Pab Kuaj Kev Kho Mob Pub Dawb

I. LUB HOM PHIAJ

Tsev kho mob University of California, Davis Health (UCDH) siv zog los npaj kev kho mob kom zoo

tshaj tu tus neeg mob thiab rub kev pab cuam hauv peb lub zej zog kom zoo tiag. Txoj cai no pom tau hais tias UCDH cog lus ua raws peb lub hom phiaj thiab zeem muag uas pab rau cov cheem tsum tau nyiaj txiag tsawg, kho tsis taus mob nkees thiab tsis muaj ntawv kho mob hauv peb lub zej zos. Txoj cai no

tsis tau tias yuav zam losyog hloov qhov twb tau muaj ua ntej losyog khom tus nqi ntawd thiab nruab nrab twb muaj kev kho mob thiab tus thib peb pab them kho mob, kuj tsis yog txoj cai los npaj txo tus nqi rau tus

tsis cog lus rau tus them thib peb losyog lwm yam uas yog lub luag haujlwm txoj cai them nqi sawv cev rau tus tib neeg losyog tus muaj ntawv kho mob.

Txoj cai no yog ua kom raws li Section 501(r) ntawm tus se Internal Revenue Code (IRC) uas yog nyob

rau California Health & Safety Code Section 127400 hauv kev cai (AB 774 thiab AB1503), uas muaj nyob hauv Hospital Fair Pricing Policies, zoo siv tau txij thaum lub January 1, 2007 los thiab qhov Emergency

Physician Fair Pricing Policies, zoo siv tau txij thaum lub January 1, 2011, thiab lub January 1, 2015 (SB1276) los thiab nyob hauv lub Chaw Lis Hauj Lwm Office of Inspector General (OIG), phab Department of Health thiab hauv Human Services qhov kev teev qhia hais txog kev pab phab nyiaj txiag rau

tus tsis muaj ntawv kho mob thiab tus uas kho mob tsis taus. Txoj cai no yog siv rau cov neeg mob tsis muaj ntawv kho mob losyog cov neeg mob uas qhov nqi kho mob uas nyob rau losyog qis mus li 350 feem puas ntawm tseem hwv cov neeg txom nyem nyiaj. Ntxiv thiab, txoj cai no npaj teev los rau kev taw qhia thiab pab

cov neeg mob uas yuav tsim nyog tau kev pab phab nyiaj txiag. Txoj cai koj tsim los tshuaj kuaj txog nyiaj txiag tsim nyog rau cov neeg mob tau kev txhawb pab kev kho mob. Kev kuaj nyiaj txiag tau ua raws tsab kev cai uas yog tseem hwv Federal Poverty Level (FPL) teev qhia cia ua ntu zus nyob hauv Federal Register

hauv Tseem Hwv Chav Tuam Tsev United States Department of Health thiab Human Services phab kev kho mob. Cov neeg mob uas tsis muaj ntawv kho mob uas tsis tau txais kev pab nyob hauv txoj kev cai no tej zaum yuav tau siv nyiaj ntsuab them losyog muab ua raws tej hli them raws li txoj cai.

II. CHEEB TSAM

Tsev Kho Mob

III. TXOJ CAI

A. Txoj cai no yog tsim los muab 100 feem pua los txhawb pab kev txo nqi kho mob xws li tus neeg

mob uas:

1. Tsev neeg tau nyiaj txiag los losyog qis dua li 200 feem pua FPL tseem hwv cov neeg txom nyem.

2. Yuav tsum tau kho sai.

3. Nyob hauv UCDH chav kev pab cuam uas txhais Txuas nyob ntawm nplooj 4, thiab

Cov Txheej Txheem thiab Cov Kev Cai hauv Tsev Kho Mob

Txoj Cai ID: 1891

Kho dua thaum 10/10/2017

Kev Pab Phab Nyiaj Txiag Hais Ntsiab Lus Meej

Tus Neeg Mob Daim Ntawv Hais Txog Nyiaj Txiag

Daim Ntawv Qhia Teev Nyiaj Txiag Tau Los

Tsev Kho Mob UC Davis Thawj Thaj Chaw

Chaw Kho Mob Raug Xaiv Tsis Them Pab Kev Kuaj Mob Pub Dawb

Phab Kho Mob hauv UC Davis

Txuas Cov Ntaub Ntawv (saib mus kawg qhov ntaub ntawv no)

4. Puas yog tsis muaj ntawv kho mob, puas yog tsis tau kev pab ntawm tib neeg losyog nqi kho mob siab heev.

Txoj cai no kuj tseem muab me ntsis nyiaj pab txo tus nqi kho mob kom tsawg rau

tus mob ua tau nyiaj hlis tsawg losyog qis dua li 350 feem puas ntawm FPL tseem hwv cov neeg txom nyem.

B. Cov neeg mob uas pom hais tias tu ncua nyiaj txiag tej zaum yuav tau kev pab yog hais tias lawv haum raug cov cai tau txhais kev pab kho mob cov neeg mob losyog tus nqi kho

mob ntau uas nyob hauv Section IV, hauv qab no.

C. Txoj cai no tso cai rau cov neeg mob uas tsis raug zam dua tau txais kev pab los pab rau lawv kev kho mob raws tus neeg mob qhov nyiaj txiag tau los uas pom tau tias nws nyob rau qhov tsim nyog raws li hais hauv qab no. Txoj cai no thiab qhov kev kuaj uas yuav tsum

mus raws nraim li tau thov mus txhua zaus hauv lub chav kho mob. Yog hais tias tus thov hauv txoj cai hais cuam tshuam rau kev them nqi kho mob losyog cov ntaub ntawv yuav tau mus ntsib tham nrog tus paub txoj cai hauv chav kho mob.

D. Txoj cai no cais cov kev pab cuam, uas tsis yog kev kho mob nkees losyog sib cais

tawm them kws kho mob uas yog mus hauv (chav) kho mob ceev tus kws kho mob.

E. Txoj cai no yuav tsis thov tau yog hais tias tus neeg mob/tus thov kev pab muab ntaub

ntawv cuav txog nws tej nyiaj txiag losyog tus neeg mob/tus thov kev pab tsis ua li tias yog vim li cas thiab thov kev pab thiab tau txais ntaub ntawv kho mob ntawm tseem hwv uas twb pab tau kev kho mob lawm.

IV. TXHAIS NTSIAB LUS

A. Tus Nqi Raug Them (AGB)—Qhov nqi ntau siab tshaj uas yog UC Davis chaw khob mob

xa tuaj rau tus neeg uas tsim nyog tau nyiaj txiag pab, uas txiav txim siab raws li txoj cai no. Tsev kho mob UC Davis kho mob txiav txim raws li AGB tau siv txoj kev luj los ntawm tseem hwv cov kev cai, uas yog “Zeem Muag Kev Kho Mob” txoj kev. Qhov txoj kev zeem

muag yuav tsum muaj chaw tswj los kwv yees rau tus nqi yuav tau them kev kho mob rau kev muaj mob ceev losyog lwm yam mob uas yuav tsum kho sai yog hais tias qhov FAP uas tus neeg mob tsim nyog tau ntawd muaj Ntawv Khom Mob pab-kho-dawb rau tus tsim

nyog tau. Lub ntsiab lus “Ntawv Khom Mob pab-kho-dawb” muaj xws li tsuas yog muaj ntawv kho mob txawm peem tau ntawm Ntawv Kho Mob phab A thiab B ntawm Title XVII ntawm tus Social Security Act (42 U.S.C. 1395c txog rau 1395w-5) thiab tsis yog fajseeb

npaj kho mob uas yog tswj xyuas ntawm Medicare Advantage.

B. Nuj Nqis Phem—Qhov nuj nqis phem yog tau los ntawm kev pab tus neeg mob uas raug

txiav txim siab los ntawm chaw kho mob, raws li kev mus tsob nqi, uas tus mob tsis muaj peev xwm them tag nrho losyog ib nrab ntawm tus nqi.

C. Pab Kho Tus Mob—Tus mob uas raug pab kho yog tus tsim nyog nws-them tau nws losyog cov nqi kho mob siab heev.

D. Tshwm Kev Kho Mob—yog txhais tau tias tus mob rov tshwm sim txaus tias mob hnyav tiag, xws li mob chob nkuav, xws li tias yuav tsis khees sai yuav tau kho thiaj li yuav zoo xws li

qee yam hauv qab no:

1. Yuav txov tus mob lub cev ntaj ntsug loj heev ntxiv mus.

2. Yuav ua rau lub cev puas nyhav heev.

3. Yuav ua rau ntau yam losyog yam puav hauv lub cev tsis ua haujlwm.

E. Kws kho mob thaum muaj xwv ceev—txhais tias kwv kho mob thiab tus kws phais mob uas muaj ntawv raws li Chapter 2 (pib nyob rau Seem 2000 ntawm lag luam thiab kev dejnum tswj uas yog daim ntawv povthawj los ntawm tsev kho mob thiab tus ua haujlwm los yog daim tau cog

lus rau tsev kho mob los kho tib neeg mob thaum muaj xwm ceev nyob hauv tsev kho mob, tshwj tias “kws kho mob thaum xwm ceev” tsis tau suav tus kws kho mob tshwjxeeb uas nyob rau chav thaum muaj xwm ceev hauv tsev kho mob losyog tus ua haujlwm nyob hauv losyog tus

muaj cib fim hauv tsev kho mob uas tsis nyob rau hauv chav muaj xwm ceev. Txhua tus kws kho mob uas npaj kev pab cuam hauv chav muaj xwm ceev yog nyob hauv qab txoj cai no.

F. Txiav txim siab sau ntxiv tib yam li (ECA)—ib nplooj ntawv teev cov haujlwm, raws li hauv IRS

thiab phab nyiaj txiag, cov koomhaum kho mob nkees tawm tsam tus neeg uas tau nyiaj kho mob tom qab tsim nyog muab txiav txim siab tias leejtwg tau txais kev pab nyiaj txiag tiag.

1. Tso daim ntawv cog lug mus tees nyiaj rau tus neeg ntawd lub tse.

2. Txeeb cuab yeej cuab tam.

3. Muab losyog txeeb nws tus As-khauj cia nyiaj losyog teej tug lwm yam.

4. Pib kev plaub ntug tawm tsam tus ntawd losyog sau qhov kev muab

rau hauv txoj kev sib yuam cai.

5. Ua rau tus ntawd raug ntes.

6. Nqos cov nyiaj ua haujlwm.

7. Qhia cov ntsiab lus muaj nuj nqis mus rau chaw nuj nqi.

8. Hloov losyog tsis kam kho mob nkees vim tias tsis muaj nyiaj them thawj zaug uas tau kho mob hauv UCDH raws li hauv Financial Assistance/Charity Care Policy.

9. Yuav tsum them ua ntej li kho mob vim tias tseem muaj nuj nqis kho mob yav tag los.

G. Tseem Hwv Tus Qauv Neeg Txom Nyem (FPL) – Daim ntawv qhia neeg txom nyem pheej kho dua tshiab rau hauv Federal Register los ntawm lub U.S. Department of Health and Human Services,

thiab mus luam tau nyob ntawm http://aspe.hhs.gov/poverty.

H. Tus Nqi Kho Mob Siab Heev Rau Tus Mob—Muaj kev pab them tus nqi kho mob rau tus mob uas muaj li hais tom ntej no:

1. Tsis Them-Tus Kheej (muaj tus thij peb pab them)

2. Tsev neeg ntawm tus neeg mob tau nyiaj li losyog qis dua 350 feem pua ntawm FPL.

3. Hauv 12 lub hlis tag los nws rho nyiaj hauv nws hnab tsho them nqi ua ntej (txawm tias mus pw hauv tsev kho mob losyog mus ntsib kws kho mob sab nraud) uas raug nqi

tshaj li 10 feem pua ntawm nws tsev neeg nyiaj tau los.

4. Tus mob tsis tau txais qhov txo tus nqi kho mob vim muaj kev pab cuam them daim ntawv tsib nqi ua tau xa tuaj ntawd lawm.

I. Tsim Nyog Pab Cuam Kho Mob—Qhov tsim nyog pab cuam losyog kho mob yog qhov tias yuav tsum yog tsim nyog kho xwb losyog kuaj tus mob thiab paub tias yuav muaj fab rau tus

neeg mob tej mob, raug mob losyog ua mob nkeeg yog tias tsis kho, thiab tsis xav txog xaiv kho rau losyog muab phais losyog muab kho mob.

J. Tsis-Koom Nrog Cov Muab Kev Pab– lub tsev kho mob Sutter Health Foundation Children tshwj xeeb rau phab kev kho phais pab cuam nyob rau hauv chaw kho mob UC Davis thiab tsis nyob

rau hauv txoj cai no.

K. Koom Nrog Cov Muab Kev Pab– hauv UC Davis chaw kho mob nyob txhua qhov chaw yog

nyob (coj) raws li txoj cai no. Tseem ntxiv rau, txhua tus kho mob nyob rau hauv UC Davis pawg kho mob thiab lub Primary Care Network yog nyob rau txoj cai no thiab.

L. Tus Mob Tsev Neeg—Rau cov neeg mob hnoob nyoog 18 xyoo thiab laus dua, tus Mob Tsev Neeg uas txhais tias lawv cov txij nkawm, tus khub hauv tsev thiab cov menyuam hnoob nyoog qis tshaj 21 xyoos, txawm nyob hauv tsev thiab tsis nyob. Rau cov neeg hnoob nyoog qis tshaj 18 xyoos,

tus Mob Tsev Neeg uas yog niam thiab txiv, cov txheeb ze tu thiab lwm cov menyuam hnoob nyoog qis dua 21 xyoos uas yog niam txiv losyog tus txheeb ze tu.

M. “Npaj Them Raws Li Tsim Nyog” –cov them raws Hli uas tsis ntau tshaj li 10 feem pua ntawm

tus mob tsev neeg qhov nyiaj khwv tau los lub hlis ntawd, tshem cov txiav cia siv rau qhov tseem ceeb kev nyob noj haus. “Siv rau qhov tseem ceeb kev nyob noj haus” txhais tias, rau

lub hom phiaj nqe li no, them rau cov nqi muaj raw li tom ntej no: tus nqi xauj tsev losyog tus nqi tsev nyob thiab tu vaj tsev, zaub mov thiab khoom siv hauv tsev, nqi hluav taws xob thiab xovtooj, khawb ncaws, kev kho mob thiab nqi kho hniav, ntawv fajseeb, tsev kawm ntawv losyog

zov menyuam, them nqi menyuam los poj niam, nyiaj taug kev thiab nyiaj siv tsheb, nrog rau ntawv fajseeb, roj tsheb, thiab kho tsheb, them raws cov phuv, ntxhua khawb ncaws thiab tu tsev, thiab lwm yam uas yog kev siv tshwj xeeb.

N. Tus Mob Them-Tus Kheej—tus mob muaj nyiaj txiag txaus them-tus kheej yog txhais raws li hauv qab no:

1. Tsis muaj tus thij-peb them rau.

2. Tsis muaj Medi-Cal/Medicaid them kho mob losyog cov neeg mob tsim nyog tau

txais tabsis tsis tau txais kev pab kho mob rau kev pab cuam los yog rau thaum tseem pw tsev kho mob.

3. Tsis muaj nyiaj raug mob raws li tseem hwv cov kev pab, nyiaj raug mob rau cov neeg ua haujlwm, nyiaj faj seeb tsheb, ntawv faj seeb lwm yam, losyog tus thij peb kam lav them raws li kev txiav txim siab thiab tsev kho mob tau teev ntawv cia.

4. Tsev neeg ntawm tus neeg mob tau nyiaj txaus li hais losyog qis dua 350 feem pua ntawm FPL.

V. KEV SIB TXUAS LUS RAU KEV PAB THIAB COV CAI TXO TUS NQI QIS

Lub luag haujlwm: Lees txais, Chav Xwm Ceev, txawb teeb cov kev kho, tus mob phab nyiaj txiag pab cuam, chaws xa nqi them.

A. Cov neeg mob yeej muaj daim ntawv sau hais txog cov ntsiab lus kev them nqi uas yog nyob

hauv txoj cai txhawb pab hauv tsev kho mob, nrog rau cov ntsiab lus uas tsim nyog tau txais, nrog rau kev hu nrhiav tus neeg ua haujlwm tsev kho mob losyog qhov chaw uas tus mob yuav tau muab cov ntsiab lus ntxiv txog cov cai li no. Thaum tseem sib pab cuam, muaj cov ntaub ntawv

muab rau cov neeg mob uas tsis muaj tus thij peb pab them rau, nyob hauv Admitting Department, Emergency Room thiab lwm qhov chaw hauv tsev kho mob. Ntaub ntawv yuav sau ua Askiv thiab hom lus uas hauv UCDH txiav txim siab raws li tej thaj chaw. (Saib Txuas

Nplooj 4)

B. UCDH lub chaw pab nyiaj kho mob yuav tsum luam cov cai thiab muab coj los cob qhia cov neeg ua haujlwm kom paub txog tej kev muaj nyiaj pab kho mob ua tej theem zus rau tus neeg mob.

C. Ntaub ntawv hais txog (Charity Care Policy) tus cai pab txhawb tau muab lo rau cov chaw nyob hauv tsev kho mob hauv chav Emergency Department, Admissions Offices, Outpatient tso rau ntawd thiab ntawm Patient Financial Services Department, hom lus uas hauv UCDH

txiav txim siab raws li tej thaj chaw.

D. Txoj cai Charity Care Policy yuav muab tso rau UC Davis Health qhov Website raws hom lus uas UCDH txiav txim siab raws li tej thaj chaw.

E. Saib Seem XI, Tus Mob Daim Ntawv Them Nqi thiab Tsib Nuj Nqi Patient Billing thiab Collection

Practices, Part A.

VI. COV TXHEEJ TXHEEM TSIM NYOG TAU

Lub Luag Haujlwm Hauv Cov Chaw No: Admitting/Registration, Emergency Department, Outpatient

Settings, Ancillary Registration Areas, Clinics, Patient Financial Services

A. Muab siab rau kuaj tshuaj xyuas txhua tus neeg mob uas tsis muaj ntawv kho mob losyog cov xav tau nyiaj txiag pab mus kho mob, thaum muaj xwm ceev thiab muaj peevxwm tuaj kho

mob them taus thiab/losyog txiav txim siab them kev pab cuam tau li cas, nrog rau cov hauv UCDH muaj muab rau cov mob. Tshuaj xyuas txog cov neeg mob tej nyiaj txiag muab soj ntsuam kom zoo tsim nyog. Tshuaj xyuas txog cov neeg mob npaj kev pab cuam luj xyuas lawv qhov tsim

nyog tau Medi-Cal losyog tej qhov uas tus thij-peb them tau rau.

B. Cov neeg mob tsis muaj tus thij-peb them rau yuav raug tshuaj ntsuam txog nyiaj txiag rau qhov tsim nyob pab ntawm lub xeev thiab hauv tseem hwv cov kev pab cuam li uas peev

nyiaj pab txhawb thaum txais kev pab cuam losyog los ze rau lub sijhawm yuav muaj txais kev pab cuam sai. Yog tus mob tsis tus thij-peb them rau, losyog thov luv tus nqi losyog nyiaj pab txhawb kho, tus mob yuav tau npaj muaj cov ntsiab lus ntaub ntawv tau txais hais txog

rau Medi-Cal kev pab cuam, hauv xeev California Children’s Services (CCS) chaw pab cuam menyuam losyog tseem hwv kev pab cuam ua ntej tus neeg mob tawm tsev kho mob, chav xwm ceev losyog kho mob teev khaws cia mus tsev. Thov nyiaj rau kev pab dawb Charity

Care tej zaum yeej thov tau txhua sijhawm ua ntej, tseem tab tom, losyog ntev ntxiv mus 240 hnub txij thaum tawm tsev kho mob tus nqi thawj zaug thiab tom qab raug kho tag. Rau cov neeg mob tsis maj kho sai yuav tau thov mus ua ntej li tau txais kev pab cuam kho mob. Thaum kev

pab dawb Charity Care tau pom zoo yuav zoo siv tau nyob rau hauv peb lub hlis .

C. Tus nqi kho mob siab heev rau cov neeg mob uas muaj tus thij-peb pab yuav raug tshuaj ntsuam nrog rau tus saib phab nyiaj txiag Financial Counselor nyob rau hauv phab

Admitting Department losyog hauv phab Patient Financial Services los txiav txim siab tias

lawv puas tsim nyog tau tus nqi siab High Medical Cost rau tus mob. Thaum tus neeg mob thov kev pab txo tus nqi kho mob, tus mob yuav muaj ntaub ntawv hais txog kev tsim nyog

rau qhov High Medical Cost tus nqi kho mob siab thiab yuav tau npaj muaj ntawv txais nyiaj yog tias thov them kev pab cuam rov qab los ntawm cov kho mob yav tag los hauv kaum-ob lub hlis tag los. Nws yog tus mob kev txiav txim siab tias lawv yuav ntseeg tias lawv yuav tsim nyog

tau los tsis tau kev pab thiab puas xav thov ntxiv. Txawm li cas los, tsev kho mob yuav ceev cov ntaub ntawv zoo hais txog qhov kev thov Charity Care Discount Policy pab txo tus nqi kho mob rau tus neeg mob.

D. Txhua tus neeg mob yuav tsum sau ntawv thov kev pab rau hauv xeev, hauv Nroog thiab lwm qhov chaw ua ntej thov kev pab yuav raug saib xyuas rau. Yog tias tsis kam muab, UC Davis Health yuav tsum tau txais daim ntawv tsis kam ntawd. Yog tsis ua raws li tej ntaub ntawv hais

losyog npaj kom muaj ntaub ntawv rau qhov kev yuav txiav txim siab ntawd. Yog tus mob lom txwm tsis ua raws kev koom tes nrog UCDH ces yuav raug tsis kam nyiaj txiag pab.

E. Tus neeg mob Patient Financial Information yog daim ntawv (saib daim lo txuas 2) siv los txiav txim siab tus mob tus peev xwm them rau kev pab cuam hauv UCDH thiab/losyog txiav txim siab tus mob tsim nyog txais kev pab ntawm tseem hwv. Daim nawv no yuav yog qhov siv rau ua

Clinical Teaching Support raws li thov thiab ntsuam xyuas kev txhawb pab kho peev nyiaj.

F. Txhua tus mob tsis muaj ntawv kho mob yuav muaj sijhawm sau daim ntawv thov kev pab Patient Financial Information Form. Daim ntawv no muaj sau ua lus Askiv thiab hom lus uas UCDH txiav txim siab raws li cheem tsum ntawd.

G. Lub chaw Txhawb Pab Txo Nqi Kho Mob tshuaj xyuas thiab txhais kev soj ntsuam saib los ntawm cov Financial Counselors nyob hauv Admitting Department thiab Patient Financial Services. Nws yog tus mob lub luag haujlwm rau qhov kev koom tes nrog ua tej

ntaub ntawv ua ke.

H. Tus mob-tej ntsiab lus yuav tau npaj muaj kom txhij mus rau hauv Nroog thiab hauv lub Xeev kom raws tus qauv coj tsim nyog rau qhov kev txiav txim siab.

I. Txoj cai no siv rau hauv tsev kho mob sab hauv, sab nraum thiab cov kws kho mob

hauv UCDH. Cov kws kho mob uas yuav tau kho neeg mob thiab kho thaum xwm ceev hauv tsev kho mob yog raug tiv thaiv los ntawm lub FAP. Lub UCDH tuav daim ntawv cov npe kws kho mob txhua tus uas nyob rau http://www.ucdmc.ucdavis.edu.

VII. TSIM NYOG TAU KEV PAB 100 FEEM PUA

A. Cov neeg mob uas:

1. Tsev neeg nyiaj tau los tabtom tsim nyog losyog qi dua 200 feem pua ntawm FPL.

2. Yuav tsum kho sai.

3. UCDH cov kev pab cuam muaj txuas nyob hauv nplooj 4, thiab.

4. Cov tsis muaj ntawv kho mob, puas tsis tsim nyog tau kev pab ntawm tus thij-peb losyog

tus nqi kho mob siab (ntau) tshaj 100 feem pua ntawm cov nyiaj pab txo nqi kom qis.

5. Yog tias hu tsis tau rau tus mob, uas ua ntej yuav muab xa rau lub chaw tsib nuj nqis sab nraum, lub chaws Experian ntsuam xyuas kom tiav. Yog tias tus mob cov

nyiaj txiag haum cov ntsiab lus teev muaj nyob hauv kev pab, kev pab txo nqi yuav pab txuas ntxiv mus.

B. Kev kuaj mob yuav tsom xam txog tus neeg mob tej nyiaj tau los thiab nws tej cuab tam.

C. Tus mob tej ntaub ntawv nyiaj txiag yuav tau ua kom tiav nrog rau txhua kab lus nug

nyob hauv qhov kev pab txo nqi.

D. Cov txheej txheem thiab kab kev nug los txiav txim siab seb tus mob puas tsim nyog tau 100 feem pua ntawm kev pab txo nqi li hais nram qab no:

1. Tus mob tsev neeg nyiaj tau los muab tshuaj tag lawm tsis dhau tshaj 200 feem pua ntawm FPL raws kev ua se Federal tax sai sai no losyog nws cov ntaub ntawv tau nyiaj los.

2. Thawj qhov $10,000 nyiaj ntawm lub cuab tam (khoom cuab tam) xam nrog ua ke.

3. Qhov 50 feem pua ntawm cuab tam (khoom cuab tam) tshaj $10,000 muab tshem tawm lawm.

4. Tus so haujlwm tej nyiaj thiab nyiaj se ntawm (IRS)-raws li muab xam- ntawm nyiaj

raug mob tom chaw haujlwm (tsim nyog tau thiab tsis tsim nyog) tsis suav rau tej nyiaj cuab tam thiab tshem tawm tsis muab coj los xam rau.

5. Cov nyiaj cuab tam saud raws txoj cai tshem tawm tus nqi yuav coj los xav

yog tias tshaj li qhov teev tseg thiab tej zaum kuj yuav raug tsis kam tau txais kev pab kho mob txo nqi.

6. Cov neeg mob uas tus nqi kho mob (siab) kim High Medical Cost uas muaj tus thij-

peb them uas yog qi li 200 feem pua ntawm tus FPL nrog rau tus nqi kho mob tshaj li 10 feem pua ntawm tus mob tsev neeg li nyiaj xyoo tau los, thiab cov uas tsis txais txo nqi uas yog muaj tus thij-peb them tus nqi qhov kev pab cuam, yuav txuas rau

100 feem pua ntawm qhov kev pab kho mob uas pab cuam rov qab.

7. Cov neeg mob uas tsim nyog tau nyiaj pab 100 feem pua raws tus nqi kho mob yuav tau txais qhov kev pab txo tus nqi xwb yog tias lawv tsis tau txais qhov txo tus nqi

uas yog muaj tus thij-peb them nqi rau qhov kev kho mob pab cuam xa tuaj them.

8. Cov neeg mob uas tus nqi kho mob ntau (siab) heev High Medical Cost yuav tau raug ntsuam xyuas raws hli rau qhov kev txiav txim siab tsim nyog, thiab lawv qhov txheej

xwm uas siv rau lub hlis ntawd losyog them kev pab cuam lub hlis sai sai dhau los thiab kaum-ob lub hlis yav dhau los.

9. Tus mob nyiaj txiag Patient Financial Services tej zaum—hauv qee lub sijhawm—kev pab ncav cuag rau tus ua yog tsis muaj qhov pab txoj cai ces nws yeej tsis tau txais kev pab kho mob. Thaum txog caij muab peev nyiaj, qee yam pov thawj txawv hauv

peev nyiaj pab cuam kev kho mob uas tau muab sau khaws tseg thiab tswj tseg khaws cia rau hauv lub chaws Patient Financial Services.

VIII. KEV TSIM NYOG TAU IB NRAB KEV PAB TXO TUS NQI KHO MOB RAU COV NEEG MOB TSIS

MUAJ TUS THIJ-PEB PAB THEM

A. Cov neeg mob uas nws tsev neeg tau nyiaj los tab tom haum nkaus losyog qis dua 200 feem pua naw FPL─tabsis nws tsis tsim nyog rau 100 feem pua kev pab ntawm Part VII hauv txoj

cai no─ yuav tsis tsim nyog tau ib nrab kev pab txo nqi kho mob li uas tus tsis muaj ntawv kho mob, tsim nyog rau tus thij-peb pab, losyog muaj nqi kho mob ntau thiab nyob rau hauv tsev kho mob UCDH chaw pab cuam uas Txuas nplooj 4.

B. Cov neeg mob uas tsis muaj tus thij-peb them nrog tus mob tsev neeg nyiaj tau los nruab nrab ntawm 201 feem puas thiab 350 feem pua ntawm FPL tsim nyog tau txais kev pab txo nqi kho mob.

C. Daim ntawv Patient Financial Assistance yuav tsum sau tiav rau txhua tus neeg mob uas thov kev pab txo nqi kho mob.

D. Tus neeg mob tsev neeg qhov nyiaj tau los yuav raug tshuaj los ntawm kev ua se txwm xyoo Federal Tax sai sai los, losyog daim ntawv tau nyiaj hlis.

E. Thaum tau txiav txim siab tias tus neeg mob tsev neeg nyiaj tau los Patient’s Family income nyob rau ntawm 201 feem pua thiab 350 feem pua hauv kev txom nyem, ntsig txog nyiaj (cuab yeej uas ntxeev tau ua nyiaj ntsuab, tus as-kauj tsev khaws nyiaj thiab ntaub ntawv tuav nyiaj lag

luam) cov cuab tam yuav xam tias tsim nyog txiav txim siab tau kev pab txo tus nqi kho mob.

F. Rau cov neeg mob uas muaj nyiaj tau los li 201 feem pua thiab 350 feem pua ntawm cov

neeg txom nyem, kev txo nqi yuav tsom xam siv rau qhov AGB Medicare Prospective tus qauv.

IX. KEV TSIM NYOG TAU IB NRAB KEV PAB TXO RAU COV NQI KHO MOB NTAU HIGH MEDICAL COST COV NEEG MOB TSIS MUAJ TUS THIJ-PEB THEM

A. Cov neeg nqi kho mob ntau (siab) High Medical Cost uas muaj tus thij-peb them uas yog tsev neeg Patient’s Family nyiaj tau los yog 201 feem pua thiab 350 feem pua ntawm tus FPL yuav tsim

nyog rau ib nrab kev pab txo nqi kho mob. Tus nqi kho mob siab yog 10 feem pua hauv tsev neeg nyiaj tau lo sib xyaws them nqi kho mob hauv kaum-ob lub hlis dhau los.

B. Tus neeg mob yuav tsum npaj daim ntawv them nqi kho mob. Yuav tau tshuaj xyuas daim

ntawv pov thawj them nqi kho mob.

C. Patient Financial Information tus neeg mob cov ntaub ntawv yuav tsum sau kom tiav log rau txhua tus mob uas thov kev pab txo nqi kho mob. Cov neeg mob High Medical Cost tus nqi kho

mob ntau (siab) yuav tau raug ntsuam xyuas txhua lub hlis kom meej tias kev kho mob raug nyiaj li cas hauv kaum-ob lub hlis dhau los.

D. Patient’s Family tus neeg mob tsev neeg qhov nyiaj tau los yuav raug ntsuam xyuas rau qhov tau sai sai los yog kev ua se txwm xyoo Federal Tax losyog daim ntawv tau txais nyiaj hli los rau

Patient’s Family kom paub meej tias nyob ntawm 201 feem pua thiab 350 feem pua hauv tus cai FPL neeg txom nyem.

E. Yog thaum txiav txim siab tau tias nyiaj tau los nyob rau 201 feem pua thiab 350 feem pua ntawm qhov neeg txom nyem, ces tej cuab tam tsis xam rau qhov txiav txim siab thov kev pab txo tus nqi kho mob. Kev tsim nyog tau txais yuav mus raws li tus neeg mob Patient’s

Family tsev neeg nyiaj tau los xwb.

F. Kev txo cov nqi them yuav saib siv raws li tus AGB Medicare Prospective tus qauv.

G. Yog tus thij-peb uas tsis tau cog lus them (tus uas tsis tau sib khom nqi txo rau hauv UCDH

raws tus nqi ib txwm) tus nqi kiag li ntawd losyog tseem tau them siab tshaj li tseem hwv teev cia them, thiab nws cov kws kho mob hauv chav xwm ceev yuav xam tau tias yog qhov txawv ntawm ib nrab qhov kev pab txo nqi kho mob, thiab suav xam rau qhov txawv. Yog tias tus nqi them tau

txais tsawg dua li qhov tseem hwv tau teev cia, lub UCDH yuav sau nyiaj ntawm tus neeg mob los them ntxiv rau tus thij-peb thiab lees txais tseem hwv qhov kev pab cuam tus qauv them. Txawm li cas los, txoj cais no tsis zam losyog hloov ib qhov uas tau cog lus tseg losyog tus nqi tau sib

khom tseg ntawd thiab nyob rau hauv Medical Center thiab tus thij-peb yog tus them, thiab yuav tsis npaj txo nqi rau cov tsis tau cog-lug tus thij-peb them losyog lwm lub koom haum uas yeej muaj txoj cai lub luag haujlwm them sawv cev rau tus neeg mob losyog tus neeg uas

muaj ntawv kho mob.

H. Cov neeg mob tsis tsim nyog tau ib nrab kev pab txo tus nqi kho mob yog tias lawv ho tau txais qhov txo nqi los ntawm tus thij-peb them raws li kev cog lus them nyob hauv

tsev kho mob.

I. Kev npaj los them raws li sib khom haum nrog UCDH thiab tus mob, thiab yuav tau suav xam nrog rau tus mob Patient’s Family tsev neeg nyiaj tau los thiab tej kev siv noj nyob yog tias lub

UCDH thiab tus neeg mob tsis pom zoo them raws li npaj, lub UCDH yuav siv tus qauv qhia txog lub ntsiab qhov “Tsim nyog Them nqi,” nyob hauv Section IV.J, saum toj. Cov neeg mob muaj cuab kav npaj kev txuas them nqi tau. Txuas sijhawm them nqi yuav tsis muaj tsub paj. Raws li ib

txwm txuas sijhawm ntev tau yog kaum-ob (12) lub hlis. Them nqi ntev dua kuj ua tau rau qee tug qee zaum li qhov tsim nyog xwb.

J. Rau cov neeg mob tsis muaj tus thij-peb them uas yog lawv li nyiaj tau los yog 350 feem pua

ntawm tseem hwv Federal Poverty Level cov neeg txom nyem losyog cov tsis raug tau kev txais qhov txo nqi hauv txoj cai no, thov muab xa rau ntawm qhov Cash Discount losyog qhov Prompt Payment Policy.

X. TXHEEJ TXHEEM KEV NTSUAM XYUAS

Lub luag haujlwm: hauv lub Admitting/Registration thiab Patient Financial Services

A. Cov ntaub ntawv thov saum toj no yuav tau soj ntsuam thiab tso mus raws kev thov hauv UCDH uas yog kev txiav txim siab raws li tej twb tug neeg mob.

B. Ntaub ntawv ntsiab lus khaws rau hauv Patient Financial Assistance no yuav siv ntsuam xyuas

rau UCDH. Zam thiab tso tawm mas yuav thov kev tso cai hauv tsev kho mob li muab tau cov ntsiab lus phab nyiaj txiag losyog chaw haujlwm losyog lwm lub chaws tswj tuav ntawv losyog tswj phab nyiaj cuab tam

los soj xyuas tias raug nqi tiag npaum cas. Tus neeg mob suam npe rau ntawm Patient Financial Assistance daim ntawv yuav lees txais tias cov ntaub ntawv sau hauv no muaj tseeb

thiab tiav log siv tau.

C. Tus neeg mob, losyog tus muaj cai sawv cev tus mob twg, yuav thov kev pab txo nqi kho mob hauv txoj cai no yuav tau ua raws li tsev kho mob npaj tseg uas yog ua tej ntaub ntawv nyiaj txiag tau los thiab txhuas hom kev pab them nqi mob. Yog tsis npaj ua raws li ntaub ntawv yuav raug

tsis pub (tsis kam) muab kev pab txo nqi kho mob rau.

D. Kev tsim nyog tau yuav raug txiav txim siab raws li Patient’s Family tus neeg mob tsev neeg nyiaj tau los thiab tej nyiaj txiag cuab tam uas twb teev rau daim cai Assembly Bill 774, Health &

Safety Code Section 127400 tag nrho, Hospital Fair Pricing Policy.

E. Tus neeg mob Patient Financial Information yuav siv rau txhia zaus uas tus mob mus pw tsev kho mob thiab ntsuam xyuas rau tias puas muaj nuj nqis nyob hauv UCDH sijhawm txiav txim siab

txais. Daim ntawv tus neeg mob pw yuav siv txiav txim siab thov rau kev pab txo tus nqi kho mob kev pab cuam thaum tus mob tawm mus. Daim ntawv kuaj nyiaj txiag rau kev pab cuam kho mob yuav siv mus tau li hauv peb lub hlis uas pib lub hlis txiav txim siab tsim nyog tau

ntawd thiab lwm hom nyiaj txiag nuj nqis uas tus neeg mob muaj rau UCDH lub sijhawm txiav txim siab ntawd.

F. Cov neeg mob uas tsis muaj tsev nyob losyog tag sijhawm thaum nyob hauv UCDH

thiab/losyog raug cov kws kho mob kho hauv chav xwm ceev thiab tsis muaj qhov nyiaj txiag losyog leejtwg tsis them losyog nws tej qub txeej qub tes yuav tsim nyog rau qhov kev txhawb

pab kho yog tias thov nyiaj txiag pab tseem tsis tau ua tiav. Txhua txhia yam hais tas no yuav tsum tau kev pom zoo los ntawm tus Admitting Director, Patient Financial Services Director losyog lawv cov xaiv sawv cev.

G. Tus neeg mob yuav tau txais tsab ntawv sau qhia pom zoo losyog vim li cas tsis tau kev pab kho tsim nyog raws li cov lus txiav txim siab hauv UCDH ntawm qhov thaj chaws raws li txoj cai hauv tseem hwv thiab lub xeev thiab cov kab ke tau teev muaj cia.

H. Kev lav lees them nqi ib nrab nyiaj pab txo nqi kho mob yuav tsum them rov rau kev kho mob losyog kev npaj txiav txim siab kho mob ntxiv thiab tus nqi uas haum rau tseem hwv qhov pab cuam them kho mob rov qab qhia tuaj. Rau cov neeg mob uas nqi High Medical Cost kho mob

ntau (siab) uas tus thij-peb them, tej zaum nws yuav tau tos txog thaum tus them txiav txim siab tias yog raws li tus neeg mob peev nyiaj txiag.

I. Saib mus rau Section XII hauv qhov Appeals/Reporting Procedures

XI. UA TEJ HAUJLWM SAU NQI THIAB THEM NQI

Saib Nyiaj Pab tus Mob: Patient Financial Services

A. Cov neeg mob uas lawv tsis muaj ntawv pov thawj them los ntawm tus thij-peb ntawd losyog

ua ntej yuav kho mob yuav tau txais ntawv them rau qhov kev kho hauv tsev kho mob. Yuav xa nrog rau daim ntawv nqi lus uas yog npaj hauv tsev kho mob daim ntawv kho mob losyog tej ntaub ntawv tus thij-peb them. Tseem ntxiv ib daim nqi lus yuav npaj xa daim ntawv them nuj nqis

rau tus neeg mob tias yog lawv tsis muaj ntawv kho mob them rau, tej zaum tus neeg mob yuav tsim nyog tau txais qhov Medi-Cal California Children’s Services losyog ntawv pab kho mob.

B. Tus mob qhov kev thov yog hais lo lus losyog sau ntawv kiag rau thiab teev rau daim Patient

Financial Information Form yuav muab rau/xa mus rau tus mob/tus cog lus chaw nyob. Sib sau ntawv mus los nrog tus mob uas yuav yog cov lus txiav txim siab los ntawm UCDH cheeb tsam raws li tseem hwv thiab lub xeev cov cai lij choj thiab cov kev cai.

C. Yog tus neeg mob sim thov seb puas tsim nyog tau txais raws li tsev kho mob txoj cai pab kho mob dawb, thiab sim thov mus rau qhov pab them cov nuj nqis tseem tshuav, tsev kho mob yuav tsis xa cov nuj nqis tsis tau them mus rau lub koom haum tsib nuj nqi losyog lwm lub

chaws tshwj yog tias lub chaw tswj saib ho pom zoo ua raw txoj cai no.

D. Cov neeg mob yuav tsum qhia rau UCDH yog tias muaj dabtsis hloov hauv lawv tej nyiaj txiag ntaub ntawv sai li sai tau.

E. Hais rau cov neeg mob uas tsim nyog tau nyiaj pab kho mob dawb, ua ntej yuav raug sau nyiaj ntawm tus neeg mob, tsev kho mob thiab nws cov neeg sawv cev yuav npaj cov ntawv muaj

daim teev tias lub koom haum non-profit nqiv nyiaj tuav tswv yim los kuj muaj tibsi lawm, thiab muaj daim teev cov ntsiab lus txog tus mob cov cai.

F. Cov nqi uas tsis tau them 120 hnub tom qab tawm tsev kho mob yuav raug muab xa thawj

daim mus rau lub chaw tsib nuj nqis. Tus mob losyog tus lav tus mob muaj sij hawm thov kev pab them nqi ntev li 240 hnub txij li hnub tawm tsev kho mob uas xa thawj daim ntawv nqi tuaj thiab/losyog lub sijhawm twg los tau thaum tseem tab tom tsib nuj nqis no.

G. Nws yog txoj cai hauv UCDH tsis raus tes nrog cov kev sau nqi nyhav tshwj xeeb Extraordinary Collection Action (ECA). Yog tias yav tom ntej UCDH hloov nws txoj cai ces UCDH yuav ua raws li daim ntawv qhia kab ke hauv 501(r) qhia tias tus mob yuav tau txais tsab

ntawv qhia hauv 30 hnub uas yog cov ECA UCDH ua cov npaj xa tuaj.

H. Lub UCDH losyog cov koom haum tsib nuj nqis uas nws tau cog lus nrog yuav rau siab sib zog tsib cov nuj nqis ntawm cov neeg mob. Qhov sib zog lis cov ntaub ntawv thov no yog thov tag nrho rau

hauv tseem hwv tej hom kev pab cuam, ntsuam xyuas kev pab them nqi kho mob pub dawb, muaj qhov pab them tus nqi tsis muaj paj, thiab muaj qhov txo tus nqi them kom tag sai. Tsis yog lub UCDH los nws cov chaw cog lus tsib nyiaj yuav kom ua raws qhov txiav nyiaj hli losyog tso ntaub

ntawv nias lub tsev tsuam nqi tsuas tias tshwj muaj raws li hauv qab no. qhov yuav tsum tau ua no tsis yog txwv lub UCDH ntawm qhov nrhiav kom them nyiaj rov qab ntawm tus thij-peb uas lav hais sib haum losyog lwm lub chaw uas lub luag haujlwm yog ua cov saib kev cai li choj.

I. Cov koom haum uas pab tsev kho mob thiab tej zaum lawv yuav xa daim ntawv them nqi mus rau tus neeg mob yuav tsum suam npe pom zoo tias nws yuav coj ua raws tsev kho mob tus qauv thiab hauv nws cov cai coj. Lub koom haum yuav tsum pom zoo li no thiab:

1. Tsis qhia tej ntaub ntawv rau cov neeg hauv lub chaw nqiv nyiaj paub losyog yuav pib npaj kev raug nplua nyiaj tawm tsam tus mob uas tsis them nqi ua ntej sijhawm 150 hnub tom qab tau xa daim ntawv them nqi.

2. Tsis siv txoj cai txiav cov nyiaj hli, tshwj yog chaw txiav plaub ntug tawm daim ntawv ceeb toom kom txhob ua, txhawb los ntawm cov ntaub ntawv tshaj tawm tau pom tias

qhov ntawd yeej yog ntseeg tias tus neeg mob yeej muaj peev xwm them taus cov nqi raug rawsli tus cai txiav nyiaj hli, uas lub tsev hais plaub yuav los saib qhov kev txiav txim loj me thiab tej ntaub ntawv ntxiv uas yog npaj los ntawm tus neeg mob ua

ntej, losyog thaum ntawd, hnov tus neeg mob cov lus txog tus peev xwm them nqi, uas nrog ntaub ntawv yav pem suab tias tsam ho muaj nqi kho mob li tam sim no ntxiv rau tus neeg mob thiab ho muaj lwm yam khi tus neeg mob thiab.

3. Tsis muab nuj nqis tso tsuam lub tsev nyob.

4. Raws li txhua yam kev cheem tsum qhia meej rau hauv tsab cai AB774 (Health & Safety Code Section 127400 et seq).

5. Txhua hom kev ceeb toom yuav tsum ua kom raws nraim li hais hauv 501(r)

J. Yog tias thaum tus mob raug them tshaj lawm, tsev kho mob yeej them rov qab rau tus mob nrog paj 7 feem pua raws li tsab cai (Article XV, Section 1 hauv xeev California Constitution) suav txij li hnub thaum tus mob tau them tshaj los.

XII. COV TXHEEJ TXHEEM QHIA TXOG

/KEV TSIS TXAUS SIAB

Tes num: Pab tus mob phab nyiaj txiag

A. Yog thaum muaj tsis sib haum losyog tsis pom zoo, tus mob mus ntsuam xyuas tau hauv tus Customer Service Manager. Tus pab Assistant Director Finance saib phab nyiaj txiag Financial Services yuav ntsuam xyuas qhov tsis txaus siab ua theem ob ntxiv.

B. Tsab cai pab nqi kho mob dawb, Txo tus nqi them kom qis, thiab ntaub ntawv tus mob tej nyiaj txiag yuav tau npaj txhij rau lub chaw Office of Statewide Health Planning thiab Development (OSHPD) ntawd tsawg kawg yog ob xyoos rau lub hlis January tim 1, losyog rov kho dua rau. Yog

tias tsis muaj hloov kho tseem ceeb dab tsis li noces

lub UCDMC thiab nws cov kws kho mob hauv chav xwm ceev txoj cai thiab daim ntawv nyiaj txiag uas tau npaj muaj lawm, ces lub OSPHD yuav ceeb toom tias tsis muaj qhov tseem ceeb

hloov kho rau lawm.

XIII. LUB LUAG HAUJLWM

Yog muaj cov nug txog qhov kev siv hauv txoj cai no yuav taw ncaj qha rau tus Assistant Director of Finance, losyog hauv Patient Financial Services Administration ntawm (916)-734-9172. Yog muaj cov lus

nug phab nyiaj txiag nug tau hauv Financial Assistance saib qhov tsim nyog yuav taw ncaj qha rau tus Financial Counseling Manager ntawm (916) 734-9077 losyog tus Customer Service Manager ntawm (916) 734-9206.

UCDH muaj cai zam li txoj cai no hais rau ib tug zuj zus raws li seem kev seem cai.

XIV. CHIV KEEB LOS

Cov cai coj ua no yog ua los ntawm tus mob tus Askhauj kev tsib nuj nqi los

UCDMC P&P 1101, kev Kho Mob Thaum Xwm Ceev thiab Txoj Cai Them Nqi Zog (EMTALA)

UCDMC P&P 1885, Thov Kom Tsev Kho Mob losyog Kws Kho Mob Txo Tus Nqi

Los ntawm University of California Phau Kev Cai (H-576-60)

Tseem Hwv Nrab Txoj Cai (42 C.F.R. Phab 440.255)

XV. Muab xa mus rau cov li hais ntawm no pab tshuaj xyuas:

Mitch Murri Cov Txawj Ntse Xa Ntawv Sau Nyiaj Professional Billing Operations thiab Pawg Saib Kom Ua Raws Cai

Compliance Work Group

  

Lub Chaw Thov Kev Pab Cuam Nyiaj Txiag Cov Ntsiab Lus Lub Ntsiab:

Lub UC Davis Health siv zog ntsos npaj zoo tshaj rau kev kho mob thiab rub tus txheem kom siab rau lub zej zog peb pab cuam. Txoj cai no qhia tau tias UC Davis Health ua tau raws peb lub hom phiaj thiab lub zeem muag ncav cuag raws li pab cov tau nyiaj tsawg, cov tsis muaj kev faj-seeb thiab cov tsis tau kev faj-seeb nyob hauv peb lub zos.

UCDH Lub Chaw Pab Nyiaj Financial Assistance Program (Tshas-lis-tis Khes (Charity Care)) Lub Chaw Pab Nyiaj Financial Assistance Program, paub tias yog lub Charity Care, tsim tsa los pab rau cov neeg tau nyiaj tsawg, tsis muaj kev faj-seeb thiab tsis tau kev faj-seeb kho mob nyob rau hauv peb lub zos. Tsim nyog tau kev pab cuam- Lub Chaw Pab Nyiaj Financial Assistance Program uas siv rau xwm ceev losyog lwm yam kev kho mob nkees uas yog npaj thiab txhawb los ntawm lub UC Davis Health. Cov kev pab thiab cov nqi xa tuaj ntawm lwm tus/tsis yog UC Davis Health ua tus xa ntawd yuav tsis tau txais cov nyiaj pab hauv lub Chaw Pab Nyiaj Financial Assistance Program. Kev Txiav-txim siab rau kev Tsim nyog tau– Kev tsim nyog yog yuav saib raws li tau tshuaj xyuas sau rau hauv daim ntawv nug nyiaj Financial Screening Form thiab cov ntawv xa nrog tuaj, nrog cov nyiaj tau los, cov cuab tam thiab cov feem-lav muaj. Raws li ib txwm cov neeg mob hauv lub tsev neeg tau nyiaj li losyog qis txog 200% ntawm tseem hwv theem kev txom nyem Federal Poverty Level yeej yuav tsim nyog tau txo nqis li 100%. Cov neeg mob uas tsev neeg tau nyiaj qis li 201% thiab 350% hauv tseem hwv theem kev txom nyem Federal Poverty Level yuav tsim nyog tau txo tus nqi raws qhov nyiaj tau los. Yog hais tias koj tau txais nyiaj txiag pab nyob hauv peb txoj cai, koj yuav tsis raug them nqis ntxiv rau qhov xwm ceev losyog lwm yam kev kho mob nkeeg tshaj qhov tus nqi xa tuaj hauv (AGB) cov neeg mob uas muaj Medicare them lawm.

Yuav muab peb daim ntawv Thov Kev Pab Cuam Nyiaj txiag thiab Txoj Cai li cas Koj muab peb daim Financial Assistance Policy and Application tau raws li hauv qab no:

Nyob rau hauv UC Davis Health lub website http://www.ucdmc.ucdavis.edu/medicalcenter/patients/financial-assistance.html

Nyob hauv peb qhov Emergency Department, Financial Clearance Department (saib raws cov chaw nyob hauv qab no), los yog hauv UC Davis Health cov chaw uas muaj sau npe neeg mob thiab hauv peb qhov chaw pab Customer Service Office (saib raws cov chaw nyob hauv qab no).

Thov cov ntaub ntawv xa tuaj no ces hu tau rau Customer Service Department ntawm tus xovtooj 916-734-9200 losyog 1-800-551-9411 Hnub Monday txog Hnub Friday, thaum 8:30 a.m. txog 4:00 p.m.

Cov Hom Lus/Txhais Lus Lub Financial Assistance Program Policy, daim ntawv thov kev pab cuam (hu ua Daim Ntawv Qhia Nyiaj Rau Neeg Mob “Patient Financial Information Form”) thiab Cov Ntsiab Lus Xaus “Plain Language Summary muaj sau cov lus yog As-kiv, Xas-pas-niv, Hmoob, Suav, Los-tsuas, Nyab laj thiab Lav-xias raws thov tuaj.

Yuav thov peb lub Chaw Kev Pab Cuam Nyiaj txiag li cas Sau Daim Ntawv Thov Nyiaj Financial Assistance Application tag thiab lo nrog rau tej ntaub ntawv txhawb

rau hauv ces xa mus rau losyog nqa cev rau lawv. Nqa mus cev rau lawv: Hnub Monday–Hnub Friday 8:30 a.m. txog 4 p.m. Financial Clearance Department 2315 Stockton Blvd, Suite 1P214 Sacramento, CA 95817

Xa mus rau: UC Davis Health Patient Billing Attn: FA Program PO Box 168015 Sacramento, CA 95816-9979

Patient Billing Customer Service Office 4900 Broadway, Suite 2600 Sacramento, CA 95820 

Tsev neeg

muaj pes

tsawg leej

100%

2017 NYIAJ XYOO TAU LOS RAWS LI TSEEM HWV TUS FEEM PUA NTAWM COV NEEG TXOM NYEM

https://aspe.hhs.gov/poverty-guidelines

150% 200% 250% 300%

350%

400%

1 $ 12,060.00 $ 18,090.00 $ 24,120.00 $ 30,150.00 $ 36,180.00 $ 42,210.00 $ 48,240.00

2 $ 16,240.00 $ 24,360.00 $ 32,480.00 $ 40,600.00 $ 48,720.00 $ 56,840.00 $ 64,960.00

3 $ 20,420.00 $ 30,630.00 $ 40,840.00 $ 51,050.00 $ 61,260.00 $ 71,470.00 $ 81,680.00

4 $ 24,600.00 $ 36,900.00 $ 49,200.00 $ 61,500.00 $ 73,800.00 $ 86,100.00 $ 98,400.00

5 $ 28,780.00 $ 43,170.00 $ 57,560.00 $ 71,950.00 $ 86,340.00 $ 100,730.00 $ 115,120.00

6 $ 32,960.00 $ 49,440.00 $ 65,920.00 $ 82,400.00 $ 98,880.00 $ 115,360.00 $ 131,840.00

7 $ 37,140.00 $ 55,710.00 $ 74,280.00 $ 92,850.00 $ 111,420.00 $ 129,990.00 $ 148,560.00

8 $ 41,320.00 $ 61,980.00 $ 82,640.00 $ 103,300.00 $ 123,960.00 $ 144,620.00 $ 165,280.00

9 $ 45,500.00 $ 68,250.00 $ 91,000.00 $ 113,750.00 $ 136,500.00 $ 159,250.00 $ 182,000.00

10 $ 49,680.00 $ 74,520.00 $ 99,360.00 $ 124,200.00 $ 149,040.00 $ 173,880.00 $ 198,720.00

11 $ 53,860.00 $ 80,790.00 $ 107,720.00 $ 134,650.00 $ 161,580.00 $ 188,510.00 $ 215,440.00

12 $ 58,040.00 $ 87,060.00 $ 116,080.00 $ 145,100.00 $ 174,120.00 $ 203,140.00 $ 232,160.00

Lub tsev

neeg pes

tsawg leej

100%

2017 NYIAJ HLIS TAU LOS RAWS TSEEM HWV TUS FEEM PUAS COV NEEG TXOM NYEM

https://aspe.hhs.gov/poverty-guidelines

150% 200% 250% 300% 350%

400%

1 $ 1,005.00 $ 1,507.50 $ 2,010.00 $ 2,512.50 $ 3,015.00 $ 3,517.50 $ 4,020.00

2 $ 1,353.33 $ 2,030.00 $ 2,706.67 $ 3,383.33 $ 4,060.00 $ 4,736.67 $ 5,413.33

3 $ 1,701.67 $ 2,552.50 $ 3,403.33 $ 4,254.17 $ 5,105.00 $ 5,955.83 $ 6,806.67

4 $ 2,050.00 $ 3,075.00 $ 4,100.00 $ 5,125.00 $ 6,150.00 $ 7,175.00 $ 8,200.00

5 $ 2,398.33 $ 3,597.50 $ 4,796.67 $ 5,995.83 $ 7,195.00 $ 8,394.17 $ 9,593.33

6 $ 2,746.67 $ 4,120.00 $ 5,493.33 $ 6,866.67 $ 8,240.00 $ 9,613.33 $ 10,986.67

7 $ 3,095.00 $ 4,642.50 $ 6,190.00 $ 7,737.50 $ 9,285.00 $ 10,832.50 $ 12,380.00

8 $ 3,443.33 $ 5,165.00 $ 6,886.67 $ 8,608.33 $ 10,330.00 $ 12,051.67 $ 13,773.33

9 $ 3,791.67 $ 5,687.50 $ 7,583.33 $ 9,479.17 $ 11,375.00 $ 13,270.83 $ 15,166.67

10 $ 4,140.00 $ 6,210.00 $ 8,280.00 $ 10,350.00 $ 12,420.00 $ 14,490.00 $ 16,560.00

11 $ 4,488.33 $ 6,732.50 $ 8,976.67 $ 11,220.83 $ 13,465.00 $ 15,709.17 $ 17,953.33

12 $ 4,836.67 $ 7,255.00 $ 9,673.33 $ 12,091.67 $ 14,510.00 $ 16,928.33 $ 19,346.67

Txuas Nplooj 4 Phab Ntawv 1891

UC DAVIS COV CHAW KHO MOB

Nroog Sacramento

Nroog El Dorado

Nroog Placer

Nroog San Joaquin

Nroog Sutter

Nroog Yolo

Nroog Yuba

Txuas Nplooj 4 Phab Ntawv 1891

Nplooj 1 ntawm 2

--------------------------Tus Kws Kho Mob Thov Phab No---------------------- Hnub No Tim________________________________

Kws Kho Mob Thov

Kuaj Tus Mob

Tus Txheej Txheem kho (Tej zaum muaj cov CPT tso rau thiab)

Kws yees yuav nyob hov ntev

Tus mob puas tau kho hom mob no ua ntej li thiab yog tias tau kho no tus mob yuav

muab ntsuam xyuas/kho mus li cas?

_

Puas yog tus mob raug xa los rau hauv UC Davis no?

Puas yog tus mob yuav tsum tau kev pab (txhawb) tag tiam rau hom mob no?

Tus mob twb tau txais kev pab/kev kho txheej txheem li thov lawm lov?

Tus mob puas tau ntsib cov pab cuam thiab npaj kho rau yav pem suab lawm?

Qhov txheej txheem/kho mob tsuas kho tau hauv UCD xwb lov?

Xaiv Kho Dua Lwm hom Tshuaj (yog tias tau)

Chaw kho mob kwv yees tus nqi Raug Nqi

Tus kho mob pom zoo

Daim Ntawv Thov Kev Pom Zoo Pab Them Nqi Kho Mob Dawb

Txuas Nplooj 4 Phab Ntawv 1891

Nplooj 2 ntawm 2

---------------------Chaw Kho Mob Chav Saib Nyiaj Txiag ------------------------

Peev Nyiaj Pab Kho Mob Pub Dawb

----------------Tus Tuam Thawj Tswj Chaw Kho Mob Kev Pom Zoo --------------------

Tus Tuam Thawj Tswj Chaw Kho Mob: Pom zoo tau Tsis Kam muab

Muaj lus sau ntxiv (yog tias muaj)

Tus Tuam Thawm Saib Chaw Kho Mob Suam Npe