Carla Louise Wolff

Ander licht op chronische pijn: geen symptoom maar ziekte!

Prof. dr. André P. Wol�

Inaugurale rede van Prof. dr. André P. WolffHoogleraar Anesthesiologie i.h.b. PijngeneeskundeRijks Universiteit Groningen, Universitair Medisch Centrum Groningen

Dinsdag 29 november 2016

www.umcg.nl a.p.wolff@umcg.nl

SamenvattingIn Nederland leven ruim 2 miljoen mensen met chronische pijn, meer dan alle patiënten met hart- en vaatziekten én diabetes bij elkaar. Hoe kan dat? Pijn is toch alleen een signaal van schade? Dit is slechts ten dele waar. Chronische pijn is veel meer een ziekte van het sensorische zenuwstelsel. Bij hevige en aanhoudende pijnprikkels past het zenuwstelsel zich aan: het versterkt prikkels en houdt ze in stand, het raakt gesensitiseerd. Dit leidt tot ziekteverschijnselen en beperkingen die de hele mens beïnvloeden: lichaam, geest en sociale omgeving, bio-psycho-sociaal. Dit inzicht vraagt bij de patiënt met chronische pijn een wezenlijk andere benadering. Het huidige zorgstelsel is onvoldoende ingericht om patiënten met chronische pijn doelmatig te begeleiden, waardoor veel patiënten na jaren en vele zorgverleners en behandelingen verder, nauwelijks aan kwaliteit van leven gewonnen hebben. Daarnaast beloont het meer de zorgproductie dan de zorgkwaliteit. Het ontbreken van voldoende betrouwbare en accurate pijndiagnostiek en - therapie leidt in aanzienlijke mate tot onnauwkeurige diagnoses en iatrogene schade, binnen én buiten de pijngeneeskunde.Het UMCG Anesthesiologisch Pijncentrum zal zich daarom voor patiënten met chronische pijn of pijn bij kanker vooral richten op het beter begrijpen van het sensitiseringsproces, op het verhogen van de betrouwbaarheid en accuratesse van de pijndiagnostiek en op meer doelmatigheid van interne en externe zorgpaden.Op UMCG locatie Beatrixoord zal het Pijncentrum samen met het Wervelkolomcentrum, de Pijnrevalidatie en het Bekkenpijncentrum toewerken naar één voordeur met diverse zorgpaden voor pijnpatiënten: het Pijn Expertise Centrum. In samenwerking met de 1e, anderhalve, 2e en 3e lijnprofessionals zullen in Noord Nederland, in het kader van de Health Deal Convenant, Chronische Pijnnetwerken worden opgericht, die moeten leiden tot innovatieve samenwerking- en financieringsmodellen, die toekomstbestendig zijn.

1

2

Mijnheer de Rector Magnifi cus, leden van Senaat en College van Bestuur van de Rijksuniversiteit Groningen, leden van de Raad van Bestuur van het Universitair Medisch Centrum Groningen, beste collega’s, familie, vrienden en overige toehoorders.

Op een zondag in mei 1996 werd ik voor de 4e keer binnen 2 jaar overvallen door een heftige acute lumbago, ernstige pijn in de onderrug met uitstraling naar de bovenbenen. En al staand kreeg ik dermate heftige pijnscheuten, dat ik refl ectoir mijn spierspanning verloor, op de grond viel en niet meer overeind kon komen. Mijn collega anesthesioloog en maat Carel Slegers kwam bij thuis, haalde spuiten, naalden en chloorhexidine uit de grote zakken van zijn groene jas en heeft mij op de keukenvloer een slangetje bij mijn ruggenmerg ingebracht, een epiduraalcatheter. Carel spoot enkele milliliters lokaal anestheticum in via de catheter, waarna binnen het eerste kwartier mijn ergste pijn verdween. De volgende dag liep ik weer. Door deze behandeling, gericht op pijnstilling in de acute fase en het doorbreken van de direct ontstane verhoogde gevoeligheid voor pijn en persisterende spierkramp en door daarna structureel rekoefeningen te doen en op mijn houding te letten, is mij mogelijk een chronisch pijnprobleem bespaard gebleven. Ik had geluk dat mijn collega anesthesioloog was.

Dames en heren, de titel van mijn oratie luidt: Ander licht op chronische pijn: geen symptoom maar ziekte! Deze titel heb ik natuurlijk met zorg gekozen. Ik ga u uitleggen waarom chronische pijn als een ziekte moet worden be-schouwd en welke gevolgen dat heeft.

De titel refereert aan mijn vroegere onderzoek in de pijn: Diagnostic segmental nerve root blocks in patients with chronic radiating low back pain: bringing light in the darkness?

3

Destijds onderzocht ik de diagnostische segmentale zenuw-blokkade, vaak uitgevoerd als een onderdeel van de diagnos-tiek en behandeling van patiënten met rugpijn en uitstralende pijn in het been. Deze diagnostische handeling was slechts gebaseerd op aannames, op een gedachtenconcept, wasnooit nader onderzocht, maar toch veel uitgevoerd. Er bleek veel verbeterruimte te zijn met betrekking tot het concept zelf en de precisie in uitvoering en effectmeting. Een beter inzicht verhoogt de betrouwbaarheid van deze diagnostische interventie en voorkomt onjuiste schadelijke vervolgbehande-lingen. Maar het riep ook vele vragen op over chronische pijn en hoe het behandeld kan worden.

Na een soort sabbatical van 7 jaar uit de Pijngeneeskunde, met een uitstap naar kwaliteit en veiligheid in de patiëntenzorg en naar management en organisatie, bleek er in de ‘pijnwereld’ weinig gebeurd. Aan al mijn vragen en inzichten, zoals geformuleerd in mijn thesis in 2006, bleken nadien, ondanks veel pijnonderzoek, nauwelijks wezenlijke inzichten te zijn toegevoegd, die tot meer effectieve behandelvormen hebben geleid. Eén héél belangrijk inzicht echter begint wél aan het licht te komen en dat is dat we chronische pijn moeten be-schouwen als een ziekte van het sensorische zenuwstelsel, het deel van ons zenuwstelsel dat gaat over gevoel en pijn. 1

Deze ziekte kan gepaard gaan met de volgende symptomen:

In de Lancet verscheen dit jaar een systematische analyse van “the Global Burden of Disease”. Uit deze analyse blijkt dat “Lower back and neck pain the leading global cause of disa-bility in 2015 in most countries” is. 2 Deze inzichten verdienen onze aandacht om de pijngeneeskunde in het belang van de patiënt verder te ontwikkelen.

- Immobiliteit met functieverlies van spieren en gewrichten- Onderdrukking van het immuunsysteem- Verstoorde slaap- Verminderde eetlust- Afhankelijkheid van medicatie- Over-afhankelijkheid van familie en andere zorgers- Werkgerelateerde beperkingen, verminderde prestaties, of niet meer kunnen werken- Familiaire en sociale isolatie- Angst en vrees- Verbitterdheid, frustratie, depressie en verhoogde kans op zelfmoord

4

Door de benoeming als Medisch Hoofd van het UMCG Anesthesiologie Pijncentrum en tot Hoogleraar Anesthesiolo-gie i.h.b. Pijngeneeskunde aan de Rijksuniversiteit Groningen, komen mijn diverse carrièrepijlers bij elkaar: Anesthesiologie, Pijngeneeskunde, Organisatie en verandermanagement, Kwaliteit en veiligheid van patiëntenzorg, Onderzoek en Onderwijs. Reeds op mijn eerste werkdag in het UMCG, op 1 juli 2015, mocht ik direct de verhuizing van het Anesthe-siologie Pijncentrum van het Hanzeplein naar Beatrixoord in Haren voorbereiden en begeleiden. Ik kreeg de kans om het Anesthesiologie Pijncentrum min of meer van scratch af aanopnieuw te mogen inrichten. Vanwege de reorganisatie binnen de afdeling Anesthesiologie ontstond de formele onderafde-ling Chronische, Oncologische en Palliatieve Pijngeneeskunde, in het kort het Anesthesiologie Pijncentrum ofwel APC. Na de nodige personeelswisselingen, vormen het opzetten van een nieuwe infrastructuur en werkorganisatie in al zijn facetten, het inzetten van een cultuurverandering, het stimuleren van nieuwe input aan onderzoek en onderwijs voor de Pijn-geneeskunde het verdiepen van de intensieve samenwerking met Pijnrevalidatie en het Wervelkolomcentrum -eveneens in Beatrixoord gehuisvest- en vooral de samenwerking met nieuwe, prettige en zeer bevlogen collegae, samen eenkans die je niet snel opnieuw krijgt. Een grote kans, ook om méér licht te brengen in de duistere wereld van de pijnpatiënt.

Het vertrouwen hiervoor kreeg ik van het UMCG, de Rijks Universiteit Groningen en Prof. Michel Struys, hoofd van de afdeling Anesthesiologie, in het bijzonder. Mijn dankis groot.

Ik ga u nu uitleggen waarom chronische pijn een ziekte is. Daarna leg ik u uit welke focus wij in ons onderzoek aanbrengen en vervolgens geef ik u een overzicht van de doelen van mijn leeropdracht Anesthesiologie i.h.b.Pijngeneeskunde voor de komende jaren, aan de hand van de 6 kwaliteitsdomeinen van het American Institute of Medicine. Deze domeinen zijn Patiëntgerichtheid, Effectiviteit, Doelmatigheid, Veiligheid, Tijdigheid en Betaalbaarheid van zorg. Als laatste schets ik wat het APC kan en wil betekenen op het gebied van onderwijs.

5

Dames en heren, chronische pijn is een ziekte!Pijn ontstaat vaak door schade in ons lichaam. Bijvoorbeeld een wond, eenuitstulping en scheur van een tussenwervelschijf (een zgn discushernia) die een naburige ruggenmergzenuw doet ontsteken of beknellen, of eenontsteking aan de urineblaas. Door de schade en de daardoor uitgelokte ontsteking, ook wel infl ammatie, worden receptoren in de zenuwuiteinden geactiveerd die gevoelig zijn voor de chemische, mechanische en thermische prikkels. De receptoren zetten de prikkels om in een elektrisch signaal dat uiteindelijk via dunne zogenaamde C en A-delta pijnzenuwvezels naar het ruggenmerg wordt geleid. Dit fenomeen noemen wij nociceptie.

6naar D. Klemm 2001

Pijn

Trauma nociceptieve

stimuli

6

ruggenmerg

Trauma

waarbij afdalende banen vanuit de hersenen, neuropeptiden, transmitterstoffen zoals glutamaat, noradrenaline, morfines, maar ook dikke A-beta gevoelszenuwen betrokken zijn. Deze beïnvloeding heet modulatie; versterking van de pijnprikkelsnoemen wij sensitisatie en pijndemping past bij de poorttheorie van Melzack en Wall.3,4 Deze houdt onder meer in dat stimu-lering van dikke gevoelszenuwvezels, de activiteit van dunne pijnzenuwvezels binnen het ruggenmergniveau kan dempen: dit ervaren wij wanneer we wrijven over de plek waar we ons gestoten hebben. Daarmee zet je de pijnpoort als het wareeen beetje dicht.

Sensitisatie kan op meerdere plaatsen ontstaan: in en rondom het beschadigde gebied, in het ruggenmerg, maar ook in ho-gere hersencentra. Het vrijkomen van lokale ontstekingsstoffen op de schadeplek leidt tot aanmaak van meer pijnreceptoren, waardoor de prikkeldrempel wordt verlaagd en er meer pijn wordt waargenomen, wat wij hyperalgesie noemen. Wanneer de prikkels heftig zijn en aanhouden kan ook het ruggenmerg lokaal gesensitiseerd raken door biochemische processen, door verbinding van pijnzenuwvezels met dieper gelegen zenuw-cellen en door beïnvloeding vanuit de diverse hogere hersencentra. Aldus kunnen prikkels versterkt worden,langer aanhouden, kunnen zelfs niet-pijnlijke prikkels pijnlijk worden, allodynie en kunnen pijnlijke gebieden groter worden.Daarnaast moeten we beseffen dat ook de interactie met de omgeving de pijn in stand kan houden, versterken of dempen.

In het ruggenmerg schakelen deze geactiveerde pijnzenuw-vezels met heel veel andere zenuwcellen in veel lagen van het ruggenmerg en worden de binnenkomende prikkels verwerkt. Uiteindelijk worden de signalen via opstijgende zenuwbanen naar hogere centra geleid, zoals de hersenstam en via de thalamus, een belangrijk schakelcentrum in onze tussen-hersenen, naar diverse hersenschorsgebieden. Pas dán, als wij ons de schadelijke prikkels bewust worden, ervaren wij pijn. Met behulp van onze gevoelshersenschors kunnen wij de bewust geworden pijnprikkels lokaliseren en onderscheiden in kwaliteit en ernst (bijvoorbeeld, komt de pijn uit de hand of uit de buik? En: deze pijn voelt brandend en is héél heftig!). Dit zijn voorbeelden van de sensorisch-discriminatieve component in het pijn- en gevoelssysteem. Andere hersenschorsgebieden zijn verantwoordelijk voor de zogenaamde emotioneel-affectieve component van pijn. Hiermee ervaren wij emoties, zoals angst en woede, en het effect van pijn op onze stemming. Doel van dit alles is het aanpassen van ons gedrag om verdereschade te voorkomen en om gelegenheid te geven tot herstel.

In het gebied waar de pijnprikkel ontstaat treden bij lang-duriger prikkeling veranderingen op. Zenuwuiteinden in en rondom het beschadigde gebied worden gevoeliger door lokaal vrijgekomen stoffen, waardoor de pijnprikkels versterkt worden waargenomen. In het ruggenmerg kan daarnaastde pijnprikkel zowel versterkt als gedempt worden. Dit gebeurt door een ingewikkeld en nog niet helemaal begrepen proces

7

Als we pijn hebben, zoeken, vragen en krijgen we vaak hulp, aandacht, rust en begrip. Dit is het sociale aspect van pijn.Gedachten, zoals “waar komt die pijn vandaan”, of: “ik kan niets aan de pijn veranderen“; gevoelens zoals “ik voel me naar, machteloos of vervelend“, of “ik ben blij, omdat ik vandaag iets leuks ga doen“; emoties zoals angst en woede; stemming zoals opgewekt of neerslachtig en interacties met de omgeving: “Oh, ik heb zo met je te doen“ of “ik vind dat jij je aanstelt“, of “ik heb zo’n pijn en kan vandaag mijn niet-leuke werk écht níet dóen“, laten zien welke sociale impact pijn kan hebben.Uiteindelijk zijn al onze gedachten, gevoelens, emoties en sen-saties en gewaarwordingen terug te voeren tot biochemische en fysiologische processen op moleculair niveau. En zo zijn er in dit proces vele variabelen die hun invloed uitoefenen bij pijn. Pijn is dus per definitie van lichamelijke, geestelijke en sociale aard. Vanwege de biologische, mentale en sociale aspecten van pijn begrijpt u dat wij pijn niet anders kunnen zien dan binnen een biopsychosociale context.

8

Afhankelijk van onder meer type en uitgebreidheid van schade, genetische kenmerken, de pathofysiologische processen, de individuele eigenschappen, de situatie en context waarin de pijn ontstaat, zal de presentatie, de verwerking en de impact van pijn individueel verschillen. Om pijn te kunnen verminde-ren, is het dus belangrijk dat we zo goed en zo precies mogelijk begrijpen hoe dit in het algemeen werkt en hoe dit zich bij deindividuele patiënt manifesteert. Want hoe beter wij het geheel begrijpen en hoe specifieker wij een pijndiagnose kunnen stellen, des te groter wordt de mogelijkheid, dat we een gerichte therapie kunnen ontwikkelen en toepassen, of het proces van pijn tot ziekte kunnen voorkomen. Naast pijn als gevolg van nociceptie, kan pijn ook ontstaan door ziekte enbeschadiging van zenuwen (neuropathie) of door veranderin-

gen in ons zenuwstelsel door aanhoudende of repeterende pijnprikkels. Het zenuwstelsel gaat zelfstandig prikkels genere-ren die als pijn verwerkt worden, de pijn verergeren en in stand houden: het zenuwstelsel is ziek geworden. Pijn is dan geen symptoom meer van een beschadiging en ontsteking, maar een uiting van een ziek geworden zenuwstelsel.

Dames en heren, aldus is chronische pijn een ziekte op zich, dieinvaliderend en beperkend van aard is met lichamelijke, men-tale, sociale en maatschappelijke gevolgen. Weet hierbij dat één op de 5 mensen in Europa chronische pijn heeft.5 Voor Nederland betekent dit dat meer dan 2 miljoen mensen lijden aan chronische pijn. In de VS wordt de incidentie zelfs op 30% geschat.6 Een relatief nieuwe categorie chronische pijnpatiënten, betreft patiënten die kanker hebben of hebben gehad en langer dan voorheen in leven blijven, maar pijn houden door beschadi-ging door kanker of behandeling ervan.

Wanneer wij ons dit alles realiseren, betekent dit,

Het is mede aan mij gedelegeerd, om de complexe en uitdagende zorg voor pijnpatiënten op een goed georga-niseerde, verantwoorde, veilige en doelmatige wijze aan te bieden. Onze zorg voor pijnpatiënten moet daarnaast vooral effectief zijn. Om betere inzichten in pijn als ziekte te verkrijgen en om onze zorg voor pijnpatiënten effectiever en doelmatiger te maken, hebben wij in ons onderzoek focus aangebracht.

- dat chronische pijn dus een ziekte is;- dat het aannemelijk is dat sensitisatie een sleutelrol speelt in de transitie van pijn als symptoom naar pijn als ziekte en dat elk dieper inzicht in het sensitisatie- proces de deur verder opent naar behandeling en misschien zelfs preventie van pijn als ziekte- dat we de risicofactoren voor het ontwikkelen van pijn als ziekte moeten identificeren- en dat er meer bekendheid moet komen bij patiënten en professionals over pijn als ziekte, de gevolgen ervan en over de mogelijkheden enonmogelijkheden van de behandeling ervan.

9

De komende jaren richten wij ons onderzoek, dat valt onder het onderzoeksprogramma GUIDE, op de 3 volgende thema’s:

1. Sensitisatie, het gevoeliger worden van ons zenuwstelsel voor pijn.Onze verwachting is dat een beter begrip van sensitisatie ons meer inzicht zal geven in het chronisch worden van pijn. Wij doen dit door uitingen van pijn en prikkelverwerking te meten met methoden zoals Quantitative Sensory Testing, QST, en door te zoeken naar relaties tussen pathofysiologische en klinische kenmerken. Belangrijke patiëntencategorieën zijn hierbijpatiënten met wervelkolom gerelateerde pijn en patiënten met pijn uit de inwendige organen in bekken en buik, viscerale pijn. Deze patiëntencategorieën worden mede bepaald doordat het Anesthesiologie Pijncentrum samenwerkt met het Wervelkolomcentrum en het Bekkenpijncentrum. Derhalve is er specifieke kennis in huis nodig, waarbij ik ook van harte reken op de hernieuwde samenwerking met

1. Sensitisatie, het gevoeliger worden van ons zenuwstelsel voor pijn2. Optimalisatie en precisie van invasieve pijndiagnostische methoden3. Onze derde focus is het doelmatigheid van interne en externe zorgpaden

prof. Gerbrand Groen, eveneens werkzaam voor het Anesthesiologie Pijncentrum. Hij beschikt over unieke kennis en vaardigheden op het gebied van pijndiagnostiek en -behandeling, vooral ten aanzien van het somatosensorische en autonome zenuwstelsel.Wij gaan ook kijken naar de effectiviteit van interventies, waaronder ook farmacologisch, op pijn en desensitisatie door middel van medicijnen en invasieve zenuwbehandelingen, als het kan ook in de acute fase om pathologische fixatie van vuur-patronen in ons somatosensorisch zenuwstelsel voorkomen.

10

2. Een tweede focus is optimalisatie en precisie van invasieve pijndiagnostische methodenHet concept achter deze vorm van diagnostiek is vaak gesimplificeerd en de uitvoering robuust, niet-precies en zonder oog op de biologische variabiliteit. Dat leidt en heeft geleid tot vals positieve uitkomsten en onnodige niet-effectieve en zelfs beschadigende vervolgbehandelingen. Wij werken aan meer voorspelbaarheid, stuurbaarheid en betrouwbaarheid van de uitkomst, door verfijning van de techniek en door standaardisatie. Door gebrek aan standaardi-satie van bijvoorbeeld de diagnostische segmentale zenuwblokkades kunnen we een hoge sensitiviteit, lage specificiteit, lage validiteit en lage betrouw baarheid verwachten. Dit geldt overigens ook voor diverse andere invasieve behandelingen, zoals diagnostische en therapeu-tische percutane blokkades bij pijn die verondersteld wordt uit te gaan van facetgewrichten, tussenwervelschijven en het sacro-iliacale gewricht bij patiënten met lage rugklachten. Recent onderzoek naar de effectiviteit van deze behandelingen op chronische mechanische lage rugpijn, meer bekend als de MinT studie, die in mijn ogen geïnterpreteerd kan worden als een afspiegeling van de algemene werkwijze in Nederland, heeft ertoe geleid dat deze behandelingen niet meer vergoed worden. Onvoldoende uitgewerkte concepten erachter en gebrek aan een goed onderbouwde standaardisatie met betrekking tot indicatiestelling en techniek zijn hierbij mijns inziens debet aan.7,8 Als gevolg hiervan worden deze

behandelingen niet alleen meer niet onnodig toegepast (hetgeen een goede zaak is), maar worden ze aan een specifieke doelgroep van patiënten die hier wél baat bij kunnen hebben, onthouden. Dit laatste is een ongewenste ontwikkeling. Helaas kan ik mij niet aan de indruk onttrekken dat deze studie onder politieke druk werd uitgevoerd. Echter,hier mogen ook wij, pijnbehandelaars, de hand in eigen boezem steken. Het is jammer dat eerdere kansen om klaar-heid te brengen in de juiste indicatiestelling niet benut zijn. Voor deze behandelingen geldt: Minder is meer! Ik nodig in het belang van een noodzakelijke voorwaartse ontwikkeling van de pijngeneeskunde alle pijnspecialisten en pijnonderzoekers uit om op dit gebied samen op proactieve wijze meer lichtin de duisternis te brengen bij de onderbouwing, uitbouw of indien bewezen niet werkzaam, afbouw van de invasieve pijnbestrijdingstechnieken. Voor de viscerale pijn uit bekken en buik zullen wij eveneens behandelalgoritmen ontwikkelen, met gebruikmaking van diagnostische interventies, nu via au-tonome zenuwen. Wij richten ons binnen onze samenwerking met het bekkenpijncentrum vooral op chronische pijn bij vrouwen met endometriose, patiënten met pijn uit de urineblaas en op mannen met pijn uit de prostaat. Wij mogen ook samenwerken met het landelijk Expertisecentrum Autosomal dominant polycystic kidney disease, ADPKD, hier in het UMCG. De eerste resultaten, verkregen uit een nieuw behandelalgoritme ontwikkeld voor nefrologische patiënten met pijn uit nier- en levercysten zijn hierbij ook voor de andere viscerale pijnen hoopgevend. 11

3. Onze derde focus is het doelmatigheid van interne en externe zorgpaden voor chronische pijnpatiënten, waar zinnig, en het bieden van zorg op maat, waar het moet. In de week van de pijn, 2 maanden geleden is de Health Care Deal Chronische Pijn ondertekend door een aantal veldpartijen,waaronder namens het UMCG onze eigen bestuursvoorzitter Jos Aartsen én door ministers Schippers van VWS en Kamp van Economische Zaken. De verwachting is dat door de implemen-tatie van de Zorgstandaard Chronische Pijn, waarbij gewerkt wordt met patiëntzorgpaden binnen de 1e, 2e en 3e lijn volgens een stepped en matched care model, een forse

doelmatigheidsverbetering moet kunnen worden behaald. Het gaat om het realiseren van Zinnige, zuinige en excellente zorg. Het blijkt dat veel chronische pijnpatiënten, na enkele jaren, zo’n 20 zorgverleners en vele verwijzingen en behandelingen verder, géén wezenlijke pijnreductie of verbetering van kwaliteit van leven hebben gekregen. Het is als een boezemfi-brillerend hart: het beweegt onsamenhangend, kost veel energie, levert minder op en verhoogt het risico op het “opstollen” van nieuwe problemen. Door reductie van de ondoelmatigheid in de zorg wordt een vermindering van de zorg-gerelateerde kosten geraamd op ongeveer 20%. Wehebben het over een potentiële besparing van 4 miljard euro. Voor ons ligt de uitdagende taak om door kwaliteitsmonitoring en door onderzoek naar specifiek onderliggende aspecten deze ombuiging te onderbouwen. Herverdeling van de financiële opbrengsten richting zorgverzekeraars eninnovatieve initiatieven zouden stimulerend moeten werken voor alle betrokken partijen. Zinnige, zuinige en excellente zorg voor chronische pijnpatiënten in het streven naar een structu-reel betere kwaliteit van leven en meer gezondheid past goed bij Healthy Ageing, een van de speerpunten van het UMCG.Het huidige zorgmodel heeft al lange tijd haar financiële plafond bereikt. De financiële kaasschaaf is de enige methode die nu nog helpt om de stijgende zorgkosten in de hand te houden, maar heeft als harde consequentie een rem op innovatie. Ons zorgsysteem heeft forse innovatieve prikkels nodig, waarbij alle partijen, te weten patiënten, 1e, 2e, 3e lijn

12

zorgverleners, zorgverzekeraars én overheid tot samenwer-kings- en financieringsmodellen komen die daadwerkelijk buiten de traditionele, bekende en historisch toegestane paden gaan. De Health Deal Convenant is een politiek signaal en een stimulans om tot gezamenlijke initiatieven komen, om de samenwerkingsvormen en financiering binnen ons zorgstelsel te innoveren. Angst voor verlies van inkomen en autonomie zijn hierbij slechte raadgevers.

Nu wil ik graag met u mijn leeropdracht doorlopen tegen de achtergrond van de zes domeinen van het American Institute of Medicine, te weten Effectiviteit, Doelmatigheid, Patiëntgericht-heid, Tijdigheid, Veiligheid en Betaalbaarheid van zorg.

EffectiviteitPijngeneeskunde is een superjong specialisme. met hoogcom-plexe problematiek, waarbij chronische pijn slecht begrepen wordt en pijn niet goed is te objectiveren. In praktijk is de uitvoerende pijngeneeskunde vooral door anesthesiologen opgepakt. Anesthesiologen zijn pragmatisch, echter goed pijnonderzoek is niet eenvoudig en veel kost tijd, capaciteiten geld. Voor veel typen pijnbehandelingen is er derhalve nog geen goede of weinig wetenschappelijke onderbouwing. Bij de kerntaak wetenschappelijk onderzoek heb ik reeds de gekozen thema’s toegelicht. Voor zowel medicatie, als invasieve pijnbehandelingen, als overige interventies die in ons onderzoekmodel passen, zetten wij ons in om meer wetenschappelijk gefundeerd bewijs te verkrijgen, en aldus het kaf van het koren te scheiden. Dit doen wij graag in samenwerkingsverband, intern en extern. Voor patiënten met chronische pijnsyndromen werken wij internintensief samen met onder meer met de collegae van het wervelkolomcentrum, pijnrevalidatie, bekkenpijncentrum en met de afdeling nefrologie in het kader van de ADPKD patiënten. Ook zit er multidisciplinaire samenwerking in het vat met betrekking tot patiënten met orofaciale pijn. Voorpatiënten met pijn bij kanker en die patiënten die in een palliatief behandeltraject zijn gekomen, werken wij nauw samen met collegae van vele afdelingen vertegenwoordigd in het palliatieve team.

13

DoelmatigheidHieronder wordt verstaan “Het juiste effect bereiken bij de patiënt met zo min mogelijk verspilling, voor zo weinig mogelijk geld en zo veilig mogelijk. Dit vertaalt zich onder meer in goede interne en externe zorgpaden voor de pijnpatiënt. Hiertoe spannen wij ons in om de zorg voorpatiënten met kanker én pijn, voor patiënten in een palliatief traject en voor patiënten met chronische pijn aan te bieden binnen multidisciplinaire ketens met gestandaardiseerde zorg. We spannen ons in om de zorg te standaardiseren, waar we het zinvol achten én op maat toe te snijden, waar specifieke patiënt gerelateerde kenmerken daar om vragen. Doelmatig-heid is de reden om in het UMCG locatie Beatrixoord naar één voordeur toe te werken met zorgpaden voor speciale catego-rieën pijnpatiënten, een Pijn Expertise Centrum, of misschien wel het Comprehensive Pain Center met veel verschillende professio-nals van diverse specialismen, die zich nog méérdan voorheen organiseren in de diverse zorgpaden, zodat de zorg beter gecoördineerd en afgestemd wordt. Een aangezien de zorg niet ophoudt als de patiënt de virtuele achterdeur van het UMCG verlaat, moeten ook de nazorg en zorgpaden in de eerste en tweede lijn goed afgestemd zijn. Daarom werken we ook graag mee aan het opzetten van een Netwerk NoordNederland Chronische Pijn in het kader van de implementatie van de Zorgstandaard Chronische Pijn en de Health Care Deal Chronische Pijn in Noord Nederland. Zogenaamde living labs

in de regio’s Harkema, Heerenveen, Joure en Groningen stad en omgeving met afgestemde zorgpaden in de 1e, anderhalf, 2e en 3e lijn en uitbouw van de samenwerking bij met pijnspecialisten en relevante orgaanspecialisten in de naburigeziekenhuizen, zoals in Assen, Drachten, Heerenveen, Leeuwarden, het Martiniziekenhuis, het OZG, Sneek, Stadskanaal en Zwolle zijn hierbij cruciaal. Hierbij moeten we ook niet de nieuwkomers op de markt vergeten zoals de diverse ZBC’s en pijnkliniekketens.

14

PatiëntgerichtheidDoelmatigheid ligt voor mij heel dicht bij patiëntgerichtheid, dat is op het juiste moment doen wat goed is voor de patiënt uit overwegingen, die vooral gestuurd worden door de behoef-te van de patiënt en niet door productie.In de traditionele vormen van zorg is dit niet gemakkelijk te realiseren en om die reden moeten we streven naar innovatieve vormen van samenwerking en financiering. De financieringsregels in het huidige zorgmodel zijn nogsteeds te veel productie-gericht en staan haaks op kwaliteit van de patiëntenzorg. Geld moet niet zozeer volume van productie opleveren, maar kwaliteit van zorg: wij hebben het hier over de shift van “volume to value”. Door een productie gerichte financiële beloning wordt veel ondoelmatige zorg in stand gehouden, waar de patiënt niet altijd beter van wordt. Zo zijn er vele pijnpatiënten, die diverse rugoperaties hebbengehad die het probleem uiteindelijk alleen groter hebben gemaakt. Deze patiënten hebben vaak ook vele invasieve pijnbehandelingen gehad, niet zelden op onduidelijke indicatie, zonder resultaat. Met veel frustratie en onbegrip als gevolg. Deze patiënten slikken vaak ook nog eens vele jarenallerlei soorten medicijnen, met bijwerkingen zoals sufheid,vergeetachtigheid en darmklachten als gevolg. Door samen met de patiënt kritisch om te gaan met behandelkeuzen, door goede uitleg te geven over de complexe problemen, toegesneden op het leven van de betreffende patiënt en

door onze patiënten in staat te stellen waar mogelijk zelf de regie in eigen hand te nemen, kunnen we onze rol als zorgverlener beter waarmaken. Patiënttevredenheid, de continue monitoring ervan en de mening van onze patiënten zullen een blijvende rol spelen in ons beleid, en in de spreek-en behandelkamer. We bevragen onze patiënten direct na een bezoek aan het Anesthesiologie Pijncentrum, hoe ze hun contacten hebben ervaren. Maandelijks vervangen we deze vragen om een goed beeld te krijgen over de patiëntervarin-gen, zodat we ons eigen handelen kunnen verbeteren.

15

TijdigheidOmdat wij als universitair centrum ons conform UMCG beleid steeds meer op complexe zorg focussen, dwingt het ons keuzen te maken in de ons beschikbare capaciteit en typen zorg. Alleen op deze wijze zijn wij in staat onze patiënten tijdig te blijven zien en behandelen. Gezien onze samenwerkings-verbanden zal de focus liggen op patiënten met pijn tengevolge van kanker, patiënten met pijn in een palliatief traject,patiënten met wervelkolom gerelateerde pijn en patiënten met pijn uit de viscera, buik- en bekkenorganen en hopelijk binnenkort ook met orofaciale Pijn. Een specifieke categorie betreft patiënten, die ons centrum behandelt met neuromodu-latie. Hierbij wordt het ruggenmerg gestimuleerd met elektrische prikkels via een geïmplanteerde electrode en puls generator.

VeiligheidVeiligheid is een generieke term, maar kent geen eenduidig gezicht. Onveiligheid heeft vele gedaantes en zit in kleine hoekjes. Onveiligheid geeft een grotere kans op fouten, ondoelmatigheid en schade aan de patiënt. Een eerste belangrijke pijler voor veiligheid is standaardisatie van zorg, verrichtingen en procedures, om ongewenste variatie in effecten te voorkómen. We kennen verschillende vormen van standaardisatie zoals richtlijnen, protocollen en instructies, maar de andere onmisbare pijler betreft houding, gedrag, samenwerking en communicatie, het betreft de mensen, de professionals die moeten samenwerken. Een kerncompeten-tie van de professional, dus zeker ook in de Pijngeneeskunde is reflectie: reflection in and reflection on action, zoals Donald Schön het noemt in zijn boek The reflective practitioner. Doel is het steeds willen verbeteren. Systematische reflectie kun je individueel doen en gezamenlijk in de vorm van gestructu-reerde overleggen volgens speciale formats. Hierbij gebruiken wij onze gezamenlijk gekozen normen en waarden als meetlat voor keuzen en resultaten. De 4 gekozen kernwaarden van hetAnesthesiologie Pijn Centrum zijn: vertrouwen, een kritische houding, academische grondslag en samenwerking. Onze teamkamer is voorzien van 4 meetlatten met deze waarden. Bij moeilijke kwesties en keuzen zullen wij deze waarden concreet als numerieke scores van 0 tot 10 mee laten wegen om ons zelf een spiegel voor te houden.

16

BetaalbaarheidZorg moet toegankelijk en betaalbaar zijn. Het is onze morele plicht als medische professionals om hierin proactief mee te denken. Dit is een van de redenen om de genoemde interne en externe zorgpaden doelmatiger in te richten. De huidige DBC en DOT fi nancieringsstructuur lijkt, zoals eerder gezegd, vooral op bizarre wijze de zorgproductie te belonen. De UMC’shebben hierbij een extra uitdaging, juist omdat ze vooral afge-rekend worden op het leveren van hoogcomplexe zorg. De bijbehorende fi nanciering is naar mijn mening onvol-doende gerelateerd aan kwaliteit, multidisciplinariteit, tijd of uitkomst. Ook voor de Pijngeneeskunde is dit in het UMCG een grote uitdaging voor de toekomst. En zoals gezegd heeft de fi nanciële ondergrond van het Nederlandse zorgstelsel zijngrenzen gevonden. De overheid en de zorgverzekeraars zijn niet in staat om zelf een uitweg te vinden. Derhalve zullen we allemaal het oude fi nancieringsstelsel moeten loslaten en met moed en een soort ondernemersrisico moeten zoeken naar innovatieve samenwerkings- en fi nancieringsvormen. Dit kan enkel bereikt worden als overheid, zorgverzekeraars, patiënten én zorgverleners uit de 1e, 2e én 3e lijn de handen ineen slaan.Vertrouwen hebben in elkaar is hierbij het toverwoord. “The Speed of trust, the one thing that changes everything” de boektitel van Stephen Covey junior, staat hierbij wat mij betreft haaks op rigide regelgeving en angst voor verlies aan professio-nele autonomie en inkomen.

17

1

Pijngeneeskundig denkmodel APC UMCG

Pijnklacht

Verondersteld (anatomisch) substraat

Pathofysiologie

Pijnmechanisme Pijndiagnose

Nociceptie (diep) somatisch/visceraal/gerefereerd Neuropathie Sensitisatie

Bio - Psycho – Sociaal - Spiritueel

Conclusie

Beleid Behandeling/begeleiding Escape

Anamnese Lichamelijk onderzoek Aanvullend onderzoek

Pijnklacht

Verondersteld (anatomisch) substraat

Pathofysiologie

Pijnmechanisme Pijndiagnose

Nociceptie (diep) somatisch/visceraal/gerefereerd Neuropathie Sensitisatie

Bio - Psycho - Sociaal Spiritueel

Conclusie

Beleid Behandeling/begeleiding Escape

Anamnese Lichamelijk onderzoek Aanvullend onderzoek

?!

Dames en heren, na het betoog over ‘chronische pijn is een ziekte’, de belichting van onze onderzoekfocus en de toelich-ting van de gewenste implementatie van zes kwaliteitscriteria van het American Institute of Medicine, kom ik nu aan mijn laatste, maar ook uiterst belangrijke onderdeel:Onderwijs, de derde academische taakstelling naast patiëntenzorg en onderzoek. Helaas moet ik constateren dat pijngeneeskundig onderwijs in het basiscurriculum Geneeskunde in het algemeen, wereldwijd, maar ook aande Rijks Universiteit Groningen sterk onder-gerepresenteerd is.9 Ook het kennispeil met betrekking tot chronische pijn, die als ziekte een wezenlijk andere benadering vraagt onder de medische professionals, vraagt om een forse structurele impuls in het basiscurriculum.

Deze constatering is eigenlijk bijzonder, omdat pijn het meest voorkomende symptoom is bij alle aandoeningen en ziekten en een ziekte op zichzelf kan worden met een hoge prevalentie.

Vaak zien we in praktijk dat bij een patiënt met chronische pijn op een behandeling wordt ingesteld zonder dat het onderliggend te veronderstellen pijnmechanisme duidelijk is of in kaart is gebracht. Mijns inziens leiden gebrekkige kennis van en besef over pijngeneeskunde tot een grote kans op refl exmatige, onjuiste behandelingen, die zelfs iatrogene schade bij onze patiënten in de hand kunnen werken.

18

Zo leidt bijvoorbeeld angst voor morfinegebruik, daar waar het juist nodig is, door onderbehandeling tot onnodig lijden bij de patiënt en komt het risico tot chronisch worden van pijn om de hoek kijken. Omgekeerd, kunnen morfines en morfineachtige middelen, daar waar ze onjuist worden toegepast, leiden tottoename van pijngevoeligheid, tot méér pijn, tolerantie, afhan-kelijkheid of verslaving bij ruim één-derde van de chronische opioidgebruikers. Morfineachtigen kunnen ook tot cognitieve dysfunctie, hormonale veranderingen en immuunsysteem stoornissen leiden. Opioid gebruik kan dan zelfs dodelijk zijn, 37% van 44.000 overdoseringsdoden in the VS is opioiden gerelateerd.10,11 De deur naar de Pijngeneeskunde, wanneer pijn geen symptoom meer is, maar een ziekte wordt, zetten wij graag open voor onze patiënten en collegae zorgprofessionals. Ik zal mij dan ook inspannen om de Pijngeneeskunde de volwaardige plaats te laten krijgen in het basiscurriculum Geneeskunde die het in mijn ogen verdient. Het belang hiervan is in mijn ogen groot, getuige de constatering dat er in Nederland ruim 2 miljoen mensen met pijn leven en dat zijn er meer dan alle patiënten met hart- en vaatziekten én suikerziekte bij elkaar!12 Ik heb gezegd.

19

20

Referentieswww.iasp-pain.org; www.efic.org 2001GBD 2015 Disease and Injury Incidence and Prevalence Collaborators. Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 310 diseases and injuries, 1990-2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015 Lancet 2016; 388:1545-602A. Latremoliere, C. Woolfe. Central sensitization: a generator of pain hypersensitivity by central neural plasticity. J Pain 2009;10(9):895-926; doi: 10.1016/j.jpain.2009.06.012Pain mechanisms: a new theory. Melzack R, Wall PD. Science 1965;19:150(3699):971-9Breivik H1, Collett B, Ventafridda V, Cohen R, Gallacher D Sur-vey of chronic pain in Europe: prevalence, impact on daily life, and treatment. Eur J Pain 2006;10(4):287-333.Institute of Medicine. Relieving pain in America: a blueprint for transforming prevention, care, education and research. Washington, DC: National Academies Press, 2011Esther Maas. Cost-effectiveness of radiofrequency denervation for chronic low back pain. Thesis, VU 18 april 2016 Esther Maas. Systematic review of patient history and physi-cal examination to diagnose chronic low back pain originating from the facet joints. Eur J pain 2016; DOI: 10.1002/ejp.963

Emma V Briggs, Daniele Battelli, David Gordon, Andreas Kopf, Sofia Ribeiro, Margarita M Puig, Hans G Kress. Current pain education within undergraduate medical studies cross Europe: Advancing the Provision of Pain Education and Learning (APPEAL) Study. BMJ Open 2015;5:e006984. doi:10.1136/bmjopen-2014-006984Højsted J, Sjøgren P, Addiction to opioids in Chronic Pain patients. A literature review. Eur J Pain 2007;11:490-518.Opioid abuse in chronic Pain - Misconceptions and Mitigation strategies Collie NMD, McLellan AT. NEJM 2016;374:1235-632015 https://www.hartstichting.nl/downloads/cijfers/hart-en-vaatziekten-in-Nederland-2015; Nationaal Kompas Volksgezondheid, versie 4.17, 23 juni 2014 © RIVM, Bilthoven

1.2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

21

vormgeving: pijlldesign.nl

Carla Louise Wolff Carla Louise Wolff