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El Rol del Laboratorio de Microbiología en el Uso Racional de Antimicrobianos Andrea Silvia Pacha RT Red Whonet, Argentina Servicio de Microbiología (Hospital I.E.A. y C. San Juan de Dios, La Plata) [email protected]

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El Rol del Laboratorio de Microbiología en el Uso Racional de Antimicrobianos

Andrea Silvia PachaRT Red Whonet, ArgentinaServicio de Microbiología (Hospital I.E.A. y C. San Juan de Dios, La Plata)[email protected]

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¿Está preparado para un mundo sin antibióticos?(III Reunión Mundial de IACS 2012)

Número creciente de bacterias saprófitas de hombre y animales con BLEEs

Presencia en algunos países de carbapenemasas tipo KPC en esas mismas bacterias únicos antibióticos sensibles colistin y tigeciclina

Proyecto 10/20 (OMS)

ATB: Patrimonio de la humanidad

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Mecanismos de Resistencia

Impermeabilidad

Bombas de eflujo

Alteración del sitio blanco

Gasto de energía, relativa efectividad y transmisión vertical

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Mecanismos de Resistencia

Mecanismos enzimáticos (betalactamasas: BLEE, AMPC, CARBAPENEMASAS)

Sumamente eficaz, sin gasto de energía, transmisión por plásmidos (horizontal)

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¿Qué son las carbapenemasas?

Son enzimas presentes en bacterias gram negativas que inactivan los carbapenemes y en general, a todos los antibióticos betalactámicos

Existen dos familias de carbapenemasas: las de tipo serin betalactamasas (KPC y SME) y las metalobetalactamasas (VIM, IMP, y NDM)

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SERINCARBAPENEMASAS (Ej: KPC)

Generalmente presente en Klebsiella pneumoniae

En Argentina ya se puede considerar endémica

MeropenemÁcido Borónico

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METALOBETALACTAMASAS (Ej:NDM)

Alerta epidemiológica: Primer hallazgo de carbapenemasas de

tipo New Delhi metalobetalactamasas (NDM) en Latinoamérica ( noviembre2011)

MeropenemEDTA

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¿Está preparado para un mundo sin antibióticos?

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ROL DEL LABORATORIO

Jerarquización de las muestras

Amplia comunicación con el médico

Capacitación y actualización continua

Derivación de cepas Implementación de un

sistema de calidad

informe restringido de antimicrobianos

Participación activa en comité de infecciones intrahospitalarias

Elaboración y difusión de perfiles de sensibilidad locales

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Elaboración delinforme

Problema Clínico

TomaConservación

YTransporte

Recepción y Procesamiento

Instauración delTratamiento Adecuado

Orden Médica

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JERARQUIZACIÓN DE MUESTRAS Objetivos

Estandarizar los criterios de interpretación.Estandarizar los criterios de interpretación.

Optimizar el informe de pacientes individuales.Optimizar el informe de pacientes individuales.Evitar inducir tratamientos innecesarios.Evitar inducir tratamientos innecesarios.Optimo tratamiento antibiótico dirigido.Optimo tratamiento antibiótico dirigido.

““Depurar” las estadísticas evitando la inclusión de Depurar” las estadísticas evitando la inclusión de cepas colonizantes o contaminantes.cepas colonizantes o contaminantes.Mayor utilidad para establecer tratamientos empíricos.Mayor utilidad para establecer tratamientos empíricos.

Datos que se acerquen más a la realidad clínicaDatos que se acerquen más a la realidad clínica

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JERARQUIZACIÓN DE MUESTRAS Conceptos importantes

ColonizaciónColonización Presencia y multiplicación de un microorganismo sobre piel o

mucosa sin generar signos/síntomas clínicos. Puede o no haber respuesta inmunológica.

Permanente, transitoria o intermitente.

ContaminaciónContaminación Presencia de un microorganismo en un sitio estéril, sin

signos/síntomas ni respuesta inmunológica.

Infección Presencia y multiplicación de un microorganismo sobre piel,

mucosa o tejido a niveles mayores a los usuales, con o sin generar signos/síntomas clínicos.

En general existe respuesta inmunológica

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JERARQUIZACIÓN DE MUESTRAS Criterios de interpretación

Sentido común + sólida formación microbiológicaDatos clínicos/epidemiológicos/factor de riesgo Calidad y tipo de muestra: (Esputo, BAL, secreciones traqueales.

Punción vs hisopado en inf. de piel y partes blandas)

Datos del examen directo (PMN. Células epiteliales escamosas en respiratorio. Bacterias)

Desarrollo solo en medios líquidos (ej. SCN en piel)

Número de muestras positivas (Hemocultivos)

Cultivos cuantitativos o semicuantitativos Muestras respiratorias Catéteres Orina Biopsia de tejidos vitales

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ELABORACIÓN DEL ANTIBIOGRAMATarea crítica del Laboratorio de Microbiología

Destinar a personal capacitado e idóneo

Hacer rigurosos controles de calidad interno (una o dos veces al mes) de los discos con antibióticos y de los medios de cultivo

Participar en programas de control de calidad externo (dos anuales)

Ensayar un antibiograma estratégico que permita detectar mecanismos de resistencia

Probar por difusión o por cim (o e-test) cuando así se requiera

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INTERPRETACIÓN DEL ANTIBIOGRAMARequiere de una capacitación especial y actualización

permanente

Utilizar guías CLSI del año en curso y tener en cuenta boletines informativos periódicos del CNR que pueden modificar a las guías en curso

Identificar e informar mecanismos de resistencia

Reconocer las emergencias de resistencia y derivar las cepas para su confirmación (a referente temático o jurisdiccional de acuerdo al nivel en que trabaje)

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INFORME RESTRINGIDOGeneralidades 1

1) Informar todas las resistencias detectadas.

2) Aclarar en el informe clínico que el uso de rifampicina como monoterapia puede seleccionar mutantes resistentes intra-tratamiento.

3) Evitar el informe de rutina de fluoroquinolonas en pacientes pediátricos y embarazadas.

4) No existe evidencia que avale el uso de tigeciclina en pediatría.

5) El resultado de sensibilidad a cefalotina es extrapolable a todas las cefalosporinas de 1a generación

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Utilizar un protocolo de trabajo personalizado, consensuado y reproducible

En pacientes ambulatorios informar inyectables solo en caso de resistencia a todos los antibióticos orales

Tener en cuenta los parámetros farmacocinéticos y farmacodinámicos (sitio de infección, tipo de antibiótico y de paciente)

Probar e informar de acuerdo al tipo de germen (enterobacterias, no fermentadores, etc), muestra (orina, materia fecal, etc) y localización del paciente (internado en uci, sala general o ambulatorio)

INFORME RESTRINGIDOGeneralidades 2

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ELABORACIÓN Y DIFUSIÓN DE PERFILES DE SENSIBILIDAD

Deben incluir prevalencia de gérmenes

Deben ser actualizados por lo menos anuales, aunque lo ideal es semestral

Deben incluir los gérmenes de mayor prevalencia y microorganismos emergentes

Deben ser locales, ya que los perfiles varían mucho, incluso dentro de la misma ciudad, en diferentes nosocomios

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CENTENARIO DE LA CREACIÓN DE LOS ESTUDIOS MICROBIOLÓGICOS EN LA

UNIVERSIDAD NACIONAL DE LA PLATA 1912 – 2012

V JORNADAS DE MICROBIOLOGIA CLINICA, INDUSTRIAL Y AMBIENTAL DE LA PROVINCIA DE

BUENOS AIRES La Plata, Prov. de Buenos Aires 8, 9 y 10 de octubre

de 2012

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Siempre los recordaremos…