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Paziente critico:Ossigenare, Ventilare o Perfondere?
N. Di BattistaIstituto Ortopedico Rizzoli
Bologna
Scompenso Cardiaco Acuto
“Tissue is the issue”
…un metodo?…nell’approccio al paziente critico
pz pz
pz
pz
pz
pzpz
DISPNEA
perfusione
EGA
Lattato?
PaCO2PaO2
O2ER
Ossigenazione eScompenso Cardiaco Acuto
Class of recommendation I, level of evidence C
Non-invasive ventilation
Indications
“…NIV with positive end-expiratory pressure
(PEEP) should be considered as early as possible in every patient with acute cardiogenic pulmonary oedema…”
ESC Guidelinesfor the diagnosis and treatment
of acute and chronic heart failure 2008
Bersten AD et al.
CPAPCPAP
PIT PIT CFR CFR
PIT
CPAP ed EPAc
effettiemodinamici
CPAPCPAP
PIT PIT CFR CFR
Rit. Ven. Rit. Ven. LVpostcarico LVpostcarico
pz
pz
pz
pz
pz
CPAP ed EPAc
effettiemodinamici
effettiventilatori
CPAPCPAP
PIT PIT CFR CFR
Rit. Ven. Rit. Ven. LVpostcarico LVpostcarico PaO2PaO2 WOB WOB
CPAP ed EPAc
effettiventilatori
effettiemodinamici
CPAPCPAP
PIT PIT CFR CFR
Rit. Ven. Rit. Ven. LVpostcarico LVpostcarico PaO2PaO2 WOB WOB
Performance cardiaca Congestione polmonare
CPAP ed EPAc
effettiemodinamici
effettiventilatori
ESC Guidelinesfor the diagnosis and treatment
of acute and chronic heart failure 2008
“…NIV should be used with
caution in cardiogenic shock
and right ventricular failure”
RV volume (ml)50 35 20 0
0
10
20
0 10 20 30 40LV volume (ml)
LV p
ress
ure
(mmHg)
Riempimento ventricolare dx e perfomance ventricolare sn1
PEEP
Emodinamica
Intratoracica Sistemica
DO2 = CO x CaO2
2
pH 7,33pCO2 36pO2 54HCO3
- 18.9Sat 85%
FR 36/m
GPC a. 23h 4,16 del 16/04/05Toracoalgia dx eipertermia da 4gg
PA 95/55; SpO2 94% aaFC 100/m; FR 24/m T. 38,7
ECG: nella norma; pallore
h 8,28 del 16/04/04 PA 85/60; SpO2 92% aaFC 110/m; FR 26/m T. 37,5
ECG: nella normaRx Torace: “piccolo adden-
samento sfumato lobo medio”h 15,03 in aa
P/F = 257Δ(A-a)O2 = 52
h 12,00
OBI
Rantoli crepitanti 3° medio dxTp: antipiretico
CPAP a 10 cm H2O …dopo pochi minutiintensificazione del pallore…lipotimia…bradipnea
Sospensione della CPAP…Rianimatore…Bradipnea…IOT
…TC polmonare
x 72 h…FiO2 30%
FiO2 = 0,50FiO2 = 0,40FiO2 = 0,30
… dopo infusionerapida di liquidi e CPAPestubazione precoce
10 cm H2O
Curva di Frank-Starling
PEEP
Lungcongestion
VCEVCE
DO2 scambio ventilazione
perfusione
pzpz
scambio ventilazione
perfusione
pzpz
pz
pz
GPC a. 23
…il paziente era “vuoto”e il laboratorio confermavauna sepsi in fase iniziale
Fatica del diaframmaFatica del diaframma
Carico di lavoro?Carico di lavoro?
PerfusionePerfusione??
pH 7,33pCO2 36pO2 54HCO3
- 18.9Sat 85%
FR 36/m
ac.metabolica e…..
…c’era sicuramente unproblema di scambio;… c’era un iniziale problemadi ventilazione;… ma la priorità era la
perfusione!
perfusione
VO2
DO2
DO2 critico
O2ER
DO2
lattato
SvO2
relazione traapporto (DO2), consumo (VO2)ed estrazione
(O2ER) di ossigeno
StO2
“Tissue is the issue”
SvO2
Each of the components may affect SvO2.
Pz. di a 92 – “emodinamiamente stabile” con sub-occlusione intestinale, portatrice di AAA Ø 5,1 cm
FAENZA
1
2
PA – SpO2 – FC – FR – T° nella norma - EGA: ns
Eco addome x AAAVCI collassabile
…dimissione
TC con mdc
Sala operatoria
Cohn SM ,Nathens AB, MooreFA, et al. “Tissue oxygen saturation predicts the development of organ dysfunction during traumatic shock resuscitation”.
J Trauma 2007; 62:44–55.
TRAUMA
“Normalisation of tissue oxygen saturation in ED patients with severe sepsis or septic shock is related to mortality”.
C Vorwerk, Emerg Med J. 2009; 26(suppl 1):6.
SEPSI
perfusion pH (?) – Lactate (?)
Macrocirculation Microcirculation Mitochondria
DO2CO x Hb x SatO2
Evaluate:Non-invasive CO & SVR (Pulse Contour Analysis, Bioreactance, Doppler)
BGA
• P/F• (A-a)O2• Answer to
O2-therapy
• PaCO2• pH• Ventilation Pattern
Interdependency between the three functions
perfusion pH (?) – Lactate (?)
Macrocirculation Microcirculation Mitochondria
DO2CO x Hb x SatO2
Evaluate:Non-invasive CO & SVR (Pulse Contour Analysis, Bioreactance, Doppler)
Hb - SaO2IVC (+ e-fast US)
O2ER
Evaluate:StO2
v-aCO2 - Lactate
Evaluate:(sl.CO2)Lactate
BGA
• P/F• (A-a)O2• Answer to
O2-therapy
• PaCO2• pH• Ventilation Pattern
Interdependency between the three functions
Noninvasive
Intensive
Care
perfondere
(abc dei principi base di emodinamica in corso di NIV e……)
Sepsi da Clostridium difficilis con diarrea profusa in pz conFE 28% - Dispnea acuta – SpO2: 50% e Shock card. CPAP???
CPAP 10 cm + liquidi
I loveCPAP and Tissue
…grazie per l’attenzione
StO2 e Microcircolo
Cosa significa StO2?
SaO2 e SpO2
misurano la saturazione
di O2nelle
arterie.
ScvO2 misura la saturazione di O2 in vena
cava superiore. SvO2 misura la saturazione di O2 in arteria polmonare.
StO2 misura la saturazione di O2 nella microcircolazione dove l’O2 si diffonde alle cellule dei tessuti. La StO2 è una
misura dell’ossigenazione dei tessuti ed è un indicatore sensibile della perfusione dei tessuti.
StO2 = saturazione di ossigeno dell’emoglobina della microcircolazione.
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Guardiamo i valori e il trend
Sono importanti sia il valore corrente che quello di trend dell’ InSpectra StO2 .
75%
100%
0%
StO2 bassa;valutare paziente
e rianimare se indicato.
StO2sale verso normale;
valutare rianimazione continua.
StO2 scende verifica paziente;
riprendere rianimazione se indicato.
StO2 alta o tende verso l’alto;
considerare sepsi tardiva / danno alla
spina dorsale /disfunzione
microcircolatoria.
StO2 adeguata; valutare se necessaria
ulteriore rianimazione;
interrompere se necessario.
StO
2
Vascolar Occlusion Test
3 min
StO
2DeO2
ReO2
SvO2
discrepanza tra domanda ed offertatra fabbisogno e disponibilità
O2ER
Inadeguatezza del trasportorispetto al consumo
=
SvcO2