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INDICATIONS DE LORTHOPEDIE DENTO-FACIALE ET DENTO-MAXILLO-FACIALE CHEZ L ENFANT ET LADOLESCENT JUIN 2002 Service des recommandations et références professionnelles

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  • INDICATIONS DE LORTHOPEDIE DENTO-FACIALE ET DENTO-MAXILLO-FACIALE

    CHEZ LENFANT ET LADOLESCENT

    JUIN 2002

    Service des recommandations et rfrences professionnelles

  • Recommandations pour la pratique clinique Indications de lorthopdie dento-faciale et dento-maxillo-faciale chez lenfant et ladolescent

    ANAES/Service des recommandations et rfrences professionnelles/ Juin 2002 - 2 -

    Tous droits de traduction, dadaptation et de reproduction par tous procds, rservs pour tous pays. Toute reproduction ou reprsentation intgrale ou partielle, par quelque procd que ce soit du prsent ouvrage, faite sans lautorisation de lANAES est illicite et constitue une contrefaon. Conformment aux dispositions du Code de la proprit intellectuelle, seules sont autorises, dune part, les reproductions strictement rserves lusage priv du copiste et non destines une utilisation collective et, dautre part, les courtes citations justifies par le caractre scientifique ou dinformation de luvre dans laquelle elles sont incorpores. Ce document a t ralis en Juin 2002. Il peut tre achet (frais de port compris) auprs de : Agence Nationale dAccrditation et dvaluation en Sant (ANAES) Service Communication et Diffusion 159, rue Nationale 75640 Paris Cedex 13 Tl. : 01 42 16 72 72 Fax : 01 42 16 73 73 2002. Agence Nationale dAccrditation et dvaluation en Sant (ANAES)

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    AVANT-PROPOS

    La mdecine est marque par laccroissement constant des donnes publies et le dveloppement rapide de nouvelles techniques qui modifient constamment les stratgies de prise en charge prventive, diagnostique et thrapeutique des malades. Ds lors, il est trs difficile pour chaque professionnel de sant dassimiler toutes les informations nouvelles apportes par la littrature scientifique, den faire la synthse critique et de lincorporer dans sa pratique quotidienne. LAgence Nationale dAccrditation et dvalua tion en Sant (ANAES), qui a succd lAgence Nationale pour le Dveloppement de lvaluation Mdicale (ANDEM), a notamment pour mission de promouvoir la dmarche dvaluation dans le domaine des techniques et des stratgies de prise en charge des malades, en particulier en laborant des recommandations professionnelles. Les recommandations professionnelles sont dfinies comme des propositions dveloppes mthodiquement pour aider le praticien et le patient rechercher les soins les plus appropris dans des circonstances cliniques donnes . Leur objectif principal est de fournir aux professionnels de sant une synthse du niveau de preuve scientifique des donnes actuelles de la science et de lopinion dexperts sur un thme de pratique clinique, et dtre ainsi une aide la dcision en dfinissant ce qui est appropri, ce qui ne lest pas ou ne lest plus, et ce qui reste incertain ou controvers. Les recommandations professionnelles contenues dans ce document ont t labores par un groupe multidisciplinaire de professionnels de sant, selon une mthodologie explicite, publie par lANAES dans le document intitul : Les Recommandations pour la pratique clinique - Base mthodologique pour leur ralisation en France 1999 . Le dveloppement des recommandations professionnelles et leur mise en application doivent contribuer une amlioration de la qualit des soins et une meilleure utilisation des ressources. Loin davoir une dmarche normative, lANAES souhaite, par cette dmarche, rpondre aux proccupations de tout professionnel de sant soucieux de fonder ses dcisions cliniques sur les bases les plus rigoureuses et objectives possible. Monsieur Alain COULOMB Directeur gnral de lANAES

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    ANAES/Service des recommandations et rfrences professionnelles/ Juin 2002 - 4 -

    Ces recommandations ont t ralises la demande de la Caisse dassurance maladie des travailleurs salaris. Elles ont t tablies selon la mthode dcrite dans le guide mthodologique des Les recommandations pour la pratique clinique Base mthodologique pour leur ralisation en France publi par lANAES en 1999. Les socits savantes dont les noms suivent ont t sollicites pour llaboration de ces recommandations : - Association dentaire franaise - Association franaise pour le dveloppement de la stomatologie - Board franais dorthodontie - Collge franais dORL et de chirurgie cervico-faciale - Fdration nationale des orthophonistes - Socit franaise dodontologie pdiatrique - Socit franaise dorthopdie dento-faciale - Socit franaise de stomatologie, chirurgie maxillo-faciale et chirurgie plastique de la

    face - Socit francophone de chirurgie buccale - Socit mdicale dorthopdie dento-maxillo-faciale Board europen de stomatologie - Socit odontologique de Paris - Socit pluridisciplinaire dodontologie - Union nationale pour le dveloppement de la recherche et de lvaluation en

    orthophonie - Union franaise pour la sant bucco-dentaire Lensemble du travail a t coordonn par M. le Dr Rmy NIZARD sous la direction de M. le Dr Patrice DOSQUET, responsable du service des recommandations et rfrences professionnelles. La recherche documentaire a t effectue par Mme Christine DEVAUD, documentaliste, avec laide de Mlle Rene CARDOSO, sous la direction de Mme Rabia BAZI, responsable du service de documentation. Le secrtariat a t ralis par Mlle Isabelle LE PUIL. LAgence Nationale dAccrditation et dvaluation en Sant tient remercier les membres du comit dorganisation, les membres du groupe de travail, du groupe de lecture et de son Conseil scientifique qui ont particip ce travail.

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    COMITE DORGANISATION

    Dr Claude BOURDILLAT, orthopdie -dento-faciale, chirurgien-dentiste, MARLY-LE-ROI Dr Herv BOURLIER, omnipraticien, VIROFLAY Mme Simy COEN, orthophoniste, NICE Dr Odette DENEUVILLE, stomatologiste, SAINT-CLOUD Dr Christophe DUNGLAS, chirurgien-dentiste, PARIS Mme Catherine HNAULT, orthophoniste, DIVES-SUR-MER Pr Andr HORN, orthopdie dento-faciale, MONTFORT-LAMAURY

    Dr Jean-Baptiste KERBRAT, stomatologiste, orthopdie dento-maxillo-faciale, ROUEN Dr Jean-Claude LIBERSA, chirurgien-dentiste, LILLE Pr Jean-Paul MONTEIL, oto-rhino-laryngologiste, chirurgie-maxillo-faciale, PARIS Dr Estelle MOULIS, chirurgien-dentiste, RODILHAN DrJean-Pierre ORTIAL, orthodontiste, ANTIBES Pr Jean-Marc PERON, chirurgie maxillo-faciale, stomatologiste, ROUEN Dr Germain ZEILIG, chirurgien-dentiste, PARIS

    GROUPE DE TRAVAIL

    Pr Julien PHILIPPE, orthopdie -dento-faciale, CHARTRES Prsident du groupe de travail Dr Alain-Pierre HUET, orthopdie dento-faciale, LYON Charg de projet Dr Rmy NIZARD, chef de projet, ANAES, PARIS Dr va AMEISEN, stomatologiste, PARIS Pr Pierre CANAL, orthopdie dento-faciale, PARIS Dr Michel-Henri DECOSSE, orthopdie dento-faciale, MELUN Dr Dominique DEFRENNES, oto-rhino-laryngologiste, PARIS Dr Robert GARCIA, orthopdie dento-faciale, PARIS Dr Arabelle GOUVERNAIRE, odontologie pdiatrique, chirurgien-dentiste, NEUILLY-SUR-SEINE

    Pr Jean-Paul LOREILLE, orthopdie dento-faciale, VERRIRES-LE-BUISSON M. Frdric MARTIN, orthophoniste, SAINT-MAURICE Pr Jacques MERCIER, stomatologiste, chirurgie maxillo-faciale, NANTES Dr Fabrice POIRIER, chirurgie maxillo-faciale, PARIS Dr Jean-Michel SALAGNAC, orthodontiste, NANTES

    GROUPE DE LECTURE

    Dr Jean-Jacques AKNIN, orthopdie dento-faciale, VILLEURBANNE Dr Franois BARRUEL, chirurgie maxillo-faciale, stomatologiste, PARIS Dr Philippe BELLACHE, orthopdie dento-maxillo-faciale, PARIS

    Dr Franoise BILLOT-CHERET, stomatologiste, orthopdie dento-maxillo-faciale, LYON Dr Christophe BILWEIS, chirurgien-dentiste, GUYANCOURT Dr Alain BOILEAU, orthopdie dento-faciale, CAMBRAI

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    ANAES/Service des recommandations et rfrences professionnelles/ Juin 2002 - 6 -

    Dr Claude BOURDILLAT, orthopdie dento-faciale, chirurgien-dentiste, MARLY-LE-ROI Dr Herv BOURLIER, omnipraticien, VIROFLAY Pr Marie-Laure BOY-LEFVRE, Conseil Scientifique de lANAES, Paris Dr Martin CS, stomatologiste, orthopdie dento-maxillo-faciale, NEUILLY-SUR-SEINE Mme Simy COEN, orthophoniste, NICE Dr Michel DANGUY, orthopdie dento-faciale, HNIN-BEAUMONT Dr Chantal DANGUY-DEROT, orthopdie dento-faciale, HNIN-BEAUMONT Dr Arlette DOUAL-BISSER, orthopdie dento-facia le, LILLE Dr Christophe DUNGLAS, chirurgien-dentiste, PARIS Dr Pierre-Hubert DUPAS, occlusodontiste, LILLE Dr Olivier ESNAULT, oto-rhino-laryngologiste, chirurgie maxillo-faciale, PARIS Pr Jol FERRI, stomatologiste, chirurgie maxillo-faciale, LILLE Dr Marc GROFF, mdecin dentiste, LUXEMBOURG Dr Marc HAZEN, stomatologiste, chirurgie -maxillo-faciale, PARIS Mme Catherine HNAULT, orthophoniste, DIVES-SUR-MER Pr Andr HORN, orthopdie dento-faciale, MONTFORT-LAMAURY Dr Patrick JAQUEMIN, oto-rhino-laryngologiste, chirurgie maxillo-faciale, SOYAUX Dr Jean-Michel KACZMAREK, stomatologiste, PARIS Dr Jean-Baptiste KERBRAT, stomatologiste, orthopdie dento-maxillo-faciale, ROUEN

    Dr Jacqueline KOLF, orthopdie dento-faciale, SAINT-GERMAIN-SUR-MORIN Dr Michel LACOUR, orthopdie dento-maxillo-faciale, stomatologiste, PARIS Dr Serge LAVERNHE, chirurgien-dentiste, FIGEAC Dr Jean-Luc LGER, orthodontiste, LILLE Dr Antoine LELIEVRE, orthopdie dento-maxillo-faciale, stomatologiste, BEAUVAIS M. Gilles LELOUP, orthophoniste, LEVALLOIS-PERRET Dr Thien-Duong L-NGUYEN, orthopdie dento-maxillo-faciale, NOGENT-LE-ROTROU Dr Jean-Claude LIBERSA, chirurgien-dentiste, LILLE Dr Vronique MONS-LAMY, orthopdie dento-maxillo-faciale, stomatologiste, CAEN Pr Jean-Paul MONTEIL, oto-rhino-laryngologiste, chirurgie-maxillo-faciale, PARIS Dr Estelle MOULIS, chirurgien-dentiste, RODILHAN DrJean-Pierre ORTIAL, orthodontiste, ANTIBES Dr Jacques PERDRIAUX, mdecin gnraliste, SAINT-PIERRE-DES-CORPS Pr Jean-Marc PERON, chirurgie maxillo-faciale, stomatologiste, ROUEN Dr Marie-Laure ROLLAND, orthopdie dento-maxillo-faciale, stomatologiste, PARIS Dr Franois UNGER, occlusodontologiste, TOURS Dr Alain WESTPHAL, chirurgien-dentiste, NANCY Dr Ferdinand WITTESAELE, mdecin gnraliste, VARAIZE Dr Germain ZEILIG, chirurgien-dentiste, PARIS

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    SOMMAIRE

    RECOMMANDATIONS ...................................................................................................................................................................9 I. QUELS SONT LES ELEMENTS SEMIOLOGIQUES QUI AU COURS DU DEPISTAGE OU DUN EXAMEN CLINIQUE VONT

    ORIENTER VERS UNE CONSULTATION SPECIALISEE ? ......................................................................................................... 9 II. QUELS SONT LES ELEMENTS NECESSAIRES A LETABLISSEMENT DU DIAGNOSTIC ?..................................................... 9 III. QUELLES SONT LES ANOMALIES QUI RELEVENT DUN TRAITEMENT ET QUEL DOIT ETRE, EN FONCTION DE L'ANOMALIE, L'AGE OPTIMAL DE DEBUT DU TRAITEMENT ?.................................................................................................... 10

    METHODE DE TRAVAIL.............................................................................................................................................................12

    I. METHODE GENERALE DELABORATION DES RECOMMANDATIONS POUR LA PRATIQUE CLINIQUE ........................... 12 II. RECHERCHE DOCUMENTAIRE.............................................................................................................................................. 14

    II.1. Sources dinformations.............................................................................................................................................14 II.2. Stratgie de recherche..............................................................................................................................................14

    ARGUMENTAIRE ...........................................................................................................................................................................16

    I. INTRODUCTION...................................................................................................................................................................... 16 II. QUELS SONT LES ELEMENTS SEMIOLOGIQUES QUI AU COURS DU DEPISTAGE OU DUN EXAMEN CLINIQUE VONT ORIENTER VERS UNE CONSULTATION SPECIALISEE ?.................................................................................................................. 17

    II.1. Examen clinique.........................................................................................................................................................18 II.1.1. Lexamen exobuccal................................................................................................................................................ 18 II.1.2. Lexamen endobuccal.............................................................................................................................................. 19 II.1.3. Lexamen fonctionnel.............................................................................................................................................. 22

    II.2. La consultation spcialise et le traitement orthodontique interceptif............................................................23 III. QUELS SONT LES ELEMENTS NECESSAIRES A LETABLISSEMENT DU DIAGNOSTIC ?.............................................. 25 IV. QUELLES SONT LES ANOMALIES QUI RELEVENT DUN TRAITEMENT ?..................................................................... 33

    IV.1. Introduction................................................................................................................................................................33 IV.2. Les indices orthodontiques......................................................................................................................................34 IV.3. Occlusion et dsordres cranio-mandibulaires (DCM) .......................................................................................38 IV.4. Les anomalies dentaires qui relvent dun traitement........................................................................................40

    IV.4.1. Les anomalies de nombre................................................................................................................................... 40 IV.4.2. Les anomalies de forme ..................................................................................................................................... 40 IV.4.3. Les anomalies de taille ....................................................................................................................................... 40 IV.4.4. Les anomalies druption................................................................................................................................... 40 IV.4.5. Les anomalies de situation ................................................................................................................................. 41 IV.4.6. Les anomalies de position.................................................................................................................................. 41 IV.4.7. La dysharmonie dento-dentaire (DDD) ............................................................................................................. 41 IV.4.8. La dysharmonie dento-maxillaire (DDM)......................................................................................................... 41

    IV.5. Les anomalies alvolaires qui relvent dun traitement.....................................................................................42 IV.5.1. Anomalies alvolaires du sens sagittal............................................................................................................... 42 IV.5.2. Anomalies alvolaires du sens vertical.............................................................................................................. 42 IV.5.3. Anomalies alvolaires du sens transversal......................................................................................................... 42

    IV.6. Les anomalies basales..............................................................................................................................................43 IV.6.1. Anomalies du sens vertical ................................................................................................................................ 44 IV.6.2. Anomalies du sens sagittal, les classes II........................................................................................................... 46 IV.6.3. Anomalies du sens sagittal, les classes III ......................................................................................................... 48 IV.6.4. Anomalies du sens transversal ........................................................................................................................... 51 IV.6.5. Les latrognathies ou latrodysmorphoses mandibulaires ................................................................................. 51

    V. QUEL DOIT ETRE, EN FONCTION DE L 'ANOMALIE, L'AGE OPTIMAL DE DEBUT DU TRAITEMENT ?............................. 52 V.1. Les phases de traitement..........................................................................................................................................53

    V.1.1. Maturation psychologique de lenfant et rducation des fonctions....................................................................... 54 V.1.2. La dysmorphose et son amplitude........................................................................................................................... 55

    V.2. Le traitement prcoce...............................................................................................................................................56 V.2.1. Dfinition................................................................................................................................................................. 57 V.2.2. Utilit du traitement prcoce, mythe ou ralit ? .................................................................................................... 57

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    V.3. Lge du traitement en fonction de la dysmorphose............................................................................................59 V.3.1. Sens transversal ....................................................................................................................................................... 59 V.3.2. Sens vertical ............................................................................................................................................................ 59 V.3.3. Sens antropostrieur .............................................................................................................................................. 60

    DOCUMENTS ANNEXES ..............................................................................................................................................................71

    GLOSSAIRE.......................................................................................................................................................................................79

    REFERENCES ...................................................................................................................................................................................81

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    RECOMMANDATIONS

    I. QUELS SONT LES ELEMENTS SEMIOLOGIQUES QUI AU COURS DU DEPISTAGE OU DUN EXAMEN CLINIQUE VONT ORIENTER VERS UNE CONSULTATION SPECIALISEE ?

    Le groupe de travail propose consensuellement que : - lexamen de dpistage ait lieu avant lge de 6 ans ; - toute dysfonction oro-faciale soit considre comme un signe dalerte et conduise un

    examen morphologique. Sont surveiller : la ventilation, la dglutition, la phonation, la mastication, les succions, la cinmatique mandibulaire (ouverture, fermeture, propulsion, latralit).

    II. QUELS SONT LES ELEMENTS NECESSAIRES A LETABLISSEMENT DU DIAGNOSTIC ?

    Lexamen morphologique comprend : - un examen exobuccal qui recherche :

    les asymtries, les disproportions verticales de la face, les altrations du profil, les inocclusions labiales permanentes de repos, les altrations du sourire, les cicatrices ;

    - un examen endobuccal qui observe : les discordances des arcades maxillaires et mandibulaires, les anomalies des rapports incisifs, les perturbations de lalignement des dents.

    Le groupe de travail estime consensuellement que sont ncessaires les lments suivants :

    - lments cliniques : anamnse, examen exobuccal, examen endobuccal, ventuellement, consultations spcialises complmentaires (bilan orthophonique, bilan

    ORL, etc.) ; - documents constamment ncessaires :

    film panoramique des arcades, moulages des arcades en occlusion.

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    Les documents suivants sont ncessaires en fonction des besoins : - photographies de la face ; - radiographie rtro-alvolaire ; - radiographie occlusale ; - tradiographie de profil ; - tlradiographie selon une incidence autre que celle de profil ; - tomodensitomtrie ; - montage des moulages en articulateur ; - montage prvisionnel (dit SET-UP ) ; - radiographie main-poignet.

    III. QUELLES SONT LES ANOMALIES QUI RELEVENT DUN TRAITEMENT ET QUEL DOIT ETRE, EN FONCTION DE L'ANOMALIE, L'AGE OPTIMAL DE DEBUT DU TRAITEMENT ?

    Il est recommand de ne pas traiter une anomalie, cest--dire une variation par rapport la moyenne, pour elle-mme. Il est recommand de traiter les anomalies qui entranent des handicaps.

    Sont donc traiter les anomalies susceptibles :

    - de porter atteinte la croissance de la face ou des arcades dentaires, ou daltrer leur aspect ; - de nuire aux fonctions orales et nasales ; - dexposer les dents aux traumatismes.

    Sont galement prendre en considration les circonstances qui pourraient favoriser lapparition de lsions carieuses et parodontales ou de troubles articulaires. Lge optimal du traitement ne peut tre fix uniquement en fonction de lanomalie . Dautres facteurs doivent tre pris en compte pour le dterminer, tels que :

    - ltat gnral ; - les conditions psychiques et sociales ; - lge dentaire ; - le stade de croissance et de maturation ; - les anomalies associes.

    titre indicatif, les lments cits ci-dessus tant supposs favorables, le groupe de travail estime consensuellement que :

    - relvent dun traitement en denture temporaire : les anomalies fonctionnelles. Leur traitement est souvent pluridisciplinaire. Le dbut

    est li au degr de comprhension, de coopration et de maturation psychomotrice de lenfant,

    les anomalies de locclusion qui prsentent une incidence fonctionnelle (pro et latroglissements mandibulaires),

    les anomalies des procs alvolaires, dans certains cas, les anomalies des bases osseuses ;

    - relvent dun traitement en denture mixte : les anomalies dentaires (traitements interceptifs des dysharmonies dento-maxillaires,

    des inclusions, etc),

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    les anomalies dento-alvolaires, et certaines anomalies des bases osseuses ;

    - relvent dun traitement en denture dfinitive : les anomalies dentaires (anomalies de nombre, de forme, de position et dvolution), les anomalies dento-alvolaires y compris certains traitements de compensation.

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    METHODE DE TRAVAIL

    I. METHODE GENERALE DELABORATION DES RECOMMANDATIONS POUR LA PRATIQUE CLINIQUE 1.

    Ces recommandations professionnelles ont t labores selon la mthode des recommandations pour la pratique clinique, publie par lANAES. Les socits savantes concernes par le thme, runies au sein du comit dorganisation, ont t consultes pour dlimiter le thme de travail, rdiger les questions auxquelles le groupe de travail allait devoir rpondre2, identifier les travaux raliss antrieurement sur le sujet et proposer une liste de professionnels susceptibles de participer aux groupes de travail et de lecture. Les recommandations ont t rdiges par le groupe de travail, au terme dune analyse de la littrature scientifique et dune synthse de lavis des professionnels consults. LANAES a constitu un groupe de travail en runissant des professionnels multidisciplinaires, ayant un mode dexercice public ou priv, et dorigine gographique varie. Ce groupe de travail comprenait un prsident, qui en a coordonn les travaux, et un charg de projet, qui a identifi, slectionn, analys et synthtis la littrature scientifique utilise pour rdiger largumentaire et les recommandations, discutes et labores avec le groupe de travail. Un groupe de lecture, compos selon les mmes critres que le groupe de travail, a t consult par courrier et a donn un avis sur le fond et la forme des recommandations, en particulier sur leur lisibilit et leur applicabilit. Les commentaires du groupe de lecture ont t analyss par le groupe de travail et pris en compte chaque fois que possible dans la rdaction des recommandations. Les recommandations ont t discutes par le Conseil scientifique, section valuation, de lANAES, et finalises par le groupe de travail. Un chef de projet de lANAES a coordonn lensemble du travail et en a assur lencadrement mthodologique. Une recherche documentaire approfondie a t effectue par interrogation systmatique des banques de donnes bibliographiques mdicales et scientifiques sur une priode adapte chaque thme. En fonction du thme trait, elle a t complte par linterrogation dautres bases de donnes spcifiques et/ou conomiques si besoin. Une tape commune toutes les tudes consiste

    1 Ce chapitre rsume la mthode complte de ralisation des recommandations pour la pratique clinique. Lensemble de la mthode est dtaill dans le guide mthodologique Les Recommandations pour la pratique clinique Base mthodologique pour leur ralisation en France , publi par lANAES en 1999. 2 La liste des questions proposes au groupe de travail par le comit dorganisation tait la suivante : 1. Quels sont les lments smiologiques qui au cours du dpistage ou dun examen clinique vont orienter vers une consultation spcialise ? 2. Quels sont les lments ncessaires ltablissement du diagnostic ? 3. Quelles sont les anomalies qui relvent dun traitement ? 4. Quel doit tre, en fonction de l'anomalie, l'ge optimal de dbut du traitement ?

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    ANAES / Service recommandations et rfrences Professionnelles / Juin 2002 - 13 -

    rechercher systmatiquement les recommandations pour la pratique clinique, confrences de consensus, articles de dcision mdicale, revues systmatiques, mta-analyses et autres travaux dvaluation dj publis au plan national et international. Tous les sites Internet utiles (agences gouvernementales, socits savantes, etc.) ont t explors. Les documents non accessibles par les circuits conventionnels de diffusion de linformation (littrature grise) ont t recherchs par tous les moyens disponibles. Par ailleurs, les textes lgislatifs et rglementaires pouvant avoir un rapport avec le thme ont t consults. Les recherches initiales ont t mises jour jusquau terme du projet. Lexamen des rfrences cites dans les articles analyss a permis de slectionner des articles non identifis lors de linterrogation des diffrentes sources dinformation. Enfin, les membres des groupes de travail et de lecture ont transmis des articles de leur propre fonds bibliographique. Les langues retenues sont le franais et langlais. Le chapitre recherche documentaire prsente le dtail des sources consultes ainsi que la stratgie de recherche. Chaque article slectionn a t analys selon les principes de lecture critique de la littrature laide de grilles de lecture, ce qui a permis daffecter chacun un niveau de preuve scientifique. Sur la base de cette analyse de la littrature, le groupe de travail a propos, chaque fois que possible, des recommandations. Selon le niveau de preuve des tudes sur lesquelles elles sont fondes, les recommandations ont un grade variable, cot de A C selon lchelle propose par lANAES (voir tableau). En labsence dtudes, les recommandations sont fondes sur un accord professionnel.

    Tableau . Dfinition du grade des recommandations. Niveau de preuve scientifique fourni par la littrature (tudes thrapeutiques)

    Grade des recommandations

    Niveau 1 Essais comparatifs randomiss de forte puissance Mta-analyse dessais comparatifs randomiss Analyse de dcision base sur des tudes bien menes

    A Preuve scientifique tablie

    Niveau 2 Essais comparatifs randomiss de faible puissance tudes comparatives non randomises bien menes tudes de cohorte

    B Prsomption scientifique

    Niveau 3 tudes cas-tmoins Niveau 4 tudes comparatives comportant des biais importants tudes rtrospectives Sries de cas

    C Faible niveau de preuve

    Des propositions dtudes et dactions futures ont t formules par le groupe de travail.

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    ANAES / Service recommandations et rfrences Professionnelles / Juin 2002 - 14 -

    II. RECHERCHE DOCUMENTAIRE

    II.1. Sources dinformations

    Bases de donnes bibliographiques automatises : - Medline (National library of medicine, USA) ; - Embase (Elsevier, Pays-bas) ; - Pascal (CNRS-INIST , France). Autres sources : - Cochrane Library (Grande-Bretagne) ; - National guideline clearinghouse (USA) ; - HTA Database (International network of agencies for health technology assessment - INAHTA) - Socits savantes comptentes dans le domaine tudi ; - BDSP (Banque de donnes en sant publique, Rennes) ; - Internet : moteurs de recherche. La recherche a t limite lenfant et ladolescent et a port sur les types dtudes ou sujets dfinis lors du comit dorganisation avec le chef de projet.

    II.2. Stratgie de recherche

    La stratgie dinterrogation de Medline, Embase et Pascal prcise les termes de recherche utiliss pour chaque sujet ou type dtude et la priode de recherche. Les termes de recherche sont soit des termes issus dun thesaurus (descripteurs du MESH pour Medline), soit des termes du titre ou du rsum (mots libres). Ils sont combins en autant dtapes que ncessaire laide des oprateurs ET OU SAUF . Une prsentation synthtique sous forme de tableau reprend les tapes successives et souligne les rsultats en termes de : - nombre total de rfrences obtenues ; - nombre darticles analyss ; - nombre darticles cits dans la bibliographie finale.

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    ANAES / Service recommandations et rfrences Professionnelles / Juin 2002 - 15 -

    Tableau 1. Stratgie de recherche documentaire. Type d'tude/sujet Termes utiliss

    Priode de recherche

    Nombre de rfrences

    Recommandations 1991-2001 63 Termes 1 Orthodontics OU Malocclusion ET Termes 2 Guideline* OU Practice guideline OU Health planning guideline

    OU Recommendation [titre] OU Consensus development conference OU Consensus development conference, NIH OU Consensus conference [titre] OU Consensus statement [titre]

    Mta-analyses, revues de littrature 1991-2001 64 Termes 1 ET

    Termes 3

    Meta analysis OU Review literature OU Literature review OU Systematic review

    tudes contrles 1995-2001 175 Termes 1 ET

    Termes 4

    Controlled clinical trial OU Randomized controlled trial* OU Double-blind method OU Double blind procedure OU Random allocation OU Randomization OU Random*[titre] OU Versus [titre] OU Controlled study OU Comparative study OU Comparison [titre]

    Dpistage 1991-2001 44 Termes 1 ET Termes 5

    Screening OU Mass Screening

    Diagnostic 1991-2001 182 Termes 6 Orthodontics/Diagnosis OU Malocclusion/Diagnosis ET Termes 7

    Diagnostic Value OU Sensitivity and Specificity OU Quality Control OU Reference Standard OU Diagnostic Error OU False Negative Reaction OU False Positive Reaction OU Observer Variation OU Reproducibility of Result OU Predictive Value of Test OU Reproducibility OU Reliability OU Diagnostic Accuracy

    Nombre total de rfrences obtenues 528 Nombre total darticles analyss 358 Nombre darticles retenus 158

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    ARGUMENTAIRE

    I. INTRODUCTION

    Notion de bonne sant applique lorthodontie

    LOMS a dfini la sant comme un tat de bien-tre physique, mental et social (1). Cette dfinition ne sarrte pas la considration exclusive de la pathologie humaine, mais correspond un tat dquilibre et dharmonie de toutes les possibilits de la personne humaine , nous disent Monnier et al. (1) ; la sant concerne chaque personne humaine prise aussi bien individuellement que collectivement et la sant publique est dfinie par lOMS comme la science et lart de prvenir les maladies, damliorer, de prolonger la vie, la sant et la vitalit mentale et physique des individus par le moyen dune action collective concerte . La sant publique est considre de faon globale, elle concerne les aspects curatifs, prventifs, ducatifs et sociaux de la sant des populations (1). La prvention recouvre toutes les actions destines viter ou rduire la survenue de maladies ou accidents, lOMS distingue trois types de prvention : - la prvention primaire a pour but de diminuer lincidence dune maladie dans une

    population par des actions dfinies (ex. : vaccination) ; - la prvention secondaire qui comprend tous les actes destins diminuer la

    prvalence dune maladie dans une population, donc rduire la dure dvolution de la maladie (ex. : dpistage et traitement prcoce) ;

    - la prvention tertiaire est destine rduire les consquences de la maladie et viter les rcidives.

    La thrapeutique vue par lOMS doit : - diminuer les handicaps ; - amener le patient vers un tat de bien-tre ; - augmenter ses chances de durabilit fonctionnelle et tissulaire et permettre ladaptation

    toutes les modifications futures, sans rcidive, des acquis obtenus . Lorthopdie dento-faciale (ODF) est une discipline de lart dentaire qui associe orthopdie (redressement dune difformit du corps chez lenfant - Petit Larousse. Paris, Larousse, 1980) et orthodontie (redressement des dents) (2). Cette dnomination est internationale. Lorthopdie dento-maxillo-faciale recouvre les mmes notions, mais ce terme est utilis par lordre des mdecins franais pour dfinir lexercice des mdecins exerant cette spcialit (3). Lordre des chirurgiens-dentistes dfinit lorthopdie dento-faciale comme la partie de lodontologie et de la stomatologie consacre ltude et au traitement des troubles lis aux anomalies de la forme des mchoires et de la position des dents . Elle permet le traitement des malformations maxillo-dento-faciales, elle consiste rtablir un quilibre fonctionnel, restaurer une bonne fonction masticatrice et aider prvenir les maladies des dents et de leur support. Cette dfinition a t propose originellement par la Socit franaise dorthopdie dento-faciale.

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    Selon Bassigny (4), lODF a pour but : - ltude et le dveloppement de la face, des maxillaires et des dents ; - lanalyse des anomalies de ce dveloppement ; - la correction de ces anomalies. Ds 1978 lAssociation amricaine dorthodontie avait considr que les termes orthodontie et orthopdie dento-faciale taient synonymes (5) et prcisait que cela sapplique au complexe cranio-facial et aux fonctions dpendantes de ce complexe. Cette dfinition de lODF, couramment admise, reste strictement limite la pathologie. Elle a volu pour se rapprocher des dfinitions de lOMS avec une prise en compte des paramtres psychosociaux des patients (6) en intgrant les principes dthique de lADA (American Dental Association) modifis en 1998 : lobligation professionnelle premire du chirurgien-dentiste doit tre le service au patient. La qualit et lopportunit des soins doivent tre compatibles avec ltat clinique du patient tout en considrant ses besoins et ses desiderata, la comptence du praticien et son efficacit dlivrer les soins sont des aspects importants de cette obligation . La dfinition de la thrapeutique sapplique lODF puisquelle a pour but (7) : - de diminuer les handicaps : lODF cherche amliorer lesthtique faciale, les

    fonctions masticatoires et plus gnralement les fonctions oro-faciales ; - damener le patient vers un tat de bien-tre : lODF par la restitution dune occlusion

    dentaire quilibre permettrait llimination du paramtre occlusal trs important dans les dsordres cranio-mandibulaires (DCM), elle facilite le repositionnement lingual correct ;

    - daugmenter les chances de durabilit fonctionnelle et tissulaire et de permettre ladaptation toutes les modifications futures, sans rcidive, des rsultats acquis. LODF permet une amlioration de lhygine bucco-dentaire, une stabilisation des dents soumises aux forces occlusales et une rpartition des contraintes occlusales compatible avec lhomostasie des tissus de soutien des dents.

    En rsum, lODF se fixe pour objectif ltablissement : - de contacts dento-dentaires corrects pour assurer la fonction masticatoire ; - dune occlusion fonctionnelle et statique non pathogne ; - de facteurs assurant un droulement normal des fonctions oro-faciales ; - dun quilibre musculaire de lappareil stomatognathique ; - de la protection de larticulation temporo-mandibulaire ; - dune esthtique acceptable par le patient ; - de la prennisation des rsultats.

    II. QUELS SONT LES ELEMENTS SEMIOLOGIQUES QUI AU COURS DU DEPISTAGE OU DUN EXAMEN CLINIQUE VONT ORIENTER VERS UNE CONSULTATION SPECIALISEE ?

    La consultation spcialise sera dclenche par la non-concordance entre ltat du patient tel qutabli lors dun dpistage ou dun examen clinique et ce que lODF se fixe pour objectif dans la mesure o cette situation entrane pour le patient soit une pathologie soit un risque de pathologie future.

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    Selon Farge et Huet, la dcision de traitement repose sur le bnfice attendu chez lenfant (8). Cette dcision repose sur lanamnse et sur lexamen clinique du patient afin de constituer une liste de paramtres dont lanalyse permettra dtablir un premier diagnostic spcifique afin : - soit de surseoir au traitement ODF (temporairement ou dfinitivement) ; - soit de prescrire des examens complmentaires afin de complter cette liste pour tablir

    diagnostic et solutions thrapeutiques.

    II.1. Examen clinique

    Lexamen clinique se fait en trois temps (examens exobuccal, endobuccal et fonctionnel) selon les trois plans de rfrence du crne (de profil : plan sagittal, de face : plan frontal, horizontal : plan axial).

    II.1.1. Lexamen exobuccal

    Lexamen clinique de la face est destin apprcier lesthtique du visage et en dceler les anomalies, cest--dire reprer tous les lments qui altrent lharmonie du visage (asymtries, proportions anormales verticales ou horizontales, hyper ou hypodveloppement dune structure, position des dents et des gencives lors du sourire), son expressivit (posture et tonicit musculaires au repos ou en fonction) ou ltat de surface des tguments (prsence de cicatrices, de zones irrites) (9). Lapprciation qualitative reste cependant subjective et lapproche mtrique objective simpose ds lors quune modification de lesthtique ou de la fonction est envisage. De nombreux auteurs ont cherch quantifier les rapports entre les diffrents lments faciaux particulirement lors de lexamen du patient de profil pour noter : - la position du menton par rapport aux plans de Simon (ligne perpendiculaire au plan de

    Francfort cutan passant par le point sous-orbitaire) et dIzard (ligne perpendiculaire au plan de Francfort cutan passant par la glabelle), le profil ortho-frontal ou le profil sous-nasal est entirement entre ces deux lignes (10) (figure 1) ;

    - la position des lvres par rapport des lignes fictives comme la ligne E de Ricketts joignant le pogonion cutan la pointe du nez (statistiquement la lvre infrieure est 0 mm 2 mm de cette ligne chez lenfant de 9 ans mais est postrieure de 2 mm 2 mm en fin de croissance) (4) ou la ligne dEpker et Fish (11) perpendiculaire au plan de Francfort et passant par le point sous-nasal (la lvre suprieure est 0 mm 2 mm de cette ligne) (figure 1) ; - langle naso- labial (102 8 chez les garons et les filles) (12) ; - langle naso-frontal (131 8 chez les garons et 134 8 chez les filles) (5).

    Une approche totalement diffrente pour quantifier le paramtre esth tique consiste laborder sous langle pidmiologique. Dans ce cas, lvaluation porte sur le besoin de traitement orthodontique, le paramtre esthtique est alors un critre dcisionnel pour la justification du traitement. Cette approche de lesthtique cherche faire mesurer par un oprateur entran un paramtre subjectif, lattractivit dun visage, en le comparant un tmoin identifi auquel on a affect une valeur numrique. Les tmoins sont constitus par une srie de photos de visages (face lvres en occlusion, face avec sourire, profil droit) affects de coefficients figurant la gravit de latteinte esthtique ; ces coefficients sont tablis partir des notes

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    donnes par un chantillon de praticiens et dterminent la composante esthtique (AC : Aesthetic Component) du patient. Cet index ou ses variantes sont trs dpendants des examinateurs et de leur entranement comme le relve une tude ralise par Phillips et al. (13) (trois clichs photographiques du crne normaliss - face avec sourire, face lvres au repos, profil droit - de 18 patients furent prsents 16 orthodontistes, 17 tudiants en dentaire et 71 autres tudiants, la corrlation intra-classe fut calcule et lanalyse de la variance fut faite pour les trois groupes dexaminateurs partir dune valeur moyenne calcule pour chaque paramtre mesur) ; ces auteurs constatent aussi que leurs rsultats concordent avec les tudes similaires cites dans leur bibliographie. Pour que les tests soient comparables lensemble des examinateurs doit tre trs homogne, ou un seul examinateur entran doit effectuer tous les tests. Lauweryns et al. (14) aprs avoir compar les scores de deux tudiants en dentaire ayant la mme formation constatrent une diffrence de notation sur des critres aussi importants que lasymtrie faciale et la position sagittale des lvres. Cette tude fut ralise partir de photographies du crne (3 incidences par sujet : face, profil, ) faites sur 10 paires de jumeaux (10 ans 14 ans) examines deux fois ( un mois dintervalle) par deux tudiants en dentaire ayant eu le mme cursus ; le traitement statistique fut ralis en utilisant les tableaux de corrlation pour dterminer si les valeurs mesures ntaient pas dues au hasard et les carts significativement plus importants que ceux dune distribution normale au seuil de 5 %. Dautres auteurs (15), tout en notant lutilit de la mthode pour apprcier lvolution dun visage dans le temps, notent lindpendance qui existe entre la dysmorphose purement dentaire et lvolution esthtique mesure avec cette mthode ; Tarvit et Freer (16) temprent toutefois cet avis en notant lors dune tude concernant 45 patients non traits orthodontiquement, vus 12 ans puis 16 ans, que si lAC montrait statistiquement avec le test de Kappa que les examinateurs taient en accord avec lvaluation de la malocclusion en denture mixte, cet indice tendait surestimer le besoin de traitement. Ces indices sont peu reproductibles et ne mesurent avec certitude que les cas indiscutables ; il apparat en revanche que les rsultats de ces indices sont trs dpendants de la politique de sant suivie.

    II.1.2. Lexamen endobuccal

    Lexamen endobuccal permet ltude de la denture et des tissus mous de la cavit buccale. Cet examen permet aussi de dterminer si lhygine bucco-dentaire et ltat du parodonte sont compatibles avec le traitement orthodontique (17). Le relev systmatique de toute anomalie est effectu ainsi que les mesures standard ncessaires la description minimale de locclusion comme : - le surplomb incisif (2 mm) ; - le recouvrement incisif (2 mm). Les rapports dentaires molaires (figure 2). sont apprcis par la classification dAngle qui permet de dfinir la position des arcades dentaires dans le sens antropostrieur. La rfrence est constitue par la position de la cuspide msiovestibulaire de la premire molaire maxillaire qui, en occlusion, vient sappliquer dans le sillon vestibulaire de la premire molaire mandibulaire. Cette classification est cependant complte par la description de la position des canines et des incisives permanentes.

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    On distingue 3 classes : - la classe I signe la normalit, la pointe cuspidienne de la canine maxillaire est dans

    lembrasure entre canine et premire prmolaire infrieure, les incisives centrales maxillaires sont au contact du bord occlusal de leurs homologues infrieures avec un axe normal ;

    - la classe II se caractrise par une distocclusion molaire infrieure et comprend deux divisions en fonction de linclinaison de laxe des incisives centrales, la classe II1 avec une vestibuloversion, la classe II2 avec une linguoversion incisive. Il faut toutefois noter que lorsque lon parle dune classe II division 1 ou 2 cette terminologie concerne la prsence dune classe I dun ct et une classe II de lautre. La notion de classe II nest cependant pas toujours synonyme de dysmorphose : une classe II de 2 mm reste tolrable et correspond une des 6 clefs dAndrews dfinissant locclusion idale ;

    - la classe III est dfinie par la msiocclusion de la molaire infrieure.

    La classe dentaire molaire est dfinie par extension de la classification dAngle par la position de la cuspide msiovestibulaire de la premire molaire suprieure. Celle-ci est place dans le sillon vestibulaire de la premire molaire infrieure, en denture temporaire les faces distales des deuximes molaires temporaires dterminent le plan terminal dont la forme avec marche msiale est la plus favorable ltablissement de la classe I (4).

    Examen des tissus mous Lexamen des tissus mous apprcie : - ltat des muqueuses et du parodonte (18) ; - la longueur, la position et la texture des freins labiaux ou lingual ; - lventuelle prsence de brides, cicatrices ou tissus hyperplasiques ; - lexamen de loropharynx; - la position linguale au repos, sa taille et sa forme.

    Lexamen de la denture Il permet de connatre : 1- La formule dentaire (nombre et types de dents prsentes), la concordance entre lge

    dentaire du patient et lge dentaire thorique (4). Il convient de rappeler que vers 2 ans et demi, toutes les dents temporaires ont fait leur ruption et cette denture temporaire sera fonctionnelle pendant 4 ans (phase de denture temporaire stable). Au cours de la phase de denture temporaire stable la croissance des maxillaires saccompagne de lapparition despaces entre les dents des blocs antrieurs (ex. : espaces simiens en distal des canines temporaires). cette phase succde la phase dtablissement de la denture mixte stable, de lapparition de la premire molaire dfinitive (6 ans) la mise en place fonctionnelle des incisives dfinitives (8 ans) ; cette phase dure 2 ans. Au cours de cette dernire priode lapparition des incisives latrales un dficit de place moyen de 1,6 mm apparat la mandibule ce qui peut provoquer un encombrement antrieur transitoire entre 8 et 9 ans ; cet encombrement physiologique disparat en partie avec la croissance des bases osseuses et surtout avec lutilisation des espaces simiens, une augmentation du diamtre intercanin et lvolution vestibulaire des incisives dfinitives pour un gain global de 2 mm environ (5). Aprs la phase dtablissement de la denture mixte stable vient la phase dtablissement de la denture adolescente qui dure de 2 3 ans ; pendant cette phase, la taille des arcades dentaires ne varie pas. En revanche, la position

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    relative des premires molaires volue au gr du remplacement des molaires temporaires par les prmolaires puisque ces dernires ont un diamtre msiodistal infrieur (1,8 mm au maxillaire, 1,7 mm la mandibule). Lruption des molaires dfinitives est guide par le plan terminal des molaires temporaires, la perte des molaires temporaires saccompagne dune drive msiale des molaires dfinitives plus importante la mandibule quau maxillaire, si bien que les premires molaires dfinitives passent dune position instable daffrontement cuspide cuspide de type classe II la position stable cuspide-fosse de type classe I dAngle. La phase de denture adolescente stable-denture adulte succde la prcdente avec la mise en place fonctionnelle des canines et prmolaires, elle est suivie par la phase dadulte jeune lors de la mise en place fonctionnelle des deuximes molaires. 2- La forme des dents et leur taille. 3- La forme des arcades, leur concordance transversale et sagittale, les signes

    dencombrement ou les espaces interdentaires. La forme darcade est symtrique et dfinie par une ligne fictive suivante : les pointes cuspidiennes vestibulaires des molaires prmolaires, les cuspides des canines et les bords occlusaux des incisives ; elle peut tre modlise par le trac de courbes polynomiales ou elliptiques, la forme darcade infrieure sinscrit harmonieusement et quasi paralllement dans la forme suprieure (les deux courbes tant lgrement plus proches dans la zone antrieure) (19). 4- Les rapports docclusion dans les trois sens de lespace (sagittal, vertical, transversal)

    dans les secteurs postrieurs (molaires), moyens (prmolaires, canins) et antrieur (incisif).

    Nous avons vu que la normalit tait reprsente par la classe I canine et la classe I molaire dans le sens sagittal, lexception toutefois de la priode transitoire correspondant la prsence concomitante des premires molaires dfinitives et des molaires temporaires. Dans le sens vestibulo-lingual, les cuspides vestibulaires des molaires-prmolaires suprieures sont au contact par leurs faces palatines des faces vestibulaires des cuspides vestibulaires des dents antagonistes et les faces palatines des incisives et canines sont au contact de faces vestibulaires de leurs antagonistes. Le recouvrement des incisives centrales est de 2 mm 2 mm (on parle de supraclusion lorsquil est augment et dinfraclusion lorsquil est diminu), il est admis que le surplomb de lincisive centrale suprieure par rapport lincisive centrale infrieure est de 2 mm 2 mm. Lexamen de la denture peut se prter une valuation qualitative et quantitative. Lvaluation quantitative concerne essentiellement : - la quantification de lcart par rapport la classe 1 (mesure dans un plan parallle au

    plan occlusal de la position des pointes cuspidiennes molaires et canines par rapport leur position thorique) mesur en mm ;

    - la quantification en mm de lencombrement dentaire (ngatif par excs de place sur larcade, positif par manque de place) ;

    - la quantification en mm de lanomalie de position dans le sens vertical dans le sens vestibulo-lingual ;

    - la quantification en mm de la position de la ligne des milieux (la valeur zro correspond la concidence de la ligne des milieux).

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    II.1.3. Lexamen fonctionnel

    Cet examen concerne les fonctions de ventilation, phonation, dglutition, mastication, posture. Le patient nexprime pas son besoin de traitement orthodontique uniquement pour des raisons esthtiques mais aussi en raison dune difficult mastiquer ou parler lie comme le suggre une tude effectue en Australie sur 505 patients de plus de 18 ans (20). Cet examen doit reprer les dysfonctions et les parafonctions ; ces dernires sont dfinies par les habitude orales qui ne correspondent pas un but prcis de succion, mastication, dglutition ou de communication lies des actes ncessaires de la vie. Elles comprennent le suage digital ou dun linge, les tics de mordillement de la lvre et le bruxisme (4). Lexamen de la ventilation reste centr sur la sphre ORL, le patient doit normalement respirer par le nez, la respiration buccale ntant quune respiration de supplance lors de leffort physique ; la respiration buccale habituelle est anormale, elle peut tre lie une hyperplasie des tissus lymphodes, une diminution de la permabilit nasale, une praxie (ex. : succion du pouce) ou anomalie anatomique (ex. : frein lingual trop court) lorigine dune interposition linguale entre les arcades dentaires. La phonation est directement lie la position linguale au repos et en fonction, elle est sous la dpendance de la morphologie linguale et de lanatomie environnante, elle peut tre rduque dans la mesure o le cadre environnemental est correct (21). La position habituelle linguale au repos ou lors de la dglutition est en arrire de la papille rtro-incisive, en fonction il ny a pas de contact dentaire. Lexamen de lappareil manducateur ne doit pas tre nglig, mme si la croissance de ses composants leur permet une certaine adaptabilit. La pathologie de larticulation temporo-mandibulaire serait frquente chez lenfant selon Mohlin et al. (22) ; son acuit ne justifie que rarement un traitement spcifique (23). Quoi quil en soit la malocclusion est source de traumatismes occlusaux et perturbe le fonctionnement de lappareil manducateur. La pathognie de ces perturbations dpend du patient, elle ne peut tre dfinie a priori car si lODF vise crer une occlusion idale base sur une description morphologique, lexamen de lappareil manducateur a pour but de dgager les relations forme-fonction en intgrant les arcades dentaires dans un environnement fonctionnel, cest--dire les dents, les supports osseux, les articulations temporo-mandibulaires et leurs systmes ligamentaires, les muscles (22). La proprioception dentaire confre au systme neuro-musculaire de lappareil manducateur une trs grande sensibilit, elle reste unique dans tout le systme musculaire corporel (24). Le traumatisme occlusal ne cause pas lui seul une perturbation de lappareil manducateur (dsordre cranio-mandibulaire ou DCM) mais la correction de la perturbation occlusale peut faire disparatre le DCM (25) celui-ci tant dorigine multifactorielle (26). Il convient de faire la diffrence entre la pathologie articulaire (douleur articulaire, luxation rductible, luxation irrductible et ostoarthrose (27)) et pathologie musculaire, nous dit Dawson (28) contrairement ce qui fut fait dans le rapport du ministre de la sant amricain (National Institute of Health NIH) (29). Actuellement il est admis que le facteur motionnel est un facteur primordial dans la gense des DCM (29), plus important pour certains que le facteur occlusal (30), ce que dmontre aisment linefficacit du seul traitement occlusal (24). Lenfant en absence dantcdent traumatique est avant tout concern par les douleurs musculaires et les luxations mniscales rductibles et plus la dysmorphose est la malocclusion plus le risque de DCM est important (31).

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    Par consensus professionnel (32,33) lexamen spcifique lappareil manducateur doit dterminer si il y a : - prsence de douleurs articulaires, musculaires, maux de tte, drangements articulaires,

    acouphnes ; - limitation de louverture buccale, des mouvements de latralit et de propulsion ; - altration du chemin douverture ; - existence de facettes dusure signalant un bruxisme ; - souplesse musculaire ; - intgrit neuro-musculaire ; - situation de stress ou contexte motionnel particulier.

    II.2. La consultation spcialise et le traitement orthodontique interceptif

    La premire consultation ou consultation de dpistage prcdemment dcrite dbouche, si besoin, sur la consultation orthodont ique spcialise en vue du traitement orthodontique, interceptif chez lenfant en denture temporaire ou mixte (la denture mixte est dfinie par lAcadmie dentaire nationale comme les tats de la denture au cours du dveloppement normal des arcades dentaires se caractrisant par la prsence simultane de dents temporaires et de dents permanentes ). Le traitement orthodontique interceptif permet de corriger les dysmorphoses (ou en diminue lampleur) pour viter (ou faciliter) le traitement orthodontique dfinitif ultrieur comme nous disent les auteurs dune tude (34) conduite sur 493 enfants non traits, en Afrique du Sud, examins un ge compris entre 8 ans et 9 ans puis rexamins 2 ans plus tard. Ces auteurs constatrent que 12,5 % des enfants prsentaient une malocclusion apparue tardivement qui aurait pu tre vite par un traitement interceptif et que 10 % des enfants prsentant une classe I molaire dvelopprent une relation de bout bout. Toute intervention orthodontique comporte comme pralable un contrle de la sant bucco-dentaire et lenseignement de lhygine (35) ; la coopration du patient doit tre considre comme un capital qui ne se renouvelle pas. Le traumatisme occlusal ne peut tre lui seul responsable dune lsion parodontale mais lassociation du traumatisme occlusal et dinflammation est gnratrice de parodontopathies nous explique Hallmon (36) dans une revue de littrature en 1999, et selon lAcadmie amricaine de parodontologie (37) incompatibles avec lorthodontie. Les auteurs de ltude prcite (34) firent les mmes constatations que des auteurs reconnus comme Proffit (5) ou Bassigny (4) qui dcrivent : - les praxies comme la succion du pouce qui aprs 7-8 ans peuvent altrer la croissance

    alvolaire (38) ; - la perte de canine temporaire entrane une dviation des milieux qui peut tre

    transitoire si la dent contralatrale est exfolie rapidement ; - la perte prmature de dents temporaires est une cause primordiale dapparition de

    malocclusions ; - un bout bout cuspidien volue souvent en classe 2 dentaire ; - une classe II avre (au-del du bout bout) ne se transforme pas en classe I ; - une occlusion inverse ne se corrige pas spontanment. Une mta-analyse hollandaise montre quun surplomb suprieur 3 mm multiplie le risque de traumatisme incisif par deux (39).

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    Linterception chez des enfants en denture temporaire ou mixte doit tre centre prioritairement sur : - la suppression des dysfonctions et praxies : tous les enfants narrtent pas la succion du

    pouce lruption des dents permanentes. Ce problme serait essentiellement li un facteur motionnel et devrait donc tre trait comme tel de faon positive : rassurer lenfant en laidant franchir les tapes de sa maturation psychologique semblerait plus efficace que laction coercitive des seuls dispositifs intrabuccaux (ex. : le pige langue) (40) ; il na toutefois pas t retrouv de littrature indiscutable sur ce point. Paralllement ces corrections, en prsence dune respiration buccale ds lors que lexamen ORL na relev aucune anomalie morphologique, une rducation pourrait tre entreprise ;

    - la correction des occlusions inverses ; - le maintien despace ; - la suppression des interfrences occlusales pour assurer le traitement, le plus souvent

    symptomatique des DCM (41) soit avec des plaques quilibres soit par correction occlusale (42) des dents temporaires (les jeunes patients rpondant trs bien au traitement, mieux que les adultes (43)) ;

    - la phase orthopdique, la correction du sens vertical (bance ou supraclusion), sagittal (surplomb suprieur 3-4 mm ou infrieur 0 mm), la gestion du crdit despace (lee-way) et des extractions relvent de lintervention orthodontique spcialise tout en tant possible cet ge lorsque la dysmorphose est soit tablie soit en cours dtablissement.

    Le traitement orthodontique ne favorise pas lapparition des DCM (44) mais doit viter leur apparition et les traiter dans ce cas selon des principes bass avant tout sur des donnes cliniques (45). La motivation des patients et de leurs parents doit tre suffisante pour tre efficace comme le montre une tude irlandaise (46) conduite dans le cadre dun programme de sant communautaire dorthodontie interceptive. Dans cette tude, associant population urbaine et rurale faite sur un chantillon de 2 002 enfants (rpartis quasi quitablement en deux groupes de 9 ans et 11 ans), 33 % de lchantillon eurent un traitement orthodontique interceptif, la proportion denfants classs comme ayant un besoin avr de traitement (IOTN 4 et 5) passa de 69 % 42 % aprs interception mais beaucoup de parents, nous disent les auteurs, ne jugrent pas utile de poursuivre un traitement ODF dfinitif (aprs rappel seulement 20 % des enfants ncessitant un traitement sont venus pour le rappel et ont suivi le traitement). Quoi quil en soit, un bilan orthodontique ne peut se concevoir sans avoir constitu pralablement un dossier comprenant au minimum les comptes rendus de lanamnse et de lexamen clinique, le moulage des arcades, les radiographies du crne de profil (47) et panoramique dentaire (48). Ce dossier est ncessaire ltablissement du diagnostic et du plan de traitement orthodontique. PROPOSITIONS DE RECOMMANDATIONS Le groupe de travail propose consensuellement que : - lexamen de dpistage ait lieu avant lge de 6 ans ;

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    - toute dysfonction oro-faciale soit considre comme un signe dalerte et conduise un examen morphologique. Sont surveiller :

    la ventilation, la dglutition, la phonation, la mastication, les succions, la cinmatique mandibulaire (ouverture, fermeture, propulsion, latralit).

    Lexamen morphologique comprend : - un examen exobuccal qui recherche :

    les asymtries, les disproportions verticales de la face, les altrations du profil, les inocclusions labiales permanentes de repos, les altrations du sourire, les cicatrices ;

    - un examen endobuccal qui observe : les discordances des arcades maxillaires et mandibulaires, les anomalies des rapports incisifs, les perturbations de lalignement des dents.

    III. QUELS SONT LES ELEMENTS NECESSAIRES A LETABLISSEMENT DU DIAGNOSTIC ?

    Le dossier orthodontique est constitu par la collection de toutes les informations, sous quelque forme que ce soit, destines tablir le diagnostic orthodontique. Ce dossier est constitu par les lments rassembls de faon systmatique lors de lexamen clinique et par les examens complmentaires soit effectus de faon systmatique soit ncessits par la situation particulire du patient. Anamnse Lanamnse doit faire ressortir (5) : - le motif de la consultation ; - lge, les dolances et lhistorique mdical et dentaire du patient ; - ltat gnral du patient et sa croissance ; - son contexte psychosocial ; - lexistence dune pathologie intgre dans un grand syndrome malformatif dj

    dpist. lissue de cet entretien le praticien doit savoir, selon Proffit et al. (5) : pourquoi le patient recherche un traitement ODF maintenant ; ce quil attend du traitement.

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    Lexamen clinique Cet examen comprend lexamen exobuccal, lexamen endobuccal (examen des tissus mous, examen de la denture, examen fonctionnel). Cet examen peut tre effectu soit lors de la premire consultation du patient lorsque la premire consultation est ralise par le praticien spcialis, soit secondairement lorsque la consultation spcialise suit la consultation de dpistage. Cet examen se fait selon les modalits vues lors de lexamen clinique de dpistage ; il diffre toutefois de celui-ci par son aspect procdural : lenregistrement systmatique de toutes les informations collectes est faite. Cet enregistrement est matrialis par linscription de ces informations sur une fiche clinique (sur un support prenne, papier ou informatique) permettant ltude de la situation clinique du patient en labsence de ce dernier afin dtablir le diagnostic orthodontique aprs valuation des examens complmentaires morphologiques et fonctionnels (17). Les examens complmentaires Les examens complmentaires sont destins caractriser des paramtres indispensables au diagnostic orthodontique tout en permettant la quantification objective des dysmorphoses. Les examens constamment ncessaires 1- Les moulages en occlusion terminale. Ces moulages sont des modles dtude effectus partir dempreintes suffisamment compltes pour assurer la reproduction le plus fidlement possible des dents, des procs alvolaires, des freins et des insertions musculaires (17). Les modles dtude doivent tre raliss de telle sorte que placs en occlusion sur la table dexamen les dents soient en occlusion dintercuspidation maximale, lintgrit dentaire de toutes les dents prsentes sur les arcades soit respecte. 2- La radiographie panoramique La radiographie panoramique (ou orthopantomogramme) est lexamen de base de tout bilan dento-maxillaire et obtenue sur un matriel appropri (49). Elle doit comprendre lintgralit des arcades dentaires, des structures alvolaires, des articulations temporo-mandibulaires et lintgralit de la mandibule. La radiographie panoramique reste toutefois une tomographie de coupe paisse des maxillaires excluant ainsi toute image de structure anatomique nappartenant pas cette coupe (une dent incluse ou ectopique peut donc passer inaperue avec cette technique), de plus cet examen produit une image dforme des structures anatomiques et sa ralisation et son interprtation doivent donc tenir compte de ces limites. 3- La tlradiographie de la tte de profil en occlusion La tlradiographie de la tte de profil en occlusion permet lanalyse des structures crniennes, faciales, dentaires et rachidiennes, (50) dans le sens antropostrieur et le sens vertical, en minimisant les dformations ; elle ne donne cependant aucune information sur le sens transversal. Le terme tlradiographie sapplique des radiographies pratiques avec une distance focus-plaque suprieure la normale nous dit Loreille (51) ; la tte du patient est immobilise dans un appareil de contention, le cphalostat qui assure la fixit de la tte, son orientation et le maintien de la distance plan sagittal mdian-film constante (52). Ce type dexamen permet deffectuer des examens biomtriques reproductibles dans des

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    conditions normalises en rduisant au maximum agrandissement et distorsion des structures faciales en substituant la projection cnique la projection orthogonale (avec une distance objet-plaque de 9 cm et une distance focus-plaque de 1,5 m le taux dagrandissement est de 7,14 % et 1,9 % pour une distance focus-plaque de 5 m) (51,52). Le sujet est en occlusion en intercuspidation maximale plan de Francfort cutan horizontal (le plan de Francfort cutan passe par le sommet des orifices auriculaires et les points sous-orbitaires), le rayon principal du faisceau de RX est centr sur lolive auriculaire du cphalostat. Les tlradiographies du crne de profil permettent ltude biomtrique de la face et la comparaison du sujet par rapport lui-mme ou par rapport des rfrences tablies dfinissant ainsi la cphalomtrie (52). 4- Les photographies Les photographies sont destines effectuer un enregistrement anthropomtrique de la tte et plus particulirement de la face et de la zone dentaire dans des conditions standardises, le sujet tant debout la tte place dans une position naturelle de repos (6). Les incidences photographiques comprennent les photographies extrabuccales et intrabuccales. Les photographies extrabuccales comprennent par consensus six incidences de face lvres au repos, de face avec le sourire, de profil (droit et gauche) lvres au repos, de (orientation 45), visage entier de face avec les arcades dentaires visibles en occlusion de face. Le sujet photographi regarde horizontalement loin devant lui, il est plac devant un fond uniforme clair, lclairage au flash doit, quelle que soit lincidence, assurer labsence dombre porte. Lappareil de prise de vue est quip dun moyen tlobjectif rgl en position portrait , de face la tte et le cou occupent tout le champ du viseur, le plan du film est vertical, les conditions de prise de vue restent identiques. Lors des photographies intrabuccales des arcades dentaires en occlusion, le plan docclusion est horizontal pour les incidences de face et de profil ; lensemble de larcade dentaire en occlusion, de la zone alvolaire et des insertions de freins est visible dans le viseur de lappareil photographique. Le plan du film photographique est plac dans un plan vertical perpendiculaire au plan docclusion et ses rglages restent identiques au cours des trois prises de vue en privilgiant louverture minimale (f22) afin de donner la priorit la profondeur de champ pour assurer la nettet du clich sur toute la zone dintrt. Lclairage au flash doit, quelle que soit lincidence, assurer labsence dombre porte. Lors des photographies intrabuccales des arcades dentaires le raph mdian au maxillaire (linsertion du frein de langue la mandibule) est pris comme axe de symtrie vertical et le plan du film photographique est perpendiculaire un plan passant par le raph mdian au maxillaire (linsertion du frein de langue la mandibule) et perpendiculaire au plan docclusion, la langue est refoule postrieurement pour librer larcade infrieure au maximum. Ces photographies intrabuccales doivent comprendre lintgralit des arcades ou le maximum de surfaces dentaires lorsque cela savre techniquement impossible, les rglages dclairage et douverture restent identiques au cours de toutes les prises de vues intrabuccales. On peut rajouter au dossier photographique toute photographie imageant une situation clinique particulire.

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    Les examens ventuellement ncessaires 1- Les radiographies occlusales et rtro-alvolaires La radiographie rtro-alvolaire est ncessaire lorsque lexamen de la radio panoramique montre le besoin dun examen prcis des zones alvolaires (image apicale, racines fines, coudures radiculaires, etc.). La radiographie occlusale est le complment de la radiographie panoramique pour situer une dent incluse ectopique ou rechercher la prsence dodontomes ou germes surnumraires. 2- Les tlradiographies en incidence axiale, frontale Lorsque le patient prsente une anomalie du sens transversal avec ou sans asymtrie, une anomalie anatomique ou la prsence de dents incluses ectopiques, les tlradiographies en incidence axiale et frontale peuvent tre effectues. Deux incidences axiales peuvent tre dcrites : une incidence subaxiale de Berger o le rayon incident est perpendiculaire au plan de Francfort, homologue de linc idence sagittale, une incidence hyperaxiale de Bouvet perpendiculaire au plan docclusion ncessitant une hyperdflexion de la tte du patient (53). Si lincidence de Bouvet vite, chez le sujet normal, la projection de limage mandibulaire sur la zone antrieure de la face moyenne, elle ne permet pas lana lyse tridimensionnelle selon un principe dorthogonalit des plans (52). Lincidence frontale reprend les plans de rfrence de lincidence de profil mais le rayon incident est perpendiculaire au plan frontal et postro-antrieur (nez contre la cassette contenant le film). Associe avec la tlradiographie sagittale elle renseigne sur les voies ariennes suprieures, les anomalies transversales et la position dventuelles dents incluses et/ou ectopiques. 3- La tomodensitomtrie Lexamen tomodensitomtrique savre utile lorsque les autres examens radiographiques ne permettent pas dvaluer correctement une situation risque (rapports anatomiques dents-nerf dentaire, proximit apicale dune dent incluse devant tre dgage, odontome mal plac, etc.) (49). Il ne sagit pas dun examen de premire intention, il est ralis avec des coupes millimtriques jointives centres sur la zone dintrt et ne concerne que les structures osseuses. 4- Le montage en articulateur, et le montage prvisionnel (SET-UP) Le montage prvisionnel (SET-UP) consiste raliser une maquette du moulage des arcades dentaires obtenues aprs traitement ; il est ralis soit sectoriellement soit sur toute larcade en repositionnant les dents selon les critres retenus pour le traitement. Le montage prvisionnel, qui permet de valider ou dinvalider des hypothses de traitement, peut aussi tre fait aprs montage sur articulateur. Le montage sur articulateur permet ltude de la cinmatique mandibulaire avec les moulages darcades dentaires, il nous rvle les anomalies occlusales en relation centre, dans les mouvements de latralit, de propulsion et douverture-fermeture, il savre trs utile en cas de pathologie articulaire et lorsquun traitement associant orthodontie et chirurgie orthognatique est envisag. Toutefois les articulations temporo-mandibulaires de lenfant voluent au cours de la croissance ce qui relativise la fiabilit de la technique chez lenfant bien quil permette de mesurer limportance des prognathismes et des latrodviations (2). 5- La radiographie de la main La radiographie de la main de face est destine valuer la situation du patient par rapport des standards de maturation et de croissance squelettique. Outre le nombre de points dossification important la main et les os du carpe prsentent des structures visibles

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    radiologiquement avant la naissance et dont la maturation volue tout au long de la croissance, de plus leur loignement de zones biologiques trs sensibles aux rayonnements ionisants amliore la radioprotection du patient et des praticiens (54). Lge osseux peut tre dtermin par lutilisation de tables (tables de Greulich et Pyle, tableaux de Deplagne) (2) mais cette mthode reste relativement imprcise (4) et la publication des travaux de Bjrk a permis den rationaliser lutilisation pour lorthodontiste. Bjrk observa le degr de soudure entre les diaphyses et piphyses des phalanges des doigts et les mit en rapport avec le taux de croissance somatique, partant dun principe dj connu, le quasi-synchronisme entre la croissance des os longs et la maturation de la main (54). La radiographie de la main est effectue chez le sujet en croissance, la mthode de Bjrk consiste observer le degr de soudure entre piphyse et diaphyse des phalanges des doigts, leurs largeurs respectives et la prsence du ssamode en regard de la diaphyse de la premire phalange du pouce ; ces paramtres permettent lvaluation du stade de maturation qui correspond alors une position sur la courbe de la vitesse de croissance somatique. 6- Les examens complmentaires fonctionnels Le bilan orthophonique. Le bilan orthophonique est destin observer le positionnement lingual au repos, lors de la phonation et de la dglutition ; il doit aussi dterminer les caractristiques des muscles des joues et des lvres (morphologie, tonicit, existence de troubles moteurs ou de spasmes) et leur fonctionnement (21). Cet examen permet le dpistage des troubles articulatoires, le positionnement lingual correct (apex lingual en appui sur la papille rtro- incisive) lors de la dglutition, au repos (sur le palais et non sur les dents) (55). Le bilan ORL. Le bilan ORL value la fonction ventilatoire et plus prcisment la qualit de la permabilit nasale et oropharyngienne, ltat des tissus lymphodes enfin labsence dobstacle physique (temporaire ou permanent) lcoulement du flux arien. La ventilation est en rapport avec la posture cphalique qui intervient aussi sur la croissance verticale des structures osseuses de ltage moyen de la face (56), et toute la musculature mise en jeu lors de la respiration a un rle morphogntique sur le complexe naso-maxillaire (57). Exploitation du dossier Analyse des moulages (calcul de la DDM, de la DDD) 1- Dysharmonie dento-maxillaire (DDM) La dysharmonie dento-maxillaire signe la dysharmonie entre la taille du matriel dentaire et le support osseux destin le recevoir, elle correspond une disproportion entre les dimensions msiodistales des dents permanentes et le primtre des arcades alvolaires correspondantes. La DDM peut tre par excs ou par dfaut. La DDM par dfaut correspond une microdontie, cest--dire des dents de taille infrieure la moyenne sur une base osseuse normale, la DDM par excs se traduit par un encombrement dentaire ou en absence dencombrement apparent par une position trop antrieure des dents antrieures (bipro-alvolie) ayant une rpercussion sur le profil facial du patient (biprotrusion). La localisation de la DDM peut tre prcise, elle peut tre antrieure (bloc incisivo-canin), latrale (secteur des prmolaires et premires molaires), postrieure (deuximes et troisimes molaires).

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    La DDM est calcule en valuant le primtre habitable avec un fil de laiton ajust sur la face occlusale des dents selon une ligne fictive reprsentant le sommet de la crte alvolaire comprise entre les faces distales des dents limitant la zone mesure (classiquement les 10 dents antrieures), puis la longueur de ce fil est compare la somme des diamtres msiodistaux des dents prsentes sur ce segment (58) ; une diffrence nulle signe une absence de DDM. Cette mthode concerne la denture dfinitive constitue en denture mixte stable. La mesure du diamtre msiodistal des germes de prmolaire peut tre effectue sur des radiographies rtro-alvolaires long cne ou estime. La fiabilit de cette estimation reste cependant limite. L'encombrement peut avoir trois types dtiologies : - une dysharmonie entre les proportions rela tives des maxillaires et des dents, d'origine

    gntique ds la denture temporaire (absence des espaces simiens), on parle d'encombrement primaire ;

    - une volution dentaire tardive (canines et premires molaires) lie la perte de dents temporaires plus msiales ou la pousse msialante, provoquant lencombrement secondaire (4) ;

    - lors de lruption des troisimes molaires et du redressement lingual des axes des incisives observs la fin de la croissance mandibulaire, cet encombrement tertiaire ne doit pas faire oublier la pousse ruptive des dents de sagesse longtemps considre comme seule en cause.

    Tous ces types dencombrements peuvent se rencontrer concomitamment. Les signes cliniques de la DDM sont : - un encombrement dentaire, localis ou gnral ; - une ou plusieurs ectopies ou dystopies ; - des dents en rotation ; - une rhizalyse ou une exfoliation prcoce de dent temporaire en absence de toute carie ; - lors de lexamen radiologique, la prsence de germes de dents dfinitives enclavs ou

    gns dans leur volution, soit par une dent voisine, soit par une rhizalyse partielle ou exfoliation prcoce de dent temporaire (axes divergents de faon radiale) des germes dfinitifs.

    Lencombrement peut cependant tre transitoire au moment de lvolution des incisives permanentes en cas de retard dentaire et osseux, mais lvolution favorable attendue reste limite une DDM infrieure 2-3 mm (4). 2- Dysharmonie dento-dentaire (DDD) et analyse de Bolton Par consensus professionnel et bien quil nait pas t retrouv de donnes bibliographiques pertinentes, jusqu prsent les anomalies de place disponible nont t considres que sous le rapport dents et support osseux. Or, lengrnement dentaire des dents maxillaires et mandibulaires harmonieux suppose une proportionnalit entre les dents des deux arcades ; lorsque cet quilibre est rompu on parle de dysharmonie dento-dentaire (DDD), celle-ci peut occasionner lapparition dencombrements ou de diastmes. La mesure de la DDD fut tablie par Bolton en estimant le rapport entre les dimensions msiodistales des dents suprieures et infrieures. Ce rapport est soit effectu sur l'ensemble des arcades soit limit aux secteurs incisivo-canins. (diamtre des 6 dents antrieures maxillaires en mm) x 100 ----------------------------------------------------------------------- = indice de Bolton (diamtre des 6 dents mandibulaires en mm) En moyenne cet indice est de : 77,2 0,22 (D. S. 1,65).

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    Un rapport suprieur 77,2 correspond un excs antrieur mandibulaire qui peut se manifester, soit par des diastmes interincisifs maxillaires, soit par un encombrement incisif infrieur. Le tableau 1 ci-dessous donne, en fonction de ce rapport et de la mesure en mm du primtre des 6 dents antrieures dune arcade, la taille en mm des 6 dents de larcade antagoniste celle o fut effectue la mesure. Tableau 1.

    6 DENTS 6 DENTS 6 DENTS 6 DENTS max. mand. max. mand. max. mand. max. mand.

    40,0 30,9 44,0 34,0 48,0 37,1 52,0 40,1 40,5 31,3 44,5 34,4 48,5 37,4 52,5 40,5 41,0 31,7 45,0 34,7 49,0 37,8 53,0 40,9 41,5 32,0 45,5 35,1 49,5 38,2 53,5 41,3 42,0 32,4 46,0 35,5 50,0 38,6 54,0 41,7 42,5 32,8 46,6 35,9 50,5 39,0 54,5 42,1 43,0 33,2 47,0 36,3 51,0 39,4 55,0 42,5

    Si le rapport est < 77,2, la DDD correspond un excs relatif de largeur du primtre antrieur maxillaire. Cette anomalie se manifeste par un recouvrement incisif et un surplomb augments. Lindice de Bolton pour les 12 dents est de 91,3 % 0,26. Les critres actuels de locclusion Par consensus professionnel ils rpondent aux six clefs proposes par Andrews (59) cites par Mascarelli et Salvadori (60) et par Kasrovi et al. (61) : - premire cl : le pan distal de la cuspide disto-palatine de la premire molaire

    maxillaire entre en contact avec le pan msial de la cuspide msiolinguale de la deuxime molaire mandibulaire (ce qui implique une inclinaison coronomsiale de la premire molaire maxillaire, ainsi qu'une lgre distoversion de la premire molaire mandibulaire) ;

    - deuxime cl : les grands axes verticaux coronaires des dents sont inclins en direction msiocclusale ;

    - troisime cl : elle concerne linclinaison des faces vestibulaires coronaires des dents infrieures qui doit tre suffisante au niveau incisif pour permettre un bon rapport d'occlusion postrieure ; latralement les surfaces des faces vestibulaires sont inclines en haut et en dedans cette inclinaison augmente davant en arrire ;

    - quatrime cl : les rotations dentaires perturbent l'articul msiodistal ; - cinquime cl : les rapports d'occlusion sont prioritaires par rapport aux contacts

    proximaux, une anomalie dentaire de forme doit tre corrige prothtiquement en respectant la continuit de l'arcade ;

    - sixime cl : la courbe de Spee (courbe dtermine par le sommet des cuspides vestibulaires des dents maxillaires) doit tre la plus plate possible.

    La notion dinclinaison incisive est prcise par son inclinaison qui doit tre de 90 dans les classes I par rapport la ligne de Mac Horris (passant par l'axe charnire en occlusion et le bord occlusal de l'incisive mandibulaire), pour Ricketts laxe interincisif est de 130. La notion de libert de la mandibule lors des mouvements de dsengrnement prvaut en propulsion (avec les incisives) et en latralit (avec les canines), seuls la dent (canine en latralit) ou le groupe de dents (incisives en propulsion) dvolues aux fonctions de

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    guidage du ct travaillant doivent tre en contact ds que la mandibule nest plus la position dintercuspidation sans toutefois verrouiller ce mouvement. Ceci conduit Slaviceck (fait pour des adultes mrs, utilis pour les prothses) insister sur le rle de la face palatine des incisives maxillaires, des axes canins dans le plan frontal afin dviter toute contrainte anormale sur les articulations temporo-mandibulaires. Lors dun guidage prpondrant incisivo-canin le concept gnathologique de protection mutuelle prvaut, cest--dire que toutes les dents ct travaillant se rpartissent le rle de guide sans interfrence occlusale (60). Les analyses cphalomtriques Malgr de nombreuses critiques admises, lanalyse cphalomtrique fait lobjet dun quasi-consensus dans son utilisation pralable avant tout traitement comme seule mthode mtrique permettant de faire ltat des lieux avant les travaux et comme outil conceptuel permettant de donner un guide la ralisation de ces travaux. Les analyses cphalomtriques restent un tuteur pour lorthodontiste plus fiable lorsque le patient est compar lui-mme, elles ne sont au mieux quun instrument de classification ds quelles se rfrent lchantillon de population. Elles sont bases sur l' tude d'individus sans pathologie, l'tat facial et dento-maxillaire permet des rapports maxillaires et dentaires