osteoporosis
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Módulo: Biología del envejecimiento
Tema: Osteoporosis
Expositor: Dr. German Silva Dórame
Fecha: 07 de Agosto de 2010
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Definición:
• Alteración del metabolismo óseo, se caracteriza por disminución de masa ósea por unidad de volúmen de hueso y defectos en la arquitectura esquelética; que predisponen a fragilidad ósea y por lo tanto a fracturas.
Osteopenia: masa ósea con <1 – 2.5 DE
Osteoporosis: masa ósea <2.5 DEOMS
Jaglal SB, Carroll J, Hawker G, et alCan Fam Physician. 2003;49:462-468 Prakash U. Mayo Internal Medicine Board Review 200-01. Lippincot Willia & Wilkins. Pp 228
Hisel T, Bryles B. Formulary 2003; 38:223-43.
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Definición de Osteoporosis
Osteoporosis Normal
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Epidemiología: DEMOGRAFIA
• Aumento población anciana, relación directa
• Aumento fracturas de cadera no necesariamente implica mayor población anciana (Malmo, Suiza)
Hazzard W. Principles of Geriatric Medicine and Gerontology. 4a edición. Mc Graw Hill; 1999: pp 1057-0.
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Epidemiología: INCIDENCIA
• >10 millones americanos
• 18 millones con osteopenia
• 1.5 millones fx/año• 34 millones Ri Fx
Hisel T, Bryles B. Formulary 2003; 38:223-43.
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Epidemiología: INCIDENCIA
• Fracturas vertebrales 9.7% - 14.2%
• Mortalidad 1a 10-20% (cadera)
Hisel T, Bryles B. Formulary 2003; 38:223-43.
• Ambos sexos
• Riesgo fx vbr 30-40% M vs H13%
• Fx cadera ocurre 10a antes mujeres
H90a 17% vs 32%
GENERO
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Epidemiología: ETNICIDAD
RAZAMasa Osea
Frecuencia de Fracturas
Africana +++ --+
Asiática --+ -++
Blanca nl +++
Hispanas nl --+
Hisel T, Bryles B. Formulary 2003; 38:223-43.
Hazzard W. Principles of Geriatric Medicine andGerontology. 4a edición. Mc Graw Hill; 1999: pp 1057-0.
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Anatomía:
Volumen Óseo
Composición: Mineralización
Matríz Orgánica
Arquitectura: Tamaño, Forma y
Estructura Interna Hueso cortical
Hueso trabecular
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Estructura Interna : Hueso trabecularHueso trabecular y
cortical
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Estructura Interna : Hueso cortical
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Fisiopatología:
Koopman W. Arthritis and Allied Conditions. Text BooK of Rheumathology. 13th edition vol 1. Williams & Wilkins. Pp 98-111.
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Fisiopatología:
Heaney R. Osteoporosis. Endocrinology and Metabolism Clinics 1998; 27:255-265.
Alteración Resistencia ósea
Fx trabécula
Callo trabécula
Curación microfx
Microestructura trabecular
perforaciones
Cavidades profundas
Resorción
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Heaney R. Osteoporosis. Endocrinology and Metabolism Clinics 1998; 27:255-265.
•Etnicidad caucasica/asiática
•Historia familiar previa
•Mujer
•Postmenopausia (↓ 2-4%/a)
•>65a
•Constitución corporal pequeña (<58kg)
•Tabaquismo
•Sedentarismo
• Alcoholismo
• Desnutrición
• Baja ingesta calcio
• Deficiencias hormonales
• Alt. Sistémicas (endocrinas, hipogonadismo)
• Fármacos (esteroides, anticonvulsivantes)
Factores de Riesgo para osteoporosis:
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CaídasArquitectura y
geometría Hormonas
Nutrición
Ejercicio
Estilo de Vida
Masa óseaFortaleza
ósea
Fortaleza delMaterial óseo
Reflejos posturales
Fisiopatología
Fractura
Golpes
Heaney R. Osteoporosis. Endocrinology and Metabolism Clinics 1998; 27:255-265.
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Clasificación:
• IDIOPATICO – Tipo I
(postmenopausia)• >recambio óseo • Hueso trabecular
(vertebra/antebrazo)– Tipo II (senil)
• >70 a • H. Trabecular y cortical • Fx: cabeza femoral,
humero proximal, tibia y pelvis.
• SECUNDARIO– Endocrinopatías
• Hipogonadismo,cortisol – Alt. Nutricionales
• < calcio,alcoholismo – Alt. Gastrointestinales
• Cirrosis, mal absorción– Alt. Neoplásicas
• Mieloma múltiple, linfoma
– Alt. Genéticas • Homocistinuria, etc
– Fármacos • Heparina, MTX, litio,
Cisclosporina A– Inmovilización
Prakash U. Mayo Internal Medicine Board Review 200-01. Lippincot Williams & Wilkins. Pp 238.
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Clínica:
• Fracturas• Corrección Lordosis• Disminucion altura • Atrofia alveolos dentarios• Disminución capacidad
pulmonar • Alt. Gastrointestinales:
Esofagítis ERGE
Hazzard W. Principles of Geriatric Medicine andGerontology. 4a edición. Mc Graw Hill; 1999: pp 160-3.
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Clínica:
• Fracturas:– Vértebras
variable según grado compresión Joroba Dowager
– Carpofrecuente mujeres 50-60a 2as trauma
– CaderaDependenciaIntertrocantéricas 50%Cuello femoral 50%Subtrocantérica 10%Espontáneas
5%Mortalidad 12-24%/añoHazzard W. Principles of Geriatric Medicine andGerontology. 4a edición. Mc Graw Hill; 1999: pp 160-3.
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Laboratorio/Gabinete:
• Laboratorio – Calcio/Fosforo/FA/Calciou
– Marcadores Bioquímicos
• Rayos x
• TAC
• US
• DMO
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Marcadores Bioquímicos
• Osteocalcina
• Hidroxiprolina
• FART
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Rayos X:
• Dental Panoramic Radiograph as a Tool to Detect Postmenopausal Women With Low Bone Mineral Density: Untrained General Dental Practitioners' Diagnostic Performance
• Nakamoto T, Taguchi A, Ohtsuka M, et alOsteoporos Int. 2003;14:659-664. Epub 2003 Jun 24
Koopman W. Arthritis and Allied Conditions. Text BooK of Rheumathology. 13th edition vol 1. Williams & Wilkins. Pp 98-111.
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Rayos X:
• Densidad ósea <30% • Acuñamiento• Biconcavidad • Aplastamiento completo• Pérdida trabécula horizontal• N.Schmorl
• Indice de Singh
Koopman W. Arthritis and Allied Conditions. Text BooK of Rheumathology. 13th edition vol 1. Williams & Wilkins. Pp 98-111.
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TAC / US
• TAC cuantitativa de hueso trabecular: vértebras
• US pulsado con velocidad atenuación: calcáneo
Koopman W. Arthritis and Allied Conditions. Text BooK of Rheumathology. 13th edition vol 1. Williams & Wilkins. Pp 98-111.
![Page 24: Osteoporosis](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042817/55a19df01a28ab385c8b4618/html5/thumbnails/24.jpg)
• TAC cuantitativa de hueso trabecular: vbr
Koopman W. Arthritis and Allied Conditions. Text BooK of Rheumathology. 13th edition vol 1. Williams & Wilkins. Pp 98-111.
![Page 25: Osteoporosis](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042817/55a19df01a28ab385c8b4618/html5/thumbnails/25.jpg)
Densitometría Osea:
• Absortimetría fotones simples: – Antebrazo
– Calcáneo
• Absortimetría dual Rx (DEXA): – Vértebras lumbares
– Cadera
Koopman W. Arthritis and Allied Conditions. Text BooK of Rheumathology. 13th edition vol 1. Williams & Wilkins. Pp 98-111.
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• Valor T: DMO en relación adulto jóven mejor predictor Ri Fx
• Valor Z: DMO en ralación gpo. Edad
Diagnóstico Riesgo Fractura Seguimiento disminución >4% =
falla en el tratamiento
Absortimetría dual Rx:
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Densitometría y osteoporosis
Masa osea máxima
**Osteoporosis severa = -2.5 + Fractura
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Grados de Osteoporosis
Normal Osteoporosis Moderada
Osteoporosis severa
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Indicaciones:
a. Mujer en menopausa renuente a uso estrógenos
b. Hiperparatiroidismo primario
c. Hipercalcemia no complicada
d. Uso corticoesteroides a largo plazo
e. Fractura vertebral previa
Bates DW, Black DM, Cummings SR. JAMA. 2002;288:1898-1900.
Prakash U. Mayo Internal Medicine Board Review 200-01. Lippincot Williams & Wilkins. Pp 238.
Absortimetría dual Rx:
![Page 30: Osteoporosis](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042817/55a19df01a28ab385c8b4618/html5/thumbnails/30.jpg)
Diagnóstico:
Disminución masa ósea c/s fx, SIN otra causa osteopenia (osteomalacia, mieloma, enf. Metastásica)
Existe fractura ?
Orígen de la fractura?
Determinar origen 2o tratable?
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Tratamiento: Prevención
• Estrógenos perimenopausia
• Suplemento adecuado calcio/vitamina D
• Ejercicio (60 minutos, 3-5 x/semana)
• No alcohol/nicotina/cafeina
Calcio (Estrógenos nl) : 1000 mg/d
Calcio (Estrógenos < ): 1500 mg/d
Hombres 24-65 años : 1000 mg/d
Hombres > 65 años : 1500 mg/d
Hisel T, Bryles B. Formulary 2003; 38:223-43.
![Page 32: Osteoporosis](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042817/55a19df01a28ab385c8b4618/html5/thumbnails/32.jpg)
Prevention of Hip Fractures by External Hip
Protectors. A randomized Controlled Trial. Van Schoor N, Smit J, Twisk J,
et al. JAMA 2003; 289: 1957-61.
•O: Determinar si el uso de protectores de cadera disminuyen la incidencia de fx cadera en población anciana de alto riesgo.
•Ancianos >70 años, con DMO baja
•Seguimiento 69.6 meses
•No existió diferencia en la presencia de fx en gpo intervención vs control (p=0.86)
•Los protectores cadera no fueron efectivos para prevenir fx cadera.
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Tratamiento de osteoporosis posmenopáusica
Prevención Tratamiento
Alendronato (Fosamax) Si Si
Residronato (Actonel) Si Si
Calcitonina (Miocalcin) No Si
HT Si No
Raloxifeno (Evista) Si Si
PTH (Forteo) No Si
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Tratamiento: Enf. establecida
• OBJETIVO: ↑formación y/o ↓ resorción
Calcio
Estrógenos
Bifosfonatos
Calcitonina
PTH
Fluoruro
Tiofenos
National Osteoporosis Foundation
Hisel T, Bryles B. Update on the treatment of osteoporosis. Formulary 2003; 38:223-43.
![Page 35: Osteoporosis](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042817/55a19df01a28ab385c8b4618/html5/thumbnails/35.jpg)
Tx: PTH
• Estimula osteoblastos para formación de hueso nuevo
• Disminuye la incidencia de fx vbr 69% postmenopausia c/fx previas
• Disminuye Ri fx apendiculares en 35%
• Ef. Secundarios: nausea, cefalea, mareo, no se conocen efectos a largo plazo
Exclusivamente osteoporosis avanzada
Teriparatide (Forteo 3mL (20mcg/d) prestablecidos)
NEJM 2001;
Hisel T, Bryles B. Update on the treatment of osteoporosis. Formulary 2003; 38:223-43.
![Page 36: Osteoporosis](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042817/55a19df01a28ab385c8b4618/html5/thumbnails/36.jpg)
Tx: Fluoruro
• Aumenta formación hueso
• Asocia mala mineralización
• Asocia aumento fx apendiculares
Unica indicación es inmovilidad completa
Prakash U. Mayo Internal Medicine Board Review 200-01. Lippincot Willia & Wilkins. Pp 230
![Page 37: Osteoporosis](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042817/55a19df01a28ab385c8b4618/html5/thumbnails/37.jpg)
Tratamiento: Enf. establecida
• OBJETIVO: ↑formación y/o ↓ resorción
Calcio
Estrógenos
Bifosfonatos
Calcitonina
PTH
Fluoruro
Tiofenos
Hisel T, Bryles B. Update on the treatment of osteoporosis. Formulary 2003; 38:223-43.
![Page 38: Osteoporosis](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042817/55a19df01a28ab385c8b4618/html5/thumbnails/38.jpg)
Tx. Calcio/Vit D
• Disminuye Fx vertebrales y apendiculares
• Absorción (ácida/alcalina)
• Exponerse al sol >15 minutos
• 400-800 UI/día
Suplemento Sal de Ca mg vit D
Caltrate 600 carbonato 600 no
Tums carbonato 200 no
Rolaids carbonato 220 no
Caltrate 600+D carbonato 600 200
Viactiv calcio carbonato 500 100
Citracal +D citrato 315 200
Hisel T, Bryles B. Update on the treatment of osteoporosis. Formulary 2003; 38:223-43.
![Page 39: Osteoporosis](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042817/55a19df01a28ab385c8b4618/html5/thumbnails/39.jpg)
Tx: TRH terapia hormonal de reemplazo
• ESTROGENOS (E) disminuyen resorción ósea • Disminuyen fx osteoporoticas 50% • Inicio perimenopausia • Bx endometrio / mastografía anual • The Womens Health Initiative (WHI)
– E + P = disminuyó fx cadera 33% >Ri = CV 1.29, stroke 1.41, Ca mama 1.26,
tromboembolismo 2.1– Estrógeno sólo en ensayo aún resultados para el 2004
Hisel T, Bryles B. Update on the treatment of osteoporosis. Formulary 2003; 38:223-43.
![Page 40: Osteoporosis](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042817/55a19df01a28ab385c8b4618/html5/thumbnails/40.jpg)
Tx: THR terapia hormonal de reemplazo
RALOXIFENO (Evista)
• modulador selectivo receptor de E (agonista)
• Disminuye resorción osea
• The Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation (MORE) – Aleatorizado, controlado
– Efecto en fx vertebrales y apendiculares en mujeres postmenopausicas
– Disminuyó 30% fx vbr, apendiculares sin importancia
– Efecto a 1 año de inicio de tx • Prevención primaria Ca mama (65%)
• Aumenta Ri trombosis venosa (4m) JAMA.1999; 282(7): 637-45.
![Page 41: Osteoporosis](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042817/55a19df01a28ab385c8b4618/html5/thumbnails/41.jpg)
4.26
2.15
1.541.35
0.8
0.25
0
1
2
3
4
5
Estudio MORE – 3 anos (n=1627)%
de
muj
eres
con
al m
enos
un
even
to
Fracturavertebral
Cardio-vascular (total)
Cáncer de mama
Coronariopatia Cerebro-vascular
Fractura decadera
Adaptado de Silverman. Endocrine Society. 2002:145
![Page 42: Osteoporosis](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042817/55a19df01a28ab385c8b4618/html5/thumbnails/42.jpg)
Resumen de efectos no esqueléticos de HRT y Raloxifeno
HRT Raloxifeno
Cáncer de mama ↑ ↓
VTE ↑ ↑
Sx Vasomotor ↓ ↑
Cáncer endometrial ↔ ↔
Sx vaginal ↓ ↔
Sangrado vaginal ↑ ↔
Sx urinario ↑↓ ↔
Cognición ↔ ↔
![Page 43: Osteoporosis](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042817/55a19df01a28ab385c8b4618/html5/thumbnails/43.jpg)
Tx: Bifosfonatos
• Disminuyen la resorción ósea por inhibición de osteoclastos
• Fracture Intervention Trial (FIT)– disminuye Ri fx vbr >50% postmenopausia, c/s
fx previas
– disminuye Ri fx apendiculares
– Efecto a 1 año de inicio de tx
• Ef. Secundarios: GI, Ag AINES
Alendronato (Fosamax; 5,10,35 y 75 mg)
Hisel T, Bryles B. Update on the treatment of osteoporosis. Formulary 2003; 38:223-43.
![Page 44: Osteoporosis](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042817/55a19df01a28ab385c8b4618/html5/thumbnails/44.jpg)
Tx: Bifosfonatos
• Disminuye fx vbr 40% postmenopausia c/fx previas
• No claro resultado en Fx apendiculares – Cadera 60% postmenopausia >70a
• Ef. Secundarios: GI, agonista AINES
Residronato (Actonel; 5 y 35 mg)
Hisel T, Bryles B. Update on the treatment of osteoporosis. Formulary 2003; 38:223-43.
![Page 45: Osteoporosis](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042817/55a19df01a28ab385c8b4618/html5/thumbnails/45.jpg)
Tx: Bifosfonatos
• Etidronato VO (Didronel) – Alt. Mineralización
• Pamidronato IV (Aredia)
• Ac. Zoledronico IV (Zometa)– 12 m aumenta DMO 4.3-5.1% (.25mg/3m,
4mg)
– Ef. Adversos: dolor muscular, fiebre, nausea.
Otros
Hisel T, Bryles B. Update on the treatment of osteoporosis. Formulary 2003; 38:223-43.
![Page 46: Osteoporosis](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042817/55a19df01a28ab385c8b4618/html5/thumbnails/46.jpg)
Tx: Calcitonina
• Disminuye resorción osea por inhibición de osteoclastos
• Disminuye riesgo de Fx sólo vertebrales
• Potente efecto analgésico
• Ef. Secundarios: nausea, flushing,
Calcitonina de Salmón (miacalcin 200 UI nasal / calcimar 200 UI sc)
Hisel T, Bryles B. Update on the treatment of osteoporosis. Formulary 2003; 38:223-43.
![Page 47: Osteoporosis](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042817/55a19df01a28ab385c8b4618/html5/thumbnails/47.jpg)
NUEVOS TRATAMIENTOS:
Bazedoxifeno/estrogenos C " con E conjugados Pv postmenopausia III Ibandronato (Bonviva) Bifosfonato x d y 3m Pv/Tx postmenopausia 2002/III-IVIasofoxifene modulador receptor E Pv/Tx postmenopausia IIIPTH (Preos) PTHr Tx / osteopenia III(Preos/Fosamax) PTHr y resorción ósea Tx IIIRanelato Estroncio Ac ranelico y estroncio
no radioactivo Pv/Tx postmenopausia III
Osteoporosis agents. Drugwatch.Formulary 2003; 38:115.