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UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA FACULDADE DE MEDICINA VETERINÁRIA E ZOOTECNIA OVINOS COMO MODELO EXPERIMENTAL: ESTUDO DO JOELHO E MENSURAÇÃO DOS ÂNGULOS TIBIAIS KHADIJE HETTE Botucatu – SP Janeiro de 2008

Author: vudien

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UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA

FACULDADE DE MEDICINA VETERINRIA E ZOOTECNIA

OVINOS COMO MODELO EXPERIMENTAL: ESTUDO DO JOELHO E MENSURAO DOS NGULOS TIBIAIS

KHADIJE HETTE

Botucatu SP

Janeiro de 2008

Livros Grtis

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Milhares de livros grtis para download.

UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA

FACULDADE DE MEDICINA VETERINRIA E ZOOTECNIA

OVINOS COMO MODELO EXPERIMENTAL: ESTUDO DO JOELHO E MENSURAO DOS NGULOS TIBIAIS

KHADIJE HETTE

Dissertao apresentada junto ao

Programa de Ps-Graduao em Medicina

Veterinria para obteno do ttulo de

Mestre.

Orientadora: Prof. Doutora Sheila Canevese

Rahal

Co-orientador: Prof. Dr. Reinaldo dos Santos Volpi (Mdico Ortopedista da Faculdade de

Medicina da Unesp de Botucatu/SP)

FICHA CATALOGRFICA ELABORADA PELA SEO TCNICA DE AQUISIO E TRATAMENTO DA INFORMAO

DIVISO TCNICA DE BIBLIOTECA E DOCUMENTAO - CAMPUS DE BOTUCATU - UNESP BIBLIOTECRIA RESPONSVEL: Selma Maria de Jesus

Hette, Khadije. Ovinos como modelo experimental: estudo do joelho e mensurao dos ngulos tibiais / Khadije Hette. Botucatu : [s.n.], 2008. Dissertao (mestrado) Universidade Estadual Paulista, Faculdade de Medicina Veterinria e Zootecnia, Botucatu, 2008. Orientadora: Sheila Canevese Rahal Co-Orientador: Reinaldo dos Santos Volpi Assunto CAPES: 50501070

1. Ovino - Doenas 2. Ortopedia veterinria

CDD 636.30896 Palavras-chave: ngulos; Joelho; Diagnstico por imagem; Ovino; Goniometria

ii

Agradecimentos

Em primeiro lugar, como no poderia deixar de ser, pessoa que

acreditou em mim e me incentivou para chegar at aqui, minha querida

professora, orientadora e amiga Dra Sheila Canevese Rahal. Obrigada pelos

puxes de orelha nas horas certas.

Ao meu co-orientador Dr. Reinaldo dos Santos Volpi, do

Departamento de Ortopedia da Faculdade de Medicina de Botucatu, cuja

participao foi fundamental para o desenvolvimento da pesquisa,

especialmente na realizao das artroscopias.

Aos professores da rea de Radiologia, em particular a Dra Maria

Jaqueline Mamprim, pela realizao dos exames ultra-sonogrficos e pelo

auxlio na interpretao das imagens radiogrficas e ultra-sonogrficas.

Aos professores e residentes do Servio de Anestesiologia

Veterinria, em especial querida amiga Tatiana Giordano, por todo o suporte

anestsico, monitoramento e momentos de desespero. Muito obrigada mesmo.

Aos residentes do Servio de Cirurgia de Pequenos Animais pelo

incentivo e por me cobrirem quando estava ausente da rotina.

Aos residentes do Servio de Cirurgia de Grandes Animais pela

ajuda com o manejo das ovelhas.

Aos residentes do Servio de Radiologia pela realizao dos

exames radiogrficos, especialmente ao amigo Vicente Colombi da Silva pelas

longas horas em frente ao negatoscpio junto comigo.

Ao nico e inigualvel Danilo Otvio Laurenti Ferreira pelo

fornecimento dos animais. O maior contador de histrias que eu conheo, mas

que eu adoro muito.

Ao funcionrio Marcos Simo (Marquinhos) do Servio de Clnica

de Grandes Animais pela grande ajuda prestada na conteno das ovelhas

durante os exames, deslocamento das mesmas da baia at o local solicitado e

ao carinho demonstrado.

Ao funcionrio Maury Raul da Patologia Veterinria pelas peas

anatmicas.

Aos tratadores dos animais.

iii

Aos funcionrios do setor de Fotografia e da Biblioteca, Campus

de Botucatu, pelo auxlio e ateno.

s funcionrias e amigas de trabalho Maria Clara Ferreira Chaguri

e Leonor Aparecida Ribeiro (Lo), do Servio de Cirurgia de Pequenos

Animais, e Rita, da limpeza, por todo o carinho, apoio, companheirismo,

momentos de fofocas e boas risadas entre uma cirurgia e outra.

secretria Vanessa Vidotto Bassetto do Departamento de

Cirurgia e Anestesiologia Veterinria por encher sua pacincia com tantos

favores pedidos.

Aos alunos e estagirios que acompanharam minha trajetria.

Aos meus grandes amigos que no mediram esforos ao me

ajudar no que fosse preciso Gustavo Lara, Tatiana Giordano, Renata Kerche,

Natache Garoufalo, Fbio Andr Arajo, Ana Carolina Mortari, Bruno Menarim,

Lucas Alfaia e Carolina Otoni. Vocs moram no meu corao.

A toda famlia Fortes, principalmente aos grandes responsveis

pela minha felicidade dentro de casa: Ana Carolina, Eduardo, Murilo, Gabriella,

Isabella. Obrigada por existirem na minha vida.

Fundao de Amparo Pesquisa do Estado de So Paulo (FAPESP) pela bolsa de mestrado (Processo 06/59367-7).

Ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico (CNPq) Brasil pelo apoio financeiro essencial para o desenvolvimento da pesquisa (Edital Universal, Processo 473637/2004-9).

Ao meu futuro marido Rafael De Carlis Mota pelo carinho e pelos

momentos de descontrao.

minha companheirinha de todas as horas e melhor cadela que

j tive Penlope.

Aos meus pais, pois sem eles nada disso teria sido possvel.

iv

Sumrio LISTA DE FIGURAS.............................................................................. vi

LISTA DE TABELAS.............................................................................. viii

LISTA DE ABREVIATURAS E SIMBOLOS........................................... x

Resumo................................................................................................. xi Abstract................................................................................................. Xiii

1 INTRODUO................................................................................ 1 2 REVISO DA LITERATURA.......................................................... 4 2.1 Ossos do membro plvico e anatomia do joelho................... 5

2.2 Mtodos auxiliares para avaliao do joelho........................ 10

2.2.1 Radiografia.............................................................. 10

2.2.2 Ultra-sonografia....................................................... 12

2.2.3 Tomografia computadorizada.................................. 15

2.2.4 Ressonncia magntica.......................................... 16

2.2.5 Artroscopia............................................................... 17

3 OBJETIVOS.................................................................................... 23 4 MATERIAL E MTODOS............................................................... 25 4.1 Animais e ambiente de experimentao............................... 26

4.2 Mtodos de avaliao por imagem....................................... 26

4.2.1 Exames radiogrficos.............................................. 27

4.2.2 Exames ultra-sonogrficos...................................... 32

4.2.3 Exames artroscpicos............................................. 33

4.3 Anlise estatstica................................................................. 36

5 RESULTADOS............................................................................... 37 5.1 Exames radiogrficos........................................................... 38

5.1.1 Aspectos da anatomia radiogrfica......................... 38

5.1.2 Radiogoniometria.................................................... 41

5.2 Exames ultra-sonogrficos................................................... 48

5.2.1 Regio suprapatelar................................................ 48

5.2.2 Regio infrapatelar.................................................. 48

5.2.3 Regies lateral e medial.......................................... 48

v

5.3 Exames artroscpicos........................................................... 53

6 DISCUSSO.................................................................................... 55 6.1 Exames radiogrficos.. 56

6.2 Exames ultra-sonogrficos.................................................... 59

6.3 Artroscopia............................................................................ 61

7 CONCLUSES................................................................................ 64 8 REFERNCIAS............................................................................... 66

vi

Lista de Figuras

Figura 1 Radiografias em projees craniocaudal (a) e mediolateral (b) ilustrando a forma de mensurao do eixo anatmico (EA) em tbia esquerda de ovino.................................................................................... 28 Figura 2 Radiografia em projeo craniocaudal ilustrando a forma de mensurao do eixo mecnico (EM) em tbia esquerda de ovino. A marca vermelha superior indica o ponto central da rima articular tibial proximal e a marca vermelha inferior indica o ponto central da rima articular tibial distal. As marcas verdes referem-se s corticais dos malolos medial e lateral......................................................................... 29 Figura 3 Radiografia em projeo craniocaudal ilustrando a linha de orientao da rima articular tibial proximal (a) e tibial distal (b) de ovino. Pontos vermelhos correspondentes ao aspecto cncavo do plat tibial (a) e cclea tibial (b)............................................................... 30 Figura 4 Radiografias em projeo mediolateral ilustrando a linha de orientao da rima articular da tibial proximal (a) e tibial distal (b) de ovino. Na tbia proximal os pontos correspondem linha subcondral plana dos plats (a) e na tbia distal os pontos representam as extremidade caudal e cranial da rima articular (b)................................... 30 Figura 5 Ilustrao dos ngulos de orientao articular na projeo craniocaudal da tbia esquerda de ovino: ngulos tibial proximal medial (ATPMa) e tibial distal lateral (ATDLa) do eixo anatmico (a), ngulos tibial proximal medial (ATPMm) e tibial distal lateral (ATDLm) do eixo mecnico (b), ngulo formado entre o eixo anatmico e o eixo mecnico da tbia (AAM)(c)...................................................................... 31 Figura 6 Projeo mediolateral ilustrando os ngulos tibial proximal caudal (ATPCa) e tibial distal cranial (ATDCra) do eixo anatmico em ovino....................................................................................................... 32 Figura 7 Posicionamento de ovino em decbito dorsal sobre calha de Claude Bernard, com a mesa inclinada em torno de 30 (a). Para prevenir o deslizamento, os membros torcicos foram contidos cranialmente mesa e a regio inguinal presa por faixa de esparadrapo (b). Ambos os membros plvicos foram mantido livres e na extremidade da calha.......................................................................... 35 Figura 8 Intrumentos: cmera (1); tica (2); camisa (3); obturador de ponta romba (4)........................................................................................ 35 Figura 9 Portais artroscpicos: conjunto tica e camisa (1) e shaver (2)...............................................................................................

36

vii

Figura 10 Imagem radiogrfica, em projeo craniocaudal, da tbia direita de ovino do Grupo III. Observa-se a ausncia da fbula (L= lateral)...................................................................................................... 40 Figura 11 Imagem radiogrfica, em projeo craniocaudal, da tbia direita de ovino do Grupo III. Nota-se a presena da extremidade proximal da fbula vestigial (crculo amarelo)........................................... 40 Figura 12 Imagem radiogrfica craniocaudal da poro distal do fmur e proximal da tbia, em ovino do Grupo I, mostrando linhas fisrias abertas........................................................................................ 41 Figura 13 Imagem ultra-sonogrfica evidenciando a cartilagem articular como uma linha anecognica contornando a superfcie ssea do cndilo femoral.................................................................................... 52 Figura 14 Imagem hipoecognica na rea intercondilar central da tbia correspondente insero do ligamento cruzado cranial (LCCR) (F= fmur, T= tbia).................................................................................. 52 Figura 15 Imagem ultra-sonogrfica das regies lateral e medial, em plano longitudinal, mostrando o menisco lateral com formato triangular, aspecto heterogneo e ecogenicidade moderada................................... 52 Figura 16 Viso artroscpica tangencial da articulao femoropatelar (P= patela, TF= trclea femoral).............................................................. 54 Figura 17 Viso artroscpica do tendo do msculo extensor longo dos dedos (T)........................................................................................... 54 Figura 18 Viso artroscpica do compartimento medial evidenciando o menisco medial (M) e o cndilo femoral medial (CF)............................ 54 Figura 19 Imagem artroscpica mostrando a utilizao da probe (P) na palpao de estruturas intra-articulares do joelho........................ 54

viii

Lista de Tabelas

Tabela 1 Medidas, em graus, dos ngulos de orientao articular tibial proximal e distal do eixo anatmico, nas projees craniocaudal e mediolateral, dos ovinos do Grupo I..................................................... 43 Tabela 2 Medidas, em graus, dos ngulos de orientao articular tibial proximal e distal o eixo mecnico, na projeo craniocaudal, dos ovinos do Grupo I..................................................................................... 43 Tabela 3 Medidas, em graus, dos ngulos de orientao articular tibial proximal e distal do eixo anatmico, nas projees craniocaudal e mediolateral, dos ovinos do Grupo II....................................................... 44 Tabela 4 Medidas, em graus, dos ngulos de orientao articular tibial proximal e distal do eixo mecnico, na projeo craniocaudal, dos ovinos do Grupo II.................................................................................... 44 Tabela 5 Medidas, em graus, dos ngulos de orientao articular tibial proximal e distal do eixo anatmico, nas projees craniocaudal e mediolateral, dos ovinos do Grupo III...................................................... 45 Tabela 6 Medidas, em graus, dos ngulos de orientao articular tibial proximal e distal do eixo mecnico, na projeo craniocaudal, dos ovinos do Grupo III................................................................................... 45 Tabela 7 Medidas, em graus, do ngulo formado entre o eixo anatmico e o eixo mecnico da tbia (AAM) nos ovinos do Grupo I...... 46 Tabela 8 Medidas, em graus, do ngulo formado entre o eixo anatmico e o eixo mecnico da tbia (AAM) nos ovinos do Grupo II..... 46 Tabela 9 Medidas, em graus, do ngulo formado entre o eixo anatmico e o eixo mecnico da tbia (AAM) nos ovinos do Grupo III.... 47 Tabela 10 Resumo descritivo e valores de p referentes s comparaes dos valores dos ngulos de orientao do eixo anatmico, em graus, entre os grupos..................................................... 47 Tabela 11 Resumo descritivo e valores de p referentes s comparaes dos valores dos ngulos de orientao do eixo mecnico, em graus, entre os grupos...................................................... 47 Tabela 12 Resumo descritivo e valores de p (mdia e desvio padro) referentes s comparaes dos valores do ngulo formado entre o eixo anatmico e o eixo mecnico da tbia (AAM)(1), em graus, entre os grupos........................................................................................

48

ix

Tabela 13 Aspecto ultra-sonogrfico da superfcie articular dos cndilos femorais medial e lateral, ao corte longitudinal do joelho, nos ovinos do Grupo I..................................................................................... 49 Tabela 14 Aspecto ultra-sonogrfico da superfcie articular dos cndilos femorais medial e lateral, ao corte longitudinal do joelho, nos ovinos do Grupo II.................................................................................... 49 Tabela 15 Aspecto ultra-sonogrfico da superfcie articular dos cndilos femorais medial e lateral, ao corte longitudinal, do joelho nos ovinos do Grupo III................................................................................... 49 Tabela 16 Mensurao ultra-sonogrfica, em mm, ao corte longitudinal, dos meniscos medial e lateral de ambos os joelhos dos ovinos do Grupo I..................................................................................... 50 Tabela 17 Mensurao ultra-sonogrfica, em mm, ao corte longitudinal, dos meniscos medial e lateral de ambos os joelhos dos ovinos do Grupo II................................................................................... 50 Tabela 18 Mensurao ultra-sonogrfica, em mm, ao corte longitudinal, dos meniscos medial e lateral de ambos os joelhos dos ovinos do Grupo III................................................................................... 51

x

Lista de Abreviaturas e Smbolos

% Porcentagem Desvio padro m Micrometro = Igual > Maior 2D Bidimensional 3D Tridimensional AAM ngulo antomo-mecnico ANOVA Anlise de varincia ATDCra ngulo tibial distal cranial anatmico ATDLa ngulo tibial distal lateral anatmico ATDLm ngulo tibial distal lateral mecnico ATPCa ngulo tibial proximal caudal anatmico ATPMa ngulo tibial proximal medial anatmico ATPMm ngulo tibial proximal medial mecnico cm Centmetro DP Desvio padro EA Eixo anatmico EM Eixo mecnico kg Quilograma kV Quilovolts m Metros mA Miliampere mg Miligrama MHz Megahertz ml Mililitros mm Milmetros MPD Membro plvico direito MPE Membro plvico esquerdo Grau OFA Orthopedic foundation for animals UI Unidades internacionais UNESP Universidade Estadual Paulista

xi

Hette, K. Ovinos como modelo experimental: estudo do joelho e mensurao dos ngulos tibiais. Botucatu, 2008. 74p. Dissertao (Mestrado em Medicina Veterinria Cirurgia) Faculdade de Medicina Veterinria e Zootecnia, Campus de Botucatu, Universidade Estadual Paulista.

RESUMO

O trabalho teve por objetivos, considerando a espcie ovina como modelo

experimental em ortopedia, estudar as caractersticas anatmicas do joelho de

ovinos hgidos da raa Santa Ins, por meio de exames radiogrficos, ultra-

sonogrficos e artroscpicos, alm de realizar a goniometria axial da tbia.

Foram utilizados 18 ovinos hgidos da raa Santa Ins, 12 machos e seis

fmeas, divididos em trs grupos experimentais eqitativos, de acordo com a

idade cronolgica, sendo: Grupo I idade entre 6 e 8 meses, Grupo II idade

de 2 anos, Grupo III idade entre 3 e 5 anos. Radiograficamente, na incidncia

craniocaudal, o cndilo femoral lateral apresentou-se mais amplo que o cndilo

medial, assim como o cndilo tibial lateral foi maior em relao ao medial. A

patela apresentava base em formato piramidal e pice afilado na incidncia

mediolateral. O tempo de fechamento das linhas fisrias femoral distal, tibial

proximal e da tuberosidade da tbia variou conforme a idade dos animais. Os

valores dos ngulos de orientao do eixo anatmico foram semelhantes aos

do eixo mecnico, independente da idade. Ao exame ultra-sonogrfico, a

superfcie convexa da patela foi visibilizada como uma linha hiperecognica

com sombra acstica e a cartilagem articular dos cndilos femorais como uma

linha anecognica contornando a superfcie ssea. O ligamento patelar

intermdio mostrou-se como uma estrutura fibrilar hiperecognica homognea.

Os meniscos lateral e medial apresentaram formato triangular, aspecto

heterogneo e ecogenicidade moderada. Para a realizao do exame

artroscpico foram estabelecidos trs portais. Identificaram-se com facilidade a

patela, sulco e bordas trocleares, cndilos medial e lateral do fmur, e tendo

do msculo extensor longo dos dedos. Aps a remoo da maior parte do

coxim gorduroso infrapatelar com emprego do shaver foram visibilizados,

ainda com dificuldade, os ligamentos cruzados e os meniscos. Sendo assim, os

ovinos da raa Santa Ins podem ser considerados como excelentes modelos

xii

experimentais na rea de ortopedia comparada e as trs modalidades de

avaliao forneceram informaes que se complementaram.

Palavras-chave: Diagnstico por imagem; Ovino; Joelho; ngulos;

Goniometria.

xiii

Hette, K. Sheep as experimental model: study of the stifle joint and measurements of tibial angles. Botucatu, 2008. 74p. Dissertao (Mestrado em Medicina Veterinria Cirurgia) Faculdade de Medicina Veterinria e Zootecnia, Campus de Botucatu, Universidade Estadual Paulista.

ABSTRACT

The aim of this study was to evaluate the anatomic characteristics of the stifle

joint of healthy Santa Ines sheep, considering the specie as an experimental

model, using radiographic, ultrasonographic and arthroscopic exams, and to

perform axial goniometry of the tibia. Eighteen Santa Ines sheep were divided

into 3 equal groups according to chronological age: Group I from 6 to 8

months old, Group II - 2 years old, and Group III - from 3 to 5 years old.

Radiographically the lateral femoral condyle was larger than the medial femoral

condyle, and the lateral tibial condyle was larger than the medial tibial condyle

in craniocaudal view. The patella showed a pyramidal base and a pointed apex

in mediolateral view. The closure time of the femoral, proximal tibial and tibial

tuberosity physes differed according to the animals age. The joint orientation

angles showed similar values for both anatomic and mechanical axes. By

ultrasonographic examination, the convex surface of the patella was observed

as a hyperechogenic line with an acoustic shadow, and the articular cartilage of

the femoral condyles was observed as an anechogenic line outlining the bone

surface. The intermediate patellar ligament was presented as a fibrilar

hyperechogenic structure. The lateral and medial menisci showed a triangular

shape, heterogeneous aspect and moderate echogenicity. Three portals were

established to perform the arthroscopic exam. The patella, the trochlear groove

and ridges, the medial and lateral femoral condyles, and the long digital

extensor tendon were easily identified. After removing a great portion of the

infrapatellar fat pad using a shaver, the cruciate ligaments and the menisci

could be observed, although with some difficulty. Therefore, Santa Ines sheep

may be considered an excellent experimental model for comparative

orthopedics, and all the evaluation methods provided data that complemented

each other.

Key words: Imaging diagnosis; Sheep; Stifle joint; Angles; Goniometry.

INTRODUO

Introduo 2

1 INTRODUO

O emprego de animais como modelos experimentais para o

estudo da patognese de diversas afeces permitiu avanos na descoberta de

vrias modalidades de tratamento, sejam eles clnicos ou cirrgicos,

propiciando o alvio dos sintomas ou erradicao das doenas tanto em

humanos como nos animais (SWINDLE e ADAMS, 1988).

O joelho uma regio das mais sujeitas a carga e das mais

lesadas por processos degenerativos que resultam em impotncia funcional

(DENNY e BUTTERWORTH, 2000; PIERMATTEI et al., 2006). Devido ao

amplo tamanho, a articulao do joelho de ovinos pode ser utilizada para

estudos relacionados ruptura de ligamento cruzado e transplantes de

menisco, de cartilagem e articular (SWINDLE e ADAMS, 1988; JACKSON et

al., 1992; DRSELEN et al., 1996; SZOMOR et al., 2000; KELLY et al., 2006).

Dentre os exames auxiliares atualmente utilizados para avaliar o joelho esto

os no invasivos, tais como radiografia, ultra-sonografia, ressonncia

magntica e tomografia computadorizada, e os invasivos como a artroscopia,

cada um com suas vantagens e desvantagens (CARRIG, 1997).

Radiografias de alta qualidade so precisas em identificar

mudanas estruturais resultantes de doena articular degenerativa, porm o

diagnstico pode ser desafiador nos estgios iniciais da doena (WIDMER e

BLEVINS, 1994; CARRIG, 1997; MAHAFFEY, 1998), alm da exposio

radiao ionizante (CARRIG, 1997; FREEMAN e PINSKEROVA, 2003). Por

sua vez, o exame ultra-sonogrfico apresenta vantagens como no usar a

radiao ionizante e permitir a avaliao direta da cartilagem articular e da

membrana sinovial, e como principal desvantagem a impermeabilidade do osso

s ondas sonoras, que limita o acesso a determinadas regies das articulaes

(REED et al., 1995; CARRIG, 1997).

A tomografia computadorizada aumenta o padro radiogrfico e

no o substitui (STICKLE e HATHCOCK, 1993). O mtodo capaz de

Introduo 3

diferenciar a gordura dos outros tecidos moles e mostra alto contraste entre as

estruturas calcificadas e o tecido mole adjacente, mas de forma inferior

ressonncia magntica (CARRIG, 1997). A ressonncia magntica possibilita a

identificao no somente das partes sseas, mas tambm das estruturas

teciduais moles do joelho (VERSTRAETE et al., 1997; KHANNA et al., 2001).

Entretanto, o custo do equipamento bastante elevado para medicina

veterinria, limitando-se a apenas alguns centros especializados (WIDMER et

al., 1994; CARRIG, 1997). A artroscopia considerada uma tcnica

minimamente invasiva, que permite excelente visualizao e preciso porque

as estruturas articulares so magnificadas (BEALE et al., 2003). A principal

desvantagem da artroscopia o custo dos equipamentos e o fato do

procedimento em si despender mais tempo que a artrotomia convencional

(TAYLOR, 1999; ROCHAT, 2001).

Alm desses mtodos, deve-se considerar que o posicionamento

dos eixos sseos, assim como dos ngulos de orientao articular, pode

exercer um efeito significativo na dinmica articular. Sendo assim, vrias

formas de aferies desses parmetros tm sido estabelecidas, seja por

exames radiogrficos simples (PALEY, 2002; DISMUKES et al., 2007;

TOMLINSON et al., 2007) ou mesmo tomogrficos (DUDLEY et al., 2006).

Como em muitas situaes mais que uma modalidade de

avaliao necessria para determinar a presena e a extenso de uma

doena articular (STICKLE e HATHCOCK, 1993; WIDMER et al., 1994;

TORELLI et al., 2004), tendo por base padres de normalidade pr-

estabelecidos, o presente trabalho visou, considerando a espcie ovina como

modelo experimental em ortopedia, estudar as caractersticas anatmicas do

joelho de ovinos hgidos da raa Santa Ins, por meio de trs possibilidades de

exames, alm de realizar a goniometria axial da tbia.

REVISO DA LITERATURA

Reviso da Literatura 5

2 REVISO DA LITERATURA

2.1 Ossos do membro plvico e anatomia do joelho

O membro plvico compe-se de quatro segmentos, ou seja, o

cngulo plvico, a coxa (fmur e patela), a perna (tbia e fbula) e o p (tarso,

metatarso, e dedos constitudos pelas falanges e ossos sesamides) (SISSON,

1986c).

De acordo com Sisson (1986c), o fmur dos ruminantes

relativamente pequeno e possui formato cilndrico em seu tero mdio e

prismtico distalmente. No ovino, em particular, o corpo do fmur

ligeiramente encurvado, com a convexidade dirigida na posio cranial. O

trocanter maior mais alto que a cabea do fmur, que apresenta uma fvea

rasa e colo distinto. O cndilo femoral lateral maior que o cndilo medial nas

direes craniocaudal e mediolateral (ALLEN et al., 1998).

No ruminante, segundo Sisson (1986c), a tbia bem mais curta

que a do cavalo, seu corpo curvado com o lado medial convexo. No ovino,

ela longa e delgada e assemelha-se do bovino. O plat tibial, conforme

Allen et al. (1998), consiste dos dois cndilos articulares, sendo que o cndilo

medial tem uma maior circunferncia abaxial. As eminncias intercondilares

medial e lateral so de tamanhos similares. Alm disso, o plat tibial apresenta

declive de cranioproximal para caudodistal com ngulo de 20 3 em relao

ao eixo longo da tbia (ALLEN et al., 1998). Por sua vez, a fbula vestigial, isto

, no tem corpo e consiste apenas das extremidades (SISSON, 1986c; ALLEN

et al., 1998). A extremidade proximal representada por uma pequena

proeminncia distal margem lateral do cndilo lateral da tbia e a extremidade

distal forma o malolo lateral (SISSON, 1986c).

Em pequenos ruminantes, conforme Sisson (1986c), a poca da

fuso da placa fisria do fmur proximal varia entre 3 anos e 3 anos e meio, e

no fmur distal ocorre aos 3 anos e meio. Por sua vez, a tbia proximal e a

Reviso da Literatura 6

fbula proximal fundem com 3 anos e meio, a tbia distal entre 15 e 20 meses e

a fbula distal aos 3 anos.

A anatomia do joelho humano envolve a poro ssea (fmur

distal, tbia proximal e patela), os ligamentos cruzados (anterior e posterior), os

meniscos, os estabilizadores mediais e laterais, e a musculatura do quadrceps

(CHHABRA et al., 2001). Segundo Allen et al. (1998), o joelho do ovino

similar ao do humano, porm tem como variaes a presena do tendo do

msculo extensor longo dos dedos no aspecto craniolateral da articulao, a

ausncia do ligamento menisco-femoral cranial no espao articular caudal, e a

origem difusa do ligamento patelar nos dois teros proximais do aspecto dorsal

da patela.

O joelho de ovinos diartrodial e possui quatro articulaes

separadas: femoropatelar, femorotibial, femorofibular e tibiofibular (ALLEN et

al., 1998). Nos ruminantes, geralmente existe uma comunicao entre as

cavidades articulares femoropatelar e femorotibial medial e, s vezes, com a

cpsula femorotibial lateral (SISSON, 1986d). Os mais importantes vasos ao

redor do joelho dos ovinos so a artria safena, a artria popltea e a artria

genicular descendente (ALLEN et al., 1998).

Sisson (1986a) citou que em ruminantes a cpsula articular

insere-se ao redor da margem da superfcie articular na patela e a uma

distncia varivel no fmur, formando um fundo de saco sob o msculo

quadrceps da coxa. Distal patela, a cpsula encontra-se separada dos

ligamentos patelares pelo corpo adiposo infrapatelar e distalmente est em

contato com as cpsulas femorotibiais. Os ligamentos femoropatelares lateral e

medial so duas finas cintas que reforam a cpsula em cada lado. O lateral

origina-se do epicndilo lateral do fmur e termina na borda lateral da patela. O

medial, mais fino e pouco diferenciado da cpsula, surge prximo ao epicndilo

medial e termina na fibrocartilagem parapatelar.

A patela do ovino relativamente mais longa e mais estreita que a

do bovino (SISSON, 1986c). Entre suas funes incluem-se: fulcro para o

quadrceps e superfcie protetora para o joelho (CHHABRA et al., 2001).

Conforme Allan et al. (1998), nas pores lateral e medial a superfcie da patela

rugosa para a unio dos ligamentos femoropatelares lateral e medial. No

Reviso da Literatura 7

aspecto caudal ela lisa e forma a superfcie articular, que convexa na

direo mediolateral e cncava na direo proximodistal.

Os ligamentos patelares dos ruminantes so, conforme Sisson

(1986a), trs bandas muito fortes que conectam a patela tuberosidade da

tbia. O ligamento patelar lateral estende-se da parte lateral da superfcie

cranial da patela at a parte lateral da tuberosidade da tbia. O ligamento

patelar intermedirio, que corresponde ao ligamento nico da maioria das

espcies, estende-se da parte cranial do pice da patela at a parte distal na

tuberosidade da tbia, contudo nos ruminantes esse no se encontra afundado

no sulco (SISSON, 1986d; DYCE et al., 1996). Por fim, segundo Sisson

(1986a), o ligamento patelar medial distintamente mais fraco que os outros;

origina-se proximalmente fibrocartilagem parapatelar e insere-se na

tuberosidade da tbia, no lado medial do sulco. Alm de estar unido com a

aponeurose comum do msculo grcil e do msculo sartrio, sua parte

proximal fornece insero para as fibras do msculo vasto medial. Apesar de

serem denominados ligamentos, essa estruturas so na realidade tendes de

insero dos msculos quadrceps e bceps da coxa.

No ruminante a trclea consiste de duas cristas ligeiramente

oblquas e assimtricas, sendo a crista medial maior que a lateral, com um

sulco largo e profundo entre elas (SISSON, 1986a; DYCE et al., 1996). Nos

ovinos o sulco troclear no se posiciona paralelo ao eixo femoral, mas em

ngulo de 20 5 (ALLEN et al., 1998). Os cndilos femorais so ligeiramente

oblquos e a superfcie articular do cndilo lateral mais curva que a do medial

(SISSON, 1986a). A espessura da cartilagem da trclea femoral dos ovinos

extremamente varivel, com valores entre 400 e 1000 m (LU et al., 2000).

Comparativamente do coelho, a cartilagem articular do cndilo femoral medial

do ovino uma vez e meia mais espessa (HUNZIKER, 1999). Por outro lado,

em relao cartilagem do cndilo femoral humano (2-3 mm), a do ovino

considerada fina (1 mm) (KB, 2005).

Os ligamentos cruzados so estruturas extra-sinoviais recobertas

por uma bainha sinovial epiligamentosa que se estende da membrana sinovial

caudal at a insero tibial do ligamento cruzado cranial (SEITZ et al., 1997). O

ligamento cruzado cranial origina-se na face interna do cndilo lateral do fmur

e insere-se na rea intercondilar central da tbia (SCHALLER, 1999), e possui

Reviso da Literatura 8

dois feixes de fibras - craniomedial e caudolateral (ALLEN et al., 1998). Seu

suprimento sangneo feito pela artria genicular mdia, que um ramo da

artria popltea, e pela artria genicular descendente, originria da artria

femoral (SEITZ et al., 1997). Por sua vez, o ligamento cruzado caudal origina-

se no cndilo femoral medial e insere-se no encaixe poplteo na superfcie

caudal do plat tibial (ALLEN et al., 1998; SCHALLER, 1999). Nos ovinos, h

um grande coxim adiposo infrapatelar que preenche a poro dorsal do espao

articular femorotibial, unindo e obscurecendo o ligamento cruzado cranial

(ALLEN et al., 1998). Essa gordura tambm suprida pela artria genicular

descendente (SEITZ et al., 1997).

No joelho dos mamferos h dois meniscos, o medial e o lateral

(PIERMATTEI et al., 2006), localizados entre os cndilos femorais e o plat

tibial (DENNY e BUTTERWORTH, 2000). O menisco medial irrigado pela

artria genicular descendente, enquanto que o lateral, pela artria genicular

mdia (SEITZ et al., 1997). Segundo Allen et al. (1998), em ovinos ambos os

meniscos so unidos tbia por dois ligamentos curtos (cranial e caudal). O

ligamento intermeniscal conecta as bordas craniais dos dois meniscos e o

nico ligamento meniscofemoral origina-se do corno caudal do menisco lateral

e insere-se na regio intercondilar medial do fmur. Em estudo cadavrico nos

joelhos de ovinos, Gupte et al. (2003b) concluram que o ligamento

meniscofemoral contribui significantemente para controlar a estabilidade

craniocaudal e rotatria interna-externa nesta espcie. Alm disso, esses

autores afirmaram que o corno caudal do menisco lateral parece atuar como

uma tipia, suportando o cndilo femoral lateral em flexo. Isto explicaria a

necessidade de um ligamento meniscofemoral mais forte e mais largo em

ovinos quando comparado a humanos.

Os meniscos permitem o deslizamento dos cndilos durante o

movimento e fazem com que o eixo de rotao do fmur em relao tbia

varie de acordo com o grau de flexo (DENNY e BUTTERWORTH, 2000).

Alm disso, so estruturas importantes na transmisso de carga e absoro de

energia, no auxlio estabilidade rotacional e varo-valgo, e na manuteno da

congruncia das superfcies articulares (JOHNSON e HULSE, 2002; GUPTE et

al., 2003a). Ao contrrio do que ocorre na espcie humana, em ces e gatos a

leso ao menisco raramente ocorre de forma primria, mas associado ruptura

Reviso da Literatura 9

dos ligamentos cruzados (JOHNSON e HULSE, 2002; PIERMATTEI et al.,

2006). De acordo com Allen et al. (1998), em ovinos o ligamento colateral

medial origina-se na regio do epicndilo medial do fmur e insere-se na

metfise tibial medial, e o ligamento colateral lateral origina-se do cndilo

femoral lateral e insere-se na cabea da fbula. O tendo do msculo poplteo

passa entre o ligamento colateral lateral e borda do menisco lateral.

O ligamento colateral lateral origina o tendo dos msculos fibular

longo, extensor lateral dos dedos e flexor profundo dos dedos (SISSON,

1986e). Nos ovinos o tendo do msculo extensor longo dos dedos fusionado

com o tendo do msculo fibular terceiro e surge da fossa extensora no

aspecto craniolateral do cndilo femoral proximal (ALLEN et al., 1998) e uma

de suas funes auxiliar na fixao do joelho (SISSON, 1986b).

O msculo quadrceps consiste dos msculos reto femoral, vasto

lateral, vasto medial e vasto intermdio, sendo todos inervados pelo nervo

femoral (CHHABRA et al., 2001). A principal funo desse grupo muscular a

extenso do joelho (SISSON, 1986b). Em humanos e outras espcies os

quatro elementos distintos se unem para formar um tendo comum de insero

na crista tibial (ALLEN et al., 1998). A patela o sesamide dentro do tendo

(CHHABRA et al., 2001).

Os principais movimentos do joelho so de flexo e extenso

(SISSON, 1986a) e, diferentemente dos humanos, os quadrpedes estendem

essa regio em apenas 20 (FREEMAN e PINSKEROVA, 2003), o que impede

o alinhamento do fmur com a tbia (SISSON, 1986a). Alm disso, a rotao

longitudinal da tbia limitada (SISSON, 1986a; FREEMAN e PINSKEROVA,

2003). Conforme Allen et al. (1998), o arco de movimento da articulao

femorotibial do ovino varia de 72 3 em total flexo e 145 5 em total

extenso. Por sua vez, Tapper et al. (2006) citaram em estudo cinemtico

tridimensional valores de flexo entre 43,1 e 77.

Reviso da Literatura 10

2.2 Mtodos auxiliares para avaliao do joelho

Dentre os exames auxiliares atualmente utilizados para avaliar o

joelho esto os no invasivos, tais como radiografia, ultra-sonografia,

ressonncia magntica e tomografia computadorizada, e os invasivos como a

artroscopia, cada um com suas vantagens e desvantagens (CARRIG, 1997).

2.2.1 Radiografia O exame radiogrfico considerado excelente para visualizar

ossos e articulaes, mas inadequado para observar estruturas especficas dos

tecidos moles (CARRIG, 1997). A qualidade do exame pode ser influenciada

pelo posicionamento do paciente, ajustes da exposio radiogrfica,

combinao filme-cran, tamanho do chassi, uso inapropriado de grade,

qualidade do filme e processo de revelao (MORGAN, 1999).

O mtodo um dos mais utilizados para estudar o joelho, por ser

menos invasivo, de fcil realizao e baixo custo (WIDMER e BLEVINS, 1994).

Conforme Carrig (1997), entre as reas sseas associadas com articulaes

que podem ser avaliadas pelo exame radiogrfico esto: a placa ssea

subcondral, o osso subcondral trabecular (epfise), as margens articulares e as

reas onde ligamentos, tendes e cpsula articular se unem. O espao articular

aparece como uma rea radiolucente entre as superfcies da placa ssea

subcondral.

Radiografias de alta qualidade so precisas em identificar

mudanas estruturais resultantes de doena articular degenerativa, tais como

estreitamento do espao articular, osteofitose, entesopatia, mudanas no osso

subcondral e aumento do fluido sinovial (WIDMER e BLEVINS, 1994; CARRIG,

1997; MAHAFFEY, 1998). Como a radiografia convencional possui resoluo

espacial maior que a ressonncia magntica ou a tomografia computadorizada,

h um melhor delineamento das irregularidades corticais ou calcificaes finas

dos tecidos moles (CARRIG, 1997). Entretanto, o diagnstico de doena

articular degenerativa pode ser desafiador nos estgios iniciais da doena

(WIDMER e BLEVINS, 1994). Adicionalmente, os exames radiogrficos tm

como desvantagens a exposio radiao ionizante e o fato de mostrar as

Reviso da Literatura 11

superfcies com muita dificuldade em trs dimenses (CARRIG, 1997;

FREEMAN e PINSKEROVA, 2003).

De acordo com Morgan (1999), as radiografias de joelho podem

ser avaliadas no que se refere ao alinhamento sseo, s caractersticas do

osso subcondral (espessura, uniformidade, presena de cistos sseos, rea de

destruio ssea, esclerose e neoformao ssea), ao espao articular

(largura, uniformidade da largura e presena de corpos articulares) e aos

tecidos moles (espessura e distenso da cpsula articular e fluido

intra/extracapsular).

A radiografia computadorizada, segundo Bindeus et al. (2002),

ainda pouco utilizada em medicina veterinria. Entre suas vantagens esto a

reduo potencial da dose de radiao, a possibilidade de processamento

posterior e o mnimo espao necessrio para o arquivamento. Em relao ao

joelho de eqinos, a radiografia computadorizada mostrou-se melhor em

termos de contraste, estrutura ssea e valor diagnstico do que a tcnica

convencional.

O conhecimento dos parmetros e limites do alinhamento normal

dos ossos essencial para os cirurgies que operam pacientes portadores de

deformidades, ou com alinhamento e orientaes inadequadas de ossos e

articulaes (YOSHIOKA et al., 1987; PALEY, 2002; FOX et al., 2006;

DUDLEY, et al, 2006; DISMUKES et al., 2007; TOMLINSON et al., 2007).

Radiografias em projeo ortogonal permitem medir os eixos mecnico e

anatmico de ossos longos e os ngulos de orientao articular (PALEY, 2002;

DISMUKES et al., 2007; TOMLINSON et al., 2007).

Conforme Paley (2002), em humanos, cada osso longo tem um

eixo mecnico, definido como a linha reta que conecta os pontos centrais da

rima articular proximal e distal, e um eixo anatmico formado por uma linha

mediodiafiria no plano frontal ou sagital. Na tbia o eixo anatmico reto em

ambos os planos, frontal e sagital, ao passo que o fmur reto no plano frontal

e curvado no sagital. Alm disso, baseado nos eixos mecnicos e anatmicos

as linhas de rima articular tm uma orientao nos planos frontais e sagitais. O

ngulo formado entre a linha da rima articular e o eixo mecnico e/ou

anatmico denomina-se ngulo de orientao da rima articular. Na incidncia

frontal, relativo ao eixo mecnico ou anatmico, o ngulo tibial proximal medial

a b

Reviso da Literatura 12

varia de 85-90 (mdia 87) e o ngulo tibial distal lateral distal de 86-92

(mdia 89).

Em medicina veterinria Dudley et al. (2006) avaliaram 18

fmures de cadveres caninos, livres de desordens ortopdicas em todo o

membro plvico, e determinaram o ngulo varo femoral e o ngulo de toro

femoral utilizando tomografia computadorizada, radiografia convencional e

pea anatmica. Em outro estudo, Tomlinson et al. (2007) padronizaram os

ngulos femorais, mecnico e anatmico, de quatro raas de ces - Labrador

retriever, Golden retriever, Pastor alemo e Rottweiller. As mensuraes foram

realizadas utilizando radiografias da pelve e fmur, padronizadas para o estudo

da displasia coxo-femoral de acordo com a OFA. As raas Labrador retriever,

Golden retriever e Rottweiller tiveram valores significantemente maiores para

os ngulos anatmico e mecnico femoral distal lateral do que a raa Pastor

alemo. Os ngulos anatmico e mecnico femoral proximal lateral foram

maiores para a raa Labrador retriever e menores para a raa Pastor alemo.

Por sua vez, Fox et al. (2006) estabeleceram os valores de

referncia do eixo anatmico de 20 antebraos de ces normais de raas

mdias e grandes, utilizando radiografias em planos frontal e sagital, com o

intuito de corrigir nove deformidades angulares radiais em sete ces por meio

de osteotomia em cpula. Dismukes et al. (2007) determinaram

radiograficamente os ngulos de orientao articular proximal e distal do eixo

mecnico de 105 tbias, no plano frontal, de ces labradores e de outras raas

que haviam sido diagnosticados com ruptura de ligamento cruzado cranial. Os

valores foram de 93,30 para o ngulo tibial proximal medial e de 95,99 para o

distal medial. No houve diferenas entre os ces Labradores e os demais.

2.2.2 Ultra-sonografia Alm do baixo custo, o exame ultra-sonogrfico apresenta as

vantagens de no usar a radiao ionizante e permitir a avaliao direta da

cartilagem articular e da membrana sinovial, e como principal desvantagem a

impermeabilidade do osso s ondas sonoras, que limita o acesso a

determinadas regies das articulaes (REED et al., 1995; CARRIG, 1997).

Reviso da Literatura 13

Na avaliao ultra-sonogrfica do joelho de ces hgidos,

realizada por Reed et al. (1995), o ligamento patelar foi identificado como uma

estrutura homognea de baixa a moderada ecogenicidade, que no plano

transversal apresentava formato oval e no plano sagital tinha formato cnico ou

de fita, com espessura de 1,3 a 2,3 mm. Os ligamentos cruzados foram

visualizados em plano mediosagital, com o membro em total flexo. O

ligamento cruzado cranial mostrou-se mais hipoecognico que o ligamento

patelar. Os meniscos lateral e medial foram observados em imagens sagitais

como estruturas homogneas, ecognicas e triangulares, com o pice do

tringulo apontado axialmente. Por sua vez, no foram passveis de

identificao o tendo do msculo extensor longo dos dedos e estruturas

menores, como os ligamentos colaterais, meniscais e intermeniscais. As

superfcies sseas dos cndilos femorais e do plat tibial foram facilmente

definidas como linhas ecognicas com sombra acstica e as cartilagens dos

cndilos mediram de 0,6 a 1,1 mm de espessura.

Kramer et al. (1999) realizaram a sonografia do joelho normal de

diferentes raas de ces, baseado no padro estabelecido para pacientes

humanos. O joelho foi avaliado por regies: suprapatelar, infrapatelar, lateral,

caudal e medial. Na regio suprapatelar as estruturas identificadas foram o

fmur distal, a patela, a cpsula articular to bem quanto o msculo e o tendo

do msculo quadrceps femoral. Na regio infrapatelar a melhor janela acstica

foi com o joelho flexionado em ngulo de 90, onde pode ser observada a

patela, o ligamento patelar, a gordura infrapatelar e os vasos adjacentes. A

regio lateral permitiu o exame da cpsula articular, dos ligamentos colaterais e

do menisco lateral. Diferente dos humanos em que a regio caudal possibilita a

avaliao do ligamento cruzado caudal, isto no foi possvel nos ces. Na

regio caudal foram identificados o menisco medial e o ligamento colateral

medial.

A anatomia ultra-sonogrfica do cotovelo, carpo, tarso e joelho foi

avaliada em seis ovinos hgidos, por Macrae e Scott (1999), com o emprego de

um transdutor linear de 7,5 MHz. O joelho foi estudado nos eixos longitudinal e

transversal, com o transdutor colocado nos aspectos cranial, craniolateral e

craniomedial com o joelho em flexo. O ligamento patelar foi facilmente

identificado em imagens transversais e longitudinais e as superfcies sseas

Reviso da Literatura 14

apareceram como linhas ecognicas com sombra acstica. Foram identificados

o coxim gorduroso abaixo do ligamento patelar e o menisco. A cartilagem foi

visualizada como imagem hipoecognica distinta e lisa entre duas linhas

hiperecicas (interfaces entre a cartilagem do tecido mole e osso subcondral).

A total flexo da articulao permitiu melhor visualizao. A cpsula articular foi

em torno de 2 mm de espessura, mas variava de acordo com a posio do

transdutor, e o fludo sinovial no foi consistentemente identificado.

Mahn et al. (2005) usaram a ultra-sonografia para estudar leses

do menisco em ces, obtendo 90,0% e 92,9% respectivamente de

sensibilidade e especificidade quando comparado aos achados artroscpicos.

Os autores concluram ser o mtodo uma forma no invasiva para diagnosticar

de forma eficiente e precisa a leso em ala de balde, determinando a

necessidade para a interveno cirrgica.

Batalov et al. (2000) avaliaram a cartilagem articular do fmur de

pacientes humanos, usando um transdutor de 7,5 MHz, para estabelecer um

diagnstico precoce de leses artrticas. O espessamento cartilaginoso e as

alteraes dos contornos das superfcies articulares puderam ser detectados

antes dos mtodos radiolgicos rotineiros.

Koneberg e Edinger (2007) utilizaram o exame ultra-sonogrfico

tridimensional (3D) com transdutor de 7,5 MHz para diagnosticar leses

meniscais e trocleares no joelho de eqinos. Foram criadas 107 leses

iatrognicas nas cristas trocleares femorais e 103 leses meniscais, com

diferentes formatos, em 25 joelhos cadavricos. A avaliao com aparelho

ultra-sonogrfico bidimensional (2D) detectou 101 leses trocleares e 85 leses

meniscais. J o aparelho 3D foi capaz de detectar 103 e 90, respectivamente.

Trs leses localizadas na crista troclear lateral no foram detectadas por

nenhum mtodo. As menores leses detectadas em formato cilndrico, cnico e

retangular mediam 2 mm de profundidade por 2 mm de largura, 4 mm de

profundidade por 4 mm de largura e 4 mm de largura por 3 mm de

comprimento por 2 mm de profundidade, respectivamente. Os autores

concluram que estatisticamente no houve diferenas significativas. No

entanto, o mtodo 3D provou ser superior na anlise de subgrupos.

Reviso da Literatura 15

2.2.3 Tomografia computadorizada A tomografia computadorizada aumenta o padro radiogrfico e

no o substitui (STICKLE e HATHCOCK, 1993). Conforme Carrig (1997), o

mtodo capaz de diferenciar a gordura dos outros tecidos moles e mostra alto

contraste entre as estruturas calcificadas e o tecido mole adjacente, mas de

forma inferior ressonncia magntica A tomografia articular limitada a

planos transversos, os planos sagitais ou coronais requerem reformatao dos

dados transversos.

De acordo com Stickle e Hathcock (1993), devem ser tomados

alguns cuidados no exame tomogrfico, tais como o adequado posicionamento

do paciente, a espessura dos cortes e o tempo de varredura. A qualidade da

imagem, preciso e facilidade de interpretao variam inversamente com a

espessura do corte, quanto mais fino o corte melhor o estudo. O tempo de

varredura geralmente de dois segundos, de forma a minimizar o efeito do

movimento do paciente.

No caso das doenas articulares, a interpretao das mudanas

similar aos dos achados radiogrficos, porm com maior exatido (STICKLE e

HATHCOCK, 1993). A formao de novo osso e a lise ssea so melhores

identificadas no exame tomogrfico do que radiogrfico convencional por causa

da melhor discriminao da densidade fsica, a habilidade de manipular a

escala de cinza e a eliminao das estruturas subjacentes (CARRIG, 1997).

A tomografia computadorizada convencional foi utilizada, por

Samii e Dyce (2004), para avaliar o joelho de cadveres de ces, antes e aps

a administrao intra-articular de contraste iodado. Nas imagens tomogrficas

transversais sem contraste foi possvel identificar: o ligamento cruzado cranial,

o ligamento cruzado caudal, os meniscos lateral e medial, e os ligamentos

colaterais lateral e medial. Com o emprego de contraste, alm dessas

estruturas, foram visualizados o ligamento meniscofemoral, os ligamentos

meniscotibiais cranial e caudal, o ligamento intermeniscal, e ligamentos

colaterais medial e lateral. Em ambas as tcnicas, o ligamento patelar foi

identificado nas imagens transversais, e nas reconstrues dorsal e sagital.

Reconstrues multiplanares possibilitaram avaliar a continuidade dos

ligamentos cruzados cranial e caudal e meniscos, mas no dos ligamentos

colaterais medial e lateral.

Reviso da Literatura 16

2.2.4 Ressonncia magntica A ressonncia magntica uma excelente modalidade no

invasiva de deteco de alteraes do joelho, permitindo identificar no

somente as estruturas sseas, mas tambm as estruturas teciduais moles, tais

como menisco, ligamentos cruzados, compartimento sseo cortical e medular,

msculo quadrceps, tendo patelar e gordura infrapatelar (VERSTRAETE et

al., 1997; KHANNA et al., 2001). Entretanto, o custo do equipamento

bastante elevado para medicina veterinria, limitando-se a apenas alguns

centros especializados (WIDMER et al., 1994; CARRIG, 1997).

De acordo com Khanna et al. (2001), existem mltiplas tcnicas

de imagens e seqncias de pulso para obter imagens de ressonncia

magntica. No caso do joelho de pacientes humanos, as imagens sagitais so

as melhores para avaliar os ligamentos cruzado cranial e caudal, e

proporcionam excelente visualizao do menisco. O mecanismo extensor, que

inclui o quadrceps e o tendo patelar, e a articulao femoropatelar so melhor

observados nas imagens mediosagitais. As imagens coronais so indicadas

para a avaliao do ligamento colateral e tambm do tendo poplteo e

articulao femorotibial.

Em pacientes humanos a ressonncia magntica tem se

mostrado um mtodo adequado para diagnstico tanto de leses traumticas

(REICHER et al., 1987) como de afeces crnicas do joelho (HARTZMAN et

al., 1987). Entre suas vantagens foram salientados o no requerimento de

material de contraste intravenoso ou intra-articular, a excelente resoluo de

contraste dos tecidos moles, a capacidade multiplanar, alm de no haver

exposio radiao ionizante e no promover dor (HARTZMAN et al., 1987;

REICHER et al., 1987; CARRIG, 1997).

OByrne et al. (1993) compararam, em joelho de coelhos, a

ressonncia magntica e o exame histopatolgico na avaliao da osteoartrite

induzida cirurgicamente e da artrite imune promovida pelo uso de ovalbumina.

Gadolnio foi injetado intravenosamente como um agente de contraste para a

ressonncia. O local da interveno cirrgica foi detectado na ressonncia e

histologicamente havia leses cartilaginosas focais severas. No caso da

osteoartrite imune, a ressonncia mostrou acmulo de fluido sinovial e

degradao da cartilagem, e o exame histolgico caracterizou-se por necrose

Reviso da Literatura 17

vascular da sinvia e depleo do proteoglicano. Os autores concluram que a

ressonncia magntica pode ser usada como um mtodo no-invasivo para

acompanhar os efeitos teraputicos do tratamento na inflamao sinovial e

degradao de cartilagem no joelho de coelhos.

Widmer et al. (1994) utilizaram a radiografia e a ressonncia

magntica para avaliar a osteoartrite induzida em ces por meio da

desmotomia do cruzado cranial. A ressonncia magntica foi til para detectar

mudanas de espessura da cartilagem, osteofitose e corpos soltos intra-

articulares. Segundo os autores, as duas modalidades de exames foram

complementares na deteco das leses.

Torelli et al. (2004) ao compararem os exames radiogrficos,

tomografia computadorizada e ressonncia magntica, para avaliao da

osteoartrite induzidas em coelhos, verificaram que todos os mtodos foram

capazes de evidenciar a osteoartrite aps 12 semanas. Contudo, a ressonncia

com equipamento de 0,5 Tesla foi menos sensvel para detectar as leses

osteoartrticas iniciais. Desde que nenhuma das tcnicas revelou todas as

leses, os autores citaram a importncia da combinao dos exames para um

diagnstico mais preciso.

Em estudo de aloenxerto de menisco em ovelhas, Kelly et al.

(2006) verificaram que o uso do tempo de relaxamento T2 com aparelho de 1,5

Tesla foi adequado para detectar mudanas precoces da matriz de cartilagem

hialina. Os achados puderam ser correlacionados com os escores da

organizao do colgeno obtidos pela microscopia de luz polarizada. Sendo

assim, os autores concluram ser o mtodo uma ferramenta clnica importante

na identificao da doena articular degenerativa.

2.2.5 Artroscopia O exame artroscpico realizado tanto para diagnstico de

afeces articulares como para acompanhamento de tratamentos, sejam eles

clnicos como experimentais, evitando muitas vezes nesses ltimos a

necessidade de eutansia (KLOMPMAKER e VETH, 1999; HIGUGHI et al.,

2000; CHOKSHI e ROSEN, 2004). Alm disso, pode ser empregado para

reconstruo do ligamento cruzado cranial e caudal, reparo de leses do

Reviso da Literatura 18

menisco, reparo de leses osteocondrais, induo de artrodese, e transplante

de menisco, entre outros procedimentos (ALLEN et al., 1998; VERSTRAETE et

al., 1998; HIGUGHI et al., 2000).

A artroscopia considerada uma tcnica mini-invasiva, que

permite excelente visibilizao e preciso porque as estruturas articulares so

magnificadas (BEALE et al., 2003). O exame de uma articulao normal causa

mnima complicao ps-operatria ou morbidade, que resolve dentro de um

dia, visto o trauma articular ser bastante reduzido durante o procedimento

(JOHNSON e HULSE, 2002; NECAS et al., 2002; BEALE et al., 2003). O

pequeno tamanho do artroscpio e da bainha permite ao cirurgio coloc-los

em vrios compartimentos da articulao (BEALE et al., 2003; PIERMATTEI et

al., 2006). Se comparada artrotomia, a artroscopia permite diagnstico mais

preciso de ruptura parcial do ligamento cruzado cranial, alteraes da sinvia e

da cartilagem articular, e injria do menisco (BEALE et al., 2003). Os achados

podem ser documentados em fotografias, fitas de vdeo ou por meio digital

(TAYLOR, 1999; PIERMATTEI et al., 2006).

A principal desvantagem da artroscopia o custo dos

equipamentos e o fato do procedimento em si despender mais tempo que a

artrotomia convencional (TAYLOR, 1999; ROCHAT, 2001). Entretanto,

comparativamente ressonncia magntica e tomografia computadorizada o

valor total bem inferior (BEALE et al., 2003). Adicionalmente, h uma curva

de aprendizado, necessria para manipulao adequada dos instrumentos

(TAYLOR, 1999; BEALE et al., 2003). Por exemplo, tem sido sugerido um

mnimo de 30 a 50 casos para alcanar habilidade adequada para avaliar

artroscopicamente o ombro canino, lembrando que esta uma das articulaes

mais fceis de acessar (ROCHAT, 2001).

Conforme Rochat (2001), o artroscpio um instrumento de ao

inoxidvel rgido, disponvel em vrios dimetros e comprimentos, que contm

fibras de vidro pticas. Ele ilumina a articulao e ento transfere a imagem

para a cmera, que a transmite ao monitor de vdeo para visibilizao. Existem

artroscpios com diferentes ngulos de viso (0, 30 e 70). Quanto maior o

grau da lente, maior o campo de viso; contudo, a orientao do instrumento

torna-se mais difcil, a quantidade de luz disponvel diminui e a viso torna-se

distorcida. Em geral, o mais utilizado o artroscpio de ponta oblqua com 30

Reviso da Literatura 19

de viso, visto possibilitar um amplo campo de viso por rotao no seu eixo

longitudinal. A combinao de rotao axial e movimento angular permite

avaliar uma rea maior da articulao por meio de um nico portal.

De acordo com Ryssen et al. (2003), o exame artroscpico possui

uma terminologia bsica que deve ser compreendida. O termo instrumentao

significa a insero de um artroscpio ou outros instrumentais dentro da

articulao. Triangulao consiste na observao com instrumentos de mo

por meio do artroscpio, de forma a possibilitar a realizao de bipsias ou

procedimentos teraputicos dentro da articulao. Todo o equipamento

inserido na articulao por portais ou orifcios estabelecidos atravs da pele e

tecido mole. Cnulas so metais ou tubos plsticos que mantm os portais e

protegem os instrumentos. Os portais podem ser definidos por seu uso ou

localizao. O artroscpio inserido no portal cmera e os instrumentos de

mo no portal instrumental.

Phillips (2003) afirmou ser o mtodo de triangulao fundamental

para cirurgia artroscpica por permitir movimentao independente dos

instrumentais cirrgicos e do artroscpio, visibilizao ampliada e aumento do

campo de viso. A nica desvantagem da tcnica a necessidade de

habilidades psicomotoras por parte do cirurgio para manipular dois ou mais

objetos juntos em um espao pequeno e utilizando viso monocular,

eliminando a convergncia que gera a percepo de profundidade

caracterstica da viso binocular.

O posicionamento preciso dos portais artroscpicos, segundo

Chokshi e Rosen (2004), a chave do sucesso do procedimento, caso

contrrio, a habilidade do cirurgio em manusear os instrumentos pode ser

afetada, tornando difcil a visibilizao de algumas partes da articulao do

joelho e resultando em leses iatrognicas superfcie articular. Portanto, para

minimizar erros recomendada a identificao de todos os pontos de

referncia dos tecidos moles e sseos, que podem ser desenhados sobre a

pele. A patela, ligamento patelar, linhas articulares medial e lateral e aspecto

posterior dos cndilos femorais lateral e medial so os locais utilizados em

humanos.

A distenso da cpsula articular com um sistema de fluido

necessria para melhor observao do interior da articulao com o artroscpio

Reviso da Literatura 20

e para lavagem do fluido sinovial, sangue e outros tecidos que possam interferir

com a viso (ROCHAT, 2001; PIERMATTEI et al., 2006). O ingresso do fluido

geralmente atravs do artroscpio e o egresso obtido por meio de uma

agulha ou cnula, ou pelo portal instrumental desenvolvido para

instrumentao cirrgica (PIERMATTEI et al., 2006). A soluo de Ringer

lactato considerada o fluido de escolha, porm outros estudos no

observaram diferenas com o emprego de soluo salina 0,9% (ROCHAT,

2001).

Alguns artroscopistas utilizam apenas o fluxo da gravidade, outros

usam sistemas de infuso pressurizada para distender a articulao e

aumentar o campo de viso (ROCHAT, 2001). De acordo com Piermattei et al.

(2006), um sistema de fluxo de gravidade emprega frascos de 1, 3 ou 5 litros,

que so elevados o quanto necessrio para melhorar o fluxo. As bombas de

fluido motorizadas so mais apropriadas quando extenses maiores so

usadas ou quando uma taxa maior de fluido esperada, ou quando um

shaver motorizado utilizado.

Alm do instrumental bsico para manipulao e tratamento de

estruturas intra-articulares como probe, pina de biopsia, curetas, punch de

suco, pinas Rongeur e micropicks, existem outros mais especficos

(ROCHAT, 2001; RYSSEN et al., 2003). Phillips (2003) afirmou que a probe

um dos instrumentos mais importantes, sendo indicado tanto para palpar

estruturas intra-articulares como para planejar o acesso cirrgico. O

instrumento permite ao cirurgio sentir a consistncia de uma estrutura, como a

da cartilagem articular, determinar a profundidade de reas com

condromalcia, identificar e palpar estruturas soltas dentro da articulao,

como pedaos de menisco rompido, palpar os ligamentos cruzados, determinar

a tenso das estruturas ligamentares e sinoviais dentro da articulao, retrair

estruturas intra-articulares para expor melhor outras, elevar o menisco para

permitir a observao da superfcie articular debaixo dele, entre outras.

O shaver motorizado utilizado para excisar e succionar

fragmentos de tecidos moles de forma rpida, precisa e efetiva (ROCHAT,

2001; PHILLIPS, 2003). De acordo com Phillips (2003), o instrumento consiste

de uma bainha externa oca e uma cnula rotatria interna com aberturas

correspondentes. A abertura da bainha interna funciona como uma lmina

Reviso da Literatura 21

cilndrica de dois gumes que gira dentro da bainha externa. A suco pelo tubo

traz os fragmentos de tecido para dentro da abertura e, conforme a lmina gira,

esses fragmentos so amputados. O sistema utiliza pedal para controlar o

motor e permite rotao no sentido horrio e anti-horrio. Em geral, lminas de

shaver tipo broca so empregadas para remover osso e as do tipo radial para

debridar os tecidos moles (PIERMATTEI et al., 2006). No co, por exemplo, a

primeira diferena entre a artroscopia do joelho em relao s demais a

necessidade de remoo da gordura com um shaver motorizado e

eletrocautrio, de forma a criar um espao maior de visibilizao das estruturas

(RYSSEN et al., 2003).

Entre as complicaes observadas com o exame artroscpico so

citadas a incapacidade de adequadamente criar um portal artroscpico ou

instrumental, leso s estruturas intra-articulares, desalojamento prematuro do

artroscpio, colapso da cpsula articular secundrio ao excessivo

extravasamento de fluido, injria neurolgica, infeco, hemorragia, inabilidade

para adequadamente explorar ou tratar a doena articular (ROCHAT, 2001).

Em estudo com 51 ces com histrico de claudicao de membro plvico

submetidos artroscopia teraputica ou diagnstica, Rezende et al. (2006)

relataram um caso de necrose dos tecidos moles e da cartilagem articular no

perodo de 48-72 horas, com conseqente perda dessa articulao. Segundo

os autores, o processo foi associado aos resduos de glutaraldedo presentes

no instrumental, j que a tcnica foi comprovadamente assptica.

Lu et al. (2000) utilizaram a artroscopia femoropatelar, como

mtodo auxiliar, no estudo de avaliao do efeito da energia de radiofreqncia

monopolar, em defeitos cartilaginosos de espessura parcial induzidos na

trclea femoral de ovinos. Para a insero do artroscpio, o joelho foi acessado

lateralmente por meio de inciso puntiforme. Uma segunda inciso foi realizada

medialmente para insero dos outros instrumentais de apoio.

Ao compararem a artroscopia com a artrotomia no diagnstico de

42 casos de leses do joelho em ces, Necas et al. (2002) verificaram

artroscopicamente a ruptura do ligamento cruzado cranial em 100% dos casos,

porm notaram erro diagnstico em dois de 25 casos de leso do menisco

medial. A avaliao da cartilagem articular e da membrana sinovial foi mais

precisa e mais detalhada do que com a artrotomia.

Reviso da Literatura 22

Ralphs e Whitney (2002) empregaram o exame artroscpico em

94 ces com ruptura do ligamento cruzado cranial. Segundo os autores, como

a articulao avaliada sob magnificao e em condies aquosas mais

fisiolgicas, foi possvel detectar que 77% delas tinham leso radial pequeno

do menisco lateral e 58% do menisco medial. Foi possvel estabelecer uma

correlao positiva entre a ruptura completa do ligamento cruzado cranial e a

leso do menisco medial.

Para avaliar a progresso de uma leso cartilaginosa de

espessura parcial em um modelo que no promovesse osteoartrite global, Lu et

al. (2006) optaram pelo uso da artroscopia em ovinos. Para a visibilizao do

cndilo medial, o artroscpio foi inserido por uma inciso lateral ao aspecto

distal do ligamento patelar. Uma segunda inciso foi efetuada medial ao

aspecto distal do ligamento patelar, para permitir a introduo da ferramenta

usada para a induo da leso na superfcie central do cndilo medial. Para

facilitar a visibilizao, o coxim adiposo foi removido com o emprego de

shaver mecnico. Segundo os autores, embora a Sociedade Internacional de

Pesquisa de Cartilagem tenha padronizado o caprino com o animal de escolha

para o estudo da reparao articular, a opo pelo ovino foi especialmente pelo

tamanho da articulao. Alm disso, a tcnica artroscpica permitiu o

desenvolvimento de uma leso padro, reduziu os danos aos tecidos

circundantes, preveniu o edema e o estresse desnecessrio ao animal durante

o perodo perioperatrio.

OBJETIVOS

Objetivos 24

3 OBJETIVOS

O trabalho teve por objetivos:

1 avaliar a espcie ovina como modelo experimental em ortopedia;

2 estudar comparativamente as caractersticas anatmicas do joelho de

ovinos hgidos da raa Santa Ins, em diferentes idades, por meio de exames

radiogrficos, ultra-sonogrficos e artroscpicos;

3 realizar, nesses mesmos animais, a goniometria axial anatmica e

mecnica da tbia, estabelecendo valores de referncia.

MATERIAL E MTODOS

Material e Mtodos 26

4 MATERIAL E MTODOS

4.1 Animais e ambiente de experimentao

A metodologia adotada durante o desenvolvimento do presente

trabalho foi aprovada pela Cmara de tica em Experimentao Animal da

Faculdade de Medicina Veterinria e Zootecnia da Universidade Estadual

Paulista (Unesp) - Botucatu, em 21/09/2006, sob protocolo 25/2006 (Anexo).

Foram utilizados 18 ovinos hgidos da raa Santa Ins, 12 machos

e seis fmeas, divididos em trs grupos experimentais eqitativos, de acordo

com a idade cronolgica, sendo: Grupo I idade entre 6 e 8 meses (peso

mdio de 25 kg), Grupo II idade de 2 anos (peso mdio de 50 kg), Grupo III

idade entre 3 e 5 anos (peso mdio de 55 kg). Os animais foram

vermifugados1, numerados de 1 a 18 e alocados em baias de 2,5 x 2,5 m (trs

indivduos por baia), onde receberam gua e feno ad libitum, alm do

fornecimento dirio de rao de manuteno processada com 16% de protena.

Antes do estudo experimental, estabeleceu-se um perodo de adaptao de no

mnimo 10 dias.

4.2 Mtodos de avaliao por imagem

Para no ocorrer interferncia entre os mtodos de avaliao, os

exames dos joelhos direito e esquerdo foram efetuados na seguinte ordem:

radiogrfico, ultra-sonogrfico e artroscpico.

1 CYDECTIN NF Fort Dodge Rua Luiz Fernando Rodrigues, 1701 Campinas, SP.

Material e Mtodos 27

4.2.1 Exames radiogrficos Para realizao dos exames radiogrficos os animais, em jejum

prvio de 24 horas, foram inicialmente tranqilizados com acepromazina2, na

dose de 0,03 mg/kg pela via intravenosa. Decorridos 10 minutos, a anestesia

dissociativa foi induzida e mantida com combinao de cetamina3 (3 mg/kg) e

diazepam4 (0,5 mg/kg), administrada por via intravenosa.

As radiografias foram efetuadas nas projees mediolateral e

craniocaudal, incluindo as articulaes femorotibiopatelar e tibiotrsica. Para a

projeo mediolateral, os animais foram posicionados em decbito lateral

direito e esquerdo, com o membro plvico mantido em posio anatmica de

estao. A articulao do joelho foi mantida em torno de 140 e a tibiotrsica

em torno 150, estando os cndilos femorais sobrepostos. Para obter um

alinhamento correto na projeo craniocaudal, os ovinos foram posicionados

em decbito dorsal com os membros plvicos tracionados caudalmente at

ficarem paralelos mesa de exame, o que manteve as articulaes do quadril

e do joelho em mxima extenso. Os joelhos foram estendidos e rotacionados

internamente, e a patela foi centralizada sobre o sulco troclear.

Utilizou-se aparelho de raio-x5 com capacidade para 125

kV/500mA, equipado com grade difusora e potter-bucky. O filme foi da marca

Kodak6, base verde, tamanho 30 x 40 cm. As pelculas foram contidas em

chassi metlico com cran intensificador7, sendo a distncia foco-filme de 90

cm. A exposio foi de 45 kV e 3,2 mA para a projeo mediolateral e 50 kV e

3,2 mA para a projeo craniocaudal. Aps a tomada radiogrfica, as pelculas

foram identificadas por presso luminosa e processadas em equipamento

automtico8.

Foram avaliados os aspectos da anatomia radiogrfica da articulao

femorotibiopatelar, com especial ateno a patela, trclea, cndilos do fmur e

da tbia, plat tibial, protuberncias das inseres dos ligamentos, espao

articular e coxim gorduroso, presena e localizao (medial ou lateral) de osso

2 ACEPRAN Univet Rua Clmaco Barbosa, 700 So Paulo, SP. 3 VETASET Fort Dodge Rua Luiz Fernando Rodrigues, 1701 Campinas, SP. 4 COMPAZ Cristlia Rod. Itapira-Lindia, Km 14 Itapira, SP. 5 Modelo D800-TUR-DRESDEN Corporation. 6 MXG/PLUS KODAK Brasileira Comrcio e Indstria Ltda. 7 LANEX REGULADOR KODAK Brasileira Comrcio e Indstria Ltda. 8 MACROTEC Ind. e Com. de Equipamentos Ltda. Rua San Jos, 676 Cotia, SP.

Material e Mtodos 28

sesamide do msculo gastrocnmio, aspecto da fbula vestigial, presena ou

ausncia da linha radiolucente das placas fisrias do fmur distal, tbia

proximal, tuberosidade da tbia e tbia distal. A superfcie articular dos cndilos

femorais medial e lateral foi classificada como lisa ou irregular (Grau 1,

discreto; Grau 2, moderado; Grau 3, severo).

A goniometria axial incluiu: ngulos de orientao articular tibial

proximal e distal; ngulo formado entre o eixo anatmico e o eixo mecnico da

tbia, seguindo a metodologia consagrada por PALEY (2002). Para tanto, foram

estabelecidos:

Eixo anatmico

O eixo anatmico da tbia foi traado em sua linha mediodiafisria

nas projees mediolateral e craniocaudal. Foram determinados dois pontos ao

longo da difise tibial, correspondentes ao centro do dimetro sseo e, em

seguida, traou-se a bissetriz (Figura 1).

Figura 1 Radiografias em projees craniocaudal (a) e mediolateral (b) ilustrando a forma de mensurao do eixo anatmico (EA) em tbia esquerda de ovino.

Material e Mtodos 29

Eixo mecnico

O eixo mecnico foi definido como a linha reta que conecta os

pontos centrais das rimas articulares proximal e distal na projeo craniocaudal

(Figura 2).

Pontos centrais da rima articular tibial proximal e distal

Na projeo craniocaudal, o ponto central da rima articular tibial

proximal foi estabelecido ao centro das eminncias intercondilares da tbia e o

ponto central da rima articular tibial distal foi definido como a meia-largura dos

malolos lateral e medial (Figura 2).

Linhas de orientao das rimas articulares tibiais proximal e distal

Na projeo craniocaudal, a linha de orientao da rima articular

tibial proximal cursou o aspecto cncavo da linha subcondral dos dois plats

tibiais (Figura 3a), e a linha de orientao da rima articular tibial distal cursou a

linha subcondral dos dois sulcos arciformes da cclea tibial (Figura 3b). Na

projeo mediolateral, a linha de orientao da rima articular tibial proximal foi

Figura 2 Radiografia em projeo craniocaudal ilustrando a forma de mensurao do eixo mecnico (EM) em tbia esquerda de ovino. A marca vermelha superior indica o ponto central da rima articular tibial proximal e a marca vermelha inferior indica o ponto central da rima articular tibial distal. As marcas verdes referem-se s corticais dos malolos medial e lateral.

Material e Mtodos 30

definida ao longo da linha subcondral plana dos plats (Figura 4a), j na tibial

distal a linha de orientao foi estabelecida da extremidade caudal para a

cranial da rima articular (Figura 4b).

Figura 3 - Radiografia em projeo craniocaudal ilustrando a linha de orientao da rima articular tibial proximal (a) e tibial distal (b) de ovino. Pontos vermelhos correspondentes ao aspecto cncavo do plat tibial (a) e cclea tibial (b).

Figura 4 - Radiografias em projeo mediolateral ilustrando a linha de orientao da rima articular da tibial proximal (a) e tibial distal (b) de ovino. Na tbia proximal os pontos correspondem linha subcondral plana dos plats (a) e na tbia distal os pontos representam as extremidade caudal e cranial da rima articular (b).

Material e Mtodos 31

ngulos de orientao articular e nomenclatura

Os ngulos de orientao foram determinados pelo cruzamento

da bissetriz dos eixos anatmico (a) e mecnico (m) com as linhas das rimas

articulares proximal e distal da tbia. Na projeo craniocaudal foram aferidos

os ngulos: tibial proximal medial anatmico (ATPMa) (Figura 5a), tibial distal

lateral anatmico (ATDLa) (Figura 5a), tibial proximal medial mecnico

(ATPMm) (Figura 5b), tibial distal lateral mecnico (ATDLm) (Figura 5b) e o

ngulo formado entre o eixo anatmico e o eixo mecnico da tbia (AAM)

(Figura 5c). Na projeo mediolateral, os ngulos mensurados incluram: tibial

proximal caudal anatmico (ATPCa) e tibial distal cranial anatmico (ATDCra)

(Figura 6).

Figura 5 Ilustrao dos ngulos de orientao articular na projeo craniocaudal da tbia esquerda de ovino: ngulos tibial proximal medial (ATPMa) e tibial distal lateral (ATDLa) do eixo anatmico (a), ngulos tibial proximal medial (ATPMm) e tibial distal lateral (ATDLm) do eixo mecnico (b), ngulo formado entre o eixo anatmico e o eixo mecnico da tbia (AAM)(c).

a b c

Material e Mtodos 32

4.2.2 Exames ultra-sonogrficos Os exames ultra-sonogrficos foram efetuados com os ovinos

imobilizados por conteno fsica em decbito lateral sobre mesa prpria,

posicionados do lado direito do examinador, com a regio ceflica paralela ao

aparelho e a plvica ao lado do examinador. O aparelho ultra-sonogrfico

utilizado foi o LOGIQ 3 da marca GE9, com transdutor linear multifreqencial

variando de 7,5 a 10 MHz, empregando-se a maior freqncia.

A tricotomia compreendeu o tero distal do fmur at a regio

distal da tuberosidade tibial. Aps aplicao de gel acstico, o joelho foi

visualizado nos eixos longitudinal e transversal, com o transdutor posicionado

de maneira que a viso longitudinal do aspecto proximal da articulao

femorotibiopatelar ficasse esquerda do monitor e o aspecto distal direita. Na

viso transversa, o aspecto medial da articulao ficou esquerda do monitor e

o aspecto lateral direita. A articulao foi examinada em seus aspectos

cranial, lateral e medial. O exame dinmico incluiu movimentos de flexo e 9 GE MEDICAL SYSTEMS - 2 North Yong Chang Road, 3000 - 100176 Beijin, China.

Figura 6 Projeo mediolateral ilustrando os ngulos tibial proximal caudal (ATPCa) e tibial distal cranial (ATDCra) do eixo anatmico em ovino.

Material e Mtodos 33

extenso bem como de rotao interna e externa do joelho, de acordo com a

estrutura a ser estudada. As orientaes anatmicas para a posio do

transdutor foram a patela e os cndilos lateral e medial da tbia e do fmur. Os

cortes foram efetuados nas regies suprapatelar, infrapatelar, lateral e medial.

4.2.3 Exames artroscpicos Para realizao das artroscopias, empregou-se a anestesia geral

inalatria. Aps jejum de 24 horas, efetuou-se a pr-medicao com

acepromazina10 (0,03 mg/kg) por via intravenosa. A anestesia foi induzida por

via intravenosa com uma combinao de cetamina11 (5 mg/kg) e diazepam12

(0,5 mg/kg) e a manuteno com isofluorano13 vaporizado em 100% de

oxignio, sob entubao e respirao controlada.

Realizou-se tricotomia dos membros plvicos e, na seqncia, o

animal foi posicionado em decbito dorsal sobre calha de Claude Bernard, com

a mesa inclinada em torno de 30. Para prevenir o deslizamento, os membros

torcicos foram contidos cranialmente mesa e a regio inguinal presa por

faixa de esparadrapo. Ambos os membros plvicos foram mantido livres e na

extremidade da calha. A anti-sepsia dos joelhos direito e esquerdo foi realizada

com lcool iodado. Atadura de crepe estril foi utilizada para isolar a regio

distal do membro, do tero mdio da tbia at os dgitos, sendo posteriormente

dispostos os panos de campo operatrio. O instrumental artroscpico (camisa,

obturador, cnula de fluxo, tica e shaver) foi esterilizado com glutaraldedo e

a cmera protegida com capa plstica de artroscopia estril.

Foram estabelecidos trs portais: (1) portal artroscpico primrio,

craniolateral infrapatelar; (2) portal para fluxo de drenagem, craniomedial

suprapatelar; e (3) portal instrumental, craniomedial infrapatelar. Com o joelho

em extenso efetuou-se uma inciso puntiforme com bisturi de lmina 11 da

pele at a cpsula articular, na altura da eminncia do plat tibial e lateral ao

ligamento patelar. O conjunto obturador e camisa foi inserido atravs deste

orifcio e gentilmente direcionado para o portal lateral cranial. Aps atravessar a 10 ACEPRAN - Univet, Rua Clmaco Barbosa 700, So Paulo, SP. 11 VETASET - Fort Dodge, Rua Luiz Fernando Rodrigues 1701, Campinas, SP. 12 COMPAZ - Cristlia, Rod. Itapira-Lindia, Km 14, Itapira, SP. 13 ISOFORINE - Cristlia, Rod. Itapira-Lindia, Km 14, Itapira, SP.

Material e Mtodos 34

articulao femoropatelar sob a patela, o conjunto foi forado a sair na pele,

que foi incisada, exatamente medial ao tendo do quadrceps. Neste momento,

o obturador foi removido permanecendo apenas a camisa. Uma cnula de fluxo

(2,8 mm de dimetro e 7 cm de comprimento) foi acomodada dentro da camisa,

que foi ento gradualmente tracionada para dentro da articulao. Com

delicadeza a cnula de fluxo foi separada da camisa e posicionada dentro do

compartimento medial da articulao, adjacente borda troclear medial do

fmur. A tica14 de 2,7 mm de dimetro, com comprimento de trabalho de 18

cm e ngulo de inclinao da objetiva de 30, foi ento inserida dentro da

camisa e o fluxo de soluo fisiolgica de NaCl 0,9% iniciado. Aps lavagem da

articulao, esta foi distendida com a soluo para permitir o incio da

avaliao. O sistema de infuso empregado foi por gravidade, com coluna de

lquido entre 2 e 2,5 m de altura, sem controle de presso, utilizando frascos

com volume de 2 litros.

Foram avaliados a regio suprapatelar, a patela, sulco e bordas

trocleares, o cndilo medial do fmur, os ligamentos cruzados, o cndilo lateral

do fmur e os meniscos. Para melhor identificao dos ligamentos cruzados e

menisco foi necessrio utilizar um shaver para remover a gordura do coxim

infrapatelar, que foi introduzido pelo portal instrumental. A lmina de shaver15

empregada foi de 2,9 mm de raio total. Durante o exame, movimentos de

flexo, extenso, valgo e varo foram efetuados para melhor visibilizar as

estruturas. O gancho de prova foi algumas vezes introduzido para palpao

das estruturas avaliadas. As imagens obtidas foram gravadas em DVD. Aps a

retirada do instrumental artroscpico, as incises cirrgicas foram suturadas

com pontos simples isolados utilizando fio mononilon 2-016.

Ao trmino do procedimento foi administrado antibacteriano

base de penicilina e estreptomicina17 (30.000 UI/kg de peso vivo em dose

nica) e meloxicam18 (0,5 mg/kg por via intramuscular a cada 24 horas durante

14 STRAUSS OPTIKS 15 SMITH & NEPHEW ENDOSCOPY 160 Dascomb Road, Andover, MA, USA. 16 TECHNOFIO Ace Indstria Comrcio Ltda, Rua 07, 46, Goinia, GO. 17 MULTIBITICO REFORADO - Vitalfarma Ltda, Av. Washington Martoni 100-A, So Sebastio do Paraso, MG. 18 MELOXICAM - Ativus Farmacutica Ltda, Rua Fonte Mcia 2050, Valinhos, SP.

Material e Mtodos 35

trs dias). As feridas cirrgicas foram tratadas com spray prata19 uma vez ao

dia durante quatro dias. Os pontos cutneos foram removidos aps 10 dias de

ps-operatrio.

19 BACTROVET PRATA - Knig, Estrada dos Romeiros, Km 38,5/Galpo G-5, 184 , Santana de Parnaba, SP.

Figura 7 Posicionamento de ovino em decbito dorsal sobre calha de Claude Bernard, com a mesa inclinada em torno de 30 (a). Para prevenir o deslizamento, os membros torcicos foram contidos cranialmente mesa e a regio inguinal presa por faixa de esparadrapo (b). Ambos os membros plvicos foram mantido livres e na extremidade da calha.

Figura 8 Intrumentos: cmera (1); tica (2); camisa (3); obturador de ponta romba (4).

Material e Mtodos 36

4.3 Anlise estatstica

Para comparar os grupos em relao aos ngulos foram utilizadas

as tcnicas de ANOVA e Kruskal-Wallis. As pressuposies de normalidade e

homocedasticidade (igualdade de varincias) foram testadas pelos testes de

Shapiro-Wilk e Levene, respectivamente. Todas as tcnicas foram aplicadas

fixando previamente o nvel de significncia = 0,05.

Figura 9 Portais artroscpicos: conjunto tica e camisa (1) e shaver (2).

RESULTADOS

Resultados 38

5 RESULTADOS

5.1 Exames radiogrficos

5.1.1 Aspectos da anatomia radiogrfica

Pela incidncia craniocaudal o cndilo femoral lateral

apresentava-se mais amplo que o medial e possua uma depresso na margem

lateral prxima a extremidade distal do cndilo. A face articular proximal da

tbia mostrava discreta concavidade e as eminncias intercondilares tinham

aproximadamente o mesmo tamanho, sendo projetadas e evidentes. O cndilo

tibial lateral foi maior que o medial.

Na incidncia mediolateral a patela foi melhor visualizada do que

na incidncia craniocaudal e apresentava base em formato piramidal, pice

afilado, aspecto caudal cncavo e cranial convexo. A fossa extensora do fmur

mostrou-se delimitada e profunda. O coxim gorduroso pode ser observado

caudalmente ao ligamento patelar, com aspecto de tringulo que se estendia

da poro distal da patela (pice) at o fmur e tbia. O osso sesamide do

msculo gastrocnmio, quando presente, localizava-se na regio diafisria

femoral distal.

Grupo I

Dos 12 joelhos avaliados verificou-se em: 75% (n=9) superfcie do

osso subcondral lisa em ambos os cndilos femorais (medial e lateral), 8,33%

(n=1) superfcie irregular grau 1 do cndilo lateral e lisa do medial, 8,33% (n=1)

superfcie irregular grau 2 do cndilo lateral e lisa do medial, 8,33% (n=1)

superfcie irregular grau 1 do cndilo medial e grau 2 do lateral. No membro

direito do animal nmero 4 foi detectada a presena de osso sesamide medial

do msculo gastrocnmio. As linhas fisrias femoral distal e tibial proximal

estavam abertas em 83,33% dos membros (n=10) (Figura 12) e semi-fechadas

Resultados 39

em 16,66% (n=2). A tuberosidade tibial e a linha fisria tibial distal

encontravam-se abertas em todos os animais.

Grupo II

Dos 12 joelhos analisados observou-se em: 91,66% (n=11)

s