otros tipos de cadera luxante
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Sesión extraordinaria del día 28 de marzo de 1974 En la Residencia «Juan XXIII» (Tarragona)
OTROS TIPOS DE CADERA LUXANTE
R. MIRALLES MARRERO, J. GrNÉ GoMA
Una vez deliminado y esLudiado el concepto de luxación congénita de cadera, todavía existen una serie de lesiones capaces de dar una incongruencia entre contenido y continente en la cadera. Ya que la cadera luxante no es más que esto, una diferencia entre la relación del cotilo y la cabeza-cuello.
Existe una serie de entidades clínicas capaces de producir esta tendencia a la luxación de la cadera como son la epifisiolisis evolucionada, el Perthes evolucionado, la infección aguda de la cadera, la coxa vara, e indiscutiblemente los desequilibrios musculares. Hay también una serie de problemas congénitos de aumento de la laxitud articular, o aumento de la rigidez que deben ser nombrados en este capítulo.
Dentro de todas estas, qu izá por su mayor importancia, destaca la cadera luxante de origen neurológico y es a la que vamos a prestar nuestra atención.
CADERA LUXANTE DE ORIGEN NEUROLÓGICO. - Así como en la luxación congénita de cadera, la cadera es el todo, en la luxación de origen neurológico la cadera no es más que una parte. Este concepto merece la pena retenerlo ya que nos encontramos an te enfermos neurológicos que tendrán un problema en la cadera, o en la rodilla o en los pies . Para valorar su problema en la cadera no podemos prescindir de ningún otro de los elementos, ya que tanto en un espástico como en un pollo hay que tener en cuenta la posición del raquis, pelvis, rodilla y pies, antes de sentar una indicación.
En la etiología de la cadera neurológica tenemos la polio, la parálisis cerebral y la mielodisplasia.
La poliomielitis va desapareciendo de la observación ortopédica siendo en estos momentos muy poca cantidad los enfermos adultos que no han sido sometidos a tratamiento ortopédico. Pero por otro lado pro-
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porcionalmente vemos más parálisis cerebral e indiscultiblemente más espina bífida ya que este último tipo de enfermo, gracias a los adelantos de la neurocirugía, alcanzan la edad adulta con más facilidad que hace unos años.
E n la cadera luxante de origen neurológico en primer lugar existe un desequilibrio muscular, el cual dará como consecuencia la deformidad ósea.
Este desequilibrio muscular vendrá dado por la predominancia de los m(lsculos luxadores sobre los músculos estabilizadores. Este es un concepto práctico más que un concepto ortodoxo. Dentro de los grupos musculares de la cadera podemos establecer una serie de músculos cuya mayor actividad tiende a la luxación de la cabeza, por ejemplo los flexores, los aductores y los retadores internos. Los músculos fundamentalmente estabilizadores de la cadera son los extensores y los abductores . Dependiendo de como estén los músculos, también los rotadores internos son estabilizadores.
En resumen, podemos decir que el predominio de los flexores-aductores sobre los extensores-abductores dará una luxación posterior y al contrario dará estabilización de la cadera.
Esta primera fase, neuromuscular, dará como consecuencia deformidades óseas que son fundamentalmente el valgo del cuello, la anteversión del cuello y la verticalización del cotila.
La suma del desequilibrio muscular asociado a la malformación ósea nos dará una subluxación e incluso una luxación de la cadera.
Revisaremos a continuación, las tres etiologías de este problema.
Poliomielitis: En la poliomielitis la deformidad más frecuente de cadera es la contractura en abducción asociada a diversos grados de flexión y rotación externa. Con menos frecuencia existe la deformidad en aducción asociada a flexión y rotación externa.
MILLER e !RWIN entre 5.400 polios encontraron 21 luxaciones paralíticas.
En este tipo neurológico existen unas características peculiares que son la existencia de contracturas, la existencia a veces de una pelvis oblicua y como en otros tipos la existencia de una coxa valga. La pelvis oblicua puede ser debida frecuentemente a la dismetría de extremidades existentes en una extremidad poliomielítica, aunque el lado con más tendencia a la luxación es el lado de la extremidad más larga.
La coxa valga se produce con mayor predominio cuando la lesión
poliomielítica se ha producido antes de los tres años. Para plantearnos el tratamiento, una vez más debemos analizar al
enfermo globalmente, ya que el actuar sobre la cadera luxante aislada puede ser una equivocación.
Tratamiento: Hay que insistir en la prevención de las deformidades mediante el tratamiento postura! y las tracciones .
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l. Tras plan tes musculares: a) El trasplante del sartorio a la cresta pectínea (MEZZARI). b) El trasplante de Ober-Bar. Consiste en el trasplante del
tensor de la fascia lata al troncanter mayor, alargándolo hasta el músculo ilio-costal en forma de gran lazada.
e) Operación de Mustard, que consiste en el trasplante del psoas-ilíaco al trocanter mayor.
2. Osteotomía varizante. 3. Intervenciones sobre cotilo. Puede ser la operac10n de Pem-
berton, el Salte o la operación en tejadillo de Campbell. 4. Reducción cruenta, con acortamiento del fémur. 5. Osteotomía de apoyo tipo Milch. 6. Artrodesis.
Estas últimas operaciones se utilizan en las caderas luxadas en el adulto, que serán estudiadas en otro capítulo.
Y a que hay que partir de la idea del estudio global del enfermo en la cadera luxante de origen neurológico hay que valorar muchas veces la posibilidad de alargar la extremidad corta, con lo que se corrige la oblicuidad pélvica y la cadera es tapada por el cotilo, dejando de ser luxante. Otra posibilidad de valorar es la artrodesis de la rodilla contraria si ésta se encuentra en un recurvátum y existe un acortamiento aparente de la extremidad.
Naturalmente, de todos estos tratamientos enumerados, lo que se puede hacer en la edad infantil (desde los 4 a los 1 O años) son los trasplantes musculares, no teniendo experiencia personal en ninguno de ellos.
Parálisis cerebral: La proporción de cadera luxante en la parálisis cerebral varía de un autor a otro. TACHDJIAN y MINEAR, entre 520, encontraron 25 casos, siendo el 4,2 % . MARREws y }ONES tienen un 2,5 %, con una edad promedio de 7 años.
La posición frecuente es la de flexión-aducción-rotación interna. La luxación aparece de una manera progresiva por la aducción permanente, a la que se añade la coxa valga-anteversa, tal como demostraron LAMS y PoLLOCH en 1962.
Las causas de luxación son:
- la espasticidad de los aductores, coxa valga-anteversa,
- la espasticidad del recto interno.
En un estudio de SAMILSON y GREEN observan que el ángulo cérvico-diafisario en las luxaciones es de 160,8° de promedio y de 154° en las subluxaciones. Una anteversión de 69° por término medio. La indicación del techo de 21° en la subluxación y de 27,8° en la
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luxación. Se observa que es mayor el problema cérvico-cefálico que el cotiloideo.
Debe existir tm estudio detallado de los músculos contracturados, que son siempre los antero-internos. El recto interno puede estarlo y pot su gran brazo de palanca es un músculo luxante. Se explora según la técnica de PHELPS. Se coloca al paciente boca abajo con las rodillas flexionadas 90° y las caderas en separación. Si el músculo está contracturado en el momento de efectuar la extensión de la rodilla se produce una aproximación progresiva.
Tratamiento: Hay que prevenir la subluxación o luxación de la cadera efectuando radiografía de pelvis a todos los pacientes. Si comienza a aparecer una subluxac.ión actuaremos en primer lugar sobre partes blandas para ampliar el tratamiento a estructuras óseas posteriormente si hiciera falta.
En los espásticos debemos estructurar el tratamiento de tal maJ1era que con lo mínimo obtengamos el máximo, ya que nos suele pasar como en el siete y medio, o que no llegas o te pasas. Siempre es mejor no llegar, pero por lo mínimo.
1 ) Operaciones sobre partes blandas: - Tenotomía de aductores. - Neurectomía del nervio obturador. - Tenotomía del recto interno. - Relajación del psoas ilíaco.
Tenotomías (Roosth) de los músculos anteriores: sartorio, recto anterior, tensor de la fascia lata.
- Semitendinoso o condilo interno o tenotomía. - Alargamiento del semimembranoso. - Liberación de la cápsula anterior (KEATS).
2) Operaciones óseas: Osteotomía centradora. Hay que valorar siempre al componente de flexión del raquis y de
la rodilla (BLECK). Cuando la cadera está luxada (y no profundizaremos en este as
pecto), se puede realizar la reducción a cielo abierto con osteotomía de acortamien to varizante del fémur, o la osteotomía de apoyo tipo Milch.
Se comienza por las operaciones de partes blandas, teniendo que asociar muchas veces la osteotomía, ya que la mejor prevención es el centraje de la cabeza.
Las complicaciones que puedan existir son la recidiva por insuficiente corrección, la anquilosis en mala posición y las calcificaciones petiarticulares.
Por otro lado, la neurectomía del nervio obturador se debe efectuar siempre en su rama anterior y si no es suficiente, posteriormente
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en su porc10n intrapélvica. De no efectuarlo por este orden, podemos provocar una deformidad en abducción de difícil solución. Para este
caso podemos transferlr el sartorio a cresta pectínea. Creemos que en esta afectación el trasplante del psoas tipo Mus
tard o Sharrard no tiene indicación.
Mielodisplasia: La proporción de rec1en nacidos con espina bífida (E. B.) es de 10 a 20 por cada 10.000. El 85 % son mielomeningoceles, todos ellos con problemas motores, sensitivos y trastornos en la
micción y defecación. El 80 % de ellos tienen hidrocéfalo. Hace años la mortalidad era extraordinariamente elevada, pero en
la época actual, en que más de la mitad sobreviven, es deber del cirujano ortopédico el facilitarles una vida social posible.
Los problemas de luxación y subluxadón se dan cuando la afea tación se localiza entre L1 y L4. La afectación lumbar en la E . B. es del 3 5 %, teniendo el 80 % de las caderas una luxación o su bluxación.
En estos enfermos nos referiremos siempre a la afectación de las raíces, ya que no siempre coincide la afectación radiológica con la afectación radicular.
CAHUZAC estudia la relación entre subluxación o luxación y la afectación radicular. Así en la L1 es del 66 %, en la Lz del 50 %, del 35 % en la LJ y del 10 % en la L4. La afectación de la Ls no da subluxación o luxación. Es decir, que mientras más alta está la lesión, hay más luxación y así mismo más valguismo del CL1ello.
En el enfermo con E. B. debe existir un detenido balance muscular, en lo posible. Las lesiones no son simétricas y homogéneas y no hay que confundir los reflejos con movimientos espontáneos, ya que en las lesiones altas pueden existir reflejos si queda médula por debajo conservada.
En la afectación sacra existen problemas musculares sólo en pierna
y pie. Hay una discreta coxa valga con anteversión normal. En la afectación torácica normalmente_ no hay luxación ni coxa
valga, aunque los problemas musculares son muy importantes. En la afectación lumbar existe generalmente la conservación de
los aductores, del psoas, del cuaddceps y del sartorio, estando los demás músculos más o menos afectos.
La coxa valga existe, pero es más importante la anteversión (P ARSCH).
La posición en que observamos al paciente es en flexión-aducciónrotación externa. En esa posición no podrá caminar, debiéndose plantear una indicación terapéutica.
A pesar de que autores como CARLIOZ y QuENEAU comienzan el tratamiento por tracciones y manipulaciones, creemos que éstas están totalmente contraindicadas.
Tratamiento: El tratamiento se debe plantear sobre tres puntos:
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el quitar la actitud viciosa en aducción-flexión-rotación externa, el dar movilidad en abducción y rotación interna y en estabilizar la cadera recentrándola.
MusTARD, en 1959, describe el trasplante del psoas-iliaco al glúteo medio en caso de la parálisis de los abductores.
Aunque se indica fundamentalmente en la poliomielitis, él mismo Ja ha efectuado en algún caso de E. B. y posteriormente CRUESS y
TURNER han publicado 8 casos con buenos resultados. Basado en esta idea, SHARRARD, en 1964, plantea su técnica de
trasplante a través del ala ilíaca. Es una operación indicada en la E. B. generalmente asociada a otras, ya que el trasplante muscular por sí solo no estabiliza la cadera, sino mueve la estabilización lograda por una osteotomía.
Técnicas: TraspJante del psoas (SHARRARD ). Osteotomía cent rad ora. Tenotomía de aductores. Osteotomía de pelvis (SALTER o CHIARI).
- Tenotomía de los músculos anteriores.
FIG. 1
Nuestra experiencia consiste en un caso de E. B. lumbar con afectación típica en flexión-aducción-rotación externa.
Le fue efectuada una osteotomía varizahte y derrotadora más el trasplante tipo Sharrard, ambas maniobras en un solo tiempo. Actual-
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mente está operado de las dos caderas. Al final de la primera operación ya pudo caminar. Ha sido operada a los tres años, ya que fue en el momento en que la recibimos (figs. 2 y3).
FIG. 2
FrG. 3
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La técnica utilizada es la de Sharrard con pequeñas modificaciones.
Decúbito dorsal con incisión antera-externa. Abordaje entre el nervio crural, que es diferenciado, y el sartorio
(SAUSSER). El abordaje de Sharrard es por dentro del nervio crural. Esto
tiene la desventaja de sangrar por las ramas transversales venosas. La desinserción del arco crural facilita extraordinariamente las
maniobras de diserción del músculo en la endopelvis. Se desinserta el trocanter menor.
El agujero en la pelvis ha de ser ovalado en direcciÓn vertical y bastante grande para que pase el músculo holgadamente.
Se inserta en el trocanter mayor efectuando un túnel de atrás a adelante. Antes de tensado hay que efectuar la osteotomía varizanterecurvadora.
Un enyesado pelvipédico de 4 a 6 semanas. SHARRARD, en 1972, revisa 58 caderas operadas, encontrando 34
estables, y 25 de los pacientes caminaban. De los 23 inestables, 13 eran con luxación franca.
Es, pues, una operación con cierta cantidad de fracasos.
Entendemos que muchos de ellos se deben a no asociarle la osteotomía centradora.
Esta operación corrige el flexo, pero persiste con frecuencia cierta tendencia a la rotación externa; por otro lado, difícilmente se consi
gue una extensión activa. Para mejorar la rotación interna, SHARRARD propone la desinserción
del sartorio y trasplantarlo a cara externa de la rodilla. La extensión se puede mejorar trasplantando el aductor más atrás,
en el isquión, según técnica del «Rancho Los Amigos». Las complicaciones son fundamentalmente las fracturas patológicas,
siendo del 20 %, según MENELAus, y del 24 %, según ALVIN. La edad para esta operación es, según SHARRARD, entre los 8 y 12
meses, pero autores como PARSCH la practican entre los 16 meses y
los 2 años. El resto de operaciones indicadas se efectúan según los casos, ya
que puede hacer falta mejorar el cotilo con una osteotomía y mayores
liberaciones musculares. Para finalizar, solamente dos palabras sobte las caderas luxantes
debidas a rigidez o laxitud de las partes blandas. La artrogriposis es el ejemplo de la primera y el tratamiento son
las férulas y las tenotomías, si procede. En el segundo grupo hemos tenido la oportmúdad de estudiar un
caso de síndrome de Latsen o de laxitud articular generalizada. Se trata de una niña nacida en esta Residencia, que desde el pri
mer momento llamó la atención sobre la hipotonía general y la luxa-
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ción espontánea de muchas de sus articulaciones. La madre presenta el mismo cuadro, teniendo actualmente las dos caderas luxadas.
El problema se centra en las caderas y las rodillas, ya que éstas tienen tendencia al recurvátum y a luxación posterior.
Ha sido tratado como un L. C. C. con férulas, yesos y posteriormente osteotomía varizante derrotadora. Actualmente, al año y medio, camina perfectamente bien y con sus caderas centradas.
Las rodillas no se han llegado a luxar y suponemos que esta me¡oría se debe a los yesos colocados para mantener las caderas.