OLGU SUNUMU:

Otizm Spektrum Bozukluğunda Uyku

Bozukluğunun Çocuk ve Ailenin

Yaşam Kalitesi Üzerine Etkisi

Dr. Bürge Kabukçu Başay

PAÜ Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi

M.K.T.

• 12 yaş (Mayıs 2004 doğumlu)

• Erkek hasta

• Doğum yeri: Çerkezköy/Tekirdağ

• Denizli merkezde anne ve babası ile yaşıyor.

• Kardeşi yok.

Yakınma

• İlk başvuruda (Eylül 2006):

– Konuşamama, göz teması kuramama, takıntılı hareketler,

kendi etrafında dönme, ismi seslenince bakmama

– Uyku sorunları

– Sinirlilik

• İzlemde (Mart 2015):

– Uyuyamama (anne ve babaya göre en önemli sorun)

– Öfke krizleri

– Elini ısırma, başına vurma (kendine zarar verme)

Öykü (A-B)

• Doğumdan 1.5 yaşına kadar gelişim öyküsü olağan

olarak tarif edilen ve o döneme ilişkin yakınma

getirilmeyen hasta, 1.5 yaşında A ve B ya göre ateş

yükselmesi sonrası «kapanmış» (Çerkezköy).

• Anlamlı kelimeler kaybolmuş, ce-e oyunlarına,

adının seslenmesine tepki vermeyi bırakmış, göz

teması kurmamaya başlamış.

• A: «Oğlum sustu»

• Çerkezköy’de çocuk Dr ları: «Erkek çocuk geç

konuşur; sorun yok.»

Öykü (A-B)

• 2.5 yaşında Denizli’ye taşındıktan sonra

– konuşmama ve adı seslenince bakmama: KBB doktoru

(PAÜ): otizm olabilir

• Çocuk psikiyatriye yönlendirilen hastaya kliniğimizde

«otizm» teşhisi konulmuş (Eylül 2006)

– (Sosyal iletişimde, etkileşimde kısıtlılık, sınırlı ilgi alan ve

örüntüleri, tekrarlayan davranış ve etkinlikler)

• Kasım 2006: heyet raporu, özel eğitim ve OÇEM

Öykü (A-B)

• Anlamlı kelime yokluğu, jest, mimik kullanmama

• Yaşıtlarına ilgi göstermeme, kişilerle kısıtlı

etkileşim, ortak dikkatte ve komut almada güçlükler

• Kısıtlı ilgi alanları, oyuncaklarla oynamama, sadece

araba tekerleğini döndürme;

• Tekrarlayıcı hareketler ve takıntılı davranışlar

(çeşme takıntısı), sigara paketi sallama, marka

takıntısı, deterjan sıvı yağ takıntısı,

• Simetri takıntısı, kalemleri renge boya göre dizme,

ayırma, sıralama, yeni ortamlara direnme.

• Stereotipiler (el çırpma, kendi etrafında dönme,

ellerini oynatma),ekolaliler, yoğun kelime tekrarları

• Süreçte :

• En önemli sorun tüm görüşmelerde «uykusuzluk»

(uykuya dalmada ve sürdürmede sorunlar) olarak

belirtilmiş.

• İkinci sırada: Sinirlilik, zaman zaman öfke

patlamaları şeklinde

• Ayrıca son 4-5 yıldır da elini ısırıyor. Elinde kalıcı

hiperpigmentasyon ve skar dokusu oluşmuş.

• (uykusuzluk ve irritabilite nedeni ile düzensiz).

«««UYKU SORUNU:

• A: Doğduğu günden itibaren 20 dk dan fazla uyuduğu

olmadı. Kucağımda ise 1-2 saat uyurdu. Ben bıraktım

diye sinirden morarırdı. Kucağımda oğlumla tuvalete

giriyordum.

• Doğru anda doğru hareketi yapmazsam uyumaz.

Uykusu çok sık bölünür derin uykuya dalamaz.

Uykuyu sürdüremiyor. 3 saat yatsa bunun 1 saatinde

ancak uyur. Sürekli mız mız olur.

• Gece boyunca ayakta. Sabaha doğru sızıyor bazı

günler. Bazen de ertesi gün gece sızıyor. En fazla

uyuduğunda bir günde 4 saat bile değil…»»»

Ön Tanı ve Sağaltım:

• Otizm (DSM-IV) / Otizm Spektrum Bozukluğu (DSM V)

• Primer İnsomnia (DSM-IV) / Uykusuzluk Bozukluğu

(DSM V)

Klinik izlem

• Eylül 2006-Mart 2015: (PAÜ poliklinik izlemi)

• Kontrollerde A+Ç.

• Düzenli poliklinik izlemi. Zaman zaman ilaç tedavisi

– Uykusuzluk yakınmasında belirgin değişiklik YOK.

– İlaçlara bağlı yan etkiler VAR.

• Genel olarak hasta ilaçsız izlem ile takip edilmiş.

• Özel eğitim süreci uyku sorunları ve sinirliliği,

tutturmaları nedeni ile kesik kesik, düzensiz.

• İlaç sağaltımı:

• Risperidon: Nisan 2009-0.25mg/gün önerilmiş. Ancak ciddi irritabilite artışı nedeni ile hemen kesilmiş. Ocak 2011’e kadar ilaçsız izlenmiş. Zaman zaman görüşmelerde huzursuzluk çok belirgin. Uyku yakınmaları devam.

• Alprazolam: Ocak 2011- 0.25mg/gün- Nisan 2011 arası dönemde uykuyu sağlamak amacı ile kullanılmış. Kısmen fayda görmüş. Daha sonra kesilmiş. Eylül 2011 e kadar ilaçsız izlenmiş.

• Hidroksizin: Eylül 2011’de 1 ölçek başlanmış. Ağustos 2012’ye kadar dönem dönem kullanımı olmuş. Ancak huzursuzluk ve huysuzluk nedeni ile kesilmiş. Lüzum halinde aripiprazol denenmesi planlanmış. Ailenin ilaç kullanımı ile ilgili kaygıları mevcut.

• Aripiprazol: Ekim 2012’de kademeli doz artışı ile 5 mg’a çıkılarak başlanmış. Ancak yine irritabilite olması nedeni ile ilaç kesilmiş.

• Dış merkezde çocuk nöroloğu doktor tarafından uykusuzluk nedeni ile Melatonin 3mg tb. başlanmış. 9mg/güne kadar çıkılmış. Fayda görmemesi, uykunun daha da kısa periyodlara bölünmesi artan sinirlilik, nedeni ile kesilmiş.

• 2015 Mart- 2016 Aralık (Dr. BKB):

• 2015 Mart (A-B-Ç):

• Görüşme boyunca durmayan bağırma, irritabilite,

elini ısırma, başına vurma, el çırpma.

• Geçmiş dönemde kullanım öyküsü olan tüm AP’lerle

irritabilite. SSRI kullanım öyküsü yok.

• Ortam değişikliği, yabancı yerlerde artan sıkıntılar,

öfke krizleri: Anksiyete ile ilişkilendirildi. Ayrıca

takıntılı davranışlar hedeflendi.

• Fluoksetin (5mg/gün) ve Alprazolam (0.25mg/gün)

başlandı. Tedrici doz artışı önerildi.

• Nisan 2015 (A-B-Ç):

• Anneye göre medikasyondan yararlanım olmuş. Öfke

krizlerinin sıklığı azalmış. Daha kısa sürüyor daha

kolay yatışıyor.

• Görüşmede sakindi. Pencereden dışarıyı izledi.

• Zaman zaman ekolalilerinin olduğu gözlendi. Arada

çığlık atma, başına vurma.

• Fluoksetin 10mg/güne çıkıldı, Alprazolam 0.5 mg

devam edildi.

• Mayıs 2015 (A-B-Ç):

• Fluoksetin doz artışı ile daha iyi. 20mg/güne

çıkılması önerildi. Uyku sorunu devam ediyor.

Alprazolamın kademeli azaltılarak kesilmesi

planlandı. İyilik hali ve ailenin kullanıma devam

yönündeki motivasyonu nedeni ile bir süre daha

kullanıma devam edildi. .

• Bilgisayar masası başında iken düşme şeklinde

atonik bir nöbet (Geçmişte mayıs 2013’te ders

sırasında kasılma şeklinde bir kez nöbet öyküsü, EEG

VE MR bulgusu olmaması nedeni ile tedavi

başlanmamış).

• Çocuk nörolojisi izlem önerdi. Psikotrop ilaçların

kullanımına yönelik sakınca belirtilmedi.

• Haziran 2015 (A-B-Ç):

• İrritabilite, huzursuzluk çok belirgin şekilde azaldı.

El ısırma hemen hemen kalmadı. Takıntılı

davranışlar daha kontrollü. Tutturmalar daha az.

• Uykusuzluk belirgin şekilde devam ediyor. Ketiyapin

25 mg gece tek doz reçete edildi.

• Temmuz 2015 (A-B-Ç):

• Ketiyapin sonrası belirgin irritabilite artışı. Gün

içinde çok huzursuz sinirli.

• A: “Uyuyan devi uyandırdık”

• Ketiyapin kesildi. Mirtazapin 15 mg başlandı

(Geçmişte 9mg/gün doza kadar çıkılan

melatoninden yarar sağlayamama, uykunun daha sık

bölünmesi ve öfke nöbetlerinde artma öyküsü

nedeni ile ilk tercih olarak düşünülmedi).

Alprazolam kesilmesi önerildi.

• Ağustos 2015 (A-B-Ç):

• Mirtazapin sonrası ilk kez gece uykusu sağlanabildi.

A-B çok memnun. Annenin yüzü gülüyor. Uyku

uyuyamama ve günlük uyku döngüsündeki bozulma

nedeni ile devam edemediği eğitimine yeniden

başladı. Okul öğretmeninden gelen geribildirimler

olumlu. Sınıfta dikkatini daha uzun süre

toplayabiliyor. Yönergelere daha rahat uyuyor.

• Fluoksetin 20mg/gün devam.

• Ağustos 2015 (Çocuk nöroloji):

• Bu dönemde kasılma şikayeti ile acil servise

başvuru. Kasılmalar 5-10 dakika arasında sürmüş.

Tüm vücutta yaygın kasılmaları olmuş. Bilinç nöbet

sırasında kapalı.

• EEG: Belirgin patoloji rapor edilmedi (bir EEG’de

paroksismal bozukluk)

• NM: Bilinç Açık, Işık Refleksi (+/+) , Derin Tendon

Refleksleri Normoaktif, Ense sertliği yok, Meningeal

irritasyon bulgusu yok FM: Olağan

• Vit D Ca ve valproik asit (convulex® CR 500 tb )

başlandı.

• Eylül 2015 (Ç. Nöroloji):

• 3 kez daha nöbet (yaklaşık 5-10 dk süren, başı yana

çevirme, kollarda tonik kasılma şeklinde)

• Ekim 2015 (A-B-Ç):

• A ye göre Valproat sonrası uyku düzeninde bozulma

(uyku saatinde kayma, sirkadiyen ritimde bozulma.

Ancak mirtazapin öncesi dönem kadar kötü değil).

Hırçınlık artışı.

• Doktor, “nöbet uyku merkezini etkilemiş olabilir”

demiş.

• Gün içinde daha “sersem”. Öfke nöbetleri yeniden

başladı.

• Gün içinde dalma nöbetleri oluyor. Büyük nöbet yok.

• Aralık 2015 (A-B-Ç):

• Okula devam ediyor. Ancak uyumu daha bozuk.

Fluoksetin (20mg/gün) miratazapin (15 mg/gün),

valproat (1000mg/gün)

• Ocak 2016 (Ç. Nöroloji):

• Dalma nöbetlerinde azalma. Valproik asit

500+750mg/gün.

• Ocak 2016 (Ç. Endokrinoloji):

• Son 6 ayda hızlı kilo artışı (valproat ve mirtazapin)

• Takvim Yaşı : 11 yıl/8 ay,/6gün

• Ağırlık yaşı : 18 yıl, Boy yaşı : 12.5 yıl

• Ağırlık : 80.8 kg (SDS : 2.867 Persentil : 99.792)

• Boy : 153.9 cm (SDS : 1.005 Persentil : 84.254)

• BMI : 34.114 (SDS : 2.843 Persentil : 99.776)

• Boya göre ağırlık (Weight for height) : %171.915

• Boya göre ideal ağırlık : 47 kg

• İnsülin direnci: DİYETİSYEN ve EGZERSİZ;

• Metformin başlandı. (Kontrollerde ishal nedeni ile

metformini kullanamadığı öğrenildi.)

• Şubat 2016 (A-B-Ç):

• Son dönemde verbal iletişimde artma, sosyal

iletişimde kazanımlar belirgin.

• OÇEM’de sınıf değişikliği nedeni ile uyum sorunu

gitmek istememe.

• Kilo sorunu nedeni ile mirtazapin kesimi düşünüldü.

Aile uykusuzluk endişesi ile kesmek istemedi.

• Haziran 2016 (çocuk nöroloji):

• Valproat ile ilişkilendirilen KCFT bozulması.

(AST:108 ALT:77)

• Vaproat kesildi, Epdantoin 2x100mg başlandı.

• Haziran 2016 (A-B-Ç):

• Mirtazapin kesilerek melatonin yeniden denenmesi

planlandı. 3mg/gün ile başlanması önerildi.

• Hasta melatonini 1 hafta kullanabildi.

• İlk 4 gün: sabaha kadar uykuyu devam ettiremiyor,

uyku saatleri düzensiz; daha sık bölünüyor; ör: gece

23.00 uyku- 3.30 da uyanma, ertesi gün 21.00 de

uyku… agresyon yok, sabahları huzursuz)

• Son 3 gün: el ısırmaları yeniden başlamış. Şiddetli

agresyon.

• Aile melatonini keserek yeniden 15 mg mirtazapin

başlamış.

• A-B: Sadece bizim için değil ki, komşular da çok

rahatsız oluyor bağırmalarından.

• Eylül 2016 (çocuk nöroloji):

• Eylül ayında 1 kez daha nöbet (temmuzda çekilen

videolu EEG olağan.):

• Valproik asit KCFT düzelmesine istinaden yeniden

başlandı

• Kasım 2016 (A-B-Ç):

• Valproik asit başlanmadan önceki mirtazapin ve

fluoksetin kombine kullanımının olduğu dönem en

iyi dönem olarak tarif ediliyor.

• O sırada okula düzenli gidebilir, anne mutlu,

öğretmen olumlu. El ısırmaları tamamen kaybolmuş

durumda. A-B ilişkisi iyi.

• Ancak kilo artışı önemli bir sorunsal (aile uykusuzluk

yakınmasını bir numaralı şikayet olarak dile

getiriyor.)

• Valproat sonrası uyku düzeninde bozulma (?, nöbetle

mi ilişkili, ilaca mı bağlı??), irritabilite artışı, daha

hızlı kilo alımı.

• Son durum:

• Fluoksetin 20mg/gün (el ısırmaları fluoksetin sonrası

kalmadı, skar dokusu silikleşti)

• Mirtazapin 15 mg/gün

• Diyet uyumu kısıtlı (özelikle meyve suyu kısıtlamak

güç)

• Epileptik nöbetler sonrası iletişim ve etkileşime

yönelik kazanımlar belirgin. Yaklaşık 100 kadar

anlamlı kelimesi olduğu belirtiliyor. Eylül sonrası

nöbet yok.

• Hasta yeniden çocuk endokrinolojiye yönlendirildi.

• Anne yetişkin psikiyatri başvurusunda bulundu.

Gelişimsel ve Sosyal Öykü

• Anne: Büro yönetimi sekreterlik mezunu,

Üniversite mezunu (Afyon Kocatepe Üni.),

çalışmıyor, EH. 35 yaşında

• Baba: Metal işleri öğretmeni Üniversite mezunu

(Afyon Kocatepe Üni.). Halihazırda doğalgaz

işlerinde çalışıyor. Çalıştığı kurumda Şef. 43

yaşında.

Aile Görüşmesi

Anne

• 1981 (35 y) Manisa Salihli doğumlu

• 2 ablası 1 abisi var. Kendisi en küçük. Tüm

kardeşler Denizli dışında (Salihli, Kıbrıs, Almanya)

yaşıyor.

– 1. kardeş (en büyük) K, evli Salihli’de

– 2. kardeş K, boşanmış, Almanya’da

– 3. kardeş E, evli, Salihli’de

– 4. D. Hanım

• Ablalar ile ilişkileri yakın. Abi ile mesafeli.

• Anne: 71 y , hayatta, ev hanımı

• Baba: 76 y, hayatta, tır şoförü (emekli)

• Annesi: Becerikli ve fedakardır. “Hasta baktı dikiş

dikti. Hiç boş durmadı. Babamın desteği olmadı.”

• Babası : Çok sert bir adamdı. O da beceriklidir.

Babamın karşısında en rahat konuşan bendim.

• Rahat bir çocukluğum oldu. Kardeşlerim benden

büyük olduğu için erkek çocuk gibi yetiştim.

• Babam bizi sokağa attı. 14 yaşındaydım. Babam

annemi çok kötü dövdü. Kimseye söylemedim. Bir

göz odada yaşadık. Babam annemi dayımın karısıyla

aldattı. Okuldan gelir evde fingirdeşmelerini

görürdüm.” A-B ayrıldıktan 4 yıl sonra boşandı.

• B o kadınla evlendi. Sonra boşandı.

• A de ikinci evliliğini yaptı. Üvey baba anneme şiirler

yazardı. Sonra vefat etti. Ondan bir miktar maddi

bir şeyler kaldı.

• B 20 yıl sonra tekrar annemle evlenmek istiyor.

• “Küçüklüğümden beri elimdeki herşeyi kaybettim

ben. Odam vardı odamı kaybettim. Evimi kaybettim.

Ablamda kaldım, yengemde kaldım. Bu nedenle

eskiyi severim. Lime lime edene kadar kullanırım.»

Annenin kendilik algısı:

• Kardeşlerin en küçüğü benim ama tüm sülaleyi idare

edebilirim.

• Karakter olarak güçlüyüm.

• Sabırlı ve sabırsızım.

• Bir şey olması gerekiyorsa olmalı.

• Mükemmeliyetçiyim. Elimden geleni yaparım her

konuda. Ama olmadığın yerde de kabullenmeyi

bilirim.

• Ben dırdırcıyım. Çok konuşuyorum.

• Aslında kabul etmemem gereken görevleri kabul

ettim. Her görev üstüme kaldı.

• Fazla fedakarım. Olduğundan fazla veriyorum.

• Kinciliğim yok.

• Sevgi veren bir eşim.

• Beni insanlar “ukala, dobra, açık sözlü, lafı gediğine

koyan, her zaman insanları güldüren biri” olarak

tanımlarlar.

• Her şeyin iyi yanını düşünürüm.

• Madalyonun iki yüzünden niye arkadaki karanlığı

göreyim ki öndeki ışığı görmek varken…

• Hayat zor değil bence. Hayat çok kolay insanlar

zorlaştırıyor.

• Stresim arttığı dönemlerde çeneme vurur.

• Hayata gırgır tarafından bakarak başa çıkmaya

çalışıyorum.

• Bana benim gibi bir dost lazım. İnsanları dinlemeyi

onlara yardım etmeyi severim.

• Mükemmelim

Annenin eşi ile ilgili algısı:

• Eşim kapıp koyuvermiş. Vurdumduymaz. (Biz ise

hep tırmaladık… Ben her şekilde kendim yaptım.)

• Eşim ilk kez M. nin muayenelerine size gelmeye

başladıktan sonra dahil oldu.

• Eşim hayatımda maddi manevi olarak istediği yere

gelemedi. Bundan dolayı bizi suçluyor. M.le beni

suçluyorsun dedim. M.yi niye suçlayayım dedi.

• Hem evli olsun düzenli hayat, hem de bekar

hayatı…

• İnsan olarak iyi bir insan. İnsanlara yardım etmeyi

çok sever. Bu özelliğini çok seviyorum.

• Size kızsa da umursamaz. Olsun varsın der. Gelip

geçer.

• Dış dünya ile ilişkileri iyidir. Herkes onu çok sever.

Muhabbeti iyidir.

• Bana aynı özeni göstermediğine kızıyorum.

• Aslında iyi bir eş. Pazar günleri kahvaltı hazırlar.

• Eşimi çok seviyorum. Her şeye rağmen bitmiyor bu

sevgi.”

• M.nin bakımında yardımcı değil. Nasıl olsa D.

yapar.

• Eşim her zaman zeytinyağı gibi üste çıkıyor.

• Aslında becerikli bir insan. Zorluktan kaçmaz. Şu

anda şef. Her şeyi ona sorarlar.

• “Aslında biz çekişmediğimizde çok eğlenceli bir

çiftiz.”

• “Onu da anlıyorum. Çok çalışıyor. İşe ilgili

stresler…

Aile Görüşmesi

Baba

• 1973 (43 y) Denizli doğumlu

• 2 kız bir erkek kardeşi var.

– 1. kardeş (en büyük) K, evli Denzili’de

– 2. kardeş K, evli İzmir’de

– 3. M. Bey

– 4.kardeş K, evli Kula’da

• Anne: 66 y , hayatta, ev hanımı

• Baba: 71 y, hayatta, oto elektrik işinden emekli

• Kendi ailesi ile ilişkileri saygılı, olağan Anadolu

ailesi olarak tanımlıyor.

• Annesi: Çalışkan, cana yakın, sakin bir insandır.

• Babası : Çalışkan, ailesine düşkün, kimseye

kötülüğü dokunmaz.

• Çocukluk: Hareketli, sokakta bol bol oynayarak

geçen bir çocukluk. “Kırılmadık yerim kalmadı.”

• Aile ilişkileri: Yakın, saygılı.

Babanın eş algısı:

• M için bulunabilecek en iyi anne.

• Cana yakın. Konuşkan. Araştırmacı.

• Çevreye umut verir. Pozitif düşünmeye çalışır.

• Tersi psitir. Damarına basmazsan iyidir.

• Kinci değildir. Kimsenin dile getiremediklerini dile

getiri.

• Ailesinde de o sözcü gibidir.

• Herhangi bir şey olsa D ye sorarlar.

• Küçük şeyler bile onu mutlu eder.

Babanın kendilik algısı:

• İşçimen biriyim. Sorumluluk çok üzerimde. Servis

ve sektörde tanınırım. CEO vs herkes sever. Bu

nedenle ev ikinci planda kalıyor. Ancak ihtiyaç

olunca işten izin alır destek olurum.

Evlilik Öyküsü

• A: B üniversitede okurken Afyon’da tanışmışlar

(1998). Flört dönemi başlamış. 1 yıl aynı evi

paylaşmışlar. 3 yıl nişanlılık sürmüş. A: 17 yaş (üni

1. sınıf) B: 25 yaş (üni.de 7.yılı).

• 13 yıl önce (2003’te) evlenmişler. B: 30 yaş, A: 22

yaş.

• Anin annesi karşı çıkmamış. B.ya sen benim kızımı

idare edebilecek misin diye sormuş. A, B nın ailesi

tarafından olumlu karşılanmış.

• B nın ailesi de A yi olumlu karşılamış.

• Her iki tarafın eşin ailesi ile ilişkilerinde önemli bir

sorun yok.

• A-B 2003 Temmuzunda evlenmiş. Tekirdağ

Çerkezköy’e’a gitmişler (Vana fabrikasında vana

bakım montajı; öğretmenlik hiçbir dönem

yapmamış.) 3.5 yıl orada yaşamışlar.

• Maddi sıkıntılar.

• Baba çocuk isteğinde kararsız: İlk evlendiğinde

istememiş, 3. Haftada istediğini söylemiş, 1 aylık

evli iken A gebe

• A: Hamileyim dedim. Eşim inanmadı. Aldıralım

aldırmayalım. 1 hafta gel git.

• Bir gün hamileliğimi yaşamama izin vermedi. Ben

istemem aldırmayı ama sen istiyorsan aldıralım

dedim. İlk çocuğunu herkes doğurmak ister…

• A: Randevuyu aldım diye geldi. Doktor tüm riskleri

anlatmış. Dinlemedi. Kürtaj için gittik. Kayınvalidem

bir kez daha çocuk olmaz demiş. Muayene olduk

döndük… Doktoru dinlemedi, kayınvalidemi dinledi…

• 5 aylık gebeyim oturuyoruz. Ben bu çocuğu

istemiyorum dedi. “O zaman at tekmeyi gebersin

içimde…”

• “O zaman çocuk 2 yaşına geldiğinde boşanırız. 2

yaşına kadar ev arkadaşı oluruz.”

• Çocuk doğdu. M yi babası sevinerek karşıladı.

Oğlum kendini babasına sevdirdi.

• A:Bir şekilde babası çocukla ilgilendi. İletişimleri

iyi olsun diye elimden geleni yaptım.

• “1 yaşına geldiğinde M iyi boşanabiliriz dedim.

Ayrılmak istemedi”.

• M. 1. 5 yaşında iken düşük yaptım. Eşim “sen ne

zaman yaptın düşük?” diyor. Hatırlamıyor.

• M. 1-1.5 yaş civarı iken eşim bir kez aldattı beni.”

“Aldatılmak hayattaki en büyük korkumdu.”

• “Sessiz kaldım. M de sustu.”

• M. 2 yaşında iken Denizliye taşındık.

• Eşimin yakın zamanda eski sevgilisi ile beni

aldattığını (?) öğrendim.

• Üste çıktı. Zeytinyağı gibi.

• Tokat attım….

• A: “Ev arkadaşı gibi yaşıyoruz.”

• “Onu benimle yaşamakla cezalandıracağım.”

• “Benim annem babam üçüncü bir kişi yüzünden

ayrıldı. Neler yaşanabileceğini biliyorum.”

• “Her zaman kapıyı açık bıraktım, isterse gitsin diye,

ama gitmedi. Şimdi kapıyı ben kapattım. Kapıyı

tekmeliyor gitmek için”.

• Evlilik sorunlarını MK seziyor: «Babam devam.»

• Hayatımdaki belirsizliklerden nefret ederim. Ne

olacağını bilememekten.

Babaya göre:

• İnişli çıkışlı günlerimiz oldu. Daha önceki flörtümü

D çok kıskanıyor. Ayrılma noktasına geldik.

• Fevri davranışlar kopma noktasına getiriyor. Eşim

konuşur da konuşur. Ben de taşıyorum. Yoksa planlı

bir boşanma kararı değil.

• Eşim çok iyi bir anne. M Allahın verdiği bir durum.

Ayılsak bile M yi bırakamayız. M bizi birbirimize

daha çok bağlıyor. M de bana daha çok bağlandı.

Gelmemi camda bekliyor. Eve gecikince görüntülü

arattırır. Sakinleşir . Eşim M ile inatlaşır. Ben daha

sakin yaklaşırım.

Özgeçmiş:

• Gebelik ve doğum süreci olağan. Sorun yok. İlk 7

ayda 40 kg almış, son 2 ayda hiç almamış. Düzenli

kontrole gitmemiş.

• 36 haftalık C/S ile doğum (İlerlememiş doğum, kalp

atışları zayıflıyor diye).

• 5kg 52 cm doğmuş. İlk 2 ay anneanne destek

olmuş.

• Doğduğu andan beri hep zor uyuyan bir çocuktu.

• Süt problemi olmamış. 6 aydan sonra çekmek zor

geldi bıraktı. Anne 2 ay daha sağarak vermiş, sonra

kesmiş.

• Fiziksel gelişim önden gitmiş. Kas gelişimi iyi. 6

aylıkken 10 kg, 1 yaşında 14 kg “Tosun”.

• Sürekli çocuk dr.na kontrollere gitmiş. “Hiçbir

kontrolü kaçırmadım”. Doktor “zeki bir çocuk”

demişti.

• Çok hareketli bir çocuk. Çok sağlıklı beslendi. Ek

gıdalara geçişte inatlaşmış, zor olmuş.

• 2 aylık başını dik tutmuş.

• 4 aylık destekli oturma.

• 4 aylıkken babıldıyordu.

• 6. ayın son haftasında “Hadi gel” dedi.

• 1 yaşına 3 gün kala yürümüş. Emeklememiş.

• 1.5 yaş civarında tuvalet kontrolü sağlayabildikleri

bir dönem var. Daha sonra iletişim yok. Kapalı. 6

yaşına kadar bezli. 6-7 yaş arası gece bez yok. 7 yaş

sonrası barsak ve mesane kontrolü sağlanabilmiş.

• “1 yaşına gelmeden sayıları sayabiliyordu, renkleri

sıralardı. Anne gel, baba git gibi 2 kelimeli cümleleri

vardı. Sonra birdenbire sustu. 1.5 yaş civarında

sıfırladı. Göz kontağı kurmaz oldu. Tepkileri

kesildi.”

• 2 yaş 4 aylıkken otizm tanısı konulmuş.

• Genetik hastalık: Yok.

• Nörolojik hastalık: Epilepsi

• Endokrinolojik hastalık: İnsülin direnci

Soygeçmiş:

• Anne obez, insülin direnci

• Babada önemli özellik yok.

Ruhsal Durum Muayenesi • Genel görünüm ve davranış: Yaşından büyük

gösteren, obez görünümde erkek ergen. Elinin

üzerine hiperpigmente alan mevcut. İletişime

gönülsüz, içe dönük. Göz teması yok.

• Görüşmedeki tutum: iletişim kurmuyor, pencereden

dışarı izliyor (ilk görüşmede belirgin irritabl)

• Dil ve konuşma: arada patlama tarzında anlamlı

kelimeler ve tekrarlar var, bunun dışında anlamsız

sesler, ara ara bağırma şeklinde volümlü (ilk

görüşmede durmaksızın). İsmine tepki yok, sorular

ve komutlara yanıtsız (aileye yanıt var), ekolali ve

perseverasyonlar

• Duygudurum : değişken (genelde ötimik, ilk

görüşmede belirgin anksiyöz ve irritabl)

• Duygulanım: duygudurum ile uyumlu

• Bilişsel yetiler:

– Bilinç :açık

– Yönelim: yer- zaman ve kişi alanlarında tam

(değerlendirilebildiği kadar)

– Dikkat: azalmış, zaman zaman aşırı odaklanma

– Bellek: değerlendirilemedi

– Algılama: olağan, varsanı yok

– Zeka: mr izleniminde

– Soyut düşünme: Somut düşünce

– Yargılama: değerlendirilemedi

– Gerçeği değerlendirme: olağan, psikotik süreç yok.

• Düşünce süreci: dışa vurumu kısıtlı,

perseverasyonlar

• Düşüncenin içeriği: Obsesyonlar, tutturmalar

(çeşme takıntısı)

• Davranış: stereotipiler, aynılıkta ısrar eden davranış

eğilimi, simetrik dizilim, el ısırma ve başına iki

eliyle sertçe vurma davranışı

• Uyku: insomnia

• İştah: değişken

Değerlendirme-Klinik ölçekler

• Çocukluk Otizmi Derecelendirme Ölçeği (CARS):

Belirgin otizm

• Çocuklar İçin Genel Amaçlı Sağlıkla İlgili Yaşam

Kalitesi Ölçeği (Kid-KINDL):

– Bedensel iyilik: 15

– Duygusal iyilik: 13

– Öz saygı: 11

– Aile: 8

– Arkadaş: 6

– Okul: 0

– Toplam YK: 53

Değerlendirme- Laboratuvar • KCFT:

– Haziran 2016: AST: 108, ALT:77

– Ekim 2016: AST: 15 ALT: 9

• Hemogram : Olağan

• D vit:

– Haziran 2016: 25-Hidroksi Vitamin D:5.22

– Ekim 2016: 25-Hidroksi Vitamin D: 22

• Lipid profili:

– HDL: 29

– VLDL:33

– LDL: 107

– Kolesterol: 169

– TG: 165

• İnsülin: 162. AKŞ: 100, TFT: Anlamlı sorun yok.

Tanı

• Eksen I: OSB+ Uykusuzluk Bozukluğu

• Eksen II: -

• Eksen III: Epilepsi, metabolik sendrom

• Eksem IV: Uykusuzluk ilişkili sorunlar, okula

gidememe, aile içi ilişkilerde sıkıntılar

• Eksen V : İşlevsellikte bozulma

Ayırıcı Tanı

• OKB

• Tik Bozukluğu

• Anksiyete Bozukluğu

• Duygudurum Bozukluğu: Unipolar/Bipolar

• DEHB, Davranım Bozukluğu

• Sirkadiyen Düzenle İlgili Uyku-Uyanıklık Bozukluğu

OSB (DSM V, APA 2013):

(Otizm açılımı kapsamında bozukluk) • A.Toplumsal İletişim ve Etkileşimde Güçlükler

İlişki kurma ve sürdürmede zorlanma

Toplumsal-duygusal karşılıklılık eksikliği

Sözel ve sözel olmayan iletişim eksikliği

Etkileşim başlatma ve sürdürmede zorlanma

• B. Sınırlı-Yineleyici Davranış Örüntüler (Tekrarlayıcı

Davranışlar)

– Basmakalıp ve tekrarlayıcı motor hareketler

– Aynılıkta ısrar, rutine sıkı bağlılık

– Sınırlı ve yoğun ilgi alanı

– Duyusal az veya çok uyarılma

• C. Erken gelişim everesinde başlama

• D. İşlevsellikte bozulma

• E. Başka durum ile daha iyi açıklanamam

Uykusuzluk Bozukluğu (İnsomnia)

• A. Aşağıdakilerden en az birinin olduğu uykunun niteliğive niceliği ile

ilgili doyumsuzluk

– Uykuyu başlatmakta güçlük

– Uykuyu sürdürmekte güçlük

– Sabah erken uyanma sonra tekrar uyuyamama

• B. İşlevsellikte bozulma

• C. Uyku bozukluğu haftada en az 3 gece ortaya çıkar

• D. Uyku bozukluğu en az 3 aydır vardır

• E. Uyku bozukluğuuyku uyumak için elverişli bir ortam olmasına

rağmen ortaya çıkmaktadır

• F. Başka bir uyku-uyanıklık bzk ile daha iyi açıklanamaz

• G. Uykusuzluk bir maddednin etkisine bağlı değildir

• H. Eş zamanlıruhsal fiziksel hastalıklar uyku bozukluğunu daha iyi

açıklamaz

Formülasyon

• OSB tanısının olumsuz etkileri üzerine binen

uykusuzluk kaynaklı sorunlar

• Epilepsi

• Çocuk ve ailenin yaşam kalitesinde bozulma, stres

artışı

• İşlevsellikte kısmi azalma

• Medikasyona bağlı yan etkiler: Kilo artışı ve insülin

direnci (Mirtazapin ve Valproat)

• Medikasyona bağlı yan etkiler: Huzursuzluk, uyku

kalitesinde ek bozulma (Valproat)

OSB

Uykusuzluk

Yaşam kalitesinde bozulma: Ç/A-B

(Evlilik sorunları)

İşlevsellikte

düşme

Kilo artışı insülin direnci

Epilepsi

Medikasyona bağlı yan

etkiler

Stres

Eğitimde aksama

Barsak sorunları (somatik yakınmalar)

Diyete uyum sorunları

Uykusuzluk Bozukluğu-

İşlevsellik ve Yaşam Kalitesi

• Annenin gözünden M nin uykusuzluğu:

• Uykusuzluğu nedeni ile eğitimi aksadı. Gece boyunca

uymuyor. Ayaktayız. Tam uyuyor servis geliyor.

Okula gidemiyor. Remeron® öncesinde toplamda 4

saat uyumuyordu bile…

• Uyku düzeni olmadıkça stresli oluyor. Stres kaynaklı

barsak düzeni bozuluyor. Bu da kilo artışı ile ilişkili.

Uykusuzluğu evin tüm düzeninin bozuyor.

• Çeşme takıntısı var, çeşmeyle oynayacak diye

bulaşık yıkayamıyorum. Gecenin bir yarısı uyursa

yıkıyorum. Yeri geliyor 2 gün kalıyor bulaşıklar…

• M nin uykusuzluğu eşimle ilişkimizi de olumsuz

etkiledi. Tahammülüm düşüyor. Yeri geliyor avazım

çıktığı kadar bağırmak istiyorum. Bazen tuvalette 5

dk yalnız kalıyorum. İyi geliyor. Bazen de 5 dk sigara

molası…

• Eşimin dikkat gerektiren stresli bir işi var. M

uyumadığında o da daha stresli oluyor. Tahammülü

düşüyor. Evde birbirimize patlıyoruz. O kafayı vurup

yatıyor.

• Sosyal hayatı, arkadaşlarla birlikteliğimizi de

etkiliyor bu durum. Kimseye gidemiyorsunuz.

Kimseyi kabul edemiyorsunuz…

• Evliliğimizde cinsel hayatımız da olumsuz etkilendi

haliyle…

• Bu sefer eşim başka yönlere yöneliyor … İşin kolay

yanına kaçıyor. Ben eve dönüyorum yüzümü, o

dışarı…

• A kendisine göre tanıya daha hızlı adapte olmuş. Her

türlü eğitim işi ile ilgilenmiş. B tanıyı kabul etmiş

kenara çekilmiş.

• “İlk teşhis konulduğunda görüşmelere ben yalnız

gittim hep. Eşim duygularını izole ediyor, ben ne

kadar çok paylaşırsam o da o kadar içinde yaşıyor.”

• Sonuçta aile fertlerinin hepsinin yaşam kalitesinde

etkilenme olmuş.

• Babanın gözünden M nin uykusuzluğu:

• Normalde ben zaten 3-4 saat uyurum. Üniversiteden

beri. Bu nedenle uyku durumu işimi çok fazla

etkilemiyor.

• Yastığa başımı koyunca uyurum.

• Eşim daha çok etkileniyor. Ben de ona işten arda

kalan zamanda yardımcı olmaya çalışarak aşmaya

çalışıyorum. İzin alıyorum gerekirse. Eksikleri sorun

etmiyorum.

• M nin eğitim devamlılığını kısıtladı uyku sorunu.

• Sosyal ilişkilerimiz etkilendi tabi…

OSB çocuk ve ailenin yaşam

kalitesini bozan bir rahatsızlıktır.

• Yaşam kalitesi, toplumsal gruplar (aile, okul ve iş)

içerisinde bireysel ihtiyaç- ların karşılanması ve

temel sorumlulukların yerine getirilmesi ve bu

duruma ilişkin bireysel (öznel) algıdır (Schalock, 1994).

• Otizm, doğası gereği, diğer yetersizliklere kıyasla

aile üzerinde daha ileri düzeyde etkilere sahiptir. Bu

durumun altında otizmin iletişim, duyusal ve bilgi

işleme süreci, bilişsel, sosyal ve davranışsal

alanlarda çocuk gelişiminde çoklu bir etkiye sahip

olması yatmaktadır (Schunterman, 2002).

• Otizmden etkilenmiş bir çocuğu yetiştirmek, ailenin

yeterliklerini ve yaşam kalitesini etkilemektedir

• Otizmli çocuk ailelerinde stres, kaygı, depresyon ve

eşler arası zorluklar gibi otizmli bir çocuğa sahip

olmaktan kaynaklanan olumsuz sonuçlara maruz

kalmaktadırlar. (Hastings ve Brown, 2002)

• Otizmden etkilenmiş bir çocuğu yetiştirmek, ailenin

yeterliklerini ve yaşam kalitesini etkilemektedir

İnsomnia ruhsal ve

bedensel bozulma ile ilişkilidir.

• Uyku problemleri , kalp hastalıkları, diabet,

depresyon, anksiyete, reflü hastalığı gibi birçok

değişik hastalığa neden olabilmektedir.

• Uyku ilişkili sorunlar kişinin ruhsal iyilik halini

etkiler ve psikiyatrik hastalıklara zemin hazırlar

İnsomnia bireyin yaşam kalitesini

bozar.

• Uykusuzluk kişide enerji azlığı, dikkat sorunları,

disfori, depresif duygudurum, somatik yakınmalar vb

neden olarak kişinin işlevselliğini bozar.

• Bireyin yaşam kalitesini çok yönlü olarak bozar.

• Çocuklarda görülen uyku sorunları ailenin de yaşam

kalitesini bozmaktadır.

İnsomnia tedavisinde

alternatif medikasyonlar

• Antihistaminikler

• Antipsikotikler

• Benzodiazepinler

• Hipnotik benzodiazepinler

– Zopiklon (imovan)

– Zolpidem (ambien)

• Diğer AD ajanlar:

– Mianserin (Tolvon)

– Nefazodon (Serzone)

– Trazodon (Desyrel)

• OSB’de davranışçı yaklaşımlar:

olgu bazında uyku hijyeni sağlayabilmek… (!!)

Metabolik sendrom (MS)

• Türkiye Endokrinoloji Metabolizma Derneği, Metabolik Sendrom

Çalışma Grubunun önerdiği, Metabolik Sendrom Tanı Kriterleri

(2005)

• Aşağıdakilerden en az biri:

• Diabetes mellitus veya

• Bozulmuş glukoz toleransı veya

• İnsülin direnci (+)

• ve Aşağıdakilerden en az ikisi:

• Hipertansiyon (sistolik kan basıncı >130, diyastolik kan basıncı >85 mmHg

veya antihipertansif kullanıyor olmak)

• Dislipidemi (trigliserid düzeyi > 150 mg/dl veya HDL düzeyi erkekte < 40

mg/dl, kadında < 50 mg/dl) (+)

• Abdominal obezite (VKİ > 30 kg/m2 veya bel çevresi: erkeklerde > 94 cm,

kadınlarda > 80 cm)* (+)

Psikotroplara bağlı

kilo alımı ve MS riski

• AP ler (tipik AP ler, atipiklerden özellikle olanzapin

ve risperidon),

– Dislipidemi, bozulmuş gliokoz intoleransi, insülin direnci,

artmış bel çevresi

• Duygudurum düzenleyicilerden Valproik asit

• AD lar (mirtazapin ve diğerleri)

– Birçok antidepresanla 6-12 aylık tedaviden sonra 3-4 kg’luk

artış görülmektedir. Mirtazapinle tedavinin erken

dönemlerinde de kilo artışı saptanabilir

• Fluoksetinle kısa süreli klinik çalışmalarda kilo kaybı

oluşması nedeniyle potansiyel kilo kaybettirici ajan

olarak araştırılmıştır.

• Bununla birlikte kilo artışı uzun süreli SSRI

tedavisinin yaygın bir yan etkisidir.

• Bazı SSRI’lar tipik olarak tedavinin başlangıcında kilo

kaybettirseler de 6 ay sonra kilo tekrar alınmaktadır

ve uzun süreli kullanımda ek kilo artış

görülebilmektedir

• OSB’de davranışçı yaklaşımlar:

Olgu bazında diyete uyum sağlayabilmek… (!!)

Kavramlar…

• Kendini toparlama gücü (direngenlik- resilience),

• Savunmalar, başa çıkma araçları

• Denge, adaptasyon, uyum

• Ambivalan duygu, düşünce ve tutumlar

• Kendini toparlama gücü (direngenlik):

• “Resilience” sözcüğü “geriye dönmek” anlamına

gelen “to jump back” kelimesinden türetilmiştir ve

“yaşamdaki zorluklarla müca-dele etmede bireyin

güçlerini geliştirme kapasitesi” olarak

tanımlanmıştır (Silliman, 1994).”

• Bireylerin stresten, travmadan, olumsuz yaşam

koşullarından (risk) kurtulabileceklerine ve bu

zorlukların üstesinden geldikçe daha da

güçleneceklerine ilişkin fikirlerin toplandığı bir

kavram

• Ayakta kalanlar, «survivor»

• Bireylerin günlük yaşamda karşılaştıkları

problemlerle etkili bir şekilde başa çıkma yeteneği (Allen ve Hurtes 1999)

• Stres sonrası bireyin eski haline geri dönebilme gücü (Garmezy 1993)

• Önemli sıkıntı ya da risk durumlarında bireylerin ve

sistemlerin (aile, grup, toplum) etkili bir şekilde

başa çıkma beceri-si olarak tanımlamışlardır (Mangham, McGrath, Reid ve Stewart1998)

• A-B (özellikle de A) kendini toparlama gücü yüksek

bireyler.

• A nin yaşam öyküsü travmalarla dolu:

– Küçük yaşta babası annesini D hanımın dayısının eşi ile

aldatır. D hanım bunlara şahit olur. Annesi şiddet görür

evden atılırlar. Evini odasını kaybeder. Farklı evlerde

yaşamak durumunda kalır (14-15 yaşları).

– Maddi sıkıntılar

– Eşi ile ilk cinsel birlikteliğinde eşi öncesinde beraberlik

yaşamış olma kuşkusu ile karşılar. Kendisi dr raporu alır

eşine sunar (18-19 yaş)

– Evlenir gebe kalır, eşi bir ister bir istemez

– Çocuk doğar, zor bebek, uyumaz, bakımı zor

– 2,5 yaşında otizm tanısı ve akabinde zorluklar (tanıyı

kabullenip yapılacakların başına geçmiş.)

– 12 yaşında epilepsi tanısı

– Evliliğinde sorunlar (aldatılma ?)

– «Ben her şeyimi kaybettim. O nedenle eskiyi çok severim.

Bir şeyi atamam. Lime lime olana kadar kullanırım».

• Yaşam kalitesinin çok daha düşük olması beklenirken

WHO yaşam kalitesi ölçeği A tarafından oldukça iyi

skorlanmış.

• B nın A kadar travma öyküsü olmamakla birlikte o da

uyum sağlamış.

• Benzer şekilde B da WHO yaşam kalitesi ölçeğini

oldukça iyi doldurmuş.

A, WHO-Yaşam Kalitesi Ölçeği

B, WHO-Yaşam Kalitesi Ölçeği

• Savunma düzenekleri, başa çıkma yöntemleri:

• Anne: Rasyonalizasyon, Entellektüalizayon (Üst

düzey savunmalar)

• «Madalyonun niye karanlık yüzünü göreyim ki?»

• Enerjiyi dışarı akıtarak başa çıkıyor. Çok konuşuyor.

Dostlar ediniyor. Başkalarına destek oluyor, onları

dinliyor.

• Olumlu yönlerini ön plana çıkarıyor. Kendisine

acımak yerine «mükemmelim»…

• Baba: Yalıtma, rasyonalizasyon,

• «M Tanrı vergisi, uykuya zaten çok ihtiyaç

duymazdım»…

• Dışarıya yönelmiş, çok çalışıyor.

• Görüşmelerde A varsa hemen hemen hiç

konuşmuyor. A her şeyi iyi yapıyor zaten (Sadece M

ile inatlaşmasını onaylamıyor).

• Duygu almak güç.

• Denge: Herşey hassas bir denge üzerinde izlenimi

alınıyor.

• B annenin çok konuşmasından, A, B nın çok

çalışmasından şikayetçi. Ancak B, çok çalışarak; A,

çok konuşarak ayakta.

• M, A-B yı bir arada tutuyor. Sticker.

• Ambivalans:

• M doğsun mu doğmasın mı?

• Ayrılalım mı, ayrılmayalım mı?

• A B yı hem çok seviyor. Hem kızgın. «Onu benle

yaşamakla mahkum edeceğim…»

• “Aslında biz çekişmediğimizde çok eğlenceli bir

çiftiz.”

• B ya göre A hem çok iyi bir A ve eş, hem de tersi

pis… Hem cana yakın hem dırdırcı…

• B hem vurdumduymaz kenara çekilmiş, hem ilgili

baba, M yi daha iyi sakinleştiriyor. …

• A’ye göre B, hem evli olsun düzenli hayat ister, hem

de bekar hayatı…

• M uyusun mu kilo mu alsın? (aileye göre uyusun..

Doktora göre hem uyusun hem kilo almasın…)

• Mirtazapin mi, başka bir ilaç mı?

• Görüşme sürelerini sınırlamamak mı, aileye

psikosoyal güçlendirme amaçlayan, empatik

tutumlarla desteklenen uzun görüşmeler mi? …

• Tedavisi zor ama özel çocuk, sempatik aile…

Teşekkürler…

• Her daim, sağlıklı uykular, dinlenmiş sabahlar

bulmak ümidiyle..