osteoporosi. e’ una malattia caratterizzata dalla perdita progressiva di massa ossea, con...

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OSTEOPOROSI OSTEOPOROSI

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  • OSTEOPOROSI
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  • E una malattia caratterizzata dalla perdita progressiva di massa ossea, con assottigliamento e riduzione di numero delle trabecole dellosso spongioso ed assottigliamento dellosso corticale; ne consegue un aumentato rischio di fratture ossee. La malattia pu instaurarsi lentamente, decorrendo asintomatica e rendendosi manifesta con il realizzarsi della frattura, anche spontanea. Determina la riduzione daltezza del soggetto e laggravamento delle normali curve del rachide. Definizione
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  • La prevalenza nella popolazione generale mondiale del 4%, nella popolazione occidentale del 10%La prevalenza nella popolazione generale mondiale del 4%, nella popolazione occidentale del 10% La prevalenza nella donna aumenta con let 4- 5% nel quarto decennio, al 25% nel sesto decennioLa prevalenza nella donna aumenta con let 4- 5% nel quarto decennio, al 25% nel sesto decennio Dopo i 50 anni prevale nel sesso femminile rispetto a quello maschile con un rapporto 8:1Dopo i 50 anni prevale nel sesso femminile rispetto a quello maschile con un rapporto 8:1 EPIDEMIOLOGIA
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  • Forma specializzata di connettivo caratterizzata dalla mineralizzazione della matrice extracellulare che conferisce al tessuto una notevole resistenza e durezza E soggetto a rimodellamento e rinnovamento per lintera durata della vita Tessuto osseo
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  • Impalcatura interna del corpo Protezione di strutture organiche Inserzione di muscoli e tendini Attivita emopoietica midollare Principale sede di deposito del calcio Funzioni del tessuto osseo
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  • Componenti del tessuto osseo CELLULE SPECIALIZZATE OsteoblastiOsteoblasti sintetizzano la matrice organica e favoriscono la deposizione minerale, e che si trovano direttamente appoggiati all'interno delle superfici ossee in accrescimento come singolo strato di cellule cubiche. OsteocitiOsteociti derivano dagli osteoblasti, sono inclusi nel tessuto mineralizzato entro le lacune ossee e collegati tra loro da un'estesa maglia di ramificazioni; apparentemente inattivi, probabilmente partecipano al rilascio in circolo del calcio. OsteoclastiOsteoclasti hanno il compito di riassorbire osso. Sono grandi cellule macrofagiche multinucleate che che si trovano in corrispondenza delle cosiddette lacune di Howshipda create nel processo di riassorbimento. MATRICE EXTRACELLULARE (90% collagene) Sostanza minerale Cristalli di idrossiapatite [Ca3 (PO4)2)*Ca (OH)2]
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  • FORMAZIONE DELLOSSO
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  • Tipologie di osso Losso corticale rappresenta l'80% dello scheletro; componente quasi esclusiva delle ossa lunghe e piatte; ha un comportamento anisotropo, presenta cio maggiore resistenza alle forze applicate secondo il suo asse verticale; ha una densit di 1,8 g/cm 3. Losso spugnoso o trabecolare organizzato in trabecole, prevalentemente orientate in senso perpendicolare tra loro; le trabecole verticali sono pi grosse e sopportano il carico; la parte di spazio non occupata da tessuto osseo costituita da midollo ematopoietico e tessuto adiposo la sua densit pu variare tra 0,1-1 g/cm 3 La resistenza alla compressione aumenta infatti in modo proporzionale al quadrato della densit. Le fratture avvengono quindi in sedi in cui l'osso spugnoso percentualmente pi rappresentato
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  • RANKL + RANK RANKL + RANK inibisce la morte programmata del pre-osteoclasta e ne attiva il differenziamento Osteoprotegerina RANKL Osteoprotegerina prodotta dallosteoblasta pu legarsi a RANKL e inibire il differenziamento dellosteoclasta Differenziamento osteoclasta Osteoblasta PreOsteoclasta RANKL RANK OsteoclastaMaturo Osteoblasta Osteoprotegerina PreOsteoclasta RANK OsteoclastaMaturo RANKL
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  • La vitamina D Viene sintetizzata nella pelle esposta ai raggi ultravioletti a partire dal colesterolo. Favorisce il riassorbimento di calcio a livello renale, l'assorbimento intestinale di fosforo e calcio ed i processi di mineralizzazione dellosso. Sintetizza la calbindina proteina legante il calcio, presente nellintestino, nellosso nel rene e nelle paratiroidi. La forma attiva stimola lassorbimento del calcio nellintestino contro gradiente.
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  • Paratormone Il paratormone (PTH) un ormone di natura peptidica costituito da 84 aminoacidi. Viene secreto dalle paratiroidi, quattro ghiandole endocrine situate nel collo, sulla faccia dorsale della tiroide. Il paratormone, insieme alla calcitonina, adibito all'omeostasi degli ioni calcio e fosforo. Questi due minerali, oltre ad essere i principali costituenti delle ossa e dei denti, permettono la contrazione muscolare, la trasmissione degli impulsi nervosi, la coagulazione del sangue ed il normale svolgimento di numerose reazioni metaboliche. E' quindi fondamentale che la loro concentrazione rimanga relativamente costante durante tutto l'arco della giornata.
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  • Il paratormone (PTH) un ormone secreto dalle ghiandole paratiroidi, situate posteriormente alla tiroide. La sua emivita molto breve (inferiore ai 20 minuti) e lorgano deputato alla sua degradazione il fegato.
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  • Il paratormone (o ormone paratiroideo o PTH) un polipeptide a catena singola formato da 84 amminoacidi sintetizzato dalle ghiandole paratiroidi: esercita il controllo del metabolismo del calcio regolandone lassorbimento nellintestino tenue ed il riassorbimento a livello renale Il paratormone (o ormone paratiroideo o PTH) un polipeptide a catena singola formato da 84 amminoacidi sintetizzato dalle ghiandole paratiroidi: esercita il controllo del metabolismo del calcio regolandone lassorbimento nellintestino tenue ed il riassorbimento a livello renale In presenza di una riduzione della concentrazione di calcio nel sangue lormone aumenta la mobilizzazione del calcio dallosso intervenendo sugli osteoblasti e sugli osteoclasti. Le cellule delle ghiandole paratiroidi hanno recettori di membrana per il calcio. Il legame di questi recettori con il calcio attiva una proteina G che causa la formazione di inositolo trifosfato e mobilizzazione di ioni calcio inibendo il rilascio di paratormone (il paratormone viene infatti inibito da alti livelli di calcemia e aumenta quando la calcemia si abbassa). La forma attiva della vitamina D, l'1,25 diidrossicolecalciferolo, inibisce la sintesi del paratormone. Un aumento della concentrazione plasmatica di fosfato abbassa la calcemia e stimola la secrezione di paratormone. A livello renale produce 2 effetti: il primo di aumentare lassorbimento di calcio nei tubuli distali e di inibire il riassorbimento di fosfato, il secondo quello di stimolare lidrossilazione della vitamina D per formare 1,25 diidrossicolecalciferolo che determina un aumento dellassorbimento di calcio nellintestino. A livello osseo agisce sugli osteoblasti e sugli osteoclasti attivando il riassorbimento dellosso e favorendo il rilascio di calcio nei fluidi extracellulari; contemporaneamente favorisce la formazione di osteoclasti dai loro precursori cellulari del sangue.
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  • La funzione del paratormone quella di elevare la concentrazione plasmatica di calcio e di diminuire quella dei fosfati. La secrezione del paratormone da parte delle paratiroidi regolata direttamente dalla concentrazione plasmatica di calcio, infatti aumenti del livello di calcio plasmatico, provocano una riduzione della secrezione di paratormone (PTH) e viene stimolata lazione degli osteoblasti, che permettono il deposito di calcio nelle ossa; mentre quando il livello di calcio sierico diminuiscono, la secrezione di paratormone aumenta, e di conseguenza aumenta anche lazione degli osteoclasti.
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  • Il paratormone agisce direttamente su due tessuti: le ossa e i reni, ed indirettamente sullintestino. A livello renale aumenta il riassorbimento di calcio e riduce il riassorbimento tubulare di fosforo. Oltre allazione diretta sul calcio e sul fosfato, il paratormone influenza il riassorbimento renale del calcio in modo indiretto favorendo lattivazione della dell1-alfa idrossilasi renale, la quale produce l1-25 diidrossicalciferolo (forma attiva della vitamina D), ed inducendo una minor ritenzione di fosforo, il quale viene eliminato con le urine. Il tutto si traduce in un aumento della concentrazione plasmatica di calcio e una diminuzione di quella di fosfato. Il paratormone ha anche un ruolo indiretto sullintestino, in quanto stimola direttamente il rene a produrre vitamina D (attivando l1-alfa idrossilasi renale), ed essa andr a stimolare il riassorbimento intestinale di Calcio. Il paratormone agisce direttamente su due tessuti: le ossa e i reni, ed indirettamente sullintestino. A livello renale aumenta il riassorbimento di calcio e riduce il riassorbimento tubulare di fosforo. Oltre allazione diretta sul calcio e sul fosfato, il paratormone influenza il riassorbimento renale del calcio in modo indiretto favorendo lattivazione della dell1-alfa idrossilasi renale, la quale produce l1-25 diidrossicalciferolo (forma attiva della vitamina D), ed inducendo una minor ritenzione di fosforo, il quale viene eliminato con le urine. Il tutto si traduce in un aumento della concentrazione plasmatica di calcio e una diminuzione di quella di fosfato. Il paratormone ha anche un ruolo indiretto sullintestino, in quanto stimola direttamente il rene a produrre vitamina D (attivando l1-alfa idrossilasi renale), ed essa andr a stimolare il riassorbimento intestinale di Calcio.
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  • CALCEMIAFOSFATEMIA (concentrazione del calcio nel sangue) (concentrazione di fosfato inorganico nel sangue) Valori normali: 10 mg/100 mlValori normali: 5 mg/100 ml PARATORMONE, valori normali: 10-65 pg/mL - 10-65 ng/L La valutazione dei livelli di PTH nel sangue viene eseguita per confermare il sospetto di iperparatiroidismo o in presenza di anomalie significative della calcemia
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  • Per mantenere tali valori in equilibrio il corpo si affida principalmente a due ormoni: il paratormone, che espleta un'azione ipercalcemizzante, e la calcitonina, che ricopre il ruolo opposto. Nell'omeostasi del calcio interviene anche l'1,25- (OH) 2 -colecalciferolo o calcitriolo, che rappresenta la forma attiva della vitamina D.
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  • Il paratormone un ormone ipercalcemizzante che agisce a tre livelli (renale, intestinale e osseo): 1) aumentando il riassorbimento renale di Ca2+ 2) aumentando l'eliminazione renale di fosforo 3) stimolando la formazione della Vitamina D 3 dalla D 2 (rene) 4) aumentando la degradazione ossea 5) aumentando l'assorbimento intestinale di calcio Riassumendo:
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  • Regolazione: La diminuzione della calcemia rappresenta un forte stimolo sulla secrezione di paratormone e, parallelamente, inibisce il rilascio del suo antagonista (calcitonina). Allo stesso modo, non appena la concentrazione di calcio nel sangue supera i valori normali la secrezione di paratormone viene inibita. Questo fine meccanismo di regolazione mantiene i livelli plasmatici di calcio entro limiti abbastanza ristretti; quando questo meccanismo va in tilt la calcemia subisce variazioni importanti. E' il caso, ad esempio, dell'iper e dell'ipoparatiroidismo che si accompagnano, rispettivamente, ad iper ed ipocalcemia.
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  • OSSO: -stimola gli osteoclasti ed aumenta il loro numero -stimola gli osteociti a secernere enzimi proteolitici, che provocano il riassorbimento della matrice proteica - inibisce gli osteoblasti RENE: -diminuisce il riassorbimento del fosforo da parte del tubulo prossimale, abbassando cos la fosforemia -aumenta inoltre il riassorbimento di calcio a livello del tubulo distale INTESTINO: - stimola a livello renale l'idrossilazione della 25(OH)D3 si in 1,25 (OH)2D3, metabolita pi attivo della vitamina D, che a livello intestinale aumenta lassorbimento di calcio e fosforo paratormone (PTH) Controllo ormonale della dinamica ossea: paratormone (PTH)
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  • Controllo ormonale della dinamica ossea:Calcitonina Viene prodotta dalle cellule parafollicolari, o cellule C, della tiroide. La sua secrezione provocata in risposta ad alti livelli di calcemia. La calcitonina agisce a due livelli: livello osseo livello osseo: inibisce il riassorbimento periosteocitario, diminuisce il numero e l'attivit degli osteoclasti, previene l'osteolisi indotta dal PTH; livello renale livello renale: determina un aumento della clearance renale del calcio e del fosforo.
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  • Controllo della dinamica ossea: osteocalcina (GLA) E una proteina ossea considerata marker specifico del metabolismo osseo. La GLA lega gli ioni calcio ed ha affinit per l'idrossiapatite, per cui si ritiene che possa intervenire nella fase di mineralizzazione ossea. Essa viene prodotta dagli osteoblasti sotto il controllo dell'1,25(OH)2D3, passa in circolo e viene escreta per filtrazione renale. Valori elevati di osteocalcina si riscontrano in genere nelle condizioni in cui vi sia un rimodellamento osseo ed un aumento dei livelli di 1,25(OH)2D3. Vi sono, invece, valori diminuiti quando sussiste un difetto di mineralizzazione, una diminuita attivit ossea e bassi livelli di 1,25(OH)2D3
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  • RIASSUMENDO
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  • Una certa quantit di massa ossea si riduce fisiologicamente ed inevitabilmente con l'et: osteopenia Quando il processo demineralizzante diventa particolarmente intenso e prolungato al punto da determinare fratture per traumi di modesta entit, si parla di osteoporosi. L'osteoporosi una riduzione quantitativa della massa ossea per unit di volume caratterizzata da alterazioni della microarchitettura dellosso con conseguente aumentata fragilit ossea ed aumentato rischio di fratture da traumi minimi. Diminuzione sia della componente minerale che di quella collagene Losteomalacia presenta invece una alterazione qualitativa, per difetto di mineralizzazione della matrice proteica Osteopenia osteoporosi - osteomalacia
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  • T-score: la densit ossea del paziente espressa come numero di DS al di sopra o al di sotto rispetto alla densit ossea di un DS al di sopra o al di sotto rispetto alla densit ossea di un soggetto giovane adulto Osteoporosi: T-score -1 Osteopenia (bassa massa ossea) -1.0 to -2.49 Osteoporosi 100 pmol/mL">
  • INDAGINI DI LABORATORIO Idrossiprolinuria 5-65 mg/die (deriva anche dal C1q, dal peptide PINP procollageno, cibi) Cross-link piridinolinici Piridinolina (PID) e la Desossipiridinolina (D PID) Marcatori specifici del riassorbimento osseo PID 20-61 nmol/mmol di Creatinina, D-PID 4-21 nmol/mmol di Creatinina Telopeptide N terminale del collagene (NTX) porzione delle molecole del colagene contenente le piridinoline 8-95 e 12- 180 nmol/mmol di creatinina nelle donne in pre e post menopausa e 85 nmol/mmol nel maschio Test di Stimola con PTH indicato nello pseudoipoparatiroidismo in cui lAMPc urinario non aumenta come nel soggetto normale. Si usa il PTH ricombinante teriparatide (1.34) 3 UI/KG in 10 minuti livelli di AMPc > 100 pmol/mL
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  • PTHrP 0-1,5 pmol/L(ipercalcemia di sospetta origine neoplastica AMPc Urinario 1- 11,5 mmol/L (indicata nello pseudoipoparatiroidismo) Calcitonina < 20pg/mL donne < 28pg/mL uomini (sospetto carcinoma midollare tiroideo) Metaboliti della vitamina D 25 (OH) D 5-55 ng/mL (ridotto nelle sindromi da malassorbimento) 1-25 (OH) 2 D 20-75 pg/mL (Rachitismo vit- D dipendente tipo II) Osteocalcina 3- 13 ng/mL (Osteoporosi, Osteomalacia, M. di Paget, Rachitismo) Fosfatasi Alcalina 3-100 U/L nella donna, 45-115 U/L nelluomo (accelerato turn-over osseo) INDAGINI DI LABORATORIO
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  • FarmacoDoseSomministrazione ESTROGENI -17 b Estradiolo50-100mg/settimana x tre settimaneTransdermica -Estrogeni Coniugati0,625mg/die per 3 settimaneOrale Medrossiprogesterone Ac.10mg/die dal 10 -21 giornoOrale Medrossiprogesterone Ac.10mg/die dal 10 -21 giornoOrale Raloxifene60 mg/dieOrale Calcio1-1,5 g/dieOrale Calcio+Colecalciferolo1g+880 U/dieOrale Vitamina D -Calcifediolo50-125 mg/dieOrale -Calcitriolo0,25-0,5 mg/dieOrale Teriparatide20mg/dieSottocutanea Calcitonina100U/dieSottocutanea Bifosfonati -Etidronato400mg/die Orale -Clodronato400mg/die Orale -Alendronato10mg/die o 70mg/settimanaOrale -Risedronato5 mg/die 0 35 mg/settimanaOrale Nandrolone50 mg/die ogni 3 settimaneIntramuscolare hrPTH TERAPIA
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  • SIAMO TUTTI CANDIDATI? E POSSIBILE PREVENIRE LOSTEOPOROSI?
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  • - Attivit Fisica aerobica praticata per 30 minuti, in particolare fra la pubert e i 30 aa, - Assunzione ottimale di calcio nelladolescenza - Nella gravidanza e nelladolescenza 1.200 mg/die e nelladulto 800 mg/die - Nelle donne in pre menopausa ritenuto ottimale 1000 mg/die, e in quelle in post menopausa 1500 mg/die PREVENZIONE
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  • Et (Anni)Calcio (mg)Vitamina D (UI (mg)) 4-8 800200 (5) 9-181300200 (5) 19-501000200 (5) 51-651200400 (10) > 651200600-800 (15-20) La quantit di sodio importante nella patogenesi dellosteoporosi. Laumento dellassunzione di sodio comporta un aumento della quantit di sodio escreto a livello renale La quantit di sodio importante nella patogenesi dellosteoporosi. Laumento dellassunzione di sodio comporta un aumento della quantit di sodio escreto a livello renale Unassunzione eccessiva di proteine animali pu aumentare il rischio di sviluppare osteoporosi per il carico di acidi di questa dieta Unassunzione eccessiva di proteine animali pu aumentare il rischio di sviluppare osteoporosi per il carico di acidi di questa dieta Eccesso dassunzione di caffeina dellassunzione dellescrezione di calcio e dellassorbimento di calcio a livello intestinale Eccesso dassunzione di caffeina dellassunzione dellescrezione di calcio e dellassorbimento di calcio a livello intestinale Alcol Alcol Adeguati livelli di Calcio (mg) e Vitamina D (UI (mg))
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  • Il calcio nascosto a tavola..
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  • CHE RELAZIONE CE TRA ATTIVITA FISICA E OSTEOPOROSI?
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  • Effetti positivi dellesercizio sulla regolazione ormonale dellosso Nellesercizio fisico la terapia estro progestinica ha un effetto positivo nellaumentare la massa ossea e, quindi, questo trattamento pu essere utilizzato nellatleta con amenorrea.Nellesercizio fisico la terapia estro progestinica ha un effetto positivo nellaumentare la massa ossea e, quindi, questo trattamento pu essere utilizzato nellatleta con amenorrea. Un allenamento non estremo di tipo aerobico favorisce la secrezione di ormoni anabolici quali lormone della crescita, lIGF-1 e il testosterone che hanno unazione principale nellaumentare lattivit dellosteoblasta. Questa risposta attenuata con let; in donne che effettuano costante attivit fisica si osservato un aumento dei livelli di testosterone prodotti a livello della corteccia surrenalica.Questa risposta attenuata con let; in donne che effettuano costante attivit fisica si osservato un aumento dei livelli di testosterone prodotti a livello della corteccia surrenalica.
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  • Lormone paratiroideo pu avere un effetto sia anabolico, che catabolico a livello osseoLormone paratiroideo pu avere un effetto sia anabolico, che catabolico a livello osseo Il rilascio del PTH pu essere stimolato dalle catecolamineIl rilascio del PTH pu essere stimolato dalle catecolamine Negli atleti una alterazione nella secrezione degli ormoni sessualiNegli atleti una alterazione nella secrezione degli ormoni sessuali comporta una diminuzione della secrezione del PTH e una conseguente riduzione della massa minerale ossea comporta una diminuzione della secrezione del PTH e una conseguente riduzione della massa minerale ossea Un normale livello di testosterone necessario per lassorbimento di calcio a livello intestinale e per la stimolazione degli osteoblasti e la formazione dellosso. Lintensit dellesercizio fisico pu aumentare la secrezione di testosteroneUn normale livello di testosterone necessario per lassorbimento di calcio a livello intestinale e per la stimolazione degli osteoblasti e la formazione dellosso. Lintensit dellesercizio fisico pu aumentare la secrezione di testosterone Effetti negativi dellesercizio estremo sulla regolazione ormonale dellosso
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  • LA TRIADE DELLA ATLETA Nelle atlete professioniste che praticano sport aerobici(maratona, ginnastica artistica, ciclismo, sci di fondo, nuoto, ecc) compare frequentemente una caratteristica sintomatologia caratterizzata da: 1. Amenorrea 2. Osteopenia 3. Calo ponderale Questa sintomatologia riconducibile ad una progressiva riduzione nella produzione ovarica di estrogeni.
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  • Le irregolarit del ciclo mestruale pi frequenti nella popolazione sportiva femminile comprendono: OLIGOMENORREA ANOVULAZIONE ALTERAZIONE DELLA FASE LUTEINICA (LutealPhaseDefect, LPD) AMENORREA Molte donne che praticano attivit fisica agonistica o anche di tipo ricreazionale sperimentano irregolarit del ciclo mestruale fino ad arrivare alla sua forma pi eclatante,lamenorrea Ciclo Mestruale e Attivit Fisica
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  • Fattori favorenti: Pregressa irregolarit del ciclo Stress Allenamenti di elevata intensit e/o volume Ridotto peso corporeo e massa grassa Ridotto apporto calorico Disordini del comportamento alimentare Alterazioni del pattern ormonale Irregolarit del ciclo mestruale
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  • In queste atlete professioniste si rilevata una significativa diminuzione in circolo dellormone leptina, una molecola proteica prodotta dalle cellule del tessuto adiposo. La sua concentrazione nel sangue fornisce al nucleo arcuato dellipotalamo una precisa informazione sulla massa adiposa e, quindi, sulle riserve di energia. Sulla base di queste informazioni lipotalamo regola lappetito e il metabolismo. Sembra che la bassa concentrazione sierica di leptina, dovuta alla scarsa presenza di tessuto adiposo, sia la responsabile della triade: calo ponderale, osteopenia e amenorrea. LEPTINA
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  • C un limite nellattivit fisica?
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  • Ballare e camminare meglio che nuotare diversi studi hanno dimostrato come l'esercizio fisico non solo migliori la massa muscolare ma faccia anche aumentare la densit ossea, soprattutto a livello del collo femore, nei giovani, e ne riduca la perdita negli adulti. Il rimodellamento osseo stimolato dalla forza di gravit, cio dal peso del corpo quindi salire le scale a piedi, ballare, camminare, pedalare, fare ginnastica aerobica rappresentano un buon deterrente alla rarefazione delle ossa invece il nuoto, pur facendo bene a muscoli, cuore, articolazioni, non particolarmente utile per l'osso, perch in acqua non si deve sostenere il peso corporeo QUALE ATTIVITA FISICA?
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  • MOVIMENTI CONTROINDICATI Evitare esercizi che comportano flessioni o torsioni eccessive del rachide
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  • MANTENERE LA SALUTE DELLOSSO 1) SPECIFICITA: rinforzare losso mediante sollecitazioni locali Femore Vertebre lombari PolsoAnca 2) SOVRACCARICO laumento del carico deve essere progressivo perch un eccesso di sollecitazione produce un osso meno resistente 3) VALORI DI PARTENZA il tessuto osseo si adatta alle sollecitazione a seconda dellet in maniera diversa 4) RIDUZIONE DEGLI EFFETTI POSITIVI al raggiungimento della massima densit ossea necessario un maggiore sforzo fisico 5) REVERSIBILITA leffetto osteogenico positivo viene meno se si sospende lattivit fisica
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  • ESERCIZI PER PREVENIRE E RIDURRE IL RISCHIO DI OSTEOPOROSI Stiramento dei muscoli pettorali e intercostali Estensione della colonna dorsale e cervicale Esercizio isometrico per potenziare la muscolatura addominale
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  • ESERCIZI PER PREVENIRE E RIDURRE IL RISCHIO DI OSTEOPOROSI Esercizio isometrico della muscolatura flessoria della colonna lombare Esecizio isotonico e isometrico per potenziare la muscolatura estensoria della colonna vertebrale Esercizio isotonico per il potenziamento dei glutei e dei muscoli dorso lombari