ortho.md.chula.ac.thortho.md.chula.ac.th/student/book/oa2.doc · web view2002-08-09 ·...
TRANSCRIPT
เอกสารประกอบการสอนเรอง ความเสอมของกระดก ขอ เสนเอนและกลามเนอ
(degenerative and Aging diseases of bone, joints and soft tissue)
ผบรรยาย รศ.นพ. ประกต เทยนบญ ภาควชาออรโทปดกส คณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย
เนอหาประกอบดวย ขอเสอม (osteoarthritis) ความเสอมของเนอเยอออน (soft tissue degeneration) ภาวะกระดกพรน (osteoporosis)
ขอเสอมOSTEOARTHRITIS
Terminology การเรยกชอขอเสอมตามคำาศพทภาษาองกฤษนนยงคงเปนทถกเถยง
กนอยวาควรใชชอใดจงจะเหมาะสมตงแต ar r t hr i t i s def or mensชงเปน คำารวมในการเรยกขอเสอมและรมาตซมรวมกน สวนชออน ๆ กอาจจะมการ
เรยกตางกนไป เชน arthrosisdeformans, degenerative arthros is, deegenerative arthritiis,degenerative joint diseases,o
st eoar t hr i si s และ ost eoar t hr osi s สำาหรบคำา degenerative joint di seases ดจะเปนคำาเรยกทสามารถจะรวมถงความเสอมทเกดกบขอชนด
fi br ous car t i l agenous และ synovial articulation อยางไรกตาม นยมทจะเรยกชอวา ost eoar t hr i t i s หรอ ost eoar t hr osi sมากกวาแตคำา
สองคำานจะใชเฉพาะกบขอชนด synovial เทานน สำาหรบชออกชอหนงทยง คงเรยกกนอยแตไมคอยเปนทนยมมากนกไดแก ar t hr i t i s of senescen
ce หมายถงขอเสอมเฉพาะในคนสงอายเทานนEpidemiology การศกษาเกยวกบระบาดวทยาในเรองขอเสอมเรมมาตงแต ค.ศ .1920 โดยศกษาในผปวยทมอาการปวดขอแลวมาพบแพทย ตอมา การ
ศกษาไดขยายกวางออกไปในคนทว ๆ ไปและไดพบวาคนทเปนโรคขอเสอมนน มจำานวนมากโดยอาจจะมหรอไมมอาการเจบปวดหรอความผดปกตอน ๆ ให
เหนภายนอก โดยเฉพาะเมอเรมมการนำาเอาภาพรงสเขามารวมในการตรวจ วนจฉย อยางไรกตาม พบวาประมาณรอยละ 15 ของคนทวไปแมจะ
ตรวจพบวามขอเสอมจากภาพรงส แตอาจจะไมมอาการแสดงภายนอกใหเหน แตอยางใดในป ค.ศ . 1963 ไดมการจดแบงความรนแรงของขอเสอมออก
เปนระดบตาง ๆ กนคอ 1Gread : small osteophytes of doubtful significance
- 1 -
2Grade : difinite osteophytes but joint space not impai r ed 3Grade : moderate diminution of the joint space 4Grade : extensive loss of the joint space with scleros
i sof subchondr al bone
นอกจากนยงศกษาโดยอาศยอาการทปรากฏออกมารวมทงการทำา aut opsy อกดวย พบวาอบตการณขอเสอมจะเพมมากขนตามอายทเพมขนโดย
เฉพาะหลง 50 ปขนไปและอาจจะเปนกบหลาย ๆ ขอพรอมกน พบวา met atarsophalangeal joint อาจจะเกดความเสอมไดตงแตชวงอายมากกวา
25 ปขนไป แตทขอมอและทกระดกสนหลงจะพบในอายทมากกวา 35 ป สำาหรบทขอ di st al i nt er phal angeal นน โดยมากมกจะพบเมอ
อายมากกวา 45 ปขนไปโดยเฉพาะจะพบเปนกบนวชกอนแลวจงตามดวย นวอน สำาหรบขอเขานนจะเกดความเสอมในระยะหลง ๆ โดยเฉพาะทขอตะโพก
จะพบหลงสด อยางไรกตามสำาหรบในคนทอายมากกวา 75 ปแลว พบวา มากกวารอยละ 85 จะพบมขอเสอมเกดขนกบไมวาขอใดกขอหนงใน
รางกาย อยางไรกตามความสมพนธระหวางอายและการเกดขอเสอมนนยงไม ทราบสาเหตทแนนอนวาเปนเพราะอะไร แตเชอวามสวนสมพนธทางดาน
ชวเคมหรออาจจะเกยวกบโครงรางทผดรปรางไป โดยปกตแลวขอในรางกายทงหมดจะมลกษณะเปน i ncongr uent
เมอพจารณาในแงของการจดตวระหวางกระดกและกระดกออนเทานน แตจะม เนอเยออน ๆ ไดแกพวก fi br ocar t i l agenous meni sci หรอ l abr
a เปนตวชวยเสรมให congr uent หรอเขารปกนไดดขน และลกษณะเชนน จะเปนเฉพาะทขอนนอยในภาวะการเคลอนไหวหรอรบแรงปกตเทานน แตถาม
แรงขนาดมาก ๆ เขามากระทำาตอขอ จะทำาใหผวกระดกออนเกดเปนลกษณะท เรยกวา def or mat i on หรอเปลยนรปรางไปทำาให congr ui t y ของขอ
เสยไปจากเดม ลกษณะเชนนจะเกดขนตลอดชวงชวตซงอาจจะเปนสาเหต หนงของความเสอมเมออายมากขน ในทางชวเคมพบวามการเปลยนแปลง
- 2 -
ตงแตปรมาณนำาซงลดลงจากประมาณรอยละ 75 ไปเปนรอยละ 70 ม keratan sulphate เพมขน - condroitin6 sulphate เขามาแทนท chondroitin4
- sulphate, hual ur oni c aci d เพมมากขนจากรอยละ 1 ไปเปนรอยละ 6 ใน ระหวางอาย 60 ป สวน col l agen จะลดลงและจะละลายตวชาลงเมอ
อายมากขน และสดทายกคอตวเซลล chondr ocyt e จะม cat abol i sm activity เพมขน
ในแงของ sex hor mones พบวาอายตงแต 55 ปขนไปจะมความ แตกตางกนอยางมากในการเกดขอเสอมระหวางหญงและชาย ในผหญงนน
พบวาไมเพยงแตจะเปนมากกวาเทานนยงมความรนแรงของอาการมากกวา อกดวย นอกจากนยงพบมากขอมากกวา จากการศกษาเชอวา est r ogen
อาจจะเปนตวปองกนการเกดขอเสอมตรงกนขามกบ t est ost er one และ pr ogest er one จะเปนตวเรงใหเกดขอเสอมมากขนจากการทดลอง
ในสตว แตความเชอนยงไมเปนทยอมรบ
Mechanical Factors in Osteoarthritis Joint laxity
การทขอหยอนหรอหลวมอาจจะมสวนสมพนธกบการเกดขอเสอมไดงาย เนองจากขออาจจะหลดหรอมโอกาสหลดไดบอย ๆ หรอเปนแบบเรอรงซงอาจ
จะเกด synovitis หรอเกด chondr ocal ci nosi s โดยมหนปนเขามา เกาะทหมอนกระดก แตนอกจากกรณนแลวไมพบวาจะเกยวของกน
Effect of mechanical overuse เชอวามสวนสมพนธกนอยางมาก ขอทใชงานมากจะเกดความเสอมได
เรวกวาปกตเชนนกกฬา หรอในการทำางานหนกทาตาง ๆ แตอยางไรกตามเชอ วาโดยทวไปแลวในขอทปกตจะมความสามารถหรอมความคงทนตอ wear a
nd t ear เทาทอยในภาวะการใชงานปกตหรอมากกวาปกตถาการใชงานนน ไมเกนกวาชวง anat omi c or physi ol ogi cr ange ปกตของมนแมวา
- 3 -
การทำางานนนจะเปนการทำางานทรนแรงหรอเปนการทำางานอยางตอเนองเปน เวลานาน ๆ กตาม
Bone density พบวาการทปรมาณเนอกระดกเพมมากขนมสวนสมพนธตอการเกดขอ
เสอม เชอวาการทปรมาณเนอกระดกลดลงจะลด -vibration absorpbing capaci t y ทบรเวณกระดก - juxta articular ซงจะชวยลดแรงทกระทำา
ตอผวกระดกออน ในทางตรงกนขามพบวาเมอเนอกระดกหนาขน จะทำาใหแรงทกระทำาตอผวกระดกออนเพมมากขนอนเปนผลใหเกดความเสอมมากขน
Obesity เชอวาความอวนจะทำาใหเพมแรงกดตอขอมากขนโดยเฉพาะขอทรบนำา
หนก แตจากการศกษาจรง ๆ พบวายงมองคประกอบอน ๆ เกยวของอกมาก พบวาในคนอวนมากทอายนอยระหวาง - 2534 ปไมพบวามอบตการณ
ของการเกดขอเสอมมากกวาคนปกตในอายเดยวกน ซงเหตผลนสามารถ ยนยนไดจากการศกษาผปวยขอเขาเสอมโดยการเปรยบเทยบระหวาง height/weight rati
o ไมพบวามความแตกตางไปจากในคนทขอเสอมปกตแตอบตการณในคน อวนอาย - 5564 ปพบวาสงกวาปกต ดวยเหตนจงเชอวาการทเกด
ความเสอมของขอในคนอวนนาจะมสาเหตอนเขามาเกยวของดวยอาจจะเปน syst emi c หรอ physi ol ogi c หรออาจจะเปน genet i cs และในคน
อวนทมขอเสอมเรมตนอยแลวอาจจะทำาใหขอเสอมเรวมากขน
Association With Some Systemic Factors พบวามสวนสมพนธกนเชน การทม ur i c aci d สงในเลอด -ant i st r ept o l ysi n
- O, C reactive protein มสวนสมพนธตอการเกดขอเสอมหรอแมแตใน คนทความดนสง di ast ol i c pr essur e มากกวา 100 มม.ปรอท
ขนไป สำาหรบการเปลยนแปลงของอากาศไมพบวามสวนสมพนธกบการเกดขอเสอม
- 4 -
Pattern Of Multiple Joint Involvement: อาจจะพบวาขอเสอมเปนกบขอหลาย ๆ ขอพรอมกนไดเหมอนกบการ
อกเสบของขอจากอยางอน ในบางรายอาจจะเปนมากทงตวรวมทงทขอ กระดกสนหลงดวย สวนเชอชาตทตางกนอาจจะมความเกยวเนองกบ
ตำาแหนงของขอทเปนแตกตางกนไป เชนในคนไทยพบวาขอเขาเปนขอทพบวา มความเสอมไดบอยมากทสดในชวงอายมากกวา 50 ปขนไป
ในแงของกรรมพนธนน ยงเปนทถกเถยงกนอย รวมทงในแง f ami l i al ดวยแตกพบวาในฝาแฝดไขใบเดยวกนจะพบวาเปนโรคขอเสอมไดงาย
เหมอนกน แตสำาหรบ Heberden's node เปนลกษณะของความเสอม อยางหนง ซงพบวามความสมพนธกบกรรมพนธและยงบงถง f ami l i al t endency อยางมาก ลกษณะนพบนอยมากในคนผวดำา ในหญงทมความ
เสอมนพบวานองสาวมโอกาสเปนถง 3 เทาของคนปกต เชอวาเปน aut osomal domi nant genet i c er r or ในผหญง แตจะเปน r
ecessive ในผชายและพบในอตราสงมากในฝาแฝดไขใบเดยวกนเทยบกบ ฝาแฝดไขคนละใบ ( 60:39 )
สำาหรบเรอง hereditary connective tissue diseases อน ๆ ยงมอกมากเชน mucopolysaccharidosises, alkaptonuric oc
hronosis,hereditarychondr ocal ci nosi s และอน ๆ อกมาก
Protective Factors พบวาในคนทเปนอมพาต ขอทแขนขาขางนนจะไมมความเสอมเกดขน
หรอในคนไขทเปน pol i omyel i t i s และจากการสงเกตพบวาขอของขา ขางทถกตดจะไมคอยมความเสอมหรอมนอยกวาขางตรงขาม เชอวาเปน
เพราะรางกายพยายามปรบตวปองกนไมใหเกดขอเสอมโดยกระดกบรเวณ s ubchondr al จะบางลงและแรงทกระทำาจากกลามเนอลดลง
Secondary osteoarthritis
- 5 -
หมายถงความเสอมของขอซงมสาเหตอยางหนงอยางใดเกดขนำาหนามา กอนทจะเกดขอเสอมขน สาเหตตาง ๆ ไดแก
Trauma Acute Chronic( occupation, sport) Underlying joint disorders Local( fracture, infection) Diffuse (rheumatoid arthritis) Systemic, metabolic or endocrine disorders Ochronosis (alkaptonuria) Wilson's disease hemochr omat osi s Acromegaly Hyperthyroidism Cr yst al deposi t i on di sease Calcium pyrophosphate dihydrate (pseudogout) Basic calcium phosphate Monosodium urate monohydrate (Gout) Neuropathic disordeers (Charcot joints) Tabes dorsalis Diabetes mellitus - Intera articular corticosteroid overuse Miscellaneous Bone displasia Forstbite
ชวกลศาสตร พยาธสภาพและชวเคมของขอเสอม
- 6 -
- - (Biomechanic Patho Biochemistry of the degenerati ve joints)
ขอทเกดความเสอมมกเปน diathrodial joint ซงมสวนประกอบตาง ๆ ไดแก articular cartilage, meniscus, synovium, synovial flui
d, jointcapsule,ligament และ t endon ของกลามเนอตาง ๆ ทเขามา ยดเกาะเพอเสรมความแขงแรงของขอ บางขออาจจะมลกษณะทแตกตาง
ออกไปบางเชนทขอเขามกระดกสะบาเปนตวชวยการทำางานของขอใหดขน โดยจะชวยกระจายแรงกดลงบนกระดกฟเมอรและเปน level arm สำาหรบ
กลามเนอ quadriceps เพอเพมแรงดงในการเหยยดเขาเพราะฉะนนความ แขงแรงของขอเขา จงขนอยกบเสนเอน และกลามเนอทยดเกาะอยโดยรอบ
และภายในเขาเปนหลก เนอเยอตาง ๆ เหลานรวมทงกระดกออนทคลมบนกระ ดกทเบย ฟเมอรและของเหลวทอยในขอจะชวยใหการเคลอนไหวของขอเขา
เปนไปไดอยางนมนวล โดยการเคลอนไหวปกตจะอยในชวงจากทาเหยยดเขา ตรง 0 องศาไปจนถงทางอเขาจนสด 140 องศา การงอและเหยยดขอ
เขาไมไดเปนลกษณะแบบ hi nge ธรรมดาดงทเขาใจกนแตจะมการหมนของ กระดกทเบยตามกระดกฟเมอรไปดวย โดยอาจเปนการหมนเขาหรอหมนออก
ตามแตจงหวะของการเหยยดหรองอเขา ในขณะทเขากำาลงเหยยดตรงออก จนสด กระดกทเบยจะหมนออกนอกเพอยดใหเขาแนนและแขงแรงซงเรยก
ลกษณะเชนนวา scr ewhome mechani sm กระดกออนของขอหรอ ar t i cul ar car t i l age เปนสวนทกลาว
กนวาเปนสาเหตแรกของการเกดขอเขาเสอม แตความจรงแลวเปนเพยงหนง ในหลาย ๆ พยาธสภาพทเกดขนพรอม ๆ กนไปหรอเกดความเสอมกบสวนใด
สวนหนงของเนอเยอของขอนำาหนามากอนโครงสรางกระดกออนประกอบ ดวย cel l chondr ocyt e และ ext r acel l ul ar mat r i x พนผว
ของกระดกออนซงมองดวยตาเปลาวาเรยบและมความลนเปนเงามนนนจรง ๆ แลวไมไดเรยบสนทเปนแผนเดยวกนตลอด แตจะมชองเปนรเลกขนาดเสน
ผาศนยกลางประมาณ - - 2040micro mm. ลกประมาณ -052. -.0 micro mm.อยทวไปเพอทำาหนาทเปนทางสำาหรบแลกเปลยนอาหาร
ระหวางสวนผวบนของกระดกออนและ synovialfluid สวนชนลางสดของ
- 7 -
กระดกออนทอยตดกบ subchondr al bone เปนชนทมหนปนมาเกาะ กระดกออนปกตทวไปจะไมมเลอดมาเลยงและไมมเสนประสาทเขามารบความ
รสกและในสภาวะปกตของผใหญ chondr ocyt e จะไมมการแบงตวเพอ เพมจำานวนแตยงคงทำาหนาทตาง ๆ ทงในการสรางและทำาลายของเสยซงเปน
สวนประกอบภายนอกเซลล ext r acel l ul ar mat r i x มสวนประกอบเปนพวก fi br ous
ไดแก col l agenfi ber ซงมการ turn over ชามากและพวก -non fi br ous ซงจะมปรมาณมากถงรอยละ 50 ของนำาหนกเมอไมมนำารวมอยดวย
หรอรอยละ - 7080 ถารวมนำาดวย โดยประกอบดวยสวนตาง ๆ ดงนคอ 1. proteoglycans sulphate เปนสวนประกอบสวนใหญของ
ทงหมดและเปนชนด -non di ff usi bl e 2. glycoproteins 3. hyaluronic acid เปนสวนทมปรมาณนอยแตจะรวมกบสวน
proteinlink เพอชวยยด pr ot eogl ycans ใหรวมตวกนอยได และชวยในการหลอลนขอ กระดกออนทขอนนอาจจะแบงออกไดเปน 4 ชนคอ 1. calcified zone เปนชนทอยตดกบ subchondr al bon
e ซงจะมหนปนมาเกาะทำาใหแยกไดงายจากชนอน ๆ 2. radial zone ชนนมการจดตวของเซลลกระดกออนในแนว r ad
i al ตวเซลลมขนาดคอนขางใหญกวาชนอน ๆ 3. transitional zone ชนนเซลลกระดกออนเรยงตว
กระจดกระจายทวไปไมเปนระเบยบและตวมเซลลขนาดเลกลงกวาชนท2 4. superficial zone เปนชนทอยผวนอกสดของกระดกออน เซลลขนาดเลกและเรยงวางตวไปตามแนวเดยวกบผวกระดกออน สวนบน 2 ใน 3 ของกระดกออนไดอาหารมาเลยงจาก synovial fl
ui d โดยการซมผานของสารละลายพวกนำาตาลและ ami no aci d ซงม ขนาดเลกเขาทางรทมขนาดเหมาะสมกนโดยไมจำาเปนตองอาศย pumpi ng
- 8 -
mechani sm ดงทเขาใจกน แตการเคลอนไหวของขอหรอแรงทกระทำาบน กระดกออน จะชวยใหมการไหลเวยนของของเหลวทอยในขอทำาใหการดดซมด
ขน ถาความขนของเหลวในขอสงหรอขนาดโมเลกลใหญขนหรอมการ เปลยนแปลงของสวนประกอบของ synovial fluid เชน การตดเชอในขอ
จะทำาใหการดดซมไดนอยลง สำาหรบสวนลาง 1 ใน 3 ของกระดกออนทตด กบ subchondr al bone ไดอาหารจากเลอดทเขามาเลยงทางดานลางแลว
ซมผานเขามา สวนกระดกออนในตำาแหนงบรเวณรอบ ๆ ซงเปนทเกาะของ ca psul e และ synovium ไดอาหารผานทางเลอดทเขามาเลยงเนอเยอทง
สองน ในแงการหลอลนทผวกระดกออนพบวาเปนทง fluidfilm, squeeze fi l m และ boundar y l ubr i cat i on ทงนขนอยกบลกษณะของแรง
หรอแนวแรงทกระทำาลงบนขอ สวนสาร hyal ur oni c aci d ซงเปนสวนท มความขนมากทสดใน synovial fluid จะเปนตวชวยในการหลอลนผว
กระดกออนและ synovium ตวมนมโมเลกลขนาดใหญมากจนไมสามารถซม ผานเขาไปในกระดกออนได เมอผวกระดกออนของขอเขาทงสองดานเขามาชด
กนจะทำาใหนำาถกผลกออกไปเหลอแตแผน gel บาง ๆ ซงมความหนา ประมาณ 02. micro mm. ขนอยระหวางกระดกออนทงสองดานนเพอ
ชวยรบนำาหนกและลดความสกหลอทเกดขนตอกระดกออนทเสยดสกน และ พบวา gl ycopr ot ei n มสวนชวยในกรณนดวย
พบวา pr ot eogl ycans จะดดซมนำาเขาสตวเองเมอมนำาในขอมาก ขนจากสาเหตใดกตาม ทำาใหกระดกออนบวมขน ม osmot i c pr essur e
สงขนและกระจายไปทวกระดกออนโดยม col l agen fi ber เปนตวชวย กระจายแรงเพอใหเกดความสมดลขน ดงนนแมวาในขณะทไมมแรงกดลงบน
กระดกออน ตว col l agen กจะม t ensi l e st r ess ไดจากสาเหตน เพราะฉะนนยงมปรมาณของ pr ot eogl ycans มากเทาใด จะยงทำาให
เกด swel l i ng pr essur e มากขนเทานนทำาใหมแรงตานตอแรงกดมาก ขนดวย แตพบวา compressive stiffness ไมเกยวของกบ col l agen
cont ent
- 9 -
แรงทเกดขนกบขอในหลายสภาวะของการเคลอนไหว นอกจากจะมแรง ทเกดขนจากนำาหนกตวของคนคนนนเองแลว อกสวนหนงยงมาจากแรงท
เกดจากการหดตวของกลามเนอทอยรอบ ๆ ขอนน ในการเดนหรอการออก กำาลงขอแตเพยงเบาๆ จะทำาใหเกด l oad ตอขอมากกวานำาหนกตวถง -2
3 เทาแตยกเวนทขอเทาซงพบวาแรงทกระทำาจะนอยกวามากและไมคอย เกดความเสอมเหมอนกบขอตะโพกและขอเขา เมอมแรงกดลงบนกระดก
ออนจะทำาใหกระดกออนเปลยนรปรางไปจากเดมหรอเกด def or mat i on ขนและจะไปเพมแรงดงตอ col l agen fi ber ถาแรงกระทำาในระยะเวลา
ชวงสนกระดกออนซงมความยดหยนในตวเองจะคนรปรางเดมเหมอนกบ sp r i ng แตถาแรงกระทำาเปนเวลานานการคนสรปเดมจะมคณสมบตเปนแบบ
cr eep กลาวคอจะคนรปอยางมากในระยะแรกจากนนจะคอยๆ เกดขนอยาง ชา ๆ จนเปนปกตในระยะหลง ซงเชอวาเกดจากการทนำาถกผลกใหเคลอนออก
ไปจากกระดกออนเมอมแรงกระทำาในตอนแรก แตเมอไมมแรงกระทำาเกดขน แลวนำาจะถกดดกลบเขาสกระดกออนอกครงหนง ทำาใหรปรางของกระดกออน
กลบคนมาเปนปกตเพราะฉะนนแรงทกระทำาบนผวกระดกออนควรจะให กระจายไปทว ๆ ไมใหเกดขนเฉพาะจดใดจดหนง เพราะอาจจะทำาใหเกดการ
สกกรอนของกระดกออนไดงายกวาปกตแรงกระทำาตอ uni t ar ea มากกวาปกตเกดกบจดใดอาจจะทำาใหเกดขอเสอมไดงายกวาปกตหลกการนเราเอามาใชในการปองกนและรกษาขอเขาโกงไดเปนอยางด กระดกออนทคลมอยบนขอโดยทว ๆ ไปมความหนาประมาณ - 1 4 มม. ในคนทโตเตมทแลวและจะคอย ๆ บางลงไปตามอายทเพมมากขน ความ
หนานจะแตกตางกนไปในแตละขอ สวนพยาธสภาพทเกดกบผวกระดกออน ปกตในคนทอายมากขนเมอมองดวยตาเปลาแลวพบวา แมวาผวกระดกออน
จะบางลงกตามแตลกษณะผวกระดกออนยงคงเปนปกตตลอดชวงชวต หรอแมวาในขอเดยวกนนนจะมลกษณะความเสอมทกระดกออนบางจดอยดวยกตามซงแสดงวาการทำางานของเซลลกระดกออนไมขนกบอายของเซลลนน
แตอยางไรกตามไมไดหมายความวาการเปลยนแปลงทาง mi cr oscopi c จะปกตดวยเพราะพบวาความแขงแรงทนทานของกระดกออนทขอจะลดลง
เมออายเพอมากขน และอบตการณของการเกดความเสอมจะสงขนซงไดแก
- 10
softening, spl i t t i ng และ f r agment at i on จดเรมตนของความเสอมมกจะเรมทจดใดจดหนงของผวกระดกกออนกอนโดยมกจะพบทจดเกอบสงสดหรอจด
ทรบนำาหนก เชอวาสาเหตแรกของความเสอมเกดจากอาหารไปเลยงกระดก ออนนอยลงและการหลอลนเสยไปยกเวนกลมทมสาเหตแนนอนเชน ochr on
osi s เปนตน สวนลกษณะรปรางโดยทว ๆ ไปของ fi br i l l at i on และ met abol i sm จะเหมอนกนในกระดกออนทมความเสอมทงหมดรวมทงผล
ทาง - X ray ดวย สวนรองทเกดขนจะเปนทงในทางแนวตง แนวเฉยงและ แนวราบ บนผวของกระดกออนมลกษณะเหมอนกบกำามะหยและจะแตกออก
เปน f r agment s เลก ๆ ในระยะแรกโดยอาจจะม synovial fluid หรอ synovium เขามาแทรกอย พยาธสภาพอาจคอย ๆ ขยายกวางมากขน
รองลกขนจนอาจจะถงชน cal ci fi ed car t i l age ทำาใหกระดกสวน su bchondr al เหนเดนชดขนและเมอรองลกมากถงชน cal ci fi ed car t
i l age จะเกดรอยไปตามแนวสวนตอกระดกออนระหวางชน cal ci fi ed และ - non cal ci fi ed โดยแยกออกจากชนกระดกออนทยงดอยแตในบาง
ครงกอาจจะเกด sequestrum ของกระดกออนชนเลก ๆ ในชน deep zone รองทเกดขนอาจจะลกลงไปถงชน cal ci fi ed l ayer ในขณะทความ
หนาของกระดกออนยงเปนปกตอย ซงลกษณะเชนนมกเกดในกรณทไดรบ อบตเหตรวมดวยเชน ทกระดกสะบาซงวนจฉยเปน chondr omal aci a p
at el l ae กระดกออนทเกด fi br i l l at i on จะไมคอยตดส al ci an b l ue และ saf r ani n เวลายอมซงแสดงวากระดกออนเสย -gl yco ami no
gl ycans ไป การสญเสยนโดยทวไปจะนอยกวารอยละ 50 โดยจะเกด ขนมากทสดรอบ ๆ chondr ocyt e สวน turnover rate ของกระดกออน
ทเกดความเสอมนนพบวายงคงปกตหรอเพมขนแตผลรวมของ mat r i x d epl et i on จะลดลงเพราะเซลลกระดกออนจะสราง pr ot eogl ycans
นอยกวาการทำาลาย แตอยางไรกตามปรมาณนำาในกระดกออนทม fi br i l l at i on จะยงคงมากกวาในกระดกออนปกตซงเชอวาเปนผลจากการ
ท col l agen ทเกาะกนเปนตาขายแตกตวออกทำาใหสามารถรบนำาไดมากขน
- 11
เซลลกระดกออนตรงทเกด fi br i l l at i on ชนผวบนสดจะม necr osi s สวนทอยลางลงมาจะรวมตวกนเปนกลมทบรเวณใกล ๆ กบรองทเกด
ขนโดยจะยงคงม activity อย เพราะพบวา DNA content ไมมการ เปลยนแปลงหรอเปลยนแปลงนอยในขณะท DNA synthesis ยงคงเพม
มากขนยกเวนในรายทมความเสอมมาก ๆ เทานน เพราะฉะนนจงแสดงวา fi br i l l at i on มความสมพนธกบการท chondr ocyt e แบงตว จากการ
ศกษาพบวาการแบงตวของ chondr ocyt e มความจำาเปนใน mat r i x depl et i on สาเหตจรง ๆ ททำาใหเกด fi br i l l at i on บนผวกระดกออนยงไม
ทราบ ในทางชวเคมเชอวาสาเหตของการเกด fi br i l l at i on เรมจากความผดปกตทโครงสรางของ col l agen เพราะมการสรางตวเองขนใหม
ชามาก บางคนเชอวากระดกออนทไดรบแรงกระทำาตดตอกนจะทำาใหเกดความ ลาขนกบบางสวนหรอทงหมดของ col l agen จนในทสดเกดเปนพยาธ
สภาพขนหรอเปนเพราะมความผดปกตของ chondr ocyt e ทำาใหการใช หรอการสราง pr ot eogl ycans ผดไป ทำาใหการรบแรงทกระทำาตอผว
กระดกออนผดปกตไปมแรงตานตอการเกด def or mat i on นอยลง ตว กระดกออนไดรบแรงมากขนกวาปกตทควรจะเปน ในทสดจงเกดความเสอม
ขน การเปลยนแปลงซงเกดขนท subchondr al bone นน Radin,Paul and Rose กลาววา เมอม l oad เกดขนซำากนบอย ๆ จะม mi cr of r act ur e ขนท s
ubchondr al bone t r abecul ae สวนการเกดลกษณะของ scl er os i s นนเกดจากการสรางกระดกเขามาเสรมกระดกทหกใหแขงและหนาขน
ทำาใหเหนเปนเงาขาวขนจากภาพรงส และผลทเกด scl er osi s ขนนจะไป ลด shock absorbing efficiency ของตวมนเองซงจะไปมผลตอกระดก
ออนทอยเหนอตอกระดกสวนนขนไปโดยจะเพม dynami c f or ce ขนทำาให กระดกออนเกด wear and t ear เรวมากขนกวาเดม แตอยางไรกตาม Ma
nkin พบวาพยาธสภาพ fi br i l l at i on จะเกดกบกระดกออนกอนทจะ
- 12
พบวามรองรอยของการเพม st r engt h ตอ subchondr al bone อยางไรกตามพบวาพยาธสภาพทงสองนดำาเนนไปดวยกน ในแงของ l ubr i cat i on ตอกระดกออนนนพบวา มสวนนอยตอการ
เกดความเสอมและเชอวาไมไดเปนองคประกอบตวแรกของสาเหต เนองจาก พบวามการเปลยนแปลงทางชวเคมของ synovial fluid นอย ยกเวนใน
กลมทม i nor gani c pyr ophosphat e เพมสงขน ซงทำาใหเซลลกระดก ออนเสอมสภาพไปและปรมาณสาร sul phat e เพมมากขนตว synovial fl
ui d เองมผลตอ f r i ct i on coeffi ci ent นอยไมวาจะเปนกระดกออน ปกต หรอทเปน mi l d หรอ severe fibrillation
สำาหรบหมอนรองเขาซงมรปรางเหมอนพระจนทรเสยวเปนพวก fi brocar t i l age ซงขนอยระหวางขอเขาเพอชวยใหผวกระดกออน ระหวาง
ทเบยและฟเมอรสามารถเขารปรางกนดขน (congruence) และชวยกระจายนำาหนกทกดลงบนกระดกออนและยงทำาหนาทเปนตวชวยลดแรงทกระทำาตอขอใหนอยลงเมอมแรงกดกระแทกบนเขา
การซอมแซมของกระดกออน Articular remodelling
ผวกระดกออนทเร มเกดความเสอมหรอม fi br i l l at i on จะมการ ซอมแซมตวเองแมวาความเสอมนนจะเปนนอยกตาม การซอมแซมจะม
ลกษณะเปนแบบ progressive หรอ regressive remodelling หรอ เปนไปในสองลกษณะพรอม ๆ กน ทงนขนอยกบความเสอมวามากนอยแค ไหนทงทผวกระดกออนและท subchondr al bone pl at e และขนอยกบ
ปรมาณเลอดทเขามาเลยง และ enchondr al ossi fi cat i on ซงเปน วธการเดยวกนกบการเจรญเตบโตของกระดกท epi physeal pl at e
กระดกทเกดขนใหมจะเขาไปแทนทกระดกออนโดยมสวนของกระดกออนคลม อยทผวนอก เปนลกษณะเชนนเรอยไปสวนของกระดกออนในชน cal ci fi
ed car t i l age เดมบางสวนซงยงคงเหลออยไมไดถกดดซมกลบในขณะท มการซอมแซมน จงอาจจะเหนจากภาพรงสเปนเสนสองเสนซอนกนทผว
- 13
กระดกออน ลกษณะการซอมแซมแบบนคอ progressive remodelling นนเอง regressive remodelling เปนการซอมแซมอกแบบหนงซงสวน
ใหญเกดขนทจดรบนำาหนก จะพบวามลกษณะเปน bony scl er osi s และ cystic cavities ทบรเวณ subchondr al bone ในรายทเปนมากจะพบ
วากระดกออนทคลม subchondr al bone อยหายไปหมด และตรงบรเวณ นนจะมลกษณะเปนเงามนเกดขนรวมทงมความแขงอยางมากการทม r emo
del l i ng ทงสองแบบนแสดงวากระดกออนยงม met abol i sm เพราะ ฉะนนจะม hyper emi a เกดขนดวย ปรมาณเลอดทเพมมากขนทำาใหการ
ไหลเวยนของเลอดดำาไมสะดวกเหมอนเดม เกดแรงดนภายในกระดกสวน su bchondr al bone เพมมากขนอนเปนสาเหตของอาการเจบปวดในผปวย
ขอเสอม ในรายทมการทำาลายกระดกออนมากจะทำาใหรปรางของผวกระดก ออนเสยไป สวน t r abecul ae pat t er n ของกระดกตรง
บรเวณ subchondr al bonne จะเสยไปดวยโดยจะทรดตวลงทำาใหเกดเขาโกงขน Subchondral bone cyst เปนพยาธสภาพอกอนหนงทอาจเกดขน
รวมดวยในขอเขาเสอมซงมลกษณะรปรางไมคอยแนนอน อาจจะเปนอน เดยวหรอหลายอนอยใตตอผวกระดกออน ขนาดของ cyst อาจจะตงแต
1 มม . จนถง 2 ซม. หรอใหญกวา ภายใน cyst เปนพวก muci nous f l ui d มผนงเปน fi br ous คลมตดอยกบกระดกซงหนาตวขนเปนเงาขาว
บาง ๆ โดยรอบ cyst ในบางครงอาจจะมชองทางตดตอกบภายในขอได สำาหรบกระดกงอกซงเปนลกษณะเฉพาะของขอเสอมทวไปนนเชอวาเปนการ
ซอมแซมกระดกออนหลงจากทเกดความเสอมขน กระดกงอกหรอทเรยกกน วา ost eophyt e หรอ spur นมกจะเกดขนทตำาแหนงขอบของขอซงเปน
จดท perichondrium,synovium และกระดกมาพบกน และอาจจะพบท ตำาแหนงกระดกซงเปนทเกาะของ joint capsule และ ar t i cul ar l i ga
ment กระดกงอกทเกดขนในกรณแรกอาจจะยนเขาไปอยในขอได แต อยางไรกตามเราอาจจะพบกระดกงอกไดทง ๆ ทไมมอาการของความเสอม
- 14
อยางอน ๆจากภาพรงสเลย ตวกระดกงอกจะเกดกบชองขอทมความเสอมมากกวาและมกจะงอกออกมารบกบแนวแรงทกระทำาเพราะฉะนนจงมกจะจด
ตวตามรปรางของขอ สวนผวนอกของกระดกงอกจะมทง hyal i ne และ fi br ocar t i l age คลมอย กระดกงอกนจะแยกออกอยางชดเจนจาก
กระดกเดมยกเวนในรายทมความเสอมมาก อาจจะเชอมตดเปนเนอเดยวกนจนไมสามารถแยกออกจากกนได ในผปวยทมอาการนอย ๆ จะพบวา synovium ปกตเปนสวนใหญ แตบางรายอาจม hyper t r ophy หรอ hyper pl asi a ไดไมมากนกและม vill
i ยนออกมา บางรายอาจม synovium บวมรวมกบ fi br osi s รวมทงม เซลลเมดเลอดขาวพวก l ymphocyt e และ pl asma cel l s กระจายอย
ทว ๆ ไปคลายกบการอกเสบของขอเขาทมสาเหตมาจากอยางอนซงอยในระยะ ทไมรนแรงมาก ในรายทมอาการอกเสบเชนนจะพบวาขอเขาจะบวมจาก
ของเหลวในขอเพมขนดวย
อาการและอาการแสดง (Symptoms and Signs)
อาการโดยทวไปของขอเสอมมกจะเรมขนอยางชา ๆ ความรนแรงของ อาการจะมากนอยแคไหนขนอยกบ ตำาแหนง ระยะเวลา และความอดทนของผ
ปวย ในแงของการซกประวต ตองคำานงถงอายของผปวยดวยและตองนกถง สาเหตอน ๆ ทอาจจะเกดขนนำาหนามากอนอาการเจบปวดขอ สำาหรบใน pr i
mar y ost eoar t hr i t i s นนผปวยมกจะมอายมาก มอาการเจบปวดขอ มาเปนเวลานานแบบคอยเปนคอยไป ไมมอาการขออกเสบแบบปวด บวม
แดง รอน แตถาเปนมานาน ๆ ขออาจจะบวมไดจากการหนาตวของ synovi um จากกระดกงอกทดนออกมาทางดานขาง และในบางครงจากการท
ของเหลวในขอมปรมาณเพมมากขนเมอขอนนกำาลงอยในระหวางการอกเสบ สำาหรบอาการโดยทวไปประกอบดวย
- 15
pain deep,aching,poorly localized ear l y, pai n at use: later, pai n at r est stiffness localized to involve joints rarely excesss 1 5 to 3 0 minutes duration r el at ed t o weat her change crepitation,cracking limitation of joint motion - giving way of weight bearing joint สำาหรบสาเหตของอาการเจบปวดทเกดขนในขอเสอมอาจะมาจาก - i nt r a ar t i cul ar sour ces - per i ar t i cul ar st r uct ur e สาเหตทเกดจากภายในขอไดแก การท spur ไปดน per i ost eumให
ยกขนเกด pr esssur e ท subchondralbone, เกด mi cr of r act ur e เกดความเสอมตอ l i gament ภายในขอ เกดแรง di st ensi on ตอ joint capsule , p
i nchi ng or abr asi on ของ synovial villi , เกด secondar y syn ovitis, vascularcongestion
สาเหตของ - peri articular involvement ไดแก การอกเสบซงเกดกบ t endon และ f asci a ซงเตมไปดวยเลอดและเสนประสาทมาเลยง นอกจากนยงเกดจากการทกลามเนอเกรงตวอยตลอดเวลาอกดวย
สำาหรบอาการแสดงทพบไดแก t ender ness on pal pat i on may involve widely seperate areas of the joint pain on passive motion crepitus,crunnching on joint motion
- 16
joint enlargement due to spur f or mat i on synovial hypertrophy and hyperplasia l i mi t at i on of mot i on due t o joint surface inconguity muscl e spasmor cont r act ur e mechanical block deformity,subluxationdue t o car t i l age l oss subchondr al bone col l apse bone cyst s bony over growth muscl e at r ophy rare ,ankylosis สำาหรบอาการทอาจจะพบเฉพาะทตามขอตาง ๆ ไดแก Heberden's nodes พบท DIP joint ของมอ Bouchard's nodes พบท PIP joint ของมอ smal l gel at i nous cyst อาจจะพบท DIP joint small finger joint deviation ทเขาอาจจะพบลกษณะเขาโกง กลามเนอเหยวลบลง ทขอตะโพกจะพบวาผปวยมอาการปวดบรเวณขาหนบราวลงไปทางดาน
ในของตนขา ซงตางจากอาการปวดราวทมสาเหตมาจากกระดกสนหลง ลกษณะอาการขอยดหรอ st i ff nness หลงจากทขอนน ๆ อยนง
ๆ เปนเวลานานเปนลกษณะอาการอกอยางหนงซงพบไดในขอเสอมทว ๆ ไป
ภาพรงส
- 17
Roentgenographic diagnosis ลกษณะภาพรงสทพบในขอเสอมขนอยกบระยะของโรความความ
รนแรงแคไหนถาเปนระยะแรก ๆ ของโรคทเร มมอาการขอเสอมอนไดแกระยะ ของ fi br i l l at i on นนภาพรงสจะไมพบวามความผดปกตแตอยางใด
ตอเมอความเสอมเกดมากขนอาจจะพบความผดปกตในลกษณะตาง ๆ ไดดงนคอ spur หรอ osteophyte formation หรอ osteophytosi
s หรอทเรยกกนวากระดกงอก เปนลกษณะเฉพาะของโรคทเกดขนเฉพาะใน โรคขอเสอมเทานน โดยอาจจะเกดภายในขอ - ( intra articular ) หรอนอก
ขอ เชนทตำาแหนง jointcapsule ตำาแหนงของกระดกงอกจะเกดตรงจดท ม st r ess นอยไมมแรงกดใด ๆ สวนตำาแหนงทมแรงกดจะไมเกดกระดก
งอก สำาหรบตรงจดทมแรงดงเชนท joint capsule หรอ จดเกาะของ l i gament จะพบวามกระดกงอกเกดขนไดตรงตำาแหนงทเสนเอนนนเกาะอย
กบกระดก เพราะฉะนนการเกด ost eophyt e จงพบวาอาจจะมหรอไมม ความสมพนธตอการเกดขอเสอม เชอวา ost eophyt e ทเกดขนนนอาจจะ
มาจาก 1. เปนอาการระยะเรมแรกในผปวยขอเสอมบางราย 2. เกดจากการกระตนท ost eochondr ogenesi s โดย de
br i s ทมาจากกระดกออน 3. เพอเปนการจดรปรางของผวกระดกออนใหม Marginal osteophytes เปนกระดกงอกทเกดรอบ ๆ ขอ ซงเปนสวนของกระดกออนทยน
ออกมาตรงตำาแหนงเชอมตอกนของ synovial membrane และ per i o st eum เชอวาเปนเพราะการไหลเวยนของเลอดทบรเวณนเพมขน ไป
กระตนใหเกดการเจรญเตบโตของกระดกออนในลกษณะแบบเดยวกบ ench ondr al ossi fi cat i on ทำาใหเกดกระดกงอกขน โดยกระดกงอกทเกด
ขนมานจะไมอยในสวนซงเกยวของกบการรบแรงของขอเลย เชอวากระดก ออนสวนนอาจจะเปนสวนของกระดกออนทเหลออยหรอเปนสวน r emnant
- 18
ของกระดกออนสวนทเปน cal ci fi ed car t i l age แลวเจรญเตบโต ตอไปเมอมเลอดมาเลยงมากขนดงกลาวแลว เพราะฉะนนลกษณะกระดกงอก
นจงพบรอบ ๆ ขอมลกษณะเปนเหมอนจงอยปากทยนออกมาอาจจะมขนาดใหญหรอเลกตางกนไปไมแนนอน Central osteophytes เปนกระดกงอกทเกดขนภายในชองขอ โดยมลกษณะการเกดเปนแบบ mar gi nal ost eophyt osi s แตตำาแหนงเปนสวน r emnant s
ของกระดกออนทอยตรงกลางทำาใหอาจเขาใจผดวากระดกงอกนเปน l oose bodi es หรอเปน - chondr ocal ci nosi s อยางไรกตามกระดกงอกน
จะมสวนเชอมตอกนระหวางสวนกระดกทอยขางใตเปนแบบ ossi fi cat i o n แทนทจะเปนแบบ cal ci fi cat i on
Periosteal and synovial osteophytes
เปนกระดกงอกทเกดจาก per i ost eum หรอ synoviu mซงพบทบรเวณหวกระดกฟเมอร
Capsular osteophytes เปนกระดกงอกทเกดตรงตำาแหนงทเกาะของ capsul e และ l i gament ซงมลกษณะการเกดเปนแบบ t r act i on spur
ตำาแหนงทพบเชนท ขอนวมอทกระดกสนหลงเปนตน Osteonecrosis พบวาในโรคขอเสอมจะมกระดกตายเกดขนไดบอย ๆ กลาวคอพบวา l acunae ไมมตวเซลลอยเลย กระดกทตายมกจะเกดตรงตำาแหนงทรบ
นำาหนกมาก ๆ จนกระทงกระดกออนบางลงจนหายไปหมดเหลอแตชน subc hondr al bone โดยจะเหนเปนเงามนเมอมองจากตาเปลา (eburnation
) กระดกทตายอาจจะขยายกวางออกไปมากขนตามความรนแรงของโรค ลกษณะเชนนจะไมพบในสภาวะปกตของขอเสอมแมวาอาจจะพบวามการทรด
ตวของกระดกเกดขนรวมดวยกตาม (flattening and collapse) อยางไรกตามการทจะแยกวากระดกตายแลวทำาใหเกดขอเสอมหรอขอเสอม
- 19
เกดขนกอนแลวจงมกระดกตายตามมาทหลงนนคอนขางจะยงยากมาก สำาหรบภาพรงสนนจะไมสามารถบอกไดวากระดกตายหรอไมเพราะตองอาศย
การตรวจทาง hi st ol ogy เทานน แตเรากพอจะบอกไดอยางคราว ๆ ไดโดยดทลกษณะภาพรงสพบวากระดกทรดตวลงมารวมกบมลกษณะขาวขนและชองขอแคบลงมาจนชดกน Joint space narrowing ชองขอแคบเปนลกษณะทางภาพรงสอกอยางหนง ทพบในโรคขอ
เสอมแตจะเปนระยะทาย ๆ ของโรค สวนใหญแลวชองขอจะแคบลงตรง ตำาแหนงทมแรงกดลงมามากทสด เชน ทขาเขาจะเกดขนกบชองขอดานใน (
medial joint space ) ทขอตะโพกจะเปนทสวนบนสดทางดาน super ol at er al เปนตน การทชองขอแคบลงนนเกดขนจากการทกระดกออนทคลม
อยคอย ๆ บางลงจนกระทง subchondr al bone ลงมาชดกนลกษณะ ชองขอแคบอาจจะพบไดในโรคตาง ๆ ไดแก
1. ขอเสอม 2. ขอตดเชอ ชองขอแคบบนพบวาเกดขนอยางรวดเรวหลงการ
ตดเชอซงตางจากชองขอแคบจากขอเสอมซงจะเกดขนอยางชา ๆ นอกจากน ยงมลกษณะอน ๆทแตกตางกนอยางมากอกดวย
Subchondral bone sclerosis and collapse เปนลกษณะเงาขาวท subchondr al bone ซงไดกลาวไปแลวสวนสาเหตของกระดกทขาวขนนนมหลายความเชอเชน 1. ทฤษฎของ Radin ซงไดกลาวไปแลว 2. จากการทมแรงดนภายใน subchondr al bone เพมขน 3. จากการทมการเพม venous blood ทบรเวณ subchond
r al bone ในลกษณะของ venous stasis ทำาใหเกด cal ci fi cat i on ทบรเวณนเพมขน 4. จากการรบนำาหนกทผดปกตหรอเพมมากกวาปกต ทำาใหกระดกบรเวณนพยามสรางตวเพมมากขนเพอเขามารบนำาหนกทเพมขนน ลกษณะเชนนทำาใหพบวาตำาแหนงกระดกทขาวขนนนสวนใหญจะอยตรงจดท
รบนำาหนกและจะคอย ๆ นอยลงไปตามนำาหนกของแรงกดทลดลง
- 20
Cystic formation เปนลกษณะเฉพาะอยางหนงทพบในโรคขอเสอม ตำาแหนงทพบ
มกจะเกดขนทบรเวณ subchondr al bone ทเปนจดรบนำาหนก มกจะม หลาย ๆ cyst พรอมกนแตขนาดอาจจะแตกตางกนไปตงแตเสนผา
ศนยกลาง - 220 มม. จากการตรวจทางพยาธพบวา ภายในประกอยดวย myxoid,adiposet i ssue ปนกบ l oose fi br ousel ement s สวนทอยคลมอยโดย
รอบเปนพวกโปรตนม fi br ous t i ssue อยโดยรอบอกทหนงและม ขอบเขตทชดเจนแนนอนโดยม ebur nat es bone อยถดออกไป ภาพใน
อาจจะพบกระดกออน 2 ชนดคอ ตรงกลางเปนกระดกออนชนเลก ๆ สวน ทอยใกล ๆ ผนงของ cyst พบเปนหยอม ๆ ของ met apl ast i c car t i
l age สำาหรบ vascular pattern ทอยภายในและอยรอบ ๆ cyst
นนจะพบเสนเลอดโปงออกภายใน si nusoi d ซงอยใกล ๆ กบ scl er ot i c bone พบวาภายใน cyst wal l ม เสนเลอดดำาใหญแตผนงบางเชอม
เกาะกนไปมาและพบเสนเลอดแดง ar t er i ol es ขนาดเลยวเลก ซงเชอมตอมากบเสนเลอดดำาทกลาวแลว cyst นอาจจะพบมทางตดตอหรอไมมทางตดตอกบภายในขอ
กได ในแงสาเหตหรอ pat hogenesi s ของการเกด cyst นน มทฤษฎท นาเชอถออย 2 ทฤษฎคอ
1. synovial fluid intrusion เกดจากการทแรงดนภายในขอ เพมมากขนไปดนกระดกออนทมรอยแผลอยใหยบตวลงไป แลวของเหลว
ภายในขอจะไหลเขาไปอยภายในจนกระทงเปน cyst ขน (1940 Freund) Landells พบวาภายใน cyst นนประกอบดวยเศษกระดกออน และ ของเหลวใน cyst เหมอนกบในขอและในบางครงกพบทางตดตอกนของ
กระดกออนของขอและของ cyst บางรายพบวามกระดกเปนพวก fi br oc ar t i l agennous เขามาปดทางตดตอน
- 21
2. bone contrusion จากทฤษฎของ Rhaney and Lamb ในปค.ศ .1955 กลาววาการเกด cyst เปนเพราะเกดกระดกตายขนท
ตำาแหนงนน เนองจากกระดกบรเวณนนไดรบแรงกดกระแทกอยางรนแรง โดยไมมกระดกออนคลมอย สวนการเกด synovial fluid intrusion เปน
ผลทตามมาในภายหลง เนองจากบอย ๆ ทไมพบรองรอยใด ๆ ทแสดงวา cy st นนมาจากกระดกออนทผวขอ
Joint subluxation การเกด subl uxat i on ของขอ เปนอาการระยะทาย ๆ ของโรค
เมอกระดกทเสอมคอย ๆ ทรดตวลง ทำาใหการรบแรงผดไปจากเดม ตวขอ จะคอยเคลอนออกจากกน ลกษณะเชนนอาจจะพบไดทงในขอทรบและไมรบนำา
หนก Loose body เปนเนอเยอทอยในชองขออาจจะเปนกระดกหรอยง
เปนกระดกออนเพราะฉะนนในบางครงจงอาจจะมองไมเหนจากภาพรงส อาจ จะลอยอยในขอเคลอนไปมาไดโดยอสระหรออาจจะยดตดอยกบ fi br ous t
i ssue กได Vacuum sign เปนลกษณะทปรากฏในชองหมอนกระดกสน
หลงเนองจากหมอนกระดกแคบลงไปจนกระดก vertebra ลงมาชนกน ภาพ รงสเหนเปนเงาดำาแทรกอยระหวางกระดก vertebra ทงสอง
Spondylosis deformans เปนลกษณะกระดกงอกซงเกดท กระดกสนหลงแตจะงอกออกมามากกวาปกตทเรยกวา spondyl osi s
Ankylosing hyperostosis (AH) or diffuse idiopathics keletal hyperostosis (DISH) กระดกงอกมากจนเชอมตดเปนอน
เดยวกนทำาใหขอไมสามารถเคลอนไหวได ossi fi cat i on of t he post er i or l ongi t udi nal l i gament or
OPLL หมายถงการทหนปนมาเกาะทเสนเอนดงกลาว ossification of the vertebral arch ligaments or OVAL
หมายถงการทหนปนมาเกาะท vertebral arch ligament ทงหลายไดแก
- 22
ligamentumflavum, interspinal,supraspinal และ intertransv er se l i gament s
การตรวจทางหองทดลอง Laboratory fidings in osteoarthritis
การตรวจทางหองทดลองในผปวยโรคนแมวาอาจจะพบความผดปกตบางอยางอยบางแตกไมมความผดปกตใดทจะสามารถใชเปนตววนจฉยโรคได
อยางแนนอนจรง ๆ แบบทตรวจพบในโรคขออน ๆ การตรวจ CBC,ESR จะ อยในเกณปกต แมวาบางรายคา ESR จะสงแตกจะเปนระดบทสงของคา
ปกต สวนนำาตาล Ca, P, alkaline phosphatase ferrokinetics ,co pper met abol i sm st udi es รวมทงพวก i mmunol ogi c st udi
es ทงหลายไดแก cellular, humor al compl i ment อยในเกณฑปกต สำาหรบการตรวจปสสาวะในคนไข pr i mar y ost eoar t hr i t i s จะ
ปกต แตอาจจะพบผดปกตไดในกลม secondar y ost eoar t hr i t i s เชน Paget ' s di sease จะพบ hydr oxypr ol i ne สวนใน ochr on
osi s ซงมปสสาวะเปนดาง ถาตงทงไวจะเปนเปลยนสเปนสดำาและอาจจะ ทำาใหเกด - false positive Benedict's test forglycosuria ได
Synovial fluid analysis ปรมาณของเหลวในผปวยขอเสอมธรรมดาทวไปจะปกตหรออาจจะเพม
มากขนไดไมมากนก ยกเวนในขณะทกำาลงมการอกเสบของขออยางรนแรง หรอใน secondar yost eoar t hr i t i s เทานน
สของของเหลวในขอจะเปนสเหลองออน ใสไมขน ในบางครงอาจจะพบ วามเลอดออกในขอไดจาก t r aumat i c เชนมการฉกขาดของ synovium
เกดขน สำาหรบความขนหนดของของเหลวในขอจะขนอยกบ -pr ot ei n hya
l ur oni caci d compl ex ปกตแลวจะมขนาดความขนเหมอนกบของเหลว
- 23
ในขอปกตแมวาจะมปรมาณมากขนกตาม อยางไรกตาม muci n cl ot t es t จะเปนปกต
การตรวจทาง mi cr ooscopy พบวา จำานวนเมดเลอดขาวในขอเทากบ ปกตแตอาจจะเพมมากขนไดเลกนอยในขณะทขอกำาลงอกเสบอย เซลลเมด
เลอดทเพมมากขนสวนใหญจะเปนพวก l ymphocyt e พวก -T cells สำาหรบ synovial lining cells พบเปนพวก mononucl ear syno
viallining cell ขนาดหนาประมาณ - 24 micro mm. อาจจพบ car t ilagef r agment and bone cel l s ,fi br i l หรอพวก cr yst al s ของ ca
l ci umhydr oxyapat i t e และอาจจะพบ chol est er al cr yst al s el ect r ol yt es และ sugar พบวาเหมอนกบใน ser umแตในขอ
เสอมจะพบวาคาของ chondr oi t i n sul phat e เพมขน สวนจำานวนไข มนนนยงมการศกษานอยมากและเทาทศกษา กไมสามารถนนำามาใชเปนตว
วนจฉยโรคไดรวมทงการศกษาเรองของ oxygen tension and pH enzymes ตาง ๆ อนไดแก lactic dehydr ogenase, l ysoso
malenzymes, lysozyme,collagenase, neuroregulatory enz ymes และ hyal ur oni dase อาจจะมการเปลยนแปลงไปบางจากคา
ปกต แตกไมสามารถทจะนำามาใชเปนตวชวยในการวนจฉยโรคได สวนปรมาณของโปรตนทงหมดอาจจะเพมขนเลกนอยไดแตสวนใหญแลวจะเปนปกตรวม
ทงสดสวนของโปรตนชนดตาง ๆ บางรายอาจจะพบ collagen type II การศกษาทาง i mmunol ogy ไมพบวามความผดปกตเดนชดใดทจะ
สามารถนำามาเปนวนจฉยโรคไดทง cellular, humer al และ compl i ment
Synovial Histologic Examination ใน primary OA ระยะแรก ๆ จะพบวา synnovial ปกต อาจจะพบ
ลกษณะการอกเสบไดแตไมรนแรง อาจจะพบ synovial villous hypertr ophy เลกนอยและอาจจะพบลกษณะของ fi br osi s ในรายทเปนมานาน
แลว
- 24
Bones and Joints scanning พบวาจะม uptake มากขนทงท pericapsular, synovium และ subchondr al bone แสดงวามการเพม t i ssue per f usi on ใน
สวนตาง ๆ เหลาน
กลองสองขอArthroscope ในปจจบนน การวนจฉยโรคขอเสอมสามารถทำาไดอยางรวดเรวตงแต
ระยะเรมแรกของโรคโดยอาศยกลองสองเขาไปในขอหรอทเรยกวา ar t hr o scope เนองจากวธนสามารถทจะเหนพยาธสภาพไดโดยตรงวาเปนทสวน ไหนของขอ อยางไรกตาม การสองเขาไปในขอยงมขอจำากดอยเนองจากไม
สามารถทำาไดหมดทกขอ ขอทสามารถทำาไดสะดวกคอพวกขอทอยตน ๆ และ เปนขอใหญ ๆ เชนขอเขา เปนตน
General aspect of differential diagnosis การวนจฉยกระดกและขอเสอมไมคอยยงยากมากนก ตองอาศยจาก
ประวตและการตรวจรางกายเปนสำาคญ ปญหาทอาจจะเกดขนกคอความเสอมทอาจจะเกดขนหลงจากมโรคอนนำามากอนและโรคทนำามากอนนนเปนโรคอะไร ซงมความจำาเปนทจะตองทราบและนำามาประกอบหรอพจารณาในการรกษา
ดวย สำาหรบความเสอมชนด pr i mar y นนการวนจฉยอาจจะตองพจารณา แตละขอทมอาการเชน ขอ DIP joints พบลกษณะ Heberden'snode ซง
ตางจาก psor i at i c ar t hr i t i s ทอาจจะพบวา เลบถกทำาลายรวมดวย และนวหรอขอมอาการบวมมากกวาปกต ลกษณะเชนนไมพบใน r heumat o
i d ar t her i t i s สำาหรบท PIP joints นนจะพบลกษณะ Bouchard's node รวมกบอาการอกเสบซงคลายกบอาการอกเสบในโรคไขขออกเสบอน
ซงตองระวงใหด อยางไรกตามใน OA นนมกจะเกดขนเพยงขอเดยว สำาหรบ ขออน ๆ กตองอาศยลกษณะอาการอาการแสดงและภาพรงสทมลกษณะ
ตาง ๆ ตามทกลาวมาแลวเปนตวชวยในการวเคราะหแยกโรค
- 25
การรกษาTreatment การรกษาโรคขอเสอมประกอบดวย 1.rehabilitation 2.drugs therapy 3.surgery r ehabi l i t at i on หลกการรกษาทางกายภาพกเพอทำาใหขอทเกดความเสอมสามารถทจะทำางานไดเหมอนปกตทกประการและถาความเสอมเกดขนกบหลายขอหรอเปน
ทวทงตว การทำากายภาพบำาบดจะเนนใหได maxi mun of pot ent i al of f unct i on ทงทางดาน physically, psychol ogi cal l y และ vocational
l y เพราะฉะนนกอนทจะทำากายภาพบำาบดจงตองพจารณาขอทเกดความ เสอมหรอผปวยกอนเสมอวาอยในสภาวะใด ซงไดแก
1. Goniometry ดการเคลอนไหวของขอวาเปนเชนไร 2. muscle strength test 3. activities of dialy living 4. biomechanic assessments เปนการดการเคลอนไหวของผปวยวามปญหาอยางไร 5. psychological measurements 6. pain assessment
Drugs treatment การรกษาโดยทางยาตองคำานงถงองคประกอบอน ๆ ทเกยวของ
มากมาย ควรเลอกยาทเหมาะสมกบผปวยเปนราย ๆ ไป ในคนสงอายตองระวงใหดเนองจากยาทใชสำาหรบรกษาอาการขอเสอมอาจจะมผลขางเคยงตอ
ผปวยหรอมผลตอยาอนทผปวยรบทานอยกอนแลว สวนใหญของยาในกลม NSAIDS มกจะเกาะกบ pr ot ei n ในกระแสเลอด แตในคนแกอาจจะม se
- 26
r um pr ot ei n ตำา ทำาใหปรมาณยาในกระแสเลอดมากกวาปกตอนอาจจะ เปนอนตรายไดนอกจากนยงตองระวงถงเรอง ไตและตบวาทำางานปกตด
หรอไมอกดวยเนองจากสวนใหญแลวยาพวกนจะถกทำาลายทตบและถกขบออกทางไต เนองจากยาสวนใหญในกลม NSAIDS มกจะมผลทงเปน anal ges
i c และ - ant i i nfl ammat i on พรอมกนเพราะฉะนนจงมกจะไดผลด อยางไรกตามตองพยายามทำาความเขาใจกบผปวยใหไดดวยวา ยาทใหนนไม
สามารถรกษาโรคใหหายได ความเสอมยงคงดำาเนนตอไปปกตของมน ยาเพยงแตทำาใหอาการเจบปวดและการอกเสบลดลงเทานน ยาทใชรกษาขอเสอมอาจจะมทงชนดรบปะทานและชนดฉด นอกจากน
ยงมยาใหม ๆซงกลาววาสามารถทจะเพมการสราง car t i l age cel l ทำาให ผวกระดกออนหนาตวมากขน อยางไรกตามยงไมเปนทยอมรบและใชกนเทาไร
นกในปจจบน
Surgery gener al consi der at i ons การผาตดรกษาขอเสอมเปนวธการสดทายเมอการรกษาโดยวธการอน
ๆ ดงกลาวขางตนไมไดผลและผปวยมขอบงชเหมาะสม สงทจะตองพจารณา สำาหรบการผาตดประกอบดวย
1. อาการเจบปวด 2. อาย
3. เพศ 4. ขอทเกดความเสอม 5. ความรนแรงของความเสอม 6. โรคทเปนตนเหตของความเสอม 7. โรคอน ๆ ทอาจจะมรวมดวยในตวผปวย 8. อน ๆ เชนลกษณะความพการทเกดขน
Types of surgical procedures
- 27