osaka university hospital 2013 · 2013. 9. 3. · 0˘˚ ˘ ˝˝ ˜ 5 ˛ ˛ 1" ˜ ˚ ˙˝ ˝˚...

25
25 510 [email protected] 平成25年度 国公私立大学附属病院医療安全セミナー 「医療安全におけるレジリエンスエンジニアリング」(5月10日)配布資料 1 日本語訳 大阪大学医学部附属病院中央クオリティマネジメント部

Upload: others

Post on 26-Feb-2021

1 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

���������� �������

�������������� �

��������� �����������

����������������������������������������� ����!����������"���

���������������������������!����������"���

��������������#�� ��

��25�� ����� ���������������������� !" !�#$�!%&'5(10)*

�+,-./�0/123456

��� !7-8/"9$:;

�+,-./�0/<=!> ,� ?@<=!>�,� ?@

<=!>�,AB CDE!F/[email protected]

')HIJKL���M� ��NO,P�QR>S�T!7M UVWXYZ*

平成25年度 国公私立大学附属病院医療安全セミナー「医療安全におけるレジリエンスエンジニアリング」(5月10日)配布資料

1

日本語訳 ⓒ 大阪大学医学部附属病院中央クオリティマネジメント部

���������� �������

���������������� ����������

�������������������������������������������� ����������� �������������������������!��"�������!��������������������#�������"������ ������������$%�������������& '������(

)*������������������������!������������������$ �+,����������-�' ������(

-���,�.�������������������������"���������������/�����������������"�������������

$0����1�2���#�����3��������*(

�������������!������!���������������������� �������������4��$�������������������(�

[\]�\^_---[\]�\^_---

• :�`ab10%]�cdbefgh� ibYjklmno "• :�`ab10%]�cdbefgh�pibYjklmnoq"G+r]qstuvw_xy,QR"gz{|�i}�~��q�������vp'Vincent�.�BMJ,�2001*

• �d��������f���2�oq3%\�17%���p'����b"G=R�~�*

• 60%��b`aoq��tuv���iWY������_���tu�_�_p'Commonwealth Fund 2005*tu�_�_p'Commonwealth�Fund,�2005*

• 45%b`aoq� tu�9$g¡��_�_p 'McGlynn�.�NEJM 2003*NEJM,�2003*

平成25年度 国公私立大学附属病院医療安全セミナー「医療安全におけるレジリエンスエンジニアリング」(5月10日)配布資料

2

日本語訳 ⓒ 大阪大学医学部附属病院中央クオリティマネジメント部

���������� �������

0��� �� ������������

5���� ��������1�"������������������ ��� ��

"���������!������������������������ ,�������������

���������������� �,��������/����������� �����

��� ������������������������!�������

6�����������������������#����1�7"���,�����!���������� ���

������������� �������������������� �������������������#���

����������������������� ���������������������������#����",�

#������������ �������� ��� ��������

5���� �����1������������������8������������� ���

����.��9����+:6���� �8������4�.����+:6��������;0�

����<�2:��!��� ��#���=�*��>�#�����������������)�������� �#���������

¢_��v£b¤¥¢_��v£b¤¥

¦|�§¨ ©ªbU«¬bv£ ­v Q,®¯�• ¦|�§¨K©ªbU«¬bv£q­vqQ,®¯��-°±-²�b³´µ�v¶¬�·_q¸¹|�9$]~WºN»�¼½����_�p

• ¾r¿�>!"Àbx�+ÁÂ�}ÃÄÅÆKÇ^_`a�Ç^_9$gÇ^_GÈ�!%�ÉY�¥o Ê�Àb�Ç^_9$gÇ^_GÈ�!%�ÉY�¥oqÊ�Àbx�+ÁÂ�Ë��Ì�aÀb¦|�¨ÍbÎÏg¡��pÐÑ¥ÒÓ}"G+rbU«¬]q�Ôgt��Õ¬tÖ�¬tÖ�p

• ¦|�E"7K2010�b×GDP��Øo TÙÁE6 28%• ¦|�E"7K2010�b×GDP��ØoqTÙÁE6.28%\�Ú�17.6%bÛ]Ü�uvpOECD�Ýo9.5%q�¦Þ�oß4%���p

平成25年度 国公私立大学附属病院医療安全セミナー「医療安全におけるレジリエンスエンジニアリング」(5月10日)配布資料

3

日本語訳 ⓒ 大阪大学医学部附属病院中央クオリティマネジメント部

���������� �������

2��������8����������$?��������@(

0����������=4�����������������������������������������A����,�

�����������������������,�����B���C��������������� ����������

����#���������/�������������������������"!����D�����!������������

������������ ������������������������������������������������������������������������������������������ ��!"#!$%�

0�������,����,�����������������"���,������������������,����������������,���

�������������������>�#���������#�������"������������������#�������������!��,��

D����� �����,����������������"����#��"���!���#��������#�����

��������������������������������������������������������

"������������"������������������������������������������

���������������� ������������������������#�D���,������

?�������!���� ������� ������,��� �,�����������������������������

���������E�������#���@�$&��#���������(��

àjá\uv�â'ãäåCæç*àjá\uv�â' äåCæ *

�è\� /"9$o éêëì íHcîïð ã ç'7ñG• 1970�è\�q8/"9$oqéêëìqíHcîïðqãleanç'7ñG�ò*qóôõÈöyÈ!q÷�øù�,q÷ú+,�"7qûüqý^�q[~Wþt­�­��ÔbIT��bäå�g�W:u��vp

• äå�oq�»�oq�Ü��dq�#$���i}q�]cî�� |�i}g�ü^�_����b9$}o��_p

– “---~�Ü�u���oqÊ�b��}óô¬}_Y�è�ubì����^�_�.”'Berwick,�2003*

• ��»�q���"ˤ¥q ^_� q�f��bl}�2��!|�=�Gq~WÇs�"üqxy,QR"b#£$�ËITÁ"Qø]�u%q&'oäå|�q}�ütu�_�p%q&'oäå|�q}�ütu�_�p

• ã()�=*È!tu+�tuu%q8/"ITo���9$b EÁ"Qøg��,-�g|�}.�/0�u�_�---ç'IOM, 2012*øg��,-�g|�}.�/0�u�_� 'IOM,�2012*

平成25年度 国公私立大学附属病院医療安全セミナー「医療安全におけるレジリエンスエンジニアリング」(5月10日)配布資料

4

日本語訳 ⓒ 大阪大学医学部附属病院中央クオリティマネジメント部

���������� �������

F�<��������������,

0�75�

���� �����������������������������,����������!���D������?��� ����@�#����������� ����� ���#�� �$����(

��������������������������!��#�,����������,��!�������������������������������1�����������������+"����� ��������������!�������,�",������ ������ �����

�"���,����������"����������,��� ��������!������!�����

WHO Patient SafetyWHO�Patient�Safety

• "G 7• "G�7• 1.�f��g"ü|�• 2.cîgìä|�• 3.äåg1ü|�• 4.ÎÏg23|�• 5 4=!"g���9$�56|�• 5. 4=!"g���9$�56|�

• ����Àb��»�$x¯�÷oq57»p[\]Y­�_\�\ v'�f��*}��ã7�õ çtu��\�v'�f��*}��ã7�õ�çtu�p

• ���oq`a�fg8^Y���g1ü|�v£b~W9�»���oq`a�fg8^Y���g1ü|�v£b~W9�»���]:¨���K

• %¯�;/-7�õ�<�/b=»oq�2^v�f��bïð�>?�q57|��¥g@ntÖ�i}���p�> �q57|��¥g@ntÖ� }���p

平成25年度 国公私立大学附属病院医療安全セミナー「医療安全におけるレジリエンスエンジニアリング」(5月10日)配布資料

5

日本語訳 ⓒ 大阪大学医学部附属病院中央クオリティマネジメント部

���������� �������

�����������,�����

?-���� ������������!�����"����!��,���� �������������������������,�@7�!�������������������"�������������� ����� ���#�� ��

7�!�����������������������!����������#���������"�������������������

3���������������������������",�������� �

"���#����������������������A������

7�����������������������"�������������!��

��������$�����������(��������������������$��E����(��

3����������"�"���,����������������?"����@���������������������������"��������

G�������"���������������������������������������������,��������������������

&������������������ '��(���������

î�/Aî�/A

ãBC�� � }��[þ�_ |D�ìE}:¨]� �• ãBC��i�i}��[þ�_p|D�ìE}:¨]����i�pç

• �f��o [\]Y­�_\�\�vv£��i��f��oq[\]Y­�_\�\�vv£��i�p

• ~��q�f���oF�cî]�WqýbcîoÜ���×�|�i}]���p

• �GHI• JK�\�LM@����

• �",ïð• ��E!N�S!7] OP�JK�\�LM@����

|�i}�~WqY­�_\�\�vE!N�S!7gÜ���p

��E!N S!7]qOP�q��_oQ´µRÖ�~WãST|�ç��dgÜ���p

�p

• �Goq$,QRU�ST'Ò��ÉV*}WX»AY'Z* ö* Q µR

• �",}�WY�ST}WX»AYbQ´µRÖg[|p

*�ö*bQ´µRÖ�~�����p

平成25年度 国公私立大学附属病院医療安全セミナー「医療安全におけるレジリエンスエンジニアリング」(5月10日)配布資料

6

日本語訳 ⓒ 大阪大学医学部附属病院中央クオリティマネジメント部

���������� �������

:����������������HI����������������

0�������$����!������!����(

3������$��������������������(

3�������$#��������� ����(

������������/���������

����

;��������"��������

7������"��������

�����������������������������������������������������������������%

\��x¯�"�\���\��x¯�"�\���

• �]'�f���^*• ^�'_`aWbÊ�* bû����

• Y­�_�i}}Y­�_\�_i}oqýb�iW�]\��

• ST'$,Á=!7qÈ!Á=!7*

• ^�Ò�q®!E!xyÈ$!" y

bû���_�È!Á=!7*È$!"q y�

平成25年度 国公私立大学附属病院医療安全セミナー「医療安全におけるレジリエンスエンジニアリング」(5月10日)配布資料

7

日本語訳 ⓒ 大阪大学医学部附属病院中央クオリティマネジメント部

���������� �������

D�������� ������,�",�������� ��������

0�������$����!������!����(

3������$��������������������(

3�������$#��������� ����(

������������/���������

����

;��������"��������

7������"��������

33333333���������������������������������$$$$$$$$$������������������������������������������ ��������������������������������������������������������������������������������������������������������((((

;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;���������

����������������������������������������������������������������������%�

STbcd�~���db@nSTbcd�~���db@n

• �]'�f���^*• ^�'_`aWbÊ�* bû����

• ã�f��b1ü}"ü]q����bNeç

• ST'$,Á=!7qÈ!Á=!7*

• ^�Ò�q®!E!xyÈ$!" y

bû���_�È!Á=!7*È$!"q y�

平成25年度 国公私立大学附属病院医療安全セミナー「医療安全におけるレジリエンスエンジニアリング」(5月10日)配布資料

8

日本語訳 ⓒ 大阪大学医学部附属病院中央クオリティマネジメント部

���������� �������

0����,/D�>�#��������� � ���#��

0����,���������������������",������������>�",����������������,�

���������������,������������������� � ���#�� ������� �#�� ��

0����,/D1�0����,����������������#������������"�������!������������$����������J�����������J������������(�������#��������"��

0����,/D���A�����������"���,������!���������������� � ���#�� ��0����,/D����������!�������������������������,�����"�������!���",������������� ������������������� ���#������� ����������������!������!������8����1�5��2�����7��,����$527(��+���

Safety � ã Y­�_\�_i}ç]�_Safety��� Y­�_\�_i} ]�_

• Safety � ��o�f��'$,Á=!7fÈ!Á=!7f#$�• Safety��K��o�f��'$,Á=!7fÈ!Á=!7f#$�"*bl]���g�h�_i}

��oqýb5×q�­W��dbij�~��

��dbij}oq[\]Y­�_\�_i}q��_oW��dbij�~��

üætu�Y­�_\�_i}q��_oY­�_\�_��d]��i}

• Safety �o[\]Y­�_\����i}g�k�¥g:¨}|�• Safety��o[\]Y­�_\����i}g�k�¥g:¨}|�p• Safety��o57»�q��oq�f��bcîgÜ��qlm^vWn£vW|�i}�~��o�tu�}�ü|�p íHcîïð'RCA* %¯ ;/ 7�õ < /'GTT*• KíHcîïð'RCA*q%¯�;/-7�õ�<�/'GTT*

平成25年度 国公私立大学附属病院医療安全セミナー「医療安全におけるレジリエンスエンジニアリング」(5月10日)配布資料

9

日本語訳 ⓒ 大阪大学医学部附属病院中央クオリティマネジメント部

���������� �������

?0����,@���������"���,������,�����������������A���������������

������"����8��������������8���������������

0����,�����������������#���������������������K������������������������������������"�#������������"���!��

3���0����,�D���0����,�DD

���������B�������������������,����������������������#�/"��� ������������,������"��������������������������,C�

IMPROVED SAFETY

��������������� �������������� ���������� ���� ��

������������� ������� ������������������

Safety �\�Safety �ÀSafety��\�Safety��À��db@n

• ��}oq�f��b�",---]cdtuqbû����p/mq�rstuv

• ��}oqÁ"Qø]q_ütq_üub_vubwx��_�þ ¨Ítu��p/mq�rstuv

wÔg_Ypwx��_�þq¨Ítu�Py��Áz!g�v|�¥g_Yp

• �f��'$,Á=!7qÈ!Á=!7{*gcd

• bû����')|bÊ�*b¦ÞÈ!Á=!7{*gcd �*b¦Þ

}~ ã�� � � YWHOK}~}oqã����_}\qn��_�_}_Yi}�o��q��»�þq��»�þqý^���»�þq|D�]�vtuvwÔ')HWHO��J*çD�]�vtuvwÔ')HWHO��J*

平成25年度 国公私立大学附属病院医療安全セミナー「医療安全におけるレジリエンスエンジニアリング」(5月10日)配布資料

10

日本語訳 ⓒ 大阪大学医学部附属病院中央クオリティマネジメント部

���������� �������

5��������1�F�,��,�������������L

3���������#���� ���#�� ��G�������������������������������,����������������������������!��"��������

3���������#���� ����� ����;����������

�������������!��,��,�����������������

"������������"��������

0����,/D�H�5����������"�������!������!�����

��/)�1H���������������������!����

��/���/)�1H�=�===���/�������������������!����

0����,���������"�����������������������G������ ������������

����������!���"�

0����,���������"����������������������������G������ ��,����������������������������!���"�

0����,/DD�H�7"���,�����������������!��,�� �

���������

��� !"K��STg�g�b\���� !"K��STg�g�b\�

�f�� l]d Safety � t­�­��R�wSafety��=�f��bl]d�

• Y­�_\�_i}��

Safety��=t­�­��R�wx��_�þ�]|��¥

• Y­�_�i}���g10�4:=1�b��bNb1�b

�g���pST}^�Ò�gÜ���pcîglm^ ;�$g

���p)|b¾r¿�>!"gìä^qÃÄg~Ww�~W�

Nb1�bST

îglm^q;�$g��|�~Y¤¥|�p

ÃÄg~Ww�~W���ÉYi}��_�p

• ��}E$4�S"o���"g�_µYp�����= Gb��

• ��}E$4�S"o-�µY �����1�10�4:=1

����=�Gb��b�Mg�g����_�p

-�µYp�����=�Gb�}��g����_�p

1 10 : 1�b��bNb9,999bY,­�_�v��

平成25年度 国公私立大学附属病院医療安全セミナー「医療安全におけるレジリエンスエンジニアリング」(5月10日)配布資料

11

日本語訳 ⓒ 大阪大学医学部附属病院中央クオリティマネジメント部

���������� �������

)*��������+�����,�������������������

-������������-������������

-��������.�����������������*�����������������*�����������������

-��������.�����������������

*�����������������*�����������������

F���������#��"����� ���L

/����������0&�������1�*������� 2������������������(���� 2��������������

[g���D�\�[g���D�\�

• Ü��Ë|_• ¼½�cî

• Ü����_• ¼½��_

• Ü��Ë|_• ¼½�cî

• ����_• >S�T!7]��

• ��Ë|_• >S�T!7^Ë|_

• ����_• >S�T!7]

��� Ë|_ ��

• ��b��K • v_�_B�tu

• ��gþ����b��K

• $,Á=!7}��

tu�_�q­vo�?\u�_�_

��gbûtu�_�

u�_�_

平成25年度 国公私立大学附属病院医療安全セミナー「医療安全におけるレジリエンスエンジニアリング」(5月10日)配布資料

12

日本語訳 ⓒ 大阪大学医学部附属病院中央クオリティマネジメント部

���������� �������

)*��������+�����,�������������������

-������������-������������

-��������.�����������������*�����������������*�����������������

-��������.�����������������

*�����������������*�����������������

G��� ����#���� ���#��

/����������0&�������1�*������� 2������������������(���� 2��������������

,���������� ��������-������������-��-������������

.�������� ��������*�����������������

� � . � �5�����!�����#������!�����������1����,��������,��,�������������������,�������������������

-��� �� �����-��� �� ����� .�����������������.�����������������*�������� �� �����*�������� �� �����

�����"������������������ ���������� ������� � �� ���� �� ������� �� ������������������ �� �����

�*�����������������*�����������������*��������������*��������������

5�����!�����#������!�����������1����,��������,��������"������������������ ���������� ��

� ($$$$$$

���,������8�����������������������������

������,���� ��"���$���!��������!�(

���"�������88888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������,�!����������,

����������!����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������,�����������������

�8�����������������,�!�������������"������

�!��������������,������������������������

Y­�_\�_i}gÜ�Y­�_\�_i}gÜ�

­u��f�� Ü���bo�Og] ���i}Ë­u��f��KÜ���bo�Og]q���i}Ë>S�T!7|�i}o�^_

��o� �O¡¬tu�_�]q�¢b��gìä|�i}o�^_|�i}o�^_

u»���v£qiu��×^�[\'lmË��*g|�i}o�^_|�i}o�^_

平成25年度 国公私立大学附属病院医療安全セミナー「医療安全におけるレジリエンスエンジニアリング」(5月10日)配布資料

13

日本語訳 ⓒ 大阪大学医学部附属病院中央クオリティマネジメント部

���������� �������

)*��������+�����,�������������������

-������������-������������

-��������.�����������������*�����������������*�����������������

-��������.�����������������

*�����������������*�����������������

G��� ����#���� ����� ��

/����������0&�������1�*������� 2������������������(���� 2��������������

������������������"���

����������"�������#�� ��

�������������$?����@(�

2���"���8���������������!�,�,

�����������������,����

����8���������

2���"���8���������������!�,�

����������������,����

����8��������

������������������"���

���������"�������#�� ��

������������$?����@(�

������������������"��� ������������������"��� ������������������"���

���������"�������#�� �����������"�������#�� �����������"�������#�� ��

$ ($ (������������$?����@(�$ (������������$ ���� (�������������$ ���� (�

������������������"���

����������"�������#�� ��

�������������$?����@(�

���,������������������A���

��������� ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

�� ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

����������A����,��������

���������������������� �

�������� ��

Y­�_�i}gÜ�Y­�_�i}gÜ�

£¤��i��_�]q¥u�^­��_�v£�?\u�_'ã¦�Yç*�?\u�_'ã¦�Yç*p

�§»b¨�©ª������p u»�o�_p

£�]U_v£q���i}Ë>S�T!7|�}]�O���i}]�O���p

平成25年度 国公私立大学附属病院医療安全セミナー「医療安全におけるレジリエンスエンジニアリング」(5月10日)配布資料

14

日本語訳 ⓒ 大阪大学医学部附属病院中央クオリティマネジメント部

���������� �������

6������������M���������������������,

7!���"���,������������$����������#�����������������������������(���,�"�����������������������

6������M����#�������,������������������������

6����������!����"���,�������!���"����"�A�������������������,�

&�����������������������������������������M���������#���#�,��"������8�������

6����������!����"���,��������������#�,����� ����������� �#�� �

6����������!����"���,��������������#�,��!��,��,�#����������������������!��

¾r¿�>!"bH«o:¨¾r¿�>!"bH«o:¨

� "'�¬ !¾ù ­ê ®¯{*b���• ���"'�¬q>!¾ù�q­êq®¯{*b����do°�u��WqÒs����p

• ©|oqwx�µY~Y�H«gÉ��_�p¾r¿�>!"b�VoÒ�±��Wq_v�}iM�:¨���p

°� v£ ¾ H« F• ���"b°�bv£q¾r¿�>!"bH«oF���­\���p

¾r¿�>!"b�Voq)|bÊ�]���9�»

¾r¿�>!"b�Voq

}��Y­�_\�_ìE�)|bÊ�]���9�»�ìE���p

}��Y­�_\�_ìE���p

平成25年度 国公私立大学附属病院医療安全セミナー「医療安全におけるレジリエンスエンジニアリング」(5月10日)配布資料

15

日本語訳 ⓒ 大阪大学医学部附属病院中央クオリティマネジメント部

���������� �������

F��������� �����>��#���������N

�� ����� ���������� �!�����"� �������#������ �����"����$������������� ���������������"��������� �!%&

���� ���,���� ��,������������������������������!!��������4*�������� ��������������������

;O�+!�������� ����������?F���� �� ��������0��� �����2������@�����=���� ���� N

�_aWbÊ� /�/�Ì�²�_aWbÊ��/�/�Ì�²

• ³´µM´¶b·�,¸�oqß75b¹ºõÈöyÈ!}N�Á�]��

• »�¼½�~�ãZ¹b��bv£b�ÑçõÈöyÈv£ �Ñ õÈ yÈ!oq390y��þb¾t²

平成25年度 国公私立大学附属病院医療安全セミナー「医療安全におけるレジリエンスエンジニアリング」(5月10日)配布資料

16

日本語訳 ⓒ 大阪大学医学部附属病院中央クオリティマネジメント部

���������� �������

%����"���,������ ��������������

*

��

�4

��

)� 7#�,�

<����

0�������

D����A����,

-�!��

:�P����#

�4�*�������/�����������$;07(�#������������#���������,�#�����"�������,�#��������2 0���/�������

����#���������������� �������������������������������L

����?��/����������@��������A������������������������������������������#�����������������"���������������������������������������2���������� ��������Q� ��������0��!�����$2 0(

�¿ÀÁb�V�¿ÀÁb�V

ã30ï/ /ço T=R9$ T=R9Èö�!G• 30ï/�/ oqT=R9$-T=R9Èö�!G�'CMSqÚ�*]q�übÀ�g�ü�ÂbÃL30ïmt�ÀÁ|D�q}ü£vþbm ÀÁ| q ü þ

_�þ�}��}���v­�

• Ú�b17 500©b�ÄÅÆ

v­�­�v��_R\��_

Ú�b17,500©b�ÄÅÆÇ]q�b��30ï/�/gz{���_�\�

平成25年度 国公私立大学附属病院医療安全セミナー「医療安全におけるレジリエンスエンジニアリング」(5月10日)配布資料

17

日本語訳 ⓒ 大阪大学医学部附属病院中央クオリティマネジメント部

���������� �������

�#�������M�������������L

7%<D:

��,���� ��������,���!���� ���!������A�����������,�������,��� �����

��� ��������

7D-�7D-J25�7��

����������������,�"�������������������������

��"����

2< 6�-07���3<5

���������"���������������������"������

����"������,���#���

H«o�b~Y��tu�_�b\�H«o�b~Y��tu�_�b\�

• ±��– ÈïËÈïb%/�x QÉ Sõ UxqQÉ�SõQRU��g8^Y�þb|D�g±��| �g±��

• rs|�f��Ê8&']20v}

• èË|�– ¡�:u]v_AY– Ê8&']20v}

��+��~Y�rs|�-��

]��}��qýu�þÊ�]���~Y�èË|�èË|�

平成25年度 国公私立大学附属病院医療安全セミナー「医療安全におけるレジリエンスエンジニアリング」(5月10日)配布資料

18

日本語訳 ⓒ 大阪大学医学部附属病院中央クオリティマネジメント部

���������� �������

0�����������HI�����������������

0�������$����!������!����(

3������$��������������������(

�!��,��,�#���$�����������!����"���,(

;��������"��������

7������"��������

3�������$#��������� ����(

������������/���������

����

����������������������������������������������������������������%

10x¯�"�\��$Ì7Íø10x¯�"�\��$Ì7Íø

• �]'�f���^*• ^�'_`aWbÊ�*

bû�����*

• )|bÊ�'¾r¿�>!"b�V*

Y­�_�i}}Y­�_\�_i}oq10~Y��i�

• ST'$,Á=!7

>!"b�V*

• ^�Ò� ®!E!x bû���_�

10~Y��i�

• ST'$,Á=!7qÈ!Á=!7*

• ^�Ò�q®!E!xyÈ$!"q y�

bû���_�

平成25年度 国公私立大学附属病院医療安全セミナー「医療安全におけるレジリエンスエンジニアリング」(5月10日)配布資料

19

日本語訳 ⓒ 大阪大学医学部附属病院中央クオリティマネジメント部

���������� �������

D�������������,�",����������� �#��

0�������$����!������!����(

3������$��������������������(

�!��,��,�#���$�����������!����"���,(

;��������"��������

7������"��������

3�������$#��������� ����(

������������/���������

����

,������������������ ������������������������������� ��������������%

000000000000000000000000��������������������������������������������������������������$$$$$$$$$�������������� �����������������������������!!!!!!!!!!�����������������������������!!!!!!!!!!!����������������������������������(((

7777777777777�������

������������������������%

.��������������������������� ��������������������������������������������������������(%

Ê�g^Ë|�|�i}�~���db@nÊ�g^Ë|�|�i}�~���db@n

• )|b¾r¿�>!"b�Vgìä|�i}]��bÎ)|b r¿ !"b�Vgìä|� }]��bÎ

• �]'�f���^*• ^�'_`aWbÊ�*

bû�����*

• )|bÊ�'¾r¿�>!"b�V*

• ST'$,Á=!7

>!"b�V*

• ^�Ò� ®!E!x bû���_�

STglm|�v£�¾r¿ >!"b�VgÏ�|�}

• ST'$,Á=!7qÈ!Á=!7*

• ^�Ò�q®!E!xyÈ$!"q y�

bû���_�

• STglm|�v£�¾r¿�>!"b�VgÏ�|�}q)|bÊ�b�]þlm^�^­Yp

平成25年度 国公私立大学附属病院医療安全セミナー「医療安全におけるレジリエンスエンジニアリング」(5月10日)配布資料

20

日本語訳 ⓒ 大阪大学医学部附属病院中央クオリティマネジメント部

���������� �������

D���!����������� �����������������M�����!��,���� ����,����������������������������������!��,��,�����������������"��!����"����������������� ����#���

0����,�DD�>�#�����!��,���� � ����� ��

0����,���������"���,�����������������!��,�� �����������$5������������������������������������������������������������������(�������������������#����� �� ��� �����#����,�#����������������������

:����������������$?����@��������!����������(�����������������"����,����� ������"����������M�� ���������!����;��8������������������������������,�������A�����������8����������������

6����������!����"���,

;��������"��������

7������"��������

Safety � |D�]Y­�_�Safety�� –|D�]Y­�_�

• ��}o t­�­�wx��_��]|��¥���• ��}oqt­�­�wx��_��]|��¥���p• '�",}oqiu]�i��_q�­W©|]ST|���dp*

• ­�]�b~Y�Y­�_��_�\q©|]�b~Y�Ê�g^�\]�� ���_�\]�����p

• \���'ã¦�Yç × ST*oq2�b�s�ÍQÐ���o\���' ¦�Y × ST*oq2�b�s�ÍQÐ� �o��q3ÑÒ±���p

• _üub�oq_üubx¯�"�~�þb�o�_p

• Ó©}QÉoq�w�(µtÖ�v£q[�þH«|�:¨]��pþbÔ}]Y­�_�v£�q)|b¾r¿�>!"o�V|�:¨]��:¨]��p

bû����¾r¿�>!"b�V

bû���_�

¿ �V

平成25年度 国公私立大学附属病院医療安全セミナー「医療安全におけるレジリエンスエンジニアリング」(5月10日)配布資料

21

日本語訳 ⓒ 大阪大学医学部附属病院中央クオリティマネジメント部

���������� �������

F���������������������L

F������:���������������������������,�����������,��������������,���������#�����!��,"�,�?#��������,@�����������"����,������"��#�����=1���������1����

������������!��������"�������������������"������������������������ �������������������!����"���,��������������������������

��������������������������!������������#�>��������������A����,����������,����������

7��������������������,�������������#�����������=1���#������ ��������������#�����������������$����������������(��������������������������"����������������������� ������ �������������"����

���������������������������#�����������������������,��<�������A����������������������C�����������,������������

Õ°o_�Ö­�\�Õ°o_�Ö­�\�

= �� × ° °• =!>�,b���×)bÕ°��_�HDv}iMqÕ°oq|D�b"G+r]ãôØ��v���çÙÖ}���_v ÙÖ�¬o ÚÃ9:30Û11:30���vvpÙÖ�¬oqÚÃ9:30Û11:30���vp

• Õ°oq²�}Ü�bÝÞåübÄ���p~�� Õ°b�VoýbL�ß�àV á_

• "G=Rb� Õ°oÚÃ9 00�Ö­�~Y��W %/

~��qÕ°b�VoýbL�ß�àVqá_�o��bê}���â�ÎÏgÁ��p

• "G=Rb�qÕ°oÚÃ9:00�Ö­�~Y��Wq%/�xÍ!rã�!"�äZå�ög�_q�Ç-ÅÆÇ{b��Ì�a]`a��_�æç^qèaìägs|�~Y�Ì�a]`a��_�æç^qèaìägs|�~Y���vp

• ibi}�~Wqýb)1)bÊ�béê]v�Ë|���vp­vq`ab:��¬]ëìtuvp

平成25年度 国公私立大学附属病院医療安全セミナー「医療安全におけるレジリエンスエンジニアリング」(5月10日)配布資料

22

日本語訳 ⓒ 大阪大学医学部附属病院中央クオリティマネジメント部

���������� �������

5������"��#����0����,/D�����0����,/DD

3��������/����4�0&�������1��������

3��������/����4��0�-�������������������������5����(������������������������

0����,/DD�$�������������������(��������������,��������Q�������A��������0����,/D��"���#����������������������������������������������������!��

Safety �}Safety �b!íSafety��}Safety��b!í

S f �b�� )|bÉV}$Ì7ÍøSafety��b��K)|bÉV}$Ì7Íø��",}÷Â!"

Safety��b��K$,Á=!7}È!Á=!7

• Safety��'��� !7-8/"9$*oq\��=»bv£�q\��î�\� S f �bï�b��Ëð¸g�_�i}\��î�\�qSafety��bï�b��Ëð¸g�_�i}]���p

平成25年度 国公私立大学附属病院医療安全セミナー「医療安全におけるレジリエンスエンジニアリング」(5月10日)配布資料

23

日本語訳 ⓒ 大阪大学医学部附属病院中央クオリティマネジメント部

���������� �������

F���������#�������������������L

5�����!�������������$0����,/D(

5��������$������!�(������������$0����,/DD(

2��������������� ��������������$��M��������(�>���� ������������

2����� ��������,��� �������!�����"���������!����,

3������������������������"��������������������!����"���,�����������,������������������!������������,

3����������������������$��(��"��������������

�!������������������$�������������,(

6��(��������������������7������������������

�����$������������������������������������$%

[gÜ�� [\��ñb\[gÜ��q[\��ñb\

57»�8/"9$ ��� !7'1É»*�57»�8/"9$'Safety��*

• �mb��g ý

��� !7'1ɻ*�8/"9$'Safety��*

• sß»�¾r¿�>• �mb��gqýbât�>?_�l�qïð|�p

• sß»�¾r¿ >!"'H«*bò#G�!%�¾G�!gÜ

• ­u�'Y­�_\�_*ó8�~Wþ £� ���p�~Wþq£�bU_'Y­�_�*ó8�g

• Ê8b�",oq�mb��}AYb

• Ê8b�",oq��}oaFB!í�¾ !"b

�*ó8�gÜ��qýi\��ñp

Q´µRÖ'Q´ô�*\���'�#$�î�!í*

�¾r¿�>!"b�VbQ´µRÖ�~�$�î�!í*p �~�p

平成25年度 国公私立大学附属病院医療安全セミナー「医療安全におけるレジリエンスエンジニアリング」(5月10日)配布資料

24

日本語訳 ⓒ 大阪大学医学部附属病院中央クオリティマネジメント部

���������� �������

���%���������������%��

Ôê&g�Yõ

www.resilienthealthcare.net

平成25年度 国公私立大学附属病院医療安全セミナー「医療安全におけるレジリエンスエンジニアリング」(5月10日)配布資料

25

日本語訳 ⓒ 大阪大学医学部附属病院中央クオリティマネジメント部