OSTEOSARCOMA VERTEBRAL CON INVASIÓNDE RAÍCES NERVIOSAS Y MÉDULA ESPINALEN UN PERRO.

J. M. Gorraiz*, M. Pumarola**, J. Cairó*,J. Font", N. Martín"

RESUMEN.

En este artículo se describe un caso de osteosarcamavertebral que presenta un comportamiento atípica alformar una masa paravertebral e invadir las raícesnerviosas y la médula espinal. Se presenta tambiénuna revisión sobre los signos clínicos, diagnóstico,pronóstico y tratamiento de los osteosarcomasvertebrales.

Palabras clave: Osteosarcama vertebral;Masa paravertebral; Perro.

INTRODUCCIÓN.En el presente artículo se describe un osteosar-coma vertebral que forma una masa tumoral para-vertebral e invade las raíces nerviosas, los gangliosraquídeos y la médula espinal. Tanto por su loca-lización como por su comportamiento, se trata deun caso especialmente singular.La médula espinal puede estar afectada portumores propios, o bien puede estar comprimidao invadida por tumores procedentes de las vérte-bras o de otros tejidos adyacentes (1). Los tumoresprimarios de tejido nervioso son los que se origi-nan a partir de las células de la propia médula espi-nal, de las raíces nerviosas, de los nervios espina-les o de las meninges (1). Los tumores primarios delas estructuras óseas o de los tejidos blandos querodean la médula pueden comprimirla, y afectar alas raíces nerviosas. Finalmente, existen tumores

*Hospital Veterinario Canis.Av. Lluís Pericot, 1717003 Girona**Facultad de Veterinaria.Departamento de Patología y Producción Animal, UAB08193 Bellaterra

ABSTRACT.

A case of vertebral osteosarcoma with atypicalbehaviour is described. The tumor forms aparavertebral mass and invades the nerve roots andthe spinal cord. A review of clinical signs, diagnosis,prognosis and treatment of vertebral osteosarcomas isalso presented.'

Key words: Vertebral osteosarcoma; Paravertebralmass; Dog.

metastáticos que invaden el tejido nervioso o lostejidos adyacentes, causando una compresiónsecundaria de la médula o los nervios (2). '

Los tumores espinales también pueden clasifi-carse según su localización anatómica. A,~í, lasneoplasias intramedulares se localizan en la mis-ma médula espinal y corresponden a aquellostumores primarios y a los metastáticos que proli-feran en el parénquima medular. Las neoplasiasextramedulares-intradurales no se encuentran enel parénquima espinal sino que se localizan den-tro de la duramadre y corresponden en este casoa aquellos tumores de las raíces nerviosas y de lasmeninges. Finalmente, las neoplasias extraduralespermanecen fuera de la duramadre y comprimenla médula y/o las raíces nerviosas, correspondien-do en este último caso a aquellos tumores verte-brales, y a algunos metastáticos y de nervios espi-nales (2,3).

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Fig. 1. Imagen del animal durante la explora-ción neurológica. Obsérvese la cojera y atrofiade la extremidad, asi como la separación de lasextremidades posteriores debida al déficit depropiocepción.

CASO CLÍNICO.Un perro Pastor alemán, macho, de la años deedad, fue presentado en la clínica con un episodioagudo de cojera en la extremidad anterior dere-cha. La exploración ortopédica no reveló ningunaanomalía, por lo que se instauró un tratamientocon un antiinflamatorio no esteroide y reposo. Lacojera mejoró en una semana y no volvió a apa-recer hasta dos meses después. De nuevo laexploración y las radiografías de la extremidadresultaron normales y se repitió el tratamiento.Sin embargo, el animal siguió cojeando y 20 díasdespués comenzó a tener problemas para levan-tarse sobre las extremidades posteriores.La exploración física reveló atrofia de los mús-culos de la escápula y del brazo derechos, asícomo dolor al manipular la extremidad anteriorderecha. La exploración neurológica (Tabla I)mostró un animal deprimido, capaz de mante-nerse en pie pero con dificultades para levantar-se (Fig. 1). El perro prefería evitar la marcha y,cuando se le obligaba, presentaba paresis y ata-xia de las extremidades posteriores. La extremi-dad anterior derecha presentaba también unamanifiesta debilidad. Las reacciones posturaleseran normales en las extremidades del ladoizquierdo. Sin embargo, en la extremidad ante-rior derecha, la reacción propioceptiva estabadisminuida, observándose también asimetría alrealizar la carretilla y dificultad en el inicio y adap-tación en la prueba de los saltos sobre dichaextremidad. En la extremidad posterior derechala reacción propioceptiva era lenta. Los reflejos

Tabla I. Exploración neurológica.

Estado mentalPosturaMarchaReacc. posturales

Propiocepción

DepresiónNormalHemiparesis derecha y ataxiaIzquierda Derecha

2 1 Ant.2 1 Post.

Carretilla 2 1Saltos 2 1 Ant.

2 1 Post.Reflejos espinales

Patelar 2 2Flexor 2

212

Ant.Post.

Pares cranealesMicciónHiperestesiaHipoalgesia

NormalNormalPalpación axila extr. ant. dcha.Distal al codo derecho

o = ausente; 1 = disminuido; 2 = normal; 3 = aumentado; 4 = clono.

miotáticos y flexores eran normales, excepto enla extremidad anterior derecha, en la que el refle-jo flexor era débil e incompleto. No se apreciaronalteraciones de los pares craneales. La palpaciónprofunda de la axila producía en el animal unaevidente hiperestesia. Se apreció también unadisminución de la sensibilidad en la parte de laextremidad distal al codo.En resumen, la exploración neurológica permitedefinir un cuadro de hemiparesis en el lado dere-cho, con signos de neurona motora inferior (NMI)en la extremidad delantera y de neurona motorasuperior (NMS) en la extremidad posterior. Conlos datos de la exploración neurológica se puedeconcluir que la lesión se encuentra en la porción

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Fig. 2\>. Mielografia dorso-ventral cervical. Se aprecia la lisis de la apófisistransversa de C7 y la compresión extradural entre C6 y C7.

cervical de la médula, en el lado derecho, proba-blemente en la parte más craneal de la intumes-cencia cervical.

Fig. 2a. Mielografia lateral cervical. Puedeobservarse la atenuación de las columnas dor-sal y ventral entre C6 y C7, y la desviación dela columna dorsal en C4.

En la lista de diagnósticos diferenciales, tenien-do én cuenta la naturaleza crónica y progresivadel proceso, la edad del animal y la localización,cabe incluir neoplasias, enfermedades degenerati-vas vertebrales y procesos inflamatorios (mielitis,abscesos).Se realizaron análisis de sangre y orina sin queaparecieran datos anormales. Las radiografías de-tórax y abdomen tampoco revelaron ningunaanomalía. A continuación se realizó un estudioradiográfico de la zona afectada, incluyendo unamielografía. En la radiografía sin contraste seobservó un proceso de destrucción ósea en laapófisis transversa derecha de C7. Antes de efec-tuar la mielografía se analizó el líquido cefalorra-quídeo (LCR) del animal, sin apreciar anomalíaalguna (reacción de Pandy negativa, recuentocelular normal, ausencia de células tumorales). Enla mielografía lateral (Fig. Za), la columna dorsalse desvía ventralmente entre C4 y CS. Entre C6y C7, la columna dorsal casi desaparece, para rea-parecer a mitad del cuerpo vertebral de TI. Lacolumna ventral también se atenúa en el espaciointervertebral entre C6 y C7. En la vista ventrodor-sal (Fig. 2b), la columna se interrumpe en el ladoderecho en la parte caudal de C6, para reaparecerdespués desviada medialmente en C7 (Fig. 2b).Estas imágenes corresponden a una lesión extra-dural con compresión dorsal entre C4-CS y a unalesión extradural que comprime dorsal y lateral-mente entre C6 y C7. Con todo ello se dedujo queel. proceso más probable era una neoplasia quepodría afectar tanto a la parte craneal del plexobraquial como a la intumescencia cervical.Se propuso al propietario realizar una explora-

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Fig. 3a. Aspecto macroscópíco del tumor insitu, produciendo la compresión medular.

ción quirúrgica de la zona con el fin de obtenermuestras de biopsia para determinar el origen dela lesión. Sin embargo, y ante la posibilidad detener que amputar la extremidad al animal y, encualquier caso, debido al mal pronóstico, el dueñoprefirió que se realizara la eutanasia.En la necropsia se observó la presencia de unamasa presumiblemente tumoral localizada entreC4 y C7 (Figs. 3a, b), que envolvía las vértebrasdorsal y lateralmente e invadía las raíces nerviosascorrespondientes, llegando hasta el parénquimamedular. Se extrajo dicha masa y se colocó en for-mol al 10% para su estudio anatomopatológico.En él se apreció una proliferación ncoplásica decélulas mesenquimatosas de crecimiento densocon amplias áreas de metaplasia cartilaginosa y

Fig. 3b. Fotografía del tumor, demostrando lainvasión de las raíces nerviosas.

ósea. Las células neoplásicas eran fusiformes oalargadas, con núcleo grande y elíptico, cromati-na excéntrica, nucleolo evidente y citoplasma gra-nuloso y eosinofílico. Había un marcado pleo-modismo celular, con predominio de células detipo osteoblasto y otras con aspecto de osteoclas-to. Algunas células tenían un elevado grado deanaplasia. El índice mitótico era moderado. Todaesta población tumoral estaba en un estroma con-juntivo denso. Había numerosos focos de matrizósea, envuelta por osteoclastos y cartílago. Lapoblación tumoral infiltraba las raíces nerviosas,los ganglios raquídeos e invadía la sustancia blan-ca medular, acompañándose de abundantes capi-lares reactivos. El diagnÓstico histopatológico fueosteosarcoma osteoblástico productivo.

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resto de signos neurológicos dependen de la loca-lización de la neoplasia. Si el tumor no invade lamédula espinal, el único signo podría ser dolor,mientras que si hay compresión o invasión de lamédula o de las raíces nerviosas, aparecerá uncuadro neurológico correspondiente con la locali-zación de la lesión. En este caso, el cuadro dehemiparesis derecha, con NMS en la extremidadposterior y NMI en la extremidad anterior, permi-te localizar la lesión en la porción cervical caudalde la médula, en el lado derecho, posiblemente enlos primeros segmentos de la intumescencia cer-vical, como se desprende de la atrofia de los mús-culos escapulares y, en menor medida, del bícepsy el tríceps, así como de la ausencia de síndromede Horner y la distribución de las zonas de hipo-algesia.Los análisis de sangre y orina están indicadoscomo paso previo a la realización de la anestesiapara las radiografías y mielografía. Normalmente,no presentan alteraciones en casos de osteosar-comas, aunque pueden ser de utilidad en el diag-nóstico de otras neoplasias espinales (Iinfoma,mieloma múltiple) (1,2,8). El análisis del LCR eneste perro no presentó ninguna anomalía, lo quesirvió para descartar procesos inflamatorios. Engeneral, los tumores extradurales rara vez produ-cen alteraciones en el LCR, exceptuando quizá uncierto aumento de proteínas y pleocitosis neutro-fílica si hay compresión o necrosis meníngea (l, 13).

Los tumores espinales pueden, a veces, diag-nosticarse mediante radiografías (1,2,7,9). Para elloes necesario anestesiar al animal y conseguir unacorrecta posición del mismo, además de efectuaral menos dos proyecciones: lateral y ventrodorsal.De esta forma pueden detectarse fracturas pato-lógicas, crecimientos o destrucción ósea y aumen-tos de tamaño del foramen intervertebral (1,2). Enotras ocasiones, es necesario realizar mielografíaspara comprobar que existe una lesión de caracte-rísticas compatibles con un tumor y qué posiciónocupa el mismo en relación con las estructurasnerviosas. Así, la localización del tumor puede serextradural (en el canal vertebral pero fuera de laduramadre), como es el caso que nos ocupa;intradural-extramedular (localizados en el espaciosubaracnoideo), e intramedular (localizados en elmismo parénquima medular) (1,2,7,9). Los tumoresextradurales son los que se diagnostican con másfrecuencia (2, 5). Los más frecuentes son los tumo-res óseos primarios malignos (osteosarcoma eneste caso) y tumores metastáticos (2,4,5). En oca-siones, el aspecto mielográfico puede ser confuso,

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DISCUSIÓN.Los osteosarcomas son tumores mesenquimato-sos malignos de células óseas primitivas (3). Sólo un25% de los osteosarcomas aparecen en el esque-leto axial y, de ellos, solamente un 15% afectan alas vértebras (3). Sin embargo, los osteosarcomasson los tumores vertebrales primarios más fre-cuentes (1-10). Existen varias subclasificaciones his-tológicas, según el tipo y cantidad de matriz y lascaracterísticas de las células: osteoblástico, con-droblástico, fibroblástico, poco diferenciado ytelangiectático (3). No parece haber diferencias enel comportamiento biológico de los diferentessubtipos en el perro (3). El osteosarcoma suele darlugar a alteraciones locales muy agresivas, comolisis ósea, neoformación de hueso o ambas (3). Eneste caso, existe destrucción ósea en la séptimavértebra cervical, aunque no se aprecia produc-ción ósea, pero sí la formación de una masa para-vertebral que además invade las raíces nerviosas eincluso el parénquima medular. La formación deestas masas paravertebrales no es muy frecuente.En una revisión de 61 tumores vertebrales prima-rios y secundarios realizada por Margan et al en1980, existen referencias de masas de este tipo,siendo mas frecuentes en tumores secundariosque en los primarios, aunque se hace mención dedos osteosarcomas asociados a masas paraverte-brales, uno de ellos cervical (CI) (6). Tampoco esfrecuente el comportamiento del tumor al invadirel tejido nervioso y penetrar hasta la médula, conescasa afección del tejido óseo adyacente.La mayor parte de los osteosarcomas espinalesaparecen en animales de más de 5 años (7,11,12,14),aunque sólo la edad no debería excluir la posibili-dad de neoplasia. Se trata también de un perro deraza grande (Pastor alemán), siendo en estas razasen las que con mayor frecuencia se presentan lososteosarcomas (7,8, 12, 14). No parece existir pre-disposición por uno u otro sexo (7, 8), aunque algu-nos autores señalan que los machos podrían versemas afectados (6,14).

Normalmente, el primer signo clínico que apa-rece en tumores vertebrales extradurales es dolorque no suele responder bien a tratamientos anal-gésicos convencionales (1,4,6), ya que no eliminanla causa del mismo. En el caso que nos ocupa, eldolor se manifiesta como cojera recurrente y pro-gresiva, y dolor a la palpación sin causa ortopédi-ca aparente. El dolor suele ser consecuencia de lainflamación meníngea, de la compresión de lasraíces nerviosas o de la destrucción ósea (l, 4). El

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por sus características de malignidad o por la ines-tabilidad vertebral que se originaría (1,2). Las neo-plasias de raíces nerviosas de localización intradu-ral también son difíciles de operar y tienen una altatasa de recurrenciaü'. Si el procedimiento quirúr-gico no permite la total resección del tumor, debeconsiderarse la posibilidad de utilizar quimioterapiao radioterapia, aunque tampoco parecen mejorarel pronóstico (1,3,10,11). Sin embargo, se ha publi-cado recientemente un caso de osteosarcoma ver-tebral con remisión de 20 semanas tras hemilami-nectomía y tratamiento con carboplatino (15).

El pronóstico de los perros con osteosarcomavertebral depende de su resectabilidad, localiza-ción y grav~dad de los síntomas clínicos (3). Engeneral, el pronóstico de estos tumores es malo,sobre todo en el caso de que se trate de una razagrande (1, 3,11) o de que existan metástasis. En unestudio, el tiempo medio de supervivencia obteni-do fue de 22 semanas en perros con osteosarco-mas de esqueleto axial, con una tasa de supervi-vencia de un año del 26.3% (14). La alta tasa derecurrencia y el alto riesgo de metástasis no con-tribuyen a mejorar el pronóstico. Es probable quecon el avance de las técnicas quirúrgicas y de lostratamientos antitumorales puedan ofrecerse enun futuro mejores posibilidades terapéuticas paralos pacientes con estos tumores.Es importante realizar una exploración neurológi-ca completa en animales con cojeras cuyo orígen nosea claramente ortopédico. De esta manera puedendiagnosticarse enfermedades vertebrales o neuro-musculares que de otra forma quedarían ocultas.

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apareciendo, por ejemplo, intramedular en unaproyección y extradural en otra. Además, el ede-ma producido por una lesión extradural agudapuede confundirse con una lesión intramedular (1).

En estos casos puede estar indicado recurrir aotros tipos de diagnóstico por imagen como latomografía axial computadorizada o la resonanciamagnética nuclear. Afortunadamente, un buenestudio mielográfico suele dar excelentes resulta-dos en la mayor parte de las ocasiones.La electro miografía y los estudios de velocidadde conducción nerviosa pueden ser de ayuda encasos como el que estudiamos, al permitir locali-zar con mayor precisión los nervios afectados y sugrado de lesión.El diagnóstico definitivo de este caso hubierarequerido la realización de una exploración qui-rúrgica de la zona mediante una laminectomía,resección total del tumor si es posible, y la tomade muestras para realizar un estudio histológico.Una vez determinado el tipo de tumor existente,pueden tomarse las decisiones terapéuticas nece-sarias. Sin embargo, la sospecha de que el tumorafectase también a la parte craneal del plexo bra-quial empeora el pronóstico, ya que habría queconsiderar también la amputación del miembro yde las raíces nerviosas afectadas (1,15).

El tratamiento de los tumores vertebrales consis-te en aliviar los síntomas de dolor o paresis me-diante glucocorticoides (que ya no producían res-puesta clínica en este caso) o mediante cirugía.Desgraciadamente, la mayoría de los tumores ver-tebrales no pueden extraerse en su totalidad, bien

BIBLIOGRAFÍA.1. Le Couteur RA, Child G. Diseases of the spinal cord. En: Ettinger,

Feldman (De): Textbook of veterinary internal medicine, fourth ed. Saun-ders ce. Phíladelphía, 1995: 677-680.

2. Luttgen PJ. Neoplasms of the spine. Vet Clin Noth Am Small AnimPract 1992; 22 (4): 973-984.

3. Le Couteur RA. Tumors of the nervous system. En: Withrow SJ,MacEwen EG (De): Small animal c1inical oncology, second ed. Saundersce. Phlladelphia, 1996: 393-419.

4. Prata RG. Diagnosis of spinal cord tumors in the dogo Vet Clin North AmSmall Anim Pract 1977; 7 (1): 165-185.

5. Braund KG. C1inical syndromes in veterinary neurology, second ed.Mosby-Yearbook, Missouri, 1994: 198-210.

6. Morgan JP. Vertebral tumors in !he dog: A c1inical, radiologic and patho-logic study of 61 prírnary and secondary lesions. Vet Radio11980' 21 (5):197-212. '

7. Luttgen PJ, Braund KG, Brawner JR, Vandevelde M. A retrospectivestudy of 29 spinal tumors in the dog and cat. J Small Anim Pract 1980·21: 213-226. '

8. Gilmore OR. Neoplasia of the cervical spinal cord and vertebrae in thedogo JAAHA 1983; 19 (6): 1009-1014.

9. Wright JA. The pathological features associated with spínal tumors in 29dogs. J Comp Pat/¡ 1985; 95: 549-557.

10. Levy MS, Kapatkin AS, Patnaik AK, Mauldin GN, Mauldin GE. Spinaltumors in 37 dogs: Clinical outcome and long-term survival (1987-1994).JAAHA 1997; 33 (4) 307-312.

11. Brehm DM, Vite CH, Steinberg HS, Havíland J, Van Winkle TA retros-pective study of 51 cases of peripheral nerve sheath tumors in !he dogoJAAHA 1995; 31 (4): 349-359.

12. Cooley DM, Waters DJ. Skeletal neoplasms of small dogs: A retrospecti-ve study and literature review. JAAHA 1997; 33 (1): 11-23.

13. Chrisman CL Cerebrospinal fluid analysís. Vet Clin North Am SmallAnim Pract 1992; 22 (4): 781-810.

14. Heyman SJ, Diefenderfer DL, Goldschmidt MH, Newton CD. Canineaxial osteosarcoma. A retrospective study of 116 cases (1986-1989).Veterinary Surgery 1992; 21 (4): 304-310.

15. Cauzinille L C2-C3 osteoblastic osteosarcorna in a dog: 20 weeks remis-sion with surgical and carboplatín treatment. Proceedings 01 t/¡e 11thanual Symposium 01 t/¡e ESVN 1997.

16. Hammer AS, Weeren FR, Weisbrode SE, Padgett SL Prognostic factorsin dogs with osteosarcomas of the flat or irregular bones. JAAHA 1995·31 (4): 321-326. '

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