owrÓt odpowiedzi potĘŻcowej po zastosowaniu … · powrÓt odpowiedzi potĘŻcowej po...

of 18 /18
P OWRÓT ODPOWIEDZI POTĘŻCOWEJ PO ZASTOSOWANIU CISATRAKURIUM U PACJENTÓW W PODESZŁYM WIEKU lek. Paweł Lesiak Post-Tetanic Count Recovery after Cisatracurium in Elderly Patients M. El-Orbany, Ninos J. Joseph, M. Ramez Salem Anesthesia & Clinical Research Volume 2 Issue 2

Author: duongdan

Post on 11-Mar-2019

214 views

Category:

Documents


0 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

POWRT ODPOWIEDZI POTCOWEJ PO ZASTOSOWANIU CISATRAKURIUM U PACJENTW W PODESZYM WIEKU

lek. Pawe LesiakPost-Tetanic Count Recovery after Cisatracurium in Elderly Patients M. El-Orbany, Ninos J. Joseph, M. Ramez Salem Anesthesia & Clinical Research Volume 2 Issue 2

Wprowadzenie

Stymulacja bodcem tcowym jest uznan metod stosowan do monitorowania zwiotczenia w fazie gbokiej bloku nerwowo-miniowego.

Istnieje cisa zaleno pomidzy liczb odpowiedzi na bodziec tcowy a czasem po ktrym pojawia si pierwszy bodziec (T1) w stymulacji typu TOF (odstp PTC-T1) - przejcie bloku z fazy gbokiej w rednio gbok.

Wykazano, e u osb w podeszym wieku odstp PTC-T1 ulega wydueniu po podaniu rokuronium.

Niniejsza praca ma na celu wykazanie zalenoci pomidzy czasem do pojawienia si T1 po wystpieniu odpowiedzi na bodziec potcowy u osb w podeszym wieku po zastosowaniu cisatrakurium.

MetodologiaUzyskano zgod komisji bioetyki na przeprowadzenie bada.

Zakwalifikowano 32 pacjentw w skali ASA ocenianej na I lub II stopie, ktrzy wyrazili pisemn zgod na udzia w badaniach.

Zdyskwalifikowano chorych z zaburzeniami nerwowo-miniowymi, przyjmujcych leki majce wpyw na przewodnictwo nerwowo-miniowe, z zaburzeniami funkcji nereki wtroby, chorobami neurologicznymi oraz BMI >30.

U wszystkich chorych znieczulenie wykonano przy zastosowaniu propofolu w dawce 1,5-2,0 mg/kg i fentanylu 1 g/kg.

Podtrzymanie znieczulenia uzyskano podajc propofol w dawce 100,0-200,0 g/kg/min oraz stosujc mieszanin oddechow zoon z 60% podtlenku azotu i 40% tlenu.

Temperatura ciaa bya monitorowana poprzez termometr przeykowy i utrzymywana w granicach 36-37C.

Stopie zwiotczenia monitorowano przy uyciu monitora TOF-Watch po doylnej indukcji znieczulenia.

Metodologia c.d.Stabilizacj odpowiedzi na stymulacj nerwowo-miniow uzyskano stosujc krtki 50 Hz skurcz tcowy przez 5 sekund,a nastpnie stymulujc nerw powtarzanymi, pojedynczymi, bodcami 1 Hz.

Po stabilizacji odpowiedzi na bodce i kalibracji monitora stosowano supramaksymaln stymulacj typu TOF powtarzan co 15 sekund.

Temperatur monitorowan przez czujnik TOF-Watcha utrzymywano w granicach 32-33C.

Intubacj przeprowadzano po zastosowaniu cisatrakurium w dawce 0,15 mg/kg i uzyskaniu braku odpowiedzi na stymulacj TOF.

Po zniesieniu odpowiedzi na TOF stosowano stymulacj typu PTS przeprowadzanco 6 minut (15 1 Hz impulsw przedtcowych,50 Hz stymulacja tcowa trwajca 5 sekund,3 sekundowa przerwa i 15 1 Hz bodcw potcowych).

Po zastosowaniu PTS zwiotczenie monitorowano technik TOF, a PTS powtarzano co 6 minut do czasu pojawienia si T1.

Metodologia c.d.

W trakcie badania mierzono nastpujce parametry:

czas od podania cisatrakurium do pojawienia si pierwszego, rejestrowalnego bodca przy stymulacji PTS oraz liczb rejestrowalnych pobudze (PTC),

czas od podania cisatrakurium do ponownego pojawienia si T1,

czas pomidzy pobudzeniami PTC, a wystpieniem T1.

Analiza statystyczna

Dane analizowano przy uyciu programu SPSS 10.0.1 (SPSS, Chicago, IL).

Potwierdzono istnienie nieliniowej zalenoci pomidzy PTC a T1.

Mona j wyrazi rwnaniem:

t = a + b

PTC

t - czas pomidzy danym PTC a T1.

a - staa

b - wspczynnik regresji

PTC - liczba pobudze

WynikiPrzebadano wszystkich 32 pacjentw.

Wiek pacjentw zawiera si w przedziale 66-89 lat, rednio 73,7.

Poniewa PTC byo mierzone co 6 minut nie zawsze mona byo okreli czas wystpienia PTC1, w zwizku z tym zaleno PTC1-T1 wyliczono u 22 pacjentw.

Pierwszy rejestrowalny bodziec wspistnia z PTC2 lub PTC3 w 9 przypadkach a w jednym z PTC4.

Czas pomidzy podaniem cisatrakurium a PTC1 wynosi 34,4 minuty 5,5 minut,a czas do T1 45,7 minut 5,8 minut.

Czas trwania, rednio, PTC1-T1 wynosi11,2 minut 2,1, mediana 10,33 minut.

U 31 chorych T1 wystpowaookoo 10 minut po wystpieniu PTC1.

Liczba PTC natychmiast po uzyskaniu T1wahaa si pomidzy 8 a 9.

Znaleziono cis zaleno pomidzy iloci PTCa czasem do wystpienia T1.

Na podstawie wykresu zalenoci uzyskano rwnanie opisujce ten proces.

DyskusjaPTS jest jedyn, dostpn, metod oceny gbokiej blokady nerwowo-miniowej.

Badajc grup modych chorych oraz chorychw podeszym wieku udowodniono istnienie zalenoci pomidzy PTC/T1, stwierdzajc wyduenie odstpu PTC-T1 w grupie osbw podeszym wieku odowiednio 14,8 do 22,3 min.(badanie przeprowadzone w oparciu o rokuronium).

Korelacja ta pozwala na okrelenie koniecznoci podania kolejnej dawki leku zwiotczajcegow zalenoci od zaawansowania zabiegu operacyjnego.

Rnice pomidzy rokuronium a cisatrakurium mog by wywoane sposobem eliminacji lekwz organizmu (mechanizm Hoffmana i eliminacja drog nerko- i wtrobopochodn).

Rekomendowana gboko zwiotczenia to PTC poniej 5 w celu uniknicia powrotu funkcji przepony(istotne w zabiegach operacyjnych w obrbie gaki ocznej i operacjach neurochirurgicznych).

Poniewa powrt czynnoci przepony wystpuje znacznie wczeniej ni innych mini szkieletowych, podanie dawki podtrzymujcej leku zwiotczajcego powinno wystpi wczeniej ni pojawienie si T1(przepona moe w tym czasie odzyska 25% sprawnoci).

SUGAMMADEX JEST BEZPIECZNY I EFEKTYWNYU PACJNETW Z NULIWOCI MINI

lek. Pawe Lesiak

Sugammadex is Safe and Effective for Patients with Mysthenia Gravis Ch. Shingu, T. Nishida, K. Shiihara, Y. Oyama et al. Anesthesia & Clinical Research Volume 2 Issue 2

Wprowadzenie

Nuliwo mini - choroba autoimmunologiczna ktrej gwnym objawem jest zmniejszenie siy miniowej.

Wystpuje u 20 osb na 100 000.

Osabienie mini spowodowane jest zablokowaniem przewodnictwa nerwowo-miniowego przez przeciwciaa skierowane przeciwko nikotynowym receptorom acetylocholinowym (AChRs).

Jej przyczyna jest nieznana, ale moe wspistnie jako powikanie grasiczaka.

Stan chorych z nuliwoci mini ulega poprawie po chirurgicznym usuniciu grasicy - wymagane znieczulenia pacjenta.

Znana jest nadwraliwo chorychz miasteni na leki zwiotczajce.

Obecnie obowizujcy sposb postpowania obliguje nas do stosowania monitorowania stopnia zwiotczenia mini poprzecznie prkowanych u chorychz miasteni.

Przypadek I53 letnia pacjentka, 164 cm wzrostu, m.c. 82,6 kg, BMI 30,7.

Poddana wczeniej zabiegowi operacyjnemu w obrbie kanau krgowego, dyskopatia, i panhisterektomii z powodu miniakowatoci macicy.

Zabiegi odbyy si bez powika.

Stwierdzono u niej rwnie zaburzenia immunologiczne pod postaci wystpowania przeciwcia przeciwko tyreoglobulinie, peroksydazie jodkowej, dekarboksylazie kwasu glutaminowegoi metaloproteinazie-3 oraz uczulenie na aspiryn.

W 2009 roku wystpio uczucie wystpowania ciaa obcego w gace ocznej i wiatowstrt, w 2010 pojawio si opadanie powieki oraz ysienie plackowate.

W czerwcu 2010 przyjto chor do szpitalai rozpoznano, na podstawie opadania powieki, osabienia siy miniowej, dodatniego testuz edrofonium, zaburze w badaniu elektromiograficznym, wystpowania przeciwcia przeciwko AChR i obecnoci grasiczaka, nuliwo mini typu IIa.

Chor zakwalifikowano do tymektomii wideoskopowej (parametry oddechowe: VC 2,8l, FEV1 2,1l, EKG prawidowe, EF 72%, RTG klatki piersiowej bez odchyle od stanu prawidowego).

Przypadek I c.d.Znieczulenie wykonano z zastosowaniem propofolu i fentanylu.

Monitorowano zwiotczenie mini przy uyciu TOF Watch SX.

Do zwiotczenia mini zastosowano rokuronium podajc je do momentu uzyskania tylko T1w stymulacji typu TOF (dawka: 20 mg).

Zastosowano intubacj rurk dwuwiatow oraz wykonano znieczulenie zewntrzoponowena poziomie Th7-Th8 wraz ze znieczuleniem wziewnym mieszanin tlenu, powietrzai sewofluranu.

TOF mierzono co 5 minut. Przy uzyskaniu T3 lub T4 (10-30 minut) podawano dawk podtrzymujc,5 mg, rokuronium cznie podano 80 mg.

Po zabiegu, przy TOF 0,6 i oddechu spontanicznym, podano sugammadex w dawce2 mg/kg (165 mg).

Po potwierdzeniu powrotu wartoci TOF do poziomu wyjciowego chor wybudzonoi ekstubowano.

Przebieg okresu pooperacyjnego - bez powika.

Objawy miastenii nie wystpiy, po 22 dniach chor wypisano do domu.

Przypadek IIPacjent lat 71, wzrost 170 cm, m.c. 82,3 kg, BMI 28,5.

Dane z wywiadu: zapalenie puc, choroba wrzodowa dwunastnicy, przerost stercza, nadcinienie ttnicze, cukrzyca i astma. Chory by leczony doustnie z powodu zespou Sjgrena.

Chory przeby czciow resekcj lewego puca z powodu hamartroma (2005). Znieczulenie odbyo si bez powika.

W roku 2010 wystpiy objawy pod postaci zaburze ucia i poykania, nasiliy si objawy astmy, rozpoznano grasiczaka. Miesic pniej wystpiy: opadanie powieki, nuliwo grnej czci ciaa oraz podwjne widzenie.

W wykonanych badaniach dodatkowych ujawniono wystpowanie przeciwcia przeciw AChR, nieprawidowoci w badaniu elektrofizjologicznym, a test z edrofonium by dodatni.

Rozpoznanie: myasthenia gravis typ IIa

Leczenie: tymektomia wideoskopowa.

Przypadek II c.d.Badania przedoperacyjne:

VC 3,1l - 90% VC, FEV1 1,5L (60%) - potwierdzenie choroby zaporowej puc;

EKG - rytm zatokowy, przerost lewej komory, obnienie ST oraz wyduenie QT;

ECHO - rozstrze lewej komory, EF 68%, fala zwrotna na zastawkach: mitralnej, aortalnej i pucnej;

RTG klatki piersiowej - obustronne ogniska zwapnienia.

Wprowadzenie do znieczulenia przeprowadzono propofolem i fentanylem.

Monitorowano przewodnictwo nerwowo-miniowe(TOF Watch):

podano 20 mg rokuronium wywoujc zwiotczenie mini do poziomu T1;

TOF monitorowano co 5 minut;

przy pojawieniu si T3 lub T4, co 30 do 60 minut, podawano 5 lub 10 mg rokuronium (dawka cakowita 60 mg);

przy powrocie spontanicznej czynnoci oddechoweji TOF>0,9 podano sugammadex w dawce 2 mg/kg (160 mg);

chorego ekstubowano po powrocie TOF do wartoci wyjciowych i bez powika skierowano choregodo oddziau.

Objawy miastenii nie wystpiy ponownie, chorego wypisano po 16 dniach.

Przypadek III

Pacjentka lat 21, wzrost 160,3 cm, m.c. 59,7 kg, BMI 23,3.

Wywiad: drgawki padaczkowe ale objawy wycofay si.

2009 rozpoznano guz rdpiersia.

Wykonano tymektomi bez powika chirurgicznych i anestezjologicznych.

Dwa tygodnie po zabiegu wystpiy objawy miastenii, rozpoznano typ IIa nuliwoci.

Stwierdzono podwyszone miano przeciwcia anty-AChR pomimo sterydoterapii.

W wykonanym CT klatki piersiowej rozpoznano rozrost guza powyej prawej kopuy przepony i rozpoznano grasiczaka o lokalizacji atypowej.

Zakwalifikowano chor do zabiegu wideoskopowego usunicia grasiczaka.

Przypadek III c.d.Wprowadzenie do znieczulenia wykonano propofolem i fentanylem.

Monitorowano przewodnictwo nerwowo-miniowe.

Podano 10 mg rokuronium osigajc zwiotczenie mini na poziomie T1.

Wykonano znieczulenie zewntrzoponowe (Th7-Th8) oraz wziewne mieszanin tlenu, powietrzai sewofluranu.

TOF monitorowano co 5 minut.

Dawki podtrzymujce rokuronium, 5 lub 10 mg, podawano przy TOF0,5, cznie podano 25 mg.

Przy powrocie spontanicznej czynnoci oddechowej i TOF=0,86 podano sugammadex w dawce 2 mg/kg (120 mg).

Chor wybudzono i ekstubowano po uzyskaniu wartoci TOF na poziomie wyjciowym.

Pacjentk skierowano do oddziau bez powika.

Objawy miastenii nie wystpiy ponownie.

Chor wypisano po 11 dniach od zabiegu.

DyskusjaPomimo rzadkiego wystpowania, ilo przypadkw miastenii wzrasta.

Grasiczak jest powizany z patofizjologi nuliwoci mini.

Pomimo nieznanej przyczyny wystpowania miastenii usunicie grasicy agodzi objawy choroby.

W trakcie znieczulenia oglnego, normalnie stosowane dawki lekw zwiotczajcych, powoduj przeduony blok przewodnictwa nerwowo-miniowego u pacjentwz nuliwoci mini co wie si z pooperacyjn niewydolnoci oddechow.

Zaleca si stosowanie monitorowania przewodnictwa nerwowo-miniowego w trakcie znieczulenia z uyciem lekw zwiotczajcych minie poprzecznie prkowaneco pozwala na ich racjonalne dawkowanie.

Do odwrcenia bloku nerwowo-miniowego mona zastosowa leki antycholinesterazowe ale czas ich dziaania jest na og krtszy ni lekw zwiotczajcych co moe skutkowa utrzymywaniem si bloku resztkowego.

Naley rwnie zwrci uwag na dziaania uboczne stosowania lekw antycholinesterazowych oraz konieczno stosowania atropiny w celu zapobieenia ich wystpowania.

Sugammadex jest nowoczesnym lekiem odwracajcym blok nerwowo-miniowy, posiada niewiele przeciwwskaza oraz trwale wie si z lekami zwiotczajcymi, eliminujc ryzyko powrotu ich dziaania.

Opisane przypadki kliniczne wydaj si potwierdza bezpieczestwo i skuteczno stosowania sugammadexuu chorych z nuliwoci mini poddawanych znieczuleniu oglnemu.

Dzikuj za uwag!