Niet alles wat kan, hoeftSymposium palliatieve zorg Spaarne ziekenhuis

Gert van Dijk

29 oktober 2015

Op de SEH van een groot ziekenhuis wordt een oudere Turkse man binnengebracht, begeleid door zijn familie. Hij is uitgedroogd en geestelijk afwezig. Volgens de familie was de man ‘acuut in de war’ geraakt. ‘Vanochtend nog niks aan de hand’. De man krijgt een vochtinfuus en knapt lichamelijk op, maar geestelijk niet.

Na enkele uren komen de artsen erachter dat de man bekend is met Alzheimer en al geruime tijd in een verpleeghuis woont. De verpleeghuisarts had geweigerd kunstmatige voeding via een PEG-sonde starten, waarop de familie de man uit onvrede had meegenomen naar het ziekenhuis.

Op de dialyseafdeling van een groot ziekenhuis wordt twee keer per week een oudere, demente vrouw met nierfalen binnengebracht om te dialyseren. De dialyseverpleegkundigen hebben hier grote moeite mee. ‘Moet dat nou, met een ambulance twee keer per week uit het verpleeghuis? Mag mevrouw niet gewoon overlijden?’ Er wordt contact opgenomen met het verpleeghuis, en het blijkt dat de partner van mevrouw weigert om de behandeling te laten staken. Hij is er ‘nog niet aan toe’ en kan zich een leven zonder zijn vrouw niet voorstellen.

‘Passende zorg in de laatste levensfase’

In MC-enquête onderschrijft 62% van artsen-respondenten dat patiënten in de laatste levensfase langer behandeld worden dan nodig en wenselijk is

Projectopzet

• Federatiebestuur KNMG opdrachtgever• Stuurgroep dagelijkse leiding• Uitvoering door bureau KNMG (steun ZonMw en EMGO+)• Huisartsen, medisch specialisten, specialisten

ouderengeneeskunde, verpleegkundigen, patiënten- en ouderenvertegenwoordigers(LHV-NHG, Federatie Medisch Specialisten, Verenso, V&VN, NPCF, Levenmetkanker, NOOM en CSO)

Doelstellingen

• Bevorderen dat mensen passende zorg krijgen in de laatste levensfase

• Analyse aard en omvang (aandoeningen, specialismen, situaties)

• Identificeren mechanismen (processen) die leiden tot behandelingen die niet (meer) passend zijn

• Aanknopingspunten vinden die bijdragen aan passende zorg(debat over passende zorg bevorderen, interventies en concrete instrumenten identificeren, (verder) ontwikkelen en dissemineren)

Uitgangspunten

Maken van de meest passende keuze door, voor en samen met de patiënt aan het eind van het leven

Het gaat níet primair over:• stijgende kosten van de zorg, en bezuinigingen• leeftijd als criterium

Het gaat wél over:• (in opzet) curatieve overbehandeling

Mechanismen niet-passende zorg: macroniveau

• De dood wordt doodgezwegen• Te hoge verwachtingen geneeskunde• ‘Meer’ is ‘beter’: therapeutische imperatief• ‘Opgeven’ is geen optie• Wie niet vecht, is een loser• ‘Eigen schuld’ als je dan dood gaat

Mechanismen op mesoniveau

• Opleiding en richtlijnen gericht op handelen, minder op ‘wanneer niet’ en ‘wat dan wel?’

• Scheiding (in tijd en personen) van curatie en palliatie• Superspecialisatie artsen en verpleegkundigen• Samenwerking en overdracht onvoldoende• Hoofdbehandelaar – regie – aanspreekpunt: onduidelijk• Er moet onderzoek worden gedaan• Kwaliteitsindicatoren kunnen overbehandeling stimuleren• Innovaties moeten gebruikt

Mechanismen op microniveau

• ‘Doen’ makkelijker te rechtvaardigen dan ‘laten’• Gesprek moeilijk, intensief, tijdrovend• Competenties zorgverleners niet altijd voldoende• Patiënten houden gesprek soms af• Naasten dringen soms aan op ‘doorgaan’• Variërende opvattingen autonomie en besluitvorming• Cultuurverschillen, andere opvattingen ‘goed sterven’

Interventie 1: Aanvaarden levenseinde gewoner en daarover praten ook

• Meer ruimte acceptatie naderend overlijden, palliatie als passende zorg

• Patiënten (naasten en burgers) tijdig laten nadenken en spreken over wensen levenseinde, (laten) vastleggen

• Aandacht en openheid via campagnes, onderwijsmodules, faciliteren wilsverklaring, ontwikkelen neutrale niet-reanimeerpenning

Interventie 2: Wensen patiënten verhelderen en samenwerking, inclusief overdracht, verbeteren

• Bevorderen dat huisartsen met kwetsbare ouderen in gesprek gaan over wensen en verwachtingen rond levenseinde. LESA (Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak)

• ‘Anticiperende besluitvorming’ ontwikkelen / implementeren. LTA (Landelijke Transmurale Afspraak)

• Implementeren handreiking ‘Verantwoordelijkheids-verdeling bij samenwerking in de zorg’

Interventie 3: Samen beslissen, en besluitvorming verbeteren

• Faciliteren gedeelde besluitvorming

• Multidisciplinair overleg (MDO) complexe behandelbeslissingen

• Protocol anticiperende besluitvorming (advance care planning)

Interventie 4: Richtlijnen niet alleen richten op ‘doen’, maar ook op ‘laten’ (anders doen)

• Bevorderen van ‘scenario-denken’ (i.t.t. Als je A hebt gezegd, moet je ook B zeggen)

• Verbeteren richtlijnen: in welke gevallen geldt basisadvies niet, wat is voorkeursalternatief? Wanneer te stoppen?

• Bevorderen gebruik richtlijnen palliatieve zorg

Interventie 5: Zorgstelsel minder richten op productie en meer op passendheid

• Alternatieve bekostigingssystematiek voor zorg

• Gebruiken ‘intensief consult voor zorgvuldige afweging behandelopties (voorheen ‘kijk- en luistergeld’)

• Tijd nemen voor verstandige keuzes, door medicus, verpleegkundige of andere (geestelijk) hulpverlener

• Verstandig Kiezen (Choosing Wisely)

Aanbevelingen voor ziekenhuizen

• Creëer ‘passend klimaat’• Markeer op tijd • Luister• Beslis samen • Plan zorg vooruit• Voer MDO in• Implementeer hoofdbehandelaarschap • Verbeter overdracht• Gebruik ‘intensief consult’

Conclusie

• Overbehandeling laatste levensfase complex thema• Veel mechanismes die overbehandeling kunnen

veroorzaken• Niet één specifieke ‘verantwoordelijke’ aan te wijzen• En dus ook niet één specifieke oplossing• Terugdringen overbehandeling gezamenlijke

verantwoordelijkheid patiënten, artsen, verpleegkundigen, overige zorgverleners en andere stakeholders

Niet alles wat kan, hoeftSymposium palliatieve zorg Spaarne ziekenhuis

Gert van Dijk

29 oktober 2015