Otitis Eksterna

Definisi

Otitis Eksternal adalah infeksi atau inflamasi mukosa pada telinga luar (meatus akustikus eksternus). Dapat bersifat akut atau kronis. Biasanya penyakit ini diderita oleh orang-orang yang banyak beraktivitas di air seperti pada perenang.

Etiopatogenesis Faktor penyebab dari otitis eksterna adalah infeksi bakteri, virus, dan jamur. Sedangkan yang menjadi faktor predisposisi adalah:pH: perubahan pH menjadi basa akan menurunkan proteksi terhadap infeksi.Udara: keadaan yang hangat dan lembab, kuman dan jamur dapat mudah tumbuh.Trauma ringan: pada saat mengorek telinga atau karena berenang yang menyebabkan perubahan kulit karena kena air.

Lapisan mukosa MAE terdiri dari berbagai kelenjar, seperti kelenjar penghasil serumen yang berfungsi sebagai faktor pelembab dan pertahanan pada saluran telinga luar terhadap serangga karena sifat yang asam, debu dan bahan iritan lainya, pada kondisi dimana terlalu banyak serumen yang ada pada liang telinga dapat menyebabkan suatu penyempitan lumen mukosa, serumen yang terlalu banyak dapat mngembang ketika tercampur dengan air. Hal ini menyebabkan kondisi telinga luar mendaji lebih lembab dan pH meningkat, akibatnya terjadi penurunan dari fungsi serumen itu sendiri sehingga memudahkan telinga luar mengalami iritasi oleh benda asing atau infeksi oleh MO. Bahan iritan yang dapat menyebabkan reaksi inflamasi pada telinga antara lain: serangga, debu, bakteri, virus, dan jamur.

Terjadi infeksi mikroorganisme biasanya jika telinga yang awalnya sudah teriritasi atau pertahanan serumennya menurun kemasukan air bisa saat mandi atau berenang, bakteri penyebab infeksi disebabkan oleh infeksi kuman Streptokokus, Stafilokokus dan Pseudomonas. Liang telinga menjadi basah dan lembab yang merupakan media yang baik untuk pertumbuhan bakteri.

Saluran telinga bisa membersihkan dirinya sendiri dengan cara membuang sel-sel kulit yang mati dari gendang telinga melalui saluran telinga. Membersihkan saluran telinga dengan cotton bud (kapas pembersih) bisa mengganggu mekanisme pembersihan ini dan bisa mendorong sel-sel kulit yang mati ke arah gendang telinga sehingga kotoran menumpuk disana. Penimbunan sel-sel kulit yang mati dan serumen akan menyebabkan penimbunan air yang masuk ke dalam saluran ketika mandi atau berenang. Kulit yang basah dan lembut pada saluran telinga lebih mudah terinfeksi oleh bakteri atau jamur.

KlasifikasiOtitis eksterna terbagi menjadi akut, kronis, dan sesuai dengan klinis dan kausa. Pembagianya adalah sebagai berikut:

Otitis Eksterna akutSirkumkripta/FurunkelDifusInfeksi Kronis liang telinga OtomikosisHerpes Zoster otikusOtitis Eksterna malignaKeratosis Obturans dan Kolesteatoma Eksternal

Otitis Eksterna Sirkumkripta

Pengertian:

Telinga bagian luar memiliki adneksa kulit dengan kelenjar sebasea, folikel rambut, dan kelenjar serumen. Otitis Eksterna sirkumskripta terjadi apabila infeksi bermula dari kelenjar pilosebaseus di liang telinga yang disebabkan oleh bakteri stafilokokus aureus dan stafilokokus albus sehingga menyebabkan furunkel terutama di liang telinga di 1/3 luar. Sering timbul pada seseorang yang menderita diabetes.

Gejala Klinis:

Gejala klinis otitis eksterna sirkumskripta berupa rasa sakit yang hebat tidak dipengaruhi oleh ukuran furunkel, lebih lagi apabila daun telinga disentuh nyeri semakin hebat. Nyeri terjadi akibat kulit liang telinga tidak memiliki jaringan ikat longgar dibawahnya, sehingga penekanan langsung pada perikondrium. Rasa nyeri timbul spontan bila membuka sendi temporomandibula. Keluhan kurang pendengaran, bila furunkel menutup liang telinga. Pembengkakan pada liang telinga tampak terlokalisir dengan batas yang tegas.

Terapi:Penatalaksanaan otitis eksterna sirkumskripta adalah:Terapi furunkel tergantung keadaannya, bila sudah abses maka dapat diaspirasi untuk mengeluarkan nanahnya. Apabila furunkel mengalami penebalan maka dilakukan insisi, kemudian dipasang salir (drain) untuk mengeluarkan nanahnya.Pada stadium infiltrat diberikan tampon yang dibasahi dengan 10% ichthamol dalam glycerine, diganti setiap hari. Pada stadium abses dilakukan insisi pada abses dan tampon larutan rivanol 0,1%.Lokal dapat dibelikan antibiotik topikal seperti Polymixim B atau Bacitrasin, atau antiseptik Asam asetat 2-5% dalam alcohol 2%.Biasanya tidak perlu diberikan antibiotik sistemik, Antibiotika diberikan dengan pertimbangan infeksi yang cukup berat. Diberikan pada orang dewasa Ampisillin 250 mg qid, Eritromisin 250 qid. Anak-anak diberikan dosis 40-50 mg per kg BB.Pemberian obat simptomatik yang dibutuhkan seperti Analgetik seperti Parasetamol 500 mg, Antalgin 500 mg. Sedatif bila perlu. Pada kasus-kasus berulang tidak lupa untuk mencari faktor sistemik yaitu adanya penyakit diabetes melitus.

Otitis Eksterna Difusa

Pengertian:Otitis eksterna difus adalah infeksi pada 2/3 dalam liang telinga akibat infeksi bakteri. Umumnya bakteri penyebab yaitu Pseudomonas. Bakteri penyebab lainnya yaitu Staphylococcus albus, Escheria coli, dan sebagainya. Otitis media difus juga sering terjadi sekunder dari OMSK atau OMA.Gejala Klinis:

Sama dengan Sirkumkripta. Tampak 2/3 telinga luar kulit terlihat hiperemis dan udem yang batasnya tidak jelas. Tidak terdapat furunkel (bisul). Sering ditemukan nyeri tekan tragus, liang telinga tampak sempit, pembesaran KGB, terdapat sekret yang berbau namun tidak bercampur lendir (musin), bila disertai musin dapat berasal dari OMA atau OMSK.

Terapi:Pengobatan dengan pembersihan liang telinga lalu memasukkan tampon yang mengandung antibiotik ke liang telinga supaya terdapat kontak yang baik antara obat dengan kulit yang meradang. Dapat diberikan kompres rivanol 1/1000 selama 2 hari.

Lokal dapat dibelikan antibiotik topikal seperti Polymixim B/kolistin, neomisin, dan hidrokortison atau klorampenikol. Bila infeksi sangat berat diperlukan obat antibiotika sistemik, bila terjadi infeksi telinga tengah perlu diobati penyebabnya.

OTITIS MEDIA SUPURATIF KRONIK

DEFINISI

Otitis media ialah peradangan sebagian atu selutuh mukosa tengah, tuba eustachius, antrum mastoid dan sel-sel mastoid. Secara mudah otitis media terbagi atas 2 golongan dan masing-masing golongan mempunyai bentuk akut dan kronis yaitu:

Otitis media supuratifOtitis media akut (OMA)Otitis media supuratif kronikOtitis media non-supuratifOtitis media serosa akut (barotraumas = aerotitis)Otitis media serosa kronikOtitis media spesifikOtitis media tuberkulosaOtitis media sifilitikaOtitis media adhesive

ETIOLOGI

Otitis media supuratif kronik adalah infeksi kronis di telinga tengah dengan perforasi membrane timpani dan sekret yang keluar dari tengah terus-menerus atau hilang timbul dan sekretnya mungkin encer, kental, bening atau berupa nanah.Terdapat beberapa etiologi dari otitis media diantaranya adalah:

Gangguan fungsi tuba

Pada otitis media kronis aktif tuba eustachius sering tersumbat oleh edema tetapi apakah hal ini merupakan fenomena primer atau sekunder masih belum diketahui. Pada telinga yang inaktif berbagai metode telah digunakan untuk mengevaluasi fungsi tuba eustachius dan umumnya menyatakan bahwa tuba tidak mungkin mengembalikan tekanan negatif menjadi normal.

Beberapa faktor-faktor yang menyebabkan perforasi membran timpani yang menetap pada OMSK adalah:

Infeksi yang menetap pada telinga tengah mastoid yang mengakibatkan produksi sekret telinga purulen berlanjut.Obstruksi tuba eustachius yang mengurangi penutupan spontan pada perforasi.Beberapa perforasi yang besar mengalami penutupan spontan melalui mekanisme migrasi epitel.Pada pinggir perforasi dari epitel skuamous dapat mengalami pertumbuhan yang cepat diatas sisi medial dari membran timpani. Proses ini juga mencegah penutupan spontan dari perforasi.

Infeksi

Bakteri yang diisolasi dari mukopus atau mukosa telinga tengah hampir tidak bervariasi pada otitis media kronik yang aktif. Keadaan ini menunjukkan bahwa metode kultur yang digunakan adalah tepat. Organisme yang terutama dijumpai adalah bakteri Gram (-), flora tipe usus, dan beberapa organisme lainnya.

Riwayat infeksi telinga tengahSumbatan (secret,tumor,tampon)Perubahan tekanan udara yang tiba-tibaAlergi

Penderita alergi mempunyai insiden otitis media kronis yang lebih tinggi dibanding yang bukan alergi. Yang menarik adalah dijumpainya sebagian penderita yang alergi terhadap antibiotik tetes telinga atau bakteri atau toksin-toksinnya, namun hal ini belum terbukti kemungkinannya.

AutoimuneLingkungan

Hubungan penderita OMSK dan faktor sosioekonomi belum jelas, tetapi kelompok sosioekonomi rendah memiliki insiden OMSK yang lebih tinggi. Tetapi sudah hampir dipastikan hal ini berhubungan dengan kesehatan secara umum, diet, dan tempat tinggal yang padat.

Hal-hal tersebut menyebabkan gangguan pada tuba eustachius. Terjadi perubahan tekanan udara di telinga dari tekanan positif menjadi negative sehingga terbentuklah efusi. Efusi di liang telinga tengah dapat sembuh dengan sendiri. Dapat juga terjadi otitis media efusi (OME) bila efusi tetap ada karena tuba eustachius tetap terganggu tetapi tidak terdapat infeksi. Bila tuba eusthacius tetap terganggu dan terdapat infeksi maka terjadi otitis media akut (OMA). Otitis media akut dapat sembuh sendiri tetapi dapat juga terus berlanjut menjadi otitis media supuratif kronis (OMSK). Faktor predisposisi yang menyebabkan OMA dapat berlanjut menjadi OMSK adalah sbb:

Terapi yang terlambatTerapi yang tidak adekuatVirulensi kuman tinggiDaya tahan tubuh rendahHygiene yang kurang terjaga.

Pada anak, semakin sering terkena infeksi saluran napas, makin tinggi resiko terkena OMA yang bila penanganannya dan terapinya terlambat dan tidak adekuat dapat berlanjut menjadi OMSK. Pada bayi terjadinya otitis media dipermudah karena tuba eustachiusnya yang pendek, lebar dan horizontal.

PATOGENESIS

Sebagian besar OMSK merupakan kelanjutan dari OMA dengan perforasi membrane timpani yang sudah terjadi lebih dari 2 bulan. Berdasarkan perubahan mukosa tengah maka terdapat 5 stadium terjadinya Otitis Media Akut (OMA) yang bila berlangsung terus-menerus selama 2 bulan dapat menjadi Otitis Media Supuratif Akut (OMSK).

Stadium oklusi tuba Eustachius

Tanda adanya oklusi tuba yaitu gambaran retraksi membrane timpani akibat terjadinya tekanan negative di dalam telinga tengah akibat absorpsi udara. Kadang-kadang membrane timpani tampak normal (tidak ada kelainan) atau berwarna keruh pucat. Efusi mungkin telah terjadi tetapi tidak dapat dideteksi. Stadium ini susah dibedakan dengan otitis media serosa yang disebabkan oleh virus atau alergi.

Stadium hiperemis (pre-supuratif)

Pada stadium ini tampak pembuluh darah yang melebar di membrane timpani atau seluruh membrane timpani tampak hiperemis serta edema. Sekret yang telah terbentuk mungkin masih bersifat eksudat yang serosa sehingga sukar dilihat.

Stadium supuratif

Edema yang hebat pada mukosa telinga tengah dan hancurnya sel epitel superficial serta terbentuknya eksudat yang purulen di kavum timpani menyebabkan membrane timpani menonjol (bulging) kea rah liang telinga luar. Pada stadium ini pasien tampak sangat sakit,, nadi dan suhu meningkat serta rasa nyeri di telinga bertambah hebat. Apabila tekanan pus di kavum tidak berkurang maka terjadi ischemia akibat tekanan pada kapiler-kapiler, serta timbul tromboflebitis pada vena-vena kecil dan nekrosis mukosa dan sub-mukosa. Nekrosis ini pada membrane timpani tampak sebagai daerah yang lebih lembek dan berwarna kekuningan dan di tempat ini akan terjadi rupture. Bila tidak dilakukan insisi membran timpani (miringitomi) pada stadium ini, maka kemungkinan besar membrane timpani akan rupture dan pus keluar ke liang telinga luar.

Stadium perforasi

Karena beberapa sebab seperti terlambatnya diberikan antibiotika atau virulensi kuman yang tinggi, maka dapat terjadi rupture membrane timpani dan pus mengalir keluar dari telinga tengah ke liang telinga luar. Anaknya yang tadinya gelisah menjadi tenang, suhu badan turun, dan dapat tertidur nyenyak.

Stadium resolusi

Bila membrane timpani tetap utuh, maka keadaan membrane timpani perlahan-lahan akan normal kembali. Bila sudah terjadi perforasi maka secret akan berkurang dan akhirnya kering. OMA berubah menjadi OMSK bila perforasi menetap dengan secret yang keluar terus-menerus atau hilang timbul.

Letak perforasi di membrane timpani penting untuk menentukan tipe/jenis OMSK. Perforasi membrane timpani dapat ditemukan di daerah sentral, marginal atau atik.

Perforasi sentral = Perforasi terdapat di pars tensa, sedangkan diseluruh tepi perforasi masih ada sisa membrane timpani.

Perforasi marginal = Pada perforasi marginal ini maka sebagian tepi perforasi langsung berhubungan dengan annulus atau sulkus timpanikum.

Perforasi atik = Perforasi ini adalah perforasi yang terletak di pars flaksida.

KLASIFIKASIOMSK tipe aman (tipe mukosa/benigna) = Proses peradangan pada OMSK tipe aman terbatas pada mukosa saja dan biasanya tidak mengenai tulang dan perforasinya terletak di sentral. Umumnya OMSK tipe aman jarang menimbulkan komplikasi yang berbahaya. Pada OMSK tipe aman tidak terdapat kolesteatoma.OMSK tipe bahaya (tipe tulang/maligna), Yang dimaksud dengan OMSK tipe maligna yaitu OMSK yang disertai dengan kolesteatoma. Perforasi pada OMSK tipe ini terletak di marginal atau di atik, kadang-kadang juga terdapat kolesteatoma pada OMSK dengan perforasi subtotal. Sebagian besar komplikasi timbul pada OMSK tipe ini.

Berdasarkan secret yang keluar maka dikenal juga 2 jenis OMSK yaitu:

OMSK tipe aktif

OMSK tipe aktif merupakan OMSK dengan secret yang keluar dari kavum timpani secara aktif.

OMSK tipe tenanG

OMSK tipe tenang merupakan keadaan dimana kavum timpani terlihat basah atau kering.

GEJALA KLINISTelinga Berair (Otorrhoe)

Sekret bersifat purulen atau mukoid tergantung stadium peradangan. Pada OMSK tipe jinak, cairan yang keluar mukopus yang tidak berbau busuk yang sering kali sebagai reaksi iritasi mukosa telinga tengah oleh perforasi membran timpani dan infeksi. Keluarnya sekret biasanya hilang timbul. Pada OMSK stadium inaktif tidak dijumpai adannya sekret telinga. Pada OMSK tipe ganas unsur mukoid dan sekret telinga tengah berkurang atau hilang karena rusaknya lapisan mukosa secara luas. Sekret yang bercampur darah berhubungan dengan adanya jaringan granulasi dan polip telinga dan merupakan tanda adanya kolesteatom yang mendasarinya. Suatu sekret yang encer berair tanpa nyeri mengarah kemungkinan tuberkulosis.

Gangguan Pendengaran

Biasanya dijumpai tuli konduktif namun dapat pula bersifat campuran. Beratnya ketulian tergantung dari besar dan letak perforasi membran timpani serta keutuhan dan mobilitas sistem pengantaran suara ke telinga tengah. Pada OMSK tipe maligna biasanya didapat tuli konduktif berat.

Otalgia (Nyeri Telinga)

Pada OMSK keluhan nyeri dapat karena terbendungnya drainase pus. Nyeri dapat berarti adanya ancaman komplikasi akibat hambatan pengaliran sekret, terpaparnya durameter atau dinding sinus lateralis, atau ancaman pembentukan abses otak. Nyeri merupakan tanda berkembang komplikasi OMSK seperti Petrositis, subperiosteal abses atau trombosis sinus lateralis.

Vertigo

Keluhan vertigo seringkali merupakan tanda telah terjadinya fistel labirin akibat erosi dinding labirin oleh kolesteatom. Vertigo yang timbul biasanya akibat perubahan tekanan udara yang mendadak atau pada panderita yang sensitif keluhan vertigo dapat terjadi hanya karena perforasi besar membran timpani yang akan menyebabkan labirin lebih mudah terangsang oleh perbedaan suhu. Penyebaran infeksi ke dalam labirin juga akan meyebabkan keluhan vertigo. Vertigo juga bisa terjadi akibat komplikasi serebelum.

KOMPLIKASI

Tendensi otitis media mendapat komplikasi tergantung pada kelainan patologik yang menyebabkan otore. Walaupun demikian organisme yang resisten dan kurang efektifnya pengobatan, akan menimbulkan komplikasi. biasanya komplikasi didapatkan pada pasien OMSK tipe maligna, tetapi suatu otitis media akut atau suatu eksaserbasi akut oleh kuman yang virulen pada OMSK tipe benigna pun dapat menyebabkan komplikasi. Komplikasi intra kranial yang serius lebih sering terlihat pada eksaserbasi akut dari OMSK berhubungan dengan kolesteatom.

Komplikasi ditelinga tengah :Perforasi persistenErosi tulang pendengaranParalisis nervus fasialKomplikasi telinga dalamFistel labirinLabirinitis supuratifTuli saraf ( sensorineural)Komplikasi ekstraduralAbses ekstraduralTrombosis sinus lateralisPetrositis

Komplikasi ke susunan saraf pusatMeningitisAbses otakHindrosefalus otitis

Perjalanan komplikasi infeksi telinga tengah ke intra kranial harus melewati 3 macam lintasan:

Dari rongga telinga tengah ke selaput otakMenembus selaput otak.Masuk kejaringan otak.

PENATALAKSANAAN

Prinsip pengobatan OMSK adalah:

Membersihkan liang telinga dan kavum timpani.Pemberian antibiotika: Topikal antibiotik ( antimikroba)

Pemberian antibiotik secara topikal pada telinga dan sekret yang banyak tanpa dibersihkan dulu, adalah tidak efektif. Bila sekret berkurang/tidak progresif lagi diberikan obat tetes yang mengandung antibiotik dan kortikosteroid.Mengingat pemberian obat topikal dimaksudkan agar masuk sampai telinga tengah, maka tidak dianjurkan antibiotik yang ototoksik misalnya neomisin dan lamanya tidak lebih dari 1 minggu. Cara pemilihan antibiotik yang paling baik dengan berdasarkan kultur kuman penyebab dan uji resistesni. Bubuk telinga yang digunakan seperti:

Acidum boricum dengan atau tanpa iodineTerramycinAsidum borikum 2,5 gram dicampur dengan khloromicetin 250 mg

Pengobatan antibiotik topikal dapat digunakan secara luas untuk OMSK aktif yang dikombinasi dengan pembersihan telinga. Antibiotika topikal yang dapat dipakai pada otitis media kronik adalah :

Polimiksin B atau polimiksin E

Obat ini bersifat bakterisid terhadap kuman gram negatif, Pseudomonas, E. Koli Klebeilla, Enterobakter, tetapi resisten terhadap gram positif, Proteus, B. fragilis Toksik terhadap ginjal dan susunan saraf.

Neomisin

Obat bakterisid pada kuma gram positif dan negatif, misalnya : Stafilokokus aureus, Proteus sp. Resisten pada semua anaerob dan Pseudomonas. Toksik terhadap ginjal dan telinga.

Kloramfenikol

Obat ini bersifat bakterisid

sistemik antibiotik

Pemberian antibiotika tidak lebih dari 1 minggu dan harus disertai pembersihan sekret profus. Bila terjadi kegagalan pengobatan, perlu diperhatikan faktor penyebab kegagalan yang ada pada penderita tersebut. Antimikroba dapat dibagi menjadi 2 golongan. Golongan pertama daya bunuhnya tergantung kadarnya. Makin tinggi kadar obat, makin banyak kuman terbunuh, misalnya golongan aminoglikosida dengan kuinolon. Golongan kedua adalah antimikroba yang pada konsentrasi tertentu daya bunuhnya paling baik. Peninggian dosis tidak menambah daya bunuh antimikroba golongan ini, misalnya golongan beta laktam. Terapi antibiotik sistemik yang dianjurkan pada Otitis media kronik adalah:

PseudomonaS: Aminoglikosida karbenisilinP. Mirabilis: Ampisilin atau sefalosforinP.morganii, P. Vulgaris: Aminoglikosida KarbenisilinKlebsiella: Sefalosforin atau aminoglikosidaE. Coli: Ampisilin atau sefalosforinS. Aureus: penisilin, sefalosforin, eritromisin, aminoglikosidaStreptokokus: Penisilin, sefalosforin, eritromisin, aminoglikosidaB. Fragilis: Klindamisin

Antibiotika golongan kuinolon (siprofloksasin, dan ofloksasin) yaitu dapat derivat asam nalidiksat yang mempunyai aktifitas anti pseudomonas dan dapat diberikan peroral. Tetapi tidak dianjurkan untuk anak dengan umur dibawah 16 tahun. Golongan sefalosforin generasi III ( sefotaksim, seftazidinm dan seftriakson) juga aktif terhadap pseudomonas, tetapi harus diberikan secara parenteral. Terapi ini sangat baik untuk OMA sedangkan untuk OMSK belum pasti cukup, meskipun dapat mengatasi OMSK. Metronidazol mempunyai efek bakterisid untuk kuman anaerob. Menurut Browsing dkk metronidazol dapat diberikan dengan dan tanpa antibiotik ( sefaleksin dan kotrimoksasol) pada OMSK aktif, dosis 400 mg per 8 jam selama 2 minggu atau 200 mg per 8 jam selama 2-4 minggu.