Dott.ssa Astrid Else Farina

ae.farina@ausl.fe.it

Anello vaginale Anello vaginale ed effetti metabolicied effetti metabolici

Anello vaginale Anello vaginale ed effetti metabolicied effetti metabolici

OSTETRICIA E GINECOLOGIA“NOVITÀ”

Ferrara , 11/3/2011

Metodi contraccettiviMetodi contraccettivi

• Metodi naturaliMetodi naturali• Metodi di barriera (condom, diaframma)Metodi di barriera (condom, diaframma)• Metodi meccanici: spirale (IUD)Metodi meccanici: spirale (IUD)• Metodi OrmonaliMetodi Ormonali::

- contraccezione orale (“pillola”)- contraccezione orale (“pillola”) NON ORALE:NON ORALE:

- contraccezione transdermica (“cerotto”)- contraccezione transdermica (“cerotto”)- - CONTRACCEZIONE VAGINALE CONTRACCEZIONE VAGINALE

(“ANELLO”)(“ANELLO”)- impianto sottocutaneo- impianto sottocutaneo- contraccezione iniettiva i.m.- contraccezione iniettiva i.m.

• Anello flessibile, anallergico, trasparente, di materiale sintetico: EVA (etilene vinilacetato)

- Diametro 5,4 cm, spessore 4 mm

Rilascio costante in circolo di:Rilascio costante in circolo di:

- Etinil-estradiolo a basse dosi (15 µg)

- Etonogestrel, metabolita attivo del desogestrel (120 µg)

Anello Vaginale Contraccettivo Nuvaring ®

54 mm

4 mm

3 settimane + 1 settimana di pausa

Anello: profilo farmacocinetico

-500

0

500

1000

1500

2000

0 5 10 15 20

Tempo dall'inserimento (gg)

Eton

oges

trel (

pg/m

L)

0

10

20

30

40

50

60

Etini

lestra

diolo

(pg/

mL)

Etonogestrel

Etinilestradiolo

Timmer & Mulders, Clin Pharmacokinet, 2000;39:233–42

-LIBERAZIONE COSTANTE DI ORMONI A LIVELLO VAGINALE

- BASSA ESPOSIZIONE SISTEMICA

- MINORI FLUTTUAZIONI ORMONALI E MAGGIOR SICUREZZA CONTRACCETTIVA

Indice di PearlIndice di Pearl Confronto dell’efficacia contraccettiva tra i metodi ormonali estro-progestinici

UtenteUtente Solo metodo Solo metodo (nella pratica) (in studi controllati)

Anello:Anello: 1.18 0.77

Cerotto:Cerotto: 1.24 0.99

COC:COC: 2.18 1.25

Indice di Pearl: N° di gravidanze per 100 donne in un anno Indice di Pearl: N° di gravidanze per 100 donne in un anno

Livelli sierici di EE con i 3 sistemi contraccettivi Anello, Cerotto, pillola (30 EE\150 desogestrel)

Von den Heuvel MW et al.Contraception 2005, 72:168-174

All differences statistically significant (p < 0.05)

11,1

37,5

22,5

05

10152025303540

AUC 0-last (ng*h / ml)

NuvaRing (15 μg EE)Patch (20 μg EE)Pill (30 μg EE)

Van den Heuvel et al. 2005

Esposizione Estrogenica: cerotto vs pillola COC e anello vaginale

Area Under the Curve (AUC)

3.4 volte inferiore rispetto al cerotto Evra ®

2.1 volte inferiore rispetto alla pillola COC (30 µg EE/day)

ESPOSIZIONE ALL’ESTROGENOPIU’ BASSA DURANTE L’APPLICAZIONEDELL’ANELLO NUVARING ®

Esposizione calcolata sui valori AUC (Area Under Curve: area compresa sotto la curva di concentrazione di estrogeno (EE) vs tempo di esposizione di 21 gg)

(p <0.05 per ambedue i confronti)

van den Heuvel, et al. Contraception. 2005;72:168-174.

• Rilascio costante e continuo di EE (15 mcg/die) ed ENG (120 mcg/die)

• Assenza di picchi ormonali giornalieri legati alla somministrazione quotidiana

• 1 solo picco ormonale per ogni ciclo

• Concentrazioni ormonali sieriche costanti per le 3 settimane di utilizzo continuato

Bassa incidenza di effetti collaterali

Controllo del ciclo

Anello contraccettivo

Effetti collaterali sistemici (su 4 cicli): Cerotto >> vs anello

Controllo del ciclo : Sanguinamenti irregolari

Anello vs cerotto vs CO

Facilità d’ uso: non richiede attenzione quotidiana Rilascio ormonale ematico costante e continuo Bassissima dose di estrogeno * Nessuna interferenza per l’assorbimento intestinale Evita “hepatic first-pass metabolism” della pillola *

( (evita aumento angiotensina, fattori pro-coagulativi, interferenza limitata con l’assunzione di farmaci ,atb, ecc.) Nessun disturbo genitale significativo

Maggiore lubrificazione vaginale Favorisce crescita vaginale delle colonie di

lactobacillus positive per la produzione di perossido di idrogeno

Veres S, Miller L , Burington B. Obstet Gynecol. 2004;104:555– 63.

Anello Vaginale Contraccettivo Vantaggi

Assenza di effetti metabolici epatici“first-pass”

Tuppurainen et al., Contraception 2004;69:389-94

*

*

*

* = p ≤ 0.0023

TC HDL 2 TGHDL HDL 3 LDL-30

-25

-20

-15

-10

-5

0

5

10

15

20

25

30

Me

dia

n %

ch

an

ge

fro

m b

as

elin

e

NuvaRing® (N=40)

LNG / 30 μg EE (N=43)

Nuvaring ® e metabolismo lipidicoEffetti minimi sul profilo lipidico

*

*

*

* = p ≤ 0.0023

Apo A-1 Lipo (a) CBGApo B SHBG

Tuppurainen et al., Contraception 2004;69:389-94

-25

0

25

50

75

100

125

150

175

Me

an

ch

an

ge

fro

m b

ase

line

(%

)

NuvaRing® (N=40)

LNG / 30 μg EE (N=43)

Nuvaring ® e metabolismo lipidicoEffetti minimi sul profilo lipidico

Pro-coagulation

Magnusdottir et al., Contraception 2004;69:461-7

*

* = p< 0.0001

Fibrinogen Factor VII TAT complexFragment 1 + 2-20

-10

0

10

20

30

40

Me

dia

n %

ch

ang

e fr

om

bas

elin

eAnello® (N=44)

LNG / 30 μg EE (N=43)

Nuvaring ® ed effetti minimi sull’emostasi

anti-coagulation

Magnusdottir et al., Contraception 2004;69:461-7

-10

0

10

20

30

Me

dia

n %

ch

an

ge

fro

m b

as

elin

e

AT III Protein C Protein S

Anello (N=44)

LNG / 30 μg EE (N=43)

Nuvaring ® ed effetti minimi sull’emostasi

L’IMPIEGO DELL’ANELLO VAGINALE NON MODIFICA LA PA DIASTOLICA E SISTOLICA

Peso Corporeo

-2

-1

0

1

2

3

4

Ciclo 3 Ciclo 6 Ciclo 9 Ciclo 13

Var

iazi

one

med

ia in

kg

Roumen et al, Hum Reprod, 2001;16:469–75

(n = 1145)

Effetto neutrale

(variazione media, 430 gr. in un anno)

Variazioni in linea con quelle osservate in donne che non assumono contraccettivi ormonali

Tutti i contraccettivi attualmente disponibili sul mercato, ad eccezione di quelli con azione antiandrogenica, inducono resistenza all’insulina (Godsland I.F. et al., J Clin Endocrinol Metab 1992;74:64-70).

I risultati di recenti studi clinici indicano come l’anello vaginale non abbia modificato la sensibilità all’insulina.

Insulin sensitivity measurements at baseline and after 5 months ofcontraceptive treatment in the PILL (20 mcg EE/100 mcg LNG) and RING groups

Nuvaring non modifica la sensibilità all’insulina

Sensibilità all’insulina

L’anello non altera la sensibilità all’insulina vs CO (EE high e EE low)

Contraccezione per via vaginale da preferirsi alla via orale (0,03mgEE/drospirenone) nelle pazienti iperinsulinemiche con PCOS con un miglioramento della curva glicemica e insulinemica

- No modificazioni su Hb glicata- NO modificazioni nel fabbisogno giornaliero di insulina- NO progressione microangiopatia (non progressione della retinopatia,no alterazioni nell’albuminuria)- buona accettabilità- tollerabilità-Buon controllo del ciclo

Conclusioni metabolismo glucidico e anello vaginale

- non altera la tolleranza glucidica, la glicemia di base e soprattutto la resistenza all’insulina, che è invece ridotta dalla maggior parte dei contraccettivi orali contenenti progestinici di 2^ e 3^ generazione

- L’incapacità di deteriorare la sensibilità all’insulina è importante per non spostare l’equilibrio della donna verso la sindrome metabolica, che rappresenta un importante fattore di rischio cardiovascolare

- Adatto per la contraccezione a lungo termine

Anello vaginalee metabolismo osseo

• Studio prospettico controllato randomizzato su 40 giovani donne fertili (M. Massaro et al./contraception 81 2010 209-214) che valuta gli effetti del cerotto ( gruppo A, n=20 ) e dell’anello (Gruppo B, n=20) rispetto gruppo controllo (C, n=20) sul metabolismo osseo e il BMD (bone mineral density) dopo 3,6,9 e 12 mesi di trattamento

Parametri valutati:• 1) indici di riassorbimento osseo: escrezione urinaria di

piridinolina (PYD) e deossipiridinolina (D-PYD)

• 2) marker di osteoformazione: con. sierica di osteocalcina (BGP)

• 3) Densitometria DEXA colonna vertebrale

DENSITA’ OSSEA MANTENUTA: DOPO 12 MESI DI TRATTAMENTO

EFFETTO POSITIVO SUL METABOLISMO OSSEO: riduzione significativa dei markers di riassorbimento osseo ( PYD e di D-PYD) a partire dal 3^ mese di trattamento rispetto ai valori basali del gruppo di controllo

Group B: vaginal ring Group B: vaginal ring

Effetto neutrale sul peso corporeo

Ridotti effetti collaterali

Eccellente controllo del ciclo

****

**

MINIMO IMPATTO METABOLICO**

0

40

80

120

160

200

-7 0 7 14 21

Tempo (giorni)

E2

(p

mo

l/L)

Pro

ge

ste

ron

e (

nm

ol/L

)

0

2

4

6

8

10

Dia

me

tro

fo

llico

lare

(mm

)

EstradioloProgesteroneDiametro follicolare

-500

0

500

1000

1500

2000

0 5 10 15 20

Tempo dall'inserimento (gg)

Eto

noge

stre

l (pg

/mL)

0

10

20

30

40

50

60

Etin

ilest

radi

olo

(pg/

mL)

Etonogestrel

Etinilestradiolo

Livelli ormonali sierici bassi e costanti

Conclusioni: Anello Vaginale

Rapida reversibilità

Efficace come la pillola

Sicuro, ben tollerato ****** Efficace anche in caso

di vomito o diarrea

Timmer & Mulders, Clin Pharmacokinet, 2000;39:233–42Mulders & Dieben, Fertil Steril, 2001;75:865–70

GRAZIE