paciente con fracaso de tratamiento endodontico por la presencia de lecion periapical
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Pacientes con fracaso del tratamiento endodontico por la presencia de lecion periapicalTRANSCRIPT
UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CUENCA
UNIDAD ACADÉMICA DE CIENCIA ODONTOLÓGICA
TÍTULO:
Paciente con fracaso del tratamiento endodóntico por la
presencia de lesión periapical con necesidad de nueva
intervención.
Trabajo de grado previo a la obtención del Título
de Odontóloga General
AUTORA:
Lady Verónica Huertas Palacios
TUTOR:
Dra. Elizabeth Moscoso
Cuenca – Ecuador
2011
I
JUSTIFICACIÓN:
Cuando un tratamiento endodóntico fracasa ya sea por sobre obturación
o subobturación o por la presencia de microorganismos de la lesión
periapical que presentare el diente; existe la opción del retratamiento para
llegar a la conservación de la pieza dentaria.
Hoy por hoy esta intervención nos ha llevado a evitar el mutilar una pieza
que posteriormente sirve para su total rehabilitación sea una corona o
perno corona o inclusive ser poste para un puente fijo que como tal le
devuelve la comodidad, estima y estética al paciente.
En la actualidad hay mucha literatura resultados de investigaciones
acerca de esta nueva modalidad que confirman el éxito del retratamiento
con la consiguiente eliminación de los signos y síntomas que el fracaso
endodóntico produjo.
II
DEDICATORIA
Con el más noble sentimiento, dedico este trabajo
investigativo a mis Padres Agustina y René, a mi hija
Lissany Cristina Orellana Huertas, mi centro existencial; a mi
hermana Glendy, símbolo de esfuerzo, sencillez y
honestidad.
III
AGRADECIMIENTO
Agradezco a la UNIDAD ACADÉMICA DE CIENCIA
ODONTOLÓGICA, en la persona de Dr. Carlos
Molares Decano; a los señores facilitadores, por
compartir sus vivencias y conocimientos. Un
reconocimiento especial a la Dra. Elizabeth Moscoso
tutora de mi trabajo de grado, quien con su valioso
aporte facilito la elaboración y culminación del presente
trabajo investigativo.
La Autora
IV
OBJETIVO PRINCIPAL:
Eliminación de fistula producto de lesión periapical y su consecuente
dolor.
OBJETIVOS GENERALES:
Mejorar la autoestima del paciente y motivarlo a conservar sus
piezas dentales.
Que las piezas dentarias con fracaso endodóntico sirvan para
rehabilitar oralmente al paciente.
Recuperar el soporte óseo a nivel apical.
ÍNDICE DE CONTENIDOS
CONTENIDO PAG.
JUSTIFICACIÓN I
DEDICATORIA II
AGRADECIMIENTO III
OBJETIVOS IV
INTRODUCCIÓN 1
CAPITULO 1
DIAGNOSTICO DEL FRACASO ENDODÓNTICO
2
o ÉXITO ENDODONTICO 2
o FRACASO ENDODONTICO 3
o CONTROL DE CALIDAD DEL TRATAMIENTO
ENDODONTICO 3
TRATAMIENTO DEL FRACASO ENDODÓNTICO: 5
o VACIAMIENTO DEL CONDUCTO RADICULAR 5
o NUEVO RETRATAMIENTO ENDODÓNTICO: 6
Vaciamiento del conducto con pastas y cementos 6
Vaciamiento del conducto con gutapercha 7
Vaciamiento de conducto con conos de plata 8
Vaciamiento de conducto con instrumentos fracturados 8
Vaciamiento del conducto con retenedor intrarradicular 10
Retirada con aparato accionado por resorte 11
Retirada con empleo de fresas de carburo 11
o SOLVENTES 11
o REMODELADO, MEDICACIÓN INTRACONDUCTO
Y OBTURACIÓN 12
o COMPLICACIONES DURANTE EL VACIAMIENTO
DEL CONDUCTO 12
CAPITULO II
SOPORTE FISICO DE LA HISTORIA CLINICA.
16
HISTORIA CLINICA 18
OPERATORIA DENTAL. 22
o Preparación de cavidades 22
o Obturación 23
FABRICACIÒN DE UN INLAY DE RESINA CON LA TÈCNICA
DIRECTA-INDIRECTA 25
PERNOS CORONAS 28
o Desobturación del conducto 28
o Impresión de los conductos con silicona de
adhición 29
o Elaboración de provisionales mediante la técnica
de cubeta parcial y alginato 29
o Cementación del perno con ionómero de vidrio
modificado tipo I 30
o Cementación de la coronas de metal porcelana 31
PROTESIS FIJA. 32
PROTESIS PARCIAL REMOVIBLE (FLEXIBLE) 33
EL ANTES Y EL DESPUES
34
CAPITULO III
ANALISIS DE EXPERIENCIAS 35
BIBLIOGRAFIA 36
1
INTRODUCCIÓN
Los signos del fracaso del tratamiento endodóntico caracterizados por la
presencia de lesión periapical o de sintomatología postratamiento son
indicios importantes de la necesidad de una nueva intervención. Estos
aspectos revelan la victoria de los microorganismos ante las resistencias
orgánicas.
El fracaso endodóntico generalmente proviene de factores técnicos
(operatorios), patológicos (alteración presente) o por influencia de factores
sistémicos (enfermedades que dificultan el proceso de reparación del
tejido).
Durante muchos años, el tratamiento de elección para los fracasos
endodónticos era la cirugía paraendodontica o la exodoncia.
En el proceso de reparación, posterior al tratamiento endodóntico se
discuten los factores que pueden interferir en este proceso. Entre ellos, se
encuentran los factores locales y los factores sistémicos. Como factores
locales se mencionan: 1.- infección; 2.- hemorragias; 3.- destrucción del
tejido; 4.- deficiencia en el aporte sanguíneo; 5.- presencia de cuerpos
extraños; Entre los factores sistémicos, se destacan: 1. Nutrición; 2.
Estrés; 3. Estado crónico de debilidad; 4. Hormonas y vitaminas; 5.
Deshidratación; 6. Edad.
El nuevo tratamiento que se realizará consta casi exactamente de las
mismas fases operatorias que el tratamiento inicial.
Los aspectos fundamentales que se relacionan al éxito endodóntico,
pueden sintetizarse en: 1. Silencio clínico (ausencia de dolor, edema,
fistula); 2. Estructura periapical normal (uniformidad de la lámina dura,
espacio periodontal normal, ausencia o reducción de la refracción ósea,
2
ausencia o interrupción de la reabsorción radicular); 3. Diente en función y
presencia de perfecto sellado coronario.
Cuando se inicia el nuevo tratamiento endodóntico, es necesario
someterlo a estricta evaluación de riesgos y beneficios. Hay que realizar
un estudio de caso clínico de forma que permita buena planificación de
las acciones que serán ejecutadas, que seguramente evitaran situaciones
embarazosas y desagradables
DIAGNOSTICO DEL FRACASO ENDODÓNTICO
ÉXITO ENDODONTICO
El éxito clínico y radiográfico debe observarse después de transcurrido un
adecuado periodo de tiempo desde el tratamiento.
Algunas implicaciones para que se produzca el éxito endodóntico deben
recibir especial cuidado, como el correcto tratamiento restaurador. El
perfecto sellado del sistema de túbulos dentinarios culmina con el perfecto
sellado coronario. El control longitudinal, compuesto de signos y síntomas
y de aspectos radiográficos, constituye el recurso que se utiliza para
determinar el éxito
Vender et al. Enumeran algunos criterios clínicos-radiográficos
representativos del éxito del tratamiento endodóntico: 1.ausencia de dolor
y edema; 2. Presencia de drenaje y cierre de fistula; 3. Diente en función,
con fisiología normal; 4. Desaparición de la rarefacción ósea apical.
El valor de la radiografía peri apical es significativo para identificar la
calidad del tratamiento endodóntico; sin embargo, es preciso tener
cautela, pues algunas lesiones periapicales pueden estar presentes, sin
ser nítidas en la radiografía. Otro aspecto clínico relevante es el dejar un
contacto prematuro, lo que relaciona con la sensibilidad a la percusión y
que se desarrolla posteriormente al tratamiento endodóntico.
3
El dato que haga pensar en un conducto olvidado, en un diente tratado
endodonciado puede requerir de un nuevo tratamiento.
FRACASO ENDODONTICO
La manutención o el desarrollo de las infecciones se asocia
frecuentemente a las fallas en los procedimientos operatorios (apertura y
preparación coronaria, proceso de saneamiento, modelado, obturación y
sellado coronario), que se origina en procesos patológicos o que resultan
de traumatismos dentarios.
Uno de los factores responsables del adecuado control microbiano es la
eficiencia con que se prepara el conducto radicular, observándose un
correcto vaciado y ensanchamiento. La acción mecánica obtenida por la
instrumentación del conducto radicular tiene como principal finalidad
remover el material contaminado del conducto principal. La efectividad de
la solución irrigante, proveniente de sus propiedades (capacidad
antimicrobiana, solubilidad y tolerancia tisular), constituyen eficaces
colaboradores. Asociado a esta etapa, el uso de una medicación
intraconducto contribuye significativamente a ese proceso antimicrobiano.
Considerando la microbiota endodóntica presente en las diferentes
condiciones patológicas, las infecciones endodónticas se dividieron en:
primaria (infección observada en diente donde no se ha realizado
tratamiento endodóntico), secundaria (infección presente en diente
sometido al tratamiento endodóntico previo), e infección persistente
(proceso infeccioso que no responde positivamente al tratamiento).
CONTROL DE CALIDAD DEL TRATAMIENTO ENDODONTICO
Establece un patrón para controlar la calidad del tratamiento endodóntico
es importante al determinar el éxito endodóntico.
Un factor relevante que se debe considerar, se relaciona con la selección
del caso. El diagnóstico clínico del fracaso del tratamiento endodóntico
realizado por anamnesis, por examen clínico y radiográfico, determina las
4
condiciones que indican las opciones de tratamiento. Ulteriormente a la
constancia del fracaso, el nuevo tratamiento representa la primera opción
para solucionar el problema.
Además, se deben establecer parámetros al indicar el nuevo tratamiento
dentro de cuidadosa selección de casos, evitándose de esta forma, el
fracaso del nuevo tratamiento.
El probable desafío ante el nuevo tratamiento endodóntico recae en las
dificultades y complicaciones inherentes a la desobstrucción o a la
obturación del conducto radicular.
El grado de dificultad depende del material presente (cementos, pastas,
pernos intrarradiculares), de la anatomía de la cavidad pulpar (anomalías
de desarrollo, dilaceraciones, calcificaciones, reabsorciones, conducto
extra) y de iatrogenias (escalones, perforaciones, instrumentos
fracturados). Junto a los aspectos dentarios presentes (local) y el estado
sistémico de salud del paciente (general). La vivencia, el sentido común y
la habilidad profesional, construyen otros aspectos a ser considerados.
Ante la necesidad de nueva restauración coronaria con la presencia de
retenedores intrarradicular, el nuevo tratamiento endodóntico debe ser
considerado, pues el fracaso puede producirse después de la
restauración. Un éxito aparente del tratamiento es susceptible de fracaso
en cualquier momento.
La calidad del tratamiento endodóntico ha sido analizada en diversos
estudios.
Un aspecto que se considera concluyente para el éxito endodóntico se
relaciona con el perfecto sellado coronario.
La condición clínica del sellado coronario y la claridad de los retenedores
intrarradiculares también deben ser muy evaluadas.
5
TRATAMIENTO DEL FRACASO ENDODÓNTICO
VACIAMIENTO DEL CONDUCTO RADICULAR
La dificultad para establecer el nuevo acceso al conducto radicular
depende del material presente, de la anatomía de la cavidad pulpar, de
iatrogenias (perdida de la longitud de trabajo – escalones, perforaciones,
instrumentos fracturados), y de la presencia de retenedores
intrarradiculares (tipo, longitud, diámetro, cemento).
El nuevo tratamiento endodóntico tiene como fin de vaciar el conducto
radicular, remover completamente el material presente, establecer el
nuevo límite longitudinal y transversal de ampliación, obtener una forma
adecuada y valorar un efectivo y tenaz control microbiano para la
infección secundaria presente.
La planificación para el nuevo tratamiento endodóntico parte de un
adecuado diagnostico asociado a la cuidadosa selección de casos. El
análisis radiográfico es esencial, porque muestra varios aspectos
importantes: el probable material obturador, la calidad y extensión de la
obturación, la presencia de sub o de sobre obturaciones mecánicas
(cemento, fragmento de instrumento endodóntico), retenedor
intrarradicular (tipo, longitud, diámetro). Ante esos factores, se puede
prever la dificultad en la ejecución del vaciamiento del conducto radicular.
Es conveniente, antes de iniciar el nuevo tratamiento endodóntico,
aclararle muy bien al paciente los probables riesgos y los beneficios y
también obtener el consentimiento por escrito que autorice el nuevo
tratamiento, además, como recurso clínico adicional a un posible fracaso
del nuevo tratamiento, existe la opción de la cirugía parendodóntica.
6
NUEVO TRATAMIENTO ENDODÓNTICO
En los nuevos tratamientos endodónticos, el acceso a la región apical se
obtiene por medio del vaciamiento del conducto radicular, removiendo el
material obturador presente. El nuevo modelado del conducto depende
del acceso libre y directo a la región apical.
El material de obturación normalmente hace resistencia a la retirada. Esa
resistencia no puede causar alteraciones perjudiciales a la morfología del
conducto, pues deben mantenerse los objetivos de la terapia endodóntica.
Los materiales normalmente encontrados son las pastas, cementos,
gutapercha, conos de plata, fragmento de instrumento endodóntico (lima,
fresas para retirar los materiales de obturación y/o materiales que
obstruyen los conductos radiculares.
A continuación se describen los pasos operatorios normalmente
empleados en el proceso de vaciamiento de conductos radiculares con la
presencia de pastas, cementos, conos de gutapercha, conos de plata,
instrumentos endodónticos fracturados.
Vaciamiento del conducto con pastas y cementos
El primer paso es la evaluación clínica y radiológica del material de
obturación presente (pasta/cemento), y de la cantidad y extensión apical
de material (presencia en el tercio cervical, medio y/o apical). En los
conductos radiculares que contienen pasta de hidróxido de calcio, la
retirada en general no ofrece dificultades. Con instrumento tipo K-Flex,
con maniobra de cateterismo, asociado a la abundante irrigación-
aspiración, se separa y se retira la pasta del interior del conducto
radicular. Cuando el conducto radicular está lleno solo con cemento, el
caso clínico se hace más complejo, pues en algunas situaciones se
puede encontrar cemento a base de óxido de zinc y eugenol, cemento
fosfato de zinc e incluso resinas autopolomerizables. Los cementos son
7
normalmente de consistencia dura y requieren el uso de solventes
cuando se intenta facilitar su desgaste y disolución. La retirada de este
material presenta mucha dificultad. Como recursos auxiliares para retirar
el cemento del interior del conducto radicular, inicialmente puede utilizarse
instrumentos rotatorios, como fresas LN, limas modificadas
(trépanos/sierra caladora), o fresas de carburo largas para contra-ángulo.
La utilización de estos recursos exige un seguimiento radiográfico, paso a
paso, en razón del gran riesgo de perforación.
Vaciamiento del conducto con gutapercha
El diagnóstico inicial se reviste de significativa importancia cuando se
necesita retirar gutapercha del conducto. Es esencial evaluar clínica y
radiológicamente la calidad de la obturación presentes en los tres tercios
de la raíz, y el límite apical de relleno del material de obturación presente.
. Después de los procedimientos normales para la apertura coronaria, se
emplean fresas Gates-Glidden (ensanchadores cervicales), especialmente
en los tercios cervical e inicio del tercio medio, lo que reduce el volumen
de material de obturación. A continuación, se utiliza un solvente en el
espacio relativo al tercio cervical (como el Xilol, Eucaliptol o el aceite de
naranjo) y, con movimientos de cateterismo con limas tipo k-Flex, se
presiona contra el remanente de obturación, que está bajo la influencia
del solvente. Inicialmente se puede trabajar con un trépano por debajo de
la pasta de obturación presente, pues permite actuar con cierta presión.
Los conos de gutapercha provenientes de los conductos radiculares mal
condensados, después de emplear el trépano, pueden traccionarse con
pequeños movimientos de rotación, mediante limas tipo Hedstroem o con
limas tipo k-Flex abriendo la primera vía de paso. Se gotea nuevamente
un poco más de solvente en la cámara pulpar y, con limas tipo k-Flex
(n°15, 20, 25), se intenta vencer el material con presión apical y
movimientos de cateterismo. Después de haber creado espacio con esas
limas, se puede intentar la retirada con la ayuda de las limas tipo
8
Hedstroem (n°20, 25 ó 30). En la región apical, principalmente en los
3mm finales de obturación, hay que evitar el uso del solvente para que el
material de obturación no desborde. La gutapercha extruida hacia la
región periapical puede actuar como potente irritante.
Para los conductos radiculares curvos, se multiplican los cuidados, ya que
aumenta las posibilidades de formación de escalones, perforaciones,
transporte del foramen, fracturas de instrumentos.
En los casos de sobre obturación, la gutapercha se remueve, como se ha
explicado anteriormente, hasta 2 o 3 mm antes del ápice. El remanente de
gutapercha que se ha preservado sólido, o sea, que no recibió la acción
del solvente, intenta removerse por medio de una lima Hedstroem,
después de emplear la lima k-Flex. Vencido el obstáculo, se lleva una lima
tipo k-Flex hasta 0,5 a 1,0 mm sobrepasando el ápice. Con un giro
controlado en el sentido horario, se intenta sujetar finamente la
gutapercha, para removerla lentamente. Es necesario tener cuidado con
la sobre obturación del cemento endodóntico, pues en los casos de nuevo
tratamientos, el limite apical no se presenta definido.
Vaciamiento de conducto con conos de plata
Hay que tener cuidado para que las fresas no dañen los conos de plata.
Es indispensable retirar cuidadosamente el sellado coronario que esta al
rededor del cono de plata, posteriormente se verifica si el cono esta suelto
o firmemente cementado en el interior del conducto, si el cono no
estuviese muy firme, se sujetaría el cono de plata con una pieza especial
de punta fina, fraccionándolo en sentido contrario. En caso de que el cono
de plata este cementado y bien firme en el interior del conducto, hay que
utilizar el ultrasonido para facilitar la desintegración del cemento cuando
esté presente para poder retirarlo.
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Vaciamiento de conducto con instrumentos fracturados
La fractura del instrumento endodóntico es un accidente que puede ser un
obstáculo para proseguir el tratamiento.
El motivo más común de fractura de instrumentos resulta de su
manipulación incorrecta; fuerza exagerada en las curvaturas y obstáculos;
actuar apremiado por el tiempo; utilizar el instrumento endodóntico fuera
de la secuencia del aumento de calibre; falta de inspección anterior y
posterior al uso; utilización excesiva; acceso impropio; y falla en la
fabricación del instrumento.
Ante la presencia de un instrumento fracturado en el interior del conducto
radicular, se considera las posibles opciones terapéuticas para solucionar
el problema de acceso: la primera tentativa es la de pasar el instrumento
fracturado y removerlo; la segunda, es la de ultra pasarlo y englobarlo en
el material de obturación; la tercera, es la de obturar hasta el instrumento;
la cuarta, es la de optar por una cirugía paraendodontica, para solucionar
el problema.
Se utiliza un instrumento de pequeño calibre para abrir espacio entre las
paredes del conducto y el objeto sólido, intentando sobrepasar el
fragmento fracturado. En casos de conos de plata cementados, se intenta
desestructurar el cemento con el ultrasonido, siempre hay que pre curvar
los instrumentos en las curvaturas. A medida que se entra en el interior
del conducto, se hace abundante irrigación-aspiración y se procede al
seguimiento del trayecto del instrumento guía por medio de radiografías,
con la finalidad de verificar posibles desviaciones de la luz del conducto.
Una vez sobrepasado el objeto o al aproximarse del final del conducto, se
hace nueva radiografía para establecer la odontómetria. Con el
proseguimiento de la preparación del conducto, a partir de la lima n°25,
tipo k-Flex, puede intentarse emplear las limas tipo Hedstroem para
ayudar a remover el fragmento de la lima.
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Si el objetivo meta – remover el fragmento de lima presente en el
conducto – no fuese logrado, hay que optar por la cirugía parendodóntica
para complementar el tratamiento.
Vaciamiento del conducto con retenedor intrarradicular
Se pueden destacar diferentes recursos destinados a esta finalidad: el
uso de fresas de carburo, el ultrasonido, el sistema accionado por resorte,
la pinza extractora de perno, el aparato pequeño gigante, el sistema
accionado neumáticamente, el uso del alveolótomo y el sistema
accionado por pedúnculo.
Retirada de retenedor intrarradicular con ultrasonido
En los nuevos tratamientos endodónticos, durante las maniobras de
retirada de los retenedores intrarradiculares (núcleo/pernos), es posible
depararse con accidentes desagradables, responsables por llevar el
tratamiento al fracaso directo o al pronóstico desfavorable.
Para realizarla es oportuno saber el tipo de perno, e imaginar o identificar
el cemento utilizado. La retirada de perno con sistema ultrasónico se
desarrolla por medio de energía mecánica, con oscilaciones transmitidas
hacia el retenedor intrarradicular, con el propósito de fragmentar y de
desestructurar el cemento presente entre el perno y la dentina. Entre los
cementos más utilizados se destacan el fosfato de zinc, el ionomero de
vidrio y los cementos resinosos.
Para remover le retenedor, inicialmente se trata de retirar la corona
protésica. Junto con ese procedimiento, se debe utilizar una fresa de
acero de carburo cilíndrica para disminuir el diámetro del núcleo, lo que
posibilitara la visualización de la línea de cemento en la entrada del
conducto, si esto se produjese de esta forma, seguramente la retirada
será facilitada.
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En los pernos cortos y cónicos se utiliza la energía ultrasónica sobre el
perno durante 5 minutos aproximadamente sobre el perno (este tiempo se
distribuye en periodos de 1 minuto por cara); en diversas situaciones, este
tiempo es suficiente para removerlo.
En el caso de que el perno sea largo y de forma cilíndrica, es necesario
aplicar la punta del ultrasonido durante un periodo de 3 a 5 minutos.
Retirada con aparato accionado por resorte
La retirada de retenedores irradiculares con sistema accionado por resorte
se fundamenta en el empleo de una fuerza mecánica de tracción.
Para su utilización, es necesario la retirada previa de la corona protésica,
como también las maniobras clínicas en la superficie del perno metálico
para facilitar el encaje de la parte activa del aparato, se confeccionan
pequeños surcos horizontales con aproximadamente 1 mm de
profundidad en las caras libres de la porción coronaria del perno metálico,
mediante fresas esféricas de carburo, de diámetro compatible con el
volumen coronario del ajuste de la referida punta extractora
Retirada con empleo de fresas de carburo
El desgaste por medio de fresas de acero de tipo carburo representa un
método accesible y ha demostrado ser eficaz, pues remueve el perno por
desgaste.
SOLVENTES
El solvente es una sustancia que presenta la propiedad de ayudar en la
solubilidad de la gutapercha y del cemento endodóntico utilizado en la
obturación del conducto radicular. El ablandamiento de esos materiales
facilita el vaciamiento del conducto radicular.
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Diferentes solventes han sido indicados y utilizados para aplicar en
endodoncia, como el cloroformo, el xilol, el eucaliptol, el halotano, la
trebentina, el aceite de naranjo, entre otros. El cloroformo solubiliza la
gutapercha más rápidamente que el eucaliptol, sin embargo se ha
mencionado como probable carcinógeno y su uso es contraindicado en
odontología. El eucaliptol y el xilol son los solventes más frecuentemente
empleados por los profesionales la desventaja del eucaliptol es la
necesidad de tener que calentarlo para disolver la gutapercha. El
eucaliptol sin calentarlo disuelve lentamente la gutapercha, lo que
aumenta el tiempo clínico exigido para removerla.
Al seleccionar un solvente ideal, si este además de la capacidad de ser
solvente de la gutapercha y del cemento, presentase un efecto
antimicrobiano, sería un gran auxiliar en el proceso de saneamiento,
desde el inicio de la desobturación del conducto radicular.
REMODELADO, MEDICACIÓN INTRACONDUCTO Y OBTURACIÓN
Se debe tener cuidado con el modelado transversal, especialmente en
áreas con riesgo de perforación, la preocupación durante el vaciamiento y
el nuevo ensanchamiento del conducto se centrara en lograr un efectivo
proceso de saneamiento, principalmente si se considera la situación de
infección secundaria merece especial referencia el empleo de una
medicación intraconducto como el hidróxido de calcio, con la finalidad de
potenciar el proceso de saneamiento anteriormente conquistado durante
la fase de modelado. Siempre que sea posible, el tiempo de permanencia
de la pasta de hidróxido de calcio debe ser mayor que el puesto en un
protocolo convencional.
Los cuidados en el momento de la obturación se destinan a aquellas
situaciones en las que no existe más el límite apical, siendo real el riesgo
de que se produzca sobre obturación. De esa manera, se debe seguir el
mismo protocolo para esa nueva obturación del conducto radicular,
debido analizarse muy bien el pronóstico del caso en cuestión.
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COMPLICACIONES DURANTE EL VACIAMIENTO DEL CONDUCTO
Entre los factores que afectan el pronóstico en las perforaciones
radiculares, algunos deben ser considerados, como la ubicación con
relación a la cresta ósea (intraósea o supraósea); la condición clínica de la
pulpa dentaria (vital o necrosada); la extensión; la presencia o ausencia
de bolsa periodontal; el tiempo transcurrido entre la perforación y el
tratamiento; la compatibilidad biológica y la capacidad de sellado del
material de obturación.
La rapidez del sellado de la perforación radicular favorece el pronóstico en
razón del periodo de tiempo menor para una posible contaminación
microbiana. Las perforaciones iatrogénicas pueden agruparse, de acuerdo
a su ubicación, en intra y extra-alveolares, dependiendo de la relación con
la cresta ósea alveolar, la abertura artificial, es ese caso, sería desplazada
hacia una región que posibilite englobarla en la restauración.
En las perforaciones intraósea laterales que se produjeron durante la
instrumentación del conducto, el sellado debe ser lo más inmediato
posible, siempre que la condición clínica lo permita. Las perforaciones que
presenten reabsorción de hueso alveolar adyacente, se tratan después
del saneamiento y del modelado, manteniendo medicación intraconducto
con pasta de hidróxido de calcio y solución fisiológica por un periodo de
30 a 90 días. Si las condiciones clínicas son favorables, se retira la
medicación, permaneciendo una pequeña porción de ese material como
matriz en el local de la perforación; se seca el conducto; y se llena la
cavidad perforada con el MTA. A continuación, se protege ese material
con ionómero de vidrio, permaneciendo como base para la restauración.
Cuando la perforación se produjo por sobre instrumentación con
ensanchamiento acentuado del foramen apical, el tratamiento consiste en
la determinación de nueva longitud de trabajo, un poco antes del ápice,
donde el cono principal será trabado. Se debe mantener el tampón apical
con hidróxido de calcio y obturar el restante del conducto con la técnica
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de la condensación lateral y el cemento de hidróxido de calcio. Cuando la
obturación no llega a la porción apical en la perforación, se puede seguir
clínica y radiográficamente hasta realizar el análisis del éxito o del
fracaso. Si se constata el fracaso, resta aun la opción quirúrgica (cirugía
parendodóntica).
Frecuentemente las perforaciones próximas al ápice presenten el mejor
pronóstico, siendo que las de menor extensión son más fáciles de sellar.
Otra complicación susceptible de producirse es la sobre obturación. Es
preciso entender que el material de obturación fue preparado para ser
utilizado en el interior del conducto radicular y, por lo tanto, no debe
desbordar fuera del ápice radicular. Si se produjese este accidente, hay
que analizar el tipo de material (pasta, cemento y/o conos) y la cantidad
que sobrepasó. En todas las situaciones, aunque se acepte una buena
tolerancia tisular para algunos materiales de obturación, alguna respuesta
tisular ocurrirá, y la más común es una respuesta inflamatoria, cuya
intensidad dependerá de varios factores (estado patológico periapical, tipo
de material extruido, cantidad, estado sistémico del paciente). Cuando el
material de obturación extruido es cemento, difícilmente se logra
removerlo por el conducto. En algunos casos, cuando el cono sobrepasa,
se logra removerlo. Si al irritación periapical excede los límites de
tolerancia, se puede aún removerlo quirúrgicamente, lo que no deja de ser
otro inconveniente.
Seguramente, la complicación más difícil de solucionar es la fractura
dentaria al retirar un retenedor intrarradicular. Por eso, siempre hay que
informarle al paciente sobre los riesgos y las ventajas de la retirada de los
retenedores intrarradiculares.
Otro inconveniente imprevisible se relaciona con el dolor después del
nuevo tratamiento endodóntico. Muchos factores pueden ser
responsables por el dolor que caracterízala inflamación periapical durante
y después del tratamiento endodóntico y, entre estos, están: las
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sustancias químicas, la medicación intraconducto, la técnica de
vaciamiento e instrumentación, el material de obturación y el número de
sesiones. La periodontitis apical asintomática puede exacerbarse como
consecuencia del aumento de la virulencia de los microorganismos
justamente con la disminución de las defensas orgánicas. La extrusión de
microorganismos y sus subproductos por el foramen apical, raspas
dentinaria contaminadas, sustancias medicamentosas, materiales de
obturación, constituyen para la inducción del dolor posoperatorio.
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CAPITULO II
SOPORTE FISICO DE LA HISTORIA CLINICA.
FOTROGRAFIAS PREVIO AL TRATAMIENTO
FOTOGRAFIAS INTRAORALES.
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MODELOS DE ESTUDIO.
ESTUDIOS RADIOGRAFICOS
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HISTORIA CLINICA
Datos de afiliación
Nombre del Paciente: Carlos Vicente Rea Méndez
Edad: 39 Años
Fecha de Nacimiento: 25 de Abril de 1972
Sexo: Masculino
Estado Civil: Casado
Ocupación: Guardián
Lugar de residencia: Cuenca
Dirección: América y Jumbolth
Teléfono: 093074610
Anamnesis
Motivo de consulta: Tratamiento Integral
Antecedentes Familiares: Ninguno
Historia Medica: Ninguno
Historia de la Cavidad Buco Faríngea: Caries, exodoncias, operatorias
Antecedentes personales:
Salud: Buena
Ultimo examen médico: Hace 5 años
Tratamiento médico actual: Ninguno
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Intervenciones Quirúrgicas: Ninguna
A Padecido alguna de las siguientes enfermedades?
Fiebre reumática o enfermedad cardiaca.? No
Enfermedad cardiaca congénita? No
Enfermedad cardiovascular? No
Padece algún trastorno de la sangre? No
Presenta hemorragia excesiva después de una extracción o cirugía?
No
Presenta o padece de lipotimia, diabetes, enfermedades: hepática,
gastrointestinal, renal? No
Presenta alergia, urticaria o erupciones cutáneas? No
Padece alergia o una reacción desfavorable a algún medicamento?
No
Signos vitales
Tensión arterial: Máxima 120 mínima 70
Examen buco dental
Ultimo examen? Hace un año
Siente dolor en algún diente? No
Le sangra las encías cuando se cepilla los dientes? Si
Tiene dolor en los oídos o cerca de ello? No
Presenta Bruxismo? No
Padece de alguna enfermedad o trastorno no mencionado? No
20
Es portador de Prótesis o padece de alguna patología asociada a la
prótesis? No
Zonas a examinarse:
Cara: Perfil ligeramente cóncavo
Articulación Temporo Mandibular: Subluxación
Ganglios Linfáticos: Normales
Labios: Normales
Mucosa Yugal: Normal
Lengua: Geográfica
Faringe: Normal
Paladar: Normal
Encías: Normal
Dientes: Operatorias,
Higiene bucal: Buena
Patología pulpar: sobre obturación de las piezas 21y 22. Pulpitis
irreversible de la pieza 14.
Patología periodontal: Ninguna
Posición dentaria:
Migraciones: si
Apiñamiento. Ninguno
Versiones: Ninguno
Oclusión:
Clase I
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Coinciden relación céntrica y oclusión céntrica: Si
ODONTOGRAMA
DIAGNOSTICO
Paciente de 39 años de edad de sexo masculino debe realizarse
endodoncia de las piezas 21, 22 y 14; operatorias de las piezas 13, 14, 26
y 27; una incrustación en la pieza 37, pernos coronas en las piezas 21 y
22; prótesis fija desde la pieza14 a la 16 y de la 24 a la 26 y una prótesis
parcial removible inferior.
EXAMEN COMPLEMENTARIOS:
Radiografía de pieza 21, 22 y 14.
Modelos de estudio
PLAN DE TRATAMIEN TO
Profilaxis
Operatorias
Endodoncia
Prótesis Removible
Prótesis Fija
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OPERATORIA DENTAL.
Concepto.- es una enfermedad de los tejidos calcificados del diente
provocados por ácidos que resultan de la acción de microorganismos
sobre los hidratos de carbono.
PROCEDIMIENTO PARA REALIZAR UNA OPERATORIA DENTAL
Preparación de cavidades
Cavidad, es la forma artificial que da a un diente para poder reconstruirlo
con materiales y técnicas adecuada que le devuelven su función dentro
del aparato masticatorio.
1- Apertura de los tejidos duros para tener acceso a la lesión.
2- Extensión de la brecha hasta obtener paredes sanas.
3- Proporción soporte, retención y anclaje a la restauración.
4- Eliminación de los tejidos deficientes.
5- Extensión del perímetro cavitario hasta zonas adecuadas para
evitar la re incisión de caries
6- No dañar los tejidos blandos intra o peridentales
7- Protección de la biología pulpar
8- facilitar la obturación mediante formas y maniobras
complementarias
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Obturación
Se denomina obturación al relleno que se coloca dentro o alrededor de
una cavidad con el objeto de devolver al diente su función.
1- Desinfección de la cavidad con clorhexidina al 0.12 %.
2- Secado de la cavidad con una torunda de algodón
3- Protección pulpar con dical y ionomero de vidrio
4- Foto polimerizar
5- Gravado acido con ácido fosfórico al 37 % por 1 minutos
6- Lavar por 20 segundos
7- Secar hasta que aparezca el aspecto de esmalte blanco y opaco
8- Aplicación del adhesivo
9- Pasar un chorro de aire suave para lograr la evaporación del
solvente
10-Foto polimerizar durante 15 a 20 segundos
11-Aplicación de resina en capas
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12-Folopolimerizar 20 segundos por cada capa
13-Acabado y ajuste oclusal
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FABRICACIÒN DE UN INLAY DE RESINA CON LA TÈCNICA
DIRECTA-INDIRECTA
Aislamiento del campo operatorio con dique de goma para evitar
Contaminación con sangre o saliva de la restauración de resina.
. Elaboración de la cavidad con todas sus paredes expulsivas.
. Lubricación de la cavidad donde va a ser preparada la restauración.
. Colocación de la resina dentro de la cavidad para la fabricación del inlay.
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Concluir la colocación de la resina para dar anatomía final y polimerizar.
Remover la restauración a través de dejar en la misma alguna retención
Proceder a la polimerización secundaria (lámpara de foto curado o bien
un horno)
Eliminar el agente de separación dentro de la cavidad mediante agua a
Presión o bien con una torunda de alcohol.
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. Proceder a los pasos de adhesión conocidos.
. Cementación de la restauración
. Acabado y pulido
.
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PERNOS CORONAS.
Retratamiento endodóntico de las piezas 21 y 22
Desobturación del conducto
En una profundidad de dos tercios de la longitud total de la raíz
longitudinal pero manteniendo 4 mm de material obturador apical
para evitar la contaminación bacteriana del peri ápice
Radiografía para verificación de la correcta desobturación del
conducto radicular.
Preparación de la terminación cervical, regularización y
redondeamiento de los bordes
Con suaves movimiento en baja rotación alisando las paredes
dentinarios se acompaña la anatomía, removiendo y el material
obturador del canal radicular
Discreta ampliación y alisamiento del conducto resultando en una
forma cónica y divergiendo hacia cervical
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Impresión de los conductos con silicona de adición:
Se aísla el conducto con vaselina
Introducción de silicona de adición fluida con jeringas intraorales
Fijación inmediata de un pin de plástico
Acondicionamiento de la silicona densa con la adición de una porción
de silicona fluida, en una cubeta parcial
Impresión inmediata, en tiempo único, de los dos remanentes
radiculares
Obtención de la impresión y enviar al laboratorio.
Elaboración de provisionales mediante la técnica de cubeta
parcial y alginato:
Se realiza un encerado diagnóstico sobre el modelo de estudio.
Impresión del modelo de encerado de diagnóstico.
Se aíslan los dientes preparados y las cars proximales de los dientes
adyacentes con vaselina sólida.
Se prepara el acrílico y se lo coloca en dicha impresión.
Cuando el acrílico llegue a su estado de masa se coloca en boca
Se retira y se procede a eliminar los excesos.
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Cementar temporalmente el provisional con dycal.
Adaptación del perno muñón al conducto radicular.
Cementación del perno con ionómero de vidrio modificado tipo I:
Limpieza y desinfección del canal con un microbrush embebida en una
solución de hipoclorito de sodio al 1%. Friccionar el brush contras las
paredes del canal por veinte segundos.
Lavar el canal con agua de la jeringa triple
Secar suavemente con aire
Completar la remoción de acumulo de agua con conos de papel
absorbente.
Acondicionamiento acido total por sesenta segundos, lavar y secar
según lo descrito anteriormente.
Aplicar el adhesivo mediante la fricción de un micro brush en las
paredes del canal, hasta el ápice de la preparación.
Aplicación del adhesivo en el perno.
Mezcla del cemento y aplicación sobre el perno.
Se puede llenar el canal con cemento resinoso con una fresa lentulo
en baja rotación.
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Asentamiento del perno con rápidos movimientos de va i ven para
impedir el aprisionamiento de aire y permitir un escurrimiento total del
cemento dentro del canal. Presionar con la yema del dedo pulgar por
un minuto. Esperar veinte minutos para el acabado de la preparación.
Colocación de hilo retarctor en los dientes que van hacer copiados.
Toma de impresión con la masilla.
Retirar el hilo retarctor.
Aplicar a la impresión de masilla silicona liviana.
Llevar a boca, esta impresión alcanzará un nivel másallá de la línea
de terminación.
Elaboración de nuevos provisionales.
Enviar la impresión al mecánico.
Prueba en metal.
Prueba en biscocho.
Cementación de la coronas de metal porcelana:
Aislamiento relativo.
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Limpieza de la superficie preparada con piedra pómez y agua.
Aplicación de agente de limpieza en la superficie preparada.
Aplicación leve de aire.
Preparación de meron. Aplicación del cemento dentro de la corona.
Colocar en boca y presionar con los dedos, hasta el fraguado inicial
del cemento.
Remoción de los excesos en las superficies libres con un
explorador y con hilo dental en los espacios interproximales.
Vista vestibular del caso después de la cementación definitiva.
PROTESIS FIJA.
Confección del muñón:
Confección de surcos guías para los desgastes.
Delimitación cervical de la preparación.
Surcos de orientación en las superficies axiales y oclusales.
Reducción de las superficies proximales.
Unión de los surcos de orientación.
Extensión intrasurcular.
Acabado de la preparación.
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Toma de impresión con hilo retractor y silicona de adhesión.
Realizar el mismo procedimiento que para las coronas.
PROTESIS PARCIAL REMOVIBLE (FLEXIBLE)
Impresión del modelo inferior y del superior con las coronas
cementadas.
Registro de mordida.
Mandar al laboratorio.
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Colocación de la prótesis parcial removible (flexible).
Control de la oclusión.
ANTES DESPUES
ANTES DESPUES
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CAPITULO III
ANALISIS DE EXPERIENCIAS:
Aprendí acerca de la importancia y beneficio de desinfectar las
cavidades con clorhexidina al 0.12%, comprendiendo que esto
aparte de desinfectar mejora la adhesión de la resina al diente.
En cuanto al retratamiento endontico, evidencie la pronta
desaparición de la fistula solo con realizar la desobturación del
conducto.
En las piezas 21 y 22, hubo discusión en la selección del tipo de
poste ya que son dientes anteriores en los que por estética se
podía colocar pernos de fibra de vidrio optando por la colocación
de pernos dentarios debido al poco remanente dentario que
presentaban dichas piezas.
para la impresión de los conductos se utilizó silicona de adhesión,
luego del curso recibido concluyo que la mejor opción es realizar la
impresión es con acrílico dura lay ya que con este se obtiene
mayor fidelidad del conducto dentario.
Luego de cementadas las prótesis fija y de colocar la prótesis
dental parcial removible, realice una carillas de cierre de diastemas
y alargamiento incisal en las piezas 11 y 12 para mejor mas la
estética del paciente.
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BIBLIOGRAFÍA:
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Barrancos, M. Operatoria dental- Técnica y clínica; 3ra edición; San
José- Buenos Aires; 1988; pág.: 274-275-283-284-285.
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Madrid-España; Ripano, S.A. 2006; pág. 345-346-347-348-349-
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Mezzomo, E. Rehabilitación Oral Contemporánea, Tomo I; 1ra
edición; Sao Paulo-Brasil; Amolca; 2010; pág. 100-102-103-104-
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Mezzomo, E. Rehabilitación Oral Contemporánea- Tomo II; 1ra
Edición; Sao Paulo-Brasil; Amolca; pág. 490-491-492-493-494-495-
559-560-561-565-569-572-573-574-596-597-598-599-600-601-660-
661-662-663-664-665-666-667-668-692-693-694.