EL PACIENTE AGITADO

Mª José Jaén Lima EIR

Gonzalo Morales MIR

Franklin Reyes MIR

CS San Roque, Badajoz

26 de noviembre de 2014

Unidad de Emergencias de Badajoz

Sesiones Clínicas

El paciente agitado es una urgencia frecuente e importante, de consecuencias potencialmente graves. Se trata de un paciente escasamente colaborador, su manejo presenta algunas dificultades que entorpecen la labor médica habitual. Se atribuye a trastornos psiquiátricos, sin embargo, la exclusión de causas orgánicas constituye el primer paso en la evaluación.

AGITACIÓN PSICOMOTRIZ: Síndrome caracterizado por aumento inadecuado de la actividad motora con alteraciones de la esfera emocional y una activación vegetativa (sudoración profusa, taquicardia, midriasis, etc.), sin objetivo común, de intensidad variable.

≠AGRESIVIDAD O VIOLENCIA: cuando la hiperactividad tiene un objetivo determinado y tendencia a la auto o heterodestrucción.

OBJETIVO: Control de los síntomas y disminución del riesgo de lesiones al paciente y el entorno mediante el uso de determinadas medidas.

FACTORES QUE DIFICULTAN LA ACTUACIÓN: presión en cuanto a una rápida actuación, las implicaciones legales y el componente emocional.

• Agitación orgánica

• Agitación psiquiátrica

• Agitación mixta

ETIOLOGÍA:

Cuadro de inicio agudo o subagudo en un paciente (frecuentemente de edad avanzada) habitualmente sin historia psiquiátrica previa: DELIRIUM O CUADRO CONFUSIONAL AGUDO:

– Alteraciones de la conducta.– Alteración de la consciencia.– Desorientación témporo-espacial.– Confusión mental.– Discurso incoherente.– Dificultad para la marcha.– Hiperexcitabilidad muscular.

AGITACIÓN ORGÁNICA :

• Otros síntomas asociados:– Alucinaciones visuales: Bastante específico.

– Delirio ocupacional o de perjuicio

– Fluctuación del cuadro a lo largo del día con agitación o empeoramiento durante la noche.

• Exploración Física: Fiebre, taquicardia, sudoración, focalidad neurológica, etc..

• Exploraciones complementarias: Alteraciones en parámetros de la analítica o en neuroimagen.

Enfermedades Síndromes de abstinencia

-Alteraciones de electrolitos.-Hipoglucemia.-Endocrinopatías-Infecciones sistémicas y/o del SNC.-Ciertas anemias.-Insuficiencia respiratoria.-Insuficiencia cardíaca.-Insuficiencia hepática (encefalopatía hepática)-Insuficiencia renal (encefalopatía urémica)-Traumatismos craneoencefálicos y politraumatismos.-Estados postoperatorios.-Crisis parciales.-Estados postictales.-Tumores intracraneales o diseminados.-Demencia.-Fármacos: Levodopa, digital, cimetidina, ranitidina, anticolinérgicos, antihistamínicos, antiepilépticos, corticoides, bzd, neurolépticos sedantes.

-Alcohol (delirium tremens).

-Benzodiacepinas.

-Opiáceos.-Otros.

Antecedentes psiquiátricos + clínica característica de alguna patología psiquiátrica:

– Alucinaciones auditivas (muy raramente visuales).– Ideación delirante de perjuicio (esquizofrenia o trastornos delirantes) o

megalomaníaca (manía).– Alteraciones de la afectividad (disforia o euforia).– Hostilidad o agresividad.– Discurso suele ser en tono elevado, en ocasiones vociferante,

verborreico, disgregado y en casos extremos del episodio maníaco, con fuga de ideas.

– No suele existir desorientación témporo-espacial y la fluctuación es escasa.

AGITACIÓN PSIQUIÁTRICA:

PSICÓTICA NO PSICÓTICA

-Esquizofrenia y trastorno esquizoafectivo.-Episodio maníaco.-Episodio depresivo: en casos de depresión agitada, más frecuente en ancianos y niños.-Trastorno delirante (paranoia).

-Crisis de angustia.-Trastornos de la personalidad (histriónica, límite y paranoide).-Alteración de la conducta en pacientes con retraso mental o demencia (distinguir del delirium superpuesto a la demencia)

CAUSAS DE AGITACIÓN PSIQUIÁTRICA

Se combina enfermedad psiquiátrica con orgánica, como

consecuencia de intoxicaciones etílicas y/o por otros

tóxicos (alucinógenos, anfetaminas, cannabis, cafeína,

cocaína, fenciclidina, inhalantes, nicotina, opiáceos,

sedantes, hipnóticos o ansiolíticos, otras)

AGITACIÓN MIXTA

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Pacientes afectos de demencia o retraso mental presentan frecuentemente episodios de agitación psicomotriz como

respuesta a un malestar subjetivo como

dolor, fiebre, estreñimiento o

cualquier otro síntoma que

le genere molestias.

Conductas delictivas: pacientes detenidos

por las FOP. Descartar psicopatología

y organicidad asociada. Valorar si se

requiere intervención sanitaria.

RECURSOS A USAR SEGÚN EL TIPO DE TRASLADO

S.V.B(traslado voluntario, no

agresivo y paciente acompañado por familiar

o alguien detrás)

Ambulancia psiquiátrica

(técnicos entrenados en técnicas de reducción

verbal y física).

S.V.A (pacientes relajados o

sedados)

VIGILANCIA DEL PACIENTE DURANTE SU TRASLADO

NORMAS GENERALES:• No dejar al paciente solo•Evitar estímulos estresantes•Reevaluación periódica del paciente•Comprobar condiciones ambientales

Paciente con contención verbal

Atención constante y actitud empática

Paciente con contención física

Fijaciones estén bien aseguradas y

“confortables”

Paciente con contención farmacológica:

Reevaluación constante de los signos vitales sobre todo la FR, SATO2 y FC.

PLAN DE INTERVENCIÓN ANTE PACIENTE AGITADO:

•Demostrar calma, seguridad y control. Identificarnos.

•Espacio físico amplio, tranquilo, libre de objetos

•Preferiblemente a solas, con acompañante si es un elemento tranquilizador.

•Con la puerta abierta si el riesgo de violencia es elevado.

•Presencia de personal suficiente (carácter persuasivo y tranquilizador).

•Si amenazas con armas: interrumpir la entrevista y notificar a personal de seguridad.

CONTENCIÓN VERBAL

Primer paso. Actitud terapéutica + entrevista clínica.

Actitud de los profesionales:

– Transmitir nuestra intención de protección

– Evitar mostrar miedo, mostrar confianza y control de la situación.

Desarrollo de la entrevista:Presentarnos, evitaremos el contacto ocular

durante largo periodo de tiempo.– Ser respetuoso. Escuchamos al paciente.– No realizar juicios de valor.

Las posibilidades de abordaje del paciente, van a depender fundamentalmente de:

• De nuestra competencia y experiencia en el manejo de este tipo de entrevistas y su abordaje psicoterapéutico.

• De la disponibilidad de un entorno que nos de seguridad en la actuación.

• De la repuesta del paciente desde el inicio de la entrevista y durante el desarrollo de la misma

CONTENCIÓN MECÁNICA

Debe estar justificada y ser considerada el último recurso.

Indicación:

Riesgo de lesión

Deterioro grave de la conducta

Mantenimiento del programa terapeútico

PROCEDIMIENTO DE INMOVILIZACIÓN

• Antes de proceder se debe explicar al paciente la razón o motivo.

• Son necesarias 4 personas mínimo (5 si persona agresiva o con riesgo de agresividad).

• Cama preparada, frenada y con el cinturón abdominal y la tira de anclaje de pies fijada.

• Cada persona sujeta una extremidad y una persona sujeta la cabeza

• Primero se coloca el cinturón abdominal y posteriormente las extremidades. (Si se contienen 2 se hará en diagonal)

• Vigilar la presión

CONTENCION FARMACOLOGICA

Se debe tratar de anteponer el diagnostico a cualquier tratamiento sintomático.

Tratamiento del cuadro confusional agudo consiste en la identificación de su causa y corrección de la misma.

Se usan : benzodiacepinas y neurolépticos ( Típicos o atípicos)

- Realizar siempre Balance riesgo beneficio.

- Si es posible iniciar V.O antes que parenteral.

CONTENCION FARMACOLOGICA

● AGITACION ORGANICA:

● Haloperidol – Poco sedante,alta potencia, seguridad y eficacia (Categoría C embarazo) Inconveniente disminuye el umbral convulsivo (Evitar en delirium, abstinencia a BZD, ag de origen comicial).

●

● No aconsejable o utilizar con precaución:

● Neurolepticos sedativos ( levomepracina o clorpromacina) - Por efectos cardiovasculares y anticolinergicos.

● Benzodiacepinas Riesgo de sedación excesiva, desinhibición paradójica, depresión respiratoria.

●

●

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO AGUDO DE AGITACION ORGANICA

Pauta 1: 1 amp haloperidol I.M ( R cada 30-40 min hasta 3-4 amp)

Pauta 2: 30 gts Haloperidol V.O ( R cada 30 min hasta 100-120 gts)

Pauta 3: 1 cp Zyprexa 10 mg ( Velotab)

Pauta 4: 3-4 mg Risperdal ( 3-4 ml Risperdal sol o 3-4 mg Flas)

Pauta 5: Añadir a cualquiera de los anteriores 1-2 cp orfidal o Idalprem 1 mg ( Cuando ansiedad asociada y no existe confusión o desorientación)

Son unas pautas generales, cada uno deberá usar aquellas con las que tenga mayor o mejor experiencia.

Intoxicaciones Etilicas agitadas:

Precaucion en el abordaje farmacológico – Riesgo de depresión SNC

Primera elección; neuroleptico TIAPRIDE 100 – 200 mg I.M (R 4-6 horas)

CONTENCION FARMACOLOGICA

● AGITACION NO ORGANICA: > margen de seguridad. Psicótica: Haloperidol a dosis elevadas + Benzodiacepinas ( Mayor sedación)

● En función de intensidad:

● Levomepromacina ( Sinogan) o clorpromacina (Largactil)

● Antipsicoticos atípicos: Olanzapina, risperidona, quetiapina.

● No psicótica: Benzodiacepinas: Valium o lorazepam I.M: absorción errática

● Clorazepato potásico ( Tranxilium)

Agitación no Psicótica

Pauta 1: ½ o 1 cp idalprem 5 mg ( R cada 30 min)

pauta 2: 1 cp o 1 amp I.M si no acepta oral de V10 mg (R a 30 min)

Pauta 3: 25 a 100 mg tranxilium I.M.

Pauta 4: 1 cp idalprem 5 mg o 1 cp diacepam + 50 gt haloperidol.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO AGUDO DE AGITACION NO ORGANICA

Agitación Psicótica

Si acepta VO:

Pauta 1: 50 a 70 gt haloperidol (R 30 min)

Pauta 2: 50 a 70 gt haloperidol + 1 cp idalprem 5 mg (R 45 min la mtad de la pauta).

Pauta 3: 50 a 70 gt haloperidol + ½ o 1 cp Sinogan 25 mg

Si no acepta VO o cuadro es intenso:

Pauta 1: 1-2 amp Haloperidol I.M

Pauta 2: 1 amp haloperidol + 1 amp tranxilium 50 mg I.M. (R a los 45 min).

Pauta 3: 2 amp Haloperidol I.M + 2 amp Tranxilium 50 I.M.

Pauta 4: 2 amp Haloperidol I.M + 2 amp Diacepam 10 I.M (R 1 amp de cada, a los 45 min)

Pauta 5: 1 amp Haloperidol + 1 amp tranxilium 50 + 1 amp Sinogan 25 mg I.M (R a los 45 min. Excepto sinogan. Vigilar TA)

Son unas pautas generales, cada uno deberá usar aquellas con las que tenga mayor o mejor experiencia.

CONTENCION FARMACOLOGICA

CONCLUSIONES

La administración de medicación sedante requiere cuidadoso control : Cts Vit- N. Conciencia

Es preferible la vía oral antes que parenteral, pero no siempre es posible

Intervalo de reevaluación dependerá de la vía de administración usada para la medicación, aprox 30 min en im, 30-60 min en la vía oral

Importante ajustar dosis según características del paciente (edad, peso, función respiratoria, comorbilidad…)

El tratamiento combinado de Neurolépticos + Benzodiazepinas puede producir mayor efecto anti-agitación que cualquiera de los dos por separado.

La practica totalidad de pacientes seran derivados al medio hospitalario una vez logrados los objetivos expuestos en su manejo, que garanticen la seguridad del paciente y la nuestra propia

Derivacion para estudio ambulatorio por MAP y Psiquiatria en pacientes inmovilizados, terminales... siempre que la probable causa etiologica del cuadro sea indentificada, la situacion clinica ( Intensidad del cuadro) del paciente permita el manejo en el domicilio por su cuidador y la instauracion del tratamiento etiologico sea posible.

Bibliografía

Manual de Urgencias psiquiátricas. Alfonso Chinchilla. Capítulo 4: El paciente agitado o violento.

Manual de bolsillo de psiquiatría clínica. Kaplan & Sadock. Capítulo 25: Suicidio, violencia y otras urgencias psiquiátricas.

Guía clínica: El paciente agitado. http://www.fisterra.com/guias2/agitado.asp

Artículo de revisión: Manejo inicial del paciente agitado. http://www.semes.org/revista/vol21_2/10.pdf

Recomendada:

Tratado de Psiquiatría. Julio Vallejo Ruiloba. Vol.II, cap. 107: Conducta Agresiva (Ramón Gracia Marco)