paciente con asma bronquial

PACIENTE CON ASMA BRONQUIAL

1. INFORMACIN GENERAL DEL PACIENTE

Nombres y Apellidos:ngel Snchez Ruiz

Edad:34 aos

Sexo:Masculino

Raza:Mestizo

Religin:Catlico

Estado civil:Casado

Ocupacin:Peluquero

Grado de Instruccin:Secundaria completa

Lugar de procedencia:Iquitos - San Juan Bautista

Direccin:San Jos Mz. R, Lt. 03 / Participacin - San Juan

Fecha de ingreso:02 / 06 / 14

Diagnstico Clnico:Asma Bronquial

2. ANTECEDENTES DEL PACIENTE

2.1. FISIOLGICOS

Pre-natales:Nacido de parto Eutcico.

Natales:Naci con 3,500 gramos.

Pos-natales:Recibi lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses.Recibi lactancia materna hasta los 24 meses aproximadamente.Su alimentacin fue variada y balanceada.Refiere vacunas incompletas.Desarrollo psicomotor aparentemente normal.

2.2. PATOLGICOS

Enfermedades Diagnosticadas:Asma bronquial

Operaciones:No

Transfusiones:No

Accidentes:No

Alergias:No

Hospitalizaciones:Refiere haber estado hospitalizada una vez en el mes de enero del presente ao.

2.3. FAMILIARES

Padre:De 62 aos aparentemente sano.

Madre:De 60 aos con asma bronquial.

Hermanos:02 vivos aparentemente sanos.

Hijos:Una hija aparentemente sana.

Esposa(o):Aparentemente sana.

Otros familiares:Solo abuela con gastritis.

2.4 SOCIOECONMICOS

Vivienda:Propia de material noble, cuenta con todos los servicios.Cuenta con 02 ambientes para cuatro personas (padre, madre, y 01 hermana).Cra gallinas, patos, un gato y seis perros.

Recojo de basura:Una vez por semana.

Dependencia econmica:Depende econmicamente de su trabajo ganado como peluquero S/. 1,200.00 mensuales.

3. ENFERMEDAD ACTUAL

3.1. TIEMPO2 das.

3.2. HISTORIA

No refiere haber tenido anteriormente otras enfermedades.El paciente ingresa al centro hospitalario, tras una tos consistente con expectoracin mucopurulenta y disnea de esfuerzo que fue acontecida en horas de la madrugada despertndola, estos cuadros no mejoraban al inhalar broncodilatadores, ni sede con salbutamol y la disnea va aumentando de intensidad, apareciendo sudoracin intensa y respiracin muy rpida lo que le obliga a acudir a un servicio de urgencias.

3.3. SIGNOS Y SNTOMAS

Presenta disnea aumentada, sudoracin intensa y respiracin muy rpida.

3.4. EXAMEN CLNICO

3.4.1. EXAMEN FSICO

Paciente Consciente y orientada con taquipnea de 40 por minuto, tonos cardiacos rtmicos a 140 por minuto, con sonido en el pecho, sudoracin intensa, uso de la musculatura.

3.4.2. FUNCIONES BIOLGICAS

Apetito:Conservado da previa al internamiento,

Sed:Normal

Sueo:Alterado

Heces:De caractersticas normales

Orina:Normal

3.5. IMPRESIN DIAGNOSTICA DE LA ENFERMEDAD.

Presencia de tonos cardiacos rtmicos a 140 por minuto, con soplos y extratonos, sudoracin intensa, uso de la musculatura.

4. HISTORIA NUTRICIONAL

4.1. ANTECEDENTES

Nacido a trmino con 3,500 gramos.

4.2. HISTORIA NUTRICIONAL

No sufri de obesidad ni de ninguna enfermedad nutricional.

4.3. HBITOS ALIMENTARIOS

Numero de comidas al da:tres veces al da

Desayuno:08:00 hrs

Almuerzo:14:00 hrs

Cena :18:00 hrs.

Entre comidas:Frutas, aguaje, galletas, bebidas

Lugar habitual de comida:Casa

Apetito (B_R_M):Bueno

Sed (B_R_M):Bueno

Los familiares del paciente refieren que le gusta comer las comidas saladas, fras y prefiere los segundos a los caldos.

4.4. PRESCRIPCIN DIETTICA

Dieta hipograsa, baja en lactosa y en carnes rojas.

4.5. SNTOMAS GASTROINTESTINALES

Presencia de diarrea, reflujos y flatulencias.

4.6. VALORACIN NUTRICIONAL

4.6.1. MTODOS ANTROPOMTRICOS

Talla:175 cm

Peso Actual:77 kg

Peso Habitual:78 kg

Peso Ideal:75 kg

IMC:25.16

EVALUACIN NUTRICIONAL

a) IMC = 77 / (1.75)2 = 25.16 Normal

b) % de cambio de peso = 77/78 X 100 = 98.71 Normal

4.7. SIGNOS CLNICOS:

Labios resecos.Prdida de peso.Sooliento.Pelo seco.Ojos llorosos sin lgrimas.

5. ESTADO NUTRICIONAL

El paciente est en estado nutricional Normal.

6. ANAMNESIS ALIMENTARIA

AlimentoTipoSiNoCantidadFrecuencia

DiarioInterdia.Sema.Rarav.

LecheVacaX1 tazaX

HuevosGallinaX1 und.X

Carnes rojasResX50 grX

CarneChanchoX50 gr.X

PolloGranjaX50 grX

PescadoPalometaX1 und.X

VscerasHigado, mondongoX1/4X

CerealesX

ArrozCorriente y extraX80 grX

AvenaX50 gr.X

PanX3 und.X

OtrosMazamorra moradaX25 grX

Verduras verdesRepollo, brcoli, lechugaX50 gr.X

Verduras amarillasZanahoria, zapalloX40 gr.X

FrutasMango, platano, granadillaX2 und.X

Frutas ctricasNaranja, mandarinaX2 unid.X

MenestrasLenteja, pallar, porotoX50 gr.X

MantequillaX15 grX

AceiteVegetalX15 mlX

Aji/rocotoColoradox5 grX

Lquidos: agua1 litroX

jugos frutasPapayax70 mlX

GaseosasKola realx50 mlX

Bebidas alcohlicas------------x------------X

CondimentosCamino, pimienta, canelax3 grX

DulcesCaramelosxNo le gusta el dulce

7. CALCULO DE REQUERIMIENTOS DEL PACIENTE

7.1. REQUERIMIENTO CALRICO

7.1.1. REQUERIMIENTO ENERGTICO BASAL

Se utiliz el peso actual que es 77 ya que no se puede realizar los datos con el peso habitual, sabemos que el paciente tiene un estado nutricional normal

GEB = 66,47 + (13,75 x Peso en Kg) + (5 x altura en cm) (6,76 x Edad en aos)GEB = 66,47 + (13.75 x 78) + (5 x 175) + (6,76 x 34)GEB = 2243.81 Kcal

7.1.2. REQUERIMIENTO CALRICO TOTAL

RCT = GEB x F. Actividad x F de estrsRCT = 2243.81 x 1.2 x 1RCT = 2692.572 Kcal/dia

7.2. REQUERIMIENTO DE MACRONUTRIENTES

PorcentajeKilocalorasGramos

Protenas15%403.89100.97

Grasas35 %942.40104.71

Carbohidratos50 %1346.29336.57

Total100 %2692.57542.25

7.3. REQUERIMIENTO DE MICRONUTRIENTES.

MICROSodioCalcioFosf.hierroRetinolTiaminaNiacinaRibofl.PotasioVitam C

Persona normal500120012001010001.5191.7200060

Persona enfermabajo

8. FISIOPATOLOGA DE LA ENFERMEDAD

El asma es una patologa producida por hiperrespuesta bronquial e inflamacin respiratoria, que dan lugar a obstruccin del flujo de aire. El sndrome parece tener origen en complejas interacciones entre factores genticos, inmunolgicos y ambientales. Un tratamiento inadecuado aplicado de forma continua puede dar lugar a una situacin amenazante para la vida llamada status asthmaticus.La fisiopatologa subyacente del asma pulmonar primaria no est clara.

Factores nutricionales tales como la dieta materna durante el embarazo, la dieta en la lactancia y la primera infancia o la obesidad en adolescentes y adultos se han mencionado como posibles factores implicados en el asma. Los sntomas se ven a veces agravados por exposicin a alrgenos, como los mariscos, o aditivos como los sulfitos, o compuestos vegetales, como la citronela presente en los insecticidas, el nctar de rodo-dendro de algunas mieles o las hojas de fresa, de ciertas infusiones de hierbas.

Es habitual en el asma respirar de forma persistente por la boca. En nios pequeos esto puede dar lugar a malformacin de la estructura oral, que puede perdurar hasta la edad adulta. La mordida abierta permanente puede tambin dificultar la masticacin de alimentos como la fruta fresca o los bocadillos.

9. FISIOPATOLOGA DE LA NUTRICIN

Los resultados de las investigaciones a nivel mundial a este respecto son objeto de controversia. Sin embargo, diversos alimentos y nutrientes especficos estn siendo estudiados como posibles componentes del tratamiento del asma. Entre ellos se cuentan los cidos grasos omega-3 y omega-6 (que reducen la produccin de leucotrienosbroncoconstrictores), los antioxidantes (que protegen de la oxidacin los tejidos respiratorios), el catin magnesio (relajante del msculo liso y antiinflamatorio) y metilxantinas como la cafena (broncodilatador).

El dilema para el responsable de la asistencia nutricional es la escasez de investigaciones que apoyen estas prcticas. Por ejemplo, la ingesta de alimentos y nutrientes puede estimarse en funcin de cuestionarios retrospectivos sobre pautas alimenticias en vez de sobre pruebas de intervencin. Las mediciones de niveles secuenciales de parmetros bioqumicos y las rutas de administracin de nutrientes (de alimentos o suplementos) son variables, al igual que los mtodos de laboratorio. Criterios de inclusin y exclusin, tales como la gravedad y evolucin de la enfermedad, la gentica, la edad y el sexo son variables que pueden confundir, dando lugar en consecuencia a resultados controvertidos.

Es, pues, necesario fomentar la participacin del personal sanitario y los pacientes en estudios cientficos de nutricin, orientados a la consecucin de resultados basados en evidencias.

Muestra de ello es la frecuente pregunta: Incrementa la leche la produccin de moco en personas que padecen asma?.

Un grupo de estudio analiz la bibliografa al respecto y no observ relacin de causa y efecto entre ambos factores. Los autores concluyeron que evitar el consumo de lcteos puede dar lugar a un aporte inadecuado de nutrientes. Sin embargo, hasta que los investigadores no demuestren con claridad los fundamentos biolgicos de las percepciones personales, a los clnicos les seguir siendo planteada la pregunta y se continuar esperando que sepan establecer la terapia nutricional correcta.

La evaluacin y la terapia nutricionales han de tener tambin en cuenta las medicaciones prescritas de manera rutinaria. Ello incluye a broncodilatadores (que relajan el msculo liso de las vas respiratorias) y antiinflamatorios (que reducen su inflamacin). Los pacientes pueden experimentar diversos efectos secundarios nutricionales. Cabe citar entre ellos sequedad de boca y garganta, nuseas, vmitos, diarrea, aumento del nivel de glucosa srica, retencin de sodio e hipocaliemia, as como temblor en las manos, cefalea y mareo. Otro posible efecto secundario de la medicacin o de la tos crnica es el reflujo gastroesofgico.

La absorciometra dual de rayos X (DXA) como tcnica de monitorizacin de la nutricin hace posible en la actualidad el estudio del efecto del uso crnico de corticoesteroides en la densidad mineral del hueso.Hasta que se confirme la etiologa del asma parece existir unanimidad en torno al hecho de que las recomendaciones sobre evaluacin y terapia nutricionales incluyen la valoracin individualizada de los desencadenantes ambientales; una dieta sana que proporcione niveles ptimos de energa; equilibrio de nutrientes y fitonutrientes; correccin de energa diagnostica-da y carencias o excesos de nutrientes; minuciosa observacin de las interacciones medicacin-alimentos-nutrientes; monitorizacin frecuente para mantener el estado de salud pulmonar, y educacin de pacientes, familiares y comunidad.

10. DIETOTERAPIA DE LA ENFERMEDAD

La evaluacin nutricional individualizada, el diagnstico nutricional y el asesoramiento sobre alimentacin son puntos esenciales de la asistencia a pacientes con patologas pulmonares. Los trastornos pulmonares se diferencian en primarios, como la tuberculosis (TB), el asma bronquial o el cncer de pulmn, o secundarios, como los asociados a enfermedad cardiovascular, obesidad, infeccin por VIH, drepanocitosis o escoliosis. Algunos ejemplos de cuadros agudos son la aspiracin de lquidos digestivos, la obstruccin respiratoria por alimentos como los frutos secos o el shock anafilctico por consumo de marisco. Entre las patologas crnicas cabe resear la fibrosis qustica (FQ) y el cncer de pulmn.

Para determinar el estatus nutricional, el mdico ha de recurrir a diversas pruebas diagnsticas o de monitorizacin, tales como tcnicas de imagen, determinaciones de gas sanguneo arterial, cultivos de esputo y biopsias. Tambin son importantes las pruebas de funcin pulmonar, diseadas para valorar la capacidad de intercambio de oxgeno y dixido de carbono.

Es igualmente importante la evaluacin de los sistemas cardiovascular, renal, neurolgico y hematolgico, ya que patologas de estos sistemas causan con frecuencia complicaciones que afectan a la anatoma, la fisiologa y la bioqumica pulmonares. Entre los signos y sntomas pulmonares con implicaciones nutricionales se cuentan tos, saciedad precoz, anorexia, prdida de peso, disnea (falta de aire) al preparar los alimentos y comer, y fatiga. A medida que la patologa pulmonar progresa otras alteraciones que pueden interferir con la ingesta alimentaria y el estado nutricional son produccin anormal de esputo, vmito, taquipnea (respiracin rpida), hemoptisis, dolor torcico, plipos nasales, anemia, depresin y alteracin de la percepcin del sabor debida a los medicamentos. La evaluacin del estado nutricional ha de ser previa a cualquier otra medida alimentaria o tratamiento mdico, a no ser que este sea de urgencia.

La aspiracin pulmonar, o paso de comida o lquido a los pulmones, puede degenerar en una neumona y producir incluso la muerte. Una adecuada postura al comer es esencial a este respecto. Presentan un mayor riesgo de aspiracin los lactantes y nios pequeos; los ancianos, y los adultos con anomalas orales, del tracto gastrointestinal superior, neurolgicos o musculares.

Adems de los lquidos, los alimentos que ms fcilmente pueden ser aspirados son los de forma redondeada, como algunos frutos secos, palomitas, pedazos de salchicha, o bien trozos de alimentos poco masticados, como carne o verduras crudas.

11. DIETOTERAPIA DEL PACIENTE

Consiste en una dietoterapia baja en carnes rojas y lacteos.

11.1. OBJETIVOS DE LA DIETOTERAPIA

Monitorear la digestin de lquidos, electrolitos y vitaminas, sobre todo en vitamina C. Monitorear las caloras de las dietas que nos permitan mantener el adecuado peso del paciente.

11.2. EVOLUCIN DE LA DIETA

Durante los das de hospitalizacin de paciente ser baja en lcteos y derivados tambin alimentos que suelen ser alrgicos en general.

11.3. ESQUEMA DE LA DIETA

DESAYUNOMEDIA MAANATARDEMEDIA TARDECENA

Jugo de naranja (300ml). Panes molde (200gr). Mermelada (15). Ensalada de frutas (Uvas, mandarina, guineo, granadilla y pia 100gr) Arroz (70gr). Carne de cerdo (250gr). Ensalada de pepino (30gr). Refresco de limn (300ml). Arvejas (40) Mazamorra de manzana (450ml). Te de menta (300ml). Panes moldes (100gr). Huevo cocido (60gr) Pechuga al vapor(55)

11.4. FORMULA SINTTICA DE LA DIETA

RESUMEN DEL DIA:KCAL%PROT.GRASACARBOH.

DESAYUNO805.92515.165.63173.965

Media Maana62.7100.840.5515.4

ALMUERZO10484046.61673.7751.292

Media Tarde222.15100.3950.12557.805

CENA555.421524.8713.3182.043

TOTALES2694.171087.88193.385380.49

11.5. FORMULA DESARROLLADA DE LA DIETA

11.5.1. FORMULA DESARROLLADA DE MACRONUTRIENTES.

Desayuno:

AlimentoPesoNetoEnergaKcalProteinagGrasagCHOg

Naranja agria. jugo de (2)300991.50.624.6

Pan de molde20066413.65138.4

Mermelada De frutas1542.90.060.0310.965

TOTAL515805.915.165.63173.965

Media maana:

AlimentoPesoEnergaProteinaGrasaCHO

NetoKcalggg

Uva negra (2)3020.10.060.035.43

Mandarina (2)2070.120.061.72

Pltano guineo10120.140.023.17

Granadilla (2)20160.440.43.12

Pia (2)207.60.080.041.96

Agua3000000

TOTAL40062.70.840.5515.4

Almuerzo:AlimentoPesoEnergaProteinaGrasaCHO

NetoKcalggg

Arroz Pilado o pulido cocido (3)7080.51.680.0717.64

Carne. Pulpa (Cerdo)280554.440.3242.280

Pepino dulce (2)307.80.0902.1

Limn, jugo de100300.50.29.7

Aceite vegetal de soya30265.20300

Arvejas frescas (4)4042.42.840.247.52

Azcar rubia934.2008.847

Ajos56.450.280.041.52

Pimienta negra414.40.3360.322.54

Cominos512.650.570.621.425

Agua3000000

TOTAL873104846.61673.7751.292

Media tarde:

AlimentoPesoNetoEnergaKcalProteinagGrasagCHOg

Manzana (2)100540.30.114.6

Chuo (4) (x)516.150.0950.0253.885

Azcar rubia401520039.32

Agua3000000

TOTAL445222.150.3950.12557.805

Cena:

AlimentoPesoEnergaProtenaGrasaCHO

NetoKcalggg

T hojas secas412.320.320.162.856

Huevo de gallina. cocido6083.47.745.041.14


agua3000000

Pan de molde1003326.82.569.2

Carne, pulpa (pollo)5593.510.015.610

TOTAL528555.4224.8713.3182.043

11.5.2. FORMULA DESARROLLADA DE MICRONUTRIENTES

Desayuno:

AlimentoPesoNetoCamgFemgVit AugVit Cmg

Naranja agria. jugo de (2)300930.60126

Pan de molde200260.800

Mermelada De frutas150000

TOTAL5151191.40126

Media maana:

AlimentoPesoCHOCaFeVit AVit C

Netogmgmgugmg

Uva negra (2)305.431.80.6600.66

Mandarina (2)201.723.80.0619.74

Pltano guineo103.1710.0600.11

Granadilla (2)203.123.40.0803.16

Pia (2)201.9620.081.43.98

Agua30000000

TOTAL40015.4120.942.417.65

Almuerzo:

AlimentoPesoCaFeVit AVit C

Netomgmgugmg

Arroz Pilado o pulido cocido (3)707.70.2100

Carne. Pulpa (Cerdo)28033.63.6400

Pepino dulce (2)3090.098.48.91

Limn, jugo de100180.5-144.2

Aceite vegetal de soya300000

Arvejas frescas (4)4010.80.6811.68.92


Ajos54.70.08500.455

Pimienta negra413.320.50400

Cominos5340.0600

Agua3000000

TOTAL873135.175.9221962.485

Media tarde:

AlimentoPesoNetoCamgFemgVit AugVit Cmg

Manzana (2)10051.401.3

Chuo (4) (x)54.60.16500.055

Azcar rubia40180.6800

Agua3000000

TOTAL44527.62.24501.355

Cena:

AlimentoPesoCaFeVit AVit C

Netomgmgugmg

T hojas secas4160.47600.2

Huevo de gallina. cocido60180.6601.5


agua3000000

Pan de molde100130.400

Carne, pulpa (pollo)557.70.82500

TOTAL52858.752.51401.7

11.6. DIETA DE ALTA

11.6.1. ALIMENTOS PERMITIDOS

Alimentos permitidos y aconsejados en la dieta:Ctricos (limn, toronja, mandarina, naranja, lima, etc.): altos en vitamina C, ayudan a eliminar toxinas, moco, gases y grasas nocivas y refuerzan el mecanismo de defensas del cuerpo y fortalecen y nutren las vas respiratorias. La mejor hora para tomar los ctricos de forma medicinal es por la maana y en ayunas, los cuales ayudarn a limpiar sangre, pulmones e intestinos de forma eficaz.Frutas: las mejores frutas (sin contar los ctricos) para el asmtico son: la pia, la guayaba, las uvas, el kiwi, los arndanos, las fresas y las bayas de goji. Todas estas frutas deben procurarse tomar en las maanas. Las manzanas son excelentes por su capacidad relajadora y su aporte de nutrientes para fortalecer las vas respiratorias. Su mejor forma de consumo para fines medicinales es por la noche antes de dormir, ayudara a menguar los ataques de tos y asfixia, adem{as de que nutrir los pulmones.Vegetales frescos: ricos en vitaminas y nutrientes que sirven para reforzar las vas respiratorias y mantener el cuerpo libre de moco y toxinas. Adems, son ricos en fibra, ayudaran a despejar los intestinos de materia toxica y a reducir la hipersensibilidad al ambiente (alergias). Los mejores vegetales para el asmtico son: zanahoria, alfalfa, tomate rojo y cebolla. Se deben comer los vegetales frescos y al vapor, tres o cuatro raciones al da, ya sea en jugo o ensalada.El ajo es especialmente poderoso para ayudar a combatir el asma, tiene una larga lista de cualidades entre las cuales destacan su potente capacidad antibitica, bactericida y depurativa, adems de contener minerales importantes para la restauracin de tejidos. Entre otras de sus muchas bondades, el ajo tiene altas concentraciones de magnesio, el cual juega un papel fundamental favoreciendo la actividad pulmonar y el flujo de aire. La mejor forma de tomar el ajo de forma medicinal es en ayunas o por las noches, acompaado de un vaso de agua tibia. A los nios, debe drseles machacado, un pedacito de ajo en los ms pequeos y uno entero en los mayores. Es importante que el ajo no se coma entera, sino que se mastique.LeguminosasLeches vegetales: ideales para sustituir la leche de vaca y alimentar al cuerpo de forma ptima, no generan moco y aportan el calcio y nutrientes suficientes para el asmtico.Pescados y aceites vegetales.Plantas medicinales para el asma:Salvia, ortiga, matricaria, hisopo, hojas de amapola, eucalipto, limn, menta.

11.6.2. ALIMENTOS PROHIBIDOS

Los alimentos no permitidos:Azcar refinada y derivados, los cuales crean mucosidades y exceso de toxinas nocivas, adems de que degenera e irrita el sistema nervioso y pone a las personas ms predispuestas a la ansiedad, nerviosismo, pnico, tensin, etc.Fritos, embutidos de origen animal y leche de vaca (quesos y derivados), ya que estos generan muchas toxinas en el cuerpo y aumentan la produccin de moco, adems de que bajan las defensas del cuerpo y llenan de grasas no benficas el organismo.

12. CONCLUSIONES

Respecto al tratamiento hospitalario es igual que el tratamiento del paciente que sufre de asma, con alguna variante. La monitorizacin debe ser inmediata y el tratamiento depender del trazado electrocardiogrfico. Se debe mantener la monitorizacin al menos 48-72 horas. La fluioterapia se har en funcin de las necesidades calculadas, manteniendo una diuresis mnima de 100 ml / h en presencia de mioglobinuria o hematuria.

13. RECOMENDACIONES

No existe terapia especfica, excepto en las infecciones bacterianas y aquellas ocasionadas por virus influenza A o B. Si bien en la mayora de los casos el tratamiento no modifica la evolucin, en pacientes con sntomas intensos o muy molestos se puede utilizar alguna de las medidas teraputicas sintomticas que se describen a continuacin: La gran mayora de los episodios de IVAS son virales y autolimitados , durando entre tres y siete das. Por lo tanto, los antibiticos no tienen ningn efecto sobre sus sntomas y evolucin. Sin embargo su uso en estas enfermedades, especialmente en bronquitis aguda, es tan rutinario y extendido que constituye la principal causa del desarrollo de resistencias bacterianas, y una importante causa de despilfarro de recursos. Lo racional es manejar estos medicamentos como un arma de segunda lnea y restringir su indicacin a los cuadros en que exista una sospecha fundada de complicacin bacteriana. Si bien los criterios para sospechar tal complicacin no son muy sensibles y especficos se ha demostrado que su consideracin metdica reduce la sobreindicacin de antibiticos en forma significativa. Es importante explicar al paciente este aspecto muy claramente porque la mayora espera recibir antibiticos.

14. BIBLIOGRAFA

Martn Zurro, A; Caro Prez, J.F. Atencin Primaria. Conceptos, organizacin y prctica clnica. Tercera edicin. 1994 Farreras Rozman. Medicina interna, volumen II. Duodcima edicin. 1998. Editorial Doyma. Robert Berkow, M.D. El Manual Merck de Diagnstico y Teraputica. Novena edicin. 1992. Mosby. Doyma Libros

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