DGSAFOSPARA

LA EDUCACIN

SALUD PBLIC ALA REfORMA SECTORiAL y LAS FUNciONES

SALud PbliCA

PROGRAMA DE DESARROLLO DE RECURSOS HUMANOSDIVISIN DE DESARROLLO DE SISTEMAS Y SERVICIOS DE SALUD

ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUDOFICINA SANITARIA PANAMERICANA, OFICINA REGIONAL DE LA

ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD

EN

Desafos para la Educacin en Salud Pblica. La Reforma Sectorialy las Funciones Esenciales de Salud PblicaWashington, D.C.-OPS,c2000.156 p.

hhhhhhISBN 92 75 32323 2

I. Titulo. II. Organization Panamericana de la Salud.1. SALUD PBLICA - recursos humanos.2. EDUCACI6N EN SALUD - tendencias.3. REFORMA DEL SECTOR SALUD4. RECTORA DEL SECTORNLM WA590

Primera edicin, 1000 ejemplares, Junio de 2000

La Organizacin Panamericana de la Salud dar consideracin muy favorable a las solicitudes deautorizacin para reproducir o traducir, integramente o en parte, alguna de sus publicaciones. Lassolicitudes y las peticiones de informacin debern dirigirse al Programa de Desarrollo de RecursosHumanos, Division de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud, Organizacin Panamericana de laSalud/Organizacin Mundial de la Salud, Washington, D.C., Estados Unidos de Amrica, que tendr sumgusto en proporcionar la informacin mas reciente sobre cambios introducidos en la obra, planes dereedicin, y reimpresiones y traducciones ya disponibles.

Organizacin Panamericana de la Salud, 2000

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La mentin de determinadas sociedades mercantiles o de nombres comerciales de ciertos productosno implica que la Organizacin Panamericana de la Salud/Organizacin Mundial de la Salud los apruebe orecomiende con preferencia a otros anlogos. Salvo error u omisin, las denominaciones de productospatentados llevan, en las publicaciones de la OPS, letra inicial mayscula.

Diseo y diagramacin: Matilde CresswellEditin: Claudia L. Chamorro B.

NDICE

PREFACIO v

1. LA REFORMA DEL SECTOR SALUD Y LAS FUNCIONES ESENCIALES DE SALUDPBLICA: DESAFOS PARA EL DESARROLLO DE RECURSOS HUMANOS 1

2. ENFOQUES PRIORITARIOS EN SALUD PBLICA 7Comentarios sobre Enfoques Prioritarios en Salud Pblica 27

3. LAS FUNCIONES ESENCIALES DE SALUD PBLICA 33Comentarios sobre Las Funciones Esenciales de Salud Pblica 52

4. CONSECUENCIAS DE LA REFORMA DEL SECTOR SALUD Y DE LAS FUNCIONESESENCIALES DE LA SALUD PBLICA PARA LA EDUCACIN EN SALUD PBLICA:PERSPECTIVA CANADIENSE 59

5. TENDENCIAS DE LA EDUCACIN EN SALUD PBLICA 73

6. IMPLICACIONES DE LAS REFORMAS SECTORIALES Y LAS FUNCIONESESENCIALES DE SALUD PBLICA EN LA EDUCACIN EN SALUD PBLICAEN LAS AMERICAS 89

7. ESTRATEGIAS INNOVATIVAS PARA LA EDUCACI6N EN SALUD PBLICAEN LAS AMRICAS 109

8. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES 127

ANEXO A: AGENDA DE LA II CONFERENCIA PANAMERICANA DE EDUCACIN EN SALUD PBLICA 13ANEXO B: LISTA DE PARTICIPANTES DE LA II CONFERENCIA PANAMERICANA DE EDUCACIN

EN SALUD PBLICA 143

Esta pgina dejada en blanco al propsito.

PREFACIO

Los cambios en el escenario de salud tienen que ver con el surgimiento de unnuevo orden global caracterizado por profundas transformaciones econmicas, polticas,tecnolgicas y culturales. En este nuevo orden, la creacin de bloques econmicos, lareduction del aparato estatal, la democratizacin creciente de nuestras sociedades, laexplosion tecnolgica y la revalorizacin de lo social, son temas prioritarios en laformulacin de la agenda no solo gubernamental sino de otros actores, influyendotambin en el proceso de toma de decisiones y en las polticas sociales.

Asimismo, estas megatendencias han contribuido a la creacin de un nuevo rostrpara la salud pblica como campo de actin, deber del Estado y compromiso de laSociedad en su conjunto. Este nuevo escenario del orden mundial habr de vincularse aproblemas crecientes entre los que se destacan los epidemiolgicos y demogrficos,con lo cual se torna am ms complejo el campo de la salud pblica y su respuesta a lasdemandas y necesidades contemporneas. Se plantean, entre otras, grandesexigencias para redefinir las bases conceptual y de productin, reproduction yaplicacin del conocimiento sobre la salud pblica.

Como resultado de los procesos de reforma generados a la luz de la redefinitiondel rol del Estado se ha enfatizado la necesidad de definir las responsabilidades de steen materia de salud. En respuesta a esta preocupacin, durante la 40a. reunion delConsejo Directive de la Organizacin Panamericana de la Salud/Organizacin Mundialde la Salud (OPS/OMS), se aprob el documento "La Rectora de los Ministerios deSalud en la Reforma del Sector" donde explcitamente se establecen las funcionesfundamentales de los ministerios de salud para el ejercicio de la capacidad rectorasectorial.

De igual forma, la OPS/OMS elabor una aproximacin a las FuncionesEsenciales de Salud Pblica (FESP), que ofrece la oportunidad para analizar los idealesde salud de la sociedad, los principales retos a enfrentar y los respectivos campos deactin para alcanzarlos, as como las responsabilidades correspondientes a los actoresinvolucrados en la sociedad en su conjunto.

La conferencia "Recursos Humanos: Un Factor Crtico de la Reforma Sectorial enSalud", se realiz del 3 al 5 de diciembre de 1997, en San Jose, Costa Rica, con elpropsito de llamar la atencin de los lderes del sector salud de la region sobre laimportancia estratgica de los recursos humanos para el logro de los objetivos y elavance de los procesos de reforma sectorial. En dicha oportunidad, se analiz laproblemtica de los recursos humanos en los pases en el marco de las reformas y sefoment el compromiso poltico y una corriente de opinin y accin favorables a loscambios necesarios en los procesos de desarrollo de los recursos humanos en salud.

v

DESAFfOS PARA LA EDUCAClN EN SALUD PBLICA

La II Conferencia Panamericana de Educacin en Salud Pblica, "ReformaSectorial y Funciones Esenciales de Salud Pblica: Desafos para el Desarrollo deRecursos Humanos" se llev a cabo en la Ciudad de Mxico, D.F. Mexico, del 11 al 1de noviembre de 1998. Fue organizada por la OPS conjuntamente con la AsociaciLatinoamericana y del Caribe de Educacin en Salud Pblica (ALAESP), la Asociacinde Escuelas de Salud Pblica de los Estados Unidos (ASPH), institucioneseducacionales del Canad y del Caribe anglfono, y un consorcio de institucioneslocales integradas por la Secretara de Salud de Mxico, el Centro Colaborador de laOMS en Desarrollo de Recursos Humanos en Salud de la Universidad NacionalAutnoma de Mxico (UNAM), la Asociacin Mexicana de Educacin en Salud Pblica(AMESP) y la Sociedad Mexicana de Salud Pblica (SMSP).

Entre los objetivos de esta Conferencia Regional se plantearon: 1) Analizar lasimplicaciones de las Funciones Esenciales y los procesos de Reforma Sectorial en eldesarrollo de recursos humanos en salud pblica en trminos de contenidos, procesos yactores; 2) Analizar las principales tendencias de la educacin en salud pblica en losltimos aos y el grado en que se ha dado respuesta a los nuevos desafos y; 3)Identificar estrategias innovativas para abordar las areas crticas y responder a lasexigencias contemporneas en materia de educacin en salud pblica.

La II Conferencia Panamericana de Educacin en Salud Pblica convoc arelevantes actores tanto educacionales como de servicio en el campo de la saludpblica, con el propsito de discutir y disear las estrategias de desarrollo de losrecursos humanos en salud pblica apropiadas a las exigencias de las FESP y losprocesos de RS, incluyendo el desarrollo de la Rectora de los Ministerios de Salud,considerando que el consenso regional en la formulacin de las estrategias esfundamental para la constructin de una nueva agenda de la educacin en saludpblica y de la cooperacin tcnica en este campo.

Procedentes de 27 pases, alrededor de 120 participantes acudieron a la cita,destacndose la presencia de ministros, viceministros y altos funcionarios del sectorsalud, autoridades universitarias nacionales e internacionales, expertos internacionalesen el tema, funcionarios de los sectores salud y educacin de Mxico, de la oficinacentral y representaciones de OPS as como consultores de las diversas agencias decooperacin intemacional comprometidas en los procesos de reforma social.

Esta publicacin es expresin de la riqueza del debate que se di en la IIConferencia Panamericana de Educacin Pblica y recoge los textos de lasconferencias magistrates de los distinguidos exponentes y los comentarios a lasmismas. Asimismo, incorpora las principales recomendaciones y conclusiones quesurgieron de la discusin y que ciertamente han significado un aporte importante paradefinir un plan de accin que garantice el desarrollo de la educacin en salud pblica yque a la vez se constituya en la base de los esfuerzos de cooperacin disponibles paraalcanzar las metas propuestas.

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1LA REFORMA DEL SECTOR SALUD Y LAS

FUNCIONES ESENCIALES DE SALUDPBLICA: DESAFOS PARA EL DESARROLLO

DE RECURSOS HUMANOS1

La trascendencia de la II Conferencia Panamericana Sobre Educacin en SaludPblica se explica por el carcter crtico y estratgico de las transformaciones en lossistemas de salud de la Region de las Americas y que incluyen los recursos humanosen salud pblica. Estos desafos e implicaciones son producto de la dinmica de losprocesos de reforma del sector y de la revalorizacin de las funciones esenciales desalud pblica.

La razn de ser de la Conferencia emana tambin de la situacin actual de laevolution del pensamiento y la prctica en el campo de la salud pblica. Aqu sereconoce la influencia y relevancia de los avances en el conocimiento de las disciplinasque alimentan la action en salud pblica, la redefinition de las responsabilidades delEstado y de la sociedad civil en este campo, una intensificacin de los ritmos de cambioen la estructura y el funcionamiento de los sistemas de salud, un deficit de recursoshumanos calificados para enfrentar y anticipar los nuevos desafios, y una respuestainsuficiente por parte de las instituciones formadoras en salud pblica.

La identificacin de la salud con el bienestar permite establecer la responsabilidadde otros sectores en su quehacer y por lo tanto, expresa la necesidad de la actionintersectorial para el logro, recuperacin y preservacin de la salud.

El objetivo central de la salud pblica incluye todos los aspectos de interscolectivo que contribuyen a mejorar la salud de las poblaciones. No se limita nicamentea los bienes y servicios pblicos con externalidades significativas o a aquellas acciones

1 Presentacin del Dr. Daniel Lpez-Acua, Director, Divisin de Sistemas y Servicios de Salud (HSP),

Organizacin Panamericana de la Salud (OPS).

1

que se conocen como responsabilidad del gobiemo o del Estado. Las condiciones devida y sus determinantes afectan adems la salud pblica. El sujeto bsico ypermanente es la misma poblacin organizada en la sociedad. El pblico essimultneamente el objetivo central y su principal actor. La sinergia entre el Estado y lasociedad civil constituye el factor instrumental mas importante para la equidad, eficaciay efectividad de las acciones en salud pblica.

Por su parte, el anlisis actual de la salud pblica demanda destacar variosaspectos. Primero, la salud pblica no es solo una disciplina sino una practica queincluye la organizacin y prestacin de servicios de salud a las poblaciones asi como aindividuos. Segundo, la educacin en salud pblica no es mas monopolio de lasescuelas de salud pblica, sino que la actividad de formacin se ha expandido a otrasmodalidades y tipos de instituciones. Tercero, los procesos de reforma sectorial son uneje fundamental de la salud pblica y no una dinmica separada y paralela. Finalmente,la prctica de la salud pblica demanda cada vez mas la definitin de perfilesfuncionales del personal que combinen marcos conceptuales y axiolgicos, tcnicas ydestrezas provenientes de varias disciplinas.

El sector salud est afectado por la falta de equidad en el acceso a los serviciosbsicos; dbil coordinacin entre las instituciones, los subsectores y los sectoresnacionales; la ineficiente asignacin de los escasos recursos disponibles y, marginalsostenibilidad financiera. Los cambios demogrficos, epidemiolgicos y el desarrollotecnolgico sectorial determinan nuevas necesidades y posibilidades para que losservicios de salud contribuyan a resolver los problemas de salud.

Procesos dirigidos al logro de mayor equidad en las condiciones de vida, salud yacceso a los servicios de salud, a incrementar el nivel de eficiencia y garantizar lasostenibilidad financiera del sector salud, implican necesariamente la consideracin delos efectos de los ajustes macroeconmicos y el replanteamiento de las polticas degasto pblico. Los mismos derivan de los procesos de reforma del Estado en el marcode la democratizacin y evolution hacia sociedades mas pluralistas, elementos queadicionan dimensiones de complejidad e incertidumbre al proceso.

Desde principios del decenio de 1990, casi todos los pases de la region iniciaronprocesos de reforma de los sistemas de servicios de salud. Dicha reforma sectorial seha definido como "un proceso orientado a introducir cambios sustantivos en lasdiferentes instancias y funciones del sector con el propsito de aumentar la equidad delas prestaciones, la eficiencia de su gestin, y la efectividad de sus actuaciones y conello lograr la satisfaccin de la necesidades de salud de la poblacin. Se trata de unafase intensificada de transformaciones de los sistemas de salud realizada dentro de unperiodo determinado de tiempo y a partir de coyunturas que la justifican y viabilizan." 2

2 OPS/OMS. "La Cooperacin de la Organizacin Panamericana de la Salud Ante los Procesos de

Reforma del Sector Salud." Marzo, 1997.

/. LA REFORMA DEL SECTOR SALUD YLAS FUNCIONES ESENCIALES DE SALUDPBLICA: DESAFOS PARA EL DESARROLLO DE RECURSOS HUMANOS

En algunos pases los elementos fundamentales de la reforma sectorial fueronincluidos dentro del marco de la reforma de la constitutin de cada pas. Otrosgeneraron comisiones nacionales de reforma de amplio alcance por mandatopresidencial, y en otros se consider la reforma del sector salud como un componentemas de la reforma y modernizacin del Estado. Hubo casos en que se constituyeronunidades especiales para el diseo y conduccin de estos procesos.

El general, ha prevalecido un enfoque en el cual resaltan dos ideas centrales: a) lareforma sectorial no es un asunto exclusivo del sector salud; b) los ministerios de saludcomo organismos gubemamentales especializados deben desempear un papel deliderazgo.

Entre las principales tendencias y caracteristicas de las reformas del sector en laregion cabe destacar la ampliacin de la cobertura de los servicios, la reformulacin delos modelos asistenciales y definition de paquetes bsicos y planes garantizados, loscambios en la organizacin y gestin de instituciones del sector, la descentralizacion yparticipacin social, la separacin de las funciones de financiamiento y provision deservicios de salud, la modificacin de la mezcla pblico privada, las nuevas modalidadesde financiacin de los servicios y nuevas polticas y estrategias de inversin sectorial.

En los ltimos tiempos ha adquirido ms fuerza la corriente de opinin que asignaa los ministerios de salud la responsabilidad de asumir una serie de funcionesesenciales de salud pblica que son propias de la autoridad sanitaria. Existe unacreciente tendencia a la separacin de funciones de financiamiento, aseguramiento, yprovision de servicios mientras que simultneamente se demanda a los ministerios desalud que fortalezcan su capacidad de conduccin, regulacin y el desarrollo de lasfunciones esenciales mencionadas previamente. Las competencias sustantivas que sonpropias e indelegables de los ministerios corresponden a la conduccin de accionessectoriales, elaboracin de normas tcnicas, regulacin y desarrollo de la funcionesesenciales de salud pblica. Estas estn relacionadas con el ejercicio de la autoridadsanitaria, financiamiento, aseguramiento y provisin de servicios para garantizar elacceso universal y equitativo a la atencin de salud con criterios de calidad y eficiencia.

En las ultimas dcadas el concepto de salud pblica ha evolucionado en variasdimensiones, como deber del estado, como campo de profesionalizacin y deconocimiento y sobre todo, mas recientemente, como compromiso de la sociedad consus ideales de salud. Para el desarrollo de una conception integral sobre la salud, senan identificado las siguientes prcticas sociales: desarrollo de una cultura de la vida yla salud; construccin de entornos saludables; construccin de ciudadana y decapacidad de participacin en salud; y la atencin a las demandas y necesidades desalud.

Con esta perspectiva es posible establecer una distincin entre los quehaceres dela sociedad en su conjunto, es decir, prcticas sociales, las atribuciones del estado,funciones esenciales, y las responsabilidades de las instituciones y agencias pblicas yprivadas que brindan los servicios de salud.

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DESAFOS PARA LA EDUCACIN EN SALUD PBLICA

Se entiende por funciones de la salud pblica al conjunto de acetones yresponsabilidades que deben ser desarrolladas y asumidas por la salud pblica,caracterizada como un agente social diferenciado, para la realizacin de su objetivocentral o finalidad, es decir la mejora de la salud de las poblaciones. No debeentenderse que las funciones esenciales son una responsabilidad difusa de toda lasociedad, sino que corresponden a ese componente social identificadooperacionalmente como salud pblica.

La funciones de salud pblica pueden ser genricas y especficas. Las primerasson las que no tienen per se objetivo propio, sino que cumplen con la realizacin delobjetvo central de la salud pblica y aplicndose a cada campo de accin u objetivoespecifico en que la salud pblica acte. Son funciones tales como las de regulacin,fiscalizacin, normalizacin, o informacin. Las funciones especificas se refieren a lasresponsabilidades o a los objetivos definidos como propios de la salud pblica en unacircunstancia dada, por ejemplo, control de enfermedades, vigilancia epidemiolgica,saneamiento ambiental.

Con relacin a los objetivos ltimos del sistema de salud, las funciones pueden serconsideradas finalistas, tales como promotin de salud, control de riesgos y danos,protection del ambiente, calidad de la atencin. Las funciones instrumentales sirven aesos objetivos en forma inmediata favoreciendo a las condiciones para cumplir con lasfunciones finalistas. Este es el caso del monitoreo y anlisis de la situacin de salud, eldesarrollo de los recursos humanos, la informacin pblica o la regulacin.

Como se destac previamente, las funciones esenciales de la salud pblica no sonsinnimos de las prcticas sociales relevantes a la salud. Estas conforman mbitos masamplios ya que corresponden a acetones de toda la sociedad aun cuando seanejecutadas especficamente por sectores o actores particulares.

Para consolidar su funcin de rectora sectorial, la agenda de los ministerios desalud debe contemplar la necesidad de redimensionar y adecuar sus responsabilidadesy acciones en funcin de las nuevas realidades, la importancia de definir lascompetencias sustantivas que les son propias e indelegables, el imperativo detransformarse para cumplir a cabalidad su nuevo papel y, finalmente, la necesidad detransitar de una accin fundamentalmente ejecutora hacia otra sustancialmenteordenadora y articuladora de mltiples actores. En el escenario regional se haobservado un avance en el ejercicio de la Funcin Rectora de los ministerios. Esta semanifiesta en una profundizacin de la descentralizacin del Estado, aparicin denuevos actores pblicos y privados en el sector, la desconcentracin de los servicios desalud pblica, la ejecucin de acciones de regulacin sanitaria y de la provisin deservicios de atencin a las personas y una tendencia a la separacin de funciones definanciamiento, aseguramiento y provisin de servicios.

La mayoria de las propuestas de reforma incluyen el elemento dedescentralizacin. En la mayor parte de los pases se intenta clarificar y definir el papeldel gobiemo central y los gobiernos regionales. Se ha enfatizado el fortalecer losmecanismos de coordinacin entre los distintos niveles de gobiemo y entre los

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1. LA REFORMA DEL SECTOR SALUD Y LAS FUNCIONES ESENCIALES DE SALUDPBLICA: DESAFOS PARA EL DESARROLLO DE RECURSOS HUMANOS

diferentes sectores. Asimismo, se ha dado prioridad al incremento de la capacidad degestin de los niveles locales.

La participacin y el control social son componentes crticos para efectivizar ladescentralizacin, ya que posibilitan el compromiso de los individuos en su condicin deciudadanos y a la comunidad en el anlisis de los problemas y la toma de decisionespara intervenir en su solution. La participacin favorece adems la reorientacin de losservicios hacia las necesidades de la poblacin y la responsabilidad por la gestin y laevaluacin.

Las profundas transformaciones en todas las esferas del sector son reflejo decambios de paradigmas, los que a su vez, constituyen oportunidades para la generacide nuevos enfoques conceptuales, metodolgicos e incluso ideolgicos para el anlisisde la situacin de salud, disear opciones y actuar con mayor efectividad. Lasinstituciones de formacin en salud pblica se constituyen en un espacio natural para elanlisis, debate y generacin de innovaciones indispensables para el desarrollo depoliticas de salud.

A fin de que las instituciones de formacin en salud pblica se apropien de losconocimientos y habilidades necesarias para enfrentar los desafios actuales y futuros,es urgente la consideracin sistemtica de nuevos contenidos y procesos educativos, lainteraction de las disciplinas y la elaboracin de respuestas acordes a los perfiles decompetencia profesional requeridos.

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Esta pgina dejada en blanco al propsito.

2ENFOQUES PRIORITARIOS EN

SALUD

INTRODUCCINLa salud pblica tiene el compromiso histrico de identificar las condiciones de

salud de la poblacin y de explicar sus determinantes, a fin de formular e implementarpropuestas de intervention mas eficaces y eficientes para hacer frente a la situacin,incluso con la movilizacin de la accin de otros setores sociales y gubernamentales.

Los enfoques prioritarios de la salud pblica, en una dada formacin social, encierto espacio y en determinada conyuntura, dependen, por lo tanto, de la correctacomprensin del proceso salud-enfermedad-cuidado vigente y de la identificacin derecursos tecnolgicos y financieros ms eficazes y eficientes para enfrentarlossatisfactoriamente.

A pesar de las mejoras en las condiciones de vida y salud de la poblacin que sehan verificado en America Latina en los ultimos decenios (OPS, 1994; OPS, 1998), laregin presenta un cuadro social alarmante: ms de 210 millones de pobres y casi 100millones de indigentes, o sea el 47% y el 22% de la poblacin respectivamente (CEPAL,1997). Persisten todavia amplias desigualdades sociales, econmicas y sanitarias entrelos paises y al interior de los mismos. Estos altos niveles de desigualdad y rigidez en ladistribution del ingreso ocurren incluso en los paises que han logrado tasas decrecimiento muy elevadas. La region alberga altas cifras de desempleo, particularmenteen las camadas de ms bajo ingreso de la poblacin.

Como concluye el estudio de la CEPAL (1998) sobre el Panorama Social deAmerica Latina: "Durante los aos noventa se ha mantenido o acentuado la altaconcentracin de la distribution del ingreso que caracteriza a la mayoria de los paisesde Amrica Latina. Este rasgo coexiste con una tambin elevada concentracin del

3 Presentacin del Prof. Paulo Marchiori Buss, Presidente de la Asociacin Latinoamericana y del

Caribe de Educacin y Salud Pblica (ALAESP) y Director de la Escuela Nacional de SaludPblica/Fundacin Oswaldo Cruz (ENSP/FIOCRUZ).

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DESAFfOS PARA LA EDUCACINEN SALUD PBLICA

capital educativo y el patrimonio fisico y financiero, a lo cual se suma el contraste entrehogares pobres, de gran tamao y con baja proporcin de personas ocupadas yhogares de altos ingresos, de reducido tamao y con alta proporcin de ocupados. Eldesafio que supone avanzar hacia una distribution mas equitativa del ingreso exige, porende, politicas que conjuguen entre otras las dimensiones demogrficas,educacional, ocupacional y patrimonial".

Los importantes cambios demogrficos y epidemiolgicos que se verifican enAmerica Latina, asi como situaciones como la de los "sin techo" de las grandesciudades y los "sin tierra" del campo, con la miserablilidad de sus situaciones colocantambin cuestiones fundamentales para la salud, invocando la necesidad de lasreformas urbana y agraria que conduzcan a una distribution mas equitativa de laposesin de la tierra en el campo y en las ciudades, exigidas en la Cumbre de la Tierrade Copenhague (Naciones Unidas, 1996) y en la Habitat II de Estambul (NacioneUnidas, 1996).

La salud pblica tiene, contemporneamente, que considerar estos eventos en ladeterminacin de la situacin de salud, asi como al proponer intervenciones en loscampos sanitario e social. Sabemos que todas las desventuras econmicas y socialesque enfrentan nuestras poblaciones repercuten fuertemente sobre la salud. Los grupossocioeconmicos menos favorecidos muestran tasas de mortalidad y morbilidadclaramente excesivas en todos los grupos etarios, para la mayoria de las enfermedades,asi como acceso a todos los bienes esenciales para la vida.

La pobreza, el desempleo, la posesin de la tierra y la creciente concentracin dela renta son fatales verdugos en el campo de la salud y expresan los graves problemasestructurales que precisan ser enfrentados con medidas politicas urgentes en AmricaLatina como indican los innumerables estudios realizados en toda la Region de lasAmericas (OPS, 1994,1998; CPHA, 1996,1997; Breilh, 1990; entre otros).

Tales problemas estructurales son poderosos determinantes del hambre y ladesnutricin que an acometen a millares de latinoamericanos, sobre todo a nios yancianos. Responden tambin, por lo menos en parte, por la situacin de marginalidadsocial y violencia que asola las grandes ciudades de esta parte de la Regin de lasAmericas y mata a millones de latinoamericanos, particularmente jvenes y pobres.Igualmente son responsables, en gran medida, por el reducido acceso a otros bienes yservicios que incrementarian la salud y la calidad de vida de la poblacin en general.

La salud pblica tiene compromisos con el enfrentamiento de esta situacin ynecesita hacerlo con enfoques contemporneos, basados en las evidencias de suefectividad y eficiencia. No como receta nica a ser aplicada en formaciones socialescompletamente diferentes, sino como grandes indicaciones de nuevos caminos en labsqueda incesante de respuestas a los problemas sociales y sanitarios de nuestraspoblaciones.

Al discutir el tema de los "Enfoques prioritarios en salud pblica" para elenfrentamiento de la situacin social y sanitaria debo establecer un importante

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2. ENFOQUES PRIORITARIOS EN SALUD PBLICAentendimiento preliminar: conceptos como salud, enfermedad y salud pblica, entreotros, no son slo categorias cientificas, sino tambin politicas. Como expresa Navarro(1998), "tanto el conocimiento cientifico de lo que es salud y enfermedad, como lo queconstituye y se define como prctice mdica y salud pblica y las que se reconocencomo instituciones sanitarias estn altamente influenciados por el contexto social ypolitico que los rodea".

0 como afirma Paim (1992a), al subrayar el carcter histrico y estrucutral de lasalud pblica, como campo del saber y de la prctica, "cada formacin social engendrasu propia salud pblica". Una salud pblica entendida "como campo de conocimiento yejercicio profesional, deber del Estado y compromiso de la sociedad con sus ideales desalud" (OPS, 1992a).

Examinando las condiciones de vida y la situacin de salud vigentes en AmericaLatina, asi como la experiencia acumulada por la salud pblica en la Regin de lasAmericas y los recursos tecnolgicos y metodolgicos disponibles, me gustaria destacarseis enfoques prioritarios en salud pblica:

=> Reafirmacin de valores y principios de la salud pblica.=> Movilizacin de la sociedad y constructin de alianzas pro-salud y calidad de

vida."=> Una nueva institucionalidad social: autoridad social, gobernabilidad y action

inter-sectorial.o Revalorizacin de la promotion y de la preventin en salud.o Reforma sectorial con compromiso social.o Salud pblica basada en evidencias.

REAFIRMACIN DE VALORES YPRINCIPIOS DE LA SALUD PBLICA

El primero y fundamental de los enfoques prioritarios a ser adoptados por la saludpblica latinoamericana es la afirmacin de un conjunto de valores y principios quederivan de nuestra ya larga y fecunda trayectoria (Macedo, 1997).

Uno de ellos es la afirmacin de la salud como derecho humano fundamental, muyoportuna en este ao de 1998, ya que conmemoramos el cincuentenario de laDeclaracin de los Derechos Humanos suscrita por todos los paises del mundo. Desde1948, innumerables Constituciones de diversos paises han buscado inspiracin en lamagna Carta y afirmado a la salud como derecho de la ciudadania. La gran cuestincontempornea es retirar ese derecho de la retrica y transformarlo en realidad palpabley cotidiana.

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DESAFfOS PARA LA EDUCAClN EN SALUD PBLICA

La equidad en la salud, como expresin de justida social, es otro valor que lasalud pblica latinoamericana debe reafirmar en estos tiempos. La existencia y,sobretodo, la magnitud de las diferencias sociales en los perfiles sanitarios de diferentesgrupos de poblacin, asi como las desigualdades en las oportunidades de acceso abienes y servicios de salud y para la salud, siempre han sido objeto de estudio y deinterventin de la salud pblica. Entender como las iniquidades sociales se expresan enlos perfiles de salud y como se reproducen en la vida cotidiana de las poblaciones, asicomo intentar transformarlas, mediante la gestin organizada de la sociedad conacciones de salud y bienestar, constituye uno de los principales propsitos de la prcticade la salud pblica.

Propugnar que la salud ocupe un lugar central en el desarrollo es no slo uncompromiso tico de la salud pblica, sino que tambin tiene una marcada sustentacineconmica. De hecho, una poblacin ms saludable trae enormes contribuciones parael desarrollo, no solamente al reducir los gastos encaminados a lograr la recuperacintras la dolencia y las discapacidades que resultan de la enfermedad, sino tambingarantizando una mayor capacidad de producctin y un menor ausentismo laboral,escolar etc.

La tica debe regir todas las acciones vinculadas a las politicas de salud pblica,las relaciones entre politicas econmicas y politicas sociales, la prestacin de serviciosy la investigacin en la esfera de la salud.

La reafirmacin de tales valores, en una sociedad frecuentemente comandada porla lgica del lucro irresponsable y del mercado desinteresado con las necesidadessociales, representa una caminata hacia el futuro, sustentada por los valores delpasado.

DECENIO 1 980UniversalismoSolidaridadIgualdadRegulacinCarcter pblico de financiamiento yprestaciones de serviciosIntegracin internacionalDesarrollo

DECENIO 1 990FocalizacinCompetitionDiferenciacin"Laissez-faire""Mix" pblico-privado

GlobalizacinCrecimiento

Fuente: Noronha, J.C. (1998). Adiante para o passado? Rio de Janeiro: IMS/UERJ (mimeo).En un proceso que Noronha (1998) denomina "adelante hacia el pasado", el autor

enuncia las estrategias dominantes en el campo de la salud en los aos ochenta ynoventa (ver cuadro anterior), concluyendo, evidentemente, que aquellas vigentes entiempos pasados respondieron mejor a un desarrollo social global mas equitativo y haciala obtencin de sociedades ms saludables.

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2. ENFOQUES PRIORITARIOS ENSALUD PBLICA

MOVILIZACIN DE LA SOCIEDADY CONSTRUCCIN DE ALIANZASPRO-SALUD Y CALIDAD DE VI DA

Cabe inicialmente resaltar la necesidad de buscar articular la cuestin de la saludcon los dems temas que, en la sociedad, se relacionan a la calidad de vida y bienestar. Aisladamente, el rea de salud pierde fuerzas o no las tiene en volmensuficiente para imponerse como cuestin galvanizadora de los intereses sociales.

Tambin es precise reconocer la pluralidad de intereses organizados existentes enlas sociedades democrticas en torno a las politicas sociales y de la salud en particular,intereses algunas veces muy conflictivos entre si. Innumerables y diferentes actores sonportadores de diferentes concepciones de salud y de diferentes proyectos sobre elsistema de salud, asi como de proyectos pblicos y comunitarios que viabilicen lacalidad de vida. Adems de ello, retienen en cada coyuntura, y para cada temaespecifico de la salud y de la calidad de vida, diferentes acumulaciones de poder, lo queles confiere una capacidad variable de volver hegemnicos sus respectivos proyectos.

Cuando introducimos la dimension del Estado, la cuestin se vuelve an mscompleja. De hecho, la mayoria de las sociedades latinoamericanas camina hacia laafirmacin de la democracia representativa que garantice un protagonismo efectivo delos diferentes actores sociales en su relacin con el Estado.

Al objeto de la salud pblica, que se ha definido como salud-enfermedad-cuidado,deberiamos agregar ahora el de "movilizacion de los sujetos comprometidos con laconstruccin de este objeto". Como ya fijamos colectivamente en la I ConferenciaPanamericana de Educacin en Salud Pblica, realizada en Rio de Janeiro(ALAESP/ASPH, 1994), una funcin importante de la salud pblica es la mediacinentre conocimiento cientifico y saberes-tcnicos; actores sociales y formuladores /ejecutores de politicas; campo de la salud y ambiente-vida. Mediacin que significafacilitacin y no-imposicin; coparticipacin, cooperacin y posibilidad de aprendizajepermanente y no la arrogancia de quien supuestamente retendria ms informacin ysaber.

La busqueda de concertacin entre los diferentes actores para la definitin de unproyecto capaz de tornarse hegemnico y, asi, politicamente viable, debe agregarsecomo un desafio prioritario para la salud pblica.

Para la construccin de un proyecto en salud y calidad de vida politicamente viabley tcnicamente consistente es precise establecer un amplio arco de alianzasestratgicas con multiples actores sociales: partidos politicos, profesionales de la salud,asociaciones gremiales, sindicatos, asociaciones de moradores, ONGs, empresarios yla prensa. Asi como los nuevos actores que vienen emergiendo en la escena politicacontempornea: movimientos de mujeres, de derechos humanos, de portadores de

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DESAFfOS PARA LA EDUCACINEN SALUD PBLICA

enfermedades y deficiencias, movimientos por el empleo, por la reforma agraria yurbana, y el movimiento ecolgico, entre otros.

De la misma forma es necesario reconocer en ciertos movimientos sociales einiciativas gubemamentales, como el de Agenda 21, las oportunidades para sumar lasreivindicaciones y contibuciones propias del sector salud, buscando construir una fuentede conocimientos tcnicos e iniciativas sociales convergentes y con mayoresposibilidades de xito.

En los momentos de la renovacin politica de mandatos ejecutivos y legislatives,los partidos politicos acostumbran ser sensibles a la introductin de los temas de lasalud y la calidad de vida en la agenda partidaria, lo que resulta en una mayornotoriedad del debate sobre la salud y la calidad de vida, y en compromisos futuros delos dirigentes y parlamentarios electos. Los parlamentos nacionales y las cmarasprovinciales y municipales representan tambin espacios centrales a ser involucradosen el proceso colectivo de formulacin de un proyecto para la salud y la calidad de vidaconstruido con la contribution de todos estos mltiples actores sociales.

UNA NUEVA INSTITUCIONALIDADSOCIAL ESTATAL: AUTORIDAD SOCIAL,GOBERNABILIDAD Y ACCIN INTER-SECTORIAL

Comprendemos que muchas de las causas y determinantes de los principalesproblemas de la salud que afectan a las poblaciones de Amrica Latina estnlocalizadas fuera del campo estrictamente biolgico y que su enfrentamiento dependeslo parcialmente de la forma como se organiza el sistema de salud. Es claro que estono significa negar el papel decisivo que tambin juegan la biologia humana en lacausalidad de los problemas y los sistemas y servicios de salud en su resolution.

Pero como ensea Lalonde (1974) al establecer el concepto de campo de la salud,asi como muchos otros actores, los determinantes de la salud son tambin sociales,econmicos, culturales y, an, de comportamiento.

Problemas complejos como los de la salud, resultantes de una red multi-causal, lasociedad debe enfrentarlos con respuestas multi-sectoriales que ataquen directamentelas causas bsicas de los mismos. Y para esto es necesaria la movilizacin ciudadanade la poblacin, asi como, en contextos de extrema desigualdad como la de AmricaLatina, una actuacin decisiva del Estado y sus mltiples instituciones en la promotionde la equidad social y sanitaria.

No de un Estado omiso, dbil y sin compromiso, que responda exclusivamente alos intereses de las lites, sine de un Estado refundado en sus roles y en su forma deoperar. Un Estado que promueva, formule e implemente politicas sociales procurando laequidad y el bienestar, lo que implica un compromiso con la mejoria de la calidad de

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2. ENFOQUES PRIORITARIOSENSALUD PBLICAvida y de la salud. Para ello, se toma imperativa la fundacin de una nuevainstitucionalidad social (CEPAL, 1998).

Entendemos por institucionalidad social el conjunto de organismos estatalesencargados del diseo, coordinacin, ejecucin y financiamiento de las politicassociales, incluso la de salud. La configuracin, estructura y funciones de talesorganismos que, evidentemente, reflejan procesos histricos propios de cada pais,precisa ser reconstruida para atender a los objetivos de la equidad y solidaridad, enbase a los valores ticos que orientan cada formacin social particular, pero tambinbuscando inspiracin en las experiencias internacionales exitosas.

Una nueva institucionalidad pblica y estatal depende de la configuracin de unaautoridad social ya sea al nivel nacional o al nivel local que coordine las politicasdel sector y de una reorganizacin institucional en torno a un plan de desarrollo deenvergadura negociado con las fuerzas sociales presentes en el territorio. Tal autoridadsocial debe tener una posicin en el mismo nivel en la estructura de poder que lasautoridades econmicas, con funciones de planificacin y promocin claramentedefinidas, asi como recursos financieros garantizados en la repartition presupuestaria.Su funcin clave es desarrollar la coordinacin intersectorial.

La coordinacin social busca articular programas sociales disperses entreinstituciones responsables por los diversos mbitos de la politica social. Diversos paisesde la Regin de las Amricas tienen diseos institucionales que articulan las instanciasgubemamentales intersectorialmente y con la sociedad civil. En el caso de paises deestructura federativa como el Brasil, se torna necesaria tambin la coordinacin entrelos diversos niveles administrativos y los sub-sectores sociales. Un enfoque de este tiporequiere necesariamente la creacin de redes inter-institucionales y una nueva culturaorganizacional, abierta y horizontal, que hace imprescindible mejorar la calidad de losrecursos humanos involucrados y generar nuevas formas de interrelacin ycomunicacin entre los distintos mbitos del apareto estatal (CEPAL, 1998). Lasexperiencias en desarollo son recientes en Amrica Latina, no se dispone todavia deevaluaciones conclusivas de este nuevo modo de funcionamiento estatal.

La intersectorialidad puede ser definida como "el proceso en que los objetivos, lasestrategias, las actividades y los recursos de cada sector se consideran segn susrepercusiones y efectos en los objetivos, estrategias, actividades y recursos de losdems sectores" (OPS, 1992).

Desde el punto de vista conceptual, la intersectorialidad procura superar la visinaislada y fragmentada en la formulacin de politicas y en la organizacin del sectorsalud. Significa adoptar una perspectiva global para el anlisis de la cuestin salud y nosolamente del sector salud, incorporando el mayor nmero posible de conocimientossobre otras reas de politicas pblicas, como por ejemplo la educain, el medioambiente, la vivienda, el transporte, la energia, la agricultura etc., asi como sobre elcontexto social, econmico, politico, geogrfico y cultural donde acta la politica.

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Esas reas interactan entre si y con el rea de la salud, y en conjunto utilizanrecursos de la sociedad, influenciando la calidad de vida y las demandas sobre losservicios de salud. En el proceso de accin intersectorial se requiere obtenerconocimientos tanto sobre los antecedentes, es decir, sobre los valores que llevaron a laformulacin de determinada poltica, como tambin sobre el impacto que cada polticasectorial tiene sobre la salud de la poblacin.

De otro lado, la adopcin de la perspectiva global supone tambin conocer lacomplejidad de las vinculaciones intersectoriales presentes en cada problema objeto dela poltica de salud.

0 sea, la intersectorialidad puede ser vista bajo una perpectiva desde fuera ydesde dentro del sector salud. Desde fuera, se liga con el reconocimiento de laimportancia de diversas polticas pblicas sobre la salud y el cuestionamiento de susconsecuencias sobre la salud de la poblacin en trminos globales. Desde dentro,coloca indagaciones sobre la implicancia de determinadas polticas extra-sectorialessobre cada problema concreto de salud considerado en determinado territorio.

Estas dos formas de abordaje intersectorial son complementarias y noexcluyentes. En la primera, se logra una visin mas amplia de las polticas pblicas engeneral, de cada una en particular, y de sus efectos sobre la situacin de salud global osobre algn aspecto en particular; en la segunda, se aisla un problema de saludespecifco y se indaga sobre el papel de diferentes sectores en su determinacin ysolucin, cobrndose, entonces, polticas, medidas e intervenciones.

LA EXPERIENCIADE LA SALUD PBLICA: LA PROPUESTADE LOS MUNICIPIOS SALUDABLES

La salud pblica latinoamericana puede, ms que propugnar la adopcin de unanueva institucionalidad social, contribuir efectivamente para la construccin terica yprctica de esta propuesta, pues se reconoce en el movimiento de los municipiossaludables un modelo de articulacin en la formulacin e implementacin de polticas enpro de la salud, as como de la accin intersectorial.

El movimiento de los municipios saludables naci en Europa, en el mismo ao(1986) en el que se realiz la Conferencia de Ottawa en la Regin de las Amricas.Segundo Ashton (1992), el proyecto ciudades sanas fue concebido en la Oficina de laOMS, en Copenhague, en 1986, como un proyecto piloto resctricto a 4 o 6 ciudadeseuropeas, orientado hacia "el desarrollo de planes de accin locales para la promotionde la salud, basados en los principios de salud para todos de la OMS". Desde entonces,el movimiento viene creciendo continuamente, involucrando hoy a mas de 1.800ciudades en inumerables redes desarrolladas en los cinco continentes.

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2. ENFOQUES PRIORITARIOS EN SALUD PBLICARefrendado en la Declaracin de Santa F de Bogot (OPS, 1992) por la mayora

de los pases latinoamericanos, y por la Carta de Promocin de la Salud en el Caribe(OPS, 1993), el movimiento de los Municipios Saludables surgi en Amrica Latina alinicio de los aos noventa. Su propuesta pretende la articulacin de polticas pblicasmultisectoriales en la creacin de los ambientes y condiciones para una vida sana conbienestar. Es, en ltima instancia, una forma de gobernar y administrar, que requiere ypropicia la reestructuracin de los sistemas de salud, y su articulacin con otrossistemas en la conformacin de polticas y programas integrados de desarrollo humanoy bienestar.

En su publicacin quadrienal sobre la salud en las Americas (OPS, 1998), la OPSpresenta una revisin de gran alcance sobre lo que denomina "movimiento" de losmunicipios saludables en America Latina. Segundo, el documento establece que, "estenfoque centra la accin y la participacin de la comunidad, as como la educacinsanitaria y la comunicacin para la salud en ampliar las actitudes personales y lacapacidad de la comunidad de mejorar las condiciones fsicas y psico-sociales en losespacios donde viven, estudian, trabajan y juegan las personas".

Para la OPS, el movimiento de los municipios saludables avanz rpidamente enla regin de las Amricas en un contexto de ampliacin de la descentralizacin y de laparticipacin democrtica, como el que se verific en la dcada de los noventa,alcanzando ms de 500 municipalidades en prcticamente todos los pases de laRegion.

Su configuracin vara en cada municipio y comprende desde programas uni-setoriales y dirigidos a la promotion de los comportamientos individuales saludableshasta propuestas bastante amplias, reuniendo al sector pblico y a la sociedad enactividades que alcanzan diversas dimensiones y sectores polticos, sociales yecnomicos. Muchos pases estn en proceso de establecer redes nacionales para elintercambio de experiencias y la bsqueda de ventajas e incentivos en lasnegociaciones con los demas niveles del sector pblico.

La constitution de un programa de municipios saludables incluye, en general,cuatro fases: el comienzo oficial y la determinacin de prioridades; la preparacin de unplan de accin; la unificacin de los comits organizadores y la ejecucin de lasactividades; y, por ltimo, la creacin de sistemas de informacin para el monitoreo yevaluacin del proceso.

La articulacin de polticas pblicas municipales saludables, la action intersectorialy la participacin comunitaria constituyen las bases para el proceso de estructuracin deun municipio saludable. Un gran desafo que todava permanece es la identificacin demejores formas de institucionalidad social y de nuevas dinmicas de gestin municipalintegrada y participativa, que permitan el logro de los objectivos y metas definidas parael proceso.

En America Latina, la estrategia de Municipios Saludables ha contribuido apromover nuevos pactos sociales en la bsqueda de soluciones para los problemas que

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afectan la salud y el bienestar, fortaleciendo los caminos en bsqueda de una mayorequidad y llevando la salud para las agendas polticas locales y regonales. Fueron yarealizados dos Encuentros Latinoamericanos de Secretaras Municipales de Salud, enCuba (1994) y Fortaleza, Brasil (1996), cuyos objetivos fueron consolidar la iniciativa dela red de municipios saludables en la Regin de las Amricas.

REVALORIZACIN DE LA PROMOCIN YDE LA PREVENCIN EN SALUD4

La promocin de la salud, como se entiende en los ltimos 25 aos, representauna estrategia promisoria para enfrentar los mltiples problemas de salud que afectan alas poblaciones humanas y su entorno en este final de siglo. Partiendo de una ampliaconcepcin del proceso salud-enfermedad y de sus determinantes, propone laarticulation de conocimientos tcnicos y populares y la movilizacin de recursosinstitucionales y comunitarios, pblicos y privados para su enfrentamiento y resolutin.

En este sentido, la promocin de la salud surge como una revalorization de losocial como fuente y explicatin de los problemas de salud y como recurso a sermovilizado para enfrentar los mismos, representando una importante reaccin a labiologizacin de la salud pblica que marc los primeros 70 aos de este siglo, desde elsurgimiento de la teora de los grmenes.

El concepto modemo de promocin de la salud y la prctica consecuente surge yse desarrolla, de forma mas vigorosa en los ltimos 20 aos, en los pases endesarrollo, particularmente en Canada, Estados Unidos y pases de Europa Occidental.Cuatro importantes Conferencias Internacionales sobre Promocin de la Saludrealizadas en Ottawa (WHO, 1986), Adelaide (WHO, 1988), Sundsval (WHO, 1991) yYakarta (WHO, 1997), establecieron las bases conceptuales y polticas de la promocinde la salud.

En Amrica Latina, es hasta en 1992, en ocasin de la Conferencia Internacionalde Promocin de la Salud (OPS, 1992), realizada bajo el liderazgo de la OPS enBogot/Colombia, que el tema de la promocin de la salud adquiere mayor realce ynotoriedad. Posteriormente, la importancia del tema alcanza tambin a la regin delCaribe (OPS, 1993). Sin embargo, hasta ahora poco han influenciado en latinoamricalas prcticas del sistema de salud y la formation de recursos humanos en las escuelasde salud pblica.

La promocin de la salud es, antes que nada, un movimiento ideolgico, que surgecomo reaccin a la acentuada medicalizacin de la salud en la sociedad y al interior delsistema de salud. Usado inicialmente por Winslow (1920) en su admirable definicin de

4 Texto basado en Buss, P.M. et al (1998). Promocin de la Salud y Salud Pblica. Rio de Janeiro:

ENSP (en prensa).

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2. ENFOQUES PRIORITARIOS EN SALUD PBLICAsalud pblica de los aos veinte y ms tarde por Sigerist (1946), el trmino "promocinde la salud" pas a ser utilizado para caracterizar solo un nivel de atencin de lamedicina preventiva (Leavell & Clark, 1965). Su significado fue cambiando y pasa arepresentar, mas recientemente, un enfoque poltico y tcnico en tomo al proceso salud-enfermedad-cuidado y ya no ms un nivel de atencin.

Hoy en da, transcurridos poco ms de diez aos desde la divulgatin de la Cartade Ottawa (WHO, 1986), uno de los documentos fundadores del movimiento actual de lapromotion de la salud, este trmino est asociado a un conjunto de valores: vida, salud,solidaridad, equidad, democracia, ciudadana, desarrollo, participacin y accinconjunta, entre otros. Se refiere tambin a una combinacin de estrategias: acciones delEstado (polticas pblicas saludables), de la comunidad (refuerzo de la actioncomunitaria), de individuos (desarrollo de habilidades personales), del sistema de salud(reorientacin del sistema de salud) y de acciones conjuntas inter-sectoriales. Esto es,trabajar con la idea de responsabilizacin mltiple, ya sea por los problemas o por lassoluciones propuestas para los mismos.

La gran valorization del conocimiento popular y de la participation socialconsecuente con este conocimiento est en la base de la formulation conceptual y delas prcticas de la salud. Y, finalmente, su articulatin con otros movimientos sociales,con los cuales tiene en comn algunas de las caractersticas referidas: el movimientoecolgico/ambientalista y el movimiento feminista. De hecho, se observa grancoincidencia entre los conceptos de promocin de la salud y los de desarrollo humanosostenible, Agenda 21, derecho a la ciudad y a la morada, y otros de naturalezaeconmica, como el cooperativismo. En todos ellos se trabaja con factoresdeterminantes internos y externos a los respectivos campos a los que centralmente serefieren (desarrollo, ambiente, salud, aglomeraciones humanas y produccin colectivade bienes y servicios), lo que invoca a la action intersectorial para el enfrentamiento delos problemas identificados.

Las diversas conceptualizaciones disponibles para la promotion de la saludpueden ser reunidas en dos grandes grupos (Sutherland & Fulton, 1992). En el primerode ellos, la promotion de la salud consiste en las actividades dirigidas a latransformacin de los comportamientos de los individuos, focalizando sus estilos de viday localizndolos en el seno de las familias y, como mximo, en el ambiente de las"culturas" de la comunidad en que se encuentran. En este caso, los programas oactividades de promocin de la salud tienden a concentrarse en componenteseducativos, primariamente relacionados con hbitos de comportamiento modificables,que se encontraran, por lo menos en parte, bajo el control de los propios individuos. Porejemplo, el hbito de fumar, la dieta, las actividades fsicas, la conduction peligrosa enel trnsito, etc. A partir este abordaje, quedaria fuera del mbito de la promotion de lasalud todos los factores que estuviesen fuera del control de los individuos.

Lo que viene a caracterizar la promotion de la salud, modemamente, es laconstatacin del papel protagnico de los determinantes generales sobre lascondiciones de salud. Esto se sustenta en el concepto de la salud como producto de un

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samplio espectro de factores relacionados con la calidad de vida, incluyendo un patrnadecuado de alimentacin y nutritin, de habitatin y saneamiento, buenas condicionesde trabajo, oportunidades de educacin a lo largo de toda la vida, ambiente fsico limpio,apoyo social para familias e individuos, estilo de vida responsable y un espectroadecuado de cuidados de la salud. Sus actividades estaran, entonces, ms dirigidas alcolectivo de individuos y al ambiente, entendido en su sentido amplio, de ambientefsico, social, poltico, econmco y cultural, a travs de polticas pblicas y de ambientefavorables al desarrollo de la salud y del refuerzo de la capacidad de los individuos y delas comunidades ("empowerment").

La promocin de la salud surge, en el caso de los pases desarrollados, como unade las respuestas complementarias a los problemas sanitarios derivados de lasdolencias crnico-degenerativas y de las "conductas no-saludables", incluyendo lastoxicomanas y adicciones. Lo que an produce cierta perplejidad es que, aunque sesepa y reconozca que el motivo de este nuevo perfil epidemiolgico se encuentra en laestructura social, un segmento de formuladores de la promocin de la salud persiste enuna prctica centrada casi exclusivamente en la transformation de conductasindividuales.

Por otro lado, nunca los cuidados preventivos en salud tuvieron tanta importanciacomo en la actualidad. De hecho, la mayora de los ms importantes problemasencontrados en la prctica clnica pueden ser prevenidos o diferidos porinmunizaciones, quimioprofilaxia, promocin de estilos de vida saludables y otrasmedidas, o detectados precozmente a travs de procedimientos de rastreamiento clnicoy/o laboratorial ("screening") y, entonces, ser efectivamente tratados antes de que seinstalen, se profundicen y produzcan efectos deletreos de reparation costosa.

Lo que es una lstima es la baja utilizacin de las prcticas preventivas de bajocosto y de alta efectividad y extemalidad, en la mayora de los sistemas de salud deAmrica Latina, dndose preferencia a prcticas teraputicas de alto costo y bajaextemalidad. De la misma forma, se debe lamentar la ausencia de investigaciones ydisciplinas en las escuelas de salud pblica, que profundicen en tales conocimientos ylos difundan entre las nuevas generaciones de sanitahstas.

Simultneamente, como tambin nunca antes ocurri, los clnicos tienen ahoraoportunidades, habilidades y recursos tanto para prevenir dolencias y promover la salud,como para curar enfermedades. Esto es, las medidas conocidas y probadas deprevention disponibles son tanto o ms eficientes que las medidas curativas existentes.Lo mismo ocurre con las llamadas medidas preventivas de masa, o sea, aquellasdirigidas a grupos poblacionales o a la poblacin como un todo.

Para Rose (1992), las reflexiones y responsabilidades de los mdicos y demsprofesionales de la salud, que antes se restringin a las personas enfermas, se fueronextendiendo paulatinamente, a lo largo del tiempo, hacia la identification de riesgos y laprevention de las enfermedades al nivel de los individuos. Entretanto, de acuerdo alautor estas medidas no bastan, pues aunque esta "operacin de salvacin" para

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2. ENFOQUES PRIORITARIOS EN SALUD PBLICAindividuos bajo alto riesgo, como l denomina a tal estrategia, sea absolutamentenecesaria, ella es slo sintomtica, no radical.

Una estrategia preventiva radical, para el mismo autor, consiste en identificar lascausas fundamentales de los grandes problemas de salud de la poblacin y, entonces,actuar sobre ellas. Cuando este abordaje sea debidamente considerado, los"sintomticos" o los sometidos a alto riesgo sern considerados slo el "extremo de unadistribucin continua de riesgos o comportamientos", verdadero objeto de la saludpblica y de las prcticas de prevencin.

La salud pblica es la articuladora de un conjunto amplio de cuidados dirigidos a lacolectividad como tal, pero tambin a los individuos, sanos o dolientes. El conocido"iceberg" de la enfermedad, con el horizonte clnico, ilustra de manera bastantedidctica esta visin: el sujeto de intervencin del sistema de salud es todo el "iceberg",esto es, toda la poblacin y no solo su parte visible (la mortalidad y la morbilidadconocidas).

Es importante destacar, a estas alturas, algunos esfuerzos innovadores deintervencin en promocin y prevencin. Uno de ellos, por ejemplo, es el ProyectoCINDI/CARMEM, que propone una intervencin articulada sobre los factores de riesgocomunes (tabaquismo, obesidad, hipercolesterolemia, sedentarismo, entre otros), a lasenfermedades crnicas no transmisibles (CINDI/CARMEM, 1998 y 1998a) que enevaluaciones preliminares vienen mostrando resultados bastante promisorios. Talintervencin tiene un alcance tanto individual como comunitario e incluye accionespreventivas dirigidas a individuos de alto riesgo y acciones promocionales al nivelpoblacional.

Para destacar una alianza fundamental y cada vez ms necesaria entre lasdimensiones colectiva e individual de la salud pblica, considero pertinente referirme alPut Prevention Into Practice Initiative (PPIP Initiative) del U.S. Public Health Service, atravs de la publicacin dirigida a los clnicos (U.S. Public Health Service, 1998), quecontiene protocolos para la provision de servicios clnicos preventivos (pruebas descreening para la detection precoz de enfermedades, inmunizaciones y profilaxia parala prevencin y orientation para modification de factores de riesgo).

Otros ejemplos exitosos, con nfasis situado en el campo de la promocin de lasalud, pueden ser encontrados en la Antologa sobre Promocin de la Salud publicadapor la OPS (OPS, 1996) y, en su dimension intersectorial, en el Informe Final de laConferencia Intemacional sobre Accin Intersectorial para la Salud (WHO, 1997a).

REFORMA SECTORIALCON COMPROMISO SOCIAL

Los procesos de reforma en curso en los diferentes pases de America Latinaconstituyen una cuestin fundamental para la salud pblica, por abordar, con mayor omenor profundidad, valores, principios, organizaciones y prcticas que pueden tener

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impactos significatives en la situation sanitaria de la poblacin y en la organizacin delsistema y de los servicios de salud, objetos esenciales de intervention de la saludpblica contempornea.

Los procesos de reforma no son un fin en s mismos. Los entendemos comoprocesos destinados a mejorar el desempeo de los sistemas y servicios de salud entrminos de equidad, efectividad y calidad, eficiencia, sustentabilidad y participationsocial, para satisfacer las necesidades de salud de la poblacin, conforme los valores yaspiraciones de la sociedad a la que se destinan servir.

Innumerables medidas, en los mbitos macro y micro-econmico, vienenconfigurando las agendas de las reformas sectoriales en los diferentes pases. Talesreformas asumen caracteristicas diferentes en cada pais, dependiendo del cmulo defuerzas para imponer sus proyectos y de las alianzas que los distintos actores polticosinvolucrados sean capaces de construir. No pretendo analizar aqu todos loscomponentes de las reformas en curso, sino solamente destacar algunos puntos degran inters para la salud pblica.

Lamentablemente, la mayora de los procesos de reforma del sector salud enAmerica Latina han sido motivados casi exclusivamente por la necesidad de reducircostos y gastos, sin preocuparse por producir salud para nuestras poblaciones. De allique han concentrado sus esfuerzos en cambios en el financiamiento y en laorganization de los servicios de atencin a las personas. Muy pocas reformasconsideran o incluyen otros componentes, como la salud ambiental, medidas de alcancecolectivo, funciones esenciales de salud pblica o las implicaciones de la cultura y de laeconoma en la salud.

Las contribuciones de la salud pblica como campo terico y de prctica son masque evidentes en los procesos de reforma, sea en la identification de los determinantesde la salud sobre los cuales un sistema de salud reformado debe actuar, sea en laformulation de polticas de salud e intersectoriales o en la evaluation de los efectos delos cambios introducidos en las organizaciones y en los modelos de atencin,financiamiento, regulation y prestacin.

Una importante contribution a ser ofrecida por la salud pblica trata respecto a lasprcticas renovadas de promotion y prevention que debe propiciar un proceso dereforma y que ya comentamos anteriormente. Tales prcticas son, simultneamente,portadoras de un elevado valor tico y social, por promover la salud y evitar o postergarla aparicin de enfermedades, lo que es importante para el bienestar y la felicidad de losindividuos, adems de su alto grado de externalidad, lo que es importante para lasociedad. En consecuencia, tambin son portadoras de un elevado valor econmico enla medida en que disminuyen los gastos en asistencia a la salud y contribuyen para lamanutencin de una poblacin saludable, elemento vital para el desarrollo. Entretanto,poco se han preguntado, en el mbito de la reforma sectorial, sobre las estructuras y losmodelos de atencin que puedan fortalecer estas acciones tpicas de la salud pblicadestinadas a los individuos o a la colectividad.

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2. ENFOQUES PRIORITARIOS EN SALUD PBLICALa funcin reguladora de la autoridad sanitaria en cuanto a la incorporation y

utilization de tecnologas diagnsticas y teraputicas en salud es otra funcin tpica dela salud pblica que ha sido descuidada en los procesos de reforma de nuestros pases.La incompetencia tcnica y organizacional de los Ministerios de Salud para el ejerciciode tal funcin es evidente en la mayora de los pases permitiendo que el consumodesenfrenado y acrtico de tecnologas, inducido por el complejo medico-industrial,contribuye a encarecer cada vez ms la asistencia mdica, sin la correspondienteampliation de la calidad o de la resolutividad.

Por otro lado, pocos procesos de reforma sectorial indagan sobre el papel delsistema y de los servicios en cuestiones extremadamente relevantes como la saludambiental, incluyendo los aspectos ms tradicionales: la calidad del agua deabastecimiento y los problemas sanitarios derivados de los residuos slidos industrialesy domsticos (incluyendo desechos hospitalarios) y de las aguas residuales urbanas. 0el conjunto de problemas emergentes de salud ambiental que requieren urgentesrespuestas sanitarias: la polucin atmosfrica, la calidad del aire de ambientesinteriores, las radiaciones ionizantes y no ionizantes y los organismos genticamentemodificados, entre otros.5 0, an ms, las cuestiones relacionadas con el controlsanitario de productos y servicios que tienen gran impacto sobre la salud:medicamentos, alimentos, vacunas e inmunobiolgicos, sangre y hemoderivados etc.Las estructuras administrativas de salud ambiental y del control de calidad en salud enlos pases de America Latina en general son dbiles, poco desarrolladas, dispersas eincompetentes para la regulation y la fiscalizacin. Y, an asi, no han recibido la debidaatencin en los procesos de reforma.

En otras palabras, estamos "reformando" el sistema de salud sin hacerindagaciones y propuestas reformadoras sobre su papel en determinantes decisivos dela situation de salud y de la reorganization sectorial.

De ah que una accin prioritaria de los profesionales de la salud pblica serintensificar su participation en las discusiones sobre la reforma sectorial, buscando unmayor protagonismo poltico que intente revertir el foco restrictivo en la asistenciamdica que tienen los procesos de reforma y ampliando los horizontes de la reformapara alcanzar los verdaderos determinantes de la salud.

SALUD PBLICABASADA EN EVIDENCIAS

La incorporation de innovaciones en determinado campo de intervention social,como la salud pblica, necesita de evidencias empricas para aplicacin en gran escala.Es verdad que en el mundo de la poltica y de las prcticas sociales las cosas no

5 Para una discusin ms completa sobre el tema ver: Leal, M.C.; Sabroza, P.C.; Rodriguez, R.H. y

Buss, P.M. (1992). Salud, ambiente y desarrollo, 2 vol. Sao Paulo: Hucitec.

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DESAFfOS PARA LA EDUCAClN EN SALUD PBLICA

siempre se comportan con esta lgica, con intervenciones no siempre bien establecidasy evaluadas, siendo diseminadas a grandes contingentes poblacionales y territoriosgeogrficos.

Entretanto, para un campo de interventin social sensible como el de la saludpblica, en el que las decisiones interfieren con la vida real de las personas y que, por laenvergadura necesaria, en general son costosas, ms se exige que las medidaspropuestas estn basadas en claras evidencias cientficas.

Una salud pblica basada en evidencias (SPBE), que en algunos contextos sedefine como "mejores prcticas en salud pblica" (best practices), "se fundamenta en lautilizacin conciente y minuciosa de la mejor evidencia actual como soporte para latoma de decisiones en las intervenciones dirigidas a la poblacin y grupospoblacionales, sujeto central de las acciones de salud pblica, en los dominios de laproteccin de la salud, prevencin de enfermedades y de la manutencin e incrementode la salud (promocin de la salud)" (Jenicek, 1998).

Tambin se puede conceptuar la SPBE como "el proceso de utilizacin sistemticade los resultados de hallazgos actuales de investigation para fundamentar decisionesen salud pblica" (Jenicek, 1998).

Histricamente, la salud pblica ha sido, dentro de las ciencias de la salud, una delas que mas ha usado evidencias para fundamentar sus decisiones, particularmente enlos dominios de la proteccin de la salud y de la prevencin de enfermedades.Entretanto, el surgimiento de nuevos problemas y la permanencia de otros, as como losenormes desafos de la modernization de la gestin en el campo de la salud, planteanla necesidad creciente de basar en evidencias las acciones de salud pblica.

La identification de evidencias en el campo de la prevencin parece ofrecermayores facilidades. Ya desarrollamos tecnologas suficientes para identificar el papeletiolgico de un agente nocivo y las posibilidades y opciones para elimination o control;el valor de las prcticas de "screening" para el diagnstico precoz de enfermedades demasas; o la eficacia y efectividad de proteccin de programas de control o erradicacin.Sin embargo la evaluacin de la efectividad de polticas y de prcticas de gestin deniveles macro o micro en los sistemas de salud, as como las evidencias en el dominiode la promocin de la salud ofrecen mayores dificultades, las que precisan serenfrentadas como desafos futuros para las propias escuelas de salud pblica.

Como en la medicina basada en evidencias, los pasos para una salud pblicabasada en evidencias seran los siguientes (Jenicek, 1998):

=> Formulation de una cuestin clara sobre un problema de salud colectiva.=> Bsqueda de evidencias.=> Evaluacin de las evidencias.=> Selection de la mejor evidencia para la decision en salud pblica.

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2. ENFOQUES PRIORITARIOS EN SALUD PBLICA=> Relacionar la evidencia con la experiencia, el conocimiento y la prctica de la

salud pblica.=> Implementacin de evidencias utilizables en la prctica de la salud pblica

(polticas y programas).=> Evaluatin de tales implementaciones y de la perfomance global de la

prctica de una salud pblica basada en evidencias.=> Ensear a otros la prctica de una salud pblica basada en evidencias.Existe, an, una importancia prctica en trabajar con el concepto de salud pblica

basada en evidencias, que es el convencimiento de polticos y legisladores, as como lapoblacin, sobre la necesidad de implementarse determinadas polticas y medidas en elcampo de la salud. Evidentemente, no somos ingenuos para suponer que esta sera laargumentation decisiva, pero cuanto mayores fuesen las evidencias que basarannuestras propuestas para los gobiernos y la sociedad, tanto mas oportunidad tendremosde contar con su apoyo, que es fundamental para el xito de la implementation decualquier medida de alcance social y poblacional, como son aquellas las del dominio dela salud pblica.

PARA LAS ESCUELAS DE SALUD PBLICAFrente a lo expuesto, podemos inferir que las escuelas de salud pblica tienen

varios desafios importantes por delante, procurando responder a los enfoquesprioritarios que estamos proponiendo, algunos dentro de los tantos que ya estncolocados y otros que estn an por venir.

Tales respuestas deberan ser siempre referidas a los cinco campos de accinprincipales de las escuelas: la production de conocimientos y el desarrollo detecnologas y metodologias para la salud pblica; la enseanza y la formation derecursos humanos; la cooperation tcnica con las organizaciones y la sociedad comoun todo; la accin poltica en pro de la salud, de la equidad y de la justicia social; y laaccin comunitaria directa (Buss, 1998a).

La reafirmacin de los valores y principlos de tica, equidad, solidaridad y justiciasocial debe ser un legado de las escuelas de salud pblica para las nuevasgeneraciones de sanitaristas latinoamericanos.

La preparatin de los profesionales de salud publica para las indelegablesfunciones de defensa ("advocacy") de la salud y de mediation estratgica es otroelemento que debe ser objeto de profundas indagaciones por parte de dirigentes ydocentes de las escuelas de salud pblica de la Regin de las Americas. Todava no seecuentran los profesionales de salud publica y, incluso, los maestros de las escuelaspreparados para esto. Ni metodlogica y pedaggicamente estn preparados losservicios y las escuelas para estas nuevas e inpostergables funciones. La incorporationde personal de comunicacion social, psicologa social y cientistas sociales y polticos en

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DESAFfOS PARA LA EDUCACIN EN SALUD PBLICA

los equipos de salud y en la planta de las escuelas garantizara la multiprofesionalidaden la prctica y la multidisciplinariedad en los programas de formacin y capacitacin,constituyndose en un primero y gigantesco paso en la directin necesaria.

La renovation de la enseanza, investigation y practica de la promotion y de laprevention en salud y el desarrollo de programas de enseanza e investigation querespondan a los desafios de construction de una nueva institucionalidad social, de lagestin social integrada, del abordaje intersectorial y de la ampliation de lagobernabilidad del sector salud son temas de futuro para nuestras escuelas. Asi comoapoyar la formulation y evaluation de experiencias municipales y de comunidadeslocales en la implementatin de la propuesta de municipios y comunidades saludables,que han contribudo a materializar aquellos conceptos en el campo de la salud.

Una estrategia fundamental para ello es la reorientacin estratgica de losprogramas de enseanza, investigation y cooperation tcnica de las escuelasobjetivando la ampliation de la capacidad de gobiemo del sector salud, preparndolopara la participation en la articulation intersectorial, adems de la mejora de lacapacidad gerencial al interno del sector.

En la Escuela Nacional de Salud Pblica del Brasil, tal reorientacin tom ladenominatin de Escuela de Gobierno en Salud, procurando resaltar el compromisocon la ampliatin de la capacidad de gobierno sectorial, a travs de la preparation derecursos humanos en programas de formacin masiva, con procesos pedaggicos deeducation a distancia, con flexibilidad y calidad (Buss, 1998a). Utiliza, adems, laorientatin de la investigatin y del desarrollo tecnlogico, estratgicos en saludpblica; consistente en la transformation de tesis y disertaciones en metodologas ytecnologas que pasan a ser difundidas en el sistema de salud, y en la identification deexperiencias exitosas, desarrolladas por el propio sistema de salud, tambintransformadas en herramientas disponibles para el sistema.

En este momento, se organiza en el pas una Red Escuela de Gobiemo en Salud,que rene nueve instituciones universitarias distribuidas estratgicamente en el territorionacional.

En documento preparado para la OPS (Buss et al., 1998), al cual remitimos allector, relacionamos un amplio conjunto de recomendaciones sobre el papel de las ESPen cuanto al desafo de la revalorization de la promotin y de la preventin en salud.

La bsqueda de un efectivo protagonismo politico y tcnico de las ESP en losprocesos de reforma sectoriales, procurando ampliar el espacio de las mismas para queefectivamente se destinen a la productin de salud y no simplemente a proyectosparciales y reduccionistas de la cuestin de la salud en nuestras sociedades es unafuncin indelegable, en estos tiempos, de las escuelas de salud pblica de AmericaLatina. La cooperation con los servicios de salud, organizando talleres operativos con elobjetivo de problematizar la reforma en sus planteamientos generales y particulares hasido una estrategia bien sucedida utilizada por algunas escuelas de la Region.

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2. ENFOQUES PRIORITARIOS EN SALUD PBLICAY, finalmente, si existe alguna institutin social capaz de ofrecer una mejor

contribution para que se practique, en la parte latina del continente americano, unasalud pblica verdaderamente basada en evidencias, stas son las escuelas de saludpblica de America Latina, con su labor investigativa y sistemtica dirigida alperfeccionamento de las prcticas sanitarias vigentes y las nuevas que nos impone lavelocidad de cambio de nuestras sociedades.

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2. ENFOQUES PRIORITARIOS EN SALUD PBLICA

COMENTARIOS SOBREENFOOUES PRIORITARIOS EN SALUD PBLICANUEVOS ENFOOUES DE LA SALUD PBLICAHonorable Sam R. AymerMinistro de Salud y Asuntos de Servicio CivilAntigua y Barbuda

Todo intento por determinar cmo debe ser un nuevo enfoque de la salud pblicadebe partir del reconocimiento de lo que ha sido y de una comprensin penetrante de loque ahora es, para luego extrapolar, basndose en la dinmica del cambio con eltranscurso del tiempo, y proponer los temas principals que probablemente requieranatencin en el futuro previsible.

No hace mucho tiempo, la salud pblica era tan mal comprendida que se laconsideraba la Cenicienta de las distintas formas de atencin de la salud. Se le crearestringida a la prestacin de los servicios asistenciales ms bsicos al sector pblico,predominantemente a las personas que no podan pagar la atencin mdica privada. Adecir verdad, dentro de las profesiones sanitarias, a menudo se tena la idea de quequienes entraban en el campo de la salud pblica lo hacian principalmente porque nohaban podido ingresar en otras disciplinas sanitarias.

Frente a estos prejuicios y malentendidos, los profesionales de la salud pblicahan tenido que acometer la empresa de darle legitimidad a su causa. Lo han hechoadmirablemente y han alcanzado esa legitimidad principalmente mediante resultados enbeneficio del bienestar de las poblaciones, lo que ha repercutido positivamente al nivellos individuos, de las comunidades y de los municipios en todos los estados.

Para lograr lo anterior, los interesados abordaron los problemas existentes y, envista de los escasos recursos que caracterizaban a los servicios de salud pblica,desarrollaron tecnologias apropiadas que eran a un tiempo culturalmente aceptables,econmicamente factibles y tcnicamente vlidas.

Este enfoque, aunque inicialmente tena carcter reactivo, adquiri una dimensionproactiva con el transcurso del tiempo y cobr un impulso y un respeto de tal medida,que los fundamentos tericos que desembocaron en la clebre reunin de Alma-Ata ylos sucesos y las decisiones trascendentales que alli se tomaron eran prcticamenteinevitables. En efecto, podra decirse que, si no se hubiese producido la reunion deAlma-Ata, tendramos que inventar algo semejante. Esa reunion nos ayud, entre otrascosas, a hacer lo siguiente:

=> Plasmar en conceptos y con mayores detalles lo que haba surgidoprincipalmente del empirismo.

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DESAFOS PARA LA EDUCAClN EN SALUD PBLICA

Determinar una estrategia comn (es decir, la atencin primaria de la salud)para el fortalecimiento y desarrollo continuo de los servicios.Establecer planes y metas definidas para alcanzar resultados concretosrealistas.Identificar a los interesados directos reales y potenciales, y comprender lasrelaciones recprocas entre ellos.Forjar y mantener relaciones multisectoriales e interdisciplinarias eficacesentre todos los interesados directos.

=> Ampliar la variedad de proveedores mediante la creation de nuevassubdisciplinas y la extension de las funciones tradicionales.

No obstante lo anterior, hay algunas preguntas que merecen respuesta. Hantenido xito los servicios de salud pblica, como los conocemos actualmente? Larespuesta sera claramente afirmativa, basndonos en que hemos reducidosignificativamente (o al menos eso creemos), muchas enfermedades infecciosas hastael punto en que su incidencia es mnima. Gracias a nuestro esfuerzo colectivo, hemoslogrado influir positivamente en nuestro ambiente, aunque es preciso seguir trabajando.Y hay otras reas donde se han logrado xitos.

Si esta y otras intervenciones de salud pblica han obtenido resultados positivos,por qu debemos preocupamos de encontrar nuevos enfoques de salud pblicaHace falta en verdad nuevos enfoques? No ser mas bien que lo que hace falta e

reconocer la necesidad de mantener la relation homeosttica que debe existir entre lasentidades de servicio y sus entornos y, de esta manera, moldear las respuestasadaptativas en consecuencia? Prefiero pensar que esto ltimo es lo que estsucediendo. As pues, cules son esos cambios y qu respuestas adaptativas sonnecesarias para satisfacer las necesidades en los albores del siglo XXI y ms all? Loscambios y la necesidad de diferentes prescripciones son muchos, e incluyen losiguiente:

Los PATRONES EN TRANSiCiN dE LA MoRTAlidAdHemos superado la etapa en que el centro de las inquietudes de salud pblica era

la vacunacin, por importante que se pueda seguir siendo. En la realidad, el xito en lareduction de las enfermedades infecciosas, junto con el mejoramiento de los niveles devida y una mayor esperanza de vida, han trado consigo un aumento significativo de lasenfermedades crnicas no transmisibles. Si bien hay cierta disposition gentica quepone a algunas personas en riesgo, la base de gran parte de estos trastomos seencontrar en los modos de vida. De aqu se desprenden varios temas, como el delcomportamiento social, posiblemente el de la economa, el de las adicciones (como enel caso del hbito de fumar cigarrillos y el consumo indebido de bebidas alcohlicas), elde las normas culturales generales que quiz no sean conducentes a modos de vidasanos, y as sucesivamente. Las soluciones a muchos de estos problemas son a largoplazo y a menudo requerirn que el prestador de asistencia est equipado con un

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2. ENFOQUES PRIORITARIOS EN SALUD PBLICAconjunto diferente o complementario de aptitudes distintas de las tradicionales. Porejemplo, esto exigir el establecimiento de un compromiso entre las ciencias mdicas ylas ciencas sociales y, en consecuencia, tendr implicaciones para los programas deestudios de salud pblica.

Cuando a esto se agrega la pandemia del SIDA y sus principales precursores,como son las relaciones sexuales sin protection y el abuso de substancias, no soloresulta evidente sino muy real la necesidad de un enfoque interdisciplinario, que seaabarcador y no excluyente.

Y tambin tenemos el problema de las enfermedades emergentes como latuberculosis, el clera, la malaria y el dengue, lo que conduce a reflexionar sobre variosasuntos:

El trabajo de mantener un grado aceptable de salud pblica en cualquier pas oterritorio nunca est acabado. Siempre habr necesidad de vigilancia y esfuerzossostenidos diariamente.

La idea de las alianzas en la salud pblica debe establecerse claramente pormedio de programas de promocin de la salud progresivos, innovadores e imaginativosque pretendan lograr, entre otras cosas, que el individuo comprenda la responsabilidadde su propia salud, incluida la responsabilidad con relation al ambiente.

La Funcin de la salud en el desarrollo nos recuerda que "la Salud es algo muchoms amplio que la medicina". As, la mitigation de la pobreza, que est en la base dealgunas de estas enfermedades emergentes, es no solamente un asunto de polticaspblicas sino que el sector de la salud debe estar preparado para participar, ya sea enuna funcin catalizadora o de vanguardia, utilizando para el efecto la informacintcnica con miras a influir en la adoption de polticas pblicas apropiadas.

LA FuNCiN dEL ESTAdo COMO ENTE PRESTAdORdE SERViCiOS dE SAlud PblicA EST CAMbiANdo RpidAMENTE

Hoy en da, prevalecen los conceptos de reducir o modificar el tamao del Estado,e incluso hay quienes (ojal sean pocos) prestaran su ayuda para hacerlo desaparecer.Una forma de pensar ms equilibrada, sin embargo, apunta hacia la necesidad de forjaralianzas con el estado. En el Commonwealth del Caribe, por ejemplo, los servicios desalud pblica se prestan por un sistema mixto. En nuestra region hay un sector privadodinmico y Allan McNaught, en un artculo recientemente publicado en CaribbeanHealth, afirma que la "informacin disponible indica que un 60% de los contactos deAPS, 30% o ms de las consultas de pacientes ambulatorios y entre 10% y 15% de losepisodios de hospitalizacin se producen en el sector privado". Y pasa a sealar que laspersonas que usan el sector privado son principalmente las de edad productiva, con locual son los ancianos, los escolares, los enfermos mentales y los minusvlidos quienesutilizan los servicios del sector pblico, principalmente porque la asistencia es gratuita oest muy subsidiada. Y para complicar an ms el asunto, los mismos usuarios se

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DESAFOS PARA LA EDUCACIN EN SALUD PBLICA

encuentran en el sector pblico y en el privado, cosa que tambin sucede con algunosproveedores.

Hay claras implicaciones para adoptar disposiciones reglamentarias adaptativascon respecto al sector privado para que este, sin tener costos prohibitivos, ayude amantener la integridad del Estado para cumplir su responsabilidad juridica eirrenunciable con el pueblo. Existe asimismo la necesidad de abordar el tema de losarreglos contractuales entre el gobiemo y los proveedores privados, el cual requiere yseguir requiriendo considerable habilidad politica y aptitudes para negociar.

LA

El perfil demogrfico del Caribe sigue siendo el de una poblacinpredominantemente joven. Sin embargo, gracias al acierto de diversas intervenionesde salud pblica, la esperanza de vida de nuestra regin ha aumentadosignificativamente, y en muchos territorios est muy por encima de los 70 aos para loshombres y las mujeres. Nuestros esfuerzos en salud pblica, por consiguiente, debendirigirse cada vez mas al rea muy difcil de los adolescentes y, al mismo tiempo,prestar seria atencin a las enfermedades del envejecimiento. Estas ultimas estnsurgiendo ahora y cabe prever que alcanzarn una proportion considerable en un futurono muy distante. Actualmente, un 10% o ms de la poblacin de los territorios delCaribe son ancianos.

El asunto de la tecnologa en transicin tambin debe considerarse y tienepertinencia con relation a cualquier nuevo enfoque de la presta