ortopedia en pediatría

Patología Ortopédica.

Pie Equino varo

Pie equino-varo o zambo

  Terminología:   Equino: flexión plantar alrededor del eje

longitudinal (la planta mira hacia dentro: inversión)   Varo: Supinación y aducción.

  Existe una luxación interna de la articulación astrágalo-escafoidea, que repercute en todo el miembro inferior.

  De etiología desconocida.


  Clasificación: 1. Congénito: 75% de todos los casos, se

caracteriza por ausencia de otras anormalidades congénitas, rigidez del pie, atrofia variable de pantorrilla y hipoplasia de tibia, peroné y huesos del pie.   Predominio en varones 2:1.   1 por cada 1000 nacimientos   Bilateral en el 50% de los casos


  Clasificación: 2.  Teratológico: Asociada a otros procesos

neuromusculares como artrogiposis, displasia de la medula espinal (también llamada idiopatica o neurogénica)

3.  Posicional: por postura anormal in utero


  Estudios Radiológicos:   Rx laterales en bipedestación o con

simulación de carga:   La osificación del escafoides es hasta los 3 o 4

años, esto obliga hacer proyecciones lineales para determinar su posición cartilaginosa


  Tratamiento:   Conservador: fijación con

cintas adhesivas, el uso de férulas maleables. La corrección clínica y radiológica se procura en 3-6 meses posterior de lo cual se indica la cirugía.

  Qx: Se realiza entre los 6 y 12 meses, con liberación de tejido blando.

Pie Plano

Pie Plano

  Definición:   Deformidad del pie en la que se pierden las

relaciones interarticulares del retropie y del mediopie con desequilibrio muscular, como consecuencia de modificaciones en la elasticidad ligamentaria, en las estructuras óseas o en el balance muscular.

Pie Plano

Pie Plano

  Definición:   La mayor parte de la planta del pie o empeine

colapsa y queda en contacto con el suelo, y se ve frecuentemente asociado a tobillo valgo.

  “Fisiológico”: hasta los 4 años de edad, debido a la hiperlaxitud de los ligamentos articulares en esta época de la vida, y a la persistencia de una almohadilla de grasa en la bóveda plantar del pie

Pie Plano

Pie Plano

  Los pies planos se clasifican como:   Fisiológicos   Patológicos.

Pie Plano Fisiológico

  Es un pie flexible, con movilidad completa, indoloro, y que no produce limitación funcional alguna.

  Considerado como una variación de lo normal.

  Mas del 99% de los pies planos son Fisiológicos.

  También se les conoce como Pies Planos Elásticos o Flexibles.


  Variantes:   1) El Pie plano del Desarrollo: el cual se ve

en niños pequeños y que se asocia a laxitud (elasticidad) de ligamentos y articulaciones, así como, al exceso de tejido graso que existe en la planta del pie.

  Este tipo de pie tiende a la mejoría espontánea


  Variantes:   2) Pie plano Hipermóvil: es el que puede

persistir hasta la edad adulta como una variante normal, no mejora espotanamente. Pero sin limitación de movimiento ni dolor.

  Ninguno de los dos formas produce deformidades en rodillas o en la columna.

Pie Plano Patológico

  El Pie Plano Patológico es aquel que presenta dolor, rigidez, limitación funcional.

  Solo alrededor del 1% de los Pies planos son considerados como patológicos.


  Variantes:   1) Acortamiento o Contractura del Tendón de

Aquiles: se manifiesta por cansancio relacionado a la actividad física en adolescentes o niños mayores.

  La mayoría requiere de una operación para alargar el Tendón de Aquiles.


  Variantes:   2) Coalición Tarsiana. Se refiere a la unión

anormal entre dos o mas huesos del pie que producen un pie plano doloroso.

  El dolor inicia al final de la primera década de la vida o al inicio de la segunda.

  Tiene tendencia familiar.


  Variantes:   3) Astrágalo Vertical Congénito. Este es el

tipo mas severo y complejo de pie plano. Es muy raro, requiere de cirugías muy extensas para su corrección.   Se asocia a Enfermedades Neurológicas o

Malformaciones congénitas poco comunes.   4) Pies Planos Neuromusculares. Se asocian

a enfermedades como la Parálisis Cerebral Infantil, Espina Bífida y la Distrofia Muscular.

Pie Plano

  Diagnostico:   Clinico y podograma.

Pie Plano: Tratamiento

  Rehabilitación   Caminar de puntillas con los pies descalzo unos

3 minutos diarios.   Caminar sobre el borde externo de los pies, con

los dedos flexionados 3 minutos diarios.   Caminar de talones 3 minutos diarios.   Recoger flexionando con los dedos de los pies

una toalla o coger lapiceros con los dedos.


  Calzado ortopédico:   Indicado por encima de los 2 años de edad en los

casos que exista un pie plano grado III y/o que este presente valgo del retropié.

  Calzado que mantenga el talón bien sujeto, y una suela flexible que no comprima excesivamente el antepié.

  Debe dejar libres las articulaciones del tobillo y de los dedos , y debe mantener el talón vertical, evitando la desviación en valgo.

Pie Plano


  Si el niño inicialmente tiene pie plano flexible grado IV es necesario descartar algún trastorno de tipo neuromuscular.   Hipotonía congénita, distrofia muscular, Sx Down,

etc.   Quirúrgico

  Grado III acompañado de valgo del retropié, con presencia importante de dolor, cuando el niño es mayor de 10 años.

Displasia del desarrollo de la cadera.

Anatomía

  La articulación de cadera se constituye principalmente por:

  Cavidad acetabular:   Formado por un cartílago en Y que se fusiona

del Ileon, Pubis e Isquión.   Rodeada de un rodete acetabular (limbus).   Al nacimiento es poco profunda

Anatomía

  Articulación de la cadera:   Cabeza del Fémur

  Seguida de un cuello corto que va creciendo progresivamente, y dotada de un ligamento redondo.

  Cápsula articular   Resistente y particularmente gruesa en la parte

anterior.

Displasia del desarrollo de la cadera.   Definición:

  Las articulación de cadera se puede luxar posterior al nacimiento o antes, “el momento exacto” es polémico, el termino congénito implica desde el nacimiento.

  Displasia: se refiere a un termino arquitectural del desarrollo del acetabulo.

  Luxación: Salida de la cabeza femoral completamente del acetabulo.

  Subluxación: cuando la cabeza del fémur no esta constituida en el fondo del acetabulo sino lateralizada sin salir completamente

Factores etiológicos

  Genéticos:   Improbable, sin existir argumentos anatómicos (excepto

asociados a malformaciones esqueléticas)   el cotilo poco profundo es solo un factor predisponente.

  Mecánicos:   Son los mas importantes explican los casos de partos de

nalgas, de mal posiciones in utero.   Torsiones mecánicas del trocánter o cualquier posición que

distienda la cápsula articular.   Factores fisiológicos:

  Hiperlaxitud por exposición hormonal.

¿Etiologia?

  Concepción Clásica:   Son pocas las verdaderas luxaciones, mas bien

se habla de caderas luxables, que presentaban tres etapas:   1. In utero: displasia con cotilo poco profundo y

anteversion femoral exagerada.   2. Al nacimiento: Laxitud de articulación a la deflexión de

cadera.   3.Después del nacimiento: luxación por posición

progresiva en extensión (envoltura tradiconal) o por hiperflexion con abducción minina o nula, torsión excesiva de fémur


  Epidemiología:

  60% de niños con displasia son primogénitos.   30%-50% se da en presentación de nalgas.   20% de los pacientes presentan antecedentes de

Displasia de cadera.   Relación 9:1 con predominio de sexo femenino.   15% se asocia a torticolis muscular congénita.

Clasificación de Dunn

  Útil según la importancia de las lesiones anatomopatológicas.   Grado I

  Subluxación con limbus en inversión.

  Grado II   Luxación intermedia con limbus en parte en eversión y

en partes con inversiones.

  Grado III   Luxación completa con limbus en inversión.

Abordaje Clínico:   Debe realizarse exploración dirigida en todos

los niños, por:   Diagnóstico temprano.   Tratamiento temprano representa un abordaje

mas sencillo y de mejor pronostico.   Exploración:

  Abducción limitada:   Observar posición espontánea de muslos, grado de

separación, asimetría de pliegues cutáneos.   Medición de la amplitud de la abducción. En flexión a 90

grados con una amplitud normal de 70 a 85 grados.

Abordaje Clínico:

  Busqueda de inestabilidad   Síntoma principal de la luxación, debe ser repetida y

demostrable.   Barlow: mas precisa que la de Ortolani, requiere dos

personas:   Una que produzca relajación del RN (por reflejo de

succión)   Explorador:   Colocando el niño en superficie regular. Una mano

estabiliza la cadera y la otra explora.

Abordaje Clínico:   Búsqueda de inestabilidad:

  Se coloca el indice y/o medio en el troncante mayor y el pulgar en le muslo interno, en flexión y aduccion se ejerce presión en el trocanter menor y mayor buscando el desplazamiento o resalto. Movimiento de prono supinación y antero-posterior o viceversa.

  Al cabo de 2 meses la aparición de contracturas no permite la reducción manual de la cadera.

  Los Chasquidos pueden variar dependiendo de la superficie roma del acetabulo.

  Galeazzi: asimetría de pliegues y altura de rodilla en flexión y vista inferior.

Radiologia:   Requiere una posición

especifica para evitar artefactos de proyección, es util cuando:

  La pelvis esta de frente: Simetría y vertical por pelvis y sacro.

  Sin presentar lordosis: diafisis femorales perpendiculares a linea imaginaria sobre los ileon (lineas Y)

Radiologia   Interpretación por

personal capacitado:   Debido a la inmadurez

osea la radiografia no es muy fiable, ya que puede haber retardos de osificación.

  Normalmene el centro de osificación debe estar en el cuadrante inferor interno

Tratamiento

  Se individualiza dependiendo de la edad del paciente y de que exista subluxación o luxación:

  Al nacer: Mantener la cadera en flexión y abducción por 1-2 meses. Aumenta la tensión de las estructuras ligamentosas y mantiene reducida la cabeza femoral.   Metodos: tirantes de Pavlik y férula de Fereja,

doble pañal. Se mantiene el tratamiento hasta que hay estabilidad clínica de la cadera, y las medidas ecográficas y radiológicas son normales.

Tratamiento

  1-6 meses: Luxaciones verdaderas: tirantes de Pavlik. Tratamiento por 3-4 semanas. Éxito del 95% en las caderas subluxadas y 85% en las luxaciones completas.

  Si no responde se indica cirugía: 1. Tracción cutánea de 1-2 semanas: para colocar

enfrente del acetabulo la cabeza. 2. Tenotomía percutanea de los aductores. 3. Reducción cerrada, y verificación radiológica con

aplicación de yeso en posición humana.

Tratamiento

  6-18 meses: Reducción cerrada, si la inestabilidad es significativa reducción a cielo abierto

  18 meses y mas: Reducción abierta.

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