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Evolução Farmacêutica em Prontuário
Ouro Preto, abril/2014
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Sob guarda instituições, profissionais da saúde
Informações são de caráter sigiloso
Uso exclusivo relacionado ao tratamento e acompanhamento do paciente
Proteger do acesso terceiros não autorizados
Ética no acesso das informações
◦ CURIOSIDADE PESSOAL??!!!!!
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Aspectos legais e éticos envolvidos
Habilidade para desenvolver a prática documentada em harmonia com a equipe multiprofissional
Qualidade nas informações registradas
Registro fidedigno das ações prestadas ao paciente, na análise realizada
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Registro de forma formal, técnica, clara e objetiva
Referência comunicação intra e entre as equipes, paciente e auditores
Permitir intervir para resolver problemas de ordem clínica, administrativa e de gestão
Permite ações coerentes das decisões
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exige respeito aos princípios de confidencialidade, não-discriminação em relação aos dados pessoais, segurança dos arquivos, de declarações, de legitimidade das informações
questões éticas não devem constar nos prontuários, salvo se realmente necessárias
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“Na tentativa de chegar à verdade, eu tenho buscado, em todos os locais, informações; mas, em raras ocasiões eu tenho obtido os registros hospitalares possíveis de serem usados para comparações [...]”.
NIGHTINGALE, 1989
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Conselhos Profissionais ◦ CFM, CFP, CFF
Regulamentação país ◦ MS
Instituições Internacionais ◦ ASHP...
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“ limitem a coleta dos dados apenas aos que forem considerados úteis e sem
constrangimentos aos indivíduos”
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Descritivas ◦ descrevem o estado atual da realidade
◦ paciente fez uso de 01 comp dizepam 10 mg
Operacionais ◦ oferecer as condições para gerir as situações dadas
◦ tomar 1 comp de 12/12h
De advertência ◦ chamar atenção para um fato
◦ paciente apresenta perda de peso
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Quem
O quê
Como
Para quê
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Orienta e ordena o trabalho do farmacêutico.
A sigla SOAP corresponde a: ◦ S: subjective (subjetivo)
◦ O: objective (objetivo)
◦ A: assessment (avaliação)
◦ P: plan (plano)
Na continuidade são indicados as etapas de trabalho empregando este método.
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Identificam-se os aspectos relevantes da história clínica : ◦ Insuficiência renal e/ou hepática, imunossupressão,
aporte respiratório, diabetes e alergia.
Medicamentos utilizados pelo paciente ◦ No domicílio nos últimos 30 dias que antecedem a
internação hospitalar
◦ Em uso no ambiente hospitalar
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Dados subjetivos: ◦ A coleta contato direto , questionando o motivo da
internação, med. em uso, queixas e/ou dúvidas
Dados objetivos: ◦ medicamentos, exames e intercorrências
Avaliação
Plano
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Descrever exatamente o que foi avaliado e acompanhado
Analise de prescrição com avaliação necessidade e
segurança
Indicação, dose, via, intervalo, compatibilidade, adesão, uso NP, RAM...
Permitir estudos retrospectivos confiáveis