os desafios da gestão na atenção primária na perspectivas dos princípios e diretrizes do sus

OS DESAFIOS DA GESTÃO NA ATENÇÃO PRIMÁRIA NA PERSPECTIVAS DOS PRINCÍPIOS E DIRETRIZES DO SUS

SEMINÁRIO NACIONAL DE ATENÇÃO PRIMÁRIA EM SAÚDE

Antônio Jorge de Souza MarquesSecretário de Estado de Saúde de Minas Gerais

Brasília, 09 de novembro de 2010SAÚDE

CONSIDERAÇÕES INICIAISCONSIDERAÇÕES INICIAIS

1978 - SAÚDE PARA TODOS NO ANO 2000Conferência de AlmaAta - Organização Mundial de Saúde URSS, 6-12 de setembro de 1978

Definiu a Atenção Primária à Saúde como “a atenção essencial à saúde, baseada em métodos práticos, cientificamente evidentes e socialmente aceitos e em tecnologias tornadas acessíveis a indivíduos e famílias na comunidade por meios aceitáveis e a um custo suportável.

Ela forma parte integral do sistema de atenção à saúde do qual representa sua função central e o principal foco de desenvolvimento econômico e social da comunidade.

Constitui o primeiro contacto de indivíduos, famílias e comunidades com o sistema de atenção à saúde, trazendo os serviços de saúde o mais próximo possível aos lugares de vida e trabalho das pessoas e significa o primeiro elemento de um processo contínuo de atenção”.


2003 - CARTA DE SERGIPESeminário do Conselho Nacional dos Secretários de Saúde (CONASS)Sergipe, entre 10 e 12 de julho de 2003

Propõem o fortalecimento da Atenção Primária, entendendo-a como a principal porta de entrada da rede de serviços integrados e como eixo fundamental para a mudança de modelo assistencial.

A Atenção Primária deve ser orientada para o cidadão e sua autonomia, para a família e a comunidade e ser qualificada no sentido de também prover cuidados contínuos para pacientes portadores de patologia crônica e portadores de necessidades especiais.

Os Secretários consideram que o Programa de Saúde da Família deve ser a principal estratégia organizativa da Atenção Primária no âmbito do SUS.


2004 - A RESPONSABILIDADE DO GESTOR ESTADUALE O PAPEL DAS SES NA APSConass – Carta de Sergipe (2003)Conass – Acompanhamento e Avaliação da APS (2004)

Os Secretários Estaduais da Saúde entendem como da esfera estadual as macrofunções de formulação da política, de planejamento, de cofinanciamento, de formação, de capacitação e de desenvolvimento de recursos humanos, de cooperação técnica e de avaliação, no âmbito do território regional e estadual.


2006 - OS PACTOS PELA SAÚDEA POLÍTICA NACIONAL DA ATENÇÃO BÁSICAMinistério da Saúde

Assumir a estratégia de Saúde da Família como estratégia prioritáriapara o fortalecimento da atenção básica.A Atenção Básica tem como fundamentos: o acesso universal e contínuo, a eqüidade, a integralidade, o vínculo e responsabilização entre as equipes e a população, a continuidade das ações a longitudinalidade do cuidado, a formação e capacitação dos profissionais, a avaliação e acompanhamento sistemático, a participação popular e o controle social.Estabelece o Pacto dos Indicadores da Atenção Básica.

11

CONSIDERAÇÕES INICIAIS:CONSIDERAÇÕES INICIAIS:

A SITUAÇÃO DE SAÚDEA SITUAÇÃO DE SAÚDEE O PAPEL DA APE O PAPEL DA AP


A SITUAÇÃO DE SAÚDE: A TRIPLA CARGA DE DOENÇA:

•Uma agenda não concluída de infecções, desnutrição e problemas de saúde reprodutiva.

•A forte predominância relativa das doenças crônicas e de seus fatores de riscos, como tabagismo, sobrepeso, inatividade física, uso excessivo de álcool e outras drogas e alimentação inadequada.

•O forte crescimento da violência e das causas externas.

O DESAFIO DO SUS

O problema:

A situação de saúde é caracterizada pela dupla carga das doenças, com predominância relativa das condições crônicas, mas o modelo de atenção é ainda voltado para as condições e eventos agudos.

A solução:

Restabelecer a coerência entre a situação de saúde e o modelo de atenção à saúde do SUS, implantando as Redes de Atenção à Saúde, coordenadas pela ATENÇÃO PRIMÁRIA à saúde.


O DESAFIO DO SUS

1. Organizar e implantar as Redes de Atenção à Saúde nos territórios sanitários micro e macrorregionais.

2. Fortalecer a Atenção Primária à Saúde como centro coordenador das redes de atenção.


AS REDES DE ATENÇÃO A SAÚDEAS REDES DE ATENÇÃO A SAÚDE

MATRIZ OPERACIONAL DA REDE DE ATENÇÃO À SAÚDE

ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE: CONCEITO

“A APS é aquele nível do sistema de serviço de saúde que oferece a entrada no sistema para todas as novas necessidades e problemas, fornece atenção sobre a pessoa (não direcionada para enfermidade) no decorrer do tempo, fornece atenção para todas as condições, exceto as muito incomuns ou raras e coordena ou integra a atenção fornecida em algum outro lugar ou por terceiros.”.

Fonte: Starfield (2002: 28)

O CONCEITOO CONCEITO

FUNÇÕES ATRIBUTOS

ResolutividadePrimeiro contato

Longitudinalidade

Comunicação / OrganizaçãoIntegralidade

Coordenação

ResponsabilizaçãoCentralização na família

Orientação comunitária

ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE: CONCEITO

“NÃO É SOMENTE UM NÍVEL DE ATENÇÃO

É O CENTRO INTEGRADOR DAS REDES DE ATENÇÃO”

Fonte: Starfield (2002: 28)

O CONCEITOO CONCEITO

MODELO DE ATENÇÃOMODELO DE ATENÇÃO

Fonte: SES/MG

MODELOS DE ATENÇÃO ÀS CONDIÇÕES CRÔNICAS

• Implantação das redes de atenção:.

22A ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE A ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

EM MINAS GERAISEM MINAS GERAIS

A SUPERAÇÃO DE ALGUNS A SUPERAÇÃO DE ALGUNS DESAFIOSDESAFIOS

Ser instituição modelo de inovação da gestão da saúde pública no Brasil, contribuindo para que Minas Gerais seja o Estado onde se vive mais e melhor.

SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS VI

SÃO

Melhorar a qualidade do gasto público com aplicação prioritária em

atividades finalísticas

FIN

AN

CE

IRA Qualidade Recursos

Elevar o volume de recursos aplicados em saúde

Ampliar a captação de recursos

Utilizar critérios equitativos na alocação de recursos

reduzindo as desigualdades regionais

Alinhar os incentivos financeiros aos objetivos das Redes de

Atenção

SOCI

EDAD

E Ampliar a longevidadeda população adulta com doenças cardiovasculares

e diabetes

Aumentar a capacidade funcional dos idosos

Reduzir a mortalidade

infantil

Combater e eliminar a

letalidade pela Dengue

Viver Mais Viver melhorAmpliar a longevidade da população adulta por causas externas

Reduzir as incapacidades determinadas por condições de

saúde

ConfiabilidadeSelo

Epidemiologia

Inov

ação

e Q

ualid

ade

em

Gest

ão P

úblic

a

Modernizar a Gestão Pública desenvolvendo no SUS uma cultura orientada

a ResultadosAgenda Setorial

Plano diretor de

TI

Melhorar a Gestão da Informação e do Conhecimento

Informação e Conhecimento Pessoas Estado para Resultados

ContratualizaçãoDesenvolver e motivar um corpo funcional

competente

Promover qualificação permanente no SUS

Sistema de Gestão Estratégica

CIB’s Regionais

Fortalecer a Gestão Regional

Núcleos de Gestão Micro

Canal Minas Saúde PEP

Estruturar as Redes Prioritárias adequandoos níveis de atenção ao PDR

PRO

CESS

OS

Saúde em Casa

Ampliar e Melhorar a Atenção Primária à Saúde

Fortalecer e Melhorar a qualidade dos Hospitais Regionais

Rede U/E

Sistema de Apoio Diagnóstico

Sistemade

Regulação

Pro-Hosp

Transporte em Saúde

Rede Viva Vida Rede Hiperdia

Redes de Atenção à SaúdeSistemas de integração das redes de saúde Promoção da saúde e

prevenção das condições de saúdeTer excelência na logística de

integração das redesRede Mais

Vida

Farmácia de Minas

Ter excelência no apoio às redes de atenção

Ampliar a realização de ações intersetoriais

de promoção da saúde

Ter excelência na Vigilância dos fatores de Risco

SAMU Regional

Prontuário Eletrônico Projeto TravessiaFortalecer e melhorar a Atenção Especializada

AmbulatorialAmbulatórios Micro e Macro

MAPA ESTRATÉGICO DA SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS

Ser instituição modelo de inovação da gestão da saúde pública no Brasil, contribuindo para que Minas Gerais seja o Estado onde se vive mais e melhor.

SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS VI

SÃO

Melhorar a qualidade do gasto público com aplicação prioritária em

atividades finalísticas

FIN

AN

CE

IRA Qualidade Recursos

Elevar o volume de recursos aplicados em saúde

Ampliar a captação de recursos

Utilizar critérios equitativos na alocação de recursos

reduzindo as desigualdades regionais

Alinhar os incentivos financeiros aos objetivos das Redes de

Atenção

SOCI

EDAD

E Ampliar a longevidadeda população adulta com doenças cardiovasculares

e diabetes

Aumentar a capacidade funcional dos idosos

Reduzir a mortalidade

infantil

Combater e eliminar a

letalidade pela Dengue

Viver Mais Viver melhorAmpliar a longevidade da população adulta por causas externas

Reduzir as incapacidades determinadas por condições de

saúde

ConfiabilidadeSelo

Epidemiologia

Inov

ação

e Q

ualid

ade

em

Gest

ão P

úblic

a

Modernizar a Gestão Pública desenvolvendo no SUS uma cultura orientada

a ResultadosAgenda Setorial

Plano diretor de

TI

Melhorar a Gestão da Informação e do Conhecimento

Informação e Conhecimento Pessoas Estado para Resultados

ContratualizaçãoDesenvolver e motivar um corpo funcional

competente

Promover qualificação permanente no SUS

Sistema de Gestão Estratégica

CIB’s Regionais

Fortalecer a Gestão Regional

Núcleos de Gestão Micro

Canal Minas Saúde PEP

Estruturar as Redes Prioritárias adequandoos níveis de atenção ao PDR

PRO

CESS

OS

Saúde em Casa

Ampliar e Melhorar a Atenção Primária à Saúde

Fortalecer e Melhorar a qualidade dos Hospitais Regionais

Rede U/E

Sistema de Apoio Diagnóstico

Sistemade

Regulação

Pro-Hosp

Transporte em Saúde

Rede Viva Vida Rede Hiperdia

Redes de Atenção à SaúdeSistemas de integração das redes de saúde Promoção da saúde e

prevenção das condições de saúdeTer excelência na logística de

integração das redesRede Mais

Vida

Farmácia de Minas

Ter excelência no apoio às redes de atenção

Ampliar a realização de ações intersetoriais

de promoção da saúde

Ter excelência na Vigilância dos fatores de Risco

SAMU Regional

Prontuário Eletrônico Projeto TravessiaFortalecer e melhorar a Atenção Especializada

AmbulatorialAmbulatórios Micro e Macro

MAPA ESTRATÉGICO DA SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS

Ampliar e Melhorar a Atenção Primária à SaúdeSAÚDE EM CASA

SAÚDE EM CASASAÚDE EM CASA

Fonte: PMDI – 2007-2023

OBJETIVO GERAL

Melhoria da qualidade da Atenção Primária à Saúde através de:

• Ampliação do acesso:¬ cobertura de PSF;¬ incentivo para as equipes PSF.

• Incremento qualitativo:¬ infra-estrutura das UAPS;¬ transporte das equipes: distribuição de veículos;¬ processos de trabalho: o Plano Diretor da APS, o Projeto de Qualidade da

APS;¬ qualificação profissional: o Programa de Educação Permanente, o Canal

Minas Saúde;¬ inovações tecnológicas: o Prontuário Eletrônico da Família e a

Telemedicina;¬ contratualização dos municípios.


AUMENTO COBERTURA PSF

Fonte: SES/MG

783 8661165

1564

22582571 2744

30383433 3632 3799 3983 4024

13,84%15,60%

20,83%

25,02%

43,36%

48,93%51,68%

56,86%

64,14% 64,60%67,99% 69,22% 70,47%

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

80,00%

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

4500

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 (junho)

Equipes de PSF e Cobertura em Minas Gerais - 1998 - 2010

Equipes de PSF Cobertura de PSF


INCENTIVO PARA AS EQUIPES DE PSF

•Resolução SES/MG: Dispões sobre o incentivo financeiro mensal, com alocação de R$ 1 mil a R$ 2 mil por equipe, de acordo com Índice de Necessidade de Saúde e o de Porte Econômico dos municípios.

•Critérios:¬ deverá ser investido no melhoramento da qualidade dos serviços de

Atenção Primária, devendo ser destinado principalmente à qualificação de pessoal, compra de equipamentos, obras e material de consumo.

¬ Não são permitidos gastos com contratação de pessoal, nem com serviços para finalidade diversa da APS.

Fonte: SES/MG


INCENTIVO PARA AS EQUIPES DE PSF

Fonte: SES/MG

ANO MUNICÍPIOS EQUIPES SUBTOTAL

2005 (abr-dez) 779 3058 R$ 32,6 milhões

2006 813 3464 R$ 51,0 milhões

2007 831 3616 R$ 52,3 milhões

2008 833 3733 R$ 57,5 milhões

2009 838 3983 R$ 60,3 milhões

2010 (jan-set) 818 4009 R$ 45,4 milhões

TOTAL R$ 299,1 milhões


INFRAESTRUTURA DA APS

•Resolução SES/MG: dispõe sobre o Programa Físico das Unidades Básicas de Saúde Tipo 01, 02, 03 e das Unidades Básicas de Saúde de Apoio/UBS-Apoio.

•Assessoria aos municípios na elaboração do Plano Municipal de Melhoria da Infraestrutura da APS.

•Plano estadual de investimento para reforma ou construção de novas unidades básicas de saúde.

Fonte: SES/MG


INFRAESTRUTURA DA APS

•Investimento:

Fonte: SES/MG

ANO 2005 / 2006 2007 /2008 2009 / 2010 TOTAL

UBS 606 643 380(565 equipes) 1.629

INVESTIMENTO(em reais) 89.500.000,00 87.710.000,00 116.475.000,00 293.685.000,00


VEÍCULOS PARA AS EQUIPES DE PSF

•Doação de 01 veículo para cada 5 equipes (ou fração).

•1004 veículos distribuídos entre 2006-2010.• R$16.965.220,00

Fonte: SES/MG


Fonte: SES/MG

DIRETRIZES CLÍNICAS

• Elaboração e publicação de Linhas Guia de Atenção à Saúde: base para a Educação Permanente e para a modelagem da APS.

CANAL MINAS SAÚDE

• TV corporativa:¬ Todas as UBS com ESF, 28 GRS, Centros Viva Vida e Mais Vida

equipados com antenas e TV’s;¬ Programa via saúde: curso de “Gestão da Clínica na APS”;¬ Cerca de 6000 profissionais inscritos na primeira fase;¬ Uma vez por semana: 5ª-f, de 15 às 16h (reprise no dia seguinte);¬ Em 2010 segunda fase do curso de gestão da clínica.


CANAL MINAS SAÚDE

• Portal na internet:¬ www.portalminassaude.com.br ¬ Portal com chat, fórum, biblioteca...

• Rádio:¬ Educação em saúde e mobilização social:¬ Mortalidade infantil e dengue

• Parceiros:¬ Fundação Renato Azeredo;¬ Universidade Estadual de Minas Gerais;¬ Rede Minas;¬ Senac - Serviço Nacional de Aprendizagem Comercial.


http://www.portalminassaude.com.br/

PLANO DIRETOR DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

•10 oficinas presenciais (160 horas em 2 anos) de capacitação de todos os profissionais das equipes de saúde, voltadas para a organização da APS

TEMAS1 As redes de atenção à saúde2 A análise da atenção primária à saúde no município3 O diagnóstico local4 Os sistemas de apoio: assistência farmacêutica e diagnóstico5 A programação local e municipal6 O acolhimento e classificação de risco7 O prontuário de saúde da família8 A abordagem familiar9 O monitoramento

10 O contrato de gestão


PLANO DIRETOR DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

•Parcerias com as Universidades regionais:¬Universidade Federal de Uberlândia;¬Universidade Estadual de Montes Claros;¬Universidade Federal de Juiz de Fora;¬Universidade Federal do Triângulo Mineiro;¬Universidade Federal de Alfenas;¬Universidade Federal de Minas Gerais;¬Escola de Saúde Pública de Minas Gerais..•841 municípios.•3.900 equipes envolvidas.•cerca de 50.000 profissionais da APS capacitados.•R$ 13 milhões de reais investidos entre 2006 e 2010


SAÚDE EM CASASAÚDE EM CASA 33PLANO DIRETOR DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

•Base para desenvolvimento de outras propostas:¬Oficinas de Planificação da Atenção Primária – CONASS;¬Plano Diretor da APS da SESA/ES.

PROGRAMA DE EDUCAÇÃO PERMANENTE

•Voltado para médicos das Equipes PSF..•Parceria com Universidades Regionais:•Metodologia:¬Grupos de aperfeiçoamento profissional: 8 horas a cada 15 dias; grupos de 10 médicos tutorados por professores universitários; em salas de educação permanente instaladas nos municípios.¬Discussão de casos com especialistas das universidades.¬Treinamento de habilidades nos ambulatórios das universidades.

•3.500 médicos.•200 salas de educação permanentes instaladas.•R$ 12 milhões de investimento em 2010



Fonte: SES/MG

TELE MINAS SAÚDE

• Parceria com UFMG• Investimento: R$ 12 a 14.000,00 para instalação de equipamentos

(ECG, computador, etc)• Custeio: R$ 500,00• Contrapartida dos municípios: conectividade• 507 municípios com serviço implantado e em funcionamento• R$ 13 milhões de reais investidos entre 2005 e 2010


Fonte: SES/MG

TELE MINAS SAÚDE

Acesso Abordagem clínica Vig.Epidemiológica

Custos Desgaste do usuário Isolamento profissional

MODALIDADESTeleassistência: Teleconsultas (on e offline), suporte a urgências.

Teleducação: palestras, aulas, discussão de casos.

Telegestão.

ESPECIALIDADES• Cardiologia • Hematologia • Oncologia • Infectologia• Dermatologia • Nefrologia • Med.Ocup • Angiologia• Neurologia • Urologia • Reumatologia • Enfermagem• Endocrinologia • Ortopedia • Gastroenterologia • Odontologia

• Ginecologia • Pediatria • Clínica Médica • Nutrição• Pneumologia • Mastologia • Otorrinolaringologia


Fonte: SES/MG

CONTRATUALIZAÇÃO

• Um único instrumento contratual, reunindo todos os produtos ofertados pelo Saúde em Casa.

• Definição de indicadores e metas:¬ Cobertura PSF;¬ Cobertura de 7 ou mais consultas de pré-natal;¬ Cobertura da vacinação tetravalente;¬ Razão de citopatológico cérvico vaginal (papanicolau).

• Acompanhamento quadrimestral, a partir dos dados disponíveis nos sistemas de informação oficiais.

• O não cumprimento de metas implicará na retenção do incentivo.


Fonte: SES/MG

FUNÇÃO COORDENADORA NA REDE DE ATENÇÃO

• A APS está ligada aos pontos de atenção dos níveis secundário e terciário através dos sistemas logísticos:

¬ Transporte em Saúde;¬ Acesso regulado informatizado – SUS-Fácil;¬ Prontuário Eletrônico.

33

OS DESAFIOS DA GESTÃO NA OS DESAFIOS DA GESTÃO NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDEATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

O ESGOTAMENTO DO CICLO DA ATENÇÃO BÁSICA

•Uma percepção difusa;•Uma leitura equivocada: o fracasso do PSF;•O perigo do retrocesso.

¬O retorno à APS seletiva por meio de estratégias de flexibilização do PSF.¬A consolidação ou o retorno ao modelo convencional de APS.¬O fortalecimento das Unidades de Pronto-atendimento como portas de entrada do SUS.¬Os hospitais de pequeno porte.

FONTE: MENDES (2009)

DESAFIOSDESAFIOS

OS PROBLEMAS DO PSF NO SUS• A questão ideológica.• A fragilidade institucional.• A fragilidade da função de centro de comunicação nas redes de

atenção à saúde.• A insuficiente composição tecnológica.• A baixa profissionalização da gestão.• Os problemas educacionais.• As deficiências nas relações de trabalho.• A fragilidade dos modelos de atenção à saúde.• O subfinanciamento.

DESAFIOSDESAFIOS


UM NOVO CICLO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE: A RADICALIZAÇÃO DO PSF

•A APS como estratégia de reordenação do SUS: além do discurso:¬ A superação dos enfoques restritos da atenção primária seletiva e da APS

como nível de atenção.•A APS como o projeto estruturador do SUS.•O incremento dos recursos financeiros:

¬ O aumento da eficiência alocativa do SUS;¬ A vinculação de recursos adicionais da regulamentação da Emenda 29 para

a APS, especialmente nos âmbitos federal e estaduais.•O incremento quantitativo do PSF:

¬ A consolidação em regiões e populações pobres;¬ A expansão para regiões integradas economicamente: grandes e médias

cidades;¬ A expansão para populações economicamente integradas: setores de classe

média.

DESAFIOSDESAFIOS


UM NOVO CICLO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE: A RADICALIZAÇÃO DO PSF•O fortalecimento da APS nos órgãos gestores do SUS:

¬ a criação de uma secretaria nacional de atenção primária à saúde;¬ o fortalecimento da APS nas secretarias estaduais de saúde.

•O adensamento tecnológico:¬ a implantação de diretrizes clínicas baseadas em evidências;¬ a melhoria da infra-estrututura física de prédios e equipamentos;¬ a implantação de equipes multiprofissionais;¬ a expansão da telessaúde.

•A inserção da APS como centro de comunicação das redes de atenção à saúde:

¬ a implantação da gestão com base na população;¬ a APS como lugar de planejamento de toda rede: uma nova PPI;¬ a APS como espaço privilegiado de regulação das intervenções eletivas.

DESAFIOSDESAFIOS


UM NOVO CICLO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE: A RADICALIZAÇÃO DO PSF•A profissionalização da gestão

¬ a introdução de gerente profissional;¬ a introdução de tecnologias de gestão da clínica.

•A melhoria dos processos educacionais na graduação e na pós-graduação.

¬ a focalização da graduação na formação de generalistas;¬ o incremento das residências em saúde da família;¬ a institucionalização de programas de educação permanente, com base nos

princípios da andragogia, em tempo protegido¬ o incremento da educação à distância.

DESAFIOSDESAFIOS


UM NOVO CICLO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE: A RADICALIZAÇÃO DO PSF•A superação dos problemas nas relações de trabalho:

¬ o reforço dos regimes estatutários;¬ a implantação de planos de carreiras;¬ a definição de entes contratadores estaduais ou regionais;¬ o abono de permanência em regiões críticas.

•A implantação de modelos de atenção à saúde baseados em evidências:¬ a implantação de classificação de riscos na APS;¬ a implantação de um modelo de atenção às condições crônicas na APS.

DESAFIOSDESAFIOS


os desafios da gestão na atenção primária na perspectivas dos princípios e diretrizes do sus

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