ORGANICIDAD Y MADUREZ PERCEPTUAL

El Concepto de Organicidad

“La gama de secuelas del daño orgánico, producto de alguna afección de tipo cerebral y que trae como resultado alteraciones en la conducta y/o funciones cognitivas”.

Pese a que este termino resulta ser bastante amplio y a veces ambiguo, es importante referirse a él pues existen varios test que tangencialmente lo intentan abordar.

Intentos por evaluar la Organicidad Basados en la organicidad como entidad unitaria (más allá de la

extensión de la causa de la lesión, su extensión y las características del evaluado) se crearon algunas baterías, instrumentos y test, para evaluar este cuadro o entidad.

El objetivo de estas pruebas era discriminar fácilmente pacientes no orgánicos y psiquiátricos de los orgánicos.

Sin embargo, generalmente estos test, evaluaban una o dos funciones (como por ejemplo, memoria visual y coordinación visomotora) y a partir de los resultados entregados pretendían realizar distinciones precisas.

Como puede resultar evidente, muchos de estos test dejaron de ser utilizados porque no discriminaban adecuadamente.

Conclusiones respecto a las primeras aproximaciones a la evaluación de la Organicidad

Finalmente, se llegó a la conclusión que el término organicidad no era aplicable pues resultaba ser demasiado amplio en la práctica por ser una condición que no aludía de manera específica ni especificable a etiología, pronóstico, ni sintomatología unívoca.

En relación a las conclusiones expuestas, es que en la actualidad se utilizan para la evaluación del daño orgánico, baterías de instrumentos que miden varias funciones.

Una de estas baterías es la “Batería Neuropsicológica de Luria-Nebraska”,

Batería Neuropsicológica de Luria-Nebraska

Creada por Alexander Luria.

Es la única batería de su tipo estandarizada en Chile para población adulta y en Temuco, para población infantil.

Esta prueba mide daño orgánico a través de 10 escalas con funciones cognitivas distintas, lo que permite pesquisar el daño en cualquier forma que este se presente, dado que como sabemos, este se puede presentar en muchas formas distintas.

En términos prácticos no se utiliza, principalmente debido al avance y efectividad de técnicas más exactas en el área biomédica. (Imaginología, resonancias, SPEC, Tomografías, EEC, etc.)

TEST DE BENDER

Uno de los test que originalmente evaluaba daño orgánico, es el Test de Bender.

La experiencia ha demostrado que es un test que entrega muchos F+ (falsos positivos) respecto a la variable de organicidad, ya que es una prueba muy sensible; es por esta razón que en la actualidad se sigue utilizando, pero principalmente para medir agudeza visomotora.

TEST DE BENDER El Test Gestáltico Visomotor de Bender, fue construido por

Lauretta Bender entre los años 1932 y 1938 a partir de sus investigaciones inspiradas teóricamente en el movimiento psicológico iniciado por Wertheimer y apoyado por sus discípulos Koffka y Köhler, quienes introdujeron el enfoque de la actividad psíquica, principalmente en el campo de la percepción.

Bender empleó como material, una serie de nueve diseños carentes de significación, construidos anteriormente por Wertheimer para el estudio de los procesos perceptivos,específicamente de las leyes de la percepción.

Lauretta Bender ideó un sistema en que mostraba los diseños a los sujetos y les pedía que los reprodujeran gráficamente.

Las figuras, de forma aparentemente simple para un adulto, fueron presentadas a niños, adultos psiquátricamente “normales”, oligofrénicos y otros enfermos mentales.

TEST DE BENDER A pesar de sus hallazgos, L. Bender no estableció un sistema de

puntuación estandarizado y,por lo tanto, las conclusiones realizadas a partir de la aplicación de la prueba resultaban ser muy subjetivas.

Posteriormente se menciona a dos autores relevantes que realizaron su aporte al respecto.

Elizabeth Koppitz (1962) , a partir del trabajo con las mismas láminas-estímulos propuestas por Bender, crea un sistema de aplicación y puntuación del test, como lo veremos a continuación.

Por otra parte, en 1963 Arthur Canter genera un detallado estudio y procedimiento orientado a obtener indicadores de DOC, esta versión del Test de Bender se conoce como Bender-BIP (Se dejará material en fotocopiadora)

Test de Bender-Koppitz

Elizabeth Koppitz, estableció un sistema de puntuación para niños de entre 5 y 12 años.

A través de este sistema intentó evaluar madurez perceptual, deterioro neurológico y ajuste emocional.

Actualmente esta versión del test de Bender sólo resulta adecuada, desde el punto de vista metodológico, para evaluar madurez perceptual (visomotora); los otros dos propósitos no se han cumplido adecuadamente.

Test de Bender-Koppitz Metodología de Construcción Koppitz, a partir de un riguroso análisis de protocolos, estableció un

listado de 20 desviaciones posibles respecto a los diseños originales. De estas desviaciones, eliminó las más pequeñas y dejó las más

significativas. Aplicó el test a 77 niños de primer ciclo de educación primaria

(equivalente a los cursos desde 1º a 3º básico) y observó que sólo 7 de las desviaciones permitían discriminar entre buen o mal rendimiento escolar .

Entonces llegó a la conclusión de que el rendimiento escolar se relacionaba con tres funciones básicas de la percepción visomotora (implícitas en las desviaciones mencionadas): Capacidad de percibir los objetos como un todo limitado. Capacidad de percibir y copiar en forma correcta, en cuanto a

orientación y forma. Capacidad de integrar las partes en una sola gestalt

Test de Bender-KoppitzDesviaciones Las 7 desviaciones observadas por Koppitz, son

las que se presentan a continuación:

Distorsión de la forma (ej: desproporción). Rotación (de todo el diseño o sus partes). Sustitución de puntos por círculos. Perseveración. Falta de integración. Omisión de ángulos. Sustitución de curvas por ángulos.

Test de Bender-KoppitzDesviaciones A partir de estas 7 desviaciones, se llegó finalmente a 30 ítems que

constituyeron el sistema de puntuación.

Una vez generado este sistema, llevó a cabo un proceso de validación.

Esta escala de 30 ítems, quedó constituida por reactivos mutuamente excluyentes; a cada uno de ellos se le asigna un punto (si está presente la desviación, y cero punto si ésta no se observa; por lo tanto, a mayor puntaje, mayor presencia de desviaciones respecto a los diseños originales.

Test de Bender-Koppitz: Items FIGURA A1a. Distorsión de la forma1b. Desproporción2. Rotación3. Integración FIGURA 14. Círculos por puntos5. Rotación6. Perseveración FIGURA 27. Rotación8. Integración9. Perseveración FIGURA310. Círculos por puntos11. Rotación12a. Integración12b. Línea continua FIGURA 413. Rotación14. Integración

FIGURA 515. Círculos por puntos16. Rotación17a. Desintegración forma17b. Línea continua FIGURA 618a. Curvas por ángulos18b. Ninguna curva19. Integración20. Perseveración FIGURA 721a. Desproporción21b. Distorsión de la forma22. Rotación23. IntegraciónFIGURA 824. Distorsión de la forma25. Rotación

Test de Bender-Koppitz: Resultados

El puntaje obtenido por el niño evaluado se compara con el resultado esperable para su edad cronológica; de acuerdo a esto, podemos señalar que su maduración visomotora es adecuada para su edad (si ambos puntajes coinciden), menor o mayor a lo esperable, de acuerdo a los resultados.

Tabla de resultados para el test de Bender-Koppitz

PUNTAJE AÑOS DE EQUIVALENCIA PUNTAJE AÑOS DE EQUIVALENCIA

00 11-0 a 11-11 11 05-4 a 05-5

01 10-0 a 10-11 12 05-2 a 05-3

02 09-0 a 09-11 13 05-0 a 05-1

03 08-6 a 08-11 14 04-10 a 04-11

04 08-0 a 08-5 15 04-8 a 04-9

05 07-6 a 07-11 16 04-6 a 04-7

06 07-0 a 07-5 17 04-4 a 04-5

07 06-6 a 06-11 18 04-2 a 04-3

08 06-0 a 06-5 19 04-0 a 04-1

09 05-9 a 05-11 20 04

10 05-6 a 05-8 21 Menor a 04

Test de Bender-KoppitzAdministración

a) Materiales: Las nueve tarjetas con las figuras impresas, la

primera es la figura A y las demás se enumeran del 1 al 8.

Hojas blancas tamaño carta. Se debe tener suficientes por si el evaluado desea hacer un dibujo en cada hoja (lo habitual es que ocupe una o dos hojas para copiar todos los diseños).

Un lápiz de mina con goma de borrar.

Test de Bender-KoppitzAdministraciónb) Procedimiento: Se le entrega al niño una hoja de papel en posición

vertical y se le dice la consigna: “Aquí tengo nueve dibujos, quiero que los copies… Aquí va el primero, haz uno igual a este…” y se pone frente al niño la tarjeta A.

Las tarjetas se administran una a una, en orden correlativo, sin límite de tiempo. No se indica en que parte del papel debe realizar el diseño; si el niño pregunta, se le responde que en la parte que desee. No se permite el uso de regla, compás o cualquier otro tipo de material adicional.

Una vez obtenido el protocolo se procede a la puntuación de cada uno de los diseños.

Test Bender-Koppitz: Diseños

DISEÑO A

DISEÑO 1

DISEÑO 2

DISEÑO 3

DISEÑO 4

DISEÑO 5

DISEÑO 6

DISEÑO 7

DISEÑO 8

Test Bender-Koppitz: Criterios y ejemplos de puntuación

Test Bender-Koppitz: Ejemplo de Protocolo. Raúl, 10 años. Derivado por psiquiatra

infanto-juvenil para evaluación cognitiva e intelectual por cambio conductual luego de sufrir golpe en la cabeza, con compromiso de conciencia hace 6 meses.

TEST MINIMENTAL

DESCRIPCION Diseñado por Folstein y McHung en 1975, con la idea de

proporcionar un análisis breve y estandarizado del estado mental que sirviera para diferenciar, en pacientes psiquiátricos, los trastornos funcionales orgánicos.

Hoy en día, se utiliza sobre todo para detectar y evaluar la progresión del Trastorno Cognitivo asociado a Enfermedades Neurodegenerativas como la de tipo Alzheimer.

Sus ítems exploran distintas áreas del funcionamiento cognitivo.

Mini Mental EstandarizadoREGLAS GENERALES:

1.- Previo a la administración del cuestionario, el paciente debe sentarse frente a Ud. Evalúe su capacidad para escuchar y comprender una conversación muy simple Ej. ¿Cuál es su nombre?. Si el sujeto usa audífonos o anteojos, debe ponérselos antes de comenzar.

2.- Preséntese e intente ganar la confianza del paciente. Antes de comenzar, solicítele autorización para hacer algunas preguntas Ej. ¿Me permitiría hacerle algunas preguntas para evaluar su memoria?. Esto ayuda a evitar reacciones catastróficas.

3.- Haga cada pregunta un máximo de tres veces. Si el paciente no responde, asigne 0 puntos.

4.- Si el paciente contesta incorrectamente, asigne 0. No repita la pregunta ni dé claves Ej. Moviendo negativamente la cabeza.

REGLAS GENERALES (continuación):

5.- Se requiere el siguiente equipamiento: un reloj, un lápiz de carbón y un papel en blanco, una hoja de papel con la orden “CIERRE LOS OJOS” en letras grandes y un dibujo de 2 pentágonos interceptados en una figura de 4 lados.

6.- Si el paciente contesta ¿Qué dijo Ud?, repita concisamente la orden (hasta un máximo de 3 veces). No explique ni desarrolle una conversación. Ej. ¿En qué año estamos?.

7.- Si el sujeto interrumpe, Ej ¿Para qué es esto? Conteste: Le explicaré inmediatamente en cuanto terminemos. Ahora, si continuamos, ya casi terminamos.

APLICACIÓN DEL MINI MENTALConsigna

“Le voy a preguntar algunas cosas y a dar algunos problemas para resolver. Por favor trate de responder lo mejor

que pueda”.

APLICACIÓN DEL MINI MENTALItems

1.- ORIENTACION TEMPORAL (5 puntos)

(Espere máximo 10 segundos para cada pregunta). - ¿En qué año estamos? (Sólo el año exacto) - ¿En qué estación estamos? (Se acepta si la estación

cambió o cambiará dentro de una semana). - ¿En qué mes estamos? (Se acepta si el mes cambió

o cambiará en 1 día). - ¿En qué fecha estamos? (Se acepta error de un día). - ¿Qué día de la semana es hoy? (Sólo el día exacto).

2.- ORIENTACIÓN ESPACIAL (5 puntos)

- ¿En qué país estamos? (Sólo la correcta) - ¿En qué región estamos? (Sólo la correcta) - ¿En qué ciudad estamos? (Sólo la correcta) - ¿Cuál es el nombre de este

hospital/edificio/institución? (sólo el nombre exacto). Si es en la casa consultar por la dirección.

¿En qué piso estamos? (Sólo la correcta) Si es en la casa ¿En qué habitación estamos?

3.- REGISTRO (3 puntos)

“Le voy a nombrar 3 objetos. Luego que le haya dicho los 3, le pediré que me los repita. Apréndaselos, ya que se los pregunteré en algunos minutos”. (Dígalos a intervalos de 1 segundo).

Arbol-Mesa-AviónArbol-Mesa-Avión

Espere 20” la respuesta. Si el paciente no recuerda las 3, repítalos hasta que los haya aprendido o por un máximo de 5 veces.

1 punto por cada respuesta correcta al primer intento.

4.- ATENCION (5 puntos) Se torga el puntaje de “a” o “b” (el mayor)

“Comenzando de 100, vaya restando de 7 en 7 y me da los resultados”. Pare luego de 5 sustracciones.1 punto por cada sustracción correcta.

Pídale al paciente que deletree la palabra “MUNDO” (usted puede ayudarlo). Luego dígale: ”Ahora deletréela de atrás para adelante” (espere máximo 30”).

- Para puntuar, al total de cinco:1.- Reste un punto por cada inserción 2.- Reste un punto por cada omisión3.- Reste un punto por cada letra que debe ser movida, una a la vez, para restaurar el orden correcto.

Otorgue el mayor puntaje obtenido en “a” o “b”.

5.- MEMORIA (3 puntos)

“¿Cuáles eran los 3 objetos que le pedí que recordara?” (Espere máximo 10 segundos).

1 punto por cada respuesta correcta (objeto recordado y nombrado correctamente)

6.- NOMINACION (2 puntos)

Muestre al paciente un reloj pulsera y un lápiz grafito “¿Cómo se llama esto?”. Acepte sólo la palabra “reloj” y “lápiz”. (Espere hasta 10 segundos).

1 punto por nombrar las palabras indicadas.

7.- REPETICION (1 punto):

Me gustaría que repitiera esta frase después de mí: “Ni si, ni no, ni peros”. (Espere hasta 10 segundos).

La repetición debe ser exacta.

8.- LECTURA (1 punto)

Muestre al paciente un papel con la orden “CIERRE LOS OJOS” escrita sobre él.

“Cumpla la orden escrita en este papel”. Si el paciente sólo lee la orden pero no la

ejecuta, se puede repetir la instrucción hasta un máximo de 3 veces. (Espere máximo 10 segundos).

1 punto sólo si el paciente ejecuta la orden.

9.- COMPRENSION (3 puntos)

Tome una hoja de papel, póngala frente al sujeto y diga: “Tome este papel con su mano derecha/izquierda (no dominante), dóblelo por la mitad una vez, con ambas manos, y ponga el papel sobre sus rodillas”.

1 punto por cada instrucción correcta. (Espere hasta 30 segundos).

10.- ESCRITURA (1 punto)

Dele al paciente un lápiz y papel. “Invente una frase u oración que tenga

sentido y escríbala en este papel” Espere hasta 30 segundos. 1 punto si la oración tiene sentido y verbo. No

considere errores ortográficos.

11.- FUNCION VISOCONSTRUCTIVA (1 punto)

“Copie esta figura”.

Espere los intentos necesarios, hasta que haya terminado. Tiempo máximo de 1 minuto.

El dibujo debe tener una figura de 4 lados entre 2 pentágonos interceptados.

Mini mental. Normas. PUNTAJE MAXIMO= 30 PUNTOS.

Promedios y desviación standard del Mini-Mental según edad y educación, datos para población de Santiago de Chile

Años de escolaridad

Años deedad 0-4 5-8 9-12 >12

16-40 ----- 27/1,5 29/1 29/1

41-60 22/5 27/2 28/2 29/1

61-90 23/4 26/3 28/2 29/1