PISO DE BOCA

ANATOMIA Y FISIOLOGÍA

El tejido laxo y móvil que cubre el hueso de la mandíbula forma el suelo de la boca. La lengua está fijada en la parte posterior de la cavidad oral por su base y al suelo de la boca por el frenillo.Observe el frenillo lingual en la línea media, que une la lengua con el suelo de la boca. En la base de la lengua, los conductos de la glándula submandibular (conductos de Wharton) siguen una dirección anterior y medial, y desembocan en las papilas situadas a cada lado del frenillo lingual.Por encima y detrás de la lengua se eleva un arco formado por los pilares anterior y posterior, el paladar blando y la úvula. El paladar blando puede estar surcado por una red de pequeños vasos sanguíneos.

VARIANTES FÍSICAS

Mandíbula.En ocasiones, el toro mandibular, una protuberancia ósea, se registra bilateralmente en la superficie de la mandíbula, próximo a los dientes caninos y premolares, y constituye una variante esperada que se da en el 7-10% de la población. (Gonsalveset al., 2007)

LACTANTES Y NIÑOS

La salivación aumenta a los 3 años de edad y, desde entonces, el niño babea más hasta que aprende a tragar. Los 20 dientes deciduos suelen erupcionar entre los 6 y los 24 meses de edad.

ADULTOS MAYORES

En ocasiones, la producción de saliva disminuye como consecuencia de enfermedades o por el uso de fármacos (p. ej., anticolinérgicos o diuréticos).

ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD ACTUALLesiones orales

Constantes o intermitentes, duración, dolorosas o indoloras; excesiva sequedad de la boca; halitosis.

Asociadas a estrés, a alimentos, a estacionalidad, a fatiga, a consumo de tabaco y alcohol o al uso de dentadura postiza

Fármacos: colutorios orales.

ANTECEDENTES FAMILIARESAlergias

ANTECEDENTES PERSONALES Y SOCIALES

Riesgos medioambientales: exposición a ruidos intensos y continuados (fábrica, aeropuerto,miembro de un grupo de rock); tipos de dispositivos de protección auditiva (asociados a pérdida de audición)

Nutrición: ingesta excesiva de azúcar, alimentos ingeridos (asociados a caries)

Pautas de higiene oral: cepillado de dientes y uso de hilo dental; última visita al dentista; estado actual de los dientes; férulas, puentes, coronas, uso de protector bucal

Consumo de tabaco: de pipa, cigarrillos, puros, mascado; cantidad diaria y número de paquetes al año (asociado a cáncer oral)

Consumo de alcohol Consumo de cocaína por vía nasal

EXPLORACIÓN

Piso de Boca: se emplean los mismos recursos usados para evaluación de la lengua, con el uso de separadores observaremos el piso de la boca. La palpación se realiza deslizando el dedo por todo el piso de la boca y con la otra mano apoyada externamente en la región submandibular. Como fue visto en el examen extrabucal de las glándulas salivales, se deben observar los conductos excretores de las glándulas saliva les a través del ordeño intra y extra-bucal. Los puntos de emergencia de los conductos de las glándulas salivales mayores están bien localizadosPida al paciente que toque con la punta de la lengua el paladar directamente por detrás de los incisivos superiores. Realice la inspección del suelo de la boca y de la superficie ventral de la lengua en busca de hinchazón y varicosidades, observando, asimismo, el frenillo, el surco sublingual y los conductos de Wharton.

Los conductos de Wharton deben ser visibles a cada lado del frenillo. Cuando el conducto de una glándula salival sublingual está obstruido, en el suelo de la boca puede verse una ránula (mucocele)

ANOMALIAS

CÁNCER ORALCáncer que afecta a la cavidad oral o a estructuras relacionadas

Fisiopatología

El más frecuente es el carcinoma epidermoide, que tiene su origen en la capa de células basales de la mucosa oral

Puede aparecer como lesión primaria o por metástasis en la mandíbula o en alguna estructura relacionada, a partir de localizaciones distantes

Datos subjetivos

Consumo de tabaco Irritación de garganta que no se cura Dolor con lesiones en estadios avanzados

Datos objetivos

Lesión ulcerativa (roja o blanca), de bordes acumulados alrededor de un núcleo, en el margen lateral o en el suelo de la boca

Mancha roja o blanca en las encías, la lengua, las amígdalas, el paladar duro o blando o la mucosa oral

Masa firme, no movible Movilidad de dientes sin existir enfermedad periodontal Linfoadenopatía cervical

OROFARINGE

ANATOMIA Y FISIOLOGIA

La orofaringe, situada en continuidad de la nasofaringe, aunque por debajo de ella, está separada de la boca por los pilares amigdalinos bilaterales anterior y posterior. La faringe se ve en el receso que se encuentra detrás del paladar blando y de la lengua.

Las amígdalas, localizadas en la cavidad entre dichos pilares, presentan criptas en las que se acumulan residuos celulares y partículas de alimento.La deglución orofaríngea se inicia cuando el alimento es forzado por la lengua hacia la faringe.Los músculos faríngeos se contraen y evitan el movimiento del alimento hacia la nasofaringe, mientras que la respiración se inhibe cuando la epiglotis se cierra. A continuación, el alimento es impulsado hacia el esófago.

MUJERES GESTANTES

Los niveles elevados de estrógenos producen aumento de la vascularización de las vías respiratorias altas. Cambios laríngeos son inducidos hormonalmente, por lo que puede registrarse carraspera, voz profunda o quebrada, cambios vocales o tos persistente.

ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

Dolor de garganta Dolor al tragar; asociado a síntomas de infección de las vías respiratorias

altas; exposición a estreptococos o gonorrea; goteo posnasal, respiración por la boca; fiebre

Exposición a calor seco, humo o emanaciones Fármacos: antibióticos, comprimidos o aerosoles sin prescripción médica Ronquera Inicio: aguda o crónica Cambio en la calidad de la voz (p. ej., voz velada, alteración del timbre);

necesidad de aclarase la garganta con frecuencia Problemas asociados: sobreutilización de la voz, alergias, inhalación de

humo y otros irritantes, reflujo gastroesofágico, cirugía reciente que haya requerido intubación o tratamiento de cuidados intensivos

Deglución difícil Sólidos, líquidos o ambos; dificultad progresiva Percepción del alimento en la garganta, tirantez o plenitud subesternal Babeo; líquidos deglutidos que salen por la nariz; tos o arcadas al deglutir

ANTECEDENTES PERSONALES Y SOCIALES

Consumo de tabaco: de pipa, cigarrillos, puros, mascado; cantidad diaria y número de paquetes al año (asociado a cáncer oral)

Consumo de alcohol

Mujeres Gestantes

◆ Semanas de gestación o posparto◆ Presencia de síntomas antes del embarazo◆ Patrón de higiene dental◆ Exposición a infecciones

EXPLORACIÓN

Orofaringe

Realice la inspección de la orofaringe utilizando un depresor lingual para bajar la lengua. Pida al paciente que pronuncie E o I Observe el ascenso del paladar blando, una prueba del X par craneal (nervio vago).En la parálisis del X par craneal, el paladar blando no sube y la úvula se desvía hacia el lado contrario.

Observe los pilares amigdalinos, tome nota del tamaño de las amígdalas, si existen, así como de la integridad de la pared retrofaríngea. Las amígdalas, generalmente del mismo color rosado que la faringe, deben encajar dentro de los pilares. Observe el color y la simetría, y busque si hay exudado, tumefacción, ulceración o aumento de tamaño de las amígdalas.Si es posible, palpe cualquier zona sospechosa de induración o dolorimiento. Las amígdalas tienen unas criptas o pliegues profundos de epitelio escamoso, donde a veces se observan puntos blanquecinos de epitelio normal en fase de descamación.Los exudados amigdalinos son frecuentes en la faringitis estreptocócica.Si están enrojecidas, hipertrofiadas y cubiertas de exudado, es posible que exista una infección.

La pared posterior de la faringe debe mostrar una mucosa rosa, lisa y brillante, con algunas pequeñas manchas irregulares de tejido linfático y pequeños vasos sanguíneos. Un bulto rojo adyacente a la amígdala y que se extiende más allá de la línea media puede indicar la existencia de un absceso periamigdalino. Una película mucoide amarillenta en la faringe es típica del goteo posnasal.Tras preparar al paciente para un reflejo nauseoso, toque la pared posterior de la faringe.El desencadenamiento del reflejo permite valorar los nervios glosofaríngeo y vago (pares craneales IX y X).Es de esperar una respuesta bilatera Deseche el depresor después de su uso.

NIÑOS

Si el niño puede sacar la lengua y decir «ah», el depresor lingual a menudo resultará innecesario para la exploración oral. Pida al niño que «jadee como un perrito» para que el paladar se eleve.Si el niño se niega a abrir la boca, inserte un depresor lingual humedecido entre los labios hasta los molares posteriores. Insértelo suave pero firmemente entre los molares posteriores y haga presión con él sobre la lengua. Esta maniobra debe estimular el reflejo de arcada y proporcionar una breve visión de la boca y la orofaringe.Las amígdalas, alojadas en profundidad en la cavidad oral, deben tener el mismo color que la faringe. Aumentan gradualmente de tamaño hasta que alcanzan sus dimensiones máximas en torno a los 6 años, aunque la orofaringe debe mantenerse libre de obstrucciones. Unas amígdalas de tamaño aumentado deben ser evaluadas para describir su tamaño.

Una amígdala desplazada hacia delante o hacia atrás, a veces empujando la úvula, es indicativa de un absceso periamigdalino u otra masa. Cuando se empuja hacia abajo la lengua con el depresor, la epiglotis se hace visible como una estructura rosa brillante por detrás de la base de la lengua.

Mujeres GestantesLa mujer embarazada presenta un incremento de la vascularización de las vías respiratorias, que da lugar a edema y eritema de la nariz y de la faringe, así como a congestión nasal. La mayor producción de estrógenos conduce a un aumento de las secreciones mucosas nasales y, a menudo, durante el embarazo, se registran síntomas de resfriado.

ANOMALÍAS

BOCA Y OROFARINGE FARINGITIS AGUDA

Es la infección de las amígdalas o de la faringe posterior por microorganismos como estreptococos b-hemolíticos del grupo A u otras especies estreptocócicas, Neisseria gonorrheae, Mycoplasma pneumoniae

Fisiopatología Datos subjetivos

◆ Dolor de garganta, puede describirse como dolor de oídos, disfagia◆ Fiebre y malestar◆ Aliento fétido◆ Puede presentar dolor abdominal asociado y cefalea

Datos objetivos

◆ Amígdalas rojas e hinchadas◆ Criptas llenas de exudado purulento◆ Ganglios linfáticos cervicales anteriores de tamaño aumentado◆ Petequias palatinas

ABSCESO PERIAMIGDALINO

Infección profunda en el espacio entre el paladar blando y la amígdala

Fisiopatología

Cuando las glándulas de Weber (glándulas salivales mucosas en el espacio superior a la amígdala, en el paladar blando, con un conducto que se abre

en la superficie de la amígdala) se inflama, el conducto se obstruye, dando lugar a celulitis del paladar blando (Galioto, 2008)

Datos subjetivos

Disfagia y babeo Intenso dolor de garganta que se irradia hacia el oído; el dolor es mayor en

un lado Malestar y fiebre

Datos objetivos

Hinchazón y enrojecimiento unilateral de amígdala y paladar blando La amígdala puede verse empujada hacia delante o hacia atrás; puede

desplazar la úvula hacia el lado contrario Trismo (espasmo de los músculos masticatorios) Voz apagada Aliento fétido Linfoadenopatía cervical

ABSCESO RETROFARÍNGEO

Infección que supone una amenaza para la vida y que se localiza en el espacio faríngeo lateral, más frecuente en niños y con riesgo de oclusión de la vía aérea

Fisiopatología

Puede ser el resultado de un traumatismo de la pared faríngea posterior, de una infección dental o de otra infección faríngea (p. ej., absceso periamigdalino) que se extiende a los ganglios linfáticos retrofaríngeos; los estreptococos del grupo A y el Staphilococcus aureus son microorganismos causales habituales

Datos subjetivos

Infección reciente de la vía aérea superior Enfermedad aguda, fiebre Babeo Anorexia Irritabilidad y ansiedad Dolor de cuello y mandíbula, irradiado al oído Evita mover el cuello

Datos objetivos

◆ Fiebre◆ El movimiento lateral del cuello incrementa el dolor; tortícolis◆ Agitación◆ Pared faríngea lateral deformada en sentido medial◆ Trismo◆ Insuficiencia respiratoria◆ Voz apagada

CÁNCER ORAL

Cáncer que afecta a la cavidad oral o a estructuras relacionadas

Fisiopatología

El más frecuente es el carcinoma epidermoide, que tiene su origen en la capa de células basales de la mucosa oral

Puede aparecer como lesión primaria o por metástasis en la mandíbula o en alguna estructura relacionada, a partir de localizaciones distantes

Datos subjetivos

◆ Consumo de tabaco◆ Irritación de garganta que no se cura◆ Dolor con lesiones en estadios avanzados

Datos objetivos

Lesión ulcerativa (roja o blanca), de bordes acumulados alrededor de un núcleo, en el margen lateral o en el suelo de la boca

Mancha roja o blanca en las encías, la lengua, las amígdalas, el paladar duro o blando o la mucosa oral

Masa firme, no movible Movilidad de dientes sin existir enfermedad periodontalLinfoadenopatía cervical

ANEXOS

Figura 12-42Cáncer epidermoide en la lengua. (Porcortesía de Daniel M. Laskin, DDS, MS, MedicalCollege of Virginia, Virginia Commonwealth

Figura 12-41Absceso retrofaríngeo. Obsérvese el reducido tamaño

Figura 12-40Inflamación de un absceso periamigdalino.(Por cortesía de Daniel M. Laskin, DDS, MS,Medical College of Virginia, Virginia Commonwealth University, Richmond

Figura 12-39Amigdalitis y faringitis. Obsérvense el eritema y el exudado en las criptas de lasamígdalas. (Por cortesía de Edward L. Applebaum, MD, Head, Department ofOtolaryngology, University of Illinois Medical Center, Chicago.)