OUTLINES

• Il diabete è una malattia cardiovascolare

• Il paziente diabetico ha una elevata prevalenza di vasculopatia periferica

• La pluridistrettualità della macroangiopatia

• Le indicazioni alla procedura di rivascolarizzazione

• La preparazione del paziente

• Il follow-up ed il controllo dei fattori di rischio

• La persistenza dell’ischemia

PERCORSO CLINICO-DIAGNOSTICOdel paziente in fase post salvataggio

• Valutazione periodica della perfusione periferica e nuova procedura in caso di fallimento

• Controllo di tutti i fattori di rischio cardiovascolare che possono condizionare il quadro aterosclerotico

• Controllo della terapia che direttamente o indirettamente può influenzare la sopravvivenza cardiovascolare e il mantenimento della pervietà dell’albero periferico

PADMODIFICATION OF RISK FACTORS

Smoking cessation Diabetes control

FBG 80-120 mg/dl, PPG < 180 mg/dl,

HbA1c < 7% Dyslipidemia management

LDL < 100 mg/dl, TG < 150 mg/dlStatins (RR 38%; 4S)

Hypertension control BP < 130/85 mmHgRamipril [RR 28%; HOPE (n=4051)]

Am J Cardiol 2001; 87 (suppl): 3D-13DNEJM 2001; 344: 1608-21Am J Med 2002; 112: 49-57

PAD and Diabetes: Tight control efficacy (UKPDS 35 BMJ 08 2000)

iDestino dei pazienti con Critical Limb Ischemia

• 32 non idonei ad intervento di rivascolarizzazione (6.8%)

di cui 19 (4%) sottoposti ad amputazione primaria

• 334 sottoposti ad intervento di rivascolarizzazione (70.7%)

• 26 in corso di valutazione ed in attesa di ricovero (5.5%)

• 49 in terapia medica (10.4%)

• 31 non più seguiti dopo la diagnosi (6.6%)

Pazienti diabetici con ischemia critica : 472

Pazienti con CLI seguiti presso il centro Piede Pazienti con CLI seguiti presso il centro Piede Diabetico del Policlinico di Tor Vergata Diabetico del Policlinico di Tor Vergata

1/2003 a 8/20071/2003 a 8/2007

• Uomini (55%) .

• Età media 71 anni (± 10).

• Fumatori (24%).

• Durata del diabete: 20 anni (± 12).

• Storia di cardiopatia: (54%).

• Durata media del follow-up: 26.7 mesi (± 19).

I 334 pazienti sottoposti a rivascolarizzazione hanno le seguenti caratteristiche:

Pazienti con CLI seguiti presso il centro Piede Pazienti con CLI seguiti presso il centro Piede Diabetico del Policlinico di Tor Vergata Diabetico del Policlinico di Tor Vergata

1/2003 a 8/20071/2003 a 8/2007

• Glicemia 142 ± 62.

• HbAc1 7,5 ± 1,7.

• Colesterolo totale 162 ± 42,3.

• Colesterolo HDL 40,7 ± 16,5.

• Trigliceridi 137,1 ± 63,3.

• Pressione arteriosa sistolica 136 ± 14.

• Pressione arteriosa diastolica 80,2 ± 8,7.

• TCPO2 14.6 ± 13.6.

• TCPCO2 54.4 ± 23.7.

Pazienti con CLI seguiti presso il centro Piede Pazienti con CLI seguiti presso il centro Piede Diabetico del Policlinico di Tor Vergata Diabetico del Policlinico di Tor Vergata

1/2003 a 8/20071/2003 a 8/2007

Pazienti con CLI seguiti presso il centro Piede Pazienti con CLI seguiti presso il centro Piede Diabetico del Policlinico di Tor Vergata Diabetico del Policlinico di Tor Vergata

1/2003 a 8/20071/2003 a 8/2007

Durante il follow-up si sono osservati i seguenti esiti:

• 255 pazienti vivi con entrambi gli arti (76.3%).

• 43 pazienti vivi con amputazione maggiore (12.9%).

• 36 pazienti deceduti (10.8%):

Età media 74 anni ± 18. 5 fumatori. 24 di essi avvenuti per cause cardiovascolari.

Follow-up TASC II*

• 25% decessi per CHD fatale• 30% amputazioni maggiori• 45% vivi senza amputazioni

Follow-up Tor Vergata

• 10.8 % decessi totali (7.9% CHD fatale)• 12.9 % amputazioni maggiori• 76.3 % vivi senza amputazioni maggiori

Esito dei pazienti con ischemia criticaEsito dei pazienti con ischemia critica

*Fonte: TASCII, Gennaio 2007, Journal of Vascular Surgery – Hirsch AT et al. J Am Coll Cardiol 2006;47:1239-1312.

Conclusioni

• Il paziente diabetico con ischemia periferica è ad elevato rischio di amputazione maggiore soprattutto in presenza di lesioni cutanee di qualsiasi entità esse siano

• Per poter procedere al “salvataggio d’arto” devono essere poste in atto tutte le procedure terapeutiche per ripristinare la perfusione periferica e per rimuovere tutti i tessuti necrotici e/o infetti al fine di limitare l’estensione della gangrena

• E’ fondamentale un corretto approccio internistico in fase periprocedurale ed il paziente deve essere valutato nella sua globalità per il possibile coinvolgimento di altri distretti arteriosi

• E’ irrinunciabile il controllo di tutti i fattori di rischio per un adeguato esito a distanza