oral kontraseptiflerde etkili ve - tajev - türk alman … · · 2016-06-24siklus başında...
TRANSCRIPT
Oral kontraseptiflerde etkili ve guumlvenli danışmanlık iccedilin Hangi sorular sorulmalı Nasıl seccedilim
yapılmalı Hangi bilgiler verilmeli
DoccedilDrBerna Dilbaz
SB Etlik Zubeyde Hanım EAH
Her yıl
bull 120 milyon kadında karşılanmamış aile planlaması ihtiyacı var
bull 210 milyon kadında gebeliğin hayatı tehdit eden komplikasyonları
bull 500 000 kadın gebelik doğum veya lohusalık sırasında oumllmekte
WHO Glasier amp Gulmezoglu et al 2006
bull Her yıl
bull 80 milyon kadın istenmeyen veya planlanmamış gebelik yaşamakta
bull 45 milyon gebelik sonlandırılmakta
bull Bunların 19 milyonu guumlvenli olmayan koşullarda sonlandırılmakta
bull Gebelik sonlandırmaların 40rsquoı 25 yaş altı kadınlarda
bull 68000 kadın guumlvenli olmayan duumlşuumlk nedeniyle oumllmekte
WHO Glasier amp Gulmezoglu et al 2006
Gebelikle bağlantılı artmış riskler
bull Diabet
bull Hipertansiyon
bull Kanama
bull Enfeksiyon
bull Tromboemboli
bull Oumlluumlm
5
Tuumlrkiyersquode Doğurganlık Tercihleri
2 yıl iccedilinde istiyor 115
2 yıldan sonra istiyor 143
İstiyor zamanı
iccedilin kararsız
06 Kararsız 28
Başka ccedilocuk
istemiyor 672
Doğum yapması muumlmkuumln
değil 35
TNSA-2008 5
2 yıl iccedilinde ccedilocuk istiyor 99
2 yıldan sonra ccedilocuk istiyor 136
İstiyor zamanı
iccedilin kararsız
09
Kararsız 31
Başka ccedilocuk
istemiyor 693
Doğum yapmasın
ın muumlmkuumln olmadığını soumlyluumlyor
32
TNSA-2003
Tuumlrkiyersquode Tuumlrkiye Sağlık Nuumlfus Araştırması (2008) sonuccedillarına goumlre 15-49 yaş kadınlar arasında gebeliği
oumlnleyici youmlntem kullanım oranı nedir
bull A-50
bull B-73
bull C-27
bull D-60
bull E-45
50
614 634 626 639
71 73
0
10
20
30
40
50
60
70
80
1978 1983 1988 1993 1998 2003 2008
Tuumlrkiyersquode yıllara goumlre Aile Planlaması youmlntemlerinin kullanımı ()
1978-2008
TNSA-2008rsquoe goumlre herhangi bir youmlntem kullanımı 731
Tuumlrkiyersquode Tuumlrkiye Sağlık Nuumlfus Araştırması (2008) sonuccedillarına goumlre 15-49 yaş kadınlar arasında geleneksel gebeliği oumlnleyici youmlntem kullanım oranı nedir
bull A-5
bull B-27
bull C-10
bull D-20
bull E-15
50
614 634 626 639 71 73
18
272 31
345 377
425 46
32 342
323
281 255
285 27
0
10
20
30
40
50
60
70
80
1978 1983 1988 1993 1998 2003 2008
Toplam
Modern
Geleneksel
Tuumlrkiyersquode yıllara goumlre Aile Planlaması youmlntemlerinin kullanımı ()
1978-2008
Modern youmlntem kullanımı artmakla birlikte guumlvenli olmayan youmlntem kullanımı azalmıyor
Tuumlrkiyersquode Tuumlrkiye Sağlık Nuumlfus Araştırması (2008) sonuccedillarına goumlre 15-49 yaş kadınlar arasında en yaygın olarak kullanılan modern kontraseptif youmlntem hangisidir
bull A-Rahimiccedili araccedil
bull B-Geri ccedilekme
bull C-Kombine oral kontraseptif
bull D-İmplant
bull E-Enjeksiyonlar
Tuumlrkiyersquode Tuumlrkiye Sağlık Nuumlfus Araştırması (2008) sonuccedillarına goumlre 15-49 yaş kadınlar
arasında kombine oral kontraseptif kullanım oranı nedir
bull A-20
bull B- 15
bull C-5
bull D-9
bull E-12
12
29 49
188
66
262
42 44
198
82
244
57 47
202
108
264
83
53
169
143
263
0
5
10
15
20
25
30
Tuumlplerin bağlanması
Hap RİA Kondom Geri ccedilekme
TNSA-1993 TNSA-1998 TNSA-2003 TNSA-2008
Youmlntem Kullanımındaki Değişmeler
12
TNSA-2008rsquoe goumlre her 100 gebelikten kaccedilı isteyerek duumlşuumlkle sonuccedillanmakta
bull A-10
bull B-5
bull C-13
bull D-17
Poorest countries ldquoDeveloped countries 1 Underweight 1 Tobacco 2 Unsafe sex 2 High blood pressure 3 Unsafe water and sanitation 3 Alcohol 4 Indoor smoke from solid fuels 4 High cholesterol 5 Zinc deficiency 5 High BMI 6 Iron deficiency 6 Low fruit and vegetable intake 7 Vitamin A deficiency 7 Physical inactivity 8 High blood pressure 8 Illicit drugs 9 Tobacco 9 Unsafe sex 10 High cholesterol 10 Iron deficiency Table Most important risk factors leading to disease disability or death
Tuumlrkiyersquode yıllara goumlre isteyerek duumlşuumlk hız ve yuumlzdeleri 1983 - 2003
0
5
10
15
20
25
30
35
40
1983 DHS 1988 DHS 1993 DHS 1998 DHS 2003 DHS 2008TNSA
100 gebelik 100 kadın 100 canlı doğum
TNSA-2008rsquoe goumlre isteyerek duumlşuumlk (yasal tahliye ) iccedilin başvuran kadınların duumlşuumlk oumlncesinde en sık
kullandıkları gebelikten koruyucu youmlntem hangisidir
bull A-Rahimiccedili araccedil
bull B-KOK
bull C-Geri ccedilekme (coitus interruptus)
bull D-Minihap
YILDA KACcedil KADIN GEBE KALIYOR
Doğum kontrol youmlntemi kullanmıyorsa 85
Spermisid 29
Takvim youmlntemi 25
Geri ccedilekme 18
ETKİNLİK IUD İmplant Vazektomi tubal ligasyon 99 KOK Vajinal halka 92-95 Kondom diyafram 84-89
DANIŞMANLIK
UYGUN YOumlNTEM SUNUMU
İZLEM (YAN ETKİLER KONTROL)
Tuumlrkiyersquode modern youmlntem kullananlarda danışmanlık kalitesi nedir (TNSA-2008)
Yan etkiler anlatılmış
Ne yapılacağı anlatılmış
Diğer AP youmlntemleri anlatılmış
Tuumlp ligasyonu 454 384 334
Oral kontraseptif
62 501 531
RİA 707 686 445
Kondom 262 210 390
3 Adımda Etkin ve Guumlvenli Danışmanlık
Neler sorgulanmalı
Nasıl karar verilmeli
Hangi bilgiler verilmeli
SORULARINI YANITLA
Youmlntem seccedilimi ve devamlılığında en oumlnemli kriterler
bull Doğurganlık tercihi
bull Youmlntem uygunluğu (uygunluk kriterleri)
bull Youmlntem seccedilimi (tıbbi ve sosyal oumlzelliklere uygun)
bull Youmlntem kullanımı hakkında doğru bilgilendirme
bull Olası yan etki ve komplikasyonlar
bull Uyarı işaretleri
bull İzlem
Kontraseptif seccediliminde oumlnemli olan kişisel faktoumlrler
bull Yaş (adolesan premenopoz)
bull Postpartum doumlnem- Emzirme
bull Postabortif doumlnem
bull Jinekolojik durumlar (PID ektopik oumlykuumlsuuml trofoblastik hastalıklar CIN CYBH endometriosis dismenore)
bull Genel (anemi VTE)
KULLANICI KAYNAKLI KORKULAR YANLIŞ İNANIŞLAR
bull Yeterince korumaz arkadaşım ilaccedilla gebe kalmış bull KOK kullanan her kadın 6 ayda bir ilaca ara verip vuumlcudunu
dinlendirmelidir bull Kilo aldırır tuumlylenme yapar bull Kanser yapar kısırlığa neden olur
bull Hapı bırakınca adetten kesilirim bull Kanda pıhtılaşmaya neden olur bull Sakat ccedilocuk doğmasına neden olur
SAĞLIK CcedilALIŞANI KAYNAKLI CcedilEKİNCELER
Kadınlar hormon kullanmayı sevmiyor Kullanımı her kadın beceremez ilacı unutur Ya KOK kullanan bir kadında herhangi bir sıkıntı olur da bunu ilaca bağlarsa Tuumlm KOKrsquolar birbirinin aynıdır herhangi birini kullanıp kadın memnun kalmamışveya yan etki olmuşsa başka bir formuumllasyona geccedilmeye gerek yok Hormonal preparatlardaki yeni gelişmeleri takip edemedim en iyisi RİA uygulamak pek değişen bir şey yok Kadın kullandığı hormonla ilgili olarak herhangi bir sıkıntı yaşar mı Ben KOK veririm başka bir sağlıkccedilı sen bunu kullanma zaralı der guumlven kaybı oluşur HİCcedil ZAMANIM YOK UZUN UZUN ANLATAMAM
Duumlnyada hormonal kontrasepsiyon kullanımı
bull Duumlnyada 78 milyon kişi oral hormonal kontrasepsiyon kullanmakta
bull ABDrsquode 10 milyon Fransarsquoda 4 milyon İngilterersquode 3 milyon kadın kullanıyor
bull Toplam 220 milyon kadın hayatlarının herhangi bir doumlneminde hormonal kontraseptif kullanmış
bull Tuumlrkiyersquode yaklaşık 3 milyon kadın hap (kontraseptif ve nonkontraseptif amaccedillı) kullanmakta
3 Adımda Etkin ve Guumlvenli Danışmanlık
Neler sorgulanmalı
Nasıl karar verilmeli
Hangi bilgiler verilmeli
SORULARINI YANITLA
DANIŞMAN
bull Tarafsız bull Yargılayıcı değil bull Bilgiye sahip bull Bilgilerini guumlncelleştiren bull Araştırıcı bull Dinleyici bull Soru sormaya teşvik edici bull Mahremiyete oumlzenli bull Saygılı
UumlLKEMİZDE
YOK
KOMBİNE HORMONAL KONTRASEPTİFLER
bull Kombine oral kontraseptif hap
bull Aylık enjeksiyon (Mesigyna)
bull NuvaRing vajinal halka
bull Transdermal patch
bull Acil kontraseptifler (Preven)
Kombine hormonal kontraseptiflerin etki mekanizmaları
Progesteron + Oumlstrogen iccedilerirler
Progesteron ovulasyonu baskılar estrogen kırılma kanamasını kontrol eder
Progesteron servikal mukusu kalınlaştırır endometrial glandlarda atrofiye yol accedilar
Oumlstrogen FSHrsquoyı baskılayarak folikuumll gelişimini engeller
33
OumlSTROJEN
Dozu darr
1960 2000
150 microg (mestranol) 15 microg ethinylestradiol
Oumlstradiol valerat
bull Bulantı kusma başağrısı goumlğuumlslerde hassasiyet oumlstrojene bağlı istenmeyen yan etkiler yan etkiler doza bağımlı
bull Daha az sıklıkla goumlruumllen istenmeyen etkiler tromboembolik olaylar doz bağımlı
E2Vnin oumlzellikleri
1Duumlsterberg amp Nishino Maturitas 19824315ndash24 2Timmer amp Geurts Eur J Drug Metab Pharmacokinet 1999 2447ndash53
135[10]-oumlstratrien-317β-diyol-17-valerat
C H
3
O H
H H
H
Valerat grubu
Slayt 35
E2V E2ye hidrolize olur
Oumlstradiol valerat
Karaciğer
Gİ kanal
Oumlstradiol
Oumlstron
Oumlstriol
V
E2
Oumlstron suumllfat
V
E2
V
E2
V E1S
E1
E3
E1S E1
E3
E2
E2
E2
Slayt 36
CO2 ve H2O
E2
Duumlsterberg amp Nishino Maturitas 19824315ndash24
V
E2
KOK
Wilkie J Combined oral contraceptives in the new millennium What pharmacists know Canadian Pharmacists Association 2007 Home Study Program
1960 İlk oral kontraseptif 150 g mestranol 935 mg noretinodrel
Yan etki Risk
1970 Prodrug mestranol Etinil Estradiol (50 g)
1980
EE (50 g) 35 g 30 g 20 g
Yeni duumlşuumlk dozda ama daha guumlccedilluuml progestinler - Estranrsquolar (1 kuşak) yerine Gonanrsquolar (2kuşak) (noretisteron levonorgestrel)
1990 3 kuşak (Gonanrsquolar)
4 kuşak (Dienogest Drospirenon Chlormadinone) 2000
KOKrsquoların Tarihsel Gelişimi
Table 2 in Dickey RP Individualizing oral contraceptive therapy OBG Management Supplement
October 2000 p 5
Sınıflama Oumlstrojen
komponenti Progestin komponenti
1 jenerasyon
ge 50 g EE veya
mestranol
Noretinodrel
Noretindron (Noretisteron)
Noretindron asetat
Etinodiol diasetat
Linestrenol
2 jenerasyon 20 - 35 g EE NorgestrelNoretindron
Levonorgestrel
3 jenerasyon
20 - 35 g EE
Desogestrel
Norgestimate
Gestoden
4 jenerasyon
20 - 35 g EE Doğal oumlstrojen (EV)
Dienogest Drospirenon Nomegestrol Nesteron Trimegeston Chlormadinone
Estran
Erken gonanlar
Geccedil
gonanlar
Neden Değişik progesteron preparatları denenmiştir
Anti-androjenik etkili metabolik etkisi az daha duumlşuumlk dozda ovulasyonu baskılayıcı Antiandrojenik etkilerine goumlre
progesteronlar
Progesteronamp
Progestinler
Farmakolojik Aktivite
Progestoje
nik
Androjenik Anti
androjenik
Antimineralo
kortikoid
Glukokortikoid
Progesteron + - (+) + -
Drospirenon + - + + -
Gestoden + (+) - (+) -
Norgestimate + (+) - - -
Levonogestrel + (+) - - -
Desogestrel + (+) - - -
Siproteron
asetat
+ - + - (+)
Dienogest + - + - -
Nomegestrol + - + - -
Nestorone + - - - -
Trimegestone + - (+) (+) -
- etki yok (+) zayıf etki + etkili
Krattenmacher R Contraception 20066229-38
PROGESTİNLERİN FARMAKOLOJİK AKTİVİTELERİ
Ovuumllasyon baskılaması iccedilin gereken dozu en yuumlksek olan progesteron hangisidir
bull A-Mikronize progesteron
bull B-Medroskiprogesteron asetat
bull C-Klormadion asetat
bull D-Desogestrel
Ovuumllasyon inhibisyonu iccedilin gereken progestin dozu (mgguumln)
Mikronize progesteron 300
Didrogesteron gt30
MPA 10
Medrogeston 10
Klormadion asetat 1
Siproteron asetat 15-20
Nomegestrol asetat 5
Promegeston 05
Trimegeston 05
Norethisteron 05
Desogestrel 75 microgramG (0075 mgG)
Kombine OK
Monofazik E ve P sabit
Multifazik E ve P dozu siklus boyu değişken
Amaccedil daha az metabolik etki ve daha az ara kanama
insidansı
Estrafazik Sabit duumlşuumlk doz P
Siklus başında duumlşuumlk E dozu daha az bulantı ile
ilişkili Siklus sonunda yuumlksek E ile SHBG artar ve
duumlşuumlk androjenik profil elde edilir
21 GUumlNLUumlK HAP 7 GUumlN ARA
24 GUumlN ETKEN MADDE + 4 GUumlN PLASEBO
24 GUumlN ETKEN MADDE + 7 GUumlN PLASEBO
24 GUumlN ETKEN MADDE + 7 GUumlN Demir takviyesi
K
O
N
T
İ
N
Uuml
26 GUumlN ETKEN MADDE + 2 GUumlN PLASEBO
bullAmaccedil Kolay kullanım hormonsuz doumlnemde ortaya ccedilıkacak yan etkileri azaltmak
Kombine OK Formlar
Ajan Oumlstrojen- EE Progesteron
Eugynon 50 microg Norgestrel 500 g
Ovral 50 microg Norgestrel 250 g
Lyndiol 50 microg Lynestrenol 25 mg
Triquilar 30-40-50 microg Levonorgesrtel 50-75-125 g
Kombine OK Formlar
Ajan Oumlstrojen- EE
Progesteron Kullanım
Myralon 20 microg Desogestrel ndash 150 g 21 HAP + 7 ARA
Yazz 20 microg Drospirenon ndash 3 mg 28 HAP (24 + 4)
Yasmin 30 microg Drospirenon ndash 3 mg 21 HAP + 7 ARA
Desolett 30 microg Desogestrel - 150g 21 HAP + 7 ARA
Belara 30 microg Klormadion asetat ndash 2mg 21 HAP + 7 ARA
Ginera 30 microg Gestoden 150g 21 HAP + 7 ARA
Minulett 30 microg Gestoden 75g 21 HAP + 7 ARA
Mycrogynon 30 microg Levonergestrel 150 g 21 HAP + 7 ARA
Miranova 20 microg Levonorgestrel 100 g
21 HAP + 7 ARA
Qlairista Oumlstradiol valerat
Dienogest 28 HAP (26 + 2)
HORMONAL YOumlNTEM BAŞLAMA
bull AYRINTILI ANAMNEZ
bull Yaş (adolesan reproduumlktif doumlnem perimenopoz)
bull Postabortif postpartum interval quick start
bull GPemzirme durumu
bull Sigara iccedilimi sistemik hastalıklar ilaccedil kullanımı
Hormonal youmlntemlere BAŞLAMA
bull Kan basıncı KONTROLUuml OumlNERİLİYOR
bull Pelvik muayene gerekmez
bull Rutin kan testlerine gerek yok (anemi vb)
bull CVS meme muayenesi koşulu yok(bunların yapılması bir avantaj)
bull Gebelik olmadığından emin olduğumuz herhangi bir zamanda (Menstuumlrasyonda başlama ve quick start-gebelik testi negatif)
bull İzlem takvimi- acil durumlar
İLACcedil ETKİLEŞİMLERİ
Enterohepatik resirkuumllasyonu etkileyen bazı antibiyotikler KOK etkinliğini azaltabilir
Siklosporin OK ile etki
Potasyum tutan diuumlretikler drospirenon ile hiperkalemi riski
49
KC enzim induumlksiyonu yapan antiepileptikler rifampisin ve bazı antiretroviral ilaccedillar KOK etkinliğini azaltabilir
3 Adımda Etkin ve Guumlvenli Danışmanlık
Neler sorgulanmalı
Nasıl karar verilmeli
Hangi bilgiler verilmeli
SORULARINI YANITLA
WHO KAYNAKLARI UYGUNLUK KRİTERLERİ-2010
WHO Web site at httpwwwwhointreproductionhealthpublicationsfamily_planning
Tuumlrkiyersquode Ulusal Aile Planlaması Hizmet
Rehberi(1994 1995 2000 2005) DSOuml Kontraseptif Youmlntem Kullanımı İccedilin Tıbbi
Uygunluk Kriterleri Diski Guumlncellenmiş (2008)
bull 1-Kısıtlama yok kullanılabilir
bull 2-Youmlntemin avantajları olası veya ispatlanmış risklerinden daha fazla kullanılabilir
bull 3-Olası veya ispatlanmış riskler youmlntemin avantajlarından daha fazla
bull 4-Kullanımı kabul edilemez kullanılmamalı
Değerlendirme kriterleri
bull Başlangıccedil (Initiation=I)
bull Devam (Continuation=C)
Kombine Oral Kontraseptif kullanımı Kategori 3
Geccedilirilmiş meme kanseri 5 yıldır nuumlks yok
Kompanse siroz
Emziren postpartum kadında lt1ay
Emzirmeyen postpartum kadına lt21 guumln
gt35 yaş lt15 sigaraguumln
Retinovir proteaz inhibitoumlruuml ile retroviral tedavi
Antikonvuumllzan tedavi
Rifampisin kullanımı
Rifabutin kullanımı
Kardiyovaskuumller hastalık iccedilin ccediloklu risk faktoumlruuml (ileri
yaş sigara iccedilimi hipertansiyon diyabet)
Kombine oral kontraseptif kullanımı Kategori 3
Derin ven trombozu (DVT)Pulmoner emboli (PE)
geccedilrimiş antikoaguumllan kullanmıyor nuumlks riski duumlşuumlk
DVTPE geccedilirmiş en az 3 aydır antikoaguumllan
kullanıyor nuumlks riski duumlşuumlk
Medikal tedavi goumlren veya akut safra kesesi hastalığı
Peripartum kardiyomiyopati gt6ay kardiyak
fonksiyonlar normal veya hafif bozuk
Uumllseratif kolit Chron hastalığı
ge35yaş aurasız migren
Kontrol altında hipertansiyon
Sistolik 140-159mmHg Diastolik 90-99 mmHg
Kombine oral kontraseptif kullanımı Kategori 4
Halen Meme kanseri
Dekompanse siroz
Trombojenik mutasyonlar
Sistemik lupus eritomatozisde antifosfolipid antikor (+)
gt35 yaş ve gt15 sigaraguumln
Komplike organ transplantasyonu
Serebrovaskuumller hastalık oumlykuumlsuuml
İnme
Komplike kalp kapak hastalığı
Akut viral hepatit
Auralı migren veya kullanım sırasında migrenin ortaya ccedilıkması
Kombine oral kontraseptif Kategori 4
Hepatoselluumller adenom
Malign karaciğer tuumlmoumlruuml
gt20yıl diabet vaskuumller komponent nefropati
retinopati venoumlropati ile komplike diabetes mellitus
Herhangi bir yaşta auralı migren
Hipertansiyon + Vaskuumller hastalık
Sistolik 160 mmHg diastolik 100 mmHg uumlstuumlnde
Olgu sunumu
bull KH 32 yaşında G6 P2 3 yıl oumlnce PID geccedilirmiş bu nedenle tedavi goumlrmuumlş Bundan 1 yıl sonra da sol tubal gebelik nedeniyle MTX tedavisi almış Şu anda gebelik duumlşuumlnmuumlyor
bull Bir kez aşırı kanaması olmuş rahim duvarında kalınlaşma nedeniyle probe curettage yapılmış endometriyal hiperplazi rapor edilmişAltı ay gestagen kullanmış kontrol patolojisi ve adet duumlzeni normal
bull KOK kullanabilir mi
KOK kullanabilir mi
bull A-Hayır PID oumlykuumlsuuml var
bull B-Hayır endometriyal hiperplazi oumlykuumlsuumlvar
bull C-Hayır ektopik gebelik oumlykuumlsuuml var
bull D-A + B + C
bull E-Kullanabilir sakınca yok
K O K
A
Y L I K E N J
N U V A R İ N G
P O P
D E P O P R O V E R A
İ M P L A N T
R I A
L N G I U S
S T E R L L Z A S Y O N
Geccedilirilmiş ektopik
1 1 1 2 1 1 1 1 +
GTH szlig-HCG duumlşuumlk
1 1 1 1 1 1 3 3 +
GTH szlig-HCG yuumlksek
1 1 1 1 1 1 4 4 +
K O K
A
Y L I K E N J
N U V A R İ N G
P O P
D E P O P R O V E R A
İ M P L A N T
R I A
L N G I U S
Endomet hiperplazi
1 1 1 1 1 1 1 1
PID oumlykuumlsuuml sonrası gebelik +
1 1 1 1 1 1 1 1
PID oumlykuumlsuuml sonrası gebelik -
1 1 1 1 1 1 2 2
PID + 1 1 1 1 1 1 4 4
Organik bir patolojisi olmadan aşırı menstruumlyel kanaması (menoraji) olan
anemik bir kadında kombine oral kontraseptif kullanılabilir mi
bull A-Evet
bull B-Hayır
Uumlreme ccedilağındaki kadınlarda aşırı menstruumlel kanama (gt80 ml)
bull Aşırı mentruel kanama oumlnemli bir sağlık sorunu yaşam kalitesini bozar (Lukes 2012)
bull Her iki saatte bir pet veya tampon değiştirme guumlnluumlk hayatı etkileyecek oumllccediluumlde kanama olması
bull Anemi eşlik eder
bull Sıklık menarş ve premenopozal doumlnemde daha fazla (Vessey 1993) 30-49 yaşda 5
bull (Karlson 2014) 40-45 yaşda 32
Obstet Gynecol 2013 Mar121(3)
Nonsurgical management of heavy menstrual bleeding a systematic review Matteson KA1 Rahn DD Wheeler TL 2nd Casiano E Siddiqui NY Harvie HS Mamik MM Balk EM Sung VW Society of Gynecologic Surgeons Systematic
Review Group
bull Endometriyal disfonksiyona bağlı aşırı menstruumlyel kanama miktarında
AZALMA bull LNG-IUS 71-95 bull KOK lar 35-69 bull Uzamış siklus oral progestinler 87 bull Traneksamik asit 26-54 bull NSAIDs 10-52
bull LNG-IUS KOK antifibrinolitikler gt luteal fazda progesteron kullanımdan ccedilok daha etkili
bull LNGgt KOK ve NSAID bull Luteal-faz progestin kullanımı 20 artma- 67 azalmayla
sonuccedillanabilir
Adv Ther 2013 Jan30(1)1-13
Treatment of heavy menstrual bleeding with the estradiol valerate and dienogest oral contraceptive pill
Micks EA1 Jensen JT
bull Oumlstradiol valerat + dienogest iccedileren KOK
FDAlsquodan aşırı menstrual kanama tedavisinde kullanılmak uumlzere onay almıştır
bull Kanama miktarını 81 azaltır
bull İlk siklusdan itibaren etkisini goumlsterir
bull Kan kaybında azalma diğer KOKrsquolar NSAID ve traneksamik aside goumlre daha fazla
Contraception 2009 Bleeding pattern and cycle control with an estradiol-based oral
contraceptive a seven-cycle randomized comparative trial of estradiol valeratedienogest and ethinyl estradiollevonorgestrel
Ahrendt HJ1 Makalovaacute D Parke S Mellinger U Mansour D
E₂VDNG 20 mcg EELNG p
1Siklus (90 guumln) KL guumln
173+-104 215+-86 p lt0001
2Siklus (90 guumln) KL guumln
134+-9 159+-71 plt0001
7 siklusda ccedilekilme kanaması olma oranı ()
777-832 895-938 plt0001 siklus
Siklus iccedili kanama sıklığı ()
105-186 99-171 Pgt005 siklus
ANEMİ K O K
A Y L I K E N J
N U V A R İ N G
P O P
D E P O P R O V E R A
İ M P L A N T
A C İ L
R I A
L N G I U S
S T E R L l
Talasemi 1 1 1 1 1 1 - 2 1
Sickle-cell 2 2 2 1 1 1 - 2 1
Fe eksikliği 1 1 1 1 1 1 - 2 1 Hbgt7
Int J Gynaecol Obstet
A randomized clinical trial of a levonorgestrel-releasing intrauterine system and a low-dose combined oral contraceptive
for fibroid-related menorrhagia Sayed GH1 Zakherah MS El-Nashar SA Shaaban MM
bull Randomize klinik ccedilalışma menorajisi olan kontrasepsiyon isteyen 58 kadın LNG-IUS vs COC
bull Başarısızlık
bull LNG-IUS 231 KOK 379
bull MKM azalması
bull LNG-IUS 909 plusmn 128 KOK 134 plusmn 111 (Plt0001)
bull Hemoglobin artışı
bull LNG-IUS 97 plusmn 19gdL lsquoden 117 plusmn 12gdL (Plt0001)
bull SONUCcedil OLARAK Tedavi başarısızlığı her iki grupta benzer olmasına rağmen LNG-IUS myom nedeniyle menorajisi olan kadınlarda MKKrsquoni azaltmakta daha etkilidir
Olgu sunumu
bull AE 1999 doğumlu oumlğrenci bull Menstuumlrasyonu 28-35 guumln aralıklı bull 2 yıldır adet goumlruumlyor bull Bir yıldır adetleri ccedilok ağrılı ve duumlzensiz bull Adet sırasında ağrının yanısıra kusma ve diare de
oluyor bull Oumlzellikle menstuumlrasyonun ilk 2 guumlnuuml kanaması ccedilok
fazla her 2 saatte bir pet değiştiriyor okula bile gidemiyor
bull Ağrı iccedilin ağrı kesici kullanıyor ağrısı azalmıyor bull Muayene bulguları normal ultrasonografisi normal
Bu hastada kombine oral kontraseptif (KOK) veririm ccediluumlnkuuml
bull A-Dismenoreyi 70-80 azaltır
bull B-Menstruumlel kanamayı 40-50 azaltır
bull C-A + B
bull D-KOK vermem adolesana KOK verilmez
bull E-KOK vermem akneye ve kıllanmayı şiddetlendirebilir
Dismenore
bull Adolesan ve genccedillerde dismenorede başlangıccedil tedavisi NSAID 3 siklus denenmesine rağmen NSAIDrsquolara yanıt vermeyen ağrıda KOK tercih edilir (Harel 2012)
bull KOK kullanımı dismenore şiddetini azaltır (The ESHRE Capri Workshop Group 2005)
bull Dismenoresi azalan kadınlarda KOKrsquoa devamlılık daha fazla (Robinson et al 1992)
bull A- 45 guumln
bull B- 50 guumln
bull C-21 guumln
bull D-24 guumln
bull E- 32 guumln
Doğum kontrol haplarını bıraktıktan ortalama ne kadar zaman sonra
mensturasyonun başlaması beklenilir
Fertil Steril 2008
Occurrence of menses or pregnancy after cessation of a continuous oral contraceptive
Davis AR1 Kroll R Soltes B Zhang N Grubb GS Constantine GD
bull Suumlrekli guumlnluumlk 20 microgram Etinil oumlstradiol
(EE)90 microgram LNG kullanımı sonrası mensturasyonun doumlnuumlşuuml ortalama 32 guumln
bull le 90 guumlnde spontan menses veya gebelik oluşumu 989
bull KOK kullanım suumlresi ile hap bırakılması sonrası amenore suumlresi arasında bağlantı yok
bull A-Kondom
bull B-Geri ccedilekme
bull C-Rahimiccedili araccedil
bull D-KOK
bull E-Hiccedilbiri
Hangi kontraseptif youmlntem bırakıldıktan sonra doğurganlık daha
geccedil normale doumlner
Fertil Steril 2009
Return to fertility following discontinuation of oral contraceptives
Barnhart KT1 Schreiber CA
Youmlntem bıraktıktan sonraki ilk 12 ay iccedilerisindeki
gebelik oranları
bull KOK 72-94
bull RİA 71-92
bull POP 70-95
bull Kondom 91
bull Geleneksel youmlntemler 92
KOKrsquolar aşağıdaki kanserlerden hangisini azaltıcı etkiye sahiptir
bull A-Over
bull B-Endometrium
bull C-Serviks
bull D- A + B
bull E- A + C
Evid Rep Technol Assess (Full Rep) 2013 Jun(212)1-514
Oral contraceptive use for the primary prevention of ovarian cancer Havrilesky LJ Gierisch JM Moorman PG Coeytaux RR Urrutia RP Lowery WJ Dinan M McBroom AJ Wing L Musty MD Lallinger KR Hasselblad V Sanders
GD Myers ER
KOK kullanıcılarında over kanseri insidansı azalır OR [odds ratio] 073 95 CI [confidence interval] 066 to 081)
Kullanım suumlresi uzadıkccedila azaltıcı etkisi artar
KOK kullanıcılarında kolorektal kanser (OR 086 95 CI 079 to 095) ve endometriyal kanser (OR 057 95 CI 043 to 076)insidansı azalır
2010-2050 Over kanseri insidansı ve mortalitesinin projeksiyonu
1946-1964 yılları arası baby boom jenerasyonu
Duumlşuumlk doz oumlstrojen iccedileren KOK + over kanseri ilişkisi
Koruyuculuk kullanım suumlresi ile bağlantılı 10 yıl ve uumlzeri kullanımda over kanseri insidansında 50 azalma
Kolorektal kanser insidansı KOK kullanıcılarında (eski yeni) 100 000rsquo de 50 azalıyor kullanım suumlresi ve kullanmaya başlama yaşından bağımsız
KOK kullanıcılarında (eskiyeni) meme kanseri insidansı 100 000 kanser vakasında 22 olgu artış goumlsterir
KOK kullanıcısı (eskiyeni) vs hiccedil kullanmamış Meme kanseri =R 107
KOK kullanıcısı (eskiyeni) olanlarla hiccedil KOK kullanmamış kadınlarda yaşa spesifik kanser insidansı
Olgu sunumu
bull SC 36 yaşında RİA ile fazla kanamaları olmuş bu nedenle RİArsquosını ccedilıkartmış Guumlvenli bir youmlntemle korunmak istiyor Arkadaşları sen haftada 1-2 sigara iccediliyorsun 35 yaşını geccediltin hap kullanamazsın demişler
bull Ayrıca SC bir yıl sonra uumlccediluumlncuuml bir ccedilocuk istiyor ama bu yaşta hap kullanırsa bir daha ccedilocuğu olmayabilir diye korkuyor
bull Ayrıca biraz kilolu (Boy158 kilo 68 BMI27 kgmsup2) KOK kullanması sakıncalı mı
Bu olguda KOK kullanımı iccedilin ne duumlşuumlnuumlyorsunuz
bull A-36 yaşında olduğundan kullanamaz
bull B-Sigara iccediltiği iccedilin kullanamaz
bull C-36 yaş + sigara + BMI nedeniyle kullanamaz
bull D-Kullanabilir sigarayı bırakması tavsiye edilir
bull E-KOK kullanması ileride gebe kalmasını geciktirebilir kullanmamalı
K O K
A Y L I K E N J
N U V A R İ N G
Sadece progesteron iccedilerenler
A C İ L
Obezite
BMIgt30kgmsup2 2 2 2 1 -
Sigara + lt35 yaş
2 2 2 1 -
lt15 SigaraG gt35 yaş
3 2 3 1 -
gt15 SigaraG gt 35 yaş
4 3 4 1 -
bull Yılda 93 milyon kadın Duumlnyarsquoda OK hap kullanmaktadır
bull 20000 civarı VTE yıl (ilk raporlar 1960rsquolarda)
bull VTE riski oumlzellikle ilk 1 yılda (3 ayda) belirgin
bull Eskiden kullananlarda risk artışı yok
Tyler ET Oral contraception and venous thrombosis JAMA 1963185131ndash2 Mishell DR Jr Int J Fertil 200045121
WHO Wkly Epidemiol Rec 1997 72361ndash363 Lothar AJ ve ark Contraception 200775 328ndash 336
Tromboemboli
Venoumlz tromboemboli
Derin ven trombozu
Pulmoner emboli
Arteriyel tromboemboli
Akut Mİ
İnme-Stroke
VTE
RR İnsidans (100000)
Genel populasyon 1 4-5 Gebeler 12 48-60 Doz KOK 6-10 24-50 Doz KOK 3-4 12-20 Leiden mut taşıyıcı 6-8 24-40 Leiden heterozigot+ KOK 30 120-150 Leiden homozigot 80 320-400
bull Erken postpartum doumlnem 300-40010 000
bull le 35 microg of ethinyl estradiol KOKrsquolarda VTE riski 50 microg KOK lsquolara goumlre daha duumlşuumlk
SOGC clinical practice guideline No 252 December 2010 Oral
contraceptives and the risk of venous thromboembolism an update
VTE riski (10000 kadın-yıl)
Uumlreme ccedilağında 4-5
KOK hap kullanlarda 9-10
Gebelerde 29
Erken postpartum doumlnem 300-400
Postpartum 51
VTE- DSOuml Kriterleri
KOK
Transder
mal
Vajinal
Kombine
Hormonal
POP
Depo
inj
Proges
tatif
LNGET
G
Implant
Cu-
RIA
LNG-
RIA
Geccedilirilmiş
VTE hikayesi
4 4 2 2 2 1 2
Akut VTE 4 4 3 3 3 1 3
Ailede VTE
hikayesi
(1derece)
2
2 1 1 1 1 1
Varrikoumlz venler 1 1 1 1 1 1 1
Valvuler
hastalık
2 2 1 1
(K=1)
1
(K=1)
1 1(K=
1)
K komplike olmuş
VTE Riski
bull VTErsquoye bağlı oumlluumlm riski
bull KOK kullanıcısı olmayanlarda yılda 1 milyonda 6 kadın
bull 2jenerasyon KOK kullanıcılarında 1 milyonda 14 kadın
bull 3 jenerasyon Kok kullanıcılarında 1 milyonda
20 kadın
Spitzer BMJ 1996
Different combined oral contraceptives and the
risk of venous thrombosis systematic review and network meta-analysis Stegeman et al BMj 2013
Non-use 1jenerasyon 2jenerasyon 3jenerasyon
Non-use 1
1jenerasyon 32 1 - -
2jenerasyon 28 (2-41)
09 (06-14)
1 -
3jenerasyon 38 (27-54)
12 (08-19)
13 (1-18)
1
Drospirenone scare
bull EURAS ccedilalışması (Dinger 2007) drospirenon kullanan KOKlarla 2 ve 3 jenerasyon progestin iccedileren KOKlar arasında VTE accedilısından fark yok
bull INAS study (Dinger 2010b) 2012rsquodeki oumln sonuccedillarda drospirenone iccedileren KOKlarla diğer KOKlar arsında VTE accedilısından fark yok
bull Ingenix trial (Seeger 2007) (FDA) drospirenone iccedileren KOKlarla diğer KOKlar arsında VTE accedilısından fark yok
PLoS One 2014 A Estimate of venous thromboembolism and related-deaths attributable to the use of combined oral contraceptivesin France Tricotel A Raguideau F Collin C Zureik M
Fransız datası 2000-2011 12jenerasyon KOKlara goumlre 3 ve 4 jenerasyon KOKlarla fazladan 1167 VTE ve 9 oumlluumlm vakası oluşmuştur
Combined oral contraceptives venous thrombosis De Bastos et al Cochrane Database Syst Rev 2014 Mart
bull KOK kullanımında VT riski kullanmayanlara goumlre artmış (relative risk 35 95 confidence interval 29 to 43)
bull VT relatif riski 30-35 μg Etinil oumlstradiol + gestodene desogestrel cyproterone acetatedrospirenone kullananlarda benzer levonorgestrel iccedilerenlere goumlre 50-80 yuumlksek
bull LNG iccedilerenlerde de risk iccedilerdiği oumlstrodiol dozuna bağlı
KOK-İnme
bull Duumlşuumlk doz oumlstrojen iccedileren KOKrsquolarda RR 193 bull Bu nedenle yıllık inme goumlruumllme oranı 100 000 de
44rsquoden 85rsquoe ccedilıkacaktır bull ABDrsquode 10 milyon kadın kullanıyor yaklaşık yılda
425 inme olgusu ortaya ccedilıkacaktır bull Bu kadınlar kondom gibi daha az guumlvenli bir
youmlntemle korunsaydı 687 000 istenmeyen gebelik duumlşuumlk ve gebelik sırasında 26 inme olgusu 33 oumlluumlm gerccedilekleşecekti
Gillum et al JAMA 2010
bull İngiltere Aile Hekimlerinin datası
bull 46thinsp112 kadının 39 yıllık izlemi
bull SonuccedillarHerhangi bir doumlnem KOK kullananlarda mortalitede azalma 100 000 kadın yılında 52
Hannaford et al BMJ 2010
KOK Kullanmayan 378 006 kadın yılı
KOK kullanmış 819175 kadın yılı
Oumlluumlm 1747 2864
Herhangi bir sebepten oumlluumlm riski
RR 088
Kanserden oumlluumlm Kolon endometriyum over Dolaşım bozuklukları iskemik kalp hastalığından oumlluumlm daha az
Kombine hormonal kontraseptiflerin yararları
Menstrual siklusu duumlzenlerler Menstrual kan kaybını azaltırlar Demir eksikliği anemisini duumlzeltirler Dismenoreyi azaltırlar Endometriotik odakları baskılarlar Uumlst genital sistem enfeksiyonlarına karşı koruyucudurlar Ektopik gebelik riskini azaltırlar
100
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
İlk kez KOK kullananlar Duumlşuumlk doz etinil oumlstradiol iccedilerenler
Yazz Qlairista Miranova Myralon
20 mcg
Aşırı adet kanaması olanlar Dienogest iccedileren preparatlar
Qlairista Şiddetli Kanama
Endikasyonu
Doğala oumlzdeş KOK kullanmak isteyen kadınlar
Doğala oumlzdeş oumlstrojen iccedileren preparatlar
Qlairista Estradiol Valerat
Akne ve hirsutizmi olanlar Antiandrojenik etkili preparatlar
Yazz Qlairista Yasmin Belara
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
Unutma sorunu olanlar gibi tedavi uyumunun artırılması gerekenler (oumlr adolesanlar)
28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz Qlairista
Premenstruumlel sendrom veya disforik bozukluğu olanlar
Drospirenon iccedileren ve 28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz PMSPMDD Endikasyonu
Dismenore Dienogest iccedileren preperatlar
Qlairista
Emzirme doumlnemindeki kadınlar Oumlstrojen iccedilermeyen preparatlar
Cerazette
Kadınlar ve erkekler iccedilin i-phone uygulamasıwebsitesiFacebook sayfası
Kadınlar iccedilin adet takibi uygulaması Erkekler iccedilin eşlerinin adetdoğurganlık takvimini takip etme imkanı
Doğum kontrol hapı hatırlatıcı
Tuumlm doğum kontrol youmlntemleri ve kullanımı hakkında detaylı bilgi
Cevabı merak edilen soruları karşı cinse veya doktora sorma imkanı
Aşkı Şansa Bırakma
Kombine hormonal kontraseptiflerin avantajları
Kontraseptif etkinlikleri ccedilok yuumlksek Kullanıcı memnuniyeti yuumlksek Uumlreme ccedilağı boyunca birccedilok kadın iccedilin guumlvenli Genellikle iyi tolere edilir Kullanımları koitustan bağımsız Bireysel olarak kullanım sonlandırılabilir Ovulasyonun geri doumlnuumlşuuml hızlı
104
teşekkuumlrler
Her yıl
bull 120 milyon kadında karşılanmamış aile planlaması ihtiyacı var
bull 210 milyon kadında gebeliğin hayatı tehdit eden komplikasyonları
bull 500 000 kadın gebelik doğum veya lohusalık sırasında oumllmekte
WHO Glasier amp Gulmezoglu et al 2006
bull Her yıl
bull 80 milyon kadın istenmeyen veya planlanmamış gebelik yaşamakta
bull 45 milyon gebelik sonlandırılmakta
bull Bunların 19 milyonu guumlvenli olmayan koşullarda sonlandırılmakta
bull Gebelik sonlandırmaların 40rsquoı 25 yaş altı kadınlarda
bull 68000 kadın guumlvenli olmayan duumlşuumlk nedeniyle oumllmekte
WHO Glasier amp Gulmezoglu et al 2006
Gebelikle bağlantılı artmış riskler
bull Diabet
bull Hipertansiyon
bull Kanama
bull Enfeksiyon
bull Tromboemboli
bull Oumlluumlm
5
Tuumlrkiyersquode Doğurganlık Tercihleri
2 yıl iccedilinde istiyor 115
2 yıldan sonra istiyor 143
İstiyor zamanı
iccedilin kararsız
06 Kararsız 28
Başka ccedilocuk
istemiyor 672
Doğum yapması muumlmkuumln
değil 35
TNSA-2008 5
2 yıl iccedilinde ccedilocuk istiyor 99
2 yıldan sonra ccedilocuk istiyor 136
İstiyor zamanı
iccedilin kararsız
09
Kararsız 31
Başka ccedilocuk
istemiyor 693
Doğum yapmasın
ın muumlmkuumln olmadığını soumlyluumlyor
32
TNSA-2003
Tuumlrkiyersquode Tuumlrkiye Sağlık Nuumlfus Araştırması (2008) sonuccedillarına goumlre 15-49 yaş kadınlar arasında gebeliği
oumlnleyici youmlntem kullanım oranı nedir
bull A-50
bull B-73
bull C-27
bull D-60
bull E-45
50
614 634 626 639
71 73
0
10
20
30
40
50
60
70
80
1978 1983 1988 1993 1998 2003 2008
Tuumlrkiyersquode yıllara goumlre Aile Planlaması youmlntemlerinin kullanımı ()
1978-2008
TNSA-2008rsquoe goumlre herhangi bir youmlntem kullanımı 731
Tuumlrkiyersquode Tuumlrkiye Sağlık Nuumlfus Araştırması (2008) sonuccedillarına goumlre 15-49 yaş kadınlar arasında geleneksel gebeliği oumlnleyici youmlntem kullanım oranı nedir
bull A-5
bull B-27
bull C-10
bull D-20
bull E-15
50
614 634 626 639 71 73
18
272 31
345 377
425 46
32 342
323
281 255
285 27
0
10
20
30
40
50
60
70
80
1978 1983 1988 1993 1998 2003 2008
Toplam
Modern
Geleneksel
Tuumlrkiyersquode yıllara goumlre Aile Planlaması youmlntemlerinin kullanımı ()
1978-2008
Modern youmlntem kullanımı artmakla birlikte guumlvenli olmayan youmlntem kullanımı azalmıyor
Tuumlrkiyersquode Tuumlrkiye Sağlık Nuumlfus Araştırması (2008) sonuccedillarına goumlre 15-49 yaş kadınlar arasında en yaygın olarak kullanılan modern kontraseptif youmlntem hangisidir
bull A-Rahimiccedili araccedil
bull B-Geri ccedilekme
bull C-Kombine oral kontraseptif
bull D-İmplant
bull E-Enjeksiyonlar
Tuumlrkiyersquode Tuumlrkiye Sağlık Nuumlfus Araştırması (2008) sonuccedillarına goumlre 15-49 yaş kadınlar
arasında kombine oral kontraseptif kullanım oranı nedir
bull A-20
bull B- 15
bull C-5
bull D-9
bull E-12
12
29 49
188
66
262
42 44
198
82
244
57 47
202
108
264
83
53
169
143
263
0
5
10
15
20
25
30
Tuumlplerin bağlanması
Hap RİA Kondom Geri ccedilekme
TNSA-1993 TNSA-1998 TNSA-2003 TNSA-2008
Youmlntem Kullanımındaki Değişmeler
12
TNSA-2008rsquoe goumlre her 100 gebelikten kaccedilı isteyerek duumlşuumlkle sonuccedillanmakta
bull A-10
bull B-5
bull C-13
bull D-17
Poorest countries ldquoDeveloped countries 1 Underweight 1 Tobacco 2 Unsafe sex 2 High blood pressure 3 Unsafe water and sanitation 3 Alcohol 4 Indoor smoke from solid fuels 4 High cholesterol 5 Zinc deficiency 5 High BMI 6 Iron deficiency 6 Low fruit and vegetable intake 7 Vitamin A deficiency 7 Physical inactivity 8 High blood pressure 8 Illicit drugs 9 Tobacco 9 Unsafe sex 10 High cholesterol 10 Iron deficiency Table Most important risk factors leading to disease disability or death
Tuumlrkiyersquode yıllara goumlre isteyerek duumlşuumlk hız ve yuumlzdeleri 1983 - 2003
0
5
10
15
20
25
30
35
40
1983 DHS 1988 DHS 1993 DHS 1998 DHS 2003 DHS 2008TNSA
100 gebelik 100 kadın 100 canlı doğum
TNSA-2008rsquoe goumlre isteyerek duumlşuumlk (yasal tahliye ) iccedilin başvuran kadınların duumlşuumlk oumlncesinde en sık
kullandıkları gebelikten koruyucu youmlntem hangisidir
bull A-Rahimiccedili araccedil
bull B-KOK
bull C-Geri ccedilekme (coitus interruptus)
bull D-Minihap
YILDA KACcedil KADIN GEBE KALIYOR
Doğum kontrol youmlntemi kullanmıyorsa 85
Spermisid 29
Takvim youmlntemi 25
Geri ccedilekme 18
ETKİNLİK IUD İmplant Vazektomi tubal ligasyon 99 KOK Vajinal halka 92-95 Kondom diyafram 84-89
DANIŞMANLIK
UYGUN YOumlNTEM SUNUMU
İZLEM (YAN ETKİLER KONTROL)
Tuumlrkiyersquode modern youmlntem kullananlarda danışmanlık kalitesi nedir (TNSA-2008)
Yan etkiler anlatılmış
Ne yapılacağı anlatılmış
Diğer AP youmlntemleri anlatılmış
Tuumlp ligasyonu 454 384 334
Oral kontraseptif
62 501 531
RİA 707 686 445
Kondom 262 210 390
3 Adımda Etkin ve Guumlvenli Danışmanlık
Neler sorgulanmalı
Nasıl karar verilmeli
Hangi bilgiler verilmeli
SORULARINI YANITLA
Youmlntem seccedilimi ve devamlılığında en oumlnemli kriterler
bull Doğurganlık tercihi
bull Youmlntem uygunluğu (uygunluk kriterleri)
bull Youmlntem seccedilimi (tıbbi ve sosyal oumlzelliklere uygun)
bull Youmlntem kullanımı hakkında doğru bilgilendirme
bull Olası yan etki ve komplikasyonlar
bull Uyarı işaretleri
bull İzlem
Kontraseptif seccediliminde oumlnemli olan kişisel faktoumlrler
bull Yaş (adolesan premenopoz)
bull Postpartum doumlnem- Emzirme
bull Postabortif doumlnem
bull Jinekolojik durumlar (PID ektopik oumlykuumlsuuml trofoblastik hastalıklar CIN CYBH endometriosis dismenore)
bull Genel (anemi VTE)
KULLANICI KAYNAKLI KORKULAR YANLIŞ İNANIŞLAR
bull Yeterince korumaz arkadaşım ilaccedilla gebe kalmış bull KOK kullanan her kadın 6 ayda bir ilaca ara verip vuumlcudunu
dinlendirmelidir bull Kilo aldırır tuumlylenme yapar bull Kanser yapar kısırlığa neden olur
bull Hapı bırakınca adetten kesilirim bull Kanda pıhtılaşmaya neden olur bull Sakat ccedilocuk doğmasına neden olur
SAĞLIK CcedilALIŞANI KAYNAKLI CcedilEKİNCELER
Kadınlar hormon kullanmayı sevmiyor Kullanımı her kadın beceremez ilacı unutur Ya KOK kullanan bir kadında herhangi bir sıkıntı olur da bunu ilaca bağlarsa Tuumlm KOKrsquolar birbirinin aynıdır herhangi birini kullanıp kadın memnun kalmamışveya yan etki olmuşsa başka bir formuumllasyona geccedilmeye gerek yok Hormonal preparatlardaki yeni gelişmeleri takip edemedim en iyisi RİA uygulamak pek değişen bir şey yok Kadın kullandığı hormonla ilgili olarak herhangi bir sıkıntı yaşar mı Ben KOK veririm başka bir sağlıkccedilı sen bunu kullanma zaralı der guumlven kaybı oluşur HİCcedil ZAMANIM YOK UZUN UZUN ANLATAMAM
Duumlnyada hormonal kontrasepsiyon kullanımı
bull Duumlnyada 78 milyon kişi oral hormonal kontrasepsiyon kullanmakta
bull ABDrsquode 10 milyon Fransarsquoda 4 milyon İngilterersquode 3 milyon kadın kullanıyor
bull Toplam 220 milyon kadın hayatlarının herhangi bir doumlneminde hormonal kontraseptif kullanmış
bull Tuumlrkiyersquode yaklaşık 3 milyon kadın hap (kontraseptif ve nonkontraseptif amaccedillı) kullanmakta
3 Adımda Etkin ve Guumlvenli Danışmanlık
Neler sorgulanmalı
Nasıl karar verilmeli
Hangi bilgiler verilmeli
SORULARINI YANITLA
DANIŞMAN
bull Tarafsız bull Yargılayıcı değil bull Bilgiye sahip bull Bilgilerini guumlncelleştiren bull Araştırıcı bull Dinleyici bull Soru sormaya teşvik edici bull Mahremiyete oumlzenli bull Saygılı
UumlLKEMİZDE
YOK
KOMBİNE HORMONAL KONTRASEPTİFLER
bull Kombine oral kontraseptif hap
bull Aylık enjeksiyon (Mesigyna)
bull NuvaRing vajinal halka
bull Transdermal patch
bull Acil kontraseptifler (Preven)
Kombine hormonal kontraseptiflerin etki mekanizmaları
Progesteron + Oumlstrogen iccedilerirler
Progesteron ovulasyonu baskılar estrogen kırılma kanamasını kontrol eder
Progesteron servikal mukusu kalınlaştırır endometrial glandlarda atrofiye yol accedilar
Oumlstrogen FSHrsquoyı baskılayarak folikuumll gelişimini engeller
33
OumlSTROJEN
Dozu darr
1960 2000
150 microg (mestranol) 15 microg ethinylestradiol
Oumlstradiol valerat
bull Bulantı kusma başağrısı goumlğuumlslerde hassasiyet oumlstrojene bağlı istenmeyen yan etkiler yan etkiler doza bağımlı
bull Daha az sıklıkla goumlruumllen istenmeyen etkiler tromboembolik olaylar doz bağımlı
E2Vnin oumlzellikleri
1Duumlsterberg amp Nishino Maturitas 19824315ndash24 2Timmer amp Geurts Eur J Drug Metab Pharmacokinet 1999 2447ndash53
135[10]-oumlstratrien-317β-diyol-17-valerat
C H
3
O H
H H
H
Valerat grubu
Slayt 35
E2V E2ye hidrolize olur
Oumlstradiol valerat
Karaciğer
Gİ kanal
Oumlstradiol
Oumlstron
Oumlstriol
V
E2
Oumlstron suumllfat
V
E2
V
E2
V E1S
E1
E3
E1S E1
E3
E2
E2
E2
Slayt 36
CO2 ve H2O
E2
Duumlsterberg amp Nishino Maturitas 19824315ndash24
V
E2
KOK
Wilkie J Combined oral contraceptives in the new millennium What pharmacists know Canadian Pharmacists Association 2007 Home Study Program
1960 İlk oral kontraseptif 150 g mestranol 935 mg noretinodrel
Yan etki Risk
1970 Prodrug mestranol Etinil Estradiol (50 g)
1980
EE (50 g) 35 g 30 g 20 g
Yeni duumlşuumlk dozda ama daha guumlccedilluuml progestinler - Estranrsquolar (1 kuşak) yerine Gonanrsquolar (2kuşak) (noretisteron levonorgestrel)
1990 3 kuşak (Gonanrsquolar)
4 kuşak (Dienogest Drospirenon Chlormadinone) 2000
KOKrsquoların Tarihsel Gelişimi
Table 2 in Dickey RP Individualizing oral contraceptive therapy OBG Management Supplement
October 2000 p 5
Sınıflama Oumlstrojen
komponenti Progestin komponenti
1 jenerasyon
ge 50 g EE veya
mestranol
Noretinodrel
Noretindron (Noretisteron)
Noretindron asetat
Etinodiol diasetat
Linestrenol
2 jenerasyon 20 - 35 g EE NorgestrelNoretindron
Levonorgestrel
3 jenerasyon
20 - 35 g EE
Desogestrel
Norgestimate
Gestoden
4 jenerasyon
20 - 35 g EE Doğal oumlstrojen (EV)
Dienogest Drospirenon Nomegestrol Nesteron Trimegeston Chlormadinone
Estran
Erken gonanlar
Geccedil
gonanlar
Neden Değişik progesteron preparatları denenmiştir
Anti-androjenik etkili metabolik etkisi az daha duumlşuumlk dozda ovulasyonu baskılayıcı Antiandrojenik etkilerine goumlre
progesteronlar
Progesteronamp
Progestinler
Farmakolojik Aktivite
Progestoje
nik
Androjenik Anti
androjenik
Antimineralo
kortikoid
Glukokortikoid
Progesteron + - (+) + -
Drospirenon + - + + -
Gestoden + (+) - (+) -
Norgestimate + (+) - - -
Levonogestrel + (+) - - -
Desogestrel + (+) - - -
Siproteron
asetat
+ - + - (+)
Dienogest + - + - -
Nomegestrol + - + - -
Nestorone + - - - -
Trimegestone + - (+) (+) -
- etki yok (+) zayıf etki + etkili
Krattenmacher R Contraception 20066229-38
PROGESTİNLERİN FARMAKOLOJİK AKTİVİTELERİ
Ovuumllasyon baskılaması iccedilin gereken dozu en yuumlksek olan progesteron hangisidir
bull A-Mikronize progesteron
bull B-Medroskiprogesteron asetat
bull C-Klormadion asetat
bull D-Desogestrel
Ovuumllasyon inhibisyonu iccedilin gereken progestin dozu (mgguumln)
Mikronize progesteron 300
Didrogesteron gt30
MPA 10
Medrogeston 10
Klormadion asetat 1
Siproteron asetat 15-20
Nomegestrol asetat 5
Promegeston 05
Trimegeston 05
Norethisteron 05
Desogestrel 75 microgramG (0075 mgG)
Kombine OK
Monofazik E ve P sabit
Multifazik E ve P dozu siklus boyu değişken
Amaccedil daha az metabolik etki ve daha az ara kanama
insidansı
Estrafazik Sabit duumlşuumlk doz P
Siklus başında duumlşuumlk E dozu daha az bulantı ile
ilişkili Siklus sonunda yuumlksek E ile SHBG artar ve
duumlşuumlk androjenik profil elde edilir
21 GUumlNLUumlK HAP 7 GUumlN ARA
24 GUumlN ETKEN MADDE + 4 GUumlN PLASEBO
24 GUumlN ETKEN MADDE + 7 GUumlN PLASEBO
24 GUumlN ETKEN MADDE + 7 GUumlN Demir takviyesi
K
O
N
T
İ
N
Uuml
26 GUumlN ETKEN MADDE + 2 GUumlN PLASEBO
bullAmaccedil Kolay kullanım hormonsuz doumlnemde ortaya ccedilıkacak yan etkileri azaltmak
Kombine OK Formlar
Ajan Oumlstrojen- EE Progesteron
Eugynon 50 microg Norgestrel 500 g
Ovral 50 microg Norgestrel 250 g
Lyndiol 50 microg Lynestrenol 25 mg
Triquilar 30-40-50 microg Levonorgesrtel 50-75-125 g
Kombine OK Formlar
Ajan Oumlstrojen- EE
Progesteron Kullanım
Myralon 20 microg Desogestrel ndash 150 g 21 HAP + 7 ARA
Yazz 20 microg Drospirenon ndash 3 mg 28 HAP (24 + 4)
Yasmin 30 microg Drospirenon ndash 3 mg 21 HAP + 7 ARA
Desolett 30 microg Desogestrel - 150g 21 HAP + 7 ARA
Belara 30 microg Klormadion asetat ndash 2mg 21 HAP + 7 ARA
Ginera 30 microg Gestoden 150g 21 HAP + 7 ARA
Minulett 30 microg Gestoden 75g 21 HAP + 7 ARA
Mycrogynon 30 microg Levonergestrel 150 g 21 HAP + 7 ARA
Miranova 20 microg Levonorgestrel 100 g
21 HAP + 7 ARA
Qlairista Oumlstradiol valerat
Dienogest 28 HAP (26 + 2)
HORMONAL YOumlNTEM BAŞLAMA
bull AYRINTILI ANAMNEZ
bull Yaş (adolesan reproduumlktif doumlnem perimenopoz)
bull Postabortif postpartum interval quick start
bull GPemzirme durumu
bull Sigara iccedilimi sistemik hastalıklar ilaccedil kullanımı
Hormonal youmlntemlere BAŞLAMA
bull Kan basıncı KONTROLUuml OumlNERİLİYOR
bull Pelvik muayene gerekmez
bull Rutin kan testlerine gerek yok (anemi vb)
bull CVS meme muayenesi koşulu yok(bunların yapılması bir avantaj)
bull Gebelik olmadığından emin olduğumuz herhangi bir zamanda (Menstuumlrasyonda başlama ve quick start-gebelik testi negatif)
bull İzlem takvimi- acil durumlar
İLACcedil ETKİLEŞİMLERİ
Enterohepatik resirkuumllasyonu etkileyen bazı antibiyotikler KOK etkinliğini azaltabilir
Siklosporin OK ile etki
Potasyum tutan diuumlretikler drospirenon ile hiperkalemi riski
49
KC enzim induumlksiyonu yapan antiepileptikler rifampisin ve bazı antiretroviral ilaccedillar KOK etkinliğini azaltabilir
3 Adımda Etkin ve Guumlvenli Danışmanlık
Neler sorgulanmalı
Nasıl karar verilmeli
Hangi bilgiler verilmeli
SORULARINI YANITLA
WHO KAYNAKLARI UYGUNLUK KRİTERLERİ-2010
WHO Web site at httpwwwwhointreproductionhealthpublicationsfamily_planning
Tuumlrkiyersquode Ulusal Aile Planlaması Hizmet
Rehberi(1994 1995 2000 2005) DSOuml Kontraseptif Youmlntem Kullanımı İccedilin Tıbbi
Uygunluk Kriterleri Diski Guumlncellenmiş (2008)
bull 1-Kısıtlama yok kullanılabilir
bull 2-Youmlntemin avantajları olası veya ispatlanmış risklerinden daha fazla kullanılabilir
bull 3-Olası veya ispatlanmış riskler youmlntemin avantajlarından daha fazla
bull 4-Kullanımı kabul edilemez kullanılmamalı
Değerlendirme kriterleri
bull Başlangıccedil (Initiation=I)
bull Devam (Continuation=C)
Kombine Oral Kontraseptif kullanımı Kategori 3
Geccedilirilmiş meme kanseri 5 yıldır nuumlks yok
Kompanse siroz
Emziren postpartum kadında lt1ay
Emzirmeyen postpartum kadına lt21 guumln
gt35 yaş lt15 sigaraguumln
Retinovir proteaz inhibitoumlruuml ile retroviral tedavi
Antikonvuumllzan tedavi
Rifampisin kullanımı
Rifabutin kullanımı
Kardiyovaskuumller hastalık iccedilin ccediloklu risk faktoumlruuml (ileri
yaş sigara iccedilimi hipertansiyon diyabet)
Kombine oral kontraseptif kullanımı Kategori 3
Derin ven trombozu (DVT)Pulmoner emboli (PE)
geccedilrimiş antikoaguumllan kullanmıyor nuumlks riski duumlşuumlk
DVTPE geccedilirmiş en az 3 aydır antikoaguumllan
kullanıyor nuumlks riski duumlşuumlk
Medikal tedavi goumlren veya akut safra kesesi hastalığı
Peripartum kardiyomiyopati gt6ay kardiyak
fonksiyonlar normal veya hafif bozuk
Uumllseratif kolit Chron hastalığı
ge35yaş aurasız migren
Kontrol altında hipertansiyon
Sistolik 140-159mmHg Diastolik 90-99 mmHg
Kombine oral kontraseptif kullanımı Kategori 4
Halen Meme kanseri
Dekompanse siroz
Trombojenik mutasyonlar
Sistemik lupus eritomatozisde antifosfolipid antikor (+)
gt35 yaş ve gt15 sigaraguumln
Komplike organ transplantasyonu
Serebrovaskuumller hastalık oumlykuumlsuuml
İnme
Komplike kalp kapak hastalığı
Akut viral hepatit
Auralı migren veya kullanım sırasında migrenin ortaya ccedilıkması
Kombine oral kontraseptif Kategori 4
Hepatoselluumller adenom
Malign karaciğer tuumlmoumlruuml
gt20yıl diabet vaskuumller komponent nefropati
retinopati venoumlropati ile komplike diabetes mellitus
Herhangi bir yaşta auralı migren
Hipertansiyon + Vaskuumller hastalık
Sistolik 160 mmHg diastolik 100 mmHg uumlstuumlnde
Olgu sunumu
bull KH 32 yaşında G6 P2 3 yıl oumlnce PID geccedilirmiş bu nedenle tedavi goumlrmuumlş Bundan 1 yıl sonra da sol tubal gebelik nedeniyle MTX tedavisi almış Şu anda gebelik duumlşuumlnmuumlyor
bull Bir kez aşırı kanaması olmuş rahim duvarında kalınlaşma nedeniyle probe curettage yapılmış endometriyal hiperplazi rapor edilmişAltı ay gestagen kullanmış kontrol patolojisi ve adet duumlzeni normal
bull KOK kullanabilir mi
KOK kullanabilir mi
bull A-Hayır PID oumlykuumlsuuml var
bull B-Hayır endometriyal hiperplazi oumlykuumlsuumlvar
bull C-Hayır ektopik gebelik oumlykuumlsuuml var
bull D-A + B + C
bull E-Kullanabilir sakınca yok
K O K
A
Y L I K E N J
N U V A R İ N G
P O P
D E P O P R O V E R A
İ M P L A N T
R I A
L N G I U S
S T E R L L Z A S Y O N
Geccedilirilmiş ektopik
1 1 1 2 1 1 1 1 +
GTH szlig-HCG duumlşuumlk
1 1 1 1 1 1 3 3 +
GTH szlig-HCG yuumlksek
1 1 1 1 1 1 4 4 +
K O K
A
Y L I K E N J
N U V A R İ N G
P O P
D E P O P R O V E R A
İ M P L A N T
R I A
L N G I U S
Endomet hiperplazi
1 1 1 1 1 1 1 1
PID oumlykuumlsuuml sonrası gebelik +
1 1 1 1 1 1 1 1
PID oumlykuumlsuuml sonrası gebelik -
1 1 1 1 1 1 2 2
PID + 1 1 1 1 1 1 4 4
Organik bir patolojisi olmadan aşırı menstruumlyel kanaması (menoraji) olan
anemik bir kadında kombine oral kontraseptif kullanılabilir mi
bull A-Evet
bull B-Hayır
Uumlreme ccedilağındaki kadınlarda aşırı menstruumlel kanama (gt80 ml)
bull Aşırı mentruel kanama oumlnemli bir sağlık sorunu yaşam kalitesini bozar (Lukes 2012)
bull Her iki saatte bir pet veya tampon değiştirme guumlnluumlk hayatı etkileyecek oumllccediluumlde kanama olması
bull Anemi eşlik eder
bull Sıklık menarş ve premenopozal doumlnemde daha fazla (Vessey 1993) 30-49 yaşda 5
bull (Karlson 2014) 40-45 yaşda 32
Obstet Gynecol 2013 Mar121(3)
Nonsurgical management of heavy menstrual bleeding a systematic review Matteson KA1 Rahn DD Wheeler TL 2nd Casiano E Siddiqui NY Harvie HS Mamik MM Balk EM Sung VW Society of Gynecologic Surgeons Systematic
Review Group
bull Endometriyal disfonksiyona bağlı aşırı menstruumlyel kanama miktarında
AZALMA bull LNG-IUS 71-95 bull KOK lar 35-69 bull Uzamış siklus oral progestinler 87 bull Traneksamik asit 26-54 bull NSAIDs 10-52
bull LNG-IUS KOK antifibrinolitikler gt luteal fazda progesteron kullanımdan ccedilok daha etkili
bull LNGgt KOK ve NSAID bull Luteal-faz progestin kullanımı 20 artma- 67 azalmayla
sonuccedillanabilir
Adv Ther 2013 Jan30(1)1-13
Treatment of heavy menstrual bleeding with the estradiol valerate and dienogest oral contraceptive pill
Micks EA1 Jensen JT
bull Oumlstradiol valerat + dienogest iccedileren KOK
FDAlsquodan aşırı menstrual kanama tedavisinde kullanılmak uumlzere onay almıştır
bull Kanama miktarını 81 azaltır
bull İlk siklusdan itibaren etkisini goumlsterir
bull Kan kaybında azalma diğer KOKrsquolar NSAID ve traneksamik aside goumlre daha fazla
Contraception 2009 Bleeding pattern and cycle control with an estradiol-based oral
contraceptive a seven-cycle randomized comparative trial of estradiol valeratedienogest and ethinyl estradiollevonorgestrel
Ahrendt HJ1 Makalovaacute D Parke S Mellinger U Mansour D
E₂VDNG 20 mcg EELNG p
1Siklus (90 guumln) KL guumln
173+-104 215+-86 p lt0001
2Siklus (90 guumln) KL guumln
134+-9 159+-71 plt0001
7 siklusda ccedilekilme kanaması olma oranı ()
777-832 895-938 plt0001 siklus
Siklus iccedili kanama sıklığı ()
105-186 99-171 Pgt005 siklus
ANEMİ K O K
A Y L I K E N J
N U V A R İ N G
P O P
D E P O P R O V E R A
İ M P L A N T
A C İ L
R I A
L N G I U S
S T E R L l
Talasemi 1 1 1 1 1 1 - 2 1
Sickle-cell 2 2 2 1 1 1 - 2 1
Fe eksikliği 1 1 1 1 1 1 - 2 1 Hbgt7
Int J Gynaecol Obstet
A randomized clinical trial of a levonorgestrel-releasing intrauterine system and a low-dose combined oral contraceptive
for fibroid-related menorrhagia Sayed GH1 Zakherah MS El-Nashar SA Shaaban MM
bull Randomize klinik ccedilalışma menorajisi olan kontrasepsiyon isteyen 58 kadın LNG-IUS vs COC
bull Başarısızlık
bull LNG-IUS 231 KOK 379
bull MKM azalması
bull LNG-IUS 909 plusmn 128 KOK 134 plusmn 111 (Plt0001)
bull Hemoglobin artışı
bull LNG-IUS 97 plusmn 19gdL lsquoden 117 plusmn 12gdL (Plt0001)
bull SONUCcedil OLARAK Tedavi başarısızlığı her iki grupta benzer olmasına rağmen LNG-IUS myom nedeniyle menorajisi olan kadınlarda MKKrsquoni azaltmakta daha etkilidir
Olgu sunumu
bull AE 1999 doğumlu oumlğrenci bull Menstuumlrasyonu 28-35 guumln aralıklı bull 2 yıldır adet goumlruumlyor bull Bir yıldır adetleri ccedilok ağrılı ve duumlzensiz bull Adet sırasında ağrının yanısıra kusma ve diare de
oluyor bull Oumlzellikle menstuumlrasyonun ilk 2 guumlnuuml kanaması ccedilok
fazla her 2 saatte bir pet değiştiriyor okula bile gidemiyor
bull Ağrı iccedilin ağrı kesici kullanıyor ağrısı azalmıyor bull Muayene bulguları normal ultrasonografisi normal
Bu hastada kombine oral kontraseptif (KOK) veririm ccediluumlnkuuml
bull A-Dismenoreyi 70-80 azaltır
bull B-Menstruumlel kanamayı 40-50 azaltır
bull C-A + B
bull D-KOK vermem adolesana KOK verilmez
bull E-KOK vermem akneye ve kıllanmayı şiddetlendirebilir
Dismenore
bull Adolesan ve genccedillerde dismenorede başlangıccedil tedavisi NSAID 3 siklus denenmesine rağmen NSAIDrsquolara yanıt vermeyen ağrıda KOK tercih edilir (Harel 2012)
bull KOK kullanımı dismenore şiddetini azaltır (The ESHRE Capri Workshop Group 2005)
bull Dismenoresi azalan kadınlarda KOKrsquoa devamlılık daha fazla (Robinson et al 1992)
bull A- 45 guumln
bull B- 50 guumln
bull C-21 guumln
bull D-24 guumln
bull E- 32 guumln
Doğum kontrol haplarını bıraktıktan ortalama ne kadar zaman sonra
mensturasyonun başlaması beklenilir
Fertil Steril 2008
Occurrence of menses or pregnancy after cessation of a continuous oral contraceptive
Davis AR1 Kroll R Soltes B Zhang N Grubb GS Constantine GD
bull Suumlrekli guumlnluumlk 20 microgram Etinil oumlstradiol
(EE)90 microgram LNG kullanımı sonrası mensturasyonun doumlnuumlşuuml ortalama 32 guumln
bull le 90 guumlnde spontan menses veya gebelik oluşumu 989
bull KOK kullanım suumlresi ile hap bırakılması sonrası amenore suumlresi arasında bağlantı yok
bull A-Kondom
bull B-Geri ccedilekme
bull C-Rahimiccedili araccedil
bull D-KOK
bull E-Hiccedilbiri
Hangi kontraseptif youmlntem bırakıldıktan sonra doğurganlık daha
geccedil normale doumlner
Fertil Steril 2009
Return to fertility following discontinuation of oral contraceptives
Barnhart KT1 Schreiber CA
Youmlntem bıraktıktan sonraki ilk 12 ay iccedilerisindeki
gebelik oranları
bull KOK 72-94
bull RİA 71-92
bull POP 70-95
bull Kondom 91
bull Geleneksel youmlntemler 92
KOKrsquolar aşağıdaki kanserlerden hangisini azaltıcı etkiye sahiptir
bull A-Over
bull B-Endometrium
bull C-Serviks
bull D- A + B
bull E- A + C
Evid Rep Technol Assess (Full Rep) 2013 Jun(212)1-514
Oral contraceptive use for the primary prevention of ovarian cancer Havrilesky LJ Gierisch JM Moorman PG Coeytaux RR Urrutia RP Lowery WJ Dinan M McBroom AJ Wing L Musty MD Lallinger KR Hasselblad V Sanders
GD Myers ER
KOK kullanıcılarında over kanseri insidansı azalır OR [odds ratio] 073 95 CI [confidence interval] 066 to 081)
Kullanım suumlresi uzadıkccedila azaltıcı etkisi artar
KOK kullanıcılarında kolorektal kanser (OR 086 95 CI 079 to 095) ve endometriyal kanser (OR 057 95 CI 043 to 076)insidansı azalır
2010-2050 Over kanseri insidansı ve mortalitesinin projeksiyonu
1946-1964 yılları arası baby boom jenerasyonu
Duumlşuumlk doz oumlstrojen iccedileren KOK + over kanseri ilişkisi
Koruyuculuk kullanım suumlresi ile bağlantılı 10 yıl ve uumlzeri kullanımda over kanseri insidansında 50 azalma
Kolorektal kanser insidansı KOK kullanıcılarında (eski yeni) 100 000rsquo de 50 azalıyor kullanım suumlresi ve kullanmaya başlama yaşından bağımsız
KOK kullanıcılarında (eskiyeni) meme kanseri insidansı 100 000 kanser vakasında 22 olgu artış goumlsterir
KOK kullanıcısı (eskiyeni) vs hiccedil kullanmamış Meme kanseri =R 107
KOK kullanıcısı (eskiyeni) olanlarla hiccedil KOK kullanmamış kadınlarda yaşa spesifik kanser insidansı
Olgu sunumu
bull SC 36 yaşında RİA ile fazla kanamaları olmuş bu nedenle RİArsquosını ccedilıkartmış Guumlvenli bir youmlntemle korunmak istiyor Arkadaşları sen haftada 1-2 sigara iccediliyorsun 35 yaşını geccediltin hap kullanamazsın demişler
bull Ayrıca SC bir yıl sonra uumlccediluumlncuuml bir ccedilocuk istiyor ama bu yaşta hap kullanırsa bir daha ccedilocuğu olmayabilir diye korkuyor
bull Ayrıca biraz kilolu (Boy158 kilo 68 BMI27 kgmsup2) KOK kullanması sakıncalı mı
Bu olguda KOK kullanımı iccedilin ne duumlşuumlnuumlyorsunuz
bull A-36 yaşında olduğundan kullanamaz
bull B-Sigara iccediltiği iccedilin kullanamaz
bull C-36 yaş + sigara + BMI nedeniyle kullanamaz
bull D-Kullanabilir sigarayı bırakması tavsiye edilir
bull E-KOK kullanması ileride gebe kalmasını geciktirebilir kullanmamalı
K O K
A Y L I K E N J
N U V A R İ N G
Sadece progesteron iccedilerenler
A C İ L
Obezite
BMIgt30kgmsup2 2 2 2 1 -
Sigara + lt35 yaş
2 2 2 1 -
lt15 SigaraG gt35 yaş
3 2 3 1 -
gt15 SigaraG gt 35 yaş
4 3 4 1 -
bull Yılda 93 milyon kadın Duumlnyarsquoda OK hap kullanmaktadır
bull 20000 civarı VTE yıl (ilk raporlar 1960rsquolarda)
bull VTE riski oumlzellikle ilk 1 yılda (3 ayda) belirgin
bull Eskiden kullananlarda risk artışı yok
Tyler ET Oral contraception and venous thrombosis JAMA 1963185131ndash2 Mishell DR Jr Int J Fertil 200045121
WHO Wkly Epidemiol Rec 1997 72361ndash363 Lothar AJ ve ark Contraception 200775 328ndash 336
Tromboemboli
Venoumlz tromboemboli
Derin ven trombozu
Pulmoner emboli
Arteriyel tromboemboli
Akut Mİ
İnme-Stroke
VTE
RR İnsidans (100000)
Genel populasyon 1 4-5 Gebeler 12 48-60 Doz KOK 6-10 24-50 Doz KOK 3-4 12-20 Leiden mut taşıyıcı 6-8 24-40 Leiden heterozigot+ KOK 30 120-150 Leiden homozigot 80 320-400
bull Erken postpartum doumlnem 300-40010 000
bull le 35 microg of ethinyl estradiol KOKrsquolarda VTE riski 50 microg KOK lsquolara goumlre daha duumlşuumlk
SOGC clinical practice guideline No 252 December 2010 Oral
contraceptives and the risk of venous thromboembolism an update
VTE riski (10000 kadın-yıl)
Uumlreme ccedilağında 4-5
KOK hap kullanlarda 9-10
Gebelerde 29
Erken postpartum doumlnem 300-400
Postpartum 51
VTE- DSOuml Kriterleri
KOK
Transder
mal
Vajinal
Kombine
Hormonal
POP
Depo
inj
Proges
tatif
LNGET
G
Implant
Cu-
RIA
LNG-
RIA
Geccedilirilmiş
VTE hikayesi
4 4 2 2 2 1 2
Akut VTE 4 4 3 3 3 1 3
Ailede VTE
hikayesi
(1derece)
2
2 1 1 1 1 1
Varrikoumlz venler 1 1 1 1 1 1 1
Valvuler
hastalık
2 2 1 1
(K=1)
1
(K=1)
1 1(K=
1)
K komplike olmuş
VTE Riski
bull VTErsquoye bağlı oumlluumlm riski
bull KOK kullanıcısı olmayanlarda yılda 1 milyonda 6 kadın
bull 2jenerasyon KOK kullanıcılarında 1 milyonda 14 kadın
bull 3 jenerasyon Kok kullanıcılarında 1 milyonda
20 kadın
Spitzer BMJ 1996
Different combined oral contraceptives and the
risk of venous thrombosis systematic review and network meta-analysis Stegeman et al BMj 2013
Non-use 1jenerasyon 2jenerasyon 3jenerasyon
Non-use 1
1jenerasyon 32 1 - -
2jenerasyon 28 (2-41)
09 (06-14)
1 -
3jenerasyon 38 (27-54)
12 (08-19)
13 (1-18)
1
Drospirenone scare
bull EURAS ccedilalışması (Dinger 2007) drospirenon kullanan KOKlarla 2 ve 3 jenerasyon progestin iccedileren KOKlar arasında VTE accedilısından fark yok
bull INAS study (Dinger 2010b) 2012rsquodeki oumln sonuccedillarda drospirenone iccedileren KOKlarla diğer KOKlar arsında VTE accedilısından fark yok
bull Ingenix trial (Seeger 2007) (FDA) drospirenone iccedileren KOKlarla diğer KOKlar arsında VTE accedilısından fark yok
PLoS One 2014 A Estimate of venous thromboembolism and related-deaths attributable to the use of combined oral contraceptivesin France Tricotel A Raguideau F Collin C Zureik M
Fransız datası 2000-2011 12jenerasyon KOKlara goumlre 3 ve 4 jenerasyon KOKlarla fazladan 1167 VTE ve 9 oumlluumlm vakası oluşmuştur
Combined oral contraceptives venous thrombosis De Bastos et al Cochrane Database Syst Rev 2014 Mart
bull KOK kullanımında VT riski kullanmayanlara goumlre artmış (relative risk 35 95 confidence interval 29 to 43)
bull VT relatif riski 30-35 μg Etinil oumlstradiol + gestodene desogestrel cyproterone acetatedrospirenone kullananlarda benzer levonorgestrel iccedilerenlere goumlre 50-80 yuumlksek
bull LNG iccedilerenlerde de risk iccedilerdiği oumlstrodiol dozuna bağlı
KOK-İnme
bull Duumlşuumlk doz oumlstrojen iccedileren KOKrsquolarda RR 193 bull Bu nedenle yıllık inme goumlruumllme oranı 100 000 de
44rsquoden 85rsquoe ccedilıkacaktır bull ABDrsquode 10 milyon kadın kullanıyor yaklaşık yılda
425 inme olgusu ortaya ccedilıkacaktır bull Bu kadınlar kondom gibi daha az guumlvenli bir
youmlntemle korunsaydı 687 000 istenmeyen gebelik duumlşuumlk ve gebelik sırasında 26 inme olgusu 33 oumlluumlm gerccedilekleşecekti
Gillum et al JAMA 2010
bull İngiltere Aile Hekimlerinin datası
bull 46thinsp112 kadının 39 yıllık izlemi
bull SonuccedillarHerhangi bir doumlnem KOK kullananlarda mortalitede azalma 100 000 kadın yılında 52
Hannaford et al BMJ 2010
KOK Kullanmayan 378 006 kadın yılı
KOK kullanmış 819175 kadın yılı
Oumlluumlm 1747 2864
Herhangi bir sebepten oumlluumlm riski
RR 088
Kanserden oumlluumlm Kolon endometriyum over Dolaşım bozuklukları iskemik kalp hastalığından oumlluumlm daha az
Kombine hormonal kontraseptiflerin yararları
Menstrual siklusu duumlzenlerler Menstrual kan kaybını azaltırlar Demir eksikliği anemisini duumlzeltirler Dismenoreyi azaltırlar Endometriotik odakları baskılarlar Uumlst genital sistem enfeksiyonlarına karşı koruyucudurlar Ektopik gebelik riskini azaltırlar
100
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
İlk kez KOK kullananlar Duumlşuumlk doz etinil oumlstradiol iccedilerenler
Yazz Qlairista Miranova Myralon
20 mcg
Aşırı adet kanaması olanlar Dienogest iccedileren preparatlar
Qlairista Şiddetli Kanama
Endikasyonu
Doğala oumlzdeş KOK kullanmak isteyen kadınlar
Doğala oumlzdeş oumlstrojen iccedileren preparatlar
Qlairista Estradiol Valerat
Akne ve hirsutizmi olanlar Antiandrojenik etkili preparatlar
Yazz Qlairista Yasmin Belara
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
Unutma sorunu olanlar gibi tedavi uyumunun artırılması gerekenler (oumlr adolesanlar)
28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz Qlairista
Premenstruumlel sendrom veya disforik bozukluğu olanlar
Drospirenon iccedileren ve 28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz PMSPMDD Endikasyonu
Dismenore Dienogest iccedileren preperatlar
Qlairista
Emzirme doumlnemindeki kadınlar Oumlstrojen iccedilermeyen preparatlar
Cerazette
Kadınlar ve erkekler iccedilin i-phone uygulamasıwebsitesiFacebook sayfası
Kadınlar iccedilin adet takibi uygulaması Erkekler iccedilin eşlerinin adetdoğurganlık takvimini takip etme imkanı
Doğum kontrol hapı hatırlatıcı
Tuumlm doğum kontrol youmlntemleri ve kullanımı hakkında detaylı bilgi
Cevabı merak edilen soruları karşı cinse veya doktora sorma imkanı
Aşkı Şansa Bırakma
Kombine hormonal kontraseptiflerin avantajları
Kontraseptif etkinlikleri ccedilok yuumlksek Kullanıcı memnuniyeti yuumlksek Uumlreme ccedilağı boyunca birccedilok kadın iccedilin guumlvenli Genellikle iyi tolere edilir Kullanımları koitustan bağımsız Bireysel olarak kullanım sonlandırılabilir Ovulasyonun geri doumlnuumlşuuml hızlı
104
teşekkuumlrler
bull Her yıl
bull 80 milyon kadın istenmeyen veya planlanmamış gebelik yaşamakta
bull 45 milyon gebelik sonlandırılmakta
bull Bunların 19 milyonu guumlvenli olmayan koşullarda sonlandırılmakta
bull Gebelik sonlandırmaların 40rsquoı 25 yaş altı kadınlarda
bull 68000 kadın guumlvenli olmayan duumlşuumlk nedeniyle oumllmekte
WHO Glasier amp Gulmezoglu et al 2006
Gebelikle bağlantılı artmış riskler
bull Diabet
bull Hipertansiyon
bull Kanama
bull Enfeksiyon
bull Tromboemboli
bull Oumlluumlm
5
Tuumlrkiyersquode Doğurganlık Tercihleri
2 yıl iccedilinde istiyor 115
2 yıldan sonra istiyor 143
İstiyor zamanı
iccedilin kararsız
06 Kararsız 28
Başka ccedilocuk
istemiyor 672
Doğum yapması muumlmkuumln
değil 35
TNSA-2008 5
2 yıl iccedilinde ccedilocuk istiyor 99
2 yıldan sonra ccedilocuk istiyor 136
İstiyor zamanı
iccedilin kararsız
09
Kararsız 31
Başka ccedilocuk
istemiyor 693
Doğum yapmasın
ın muumlmkuumln olmadığını soumlyluumlyor
32
TNSA-2003
Tuumlrkiyersquode Tuumlrkiye Sağlık Nuumlfus Araştırması (2008) sonuccedillarına goumlre 15-49 yaş kadınlar arasında gebeliği
oumlnleyici youmlntem kullanım oranı nedir
bull A-50
bull B-73
bull C-27
bull D-60
bull E-45
50
614 634 626 639
71 73
0
10
20
30
40
50
60
70
80
1978 1983 1988 1993 1998 2003 2008
Tuumlrkiyersquode yıllara goumlre Aile Planlaması youmlntemlerinin kullanımı ()
1978-2008
TNSA-2008rsquoe goumlre herhangi bir youmlntem kullanımı 731
Tuumlrkiyersquode Tuumlrkiye Sağlık Nuumlfus Araştırması (2008) sonuccedillarına goumlre 15-49 yaş kadınlar arasında geleneksel gebeliği oumlnleyici youmlntem kullanım oranı nedir
bull A-5
bull B-27
bull C-10
bull D-20
bull E-15
50
614 634 626 639 71 73
18
272 31
345 377
425 46
32 342
323
281 255
285 27
0
10
20
30
40
50
60
70
80
1978 1983 1988 1993 1998 2003 2008
Toplam
Modern
Geleneksel
Tuumlrkiyersquode yıllara goumlre Aile Planlaması youmlntemlerinin kullanımı ()
1978-2008
Modern youmlntem kullanımı artmakla birlikte guumlvenli olmayan youmlntem kullanımı azalmıyor
Tuumlrkiyersquode Tuumlrkiye Sağlık Nuumlfus Araştırması (2008) sonuccedillarına goumlre 15-49 yaş kadınlar arasında en yaygın olarak kullanılan modern kontraseptif youmlntem hangisidir
bull A-Rahimiccedili araccedil
bull B-Geri ccedilekme
bull C-Kombine oral kontraseptif
bull D-İmplant
bull E-Enjeksiyonlar
Tuumlrkiyersquode Tuumlrkiye Sağlık Nuumlfus Araştırması (2008) sonuccedillarına goumlre 15-49 yaş kadınlar
arasında kombine oral kontraseptif kullanım oranı nedir
bull A-20
bull B- 15
bull C-5
bull D-9
bull E-12
12
29 49
188
66
262
42 44
198
82
244
57 47
202
108
264
83
53
169
143
263
0
5
10
15
20
25
30
Tuumlplerin bağlanması
Hap RİA Kondom Geri ccedilekme
TNSA-1993 TNSA-1998 TNSA-2003 TNSA-2008
Youmlntem Kullanımındaki Değişmeler
12
TNSA-2008rsquoe goumlre her 100 gebelikten kaccedilı isteyerek duumlşuumlkle sonuccedillanmakta
bull A-10
bull B-5
bull C-13
bull D-17
Poorest countries ldquoDeveloped countries 1 Underweight 1 Tobacco 2 Unsafe sex 2 High blood pressure 3 Unsafe water and sanitation 3 Alcohol 4 Indoor smoke from solid fuels 4 High cholesterol 5 Zinc deficiency 5 High BMI 6 Iron deficiency 6 Low fruit and vegetable intake 7 Vitamin A deficiency 7 Physical inactivity 8 High blood pressure 8 Illicit drugs 9 Tobacco 9 Unsafe sex 10 High cholesterol 10 Iron deficiency Table Most important risk factors leading to disease disability or death
Tuumlrkiyersquode yıllara goumlre isteyerek duumlşuumlk hız ve yuumlzdeleri 1983 - 2003
0
5
10
15
20
25
30
35
40
1983 DHS 1988 DHS 1993 DHS 1998 DHS 2003 DHS 2008TNSA
100 gebelik 100 kadın 100 canlı doğum
TNSA-2008rsquoe goumlre isteyerek duumlşuumlk (yasal tahliye ) iccedilin başvuran kadınların duumlşuumlk oumlncesinde en sık
kullandıkları gebelikten koruyucu youmlntem hangisidir
bull A-Rahimiccedili araccedil
bull B-KOK
bull C-Geri ccedilekme (coitus interruptus)
bull D-Minihap
YILDA KACcedil KADIN GEBE KALIYOR
Doğum kontrol youmlntemi kullanmıyorsa 85
Spermisid 29
Takvim youmlntemi 25
Geri ccedilekme 18
ETKİNLİK IUD İmplant Vazektomi tubal ligasyon 99 KOK Vajinal halka 92-95 Kondom diyafram 84-89
DANIŞMANLIK
UYGUN YOumlNTEM SUNUMU
İZLEM (YAN ETKİLER KONTROL)
Tuumlrkiyersquode modern youmlntem kullananlarda danışmanlık kalitesi nedir (TNSA-2008)
Yan etkiler anlatılmış
Ne yapılacağı anlatılmış
Diğer AP youmlntemleri anlatılmış
Tuumlp ligasyonu 454 384 334
Oral kontraseptif
62 501 531
RİA 707 686 445
Kondom 262 210 390
3 Adımda Etkin ve Guumlvenli Danışmanlık
Neler sorgulanmalı
Nasıl karar verilmeli
Hangi bilgiler verilmeli
SORULARINI YANITLA
Youmlntem seccedilimi ve devamlılığında en oumlnemli kriterler
bull Doğurganlık tercihi
bull Youmlntem uygunluğu (uygunluk kriterleri)
bull Youmlntem seccedilimi (tıbbi ve sosyal oumlzelliklere uygun)
bull Youmlntem kullanımı hakkında doğru bilgilendirme
bull Olası yan etki ve komplikasyonlar
bull Uyarı işaretleri
bull İzlem
Kontraseptif seccediliminde oumlnemli olan kişisel faktoumlrler
bull Yaş (adolesan premenopoz)
bull Postpartum doumlnem- Emzirme
bull Postabortif doumlnem
bull Jinekolojik durumlar (PID ektopik oumlykuumlsuuml trofoblastik hastalıklar CIN CYBH endometriosis dismenore)
bull Genel (anemi VTE)
KULLANICI KAYNAKLI KORKULAR YANLIŞ İNANIŞLAR
bull Yeterince korumaz arkadaşım ilaccedilla gebe kalmış bull KOK kullanan her kadın 6 ayda bir ilaca ara verip vuumlcudunu
dinlendirmelidir bull Kilo aldırır tuumlylenme yapar bull Kanser yapar kısırlığa neden olur
bull Hapı bırakınca adetten kesilirim bull Kanda pıhtılaşmaya neden olur bull Sakat ccedilocuk doğmasına neden olur
SAĞLIK CcedilALIŞANI KAYNAKLI CcedilEKİNCELER
Kadınlar hormon kullanmayı sevmiyor Kullanımı her kadın beceremez ilacı unutur Ya KOK kullanan bir kadında herhangi bir sıkıntı olur da bunu ilaca bağlarsa Tuumlm KOKrsquolar birbirinin aynıdır herhangi birini kullanıp kadın memnun kalmamışveya yan etki olmuşsa başka bir formuumllasyona geccedilmeye gerek yok Hormonal preparatlardaki yeni gelişmeleri takip edemedim en iyisi RİA uygulamak pek değişen bir şey yok Kadın kullandığı hormonla ilgili olarak herhangi bir sıkıntı yaşar mı Ben KOK veririm başka bir sağlıkccedilı sen bunu kullanma zaralı der guumlven kaybı oluşur HİCcedil ZAMANIM YOK UZUN UZUN ANLATAMAM
Duumlnyada hormonal kontrasepsiyon kullanımı
bull Duumlnyada 78 milyon kişi oral hormonal kontrasepsiyon kullanmakta
bull ABDrsquode 10 milyon Fransarsquoda 4 milyon İngilterersquode 3 milyon kadın kullanıyor
bull Toplam 220 milyon kadın hayatlarının herhangi bir doumlneminde hormonal kontraseptif kullanmış
bull Tuumlrkiyersquode yaklaşık 3 milyon kadın hap (kontraseptif ve nonkontraseptif amaccedillı) kullanmakta
3 Adımda Etkin ve Guumlvenli Danışmanlık
Neler sorgulanmalı
Nasıl karar verilmeli
Hangi bilgiler verilmeli
SORULARINI YANITLA
DANIŞMAN
bull Tarafsız bull Yargılayıcı değil bull Bilgiye sahip bull Bilgilerini guumlncelleştiren bull Araştırıcı bull Dinleyici bull Soru sormaya teşvik edici bull Mahremiyete oumlzenli bull Saygılı
UumlLKEMİZDE
YOK
KOMBİNE HORMONAL KONTRASEPTİFLER
bull Kombine oral kontraseptif hap
bull Aylık enjeksiyon (Mesigyna)
bull NuvaRing vajinal halka
bull Transdermal patch
bull Acil kontraseptifler (Preven)
Kombine hormonal kontraseptiflerin etki mekanizmaları
Progesteron + Oumlstrogen iccedilerirler
Progesteron ovulasyonu baskılar estrogen kırılma kanamasını kontrol eder
Progesteron servikal mukusu kalınlaştırır endometrial glandlarda atrofiye yol accedilar
Oumlstrogen FSHrsquoyı baskılayarak folikuumll gelişimini engeller
33
OumlSTROJEN
Dozu darr
1960 2000
150 microg (mestranol) 15 microg ethinylestradiol
Oumlstradiol valerat
bull Bulantı kusma başağrısı goumlğuumlslerde hassasiyet oumlstrojene bağlı istenmeyen yan etkiler yan etkiler doza bağımlı
bull Daha az sıklıkla goumlruumllen istenmeyen etkiler tromboembolik olaylar doz bağımlı
E2Vnin oumlzellikleri
1Duumlsterberg amp Nishino Maturitas 19824315ndash24 2Timmer amp Geurts Eur J Drug Metab Pharmacokinet 1999 2447ndash53
135[10]-oumlstratrien-317β-diyol-17-valerat
C H
3
O H
H H
H
Valerat grubu
Slayt 35
E2V E2ye hidrolize olur
Oumlstradiol valerat
Karaciğer
Gİ kanal
Oumlstradiol
Oumlstron
Oumlstriol
V
E2
Oumlstron suumllfat
V
E2
V
E2
V E1S
E1
E3
E1S E1
E3
E2
E2
E2
Slayt 36
CO2 ve H2O
E2
Duumlsterberg amp Nishino Maturitas 19824315ndash24
V
E2
KOK
Wilkie J Combined oral contraceptives in the new millennium What pharmacists know Canadian Pharmacists Association 2007 Home Study Program
1960 İlk oral kontraseptif 150 g mestranol 935 mg noretinodrel
Yan etki Risk
1970 Prodrug mestranol Etinil Estradiol (50 g)
1980
EE (50 g) 35 g 30 g 20 g
Yeni duumlşuumlk dozda ama daha guumlccedilluuml progestinler - Estranrsquolar (1 kuşak) yerine Gonanrsquolar (2kuşak) (noretisteron levonorgestrel)
1990 3 kuşak (Gonanrsquolar)
4 kuşak (Dienogest Drospirenon Chlormadinone) 2000
KOKrsquoların Tarihsel Gelişimi
Table 2 in Dickey RP Individualizing oral contraceptive therapy OBG Management Supplement
October 2000 p 5
Sınıflama Oumlstrojen
komponenti Progestin komponenti
1 jenerasyon
ge 50 g EE veya
mestranol
Noretinodrel
Noretindron (Noretisteron)
Noretindron asetat
Etinodiol diasetat
Linestrenol
2 jenerasyon 20 - 35 g EE NorgestrelNoretindron
Levonorgestrel
3 jenerasyon
20 - 35 g EE
Desogestrel
Norgestimate
Gestoden
4 jenerasyon
20 - 35 g EE Doğal oumlstrojen (EV)
Dienogest Drospirenon Nomegestrol Nesteron Trimegeston Chlormadinone
Estran
Erken gonanlar
Geccedil
gonanlar
Neden Değişik progesteron preparatları denenmiştir
Anti-androjenik etkili metabolik etkisi az daha duumlşuumlk dozda ovulasyonu baskılayıcı Antiandrojenik etkilerine goumlre
progesteronlar
Progesteronamp
Progestinler
Farmakolojik Aktivite
Progestoje
nik
Androjenik Anti
androjenik
Antimineralo
kortikoid
Glukokortikoid
Progesteron + - (+) + -
Drospirenon + - + + -
Gestoden + (+) - (+) -
Norgestimate + (+) - - -
Levonogestrel + (+) - - -
Desogestrel + (+) - - -
Siproteron
asetat
+ - + - (+)
Dienogest + - + - -
Nomegestrol + - + - -
Nestorone + - - - -
Trimegestone + - (+) (+) -
- etki yok (+) zayıf etki + etkili
Krattenmacher R Contraception 20066229-38
PROGESTİNLERİN FARMAKOLOJİK AKTİVİTELERİ
Ovuumllasyon baskılaması iccedilin gereken dozu en yuumlksek olan progesteron hangisidir
bull A-Mikronize progesteron
bull B-Medroskiprogesteron asetat
bull C-Klormadion asetat
bull D-Desogestrel
Ovuumllasyon inhibisyonu iccedilin gereken progestin dozu (mgguumln)
Mikronize progesteron 300
Didrogesteron gt30
MPA 10
Medrogeston 10
Klormadion asetat 1
Siproteron asetat 15-20
Nomegestrol asetat 5
Promegeston 05
Trimegeston 05
Norethisteron 05
Desogestrel 75 microgramG (0075 mgG)
Kombine OK
Monofazik E ve P sabit
Multifazik E ve P dozu siklus boyu değişken
Amaccedil daha az metabolik etki ve daha az ara kanama
insidansı
Estrafazik Sabit duumlşuumlk doz P
Siklus başında duumlşuumlk E dozu daha az bulantı ile
ilişkili Siklus sonunda yuumlksek E ile SHBG artar ve
duumlşuumlk androjenik profil elde edilir
21 GUumlNLUumlK HAP 7 GUumlN ARA
24 GUumlN ETKEN MADDE + 4 GUumlN PLASEBO
24 GUumlN ETKEN MADDE + 7 GUumlN PLASEBO
24 GUumlN ETKEN MADDE + 7 GUumlN Demir takviyesi
K
O
N
T
İ
N
Uuml
26 GUumlN ETKEN MADDE + 2 GUumlN PLASEBO
bullAmaccedil Kolay kullanım hormonsuz doumlnemde ortaya ccedilıkacak yan etkileri azaltmak
Kombine OK Formlar
Ajan Oumlstrojen- EE Progesteron
Eugynon 50 microg Norgestrel 500 g
Ovral 50 microg Norgestrel 250 g
Lyndiol 50 microg Lynestrenol 25 mg
Triquilar 30-40-50 microg Levonorgesrtel 50-75-125 g
Kombine OK Formlar
Ajan Oumlstrojen- EE
Progesteron Kullanım
Myralon 20 microg Desogestrel ndash 150 g 21 HAP + 7 ARA
Yazz 20 microg Drospirenon ndash 3 mg 28 HAP (24 + 4)
Yasmin 30 microg Drospirenon ndash 3 mg 21 HAP + 7 ARA
Desolett 30 microg Desogestrel - 150g 21 HAP + 7 ARA
Belara 30 microg Klormadion asetat ndash 2mg 21 HAP + 7 ARA
Ginera 30 microg Gestoden 150g 21 HAP + 7 ARA
Minulett 30 microg Gestoden 75g 21 HAP + 7 ARA
Mycrogynon 30 microg Levonergestrel 150 g 21 HAP + 7 ARA
Miranova 20 microg Levonorgestrel 100 g
21 HAP + 7 ARA
Qlairista Oumlstradiol valerat
Dienogest 28 HAP (26 + 2)
HORMONAL YOumlNTEM BAŞLAMA
bull AYRINTILI ANAMNEZ
bull Yaş (adolesan reproduumlktif doumlnem perimenopoz)
bull Postabortif postpartum interval quick start
bull GPemzirme durumu
bull Sigara iccedilimi sistemik hastalıklar ilaccedil kullanımı
Hormonal youmlntemlere BAŞLAMA
bull Kan basıncı KONTROLUuml OumlNERİLİYOR
bull Pelvik muayene gerekmez
bull Rutin kan testlerine gerek yok (anemi vb)
bull CVS meme muayenesi koşulu yok(bunların yapılması bir avantaj)
bull Gebelik olmadığından emin olduğumuz herhangi bir zamanda (Menstuumlrasyonda başlama ve quick start-gebelik testi negatif)
bull İzlem takvimi- acil durumlar
İLACcedil ETKİLEŞİMLERİ
Enterohepatik resirkuumllasyonu etkileyen bazı antibiyotikler KOK etkinliğini azaltabilir
Siklosporin OK ile etki
Potasyum tutan diuumlretikler drospirenon ile hiperkalemi riski
49
KC enzim induumlksiyonu yapan antiepileptikler rifampisin ve bazı antiretroviral ilaccedillar KOK etkinliğini azaltabilir
3 Adımda Etkin ve Guumlvenli Danışmanlık
Neler sorgulanmalı
Nasıl karar verilmeli
Hangi bilgiler verilmeli
SORULARINI YANITLA
WHO KAYNAKLARI UYGUNLUK KRİTERLERİ-2010
WHO Web site at httpwwwwhointreproductionhealthpublicationsfamily_planning
Tuumlrkiyersquode Ulusal Aile Planlaması Hizmet
Rehberi(1994 1995 2000 2005) DSOuml Kontraseptif Youmlntem Kullanımı İccedilin Tıbbi
Uygunluk Kriterleri Diski Guumlncellenmiş (2008)
bull 1-Kısıtlama yok kullanılabilir
bull 2-Youmlntemin avantajları olası veya ispatlanmış risklerinden daha fazla kullanılabilir
bull 3-Olası veya ispatlanmış riskler youmlntemin avantajlarından daha fazla
bull 4-Kullanımı kabul edilemez kullanılmamalı
Değerlendirme kriterleri
bull Başlangıccedil (Initiation=I)
bull Devam (Continuation=C)
Kombine Oral Kontraseptif kullanımı Kategori 3
Geccedilirilmiş meme kanseri 5 yıldır nuumlks yok
Kompanse siroz
Emziren postpartum kadında lt1ay
Emzirmeyen postpartum kadına lt21 guumln
gt35 yaş lt15 sigaraguumln
Retinovir proteaz inhibitoumlruuml ile retroviral tedavi
Antikonvuumllzan tedavi
Rifampisin kullanımı
Rifabutin kullanımı
Kardiyovaskuumller hastalık iccedilin ccediloklu risk faktoumlruuml (ileri
yaş sigara iccedilimi hipertansiyon diyabet)
Kombine oral kontraseptif kullanımı Kategori 3
Derin ven trombozu (DVT)Pulmoner emboli (PE)
geccedilrimiş antikoaguumllan kullanmıyor nuumlks riski duumlşuumlk
DVTPE geccedilirmiş en az 3 aydır antikoaguumllan
kullanıyor nuumlks riski duumlşuumlk
Medikal tedavi goumlren veya akut safra kesesi hastalığı
Peripartum kardiyomiyopati gt6ay kardiyak
fonksiyonlar normal veya hafif bozuk
Uumllseratif kolit Chron hastalığı
ge35yaş aurasız migren
Kontrol altında hipertansiyon
Sistolik 140-159mmHg Diastolik 90-99 mmHg
Kombine oral kontraseptif kullanımı Kategori 4
Halen Meme kanseri
Dekompanse siroz
Trombojenik mutasyonlar
Sistemik lupus eritomatozisde antifosfolipid antikor (+)
gt35 yaş ve gt15 sigaraguumln
Komplike organ transplantasyonu
Serebrovaskuumller hastalık oumlykuumlsuuml
İnme
Komplike kalp kapak hastalığı
Akut viral hepatit
Auralı migren veya kullanım sırasında migrenin ortaya ccedilıkması
Kombine oral kontraseptif Kategori 4
Hepatoselluumller adenom
Malign karaciğer tuumlmoumlruuml
gt20yıl diabet vaskuumller komponent nefropati
retinopati venoumlropati ile komplike diabetes mellitus
Herhangi bir yaşta auralı migren
Hipertansiyon + Vaskuumller hastalık
Sistolik 160 mmHg diastolik 100 mmHg uumlstuumlnde
Olgu sunumu
bull KH 32 yaşında G6 P2 3 yıl oumlnce PID geccedilirmiş bu nedenle tedavi goumlrmuumlş Bundan 1 yıl sonra da sol tubal gebelik nedeniyle MTX tedavisi almış Şu anda gebelik duumlşuumlnmuumlyor
bull Bir kez aşırı kanaması olmuş rahim duvarında kalınlaşma nedeniyle probe curettage yapılmış endometriyal hiperplazi rapor edilmişAltı ay gestagen kullanmış kontrol patolojisi ve adet duumlzeni normal
bull KOK kullanabilir mi
KOK kullanabilir mi
bull A-Hayır PID oumlykuumlsuuml var
bull B-Hayır endometriyal hiperplazi oumlykuumlsuumlvar
bull C-Hayır ektopik gebelik oumlykuumlsuuml var
bull D-A + B + C
bull E-Kullanabilir sakınca yok
K O K
A
Y L I K E N J
N U V A R İ N G
P O P
D E P O P R O V E R A
İ M P L A N T
R I A
L N G I U S
S T E R L L Z A S Y O N
Geccedilirilmiş ektopik
1 1 1 2 1 1 1 1 +
GTH szlig-HCG duumlşuumlk
1 1 1 1 1 1 3 3 +
GTH szlig-HCG yuumlksek
1 1 1 1 1 1 4 4 +
K O K
A
Y L I K E N J
N U V A R İ N G
P O P
D E P O P R O V E R A
İ M P L A N T
R I A
L N G I U S
Endomet hiperplazi
1 1 1 1 1 1 1 1
PID oumlykuumlsuuml sonrası gebelik +
1 1 1 1 1 1 1 1
PID oumlykuumlsuuml sonrası gebelik -
1 1 1 1 1 1 2 2
PID + 1 1 1 1 1 1 4 4
Organik bir patolojisi olmadan aşırı menstruumlyel kanaması (menoraji) olan
anemik bir kadında kombine oral kontraseptif kullanılabilir mi
bull A-Evet
bull B-Hayır
Uumlreme ccedilağındaki kadınlarda aşırı menstruumlel kanama (gt80 ml)
bull Aşırı mentruel kanama oumlnemli bir sağlık sorunu yaşam kalitesini bozar (Lukes 2012)
bull Her iki saatte bir pet veya tampon değiştirme guumlnluumlk hayatı etkileyecek oumllccediluumlde kanama olması
bull Anemi eşlik eder
bull Sıklık menarş ve premenopozal doumlnemde daha fazla (Vessey 1993) 30-49 yaşda 5
bull (Karlson 2014) 40-45 yaşda 32
Obstet Gynecol 2013 Mar121(3)
Nonsurgical management of heavy menstrual bleeding a systematic review Matteson KA1 Rahn DD Wheeler TL 2nd Casiano E Siddiqui NY Harvie HS Mamik MM Balk EM Sung VW Society of Gynecologic Surgeons Systematic
Review Group
bull Endometriyal disfonksiyona bağlı aşırı menstruumlyel kanama miktarında
AZALMA bull LNG-IUS 71-95 bull KOK lar 35-69 bull Uzamış siklus oral progestinler 87 bull Traneksamik asit 26-54 bull NSAIDs 10-52
bull LNG-IUS KOK antifibrinolitikler gt luteal fazda progesteron kullanımdan ccedilok daha etkili
bull LNGgt KOK ve NSAID bull Luteal-faz progestin kullanımı 20 artma- 67 azalmayla
sonuccedillanabilir
Adv Ther 2013 Jan30(1)1-13
Treatment of heavy menstrual bleeding with the estradiol valerate and dienogest oral contraceptive pill
Micks EA1 Jensen JT
bull Oumlstradiol valerat + dienogest iccedileren KOK
FDAlsquodan aşırı menstrual kanama tedavisinde kullanılmak uumlzere onay almıştır
bull Kanama miktarını 81 azaltır
bull İlk siklusdan itibaren etkisini goumlsterir
bull Kan kaybında azalma diğer KOKrsquolar NSAID ve traneksamik aside goumlre daha fazla
Contraception 2009 Bleeding pattern and cycle control with an estradiol-based oral
contraceptive a seven-cycle randomized comparative trial of estradiol valeratedienogest and ethinyl estradiollevonorgestrel
Ahrendt HJ1 Makalovaacute D Parke S Mellinger U Mansour D
E₂VDNG 20 mcg EELNG p
1Siklus (90 guumln) KL guumln
173+-104 215+-86 p lt0001
2Siklus (90 guumln) KL guumln
134+-9 159+-71 plt0001
7 siklusda ccedilekilme kanaması olma oranı ()
777-832 895-938 plt0001 siklus
Siklus iccedili kanama sıklığı ()
105-186 99-171 Pgt005 siklus
ANEMİ K O K
A Y L I K E N J
N U V A R İ N G
P O P
D E P O P R O V E R A
İ M P L A N T
A C İ L
R I A
L N G I U S
S T E R L l
Talasemi 1 1 1 1 1 1 - 2 1
Sickle-cell 2 2 2 1 1 1 - 2 1
Fe eksikliği 1 1 1 1 1 1 - 2 1 Hbgt7
Int J Gynaecol Obstet
A randomized clinical trial of a levonorgestrel-releasing intrauterine system and a low-dose combined oral contraceptive
for fibroid-related menorrhagia Sayed GH1 Zakherah MS El-Nashar SA Shaaban MM
bull Randomize klinik ccedilalışma menorajisi olan kontrasepsiyon isteyen 58 kadın LNG-IUS vs COC
bull Başarısızlık
bull LNG-IUS 231 KOK 379
bull MKM azalması
bull LNG-IUS 909 plusmn 128 KOK 134 plusmn 111 (Plt0001)
bull Hemoglobin artışı
bull LNG-IUS 97 plusmn 19gdL lsquoden 117 plusmn 12gdL (Plt0001)
bull SONUCcedil OLARAK Tedavi başarısızlığı her iki grupta benzer olmasına rağmen LNG-IUS myom nedeniyle menorajisi olan kadınlarda MKKrsquoni azaltmakta daha etkilidir
Olgu sunumu
bull AE 1999 doğumlu oumlğrenci bull Menstuumlrasyonu 28-35 guumln aralıklı bull 2 yıldır adet goumlruumlyor bull Bir yıldır adetleri ccedilok ağrılı ve duumlzensiz bull Adet sırasında ağrının yanısıra kusma ve diare de
oluyor bull Oumlzellikle menstuumlrasyonun ilk 2 guumlnuuml kanaması ccedilok
fazla her 2 saatte bir pet değiştiriyor okula bile gidemiyor
bull Ağrı iccedilin ağrı kesici kullanıyor ağrısı azalmıyor bull Muayene bulguları normal ultrasonografisi normal
Bu hastada kombine oral kontraseptif (KOK) veririm ccediluumlnkuuml
bull A-Dismenoreyi 70-80 azaltır
bull B-Menstruumlel kanamayı 40-50 azaltır
bull C-A + B
bull D-KOK vermem adolesana KOK verilmez
bull E-KOK vermem akneye ve kıllanmayı şiddetlendirebilir
Dismenore
bull Adolesan ve genccedillerde dismenorede başlangıccedil tedavisi NSAID 3 siklus denenmesine rağmen NSAIDrsquolara yanıt vermeyen ağrıda KOK tercih edilir (Harel 2012)
bull KOK kullanımı dismenore şiddetini azaltır (The ESHRE Capri Workshop Group 2005)
bull Dismenoresi azalan kadınlarda KOKrsquoa devamlılık daha fazla (Robinson et al 1992)
bull A- 45 guumln
bull B- 50 guumln
bull C-21 guumln
bull D-24 guumln
bull E- 32 guumln
Doğum kontrol haplarını bıraktıktan ortalama ne kadar zaman sonra
mensturasyonun başlaması beklenilir
Fertil Steril 2008
Occurrence of menses or pregnancy after cessation of a continuous oral contraceptive
Davis AR1 Kroll R Soltes B Zhang N Grubb GS Constantine GD
bull Suumlrekli guumlnluumlk 20 microgram Etinil oumlstradiol
(EE)90 microgram LNG kullanımı sonrası mensturasyonun doumlnuumlşuuml ortalama 32 guumln
bull le 90 guumlnde spontan menses veya gebelik oluşumu 989
bull KOK kullanım suumlresi ile hap bırakılması sonrası amenore suumlresi arasında bağlantı yok
bull A-Kondom
bull B-Geri ccedilekme
bull C-Rahimiccedili araccedil
bull D-KOK
bull E-Hiccedilbiri
Hangi kontraseptif youmlntem bırakıldıktan sonra doğurganlık daha
geccedil normale doumlner
Fertil Steril 2009
Return to fertility following discontinuation of oral contraceptives
Barnhart KT1 Schreiber CA
Youmlntem bıraktıktan sonraki ilk 12 ay iccedilerisindeki
gebelik oranları
bull KOK 72-94
bull RİA 71-92
bull POP 70-95
bull Kondom 91
bull Geleneksel youmlntemler 92
KOKrsquolar aşağıdaki kanserlerden hangisini azaltıcı etkiye sahiptir
bull A-Over
bull B-Endometrium
bull C-Serviks
bull D- A + B
bull E- A + C
Evid Rep Technol Assess (Full Rep) 2013 Jun(212)1-514
Oral contraceptive use for the primary prevention of ovarian cancer Havrilesky LJ Gierisch JM Moorman PG Coeytaux RR Urrutia RP Lowery WJ Dinan M McBroom AJ Wing L Musty MD Lallinger KR Hasselblad V Sanders
GD Myers ER
KOK kullanıcılarında over kanseri insidansı azalır OR [odds ratio] 073 95 CI [confidence interval] 066 to 081)
Kullanım suumlresi uzadıkccedila azaltıcı etkisi artar
KOK kullanıcılarında kolorektal kanser (OR 086 95 CI 079 to 095) ve endometriyal kanser (OR 057 95 CI 043 to 076)insidansı azalır
2010-2050 Over kanseri insidansı ve mortalitesinin projeksiyonu
1946-1964 yılları arası baby boom jenerasyonu
Duumlşuumlk doz oumlstrojen iccedileren KOK + over kanseri ilişkisi
Koruyuculuk kullanım suumlresi ile bağlantılı 10 yıl ve uumlzeri kullanımda over kanseri insidansında 50 azalma
Kolorektal kanser insidansı KOK kullanıcılarında (eski yeni) 100 000rsquo de 50 azalıyor kullanım suumlresi ve kullanmaya başlama yaşından bağımsız
KOK kullanıcılarında (eskiyeni) meme kanseri insidansı 100 000 kanser vakasında 22 olgu artış goumlsterir
KOK kullanıcısı (eskiyeni) vs hiccedil kullanmamış Meme kanseri =R 107
KOK kullanıcısı (eskiyeni) olanlarla hiccedil KOK kullanmamış kadınlarda yaşa spesifik kanser insidansı
Olgu sunumu
bull SC 36 yaşında RİA ile fazla kanamaları olmuş bu nedenle RİArsquosını ccedilıkartmış Guumlvenli bir youmlntemle korunmak istiyor Arkadaşları sen haftada 1-2 sigara iccediliyorsun 35 yaşını geccediltin hap kullanamazsın demişler
bull Ayrıca SC bir yıl sonra uumlccediluumlncuuml bir ccedilocuk istiyor ama bu yaşta hap kullanırsa bir daha ccedilocuğu olmayabilir diye korkuyor
bull Ayrıca biraz kilolu (Boy158 kilo 68 BMI27 kgmsup2) KOK kullanması sakıncalı mı
Bu olguda KOK kullanımı iccedilin ne duumlşuumlnuumlyorsunuz
bull A-36 yaşında olduğundan kullanamaz
bull B-Sigara iccediltiği iccedilin kullanamaz
bull C-36 yaş + sigara + BMI nedeniyle kullanamaz
bull D-Kullanabilir sigarayı bırakması tavsiye edilir
bull E-KOK kullanması ileride gebe kalmasını geciktirebilir kullanmamalı
K O K
A Y L I K E N J
N U V A R İ N G
Sadece progesteron iccedilerenler
A C İ L
Obezite
BMIgt30kgmsup2 2 2 2 1 -
Sigara + lt35 yaş
2 2 2 1 -
lt15 SigaraG gt35 yaş
3 2 3 1 -
gt15 SigaraG gt 35 yaş
4 3 4 1 -
bull Yılda 93 milyon kadın Duumlnyarsquoda OK hap kullanmaktadır
bull 20000 civarı VTE yıl (ilk raporlar 1960rsquolarda)
bull VTE riski oumlzellikle ilk 1 yılda (3 ayda) belirgin
bull Eskiden kullananlarda risk artışı yok
Tyler ET Oral contraception and venous thrombosis JAMA 1963185131ndash2 Mishell DR Jr Int J Fertil 200045121
WHO Wkly Epidemiol Rec 1997 72361ndash363 Lothar AJ ve ark Contraception 200775 328ndash 336
Tromboemboli
Venoumlz tromboemboli
Derin ven trombozu
Pulmoner emboli
Arteriyel tromboemboli
Akut Mİ
İnme-Stroke
VTE
RR İnsidans (100000)
Genel populasyon 1 4-5 Gebeler 12 48-60 Doz KOK 6-10 24-50 Doz KOK 3-4 12-20 Leiden mut taşıyıcı 6-8 24-40 Leiden heterozigot+ KOK 30 120-150 Leiden homozigot 80 320-400
bull Erken postpartum doumlnem 300-40010 000
bull le 35 microg of ethinyl estradiol KOKrsquolarda VTE riski 50 microg KOK lsquolara goumlre daha duumlşuumlk
SOGC clinical practice guideline No 252 December 2010 Oral
contraceptives and the risk of venous thromboembolism an update
VTE riski (10000 kadın-yıl)
Uumlreme ccedilağında 4-5
KOK hap kullanlarda 9-10
Gebelerde 29
Erken postpartum doumlnem 300-400
Postpartum 51
VTE- DSOuml Kriterleri
KOK
Transder
mal
Vajinal
Kombine
Hormonal
POP
Depo
inj
Proges
tatif
LNGET
G
Implant
Cu-
RIA
LNG-
RIA
Geccedilirilmiş
VTE hikayesi
4 4 2 2 2 1 2
Akut VTE 4 4 3 3 3 1 3
Ailede VTE
hikayesi
(1derece)
2
2 1 1 1 1 1
Varrikoumlz venler 1 1 1 1 1 1 1
Valvuler
hastalık
2 2 1 1
(K=1)
1
(K=1)
1 1(K=
1)
K komplike olmuş
VTE Riski
bull VTErsquoye bağlı oumlluumlm riski
bull KOK kullanıcısı olmayanlarda yılda 1 milyonda 6 kadın
bull 2jenerasyon KOK kullanıcılarında 1 milyonda 14 kadın
bull 3 jenerasyon Kok kullanıcılarında 1 milyonda
20 kadın
Spitzer BMJ 1996
Different combined oral contraceptives and the
risk of venous thrombosis systematic review and network meta-analysis Stegeman et al BMj 2013
Non-use 1jenerasyon 2jenerasyon 3jenerasyon
Non-use 1
1jenerasyon 32 1 - -
2jenerasyon 28 (2-41)
09 (06-14)
1 -
3jenerasyon 38 (27-54)
12 (08-19)
13 (1-18)
1
Drospirenone scare
bull EURAS ccedilalışması (Dinger 2007) drospirenon kullanan KOKlarla 2 ve 3 jenerasyon progestin iccedileren KOKlar arasında VTE accedilısından fark yok
bull INAS study (Dinger 2010b) 2012rsquodeki oumln sonuccedillarda drospirenone iccedileren KOKlarla diğer KOKlar arsında VTE accedilısından fark yok
bull Ingenix trial (Seeger 2007) (FDA) drospirenone iccedileren KOKlarla diğer KOKlar arsında VTE accedilısından fark yok
PLoS One 2014 A Estimate of venous thromboembolism and related-deaths attributable to the use of combined oral contraceptivesin France Tricotel A Raguideau F Collin C Zureik M
Fransız datası 2000-2011 12jenerasyon KOKlara goumlre 3 ve 4 jenerasyon KOKlarla fazladan 1167 VTE ve 9 oumlluumlm vakası oluşmuştur
Combined oral contraceptives venous thrombosis De Bastos et al Cochrane Database Syst Rev 2014 Mart
bull KOK kullanımında VT riski kullanmayanlara goumlre artmış (relative risk 35 95 confidence interval 29 to 43)
bull VT relatif riski 30-35 μg Etinil oumlstradiol + gestodene desogestrel cyproterone acetatedrospirenone kullananlarda benzer levonorgestrel iccedilerenlere goumlre 50-80 yuumlksek
bull LNG iccedilerenlerde de risk iccedilerdiği oumlstrodiol dozuna bağlı
KOK-İnme
bull Duumlşuumlk doz oumlstrojen iccedileren KOKrsquolarda RR 193 bull Bu nedenle yıllık inme goumlruumllme oranı 100 000 de
44rsquoden 85rsquoe ccedilıkacaktır bull ABDrsquode 10 milyon kadın kullanıyor yaklaşık yılda
425 inme olgusu ortaya ccedilıkacaktır bull Bu kadınlar kondom gibi daha az guumlvenli bir
youmlntemle korunsaydı 687 000 istenmeyen gebelik duumlşuumlk ve gebelik sırasında 26 inme olgusu 33 oumlluumlm gerccedilekleşecekti
Gillum et al JAMA 2010
bull İngiltere Aile Hekimlerinin datası
bull 46thinsp112 kadının 39 yıllık izlemi
bull SonuccedillarHerhangi bir doumlnem KOK kullananlarda mortalitede azalma 100 000 kadın yılında 52
Hannaford et al BMJ 2010
KOK Kullanmayan 378 006 kadın yılı
KOK kullanmış 819175 kadın yılı
Oumlluumlm 1747 2864
Herhangi bir sebepten oumlluumlm riski
RR 088
Kanserden oumlluumlm Kolon endometriyum over Dolaşım bozuklukları iskemik kalp hastalığından oumlluumlm daha az
Kombine hormonal kontraseptiflerin yararları
Menstrual siklusu duumlzenlerler Menstrual kan kaybını azaltırlar Demir eksikliği anemisini duumlzeltirler Dismenoreyi azaltırlar Endometriotik odakları baskılarlar Uumlst genital sistem enfeksiyonlarına karşı koruyucudurlar Ektopik gebelik riskini azaltırlar
100
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
İlk kez KOK kullananlar Duumlşuumlk doz etinil oumlstradiol iccedilerenler
Yazz Qlairista Miranova Myralon
20 mcg
Aşırı adet kanaması olanlar Dienogest iccedileren preparatlar
Qlairista Şiddetli Kanama
Endikasyonu
Doğala oumlzdeş KOK kullanmak isteyen kadınlar
Doğala oumlzdeş oumlstrojen iccedileren preparatlar
Qlairista Estradiol Valerat
Akne ve hirsutizmi olanlar Antiandrojenik etkili preparatlar
Yazz Qlairista Yasmin Belara
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
Unutma sorunu olanlar gibi tedavi uyumunun artırılması gerekenler (oumlr adolesanlar)
28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz Qlairista
Premenstruumlel sendrom veya disforik bozukluğu olanlar
Drospirenon iccedileren ve 28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz PMSPMDD Endikasyonu
Dismenore Dienogest iccedileren preperatlar
Qlairista
Emzirme doumlnemindeki kadınlar Oumlstrojen iccedilermeyen preparatlar
Cerazette
Kadınlar ve erkekler iccedilin i-phone uygulamasıwebsitesiFacebook sayfası
Kadınlar iccedilin adet takibi uygulaması Erkekler iccedilin eşlerinin adetdoğurganlık takvimini takip etme imkanı
Doğum kontrol hapı hatırlatıcı
Tuumlm doğum kontrol youmlntemleri ve kullanımı hakkında detaylı bilgi
Cevabı merak edilen soruları karşı cinse veya doktora sorma imkanı
Aşkı Şansa Bırakma
Kombine hormonal kontraseptiflerin avantajları
Kontraseptif etkinlikleri ccedilok yuumlksek Kullanıcı memnuniyeti yuumlksek Uumlreme ccedilağı boyunca birccedilok kadın iccedilin guumlvenli Genellikle iyi tolere edilir Kullanımları koitustan bağımsız Bireysel olarak kullanım sonlandırılabilir Ovulasyonun geri doumlnuumlşuuml hızlı
104
teşekkuumlrler
Gebelikle bağlantılı artmış riskler
bull Diabet
bull Hipertansiyon
bull Kanama
bull Enfeksiyon
bull Tromboemboli
bull Oumlluumlm
5
Tuumlrkiyersquode Doğurganlık Tercihleri
2 yıl iccedilinde istiyor 115
2 yıldan sonra istiyor 143
İstiyor zamanı
iccedilin kararsız
06 Kararsız 28
Başka ccedilocuk
istemiyor 672
Doğum yapması muumlmkuumln
değil 35
TNSA-2008 5
2 yıl iccedilinde ccedilocuk istiyor 99
2 yıldan sonra ccedilocuk istiyor 136
İstiyor zamanı
iccedilin kararsız
09
Kararsız 31
Başka ccedilocuk
istemiyor 693
Doğum yapmasın
ın muumlmkuumln olmadığını soumlyluumlyor
32
TNSA-2003
Tuumlrkiyersquode Tuumlrkiye Sağlık Nuumlfus Araştırması (2008) sonuccedillarına goumlre 15-49 yaş kadınlar arasında gebeliği
oumlnleyici youmlntem kullanım oranı nedir
bull A-50
bull B-73
bull C-27
bull D-60
bull E-45
50
614 634 626 639
71 73
0
10
20
30
40
50
60
70
80
1978 1983 1988 1993 1998 2003 2008
Tuumlrkiyersquode yıllara goumlre Aile Planlaması youmlntemlerinin kullanımı ()
1978-2008
TNSA-2008rsquoe goumlre herhangi bir youmlntem kullanımı 731
Tuumlrkiyersquode Tuumlrkiye Sağlık Nuumlfus Araştırması (2008) sonuccedillarına goumlre 15-49 yaş kadınlar arasında geleneksel gebeliği oumlnleyici youmlntem kullanım oranı nedir
bull A-5
bull B-27
bull C-10
bull D-20
bull E-15
50
614 634 626 639 71 73
18
272 31
345 377
425 46
32 342
323
281 255
285 27
0
10
20
30
40
50
60
70
80
1978 1983 1988 1993 1998 2003 2008
Toplam
Modern
Geleneksel
Tuumlrkiyersquode yıllara goumlre Aile Planlaması youmlntemlerinin kullanımı ()
1978-2008
Modern youmlntem kullanımı artmakla birlikte guumlvenli olmayan youmlntem kullanımı azalmıyor
Tuumlrkiyersquode Tuumlrkiye Sağlık Nuumlfus Araştırması (2008) sonuccedillarına goumlre 15-49 yaş kadınlar arasında en yaygın olarak kullanılan modern kontraseptif youmlntem hangisidir
bull A-Rahimiccedili araccedil
bull B-Geri ccedilekme
bull C-Kombine oral kontraseptif
bull D-İmplant
bull E-Enjeksiyonlar
Tuumlrkiyersquode Tuumlrkiye Sağlık Nuumlfus Araştırması (2008) sonuccedillarına goumlre 15-49 yaş kadınlar
arasında kombine oral kontraseptif kullanım oranı nedir
bull A-20
bull B- 15
bull C-5
bull D-9
bull E-12
12
29 49
188
66
262
42 44
198
82
244
57 47
202
108
264
83
53
169
143
263
0
5
10
15
20
25
30
Tuumlplerin bağlanması
Hap RİA Kondom Geri ccedilekme
TNSA-1993 TNSA-1998 TNSA-2003 TNSA-2008
Youmlntem Kullanımındaki Değişmeler
12
TNSA-2008rsquoe goumlre her 100 gebelikten kaccedilı isteyerek duumlşuumlkle sonuccedillanmakta
bull A-10
bull B-5
bull C-13
bull D-17
Poorest countries ldquoDeveloped countries 1 Underweight 1 Tobacco 2 Unsafe sex 2 High blood pressure 3 Unsafe water and sanitation 3 Alcohol 4 Indoor smoke from solid fuels 4 High cholesterol 5 Zinc deficiency 5 High BMI 6 Iron deficiency 6 Low fruit and vegetable intake 7 Vitamin A deficiency 7 Physical inactivity 8 High blood pressure 8 Illicit drugs 9 Tobacco 9 Unsafe sex 10 High cholesterol 10 Iron deficiency Table Most important risk factors leading to disease disability or death
Tuumlrkiyersquode yıllara goumlre isteyerek duumlşuumlk hız ve yuumlzdeleri 1983 - 2003
0
5
10
15
20
25
30
35
40
1983 DHS 1988 DHS 1993 DHS 1998 DHS 2003 DHS 2008TNSA
100 gebelik 100 kadın 100 canlı doğum
TNSA-2008rsquoe goumlre isteyerek duumlşuumlk (yasal tahliye ) iccedilin başvuran kadınların duumlşuumlk oumlncesinde en sık
kullandıkları gebelikten koruyucu youmlntem hangisidir
bull A-Rahimiccedili araccedil
bull B-KOK
bull C-Geri ccedilekme (coitus interruptus)
bull D-Minihap
YILDA KACcedil KADIN GEBE KALIYOR
Doğum kontrol youmlntemi kullanmıyorsa 85
Spermisid 29
Takvim youmlntemi 25
Geri ccedilekme 18
ETKİNLİK IUD İmplant Vazektomi tubal ligasyon 99 KOK Vajinal halka 92-95 Kondom diyafram 84-89
DANIŞMANLIK
UYGUN YOumlNTEM SUNUMU
İZLEM (YAN ETKİLER KONTROL)
Tuumlrkiyersquode modern youmlntem kullananlarda danışmanlık kalitesi nedir (TNSA-2008)
Yan etkiler anlatılmış
Ne yapılacağı anlatılmış
Diğer AP youmlntemleri anlatılmış
Tuumlp ligasyonu 454 384 334
Oral kontraseptif
62 501 531
RİA 707 686 445
Kondom 262 210 390
3 Adımda Etkin ve Guumlvenli Danışmanlık
Neler sorgulanmalı
Nasıl karar verilmeli
Hangi bilgiler verilmeli
SORULARINI YANITLA
Youmlntem seccedilimi ve devamlılığında en oumlnemli kriterler
bull Doğurganlık tercihi
bull Youmlntem uygunluğu (uygunluk kriterleri)
bull Youmlntem seccedilimi (tıbbi ve sosyal oumlzelliklere uygun)
bull Youmlntem kullanımı hakkında doğru bilgilendirme
bull Olası yan etki ve komplikasyonlar
bull Uyarı işaretleri
bull İzlem
Kontraseptif seccediliminde oumlnemli olan kişisel faktoumlrler
bull Yaş (adolesan premenopoz)
bull Postpartum doumlnem- Emzirme
bull Postabortif doumlnem
bull Jinekolojik durumlar (PID ektopik oumlykuumlsuuml trofoblastik hastalıklar CIN CYBH endometriosis dismenore)
bull Genel (anemi VTE)
KULLANICI KAYNAKLI KORKULAR YANLIŞ İNANIŞLAR
bull Yeterince korumaz arkadaşım ilaccedilla gebe kalmış bull KOK kullanan her kadın 6 ayda bir ilaca ara verip vuumlcudunu
dinlendirmelidir bull Kilo aldırır tuumlylenme yapar bull Kanser yapar kısırlığa neden olur
bull Hapı bırakınca adetten kesilirim bull Kanda pıhtılaşmaya neden olur bull Sakat ccedilocuk doğmasına neden olur
SAĞLIK CcedilALIŞANI KAYNAKLI CcedilEKİNCELER
Kadınlar hormon kullanmayı sevmiyor Kullanımı her kadın beceremez ilacı unutur Ya KOK kullanan bir kadında herhangi bir sıkıntı olur da bunu ilaca bağlarsa Tuumlm KOKrsquolar birbirinin aynıdır herhangi birini kullanıp kadın memnun kalmamışveya yan etki olmuşsa başka bir formuumllasyona geccedilmeye gerek yok Hormonal preparatlardaki yeni gelişmeleri takip edemedim en iyisi RİA uygulamak pek değişen bir şey yok Kadın kullandığı hormonla ilgili olarak herhangi bir sıkıntı yaşar mı Ben KOK veririm başka bir sağlıkccedilı sen bunu kullanma zaralı der guumlven kaybı oluşur HİCcedil ZAMANIM YOK UZUN UZUN ANLATAMAM
Duumlnyada hormonal kontrasepsiyon kullanımı
bull Duumlnyada 78 milyon kişi oral hormonal kontrasepsiyon kullanmakta
bull ABDrsquode 10 milyon Fransarsquoda 4 milyon İngilterersquode 3 milyon kadın kullanıyor
bull Toplam 220 milyon kadın hayatlarının herhangi bir doumlneminde hormonal kontraseptif kullanmış
bull Tuumlrkiyersquode yaklaşık 3 milyon kadın hap (kontraseptif ve nonkontraseptif amaccedillı) kullanmakta
3 Adımda Etkin ve Guumlvenli Danışmanlık
Neler sorgulanmalı
Nasıl karar verilmeli
Hangi bilgiler verilmeli
SORULARINI YANITLA
DANIŞMAN
bull Tarafsız bull Yargılayıcı değil bull Bilgiye sahip bull Bilgilerini guumlncelleştiren bull Araştırıcı bull Dinleyici bull Soru sormaya teşvik edici bull Mahremiyete oumlzenli bull Saygılı
UumlLKEMİZDE
YOK
KOMBİNE HORMONAL KONTRASEPTİFLER
bull Kombine oral kontraseptif hap
bull Aylık enjeksiyon (Mesigyna)
bull NuvaRing vajinal halka
bull Transdermal patch
bull Acil kontraseptifler (Preven)
Kombine hormonal kontraseptiflerin etki mekanizmaları
Progesteron + Oumlstrogen iccedilerirler
Progesteron ovulasyonu baskılar estrogen kırılma kanamasını kontrol eder
Progesteron servikal mukusu kalınlaştırır endometrial glandlarda atrofiye yol accedilar
Oumlstrogen FSHrsquoyı baskılayarak folikuumll gelişimini engeller
33
OumlSTROJEN
Dozu darr
1960 2000
150 microg (mestranol) 15 microg ethinylestradiol
Oumlstradiol valerat
bull Bulantı kusma başağrısı goumlğuumlslerde hassasiyet oumlstrojene bağlı istenmeyen yan etkiler yan etkiler doza bağımlı
bull Daha az sıklıkla goumlruumllen istenmeyen etkiler tromboembolik olaylar doz bağımlı
E2Vnin oumlzellikleri
1Duumlsterberg amp Nishino Maturitas 19824315ndash24 2Timmer amp Geurts Eur J Drug Metab Pharmacokinet 1999 2447ndash53
135[10]-oumlstratrien-317β-diyol-17-valerat
C H
3
O H
H H
H
Valerat grubu
Slayt 35
E2V E2ye hidrolize olur
Oumlstradiol valerat
Karaciğer
Gİ kanal
Oumlstradiol
Oumlstron
Oumlstriol
V
E2
Oumlstron suumllfat
V
E2
V
E2
V E1S
E1
E3
E1S E1
E3
E2
E2
E2
Slayt 36
CO2 ve H2O
E2
Duumlsterberg amp Nishino Maturitas 19824315ndash24
V
E2
KOK
Wilkie J Combined oral contraceptives in the new millennium What pharmacists know Canadian Pharmacists Association 2007 Home Study Program
1960 İlk oral kontraseptif 150 g mestranol 935 mg noretinodrel
Yan etki Risk
1970 Prodrug mestranol Etinil Estradiol (50 g)
1980
EE (50 g) 35 g 30 g 20 g
Yeni duumlşuumlk dozda ama daha guumlccedilluuml progestinler - Estranrsquolar (1 kuşak) yerine Gonanrsquolar (2kuşak) (noretisteron levonorgestrel)
1990 3 kuşak (Gonanrsquolar)
4 kuşak (Dienogest Drospirenon Chlormadinone) 2000
KOKrsquoların Tarihsel Gelişimi
Table 2 in Dickey RP Individualizing oral contraceptive therapy OBG Management Supplement
October 2000 p 5
Sınıflama Oumlstrojen
komponenti Progestin komponenti
1 jenerasyon
ge 50 g EE veya
mestranol
Noretinodrel
Noretindron (Noretisteron)
Noretindron asetat
Etinodiol diasetat
Linestrenol
2 jenerasyon 20 - 35 g EE NorgestrelNoretindron
Levonorgestrel
3 jenerasyon
20 - 35 g EE
Desogestrel
Norgestimate
Gestoden
4 jenerasyon
20 - 35 g EE Doğal oumlstrojen (EV)
Dienogest Drospirenon Nomegestrol Nesteron Trimegeston Chlormadinone
Estran
Erken gonanlar
Geccedil
gonanlar
Neden Değişik progesteron preparatları denenmiştir
Anti-androjenik etkili metabolik etkisi az daha duumlşuumlk dozda ovulasyonu baskılayıcı Antiandrojenik etkilerine goumlre
progesteronlar
Progesteronamp
Progestinler
Farmakolojik Aktivite
Progestoje
nik
Androjenik Anti
androjenik
Antimineralo
kortikoid
Glukokortikoid
Progesteron + - (+) + -
Drospirenon + - + + -
Gestoden + (+) - (+) -
Norgestimate + (+) - - -
Levonogestrel + (+) - - -
Desogestrel + (+) - - -
Siproteron
asetat
+ - + - (+)
Dienogest + - + - -
Nomegestrol + - + - -
Nestorone + - - - -
Trimegestone + - (+) (+) -
- etki yok (+) zayıf etki + etkili
Krattenmacher R Contraception 20066229-38
PROGESTİNLERİN FARMAKOLOJİK AKTİVİTELERİ
Ovuumllasyon baskılaması iccedilin gereken dozu en yuumlksek olan progesteron hangisidir
bull A-Mikronize progesteron
bull B-Medroskiprogesteron asetat
bull C-Klormadion asetat
bull D-Desogestrel
Ovuumllasyon inhibisyonu iccedilin gereken progestin dozu (mgguumln)
Mikronize progesteron 300
Didrogesteron gt30
MPA 10
Medrogeston 10
Klormadion asetat 1
Siproteron asetat 15-20
Nomegestrol asetat 5
Promegeston 05
Trimegeston 05
Norethisteron 05
Desogestrel 75 microgramG (0075 mgG)
Kombine OK
Monofazik E ve P sabit
Multifazik E ve P dozu siklus boyu değişken
Amaccedil daha az metabolik etki ve daha az ara kanama
insidansı
Estrafazik Sabit duumlşuumlk doz P
Siklus başında duumlşuumlk E dozu daha az bulantı ile
ilişkili Siklus sonunda yuumlksek E ile SHBG artar ve
duumlşuumlk androjenik profil elde edilir
21 GUumlNLUumlK HAP 7 GUumlN ARA
24 GUumlN ETKEN MADDE + 4 GUumlN PLASEBO
24 GUumlN ETKEN MADDE + 7 GUumlN PLASEBO
24 GUumlN ETKEN MADDE + 7 GUumlN Demir takviyesi
K
O
N
T
İ
N
Uuml
26 GUumlN ETKEN MADDE + 2 GUumlN PLASEBO
bullAmaccedil Kolay kullanım hormonsuz doumlnemde ortaya ccedilıkacak yan etkileri azaltmak
Kombine OK Formlar
Ajan Oumlstrojen- EE Progesteron
Eugynon 50 microg Norgestrel 500 g
Ovral 50 microg Norgestrel 250 g
Lyndiol 50 microg Lynestrenol 25 mg
Triquilar 30-40-50 microg Levonorgesrtel 50-75-125 g
Kombine OK Formlar
Ajan Oumlstrojen- EE
Progesteron Kullanım
Myralon 20 microg Desogestrel ndash 150 g 21 HAP + 7 ARA
Yazz 20 microg Drospirenon ndash 3 mg 28 HAP (24 + 4)
Yasmin 30 microg Drospirenon ndash 3 mg 21 HAP + 7 ARA
Desolett 30 microg Desogestrel - 150g 21 HAP + 7 ARA
Belara 30 microg Klormadion asetat ndash 2mg 21 HAP + 7 ARA
Ginera 30 microg Gestoden 150g 21 HAP + 7 ARA
Minulett 30 microg Gestoden 75g 21 HAP + 7 ARA
Mycrogynon 30 microg Levonergestrel 150 g 21 HAP + 7 ARA
Miranova 20 microg Levonorgestrel 100 g
21 HAP + 7 ARA
Qlairista Oumlstradiol valerat
Dienogest 28 HAP (26 + 2)
HORMONAL YOumlNTEM BAŞLAMA
bull AYRINTILI ANAMNEZ
bull Yaş (adolesan reproduumlktif doumlnem perimenopoz)
bull Postabortif postpartum interval quick start
bull GPemzirme durumu
bull Sigara iccedilimi sistemik hastalıklar ilaccedil kullanımı
Hormonal youmlntemlere BAŞLAMA
bull Kan basıncı KONTROLUuml OumlNERİLİYOR
bull Pelvik muayene gerekmez
bull Rutin kan testlerine gerek yok (anemi vb)
bull CVS meme muayenesi koşulu yok(bunların yapılması bir avantaj)
bull Gebelik olmadığından emin olduğumuz herhangi bir zamanda (Menstuumlrasyonda başlama ve quick start-gebelik testi negatif)
bull İzlem takvimi- acil durumlar
İLACcedil ETKİLEŞİMLERİ
Enterohepatik resirkuumllasyonu etkileyen bazı antibiyotikler KOK etkinliğini azaltabilir
Siklosporin OK ile etki
Potasyum tutan diuumlretikler drospirenon ile hiperkalemi riski
49
KC enzim induumlksiyonu yapan antiepileptikler rifampisin ve bazı antiretroviral ilaccedillar KOK etkinliğini azaltabilir
3 Adımda Etkin ve Guumlvenli Danışmanlık
Neler sorgulanmalı
Nasıl karar verilmeli
Hangi bilgiler verilmeli
SORULARINI YANITLA
WHO KAYNAKLARI UYGUNLUK KRİTERLERİ-2010
WHO Web site at httpwwwwhointreproductionhealthpublicationsfamily_planning
Tuumlrkiyersquode Ulusal Aile Planlaması Hizmet
Rehberi(1994 1995 2000 2005) DSOuml Kontraseptif Youmlntem Kullanımı İccedilin Tıbbi
Uygunluk Kriterleri Diski Guumlncellenmiş (2008)
bull 1-Kısıtlama yok kullanılabilir
bull 2-Youmlntemin avantajları olası veya ispatlanmış risklerinden daha fazla kullanılabilir
bull 3-Olası veya ispatlanmış riskler youmlntemin avantajlarından daha fazla
bull 4-Kullanımı kabul edilemez kullanılmamalı
Değerlendirme kriterleri
bull Başlangıccedil (Initiation=I)
bull Devam (Continuation=C)
Kombine Oral Kontraseptif kullanımı Kategori 3
Geccedilirilmiş meme kanseri 5 yıldır nuumlks yok
Kompanse siroz
Emziren postpartum kadında lt1ay
Emzirmeyen postpartum kadına lt21 guumln
gt35 yaş lt15 sigaraguumln
Retinovir proteaz inhibitoumlruuml ile retroviral tedavi
Antikonvuumllzan tedavi
Rifampisin kullanımı
Rifabutin kullanımı
Kardiyovaskuumller hastalık iccedilin ccediloklu risk faktoumlruuml (ileri
yaş sigara iccedilimi hipertansiyon diyabet)
Kombine oral kontraseptif kullanımı Kategori 3
Derin ven trombozu (DVT)Pulmoner emboli (PE)
geccedilrimiş antikoaguumllan kullanmıyor nuumlks riski duumlşuumlk
DVTPE geccedilirmiş en az 3 aydır antikoaguumllan
kullanıyor nuumlks riski duumlşuumlk
Medikal tedavi goumlren veya akut safra kesesi hastalığı
Peripartum kardiyomiyopati gt6ay kardiyak
fonksiyonlar normal veya hafif bozuk
Uumllseratif kolit Chron hastalığı
ge35yaş aurasız migren
Kontrol altında hipertansiyon
Sistolik 140-159mmHg Diastolik 90-99 mmHg
Kombine oral kontraseptif kullanımı Kategori 4
Halen Meme kanseri
Dekompanse siroz
Trombojenik mutasyonlar
Sistemik lupus eritomatozisde antifosfolipid antikor (+)
gt35 yaş ve gt15 sigaraguumln
Komplike organ transplantasyonu
Serebrovaskuumller hastalık oumlykuumlsuuml
İnme
Komplike kalp kapak hastalığı
Akut viral hepatit
Auralı migren veya kullanım sırasında migrenin ortaya ccedilıkması
Kombine oral kontraseptif Kategori 4
Hepatoselluumller adenom
Malign karaciğer tuumlmoumlruuml
gt20yıl diabet vaskuumller komponent nefropati
retinopati venoumlropati ile komplike diabetes mellitus
Herhangi bir yaşta auralı migren
Hipertansiyon + Vaskuumller hastalık
Sistolik 160 mmHg diastolik 100 mmHg uumlstuumlnde
Olgu sunumu
bull KH 32 yaşında G6 P2 3 yıl oumlnce PID geccedilirmiş bu nedenle tedavi goumlrmuumlş Bundan 1 yıl sonra da sol tubal gebelik nedeniyle MTX tedavisi almış Şu anda gebelik duumlşuumlnmuumlyor
bull Bir kez aşırı kanaması olmuş rahim duvarında kalınlaşma nedeniyle probe curettage yapılmış endometriyal hiperplazi rapor edilmişAltı ay gestagen kullanmış kontrol patolojisi ve adet duumlzeni normal
bull KOK kullanabilir mi
KOK kullanabilir mi
bull A-Hayır PID oumlykuumlsuuml var
bull B-Hayır endometriyal hiperplazi oumlykuumlsuumlvar
bull C-Hayır ektopik gebelik oumlykuumlsuuml var
bull D-A + B + C
bull E-Kullanabilir sakınca yok
K O K
A
Y L I K E N J
N U V A R İ N G
P O P
D E P O P R O V E R A
İ M P L A N T
R I A
L N G I U S
S T E R L L Z A S Y O N
Geccedilirilmiş ektopik
1 1 1 2 1 1 1 1 +
GTH szlig-HCG duumlşuumlk
1 1 1 1 1 1 3 3 +
GTH szlig-HCG yuumlksek
1 1 1 1 1 1 4 4 +
K O K
A
Y L I K E N J
N U V A R İ N G
P O P
D E P O P R O V E R A
İ M P L A N T
R I A
L N G I U S
Endomet hiperplazi
1 1 1 1 1 1 1 1
PID oumlykuumlsuuml sonrası gebelik +
1 1 1 1 1 1 1 1
PID oumlykuumlsuuml sonrası gebelik -
1 1 1 1 1 1 2 2
PID + 1 1 1 1 1 1 4 4
Organik bir patolojisi olmadan aşırı menstruumlyel kanaması (menoraji) olan
anemik bir kadında kombine oral kontraseptif kullanılabilir mi
bull A-Evet
bull B-Hayır
Uumlreme ccedilağındaki kadınlarda aşırı menstruumlel kanama (gt80 ml)
bull Aşırı mentruel kanama oumlnemli bir sağlık sorunu yaşam kalitesini bozar (Lukes 2012)
bull Her iki saatte bir pet veya tampon değiştirme guumlnluumlk hayatı etkileyecek oumllccediluumlde kanama olması
bull Anemi eşlik eder
bull Sıklık menarş ve premenopozal doumlnemde daha fazla (Vessey 1993) 30-49 yaşda 5
bull (Karlson 2014) 40-45 yaşda 32
Obstet Gynecol 2013 Mar121(3)
Nonsurgical management of heavy menstrual bleeding a systematic review Matteson KA1 Rahn DD Wheeler TL 2nd Casiano E Siddiqui NY Harvie HS Mamik MM Balk EM Sung VW Society of Gynecologic Surgeons Systematic
Review Group
bull Endometriyal disfonksiyona bağlı aşırı menstruumlyel kanama miktarında
AZALMA bull LNG-IUS 71-95 bull KOK lar 35-69 bull Uzamış siklus oral progestinler 87 bull Traneksamik asit 26-54 bull NSAIDs 10-52
bull LNG-IUS KOK antifibrinolitikler gt luteal fazda progesteron kullanımdan ccedilok daha etkili
bull LNGgt KOK ve NSAID bull Luteal-faz progestin kullanımı 20 artma- 67 azalmayla
sonuccedillanabilir
Adv Ther 2013 Jan30(1)1-13
Treatment of heavy menstrual bleeding with the estradiol valerate and dienogest oral contraceptive pill
Micks EA1 Jensen JT
bull Oumlstradiol valerat + dienogest iccedileren KOK
FDAlsquodan aşırı menstrual kanama tedavisinde kullanılmak uumlzere onay almıştır
bull Kanama miktarını 81 azaltır
bull İlk siklusdan itibaren etkisini goumlsterir
bull Kan kaybında azalma diğer KOKrsquolar NSAID ve traneksamik aside goumlre daha fazla
Contraception 2009 Bleeding pattern and cycle control with an estradiol-based oral
contraceptive a seven-cycle randomized comparative trial of estradiol valeratedienogest and ethinyl estradiollevonorgestrel
Ahrendt HJ1 Makalovaacute D Parke S Mellinger U Mansour D
E₂VDNG 20 mcg EELNG p
1Siklus (90 guumln) KL guumln
173+-104 215+-86 p lt0001
2Siklus (90 guumln) KL guumln
134+-9 159+-71 plt0001
7 siklusda ccedilekilme kanaması olma oranı ()
777-832 895-938 plt0001 siklus
Siklus iccedili kanama sıklığı ()
105-186 99-171 Pgt005 siklus
ANEMİ K O K
A Y L I K E N J
N U V A R İ N G
P O P
D E P O P R O V E R A
İ M P L A N T
A C İ L
R I A
L N G I U S
S T E R L l
Talasemi 1 1 1 1 1 1 - 2 1
Sickle-cell 2 2 2 1 1 1 - 2 1
Fe eksikliği 1 1 1 1 1 1 - 2 1 Hbgt7
Int J Gynaecol Obstet
A randomized clinical trial of a levonorgestrel-releasing intrauterine system and a low-dose combined oral contraceptive
for fibroid-related menorrhagia Sayed GH1 Zakherah MS El-Nashar SA Shaaban MM
bull Randomize klinik ccedilalışma menorajisi olan kontrasepsiyon isteyen 58 kadın LNG-IUS vs COC
bull Başarısızlık
bull LNG-IUS 231 KOK 379
bull MKM azalması
bull LNG-IUS 909 plusmn 128 KOK 134 plusmn 111 (Plt0001)
bull Hemoglobin artışı
bull LNG-IUS 97 plusmn 19gdL lsquoden 117 plusmn 12gdL (Plt0001)
bull SONUCcedil OLARAK Tedavi başarısızlığı her iki grupta benzer olmasına rağmen LNG-IUS myom nedeniyle menorajisi olan kadınlarda MKKrsquoni azaltmakta daha etkilidir
Olgu sunumu
bull AE 1999 doğumlu oumlğrenci bull Menstuumlrasyonu 28-35 guumln aralıklı bull 2 yıldır adet goumlruumlyor bull Bir yıldır adetleri ccedilok ağrılı ve duumlzensiz bull Adet sırasında ağrının yanısıra kusma ve diare de
oluyor bull Oumlzellikle menstuumlrasyonun ilk 2 guumlnuuml kanaması ccedilok
fazla her 2 saatte bir pet değiştiriyor okula bile gidemiyor
bull Ağrı iccedilin ağrı kesici kullanıyor ağrısı azalmıyor bull Muayene bulguları normal ultrasonografisi normal
Bu hastada kombine oral kontraseptif (KOK) veririm ccediluumlnkuuml
bull A-Dismenoreyi 70-80 azaltır
bull B-Menstruumlel kanamayı 40-50 azaltır
bull C-A + B
bull D-KOK vermem adolesana KOK verilmez
bull E-KOK vermem akneye ve kıllanmayı şiddetlendirebilir
Dismenore
bull Adolesan ve genccedillerde dismenorede başlangıccedil tedavisi NSAID 3 siklus denenmesine rağmen NSAIDrsquolara yanıt vermeyen ağrıda KOK tercih edilir (Harel 2012)
bull KOK kullanımı dismenore şiddetini azaltır (The ESHRE Capri Workshop Group 2005)
bull Dismenoresi azalan kadınlarda KOKrsquoa devamlılık daha fazla (Robinson et al 1992)
bull A- 45 guumln
bull B- 50 guumln
bull C-21 guumln
bull D-24 guumln
bull E- 32 guumln
Doğum kontrol haplarını bıraktıktan ortalama ne kadar zaman sonra
mensturasyonun başlaması beklenilir
Fertil Steril 2008
Occurrence of menses or pregnancy after cessation of a continuous oral contraceptive
Davis AR1 Kroll R Soltes B Zhang N Grubb GS Constantine GD
bull Suumlrekli guumlnluumlk 20 microgram Etinil oumlstradiol
(EE)90 microgram LNG kullanımı sonrası mensturasyonun doumlnuumlşuuml ortalama 32 guumln
bull le 90 guumlnde spontan menses veya gebelik oluşumu 989
bull KOK kullanım suumlresi ile hap bırakılması sonrası amenore suumlresi arasında bağlantı yok
bull A-Kondom
bull B-Geri ccedilekme
bull C-Rahimiccedili araccedil
bull D-KOK
bull E-Hiccedilbiri
Hangi kontraseptif youmlntem bırakıldıktan sonra doğurganlık daha
geccedil normale doumlner
Fertil Steril 2009
Return to fertility following discontinuation of oral contraceptives
Barnhart KT1 Schreiber CA
Youmlntem bıraktıktan sonraki ilk 12 ay iccedilerisindeki
gebelik oranları
bull KOK 72-94
bull RİA 71-92
bull POP 70-95
bull Kondom 91
bull Geleneksel youmlntemler 92
KOKrsquolar aşağıdaki kanserlerden hangisini azaltıcı etkiye sahiptir
bull A-Over
bull B-Endometrium
bull C-Serviks
bull D- A + B
bull E- A + C
Evid Rep Technol Assess (Full Rep) 2013 Jun(212)1-514
Oral contraceptive use for the primary prevention of ovarian cancer Havrilesky LJ Gierisch JM Moorman PG Coeytaux RR Urrutia RP Lowery WJ Dinan M McBroom AJ Wing L Musty MD Lallinger KR Hasselblad V Sanders
GD Myers ER
KOK kullanıcılarında over kanseri insidansı azalır OR [odds ratio] 073 95 CI [confidence interval] 066 to 081)
Kullanım suumlresi uzadıkccedila azaltıcı etkisi artar
KOK kullanıcılarında kolorektal kanser (OR 086 95 CI 079 to 095) ve endometriyal kanser (OR 057 95 CI 043 to 076)insidansı azalır
2010-2050 Over kanseri insidansı ve mortalitesinin projeksiyonu
1946-1964 yılları arası baby boom jenerasyonu
Duumlşuumlk doz oumlstrojen iccedileren KOK + over kanseri ilişkisi
Koruyuculuk kullanım suumlresi ile bağlantılı 10 yıl ve uumlzeri kullanımda over kanseri insidansında 50 azalma
Kolorektal kanser insidansı KOK kullanıcılarında (eski yeni) 100 000rsquo de 50 azalıyor kullanım suumlresi ve kullanmaya başlama yaşından bağımsız
KOK kullanıcılarında (eskiyeni) meme kanseri insidansı 100 000 kanser vakasında 22 olgu artış goumlsterir
KOK kullanıcısı (eskiyeni) vs hiccedil kullanmamış Meme kanseri =R 107
KOK kullanıcısı (eskiyeni) olanlarla hiccedil KOK kullanmamış kadınlarda yaşa spesifik kanser insidansı
Olgu sunumu
bull SC 36 yaşında RİA ile fazla kanamaları olmuş bu nedenle RİArsquosını ccedilıkartmış Guumlvenli bir youmlntemle korunmak istiyor Arkadaşları sen haftada 1-2 sigara iccediliyorsun 35 yaşını geccediltin hap kullanamazsın demişler
bull Ayrıca SC bir yıl sonra uumlccediluumlncuuml bir ccedilocuk istiyor ama bu yaşta hap kullanırsa bir daha ccedilocuğu olmayabilir diye korkuyor
bull Ayrıca biraz kilolu (Boy158 kilo 68 BMI27 kgmsup2) KOK kullanması sakıncalı mı
Bu olguda KOK kullanımı iccedilin ne duumlşuumlnuumlyorsunuz
bull A-36 yaşında olduğundan kullanamaz
bull B-Sigara iccediltiği iccedilin kullanamaz
bull C-36 yaş + sigara + BMI nedeniyle kullanamaz
bull D-Kullanabilir sigarayı bırakması tavsiye edilir
bull E-KOK kullanması ileride gebe kalmasını geciktirebilir kullanmamalı
K O K
A Y L I K E N J
N U V A R İ N G
Sadece progesteron iccedilerenler
A C İ L
Obezite
BMIgt30kgmsup2 2 2 2 1 -
Sigara + lt35 yaş
2 2 2 1 -
lt15 SigaraG gt35 yaş
3 2 3 1 -
gt15 SigaraG gt 35 yaş
4 3 4 1 -
bull Yılda 93 milyon kadın Duumlnyarsquoda OK hap kullanmaktadır
bull 20000 civarı VTE yıl (ilk raporlar 1960rsquolarda)
bull VTE riski oumlzellikle ilk 1 yılda (3 ayda) belirgin
bull Eskiden kullananlarda risk artışı yok
Tyler ET Oral contraception and venous thrombosis JAMA 1963185131ndash2 Mishell DR Jr Int J Fertil 200045121
WHO Wkly Epidemiol Rec 1997 72361ndash363 Lothar AJ ve ark Contraception 200775 328ndash 336
Tromboemboli
Venoumlz tromboemboli
Derin ven trombozu
Pulmoner emboli
Arteriyel tromboemboli
Akut Mİ
İnme-Stroke
VTE
RR İnsidans (100000)
Genel populasyon 1 4-5 Gebeler 12 48-60 Doz KOK 6-10 24-50 Doz KOK 3-4 12-20 Leiden mut taşıyıcı 6-8 24-40 Leiden heterozigot+ KOK 30 120-150 Leiden homozigot 80 320-400
bull Erken postpartum doumlnem 300-40010 000
bull le 35 microg of ethinyl estradiol KOKrsquolarda VTE riski 50 microg KOK lsquolara goumlre daha duumlşuumlk
SOGC clinical practice guideline No 252 December 2010 Oral
contraceptives and the risk of venous thromboembolism an update
VTE riski (10000 kadın-yıl)
Uumlreme ccedilağında 4-5
KOK hap kullanlarda 9-10
Gebelerde 29
Erken postpartum doumlnem 300-400
Postpartum 51
VTE- DSOuml Kriterleri
KOK
Transder
mal
Vajinal
Kombine
Hormonal
POP
Depo
inj
Proges
tatif
LNGET
G
Implant
Cu-
RIA
LNG-
RIA
Geccedilirilmiş
VTE hikayesi
4 4 2 2 2 1 2
Akut VTE 4 4 3 3 3 1 3
Ailede VTE
hikayesi
(1derece)
2
2 1 1 1 1 1
Varrikoumlz venler 1 1 1 1 1 1 1
Valvuler
hastalık
2 2 1 1
(K=1)
1
(K=1)
1 1(K=
1)
K komplike olmuş
VTE Riski
bull VTErsquoye bağlı oumlluumlm riski
bull KOK kullanıcısı olmayanlarda yılda 1 milyonda 6 kadın
bull 2jenerasyon KOK kullanıcılarında 1 milyonda 14 kadın
bull 3 jenerasyon Kok kullanıcılarında 1 milyonda
20 kadın
Spitzer BMJ 1996
Different combined oral contraceptives and the
risk of venous thrombosis systematic review and network meta-analysis Stegeman et al BMj 2013
Non-use 1jenerasyon 2jenerasyon 3jenerasyon
Non-use 1
1jenerasyon 32 1 - -
2jenerasyon 28 (2-41)
09 (06-14)
1 -
3jenerasyon 38 (27-54)
12 (08-19)
13 (1-18)
1
Drospirenone scare
bull EURAS ccedilalışması (Dinger 2007) drospirenon kullanan KOKlarla 2 ve 3 jenerasyon progestin iccedileren KOKlar arasında VTE accedilısından fark yok
bull INAS study (Dinger 2010b) 2012rsquodeki oumln sonuccedillarda drospirenone iccedileren KOKlarla diğer KOKlar arsında VTE accedilısından fark yok
bull Ingenix trial (Seeger 2007) (FDA) drospirenone iccedileren KOKlarla diğer KOKlar arsında VTE accedilısından fark yok
PLoS One 2014 A Estimate of venous thromboembolism and related-deaths attributable to the use of combined oral contraceptivesin France Tricotel A Raguideau F Collin C Zureik M
Fransız datası 2000-2011 12jenerasyon KOKlara goumlre 3 ve 4 jenerasyon KOKlarla fazladan 1167 VTE ve 9 oumlluumlm vakası oluşmuştur
Combined oral contraceptives venous thrombosis De Bastos et al Cochrane Database Syst Rev 2014 Mart
bull KOK kullanımında VT riski kullanmayanlara goumlre artmış (relative risk 35 95 confidence interval 29 to 43)
bull VT relatif riski 30-35 μg Etinil oumlstradiol + gestodene desogestrel cyproterone acetatedrospirenone kullananlarda benzer levonorgestrel iccedilerenlere goumlre 50-80 yuumlksek
bull LNG iccedilerenlerde de risk iccedilerdiği oumlstrodiol dozuna bağlı
KOK-İnme
bull Duumlşuumlk doz oumlstrojen iccedileren KOKrsquolarda RR 193 bull Bu nedenle yıllık inme goumlruumllme oranı 100 000 de
44rsquoden 85rsquoe ccedilıkacaktır bull ABDrsquode 10 milyon kadın kullanıyor yaklaşık yılda
425 inme olgusu ortaya ccedilıkacaktır bull Bu kadınlar kondom gibi daha az guumlvenli bir
youmlntemle korunsaydı 687 000 istenmeyen gebelik duumlşuumlk ve gebelik sırasında 26 inme olgusu 33 oumlluumlm gerccedilekleşecekti
Gillum et al JAMA 2010
bull İngiltere Aile Hekimlerinin datası
bull 46thinsp112 kadının 39 yıllık izlemi
bull SonuccedillarHerhangi bir doumlnem KOK kullananlarda mortalitede azalma 100 000 kadın yılında 52
Hannaford et al BMJ 2010
KOK Kullanmayan 378 006 kadın yılı
KOK kullanmış 819175 kadın yılı
Oumlluumlm 1747 2864
Herhangi bir sebepten oumlluumlm riski
RR 088
Kanserden oumlluumlm Kolon endometriyum over Dolaşım bozuklukları iskemik kalp hastalığından oumlluumlm daha az
Kombine hormonal kontraseptiflerin yararları
Menstrual siklusu duumlzenlerler Menstrual kan kaybını azaltırlar Demir eksikliği anemisini duumlzeltirler Dismenoreyi azaltırlar Endometriotik odakları baskılarlar Uumlst genital sistem enfeksiyonlarına karşı koruyucudurlar Ektopik gebelik riskini azaltırlar
100
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
İlk kez KOK kullananlar Duumlşuumlk doz etinil oumlstradiol iccedilerenler
Yazz Qlairista Miranova Myralon
20 mcg
Aşırı adet kanaması olanlar Dienogest iccedileren preparatlar
Qlairista Şiddetli Kanama
Endikasyonu
Doğala oumlzdeş KOK kullanmak isteyen kadınlar
Doğala oumlzdeş oumlstrojen iccedileren preparatlar
Qlairista Estradiol Valerat
Akne ve hirsutizmi olanlar Antiandrojenik etkili preparatlar
Yazz Qlairista Yasmin Belara
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
Unutma sorunu olanlar gibi tedavi uyumunun artırılması gerekenler (oumlr adolesanlar)
28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz Qlairista
Premenstruumlel sendrom veya disforik bozukluğu olanlar
Drospirenon iccedileren ve 28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz PMSPMDD Endikasyonu
Dismenore Dienogest iccedileren preperatlar
Qlairista
Emzirme doumlnemindeki kadınlar Oumlstrojen iccedilermeyen preparatlar
Cerazette
Kadınlar ve erkekler iccedilin i-phone uygulamasıwebsitesiFacebook sayfası
Kadınlar iccedilin adet takibi uygulaması Erkekler iccedilin eşlerinin adetdoğurganlık takvimini takip etme imkanı
Doğum kontrol hapı hatırlatıcı
Tuumlm doğum kontrol youmlntemleri ve kullanımı hakkında detaylı bilgi
Cevabı merak edilen soruları karşı cinse veya doktora sorma imkanı
Aşkı Şansa Bırakma
Kombine hormonal kontraseptiflerin avantajları
Kontraseptif etkinlikleri ccedilok yuumlksek Kullanıcı memnuniyeti yuumlksek Uumlreme ccedilağı boyunca birccedilok kadın iccedilin guumlvenli Genellikle iyi tolere edilir Kullanımları koitustan bağımsız Bireysel olarak kullanım sonlandırılabilir Ovulasyonun geri doumlnuumlşuuml hızlı
104
teşekkuumlrler
5
Tuumlrkiyersquode Doğurganlık Tercihleri
2 yıl iccedilinde istiyor 115
2 yıldan sonra istiyor 143
İstiyor zamanı
iccedilin kararsız
06 Kararsız 28
Başka ccedilocuk
istemiyor 672
Doğum yapması muumlmkuumln
değil 35
TNSA-2008 5
2 yıl iccedilinde ccedilocuk istiyor 99
2 yıldan sonra ccedilocuk istiyor 136
İstiyor zamanı
iccedilin kararsız
09
Kararsız 31
Başka ccedilocuk
istemiyor 693
Doğum yapmasın
ın muumlmkuumln olmadığını soumlyluumlyor
32
TNSA-2003
Tuumlrkiyersquode Tuumlrkiye Sağlık Nuumlfus Araştırması (2008) sonuccedillarına goumlre 15-49 yaş kadınlar arasında gebeliği
oumlnleyici youmlntem kullanım oranı nedir
bull A-50
bull B-73
bull C-27
bull D-60
bull E-45
50
614 634 626 639
71 73
0
10
20
30
40
50
60
70
80
1978 1983 1988 1993 1998 2003 2008
Tuumlrkiyersquode yıllara goumlre Aile Planlaması youmlntemlerinin kullanımı ()
1978-2008
TNSA-2008rsquoe goumlre herhangi bir youmlntem kullanımı 731
Tuumlrkiyersquode Tuumlrkiye Sağlık Nuumlfus Araştırması (2008) sonuccedillarına goumlre 15-49 yaş kadınlar arasında geleneksel gebeliği oumlnleyici youmlntem kullanım oranı nedir
bull A-5
bull B-27
bull C-10
bull D-20
bull E-15
50
614 634 626 639 71 73
18
272 31
345 377
425 46
32 342
323
281 255
285 27
0
10
20
30
40
50
60
70
80
1978 1983 1988 1993 1998 2003 2008
Toplam
Modern
Geleneksel
Tuumlrkiyersquode yıllara goumlre Aile Planlaması youmlntemlerinin kullanımı ()
1978-2008
Modern youmlntem kullanımı artmakla birlikte guumlvenli olmayan youmlntem kullanımı azalmıyor
Tuumlrkiyersquode Tuumlrkiye Sağlık Nuumlfus Araştırması (2008) sonuccedillarına goumlre 15-49 yaş kadınlar arasında en yaygın olarak kullanılan modern kontraseptif youmlntem hangisidir
bull A-Rahimiccedili araccedil
bull B-Geri ccedilekme
bull C-Kombine oral kontraseptif
bull D-İmplant
bull E-Enjeksiyonlar
Tuumlrkiyersquode Tuumlrkiye Sağlık Nuumlfus Araştırması (2008) sonuccedillarına goumlre 15-49 yaş kadınlar
arasında kombine oral kontraseptif kullanım oranı nedir
bull A-20
bull B- 15
bull C-5
bull D-9
bull E-12
12
29 49
188
66
262
42 44
198
82
244
57 47
202
108
264
83
53
169
143
263
0
5
10
15
20
25
30
Tuumlplerin bağlanması
Hap RİA Kondom Geri ccedilekme
TNSA-1993 TNSA-1998 TNSA-2003 TNSA-2008
Youmlntem Kullanımındaki Değişmeler
12
TNSA-2008rsquoe goumlre her 100 gebelikten kaccedilı isteyerek duumlşuumlkle sonuccedillanmakta
bull A-10
bull B-5
bull C-13
bull D-17
Poorest countries ldquoDeveloped countries 1 Underweight 1 Tobacco 2 Unsafe sex 2 High blood pressure 3 Unsafe water and sanitation 3 Alcohol 4 Indoor smoke from solid fuels 4 High cholesterol 5 Zinc deficiency 5 High BMI 6 Iron deficiency 6 Low fruit and vegetable intake 7 Vitamin A deficiency 7 Physical inactivity 8 High blood pressure 8 Illicit drugs 9 Tobacco 9 Unsafe sex 10 High cholesterol 10 Iron deficiency Table Most important risk factors leading to disease disability or death
Tuumlrkiyersquode yıllara goumlre isteyerek duumlşuumlk hız ve yuumlzdeleri 1983 - 2003
0
5
10
15
20
25
30
35
40
1983 DHS 1988 DHS 1993 DHS 1998 DHS 2003 DHS 2008TNSA
100 gebelik 100 kadın 100 canlı doğum
TNSA-2008rsquoe goumlre isteyerek duumlşuumlk (yasal tahliye ) iccedilin başvuran kadınların duumlşuumlk oumlncesinde en sık
kullandıkları gebelikten koruyucu youmlntem hangisidir
bull A-Rahimiccedili araccedil
bull B-KOK
bull C-Geri ccedilekme (coitus interruptus)
bull D-Minihap
YILDA KACcedil KADIN GEBE KALIYOR
Doğum kontrol youmlntemi kullanmıyorsa 85
Spermisid 29
Takvim youmlntemi 25
Geri ccedilekme 18
ETKİNLİK IUD İmplant Vazektomi tubal ligasyon 99 KOK Vajinal halka 92-95 Kondom diyafram 84-89
DANIŞMANLIK
UYGUN YOumlNTEM SUNUMU
İZLEM (YAN ETKİLER KONTROL)
Tuumlrkiyersquode modern youmlntem kullananlarda danışmanlık kalitesi nedir (TNSA-2008)
Yan etkiler anlatılmış
Ne yapılacağı anlatılmış
Diğer AP youmlntemleri anlatılmış
Tuumlp ligasyonu 454 384 334
Oral kontraseptif
62 501 531
RİA 707 686 445
Kondom 262 210 390
3 Adımda Etkin ve Guumlvenli Danışmanlık
Neler sorgulanmalı
Nasıl karar verilmeli
Hangi bilgiler verilmeli
SORULARINI YANITLA
Youmlntem seccedilimi ve devamlılığında en oumlnemli kriterler
bull Doğurganlık tercihi
bull Youmlntem uygunluğu (uygunluk kriterleri)
bull Youmlntem seccedilimi (tıbbi ve sosyal oumlzelliklere uygun)
bull Youmlntem kullanımı hakkında doğru bilgilendirme
bull Olası yan etki ve komplikasyonlar
bull Uyarı işaretleri
bull İzlem
Kontraseptif seccediliminde oumlnemli olan kişisel faktoumlrler
bull Yaş (adolesan premenopoz)
bull Postpartum doumlnem- Emzirme
bull Postabortif doumlnem
bull Jinekolojik durumlar (PID ektopik oumlykuumlsuuml trofoblastik hastalıklar CIN CYBH endometriosis dismenore)
bull Genel (anemi VTE)
KULLANICI KAYNAKLI KORKULAR YANLIŞ İNANIŞLAR
bull Yeterince korumaz arkadaşım ilaccedilla gebe kalmış bull KOK kullanan her kadın 6 ayda bir ilaca ara verip vuumlcudunu
dinlendirmelidir bull Kilo aldırır tuumlylenme yapar bull Kanser yapar kısırlığa neden olur
bull Hapı bırakınca adetten kesilirim bull Kanda pıhtılaşmaya neden olur bull Sakat ccedilocuk doğmasına neden olur
SAĞLIK CcedilALIŞANI KAYNAKLI CcedilEKİNCELER
Kadınlar hormon kullanmayı sevmiyor Kullanımı her kadın beceremez ilacı unutur Ya KOK kullanan bir kadında herhangi bir sıkıntı olur da bunu ilaca bağlarsa Tuumlm KOKrsquolar birbirinin aynıdır herhangi birini kullanıp kadın memnun kalmamışveya yan etki olmuşsa başka bir formuumllasyona geccedilmeye gerek yok Hormonal preparatlardaki yeni gelişmeleri takip edemedim en iyisi RİA uygulamak pek değişen bir şey yok Kadın kullandığı hormonla ilgili olarak herhangi bir sıkıntı yaşar mı Ben KOK veririm başka bir sağlıkccedilı sen bunu kullanma zaralı der guumlven kaybı oluşur HİCcedil ZAMANIM YOK UZUN UZUN ANLATAMAM
Duumlnyada hormonal kontrasepsiyon kullanımı
bull Duumlnyada 78 milyon kişi oral hormonal kontrasepsiyon kullanmakta
bull ABDrsquode 10 milyon Fransarsquoda 4 milyon İngilterersquode 3 milyon kadın kullanıyor
bull Toplam 220 milyon kadın hayatlarının herhangi bir doumlneminde hormonal kontraseptif kullanmış
bull Tuumlrkiyersquode yaklaşık 3 milyon kadın hap (kontraseptif ve nonkontraseptif amaccedillı) kullanmakta
3 Adımda Etkin ve Guumlvenli Danışmanlık
Neler sorgulanmalı
Nasıl karar verilmeli
Hangi bilgiler verilmeli
SORULARINI YANITLA
DANIŞMAN
bull Tarafsız bull Yargılayıcı değil bull Bilgiye sahip bull Bilgilerini guumlncelleştiren bull Araştırıcı bull Dinleyici bull Soru sormaya teşvik edici bull Mahremiyete oumlzenli bull Saygılı
UumlLKEMİZDE
YOK
KOMBİNE HORMONAL KONTRASEPTİFLER
bull Kombine oral kontraseptif hap
bull Aylık enjeksiyon (Mesigyna)
bull NuvaRing vajinal halka
bull Transdermal patch
bull Acil kontraseptifler (Preven)
Kombine hormonal kontraseptiflerin etki mekanizmaları
Progesteron + Oumlstrogen iccedilerirler
Progesteron ovulasyonu baskılar estrogen kırılma kanamasını kontrol eder
Progesteron servikal mukusu kalınlaştırır endometrial glandlarda atrofiye yol accedilar
Oumlstrogen FSHrsquoyı baskılayarak folikuumll gelişimini engeller
33
OumlSTROJEN
Dozu darr
1960 2000
150 microg (mestranol) 15 microg ethinylestradiol
Oumlstradiol valerat
bull Bulantı kusma başağrısı goumlğuumlslerde hassasiyet oumlstrojene bağlı istenmeyen yan etkiler yan etkiler doza bağımlı
bull Daha az sıklıkla goumlruumllen istenmeyen etkiler tromboembolik olaylar doz bağımlı
E2Vnin oumlzellikleri
1Duumlsterberg amp Nishino Maturitas 19824315ndash24 2Timmer amp Geurts Eur J Drug Metab Pharmacokinet 1999 2447ndash53
135[10]-oumlstratrien-317β-diyol-17-valerat
C H
3
O H
H H
H
Valerat grubu
Slayt 35
E2V E2ye hidrolize olur
Oumlstradiol valerat
Karaciğer
Gİ kanal
Oumlstradiol
Oumlstron
Oumlstriol
V
E2
Oumlstron suumllfat
V
E2
V
E2
V E1S
E1
E3
E1S E1
E3
E2
E2
E2
Slayt 36
CO2 ve H2O
E2
Duumlsterberg amp Nishino Maturitas 19824315ndash24
V
E2
KOK
Wilkie J Combined oral contraceptives in the new millennium What pharmacists know Canadian Pharmacists Association 2007 Home Study Program
1960 İlk oral kontraseptif 150 g mestranol 935 mg noretinodrel
Yan etki Risk
1970 Prodrug mestranol Etinil Estradiol (50 g)
1980
EE (50 g) 35 g 30 g 20 g
Yeni duumlşuumlk dozda ama daha guumlccedilluuml progestinler - Estranrsquolar (1 kuşak) yerine Gonanrsquolar (2kuşak) (noretisteron levonorgestrel)
1990 3 kuşak (Gonanrsquolar)
4 kuşak (Dienogest Drospirenon Chlormadinone) 2000
KOKrsquoların Tarihsel Gelişimi
Table 2 in Dickey RP Individualizing oral contraceptive therapy OBG Management Supplement
October 2000 p 5
Sınıflama Oumlstrojen
komponenti Progestin komponenti
1 jenerasyon
ge 50 g EE veya
mestranol
Noretinodrel
Noretindron (Noretisteron)
Noretindron asetat
Etinodiol diasetat
Linestrenol
2 jenerasyon 20 - 35 g EE NorgestrelNoretindron
Levonorgestrel
3 jenerasyon
20 - 35 g EE
Desogestrel
Norgestimate
Gestoden
4 jenerasyon
20 - 35 g EE Doğal oumlstrojen (EV)
Dienogest Drospirenon Nomegestrol Nesteron Trimegeston Chlormadinone
Estran
Erken gonanlar
Geccedil
gonanlar
Neden Değişik progesteron preparatları denenmiştir
Anti-androjenik etkili metabolik etkisi az daha duumlşuumlk dozda ovulasyonu baskılayıcı Antiandrojenik etkilerine goumlre
progesteronlar
Progesteronamp
Progestinler
Farmakolojik Aktivite
Progestoje
nik
Androjenik Anti
androjenik
Antimineralo
kortikoid
Glukokortikoid
Progesteron + - (+) + -
Drospirenon + - + + -
Gestoden + (+) - (+) -
Norgestimate + (+) - - -
Levonogestrel + (+) - - -
Desogestrel + (+) - - -
Siproteron
asetat
+ - + - (+)
Dienogest + - + - -
Nomegestrol + - + - -
Nestorone + - - - -
Trimegestone + - (+) (+) -
- etki yok (+) zayıf etki + etkili
Krattenmacher R Contraception 20066229-38
PROGESTİNLERİN FARMAKOLOJİK AKTİVİTELERİ
Ovuumllasyon baskılaması iccedilin gereken dozu en yuumlksek olan progesteron hangisidir
bull A-Mikronize progesteron
bull B-Medroskiprogesteron asetat
bull C-Klormadion asetat
bull D-Desogestrel
Ovuumllasyon inhibisyonu iccedilin gereken progestin dozu (mgguumln)
Mikronize progesteron 300
Didrogesteron gt30
MPA 10
Medrogeston 10
Klormadion asetat 1
Siproteron asetat 15-20
Nomegestrol asetat 5
Promegeston 05
Trimegeston 05
Norethisteron 05
Desogestrel 75 microgramG (0075 mgG)
Kombine OK
Monofazik E ve P sabit
Multifazik E ve P dozu siklus boyu değişken
Amaccedil daha az metabolik etki ve daha az ara kanama
insidansı
Estrafazik Sabit duumlşuumlk doz P
Siklus başında duumlşuumlk E dozu daha az bulantı ile
ilişkili Siklus sonunda yuumlksek E ile SHBG artar ve
duumlşuumlk androjenik profil elde edilir
21 GUumlNLUumlK HAP 7 GUumlN ARA
24 GUumlN ETKEN MADDE + 4 GUumlN PLASEBO
24 GUumlN ETKEN MADDE + 7 GUumlN PLASEBO
24 GUumlN ETKEN MADDE + 7 GUumlN Demir takviyesi
K
O
N
T
İ
N
Uuml
26 GUumlN ETKEN MADDE + 2 GUumlN PLASEBO
bullAmaccedil Kolay kullanım hormonsuz doumlnemde ortaya ccedilıkacak yan etkileri azaltmak
Kombine OK Formlar
Ajan Oumlstrojen- EE Progesteron
Eugynon 50 microg Norgestrel 500 g
Ovral 50 microg Norgestrel 250 g
Lyndiol 50 microg Lynestrenol 25 mg
Triquilar 30-40-50 microg Levonorgesrtel 50-75-125 g
Kombine OK Formlar
Ajan Oumlstrojen- EE
Progesteron Kullanım
Myralon 20 microg Desogestrel ndash 150 g 21 HAP + 7 ARA
Yazz 20 microg Drospirenon ndash 3 mg 28 HAP (24 + 4)
Yasmin 30 microg Drospirenon ndash 3 mg 21 HAP + 7 ARA
Desolett 30 microg Desogestrel - 150g 21 HAP + 7 ARA
Belara 30 microg Klormadion asetat ndash 2mg 21 HAP + 7 ARA
Ginera 30 microg Gestoden 150g 21 HAP + 7 ARA
Minulett 30 microg Gestoden 75g 21 HAP + 7 ARA
Mycrogynon 30 microg Levonergestrel 150 g 21 HAP + 7 ARA
Miranova 20 microg Levonorgestrel 100 g
21 HAP + 7 ARA
Qlairista Oumlstradiol valerat
Dienogest 28 HAP (26 + 2)
HORMONAL YOumlNTEM BAŞLAMA
bull AYRINTILI ANAMNEZ
bull Yaş (adolesan reproduumlktif doumlnem perimenopoz)
bull Postabortif postpartum interval quick start
bull GPemzirme durumu
bull Sigara iccedilimi sistemik hastalıklar ilaccedil kullanımı
Hormonal youmlntemlere BAŞLAMA
bull Kan basıncı KONTROLUuml OumlNERİLİYOR
bull Pelvik muayene gerekmez
bull Rutin kan testlerine gerek yok (anemi vb)
bull CVS meme muayenesi koşulu yok(bunların yapılması bir avantaj)
bull Gebelik olmadığından emin olduğumuz herhangi bir zamanda (Menstuumlrasyonda başlama ve quick start-gebelik testi negatif)
bull İzlem takvimi- acil durumlar
İLACcedil ETKİLEŞİMLERİ
Enterohepatik resirkuumllasyonu etkileyen bazı antibiyotikler KOK etkinliğini azaltabilir
Siklosporin OK ile etki
Potasyum tutan diuumlretikler drospirenon ile hiperkalemi riski
49
KC enzim induumlksiyonu yapan antiepileptikler rifampisin ve bazı antiretroviral ilaccedillar KOK etkinliğini azaltabilir
3 Adımda Etkin ve Guumlvenli Danışmanlık
Neler sorgulanmalı
Nasıl karar verilmeli
Hangi bilgiler verilmeli
SORULARINI YANITLA
WHO KAYNAKLARI UYGUNLUK KRİTERLERİ-2010
WHO Web site at httpwwwwhointreproductionhealthpublicationsfamily_planning
Tuumlrkiyersquode Ulusal Aile Planlaması Hizmet
Rehberi(1994 1995 2000 2005) DSOuml Kontraseptif Youmlntem Kullanımı İccedilin Tıbbi
Uygunluk Kriterleri Diski Guumlncellenmiş (2008)
bull 1-Kısıtlama yok kullanılabilir
bull 2-Youmlntemin avantajları olası veya ispatlanmış risklerinden daha fazla kullanılabilir
bull 3-Olası veya ispatlanmış riskler youmlntemin avantajlarından daha fazla
bull 4-Kullanımı kabul edilemez kullanılmamalı
Değerlendirme kriterleri
bull Başlangıccedil (Initiation=I)
bull Devam (Continuation=C)
Kombine Oral Kontraseptif kullanımı Kategori 3
Geccedilirilmiş meme kanseri 5 yıldır nuumlks yok
Kompanse siroz
Emziren postpartum kadında lt1ay
Emzirmeyen postpartum kadına lt21 guumln
gt35 yaş lt15 sigaraguumln
Retinovir proteaz inhibitoumlruuml ile retroviral tedavi
Antikonvuumllzan tedavi
Rifampisin kullanımı
Rifabutin kullanımı
Kardiyovaskuumller hastalık iccedilin ccediloklu risk faktoumlruuml (ileri
yaş sigara iccedilimi hipertansiyon diyabet)
Kombine oral kontraseptif kullanımı Kategori 3
Derin ven trombozu (DVT)Pulmoner emboli (PE)
geccedilrimiş antikoaguumllan kullanmıyor nuumlks riski duumlşuumlk
DVTPE geccedilirmiş en az 3 aydır antikoaguumllan
kullanıyor nuumlks riski duumlşuumlk
Medikal tedavi goumlren veya akut safra kesesi hastalığı
Peripartum kardiyomiyopati gt6ay kardiyak
fonksiyonlar normal veya hafif bozuk
Uumllseratif kolit Chron hastalığı
ge35yaş aurasız migren
Kontrol altında hipertansiyon
Sistolik 140-159mmHg Diastolik 90-99 mmHg
Kombine oral kontraseptif kullanımı Kategori 4
Halen Meme kanseri
Dekompanse siroz
Trombojenik mutasyonlar
Sistemik lupus eritomatozisde antifosfolipid antikor (+)
gt35 yaş ve gt15 sigaraguumln
Komplike organ transplantasyonu
Serebrovaskuumller hastalık oumlykuumlsuuml
İnme
Komplike kalp kapak hastalığı
Akut viral hepatit
Auralı migren veya kullanım sırasında migrenin ortaya ccedilıkması
Kombine oral kontraseptif Kategori 4
Hepatoselluumller adenom
Malign karaciğer tuumlmoumlruuml
gt20yıl diabet vaskuumller komponent nefropati
retinopati venoumlropati ile komplike diabetes mellitus
Herhangi bir yaşta auralı migren
Hipertansiyon + Vaskuumller hastalık
Sistolik 160 mmHg diastolik 100 mmHg uumlstuumlnde
Olgu sunumu
bull KH 32 yaşında G6 P2 3 yıl oumlnce PID geccedilirmiş bu nedenle tedavi goumlrmuumlş Bundan 1 yıl sonra da sol tubal gebelik nedeniyle MTX tedavisi almış Şu anda gebelik duumlşuumlnmuumlyor
bull Bir kez aşırı kanaması olmuş rahim duvarında kalınlaşma nedeniyle probe curettage yapılmış endometriyal hiperplazi rapor edilmişAltı ay gestagen kullanmış kontrol patolojisi ve adet duumlzeni normal
bull KOK kullanabilir mi
KOK kullanabilir mi
bull A-Hayır PID oumlykuumlsuuml var
bull B-Hayır endometriyal hiperplazi oumlykuumlsuumlvar
bull C-Hayır ektopik gebelik oumlykuumlsuuml var
bull D-A + B + C
bull E-Kullanabilir sakınca yok
K O K
A
Y L I K E N J
N U V A R İ N G
P O P
D E P O P R O V E R A
İ M P L A N T
R I A
L N G I U S
S T E R L L Z A S Y O N
Geccedilirilmiş ektopik
1 1 1 2 1 1 1 1 +
GTH szlig-HCG duumlşuumlk
1 1 1 1 1 1 3 3 +
GTH szlig-HCG yuumlksek
1 1 1 1 1 1 4 4 +
K O K
A
Y L I K E N J
N U V A R İ N G
P O P
D E P O P R O V E R A
İ M P L A N T
R I A
L N G I U S
Endomet hiperplazi
1 1 1 1 1 1 1 1
PID oumlykuumlsuuml sonrası gebelik +
1 1 1 1 1 1 1 1
PID oumlykuumlsuuml sonrası gebelik -
1 1 1 1 1 1 2 2
PID + 1 1 1 1 1 1 4 4
Organik bir patolojisi olmadan aşırı menstruumlyel kanaması (menoraji) olan
anemik bir kadında kombine oral kontraseptif kullanılabilir mi
bull A-Evet
bull B-Hayır
Uumlreme ccedilağındaki kadınlarda aşırı menstruumlel kanama (gt80 ml)
bull Aşırı mentruel kanama oumlnemli bir sağlık sorunu yaşam kalitesini bozar (Lukes 2012)
bull Her iki saatte bir pet veya tampon değiştirme guumlnluumlk hayatı etkileyecek oumllccediluumlde kanama olması
bull Anemi eşlik eder
bull Sıklık menarş ve premenopozal doumlnemde daha fazla (Vessey 1993) 30-49 yaşda 5
bull (Karlson 2014) 40-45 yaşda 32
Obstet Gynecol 2013 Mar121(3)
Nonsurgical management of heavy menstrual bleeding a systematic review Matteson KA1 Rahn DD Wheeler TL 2nd Casiano E Siddiqui NY Harvie HS Mamik MM Balk EM Sung VW Society of Gynecologic Surgeons Systematic
Review Group
bull Endometriyal disfonksiyona bağlı aşırı menstruumlyel kanama miktarında
AZALMA bull LNG-IUS 71-95 bull KOK lar 35-69 bull Uzamış siklus oral progestinler 87 bull Traneksamik asit 26-54 bull NSAIDs 10-52
bull LNG-IUS KOK antifibrinolitikler gt luteal fazda progesteron kullanımdan ccedilok daha etkili
bull LNGgt KOK ve NSAID bull Luteal-faz progestin kullanımı 20 artma- 67 azalmayla
sonuccedillanabilir
Adv Ther 2013 Jan30(1)1-13
Treatment of heavy menstrual bleeding with the estradiol valerate and dienogest oral contraceptive pill
Micks EA1 Jensen JT
bull Oumlstradiol valerat + dienogest iccedileren KOK
FDAlsquodan aşırı menstrual kanama tedavisinde kullanılmak uumlzere onay almıştır
bull Kanama miktarını 81 azaltır
bull İlk siklusdan itibaren etkisini goumlsterir
bull Kan kaybında azalma diğer KOKrsquolar NSAID ve traneksamik aside goumlre daha fazla
Contraception 2009 Bleeding pattern and cycle control with an estradiol-based oral
contraceptive a seven-cycle randomized comparative trial of estradiol valeratedienogest and ethinyl estradiollevonorgestrel
Ahrendt HJ1 Makalovaacute D Parke S Mellinger U Mansour D
E₂VDNG 20 mcg EELNG p
1Siklus (90 guumln) KL guumln
173+-104 215+-86 p lt0001
2Siklus (90 guumln) KL guumln
134+-9 159+-71 plt0001
7 siklusda ccedilekilme kanaması olma oranı ()
777-832 895-938 plt0001 siklus
Siklus iccedili kanama sıklığı ()
105-186 99-171 Pgt005 siklus
ANEMİ K O K
A Y L I K E N J
N U V A R İ N G
P O P
D E P O P R O V E R A
İ M P L A N T
A C İ L
R I A
L N G I U S
S T E R L l
Talasemi 1 1 1 1 1 1 - 2 1
Sickle-cell 2 2 2 1 1 1 - 2 1
Fe eksikliği 1 1 1 1 1 1 - 2 1 Hbgt7
Int J Gynaecol Obstet
A randomized clinical trial of a levonorgestrel-releasing intrauterine system and a low-dose combined oral contraceptive
for fibroid-related menorrhagia Sayed GH1 Zakherah MS El-Nashar SA Shaaban MM
bull Randomize klinik ccedilalışma menorajisi olan kontrasepsiyon isteyen 58 kadın LNG-IUS vs COC
bull Başarısızlık
bull LNG-IUS 231 KOK 379
bull MKM azalması
bull LNG-IUS 909 plusmn 128 KOK 134 plusmn 111 (Plt0001)
bull Hemoglobin artışı
bull LNG-IUS 97 plusmn 19gdL lsquoden 117 plusmn 12gdL (Plt0001)
bull SONUCcedil OLARAK Tedavi başarısızlığı her iki grupta benzer olmasına rağmen LNG-IUS myom nedeniyle menorajisi olan kadınlarda MKKrsquoni azaltmakta daha etkilidir
Olgu sunumu
bull AE 1999 doğumlu oumlğrenci bull Menstuumlrasyonu 28-35 guumln aralıklı bull 2 yıldır adet goumlruumlyor bull Bir yıldır adetleri ccedilok ağrılı ve duumlzensiz bull Adet sırasında ağrının yanısıra kusma ve diare de
oluyor bull Oumlzellikle menstuumlrasyonun ilk 2 guumlnuuml kanaması ccedilok
fazla her 2 saatte bir pet değiştiriyor okula bile gidemiyor
bull Ağrı iccedilin ağrı kesici kullanıyor ağrısı azalmıyor bull Muayene bulguları normal ultrasonografisi normal
Bu hastada kombine oral kontraseptif (KOK) veririm ccediluumlnkuuml
bull A-Dismenoreyi 70-80 azaltır
bull B-Menstruumlel kanamayı 40-50 azaltır
bull C-A + B
bull D-KOK vermem adolesana KOK verilmez
bull E-KOK vermem akneye ve kıllanmayı şiddetlendirebilir
Dismenore
bull Adolesan ve genccedillerde dismenorede başlangıccedil tedavisi NSAID 3 siklus denenmesine rağmen NSAIDrsquolara yanıt vermeyen ağrıda KOK tercih edilir (Harel 2012)
bull KOK kullanımı dismenore şiddetini azaltır (The ESHRE Capri Workshop Group 2005)
bull Dismenoresi azalan kadınlarda KOKrsquoa devamlılık daha fazla (Robinson et al 1992)
bull A- 45 guumln
bull B- 50 guumln
bull C-21 guumln
bull D-24 guumln
bull E- 32 guumln
Doğum kontrol haplarını bıraktıktan ortalama ne kadar zaman sonra
mensturasyonun başlaması beklenilir
Fertil Steril 2008
Occurrence of menses or pregnancy after cessation of a continuous oral contraceptive
Davis AR1 Kroll R Soltes B Zhang N Grubb GS Constantine GD
bull Suumlrekli guumlnluumlk 20 microgram Etinil oumlstradiol
(EE)90 microgram LNG kullanımı sonrası mensturasyonun doumlnuumlşuuml ortalama 32 guumln
bull le 90 guumlnde spontan menses veya gebelik oluşumu 989
bull KOK kullanım suumlresi ile hap bırakılması sonrası amenore suumlresi arasında bağlantı yok
bull A-Kondom
bull B-Geri ccedilekme
bull C-Rahimiccedili araccedil
bull D-KOK
bull E-Hiccedilbiri
Hangi kontraseptif youmlntem bırakıldıktan sonra doğurganlık daha
geccedil normale doumlner
Fertil Steril 2009
Return to fertility following discontinuation of oral contraceptives
Barnhart KT1 Schreiber CA
Youmlntem bıraktıktan sonraki ilk 12 ay iccedilerisindeki
gebelik oranları
bull KOK 72-94
bull RİA 71-92
bull POP 70-95
bull Kondom 91
bull Geleneksel youmlntemler 92
KOKrsquolar aşağıdaki kanserlerden hangisini azaltıcı etkiye sahiptir
bull A-Over
bull B-Endometrium
bull C-Serviks
bull D- A + B
bull E- A + C
Evid Rep Technol Assess (Full Rep) 2013 Jun(212)1-514
Oral contraceptive use for the primary prevention of ovarian cancer Havrilesky LJ Gierisch JM Moorman PG Coeytaux RR Urrutia RP Lowery WJ Dinan M McBroom AJ Wing L Musty MD Lallinger KR Hasselblad V Sanders
GD Myers ER
KOK kullanıcılarında over kanseri insidansı azalır OR [odds ratio] 073 95 CI [confidence interval] 066 to 081)
Kullanım suumlresi uzadıkccedila azaltıcı etkisi artar
KOK kullanıcılarında kolorektal kanser (OR 086 95 CI 079 to 095) ve endometriyal kanser (OR 057 95 CI 043 to 076)insidansı azalır
2010-2050 Over kanseri insidansı ve mortalitesinin projeksiyonu
1946-1964 yılları arası baby boom jenerasyonu
Duumlşuumlk doz oumlstrojen iccedileren KOK + over kanseri ilişkisi
Koruyuculuk kullanım suumlresi ile bağlantılı 10 yıl ve uumlzeri kullanımda over kanseri insidansında 50 azalma
Kolorektal kanser insidansı KOK kullanıcılarında (eski yeni) 100 000rsquo de 50 azalıyor kullanım suumlresi ve kullanmaya başlama yaşından bağımsız
KOK kullanıcılarında (eskiyeni) meme kanseri insidansı 100 000 kanser vakasında 22 olgu artış goumlsterir
KOK kullanıcısı (eskiyeni) vs hiccedil kullanmamış Meme kanseri =R 107
KOK kullanıcısı (eskiyeni) olanlarla hiccedil KOK kullanmamış kadınlarda yaşa spesifik kanser insidansı
Olgu sunumu
bull SC 36 yaşında RİA ile fazla kanamaları olmuş bu nedenle RİArsquosını ccedilıkartmış Guumlvenli bir youmlntemle korunmak istiyor Arkadaşları sen haftada 1-2 sigara iccediliyorsun 35 yaşını geccediltin hap kullanamazsın demişler
bull Ayrıca SC bir yıl sonra uumlccediluumlncuuml bir ccedilocuk istiyor ama bu yaşta hap kullanırsa bir daha ccedilocuğu olmayabilir diye korkuyor
bull Ayrıca biraz kilolu (Boy158 kilo 68 BMI27 kgmsup2) KOK kullanması sakıncalı mı
Bu olguda KOK kullanımı iccedilin ne duumlşuumlnuumlyorsunuz
bull A-36 yaşında olduğundan kullanamaz
bull B-Sigara iccediltiği iccedilin kullanamaz
bull C-36 yaş + sigara + BMI nedeniyle kullanamaz
bull D-Kullanabilir sigarayı bırakması tavsiye edilir
bull E-KOK kullanması ileride gebe kalmasını geciktirebilir kullanmamalı
K O K
A Y L I K E N J
N U V A R İ N G
Sadece progesteron iccedilerenler
A C İ L
Obezite
BMIgt30kgmsup2 2 2 2 1 -
Sigara + lt35 yaş
2 2 2 1 -
lt15 SigaraG gt35 yaş
3 2 3 1 -
gt15 SigaraG gt 35 yaş
4 3 4 1 -
bull Yılda 93 milyon kadın Duumlnyarsquoda OK hap kullanmaktadır
bull 20000 civarı VTE yıl (ilk raporlar 1960rsquolarda)
bull VTE riski oumlzellikle ilk 1 yılda (3 ayda) belirgin
bull Eskiden kullananlarda risk artışı yok
Tyler ET Oral contraception and venous thrombosis JAMA 1963185131ndash2 Mishell DR Jr Int J Fertil 200045121
WHO Wkly Epidemiol Rec 1997 72361ndash363 Lothar AJ ve ark Contraception 200775 328ndash 336
Tromboemboli
Venoumlz tromboemboli
Derin ven trombozu
Pulmoner emboli
Arteriyel tromboemboli
Akut Mİ
İnme-Stroke
VTE
RR İnsidans (100000)
Genel populasyon 1 4-5 Gebeler 12 48-60 Doz KOK 6-10 24-50 Doz KOK 3-4 12-20 Leiden mut taşıyıcı 6-8 24-40 Leiden heterozigot+ KOK 30 120-150 Leiden homozigot 80 320-400
bull Erken postpartum doumlnem 300-40010 000
bull le 35 microg of ethinyl estradiol KOKrsquolarda VTE riski 50 microg KOK lsquolara goumlre daha duumlşuumlk
SOGC clinical practice guideline No 252 December 2010 Oral
contraceptives and the risk of venous thromboembolism an update
VTE riski (10000 kadın-yıl)
Uumlreme ccedilağında 4-5
KOK hap kullanlarda 9-10
Gebelerde 29
Erken postpartum doumlnem 300-400
Postpartum 51
VTE- DSOuml Kriterleri
KOK
Transder
mal
Vajinal
Kombine
Hormonal
POP
Depo
inj
Proges
tatif
LNGET
G
Implant
Cu-
RIA
LNG-
RIA
Geccedilirilmiş
VTE hikayesi
4 4 2 2 2 1 2
Akut VTE 4 4 3 3 3 1 3
Ailede VTE
hikayesi
(1derece)
2
2 1 1 1 1 1
Varrikoumlz venler 1 1 1 1 1 1 1
Valvuler
hastalık
2 2 1 1
(K=1)
1
(K=1)
1 1(K=
1)
K komplike olmuş
VTE Riski
bull VTErsquoye bağlı oumlluumlm riski
bull KOK kullanıcısı olmayanlarda yılda 1 milyonda 6 kadın
bull 2jenerasyon KOK kullanıcılarında 1 milyonda 14 kadın
bull 3 jenerasyon Kok kullanıcılarında 1 milyonda
20 kadın
Spitzer BMJ 1996
Different combined oral contraceptives and the
risk of venous thrombosis systematic review and network meta-analysis Stegeman et al BMj 2013
Non-use 1jenerasyon 2jenerasyon 3jenerasyon
Non-use 1
1jenerasyon 32 1 - -
2jenerasyon 28 (2-41)
09 (06-14)
1 -
3jenerasyon 38 (27-54)
12 (08-19)
13 (1-18)
1
Drospirenone scare
bull EURAS ccedilalışması (Dinger 2007) drospirenon kullanan KOKlarla 2 ve 3 jenerasyon progestin iccedileren KOKlar arasında VTE accedilısından fark yok
bull INAS study (Dinger 2010b) 2012rsquodeki oumln sonuccedillarda drospirenone iccedileren KOKlarla diğer KOKlar arsında VTE accedilısından fark yok
bull Ingenix trial (Seeger 2007) (FDA) drospirenone iccedileren KOKlarla diğer KOKlar arsında VTE accedilısından fark yok
PLoS One 2014 A Estimate of venous thromboembolism and related-deaths attributable to the use of combined oral contraceptivesin France Tricotel A Raguideau F Collin C Zureik M
Fransız datası 2000-2011 12jenerasyon KOKlara goumlre 3 ve 4 jenerasyon KOKlarla fazladan 1167 VTE ve 9 oumlluumlm vakası oluşmuştur
Combined oral contraceptives venous thrombosis De Bastos et al Cochrane Database Syst Rev 2014 Mart
bull KOK kullanımında VT riski kullanmayanlara goumlre artmış (relative risk 35 95 confidence interval 29 to 43)
bull VT relatif riski 30-35 μg Etinil oumlstradiol + gestodene desogestrel cyproterone acetatedrospirenone kullananlarda benzer levonorgestrel iccedilerenlere goumlre 50-80 yuumlksek
bull LNG iccedilerenlerde de risk iccedilerdiği oumlstrodiol dozuna bağlı
KOK-İnme
bull Duumlşuumlk doz oumlstrojen iccedileren KOKrsquolarda RR 193 bull Bu nedenle yıllık inme goumlruumllme oranı 100 000 de
44rsquoden 85rsquoe ccedilıkacaktır bull ABDrsquode 10 milyon kadın kullanıyor yaklaşık yılda
425 inme olgusu ortaya ccedilıkacaktır bull Bu kadınlar kondom gibi daha az guumlvenli bir
youmlntemle korunsaydı 687 000 istenmeyen gebelik duumlşuumlk ve gebelik sırasında 26 inme olgusu 33 oumlluumlm gerccedilekleşecekti
Gillum et al JAMA 2010
bull İngiltere Aile Hekimlerinin datası
bull 46thinsp112 kadının 39 yıllık izlemi
bull SonuccedillarHerhangi bir doumlnem KOK kullananlarda mortalitede azalma 100 000 kadın yılında 52
Hannaford et al BMJ 2010
KOK Kullanmayan 378 006 kadın yılı
KOK kullanmış 819175 kadın yılı
Oumlluumlm 1747 2864
Herhangi bir sebepten oumlluumlm riski
RR 088
Kanserden oumlluumlm Kolon endometriyum over Dolaşım bozuklukları iskemik kalp hastalığından oumlluumlm daha az
Kombine hormonal kontraseptiflerin yararları
Menstrual siklusu duumlzenlerler Menstrual kan kaybını azaltırlar Demir eksikliği anemisini duumlzeltirler Dismenoreyi azaltırlar Endometriotik odakları baskılarlar Uumlst genital sistem enfeksiyonlarına karşı koruyucudurlar Ektopik gebelik riskini azaltırlar
100
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
İlk kez KOK kullananlar Duumlşuumlk doz etinil oumlstradiol iccedilerenler
Yazz Qlairista Miranova Myralon
20 mcg
Aşırı adet kanaması olanlar Dienogest iccedileren preparatlar
Qlairista Şiddetli Kanama
Endikasyonu
Doğala oumlzdeş KOK kullanmak isteyen kadınlar
Doğala oumlzdeş oumlstrojen iccedileren preparatlar
Qlairista Estradiol Valerat
Akne ve hirsutizmi olanlar Antiandrojenik etkili preparatlar
Yazz Qlairista Yasmin Belara
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
Unutma sorunu olanlar gibi tedavi uyumunun artırılması gerekenler (oumlr adolesanlar)
28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz Qlairista
Premenstruumlel sendrom veya disforik bozukluğu olanlar
Drospirenon iccedileren ve 28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz PMSPMDD Endikasyonu
Dismenore Dienogest iccedileren preperatlar
Qlairista
Emzirme doumlnemindeki kadınlar Oumlstrojen iccedilermeyen preparatlar
Cerazette
Kadınlar ve erkekler iccedilin i-phone uygulamasıwebsitesiFacebook sayfası
Kadınlar iccedilin adet takibi uygulaması Erkekler iccedilin eşlerinin adetdoğurganlık takvimini takip etme imkanı
Doğum kontrol hapı hatırlatıcı
Tuumlm doğum kontrol youmlntemleri ve kullanımı hakkında detaylı bilgi
Cevabı merak edilen soruları karşı cinse veya doktora sorma imkanı
Aşkı Şansa Bırakma
Kombine hormonal kontraseptiflerin avantajları
Kontraseptif etkinlikleri ccedilok yuumlksek Kullanıcı memnuniyeti yuumlksek Uumlreme ccedilağı boyunca birccedilok kadın iccedilin guumlvenli Genellikle iyi tolere edilir Kullanımları koitustan bağımsız Bireysel olarak kullanım sonlandırılabilir Ovulasyonun geri doumlnuumlşuuml hızlı
104
teşekkuumlrler
Tuumlrkiyersquode Tuumlrkiye Sağlık Nuumlfus Araştırması (2008) sonuccedillarına goumlre 15-49 yaş kadınlar arasında gebeliği
oumlnleyici youmlntem kullanım oranı nedir
bull A-50
bull B-73
bull C-27
bull D-60
bull E-45
50
614 634 626 639
71 73
0
10
20
30
40
50
60
70
80
1978 1983 1988 1993 1998 2003 2008
Tuumlrkiyersquode yıllara goumlre Aile Planlaması youmlntemlerinin kullanımı ()
1978-2008
TNSA-2008rsquoe goumlre herhangi bir youmlntem kullanımı 731
Tuumlrkiyersquode Tuumlrkiye Sağlık Nuumlfus Araştırması (2008) sonuccedillarına goumlre 15-49 yaş kadınlar arasında geleneksel gebeliği oumlnleyici youmlntem kullanım oranı nedir
bull A-5
bull B-27
bull C-10
bull D-20
bull E-15
50
614 634 626 639 71 73
18
272 31
345 377
425 46
32 342
323
281 255
285 27
0
10
20
30
40
50
60
70
80
1978 1983 1988 1993 1998 2003 2008
Toplam
Modern
Geleneksel
Tuumlrkiyersquode yıllara goumlre Aile Planlaması youmlntemlerinin kullanımı ()
1978-2008
Modern youmlntem kullanımı artmakla birlikte guumlvenli olmayan youmlntem kullanımı azalmıyor
Tuumlrkiyersquode Tuumlrkiye Sağlık Nuumlfus Araştırması (2008) sonuccedillarına goumlre 15-49 yaş kadınlar arasında en yaygın olarak kullanılan modern kontraseptif youmlntem hangisidir
bull A-Rahimiccedili araccedil
bull B-Geri ccedilekme
bull C-Kombine oral kontraseptif
bull D-İmplant
bull E-Enjeksiyonlar
Tuumlrkiyersquode Tuumlrkiye Sağlık Nuumlfus Araştırması (2008) sonuccedillarına goumlre 15-49 yaş kadınlar
arasında kombine oral kontraseptif kullanım oranı nedir
bull A-20
bull B- 15
bull C-5
bull D-9
bull E-12
12
29 49
188
66
262
42 44
198
82
244
57 47
202
108
264
83
53
169
143
263
0
5
10
15
20
25
30
Tuumlplerin bağlanması
Hap RİA Kondom Geri ccedilekme
TNSA-1993 TNSA-1998 TNSA-2003 TNSA-2008
Youmlntem Kullanımındaki Değişmeler
12
TNSA-2008rsquoe goumlre her 100 gebelikten kaccedilı isteyerek duumlşuumlkle sonuccedillanmakta
bull A-10
bull B-5
bull C-13
bull D-17
Poorest countries ldquoDeveloped countries 1 Underweight 1 Tobacco 2 Unsafe sex 2 High blood pressure 3 Unsafe water and sanitation 3 Alcohol 4 Indoor smoke from solid fuels 4 High cholesterol 5 Zinc deficiency 5 High BMI 6 Iron deficiency 6 Low fruit and vegetable intake 7 Vitamin A deficiency 7 Physical inactivity 8 High blood pressure 8 Illicit drugs 9 Tobacco 9 Unsafe sex 10 High cholesterol 10 Iron deficiency Table Most important risk factors leading to disease disability or death
Tuumlrkiyersquode yıllara goumlre isteyerek duumlşuumlk hız ve yuumlzdeleri 1983 - 2003
0
5
10
15
20
25
30
35
40
1983 DHS 1988 DHS 1993 DHS 1998 DHS 2003 DHS 2008TNSA
100 gebelik 100 kadın 100 canlı doğum
TNSA-2008rsquoe goumlre isteyerek duumlşuumlk (yasal tahliye ) iccedilin başvuran kadınların duumlşuumlk oumlncesinde en sık
kullandıkları gebelikten koruyucu youmlntem hangisidir
bull A-Rahimiccedili araccedil
bull B-KOK
bull C-Geri ccedilekme (coitus interruptus)
bull D-Minihap
YILDA KACcedil KADIN GEBE KALIYOR
Doğum kontrol youmlntemi kullanmıyorsa 85
Spermisid 29
Takvim youmlntemi 25
Geri ccedilekme 18
ETKİNLİK IUD İmplant Vazektomi tubal ligasyon 99 KOK Vajinal halka 92-95 Kondom diyafram 84-89
DANIŞMANLIK
UYGUN YOumlNTEM SUNUMU
İZLEM (YAN ETKİLER KONTROL)
Tuumlrkiyersquode modern youmlntem kullananlarda danışmanlık kalitesi nedir (TNSA-2008)
Yan etkiler anlatılmış
Ne yapılacağı anlatılmış
Diğer AP youmlntemleri anlatılmış
Tuumlp ligasyonu 454 384 334
Oral kontraseptif
62 501 531
RİA 707 686 445
Kondom 262 210 390
3 Adımda Etkin ve Guumlvenli Danışmanlık
Neler sorgulanmalı
Nasıl karar verilmeli
Hangi bilgiler verilmeli
SORULARINI YANITLA
Youmlntem seccedilimi ve devamlılığında en oumlnemli kriterler
bull Doğurganlık tercihi
bull Youmlntem uygunluğu (uygunluk kriterleri)
bull Youmlntem seccedilimi (tıbbi ve sosyal oumlzelliklere uygun)
bull Youmlntem kullanımı hakkında doğru bilgilendirme
bull Olası yan etki ve komplikasyonlar
bull Uyarı işaretleri
bull İzlem
Kontraseptif seccediliminde oumlnemli olan kişisel faktoumlrler
bull Yaş (adolesan premenopoz)
bull Postpartum doumlnem- Emzirme
bull Postabortif doumlnem
bull Jinekolojik durumlar (PID ektopik oumlykuumlsuuml trofoblastik hastalıklar CIN CYBH endometriosis dismenore)
bull Genel (anemi VTE)
KULLANICI KAYNAKLI KORKULAR YANLIŞ İNANIŞLAR
bull Yeterince korumaz arkadaşım ilaccedilla gebe kalmış bull KOK kullanan her kadın 6 ayda bir ilaca ara verip vuumlcudunu
dinlendirmelidir bull Kilo aldırır tuumlylenme yapar bull Kanser yapar kısırlığa neden olur
bull Hapı bırakınca adetten kesilirim bull Kanda pıhtılaşmaya neden olur bull Sakat ccedilocuk doğmasına neden olur
SAĞLIK CcedilALIŞANI KAYNAKLI CcedilEKİNCELER
Kadınlar hormon kullanmayı sevmiyor Kullanımı her kadın beceremez ilacı unutur Ya KOK kullanan bir kadında herhangi bir sıkıntı olur da bunu ilaca bağlarsa Tuumlm KOKrsquolar birbirinin aynıdır herhangi birini kullanıp kadın memnun kalmamışveya yan etki olmuşsa başka bir formuumllasyona geccedilmeye gerek yok Hormonal preparatlardaki yeni gelişmeleri takip edemedim en iyisi RİA uygulamak pek değişen bir şey yok Kadın kullandığı hormonla ilgili olarak herhangi bir sıkıntı yaşar mı Ben KOK veririm başka bir sağlıkccedilı sen bunu kullanma zaralı der guumlven kaybı oluşur HİCcedil ZAMANIM YOK UZUN UZUN ANLATAMAM
Duumlnyada hormonal kontrasepsiyon kullanımı
bull Duumlnyada 78 milyon kişi oral hormonal kontrasepsiyon kullanmakta
bull ABDrsquode 10 milyon Fransarsquoda 4 milyon İngilterersquode 3 milyon kadın kullanıyor
bull Toplam 220 milyon kadın hayatlarının herhangi bir doumlneminde hormonal kontraseptif kullanmış
bull Tuumlrkiyersquode yaklaşık 3 milyon kadın hap (kontraseptif ve nonkontraseptif amaccedillı) kullanmakta
3 Adımda Etkin ve Guumlvenli Danışmanlık
Neler sorgulanmalı
Nasıl karar verilmeli
Hangi bilgiler verilmeli
SORULARINI YANITLA
DANIŞMAN
bull Tarafsız bull Yargılayıcı değil bull Bilgiye sahip bull Bilgilerini guumlncelleştiren bull Araştırıcı bull Dinleyici bull Soru sormaya teşvik edici bull Mahremiyete oumlzenli bull Saygılı
UumlLKEMİZDE
YOK
KOMBİNE HORMONAL KONTRASEPTİFLER
bull Kombine oral kontraseptif hap
bull Aylık enjeksiyon (Mesigyna)
bull NuvaRing vajinal halka
bull Transdermal patch
bull Acil kontraseptifler (Preven)
Kombine hormonal kontraseptiflerin etki mekanizmaları
Progesteron + Oumlstrogen iccedilerirler
Progesteron ovulasyonu baskılar estrogen kırılma kanamasını kontrol eder
Progesteron servikal mukusu kalınlaştırır endometrial glandlarda atrofiye yol accedilar
Oumlstrogen FSHrsquoyı baskılayarak folikuumll gelişimini engeller
33
OumlSTROJEN
Dozu darr
1960 2000
150 microg (mestranol) 15 microg ethinylestradiol
Oumlstradiol valerat
bull Bulantı kusma başağrısı goumlğuumlslerde hassasiyet oumlstrojene bağlı istenmeyen yan etkiler yan etkiler doza bağımlı
bull Daha az sıklıkla goumlruumllen istenmeyen etkiler tromboembolik olaylar doz bağımlı
E2Vnin oumlzellikleri
1Duumlsterberg amp Nishino Maturitas 19824315ndash24 2Timmer amp Geurts Eur J Drug Metab Pharmacokinet 1999 2447ndash53
135[10]-oumlstratrien-317β-diyol-17-valerat
C H
3
O H
H H
H
Valerat grubu
Slayt 35
E2V E2ye hidrolize olur
Oumlstradiol valerat
Karaciğer
Gİ kanal
Oumlstradiol
Oumlstron
Oumlstriol
V
E2
Oumlstron suumllfat
V
E2
V
E2
V E1S
E1
E3
E1S E1
E3
E2
E2
E2
Slayt 36
CO2 ve H2O
E2
Duumlsterberg amp Nishino Maturitas 19824315ndash24
V
E2
KOK
Wilkie J Combined oral contraceptives in the new millennium What pharmacists know Canadian Pharmacists Association 2007 Home Study Program
1960 İlk oral kontraseptif 150 g mestranol 935 mg noretinodrel
Yan etki Risk
1970 Prodrug mestranol Etinil Estradiol (50 g)
1980
EE (50 g) 35 g 30 g 20 g
Yeni duumlşuumlk dozda ama daha guumlccedilluuml progestinler - Estranrsquolar (1 kuşak) yerine Gonanrsquolar (2kuşak) (noretisteron levonorgestrel)
1990 3 kuşak (Gonanrsquolar)
4 kuşak (Dienogest Drospirenon Chlormadinone) 2000
KOKrsquoların Tarihsel Gelişimi
Table 2 in Dickey RP Individualizing oral contraceptive therapy OBG Management Supplement
October 2000 p 5
Sınıflama Oumlstrojen
komponenti Progestin komponenti
1 jenerasyon
ge 50 g EE veya
mestranol
Noretinodrel
Noretindron (Noretisteron)
Noretindron asetat
Etinodiol diasetat
Linestrenol
2 jenerasyon 20 - 35 g EE NorgestrelNoretindron
Levonorgestrel
3 jenerasyon
20 - 35 g EE
Desogestrel
Norgestimate
Gestoden
4 jenerasyon
20 - 35 g EE Doğal oumlstrojen (EV)
Dienogest Drospirenon Nomegestrol Nesteron Trimegeston Chlormadinone
Estran
Erken gonanlar
Geccedil
gonanlar
Neden Değişik progesteron preparatları denenmiştir
Anti-androjenik etkili metabolik etkisi az daha duumlşuumlk dozda ovulasyonu baskılayıcı Antiandrojenik etkilerine goumlre
progesteronlar
Progesteronamp
Progestinler
Farmakolojik Aktivite
Progestoje
nik
Androjenik Anti
androjenik
Antimineralo
kortikoid
Glukokortikoid
Progesteron + - (+) + -
Drospirenon + - + + -
Gestoden + (+) - (+) -
Norgestimate + (+) - - -
Levonogestrel + (+) - - -
Desogestrel + (+) - - -
Siproteron
asetat
+ - + - (+)
Dienogest + - + - -
Nomegestrol + - + - -
Nestorone + - - - -
Trimegestone + - (+) (+) -
- etki yok (+) zayıf etki + etkili
Krattenmacher R Contraception 20066229-38
PROGESTİNLERİN FARMAKOLOJİK AKTİVİTELERİ
Ovuumllasyon baskılaması iccedilin gereken dozu en yuumlksek olan progesteron hangisidir
bull A-Mikronize progesteron
bull B-Medroskiprogesteron asetat
bull C-Klormadion asetat
bull D-Desogestrel
Ovuumllasyon inhibisyonu iccedilin gereken progestin dozu (mgguumln)
Mikronize progesteron 300
Didrogesteron gt30
MPA 10
Medrogeston 10
Klormadion asetat 1
Siproteron asetat 15-20
Nomegestrol asetat 5
Promegeston 05
Trimegeston 05
Norethisteron 05
Desogestrel 75 microgramG (0075 mgG)
Kombine OK
Monofazik E ve P sabit
Multifazik E ve P dozu siklus boyu değişken
Amaccedil daha az metabolik etki ve daha az ara kanama
insidansı
Estrafazik Sabit duumlşuumlk doz P
Siklus başında duumlşuumlk E dozu daha az bulantı ile
ilişkili Siklus sonunda yuumlksek E ile SHBG artar ve
duumlşuumlk androjenik profil elde edilir
21 GUumlNLUumlK HAP 7 GUumlN ARA
24 GUumlN ETKEN MADDE + 4 GUumlN PLASEBO
24 GUumlN ETKEN MADDE + 7 GUumlN PLASEBO
24 GUumlN ETKEN MADDE + 7 GUumlN Demir takviyesi
K
O
N
T
İ
N
Uuml
26 GUumlN ETKEN MADDE + 2 GUumlN PLASEBO
bullAmaccedil Kolay kullanım hormonsuz doumlnemde ortaya ccedilıkacak yan etkileri azaltmak
Kombine OK Formlar
Ajan Oumlstrojen- EE Progesteron
Eugynon 50 microg Norgestrel 500 g
Ovral 50 microg Norgestrel 250 g
Lyndiol 50 microg Lynestrenol 25 mg
Triquilar 30-40-50 microg Levonorgesrtel 50-75-125 g
Kombine OK Formlar
Ajan Oumlstrojen- EE
Progesteron Kullanım
Myralon 20 microg Desogestrel ndash 150 g 21 HAP + 7 ARA
Yazz 20 microg Drospirenon ndash 3 mg 28 HAP (24 + 4)
Yasmin 30 microg Drospirenon ndash 3 mg 21 HAP + 7 ARA
Desolett 30 microg Desogestrel - 150g 21 HAP + 7 ARA
Belara 30 microg Klormadion asetat ndash 2mg 21 HAP + 7 ARA
Ginera 30 microg Gestoden 150g 21 HAP + 7 ARA
Minulett 30 microg Gestoden 75g 21 HAP + 7 ARA
Mycrogynon 30 microg Levonergestrel 150 g 21 HAP + 7 ARA
Miranova 20 microg Levonorgestrel 100 g
21 HAP + 7 ARA
Qlairista Oumlstradiol valerat
Dienogest 28 HAP (26 + 2)
HORMONAL YOumlNTEM BAŞLAMA
bull AYRINTILI ANAMNEZ
bull Yaş (adolesan reproduumlktif doumlnem perimenopoz)
bull Postabortif postpartum interval quick start
bull GPemzirme durumu
bull Sigara iccedilimi sistemik hastalıklar ilaccedil kullanımı
Hormonal youmlntemlere BAŞLAMA
bull Kan basıncı KONTROLUuml OumlNERİLİYOR
bull Pelvik muayene gerekmez
bull Rutin kan testlerine gerek yok (anemi vb)
bull CVS meme muayenesi koşulu yok(bunların yapılması bir avantaj)
bull Gebelik olmadığından emin olduğumuz herhangi bir zamanda (Menstuumlrasyonda başlama ve quick start-gebelik testi negatif)
bull İzlem takvimi- acil durumlar
İLACcedil ETKİLEŞİMLERİ
Enterohepatik resirkuumllasyonu etkileyen bazı antibiyotikler KOK etkinliğini azaltabilir
Siklosporin OK ile etki
Potasyum tutan diuumlretikler drospirenon ile hiperkalemi riski
49
KC enzim induumlksiyonu yapan antiepileptikler rifampisin ve bazı antiretroviral ilaccedillar KOK etkinliğini azaltabilir
3 Adımda Etkin ve Guumlvenli Danışmanlık
Neler sorgulanmalı
Nasıl karar verilmeli
Hangi bilgiler verilmeli
SORULARINI YANITLA
WHO KAYNAKLARI UYGUNLUK KRİTERLERİ-2010
WHO Web site at httpwwwwhointreproductionhealthpublicationsfamily_planning
Tuumlrkiyersquode Ulusal Aile Planlaması Hizmet
Rehberi(1994 1995 2000 2005) DSOuml Kontraseptif Youmlntem Kullanımı İccedilin Tıbbi
Uygunluk Kriterleri Diski Guumlncellenmiş (2008)
bull 1-Kısıtlama yok kullanılabilir
bull 2-Youmlntemin avantajları olası veya ispatlanmış risklerinden daha fazla kullanılabilir
bull 3-Olası veya ispatlanmış riskler youmlntemin avantajlarından daha fazla
bull 4-Kullanımı kabul edilemez kullanılmamalı
Değerlendirme kriterleri
bull Başlangıccedil (Initiation=I)
bull Devam (Continuation=C)
Kombine Oral Kontraseptif kullanımı Kategori 3
Geccedilirilmiş meme kanseri 5 yıldır nuumlks yok
Kompanse siroz
Emziren postpartum kadında lt1ay
Emzirmeyen postpartum kadına lt21 guumln
gt35 yaş lt15 sigaraguumln
Retinovir proteaz inhibitoumlruuml ile retroviral tedavi
Antikonvuumllzan tedavi
Rifampisin kullanımı
Rifabutin kullanımı
Kardiyovaskuumller hastalık iccedilin ccediloklu risk faktoumlruuml (ileri
yaş sigara iccedilimi hipertansiyon diyabet)
Kombine oral kontraseptif kullanımı Kategori 3
Derin ven trombozu (DVT)Pulmoner emboli (PE)
geccedilrimiş antikoaguumllan kullanmıyor nuumlks riski duumlşuumlk
DVTPE geccedilirmiş en az 3 aydır antikoaguumllan
kullanıyor nuumlks riski duumlşuumlk
Medikal tedavi goumlren veya akut safra kesesi hastalığı
Peripartum kardiyomiyopati gt6ay kardiyak
fonksiyonlar normal veya hafif bozuk
Uumllseratif kolit Chron hastalığı
ge35yaş aurasız migren
Kontrol altında hipertansiyon
Sistolik 140-159mmHg Diastolik 90-99 mmHg
Kombine oral kontraseptif kullanımı Kategori 4
Halen Meme kanseri
Dekompanse siroz
Trombojenik mutasyonlar
Sistemik lupus eritomatozisde antifosfolipid antikor (+)
gt35 yaş ve gt15 sigaraguumln
Komplike organ transplantasyonu
Serebrovaskuumller hastalık oumlykuumlsuuml
İnme
Komplike kalp kapak hastalığı
Akut viral hepatit
Auralı migren veya kullanım sırasında migrenin ortaya ccedilıkması
Kombine oral kontraseptif Kategori 4
Hepatoselluumller adenom
Malign karaciğer tuumlmoumlruuml
gt20yıl diabet vaskuumller komponent nefropati
retinopati venoumlropati ile komplike diabetes mellitus
Herhangi bir yaşta auralı migren
Hipertansiyon + Vaskuumller hastalık
Sistolik 160 mmHg diastolik 100 mmHg uumlstuumlnde
Olgu sunumu
bull KH 32 yaşında G6 P2 3 yıl oumlnce PID geccedilirmiş bu nedenle tedavi goumlrmuumlş Bundan 1 yıl sonra da sol tubal gebelik nedeniyle MTX tedavisi almış Şu anda gebelik duumlşuumlnmuumlyor
bull Bir kez aşırı kanaması olmuş rahim duvarında kalınlaşma nedeniyle probe curettage yapılmış endometriyal hiperplazi rapor edilmişAltı ay gestagen kullanmış kontrol patolojisi ve adet duumlzeni normal
bull KOK kullanabilir mi
KOK kullanabilir mi
bull A-Hayır PID oumlykuumlsuuml var
bull B-Hayır endometriyal hiperplazi oumlykuumlsuumlvar
bull C-Hayır ektopik gebelik oumlykuumlsuuml var
bull D-A + B + C
bull E-Kullanabilir sakınca yok
K O K
A
Y L I K E N J
N U V A R İ N G
P O P
D E P O P R O V E R A
İ M P L A N T
R I A
L N G I U S
S T E R L L Z A S Y O N
Geccedilirilmiş ektopik
1 1 1 2 1 1 1 1 +
GTH szlig-HCG duumlşuumlk
1 1 1 1 1 1 3 3 +
GTH szlig-HCG yuumlksek
1 1 1 1 1 1 4 4 +
K O K
A
Y L I K E N J
N U V A R İ N G
P O P
D E P O P R O V E R A
İ M P L A N T
R I A
L N G I U S
Endomet hiperplazi
1 1 1 1 1 1 1 1
PID oumlykuumlsuuml sonrası gebelik +
1 1 1 1 1 1 1 1
PID oumlykuumlsuuml sonrası gebelik -
1 1 1 1 1 1 2 2
PID + 1 1 1 1 1 1 4 4
Organik bir patolojisi olmadan aşırı menstruumlyel kanaması (menoraji) olan
anemik bir kadında kombine oral kontraseptif kullanılabilir mi
bull A-Evet
bull B-Hayır
Uumlreme ccedilağındaki kadınlarda aşırı menstruumlel kanama (gt80 ml)
bull Aşırı mentruel kanama oumlnemli bir sağlık sorunu yaşam kalitesini bozar (Lukes 2012)
bull Her iki saatte bir pet veya tampon değiştirme guumlnluumlk hayatı etkileyecek oumllccediluumlde kanama olması
bull Anemi eşlik eder
bull Sıklık menarş ve premenopozal doumlnemde daha fazla (Vessey 1993) 30-49 yaşda 5
bull (Karlson 2014) 40-45 yaşda 32
Obstet Gynecol 2013 Mar121(3)
Nonsurgical management of heavy menstrual bleeding a systematic review Matteson KA1 Rahn DD Wheeler TL 2nd Casiano E Siddiqui NY Harvie HS Mamik MM Balk EM Sung VW Society of Gynecologic Surgeons Systematic
Review Group
bull Endometriyal disfonksiyona bağlı aşırı menstruumlyel kanama miktarında
AZALMA bull LNG-IUS 71-95 bull KOK lar 35-69 bull Uzamış siklus oral progestinler 87 bull Traneksamik asit 26-54 bull NSAIDs 10-52
bull LNG-IUS KOK antifibrinolitikler gt luteal fazda progesteron kullanımdan ccedilok daha etkili
bull LNGgt KOK ve NSAID bull Luteal-faz progestin kullanımı 20 artma- 67 azalmayla
sonuccedillanabilir
Adv Ther 2013 Jan30(1)1-13
Treatment of heavy menstrual bleeding with the estradiol valerate and dienogest oral contraceptive pill
Micks EA1 Jensen JT
bull Oumlstradiol valerat + dienogest iccedileren KOK
FDAlsquodan aşırı menstrual kanama tedavisinde kullanılmak uumlzere onay almıştır
bull Kanama miktarını 81 azaltır
bull İlk siklusdan itibaren etkisini goumlsterir
bull Kan kaybında azalma diğer KOKrsquolar NSAID ve traneksamik aside goumlre daha fazla
Contraception 2009 Bleeding pattern and cycle control with an estradiol-based oral
contraceptive a seven-cycle randomized comparative trial of estradiol valeratedienogest and ethinyl estradiollevonorgestrel
Ahrendt HJ1 Makalovaacute D Parke S Mellinger U Mansour D
E₂VDNG 20 mcg EELNG p
1Siklus (90 guumln) KL guumln
173+-104 215+-86 p lt0001
2Siklus (90 guumln) KL guumln
134+-9 159+-71 plt0001
7 siklusda ccedilekilme kanaması olma oranı ()
777-832 895-938 plt0001 siklus
Siklus iccedili kanama sıklığı ()
105-186 99-171 Pgt005 siklus
ANEMİ K O K
A Y L I K E N J
N U V A R İ N G
P O P
D E P O P R O V E R A
İ M P L A N T
A C İ L
R I A
L N G I U S
S T E R L l
Talasemi 1 1 1 1 1 1 - 2 1
Sickle-cell 2 2 2 1 1 1 - 2 1
Fe eksikliği 1 1 1 1 1 1 - 2 1 Hbgt7
Int J Gynaecol Obstet
A randomized clinical trial of a levonorgestrel-releasing intrauterine system and a low-dose combined oral contraceptive
for fibroid-related menorrhagia Sayed GH1 Zakherah MS El-Nashar SA Shaaban MM
bull Randomize klinik ccedilalışma menorajisi olan kontrasepsiyon isteyen 58 kadın LNG-IUS vs COC
bull Başarısızlık
bull LNG-IUS 231 KOK 379
bull MKM azalması
bull LNG-IUS 909 plusmn 128 KOK 134 plusmn 111 (Plt0001)
bull Hemoglobin artışı
bull LNG-IUS 97 plusmn 19gdL lsquoden 117 plusmn 12gdL (Plt0001)
bull SONUCcedil OLARAK Tedavi başarısızlığı her iki grupta benzer olmasına rağmen LNG-IUS myom nedeniyle menorajisi olan kadınlarda MKKrsquoni azaltmakta daha etkilidir
Olgu sunumu
bull AE 1999 doğumlu oumlğrenci bull Menstuumlrasyonu 28-35 guumln aralıklı bull 2 yıldır adet goumlruumlyor bull Bir yıldır adetleri ccedilok ağrılı ve duumlzensiz bull Adet sırasında ağrının yanısıra kusma ve diare de
oluyor bull Oumlzellikle menstuumlrasyonun ilk 2 guumlnuuml kanaması ccedilok
fazla her 2 saatte bir pet değiştiriyor okula bile gidemiyor
bull Ağrı iccedilin ağrı kesici kullanıyor ağrısı azalmıyor bull Muayene bulguları normal ultrasonografisi normal
Bu hastada kombine oral kontraseptif (KOK) veririm ccediluumlnkuuml
bull A-Dismenoreyi 70-80 azaltır
bull B-Menstruumlel kanamayı 40-50 azaltır
bull C-A + B
bull D-KOK vermem adolesana KOK verilmez
bull E-KOK vermem akneye ve kıllanmayı şiddetlendirebilir
Dismenore
bull Adolesan ve genccedillerde dismenorede başlangıccedil tedavisi NSAID 3 siklus denenmesine rağmen NSAIDrsquolara yanıt vermeyen ağrıda KOK tercih edilir (Harel 2012)
bull KOK kullanımı dismenore şiddetini azaltır (The ESHRE Capri Workshop Group 2005)
bull Dismenoresi azalan kadınlarda KOKrsquoa devamlılık daha fazla (Robinson et al 1992)
bull A- 45 guumln
bull B- 50 guumln
bull C-21 guumln
bull D-24 guumln
bull E- 32 guumln
Doğum kontrol haplarını bıraktıktan ortalama ne kadar zaman sonra
mensturasyonun başlaması beklenilir
Fertil Steril 2008
Occurrence of menses or pregnancy after cessation of a continuous oral contraceptive
Davis AR1 Kroll R Soltes B Zhang N Grubb GS Constantine GD
bull Suumlrekli guumlnluumlk 20 microgram Etinil oumlstradiol
(EE)90 microgram LNG kullanımı sonrası mensturasyonun doumlnuumlşuuml ortalama 32 guumln
bull le 90 guumlnde spontan menses veya gebelik oluşumu 989
bull KOK kullanım suumlresi ile hap bırakılması sonrası amenore suumlresi arasında bağlantı yok
bull A-Kondom
bull B-Geri ccedilekme
bull C-Rahimiccedili araccedil
bull D-KOK
bull E-Hiccedilbiri
Hangi kontraseptif youmlntem bırakıldıktan sonra doğurganlık daha
geccedil normale doumlner
Fertil Steril 2009
Return to fertility following discontinuation of oral contraceptives
Barnhart KT1 Schreiber CA
Youmlntem bıraktıktan sonraki ilk 12 ay iccedilerisindeki
gebelik oranları
bull KOK 72-94
bull RİA 71-92
bull POP 70-95
bull Kondom 91
bull Geleneksel youmlntemler 92
KOKrsquolar aşağıdaki kanserlerden hangisini azaltıcı etkiye sahiptir
bull A-Over
bull B-Endometrium
bull C-Serviks
bull D- A + B
bull E- A + C
Evid Rep Technol Assess (Full Rep) 2013 Jun(212)1-514
Oral contraceptive use for the primary prevention of ovarian cancer Havrilesky LJ Gierisch JM Moorman PG Coeytaux RR Urrutia RP Lowery WJ Dinan M McBroom AJ Wing L Musty MD Lallinger KR Hasselblad V Sanders
GD Myers ER
KOK kullanıcılarında over kanseri insidansı azalır OR [odds ratio] 073 95 CI [confidence interval] 066 to 081)
Kullanım suumlresi uzadıkccedila azaltıcı etkisi artar
KOK kullanıcılarında kolorektal kanser (OR 086 95 CI 079 to 095) ve endometriyal kanser (OR 057 95 CI 043 to 076)insidansı azalır
2010-2050 Over kanseri insidansı ve mortalitesinin projeksiyonu
1946-1964 yılları arası baby boom jenerasyonu
Duumlşuumlk doz oumlstrojen iccedileren KOK + over kanseri ilişkisi
Koruyuculuk kullanım suumlresi ile bağlantılı 10 yıl ve uumlzeri kullanımda over kanseri insidansında 50 azalma
Kolorektal kanser insidansı KOK kullanıcılarında (eski yeni) 100 000rsquo de 50 azalıyor kullanım suumlresi ve kullanmaya başlama yaşından bağımsız
KOK kullanıcılarında (eskiyeni) meme kanseri insidansı 100 000 kanser vakasında 22 olgu artış goumlsterir
KOK kullanıcısı (eskiyeni) vs hiccedil kullanmamış Meme kanseri =R 107
KOK kullanıcısı (eskiyeni) olanlarla hiccedil KOK kullanmamış kadınlarda yaşa spesifik kanser insidansı
Olgu sunumu
bull SC 36 yaşında RİA ile fazla kanamaları olmuş bu nedenle RİArsquosını ccedilıkartmış Guumlvenli bir youmlntemle korunmak istiyor Arkadaşları sen haftada 1-2 sigara iccediliyorsun 35 yaşını geccediltin hap kullanamazsın demişler
bull Ayrıca SC bir yıl sonra uumlccediluumlncuuml bir ccedilocuk istiyor ama bu yaşta hap kullanırsa bir daha ccedilocuğu olmayabilir diye korkuyor
bull Ayrıca biraz kilolu (Boy158 kilo 68 BMI27 kgmsup2) KOK kullanması sakıncalı mı
Bu olguda KOK kullanımı iccedilin ne duumlşuumlnuumlyorsunuz
bull A-36 yaşında olduğundan kullanamaz
bull B-Sigara iccediltiği iccedilin kullanamaz
bull C-36 yaş + sigara + BMI nedeniyle kullanamaz
bull D-Kullanabilir sigarayı bırakması tavsiye edilir
bull E-KOK kullanması ileride gebe kalmasını geciktirebilir kullanmamalı
K O K
A Y L I K E N J
N U V A R İ N G
Sadece progesteron iccedilerenler
A C İ L
Obezite
BMIgt30kgmsup2 2 2 2 1 -
Sigara + lt35 yaş
2 2 2 1 -
lt15 SigaraG gt35 yaş
3 2 3 1 -
gt15 SigaraG gt 35 yaş
4 3 4 1 -
bull Yılda 93 milyon kadın Duumlnyarsquoda OK hap kullanmaktadır
bull 20000 civarı VTE yıl (ilk raporlar 1960rsquolarda)
bull VTE riski oumlzellikle ilk 1 yılda (3 ayda) belirgin
bull Eskiden kullananlarda risk artışı yok
Tyler ET Oral contraception and venous thrombosis JAMA 1963185131ndash2 Mishell DR Jr Int J Fertil 200045121
WHO Wkly Epidemiol Rec 1997 72361ndash363 Lothar AJ ve ark Contraception 200775 328ndash 336
Tromboemboli
Venoumlz tromboemboli
Derin ven trombozu
Pulmoner emboli
Arteriyel tromboemboli
Akut Mİ
İnme-Stroke
VTE
RR İnsidans (100000)
Genel populasyon 1 4-5 Gebeler 12 48-60 Doz KOK 6-10 24-50 Doz KOK 3-4 12-20 Leiden mut taşıyıcı 6-8 24-40 Leiden heterozigot+ KOK 30 120-150 Leiden homozigot 80 320-400
bull Erken postpartum doumlnem 300-40010 000
bull le 35 microg of ethinyl estradiol KOKrsquolarda VTE riski 50 microg KOK lsquolara goumlre daha duumlşuumlk
SOGC clinical practice guideline No 252 December 2010 Oral
contraceptives and the risk of venous thromboembolism an update
VTE riski (10000 kadın-yıl)
Uumlreme ccedilağında 4-5
KOK hap kullanlarda 9-10
Gebelerde 29
Erken postpartum doumlnem 300-400
Postpartum 51
VTE- DSOuml Kriterleri
KOK
Transder
mal
Vajinal
Kombine
Hormonal
POP
Depo
inj
Proges
tatif
LNGET
G
Implant
Cu-
RIA
LNG-
RIA
Geccedilirilmiş
VTE hikayesi
4 4 2 2 2 1 2
Akut VTE 4 4 3 3 3 1 3
Ailede VTE
hikayesi
(1derece)
2
2 1 1 1 1 1
Varrikoumlz venler 1 1 1 1 1 1 1
Valvuler
hastalık
2 2 1 1
(K=1)
1
(K=1)
1 1(K=
1)
K komplike olmuş
VTE Riski
bull VTErsquoye bağlı oumlluumlm riski
bull KOK kullanıcısı olmayanlarda yılda 1 milyonda 6 kadın
bull 2jenerasyon KOK kullanıcılarında 1 milyonda 14 kadın
bull 3 jenerasyon Kok kullanıcılarında 1 milyonda
20 kadın
Spitzer BMJ 1996
Different combined oral contraceptives and the
risk of venous thrombosis systematic review and network meta-analysis Stegeman et al BMj 2013
Non-use 1jenerasyon 2jenerasyon 3jenerasyon
Non-use 1
1jenerasyon 32 1 - -
2jenerasyon 28 (2-41)
09 (06-14)
1 -
3jenerasyon 38 (27-54)
12 (08-19)
13 (1-18)
1
Drospirenone scare
bull EURAS ccedilalışması (Dinger 2007) drospirenon kullanan KOKlarla 2 ve 3 jenerasyon progestin iccedileren KOKlar arasında VTE accedilısından fark yok
bull INAS study (Dinger 2010b) 2012rsquodeki oumln sonuccedillarda drospirenone iccedileren KOKlarla diğer KOKlar arsında VTE accedilısından fark yok
bull Ingenix trial (Seeger 2007) (FDA) drospirenone iccedileren KOKlarla diğer KOKlar arsında VTE accedilısından fark yok
PLoS One 2014 A Estimate of venous thromboembolism and related-deaths attributable to the use of combined oral contraceptivesin France Tricotel A Raguideau F Collin C Zureik M
Fransız datası 2000-2011 12jenerasyon KOKlara goumlre 3 ve 4 jenerasyon KOKlarla fazladan 1167 VTE ve 9 oumlluumlm vakası oluşmuştur
Combined oral contraceptives venous thrombosis De Bastos et al Cochrane Database Syst Rev 2014 Mart
bull KOK kullanımında VT riski kullanmayanlara goumlre artmış (relative risk 35 95 confidence interval 29 to 43)
bull VT relatif riski 30-35 μg Etinil oumlstradiol + gestodene desogestrel cyproterone acetatedrospirenone kullananlarda benzer levonorgestrel iccedilerenlere goumlre 50-80 yuumlksek
bull LNG iccedilerenlerde de risk iccedilerdiği oumlstrodiol dozuna bağlı
KOK-İnme
bull Duumlşuumlk doz oumlstrojen iccedileren KOKrsquolarda RR 193 bull Bu nedenle yıllık inme goumlruumllme oranı 100 000 de
44rsquoden 85rsquoe ccedilıkacaktır bull ABDrsquode 10 milyon kadın kullanıyor yaklaşık yılda
425 inme olgusu ortaya ccedilıkacaktır bull Bu kadınlar kondom gibi daha az guumlvenli bir
youmlntemle korunsaydı 687 000 istenmeyen gebelik duumlşuumlk ve gebelik sırasında 26 inme olgusu 33 oumlluumlm gerccedilekleşecekti
Gillum et al JAMA 2010
bull İngiltere Aile Hekimlerinin datası
bull 46thinsp112 kadının 39 yıllık izlemi
bull SonuccedillarHerhangi bir doumlnem KOK kullananlarda mortalitede azalma 100 000 kadın yılında 52
Hannaford et al BMJ 2010
KOK Kullanmayan 378 006 kadın yılı
KOK kullanmış 819175 kadın yılı
Oumlluumlm 1747 2864
Herhangi bir sebepten oumlluumlm riski
RR 088
Kanserden oumlluumlm Kolon endometriyum over Dolaşım bozuklukları iskemik kalp hastalığından oumlluumlm daha az
Kombine hormonal kontraseptiflerin yararları
Menstrual siklusu duumlzenlerler Menstrual kan kaybını azaltırlar Demir eksikliği anemisini duumlzeltirler Dismenoreyi azaltırlar Endometriotik odakları baskılarlar Uumlst genital sistem enfeksiyonlarına karşı koruyucudurlar Ektopik gebelik riskini azaltırlar
100
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
İlk kez KOK kullananlar Duumlşuumlk doz etinil oumlstradiol iccedilerenler
Yazz Qlairista Miranova Myralon
20 mcg
Aşırı adet kanaması olanlar Dienogest iccedileren preparatlar
Qlairista Şiddetli Kanama
Endikasyonu
Doğala oumlzdeş KOK kullanmak isteyen kadınlar
Doğala oumlzdeş oumlstrojen iccedileren preparatlar
Qlairista Estradiol Valerat
Akne ve hirsutizmi olanlar Antiandrojenik etkili preparatlar
Yazz Qlairista Yasmin Belara
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
Unutma sorunu olanlar gibi tedavi uyumunun artırılması gerekenler (oumlr adolesanlar)
28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz Qlairista
Premenstruumlel sendrom veya disforik bozukluğu olanlar
Drospirenon iccedileren ve 28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz PMSPMDD Endikasyonu
Dismenore Dienogest iccedileren preperatlar
Qlairista
Emzirme doumlnemindeki kadınlar Oumlstrojen iccedilermeyen preparatlar
Cerazette
Kadınlar ve erkekler iccedilin i-phone uygulamasıwebsitesiFacebook sayfası
Kadınlar iccedilin adet takibi uygulaması Erkekler iccedilin eşlerinin adetdoğurganlık takvimini takip etme imkanı
Doğum kontrol hapı hatırlatıcı
Tuumlm doğum kontrol youmlntemleri ve kullanımı hakkında detaylı bilgi
Cevabı merak edilen soruları karşı cinse veya doktora sorma imkanı
Aşkı Şansa Bırakma
Kombine hormonal kontraseptiflerin avantajları
Kontraseptif etkinlikleri ccedilok yuumlksek Kullanıcı memnuniyeti yuumlksek Uumlreme ccedilağı boyunca birccedilok kadın iccedilin guumlvenli Genellikle iyi tolere edilir Kullanımları koitustan bağımsız Bireysel olarak kullanım sonlandırılabilir Ovulasyonun geri doumlnuumlşuuml hızlı
104
teşekkuumlrler
50
614 634 626 639
71 73
0
10
20
30
40
50
60
70
80
1978 1983 1988 1993 1998 2003 2008
Tuumlrkiyersquode yıllara goumlre Aile Planlaması youmlntemlerinin kullanımı ()
1978-2008
TNSA-2008rsquoe goumlre herhangi bir youmlntem kullanımı 731
Tuumlrkiyersquode Tuumlrkiye Sağlık Nuumlfus Araştırması (2008) sonuccedillarına goumlre 15-49 yaş kadınlar arasında geleneksel gebeliği oumlnleyici youmlntem kullanım oranı nedir
bull A-5
bull B-27
bull C-10
bull D-20
bull E-15
50
614 634 626 639 71 73
18
272 31
345 377
425 46
32 342
323
281 255
285 27
0
10
20
30
40
50
60
70
80
1978 1983 1988 1993 1998 2003 2008
Toplam
Modern
Geleneksel
Tuumlrkiyersquode yıllara goumlre Aile Planlaması youmlntemlerinin kullanımı ()
1978-2008
Modern youmlntem kullanımı artmakla birlikte guumlvenli olmayan youmlntem kullanımı azalmıyor
Tuumlrkiyersquode Tuumlrkiye Sağlık Nuumlfus Araştırması (2008) sonuccedillarına goumlre 15-49 yaş kadınlar arasında en yaygın olarak kullanılan modern kontraseptif youmlntem hangisidir
bull A-Rahimiccedili araccedil
bull B-Geri ccedilekme
bull C-Kombine oral kontraseptif
bull D-İmplant
bull E-Enjeksiyonlar
Tuumlrkiyersquode Tuumlrkiye Sağlık Nuumlfus Araştırması (2008) sonuccedillarına goumlre 15-49 yaş kadınlar
arasında kombine oral kontraseptif kullanım oranı nedir
bull A-20
bull B- 15
bull C-5
bull D-9
bull E-12
12
29 49
188
66
262
42 44
198
82
244
57 47
202
108
264
83
53
169
143
263
0
5
10
15
20
25
30
Tuumlplerin bağlanması
Hap RİA Kondom Geri ccedilekme
TNSA-1993 TNSA-1998 TNSA-2003 TNSA-2008
Youmlntem Kullanımındaki Değişmeler
12
TNSA-2008rsquoe goumlre her 100 gebelikten kaccedilı isteyerek duumlşuumlkle sonuccedillanmakta
bull A-10
bull B-5
bull C-13
bull D-17
Poorest countries ldquoDeveloped countries 1 Underweight 1 Tobacco 2 Unsafe sex 2 High blood pressure 3 Unsafe water and sanitation 3 Alcohol 4 Indoor smoke from solid fuels 4 High cholesterol 5 Zinc deficiency 5 High BMI 6 Iron deficiency 6 Low fruit and vegetable intake 7 Vitamin A deficiency 7 Physical inactivity 8 High blood pressure 8 Illicit drugs 9 Tobacco 9 Unsafe sex 10 High cholesterol 10 Iron deficiency Table Most important risk factors leading to disease disability or death
Tuumlrkiyersquode yıllara goumlre isteyerek duumlşuumlk hız ve yuumlzdeleri 1983 - 2003
0
5
10
15
20
25
30
35
40
1983 DHS 1988 DHS 1993 DHS 1998 DHS 2003 DHS 2008TNSA
100 gebelik 100 kadın 100 canlı doğum
TNSA-2008rsquoe goumlre isteyerek duumlşuumlk (yasal tahliye ) iccedilin başvuran kadınların duumlşuumlk oumlncesinde en sık
kullandıkları gebelikten koruyucu youmlntem hangisidir
bull A-Rahimiccedili araccedil
bull B-KOK
bull C-Geri ccedilekme (coitus interruptus)
bull D-Minihap
YILDA KACcedil KADIN GEBE KALIYOR
Doğum kontrol youmlntemi kullanmıyorsa 85
Spermisid 29
Takvim youmlntemi 25
Geri ccedilekme 18
ETKİNLİK IUD İmplant Vazektomi tubal ligasyon 99 KOK Vajinal halka 92-95 Kondom diyafram 84-89
DANIŞMANLIK
UYGUN YOumlNTEM SUNUMU
İZLEM (YAN ETKİLER KONTROL)
Tuumlrkiyersquode modern youmlntem kullananlarda danışmanlık kalitesi nedir (TNSA-2008)
Yan etkiler anlatılmış
Ne yapılacağı anlatılmış
Diğer AP youmlntemleri anlatılmış
Tuumlp ligasyonu 454 384 334
Oral kontraseptif
62 501 531
RİA 707 686 445
Kondom 262 210 390
3 Adımda Etkin ve Guumlvenli Danışmanlık
Neler sorgulanmalı
Nasıl karar verilmeli
Hangi bilgiler verilmeli
SORULARINI YANITLA
Youmlntem seccedilimi ve devamlılığında en oumlnemli kriterler
bull Doğurganlık tercihi
bull Youmlntem uygunluğu (uygunluk kriterleri)
bull Youmlntem seccedilimi (tıbbi ve sosyal oumlzelliklere uygun)
bull Youmlntem kullanımı hakkında doğru bilgilendirme
bull Olası yan etki ve komplikasyonlar
bull Uyarı işaretleri
bull İzlem
Kontraseptif seccediliminde oumlnemli olan kişisel faktoumlrler
bull Yaş (adolesan premenopoz)
bull Postpartum doumlnem- Emzirme
bull Postabortif doumlnem
bull Jinekolojik durumlar (PID ektopik oumlykuumlsuuml trofoblastik hastalıklar CIN CYBH endometriosis dismenore)
bull Genel (anemi VTE)
KULLANICI KAYNAKLI KORKULAR YANLIŞ İNANIŞLAR
bull Yeterince korumaz arkadaşım ilaccedilla gebe kalmış bull KOK kullanan her kadın 6 ayda bir ilaca ara verip vuumlcudunu
dinlendirmelidir bull Kilo aldırır tuumlylenme yapar bull Kanser yapar kısırlığa neden olur
bull Hapı bırakınca adetten kesilirim bull Kanda pıhtılaşmaya neden olur bull Sakat ccedilocuk doğmasına neden olur
SAĞLIK CcedilALIŞANI KAYNAKLI CcedilEKİNCELER
Kadınlar hormon kullanmayı sevmiyor Kullanımı her kadın beceremez ilacı unutur Ya KOK kullanan bir kadında herhangi bir sıkıntı olur da bunu ilaca bağlarsa Tuumlm KOKrsquolar birbirinin aynıdır herhangi birini kullanıp kadın memnun kalmamışveya yan etki olmuşsa başka bir formuumllasyona geccedilmeye gerek yok Hormonal preparatlardaki yeni gelişmeleri takip edemedim en iyisi RİA uygulamak pek değişen bir şey yok Kadın kullandığı hormonla ilgili olarak herhangi bir sıkıntı yaşar mı Ben KOK veririm başka bir sağlıkccedilı sen bunu kullanma zaralı der guumlven kaybı oluşur HİCcedil ZAMANIM YOK UZUN UZUN ANLATAMAM
Duumlnyada hormonal kontrasepsiyon kullanımı
bull Duumlnyada 78 milyon kişi oral hormonal kontrasepsiyon kullanmakta
bull ABDrsquode 10 milyon Fransarsquoda 4 milyon İngilterersquode 3 milyon kadın kullanıyor
bull Toplam 220 milyon kadın hayatlarının herhangi bir doumlneminde hormonal kontraseptif kullanmış
bull Tuumlrkiyersquode yaklaşık 3 milyon kadın hap (kontraseptif ve nonkontraseptif amaccedillı) kullanmakta
3 Adımda Etkin ve Guumlvenli Danışmanlık
Neler sorgulanmalı
Nasıl karar verilmeli
Hangi bilgiler verilmeli
SORULARINI YANITLA
DANIŞMAN
bull Tarafsız bull Yargılayıcı değil bull Bilgiye sahip bull Bilgilerini guumlncelleştiren bull Araştırıcı bull Dinleyici bull Soru sormaya teşvik edici bull Mahremiyete oumlzenli bull Saygılı
UumlLKEMİZDE
YOK
KOMBİNE HORMONAL KONTRASEPTİFLER
bull Kombine oral kontraseptif hap
bull Aylık enjeksiyon (Mesigyna)
bull NuvaRing vajinal halka
bull Transdermal patch
bull Acil kontraseptifler (Preven)
Kombine hormonal kontraseptiflerin etki mekanizmaları
Progesteron + Oumlstrogen iccedilerirler
Progesteron ovulasyonu baskılar estrogen kırılma kanamasını kontrol eder
Progesteron servikal mukusu kalınlaştırır endometrial glandlarda atrofiye yol accedilar
Oumlstrogen FSHrsquoyı baskılayarak folikuumll gelişimini engeller
33
OumlSTROJEN
Dozu darr
1960 2000
150 microg (mestranol) 15 microg ethinylestradiol
Oumlstradiol valerat
bull Bulantı kusma başağrısı goumlğuumlslerde hassasiyet oumlstrojene bağlı istenmeyen yan etkiler yan etkiler doza bağımlı
bull Daha az sıklıkla goumlruumllen istenmeyen etkiler tromboembolik olaylar doz bağımlı
E2Vnin oumlzellikleri
1Duumlsterberg amp Nishino Maturitas 19824315ndash24 2Timmer amp Geurts Eur J Drug Metab Pharmacokinet 1999 2447ndash53
135[10]-oumlstratrien-317β-diyol-17-valerat
C H
3
O H
H H
H
Valerat grubu
Slayt 35
E2V E2ye hidrolize olur
Oumlstradiol valerat
Karaciğer
Gİ kanal
Oumlstradiol
Oumlstron
Oumlstriol
V
E2
Oumlstron suumllfat
V
E2
V
E2
V E1S
E1
E3
E1S E1
E3
E2
E2
E2
Slayt 36
CO2 ve H2O
E2
Duumlsterberg amp Nishino Maturitas 19824315ndash24
V
E2
KOK
Wilkie J Combined oral contraceptives in the new millennium What pharmacists know Canadian Pharmacists Association 2007 Home Study Program
1960 İlk oral kontraseptif 150 g mestranol 935 mg noretinodrel
Yan etki Risk
1970 Prodrug mestranol Etinil Estradiol (50 g)
1980
EE (50 g) 35 g 30 g 20 g
Yeni duumlşuumlk dozda ama daha guumlccedilluuml progestinler - Estranrsquolar (1 kuşak) yerine Gonanrsquolar (2kuşak) (noretisteron levonorgestrel)
1990 3 kuşak (Gonanrsquolar)
4 kuşak (Dienogest Drospirenon Chlormadinone) 2000
KOKrsquoların Tarihsel Gelişimi
Table 2 in Dickey RP Individualizing oral contraceptive therapy OBG Management Supplement
October 2000 p 5
Sınıflama Oumlstrojen
komponenti Progestin komponenti
1 jenerasyon
ge 50 g EE veya
mestranol
Noretinodrel
Noretindron (Noretisteron)
Noretindron asetat
Etinodiol diasetat
Linestrenol
2 jenerasyon 20 - 35 g EE NorgestrelNoretindron
Levonorgestrel
3 jenerasyon
20 - 35 g EE
Desogestrel
Norgestimate
Gestoden
4 jenerasyon
20 - 35 g EE Doğal oumlstrojen (EV)
Dienogest Drospirenon Nomegestrol Nesteron Trimegeston Chlormadinone
Estran
Erken gonanlar
Geccedil
gonanlar
Neden Değişik progesteron preparatları denenmiştir
Anti-androjenik etkili metabolik etkisi az daha duumlşuumlk dozda ovulasyonu baskılayıcı Antiandrojenik etkilerine goumlre
progesteronlar
Progesteronamp
Progestinler
Farmakolojik Aktivite
Progestoje
nik
Androjenik Anti
androjenik
Antimineralo
kortikoid
Glukokortikoid
Progesteron + - (+) + -
Drospirenon + - + + -
Gestoden + (+) - (+) -
Norgestimate + (+) - - -
Levonogestrel + (+) - - -
Desogestrel + (+) - - -
Siproteron
asetat
+ - + - (+)
Dienogest + - + - -
Nomegestrol + - + - -
Nestorone + - - - -
Trimegestone + - (+) (+) -
- etki yok (+) zayıf etki + etkili
Krattenmacher R Contraception 20066229-38
PROGESTİNLERİN FARMAKOLOJİK AKTİVİTELERİ
Ovuumllasyon baskılaması iccedilin gereken dozu en yuumlksek olan progesteron hangisidir
bull A-Mikronize progesteron
bull B-Medroskiprogesteron asetat
bull C-Klormadion asetat
bull D-Desogestrel
Ovuumllasyon inhibisyonu iccedilin gereken progestin dozu (mgguumln)
Mikronize progesteron 300
Didrogesteron gt30
MPA 10
Medrogeston 10
Klormadion asetat 1
Siproteron asetat 15-20
Nomegestrol asetat 5
Promegeston 05
Trimegeston 05
Norethisteron 05
Desogestrel 75 microgramG (0075 mgG)
Kombine OK
Monofazik E ve P sabit
Multifazik E ve P dozu siklus boyu değişken
Amaccedil daha az metabolik etki ve daha az ara kanama
insidansı
Estrafazik Sabit duumlşuumlk doz P
Siklus başında duumlşuumlk E dozu daha az bulantı ile
ilişkili Siklus sonunda yuumlksek E ile SHBG artar ve
duumlşuumlk androjenik profil elde edilir
21 GUumlNLUumlK HAP 7 GUumlN ARA
24 GUumlN ETKEN MADDE + 4 GUumlN PLASEBO
24 GUumlN ETKEN MADDE + 7 GUumlN PLASEBO
24 GUumlN ETKEN MADDE + 7 GUumlN Demir takviyesi
K
O
N
T
İ
N
Uuml
26 GUumlN ETKEN MADDE + 2 GUumlN PLASEBO
bullAmaccedil Kolay kullanım hormonsuz doumlnemde ortaya ccedilıkacak yan etkileri azaltmak
Kombine OK Formlar
Ajan Oumlstrojen- EE Progesteron
Eugynon 50 microg Norgestrel 500 g
Ovral 50 microg Norgestrel 250 g
Lyndiol 50 microg Lynestrenol 25 mg
Triquilar 30-40-50 microg Levonorgesrtel 50-75-125 g
Kombine OK Formlar
Ajan Oumlstrojen- EE
Progesteron Kullanım
Myralon 20 microg Desogestrel ndash 150 g 21 HAP + 7 ARA
Yazz 20 microg Drospirenon ndash 3 mg 28 HAP (24 + 4)
Yasmin 30 microg Drospirenon ndash 3 mg 21 HAP + 7 ARA
Desolett 30 microg Desogestrel - 150g 21 HAP + 7 ARA
Belara 30 microg Klormadion asetat ndash 2mg 21 HAP + 7 ARA
Ginera 30 microg Gestoden 150g 21 HAP + 7 ARA
Minulett 30 microg Gestoden 75g 21 HAP + 7 ARA
Mycrogynon 30 microg Levonergestrel 150 g 21 HAP + 7 ARA
Miranova 20 microg Levonorgestrel 100 g
21 HAP + 7 ARA
Qlairista Oumlstradiol valerat
Dienogest 28 HAP (26 + 2)
HORMONAL YOumlNTEM BAŞLAMA
bull AYRINTILI ANAMNEZ
bull Yaş (adolesan reproduumlktif doumlnem perimenopoz)
bull Postabortif postpartum interval quick start
bull GPemzirme durumu
bull Sigara iccedilimi sistemik hastalıklar ilaccedil kullanımı
Hormonal youmlntemlere BAŞLAMA
bull Kan basıncı KONTROLUuml OumlNERİLİYOR
bull Pelvik muayene gerekmez
bull Rutin kan testlerine gerek yok (anemi vb)
bull CVS meme muayenesi koşulu yok(bunların yapılması bir avantaj)
bull Gebelik olmadığından emin olduğumuz herhangi bir zamanda (Menstuumlrasyonda başlama ve quick start-gebelik testi negatif)
bull İzlem takvimi- acil durumlar
İLACcedil ETKİLEŞİMLERİ
Enterohepatik resirkuumllasyonu etkileyen bazı antibiyotikler KOK etkinliğini azaltabilir
Siklosporin OK ile etki
Potasyum tutan diuumlretikler drospirenon ile hiperkalemi riski
49
KC enzim induumlksiyonu yapan antiepileptikler rifampisin ve bazı antiretroviral ilaccedillar KOK etkinliğini azaltabilir
3 Adımda Etkin ve Guumlvenli Danışmanlık
Neler sorgulanmalı
Nasıl karar verilmeli
Hangi bilgiler verilmeli
SORULARINI YANITLA
WHO KAYNAKLARI UYGUNLUK KRİTERLERİ-2010
WHO Web site at httpwwwwhointreproductionhealthpublicationsfamily_planning
Tuumlrkiyersquode Ulusal Aile Planlaması Hizmet
Rehberi(1994 1995 2000 2005) DSOuml Kontraseptif Youmlntem Kullanımı İccedilin Tıbbi
Uygunluk Kriterleri Diski Guumlncellenmiş (2008)
bull 1-Kısıtlama yok kullanılabilir
bull 2-Youmlntemin avantajları olası veya ispatlanmış risklerinden daha fazla kullanılabilir
bull 3-Olası veya ispatlanmış riskler youmlntemin avantajlarından daha fazla
bull 4-Kullanımı kabul edilemez kullanılmamalı
Değerlendirme kriterleri
bull Başlangıccedil (Initiation=I)
bull Devam (Continuation=C)
Kombine Oral Kontraseptif kullanımı Kategori 3
Geccedilirilmiş meme kanseri 5 yıldır nuumlks yok
Kompanse siroz
Emziren postpartum kadında lt1ay
Emzirmeyen postpartum kadına lt21 guumln
gt35 yaş lt15 sigaraguumln
Retinovir proteaz inhibitoumlruuml ile retroviral tedavi
Antikonvuumllzan tedavi
Rifampisin kullanımı
Rifabutin kullanımı
Kardiyovaskuumller hastalık iccedilin ccediloklu risk faktoumlruuml (ileri
yaş sigara iccedilimi hipertansiyon diyabet)
Kombine oral kontraseptif kullanımı Kategori 3
Derin ven trombozu (DVT)Pulmoner emboli (PE)
geccedilrimiş antikoaguumllan kullanmıyor nuumlks riski duumlşuumlk
DVTPE geccedilirmiş en az 3 aydır antikoaguumllan
kullanıyor nuumlks riski duumlşuumlk
Medikal tedavi goumlren veya akut safra kesesi hastalığı
Peripartum kardiyomiyopati gt6ay kardiyak
fonksiyonlar normal veya hafif bozuk
Uumllseratif kolit Chron hastalığı
ge35yaş aurasız migren
Kontrol altında hipertansiyon
Sistolik 140-159mmHg Diastolik 90-99 mmHg
Kombine oral kontraseptif kullanımı Kategori 4
Halen Meme kanseri
Dekompanse siroz
Trombojenik mutasyonlar
Sistemik lupus eritomatozisde antifosfolipid antikor (+)
gt35 yaş ve gt15 sigaraguumln
Komplike organ transplantasyonu
Serebrovaskuumller hastalık oumlykuumlsuuml
İnme
Komplike kalp kapak hastalığı
Akut viral hepatit
Auralı migren veya kullanım sırasında migrenin ortaya ccedilıkması
Kombine oral kontraseptif Kategori 4
Hepatoselluumller adenom
Malign karaciğer tuumlmoumlruuml
gt20yıl diabet vaskuumller komponent nefropati
retinopati venoumlropati ile komplike diabetes mellitus
Herhangi bir yaşta auralı migren
Hipertansiyon + Vaskuumller hastalık
Sistolik 160 mmHg diastolik 100 mmHg uumlstuumlnde
Olgu sunumu
bull KH 32 yaşında G6 P2 3 yıl oumlnce PID geccedilirmiş bu nedenle tedavi goumlrmuumlş Bundan 1 yıl sonra da sol tubal gebelik nedeniyle MTX tedavisi almış Şu anda gebelik duumlşuumlnmuumlyor
bull Bir kez aşırı kanaması olmuş rahim duvarında kalınlaşma nedeniyle probe curettage yapılmış endometriyal hiperplazi rapor edilmişAltı ay gestagen kullanmış kontrol patolojisi ve adet duumlzeni normal
bull KOK kullanabilir mi
KOK kullanabilir mi
bull A-Hayır PID oumlykuumlsuuml var
bull B-Hayır endometriyal hiperplazi oumlykuumlsuumlvar
bull C-Hayır ektopik gebelik oumlykuumlsuuml var
bull D-A + B + C
bull E-Kullanabilir sakınca yok
K O K
A
Y L I K E N J
N U V A R İ N G
P O P
D E P O P R O V E R A
İ M P L A N T
R I A
L N G I U S
S T E R L L Z A S Y O N
Geccedilirilmiş ektopik
1 1 1 2 1 1 1 1 +
GTH szlig-HCG duumlşuumlk
1 1 1 1 1 1 3 3 +
GTH szlig-HCG yuumlksek
1 1 1 1 1 1 4 4 +
K O K
A
Y L I K E N J
N U V A R İ N G
P O P
D E P O P R O V E R A
İ M P L A N T
R I A
L N G I U S
Endomet hiperplazi
1 1 1 1 1 1 1 1
PID oumlykuumlsuuml sonrası gebelik +
1 1 1 1 1 1 1 1
PID oumlykuumlsuuml sonrası gebelik -
1 1 1 1 1 1 2 2
PID + 1 1 1 1 1 1 4 4
Organik bir patolojisi olmadan aşırı menstruumlyel kanaması (menoraji) olan
anemik bir kadında kombine oral kontraseptif kullanılabilir mi
bull A-Evet
bull B-Hayır
Uumlreme ccedilağındaki kadınlarda aşırı menstruumlel kanama (gt80 ml)
bull Aşırı mentruel kanama oumlnemli bir sağlık sorunu yaşam kalitesini bozar (Lukes 2012)
bull Her iki saatte bir pet veya tampon değiştirme guumlnluumlk hayatı etkileyecek oumllccediluumlde kanama olması
bull Anemi eşlik eder
bull Sıklık menarş ve premenopozal doumlnemde daha fazla (Vessey 1993) 30-49 yaşda 5
bull (Karlson 2014) 40-45 yaşda 32
Obstet Gynecol 2013 Mar121(3)
Nonsurgical management of heavy menstrual bleeding a systematic review Matteson KA1 Rahn DD Wheeler TL 2nd Casiano E Siddiqui NY Harvie HS Mamik MM Balk EM Sung VW Society of Gynecologic Surgeons Systematic
Review Group
bull Endometriyal disfonksiyona bağlı aşırı menstruumlyel kanama miktarında
AZALMA bull LNG-IUS 71-95 bull KOK lar 35-69 bull Uzamış siklus oral progestinler 87 bull Traneksamik asit 26-54 bull NSAIDs 10-52
bull LNG-IUS KOK antifibrinolitikler gt luteal fazda progesteron kullanımdan ccedilok daha etkili
bull LNGgt KOK ve NSAID bull Luteal-faz progestin kullanımı 20 artma- 67 azalmayla
sonuccedillanabilir
Adv Ther 2013 Jan30(1)1-13
Treatment of heavy menstrual bleeding with the estradiol valerate and dienogest oral contraceptive pill
Micks EA1 Jensen JT
bull Oumlstradiol valerat + dienogest iccedileren KOK
FDAlsquodan aşırı menstrual kanama tedavisinde kullanılmak uumlzere onay almıştır
bull Kanama miktarını 81 azaltır
bull İlk siklusdan itibaren etkisini goumlsterir
bull Kan kaybında azalma diğer KOKrsquolar NSAID ve traneksamik aside goumlre daha fazla
Contraception 2009 Bleeding pattern and cycle control with an estradiol-based oral
contraceptive a seven-cycle randomized comparative trial of estradiol valeratedienogest and ethinyl estradiollevonorgestrel
Ahrendt HJ1 Makalovaacute D Parke S Mellinger U Mansour D
E₂VDNG 20 mcg EELNG p
1Siklus (90 guumln) KL guumln
173+-104 215+-86 p lt0001
2Siklus (90 guumln) KL guumln
134+-9 159+-71 plt0001
7 siklusda ccedilekilme kanaması olma oranı ()
777-832 895-938 plt0001 siklus
Siklus iccedili kanama sıklığı ()
105-186 99-171 Pgt005 siklus
ANEMİ K O K
A Y L I K E N J
N U V A R İ N G
P O P
D E P O P R O V E R A
İ M P L A N T
A C İ L
R I A
L N G I U S
S T E R L l
Talasemi 1 1 1 1 1 1 - 2 1
Sickle-cell 2 2 2 1 1 1 - 2 1
Fe eksikliği 1 1 1 1 1 1 - 2 1 Hbgt7
Int J Gynaecol Obstet
A randomized clinical trial of a levonorgestrel-releasing intrauterine system and a low-dose combined oral contraceptive
for fibroid-related menorrhagia Sayed GH1 Zakherah MS El-Nashar SA Shaaban MM
bull Randomize klinik ccedilalışma menorajisi olan kontrasepsiyon isteyen 58 kadın LNG-IUS vs COC
bull Başarısızlık
bull LNG-IUS 231 KOK 379
bull MKM azalması
bull LNG-IUS 909 plusmn 128 KOK 134 plusmn 111 (Plt0001)
bull Hemoglobin artışı
bull LNG-IUS 97 plusmn 19gdL lsquoden 117 plusmn 12gdL (Plt0001)
bull SONUCcedil OLARAK Tedavi başarısızlığı her iki grupta benzer olmasına rağmen LNG-IUS myom nedeniyle menorajisi olan kadınlarda MKKrsquoni azaltmakta daha etkilidir
Olgu sunumu
bull AE 1999 doğumlu oumlğrenci bull Menstuumlrasyonu 28-35 guumln aralıklı bull 2 yıldır adet goumlruumlyor bull Bir yıldır adetleri ccedilok ağrılı ve duumlzensiz bull Adet sırasında ağrının yanısıra kusma ve diare de
oluyor bull Oumlzellikle menstuumlrasyonun ilk 2 guumlnuuml kanaması ccedilok
fazla her 2 saatte bir pet değiştiriyor okula bile gidemiyor
bull Ağrı iccedilin ağrı kesici kullanıyor ağrısı azalmıyor bull Muayene bulguları normal ultrasonografisi normal
Bu hastada kombine oral kontraseptif (KOK) veririm ccediluumlnkuuml
bull A-Dismenoreyi 70-80 azaltır
bull B-Menstruumlel kanamayı 40-50 azaltır
bull C-A + B
bull D-KOK vermem adolesana KOK verilmez
bull E-KOK vermem akneye ve kıllanmayı şiddetlendirebilir
Dismenore
bull Adolesan ve genccedillerde dismenorede başlangıccedil tedavisi NSAID 3 siklus denenmesine rağmen NSAIDrsquolara yanıt vermeyen ağrıda KOK tercih edilir (Harel 2012)
bull KOK kullanımı dismenore şiddetini azaltır (The ESHRE Capri Workshop Group 2005)
bull Dismenoresi azalan kadınlarda KOKrsquoa devamlılık daha fazla (Robinson et al 1992)
bull A- 45 guumln
bull B- 50 guumln
bull C-21 guumln
bull D-24 guumln
bull E- 32 guumln
Doğum kontrol haplarını bıraktıktan ortalama ne kadar zaman sonra
mensturasyonun başlaması beklenilir
Fertil Steril 2008
Occurrence of menses or pregnancy after cessation of a continuous oral contraceptive
Davis AR1 Kroll R Soltes B Zhang N Grubb GS Constantine GD
bull Suumlrekli guumlnluumlk 20 microgram Etinil oumlstradiol
(EE)90 microgram LNG kullanımı sonrası mensturasyonun doumlnuumlşuuml ortalama 32 guumln
bull le 90 guumlnde spontan menses veya gebelik oluşumu 989
bull KOK kullanım suumlresi ile hap bırakılması sonrası amenore suumlresi arasında bağlantı yok
bull A-Kondom
bull B-Geri ccedilekme
bull C-Rahimiccedili araccedil
bull D-KOK
bull E-Hiccedilbiri
Hangi kontraseptif youmlntem bırakıldıktan sonra doğurganlık daha
geccedil normale doumlner
Fertil Steril 2009
Return to fertility following discontinuation of oral contraceptives
Barnhart KT1 Schreiber CA
Youmlntem bıraktıktan sonraki ilk 12 ay iccedilerisindeki
gebelik oranları
bull KOK 72-94
bull RİA 71-92
bull POP 70-95
bull Kondom 91
bull Geleneksel youmlntemler 92
KOKrsquolar aşağıdaki kanserlerden hangisini azaltıcı etkiye sahiptir
bull A-Over
bull B-Endometrium
bull C-Serviks
bull D- A + B
bull E- A + C
Evid Rep Technol Assess (Full Rep) 2013 Jun(212)1-514
Oral contraceptive use for the primary prevention of ovarian cancer Havrilesky LJ Gierisch JM Moorman PG Coeytaux RR Urrutia RP Lowery WJ Dinan M McBroom AJ Wing L Musty MD Lallinger KR Hasselblad V Sanders
GD Myers ER
KOK kullanıcılarında over kanseri insidansı azalır OR [odds ratio] 073 95 CI [confidence interval] 066 to 081)
Kullanım suumlresi uzadıkccedila azaltıcı etkisi artar
KOK kullanıcılarında kolorektal kanser (OR 086 95 CI 079 to 095) ve endometriyal kanser (OR 057 95 CI 043 to 076)insidansı azalır
2010-2050 Over kanseri insidansı ve mortalitesinin projeksiyonu
1946-1964 yılları arası baby boom jenerasyonu
Duumlşuumlk doz oumlstrojen iccedileren KOK + over kanseri ilişkisi
Koruyuculuk kullanım suumlresi ile bağlantılı 10 yıl ve uumlzeri kullanımda over kanseri insidansında 50 azalma
Kolorektal kanser insidansı KOK kullanıcılarında (eski yeni) 100 000rsquo de 50 azalıyor kullanım suumlresi ve kullanmaya başlama yaşından bağımsız
KOK kullanıcılarında (eskiyeni) meme kanseri insidansı 100 000 kanser vakasında 22 olgu artış goumlsterir
KOK kullanıcısı (eskiyeni) vs hiccedil kullanmamış Meme kanseri =R 107
KOK kullanıcısı (eskiyeni) olanlarla hiccedil KOK kullanmamış kadınlarda yaşa spesifik kanser insidansı
Olgu sunumu
bull SC 36 yaşında RİA ile fazla kanamaları olmuş bu nedenle RİArsquosını ccedilıkartmış Guumlvenli bir youmlntemle korunmak istiyor Arkadaşları sen haftada 1-2 sigara iccediliyorsun 35 yaşını geccediltin hap kullanamazsın demişler
bull Ayrıca SC bir yıl sonra uumlccediluumlncuuml bir ccedilocuk istiyor ama bu yaşta hap kullanırsa bir daha ccedilocuğu olmayabilir diye korkuyor
bull Ayrıca biraz kilolu (Boy158 kilo 68 BMI27 kgmsup2) KOK kullanması sakıncalı mı
Bu olguda KOK kullanımı iccedilin ne duumlşuumlnuumlyorsunuz
bull A-36 yaşında olduğundan kullanamaz
bull B-Sigara iccediltiği iccedilin kullanamaz
bull C-36 yaş + sigara + BMI nedeniyle kullanamaz
bull D-Kullanabilir sigarayı bırakması tavsiye edilir
bull E-KOK kullanması ileride gebe kalmasını geciktirebilir kullanmamalı
K O K
A Y L I K E N J
N U V A R İ N G
Sadece progesteron iccedilerenler
A C İ L
Obezite
BMIgt30kgmsup2 2 2 2 1 -
Sigara + lt35 yaş
2 2 2 1 -
lt15 SigaraG gt35 yaş
3 2 3 1 -
gt15 SigaraG gt 35 yaş
4 3 4 1 -
bull Yılda 93 milyon kadın Duumlnyarsquoda OK hap kullanmaktadır
bull 20000 civarı VTE yıl (ilk raporlar 1960rsquolarda)
bull VTE riski oumlzellikle ilk 1 yılda (3 ayda) belirgin
bull Eskiden kullananlarda risk artışı yok
Tyler ET Oral contraception and venous thrombosis JAMA 1963185131ndash2 Mishell DR Jr Int J Fertil 200045121
WHO Wkly Epidemiol Rec 1997 72361ndash363 Lothar AJ ve ark Contraception 200775 328ndash 336
Tromboemboli
Venoumlz tromboemboli
Derin ven trombozu
Pulmoner emboli
Arteriyel tromboemboli
Akut Mİ
İnme-Stroke
VTE
RR İnsidans (100000)
Genel populasyon 1 4-5 Gebeler 12 48-60 Doz KOK 6-10 24-50 Doz KOK 3-4 12-20 Leiden mut taşıyıcı 6-8 24-40 Leiden heterozigot+ KOK 30 120-150 Leiden homozigot 80 320-400
bull Erken postpartum doumlnem 300-40010 000
bull le 35 microg of ethinyl estradiol KOKrsquolarda VTE riski 50 microg KOK lsquolara goumlre daha duumlşuumlk
SOGC clinical practice guideline No 252 December 2010 Oral
contraceptives and the risk of venous thromboembolism an update
VTE riski (10000 kadın-yıl)
Uumlreme ccedilağında 4-5
KOK hap kullanlarda 9-10
Gebelerde 29
Erken postpartum doumlnem 300-400
Postpartum 51
VTE- DSOuml Kriterleri
KOK
Transder
mal
Vajinal
Kombine
Hormonal
POP
Depo
inj
Proges
tatif
LNGET
G
Implant
Cu-
RIA
LNG-
RIA
Geccedilirilmiş
VTE hikayesi
4 4 2 2 2 1 2
Akut VTE 4 4 3 3 3 1 3
Ailede VTE
hikayesi
(1derece)
2
2 1 1 1 1 1
Varrikoumlz venler 1 1 1 1 1 1 1
Valvuler
hastalık
2 2 1 1
(K=1)
1
(K=1)
1 1(K=
1)
K komplike olmuş
VTE Riski
bull VTErsquoye bağlı oumlluumlm riski
bull KOK kullanıcısı olmayanlarda yılda 1 milyonda 6 kadın
bull 2jenerasyon KOK kullanıcılarında 1 milyonda 14 kadın
bull 3 jenerasyon Kok kullanıcılarında 1 milyonda
20 kadın
Spitzer BMJ 1996
Different combined oral contraceptives and the
risk of venous thrombosis systematic review and network meta-analysis Stegeman et al BMj 2013
Non-use 1jenerasyon 2jenerasyon 3jenerasyon
Non-use 1
1jenerasyon 32 1 - -
2jenerasyon 28 (2-41)
09 (06-14)
1 -
3jenerasyon 38 (27-54)
12 (08-19)
13 (1-18)
1
Drospirenone scare
bull EURAS ccedilalışması (Dinger 2007) drospirenon kullanan KOKlarla 2 ve 3 jenerasyon progestin iccedileren KOKlar arasında VTE accedilısından fark yok
bull INAS study (Dinger 2010b) 2012rsquodeki oumln sonuccedillarda drospirenone iccedileren KOKlarla diğer KOKlar arsında VTE accedilısından fark yok
bull Ingenix trial (Seeger 2007) (FDA) drospirenone iccedileren KOKlarla diğer KOKlar arsında VTE accedilısından fark yok
PLoS One 2014 A Estimate of venous thromboembolism and related-deaths attributable to the use of combined oral contraceptivesin France Tricotel A Raguideau F Collin C Zureik M
Fransız datası 2000-2011 12jenerasyon KOKlara goumlre 3 ve 4 jenerasyon KOKlarla fazladan 1167 VTE ve 9 oumlluumlm vakası oluşmuştur
Combined oral contraceptives venous thrombosis De Bastos et al Cochrane Database Syst Rev 2014 Mart
bull KOK kullanımında VT riski kullanmayanlara goumlre artmış (relative risk 35 95 confidence interval 29 to 43)
bull VT relatif riski 30-35 μg Etinil oumlstradiol + gestodene desogestrel cyproterone acetatedrospirenone kullananlarda benzer levonorgestrel iccedilerenlere goumlre 50-80 yuumlksek
bull LNG iccedilerenlerde de risk iccedilerdiği oumlstrodiol dozuna bağlı
KOK-İnme
bull Duumlşuumlk doz oumlstrojen iccedileren KOKrsquolarda RR 193 bull Bu nedenle yıllık inme goumlruumllme oranı 100 000 de
44rsquoden 85rsquoe ccedilıkacaktır bull ABDrsquode 10 milyon kadın kullanıyor yaklaşık yılda
425 inme olgusu ortaya ccedilıkacaktır bull Bu kadınlar kondom gibi daha az guumlvenli bir
youmlntemle korunsaydı 687 000 istenmeyen gebelik duumlşuumlk ve gebelik sırasında 26 inme olgusu 33 oumlluumlm gerccedilekleşecekti
Gillum et al JAMA 2010
bull İngiltere Aile Hekimlerinin datası
bull 46thinsp112 kadının 39 yıllık izlemi
bull SonuccedillarHerhangi bir doumlnem KOK kullananlarda mortalitede azalma 100 000 kadın yılında 52
Hannaford et al BMJ 2010
KOK Kullanmayan 378 006 kadın yılı
KOK kullanmış 819175 kadın yılı
Oumlluumlm 1747 2864
Herhangi bir sebepten oumlluumlm riski
RR 088
Kanserden oumlluumlm Kolon endometriyum over Dolaşım bozuklukları iskemik kalp hastalığından oumlluumlm daha az
Kombine hormonal kontraseptiflerin yararları
Menstrual siklusu duumlzenlerler Menstrual kan kaybını azaltırlar Demir eksikliği anemisini duumlzeltirler Dismenoreyi azaltırlar Endometriotik odakları baskılarlar Uumlst genital sistem enfeksiyonlarına karşı koruyucudurlar Ektopik gebelik riskini azaltırlar
100
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
İlk kez KOK kullananlar Duumlşuumlk doz etinil oumlstradiol iccedilerenler
Yazz Qlairista Miranova Myralon
20 mcg
Aşırı adet kanaması olanlar Dienogest iccedileren preparatlar
Qlairista Şiddetli Kanama
Endikasyonu
Doğala oumlzdeş KOK kullanmak isteyen kadınlar
Doğala oumlzdeş oumlstrojen iccedileren preparatlar
Qlairista Estradiol Valerat
Akne ve hirsutizmi olanlar Antiandrojenik etkili preparatlar
Yazz Qlairista Yasmin Belara
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
Unutma sorunu olanlar gibi tedavi uyumunun artırılması gerekenler (oumlr adolesanlar)
28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz Qlairista
Premenstruumlel sendrom veya disforik bozukluğu olanlar
Drospirenon iccedileren ve 28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz PMSPMDD Endikasyonu
Dismenore Dienogest iccedileren preperatlar
Qlairista
Emzirme doumlnemindeki kadınlar Oumlstrojen iccedilermeyen preparatlar
Cerazette
Kadınlar ve erkekler iccedilin i-phone uygulamasıwebsitesiFacebook sayfası
Kadınlar iccedilin adet takibi uygulaması Erkekler iccedilin eşlerinin adetdoğurganlık takvimini takip etme imkanı
Doğum kontrol hapı hatırlatıcı
Tuumlm doğum kontrol youmlntemleri ve kullanımı hakkında detaylı bilgi
Cevabı merak edilen soruları karşı cinse veya doktora sorma imkanı
Aşkı Şansa Bırakma
Kombine hormonal kontraseptiflerin avantajları
Kontraseptif etkinlikleri ccedilok yuumlksek Kullanıcı memnuniyeti yuumlksek Uumlreme ccedilağı boyunca birccedilok kadın iccedilin guumlvenli Genellikle iyi tolere edilir Kullanımları koitustan bağımsız Bireysel olarak kullanım sonlandırılabilir Ovulasyonun geri doumlnuumlşuuml hızlı
104
teşekkuumlrler
Tuumlrkiyersquode Tuumlrkiye Sağlık Nuumlfus Araştırması (2008) sonuccedillarına goumlre 15-49 yaş kadınlar arasında geleneksel gebeliği oumlnleyici youmlntem kullanım oranı nedir
bull A-5
bull B-27
bull C-10
bull D-20
bull E-15
50
614 634 626 639 71 73
18
272 31
345 377
425 46
32 342
323
281 255
285 27
0
10
20
30
40
50
60
70
80
1978 1983 1988 1993 1998 2003 2008
Toplam
Modern
Geleneksel
Tuumlrkiyersquode yıllara goumlre Aile Planlaması youmlntemlerinin kullanımı ()
1978-2008
Modern youmlntem kullanımı artmakla birlikte guumlvenli olmayan youmlntem kullanımı azalmıyor
Tuumlrkiyersquode Tuumlrkiye Sağlık Nuumlfus Araştırması (2008) sonuccedillarına goumlre 15-49 yaş kadınlar arasında en yaygın olarak kullanılan modern kontraseptif youmlntem hangisidir
bull A-Rahimiccedili araccedil
bull B-Geri ccedilekme
bull C-Kombine oral kontraseptif
bull D-İmplant
bull E-Enjeksiyonlar
Tuumlrkiyersquode Tuumlrkiye Sağlık Nuumlfus Araştırması (2008) sonuccedillarına goumlre 15-49 yaş kadınlar
arasında kombine oral kontraseptif kullanım oranı nedir
bull A-20
bull B- 15
bull C-5
bull D-9
bull E-12
12
29 49
188
66
262
42 44
198
82
244
57 47
202
108
264
83
53
169
143
263
0
5
10
15
20
25
30
Tuumlplerin bağlanması
Hap RİA Kondom Geri ccedilekme
TNSA-1993 TNSA-1998 TNSA-2003 TNSA-2008
Youmlntem Kullanımındaki Değişmeler
12
TNSA-2008rsquoe goumlre her 100 gebelikten kaccedilı isteyerek duumlşuumlkle sonuccedillanmakta
bull A-10
bull B-5
bull C-13
bull D-17
Poorest countries ldquoDeveloped countries 1 Underweight 1 Tobacco 2 Unsafe sex 2 High blood pressure 3 Unsafe water and sanitation 3 Alcohol 4 Indoor smoke from solid fuels 4 High cholesterol 5 Zinc deficiency 5 High BMI 6 Iron deficiency 6 Low fruit and vegetable intake 7 Vitamin A deficiency 7 Physical inactivity 8 High blood pressure 8 Illicit drugs 9 Tobacco 9 Unsafe sex 10 High cholesterol 10 Iron deficiency Table Most important risk factors leading to disease disability or death
Tuumlrkiyersquode yıllara goumlre isteyerek duumlşuumlk hız ve yuumlzdeleri 1983 - 2003
0
5
10
15
20
25
30
35
40
1983 DHS 1988 DHS 1993 DHS 1998 DHS 2003 DHS 2008TNSA
100 gebelik 100 kadın 100 canlı doğum
TNSA-2008rsquoe goumlre isteyerek duumlşuumlk (yasal tahliye ) iccedilin başvuran kadınların duumlşuumlk oumlncesinde en sık
kullandıkları gebelikten koruyucu youmlntem hangisidir
bull A-Rahimiccedili araccedil
bull B-KOK
bull C-Geri ccedilekme (coitus interruptus)
bull D-Minihap
YILDA KACcedil KADIN GEBE KALIYOR
Doğum kontrol youmlntemi kullanmıyorsa 85
Spermisid 29
Takvim youmlntemi 25
Geri ccedilekme 18
ETKİNLİK IUD İmplant Vazektomi tubal ligasyon 99 KOK Vajinal halka 92-95 Kondom diyafram 84-89
DANIŞMANLIK
UYGUN YOumlNTEM SUNUMU
İZLEM (YAN ETKİLER KONTROL)
Tuumlrkiyersquode modern youmlntem kullananlarda danışmanlık kalitesi nedir (TNSA-2008)
Yan etkiler anlatılmış
Ne yapılacağı anlatılmış
Diğer AP youmlntemleri anlatılmış
Tuumlp ligasyonu 454 384 334
Oral kontraseptif
62 501 531
RİA 707 686 445
Kondom 262 210 390
3 Adımda Etkin ve Guumlvenli Danışmanlık
Neler sorgulanmalı
Nasıl karar verilmeli
Hangi bilgiler verilmeli
SORULARINI YANITLA
Youmlntem seccedilimi ve devamlılığında en oumlnemli kriterler
bull Doğurganlık tercihi
bull Youmlntem uygunluğu (uygunluk kriterleri)
bull Youmlntem seccedilimi (tıbbi ve sosyal oumlzelliklere uygun)
bull Youmlntem kullanımı hakkında doğru bilgilendirme
bull Olası yan etki ve komplikasyonlar
bull Uyarı işaretleri
bull İzlem
Kontraseptif seccediliminde oumlnemli olan kişisel faktoumlrler
bull Yaş (adolesan premenopoz)
bull Postpartum doumlnem- Emzirme
bull Postabortif doumlnem
bull Jinekolojik durumlar (PID ektopik oumlykuumlsuuml trofoblastik hastalıklar CIN CYBH endometriosis dismenore)
bull Genel (anemi VTE)
KULLANICI KAYNAKLI KORKULAR YANLIŞ İNANIŞLAR
bull Yeterince korumaz arkadaşım ilaccedilla gebe kalmış bull KOK kullanan her kadın 6 ayda bir ilaca ara verip vuumlcudunu
dinlendirmelidir bull Kilo aldırır tuumlylenme yapar bull Kanser yapar kısırlığa neden olur
bull Hapı bırakınca adetten kesilirim bull Kanda pıhtılaşmaya neden olur bull Sakat ccedilocuk doğmasına neden olur
SAĞLIK CcedilALIŞANI KAYNAKLI CcedilEKİNCELER
Kadınlar hormon kullanmayı sevmiyor Kullanımı her kadın beceremez ilacı unutur Ya KOK kullanan bir kadında herhangi bir sıkıntı olur da bunu ilaca bağlarsa Tuumlm KOKrsquolar birbirinin aynıdır herhangi birini kullanıp kadın memnun kalmamışveya yan etki olmuşsa başka bir formuumllasyona geccedilmeye gerek yok Hormonal preparatlardaki yeni gelişmeleri takip edemedim en iyisi RİA uygulamak pek değişen bir şey yok Kadın kullandığı hormonla ilgili olarak herhangi bir sıkıntı yaşar mı Ben KOK veririm başka bir sağlıkccedilı sen bunu kullanma zaralı der guumlven kaybı oluşur HİCcedil ZAMANIM YOK UZUN UZUN ANLATAMAM
Duumlnyada hormonal kontrasepsiyon kullanımı
bull Duumlnyada 78 milyon kişi oral hormonal kontrasepsiyon kullanmakta
bull ABDrsquode 10 milyon Fransarsquoda 4 milyon İngilterersquode 3 milyon kadın kullanıyor
bull Toplam 220 milyon kadın hayatlarının herhangi bir doumlneminde hormonal kontraseptif kullanmış
bull Tuumlrkiyersquode yaklaşık 3 milyon kadın hap (kontraseptif ve nonkontraseptif amaccedillı) kullanmakta
3 Adımda Etkin ve Guumlvenli Danışmanlık
Neler sorgulanmalı
Nasıl karar verilmeli
Hangi bilgiler verilmeli
SORULARINI YANITLA
DANIŞMAN
bull Tarafsız bull Yargılayıcı değil bull Bilgiye sahip bull Bilgilerini guumlncelleştiren bull Araştırıcı bull Dinleyici bull Soru sormaya teşvik edici bull Mahremiyete oumlzenli bull Saygılı
UumlLKEMİZDE
YOK
KOMBİNE HORMONAL KONTRASEPTİFLER
bull Kombine oral kontraseptif hap
bull Aylık enjeksiyon (Mesigyna)
bull NuvaRing vajinal halka
bull Transdermal patch
bull Acil kontraseptifler (Preven)
Kombine hormonal kontraseptiflerin etki mekanizmaları
Progesteron + Oumlstrogen iccedilerirler
Progesteron ovulasyonu baskılar estrogen kırılma kanamasını kontrol eder
Progesteron servikal mukusu kalınlaştırır endometrial glandlarda atrofiye yol accedilar
Oumlstrogen FSHrsquoyı baskılayarak folikuumll gelişimini engeller
33
OumlSTROJEN
Dozu darr
1960 2000
150 microg (mestranol) 15 microg ethinylestradiol
Oumlstradiol valerat
bull Bulantı kusma başağrısı goumlğuumlslerde hassasiyet oumlstrojene bağlı istenmeyen yan etkiler yan etkiler doza bağımlı
bull Daha az sıklıkla goumlruumllen istenmeyen etkiler tromboembolik olaylar doz bağımlı
E2Vnin oumlzellikleri
1Duumlsterberg amp Nishino Maturitas 19824315ndash24 2Timmer amp Geurts Eur J Drug Metab Pharmacokinet 1999 2447ndash53
135[10]-oumlstratrien-317β-diyol-17-valerat
C H
3
O H
H H
H
Valerat grubu
Slayt 35
E2V E2ye hidrolize olur
Oumlstradiol valerat
Karaciğer
Gİ kanal
Oumlstradiol
Oumlstron
Oumlstriol
V
E2
Oumlstron suumllfat
V
E2
V
E2
V E1S
E1
E3
E1S E1
E3
E2
E2
E2
Slayt 36
CO2 ve H2O
E2
Duumlsterberg amp Nishino Maturitas 19824315ndash24
V
E2
KOK
Wilkie J Combined oral contraceptives in the new millennium What pharmacists know Canadian Pharmacists Association 2007 Home Study Program
1960 İlk oral kontraseptif 150 g mestranol 935 mg noretinodrel
Yan etki Risk
1970 Prodrug mestranol Etinil Estradiol (50 g)
1980
EE (50 g) 35 g 30 g 20 g
Yeni duumlşuumlk dozda ama daha guumlccedilluuml progestinler - Estranrsquolar (1 kuşak) yerine Gonanrsquolar (2kuşak) (noretisteron levonorgestrel)
1990 3 kuşak (Gonanrsquolar)
4 kuşak (Dienogest Drospirenon Chlormadinone) 2000
KOKrsquoların Tarihsel Gelişimi
Table 2 in Dickey RP Individualizing oral contraceptive therapy OBG Management Supplement
October 2000 p 5
Sınıflama Oumlstrojen
komponenti Progestin komponenti
1 jenerasyon
ge 50 g EE veya
mestranol
Noretinodrel
Noretindron (Noretisteron)
Noretindron asetat
Etinodiol diasetat
Linestrenol
2 jenerasyon 20 - 35 g EE NorgestrelNoretindron
Levonorgestrel
3 jenerasyon
20 - 35 g EE
Desogestrel
Norgestimate
Gestoden
4 jenerasyon
20 - 35 g EE Doğal oumlstrojen (EV)
Dienogest Drospirenon Nomegestrol Nesteron Trimegeston Chlormadinone
Estran
Erken gonanlar
Geccedil
gonanlar
Neden Değişik progesteron preparatları denenmiştir
Anti-androjenik etkili metabolik etkisi az daha duumlşuumlk dozda ovulasyonu baskılayıcı Antiandrojenik etkilerine goumlre
progesteronlar
Progesteronamp
Progestinler
Farmakolojik Aktivite
Progestoje
nik
Androjenik Anti
androjenik
Antimineralo
kortikoid
Glukokortikoid
Progesteron + - (+) + -
Drospirenon + - + + -
Gestoden + (+) - (+) -
Norgestimate + (+) - - -
Levonogestrel + (+) - - -
Desogestrel + (+) - - -
Siproteron
asetat
+ - + - (+)
Dienogest + - + - -
Nomegestrol + - + - -
Nestorone + - - - -
Trimegestone + - (+) (+) -
- etki yok (+) zayıf etki + etkili
Krattenmacher R Contraception 20066229-38
PROGESTİNLERİN FARMAKOLOJİK AKTİVİTELERİ
Ovuumllasyon baskılaması iccedilin gereken dozu en yuumlksek olan progesteron hangisidir
bull A-Mikronize progesteron
bull B-Medroskiprogesteron asetat
bull C-Klormadion asetat
bull D-Desogestrel
Ovuumllasyon inhibisyonu iccedilin gereken progestin dozu (mgguumln)
Mikronize progesteron 300
Didrogesteron gt30
MPA 10
Medrogeston 10
Klormadion asetat 1
Siproteron asetat 15-20
Nomegestrol asetat 5
Promegeston 05
Trimegeston 05
Norethisteron 05
Desogestrel 75 microgramG (0075 mgG)
Kombine OK
Monofazik E ve P sabit
Multifazik E ve P dozu siklus boyu değişken
Amaccedil daha az metabolik etki ve daha az ara kanama
insidansı
Estrafazik Sabit duumlşuumlk doz P
Siklus başında duumlşuumlk E dozu daha az bulantı ile
ilişkili Siklus sonunda yuumlksek E ile SHBG artar ve
duumlşuumlk androjenik profil elde edilir
21 GUumlNLUumlK HAP 7 GUumlN ARA
24 GUumlN ETKEN MADDE + 4 GUumlN PLASEBO
24 GUumlN ETKEN MADDE + 7 GUumlN PLASEBO
24 GUumlN ETKEN MADDE + 7 GUumlN Demir takviyesi
K
O
N
T
İ
N
Uuml
26 GUumlN ETKEN MADDE + 2 GUumlN PLASEBO
bullAmaccedil Kolay kullanım hormonsuz doumlnemde ortaya ccedilıkacak yan etkileri azaltmak
Kombine OK Formlar
Ajan Oumlstrojen- EE Progesteron
Eugynon 50 microg Norgestrel 500 g
Ovral 50 microg Norgestrel 250 g
Lyndiol 50 microg Lynestrenol 25 mg
Triquilar 30-40-50 microg Levonorgesrtel 50-75-125 g
Kombine OK Formlar
Ajan Oumlstrojen- EE
Progesteron Kullanım
Myralon 20 microg Desogestrel ndash 150 g 21 HAP + 7 ARA
Yazz 20 microg Drospirenon ndash 3 mg 28 HAP (24 + 4)
Yasmin 30 microg Drospirenon ndash 3 mg 21 HAP + 7 ARA
Desolett 30 microg Desogestrel - 150g 21 HAP + 7 ARA
Belara 30 microg Klormadion asetat ndash 2mg 21 HAP + 7 ARA
Ginera 30 microg Gestoden 150g 21 HAP + 7 ARA
Minulett 30 microg Gestoden 75g 21 HAP + 7 ARA
Mycrogynon 30 microg Levonergestrel 150 g 21 HAP + 7 ARA
Miranova 20 microg Levonorgestrel 100 g
21 HAP + 7 ARA
Qlairista Oumlstradiol valerat
Dienogest 28 HAP (26 + 2)
HORMONAL YOumlNTEM BAŞLAMA
bull AYRINTILI ANAMNEZ
bull Yaş (adolesan reproduumlktif doumlnem perimenopoz)
bull Postabortif postpartum interval quick start
bull GPemzirme durumu
bull Sigara iccedilimi sistemik hastalıklar ilaccedil kullanımı
Hormonal youmlntemlere BAŞLAMA
bull Kan basıncı KONTROLUuml OumlNERİLİYOR
bull Pelvik muayene gerekmez
bull Rutin kan testlerine gerek yok (anemi vb)
bull CVS meme muayenesi koşulu yok(bunların yapılması bir avantaj)
bull Gebelik olmadığından emin olduğumuz herhangi bir zamanda (Menstuumlrasyonda başlama ve quick start-gebelik testi negatif)
bull İzlem takvimi- acil durumlar
İLACcedil ETKİLEŞİMLERİ
Enterohepatik resirkuumllasyonu etkileyen bazı antibiyotikler KOK etkinliğini azaltabilir
Siklosporin OK ile etki
Potasyum tutan diuumlretikler drospirenon ile hiperkalemi riski
49
KC enzim induumlksiyonu yapan antiepileptikler rifampisin ve bazı antiretroviral ilaccedillar KOK etkinliğini azaltabilir
3 Adımda Etkin ve Guumlvenli Danışmanlık
Neler sorgulanmalı
Nasıl karar verilmeli
Hangi bilgiler verilmeli
SORULARINI YANITLA
WHO KAYNAKLARI UYGUNLUK KRİTERLERİ-2010
WHO Web site at httpwwwwhointreproductionhealthpublicationsfamily_planning
Tuumlrkiyersquode Ulusal Aile Planlaması Hizmet
Rehberi(1994 1995 2000 2005) DSOuml Kontraseptif Youmlntem Kullanımı İccedilin Tıbbi
Uygunluk Kriterleri Diski Guumlncellenmiş (2008)
bull 1-Kısıtlama yok kullanılabilir
bull 2-Youmlntemin avantajları olası veya ispatlanmış risklerinden daha fazla kullanılabilir
bull 3-Olası veya ispatlanmış riskler youmlntemin avantajlarından daha fazla
bull 4-Kullanımı kabul edilemez kullanılmamalı
Değerlendirme kriterleri
bull Başlangıccedil (Initiation=I)
bull Devam (Continuation=C)
Kombine Oral Kontraseptif kullanımı Kategori 3
Geccedilirilmiş meme kanseri 5 yıldır nuumlks yok
Kompanse siroz
Emziren postpartum kadında lt1ay
Emzirmeyen postpartum kadına lt21 guumln
gt35 yaş lt15 sigaraguumln
Retinovir proteaz inhibitoumlruuml ile retroviral tedavi
Antikonvuumllzan tedavi
Rifampisin kullanımı
Rifabutin kullanımı
Kardiyovaskuumller hastalık iccedilin ccediloklu risk faktoumlruuml (ileri
yaş sigara iccedilimi hipertansiyon diyabet)
Kombine oral kontraseptif kullanımı Kategori 3
Derin ven trombozu (DVT)Pulmoner emboli (PE)
geccedilrimiş antikoaguumllan kullanmıyor nuumlks riski duumlşuumlk
DVTPE geccedilirmiş en az 3 aydır antikoaguumllan
kullanıyor nuumlks riski duumlşuumlk
Medikal tedavi goumlren veya akut safra kesesi hastalığı
Peripartum kardiyomiyopati gt6ay kardiyak
fonksiyonlar normal veya hafif bozuk
Uumllseratif kolit Chron hastalığı
ge35yaş aurasız migren
Kontrol altında hipertansiyon
Sistolik 140-159mmHg Diastolik 90-99 mmHg
Kombine oral kontraseptif kullanımı Kategori 4
Halen Meme kanseri
Dekompanse siroz
Trombojenik mutasyonlar
Sistemik lupus eritomatozisde antifosfolipid antikor (+)
gt35 yaş ve gt15 sigaraguumln
Komplike organ transplantasyonu
Serebrovaskuumller hastalık oumlykuumlsuuml
İnme
Komplike kalp kapak hastalığı
Akut viral hepatit
Auralı migren veya kullanım sırasında migrenin ortaya ccedilıkması
Kombine oral kontraseptif Kategori 4
Hepatoselluumller adenom
Malign karaciğer tuumlmoumlruuml
gt20yıl diabet vaskuumller komponent nefropati
retinopati venoumlropati ile komplike diabetes mellitus
Herhangi bir yaşta auralı migren
Hipertansiyon + Vaskuumller hastalık
Sistolik 160 mmHg diastolik 100 mmHg uumlstuumlnde
Olgu sunumu
bull KH 32 yaşında G6 P2 3 yıl oumlnce PID geccedilirmiş bu nedenle tedavi goumlrmuumlş Bundan 1 yıl sonra da sol tubal gebelik nedeniyle MTX tedavisi almış Şu anda gebelik duumlşuumlnmuumlyor
bull Bir kez aşırı kanaması olmuş rahim duvarında kalınlaşma nedeniyle probe curettage yapılmış endometriyal hiperplazi rapor edilmişAltı ay gestagen kullanmış kontrol patolojisi ve adet duumlzeni normal
bull KOK kullanabilir mi
KOK kullanabilir mi
bull A-Hayır PID oumlykuumlsuuml var
bull B-Hayır endometriyal hiperplazi oumlykuumlsuumlvar
bull C-Hayır ektopik gebelik oumlykuumlsuuml var
bull D-A + B + C
bull E-Kullanabilir sakınca yok
K O K
A
Y L I K E N J
N U V A R İ N G
P O P
D E P O P R O V E R A
İ M P L A N T
R I A
L N G I U S
S T E R L L Z A S Y O N
Geccedilirilmiş ektopik
1 1 1 2 1 1 1 1 +
GTH szlig-HCG duumlşuumlk
1 1 1 1 1 1 3 3 +
GTH szlig-HCG yuumlksek
1 1 1 1 1 1 4 4 +
K O K
A
Y L I K E N J
N U V A R İ N G
P O P
D E P O P R O V E R A
İ M P L A N T
R I A
L N G I U S
Endomet hiperplazi
1 1 1 1 1 1 1 1
PID oumlykuumlsuuml sonrası gebelik +
1 1 1 1 1 1 1 1
PID oumlykuumlsuuml sonrası gebelik -
1 1 1 1 1 1 2 2
PID + 1 1 1 1 1 1 4 4
Organik bir patolojisi olmadan aşırı menstruumlyel kanaması (menoraji) olan
anemik bir kadında kombine oral kontraseptif kullanılabilir mi
bull A-Evet
bull B-Hayır
Uumlreme ccedilağındaki kadınlarda aşırı menstruumlel kanama (gt80 ml)
bull Aşırı mentruel kanama oumlnemli bir sağlık sorunu yaşam kalitesini bozar (Lukes 2012)
bull Her iki saatte bir pet veya tampon değiştirme guumlnluumlk hayatı etkileyecek oumllccediluumlde kanama olması
bull Anemi eşlik eder
bull Sıklık menarş ve premenopozal doumlnemde daha fazla (Vessey 1993) 30-49 yaşda 5
bull (Karlson 2014) 40-45 yaşda 32
Obstet Gynecol 2013 Mar121(3)
Nonsurgical management of heavy menstrual bleeding a systematic review Matteson KA1 Rahn DD Wheeler TL 2nd Casiano E Siddiqui NY Harvie HS Mamik MM Balk EM Sung VW Society of Gynecologic Surgeons Systematic
Review Group
bull Endometriyal disfonksiyona bağlı aşırı menstruumlyel kanama miktarında
AZALMA bull LNG-IUS 71-95 bull KOK lar 35-69 bull Uzamış siklus oral progestinler 87 bull Traneksamik asit 26-54 bull NSAIDs 10-52
bull LNG-IUS KOK antifibrinolitikler gt luteal fazda progesteron kullanımdan ccedilok daha etkili
bull LNGgt KOK ve NSAID bull Luteal-faz progestin kullanımı 20 artma- 67 azalmayla
sonuccedillanabilir
Adv Ther 2013 Jan30(1)1-13
Treatment of heavy menstrual bleeding with the estradiol valerate and dienogest oral contraceptive pill
Micks EA1 Jensen JT
bull Oumlstradiol valerat + dienogest iccedileren KOK
FDAlsquodan aşırı menstrual kanama tedavisinde kullanılmak uumlzere onay almıştır
bull Kanama miktarını 81 azaltır
bull İlk siklusdan itibaren etkisini goumlsterir
bull Kan kaybında azalma diğer KOKrsquolar NSAID ve traneksamik aside goumlre daha fazla
Contraception 2009 Bleeding pattern and cycle control with an estradiol-based oral
contraceptive a seven-cycle randomized comparative trial of estradiol valeratedienogest and ethinyl estradiollevonorgestrel
Ahrendt HJ1 Makalovaacute D Parke S Mellinger U Mansour D
E₂VDNG 20 mcg EELNG p
1Siklus (90 guumln) KL guumln
173+-104 215+-86 p lt0001
2Siklus (90 guumln) KL guumln
134+-9 159+-71 plt0001
7 siklusda ccedilekilme kanaması olma oranı ()
777-832 895-938 plt0001 siklus
Siklus iccedili kanama sıklığı ()
105-186 99-171 Pgt005 siklus
ANEMİ K O K
A Y L I K E N J
N U V A R İ N G
P O P
D E P O P R O V E R A
İ M P L A N T
A C İ L
R I A
L N G I U S
S T E R L l
Talasemi 1 1 1 1 1 1 - 2 1
Sickle-cell 2 2 2 1 1 1 - 2 1
Fe eksikliği 1 1 1 1 1 1 - 2 1 Hbgt7
Int J Gynaecol Obstet
A randomized clinical trial of a levonorgestrel-releasing intrauterine system and a low-dose combined oral contraceptive
for fibroid-related menorrhagia Sayed GH1 Zakherah MS El-Nashar SA Shaaban MM
bull Randomize klinik ccedilalışma menorajisi olan kontrasepsiyon isteyen 58 kadın LNG-IUS vs COC
bull Başarısızlık
bull LNG-IUS 231 KOK 379
bull MKM azalması
bull LNG-IUS 909 plusmn 128 KOK 134 plusmn 111 (Plt0001)
bull Hemoglobin artışı
bull LNG-IUS 97 plusmn 19gdL lsquoden 117 plusmn 12gdL (Plt0001)
bull SONUCcedil OLARAK Tedavi başarısızlığı her iki grupta benzer olmasına rağmen LNG-IUS myom nedeniyle menorajisi olan kadınlarda MKKrsquoni azaltmakta daha etkilidir
Olgu sunumu
bull AE 1999 doğumlu oumlğrenci bull Menstuumlrasyonu 28-35 guumln aralıklı bull 2 yıldır adet goumlruumlyor bull Bir yıldır adetleri ccedilok ağrılı ve duumlzensiz bull Adet sırasında ağrının yanısıra kusma ve diare de
oluyor bull Oumlzellikle menstuumlrasyonun ilk 2 guumlnuuml kanaması ccedilok
fazla her 2 saatte bir pet değiştiriyor okula bile gidemiyor
bull Ağrı iccedilin ağrı kesici kullanıyor ağrısı azalmıyor bull Muayene bulguları normal ultrasonografisi normal
Bu hastada kombine oral kontraseptif (KOK) veririm ccediluumlnkuuml
bull A-Dismenoreyi 70-80 azaltır
bull B-Menstruumlel kanamayı 40-50 azaltır
bull C-A + B
bull D-KOK vermem adolesana KOK verilmez
bull E-KOK vermem akneye ve kıllanmayı şiddetlendirebilir
Dismenore
bull Adolesan ve genccedillerde dismenorede başlangıccedil tedavisi NSAID 3 siklus denenmesine rağmen NSAIDrsquolara yanıt vermeyen ağrıda KOK tercih edilir (Harel 2012)
bull KOK kullanımı dismenore şiddetini azaltır (The ESHRE Capri Workshop Group 2005)
bull Dismenoresi azalan kadınlarda KOKrsquoa devamlılık daha fazla (Robinson et al 1992)
bull A- 45 guumln
bull B- 50 guumln
bull C-21 guumln
bull D-24 guumln
bull E- 32 guumln
Doğum kontrol haplarını bıraktıktan ortalama ne kadar zaman sonra
mensturasyonun başlaması beklenilir
Fertil Steril 2008
Occurrence of menses or pregnancy after cessation of a continuous oral contraceptive
Davis AR1 Kroll R Soltes B Zhang N Grubb GS Constantine GD
bull Suumlrekli guumlnluumlk 20 microgram Etinil oumlstradiol
(EE)90 microgram LNG kullanımı sonrası mensturasyonun doumlnuumlşuuml ortalama 32 guumln
bull le 90 guumlnde spontan menses veya gebelik oluşumu 989
bull KOK kullanım suumlresi ile hap bırakılması sonrası amenore suumlresi arasında bağlantı yok
bull A-Kondom
bull B-Geri ccedilekme
bull C-Rahimiccedili araccedil
bull D-KOK
bull E-Hiccedilbiri
Hangi kontraseptif youmlntem bırakıldıktan sonra doğurganlık daha
geccedil normale doumlner
Fertil Steril 2009
Return to fertility following discontinuation of oral contraceptives
Barnhart KT1 Schreiber CA
Youmlntem bıraktıktan sonraki ilk 12 ay iccedilerisindeki
gebelik oranları
bull KOK 72-94
bull RİA 71-92
bull POP 70-95
bull Kondom 91
bull Geleneksel youmlntemler 92
KOKrsquolar aşağıdaki kanserlerden hangisini azaltıcı etkiye sahiptir
bull A-Over
bull B-Endometrium
bull C-Serviks
bull D- A + B
bull E- A + C
Evid Rep Technol Assess (Full Rep) 2013 Jun(212)1-514
Oral contraceptive use for the primary prevention of ovarian cancer Havrilesky LJ Gierisch JM Moorman PG Coeytaux RR Urrutia RP Lowery WJ Dinan M McBroom AJ Wing L Musty MD Lallinger KR Hasselblad V Sanders
GD Myers ER
KOK kullanıcılarında over kanseri insidansı azalır OR [odds ratio] 073 95 CI [confidence interval] 066 to 081)
Kullanım suumlresi uzadıkccedila azaltıcı etkisi artar
KOK kullanıcılarında kolorektal kanser (OR 086 95 CI 079 to 095) ve endometriyal kanser (OR 057 95 CI 043 to 076)insidansı azalır
2010-2050 Over kanseri insidansı ve mortalitesinin projeksiyonu
1946-1964 yılları arası baby boom jenerasyonu
Duumlşuumlk doz oumlstrojen iccedileren KOK + over kanseri ilişkisi
Koruyuculuk kullanım suumlresi ile bağlantılı 10 yıl ve uumlzeri kullanımda over kanseri insidansında 50 azalma
Kolorektal kanser insidansı KOK kullanıcılarında (eski yeni) 100 000rsquo de 50 azalıyor kullanım suumlresi ve kullanmaya başlama yaşından bağımsız
KOK kullanıcılarında (eskiyeni) meme kanseri insidansı 100 000 kanser vakasında 22 olgu artış goumlsterir
KOK kullanıcısı (eskiyeni) vs hiccedil kullanmamış Meme kanseri =R 107
KOK kullanıcısı (eskiyeni) olanlarla hiccedil KOK kullanmamış kadınlarda yaşa spesifik kanser insidansı
Olgu sunumu
bull SC 36 yaşında RİA ile fazla kanamaları olmuş bu nedenle RİArsquosını ccedilıkartmış Guumlvenli bir youmlntemle korunmak istiyor Arkadaşları sen haftada 1-2 sigara iccediliyorsun 35 yaşını geccediltin hap kullanamazsın demişler
bull Ayrıca SC bir yıl sonra uumlccediluumlncuuml bir ccedilocuk istiyor ama bu yaşta hap kullanırsa bir daha ccedilocuğu olmayabilir diye korkuyor
bull Ayrıca biraz kilolu (Boy158 kilo 68 BMI27 kgmsup2) KOK kullanması sakıncalı mı
Bu olguda KOK kullanımı iccedilin ne duumlşuumlnuumlyorsunuz
bull A-36 yaşında olduğundan kullanamaz
bull B-Sigara iccediltiği iccedilin kullanamaz
bull C-36 yaş + sigara + BMI nedeniyle kullanamaz
bull D-Kullanabilir sigarayı bırakması tavsiye edilir
bull E-KOK kullanması ileride gebe kalmasını geciktirebilir kullanmamalı
K O K
A Y L I K E N J
N U V A R İ N G
Sadece progesteron iccedilerenler
A C İ L
Obezite
BMIgt30kgmsup2 2 2 2 1 -
Sigara + lt35 yaş
2 2 2 1 -
lt15 SigaraG gt35 yaş
3 2 3 1 -
gt15 SigaraG gt 35 yaş
4 3 4 1 -
bull Yılda 93 milyon kadın Duumlnyarsquoda OK hap kullanmaktadır
bull 20000 civarı VTE yıl (ilk raporlar 1960rsquolarda)
bull VTE riski oumlzellikle ilk 1 yılda (3 ayda) belirgin
bull Eskiden kullananlarda risk artışı yok
Tyler ET Oral contraception and venous thrombosis JAMA 1963185131ndash2 Mishell DR Jr Int J Fertil 200045121
WHO Wkly Epidemiol Rec 1997 72361ndash363 Lothar AJ ve ark Contraception 200775 328ndash 336
Tromboemboli
Venoumlz tromboemboli
Derin ven trombozu
Pulmoner emboli
Arteriyel tromboemboli
Akut Mİ
İnme-Stroke
VTE
RR İnsidans (100000)
Genel populasyon 1 4-5 Gebeler 12 48-60 Doz KOK 6-10 24-50 Doz KOK 3-4 12-20 Leiden mut taşıyıcı 6-8 24-40 Leiden heterozigot+ KOK 30 120-150 Leiden homozigot 80 320-400
bull Erken postpartum doumlnem 300-40010 000
bull le 35 microg of ethinyl estradiol KOKrsquolarda VTE riski 50 microg KOK lsquolara goumlre daha duumlşuumlk
SOGC clinical practice guideline No 252 December 2010 Oral
contraceptives and the risk of venous thromboembolism an update
VTE riski (10000 kadın-yıl)
Uumlreme ccedilağında 4-5
KOK hap kullanlarda 9-10
Gebelerde 29
Erken postpartum doumlnem 300-400
Postpartum 51
VTE- DSOuml Kriterleri
KOK
Transder
mal
Vajinal
Kombine
Hormonal
POP
Depo
inj
Proges
tatif
LNGET
G
Implant
Cu-
RIA
LNG-
RIA
Geccedilirilmiş
VTE hikayesi
4 4 2 2 2 1 2
Akut VTE 4 4 3 3 3 1 3
Ailede VTE
hikayesi
(1derece)
2
2 1 1 1 1 1
Varrikoumlz venler 1 1 1 1 1 1 1
Valvuler
hastalık
2 2 1 1
(K=1)
1
(K=1)
1 1(K=
1)
K komplike olmuş
VTE Riski
bull VTErsquoye bağlı oumlluumlm riski
bull KOK kullanıcısı olmayanlarda yılda 1 milyonda 6 kadın
bull 2jenerasyon KOK kullanıcılarında 1 milyonda 14 kadın
bull 3 jenerasyon Kok kullanıcılarında 1 milyonda
20 kadın
Spitzer BMJ 1996
Different combined oral contraceptives and the
risk of venous thrombosis systematic review and network meta-analysis Stegeman et al BMj 2013
Non-use 1jenerasyon 2jenerasyon 3jenerasyon
Non-use 1
1jenerasyon 32 1 - -
2jenerasyon 28 (2-41)
09 (06-14)
1 -
3jenerasyon 38 (27-54)
12 (08-19)
13 (1-18)
1
Drospirenone scare
bull EURAS ccedilalışması (Dinger 2007) drospirenon kullanan KOKlarla 2 ve 3 jenerasyon progestin iccedileren KOKlar arasında VTE accedilısından fark yok
bull INAS study (Dinger 2010b) 2012rsquodeki oumln sonuccedillarda drospirenone iccedileren KOKlarla diğer KOKlar arsında VTE accedilısından fark yok
bull Ingenix trial (Seeger 2007) (FDA) drospirenone iccedileren KOKlarla diğer KOKlar arsında VTE accedilısından fark yok
PLoS One 2014 A Estimate of venous thromboembolism and related-deaths attributable to the use of combined oral contraceptivesin France Tricotel A Raguideau F Collin C Zureik M
Fransız datası 2000-2011 12jenerasyon KOKlara goumlre 3 ve 4 jenerasyon KOKlarla fazladan 1167 VTE ve 9 oumlluumlm vakası oluşmuştur
Combined oral contraceptives venous thrombosis De Bastos et al Cochrane Database Syst Rev 2014 Mart
bull KOK kullanımında VT riski kullanmayanlara goumlre artmış (relative risk 35 95 confidence interval 29 to 43)
bull VT relatif riski 30-35 μg Etinil oumlstradiol + gestodene desogestrel cyproterone acetatedrospirenone kullananlarda benzer levonorgestrel iccedilerenlere goumlre 50-80 yuumlksek
bull LNG iccedilerenlerde de risk iccedilerdiği oumlstrodiol dozuna bağlı
KOK-İnme
bull Duumlşuumlk doz oumlstrojen iccedileren KOKrsquolarda RR 193 bull Bu nedenle yıllık inme goumlruumllme oranı 100 000 de
44rsquoden 85rsquoe ccedilıkacaktır bull ABDrsquode 10 milyon kadın kullanıyor yaklaşık yılda
425 inme olgusu ortaya ccedilıkacaktır bull Bu kadınlar kondom gibi daha az guumlvenli bir
youmlntemle korunsaydı 687 000 istenmeyen gebelik duumlşuumlk ve gebelik sırasında 26 inme olgusu 33 oumlluumlm gerccedilekleşecekti
Gillum et al JAMA 2010
bull İngiltere Aile Hekimlerinin datası
bull 46thinsp112 kadının 39 yıllık izlemi
bull SonuccedillarHerhangi bir doumlnem KOK kullananlarda mortalitede azalma 100 000 kadın yılında 52
Hannaford et al BMJ 2010
KOK Kullanmayan 378 006 kadın yılı
KOK kullanmış 819175 kadın yılı
Oumlluumlm 1747 2864
Herhangi bir sebepten oumlluumlm riski
RR 088
Kanserden oumlluumlm Kolon endometriyum over Dolaşım bozuklukları iskemik kalp hastalığından oumlluumlm daha az
Kombine hormonal kontraseptiflerin yararları
Menstrual siklusu duumlzenlerler Menstrual kan kaybını azaltırlar Demir eksikliği anemisini duumlzeltirler Dismenoreyi azaltırlar Endometriotik odakları baskılarlar Uumlst genital sistem enfeksiyonlarına karşı koruyucudurlar Ektopik gebelik riskini azaltırlar
100
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
İlk kez KOK kullananlar Duumlşuumlk doz etinil oumlstradiol iccedilerenler
Yazz Qlairista Miranova Myralon
20 mcg
Aşırı adet kanaması olanlar Dienogest iccedileren preparatlar
Qlairista Şiddetli Kanama
Endikasyonu
Doğala oumlzdeş KOK kullanmak isteyen kadınlar
Doğala oumlzdeş oumlstrojen iccedileren preparatlar
Qlairista Estradiol Valerat
Akne ve hirsutizmi olanlar Antiandrojenik etkili preparatlar
Yazz Qlairista Yasmin Belara
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
Unutma sorunu olanlar gibi tedavi uyumunun artırılması gerekenler (oumlr adolesanlar)
28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz Qlairista
Premenstruumlel sendrom veya disforik bozukluğu olanlar
Drospirenon iccedileren ve 28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz PMSPMDD Endikasyonu
Dismenore Dienogest iccedileren preperatlar
Qlairista
Emzirme doumlnemindeki kadınlar Oumlstrojen iccedilermeyen preparatlar
Cerazette
Kadınlar ve erkekler iccedilin i-phone uygulamasıwebsitesiFacebook sayfası
Kadınlar iccedilin adet takibi uygulaması Erkekler iccedilin eşlerinin adetdoğurganlık takvimini takip etme imkanı
Doğum kontrol hapı hatırlatıcı
Tuumlm doğum kontrol youmlntemleri ve kullanımı hakkında detaylı bilgi
Cevabı merak edilen soruları karşı cinse veya doktora sorma imkanı
Aşkı Şansa Bırakma
Kombine hormonal kontraseptiflerin avantajları
Kontraseptif etkinlikleri ccedilok yuumlksek Kullanıcı memnuniyeti yuumlksek Uumlreme ccedilağı boyunca birccedilok kadın iccedilin guumlvenli Genellikle iyi tolere edilir Kullanımları koitustan bağımsız Bireysel olarak kullanım sonlandırılabilir Ovulasyonun geri doumlnuumlşuuml hızlı
104
teşekkuumlrler
50
614 634 626 639 71 73
18
272 31
345 377
425 46
32 342
323
281 255
285 27
0
10
20
30
40
50
60
70
80
1978 1983 1988 1993 1998 2003 2008
Toplam
Modern
Geleneksel
Tuumlrkiyersquode yıllara goumlre Aile Planlaması youmlntemlerinin kullanımı ()
1978-2008
Modern youmlntem kullanımı artmakla birlikte guumlvenli olmayan youmlntem kullanımı azalmıyor
Tuumlrkiyersquode Tuumlrkiye Sağlık Nuumlfus Araştırması (2008) sonuccedillarına goumlre 15-49 yaş kadınlar arasında en yaygın olarak kullanılan modern kontraseptif youmlntem hangisidir
bull A-Rahimiccedili araccedil
bull B-Geri ccedilekme
bull C-Kombine oral kontraseptif
bull D-İmplant
bull E-Enjeksiyonlar
Tuumlrkiyersquode Tuumlrkiye Sağlık Nuumlfus Araştırması (2008) sonuccedillarına goumlre 15-49 yaş kadınlar
arasında kombine oral kontraseptif kullanım oranı nedir
bull A-20
bull B- 15
bull C-5
bull D-9
bull E-12
12
29 49
188
66
262
42 44
198
82
244
57 47
202
108
264
83
53
169
143
263
0
5
10
15
20
25
30
Tuumlplerin bağlanması
Hap RİA Kondom Geri ccedilekme
TNSA-1993 TNSA-1998 TNSA-2003 TNSA-2008
Youmlntem Kullanımındaki Değişmeler
12
TNSA-2008rsquoe goumlre her 100 gebelikten kaccedilı isteyerek duumlşuumlkle sonuccedillanmakta
bull A-10
bull B-5
bull C-13
bull D-17
Poorest countries ldquoDeveloped countries 1 Underweight 1 Tobacco 2 Unsafe sex 2 High blood pressure 3 Unsafe water and sanitation 3 Alcohol 4 Indoor smoke from solid fuels 4 High cholesterol 5 Zinc deficiency 5 High BMI 6 Iron deficiency 6 Low fruit and vegetable intake 7 Vitamin A deficiency 7 Physical inactivity 8 High blood pressure 8 Illicit drugs 9 Tobacco 9 Unsafe sex 10 High cholesterol 10 Iron deficiency Table Most important risk factors leading to disease disability or death
Tuumlrkiyersquode yıllara goumlre isteyerek duumlşuumlk hız ve yuumlzdeleri 1983 - 2003
0
5
10
15
20
25
30
35
40
1983 DHS 1988 DHS 1993 DHS 1998 DHS 2003 DHS 2008TNSA
100 gebelik 100 kadın 100 canlı doğum
TNSA-2008rsquoe goumlre isteyerek duumlşuumlk (yasal tahliye ) iccedilin başvuran kadınların duumlşuumlk oumlncesinde en sık
kullandıkları gebelikten koruyucu youmlntem hangisidir
bull A-Rahimiccedili araccedil
bull B-KOK
bull C-Geri ccedilekme (coitus interruptus)
bull D-Minihap
YILDA KACcedil KADIN GEBE KALIYOR
Doğum kontrol youmlntemi kullanmıyorsa 85
Spermisid 29
Takvim youmlntemi 25
Geri ccedilekme 18
ETKİNLİK IUD İmplant Vazektomi tubal ligasyon 99 KOK Vajinal halka 92-95 Kondom diyafram 84-89
DANIŞMANLIK
UYGUN YOumlNTEM SUNUMU
İZLEM (YAN ETKİLER KONTROL)
Tuumlrkiyersquode modern youmlntem kullananlarda danışmanlık kalitesi nedir (TNSA-2008)
Yan etkiler anlatılmış
Ne yapılacağı anlatılmış
Diğer AP youmlntemleri anlatılmış
Tuumlp ligasyonu 454 384 334
Oral kontraseptif
62 501 531
RİA 707 686 445
Kondom 262 210 390
3 Adımda Etkin ve Guumlvenli Danışmanlık
Neler sorgulanmalı
Nasıl karar verilmeli
Hangi bilgiler verilmeli
SORULARINI YANITLA
Youmlntem seccedilimi ve devamlılığında en oumlnemli kriterler
bull Doğurganlık tercihi
bull Youmlntem uygunluğu (uygunluk kriterleri)
bull Youmlntem seccedilimi (tıbbi ve sosyal oumlzelliklere uygun)
bull Youmlntem kullanımı hakkında doğru bilgilendirme
bull Olası yan etki ve komplikasyonlar
bull Uyarı işaretleri
bull İzlem
Kontraseptif seccediliminde oumlnemli olan kişisel faktoumlrler
bull Yaş (adolesan premenopoz)
bull Postpartum doumlnem- Emzirme
bull Postabortif doumlnem
bull Jinekolojik durumlar (PID ektopik oumlykuumlsuuml trofoblastik hastalıklar CIN CYBH endometriosis dismenore)
bull Genel (anemi VTE)
KULLANICI KAYNAKLI KORKULAR YANLIŞ İNANIŞLAR
bull Yeterince korumaz arkadaşım ilaccedilla gebe kalmış bull KOK kullanan her kadın 6 ayda bir ilaca ara verip vuumlcudunu
dinlendirmelidir bull Kilo aldırır tuumlylenme yapar bull Kanser yapar kısırlığa neden olur
bull Hapı bırakınca adetten kesilirim bull Kanda pıhtılaşmaya neden olur bull Sakat ccedilocuk doğmasına neden olur
SAĞLIK CcedilALIŞANI KAYNAKLI CcedilEKİNCELER
Kadınlar hormon kullanmayı sevmiyor Kullanımı her kadın beceremez ilacı unutur Ya KOK kullanan bir kadında herhangi bir sıkıntı olur da bunu ilaca bağlarsa Tuumlm KOKrsquolar birbirinin aynıdır herhangi birini kullanıp kadın memnun kalmamışveya yan etki olmuşsa başka bir formuumllasyona geccedilmeye gerek yok Hormonal preparatlardaki yeni gelişmeleri takip edemedim en iyisi RİA uygulamak pek değişen bir şey yok Kadın kullandığı hormonla ilgili olarak herhangi bir sıkıntı yaşar mı Ben KOK veririm başka bir sağlıkccedilı sen bunu kullanma zaralı der guumlven kaybı oluşur HİCcedil ZAMANIM YOK UZUN UZUN ANLATAMAM
Duumlnyada hormonal kontrasepsiyon kullanımı
bull Duumlnyada 78 milyon kişi oral hormonal kontrasepsiyon kullanmakta
bull ABDrsquode 10 milyon Fransarsquoda 4 milyon İngilterersquode 3 milyon kadın kullanıyor
bull Toplam 220 milyon kadın hayatlarının herhangi bir doumlneminde hormonal kontraseptif kullanmış
bull Tuumlrkiyersquode yaklaşık 3 milyon kadın hap (kontraseptif ve nonkontraseptif amaccedillı) kullanmakta
3 Adımda Etkin ve Guumlvenli Danışmanlık
Neler sorgulanmalı
Nasıl karar verilmeli
Hangi bilgiler verilmeli
SORULARINI YANITLA
DANIŞMAN
bull Tarafsız bull Yargılayıcı değil bull Bilgiye sahip bull Bilgilerini guumlncelleştiren bull Araştırıcı bull Dinleyici bull Soru sormaya teşvik edici bull Mahremiyete oumlzenli bull Saygılı
UumlLKEMİZDE
YOK
KOMBİNE HORMONAL KONTRASEPTİFLER
bull Kombine oral kontraseptif hap
bull Aylık enjeksiyon (Mesigyna)
bull NuvaRing vajinal halka
bull Transdermal patch
bull Acil kontraseptifler (Preven)
Kombine hormonal kontraseptiflerin etki mekanizmaları
Progesteron + Oumlstrogen iccedilerirler
Progesteron ovulasyonu baskılar estrogen kırılma kanamasını kontrol eder
Progesteron servikal mukusu kalınlaştırır endometrial glandlarda atrofiye yol accedilar
Oumlstrogen FSHrsquoyı baskılayarak folikuumll gelişimini engeller
33
OumlSTROJEN
Dozu darr
1960 2000
150 microg (mestranol) 15 microg ethinylestradiol
Oumlstradiol valerat
bull Bulantı kusma başağrısı goumlğuumlslerde hassasiyet oumlstrojene bağlı istenmeyen yan etkiler yan etkiler doza bağımlı
bull Daha az sıklıkla goumlruumllen istenmeyen etkiler tromboembolik olaylar doz bağımlı
E2Vnin oumlzellikleri
1Duumlsterberg amp Nishino Maturitas 19824315ndash24 2Timmer amp Geurts Eur J Drug Metab Pharmacokinet 1999 2447ndash53
135[10]-oumlstratrien-317β-diyol-17-valerat
C H
3
O H
H H
H
Valerat grubu
Slayt 35
E2V E2ye hidrolize olur
Oumlstradiol valerat
Karaciğer
Gİ kanal
Oumlstradiol
Oumlstron
Oumlstriol
V
E2
Oumlstron suumllfat
V
E2
V
E2
V E1S
E1
E3
E1S E1
E3
E2
E2
E2
Slayt 36
CO2 ve H2O
E2
Duumlsterberg amp Nishino Maturitas 19824315ndash24
V
E2
KOK
Wilkie J Combined oral contraceptives in the new millennium What pharmacists know Canadian Pharmacists Association 2007 Home Study Program
1960 İlk oral kontraseptif 150 g mestranol 935 mg noretinodrel
Yan etki Risk
1970 Prodrug mestranol Etinil Estradiol (50 g)
1980
EE (50 g) 35 g 30 g 20 g
Yeni duumlşuumlk dozda ama daha guumlccedilluuml progestinler - Estranrsquolar (1 kuşak) yerine Gonanrsquolar (2kuşak) (noretisteron levonorgestrel)
1990 3 kuşak (Gonanrsquolar)
4 kuşak (Dienogest Drospirenon Chlormadinone) 2000
KOKrsquoların Tarihsel Gelişimi
Table 2 in Dickey RP Individualizing oral contraceptive therapy OBG Management Supplement
October 2000 p 5
Sınıflama Oumlstrojen
komponenti Progestin komponenti
1 jenerasyon
ge 50 g EE veya
mestranol
Noretinodrel
Noretindron (Noretisteron)
Noretindron asetat
Etinodiol diasetat
Linestrenol
2 jenerasyon 20 - 35 g EE NorgestrelNoretindron
Levonorgestrel
3 jenerasyon
20 - 35 g EE
Desogestrel
Norgestimate
Gestoden
4 jenerasyon
20 - 35 g EE Doğal oumlstrojen (EV)
Dienogest Drospirenon Nomegestrol Nesteron Trimegeston Chlormadinone
Estran
Erken gonanlar
Geccedil
gonanlar
Neden Değişik progesteron preparatları denenmiştir
Anti-androjenik etkili metabolik etkisi az daha duumlşuumlk dozda ovulasyonu baskılayıcı Antiandrojenik etkilerine goumlre
progesteronlar
Progesteronamp
Progestinler
Farmakolojik Aktivite
Progestoje
nik
Androjenik Anti
androjenik
Antimineralo
kortikoid
Glukokortikoid
Progesteron + - (+) + -
Drospirenon + - + + -
Gestoden + (+) - (+) -
Norgestimate + (+) - - -
Levonogestrel + (+) - - -
Desogestrel + (+) - - -
Siproteron
asetat
+ - + - (+)
Dienogest + - + - -
Nomegestrol + - + - -
Nestorone + - - - -
Trimegestone + - (+) (+) -
- etki yok (+) zayıf etki + etkili
Krattenmacher R Contraception 20066229-38
PROGESTİNLERİN FARMAKOLOJİK AKTİVİTELERİ
Ovuumllasyon baskılaması iccedilin gereken dozu en yuumlksek olan progesteron hangisidir
bull A-Mikronize progesteron
bull B-Medroskiprogesteron asetat
bull C-Klormadion asetat
bull D-Desogestrel
Ovuumllasyon inhibisyonu iccedilin gereken progestin dozu (mgguumln)
Mikronize progesteron 300
Didrogesteron gt30
MPA 10
Medrogeston 10
Klormadion asetat 1
Siproteron asetat 15-20
Nomegestrol asetat 5
Promegeston 05
Trimegeston 05
Norethisteron 05
Desogestrel 75 microgramG (0075 mgG)
Kombine OK
Monofazik E ve P sabit
Multifazik E ve P dozu siklus boyu değişken
Amaccedil daha az metabolik etki ve daha az ara kanama
insidansı
Estrafazik Sabit duumlşuumlk doz P
Siklus başında duumlşuumlk E dozu daha az bulantı ile
ilişkili Siklus sonunda yuumlksek E ile SHBG artar ve
duumlşuumlk androjenik profil elde edilir
21 GUumlNLUumlK HAP 7 GUumlN ARA
24 GUumlN ETKEN MADDE + 4 GUumlN PLASEBO
24 GUumlN ETKEN MADDE + 7 GUumlN PLASEBO
24 GUumlN ETKEN MADDE + 7 GUumlN Demir takviyesi
K
O
N
T
İ
N
Uuml
26 GUumlN ETKEN MADDE + 2 GUumlN PLASEBO
bullAmaccedil Kolay kullanım hormonsuz doumlnemde ortaya ccedilıkacak yan etkileri azaltmak
Kombine OK Formlar
Ajan Oumlstrojen- EE Progesteron
Eugynon 50 microg Norgestrel 500 g
Ovral 50 microg Norgestrel 250 g
Lyndiol 50 microg Lynestrenol 25 mg
Triquilar 30-40-50 microg Levonorgesrtel 50-75-125 g
Kombine OK Formlar
Ajan Oumlstrojen- EE
Progesteron Kullanım
Myralon 20 microg Desogestrel ndash 150 g 21 HAP + 7 ARA
Yazz 20 microg Drospirenon ndash 3 mg 28 HAP (24 + 4)
Yasmin 30 microg Drospirenon ndash 3 mg 21 HAP + 7 ARA
Desolett 30 microg Desogestrel - 150g 21 HAP + 7 ARA
Belara 30 microg Klormadion asetat ndash 2mg 21 HAP + 7 ARA
Ginera 30 microg Gestoden 150g 21 HAP + 7 ARA
Minulett 30 microg Gestoden 75g 21 HAP + 7 ARA
Mycrogynon 30 microg Levonergestrel 150 g 21 HAP + 7 ARA
Miranova 20 microg Levonorgestrel 100 g
21 HAP + 7 ARA
Qlairista Oumlstradiol valerat
Dienogest 28 HAP (26 + 2)
HORMONAL YOumlNTEM BAŞLAMA
bull AYRINTILI ANAMNEZ
bull Yaş (adolesan reproduumlktif doumlnem perimenopoz)
bull Postabortif postpartum interval quick start
bull GPemzirme durumu
bull Sigara iccedilimi sistemik hastalıklar ilaccedil kullanımı
Hormonal youmlntemlere BAŞLAMA
bull Kan basıncı KONTROLUuml OumlNERİLİYOR
bull Pelvik muayene gerekmez
bull Rutin kan testlerine gerek yok (anemi vb)
bull CVS meme muayenesi koşulu yok(bunların yapılması bir avantaj)
bull Gebelik olmadığından emin olduğumuz herhangi bir zamanda (Menstuumlrasyonda başlama ve quick start-gebelik testi negatif)
bull İzlem takvimi- acil durumlar
İLACcedil ETKİLEŞİMLERİ
Enterohepatik resirkuumllasyonu etkileyen bazı antibiyotikler KOK etkinliğini azaltabilir
Siklosporin OK ile etki
Potasyum tutan diuumlretikler drospirenon ile hiperkalemi riski
49
KC enzim induumlksiyonu yapan antiepileptikler rifampisin ve bazı antiretroviral ilaccedillar KOK etkinliğini azaltabilir
3 Adımda Etkin ve Guumlvenli Danışmanlık
Neler sorgulanmalı
Nasıl karar verilmeli
Hangi bilgiler verilmeli
SORULARINI YANITLA
WHO KAYNAKLARI UYGUNLUK KRİTERLERİ-2010
WHO Web site at httpwwwwhointreproductionhealthpublicationsfamily_planning
Tuumlrkiyersquode Ulusal Aile Planlaması Hizmet
Rehberi(1994 1995 2000 2005) DSOuml Kontraseptif Youmlntem Kullanımı İccedilin Tıbbi
Uygunluk Kriterleri Diski Guumlncellenmiş (2008)
bull 1-Kısıtlama yok kullanılabilir
bull 2-Youmlntemin avantajları olası veya ispatlanmış risklerinden daha fazla kullanılabilir
bull 3-Olası veya ispatlanmış riskler youmlntemin avantajlarından daha fazla
bull 4-Kullanımı kabul edilemez kullanılmamalı
Değerlendirme kriterleri
bull Başlangıccedil (Initiation=I)
bull Devam (Continuation=C)
Kombine Oral Kontraseptif kullanımı Kategori 3
Geccedilirilmiş meme kanseri 5 yıldır nuumlks yok
Kompanse siroz
Emziren postpartum kadında lt1ay
Emzirmeyen postpartum kadına lt21 guumln
gt35 yaş lt15 sigaraguumln
Retinovir proteaz inhibitoumlruuml ile retroviral tedavi
Antikonvuumllzan tedavi
Rifampisin kullanımı
Rifabutin kullanımı
Kardiyovaskuumller hastalık iccedilin ccediloklu risk faktoumlruuml (ileri
yaş sigara iccedilimi hipertansiyon diyabet)
Kombine oral kontraseptif kullanımı Kategori 3
Derin ven trombozu (DVT)Pulmoner emboli (PE)
geccedilrimiş antikoaguumllan kullanmıyor nuumlks riski duumlşuumlk
DVTPE geccedilirmiş en az 3 aydır antikoaguumllan
kullanıyor nuumlks riski duumlşuumlk
Medikal tedavi goumlren veya akut safra kesesi hastalığı
Peripartum kardiyomiyopati gt6ay kardiyak
fonksiyonlar normal veya hafif bozuk
Uumllseratif kolit Chron hastalığı
ge35yaş aurasız migren
Kontrol altında hipertansiyon
Sistolik 140-159mmHg Diastolik 90-99 mmHg
Kombine oral kontraseptif kullanımı Kategori 4
Halen Meme kanseri
Dekompanse siroz
Trombojenik mutasyonlar
Sistemik lupus eritomatozisde antifosfolipid antikor (+)
gt35 yaş ve gt15 sigaraguumln
Komplike organ transplantasyonu
Serebrovaskuumller hastalık oumlykuumlsuuml
İnme
Komplike kalp kapak hastalığı
Akut viral hepatit
Auralı migren veya kullanım sırasında migrenin ortaya ccedilıkması
Kombine oral kontraseptif Kategori 4
Hepatoselluumller adenom
Malign karaciğer tuumlmoumlruuml
gt20yıl diabet vaskuumller komponent nefropati
retinopati venoumlropati ile komplike diabetes mellitus
Herhangi bir yaşta auralı migren
Hipertansiyon + Vaskuumller hastalık
Sistolik 160 mmHg diastolik 100 mmHg uumlstuumlnde
Olgu sunumu
bull KH 32 yaşında G6 P2 3 yıl oumlnce PID geccedilirmiş bu nedenle tedavi goumlrmuumlş Bundan 1 yıl sonra da sol tubal gebelik nedeniyle MTX tedavisi almış Şu anda gebelik duumlşuumlnmuumlyor
bull Bir kez aşırı kanaması olmuş rahim duvarında kalınlaşma nedeniyle probe curettage yapılmış endometriyal hiperplazi rapor edilmişAltı ay gestagen kullanmış kontrol patolojisi ve adet duumlzeni normal
bull KOK kullanabilir mi
KOK kullanabilir mi
bull A-Hayır PID oumlykuumlsuuml var
bull B-Hayır endometriyal hiperplazi oumlykuumlsuumlvar
bull C-Hayır ektopik gebelik oumlykuumlsuuml var
bull D-A + B + C
bull E-Kullanabilir sakınca yok
K O K
A
Y L I K E N J
N U V A R İ N G
P O P
D E P O P R O V E R A
İ M P L A N T
R I A
L N G I U S
S T E R L L Z A S Y O N
Geccedilirilmiş ektopik
1 1 1 2 1 1 1 1 +
GTH szlig-HCG duumlşuumlk
1 1 1 1 1 1 3 3 +
GTH szlig-HCG yuumlksek
1 1 1 1 1 1 4 4 +
K O K
A
Y L I K E N J
N U V A R İ N G
P O P
D E P O P R O V E R A
İ M P L A N T
R I A
L N G I U S
Endomet hiperplazi
1 1 1 1 1 1 1 1
PID oumlykuumlsuuml sonrası gebelik +
1 1 1 1 1 1 1 1
PID oumlykuumlsuuml sonrası gebelik -
1 1 1 1 1 1 2 2
PID + 1 1 1 1 1 1 4 4
Organik bir patolojisi olmadan aşırı menstruumlyel kanaması (menoraji) olan
anemik bir kadında kombine oral kontraseptif kullanılabilir mi
bull A-Evet
bull B-Hayır
Uumlreme ccedilağındaki kadınlarda aşırı menstruumlel kanama (gt80 ml)
bull Aşırı mentruel kanama oumlnemli bir sağlık sorunu yaşam kalitesini bozar (Lukes 2012)
bull Her iki saatte bir pet veya tampon değiştirme guumlnluumlk hayatı etkileyecek oumllccediluumlde kanama olması
bull Anemi eşlik eder
bull Sıklık menarş ve premenopozal doumlnemde daha fazla (Vessey 1993) 30-49 yaşda 5
bull (Karlson 2014) 40-45 yaşda 32
Obstet Gynecol 2013 Mar121(3)
Nonsurgical management of heavy menstrual bleeding a systematic review Matteson KA1 Rahn DD Wheeler TL 2nd Casiano E Siddiqui NY Harvie HS Mamik MM Balk EM Sung VW Society of Gynecologic Surgeons Systematic
Review Group
bull Endometriyal disfonksiyona bağlı aşırı menstruumlyel kanama miktarında
AZALMA bull LNG-IUS 71-95 bull KOK lar 35-69 bull Uzamış siklus oral progestinler 87 bull Traneksamik asit 26-54 bull NSAIDs 10-52
bull LNG-IUS KOK antifibrinolitikler gt luteal fazda progesteron kullanımdan ccedilok daha etkili
bull LNGgt KOK ve NSAID bull Luteal-faz progestin kullanımı 20 artma- 67 azalmayla
sonuccedillanabilir
Adv Ther 2013 Jan30(1)1-13
Treatment of heavy menstrual bleeding with the estradiol valerate and dienogest oral contraceptive pill
Micks EA1 Jensen JT
bull Oumlstradiol valerat + dienogest iccedileren KOK
FDAlsquodan aşırı menstrual kanama tedavisinde kullanılmak uumlzere onay almıştır
bull Kanama miktarını 81 azaltır
bull İlk siklusdan itibaren etkisini goumlsterir
bull Kan kaybında azalma diğer KOKrsquolar NSAID ve traneksamik aside goumlre daha fazla
Contraception 2009 Bleeding pattern and cycle control with an estradiol-based oral
contraceptive a seven-cycle randomized comparative trial of estradiol valeratedienogest and ethinyl estradiollevonorgestrel
Ahrendt HJ1 Makalovaacute D Parke S Mellinger U Mansour D
E₂VDNG 20 mcg EELNG p
1Siklus (90 guumln) KL guumln
173+-104 215+-86 p lt0001
2Siklus (90 guumln) KL guumln
134+-9 159+-71 plt0001
7 siklusda ccedilekilme kanaması olma oranı ()
777-832 895-938 plt0001 siklus
Siklus iccedili kanama sıklığı ()
105-186 99-171 Pgt005 siklus
ANEMİ K O K
A Y L I K E N J
N U V A R İ N G
P O P
D E P O P R O V E R A
İ M P L A N T
A C İ L
R I A
L N G I U S
S T E R L l
Talasemi 1 1 1 1 1 1 - 2 1
Sickle-cell 2 2 2 1 1 1 - 2 1
Fe eksikliği 1 1 1 1 1 1 - 2 1 Hbgt7
Int J Gynaecol Obstet
A randomized clinical trial of a levonorgestrel-releasing intrauterine system and a low-dose combined oral contraceptive
for fibroid-related menorrhagia Sayed GH1 Zakherah MS El-Nashar SA Shaaban MM
bull Randomize klinik ccedilalışma menorajisi olan kontrasepsiyon isteyen 58 kadın LNG-IUS vs COC
bull Başarısızlık
bull LNG-IUS 231 KOK 379
bull MKM azalması
bull LNG-IUS 909 plusmn 128 KOK 134 plusmn 111 (Plt0001)
bull Hemoglobin artışı
bull LNG-IUS 97 plusmn 19gdL lsquoden 117 plusmn 12gdL (Plt0001)
bull SONUCcedil OLARAK Tedavi başarısızlığı her iki grupta benzer olmasına rağmen LNG-IUS myom nedeniyle menorajisi olan kadınlarda MKKrsquoni azaltmakta daha etkilidir
Olgu sunumu
bull AE 1999 doğumlu oumlğrenci bull Menstuumlrasyonu 28-35 guumln aralıklı bull 2 yıldır adet goumlruumlyor bull Bir yıldır adetleri ccedilok ağrılı ve duumlzensiz bull Adet sırasında ağrının yanısıra kusma ve diare de
oluyor bull Oumlzellikle menstuumlrasyonun ilk 2 guumlnuuml kanaması ccedilok
fazla her 2 saatte bir pet değiştiriyor okula bile gidemiyor
bull Ağrı iccedilin ağrı kesici kullanıyor ağrısı azalmıyor bull Muayene bulguları normal ultrasonografisi normal
Bu hastada kombine oral kontraseptif (KOK) veririm ccediluumlnkuuml
bull A-Dismenoreyi 70-80 azaltır
bull B-Menstruumlel kanamayı 40-50 azaltır
bull C-A + B
bull D-KOK vermem adolesana KOK verilmez
bull E-KOK vermem akneye ve kıllanmayı şiddetlendirebilir
Dismenore
bull Adolesan ve genccedillerde dismenorede başlangıccedil tedavisi NSAID 3 siklus denenmesine rağmen NSAIDrsquolara yanıt vermeyen ağrıda KOK tercih edilir (Harel 2012)
bull KOK kullanımı dismenore şiddetini azaltır (The ESHRE Capri Workshop Group 2005)
bull Dismenoresi azalan kadınlarda KOKrsquoa devamlılık daha fazla (Robinson et al 1992)
bull A- 45 guumln
bull B- 50 guumln
bull C-21 guumln
bull D-24 guumln
bull E- 32 guumln
Doğum kontrol haplarını bıraktıktan ortalama ne kadar zaman sonra
mensturasyonun başlaması beklenilir
Fertil Steril 2008
Occurrence of menses or pregnancy after cessation of a continuous oral contraceptive
Davis AR1 Kroll R Soltes B Zhang N Grubb GS Constantine GD
bull Suumlrekli guumlnluumlk 20 microgram Etinil oumlstradiol
(EE)90 microgram LNG kullanımı sonrası mensturasyonun doumlnuumlşuuml ortalama 32 guumln
bull le 90 guumlnde spontan menses veya gebelik oluşumu 989
bull KOK kullanım suumlresi ile hap bırakılması sonrası amenore suumlresi arasında bağlantı yok
bull A-Kondom
bull B-Geri ccedilekme
bull C-Rahimiccedili araccedil
bull D-KOK
bull E-Hiccedilbiri
Hangi kontraseptif youmlntem bırakıldıktan sonra doğurganlık daha
geccedil normale doumlner
Fertil Steril 2009
Return to fertility following discontinuation of oral contraceptives
Barnhart KT1 Schreiber CA
Youmlntem bıraktıktan sonraki ilk 12 ay iccedilerisindeki
gebelik oranları
bull KOK 72-94
bull RİA 71-92
bull POP 70-95
bull Kondom 91
bull Geleneksel youmlntemler 92
KOKrsquolar aşağıdaki kanserlerden hangisini azaltıcı etkiye sahiptir
bull A-Over
bull B-Endometrium
bull C-Serviks
bull D- A + B
bull E- A + C
Evid Rep Technol Assess (Full Rep) 2013 Jun(212)1-514
Oral contraceptive use for the primary prevention of ovarian cancer Havrilesky LJ Gierisch JM Moorman PG Coeytaux RR Urrutia RP Lowery WJ Dinan M McBroom AJ Wing L Musty MD Lallinger KR Hasselblad V Sanders
GD Myers ER
KOK kullanıcılarında over kanseri insidansı azalır OR [odds ratio] 073 95 CI [confidence interval] 066 to 081)
Kullanım suumlresi uzadıkccedila azaltıcı etkisi artar
KOK kullanıcılarında kolorektal kanser (OR 086 95 CI 079 to 095) ve endometriyal kanser (OR 057 95 CI 043 to 076)insidansı azalır
2010-2050 Over kanseri insidansı ve mortalitesinin projeksiyonu
1946-1964 yılları arası baby boom jenerasyonu
Duumlşuumlk doz oumlstrojen iccedileren KOK + over kanseri ilişkisi
Koruyuculuk kullanım suumlresi ile bağlantılı 10 yıl ve uumlzeri kullanımda over kanseri insidansında 50 azalma
Kolorektal kanser insidansı KOK kullanıcılarında (eski yeni) 100 000rsquo de 50 azalıyor kullanım suumlresi ve kullanmaya başlama yaşından bağımsız
KOK kullanıcılarında (eskiyeni) meme kanseri insidansı 100 000 kanser vakasında 22 olgu artış goumlsterir
KOK kullanıcısı (eskiyeni) vs hiccedil kullanmamış Meme kanseri =R 107
KOK kullanıcısı (eskiyeni) olanlarla hiccedil KOK kullanmamış kadınlarda yaşa spesifik kanser insidansı
Olgu sunumu
bull SC 36 yaşında RİA ile fazla kanamaları olmuş bu nedenle RİArsquosını ccedilıkartmış Guumlvenli bir youmlntemle korunmak istiyor Arkadaşları sen haftada 1-2 sigara iccediliyorsun 35 yaşını geccediltin hap kullanamazsın demişler
bull Ayrıca SC bir yıl sonra uumlccediluumlncuuml bir ccedilocuk istiyor ama bu yaşta hap kullanırsa bir daha ccedilocuğu olmayabilir diye korkuyor
bull Ayrıca biraz kilolu (Boy158 kilo 68 BMI27 kgmsup2) KOK kullanması sakıncalı mı
Bu olguda KOK kullanımı iccedilin ne duumlşuumlnuumlyorsunuz
bull A-36 yaşında olduğundan kullanamaz
bull B-Sigara iccediltiği iccedilin kullanamaz
bull C-36 yaş + sigara + BMI nedeniyle kullanamaz
bull D-Kullanabilir sigarayı bırakması tavsiye edilir
bull E-KOK kullanması ileride gebe kalmasını geciktirebilir kullanmamalı
K O K
A Y L I K E N J
N U V A R İ N G
Sadece progesteron iccedilerenler
A C İ L
Obezite
BMIgt30kgmsup2 2 2 2 1 -
Sigara + lt35 yaş
2 2 2 1 -
lt15 SigaraG gt35 yaş
3 2 3 1 -
gt15 SigaraG gt 35 yaş
4 3 4 1 -
bull Yılda 93 milyon kadın Duumlnyarsquoda OK hap kullanmaktadır
bull 20000 civarı VTE yıl (ilk raporlar 1960rsquolarda)
bull VTE riski oumlzellikle ilk 1 yılda (3 ayda) belirgin
bull Eskiden kullananlarda risk artışı yok
Tyler ET Oral contraception and venous thrombosis JAMA 1963185131ndash2 Mishell DR Jr Int J Fertil 200045121
WHO Wkly Epidemiol Rec 1997 72361ndash363 Lothar AJ ve ark Contraception 200775 328ndash 336
Tromboemboli
Venoumlz tromboemboli
Derin ven trombozu
Pulmoner emboli
Arteriyel tromboemboli
Akut Mİ
İnme-Stroke
VTE
RR İnsidans (100000)
Genel populasyon 1 4-5 Gebeler 12 48-60 Doz KOK 6-10 24-50 Doz KOK 3-4 12-20 Leiden mut taşıyıcı 6-8 24-40 Leiden heterozigot+ KOK 30 120-150 Leiden homozigot 80 320-400
bull Erken postpartum doumlnem 300-40010 000
bull le 35 microg of ethinyl estradiol KOKrsquolarda VTE riski 50 microg KOK lsquolara goumlre daha duumlşuumlk
SOGC clinical practice guideline No 252 December 2010 Oral
contraceptives and the risk of venous thromboembolism an update
VTE riski (10000 kadın-yıl)
Uumlreme ccedilağında 4-5
KOK hap kullanlarda 9-10
Gebelerde 29
Erken postpartum doumlnem 300-400
Postpartum 51
VTE- DSOuml Kriterleri
KOK
Transder
mal
Vajinal
Kombine
Hormonal
POP
Depo
inj
Proges
tatif
LNGET
G
Implant
Cu-
RIA
LNG-
RIA
Geccedilirilmiş
VTE hikayesi
4 4 2 2 2 1 2
Akut VTE 4 4 3 3 3 1 3
Ailede VTE
hikayesi
(1derece)
2
2 1 1 1 1 1
Varrikoumlz venler 1 1 1 1 1 1 1
Valvuler
hastalık
2 2 1 1
(K=1)
1
(K=1)
1 1(K=
1)
K komplike olmuş
VTE Riski
bull VTErsquoye bağlı oumlluumlm riski
bull KOK kullanıcısı olmayanlarda yılda 1 milyonda 6 kadın
bull 2jenerasyon KOK kullanıcılarında 1 milyonda 14 kadın
bull 3 jenerasyon Kok kullanıcılarında 1 milyonda
20 kadın
Spitzer BMJ 1996
Different combined oral contraceptives and the
risk of venous thrombosis systematic review and network meta-analysis Stegeman et al BMj 2013
Non-use 1jenerasyon 2jenerasyon 3jenerasyon
Non-use 1
1jenerasyon 32 1 - -
2jenerasyon 28 (2-41)
09 (06-14)
1 -
3jenerasyon 38 (27-54)
12 (08-19)
13 (1-18)
1
Drospirenone scare
bull EURAS ccedilalışması (Dinger 2007) drospirenon kullanan KOKlarla 2 ve 3 jenerasyon progestin iccedileren KOKlar arasında VTE accedilısından fark yok
bull INAS study (Dinger 2010b) 2012rsquodeki oumln sonuccedillarda drospirenone iccedileren KOKlarla diğer KOKlar arsında VTE accedilısından fark yok
bull Ingenix trial (Seeger 2007) (FDA) drospirenone iccedileren KOKlarla diğer KOKlar arsında VTE accedilısından fark yok
PLoS One 2014 A Estimate of venous thromboembolism and related-deaths attributable to the use of combined oral contraceptivesin France Tricotel A Raguideau F Collin C Zureik M
Fransız datası 2000-2011 12jenerasyon KOKlara goumlre 3 ve 4 jenerasyon KOKlarla fazladan 1167 VTE ve 9 oumlluumlm vakası oluşmuştur
Combined oral contraceptives venous thrombosis De Bastos et al Cochrane Database Syst Rev 2014 Mart
bull KOK kullanımında VT riski kullanmayanlara goumlre artmış (relative risk 35 95 confidence interval 29 to 43)
bull VT relatif riski 30-35 μg Etinil oumlstradiol + gestodene desogestrel cyproterone acetatedrospirenone kullananlarda benzer levonorgestrel iccedilerenlere goumlre 50-80 yuumlksek
bull LNG iccedilerenlerde de risk iccedilerdiği oumlstrodiol dozuna bağlı
KOK-İnme
bull Duumlşuumlk doz oumlstrojen iccedileren KOKrsquolarda RR 193 bull Bu nedenle yıllık inme goumlruumllme oranı 100 000 de
44rsquoden 85rsquoe ccedilıkacaktır bull ABDrsquode 10 milyon kadın kullanıyor yaklaşık yılda
425 inme olgusu ortaya ccedilıkacaktır bull Bu kadınlar kondom gibi daha az guumlvenli bir
youmlntemle korunsaydı 687 000 istenmeyen gebelik duumlşuumlk ve gebelik sırasında 26 inme olgusu 33 oumlluumlm gerccedilekleşecekti
Gillum et al JAMA 2010
bull İngiltere Aile Hekimlerinin datası
bull 46thinsp112 kadının 39 yıllık izlemi
bull SonuccedillarHerhangi bir doumlnem KOK kullananlarda mortalitede azalma 100 000 kadın yılında 52
Hannaford et al BMJ 2010
KOK Kullanmayan 378 006 kadın yılı
KOK kullanmış 819175 kadın yılı
Oumlluumlm 1747 2864
Herhangi bir sebepten oumlluumlm riski
RR 088
Kanserden oumlluumlm Kolon endometriyum over Dolaşım bozuklukları iskemik kalp hastalığından oumlluumlm daha az
Kombine hormonal kontraseptiflerin yararları
Menstrual siklusu duumlzenlerler Menstrual kan kaybını azaltırlar Demir eksikliği anemisini duumlzeltirler Dismenoreyi azaltırlar Endometriotik odakları baskılarlar Uumlst genital sistem enfeksiyonlarına karşı koruyucudurlar Ektopik gebelik riskini azaltırlar
100
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
İlk kez KOK kullananlar Duumlşuumlk doz etinil oumlstradiol iccedilerenler
Yazz Qlairista Miranova Myralon
20 mcg
Aşırı adet kanaması olanlar Dienogest iccedileren preparatlar
Qlairista Şiddetli Kanama
Endikasyonu
Doğala oumlzdeş KOK kullanmak isteyen kadınlar
Doğala oumlzdeş oumlstrojen iccedileren preparatlar
Qlairista Estradiol Valerat
Akne ve hirsutizmi olanlar Antiandrojenik etkili preparatlar
Yazz Qlairista Yasmin Belara
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
Unutma sorunu olanlar gibi tedavi uyumunun artırılması gerekenler (oumlr adolesanlar)
28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz Qlairista
Premenstruumlel sendrom veya disforik bozukluğu olanlar
Drospirenon iccedileren ve 28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz PMSPMDD Endikasyonu
Dismenore Dienogest iccedileren preperatlar
Qlairista
Emzirme doumlnemindeki kadınlar Oumlstrojen iccedilermeyen preparatlar
Cerazette
Kadınlar ve erkekler iccedilin i-phone uygulamasıwebsitesiFacebook sayfası
Kadınlar iccedilin adet takibi uygulaması Erkekler iccedilin eşlerinin adetdoğurganlık takvimini takip etme imkanı
Doğum kontrol hapı hatırlatıcı
Tuumlm doğum kontrol youmlntemleri ve kullanımı hakkında detaylı bilgi
Cevabı merak edilen soruları karşı cinse veya doktora sorma imkanı
Aşkı Şansa Bırakma
Kombine hormonal kontraseptiflerin avantajları
Kontraseptif etkinlikleri ccedilok yuumlksek Kullanıcı memnuniyeti yuumlksek Uumlreme ccedilağı boyunca birccedilok kadın iccedilin guumlvenli Genellikle iyi tolere edilir Kullanımları koitustan bağımsız Bireysel olarak kullanım sonlandırılabilir Ovulasyonun geri doumlnuumlşuuml hızlı
104
teşekkuumlrler
Tuumlrkiyersquode Tuumlrkiye Sağlık Nuumlfus Araştırması (2008) sonuccedillarına goumlre 15-49 yaş kadınlar arasında en yaygın olarak kullanılan modern kontraseptif youmlntem hangisidir
bull A-Rahimiccedili araccedil
bull B-Geri ccedilekme
bull C-Kombine oral kontraseptif
bull D-İmplant
bull E-Enjeksiyonlar
Tuumlrkiyersquode Tuumlrkiye Sağlık Nuumlfus Araştırması (2008) sonuccedillarına goumlre 15-49 yaş kadınlar
arasında kombine oral kontraseptif kullanım oranı nedir
bull A-20
bull B- 15
bull C-5
bull D-9
bull E-12
12
29 49
188
66
262
42 44
198
82
244
57 47
202
108
264
83
53
169
143
263
0
5
10
15
20
25
30
Tuumlplerin bağlanması
Hap RİA Kondom Geri ccedilekme
TNSA-1993 TNSA-1998 TNSA-2003 TNSA-2008
Youmlntem Kullanımındaki Değişmeler
12
TNSA-2008rsquoe goumlre her 100 gebelikten kaccedilı isteyerek duumlşuumlkle sonuccedillanmakta
bull A-10
bull B-5
bull C-13
bull D-17
Poorest countries ldquoDeveloped countries 1 Underweight 1 Tobacco 2 Unsafe sex 2 High blood pressure 3 Unsafe water and sanitation 3 Alcohol 4 Indoor smoke from solid fuels 4 High cholesterol 5 Zinc deficiency 5 High BMI 6 Iron deficiency 6 Low fruit and vegetable intake 7 Vitamin A deficiency 7 Physical inactivity 8 High blood pressure 8 Illicit drugs 9 Tobacco 9 Unsafe sex 10 High cholesterol 10 Iron deficiency Table Most important risk factors leading to disease disability or death
Tuumlrkiyersquode yıllara goumlre isteyerek duumlşuumlk hız ve yuumlzdeleri 1983 - 2003
0
5
10
15
20
25
30
35
40
1983 DHS 1988 DHS 1993 DHS 1998 DHS 2003 DHS 2008TNSA
100 gebelik 100 kadın 100 canlı doğum
TNSA-2008rsquoe goumlre isteyerek duumlşuumlk (yasal tahliye ) iccedilin başvuran kadınların duumlşuumlk oumlncesinde en sık
kullandıkları gebelikten koruyucu youmlntem hangisidir
bull A-Rahimiccedili araccedil
bull B-KOK
bull C-Geri ccedilekme (coitus interruptus)
bull D-Minihap
YILDA KACcedil KADIN GEBE KALIYOR
Doğum kontrol youmlntemi kullanmıyorsa 85
Spermisid 29
Takvim youmlntemi 25
Geri ccedilekme 18
ETKİNLİK IUD İmplant Vazektomi tubal ligasyon 99 KOK Vajinal halka 92-95 Kondom diyafram 84-89
DANIŞMANLIK
UYGUN YOumlNTEM SUNUMU
İZLEM (YAN ETKİLER KONTROL)
Tuumlrkiyersquode modern youmlntem kullananlarda danışmanlık kalitesi nedir (TNSA-2008)
Yan etkiler anlatılmış
Ne yapılacağı anlatılmış
Diğer AP youmlntemleri anlatılmış
Tuumlp ligasyonu 454 384 334
Oral kontraseptif
62 501 531
RİA 707 686 445
Kondom 262 210 390
3 Adımda Etkin ve Guumlvenli Danışmanlık
Neler sorgulanmalı
Nasıl karar verilmeli
Hangi bilgiler verilmeli
SORULARINI YANITLA
Youmlntem seccedilimi ve devamlılığında en oumlnemli kriterler
bull Doğurganlık tercihi
bull Youmlntem uygunluğu (uygunluk kriterleri)
bull Youmlntem seccedilimi (tıbbi ve sosyal oumlzelliklere uygun)
bull Youmlntem kullanımı hakkında doğru bilgilendirme
bull Olası yan etki ve komplikasyonlar
bull Uyarı işaretleri
bull İzlem
Kontraseptif seccediliminde oumlnemli olan kişisel faktoumlrler
bull Yaş (adolesan premenopoz)
bull Postpartum doumlnem- Emzirme
bull Postabortif doumlnem
bull Jinekolojik durumlar (PID ektopik oumlykuumlsuuml trofoblastik hastalıklar CIN CYBH endometriosis dismenore)
bull Genel (anemi VTE)
KULLANICI KAYNAKLI KORKULAR YANLIŞ İNANIŞLAR
bull Yeterince korumaz arkadaşım ilaccedilla gebe kalmış bull KOK kullanan her kadın 6 ayda bir ilaca ara verip vuumlcudunu
dinlendirmelidir bull Kilo aldırır tuumlylenme yapar bull Kanser yapar kısırlığa neden olur
bull Hapı bırakınca adetten kesilirim bull Kanda pıhtılaşmaya neden olur bull Sakat ccedilocuk doğmasına neden olur
SAĞLIK CcedilALIŞANI KAYNAKLI CcedilEKİNCELER
Kadınlar hormon kullanmayı sevmiyor Kullanımı her kadın beceremez ilacı unutur Ya KOK kullanan bir kadında herhangi bir sıkıntı olur da bunu ilaca bağlarsa Tuumlm KOKrsquolar birbirinin aynıdır herhangi birini kullanıp kadın memnun kalmamışveya yan etki olmuşsa başka bir formuumllasyona geccedilmeye gerek yok Hormonal preparatlardaki yeni gelişmeleri takip edemedim en iyisi RİA uygulamak pek değişen bir şey yok Kadın kullandığı hormonla ilgili olarak herhangi bir sıkıntı yaşar mı Ben KOK veririm başka bir sağlıkccedilı sen bunu kullanma zaralı der guumlven kaybı oluşur HİCcedil ZAMANIM YOK UZUN UZUN ANLATAMAM
Duumlnyada hormonal kontrasepsiyon kullanımı
bull Duumlnyada 78 milyon kişi oral hormonal kontrasepsiyon kullanmakta
bull ABDrsquode 10 milyon Fransarsquoda 4 milyon İngilterersquode 3 milyon kadın kullanıyor
bull Toplam 220 milyon kadın hayatlarının herhangi bir doumlneminde hormonal kontraseptif kullanmış
bull Tuumlrkiyersquode yaklaşık 3 milyon kadın hap (kontraseptif ve nonkontraseptif amaccedillı) kullanmakta
3 Adımda Etkin ve Guumlvenli Danışmanlık
Neler sorgulanmalı
Nasıl karar verilmeli
Hangi bilgiler verilmeli
SORULARINI YANITLA
DANIŞMAN
bull Tarafsız bull Yargılayıcı değil bull Bilgiye sahip bull Bilgilerini guumlncelleştiren bull Araştırıcı bull Dinleyici bull Soru sormaya teşvik edici bull Mahremiyete oumlzenli bull Saygılı
UumlLKEMİZDE
YOK
KOMBİNE HORMONAL KONTRASEPTİFLER
bull Kombine oral kontraseptif hap
bull Aylık enjeksiyon (Mesigyna)
bull NuvaRing vajinal halka
bull Transdermal patch
bull Acil kontraseptifler (Preven)
Kombine hormonal kontraseptiflerin etki mekanizmaları
Progesteron + Oumlstrogen iccedilerirler
Progesteron ovulasyonu baskılar estrogen kırılma kanamasını kontrol eder
Progesteron servikal mukusu kalınlaştırır endometrial glandlarda atrofiye yol accedilar
Oumlstrogen FSHrsquoyı baskılayarak folikuumll gelişimini engeller
33
OumlSTROJEN
Dozu darr
1960 2000
150 microg (mestranol) 15 microg ethinylestradiol
Oumlstradiol valerat
bull Bulantı kusma başağrısı goumlğuumlslerde hassasiyet oumlstrojene bağlı istenmeyen yan etkiler yan etkiler doza bağımlı
bull Daha az sıklıkla goumlruumllen istenmeyen etkiler tromboembolik olaylar doz bağımlı
E2Vnin oumlzellikleri
1Duumlsterberg amp Nishino Maturitas 19824315ndash24 2Timmer amp Geurts Eur J Drug Metab Pharmacokinet 1999 2447ndash53
135[10]-oumlstratrien-317β-diyol-17-valerat
C H
3
O H
H H
H
Valerat grubu
Slayt 35
E2V E2ye hidrolize olur
Oumlstradiol valerat
Karaciğer
Gİ kanal
Oumlstradiol
Oumlstron
Oumlstriol
V
E2
Oumlstron suumllfat
V
E2
V
E2
V E1S
E1
E3
E1S E1
E3
E2
E2
E2
Slayt 36
CO2 ve H2O
E2
Duumlsterberg amp Nishino Maturitas 19824315ndash24
V
E2
KOK
Wilkie J Combined oral contraceptives in the new millennium What pharmacists know Canadian Pharmacists Association 2007 Home Study Program
1960 İlk oral kontraseptif 150 g mestranol 935 mg noretinodrel
Yan etki Risk
1970 Prodrug mestranol Etinil Estradiol (50 g)
1980
EE (50 g) 35 g 30 g 20 g
Yeni duumlşuumlk dozda ama daha guumlccedilluuml progestinler - Estranrsquolar (1 kuşak) yerine Gonanrsquolar (2kuşak) (noretisteron levonorgestrel)
1990 3 kuşak (Gonanrsquolar)
4 kuşak (Dienogest Drospirenon Chlormadinone) 2000
KOKrsquoların Tarihsel Gelişimi
Table 2 in Dickey RP Individualizing oral contraceptive therapy OBG Management Supplement
October 2000 p 5
Sınıflama Oumlstrojen
komponenti Progestin komponenti
1 jenerasyon
ge 50 g EE veya
mestranol
Noretinodrel
Noretindron (Noretisteron)
Noretindron asetat
Etinodiol diasetat
Linestrenol
2 jenerasyon 20 - 35 g EE NorgestrelNoretindron
Levonorgestrel
3 jenerasyon
20 - 35 g EE
Desogestrel
Norgestimate
Gestoden
4 jenerasyon
20 - 35 g EE Doğal oumlstrojen (EV)
Dienogest Drospirenon Nomegestrol Nesteron Trimegeston Chlormadinone
Estran
Erken gonanlar
Geccedil
gonanlar
Neden Değişik progesteron preparatları denenmiştir
Anti-androjenik etkili metabolik etkisi az daha duumlşuumlk dozda ovulasyonu baskılayıcı Antiandrojenik etkilerine goumlre
progesteronlar
Progesteronamp
Progestinler
Farmakolojik Aktivite
Progestoje
nik
Androjenik Anti
androjenik
Antimineralo
kortikoid
Glukokortikoid
Progesteron + - (+) + -
Drospirenon + - + + -
Gestoden + (+) - (+) -
Norgestimate + (+) - - -
Levonogestrel + (+) - - -
Desogestrel + (+) - - -
Siproteron
asetat
+ - + - (+)
Dienogest + - + - -
Nomegestrol + - + - -
Nestorone + - - - -
Trimegestone + - (+) (+) -
- etki yok (+) zayıf etki + etkili
Krattenmacher R Contraception 20066229-38
PROGESTİNLERİN FARMAKOLOJİK AKTİVİTELERİ
Ovuumllasyon baskılaması iccedilin gereken dozu en yuumlksek olan progesteron hangisidir
bull A-Mikronize progesteron
bull B-Medroskiprogesteron asetat
bull C-Klormadion asetat
bull D-Desogestrel
Ovuumllasyon inhibisyonu iccedilin gereken progestin dozu (mgguumln)
Mikronize progesteron 300
Didrogesteron gt30
MPA 10
Medrogeston 10
Klormadion asetat 1
Siproteron asetat 15-20
Nomegestrol asetat 5
Promegeston 05
Trimegeston 05
Norethisteron 05
Desogestrel 75 microgramG (0075 mgG)
Kombine OK
Monofazik E ve P sabit
Multifazik E ve P dozu siklus boyu değişken
Amaccedil daha az metabolik etki ve daha az ara kanama
insidansı
Estrafazik Sabit duumlşuumlk doz P
Siklus başında duumlşuumlk E dozu daha az bulantı ile
ilişkili Siklus sonunda yuumlksek E ile SHBG artar ve
duumlşuumlk androjenik profil elde edilir
21 GUumlNLUumlK HAP 7 GUumlN ARA
24 GUumlN ETKEN MADDE + 4 GUumlN PLASEBO
24 GUumlN ETKEN MADDE + 7 GUumlN PLASEBO
24 GUumlN ETKEN MADDE + 7 GUumlN Demir takviyesi
K
O
N
T
İ
N
Uuml
26 GUumlN ETKEN MADDE + 2 GUumlN PLASEBO
bullAmaccedil Kolay kullanım hormonsuz doumlnemde ortaya ccedilıkacak yan etkileri azaltmak
Kombine OK Formlar
Ajan Oumlstrojen- EE Progesteron
Eugynon 50 microg Norgestrel 500 g
Ovral 50 microg Norgestrel 250 g
Lyndiol 50 microg Lynestrenol 25 mg
Triquilar 30-40-50 microg Levonorgesrtel 50-75-125 g
Kombine OK Formlar
Ajan Oumlstrojen- EE
Progesteron Kullanım
Myralon 20 microg Desogestrel ndash 150 g 21 HAP + 7 ARA
Yazz 20 microg Drospirenon ndash 3 mg 28 HAP (24 + 4)
Yasmin 30 microg Drospirenon ndash 3 mg 21 HAP + 7 ARA
Desolett 30 microg Desogestrel - 150g 21 HAP + 7 ARA
Belara 30 microg Klormadion asetat ndash 2mg 21 HAP + 7 ARA
Ginera 30 microg Gestoden 150g 21 HAP + 7 ARA
Minulett 30 microg Gestoden 75g 21 HAP + 7 ARA
Mycrogynon 30 microg Levonergestrel 150 g 21 HAP + 7 ARA
Miranova 20 microg Levonorgestrel 100 g
21 HAP + 7 ARA
Qlairista Oumlstradiol valerat
Dienogest 28 HAP (26 + 2)
HORMONAL YOumlNTEM BAŞLAMA
bull AYRINTILI ANAMNEZ
bull Yaş (adolesan reproduumlktif doumlnem perimenopoz)
bull Postabortif postpartum interval quick start
bull GPemzirme durumu
bull Sigara iccedilimi sistemik hastalıklar ilaccedil kullanımı
Hormonal youmlntemlere BAŞLAMA
bull Kan basıncı KONTROLUuml OumlNERİLİYOR
bull Pelvik muayene gerekmez
bull Rutin kan testlerine gerek yok (anemi vb)
bull CVS meme muayenesi koşulu yok(bunların yapılması bir avantaj)
bull Gebelik olmadığından emin olduğumuz herhangi bir zamanda (Menstuumlrasyonda başlama ve quick start-gebelik testi negatif)
bull İzlem takvimi- acil durumlar
İLACcedil ETKİLEŞİMLERİ
Enterohepatik resirkuumllasyonu etkileyen bazı antibiyotikler KOK etkinliğini azaltabilir
Siklosporin OK ile etki
Potasyum tutan diuumlretikler drospirenon ile hiperkalemi riski
49
KC enzim induumlksiyonu yapan antiepileptikler rifampisin ve bazı antiretroviral ilaccedillar KOK etkinliğini azaltabilir
3 Adımda Etkin ve Guumlvenli Danışmanlık
Neler sorgulanmalı
Nasıl karar verilmeli
Hangi bilgiler verilmeli
SORULARINI YANITLA
WHO KAYNAKLARI UYGUNLUK KRİTERLERİ-2010
WHO Web site at httpwwwwhointreproductionhealthpublicationsfamily_planning
Tuumlrkiyersquode Ulusal Aile Planlaması Hizmet
Rehberi(1994 1995 2000 2005) DSOuml Kontraseptif Youmlntem Kullanımı İccedilin Tıbbi
Uygunluk Kriterleri Diski Guumlncellenmiş (2008)
bull 1-Kısıtlama yok kullanılabilir
bull 2-Youmlntemin avantajları olası veya ispatlanmış risklerinden daha fazla kullanılabilir
bull 3-Olası veya ispatlanmış riskler youmlntemin avantajlarından daha fazla
bull 4-Kullanımı kabul edilemez kullanılmamalı
Değerlendirme kriterleri
bull Başlangıccedil (Initiation=I)
bull Devam (Continuation=C)
Kombine Oral Kontraseptif kullanımı Kategori 3
Geccedilirilmiş meme kanseri 5 yıldır nuumlks yok
Kompanse siroz
Emziren postpartum kadında lt1ay
Emzirmeyen postpartum kadına lt21 guumln
gt35 yaş lt15 sigaraguumln
Retinovir proteaz inhibitoumlruuml ile retroviral tedavi
Antikonvuumllzan tedavi
Rifampisin kullanımı
Rifabutin kullanımı
Kardiyovaskuumller hastalık iccedilin ccediloklu risk faktoumlruuml (ileri
yaş sigara iccedilimi hipertansiyon diyabet)
Kombine oral kontraseptif kullanımı Kategori 3
Derin ven trombozu (DVT)Pulmoner emboli (PE)
geccedilrimiş antikoaguumllan kullanmıyor nuumlks riski duumlşuumlk
DVTPE geccedilirmiş en az 3 aydır antikoaguumllan
kullanıyor nuumlks riski duumlşuumlk
Medikal tedavi goumlren veya akut safra kesesi hastalığı
Peripartum kardiyomiyopati gt6ay kardiyak
fonksiyonlar normal veya hafif bozuk
Uumllseratif kolit Chron hastalığı
ge35yaş aurasız migren
Kontrol altında hipertansiyon
Sistolik 140-159mmHg Diastolik 90-99 mmHg
Kombine oral kontraseptif kullanımı Kategori 4
Halen Meme kanseri
Dekompanse siroz
Trombojenik mutasyonlar
Sistemik lupus eritomatozisde antifosfolipid antikor (+)
gt35 yaş ve gt15 sigaraguumln
Komplike organ transplantasyonu
Serebrovaskuumller hastalık oumlykuumlsuuml
İnme
Komplike kalp kapak hastalığı
Akut viral hepatit
Auralı migren veya kullanım sırasında migrenin ortaya ccedilıkması
Kombine oral kontraseptif Kategori 4
Hepatoselluumller adenom
Malign karaciğer tuumlmoumlruuml
gt20yıl diabet vaskuumller komponent nefropati
retinopati venoumlropati ile komplike diabetes mellitus
Herhangi bir yaşta auralı migren
Hipertansiyon + Vaskuumller hastalık
Sistolik 160 mmHg diastolik 100 mmHg uumlstuumlnde
Olgu sunumu
bull KH 32 yaşında G6 P2 3 yıl oumlnce PID geccedilirmiş bu nedenle tedavi goumlrmuumlş Bundan 1 yıl sonra da sol tubal gebelik nedeniyle MTX tedavisi almış Şu anda gebelik duumlşuumlnmuumlyor
bull Bir kez aşırı kanaması olmuş rahim duvarında kalınlaşma nedeniyle probe curettage yapılmış endometriyal hiperplazi rapor edilmişAltı ay gestagen kullanmış kontrol patolojisi ve adet duumlzeni normal
bull KOK kullanabilir mi
KOK kullanabilir mi
bull A-Hayır PID oumlykuumlsuuml var
bull B-Hayır endometriyal hiperplazi oumlykuumlsuumlvar
bull C-Hayır ektopik gebelik oumlykuumlsuuml var
bull D-A + B + C
bull E-Kullanabilir sakınca yok
K O K
A
Y L I K E N J
N U V A R İ N G
P O P
D E P O P R O V E R A
İ M P L A N T
R I A
L N G I U S
S T E R L L Z A S Y O N
Geccedilirilmiş ektopik
1 1 1 2 1 1 1 1 +
GTH szlig-HCG duumlşuumlk
1 1 1 1 1 1 3 3 +
GTH szlig-HCG yuumlksek
1 1 1 1 1 1 4 4 +
K O K
A
Y L I K E N J
N U V A R İ N G
P O P
D E P O P R O V E R A
İ M P L A N T
R I A
L N G I U S
Endomet hiperplazi
1 1 1 1 1 1 1 1
PID oumlykuumlsuuml sonrası gebelik +
1 1 1 1 1 1 1 1
PID oumlykuumlsuuml sonrası gebelik -
1 1 1 1 1 1 2 2
PID + 1 1 1 1 1 1 4 4
Organik bir patolojisi olmadan aşırı menstruumlyel kanaması (menoraji) olan
anemik bir kadında kombine oral kontraseptif kullanılabilir mi
bull A-Evet
bull B-Hayır
Uumlreme ccedilağındaki kadınlarda aşırı menstruumlel kanama (gt80 ml)
bull Aşırı mentruel kanama oumlnemli bir sağlık sorunu yaşam kalitesini bozar (Lukes 2012)
bull Her iki saatte bir pet veya tampon değiştirme guumlnluumlk hayatı etkileyecek oumllccediluumlde kanama olması
bull Anemi eşlik eder
bull Sıklık menarş ve premenopozal doumlnemde daha fazla (Vessey 1993) 30-49 yaşda 5
bull (Karlson 2014) 40-45 yaşda 32
Obstet Gynecol 2013 Mar121(3)
Nonsurgical management of heavy menstrual bleeding a systematic review Matteson KA1 Rahn DD Wheeler TL 2nd Casiano E Siddiqui NY Harvie HS Mamik MM Balk EM Sung VW Society of Gynecologic Surgeons Systematic
Review Group
bull Endometriyal disfonksiyona bağlı aşırı menstruumlyel kanama miktarında
AZALMA bull LNG-IUS 71-95 bull KOK lar 35-69 bull Uzamış siklus oral progestinler 87 bull Traneksamik asit 26-54 bull NSAIDs 10-52
bull LNG-IUS KOK antifibrinolitikler gt luteal fazda progesteron kullanımdan ccedilok daha etkili
bull LNGgt KOK ve NSAID bull Luteal-faz progestin kullanımı 20 artma- 67 azalmayla
sonuccedillanabilir
Adv Ther 2013 Jan30(1)1-13
Treatment of heavy menstrual bleeding with the estradiol valerate and dienogest oral contraceptive pill
Micks EA1 Jensen JT
bull Oumlstradiol valerat + dienogest iccedileren KOK
FDAlsquodan aşırı menstrual kanama tedavisinde kullanılmak uumlzere onay almıştır
bull Kanama miktarını 81 azaltır
bull İlk siklusdan itibaren etkisini goumlsterir
bull Kan kaybında azalma diğer KOKrsquolar NSAID ve traneksamik aside goumlre daha fazla
Contraception 2009 Bleeding pattern and cycle control with an estradiol-based oral
contraceptive a seven-cycle randomized comparative trial of estradiol valeratedienogest and ethinyl estradiollevonorgestrel
Ahrendt HJ1 Makalovaacute D Parke S Mellinger U Mansour D
E₂VDNG 20 mcg EELNG p
1Siklus (90 guumln) KL guumln
173+-104 215+-86 p lt0001
2Siklus (90 guumln) KL guumln
134+-9 159+-71 plt0001
7 siklusda ccedilekilme kanaması olma oranı ()
777-832 895-938 plt0001 siklus
Siklus iccedili kanama sıklığı ()
105-186 99-171 Pgt005 siklus
ANEMİ K O K
A Y L I K E N J
N U V A R İ N G
P O P
D E P O P R O V E R A
İ M P L A N T
A C İ L
R I A
L N G I U S
S T E R L l
Talasemi 1 1 1 1 1 1 - 2 1
Sickle-cell 2 2 2 1 1 1 - 2 1
Fe eksikliği 1 1 1 1 1 1 - 2 1 Hbgt7
Int J Gynaecol Obstet
A randomized clinical trial of a levonorgestrel-releasing intrauterine system and a low-dose combined oral contraceptive
for fibroid-related menorrhagia Sayed GH1 Zakherah MS El-Nashar SA Shaaban MM
bull Randomize klinik ccedilalışma menorajisi olan kontrasepsiyon isteyen 58 kadın LNG-IUS vs COC
bull Başarısızlık
bull LNG-IUS 231 KOK 379
bull MKM azalması
bull LNG-IUS 909 plusmn 128 KOK 134 plusmn 111 (Plt0001)
bull Hemoglobin artışı
bull LNG-IUS 97 plusmn 19gdL lsquoden 117 plusmn 12gdL (Plt0001)
bull SONUCcedil OLARAK Tedavi başarısızlığı her iki grupta benzer olmasına rağmen LNG-IUS myom nedeniyle menorajisi olan kadınlarda MKKrsquoni azaltmakta daha etkilidir
Olgu sunumu
bull AE 1999 doğumlu oumlğrenci bull Menstuumlrasyonu 28-35 guumln aralıklı bull 2 yıldır adet goumlruumlyor bull Bir yıldır adetleri ccedilok ağrılı ve duumlzensiz bull Adet sırasında ağrının yanısıra kusma ve diare de
oluyor bull Oumlzellikle menstuumlrasyonun ilk 2 guumlnuuml kanaması ccedilok
fazla her 2 saatte bir pet değiştiriyor okula bile gidemiyor
bull Ağrı iccedilin ağrı kesici kullanıyor ağrısı azalmıyor bull Muayene bulguları normal ultrasonografisi normal
Bu hastada kombine oral kontraseptif (KOK) veririm ccediluumlnkuuml
bull A-Dismenoreyi 70-80 azaltır
bull B-Menstruumlel kanamayı 40-50 azaltır
bull C-A + B
bull D-KOK vermem adolesana KOK verilmez
bull E-KOK vermem akneye ve kıllanmayı şiddetlendirebilir
Dismenore
bull Adolesan ve genccedillerde dismenorede başlangıccedil tedavisi NSAID 3 siklus denenmesine rağmen NSAIDrsquolara yanıt vermeyen ağrıda KOK tercih edilir (Harel 2012)
bull KOK kullanımı dismenore şiddetini azaltır (The ESHRE Capri Workshop Group 2005)
bull Dismenoresi azalan kadınlarda KOKrsquoa devamlılık daha fazla (Robinson et al 1992)
bull A- 45 guumln
bull B- 50 guumln
bull C-21 guumln
bull D-24 guumln
bull E- 32 guumln
Doğum kontrol haplarını bıraktıktan ortalama ne kadar zaman sonra
mensturasyonun başlaması beklenilir
Fertil Steril 2008
Occurrence of menses or pregnancy after cessation of a continuous oral contraceptive
Davis AR1 Kroll R Soltes B Zhang N Grubb GS Constantine GD
bull Suumlrekli guumlnluumlk 20 microgram Etinil oumlstradiol
(EE)90 microgram LNG kullanımı sonrası mensturasyonun doumlnuumlşuuml ortalama 32 guumln
bull le 90 guumlnde spontan menses veya gebelik oluşumu 989
bull KOK kullanım suumlresi ile hap bırakılması sonrası amenore suumlresi arasında bağlantı yok
bull A-Kondom
bull B-Geri ccedilekme
bull C-Rahimiccedili araccedil
bull D-KOK
bull E-Hiccedilbiri
Hangi kontraseptif youmlntem bırakıldıktan sonra doğurganlık daha
geccedil normale doumlner
Fertil Steril 2009
Return to fertility following discontinuation of oral contraceptives
Barnhart KT1 Schreiber CA
Youmlntem bıraktıktan sonraki ilk 12 ay iccedilerisindeki
gebelik oranları
bull KOK 72-94
bull RİA 71-92
bull POP 70-95
bull Kondom 91
bull Geleneksel youmlntemler 92
KOKrsquolar aşağıdaki kanserlerden hangisini azaltıcı etkiye sahiptir
bull A-Over
bull B-Endometrium
bull C-Serviks
bull D- A + B
bull E- A + C
Evid Rep Technol Assess (Full Rep) 2013 Jun(212)1-514
Oral contraceptive use for the primary prevention of ovarian cancer Havrilesky LJ Gierisch JM Moorman PG Coeytaux RR Urrutia RP Lowery WJ Dinan M McBroom AJ Wing L Musty MD Lallinger KR Hasselblad V Sanders
GD Myers ER
KOK kullanıcılarında over kanseri insidansı azalır OR [odds ratio] 073 95 CI [confidence interval] 066 to 081)
Kullanım suumlresi uzadıkccedila azaltıcı etkisi artar
KOK kullanıcılarında kolorektal kanser (OR 086 95 CI 079 to 095) ve endometriyal kanser (OR 057 95 CI 043 to 076)insidansı azalır
2010-2050 Over kanseri insidansı ve mortalitesinin projeksiyonu
1946-1964 yılları arası baby boom jenerasyonu
Duumlşuumlk doz oumlstrojen iccedileren KOK + over kanseri ilişkisi
Koruyuculuk kullanım suumlresi ile bağlantılı 10 yıl ve uumlzeri kullanımda over kanseri insidansında 50 azalma
Kolorektal kanser insidansı KOK kullanıcılarında (eski yeni) 100 000rsquo de 50 azalıyor kullanım suumlresi ve kullanmaya başlama yaşından bağımsız
KOK kullanıcılarında (eskiyeni) meme kanseri insidansı 100 000 kanser vakasında 22 olgu artış goumlsterir
KOK kullanıcısı (eskiyeni) vs hiccedil kullanmamış Meme kanseri =R 107
KOK kullanıcısı (eskiyeni) olanlarla hiccedil KOK kullanmamış kadınlarda yaşa spesifik kanser insidansı
Olgu sunumu
bull SC 36 yaşında RİA ile fazla kanamaları olmuş bu nedenle RİArsquosını ccedilıkartmış Guumlvenli bir youmlntemle korunmak istiyor Arkadaşları sen haftada 1-2 sigara iccediliyorsun 35 yaşını geccediltin hap kullanamazsın demişler
bull Ayrıca SC bir yıl sonra uumlccediluumlncuuml bir ccedilocuk istiyor ama bu yaşta hap kullanırsa bir daha ccedilocuğu olmayabilir diye korkuyor
bull Ayrıca biraz kilolu (Boy158 kilo 68 BMI27 kgmsup2) KOK kullanması sakıncalı mı
Bu olguda KOK kullanımı iccedilin ne duumlşuumlnuumlyorsunuz
bull A-36 yaşında olduğundan kullanamaz
bull B-Sigara iccediltiği iccedilin kullanamaz
bull C-36 yaş + sigara + BMI nedeniyle kullanamaz
bull D-Kullanabilir sigarayı bırakması tavsiye edilir
bull E-KOK kullanması ileride gebe kalmasını geciktirebilir kullanmamalı
K O K
A Y L I K E N J
N U V A R İ N G
Sadece progesteron iccedilerenler
A C İ L
Obezite
BMIgt30kgmsup2 2 2 2 1 -
Sigara + lt35 yaş
2 2 2 1 -
lt15 SigaraG gt35 yaş
3 2 3 1 -
gt15 SigaraG gt 35 yaş
4 3 4 1 -
bull Yılda 93 milyon kadın Duumlnyarsquoda OK hap kullanmaktadır
bull 20000 civarı VTE yıl (ilk raporlar 1960rsquolarda)
bull VTE riski oumlzellikle ilk 1 yılda (3 ayda) belirgin
bull Eskiden kullananlarda risk artışı yok
Tyler ET Oral contraception and venous thrombosis JAMA 1963185131ndash2 Mishell DR Jr Int J Fertil 200045121
WHO Wkly Epidemiol Rec 1997 72361ndash363 Lothar AJ ve ark Contraception 200775 328ndash 336
Tromboemboli
Venoumlz tromboemboli
Derin ven trombozu
Pulmoner emboli
Arteriyel tromboemboli
Akut Mİ
İnme-Stroke
VTE
RR İnsidans (100000)
Genel populasyon 1 4-5 Gebeler 12 48-60 Doz KOK 6-10 24-50 Doz KOK 3-4 12-20 Leiden mut taşıyıcı 6-8 24-40 Leiden heterozigot+ KOK 30 120-150 Leiden homozigot 80 320-400
bull Erken postpartum doumlnem 300-40010 000
bull le 35 microg of ethinyl estradiol KOKrsquolarda VTE riski 50 microg KOK lsquolara goumlre daha duumlşuumlk
SOGC clinical practice guideline No 252 December 2010 Oral
contraceptives and the risk of venous thromboembolism an update
VTE riski (10000 kadın-yıl)
Uumlreme ccedilağında 4-5
KOK hap kullanlarda 9-10
Gebelerde 29
Erken postpartum doumlnem 300-400
Postpartum 51
VTE- DSOuml Kriterleri
KOK
Transder
mal
Vajinal
Kombine
Hormonal
POP
Depo
inj
Proges
tatif
LNGET
G
Implant
Cu-
RIA
LNG-
RIA
Geccedilirilmiş
VTE hikayesi
4 4 2 2 2 1 2
Akut VTE 4 4 3 3 3 1 3
Ailede VTE
hikayesi
(1derece)
2
2 1 1 1 1 1
Varrikoumlz venler 1 1 1 1 1 1 1
Valvuler
hastalık
2 2 1 1
(K=1)
1
(K=1)
1 1(K=
1)
K komplike olmuş
VTE Riski
bull VTErsquoye bağlı oumlluumlm riski
bull KOK kullanıcısı olmayanlarda yılda 1 milyonda 6 kadın
bull 2jenerasyon KOK kullanıcılarında 1 milyonda 14 kadın
bull 3 jenerasyon Kok kullanıcılarında 1 milyonda
20 kadın
Spitzer BMJ 1996
Different combined oral contraceptives and the
risk of venous thrombosis systematic review and network meta-analysis Stegeman et al BMj 2013
Non-use 1jenerasyon 2jenerasyon 3jenerasyon
Non-use 1
1jenerasyon 32 1 - -
2jenerasyon 28 (2-41)
09 (06-14)
1 -
3jenerasyon 38 (27-54)
12 (08-19)
13 (1-18)
1
Drospirenone scare
bull EURAS ccedilalışması (Dinger 2007) drospirenon kullanan KOKlarla 2 ve 3 jenerasyon progestin iccedileren KOKlar arasında VTE accedilısından fark yok
bull INAS study (Dinger 2010b) 2012rsquodeki oumln sonuccedillarda drospirenone iccedileren KOKlarla diğer KOKlar arsında VTE accedilısından fark yok
bull Ingenix trial (Seeger 2007) (FDA) drospirenone iccedileren KOKlarla diğer KOKlar arsında VTE accedilısından fark yok
PLoS One 2014 A Estimate of venous thromboembolism and related-deaths attributable to the use of combined oral contraceptivesin France Tricotel A Raguideau F Collin C Zureik M
Fransız datası 2000-2011 12jenerasyon KOKlara goumlre 3 ve 4 jenerasyon KOKlarla fazladan 1167 VTE ve 9 oumlluumlm vakası oluşmuştur
Combined oral contraceptives venous thrombosis De Bastos et al Cochrane Database Syst Rev 2014 Mart
bull KOK kullanımında VT riski kullanmayanlara goumlre artmış (relative risk 35 95 confidence interval 29 to 43)
bull VT relatif riski 30-35 μg Etinil oumlstradiol + gestodene desogestrel cyproterone acetatedrospirenone kullananlarda benzer levonorgestrel iccedilerenlere goumlre 50-80 yuumlksek
bull LNG iccedilerenlerde de risk iccedilerdiği oumlstrodiol dozuna bağlı
KOK-İnme
bull Duumlşuumlk doz oumlstrojen iccedileren KOKrsquolarda RR 193 bull Bu nedenle yıllık inme goumlruumllme oranı 100 000 de
44rsquoden 85rsquoe ccedilıkacaktır bull ABDrsquode 10 milyon kadın kullanıyor yaklaşık yılda
425 inme olgusu ortaya ccedilıkacaktır bull Bu kadınlar kondom gibi daha az guumlvenli bir
youmlntemle korunsaydı 687 000 istenmeyen gebelik duumlşuumlk ve gebelik sırasında 26 inme olgusu 33 oumlluumlm gerccedilekleşecekti
Gillum et al JAMA 2010
bull İngiltere Aile Hekimlerinin datası
bull 46thinsp112 kadının 39 yıllık izlemi
bull SonuccedillarHerhangi bir doumlnem KOK kullananlarda mortalitede azalma 100 000 kadın yılında 52
Hannaford et al BMJ 2010
KOK Kullanmayan 378 006 kadın yılı
KOK kullanmış 819175 kadın yılı
Oumlluumlm 1747 2864
Herhangi bir sebepten oumlluumlm riski
RR 088
Kanserden oumlluumlm Kolon endometriyum over Dolaşım bozuklukları iskemik kalp hastalığından oumlluumlm daha az
Kombine hormonal kontraseptiflerin yararları
Menstrual siklusu duumlzenlerler Menstrual kan kaybını azaltırlar Demir eksikliği anemisini duumlzeltirler Dismenoreyi azaltırlar Endometriotik odakları baskılarlar Uumlst genital sistem enfeksiyonlarına karşı koruyucudurlar Ektopik gebelik riskini azaltırlar
100
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
İlk kez KOK kullananlar Duumlşuumlk doz etinil oumlstradiol iccedilerenler
Yazz Qlairista Miranova Myralon
20 mcg
Aşırı adet kanaması olanlar Dienogest iccedileren preparatlar
Qlairista Şiddetli Kanama
Endikasyonu
Doğala oumlzdeş KOK kullanmak isteyen kadınlar
Doğala oumlzdeş oumlstrojen iccedileren preparatlar
Qlairista Estradiol Valerat
Akne ve hirsutizmi olanlar Antiandrojenik etkili preparatlar
Yazz Qlairista Yasmin Belara
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
Unutma sorunu olanlar gibi tedavi uyumunun artırılması gerekenler (oumlr adolesanlar)
28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz Qlairista
Premenstruumlel sendrom veya disforik bozukluğu olanlar
Drospirenon iccedileren ve 28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz PMSPMDD Endikasyonu
Dismenore Dienogest iccedileren preperatlar
Qlairista
Emzirme doumlnemindeki kadınlar Oumlstrojen iccedilermeyen preparatlar
Cerazette
Kadınlar ve erkekler iccedilin i-phone uygulamasıwebsitesiFacebook sayfası
Kadınlar iccedilin adet takibi uygulaması Erkekler iccedilin eşlerinin adetdoğurganlık takvimini takip etme imkanı
Doğum kontrol hapı hatırlatıcı
Tuumlm doğum kontrol youmlntemleri ve kullanımı hakkında detaylı bilgi
Cevabı merak edilen soruları karşı cinse veya doktora sorma imkanı
Aşkı Şansa Bırakma
Kombine hormonal kontraseptiflerin avantajları
Kontraseptif etkinlikleri ccedilok yuumlksek Kullanıcı memnuniyeti yuumlksek Uumlreme ccedilağı boyunca birccedilok kadın iccedilin guumlvenli Genellikle iyi tolere edilir Kullanımları koitustan bağımsız Bireysel olarak kullanım sonlandırılabilir Ovulasyonun geri doumlnuumlşuuml hızlı
104
teşekkuumlrler
Tuumlrkiyersquode Tuumlrkiye Sağlık Nuumlfus Araştırması (2008) sonuccedillarına goumlre 15-49 yaş kadınlar
arasında kombine oral kontraseptif kullanım oranı nedir
bull A-20
bull B- 15
bull C-5
bull D-9
bull E-12
12
29 49
188
66
262
42 44
198
82
244
57 47
202
108
264
83
53
169
143
263
0
5
10
15
20
25
30
Tuumlplerin bağlanması
Hap RİA Kondom Geri ccedilekme
TNSA-1993 TNSA-1998 TNSA-2003 TNSA-2008
Youmlntem Kullanımındaki Değişmeler
12
TNSA-2008rsquoe goumlre her 100 gebelikten kaccedilı isteyerek duumlşuumlkle sonuccedillanmakta
bull A-10
bull B-5
bull C-13
bull D-17
Poorest countries ldquoDeveloped countries 1 Underweight 1 Tobacco 2 Unsafe sex 2 High blood pressure 3 Unsafe water and sanitation 3 Alcohol 4 Indoor smoke from solid fuels 4 High cholesterol 5 Zinc deficiency 5 High BMI 6 Iron deficiency 6 Low fruit and vegetable intake 7 Vitamin A deficiency 7 Physical inactivity 8 High blood pressure 8 Illicit drugs 9 Tobacco 9 Unsafe sex 10 High cholesterol 10 Iron deficiency Table Most important risk factors leading to disease disability or death
Tuumlrkiyersquode yıllara goumlre isteyerek duumlşuumlk hız ve yuumlzdeleri 1983 - 2003
0
5
10
15
20
25
30
35
40
1983 DHS 1988 DHS 1993 DHS 1998 DHS 2003 DHS 2008TNSA
100 gebelik 100 kadın 100 canlı doğum
TNSA-2008rsquoe goumlre isteyerek duumlşuumlk (yasal tahliye ) iccedilin başvuran kadınların duumlşuumlk oumlncesinde en sık
kullandıkları gebelikten koruyucu youmlntem hangisidir
bull A-Rahimiccedili araccedil
bull B-KOK
bull C-Geri ccedilekme (coitus interruptus)
bull D-Minihap
YILDA KACcedil KADIN GEBE KALIYOR
Doğum kontrol youmlntemi kullanmıyorsa 85
Spermisid 29
Takvim youmlntemi 25
Geri ccedilekme 18
ETKİNLİK IUD İmplant Vazektomi tubal ligasyon 99 KOK Vajinal halka 92-95 Kondom diyafram 84-89
DANIŞMANLIK
UYGUN YOumlNTEM SUNUMU
İZLEM (YAN ETKİLER KONTROL)
Tuumlrkiyersquode modern youmlntem kullananlarda danışmanlık kalitesi nedir (TNSA-2008)
Yan etkiler anlatılmış
Ne yapılacağı anlatılmış
Diğer AP youmlntemleri anlatılmış
Tuumlp ligasyonu 454 384 334
Oral kontraseptif
62 501 531
RİA 707 686 445
Kondom 262 210 390
3 Adımda Etkin ve Guumlvenli Danışmanlık
Neler sorgulanmalı
Nasıl karar verilmeli
Hangi bilgiler verilmeli
SORULARINI YANITLA
Youmlntem seccedilimi ve devamlılığında en oumlnemli kriterler
bull Doğurganlık tercihi
bull Youmlntem uygunluğu (uygunluk kriterleri)
bull Youmlntem seccedilimi (tıbbi ve sosyal oumlzelliklere uygun)
bull Youmlntem kullanımı hakkında doğru bilgilendirme
bull Olası yan etki ve komplikasyonlar
bull Uyarı işaretleri
bull İzlem
Kontraseptif seccediliminde oumlnemli olan kişisel faktoumlrler
bull Yaş (adolesan premenopoz)
bull Postpartum doumlnem- Emzirme
bull Postabortif doumlnem
bull Jinekolojik durumlar (PID ektopik oumlykuumlsuuml trofoblastik hastalıklar CIN CYBH endometriosis dismenore)
bull Genel (anemi VTE)
KULLANICI KAYNAKLI KORKULAR YANLIŞ İNANIŞLAR
bull Yeterince korumaz arkadaşım ilaccedilla gebe kalmış bull KOK kullanan her kadın 6 ayda bir ilaca ara verip vuumlcudunu
dinlendirmelidir bull Kilo aldırır tuumlylenme yapar bull Kanser yapar kısırlığa neden olur
bull Hapı bırakınca adetten kesilirim bull Kanda pıhtılaşmaya neden olur bull Sakat ccedilocuk doğmasına neden olur
SAĞLIK CcedilALIŞANI KAYNAKLI CcedilEKİNCELER
Kadınlar hormon kullanmayı sevmiyor Kullanımı her kadın beceremez ilacı unutur Ya KOK kullanan bir kadında herhangi bir sıkıntı olur da bunu ilaca bağlarsa Tuumlm KOKrsquolar birbirinin aynıdır herhangi birini kullanıp kadın memnun kalmamışveya yan etki olmuşsa başka bir formuumllasyona geccedilmeye gerek yok Hormonal preparatlardaki yeni gelişmeleri takip edemedim en iyisi RİA uygulamak pek değişen bir şey yok Kadın kullandığı hormonla ilgili olarak herhangi bir sıkıntı yaşar mı Ben KOK veririm başka bir sağlıkccedilı sen bunu kullanma zaralı der guumlven kaybı oluşur HİCcedil ZAMANIM YOK UZUN UZUN ANLATAMAM
Duumlnyada hormonal kontrasepsiyon kullanımı
bull Duumlnyada 78 milyon kişi oral hormonal kontrasepsiyon kullanmakta
bull ABDrsquode 10 milyon Fransarsquoda 4 milyon İngilterersquode 3 milyon kadın kullanıyor
bull Toplam 220 milyon kadın hayatlarının herhangi bir doumlneminde hormonal kontraseptif kullanmış
bull Tuumlrkiyersquode yaklaşık 3 milyon kadın hap (kontraseptif ve nonkontraseptif amaccedillı) kullanmakta
3 Adımda Etkin ve Guumlvenli Danışmanlık
Neler sorgulanmalı
Nasıl karar verilmeli
Hangi bilgiler verilmeli
SORULARINI YANITLA
DANIŞMAN
bull Tarafsız bull Yargılayıcı değil bull Bilgiye sahip bull Bilgilerini guumlncelleştiren bull Araştırıcı bull Dinleyici bull Soru sormaya teşvik edici bull Mahremiyete oumlzenli bull Saygılı
UumlLKEMİZDE
YOK
KOMBİNE HORMONAL KONTRASEPTİFLER
bull Kombine oral kontraseptif hap
bull Aylık enjeksiyon (Mesigyna)
bull NuvaRing vajinal halka
bull Transdermal patch
bull Acil kontraseptifler (Preven)
Kombine hormonal kontraseptiflerin etki mekanizmaları
Progesteron + Oumlstrogen iccedilerirler
Progesteron ovulasyonu baskılar estrogen kırılma kanamasını kontrol eder
Progesteron servikal mukusu kalınlaştırır endometrial glandlarda atrofiye yol accedilar
Oumlstrogen FSHrsquoyı baskılayarak folikuumll gelişimini engeller
33
OumlSTROJEN
Dozu darr
1960 2000
150 microg (mestranol) 15 microg ethinylestradiol
Oumlstradiol valerat
bull Bulantı kusma başağrısı goumlğuumlslerde hassasiyet oumlstrojene bağlı istenmeyen yan etkiler yan etkiler doza bağımlı
bull Daha az sıklıkla goumlruumllen istenmeyen etkiler tromboembolik olaylar doz bağımlı
E2Vnin oumlzellikleri
1Duumlsterberg amp Nishino Maturitas 19824315ndash24 2Timmer amp Geurts Eur J Drug Metab Pharmacokinet 1999 2447ndash53
135[10]-oumlstratrien-317β-diyol-17-valerat
C H
3
O H
H H
H
Valerat grubu
Slayt 35
E2V E2ye hidrolize olur
Oumlstradiol valerat
Karaciğer
Gİ kanal
Oumlstradiol
Oumlstron
Oumlstriol
V
E2
Oumlstron suumllfat
V
E2
V
E2
V E1S
E1
E3
E1S E1
E3
E2
E2
E2
Slayt 36
CO2 ve H2O
E2
Duumlsterberg amp Nishino Maturitas 19824315ndash24
V
E2
KOK
Wilkie J Combined oral contraceptives in the new millennium What pharmacists know Canadian Pharmacists Association 2007 Home Study Program
1960 İlk oral kontraseptif 150 g mestranol 935 mg noretinodrel
Yan etki Risk
1970 Prodrug mestranol Etinil Estradiol (50 g)
1980
EE (50 g) 35 g 30 g 20 g
Yeni duumlşuumlk dozda ama daha guumlccedilluuml progestinler - Estranrsquolar (1 kuşak) yerine Gonanrsquolar (2kuşak) (noretisteron levonorgestrel)
1990 3 kuşak (Gonanrsquolar)
4 kuşak (Dienogest Drospirenon Chlormadinone) 2000
KOKrsquoların Tarihsel Gelişimi
Table 2 in Dickey RP Individualizing oral contraceptive therapy OBG Management Supplement
October 2000 p 5
Sınıflama Oumlstrojen
komponenti Progestin komponenti
1 jenerasyon
ge 50 g EE veya
mestranol
Noretinodrel
Noretindron (Noretisteron)
Noretindron asetat
Etinodiol diasetat
Linestrenol
2 jenerasyon 20 - 35 g EE NorgestrelNoretindron
Levonorgestrel
3 jenerasyon
20 - 35 g EE
Desogestrel
Norgestimate
Gestoden
4 jenerasyon
20 - 35 g EE Doğal oumlstrojen (EV)
Dienogest Drospirenon Nomegestrol Nesteron Trimegeston Chlormadinone
Estran
Erken gonanlar
Geccedil
gonanlar
Neden Değişik progesteron preparatları denenmiştir
Anti-androjenik etkili metabolik etkisi az daha duumlşuumlk dozda ovulasyonu baskılayıcı Antiandrojenik etkilerine goumlre
progesteronlar
Progesteronamp
Progestinler
Farmakolojik Aktivite
Progestoje
nik
Androjenik Anti
androjenik
Antimineralo
kortikoid
Glukokortikoid
Progesteron + - (+) + -
Drospirenon + - + + -
Gestoden + (+) - (+) -
Norgestimate + (+) - - -
Levonogestrel + (+) - - -
Desogestrel + (+) - - -
Siproteron
asetat
+ - + - (+)
Dienogest + - + - -
Nomegestrol + - + - -
Nestorone + - - - -
Trimegestone + - (+) (+) -
- etki yok (+) zayıf etki + etkili
Krattenmacher R Contraception 20066229-38
PROGESTİNLERİN FARMAKOLOJİK AKTİVİTELERİ
Ovuumllasyon baskılaması iccedilin gereken dozu en yuumlksek olan progesteron hangisidir
bull A-Mikronize progesteron
bull B-Medroskiprogesteron asetat
bull C-Klormadion asetat
bull D-Desogestrel
Ovuumllasyon inhibisyonu iccedilin gereken progestin dozu (mgguumln)
Mikronize progesteron 300
Didrogesteron gt30
MPA 10
Medrogeston 10
Klormadion asetat 1
Siproteron asetat 15-20
Nomegestrol asetat 5
Promegeston 05
Trimegeston 05
Norethisteron 05
Desogestrel 75 microgramG (0075 mgG)
Kombine OK
Monofazik E ve P sabit
Multifazik E ve P dozu siklus boyu değişken
Amaccedil daha az metabolik etki ve daha az ara kanama
insidansı
Estrafazik Sabit duumlşuumlk doz P
Siklus başında duumlşuumlk E dozu daha az bulantı ile
ilişkili Siklus sonunda yuumlksek E ile SHBG artar ve
duumlşuumlk androjenik profil elde edilir
21 GUumlNLUumlK HAP 7 GUumlN ARA
24 GUumlN ETKEN MADDE + 4 GUumlN PLASEBO
24 GUumlN ETKEN MADDE + 7 GUumlN PLASEBO
24 GUumlN ETKEN MADDE + 7 GUumlN Demir takviyesi
K
O
N
T
İ
N
Uuml
26 GUumlN ETKEN MADDE + 2 GUumlN PLASEBO
bullAmaccedil Kolay kullanım hormonsuz doumlnemde ortaya ccedilıkacak yan etkileri azaltmak
Kombine OK Formlar
Ajan Oumlstrojen- EE Progesteron
Eugynon 50 microg Norgestrel 500 g
Ovral 50 microg Norgestrel 250 g
Lyndiol 50 microg Lynestrenol 25 mg
Triquilar 30-40-50 microg Levonorgesrtel 50-75-125 g
Kombine OK Formlar
Ajan Oumlstrojen- EE
Progesteron Kullanım
Myralon 20 microg Desogestrel ndash 150 g 21 HAP + 7 ARA
Yazz 20 microg Drospirenon ndash 3 mg 28 HAP (24 + 4)
Yasmin 30 microg Drospirenon ndash 3 mg 21 HAP + 7 ARA
Desolett 30 microg Desogestrel - 150g 21 HAP + 7 ARA
Belara 30 microg Klormadion asetat ndash 2mg 21 HAP + 7 ARA
Ginera 30 microg Gestoden 150g 21 HAP + 7 ARA
Minulett 30 microg Gestoden 75g 21 HAP + 7 ARA
Mycrogynon 30 microg Levonergestrel 150 g 21 HAP + 7 ARA
Miranova 20 microg Levonorgestrel 100 g
21 HAP + 7 ARA
Qlairista Oumlstradiol valerat
Dienogest 28 HAP (26 + 2)
HORMONAL YOumlNTEM BAŞLAMA
bull AYRINTILI ANAMNEZ
bull Yaş (adolesan reproduumlktif doumlnem perimenopoz)
bull Postabortif postpartum interval quick start
bull GPemzirme durumu
bull Sigara iccedilimi sistemik hastalıklar ilaccedil kullanımı
Hormonal youmlntemlere BAŞLAMA
bull Kan basıncı KONTROLUuml OumlNERİLİYOR
bull Pelvik muayene gerekmez
bull Rutin kan testlerine gerek yok (anemi vb)
bull CVS meme muayenesi koşulu yok(bunların yapılması bir avantaj)
bull Gebelik olmadığından emin olduğumuz herhangi bir zamanda (Menstuumlrasyonda başlama ve quick start-gebelik testi negatif)
bull İzlem takvimi- acil durumlar
İLACcedil ETKİLEŞİMLERİ
Enterohepatik resirkuumllasyonu etkileyen bazı antibiyotikler KOK etkinliğini azaltabilir
Siklosporin OK ile etki
Potasyum tutan diuumlretikler drospirenon ile hiperkalemi riski
49
KC enzim induumlksiyonu yapan antiepileptikler rifampisin ve bazı antiretroviral ilaccedillar KOK etkinliğini azaltabilir
3 Adımda Etkin ve Guumlvenli Danışmanlık
Neler sorgulanmalı
Nasıl karar verilmeli
Hangi bilgiler verilmeli
SORULARINI YANITLA
WHO KAYNAKLARI UYGUNLUK KRİTERLERİ-2010
WHO Web site at httpwwwwhointreproductionhealthpublicationsfamily_planning
Tuumlrkiyersquode Ulusal Aile Planlaması Hizmet
Rehberi(1994 1995 2000 2005) DSOuml Kontraseptif Youmlntem Kullanımı İccedilin Tıbbi
Uygunluk Kriterleri Diski Guumlncellenmiş (2008)
bull 1-Kısıtlama yok kullanılabilir
bull 2-Youmlntemin avantajları olası veya ispatlanmış risklerinden daha fazla kullanılabilir
bull 3-Olası veya ispatlanmış riskler youmlntemin avantajlarından daha fazla
bull 4-Kullanımı kabul edilemez kullanılmamalı
Değerlendirme kriterleri
bull Başlangıccedil (Initiation=I)
bull Devam (Continuation=C)
Kombine Oral Kontraseptif kullanımı Kategori 3
Geccedilirilmiş meme kanseri 5 yıldır nuumlks yok
Kompanse siroz
Emziren postpartum kadında lt1ay
Emzirmeyen postpartum kadına lt21 guumln
gt35 yaş lt15 sigaraguumln
Retinovir proteaz inhibitoumlruuml ile retroviral tedavi
Antikonvuumllzan tedavi
Rifampisin kullanımı
Rifabutin kullanımı
Kardiyovaskuumller hastalık iccedilin ccediloklu risk faktoumlruuml (ileri
yaş sigara iccedilimi hipertansiyon diyabet)
Kombine oral kontraseptif kullanımı Kategori 3
Derin ven trombozu (DVT)Pulmoner emboli (PE)
geccedilrimiş antikoaguumllan kullanmıyor nuumlks riski duumlşuumlk
DVTPE geccedilirmiş en az 3 aydır antikoaguumllan
kullanıyor nuumlks riski duumlşuumlk
Medikal tedavi goumlren veya akut safra kesesi hastalığı
Peripartum kardiyomiyopati gt6ay kardiyak
fonksiyonlar normal veya hafif bozuk
Uumllseratif kolit Chron hastalığı
ge35yaş aurasız migren
Kontrol altında hipertansiyon
Sistolik 140-159mmHg Diastolik 90-99 mmHg
Kombine oral kontraseptif kullanımı Kategori 4
Halen Meme kanseri
Dekompanse siroz
Trombojenik mutasyonlar
Sistemik lupus eritomatozisde antifosfolipid antikor (+)
gt35 yaş ve gt15 sigaraguumln
Komplike organ transplantasyonu
Serebrovaskuumller hastalık oumlykuumlsuuml
İnme
Komplike kalp kapak hastalığı
Akut viral hepatit
Auralı migren veya kullanım sırasında migrenin ortaya ccedilıkması
Kombine oral kontraseptif Kategori 4
Hepatoselluumller adenom
Malign karaciğer tuumlmoumlruuml
gt20yıl diabet vaskuumller komponent nefropati
retinopati venoumlropati ile komplike diabetes mellitus
Herhangi bir yaşta auralı migren
Hipertansiyon + Vaskuumller hastalık
Sistolik 160 mmHg diastolik 100 mmHg uumlstuumlnde
Olgu sunumu
bull KH 32 yaşında G6 P2 3 yıl oumlnce PID geccedilirmiş bu nedenle tedavi goumlrmuumlş Bundan 1 yıl sonra da sol tubal gebelik nedeniyle MTX tedavisi almış Şu anda gebelik duumlşuumlnmuumlyor
bull Bir kez aşırı kanaması olmuş rahim duvarında kalınlaşma nedeniyle probe curettage yapılmış endometriyal hiperplazi rapor edilmişAltı ay gestagen kullanmış kontrol patolojisi ve adet duumlzeni normal
bull KOK kullanabilir mi
KOK kullanabilir mi
bull A-Hayır PID oumlykuumlsuuml var
bull B-Hayır endometriyal hiperplazi oumlykuumlsuumlvar
bull C-Hayır ektopik gebelik oumlykuumlsuuml var
bull D-A + B + C
bull E-Kullanabilir sakınca yok
K O K
A
Y L I K E N J
N U V A R İ N G
P O P
D E P O P R O V E R A
İ M P L A N T
R I A
L N G I U S
S T E R L L Z A S Y O N
Geccedilirilmiş ektopik
1 1 1 2 1 1 1 1 +
GTH szlig-HCG duumlşuumlk
1 1 1 1 1 1 3 3 +
GTH szlig-HCG yuumlksek
1 1 1 1 1 1 4 4 +
K O K
A
Y L I K E N J
N U V A R İ N G
P O P
D E P O P R O V E R A
İ M P L A N T
R I A
L N G I U S
Endomet hiperplazi
1 1 1 1 1 1 1 1
PID oumlykuumlsuuml sonrası gebelik +
1 1 1 1 1 1 1 1
PID oumlykuumlsuuml sonrası gebelik -
1 1 1 1 1 1 2 2
PID + 1 1 1 1 1 1 4 4
Organik bir patolojisi olmadan aşırı menstruumlyel kanaması (menoraji) olan
anemik bir kadında kombine oral kontraseptif kullanılabilir mi
bull A-Evet
bull B-Hayır
Uumlreme ccedilağındaki kadınlarda aşırı menstruumlel kanama (gt80 ml)
bull Aşırı mentruel kanama oumlnemli bir sağlık sorunu yaşam kalitesini bozar (Lukes 2012)
bull Her iki saatte bir pet veya tampon değiştirme guumlnluumlk hayatı etkileyecek oumllccediluumlde kanama olması
bull Anemi eşlik eder
bull Sıklık menarş ve premenopozal doumlnemde daha fazla (Vessey 1993) 30-49 yaşda 5
bull (Karlson 2014) 40-45 yaşda 32
Obstet Gynecol 2013 Mar121(3)
Nonsurgical management of heavy menstrual bleeding a systematic review Matteson KA1 Rahn DD Wheeler TL 2nd Casiano E Siddiqui NY Harvie HS Mamik MM Balk EM Sung VW Society of Gynecologic Surgeons Systematic
Review Group
bull Endometriyal disfonksiyona bağlı aşırı menstruumlyel kanama miktarında
AZALMA bull LNG-IUS 71-95 bull KOK lar 35-69 bull Uzamış siklus oral progestinler 87 bull Traneksamik asit 26-54 bull NSAIDs 10-52
bull LNG-IUS KOK antifibrinolitikler gt luteal fazda progesteron kullanımdan ccedilok daha etkili
bull LNGgt KOK ve NSAID bull Luteal-faz progestin kullanımı 20 artma- 67 azalmayla
sonuccedillanabilir
Adv Ther 2013 Jan30(1)1-13
Treatment of heavy menstrual bleeding with the estradiol valerate and dienogest oral contraceptive pill
Micks EA1 Jensen JT
bull Oumlstradiol valerat + dienogest iccedileren KOK
FDAlsquodan aşırı menstrual kanama tedavisinde kullanılmak uumlzere onay almıştır
bull Kanama miktarını 81 azaltır
bull İlk siklusdan itibaren etkisini goumlsterir
bull Kan kaybında azalma diğer KOKrsquolar NSAID ve traneksamik aside goumlre daha fazla
Contraception 2009 Bleeding pattern and cycle control with an estradiol-based oral
contraceptive a seven-cycle randomized comparative trial of estradiol valeratedienogest and ethinyl estradiollevonorgestrel
Ahrendt HJ1 Makalovaacute D Parke S Mellinger U Mansour D
E₂VDNG 20 mcg EELNG p
1Siklus (90 guumln) KL guumln
173+-104 215+-86 p lt0001
2Siklus (90 guumln) KL guumln
134+-9 159+-71 plt0001
7 siklusda ccedilekilme kanaması olma oranı ()
777-832 895-938 plt0001 siklus
Siklus iccedili kanama sıklığı ()
105-186 99-171 Pgt005 siklus
ANEMİ K O K
A Y L I K E N J
N U V A R İ N G
P O P
D E P O P R O V E R A
İ M P L A N T
A C İ L
R I A
L N G I U S
S T E R L l
Talasemi 1 1 1 1 1 1 - 2 1
Sickle-cell 2 2 2 1 1 1 - 2 1
Fe eksikliği 1 1 1 1 1 1 - 2 1 Hbgt7
Int J Gynaecol Obstet
A randomized clinical trial of a levonorgestrel-releasing intrauterine system and a low-dose combined oral contraceptive
for fibroid-related menorrhagia Sayed GH1 Zakherah MS El-Nashar SA Shaaban MM
bull Randomize klinik ccedilalışma menorajisi olan kontrasepsiyon isteyen 58 kadın LNG-IUS vs COC
bull Başarısızlık
bull LNG-IUS 231 KOK 379
bull MKM azalması
bull LNG-IUS 909 plusmn 128 KOK 134 plusmn 111 (Plt0001)
bull Hemoglobin artışı
bull LNG-IUS 97 plusmn 19gdL lsquoden 117 plusmn 12gdL (Plt0001)
bull SONUCcedil OLARAK Tedavi başarısızlığı her iki grupta benzer olmasına rağmen LNG-IUS myom nedeniyle menorajisi olan kadınlarda MKKrsquoni azaltmakta daha etkilidir
Olgu sunumu
bull AE 1999 doğumlu oumlğrenci bull Menstuumlrasyonu 28-35 guumln aralıklı bull 2 yıldır adet goumlruumlyor bull Bir yıldır adetleri ccedilok ağrılı ve duumlzensiz bull Adet sırasında ağrının yanısıra kusma ve diare de
oluyor bull Oumlzellikle menstuumlrasyonun ilk 2 guumlnuuml kanaması ccedilok
fazla her 2 saatte bir pet değiştiriyor okula bile gidemiyor
bull Ağrı iccedilin ağrı kesici kullanıyor ağrısı azalmıyor bull Muayene bulguları normal ultrasonografisi normal
Bu hastada kombine oral kontraseptif (KOK) veririm ccediluumlnkuuml
bull A-Dismenoreyi 70-80 azaltır
bull B-Menstruumlel kanamayı 40-50 azaltır
bull C-A + B
bull D-KOK vermem adolesana KOK verilmez
bull E-KOK vermem akneye ve kıllanmayı şiddetlendirebilir
Dismenore
bull Adolesan ve genccedillerde dismenorede başlangıccedil tedavisi NSAID 3 siklus denenmesine rağmen NSAIDrsquolara yanıt vermeyen ağrıda KOK tercih edilir (Harel 2012)
bull KOK kullanımı dismenore şiddetini azaltır (The ESHRE Capri Workshop Group 2005)
bull Dismenoresi azalan kadınlarda KOKrsquoa devamlılık daha fazla (Robinson et al 1992)
bull A- 45 guumln
bull B- 50 guumln
bull C-21 guumln
bull D-24 guumln
bull E- 32 guumln
Doğum kontrol haplarını bıraktıktan ortalama ne kadar zaman sonra
mensturasyonun başlaması beklenilir
Fertil Steril 2008
Occurrence of menses or pregnancy after cessation of a continuous oral contraceptive
Davis AR1 Kroll R Soltes B Zhang N Grubb GS Constantine GD
bull Suumlrekli guumlnluumlk 20 microgram Etinil oumlstradiol
(EE)90 microgram LNG kullanımı sonrası mensturasyonun doumlnuumlşuuml ortalama 32 guumln
bull le 90 guumlnde spontan menses veya gebelik oluşumu 989
bull KOK kullanım suumlresi ile hap bırakılması sonrası amenore suumlresi arasında bağlantı yok
bull A-Kondom
bull B-Geri ccedilekme
bull C-Rahimiccedili araccedil
bull D-KOK
bull E-Hiccedilbiri
Hangi kontraseptif youmlntem bırakıldıktan sonra doğurganlık daha
geccedil normale doumlner
Fertil Steril 2009
Return to fertility following discontinuation of oral contraceptives
Barnhart KT1 Schreiber CA
Youmlntem bıraktıktan sonraki ilk 12 ay iccedilerisindeki
gebelik oranları
bull KOK 72-94
bull RİA 71-92
bull POP 70-95
bull Kondom 91
bull Geleneksel youmlntemler 92
KOKrsquolar aşağıdaki kanserlerden hangisini azaltıcı etkiye sahiptir
bull A-Over
bull B-Endometrium
bull C-Serviks
bull D- A + B
bull E- A + C
Evid Rep Technol Assess (Full Rep) 2013 Jun(212)1-514
Oral contraceptive use for the primary prevention of ovarian cancer Havrilesky LJ Gierisch JM Moorman PG Coeytaux RR Urrutia RP Lowery WJ Dinan M McBroom AJ Wing L Musty MD Lallinger KR Hasselblad V Sanders
GD Myers ER
KOK kullanıcılarında over kanseri insidansı azalır OR [odds ratio] 073 95 CI [confidence interval] 066 to 081)
Kullanım suumlresi uzadıkccedila azaltıcı etkisi artar
KOK kullanıcılarında kolorektal kanser (OR 086 95 CI 079 to 095) ve endometriyal kanser (OR 057 95 CI 043 to 076)insidansı azalır
2010-2050 Over kanseri insidansı ve mortalitesinin projeksiyonu
1946-1964 yılları arası baby boom jenerasyonu
Duumlşuumlk doz oumlstrojen iccedileren KOK + over kanseri ilişkisi
Koruyuculuk kullanım suumlresi ile bağlantılı 10 yıl ve uumlzeri kullanımda over kanseri insidansında 50 azalma
Kolorektal kanser insidansı KOK kullanıcılarında (eski yeni) 100 000rsquo de 50 azalıyor kullanım suumlresi ve kullanmaya başlama yaşından bağımsız
KOK kullanıcılarında (eskiyeni) meme kanseri insidansı 100 000 kanser vakasında 22 olgu artış goumlsterir
KOK kullanıcısı (eskiyeni) vs hiccedil kullanmamış Meme kanseri =R 107
KOK kullanıcısı (eskiyeni) olanlarla hiccedil KOK kullanmamış kadınlarda yaşa spesifik kanser insidansı
Olgu sunumu
bull SC 36 yaşında RİA ile fazla kanamaları olmuş bu nedenle RİArsquosını ccedilıkartmış Guumlvenli bir youmlntemle korunmak istiyor Arkadaşları sen haftada 1-2 sigara iccediliyorsun 35 yaşını geccediltin hap kullanamazsın demişler
bull Ayrıca SC bir yıl sonra uumlccediluumlncuuml bir ccedilocuk istiyor ama bu yaşta hap kullanırsa bir daha ccedilocuğu olmayabilir diye korkuyor
bull Ayrıca biraz kilolu (Boy158 kilo 68 BMI27 kgmsup2) KOK kullanması sakıncalı mı
Bu olguda KOK kullanımı iccedilin ne duumlşuumlnuumlyorsunuz
bull A-36 yaşında olduğundan kullanamaz
bull B-Sigara iccediltiği iccedilin kullanamaz
bull C-36 yaş + sigara + BMI nedeniyle kullanamaz
bull D-Kullanabilir sigarayı bırakması tavsiye edilir
bull E-KOK kullanması ileride gebe kalmasını geciktirebilir kullanmamalı
K O K
A Y L I K E N J
N U V A R İ N G
Sadece progesteron iccedilerenler
A C İ L
Obezite
BMIgt30kgmsup2 2 2 2 1 -
Sigara + lt35 yaş
2 2 2 1 -
lt15 SigaraG gt35 yaş
3 2 3 1 -
gt15 SigaraG gt 35 yaş
4 3 4 1 -
bull Yılda 93 milyon kadın Duumlnyarsquoda OK hap kullanmaktadır
bull 20000 civarı VTE yıl (ilk raporlar 1960rsquolarda)
bull VTE riski oumlzellikle ilk 1 yılda (3 ayda) belirgin
bull Eskiden kullananlarda risk artışı yok
Tyler ET Oral contraception and venous thrombosis JAMA 1963185131ndash2 Mishell DR Jr Int J Fertil 200045121
WHO Wkly Epidemiol Rec 1997 72361ndash363 Lothar AJ ve ark Contraception 200775 328ndash 336
Tromboemboli
Venoumlz tromboemboli
Derin ven trombozu
Pulmoner emboli
Arteriyel tromboemboli
Akut Mİ
İnme-Stroke
VTE
RR İnsidans (100000)
Genel populasyon 1 4-5 Gebeler 12 48-60 Doz KOK 6-10 24-50 Doz KOK 3-4 12-20 Leiden mut taşıyıcı 6-8 24-40 Leiden heterozigot+ KOK 30 120-150 Leiden homozigot 80 320-400
bull Erken postpartum doumlnem 300-40010 000
bull le 35 microg of ethinyl estradiol KOKrsquolarda VTE riski 50 microg KOK lsquolara goumlre daha duumlşuumlk
SOGC clinical practice guideline No 252 December 2010 Oral
contraceptives and the risk of venous thromboembolism an update
VTE riski (10000 kadın-yıl)
Uumlreme ccedilağında 4-5
KOK hap kullanlarda 9-10
Gebelerde 29
Erken postpartum doumlnem 300-400
Postpartum 51
VTE- DSOuml Kriterleri
KOK
Transder
mal
Vajinal
Kombine
Hormonal
POP
Depo
inj
Proges
tatif
LNGET
G
Implant
Cu-
RIA
LNG-
RIA
Geccedilirilmiş
VTE hikayesi
4 4 2 2 2 1 2
Akut VTE 4 4 3 3 3 1 3
Ailede VTE
hikayesi
(1derece)
2
2 1 1 1 1 1
Varrikoumlz venler 1 1 1 1 1 1 1
Valvuler
hastalık
2 2 1 1
(K=1)
1
(K=1)
1 1(K=
1)
K komplike olmuş
VTE Riski
bull VTErsquoye bağlı oumlluumlm riski
bull KOK kullanıcısı olmayanlarda yılda 1 milyonda 6 kadın
bull 2jenerasyon KOK kullanıcılarında 1 milyonda 14 kadın
bull 3 jenerasyon Kok kullanıcılarında 1 milyonda
20 kadın
Spitzer BMJ 1996
Different combined oral contraceptives and the
risk of venous thrombosis systematic review and network meta-analysis Stegeman et al BMj 2013
Non-use 1jenerasyon 2jenerasyon 3jenerasyon
Non-use 1
1jenerasyon 32 1 - -
2jenerasyon 28 (2-41)
09 (06-14)
1 -
3jenerasyon 38 (27-54)
12 (08-19)
13 (1-18)
1
Drospirenone scare
bull EURAS ccedilalışması (Dinger 2007) drospirenon kullanan KOKlarla 2 ve 3 jenerasyon progestin iccedileren KOKlar arasında VTE accedilısından fark yok
bull INAS study (Dinger 2010b) 2012rsquodeki oumln sonuccedillarda drospirenone iccedileren KOKlarla diğer KOKlar arsında VTE accedilısından fark yok
bull Ingenix trial (Seeger 2007) (FDA) drospirenone iccedileren KOKlarla diğer KOKlar arsında VTE accedilısından fark yok
PLoS One 2014 A Estimate of venous thromboembolism and related-deaths attributable to the use of combined oral contraceptivesin France Tricotel A Raguideau F Collin C Zureik M
Fransız datası 2000-2011 12jenerasyon KOKlara goumlre 3 ve 4 jenerasyon KOKlarla fazladan 1167 VTE ve 9 oumlluumlm vakası oluşmuştur
Combined oral contraceptives venous thrombosis De Bastos et al Cochrane Database Syst Rev 2014 Mart
bull KOK kullanımında VT riski kullanmayanlara goumlre artmış (relative risk 35 95 confidence interval 29 to 43)
bull VT relatif riski 30-35 μg Etinil oumlstradiol + gestodene desogestrel cyproterone acetatedrospirenone kullananlarda benzer levonorgestrel iccedilerenlere goumlre 50-80 yuumlksek
bull LNG iccedilerenlerde de risk iccedilerdiği oumlstrodiol dozuna bağlı
KOK-İnme
bull Duumlşuumlk doz oumlstrojen iccedileren KOKrsquolarda RR 193 bull Bu nedenle yıllık inme goumlruumllme oranı 100 000 de
44rsquoden 85rsquoe ccedilıkacaktır bull ABDrsquode 10 milyon kadın kullanıyor yaklaşık yılda
425 inme olgusu ortaya ccedilıkacaktır bull Bu kadınlar kondom gibi daha az guumlvenli bir
youmlntemle korunsaydı 687 000 istenmeyen gebelik duumlşuumlk ve gebelik sırasında 26 inme olgusu 33 oumlluumlm gerccedilekleşecekti
Gillum et al JAMA 2010
bull İngiltere Aile Hekimlerinin datası
bull 46thinsp112 kadının 39 yıllık izlemi
bull SonuccedillarHerhangi bir doumlnem KOK kullananlarda mortalitede azalma 100 000 kadın yılında 52
Hannaford et al BMJ 2010
KOK Kullanmayan 378 006 kadın yılı
KOK kullanmış 819175 kadın yılı
Oumlluumlm 1747 2864
Herhangi bir sebepten oumlluumlm riski
RR 088
Kanserden oumlluumlm Kolon endometriyum over Dolaşım bozuklukları iskemik kalp hastalığından oumlluumlm daha az
Kombine hormonal kontraseptiflerin yararları
Menstrual siklusu duumlzenlerler Menstrual kan kaybını azaltırlar Demir eksikliği anemisini duumlzeltirler Dismenoreyi azaltırlar Endometriotik odakları baskılarlar Uumlst genital sistem enfeksiyonlarına karşı koruyucudurlar Ektopik gebelik riskini azaltırlar
100
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
İlk kez KOK kullananlar Duumlşuumlk doz etinil oumlstradiol iccedilerenler
Yazz Qlairista Miranova Myralon
20 mcg
Aşırı adet kanaması olanlar Dienogest iccedileren preparatlar
Qlairista Şiddetli Kanama
Endikasyonu
Doğala oumlzdeş KOK kullanmak isteyen kadınlar
Doğala oumlzdeş oumlstrojen iccedileren preparatlar
Qlairista Estradiol Valerat
Akne ve hirsutizmi olanlar Antiandrojenik etkili preparatlar
Yazz Qlairista Yasmin Belara
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
Unutma sorunu olanlar gibi tedavi uyumunun artırılması gerekenler (oumlr adolesanlar)
28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz Qlairista
Premenstruumlel sendrom veya disforik bozukluğu olanlar
Drospirenon iccedileren ve 28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz PMSPMDD Endikasyonu
Dismenore Dienogest iccedileren preperatlar
Qlairista
Emzirme doumlnemindeki kadınlar Oumlstrojen iccedilermeyen preparatlar
Cerazette
Kadınlar ve erkekler iccedilin i-phone uygulamasıwebsitesiFacebook sayfası
Kadınlar iccedilin adet takibi uygulaması Erkekler iccedilin eşlerinin adetdoğurganlık takvimini takip etme imkanı
Doğum kontrol hapı hatırlatıcı
Tuumlm doğum kontrol youmlntemleri ve kullanımı hakkında detaylı bilgi
Cevabı merak edilen soruları karşı cinse veya doktora sorma imkanı
Aşkı Şansa Bırakma
Kombine hormonal kontraseptiflerin avantajları
Kontraseptif etkinlikleri ccedilok yuumlksek Kullanıcı memnuniyeti yuumlksek Uumlreme ccedilağı boyunca birccedilok kadın iccedilin guumlvenli Genellikle iyi tolere edilir Kullanımları koitustan bağımsız Bireysel olarak kullanım sonlandırılabilir Ovulasyonun geri doumlnuumlşuuml hızlı
104
teşekkuumlrler
12
29 49
188
66
262
42 44
198
82
244
57 47
202
108
264
83
53
169
143
263
0
5
10
15
20
25
30
Tuumlplerin bağlanması
Hap RİA Kondom Geri ccedilekme
TNSA-1993 TNSA-1998 TNSA-2003 TNSA-2008
Youmlntem Kullanımındaki Değişmeler
12
TNSA-2008rsquoe goumlre her 100 gebelikten kaccedilı isteyerek duumlşuumlkle sonuccedillanmakta
bull A-10
bull B-5
bull C-13
bull D-17
Poorest countries ldquoDeveloped countries 1 Underweight 1 Tobacco 2 Unsafe sex 2 High blood pressure 3 Unsafe water and sanitation 3 Alcohol 4 Indoor smoke from solid fuels 4 High cholesterol 5 Zinc deficiency 5 High BMI 6 Iron deficiency 6 Low fruit and vegetable intake 7 Vitamin A deficiency 7 Physical inactivity 8 High blood pressure 8 Illicit drugs 9 Tobacco 9 Unsafe sex 10 High cholesterol 10 Iron deficiency Table Most important risk factors leading to disease disability or death
Tuumlrkiyersquode yıllara goumlre isteyerek duumlşuumlk hız ve yuumlzdeleri 1983 - 2003
0
5
10
15
20
25
30
35
40
1983 DHS 1988 DHS 1993 DHS 1998 DHS 2003 DHS 2008TNSA
100 gebelik 100 kadın 100 canlı doğum
TNSA-2008rsquoe goumlre isteyerek duumlşuumlk (yasal tahliye ) iccedilin başvuran kadınların duumlşuumlk oumlncesinde en sık
kullandıkları gebelikten koruyucu youmlntem hangisidir
bull A-Rahimiccedili araccedil
bull B-KOK
bull C-Geri ccedilekme (coitus interruptus)
bull D-Minihap
YILDA KACcedil KADIN GEBE KALIYOR
Doğum kontrol youmlntemi kullanmıyorsa 85
Spermisid 29
Takvim youmlntemi 25
Geri ccedilekme 18
ETKİNLİK IUD İmplant Vazektomi tubal ligasyon 99 KOK Vajinal halka 92-95 Kondom diyafram 84-89
DANIŞMANLIK
UYGUN YOumlNTEM SUNUMU
İZLEM (YAN ETKİLER KONTROL)
Tuumlrkiyersquode modern youmlntem kullananlarda danışmanlık kalitesi nedir (TNSA-2008)
Yan etkiler anlatılmış
Ne yapılacağı anlatılmış
Diğer AP youmlntemleri anlatılmış
Tuumlp ligasyonu 454 384 334
Oral kontraseptif
62 501 531
RİA 707 686 445
Kondom 262 210 390
3 Adımda Etkin ve Guumlvenli Danışmanlık
Neler sorgulanmalı
Nasıl karar verilmeli
Hangi bilgiler verilmeli
SORULARINI YANITLA
Youmlntem seccedilimi ve devamlılığında en oumlnemli kriterler
bull Doğurganlık tercihi
bull Youmlntem uygunluğu (uygunluk kriterleri)
bull Youmlntem seccedilimi (tıbbi ve sosyal oumlzelliklere uygun)
bull Youmlntem kullanımı hakkında doğru bilgilendirme
bull Olası yan etki ve komplikasyonlar
bull Uyarı işaretleri
bull İzlem
Kontraseptif seccediliminde oumlnemli olan kişisel faktoumlrler
bull Yaş (adolesan premenopoz)
bull Postpartum doumlnem- Emzirme
bull Postabortif doumlnem
bull Jinekolojik durumlar (PID ektopik oumlykuumlsuuml trofoblastik hastalıklar CIN CYBH endometriosis dismenore)
bull Genel (anemi VTE)
KULLANICI KAYNAKLI KORKULAR YANLIŞ İNANIŞLAR
bull Yeterince korumaz arkadaşım ilaccedilla gebe kalmış bull KOK kullanan her kadın 6 ayda bir ilaca ara verip vuumlcudunu
dinlendirmelidir bull Kilo aldırır tuumlylenme yapar bull Kanser yapar kısırlığa neden olur
bull Hapı bırakınca adetten kesilirim bull Kanda pıhtılaşmaya neden olur bull Sakat ccedilocuk doğmasına neden olur
SAĞLIK CcedilALIŞANI KAYNAKLI CcedilEKİNCELER
Kadınlar hormon kullanmayı sevmiyor Kullanımı her kadın beceremez ilacı unutur Ya KOK kullanan bir kadında herhangi bir sıkıntı olur da bunu ilaca bağlarsa Tuumlm KOKrsquolar birbirinin aynıdır herhangi birini kullanıp kadın memnun kalmamışveya yan etki olmuşsa başka bir formuumllasyona geccedilmeye gerek yok Hormonal preparatlardaki yeni gelişmeleri takip edemedim en iyisi RİA uygulamak pek değişen bir şey yok Kadın kullandığı hormonla ilgili olarak herhangi bir sıkıntı yaşar mı Ben KOK veririm başka bir sağlıkccedilı sen bunu kullanma zaralı der guumlven kaybı oluşur HİCcedil ZAMANIM YOK UZUN UZUN ANLATAMAM
Duumlnyada hormonal kontrasepsiyon kullanımı
bull Duumlnyada 78 milyon kişi oral hormonal kontrasepsiyon kullanmakta
bull ABDrsquode 10 milyon Fransarsquoda 4 milyon İngilterersquode 3 milyon kadın kullanıyor
bull Toplam 220 milyon kadın hayatlarının herhangi bir doumlneminde hormonal kontraseptif kullanmış
bull Tuumlrkiyersquode yaklaşık 3 milyon kadın hap (kontraseptif ve nonkontraseptif amaccedillı) kullanmakta
3 Adımda Etkin ve Guumlvenli Danışmanlık
Neler sorgulanmalı
Nasıl karar verilmeli
Hangi bilgiler verilmeli
SORULARINI YANITLA
DANIŞMAN
bull Tarafsız bull Yargılayıcı değil bull Bilgiye sahip bull Bilgilerini guumlncelleştiren bull Araştırıcı bull Dinleyici bull Soru sormaya teşvik edici bull Mahremiyete oumlzenli bull Saygılı
UumlLKEMİZDE
YOK
KOMBİNE HORMONAL KONTRASEPTİFLER
bull Kombine oral kontraseptif hap
bull Aylık enjeksiyon (Mesigyna)
bull NuvaRing vajinal halka
bull Transdermal patch
bull Acil kontraseptifler (Preven)
Kombine hormonal kontraseptiflerin etki mekanizmaları
Progesteron + Oumlstrogen iccedilerirler
Progesteron ovulasyonu baskılar estrogen kırılma kanamasını kontrol eder
Progesteron servikal mukusu kalınlaştırır endometrial glandlarda atrofiye yol accedilar
Oumlstrogen FSHrsquoyı baskılayarak folikuumll gelişimini engeller
33
OumlSTROJEN
Dozu darr
1960 2000
150 microg (mestranol) 15 microg ethinylestradiol
Oumlstradiol valerat
bull Bulantı kusma başağrısı goumlğuumlslerde hassasiyet oumlstrojene bağlı istenmeyen yan etkiler yan etkiler doza bağımlı
bull Daha az sıklıkla goumlruumllen istenmeyen etkiler tromboembolik olaylar doz bağımlı
E2Vnin oumlzellikleri
1Duumlsterberg amp Nishino Maturitas 19824315ndash24 2Timmer amp Geurts Eur J Drug Metab Pharmacokinet 1999 2447ndash53
135[10]-oumlstratrien-317β-diyol-17-valerat
C H
3
O H
H H
H
Valerat grubu
Slayt 35
E2V E2ye hidrolize olur
Oumlstradiol valerat
Karaciğer
Gİ kanal
Oumlstradiol
Oumlstron
Oumlstriol
V
E2
Oumlstron suumllfat
V
E2
V
E2
V E1S
E1
E3
E1S E1
E3
E2
E2
E2
Slayt 36
CO2 ve H2O
E2
Duumlsterberg amp Nishino Maturitas 19824315ndash24
V
E2
KOK
Wilkie J Combined oral contraceptives in the new millennium What pharmacists know Canadian Pharmacists Association 2007 Home Study Program
1960 İlk oral kontraseptif 150 g mestranol 935 mg noretinodrel
Yan etki Risk
1970 Prodrug mestranol Etinil Estradiol (50 g)
1980
EE (50 g) 35 g 30 g 20 g
Yeni duumlşuumlk dozda ama daha guumlccedilluuml progestinler - Estranrsquolar (1 kuşak) yerine Gonanrsquolar (2kuşak) (noretisteron levonorgestrel)
1990 3 kuşak (Gonanrsquolar)
4 kuşak (Dienogest Drospirenon Chlormadinone) 2000
KOKrsquoların Tarihsel Gelişimi
Table 2 in Dickey RP Individualizing oral contraceptive therapy OBG Management Supplement
October 2000 p 5
Sınıflama Oumlstrojen
komponenti Progestin komponenti
1 jenerasyon
ge 50 g EE veya
mestranol
Noretinodrel
Noretindron (Noretisteron)
Noretindron asetat
Etinodiol diasetat
Linestrenol
2 jenerasyon 20 - 35 g EE NorgestrelNoretindron
Levonorgestrel
3 jenerasyon
20 - 35 g EE
Desogestrel
Norgestimate
Gestoden
4 jenerasyon
20 - 35 g EE Doğal oumlstrojen (EV)
Dienogest Drospirenon Nomegestrol Nesteron Trimegeston Chlormadinone
Estran
Erken gonanlar
Geccedil
gonanlar
Neden Değişik progesteron preparatları denenmiştir
Anti-androjenik etkili metabolik etkisi az daha duumlşuumlk dozda ovulasyonu baskılayıcı Antiandrojenik etkilerine goumlre
progesteronlar
Progesteronamp
Progestinler
Farmakolojik Aktivite
Progestoje
nik
Androjenik Anti
androjenik
Antimineralo
kortikoid
Glukokortikoid
Progesteron + - (+) + -
Drospirenon + - + + -
Gestoden + (+) - (+) -
Norgestimate + (+) - - -
Levonogestrel + (+) - - -
Desogestrel + (+) - - -
Siproteron
asetat
+ - + - (+)
Dienogest + - + - -
Nomegestrol + - + - -
Nestorone + - - - -
Trimegestone + - (+) (+) -
- etki yok (+) zayıf etki + etkili
Krattenmacher R Contraception 20066229-38
PROGESTİNLERİN FARMAKOLOJİK AKTİVİTELERİ
Ovuumllasyon baskılaması iccedilin gereken dozu en yuumlksek olan progesteron hangisidir
bull A-Mikronize progesteron
bull B-Medroskiprogesteron asetat
bull C-Klormadion asetat
bull D-Desogestrel
Ovuumllasyon inhibisyonu iccedilin gereken progestin dozu (mgguumln)
Mikronize progesteron 300
Didrogesteron gt30
MPA 10
Medrogeston 10
Klormadion asetat 1
Siproteron asetat 15-20
Nomegestrol asetat 5
Promegeston 05
Trimegeston 05
Norethisteron 05
Desogestrel 75 microgramG (0075 mgG)
Kombine OK
Monofazik E ve P sabit
Multifazik E ve P dozu siklus boyu değişken
Amaccedil daha az metabolik etki ve daha az ara kanama
insidansı
Estrafazik Sabit duumlşuumlk doz P
Siklus başında duumlşuumlk E dozu daha az bulantı ile
ilişkili Siklus sonunda yuumlksek E ile SHBG artar ve
duumlşuumlk androjenik profil elde edilir
21 GUumlNLUumlK HAP 7 GUumlN ARA
24 GUumlN ETKEN MADDE + 4 GUumlN PLASEBO
24 GUumlN ETKEN MADDE + 7 GUumlN PLASEBO
24 GUumlN ETKEN MADDE + 7 GUumlN Demir takviyesi
K
O
N
T
İ
N
Uuml
26 GUumlN ETKEN MADDE + 2 GUumlN PLASEBO
bullAmaccedil Kolay kullanım hormonsuz doumlnemde ortaya ccedilıkacak yan etkileri azaltmak
Kombine OK Formlar
Ajan Oumlstrojen- EE Progesteron
Eugynon 50 microg Norgestrel 500 g
Ovral 50 microg Norgestrel 250 g
Lyndiol 50 microg Lynestrenol 25 mg
Triquilar 30-40-50 microg Levonorgesrtel 50-75-125 g
Kombine OK Formlar
Ajan Oumlstrojen- EE
Progesteron Kullanım
Myralon 20 microg Desogestrel ndash 150 g 21 HAP + 7 ARA
Yazz 20 microg Drospirenon ndash 3 mg 28 HAP (24 + 4)
Yasmin 30 microg Drospirenon ndash 3 mg 21 HAP + 7 ARA
Desolett 30 microg Desogestrel - 150g 21 HAP + 7 ARA
Belara 30 microg Klormadion asetat ndash 2mg 21 HAP + 7 ARA
Ginera 30 microg Gestoden 150g 21 HAP + 7 ARA
Minulett 30 microg Gestoden 75g 21 HAP + 7 ARA
Mycrogynon 30 microg Levonergestrel 150 g 21 HAP + 7 ARA
Miranova 20 microg Levonorgestrel 100 g
21 HAP + 7 ARA
Qlairista Oumlstradiol valerat
Dienogest 28 HAP (26 + 2)
HORMONAL YOumlNTEM BAŞLAMA
bull AYRINTILI ANAMNEZ
bull Yaş (adolesan reproduumlktif doumlnem perimenopoz)
bull Postabortif postpartum interval quick start
bull GPemzirme durumu
bull Sigara iccedilimi sistemik hastalıklar ilaccedil kullanımı
Hormonal youmlntemlere BAŞLAMA
bull Kan basıncı KONTROLUuml OumlNERİLİYOR
bull Pelvik muayene gerekmez
bull Rutin kan testlerine gerek yok (anemi vb)
bull CVS meme muayenesi koşulu yok(bunların yapılması bir avantaj)
bull Gebelik olmadığından emin olduğumuz herhangi bir zamanda (Menstuumlrasyonda başlama ve quick start-gebelik testi negatif)
bull İzlem takvimi- acil durumlar
İLACcedil ETKİLEŞİMLERİ
Enterohepatik resirkuumllasyonu etkileyen bazı antibiyotikler KOK etkinliğini azaltabilir
Siklosporin OK ile etki
Potasyum tutan diuumlretikler drospirenon ile hiperkalemi riski
49
KC enzim induumlksiyonu yapan antiepileptikler rifampisin ve bazı antiretroviral ilaccedillar KOK etkinliğini azaltabilir
3 Adımda Etkin ve Guumlvenli Danışmanlık
Neler sorgulanmalı
Nasıl karar verilmeli
Hangi bilgiler verilmeli
SORULARINI YANITLA
WHO KAYNAKLARI UYGUNLUK KRİTERLERİ-2010
WHO Web site at httpwwwwhointreproductionhealthpublicationsfamily_planning
Tuumlrkiyersquode Ulusal Aile Planlaması Hizmet
Rehberi(1994 1995 2000 2005) DSOuml Kontraseptif Youmlntem Kullanımı İccedilin Tıbbi
Uygunluk Kriterleri Diski Guumlncellenmiş (2008)
bull 1-Kısıtlama yok kullanılabilir
bull 2-Youmlntemin avantajları olası veya ispatlanmış risklerinden daha fazla kullanılabilir
bull 3-Olası veya ispatlanmış riskler youmlntemin avantajlarından daha fazla
bull 4-Kullanımı kabul edilemez kullanılmamalı
Değerlendirme kriterleri
bull Başlangıccedil (Initiation=I)
bull Devam (Continuation=C)
Kombine Oral Kontraseptif kullanımı Kategori 3
Geccedilirilmiş meme kanseri 5 yıldır nuumlks yok
Kompanse siroz
Emziren postpartum kadında lt1ay
Emzirmeyen postpartum kadına lt21 guumln
gt35 yaş lt15 sigaraguumln
Retinovir proteaz inhibitoumlruuml ile retroviral tedavi
Antikonvuumllzan tedavi
Rifampisin kullanımı
Rifabutin kullanımı
Kardiyovaskuumller hastalık iccedilin ccediloklu risk faktoumlruuml (ileri
yaş sigara iccedilimi hipertansiyon diyabet)
Kombine oral kontraseptif kullanımı Kategori 3
Derin ven trombozu (DVT)Pulmoner emboli (PE)
geccedilrimiş antikoaguumllan kullanmıyor nuumlks riski duumlşuumlk
DVTPE geccedilirmiş en az 3 aydır antikoaguumllan
kullanıyor nuumlks riski duumlşuumlk
Medikal tedavi goumlren veya akut safra kesesi hastalığı
Peripartum kardiyomiyopati gt6ay kardiyak
fonksiyonlar normal veya hafif bozuk
Uumllseratif kolit Chron hastalığı
ge35yaş aurasız migren
Kontrol altında hipertansiyon
Sistolik 140-159mmHg Diastolik 90-99 mmHg
Kombine oral kontraseptif kullanımı Kategori 4
Halen Meme kanseri
Dekompanse siroz
Trombojenik mutasyonlar
Sistemik lupus eritomatozisde antifosfolipid antikor (+)
gt35 yaş ve gt15 sigaraguumln
Komplike organ transplantasyonu
Serebrovaskuumller hastalık oumlykuumlsuuml
İnme
Komplike kalp kapak hastalığı
Akut viral hepatit
Auralı migren veya kullanım sırasında migrenin ortaya ccedilıkması
Kombine oral kontraseptif Kategori 4
Hepatoselluumller adenom
Malign karaciğer tuumlmoumlruuml
gt20yıl diabet vaskuumller komponent nefropati
retinopati venoumlropati ile komplike diabetes mellitus
Herhangi bir yaşta auralı migren
Hipertansiyon + Vaskuumller hastalık
Sistolik 160 mmHg diastolik 100 mmHg uumlstuumlnde
Olgu sunumu
bull KH 32 yaşında G6 P2 3 yıl oumlnce PID geccedilirmiş bu nedenle tedavi goumlrmuumlş Bundan 1 yıl sonra da sol tubal gebelik nedeniyle MTX tedavisi almış Şu anda gebelik duumlşuumlnmuumlyor
bull Bir kez aşırı kanaması olmuş rahim duvarında kalınlaşma nedeniyle probe curettage yapılmış endometriyal hiperplazi rapor edilmişAltı ay gestagen kullanmış kontrol patolojisi ve adet duumlzeni normal
bull KOK kullanabilir mi
KOK kullanabilir mi
bull A-Hayır PID oumlykuumlsuuml var
bull B-Hayır endometriyal hiperplazi oumlykuumlsuumlvar
bull C-Hayır ektopik gebelik oumlykuumlsuuml var
bull D-A + B + C
bull E-Kullanabilir sakınca yok
K O K
A
Y L I K E N J
N U V A R İ N G
P O P
D E P O P R O V E R A
İ M P L A N T
R I A
L N G I U S
S T E R L L Z A S Y O N
Geccedilirilmiş ektopik
1 1 1 2 1 1 1 1 +
GTH szlig-HCG duumlşuumlk
1 1 1 1 1 1 3 3 +
GTH szlig-HCG yuumlksek
1 1 1 1 1 1 4 4 +
K O K
A
Y L I K E N J
N U V A R İ N G
P O P
D E P O P R O V E R A
İ M P L A N T
R I A
L N G I U S
Endomet hiperplazi
1 1 1 1 1 1 1 1
PID oumlykuumlsuuml sonrası gebelik +
1 1 1 1 1 1 1 1
PID oumlykuumlsuuml sonrası gebelik -
1 1 1 1 1 1 2 2
PID + 1 1 1 1 1 1 4 4
Organik bir patolojisi olmadan aşırı menstruumlyel kanaması (menoraji) olan
anemik bir kadında kombine oral kontraseptif kullanılabilir mi
bull A-Evet
bull B-Hayır
Uumlreme ccedilağındaki kadınlarda aşırı menstruumlel kanama (gt80 ml)
bull Aşırı mentruel kanama oumlnemli bir sağlık sorunu yaşam kalitesini bozar (Lukes 2012)
bull Her iki saatte bir pet veya tampon değiştirme guumlnluumlk hayatı etkileyecek oumllccediluumlde kanama olması
bull Anemi eşlik eder
bull Sıklık menarş ve premenopozal doumlnemde daha fazla (Vessey 1993) 30-49 yaşda 5
bull (Karlson 2014) 40-45 yaşda 32
Obstet Gynecol 2013 Mar121(3)
Nonsurgical management of heavy menstrual bleeding a systematic review Matteson KA1 Rahn DD Wheeler TL 2nd Casiano E Siddiqui NY Harvie HS Mamik MM Balk EM Sung VW Society of Gynecologic Surgeons Systematic
Review Group
bull Endometriyal disfonksiyona bağlı aşırı menstruumlyel kanama miktarında
AZALMA bull LNG-IUS 71-95 bull KOK lar 35-69 bull Uzamış siklus oral progestinler 87 bull Traneksamik asit 26-54 bull NSAIDs 10-52
bull LNG-IUS KOK antifibrinolitikler gt luteal fazda progesteron kullanımdan ccedilok daha etkili
bull LNGgt KOK ve NSAID bull Luteal-faz progestin kullanımı 20 artma- 67 azalmayla
sonuccedillanabilir
Adv Ther 2013 Jan30(1)1-13
Treatment of heavy menstrual bleeding with the estradiol valerate and dienogest oral contraceptive pill
Micks EA1 Jensen JT
bull Oumlstradiol valerat + dienogest iccedileren KOK
FDAlsquodan aşırı menstrual kanama tedavisinde kullanılmak uumlzere onay almıştır
bull Kanama miktarını 81 azaltır
bull İlk siklusdan itibaren etkisini goumlsterir
bull Kan kaybında azalma diğer KOKrsquolar NSAID ve traneksamik aside goumlre daha fazla
Contraception 2009 Bleeding pattern and cycle control with an estradiol-based oral
contraceptive a seven-cycle randomized comparative trial of estradiol valeratedienogest and ethinyl estradiollevonorgestrel
Ahrendt HJ1 Makalovaacute D Parke S Mellinger U Mansour D
E₂VDNG 20 mcg EELNG p
1Siklus (90 guumln) KL guumln
173+-104 215+-86 p lt0001
2Siklus (90 guumln) KL guumln
134+-9 159+-71 plt0001
7 siklusda ccedilekilme kanaması olma oranı ()
777-832 895-938 plt0001 siklus
Siklus iccedili kanama sıklığı ()
105-186 99-171 Pgt005 siklus
ANEMİ K O K
A Y L I K E N J
N U V A R İ N G
P O P
D E P O P R O V E R A
İ M P L A N T
A C İ L
R I A
L N G I U S
S T E R L l
Talasemi 1 1 1 1 1 1 - 2 1
Sickle-cell 2 2 2 1 1 1 - 2 1
Fe eksikliği 1 1 1 1 1 1 - 2 1 Hbgt7
Int J Gynaecol Obstet
A randomized clinical trial of a levonorgestrel-releasing intrauterine system and a low-dose combined oral contraceptive
for fibroid-related menorrhagia Sayed GH1 Zakherah MS El-Nashar SA Shaaban MM
bull Randomize klinik ccedilalışma menorajisi olan kontrasepsiyon isteyen 58 kadın LNG-IUS vs COC
bull Başarısızlık
bull LNG-IUS 231 KOK 379
bull MKM azalması
bull LNG-IUS 909 plusmn 128 KOK 134 plusmn 111 (Plt0001)
bull Hemoglobin artışı
bull LNG-IUS 97 plusmn 19gdL lsquoden 117 plusmn 12gdL (Plt0001)
bull SONUCcedil OLARAK Tedavi başarısızlığı her iki grupta benzer olmasına rağmen LNG-IUS myom nedeniyle menorajisi olan kadınlarda MKKrsquoni azaltmakta daha etkilidir
Olgu sunumu
bull AE 1999 doğumlu oumlğrenci bull Menstuumlrasyonu 28-35 guumln aralıklı bull 2 yıldır adet goumlruumlyor bull Bir yıldır adetleri ccedilok ağrılı ve duumlzensiz bull Adet sırasında ağrının yanısıra kusma ve diare de
oluyor bull Oumlzellikle menstuumlrasyonun ilk 2 guumlnuuml kanaması ccedilok
fazla her 2 saatte bir pet değiştiriyor okula bile gidemiyor
bull Ağrı iccedilin ağrı kesici kullanıyor ağrısı azalmıyor bull Muayene bulguları normal ultrasonografisi normal
Bu hastada kombine oral kontraseptif (KOK) veririm ccediluumlnkuuml
bull A-Dismenoreyi 70-80 azaltır
bull B-Menstruumlel kanamayı 40-50 azaltır
bull C-A + B
bull D-KOK vermem adolesana KOK verilmez
bull E-KOK vermem akneye ve kıllanmayı şiddetlendirebilir
Dismenore
bull Adolesan ve genccedillerde dismenorede başlangıccedil tedavisi NSAID 3 siklus denenmesine rağmen NSAIDrsquolara yanıt vermeyen ağrıda KOK tercih edilir (Harel 2012)
bull KOK kullanımı dismenore şiddetini azaltır (The ESHRE Capri Workshop Group 2005)
bull Dismenoresi azalan kadınlarda KOKrsquoa devamlılık daha fazla (Robinson et al 1992)
bull A- 45 guumln
bull B- 50 guumln
bull C-21 guumln
bull D-24 guumln
bull E- 32 guumln
Doğum kontrol haplarını bıraktıktan ortalama ne kadar zaman sonra
mensturasyonun başlaması beklenilir
Fertil Steril 2008
Occurrence of menses or pregnancy after cessation of a continuous oral contraceptive
Davis AR1 Kroll R Soltes B Zhang N Grubb GS Constantine GD
bull Suumlrekli guumlnluumlk 20 microgram Etinil oumlstradiol
(EE)90 microgram LNG kullanımı sonrası mensturasyonun doumlnuumlşuuml ortalama 32 guumln
bull le 90 guumlnde spontan menses veya gebelik oluşumu 989
bull KOK kullanım suumlresi ile hap bırakılması sonrası amenore suumlresi arasında bağlantı yok
bull A-Kondom
bull B-Geri ccedilekme
bull C-Rahimiccedili araccedil
bull D-KOK
bull E-Hiccedilbiri
Hangi kontraseptif youmlntem bırakıldıktan sonra doğurganlık daha
geccedil normale doumlner
Fertil Steril 2009
Return to fertility following discontinuation of oral contraceptives
Barnhart KT1 Schreiber CA
Youmlntem bıraktıktan sonraki ilk 12 ay iccedilerisindeki
gebelik oranları
bull KOK 72-94
bull RİA 71-92
bull POP 70-95
bull Kondom 91
bull Geleneksel youmlntemler 92
KOKrsquolar aşağıdaki kanserlerden hangisini azaltıcı etkiye sahiptir
bull A-Over
bull B-Endometrium
bull C-Serviks
bull D- A + B
bull E- A + C
Evid Rep Technol Assess (Full Rep) 2013 Jun(212)1-514
Oral contraceptive use for the primary prevention of ovarian cancer Havrilesky LJ Gierisch JM Moorman PG Coeytaux RR Urrutia RP Lowery WJ Dinan M McBroom AJ Wing L Musty MD Lallinger KR Hasselblad V Sanders
GD Myers ER
KOK kullanıcılarında over kanseri insidansı azalır OR [odds ratio] 073 95 CI [confidence interval] 066 to 081)
Kullanım suumlresi uzadıkccedila azaltıcı etkisi artar
KOK kullanıcılarında kolorektal kanser (OR 086 95 CI 079 to 095) ve endometriyal kanser (OR 057 95 CI 043 to 076)insidansı azalır
2010-2050 Over kanseri insidansı ve mortalitesinin projeksiyonu
1946-1964 yılları arası baby boom jenerasyonu
Duumlşuumlk doz oumlstrojen iccedileren KOK + over kanseri ilişkisi
Koruyuculuk kullanım suumlresi ile bağlantılı 10 yıl ve uumlzeri kullanımda over kanseri insidansında 50 azalma
Kolorektal kanser insidansı KOK kullanıcılarında (eski yeni) 100 000rsquo de 50 azalıyor kullanım suumlresi ve kullanmaya başlama yaşından bağımsız
KOK kullanıcılarında (eskiyeni) meme kanseri insidansı 100 000 kanser vakasında 22 olgu artış goumlsterir
KOK kullanıcısı (eskiyeni) vs hiccedil kullanmamış Meme kanseri =R 107
KOK kullanıcısı (eskiyeni) olanlarla hiccedil KOK kullanmamış kadınlarda yaşa spesifik kanser insidansı
Olgu sunumu
bull SC 36 yaşında RİA ile fazla kanamaları olmuş bu nedenle RİArsquosını ccedilıkartmış Guumlvenli bir youmlntemle korunmak istiyor Arkadaşları sen haftada 1-2 sigara iccediliyorsun 35 yaşını geccediltin hap kullanamazsın demişler
bull Ayrıca SC bir yıl sonra uumlccediluumlncuuml bir ccedilocuk istiyor ama bu yaşta hap kullanırsa bir daha ccedilocuğu olmayabilir diye korkuyor
bull Ayrıca biraz kilolu (Boy158 kilo 68 BMI27 kgmsup2) KOK kullanması sakıncalı mı
Bu olguda KOK kullanımı iccedilin ne duumlşuumlnuumlyorsunuz
bull A-36 yaşında olduğundan kullanamaz
bull B-Sigara iccediltiği iccedilin kullanamaz
bull C-36 yaş + sigara + BMI nedeniyle kullanamaz
bull D-Kullanabilir sigarayı bırakması tavsiye edilir
bull E-KOK kullanması ileride gebe kalmasını geciktirebilir kullanmamalı
K O K
A Y L I K E N J
N U V A R İ N G
Sadece progesteron iccedilerenler
A C İ L
Obezite
BMIgt30kgmsup2 2 2 2 1 -
Sigara + lt35 yaş
2 2 2 1 -
lt15 SigaraG gt35 yaş
3 2 3 1 -
gt15 SigaraG gt 35 yaş
4 3 4 1 -
bull Yılda 93 milyon kadın Duumlnyarsquoda OK hap kullanmaktadır
bull 20000 civarı VTE yıl (ilk raporlar 1960rsquolarda)
bull VTE riski oumlzellikle ilk 1 yılda (3 ayda) belirgin
bull Eskiden kullananlarda risk artışı yok
Tyler ET Oral contraception and venous thrombosis JAMA 1963185131ndash2 Mishell DR Jr Int J Fertil 200045121
WHO Wkly Epidemiol Rec 1997 72361ndash363 Lothar AJ ve ark Contraception 200775 328ndash 336
Tromboemboli
Venoumlz tromboemboli
Derin ven trombozu
Pulmoner emboli
Arteriyel tromboemboli
Akut Mİ
İnme-Stroke
VTE
RR İnsidans (100000)
Genel populasyon 1 4-5 Gebeler 12 48-60 Doz KOK 6-10 24-50 Doz KOK 3-4 12-20 Leiden mut taşıyıcı 6-8 24-40 Leiden heterozigot+ KOK 30 120-150 Leiden homozigot 80 320-400
bull Erken postpartum doumlnem 300-40010 000
bull le 35 microg of ethinyl estradiol KOKrsquolarda VTE riski 50 microg KOK lsquolara goumlre daha duumlşuumlk
SOGC clinical practice guideline No 252 December 2010 Oral
contraceptives and the risk of venous thromboembolism an update
VTE riski (10000 kadın-yıl)
Uumlreme ccedilağında 4-5
KOK hap kullanlarda 9-10
Gebelerde 29
Erken postpartum doumlnem 300-400
Postpartum 51
VTE- DSOuml Kriterleri
KOK
Transder
mal
Vajinal
Kombine
Hormonal
POP
Depo
inj
Proges
tatif
LNGET
G
Implant
Cu-
RIA
LNG-
RIA
Geccedilirilmiş
VTE hikayesi
4 4 2 2 2 1 2
Akut VTE 4 4 3 3 3 1 3
Ailede VTE
hikayesi
(1derece)
2
2 1 1 1 1 1
Varrikoumlz venler 1 1 1 1 1 1 1
Valvuler
hastalık
2 2 1 1
(K=1)
1
(K=1)
1 1(K=
1)
K komplike olmuş
VTE Riski
bull VTErsquoye bağlı oumlluumlm riski
bull KOK kullanıcısı olmayanlarda yılda 1 milyonda 6 kadın
bull 2jenerasyon KOK kullanıcılarında 1 milyonda 14 kadın
bull 3 jenerasyon Kok kullanıcılarında 1 milyonda
20 kadın
Spitzer BMJ 1996
Different combined oral contraceptives and the
risk of venous thrombosis systematic review and network meta-analysis Stegeman et al BMj 2013
Non-use 1jenerasyon 2jenerasyon 3jenerasyon
Non-use 1
1jenerasyon 32 1 - -
2jenerasyon 28 (2-41)
09 (06-14)
1 -
3jenerasyon 38 (27-54)
12 (08-19)
13 (1-18)
1
Drospirenone scare
bull EURAS ccedilalışması (Dinger 2007) drospirenon kullanan KOKlarla 2 ve 3 jenerasyon progestin iccedileren KOKlar arasında VTE accedilısından fark yok
bull INAS study (Dinger 2010b) 2012rsquodeki oumln sonuccedillarda drospirenone iccedileren KOKlarla diğer KOKlar arsında VTE accedilısından fark yok
bull Ingenix trial (Seeger 2007) (FDA) drospirenone iccedileren KOKlarla diğer KOKlar arsında VTE accedilısından fark yok
PLoS One 2014 A Estimate of venous thromboembolism and related-deaths attributable to the use of combined oral contraceptivesin France Tricotel A Raguideau F Collin C Zureik M
Fransız datası 2000-2011 12jenerasyon KOKlara goumlre 3 ve 4 jenerasyon KOKlarla fazladan 1167 VTE ve 9 oumlluumlm vakası oluşmuştur
Combined oral contraceptives venous thrombosis De Bastos et al Cochrane Database Syst Rev 2014 Mart
bull KOK kullanımında VT riski kullanmayanlara goumlre artmış (relative risk 35 95 confidence interval 29 to 43)
bull VT relatif riski 30-35 μg Etinil oumlstradiol + gestodene desogestrel cyproterone acetatedrospirenone kullananlarda benzer levonorgestrel iccedilerenlere goumlre 50-80 yuumlksek
bull LNG iccedilerenlerde de risk iccedilerdiği oumlstrodiol dozuna bağlı
KOK-İnme
bull Duumlşuumlk doz oumlstrojen iccedileren KOKrsquolarda RR 193 bull Bu nedenle yıllık inme goumlruumllme oranı 100 000 de
44rsquoden 85rsquoe ccedilıkacaktır bull ABDrsquode 10 milyon kadın kullanıyor yaklaşık yılda
425 inme olgusu ortaya ccedilıkacaktır bull Bu kadınlar kondom gibi daha az guumlvenli bir
youmlntemle korunsaydı 687 000 istenmeyen gebelik duumlşuumlk ve gebelik sırasında 26 inme olgusu 33 oumlluumlm gerccedilekleşecekti
Gillum et al JAMA 2010
bull İngiltere Aile Hekimlerinin datası
bull 46thinsp112 kadının 39 yıllık izlemi
bull SonuccedillarHerhangi bir doumlnem KOK kullananlarda mortalitede azalma 100 000 kadın yılında 52
Hannaford et al BMJ 2010
KOK Kullanmayan 378 006 kadın yılı
KOK kullanmış 819175 kadın yılı
Oumlluumlm 1747 2864
Herhangi bir sebepten oumlluumlm riski
RR 088
Kanserden oumlluumlm Kolon endometriyum over Dolaşım bozuklukları iskemik kalp hastalığından oumlluumlm daha az
Kombine hormonal kontraseptiflerin yararları
Menstrual siklusu duumlzenlerler Menstrual kan kaybını azaltırlar Demir eksikliği anemisini duumlzeltirler Dismenoreyi azaltırlar Endometriotik odakları baskılarlar Uumlst genital sistem enfeksiyonlarına karşı koruyucudurlar Ektopik gebelik riskini azaltırlar
100
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
İlk kez KOK kullananlar Duumlşuumlk doz etinil oumlstradiol iccedilerenler
Yazz Qlairista Miranova Myralon
20 mcg
Aşırı adet kanaması olanlar Dienogest iccedileren preparatlar
Qlairista Şiddetli Kanama
Endikasyonu
Doğala oumlzdeş KOK kullanmak isteyen kadınlar
Doğala oumlzdeş oumlstrojen iccedileren preparatlar
Qlairista Estradiol Valerat
Akne ve hirsutizmi olanlar Antiandrojenik etkili preparatlar
Yazz Qlairista Yasmin Belara
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
Unutma sorunu olanlar gibi tedavi uyumunun artırılması gerekenler (oumlr adolesanlar)
28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz Qlairista
Premenstruumlel sendrom veya disforik bozukluğu olanlar
Drospirenon iccedileren ve 28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz PMSPMDD Endikasyonu
Dismenore Dienogest iccedileren preperatlar
Qlairista
Emzirme doumlnemindeki kadınlar Oumlstrojen iccedilermeyen preparatlar
Cerazette
Kadınlar ve erkekler iccedilin i-phone uygulamasıwebsitesiFacebook sayfası
Kadınlar iccedilin adet takibi uygulaması Erkekler iccedilin eşlerinin adetdoğurganlık takvimini takip etme imkanı
Doğum kontrol hapı hatırlatıcı
Tuumlm doğum kontrol youmlntemleri ve kullanımı hakkında detaylı bilgi
Cevabı merak edilen soruları karşı cinse veya doktora sorma imkanı
Aşkı Şansa Bırakma
Kombine hormonal kontraseptiflerin avantajları
Kontraseptif etkinlikleri ccedilok yuumlksek Kullanıcı memnuniyeti yuumlksek Uumlreme ccedilağı boyunca birccedilok kadın iccedilin guumlvenli Genellikle iyi tolere edilir Kullanımları koitustan bağımsız Bireysel olarak kullanım sonlandırılabilir Ovulasyonun geri doumlnuumlşuuml hızlı
104
teşekkuumlrler
TNSA-2008rsquoe goumlre her 100 gebelikten kaccedilı isteyerek duumlşuumlkle sonuccedillanmakta
bull A-10
bull B-5
bull C-13
bull D-17
Poorest countries ldquoDeveloped countries 1 Underweight 1 Tobacco 2 Unsafe sex 2 High blood pressure 3 Unsafe water and sanitation 3 Alcohol 4 Indoor smoke from solid fuels 4 High cholesterol 5 Zinc deficiency 5 High BMI 6 Iron deficiency 6 Low fruit and vegetable intake 7 Vitamin A deficiency 7 Physical inactivity 8 High blood pressure 8 Illicit drugs 9 Tobacco 9 Unsafe sex 10 High cholesterol 10 Iron deficiency Table Most important risk factors leading to disease disability or death
Tuumlrkiyersquode yıllara goumlre isteyerek duumlşuumlk hız ve yuumlzdeleri 1983 - 2003
0
5
10
15
20
25
30
35
40
1983 DHS 1988 DHS 1993 DHS 1998 DHS 2003 DHS 2008TNSA
100 gebelik 100 kadın 100 canlı doğum
TNSA-2008rsquoe goumlre isteyerek duumlşuumlk (yasal tahliye ) iccedilin başvuran kadınların duumlşuumlk oumlncesinde en sık
kullandıkları gebelikten koruyucu youmlntem hangisidir
bull A-Rahimiccedili araccedil
bull B-KOK
bull C-Geri ccedilekme (coitus interruptus)
bull D-Minihap
YILDA KACcedil KADIN GEBE KALIYOR
Doğum kontrol youmlntemi kullanmıyorsa 85
Spermisid 29
Takvim youmlntemi 25
Geri ccedilekme 18
ETKİNLİK IUD İmplant Vazektomi tubal ligasyon 99 KOK Vajinal halka 92-95 Kondom diyafram 84-89
DANIŞMANLIK
UYGUN YOumlNTEM SUNUMU
İZLEM (YAN ETKİLER KONTROL)
Tuumlrkiyersquode modern youmlntem kullananlarda danışmanlık kalitesi nedir (TNSA-2008)
Yan etkiler anlatılmış
Ne yapılacağı anlatılmış
Diğer AP youmlntemleri anlatılmış
Tuumlp ligasyonu 454 384 334
Oral kontraseptif
62 501 531
RİA 707 686 445
Kondom 262 210 390
3 Adımda Etkin ve Guumlvenli Danışmanlık
Neler sorgulanmalı
Nasıl karar verilmeli
Hangi bilgiler verilmeli
SORULARINI YANITLA
Youmlntem seccedilimi ve devamlılığında en oumlnemli kriterler
bull Doğurganlık tercihi
bull Youmlntem uygunluğu (uygunluk kriterleri)
bull Youmlntem seccedilimi (tıbbi ve sosyal oumlzelliklere uygun)
bull Youmlntem kullanımı hakkında doğru bilgilendirme
bull Olası yan etki ve komplikasyonlar
bull Uyarı işaretleri
bull İzlem
Kontraseptif seccediliminde oumlnemli olan kişisel faktoumlrler
bull Yaş (adolesan premenopoz)
bull Postpartum doumlnem- Emzirme
bull Postabortif doumlnem
bull Jinekolojik durumlar (PID ektopik oumlykuumlsuuml trofoblastik hastalıklar CIN CYBH endometriosis dismenore)
bull Genel (anemi VTE)
KULLANICI KAYNAKLI KORKULAR YANLIŞ İNANIŞLAR
bull Yeterince korumaz arkadaşım ilaccedilla gebe kalmış bull KOK kullanan her kadın 6 ayda bir ilaca ara verip vuumlcudunu
dinlendirmelidir bull Kilo aldırır tuumlylenme yapar bull Kanser yapar kısırlığa neden olur
bull Hapı bırakınca adetten kesilirim bull Kanda pıhtılaşmaya neden olur bull Sakat ccedilocuk doğmasına neden olur
SAĞLIK CcedilALIŞANI KAYNAKLI CcedilEKİNCELER
Kadınlar hormon kullanmayı sevmiyor Kullanımı her kadın beceremez ilacı unutur Ya KOK kullanan bir kadında herhangi bir sıkıntı olur da bunu ilaca bağlarsa Tuumlm KOKrsquolar birbirinin aynıdır herhangi birini kullanıp kadın memnun kalmamışveya yan etki olmuşsa başka bir formuumllasyona geccedilmeye gerek yok Hormonal preparatlardaki yeni gelişmeleri takip edemedim en iyisi RİA uygulamak pek değişen bir şey yok Kadın kullandığı hormonla ilgili olarak herhangi bir sıkıntı yaşar mı Ben KOK veririm başka bir sağlıkccedilı sen bunu kullanma zaralı der guumlven kaybı oluşur HİCcedil ZAMANIM YOK UZUN UZUN ANLATAMAM
Duumlnyada hormonal kontrasepsiyon kullanımı
bull Duumlnyada 78 milyon kişi oral hormonal kontrasepsiyon kullanmakta
bull ABDrsquode 10 milyon Fransarsquoda 4 milyon İngilterersquode 3 milyon kadın kullanıyor
bull Toplam 220 milyon kadın hayatlarının herhangi bir doumlneminde hormonal kontraseptif kullanmış
bull Tuumlrkiyersquode yaklaşık 3 milyon kadın hap (kontraseptif ve nonkontraseptif amaccedillı) kullanmakta
3 Adımda Etkin ve Guumlvenli Danışmanlık
Neler sorgulanmalı
Nasıl karar verilmeli
Hangi bilgiler verilmeli
SORULARINI YANITLA
DANIŞMAN
bull Tarafsız bull Yargılayıcı değil bull Bilgiye sahip bull Bilgilerini guumlncelleştiren bull Araştırıcı bull Dinleyici bull Soru sormaya teşvik edici bull Mahremiyete oumlzenli bull Saygılı
UumlLKEMİZDE
YOK
KOMBİNE HORMONAL KONTRASEPTİFLER
bull Kombine oral kontraseptif hap
bull Aylık enjeksiyon (Mesigyna)
bull NuvaRing vajinal halka
bull Transdermal patch
bull Acil kontraseptifler (Preven)
Kombine hormonal kontraseptiflerin etki mekanizmaları
Progesteron + Oumlstrogen iccedilerirler
Progesteron ovulasyonu baskılar estrogen kırılma kanamasını kontrol eder
Progesteron servikal mukusu kalınlaştırır endometrial glandlarda atrofiye yol accedilar
Oumlstrogen FSHrsquoyı baskılayarak folikuumll gelişimini engeller
33
OumlSTROJEN
Dozu darr
1960 2000
150 microg (mestranol) 15 microg ethinylestradiol
Oumlstradiol valerat
bull Bulantı kusma başağrısı goumlğuumlslerde hassasiyet oumlstrojene bağlı istenmeyen yan etkiler yan etkiler doza bağımlı
bull Daha az sıklıkla goumlruumllen istenmeyen etkiler tromboembolik olaylar doz bağımlı
E2Vnin oumlzellikleri
1Duumlsterberg amp Nishino Maturitas 19824315ndash24 2Timmer amp Geurts Eur J Drug Metab Pharmacokinet 1999 2447ndash53
135[10]-oumlstratrien-317β-diyol-17-valerat
C H
3
O H
H H
H
Valerat grubu
Slayt 35
E2V E2ye hidrolize olur
Oumlstradiol valerat
Karaciğer
Gİ kanal
Oumlstradiol
Oumlstron
Oumlstriol
V
E2
Oumlstron suumllfat
V
E2
V
E2
V E1S
E1
E3
E1S E1
E3
E2
E2
E2
Slayt 36
CO2 ve H2O
E2
Duumlsterberg amp Nishino Maturitas 19824315ndash24
V
E2
KOK
Wilkie J Combined oral contraceptives in the new millennium What pharmacists know Canadian Pharmacists Association 2007 Home Study Program
1960 İlk oral kontraseptif 150 g mestranol 935 mg noretinodrel
Yan etki Risk
1970 Prodrug mestranol Etinil Estradiol (50 g)
1980
EE (50 g) 35 g 30 g 20 g
Yeni duumlşuumlk dozda ama daha guumlccedilluuml progestinler - Estranrsquolar (1 kuşak) yerine Gonanrsquolar (2kuşak) (noretisteron levonorgestrel)
1990 3 kuşak (Gonanrsquolar)
4 kuşak (Dienogest Drospirenon Chlormadinone) 2000
KOKrsquoların Tarihsel Gelişimi
Table 2 in Dickey RP Individualizing oral contraceptive therapy OBG Management Supplement
October 2000 p 5
Sınıflama Oumlstrojen
komponenti Progestin komponenti
1 jenerasyon
ge 50 g EE veya
mestranol
Noretinodrel
Noretindron (Noretisteron)
Noretindron asetat
Etinodiol diasetat
Linestrenol
2 jenerasyon 20 - 35 g EE NorgestrelNoretindron
Levonorgestrel
3 jenerasyon
20 - 35 g EE
Desogestrel
Norgestimate
Gestoden
4 jenerasyon
20 - 35 g EE Doğal oumlstrojen (EV)
Dienogest Drospirenon Nomegestrol Nesteron Trimegeston Chlormadinone
Estran
Erken gonanlar
Geccedil
gonanlar
Neden Değişik progesteron preparatları denenmiştir
Anti-androjenik etkili metabolik etkisi az daha duumlşuumlk dozda ovulasyonu baskılayıcı Antiandrojenik etkilerine goumlre
progesteronlar
Progesteronamp
Progestinler
Farmakolojik Aktivite
Progestoje
nik
Androjenik Anti
androjenik
Antimineralo
kortikoid
Glukokortikoid
Progesteron + - (+) + -
Drospirenon + - + + -
Gestoden + (+) - (+) -
Norgestimate + (+) - - -
Levonogestrel + (+) - - -
Desogestrel + (+) - - -
Siproteron
asetat
+ - + - (+)
Dienogest + - + - -
Nomegestrol + - + - -
Nestorone + - - - -
Trimegestone + - (+) (+) -
- etki yok (+) zayıf etki + etkili
Krattenmacher R Contraception 20066229-38
PROGESTİNLERİN FARMAKOLOJİK AKTİVİTELERİ
Ovuumllasyon baskılaması iccedilin gereken dozu en yuumlksek olan progesteron hangisidir
bull A-Mikronize progesteron
bull B-Medroskiprogesteron asetat
bull C-Klormadion asetat
bull D-Desogestrel
Ovuumllasyon inhibisyonu iccedilin gereken progestin dozu (mgguumln)
Mikronize progesteron 300
Didrogesteron gt30
MPA 10
Medrogeston 10
Klormadion asetat 1
Siproteron asetat 15-20
Nomegestrol asetat 5
Promegeston 05
Trimegeston 05
Norethisteron 05
Desogestrel 75 microgramG (0075 mgG)
Kombine OK
Monofazik E ve P sabit
Multifazik E ve P dozu siklus boyu değişken
Amaccedil daha az metabolik etki ve daha az ara kanama
insidansı
Estrafazik Sabit duumlşuumlk doz P
Siklus başında duumlşuumlk E dozu daha az bulantı ile
ilişkili Siklus sonunda yuumlksek E ile SHBG artar ve
duumlşuumlk androjenik profil elde edilir
21 GUumlNLUumlK HAP 7 GUumlN ARA
24 GUumlN ETKEN MADDE + 4 GUumlN PLASEBO
24 GUumlN ETKEN MADDE + 7 GUumlN PLASEBO
24 GUumlN ETKEN MADDE + 7 GUumlN Demir takviyesi
K
O
N
T
İ
N
Uuml
26 GUumlN ETKEN MADDE + 2 GUumlN PLASEBO
bullAmaccedil Kolay kullanım hormonsuz doumlnemde ortaya ccedilıkacak yan etkileri azaltmak
Kombine OK Formlar
Ajan Oumlstrojen- EE Progesteron
Eugynon 50 microg Norgestrel 500 g
Ovral 50 microg Norgestrel 250 g
Lyndiol 50 microg Lynestrenol 25 mg
Triquilar 30-40-50 microg Levonorgesrtel 50-75-125 g
Kombine OK Formlar
Ajan Oumlstrojen- EE
Progesteron Kullanım
Myralon 20 microg Desogestrel ndash 150 g 21 HAP + 7 ARA
Yazz 20 microg Drospirenon ndash 3 mg 28 HAP (24 + 4)
Yasmin 30 microg Drospirenon ndash 3 mg 21 HAP + 7 ARA
Desolett 30 microg Desogestrel - 150g 21 HAP + 7 ARA
Belara 30 microg Klormadion asetat ndash 2mg 21 HAP + 7 ARA
Ginera 30 microg Gestoden 150g 21 HAP + 7 ARA
Minulett 30 microg Gestoden 75g 21 HAP + 7 ARA
Mycrogynon 30 microg Levonergestrel 150 g 21 HAP + 7 ARA
Miranova 20 microg Levonorgestrel 100 g
21 HAP + 7 ARA
Qlairista Oumlstradiol valerat
Dienogest 28 HAP (26 + 2)
HORMONAL YOumlNTEM BAŞLAMA
bull AYRINTILI ANAMNEZ
bull Yaş (adolesan reproduumlktif doumlnem perimenopoz)
bull Postabortif postpartum interval quick start
bull GPemzirme durumu
bull Sigara iccedilimi sistemik hastalıklar ilaccedil kullanımı
Hormonal youmlntemlere BAŞLAMA
bull Kan basıncı KONTROLUuml OumlNERİLİYOR
bull Pelvik muayene gerekmez
bull Rutin kan testlerine gerek yok (anemi vb)
bull CVS meme muayenesi koşulu yok(bunların yapılması bir avantaj)
bull Gebelik olmadığından emin olduğumuz herhangi bir zamanda (Menstuumlrasyonda başlama ve quick start-gebelik testi negatif)
bull İzlem takvimi- acil durumlar
İLACcedil ETKİLEŞİMLERİ
Enterohepatik resirkuumllasyonu etkileyen bazı antibiyotikler KOK etkinliğini azaltabilir
Siklosporin OK ile etki
Potasyum tutan diuumlretikler drospirenon ile hiperkalemi riski
49
KC enzim induumlksiyonu yapan antiepileptikler rifampisin ve bazı antiretroviral ilaccedillar KOK etkinliğini azaltabilir
3 Adımda Etkin ve Guumlvenli Danışmanlık
Neler sorgulanmalı
Nasıl karar verilmeli
Hangi bilgiler verilmeli
SORULARINI YANITLA
WHO KAYNAKLARI UYGUNLUK KRİTERLERİ-2010
WHO Web site at httpwwwwhointreproductionhealthpublicationsfamily_planning
Tuumlrkiyersquode Ulusal Aile Planlaması Hizmet
Rehberi(1994 1995 2000 2005) DSOuml Kontraseptif Youmlntem Kullanımı İccedilin Tıbbi
Uygunluk Kriterleri Diski Guumlncellenmiş (2008)
bull 1-Kısıtlama yok kullanılabilir
bull 2-Youmlntemin avantajları olası veya ispatlanmış risklerinden daha fazla kullanılabilir
bull 3-Olası veya ispatlanmış riskler youmlntemin avantajlarından daha fazla
bull 4-Kullanımı kabul edilemez kullanılmamalı
Değerlendirme kriterleri
bull Başlangıccedil (Initiation=I)
bull Devam (Continuation=C)
Kombine Oral Kontraseptif kullanımı Kategori 3
Geccedilirilmiş meme kanseri 5 yıldır nuumlks yok
Kompanse siroz
Emziren postpartum kadında lt1ay
Emzirmeyen postpartum kadına lt21 guumln
gt35 yaş lt15 sigaraguumln
Retinovir proteaz inhibitoumlruuml ile retroviral tedavi
Antikonvuumllzan tedavi
Rifampisin kullanımı
Rifabutin kullanımı
Kardiyovaskuumller hastalık iccedilin ccediloklu risk faktoumlruuml (ileri
yaş sigara iccedilimi hipertansiyon diyabet)
Kombine oral kontraseptif kullanımı Kategori 3
Derin ven trombozu (DVT)Pulmoner emboli (PE)
geccedilrimiş antikoaguumllan kullanmıyor nuumlks riski duumlşuumlk
DVTPE geccedilirmiş en az 3 aydır antikoaguumllan
kullanıyor nuumlks riski duumlşuumlk
Medikal tedavi goumlren veya akut safra kesesi hastalığı
Peripartum kardiyomiyopati gt6ay kardiyak
fonksiyonlar normal veya hafif bozuk
Uumllseratif kolit Chron hastalığı
ge35yaş aurasız migren
Kontrol altında hipertansiyon
Sistolik 140-159mmHg Diastolik 90-99 mmHg
Kombine oral kontraseptif kullanımı Kategori 4
Halen Meme kanseri
Dekompanse siroz
Trombojenik mutasyonlar
Sistemik lupus eritomatozisde antifosfolipid antikor (+)
gt35 yaş ve gt15 sigaraguumln
Komplike organ transplantasyonu
Serebrovaskuumller hastalık oumlykuumlsuuml
İnme
Komplike kalp kapak hastalığı
Akut viral hepatit
Auralı migren veya kullanım sırasında migrenin ortaya ccedilıkması
Kombine oral kontraseptif Kategori 4
Hepatoselluumller adenom
Malign karaciğer tuumlmoumlruuml
gt20yıl diabet vaskuumller komponent nefropati
retinopati venoumlropati ile komplike diabetes mellitus
Herhangi bir yaşta auralı migren
Hipertansiyon + Vaskuumller hastalık
Sistolik 160 mmHg diastolik 100 mmHg uumlstuumlnde
Olgu sunumu
bull KH 32 yaşında G6 P2 3 yıl oumlnce PID geccedilirmiş bu nedenle tedavi goumlrmuumlş Bundan 1 yıl sonra da sol tubal gebelik nedeniyle MTX tedavisi almış Şu anda gebelik duumlşuumlnmuumlyor
bull Bir kez aşırı kanaması olmuş rahim duvarında kalınlaşma nedeniyle probe curettage yapılmış endometriyal hiperplazi rapor edilmişAltı ay gestagen kullanmış kontrol patolojisi ve adet duumlzeni normal
bull KOK kullanabilir mi
KOK kullanabilir mi
bull A-Hayır PID oumlykuumlsuuml var
bull B-Hayır endometriyal hiperplazi oumlykuumlsuumlvar
bull C-Hayır ektopik gebelik oumlykuumlsuuml var
bull D-A + B + C
bull E-Kullanabilir sakınca yok
K O K
A
Y L I K E N J
N U V A R İ N G
P O P
D E P O P R O V E R A
İ M P L A N T
R I A
L N G I U S
S T E R L L Z A S Y O N
Geccedilirilmiş ektopik
1 1 1 2 1 1 1 1 +
GTH szlig-HCG duumlşuumlk
1 1 1 1 1 1 3 3 +
GTH szlig-HCG yuumlksek
1 1 1 1 1 1 4 4 +
K O K
A
Y L I K E N J
N U V A R İ N G
P O P
D E P O P R O V E R A
İ M P L A N T
R I A
L N G I U S
Endomet hiperplazi
1 1 1 1 1 1 1 1
PID oumlykuumlsuuml sonrası gebelik +
1 1 1 1 1 1 1 1
PID oumlykuumlsuuml sonrası gebelik -
1 1 1 1 1 1 2 2
PID + 1 1 1 1 1 1 4 4
Organik bir patolojisi olmadan aşırı menstruumlyel kanaması (menoraji) olan
anemik bir kadında kombine oral kontraseptif kullanılabilir mi
bull A-Evet
bull B-Hayır
Uumlreme ccedilağındaki kadınlarda aşırı menstruumlel kanama (gt80 ml)
bull Aşırı mentruel kanama oumlnemli bir sağlık sorunu yaşam kalitesini bozar (Lukes 2012)
bull Her iki saatte bir pet veya tampon değiştirme guumlnluumlk hayatı etkileyecek oumllccediluumlde kanama olması
bull Anemi eşlik eder
bull Sıklık menarş ve premenopozal doumlnemde daha fazla (Vessey 1993) 30-49 yaşda 5
bull (Karlson 2014) 40-45 yaşda 32
Obstet Gynecol 2013 Mar121(3)
Nonsurgical management of heavy menstrual bleeding a systematic review Matteson KA1 Rahn DD Wheeler TL 2nd Casiano E Siddiqui NY Harvie HS Mamik MM Balk EM Sung VW Society of Gynecologic Surgeons Systematic
Review Group
bull Endometriyal disfonksiyona bağlı aşırı menstruumlyel kanama miktarında
AZALMA bull LNG-IUS 71-95 bull KOK lar 35-69 bull Uzamış siklus oral progestinler 87 bull Traneksamik asit 26-54 bull NSAIDs 10-52
bull LNG-IUS KOK antifibrinolitikler gt luteal fazda progesteron kullanımdan ccedilok daha etkili
bull LNGgt KOK ve NSAID bull Luteal-faz progestin kullanımı 20 artma- 67 azalmayla
sonuccedillanabilir
Adv Ther 2013 Jan30(1)1-13
Treatment of heavy menstrual bleeding with the estradiol valerate and dienogest oral contraceptive pill
Micks EA1 Jensen JT
bull Oumlstradiol valerat + dienogest iccedileren KOK
FDAlsquodan aşırı menstrual kanama tedavisinde kullanılmak uumlzere onay almıştır
bull Kanama miktarını 81 azaltır
bull İlk siklusdan itibaren etkisini goumlsterir
bull Kan kaybında azalma diğer KOKrsquolar NSAID ve traneksamik aside goumlre daha fazla
Contraception 2009 Bleeding pattern and cycle control with an estradiol-based oral
contraceptive a seven-cycle randomized comparative trial of estradiol valeratedienogest and ethinyl estradiollevonorgestrel
Ahrendt HJ1 Makalovaacute D Parke S Mellinger U Mansour D
E₂VDNG 20 mcg EELNG p
1Siklus (90 guumln) KL guumln
173+-104 215+-86 p lt0001
2Siklus (90 guumln) KL guumln
134+-9 159+-71 plt0001
7 siklusda ccedilekilme kanaması olma oranı ()
777-832 895-938 plt0001 siklus
Siklus iccedili kanama sıklığı ()
105-186 99-171 Pgt005 siklus
ANEMİ K O K
A Y L I K E N J
N U V A R İ N G
P O P
D E P O P R O V E R A
İ M P L A N T
A C İ L
R I A
L N G I U S
S T E R L l
Talasemi 1 1 1 1 1 1 - 2 1
Sickle-cell 2 2 2 1 1 1 - 2 1
Fe eksikliği 1 1 1 1 1 1 - 2 1 Hbgt7
Int J Gynaecol Obstet
A randomized clinical trial of a levonorgestrel-releasing intrauterine system and a low-dose combined oral contraceptive
for fibroid-related menorrhagia Sayed GH1 Zakherah MS El-Nashar SA Shaaban MM
bull Randomize klinik ccedilalışma menorajisi olan kontrasepsiyon isteyen 58 kadın LNG-IUS vs COC
bull Başarısızlık
bull LNG-IUS 231 KOK 379
bull MKM azalması
bull LNG-IUS 909 plusmn 128 KOK 134 plusmn 111 (Plt0001)
bull Hemoglobin artışı
bull LNG-IUS 97 plusmn 19gdL lsquoden 117 plusmn 12gdL (Plt0001)
bull SONUCcedil OLARAK Tedavi başarısızlığı her iki grupta benzer olmasına rağmen LNG-IUS myom nedeniyle menorajisi olan kadınlarda MKKrsquoni azaltmakta daha etkilidir
Olgu sunumu
bull AE 1999 doğumlu oumlğrenci bull Menstuumlrasyonu 28-35 guumln aralıklı bull 2 yıldır adet goumlruumlyor bull Bir yıldır adetleri ccedilok ağrılı ve duumlzensiz bull Adet sırasında ağrının yanısıra kusma ve diare de
oluyor bull Oumlzellikle menstuumlrasyonun ilk 2 guumlnuuml kanaması ccedilok
fazla her 2 saatte bir pet değiştiriyor okula bile gidemiyor
bull Ağrı iccedilin ağrı kesici kullanıyor ağrısı azalmıyor bull Muayene bulguları normal ultrasonografisi normal
Bu hastada kombine oral kontraseptif (KOK) veririm ccediluumlnkuuml
bull A-Dismenoreyi 70-80 azaltır
bull B-Menstruumlel kanamayı 40-50 azaltır
bull C-A + B
bull D-KOK vermem adolesana KOK verilmez
bull E-KOK vermem akneye ve kıllanmayı şiddetlendirebilir
Dismenore
bull Adolesan ve genccedillerde dismenorede başlangıccedil tedavisi NSAID 3 siklus denenmesine rağmen NSAIDrsquolara yanıt vermeyen ağrıda KOK tercih edilir (Harel 2012)
bull KOK kullanımı dismenore şiddetini azaltır (The ESHRE Capri Workshop Group 2005)
bull Dismenoresi azalan kadınlarda KOKrsquoa devamlılık daha fazla (Robinson et al 1992)
bull A- 45 guumln
bull B- 50 guumln
bull C-21 guumln
bull D-24 guumln
bull E- 32 guumln
Doğum kontrol haplarını bıraktıktan ortalama ne kadar zaman sonra
mensturasyonun başlaması beklenilir
Fertil Steril 2008
Occurrence of menses or pregnancy after cessation of a continuous oral contraceptive
Davis AR1 Kroll R Soltes B Zhang N Grubb GS Constantine GD
bull Suumlrekli guumlnluumlk 20 microgram Etinil oumlstradiol
(EE)90 microgram LNG kullanımı sonrası mensturasyonun doumlnuumlşuuml ortalama 32 guumln
bull le 90 guumlnde spontan menses veya gebelik oluşumu 989
bull KOK kullanım suumlresi ile hap bırakılması sonrası amenore suumlresi arasında bağlantı yok
bull A-Kondom
bull B-Geri ccedilekme
bull C-Rahimiccedili araccedil
bull D-KOK
bull E-Hiccedilbiri
Hangi kontraseptif youmlntem bırakıldıktan sonra doğurganlık daha
geccedil normale doumlner
Fertil Steril 2009
Return to fertility following discontinuation of oral contraceptives
Barnhart KT1 Schreiber CA
Youmlntem bıraktıktan sonraki ilk 12 ay iccedilerisindeki
gebelik oranları
bull KOK 72-94
bull RİA 71-92
bull POP 70-95
bull Kondom 91
bull Geleneksel youmlntemler 92
KOKrsquolar aşağıdaki kanserlerden hangisini azaltıcı etkiye sahiptir
bull A-Over
bull B-Endometrium
bull C-Serviks
bull D- A + B
bull E- A + C
Evid Rep Technol Assess (Full Rep) 2013 Jun(212)1-514
Oral contraceptive use for the primary prevention of ovarian cancer Havrilesky LJ Gierisch JM Moorman PG Coeytaux RR Urrutia RP Lowery WJ Dinan M McBroom AJ Wing L Musty MD Lallinger KR Hasselblad V Sanders
GD Myers ER
KOK kullanıcılarında over kanseri insidansı azalır OR [odds ratio] 073 95 CI [confidence interval] 066 to 081)
Kullanım suumlresi uzadıkccedila azaltıcı etkisi artar
KOK kullanıcılarında kolorektal kanser (OR 086 95 CI 079 to 095) ve endometriyal kanser (OR 057 95 CI 043 to 076)insidansı azalır
2010-2050 Over kanseri insidansı ve mortalitesinin projeksiyonu
1946-1964 yılları arası baby boom jenerasyonu
Duumlşuumlk doz oumlstrojen iccedileren KOK + over kanseri ilişkisi
Koruyuculuk kullanım suumlresi ile bağlantılı 10 yıl ve uumlzeri kullanımda over kanseri insidansında 50 azalma
Kolorektal kanser insidansı KOK kullanıcılarında (eski yeni) 100 000rsquo de 50 azalıyor kullanım suumlresi ve kullanmaya başlama yaşından bağımsız
KOK kullanıcılarında (eskiyeni) meme kanseri insidansı 100 000 kanser vakasında 22 olgu artış goumlsterir
KOK kullanıcısı (eskiyeni) vs hiccedil kullanmamış Meme kanseri =R 107
KOK kullanıcısı (eskiyeni) olanlarla hiccedil KOK kullanmamış kadınlarda yaşa spesifik kanser insidansı
Olgu sunumu
bull SC 36 yaşında RİA ile fazla kanamaları olmuş bu nedenle RİArsquosını ccedilıkartmış Guumlvenli bir youmlntemle korunmak istiyor Arkadaşları sen haftada 1-2 sigara iccediliyorsun 35 yaşını geccediltin hap kullanamazsın demişler
bull Ayrıca SC bir yıl sonra uumlccediluumlncuuml bir ccedilocuk istiyor ama bu yaşta hap kullanırsa bir daha ccedilocuğu olmayabilir diye korkuyor
bull Ayrıca biraz kilolu (Boy158 kilo 68 BMI27 kgmsup2) KOK kullanması sakıncalı mı
Bu olguda KOK kullanımı iccedilin ne duumlşuumlnuumlyorsunuz
bull A-36 yaşında olduğundan kullanamaz
bull B-Sigara iccediltiği iccedilin kullanamaz
bull C-36 yaş + sigara + BMI nedeniyle kullanamaz
bull D-Kullanabilir sigarayı bırakması tavsiye edilir
bull E-KOK kullanması ileride gebe kalmasını geciktirebilir kullanmamalı
K O K
A Y L I K E N J
N U V A R İ N G
Sadece progesteron iccedilerenler
A C İ L
Obezite
BMIgt30kgmsup2 2 2 2 1 -
Sigara + lt35 yaş
2 2 2 1 -
lt15 SigaraG gt35 yaş
3 2 3 1 -
gt15 SigaraG gt 35 yaş
4 3 4 1 -
bull Yılda 93 milyon kadın Duumlnyarsquoda OK hap kullanmaktadır
bull 20000 civarı VTE yıl (ilk raporlar 1960rsquolarda)
bull VTE riski oumlzellikle ilk 1 yılda (3 ayda) belirgin
bull Eskiden kullananlarda risk artışı yok
Tyler ET Oral contraception and venous thrombosis JAMA 1963185131ndash2 Mishell DR Jr Int J Fertil 200045121
WHO Wkly Epidemiol Rec 1997 72361ndash363 Lothar AJ ve ark Contraception 200775 328ndash 336
Tromboemboli
Venoumlz tromboemboli
Derin ven trombozu
Pulmoner emboli
Arteriyel tromboemboli
Akut Mİ
İnme-Stroke
VTE
RR İnsidans (100000)
Genel populasyon 1 4-5 Gebeler 12 48-60 Doz KOK 6-10 24-50 Doz KOK 3-4 12-20 Leiden mut taşıyıcı 6-8 24-40 Leiden heterozigot+ KOK 30 120-150 Leiden homozigot 80 320-400
bull Erken postpartum doumlnem 300-40010 000
bull le 35 microg of ethinyl estradiol KOKrsquolarda VTE riski 50 microg KOK lsquolara goumlre daha duumlşuumlk
SOGC clinical practice guideline No 252 December 2010 Oral
contraceptives and the risk of venous thromboembolism an update
VTE riski (10000 kadın-yıl)
Uumlreme ccedilağında 4-5
KOK hap kullanlarda 9-10
Gebelerde 29
Erken postpartum doumlnem 300-400
Postpartum 51
VTE- DSOuml Kriterleri
KOK
Transder
mal
Vajinal
Kombine
Hormonal
POP
Depo
inj
Proges
tatif
LNGET
G
Implant
Cu-
RIA
LNG-
RIA
Geccedilirilmiş
VTE hikayesi
4 4 2 2 2 1 2
Akut VTE 4 4 3 3 3 1 3
Ailede VTE
hikayesi
(1derece)
2
2 1 1 1 1 1
Varrikoumlz venler 1 1 1 1 1 1 1
Valvuler
hastalık
2 2 1 1
(K=1)
1
(K=1)
1 1(K=
1)
K komplike olmuş
VTE Riski
bull VTErsquoye bağlı oumlluumlm riski
bull KOK kullanıcısı olmayanlarda yılda 1 milyonda 6 kadın
bull 2jenerasyon KOK kullanıcılarında 1 milyonda 14 kadın
bull 3 jenerasyon Kok kullanıcılarında 1 milyonda
20 kadın
Spitzer BMJ 1996
Different combined oral contraceptives and the
risk of venous thrombosis systematic review and network meta-analysis Stegeman et al BMj 2013
Non-use 1jenerasyon 2jenerasyon 3jenerasyon
Non-use 1
1jenerasyon 32 1 - -
2jenerasyon 28 (2-41)
09 (06-14)
1 -
3jenerasyon 38 (27-54)
12 (08-19)
13 (1-18)
1
Drospirenone scare
bull EURAS ccedilalışması (Dinger 2007) drospirenon kullanan KOKlarla 2 ve 3 jenerasyon progestin iccedileren KOKlar arasında VTE accedilısından fark yok
bull INAS study (Dinger 2010b) 2012rsquodeki oumln sonuccedillarda drospirenone iccedileren KOKlarla diğer KOKlar arsında VTE accedilısından fark yok
bull Ingenix trial (Seeger 2007) (FDA) drospirenone iccedileren KOKlarla diğer KOKlar arsında VTE accedilısından fark yok
PLoS One 2014 A Estimate of venous thromboembolism and related-deaths attributable to the use of combined oral contraceptivesin France Tricotel A Raguideau F Collin C Zureik M
Fransız datası 2000-2011 12jenerasyon KOKlara goumlre 3 ve 4 jenerasyon KOKlarla fazladan 1167 VTE ve 9 oumlluumlm vakası oluşmuştur
Combined oral contraceptives venous thrombosis De Bastos et al Cochrane Database Syst Rev 2014 Mart
bull KOK kullanımında VT riski kullanmayanlara goumlre artmış (relative risk 35 95 confidence interval 29 to 43)
bull VT relatif riski 30-35 μg Etinil oumlstradiol + gestodene desogestrel cyproterone acetatedrospirenone kullananlarda benzer levonorgestrel iccedilerenlere goumlre 50-80 yuumlksek
bull LNG iccedilerenlerde de risk iccedilerdiği oumlstrodiol dozuna bağlı
KOK-İnme
bull Duumlşuumlk doz oumlstrojen iccedileren KOKrsquolarda RR 193 bull Bu nedenle yıllık inme goumlruumllme oranı 100 000 de
44rsquoden 85rsquoe ccedilıkacaktır bull ABDrsquode 10 milyon kadın kullanıyor yaklaşık yılda
425 inme olgusu ortaya ccedilıkacaktır bull Bu kadınlar kondom gibi daha az guumlvenli bir
youmlntemle korunsaydı 687 000 istenmeyen gebelik duumlşuumlk ve gebelik sırasında 26 inme olgusu 33 oumlluumlm gerccedilekleşecekti
Gillum et al JAMA 2010
bull İngiltere Aile Hekimlerinin datası
bull 46thinsp112 kadının 39 yıllık izlemi
bull SonuccedillarHerhangi bir doumlnem KOK kullananlarda mortalitede azalma 100 000 kadın yılında 52
Hannaford et al BMJ 2010
KOK Kullanmayan 378 006 kadın yılı
KOK kullanmış 819175 kadın yılı
Oumlluumlm 1747 2864
Herhangi bir sebepten oumlluumlm riski
RR 088
Kanserden oumlluumlm Kolon endometriyum over Dolaşım bozuklukları iskemik kalp hastalığından oumlluumlm daha az
Kombine hormonal kontraseptiflerin yararları
Menstrual siklusu duumlzenlerler Menstrual kan kaybını azaltırlar Demir eksikliği anemisini duumlzeltirler Dismenoreyi azaltırlar Endometriotik odakları baskılarlar Uumlst genital sistem enfeksiyonlarına karşı koruyucudurlar Ektopik gebelik riskini azaltırlar
100
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
İlk kez KOK kullananlar Duumlşuumlk doz etinil oumlstradiol iccedilerenler
Yazz Qlairista Miranova Myralon
20 mcg
Aşırı adet kanaması olanlar Dienogest iccedileren preparatlar
Qlairista Şiddetli Kanama
Endikasyonu
Doğala oumlzdeş KOK kullanmak isteyen kadınlar
Doğala oumlzdeş oumlstrojen iccedileren preparatlar
Qlairista Estradiol Valerat
Akne ve hirsutizmi olanlar Antiandrojenik etkili preparatlar
Yazz Qlairista Yasmin Belara
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
Unutma sorunu olanlar gibi tedavi uyumunun artırılması gerekenler (oumlr adolesanlar)
28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz Qlairista
Premenstruumlel sendrom veya disforik bozukluğu olanlar
Drospirenon iccedileren ve 28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz PMSPMDD Endikasyonu
Dismenore Dienogest iccedileren preperatlar
Qlairista
Emzirme doumlnemindeki kadınlar Oumlstrojen iccedilermeyen preparatlar
Cerazette
Kadınlar ve erkekler iccedilin i-phone uygulamasıwebsitesiFacebook sayfası
Kadınlar iccedilin adet takibi uygulaması Erkekler iccedilin eşlerinin adetdoğurganlık takvimini takip etme imkanı
Doğum kontrol hapı hatırlatıcı
Tuumlm doğum kontrol youmlntemleri ve kullanımı hakkında detaylı bilgi
Cevabı merak edilen soruları karşı cinse veya doktora sorma imkanı
Aşkı Şansa Bırakma
Kombine hormonal kontraseptiflerin avantajları
Kontraseptif etkinlikleri ccedilok yuumlksek Kullanıcı memnuniyeti yuumlksek Uumlreme ccedilağı boyunca birccedilok kadın iccedilin guumlvenli Genellikle iyi tolere edilir Kullanımları koitustan bağımsız Bireysel olarak kullanım sonlandırılabilir Ovulasyonun geri doumlnuumlşuuml hızlı
104
teşekkuumlrler
Poorest countries ldquoDeveloped countries 1 Underweight 1 Tobacco 2 Unsafe sex 2 High blood pressure 3 Unsafe water and sanitation 3 Alcohol 4 Indoor smoke from solid fuels 4 High cholesterol 5 Zinc deficiency 5 High BMI 6 Iron deficiency 6 Low fruit and vegetable intake 7 Vitamin A deficiency 7 Physical inactivity 8 High blood pressure 8 Illicit drugs 9 Tobacco 9 Unsafe sex 10 High cholesterol 10 Iron deficiency Table Most important risk factors leading to disease disability or death
Tuumlrkiyersquode yıllara goumlre isteyerek duumlşuumlk hız ve yuumlzdeleri 1983 - 2003
0
5
10
15
20
25
30
35
40
1983 DHS 1988 DHS 1993 DHS 1998 DHS 2003 DHS 2008TNSA
100 gebelik 100 kadın 100 canlı doğum
TNSA-2008rsquoe goumlre isteyerek duumlşuumlk (yasal tahliye ) iccedilin başvuran kadınların duumlşuumlk oumlncesinde en sık
kullandıkları gebelikten koruyucu youmlntem hangisidir
bull A-Rahimiccedili araccedil
bull B-KOK
bull C-Geri ccedilekme (coitus interruptus)
bull D-Minihap
YILDA KACcedil KADIN GEBE KALIYOR
Doğum kontrol youmlntemi kullanmıyorsa 85
Spermisid 29
Takvim youmlntemi 25
Geri ccedilekme 18
ETKİNLİK IUD İmplant Vazektomi tubal ligasyon 99 KOK Vajinal halka 92-95 Kondom diyafram 84-89
DANIŞMANLIK
UYGUN YOumlNTEM SUNUMU
İZLEM (YAN ETKİLER KONTROL)
Tuumlrkiyersquode modern youmlntem kullananlarda danışmanlık kalitesi nedir (TNSA-2008)
Yan etkiler anlatılmış
Ne yapılacağı anlatılmış
Diğer AP youmlntemleri anlatılmış
Tuumlp ligasyonu 454 384 334
Oral kontraseptif
62 501 531
RİA 707 686 445
Kondom 262 210 390
3 Adımda Etkin ve Guumlvenli Danışmanlık
Neler sorgulanmalı
Nasıl karar verilmeli
Hangi bilgiler verilmeli
SORULARINI YANITLA
Youmlntem seccedilimi ve devamlılığında en oumlnemli kriterler
bull Doğurganlık tercihi
bull Youmlntem uygunluğu (uygunluk kriterleri)
bull Youmlntem seccedilimi (tıbbi ve sosyal oumlzelliklere uygun)
bull Youmlntem kullanımı hakkında doğru bilgilendirme
bull Olası yan etki ve komplikasyonlar
bull Uyarı işaretleri
bull İzlem
Kontraseptif seccediliminde oumlnemli olan kişisel faktoumlrler
bull Yaş (adolesan premenopoz)
bull Postpartum doumlnem- Emzirme
bull Postabortif doumlnem
bull Jinekolojik durumlar (PID ektopik oumlykuumlsuuml trofoblastik hastalıklar CIN CYBH endometriosis dismenore)
bull Genel (anemi VTE)
KULLANICI KAYNAKLI KORKULAR YANLIŞ İNANIŞLAR
bull Yeterince korumaz arkadaşım ilaccedilla gebe kalmış bull KOK kullanan her kadın 6 ayda bir ilaca ara verip vuumlcudunu
dinlendirmelidir bull Kilo aldırır tuumlylenme yapar bull Kanser yapar kısırlığa neden olur
bull Hapı bırakınca adetten kesilirim bull Kanda pıhtılaşmaya neden olur bull Sakat ccedilocuk doğmasına neden olur
SAĞLIK CcedilALIŞANI KAYNAKLI CcedilEKİNCELER
Kadınlar hormon kullanmayı sevmiyor Kullanımı her kadın beceremez ilacı unutur Ya KOK kullanan bir kadında herhangi bir sıkıntı olur da bunu ilaca bağlarsa Tuumlm KOKrsquolar birbirinin aynıdır herhangi birini kullanıp kadın memnun kalmamışveya yan etki olmuşsa başka bir formuumllasyona geccedilmeye gerek yok Hormonal preparatlardaki yeni gelişmeleri takip edemedim en iyisi RİA uygulamak pek değişen bir şey yok Kadın kullandığı hormonla ilgili olarak herhangi bir sıkıntı yaşar mı Ben KOK veririm başka bir sağlıkccedilı sen bunu kullanma zaralı der guumlven kaybı oluşur HİCcedil ZAMANIM YOK UZUN UZUN ANLATAMAM
Duumlnyada hormonal kontrasepsiyon kullanımı
bull Duumlnyada 78 milyon kişi oral hormonal kontrasepsiyon kullanmakta
bull ABDrsquode 10 milyon Fransarsquoda 4 milyon İngilterersquode 3 milyon kadın kullanıyor
bull Toplam 220 milyon kadın hayatlarının herhangi bir doumlneminde hormonal kontraseptif kullanmış
bull Tuumlrkiyersquode yaklaşık 3 milyon kadın hap (kontraseptif ve nonkontraseptif amaccedillı) kullanmakta
3 Adımda Etkin ve Guumlvenli Danışmanlık
Neler sorgulanmalı
Nasıl karar verilmeli
Hangi bilgiler verilmeli
SORULARINI YANITLA
DANIŞMAN
bull Tarafsız bull Yargılayıcı değil bull Bilgiye sahip bull Bilgilerini guumlncelleştiren bull Araştırıcı bull Dinleyici bull Soru sormaya teşvik edici bull Mahremiyete oumlzenli bull Saygılı
UumlLKEMİZDE
YOK
KOMBİNE HORMONAL KONTRASEPTİFLER
bull Kombine oral kontraseptif hap
bull Aylık enjeksiyon (Mesigyna)
bull NuvaRing vajinal halka
bull Transdermal patch
bull Acil kontraseptifler (Preven)
Kombine hormonal kontraseptiflerin etki mekanizmaları
Progesteron + Oumlstrogen iccedilerirler
Progesteron ovulasyonu baskılar estrogen kırılma kanamasını kontrol eder
Progesteron servikal mukusu kalınlaştırır endometrial glandlarda atrofiye yol accedilar
Oumlstrogen FSHrsquoyı baskılayarak folikuumll gelişimini engeller
33
OumlSTROJEN
Dozu darr
1960 2000
150 microg (mestranol) 15 microg ethinylestradiol
Oumlstradiol valerat
bull Bulantı kusma başağrısı goumlğuumlslerde hassasiyet oumlstrojene bağlı istenmeyen yan etkiler yan etkiler doza bağımlı
bull Daha az sıklıkla goumlruumllen istenmeyen etkiler tromboembolik olaylar doz bağımlı
E2Vnin oumlzellikleri
1Duumlsterberg amp Nishino Maturitas 19824315ndash24 2Timmer amp Geurts Eur J Drug Metab Pharmacokinet 1999 2447ndash53
135[10]-oumlstratrien-317β-diyol-17-valerat
C H
3
O H
H H
H
Valerat grubu
Slayt 35
E2V E2ye hidrolize olur
Oumlstradiol valerat
Karaciğer
Gİ kanal
Oumlstradiol
Oumlstron
Oumlstriol
V
E2
Oumlstron suumllfat
V
E2
V
E2
V E1S
E1
E3
E1S E1
E3
E2
E2
E2
Slayt 36
CO2 ve H2O
E2
Duumlsterberg amp Nishino Maturitas 19824315ndash24
V
E2
KOK
Wilkie J Combined oral contraceptives in the new millennium What pharmacists know Canadian Pharmacists Association 2007 Home Study Program
1960 İlk oral kontraseptif 150 g mestranol 935 mg noretinodrel
Yan etki Risk
1970 Prodrug mestranol Etinil Estradiol (50 g)
1980
EE (50 g) 35 g 30 g 20 g
Yeni duumlşuumlk dozda ama daha guumlccedilluuml progestinler - Estranrsquolar (1 kuşak) yerine Gonanrsquolar (2kuşak) (noretisteron levonorgestrel)
1990 3 kuşak (Gonanrsquolar)
4 kuşak (Dienogest Drospirenon Chlormadinone) 2000
KOKrsquoların Tarihsel Gelişimi
Table 2 in Dickey RP Individualizing oral contraceptive therapy OBG Management Supplement
October 2000 p 5
Sınıflama Oumlstrojen
komponenti Progestin komponenti
1 jenerasyon
ge 50 g EE veya
mestranol
Noretinodrel
Noretindron (Noretisteron)
Noretindron asetat
Etinodiol diasetat
Linestrenol
2 jenerasyon 20 - 35 g EE NorgestrelNoretindron
Levonorgestrel
3 jenerasyon
20 - 35 g EE
Desogestrel
Norgestimate
Gestoden
4 jenerasyon
20 - 35 g EE Doğal oumlstrojen (EV)
Dienogest Drospirenon Nomegestrol Nesteron Trimegeston Chlormadinone
Estran
Erken gonanlar
Geccedil
gonanlar
Neden Değişik progesteron preparatları denenmiştir
Anti-androjenik etkili metabolik etkisi az daha duumlşuumlk dozda ovulasyonu baskılayıcı Antiandrojenik etkilerine goumlre
progesteronlar
Progesteronamp
Progestinler
Farmakolojik Aktivite
Progestoje
nik
Androjenik Anti
androjenik
Antimineralo
kortikoid
Glukokortikoid
Progesteron + - (+) + -
Drospirenon + - + + -
Gestoden + (+) - (+) -
Norgestimate + (+) - - -
Levonogestrel + (+) - - -
Desogestrel + (+) - - -
Siproteron
asetat
+ - + - (+)
Dienogest + - + - -
Nomegestrol + - + - -
Nestorone + - - - -
Trimegestone + - (+) (+) -
- etki yok (+) zayıf etki + etkili
Krattenmacher R Contraception 20066229-38
PROGESTİNLERİN FARMAKOLOJİK AKTİVİTELERİ
Ovuumllasyon baskılaması iccedilin gereken dozu en yuumlksek olan progesteron hangisidir
bull A-Mikronize progesteron
bull B-Medroskiprogesteron asetat
bull C-Klormadion asetat
bull D-Desogestrel
Ovuumllasyon inhibisyonu iccedilin gereken progestin dozu (mgguumln)
Mikronize progesteron 300
Didrogesteron gt30
MPA 10
Medrogeston 10
Klormadion asetat 1
Siproteron asetat 15-20
Nomegestrol asetat 5
Promegeston 05
Trimegeston 05
Norethisteron 05
Desogestrel 75 microgramG (0075 mgG)
Kombine OK
Monofazik E ve P sabit
Multifazik E ve P dozu siklus boyu değişken
Amaccedil daha az metabolik etki ve daha az ara kanama
insidansı
Estrafazik Sabit duumlşuumlk doz P
Siklus başında duumlşuumlk E dozu daha az bulantı ile
ilişkili Siklus sonunda yuumlksek E ile SHBG artar ve
duumlşuumlk androjenik profil elde edilir
21 GUumlNLUumlK HAP 7 GUumlN ARA
24 GUumlN ETKEN MADDE + 4 GUumlN PLASEBO
24 GUumlN ETKEN MADDE + 7 GUumlN PLASEBO
24 GUumlN ETKEN MADDE + 7 GUumlN Demir takviyesi
K
O
N
T
İ
N
Uuml
26 GUumlN ETKEN MADDE + 2 GUumlN PLASEBO
bullAmaccedil Kolay kullanım hormonsuz doumlnemde ortaya ccedilıkacak yan etkileri azaltmak
Kombine OK Formlar
Ajan Oumlstrojen- EE Progesteron
Eugynon 50 microg Norgestrel 500 g
Ovral 50 microg Norgestrel 250 g
Lyndiol 50 microg Lynestrenol 25 mg
Triquilar 30-40-50 microg Levonorgesrtel 50-75-125 g
Kombine OK Formlar
Ajan Oumlstrojen- EE
Progesteron Kullanım
Myralon 20 microg Desogestrel ndash 150 g 21 HAP + 7 ARA
Yazz 20 microg Drospirenon ndash 3 mg 28 HAP (24 + 4)
Yasmin 30 microg Drospirenon ndash 3 mg 21 HAP + 7 ARA
Desolett 30 microg Desogestrel - 150g 21 HAP + 7 ARA
Belara 30 microg Klormadion asetat ndash 2mg 21 HAP + 7 ARA
Ginera 30 microg Gestoden 150g 21 HAP + 7 ARA
Minulett 30 microg Gestoden 75g 21 HAP + 7 ARA
Mycrogynon 30 microg Levonergestrel 150 g 21 HAP + 7 ARA
Miranova 20 microg Levonorgestrel 100 g
21 HAP + 7 ARA
Qlairista Oumlstradiol valerat
Dienogest 28 HAP (26 + 2)
HORMONAL YOumlNTEM BAŞLAMA
bull AYRINTILI ANAMNEZ
bull Yaş (adolesan reproduumlktif doumlnem perimenopoz)
bull Postabortif postpartum interval quick start
bull GPemzirme durumu
bull Sigara iccedilimi sistemik hastalıklar ilaccedil kullanımı
Hormonal youmlntemlere BAŞLAMA
bull Kan basıncı KONTROLUuml OumlNERİLİYOR
bull Pelvik muayene gerekmez
bull Rutin kan testlerine gerek yok (anemi vb)
bull CVS meme muayenesi koşulu yok(bunların yapılması bir avantaj)
bull Gebelik olmadığından emin olduğumuz herhangi bir zamanda (Menstuumlrasyonda başlama ve quick start-gebelik testi negatif)
bull İzlem takvimi- acil durumlar
İLACcedil ETKİLEŞİMLERİ
Enterohepatik resirkuumllasyonu etkileyen bazı antibiyotikler KOK etkinliğini azaltabilir
Siklosporin OK ile etki
Potasyum tutan diuumlretikler drospirenon ile hiperkalemi riski
49
KC enzim induumlksiyonu yapan antiepileptikler rifampisin ve bazı antiretroviral ilaccedillar KOK etkinliğini azaltabilir
3 Adımda Etkin ve Guumlvenli Danışmanlık
Neler sorgulanmalı
Nasıl karar verilmeli
Hangi bilgiler verilmeli
SORULARINI YANITLA
WHO KAYNAKLARI UYGUNLUK KRİTERLERİ-2010
WHO Web site at httpwwwwhointreproductionhealthpublicationsfamily_planning
Tuumlrkiyersquode Ulusal Aile Planlaması Hizmet
Rehberi(1994 1995 2000 2005) DSOuml Kontraseptif Youmlntem Kullanımı İccedilin Tıbbi
Uygunluk Kriterleri Diski Guumlncellenmiş (2008)
bull 1-Kısıtlama yok kullanılabilir
bull 2-Youmlntemin avantajları olası veya ispatlanmış risklerinden daha fazla kullanılabilir
bull 3-Olası veya ispatlanmış riskler youmlntemin avantajlarından daha fazla
bull 4-Kullanımı kabul edilemez kullanılmamalı
Değerlendirme kriterleri
bull Başlangıccedil (Initiation=I)
bull Devam (Continuation=C)
Kombine Oral Kontraseptif kullanımı Kategori 3
Geccedilirilmiş meme kanseri 5 yıldır nuumlks yok
Kompanse siroz
Emziren postpartum kadında lt1ay
Emzirmeyen postpartum kadına lt21 guumln
gt35 yaş lt15 sigaraguumln
Retinovir proteaz inhibitoumlruuml ile retroviral tedavi
Antikonvuumllzan tedavi
Rifampisin kullanımı
Rifabutin kullanımı
Kardiyovaskuumller hastalık iccedilin ccediloklu risk faktoumlruuml (ileri
yaş sigara iccedilimi hipertansiyon diyabet)
Kombine oral kontraseptif kullanımı Kategori 3
Derin ven trombozu (DVT)Pulmoner emboli (PE)
geccedilrimiş antikoaguumllan kullanmıyor nuumlks riski duumlşuumlk
DVTPE geccedilirmiş en az 3 aydır antikoaguumllan
kullanıyor nuumlks riski duumlşuumlk
Medikal tedavi goumlren veya akut safra kesesi hastalığı
Peripartum kardiyomiyopati gt6ay kardiyak
fonksiyonlar normal veya hafif bozuk
Uumllseratif kolit Chron hastalığı
ge35yaş aurasız migren
Kontrol altında hipertansiyon
Sistolik 140-159mmHg Diastolik 90-99 mmHg
Kombine oral kontraseptif kullanımı Kategori 4
Halen Meme kanseri
Dekompanse siroz
Trombojenik mutasyonlar
Sistemik lupus eritomatozisde antifosfolipid antikor (+)
gt35 yaş ve gt15 sigaraguumln
Komplike organ transplantasyonu
Serebrovaskuumller hastalık oumlykuumlsuuml
İnme
Komplike kalp kapak hastalığı
Akut viral hepatit
Auralı migren veya kullanım sırasında migrenin ortaya ccedilıkması
Kombine oral kontraseptif Kategori 4
Hepatoselluumller adenom
Malign karaciğer tuumlmoumlruuml
gt20yıl diabet vaskuumller komponent nefropati
retinopati venoumlropati ile komplike diabetes mellitus
Herhangi bir yaşta auralı migren
Hipertansiyon + Vaskuumller hastalık
Sistolik 160 mmHg diastolik 100 mmHg uumlstuumlnde
Olgu sunumu
bull KH 32 yaşında G6 P2 3 yıl oumlnce PID geccedilirmiş bu nedenle tedavi goumlrmuumlş Bundan 1 yıl sonra da sol tubal gebelik nedeniyle MTX tedavisi almış Şu anda gebelik duumlşuumlnmuumlyor
bull Bir kez aşırı kanaması olmuş rahim duvarında kalınlaşma nedeniyle probe curettage yapılmış endometriyal hiperplazi rapor edilmişAltı ay gestagen kullanmış kontrol patolojisi ve adet duumlzeni normal
bull KOK kullanabilir mi
KOK kullanabilir mi
bull A-Hayır PID oumlykuumlsuuml var
bull B-Hayır endometriyal hiperplazi oumlykuumlsuumlvar
bull C-Hayır ektopik gebelik oumlykuumlsuuml var
bull D-A + B + C
bull E-Kullanabilir sakınca yok
K O K
A
Y L I K E N J
N U V A R İ N G
P O P
D E P O P R O V E R A
İ M P L A N T
R I A
L N G I U S
S T E R L L Z A S Y O N
Geccedilirilmiş ektopik
1 1 1 2 1 1 1 1 +
GTH szlig-HCG duumlşuumlk
1 1 1 1 1 1 3 3 +
GTH szlig-HCG yuumlksek
1 1 1 1 1 1 4 4 +
K O K
A
Y L I K E N J
N U V A R İ N G
P O P
D E P O P R O V E R A
İ M P L A N T
R I A
L N G I U S
Endomet hiperplazi
1 1 1 1 1 1 1 1
PID oumlykuumlsuuml sonrası gebelik +
1 1 1 1 1 1 1 1
PID oumlykuumlsuuml sonrası gebelik -
1 1 1 1 1 1 2 2
PID + 1 1 1 1 1 1 4 4
Organik bir patolojisi olmadan aşırı menstruumlyel kanaması (menoraji) olan
anemik bir kadında kombine oral kontraseptif kullanılabilir mi
bull A-Evet
bull B-Hayır
Uumlreme ccedilağındaki kadınlarda aşırı menstruumlel kanama (gt80 ml)
bull Aşırı mentruel kanama oumlnemli bir sağlık sorunu yaşam kalitesini bozar (Lukes 2012)
bull Her iki saatte bir pet veya tampon değiştirme guumlnluumlk hayatı etkileyecek oumllccediluumlde kanama olması
bull Anemi eşlik eder
bull Sıklık menarş ve premenopozal doumlnemde daha fazla (Vessey 1993) 30-49 yaşda 5
bull (Karlson 2014) 40-45 yaşda 32
Obstet Gynecol 2013 Mar121(3)
Nonsurgical management of heavy menstrual bleeding a systematic review Matteson KA1 Rahn DD Wheeler TL 2nd Casiano E Siddiqui NY Harvie HS Mamik MM Balk EM Sung VW Society of Gynecologic Surgeons Systematic
Review Group
bull Endometriyal disfonksiyona bağlı aşırı menstruumlyel kanama miktarında
AZALMA bull LNG-IUS 71-95 bull KOK lar 35-69 bull Uzamış siklus oral progestinler 87 bull Traneksamik asit 26-54 bull NSAIDs 10-52
bull LNG-IUS KOK antifibrinolitikler gt luteal fazda progesteron kullanımdan ccedilok daha etkili
bull LNGgt KOK ve NSAID bull Luteal-faz progestin kullanımı 20 artma- 67 azalmayla
sonuccedillanabilir
Adv Ther 2013 Jan30(1)1-13
Treatment of heavy menstrual bleeding with the estradiol valerate and dienogest oral contraceptive pill
Micks EA1 Jensen JT
bull Oumlstradiol valerat + dienogest iccedileren KOK
FDAlsquodan aşırı menstrual kanama tedavisinde kullanılmak uumlzere onay almıştır
bull Kanama miktarını 81 azaltır
bull İlk siklusdan itibaren etkisini goumlsterir
bull Kan kaybında azalma diğer KOKrsquolar NSAID ve traneksamik aside goumlre daha fazla
Contraception 2009 Bleeding pattern and cycle control with an estradiol-based oral
contraceptive a seven-cycle randomized comparative trial of estradiol valeratedienogest and ethinyl estradiollevonorgestrel
Ahrendt HJ1 Makalovaacute D Parke S Mellinger U Mansour D
E₂VDNG 20 mcg EELNG p
1Siklus (90 guumln) KL guumln
173+-104 215+-86 p lt0001
2Siklus (90 guumln) KL guumln
134+-9 159+-71 plt0001
7 siklusda ccedilekilme kanaması olma oranı ()
777-832 895-938 plt0001 siklus
Siklus iccedili kanama sıklığı ()
105-186 99-171 Pgt005 siklus
ANEMİ K O K
A Y L I K E N J
N U V A R İ N G
P O P
D E P O P R O V E R A
İ M P L A N T
A C İ L
R I A
L N G I U S
S T E R L l
Talasemi 1 1 1 1 1 1 - 2 1
Sickle-cell 2 2 2 1 1 1 - 2 1
Fe eksikliği 1 1 1 1 1 1 - 2 1 Hbgt7
Int J Gynaecol Obstet
A randomized clinical trial of a levonorgestrel-releasing intrauterine system and a low-dose combined oral contraceptive
for fibroid-related menorrhagia Sayed GH1 Zakherah MS El-Nashar SA Shaaban MM
bull Randomize klinik ccedilalışma menorajisi olan kontrasepsiyon isteyen 58 kadın LNG-IUS vs COC
bull Başarısızlık
bull LNG-IUS 231 KOK 379
bull MKM azalması
bull LNG-IUS 909 plusmn 128 KOK 134 plusmn 111 (Plt0001)
bull Hemoglobin artışı
bull LNG-IUS 97 plusmn 19gdL lsquoden 117 plusmn 12gdL (Plt0001)
bull SONUCcedil OLARAK Tedavi başarısızlığı her iki grupta benzer olmasına rağmen LNG-IUS myom nedeniyle menorajisi olan kadınlarda MKKrsquoni azaltmakta daha etkilidir
Olgu sunumu
bull AE 1999 doğumlu oumlğrenci bull Menstuumlrasyonu 28-35 guumln aralıklı bull 2 yıldır adet goumlruumlyor bull Bir yıldır adetleri ccedilok ağrılı ve duumlzensiz bull Adet sırasında ağrının yanısıra kusma ve diare de
oluyor bull Oumlzellikle menstuumlrasyonun ilk 2 guumlnuuml kanaması ccedilok
fazla her 2 saatte bir pet değiştiriyor okula bile gidemiyor
bull Ağrı iccedilin ağrı kesici kullanıyor ağrısı azalmıyor bull Muayene bulguları normal ultrasonografisi normal
Bu hastada kombine oral kontraseptif (KOK) veririm ccediluumlnkuuml
bull A-Dismenoreyi 70-80 azaltır
bull B-Menstruumlel kanamayı 40-50 azaltır
bull C-A + B
bull D-KOK vermem adolesana KOK verilmez
bull E-KOK vermem akneye ve kıllanmayı şiddetlendirebilir
Dismenore
bull Adolesan ve genccedillerde dismenorede başlangıccedil tedavisi NSAID 3 siklus denenmesine rağmen NSAIDrsquolara yanıt vermeyen ağrıda KOK tercih edilir (Harel 2012)
bull KOK kullanımı dismenore şiddetini azaltır (The ESHRE Capri Workshop Group 2005)
bull Dismenoresi azalan kadınlarda KOKrsquoa devamlılık daha fazla (Robinson et al 1992)
bull A- 45 guumln
bull B- 50 guumln
bull C-21 guumln
bull D-24 guumln
bull E- 32 guumln
Doğum kontrol haplarını bıraktıktan ortalama ne kadar zaman sonra
mensturasyonun başlaması beklenilir
Fertil Steril 2008
Occurrence of menses or pregnancy after cessation of a continuous oral contraceptive
Davis AR1 Kroll R Soltes B Zhang N Grubb GS Constantine GD
bull Suumlrekli guumlnluumlk 20 microgram Etinil oumlstradiol
(EE)90 microgram LNG kullanımı sonrası mensturasyonun doumlnuumlşuuml ortalama 32 guumln
bull le 90 guumlnde spontan menses veya gebelik oluşumu 989
bull KOK kullanım suumlresi ile hap bırakılması sonrası amenore suumlresi arasında bağlantı yok
bull A-Kondom
bull B-Geri ccedilekme
bull C-Rahimiccedili araccedil
bull D-KOK
bull E-Hiccedilbiri
Hangi kontraseptif youmlntem bırakıldıktan sonra doğurganlık daha
geccedil normale doumlner
Fertil Steril 2009
Return to fertility following discontinuation of oral contraceptives
Barnhart KT1 Schreiber CA
Youmlntem bıraktıktan sonraki ilk 12 ay iccedilerisindeki
gebelik oranları
bull KOK 72-94
bull RİA 71-92
bull POP 70-95
bull Kondom 91
bull Geleneksel youmlntemler 92
KOKrsquolar aşağıdaki kanserlerden hangisini azaltıcı etkiye sahiptir
bull A-Over
bull B-Endometrium
bull C-Serviks
bull D- A + B
bull E- A + C
Evid Rep Technol Assess (Full Rep) 2013 Jun(212)1-514
Oral contraceptive use for the primary prevention of ovarian cancer Havrilesky LJ Gierisch JM Moorman PG Coeytaux RR Urrutia RP Lowery WJ Dinan M McBroom AJ Wing L Musty MD Lallinger KR Hasselblad V Sanders
GD Myers ER
KOK kullanıcılarında over kanseri insidansı azalır OR [odds ratio] 073 95 CI [confidence interval] 066 to 081)
Kullanım suumlresi uzadıkccedila azaltıcı etkisi artar
KOK kullanıcılarında kolorektal kanser (OR 086 95 CI 079 to 095) ve endometriyal kanser (OR 057 95 CI 043 to 076)insidansı azalır
2010-2050 Over kanseri insidansı ve mortalitesinin projeksiyonu
1946-1964 yılları arası baby boom jenerasyonu
Duumlşuumlk doz oumlstrojen iccedileren KOK + over kanseri ilişkisi
Koruyuculuk kullanım suumlresi ile bağlantılı 10 yıl ve uumlzeri kullanımda over kanseri insidansında 50 azalma
Kolorektal kanser insidansı KOK kullanıcılarında (eski yeni) 100 000rsquo de 50 azalıyor kullanım suumlresi ve kullanmaya başlama yaşından bağımsız
KOK kullanıcılarında (eskiyeni) meme kanseri insidansı 100 000 kanser vakasında 22 olgu artış goumlsterir
KOK kullanıcısı (eskiyeni) vs hiccedil kullanmamış Meme kanseri =R 107
KOK kullanıcısı (eskiyeni) olanlarla hiccedil KOK kullanmamış kadınlarda yaşa spesifik kanser insidansı
Olgu sunumu
bull SC 36 yaşında RİA ile fazla kanamaları olmuş bu nedenle RİArsquosını ccedilıkartmış Guumlvenli bir youmlntemle korunmak istiyor Arkadaşları sen haftada 1-2 sigara iccediliyorsun 35 yaşını geccediltin hap kullanamazsın demişler
bull Ayrıca SC bir yıl sonra uumlccediluumlncuuml bir ccedilocuk istiyor ama bu yaşta hap kullanırsa bir daha ccedilocuğu olmayabilir diye korkuyor
bull Ayrıca biraz kilolu (Boy158 kilo 68 BMI27 kgmsup2) KOK kullanması sakıncalı mı
Bu olguda KOK kullanımı iccedilin ne duumlşuumlnuumlyorsunuz
bull A-36 yaşında olduğundan kullanamaz
bull B-Sigara iccediltiği iccedilin kullanamaz
bull C-36 yaş + sigara + BMI nedeniyle kullanamaz
bull D-Kullanabilir sigarayı bırakması tavsiye edilir
bull E-KOK kullanması ileride gebe kalmasını geciktirebilir kullanmamalı
K O K
A Y L I K E N J
N U V A R İ N G
Sadece progesteron iccedilerenler
A C İ L
Obezite
BMIgt30kgmsup2 2 2 2 1 -
Sigara + lt35 yaş
2 2 2 1 -
lt15 SigaraG gt35 yaş
3 2 3 1 -
gt15 SigaraG gt 35 yaş
4 3 4 1 -
bull Yılda 93 milyon kadın Duumlnyarsquoda OK hap kullanmaktadır
bull 20000 civarı VTE yıl (ilk raporlar 1960rsquolarda)
bull VTE riski oumlzellikle ilk 1 yılda (3 ayda) belirgin
bull Eskiden kullananlarda risk artışı yok
Tyler ET Oral contraception and venous thrombosis JAMA 1963185131ndash2 Mishell DR Jr Int J Fertil 200045121
WHO Wkly Epidemiol Rec 1997 72361ndash363 Lothar AJ ve ark Contraception 200775 328ndash 336
Tromboemboli
Venoumlz tromboemboli
Derin ven trombozu
Pulmoner emboli
Arteriyel tromboemboli
Akut Mİ
İnme-Stroke
VTE
RR İnsidans (100000)
Genel populasyon 1 4-5 Gebeler 12 48-60 Doz KOK 6-10 24-50 Doz KOK 3-4 12-20 Leiden mut taşıyıcı 6-8 24-40 Leiden heterozigot+ KOK 30 120-150 Leiden homozigot 80 320-400
bull Erken postpartum doumlnem 300-40010 000
bull le 35 microg of ethinyl estradiol KOKrsquolarda VTE riski 50 microg KOK lsquolara goumlre daha duumlşuumlk
SOGC clinical practice guideline No 252 December 2010 Oral
contraceptives and the risk of venous thromboembolism an update
VTE riski (10000 kadın-yıl)
Uumlreme ccedilağında 4-5
KOK hap kullanlarda 9-10
Gebelerde 29
Erken postpartum doumlnem 300-400
Postpartum 51
VTE- DSOuml Kriterleri
KOK
Transder
mal
Vajinal
Kombine
Hormonal
POP
Depo
inj
Proges
tatif
LNGET
G
Implant
Cu-
RIA
LNG-
RIA
Geccedilirilmiş
VTE hikayesi
4 4 2 2 2 1 2
Akut VTE 4 4 3 3 3 1 3
Ailede VTE
hikayesi
(1derece)
2
2 1 1 1 1 1
Varrikoumlz venler 1 1 1 1 1 1 1
Valvuler
hastalık
2 2 1 1
(K=1)
1
(K=1)
1 1(K=
1)
K komplike olmuş
VTE Riski
bull VTErsquoye bağlı oumlluumlm riski
bull KOK kullanıcısı olmayanlarda yılda 1 milyonda 6 kadın
bull 2jenerasyon KOK kullanıcılarında 1 milyonda 14 kadın
bull 3 jenerasyon Kok kullanıcılarında 1 milyonda
20 kadın
Spitzer BMJ 1996
Different combined oral contraceptives and the
risk of venous thrombosis systematic review and network meta-analysis Stegeman et al BMj 2013
Non-use 1jenerasyon 2jenerasyon 3jenerasyon
Non-use 1
1jenerasyon 32 1 - -
2jenerasyon 28 (2-41)
09 (06-14)
1 -
3jenerasyon 38 (27-54)
12 (08-19)
13 (1-18)
1
Drospirenone scare
bull EURAS ccedilalışması (Dinger 2007) drospirenon kullanan KOKlarla 2 ve 3 jenerasyon progestin iccedileren KOKlar arasında VTE accedilısından fark yok
bull INAS study (Dinger 2010b) 2012rsquodeki oumln sonuccedillarda drospirenone iccedileren KOKlarla diğer KOKlar arsında VTE accedilısından fark yok
bull Ingenix trial (Seeger 2007) (FDA) drospirenone iccedileren KOKlarla diğer KOKlar arsında VTE accedilısından fark yok
PLoS One 2014 A Estimate of venous thromboembolism and related-deaths attributable to the use of combined oral contraceptivesin France Tricotel A Raguideau F Collin C Zureik M
Fransız datası 2000-2011 12jenerasyon KOKlara goumlre 3 ve 4 jenerasyon KOKlarla fazladan 1167 VTE ve 9 oumlluumlm vakası oluşmuştur
Combined oral contraceptives venous thrombosis De Bastos et al Cochrane Database Syst Rev 2014 Mart
bull KOK kullanımında VT riski kullanmayanlara goumlre artmış (relative risk 35 95 confidence interval 29 to 43)
bull VT relatif riski 30-35 μg Etinil oumlstradiol + gestodene desogestrel cyproterone acetatedrospirenone kullananlarda benzer levonorgestrel iccedilerenlere goumlre 50-80 yuumlksek
bull LNG iccedilerenlerde de risk iccedilerdiği oumlstrodiol dozuna bağlı
KOK-İnme
bull Duumlşuumlk doz oumlstrojen iccedileren KOKrsquolarda RR 193 bull Bu nedenle yıllık inme goumlruumllme oranı 100 000 de
44rsquoden 85rsquoe ccedilıkacaktır bull ABDrsquode 10 milyon kadın kullanıyor yaklaşık yılda
425 inme olgusu ortaya ccedilıkacaktır bull Bu kadınlar kondom gibi daha az guumlvenli bir
youmlntemle korunsaydı 687 000 istenmeyen gebelik duumlşuumlk ve gebelik sırasında 26 inme olgusu 33 oumlluumlm gerccedilekleşecekti
Gillum et al JAMA 2010
bull İngiltere Aile Hekimlerinin datası
bull 46thinsp112 kadının 39 yıllık izlemi
bull SonuccedillarHerhangi bir doumlnem KOK kullananlarda mortalitede azalma 100 000 kadın yılında 52
Hannaford et al BMJ 2010
KOK Kullanmayan 378 006 kadın yılı
KOK kullanmış 819175 kadın yılı
Oumlluumlm 1747 2864
Herhangi bir sebepten oumlluumlm riski
RR 088
Kanserden oumlluumlm Kolon endometriyum over Dolaşım bozuklukları iskemik kalp hastalığından oumlluumlm daha az
Kombine hormonal kontraseptiflerin yararları
Menstrual siklusu duumlzenlerler Menstrual kan kaybını azaltırlar Demir eksikliği anemisini duumlzeltirler Dismenoreyi azaltırlar Endometriotik odakları baskılarlar Uumlst genital sistem enfeksiyonlarına karşı koruyucudurlar Ektopik gebelik riskini azaltırlar
100
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
İlk kez KOK kullananlar Duumlşuumlk doz etinil oumlstradiol iccedilerenler
Yazz Qlairista Miranova Myralon
20 mcg
Aşırı adet kanaması olanlar Dienogest iccedileren preparatlar
Qlairista Şiddetli Kanama
Endikasyonu
Doğala oumlzdeş KOK kullanmak isteyen kadınlar
Doğala oumlzdeş oumlstrojen iccedileren preparatlar
Qlairista Estradiol Valerat
Akne ve hirsutizmi olanlar Antiandrojenik etkili preparatlar
Yazz Qlairista Yasmin Belara
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
Unutma sorunu olanlar gibi tedavi uyumunun artırılması gerekenler (oumlr adolesanlar)
28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz Qlairista
Premenstruumlel sendrom veya disforik bozukluğu olanlar
Drospirenon iccedileren ve 28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz PMSPMDD Endikasyonu
Dismenore Dienogest iccedileren preperatlar
Qlairista
Emzirme doumlnemindeki kadınlar Oumlstrojen iccedilermeyen preparatlar
Cerazette
Kadınlar ve erkekler iccedilin i-phone uygulamasıwebsitesiFacebook sayfası
Kadınlar iccedilin adet takibi uygulaması Erkekler iccedilin eşlerinin adetdoğurganlık takvimini takip etme imkanı
Doğum kontrol hapı hatırlatıcı
Tuumlm doğum kontrol youmlntemleri ve kullanımı hakkında detaylı bilgi
Cevabı merak edilen soruları karşı cinse veya doktora sorma imkanı
Aşkı Şansa Bırakma
Kombine hormonal kontraseptiflerin avantajları
Kontraseptif etkinlikleri ccedilok yuumlksek Kullanıcı memnuniyeti yuumlksek Uumlreme ccedilağı boyunca birccedilok kadın iccedilin guumlvenli Genellikle iyi tolere edilir Kullanımları koitustan bağımsız Bireysel olarak kullanım sonlandırılabilir Ovulasyonun geri doumlnuumlşuuml hızlı
104
teşekkuumlrler
Tuumlrkiyersquode yıllara goumlre isteyerek duumlşuumlk hız ve yuumlzdeleri 1983 - 2003
0
5
10
15
20
25
30
35
40
1983 DHS 1988 DHS 1993 DHS 1998 DHS 2003 DHS 2008TNSA
100 gebelik 100 kadın 100 canlı doğum
TNSA-2008rsquoe goumlre isteyerek duumlşuumlk (yasal tahliye ) iccedilin başvuran kadınların duumlşuumlk oumlncesinde en sık
kullandıkları gebelikten koruyucu youmlntem hangisidir
bull A-Rahimiccedili araccedil
bull B-KOK
bull C-Geri ccedilekme (coitus interruptus)
bull D-Minihap
YILDA KACcedil KADIN GEBE KALIYOR
Doğum kontrol youmlntemi kullanmıyorsa 85
Spermisid 29
Takvim youmlntemi 25
Geri ccedilekme 18
ETKİNLİK IUD İmplant Vazektomi tubal ligasyon 99 KOK Vajinal halka 92-95 Kondom diyafram 84-89
DANIŞMANLIK
UYGUN YOumlNTEM SUNUMU
İZLEM (YAN ETKİLER KONTROL)
Tuumlrkiyersquode modern youmlntem kullananlarda danışmanlık kalitesi nedir (TNSA-2008)
Yan etkiler anlatılmış
Ne yapılacağı anlatılmış
Diğer AP youmlntemleri anlatılmış
Tuumlp ligasyonu 454 384 334
Oral kontraseptif
62 501 531
RİA 707 686 445
Kondom 262 210 390
3 Adımda Etkin ve Guumlvenli Danışmanlık
Neler sorgulanmalı
Nasıl karar verilmeli
Hangi bilgiler verilmeli
SORULARINI YANITLA
Youmlntem seccedilimi ve devamlılığında en oumlnemli kriterler
bull Doğurganlık tercihi
bull Youmlntem uygunluğu (uygunluk kriterleri)
bull Youmlntem seccedilimi (tıbbi ve sosyal oumlzelliklere uygun)
bull Youmlntem kullanımı hakkında doğru bilgilendirme
bull Olası yan etki ve komplikasyonlar
bull Uyarı işaretleri
bull İzlem
Kontraseptif seccediliminde oumlnemli olan kişisel faktoumlrler
bull Yaş (adolesan premenopoz)
bull Postpartum doumlnem- Emzirme
bull Postabortif doumlnem
bull Jinekolojik durumlar (PID ektopik oumlykuumlsuuml trofoblastik hastalıklar CIN CYBH endometriosis dismenore)
bull Genel (anemi VTE)
KULLANICI KAYNAKLI KORKULAR YANLIŞ İNANIŞLAR
bull Yeterince korumaz arkadaşım ilaccedilla gebe kalmış bull KOK kullanan her kadın 6 ayda bir ilaca ara verip vuumlcudunu
dinlendirmelidir bull Kilo aldırır tuumlylenme yapar bull Kanser yapar kısırlığa neden olur
bull Hapı bırakınca adetten kesilirim bull Kanda pıhtılaşmaya neden olur bull Sakat ccedilocuk doğmasına neden olur
SAĞLIK CcedilALIŞANI KAYNAKLI CcedilEKİNCELER
Kadınlar hormon kullanmayı sevmiyor Kullanımı her kadın beceremez ilacı unutur Ya KOK kullanan bir kadında herhangi bir sıkıntı olur da bunu ilaca bağlarsa Tuumlm KOKrsquolar birbirinin aynıdır herhangi birini kullanıp kadın memnun kalmamışveya yan etki olmuşsa başka bir formuumllasyona geccedilmeye gerek yok Hormonal preparatlardaki yeni gelişmeleri takip edemedim en iyisi RİA uygulamak pek değişen bir şey yok Kadın kullandığı hormonla ilgili olarak herhangi bir sıkıntı yaşar mı Ben KOK veririm başka bir sağlıkccedilı sen bunu kullanma zaralı der guumlven kaybı oluşur HİCcedil ZAMANIM YOK UZUN UZUN ANLATAMAM
Duumlnyada hormonal kontrasepsiyon kullanımı
bull Duumlnyada 78 milyon kişi oral hormonal kontrasepsiyon kullanmakta
bull ABDrsquode 10 milyon Fransarsquoda 4 milyon İngilterersquode 3 milyon kadın kullanıyor
bull Toplam 220 milyon kadın hayatlarının herhangi bir doumlneminde hormonal kontraseptif kullanmış
bull Tuumlrkiyersquode yaklaşık 3 milyon kadın hap (kontraseptif ve nonkontraseptif amaccedillı) kullanmakta
3 Adımda Etkin ve Guumlvenli Danışmanlık
Neler sorgulanmalı
Nasıl karar verilmeli
Hangi bilgiler verilmeli
SORULARINI YANITLA
DANIŞMAN
bull Tarafsız bull Yargılayıcı değil bull Bilgiye sahip bull Bilgilerini guumlncelleştiren bull Araştırıcı bull Dinleyici bull Soru sormaya teşvik edici bull Mahremiyete oumlzenli bull Saygılı
UumlLKEMİZDE
YOK
KOMBİNE HORMONAL KONTRASEPTİFLER
bull Kombine oral kontraseptif hap
bull Aylık enjeksiyon (Mesigyna)
bull NuvaRing vajinal halka
bull Transdermal patch
bull Acil kontraseptifler (Preven)
Kombine hormonal kontraseptiflerin etki mekanizmaları
Progesteron + Oumlstrogen iccedilerirler
Progesteron ovulasyonu baskılar estrogen kırılma kanamasını kontrol eder
Progesteron servikal mukusu kalınlaştırır endometrial glandlarda atrofiye yol accedilar
Oumlstrogen FSHrsquoyı baskılayarak folikuumll gelişimini engeller
33
OumlSTROJEN
Dozu darr
1960 2000
150 microg (mestranol) 15 microg ethinylestradiol
Oumlstradiol valerat
bull Bulantı kusma başağrısı goumlğuumlslerde hassasiyet oumlstrojene bağlı istenmeyen yan etkiler yan etkiler doza bağımlı
bull Daha az sıklıkla goumlruumllen istenmeyen etkiler tromboembolik olaylar doz bağımlı
E2Vnin oumlzellikleri
1Duumlsterberg amp Nishino Maturitas 19824315ndash24 2Timmer amp Geurts Eur J Drug Metab Pharmacokinet 1999 2447ndash53
135[10]-oumlstratrien-317β-diyol-17-valerat
C H
3
O H
H H
H
Valerat grubu
Slayt 35
E2V E2ye hidrolize olur
Oumlstradiol valerat
Karaciğer
Gİ kanal
Oumlstradiol
Oumlstron
Oumlstriol
V
E2
Oumlstron suumllfat
V
E2
V
E2
V E1S
E1
E3
E1S E1
E3
E2
E2
E2
Slayt 36
CO2 ve H2O
E2
Duumlsterberg amp Nishino Maturitas 19824315ndash24
V
E2
KOK
Wilkie J Combined oral contraceptives in the new millennium What pharmacists know Canadian Pharmacists Association 2007 Home Study Program
1960 İlk oral kontraseptif 150 g mestranol 935 mg noretinodrel
Yan etki Risk
1970 Prodrug mestranol Etinil Estradiol (50 g)
1980
EE (50 g) 35 g 30 g 20 g
Yeni duumlşuumlk dozda ama daha guumlccedilluuml progestinler - Estranrsquolar (1 kuşak) yerine Gonanrsquolar (2kuşak) (noretisteron levonorgestrel)
1990 3 kuşak (Gonanrsquolar)
4 kuşak (Dienogest Drospirenon Chlormadinone) 2000
KOKrsquoların Tarihsel Gelişimi
Table 2 in Dickey RP Individualizing oral contraceptive therapy OBG Management Supplement
October 2000 p 5
Sınıflama Oumlstrojen
komponenti Progestin komponenti
1 jenerasyon
ge 50 g EE veya
mestranol
Noretinodrel
Noretindron (Noretisteron)
Noretindron asetat
Etinodiol diasetat
Linestrenol
2 jenerasyon 20 - 35 g EE NorgestrelNoretindron
Levonorgestrel
3 jenerasyon
20 - 35 g EE
Desogestrel
Norgestimate
Gestoden
4 jenerasyon
20 - 35 g EE Doğal oumlstrojen (EV)
Dienogest Drospirenon Nomegestrol Nesteron Trimegeston Chlormadinone
Estran
Erken gonanlar
Geccedil
gonanlar
Neden Değişik progesteron preparatları denenmiştir
Anti-androjenik etkili metabolik etkisi az daha duumlşuumlk dozda ovulasyonu baskılayıcı Antiandrojenik etkilerine goumlre
progesteronlar
Progesteronamp
Progestinler
Farmakolojik Aktivite
Progestoje
nik
Androjenik Anti
androjenik
Antimineralo
kortikoid
Glukokortikoid
Progesteron + - (+) + -
Drospirenon + - + + -
Gestoden + (+) - (+) -
Norgestimate + (+) - - -
Levonogestrel + (+) - - -
Desogestrel + (+) - - -
Siproteron
asetat
+ - + - (+)
Dienogest + - + - -
Nomegestrol + - + - -
Nestorone + - - - -
Trimegestone + - (+) (+) -
- etki yok (+) zayıf etki + etkili
Krattenmacher R Contraception 20066229-38
PROGESTİNLERİN FARMAKOLOJİK AKTİVİTELERİ
Ovuumllasyon baskılaması iccedilin gereken dozu en yuumlksek olan progesteron hangisidir
bull A-Mikronize progesteron
bull B-Medroskiprogesteron asetat
bull C-Klormadion asetat
bull D-Desogestrel
Ovuumllasyon inhibisyonu iccedilin gereken progestin dozu (mgguumln)
Mikronize progesteron 300
Didrogesteron gt30
MPA 10
Medrogeston 10
Klormadion asetat 1
Siproteron asetat 15-20
Nomegestrol asetat 5
Promegeston 05
Trimegeston 05
Norethisteron 05
Desogestrel 75 microgramG (0075 mgG)
Kombine OK
Monofazik E ve P sabit
Multifazik E ve P dozu siklus boyu değişken
Amaccedil daha az metabolik etki ve daha az ara kanama
insidansı
Estrafazik Sabit duumlşuumlk doz P
Siklus başında duumlşuumlk E dozu daha az bulantı ile
ilişkili Siklus sonunda yuumlksek E ile SHBG artar ve
duumlşuumlk androjenik profil elde edilir
21 GUumlNLUumlK HAP 7 GUumlN ARA
24 GUumlN ETKEN MADDE + 4 GUumlN PLASEBO
24 GUumlN ETKEN MADDE + 7 GUumlN PLASEBO
24 GUumlN ETKEN MADDE + 7 GUumlN Demir takviyesi
K
O
N
T
İ
N
Uuml
26 GUumlN ETKEN MADDE + 2 GUumlN PLASEBO
bullAmaccedil Kolay kullanım hormonsuz doumlnemde ortaya ccedilıkacak yan etkileri azaltmak
Kombine OK Formlar
Ajan Oumlstrojen- EE Progesteron
Eugynon 50 microg Norgestrel 500 g
Ovral 50 microg Norgestrel 250 g
Lyndiol 50 microg Lynestrenol 25 mg
Triquilar 30-40-50 microg Levonorgesrtel 50-75-125 g
Kombine OK Formlar
Ajan Oumlstrojen- EE
Progesteron Kullanım
Myralon 20 microg Desogestrel ndash 150 g 21 HAP + 7 ARA
Yazz 20 microg Drospirenon ndash 3 mg 28 HAP (24 + 4)
Yasmin 30 microg Drospirenon ndash 3 mg 21 HAP + 7 ARA
Desolett 30 microg Desogestrel - 150g 21 HAP + 7 ARA
Belara 30 microg Klormadion asetat ndash 2mg 21 HAP + 7 ARA
Ginera 30 microg Gestoden 150g 21 HAP + 7 ARA
Minulett 30 microg Gestoden 75g 21 HAP + 7 ARA
Mycrogynon 30 microg Levonergestrel 150 g 21 HAP + 7 ARA
Miranova 20 microg Levonorgestrel 100 g
21 HAP + 7 ARA
Qlairista Oumlstradiol valerat
Dienogest 28 HAP (26 + 2)
HORMONAL YOumlNTEM BAŞLAMA
bull AYRINTILI ANAMNEZ
bull Yaş (adolesan reproduumlktif doumlnem perimenopoz)
bull Postabortif postpartum interval quick start
bull GPemzirme durumu
bull Sigara iccedilimi sistemik hastalıklar ilaccedil kullanımı
Hormonal youmlntemlere BAŞLAMA
bull Kan basıncı KONTROLUuml OumlNERİLİYOR
bull Pelvik muayene gerekmez
bull Rutin kan testlerine gerek yok (anemi vb)
bull CVS meme muayenesi koşulu yok(bunların yapılması bir avantaj)
bull Gebelik olmadığından emin olduğumuz herhangi bir zamanda (Menstuumlrasyonda başlama ve quick start-gebelik testi negatif)
bull İzlem takvimi- acil durumlar
İLACcedil ETKİLEŞİMLERİ
Enterohepatik resirkuumllasyonu etkileyen bazı antibiyotikler KOK etkinliğini azaltabilir
Siklosporin OK ile etki
Potasyum tutan diuumlretikler drospirenon ile hiperkalemi riski
49
KC enzim induumlksiyonu yapan antiepileptikler rifampisin ve bazı antiretroviral ilaccedillar KOK etkinliğini azaltabilir
3 Adımda Etkin ve Guumlvenli Danışmanlık
Neler sorgulanmalı
Nasıl karar verilmeli
Hangi bilgiler verilmeli
SORULARINI YANITLA
WHO KAYNAKLARI UYGUNLUK KRİTERLERİ-2010
WHO Web site at httpwwwwhointreproductionhealthpublicationsfamily_planning
Tuumlrkiyersquode Ulusal Aile Planlaması Hizmet
Rehberi(1994 1995 2000 2005) DSOuml Kontraseptif Youmlntem Kullanımı İccedilin Tıbbi
Uygunluk Kriterleri Diski Guumlncellenmiş (2008)
bull 1-Kısıtlama yok kullanılabilir
bull 2-Youmlntemin avantajları olası veya ispatlanmış risklerinden daha fazla kullanılabilir
bull 3-Olası veya ispatlanmış riskler youmlntemin avantajlarından daha fazla
bull 4-Kullanımı kabul edilemez kullanılmamalı
Değerlendirme kriterleri
bull Başlangıccedil (Initiation=I)
bull Devam (Continuation=C)
Kombine Oral Kontraseptif kullanımı Kategori 3
Geccedilirilmiş meme kanseri 5 yıldır nuumlks yok
Kompanse siroz
Emziren postpartum kadında lt1ay
Emzirmeyen postpartum kadına lt21 guumln
gt35 yaş lt15 sigaraguumln
Retinovir proteaz inhibitoumlruuml ile retroviral tedavi
Antikonvuumllzan tedavi
Rifampisin kullanımı
Rifabutin kullanımı
Kardiyovaskuumller hastalık iccedilin ccediloklu risk faktoumlruuml (ileri
yaş sigara iccedilimi hipertansiyon diyabet)
Kombine oral kontraseptif kullanımı Kategori 3
Derin ven trombozu (DVT)Pulmoner emboli (PE)
geccedilrimiş antikoaguumllan kullanmıyor nuumlks riski duumlşuumlk
DVTPE geccedilirmiş en az 3 aydır antikoaguumllan
kullanıyor nuumlks riski duumlşuumlk
Medikal tedavi goumlren veya akut safra kesesi hastalığı
Peripartum kardiyomiyopati gt6ay kardiyak
fonksiyonlar normal veya hafif bozuk
Uumllseratif kolit Chron hastalığı
ge35yaş aurasız migren
Kontrol altında hipertansiyon
Sistolik 140-159mmHg Diastolik 90-99 mmHg
Kombine oral kontraseptif kullanımı Kategori 4
Halen Meme kanseri
Dekompanse siroz
Trombojenik mutasyonlar
Sistemik lupus eritomatozisde antifosfolipid antikor (+)
gt35 yaş ve gt15 sigaraguumln
Komplike organ transplantasyonu
Serebrovaskuumller hastalık oumlykuumlsuuml
İnme
Komplike kalp kapak hastalığı
Akut viral hepatit
Auralı migren veya kullanım sırasında migrenin ortaya ccedilıkması
Kombine oral kontraseptif Kategori 4
Hepatoselluumller adenom
Malign karaciğer tuumlmoumlruuml
gt20yıl diabet vaskuumller komponent nefropati
retinopati venoumlropati ile komplike diabetes mellitus
Herhangi bir yaşta auralı migren
Hipertansiyon + Vaskuumller hastalık
Sistolik 160 mmHg diastolik 100 mmHg uumlstuumlnde
Olgu sunumu
bull KH 32 yaşında G6 P2 3 yıl oumlnce PID geccedilirmiş bu nedenle tedavi goumlrmuumlş Bundan 1 yıl sonra da sol tubal gebelik nedeniyle MTX tedavisi almış Şu anda gebelik duumlşuumlnmuumlyor
bull Bir kez aşırı kanaması olmuş rahim duvarında kalınlaşma nedeniyle probe curettage yapılmış endometriyal hiperplazi rapor edilmişAltı ay gestagen kullanmış kontrol patolojisi ve adet duumlzeni normal
bull KOK kullanabilir mi
KOK kullanabilir mi
bull A-Hayır PID oumlykuumlsuuml var
bull B-Hayır endometriyal hiperplazi oumlykuumlsuumlvar
bull C-Hayır ektopik gebelik oumlykuumlsuuml var
bull D-A + B + C
bull E-Kullanabilir sakınca yok
K O K
A
Y L I K E N J
N U V A R İ N G
P O P
D E P O P R O V E R A
İ M P L A N T
R I A
L N G I U S
S T E R L L Z A S Y O N
Geccedilirilmiş ektopik
1 1 1 2 1 1 1 1 +
GTH szlig-HCG duumlşuumlk
1 1 1 1 1 1 3 3 +
GTH szlig-HCG yuumlksek
1 1 1 1 1 1 4 4 +
K O K
A
Y L I K E N J
N U V A R İ N G
P O P
D E P O P R O V E R A
İ M P L A N T
R I A
L N G I U S
Endomet hiperplazi
1 1 1 1 1 1 1 1
PID oumlykuumlsuuml sonrası gebelik +
1 1 1 1 1 1 1 1
PID oumlykuumlsuuml sonrası gebelik -
1 1 1 1 1 1 2 2
PID + 1 1 1 1 1 1 4 4
Organik bir patolojisi olmadan aşırı menstruumlyel kanaması (menoraji) olan
anemik bir kadında kombine oral kontraseptif kullanılabilir mi
bull A-Evet
bull B-Hayır
Uumlreme ccedilağındaki kadınlarda aşırı menstruumlel kanama (gt80 ml)
bull Aşırı mentruel kanama oumlnemli bir sağlık sorunu yaşam kalitesini bozar (Lukes 2012)
bull Her iki saatte bir pet veya tampon değiştirme guumlnluumlk hayatı etkileyecek oumllccediluumlde kanama olması
bull Anemi eşlik eder
bull Sıklık menarş ve premenopozal doumlnemde daha fazla (Vessey 1993) 30-49 yaşda 5
bull (Karlson 2014) 40-45 yaşda 32
Obstet Gynecol 2013 Mar121(3)
Nonsurgical management of heavy menstrual bleeding a systematic review Matteson KA1 Rahn DD Wheeler TL 2nd Casiano E Siddiqui NY Harvie HS Mamik MM Balk EM Sung VW Society of Gynecologic Surgeons Systematic
Review Group
bull Endometriyal disfonksiyona bağlı aşırı menstruumlyel kanama miktarında
AZALMA bull LNG-IUS 71-95 bull KOK lar 35-69 bull Uzamış siklus oral progestinler 87 bull Traneksamik asit 26-54 bull NSAIDs 10-52
bull LNG-IUS KOK antifibrinolitikler gt luteal fazda progesteron kullanımdan ccedilok daha etkili
bull LNGgt KOK ve NSAID bull Luteal-faz progestin kullanımı 20 artma- 67 azalmayla
sonuccedillanabilir
Adv Ther 2013 Jan30(1)1-13
Treatment of heavy menstrual bleeding with the estradiol valerate and dienogest oral contraceptive pill
Micks EA1 Jensen JT
bull Oumlstradiol valerat + dienogest iccedileren KOK
FDAlsquodan aşırı menstrual kanama tedavisinde kullanılmak uumlzere onay almıştır
bull Kanama miktarını 81 azaltır
bull İlk siklusdan itibaren etkisini goumlsterir
bull Kan kaybında azalma diğer KOKrsquolar NSAID ve traneksamik aside goumlre daha fazla
Contraception 2009 Bleeding pattern and cycle control with an estradiol-based oral
contraceptive a seven-cycle randomized comparative trial of estradiol valeratedienogest and ethinyl estradiollevonorgestrel
Ahrendt HJ1 Makalovaacute D Parke S Mellinger U Mansour D
E₂VDNG 20 mcg EELNG p
1Siklus (90 guumln) KL guumln
173+-104 215+-86 p lt0001
2Siklus (90 guumln) KL guumln
134+-9 159+-71 plt0001
7 siklusda ccedilekilme kanaması olma oranı ()
777-832 895-938 plt0001 siklus
Siklus iccedili kanama sıklığı ()
105-186 99-171 Pgt005 siklus
ANEMİ K O K
A Y L I K E N J
N U V A R İ N G
P O P
D E P O P R O V E R A
İ M P L A N T
A C İ L
R I A
L N G I U S
S T E R L l
Talasemi 1 1 1 1 1 1 - 2 1
Sickle-cell 2 2 2 1 1 1 - 2 1
Fe eksikliği 1 1 1 1 1 1 - 2 1 Hbgt7
Int J Gynaecol Obstet
A randomized clinical trial of a levonorgestrel-releasing intrauterine system and a low-dose combined oral contraceptive
for fibroid-related menorrhagia Sayed GH1 Zakherah MS El-Nashar SA Shaaban MM
bull Randomize klinik ccedilalışma menorajisi olan kontrasepsiyon isteyen 58 kadın LNG-IUS vs COC
bull Başarısızlık
bull LNG-IUS 231 KOK 379
bull MKM azalması
bull LNG-IUS 909 plusmn 128 KOK 134 plusmn 111 (Plt0001)
bull Hemoglobin artışı
bull LNG-IUS 97 plusmn 19gdL lsquoden 117 plusmn 12gdL (Plt0001)
bull SONUCcedil OLARAK Tedavi başarısızlığı her iki grupta benzer olmasına rağmen LNG-IUS myom nedeniyle menorajisi olan kadınlarda MKKrsquoni azaltmakta daha etkilidir
Olgu sunumu
bull AE 1999 doğumlu oumlğrenci bull Menstuumlrasyonu 28-35 guumln aralıklı bull 2 yıldır adet goumlruumlyor bull Bir yıldır adetleri ccedilok ağrılı ve duumlzensiz bull Adet sırasında ağrının yanısıra kusma ve diare de
oluyor bull Oumlzellikle menstuumlrasyonun ilk 2 guumlnuuml kanaması ccedilok
fazla her 2 saatte bir pet değiştiriyor okula bile gidemiyor
bull Ağrı iccedilin ağrı kesici kullanıyor ağrısı azalmıyor bull Muayene bulguları normal ultrasonografisi normal
Bu hastada kombine oral kontraseptif (KOK) veririm ccediluumlnkuuml
bull A-Dismenoreyi 70-80 azaltır
bull B-Menstruumlel kanamayı 40-50 azaltır
bull C-A + B
bull D-KOK vermem adolesana KOK verilmez
bull E-KOK vermem akneye ve kıllanmayı şiddetlendirebilir
Dismenore
bull Adolesan ve genccedillerde dismenorede başlangıccedil tedavisi NSAID 3 siklus denenmesine rağmen NSAIDrsquolara yanıt vermeyen ağrıda KOK tercih edilir (Harel 2012)
bull KOK kullanımı dismenore şiddetini azaltır (The ESHRE Capri Workshop Group 2005)
bull Dismenoresi azalan kadınlarda KOKrsquoa devamlılık daha fazla (Robinson et al 1992)
bull A- 45 guumln
bull B- 50 guumln
bull C-21 guumln
bull D-24 guumln
bull E- 32 guumln
Doğum kontrol haplarını bıraktıktan ortalama ne kadar zaman sonra
mensturasyonun başlaması beklenilir
Fertil Steril 2008
Occurrence of menses or pregnancy after cessation of a continuous oral contraceptive
Davis AR1 Kroll R Soltes B Zhang N Grubb GS Constantine GD
bull Suumlrekli guumlnluumlk 20 microgram Etinil oumlstradiol
(EE)90 microgram LNG kullanımı sonrası mensturasyonun doumlnuumlşuuml ortalama 32 guumln
bull le 90 guumlnde spontan menses veya gebelik oluşumu 989
bull KOK kullanım suumlresi ile hap bırakılması sonrası amenore suumlresi arasında bağlantı yok
bull A-Kondom
bull B-Geri ccedilekme
bull C-Rahimiccedili araccedil
bull D-KOK
bull E-Hiccedilbiri
Hangi kontraseptif youmlntem bırakıldıktan sonra doğurganlık daha
geccedil normale doumlner
Fertil Steril 2009
Return to fertility following discontinuation of oral contraceptives
Barnhart KT1 Schreiber CA
Youmlntem bıraktıktan sonraki ilk 12 ay iccedilerisindeki
gebelik oranları
bull KOK 72-94
bull RİA 71-92
bull POP 70-95
bull Kondom 91
bull Geleneksel youmlntemler 92
KOKrsquolar aşağıdaki kanserlerden hangisini azaltıcı etkiye sahiptir
bull A-Over
bull B-Endometrium
bull C-Serviks
bull D- A + B
bull E- A + C
Evid Rep Technol Assess (Full Rep) 2013 Jun(212)1-514
Oral contraceptive use for the primary prevention of ovarian cancer Havrilesky LJ Gierisch JM Moorman PG Coeytaux RR Urrutia RP Lowery WJ Dinan M McBroom AJ Wing L Musty MD Lallinger KR Hasselblad V Sanders
GD Myers ER
KOK kullanıcılarında over kanseri insidansı azalır OR [odds ratio] 073 95 CI [confidence interval] 066 to 081)
Kullanım suumlresi uzadıkccedila azaltıcı etkisi artar
KOK kullanıcılarında kolorektal kanser (OR 086 95 CI 079 to 095) ve endometriyal kanser (OR 057 95 CI 043 to 076)insidansı azalır
2010-2050 Over kanseri insidansı ve mortalitesinin projeksiyonu
1946-1964 yılları arası baby boom jenerasyonu
Duumlşuumlk doz oumlstrojen iccedileren KOK + over kanseri ilişkisi
Koruyuculuk kullanım suumlresi ile bağlantılı 10 yıl ve uumlzeri kullanımda over kanseri insidansında 50 azalma
Kolorektal kanser insidansı KOK kullanıcılarında (eski yeni) 100 000rsquo de 50 azalıyor kullanım suumlresi ve kullanmaya başlama yaşından bağımsız
KOK kullanıcılarında (eskiyeni) meme kanseri insidansı 100 000 kanser vakasında 22 olgu artış goumlsterir
KOK kullanıcısı (eskiyeni) vs hiccedil kullanmamış Meme kanseri =R 107
KOK kullanıcısı (eskiyeni) olanlarla hiccedil KOK kullanmamış kadınlarda yaşa spesifik kanser insidansı
Olgu sunumu
bull SC 36 yaşında RİA ile fazla kanamaları olmuş bu nedenle RİArsquosını ccedilıkartmış Guumlvenli bir youmlntemle korunmak istiyor Arkadaşları sen haftada 1-2 sigara iccediliyorsun 35 yaşını geccediltin hap kullanamazsın demişler
bull Ayrıca SC bir yıl sonra uumlccediluumlncuuml bir ccedilocuk istiyor ama bu yaşta hap kullanırsa bir daha ccedilocuğu olmayabilir diye korkuyor
bull Ayrıca biraz kilolu (Boy158 kilo 68 BMI27 kgmsup2) KOK kullanması sakıncalı mı
Bu olguda KOK kullanımı iccedilin ne duumlşuumlnuumlyorsunuz
bull A-36 yaşında olduğundan kullanamaz
bull B-Sigara iccediltiği iccedilin kullanamaz
bull C-36 yaş + sigara + BMI nedeniyle kullanamaz
bull D-Kullanabilir sigarayı bırakması tavsiye edilir
bull E-KOK kullanması ileride gebe kalmasını geciktirebilir kullanmamalı
K O K
A Y L I K E N J
N U V A R İ N G
Sadece progesteron iccedilerenler
A C İ L
Obezite
BMIgt30kgmsup2 2 2 2 1 -
Sigara + lt35 yaş
2 2 2 1 -
lt15 SigaraG gt35 yaş
3 2 3 1 -
gt15 SigaraG gt 35 yaş
4 3 4 1 -
bull Yılda 93 milyon kadın Duumlnyarsquoda OK hap kullanmaktadır
bull 20000 civarı VTE yıl (ilk raporlar 1960rsquolarda)
bull VTE riski oumlzellikle ilk 1 yılda (3 ayda) belirgin
bull Eskiden kullananlarda risk artışı yok
Tyler ET Oral contraception and venous thrombosis JAMA 1963185131ndash2 Mishell DR Jr Int J Fertil 200045121
WHO Wkly Epidemiol Rec 1997 72361ndash363 Lothar AJ ve ark Contraception 200775 328ndash 336
Tromboemboli
Venoumlz tromboemboli
Derin ven trombozu
Pulmoner emboli
Arteriyel tromboemboli
Akut Mİ
İnme-Stroke
VTE
RR İnsidans (100000)
Genel populasyon 1 4-5 Gebeler 12 48-60 Doz KOK 6-10 24-50 Doz KOK 3-4 12-20 Leiden mut taşıyıcı 6-8 24-40 Leiden heterozigot+ KOK 30 120-150 Leiden homozigot 80 320-400
bull Erken postpartum doumlnem 300-40010 000
bull le 35 microg of ethinyl estradiol KOKrsquolarda VTE riski 50 microg KOK lsquolara goumlre daha duumlşuumlk
SOGC clinical practice guideline No 252 December 2010 Oral
contraceptives and the risk of venous thromboembolism an update
VTE riski (10000 kadın-yıl)
Uumlreme ccedilağında 4-5
KOK hap kullanlarda 9-10
Gebelerde 29
Erken postpartum doumlnem 300-400
Postpartum 51
VTE- DSOuml Kriterleri
KOK
Transder
mal
Vajinal
Kombine
Hormonal
POP
Depo
inj
Proges
tatif
LNGET
G
Implant
Cu-
RIA
LNG-
RIA
Geccedilirilmiş
VTE hikayesi
4 4 2 2 2 1 2
Akut VTE 4 4 3 3 3 1 3
Ailede VTE
hikayesi
(1derece)
2
2 1 1 1 1 1
Varrikoumlz venler 1 1 1 1 1 1 1
Valvuler
hastalık
2 2 1 1
(K=1)
1
(K=1)
1 1(K=
1)
K komplike olmuş
VTE Riski
bull VTErsquoye bağlı oumlluumlm riski
bull KOK kullanıcısı olmayanlarda yılda 1 milyonda 6 kadın
bull 2jenerasyon KOK kullanıcılarında 1 milyonda 14 kadın
bull 3 jenerasyon Kok kullanıcılarında 1 milyonda
20 kadın
Spitzer BMJ 1996
Different combined oral contraceptives and the
risk of venous thrombosis systematic review and network meta-analysis Stegeman et al BMj 2013
Non-use 1jenerasyon 2jenerasyon 3jenerasyon
Non-use 1
1jenerasyon 32 1 - -
2jenerasyon 28 (2-41)
09 (06-14)
1 -
3jenerasyon 38 (27-54)
12 (08-19)
13 (1-18)
1
Drospirenone scare
bull EURAS ccedilalışması (Dinger 2007) drospirenon kullanan KOKlarla 2 ve 3 jenerasyon progestin iccedileren KOKlar arasında VTE accedilısından fark yok
bull INAS study (Dinger 2010b) 2012rsquodeki oumln sonuccedillarda drospirenone iccedileren KOKlarla diğer KOKlar arsında VTE accedilısından fark yok
bull Ingenix trial (Seeger 2007) (FDA) drospirenone iccedileren KOKlarla diğer KOKlar arsında VTE accedilısından fark yok
PLoS One 2014 A Estimate of venous thromboembolism and related-deaths attributable to the use of combined oral contraceptivesin France Tricotel A Raguideau F Collin C Zureik M
Fransız datası 2000-2011 12jenerasyon KOKlara goumlre 3 ve 4 jenerasyon KOKlarla fazladan 1167 VTE ve 9 oumlluumlm vakası oluşmuştur
Combined oral contraceptives venous thrombosis De Bastos et al Cochrane Database Syst Rev 2014 Mart
bull KOK kullanımında VT riski kullanmayanlara goumlre artmış (relative risk 35 95 confidence interval 29 to 43)
bull VT relatif riski 30-35 μg Etinil oumlstradiol + gestodene desogestrel cyproterone acetatedrospirenone kullananlarda benzer levonorgestrel iccedilerenlere goumlre 50-80 yuumlksek
bull LNG iccedilerenlerde de risk iccedilerdiği oumlstrodiol dozuna bağlı
KOK-İnme
bull Duumlşuumlk doz oumlstrojen iccedileren KOKrsquolarda RR 193 bull Bu nedenle yıllık inme goumlruumllme oranı 100 000 de
44rsquoden 85rsquoe ccedilıkacaktır bull ABDrsquode 10 milyon kadın kullanıyor yaklaşık yılda
425 inme olgusu ortaya ccedilıkacaktır bull Bu kadınlar kondom gibi daha az guumlvenli bir
youmlntemle korunsaydı 687 000 istenmeyen gebelik duumlşuumlk ve gebelik sırasında 26 inme olgusu 33 oumlluumlm gerccedilekleşecekti
Gillum et al JAMA 2010
bull İngiltere Aile Hekimlerinin datası
bull 46thinsp112 kadının 39 yıllık izlemi
bull SonuccedillarHerhangi bir doumlnem KOK kullananlarda mortalitede azalma 100 000 kadın yılında 52
Hannaford et al BMJ 2010
KOK Kullanmayan 378 006 kadın yılı
KOK kullanmış 819175 kadın yılı
Oumlluumlm 1747 2864
Herhangi bir sebepten oumlluumlm riski
RR 088
Kanserden oumlluumlm Kolon endometriyum over Dolaşım bozuklukları iskemik kalp hastalığından oumlluumlm daha az
Kombine hormonal kontraseptiflerin yararları
Menstrual siklusu duumlzenlerler Menstrual kan kaybını azaltırlar Demir eksikliği anemisini duumlzeltirler Dismenoreyi azaltırlar Endometriotik odakları baskılarlar Uumlst genital sistem enfeksiyonlarına karşı koruyucudurlar Ektopik gebelik riskini azaltırlar
100
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
İlk kez KOK kullananlar Duumlşuumlk doz etinil oumlstradiol iccedilerenler
Yazz Qlairista Miranova Myralon
20 mcg
Aşırı adet kanaması olanlar Dienogest iccedileren preparatlar
Qlairista Şiddetli Kanama
Endikasyonu
Doğala oumlzdeş KOK kullanmak isteyen kadınlar
Doğala oumlzdeş oumlstrojen iccedileren preparatlar
Qlairista Estradiol Valerat
Akne ve hirsutizmi olanlar Antiandrojenik etkili preparatlar
Yazz Qlairista Yasmin Belara
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
Unutma sorunu olanlar gibi tedavi uyumunun artırılması gerekenler (oumlr adolesanlar)
28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz Qlairista
Premenstruumlel sendrom veya disforik bozukluğu olanlar
Drospirenon iccedileren ve 28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz PMSPMDD Endikasyonu
Dismenore Dienogest iccedileren preperatlar
Qlairista
Emzirme doumlnemindeki kadınlar Oumlstrojen iccedilermeyen preparatlar
Cerazette
Kadınlar ve erkekler iccedilin i-phone uygulamasıwebsitesiFacebook sayfası
Kadınlar iccedilin adet takibi uygulaması Erkekler iccedilin eşlerinin adetdoğurganlık takvimini takip etme imkanı
Doğum kontrol hapı hatırlatıcı
Tuumlm doğum kontrol youmlntemleri ve kullanımı hakkında detaylı bilgi
Cevabı merak edilen soruları karşı cinse veya doktora sorma imkanı
Aşkı Şansa Bırakma
Kombine hormonal kontraseptiflerin avantajları
Kontraseptif etkinlikleri ccedilok yuumlksek Kullanıcı memnuniyeti yuumlksek Uumlreme ccedilağı boyunca birccedilok kadın iccedilin guumlvenli Genellikle iyi tolere edilir Kullanımları koitustan bağımsız Bireysel olarak kullanım sonlandırılabilir Ovulasyonun geri doumlnuumlşuuml hızlı
104
teşekkuumlrler
TNSA-2008rsquoe goumlre isteyerek duumlşuumlk (yasal tahliye ) iccedilin başvuran kadınların duumlşuumlk oumlncesinde en sık
kullandıkları gebelikten koruyucu youmlntem hangisidir
bull A-Rahimiccedili araccedil
bull B-KOK
bull C-Geri ccedilekme (coitus interruptus)
bull D-Minihap
YILDA KACcedil KADIN GEBE KALIYOR
Doğum kontrol youmlntemi kullanmıyorsa 85
Spermisid 29
Takvim youmlntemi 25
Geri ccedilekme 18
ETKİNLİK IUD İmplant Vazektomi tubal ligasyon 99 KOK Vajinal halka 92-95 Kondom diyafram 84-89
DANIŞMANLIK
UYGUN YOumlNTEM SUNUMU
İZLEM (YAN ETKİLER KONTROL)
Tuumlrkiyersquode modern youmlntem kullananlarda danışmanlık kalitesi nedir (TNSA-2008)
Yan etkiler anlatılmış
Ne yapılacağı anlatılmış
Diğer AP youmlntemleri anlatılmış
Tuumlp ligasyonu 454 384 334
Oral kontraseptif
62 501 531
RİA 707 686 445
Kondom 262 210 390
3 Adımda Etkin ve Guumlvenli Danışmanlık
Neler sorgulanmalı
Nasıl karar verilmeli
Hangi bilgiler verilmeli
SORULARINI YANITLA
Youmlntem seccedilimi ve devamlılığında en oumlnemli kriterler
bull Doğurganlık tercihi
bull Youmlntem uygunluğu (uygunluk kriterleri)
bull Youmlntem seccedilimi (tıbbi ve sosyal oumlzelliklere uygun)
bull Youmlntem kullanımı hakkında doğru bilgilendirme
bull Olası yan etki ve komplikasyonlar
bull Uyarı işaretleri
bull İzlem
Kontraseptif seccediliminde oumlnemli olan kişisel faktoumlrler
bull Yaş (adolesan premenopoz)
bull Postpartum doumlnem- Emzirme
bull Postabortif doumlnem
bull Jinekolojik durumlar (PID ektopik oumlykuumlsuuml trofoblastik hastalıklar CIN CYBH endometriosis dismenore)
bull Genel (anemi VTE)
KULLANICI KAYNAKLI KORKULAR YANLIŞ İNANIŞLAR
bull Yeterince korumaz arkadaşım ilaccedilla gebe kalmış bull KOK kullanan her kadın 6 ayda bir ilaca ara verip vuumlcudunu
dinlendirmelidir bull Kilo aldırır tuumlylenme yapar bull Kanser yapar kısırlığa neden olur
bull Hapı bırakınca adetten kesilirim bull Kanda pıhtılaşmaya neden olur bull Sakat ccedilocuk doğmasına neden olur
SAĞLIK CcedilALIŞANI KAYNAKLI CcedilEKİNCELER
Kadınlar hormon kullanmayı sevmiyor Kullanımı her kadın beceremez ilacı unutur Ya KOK kullanan bir kadında herhangi bir sıkıntı olur da bunu ilaca bağlarsa Tuumlm KOKrsquolar birbirinin aynıdır herhangi birini kullanıp kadın memnun kalmamışveya yan etki olmuşsa başka bir formuumllasyona geccedilmeye gerek yok Hormonal preparatlardaki yeni gelişmeleri takip edemedim en iyisi RİA uygulamak pek değişen bir şey yok Kadın kullandığı hormonla ilgili olarak herhangi bir sıkıntı yaşar mı Ben KOK veririm başka bir sağlıkccedilı sen bunu kullanma zaralı der guumlven kaybı oluşur HİCcedil ZAMANIM YOK UZUN UZUN ANLATAMAM
Duumlnyada hormonal kontrasepsiyon kullanımı
bull Duumlnyada 78 milyon kişi oral hormonal kontrasepsiyon kullanmakta
bull ABDrsquode 10 milyon Fransarsquoda 4 milyon İngilterersquode 3 milyon kadın kullanıyor
bull Toplam 220 milyon kadın hayatlarının herhangi bir doumlneminde hormonal kontraseptif kullanmış
bull Tuumlrkiyersquode yaklaşık 3 milyon kadın hap (kontraseptif ve nonkontraseptif amaccedillı) kullanmakta
3 Adımda Etkin ve Guumlvenli Danışmanlık
Neler sorgulanmalı
Nasıl karar verilmeli
Hangi bilgiler verilmeli
SORULARINI YANITLA
DANIŞMAN
bull Tarafsız bull Yargılayıcı değil bull Bilgiye sahip bull Bilgilerini guumlncelleştiren bull Araştırıcı bull Dinleyici bull Soru sormaya teşvik edici bull Mahremiyete oumlzenli bull Saygılı
UumlLKEMİZDE
YOK
KOMBİNE HORMONAL KONTRASEPTİFLER
bull Kombine oral kontraseptif hap
bull Aylık enjeksiyon (Mesigyna)
bull NuvaRing vajinal halka
bull Transdermal patch
bull Acil kontraseptifler (Preven)
Kombine hormonal kontraseptiflerin etki mekanizmaları
Progesteron + Oumlstrogen iccedilerirler
Progesteron ovulasyonu baskılar estrogen kırılma kanamasını kontrol eder
Progesteron servikal mukusu kalınlaştırır endometrial glandlarda atrofiye yol accedilar
Oumlstrogen FSHrsquoyı baskılayarak folikuumll gelişimini engeller
33
OumlSTROJEN
Dozu darr
1960 2000
150 microg (mestranol) 15 microg ethinylestradiol
Oumlstradiol valerat
bull Bulantı kusma başağrısı goumlğuumlslerde hassasiyet oumlstrojene bağlı istenmeyen yan etkiler yan etkiler doza bağımlı
bull Daha az sıklıkla goumlruumllen istenmeyen etkiler tromboembolik olaylar doz bağımlı
E2Vnin oumlzellikleri
1Duumlsterberg amp Nishino Maturitas 19824315ndash24 2Timmer amp Geurts Eur J Drug Metab Pharmacokinet 1999 2447ndash53
135[10]-oumlstratrien-317β-diyol-17-valerat
C H
3
O H
H H
H
Valerat grubu
Slayt 35
E2V E2ye hidrolize olur
Oumlstradiol valerat
Karaciğer
Gİ kanal
Oumlstradiol
Oumlstron
Oumlstriol
V
E2
Oumlstron suumllfat
V
E2
V
E2
V E1S
E1
E3
E1S E1
E3
E2
E2
E2
Slayt 36
CO2 ve H2O
E2
Duumlsterberg amp Nishino Maturitas 19824315ndash24
V
E2
KOK
Wilkie J Combined oral contraceptives in the new millennium What pharmacists know Canadian Pharmacists Association 2007 Home Study Program
1960 İlk oral kontraseptif 150 g mestranol 935 mg noretinodrel
Yan etki Risk
1970 Prodrug mestranol Etinil Estradiol (50 g)
1980
EE (50 g) 35 g 30 g 20 g
Yeni duumlşuumlk dozda ama daha guumlccedilluuml progestinler - Estranrsquolar (1 kuşak) yerine Gonanrsquolar (2kuşak) (noretisteron levonorgestrel)
1990 3 kuşak (Gonanrsquolar)
4 kuşak (Dienogest Drospirenon Chlormadinone) 2000
KOKrsquoların Tarihsel Gelişimi
Table 2 in Dickey RP Individualizing oral contraceptive therapy OBG Management Supplement
October 2000 p 5
Sınıflama Oumlstrojen
komponenti Progestin komponenti
1 jenerasyon
ge 50 g EE veya
mestranol
Noretinodrel
Noretindron (Noretisteron)
Noretindron asetat
Etinodiol diasetat
Linestrenol
2 jenerasyon 20 - 35 g EE NorgestrelNoretindron
Levonorgestrel
3 jenerasyon
20 - 35 g EE
Desogestrel
Norgestimate
Gestoden
4 jenerasyon
20 - 35 g EE Doğal oumlstrojen (EV)
Dienogest Drospirenon Nomegestrol Nesteron Trimegeston Chlormadinone
Estran
Erken gonanlar
Geccedil
gonanlar
Neden Değişik progesteron preparatları denenmiştir
Anti-androjenik etkili metabolik etkisi az daha duumlşuumlk dozda ovulasyonu baskılayıcı Antiandrojenik etkilerine goumlre
progesteronlar
Progesteronamp
Progestinler
Farmakolojik Aktivite
Progestoje
nik
Androjenik Anti
androjenik
Antimineralo
kortikoid
Glukokortikoid
Progesteron + - (+) + -
Drospirenon + - + + -
Gestoden + (+) - (+) -
Norgestimate + (+) - - -
Levonogestrel + (+) - - -
Desogestrel + (+) - - -
Siproteron
asetat
+ - + - (+)
Dienogest + - + - -
Nomegestrol + - + - -
Nestorone + - - - -
Trimegestone + - (+) (+) -
- etki yok (+) zayıf etki + etkili
Krattenmacher R Contraception 20066229-38
PROGESTİNLERİN FARMAKOLOJİK AKTİVİTELERİ
Ovuumllasyon baskılaması iccedilin gereken dozu en yuumlksek olan progesteron hangisidir
bull A-Mikronize progesteron
bull B-Medroskiprogesteron asetat
bull C-Klormadion asetat
bull D-Desogestrel
Ovuumllasyon inhibisyonu iccedilin gereken progestin dozu (mgguumln)
Mikronize progesteron 300
Didrogesteron gt30
MPA 10
Medrogeston 10
Klormadion asetat 1
Siproteron asetat 15-20
Nomegestrol asetat 5
Promegeston 05
Trimegeston 05
Norethisteron 05
Desogestrel 75 microgramG (0075 mgG)
Kombine OK
Monofazik E ve P sabit
Multifazik E ve P dozu siklus boyu değişken
Amaccedil daha az metabolik etki ve daha az ara kanama
insidansı
Estrafazik Sabit duumlşuumlk doz P
Siklus başında duumlşuumlk E dozu daha az bulantı ile
ilişkili Siklus sonunda yuumlksek E ile SHBG artar ve
duumlşuumlk androjenik profil elde edilir
21 GUumlNLUumlK HAP 7 GUumlN ARA
24 GUumlN ETKEN MADDE + 4 GUumlN PLASEBO
24 GUumlN ETKEN MADDE + 7 GUumlN PLASEBO
24 GUumlN ETKEN MADDE + 7 GUumlN Demir takviyesi
K
O
N
T
İ
N
Uuml
26 GUumlN ETKEN MADDE + 2 GUumlN PLASEBO
bullAmaccedil Kolay kullanım hormonsuz doumlnemde ortaya ccedilıkacak yan etkileri azaltmak
Kombine OK Formlar
Ajan Oumlstrojen- EE Progesteron
Eugynon 50 microg Norgestrel 500 g
Ovral 50 microg Norgestrel 250 g
Lyndiol 50 microg Lynestrenol 25 mg
Triquilar 30-40-50 microg Levonorgesrtel 50-75-125 g
Kombine OK Formlar
Ajan Oumlstrojen- EE
Progesteron Kullanım
Myralon 20 microg Desogestrel ndash 150 g 21 HAP + 7 ARA
Yazz 20 microg Drospirenon ndash 3 mg 28 HAP (24 + 4)
Yasmin 30 microg Drospirenon ndash 3 mg 21 HAP + 7 ARA
Desolett 30 microg Desogestrel - 150g 21 HAP + 7 ARA
Belara 30 microg Klormadion asetat ndash 2mg 21 HAP + 7 ARA
Ginera 30 microg Gestoden 150g 21 HAP + 7 ARA
Minulett 30 microg Gestoden 75g 21 HAP + 7 ARA
Mycrogynon 30 microg Levonergestrel 150 g 21 HAP + 7 ARA
Miranova 20 microg Levonorgestrel 100 g
21 HAP + 7 ARA
Qlairista Oumlstradiol valerat
Dienogest 28 HAP (26 + 2)
HORMONAL YOumlNTEM BAŞLAMA
bull AYRINTILI ANAMNEZ
bull Yaş (adolesan reproduumlktif doumlnem perimenopoz)
bull Postabortif postpartum interval quick start
bull GPemzirme durumu
bull Sigara iccedilimi sistemik hastalıklar ilaccedil kullanımı
Hormonal youmlntemlere BAŞLAMA
bull Kan basıncı KONTROLUuml OumlNERİLİYOR
bull Pelvik muayene gerekmez
bull Rutin kan testlerine gerek yok (anemi vb)
bull CVS meme muayenesi koşulu yok(bunların yapılması bir avantaj)
bull Gebelik olmadığından emin olduğumuz herhangi bir zamanda (Menstuumlrasyonda başlama ve quick start-gebelik testi negatif)
bull İzlem takvimi- acil durumlar
İLACcedil ETKİLEŞİMLERİ
Enterohepatik resirkuumllasyonu etkileyen bazı antibiyotikler KOK etkinliğini azaltabilir
Siklosporin OK ile etki
Potasyum tutan diuumlretikler drospirenon ile hiperkalemi riski
49
KC enzim induumlksiyonu yapan antiepileptikler rifampisin ve bazı antiretroviral ilaccedillar KOK etkinliğini azaltabilir
3 Adımda Etkin ve Guumlvenli Danışmanlık
Neler sorgulanmalı
Nasıl karar verilmeli
Hangi bilgiler verilmeli
SORULARINI YANITLA
WHO KAYNAKLARI UYGUNLUK KRİTERLERİ-2010
WHO Web site at httpwwwwhointreproductionhealthpublicationsfamily_planning
Tuumlrkiyersquode Ulusal Aile Planlaması Hizmet
Rehberi(1994 1995 2000 2005) DSOuml Kontraseptif Youmlntem Kullanımı İccedilin Tıbbi
Uygunluk Kriterleri Diski Guumlncellenmiş (2008)
bull 1-Kısıtlama yok kullanılabilir
bull 2-Youmlntemin avantajları olası veya ispatlanmış risklerinden daha fazla kullanılabilir
bull 3-Olası veya ispatlanmış riskler youmlntemin avantajlarından daha fazla
bull 4-Kullanımı kabul edilemez kullanılmamalı
Değerlendirme kriterleri
bull Başlangıccedil (Initiation=I)
bull Devam (Continuation=C)
Kombine Oral Kontraseptif kullanımı Kategori 3
Geccedilirilmiş meme kanseri 5 yıldır nuumlks yok
Kompanse siroz
Emziren postpartum kadında lt1ay
Emzirmeyen postpartum kadına lt21 guumln
gt35 yaş lt15 sigaraguumln
Retinovir proteaz inhibitoumlruuml ile retroviral tedavi
Antikonvuumllzan tedavi
Rifampisin kullanımı
Rifabutin kullanımı
Kardiyovaskuumller hastalık iccedilin ccediloklu risk faktoumlruuml (ileri
yaş sigara iccedilimi hipertansiyon diyabet)
Kombine oral kontraseptif kullanımı Kategori 3
Derin ven trombozu (DVT)Pulmoner emboli (PE)
geccedilrimiş antikoaguumllan kullanmıyor nuumlks riski duumlşuumlk
DVTPE geccedilirmiş en az 3 aydır antikoaguumllan
kullanıyor nuumlks riski duumlşuumlk
Medikal tedavi goumlren veya akut safra kesesi hastalığı
Peripartum kardiyomiyopati gt6ay kardiyak
fonksiyonlar normal veya hafif bozuk
Uumllseratif kolit Chron hastalığı
ge35yaş aurasız migren
Kontrol altında hipertansiyon
Sistolik 140-159mmHg Diastolik 90-99 mmHg
Kombine oral kontraseptif kullanımı Kategori 4
Halen Meme kanseri
Dekompanse siroz
Trombojenik mutasyonlar
Sistemik lupus eritomatozisde antifosfolipid antikor (+)
gt35 yaş ve gt15 sigaraguumln
Komplike organ transplantasyonu
Serebrovaskuumller hastalık oumlykuumlsuuml
İnme
Komplike kalp kapak hastalığı
Akut viral hepatit
Auralı migren veya kullanım sırasında migrenin ortaya ccedilıkması
Kombine oral kontraseptif Kategori 4
Hepatoselluumller adenom
Malign karaciğer tuumlmoumlruuml
gt20yıl diabet vaskuumller komponent nefropati
retinopati venoumlropati ile komplike diabetes mellitus
Herhangi bir yaşta auralı migren
Hipertansiyon + Vaskuumller hastalık
Sistolik 160 mmHg diastolik 100 mmHg uumlstuumlnde
Olgu sunumu
bull KH 32 yaşında G6 P2 3 yıl oumlnce PID geccedilirmiş bu nedenle tedavi goumlrmuumlş Bundan 1 yıl sonra da sol tubal gebelik nedeniyle MTX tedavisi almış Şu anda gebelik duumlşuumlnmuumlyor
bull Bir kez aşırı kanaması olmuş rahim duvarında kalınlaşma nedeniyle probe curettage yapılmış endometriyal hiperplazi rapor edilmişAltı ay gestagen kullanmış kontrol patolojisi ve adet duumlzeni normal
bull KOK kullanabilir mi
KOK kullanabilir mi
bull A-Hayır PID oumlykuumlsuuml var
bull B-Hayır endometriyal hiperplazi oumlykuumlsuumlvar
bull C-Hayır ektopik gebelik oumlykuumlsuuml var
bull D-A + B + C
bull E-Kullanabilir sakınca yok
K O K
A
Y L I K E N J
N U V A R İ N G
P O P
D E P O P R O V E R A
İ M P L A N T
R I A
L N G I U S
S T E R L L Z A S Y O N
Geccedilirilmiş ektopik
1 1 1 2 1 1 1 1 +
GTH szlig-HCG duumlşuumlk
1 1 1 1 1 1 3 3 +
GTH szlig-HCG yuumlksek
1 1 1 1 1 1 4 4 +
K O K
A
Y L I K E N J
N U V A R İ N G
P O P
D E P O P R O V E R A
İ M P L A N T
R I A
L N G I U S
Endomet hiperplazi
1 1 1 1 1 1 1 1
PID oumlykuumlsuuml sonrası gebelik +
1 1 1 1 1 1 1 1
PID oumlykuumlsuuml sonrası gebelik -
1 1 1 1 1 1 2 2
PID + 1 1 1 1 1 1 4 4
Organik bir patolojisi olmadan aşırı menstruumlyel kanaması (menoraji) olan
anemik bir kadında kombine oral kontraseptif kullanılabilir mi
bull A-Evet
bull B-Hayır
Uumlreme ccedilağındaki kadınlarda aşırı menstruumlel kanama (gt80 ml)
bull Aşırı mentruel kanama oumlnemli bir sağlık sorunu yaşam kalitesini bozar (Lukes 2012)
bull Her iki saatte bir pet veya tampon değiştirme guumlnluumlk hayatı etkileyecek oumllccediluumlde kanama olması
bull Anemi eşlik eder
bull Sıklık menarş ve premenopozal doumlnemde daha fazla (Vessey 1993) 30-49 yaşda 5
bull (Karlson 2014) 40-45 yaşda 32
Obstet Gynecol 2013 Mar121(3)
Nonsurgical management of heavy menstrual bleeding a systematic review Matteson KA1 Rahn DD Wheeler TL 2nd Casiano E Siddiqui NY Harvie HS Mamik MM Balk EM Sung VW Society of Gynecologic Surgeons Systematic
Review Group
bull Endometriyal disfonksiyona bağlı aşırı menstruumlyel kanama miktarında
AZALMA bull LNG-IUS 71-95 bull KOK lar 35-69 bull Uzamış siklus oral progestinler 87 bull Traneksamik asit 26-54 bull NSAIDs 10-52
bull LNG-IUS KOK antifibrinolitikler gt luteal fazda progesteron kullanımdan ccedilok daha etkili
bull LNGgt KOK ve NSAID bull Luteal-faz progestin kullanımı 20 artma- 67 azalmayla
sonuccedillanabilir
Adv Ther 2013 Jan30(1)1-13
Treatment of heavy menstrual bleeding with the estradiol valerate and dienogest oral contraceptive pill
Micks EA1 Jensen JT
bull Oumlstradiol valerat + dienogest iccedileren KOK
FDAlsquodan aşırı menstrual kanama tedavisinde kullanılmak uumlzere onay almıştır
bull Kanama miktarını 81 azaltır
bull İlk siklusdan itibaren etkisini goumlsterir
bull Kan kaybında azalma diğer KOKrsquolar NSAID ve traneksamik aside goumlre daha fazla
Contraception 2009 Bleeding pattern and cycle control with an estradiol-based oral
contraceptive a seven-cycle randomized comparative trial of estradiol valeratedienogest and ethinyl estradiollevonorgestrel
Ahrendt HJ1 Makalovaacute D Parke S Mellinger U Mansour D
E₂VDNG 20 mcg EELNG p
1Siklus (90 guumln) KL guumln
173+-104 215+-86 p lt0001
2Siklus (90 guumln) KL guumln
134+-9 159+-71 plt0001
7 siklusda ccedilekilme kanaması olma oranı ()
777-832 895-938 plt0001 siklus
Siklus iccedili kanama sıklığı ()
105-186 99-171 Pgt005 siklus
ANEMİ K O K
A Y L I K E N J
N U V A R İ N G
P O P
D E P O P R O V E R A
İ M P L A N T
A C İ L
R I A
L N G I U S
S T E R L l
Talasemi 1 1 1 1 1 1 - 2 1
Sickle-cell 2 2 2 1 1 1 - 2 1
Fe eksikliği 1 1 1 1 1 1 - 2 1 Hbgt7
Int J Gynaecol Obstet
A randomized clinical trial of a levonorgestrel-releasing intrauterine system and a low-dose combined oral contraceptive
for fibroid-related menorrhagia Sayed GH1 Zakherah MS El-Nashar SA Shaaban MM
bull Randomize klinik ccedilalışma menorajisi olan kontrasepsiyon isteyen 58 kadın LNG-IUS vs COC
bull Başarısızlık
bull LNG-IUS 231 KOK 379
bull MKM azalması
bull LNG-IUS 909 plusmn 128 KOK 134 plusmn 111 (Plt0001)
bull Hemoglobin artışı
bull LNG-IUS 97 plusmn 19gdL lsquoden 117 plusmn 12gdL (Plt0001)
bull SONUCcedil OLARAK Tedavi başarısızlığı her iki grupta benzer olmasına rağmen LNG-IUS myom nedeniyle menorajisi olan kadınlarda MKKrsquoni azaltmakta daha etkilidir
Olgu sunumu
bull AE 1999 doğumlu oumlğrenci bull Menstuumlrasyonu 28-35 guumln aralıklı bull 2 yıldır adet goumlruumlyor bull Bir yıldır adetleri ccedilok ağrılı ve duumlzensiz bull Adet sırasında ağrının yanısıra kusma ve diare de
oluyor bull Oumlzellikle menstuumlrasyonun ilk 2 guumlnuuml kanaması ccedilok
fazla her 2 saatte bir pet değiştiriyor okula bile gidemiyor
bull Ağrı iccedilin ağrı kesici kullanıyor ağrısı azalmıyor bull Muayene bulguları normal ultrasonografisi normal
Bu hastada kombine oral kontraseptif (KOK) veririm ccediluumlnkuuml
bull A-Dismenoreyi 70-80 azaltır
bull B-Menstruumlel kanamayı 40-50 azaltır
bull C-A + B
bull D-KOK vermem adolesana KOK verilmez
bull E-KOK vermem akneye ve kıllanmayı şiddetlendirebilir
Dismenore
bull Adolesan ve genccedillerde dismenorede başlangıccedil tedavisi NSAID 3 siklus denenmesine rağmen NSAIDrsquolara yanıt vermeyen ağrıda KOK tercih edilir (Harel 2012)
bull KOK kullanımı dismenore şiddetini azaltır (The ESHRE Capri Workshop Group 2005)
bull Dismenoresi azalan kadınlarda KOKrsquoa devamlılık daha fazla (Robinson et al 1992)
bull A- 45 guumln
bull B- 50 guumln
bull C-21 guumln
bull D-24 guumln
bull E- 32 guumln
Doğum kontrol haplarını bıraktıktan ortalama ne kadar zaman sonra
mensturasyonun başlaması beklenilir
Fertil Steril 2008
Occurrence of menses or pregnancy after cessation of a continuous oral contraceptive
Davis AR1 Kroll R Soltes B Zhang N Grubb GS Constantine GD
bull Suumlrekli guumlnluumlk 20 microgram Etinil oumlstradiol
(EE)90 microgram LNG kullanımı sonrası mensturasyonun doumlnuumlşuuml ortalama 32 guumln
bull le 90 guumlnde spontan menses veya gebelik oluşumu 989
bull KOK kullanım suumlresi ile hap bırakılması sonrası amenore suumlresi arasında bağlantı yok
bull A-Kondom
bull B-Geri ccedilekme
bull C-Rahimiccedili araccedil
bull D-KOK
bull E-Hiccedilbiri
Hangi kontraseptif youmlntem bırakıldıktan sonra doğurganlık daha
geccedil normale doumlner
Fertil Steril 2009
Return to fertility following discontinuation of oral contraceptives
Barnhart KT1 Schreiber CA
Youmlntem bıraktıktan sonraki ilk 12 ay iccedilerisindeki
gebelik oranları
bull KOK 72-94
bull RİA 71-92
bull POP 70-95
bull Kondom 91
bull Geleneksel youmlntemler 92
KOKrsquolar aşağıdaki kanserlerden hangisini azaltıcı etkiye sahiptir
bull A-Over
bull B-Endometrium
bull C-Serviks
bull D- A + B
bull E- A + C
Evid Rep Technol Assess (Full Rep) 2013 Jun(212)1-514
Oral contraceptive use for the primary prevention of ovarian cancer Havrilesky LJ Gierisch JM Moorman PG Coeytaux RR Urrutia RP Lowery WJ Dinan M McBroom AJ Wing L Musty MD Lallinger KR Hasselblad V Sanders
GD Myers ER
KOK kullanıcılarında over kanseri insidansı azalır OR [odds ratio] 073 95 CI [confidence interval] 066 to 081)
Kullanım suumlresi uzadıkccedila azaltıcı etkisi artar
KOK kullanıcılarında kolorektal kanser (OR 086 95 CI 079 to 095) ve endometriyal kanser (OR 057 95 CI 043 to 076)insidansı azalır
2010-2050 Over kanseri insidansı ve mortalitesinin projeksiyonu
1946-1964 yılları arası baby boom jenerasyonu
Duumlşuumlk doz oumlstrojen iccedileren KOK + over kanseri ilişkisi
Koruyuculuk kullanım suumlresi ile bağlantılı 10 yıl ve uumlzeri kullanımda over kanseri insidansında 50 azalma
Kolorektal kanser insidansı KOK kullanıcılarında (eski yeni) 100 000rsquo de 50 azalıyor kullanım suumlresi ve kullanmaya başlama yaşından bağımsız
KOK kullanıcılarında (eskiyeni) meme kanseri insidansı 100 000 kanser vakasında 22 olgu artış goumlsterir
KOK kullanıcısı (eskiyeni) vs hiccedil kullanmamış Meme kanseri =R 107
KOK kullanıcısı (eskiyeni) olanlarla hiccedil KOK kullanmamış kadınlarda yaşa spesifik kanser insidansı
Olgu sunumu
bull SC 36 yaşında RİA ile fazla kanamaları olmuş bu nedenle RİArsquosını ccedilıkartmış Guumlvenli bir youmlntemle korunmak istiyor Arkadaşları sen haftada 1-2 sigara iccediliyorsun 35 yaşını geccediltin hap kullanamazsın demişler
bull Ayrıca SC bir yıl sonra uumlccediluumlncuuml bir ccedilocuk istiyor ama bu yaşta hap kullanırsa bir daha ccedilocuğu olmayabilir diye korkuyor
bull Ayrıca biraz kilolu (Boy158 kilo 68 BMI27 kgmsup2) KOK kullanması sakıncalı mı
Bu olguda KOK kullanımı iccedilin ne duumlşuumlnuumlyorsunuz
bull A-36 yaşında olduğundan kullanamaz
bull B-Sigara iccediltiği iccedilin kullanamaz
bull C-36 yaş + sigara + BMI nedeniyle kullanamaz
bull D-Kullanabilir sigarayı bırakması tavsiye edilir
bull E-KOK kullanması ileride gebe kalmasını geciktirebilir kullanmamalı
K O K
A Y L I K E N J
N U V A R İ N G
Sadece progesteron iccedilerenler
A C İ L
Obezite
BMIgt30kgmsup2 2 2 2 1 -
Sigara + lt35 yaş
2 2 2 1 -
lt15 SigaraG gt35 yaş
3 2 3 1 -
gt15 SigaraG gt 35 yaş
4 3 4 1 -
bull Yılda 93 milyon kadın Duumlnyarsquoda OK hap kullanmaktadır
bull 20000 civarı VTE yıl (ilk raporlar 1960rsquolarda)
bull VTE riski oumlzellikle ilk 1 yılda (3 ayda) belirgin
bull Eskiden kullananlarda risk artışı yok
Tyler ET Oral contraception and venous thrombosis JAMA 1963185131ndash2 Mishell DR Jr Int J Fertil 200045121
WHO Wkly Epidemiol Rec 1997 72361ndash363 Lothar AJ ve ark Contraception 200775 328ndash 336
Tromboemboli
Venoumlz tromboemboli
Derin ven trombozu
Pulmoner emboli
Arteriyel tromboemboli
Akut Mİ
İnme-Stroke
VTE
RR İnsidans (100000)
Genel populasyon 1 4-5 Gebeler 12 48-60 Doz KOK 6-10 24-50 Doz KOK 3-4 12-20 Leiden mut taşıyıcı 6-8 24-40 Leiden heterozigot+ KOK 30 120-150 Leiden homozigot 80 320-400
bull Erken postpartum doumlnem 300-40010 000
bull le 35 microg of ethinyl estradiol KOKrsquolarda VTE riski 50 microg KOK lsquolara goumlre daha duumlşuumlk
SOGC clinical practice guideline No 252 December 2010 Oral
contraceptives and the risk of venous thromboembolism an update
VTE riski (10000 kadın-yıl)
Uumlreme ccedilağında 4-5
KOK hap kullanlarda 9-10
Gebelerde 29
Erken postpartum doumlnem 300-400
Postpartum 51
VTE- DSOuml Kriterleri
KOK
Transder
mal
Vajinal
Kombine
Hormonal
POP
Depo
inj
Proges
tatif
LNGET
G
Implant
Cu-
RIA
LNG-
RIA
Geccedilirilmiş
VTE hikayesi
4 4 2 2 2 1 2
Akut VTE 4 4 3 3 3 1 3
Ailede VTE
hikayesi
(1derece)
2
2 1 1 1 1 1
Varrikoumlz venler 1 1 1 1 1 1 1
Valvuler
hastalık
2 2 1 1
(K=1)
1
(K=1)
1 1(K=
1)
K komplike olmuş
VTE Riski
bull VTErsquoye bağlı oumlluumlm riski
bull KOK kullanıcısı olmayanlarda yılda 1 milyonda 6 kadın
bull 2jenerasyon KOK kullanıcılarında 1 milyonda 14 kadın
bull 3 jenerasyon Kok kullanıcılarında 1 milyonda
20 kadın
Spitzer BMJ 1996
Different combined oral contraceptives and the
risk of venous thrombosis systematic review and network meta-analysis Stegeman et al BMj 2013
Non-use 1jenerasyon 2jenerasyon 3jenerasyon
Non-use 1
1jenerasyon 32 1 - -
2jenerasyon 28 (2-41)
09 (06-14)
1 -
3jenerasyon 38 (27-54)
12 (08-19)
13 (1-18)
1
Drospirenone scare
bull EURAS ccedilalışması (Dinger 2007) drospirenon kullanan KOKlarla 2 ve 3 jenerasyon progestin iccedileren KOKlar arasında VTE accedilısından fark yok
bull INAS study (Dinger 2010b) 2012rsquodeki oumln sonuccedillarda drospirenone iccedileren KOKlarla diğer KOKlar arsında VTE accedilısından fark yok
bull Ingenix trial (Seeger 2007) (FDA) drospirenone iccedileren KOKlarla diğer KOKlar arsında VTE accedilısından fark yok
PLoS One 2014 A Estimate of venous thromboembolism and related-deaths attributable to the use of combined oral contraceptivesin France Tricotel A Raguideau F Collin C Zureik M
Fransız datası 2000-2011 12jenerasyon KOKlara goumlre 3 ve 4 jenerasyon KOKlarla fazladan 1167 VTE ve 9 oumlluumlm vakası oluşmuştur
Combined oral contraceptives venous thrombosis De Bastos et al Cochrane Database Syst Rev 2014 Mart
bull KOK kullanımında VT riski kullanmayanlara goumlre artmış (relative risk 35 95 confidence interval 29 to 43)
bull VT relatif riski 30-35 μg Etinil oumlstradiol + gestodene desogestrel cyproterone acetatedrospirenone kullananlarda benzer levonorgestrel iccedilerenlere goumlre 50-80 yuumlksek
bull LNG iccedilerenlerde de risk iccedilerdiği oumlstrodiol dozuna bağlı
KOK-İnme
bull Duumlşuumlk doz oumlstrojen iccedileren KOKrsquolarda RR 193 bull Bu nedenle yıllık inme goumlruumllme oranı 100 000 de
44rsquoden 85rsquoe ccedilıkacaktır bull ABDrsquode 10 milyon kadın kullanıyor yaklaşık yılda
425 inme olgusu ortaya ccedilıkacaktır bull Bu kadınlar kondom gibi daha az guumlvenli bir
youmlntemle korunsaydı 687 000 istenmeyen gebelik duumlşuumlk ve gebelik sırasında 26 inme olgusu 33 oumlluumlm gerccedilekleşecekti
Gillum et al JAMA 2010
bull İngiltere Aile Hekimlerinin datası
bull 46thinsp112 kadının 39 yıllık izlemi
bull SonuccedillarHerhangi bir doumlnem KOK kullananlarda mortalitede azalma 100 000 kadın yılında 52
Hannaford et al BMJ 2010
KOK Kullanmayan 378 006 kadın yılı
KOK kullanmış 819175 kadın yılı
Oumlluumlm 1747 2864
Herhangi bir sebepten oumlluumlm riski
RR 088
Kanserden oumlluumlm Kolon endometriyum over Dolaşım bozuklukları iskemik kalp hastalığından oumlluumlm daha az
Kombine hormonal kontraseptiflerin yararları
Menstrual siklusu duumlzenlerler Menstrual kan kaybını azaltırlar Demir eksikliği anemisini duumlzeltirler Dismenoreyi azaltırlar Endometriotik odakları baskılarlar Uumlst genital sistem enfeksiyonlarına karşı koruyucudurlar Ektopik gebelik riskini azaltırlar
100
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
İlk kez KOK kullananlar Duumlşuumlk doz etinil oumlstradiol iccedilerenler
Yazz Qlairista Miranova Myralon
20 mcg
Aşırı adet kanaması olanlar Dienogest iccedileren preparatlar
Qlairista Şiddetli Kanama
Endikasyonu
Doğala oumlzdeş KOK kullanmak isteyen kadınlar
Doğala oumlzdeş oumlstrojen iccedileren preparatlar
Qlairista Estradiol Valerat
Akne ve hirsutizmi olanlar Antiandrojenik etkili preparatlar
Yazz Qlairista Yasmin Belara
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
Unutma sorunu olanlar gibi tedavi uyumunun artırılması gerekenler (oumlr adolesanlar)
28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz Qlairista
Premenstruumlel sendrom veya disforik bozukluğu olanlar
Drospirenon iccedileren ve 28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz PMSPMDD Endikasyonu
Dismenore Dienogest iccedileren preperatlar
Qlairista
Emzirme doumlnemindeki kadınlar Oumlstrojen iccedilermeyen preparatlar
Cerazette
Kadınlar ve erkekler iccedilin i-phone uygulamasıwebsitesiFacebook sayfası
Kadınlar iccedilin adet takibi uygulaması Erkekler iccedilin eşlerinin adetdoğurganlık takvimini takip etme imkanı
Doğum kontrol hapı hatırlatıcı
Tuumlm doğum kontrol youmlntemleri ve kullanımı hakkında detaylı bilgi
Cevabı merak edilen soruları karşı cinse veya doktora sorma imkanı
Aşkı Şansa Bırakma
Kombine hormonal kontraseptiflerin avantajları
Kontraseptif etkinlikleri ccedilok yuumlksek Kullanıcı memnuniyeti yuumlksek Uumlreme ccedilağı boyunca birccedilok kadın iccedilin guumlvenli Genellikle iyi tolere edilir Kullanımları koitustan bağımsız Bireysel olarak kullanım sonlandırılabilir Ovulasyonun geri doumlnuumlşuuml hızlı
104
teşekkuumlrler
YILDA KACcedil KADIN GEBE KALIYOR
Doğum kontrol youmlntemi kullanmıyorsa 85
Spermisid 29
Takvim youmlntemi 25
Geri ccedilekme 18
ETKİNLİK IUD İmplant Vazektomi tubal ligasyon 99 KOK Vajinal halka 92-95 Kondom diyafram 84-89
DANIŞMANLIK
UYGUN YOumlNTEM SUNUMU
İZLEM (YAN ETKİLER KONTROL)
Tuumlrkiyersquode modern youmlntem kullananlarda danışmanlık kalitesi nedir (TNSA-2008)
Yan etkiler anlatılmış
Ne yapılacağı anlatılmış
Diğer AP youmlntemleri anlatılmış
Tuumlp ligasyonu 454 384 334
Oral kontraseptif
62 501 531
RİA 707 686 445
Kondom 262 210 390
3 Adımda Etkin ve Guumlvenli Danışmanlık
Neler sorgulanmalı
Nasıl karar verilmeli
Hangi bilgiler verilmeli
SORULARINI YANITLA
Youmlntem seccedilimi ve devamlılığında en oumlnemli kriterler
bull Doğurganlık tercihi
bull Youmlntem uygunluğu (uygunluk kriterleri)
bull Youmlntem seccedilimi (tıbbi ve sosyal oumlzelliklere uygun)
bull Youmlntem kullanımı hakkında doğru bilgilendirme
bull Olası yan etki ve komplikasyonlar
bull Uyarı işaretleri
bull İzlem
Kontraseptif seccediliminde oumlnemli olan kişisel faktoumlrler
bull Yaş (adolesan premenopoz)
bull Postpartum doumlnem- Emzirme
bull Postabortif doumlnem
bull Jinekolojik durumlar (PID ektopik oumlykuumlsuuml trofoblastik hastalıklar CIN CYBH endometriosis dismenore)
bull Genel (anemi VTE)
KULLANICI KAYNAKLI KORKULAR YANLIŞ İNANIŞLAR
bull Yeterince korumaz arkadaşım ilaccedilla gebe kalmış bull KOK kullanan her kadın 6 ayda bir ilaca ara verip vuumlcudunu
dinlendirmelidir bull Kilo aldırır tuumlylenme yapar bull Kanser yapar kısırlığa neden olur
bull Hapı bırakınca adetten kesilirim bull Kanda pıhtılaşmaya neden olur bull Sakat ccedilocuk doğmasına neden olur
SAĞLIK CcedilALIŞANI KAYNAKLI CcedilEKİNCELER
Kadınlar hormon kullanmayı sevmiyor Kullanımı her kadın beceremez ilacı unutur Ya KOK kullanan bir kadında herhangi bir sıkıntı olur da bunu ilaca bağlarsa Tuumlm KOKrsquolar birbirinin aynıdır herhangi birini kullanıp kadın memnun kalmamışveya yan etki olmuşsa başka bir formuumllasyona geccedilmeye gerek yok Hormonal preparatlardaki yeni gelişmeleri takip edemedim en iyisi RİA uygulamak pek değişen bir şey yok Kadın kullandığı hormonla ilgili olarak herhangi bir sıkıntı yaşar mı Ben KOK veririm başka bir sağlıkccedilı sen bunu kullanma zaralı der guumlven kaybı oluşur HİCcedil ZAMANIM YOK UZUN UZUN ANLATAMAM
Duumlnyada hormonal kontrasepsiyon kullanımı
bull Duumlnyada 78 milyon kişi oral hormonal kontrasepsiyon kullanmakta
bull ABDrsquode 10 milyon Fransarsquoda 4 milyon İngilterersquode 3 milyon kadın kullanıyor
bull Toplam 220 milyon kadın hayatlarının herhangi bir doumlneminde hormonal kontraseptif kullanmış
bull Tuumlrkiyersquode yaklaşık 3 milyon kadın hap (kontraseptif ve nonkontraseptif amaccedillı) kullanmakta
3 Adımda Etkin ve Guumlvenli Danışmanlık
Neler sorgulanmalı
Nasıl karar verilmeli
Hangi bilgiler verilmeli
SORULARINI YANITLA
DANIŞMAN
bull Tarafsız bull Yargılayıcı değil bull Bilgiye sahip bull Bilgilerini guumlncelleştiren bull Araştırıcı bull Dinleyici bull Soru sormaya teşvik edici bull Mahremiyete oumlzenli bull Saygılı
UumlLKEMİZDE
YOK
KOMBİNE HORMONAL KONTRASEPTİFLER
bull Kombine oral kontraseptif hap
bull Aylık enjeksiyon (Mesigyna)
bull NuvaRing vajinal halka
bull Transdermal patch
bull Acil kontraseptifler (Preven)
Kombine hormonal kontraseptiflerin etki mekanizmaları
Progesteron + Oumlstrogen iccedilerirler
Progesteron ovulasyonu baskılar estrogen kırılma kanamasını kontrol eder
Progesteron servikal mukusu kalınlaştırır endometrial glandlarda atrofiye yol accedilar
Oumlstrogen FSHrsquoyı baskılayarak folikuumll gelişimini engeller
33
OumlSTROJEN
Dozu darr
1960 2000
150 microg (mestranol) 15 microg ethinylestradiol
Oumlstradiol valerat
bull Bulantı kusma başağrısı goumlğuumlslerde hassasiyet oumlstrojene bağlı istenmeyen yan etkiler yan etkiler doza bağımlı
bull Daha az sıklıkla goumlruumllen istenmeyen etkiler tromboembolik olaylar doz bağımlı
E2Vnin oumlzellikleri
1Duumlsterberg amp Nishino Maturitas 19824315ndash24 2Timmer amp Geurts Eur J Drug Metab Pharmacokinet 1999 2447ndash53
135[10]-oumlstratrien-317β-diyol-17-valerat
C H
3
O H
H H
H
Valerat grubu
Slayt 35
E2V E2ye hidrolize olur
Oumlstradiol valerat
Karaciğer
Gİ kanal
Oumlstradiol
Oumlstron
Oumlstriol
V
E2
Oumlstron suumllfat
V
E2
V
E2
V E1S
E1
E3
E1S E1
E3
E2
E2
E2
Slayt 36
CO2 ve H2O
E2
Duumlsterberg amp Nishino Maturitas 19824315ndash24
V
E2
KOK
Wilkie J Combined oral contraceptives in the new millennium What pharmacists know Canadian Pharmacists Association 2007 Home Study Program
1960 İlk oral kontraseptif 150 g mestranol 935 mg noretinodrel
Yan etki Risk
1970 Prodrug mestranol Etinil Estradiol (50 g)
1980
EE (50 g) 35 g 30 g 20 g
Yeni duumlşuumlk dozda ama daha guumlccedilluuml progestinler - Estranrsquolar (1 kuşak) yerine Gonanrsquolar (2kuşak) (noretisteron levonorgestrel)
1990 3 kuşak (Gonanrsquolar)
4 kuşak (Dienogest Drospirenon Chlormadinone) 2000
KOKrsquoların Tarihsel Gelişimi
Table 2 in Dickey RP Individualizing oral contraceptive therapy OBG Management Supplement
October 2000 p 5
Sınıflama Oumlstrojen
komponenti Progestin komponenti
1 jenerasyon
ge 50 g EE veya
mestranol
Noretinodrel
Noretindron (Noretisteron)
Noretindron asetat
Etinodiol diasetat
Linestrenol
2 jenerasyon 20 - 35 g EE NorgestrelNoretindron
Levonorgestrel
3 jenerasyon
20 - 35 g EE
Desogestrel
Norgestimate
Gestoden
4 jenerasyon
20 - 35 g EE Doğal oumlstrojen (EV)
Dienogest Drospirenon Nomegestrol Nesteron Trimegeston Chlormadinone
Estran
Erken gonanlar
Geccedil
gonanlar
Neden Değişik progesteron preparatları denenmiştir
Anti-androjenik etkili metabolik etkisi az daha duumlşuumlk dozda ovulasyonu baskılayıcı Antiandrojenik etkilerine goumlre
progesteronlar
Progesteronamp
Progestinler
Farmakolojik Aktivite
Progestoje
nik
Androjenik Anti
androjenik
Antimineralo
kortikoid
Glukokortikoid
Progesteron + - (+) + -
Drospirenon + - + + -
Gestoden + (+) - (+) -
Norgestimate + (+) - - -
Levonogestrel + (+) - - -
Desogestrel + (+) - - -
Siproteron
asetat
+ - + - (+)
Dienogest + - + - -
Nomegestrol + - + - -
Nestorone + - - - -
Trimegestone + - (+) (+) -
- etki yok (+) zayıf etki + etkili
Krattenmacher R Contraception 20066229-38
PROGESTİNLERİN FARMAKOLOJİK AKTİVİTELERİ
Ovuumllasyon baskılaması iccedilin gereken dozu en yuumlksek olan progesteron hangisidir
bull A-Mikronize progesteron
bull B-Medroskiprogesteron asetat
bull C-Klormadion asetat
bull D-Desogestrel
Ovuumllasyon inhibisyonu iccedilin gereken progestin dozu (mgguumln)
Mikronize progesteron 300
Didrogesteron gt30
MPA 10
Medrogeston 10
Klormadion asetat 1
Siproteron asetat 15-20
Nomegestrol asetat 5
Promegeston 05
Trimegeston 05
Norethisteron 05
Desogestrel 75 microgramG (0075 mgG)
Kombine OK
Monofazik E ve P sabit
Multifazik E ve P dozu siklus boyu değişken
Amaccedil daha az metabolik etki ve daha az ara kanama
insidansı
Estrafazik Sabit duumlşuumlk doz P
Siklus başında duumlşuumlk E dozu daha az bulantı ile
ilişkili Siklus sonunda yuumlksek E ile SHBG artar ve
duumlşuumlk androjenik profil elde edilir
21 GUumlNLUumlK HAP 7 GUumlN ARA
24 GUumlN ETKEN MADDE + 4 GUumlN PLASEBO
24 GUumlN ETKEN MADDE + 7 GUumlN PLASEBO
24 GUumlN ETKEN MADDE + 7 GUumlN Demir takviyesi
K
O
N
T
İ
N
Uuml
26 GUumlN ETKEN MADDE + 2 GUumlN PLASEBO
bullAmaccedil Kolay kullanım hormonsuz doumlnemde ortaya ccedilıkacak yan etkileri azaltmak
Kombine OK Formlar
Ajan Oumlstrojen- EE Progesteron
Eugynon 50 microg Norgestrel 500 g
Ovral 50 microg Norgestrel 250 g
Lyndiol 50 microg Lynestrenol 25 mg
Triquilar 30-40-50 microg Levonorgesrtel 50-75-125 g
Kombine OK Formlar
Ajan Oumlstrojen- EE
Progesteron Kullanım
Myralon 20 microg Desogestrel ndash 150 g 21 HAP + 7 ARA
Yazz 20 microg Drospirenon ndash 3 mg 28 HAP (24 + 4)
Yasmin 30 microg Drospirenon ndash 3 mg 21 HAP + 7 ARA
Desolett 30 microg Desogestrel - 150g 21 HAP + 7 ARA
Belara 30 microg Klormadion asetat ndash 2mg 21 HAP + 7 ARA
Ginera 30 microg Gestoden 150g 21 HAP + 7 ARA
Minulett 30 microg Gestoden 75g 21 HAP + 7 ARA
Mycrogynon 30 microg Levonergestrel 150 g 21 HAP + 7 ARA
Miranova 20 microg Levonorgestrel 100 g
21 HAP + 7 ARA
Qlairista Oumlstradiol valerat
Dienogest 28 HAP (26 + 2)
HORMONAL YOumlNTEM BAŞLAMA
bull AYRINTILI ANAMNEZ
bull Yaş (adolesan reproduumlktif doumlnem perimenopoz)
bull Postabortif postpartum interval quick start
bull GPemzirme durumu
bull Sigara iccedilimi sistemik hastalıklar ilaccedil kullanımı
Hormonal youmlntemlere BAŞLAMA
bull Kan basıncı KONTROLUuml OumlNERİLİYOR
bull Pelvik muayene gerekmez
bull Rutin kan testlerine gerek yok (anemi vb)
bull CVS meme muayenesi koşulu yok(bunların yapılması bir avantaj)
bull Gebelik olmadığından emin olduğumuz herhangi bir zamanda (Menstuumlrasyonda başlama ve quick start-gebelik testi negatif)
bull İzlem takvimi- acil durumlar
İLACcedil ETKİLEŞİMLERİ
Enterohepatik resirkuumllasyonu etkileyen bazı antibiyotikler KOK etkinliğini azaltabilir
Siklosporin OK ile etki
Potasyum tutan diuumlretikler drospirenon ile hiperkalemi riski
49
KC enzim induumlksiyonu yapan antiepileptikler rifampisin ve bazı antiretroviral ilaccedillar KOK etkinliğini azaltabilir
3 Adımda Etkin ve Guumlvenli Danışmanlık
Neler sorgulanmalı
Nasıl karar verilmeli
Hangi bilgiler verilmeli
SORULARINI YANITLA
WHO KAYNAKLARI UYGUNLUK KRİTERLERİ-2010
WHO Web site at httpwwwwhointreproductionhealthpublicationsfamily_planning
Tuumlrkiyersquode Ulusal Aile Planlaması Hizmet
Rehberi(1994 1995 2000 2005) DSOuml Kontraseptif Youmlntem Kullanımı İccedilin Tıbbi
Uygunluk Kriterleri Diski Guumlncellenmiş (2008)
bull 1-Kısıtlama yok kullanılabilir
bull 2-Youmlntemin avantajları olası veya ispatlanmış risklerinden daha fazla kullanılabilir
bull 3-Olası veya ispatlanmış riskler youmlntemin avantajlarından daha fazla
bull 4-Kullanımı kabul edilemez kullanılmamalı
Değerlendirme kriterleri
bull Başlangıccedil (Initiation=I)
bull Devam (Continuation=C)
Kombine Oral Kontraseptif kullanımı Kategori 3
Geccedilirilmiş meme kanseri 5 yıldır nuumlks yok
Kompanse siroz
Emziren postpartum kadında lt1ay
Emzirmeyen postpartum kadına lt21 guumln
gt35 yaş lt15 sigaraguumln
Retinovir proteaz inhibitoumlruuml ile retroviral tedavi
Antikonvuumllzan tedavi
Rifampisin kullanımı
Rifabutin kullanımı
Kardiyovaskuumller hastalık iccedilin ccediloklu risk faktoumlruuml (ileri
yaş sigara iccedilimi hipertansiyon diyabet)
Kombine oral kontraseptif kullanımı Kategori 3
Derin ven trombozu (DVT)Pulmoner emboli (PE)
geccedilrimiş antikoaguumllan kullanmıyor nuumlks riski duumlşuumlk
DVTPE geccedilirmiş en az 3 aydır antikoaguumllan
kullanıyor nuumlks riski duumlşuumlk
Medikal tedavi goumlren veya akut safra kesesi hastalığı
Peripartum kardiyomiyopati gt6ay kardiyak
fonksiyonlar normal veya hafif bozuk
Uumllseratif kolit Chron hastalığı
ge35yaş aurasız migren
Kontrol altında hipertansiyon
Sistolik 140-159mmHg Diastolik 90-99 mmHg
Kombine oral kontraseptif kullanımı Kategori 4
Halen Meme kanseri
Dekompanse siroz
Trombojenik mutasyonlar
Sistemik lupus eritomatozisde antifosfolipid antikor (+)
gt35 yaş ve gt15 sigaraguumln
Komplike organ transplantasyonu
Serebrovaskuumller hastalık oumlykuumlsuuml
İnme
Komplike kalp kapak hastalığı
Akut viral hepatit
Auralı migren veya kullanım sırasında migrenin ortaya ccedilıkması
Kombine oral kontraseptif Kategori 4
Hepatoselluumller adenom
Malign karaciğer tuumlmoumlruuml
gt20yıl diabet vaskuumller komponent nefropati
retinopati venoumlropati ile komplike diabetes mellitus
Herhangi bir yaşta auralı migren
Hipertansiyon + Vaskuumller hastalık
Sistolik 160 mmHg diastolik 100 mmHg uumlstuumlnde
Olgu sunumu
bull KH 32 yaşında G6 P2 3 yıl oumlnce PID geccedilirmiş bu nedenle tedavi goumlrmuumlş Bundan 1 yıl sonra da sol tubal gebelik nedeniyle MTX tedavisi almış Şu anda gebelik duumlşuumlnmuumlyor
bull Bir kez aşırı kanaması olmuş rahim duvarında kalınlaşma nedeniyle probe curettage yapılmış endometriyal hiperplazi rapor edilmişAltı ay gestagen kullanmış kontrol patolojisi ve adet duumlzeni normal
bull KOK kullanabilir mi
KOK kullanabilir mi
bull A-Hayır PID oumlykuumlsuuml var
bull B-Hayır endometriyal hiperplazi oumlykuumlsuumlvar
bull C-Hayır ektopik gebelik oumlykuumlsuuml var
bull D-A + B + C
bull E-Kullanabilir sakınca yok
K O K
A
Y L I K E N J
N U V A R İ N G
P O P
D E P O P R O V E R A
İ M P L A N T
R I A
L N G I U S
S T E R L L Z A S Y O N
Geccedilirilmiş ektopik
1 1 1 2 1 1 1 1 +
GTH szlig-HCG duumlşuumlk
1 1 1 1 1 1 3 3 +
GTH szlig-HCG yuumlksek
1 1 1 1 1 1 4 4 +
K O K
A
Y L I K E N J
N U V A R İ N G
P O P
D E P O P R O V E R A
İ M P L A N T
R I A
L N G I U S
Endomet hiperplazi
1 1 1 1 1 1 1 1
PID oumlykuumlsuuml sonrası gebelik +
1 1 1 1 1 1 1 1
PID oumlykuumlsuuml sonrası gebelik -
1 1 1 1 1 1 2 2
PID + 1 1 1 1 1 1 4 4
Organik bir patolojisi olmadan aşırı menstruumlyel kanaması (menoraji) olan
anemik bir kadında kombine oral kontraseptif kullanılabilir mi
bull A-Evet
bull B-Hayır
Uumlreme ccedilağındaki kadınlarda aşırı menstruumlel kanama (gt80 ml)
bull Aşırı mentruel kanama oumlnemli bir sağlık sorunu yaşam kalitesini bozar (Lukes 2012)
bull Her iki saatte bir pet veya tampon değiştirme guumlnluumlk hayatı etkileyecek oumllccediluumlde kanama olması
bull Anemi eşlik eder
bull Sıklık menarş ve premenopozal doumlnemde daha fazla (Vessey 1993) 30-49 yaşda 5
bull (Karlson 2014) 40-45 yaşda 32
Obstet Gynecol 2013 Mar121(3)
Nonsurgical management of heavy menstrual bleeding a systematic review Matteson KA1 Rahn DD Wheeler TL 2nd Casiano E Siddiqui NY Harvie HS Mamik MM Balk EM Sung VW Society of Gynecologic Surgeons Systematic
Review Group
bull Endometriyal disfonksiyona bağlı aşırı menstruumlyel kanama miktarında
AZALMA bull LNG-IUS 71-95 bull KOK lar 35-69 bull Uzamış siklus oral progestinler 87 bull Traneksamik asit 26-54 bull NSAIDs 10-52
bull LNG-IUS KOK antifibrinolitikler gt luteal fazda progesteron kullanımdan ccedilok daha etkili
bull LNGgt KOK ve NSAID bull Luteal-faz progestin kullanımı 20 artma- 67 azalmayla
sonuccedillanabilir
Adv Ther 2013 Jan30(1)1-13
Treatment of heavy menstrual bleeding with the estradiol valerate and dienogest oral contraceptive pill
Micks EA1 Jensen JT
bull Oumlstradiol valerat + dienogest iccedileren KOK
FDAlsquodan aşırı menstrual kanama tedavisinde kullanılmak uumlzere onay almıştır
bull Kanama miktarını 81 azaltır
bull İlk siklusdan itibaren etkisini goumlsterir
bull Kan kaybında azalma diğer KOKrsquolar NSAID ve traneksamik aside goumlre daha fazla
Contraception 2009 Bleeding pattern and cycle control with an estradiol-based oral
contraceptive a seven-cycle randomized comparative trial of estradiol valeratedienogest and ethinyl estradiollevonorgestrel
Ahrendt HJ1 Makalovaacute D Parke S Mellinger U Mansour D
E₂VDNG 20 mcg EELNG p
1Siklus (90 guumln) KL guumln
173+-104 215+-86 p lt0001
2Siklus (90 guumln) KL guumln
134+-9 159+-71 plt0001
7 siklusda ccedilekilme kanaması olma oranı ()
777-832 895-938 plt0001 siklus
Siklus iccedili kanama sıklığı ()
105-186 99-171 Pgt005 siklus
ANEMİ K O K
A Y L I K E N J
N U V A R İ N G
P O P
D E P O P R O V E R A
İ M P L A N T
A C İ L
R I A
L N G I U S
S T E R L l
Talasemi 1 1 1 1 1 1 - 2 1
Sickle-cell 2 2 2 1 1 1 - 2 1
Fe eksikliği 1 1 1 1 1 1 - 2 1 Hbgt7
Int J Gynaecol Obstet
A randomized clinical trial of a levonorgestrel-releasing intrauterine system and a low-dose combined oral contraceptive
for fibroid-related menorrhagia Sayed GH1 Zakherah MS El-Nashar SA Shaaban MM
bull Randomize klinik ccedilalışma menorajisi olan kontrasepsiyon isteyen 58 kadın LNG-IUS vs COC
bull Başarısızlık
bull LNG-IUS 231 KOK 379
bull MKM azalması
bull LNG-IUS 909 plusmn 128 KOK 134 plusmn 111 (Plt0001)
bull Hemoglobin artışı
bull LNG-IUS 97 plusmn 19gdL lsquoden 117 plusmn 12gdL (Plt0001)
bull SONUCcedil OLARAK Tedavi başarısızlığı her iki grupta benzer olmasına rağmen LNG-IUS myom nedeniyle menorajisi olan kadınlarda MKKrsquoni azaltmakta daha etkilidir
Olgu sunumu
bull AE 1999 doğumlu oumlğrenci bull Menstuumlrasyonu 28-35 guumln aralıklı bull 2 yıldır adet goumlruumlyor bull Bir yıldır adetleri ccedilok ağrılı ve duumlzensiz bull Adet sırasında ağrının yanısıra kusma ve diare de
oluyor bull Oumlzellikle menstuumlrasyonun ilk 2 guumlnuuml kanaması ccedilok
fazla her 2 saatte bir pet değiştiriyor okula bile gidemiyor
bull Ağrı iccedilin ağrı kesici kullanıyor ağrısı azalmıyor bull Muayene bulguları normal ultrasonografisi normal
Bu hastada kombine oral kontraseptif (KOK) veririm ccediluumlnkuuml
bull A-Dismenoreyi 70-80 azaltır
bull B-Menstruumlel kanamayı 40-50 azaltır
bull C-A + B
bull D-KOK vermem adolesana KOK verilmez
bull E-KOK vermem akneye ve kıllanmayı şiddetlendirebilir
Dismenore
bull Adolesan ve genccedillerde dismenorede başlangıccedil tedavisi NSAID 3 siklus denenmesine rağmen NSAIDrsquolara yanıt vermeyen ağrıda KOK tercih edilir (Harel 2012)
bull KOK kullanımı dismenore şiddetini azaltır (The ESHRE Capri Workshop Group 2005)
bull Dismenoresi azalan kadınlarda KOKrsquoa devamlılık daha fazla (Robinson et al 1992)
bull A- 45 guumln
bull B- 50 guumln
bull C-21 guumln
bull D-24 guumln
bull E- 32 guumln
Doğum kontrol haplarını bıraktıktan ortalama ne kadar zaman sonra
mensturasyonun başlaması beklenilir
Fertil Steril 2008
Occurrence of menses or pregnancy after cessation of a continuous oral contraceptive
Davis AR1 Kroll R Soltes B Zhang N Grubb GS Constantine GD
bull Suumlrekli guumlnluumlk 20 microgram Etinil oumlstradiol
(EE)90 microgram LNG kullanımı sonrası mensturasyonun doumlnuumlşuuml ortalama 32 guumln
bull le 90 guumlnde spontan menses veya gebelik oluşumu 989
bull KOK kullanım suumlresi ile hap bırakılması sonrası amenore suumlresi arasında bağlantı yok
bull A-Kondom
bull B-Geri ccedilekme
bull C-Rahimiccedili araccedil
bull D-KOK
bull E-Hiccedilbiri
Hangi kontraseptif youmlntem bırakıldıktan sonra doğurganlık daha
geccedil normale doumlner
Fertil Steril 2009
Return to fertility following discontinuation of oral contraceptives
Barnhart KT1 Schreiber CA
Youmlntem bıraktıktan sonraki ilk 12 ay iccedilerisindeki
gebelik oranları
bull KOK 72-94
bull RİA 71-92
bull POP 70-95
bull Kondom 91
bull Geleneksel youmlntemler 92
KOKrsquolar aşağıdaki kanserlerden hangisini azaltıcı etkiye sahiptir
bull A-Over
bull B-Endometrium
bull C-Serviks
bull D- A + B
bull E- A + C
Evid Rep Technol Assess (Full Rep) 2013 Jun(212)1-514
Oral contraceptive use for the primary prevention of ovarian cancer Havrilesky LJ Gierisch JM Moorman PG Coeytaux RR Urrutia RP Lowery WJ Dinan M McBroom AJ Wing L Musty MD Lallinger KR Hasselblad V Sanders
GD Myers ER
KOK kullanıcılarında over kanseri insidansı azalır OR [odds ratio] 073 95 CI [confidence interval] 066 to 081)
Kullanım suumlresi uzadıkccedila azaltıcı etkisi artar
KOK kullanıcılarında kolorektal kanser (OR 086 95 CI 079 to 095) ve endometriyal kanser (OR 057 95 CI 043 to 076)insidansı azalır
2010-2050 Over kanseri insidansı ve mortalitesinin projeksiyonu
1946-1964 yılları arası baby boom jenerasyonu
Duumlşuumlk doz oumlstrojen iccedileren KOK + over kanseri ilişkisi
Koruyuculuk kullanım suumlresi ile bağlantılı 10 yıl ve uumlzeri kullanımda over kanseri insidansında 50 azalma
Kolorektal kanser insidansı KOK kullanıcılarında (eski yeni) 100 000rsquo de 50 azalıyor kullanım suumlresi ve kullanmaya başlama yaşından bağımsız
KOK kullanıcılarında (eskiyeni) meme kanseri insidansı 100 000 kanser vakasında 22 olgu artış goumlsterir
KOK kullanıcısı (eskiyeni) vs hiccedil kullanmamış Meme kanseri =R 107
KOK kullanıcısı (eskiyeni) olanlarla hiccedil KOK kullanmamış kadınlarda yaşa spesifik kanser insidansı
Olgu sunumu
bull SC 36 yaşında RİA ile fazla kanamaları olmuş bu nedenle RİArsquosını ccedilıkartmış Guumlvenli bir youmlntemle korunmak istiyor Arkadaşları sen haftada 1-2 sigara iccediliyorsun 35 yaşını geccediltin hap kullanamazsın demişler
bull Ayrıca SC bir yıl sonra uumlccediluumlncuuml bir ccedilocuk istiyor ama bu yaşta hap kullanırsa bir daha ccedilocuğu olmayabilir diye korkuyor
bull Ayrıca biraz kilolu (Boy158 kilo 68 BMI27 kgmsup2) KOK kullanması sakıncalı mı
Bu olguda KOK kullanımı iccedilin ne duumlşuumlnuumlyorsunuz
bull A-36 yaşında olduğundan kullanamaz
bull B-Sigara iccediltiği iccedilin kullanamaz
bull C-36 yaş + sigara + BMI nedeniyle kullanamaz
bull D-Kullanabilir sigarayı bırakması tavsiye edilir
bull E-KOK kullanması ileride gebe kalmasını geciktirebilir kullanmamalı
K O K
A Y L I K E N J
N U V A R İ N G
Sadece progesteron iccedilerenler
A C İ L
Obezite
BMIgt30kgmsup2 2 2 2 1 -
Sigara + lt35 yaş
2 2 2 1 -
lt15 SigaraG gt35 yaş
3 2 3 1 -
gt15 SigaraG gt 35 yaş
4 3 4 1 -
bull Yılda 93 milyon kadın Duumlnyarsquoda OK hap kullanmaktadır
bull 20000 civarı VTE yıl (ilk raporlar 1960rsquolarda)
bull VTE riski oumlzellikle ilk 1 yılda (3 ayda) belirgin
bull Eskiden kullananlarda risk artışı yok
Tyler ET Oral contraception and venous thrombosis JAMA 1963185131ndash2 Mishell DR Jr Int J Fertil 200045121
WHO Wkly Epidemiol Rec 1997 72361ndash363 Lothar AJ ve ark Contraception 200775 328ndash 336
Tromboemboli
Venoumlz tromboemboli
Derin ven trombozu
Pulmoner emboli
Arteriyel tromboemboli
Akut Mİ
İnme-Stroke
VTE
RR İnsidans (100000)
Genel populasyon 1 4-5 Gebeler 12 48-60 Doz KOK 6-10 24-50 Doz KOK 3-4 12-20 Leiden mut taşıyıcı 6-8 24-40 Leiden heterozigot+ KOK 30 120-150 Leiden homozigot 80 320-400
bull Erken postpartum doumlnem 300-40010 000
bull le 35 microg of ethinyl estradiol KOKrsquolarda VTE riski 50 microg KOK lsquolara goumlre daha duumlşuumlk
SOGC clinical practice guideline No 252 December 2010 Oral
contraceptives and the risk of venous thromboembolism an update
VTE riski (10000 kadın-yıl)
Uumlreme ccedilağında 4-5
KOK hap kullanlarda 9-10
Gebelerde 29
Erken postpartum doumlnem 300-400
Postpartum 51
VTE- DSOuml Kriterleri
KOK
Transder
mal
Vajinal
Kombine
Hormonal
POP
Depo
inj
Proges
tatif
LNGET
G
Implant
Cu-
RIA
LNG-
RIA
Geccedilirilmiş
VTE hikayesi
4 4 2 2 2 1 2
Akut VTE 4 4 3 3 3 1 3
Ailede VTE
hikayesi
(1derece)
2
2 1 1 1 1 1
Varrikoumlz venler 1 1 1 1 1 1 1
Valvuler
hastalık
2 2 1 1
(K=1)
1
(K=1)
1 1(K=
1)
K komplike olmuş
VTE Riski
bull VTErsquoye bağlı oumlluumlm riski
bull KOK kullanıcısı olmayanlarda yılda 1 milyonda 6 kadın
bull 2jenerasyon KOK kullanıcılarında 1 milyonda 14 kadın
bull 3 jenerasyon Kok kullanıcılarında 1 milyonda
20 kadın
Spitzer BMJ 1996
Different combined oral contraceptives and the
risk of venous thrombosis systematic review and network meta-analysis Stegeman et al BMj 2013
Non-use 1jenerasyon 2jenerasyon 3jenerasyon
Non-use 1
1jenerasyon 32 1 - -
2jenerasyon 28 (2-41)
09 (06-14)
1 -
3jenerasyon 38 (27-54)
12 (08-19)
13 (1-18)
1
Drospirenone scare
bull EURAS ccedilalışması (Dinger 2007) drospirenon kullanan KOKlarla 2 ve 3 jenerasyon progestin iccedileren KOKlar arasında VTE accedilısından fark yok
bull INAS study (Dinger 2010b) 2012rsquodeki oumln sonuccedillarda drospirenone iccedileren KOKlarla diğer KOKlar arsında VTE accedilısından fark yok
bull Ingenix trial (Seeger 2007) (FDA) drospirenone iccedileren KOKlarla diğer KOKlar arsında VTE accedilısından fark yok
PLoS One 2014 A Estimate of venous thromboembolism and related-deaths attributable to the use of combined oral contraceptivesin France Tricotel A Raguideau F Collin C Zureik M
Fransız datası 2000-2011 12jenerasyon KOKlara goumlre 3 ve 4 jenerasyon KOKlarla fazladan 1167 VTE ve 9 oumlluumlm vakası oluşmuştur
Combined oral contraceptives venous thrombosis De Bastos et al Cochrane Database Syst Rev 2014 Mart
bull KOK kullanımında VT riski kullanmayanlara goumlre artmış (relative risk 35 95 confidence interval 29 to 43)
bull VT relatif riski 30-35 μg Etinil oumlstradiol + gestodene desogestrel cyproterone acetatedrospirenone kullananlarda benzer levonorgestrel iccedilerenlere goumlre 50-80 yuumlksek
bull LNG iccedilerenlerde de risk iccedilerdiği oumlstrodiol dozuna bağlı
KOK-İnme
bull Duumlşuumlk doz oumlstrojen iccedileren KOKrsquolarda RR 193 bull Bu nedenle yıllık inme goumlruumllme oranı 100 000 de
44rsquoden 85rsquoe ccedilıkacaktır bull ABDrsquode 10 milyon kadın kullanıyor yaklaşık yılda
425 inme olgusu ortaya ccedilıkacaktır bull Bu kadınlar kondom gibi daha az guumlvenli bir
youmlntemle korunsaydı 687 000 istenmeyen gebelik duumlşuumlk ve gebelik sırasında 26 inme olgusu 33 oumlluumlm gerccedilekleşecekti
Gillum et al JAMA 2010
bull İngiltere Aile Hekimlerinin datası
bull 46thinsp112 kadının 39 yıllık izlemi
bull SonuccedillarHerhangi bir doumlnem KOK kullananlarda mortalitede azalma 100 000 kadın yılında 52
Hannaford et al BMJ 2010
KOK Kullanmayan 378 006 kadın yılı
KOK kullanmış 819175 kadın yılı
Oumlluumlm 1747 2864
Herhangi bir sebepten oumlluumlm riski
RR 088
Kanserden oumlluumlm Kolon endometriyum over Dolaşım bozuklukları iskemik kalp hastalığından oumlluumlm daha az
Kombine hormonal kontraseptiflerin yararları
Menstrual siklusu duumlzenlerler Menstrual kan kaybını azaltırlar Demir eksikliği anemisini duumlzeltirler Dismenoreyi azaltırlar Endometriotik odakları baskılarlar Uumlst genital sistem enfeksiyonlarına karşı koruyucudurlar Ektopik gebelik riskini azaltırlar
100
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
İlk kez KOK kullananlar Duumlşuumlk doz etinil oumlstradiol iccedilerenler
Yazz Qlairista Miranova Myralon
20 mcg
Aşırı adet kanaması olanlar Dienogest iccedileren preparatlar
Qlairista Şiddetli Kanama
Endikasyonu
Doğala oumlzdeş KOK kullanmak isteyen kadınlar
Doğala oumlzdeş oumlstrojen iccedileren preparatlar
Qlairista Estradiol Valerat
Akne ve hirsutizmi olanlar Antiandrojenik etkili preparatlar
Yazz Qlairista Yasmin Belara
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
Unutma sorunu olanlar gibi tedavi uyumunun artırılması gerekenler (oumlr adolesanlar)
28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz Qlairista
Premenstruumlel sendrom veya disforik bozukluğu olanlar
Drospirenon iccedileren ve 28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz PMSPMDD Endikasyonu
Dismenore Dienogest iccedileren preperatlar
Qlairista
Emzirme doumlnemindeki kadınlar Oumlstrojen iccedilermeyen preparatlar
Cerazette
Kadınlar ve erkekler iccedilin i-phone uygulamasıwebsitesiFacebook sayfası
Kadınlar iccedilin adet takibi uygulaması Erkekler iccedilin eşlerinin adetdoğurganlık takvimini takip etme imkanı
Doğum kontrol hapı hatırlatıcı
Tuumlm doğum kontrol youmlntemleri ve kullanımı hakkında detaylı bilgi
Cevabı merak edilen soruları karşı cinse veya doktora sorma imkanı
Aşkı Şansa Bırakma
Kombine hormonal kontraseptiflerin avantajları
Kontraseptif etkinlikleri ccedilok yuumlksek Kullanıcı memnuniyeti yuumlksek Uumlreme ccedilağı boyunca birccedilok kadın iccedilin guumlvenli Genellikle iyi tolere edilir Kullanımları koitustan bağımsız Bireysel olarak kullanım sonlandırılabilir Ovulasyonun geri doumlnuumlşuuml hızlı
104
teşekkuumlrler
ETKİNLİK IUD İmplant Vazektomi tubal ligasyon 99 KOK Vajinal halka 92-95 Kondom diyafram 84-89
DANIŞMANLIK
UYGUN YOumlNTEM SUNUMU
İZLEM (YAN ETKİLER KONTROL)
Tuumlrkiyersquode modern youmlntem kullananlarda danışmanlık kalitesi nedir (TNSA-2008)
Yan etkiler anlatılmış
Ne yapılacağı anlatılmış
Diğer AP youmlntemleri anlatılmış
Tuumlp ligasyonu 454 384 334
Oral kontraseptif
62 501 531
RİA 707 686 445
Kondom 262 210 390
3 Adımda Etkin ve Guumlvenli Danışmanlık
Neler sorgulanmalı
Nasıl karar verilmeli
Hangi bilgiler verilmeli
SORULARINI YANITLA
Youmlntem seccedilimi ve devamlılığında en oumlnemli kriterler
bull Doğurganlık tercihi
bull Youmlntem uygunluğu (uygunluk kriterleri)
bull Youmlntem seccedilimi (tıbbi ve sosyal oumlzelliklere uygun)
bull Youmlntem kullanımı hakkında doğru bilgilendirme
bull Olası yan etki ve komplikasyonlar
bull Uyarı işaretleri
bull İzlem
Kontraseptif seccediliminde oumlnemli olan kişisel faktoumlrler
bull Yaş (adolesan premenopoz)
bull Postpartum doumlnem- Emzirme
bull Postabortif doumlnem
bull Jinekolojik durumlar (PID ektopik oumlykuumlsuuml trofoblastik hastalıklar CIN CYBH endometriosis dismenore)
bull Genel (anemi VTE)
KULLANICI KAYNAKLI KORKULAR YANLIŞ İNANIŞLAR
bull Yeterince korumaz arkadaşım ilaccedilla gebe kalmış bull KOK kullanan her kadın 6 ayda bir ilaca ara verip vuumlcudunu
dinlendirmelidir bull Kilo aldırır tuumlylenme yapar bull Kanser yapar kısırlığa neden olur
bull Hapı bırakınca adetten kesilirim bull Kanda pıhtılaşmaya neden olur bull Sakat ccedilocuk doğmasına neden olur
SAĞLIK CcedilALIŞANI KAYNAKLI CcedilEKİNCELER
Kadınlar hormon kullanmayı sevmiyor Kullanımı her kadın beceremez ilacı unutur Ya KOK kullanan bir kadında herhangi bir sıkıntı olur da bunu ilaca bağlarsa Tuumlm KOKrsquolar birbirinin aynıdır herhangi birini kullanıp kadın memnun kalmamışveya yan etki olmuşsa başka bir formuumllasyona geccedilmeye gerek yok Hormonal preparatlardaki yeni gelişmeleri takip edemedim en iyisi RİA uygulamak pek değişen bir şey yok Kadın kullandığı hormonla ilgili olarak herhangi bir sıkıntı yaşar mı Ben KOK veririm başka bir sağlıkccedilı sen bunu kullanma zaralı der guumlven kaybı oluşur HİCcedil ZAMANIM YOK UZUN UZUN ANLATAMAM
Duumlnyada hormonal kontrasepsiyon kullanımı
bull Duumlnyada 78 milyon kişi oral hormonal kontrasepsiyon kullanmakta
bull ABDrsquode 10 milyon Fransarsquoda 4 milyon İngilterersquode 3 milyon kadın kullanıyor
bull Toplam 220 milyon kadın hayatlarının herhangi bir doumlneminde hormonal kontraseptif kullanmış
bull Tuumlrkiyersquode yaklaşık 3 milyon kadın hap (kontraseptif ve nonkontraseptif amaccedillı) kullanmakta
3 Adımda Etkin ve Guumlvenli Danışmanlık
Neler sorgulanmalı
Nasıl karar verilmeli
Hangi bilgiler verilmeli
SORULARINI YANITLA
DANIŞMAN
bull Tarafsız bull Yargılayıcı değil bull Bilgiye sahip bull Bilgilerini guumlncelleştiren bull Araştırıcı bull Dinleyici bull Soru sormaya teşvik edici bull Mahremiyete oumlzenli bull Saygılı
UumlLKEMİZDE
YOK
KOMBİNE HORMONAL KONTRASEPTİFLER
bull Kombine oral kontraseptif hap
bull Aylık enjeksiyon (Mesigyna)
bull NuvaRing vajinal halka
bull Transdermal patch
bull Acil kontraseptifler (Preven)
Kombine hormonal kontraseptiflerin etki mekanizmaları
Progesteron + Oumlstrogen iccedilerirler
Progesteron ovulasyonu baskılar estrogen kırılma kanamasını kontrol eder
Progesteron servikal mukusu kalınlaştırır endometrial glandlarda atrofiye yol accedilar
Oumlstrogen FSHrsquoyı baskılayarak folikuumll gelişimini engeller
33
OumlSTROJEN
Dozu darr
1960 2000
150 microg (mestranol) 15 microg ethinylestradiol
Oumlstradiol valerat
bull Bulantı kusma başağrısı goumlğuumlslerde hassasiyet oumlstrojene bağlı istenmeyen yan etkiler yan etkiler doza bağımlı
bull Daha az sıklıkla goumlruumllen istenmeyen etkiler tromboembolik olaylar doz bağımlı
E2Vnin oumlzellikleri
1Duumlsterberg amp Nishino Maturitas 19824315ndash24 2Timmer amp Geurts Eur J Drug Metab Pharmacokinet 1999 2447ndash53
135[10]-oumlstratrien-317β-diyol-17-valerat
C H
3
O H
H H
H
Valerat grubu
Slayt 35
E2V E2ye hidrolize olur
Oumlstradiol valerat
Karaciğer
Gİ kanal
Oumlstradiol
Oumlstron
Oumlstriol
V
E2
Oumlstron suumllfat
V
E2
V
E2
V E1S
E1
E3
E1S E1
E3
E2
E2
E2
Slayt 36
CO2 ve H2O
E2
Duumlsterberg amp Nishino Maturitas 19824315ndash24
V
E2
KOK
Wilkie J Combined oral contraceptives in the new millennium What pharmacists know Canadian Pharmacists Association 2007 Home Study Program
1960 İlk oral kontraseptif 150 g mestranol 935 mg noretinodrel
Yan etki Risk
1970 Prodrug mestranol Etinil Estradiol (50 g)
1980
EE (50 g) 35 g 30 g 20 g
Yeni duumlşuumlk dozda ama daha guumlccedilluuml progestinler - Estranrsquolar (1 kuşak) yerine Gonanrsquolar (2kuşak) (noretisteron levonorgestrel)
1990 3 kuşak (Gonanrsquolar)
4 kuşak (Dienogest Drospirenon Chlormadinone) 2000
KOKrsquoların Tarihsel Gelişimi
Table 2 in Dickey RP Individualizing oral contraceptive therapy OBG Management Supplement
October 2000 p 5
Sınıflama Oumlstrojen
komponenti Progestin komponenti
1 jenerasyon
ge 50 g EE veya
mestranol
Noretinodrel
Noretindron (Noretisteron)
Noretindron asetat
Etinodiol diasetat
Linestrenol
2 jenerasyon 20 - 35 g EE NorgestrelNoretindron
Levonorgestrel
3 jenerasyon
20 - 35 g EE
Desogestrel
Norgestimate
Gestoden
4 jenerasyon
20 - 35 g EE Doğal oumlstrojen (EV)
Dienogest Drospirenon Nomegestrol Nesteron Trimegeston Chlormadinone
Estran
Erken gonanlar
Geccedil
gonanlar
Neden Değişik progesteron preparatları denenmiştir
Anti-androjenik etkili metabolik etkisi az daha duumlşuumlk dozda ovulasyonu baskılayıcı Antiandrojenik etkilerine goumlre
progesteronlar
Progesteronamp
Progestinler
Farmakolojik Aktivite
Progestoje
nik
Androjenik Anti
androjenik
Antimineralo
kortikoid
Glukokortikoid
Progesteron + - (+) + -
Drospirenon + - + + -
Gestoden + (+) - (+) -
Norgestimate + (+) - - -
Levonogestrel + (+) - - -
Desogestrel + (+) - - -
Siproteron
asetat
+ - + - (+)
Dienogest + - + - -
Nomegestrol + - + - -
Nestorone + - - - -
Trimegestone + - (+) (+) -
- etki yok (+) zayıf etki + etkili
Krattenmacher R Contraception 20066229-38
PROGESTİNLERİN FARMAKOLOJİK AKTİVİTELERİ
Ovuumllasyon baskılaması iccedilin gereken dozu en yuumlksek olan progesteron hangisidir
bull A-Mikronize progesteron
bull B-Medroskiprogesteron asetat
bull C-Klormadion asetat
bull D-Desogestrel
Ovuumllasyon inhibisyonu iccedilin gereken progestin dozu (mgguumln)
Mikronize progesteron 300
Didrogesteron gt30
MPA 10
Medrogeston 10
Klormadion asetat 1
Siproteron asetat 15-20
Nomegestrol asetat 5
Promegeston 05
Trimegeston 05
Norethisteron 05
Desogestrel 75 microgramG (0075 mgG)
Kombine OK
Monofazik E ve P sabit
Multifazik E ve P dozu siklus boyu değişken
Amaccedil daha az metabolik etki ve daha az ara kanama
insidansı
Estrafazik Sabit duumlşuumlk doz P
Siklus başında duumlşuumlk E dozu daha az bulantı ile
ilişkili Siklus sonunda yuumlksek E ile SHBG artar ve
duumlşuumlk androjenik profil elde edilir
21 GUumlNLUumlK HAP 7 GUumlN ARA
24 GUumlN ETKEN MADDE + 4 GUumlN PLASEBO
24 GUumlN ETKEN MADDE + 7 GUumlN PLASEBO
24 GUumlN ETKEN MADDE + 7 GUumlN Demir takviyesi
K
O
N
T
İ
N
Uuml
26 GUumlN ETKEN MADDE + 2 GUumlN PLASEBO
bullAmaccedil Kolay kullanım hormonsuz doumlnemde ortaya ccedilıkacak yan etkileri azaltmak
Kombine OK Formlar
Ajan Oumlstrojen- EE Progesteron
Eugynon 50 microg Norgestrel 500 g
Ovral 50 microg Norgestrel 250 g
Lyndiol 50 microg Lynestrenol 25 mg
Triquilar 30-40-50 microg Levonorgesrtel 50-75-125 g
Kombine OK Formlar
Ajan Oumlstrojen- EE
Progesteron Kullanım
Myralon 20 microg Desogestrel ndash 150 g 21 HAP + 7 ARA
Yazz 20 microg Drospirenon ndash 3 mg 28 HAP (24 + 4)
Yasmin 30 microg Drospirenon ndash 3 mg 21 HAP + 7 ARA
Desolett 30 microg Desogestrel - 150g 21 HAP + 7 ARA
Belara 30 microg Klormadion asetat ndash 2mg 21 HAP + 7 ARA
Ginera 30 microg Gestoden 150g 21 HAP + 7 ARA
Minulett 30 microg Gestoden 75g 21 HAP + 7 ARA
Mycrogynon 30 microg Levonergestrel 150 g 21 HAP + 7 ARA
Miranova 20 microg Levonorgestrel 100 g
21 HAP + 7 ARA
Qlairista Oumlstradiol valerat
Dienogest 28 HAP (26 + 2)
HORMONAL YOumlNTEM BAŞLAMA
bull AYRINTILI ANAMNEZ
bull Yaş (adolesan reproduumlktif doumlnem perimenopoz)
bull Postabortif postpartum interval quick start
bull GPemzirme durumu
bull Sigara iccedilimi sistemik hastalıklar ilaccedil kullanımı
Hormonal youmlntemlere BAŞLAMA
bull Kan basıncı KONTROLUuml OumlNERİLİYOR
bull Pelvik muayene gerekmez
bull Rutin kan testlerine gerek yok (anemi vb)
bull CVS meme muayenesi koşulu yok(bunların yapılması bir avantaj)
bull Gebelik olmadığından emin olduğumuz herhangi bir zamanda (Menstuumlrasyonda başlama ve quick start-gebelik testi negatif)
bull İzlem takvimi- acil durumlar
İLACcedil ETKİLEŞİMLERİ
Enterohepatik resirkuumllasyonu etkileyen bazı antibiyotikler KOK etkinliğini azaltabilir
Siklosporin OK ile etki
Potasyum tutan diuumlretikler drospirenon ile hiperkalemi riski
49
KC enzim induumlksiyonu yapan antiepileptikler rifampisin ve bazı antiretroviral ilaccedillar KOK etkinliğini azaltabilir
3 Adımda Etkin ve Guumlvenli Danışmanlık
Neler sorgulanmalı
Nasıl karar verilmeli
Hangi bilgiler verilmeli
SORULARINI YANITLA
WHO KAYNAKLARI UYGUNLUK KRİTERLERİ-2010
WHO Web site at httpwwwwhointreproductionhealthpublicationsfamily_planning
Tuumlrkiyersquode Ulusal Aile Planlaması Hizmet
Rehberi(1994 1995 2000 2005) DSOuml Kontraseptif Youmlntem Kullanımı İccedilin Tıbbi
Uygunluk Kriterleri Diski Guumlncellenmiş (2008)
bull 1-Kısıtlama yok kullanılabilir
bull 2-Youmlntemin avantajları olası veya ispatlanmış risklerinden daha fazla kullanılabilir
bull 3-Olası veya ispatlanmış riskler youmlntemin avantajlarından daha fazla
bull 4-Kullanımı kabul edilemez kullanılmamalı
Değerlendirme kriterleri
bull Başlangıccedil (Initiation=I)
bull Devam (Continuation=C)
Kombine Oral Kontraseptif kullanımı Kategori 3
Geccedilirilmiş meme kanseri 5 yıldır nuumlks yok
Kompanse siroz
Emziren postpartum kadında lt1ay
Emzirmeyen postpartum kadına lt21 guumln
gt35 yaş lt15 sigaraguumln
Retinovir proteaz inhibitoumlruuml ile retroviral tedavi
Antikonvuumllzan tedavi
Rifampisin kullanımı
Rifabutin kullanımı
Kardiyovaskuumller hastalık iccedilin ccediloklu risk faktoumlruuml (ileri
yaş sigara iccedilimi hipertansiyon diyabet)
Kombine oral kontraseptif kullanımı Kategori 3
Derin ven trombozu (DVT)Pulmoner emboli (PE)
geccedilrimiş antikoaguumllan kullanmıyor nuumlks riski duumlşuumlk
DVTPE geccedilirmiş en az 3 aydır antikoaguumllan
kullanıyor nuumlks riski duumlşuumlk
Medikal tedavi goumlren veya akut safra kesesi hastalığı
Peripartum kardiyomiyopati gt6ay kardiyak
fonksiyonlar normal veya hafif bozuk
Uumllseratif kolit Chron hastalığı
ge35yaş aurasız migren
Kontrol altında hipertansiyon
Sistolik 140-159mmHg Diastolik 90-99 mmHg
Kombine oral kontraseptif kullanımı Kategori 4
Halen Meme kanseri
Dekompanse siroz
Trombojenik mutasyonlar
Sistemik lupus eritomatozisde antifosfolipid antikor (+)
gt35 yaş ve gt15 sigaraguumln
Komplike organ transplantasyonu
Serebrovaskuumller hastalık oumlykuumlsuuml
İnme
Komplike kalp kapak hastalığı
Akut viral hepatit
Auralı migren veya kullanım sırasında migrenin ortaya ccedilıkması
Kombine oral kontraseptif Kategori 4
Hepatoselluumller adenom
Malign karaciğer tuumlmoumlruuml
gt20yıl diabet vaskuumller komponent nefropati
retinopati venoumlropati ile komplike diabetes mellitus
Herhangi bir yaşta auralı migren
Hipertansiyon + Vaskuumller hastalık
Sistolik 160 mmHg diastolik 100 mmHg uumlstuumlnde
Olgu sunumu
bull KH 32 yaşında G6 P2 3 yıl oumlnce PID geccedilirmiş bu nedenle tedavi goumlrmuumlş Bundan 1 yıl sonra da sol tubal gebelik nedeniyle MTX tedavisi almış Şu anda gebelik duumlşuumlnmuumlyor
bull Bir kez aşırı kanaması olmuş rahim duvarında kalınlaşma nedeniyle probe curettage yapılmış endometriyal hiperplazi rapor edilmişAltı ay gestagen kullanmış kontrol patolojisi ve adet duumlzeni normal
bull KOK kullanabilir mi
KOK kullanabilir mi
bull A-Hayır PID oumlykuumlsuuml var
bull B-Hayır endometriyal hiperplazi oumlykuumlsuumlvar
bull C-Hayır ektopik gebelik oumlykuumlsuuml var
bull D-A + B + C
bull E-Kullanabilir sakınca yok
K O K
A
Y L I K E N J
N U V A R İ N G
P O P
D E P O P R O V E R A
İ M P L A N T
R I A
L N G I U S
S T E R L L Z A S Y O N
Geccedilirilmiş ektopik
1 1 1 2 1 1 1 1 +
GTH szlig-HCG duumlşuumlk
1 1 1 1 1 1 3 3 +
GTH szlig-HCG yuumlksek
1 1 1 1 1 1 4 4 +
K O K
A
Y L I K E N J
N U V A R İ N G
P O P
D E P O P R O V E R A
İ M P L A N T
R I A
L N G I U S
Endomet hiperplazi
1 1 1 1 1 1 1 1
PID oumlykuumlsuuml sonrası gebelik +
1 1 1 1 1 1 1 1
PID oumlykuumlsuuml sonrası gebelik -
1 1 1 1 1 1 2 2
PID + 1 1 1 1 1 1 4 4
Organik bir patolojisi olmadan aşırı menstruumlyel kanaması (menoraji) olan
anemik bir kadında kombine oral kontraseptif kullanılabilir mi
bull A-Evet
bull B-Hayır
Uumlreme ccedilağındaki kadınlarda aşırı menstruumlel kanama (gt80 ml)
bull Aşırı mentruel kanama oumlnemli bir sağlık sorunu yaşam kalitesini bozar (Lukes 2012)
bull Her iki saatte bir pet veya tampon değiştirme guumlnluumlk hayatı etkileyecek oumllccediluumlde kanama olması
bull Anemi eşlik eder
bull Sıklık menarş ve premenopozal doumlnemde daha fazla (Vessey 1993) 30-49 yaşda 5
bull (Karlson 2014) 40-45 yaşda 32
Obstet Gynecol 2013 Mar121(3)
Nonsurgical management of heavy menstrual bleeding a systematic review Matteson KA1 Rahn DD Wheeler TL 2nd Casiano E Siddiqui NY Harvie HS Mamik MM Balk EM Sung VW Society of Gynecologic Surgeons Systematic
Review Group
bull Endometriyal disfonksiyona bağlı aşırı menstruumlyel kanama miktarında
AZALMA bull LNG-IUS 71-95 bull KOK lar 35-69 bull Uzamış siklus oral progestinler 87 bull Traneksamik asit 26-54 bull NSAIDs 10-52
bull LNG-IUS KOK antifibrinolitikler gt luteal fazda progesteron kullanımdan ccedilok daha etkili
bull LNGgt KOK ve NSAID bull Luteal-faz progestin kullanımı 20 artma- 67 azalmayla
sonuccedillanabilir
Adv Ther 2013 Jan30(1)1-13
Treatment of heavy menstrual bleeding with the estradiol valerate and dienogest oral contraceptive pill
Micks EA1 Jensen JT
bull Oumlstradiol valerat + dienogest iccedileren KOK
FDAlsquodan aşırı menstrual kanama tedavisinde kullanılmak uumlzere onay almıştır
bull Kanama miktarını 81 azaltır
bull İlk siklusdan itibaren etkisini goumlsterir
bull Kan kaybında azalma diğer KOKrsquolar NSAID ve traneksamik aside goumlre daha fazla
Contraception 2009 Bleeding pattern and cycle control with an estradiol-based oral
contraceptive a seven-cycle randomized comparative trial of estradiol valeratedienogest and ethinyl estradiollevonorgestrel
Ahrendt HJ1 Makalovaacute D Parke S Mellinger U Mansour D
E₂VDNG 20 mcg EELNG p
1Siklus (90 guumln) KL guumln
173+-104 215+-86 p lt0001
2Siklus (90 guumln) KL guumln
134+-9 159+-71 plt0001
7 siklusda ccedilekilme kanaması olma oranı ()
777-832 895-938 plt0001 siklus
Siklus iccedili kanama sıklığı ()
105-186 99-171 Pgt005 siklus
ANEMİ K O K
A Y L I K E N J
N U V A R İ N G
P O P
D E P O P R O V E R A
İ M P L A N T
A C İ L
R I A
L N G I U S
S T E R L l
Talasemi 1 1 1 1 1 1 - 2 1
Sickle-cell 2 2 2 1 1 1 - 2 1
Fe eksikliği 1 1 1 1 1 1 - 2 1 Hbgt7
Int J Gynaecol Obstet
A randomized clinical trial of a levonorgestrel-releasing intrauterine system and a low-dose combined oral contraceptive
for fibroid-related menorrhagia Sayed GH1 Zakherah MS El-Nashar SA Shaaban MM
bull Randomize klinik ccedilalışma menorajisi olan kontrasepsiyon isteyen 58 kadın LNG-IUS vs COC
bull Başarısızlık
bull LNG-IUS 231 KOK 379
bull MKM azalması
bull LNG-IUS 909 plusmn 128 KOK 134 plusmn 111 (Plt0001)
bull Hemoglobin artışı
bull LNG-IUS 97 plusmn 19gdL lsquoden 117 plusmn 12gdL (Plt0001)
bull SONUCcedil OLARAK Tedavi başarısızlığı her iki grupta benzer olmasına rağmen LNG-IUS myom nedeniyle menorajisi olan kadınlarda MKKrsquoni azaltmakta daha etkilidir
Olgu sunumu
bull AE 1999 doğumlu oumlğrenci bull Menstuumlrasyonu 28-35 guumln aralıklı bull 2 yıldır adet goumlruumlyor bull Bir yıldır adetleri ccedilok ağrılı ve duumlzensiz bull Adet sırasında ağrının yanısıra kusma ve diare de
oluyor bull Oumlzellikle menstuumlrasyonun ilk 2 guumlnuuml kanaması ccedilok
fazla her 2 saatte bir pet değiştiriyor okula bile gidemiyor
bull Ağrı iccedilin ağrı kesici kullanıyor ağrısı azalmıyor bull Muayene bulguları normal ultrasonografisi normal
Bu hastada kombine oral kontraseptif (KOK) veririm ccediluumlnkuuml
bull A-Dismenoreyi 70-80 azaltır
bull B-Menstruumlel kanamayı 40-50 azaltır
bull C-A + B
bull D-KOK vermem adolesana KOK verilmez
bull E-KOK vermem akneye ve kıllanmayı şiddetlendirebilir
Dismenore
bull Adolesan ve genccedillerde dismenorede başlangıccedil tedavisi NSAID 3 siklus denenmesine rağmen NSAIDrsquolara yanıt vermeyen ağrıda KOK tercih edilir (Harel 2012)
bull KOK kullanımı dismenore şiddetini azaltır (The ESHRE Capri Workshop Group 2005)
bull Dismenoresi azalan kadınlarda KOKrsquoa devamlılık daha fazla (Robinson et al 1992)
bull A- 45 guumln
bull B- 50 guumln
bull C-21 guumln
bull D-24 guumln
bull E- 32 guumln
Doğum kontrol haplarını bıraktıktan ortalama ne kadar zaman sonra
mensturasyonun başlaması beklenilir
Fertil Steril 2008
Occurrence of menses or pregnancy after cessation of a continuous oral contraceptive
Davis AR1 Kroll R Soltes B Zhang N Grubb GS Constantine GD
bull Suumlrekli guumlnluumlk 20 microgram Etinil oumlstradiol
(EE)90 microgram LNG kullanımı sonrası mensturasyonun doumlnuumlşuuml ortalama 32 guumln
bull le 90 guumlnde spontan menses veya gebelik oluşumu 989
bull KOK kullanım suumlresi ile hap bırakılması sonrası amenore suumlresi arasında bağlantı yok
bull A-Kondom
bull B-Geri ccedilekme
bull C-Rahimiccedili araccedil
bull D-KOK
bull E-Hiccedilbiri
Hangi kontraseptif youmlntem bırakıldıktan sonra doğurganlık daha
geccedil normale doumlner
Fertil Steril 2009
Return to fertility following discontinuation of oral contraceptives
Barnhart KT1 Schreiber CA
Youmlntem bıraktıktan sonraki ilk 12 ay iccedilerisindeki
gebelik oranları
bull KOK 72-94
bull RİA 71-92
bull POP 70-95
bull Kondom 91
bull Geleneksel youmlntemler 92
KOKrsquolar aşağıdaki kanserlerden hangisini azaltıcı etkiye sahiptir
bull A-Over
bull B-Endometrium
bull C-Serviks
bull D- A + B
bull E- A + C
Evid Rep Technol Assess (Full Rep) 2013 Jun(212)1-514
Oral contraceptive use for the primary prevention of ovarian cancer Havrilesky LJ Gierisch JM Moorman PG Coeytaux RR Urrutia RP Lowery WJ Dinan M McBroom AJ Wing L Musty MD Lallinger KR Hasselblad V Sanders
GD Myers ER
KOK kullanıcılarında over kanseri insidansı azalır OR [odds ratio] 073 95 CI [confidence interval] 066 to 081)
Kullanım suumlresi uzadıkccedila azaltıcı etkisi artar
KOK kullanıcılarında kolorektal kanser (OR 086 95 CI 079 to 095) ve endometriyal kanser (OR 057 95 CI 043 to 076)insidansı azalır
2010-2050 Over kanseri insidansı ve mortalitesinin projeksiyonu
1946-1964 yılları arası baby boom jenerasyonu
Duumlşuumlk doz oumlstrojen iccedileren KOK + over kanseri ilişkisi
Koruyuculuk kullanım suumlresi ile bağlantılı 10 yıl ve uumlzeri kullanımda over kanseri insidansında 50 azalma
Kolorektal kanser insidansı KOK kullanıcılarında (eski yeni) 100 000rsquo de 50 azalıyor kullanım suumlresi ve kullanmaya başlama yaşından bağımsız
KOK kullanıcılarında (eskiyeni) meme kanseri insidansı 100 000 kanser vakasında 22 olgu artış goumlsterir
KOK kullanıcısı (eskiyeni) vs hiccedil kullanmamış Meme kanseri =R 107
KOK kullanıcısı (eskiyeni) olanlarla hiccedil KOK kullanmamış kadınlarda yaşa spesifik kanser insidansı
Olgu sunumu
bull SC 36 yaşında RİA ile fazla kanamaları olmuş bu nedenle RİArsquosını ccedilıkartmış Guumlvenli bir youmlntemle korunmak istiyor Arkadaşları sen haftada 1-2 sigara iccediliyorsun 35 yaşını geccediltin hap kullanamazsın demişler
bull Ayrıca SC bir yıl sonra uumlccediluumlncuuml bir ccedilocuk istiyor ama bu yaşta hap kullanırsa bir daha ccedilocuğu olmayabilir diye korkuyor
bull Ayrıca biraz kilolu (Boy158 kilo 68 BMI27 kgmsup2) KOK kullanması sakıncalı mı
Bu olguda KOK kullanımı iccedilin ne duumlşuumlnuumlyorsunuz
bull A-36 yaşında olduğundan kullanamaz
bull B-Sigara iccediltiği iccedilin kullanamaz
bull C-36 yaş + sigara + BMI nedeniyle kullanamaz
bull D-Kullanabilir sigarayı bırakması tavsiye edilir
bull E-KOK kullanması ileride gebe kalmasını geciktirebilir kullanmamalı
K O K
A Y L I K E N J
N U V A R İ N G
Sadece progesteron iccedilerenler
A C İ L
Obezite
BMIgt30kgmsup2 2 2 2 1 -
Sigara + lt35 yaş
2 2 2 1 -
lt15 SigaraG gt35 yaş
3 2 3 1 -
gt15 SigaraG gt 35 yaş
4 3 4 1 -
bull Yılda 93 milyon kadın Duumlnyarsquoda OK hap kullanmaktadır
bull 20000 civarı VTE yıl (ilk raporlar 1960rsquolarda)
bull VTE riski oumlzellikle ilk 1 yılda (3 ayda) belirgin
bull Eskiden kullananlarda risk artışı yok
Tyler ET Oral contraception and venous thrombosis JAMA 1963185131ndash2 Mishell DR Jr Int J Fertil 200045121
WHO Wkly Epidemiol Rec 1997 72361ndash363 Lothar AJ ve ark Contraception 200775 328ndash 336
Tromboemboli
Venoumlz tromboemboli
Derin ven trombozu
Pulmoner emboli
Arteriyel tromboemboli
Akut Mİ
İnme-Stroke
VTE
RR İnsidans (100000)
Genel populasyon 1 4-5 Gebeler 12 48-60 Doz KOK 6-10 24-50 Doz KOK 3-4 12-20 Leiden mut taşıyıcı 6-8 24-40 Leiden heterozigot+ KOK 30 120-150 Leiden homozigot 80 320-400
bull Erken postpartum doumlnem 300-40010 000
bull le 35 microg of ethinyl estradiol KOKrsquolarda VTE riski 50 microg KOK lsquolara goumlre daha duumlşuumlk
SOGC clinical practice guideline No 252 December 2010 Oral
contraceptives and the risk of venous thromboembolism an update
VTE riski (10000 kadın-yıl)
Uumlreme ccedilağında 4-5
KOK hap kullanlarda 9-10
Gebelerde 29
Erken postpartum doumlnem 300-400
Postpartum 51
VTE- DSOuml Kriterleri
KOK
Transder
mal
Vajinal
Kombine
Hormonal
POP
Depo
inj
Proges
tatif
LNGET
G
Implant
Cu-
RIA
LNG-
RIA
Geccedilirilmiş
VTE hikayesi
4 4 2 2 2 1 2
Akut VTE 4 4 3 3 3 1 3
Ailede VTE
hikayesi
(1derece)
2
2 1 1 1 1 1
Varrikoumlz venler 1 1 1 1 1 1 1
Valvuler
hastalık
2 2 1 1
(K=1)
1
(K=1)
1 1(K=
1)
K komplike olmuş
VTE Riski
bull VTErsquoye bağlı oumlluumlm riski
bull KOK kullanıcısı olmayanlarda yılda 1 milyonda 6 kadın
bull 2jenerasyon KOK kullanıcılarında 1 milyonda 14 kadın
bull 3 jenerasyon Kok kullanıcılarında 1 milyonda
20 kadın
Spitzer BMJ 1996
Different combined oral contraceptives and the
risk of venous thrombosis systematic review and network meta-analysis Stegeman et al BMj 2013
Non-use 1jenerasyon 2jenerasyon 3jenerasyon
Non-use 1
1jenerasyon 32 1 - -
2jenerasyon 28 (2-41)
09 (06-14)
1 -
3jenerasyon 38 (27-54)
12 (08-19)
13 (1-18)
1
Drospirenone scare
bull EURAS ccedilalışması (Dinger 2007) drospirenon kullanan KOKlarla 2 ve 3 jenerasyon progestin iccedileren KOKlar arasında VTE accedilısından fark yok
bull INAS study (Dinger 2010b) 2012rsquodeki oumln sonuccedillarda drospirenone iccedileren KOKlarla diğer KOKlar arsında VTE accedilısından fark yok
bull Ingenix trial (Seeger 2007) (FDA) drospirenone iccedileren KOKlarla diğer KOKlar arsında VTE accedilısından fark yok
PLoS One 2014 A Estimate of venous thromboembolism and related-deaths attributable to the use of combined oral contraceptivesin France Tricotel A Raguideau F Collin C Zureik M
Fransız datası 2000-2011 12jenerasyon KOKlara goumlre 3 ve 4 jenerasyon KOKlarla fazladan 1167 VTE ve 9 oumlluumlm vakası oluşmuştur
Combined oral contraceptives venous thrombosis De Bastos et al Cochrane Database Syst Rev 2014 Mart
bull KOK kullanımında VT riski kullanmayanlara goumlre artmış (relative risk 35 95 confidence interval 29 to 43)
bull VT relatif riski 30-35 μg Etinil oumlstradiol + gestodene desogestrel cyproterone acetatedrospirenone kullananlarda benzer levonorgestrel iccedilerenlere goumlre 50-80 yuumlksek
bull LNG iccedilerenlerde de risk iccedilerdiği oumlstrodiol dozuna bağlı
KOK-İnme
bull Duumlşuumlk doz oumlstrojen iccedileren KOKrsquolarda RR 193 bull Bu nedenle yıllık inme goumlruumllme oranı 100 000 de
44rsquoden 85rsquoe ccedilıkacaktır bull ABDrsquode 10 milyon kadın kullanıyor yaklaşık yılda
425 inme olgusu ortaya ccedilıkacaktır bull Bu kadınlar kondom gibi daha az guumlvenli bir
youmlntemle korunsaydı 687 000 istenmeyen gebelik duumlşuumlk ve gebelik sırasında 26 inme olgusu 33 oumlluumlm gerccedilekleşecekti
Gillum et al JAMA 2010
bull İngiltere Aile Hekimlerinin datası
bull 46thinsp112 kadının 39 yıllık izlemi
bull SonuccedillarHerhangi bir doumlnem KOK kullananlarda mortalitede azalma 100 000 kadın yılında 52
Hannaford et al BMJ 2010
KOK Kullanmayan 378 006 kadın yılı
KOK kullanmış 819175 kadın yılı
Oumlluumlm 1747 2864
Herhangi bir sebepten oumlluumlm riski
RR 088
Kanserden oumlluumlm Kolon endometriyum over Dolaşım bozuklukları iskemik kalp hastalığından oumlluumlm daha az
Kombine hormonal kontraseptiflerin yararları
Menstrual siklusu duumlzenlerler Menstrual kan kaybını azaltırlar Demir eksikliği anemisini duumlzeltirler Dismenoreyi azaltırlar Endometriotik odakları baskılarlar Uumlst genital sistem enfeksiyonlarına karşı koruyucudurlar Ektopik gebelik riskini azaltırlar
100
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
İlk kez KOK kullananlar Duumlşuumlk doz etinil oumlstradiol iccedilerenler
Yazz Qlairista Miranova Myralon
20 mcg
Aşırı adet kanaması olanlar Dienogest iccedileren preparatlar
Qlairista Şiddetli Kanama
Endikasyonu
Doğala oumlzdeş KOK kullanmak isteyen kadınlar
Doğala oumlzdeş oumlstrojen iccedileren preparatlar
Qlairista Estradiol Valerat
Akne ve hirsutizmi olanlar Antiandrojenik etkili preparatlar
Yazz Qlairista Yasmin Belara
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
Unutma sorunu olanlar gibi tedavi uyumunun artırılması gerekenler (oumlr adolesanlar)
28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz Qlairista
Premenstruumlel sendrom veya disforik bozukluğu olanlar
Drospirenon iccedileren ve 28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz PMSPMDD Endikasyonu
Dismenore Dienogest iccedileren preperatlar
Qlairista
Emzirme doumlnemindeki kadınlar Oumlstrojen iccedilermeyen preparatlar
Cerazette
Kadınlar ve erkekler iccedilin i-phone uygulamasıwebsitesiFacebook sayfası
Kadınlar iccedilin adet takibi uygulaması Erkekler iccedilin eşlerinin adetdoğurganlık takvimini takip etme imkanı
Doğum kontrol hapı hatırlatıcı
Tuumlm doğum kontrol youmlntemleri ve kullanımı hakkında detaylı bilgi
Cevabı merak edilen soruları karşı cinse veya doktora sorma imkanı
Aşkı Şansa Bırakma
Kombine hormonal kontraseptiflerin avantajları
Kontraseptif etkinlikleri ccedilok yuumlksek Kullanıcı memnuniyeti yuumlksek Uumlreme ccedilağı boyunca birccedilok kadın iccedilin guumlvenli Genellikle iyi tolere edilir Kullanımları koitustan bağımsız Bireysel olarak kullanım sonlandırılabilir Ovulasyonun geri doumlnuumlşuuml hızlı
104
teşekkuumlrler
DANIŞMANLIK
UYGUN YOumlNTEM SUNUMU
İZLEM (YAN ETKİLER KONTROL)
Tuumlrkiyersquode modern youmlntem kullananlarda danışmanlık kalitesi nedir (TNSA-2008)
Yan etkiler anlatılmış
Ne yapılacağı anlatılmış
Diğer AP youmlntemleri anlatılmış
Tuumlp ligasyonu 454 384 334
Oral kontraseptif
62 501 531
RİA 707 686 445
Kondom 262 210 390
3 Adımda Etkin ve Guumlvenli Danışmanlık
Neler sorgulanmalı
Nasıl karar verilmeli
Hangi bilgiler verilmeli
SORULARINI YANITLA
Youmlntem seccedilimi ve devamlılığında en oumlnemli kriterler
bull Doğurganlık tercihi
bull Youmlntem uygunluğu (uygunluk kriterleri)
bull Youmlntem seccedilimi (tıbbi ve sosyal oumlzelliklere uygun)
bull Youmlntem kullanımı hakkında doğru bilgilendirme
bull Olası yan etki ve komplikasyonlar
bull Uyarı işaretleri
bull İzlem
Kontraseptif seccediliminde oumlnemli olan kişisel faktoumlrler
bull Yaş (adolesan premenopoz)
bull Postpartum doumlnem- Emzirme
bull Postabortif doumlnem
bull Jinekolojik durumlar (PID ektopik oumlykuumlsuuml trofoblastik hastalıklar CIN CYBH endometriosis dismenore)
bull Genel (anemi VTE)
KULLANICI KAYNAKLI KORKULAR YANLIŞ İNANIŞLAR
bull Yeterince korumaz arkadaşım ilaccedilla gebe kalmış bull KOK kullanan her kadın 6 ayda bir ilaca ara verip vuumlcudunu
dinlendirmelidir bull Kilo aldırır tuumlylenme yapar bull Kanser yapar kısırlığa neden olur
bull Hapı bırakınca adetten kesilirim bull Kanda pıhtılaşmaya neden olur bull Sakat ccedilocuk doğmasına neden olur
SAĞLIK CcedilALIŞANI KAYNAKLI CcedilEKİNCELER
Kadınlar hormon kullanmayı sevmiyor Kullanımı her kadın beceremez ilacı unutur Ya KOK kullanan bir kadında herhangi bir sıkıntı olur da bunu ilaca bağlarsa Tuumlm KOKrsquolar birbirinin aynıdır herhangi birini kullanıp kadın memnun kalmamışveya yan etki olmuşsa başka bir formuumllasyona geccedilmeye gerek yok Hormonal preparatlardaki yeni gelişmeleri takip edemedim en iyisi RİA uygulamak pek değişen bir şey yok Kadın kullandığı hormonla ilgili olarak herhangi bir sıkıntı yaşar mı Ben KOK veririm başka bir sağlıkccedilı sen bunu kullanma zaralı der guumlven kaybı oluşur HİCcedil ZAMANIM YOK UZUN UZUN ANLATAMAM
Duumlnyada hormonal kontrasepsiyon kullanımı
bull Duumlnyada 78 milyon kişi oral hormonal kontrasepsiyon kullanmakta
bull ABDrsquode 10 milyon Fransarsquoda 4 milyon İngilterersquode 3 milyon kadın kullanıyor
bull Toplam 220 milyon kadın hayatlarının herhangi bir doumlneminde hormonal kontraseptif kullanmış
bull Tuumlrkiyersquode yaklaşık 3 milyon kadın hap (kontraseptif ve nonkontraseptif amaccedillı) kullanmakta
3 Adımda Etkin ve Guumlvenli Danışmanlık
Neler sorgulanmalı
Nasıl karar verilmeli
Hangi bilgiler verilmeli
SORULARINI YANITLA
DANIŞMAN
bull Tarafsız bull Yargılayıcı değil bull Bilgiye sahip bull Bilgilerini guumlncelleştiren bull Araştırıcı bull Dinleyici bull Soru sormaya teşvik edici bull Mahremiyete oumlzenli bull Saygılı
UumlLKEMİZDE
YOK
KOMBİNE HORMONAL KONTRASEPTİFLER
bull Kombine oral kontraseptif hap
bull Aylık enjeksiyon (Mesigyna)
bull NuvaRing vajinal halka
bull Transdermal patch
bull Acil kontraseptifler (Preven)
Kombine hormonal kontraseptiflerin etki mekanizmaları
Progesteron + Oumlstrogen iccedilerirler
Progesteron ovulasyonu baskılar estrogen kırılma kanamasını kontrol eder
Progesteron servikal mukusu kalınlaştırır endometrial glandlarda atrofiye yol accedilar
Oumlstrogen FSHrsquoyı baskılayarak folikuumll gelişimini engeller
33
OumlSTROJEN
Dozu darr
1960 2000
150 microg (mestranol) 15 microg ethinylestradiol
Oumlstradiol valerat
bull Bulantı kusma başağrısı goumlğuumlslerde hassasiyet oumlstrojene bağlı istenmeyen yan etkiler yan etkiler doza bağımlı
bull Daha az sıklıkla goumlruumllen istenmeyen etkiler tromboembolik olaylar doz bağımlı
E2Vnin oumlzellikleri
1Duumlsterberg amp Nishino Maturitas 19824315ndash24 2Timmer amp Geurts Eur J Drug Metab Pharmacokinet 1999 2447ndash53
135[10]-oumlstratrien-317β-diyol-17-valerat
C H
3
O H
H H
H
Valerat grubu
Slayt 35
E2V E2ye hidrolize olur
Oumlstradiol valerat
Karaciğer
Gİ kanal
Oumlstradiol
Oumlstron
Oumlstriol
V
E2
Oumlstron suumllfat
V
E2
V
E2
V E1S
E1
E3
E1S E1
E3
E2
E2
E2
Slayt 36
CO2 ve H2O
E2
Duumlsterberg amp Nishino Maturitas 19824315ndash24
V
E2
KOK
Wilkie J Combined oral contraceptives in the new millennium What pharmacists know Canadian Pharmacists Association 2007 Home Study Program
1960 İlk oral kontraseptif 150 g mestranol 935 mg noretinodrel
Yan etki Risk
1970 Prodrug mestranol Etinil Estradiol (50 g)
1980
EE (50 g) 35 g 30 g 20 g
Yeni duumlşuumlk dozda ama daha guumlccedilluuml progestinler - Estranrsquolar (1 kuşak) yerine Gonanrsquolar (2kuşak) (noretisteron levonorgestrel)
1990 3 kuşak (Gonanrsquolar)
4 kuşak (Dienogest Drospirenon Chlormadinone) 2000
KOKrsquoların Tarihsel Gelişimi
Table 2 in Dickey RP Individualizing oral contraceptive therapy OBG Management Supplement
October 2000 p 5
Sınıflama Oumlstrojen
komponenti Progestin komponenti
1 jenerasyon
ge 50 g EE veya
mestranol
Noretinodrel
Noretindron (Noretisteron)
Noretindron asetat
Etinodiol diasetat
Linestrenol
2 jenerasyon 20 - 35 g EE NorgestrelNoretindron
Levonorgestrel
3 jenerasyon
20 - 35 g EE
Desogestrel
Norgestimate
Gestoden
4 jenerasyon
20 - 35 g EE Doğal oumlstrojen (EV)
Dienogest Drospirenon Nomegestrol Nesteron Trimegeston Chlormadinone
Estran
Erken gonanlar
Geccedil
gonanlar
Neden Değişik progesteron preparatları denenmiştir
Anti-androjenik etkili metabolik etkisi az daha duumlşuumlk dozda ovulasyonu baskılayıcı Antiandrojenik etkilerine goumlre
progesteronlar
Progesteronamp
Progestinler
Farmakolojik Aktivite
Progestoje
nik
Androjenik Anti
androjenik
Antimineralo
kortikoid
Glukokortikoid
Progesteron + - (+) + -
Drospirenon + - + + -
Gestoden + (+) - (+) -
Norgestimate + (+) - - -
Levonogestrel + (+) - - -
Desogestrel + (+) - - -
Siproteron
asetat
+ - + - (+)
Dienogest + - + - -
Nomegestrol + - + - -
Nestorone + - - - -
Trimegestone + - (+) (+) -
- etki yok (+) zayıf etki + etkili
Krattenmacher R Contraception 20066229-38
PROGESTİNLERİN FARMAKOLOJİK AKTİVİTELERİ
Ovuumllasyon baskılaması iccedilin gereken dozu en yuumlksek olan progesteron hangisidir
bull A-Mikronize progesteron
bull B-Medroskiprogesteron asetat
bull C-Klormadion asetat
bull D-Desogestrel
Ovuumllasyon inhibisyonu iccedilin gereken progestin dozu (mgguumln)
Mikronize progesteron 300
Didrogesteron gt30
MPA 10
Medrogeston 10
Klormadion asetat 1
Siproteron asetat 15-20
Nomegestrol asetat 5
Promegeston 05
Trimegeston 05
Norethisteron 05
Desogestrel 75 microgramG (0075 mgG)
Kombine OK
Monofazik E ve P sabit
Multifazik E ve P dozu siklus boyu değişken
Amaccedil daha az metabolik etki ve daha az ara kanama
insidansı
Estrafazik Sabit duumlşuumlk doz P
Siklus başında duumlşuumlk E dozu daha az bulantı ile
ilişkili Siklus sonunda yuumlksek E ile SHBG artar ve
duumlşuumlk androjenik profil elde edilir
21 GUumlNLUumlK HAP 7 GUumlN ARA
24 GUumlN ETKEN MADDE + 4 GUumlN PLASEBO
24 GUumlN ETKEN MADDE + 7 GUumlN PLASEBO
24 GUumlN ETKEN MADDE + 7 GUumlN Demir takviyesi
K
O
N
T
İ
N
Uuml
26 GUumlN ETKEN MADDE + 2 GUumlN PLASEBO
bullAmaccedil Kolay kullanım hormonsuz doumlnemde ortaya ccedilıkacak yan etkileri azaltmak
Kombine OK Formlar
Ajan Oumlstrojen- EE Progesteron
Eugynon 50 microg Norgestrel 500 g
Ovral 50 microg Norgestrel 250 g
Lyndiol 50 microg Lynestrenol 25 mg
Triquilar 30-40-50 microg Levonorgesrtel 50-75-125 g
Kombine OK Formlar
Ajan Oumlstrojen- EE
Progesteron Kullanım
Myralon 20 microg Desogestrel ndash 150 g 21 HAP + 7 ARA
Yazz 20 microg Drospirenon ndash 3 mg 28 HAP (24 + 4)
Yasmin 30 microg Drospirenon ndash 3 mg 21 HAP + 7 ARA
Desolett 30 microg Desogestrel - 150g 21 HAP + 7 ARA
Belara 30 microg Klormadion asetat ndash 2mg 21 HAP + 7 ARA
Ginera 30 microg Gestoden 150g 21 HAP + 7 ARA
Minulett 30 microg Gestoden 75g 21 HAP + 7 ARA
Mycrogynon 30 microg Levonergestrel 150 g 21 HAP + 7 ARA
Miranova 20 microg Levonorgestrel 100 g
21 HAP + 7 ARA
Qlairista Oumlstradiol valerat
Dienogest 28 HAP (26 + 2)
HORMONAL YOumlNTEM BAŞLAMA
bull AYRINTILI ANAMNEZ
bull Yaş (adolesan reproduumlktif doumlnem perimenopoz)
bull Postabortif postpartum interval quick start
bull GPemzirme durumu
bull Sigara iccedilimi sistemik hastalıklar ilaccedil kullanımı
Hormonal youmlntemlere BAŞLAMA
bull Kan basıncı KONTROLUuml OumlNERİLİYOR
bull Pelvik muayene gerekmez
bull Rutin kan testlerine gerek yok (anemi vb)
bull CVS meme muayenesi koşulu yok(bunların yapılması bir avantaj)
bull Gebelik olmadığından emin olduğumuz herhangi bir zamanda (Menstuumlrasyonda başlama ve quick start-gebelik testi negatif)
bull İzlem takvimi- acil durumlar
İLACcedil ETKİLEŞİMLERİ
Enterohepatik resirkuumllasyonu etkileyen bazı antibiyotikler KOK etkinliğini azaltabilir
Siklosporin OK ile etki
Potasyum tutan diuumlretikler drospirenon ile hiperkalemi riski
49
KC enzim induumlksiyonu yapan antiepileptikler rifampisin ve bazı antiretroviral ilaccedillar KOK etkinliğini azaltabilir
3 Adımda Etkin ve Guumlvenli Danışmanlık
Neler sorgulanmalı
Nasıl karar verilmeli
Hangi bilgiler verilmeli
SORULARINI YANITLA
WHO KAYNAKLARI UYGUNLUK KRİTERLERİ-2010
WHO Web site at httpwwwwhointreproductionhealthpublicationsfamily_planning
Tuumlrkiyersquode Ulusal Aile Planlaması Hizmet
Rehberi(1994 1995 2000 2005) DSOuml Kontraseptif Youmlntem Kullanımı İccedilin Tıbbi
Uygunluk Kriterleri Diski Guumlncellenmiş (2008)
bull 1-Kısıtlama yok kullanılabilir
bull 2-Youmlntemin avantajları olası veya ispatlanmış risklerinden daha fazla kullanılabilir
bull 3-Olası veya ispatlanmış riskler youmlntemin avantajlarından daha fazla
bull 4-Kullanımı kabul edilemez kullanılmamalı
Değerlendirme kriterleri
bull Başlangıccedil (Initiation=I)
bull Devam (Continuation=C)
Kombine Oral Kontraseptif kullanımı Kategori 3
Geccedilirilmiş meme kanseri 5 yıldır nuumlks yok
Kompanse siroz
Emziren postpartum kadında lt1ay
Emzirmeyen postpartum kadına lt21 guumln
gt35 yaş lt15 sigaraguumln
Retinovir proteaz inhibitoumlruuml ile retroviral tedavi
Antikonvuumllzan tedavi
Rifampisin kullanımı
Rifabutin kullanımı
Kardiyovaskuumller hastalık iccedilin ccediloklu risk faktoumlruuml (ileri
yaş sigara iccedilimi hipertansiyon diyabet)
Kombine oral kontraseptif kullanımı Kategori 3
Derin ven trombozu (DVT)Pulmoner emboli (PE)
geccedilrimiş antikoaguumllan kullanmıyor nuumlks riski duumlşuumlk
DVTPE geccedilirmiş en az 3 aydır antikoaguumllan
kullanıyor nuumlks riski duumlşuumlk
Medikal tedavi goumlren veya akut safra kesesi hastalığı
Peripartum kardiyomiyopati gt6ay kardiyak
fonksiyonlar normal veya hafif bozuk
Uumllseratif kolit Chron hastalığı
ge35yaş aurasız migren
Kontrol altında hipertansiyon
Sistolik 140-159mmHg Diastolik 90-99 mmHg
Kombine oral kontraseptif kullanımı Kategori 4
Halen Meme kanseri
Dekompanse siroz
Trombojenik mutasyonlar
Sistemik lupus eritomatozisde antifosfolipid antikor (+)
gt35 yaş ve gt15 sigaraguumln
Komplike organ transplantasyonu
Serebrovaskuumller hastalık oumlykuumlsuuml
İnme
Komplike kalp kapak hastalığı
Akut viral hepatit
Auralı migren veya kullanım sırasında migrenin ortaya ccedilıkması
Kombine oral kontraseptif Kategori 4
Hepatoselluumller adenom
Malign karaciğer tuumlmoumlruuml
gt20yıl diabet vaskuumller komponent nefropati
retinopati venoumlropati ile komplike diabetes mellitus
Herhangi bir yaşta auralı migren
Hipertansiyon + Vaskuumller hastalık
Sistolik 160 mmHg diastolik 100 mmHg uumlstuumlnde
Olgu sunumu
bull KH 32 yaşında G6 P2 3 yıl oumlnce PID geccedilirmiş bu nedenle tedavi goumlrmuumlş Bundan 1 yıl sonra da sol tubal gebelik nedeniyle MTX tedavisi almış Şu anda gebelik duumlşuumlnmuumlyor
bull Bir kez aşırı kanaması olmuş rahim duvarında kalınlaşma nedeniyle probe curettage yapılmış endometriyal hiperplazi rapor edilmişAltı ay gestagen kullanmış kontrol patolojisi ve adet duumlzeni normal
bull KOK kullanabilir mi
KOK kullanabilir mi
bull A-Hayır PID oumlykuumlsuuml var
bull B-Hayır endometriyal hiperplazi oumlykuumlsuumlvar
bull C-Hayır ektopik gebelik oumlykuumlsuuml var
bull D-A + B + C
bull E-Kullanabilir sakınca yok
K O K
A
Y L I K E N J
N U V A R İ N G
P O P
D E P O P R O V E R A
İ M P L A N T
R I A
L N G I U S
S T E R L L Z A S Y O N
Geccedilirilmiş ektopik
1 1 1 2 1 1 1 1 +
GTH szlig-HCG duumlşuumlk
1 1 1 1 1 1 3 3 +
GTH szlig-HCG yuumlksek
1 1 1 1 1 1 4 4 +
K O K
A
Y L I K E N J
N U V A R İ N G
P O P
D E P O P R O V E R A
İ M P L A N T
R I A
L N G I U S
Endomet hiperplazi
1 1 1 1 1 1 1 1
PID oumlykuumlsuuml sonrası gebelik +
1 1 1 1 1 1 1 1
PID oumlykuumlsuuml sonrası gebelik -
1 1 1 1 1 1 2 2
PID + 1 1 1 1 1 1 4 4
Organik bir patolojisi olmadan aşırı menstruumlyel kanaması (menoraji) olan
anemik bir kadında kombine oral kontraseptif kullanılabilir mi
bull A-Evet
bull B-Hayır
Uumlreme ccedilağındaki kadınlarda aşırı menstruumlel kanama (gt80 ml)
bull Aşırı mentruel kanama oumlnemli bir sağlık sorunu yaşam kalitesini bozar (Lukes 2012)
bull Her iki saatte bir pet veya tampon değiştirme guumlnluumlk hayatı etkileyecek oumllccediluumlde kanama olması
bull Anemi eşlik eder
bull Sıklık menarş ve premenopozal doumlnemde daha fazla (Vessey 1993) 30-49 yaşda 5
bull (Karlson 2014) 40-45 yaşda 32
Obstet Gynecol 2013 Mar121(3)
Nonsurgical management of heavy menstrual bleeding a systematic review Matteson KA1 Rahn DD Wheeler TL 2nd Casiano E Siddiqui NY Harvie HS Mamik MM Balk EM Sung VW Society of Gynecologic Surgeons Systematic
Review Group
bull Endometriyal disfonksiyona bağlı aşırı menstruumlyel kanama miktarında
AZALMA bull LNG-IUS 71-95 bull KOK lar 35-69 bull Uzamış siklus oral progestinler 87 bull Traneksamik asit 26-54 bull NSAIDs 10-52
bull LNG-IUS KOK antifibrinolitikler gt luteal fazda progesteron kullanımdan ccedilok daha etkili
bull LNGgt KOK ve NSAID bull Luteal-faz progestin kullanımı 20 artma- 67 azalmayla
sonuccedillanabilir
Adv Ther 2013 Jan30(1)1-13
Treatment of heavy menstrual bleeding with the estradiol valerate and dienogest oral contraceptive pill
Micks EA1 Jensen JT
bull Oumlstradiol valerat + dienogest iccedileren KOK
FDAlsquodan aşırı menstrual kanama tedavisinde kullanılmak uumlzere onay almıştır
bull Kanama miktarını 81 azaltır
bull İlk siklusdan itibaren etkisini goumlsterir
bull Kan kaybında azalma diğer KOKrsquolar NSAID ve traneksamik aside goumlre daha fazla
Contraception 2009 Bleeding pattern and cycle control with an estradiol-based oral
contraceptive a seven-cycle randomized comparative trial of estradiol valeratedienogest and ethinyl estradiollevonorgestrel
Ahrendt HJ1 Makalovaacute D Parke S Mellinger U Mansour D
E₂VDNG 20 mcg EELNG p
1Siklus (90 guumln) KL guumln
173+-104 215+-86 p lt0001
2Siklus (90 guumln) KL guumln
134+-9 159+-71 plt0001
7 siklusda ccedilekilme kanaması olma oranı ()
777-832 895-938 plt0001 siklus
Siklus iccedili kanama sıklığı ()
105-186 99-171 Pgt005 siklus
ANEMİ K O K
A Y L I K E N J
N U V A R İ N G
P O P
D E P O P R O V E R A
İ M P L A N T
A C İ L
R I A
L N G I U S
S T E R L l
Talasemi 1 1 1 1 1 1 - 2 1
Sickle-cell 2 2 2 1 1 1 - 2 1
Fe eksikliği 1 1 1 1 1 1 - 2 1 Hbgt7
Int J Gynaecol Obstet
A randomized clinical trial of a levonorgestrel-releasing intrauterine system and a low-dose combined oral contraceptive
for fibroid-related menorrhagia Sayed GH1 Zakherah MS El-Nashar SA Shaaban MM
bull Randomize klinik ccedilalışma menorajisi olan kontrasepsiyon isteyen 58 kadın LNG-IUS vs COC
bull Başarısızlık
bull LNG-IUS 231 KOK 379
bull MKM azalması
bull LNG-IUS 909 plusmn 128 KOK 134 plusmn 111 (Plt0001)
bull Hemoglobin artışı
bull LNG-IUS 97 plusmn 19gdL lsquoden 117 plusmn 12gdL (Plt0001)
bull SONUCcedil OLARAK Tedavi başarısızlığı her iki grupta benzer olmasına rağmen LNG-IUS myom nedeniyle menorajisi olan kadınlarda MKKrsquoni azaltmakta daha etkilidir
Olgu sunumu
bull AE 1999 doğumlu oumlğrenci bull Menstuumlrasyonu 28-35 guumln aralıklı bull 2 yıldır adet goumlruumlyor bull Bir yıldır adetleri ccedilok ağrılı ve duumlzensiz bull Adet sırasında ağrının yanısıra kusma ve diare de
oluyor bull Oumlzellikle menstuumlrasyonun ilk 2 guumlnuuml kanaması ccedilok
fazla her 2 saatte bir pet değiştiriyor okula bile gidemiyor
bull Ağrı iccedilin ağrı kesici kullanıyor ağrısı azalmıyor bull Muayene bulguları normal ultrasonografisi normal
Bu hastada kombine oral kontraseptif (KOK) veririm ccediluumlnkuuml
bull A-Dismenoreyi 70-80 azaltır
bull B-Menstruumlel kanamayı 40-50 azaltır
bull C-A + B
bull D-KOK vermem adolesana KOK verilmez
bull E-KOK vermem akneye ve kıllanmayı şiddetlendirebilir
Dismenore
bull Adolesan ve genccedillerde dismenorede başlangıccedil tedavisi NSAID 3 siklus denenmesine rağmen NSAIDrsquolara yanıt vermeyen ağrıda KOK tercih edilir (Harel 2012)
bull KOK kullanımı dismenore şiddetini azaltır (The ESHRE Capri Workshop Group 2005)
bull Dismenoresi azalan kadınlarda KOKrsquoa devamlılık daha fazla (Robinson et al 1992)
bull A- 45 guumln
bull B- 50 guumln
bull C-21 guumln
bull D-24 guumln
bull E- 32 guumln
Doğum kontrol haplarını bıraktıktan ortalama ne kadar zaman sonra
mensturasyonun başlaması beklenilir
Fertil Steril 2008
Occurrence of menses or pregnancy after cessation of a continuous oral contraceptive
Davis AR1 Kroll R Soltes B Zhang N Grubb GS Constantine GD
bull Suumlrekli guumlnluumlk 20 microgram Etinil oumlstradiol
(EE)90 microgram LNG kullanımı sonrası mensturasyonun doumlnuumlşuuml ortalama 32 guumln
bull le 90 guumlnde spontan menses veya gebelik oluşumu 989
bull KOK kullanım suumlresi ile hap bırakılması sonrası amenore suumlresi arasında bağlantı yok
bull A-Kondom
bull B-Geri ccedilekme
bull C-Rahimiccedili araccedil
bull D-KOK
bull E-Hiccedilbiri
Hangi kontraseptif youmlntem bırakıldıktan sonra doğurganlık daha
geccedil normale doumlner
Fertil Steril 2009
Return to fertility following discontinuation of oral contraceptives
Barnhart KT1 Schreiber CA
Youmlntem bıraktıktan sonraki ilk 12 ay iccedilerisindeki
gebelik oranları
bull KOK 72-94
bull RİA 71-92
bull POP 70-95
bull Kondom 91
bull Geleneksel youmlntemler 92
KOKrsquolar aşağıdaki kanserlerden hangisini azaltıcı etkiye sahiptir
bull A-Over
bull B-Endometrium
bull C-Serviks
bull D- A + B
bull E- A + C
Evid Rep Technol Assess (Full Rep) 2013 Jun(212)1-514
Oral contraceptive use for the primary prevention of ovarian cancer Havrilesky LJ Gierisch JM Moorman PG Coeytaux RR Urrutia RP Lowery WJ Dinan M McBroom AJ Wing L Musty MD Lallinger KR Hasselblad V Sanders
GD Myers ER
KOK kullanıcılarında over kanseri insidansı azalır OR [odds ratio] 073 95 CI [confidence interval] 066 to 081)
Kullanım suumlresi uzadıkccedila azaltıcı etkisi artar
KOK kullanıcılarında kolorektal kanser (OR 086 95 CI 079 to 095) ve endometriyal kanser (OR 057 95 CI 043 to 076)insidansı azalır
2010-2050 Over kanseri insidansı ve mortalitesinin projeksiyonu
1946-1964 yılları arası baby boom jenerasyonu
Duumlşuumlk doz oumlstrojen iccedileren KOK + over kanseri ilişkisi
Koruyuculuk kullanım suumlresi ile bağlantılı 10 yıl ve uumlzeri kullanımda over kanseri insidansında 50 azalma
Kolorektal kanser insidansı KOK kullanıcılarında (eski yeni) 100 000rsquo de 50 azalıyor kullanım suumlresi ve kullanmaya başlama yaşından bağımsız
KOK kullanıcılarında (eskiyeni) meme kanseri insidansı 100 000 kanser vakasında 22 olgu artış goumlsterir
KOK kullanıcısı (eskiyeni) vs hiccedil kullanmamış Meme kanseri =R 107
KOK kullanıcısı (eskiyeni) olanlarla hiccedil KOK kullanmamış kadınlarda yaşa spesifik kanser insidansı
Olgu sunumu
bull SC 36 yaşında RİA ile fazla kanamaları olmuş bu nedenle RİArsquosını ccedilıkartmış Guumlvenli bir youmlntemle korunmak istiyor Arkadaşları sen haftada 1-2 sigara iccediliyorsun 35 yaşını geccediltin hap kullanamazsın demişler
bull Ayrıca SC bir yıl sonra uumlccediluumlncuuml bir ccedilocuk istiyor ama bu yaşta hap kullanırsa bir daha ccedilocuğu olmayabilir diye korkuyor
bull Ayrıca biraz kilolu (Boy158 kilo 68 BMI27 kgmsup2) KOK kullanması sakıncalı mı
Bu olguda KOK kullanımı iccedilin ne duumlşuumlnuumlyorsunuz
bull A-36 yaşında olduğundan kullanamaz
bull B-Sigara iccediltiği iccedilin kullanamaz
bull C-36 yaş + sigara + BMI nedeniyle kullanamaz
bull D-Kullanabilir sigarayı bırakması tavsiye edilir
bull E-KOK kullanması ileride gebe kalmasını geciktirebilir kullanmamalı
K O K
A Y L I K E N J
N U V A R İ N G
Sadece progesteron iccedilerenler
A C İ L
Obezite
BMIgt30kgmsup2 2 2 2 1 -
Sigara + lt35 yaş
2 2 2 1 -
lt15 SigaraG gt35 yaş
3 2 3 1 -
gt15 SigaraG gt 35 yaş
4 3 4 1 -
bull Yılda 93 milyon kadın Duumlnyarsquoda OK hap kullanmaktadır
bull 20000 civarı VTE yıl (ilk raporlar 1960rsquolarda)
bull VTE riski oumlzellikle ilk 1 yılda (3 ayda) belirgin
bull Eskiden kullananlarda risk artışı yok
Tyler ET Oral contraception and venous thrombosis JAMA 1963185131ndash2 Mishell DR Jr Int J Fertil 200045121
WHO Wkly Epidemiol Rec 1997 72361ndash363 Lothar AJ ve ark Contraception 200775 328ndash 336
Tromboemboli
Venoumlz tromboemboli
Derin ven trombozu
Pulmoner emboli
Arteriyel tromboemboli
Akut Mİ
İnme-Stroke
VTE
RR İnsidans (100000)
Genel populasyon 1 4-5 Gebeler 12 48-60 Doz KOK 6-10 24-50 Doz KOK 3-4 12-20 Leiden mut taşıyıcı 6-8 24-40 Leiden heterozigot+ KOK 30 120-150 Leiden homozigot 80 320-400
bull Erken postpartum doumlnem 300-40010 000
bull le 35 microg of ethinyl estradiol KOKrsquolarda VTE riski 50 microg KOK lsquolara goumlre daha duumlşuumlk
SOGC clinical practice guideline No 252 December 2010 Oral
contraceptives and the risk of venous thromboembolism an update
VTE riski (10000 kadın-yıl)
Uumlreme ccedilağında 4-5
KOK hap kullanlarda 9-10
Gebelerde 29
Erken postpartum doumlnem 300-400
Postpartum 51
VTE- DSOuml Kriterleri
KOK
Transder
mal
Vajinal
Kombine
Hormonal
POP
Depo
inj
Proges
tatif
LNGET
G
Implant
Cu-
RIA
LNG-
RIA
Geccedilirilmiş
VTE hikayesi
4 4 2 2 2 1 2
Akut VTE 4 4 3 3 3 1 3
Ailede VTE
hikayesi
(1derece)
2
2 1 1 1 1 1
Varrikoumlz venler 1 1 1 1 1 1 1
Valvuler
hastalık
2 2 1 1
(K=1)
1
(K=1)
1 1(K=
1)
K komplike olmuş
VTE Riski
bull VTErsquoye bağlı oumlluumlm riski
bull KOK kullanıcısı olmayanlarda yılda 1 milyonda 6 kadın
bull 2jenerasyon KOK kullanıcılarında 1 milyonda 14 kadın
bull 3 jenerasyon Kok kullanıcılarında 1 milyonda
20 kadın
Spitzer BMJ 1996
Different combined oral contraceptives and the
risk of venous thrombosis systematic review and network meta-analysis Stegeman et al BMj 2013
Non-use 1jenerasyon 2jenerasyon 3jenerasyon
Non-use 1
1jenerasyon 32 1 - -
2jenerasyon 28 (2-41)
09 (06-14)
1 -
3jenerasyon 38 (27-54)
12 (08-19)
13 (1-18)
1
Drospirenone scare
bull EURAS ccedilalışması (Dinger 2007) drospirenon kullanan KOKlarla 2 ve 3 jenerasyon progestin iccedileren KOKlar arasında VTE accedilısından fark yok
bull INAS study (Dinger 2010b) 2012rsquodeki oumln sonuccedillarda drospirenone iccedileren KOKlarla diğer KOKlar arsında VTE accedilısından fark yok
bull Ingenix trial (Seeger 2007) (FDA) drospirenone iccedileren KOKlarla diğer KOKlar arsında VTE accedilısından fark yok
PLoS One 2014 A Estimate of venous thromboembolism and related-deaths attributable to the use of combined oral contraceptivesin France Tricotel A Raguideau F Collin C Zureik M
Fransız datası 2000-2011 12jenerasyon KOKlara goumlre 3 ve 4 jenerasyon KOKlarla fazladan 1167 VTE ve 9 oumlluumlm vakası oluşmuştur
Combined oral contraceptives venous thrombosis De Bastos et al Cochrane Database Syst Rev 2014 Mart
bull KOK kullanımında VT riski kullanmayanlara goumlre artmış (relative risk 35 95 confidence interval 29 to 43)
bull VT relatif riski 30-35 μg Etinil oumlstradiol + gestodene desogestrel cyproterone acetatedrospirenone kullananlarda benzer levonorgestrel iccedilerenlere goumlre 50-80 yuumlksek
bull LNG iccedilerenlerde de risk iccedilerdiği oumlstrodiol dozuna bağlı
KOK-İnme
bull Duumlşuumlk doz oumlstrojen iccedileren KOKrsquolarda RR 193 bull Bu nedenle yıllık inme goumlruumllme oranı 100 000 de
44rsquoden 85rsquoe ccedilıkacaktır bull ABDrsquode 10 milyon kadın kullanıyor yaklaşık yılda
425 inme olgusu ortaya ccedilıkacaktır bull Bu kadınlar kondom gibi daha az guumlvenli bir
youmlntemle korunsaydı 687 000 istenmeyen gebelik duumlşuumlk ve gebelik sırasında 26 inme olgusu 33 oumlluumlm gerccedilekleşecekti
Gillum et al JAMA 2010
bull İngiltere Aile Hekimlerinin datası
bull 46thinsp112 kadının 39 yıllık izlemi
bull SonuccedillarHerhangi bir doumlnem KOK kullananlarda mortalitede azalma 100 000 kadın yılında 52
Hannaford et al BMJ 2010
KOK Kullanmayan 378 006 kadın yılı
KOK kullanmış 819175 kadın yılı
Oumlluumlm 1747 2864
Herhangi bir sebepten oumlluumlm riski
RR 088
Kanserden oumlluumlm Kolon endometriyum over Dolaşım bozuklukları iskemik kalp hastalığından oumlluumlm daha az
Kombine hormonal kontraseptiflerin yararları
Menstrual siklusu duumlzenlerler Menstrual kan kaybını azaltırlar Demir eksikliği anemisini duumlzeltirler Dismenoreyi azaltırlar Endometriotik odakları baskılarlar Uumlst genital sistem enfeksiyonlarına karşı koruyucudurlar Ektopik gebelik riskini azaltırlar
100
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
İlk kez KOK kullananlar Duumlşuumlk doz etinil oumlstradiol iccedilerenler
Yazz Qlairista Miranova Myralon
20 mcg
Aşırı adet kanaması olanlar Dienogest iccedileren preparatlar
Qlairista Şiddetli Kanama
Endikasyonu
Doğala oumlzdeş KOK kullanmak isteyen kadınlar
Doğala oumlzdeş oumlstrojen iccedileren preparatlar
Qlairista Estradiol Valerat
Akne ve hirsutizmi olanlar Antiandrojenik etkili preparatlar
Yazz Qlairista Yasmin Belara
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
Unutma sorunu olanlar gibi tedavi uyumunun artırılması gerekenler (oumlr adolesanlar)
28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz Qlairista
Premenstruumlel sendrom veya disforik bozukluğu olanlar
Drospirenon iccedileren ve 28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz PMSPMDD Endikasyonu
Dismenore Dienogest iccedileren preperatlar
Qlairista
Emzirme doumlnemindeki kadınlar Oumlstrojen iccedilermeyen preparatlar
Cerazette
Kadınlar ve erkekler iccedilin i-phone uygulamasıwebsitesiFacebook sayfası
Kadınlar iccedilin adet takibi uygulaması Erkekler iccedilin eşlerinin adetdoğurganlık takvimini takip etme imkanı
Doğum kontrol hapı hatırlatıcı
Tuumlm doğum kontrol youmlntemleri ve kullanımı hakkında detaylı bilgi
Cevabı merak edilen soruları karşı cinse veya doktora sorma imkanı
Aşkı Şansa Bırakma
Kombine hormonal kontraseptiflerin avantajları
Kontraseptif etkinlikleri ccedilok yuumlksek Kullanıcı memnuniyeti yuumlksek Uumlreme ccedilağı boyunca birccedilok kadın iccedilin guumlvenli Genellikle iyi tolere edilir Kullanımları koitustan bağımsız Bireysel olarak kullanım sonlandırılabilir Ovulasyonun geri doumlnuumlşuuml hızlı
104
teşekkuumlrler
Tuumlrkiyersquode modern youmlntem kullananlarda danışmanlık kalitesi nedir (TNSA-2008)
Yan etkiler anlatılmış
Ne yapılacağı anlatılmış
Diğer AP youmlntemleri anlatılmış
Tuumlp ligasyonu 454 384 334
Oral kontraseptif
62 501 531
RİA 707 686 445
Kondom 262 210 390
3 Adımda Etkin ve Guumlvenli Danışmanlık
Neler sorgulanmalı
Nasıl karar verilmeli
Hangi bilgiler verilmeli
SORULARINI YANITLA
Youmlntem seccedilimi ve devamlılığında en oumlnemli kriterler
bull Doğurganlık tercihi
bull Youmlntem uygunluğu (uygunluk kriterleri)
bull Youmlntem seccedilimi (tıbbi ve sosyal oumlzelliklere uygun)
bull Youmlntem kullanımı hakkında doğru bilgilendirme
bull Olası yan etki ve komplikasyonlar
bull Uyarı işaretleri
bull İzlem
Kontraseptif seccediliminde oumlnemli olan kişisel faktoumlrler
bull Yaş (adolesan premenopoz)
bull Postpartum doumlnem- Emzirme
bull Postabortif doumlnem
bull Jinekolojik durumlar (PID ektopik oumlykuumlsuuml trofoblastik hastalıklar CIN CYBH endometriosis dismenore)
bull Genel (anemi VTE)
KULLANICI KAYNAKLI KORKULAR YANLIŞ İNANIŞLAR
bull Yeterince korumaz arkadaşım ilaccedilla gebe kalmış bull KOK kullanan her kadın 6 ayda bir ilaca ara verip vuumlcudunu
dinlendirmelidir bull Kilo aldırır tuumlylenme yapar bull Kanser yapar kısırlığa neden olur
bull Hapı bırakınca adetten kesilirim bull Kanda pıhtılaşmaya neden olur bull Sakat ccedilocuk doğmasına neden olur
SAĞLIK CcedilALIŞANI KAYNAKLI CcedilEKİNCELER
Kadınlar hormon kullanmayı sevmiyor Kullanımı her kadın beceremez ilacı unutur Ya KOK kullanan bir kadında herhangi bir sıkıntı olur da bunu ilaca bağlarsa Tuumlm KOKrsquolar birbirinin aynıdır herhangi birini kullanıp kadın memnun kalmamışveya yan etki olmuşsa başka bir formuumllasyona geccedilmeye gerek yok Hormonal preparatlardaki yeni gelişmeleri takip edemedim en iyisi RİA uygulamak pek değişen bir şey yok Kadın kullandığı hormonla ilgili olarak herhangi bir sıkıntı yaşar mı Ben KOK veririm başka bir sağlıkccedilı sen bunu kullanma zaralı der guumlven kaybı oluşur HİCcedil ZAMANIM YOK UZUN UZUN ANLATAMAM
Duumlnyada hormonal kontrasepsiyon kullanımı
bull Duumlnyada 78 milyon kişi oral hormonal kontrasepsiyon kullanmakta
bull ABDrsquode 10 milyon Fransarsquoda 4 milyon İngilterersquode 3 milyon kadın kullanıyor
bull Toplam 220 milyon kadın hayatlarının herhangi bir doumlneminde hormonal kontraseptif kullanmış
bull Tuumlrkiyersquode yaklaşık 3 milyon kadın hap (kontraseptif ve nonkontraseptif amaccedillı) kullanmakta
3 Adımda Etkin ve Guumlvenli Danışmanlık
Neler sorgulanmalı
Nasıl karar verilmeli
Hangi bilgiler verilmeli
SORULARINI YANITLA
DANIŞMAN
bull Tarafsız bull Yargılayıcı değil bull Bilgiye sahip bull Bilgilerini guumlncelleştiren bull Araştırıcı bull Dinleyici bull Soru sormaya teşvik edici bull Mahremiyete oumlzenli bull Saygılı
UumlLKEMİZDE
YOK
KOMBİNE HORMONAL KONTRASEPTİFLER
bull Kombine oral kontraseptif hap
bull Aylık enjeksiyon (Mesigyna)
bull NuvaRing vajinal halka
bull Transdermal patch
bull Acil kontraseptifler (Preven)
Kombine hormonal kontraseptiflerin etki mekanizmaları
Progesteron + Oumlstrogen iccedilerirler
Progesteron ovulasyonu baskılar estrogen kırılma kanamasını kontrol eder
Progesteron servikal mukusu kalınlaştırır endometrial glandlarda atrofiye yol accedilar
Oumlstrogen FSHrsquoyı baskılayarak folikuumll gelişimini engeller
33
OumlSTROJEN
Dozu darr
1960 2000
150 microg (mestranol) 15 microg ethinylestradiol
Oumlstradiol valerat
bull Bulantı kusma başağrısı goumlğuumlslerde hassasiyet oumlstrojene bağlı istenmeyen yan etkiler yan etkiler doza bağımlı
bull Daha az sıklıkla goumlruumllen istenmeyen etkiler tromboembolik olaylar doz bağımlı
E2Vnin oumlzellikleri
1Duumlsterberg amp Nishino Maturitas 19824315ndash24 2Timmer amp Geurts Eur J Drug Metab Pharmacokinet 1999 2447ndash53
135[10]-oumlstratrien-317β-diyol-17-valerat
C H
3
O H
H H
H
Valerat grubu
Slayt 35
E2V E2ye hidrolize olur
Oumlstradiol valerat
Karaciğer
Gİ kanal
Oumlstradiol
Oumlstron
Oumlstriol
V
E2
Oumlstron suumllfat
V
E2
V
E2
V E1S
E1
E3
E1S E1
E3
E2
E2
E2
Slayt 36
CO2 ve H2O
E2
Duumlsterberg amp Nishino Maturitas 19824315ndash24
V
E2
KOK
Wilkie J Combined oral contraceptives in the new millennium What pharmacists know Canadian Pharmacists Association 2007 Home Study Program
1960 İlk oral kontraseptif 150 g mestranol 935 mg noretinodrel
Yan etki Risk
1970 Prodrug mestranol Etinil Estradiol (50 g)
1980
EE (50 g) 35 g 30 g 20 g
Yeni duumlşuumlk dozda ama daha guumlccedilluuml progestinler - Estranrsquolar (1 kuşak) yerine Gonanrsquolar (2kuşak) (noretisteron levonorgestrel)
1990 3 kuşak (Gonanrsquolar)
4 kuşak (Dienogest Drospirenon Chlormadinone) 2000
KOKrsquoların Tarihsel Gelişimi
Table 2 in Dickey RP Individualizing oral contraceptive therapy OBG Management Supplement
October 2000 p 5
Sınıflama Oumlstrojen
komponenti Progestin komponenti
1 jenerasyon
ge 50 g EE veya
mestranol
Noretinodrel
Noretindron (Noretisteron)
Noretindron asetat
Etinodiol diasetat
Linestrenol
2 jenerasyon 20 - 35 g EE NorgestrelNoretindron
Levonorgestrel
3 jenerasyon
20 - 35 g EE
Desogestrel
Norgestimate
Gestoden
4 jenerasyon
20 - 35 g EE Doğal oumlstrojen (EV)
Dienogest Drospirenon Nomegestrol Nesteron Trimegeston Chlormadinone
Estran
Erken gonanlar
Geccedil
gonanlar
Neden Değişik progesteron preparatları denenmiştir
Anti-androjenik etkili metabolik etkisi az daha duumlşuumlk dozda ovulasyonu baskılayıcı Antiandrojenik etkilerine goumlre
progesteronlar
Progesteronamp
Progestinler
Farmakolojik Aktivite
Progestoje
nik
Androjenik Anti
androjenik
Antimineralo
kortikoid
Glukokortikoid
Progesteron + - (+) + -
Drospirenon + - + + -
Gestoden + (+) - (+) -
Norgestimate + (+) - - -
Levonogestrel + (+) - - -
Desogestrel + (+) - - -
Siproteron
asetat
+ - + - (+)
Dienogest + - + - -
Nomegestrol + - + - -
Nestorone + - - - -
Trimegestone + - (+) (+) -
- etki yok (+) zayıf etki + etkili
Krattenmacher R Contraception 20066229-38
PROGESTİNLERİN FARMAKOLOJİK AKTİVİTELERİ
Ovuumllasyon baskılaması iccedilin gereken dozu en yuumlksek olan progesteron hangisidir
bull A-Mikronize progesteron
bull B-Medroskiprogesteron asetat
bull C-Klormadion asetat
bull D-Desogestrel
Ovuumllasyon inhibisyonu iccedilin gereken progestin dozu (mgguumln)
Mikronize progesteron 300
Didrogesteron gt30
MPA 10
Medrogeston 10
Klormadion asetat 1
Siproteron asetat 15-20
Nomegestrol asetat 5
Promegeston 05
Trimegeston 05
Norethisteron 05
Desogestrel 75 microgramG (0075 mgG)
Kombine OK
Monofazik E ve P sabit
Multifazik E ve P dozu siklus boyu değişken
Amaccedil daha az metabolik etki ve daha az ara kanama
insidansı
Estrafazik Sabit duumlşuumlk doz P
Siklus başında duumlşuumlk E dozu daha az bulantı ile
ilişkili Siklus sonunda yuumlksek E ile SHBG artar ve
duumlşuumlk androjenik profil elde edilir
21 GUumlNLUumlK HAP 7 GUumlN ARA
24 GUumlN ETKEN MADDE + 4 GUumlN PLASEBO
24 GUumlN ETKEN MADDE + 7 GUumlN PLASEBO
24 GUumlN ETKEN MADDE + 7 GUumlN Demir takviyesi
K
O
N
T
İ
N
Uuml
26 GUumlN ETKEN MADDE + 2 GUumlN PLASEBO
bullAmaccedil Kolay kullanım hormonsuz doumlnemde ortaya ccedilıkacak yan etkileri azaltmak
Kombine OK Formlar
Ajan Oumlstrojen- EE Progesteron
Eugynon 50 microg Norgestrel 500 g
Ovral 50 microg Norgestrel 250 g
Lyndiol 50 microg Lynestrenol 25 mg
Triquilar 30-40-50 microg Levonorgesrtel 50-75-125 g
Kombine OK Formlar
Ajan Oumlstrojen- EE
Progesteron Kullanım
Myralon 20 microg Desogestrel ndash 150 g 21 HAP + 7 ARA
Yazz 20 microg Drospirenon ndash 3 mg 28 HAP (24 + 4)
Yasmin 30 microg Drospirenon ndash 3 mg 21 HAP + 7 ARA
Desolett 30 microg Desogestrel - 150g 21 HAP + 7 ARA
Belara 30 microg Klormadion asetat ndash 2mg 21 HAP + 7 ARA
Ginera 30 microg Gestoden 150g 21 HAP + 7 ARA
Minulett 30 microg Gestoden 75g 21 HAP + 7 ARA
Mycrogynon 30 microg Levonergestrel 150 g 21 HAP + 7 ARA
Miranova 20 microg Levonorgestrel 100 g
21 HAP + 7 ARA
Qlairista Oumlstradiol valerat
Dienogest 28 HAP (26 + 2)
HORMONAL YOumlNTEM BAŞLAMA
bull AYRINTILI ANAMNEZ
bull Yaş (adolesan reproduumlktif doumlnem perimenopoz)
bull Postabortif postpartum interval quick start
bull GPemzirme durumu
bull Sigara iccedilimi sistemik hastalıklar ilaccedil kullanımı
Hormonal youmlntemlere BAŞLAMA
bull Kan basıncı KONTROLUuml OumlNERİLİYOR
bull Pelvik muayene gerekmez
bull Rutin kan testlerine gerek yok (anemi vb)
bull CVS meme muayenesi koşulu yok(bunların yapılması bir avantaj)
bull Gebelik olmadığından emin olduğumuz herhangi bir zamanda (Menstuumlrasyonda başlama ve quick start-gebelik testi negatif)
bull İzlem takvimi- acil durumlar
İLACcedil ETKİLEŞİMLERİ
Enterohepatik resirkuumllasyonu etkileyen bazı antibiyotikler KOK etkinliğini azaltabilir
Siklosporin OK ile etki
Potasyum tutan diuumlretikler drospirenon ile hiperkalemi riski
49
KC enzim induumlksiyonu yapan antiepileptikler rifampisin ve bazı antiretroviral ilaccedillar KOK etkinliğini azaltabilir
3 Adımda Etkin ve Guumlvenli Danışmanlık
Neler sorgulanmalı
Nasıl karar verilmeli
Hangi bilgiler verilmeli
SORULARINI YANITLA
WHO KAYNAKLARI UYGUNLUK KRİTERLERİ-2010
WHO Web site at httpwwwwhointreproductionhealthpublicationsfamily_planning
Tuumlrkiyersquode Ulusal Aile Planlaması Hizmet
Rehberi(1994 1995 2000 2005) DSOuml Kontraseptif Youmlntem Kullanımı İccedilin Tıbbi
Uygunluk Kriterleri Diski Guumlncellenmiş (2008)
bull 1-Kısıtlama yok kullanılabilir
bull 2-Youmlntemin avantajları olası veya ispatlanmış risklerinden daha fazla kullanılabilir
bull 3-Olası veya ispatlanmış riskler youmlntemin avantajlarından daha fazla
bull 4-Kullanımı kabul edilemez kullanılmamalı
Değerlendirme kriterleri
bull Başlangıccedil (Initiation=I)
bull Devam (Continuation=C)
Kombine Oral Kontraseptif kullanımı Kategori 3
Geccedilirilmiş meme kanseri 5 yıldır nuumlks yok
Kompanse siroz
Emziren postpartum kadında lt1ay
Emzirmeyen postpartum kadına lt21 guumln
gt35 yaş lt15 sigaraguumln
Retinovir proteaz inhibitoumlruuml ile retroviral tedavi
Antikonvuumllzan tedavi
Rifampisin kullanımı
Rifabutin kullanımı
Kardiyovaskuumller hastalık iccedilin ccediloklu risk faktoumlruuml (ileri
yaş sigara iccedilimi hipertansiyon diyabet)
Kombine oral kontraseptif kullanımı Kategori 3
Derin ven trombozu (DVT)Pulmoner emboli (PE)
geccedilrimiş antikoaguumllan kullanmıyor nuumlks riski duumlşuumlk
DVTPE geccedilirmiş en az 3 aydır antikoaguumllan
kullanıyor nuumlks riski duumlşuumlk
Medikal tedavi goumlren veya akut safra kesesi hastalığı
Peripartum kardiyomiyopati gt6ay kardiyak
fonksiyonlar normal veya hafif bozuk
Uumllseratif kolit Chron hastalığı
ge35yaş aurasız migren
Kontrol altında hipertansiyon
Sistolik 140-159mmHg Diastolik 90-99 mmHg
Kombine oral kontraseptif kullanımı Kategori 4
Halen Meme kanseri
Dekompanse siroz
Trombojenik mutasyonlar
Sistemik lupus eritomatozisde antifosfolipid antikor (+)
gt35 yaş ve gt15 sigaraguumln
Komplike organ transplantasyonu
Serebrovaskuumller hastalık oumlykuumlsuuml
İnme
Komplike kalp kapak hastalığı
Akut viral hepatit
Auralı migren veya kullanım sırasında migrenin ortaya ccedilıkması
Kombine oral kontraseptif Kategori 4
Hepatoselluumller adenom
Malign karaciğer tuumlmoumlruuml
gt20yıl diabet vaskuumller komponent nefropati
retinopati venoumlropati ile komplike diabetes mellitus
Herhangi bir yaşta auralı migren
Hipertansiyon + Vaskuumller hastalık
Sistolik 160 mmHg diastolik 100 mmHg uumlstuumlnde
Olgu sunumu
bull KH 32 yaşında G6 P2 3 yıl oumlnce PID geccedilirmiş bu nedenle tedavi goumlrmuumlş Bundan 1 yıl sonra da sol tubal gebelik nedeniyle MTX tedavisi almış Şu anda gebelik duumlşuumlnmuumlyor
bull Bir kez aşırı kanaması olmuş rahim duvarında kalınlaşma nedeniyle probe curettage yapılmış endometriyal hiperplazi rapor edilmişAltı ay gestagen kullanmış kontrol patolojisi ve adet duumlzeni normal
bull KOK kullanabilir mi
KOK kullanabilir mi
bull A-Hayır PID oumlykuumlsuuml var
bull B-Hayır endometriyal hiperplazi oumlykuumlsuumlvar
bull C-Hayır ektopik gebelik oumlykuumlsuuml var
bull D-A + B + C
bull E-Kullanabilir sakınca yok
K O K
A
Y L I K E N J
N U V A R İ N G
P O P
D E P O P R O V E R A
İ M P L A N T
R I A
L N G I U S
S T E R L L Z A S Y O N
Geccedilirilmiş ektopik
1 1 1 2 1 1 1 1 +
GTH szlig-HCG duumlşuumlk
1 1 1 1 1 1 3 3 +
GTH szlig-HCG yuumlksek
1 1 1 1 1 1 4 4 +
K O K
A
Y L I K E N J
N U V A R İ N G
P O P
D E P O P R O V E R A
İ M P L A N T
R I A
L N G I U S
Endomet hiperplazi
1 1 1 1 1 1 1 1
PID oumlykuumlsuuml sonrası gebelik +
1 1 1 1 1 1 1 1
PID oumlykuumlsuuml sonrası gebelik -
1 1 1 1 1 1 2 2
PID + 1 1 1 1 1 1 4 4
Organik bir patolojisi olmadan aşırı menstruumlyel kanaması (menoraji) olan
anemik bir kadında kombine oral kontraseptif kullanılabilir mi
bull A-Evet
bull B-Hayır
Uumlreme ccedilağındaki kadınlarda aşırı menstruumlel kanama (gt80 ml)
bull Aşırı mentruel kanama oumlnemli bir sağlık sorunu yaşam kalitesini bozar (Lukes 2012)
bull Her iki saatte bir pet veya tampon değiştirme guumlnluumlk hayatı etkileyecek oumllccediluumlde kanama olması
bull Anemi eşlik eder
bull Sıklık menarş ve premenopozal doumlnemde daha fazla (Vessey 1993) 30-49 yaşda 5
bull (Karlson 2014) 40-45 yaşda 32
Obstet Gynecol 2013 Mar121(3)
Nonsurgical management of heavy menstrual bleeding a systematic review Matteson KA1 Rahn DD Wheeler TL 2nd Casiano E Siddiqui NY Harvie HS Mamik MM Balk EM Sung VW Society of Gynecologic Surgeons Systematic
Review Group
bull Endometriyal disfonksiyona bağlı aşırı menstruumlyel kanama miktarında
AZALMA bull LNG-IUS 71-95 bull KOK lar 35-69 bull Uzamış siklus oral progestinler 87 bull Traneksamik asit 26-54 bull NSAIDs 10-52
bull LNG-IUS KOK antifibrinolitikler gt luteal fazda progesteron kullanımdan ccedilok daha etkili
bull LNGgt KOK ve NSAID bull Luteal-faz progestin kullanımı 20 artma- 67 azalmayla
sonuccedillanabilir
Adv Ther 2013 Jan30(1)1-13
Treatment of heavy menstrual bleeding with the estradiol valerate and dienogest oral contraceptive pill
Micks EA1 Jensen JT
bull Oumlstradiol valerat + dienogest iccedileren KOK
FDAlsquodan aşırı menstrual kanama tedavisinde kullanılmak uumlzere onay almıştır
bull Kanama miktarını 81 azaltır
bull İlk siklusdan itibaren etkisini goumlsterir
bull Kan kaybında azalma diğer KOKrsquolar NSAID ve traneksamik aside goumlre daha fazla
Contraception 2009 Bleeding pattern and cycle control with an estradiol-based oral
contraceptive a seven-cycle randomized comparative trial of estradiol valeratedienogest and ethinyl estradiollevonorgestrel
Ahrendt HJ1 Makalovaacute D Parke S Mellinger U Mansour D
E₂VDNG 20 mcg EELNG p
1Siklus (90 guumln) KL guumln
173+-104 215+-86 p lt0001
2Siklus (90 guumln) KL guumln
134+-9 159+-71 plt0001
7 siklusda ccedilekilme kanaması olma oranı ()
777-832 895-938 plt0001 siklus
Siklus iccedili kanama sıklığı ()
105-186 99-171 Pgt005 siklus
ANEMİ K O K
A Y L I K E N J
N U V A R İ N G
P O P
D E P O P R O V E R A
İ M P L A N T
A C İ L
R I A
L N G I U S
S T E R L l
Talasemi 1 1 1 1 1 1 - 2 1
Sickle-cell 2 2 2 1 1 1 - 2 1
Fe eksikliği 1 1 1 1 1 1 - 2 1 Hbgt7
Int J Gynaecol Obstet
A randomized clinical trial of a levonorgestrel-releasing intrauterine system and a low-dose combined oral contraceptive
for fibroid-related menorrhagia Sayed GH1 Zakherah MS El-Nashar SA Shaaban MM
bull Randomize klinik ccedilalışma menorajisi olan kontrasepsiyon isteyen 58 kadın LNG-IUS vs COC
bull Başarısızlık
bull LNG-IUS 231 KOK 379
bull MKM azalması
bull LNG-IUS 909 plusmn 128 KOK 134 plusmn 111 (Plt0001)
bull Hemoglobin artışı
bull LNG-IUS 97 plusmn 19gdL lsquoden 117 plusmn 12gdL (Plt0001)
bull SONUCcedil OLARAK Tedavi başarısızlığı her iki grupta benzer olmasına rağmen LNG-IUS myom nedeniyle menorajisi olan kadınlarda MKKrsquoni azaltmakta daha etkilidir
Olgu sunumu
bull AE 1999 doğumlu oumlğrenci bull Menstuumlrasyonu 28-35 guumln aralıklı bull 2 yıldır adet goumlruumlyor bull Bir yıldır adetleri ccedilok ağrılı ve duumlzensiz bull Adet sırasında ağrının yanısıra kusma ve diare de
oluyor bull Oumlzellikle menstuumlrasyonun ilk 2 guumlnuuml kanaması ccedilok
fazla her 2 saatte bir pet değiştiriyor okula bile gidemiyor
bull Ağrı iccedilin ağrı kesici kullanıyor ağrısı azalmıyor bull Muayene bulguları normal ultrasonografisi normal
Bu hastada kombine oral kontraseptif (KOK) veririm ccediluumlnkuuml
bull A-Dismenoreyi 70-80 azaltır
bull B-Menstruumlel kanamayı 40-50 azaltır
bull C-A + B
bull D-KOK vermem adolesana KOK verilmez
bull E-KOK vermem akneye ve kıllanmayı şiddetlendirebilir
Dismenore
bull Adolesan ve genccedillerde dismenorede başlangıccedil tedavisi NSAID 3 siklus denenmesine rağmen NSAIDrsquolara yanıt vermeyen ağrıda KOK tercih edilir (Harel 2012)
bull KOK kullanımı dismenore şiddetini azaltır (The ESHRE Capri Workshop Group 2005)
bull Dismenoresi azalan kadınlarda KOKrsquoa devamlılık daha fazla (Robinson et al 1992)
bull A- 45 guumln
bull B- 50 guumln
bull C-21 guumln
bull D-24 guumln
bull E- 32 guumln
Doğum kontrol haplarını bıraktıktan ortalama ne kadar zaman sonra
mensturasyonun başlaması beklenilir
Fertil Steril 2008
Occurrence of menses or pregnancy after cessation of a continuous oral contraceptive
Davis AR1 Kroll R Soltes B Zhang N Grubb GS Constantine GD
bull Suumlrekli guumlnluumlk 20 microgram Etinil oumlstradiol
(EE)90 microgram LNG kullanımı sonrası mensturasyonun doumlnuumlşuuml ortalama 32 guumln
bull le 90 guumlnde spontan menses veya gebelik oluşumu 989
bull KOK kullanım suumlresi ile hap bırakılması sonrası amenore suumlresi arasında bağlantı yok
bull A-Kondom
bull B-Geri ccedilekme
bull C-Rahimiccedili araccedil
bull D-KOK
bull E-Hiccedilbiri
Hangi kontraseptif youmlntem bırakıldıktan sonra doğurganlık daha
geccedil normale doumlner
Fertil Steril 2009
Return to fertility following discontinuation of oral contraceptives
Barnhart KT1 Schreiber CA
Youmlntem bıraktıktan sonraki ilk 12 ay iccedilerisindeki
gebelik oranları
bull KOK 72-94
bull RİA 71-92
bull POP 70-95
bull Kondom 91
bull Geleneksel youmlntemler 92
KOKrsquolar aşağıdaki kanserlerden hangisini azaltıcı etkiye sahiptir
bull A-Over
bull B-Endometrium
bull C-Serviks
bull D- A + B
bull E- A + C
Evid Rep Technol Assess (Full Rep) 2013 Jun(212)1-514
Oral contraceptive use for the primary prevention of ovarian cancer Havrilesky LJ Gierisch JM Moorman PG Coeytaux RR Urrutia RP Lowery WJ Dinan M McBroom AJ Wing L Musty MD Lallinger KR Hasselblad V Sanders
GD Myers ER
KOK kullanıcılarında over kanseri insidansı azalır OR [odds ratio] 073 95 CI [confidence interval] 066 to 081)
Kullanım suumlresi uzadıkccedila azaltıcı etkisi artar
KOK kullanıcılarında kolorektal kanser (OR 086 95 CI 079 to 095) ve endometriyal kanser (OR 057 95 CI 043 to 076)insidansı azalır
2010-2050 Over kanseri insidansı ve mortalitesinin projeksiyonu
1946-1964 yılları arası baby boom jenerasyonu
Duumlşuumlk doz oumlstrojen iccedileren KOK + over kanseri ilişkisi
Koruyuculuk kullanım suumlresi ile bağlantılı 10 yıl ve uumlzeri kullanımda over kanseri insidansında 50 azalma
Kolorektal kanser insidansı KOK kullanıcılarında (eski yeni) 100 000rsquo de 50 azalıyor kullanım suumlresi ve kullanmaya başlama yaşından bağımsız
KOK kullanıcılarında (eskiyeni) meme kanseri insidansı 100 000 kanser vakasında 22 olgu artış goumlsterir
KOK kullanıcısı (eskiyeni) vs hiccedil kullanmamış Meme kanseri =R 107
KOK kullanıcısı (eskiyeni) olanlarla hiccedil KOK kullanmamış kadınlarda yaşa spesifik kanser insidansı
Olgu sunumu
bull SC 36 yaşında RİA ile fazla kanamaları olmuş bu nedenle RİArsquosını ccedilıkartmış Guumlvenli bir youmlntemle korunmak istiyor Arkadaşları sen haftada 1-2 sigara iccediliyorsun 35 yaşını geccediltin hap kullanamazsın demişler
bull Ayrıca SC bir yıl sonra uumlccediluumlncuuml bir ccedilocuk istiyor ama bu yaşta hap kullanırsa bir daha ccedilocuğu olmayabilir diye korkuyor
bull Ayrıca biraz kilolu (Boy158 kilo 68 BMI27 kgmsup2) KOK kullanması sakıncalı mı
Bu olguda KOK kullanımı iccedilin ne duumlşuumlnuumlyorsunuz
bull A-36 yaşında olduğundan kullanamaz
bull B-Sigara iccediltiği iccedilin kullanamaz
bull C-36 yaş + sigara + BMI nedeniyle kullanamaz
bull D-Kullanabilir sigarayı bırakması tavsiye edilir
bull E-KOK kullanması ileride gebe kalmasını geciktirebilir kullanmamalı
K O K
A Y L I K E N J
N U V A R İ N G
Sadece progesteron iccedilerenler
A C İ L
Obezite
BMIgt30kgmsup2 2 2 2 1 -
Sigara + lt35 yaş
2 2 2 1 -
lt15 SigaraG gt35 yaş
3 2 3 1 -
gt15 SigaraG gt 35 yaş
4 3 4 1 -
bull Yılda 93 milyon kadın Duumlnyarsquoda OK hap kullanmaktadır
bull 20000 civarı VTE yıl (ilk raporlar 1960rsquolarda)
bull VTE riski oumlzellikle ilk 1 yılda (3 ayda) belirgin
bull Eskiden kullananlarda risk artışı yok
Tyler ET Oral contraception and venous thrombosis JAMA 1963185131ndash2 Mishell DR Jr Int J Fertil 200045121
WHO Wkly Epidemiol Rec 1997 72361ndash363 Lothar AJ ve ark Contraception 200775 328ndash 336
Tromboemboli
Venoumlz tromboemboli
Derin ven trombozu
Pulmoner emboli
Arteriyel tromboemboli
Akut Mİ
İnme-Stroke
VTE
RR İnsidans (100000)
Genel populasyon 1 4-5 Gebeler 12 48-60 Doz KOK 6-10 24-50 Doz KOK 3-4 12-20 Leiden mut taşıyıcı 6-8 24-40 Leiden heterozigot+ KOK 30 120-150 Leiden homozigot 80 320-400
bull Erken postpartum doumlnem 300-40010 000
bull le 35 microg of ethinyl estradiol KOKrsquolarda VTE riski 50 microg KOK lsquolara goumlre daha duumlşuumlk
SOGC clinical practice guideline No 252 December 2010 Oral
contraceptives and the risk of venous thromboembolism an update
VTE riski (10000 kadın-yıl)
Uumlreme ccedilağında 4-5
KOK hap kullanlarda 9-10
Gebelerde 29
Erken postpartum doumlnem 300-400
Postpartum 51
VTE- DSOuml Kriterleri
KOK
Transder
mal
Vajinal
Kombine
Hormonal
POP
Depo
inj
Proges
tatif
LNGET
G
Implant
Cu-
RIA
LNG-
RIA
Geccedilirilmiş
VTE hikayesi
4 4 2 2 2 1 2
Akut VTE 4 4 3 3 3 1 3
Ailede VTE
hikayesi
(1derece)
2
2 1 1 1 1 1
Varrikoumlz venler 1 1 1 1 1 1 1
Valvuler
hastalık
2 2 1 1
(K=1)
1
(K=1)
1 1(K=
1)
K komplike olmuş
VTE Riski
bull VTErsquoye bağlı oumlluumlm riski
bull KOK kullanıcısı olmayanlarda yılda 1 milyonda 6 kadın
bull 2jenerasyon KOK kullanıcılarında 1 milyonda 14 kadın
bull 3 jenerasyon Kok kullanıcılarında 1 milyonda
20 kadın
Spitzer BMJ 1996
Different combined oral contraceptives and the
risk of venous thrombosis systematic review and network meta-analysis Stegeman et al BMj 2013
Non-use 1jenerasyon 2jenerasyon 3jenerasyon
Non-use 1
1jenerasyon 32 1 - -
2jenerasyon 28 (2-41)
09 (06-14)
1 -
3jenerasyon 38 (27-54)
12 (08-19)
13 (1-18)
1
Drospirenone scare
bull EURAS ccedilalışması (Dinger 2007) drospirenon kullanan KOKlarla 2 ve 3 jenerasyon progestin iccedileren KOKlar arasında VTE accedilısından fark yok
bull INAS study (Dinger 2010b) 2012rsquodeki oumln sonuccedillarda drospirenone iccedileren KOKlarla diğer KOKlar arsında VTE accedilısından fark yok
bull Ingenix trial (Seeger 2007) (FDA) drospirenone iccedileren KOKlarla diğer KOKlar arsında VTE accedilısından fark yok
PLoS One 2014 A Estimate of venous thromboembolism and related-deaths attributable to the use of combined oral contraceptivesin France Tricotel A Raguideau F Collin C Zureik M
Fransız datası 2000-2011 12jenerasyon KOKlara goumlre 3 ve 4 jenerasyon KOKlarla fazladan 1167 VTE ve 9 oumlluumlm vakası oluşmuştur
Combined oral contraceptives venous thrombosis De Bastos et al Cochrane Database Syst Rev 2014 Mart
bull KOK kullanımında VT riski kullanmayanlara goumlre artmış (relative risk 35 95 confidence interval 29 to 43)
bull VT relatif riski 30-35 μg Etinil oumlstradiol + gestodene desogestrel cyproterone acetatedrospirenone kullananlarda benzer levonorgestrel iccedilerenlere goumlre 50-80 yuumlksek
bull LNG iccedilerenlerde de risk iccedilerdiği oumlstrodiol dozuna bağlı
KOK-İnme
bull Duumlşuumlk doz oumlstrojen iccedileren KOKrsquolarda RR 193 bull Bu nedenle yıllık inme goumlruumllme oranı 100 000 de
44rsquoden 85rsquoe ccedilıkacaktır bull ABDrsquode 10 milyon kadın kullanıyor yaklaşık yılda
425 inme olgusu ortaya ccedilıkacaktır bull Bu kadınlar kondom gibi daha az guumlvenli bir
youmlntemle korunsaydı 687 000 istenmeyen gebelik duumlşuumlk ve gebelik sırasında 26 inme olgusu 33 oumlluumlm gerccedilekleşecekti
Gillum et al JAMA 2010
bull İngiltere Aile Hekimlerinin datası
bull 46thinsp112 kadının 39 yıllık izlemi
bull SonuccedillarHerhangi bir doumlnem KOK kullananlarda mortalitede azalma 100 000 kadın yılında 52
Hannaford et al BMJ 2010
KOK Kullanmayan 378 006 kadın yılı
KOK kullanmış 819175 kadın yılı
Oumlluumlm 1747 2864
Herhangi bir sebepten oumlluumlm riski
RR 088
Kanserden oumlluumlm Kolon endometriyum over Dolaşım bozuklukları iskemik kalp hastalığından oumlluumlm daha az
Kombine hormonal kontraseptiflerin yararları
Menstrual siklusu duumlzenlerler Menstrual kan kaybını azaltırlar Demir eksikliği anemisini duumlzeltirler Dismenoreyi azaltırlar Endometriotik odakları baskılarlar Uumlst genital sistem enfeksiyonlarına karşı koruyucudurlar Ektopik gebelik riskini azaltırlar
100
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
İlk kez KOK kullananlar Duumlşuumlk doz etinil oumlstradiol iccedilerenler
Yazz Qlairista Miranova Myralon
20 mcg
Aşırı adet kanaması olanlar Dienogest iccedileren preparatlar
Qlairista Şiddetli Kanama
Endikasyonu
Doğala oumlzdeş KOK kullanmak isteyen kadınlar
Doğala oumlzdeş oumlstrojen iccedileren preparatlar
Qlairista Estradiol Valerat
Akne ve hirsutizmi olanlar Antiandrojenik etkili preparatlar
Yazz Qlairista Yasmin Belara
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
Unutma sorunu olanlar gibi tedavi uyumunun artırılması gerekenler (oumlr adolesanlar)
28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz Qlairista
Premenstruumlel sendrom veya disforik bozukluğu olanlar
Drospirenon iccedileren ve 28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz PMSPMDD Endikasyonu
Dismenore Dienogest iccedileren preperatlar
Qlairista
Emzirme doumlnemindeki kadınlar Oumlstrojen iccedilermeyen preparatlar
Cerazette
Kadınlar ve erkekler iccedilin i-phone uygulamasıwebsitesiFacebook sayfası
Kadınlar iccedilin adet takibi uygulaması Erkekler iccedilin eşlerinin adetdoğurganlık takvimini takip etme imkanı
Doğum kontrol hapı hatırlatıcı
Tuumlm doğum kontrol youmlntemleri ve kullanımı hakkında detaylı bilgi
Cevabı merak edilen soruları karşı cinse veya doktora sorma imkanı
Aşkı Şansa Bırakma
Kombine hormonal kontraseptiflerin avantajları
Kontraseptif etkinlikleri ccedilok yuumlksek Kullanıcı memnuniyeti yuumlksek Uumlreme ccedilağı boyunca birccedilok kadın iccedilin guumlvenli Genellikle iyi tolere edilir Kullanımları koitustan bağımsız Bireysel olarak kullanım sonlandırılabilir Ovulasyonun geri doumlnuumlşuuml hızlı
104
teşekkuumlrler
3 Adımda Etkin ve Guumlvenli Danışmanlık
Neler sorgulanmalı
Nasıl karar verilmeli
Hangi bilgiler verilmeli
SORULARINI YANITLA
Youmlntem seccedilimi ve devamlılığında en oumlnemli kriterler
bull Doğurganlık tercihi
bull Youmlntem uygunluğu (uygunluk kriterleri)
bull Youmlntem seccedilimi (tıbbi ve sosyal oumlzelliklere uygun)
bull Youmlntem kullanımı hakkında doğru bilgilendirme
bull Olası yan etki ve komplikasyonlar
bull Uyarı işaretleri
bull İzlem
Kontraseptif seccediliminde oumlnemli olan kişisel faktoumlrler
bull Yaş (adolesan premenopoz)
bull Postpartum doumlnem- Emzirme
bull Postabortif doumlnem
bull Jinekolojik durumlar (PID ektopik oumlykuumlsuuml trofoblastik hastalıklar CIN CYBH endometriosis dismenore)
bull Genel (anemi VTE)
KULLANICI KAYNAKLI KORKULAR YANLIŞ İNANIŞLAR
bull Yeterince korumaz arkadaşım ilaccedilla gebe kalmış bull KOK kullanan her kadın 6 ayda bir ilaca ara verip vuumlcudunu
dinlendirmelidir bull Kilo aldırır tuumlylenme yapar bull Kanser yapar kısırlığa neden olur
bull Hapı bırakınca adetten kesilirim bull Kanda pıhtılaşmaya neden olur bull Sakat ccedilocuk doğmasına neden olur
SAĞLIK CcedilALIŞANI KAYNAKLI CcedilEKİNCELER
Kadınlar hormon kullanmayı sevmiyor Kullanımı her kadın beceremez ilacı unutur Ya KOK kullanan bir kadında herhangi bir sıkıntı olur da bunu ilaca bağlarsa Tuumlm KOKrsquolar birbirinin aynıdır herhangi birini kullanıp kadın memnun kalmamışveya yan etki olmuşsa başka bir formuumllasyona geccedilmeye gerek yok Hormonal preparatlardaki yeni gelişmeleri takip edemedim en iyisi RİA uygulamak pek değişen bir şey yok Kadın kullandığı hormonla ilgili olarak herhangi bir sıkıntı yaşar mı Ben KOK veririm başka bir sağlıkccedilı sen bunu kullanma zaralı der guumlven kaybı oluşur HİCcedil ZAMANIM YOK UZUN UZUN ANLATAMAM
Duumlnyada hormonal kontrasepsiyon kullanımı
bull Duumlnyada 78 milyon kişi oral hormonal kontrasepsiyon kullanmakta
bull ABDrsquode 10 milyon Fransarsquoda 4 milyon İngilterersquode 3 milyon kadın kullanıyor
bull Toplam 220 milyon kadın hayatlarının herhangi bir doumlneminde hormonal kontraseptif kullanmış
bull Tuumlrkiyersquode yaklaşık 3 milyon kadın hap (kontraseptif ve nonkontraseptif amaccedillı) kullanmakta
3 Adımda Etkin ve Guumlvenli Danışmanlık
Neler sorgulanmalı
Nasıl karar verilmeli
Hangi bilgiler verilmeli
SORULARINI YANITLA
DANIŞMAN
bull Tarafsız bull Yargılayıcı değil bull Bilgiye sahip bull Bilgilerini guumlncelleştiren bull Araştırıcı bull Dinleyici bull Soru sormaya teşvik edici bull Mahremiyete oumlzenli bull Saygılı
UumlLKEMİZDE
YOK
KOMBİNE HORMONAL KONTRASEPTİFLER
bull Kombine oral kontraseptif hap
bull Aylık enjeksiyon (Mesigyna)
bull NuvaRing vajinal halka
bull Transdermal patch
bull Acil kontraseptifler (Preven)
Kombine hormonal kontraseptiflerin etki mekanizmaları
Progesteron + Oumlstrogen iccedilerirler
Progesteron ovulasyonu baskılar estrogen kırılma kanamasını kontrol eder
Progesteron servikal mukusu kalınlaştırır endometrial glandlarda atrofiye yol accedilar
Oumlstrogen FSHrsquoyı baskılayarak folikuumll gelişimini engeller
33
OumlSTROJEN
Dozu darr
1960 2000
150 microg (mestranol) 15 microg ethinylestradiol
Oumlstradiol valerat
bull Bulantı kusma başağrısı goumlğuumlslerde hassasiyet oumlstrojene bağlı istenmeyen yan etkiler yan etkiler doza bağımlı
bull Daha az sıklıkla goumlruumllen istenmeyen etkiler tromboembolik olaylar doz bağımlı
E2Vnin oumlzellikleri
1Duumlsterberg amp Nishino Maturitas 19824315ndash24 2Timmer amp Geurts Eur J Drug Metab Pharmacokinet 1999 2447ndash53
135[10]-oumlstratrien-317β-diyol-17-valerat
C H
3
O H
H H
H
Valerat grubu
Slayt 35
E2V E2ye hidrolize olur
Oumlstradiol valerat
Karaciğer
Gİ kanal
Oumlstradiol
Oumlstron
Oumlstriol
V
E2
Oumlstron suumllfat
V
E2
V
E2
V E1S
E1
E3
E1S E1
E3
E2
E2
E2
Slayt 36
CO2 ve H2O
E2
Duumlsterberg amp Nishino Maturitas 19824315ndash24
V
E2
KOK
Wilkie J Combined oral contraceptives in the new millennium What pharmacists know Canadian Pharmacists Association 2007 Home Study Program
1960 İlk oral kontraseptif 150 g mestranol 935 mg noretinodrel
Yan etki Risk
1970 Prodrug mestranol Etinil Estradiol (50 g)
1980
EE (50 g) 35 g 30 g 20 g
Yeni duumlşuumlk dozda ama daha guumlccedilluuml progestinler - Estranrsquolar (1 kuşak) yerine Gonanrsquolar (2kuşak) (noretisteron levonorgestrel)
1990 3 kuşak (Gonanrsquolar)
4 kuşak (Dienogest Drospirenon Chlormadinone) 2000
KOKrsquoların Tarihsel Gelişimi
Table 2 in Dickey RP Individualizing oral contraceptive therapy OBG Management Supplement
October 2000 p 5
Sınıflama Oumlstrojen
komponenti Progestin komponenti
1 jenerasyon
ge 50 g EE veya
mestranol
Noretinodrel
Noretindron (Noretisteron)
Noretindron asetat
Etinodiol diasetat
Linestrenol
2 jenerasyon 20 - 35 g EE NorgestrelNoretindron
Levonorgestrel
3 jenerasyon
20 - 35 g EE
Desogestrel
Norgestimate
Gestoden
4 jenerasyon
20 - 35 g EE Doğal oumlstrojen (EV)
Dienogest Drospirenon Nomegestrol Nesteron Trimegeston Chlormadinone
Estran
Erken gonanlar
Geccedil
gonanlar
Neden Değişik progesteron preparatları denenmiştir
Anti-androjenik etkili metabolik etkisi az daha duumlşuumlk dozda ovulasyonu baskılayıcı Antiandrojenik etkilerine goumlre
progesteronlar
Progesteronamp
Progestinler
Farmakolojik Aktivite
Progestoje
nik
Androjenik Anti
androjenik
Antimineralo
kortikoid
Glukokortikoid
Progesteron + - (+) + -
Drospirenon + - + + -
Gestoden + (+) - (+) -
Norgestimate + (+) - - -
Levonogestrel + (+) - - -
Desogestrel + (+) - - -
Siproteron
asetat
+ - + - (+)
Dienogest + - + - -
Nomegestrol + - + - -
Nestorone + - - - -
Trimegestone + - (+) (+) -
- etki yok (+) zayıf etki + etkili
Krattenmacher R Contraception 20066229-38
PROGESTİNLERİN FARMAKOLOJİK AKTİVİTELERİ
Ovuumllasyon baskılaması iccedilin gereken dozu en yuumlksek olan progesteron hangisidir
bull A-Mikronize progesteron
bull B-Medroskiprogesteron asetat
bull C-Klormadion asetat
bull D-Desogestrel
Ovuumllasyon inhibisyonu iccedilin gereken progestin dozu (mgguumln)
Mikronize progesteron 300
Didrogesteron gt30
MPA 10
Medrogeston 10
Klormadion asetat 1
Siproteron asetat 15-20
Nomegestrol asetat 5
Promegeston 05
Trimegeston 05
Norethisteron 05
Desogestrel 75 microgramG (0075 mgG)
Kombine OK
Monofazik E ve P sabit
Multifazik E ve P dozu siklus boyu değişken
Amaccedil daha az metabolik etki ve daha az ara kanama
insidansı
Estrafazik Sabit duumlşuumlk doz P
Siklus başında duumlşuumlk E dozu daha az bulantı ile
ilişkili Siklus sonunda yuumlksek E ile SHBG artar ve
duumlşuumlk androjenik profil elde edilir
21 GUumlNLUumlK HAP 7 GUumlN ARA
24 GUumlN ETKEN MADDE + 4 GUumlN PLASEBO
24 GUumlN ETKEN MADDE + 7 GUumlN PLASEBO
24 GUumlN ETKEN MADDE + 7 GUumlN Demir takviyesi
K
O
N
T
İ
N
Uuml
26 GUumlN ETKEN MADDE + 2 GUumlN PLASEBO
bullAmaccedil Kolay kullanım hormonsuz doumlnemde ortaya ccedilıkacak yan etkileri azaltmak
Kombine OK Formlar
Ajan Oumlstrojen- EE Progesteron
Eugynon 50 microg Norgestrel 500 g
Ovral 50 microg Norgestrel 250 g
Lyndiol 50 microg Lynestrenol 25 mg
Triquilar 30-40-50 microg Levonorgesrtel 50-75-125 g
Kombine OK Formlar
Ajan Oumlstrojen- EE
Progesteron Kullanım
Myralon 20 microg Desogestrel ndash 150 g 21 HAP + 7 ARA
Yazz 20 microg Drospirenon ndash 3 mg 28 HAP (24 + 4)
Yasmin 30 microg Drospirenon ndash 3 mg 21 HAP + 7 ARA
Desolett 30 microg Desogestrel - 150g 21 HAP + 7 ARA
Belara 30 microg Klormadion asetat ndash 2mg 21 HAP + 7 ARA
Ginera 30 microg Gestoden 150g 21 HAP + 7 ARA
Minulett 30 microg Gestoden 75g 21 HAP + 7 ARA
Mycrogynon 30 microg Levonergestrel 150 g 21 HAP + 7 ARA
Miranova 20 microg Levonorgestrel 100 g
21 HAP + 7 ARA
Qlairista Oumlstradiol valerat
Dienogest 28 HAP (26 + 2)
HORMONAL YOumlNTEM BAŞLAMA
bull AYRINTILI ANAMNEZ
bull Yaş (adolesan reproduumlktif doumlnem perimenopoz)
bull Postabortif postpartum interval quick start
bull GPemzirme durumu
bull Sigara iccedilimi sistemik hastalıklar ilaccedil kullanımı
Hormonal youmlntemlere BAŞLAMA
bull Kan basıncı KONTROLUuml OumlNERİLİYOR
bull Pelvik muayene gerekmez
bull Rutin kan testlerine gerek yok (anemi vb)
bull CVS meme muayenesi koşulu yok(bunların yapılması bir avantaj)
bull Gebelik olmadığından emin olduğumuz herhangi bir zamanda (Menstuumlrasyonda başlama ve quick start-gebelik testi negatif)
bull İzlem takvimi- acil durumlar
İLACcedil ETKİLEŞİMLERİ
Enterohepatik resirkuumllasyonu etkileyen bazı antibiyotikler KOK etkinliğini azaltabilir
Siklosporin OK ile etki
Potasyum tutan diuumlretikler drospirenon ile hiperkalemi riski
49
KC enzim induumlksiyonu yapan antiepileptikler rifampisin ve bazı antiretroviral ilaccedillar KOK etkinliğini azaltabilir
3 Adımda Etkin ve Guumlvenli Danışmanlık
Neler sorgulanmalı
Nasıl karar verilmeli
Hangi bilgiler verilmeli
SORULARINI YANITLA
WHO KAYNAKLARI UYGUNLUK KRİTERLERİ-2010
WHO Web site at httpwwwwhointreproductionhealthpublicationsfamily_planning
Tuumlrkiyersquode Ulusal Aile Planlaması Hizmet
Rehberi(1994 1995 2000 2005) DSOuml Kontraseptif Youmlntem Kullanımı İccedilin Tıbbi
Uygunluk Kriterleri Diski Guumlncellenmiş (2008)
bull 1-Kısıtlama yok kullanılabilir
bull 2-Youmlntemin avantajları olası veya ispatlanmış risklerinden daha fazla kullanılabilir
bull 3-Olası veya ispatlanmış riskler youmlntemin avantajlarından daha fazla
bull 4-Kullanımı kabul edilemez kullanılmamalı
Değerlendirme kriterleri
bull Başlangıccedil (Initiation=I)
bull Devam (Continuation=C)
Kombine Oral Kontraseptif kullanımı Kategori 3
Geccedilirilmiş meme kanseri 5 yıldır nuumlks yok
Kompanse siroz
Emziren postpartum kadında lt1ay
Emzirmeyen postpartum kadına lt21 guumln
gt35 yaş lt15 sigaraguumln
Retinovir proteaz inhibitoumlruuml ile retroviral tedavi
Antikonvuumllzan tedavi
Rifampisin kullanımı
Rifabutin kullanımı
Kardiyovaskuumller hastalık iccedilin ccediloklu risk faktoumlruuml (ileri
yaş sigara iccedilimi hipertansiyon diyabet)
Kombine oral kontraseptif kullanımı Kategori 3
Derin ven trombozu (DVT)Pulmoner emboli (PE)
geccedilrimiş antikoaguumllan kullanmıyor nuumlks riski duumlşuumlk
DVTPE geccedilirmiş en az 3 aydır antikoaguumllan
kullanıyor nuumlks riski duumlşuumlk
Medikal tedavi goumlren veya akut safra kesesi hastalığı
Peripartum kardiyomiyopati gt6ay kardiyak
fonksiyonlar normal veya hafif bozuk
Uumllseratif kolit Chron hastalığı
ge35yaş aurasız migren
Kontrol altında hipertansiyon
Sistolik 140-159mmHg Diastolik 90-99 mmHg
Kombine oral kontraseptif kullanımı Kategori 4
Halen Meme kanseri
Dekompanse siroz
Trombojenik mutasyonlar
Sistemik lupus eritomatozisde antifosfolipid antikor (+)
gt35 yaş ve gt15 sigaraguumln
Komplike organ transplantasyonu
Serebrovaskuumller hastalık oumlykuumlsuuml
İnme
Komplike kalp kapak hastalığı
Akut viral hepatit
Auralı migren veya kullanım sırasında migrenin ortaya ccedilıkması
Kombine oral kontraseptif Kategori 4
Hepatoselluumller adenom
Malign karaciğer tuumlmoumlruuml
gt20yıl diabet vaskuumller komponent nefropati
retinopati venoumlropati ile komplike diabetes mellitus
Herhangi bir yaşta auralı migren
Hipertansiyon + Vaskuumller hastalık
Sistolik 160 mmHg diastolik 100 mmHg uumlstuumlnde
Olgu sunumu
bull KH 32 yaşında G6 P2 3 yıl oumlnce PID geccedilirmiş bu nedenle tedavi goumlrmuumlş Bundan 1 yıl sonra da sol tubal gebelik nedeniyle MTX tedavisi almış Şu anda gebelik duumlşuumlnmuumlyor
bull Bir kez aşırı kanaması olmuş rahim duvarında kalınlaşma nedeniyle probe curettage yapılmış endometriyal hiperplazi rapor edilmişAltı ay gestagen kullanmış kontrol patolojisi ve adet duumlzeni normal
bull KOK kullanabilir mi
KOK kullanabilir mi
bull A-Hayır PID oumlykuumlsuuml var
bull B-Hayır endometriyal hiperplazi oumlykuumlsuumlvar
bull C-Hayır ektopik gebelik oumlykuumlsuuml var
bull D-A + B + C
bull E-Kullanabilir sakınca yok
K O K
A
Y L I K E N J
N U V A R İ N G
P O P
D E P O P R O V E R A
İ M P L A N T
R I A
L N G I U S
S T E R L L Z A S Y O N
Geccedilirilmiş ektopik
1 1 1 2 1 1 1 1 +
GTH szlig-HCG duumlşuumlk
1 1 1 1 1 1 3 3 +
GTH szlig-HCG yuumlksek
1 1 1 1 1 1 4 4 +
K O K
A
Y L I K E N J
N U V A R İ N G
P O P
D E P O P R O V E R A
İ M P L A N T
R I A
L N G I U S
Endomet hiperplazi
1 1 1 1 1 1 1 1
PID oumlykuumlsuuml sonrası gebelik +
1 1 1 1 1 1 1 1
PID oumlykuumlsuuml sonrası gebelik -
1 1 1 1 1 1 2 2
PID + 1 1 1 1 1 1 4 4
Organik bir patolojisi olmadan aşırı menstruumlyel kanaması (menoraji) olan
anemik bir kadında kombine oral kontraseptif kullanılabilir mi
bull A-Evet
bull B-Hayır
Uumlreme ccedilağındaki kadınlarda aşırı menstruumlel kanama (gt80 ml)
bull Aşırı mentruel kanama oumlnemli bir sağlık sorunu yaşam kalitesini bozar (Lukes 2012)
bull Her iki saatte bir pet veya tampon değiştirme guumlnluumlk hayatı etkileyecek oumllccediluumlde kanama olması
bull Anemi eşlik eder
bull Sıklık menarş ve premenopozal doumlnemde daha fazla (Vessey 1993) 30-49 yaşda 5
bull (Karlson 2014) 40-45 yaşda 32
Obstet Gynecol 2013 Mar121(3)
Nonsurgical management of heavy menstrual bleeding a systematic review Matteson KA1 Rahn DD Wheeler TL 2nd Casiano E Siddiqui NY Harvie HS Mamik MM Balk EM Sung VW Society of Gynecologic Surgeons Systematic
Review Group
bull Endometriyal disfonksiyona bağlı aşırı menstruumlyel kanama miktarında
AZALMA bull LNG-IUS 71-95 bull KOK lar 35-69 bull Uzamış siklus oral progestinler 87 bull Traneksamik asit 26-54 bull NSAIDs 10-52
bull LNG-IUS KOK antifibrinolitikler gt luteal fazda progesteron kullanımdan ccedilok daha etkili
bull LNGgt KOK ve NSAID bull Luteal-faz progestin kullanımı 20 artma- 67 azalmayla
sonuccedillanabilir
Adv Ther 2013 Jan30(1)1-13
Treatment of heavy menstrual bleeding with the estradiol valerate and dienogest oral contraceptive pill
Micks EA1 Jensen JT
bull Oumlstradiol valerat + dienogest iccedileren KOK
FDAlsquodan aşırı menstrual kanama tedavisinde kullanılmak uumlzere onay almıştır
bull Kanama miktarını 81 azaltır
bull İlk siklusdan itibaren etkisini goumlsterir
bull Kan kaybında azalma diğer KOKrsquolar NSAID ve traneksamik aside goumlre daha fazla
Contraception 2009 Bleeding pattern and cycle control with an estradiol-based oral
contraceptive a seven-cycle randomized comparative trial of estradiol valeratedienogest and ethinyl estradiollevonorgestrel
Ahrendt HJ1 Makalovaacute D Parke S Mellinger U Mansour D
E₂VDNG 20 mcg EELNG p
1Siklus (90 guumln) KL guumln
173+-104 215+-86 p lt0001
2Siklus (90 guumln) KL guumln
134+-9 159+-71 plt0001
7 siklusda ccedilekilme kanaması olma oranı ()
777-832 895-938 plt0001 siklus
Siklus iccedili kanama sıklığı ()
105-186 99-171 Pgt005 siklus
ANEMİ K O K
A Y L I K E N J
N U V A R İ N G
P O P
D E P O P R O V E R A
İ M P L A N T
A C İ L
R I A
L N G I U S
S T E R L l
Talasemi 1 1 1 1 1 1 - 2 1
Sickle-cell 2 2 2 1 1 1 - 2 1
Fe eksikliği 1 1 1 1 1 1 - 2 1 Hbgt7
Int J Gynaecol Obstet
A randomized clinical trial of a levonorgestrel-releasing intrauterine system and a low-dose combined oral contraceptive
for fibroid-related menorrhagia Sayed GH1 Zakherah MS El-Nashar SA Shaaban MM
bull Randomize klinik ccedilalışma menorajisi olan kontrasepsiyon isteyen 58 kadın LNG-IUS vs COC
bull Başarısızlık
bull LNG-IUS 231 KOK 379
bull MKM azalması
bull LNG-IUS 909 plusmn 128 KOK 134 plusmn 111 (Plt0001)
bull Hemoglobin artışı
bull LNG-IUS 97 plusmn 19gdL lsquoden 117 plusmn 12gdL (Plt0001)
bull SONUCcedil OLARAK Tedavi başarısızlığı her iki grupta benzer olmasına rağmen LNG-IUS myom nedeniyle menorajisi olan kadınlarda MKKrsquoni azaltmakta daha etkilidir
Olgu sunumu
bull AE 1999 doğumlu oumlğrenci bull Menstuumlrasyonu 28-35 guumln aralıklı bull 2 yıldır adet goumlruumlyor bull Bir yıldır adetleri ccedilok ağrılı ve duumlzensiz bull Adet sırasında ağrının yanısıra kusma ve diare de
oluyor bull Oumlzellikle menstuumlrasyonun ilk 2 guumlnuuml kanaması ccedilok
fazla her 2 saatte bir pet değiştiriyor okula bile gidemiyor
bull Ağrı iccedilin ağrı kesici kullanıyor ağrısı azalmıyor bull Muayene bulguları normal ultrasonografisi normal
Bu hastada kombine oral kontraseptif (KOK) veririm ccediluumlnkuuml
bull A-Dismenoreyi 70-80 azaltır
bull B-Menstruumlel kanamayı 40-50 azaltır
bull C-A + B
bull D-KOK vermem adolesana KOK verilmez
bull E-KOK vermem akneye ve kıllanmayı şiddetlendirebilir
Dismenore
bull Adolesan ve genccedillerde dismenorede başlangıccedil tedavisi NSAID 3 siklus denenmesine rağmen NSAIDrsquolara yanıt vermeyen ağrıda KOK tercih edilir (Harel 2012)
bull KOK kullanımı dismenore şiddetini azaltır (The ESHRE Capri Workshop Group 2005)
bull Dismenoresi azalan kadınlarda KOKrsquoa devamlılık daha fazla (Robinson et al 1992)
bull A- 45 guumln
bull B- 50 guumln
bull C-21 guumln
bull D-24 guumln
bull E- 32 guumln
Doğum kontrol haplarını bıraktıktan ortalama ne kadar zaman sonra
mensturasyonun başlaması beklenilir
Fertil Steril 2008
Occurrence of menses or pregnancy after cessation of a continuous oral contraceptive
Davis AR1 Kroll R Soltes B Zhang N Grubb GS Constantine GD
bull Suumlrekli guumlnluumlk 20 microgram Etinil oumlstradiol
(EE)90 microgram LNG kullanımı sonrası mensturasyonun doumlnuumlşuuml ortalama 32 guumln
bull le 90 guumlnde spontan menses veya gebelik oluşumu 989
bull KOK kullanım suumlresi ile hap bırakılması sonrası amenore suumlresi arasında bağlantı yok
bull A-Kondom
bull B-Geri ccedilekme
bull C-Rahimiccedili araccedil
bull D-KOK
bull E-Hiccedilbiri
Hangi kontraseptif youmlntem bırakıldıktan sonra doğurganlık daha
geccedil normale doumlner
Fertil Steril 2009
Return to fertility following discontinuation of oral contraceptives
Barnhart KT1 Schreiber CA
Youmlntem bıraktıktan sonraki ilk 12 ay iccedilerisindeki
gebelik oranları
bull KOK 72-94
bull RİA 71-92
bull POP 70-95
bull Kondom 91
bull Geleneksel youmlntemler 92
KOKrsquolar aşağıdaki kanserlerden hangisini azaltıcı etkiye sahiptir
bull A-Over
bull B-Endometrium
bull C-Serviks
bull D- A + B
bull E- A + C
Evid Rep Technol Assess (Full Rep) 2013 Jun(212)1-514
Oral contraceptive use for the primary prevention of ovarian cancer Havrilesky LJ Gierisch JM Moorman PG Coeytaux RR Urrutia RP Lowery WJ Dinan M McBroom AJ Wing L Musty MD Lallinger KR Hasselblad V Sanders
GD Myers ER
KOK kullanıcılarında over kanseri insidansı azalır OR [odds ratio] 073 95 CI [confidence interval] 066 to 081)
Kullanım suumlresi uzadıkccedila azaltıcı etkisi artar
KOK kullanıcılarında kolorektal kanser (OR 086 95 CI 079 to 095) ve endometriyal kanser (OR 057 95 CI 043 to 076)insidansı azalır
2010-2050 Over kanseri insidansı ve mortalitesinin projeksiyonu
1946-1964 yılları arası baby boom jenerasyonu
Duumlşuumlk doz oumlstrojen iccedileren KOK + over kanseri ilişkisi
Koruyuculuk kullanım suumlresi ile bağlantılı 10 yıl ve uumlzeri kullanımda over kanseri insidansında 50 azalma
Kolorektal kanser insidansı KOK kullanıcılarında (eski yeni) 100 000rsquo de 50 azalıyor kullanım suumlresi ve kullanmaya başlama yaşından bağımsız
KOK kullanıcılarında (eskiyeni) meme kanseri insidansı 100 000 kanser vakasında 22 olgu artış goumlsterir
KOK kullanıcısı (eskiyeni) vs hiccedil kullanmamış Meme kanseri =R 107
KOK kullanıcısı (eskiyeni) olanlarla hiccedil KOK kullanmamış kadınlarda yaşa spesifik kanser insidansı
Olgu sunumu
bull SC 36 yaşında RİA ile fazla kanamaları olmuş bu nedenle RİArsquosını ccedilıkartmış Guumlvenli bir youmlntemle korunmak istiyor Arkadaşları sen haftada 1-2 sigara iccediliyorsun 35 yaşını geccediltin hap kullanamazsın demişler
bull Ayrıca SC bir yıl sonra uumlccediluumlncuuml bir ccedilocuk istiyor ama bu yaşta hap kullanırsa bir daha ccedilocuğu olmayabilir diye korkuyor
bull Ayrıca biraz kilolu (Boy158 kilo 68 BMI27 kgmsup2) KOK kullanması sakıncalı mı
Bu olguda KOK kullanımı iccedilin ne duumlşuumlnuumlyorsunuz
bull A-36 yaşında olduğundan kullanamaz
bull B-Sigara iccediltiği iccedilin kullanamaz
bull C-36 yaş + sigara + BMI nedeniyle kullanamaz
bull D-Kullanabilir sigarayı bırakması tavsiye edilir
bull E-KOK kullanması ileride gebe kalmasını geciktirebilir kullanmamalı
K O K
A Y L I K E N J
N U V A R İ N G
Sadece progesteron iccedilerenler
A C İ L
Obezite
BMIgt30kgmsup2 2 2 2 1 -
Sigara + lt35 yaş
2 2 2 1 -
lt15 SigaraG gt35 yaş
3 2 3 1 -
gt15 SigaraG gt 35 yaş
4 3 4 1 -
bull Yılda 93 milyon kadın Duumlnyarsquoda OK hap kullanmaktadır
bull 20000 civarı VTE yıl (ilk raporlar 1960rsquolarda)
bull VTE riski oumlzellikle ilk 1 yılda (3 ayda) belirgin
bull Eskiden kullananlarda risk artışı yok
Tyler ET Oral contraception and venous thrombosis JAMA 1963185131ndash2 Mishell DR Jr Int J Fertil 200045121
WHO Wkly Epidemiol Rec 1997 72361ndash363 Lothar AJ ve ark Contraception 200775 328ndash 336
Tromboemboli
Venoumlz tromboemboli
Derin ven trombozu
Pulmoner emboli
Arteriyel tromboemboli
Akut Mİ
İnme-Stroke
VTE
RR İnsidans (100000)
Genel populasyon 1 4-5 Gebeler 12 48-60 Doz KOK 6-10 24-50 Doz KOK 3-4 12-20 Leiden mut taşıyıcı 6-8 24-40 Leiden heterozigot+ KOK 30 120-150 Leiden homozigot 80 320-400
bull Erken postpartum doumlnem 300-40010 000
bull le 35 microg of ethinyl estradiol KOKrsquolarda VTE riski 50 microg KOK lsquolara goumlre daha duumlşuumlk
SOGC clinical practice guideline No 252 December 2010 Oral
contraceptives and the risk of venous thromboembolism an update
VTE riski (10000 kadın-yıl)
Uumlreme ccedilağında 4-5
KOK hap kullanlarda 9-10
Gebelerde 29
Erken postpartum doumlnem 300-400
Postpartum 51
VTE- DSOuml Kriterleri
KOK
Transder
mal
Vajinal
Kombine
Hormonal
POP
Depo
inj
Proges
tatif
LNGET
G
Implant
Cu-
RIA
LNG-
RIA
Geccedilirilmiş
VTE hikayesi
4 4 2 2 2 1 2
Akut VTE 4 4 3 3 3 1 3
Ailede VTE
hikayesi
(1derece)
2
2 1 1 1 1 1
Varrikoumlz venler 1 1 1 1 1 1 1
Valvuler
hastalık
2 2 1 1
(K=1)
1
(K=1)
1 1(K=
1)
K komplike olmuş
VTE Riski
bull VTErsquoye bağlı oumlluumlm riski
bull KOK kullanıcısı olmayanlarda yılda 1 milyonda 6 kadın
bull 2jenerasyon KOK kullanıcılarında 1 milyonda 14 kadın
bull 3 jenerasyon Kok kullanıcılarında 1 milyonda
20 kadın
Spitzer BMJ 1996
Different combined oral contraceptives and the
risk of venous thrombosis systematic review and network meta-analysis Stegeman et al BMj 2013
Non-use 1jenerasyon 2jenerasyon 3jenerasyon
Non-use 1
1jenerasyon 32 1 - -
2jenerasyon 28 (2-41)
09 (06-14)
1 -
3jenerasyon 38 (27-54)
12 (08-19)
13 (1-18)
1
Drospirenone scare
bull EURAS ccedilalışması (Dinger 2007) drospirenon kullanan KOKlarla 2 ve 3 jenerasyon progestin iccedileren KOKlar arasında VTE accedilısından fark yok
bull INAS study (Dinger 2010b) 2012rsquodeki oumln sonuccedillarda drospirenone iccedileren KOKlarla diğer KOKlar arsında VTE accedilısından fark yok
bull Ingenix trial (Seeger 2007) (FDA) drospirenone iccedileren KOKlarla diğer KOKlar arsında VTE accedilısından fark yok
PLoS One 2014 A Estimate of venous thromboembolism and related-deaths attributable to the use of combined oral contraceptivesin France Tricotel A Raguideau F Collin C Zureik M
Fransız datası 2000-2011 12jenerasyon KOKlara goumlre 3 ve 4 jenerasyon KOKlarla fazladan 1167 VTE ve 9 oumlluumlm vakası oluşmuştur
Combined oral contraceptives venous thrombosis De Bastos et al Cochrane Database Syst Rev 2014 Mart
bull KOK kullanımında VT riski kullanmayanlara goumlre artmış (relative risk 35 95 confidence interval 29 to 43)
bull VT relatif riski 30-35 μg Etinil oumlstradiol + gestodene desogestrel cyproterone acetatedrospirenone kullananlarda benzer levonorgestrel iccedilerenlere goumlre 50-80 yuumlksek
bull LNG iccedilerenlerde de risk iccedilerdiği oumlstrodiol dozuna bağlı
KOK-İnme
bull Duumlşuumlk doz oumlstrojen iccedileren KOKrsquolarda RR 193 bull Bu nedenle yıllık inme goumlruumllme oranı 100 000 de
44rsquoden 85rsquoe ccedilıkacaktır bull ABDrsquode 10 milyon kadın kullanıyor yaklaşık yılda
425 inme olgusu ortaya ccedilıkacaktır bull Bu kadınlar kondom gibi daha az guumlvenli bir
youmlntemle korunsaydı 687 000 istenmeyen gebelik duumlşuumlk ve gebelik sırasında 26 inme olgusu 33 oumlluumlm gerccedilekleşecekti
Gillum et al JAMA 2010
bull İngiltere Aile Hekimlerinin datası
bull 46thinsp112 kadının 39 yıllık izlemi
bull SonuccedillarHerhangi bir doumlnem KOK kullananlarda mortalitede azalma 100 000 kadın yılında 52
Hannaford et al BMJ 2010
KOK Kullanmayan 378 006 kadın yılı
KOK kullanmış 819175 kadın yılı
Oumlluumlm 1747 2864
Herhangi bir sebepten oumlluumlm riski
RR 088
Kanserden oumlluumlm Kolon endometriyum over Dolaşım bozuklukları iskemik kalp hastalığından oumlluumlm daha az
Kombine hormonal kontraseptiflerin yararları
Menstrual siklusu duumlzenlerler Menstrual kan kaybını azaltırlar Demir eksikliği anemisini duumlzeltirler Dismenoreyi azaltırlar Endometriotik odakları baskılarlar Uumlst genital sistem enfeksiyonlarına karşı koruyucudurlar Ektopik gebelik riskini azaltırlar
100
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
İlk kez KOK kullananlar Duumlşuumlk doz etinil oumlstradiol iccedilerenler
Yazz Qlairista Miranova Myralon
20 mcg
Aşırı adet kanaması olanlar Dienogest iccedileren preparatlar
Qlairista Şiddetli Kanama
Endikasyonu
Doğala oumlzdeş KOK kullanmak isteyen kadınlar
Doğala oumlzdeş oumlstrojen iccedileren preparatlar
Qlairista Estradiol Valerat
Akne ve hirsutizmi olanlar Antiandrojenik etkili preparatlar
Yazz Qlairista Yasmin Belara
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
Unutma sorunu olanlar gibi tedavi uyumunun artırılması gerekenler (oumlr adolesanlar)
28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz Qlairista
Premenstruumlel sendrom veya disforik bozukluğu olanlar
Drospirenon iccedileren ve 28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz PMSPMDD Endikasyonu
Dismenore Dienogest iccedileren preperatlar
Qlairista
Emzirme doumlnemindeki kadınlar Oumlstrojen iccedilermeyen preparatlar
Cerazette
Kadınlar ve erkekler iccedilin i-phone uygulamasıwebsitesiFacebook sayfası
Kadınlar iccedilin adet takibi uygulaması Erkekler iccedilin eşlerinin adetdoğurganlık takvimini takip etme imkanı
Doğum kontrol hapı hatırlatıcı
Tuumlm doğum kontrol youmlntemleri ve kullanımı hakkında detaylı bilgi
Cevabı merak edilen soruları karşı cinse veya doktora sorma imkanı
Aşkı Şansa Bırakma
Kombine hormonal kontraseptiflerin avantajları
Kontraseptif etkinlikleri ccedilok yuumlksek Kullanıcı memnuniyeti yuumlksek Uumlreme ccedilağı boyunca birccedilok kadın iccedilin guumlvenli Genellikle iyi tolere edilir Kullanımları koitustan bağımsız Bireysel olarak kullanım sonlandırılabilir Ovulasyonun geri doumlnuumlşuuml hızlı
104
teşekkuumlrler
Youmlntem seccedilimi ve devamlılığında en oumlnemli kriterler
bull Doğurganlık tercihi
bull Youmlntem uygunluğu (uygunluk kriterleri)
bull Youmlntem seccedilimi (tıbbi ve sosyal oumlzelliklere uygun)
bull Youmlntem kullanımı hakkında doğru bilgilendirme
bull Olası yan etki ve komplikasyonlar
bull Uyarı işaretleri
bull İzlem
Kontraseptif seccediliminde oumlnemli olan kişisel faktoumlrler
bull Yaş (adolesan premenopoz)
bull Postpartum doumlnem- Emzirme
bull Postabortif doumlnem
bull Jinekolojik durumlar (PID ektopik oumlykuumlsuuml trofoblastik hastalıklar CIN CYBH endometriosis dismenore)
bull Genel (anemi VTE)
KULLANICI KAYNAKLI KORKULAR YANLIŞ İNANIŞLAR
bull Yeterince korumaz arkadaşım ilaccedilla gebe kalmış bull KOK kullanan her kadın 6 ayda bir ilaca ara verip vuumlcudunu
dinlendirmelidir bull Kilo aldırır tuumlylenme yapar bull Kanser yapar kısırlığa neden olur
bull Hapı bırakınca adetten kesilirim bull Kanda pıhtılaşmaya neden olur bull Sakat ccedilocuk doğmasına neden olur
SAĞLIK CcedilALIŞANI KAYNAKLI CcedilEKİNCELER
Kadınlar hormon kullanmayı sevmiyor Kullanımı her kadın beceremez ilacı unutur Ya KOK kullanan bir kadında herhangi bir sıkıntı olur da bunu ilaca bağlarsa Tuumlm KOKrsquolar birbirinin aynıdır herhangi birini kullanıp kadın memnun kalmamışveya yan etki olmuşsa başka bir formuumllasyona geccedilmeye gerek yok Hormonal preparatlardaki yeni gelişmeleri takip edemedim en iyisi RİA uygulamak pek değişen bir şey yok Kadın kullandığı hormonla ilgili olarak herhangi bir sıkıntı yaşar mı Ben KOK veririm başka bir sağlıkccedilı sen bunu kullanma zaralı der guumlven kaybı oluşur HİCcedil ZAMANIM YOK UZUN UZUN ANLATAMAM
Duumlnyada hormonal kontrasepsiyon kullanımı
bull Duumlnyada 78 milyon kişi oral hormonal kontrasepsiyon kullanmakta
bull ABDrsquode 10 milyon Fransarsquoda 4 milyon İngilterersquode 3 milyon kadın kullanıyor
bull Toplam 220 milyon kadın hayatlarının herhangi bir doumlneminde hormonal kontraseptif kullanmış
bull Tuumlrkiyersquode yaklaşık 3 milyon kadın hap (kontraseptif ve nonkontraseptif amaccedillı) kullanmakta
3 Adımda Etkin ve Guumlvenli Danışmanlık
Neler sorgulanmalı
Nasıl karar verilmeli
Hangi bilgiler verilmeli
SORULARINI YANITLA
DANIŞMAN
bull Tarafsız bull Yargılayıcı değil bull Bilgiye sahip bull Bilgilerini guumlncelleştiren bull Araştırıcı bull Dinleyici bull Soru sormaya teşvik edici bull Mahremiyete oumlzenli bull Saygılı
UumlLKEMİZDE
YOK
KOMBİNE HORMONAL KONTRASEPTİFLER
bull Kombine oral kontraseptif hap
bull Aylık enjeksiyon (Mesigyna)
bull NuvaRing vajinal halka
bull Transdermal patch
bull Acil kontraseptifler (Preven)
Kombine hormonal kontraseptiflerin etki mekanizmaları
Progesteron + Oumlstrogen iccedilerirler
Progesteron ovulasyonu baskılar estrogen kırılma kanamasını kontrol eder
Progesteron servikal mukusu kalınlaştırır endometrial glandlarda atrofiye yol accedilar
Oumlstrogen FSHrsquoyı baskılayarak folikuumll gelişimini engeller
33
OumlSTROJEN
Dozu darr
1960 2000
150 microg (mestranol) 15 microg ethinylestradiol
Oumlstradiol valerat
bull Bulantı kusma başağrısı goumlğuumlslerde hassasiyet oumlstrojene bağlı istenmeyen yan etkiler yan etkiler doza bağımlı
bull Daha az sıklıkla goumlruumllen istenmeyen etkiler tromboembolik olaylar doz bağımlı
E2Vnin oumlzellikleri
1Duumlsterberg amp Nishino Maturitas 19824315ndash24 2Timmer amp Geurts Eur J Drug Metab Pharmacokinet 1999 2447ndash53
135[10]-oumlstratrien-317β-diyol-17-valerat
C H
3
O H
H H
H
Valerat grubu
Slayt 35
E2V E2ye hidrolize olur
Oumlstradiol valerat
Karaciğer
Gİ kanal
Oumlstradiol
Oumlstron
Oumlstriol
V
E2
Oumlstron suumllfat
V
E2
V
E2
V E1S
E1
E3
E1S E1
E3
E2
E2
E2
Slayt 36
CO2 ve H2O
E2
Duumlsterberg amp Nishino Maturitas 19824315ndash24
V
E2
KOK
Wilkie J Combined oral contraceptives in the new millennium What pharmacists know Canadian Pharmacists Association 2007 Home Study Program
1960 İlk oral kontraseptif 150 g mestranol 935 mg noretinodrel
Yan etki Risk
1970 Prodrug mestranol Etinil Estradiol (50 g)
1980
EE (50 g) 35 g 30 g 20 g
Yeni duumlşuumlk dozda ama daha guumlccedilluuml progestinler - Estranrsquolar (1 kuşak) yerine Gonanrsquolar (2kuşak) (noretisteron levonorgestrel)
1990 3 kuşak (Gonanrsquolar)
4 kuşak (Dienogest Drospirenon Chlormadinone) 2000
KOKrsquoların Tarihsel Gelişimi
Table 2 in Dickey RP Individualizing oral contraceptive therapy OBG Management Supplement
October 2000 p 5
Sınıflama Oumlstrojen
komponenti Progestin komponenti
1 jenerasyon
ge 50 g EE veya
mestranol
Noretinodrel
Noretindron (Noretisteron)
Noretindron asetat
Etinodiol diasetat
Linestrenol
2 jenerasyon 20 - 35 g EE NorgestrelNoretindron
Levonorgestrel
3 jenerasyon
20 - 35 g EE
Desogestrel
Norgestimate
Gestoden
4 jenerasyon
20 - 35 g EE Doğal oumlstrojen (EV)
Dienogest Drospirenon Nomegestrol Nesteron Trimegeston Chlormadinone
Estran
Erken gonanlar
Geccedil
gonanlar
Neden Değişik progesteron preparatları denenmiştir
Anti-androjenik etkili metabolik etkisi az daha duumlşuumlk dozda ovulasyonu baskılayıcı Antiandrojenik etkilerine goumlre
progesteronlar
Progesteronamp
Progestinler
Farmakolojik Aktivite
Progestoje
nik
Androjenik Anti
androjenik
Antimineralo
kortikoid
Glukokortikoid
Progesteron + - (+) + -
Drospirenon + - + + -
Gestoden + (+) - (+) -
Norgestimate + (+) - - -
Levonogestrel + (+) - - -
Desogestrel + (+) - - -
Siproteron
asetat
+ - + - (+)
Dienogest + - + - -
Nomegestrol + - + - -
Nestorone + - - - -
Trimegestone + - (+) (+) -
- etki yok (+) zayıf etki + etkili
Krattenmacher R Contraception 20066229-38
PROGESTİNLERİN FARMAKOLOJİK AKTİVİTELERİ
Ovuumllasyon baskılaması iccedilin gereken dozu en yuumlksek olan progesteron hangisidir
bull A-Mikronize progesteron
bull B-Medroskiprogesteron asetat
bull C-Klormadion asetat
bull D-Desogestrel
Ovuumllasyon inhibisyonu iccedilin gereken progestin dozu (mgguumln)
Mikronize progesteron 300
Didrogesteron gt30
MPA 10
Medrogeston 10
Klormadion asetat 1
Siproteron asetat 15-20
Nomegestrol asetat 5
Promegeston 05
Trimegeston 05
Norethisteron 05
Desogestrel 75 microgramG (0075 mgG)
Kombine OK
Monofazik E ve P sabit
Multifazik E ve P dozu siklus boyu değişken
Amaccedil daha az metabolik etki ve daha az ara kanama
insidansı
Estrafazik Sabit duumlşuumlk doz P
Siklus başında duumlşuumlk E dozu daha az bulantı ile
ilişkili Siklus sonunda yuumlksek E ile SHBG artar ve
duumlşuumlk androjenik profil elde edilir
21 GUumlNLUumlK HAP 7 GUumlN ARA
24 GUumlN ETKEN MADDE + 4 GUumlN PLASEBO
24 GUumlN ETKEN MADDE + 7 GUumlN PLASEBO
24 GUumlN ETKEN MADDE + 7 GUumlN Demir takviyesi
K
O
N
T
İ
N
Uuml
26 GUumlN ETKEN MADDE + 2 GUumlN PLASEBO
bullAmaccedil Kolay kullanım hormonsuz doumlnemde ortaya ccedilıkacak yan etkileri azaltmak
Kombine OK Formlar
Ajan Oumlstrojen- EE Progesteron
Eugynon 50 microg Norgestrel 500 g
Ovral 50 microg Norgestrel 250 g
Lyndiol 50 microg Lynestrenol 25 mg
Triquilar 30-40-50 microg Levonorgesrtel 50-75-125 g
Kombine OK Formlar
Ajan Oumlstrojen- EE
Progesteron Kullanım
Myralon 20 microg Desogestrel ndash 150 g 21 HAP + 7 ARA
Yazz 20 microg Drospirenon ndash 3 mg 28 HAP (24 + 4)
Yasmin 30 microg Drospirenon ndash 3 mg 21 HAP + 7 ARA
Desolett 30 microg Desogestrel - 150g 21 HAP + 7 ARA
Belara 30 microg Klormadion asetat ndash 2mg 21 HAP + 7 ARA
Ginera 30 microg Gestoden 150g 21 HAP + 7 ARA
Minulett 30 microg Gestoden 75g 21 HAP + 7 ARA
Mycrogynon 30 microg Levonergestrel 150 g 21 HAP + 7 ARA
Miranova 20 microg Levonorgestrel 100 g
21 HAP + 7 ARA
Qlairista Oumlstradiol valerat
Dienogest 28 HAP (26 + 2)
HORMONAL YOumlNTEM BAŞLAMA
bull AYRINTILI ANAMNEZ
bull Yaş (adolesan reproduumlktif doumlnem perimenopoz)
bull Postabortif postpartum interval quick start
bull GPemzirme durumu
bull Sigara iccedilimi sistemik hastalıklar ilaccedil kullanımı
Hormonal youmlntemlere BAŞLAMA
bull Kan basıncı KONTROLUuml OumlNERİLİYOR
bull Pelvik muayene gerekmez
bull Rutin kan testlerine gerek yok (anemi vb)
bull CVS meme muayenesi koşulu yok(bunların yapılması bir avantaj)
bull Gebelik olmadığından emin olduğumuz herhangi bir zamanda (Menstuumlrasyonda başlama ve quick start-gebelik testi negatif)
bull İzlem takvimi- acil durumlar
İLACcedil ETKİLEŞİMLERİ
Enterohepatik resirkuumllasyonu etkileyen bazı antibiyotikler KOK etkinliğini azaltabilir
Siklosporin OK ile etki
Potasyum tutan diuumlretikler drospirenon ile hiperkalemi riski
49
KC enzim induumlksiyonu yapan antiepileptikler rifampisin ve bazı antiretroviral ilaccedillar KOK etkinliğini azaltabilir
3 Adımda Etkin ve Guumlvenli Danışmanlık
Neler sorgulanmalı
Nasıl karar verilmeli
Hangi bilgiler verilmeli
SORULARINI YANITLA
WHO KAYNAKLARI UYGUNLUK KRİTERLERİ-2010
WHO Web site at httpwwwwhointreproductionhealthpublicationsfamily_planning
Tuumlrkiyersquode Ulusal Aile Planlaması Hizmet
Rehberi(1994 1995 2000 2005) DSOuml Kontraseptif Youmlntem Kullanımı İccedilin Tıbbi
Uygunluk Kriterleri Diski Guumlncellenmiş (2008)
bull 1-Kısıtlama yok kullanılabilir
bull 2-Youmlntemin avantajları olası veya ispatlanmış risklerinden daha fazla kullanılabilir
bull 3-Olası veya ispatlanmış riskler youmlntemin avantajlarından daha fazla
bull 4-Kullanımı kabul edilemez kullanılmamalı
Değerlendirme kriterleri
bull Başlangıccedil (Initiation=I)
bull Devam (Continuation=C)
Kombine Oral Kontraseptif kullanımı Kategori 3
Geccedilirilmiş meme kanseri 5 yıldır nuumlks yok
Kompanse siroz
Emziren postpartum kadında lt1ay
Emzirmeyen postpartum kadına lt21 guumln
gt35 yaş lt15 sigaraguumln
Retinovir proteaz inhibitoumlruuml ile retroviral tedavi
Antikonvuumllzan tedavi
Rifampisin kullanımı
Rifabutin kullanımı
Kardiyovaskuumller hastalık iccedilin ccediloklu risk faktoumlruuml (ileri
yaş sigara iccedilimi hipertansiyon diyabet)
Kombine oral kontraseptif kullanımı Kategori 3
Derin ven trombozu (DVT)Pulmoner emboli (PE)
geccedilrimiş antikoaguumllan kullanmıyor nuumlks riski duumlşuumlk
DVTPE geccedilirmiş en az 3 aydır antikoaguumllan
kullanıyor nuumlks riski duumlşuumlk
Medikal tedavi goumlren veya akut safra kesesi hastalığı
Peripartum kardiyomiyopati gt6ay kardiyak
fonksiyonlar normal veya hafif bozuk
Uumllseratif kolit Chron hastalığı
ge35yaş aurasız migren
Kontrol altında hipertansiyon
Sistolik 140-159mmHg Diastolik 90-99 mmHg
Kombine oral kontraseptif kullanımı Kategori 4
Halen Meme kanseri
Dekompanse siroz
Trombojenik mutasyonlar
Sistemik lupus eritomatozisde antifosfolipid antikor (+)
gt35 yaş ve gt15 sigaraguumln
Komplike organ transplantasyonu
Serebrovaskuumller hastalık oumlykuumlsuuml
İnme
Komplike kalp kapak hastalığı
Akut viral hepatit
Auralı migren veya kullanım sırasında migrenin ortaya ccedilıkması
Kombine oral kontraseptif Kategori 4
Hepatoselluumller adenom
Malign karaciğer tuumlmoumlruuml
gt20yıl diabet vaskuumller komponent nefropati
retinopati venoumlropati ile komplike diabetes mellitus
Herhangi bir yaşta auralı migren
Hipertansiyon + Vaskuumller hastalık
Sistolik 160 mmHg diastolik 100 mmHg uumlstuumlnde
Olgu sunumu
bull KH 32 yaşında G6 P2 3 yıl oumlnce PID geccedilirmiş bu nedenle tedavi goumlrmuumlş Bundan 1 yıl sonra da sol tubal gebelik nedeniyle MTX tedavisi almış Şu anda gebelik duumlşuumlnmuumlyor
bull Bir kez aşırı kanaması olmuş rahim duvarında kalınlaşma nedeniyle probe curettage yapılmış endometriyal hiperplazi rapor edilmişAltı ay gestagen kullanmış kontrol patolojisi ve adet duumlzeni normal
bull KOK kullanabilir mi
KOK kullanabilir mi
bull A-Hayır PID oumlykuumlsuuml var
bull B-Hayır endometriyal hiperplazi oumlykuumlsuumlvar
bull C-Hayır ektopik gebelik oumlykuumlsuuml var
bull D-A + B + C
bull E-Kullanabilir sakınca yok
K O K
A
Y L I K E N J
N U V A R İ N G
P O P
D E P O P R O V E R A
İ M P L A N T
R I A
L N G I U S
S T E R L L Z A S Y O N
Geccedilirilmiş ektopik
1 1 1 2 1 1 1 1 +
GTH szlig-HCG duumlşuumlk
1 1 1 1 1 1 3 3 +
GTH szlig-HCG yuumlksek
1 1 1 1 1 1 4 4 +
K O K
A
Y L I K E N J
N U V A R İ N G
P O P
D E P O P R O V E R A
İ M P L A N T
R I A
L N G I U S
Endomet hiperplazi
1 1 1 1 1 1 1 1
PID oumlykuumlsuuml sonrası gebelik +
1 1 1 1 1 1 1 1
PID oumlykuumlsuuml sonrası gebelik -
1 1 1 1 1 1 2 2
PID + 1 1 1 1 1 1 4 4
Organik bir patolojisi olmadan aşırı menstruumlyel kanaması (menoraji) olan
anemik bir kadında kombine oral kontraseptif kullanılabilir mi
bull A-Evet
bull B-Hayır
Uumlreme ccedilağındaki kadınlarda aşırı menstruumlel kanama (gt80 ml)
bull Aşırı mentruel kanama oumlnemli bir sağlık sorunu yaşam kalitesini bozar (Lukes 2012)
bull Her iki saatte bir pet veya tampon değiştirme guumlnluumlk hayatı etkileyecek oumllccediluumlde kanama olması
bull Anemi eşlik eder
bull Sıklık menarş ve premenopozal doumlnemde daha fazla (Vessey 1993) 30-49 yaşda 5
bull (Karlson 2014) 40-45 yaşda 32
Obstet Gynecol 2013 Mar121(3)
Nonsurgical management of heavy menstrual bleeding a systematic review Matteson KA1 Rahn DD Wheeler TL 2nd Casiano E Siddiqui NY Harvie HS Mamik MM Balk EM Sung VW Society of Gynecologic Surgeons Systematic
Review Group
bull Endometriyal disfonksiyona bağlı aşırı menstruumlyel kanama miktarında
AZALMA bull LNG-IUS 71-95 bull KOK lar 35-69 bull Uzamış siklus oral progestinler 87 bull Traneksamik asit 26-54 bull NSAIDs 10-52
bull LNG-IUS KOK antifibrinolitikler gt luteal fazda progesteron kullanımdan ccedilok daha etkili
bull LNGgt KOK ve NSAID bull Luteal-faz progestin kullanımı 20 artma- 67 azalmayla
sonuccedillanabilir
Adv Ther 2013 Jan30(1)1-13
Treatment of heavy menstrual bleeding with the estradiol valerate and dienogest oral contraceptive pill
Micks EA1 Jensen JT
bull Oumlstradiol valerat + dienogest iccedileren KOK
FDAlsquodan aşırı menstrual kanama tedavisinde kullanılmak uumlzere onay almıştır
bull Kanama miktarını 81 azaltır
bull İlk siklusdan itibaren etkisini goumlsterir
bull Kan kaybında azalma diğer KOKrsquolar NSAID ve traneksamik aside goumlre daha fazla
Contraception 2009 Bleeding pattern and cycle control with an estradiol-based oral
contraceptive a seven-cycle randomized comparative trial of estradiol valeratedienogest and ethinyl estradiollevonorgestrel
Ahrendt HJ1 Makalovaacute D Parke S Mellinger U Mansour D
E₂VDNG 20 mcg EELNG p
1Siklus (90 guumln) KL guumln
173+-104 215+-86 p lt0001
2Siklus (90 guumln) KL guumln
134+-9 159+-71 plt0001
7 siklusda ccedilekilme kanaması olma oranı ()
777-832 895-938 plt0001 siklus
Siklus iccedili kanama sıklığı ()
105-186 99-171 Pgt005 siklus
ANEMİ K O K
A Y L I K E N J
N U V A R İ N G
P O P
D E P O P R O V E R A
İ M P L A N T
A C İ L
R I A
L N G I U S
S T E R L l
Talasemi 1 1 1 1 1 1 - 2 1
Sickle-cell 2 2 2 1 1 1 - 2 1
Fe eksikliği 1 1 1 1 1 1 - 2 1 Hbgt7
Int J Gynaecol Obstet
A randomized clinical trial of a levonorgestrel-releasing intrauterine system and a low-dose combined oral contraceptive
for fibroid-related menorrhagia Sayed GH1 Zakherah MS El-Nashar SA Shaaban MM
bull Randomize klinik ccedilalışma menorajisi olan kontrasepsiyon isteyen 58 kadın LNG-IUS vs COC
bull Başarısızlık
bull LNG-IUS 231 KOK 379
bull MKM azalması
bull LNG-IUS 909 plusmn 128 KOK 134 plusmn 111 (Plt0001)
bull Hemoglobin artışı
bull LNG-IUS 97 plusmn 19gdL lsquoden 117 plusmn 12gdL (Plt0001)
bull SONUCcedil OLARAK Tedavi başarısızlığı her iki grupta benzer olmasına rağmen LNG-IUS myom nedeniyle menorajisi olan kadınlarda MKKrsquoni azaltmakta daha etkilidir
Olgu sunumu
bull AE 1999 doğumlu oumlğrenci bull Menstuumlrasyonu 28-35 guumln aralıklı bull 2 yıldır adet goumlruumlyor bull Bir yıldır adetleri ccedilok ağrılı ve duumlzensiz bull Adet sırasında ağrının yanısıra kusma ve diare de
oluyor bull Oumlzellikle menstuumlrasyonun ilk 2 guumlnuuml kanaması ccedilok
fazla her 2 saatte bir pet değiştiriyor okula bile gidemiyor
bull Ağrı iccedilin ağrı kesici kullanıyor ağrısı azalmıyor bull Muayene bulguları normal ultrasonografisi normal
Bu hastada kombine oral kontraseptif (KOK) veririm ccediluumlnkuuml
bull A-Dismenoreyi 70-80 azaltır
bull B-Menstruumlel kanamayı 40-50 azaltır
bull C-A + B
bull D-KOK vermem adolesana KOK verilmez
bull E-KOK vermem akneye ve kıllanmayı şiddetlendirebilir
Dismenore
bull Adolesan ve genccedillerde dismenorede başlangıccedil tedavisi NSAID 3 siklus denenmesine rağmen NSAIDrsquolara yanıt vermeyen ağrıda KOK tercih edilir (Harel 2012)
bull KOK kullanımı dismenore şiddetini azaltır (The ESHRE Capri Workshop Group 2005)
bull Dismenoresi azalan kadınlarda KOKrsquoa devamlılık daha fazla (Robinson et al 1992)
bull A- 45 guumln
bull B- 50 guumln
bull C-21 guumln
bull D-24 guumln
bull E- 32 guumln
Doğum kontrol haplarını bıraktıktan ortalama ne kadar zaman sonra
mensturasyonun başlaması beklenilir
Fertil Steril 2008
Occurrence of menses or pregnancy after cessation of a continuous oral contraceptive
Davis AR1 Kroll R Soltes B Zhang N Grubb GS Constantine GD
bull Suumlrekli guumlnluumlk 20 microgram Etinil oumlstradiol
(EE)90 microgram LNG kullanımı sonrası mensturasyonun doumlnuumlşuuml ortalama 32 guumln
bull le 90 guumlnde spontan menses veya gebelik oluşumu 989
bull KOK kullanım suumlresi ile hap bırakılması sonrası amenore suumlresi arasında bağlantı yok
bull A-Kondom
bull B-Geri ccedilekme
bull C-Rahimiccedili araccedil
bull D-KOK
bull E-Hiccedilbiri
Hangi kontraseptif youmlntem bırakıldıktan sonra doğurganlık daha
geccedil normale doumlner
Fertil Steril 2009
Return to fertility following discontinuation of oral contraceptives
Barnhart KT1 Schreiber CA
Youmlntem bıraktıktan sonraki ilk 12 ay iccedilerisindeki
gebelik oranları
bull KOK 72-94
bull RİA 71-92
bull POP 70-95
bull Kondom 91
bull Geleneksel youmlntemler 92
KOKrsquolar aşağıdaki kanserlerden hangisini azaltıcı etkiye sahiptir
bull A-Over
bull B-Endometrium
bull C-Serviks
bull D- A + B
bull E- A + C
Evid Rep Technol Assess (Full Rep) 2013 Jun(212)1-514
Oral contraceptive use for the primary prevention of ovarian cancer Havrilesky LJ Gierisch JM Moorman PG Coeytaux RR Urrutia RP Lowery WJ Dinan M McBroom AJ Wing L Musty MD Lallinger KR Hasselblad V Sanders
GD Myers ER
KOK kullanıcılarında over kanseri insidansı azalır OR [odds ratio] 073 95 CI [confidence interval] 066 to 081)
Kullanım suumlresi uzadıkccedila azaltıcı etkisi artar
KOK kullanıcılarında kolorektal kanser (OR 086 95 CI 079 to 095) ve endometriyal kanser (OR 057 95 CI 043 to 076)insidansı azalır
2010-2050 Over kanseri insidansı ve mortalitesinin projeksiyonu
1946-1964 yılları arası baby boom jenerasyonu
Duumlşuumlk doz oumlstrojen iccedileren KOK + over kanseri ilişkisi
Koruyuculuk kullanım suumlresi ile bağlantılı 10 yıl ve uumlzeri kullanımda over kanseri insidansında 50 azalma
Kolorektal kanser insidansı KOK kullanıcılarında (eski yeni) 100 000rsquo de 50 azalıyor kullanım suumlresi ve kullanmaya başlama yaşından bağımsız
KOK kullanıcılarında (eskiyeni) meme kanseri insidansı 100 000 kanser vakasında 22 olgu artış goumlsterir
KOK kullanıcısı (eskiyeni) vs hiccedil kullanmamış Meme kanseri =R 107
KOK kullanıcısı (eskiyeni) olanlarla hiccedil KOK kullanmamış kadınlarda yaşa spesifik kanser insidansı
Olgu sunumu
bull SC 36 yaşında RİA ile fazla kanamaları olmuş bu nedenle RİArsquosını ccedilıkartmış Guumlvenli bir youmlntemle korunmak istiyor Arkadaşları sen haftada 1-2 sigara iccediliyorsun 35 yaşını geccediltin hap kullanamazsın demişler
bull Ayrıca SC bir yıl sonra uumlccediluumlncuuml bir ccedilocuk istiyor ama bu yaşta hap kullanırsa bir daha ccedilocuğu olmayabilir diye korkuyor
bull Ayrıca biraz kilolu (Boy158 kilo 68 BMI27 kgmsup2) KOK kullanması sakıncalı mı
Bu olguda KOK kullanımı iccedilin ne duumlşuumlnuumlyorsunuz
bull A-36 yaşında olduğundan kullanamaz
bull B-Sigara iccediltiği iccedilin kullanamaz
bull C-36 yaş + sigara + BMI nedeniyle kullanamaz
bull D-Kullanabilir sigarayı bırakması tavsiye edilir
bull E-KOK kullanması ileride gebe kalmasını geciktirebilir kullanmamalı
K O K
A Y L I K E N J
N U V A R İ N G
Sadece progesteron iccedilerenler
A C İ L
Obezite
BMIgt30kgmsup2 2 2 2 1 -
Sigara + lt35 yaş
2 2 2 1 -
lt15 SigaraG gt35 yaş
3 2 3 1 -
gt15 SigaraG gt 35 yaş
4 3 4 1 -
bull Yılda 93 milyon kadın Duumlnyarsquoda OK hap kullanmaktadır
bull 20000 civarı VTE yıl (ilk raporlar 1960rsquolarda)
bull VTE riski oumlzellikle ilk 1 yılda (3 ayda) belirgin
bull Eskiden kullananlarda risk artışı yok
Tyler ET Oral contraception and venous thrombosis JAMA 1963185131ndash2 Mishell DR Jr Int J Fertil 200045121
WHO Wkly Epidemiol Rec 1997 72361ndash363 Lothar AJ ve ark Contraception 200775 328ndash 336
Tromboemboli
Venoumlz tromboemboli
Derin ven trombozu
Pulmoner emboli
Arteriyel tromboemboli
Akut Mİ
İnme-Stroke
VTE
RR İnsidans (100000)
Genel populasyon 1 4-5 Gebeler 12 48-60 Doz KOK 6-10 24-50 Doz KOK 3-4 12-20 Leiden mut taşıyıcı 6-8 24-40 Leiden heterozigot+ KOK 30 120-150 Leiden homozigot 80 320-400
bull Erken postpartum doumlnem 300-40010 000
bull le 35 microg of ethinyl estradiol KOKrsquolarda VTE riski 50 microg KOK lsquolara goumlre daha duumlşuumlk
SOGC clinical practice guideline No 252 December 2010 Oral
contraceptives and the risk of venous thromboembolism an update
VTE riski (10000 kadın-yıl)
Uumlreme ccedilağında 4-5
KOK hap kullanlarda 9-10
Gebelerde 29
Erken postpartum doumlnem 300-400
Postpartum 51
VTE- DSOuml Kriterleri
KOK
Transder
mal
Vajinal
Kombine
Hormonal
POP
Depo
inj
Proges
tatif
LNGET
G
Implant
Cu-
RIA
LNG-
RIA
Geccedilirilmiş
VTE hikayesi
4 4 2 2 2 1 2
Akut VTE 4 4 3 3 3 1 3
Ailede VTE
hikayesi
(1derece)
2
2 1 1 1 1 1
Varrikoumlz venler 1 1 1 1 1 1 1
Valvuler
hastalık
2 2 1 1
(K=1)
1
(K=1)
1 1(K=
1)
K komplike olmuş
VTE Riski
bull VTErsquoye bağlı oumlluumlm riski
bull KOK kullanıcısı olmayanlarda yılda 1 milyonda 6 kadın
bull 2jenerasyon KOK kullanıcılarında 1 milyonda 14 kadın
bull 3 jenerasyon Kok kullanıcılarında 1 milyonda
20 kadın
Spitzer BMJ 1996
Different combined oral contraceptives and the
risk of venous thrombosis systematic review and network meta-analysis Stegeman et al BMj 2013
Non-use 1jenerasyon 2jenerasyon 3jenerasyon
Non-use 1
1jenerasyon 32 1 - -
2jenerasyon 28 (2-41)
09 (06-14)
1 -
3jenerasyon 38 (27-54)
12 (08-19)
13 (1-18)
1
Drospirenone scare
bull EURAS ccedilalışması (Dinger 2007) drospirenon kullanan KOKlarla 2 ve 3 jenerasyon progestin iccedileren KOKlar arasında VTE accedilısından fark yok
bull INAS study (Dinger 2010b) 2012rsquodeki oumln sonuccedillarda drospirenone iccedileren KOKlarla diğer KOKlar arsında VTE accedilısından fark yok
bull Ingenix trial (Seeger 2007) (FDA) drospirenone iccedileren KOKlarla diğer KOKlar arsında VTE accedilısından fark yok
PLoS One 2014 A Estimate of venous thromboembolism and related-deaths attributable to the use of combined oral contraceptivesin France Tricotel A Raguideau F Collin C Zureik M
Fransız datası 2000-2011 12jenerasyon KOKlara goumlre 3 ve 4 jenerasyon KOKlarla fazladan 1167 VTE ve 9 oumlluumlm vakası oluşmuştur
Combined oral contraceptives venous thrombosis De Bastos et al Cochrane Database Syst Rev 2014 Mart
bull KOK kullanımında VT riski kullanmayanlara goumlre artmış (relative risk 35 95 confidence interval 29 to 43)
bull VT relatif riski 30-35 μg Etinil oumlstradiol + gestodene desogestrel cyproterone acetatedrospirenone kullananlarda benzer levonorgestrel iccedilerenlere goumlre 50-80 yuumlksek
bull LNG iccedilerenlerde de risk iccedilerdiği oumlstrodiol dozuna bağlı
KOK-İnme
bull Duumlşuumlk doz oumlstrojen iccedileren KOKrsquolarda RR 193 bull Bu nedenle yıllık inme goumlruumllme oranı 100 000 de
44rsquoden 85rsquoe ccedilıkacaktır bull ABDrsquode 10 milyon kadın kullanıyor yaklaşık yılda
425 inme olgusu ortaya ccedilıkacaktır bull Bu kadınlar kondom gibi daha az guumlvenli bir
youmlntemle korunsaydı 687 000 istenmeyen gebelik duumlşuumlk ve gebelik sırasında 26 inme olgusu 33 oumlluumlm gerccedilekleşecekti
Gillum et al JAMA 2010
bull İngiltere Aile Hekimlerinin datası
bull 46thinsp112 kadının 39 yıllık izlemi
bull SonuccedillarHerhangi bir doumlnem KOK kullananlarda mortalitede azalma 100 000 kadın yılında 52
Hannaford et al BMJ 2010
KOK Kullanmayan 378 006 kadın yılı
KOK kullanmış 819175 kadın yılı
Oumlluumlm 1747 2864
Herhangi bir sebepten oumlluumlm riski
RR 088
Kanserden oumlluumlm Kolon endometriyum over Dolaşım bozuklukları iskemik kalp hastalığından oumlluumlm daha az
Kombine hormonal kontraseptiflerin yararları
Menstrual siklusu duumlzenlerler Menstrual kan kaybını azaltırlar Demir eksikliği anemisini duumlzeltirler Dismenoreyi azaltırlar Endometriotik odakları baskılarlar Uumlst genital sistem enfeksiyonlarına karşı koruyucudurlar Ektopik gebelik riskini azaltırlar
100
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
İlk kez KOK kullananlar Duumlşuumlk doz etinil oumlstradiol iccedilerenler
Yazz Qlairista Miranova Myralon
20 mcg
Aşırı adet kanaması olanlar Dienogest iccedileren preparatlar
Qlairista Şiddetli Kanama
Endikasyonu
Doğala oumlzdeş KOK kullanmak isteyen kadınlar
Doğala oumlzdeş oumlstrojen iccedileren preparatlar
Qlairista Estradiol Valerat
Akne ve hirsutizmi olanlar Antiandrojenik etkili preparatlar
Yazz Qlairista Yasmin Belara
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
Unutma sorunu olanlar gibi tedavi uyumunun artırılması gerekenler (oumlr adolesanlar)
28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz Qlairista
Premenstruumlel sendrom veya disforik bozukluğu olanlar
Drospirenon iccedileren ve 28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz PMSPMDD Endikasyonu
Dismenore Dienogest iccedileren preperatlar
Qlairista
Emzirme doumlnemindeki kadınlar Oumlstrojen iccedilermeyen preparatlar
Cerazette
Kadınlar ve erkekler iccedilin i-phone uygulamasıwebsitesiFacebook sayfası
Kadınlar iccedilin adet takibi uygulaması Erkekler iccedilin eşlerinin adetdoğurganlık takvimini takip etme imkanı
Doğum kontrol hapı hatırlatıcı
Tuumlm doğum kontrol youmlntemleri ve kullanımı hakkında detaylı bilgi
Cevabı merak edilen soruları karşı cinse veya doktora sorma imkanı
Aşkı Şansa Bırakma
Kombine hormonal kontraseptiflerin avantajları
Kontraseptif etkinlikleri ccedilok yuumlksek Kullanıcı memnuniyeti yuumlksek Uumlreme ccedilağı boyunca birccedilok kadın iccedilin guumlvenli Genellikle iyi tolere edilir Kullanımları koitustan bağımsız Bireysel olarak kullanım sonlandırılabilir Ovulasyonun geri doumlnuumlşuuml hızlı
104
teşekkuumlrler
Kontraseptif seccediliminde oumlnemli olan kişisel faktoumlrler
bull Yaş (adolesan premenopoz)
bull Postpartum doumlnem- Emzirme
bull Postabortif doumlnem
bull Jinekolojik durumlar (PID ektopik oumlykuumlsuuml trofoblastik hastalıklar CIN CYBH endometriosis dismenore)
bull Genel (anemi VTE)
KULLANICI KAYNAKLI KORKULAR YANLIŞ İNANIŞLAR
bull Yeterince korumaz arkadaşım ilaccedilla gebe kalmış bull KOK kullanan her kadın 6 ayda bir ilaca ara verip vuumlcudunu
dinlendirmelidir bull Kilo aldırır tuumlylenme yapar bull Kanser yapar kısırlığa neden olur
bull Hapı bırakınca adetten kesilirim bull Kanda pıhtılaşmaya neden olur bull Sakat ccedilocuk doğmasına neden olur
SAĞLIK CcedilALIŞANI KAYNAKLI CcedilEKİNCELER
Kadınlar hormon kullanmayı sevmiyor Kullanımı her kadın beceremez ilacı unutur Ya KOK kullanan bir kadında herhangi bir sıkıntı olur da bunu ilaca bağlarsa Tuumlm KOKrsquolar birbirinin aynıdır herhangi birini kullanıp kadın memnun kalmamışveya yan etki olmuşsa başka bir formuumllasyona geccedilmeye gerek yok Hormonal preparatlardaki yeni gelişmeleri takip edemedim en iyisi RİA uygulamak pek değişen bir şey yok Kadın kullandığı hormonla ilgili olarak herhangi bir sıkıntı yaşar mı Ben KOK veririm başka bir sağlıkccedilı sen bunu kullanma zaralı der guumlven kaybı oluşur HİCcedil ZAMANIM YOK UZUN UZUN ANLATAMAM
Duumlnyada hormonal kontrasepsiyon kullanımı
bull Duumlnyada 78 milyon kişi oral hormonal kontrasepsiyon kullanmakta
bull ABDrsquode 10 milyon Fransarsquoda 4 milyon İngilterersquode 3 milyon kadın kullanıyor
bull Toplam 220 milyon kadın hayatlarının herhangi bir doumlneminde hormonal kontraseptif kullanmış
bull Tuumlrkiyersquode yaklaşık 3 milyon kadın hap (kontraseptif ve nonkontraseptif amaccedillı) kullanmakta
3 Adımda Etkin ve Guumlvenli Danışmanlık
Neler sorgulanmalı
Nasıl karar verilmeli
Hangi bilgiler verilmeli
SORULARINI YANITLA
DANIŞMAN
bull Tarafsız bull Yargılayıcı değil bull Bilgiye sahip bull Bilgilerini guumlncelleştiren bull Araştırıcı bull Dinleyici bull Soru sormaya teşvik edici bull Mahremiyete oumlzenli bull Saygılı
UumlLKEMİZDE
YOK
KOMBİNE HORMONAL KONTRASEPTİFLER
bull Kombine oral kontraseptif hap
bull Aylık enjeksiyon (Mesigyna)
bull NuvaRing vajinal halka
bull Transdermal patch
bull Acil kontraseptifler (Preven)
Kombine hormonal kontraseptiflerin etki mekanizmaları
Progesteron + Oumlstrogen iccedilerirler
Progesteron ovulasyonu baskılar estrogen kırılma kanamasını kontrol eder
Progesteron servikal mukusu kalınlaştırır endometrial glandlarda atrofiye yol accedilar
Oumlstrogen FSHrsquoyı baskılayarak folikuumll gelişimini engeller
33
OumlSTROJEN
Dozu darr
1960 2000
150 microg (mestranol) 15 microg ethinylestradiol
Oumlstradiol valerat
bull Bulantı kusma başağrısı goumlğuumlslerde hassasiyet oumlstrojene bağlı istenmeyen yan etkiler yan etkiler doza bağımlı
bull Daha az sıklıkla goumlruumllen istenmeyen etkiler tromboembolik olaylar doz bağımlı
E2Vnin oumlzellikleri
1Duumlsterberg amp Nishino Maturitas 19824315ndash24 2Timmer amp Geurts Eur J Drug Metab Pharmacokinet 1999 2447ndash53
135[10]-oumlstratrien-317β-diyol-17-valerat
C H
3
O H
H H
H
Valerat grubu
Slayt 35
E2V E2ye hidrolize olur
Oumlstradiol valerat
Karaciğer
Gİ kanal
Oumlstradiol
Oumlstron
Oumlstriol
V
E2
Oumlstron suumllfat
V
E2
V
E2
V E1S
E1
E3
E1S E1
E3
E2
E2
E2
Slayt 36
CO2 ve H2O
E2
Duumlsterberg amp Nishino Maturitas 19824315ndash24
V
E2
KOK
Wilkie J Combined oral contraceptives in the new millennium What pharmacists know Canadian Pharmacists Association 2007 Home Study Program
1960 İlk oral kontraseptif 150 g mestranol 935 mg noretinodrel
Yan etki Risk
1970 Prodrug mestranol Etinil Estradiol (50 g)
1980
EE (50 g) 35 g 30 g 20 g
Yeni duumlşuumlk dozda ama daha guumlccedilluuml progestinler - Estranrsquolar (1 kuşak) yerine Gonanrsquolar (2kuşak) (noretisteron levonorgestrel)
1990 3 kuşak (Gonanrsquolar)
4 kuşak (Dienogest Drospirenon Chlormadinone) 2000
KOKrsquoların Tarihsel Gelişimi
Table 2 in Dickey RP Individualizing oral contraceptive therapy OBG Management Supplement
October 2000 p 5
Sınıflama Oumlstrojen
komponenti Progestin komponenti
1 jenerasyon
ge 50 g EE veya
mestranol
Noretinodrel
Noretindron (Noretisteron)
Noretindron asetat
Etinodiol diasetat
Linestrenol
2 jenerasyon 20 - 35 g EE NorgestrelNoretindron
Levonorgestrel
3 jenerasyon
20 - 35 g EE
Desogestrel
Norgestimate
Gestoden
4 jenerasyon
20 - 35 g EE Doğal oumlstrojen (EV)
Dienogest Drospirenon Nomegestrol Nesteron Trimegeston Chlormadinone
Estran
Erken gonanlar
Geccedil
gonanlar
Neden Değişik progesteron preparatları denenmiştir
Anti-androjenik etkili metabolik etkisi az daha duumlşuumlk dozda ovulasyonu baskılayıcı Antiandrojenik etkilerine goumlre
progesteronlar
Progesteronamp
Progestinler
Farmakolojik Aktivite
Progestoje
nik
Androjenik Anti
androjenik
Antimineralo
kortikoid
Glukokortikoid
Progesteron + - (+) + -
Drospirenon + - + + -
Gestoden + (+) - (+) -
Norgestimate + (+) - - -
Levonogestrel + (+) - - -
Desogestrel + (+) - - -
Siproteron
asetat
+ - + - (+)
Dienogest + - + - -
Nomegestrol + - + - -
Nestorone + - - - -
Trimegestone + - (+) (+) -
- etki yok (+) zayıf etki + etkili
Krattenmacher R Contraception 20066229-38
PROGESTİNLERİN FARMAKOLOJİK AKTİVİTELERİ
Ovuumllasyon baskılaması iccedilin gereken dozu en yuumlksek olan progesteron hangisidir
bull A-Mikronize progesteron
bull B-Medroskiprogesteron asetat
bull C-Klormadion asetat
bull D-Desogestrel
Ovuumllasyon inhibisyonu iccedilin gereken progestin dozu (mgguumln)
Mikronize progesteron 300
Didrogesteron gt30
MPA 10
Medrogeston 10
Klormadion asetat 1
Siproteron asetat 15-20
Nomegestrol asetat 5
Promegeston 05
Trimegeston 05
Norethisteron 05
Desogestrel 75 microgramG (0075 mgG)
Kombine OK
Monofazik E ve P sabit
Multifazik E ve P dozu siklus boyu değişken
Amaccedil daha az metabolik etki ve daha az ara kanama
insidansı
Estrafazik Sabit duumlşuumlk doz P
Siklus başında duumlşuumlk E dozu daha az bulantı ile
ilişkili Siklus sonunda yuumlksek E ile SHBG artar ve
duumlşuumlk androjenik profil elde edilir
21 GUumlNLUumlK HAP 7 GUumlN ARA
24 GUumlN ETKEN MADDE + 4 GUumlN PLASEBO
24 GUumlN ETKEN MADDE + 7 GUumlN PLASEBO
24 GUumlN ETKEN MADDE + 7 GUumlN Demir takviyesi
K
O
N
T
İ
N
Uuml
26 GUumlN ETKEN MADDE + 2 GUumlN PLASEBO
bullAmaccedil Kolay kullanım hormonsuz doumlnemde ortaya ccedilıkacak yan etkileri azaltmak
Kombine OK Formlar
Ajan Oumlstrojen- EE Progesteron
Eugynon 50 microg Norgestrel 500 g
Ovral 50 microg Norgestrel 250 g
Lyndiol 50 microg Lynestrenol 25 mg
Triquilar 30-40-50 microg Levonorgesrtel 50-75-125 g
Kombine OK Formlar
Ajan Oumlstrojen- EE
Progesteron Kullanım
Myralon 20 microg Desogestrel ndash 150 g 21 HAP + 7 ARA
Yazz 20 microg Drospirenon ndash 3 mg 28 HAP (24 + 4)
Yasmin 30 microg Drospirenon ndash 3 mg 21 HAP + 7 ARA
Desolett 30 microg Desogestrel - 150g 21 HAP + 7 ARA
Belara 30 microg Klormadion asetat ndash 2mg 21 HAP + 7 ARA
Ginera 30 microg Gestoden 150g 21 HAP + 7 ARA
Minulett 30 microg Gestoden 75g 21 HAP + 7 ARA
Mycrogynon 30 microg Levonergestrel 150 g 21 HAP + 7 ARA
Miranova 20 microg Levonorgestrel 100 g
21 HAP + 7 ARA
Qlairista Oumlstradiol valerat
Dienogest 28 HAP (26 + 2)
HORMONAL YOumlNTEM BAŞLAMA
bull AYRINTILI ANAMNEZ
bull Yaş (adolesan reproduumlktif doumlnem perimenopoz)
bull Postabortif postpartum interval quick start
bull GPemzirme durumu
bull Sigara iccedilimi sistemik hastalıklar ilaccedil kullanımı
Hormonal youmlntemlere BAŞLAMA
bull Kan basıncı KONTROLUuml OumlNERİLİYOR
bull Pelvik muayene gerekmez
bull Rutin kan testlerine gerek yok (anemi vb)
bull CVS meme muayenesi koşulu yok(bunların yapılması bir avantaj)
bull Gebelik olmadığından emin olduğumuz herhangi bir zamanda (Menstuumlrasyonda başlama ve quick start-gebelik testi negatif)
bull İzlem takvimi- acil durumlar
İLACcedil ETKİLEŞİMLERİ
Enterohepatik resirkuumllasyonu etkileyen bazı antibiyotikler KOK etkinliğini azaltabilir
Siklosporin OK ile etki
Potasyum tutan diuumlretikler drospirenon ile hiperkalemi riski
49
KC enzim induumlksiyonu yapan antiepileptikler rifampisin ve bazı antiretroviral ilaccedillar KOK etkinliğini azaltabilir
3 Adımda Etkin ve Guumlvenli Danışmanlık
Neler sorgulanmalı
Nasıl karar verilmeli
Hangi bilgiler verilmeli
SORULARINI YANITLA
WHO KAYNAKLARI UYGUNLUK KRİTERLERİ-2010
WHO Web site at httpwwwwhointreproductionhealthpublicationsfamily_planning
Tuumlrkiyersquode Ulusal Aile Planlaması Hizmet
Rehberi(1994 1995 2000 2005) DSOuml Kontraseptif Youmlntem Kullanımı İccedilin Tıbbi
Uygunluk Kriterleri Diski Guumlncellenmiş (2008)
bull 1-Kısıtlama yok kullanılabilir
bull 2-Youmlntemin avantajları olası veya ispatlanmış risklerinden daha fazla kullanılabilir
bull 3-Olası veya ispatlanmış riskler youmlntemin avantajlarından daha fazla
bull 4-Kullanımı kabul edilemez kullanılmamalı
Değerlendirme kriterleri
bull Başlangıccedil (Initiation=I)
bull Devam (Continuation=C)
Kombine Oral Kontraseptif kullanımı Kategori 3
Geccedilirilmiş meme kanseri 5 yıldır nuumlks yok
Kompanse siroz
Emziren postpartum kadında lt1ay
Emzirmeyen postpartum kadına lt21 guumln
gt35 yaş lt15 sigaraguumln
Retinovir proteaz inhibitoumlruuml ile retroviral tedavi
Antikonvuumllzan tedavi
Rifampisin kullanımı
Rifabutin kullanımı
Kardiyovaskuumller hastalık iccedilin ccediloklu risk faktoumlruuml (ileri
yaş sigara iccedilimi hipertansiyon diyabet)
Kombine oral kontraseptif kullanımı Kategori 3
Derin ven trombozu (DVT)Pulmoner emboli (PE)
geccedilrimiş antikoaguumllan kullanmıyor nuumlks riski duumlşuumlk
DVTPE geccedilirmiş en az 3 aydır antikoaguumllan
kullanıyor nuumlks riski duumlşuumlk
Medikal tedavi goumlren veya akut safra kesesi hastalığı
Peripartum kardiyomiyopati gt6ay kardiyak
fonksiyonlar normal veya hafif bozuk
Uumllseratif kolit Chron hastalığı
ge35yaş aurasız migren
Kontrol altında hipertansiyon
Sistolik 140-159mmHg Diastolik 90-99 mmHg
Kombine oral kontraseptif kullanımı Kategori 4
Halen Meme kanseri
Dekompanse siroz
Trombojenik mutasyonlar
Sistemik lupus eritomatozisde antifosfolipid antikor (+)
gt35 yaş ve gt15 sigaraguumln
Komplike organ transplantasyonu
Serebrovaskuumller hastalık oumlykuumlsuuml
İnme
Komplike kalp kapak hastalığı
Akut viral hepatit
Auralı migren veya kullanım sırasında migrenin ortaya ccedilıkması
Kombine oral kontraseptif Kategori 4
Hepatoselluumller adenom
Malign karaciğer tuumlmoumlruuml
gt20yıl diabet vaskuumller komponent nefropati
retinopati venoumlropati ile komplike diabetes mellitus
Herhangi bir yaşta auralı migren
Hipertansiyon + Vaskuumller hastalık
Sistolik 160 mmHg diastolik 100 mmHg uumlstuumlnde
Olgu sunumu
bull KH 32 yaşında G6 P2 3 yıl oumlnce PID geccedilirmiş bu nedenle tedavi goumlrmuumlş Bundan 1 yıl sonra da sol tubal gebelik nedeniyle MTX tedavisi almış Şu anda gebelik duumlşuumlnmuumlyor
bull Bir kez aşırı kanaması olmuş rahim duvarında kalınlaşma nedeniyle probe curettage yapılmış endometriyal hiperplazi rapor edilmişAltı ay gestagen kullanmış kontrol patolojisi ve adet duumlzeni normal
bull KOK kullanabilir mi
KOK kullanabilir mi
bull A-Hayır PID oumlykuumlsuuml var
bull B-Hayır endometriyal hiperplazi oumlykuumlsuumlvar
bull C-Hayır ektopik gebelik oumlykuumlsuuml var
bull D-A + B + C
bull E-Kullanabilir sakınca yok
K O K
A
Y L I K E N J
N U V A R İ N G
P O P
D E P O P R O V E R A
İ M P L A N T
R I A
L N G I U S
S T E R L L Z A S Y O N
Geccedilirilmiş ektopik
1 1 1 2 1 1 1 1 +
GTH szlig-HCG duumlşuumlk
1 1 1 1 1 1 3 3 +
GTH szlig-HCG yuumlksek
1 1 1 1 1 1 4 4 +
K O K
A
Y L I K E N J
N U V A R İ N G
P O P
D E P O P R O V E R A
İ M P L A N T
R I A
L N G I U S
Endomet hiperplazi
1 1 1 1 1 1 1 1
PID oumlykuumlsuuml sonrası gebelik +
1 1 1 1 1 1 1 1
PID oumlykuumlsuuml sonrası gebelik -
1 1 1 1 1 1 2 2
PID + 1 1 1 1 1 1 4 4
Organik bir patolojisi olmadan aşırı menstruumlyel kanaması (menoraji) olan
anemik bir kadında kombine oral kontraseptif kullanılabilir mi
bull A-Evet
bull B-Hayır
Uumlreme ccedilağındaki kadınlarda aşırı menstruumlel kanama (gt80 ml)
bull Aşırı mentruel kanama oumlnemli bir sağlık sorunu yaşam kalitesini bozar (Lukes 2012)
bull Her iki saatte bir pet veya tampon değiştirme guumlnluumlk hayatı etkileyecek oumllccediluumlde kanama olması
bull Anemi eşlik eder
bull Sıklık menarş ve premenopozal doumlnemde daha fazla (Vessey 1993) 30-49 yaşda 5
bull (Karlson 2014) 40-45 yaşda 32
Obstet Gynecol 2013 Mar121(3)
Nonsurgical management of heavy menstrual bleeding a systematic review Matteson KA1 Rahn DD Wheeler TL 2nd Casiano E Siddiqui NY Harvie HS Mamik MM Balk EM Sung VW Society of Gynecologic Surgeons Systematic
Review Group
bull Endometriyal disfonksiyona bağlı aşırı menstruumlyel kanama miktarında
AZALMA bull LNG-IUS 71-95 bull KOK lar 35-69 bull Uzamış siklus oral progestinler 87 bull Traneksamik asit 26-54 bull NSAIDs 10-52
bull LNG-IUS KOK antifibrinolitikler gt luteal fazda progesteron kullanımdan ccedilok daha etkili
bull LNGgt KOK ve NSAID bull Luteal-faz progestin kullanımı 20 artma- 67 azalmayla
sonuccedillanabilir
Adv Ther 2013 Jan30(1)1-13
Treatment of heavy menstrual bleeding with the estradiol valerate and dienogest oral contraceptive pill
Micks EA1 Jensen JT
bull Oumlstradiol valerat + dienogest iccedileren KOK
FDAlsquodan aşırı menstrual kanama tedavisinde kullanılmak uumlzere onay almıştır
bull Kanama miktarını 81 azaltır
bull İlk siklusdan itibaren etkisini goumlsterir
bull Kan kaybında azalma diğer KOKrsquolar NSAID ve traneksamik aside goumlre daha fazla
Contraception 2009 Bleeding pattern and cycle control with an estradiol-based oral
contraceptive a seven-cycle randomized comparative trial of estradiol valeratedienogest and ethinyl estradiollevonorgestrel
Ahrendt HJ1 Makalovaacute D Parke S Mellinger U Mansour D
E₂VDNG 20 mcg EELNG p
1Siklus (90 guumln) KL guumln
173+-104 215+-86 p lt0001
2Siklus (90 guumln) KL guumln
134+-9 159+-71 plt0001
7 siklusda ccedilekilme kanaması olma oranı ()
777-832 895-938 plt0001 siklus
Siklus iccedili kanama sıklığı ()
105-186 99-171 Pgt005 siklus
ANEMİ K O K
A Y L I K E N J
N U V A R İ N G
P O P
D E P O P R O V E R A
İ M P L A N T
A C İ L
R I A
L N G I U S
S T E R L l
Talasemi 1 1 1 1 1 1 - 2 1
Sickle-cell 2 2 2 1 1 1 - 2 1
Fe eksikliği 1 1 1 1 1 1 - 2 1 Hbgt7
Int J Gynaecol Obstet
A randomized clinical trial of a levonorgestrel-releasing intrauterine system and a low-dose combined oral contraceptive
for fibroid-related menorrhagia Sayed GH1 Zakherah MS El-Nashar SA Shaaban MM
bull Randomize klinik ccedilalışma menorajisi olan kontrasepsiyon isteyen 58 kadın LNG-IUS vs COC
bull Başarısızlık
bull LNG-IUS 231 KOK 379
bull MKM azalması
bull LNG-IUS 909 plusmn 128 KOK 134 plusmn 111 (Plt0001)
bull Hemoglobin artışı
bull LNG-IUS 97 plusmn 19gdL lsquoden 117 plusmn 12gdL (Plt0001)
bull SONUCcedil OLARAK Tedavi başarısızlığı her iki grupta benzer olmasına rağmen LNG-IUS myom nedeniyle menorajisi olan kadınlarda MKKrsquoni azaltmakta daha etkilidir
Olgu sunumu
bull AE 1999 doğumlu oumlğrenci bull Menstuumlrasyonu 28-35 guumln aralıklı bull 2 yıldır adet goumlruumlyor bull Bir yıldır adetleri ccedilok ağrılı ve duumlzensiz bull Adet sırasında ağrının yanısıra kusma ve diare de
oluyor bull Oumlzellikle menstuumlrasyonun ilk 2 guumlnuuml kanaması ccedilok
fazla her 2 saatte bir pet değiştiriyor okula bile gidemiyor
bull Ağrı iccedilin ağrı kesici kullanıyor ağrısı azalmıyor bull Muayene bulguları normal ultrasonografisi normal
Bu hastada kombine oral kontraseptif (KOK) veririm ccediluumlnkuuml
bull A-Dismenoreyi 70-80 azaltır
bull B-Menstruumlel kanamayı 40-50 azaltır
bull C-A + B
bull D-KOK vermem adolesana KOK verilmez
bull E-KOK vermem akneye ve kıllanmayı şiddetlendirebilir
Dismenore
bull Adolesan ve genccedillerde dismenorede başlangıccedil tedavisi NSAID 3 siklus denenmesine rağmen NSAIDrsquolara yanıt vermeyen ağrıda KOK tercih edilir (Harel 2012)
bull KOK kullanımı dismenore şiddetini azaltır (The ESHRE Capri Workshop Group 2005)
bull Dismenoresi azalan kadınlarda KOKrsquoa devamlılık daha fazla (Robinson et al 1992)
bull A- 45 guumln
bull B- 50 guumln
bull C-21 guumln
bull D-24 guumln
bull E- 32 guumln
Doğum kontrol haplarını bıraktıktan ortalama ne kadar zaman sonra
mensturasyonun başlaması beklenilir
Fertil Steril 2008
Occurrence of menses or pregnancy after cessation of a continuous oral contraceptive
Davis AR1 Kroll R Soltes B Zhang N Grubb GS Constantine GD
bull Suumlrekli guumlnluumlk 20 microgram Etinil oumlstradiol
(EE)90 microgram LNG kullanımı sonrası mensturasyonun doumlnuumlşuuml ortalama 32 guumln
bull le 90 guumlnde spontan menses veya gebelik oluşumu 989
bull KOK kullanım suumlresi ile hap bırakılması sonrası amenore suumlresi arasında bağlantı yok
bull A-Kondom
bull B-Geri ccedilekme
bull C-Rahimiccedili araccedil
bull D-KOK
bull E-Hiccedilbiri
Hangi kontraseptif youmlntem bırakıldıktan sonra doğurganlık daha
geccedil normale doumlner
Fertil Steril 2009
Return to fertility following discontinuation of oral contraceptives
Barnhart KT1 Schreiber CA
Youmlntem bıraktıktan sonraki ilk 12 ay iccedilerisindeki
gebelik oranları
bull KOK 72-94
bull RİA 71-92
bull POP 70-95
bull Kondom 91
bull Geleneksel youmlntemler 92
KOKrsquolar aşağıdaki kanserlerden hangisini azaltıcı etkiye sahiptir
bull A-Over
bull B-Endometrium
bull C-Serviks
bull D- A + B
bull E- A + C
Evid Rep Technol Assess (Full Rep) 2013 Jun(212)1-514
Oral contraceptive use for the primary prevention of ovarian cancer Havrilesky LJ Gierisch JM Moorman PG Coeytaux RR Urrutia RP Lowery WJ Dinan M McBroom AJ Wing L Musty MD Lallinger KR Hasselblad V Sanders
GD Myers ER
KOK kullanıcılarında over kanseri insidansı azalır OR [odds ratio] 073 95 CI [confidence interval] 066 to 081)
Kullanım suumlresi uzadıkccedila azaltıcı etkisi artar
KOK kullanıcılarında kolorektal kanser (OR 086 95 CI 079 to 095) ve endometriyal kanser (OR 057 95 CI 043 to 076)insidansı azalır
2010-2050 Over kanseri insidansı ve mortalitesinin projeksiyonu
1946-1964 yılları arası baby boom jenerasyonu
Duumlşuumlk doz oumlstrojen iccedileren KOK + over kanseri ilişkisi
Koruyuculuk kullanım suumlresi ile bağlantılı 10 yıl ve uumlzeri kullanımda over kanseri insidansında 50 azalma
Kolorektal kanser insidansı KOK kullanıcılarında (eski yeni) 100 000rsquo de 50 azalıyor kullanım suumlresi ve kullanmaya başlama yaşından bağımsız
KOK kullanıcılarında (eskiyeni) meme kanseri insidansı 100 000 kanser vakasında 22 olgu artış goumlsterir
KOK kullanıcısı (eskiyeni) vs hiccedil kullanmamış Meme kanseri =R 107
KOK kullanıcısı (eskiyeni) olanlarla hiccedil KOK kullanmamış kadınlarda yaşa spesifik kanser insidansı
Olgu sunumu
bull SC 36 yaşında RİA ile fazla kanamaları olmuş bu nedenle RİArsquosını ccedilıkartmış Guumlvenli bir youmlntemle korunmak istiyor Arkadaşları sen haftada 1-2 sigara iccediliyorsun 35 yaşını geccediltin hap kullanamazsın demişler
bull Ayrıca SC bir yıl sonra uumlccediluumlncuuml bir ccedilocuk istiyor ama bu yaşta hap kullanırsa bir daha ccedilocuğu olmayabilir diye korkuyor
bull Ayrıca biraz kilolu (Boy158 kilo 68 BMI27 kgmsup2) KOK kullanması sakıncalı mı
Bu olguda KOK kullanımı iccedilin ne duumlşuumlnuumlyorsunuz
bull A-36 yaşında olduğundan kullanamaz
bull B-Sigara iccediltiği iccedilin kullanamaz
bull C-36 yaş + sigara + BMI nedeniyle kullanamaz
bull D-Kullanabilir sigarayı bırakması tavsiye edilir
bull E-KOK kullanması ileride gebe kalmasını geciktirebilir kullanmamalı
K O K
A Y L I K E N J
N U V A R İ N G
Sadece progesteron iccedilerenler
A C İ L
Obezite
BMIgt30kgmsup2 2 2 2 1 -
Sigara + lt35 yaş
2 2 2 1 -
lt15 SigaraG gt35 yaş
3 2 3 1 -
gt15 SigaraG gt 35 yaş
4 3 4 1 -
bull Yılda 93 milyon kadın Duumlnyarsquoda OK hap kullanmaktadır
bull 20000 civarı VTE yıl (ilk raporlar 1960rsquolarda)
bull VTE riski oumlzellikle ilk 1 yılda (3 ayda) belirgin
bull Eskiden kullananlarda risk artışı yok
Tyler ET Oral contraception and venous thrombosis JAMA 1963185131ndash2 Mishell DR Jr Int J Fertil 200045121
WHO Wkly Epidemiol Rec 1997 72361ndash363 Lothar AJ ve ark Contraception 200775 328ndash 336
Tromboemboli
Venoumlz tromboemboli
Derin ven trombozu
Pulmoner emboli
Arteriyel tromboemboli
Akut Mİ
İnme-Stroke
VTE
RR İnsidans (100000)
Genel populasyon 1 4-5 Gebeler 12 48-60 Doz KOK 6-10 24-50 Doz KOK 3-4 12-20 Leiden mut taşıyıcı 6-8 24-40 Leiden heterozigot+ KOK 30 120-150 Leiden homozigot 80 320-400
bull Erken postpartum doumlnem 300-40010 000
bull le 35 microg of ethinyl estradiol KOKrsquolarda VTE riski 50 microg KOK lsquolara goumlre daha duumlşuumlk
SOGC clinical practice guideline No 252 December 2010 Oral
contraceptives and the risk of venous thromboembolism an update
VTE riski (10000 kadın-yıl)
Uumlreme ccedilağında 4-5
KOK hap kullanlarda 9-10
Gebelerde 29
Erken postpartum doumlnem 300-400
Postpartum 51
VTE- DSOuml Kriterleri
KOK
Transder
mal
Vajinal
Kombine
Hormonal
POP
Depo
inj
Proges
tatif
LNGET
G
Implant
Cu-
RIA
LNG-
RIA
Geccedilirilmiş
VTE hikayesi
4 4 2 2 2 1 2
Akut VTE 4 4 3 3 3 1 3
Ailede VTE
hikayesi
(1derece)
2
2 1 1 1 1 1
Varrikoumlz venler 1 1 1 1 1 1 1
Valvuler
hastalık
2 2 1 1
(K=1)
1
(K=1)
1 1(K=
1)
K komplike olmuş
VTE Riski
bull VTErsquoye bağlı oumlluumlm riski
bull KOK kullanıcısı olmayanlarda yılda 1 milyonda 6 kadın
bull 2jenerasyon KOK kullanıcılarında 1 milyonda 14 kadın
bull 3 jenerasyon Kok kullanıcılarında 1 milyonda
20 kadın
Spitzer BMJ 1996
Different combined oral contraceptives and the
risk of venous thrombosis systematic review and network meta-analysis Stegeman et al BMj 2013
Non-use 1jenerasyon 2jenerasyon 3jenerasyon
Non-use 1
1jenerasyon 32 1 - -
2jenerasyon 28 (2-41)
09 (06-14)
1 -
3jenerasyon 38 (27-54)
12 (08-19)
13 (1-18)
1
Drospirenone scare
bull EURAS ccedilalışması (Dinger 2007) drospirenon kullanan KOKlarla 2 ve 3 jenerasyon progestin iccedileren KOKlar arasında VTE accedilısından fark yok
bull INAS study (Dinger 2010b) 2012rsquodeki oumln sonuccedillarda drospirenone iccedileren KOKlarla diğer KOKlar arsında VTE accedilısından fark yok
bull Ingenix trial (Seeger 2007) (FDA) drospirenone iccedileren KOKlarla diğer KOKlar arsında VTE accedilısından fark yok
PLoS One 2014 A Estimate of venous thromboembolism and related-deaths attributable to the use of combined oral contraceptivesin France Tricotel A Raguideau F Collin C Zureik M
Fransız datası 2000-2011 12jenerasyon KOKlara goumlre 3 ve 4 jenerasyon KOKlarla fazladan 1167 VTE ve 9 oumlluumlm vakası oluşmuştur
Combined oral contraceptives venous thrombosis De Bastos et al Cochrane Database Syst Rev 2014 Mart
bull KOK kullanımında VT riski kullanmayanlara goumlre artmış (relative risk 35 95 confidence interval 29 to 43)
bull VT relatif riski 30-35 μg Etinil oumlstradiol + gestodene desogestrel cyproterone acetatedrospirenone kullananlarda benzer levonorgestrel iccedilerenlere goumlre 50-80 yuumlksek
bull LNG iccedilerenlerde de risk iccedilerdiği oumlstrodiol dozuna bağlı
KOK-İnme
bull Duumlşuumlk doz oumlstrojen iccedileren KOKrsquolarda RR 193 bull Bu nedenle yıllık inme goumlruumllme oranı 100 000 de
44rsquoden 85rsquoe ccedilıkacaktır bull ABDrsquode 10 milyon kadın kullanıyor yaklaşık yılda
425 inme olgusu ortaya ccedilıkacaktır bull Bu kadınlar kondom gibi daha az guumlvenli bir
youmlntemle korunsaydı 687 000 istenmeyen gebelik duumlşuumlk ve gebelik sırasında 26 inme olgusu 33 oumlluumlm gerccedilekleşecekti
Gillum et al JAMA 2010
bull İngiltere Aile Hekimlerinin datası
bull 46thinsp112 kadının 39 yıllık izlemi
bull SonuccedillarHerhangi bir doumlnem KOK kullananlarda mortalitede azalma 100 000 kadın yılında 52
Hannaford et al BMJ 2010
KOK Kullanmayan 378 006 kadın yılı
KOK kullanmış 819175 kadın yılı
Oumlluumlm 1747 2864
Herhangi bir sebepten oumlluumlm riski
RR 088
Kanserden oumlluumlm Kolon endometriyum over Dolaşım bozuklukları iskemik kalp hastalığından oumlluumlm daha az
Kombine hormonal kontraseptiflerin yararları
Menstrual siklusu duumlzenlerler Menstrual kan kaybını azaltırlar Demir eksikliği anemisini duumlzeltirler Dismenoreyi azaltırlar Endometriotik odakları baskılarlar Uumlst genital sistem enfeksiyonlarına karşı koruyucudurlar Ektopik gebelik riskini azaltırlar
100
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
İlk kez KOK kullananlar Duumlşuumlk doz etinil oumlstradiol iccedilerenler
Yazz Qlairista Miranova Myralon
20 mcg
Aşırı adet kanaması olanlar Dienogest iccedileren preparatlar
Qlairista Şiddetli Kanama
Endikasyonu
Doğala oumlzdeş KOK kullanmak isteyen kadınlar
Doğala oumlzdeş oumlstrojen iccedileren preparatlar
Qlairista Estradiol Valerat
Akne ve hirsutizmi olanlar Antiandrojenik etkili preparatlar
Yazz Qlairista Yasmin Belara
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
Unutma sorunu olanlar gibi tedavi uyumunun artırılması gerekenler (oumlr adolesanlar)
28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz Qlairista
Premenstruumlel sendrom veya disforik bozukluğu olanlar
Drospirenon iccedileren ve 28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz PMSPMDD Endikasyonu
Dismenore Dienogest iccedileren preperatlar
Qlairista
Emzirme doumlnemindeki kadınlar Oumlstrojen iccedilermeyen preparatlar
Cerazette
Kadınlar ve erkekler iccedilin i-phone uygulamasıwebsitesiFacebook sayfası
Kadınlar iccedilin adet takibi uygulaması Erkekler iccedilin eşlerinin adetdoğurganlık takvimini takip etme imkanı
Doğum kontrol hapı hatırlatıcı
Tuumlm doğum kontrol youmlntemleri ve kullanımı hakkında detaylı bilgi
Cevabı merak edilen soruları karşı cinse veya doktora sorma imkanı
Aşkı Şansa Bırakma
Kombine hormonal kontraseptiflerin avantajları
Kontraseptif etkinlikleri ccedilok yuumlksek Kullanıcı memnuniyeti yuumlksek Uumlreme ccedilağı boyunca birccedilok kadın iccedilin guumlvenli Genellikle iyi tolere edilir Kullanımları koitustan bağımsız Bireysel olarak kullanım sonlandırılabilir Ovulasyonun geri doumlnuumlşuuml hızlı
104
teşekkuumlrler
KULLANICI KAYNAKLI KORKULAR YANLIŞ İNANIŞLAR
bull Yeterince korumaz arkadaşım ilaccedilla gebe kalmış bull KOK kullanan her kadın 6 ayda bir ilaca ara verip vuumlcudunu
dinlendirmelidir bull Kilo aldırır tuumlylenme yapar bull Kanser yapar kısırlığa neden olur
bull Hapı bırakınca adetten kesilirim bull Kanda pıhtılaşmaya neden olur bull Sakat ccedilocuk doğmasına neden olur
SAĞLIK CcedilALIŞANI KAYNAKLI CcedilEKİNCELER
Kadınlar hormon kullanmayı sevmiyor Kullanımı her kadın beceremez ilacı unutur Ya KOK kullanan bir kadında herhangi bir sıkıntı olur da bunu ilaca bağlarsa Tuumlm KOKrsquolar birbirinin aynıdır herhangi birini kullanıp kadın memnun kalmamışveya yan etki olmuşsa başka bir formuumllasyona geccedilmeye gerek yok Hormonal preparatlardaki yeni gelişmeleri takip edemedim en iyisi RİA uygulamak pek değişen bir şey yok Kadın kullandığı hormonla ilgili olarak herhangi bir sıkıntı yaşar mı Ben KOK veririm başka bir sağlıkccedilı sen bunu kullanma zaralı der guumlven kaybı oluşur HİCcedil ZAMANIM YOK UZUN UZUN ANLATAMAM
Duumlnyada hormonal kontrasepsiyon kullanımı
bull Duumlnyada 78 milyon kişi oral hormonal kontrasepsiyon kullanmakta
bull ABDrsquode 10 milyon Fransarsquoda 4 milyon İngilterersquode 3 milyon kadın kullanıyor
bull Toplam 220 milyon kadın hayatlarının herhangi bir doumlneminde hormonal kontraseptif kullanmış
bull Tuumlrkiyersquode yaklaşık 3 milyon kadın hap (kontraseptif ve nonkontraseptif amaccedillı) kullanmakta
3 Adımda Etkin ve Guumlvenli Danışmanlık
Neler sorgulanmalı
Nasıl karar verilmeli
Hangi bilgiler verilmeli
SORULARINI YANITLA
DANIŞMAN
bull Tarafsız bull Yargılayıcı değil bull Bilgiye sahip bull Bilgilerini guumlncelleştiren bull Araştırıcı bull Dinleyici bull Soru sormaya teşvik edici bull Mahremiyete oumlzenli bull Saygılı
UumlLKEMİZDE
YOK
KOMBİNE HORMONAL KONTRASEPTİFLER
bull Kombine oral kontraseptif hap
bull Aylık enjeksiyon (Mesigyna)
bull NuvaRing vajinal halka
bull Transdermal patch
bull Acil kontraseptifler (Preven)
Kombine hormonal kontraseptiflerin etki mekanizmaları
Progesteron + Oumlstrogen iccedilerirler
Progesteron ovulasyonu baskılar estrogen kırılma kanamasını kontrol eder
Progesteron servikal mukusu kalınlaştırır endometrial glandlarda atrofiye yol accedilar
Oumlstrogen FSHrsquoyı baskılayarak folikuumll gelişimini engeller
33
OumlSTROJEN
Dozu darr
1960 2000
150 microg (mestranol) 15 microg ethinylestradiol
Oumlstradiol valerat
bull Bulantı kusma başağrısı goumlğuumlslerde hassasiyet oumlstrojene bağlı istenmeyen yan etkiler yan etkiler doza bağımlı
bull Daha az sıklıkla goumlruumllen istenmeyen etkiler tromboembolik olaylar doz bağımlı
E2Vnin oumlzellikleri
1Duumlsterberg amp Nishino Maturitas 19824315ndash24 2Timmer amp Geurts Eur J Drug Metab Pharmacokinet 1999 2447ndash53
135[10]-oumlstratrien-317β-diyol-17-valerat
C H
3
O H
H H
H
Valerat grubu
Slayt 35
E2V E2ye hidrolize olur
Oumlstradiol valerat
Karaciğer
Gİ kanal
Oumlstradiol
Oumlstron
Oumlstriol
V
E2
Oumlstron suumllfat
V
E2
V
E2
V E1S
E1
E3
E1S E1
E3
E2
E2
E2
Slayt 36
CO2 ve H2O
E2
Duumlsterberg amp Nishino Maturitas 19824315ndash24
V
E2
KOK
Wilkie J Combined oral contraceptives in the new millennium What pharmacists know Canadian Pharmacists Association 2007 Home Study Program
1960 İlk oral kontraseptif 150 g mestranol 935 mg noretinodrel
Yan etki Risk
1970 Prodrug mestranol Etinil Estradiol (50 g)
1980
EE (50 g) 35 g 30 g 20 g
Yeni duumlşuumlk dozda ama daha guumlccedilluuml progestinler - Estranrsquolar (1 kuşak) yerine Gonanrsquolar (2kuşak) (noretisteron levonorgestrel)
1990 3 kuşak (Gonanrsquolar)
4 kuşak (Dienogest Drospirenon Chlormadinone) 2000
KOKrsquoların Tarihsel Gelişimi
Table 2 in Dickey RP Individualizing oral contraceptive therapy OBG Management Supplement
October 2000 p 5
Sınıflama Oumlstrojen
komponenti Progestin komponenti
1 jenerasyon
ge 50 g EE veya
mestranol
Noretinodrel
Noretindron (Noretisteron)
Noretindron asetat
Etinodiol diasetat
Linestrenol
2 jenerasyon 20 - 35 g EE NorgestrelNoretindron
Levonorgestrel
3 jenerasyon
20 - 35 g EE
Desogestrel
Norgestimate
Gestoden
4 jenerasyon
20 - 35 g EE Doğal oumlstrojen (EV)
Dienogest Drospirenon Nomegestrol Nesteron Trimegeston Chlormadinone
Estran
Erken gonanlar
Geccedil
gonanlar
Neden Değişik progesteron preparatları denenmiştir
Anti-androjenik etkili metabolik etkisi az daha duumlşuumlk dozda ovulasyonu baskılayıcı Antiandrojenik etkilerine goumlre
progesteronlar
Progesteronamp
Progestinler
Farmakolojik Aktivite
Progestoje
nik
Androjenik Anti
androjenik
Antimineralo
kortikoid
Glukokortikoid
Progesteron + - (+) + -
Drospirenon + - + + -
Gestoden + (+) - (+) -
Norgestimate + (+) - - -
Levonogestrel + (+) - - -
Desogestrel + (+) - - -
Siproteron
asetat
+ - + - (+)
Dienogest + - + - -
Nomegestrol + - + - -
Nestorone + - - - -
Trimegestone + - (+) (+) -
- etki yok (+) zayıf etki + etkili
Krattenmacher R Contraception 20066229-38
PROGESTİNLERİN FARMAKOLOJİK AKTİVİTELERİ
Ovuumllasyon baskılaması iccedilin gereken dozu en yuumlksek olan progesteron hangisidir
bull A-Mikronize progesteron
bull B-Medroskiprogesteron asetat
bull C-Klormadion asetat
bull D-Desogestrel
Ovuumllasyon inhibisyonu iccedilin gereken progestin dozu (mgguumln)
Mikronize progesteron 300
Didrogesteron gt30
MPA 10
Medrogeston 10
Klormadion asetat 1
Siproteron asetat 15-20
Nomegestrol asetat 5
Promegeston 05
Trimegeston 05
Norethisteron 05
Desogestrel 75 microgramG (0075 mgG)
Kombine OK
Monofazik E ve P sabit
Multifazik E ve P dozu siklus boyu değişken
Amaccedil daha az metabolik etki ve daha az ara kanama
insidansı
Estrafazik Sabit duumlşuumlk doz P
Siklus başında duumlşuumlk E dozu daha az bulantı ile
ilişkili Siklus sonunda yuumlksek E ile SHBG artar ve
duumlşuumlk androjenik profil elde edilir
21 GUumlNLUumlK HAP 7 GUumlN ARA
24 GUumlN ETKEN MADDE + 4 GUumlN PLASEBO
24 GUumlN ETKEN MADDE + 7 GUumlN PLASEBO
24 GUumlN ETKEN MADDE + 7 GUumlN Demir takviyesi
K
O
N
T
İ
N
Uuml
26 GUumlN ETKEN MADDE + 2 GUumlN PLASEBO
bullAmaccedil Kolay kullanım hormonsuz doumlnemde ortaya ccedilıkacak yan etkileri azaltmak
Kombine OK Formlar
Ajan Oumlstrojen- EE Progesteron
Eugynon 50 microg Norgestrel 500 g
Ovral 50 microg Norgestrel 250 g
Lyndiol 50 microg Lynestrenol 25 mg
Triquilar 30-40-50 microg Levonorgesrtel 50-75-125 g
Kombine OK Formlar
Ajan Oumlstrojen- EE
Progesteron Kullanım
Myralon 20 microg Desogestrel ndash 150 g 21 HAP + 7 ARA
Yazz 20 microg Drospirenon ndash 3 mg 28 HAP (24 + 4)
Yasmin 30 microg Drospirenon ndash 3 mg 21 HAP + 7 ARA
Desolett 30 microg Desogestrel - 150g 21 HAP + 7 ARA
Belara 30 microg Klormadion asetat ndash 2mg 21 HAP + 7 ARA
Ginera 30 microg Gestoden 150g 21 HAP + 7 ARA
Minulett 30 microg Gestoden 75g 21 HAP + 7 ARA
Mycrogynon 30 microg Levonergestrel 150 g 21 HAP + 7 ARA
Miranova 20 microg Levonorgestrel 100 g
21 HAP + 7 ARA
Qlairista Oumlstradiol valerat
Dienogest 28 HAP (26 + 2)
HORMONAL YOumlNTEM BAŞLAMA
bull AYRINTILI ANAMNEZ
bull Yaş (adolesan reproduumlktif doumlnem perimenopoz)
bull Postabortif postpartum interval quick start
bull GPemzirme durumu
bull Sigara iccedilimi sistemik hastalıklar ilaccedil kullanımı
Hormonal youmlntemlere BAŞLAMA
bull Kan basıncı KONTROLUuml OumlNERİLİYOR
bull Pelvik muayene gerekmez
bull Rutin kan testlerine gerek yok (anemi vb)
bull CVS meme muayenesi koşulu yok(bunların yapılması bir avantaj)
bull Gebelik olmadığından emin olduğumuz herhangi bir zamanda (Menstuumlrasyonda başlama ve quick start-gebelik testi negatif)
bull İzlem takvimi- acil durumlar
İLACcedil ETKİLEŞİMLERİ
Enterohepatik resirkuumllasyonu etkileyen bazı antibiyotikler KOK etkinliğini azaltabilir
Siklosporin OK ile etki
Potasyum tutan diuumlretikler drospirenon ile hiperkalemi riski
49
KC enzim induumlksiyonu yapan antiepileptikler rifampisin ve bazı antiretroviral ilaccedillar KOK etkinliğini azaltabilir
3 Adımda Etkin ve Guumlvenli Danışmanlık
Neler sorgulanmalı
Nasıl karar verilmeli
Hangi bilgiler verilmeli
SORULARINI YANITLA
WHO KAYNAKLARI UYGUNLUK KRİTERLERİ-2010
WHO Web site at httpwwwwhointreproductionhealthpublicationsfamily_planning
Tuumlrkiyersquode Ulusal Aile Planlaması Hizmet
Rehberi(1994 1995 2000 2005) DSOuml Kontraseptif Youmlntem Kullanımı İccedilin Tıbbi
Uygunluk Kriterleri Diski Guumlncellenmiş (2008)
bull 1-Kısıtlama yok kullanılabilir
bull 2-Youmlntemin avantajları olası veya ispatlanmış risklerinden daha fazla kullanılabilir
bull 3-Olası veya ispatlanmış riskler youmlntemin avantajlarından daha fazla
bull 4-Kullanımı kabul edilemez kullanılmamalı
Değerlendirme kriterleri
bull Başlangıccedil (Initiation=I)
bull Devam (Continuation=C)
Kombine Oral Kontraseptif kullanımı Kategori 3
Geccedilirilmiş meme kanseri 5 yıldır nuumlks yok
Kompanse siroz
Emziren postpartum kadında lt1ay
Emzirmeyen postpartum kadına lt21 guumln
gt35 yaş lt15 sigaraguumln
Retinovir proteaz inhibitoumlruuml ile retroviral tedavi
Antikonvuumllzan tedavi
Rifampisin kullanımı
Rifabutin kullanımı
Kardiyovaskuumller hastalık iccedilin ccediloklu risk faktoumlruuml (ileri
yaş sigara iccedilimi hipertansiyon diyabet)
Kombine oral kontraseptif kullanımı Kategori 3
Derin ven trombozu (DVT)Pulmoner emboli (PE)
geccedilrimiş antikoaguumllan kullanmıyor nuumlks riski duumlşuumlk
DVTPE geccedilirmiş en az 3 aydır antikoaguumllan
kullanıyor nuumlks riski duumlşuumlk
Medikal tedavi goumlren veya akut safra kesesi hastalığı
Peripartum kardiyomiyopati gt6ay kardiyak
fonksiyonlar normal veya hafif bozuk
Uumllseratif kolit Chron hastalığı
ge35yaş aurasız migren
Kontrol altında hipertansiyon
Sistolik 140-159mmHg Diastolik 90-99 mmHg
Kombine oral kontraseptif kullanımı Kategori 4
Halen Meme kanseri
Dekompanse siroz
Trombojenik mutasyonlar
Sistemik lupus eritomatozisde antifosfolipid antikor (+)
gt35 yaş ve gt15 sigaraguumln
Komplike organ transplantasyonu
Serebrovaskuumller hastalık oumlykuumlsuuml
İnme
Komplike kalp kapak hastalığı
Akut viral hepatit
Auralı migren veya kullanım sırasında migrenin ortaya ccedilıkması
Kombine oral kontraseptif Kategori 4
Hepatoselluumller adenom
Malign karaciğer tuumlmoumlruuml
gt20yıl diabet vaskuumller komponent nefropati
retinopati venoumlropati ile komplike diabetes mellitus
Herhangi bir yaşta auralı migren
Hipertansiyon + Vaskuumller hastalık
Sistolik 160 mmHg diastolik 100 mmHg uumlstuumlnde
Olgu sunumu
bull KH 32 yaşında G6 P2 3 yıl oumlnce PID geccedilirmiş bu nedenle tedavi goumlrmuumlş Bundan 1 yıl sonra da sol tubal gebelik nedeniyle MTX tedavisi almış Şu anda gebelik duumlşuumlnmuumlyor
bull Bir kez aşırı kanaması olmuş rahim duvarında kalınlaşma nedeniyle probe curettage yapılmış endometriyal hiperplazi rapor edilmişAltı ay gestagen kullanmış kontrol patolojisi ve adet duumlzeni normal
bull KOK kullanabilir mi
KOK kullanabilir mi
bull A-Hayır PID oumlykuumlsuuml var
bull B-Hayır endometriyal hiperplazi oumlykuumlsuumlvar
bull C-Hayır ektopik gebelik oumlykuumlsuuml var
bull D-A + B + C
bull E-Kullanabilir sakınca yok
K O K
A
Y L I K E N J
N U V A R İ N G
P O P
D E P O P R O V E R A
İ M P L A N T
R I A
L N G I U S
S T E R L L Z A S Y O N
Geccedilirilmiş ektopik
1 1 1 2 1 1 1 1 +
GTH szlig-HCG duumlşuumlk
1 1 1 1 1 1 3 3 +
GTH szlig-HCG yuumlksek
1 1 1 1 1 1 4 4 +
K O K
A
Y L I K E N J
N U V A R İ N G
P O P
D E P O P R O V E R A
İ M P L A N T
R I A
L N G I U S
Endomet hiperplazi
1 1 1 1 1 1 1 1
PID oumlykuumlsuuml sonrası gebelik +
1 1 1 1 1 1 1 1
PID oumlykuumlsuuml sonrası gebelik -
1 1 1 1 1 1 2 2
PID + 1 1 1 1 1 1 4 4
Organik bir patolojisi olmadan aşırı menstruumlyel kanaması (menoraji) olan
anemik bir kadında kombine oral kontraseptif kullanılabilir mi
bull A-Evet
bull B-Hayır
Uumlreme ccedilağındaki kadınlarda aşırı menstruumlel kanama (gt80 ml)
bull Aşırı mentruel kanama oumlnemli bir sağlık sorunu yaşam kalitesini bozar (Lukes 2012)
bull Her iki saatte bir pet veya tampon değiştirme guumlnluumlk hayatı etkileyecek oumllccediluumlde kanama olması
bull Anemi eşlik eder
bull Sıklık menarş ve premenopozal doumlnemde daha fazla (Vessey 1993) 30-49 yaşda 5
bull (Karlson 2014) 40-45 yaşda 32
Obstet Gynecol 2013 Mar121(3)
Nonsurgical management of heavy menstrual bleeding a systematic review Matteson KA1 Rahn DD Wheeler TL 2nd Casiano E Siddiqui NY Harvie HS Mamik MM Balk EM Sung VW Society of Gynecologic Surgeons Systematic
Review Group
bull Endometriyal disfonksiyona bağlı aşırı menstruumlyel kanama miktarında
AZALMA bull LNG-IUS 71-95 bull KOK lar 35-69 bull Uzamış siklus oral progestinler 87 bull Traneksamik asit 26-54 bull NSAIDs 10-52
bull LNG-IUS KOK antifibrinolitikler gt luteal fazda progesteron kullanımdan ccedilok daha etkili
bull LNGgt KOK ve NSAID bull Luteal-faz progestin kullanımı 20 artma- 67 azalmayla
sonuccedillanabilir
Adv Ther 2013 Jan30(1)1-13
Treatment of heavy menstrual bleeding with the estradiol valerate and dienogest oral contraceptive pill
Micks EA1 Jensen JT
bull Oumlstradiol valerat + dienogest iccedileren KOK
FDAlsquodan aşırı menstrual kanama tedavisinde kullanılmak uumlzere onay almıştır
bull Kanama miktarını 81 azaltır
bull İlk siklusdan itibaren etkisini goumlsterir
bull Kan kaybında azalma diğer KOKrsquolar NSAID ve traneksamik aside goumlre daha fazla
Contraception 2009 Bleeding pattern and cycle control with an estradiol-based oral
contraceptive a seven-cycle randomized comparative trial of estradiol valeratedienogest and ethinyl estradiollevonorgestrel
Ahrendt HJ1 Makalovaacute D Parke S Mellinger U Mansour D
E₂VDNG 20 mcg EELNG p
1Siklus (90 guumln) KL guumln
173+-104 215+-86 p lt0001
2Siklus (90 guumln) KL guumln
134+-9 159+-71 plt0001
7 siklusda ccedilekilme kanaması olma oranı ()
777-832 895-938 plt0001 siklus
Siklus iccedili kanama sıklığı ()
105-186 99-171 Pgt005 siklus
ANEMİ K O K
A Y L I K E N J
N U V A R İ N G
P O P
D E P O P R O V E R A
İ M P L A N T
A C İ L
R I A
L N G I U S
S T E R L l
Talasemi 1 1 1 1 1 1 - 2 1
Sickle-cell 2 2 2 1 1 1 - 2 1
Fe eksikliği 1 1 1 1 1 1 - 2 1 Hbgt7
Int J Gynaecol Obstet
A randomized clinical trial of a levonorgestrel-releasing intrauterine system and a low-dose combined oral contraceptive
for fibroid-related menorrhagia Sayed GH1 Zakherah MS El-Nashar SA Shaaban MM
bull Randomize klinik ccedilalışma menorajisi olan kontrasepsiyon isteyen 58 kadın LNG-IUS vs COC
bull Başarısızlık
bull LNG-IUS 231 KOK 379
bull MKM azalması
bull LNG-IUS 909 plusmn 128 KOK 134 plusmn 111 (Plt0001)
bull Hemoglobin artışı
bull LNG-IUS 97 plusmn 19gdL lsquoden 117 plusmn 12gdL (Plt0001)
bull SONUCcedil OLARAK Tedavi başarısızlığı her iki grupta benzer olmasına rağmen LNG-IUS myom nedeniyle menorajisi olan kadınlarda MKKrsquoni azaltmakta daha etkilidir
Olgu sunumu
bull AE 1999 doğumlu oumlğrenci bull Menstuumlrasyonu 28-35 guumln aralıklı bull 2 yıldır adet goumlruumlyor bull Bir yıldır adetleri ccedilok ağrılı ve duumlzensiz bull Adet sırasında ağrının yanısıra kusma ve diare de
oluyor bull Oumlzellikle menstuumlrasyonun ilk 2 guumlnuuml kanaması ccedilok
fazla her 2 saatte bir pet değiştiriyor okula bile gidemiyor
bull Ağrı iccedilin ağrı kesici kullanıyor ağrısı azalmıyor bull Muayene bulguları normal ultrasonografisi normal
Bu hastada kombine oral kontraseptif (KOK) veririm ccediluumlnkuuml
bull A-Dismenoreyi 70-80 azaltır
bull B-Menstruumlel kanamayı 40-50 azaltır
bull C-A + B
bull D-KOK vermem adolesana KOK verilmez
bull E-KOK vermem akneye ve kıllanmayı şiddetlendirebilir
Dismenore
bull Adolesan ve genccedillerde dismenorede başlangıccedil tedavisi NSAID 3 siklus denenmesine rağmen NSAIDrsquolara yanıt vermeyen ağrıda KOK tercih edilir (Harel 2012)
bull KOK kullanımı dismenore şiddetini azaltır (The ESHRE Capri Workshop Group 2005)
bull Dismenoresi azalan kadınlarda KOKrsquoa devamlılık daha fazla (Robinson et al 1992)
bull A- 45 guumln
bull B- 50 guumln
bull C-21 guumln
bull D-24 guumln
bull E- 32 guumln
Doğum kontrol haplarını bıraktıktan ortalama ne kadar zaman sonra
mensturasyonun başlaması beklenilir
Fertil Steril 2008
Occurrence of menses or pregnancy after cessation of a continuous oral contraceptive
Davis AR1 Kroll R Soltes B Zhang N Grubb GS Constantine GD
bull Suumlrekli guumlnluumlk 20 microgram Etinil oumlstradiol
(EE)90 microgram LNG kullanımı sonrası mensturasyonun doumlnuumlşuuml ortalama 32 guumln
bull le 90 guumlnde spontan menses veya gebelik oluşumu 989
bull KOK kullanım suumlresi ile hap bırakılması sonrası amenore suumlresi arasında bağlantı yok
bull A-Kondom
bull B-Geri ccedilekme
bull C-Rahimiccedili araccedil
bull D-KOK
bull E-Hiccedilbiri
Hangi kontraseptif youmlntem bırakıldıktan sonra doğurganlık daha
geccedil normale doumlner
Fertil Steril 2009
Return to fertility following discontinuation of oral contraceptives
Barnhart KT1 Schreiber CA
Youmlntem bıraktıktan sonraki ilk 12 ay iccedilerisindeki
gebelik oranları
bull KOK 72-94
bull RİA 71-92
bull POP 70-95
bull Kondom 91
bull Geleneksel youmlntemler 92
KOKrsquolar aşağıdaki kanserlerden hangisini azaltıcı etkiye sahiptir
bull A-Over
bull B-Endometrium
bull C-Serviks
bull D- A + B
bull E- A + C
Evid Rep Technol Assess (Full Rep) 2013 Jun(212)1-514
Oral contraceptive use for the primary prevention of ovarian cancer Havrilesky LJ Gierisch JM Moorman PG Coeytaux RR Urrutia RP Lowery WJ Dinan M McBroom AJ Wing L Musty MD Lallinger KR Hasselblad V Sanders
GD Myers ER
KOK kullanıcılarında over kanseri insidansı azalır OR [odds ratio] 073 95 CI [confidence interval] 066 to 081)
Kullanım suumlresi uzadıkccedila azaltıcı etkisi artar
KOK kullanıcılarında kolorektal kanser (OR 086 95 CI 079 to 095) ve endometriyal kanser (OR 057 95 CI 043 to 076)insidansı azalır
2010-2050 Over kanseri insidansı ve mortalitesinin projeksiyonu
1946-1964 yılları arası baby boom jenerasyonu
Duumlşuumlk doz oumlstrojen iccedileren KOK + over kanseri ilişkisi
Koruyuculuk kullanım suumlresi ile bağlantılı 10 yıl ve uumlzeri kullanımda over kanseri insidansında 50 azalma
Kolorektal kanser insidansı KOK kullanıcılarında (eski yeni) 100 000rsquo de 50 azalıyor kullanım suumlresi ve kullanmaya başlama yaşından bağımsız
KOK kullanıcılarında (eskiyeni) meme kanseri insidansı 100 000 kanser vakasında 22 olgu artış goumlsterir
KOK kullanıcısı (eskiyeni) vs hiccedil kullanmamış Meme kanseri =R 107
KOK kullanıcısı (eskiyeni) olanlarla hiccedil KOK kullanmamış kadınlarda yaşa spesifik kanser insidansı
Olgu sunumu
bull SC 36 yaşında RİA ile fazla kanamaları olmuş bu nedenle RİArsquosını ccedilıkartmış Guumlvenli bir youmlntemle korunmak istiyor Arkadaşları sen haftada 1-2 sigara iccediliyorsun 35 yaşını geccediltin hap kullanamazsın demişler
bull Ayrıca SC bir yıl sonra uumlccediluumlncuuml bir ccedilocuk istiyor ama bu yaşta hap kullanırsa bir daha ccedilocuğu olmayabilir diye korkuyor
bull Ayrıca biraz kilolu (Boy158 kilo 68 BMI27 kgmsup2) KOK kullanması sakıncalı mı
Bu olguda KOK kullanımı iccedilin ne duumlşuumlnuumlyorsunuz
bull A-36 yaşında olduğundan kullanamaz
bull B-Sigara iccediltiği iccedilin kullanamaz
bull C-36 yaş + sigara + BMI nedeniyle kullanamaz
bull D-Kullanabilir sigarayı bırakması tavsiye edilir
bull E-KOK kullanması ileride gebe kalmasını geciktirebilir kullanmamalı
K O K
A Y L I K E N J
N U V A R İ N G
Sadece progesteron iccedilerenler
A C İ L
Obezite
BMIgt30kgmsup2 2 2 2 1 -
Sigara + lt35 yaş
2 2 2 1 -
lt15 SigaraG gt35 yaş
3 2 3 1 -
gt15 SigaraG gt 35 yaş
4 3 4 1 -
bull Yılda 93 milyon kadın Duumlnyarsquoda OK hap kullanmaktadır
bull 20000 civarı VTE yıl (ilk raporlar 1960rsquolarda)
bull VTE riski oumlzellikle ilk 1 yılda (3 ayda) belirgin
bull Eskiden kullananlarda risk artışı yok
Tyler ET Oral contraception and venous thrombosis JAMA 1963185131ndash2 Mishell DR Jr Int J Fertil 200045121
WHO Wkly Epidemiol Rec 1997 72361ndash363 Lothar AJ ve ark Contraception 200775 328ndash 336
Tromboemboli
Venoumlz tromboemboli
Derin ven trombozu
Pulmoner emboli
Arteriyel tromboemboli
Akut Mİ
İnme-Stroke
VTE
RR İnsidans (100000)
Genel populasyon 1 4-5 Gebeler 12 48-60 Doz KOK 6-10 24-50 Doz KOK 3-4 12-20 Leiden mut taşıyıcı 6-8 24-40 Leiden heterozigot+ KOK 30 120-150 Leiden homozigot 80 320-400
bull Erken postpartum doumlnem 300-40010 000
bull le 35 microg of ethinyl estradiol KOKrsquolarda VTE riski 50 microg KOK lsquolara goumlre daha duumlşuumlk
SOGC clinical practice guideline No 252 December 2010 Oral
contraceptives and the risk of venous thromboembolism an update
VTE riski (10000 kadın-yıl)
Uumlreme ccedilağında 4-5
KOK hap kullanlarda 9-10
Gebelerde 29
Erken postpartum doumlnem 300-400
Postpartum 51
VTE- DSOuml Kriterleri
KOK
Transder
mal
Vajinal
Kombine
Hormonal
POP
Depo
inj
Proges
tatif
LNGET
G
Implant
Cu-
RIA
LNG-
RIA
Geccedilirilmiş
VTE hikayesi
4 4 2 2 2 1 2
Akut VTE 4 4 3 3 3 1 3
Ailede VTE
hikayesi
(1derece)
2
2 1 1 1 1 1
Varrikoumlz venler 1 1 1 1 1 1 1
Valvuler
hastalık
2 2 1 1
(K=1)
1
(K=1)
1 1(K=
1)
K komplike olmuş
VTE Riski
bull VTErsquoye bağlı oumlluumlm riski
bull KOK kullanıcısı olmayanlarda yılda 1 milyonda 6 kadın
bull 2jenerasyon KOK kullanıcılarında 1 milyonda 14 kadın
bull 3 jenerasyon Kok kullanıcılarında 1 milyonda
20 kadın
Spitzer BMJ 1996
Different combined oral contraceptives and the
risk of venous thrombosis systematic review and network meta-analysis Stegeman et al BMj 2013
Non-use 1jenerasyon 2jenerasyon 3jenerasyon
Non-use 1
1jenerasyon 32 1 - -
2jenerasyon 28 (2-41)
09 (06-14)
1 -
3jenerasyon 38 (27-54)
12 (08-19)
13 (1-18)
1
Drospirenone scare
bull EURAS ccedilalışması (Dinger 2007) drospirenon kullanan KOKlarla 2 ve 3 jenerasyon progestin iccedileren KOKlar arasında VTE accedilısından fark yok
bull INAS study (Dinger 2010b) 2012rsquodeki oumln sonuccedillarda drospirenone iccedileren KOKlarla diğer KOKlar arsında VTE accedilısından fark yok
bull Ingenix trial (Seeger 2007) (FDA) drospirenone iccedileren KOKlarla diğer KOKlar arsında VTE accedilısından fark yok
PLoS One 2014 A Estimate of venous thromboembolism and related-deaths attributable to the use of combined oral contraceptivesin France Tricotel A Raguideau F Collin C Zureik M
Fransız datası 2000-2011 12jenerasyon KOKlara goumlre 3 ve 4 jenerasyon KOKlarla fazladan 1167 VTE ve 9 oumlluumlm vakası oluşmuştur
Combined oral contraceptives venous thrombosis De Bastos et al Cochrane Database Syst Rev 2014 Mart
bull KOK kullanımında VT riski kullanmayanlara goumlre artmış (relative risk 35 95 confidence interval 29 to 43)
bull VT relatif riski 30-35 μg Etinil oumlstradiol + gestodene desogestrel cyproterone acetatedrospirenone kullananlarda benzer levonorgestrel iccedilerenlere goumlre 50-80 yuumlksek
bull LNG iccedilerenlerde de risk iccedilerdiği oumlstrodiol dozuna bağlı
KOK-İnme
bull Duumlşuumlk doz oumlstrojen iccedileren KOKrsquolarda RR 193 bull Bu nedenle yıllık inme goumlruumllme oranı 100 000 de
44rsquoden 85rsquoe ccedilıkacaktır bull ABDrsquode 10 milyon kadın kullanıyor yaklaşık yılda
425 inme olgusu ortaya ccedilıkacaktır bull Bu kadınlar kondom gibi daha az guumlvenli bir
youmlntemle korunsaydı 687 000 istenmeyen gebelik duumlşuumlk ve gebelik sırasında 26 inme olgusu 33 oumlluumlm gerccedilekleşecekti
Gillum et al JAMA 2010
bull İngiltere Aile Hekimlerinin datası
bull 46thinsp112 kadının 39 yıllık izlemi
bull SonuccedillarHerhangi bir doumlnem KOK kullananlarda mortalitede azalma 100 000 kadın yılında 52
Hannaford et al BMJ 2010
KOK Kullanmayan 378 006 kadın yılı
KOK kullanmış 819175 kadın yılı
Oumlluumlm 1747 2864
Herhangi bir sebepten oumlluumlm riski
RR 088
Kanserden oumlluumlm Kolon endometriyum over Dolaşım bozuklukları iskemik kalp hastalığından oumlluumlm daha az
Kombine hormonal kontraseptiflerin yararları
Menstrual siklusu duumlzenlerler Menstrual kan kaybını azaltırlar Demir eksikliği anemisini duumlzeltirler Dismenoreyi azaltırlar Endometriotik odakları baskılarlar Uumlst genital sistem enfeksiyonlarına karşı koruyucudurlar Ektopik gebelik riskini azaltırlar
100
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
İlk kez KOK kullananlar Duumlşuumlk doz etinil oumlstradiol iccedilerenler
Yazz Qlairista Miranova Myralon
20 mcg
Aşırı adet kanaması olanlar Dienogest iccedileren preparatlar
Qlairista Şiddetli Kanama
Endikasyonu
Doğala oumlzdeş KOK kullanmak isteyen kadınlar
Doğala oumlzdeş oumlstrojen iccedileren preparatlar
Qlairista Estradiol Valerat
Akne ve hirsutizmi olanlar Antiandrojenik etkili preparatlar
Yazz Qlairista Yasmin Belara
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
Unutma sorunu olanlar gibi tedavi uyumunun artırılması gerekenler (oumlr adolesanlar)
28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz Qlairista
Premenstruumlel sendrom veya disforik bozukluğu olanlar
Drospirenon iccedileren ve 28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz PMSPMDD Endikasyonu
Dismenore Dienogest iccedileren preperatlar
Qlairista
Emzirme doumlnemindeki kadınlar Oumlstrojen iccedilermeyen preparatlar
Cerazette
Kadınlar ve erkekler iccedilin i-phone uygulamasıwebsitesiFacebook sayfası
Kadınlar iccedilin adet takibi uygulaması Erkekler iccedilin eşlerinin adetdoğurganlık takvimini takip etme imkanı
Doğum kontrol hapı hatırlatıcı
Tuumlm doğum kontrol youmlntemleri ve kullanımı hakkında detaylı bilgi
Cevabı merak edilen soruları karşı cinse veya doktora sorma imkanı
Aşkı Şansa Bırakma
Kombine hormonal kontraseptiflerin avantajları
Kontraseptif etkinlikleri ccedilok yuumlksek Kullanıcı memnuniyeti yuumlksek Uumlreme ccedilağı boyunca birccedilok kadın iccedilin guumlvenli Genellikle iyi tolere edilir Kullanımları koitustan bağımsız Bireysel olarak kullanım sonlandırılabilir Ovulasyonun geri doumlnuumlşuuml hızlı
104
teşekkuumlrler
SAĞLIK CcedilALIŞANI KAYNAKLI CcedilEKİNCELER
Kadınlar hormon kullanmayı sevmiyor Kullanımı her kadın beceremez ilacı unutur Ya KOK kullanan bir kadında herhangi bir sıkıntı olur da bunu ilaca bağlarsa Tuumlm KOKrsquolar birbirinin aynıdır herhangi birini kullanıp kadın memnun kalmamışveya yan etki olmuşsa başka bir formuumllasyona geccedilmeye gerek yok Hormonal preparatlardaki yeni gelişmeleri takip edemedim en iyisi RİA uygulamak pek değişen bir şey yok Kadın kullandığı hormonla ilgili olarak herhangi bir sıkıntı yaşar mı Ben KOK veririm başka bir sağlıkccedilı sen bunu kullanma zaralı der guumlven kaybı oluşur HİCcedil ZAMANIM YOK UZUN UZUN ANLATAMAM
Duumlnyada hormonal kontrasepsiyon kullanımı
bull Duumlnyada 78 milyon kişi oral hormonal kontrasepsiyon kullanmakta
bull ABDrsquode 10 milyon Fransarsquoda 4 milyon İngilterersquode 3 milyon kadın kullanıyor
bull Toplam 220 milyon kadın hayatlarının herhangi bir doumlneminde hormonal kontraseptif kullanmış
bull Tuumlrkiyersquode yaklaşık 3 milyon kadın hap (kontraseptif ve nonkontraseptif amaccedillı) kullanmakta
3 Adımda Etkin ve Guumlvenli Danışmanlık
Neler sorgulanmalı
Nasıl karar verilmeli
Hangi bilgiler verilmeli
SORULARINI YANITLA
DANIŞMAN
bull Tarafsız bull Yargılayıcı değil bull Bilgiye sahip bull Bilgilerini guumlncelleştiren bull Araştırıcı bull Dinleyici bull Soru sormaya teşvik edici bull Mahremiyete oumlzenli bull Saygılı
UumlLKEMİZDE
YOK
KOMBİNE HORMONAL KONTRASEPTİFLER
bull Kombine oral kontraseptif hap
bull Aylık enjeksiyon (Mesigyna)
bull NuvaRing vajinal halka
bull Transdermal patch
bull Acil kontraseptifler (Preven)
Kombine hormonal kontraseptiflerin etki mekanizmaları
Progesteron + Oumlstrogen iccedilerirler
Progesteron ovulasyonu baskılar estrogen kırılma kanamasını kontrol eder
Progesteron servikal mukusu kalınlaştırır endometrial glandlarda atrofiye yol accedilar
Oumlstrogen FSHrsquoyı baskılayarak folikuumll gelişimini engeller
33
OumlSTROJEN
Dozu darr
1960 2000
150 microg (mestranol) 15 microg ethinylestradiol
Oumlstradiol valerat
bull Bulantı kusma başağrısı goumlğuumlslerde hassasiyet oumlstrojene bağlı istenmeyen yan etkiler yan etkiler doza bağımlı
bull Daha az sıklıkla goumlruumllen istenmeyen etkiler tromboembolik olaylar doz bağımlı
E2Vnin oumlzellikleri
1Duumlsterberg amp Nishino Maturitas 19824315ndash24 2Timmer amp Geurts Eur J Drug Metab Pharmacokinet 1999 2447ndash53
135[10]-oumlstratrien-317β-diyol-17-valerat
C H
3
O H
H H
H
Valerat grubu
Slayt 35
E2V E2ye hidrolize olur
Oumlstradiol valerat
Karaciğer
Gİ kanal
Oumlstradiol
Oumlstron
Oumlstriol
V
E2
Oumlstron suumllfat
V
E2
V
E2
V E1S
E1
E3
E1S E1
E3
E2
E2
E2
Slayt 36
CO2 ve H2O
E2
Duumlsterberg amp Nishino Maturitas 19824315ndash24
V
E2
KOK
Wilkie J Combined oral contraceptives in the new millennium What pharmacists know Canadian Pharmacists Association 2007 Home Study Program
1960 İlk oral kontraseptif 150 g mestranol 935 mg noretinodrel
Yan etki Risk
1970 Prodrug mestranol Etinil Estradiol (50 g)
1980
EE (50 g) 35 g 30 g 20 g
Yeni duumlşuumlk dozda ama daha guumlccedilluuml progestinler - Estranrsquolar (1 kuşak) yerine Gonanrsquolar (2kuşak) (noretisteron levonorgestrel)
1990 3 kuşak (Gonanrsquolar)
4 kuşak (Dienogest Drospirenon Chlormadinone) 2000
KOKrsquoların Tarihsel Gelişimi
Table 2 in Dickey RP Individualizing oral contraceptive therapy OBG Management Supplement
October 2000 p 5
Sınıflama Oumlstrojen
komponenti Progestin komponenti
1 jenerasyon
ge 50 g EE veya
mestranol
Noretinodrel
Noretindron (Noretisteron)
Noretindron asetat
Etinodiol diasetat
Linestrenol
2 jenerasyon 20 - 35 g EE NorgestrelNoretindron
Levonorgestrel
3 jenerasyon
20 - 35 g EE
Desogestrel
Norgestimate
Gestoden
4 jenerasyon
20 - 35 g EE Doğal oumlstrojen (EV)
Dienogest Drospirenon Nomegestrol Nesteron Trimegeston Chlormadinone
Estran
Erken gonanlar
Geccedil
gonanlar
Neden Değişik progesteron preparatları denenmiştir
Anti-androjenik etkili metabolik etkisi az daha duumlşuumlk dozda ovulasyonu baskılayıcı Antiandrojenik etkilerine goumlre
progesteronlar
Progesteronamp
Progestinler
Farmakolojik Aktivite
Progestoje
nik
Androjenik Anti
androjenik
Antimineralo
kortikoid
Glukokortikoid
Progesteron + - (+) + -
Drospirenon + - + + -
Gestoden + (+) - (+) -
Norgestimate + (+) - - -
Levonogestrel + (+) - - -
Desogestrel + (+) - - -
Siproteron
asetat
+ - + - (+)
Dienogest + - + - -
Nomegestrol + - + - -
Nestorone + - - - -
Trimegestone + - (+) (+) -
- etki yok (+) zayıf etki + etkili
Krattenmacher R Contraception 20066229-38
PROGESTİNLERİN FARMAKOLOJİK AKTİVİTELERİ
Ovuumllasyon baskılaması iccedilin gereken dozu en yuumlksek olan progesteron hangisidir
bull A-Mikronize progesteron
bull B-Medroskiprogesteron asetat
bull C-Klormadion asetat
bull D-Desogestrel
Ovuumllasyon inhibisyonu iccedilin gereken progestin dozu (mgguumln)
Mikronize progesteron 300
Didrogesteron gt30
MPA 10
Medrogeston 10
Klormadion asetat 1
Siproteron asetat 15-20
Nomegestrol asetat 5
Promegeston 05
Trimegeston 05
Norethisteron 05
Desogestrel 75 microgramG (0075 mgG)
Kombine OK
Monofazik E ve P sabit
Multifazik E ve P dozu siklus boyu değişken
Amaccedil daha az metabolik etki ve daha az ara kanama
insidansı
Estrafazik Sabit duumlşuumlk doz P
Siklus başında duumlşuumlk E dozu daha az bulantı ile
ilişkili Siklus sonunda yuumlksek E ile SHBG artar ve
duumlşuumlk androjenik profil elde edilir
21 GUumlNLUumlK HAP 7 GUumlN ARA
24 GUumlN ETKEN MADDE + 4 GUumlN PLASEBO
24 GUumlN ETKEN MADDE + 7 GUumlN PLASEBO
24 GUumlN ETKEN MADDE + 7 GUumlN Demir takviyesi
K
O
N
T
İ
N
Uuml
26 GUumlN ETKEN MADDE + 2 GUumlN PLASEBO
bullAmaccedil Kolay kullanım hormonsuz doumlnemde ortaya ccedilıkacak yan etkileri azaltmak
Kombine OK Formlar
Ajan Oumlstrojen- EE Progesteron
Eugynon 50 microg Norgestrel 500 g
Ovral 50 microg Norgestrel 250 g
Lyndiol 50 microg Lynestrenol 25 mg
Triquilar 30-40-50 microg Levonorgesrtel 50-75-125 g
Kombine OK Formlar
Ajan Oumlstrojen- EE
Progesteron Kullanım
Myralon 20 microg Desogestrel ndash 150 g 21 HAP + 7 ARA
Yazz 20 microg Drospirenon ndash 3 mg 28 HAP (24 + 4)
Yasmin 30 microg Drospirenon ndash 3 mg 21 HAP + 7 ARA
Desolett 30 microg Desogestrel - 150g 21 HAP + 7 ARA
Belara 30 microg Klormadion asetat ndash 2mg 21 HAP + 7 ARA
Ginera 30 microg Gestoden 150g 21 HAP + 7 ARA
Minulett 30 microg Gestoden 75g 21 HAP + 7 ARA
Mycrogynon 30 microg Levonergestrel 150 g 21 HAP + 7 ARA
Miranova 20 microg Levonorgestrel 100 g
21 HAP + 7 ARA
Qlairista Oumlstradiol valerat
Dienogest 28 HAP (26 + 2)
HORMONAL YOumlNTEM BAŞLAMA
bull AYRINTILI ANAMNEZ
bull Yaş (adolesan reproduumlktif doumlnem perimenopoz)
bull Postabortif postpartum interval quick start
bull GPemzirme durumu
bull Sigara iccedilimi sistemik hastalıklar ilaccedil kullanımı
Hormonal youmlntemlere BAŞLAMA
bull Kan basıncı KONTROLUuml OumlNERİLİYOR
bull Pelvik muayene gerekmez
bull Rutin kan testlerine gerek yok (anemi vb)
bull CVS meme muayenesi koşulu yok(bunların yapılması bir avantaj)
bull Gebelik olmadığından emin olduğumuz herhangi bir zamanda (Menstuumlrasyonda başlama ve quick start-gebelik testi negatif)
bull İzlem takvimi- acil durumlar
İLACcedil ETKİLEŞİMLERİ
Enterohepatik resirkuumllasyonu etkileyen bazı antibiyotikler KOK etkinliğini azaltabilir
Siklosporin OK ile etki
Potasyum tutan diuumlretikler drospirenon ile hiperkalemi riski
49
KC enzim induumlksiyonu yapan antiepileptikler rifampisin ve bazı antiretroviral ilaccedillar KOK etkinliğini azaltabilir
3 Adımda Etkin ve Guumlvenli Danışmanlık
Neler sorgulanmalı
Nasıl karar verilmeli
Hangi bilgiler verilmeli
SORULARINI YANITLA
WHO KAYNAKLARI UYGUNLUK KRİTERLERİ-2010
WHO Web site at httpwwwwhointreproductionhealthpublicationsfamily_planning
Tuumlrkiyersquode Ulusal Aile Planlaması Hizmet
Rehberi(1994 1995 2000 2005) DSOuml Kontraseptif Youmlntem Kullanımı İccedilin Tıbbi
Uygunluk Kriterleri Diski Guumlncellenmiş (2008)
bull 1-Kısıtlama yok kullanılabilir
bull 2-Youmlntemin avantajları olası veya ispatlanmış risklerinden daha fazla kullanılabilir
bull 3-Olası veya ispatlanmış riskler youmlntemin avantajlarından daha fazla
bull 4-Kullanımı kabul edilemez kullanılmamalı
Değerlendirme kriterleri
bull Başlangıccedil (Initiation=I)
bull Devam (Continuation=C)
Kombine Oral Kontraseptif kullanımı Kategori 3
Geccedilirilmiş meme kanseri 5 yıldır nuumlks yok
Kompanse siroz
Emziren postpartum kadında lt1ay
Emzirmeyen postpartum kadına lt21 guumln
gt35 yaş lt15 sigaraguumln
Retinovir proteaz inhibitoumlruuml ile retroviral tedavi
Antikonvuumllzan tedavi
Rifampisin kullanımı
Rifabutin kullanımı
Kardiyovaskuumller hastalık iccedilin ccediloklu risk faktoumlruuml (ileri
yaş sigara iccedilimi hipertansiyon diyabet)
Kombine oral kontraseptif kullanımı Kategori 3
Derin ven trombozu (DVT)Pulmoner emboli (PE)
geccedilrimiş antikoaguumllan kullanmıyor nuumlks riski duumlşuumlk
DVTPE geccedilirmiş en az 3 aydır antikoaguumllan
kullanıyor nuumlks riski duumlşuumlk
Medikal tedavi goumlren veya akut safra kesesi hastalığı
Peripartum kardiyomiyopati gt6ay kardiyak
fonksiyonlar normal veya hafif bozuk
Uumllseratif kolit Chron hastalığı
ge35yaş aurasız migren
Kontrol altında hipertansiyon
Sistolik 140-159mmHg Diastolik 90-99 mmHg
Kombine oral kontraseptif kullanımı Kategori 4
Halen Meme kanseri
Dekompanse siroz
Trombojenik mutasyonlar
Sistemik lupus eritomatozisde antifosfolipid antikor (+)
gt35 yaş ve gt15 sigaraguumln
Komplike organ transplantasyonu
Serebrovaskuumller hastalık oumlykuumlsuuml
İnme
Komplike kalp kapak hastalığı
Akut viral hepatit
Auralı migren veya kullanım sırasında migrenin ortaya ccedilıkması
Kombine oral kontraseptif Kategori 4
Hepatoselluumller adenom
Malign karaciğer tuumlmoumlruuml
gt20yıl diabet vaskuumller komponent nefropati
retinopati venoumlropati ile komplike diabetes mellitus
Herhangi bir yaşta auralı migren
Hipertansiyon + Vaskuumller hastalık
Sistolik 160 mmHg diastolik 100 mmHg uumlstuumlnde
Olgu sunumu
bull KH 32 yaşında G6 P2 3 yıl oumlnce PID geccedilirmiş bu nedenle tedavi goumlrmuumlş Bundan 1 yıl sonra da sol tubal gebelik nedeniyle MTX tedavisi almış Şu anda gebelik duumlşuumlnmuumlyor
bull Bir kez aşırı kanaması olmuş rahim duvarında kalınlaşma nedeniyle probe curettage yapılmış endometriyal hiperplazi rapor edilmişAltı ay gestagen kullanmış kontrol patolojisi ve adet duumlzeni normal
bull KOK kullanabilir mi
KOK kullanabilir mi
bull A-Hayır PID oumlykuumlsuuml var
bull B-Hayır endometriyal hiperplazi oumlykuumlsuumlvar
bull C-Hayır ektopik gebelik oumlykuumlsuuml var
bull D-A + B + C
bull E-Kullanabilir sakınca yok
K O K
A
Y L I K E N J
N U V A R İ N G
P O P
D E P O P R O V E R A
İ M P L A N T
R I A
L N G I U S
S T E R L L Z A S Y O N
Geccedilirilmiş ektopik
1 1 1 2 1 1 1 1 +
GTH szlig-HCG duumlşuumlk
1 1 1 1 1 1 3 3 +
GTH szlig-HCG yuumlksek
1 1 1 1 1 1 4 4 +
K O K
A
Y L I K E N J
N U V A R İ N G
P O P
D E P O P R O V E R A
İ M P L A N T
R I A
L N G I U S
Endomet hiperplazi
1 1 1 1 1 1 1 1
PID oumlykuumlsuuml sonrası gebelik +
1 1 1 1 1 1 1 1
PID oumlykuumlsuuml sonrası gebelik -
1 1 1 1 1 1 2 2
PID + 1 1 1 1 1 1 4 4
Organik bir patolojisi olmadan aşırı menstruumlyel kanaması (menoraji) olan
anemik bir kadında kombine oral kontraseptif kullanılabilir mi
bull A-Evet
bull B-Hayır
Uumlreme ccedilağındaki kadınlarda aşırı menstruumlel kanama (gt80 ml)
bull Aşırı mentruel kanama oumlnemli bir sağlık sorunu yaşam kalitesini bozar (Lukes 2012)
bull Her iki saatte bir pet veya tampon değiştirme guumlnluumlk hayatı etkileyecek oumllccediluumlde kanama olması
bull Anemi eşlik eder
bull Sıklık menarş ve premenopozal doumlnemde daha fazla (Vessey 1993) 30-49 yaşda 5
bull (Karlson 2014) 40-45 yaşda 32
Obstet Gynecol 2013 Mar121(3)
Nonsurgical management of heavy menstrual bleeding a systematic review Matteson KA1 Rahn DD Wheeler TL 2nd Casiano E Siddiqui NY Harvie HS Mamik MM Balk EM Sung VW Society of Gynecologic Surgeons Systematic
Review Group
bull Endometriyal disfonksiyona bağlı aşırı menstruumlyel kanama miktarında
AZALMA bull LNG-IUS 71-95 bull KOK lar 35-69 bull Uzamış siklus oral progestinler 87 bull Traneksamik asit 26-54 bull NSAIDs 10-52
bull LNG-IUS KOK antifibrinolitikler gt luteal fazda progesteron kullanımdan ccedilok daha etkili
bull LNGgt KOK ve NSAID bull Luteal-faz progestin kullanımı 20 artma- 67 azalmayla
sonuccedillanabilir
Adv Ther 2013 Jan30(1)1-13
Treatment of heavy menstrual bleeding with the estradiol valerate and dienogest oral contraceptive pill
Micks EA1 Jensen JT
bull Oumlstradiol valerat + dienogest iccedileren KOK
FDAlsquodan aşırı menstrual kanama tedavisinde kullanılmak uumlzere onay almıştır
bull Kanama miktarını 81 azaltır
bull İlk siklusdan itibaren etkisini goumlsterir
bull Kan kaybında azalma diğer KOKrsquolar NSAID ve traneksamik aside goumlre daha fazla
Contraception 2009 Bleeding pattern and cycle control with an estradiol-based oral
contraceptive a seven-cycle randomized comparative trial of estradiol valeratedienogest and ethinyl estradiollevonorgestrel
Ahrendt HJ1 Makalovaacute D Parke S Mellinger U Mansour D
E₂VDNG 20 mcg EELNG p
1Siklus (90 guumln) KL guumln
173+-104 215+-86 p lt0001
2Siklus (90 guumln) KL guumln
134+-9 159+-71 plt0001
7 siklusda ccedilekilme kanaması olma oranı ()
777-832 895-938 plt0001 siklus
Siklus iccedili kanama sıklığı ()
105-186 99-171 Pgt005 siklus
ANEMİ K O K
A Y L I K E N J
N U V A R İ N G
P O P
D E P O P R O V E R A
İ M P L A N T
A C İ L
R I A
L N G I U S
S T E R L l
Talasemi 1 1 1 1 1 1 - 2 1
Sickle-cell 2 2 2 1 1 1 - 2 1
Fe eksikliği 1 1 1 1 1 1 - 2 1 Hbgt7
Int J Gynaecol Obstet
A randomized clinical trial of a levonorgestrel-releasing intrauterine system and a low-dose combined oral contraceptive
for fibroid-related menorrhagia Sayed GH1 Zakherah MS El-Nashar SA Shaaban MM
bull Randomize klinik ccedilalışma menorajisi olan kontrasepsiyon isteyen 58 kadın LNG-IUS vs COC
bull Başarısızlık
bull LNG-IUS 231 KOK 379
bull MKM azalması
bull LNG-IUS 909 plusmn 128 KOK 134 plusmn 111 (Plt0001)
bull Hemoglobin artışı
bull LNG-IUS 97 plusmn 19gdL lsquoden 117 plusmn 12gdL (Plt0001)
bull SONUCcedil OLARAK Tedavi başarısızlığı her iki grupta benzer olmasına rağmen LNG-IUS myom nedeniyle menorajisi olan kadınlarda MKKrsquoni azaltmakta daha etkilidir
Olgu sunumu
bull AE 1999 doğumlu oumlğrenci bull Menstuumlrasyonu 28-35 guumln aralıklı bull 2 yıldır adet goumlruumlyor bull Bir yıldır adetleri ccedilok ağrılı ve duumlzensiz bull Adet sırasında ağrının yanısıra kusma ve diare de
oluyor bull Oumlzellikle menstuumlrasyonun ilk 2 guumlnuuml kanaması ccedilok
fazla her 2 saatte bir pet değiştiriyor okula bile gidemiyor
bull Ağrı iccedilin ağrı kesici kullanıyor ağrısı azalmıyor bull Muayene bulguları normal ultrasonografisi normal
Bu hastada kombine oral kontraseptif (KOK) veririm ccediluumlnkuuml
bull A-Dismenoreyi 70-80 azaltır
bull B-Menstruumlel kanamayı 40-50 azaltır
bull C-A + B
bull D-KOK vermem adolesana KOK verilmez
bull E-KOK vermem akneye ve kıllanmayı şiddetlendirebilir
Dismenore
bull Adolesan ve genccedillerde dismenorede başlangıccedil tedavisi NSAID 3 siklus denenmesine rağmen NSAIDrsquolara yanıt vermeyen ağrıda KOK tercih edilir (Harel 2012)
bull KOK kullanımı dismenore şiddetini azaltır (The ESHRE Capri Workshop Group 2005)
bull Dismenoresi azalan kadınlarda KOKrsquoa devamlılık daha fazla (Robinson et al 1992)
bull A- 45 guumln
bull B- 50 guumln
bull C-21 guumln
bull D-24 guumln
bull E- 32 guumln
Doğum kontrol haplarını bıraktıktan ortalama ne kadar zaman sonra
mensturasyonun başlaması beklenilir
Fertil Steril 2008
Occurrence of menses or pregnancy after cessation of a continuous oral contraceptive
Davis AR1 Kroll R Soltes B Zhang N Grubb GS Constantine GD
bull Suumlrekli guumlnluumlk 20 microgram Etinil oumlstradiol
(EE)90 microgram LNG kullanımı sonrası mensturasyonun doumlnuumlşuuml ortalama 32 guumln
bull le 90 guumlnde spontan menses veya gebelik oluşumu 989
bull KOK kullanım suumlresi ile hap bırakılması sonrası amenore suumlresi arasında bağlantı yok
bull A-Kondom
bull B-Geri ccedilekme
bull C-Rahimiccedili araccedil
bull D-KOK
bull E-Hiccedilbiri
Hangi kontraseptif youmlntem bırakıldıktan sonra doğurganlık daha
geccedil normale doumlner
Fertil Steril 2009
Return to fertility following discontinuation of oral contraceptives
Barnhart KT1 Schreiber CA
Youmlntem bıraktıktan sonraki ilk 12 ay iccedilerisindeki
gebelik oranları
bull KOK 72-94
bull RİA 71-92
bull POP 70-95
bull Kondom 91
bull Geleneksel youmlntemler 92
KOKrsquolar aşağıdaki kanserlerden hangisini azaltıcı etkiye sahiptir
bull A-Over
bull B-Endometrium
bull C-Serviks
bull D- A + B
bull E- A + C
Evid Rep Technol Assess (Full Rep) 2013 Jun(212)1-514
Oral contraceptive use for the primary prevention of ovarian cancer Havrilesky LJ Gierisch JM Moorman PG Coeytaux RR Urrutia RP Lowery WJ Dinan M McBroom AJ Wing L Musty MD Lallinger KR Hasselblad V Sanders
GD Myers ER
KOK kullanıcılarında over kanseri insidansı azalır OR [odds ratio] 073 95 CI [confidence interval] 066 to 081)
Kullanım suumlresi uzadıkccedila azaltıcı etkisi artar
KOK kullanıcılarında kolorektal kanser (OR 086 95 CI 079 to 095) ve endometriyal kanser (OR 057 95 CI 043 to 076)insidansı azalır
2010-2050 Over kanseri insidansı ve mortalitesinin projeksiyonu
1946-1964 yılları arası baby boom jenerasyonu
Duumlşuumlk doz oumlstrojen iccedileren KOK + over kanseri ilişkisi
Koruyuculuk kullanım suumlresi ile bağlantılı 10 yıl ve uumlzeri kullanımda over kanseri insidansında 50 azalma
Kolorektal kanser insidansı KOK kullanıcılarında (eski yeni) 100 000rsquo de 50 azalıyor kullanım suumlresi ve kullanmaya başlama yaşından bağımsız
KOK kullanıcılarında (eskiyeni) meme kanseri insidansı 100 000 kanser vakasında 22 olgu artış goumlsterir
KOK kullanıcısı (eskiyeni) vs hiccedil kullanmamış Meme kanseri =R 107
KOK kullanıcısı (eskiyeni) olanlarla hiccedil KOK kullanmamış kadınlarda yaşa spesifik kanser insidansı
Olgu sunumu
bull SC 36 yaşında RİA ile fazla kanamaları olmuş bu nedenle RİArsquosını ccedilıkartmış Guumlvenli bir youmlntemle korunmak istiyor Arkadaşları sen haftada 1-2 sigara iccediliyorsun 35 yaşını geccediltin hap kullanamazsın demişler
bull Ayrıca SC bir yıl sonra uumlccediluumlncuuml bir ccedilocuk istiyor ama bu yaşta hap kullanırsa bir daha ccedilocuğu olmayabilir diye korkuyor
bull Ayrıca biraz kilolu (Boy158 kilo 68 BMI27 kgmsup2) KOK kullanması sakıncalı mı
Bu olguda KOK kullanımı iccedilin ne duumlşuumlnuumlyorsunuz
bull A-36 yaşında olduğundan kullanamaz
bull B-Sigara iccediltiği iccedilin kullanamaz
bull C-36 yaş + sigara + BMI nedeniyle kullanamaz
bull D-Kullanabilir sigarayı bırakması tavsiye edilir
bull E-KOK kullanması ileride gebe kalmasını geciktirebilir kullanmamalı
K O K
A Y L I K E N J
N U V A R İ N G
Sadece progesteron iccedilerenler
A C İ L
Obezite
BMIgt30kgmsup2 2 2 2 1 -
Sigara + lt35 yaş
2 2 2 1 -
lt15 SigaraG gt35 yaş
3 2 3 1 -
gt15 SigaraG gt 35 yaş
4 3 4 1 -
bull Yılda 93 milyon kadın Duumlnyarsquoda OK hap kullanmaktadır
bull 20000 civarı VTE yıl (ilk raporlar 1960rsquolarda)
bull VTE riski oumlzellikle ilk 1 yılda (3 ayda) belirgin
bull Eskiden kullananlarda risk artışı yok
Tyler ET Oral contraception and venous thrombosis JAMA 1963185131ndash2 Mishell DR Jr Int J Fertil 200045121
WHO Wkly Epidemiol Rec 1997 72361ndash363 Lothar AJ ve ark Contraception 200775 328ndash 336
Tromboemboli
Venoumlz tromboemboli
Derin ven trombozu
Pulmoner emboli
Arteriyel tromboemboli
Akut Mİ
İnme-Stroke
VTE
RR İnsidans (100000)
Genel populasyon 1 4-5 Gebeler 12 48-60 Doz KOK 6-10 24-50 Doz KOK 3-4 12-20 Leiden mut taşıyıcı 6-8 24-40 Leiden heterozigot+ KOK 30 120-150 Leiden homozigot 80 320-400
bull Erken postpartum doumlnem 300-40010 000
bull le 35 microg of ethinyl estradiol KOKrsquolarda VTE riski 50 microg KOK lsquolara goumlre daha duumlşuumlk
SOGC clinical practice guideline No 252 December 2010 Oral
contraceptives and the risk of venous thromboembolism an update
VTE riski (10000 kadın-yıl)
Uumlreme ccedilağında 4-5
KOK hap kullanlarda 9-10
Gebelerde 29
Erken postpartum doumlnem 300-400
Postpartum 51
VTE- DSOuml Kriterleri
KOK
Transder
mal
Vajinal
Kombine
Hormonal
POP
Depo
inj
Proges
tatif
LNGET
G
Implant
Cu-
RIA
LNG-
RIA
Geccedilirilmiş
VTE hikayesi
4 4 2 2 2 1 2
Akut VTE 4 4 3 3 3 1 3
Ailede VTE
hikayesi
(1derece)
2
2 1 1 1 1 1
Varrikoumlz venler 1 1 1 1 1 1 1
Valvuler
hastalık
2 2 1 1
(K=1)
1
(K=1)
1 1(K=
1)
K komplike olmuş
VTE Riski
bull VTErsquoye bağlı oumlluumlm riski
bull KOK kullanıcısı olmayanlarda yılda 1 milyonda 6 kadın
bull 2jenerasyon KOK kullanıcılarında 1 milyonda 14 kadın
bull 3 jenerasyon Kok kullanıcılarında 1 milyonda
20 kadın
Spitzer BMJ 1996
Different combined oral contraceptives and the
risk of venous thrombosis systematic review and network meta-analysis Stegeman et al BMj 2013
Non-use 1jenerasyon 2jenerasyon 3jenerasyon
Non-use 1
1jenerasyon 32 1 - -
2jenerasyon 28 (2-41)
09 (06-14)
1 -
3jenerasyon 38 (27-54)
12 (08-19)
13 (1-18)
1
Drospirenone scare
bull EURAS ccedilalışması (Dinger 2007) drospirenon kullanan KOKlarla 2 ve 3 jenerasyon progestin iccedileren KOKlar arasında VTE accedilısından fark yok
bull INAS study (Dinger 2010b) 2012rsquodeki oumln sonuccedillarda drospirenone iccedileren KOKlarla diğer KOKlar arsında VTE accedilısından fark yok
bull Ingenix trial (Seeger 2007) (FDA) drospirenone iccedileren KOKlarla diğer KOKlar arsında VTE accedilısından fark yok
PLoS One 2014 A Estimate of venous thromboembolism and related-deaths attributable to the use of combined oral contraceptivesin France Tricotel A Raguideau F Collin C Zureik M
Fransız datası 2000-2011 12jenerasyon KOKlara goumlre 3 ve 4 jenerasyon KOKlarla fazladan 1167 VTE ve 9 oumlluumlm vakası oluşmuştur
Combined oral contraceptives venous thrombosis De Bastos et al Cochrane Database Syst Rev 2014 Mart
bull KOK kullanımında VT riski kullanmayanlara goumlre artmış (relative risk 35 95 confidence interval 29 to 43)
bull VT relatif riski 30-35 μg Etinil oumlstradiol + gestodene desogestrel cyproterone acetatedrospirenone kullananlarda benzer levonorgestrel iccedilerenlere goumlre 50-80 yuumlksek
bull LNG iccedilerenlerde de risk iccedilerdiği oumlstrodiol dozuna bağlı
KOK-İnme
bull Duumlşuumlk doz oumlstrojen iccedileren KOKrsquolarda RR 193 bull Bu nedenle yıllık inme goumlruumllme oranı 100 000 de
44rsquoden 85rsquoe ccedilıkacaktır bull ABDrsquode 10 milyon kadın kullanıyor yaklaşık yılda
425 inme olgusu ortaya ccedilıkacaktır bull Bu kadınlar kondom gibi daha az guumlvenli bir
youmlntemle korunsaydı 687 000 istenmeyen gebelik duumlşuumlk ve gebelik sırasında 26 inme olgusu 33 oumlluumlm gerccedilekleşecekti
Gillum et al JAMA 2010
bull İngiltere Aile Hekimlerinin datası
bull 46thinsp112 kadının 39 yıllık izlemi
bull SonuccedillarHerhangi bir doumlnem KOK kullananlarda mortalitede azalma 100 000 kadın yılında 52
Hannaford et al BMJ 2010
KOK Kullanmayan 378 006 kadın yılı
KOK kullanmış 819175 kadın yılı
Oumlluumlm 1747 2864
Herhangi bir sebepten oumlluumlm riski
RR 088
Kanserden oumlluumlm Kolon endometriyum over Dolaşım bozuklukları iskemik kalp hastalığından oumlluumlm daha az
Kombine hormonal kontraseptiflerin yararları
Menstrual siklusu duumlzenlerler Menstrual kan kaybını azaltırlar Demir eksikliği anemisini duumlzeltirler Dismenoreyi azaltırlar Endometriotik odakları baskılarlar Uumlst genital sistem enfeksiyonlarına karşı koruyucudurlar Ektopik gebelik riskini azaltırlar
100
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
İlk kez KOK kullananlar Duumlşuumlk doz etinil oumlstradiol iccedilerenler
Yazz Qlairista Miranova Myralon
20 mcg
Aşırı adet kanaması olanlar Dienogest iccedileren preparatlar
Qlairista Şiddetli Kanama
Endikasyonu
Doğala oumlzdeş KOK kullanmak isteyen kadınlar
Doğala oumlzdeş oumlstrojen iccedileren preparatlar
Qlairista Estradiol Valerat
Akne ve hirsutizmi olanlar Antiandrojenik etkili preparatlar
Yazz Qlairista Yasmin Belara
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
Unutma sorunu olanlar gibi tedavi uyumunun artırılması gerekenler (oumlr adolesanlar)
28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz Qlairista
Premenstruumlel sendrom veya disforik bozukluğu olanlar
Drospirenon iccedileren ve 28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz PMSPMDD Endikasyonu
Dismenore Dienogest iccedileren preperatlar
Qlairista
Emzirme doumlnemindeki kadınlar Oumlstrojen iccedilermeyen preparatlar
Cerazette
Kadınlar ve erkekler iccedilin i-phone uygulamasıwebsitesiFacebook sayfası
Kadınlar iccedilin adet takibi uygulaması Erkekler iccedilin eşlerinin adetdoğurganlık takvimini takip etme imkanı
Doğum kontrol hapı hatırlatıcı
Tuumlm doğum kontrol youmlntemleri ve kullanımı hakkında detaylı bilgi
Cevabı merak edilen soruları karşı cinse veya doktora sorma imkanı
Aşkı Şansa Bırakma
Kombine hormonal kontraseptiflerin avantajları
Kontraseptif etkinlikleri ccedilok yuumlksek Kullanıcı memnuniyeti yuumlksek Uumlreme ccedilağı boyunca birccedilok kadın iccedilin guumlvenli Genellikle iyi tolere edilir Kullanımları koitustan bağımsız Bireysel olarak kullanım sonlandırılabilir Ovulasyonun geri doumlnuumlşuuml hızlı
104
teşekkuumlrler
Duumlnyada hormonal kontrasepsiyon kullanımı
bull Duumlnyada 78 milyon kişi oral hormonal kontrasepsiyon kullanmakta
bull ABDrsquode 10 milyon Fransarsquoda 4 milyon İngilterersquode 3 milyon kadın kullanıyor
bull Toplam 220 milyon kadın hayatlarının herhangi bir doumlneminde hormonal kontraseptif kullanmış
bull Tuumlrkiyersquode yaklaşık 3 milyon kadın hap (kontraseptif ve nonkontraseptif amaccedillı) kullanmakta
3 Adımda Etkin ve Guumlvenli Danışmanlık
Neler sorgulanmalı
Nasıl karar verilmeli
Hangi bilgiler verilmeli
SORULARINI YANITLA
DANIŞMAN
bull Tarafsız bull Yargılayıcı değil bull Bilgiye sahip bull Bilgilerini guumlncelleştiren bull Araştırıcı bull Dinleyici bull Soru sormaya teşvik edici bull Mahremiyete oumlzenli bull Saygılı
UumlLKEMİZDE
YOK
KOMBİNE HORMONAL KONTRASEPTİFLER
bull Kombine oral kontraseptif hap
bull Aylık enjeksiyon (Mesigyna)
bull NuvaRing vajinal halka
bull Transdermal patch
bull Acil kontraseptifler (Preven)
Kombine hormonal kontraseptiflerin etki mekanizmaları
Progesteron + Oumlstrogen iccedilerirler
Progesteron ovulasyonu baskılar estrogen kırılma kanamasını kontrol eder
Progesteron servikal mukusu kalınlaştırır endometrial glandlarda atrofiye yol accedilar
Oumlstrogen FSHrsquoyı baskılayarak folikuumll gelişimini engeller
33
OumlSTROJEN
Dozu darr
1960 2000
150 microg (mestranol) 15 microg ethinylestradiol
Oumlstradiol valerat
bull Bulantı kusma başağrısı goumlğuumlslerde hassasiyet oumlstrojene bağlı istenmeyen yan etkiler yan etkiler doza bağımlı
bull Daha az sıklıkla goumlruumllen istenmeyen etkiler tromboembolik olaylar doz bağımlı
E2Vnin oumlzellikleri
1Duumlsterberg amp Nishino Maturitas 19824315ndash24 2Timmer amp Geurts Eur J Drug Metab Pharmacokinet 1999 2447ndash53
135[10]-oumlstratrien-317β-diyol-17-valerat
C H
3
O H
H H
H
Valerat grubu
Slayt 35
E2V E2ye hidrolize olur
Oumlstradiol valerat
Karaciğer
Gİ kanal
Oumlstradiol
Oumlstron
Oumlstriol
V
E2
Oumlstron suumllfat
V
E2
V
E2
V E1S
E1
E3
E1S E1
E3
E2
E2
E2
Slayt 36
CO2 ve H2O
E2
Duumlsterberg amp Nishino Maturitas 19824315ndash24
V
E2
KOK
Wilkie J Combined oral contraceptives in the new millennium What pharmacists know Canadian Pharmacists Association 2007 Home Study Program
1960 İlk oral kontraseptif 150 g mestranol 935 mg noretinodrel
Yan etki Risk
1970 Prodrug mestranol Etinil Estradiol (50 g)
1980
EE (50 g) 35 g 30 g 20 g
Yeni duumlşuumlk dozda ama daha guumlccedilluuml progestinler - Estranrsquolar (1 kuşak) yerine Gonanrsquolar (2kuşak) (noretisteron levonorgestrel)
1990 3 kuşak (Gonanrsquolar)
4 kuşak (Dienogest Drospirenon Chlormadinone) 2000
KOKrsquoların Tarihsel Gelişimi
Table 2 in Dickey RP Individualizing oral contraceptive therapy OBG Management Supplement
October 2000 p 5
Sınıflama Oumlstrojen
komponenti Progestin komponenti
1 jenerasyon
ge 50 g EE veya
mestranol
Noretinodrel
Noretindron (Noretisteron)
Noretindron asetat
Etinodiol diasetat
Linestrenol
2 jenerasyon 20 - 35 g EE NorgestrelNoretindron
Levonorgestrel
3 jenerasyon
20 - 35 g EE
Desogestrel
Norgestimate
Gestoden
4 jenerasyon
20 - 35 g EE Doğal oumlstrojen (EV)
Dienogest Drospirenon Nomegestrol Nesteron Trimegeston Chlormadinone
Estran
Erken gonanlar
Geccedil
gonanlar
Neden Değişik progesteron preparatları denenmiştir
Anti-androjenik etkili metabolik etkisi az daha duumlşuumlk dozda ovulasyonu baskılayıcı Antiandrojenik etkilerine goumlre
progesteronlar
Progesteronamp
Progestinler
Farmakolojik Aktivite
Progestoje
nik
Androjenik Anti
androjenik
Antimineralo
kortikoid
Glukokortikoid
Progesteron + - (+) + -
Drospirenon + - + + -
Gestoden + (+) - (+) -
Norgestimate + (+) - - -
Levonogestrel + (+) - - -
Desogestrel + (+) - - -
Siproteron
asetat
+ - + - (+)
Dienogest + - + - -
Nomegestrol + - + - -
Nestorone + - - - -
Trimegestone + - (+) (+) -
- etki yok (+) zayıf etki + etkili
Krattenmacher R Contraception 20066229-38
PROGESTİNLERİN FARMAKOLOJİK AKTİVİTELERİ
Ovuumllasyon baskılaması iccedilin gereken dozu en yuumlksek olan progesteron hangisidir
bull A-Mikronize progesteron
bull B-Medroskiprogesteron asetat
bull C-Klormadion asetat
bull D-Desogestrel
Ovuumllasyon inhibisyonu iccedilin gereken progestin dozu (mgguumln)
Mikronize progesteron 300
Didrogesteron gt30
MPA 10
Medrogeston 10
Klormadion asetat 1
Siproteron asetat 15-20
Nomegestrol asetat 5
Promegeston 05
Trimegeston 05
Norethisteron 05
Desogestrel 75 microgramG (0075 mgG)
Kombine OK
Monofazik E ve P sabit
Multifazik E ve P dozu siklus boyu değişken
Amaccedil daha az metabolik etki ve daha az ara kanama
insidansı
Estrafazik Sabit duumlşuumlk doz P
Siklus başında duumlşuumlk E dozu daha az bulantı ile
ilişkili Siklus sonunda yuumlksek E ile SHBG artar ve
duumlşuumlk androjenik profil elde edilir
21 GUumlNLUumlK HAP 7 GUumlN ARA
24 GUumlN ETKEN MADDE + 4 GUumlN PLASEBO
24 GUumlN ETKEN MADDE + 7 GUumlN PLASEBO
24 GUumlN ETKEN MADDE + 7 GUumlN Demir takviyesi
K
O
N
T
İ
N
Uuml
26 GUumlN ETKEN MADDE + 2 GUumlN PLASEBO
bullAmaccedil Kolay kullanım hormonsuz doumlnemde ortaya ccedilıkacak yan etkileri azaltmak
Kombine OK Formlar
Ajan Oumlstrojen- EE Progesteron
Eugynon 50 microg Norgestrel 500 g
Ovral 50 microg Norgestrel 250 g
Lyndiol 50 microg Lynestrenol 25 mg
Triquilar 30-40-50 microg Levonorgesrtel 50-75-125 g
Kombine OK Formlar
Ajan Oumlstrojen- EE
Progesteron Kullanım
Myralon 20 microg Desogestrel ndash 150 g 21 HAP + 7 ARA
Yazz 20 microg Drospirenon ndash 3 mg 28 HAP (24 + 4)
Yasmin 30 microg Drospirenon ndash 3 mg 21 HAP + 7 ARA
Desolett 30 microg Desogestrel - 150g 21 HAP + 7 ARA
Belara 30 microg Klormadion asetat ndash 2mg 21 HAP + 7 ARA
Ginera 30 microg Gestoden 150g 21 HAP + 7 ARA
Minulett 30 microg Gestoden 75g 21 HAP + 7 ARA
Mycrogynon 30 microg Levonergestrel 150 g 21 HAP + 7 ARA
Miranova 20 microg Levonorgestrel 100 g
21 HAP + 7 ARA
Qlairista Oumlstradiol valerat
Dienogest 28 HAP (26 + 2)
HORMONAL YOumlNTEM BAŞLAMA
bull AYRINTILI ANAMNEZ
bull Yaş (adolesan reproduumlktif doumlnem perimenopoz)
bull Postabortif postpartum interval quick start
bull GPemzirme durumu
bull Sigara iccedilimi sistemik hastalıklar ilaccedil kullanımı
Hormonal youmlntemlere BAŞLAMA
bull Kan basıncı KONTROLUuml OumlNERİLİYOR
bull Pelvik muayene gerekmez
bull Rutin kan testlerine gerek yok (anemi vb)
bull CVS meme muayenesi koşulu yok(bunların yapılması bir avantaj)
bull Gebelik olmadığından emin olduğumuz herhangi bir zamanda (Menstuumlrasyonda başlama ve quick start-gebelik testi negatif)
bull İzlem takvimi- acil durumlar
İLACcedil ETKİLEŞİMLERİ
Enterohepatik resirkuumllasyonu etkileyen bazı antibiyotikler KOK etkinliğini azaltabilir
Siklosporin OK ile etki
Potasyum tutan diuumlretikler drospirenon ile hiperkalemi riski
49
KC enzim induumlksiyonu yapan antiepileptikler rifampisin ve bazı antiretroviral ilaccedillar KOK etkinliğini azaltabilir
3 Adımda Etkin ve Guumlvenli Danışmanlık
Neler sorgulanmalı
Nasıl karar verilmeli
Hangi bilgiler verilmeli
SORULARINI YANITLA
WHO KAYNAKLARI UYGUNLUK KRİTERLERİ-2010
WHO Web site at httpwwwwhointreproductionhealthpublicationsfamily_planning
Tuumlrkiyersquode Ulusal Aile Planlaması Hizmet
Rehberi(1994 1995 2000 2005) DSOuml Kontraseptif Youmlntem Kullanımı İccedilin Tıbbi
Uygunluk Kriterleri Diski Guumlncellenmiş (2008)
bull 1-Kısıtlama yok kullanılabilir
bull 2-Youmlntemin avantajları olası veya ispatlanmış risklerinden daha fazla kullanılabilir
bull 3-Olası veya ispatlanmış riskler youmlntemin avantajlarından daha fazla
bull 4-Kullanımı kabul edilemez kullanılmamalı
Değerlendirme kriterleri
bull Başlangıccedil (Initiation=I)
bull Devam (Continuation=C)
Kombine Oral Kontraseptif kullanımı Kategori 3
Geccedilirilmiş meme kanseri 5 yıldır nuumlks yok
Kompanse siroz
Emziren postpartum kadında lt1ay
Emzirmeyen postpartum kadına lt21 guumln
gt35 yaş lt15 sigaraguumln
Retinovir proteaz inhibitoumlruuml ile retroviral tedavi
Antikonvuumllzan tedavi
Rifampisin kullanımı
Rifabutin kullanımı
Kardiyovaskuumller hastalık iccedilin ccediloklu risk faktoumlruuml (ileri
yaş sigara iccedilimi hipertansiyon diyabet)
Kombine oral kontraseptif kullanımı Kategori 3
Derin ven trombozu (DVT)Pulmoner emboli (PE)
geccedilrimiş antikoaguumllan kullanmıyor nuumlks riski duumlşuumlk
DVTPE geccedilirmiş en az 3 aydır antikoaguumllan
kullanıyor nuumlks riski duumlşuumlk
Medikal tedavi goumlren veya akut safra kesesi hastalığı
Peripartum kardiyomiyopati gt6ay kardiyak
fonksiyonlar normal veya hafif bozuk
Uumllseratif kolit Chron hastalığı
ge35yaş aurasız migren
Kontrol altında hipertansiyon
Sistolik 140-159mmHg Diastolik 90-99 mmHg
Kombine oral kontraseptif kullanımı Kategori 4
Halen Meme kanseri
Dekompanse siroz
Trombojenik mutasyonlar
Sistemik lupus eritomatozisde antifosfolipid antikor (+)
gt35 yaş ve gt15 sigaraguumln
Komplike organ transplantasyonu
Serebrovaskuumller hastalık oumlykuumlsuuml
İnme
Komplike kalp kapak hastalığı
Akut viral hepatit
Auralı migren veya kullanım sırasında migrenin ortaya ccedilıkması
Kombine oral kontraseptif Kategori 4
Hepatoselluumller adenom
Malign karaciğer tuumlmoumlruuml
gt20yıl diabet vaskuumller komponent nefropati
retinopati venoumlropati ile komplike diabetes mellitus
Herhangi bir yaşta auralı migren
Hipertansiyon + Vaskuumller hastalık
Sistolik 160 mmHg diastolik 100 mmHg uumlstuumlnde
Olgu sunumu
bull KH 32 yaşında G6 P2 3 yıl oumlnce PID geccedilirmiş bu nedenle tedavi goumlrmuumlş Bundan 1 yıl sonra da sol tubal gebelik nedeniyle MTX tedavisi almış Şu anda gebelik duumlşuumlnmuumlyor
bull Bir kez aşırı kanaması olmuş rahim duvarında kalınlaşma nedeniyle probe curettage yapılmış endometriyal hiperplazi rapor edilmişAltı ay gestagen kullanmış kontrol patolojisi ve adet duumlzeni normal
bull KOK kullanabilir mi
KOK kullanabilir mi
bull A-Hayır PID oumlykuumlsuuml var
bull B-Hayır endometriyal hiperplazi oumlykuumlsuumlvar
bull C-Hayır ektopik gebelik oumlykuumlsuuml var
bull D-A + B + C
bull E-Kullanabilir sakınca yok
K O K
A
Y L I K E N J
N U V A R İ N G
P O P
D E P O P R O V E R A
İ M P L A N T
R I A
L N G I U S
S T E R L L Z A S Y O N
Geccedilirilmiş ektopik
1 1 1 2 1 1 1 1 +
GTH szlig-HCG duumlşuumlk
1 1 1 1 1 1 3 3 +
GTH szlig-HCG yuumlksek
1 1 1 1 1 1 4 4 +
K O K
A
Y L I K E N J
N U V A R İ N G
P O P
D E P O P R O V E R A
İ M P L A N T
R I A
L N G I U S
Endomet hiperplazi
1 1 1 1 1 1 1 1
PID oumlykuumlsuuml sonrası gebelik +
1 1 1 1 1 1 1 1
PID oumlykuumlsuuml sonrası gebelik -
1 1 1 1 1 1 2 2
PID + 1 1 1 1 1 1 4 4
Organik bir patolojisi olmadan aşırı menstruumlyel kanaması (menoraji) olan
anemik bir kadında kombine oral kontraseptif kullanılabilir mi
bull A-Evet
bull B-Hayır
Uumlreme ccedilağındaki kadınlarda aşırı menstruumlel kanama (gt80 ml)
bull Aşırı mentruel kanama oumlnemli bir sağlık sorunu yaşam kalitesini bozar (Lukes 2012)
bull Her iki saatte bir pet veya tampon değiştirme guumlnluumlk hayatı etkileyecek oumllccediluumlde kanama olması
bull Anemi eşlik eder
bull Sıklık menarş ve premenopozal doumlnemde daha fazla (Vessey 1993) 30-49 yaşda 5
bull (Karlson 2014) 40-45 yaşda 32
Obstet Gynecol 2013 Mar121(3)
Nonsurgical management of heavy menstrual bleeding a systematic review Matteson KA1 Rahn DD Wheeler TL 2nd Casiano E Siddiqui NY Harvie HS Mamik MM Balk EM Sung VW Society of Gynecologic Surgeons Systematic
Review Group
bull Endometriyal disfonksiyona bağlı aşırı menstruumlyel kanama miktarında
AZALMA bull LNG-IUS 71-95 bull KOK lar 35-69 bull Uzamış siklus oral progestinler 87 bull Traneksamik asit 26-54 bull NSAIDs 10-52
bull LNG-IUS KOK antifibrinolitikler gt luteal fazda progesteron kullanımdan ccedilok daha etkili
bull LNGgt KOK ve NSAID bull Luteal-faz progestin kullanımı 20 artma- 67 azalmayla
sonuccedillanabilir
Adv Ther 2013 Jan30(1)1-13
Treatment of heavy menstrual bleeding with the estradiol valerate and dienogest oral contraceptive pill
Micks EA1 Jensen JT
bull Oumlstradiol valerat + dienogest iccedileren KOK
FDAlsquodan aşırı menstrual kanama tedavisinde kullanılmak uumlzere onay almıştır
bull Kanama miktarını 81 azaltır
bull İlk siklusdan itibaren etkisini goumlsterir
bull Kan kaybında azalma diğer KOKrsquolar NSAID ve traneksamik aside goumlre daha fazla
Contraception 2009 Bleeding pattern and cycle control with an estradiol-based oral
contraceptive a seven-cycle randomized comparative trial of estradiol valeratedienogest and ethinyl estradiollevonorgestrel
Ahrendt HJ1 Makalovaacute D Parke S Mellinger U Mansour D
E₂VDNG 20 mcg EELNG p
1Siklus (90 guumln) KL guumln
173+-104 215+-86 p lt0001
2Siklus (90 guumln) KL guumln
134+-9 159+-71 plt0001
7 siklusda ccedilekilme kanaması olma oranı ()
777-832 895-938 plt0001 siklus
Siklus iccedili kanama sıklığı ()
105-186 99-171 Pgt005 siklus
ANEMİ K O K
A Y L I K E N J
N U V A R İ N G
P O P
D E P O P R O V E R A
İ M P L A N T
A C İ L
R I A
L N G I U S
S T E R L l
Talasemi 1 1 1 1 1 1 - 2 1
Sickle-cell 2 2 2 1 1 1 - 2 1
Fe eksikliği 1 1 1 1 1 1 - 2 1 Hbgt7
Int J Gynaecol Obstet
A randomized clinical trial of a levonorgestrel-releasing intrauterine system and a low-dose combined oral contraceptive
for fibroid-related menorrhagia Sayed GH1 Zakherah MS El-Nashar SA Shaaban MM
bull Randomize klinik ccedilalışma menorajisi olan kontrasepsiyon isteyen 58 kadın LNG-IUS vs COC
bull Başarısızlık
bull LNG-IUS 231 KOK 379
bull MKM azalması
bull LNG-IUS 909 plusmn 128 KOK 134 plusmn 111 (Plt0001)
bull Hemoglobin artışı
bull LNG-IUS 97 plusmn 19gdL lsquoden 117 plusmn 12gdL (Plt0001)
bull SONUCcedil OLARAK Tedavi başarısızlığı her iki grupta benzer olmasına rağmen LNG-IUS myom nedeniyle menorajisi olan kadınlarda MKKrsquoni azaltmakta daha etkilidir
Olgu sunumu
bull AE 1999 doğumlu oumlğrenci bull Menstuumlrasyonu 28-35 guumln aralıklı bull 2 yıldır adet goumlruumlyor bull Bir yıldır adetleri ccedilok ağrılı ve duumlzensiz bull Adet sırasında ağrının yanısıra kusma ve diare de
oluyor bull Oumlzellikle menstuumlrasyonun ilk 2 guumlnuuml kanaması ccedilok
fazla her 2 saatte bir pet değiştiriyor okula bile gidemiyor
bull Ağrı iccedilin ağrı kesici kullanıyor ağrısı azalmıyor bull Muayene bulguları normal ultrasonografisi normal
Bu hastada kombine oral kontraseptif (KOK) veririm ccediluumlnkuuml
bull A-Dismenoreyi 70-80 azaltır
bull B-Menstruumlel kanamayı 40-50 azaltır
bull C-A + B
bull D-KOK vermem adolesana KOK verilmez
bull E-KOK vermem akneye ve kıllanmayı şiddetlendirebilir
Dismenore
bull Adolesan ve genccedillerde dismenorede başlangıccedil tedavisi NSAID 3 siklus denenmesine rağmen NSAIDrsquolara yanıt vermeyen ağrıda KOK tercih edilir (Harel 2012)
bull KOK kullanımı dismenore şiddetini azaltır (The ESHRE Capri Workshop Group 2005)
bull Dismenoresi azalan kadınlarda KOKrsquoa devamlılık daha fazla (Robinson et al 1992)
bull A- 45 guumln
bull B- 50 guumln
bull C-21 guumln
bull D-24 guumln
bull E- 32 guumln
Doğum kontrol haplarını bıraktıktan ortalama ne kadar zaman sonra
mensturasyonun başlaması beklenilir
Fertil Steril 2008
Occurrence of menses or pregnancy after cessation of a continuous oral contraceptive
Davis AR1 Kroll R Soltes B Zhang N Grubb GS Constantine GD
bull Suumlrekli guumlnluumlk 20 microgram Etinil oumlstradiol
(EE)90 microgram LNG kullanımı sonrası mensturasyonun doumlnuumlşuuml ortalama 32 guumln
bull le 90 guumlnde spontan menses veya gebelik oluşumu 989
bull KOK kullanım suumlresi ile hap bırakılması sonrası amenore suumlresi arasında bağlantı yok
bull A-Kondom
bull B-Geri ccedilekme
bull C-Rahimiccedili araccedil
bull D-KOK
bull E-Hiccedilbiri
Hangi kontraseptif youmlntem bırakıldıktan sonra doğurganlık daha
geccedil normale doumlner
Fertil Steril 2009
Return to fertility following discontinuation of oral contraceptives
Barnhart KT1 Schreiber CA
Youmlntem bıraktıktan sonraki ilk 12 ay iccedilerisindeki
gebelik oranları
bull KOK 72-94
bull RİA 71-92
bull POP 70-95
bull Kondom 91
bull Geleneksel youmlntemler 92
KOKrsquolar aşağıdaki kanserlerden hangisini azaltıcı etkiye sahiptir
bull A-Over
bull B-Endometrium
bull C-Serviks
bull D- A + B
bull E- A + C
Evid Rep Technol Assess (Full Rep) 2013 Jun(212)1-514
Oral contraceptive use for the primary prevention of ovarian cancer Havrilesky LJ Gierisch JM Moorman PG Coeytaux RR Urrutia RP Lowery WJ Dinan M McBroom AJ Wing L Musty MD Lallinger KR Hasselblad V Sanders
GD Myers ER
KOK kullanıcılarında over kanseri insidansı azalır OR [odds ratio] 073 95 CI [confidence interval] 066 to 081)
Kullanım suumlresi uzadıkccedila azaltıcı etkisi artar
KOK kullanıcılarında kolorektal kanser (OR 086 95 CI 079 to 095) ve endometriyal kanser (OR 057 95 CI 043 to 076)insidansı azalır
2010-2050 Over kanseri insidansı ve mortalitesinin projeksiyonu
1946-1964 yılları arası baby boom jenerasyonu
Duumlşuumlk doz oumlstrojen iccedileren KOK + over kanseri ilişkisi
Koruyuculuk kullanım suumlresi ile bağlantılı 10 yıl ve uumlzeri kullanımda over kanseri insidansında 50 azalma
Kolorektal kanser insidansı KOK kullanıcılarında (eski yeni) 100 000rsquo de 50 azalıyor kullanım suumlresi ve kullanmaya başlama yaşından bağımsız
KOK kullanıcılarında (eskiyeni) meme kanseri insidansı 100 000 kanser vakasında 22 olgu artış goumlsterir
KOK kullanıcısı (eskiyeni) vs hiccedil kullanmamış Meme kanseri =R 107
KOK kullanıcısı (eskiyeni) olanlarla hiccedil KOK kullanmamış kadınlarda yaşa spesifik kanser insidansı
Olgu sunumu
bull SC 36 yaşında RİA ile fazla kanamaları olmuş bu nedenle RİArsquosını ccedilıkartmış Guumlvenli bir youmlntemle korunmak istiyor Arkadaşları sen haftada 1-2 sigara iccediliyorsun 35 yaşını geccediltin hap kullanamazsın demişler
bull Ayrıca SC bir yıl sonra uumlccediluumlncuuml bir ccedilocuk istiyor ama bu yaşta hap kullanırsa bir daha ccedilocuğu olmayabilir diye korkuyor
bull Ayrıca biraz kilolu (Boy158 kilo 68 BMI27 kgmsup2) KOK kullanması sakıncalı mı
Bu olguda KOK kullanımı iccedilin ne duumlşuumlnuumlyorsunuz
bull A-36 yaşında olduğundan kullanamaz
bull B-Sigara iccediltiği iccedilin kullanamaz
bull C-36 yaş + sigara + BMI nedeniyle kullanamaz
bull D-Kullanabilir sigarayı bırakması tavsiye edilir
bull E-KOK kullanması ileride gebe kalmasını geciktirebilir kullanmamalı
K O K
A Y L I K E N J
N U V A R İ N G
Sadece progesteron iccedilerenler
A C İ L
Obezite
BMIgt30kgmsup2 2 2 2 1 -
Sigara + lt35 yaş
2 2 2 1 -
lt15 SigaraG gt35 yaş
3 2 3 1 -
gt15 SigaraG gt 35 yaş
4 3 4 1 -
bull Yılda 93 milyon kadın Duumlnyarsquoda OK hap kullanmaktadır
bull 20000 civarı VTE yıl (ilk raporlar 1960rsquolarda)
bull VTE riski oumlzellikle ilk 1 yılda (3 ayda) belirgin
bull Eskiden kullananlarda risk artışı yok
Tyler ET Oral contraception and venous thrombosis JAMA 1963185131ndash2 Mishell DR Jr Int J Fertil 200045121
WHO Wkly Epidemiol Rec 1997 72361ndash363 Lothar AJ ve ark Contraception 200775 328ndash 336
Tromboemboli
Venoumlz tromboemboli
Derin ven trombozu
Pulmoner emboli
Arteriyel tromboemboli
Akut Mİ
İnme-Stroke
VTE
RR İnsidans (100000)
Genel populasyon 1 4-5 Gebeler 12 48-60 Doz KOK 6-10 24-50 Doz KOK 3-4 12-20 Leiden mut taşıyıcı 6-8 24-40 Leiden heterozigot+ KOK 30 120-150 Leiden homozigot 80 320-400
bull Erken postpartum doumlnem 300-40010 000
bull le 35 microg of ethinyl estradiol KOKrsquolarda VTE riski 50 microg KOK lsquolara goumlre daha duumlşuumlk
SOGC clinical practice guideline No 252 December 2010 Oral
contraceptives and the risk of venous thromboembolism an update
VTE riski (10000 kadın-yıl)
Uumlreme ccedilağında 4-5
KOK hap kullanlarda 9-10
Gebelerde 29
Erken postpartum doumlnem 300-400
Postpartum 51
VTE- DSOuml Kriterleri
KOK
Transder
mal
Vajinal
Kombine
Hormonal
POP
Depo
inj
Proges
tatif
LNGET
G
Implant
Cu-
RIA
LNG-
RIA
Geccedilirilmiş
VTE hikayesi
4 4 2 2 2 1 2
Akut VTE 4 4 3 3 3 1 3
Ailede VTE
hikayesi
(1derece)
2
2 1 1 1 1 1
Varrikoumlz venler 1 1 1 1 1 1 1
Valvuler
hastalık
2 2 1 1
(K=1)
1
(K=1)
1 1(K=
1)
K komplike olmuş
VTE Riski
bull VTErsquoye bağlı oumlluumlm riski
bull KOK kullanıcısı olmayanlarda yılda 1 milyonda 6 kadın
bull 2jenerasyon KOK kullanıcılarında 1 milyonda 14 kadın
bull 3 jenerasyon Kok kullanıcılarında 1 milyonda
20 kadın
Spitzer BMJ 1996
Different combined oral contraceptives and the
risk of venous thrombosis systematic review and network meta-analysis Stegeman et al BMj 2013
Non-use 1jenerasyon 2jenerasyon 3jenerasyon
Non-use 1
1jenerasyon 32 1 - -
2jenerasyon 28 (2-41)
09 (06-14)
1 -
3jenerasyon 38 (27-54)
12 (08-19)
13 (1-18)
1
Drospirenone scare
bull EURAS ccedilalışması (Dinger 2007) drospirenon kullanan KOKlarla 2 ve 3 jenerasyon progestin iccedileren KOKlar arasında VTE accedilısından fark yok
bull INAS study (Dinger 2010b) 2012rsquodeki oumln sonuccedillarda drospirenone iccedileren KOKlarla diğer KOKlar arsında VTE accedilısından fark yok
bull Ingenix trial (Seeger 2007) (FDA) drospirenone iccedileren KOKlarla diğer KOKlar arsında VTE accedilısından fark yok
PLoS One 2014 A Estimate of venous thromboembolism and related-deaths attributable to the use of combined oral contraceptivesin France Tricotel A Raguideau F Collin C Zureik M
Fransız datası 2000-2011 12jenerasyon KOKlara goumlre 3 ve 4 jenerasyon KOKlarla fazladan 1167 VTE ve 9 oumlluumlm vakası oluşmuştur
Combined oral contraceptives venous thrombosis De Bastos et al Cochrane Database Syst Rev 2014 Mart
bull KOK kullanımında VT riski kullanmayanlara goumlre artmış (relative risk 35 95 confidence interval 29 to 43)
bull VT relatif riski 30-35 μg Etinil oumlstradiol + gestodene desogestrel cyproterone acetatedrospirenone kullananlarda benzer levonorgestrel iccedilerenlere goumlre 50-80 yuumlksek
bull LNG iccedilerenlerde de risk iccedilerdiği oumlstrodiol dozuna bağlı
KOK-İnme
bull Duumlşuumlk doz oumlstrojen iccedileren KOKrsquolarda RR 193 bull Bu nedenle yıllık inme goumlruumllme oranı 100 000 de
44rsquoden 85rsquoe ccedilıkacaktır bull ABDrsquode 10 milyon kadın kullanıyor yaklaşık yılda
425 inme olgusu ortaya ccedilıkacaktır bull Bu kadınlar kondom gibi daha az guumlvenli bir
youmlntemle korunsaydı 687 000 istenmeyen gebelik duumlşuumlk ve gebelik sırasında 26 inme olgusu 33 oumlluumlm gerccedilekleşecekti
Gillum et al JAMA 2010
bull İngiltere Aile Hekimlerinin datası
bull 46thinsp112 kadının 39 yıllık izlemi
bull SonuccedillarHerhangi bir doumlnem KOK kullananlarda mortalitede azalma 100 000 kadın yılında 52
Hannaford et al BMJ 2010
KOK Kullanmayan 378 006 kadın yılı
KOK kullanmış 819175 kadın yılı
Oumlluumlm 1747 2864
Herhangi bir sebepten oumlluumlm riski
RR 088
Kanserden oumlluumlm Kolon endometriyum over Dolaşım bozuklukları iskemik kalp hastalığından oumlluumlm daha az
Kombine hormonal kontraseptiflerin yararları
Menstrual siklusu duumlzenlerler Menstrual kan kaybını azaltırlar Demir eksikliği anemisini duumlzeltirler Dismenoreyi azaltırlar Endometriotik odakları baskılarlar Uumlst genital sistem enfeksiyonlarına karşı koruyucudurlar Ektopik gebelik riskini azaltırlar
100
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
İlk kez KOK kullananlar Duumlşuumlk doz etinil oumlstradiol iccedilerenler
Yazz Qlairista Miranova Myralon
20 mcg
Aşırı adet kanaması olanlar Dienogest iccedileren preparatlar
Qlairista Şiddetli Kanama
Endikasyonu
Doğala oumlzdeş KOK kullanmak isteyen kadınlar
Doğala oumlzdeş oumlstrojen iccedileren preparatlar
Qlairista Estradiol Valerat
Akne ve hirsutizmi olanlar Antiandrojenik etkili preparatlar
Yazz Qlairista Yasmin Belara
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
Unutma sorunu olanlar gibi tedavi uyumunun artırılması gerekenler (oumlr adolesanlar)
28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz Qlairista
Premenstruumlel sendrom veya disforik bozukluğu olanlar
Drospirenon iccedileren ve 28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz PMSPMDD Endikasyonu
Dismenore Dienogest iccedileren preperatlar
Qlairista
Emzirme doumlnemindeki kadınlar Oumlstrojen iccedilermeyen preparatlar
Cerazette
Kadınlar ve erkekler iccedilin i-phone uygulamasıwebsitesiFacebook sayfası
Kadınlar iccedilin adet takibi uygulaması Erkekler iccedilin eşlerinin adetdoğurganlık takvimini takip etme imkanı
Doğum kontrol hapı hatırlatıcı
Tuumlm doğum kontrol youmlntemleri ve kullanımı hakkında detaylı bilgi
Cevabı merak edilen soruları karşı cinse veya doktora sorma imkanı
Aşkı Şansa Bırakma
Kombine hormonal kontraseptiflerin avantajları
Kontraseptif etkinlikleri ccedilok yuumlksek Kullanıcı memnuniyeti yuumlksek Uumlreme ccedilağı boyunca birccedilok kadın iccedilin guumlvenli Genellikle iyi tolere edilir Kullanımları koitustan bağımsız Bireysel olarak kullanım sonlandırılabilir Ovulasyonun geri doumlnuumlşuuml hızlı
104
teşekkuumlrler
3 Adımda Etkin ve Guumlvenli Danışmanlık
Neler sorgulanmalı
Nasıl karar verilmeli
Hangi bilgiler verilmeli
SORULARINI YANITLA
DANIŞMAN
bull Tarafsız bull Yargılayıcı değil bull Bilgiye sahip bull Bilgilerini guumlncelleştiren bull Araştırıcı bull Dinleyici bull Soru sormaya teşvik edici bull Mahremiyete oumlzenli bull Saygılı
UumlLKEMİZDE
YOK
KOMBİNE HORMONAL KONTRASEPTİFLER
bull Kombine oral kontraseptif hap
bull Aylık enjeksiyon (Mesigyna)
bull NuvaRing vajinal halka
bull Transdermal patch
bull Acil kontraseptifler (Preven)
Kombine hormonal kontraseptiflerin etki mekanizmaları
Progesteron + Oumlstrogen iccedilerirler
Progesteron ovulasyonu baskılar estrogen kırılma kanamasını kontrol eder
Progesteron servikal mukusu kalınlaştırır endometrial glandlarda atrofiye yol accedilar
Oumlstrogen FSHrsquoyı baskılayarak folikuumll gelişimini engeller
33
OumlSTROJEN
Dozu darr
1960 2000
150 microg (mestranol) 15 microg ethinylestradiol
Oumlstradiol valerat
bull Bulantı kusma başağrısı goumlğuumlslerde hassasiyet oumlstrojene bağlı istenmeyen yan etkiler yan etkiler doza bağımlı
bull Daha az sıklıkla goumlruumllen istenmeyen etkiler tromboembolik olaylar doz bağımlı
E2Vnin oumlzellikleri
1Duumlsterberg amp Nishino Maturitas 19824315ndash24 2Timmer amp Geurts Eur J Drug Metab Pharmacokinet 1999 2447ndash53
135[10]-oumlstratrien-317β-diyol-17-valerat
C H
3
O H
H H
H
Valerat grubu
Slayt 35
E2V E2ye hidrolize olur
Oumlstradiol valerat
Karaciğer
Gİ kanal
Oumlstradiol
Oumlstron
Oumlstriol
V
E2
Oumlstron suumllfat
V
E2
V
E2
V E1S
E1
E3
E1S E1
E3
E2
E2
E2
Slayt 36
CO2 ve H2O
E2
Duumlsterberg amp Nishino Maturitas 19824315ndash24
V
E2
KOK
Wilkie J Combined oral contraceptives in the new millennium What pharmacists know Canadian Pharmacists Association 2007 Home Study Program
1960 İlk oral kontraseptif 150 g mestranol 935 mg noretinodrel
Yan etki Risk
1970 Prodrug mestranol Etinil Estradiol (50 g)
1980
EE (50 g) 35 g 30 g 20 g
Yeni duumlşuumlk dozda ama daha guumlccedilluuml progestinler - Estranrsquolar (1 kuşak) yerine Gonanrsquolar (2kuşak) (noretisteron levonorgestrel)
1990 3 kuşak (Gonanrsquolar)
4 kuşak (Dienogest Drospirenon Chlormadinone) 2000
KOKrsquoların Tarihsel Gelişimi
Table 2 in Dickey RP Individualizing oral contraceptive therapy OBG Management Supplement
October 2000 p 5
Sınıflama Oumlstrojen
komponenti Progestin komponenti
1 jenerasyon
ge 50 g EE veya
mestranol
Noretinodrel
Noretindron (Noretisteron)
Noretindron asetat
Etinodiol diasetat
Linestrenol
2 jenerasyon 20 - 35 g EE NorgestrelNoretindron
Levonorgestrel
3 jenerasyon
20 - 35 g EE
Desogestrel
Norgestimate
Gestoden
4 jenerasyon
20 - 35 g EE Doğal oumlstrojen (EV)
Dienogest Drospirenon Nomegestrol Nesteron Trimegeston Chlormadinone
Estran
Erken gonanlar
Geccedil
gonanlar
Neden Değişik progesteron preparatları denenmiştir
Anti-androjenik etkili metabolik etkisi az daha duumlşuumlk dozda ovulasyonu baskılayıcı Antiandrojenik etkilerine goumlre
progesteronlar
Progesteronamp
Progestinler
Farmakolojik Aktivite
Progestoje
nik
Androjenik Anti
androjenik
Antimineralo
kortikoid
Glukokortikoid
Progesteron + - (+) + -
Drospirenon + - + + -
Gestoden + (+) - (+) -
Norgestimate + (+) - - -
Levonogestrel + (+) - - -
Desogestrel + (+) - - -
Siproteron
asetat
+ - + - (+)
Dienogest + - + - -
Nomegestrol + - + - -
Nestorone + - - - -
Trimegestone + - (+) (+) -
- etki yok (+) zayıf etki + etkili
Krattenmacher R Contraception 20066229-38
PROGESTİNLERİN FARMAKOLOJİK AKTİVİTELERİ
Ovuumllasyon baskılaması iccedilin gereken dozu en yuumlksek olan progesteron hangisidir
bull A-Mikronize progesteron
bull B-Medroskiprogesteron asetat
bull C-Klormadion asetat
bull D-Desogestrel
Ovuumllasyon inhibisyonu iccedilin gereken progestin dozu (mgguumln)
Mikronize progesteron 300
Didrogesteron gt30
MPA 10
Medrogeston 10
Klormadion asetat 1
Siproteron asetat 15-20
Nomegestrol asetat 5
Promegeston 05
Trimegeston 05
Norethisteron 05
Desogestrel 75 microgramG (0075 mgG)
Kombine OK
Monofazik E ve P sabit
Multifazik E ve P dozu siklus boyu değişken
Amaccedil daha az metabolik etki ve daha az ara kanama
insidansı
Estrafazik Sabit duumlşuumlk doz P
Siklus başında duumlşuumlk E dozu daha az bulantı ile
ilişkili Siklus sonunda yuumlksek E ile SHBG artar ve
duumlşuumlk androjenik profil elde edilir
21 GUumlNLUumlK HAP 7 GUumlN ARA
24 GUumlN ETKEN MADDE + 4 GUumlN PLASEBO
24 GUumlN ETKEN MADDE + 7 GUumlN PLASEBO
24 GUumlN ETKEN MADDE + 7 GUumlN Demir takviyesi
K
O
N
T
İ
N
Uuml
26 GUumlN ETKEN MADDE + 2 GUumlN PLASEBO
bullAmaccedil Kolay kullanım hormonsuz doumlnemde ortaya ccedilıkacak yan etkileri azaltmak
Kombine OK Formlar
Ajan Oumlstrojen- EE Progesteron
Eugynon 50 microg Norgestrel 500 g
Ovral 50 microg Norgestrel 250 g
Lyndiol 50 microg Lynestrenol 25 mg
Triquilar 30-40-50 microg Levonorgesrtel 50-75-125 g
Kombine OK Formlar
Ajan Oumlstrojen- EE
Progesteron Kullanım
Myralon 20 microg Desogestrel ndash 150 g 21 HAP + 7 ARA
Yazz 20 microg Drospirenon ndash 3 mg 28 HAP (24 + 4)
Yasmin 30 microg Drospirenon ndash 3 mg 21 HAP + 7 ARA
Desolett 30 microg Desogestrel - 150g 21 HAP + 7 ARA
Belara 30 microg Klormadion asetat ndash 2mg 21 HAP + 7 ARA
Ginera 30 microg Gestoden 150g 21 HAP + 7 ARA
Minulett 30 microg Gestoden 75g 21 HAP + 7 ARA
Mycrogynon 30 microg Levonergestrel 150 g 21 HAP + 7 ARA
Miranova 20 microg Levonorgestrel 100 g
21 HAP + 7 ARA
Qlairista Oumlstradiol valerat
Dienogest 28 HAP (26 + 2)
HORMONAL YOumlNTEM BAŞLAMA
bull AYRINTILI ANAMNEZ
bull Yaş (adolesan reproduumlktif doumlnem perimenopoz)
bull Postabortif postpartum interval quick start
bull GPemzirme durumu
bull Sigara iccedilimi sistemik hastalıklar ilaccedil kullanımı
Hormonal youmlntemlere BAŞLAMA
bull Kan basıncı KONTROLUuml OumlNERİLİYOR
bull Pelvik muayene gerekmez
bull Rutin kan testlerine gerek yok (anemi vb)
bull CVS meme muayenesi koşulu yok(bunların yapılması bir avantaj)
bull Gebelik olmadığından emin olduğumuz herhangi bir zamanda (Menstuumlrasyonda başlama ve quick start-gebelik testi negatif)
bull İzlem takvimi- acil durumlar
İLACcedil ETKİLEŞİMLERİ
Enterohepatik resirkuumllasyonu etkileyen bazı antibiyotikler KOK etkinliğini azaltabilir
Siklosporin OK ile etki
Potasyum tutan diuumlretikler drospirenon ile hiperkalemi riski
49
KC enzim induumlksiyonu yapan antiepileptikler rifampisin ve bazı antiretroviral ilaccedillar KOK etkinliğini azaltabilir
3 Adımda Etkin ve Guumlvenli Danışmanlık
Neler sorgulanmalı
Nasıl karar verilmeli
Hangi bilgiler verilmeli
SORULARINI YANITLA
WHO KAYNAKLARI UYGUNLUK KRİTERLERİ-2010
WHO Web site at httpwwwwhointreproductionhealthpublicationsfamily_planning
Tuumlrkiyersquode Ulusal Aile Planlaması Hizmet
Rehberi(1994 1995 2000 2005) DSOuml Kontraseptif Youmlntem Kullanımı İccedilin Tıbbi
Uygunluk Kriterleri Diski Guumlncellenmiş (2008)
bull 1-Kısıtlama yok kullanılabilir
bull 2-Youmlntemin avantajları olası veya ispatlanmış risklerinden daha fazla kullanılabilir
bull 3-Olası veya ispatlanmış riskler youmlntemin avantajlarından daha fazla
bull 4-Kullanımı kabul edilemez kullanılmamalı
Değerlendirme kriterleri
bull Başlangıccedil (Initiation=I)
bull Devam (Continuation=C)
Kombine Oral Kontraseptif kullanımı Kategori 3
Geccedilirilmiş meme kanseri 5 yıldır nuumlks yok
Kompanse siroz
Emziren postpartum kadında lt1ay
Emzirmeyen postpartum kadına lt21 guumln
gt35 yaş lt15 sigaraguumln
Retinovir proteaz inhibitoumlruuml ile retroviral tedavi
Antikonvuumllzan tedavi
Rifampisin kullanımı
Rifabutin kullanımı
Kardiyovaskuumller hastalık iccedilin ccediloklu risk faktoumlruuml (ileri
yaş sigara iccedilimi hipertansiyon diyabet)
Kombine oral kontraseptif kullanımı Kategori 3
Derin ven trombozu (DVT)Pulmoner emboli (PE)
geccedilrimiş antikoaguumllan kullanmıyor nuumlks riski duumlşuumlk
DVTPE geccedilirmiş en az 3 aydır antikoaguumllan
kullanıyor nuumlks riski duumlşuumlk
Medikal tedavi goumlren veya akut safra kesesi hastalığı
Peripartum kardiyomiyopati gt6ay kardiyak
fonksiyonlar normal veya hafif bozuk
Uumllseratif kolit Chron hastalığı
ge35yaş aurasız migren
Kontrol altında hipertansiyon
Sistolik 140-159mmHg Diastolik 90-99 mmHg
Kombine oral kontraseptif kullanımı Kategori 4
Halen Meme kanseri
Dekompanse siroz
Trombojenik mutasyonlar
Sistemik lupus eritomatozisde antifosfolipid antikor (+)
gt35 yaş ve gt15 sigaraguumln
Komplike organ transplantasyonu
Serebrovaskuumller hastalık oumlykuumlsuuml
İnme
Komplike kalp kapak hastalığı
Akut viral hepatit
Auralı migren veya kullanım sırasında migrenin ortaya ccedilıkması
Kombine oral kontraseptif Kategori 4
Hepatoselluumller adenom
Malign karaciğer tuumlmoumlruuml
gt20yıl diabet vaskuumller komponent nefropati
retinopati venoumlropati ile komplike diabetes mellitus
Herhangi bir yaşta auralı migren
Hipertansiyon + Vaskuumller hastalık
Sistolik 160 mmHg diastolik 100 mmHg uumlstuumlnde
Olgu sunumu
bull KH 32 yaşında G6 P2 3 yıl oumlnce PID geccedilirmiş bu nedenle tedavi goumlrmuumlş Bundan 1 yıl sonra da sol tubal gebelik nedeniyle MTX tedavisi almış Şu anda gebelik duumlşuumlnmuumlyor
bull Bir kez aşırı kanaması olmuş rahim duvarında kalınlaşma nedeniyle probe curettage yapılmış endometriyal hiperplazi rapor edilmişAltı ay gestagen kullanmış kontrol patolojisi ve adet duumlzeni normal
bull KOK kullanabilir mi
KOK kullanabilir mi
bull A-Hayır PID oumlykuumlsuuml var
bull B-Hayır endometriyal hiperplazi oumlykuumlsuumlvar
bull C-Hayır ektopik gebelik oumlykuumlsuuml var
bull D-A + B + C
bull E-Kullanabilir sakınca yok
K O K
A
Y L I K E N J
N U V A R İ N G
P O P
D E P O P R O V E R A
İ M P L A N T
R I A
L N G I U S
S T E R L L Z A S Y O N
Geccedilirilmiş ektopik
1 1 1 2 1 1 1 1 +
GTH szlig-HCG duumlşuumlk
1 1 1 1 1 1 3 3 +
GTH szlig-HCG yuumlksek
1 1 1 1 1 1 4 4 +
K O K
A
Y L I K E N J
N U V A R İ N G
P O P
D E P O P R O V E R A
İ M P L A N T
R I A
L N G I U S
Endomet hiperplazi
1 1 1 1 1 1 1 1
PID oumlykuumlsuuml sonrası gebelik +
1 1 1 1 1 1 1 1
PID oumlykuumlsuuml sonrası gebelik -
1 1 1 1 1 1 2 2
PID + 1 1 1 1 1 1 4 4
Organik bir patolojisi olmadan aşırı menstruumlyel kanaması (menoraji) olan
anemik bir kadında kombine oral kontraseptif kullanılabilir mi
bull A-Evet
bull B-Hayır
Uumlreme ccedilağındaki kadınlarda aşırı menstruumlel kanama (gt80 ml)
bull Aşırı mentruel kanama oumlnemli bir sağlık sorunu yaşam kalitesini bozar (Lukes 2012)
bull Her iki saatte bir pet veya tampon değiştirme guumlnluumlk hayatı etkileyecek oumllccediluumlde kanama olması
bull Anemi eşlik eder
bull Sıklık menarş ve premenopozal doumlnemde daha fazla (Vessey 1993) 30-49 yaşda 5
bull (Karlson 2014) 40-45 yaşda 32
Obstet Gynecol 2013 Mar121(3)
Nonsurgical management of heavy menstrual bleeding a systematic review Matteson KA1 Rahn DD Wheeler TL 2nd Casiano E Siddiqui NY Harvie HS Mamik MM Balk EM Sung VW Society of Gynecologic Surgeons Systematic
Review Group
bull Endometriyal disfonksiyona bağlı aşırı menstruumlyel kanama miktarında
AZALMA bull LNG-IUS 71-95 bull KOK lar 35-69 bull Uzamış siklus oral progestinler 87 bull Traneksamik asit 26-54 bull NSAIDs 10-52
bull LNG-IUS KOK antifibrinolitikler gt luteal fazda progesteron kullanımdan ccedilok daha etkili
bull LNGgt KOK ve NSAID bull Luteal-faz progestin kullanımı 20 artma- 67 azalmayla
sonuccedillanabilir
Adv Ther 2013 Jan30(1)1-13
Treatment of heavy menstrual bleeding with the estradiol valerate and dienogest oral contraceptive pill
Micks EA1 Jensen JT
bull Oumlstradiol valerat + dienogest iccedileren KOK
FDAlsquodan aşırı menstrual kanama tedavisinde kullanılmak uumlzere onay almıştır
bull Kanama miktarını 81 azaltır
bull İlk siklusdan itibaren etkisini goumlsterir
bull Kan kaybında azalma diğer KOKrsquolar NSAID ve traneksamik aside goumlre daha fazla
Contraception 2009 Bleeding pattern and cycle control with an estradiol-based oral
contraceptive a seven-cycle randomized comparative trial of estradiol valeratedienogest and ethinyl estradiollevonorgestrel
Ahrendt HJ1 Makalovaacute D Parke S Mellinger U Mansour D
E₂VDNG 20 mcg EELNG p
1Siklus (90 guumln) KL guumln
173+-104 215+-86 p lt0001
2Siklus (90 guumln) KL guumln
134+-9 159+-71 plt0001
7 siklusda ccedilekilme kanaması olma oranı ()
777-832 895-938 plt0001 siklus
Siklus iccedili kanama sıklığı ()
105-186 99-171 Pgt005 siklus
ANEMİ K O K
A Y L I K E N J
N U V A R İ N G
P O P
D E P O P R O V E R A
İ M P L A N T
A C İ L
R I A
L N G I U S
S T E R L l
Talasemi 1 1 1 1 1 1 - 2 1
Sickle-cell 2 2 2 1 1 1 - 2 1
Fe eksikliği 1 1 1 1 1 1 - 2 1 Hbgt7
Int J Gynaecol Obstet
A randomized clinical trial of a levonorgestrel-releasing intrauterine system and a low-dose combined oral contraceptive
for fibroid-related menorrhagia Sayed GH1 Zakherah MS El-Nashar SA Shaaban MM
bull Randomize klinik ccedilalışma menorajisi olan kontrasepsiyon isteyen 58 kadın LNG-IUS vs COC
bull Başarısızlık
bull LNG-IUS 231 KOK 379
bull MKM azalması
bull LNG-IUS 909 plusmn 128 KOK 134 plusmn 111 (Plt0001)
bull Hemoglobin artışı
bull LNG-IUS 97 plusmn 19gdL lsquoden 117 plusmn 12gdL (Plt0001)
bull SONUCcedil OLARAK Tedavi başarısızlığı her iki grupta benzer olmasına rağmen LNG-IUS myom nedeniyle menorajisi olan kadınlarda MKKrsquoni azaltmakta daha etkilidir
Olgu sunumu
bull AE 1999 doğumlu oumlğrenci bull Menstuumlrasyonu 28-35 guumln aralıklı bull 2 yıldır adet goumlruumlyor bull Bir yıldır adetleri ccedilok ağrılı ve duumlzensiz bull Adet sırasında ağrının yanısıra kusma ve diare de
oluyor bull Oumlzellikle menstuumlrasyonun ilk 2 guumlnuuml kanaması ccedilok
fazla her 2 saatte bir pet değiştiriyor okula bile gidemiyor
bull Ağrı iccedilin ağrı kesici kullanıyor ağrısı azalmıyor bull Muayene bulguları normal ultrasonografisi normal
Bu hastada kombine oral kontraseptif (KOK) veririm ccediluumlnkuuml
bull A-Dismenoreyi 70-80 azaltır
bull B-Menstruumlel kanamayı 40-50 azaltır
bull C-A + B
bull D-KOK vermem adolesana KOK verilmez
bull E-KOK vermem akneye ve kıllanmayı şiddetlendirebilir
Dismenore
bull Adolesan ve genccedillerde dismenorede başlangıccedil tedavisi NSAID 3 siklus denenmesine rağmen NSAIDrsquolara yanıt vermeyen ağrıda KOK tercih edilir (Harel 2012)
bull KOK kullanımı dismenore şiddetini azaltır (The ESHRE Capri Workshop Group 2005)
bull Dismenoresi azalan kadınlarda KOKrsquoa devamlılık daha fazla (Robinson et al 1992)
bull A- 45 guumln
bull B- 50 guumln
bull C-21 guumln
bull D-24 guumln
bull E- 32 guumln
Doğum kontrol haplarını bıraktıktan ortalama ne kadar zaman sonra
mensturasyonun başlaması beklenilir
Fertil Steril 2008
Occurrence of menses or pregnancy after cessation of a continuous oral contraceptive
Davis AR1 Kroll R Soltes B Zhang N Grubb GS Constantine GD
bull Suumlrekli guumlnluumlk 20 microgram Etinil oumlstradiol
(EE)90 microgram LNG kullanımı sonrası mensturasyonun doumlnuumlşuuml ortalama 32 guumln
bull le 90 guumlnde spontan menses veya gebelik oluşumu 989
bull KOK kullanım suumlresi ile hap bırakılması sonrası amenore suumlresi arasında bağlantı yok
bull A-Kondom
bull B-Geri ccedilekme
bull C-Rahimiccedili araccedil
bull D-KOK
bull E-Hiccedilbiri
Hangi kontraseptif youmlntem bırakıldıktan sonra doğurganlık daha
geccedil normale doumlner
Fertil Steril 2009
Return to fertility following discontinuation of oral contraceptives
Barnhart KT1 Schreiber CA
Youmlntem bıraktıktan sonraki ilk 12 ay iccedilerisindeki
gebelik oranları
bull KOK 72-94
bull RİA 71-92
bull POP 70-95
bull Kondom 91
bull Geleneksel youmlntemler 92
KOKrsquolar aşağıdaki kanserlerden hangisini azaltıcı etkiye sahiptir
bull A-Over
bull B-Endometrium
bull C-Serviks
bull D- A + B
bull E- A + C
Evid Rep Technol Assess (Full Rep) 2013 Jun(212)1-514
Oral contraceptive use for the primary prevention of ovarian cancer Havrilesky LJ Gierisch JM Moorman PG Coeytaux RR Urrutia RP Lowery WJ Dinan M McBroom AJ Wing L Musty MD Lallinger KR Hasselblad V Sanders
GD Myers ER
KOK kullanıcılarında over kanseri insidansı azalır OR [odds ratio] 073 95 CI [confidence interval] 066 to 081)
Kullanım suumlresi uzadıkccedila azaltıcı etkisi artar
KOK kullanıcılarında kolorektal kanser (OR 086 95 CI 079 to 095) ve endometriyal kanser (OR 057 95 CI 043 to 076)insidansı azalır
2010-2050 Over kanseri insidansı ve mortalitesinin projeksiyonu
1946-1964 yılları arası baby boom jenerasyonu
Duumlşuumlk doz oumlstrojen iccedileren KOK + over kanseri ilişkisi
Koruyuculuk kullanım suumlresi ile bağlantılı 10 yıl ve uumlzeri kullanımda over kanseri insidansında 50 azalma
Kolorektal kanser insidansı KOK kullanıcılarında (eski yeni) 100 000rsquo de 50 azalıyor kullanım suumlresi ve kullanmaya başlama yaşından bağımsız
KOK kullanıcılarında (eskiyeni) meme kanseri insidansı 100 000 kanser vakasında 22 olgu artış goumlsterir
KOK kullanıcısı (eskiyeni) vs hiccedil kullanmamış Meme kanseri =R 107
KOK kullanıcısı (eskiyeni) olanlarla hiccedil KOK kullanmamış kadınlarda yaşa spesifik kanser insidansı
Olgu sunumu
bull SC 36 yaşında RİA ile fazla kanamaları olmuş bu nedenle RİArsquosını ccedilıkartmış Guumlvenli bir youmlntemle korunmak istiyor Arkadaşları sen haftada 1-2 sigara iccediliyorsun 35 yaşını geccediltin hap kullanamazsın demişler
bull Ayrıca SC bir yıl sonra uumlccediluumlncuuml bir ccedilocuk istiyor ama bu yaşta hap kullanırsa bir daha ccedilocuğu olmayabilir diye korkuyor
bull Ayrıca biraz kilolu (Boy158 kilo 68 BMI27 kgmsup2) KOK kullanması sakıncalı mı
Bu olguda KOK kullanımı iccedilin ne duumlşuumlnuumlyorsunuz
bull A-36 yaşında olduğundan kullanamaz
bull B-Sigara iccediltiği iccedilin kullanamaz
bull C-36 yaş + sigara + BMI nedeniyle kullanamaz
bull D-Kullanabilir sigarayı bırakması tavsiye edilir
bull E-KOK kullanması ileride gebe kalmasını geciktirebilir kullanmamalı
K O K
A Y L I K E N J
N U V A R İ N G
Sadece progesteron iccedilerenler
A C İ L
Obezite
BMIgt30kgmsup2 2 2 2 1 -
Sigara + lt35 yaş
2 2 2 1 -
lt15 SigaraG gt35 yaş
3 2 3 1 -
gt15 SigaraG gt 35 yaş
4 3 4 1 -
bull Yılda 93 milyon kadın Duumlnyarsquoda OK hap kullanmaktadır
bull 20000 civarı VTE yıl (ilk raporlar 1960rsquolarda)
bull VTE riski oumlzellikle ilk 1 yılda (3 ayda) belirgin
bull Eskiden kullananlarda risk artışı yok
Tyler ET Oral contraception and venous thrombosis JAMA 1963185131ndash2 Mishell DR Jr Int J Fertil 200045121
WHO Wkly Epidemiol Rec 1997 72361ndash363 Lothar AJ ve ark Contraception 200775 328ndash 336
Tromboemboli
Venoumlz tromboemboli
Derin ven trombozu
Pulmoner emboli
Arteriyel tromboemboli
Akut Mİ
İnme-Stroke
VTE
RR İnsidans (100000)
Genel populasyon 1 4-5 Gebeler 12 48-60 Doz KOK 6-10 24-50 Doz KOK 3-4 12-20 Leiden mut taşıyıcı 6-8 24-40 Leiden heterozigot+ KOK 30 120-150 Leiden homozigot 80 320-400
bull Erken postpartum doumlnem 300-40010 000
bull le 35 microg of ethinyl estradiol KOKrsquolarda VTE riski 50 microg KOK lsquolara goumlre daha duumlşuumlk
SOGC clinical practice guideline No 252 December 2010 Oral
contraceptives and the risk of venous thromboembolism an update
VTE riski (10000 kadın-yıl)
Uumlreme ccedilağında 4-5
KOK hap kullanlarda 9-10
Gebelerde 29
Erken postpartum doumlnem 300-400
Postpartum 51
VTE- DSOuml Kriterleri
KOK
Transder
mal
Vajinal
Kombine
Hormonal
POP
Depo
inj
Proges
tatif
LNGET
G
Implant
Cu-
RIA
LNG-
RIA
Geccedilirilmiş
VTE hikayesi
4 4 2 2 2 1 2
Akut VTE 4 4 3 3 3 1 3
Ailede VTE
hikayesi
(1derece)
2
2 1 1 1 1 1
Varrikoumlz venler 1 1 1 1 1 1 1
Valvuler
hastalık
2 2 1 1
(K=1)
1
(K=1)
1 1(K=
1)
K komplike olmuş
VTE Riski
bull VTErsquoye bağlı oumlluumlm riski
bull KOK kullanıcısı olmayanlarda yılda 1 milyonda 6 kadın
bull 2jenerasyon KOK kullanıcılarında 1 milyonda 14 kadın
bull 3 jenerasyon Kok kullanıcılarında 1 milyonda
20 kadın
Spitzer BMJ 1996
Different combined oral contraceptives and the
risk of venous thrombosis systematic review and network meta-analysis Stegeman et al BMj 2013
Non-use 1jenerasyon 2jenerasyon 3jenerasyon
Non-use 1
1jenerasyon 32 1 - -
2jenerasyon 28 (2-41)
09 (06-14)
1 -
3jenerasyon 38 (27-54)
12 (08-19)
13 (1-18)
1
Drospirenone scare
bull EURAS ccedilalışması (Dinger 2007) drospirenon kullanan KOKlarla 2 ve 3 jenerasyon progestin iccedileren KOKlar arasında VTE accedilısından fark yok
bull INAS study (Dinger 2010b) 2012rsquodeki oumln sonuccedillarda drospirenone iccedileren KOKlarla diğer KOKlar arsında VTE accedilısından fark yok
bull Ingenix trial (Seeger 2007) (FDA) drospirenone iccedileren KOKlarla diğer KOKlar arsında VTE accedilısından fark yok
PLoS One 2014 A Estimate of venous thromboembolism and related-deaths attributable to the use of combined oral contraceptivesin France Tricotel A Raguideau F Collin C Zureik M
Fransız datası 2000-2011 12jenerasyon KOKlara goumlre 3 ve 4 jenerasyon KOKlarla fazladan 1167 VTE ve 9 oumlluumlm vakası oluşmuştur
Combined oral contraceptives venous thrombosis De Bastos et al Cochrane Database Syst Rev 2014 Mart
bull KOK kullanımında VT riski kullanmayanlara goumlre artmış (relative risk 35 95 confidence interval 29 to 43)
bull VT relatif riski 30-35 μg Etinil oumlstradiol + gestodene desogestrel cyproterone acetatedrospirenone kullananlarda benzer levonorgestrel iccedilerenlere goumlre 50-80 yuumlksek
bull LNG iccedilerenlerde de risk iccedilerdiği oumlstrodiol dozuna bağlı
KOK-İnme
bull Duumlşuumlk doz oumlstrojen iccedileren KOKrsquolarda RR 193 bull Bu nedenle yıllık inme goumlruumllme oranı 100 000 de
44rsquoden 85rsquoe ccedilıkacaktır bull ABDrsquode 10 milyon kadın kullanıyor yaklaşık yılda
425 inme olgusu ortaya ccedilıkacaktır bull Bu kadınlar kondom gibi daha az guumlvenli bir
youmlntemle korunsaydı 687 000 istenmeyen gebelik duumlşuumlk ve gebelik sırasında 26 inme olgusu 33 oumlluumlm gerccedilekleşecekti
Gillum et al JAMA 2010
bull İngiltere Aile Hekimlerinin datası
bull 46thinsp112 kadının 39 yıllık izlemi
bull SonuccedillarHerhangi bir doumlnem KOK kullananlarda mortalitede azalma 100 000 kadın yılında 52
Hannaford et al BMJ 2010
KOK Kullanmayan 378 006 kadın yılı
KOK kullanmış 819175 kadın yılı
Oumlluumlm 1747 2864
Herhangi bir sebepten oumlluumlm riski
RR 088
Kanserden oumlluumlm Kolon endometriyum over Dolaşım bozuklukları iskemik kalp hastalığından oumlluumlm daha az
Kombine hormonal kontraseptiflerin yararları
Menstrual siklusu duumlzenlerler Menstrual kan kaybını azaltırlar Demir eksikliği anemisini duumlzeltirler Dismenoreyi azaltırlar Endometriotik odakları baskılarlar Uumlst genital sistem enfeksiyonlarına karşı koruyucudurlar Ektopik gebelik riskini azaltırlar
100
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
İlk kez KOK kullananlar Duumlşuumlk doz etinil oumlstradiol iccedilerenler
Yazz Qlairista Miranova Myralon
20 mcg
Aşırı adet kanaması olanlar Dienogest iccedileren preparatlar
Qlairista Şiddetli Kanama
Endikasyonu
Doğala oumlzdeş KOK kullanmak isteyen kadınlar
Doğala oumlzdeş oumlstrojen iccedileren preparatlar
Qlairista Estradiol Valerat
Akne ve hirsutizmi olanlar Antiandrojenik etkili preparatlar
Yazz Qlairista Yasmin Belara
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
Unutma sorunu olanlar gibi tedavi uyumunun artırılması gerekenler (oumlr adolesanlar)
28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz Qlairista
Premenstruumlel sendrom veya disforik bozukluğu olanlar
Drospirenon iccedileren ve 28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz PMSPMDD Endikasyonu
Dismenore Dienogest iccedileren preperatlar
Qlairista
Emzirme doumlnemindeki kadınlar Oumlstrojen iccedilermeyen preparatlar
Cerazette
Kadınlar ve erkekler iccedilin i-phone uygulamasıwebsitesiFacebook sayfası
Kadınlar iccedilin adet takibi uygulaması Erkekler iccedilin eşlerinin adetdoğurganlık takvimini takip etme imkanı
Doğum kontrol hapı hatırlatıcı
Tuumlm doğum kontrol youmlntemleri ve kullanımı hakkında detaylı bilgi
Cevabı merak edilen soruları karşı cinse veya doktora sorma imkanı
Aşkı Şansa Bırakma
Kombine hormonal kontraseptiflerin avantajları
Kontraseptif etkinlikleri ccedilok yuumlksek Kullanıcı memnuniyeti yuumlksek Uumlreme ccedilağı boyunca birccedilok kadın iccedilin guumlvenli Genellikle iyi tolere edilir Kullanımları koitustan bağımsız Bireysel olarak kullanım sonlandırılabilir Ovulasyonun geri doumlnuumlşuuml hızlı
104
teşekkuumlrler
DANIŞMAN
bull Tarafsız bull Yargılayıcı değil bull Bilgiye sahip bull Bilgilerini guumlncelleştiren bull Araştırıcı bull Dinleyici bull Soru sormaya teşvik edici bull Mahremiyete oumlzenli bull Saygılı
UumlLKEMİZDE
YOK
KOMBİNE HORMONAL KONTRASEPTİFLER
bull Kombine oral kontraseptif hap
bull Aylık enjeksiyon (Mesigyna)
bull NuvaRing vajinal halka
bull Transdermal patch
bull Acil kontraseptifler (Preven)
Kombine hormonal kontraseptiflerin etki mekanizmaları
Progesteron + Oumlstrogen iccedilerirler
Progesteron ovulasyonu baskılar estrogen kırılma kanamasını kontrol eder
Progesteron servikal mukusu kalınlaştırır endometrial glandlarda atrofiye yol accedilar
Oumlstrogen FSHrsquoyı baskılayarak folikuumll gelişimini engeller
33
OumlSTROJEN
Dozu darr
1960 2000
150 microg (mestranol) 15 microg ethinylestradiol
Oumlstradiol valerat
bull Bulantı kusma başağrısı goumlğuumlslerde hassasiyet oumlstrojene bağlı istenmeyen yan etkiler yan etkiler doza bağımlı
bull Daha az sıklıkla goumlruumllen istenmeyen etkiler tromboembolik olaylar doz bağımlı
E2Vnin oumlzellikleri
1Duumlsterberg amp Nishino Maturitas 19824315ndash24 2Timmer amp Geurts Eur J Drug Metab Pharmacokinet 1999 2447ndash53
135[10]-oumlstratrien-317β-diyol-17-valerat
C H
3
O H
H H
H
Valerat grubu
Slayt 35
E2V E2ye hidrolize olur
Oumlstradiol valerat
Karaciğer
Gİ kanal
Oumlstradiol
Oumlstron
Oumlstriol
V
E2
Oumlstron suumllfat
V
E2
V
E2
V E1S
E1
E3
E1S E1
E3
E2
E2
E2
Slayt 36
CO2 ve H2O
E2
Duumlsterberg amp Nishino Maturitas 19824315ndash24
V
E2
KOK
Wilkie J Combined oral contraceptives in the new millennium What pharmacists know Canadian Pharmacists Association 2007 Home Study Program
1960 İlk oral kontraseptif 150 g mestranol 935 mg noretinodrel
Yan etki Risk
1970 Prodrug mestranol Etinil Estradiol (50 g)
1980
EE (50 g) 35 g 30 g 20 g
Yeni duumlşuumlk dozda ama daha guumlccedilluuml progestinler - Estranrsquolar (1 kuşak) yerine Gonanrsquolar (2kuşak) (noretisteron levonorgestrel)
1990 3 kuşak (Gonanrsquolar)
4 kuşak (Dienogest Drospirenon Chlormadinone) 2000
KOKrsquoların Tarihsel Gelişimi
Table 2 in Dickey RP Individualizing oral contraceptive therapy OBG Management Supplement
October 2000 p 5
Sınıflama Oumlstrojen
komponenti Progestin komponenti
1 jenerasyon
ge 50 g EE veya
mestranol
Noretinodrel
Noretindron (Noretisteron)
Noretindron asetat
Etinodiol diasetat
Linestrenol
2 jenerasyon 20 - 35 g EE NorgestrelNoretindron
Levonorgestrel
3 jenerasyon
20 - 35 g EE
Desogestrel
Norgestimate
Gestoden
4 jenerasyon
20 - 35 g EE Doğal oumlstrojen (EV)
Dienogest Drospirenon Nomegestrol Nesteron Trimegeston Chlormadinone
Estran
Erken gonanlar
Geccedil
gonanlar
Neden Değişik progesteron preparatları denenmiştir
Anti-androjenik etkili metabolik etkisi az daha duumlşuumlk dozda ovulasyonu baskılayıcı Antiandrojenik etkilerine goumlre
progesteronlar
Progesteronamp
Progestinler
Farmakolojik Aktivite
Progestoje
nik
Androjenik Anti
androjenik
Antimineralo
kortikoid
Glukokortikoid
Progesteron + - (+) + -
Drospirenon + - + + -
Gestoden + (+) - (+) -
Norgestimate + (+) - - -
Levonogestrel + (+) - - -
Desogestrel + (+) - - -
Siproteron
asetat
+ - + - (+)
Dienogest + - + - -
Nomegestrol + - + - -
Nestorone + - - - -
Trimegestone + - (+) (+) -
- etki yok (+) zayıf etki + etkili
Krattenmacher R Contraception 20066229-38
PROGESTİNLERİN FARMAKOLOJİK AKTİVİTELERİ
Ovuumllasyon baskılaması iccedilin gereken dozu en yuumlksek olan progesteron hangisidir
bull A-Mikronize progesteron
bull B-Medroskiprogesteron asetat
bull C-Klormadion asetat
bull D-Desogestrel
Ovuumllasyon inhibisyonu iccedilin gereken progestin dozu (mgguumln)
Mikronize progesteron 300
Didrogesteron gt30
MPA 10
Medrogeston 10
Klormadion asetat 1
Siproteron asetat 15-20
Nomegestrol asetat 5
Promegeston 05
Trimegeston 05
Norethisteron 05
Desogestrel 75 microgramG (0075 mgG)
Kombine OK
Monofazik E ve P sabit
Multifazik E ve P dozu siklus boyu değişken
Amaccedil daha az metabolik etki ve daha az ara kanama
insidansı
Estrafazik Sabit duumlşuumlk doz P
Siklus başında duumlşuumlk E dozu daha az bulantı ile
ilişkili Siklus sonunda yuumlksek E ile SHBG artar ve
duumlşuumlk androjenik profil elde edilir
21 GUumlNLUumlK HAP 7 GUumlN ARA
24 GUumlN ETKEN MADDE + 4 GUumlN PLASEBO
24 GUumlN ETKEN MADDE + 7 GUumlN PLASEBO
24 GUumlN ETKEN MADDE + 7 GUumlN Demir takviyesi
K
O
N
T
İ
N
Uuml
26 GUumlN ETKEN MADDE + 2 GUumlN PLASEBO
bullAmaccedil Kolay kullanım hormonsuz doumlnemde ortaya ccedilıkacak yan etkileri azaltmak
Kombine OK Formlar
Ajan Oumlstrojen- EE Progesteron
Eugynon 50 microg Norgestrel 500 g
Ovral 50 microg Norgestrel 250 g
Lyndiol 50 microg Lynestrenol 25 mg
Triquilar 30-40-50 microg Levonorgesrtel 50-75-125 g
Kombine OK Formlar
Ajan Oumlstrojen- EE
Progesteron Kullanım
Myralon 20 microg Desogestrel ndash 150 g 21 HAP + 7 ARA
Yazz 20 microg Drospirenon ndash 3 mg 28 HAP (24 + 4)
Yasmin 30 microg Drospirenon ndash 3 mg 21 HAP + 7 ARA
Desolett 30 microg Desogestrel - 150g 21 HAP + 7 ARA
Belara 30 microg Klormadion asetat ndash 2mg 21 HAP + 7 ARA
Ginera 30 microg Gestoden 150g 21 HAP + 7 ARA
Minulett 30 microg Gestoden 75g 21 HAP + 7 ARA
Mycrogynon 30 microg Levonergestrel 150 g 21 HAP + 7 ARA
Miranova 20 microg Levonorgestrel 100 g
21 HAP + 7 ARA
Qlairista Oumlstradiol valerat
Dienogest 28 HAP (26 + 2)
HORMONAL YOumlNTEM BAŞLAMA
bull AYRINTILI ANAMNEZ
bull Yaş (adolesan reproduumlktif doumlnem perimenopoz)
bull Postabortif postpartum interval quick start
bull GPemzirme durumu
bull Sigara iccedilimi sistemik hastalıklar ilaccedil kullanımı
Hormonal youmlntemlere BAŞLAMA
bull Kan basıncı KONTROLUuml OumlNERİLİYOR
bull Pelvik muayene gerekmez
bull Rutin kan testlerine gerek yok (anemi vb)
bull CVS meme muayenesi koşulu yok(bunların yapılması bir avantaj)
bull Gebelik olmadığından emin olduğumuz herhangi bir zamanda (Menstuumlrasyonda başlama ve quick start-gebelik testi negatif)
bull İzlem takvimi- acil durumlar
İLACcedil ETKİLEŞİMLERİ
Enterohepatik resirkuumllasyonu etkileyen bazı antibiyotikler KOK etkinliğini azaltabilir
Siklosporin OK ile etki
Potasyum tutan diuumlretikler drospirenon ile hiperkalemi riski
49
KC enzim induumlksiyonu yapan antiepileptikler rifampisin ve bazı antiretroviral ilaccedillar KOK etkinliğini azaltabilir
3 Adımda Etkin ve Guumlvenli Danışmanlık
Neler sorgulanmalı
Nasıl karar verilmeli
Hangi bilgiler verilmeli
SORULARINI YANITLA
WHO KAYNAKLARI UYGUNLUK KRİTERLERİ-2010
WHO Web site at httpwwwwhointreproductionhealthpublicationsfamily_planning
Tuumlrkiyersquode Ulusal Aile Planlaması Hizmet
Rehberi(1994 1995 2000 2005) DSOuml Kontraseptif Youmlntem Kullanımı İccedilin Tıbbi
Uygunluk Kriterleri Diski Guumlncellenmiş (2008)
bull 1-Kısıtlama yok kullanılabilir
bull 2-Youmlntemin avantajları olası veya ispatlanmış risklerinden daha fazla kullanılabilir
bull 3-Olası veya ispatlanmış riskler youmlntemin avantajlarından daha fazla
bull 4-Kullanımı kabul edilemez kullanılmamalı
Değerlendirme kriterleri
bull Başlangıccedil (Initiation=I)
bull Devam (Continuation=C)
Kombine Oral Kontraseptif kullanımı Kategori 3
Geccedilirilmiş meme kanseri 5 yıldır nuumlks yok
Kompanse siroz
Emziren postpartum kadında lt1ay
Emzirmeyen postpartum kadına lt21 guumln
gt35 yaş lt15 sigaraguumln
Retinovir proteaz inhibitoumlruuml ile retroviral tedavi
Antikonvuumllzan tedavi
Rifampisin kullanımı
Rifabutin kullanımı
Kardiyovaskuumller hastalık iccedilin ccediloklu risk faktoumlruuml (ileri
yaş sigara iccedilimi hipertansiyon diyabet)
Kombine oral kontraseptif kullanımı Kategori 3
Derin ven trombozu (DVT)Pulmoner emboli (PE)
geccedilrimiş antikoaguumllan kullanmıyor nuumlks riski duumlşuumlk
DVTPE geccedilirmiş en az 3 aydır antikoaguumllan
kullanıyor nuumlks riski duumlşuumlk
Medikal tedavi goumlren veya akut safra kesesi hastalığı
Peripartum kardiyomiyopati gt6ay kardiyak
fonksiyonlar normal veya hafif bozuk
Uumllseratif kolit Chron hastalığı
ge35yaş aurasız migren
Kontrol altında hipertansiyon
Sistolik 140-159mmHg Diastolik 90-99 mmHg
Kombine oral kontraseptif kullanımı Kategori 4
Halen Meme kanseri
Dekompanse siroz
Trombojenik mutasyonlar
Sistemik lupus eritomatozisde antifosfolipid antikor (+)
gt35 yaş ve gt15 sigaraguumln
Komplike organ transplantasyonu
Serebrovaskuumller hastalık oumlykuumlsuuml
İnme
Komplike kalp kapak hastalığı
Akut viral hepatit
Auralı migren veya kullanım sırasında migrenin ortaya ccedilıkması
Kombine oral kontraseptif Kategori 4
Hepatoselluumller adenom
Malign karaciğer tuumlmoumlruuml
gt20yıl diabet vaskuumller komponent nefropati
retinopati venoumlropati ile komplike diabetes mellitus
Herhangi bir yaşta auralı migren
Hipertansiyon + Vaskuumller hastalık
Sistolik 160 mmHg diastolik 100 mmHg uumlstuumlnde
Olgu sunumu
bull KH 32 yaşında G6 P2 3 yıl oumlnce PID geccedilirmiş bu nedenle tedavi goumlrmuumlş Bundan 1 yıl sonra da sol tubal gebelik nedeniyle MTX tedavisi almış Şu anda gebelik duumlşuumlnmuumlyor
bull Bir kez aşırı kanaması olmuş rahim duvarında kalınlaşma nedeniyle probe curettage yapılmış endometriyal hiperplazi rapor edilmişAltı ay gestagen kullanmış kontrol patolojisi ve adet duumlzeni normal
bull KOK kullanabilir mi
KOK kullanabilir mi
bull A-Hayır PID oumlykuumlsuuml var
bull B-Hayır endometriyal hiperplazi oumlykuumlsuumlvar
bull C-Hayır ektopik gebelik oumlykuumlsuuml var
bull D-A + B + C
bull E-Kullanabilir sakınca yok
K O K
A
Y L I K E N J
N U V A R İ N G
P O P
D E P O P R O V E R A
İ M P L A N T
R I A
L N G I U S
S T E R L L Z A S Y O N
Geccedilirilmiş ektopik
1 1 1 2 1 1 1 1 +
GTH szlig-HCG duumlşuumlk
1 1 1 1 1 1 3 3 +
GTH szlig-HCG yuumlksek
1 1 1 1 1 1 4 4 +
K O K
A
Y L I K E N J
N U V A R İ N G
P O P
D E P O P R O V E R A
İ M P L A N T
R I A
L N G I U S
Endomet hiperplazi
1 1 1 1 1 1 1 1
PID oumlykuumlsuuml sonrası gebelik +
1 1 1 1 1 1 1 1
PID oumlykuumlsuuml sonrası gebelik -
1 1 1 1 1 1 2 2
PID + 1 1 1 1 1 1 4 4
Organik bir patolojisi olmadan aşırı menstruumlyel kanaması (menoraji) olan
anemik bir kadında kombine oral kontraseptif kullanılabilir mi
bull A-Evet
bull B-Hayır
Uumlreme ccedilağındaki kadınlarda aşırı menstruumlel kanama (gt80 ml)
bull Aşırı mentruel kanama oumlnemli bir sağlık sorunu yaşam kalitesini bozar (Lukes 2012)
bull Her iki saatte bir pet veya tampon değiştirme guumlnluumlk hayatı etkileyecek oumllccediluumlde kanama olması
bull Anemi eşlik eder
bull Sıklık menarş ve premenopozal doumlnemde daha fazla (Vessey 1993) 30-49 yaşda 5
bull (Karlson 2014) 40-45 yaşda 32
Obstet Gynecol 2013 Mar121(3)
Nonsurgical management of heavy menstrual bleeding a systematic review Matteson KA1 Rahn DD Wheeler TL 2nd Casiano E Siddiqui NY Harvie HS Mamik MM Balk EM Sung VW Society of Gynecologic Surgeons Systematic
Review Group
bull Endometriyal disfonksiyona bağlı aşırı menstruumlyel kanama miktarında
AZALMA bull LNG-IUS 71-95 bull KOK lar 35-69 bull Uzamış siklus oral progestinler 87 bull Traneksamik asit 26-54 bull NSAIDs 10-52
bull LNG-IUS KOK antifibrinolitikler gt luteal fazda progesteron kullanımdan ccedilok daha etkili
bull LNGgt KOK ve NSAID bull Luteal-faz progestin kullanımı 20 artma- 67 azalmayla
sonuccedillanabilir
Adv Ther 2013 Jan30(1)1-13
Treatment of heavy menstrual bleeding with the estradiol valerate and dienogest oral contraceptive pill
Micks EA1 Jensen JT
bull Oumlstradiol valerat + dienogest iccedileren KOK
FDAlsquodan aşırı menstrual kanama tedavisinde kullanılmak uumlzere onay almıştır
bull Kanama miktarını 81 azaltır
bull İlk siklusdan itibaren etkisini goumlsterir
bull Kan kaybında azalma diğer KOKrsquolar NSAID ve traneksamik aside goumlre daha fazla
Contraception 2009 Bleeding pattern and cycle control with an estradiol-based oral
contraceptive a seven-cycle randomized comparative trial of estradiol valeratedienogest and ethinyl estradiollevonorgestrel
Ahrendt HJ1 Makalovaacute D Parke S Mellinger U Mansour D
E₂VDNG 20 mcg EELNG p
1Siklus (90 guumln) KL guumln
173+-104 215+-86 p lt0001
2Siklus (90 guumln) KL guumln
134+-9 159+-71 plt0001
7 siklusda ccedilekilme kanaması olma oranı ()
777-832 895-938 plt0001 siklus
Siklus iccedili kanama sıklığı ()
105-186 99-171 Pgt005 siklus
ANEMİ K O K
A Y L I K E N J
N U V A R İ N G
P O P
D E P O P R O V E R A
İ M P L A N T
A C İ L
R I A
L N G I U S
S T E R L l
Talasemi 1 1 1 1 1 1 - 2 1
Sickle-cell 2 2 2 1 1 1 - 2 1
Fe eksikliği 1 1 1 1 1 1 - 2 1 Hbgt7
Int J Gynaecol Obstet
A randomized clinical trial of a levonorgestrel-releasing intrauterine system and a low-dose combined oral contraceptive
for fibroid-related menorrhagia Sayed GH1 Zakherah MS El-Nashar SA Shaaban MM
bull Randomize klinik ccedilalışma menorajisi olan kontrasepsiyon isteyen 58 kadın LNG-IUS vs COC
bull Başarısızlık
bull LNG-IUS 231 KOK 379
bull MKM azalması
bull LNG-IUS 909 plusmn 128 KOK 134 plusmn 111 (Plt0001)
bull Hemoglobin artışı
bull LNG-IUS 97 plusmn 19gdL lsquoden 117 plusmn 12gdL (Plt0001)
bull SONUCcedil OLARAK Tedavi başarısızlığı her iki grupta benzer olmasına rağmen LNG-IUS myom nedeniyle menorajisi olan kadınlarda MKKrsquoni azaltmakta daha etkilidir
Olgu sunumu
bull AE 1999 doğumlu oumlğrenci bull Menstuumlrasyonu 28-35 guumln aralıklı bull 2 yıldır adet goumlruumlyor bull Bir yıldır adetleri ccedilok ağrılı ve duumlzensiz bull Adet sırasında ağrının yanısıra kusma ve diare de
oluyor bull Oumlzellikle menstuumlrasyonun ilk 2 guumlnuuml kanaması ccedilok
fazla her 2 saatte bir pet değiştiriyor okula bile gidemiyor
bull Ağrı iccedilin ağrı kesici kullanıyor ağrısı azalmıyor bull Muayene bulguları normal ultrasonografisi normal
Bu hastada kombine oral kontraseptif (KOK) veririm ccediluumlnkuuml
bull A-Dismenoreyi 70-80 azaltır
bull B-Menstruumlel kanamayı 40-50 azaltır
bull C-A + B
bull D-KOK vermem adolesana KOK verilmez
bull E-KOK vermem akneye ve kıllanmayı şiddetlendirebilir
Dismenore
bull Adolesan ve genccedillerde dismenorede başlangıccedil tedavisi NSAID 3 siklus denenmesine rağmen NSAIDrsquolara yanıt vermeyen ağrıda KOK tercih edilir (Harel 2012)
bull KOK kullanımı dismenore şiddetini azaltır (The ESHRE Capri Workshop Group 2005)
bull Dismenoresi azalan kadınlarda KOKrsquoa devamlılık daha fazla (Robinson et al 1992)
bull A- 45 guumln
bull B- 50 guumln
bull C-21 guumln
bull D-24 guumln
bull E- 32 guumln
Doğum kontrol haplarını bıraktıktan ortalama ne kadar zaman sonra
mensturasyonun başlaması beklenilir
Fertil Steril 2008
Occurrence of menses or pregnancy after cessation of a continuous oral contraceptive
Davis AR1 Kroll R Soltes B Zhang N Grubb GS Constantine GD
bull Suumlrekli guumlnluumlk 20 microgram Etinil oumlstradiol
(EE)90 microgram LNG kullanımı sonrası mensturasyonun doumlnuumlşuuml ortalama 32 guumln
bull le 90 guumlnde spontan menses veya gebelik oluşumu 989
bull KOK kullanım suumlresi ile hap bırakılması sonrası amenore suumlresi arasında bağlantı yok
bull A-Kondom
bull B-Geri ccedilekme
bull C-Rahimiccedili araccedil
bull D-KOK
bull E-Hiccedilbiri
Hangi kontraseptif youmlntem bırakıldıktan sonra doğurganlık daha
geccedil normale doumlner
Fertil Steril 2009
Return to fertility following discontinuation of oral contraceptives
Barnhart KT1 Schreiber CA
Youmlntem bıraktıktan sonraki ilk 12 ay iccedilerisindeki
gebelik oranları
bull KOK 72-94
bull RİA 71-92
bull POP 70-95
bull Kondom 91
bull Geleneksel youmlntemler 92
KOKrsquolar aşağıdaki kanserlerden hangisini azaltıcı etkiye sahiptir
bull A-Over
bull B-Endometrium
bull C-Serviks
bull D- A + B
bull E- A + C
Evid Rep Technol Assess (Full Rep) 2013 Jun(212)1-514
Oral contraceptive use for the primary prevention of ovarian cancer Havrilesky LJ Gierisch JM Moorman PG Coeytaux RR Urrutia RP Lowery WJ Dinan M McBroom AJ Wing L Musty MD Lallinger KR Hasselblad V Sanders
GD Myers ER
KOK kullanıcılarında over kanseri insidansı azalır OR [odds ratio] 073 95 CI [confidence interval] 066 to 081)
Kullanım suumlresi uzadıkccedila azaltıcı etkisi artar
KOK kullanıcılarında kolorektal kanser (OR 086 95 CI 079 to 095) ve endometriyal kanser (OR 057 95 CI 043 to 076)insidansı azalır
2010-2050 Over kanseri insidansı ve mortalitesinin projeksiyonu
1946-1964 yılları arası baby boom jenerasyonu
Duumlşuumlk doz oumlstrojen iccedileren KOK + over kanseri ilişkisi
Koruyuculuk kullanım suumlresi ile bağlantılı 10 yıl ve uumlzeri kullanımda over kanseri insidansında 50 azalma
Kolorektal kanser insidansı KOK kullanıcılarında (eski yeni) 100 000rsquo de 50 azalıyor kullanım suumlresi ve kullanmaya başlama yaşından bağımsız
KOK kullanıcılarında (eskiyeni) meme kanseri insidansı 100 000 kanser vakasında 22 olgu artış goumlsterir
KOK kullanıcısı (eskiyeni) vs hiccedil kullanmamış Meme kanseri =R 107
KOK kullanıcısı (eskiyeni) olanlarla hiccedil KOK kullanmamış kadınlarda yaşa spesifik kanser insidansı
Olgu sunumu
bull SC 36 yaşında RİA ile fazla kanamaları olmuş bu nedenle RİArsquosını ccedilıkartmış Guumlvenli bir youmlntemle korunmak istiyor Arkadaşları sen haftada 1-2 sigara iccediliyorsun 35 yaşını geccediltin hap kullanamazsın demişler
bull Ayrıca SC bir yıl sonra uumlccediluumlncuuml bir ccedilocuk istiyor ama bu yaşta hap kullanırsa bir daha ccedilocuğu olmayabilir diye korkuyor
bull Ayrıca biraz kilolu (Boy158 kilo 68 BMI27 kgmsup2) KOK kullanması sakıncalı mı
Bu olguda KOK kullanımı iccedilin ne duumlşuumlnuumlyorsunuz
bull A-36 yaşında olduğundan kullanamaz
bull B-Sigara iccediltiği iccedilin kullanamaz
bull C-36 yaş + sigara + BMI nedeniyle kullanamaz
bull D-Kullanabilir sigarayı bırakması tavsiye edilir
bull E-KOK kullanması ileride gebe kalmasını geciktirebilir kullanmamalı
K O K
A Y L I K E N J
N U V A R İ N G
Sadece progesteron iccedilerenler
A C İ L
Obezite
BMIgt30kgmsup2 2 2 2 1 -
Sigara + lt35 yaş
2 2 2 1 -
lt15 SigaraG gt35 yaş
3 2 3 1 -
gt15 SigaraG gt 35 yaş
4 3 4 1 -
bull Yılda 93 milyon kadın Duumlnyarsquoda OK hap kullanmaktadır
bull 20000 civarı VTE yıl (ilk raporlar 1960rsquolarda)
bull VTE riski oumlzellikle ilk 1 yılda (3 ayda) belirgin
bull Eskiden kullananlarda risk artışı yok
Tyler ET Oral contraception and venous thrombosis JAMA 1963185131ndash2 Mishell DR Jr Int J Fertil 200045121
WHO Wkly Epidemiol Rec 1997 72361ndash363 Lothar AJ ve ark Contraception 200775 328ndash 336
Tromboemboli
Venoumlz tromboemboli
Derin ven trombozu
Pulmoner emboli
Arteriyel tromboemboli
Akut Mİ
İnme-Stroke
VTE
RR İnsidans (100000)
Genel populasyon 1 4-5 Gebeler 12 48-60 Doz KOK 6-10 24-50 Doz KOK 3-4 12-20 Leiden mut taşıyıcı 6-8 24-40 Leiden heterozigot+ KOK 30 120-150 Leiden homozigot 80 320-400
bull Erken postpartum doumlnem 300-40010 000
bull le 35 microg of ethinyl estradiol KOKrsquolarda VTE riski 50 microg KOK lsquolara goumlre daha duumlşuumlk
SOGC clinical practice guideline No 252 December 2010 Oral
contraceptives and the risk of venous thromboembolism an update
VTE riski (10000 kadın-yıl)
Uumlreme ccedilağında 4-5
KOK hap kullanlarda 9-10
Gebelerde 29
Erken postpartum doumlnem 300-400
Postpartum 51
VTE- DSOuml Kriterleri
KOK
Transder
mal
Vajinal
Kombine
Hormonal
POP
Depo
inj
Proges
tatif
LNGET
G
Implant
Cu-
RIA
LNG-
RIA
Geccedilirilmiş
VTE hikayesi
4 4 2 2 2 1 2
Akut VTE 4 4 3 3 3 1 3
Ailede VTE
hikayesi
(1derece)
2
2 1 1 1 1 1
Varrikoumlz venler 1 1 1 1 1 1 1
Valvuler
hastalık
2 2 1 1
(K=1)
1
(K=1)
1 1(K=
1)
K komplike olmuş
VTE Riski
bull VTErsquoye bağlı oumlluumlm riski
bull KOK kullanıcısı olmayanlarda yılda 1 milyonda 6 kadın
bull 2jenerasyon KOK kullanıcılarında 1 milyonda 14 kadın
bull 3 jenerasyon Kok kullanıcılarında 1 milyonda
20 kadın
Spitzer BMJ 1996
Different combined oral contraceptives and the
risk of venous thrombosis systematic review and network meta-analysis Stegeman et al BMj 2013
Non-use 1jenerasyon 2jenerasyon 3jenerasyon
Non-use 1
1jenerasyon 32 1 - -
2jenerasyon 28 (2-41)
09 (06-14)
1 -
3jenerasyon 38 (27-54)
12 (08-19)
13 (1-18)
1
Drospirenone scare
bull EURAS ccedilalışması (Dinger 2007) drospirenon kullanan KOKlarla 2 ve 3 jenerasyon progestin iccedileren KOKlar arasında VTE accedilısından fark yok
bull INAS study (Dinger 2010b) 2012rsquodeki oumln sonuccedillarda drospirenone iccedileren KOKlarla diğer KOKlar arsında VTE accedilısından fark yok
bull Ingenix trial (Seeger 2007) (FDA) drospirenone iccedileren KOKlarla diğer KOKlar arsında VTE accedilısından fark yok
PLoS One 2014 A Estimate of venous thromboembolism and related-deaths attributable to the use of combined oral contraceptivesin France Tricotel A Raguideau F Collin C Zureik M
Fransız datası 2000-2011 12jenerasyon KOKlara goumlre 3 ve 4 jenerasyon KOKlarla fazladan 1167 VTE ve 9 oumlluumlm vakası oluşmuştur
Combined oral contraceptives venous thrombosis De Bastos et al Cochrane Database Syst Rev 2014 Mart
bull KOK kullanımında VT riski kullanmayanlara goumlre artmış (relative risk 35 95 confidence interval 29 to 43)
bull VT relatif riski 30-35 μg Etinil oumlstradiol + gestodene desogestrel cyproterone acetatedrospirenone kullananlarda benzer levonorgestrel iccedilerenlere goumlre 50-80 yuumlksek
bull LNG iccedilerenlerde de risk iccedilerdiği oumlstrodiol dozuna bağlı
KOK-İnme
bull Duumlşuumlk doz oumlstrojen iccedileren KOKrsquolarda RR 193 bull Bu nedenle yıllık inme goumlruumllme oranı 100 000 de
44rsquoden 85rsquoe ccedilıkacaktır bull ABDrsquode 10 milyon kadın kullanıyor yaklaşık yılda
425 inme olgusu ortaya ccedilıkacaktır bull Bu kadınlar kondom gibi daha az guumlvenli bir
youmlntemle korunsaydı 687 000 istenmeyen gebelik duumlşuumlk ve gebelik sırasında 26 inme olgusu 33 oumlluumlm gerccedilekleşecekti
Gillum et al JAMA 2010
bull İngiltere Aile Hekimlerinin datası
bull 46thinsp112 kadının 39 yıllık izlemi
bull SonuccedillarHerhangi bir doumlnem KOK kullananlarda mortalitede azalma 100 000 kadın yılında 52
Hannaford et al BMJ 2010
KOK Kullanmayan 378 006 kadın yılı
KOK kullanmış 819175 kadın yılı
Oumlluumlm 1747 2864
Herhangi bir sebepten oumlluumlm riski
RR 088
Kanserden oumlluumlm Kolon endometriyum over Dolaşım bozuklukları iskemik kalp hastalığından oumlluumlm daha az
Kombine hormonal kontraseptiflerin yararları
Menstrual siklusu duumlzenlerler Menstrual kan kaybını azaltırlar Demir eksikliği anemisini duumlzeltirler Dismenoreyi azaltırlar Endometriotik odakları baskılarlar Uumlst genital sistem enfeksiyonlarına karşı koruyucudurlar Ektopik gebelik riskini azaltırlar
100
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
İlk kez KOK kullananlar Duumlşuumlk doz etinil oumlstradiol iccedilerenler
Yazz Qlairista Miranova Myralon
20 mcg
Aşırı adet kanaması olanlar Dienogest iccedileren preparatlar
Qlairista Şiddetli Kanama
Endikasyonu
Doğala oumlzdeş KOK kullanmak isteyen kadınlar
Doğala oumlzdeş oumlstrojen iccedileren preparatlar
Qlairista Estradiol Valerat
Akne ve hirsutizmi olanlar Antiandrojenik etkili preparatlar
Yazz Qlairista Yasmin Belara
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
Unutma sorunu olanlar gibi tedavi uyumunun artırılması gerekenler (oumlr adolesanlar)
28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz Qlairista
Premenstruumlel sendrom veya disforik bozukluğu olanlar
Drospirenon iccedileren ve 28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz PMSPMDD Endikasyonu
Dismenore Dienogest iccedileren preperatlar
Qlairista
Emzirme doumlnemindeki kadınlar Oumlstrojen iccedilermeyen preparatlar
Cerazette
Kadınlar ve erkekler iccedilin i-phone uygulamasıwebsitesiFacebook sayfası
Kadınlar iccedilin adet takibi uygulaması Erkekler iccedilin eşlerinin adetdoğurganlık takvimini takip etme imkanı
Doğum kontrol hapı hatırlatıcı
Tuumlm doğum kontrol youmlntemleri ve kullanımı hakkında detaylı bilgi
Cevabı merak edilen soruları karşı cinse veya doktora sorma imkanı
Aşkı Şansa Bırakma
Kombine hormonal kontraseptiflerin avantajları
Kontraseptif etkinlikleri ccedilok yuumlksek Kullanıcı memnuniyeti yuumlksek Uumlreme ccedilağı boyunca birccedilok kadın iccedilin guumlvenli Genellikle iyi tolere edilir Kullanımları koitustan bağımsız Bireysel olarak kullanım sonlandırılabilir Ovulasyonun geri doumlnuumlşuuml hızlı
104
teşekkuumlrler
UumlLKEMİZDE
YOK
KOMBİNE HORMONAL KONTRASEPTİFLER
bull Kombine oral kontraseptif hap
bull Aylık enjeksiyon (Mesigyna)
bull NuvaRing vajinal halka
bull Transdermal patch
bull Acil kontraseptifler (Preven)
Kombine hormonal kontraseptiflerin etki mekanizmaları
Progesteron + Oumlstrogen iccedilerirler
Progesteron ovulasyonu baskılar estrogen kırılma kanamasını kontrol eder
Progesteron servikal mukusu kalınlaştırır endometrial glandlarda atrofiye yol accedilar
Oumlstrogen FSHrsquoyı baskılayarak folikuumll gelişimini engeller
33
OumlSTROJEN
Dozu darr
1960 2000
150 microg (mestranol) 15 microg ethinylestradiol
Oumlstradiol valerat
bull Bulantı kusma başağrısı goumlğuumlslerde hassasiyet oumlstrojene bağlı istenmeyen yan etkiler yan etkiler doza bağımlı
bull Daha az sıklıkla goumlruumllen istenmeyen etkiler tromboembolik olaylar doz bağımlı
E2Vnin oumlzellikleri
1Duumlsterberg amp Nishino Maturitas 19824315ndash24 2Timmer amp Geurts Eur J Drug Metab Pharmacokinet 1999 2447ndash53
135[10]-oumlstratrien-317β-diyol-17-valerat
C H
3
O H
H H
H
Valerat grubu
Slayt 35
E2V E2ye hidrolize olur
Oumlstradiol valerat
Karaciğer
Gİ kanal
Oumlstradiol
Oumlstron
Oumlstriol
V
E2
Oumlstron suumllfat
V
E2
V
E2
V E1S
E1
E3
E1S E1
E3
E2
E2
E2
Slayt 36
CO2 ve H2O
E2
Duumlsterberg amp Nishino Maturitas 19824315ndash24
V
E2
KOK
Wilkie J Combined oral contraceptives in the new millennium What pharmacists know Canadian Pharmacists Association 2007 Home Study Program
1960 İlk oral kontraseptif 150 g mestranol 935 mg noretinodrel
Yan etki Risk
1970 Prodrug mestranol Etinil Estradiol (50 g)
1980
EE (50 g) 35 g 30 g 20 g
Yeni duumlşuumlk dozda ama daha guumlccedilluuml progestinler - Estranrsquolar (1 kuşak) yerine Gonanrsquolar (2kuşak) (noretisteron levonorgestrel)
1990 3 kuşak (Gonanrsquolar)
4 kuşak (Dienogest Drospirenon Chlormadinone) 2000
KOKrsquoların Tarihsel Gelişimi
Table 2 in Dickey RP Individualizing oral contraceptive therapy OBG Management Supplement
October 2000 p 5
Sınıflama Oumlstrojen
komponenti Progestin komponenti
1 jenerasyon
ge 50 g EE veya
mestranol
Noretinodrel
Noretindron (Noretisteron)
Noretindron asetat
Etinodiol diasetat
Linestrenol
2 jenerasyon 20 - 35 g EE NorgestrelNoretindron
Levonorgestrel
3 jenerasyon
20 - 35 g EE
Desogestrel
Norgestimate
Gestoden
4 jenerasyon
20 - 35 g EE Doğal oumlstrojen (EV)
Dienogest Drospirenon Nomegestrol Nesteron Trimegeston Chlormadinone
Estran
Erken gonanlar
Geccedil
gonanlar
Neden Değişik progesteron preparatları denenmiştir
Anti-androjenik etkili metabolik etkisi az daha duumlşuumlk dozda ovulasyonu baskılayıcı Antiandrojenik etkilerine goumlre
progesteronlar
Progesteronamp
Progestinler
Farmakolojik Aktivite
Progestoje
nik
Androjenik Anti
androjenik
Antimineralo
kortikoid
Glukokortikoid
Progesteron + - (+) + -
Drospirenon + - + + -
Gestoden + (+) - (+) -
Norgestimate + (+) - - -
Levonogestrel + (+) - - -
Desogestrel + (+) - - -
Siproteron
asetat
+ - + - (+)
Dienogest + - + - -
Nomegestrol + - + - -
Nestorone + - - - -
Trimegestone + - (+) (+) -
- etki yok (+) zayıf etki + etkili
Krattenmacher R Contraception 20066229-38
PROGESTİNLERİN FARMAKOLOJİK AKTİVİTELERİ
Ovuumllasyon baskılaması iccedilin gereken dozu en yuumlksek olan progesteron hangisidir
bull A-Mikronize progesteron
bull B-Medroskiprogesteron asetat
bull C-Klormadion asetat
bull D-Desogestrel
Ovuumllasyon inhibisyonu iccedilin gereken progestin dozu (mgguumln)
Mikronize progesteron 300
Didrogesteron gt30
MPA 10
Medrogeston 10
Klormadion asetat 1
Siproteron asetat 15-20
Nomegestrol asetat 5
Promegeston 05
Trimegeston 05
Norethisteron 05
Desogestrel 75 microgramG (0075 mgG)
Kombine OK
Monofazik E ve P sabit
Multifazik E ve P dozu siklus boyu değişken
Amaccedil daha az metabolik etki ve daha az ara kanama
insidansı
Estrafazik Sabit duumlşuumlk doz P
Siklus başında duumlşuumlk E dozu daha az bulantı ile
ilişkili Siklus sonunda yuumlksek E ile SHBG artar ve
duumlşuumlk androjenik profil elde edilir
21 GUumlNLUumlK HAP 7 GUumlN ARA
24 GUumlN ETKEN MADDE + 4 GUumlN PLASEBO
24 GUumlN ETKEN MADDE + 7 GUumlN PLASEBO
24 GUumlN ETKEN MADDE + 7 GUumlN Demir takviyesi
K
O
N
T
İ
N
Uuml
26 GUumlN ETKEN MADDE + 2 GUumlN PLASEBO
bullAmaccedil Kolay kullanım hormonsuz doumlnemde ortaya ccedilıkacak yan etkileri azaltmak
Kombine OK Formlar
Ajan Oumlstrojen- EE Progesteron
Eugynon 50 microg Norgestrel 500 g
Ovral 50 microg Norgestrel 250 g
Lyndiol 50 microg Lynestrenol 25 mg
Triquilar 30-40-50 microg Levonorgesrtel 50-75-125 g
Kombine OK Formlar
Ajan Oumlstrojen- EE
Progesteron Kullanım
Myralon 20 microg Desogestrel ndash 150 g 21 HAP + 7 ARA
Yazz 20 microg Drospirenon ndash 3 mg 28 HAP (24 + 4)
Yasmin 30 microg Drospirenon ndash 3 mg 21 HAP + 7 ARA
Desolett 30 microg Desogestrel - 150g 21 HAP + 7 ARA
Belara 30 microg Klormadion asetat ndash 2mg 21 HAP + 7 ARA
Ginera 30 microg Gestoden 150g 21 HAP + 7 ARA
Minulett 30 microg Gestoden 75g 21 HAP + 7 ARA
Mycrogynon 30 microg Levonergestrel 150 g 21 HAP + 7 ARA
Miranova 20 microg Levonorgestrel 100 g
21 HAP + 7 ARA
Qlairista Oumlstradiol valerat
Dienogest 28 HAP (26 + 2)
HORMONAL YOumlNTEM BAŞLAMA
bull AYRINTILI ANAMNEZ
bull Yaş (adolesan reproduumlktif doumlnem perimenopoz)
bull Postabortif postpartum interval quick start
bull GPemzirme durumu
bull Sigara iccedilimi sistemik hastalıklar ilaccedil kullanımı
Hormonal youmlntemlere BAŞLAMA
bull Kan basıncı KONTROLUuml OumlNERİLİYOR
bull Pelvik muayene gerekmez
bull Rutin kan testlerine gerek yok (anemi vb)
bull CVS meme muayenesi koşulu yok(bunların yapılması bir avantaj)
bull Gebelik olmadığından emin olduğumuz herhangi bir zamanda (Menstuumlrasyonda başlama ve quick start-gebelik testi negatif)
bull İzlem takvimi- acil durumlar
İLACcedil ETKİLEŞİMLERİ
Enterohepatik resirkuumllasyonu etkileyen bazı antibiyotikler KOK etkinliğini azaltabilir
Siklosporin OK ile etki
Potasyum tutan diuumlretikler drospirenon ile hiperkalemi riski
49
KC enzim induumlksiyonu yapan antiepileptikler rifampisin ve bazı antiretroviral ilaccedillar KOK etkinliğini azaltabilir
3 Adımda Etkin ve Guumlvenli Danışmanlık
Neler sorgulanmalı
Nasıl karar verilmeli
Hangi bilgiler verilmeli
SORULARINI YANITLA
WHO KAYNAKLARI UYGUNLUK KRİTERLERİ-2010
WHO Web site at httpwwwwhointreproductionhealthpublicationsfamily_planning
Tuumlrkiyersquode Ulusal Aile Planlaması Hizmet
Rehberi(1994 1995 2000 2005) DSOuml Kontraseptif Youmlntem Kullanımı İccedilin Tıbbi
Uygunluk Kriterleri Diski Guumlncellenmiş (2008)
bull 1-Kısıtlama yok kullanılabilir
bull 2-Youmlntemin avantajları olası veya ispatlanmış risklerinden daha fazla kullanılabilir
bull 3-Olası veya ispatlanmış riskler youmlntemin avantajlarından daha fazla
bull 4-Kullanımı kabul edilemez kullanılmamalı
Değerlendirme kriterleri
bull Başlangıccedil (Initiation=I)
bull Devam (Continuation=C)
Kombine Oral Kontraseptif kullanımı Kategori 3
Geccedilirilmiş meme kanseri 5 yıldır nuumlks yok
Kompanse siroz
Emziren postpartum kadında lt1ay
Emzirmeyen postpartum kadına lt21 guumln
gt35 yaş lt15 sigaraguumln
Retinovir proteaz inhibitoumlruuml ile retroviral tedavi
Antikonvuumllzan tedavi
Rifampisin kullanımı
Rifabutin kullanımı
Kardiyovaskuumller hastalık iccedilin ccediloklu risk faktoumlruuml (ileri
yaş sigara iccedilimi hipertansiyon diyabet)
Kombine oral kontraseptif kullanımı Kategori 3
Derin ven trombozu (DVT)Pulmoner emboli (PE)
geccedilrimiş antikoaguumllan kullanmıyor nuumlks riski duumlşuumlk
DVTPE geccedilirmiş en az 3 aydır antikoaguumllan
kullanıyor nuumlks riski duumlşuumlk
Medikal tedavi goumlren veya akut safra kesesi hastalığı
Peripartum kardiyomiyopati gt6ay kardiyak
fonksiyonlar normal veya hafif bozuk
Uumllseratif kolit Chron hastalığı
ge35yaş aurasız migren
Kontrol altında hipertansiyon
Sistolik 140-159mmHg Diastolik 90-99 mmHg
Kombine oral kontraseptif kullanımı Kategori 4
Halen Meme kanseri
Dekompanse siroz
Trombojenik mutasyonlar
Sistemik lupus eritomatozisde antifosfolipid antikor (+)
gt35 yaş ve gt15 sigaraguumln
Komplike organ transplantasyonu
Serebrovaskuumller hastalık oumlykuumlsuuml
İnme
Komplike kalp kapak hastalığı
Akut viral hepatit
Auralı migren veya kullanım sırasında migrenin ortaya ccedilıkması
Kombine oral kontraseptif Kategori 4
Hepatoselluumller adenom
Malign karaciğer tuumlmoumlruuml
gt20yıl diabet vaskuumller komponent nefropati
retinopati venoumlropati ile komplike diabetes mellitus
Herhangi bir yaşta auralı migren
Hipertansiyon + Vaskuumller hastalık
Sistolik 160 mmHg diastolik 100 mmHg uumlstuumlnde
Olgu sunumu
bull KH 32 yaşında G6 P2 3 yıl oumlnce PID geccedilirmiş bu nedenle tedavi goumlrmuumlş Bundan 1 yıl sonra da sol tubal gebelik nedeniyle MTX tedavisi almış Şu anda gebelik duumlşuumlnmuumlyor
bull Bir kez aşırı kanaması olmuş rahim duvarında kalınlaşma nedeniyle probe curettage yapılmış endometriyal hiperplazi rapor edilmişAltı ay gestagen kullanmış kontrol patolojisi ve adet duumlzeni normal
bull KOK kullanabilir mi
KOK kullanabilir mi
bull A-Hayır PID oumlykuumlsuuml var
bull B-Hayır endometriyal hiperplazi oumlykuumlsuumlvar
bull C-Hayır ektopik gebelik oumlykuumlsuuml var
bull D-A + B + C
bull E-Kullanabilir sakınca yok
K O K
A
Y L I K E N J
N U V A R İ N G
P O P
D E P O P R O V E R A
İ M P L A N T
R I A
L N G I U S
S T E R L L Z A S Y O N
Geccedilirilmiş ektopik
1 1 1 2 1 1 1 1 +
GTH szlig-HCG duumlşuumlk
1 1 1 1 1 1 3 3 +
GTH szlig-HCG yuumlksek
1 1 1 1 1 1 4 4 +
K O K
A
Y L I K E N J
N U V A R İ N G
P O P
D E P O P R O V E R A
İ M P L A N T
R I A
L N G I U S
Endomet hiperplazi
1 1 1 1 1 1 1 1
PID oumlykuumlsuuml sonrası gebelik +
1 1 1 1 1 1 1 1
PID oumlykuumlsuuml sonrası gebelik -
1 1 1 1 1 1 2 2
PID + 1 1 1 1 1 1 4 4
Organik bir patolojisi olmadan aşırı menstruumlyel kanaması (menoraji) olan
anemik bir kadında kombine oral kontraseptif kullanılabilir mi
bull A-Evet
bull B-Hayır
Uumlreme ccedilağındaki kadınlarda aşırı menstruumlel kanama (gt80 ml)
bull Aşırı mentruel kanama oumlnemli bir sağlık sorunu yaşam kalitesini bozar (Lukes 2012)
bull Her iki saatte bir pet veya tampon değiştirme guumlnluumlk hayatı etkileyecek oumllccediluumlde kanama olması
bull Anemi eşlik eder
bull Sıklık menarş ve premenopozal doumlnemde daha fazla (Vessey 1993) 30-49 yaşda 5
bull (Karlson 2014) 40-45 yaşda 32
Obstet Gynecol 2013 Mar121(3)
Nonsurgical management of heavy menstrual bleeding a systematic review Matteson KA1 Rahn DD Wheeler TL 2nd Casiano E Siddiqui NY Harvie HS Mamik MM Balk EM Sung VW Society of Gynecologic Surgeons Systematic
Review Group
bull Endometriyal disfonksiyona bağlı aşırı menstruumlyel kanama miktarında
AZALMA bull LNG-IUS 71-95 bull KOK lar 35-69 bull Uzamış siklus oral progestinler 87 bull Traneksamik asit 26-54 bull NSAIDs 10-52
bull LNG-IUS KOK antifibrinolitikler gt luteal fazda progesteron kullanımdan ccedilok daha etkili
bull LNGgt KOK ve NSAID bull Luteal-faz progestin kullanımı 20 artma- 67 azalmayla
sonuccedillanabilir
Adv Ther 2013 Jan30(1)1-13
Treatment of heavy menstrual bleeding with the estradiol valerate and dienogest oral contraceptive pill
Micks EA1 Jensen JT
bull Oumlstradiol valerat + dienogest iccedileren KOK
FDAlsquodan aşırı menstrual kanama tedavisinde kullanılmak uumlzere onay almıştır
bull Kanama miktarını 81 azaltır
bull İlk siklusdan itibaren etkisini goumlsterir
bull Kan kaybında azalma diğer KOKrsquolar NSAID ve traneksamik aside goumlre daha fazla
Contraception 2009 Bleeding pattern and cycle control with an estradiol-based oral
contraceptive a seven-cycle randomized comparative trial of estradiol valeratedienogest and ethinyl estradiollevonorgestrel
Ahrendt HJ1 Makalovaacute D Parke S Mellinger U Mansour D
E₂VDNG 20 mcg EELNG p
1Siklus (90 guumln) KL guumln
173+-104 215+-86 p lt0001
2Siklus (90 guumln) KL guumln
134+-9 159+-71 plt0001
7 siklusda ccedilekilme kanaması olma oranı ()
777-832 895-938 plt0001 siklus
Siklus iccedili kanama sıklığı ()
105-186 99-171 Pgt005 siklus
ANEMİ K O K
A Y L I K E N J
N U V A R İ N G
P O P
D E P O P R O V E R A
İ M P L A N T
A C İ L
R I A
L N G I U S
S T E R L l
Talasemi 1 1 1 1 1 1 - 2 1
Sickle-cell 2 2 2 1 1 1 - 2 1
Fe eksikliği 1 1 1 1 1 1 - 2 1 Hbgt7
Int J Gynaecol Obstet
A randomized clinical trial of a levonorgestrel-releasing intrauterine system and a low-dose combined oral contraceptive
for fibroid-related menorrhagia Sayed GH1 Zakherah MS El-Nashar SA Shaaban MM
bull Randomize klinik ccedilalışma menorajisi olan kontrasepsiyon isteyen 58 kadın LNG-IUS vs COC
bull Başarısızlık
bull LNG-IUS 231 KOK 379
bull MKM azalması
bull LNG-IUS 909 plusmn 128 KOK 134 plusmn 111 (Plt0001)
bull Hemoglobin artışı
bull LNG-IUS 97 plusmn 19gdL lsquoden 117 plusmn 12gdL (Plt0001)
bull SONUCcedil OLARAK Tedavi başarısızlığı her iki grupta benzer olmasına rağmen LNG-IUS myom nedeniyle menorajisi olan kadınlarda MKKrsquoni azaltmakta daha etkilidir
Olgu sunumu
bull AE 1999 doğumlu oumlğrenci bull Menstuumlrasyonu 28-35 guumln aralıklı bull 2 yıldır adet goumlruumlyor bull Bir yıldır adetleri ccedilok ağrılı ve duumlzensiz bull Adet sırasında ağrının yanısıra kusma ve diare de
oluyor bull Oumlzellikle menstuumlrasyonun ilk 2 guumlnuuml kanaması ccedilok
fazla her 2 saatte bir pet değiştiriyor okula bile gidemiyor
bull Ağrı iccedilin ağrı kesici kullanıyor ağrısı azalmıyor bull Muayene bulguları normal ultrasonografisi normal
Bu hastada kombine oral kontraseptif (KOK) veririm ccediluumlnkuuml
bull A-Dismenoreyi 70-80 azaltır
bull B-Menstruumlel kanamayı 40-50 azaltır
bull C-A + B
bull D-KOK vermem adolesana KOK verilmez
bull E-KOK vermem akneye ve kıllanmayı şiddetlendirebilir
Dismenore
bull Adolesan ve genccedillerde dismenorede başlangıccedil tedavisi NSAID 3 siklus denenmesine rağmen NSAIDrsquolara yanıt vermeyen ağrıda KOK tercih edilir (Harel 2012)
bull KOK kullanımı dismenore şiddetini azaltır (The ESHRE Capri Workshop Group 2005)
bull Dismenoresi azalan kadınlarda KOKrsquoa devamlılık daha fazla (Robinson et al 1992)
bull A- 45 guumln
bull B- 50 guumln
bull C-21 guumln
bull D-24 guumln
bull E- 32 guumln
Doğum kontrol haplarını bıraktıktan ortalama ne kadar zaman sonra
mensturasyonun başlaması beklenilir
Fertil Steril 2008
Occurrence of menses or pregnancy after cessation of a continuous oral contraceptive
Davis AR1 Kroll R Soltes B Zhang N Grubb GS Constantine GD
bull Suumlrekli guumlnluumlk 20 microgram Etinil oumlstradiol
(EE)90 microgram LNG kullanımı sonrası mensturasyonun doumlnuumlşuuml ortalama 32 guumln
bull le 90 guumlnde spontan menses veya gebelik oluşumu 989
bull KOK kullanım suumlresi ile hap bırakılması sonrası amenore suumlresi arasında bağlantı yok
bull A-Kondom
bull B-Geri ccedilekme
bull C-Rahimiccedili araccedil
bull D-KOK
bull E-Hiccedilbiri
Hangi kontraseptif youmlntem bırakıldıktan sonra doğurganlık daha
geccedil normale doumlner
Fertil Steril 2009
Return to fertility following discontinuation of oral contraceptives
Barnhart KT1 Schreiber CA
Youmlntem bıraktıktan sonraki ilk 12 ay iccedilerisindeki
gebelik oranları
bull KOK 72-94
bull RİA 71-92
bull POP 70-95
bull Kondom 91
bull Geleneksel youmlntemler 92
KOKrsquolar aşağıdaki kanserlerden hangisini azaltıcı etkiye sahiptir
bull A-Over
bull B-Endometrium
bull C-Serviks
bull D- A + B
bull E- A + C
Evid Rep Technol Assess (Full Rep) 2013 Jun(212)1-514
Oral contraceptive use for the primary prevention of ovarian cancer Havrilesky LJ Gierisch JM Moorman PG Coeytaux RR Urrutia RP Lowery WJ Dinan M McBroom AJ Wing L Musty MD Lallinger KR Hasselblad V Sanders
GD Myers ER
KOK kullanıcılarında over kanseri insidansı azalır OR [odds ratio] 073 95 CI [confidence interval] 066 to 081)
Kullanım suumlresi uzadıkccedila azaltıcı etkisi artar
KOK kullanıcılarında kolorektal kanser (OR 086 95 CI 079 to 095) ve endometriyal kanser (OR 057 95 CI 043 to 076)insidansı azalır
2010-2050 Over kanseri insidansı ve mortalitesinin projeksiyonu
1946-1964 yılları arası baby boom jenerasyonu
Duumlşuumlk doz oumlstrojen iccedileren KOK + over kanseri ilişkisi
Koruyuculuk kullanım suumlresi ile bağlantılı 10 yıl ve uumlzeri kullanımda over kanseri insidansında 50 azalma
Kolorektal kanser insidansı KOK kullanıcılarında (eski yeni) 100 000rsquo de 50 azalıyor kullanım suumlresi ve kullanmaya başlama yaşından bağımsız
KOK kullanıcılarında (eskiyeni) meme kanseri insidansı 100 000 kanser vakasında 22 olgu artış goumlsterir
KOK kullanıcısı (eskiyeni) vs hiccedil kullanmamış Meme kanseri =R 107
KOK kullanıcısı (eskiyeni) olanlarla hiccedil KOK kullanmamış kadınlarda yaşa spesifik kanser insidansı
Olgu sunumu
bull SC 36 yaşında RİA ile fazla kanamaları olmuş bu nedenle RİArsquosını ccedilıkartmış Guumlvenli bir youmlntemle korunmak istiyor Arkadaşları sen haftada 1-2 sigara iccediliyorsun 35 yaşını geccediltin hap kullanamazsın demişler
bull Ayrıca SC bir yıl sonra uumlccediluumlncuuml bir ccedilocuk istiyor ama bu yaşta hap kullanırsa bir daha ccedilocuğu olmayabilir diye korkuyor
bull Ayrıca biraz kilolu (Boy158 kilo 68 BMI27 kgmsup2) KOK kullanması sakıncalı mı
Bu olguda KOK kullanımı iccedilin ne duumlşuumlnuumlyorsunuz
bull A-36 yaşında olduğundan kullanamaz
bull B-Sigara iccediltiği iccedilin kullanamaz
bull C-36 yaş + sigara + BMI nedeniyle kullanamaz
bull D-Kullanabilir sigarayı bırakması tavsiye edilir
bull E-KOK kullanması ileride gebe kalmasını geciktirebilir kullanmamalı
K O K
A Y L I K E N J
N U V A R İ N G
Sadece progesteron iccedilerenler
A C İ L
Obezite
BMIgt30kgmsup2 2 2 2 1 -
Sigara + lt35 yaş
2 2 2 1 -
lt15 SigaraG gt35 yaş
3 2 3 1 -
gt15 SigaraG gt 35 yaş
4 3 4 1 -
bull Yılda 93 milyon kadın Duumlnyarsquoda OK hap kullanmaktadır
bull 20000 civarı VTE yıl (ilk raporlar 1960rsquolarda)
bull VTE riski oumlzellikle ilk 1 yılda (3 ayda) belirgin
bull Eskiden kullananlarda risk artışı yok
Tyler ET Oral contraception and venous thrombosis JAMA 1963185131ndash2 Mishell DR Jr Int J Fertil 200045121
WHO Wkly Epidemiol Rec 1997 72361ndash363 Lothar AJ ve ark Contraception 200775 328ndash 336
Tromboemboli
Venoumlz tromboemboli
Derin ven trombozu
Pulmoner emboli
Arteriyel tromboemboli
Akut Mİ
İnme-Stroke
VTE
RR İnsidans (100000)
Genel populasyon 1 4-5 Gebeler 12 48-60 Doz KOK 6-10 24-50 Doz KOK 3-4 12-20 Leiden mut taşıyıcı 6-8 24-40 Leiden heterozigot+ KOK 30 120-150 Leiden homozigot 80 320-400
bull Erken postpartum doumlnem 300-40010 000
bull le 35 microg of ethinyl estradiol KOKrsquolarda VTE riski 50 microg KOK lsquolara goumlre daha duumlşuumlk
SOGC clinical practice guideline No 252 December 2010 Oral
contraceptives and the risk of venous thromboembolism an update
VTE riski (10000 kadın-yıl)
Uumlreme ccedilağında 4-5
KOK hap kullanlarda 9-10
Gebelerde 29
Erken postpartum doumlnem 300-400
Postpartum 51
VTE- DSOuml Kriterleri
KOK
Transder
mal
Vajinal
Kombine
Hormonal
POP
Depo
inj
Proges
tatif
LNGET
G
Implant
Cu-
RIA
LNG-
RIA
Geccedilirilmiş
VTE hikayesi
4 4 2 2 2 1 2
Akut VTE 4 4 3 3 3 1 3
Ailede VTE
hikayesi
(1derece)
2
2 1 1 1 1 1
Varrikoumlz venler 1 1 1 1 1 1 1
Valvuler
hastalık
2 2 1 1
(K=1)
1
(K=1)
1 1(K=
1)
K komplike olmuş
VTE Riski
bull VTErsquoye bağlı oumlluumlm riski
bull KOK kullanıcısı olmayanlarda yılda 1 milyonda 6 kadın
bull 2jenerasyon KOK kullanıcılarında 1 milyonda 14 kadın
bull 3 jenerasyon Kok kullanıcılarında 1 milyonda
20 kadın
Spitzer BMJ 1996
Different combined oral contraceptives and the
risk of venous thrombosis systematic review and network meta-analysis Stegeman et al BMj 2013
Non-use 1jenerasyon 2jenerasyon 3jenerasyon
Non-use 1
1jenerasyon 32 1 - -
2jenerasyon 28 (2-41)
09 (06-14)
1 -
3jenerasyon 38 (27-54)
12 (08-19)
13 (1-18)
1
Drospirenone scare
bull EURAS ccedilalışması (Dinger 2007) drospirenon kullanan KOKlarla 2 ve 3 jenerasyon progestin iccedileren KOKlar arasında VTE accedilısından fark yok
bull INAS study (Dinger 2010b) 2012rsquodeki oumln sonuccedillarda drospirenone iccedileren KOKlarla diğer KOKlar arsında VTE accedilısından fark yok
bull Ingenix trial (Seeger 2007) (FDA) drospirenone iccedileren KOKlarla diğer KOKlar arsında VTE accedilısından fark yok
PLoS One 2014 A Estimate of venous thromboembolism and related-deaths attributable to the use of combined oral contraceptivesin France Tricotel A Raguideau F Collin C Zureik M
Fransız datası 2000-2011 12jenerasyon KOKlara goumlre 3 ve 4 jenerasyon KOKlarla fazladan 1167 VTE ve 9 oumlluumlm vakası oluşmuştur
Combined oral contraceptives venous thrombosis De Bastos et al Cochrane Database Syst Rev 2014 Mart
bull KOK kullanımında VT riski kullanmayanlara goumlre artmış (relative risk 35 95 confidence interval 29 to 43)
bull VT relatif riski 30-35 μg Etinil oumlstradiol + gestodene desogestrel cyproterone acetatedrospirenone kullananlarda benzer levonorgestrel iccedilerenlere goumlre 50-80 yuumlksek
bull LNG iccedilerenlerde de risk iccedilerdiği oumlstrodiol dozuna bağlı
KOK-İnme
bull Duumlşuumlk doz oumlstrojen iccedileren KOKrsquolarda RR 193 bull Bu nedenle yıllık inme goumlruumllme oranı 100 000 de
44rsquoden 85rsquoe ccedilıkacaktır bull ABDrsquode 10 milyon kadın kullanıyor yaklaşık yılda
425 inme olgusu ortaya ccedilıkacaktır bull Bu kadınlar kondom gibi daha az guumlvenli bir
youmlntemle korunsaydı 687 000 istenmeyen gebelik duumlşuumlk ve gebelik sırasında 26 inme olgusu 33 oumlluumlm gerccedilekleşecekti
Gillum et al JAMA 2010
bull İngiltere Aile Hekimlerinin datası
bull 46thinsp112 kadının 39 yıllık izlemi
bull SonuccedillarHerhangi bir doumlnem KOK kullananlarda mortalitede azalma 100 000 kadın yılında 52
Hannaford et al BMJ 2010
KOK Kullanmayan 378 006 kadın yılı
KOK kullanmış 819175 kadın yılı
Oumlluumlm 1747 2864
Herhangi bir sebepten oumlluumlm riski
RR 088
Kanserden oumlluumlm Kolon endometriyum over Dolaşım bozuklukları iskemik kalp hastalığından oumlluumlm daha az
Kombine hormonal kontraseptiflerin yararları
Menstrual siklusu duumlzenlerler Menstrual kan kaybını azaltırlar Demir eksikliği anemisini duumlzeltirler Dismenoreyi azaltırlar Endometriotik odakları baskılarlar Uumlst genital sistem enfeksiyonlarına karşı koruyucudurlar Ektopik gebelik riskini azaltırlar
100
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
İlk kez KOK kullananlar Duumlşuumlk doz etinil oumlstradiol iccedilerenler
Yazz Qlairista Miranova Myralon
20 mcg
Aşırı adet kanaması olanlar Dienogest iccedileren preparatlar
Qlairista Şiddetli Kanama
Endikasyonu
Doğala oumlzdeş KOK kullanmak isteyen kadınlar
Doğala oumlzdeş oumlstrojen iccedileren preparatlar
Qlairista Estradiol Valerat
Akne ve hirsutizmi olanlar Antiandrojenik etkili preparatlar
Yazz Qlairista Yasmin Belara
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
Unutma sorunu olanlar gibi tedavi uyumunun artırılması gerekenler (oumlr adolesanlar)
28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz Qlairista
Premenstruumlel sendrom veya disforik bozukluğu olanlar
Drospirenon iccedileren ve 28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz PMSPMDD Endikasyonu
Dismenore Dienogest iccedileren preperatlar
Qlairista
Emzirme doumlnemindeki kadınlar Oumlstrojen iccedilermeyen preparatlar
Cerazette
Kadınlar ve erkekler iccedilin i-phone uygulamasıwebsitesiFacebook sayfası
Kadınlar iccedilin adet takibi uygulaması Erkekler iccedilin eşlerinin adetdoğurganlık takvimini takip etme imkanı
Doğum kontrol hapı hatırlatıcı
Tuumlm doğum kontrol youmlntemleri ve kullanımı hakkında detaylı bilgi
Cevabı merak edilen soruları karşı cinse veya doktora sorma imkanı
Aşkı Şansa Bırakma
Kombine hormonal kontraseptiflerin avantajları
Kontraseptif etkinlikleri ccedilok yuumlksek Kullanıcı memnuniyeti yuumlksek Uumlreme ccedilağı boyunca birccedilok kadın iccedilin guumlvenli Genellikle iyi tolere edilir Kullanımları koitustan bağımsız Bireysel olarak kullanım sonlandırılabilir Ovulasyonun geri doumlnuumlşuuml hızlı
104
teşekkuumlrler
Kombine hormonal kontraseptiflerin etki mekanizmaları
Progesteron + Oumlstrogen iccedilerirler
Progesteron ovulasyonu baskılar estrogen kırılma kanamasını kontrol eder
Progesteron servikal mukusu kalınlaştırır endometrial glandlarda atrofiye yol accedilar
Oumlstrogen FSHrsquoyı baskılayarak folikuumll gelişimini engeller
33
OumlSTROJEN
Dozu darr
1960 2000
150 microg (mestranol) 15 microg ethinylestradiol
Oumlstradiol valerat
bull Bulantı kusma başağrısı goumlğuumlslerde hassasiyet oumlstrojene bağlı istenmeyen yan etkiler yan etkiler doza bağımlı
bull Daha az sıklıkla goumlruumllen istenmeyen etkiler tromboembolik olaylar doz bağımlı
E2Vnin oumlzellikleri
1Duumlsterberg amp Nishino Maturitas 19824315ndash24 2Timmer amp Geurts Eur J Drug Metab Pharmacokinet 1999 2447ndash53
135[10]-oumlstratrien-317β-diyol-17-valerat
C H
3
O H
H H
H
Valerat grubu
Slayt 35
E2V E2ye hidrolize olur
Oumlstradiol valerat
Karaciğer
Gİ kanal
Oumlstradiol
Oumlstron
Oumlstriol
V
E2
Oumlstron suumllfat
V
E2
V
E2
V E1S
E1
E3
E1S E1
E3
E2
E2
E2
Slayt 36
CO2 ve H2O
E2
Duumlsterberg amp Nishino Maturitas 19824315ndash24
V
E2
KOK
Wilkie J Combined oral contraceptives in the new millennium What pharmacists know Canadian Pharmacists Association 2007 Home Study Program
1960 İlk oral kontraseptif 150 g mestranol 935 mg noretinodrel
Yan etki Risk
1970 Prodrug mestranol Etinil Estradiol (50 g)
1980
EE (50 g) 35 g 30 g 20 g
Yeni duumlşuumlk dozda ama daha guumlccedilluuml progestinler - Estranrsquolar (1 kuşak) yerine Gonanrsquolar (2kuşak) (noretisteron levonorgestrel)
1990 3 kuşak (Gonanrsquolar)
4 kuşak (Dienogest Drospirenon Chlormadinone) 2000
KOKrsquoların Tarihsel Gelişimi
Table 2 in Dickey RP Individualizing oral contraceptive therapy OBG Management Supplement
October 2000 p 5
Sınıflama Oumlstrojen
komponenti Progestin komponenti
1 jenerasyon
ge 50 g EE veya
mestranol
Noretinodrel
Noretindron (Noretisteron)
Noretindron asetat
Etinodiol diasetat
Linestrenol
2 jenerasyon 20 - 35 g EE NorgestrelNoretindron
Levonorgestrel
3 jenerasyon
20 - 35 g EE
Desogestrel
Norgestimate
Gestoden
4 jenerasyon
20 - 35 g EE Doğal oumlstrojen (EV)
Dienogest Drospirenon Nomegestrol Nesteron Trimegeston Chlormadinone
Estran
Erken gonanlar
Geccedil
gonanlar
Neden Değişik progesteron preparatları denenmiştir
Anti-androjenik etkili metabolik etkisi az daha duumlşuumlk dozda ovulasyonu baskılayıcı Antiandrojenik etkilerine goumlre
progesteronlar
Progesteronamp
Progestinler
Farmakolojik Aktivite
Progestoje
nik
Androjenik Anti
androjenik
Antimineralo
kortikoid
Glukokortikoid
Progesteron + - (+) + -
Drospirenon + - + + -
Gestoden + (+) - (+) -
Norgestimate + (+) - - -
Levonogestrel + (+) - - -
Desogestrel + (+) - - -
Siproteron
asetat
+ - + - (+)
Dienogest + - + - -
Nomegestrol + - + - -
Nestorone + - - - -
Trimegestone + - (+) (+) -
- etki yok (+) zayıf etki + etkili
Krattenmacher R Contraception 20066229-38
PROGESTİNLERİN FARMAKOLOJİK AKTİVİTELERİ
Ovuumllasyon baskılaması iccedilin gereken dozu en yuumlksek olan progesteron hangisidir
bull A-Mikronize progesteron
bull B-Medroskiprogesteron asetat
bull C-Klormadion asetat
bull D-Desogestrel
Ovuumllasyon inhibisyonu iccedilin gereken progestin dozu (mgguumln)
Mikronize progesteron 300
Didrogesteron gt30
MPA 10
Medrogeston 10
Klormadion asetat 1
Siproteron asetat 15-20
Nomegestrol asetat 5
Promegeston 05
Trimegeston 05
Norethisteron 05
Desogestrel 75 microgramG (0075 mgG)
Kombine OK
Monofazik E ve P sabit
Multifazik E ve P dozu siklus boyu değişken
Amaccedil daha az metabolik etki ve daha az ara kanama
insidansı
Estrafazik Sabit duumlşuumlk doz P
Siklus başında duumlşuumlk E dozu daha az bulantı ile
ilişkili Siklus sonunda yuumlksek E ile SHBG artar ve
duumlşuumlk androjenik profil elde edilir
21 GUumlNLUumlK HAP 7 GUumlN ARA
24 GUumlN ETKEN MADDE + 4 GUumlN PLASEBO
24 GUumlN ETKEN MADDE + 7 GUumlN PLASEBO
24 GUumlN ETKEN MADDE + 7 GUumlN Demir takviyesi
K
O
N
T
İ
N
Uuml
26 GUumlN ETKEN MADDE + 2 GUumlN PLASEBO
bullAmaccedil Kolay kullanım hormonsuz doumlnemde ortaya ccedilıkacak yan etkileri azaltmak
Kombine OK Formlar
Ajan Oumlstrojen- EE Progesteron
Eugynon 50 microg Norgestrel 500 g
Ovral 50 microg Norgestrel 250 g
Lyndiol 50 microg Lynestrenol 25 mg
Triquilar 30-40-50 microg Levonorgesrtel 50-75-125 g
Kombine OK Formlar
Ajan Oumlstrojen- EE
Progesteron Kullanım
Myralon 20 microg Desogestrel ndash 150 g 21 HAP + 7 ARA
Yazz 20 microg Drospirenon ndash 3 mg 28 HAP (24 + 4)
Yasmin 30 microg Drospirenon ndash 3 mg 21 HAP + 7 ARA
Desolett 30 microg Desogestrel - 150g 21 HAP + 7 ARA
Belara 30 microg Klormadion asetat ndash 2mg 21 HAP + 7 ARA
Ginera 30 microg Gestoden 150g 21 HAP + 7 ARA
Minulett 30 microg Gestoden 75g 21 HAP + 7 ARA
Mycrogynon 30 microg Levonergestrel 150 g 21 HAP + 7 ARA
Miranova 20 microg Levonorgestrel 100 g
21 HAP + 7 ARA
Qlairista Oumlstradiol valerat
Dienogest 28 HAP (26 + 2)
HORMONAL YOumlNTEM BAŞLAMA
bull AYRINTILI ANAMNEZ
bull Yaş (adolesan reproduumlktif doumlnem perimenopoz)
bull Postabortif postpartum interval quick start
bull GPemzirme durumu
bull Sigara iccedilimi sistemik hastalıklar ilaccedil kullanımı
Hormonal youmlntemlere BAŞLAMA
bull Kan basıncı KONTROLUuml OumlNERİLİYOR
bull Pelvik muayene gerekmez
bull Rutin kan testlerine gerek yok (anemi vb)
bull CVS meme muayenesi koşulu yok(bunların yapılması bir avantaj)
bull Gebelik olmadığından emin olduğumuz herhangi bir zamanda (Menstuumlrasyonda başlama ve quick start-gebelik testi negatif)
bull İzlem takvimi- acil durumlar
İLACcedil ETKİLEŞİMLERİ
Enterohepatik resirkuumllasyonu etkileyen bazı antibiyotikler KOK etkinliğini azaltabilir
Siklosporin OK ile etki
Potasyum tutan diuumlretikler drospirenon ile hiperkalemi riski
49
KC enzim induumlksiyonu yapan antiepileptikler rifampisin ve bazı antiretroviral ilaccedillar KOK etkinliğini azaltabilir
3 Adımda Etkin ve Guumlvenli Danışmanlık
Neler sorgulanmalı
Nasıl karar verilmeli
Hangi bilgiler verilmeli
SORULARINI YANITLA
WHO KAYNAKLARI UYGUNLUK KRİTERLERİ-2010
WHO Web site at httpwwwwhointreproductionhealthpublicationsfamily_planning
Tuumlrkiyersquode Ulusal Aile Planlaması Hizmet
Rehberi(1994 1995 2000 2005) DSOuml Kontraseptif Youmlntem Kullanımı İccedilin Tıbbi
Uygunluk Kriterleri Diski Guumlncellenmiş (2008)
bull 1-Kısıtlama yok kullanılabilir
bull 2-Youmlntemin avantajları olası veya ispatlanmış risklerinden daha fazla kullanılabilir
bull 3-Olası veya ispatlanmış riskler youmlntemin avantajlarından daha fazla
bull 4-Kullanımı kabul edilemez kullanılmamalı
Değerlendirme kriterleri
bull Başlangıccedil (Initiation=I)
bull Devam (Continuation=C)
Kombine Oral Kontraseptif kullanımı Kategori 3
Geccedilirilmiş meme kanseri 5 yıldır nuumlks yok
Kompanse siroz
Emziren postpartum kadında lt1ay
Emzirmeyen postpartum kadına lt21 guumln
gt35 yaş lt15 sigaraguumln
Retinovir proteaz inhibitoumlruuml ile retroviral tedavi
Antikonvuumllzan tedavi
Rifampisin kullanımı
Rifabutin kullanımı
Kardiyovaskuumller hastalık iccedilin ccediloklu risk faktoumlruuml (ileri
yaş sigara iccedilimi hipertansiyon diyabet)
Kombine oral kontraseptif kullanımı Kategori 3
Derin ven trombozu (DVT)Pulmoner emboli (PE)
geccedilrimiş antikoaguumllan kullanmıyor nuumlks riski duumlşuumlk
DVTPE geccedilirmiş en az 3 aydır antikoaguumllan
kullanıyor nuumlks riski duumlşuumlk
Medikal tedavi goumlren veya akut safra kesesi hastalığı
Peripartum kardiyomiyopati gt6ay kardiyak
fonksiyonlar normal veya hafif bozuk
Uumllseratif kolit Chron hastalığı
ge35yaş aurasız migren
Kontrol altında hipertansiyon
Sistolik 140-159mmHg Diastolik 90-99 mmHg
Kombine oral kontraseptif kullanımı Kategori 4
Halen Meme kanseri
Dekompanse siroz
Trombojenik mutasyonlar
Sistemik lupus eritomatozisde antifosfolipid antikor (+)
gt35 yaş ve gt15 sigaraguumln
Komplike organ transplantasyonu
Serebrovaskuumller hastalık oumlykuumlsuuml
İnme
Komplike kalp kapak hastalığı
Akut viral hepatit
Auralı migren veya kullanım sırasında migrenin ortaya ccedilıkması
Kombine oral kontraseptif Kategori 4
Hepatoselluumller adenom
Malign karaciğer tuumlmoumlruuml
gt20yıl diabet vaskuumller komponent nefropati
retinopati venoumlropati ile komplike diabetes mellitus
Herhangi bir yaşta auralı migren
Hipertansiyon + Vaskuumller hastalık
Sistolik 160 mmHg diastolik 100 mmHg uumlstuumlnde
Olgu sunumu
bull KH 32 yaşında G6 P2 3 yıl oumlnce PID geccedilirmiş bu nedenle tedavi goumlrmuumlş Bundan 1 yıl sonra da sol tubal gebelik nedeniyle MTX tedavisi almış Şu anda gebelik duumlşuumlnmuumlyor
bull Bir kez aşırı kanaması olmuş rahim duvarında kalınlaşma nedeniyle probe curettage yapılmış endometriyal hiperplazi rapor edilmişAltı ay gestagen kullanmış kontrol patolojisi ve adet duumlzeni normal
bull KOK kullanabilir mi
KOK kullanabilir mi
bull A-Hayır PID oumlykuumlsuuml var
bull B-Hayır endometriyal hiperplazi oumlykuumlsuumlvar
bull C-Hayır ektopik gebelik oumlykuumlsuuml var
bull D-A + B + C
bull E-Kullanabilir sakınca yok
K O K
A
Y L I K E N J
N U V A R İ N G
P O P
D E P O P R O V E R A
İ M P L A N T
R I A
L N G I U S
S T E R L L Z A S Y O N
Geccedilirilmiş ektopik
1 1 1 2 1 1 1 1 +
GTH szlig-HCG duumlşuumlk
1 1 1 1 1 1 3 3 +
GTH szlig-HCG yuumlksek
1 1 1 1 1 1 4 4 +
K O K
A
Y L I K E N J
N U V A R İ N G
P O P
D E P O P R O V E R A
İ M P L A N T
R I A
L N G I U S
Endomet hiperplazi
1 1 1 1 1 1 1 1
PID oumlykuumlsuuml sonrası gebelik +
1 1 1 1 1 1 1 1
PID oumlykuumlsuuml sonrası gebelik -
1 1 1 1 1 1 2 2
PID + 1 1 1 1 1 1 4 4
Organik bir patolojisi olmadan aşırı menstruumlyel kanaması (menoraji) olan
anemik bir kadında kombine oral kontraseptif kullanılabilir mi
bull A-Evet
bull B-Hayır
Uumlreme ccedilağındaki kadınlarda aşırı menstruumlel kanama (gt80 ml)
bull Aşırı mentruel kanama oumlnemli bir sağlık sorunu yaşam kalitesini bozar (Lukes 2012)
bull Her iki saatte bir pet veya tampon değiştirme guumlnluumlk hayatı etkileyecek oumllccediluumlde kanama olması
bull Anemi eşlik eder
bull Sıklık menarş ve premenopozal doumlnemde daha fazla (Vessey 1993) 30-49 yaşda 5
bull (Karlson 2014) 40-45 yaşda 32
Obstet Gynecol 2013 Mar121(3)
Nonsurgical management of heavy menstrual bleeding a systematic review Matteson KA1 Rahn DD Wheeler TL 2nd Casiano E Siddiqui NY Harvie HS Mamik MM Balk EM Sung VW Society of Gynecologic Surgeons Systematic
Review Group
bull Endometriyal disfonksiyona bağlı aşırı menstruumlyel kanama miktarında
AZALMA bull LNG-IUS 71-95 bull KOK lar 35-69 bull Uzamış siklus oral progestinler 87 bull Traneksamik asit 26-54 bull NSAIDs 10-52
bull LNG-IUS KOK antifibrinolitikler gt luteal fazda progesteron kullanımdan ccedilok daha etkili
bull LNGgt KOK ve NSAID bull Luteal-faz progestin kullanımı 20 artma- 67 azalmayla
sonuccedillanabilir
Adv Ther 2013 Jan30(1)1-13
Treatment of heavy menstrual bleeding with the estradiol valerate and dienogest oral contraceptive pill
Micks EA1 Jensen JT
bull Oumlstradiol valerat + dienogest iccedileren KOK
FDAlsquodan aşırı menstrual kanama tedavisinde kullanılmak uumlzere onay almıştır
bull Kanama miktarını 81 azaltır
bull İlk siklusdan itibaren etkisini goumlsterir
bull Kan kaybında azalma diğer KOKrsquolar NSAID ve traneksamik aside goumlre daha fazla
Contraception 2009 Bleeding pattern and cycle control with an estradiol-based oral
contraceptive a seven-cycle randomized comparative trial of estradiol valeratedienogest and ethinyl estradiollevonorgestrel
Ahrendt HJ1 Makalovaacute D Parke S Mellinger U Mansour D
E₂VDNG 20 mcg EELNG p
1Siklus (90 guumln) KL guumln
173+-104 215+-86 p lt0001
2Siklus (90 guumln) KL guumln
134+-9 159+-71 plt0001
7 siklusda ccedilekilme kanaması olma oranı ()
777-832 895-938 plt0001 siklus
Siklus iccedili kanama sıklığı ()
105-186 99-171 Pgt005 siklus
ANEMİ K O K
A Y L I K E N J
N U V A R İ N G
P O P
D E P O P R O V E R A
İ M P L A N T
A C İ L
R I A
L N G I U S
S T E R L l
Talasemi 1 1 1 1 1 1 - 2 1
Sickle-cell 2 2 2 1 1 1 - 2 1
Fe eksikliği 1 1 1 1 1 1 - 2 1 Hbgt7
Int J Gynaecol Obstet
A randomized clinical trial of a levonorgestrel-releasing intrauterine system and a low-dose combined oral contraceptive
for fibroid-related menorrhagia Sayed GH1 Zakherah MS El-Nashar SA Shaaban MM
bull Randomize klinik ccedilalışma menorajisi olan kontrasepsiyon isteyen 58 kadın LNG-IUS vs COC
bull Başarısızlık
bull LNG-IUS 231 KOK 379
bull MKM azalması
bull LNG-IUS 909 plusmn 128 KOK 134 plusmn 111 (Plt0001)
bull Hemoglobin artışı
bull LNG-IUS 97 plusmn 19gdL lsquoden 117 plusmn 12gdL (Plt0001)
bull SONUCcedil OLARAK Tedavi başarısızlığı her iki grupta benzer olmasına rağmen LNG-IUS myom nedeniyle menorajisi olan kadınlarda MKKrsquoni azaltmakta daha etkilidir
Olgu sunumu
bull AE 1999 doğumlu oumlğrenci bull Menstuumlrasyonu 28-35 guumln aralıklı bull 2 yıldır adet goumlruumlyor bull Bir yıldır adetleri ccedilok ağrılı ve duumlzensiz bull Adet sırasında ağrının yanısıra kusma ve diare de
oluyor bull Oumlzellikle menstuumlrasyonun ilk 2 guumlnuuml kanaması ccedilok
fazla her 2 saatte bir pet değiştiriyor okula bile gidemiyor
bull Ağrı iccedilin ağrı kesici kullanıyor ağrısı azalmıyor bull Muayene bulguları normal ultrasonografisi normal
Bu hastada kombine oral kontraseptif (KOK) veririm ccediluumlnkuuml
bull A-Dismenoreyi 70-80 azaltır
bull B-Menstruumlel kanamayı 40-50 azaltır
bull C-A + B
bull D-KOK vermem adolesana KOK verilmez
bull E-KOK vermem akneye ve kıllanmayı şiddetlendirebilir
Dismenore
bull Adolesan ve genccedillerde dismenorede başlangıccedil tedavisi NSAID 3 siklus denenmesine rağmen NSAIDrsquolara yanıt vermeyen ağrıda KOK tercih edilir (Harel 2012)
bull KOK kullanımı dismenore şiddetini azaltır (The ESHRE Capri Workshop Group 2005)
bull Dismenoresi azalan kadınlarda KOKrsquoa devamlılık daha fazla (Robinson et al 1992)
bull A- 45 guumln
bull B- 50 guumln
bull C-21 guumln
bull D-24 guumln
bull E- 32 guumln
Doğum kontrol haplarını bıraktıktan ortalama ne kadar zaman sonra
mensturasyonun başlaması beklenilir
Fertil Steril 2008
Occurrence of menses or pregnancy after cessation of a continuous oral contraceptive
Davis AR1 Kroll R Soltes B Zhang N Grubb GS Constantine GD
bull Suumlrekli guumlnluumlk 20 microgram Etinil oumlstradiol
(EE)90 microgram LNG kullanımı sonrası mensturasyonun doumlnuumlşuuml ortalama 32 guumln
bull le 90 guumlnde spontan menses veya gebelik oluşumu 989
bull KOK kullanım suumlresi ile hap bırakılması sonrası amenore suumlresi arasında bağlantı yok
bull A-Kondom
bull B-Geri ccedilekme
bull C-Rahimiccedili araccedil
bull D-KOK
bull E-Hiccedilbiri
Hangi kontraseptif youmlntem bırakıldıktan sonra doğurganlık daha
geccedil normale doumlner
Fertil Steril 2009
Return to fertility following discontinuation of oral contraceptives
Barnhart KT1 Schreiber CA
Youmlntem bıraktıktan sonraki ilk 12 ay iccedilerisindeki
gebelik oranları
bull KOK 72-94
bull RİA 71-92
bull POP 70-95
bull Kondom 91
bull Geleneksel youmlntemler 92
KOKrsquolar aşağıdaki kanserlerden hangisini azaltıcı etkiye sahiptir
bull A-Over
bull B-Endometrium
bull C-Serviks
bull D- A + B
bull E- A + C
Evid Rep Technol Assess (Full Rep) 2013 Jun(212)1-514
Oral contraceptive use for the primary prevention of ovarian cancer Havrilesky LJ Gierisch JM Moorman PG Coeytaux RR Urrutia RP Lowery WJ Dinan M McBroom AJ Wing L Musty MD Lallinger KR Hasselblad V Sanders
GD Myers ER
KOK kullanıcılarında over kanseri insidansı azalır OR [odds ratio] 073 95 CI [confidence interval] 066 to 081)
Kullanım suumlresi uzadıkccedila azaltıcı etkisi artar
KOK kullanıcılarında kolorektal kanser (OR 086 95 CI 079 to 095) ve endometriyal kanser (OR 057 95 CI 043 to 076)insidansı azalır
2010-2050 Over kanseri insidansı ve mortalitesinin projeksiyonu
1946-1964 yılları arası baby boom jenerasyonu
Duumlşuumlk doz oumlstrojen iccedileren KOK + over kanseri ilişkisi
Koruyuculuk kullanım suumlresi ile bağlantılı 10 yıl ve uumlzeri kullanımda over kanseri insidansında 50 azalma
Kolorektal kanser insidansı KOK kullanıcılarında (eski yeni) 100 000rsquo de 50 azalıyor kullanım suumlresi ve kullanmaya başlama yaşından bağımsız
KOK kullanıcılarında (eskiyeni) meme kanseri insidansı 100 000 kanser vakasında 22 olgu artış goumlsterir
KOK kullanıcısı (eskiyeni) vs hiccedil kullanmamış Meme kanseri =R 107
KOK kullanıcısı (eskiyeni) olanlarla hiccedil KOK kullanmamış kadınlarda yaşa spesifik kanser insidansı
Olgu sunumu
bull SC 36 yaşında RİA ile fazla kanamaları olmuş bu nedenle RİArsquosını ccedilıkartmış Guumlvenli bir youmlntemle korunmak istiyor Arkadaşları sen haftada 1-2 sigara iccediliyorsun 35 yaşını geccediltin hap kullanamazsın demişler
bull Ayrıca SC bir yıl sonra uumlccediluumlncuuml bir ccedilocuk istiyor ama bu yaşta hap kullanırsa bir daha ccedilocuğu olmayabilir diye korkuyor
bull Ayrıca biraz kilolu (Boy158 kilo 68 BMI27 kgmsup2) KOK kullanması sakıncalı mı
Bu olguda KOK kullanımı iccedilin ne duumlşuumlnuumlyorsunuz
bull A-36 yaşında olduğundan kullanamaz
bull B-Sigara iccediltiği iccedilin kullanamaz
bull C-36 yaş + sigara + BMI nedeniyle kullanamaz
bull D-Kullanabilir sigarayı bırakması tavsiye edilir
bull E-KOK kullanması ileride gebe kalmasını geciktirebilir kullanmamalı
K O K
A Y L I K E N J
N U V A R İ N G
Sadece progesteron iccedilerenler
A C İ L
Obezite
BMIgt30kgmsup2 2 2 2 1 -
Sigara + lt35 yaş
2 2 2 1 -
lt15 SigaraG gt35 yaş
3 2 3 1 -
gt15 SigaraG gt 35 yaş
4 3 4 1 -
bull Yılda 93 milyon kadın Duumlnyarsquoda OK hap kullanmaktadır
bull 20000 civarı VTE yıl (ilk raporlar 1960rsquolarda)
bull VTE riski oumlzellikle ilk 1 yılda (3 ayda) belirgin
bull Eskiden kullananlarda risk artışı yok
Tyler ET Oral contraception and venous thrombosis JAMA 1963185131ndash2 Mishell DR Jr Int J Fertil 200045121
WHO Wkly Epidemiol Rec 1997 72361ndash363 Lothar AJ ve ark Contraception 200775 328ndash 336
Tromboemboli
Venoumlz tromboemboli
Derin ven trombozu
Pulmoner emboli
Arteriyel tromboemboli
Akut Mİ
İnme-Stroke
VTE
RR İnsidans (100000)
Genel populasyon 1 4-5 Gebeler 12 48-60 Doz KOK 6-10 24-50 Doz KOK 3-4 12-20 Leiden mut taşıyıcı 6-8 24-40 Leiden heterozigot+ KOK 30 120-150 Leiden homozigot 80 320-400
bull Erken postpartum doumlnem 300-40010 000
bull le 35 microg of ethinyl estradiol KOKrsquolarda VTE riski 50 microg KOK lsquolara goumlre daha duumlşuumlk
SOGC clinical practice guideline No 252 December 2010 Oral
contraceptives and the risk of venous thromboembolism an update
VTE riski (10000 kadın-yıl)
Uumlreme ccedilağında 4-5
KOK hap kullanlarda 9-10
Gebelerde 29
Erken postpartum doumlnem 300-400
Postpartum 51
VTE- DSOuml Kriterleri
KOK
Transder
mal
Vajinal
Kombine
Hormonal
POP
Depo
inj
Proges
tatif
LNGET
G
Implant
Cu-
RIA
LNG-
RIA
Geccedilirilmiş
VTE hikayesi
4 4 2 2 2 1 2
Akut VTE 4 4 3 3 3 1 3
Ailede VTE
hikayesi
(1derece)
2
2 1 1 1 1 1
Varrikoumlz venler 1 1 1 1 1 1 1
Valvuler
hastalık
2 2 1 1
(K=1)
1
(K=1)
1 1(K=
1)
K komplike olmuş
VTE Riski
bull VTErsquoye bağlı oumlluumlm riski
bull KOK kullanıcısı olmayanlarda yılda 1 milyonda 6 kadın
bull 2jenerasyon KOK kullanıcılarında 1 milyonda 14 kadın
bull 3 jenerasyon Kok kullanıcılarında 1 milyonda
20 kadın
Spitzer BMJ 1996
Different combined oral contraceptives and the
risk of venous thrombosis systematic review and network meta-analysis Stegeman et al BMj 2013
Non-use 1jenerasyon 2jenerasyon 3jenerasyon
Non-use 1
1jenerasyon 32 1 - -
2jenerasyon 28 (2-41)
09 (06-14)
1 -
3jenerasyon 38 (27-54)
12 (08-19)
13 (1-18)
1
Drospirenone scare
bull EURAS ccedilalışması (Dinger 2007) drospirenon kullanan KOKlarla 2 ve 3 jenerasyon progestin iccedileren KOKlar arasında VTE accedilısından fark yok
bull INAS study (Dinger 2010b) 2012rsquodeki oumln sonuccedillarda drospirenone iccedileren KOKlarla diğer KOKlar arsında VTE accedilısından fark yok
bull Ingenix trial (Seeger 2007) (FDA) drospirenone iccedileren KOKlarla diğer KOKlar arsında VTE accedilısından fark yok
PLoS One 2014 A Estimate of venous thromboembolism and related-deaths attributable to the use of combined oral contraceptivesin France Tricotel A Raguideau F Collin C Zureik M
Fransız datası 2000-2011 12jenerasyon KOKlara goumlre 3 ve 4 jenerasyon KOKlarla fazladan 1167 VTE ve 9 oumlluumlm vakası oluşmuştur
Combined oral contraceptives venous thrombosis De Bastos et al Cochrane Database Syst Rev 2014 Mart
bull KOK kullanımında VT riski kullanmayanlara goumlre artmış (relative risk 35 95 confidence interval 29 to 43)
bull VT relatif riski 30-35 μg Etinil oumlstradiol + gestodene desogestrel cyproterone acetatedrospirenone kullananlarda benzer levonorgestrel iccedilerenlere goumlre 50-80 yuumlksek
bull LNG iccedilerenlerde de risk iccedilerdiği oumlstrodiol dozuna bağlı
KOK-İnme
bull Duumlşuumlk doz oumlstrojen iccedileren KOKrsquolarda RR 193 bull Bu nedenle yıllık inme goumlruumllme oranı 100 000 de
44rsquoden 85rsquoe ccedilıkacaktır bull ABDrsquode 10 milyon kadın kullanıyor yaklaşık yılda
425 inme olgusu ortaya ccedilıkacaktır bull Bu kadınlar kondom gibi daha az guumlvenli bir
youmlntemle korunsaydı 687 000 istenmeyen gebelik duumlşuumlk ve gebelik sırasında 26 inme olgusu 33 oumlluumlm gerccedilekleşecekti
Gillum et al JAMA 2010
bull İngiltere Aile Hekimlerinin datası
bull 46thinsp112 kadının 39 yıllık izlemi
bull SonuccedillarHerhangi bir doumlnem KOK kullananlarda mortalitede azalma 100 000 kadın yılında 52
Hannaford et al BMJ 2010
KOK Kullanmayan 378 006 kadın yılı
KOK kullanmış 819175 kadın yılı
Oumlluumlm 1747 2864
Herhangi bir sebepten oumlluumlm riski
RR 088
Kanserden oumlluumlm Kolon endometriyum over Dolaşım bozuklukları iskemik kalp hastalığından oumlluumlm daha az
Kombine hormonal kontraseptiflerin yararları
Menstrual siklusu duumlzenlerler Menstrual kan kaybını azaltırlar Demir eksikliği anemisini duumlzeltirler Dismenoreyi azaltırlar Endometriotik odakları baskılarlar Uumlst genital sistem enfeksiyonlarına karşı koruyucudurlar Ektopik gebelik riskini azaltırlar
100
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
İlk kez KOK kullananlar Duumlşuumlk doz etinil oumlstradiol iccedilerenler
Yazz Qlairista Miranova Myralon
20 mcg
Aşırı adet kanaması olanlar Dienogest iccedileren preparatlar
Qlairista Şiddetli Kanama
Endikasyonu
Doğala oumlzdeş KOK kullanmak isteyen kadınlar
Doğala oumlzdeş oumlstrojen iccedileren preparatlar
Qlairista Estradiol Valerat
Akne ve hirsutizmi olanlar Antiandrojenik etkili preparatlar
Yazz Qlairista Yasmin Belara
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
Unutma sorunu olanlar gibi tedavi uyumunun artırılması gerekenler (oumlr adolesanlar)
28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz Qlairista
Premenstruumlel sendrom veya disforik bozukluğu olanlar
Drospirenon iccedileren ve 28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz PMSPMDD Endikasyonu
Dismenore Dienogest iccedileren preperatlar
Qlairista
Emzirme doumlnemindeki kadınlar Oumlstrojen iccedilermeyen preparatlar
Cerazette
Kadınlar ve erkekler iccedilin i-phone uygulamasıwebsitesiFacebook sayfası
Kadınlar iccedilin adet takibi uygulaması Erkekler iccedilin eşlerinin adetdoğurganlık takvimini takip etme imkanı
Doğum kontrol hapı hatırlatıcı
Tuumlm doğum kontrol youmlntemleri ve kullanımı hakkında detaylı bilgi
Cevabı merak edilen soruları karşı cinse veya doktora sorma imkanı
Aşkı Şansa Bırakma
Kombine hormonal kontraseptiflerin avantajları
Kontraseptif etkinlikleri ccedilok yuumlksek Kullanıcı memnuniyeti yuumlksek Uumlreme ccedilağı boyunca birccedilok kadın iccedilin guumlvenli Genellikle iyi tolere edilir Kullanımları koitustan bağımsız Bireysel olarak kullanım sonlandırılabilir Ovulasyonun geri doumlnuumlşuuml hızlı
104
teşekkuumlrler
OumlSTROJEN
Dozu darr
1960 2000
150 microg (mestranol) 15 microg ethinylestradiol
Oumlstradiol valerat
bull Bulantı kusma başağrısı goumlğuumlslerde hassasiyet oumlstrojene bağlı istenmeyen yan etkiler yan etkiler doza bağımlı
bull Daha az sıklıkla goumlruumllen istenmeyen etkiler tromboembolik olaylar doz bağımlı
E2Vnin oumlzellikleri
1Duumlsterberg amp Nishino Maturitas 19824315ndash24 2Timmer amp Geurts Eur J Drug Metab Pharmacokinet 1999 2447ndash53
135[10]-oumlstratrien-317β-diyol-17-valerat
C H
3
O H
H H
H
Valerat grubu
Slayt 35
E2V E2ye hidrolize olur
Oumlstradiol valerat
Karaciğer
Gİ kanal
Oumlstradiol
Oumlstron
Oumlstriol
V
E2
Oumlstron suumllfat
V
E2
V
E2
V E1S
E1
E3
E1S E1
E3
E2
E2
E2
Slayt 36
CO2 ve H2O
E2
Duumlsterberg amp Nishino Maturitas 19824315ndash24
V
E2
KOK
Wilkie J Combined oral contraceptives in the new millennium What pharmacists know Canadian Pharmacists Association 2007 Home Study Program
1960 İlk oral kontraseptif 150 g mestranol 935 mg noretinodrel
Yan etki Risk
1970 Prodrug mestranol Etinil Estradiol (50 g)
1980
EE (50 g) 35 g 30 g 20 g
Yeni duumlşuumlk dozda ama daha guumlccedilluuml progestinler - Estranrsquolar (1 kuşak) yerine Gonanrsquolar (2kuşak) (noretisteron levonorgestrel)
1990 3 kuşak (Gonanrsquolar)
4 kuşak (Dienogest Drospirenon Chlormadinone) 2000
KOKrsquoların Tarihsel Gelişimi
Table 2 in Dickey RP Individualizing oral contraceptive therapy OBG Management Supplement
October 2000 p 5
Sınıflama Oumlstrojen
komponenti Progestin komponenti
1 jenerasyon
ge 50 g EE veya
mestranol
Noretinodrel
Noretindron (Noretisteron)
Noretindron asetat
Etinodiol diasetat
Linestrenol
2 jenerasyon 20 - 35 g EE NorgestrelNoretindron
Levonorgestrel
3 jenerasyon
20 - 35 g EE
Desogestrel
Norgestimate
Gestoden
4 jenerasyon
20 - 35 g EE Doğal oumlstrojen (EV)
Dienogest Drospirenon Nomegestrol Nesteron Trimegeston Chlormadinone
Estran
Erken gonanlar
Geccedil
gonanlar
Neden Değişik progesteron preparatları denenmiştir
Anti-androjenik etkili metabolik etkisi az daha duumlşuumlk dozda ovulasyonu baskılayıcı Antiandrojenik etkilerine goumlre
progesteronlar
Progesteronamp
Progestinler
Farmakolojik Aktivite
Progestoje
nik
Androjenik Anti
androjenik
Antimineralo
kortikoid
Glukokortikoid
Progesteron + - (+) + -
Drospirenon + - + + -
Gestoden + (+) - (+) -
Norgestimate + (+) - - -
Levonogestrel + (+) - - -
Desogestrel + (+) - - -
Siproteron
asetat
+ - + - (+)
Dienogest + - + - -
Nomegestrol + - + - -
Nestorone + - - - -
Trimegestone + - (+) (+) -
- etki yok (+) zayıf etki + etkili
Krattenmacher R Contraception 20066229-38
PROGESTİNLERİN FARMAKOLOJİK AKTİVİTELERİ
Ovuumllasyon baskılaması iccedilin gereken dozu en yuumlksek olan progesteron hangisidir
bull A-Mikronize progesteron
bull B-Medroskiprogesteron asetat
bull C-Klormadion asetat
bull D-Desogestrel
Ovuumllasyon inhibisyonu iccedilin gereken progestin dozu (mgguumln)
Mikronize progesteron 300
Didrogesteron gt30
MPA 10
Medrogeston 10
Klormadion asetat 1
Siproteron asetat 15-20
Nomegestrol asetat 5
Promegeston 05
Trimegeston 05
Norethisteron 05
Desogestrel 75 microgramG (0075 mgG)
Kombine OK
Monofazik E ve P sabit
Multifazik E ve P dozu siklus boyu değişken
Amaccedil daha az metabolik etki ve daha az ara kanama
insidansı
Estrafazik Sabit duumlşuumlk doz P
Siklus başında duumlşuumlk E dozu daha az bulantı ile
ilişkili Siklus sonunda yuumlksek E ile SHBG artar ve
duumlşuumlk androjenik profil elde edilir
21 GUumlNLUumlK HAP 7 GUumlN ARA
24 GUumlN ETKEN MADDE + 4 GUumlN PLASEBO
24 GUumlN ETKEN MADDE + 7 GUumlN PLASEBO
24 GUumlN ETKEN MADDE + 7 GUumlN Demir takviyesi
K
O
N
T
İ
N
Uuml
26 GUumlN ETKEN MADDE + 2 GUumlN PLASEBO
bullAmaccedil Kolay kullanım hormonsuz doumlnemde ortaya ccedilıkacak yan etkileri azaltmak
Kombine OK Formlar
Ajan Oumlstrojen- EE Progesteron
Eugynon 50 microg Norgestrel 500 g
Ovral 50 microg Norgestrel 250 g
Lyndiol 50 microg Lynestrenol 25 mg
Triquilar 30-40-50 microg Levonorgesrtel 50-75-125 g
Kombine OK Formlar
Ajan Oumlstrojen- EE
Progesteron Kullanım
Myralon 20 microg Desogestrel ndash 150 g 21 HAP + 7 ARA
Yazz 20 microg Drospirenon ndash 3 mg 28 HAP (24 + 4)
Yasmin 30 microg Drospirenon ndash 3 mg 21 HAP + 7 ARA
Desolett 30 microg Desogestrel - 150g 21 HAP + 7 ARA
Belara 30 microg Klormadion asetat ndash 2mg 21 HAP + 7 ARA
Ginera 30 microg Gestoden 150g 21 HAP + 7 ARA
Minulett 30 microg Gestoden 75g 21 HAP + 7 ARA
Mycrogynon 30 microg Levonergestrel 150 g 21 HAP + 7 ARA
Miranova 20 microg Levonorgestrel 100 g
21 HAP + 7 ARA
Qlairista Oumlstradiol valerat
Dienogest 28 HAP (26 + 2)
HORMONAL YOumlNTEM BAŞLAMA
bull AYRINTILI ANAMNEZ
bull Yaş (adolesan reproduumlktif doumlnem perimenopoz)
bull Postabortif postpartum interval quick start
bull GPemzirme durumu
bull Sigara iccedilimi sistemik hastalıklar ilaccedil kullanımı
Hormonal youmlntemlere BAŞLAMA
bull Kan basıncı KONTROLUuml OumlNERİLİYOR
bull Pelvik muayene gerekmez
bull Rutin kan testlerine gerek yok (anemi vb)
bull CVS meme muayenesi koşulu yok(bunların yapılması bir avantaj)
bull Gebelik olmadığından emin olduğumuz herhangi bir zamanda (Menstuumlrasyonda başlama ve quick start-gebelik testi negatif)
bull İzlem takvimi- acil durumlar
İLACcedil ETKİLEŞİMLERİ
Enterohepatik resirkuumllasyonu etkileyen bazı antibiyotikler KOK etkinliğini azaltabilir
Siklosporin OK ile etki
Potasyum tutan diuumlretikler drospirenon ile hiperkalemi riski
49
KC enzim induumlksiyonu yapan antiepileptikler rifampisin ve bazı antiretroviral ilaccedillar KOK etkinliğini azaltabilir
3 Adımda Etkin ve Guumlvenli Danışmanlık
Neler sorgulanmalı
Nasıl karar verilmeli
Hangi bilgiler verilmeli
SORULARINI YANITLA
WHO KAYNAKLARI UYGUNLUK KRİTERLERİ-2010
WHO Web site at httpwwwwhointreproductionhealthpublicationsfamily_planning
Tuumlrkiyersquode Ulusal Aile Planlaması Hizmet
Rehberi(1994 1995 2000 2005) DSOuml Kontraseptif Youmlntem Kullanımı İccedilin Tıbbi
Uygunluk Kriterleri Diski Guumlncellenmiş (2008)
bull 1-Kısıtlama yok kullanılabilir
bull 2-Youmlntemin avantajları olası veya ispatlanmış risklerinden daha fazla kullanılabilir
bull 3-Olası veya ispatlanmış riskler youmlntemin avantajlarından daha fazla
bull 4-Kullanımı kabul edilemez kullanılmamalı
Değerlendirme kriterleri
bull Başlangıccedil (Initiation=I)
bull Devam (Continuation=C)
Kombine Oral Kontraseptif kullanımı Kategori 3
Geccedilirilmiş meme kanseri 5 yıldır nuumlks yok
Kompanse siroz
Emziren postpartum kadında lt1ay
Emzirmeyen postpartum kadına lt21 guumln
gt35 yaş lt15 sigaraguumln
Retinovir proteaz inhibitoumlruuml ile retroviral tedavi
Antikonvuumllzan tedavi
Rifampisin kullanımı
Rifabutin kullanımı
Kardiyovaskuumller hastalık iccedilin ccediloklu risk faktoumlruuml (ileri
yaş sigara iccedilimi hipertansiyon diyabet)
Kombine oral kontraseptif kullanımı Kategori 3
Derin ven trombozu (DVT)Pulmoner emboli (PE)
geccedilrimiş antikoaguumllan kullanmıyor nuumlks riski duumlşuumlk
DVTPE geccedilirmiş en az 3 aydır antikoaguumllan
kullanıyor nuumlks riski duumlşuumlk
Medikal tedavi goumlren veya akut safra kesesi hastalığı
Peripartum kardiyomiyopati gt6ay kardiyak
fonksiyonlar normal veya hafif bozuk
Uumllseratif kolit Chron hastalığı
ge35yaş aurasız migren
Kontrol altında hipertansiyon
Sistolik 140-159mmHg Diastolik 90-99 mmHg
Kombine oral kontraseptif kullanımı Kategori 4
Halen Meme kanseri
Dekompanse siroz
Trombojenik mutasyonlar
Sistemik lupus eritomatozisde antifosfolipid antikor (+)
gt35 yaş ve gt15 sigaraguumln
Komplike organ transplantasyonu
Serebrovaskuumller hastalık oumlykuumlsuuml
İnme
Komplike kalp kapak hastalığı
Akut viral hepatit
Auralı migren veya kullanım sırasında migrenin ortaya ccedilıkması
Kombine oral kontraseptif Kategori 4
Hepatoselluumller adenom
Malign karaciğer tuumlmoumlruuml
gt20yıl diabet vaskuumller komponent nefropati
retinopati venoumlropati ile komplike diabetes mellitus
Herhangi bir yaşta auralı migren
Hipertansiyon + Vaskuumller hastalık
Sistolik 160 mmHg diastolik 100 mmHg uumlstuumlnde
Olgu sunumu
bull KH 32 yaşında G6 P2 3 yıl oumlnce PID geccedilirmiş bu nedenle tedavi goumlrmuumlş Bundan 1 yıl sonra da sol tubal gebelik nedeniyle MTX tedavisi almış Şu anda gebelik duumlşuumlnmuumlyor
bull Bir kez aşırı kanaması olmuş rahim duvarında kalınlaşma nedeniyle probe curettage yapılmış endometriyal hiperplazi rapor edilmişAltı ay gestagen kullanmış kontrol patolojisi ve adet duumlzeni normal
bull KOK kullanabilir mi
KOK kullanabilir mi
bull A-Hayır PID oumlykuumlsuuml var
bull B-Hayır endometriyal hiperplazi oumlykuumlsuumlvar
bull C-Hayır ektopik gebelik oumlykuumlsuuml var
bull D-A + B + C
bull E-Kullanabilir sakınca yok
K O K
A
Y L I K E N J
N U V A R İ N G
P O P
D E P O P R O V E R A
İ M P L A N T
R I A
L N G I U S
S T E R L L Z A S Y O N
Geccedilirilmiş ektopik
1 1 1 2 1 1 1 1 +
GTH szlig-HCG duumlşuumlk
1 1 1 1 1 1 3 3 +
GTH szlig-HCG yuumlksek
1 1 1 1 1 1 4 4 +
K O K
A
Y L I K E N J
N U V A R İ N G
P O P
D E P O P R O V E R A
İ M P L A N T
R I A
L N G I U S
Endomet hiperplazi
1 1 1 1 1 1 1 1
PID oumlykuumlsuuml sonrası gebelik +
1 1 1 1 1 1 1 1
PID oumlykuumlsuuml sonrası gebelik -
1 1 1 1 1 1 2 2
PID + 1 1 1 1 1 1 4 4
Organik bir patolojisi olmadan aşırı menstruumlyel kanaması (menoraji) olan
anemik bir kadında kombine oral kontraseptif kullanılabilir mi
bull A-Evet
bull B-Hayır
Uumlreme ccedilağındaki kadınlarda aşırı menstruumlel kanama (gt80 ml)
bull Aşırı mentruel kanama oumlnemli bir sağlık sorunu yaşam kalitesini bozar (Lukes 2012)
bull Her iki saatte bir pet veya tampon değiştirme guumlnluumlk hayatı etkileyecek oumllccediluumlde kanama olması
bull Anemi eşlik eder
bull Sıklık menarş ve premenopozal doumlnemde daha fazla (Vessey 1993) 30-49 yaşda 5
bull (Karlson 2014) 40-45 yaşda 32
Obstet Gynecol 2013 Mar121(3)
Nonsurgical management of heavy menstrual bleeding a systematic review Matteson KA1 Rahn DD Wheeler TL 2nd Casiano E Siddiqui NY Harvie HS Mamik MM Balk EM Sung VW Society of Gynecologic Surgeons Systematic
Review Group
bull Endometriyal disfonksiyona bağlı aşırı menstruumlyel kanama miktarında
AZALMA bull LNG-IUS 71-95 bull KOK lar 35-69 bull Uzamış siklus oral progestinler 87 bull Traneksamik asit 26-54 bull NSAIDs 10-52
bull LNG-IUS KOK antifibrinolitikler gt luteal fazda progesteron kullanımdan ccedilok daha etkili
bull LNGgt KOK ve NSAID bull Luteal-faz progestin kullanımı 20 artma- 67 azalmayla
sonuccedillanabilir
Adv Ther 2013 Jan30(1)1-13
Treatment of heavy menstrual bleeding with the estradiol valerate and dienogest oral contraceptive pill
Micks EA1 Jensen JT
bull Oumlstradiol valerat + dienogest iccedileren KOK
FDAlsquodan aşırı menstrual kanama tedavisinde kullanılmak uumlzere onay almıştır
bull Kanama miktarını 81 azaltır
bull İlk siklusdan itibaren etkisini goumlsterir
bull Kan kaybında azalma diğer KOKrsquolar NSAID ve traneksamik aside goumlre daha fazla
Contraception 2009 Bleeding pattern and cycle control with an estradiol-based oral
contraceptive a seven-cycle randomized comparative trial of estradiol valeratedienogest and ethinyl estradiollevonorgestrel
Ahrendt HJ1 Makalovaacute D Parke S Mellinger U Mansour D
E₂VDNG 20 mcg EELNG p
1Siklus (90 guumln) KL guumln
173+-104 215+-86 p lt0001
2Siklus (90 guumln) KL guumln
134+-9 159+-71 plt0001
7 siklusda ccedilekilme kanaması olma oranı ()
777-832 895-938 plt0001 siklus
Siklus iccedili kanama sıklığı ()
105-186 99-171 Pgt005 siklus
ANEMİ K O K
A Y L I K E N J
N U V A R İ N G
P O P
D E P O P R O V E R A
İ M P L A N T
A C İ L
R I A
L N G I U S
S T E R L l
Talasemi 1 1 1 1 1 1 - 2 1
Sickle-cell 2 2 2 1 1 1 - 2 1
Fe eksikliği 1 1 1 1 1 1 - 2 1 Hbgt7
Int J Gynaecol Obstet
A randomized clinical trial of a levonorgestrel-releasing intrauterine system and a low-dose combined oral contraceptive
for fibroid-related menorrhagia Sayed GH1 Zakherah MS El-Nashar SA Shaaban MM
bull Randomize klinik ccedilalışma menorajisi olan kontrasepsiyon isteyen 58 kadın LNG-IUS vs COC
bull Başarısızlık
bull LNG-IUS 231 KOK 379
bull MKM azalması
bull LNG-IUS 909 plusmn 128 KOK 134 plusmn 111 (Plt0001)
bull Hemoglobin artışı
bull LNG-IUS 97 plusmn 19gdL lsquoden 117 plusmn 12gdL (Plt0001)
bull SONUCcedil OLARAK Tedavi başarısızlığı her iki grupta benzer olmasına rağmen LNG-IUS myom nedeniyle menorajisi olan kadınlarda MKKrsquoni azaltmakta daha etkilidir
Olgu sunumu
bull AE 1999 doğumlu oumlğrenci bull Menstuumlrasyonu 28-35 guumln aralıklı bull 2 yıldır adet goumlruumlyor bull Bir yıldır adetleri ccedilok ağrılı ve duumlzensiz bull Adet sırasında ağrının yanısıra kusma ve diare de
oluyor bull Oumlzellikle menstuumlrasyonun ilk 2 guumlnuuml kanaması ccedilok
fazla her 2 saatte bir pet değiştiriyor okula bile gidemiyor
bull Ağrı iccedilin ağrı kesici kullanıyor ağrısı azalmıyor bull Muayene bulguları normal ultrasonografisi normal
Bu hastada kombine oral kontraseptif (KOK) veririm ccediluumlnkuuml
bull A-Dismenoreyi 70-80 azaltır
bull B-Menstruumlel kanamayı 40-50 azaltır
bull C-A + B
bull D-KOK vermem adolesana KOK verilmez
bull E-KOK vermem akneye ve kıllanmayı şiddetlendirebilir
Dismenore
bull Adolesan ve genccedillerde dismenorede başlangıccedil tedavisi NSAID 3 siklus denenmesine rağmen NSAIDrsquolara yanıt vermeyen ağrıda KOK tercih edilir (Harel 2012)
bull KOK kullanımı dismenore şiddetini azaltır (The ESHRE Capri Workshop Group 2005)
bull Dismenoresi azalan kadınlarda KOKrsquoa devamlılık daha fazla (Robinson et al 1992)
bull A- 45 guumln
bull B- 50 guumln
bull C-21 guumln
bull D-24 guumln
bull E- 32 guumln
Doğum kontrol haplarını bıraktıktan ortalama ne kadar zaman sonra
mensturasyonun başlaması beklenilir
Fertil Steril 2008
Occurrence of menses or pregnancy after cessation of a continuous oral contraceptive
Davis AR1 Kroll R Soltes B Zhang N Grubb GS Constantine GD
bull Suumlrekli guumlnluumlk 20 microgram Etinil oumlstradiol
(EE)90 microgram LNG kullanımı sonrası mensturasyonun doumlnuumlşuuml ortalama 32 guumln
bull le 90 guumlnde spontan menses veya gebelik oluşumu 989
bull KOK kullanım suumlresi ile hap bırakılması sonrası amenore suumlresi arasında bağlantı yok
bull A-Kondom
bull B-Geri ccedilekme
bull C-Rahimiccedili araccedil
bull D-KOK
bull E-Hiccedilbiri
Hangi kontraseptif youmlntem bırakıldıktan sonra doğurganlık daha
geccedil normale doumlner
Fertil Steril 2009
Return to fertility following discontinuation of oral contraceptives
Barnhart KT1 Schreiber CA
Youmlntem bıraktıktan sonraki ilk 12 ay iccedilerisindeki
gebelik oranları
bull KOK 72-94
bull RİA 71-92
bull POP 70-95
bull Kondom 91
bull Geleneksel youmlntemler 92
KOKrsquolar aşağıdaki kanserlerden hangisini azaltıcı etkiye sahiptir
bull A-Over
bull B-Endometrium
bull C-Serviks
bull D- A + B
bull E- A + C
Evid Rep Technol Assess (Full Rep) 2013 Jun(212)1-514
Oral contraceptive use for the primary prevention of ovarian cancer Havrilesky LJ Gierisch JM Moorman PG Coeytaux RR Urrutia RP Lowery WJ Dinan M McBroom AJ Wing L Musty MD Lallinger KR Hasselblad V Sanders
GD Myers ER
KOK kullanıcılarında over kanseri insidansı azalır OR [odds ratio] 073 95 CI [confidence interval] 066 to 081)
Kullanım suumlresi uzadıkccedila azaltıcı etkisi artar
KOK kullanıcılarında kolorektal kanser (OR 086 95 CI 079 to 095) ve endometriyal kanser (OR 057 95 CI 043 to 076)insidansı azalır
2010-2050 Over kanseri insidansı ve mortalitesinin projeksiyonu
1946-1964 yılları arası baby boom jenerasyonu
Duumlşuumlk doz oumlstrojen iccedileren KOK + over kanseri ilişkisi
Koruyuculuk kullanım suumlresi ile bağlantılı 10 yıl ve uumlzeri kullanımda over kanseri insidansında 50 azalma
Kolorektal kanser insidansı KOK kullanıcılarında (eski yeni) 100 000rsquo de 50 azalıyor kullanım suumlresi ve kullanmaya başlama yaşından bağımsız
KOK kullanıcılarında (eskiyeni) meme kanseri insidansı 100 000 kanser vakasında 22 olgu artış goumlsterir
KOK kullanıcısı (eskiyeni) vs hiccedil kullanmamış Meme kanseri =R 107
KOK kullanıcısı (eskiyeni) olanlarla hiccedil KOK kullanmamış kadınlarda yaşa spesifik kanser insidansı
Olgu sunumu
bull SC 36 yaşında RİA ile fazla kanamaları olmuş bu nedenle RİArsquosını ccedilıkartmış Guumlvenli bir youmlntemle korunmak istiyor Arkadaşları sen haftada 1-2 sigara iccediliyorsun 35 yaşını geccediltin hap kullanamazsın demişler
bull Ayrıca SC bir yıl sonra uumlccediluumlncuuml bir ccedilocuk istiyor ama bu yaşta hap kullanırsa bir daha ccedilocuğu olmayabilir diye korkuyor
bull Ayrıca biraz kilolu (Boy158 kilo 68 BMI27 kgmsup2) KOK kullanması sakıncalı mı
Bu olguda KOK kullanımı iccedilin ne duumlşuumlnuumlyorsunuz
bull A-36 yaşında olduğundan kullanamaz
bull B-Sigara iccediltiği iccedilin kullanamaz
bull C-36 yaş + sigara + BMI nedeniyle kullanamaz
bull D-Kullanabilir sigarayı bırakması tavsiye edilir
bull E-KOK kullanması ileride gebe kalmasını geciktirebilir kullanmamalı
K O K
A Y L I K E N J
N U V A R İ N G
Sadece progesteron iccedilerenler
A C İ L
Obezite
BMIgt30kgmsup2 2 2 2 1 -
Sigara + lt35 yaş
2 2 2 1 -
lt15 SigaraG gt35 yaş
3 2 3 1 -
gt15 SigaraG gt 35 yaş
4 3 4 1 -
bull Yılda 93 milyon kadın Duumlnyarsquoda OK hap kullanmaktadır
bull 20000 civarı VTE yıl (ilk raporlar 1960rsquolarda)
bull VTE riski oumlzellikle ilk 1 yılda (3 ayda) belirgin
bull Eskiden kullananlarda risk artışı yok
Tyler ET Oral contraception and venous thrombosis JAMA 1963185131ndash2 Mishell DR Jr Int J Fertil 200045121
WHO Wkly Epidemiol Rec 1997 72361ndash363 Lothar AJ ve ark Contraception 200775 328ndash 336
Tromboemboli
Venoumlz tromboemboli
Derin ven trombozu
Pulmoner emboli
Arteriyel tromboemboli
Akut Mİ
İnme-Stroke
VTE
RR İnsidans (100000)
Genel populasyon 1 4-5 Gebeler 12 48-60 Doz KOK 6-10 24-50 Doz KOK 3-4 12-20 Leiden mut taşıyıcı 6-8 24-40 Leiden heterozigot+ KOK 30 120-150 Leiden homozigot 80 320-400
bull Erken postpartum doumlnem 300-40010 000
bull le 35 microg of ethinyl estradiol KOKrsquolarda VTE riski 50 microg KOK lsquolara goumlre daha duumlşuumlk
SOGC clinical practice guideline No 252 December 2010 Oral
contraceptives and the risk of venous thromboembolism an update
VTE riski (10000 kadın-yıl)
Uumlreme ccedilağında 4-5
KOK hap kullanlarda 9-10
Gebelerde 29
Erken postpartum doumlnem 300-400
Postpartum 51
VTE- DSOuml Kriterleri
KOK
Transder
mal
Vajinal
Kombine
Hormonal
POP
Depo
inj
Proges
tatif
LNGET
G
Implant
Cu-
RIA
LNG-
RIA
Geccedilirilmiş
VTE hikayesi
4 4 2 2 2 1 2
Akut VTE 4 4 3 3 3 1 3
Ailede VTE
hikayesi
(1derece)
2
2 1 1 1 1 1
Varrikoumlz venler 1 1 1 1 1 1 1
Valvuler
hastalık
2 2 1 1
(K=1)
1
(K=1)
1 1(K=
1)
K komplike olmuş
VTE Riski
bull VTErsquoye bağlı oumlluumlm riski
bull KOK kullanıcısı olmayanlarda yılda 1 milyonda 6 kadın
bull 2jenerasyon KOK kullanıcılarında 1 milyonda 14 kadın
bull 3 jenerasyon Kok kullanıcılarında 1 milyonda
20 kadın
Spitzer BMJ 1996
Different combined oral contraceptives and the
risk of venous thrombosis systematic review and network meta-analysis Stegeman et al BMj 2013
Non-use 1jenerasyon 2jenerasyon 3jenerasyon
Non-use 1
1jenerasyon 32 1 - -
2jenerasyon 28 (2-41)
09 (06-14)
1 -
3jenerasyon 38 (27-54)
12 (08-19)
13 (1-18)
1
Drospirenone scare
bull EURAS ccedilalışması (Dinger 2007) drospirenon kullanan KOKlarla 2 ve 3 jenerasyon progestin iccedileren KOKlar arasında VTE accedilısından fark yok
bull INAS study (Dinger 2010b) 2012rsquodeki oumln sonuccedillarda drospirenone iccedileren KOKlarla diğer KOKlar arsında VTE accedilısından fark yok
bull Ingenix trial (Seeger 2007) (FDA) drospirenone iccedileren KOKlarla diğer KOKlar arsında VTE accedilısından fark yok
PLoS One 2014 A Estimate of venous thromboembolism and related-deaths attributable to the use of combined oral contraceptivesin France Tricotel A Raguideau F Collin C Zureik M
Fransız datası 2000-2011 12jenerasyon KOKlara goumlre 3 ve 4 jenerasyon KOKlarla fazladan 1167 VTE ve 9 oumlluumlm vakası oluşmuştur
Combined oral contraceptives venous thrombosis De Bastos et al Cochrane Database Syst Rev 2014 Mart
bull KOK kullanımında VT riski kullanmayanlara goumlre artmış (relative risk 35 95 confidence interval 29 to 43)
bull VT relatif riski 30-35 μg Etinil oumlstradiol + gestodene desogestrel cyproterone acetatedrospirenone kullananlarda benzer levonorgestrel iccedilerenlere goumlre 50-80 yuumlksek
bull LNG iccedilerenlerde de risk iccedilerdiği oumlstrodiol dozuna bağlı
KOK-İnme
bull Duumlşuumlk doz oumlstrojen iccedileren KOKrsquolarda RR 193 bull Bu nedenle yıllık inme goumlruumllme oranı 100 000 de
44rsquoden 85rsquoe ccedilıkacaktır bull ABDrsquode 10 milyon kadın kullanıyor yaklaşık yılda
425 inme olgusu ortaya ccedilıkacaktır bull Bu kadınlar kondom gibi daha az guumlvenli bir
youmlntemle korunsaydı 687 000 istenmeyen gebelik duumlşuumlk ve gebelik sırasında 26 inme olgusu 33 oumlluumlm gerccedilekleşecekti
Gillum et al JAMA 2010
bull İngiltere Aile Hekimlerinin datası
bull 46thinsp112 kadının 39 yıllık izlemi
bull SonuccedillarHerhangi bir doumlnem KOK kullananlarda mortalitede azalma 100 000 kadın yılında 52
Hannaford et al BMJ 2010
KOK Kullanmayan 378 006 kadın yılı
KOK kullanmış 819175 kadın yılı
Oumlluumlm 1747 2864
Herhangi bir sebepten oumlluumlm riski
RR 088
Kanserden oumlluumlm Kolon endometriyum over Dolaşım bozuklukları iskemik kalp hastalığından oumlluumlm daha az
Kombine hormonal kontraseptiflerin yararları
Menstrual siklusu duumlzenlerler Menstrual kan kaybını azaltırlar Demir eksikliği anemisini duumlzeltirler Dismenoreyi azaltırlar Endometriotik odakları baskılarlar Uumlst genital sistem enfeksiyonlarına karşı koruyucudurlar Ektopik gebelik riskini azaltırlar
100
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
İlk kez KOK kullananlar Duumlşuumlk doz etinil oumlstradiol iccedilerenler
Yazz Qlairista Miranova Myralon
20 mcg
Aşırı adet kanaması olanlar Dienogest iccedileren preparatlar
Qlairista Şiddetli Kanama
Endikasyonu
Doğala oumlzdeş KOK kullanmak isteyen kadınlar
Doğala oumlzdeş oumlstrojen iccedileren preparatlar
Qlairista Estradiol Valerat
Akne ve hirsutizmi olanlar Antiandrojenik etkili preparatlar
Yazz Qlairista Yasmin Belara
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
Unutma sorunu olanlar gibi tedavi uyumunun artırılması gerekenler (oumlr adolesanlar)
28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz Qlairista
Premenstruumlel sendrom veya disforik bozukluğu olanlar
Drospirenon iccedileren ve 28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz PMSPMDD Endikasyonu
Dismenore Dienogest iccedileren preperatlar
Qlairista
Emzirme doumlnemindeki kadınlar Oumlstrojen iccedilermeyen preparatlar
Cerazette
Kadınlar ve erkekler iccedilin i-phone uygulamasıwebsitesiFacebook sayfası
Kadınlar iccedilin adet takibi uygulaması Erkekler iccedilin eşlerinin adetdoğurganlık takvimini takip etme imkanı
Doğum kontrol hapı hatırlatıcı
Tuumlm doğum kontrol youmlntemleri ve kullanımı hakkında detaylı bilgi
Cevabı merak edilen soruları karşı cinse veya doktora sorma imkanı
Aşkı Şansa Bırakma
Kombine hormonal kontraseptiflerin avantajları
Kontraseptif etkinlikleri ccedilok yuumlksek Kullanıcı memnuniyeti yuumlksek Uumlreme ccedilağı boyunca birccedilok kadın iccedilin guumlvenli Genellikle iyi tolere edilir Kullanımları koitustan bağımsız Bireysel olarak kullanım sonlandırılabilir Ovulasyonun geri doumlnuumlşuuml hızlı
104
teşekkuumlrler
E2Vnin oumlzellikleri
1Duumlsterberg amp Nishino Maturitas 19824315ndash24 2Timmer amp Geurts Eur J Drug Metab Pharmacokinet 1999 2447ndash53
135[10]-oumlstratrien-317β-diyol-17-valerat
C H
3
O H
H H
H
Valerat grubu
Slayt 35
E2V E2ye hidrolize olur
Oumlstradiol valerat
Karaciğer
Gİ kanal
Oumlstradiol
Oumlstron
Oumlstriol
V
E2
Oumlstron suumllfat
V
E2
V
E2
V E1S
E1
E3
E1S E1
E3
E2
E2
E2
Slayt 36
CO2 ve H2O
E2
Duumlsterberg amp Nishino Maturitas 19824315ndash24
V
E2
KOK
Wilkie J Combined oral contraceptives in the new millennium What pharmacists know Canadian Pharmacists Association 2007 Home Study Program
1960 İlk oral kontraseptif 150 g mestranol 935 mg noretinodrel
Yan etki Risk
1970 Prodrug mestranol Etinil Estradiol (50 g)
1980
EE (50 g) 35 g 30 g 20 g
Yeni duumlşuumlk dozda ama daha guumlccedilluuml progestinler - Estranrsquolar (1 kuşak) yerine Gonanrsquolar (2kuşak) (noretisteron levonorgestrel)
1990 3 kuşak (Gonanrsquolar)
4 kuşak (Dienogest Drospirenon Chlormadinone) 2000
KOKrsquoların Tarihsel Gelişimi
Table 2 in Dickey RP Individualizing oral contraceptive therapy OBG Management Supplement
October 2000 p 5
Sınıflama Oumlstrojen
komponenti Progestin komponenti
1 jenerasyon
ge 50 g EE veya
mestranol
Noretinodrel
Noretindron (Noretisteron)
Noretindron asetat
Etinodiol diasetat
Linestrenol
2 jenerasyon 20 - 35 g EE NorgestrelNoretindron
Levonorgestrel
3 jenerasyon
20 - 35 g EE
Desogestrel
Norgestimate
Gestoden
4 jenerasyon
20 - 35 g EE Doğal oumlstrojen (EV)
Dienogest Drospirenon Nomegestrol Nesteron Trimegeston Chlormadinone
Estran
Erken gonanlar
Geccedil
gonanlar
Neden Değişik progesteron preparatları denenmiştir
Anti-androjenik etkili metabolik etkisi az daha duumlşuumlk dozda ovulasyonu baskılayıcı Antiandrojenik etkilerine goumlre
progesteronlar
Progesteronamp
Progestinler
Farmakolojik Aktivite
Progestoje
nik
Androjenik Anti
androjenik
Antimineralo
kortikoid
Glukokortikoid
Progesteron + - (+) + -
Drospirenon + - + + -
Gestoden + (+) - (+) -
Norgestimate + (+) - - -
Levonogestrel + (+) - - -
Desogestrel + (+) - - -
Siproteron
asetat
+ - + - (+)
Dienogest + - + - -
Nomegestrol + - + - -
Nestorone + - - - -
Trimegestone + - (+) (+) -
- etki yok (+) zayıf etki + etkili
Krattenmacher R Contraception 20066229-38
PROGESTİNLERİN FARMAKOLOJİK AKTİVİTELERİ
Ovuumllasyon baskılaması iccedilin gereken dozu en yuumlksek olan progesteron hangisidir
bull A-Mikronize progesteron
bull B-Medroskiprogesteron asetat
bull C-Klormadion asetat
bull D-Desogestrel
Ovuumllasyon inhibisyonu iccedilin gereken progestin dozu (mgguumln)
Mikronize progesteron 300
Didrogesteron gt30
MPA 10
Medrogeston 10
Klormadion asetat 1
Siproteron asetat 15-20
Nomegestrol asetat 5
Promegeston 05
Trimegeston 05
Norethisteron 05
Desogestrel 75 microgramG (0075 mgG)
Kombine OK
Monofazik E ve P sabit
Multifazik E ve P dozu siklus boyu değişken
Amaccedil daha az metabolik etki ve daha az ara kanama
insidansı
Estrafazik Sabit duumlşuumlk doz P
Siklus başında duumlşuumlk E dozu daha az bulantı ile
ilişkili Siklus sonunda yuumlksek E ile SHBG artar ve
duumlşuumlk androjenik profil elde edilir
21 GUumlNLUumlK HAP 7 GUumlN ARA
24 GUumlN ETKEN MADDE + 4 GUumlN PLASEBO
24 GUumlN ETKEN MADDE + 7 GUumlN PLASEBO
24 GUumlN ETKEN MADDE + 7 GUumlN Demir takviyesi
K
O
N
T
İ
N
Uuml
26 GUumlN ETKEN MADDE + 2 GUumlN PLASEBO
bullAmaccedil Kolay kullanım hormonsuz doumlnemde ortaya ccedilıkacak yan etkileri azaltmak
Kombine OK Formlar
Ajan Oumlstrojen- EE Progesteron
Eugynon 50 microg Norgestrel 500 g
Ovral 50 microg Norgestrel 250 g
Lyndiol 50 microg Lynestrenol 25 mg
Triquilar 30-40-50 microg Levonorgesrtel 50-75-125 g
Kombine OK Formlar
Ajan Oumlstrojen- EE
Progesteron Kullanım
Myralon 20 microg Desogestrel ndash 150 g 21 HAP + 7 ARA
Yazz 20 microg Drospirenon ndash 3 mg 28 HAP (24 + 4)
Yasmin 30 microg Drospirenon ndash 3 mg 21 HAP + 7 ARA
Desolett 30 microg Desogestrel - 150g 21 HAP + 7 ARA
Belara 30 microg Klormadion asetat ndash 2mg 21 HAP + 7 ARA
Ginera 30 microg Gestoden 150g 21 HAP + 7 ARA
Minulett 30 microg Gestoden 75g 21 HAP + 7 ARA
Mycrogynon 30 microg Levonergestrel 150 g 21 HAP + 7 ARA
Miranova 20 microg Levonorgestrel 100 g
21 HAP + 7 ARA
Qlairista Oumlstradiol valerat
Dienogest 28 HAP (26 + 2)
HORMONAL YOumlNTEM BAŞLAMA
bull AYRINTILI ANAMNEZ
bull Yaş (adolesan reproduumlktif doumlnem perimenopoz)
bull Postabortif postpartum interval quick start
bull GPemzirme durumu
bull Sigara iccedilimi sistemik hastalıklar ilaccedil kullanımı
Hormonal youmlntemlere BAŞLAMA
bull Kan basıncı KONTROLUuml OumlNERİLİYOR
bull Pelvik muayene gerekmez
bull Rutin kan testlerine gerek yok (anemi vb)
bull CVS meme muayenesi koşulu yok(bunların yapılması bir avantaj)
bull Gebelik olmadığından emin olduğumuz herhangi bir zamanda (Menstuumlrasyonda başlama ve quick start-gebelik testi negatif)
bull İzlem takvimi- acil durumlar
İLACcedil ETKİLEŞİMLERİ
Enterohepatik resirkuumllasyonu etkileyen bazı antibiyotikler KOK etkinliğini azaltabilir
Siklosporin OK ile etki
Potasyum tutan diuumlretikler drospirenon ile hiperkalemi riski
49
KC enzim induumlksiyonu yapan antiepileptikler rifampisin ve bazı antiretroviral ilaccedillar KOK etkinliğini azaltabilir
3 Adımda Etkin ve Guumlvenli Danışmanlık
Neler sorgulanmalı
Nasıl karar verilmeli
Hangi bilgiler verilmeli
SORULARINI YANITLA
WHO KAYNAKLARI UYGUNLUK KRİTERLERİ-2010
WHO Web site at httpwwwwhointreproductionhealthpublicationsfamily_planning
Tuumlrkiyersquode Ulusal Aile Planlaması Hizmet
Rehberi(1994 1995 2000 2005) DSOuml Kontraseptif Youmlntem Kullanımı İccedilin Tıbbi
Uygunluk Kriterleri Diski Guumlncellenmiş (2008)
bull 1-Kısıtlama yok kullanılabilir
bull 2-Youmlntemin avantajları olası veya ispatlanmış risklerinden daha fazla kullanılabilir
bull 3-Olası veya ispatlanmış riskler youmlntemin avantajlarından daha fazla
bull 4-Kullanımı kabul edilemez kullanılmamalı
Değerlendirme kriterleri
bull Başlangıccedil (Initiation=I)
bull Devam (Continuation=C)
Kombine Oral Kontraseptif kullanımı Kategori 3
Geccedilirilmiş meme kanseri 5 yıldır nuumlks yok
Kompanse siroz
Emziren postpartum kadında lt1ay
Emzirmeyen postpartum kadına lt21 guumln
gt35 yaş lt15 sigaraguumln
Retinovir proteaz inhibitoumlruuml ile retroviral tedavi
Antikonvuumllzan tedavi
Rifampisin kullanımı
Rifabutin kullanımı
Kardiyovaskuumller hastalık iccedilin ccediloklu risk faktoumlruuml (ileri
yaş sigara iccedilimi hipertansiyon diyabet)
Kombine oral kontraseptif kullanımı Kategori 3
Derin ven trombozu (DVT)Pulmoner emboli (PE)
geccedilrimiş antikoaguumllan kullanmıyor nuumlks riski duumlşuumlk
DVTPE geccedilirmiş en az 3 aydır antikoaguumllan
kullanıyor nuumlks riski duumlşuumlk
Medikal tedavi goumlren veya akut safra kesesi hastalığı
Peripartum kardiyomiyopati gt6ay kardiyak
fonksiyonlar normal veya hafif bozuk
Uumllseratif kolit Chron hastalığı
ge35yaş aurasız migren
Kontrol altında hipertansiyon
Sistolik 140-159mmHg Diastolik 90-99 mmHg
Kombine oral kontraseptif kullanımı Kategori 4
Halen Meme kanseri
Dekompanse siroz
Trombojenik mutasyonlar
Sistemik lupus eritomatozisde antifosfolipid antikor (+)
gt35 yaş ve gt15 sigaraguumln
Komplike organ transplantasyonu
Serebrovaskuumller hastalık oumlykuumlsuuml
İnme
Komplike kalp kapak hastalığı
Akut viral hepatit
Auralı migren veya kullanım sırasında migrenin ortaya ccedilıkması
Kombine oral kontraseptif Kategori 4
Hepatoselluumller adenom
Malign karaciğer tuumlmoumlruuml
gt20yıl diabet vaskuumller komponent nefropati
retinopati venoumlropati ile komplike diabetes mellitus
Herhangi bir yaşta auralı migren
Hipertansiyon + Vaskuumller hastalık
Sistolik 160 mmHg diastolik 100 mmHg uumlstuumlnde
Olgu sunumu
bull KH 32 yaşında G6 P2 3 yıl oumlnce PID geccedilirmiş bu nedenle tedavi goumlrmuumlş Bundan 1 yıl sonra da sol tubal gebelik nedeniyle MTX tedavisi almış Şu anda gebelik duumlşuumlnmuumlyor
bull Bir kez aşırı kanaması olmuş rahim duvarında kalınlaşma nedeniyle probe curettage yapılmış endometriyal hiperplazi rapor edilmişAltı ay gestagen kullanmış kontrol patolojisi ve adet duumlzeni normal
bull KOK kullanabilir mi
KOK kullanabilir mi
bull A-Hayır PID oumlykuumlsuuml var
bull B-Hayır endometriyal hiperplazi oumlykuumlsuumlvar
bull C-Hayır ektopik gebelik oumlykuumlsuuml var
bull D-A + B + C
bull E-Kullanabilir sakınca yok
K O K
A
Y L I K E N J
N U V A R İ N G
P O P
D E P O P R O V E R A
İ M P L A N T
R I A
L N G I U S
S T E R L L Z A S Y O N
Geccedilirilmiş ektopik
1 1 1 2 1 1 1 1 +
GTH szlig-HCG duumlşuumlk
1 1 1 1 1 1 3 3 +
GTH szlig-HCG yuumlksek
1 1 1 1 1 1 4 4 +
K O K
A
Y L I K E N J
N U V A R İ N G
P O P
D E P O P R O V E R A
İ M P L A N T
R I A
L N G I U S
Endomet hiperplazi
1 1 1 1 1 1 1 1
PID oumlykuumlsuuml sonrası gebelik +
1 1 1 1 1 1 1 1
PID oumlykuumlsuuml sonrası gebelik -
1 1 1 1 1 1 2 2
PID + 1 1 1 1 1 1 4 4
Organik bir patolojisi olmadan aşırı menstruumlyel kanaması (menoraji) olan
anemik bir kadında kombine oral kontraseptif kullanılabilir mi
bull A-Evet
bull B-Hayır
Uumlreme ccedilağındaki kadınlarda aşırı menstruumlel kanama (gt80 ml)
bull Aşırı mentruel kanama oumlnemli bir sağlık sorunu yaşam kalitesini bozar (Lukes 2012)
bull Her iki saatte bir pet veya tampon değiştirme guumlnluumlk hayatı etkileyecek oumllccediluumlde kanama olması
bull Anemi eşlik eder
bull Sıklık menarş ve premenopozal doumlnemde daha fazla (Vessey 1993) 30-49 yaşda 5
bull (Karlson 2014) 40-45 yaşda 32
Obstet Gynecol 2013 Mar121(3)
Nonsurgical management of heavy menstrual bleeding a systematic review Matteson KA1 Rahn DD Wheeler TL 2nd Casiano E Siddiqui NY Harvie HS Mamik MM Balk EM Sung VW Society of Gynecologic Surgeons Systematic
Review Group
bull Endometriyal disfonksiyona bağlı aşırı menstruumlyel kanama miktarında
AZALMA bull LNG-IUS 71-95 bull KOK lar 35-69 bull Uzamış siklus oral progestinler 87 bull Traneksamik asit 26-54 bull NSAIDs 10-52
bull LNG-IUS KOK antifibrinolitikler gt luteal fazda progesteron kullanımdan ccedilok daha etkili
bull LNGgt KOK ve NSAID bull Luteal-faz progestin kullanımı 20 artma- 67 azalmayla
sonuccedillanabilir
Adv Ther 2013 Jan30(1)1-13
Treatment of heavy menstrual bleeding with the estradiol valerate and dienogest oral contraceptive pill
Micks EA1 Jensen JT
bull Oumlstradiol valerat + dienogest iccedileren KOK
FDAlsquodan aşırı menstrual kanama tedavisinde kullanılmak uumlzere onay almıştır
bull Kanama miktarını 81 azaltır
bull İlk siklusdan itibaren etkisini goumlsterir
bull Kan kaybında azalma diğer KOKrsquolar NSAID ve traneksamik aside goumlre daha fazla
Contraception 2009 Bleeding pattern and cycle control with an estradiol-based oral
contraceptive a seven-cycle randomized comparative trial of estradiol valeratedienogest and ethinyl estradiollevonorgestrel
Ahrendt HJ1 Makalovaacute D Parke S Mellinger U Mansour D
E₂VDNG 20 mcg EELNG p
1Siklus (90 guumln) KL guumln
173+-104 215+-86 p lt0001
2Siklus (90 guumln) KL guumln
134+-9 159+-71 plt0001
7 siklusda ccedilekilme kanaması olma oranı ()
777-832 895-938 plt0001 siklus
Siklus iccedili kanama sıklığı ()
105-186 99-171 Pgt005 siklus
ANEMİ K O K
A Y L I K E N J
N U V A R İ N G
P O P
D E P O P R O V E R A
İ M P L A N T
A C İ L
R I A
L N G I U S
S T E R L l
Talasemi 1 1 1 1 1 1 - 2 1
Sickle-cell 2 2 2 1 1 1 - 2 1
Fe eksikliği 1 1 1 1 1 1 - 2 1 Hbgt7
Int J Gynaecol Obstet
A randomized clinical trial of a levonorgestrel-releasing intrauterine system and a low-dose combined oral contraceptive
for fibroid-related menorrhagia Sayed GH1 Zakherah MS El-Nashar SA Shaaban MM
bull Randomize klinik ccedilalışma menorajisi olan kontrasepsiyon isteyen 58 kadın LNG-IUS vs COC
bull Başarısızlık
bull LNG-IUS 231 KOK 379
bull MKM azalması
bull LNG-IUS 909 plusmn 128 KOK 134 plusmn 111 (Plt0001)
bull Hemoglobin artışı
bull LNG-IUS 97 plusmn 19gdL lsquoden 117 plusmn 12gdL (Plt0001)
bull SONUCcedil OLARAK Tedavi başarısızlığı her iki grupta benzer olmasına rağmen LNG-IUS myom nedeniyle menorajisi olan kadınlarda MKKrsquoni azaltmakta daha etkilidir
Olgu sunumu
bull AE 1999 doğumlu oumlğrenci bull Menstuumlrasyonu 28-35 guumln aralıklı bull 2 yıldır adet goumlruumlyor bull Bir yıldır adetleri ccedilok ağrılı ve duumlzensiz bull Adet sırasında ağrının yanısıra kusma ve diare de
oluyor bull Oumlzellikle menstuumlrasyonun ilk 2 guumlnuuml kanaması ccedilok
fazla her 2 saatte bir pet değiştiriyor okula bile gidemiyor
bull Ağrı iccedilin ağrı kesici kullanıyor ağrısı azalmıyor bull Muayene bulguları normal ultrasonografisi normal
Bu hastada kombine oral kontraseptif (KOK) veririm ccediluumlnkuuml
bull A-Dismenoreyi 70-80 azaltır
bull B-Menstruumlel kanamayı 40-50 azaltır
bull C-A + B
bull D-KOK vermem adolesana KOK verilmez
bull E-KOK vermem akneye ve kıllanmayı şiddetlendirebilir
Dismenore
bull Adolesan ve genccedillerde dismenorede başlangıccedil tedavisi NSAID 3 siklus denenmesine rağmen NSAIDrsquolara yanıt vermeyen ağrıda KOK tercih edilir (Harel 2012)
bull KOK kullanımı dismenore şiddetini azaltır (The ESHRE Capri Workshop Group 2005)
bull Dismenoresi azalan kadınlarda KOKrsquoa devamlılık daha fazla (Robinson et al 1992)
bull A- 45 guumln
bull B- 50 guumln
bull C-21 guumln
bull D-24 guumln
bull E- 32 guumln
Doğum kontrol haplarını bıraktıktan ortalama ne kadar zaman sonra
mensturasyonun başlaması beklenilir
Fertil Steril 2008
Occurrence of menses or pregnancy after cessation of a continuous oral contraceptive
Davis AR1 Kroll R Soltes B Zhang N Grubb GS Constantine GD
bull Suumlrekli guumlnluumlk 20 microgram Etinil oumlstradiol
(EE)90 microgram LNG kullanımı sonrası mensturasyonun doumlnuumlşuuml ortalama 32 guumln
bull le 90 guumlnde spontan menses veya gebelik oluşumu 989
bull KOK kullanım suumlresi ile hap bırakılması sonrası amenore suumlresi arasında bağlantı yok
bull A-Kondom
bull B-Geri ccedilekme
bull C-Rahimiccedili araccedil
bull D-KOK
bull E-Hiccedilbiri
Hangi kontraseptif youmlntem bırakıldıktan sonra doğurganlık daha
geccedil normale doumlner
Fertil Steril 2009
Return to fertility following discontinuation of oral contraceptives
Barnhart KT1 Schreiber CA
Youmlntem bıraktıktan sonraki ilk 12 ay iccedilerisindeki
gebelik oranları
bull KOK 72-94
bull RİA 71-92
bull POP 70-95
bull Kondom 91
bull Geleneksel youmlntemler 92
KOKrsquolar aşağıdaki kanserlerden hangisini azaltıcı etkiye sahiptir
bull A-Over
bull B-Endometrium
bull C-Serviks
bull D- A + B
bull E- A + C
Evid Rep Technol Assess (Full Rep) 2013 Jun(212)1-514
Oral contraceptive use for the primary prevention of ovarian cancer Havrilesky LJ Gierisch JM Moorman PG Coeytaux RR Urrutia RP Lowery WJ Dinan M McBroom AJ Wing L Musty MD Lallinger KR Hasselblad V Sanders
GD Myers ER
KOK kullanıcılarında over kanseri insidansı azalır OR [odds ratio] 073 95 CI [confidence interval] 066 to 081)
Kullanım suumlresi uzadıkccedila azaltıcı etkisi artar
KOK kullanıcılarında kolorektal kanser (OR 086 95 CI 079 to 095) ve endometriyal kanser (OR 057 95 CI 043 to 076)insidansı azalır
2010-2050 Over kanseri insidansı ve mortalitesinin projeksiyonu
1946-1964 yılları arası baby boom jenerasyonu
Duumlşuumlk doz oumlstrojen iccedileren KOK + over kanseri ilişkisi
Koruyuculuk kullanım suumlresi ile bağlantılı 10 yıl ve uumlzeri kullanımda over kanseri insidansında 50 azalma
Kolorektal kanser insidansı KOK kullanıcılarında (eski yeni) 100 000rsquo de 50 azalıyor kullanım suumlresi ve kullanmaya başlama yaşından bağımsız
KOK kullanıcılarında (eskiyeni) meme kanseri insidansı 100 000 kanser vakasında 22 olgu artış goumlsterir
KOK kullanıcısı (eskiyeni) vs hiccedil kullanmamış Meme kanseri =R 107
KOK kullanıcısı (eskiyeni) olanlarla hiccedil KOK kullanmamış kadınlarda yaşa spesifik kanser insidansı
Olgu sunumu
bull SC 36 yaşında RİA ile fazla kanamaları olmuş bu nedenle RİArsquosını ccedilıkartmış Guumlvenli bir youmlntemle korunmak istiyor Arkadaşları sen haftada 1-2 sigara iccediliyorsun 35 yaşını geccediltin hap kullanamazsın demişler
bull Ayrıca SC bir yıl sonra uumlccediluumlncuuml bir ccedilocuk istiyor ama bu yaşta hap kullanırsa bir daha ccedilocuğu olmayabilir diye korkuyor
bull Ayrıca biraz kilolu (Boy158 kilo 68 BMI27 kgmsup2) KOK kullanması sakıncalı mı
Bu olguda KOK kullanımı iccedilin ne duumlşuumlnuumlyorsunuz
bull A-36 yaşında olduğundan kullanamaz
bull B-Sigara iccediltiği iccedilin kullanamaz
bull C-36 yaş + sigara + BMI nedeniyle kullanamaz
bull D-Kullanabilir sigarayı bırakması tavsiye edilir
bull E-KOK kullanması ileride gebe kalmasını geciktirebilir kullanmamalı
K O K
A Y L I K E N J
N U V A R İ N G
Sadece progesteron iccedilerenler
A C İ L
Obezite
BMIgt30kgmsup2 2 2 2 1 -
Sigara + lt35 yaş
2 2 2 1 -
lt15 SigaraG gt35 yaş
3 2 3 1 -
gt15 SigaraG gt 35 yaş
4 3 4 1 -
bull Yılda 93 milyon kadın Duumlnyarsquoda OK hap kullanmaktadır
bull 20000 civarı VTE yıl (ilk raporlar 1960rsquolarda)
bull VTE riski oumlzellikle ilk 1 yılda (3 ayda) belirgin
bull Eskiden kullananlarda risk artışı yok
Tyler ET Oral contraception and venous thrombosis JAMA 1963185131ndash2 Mishell DR Jr Int J Fertil 200045121
WHO Wkly Epidemiol Rec 1997 72361ndash363 Lothar AJ ve ark Contraception 200775 328ndash 336
Tromboemboli
Venoumlz tromboemboli
Derin ven trombozu
Pulmoner emboli
Arteriyel tromboemboli
Akut Mİ
İnme-Stroke
VTE
RR İnsidans (100000)
Genel populasyon 1 4-5 Gebeler 12 48-60 Doz KOK 6-10 24-50 Doz KOK 3-4 12-20 Leiden mut taşıyıcı 6-8 24-40 Leiden heterozigot+ KOK 30 120-150 Leiden homozigot 80 320-400
bull Erken postpartum doumlnem 300-40010 000
bull le 35 microg of ethinyl estradiol KOKrsquolarda VTE riski 50 microg KOK lsquolara goumlre daha duumlşuumlk
SOGC clinical practice guideline No 252 December 2010 Oral
contraceptives and the risk of venous thromboembolism an update
VTE riski (10000 kadın-yıl)
Uumlreme ccedilağında 4-5
KOK hap kullanlarda 9-10
Gebelerde 29
Erken postpartum doumlnem 300-400
Postpartum 51
VTE- DSOuml Kriterleri
KOK
Transder
mal
Vajinal
Kombine
Hormonal
POP
Depo
inj
Proges
tatif
LNGET
G
Implant
Cu-
RIA
LNG-
RIA
Geccedilirilmiş
VTE hikayesi
4 4 2 2 2 1 2
Akut VTE 4 4 3 3 3 1 3
Ailede VTE
hikayesi
(1derece)
2
2 1 1 1 1 1
Varrikoumlz venler 1 1 1 1 1 1 1
Valvuler
hastalık
2 2 1 1
(K=1)
1
(K=1)
1 1(K=
1)
K komplike olmuş
VTE Riski
bull VTErsquoye bağlı oumlluumlm riski
bull KOK kullanıcısı olmayanlarda yılda 1 milyonda 6 kadın
bull 2jenerasyon KOK kullanıcılarında 1 milyonda 14 kadın
bull 3 jenerasyon Kok kullanıcılarında 1 milyonda
20 kadın
Spitzer BMJ 1996
Different combined oral contraceptives and the
risk of venous thrombosis systematic review and network meta-analysis Stegeman et al BMj 2013
Non-use 1jenerasyon 2jenerasyon 3jenerasyon
Non-use 1
1jenerasyon 32 1 - -
2jenerasyon 28 (2-41)
09 (06-14)
1 -
3jenerasyon 38 (27-54)
12 (08-19)
13 (1-18)
1
Drospirenone scare
bull EURAS ccedilalışması (Dinger 2007) drospirenon kullanan KOKlarla 2 ve 3 jenerasyon progestin iccedileren KOKlar arasında VTE accedilısından fark yok
bull INAS study (Dinger 2010b) 2012rsquodeki oumln sonuccedillarda drospirenone iccedileren KOKlarla diğer KOKlar arsında VTE accedilısından fark yok
bull Ingenix trial (Seeger 2007) (FDA) drospirenone iccedileren KOKlarla diğer KOKlar arsında VTE accedilısından fark yok
PLoS One 2014 A Estimate of venous thromboembolism and related-deaths attributable to the use of combined oral contraceptivesin France Tricotel A Raguideau F Collin C Zureik M
Fransız datası 2000-2011 12jenerasyon KOKlara goumlre 3 ve 4 jenerasyon KOKlarla fazladan 1167 VTE ve 9 oumlluumlm vakası oluşmuştur
Combined oral contraceptives venous thrombosis De Bastos et al Cochrane Database Syst Rev 2014 Mart
bull KOK kullanımında VT riski kullanmayanlara goumlre artmış (relative risk 35 95 confidence interval 29 to 43)
bull VT relatif riski 30-35 μg Etinil oumlstradiol + gestodene desogestrel cyproterone acetatedrospirenone kullananlarda benzer levonorgestrel iccedilerenlere goumlre 50-80 yuumlksek
bull LNG iccedilerenlerde de risk iccedilerdiği oumlstrodiol dozuna bağlı
KOK-İnme
bull Duumlşuumlk doz oumlstrojen iccedileren KOKrsquolarda RR 193 bull Bu nedenle yıllık inme goumlruumllme oranı 100 000 de
44rsquoden 85rsquoe ccedilıkacaktır bull ABDrsquode 10 milyon kadın kullanıyor yaklaşık yılda
425 inme olgusu ortaya ccedilıkacaktır bull Bu kadınlar kondom gibi daha az guumlvenli bir
youmlntemle korunsaydı 687 000 istenmeyen gebelik duumlşuumlk ve gebelik sırasında 26 inme olgusu 33 oumlluumlm gerccedilekleşecekti
Gillum et al JAMA 2010
bull İngiltere Aile Hekimlerinin datası
bull 46thinsp112 kadının 39 yıllık izlemi
bull SonuccedillarHerhangi bir doumlnem KOK kullananlarda mortalitede azalma 100 000 kadın yılında 52
Hannaford et al BMJ 2010
KOK Kullanmayan 378 006 kadın yılı
KOK kullanmış 819175 kadın yılı
Oumlluumlm 1747 2864
Herhangi bir sebepten oumlluumlm riski
RR 088
Kanserden oumlluumlm Kolon endometriyum over Dolaşım bozuklukları iskemik kalp hastalığından oumlluumlm daha az
Kombine hormonal kontraseptiflerin yararları
Menstrual siklusu duumlzenlerler Menstrual kan kaybını azaltırlar Demir eksikliği anemisini duumlzeltirler Dismenoreyi azaltırlar Endometriotik odakları baskılarlar Uumlst genital sistem enfeksiyonlarına karşı koruyucudurlar Ektopik gebelik riskini azaltırlar
100
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
İlk kez KOK kullananlar Duumlşuumlk doz etinil oumlstradiol iccedilerenler
Yazz Qlairista Miranova Myralon
20 mcg
Aşırı adet kanaması olanlar Dienogest iccedileren preparatlar
Qlairista Şiddetli Kanama
Endikasyonu
Doğala oumlzdeş KOK kullanmak isteyen kadınlar
Doğala oumlzdeş oumlstrojen iccedileren preparatlar
Qlairista Estradiol Valerat
Akne ve hirsutizmi olanlar Antiandrojenik etkili preparatlar
Yazz Qlairista Yasmin Belara
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
Unutma sorunu olanlar gibi tedavi uyumunun artırılması gerekenler (oumlr adolesanlar)
28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz Qlairista
Premenstruumlel sendrom veya disforik bozukluğu olanlar
Drospirenon iccedileren ve 28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz PMSPMDD Endikasyonu
Dismenore Dienogest iccedileren preperatlar
Qlairista
Emzirme doumlnemindeki kadınlar Oumlstrojen iccedilermeyen preparatlar
Cerazette
Kadınlar ve erkekler iccedilin i-phone uygulamasıwebsitesiFacebook sayfası
Kadınlar iccedilin adet takibi uygulaması Erkekler iccedilin eşlerinin adetdoğurganlık takvimini takip etme imkanı
Doğum kontrol hapı hatırlatıcı
Tuumlm doğum kontrol youmlntemleri ve kullanımı hakkında detaylı bilgi
Cevabı merak edilen soruları karşı cinse veya doktora sorma imkanı
Aşkı Şansa Bırakma
Kombine hormonal kontraseptiflerin avantajları
Kontraseptif etkinlikleri ccedilok yuumlksek Kullanıcı memnuniyeti yuumlksek Uumlreme ccedilağı boyunca birccedilok kadın iccedilin guumlvenli Genellikle iyi tolere edilir Kullanımları koitustan bağımsız Bireysel olarak kullanım sonlandırılabilir Ovulasyonun geri doumlnuumlşuuml hızlı
104
teşekkuumlrler
E2V E2ye hidrolize olur
Oumlstradiol valerat
Karaciğer
Gİ kanal
Oumlstradiol
Oumlstron
Oumlstriol
V
E2
Oumlstron suumllfat
V
E2
V
E2
V E1S
E1
E3
E1S E1
E3
E2
E2
E2
Slayt 36
CO2 ve H2O
E2
Duumlsterberg amp Nishino Maturitas 19824315ndash24
V
E2
KOK
Wilkie J Combined oral contraceptives in the new millennium What pharmacists know Canadian Pharmacists Association 2007 Home Study Program
1960 İlk oral kontraseptif 150 g mestranol 935 mg noretinodrel
Yan etki Risk
1970 Prodrug mestranol Etinil Estradiol (50 g)
1980
EE (50 g) 35 g 30 g 20 g
Yeni duumlşuumlk dozda ama daha guumlccedilluuml progestinler - Estranrsquolar (1 kuşak) yerine Gonanrsquolar (2kuşak) (noretisteron levonorgestrel)
1990 3 kuşak (Gonanrsquolar)
4 kuşak (Dienogest Drospirenon Chlormadinone) 2000
KOKrsquoların Tarihsel Gelişimi
Table 2 in Dickey RP Individualizing oral contraceptive therapy OBG Management Supplement
October 2000 p 5
Sınıflama Oumlstrojen
komponenti Progestin komponenti
1 jenerasyon
ge 50 g EE veya
mestranol
Noretinodrel
Noretindron (Noretisteron)
Noretindron asetat
Etinodiol diasetat
Linestrenol
2 jenerasyon 20 - 35 g EE NorgestrelNoretindron
Levonorgestrel
3 jenerasyon
20 - 35 g EE
Desogestrel
Norgestimate
Gestoden
4 jenerasyon
20 - 35 g EE Doğal oumlstrojen (EV)
Dienogest Drospirenon Nomegestrol Nesteron Trimegeston Chlormadinone
Estran
Erken gonanlar
Geccedil
gonanlar
Neden Değişik progesteron preparatları denenmiştir
Anti-androjenik etkili metabolik etkisi az daha duumlşuumlk dozda ovulasyonu baskılayıcı Antiandrojenik etkilerine goumlre
progesteronlar
Progesteronamp
Progestinler
Farmakolojik Aktivite
Progestoje
nik
Androjenik Anti
androjenik
Antimineralo
kortikoid
Glukokortikoid
Progesteron + - (+) + -
Drospirenon + - + + -
Gestoden + (+) - (+) -
Norgestimate + (+) - - -
Levonogestrel + (+) - - -
Desogestrel + (+) - - -
Siproteron
asetat
+ - + - (+)
Dienogest + - + - -
Nomegestrol + - + - -
Nestorone + - - - -
Trimegestone + - (+) (+) -
- etki yok (+) zayıf etki + etkili
Krattenmacher R Contraception 20066229-38
PROGESTİNLERİN FARMAKOLOJİK AKTİVİTELERİ
Ovuumllasyon baskılaması iccedilin gereken dozu en yuumlksek olan progesteron hangisidir
bull A-Mikronize progesteron
bull B-Medroskiprogesteron asetat
bull C-Klormadion asetat
bull D-Desogestrel
Ovuumllasyon inhibisyonu iccedilin gereken progestin dozu (mgguumln)
Mikronize progesteron 300
Didrogesteron gt30
MPA 10
Medrogeston 10
Klormadion asetat 1
Siproteron asetat 15-20
Nomegestrol asetat 5
Promegeston 05
Trimegeston 05
Norethisteron 05
Desogestrel 75 microgramG (0075 mgG)
Kombine OK
Monofazik E ve P sabit
Multifazik E ve P dozu siklus boyu değişken
Amaccedil daha az metabolik etki ve daha az ara kanama
insidansı
Estrafazik Sabit duumlşuumlk doz P
Siklus başında duumlşuumlk E dozu daha az bulantı ile
ilişkili Siklus sonunda yuumlksek E ile SHBG artar ve
duumlşuumlk androjenik profil elde edilir
21 GUumlNLUumlK HAP 7 GUumlN ARA
24 GUumlN ETKEN MADDE + 4 GUumlN PLASEBO
24 GUumlN ETKEN MADDE + 7 GUumlN PLASEBO
24 GUumlN ETKEN MADDE + 7 GUumlN Demir takviyesi
K
O
N
T
İ
N
Uuml
26 GUumlN ETKEN MADDE + 2 GUumlN PLASEBO
bullAmaccedil Kolay kullanım hormonsuz doumlnemde ortaya ccedilıkacak yan etkileri azaltmak
Kombine OK Formlar
Ajan Oumlstrojen- EE Progesteron
Eugynon 50 microg Norgestrel 500 g
Ovral 50 microg Norgestrel 250 g
Lyndiol 50 microg Lynestrenol 25 mg
Triquilar 30-40-50 microg Levonorgesrtel 50-75-125 g
Kombine OK Formlar
Ajan Oumlstrojen- EE
Progesteron Kullanım
Myralon 20 microg Desogestrel ndash 150 g 21 HAP + 7 ARA
Yazz 20 microg Drospirenon ndash 3 mg 28 HAP (24 + 4)
Yasmin 30 microg Drospirenon ndash 3 mg 21 HAP + 7 ARA
Desolett 30 microg Desogestrel - 150g 21 HAP + 7 ARA
Belara 30 microg Klormadion asetat ndash 2mg 21 HAP + 7 ARA
Ginera 30 microg Gestoden 150g 21 HAP + 7 ARA
Minulett 30 microg Gestoden 75g 21 HAP + 7 ARA
Mycrogynon 30 microg Levonergestrel 150 g 21 HAP + 7 ARA
Miranova 20 microg Levonorgestrel 100 g
21 HAP + 7 ARA
Qlairista Oumlstradiol valerat
Dienogest 28 HAP (26 + 2)
HORMONAL YOumlNTEM BAŞLAMA
bull AYRINTILI ANAMNEZ
bull Yaş (adolesan reproduumlktif doumlnem perimenopoz)
bull Postabortif postpartum interval quick start
bull GPemzirme durumu
bull Sigara iccedilimi sistemik hastalıklar ilaccedil kullanımı
Hormonal youmlntemlere BAŞLAMA
bull Kan basıncı KONTROLUuml OumlNERİLİYOR
bull Pelvik muayene gerekmez
bull Rutin kan testlerine gerek yok (anemi vb)
bull CVS meme muayenesi koşulu yok(bunların yapılması bir avantaj)
bull Gebelik olmadığından emin olduğumuz herhangi bir zamanda (Menstuumlrasyonda başlama ve quick start-gebelik testi negatif)
bull İzlem takvimi- acil durumlar
İLACcedil ETKİLEŞİMLERİ
Enterohepatik resirkuumllasyonu etkileyen bazı antibiyotikler KOK etkinliğini azaltabilir
Siklosporin OK ile etki
Potasyum tutan diuumlretikler drospirenon ile hiperkalemi riski
49
KC enzim induumlksiyonu yapan antiepileptikler rifampisin ve bazı antiretroviral ilaccedillar KOK etkinliğini azaltabilir
3 Adımda Etkin ve Guumlvenli Danışmanlık
Neler sorgulanmalı
Nasıl karar verilmeli
Hangi bilgiler verilmeli
SORULARINI YANITLA
WHO KAYNAKLARI UYGUNLUK KRİTERLERİ-2010
WHO Web site at httpwwwwhointreproductionhealthpublicationsfamily_planning
Tuumlrkiyersquode Ulusal Aile Planlaması Hizmet
Rehberi(1994 1995 2000 2005) DSOuml Kontraseptif Youmlntem Kullanımı İccedilin Tıbbi
Uygunluk Kriterleri Diski Guumlncellenmiş (2008)
bull 1-Kısıtlama yok kullanılabilir
bull 2-Youmlntemin avantajları olası veya ispatlanmış risklerinden daha fazla kullanılabilir
bull 3-Olası veya ispatlanmış riskler youmlntemin avantajlarından daha fazla
bull 4-Kullanımı kabul edilemez kullanılmamalı
Değerlendirme kriterleri
bull Başlangıccedil (Initiation=I)
bull Devam (Continuation=C)
Kombine Oral Kontraseptif kullanımı Kategori 3
Geccedilirilmiş meme kanseri 5 yıldır nuumlks yok
Kompanse siroz
Emziren postpartum kadında lt1ay
Emzirmeyen postpartum kadına lt21 guumln
gt35 yaş lt15 sigaraguumln
Retinovir proteaz inhibitoumlruuml ile retroviral tedavi
Antikonvuumllzan tedavi
Rifampisin kullanımı
Rifabutin kullanımı
Kardiyovaskuumller hastalık iccedilin ccediloklu risk faktoumlruuml (ileri
yaş sigara iccedilimi hipertansiyon diyabet)
Kombine oral kontraseptif kullanımı Kategori 3
Derin ven trombozu (DVT)Pulmoner emboli (PE)
geccedilrimiş antikoaguumllan kullanmıyor nuumlks riski duumlşuumlk
DVTPE geccedilirmiş en az 3 aydır antikoaguumllan
kullanıyor nuumlks riski duumlşuumlk
Medikal tedavi goumlren veya akut safra kesesi hastalığı
Peripartum kardiyomiyopati gt6ay kardiyak
fonksiyonlar normal veya hafif bozuk
Uumllseratif kolit Chron hastalığı
ge35yaş aurasız migren
Kontrol altında hipertansiyon
Sistolik 140-159mmHg Diastolik 90-99 mmHg
Kombine oral kontraseptif kullanımı Kategori 4
Halen Meme kanseri
Dekompanse siroz
Trombojenik mutasyonlar
Sistemik lupus eritomatozisde antifosfolipid antikor (+)
gt35 yaş ve gt15 sigaraguumln
Komplike organ transplantasyonu
Serebrovaskuumller hastalık oumlykuumlsuuml
İnme
Komplike kalp kapak hastalığı
Akut viral hepatit
Auralı migren veya kullanım sırasında migrenin ortaya ccedilıkması
Kombine oral kontraseptif Kategori 4
Hepatoselluumller adenom
Malign karaciğer tuumlmoumlruuml
gt20yıl diabet vaskuumller komponent nefropati
retinopati venoumlropati ile komplike diabetes mellitus
Herhangi bir yaşta auralı migren
Hipertansiyon + Vaskuumller hastalık
Sistolik 160 mmHg diastolik 100 mmHg uumlstuumlnde
Olgu sunumu
bull KH 32 yaşında G6 P2 3 yıl oumlnce PID geccedilirmiş bu nedenle tedavi goumlrmuumlş Bundan 1 yıl sonra da sol tubal gebelik nedeniyle MTX tedavisi almış Şu anda gebelik duumlşuumlnmuumlyor
bull Bir kez aşırı kanaması olmuş rahim duvarında kalınlaşma nedeniyle probe curettage yapılmış endometriyal hiperplazi rapor edilmişAltı ay gestagen kullanmış kontrol patolojisi ve adet duumlzeni normal
bull KOK kullanabilir mi
KOK kullanabilir mi
bull A-Hayır PID oumlykuumlsuuml var
bull B-Hayır endometriyal hiperplazi oumlykuumlsuumlvar
bull C-Hayır ektopik gebelik oumlykuumlsuuml var
bull D-A + B + C
bull E-Kullanabilir sakınca yok
K O K
A
Y L I K E N J
N U V A R İ N G
P O P
D E P O P R O V E R A
İ M P L A N T
R I A
L N G I U S
S T E R L L Z A S Y O N
Geccedilirilmiş ektopik
1 1 1 2 1 1 1 1 +
GTH szlig-HCG duumlşuumlk
1 1 1 1 1 1 3 3 +
GTH szlig-HCG yuumlksek
1 1 1 1 1 1 4 4 +
K O K
A
Y L I K E N J
N U V A R İ N G
P O P
D E P O P R O V E R A
İ M P L A N T
R I A
L N G I U S
Endomet hiperplazi
1 1 1 1 1 1 1 1
PID oumlykuumlsuuml sonrası gebelik +
1 1 1 1 1 1 1 1
PID oumlykuumlsuuml sonrası gebelik -
1 1 1 1 1 1 2 2
PID + 1 1 1 1 1 1 4 4
Organik bir patolojisi olmadan aşırı menstruumlyel kanaması (menoraji) olan
anemik bir kadında kombine oral kontraseptif kullanılabilir mi
bull A-Evet
bull B-Hayır
Uumlreme ccedilağındaki kadınlarda aşırı menstruumlel kanama (gt80 ml)
bull Aşırı mentruel kanama oumlnemli bir sağlık sorunu yaşam kalitesini bozar (Lukes 2012)
bull Her iki saatte bir pet veya tampon değiştirme guumlnluumlk hayatı etkileyecek oumllccediluumlde kanama olması
bull Anemi eşlik eder
bull Sıklık menarş ve premenopozal doumlnemde daha fazla (Vessey 1993) 30-49 yaşda 5
bull (Karlson 2014) 40-45 yaşda 32
Obstet Gynecol 2013 Mar121(3)
Nonsurgical management of heavy menstrual bleeding a systematic review Matteson KA1 Rahn DD Wheeler TL 2nd Casiano E Siddiqui NY Harvie HS Mamik MM Balk EM Sung VW Society of Gynecologic Surgeons Systematic
Review Group
bull Endometriyal disfonksiyona bağlı aşırı menstruumlyel kanama miktarında
AZALMA bull LNG-IUS 71-95 bull KOK lar 35-69 bull Uzamış siklus oral progestinler 87 bull Traneksamik asit 26-54 bull NSAIDs 10-52
bull LNG-IUS KOK antifibrinolitikler gt luteal fazda progesteron kullanımdan ccedilok daha etkili
bull LNGgt KOK ve NSAID bull Luteal-faz progestin kullanımı 20 artma- 67 azalmayla
sonuccedillanabilir
Adv Ther 2013 Jan30(1)1-13
Treatment of heavy menstrual bleeding with the estradiol valerate and dienogest oral contraceptive pill
Micks EA1 Jensen JT
bull Oumlstradiol valerat + dienogest iccedileren KOK
FDAlsquodan aşırı menstrual kanama tedavisinde kullanılmak uumlzere onay almıştır
bull Kanama miktarını 81 azaltır
bull İlk siklusdan itibaren etkisini goumlsterir
bull Kan kaybında azalma diğer KOKrsquolar NSAID ve traneksamik aside goumlre daha fazla
Contraception 2009 Bleeding pattern and cycle control with an estradiol-based oral
contraceptive a seven-cycle randomized comparative trial of estradiol valeratedienogest and ethinyl estradiollevonorgestrel
Ahrendt HJ1 Makalovaacute D Parke S Mellinger U Mansour D
E₂VDNG 20 mcg EELNG p
1Siklus (90 guumln) KL guumln
173+-104 215+-86 p lt0001
2Siklus (90 guumln) KL guumln
134+-9 159+-71 plt0001
7 siklusda ccedilekilme kanaması olma oranı ()
777-832 895-938 plt0001 siklus
Siklus iccedili kanama sıklığı ()
105-186 99-171 Pgt005 siklus
ANEMİ K O K
A Y L I K E N J
N U V A R İ N G
P O P
D E P O P R O V E R A
İ M P L A N T
A C İ L
R I A
L N G I U S
S T E R L l
Talasemi 1 1 1 1 1 1 - 2 1
Sickle-cell 2 2 2 1 1 1 - 2 1
Fe eksikliği 1 1 1 1 1 1 - 2 1 Hbgt7
Int J Gynaecol Obstet
A randomized clinical trial of a levonorgestrel-releasing intrauterine system and a low-dose combined oral contraceptive
for fibroid-related menorrhagia Sayed GH1 Zakherah MS El-Nashar SA Shaaban MM
bull Randomize klinik ccedilalışma menorajisi olan kontrasepsiyon isteyen 58 kadın LNG-IUS vs COC
bull Başarısızlık
bull LNG-IUS 231 KOK 379
bull MKM azalması
bull LNG-IUS 909 plusmn 128 KOK 134 plusmn 111 (Plt0001)
bull Hemoglobin artışı
bull LNG-IUS 97 plusmn 19gdL lsquoden 117 plusmn 12gdL (Plt0001)
bull SONUCcedil OLARAK Tedavi başarısızlığı her iki grupta benzer olmasına rağmen LNG-IUS myom nedeniyle menorajisi olan kadınlarda MKKrsquoni azaltmakta daha etkilidir
Olgu sunumu
bull AE 1999 doğumlu oumlğrenci bull Menstuumlrasyonu 28-35 guumln aralıklı bull 2 yıldır adet goumlruumlyor bull Bir yıldır adetleri ccedilok ağrılı ve duumlzensiz bull Adet sırasında ağrının yanısıra kusma ve diare de
oluyor bull Oumlzellikle menstuumlrasyonun ilk 2 guumlnuuml kanaması ccedilok
fazla her 2 saatte bir pet değiştiriyor okula bile gidemiyor
bull Ağrı iccedilin ağrı kesici kullanıyor ağrısı azalmıyor bull Muayene bulguları normal ultrasonografisi normal
Bu hastada kombine oral kontraseptif (KOK) veririm ccediluumlnkuuml
bull A-Dismenoreyi 70-80 azaltır
bull B-Menstruumlel kanamayı 40-50 azaltır
bull C-A + B
bull D-KOK vermem adolesana KOK verilmez
bull E-KOK vermem akneye ve kıllanmayı şiddetlendirebilir
Dismenore
bull Adolesan ve genccedillerde dismenorede başlangıccedil tedavisi NSAID 3 siklus denenmesine rağmen NSAIDrsquolara yanıt vermeyen ağrıda KOK tercih edilir (Harel 2012)
bull KOK kullanımı dismenore şiddetini azaltır (The ESHRE Capri Workshop Group 2005)
bull Dismenoresi azalan kadınlarda KOKrsquoa devamlılık daha fazla (Robinson et al 1992)
bull A- 45 guumln
bull B- 50 guumln
bull C-21 guumln
bull D-24 guumln
bull E- 32 guumln
Doğum kontrol haplarını bıraktıktan ortalama ne kadar zaman sonra
mensturasyonun başlaması beklenilir
Fertil Steril 2008
Occurrence of menses or pregnancy after cessation of a continuous oral contraceptive
Davis AR1 Kroll R Soltes B Zhang N Grubb GS Constantine GD
bull Suumlrekli guumlnluumlk 20 microgram Etinil oumlstradiol
(EE)90 microgram LNG kullanımı sonrası mensturasyonun doumlnuumlşuuml ortalama 32 guumln
bull le 90 guumlnde spontan menses veya gebelik oluşumu 989
bull KOK kullanım suumlresi ile hap bırakılması sonrası amenore suumlresi arasında bağlantı yok
bull A-Kondom
bull B-Geri ccedilekme
bull C-Rahimiccedili araccedil
bull D-KOK
bull E-Hiccedilbiri
Hangi kontraseptif youmlntem bırakıldıktan sonra doğurganlık daha
geccedil normale doumlner
Fertil Steril 2009
Return to fertility following discontinuation of oral contraceptives
Barnhart KT1 Schreiber CA
Youmlntem bıraktıktan sonraki ilk 12 ay iccedilerisindeki
gebelik oranları
bull KOK 72-94
bull RİA 71-92
bull POP 70-95
bull Kondom 91
bull Geleneksel youmlntemler 92
KOKrsquolar aşağıdaki kanserlerden hangisini azaltıcı etkiye sahiptir
bull A-Over
bull B-Endometrium
bull C-Serviks
bull D- A + B
bull E- A + C
Evid Rep Technol Assess (Full Rep) 2013 Jun(212)1-514
Oral contraceptive use for the primary prevention of ovarian cancer Havrilesky LJ Gierisch JM Moorman PG Coeytaux RR Urrutia RP Lowery WJ Dinan M McBroom AJ Wing L Musty MD Lallinger KR Hasselblad V Sanders
GD Myers ER
KOK kullanıcılarında over kanseri insidansı azalır OR [odds ratio] 073 95 CI [confidence interval] 066 to 081)
Kullanım suumlresi uzadıkccedila azaltıcı etkisi artar
KOK kullanıcılarında kolorektal kanser (OR 086 95 CI 079 to 095) ve endometriyal kanser (OR 057 95 CI 043 to 076)insidansı azalır
2010-2050 Over kanseri insidansı ve mortalitesinin projeksiyonu
1946-1964 yılları arası baby boom jenerasyonu
Duumlşuumlk doz oumlstrojen iccedileren KOK + over kanseri ilişkisi
Koruyuculuk kullanım suumlresi ile bağlantılı 10 yıl ve uumlzeri kullanımda over kanseri insidansında 50 azalma
Kolorektal kanser insidansı KOK kullanıcılarında (eski yeni) 100 000rsquo de 50 azalıyor kullanım suumlresi ve kullanmaya başlama yaşından bağımsız
KOK kullanıcılarında (eskiyeni) meme kanseri insidansı 100 000 kanser vakasında 22 olgu artış goumlsterir
KOK kullanıcısı (eskiyeni) vs hiccedil kullanmamış Meme kanseri =R 107
KOK kullanıcısı (eskiyeni) olanlarla hiccedil KOK kullanmamış kadınlarda yaşa spesifik kanser insidansı
Olgu sunumu
bull SC 36 yaşında RİA ile fazla kanamaları olmuş bu nedenle RİArsquosını ccedilıkartmış Guumlvenli bir youmlntemle korunmak istiyor Arkadaşları sen haftada 1-2 sigara iccediliyorsun 35 yaşını geccediltin hap kullanamazsın demişler
bull Ayrıca SC bir yıl sonra uumlccediluumlncuuml bir ccedilocuk istiyor ama bu yaşta hap kullanırsa bir daha ccedilocuğu olmayabilir diye korkuyor
bull Ayrıca biraz kilolu (Boy158 kilo 68 BMI27 kgmsup2) KOK kullanması sakıncalı mı
Bu olguda KOK kullanımı iccedilin ne duumlşuumlnuumlyorsunuz
bull A-36 yaşında olduğundan kullanamaz
bull B-Sigara iccediltiği iccedilin kullanamaz
bull C-36 yaş + sigara + BMI nedeniyle kullanamaz
bull D-Kullanabilir sigarayı bırakması tavsiye edilir
bull E-KOK kullanması ileride gebe kalmasını geciktirebilir kullanmamalı
K O K
A Y L I K E N J
N U V A R İ N G
Sadece progesteron iccedilerenler
A C İ L
Obezite
BMIgt30kgmsup2 2 2 2 1 -
Sigara + lt35 yaş
2 2 2 1 -
lt15 SigaraG gt35 yaş
3 2 3 1 -
gt15 SigaraG gt 35 yaş
4 3 4 1 -
bull Yılda 93 milyon kadın Duumlnyarsquoda OK hap kullanmaktadır
bull 20000 civarı VTE yıl (ilk raporlar 1960rsquolarda)
bull VTE riski oumlzellikle ilk 1 yılda (3 ayda) belirgin
bull Eskiden kullananlarda risk artışı yok
Tyler ET Oral contraception and venous thrombosis JAMA 1963185131ndash2 Mishell DR Jr Int J Fertil 200045121
WHO Wkly Epidemiol Rec 1997 72361ndash363 Lothar AJ ve ark Contraception 200775 328ndash 336
Tromboemboli
Venoumlz tromboemboli
Derin ven trombozu
Pulmoner emboli
Arteriyel tromboemboli
Akut Mİ
İnme-Stroke
VTE
RR İnsidans (100000)
Genel populasyon 1 4-5 Gebeler 12 48-60 Doz KOK 6-10 24-50 Doz KOK 3-4 12-20 Leiden mut taşıyıcı 6-8 24-40 Leiden heterozigot+ KOK 30 120-150 Leiden homozigot 80 320-400
bull Erken postpartum doumlnem 300-40010 000
bull le 35 microg of ethinyl estradiol KOKrsquolarda VTE riski 50 microg KOK lsquolara goumlre daha duumlşuumlk
SOGC clinical practice guideline No 252 December 2010 Oral
contraceptives and the risk of venous thromboembolism an update
VTE riski (10000 kadın-yıl)
Uumlreme ccedilağında 4-5
KOK hap kullanlarda 9-10
Gebelerde 29
Erken postpartum doumlnem 300-400
Postpartum 51
VTE- DSOuml Kriterleri
KOK
Transder
mal
Vajinal
Kombine
Hormonal
POP
Depo
inj
Proges
tatif
LNGET
G
Implant
Cu-
RIA
LNG-
RIA
Geccedilirilmiş
VTE hikayesi
4 4 2 2 2 1 2
Akut VTE 4 4 3 3 3 1 3
Ailede VTE
hikayesi
(1derece)
2
2 1 1 1 1 1
Varrikoumlz venler 1 1 1 1 1 1 1
Valvuler
hastalık
2 2 1 1
(K=1)
1
(K=1)
1 1(K=
1)
K komplike olmuş
VTE Riski
bull VTErsquoye bağlı oumlluumlm riski
bull KOK kullanıcısı olmayanlarda yılda 1 milyonda 6 kadın
bull 2jenerasyon KOK kullanıcılarında 1 milyonda 14 kadın
bull 3 jenerasyon Kok kullanıcılarında 1 milyonda
20 kadın
Spitzer BMJ 1996
Different combined oral contraceptives and the
risk of venous thrombosis systematic review and network meta-analysis Stegeman et al BMj 2013
Non-use 1jenerasyon 2jenerasyon 3jenerasyon
Non-use 1
1jenerasyon 32 1 - -
2jenerasyon 28 (2-41)
09 (06-14)
1 -
3jenerasyon 38 (27-54)
12 (08-19)
13 (1-18)
1
Drospirenone scare
bull EURAS ccedilalışması (Dinger 2007) drospirenon kullanan KOKlarla 2 ve 3 jenerasyon progestin iccedileren KOKlar arasında VTE accedilısından fark yok
bull INAS study (Dinger 2010b) 2012rsquodeki oumln sonuccedillarda drospirenone iccedileren KOKlarla diğer KOKlar arsında VTE accedilısından fark yok
bull Ingenix trial (Seeger 2007) (FDA) drospirenone iccedileren KOKlarla diğer KOKlar arsında VTE accedilısından fark yok
PLoS One 2014 A Estimate of venous thromboembolism and related-deaths attributable to the use of combined oral contraceptivesin France Tricotel A Raguideau F Collin C Zureik M
Fransız datası 2000-2011 12jenerasyon KOKlara goumlre 3 ve 4 jenerasyon KOKlarla fazladan 1167 VTE ve 9 oumlluumlm vakası oluşmuştur
Combined oral contraceptives venous thrombosis De Bastos et al Cochrane Database Syst Rev 2014 Mart
bull KOK kullanımında VT riski kullanmayanlara goumlre artmış (relative risk 35 95 confidence interval 29 to 43)
bull VT relatif riski 30-35 μg Etinil oumlstradiol + gestodene desogestrel cyproterone acetatedrospirenone kullananlarda benzer levonorgestrel iccedilerenlere goumlre 50-80 yuumlksek
bull LNG iccedilerenlerde de risk iccedilerdiği oumlstrodiol dozuna bağlı
KOK-İnme
bull Duumlşuumlk doz oumlstrojen iccedileren KOKrsquolarda RR 193 bull Bu nedenle yıllık inme goumlruumllme oranı 100 000 de
44rsquoden 85rsquoe ccedilıkacaktır bull ABDrsquode 10 milyon kadın kullanıyor yaklaşık yılda
425 inme olgusu ortaya ccedilıkacaktır bull Bu kadınlar kondom gibi daha az guumlvenli bir
youmlntemle korunsaydı 687 000 istenmeyen gebelik duumlşuumlk ve gebelik sırasında 26 inme olgusu 33 oumlluumlm gerccedilekleşecekti
Gillum et al JAMA 2010
bull İngiltere Aile Hekimlerinin datası
bull 46thinsp112 kadının 39 yıllık izlemi
bull SonuccedillarHerhangi bir doumlnem KOK kullananlarda mortalitede azalma 100 000 kadın yılında 52
Hannaford et al BMJ 2010
KOK Kullanmayan 378 006 kadın yılı
KOK kullanmış 819175 kadın yılı
Oumlluumlm 1747 2864
Herhangi bir sebepten oumlluumlm riski
RR 088
Kanserden oumlluumlm Kolon endometriyum over Dolaşım bozuklukları iskemik kalp hastalığından oumlluumlm daha az
Kombine hormonal kontraseptiflerin yararları
Menstrual siklusu duumlzenlerler Menstrual kan kaybını azaltırlar Demir eksikliği anemisini duumlzeltirler Dismenoreyi azaltırlar Endometriotik odakları baskılarlar Uumlst genital sistem enfeksiyonlarına karşı koruyucudurlar Ektopik gebelik riskini azaltırlar
100
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
İlk kez KOK kullananlar Duumlşuumlk doz etinil oumlstradiol iccedilerenler
Yazz Qlairista Miranova Myralon
20 mcg
Aşırı adet kanaması olanlar Dienogest iccedileren preparatlar
Qlairista Şiddetli Kanama
Endikasyonu
Doğala oumlzdeş KOK kullanmak isteyen kadınlar
Doğala oumlzdeş oumlstrojen iccedileren preparatlar
Qlairista Estradiol Valerat
Akne ve hirsutizmi olanlar Antiandrojenik etkili preparatlar
Yazz Qlairista Yasmin Belara
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
Unutma sorunu olanlar gibi tedavi uyumunun artırılması gerekenler (oumlr adolesanlar)
28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz Qlairista
Premenstruumlel sendrom veya disforik bozukluğu olanlar
Drospirenon iccedileren ve 28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz PMSPMDD Endikasyonu
Dismenore Dienogest iccedileren preperatlar
Qlairista
Emzirme doumlnemindeki kadınlar Oumlstrojen iccedilermeyen preparatlar
Cerazette
Kadınlar ve erkekler iccedilin i-phone uygulamasıwebsitesiFacebook sayfası
Kadınlar iccedilin adet takibi uygulaması Erkekler iccedilin eşlerinin adetdoğurganlık takvimini takip etme imkanı
Doğum kontrol hapı hatırlatıcı
Tuumlm doğum kontrol youmlntemleri ve kullanımı hakkında detaylı bilgi
Cevabı merak edilen soruları karşı cinse veya doktora sorma imkanı
Aşkı Şansa Bırakma
Kombine hormonal kontraseptiflerin avantajları
Kontraseptif etkinlikleri ccedilok yuumlksek Kullanıcı memnuniyeti yuumlksek Uumlreme ccedilağı boyunca birccedilok kadın iccedilin guumlvenli Genellikle iyi tolere edilir Kullanımları koitustan bağımsız Bireysel olarak kullanım sonlandırılabilir Ovulasyonun geri doumlnuumlşuuml hızlı
104
teşekkuumlrler
KOK
Wilkie J Combined oral contraceptives in the new millennium What pharmacists know Canadian Pharmacists Association 2007 Home Study Program
1960 İlk oral kontraseptif 150 g mestranol 935 mg noretinodrel
Yan etki Risk
1970 Prodrug mestranol Etinil Estradiol (50 g)
1980
EE (50 g) 35 g 30 g 20 g
Yeni duumlşuumlk dozda ama daha guumlccedilluuml progestinler - Estranrsquolar (1 kuşak) yerine Gonanrsquolar (2kuşak) (noretisteron levonorgestrel)
1990 3 kuşak (Gonanrsquolar)
4 kuşak (Dienogest Drospirenon Chlormadinone) 2000
KOKrsquoların Tarihsel Gelişimi
Table 2 in Dickey RP Individualizing oral contraceptive therapy OBG Management Supplement
October 2000 p 5
Sınıflama Oumlstrojen
komponenti Progestin komponenti
1 jenerasyon
ge 50 g EE veya
mestranol
Noretinodrel
Noretindron (Noretisteron)
Noretindron asetat
Etinodiol diasetat
Linestrenol
2 jenerasyon 20 - 35 g EE NorgestrelNoretindron
Levonorgestrel
3 jenerasyon
20 - 35 g EE
Desogestrel
Norgestimate
Gestoden
4 jenerasyon
20 - 35 g EE Doğal oumlstrojen (EV)
Dienogest Drospirenon Nomegestrol Nesteron Trimegeston Chlormadinone
Estran
Erken gonanlar
Geccedil
gonanlar
Neden Değişik progesteron preparatları denenmiştir
Anti-androjenik etkili metabolik etkisi az daha duumlşuumlk dozda ovulasyonu baskılayıcı Antiandrojenik etkilerine goumlre
progesteronlar
Progesteronamp
Progestinler
Farmakolojik Aktivite
Progestoje
nik
Androjenik Anti
androjenik
Antimineralo
kortikoid
Glukokortikoid
Progesteron + - (+) + -
Drospirenon + - + + -
Gestoden + (+) - (+) -
Norgestimate + (+) - - -
Levonogestrel + (+) - - -
Desogestrel + (+) - - -
Siproteron
asetat
+ - + - (+)
Dienogest + - + - -
Nomegestrol + - + - -
Nestorone + - - - -
Trimegestone + - (+) (+) -
- etki yok (+) zayıf etki + etkili
Krattenmacher R Contraception 20066229-38
PROGESTİNLERİN FARMAKOLOJİK AKTİVİTELERİ
Ovuumllasyon baskılaması iccedilin gereken dozu en yuumlksek olan progesteron hangisidir
bull A-Mikronize progesteron
bull B-Medroskiprogesteron asetat
bull C-Klormadion asetat
bull D-Desogestrel
Ovuumllasyon inhibisyonu iccedilin gereken progestin dozu (mgguumln)
Mikronize progesteron 300
Didrogesteron gt30
MPA 10
Medrogeston 10
Klormadion asetat 1
Siproteron asetat 15-20
Nomegestrol asetat 5
Promegeston 05
Trimegeston 05
Norethisteron 05
Desogestrel 75 microgramG (0075 mgG)
Kombine OK
Monofazik E ve P sabit
Multifazik E ve P dozu siklus boyu değişken
Amaccedil daha az metabolik etki ve daha az ara kanama
insidansı
Estrafazik Sabit duumlşuumlk doz P
Siklus başında duumlşuumlk E dozu daha az bulantı ile
ilişkili Siklus sonunda yuumlksek E ile SHBG artar ve
duumlşuumlk androjenik profil elde edilir
21 GUumlNLUumlK HAP 7 GUumlN ARA
24 GUumlN ETKEN MADDE + 4 GUumlN PLASEBO
24 GUumlN ETKEN MADDE + 7 GUumlN PLASEBO
24 GUumlN ETKEN MADDE + 7 GUumlN Demir takviyesi
K
O
N
T
İ
N
Uuml
26 GUumlN ETKEN MADDE + 2 GUumlN PLASEBO
bullAmaccedil Kolay kullanım hormonsuz doumlnemde ortaya ccedilıkacak yan etkileri azaltmak
Kombine OK Formlar
Ajan Oumlstrojen- EE Progesteron
Eugynon 50 microg Norgestrel 500 g
Ovral 50 microg Norgestrel 250 g
Lyndiol 50 microg Lynestrenol 25 mg
Triquilar 30-40-50 microg Levonorgesrtel 50-75-125 g
Kombine OK Formlar
Ajan Oumlstrojen- EE
Progesteron Kullanım
Myralon 20 microg Desogestrel ndash 150 g 21 HAP + 7 ARA
Yazz 20 microg Drospirenon ndash 3 mg 28 HAP (24 + 4)
Yasmin 30 microg Drospirenon ndash 3 mg 21 HAP + 7 ARA
Desolett 30 microg Desogestrel - 150g 21 HAP + 7 ARA
Belara 30 microg Klormadion asetat ndash 2mg 21 HAP + 7 ARA
Ginera 30 microg Gestoden 150g 21 HAP + 7 ARA
Minulett 30 microg Gestoden 75g 21 HAP + 7 ARA
Mycrogynon 30 microg Levonergestrel 150 g 21 HAP + 7 ARA
Miranova 20 microg Levonorgestrel 100 g
21 HAP + 7 ARA
Qlairista Oumlstradiol valerat
Dienogest 28 HAP (26 + 2)
HORMONAL YOumlNTEM BAŞLAMA
bull AYRINTILI ANAMNEZ
bull Yaş (adolesan reproduumlktif doumlnem perimenopoz)
bull Postabortif postpartum interval quick start
bull GPemzirme durumu
bull Sigara iccedilimi sistemik hastalıklar ilaccedil kullanımı
Hormonal youmlntemlere BAŞLAMA
bull Kan basıncı KONTROLUuml OumlNERİLİYOR
bull Pelvik muayene gerekmez
bull Rutin kan testlerine gerek yok (anemi vb)
bull CVS meme muayenesi koşulu yok(bunların yapılması bir avantaj)
bull Gebelik olmadığından emin olduğumuz herhangi bir zamanda (Menstuumlrasyonda başlama ve quick start-gebelik testi negatif)
bull İzlem takvimi- acil durumlar
İLACcedil ETKİLEŞİMLERİ
Enterohepatik resirkuumllasyonu etkileyen bazı antibiyotikler KOK etkinliğini azaltabilir
Siklosporin OK ile etki
Potasyum tutan diuumlretikler drospirenon ile hiperkalemi riski
49
KC enzim induumlksiyonu yapan antiepileptikler rifampisin ve bazı antiretroviral ilaccedillar KOK etkinliğini azaltabilir
3 Adımda Etkin ve Guumlvenli Danışmanlık
Neler sorgulanmalı
Nasıl karar verilmeli
Hangi bilgiler verilmeli
SORULARINI YANITLA
WHO KAYNAKLARI UYGUNLUK KRİTERLERİ-2010
WHO Web site at httpwwwwhointreproductionhealthpublicationsfamily_planning
Tuumlrkiyersquode Ulusal Aile Planlaması Hizmet
Rehberi(1994 1995 2000 2005) DSOuml Kontraseptif Youmlntem Kullanımı İccedilin Tıbbi
Uygunluk Kriterleri Diski Guumlncellenmiş (2008)
bull 1-Kısıtlama yok kullanılabilir
bull 2-Youmlntemin avantajları olası veya ispatlanmış risklerinden daha fazla kullanılabilir
bull 3-Olası veya ispatlanmış riskler youmlntemin avantajlarından daha fazla
bull 4-Kullanımı kabul edilemez kullanılmamalı
Değerlendirme kriterleri
bull Başlangıccedil (Initiation=I)
bull Devam (Continuation=C)
Kombine Oral Kontraseptif kullanımı Kategori 3
Geccedilirilmiş meme kanseri 5 yıldır nuumlks yok
Kompanse siroz
Emziren postpartum kadında lt1ay
Emzirmeyen postpartum kadına lt21 guumln
gt35 yaş lt15 sigaraguumln
Retinovir proteaz inhibitoumlruuml ile retroviral tedavi
Antikonvuumllzan tedavi
Rifampisin kullanımı
Rifabutin kullanımı
Kardiyovaskuumller hastalık iccedilin ccediloklu risk faktoumlruuml (ileri
yaş sigara iccedilimi hipertansiyon diyabet)
Kombine oral kontraseptif kullanımı Kategori 3
Derin ven trombozu (DVT)Pulmoner emboli (PE)
geccedilrimiş antikoaguumllan kullanmıyor nuumlks riski duumlşuumlk
DVTPE geccedilirmiş en az 3 aydır antikoaguumllan
kullanıyor nuumlks riski duumlşuumlk
Medikal tedavi goumlren veya akut safra kesesi hastalığı
Peripartum kardiyomiyopati gt6ay kardiyak
fonksiyonlar normal veya hafif bozuk
Uumllseratif kolit Chron hastalığı
ge35yaş aurasız migren
Kontrol altında hipertansiyon
Sistolik 140-159mmHg Diastolik 90-99 mmHg
Kombine oral kontraseptif kullanımı Kategori 4
Halen Meme kanseri
Dekompanse siroz
Trombojenik mutasyonlar
Sistemik lupus eritomatozisde antifosfolipid antikor (+)
gt35 yaş ve gt15 sigaraguumln
Komplike organ transplantasyonu
Serebrovaskuumller hastalık oumlykuumlsuuml
İnme
Komplike kalp kapak hastalığı
Akut viral hepatit
Auralı migren veya kullanım sırasında migrenin ortaya ccedilıkması
Kombine oral kontraseptif Kategori 4
Hepatoselluumller adenom
Malign karaciğer tuumlmoumlruuml
gt20yıl diabet vaskuumller komponent nefropati
retinopati venoumlropati ile komplike diabetes mellitus
Herhangi bir yaşta auralı migren
Hipertansiyon + Vaskuumller hastalık
Sistolik 160 mmHg diastolik 100 mmHg uumlstuumlnde
Olgu sunumu
bull KH 32 yaşında G6 P2 3 yıl oumlnce PID geccedilirmiş bu nedenle tedavi goumlrmuumlş Bundan 1 yıl sonra da sol tubal gebelik nedeniyle MTX tedavisi almış Şu anda gebelik duumlşuumlnmuumlyor
bull Bir kez aşırı kanaması olmuş rahim duvarında kalınlaşma nedeniyle probe curettage yapılmış endometriyal hiperplazi rapor edilmişAltı ay gestagen kullanmış kontrol patolojisi ve adet duumlzeni normal
bull KOK kullanabilir mi
KOK kullanabilir mi
bull A-Hayır PID oumlykuumlsuuml var
bull B-Hayır endometriyal hiperplazi oumlykuumlsuumlvar
bull C-Hayır ektopik gebelik oumlykuumlsuuml var
bull D-A + B + C
bull E-Kullanabilir sakınca yok
K O K
A
Y L I K E N J
N U V A R İ N G
P O P
D E P O P R O V E R A
İ M P L A N T
R I A
L N G I U S
S T E R L L Z A S Y O N
Geccedilirilmiş ektopik
1 1 1 2 1 1 1 1 +
GTH szlig-HCG duumlşuumlk
1 1 1 1 1 1 3 3 +
GTH szlig-HCG yuumlksek
1 1 1 1 1 1 4 4 +
K O K
A
Y L I K E N J
N U V A R İ N G
P O P
D E P O P R O V E R A
İ M P L A N T
R I A
L N G I U S
Endomet hiperplazi
1 1 1 1 1 1 1 1
PID oumlykuumlsuuml sonrası gebelik +
1 1 1 1 1 1 1 1
PID oumlykuumlsuuml sonrası gebelik -
1 1 1 1 1 1 2 2
PID + 1 1 1 1 1 1 4 4
Organik bir patolojisi olmadan aşırı menstruumlyel kanaması (menoraji) olan
anemik bir kadında kombine oral kontraseptif kullanılabilir mi
bull A-Evet
bull B-Hayır
Uumlreme ccedilağındaki kadınlarda aşırı menstruumlel kanama (gt80 ml)
bull Aşırı mentruel kanama oumlnemli bir sağlık sorunu yaşam kalitesini bozar (Lukes 2012)
bull Her iki saatte bir pet veya tampon değiştirme guumlnluumlk hayatı etkileyecek oumllccediluumlde kanama olması
bull Anemi eşlik eder
bull Sıklık menarş ve premenopozal doumlnemde daha fazla (Vessey 1993) 30-49 yaşda 5
bull (Karlson 2014) 40-45 yaşda 32
Obstet Gynecol 2013 Mar121(3)
Nonsurgical management of heavy menstrual bleeding a systematic review Matteson KA1 Rahn DD Wheeler TL 2nd Casiano E Siddiqui NY Harvie HS Mamik MM Balk EM Sung VW Society of Gynecologic Surgeons Systematic
Review Group
bull Endometriyal disfonksiyona bağlı aşırı menstruumlyel kanama miktarında
AZALMA bull LNG-IUS 71-95 bull KOK lar 35-69 bull Uzamış siklus oral progestinler 87 bull Traneksamik asit 26-54 bull NSAIDs 10-52
bull LNG-IUS KOK antifibrinolitikler gt luteal fazda progesteron kullanımdan ccedilok daha etkili
bull LNGgt KOK ve NSAID bull Luteal-faz progestin kullanımı 20 artma- 67 azalmayla
sonuccedillanabilir
Adv Ther 2013 Jan30(1)1-13
Treatment of heavy menstrual bleeding with the estradiol valerate and dienogest oral contraceptive pill
Micks EA1 Jensen JT
bull Oumlstradiol valerat + dienogest iccedileren KOK
FDAlsquodan aşırı menstrual kanama tedavisinde kullanılmak uumlzere onay almıştır
bull Kanama miktarını 81 azaltır
bull İlk siklusdan itibaren etkisini goumlsterir
bull Kan kaybında azalma diğer KOKrsquolar NSAID ve traneksamik aside goumlre daha fazla
Contraception 2009 Bleeding pattern and cycle control with an estradiol-based oral
contraceptive a seven-cycle randomized comparative trial of estradiol valeratedienogest and ethinyl estradiollevonorgestrel
Ahrendt HJ1 Makalovaacute D Parke S Mellinger U Mansour D
E₂VDNG 20 mcg EELNG p
1Siklus (90 guumln) KL guumln
173+-104 215+-86 p lt0001
2Siklus (90 guumln) KL guumln
134+-9 159+-71 plt0001
7 siklusda ccedilekilme kanaması olma oranı ()
777-832 895-938 plt0001 siklus
Siklus iccedili kanama sıklığı ()
105-186 99-171 Pgt005 siklus
ANEMİ K O K
A Y L I K E N J
N U V A R İ N G
P O P
D E P O P R O V E R A
İ M P L A N T
A C İ L
R I A
L N G I U S
S T E R L l
Talasemi 1 1 1 1 1 1 - 2 1
Sickle-cell 2 2 2 1 1 1 - 2 1
Fe eksikliği 1 1 1 1 1 1 - 2 1 Hbgt7
Int J Gynaecol Obstet
A randomized clinical trial of a levonorgestrel-releasing intrauterine system and a low-dose combined oral contraceptive
for fibroid-related menorrhagia Sayed GH1 Zakherah MS El-Nashar SA Shaaban MM
bull Randomize klinik ccedilalışma menorajisi olan kontrasepsiyon isteyen 58 kadın LNG-IUS vs COC
bull Başarısızlık
bull LNG-IUS 231 KOK 379
bull MKM azalması
bull LNG-IUS 909 plusmn 128 KOK 134 plusmn 111 (Plt0001)
bull Hemoglobin artışı
bull LNG-IUS 97 plusmn 19gdL lsquoden 117 plusmn 12gdL (Plt0001)
bull SONUCcedil OLARAK Tedavi başarısızlığı her iki grupta benzer olmasına rağmen LNG-IUS myom nedeniyle menorajisi olan kadınlarda MKKrsquoni azaltmakta daha etkilidir
Olgu sunumu
bull AE 1999 doğumlu oumlğrenci bull Menstuumlrasyonu 28-35 guumln aralıklı bull 2 yıldır adet goumlruumlyor bull Bir yıldır adetleri ccedilok ağrılı ve duumlzensiz bull Adet sırasında ağrının yanısıra kusma ve diare de
oluyor bull Oumlzellikle menstuumlrasyonun ilk 2 guumlnuuml kanaması ccedilok
fazla her 2 saatte bir pet değiştiriyor okula bile gidemiyor
bull Ağrı iccedilin ağrı kesici kullanıyor ağrısı azalmıyor bull Muayene bulguları normal ultrasonografisi normal
Bu hastada kombine oral kontraseptif (KOK) veririm ccediluumlnkuuml
bull A-Dismenoreyi 70-80 azaltır
bull B-Menstruumlel kanamayı 40-50 azaltır
bull C-A + B
bull D-KOK vermem adolesana KOK verilmez
bull E-KOK vermem akneye ve kıllanmayı şiddetlendirebilir
Dismenore
bull Adolesan ve genccedillerde dismenorede başlangıccedil tedavisi NSAID 3 siklus denenmesine rağmen NSAIDrsquolara yanıt vermeyen ağrıda KOK tercih edilir (Harel 2012)
bull KOK kullanımı dismenore şiddetini azaltır (The ESHRE Capri Workshop Group 2005)
bull Dismenoresi azalan kadınlarda KOKrsquoa devamlılık daha fazla (Robinson et al 1992)
bull A- 45 guumln
bull B- 50 guumln
bull C-21 guumln
bull D-24 guumln
bull E- 32 guumln
Doğum kontrol haplarını bıraktıktan ortalama ne kadar zaman sonra
mensturasyonun başlaması beklenilir
Fertil Steril 2008
Occurrence of menses or pregnancy after cessation of a continuous oral contraceptive
Davis AR1 Kroll R Soltes B Zhang N Grubb GS Constantine GD
bull Suumlrekli guumlnluumlk 20 microgram Etinil oumlstradiol
(EE)90 microgram LNG kullanımı sonrası mensturasyonun doumlnuumlşuuml ortalama 32 guumln
bull le 90 guumlnde spontan menses veya gebelik oluşumu 989
bull KOK kullanım suumlresi ile hap bırakılması sonrası amenore suumlresi arasında bağlantı yok
bull A-Kondom
bull B-Geri ccedilekme
bull C-Rahimiccedili araccedil
bull D-KOK
bull E-Hiccedilbiri
Hangi kontraseptif youmlntem bırakıldıktan sonra doğurganlık daha
geccedil normale doumlner
Fertil Steril 2009
Return to fertility following discontinuation of oral contraceptives
Barnhart KT1 Schreiber CA
Youmlntem bıraktıktan sonraki ilk 12 ay iccedilerisindeki
gebelik oranları
bull KOK 72-94
bull RİA 71-92
bull POP 70-95
bull Kondom 91
bull Geleneksel youmlntemler 92
KOKrsquolar aşağıdaki kanserlerden hangisini azaltıcı etkiye sahiptir
bull A-Over
bull B-Endometrium
bull C-Serviks
bull D- A + B
bull E- A + C
Evid Rep Technol Assess (Full Rep) 2013 Jun(212)1-514
Oral contraceptive use for the primary prevention of ovarian cancer Havrilesky LJ Gierisch JM Moorman PG Coeytaux RR Urrutia RP Lowery WJ Dinan M McBroom AJ Wing L Musty MD Lallinger KR Hasselblad V Sanders
GD Myers ER
KOK kullanıcılarında over kanseri insidansı azalır OR [odds ratio] 073 95 CI [confidence interval] 066 to 081)
Kullanım suumlresi uzadıkccedila azaltıcı etkisi artar
KOK kullanıcılarında kolorektal kanser (OR 086 95 CI 079 to 095) ve endometriyal kanser (OR 057 95 CI 043 to 076)insidansı azalır
2010-2050 Over kanseri insidansı ve mortalitesinin projeksiyonu
1946-1964 yılları arası baby boom jenerasyonu
Duumlşuumlk doz oumlstrojen iccedileren KOK + over kanseri ilişkisi
Koruyuculuk kullanım suumlresi ile bağlantılı 10 yıl ve uumlzeri kullanımda over kanseri insidansında 50 azalma
Kolorektal kanser insidansı KOK kullanıcılarında (eski yeni) 100 000rsquo de 50 azalıyor kullanım suumlresi ve kullanmaya başlama yaşından bağımsız
KOK kullanıcılarında (eskiyeni) meme kanseri insidansı 100 000 kanser vakasında 22 olgu artış goumlsterir
KOK kullanıcısı (eskiyeni) vs hiccedil kullanmamış Meme kanseri =R 107
KOK kullanıcısı (eskiyeni) olanlarla hiccedil KOK kullanmamış kadınlarda yaşa spesifik kanser insidansı
Olgu sunumu
bull SC 36 yaşında RİA ile fazla kanamaları olmuş bu nedenle RİArsquosını ccedilıkartmış Guumlvenli bir youmlntemle korunmak istiyor Arkadaşları sen haftada 1-2 sigara iccediliyorsun 35 yaşını geccediltin hap kullanamazsın demişler
bull Ayrıca SC bir yıl sonra uumlccediluumlncuuml bir ccedilocuk istiyor ama bu yaşta hap kullanırsa bir daha ccedilocuğu olmayabilir diye korkuyor
bull Ayrıca biraz kilolu (Boy158 kilo 68 BMI27 kgmsup2) KOK kullanması sakıncalı mı
Bu olguda KOK kullanımı iccedilin ne duumlşuumlnuumlyorsunuz
bull A-36 yaşında olduğundan kullanamaz
bull B-Sigara iccediltiği iccedilin kullanamaz
bull C-36 yaş + sigara + BMI nedeniyle kullanamaz
bull D-Kullanabilir sigarayı bırakması tavsiye edilir
bull E-KOK kullanması ileride gebe kalmasını geciktirebilir kullanmamalı
K O K
A Y L I K E N J
N U V A R İ N G
Sadece progesteron iccedilerenler
A C İ L
Obezite
BMIgt30kgmsup2 2 2 2 1 -
Sigara + lt35 yaş
2 2 2 1 -
lt15 SigaraG gt35 yaş
3 2 3 1 -
gt15 SigaraG gt 35 yaş
4 3 4 1 -
bull Yılda 93 milyon kadın Duumlnyarsquoda OK hap kullanmaktadır
bull 20000 civarı VTE yıl (ilk raporlar 1960rsquolarda)
bull VTE riski oumlzellikle ilk 1 yılda (3 ayda) belirgin
bull Eskiden kullananlarda risk artışı yok
Tyler ET Oral contraception and venous thrombosis JAMA 1963185131ndash2 Mishell DR Jr Int J Fertil 200045121
WHO Wkly Epidemiol Rec 1997 72361ndash363 Lothar AJ ve ark Contraception 200775 328ndash 336
Tromboemboli
Venoumlz tromboemboli
Derin ven trombozu
Pulmoner emboli
Arteriyel tromboemboli
Akut Mİ
İnme-Stroke
VTE
RR İnsidans (100000)
Genel populasyon 1 4-5 Gebeler 12 48-60 Doz KOK 6-10 24-50 Doz KOK 3-4 12-20 Leiden mut taşıyıcı 6-8 24-40 Leiden heterozigot+ KOK 30 120-150 Leiden homozigot 80 320-400
bull Erken postpartum doumlnem 300-40010 000
bull le 35 microg of ethinyl estradiol KOKrsquolarda VTE riski 50 microg KOK lsquolara goumlre daha duumlşuumlk
SOGC clinical practice guideline No 252 December 2010 Oral
contraceptives and the risk of venous thromboembolism an update
VTE riski (10000 kadın-yıl)
Uumlreme ccedilağında 4-5
KOK hap kullanlarda 9-10
Gebelerde 29
Erken postpartum doumlnem 300-400
Postpartum 51
VTE- DSOuml Kriterleri
KOK
Transder
mal
Vajinal
Kombine
Hormonal
POP
Depo
inj
Proges
tatif
LNGET
G
Implant
Cu-
RIA
LNG-
RIA
Geccedilirilmiş
VTE hikayesi
4 4 2 2 2 1 2
Akut VTE 4 4 3 3 3 1 3
Ailede VTE
hikayesi
(1derece)
2
2 1 1 1 1 1
Varrikoumlz venler 1 1 1 1 1 1 1
Valvuler
hastalık
2 2 1 1
(K=1)
1
(K=1)
1 1(K=
1)
K komplike olmuş
VTE Riski
bull VTErsquoye bağlı oumlluumlm riski
bull KOK kullanıcısı olmayanlarda yılda 1 milyonda 6 kadın
bull 2jenerasyon KOK kullanıcılarında 1 milyonda 14 kadın
bull 3 jenerasyon Kok kullanıcılarında 1 milyonda
20 kadın
Spitzer BMJ 1996
Different combined oral contraceptives and the
risk of venous thrombosis systematic review and network meta-analysis Stegeman et al BMj 2013
Non-use 1jenerasyon 2jenerasyon 3jenerasyon
Non-use 1
1jenerasyon 32 1 - -
2jenerasyon 28 (2-41)
09 (06-14)
1 -
3jenerasyon 38 (27-54)
12 (08-19)
13 (1-18)
1
Drospirenone scare
bull EURAS ccedilalışması (Dinger 2007) drospirenon kullanan KOKlarla 2 ve 3 jenerasyon progestin iccedileren KOKlar arasında VTE accedilısından fark yok
bull INAS study (Dinger 2010b) 2012rsquodeki oumln sonuccedillarda drospirenone iccedileren KOKlarla diğer KOKlar arsında VTE accedilısından fark yok
bull Ingenix trial (Seeger 2007) (FDA) drospirenone iccedileren KOKlarla diğer KOKlar arsında VTE accedilısından fark yok
PLoS One 2014 A Estimate of venous thromboembolism and related-deaths attributable to the use of combined oral contraceptivesin France Tricotel A Raguideau F Collin C Zureik M
Fransız datası 2000-2011 12jenerasyon KOKlara goumlre 3 ve 4 jenerasyon KOKlarla fazladan 1167 VTE ve 9 oumlluumlm vakası oluşmuştur
Combined oral contraceptives venous thrombosis De Bastos et al Cochrane Database Syst Rev 2014 Mart
bull KOK kullanımında VT riski kullanmayanlara goumlre artmış (relative risk 35 95 confidence interval 29 to 43)
bull VT relatif riski 30-35 μg Etinil oumlstradiol + gestodene desogestrel cyproterone acetatedrospirenone kullananlarda benzer levonorgestrel iccedilerenlere goumlre 50-80 yuumlksek
bull LNG iccedilerenlerde de risk iccedilerdiği oumlstrodiol dozuna bağlı
KOK-İnme
bull Duumlşuumlk doz oumlstrojen iccedileren KOKrsquolarda RR 193 bull Bu nedenle yıllık inme goumlruumllme oranı 100 000 de
44rsquoden 85rsquoe ccedilıkacaktır bull ABDrsquode 10 milyon kadın kullanıyor yaklaşık yılda
425 inme olgusu ortaya ccedilıkacaktır bull Bu kadınlar kondom gibi daha az guumlvenli bir
youmlntemle korunsaydı 687 000 istenmeyen gebelik duumlşuumlk ve gebelik sırasında 26 inme olgusu 33 oumlluumlm gerccedilekleşecekti
Gillum et al JAMA 2010
bull İngiltere Aile Hekimlerinin datası
bull 46thinsp112 kadının 39 yıllık izlemi
bull SonuccedillarHerhangi bir doumlnem KOK kullananlarda mortalitede azalma 100 000 kadın yılında 52
Hannaford et al BMJ 2010
KOK Kullanmayan 378 006 kadın yılı
KOK kullanmış 819175 kadın yılı
Oumlluumlm 1747 2864
Herhangi bir sebepten oumlluumlm riski
RR 088
Kanserden oumlluumlm Kolon endometriyum over Dolaşım bozuklukları iskemik kalp hastalığından oumlluumlm daha az
Kombine hormonal kontraseptiflerin yararları
Menstrual siklusu duumlzenlerler Menstrual kan kaybını azaltırlar Demir eksikliği anemisini duumlzeltirler Dismenoreyi azaltırlar Endometriotik odakları baskılarlar Uumlst genital sistem enfeksiyonlarına karşı koruyucudurlar Ektopik gebelik riskini azaltırlar
100
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
İlk kez KOK kullananlar Duumlşuumlk doz etinil oumlstradiol iccedilerenler
Yazz Qlairista Miranova Myralon
20 mcg
Aşırı adet kanaması olanlar Dienogest iccedileren preparatlar
Qlairista Şiddetli Kanama
Endikasyonu
Doğala oumlzdeş KOK kullanmak isteyen kadınlar
Doğala oumlzdeş oumlstrojen iccedileren preparatlar
Qlairista Estradiol Valerat
Akne ve hirsutizmi olanlar Antiandrojenik etkili preparatlar
Yazz Qlairista Yasmin Belara
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
Unutma sorunu olanlar gibi tedavi uyumunun artırılması gerekenler (oumlr adolesanlar)
28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz Qlairista
Premenstruumlel sendrom veya disforik bozukluğu olanlar
Drospirenon iccedileren ve 28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz PMSPMDD Endikasyonu
Dismenore Dienogest iccedileren preperatlar
Qlairista
Emzirme doumlnemindeki kadınlar Oumlstrojen iccedilermeyen preparatlar
Cerazette
Kadınlar ve erkekler iccedilin i-phone uygulamasıwebsitesiFacebook sayfası
Kadınlar iccedilin adet takibi uygulaması Erkekler iccedilin eşlerinin adetdoğurganlık takvimini takip etme imkanı
Doğum kontrol hapı hatırlatıcı
Tuumlm doğum kontrol youmlntemleri ve kullanımı hakkında detaylı bilgi
Cevabı merak edilen soruları karşı cinse veya doktora sorma imkanı
Aşkı Şansa Bırakma
Kombine hormonal kontraseptiflerin avantajları
Kontraseptif etkinlikleri ccedilok yuumlksek Kullanıcı memnuniyeti yuumlksek Uumlreme ccedilağı boyunca birccedilok kadın iccedilin guumlvenli Genellikle iyi tolere edilir Kullanımları koitustan bağımsız Bireysel olarak kullanım sonlandırılabilir Ovulasyonun geri doumlnuumlşuuml hızlı
104
teşekkuumlrler
KOKrsquoların Tarihsel Gelişimi
Table 2 in Dickey RP Individualizing oral contraceptive therapy OBG Management Supplement
October 2000 p 5
Sınıflama Oumlstrojen
komponenti Progestin komponenti
1 jenerasyon
ge 50 g EE veya
mestranol
Noretinodrel
Noretindron (Noretisteron)
Noretindron asetat
Etinodiol diasetat
Linestrenol
2 jenerasyon 20 - 35 g EE NorgestrelNoretindron
Levonorgestrel
3 jenerasyon
20 - 35 g EE
Desogestrel
Norgestimate
Gestoden
4 jenerasyon
20 - 35 g EE Doğal oumlstrojen (EV)
Dienogest Drospirenon Nomegestrol Nesteron Trimegeston Chlormadinone
Estran
Erken gonanlar
Geccedil
gonanlar
Neden Değişik progesteron preparatları denenmiştir
Anti-androjenik etkili metabolik etkisi az daha duumlşuumlk dozda ovulasyonu baskılayıcı Antiandrojenik etkilerine goumlre
progesteronlar
Progesteronamp
Progestinler
Farmakolojik Aktivite
Progestoje
nik
Androjenik Anti
androjenik
Antimineralo
kortikoid
Glukokortikoid
Progesteron + - (+) + -
Drospirenon + - + + -
Gestoden + (+) - (+) -
Norgestimate + (+) - - -
Levonogestrel + (+) - - -
Desogestrel + (+) - - -
Siproteron
asetat
+ - + - (+)
Dienogest + - + - -
Nomegestrol + - + - -
Nestorone + - - - -
Trimegestone + - (+) (+) -
- etki yok (+) zayıf etki + etkili
Krattenmacher R Contraception 20066229-38
PROGESTİNLERİN FARMAKOLOJİK AKTİVİTELERİ
Ovuumllasyon baskılaması iccedilin gereken dozu en yuumlksek olan progesteron hangisidir
bull A-Mikronize progesteron
bull B-Medroskiprogesteron asetat
bull C-Klormadion asetat
bull D-Desogestrel
Ovuumllasyon inhibisyonu iccedilin gereken progestin dozu (mgguumln)
Mikronize progesteron 300
Didrogesteron gt30
MPA 10
Medrogeston 10
Klormadion asetat 1
Siproteron asetat 15-20
Nomegestrol asetat 5
Promegeston 05
Trimegeston 05
Norethisteron 05
Desogestrel 75 microgramG (0075 mgG)
Kombine OK
Monofazik E ve P sabit
Multifazik E ve P dozu siklus boyu değişken
Amaccedil daha az metabolik etki ve daha az ara kanama
insidansı
Estrafazik Sabit duumlşuumlk doz P
Siklus başında duumlşuumlk E dozu daha az bulantı ile
ilişkili Siklus sonunda yuumlksek E ile SHBG artar ve
duumlşuumlk androjenik profil elde edilir
21 GUumlNLUumlK HAP 7 GUumlN ARA
24 GUumlN ETKEN MADDE + 4 GUumlN PLASEBO
24 GUumlN ETKEN MADDE + 7 GUumlN PLASEBO
24 GUumlN ETKEN MADDE + 7 GUumlN Demir takviyesi
K
O
N
T
İ
N
Uuml
26 GUumlN ETKEN MADDE + 2 GUumlN PLASEBO
bullAmaccedil Kolay kullanım hormonsuz doumlnemde ortaya ccedilıkacak yan etkileri azaltmak
Kombine OK Formlar
Ajan Oumlstrojen- EE Progesteron
Eugynon 50 microg Norgestrel 500 g
Ovral 50 microg Norgestrel 250 g
Lyndiol 50 microg Lynestrenol 25 mg
Triquilar 30-40-50 microg Levonorgesrtel 50-75-125 g
Kombine OK Formlar
Ajan Oumlstrojen- EE
Progesteron Kullanım
Myralon 20 microg Desogestrel ndash 150 g 21 HAP + 7 ARA
Yazz 20 microg Drospirenon ndash 3 mg 28 HAP (24 + 4)
Yasmin 30 microg Drospirenon ndash 3 mg 21 HAP + 7 ARA
Desolett 30 microg Desogestrel - 150g 21 HAP + 7 ARA
Belara 30 microg Klormadion asetat ndash 2mg 21 HAP + 7 ARA
Ginera 30 microg Gestoden 150g 21 HAP + 7 ARA
Minulett 30 microg Gestoden 75g 21 HAP + 7 ARA
Mycrogynon 30 microg Levonergestrel 150 g 21 HAP + 7 ARA
Miranova 20 microg Levonorgestrel 100 g
21 HAP + 7 ARA
Qlairista Oumlstradiol valerat
Dienogest 28 HAP (26 + 2)
HORMONAL YOumlNTEM BAŞLAMA
bull AYRINTILI ANAMNEZ
bull Yaş (adolesan reproduumlktif doumlnem perimenopoz)
bull Postabortif postpartum interval quick start
bull GPemzirme durumu
bull Sigara iccedilimi sistemik hastalıklar ilaccedil kullanımı
Hormonal youmlntemlere BAŞLAMA
bull Kan basıncı KONTROLUuml OumlNERİLİYOR
bull Pelvik muayene gerekmez
bull Rutin kan testlerine gerek yok (anemi vb)
bull CVS meme muayenesi koşulu yok(bunların yapılması bir avantaj)
bull Gebelik olmadığından emin olduğumuz herhangi bir zamanda (Menstuumlrasyonda başlama ve quick start-gebelik testi negatif)
bull İzlem takvimi- acil durumlar
İLACcedil ETKİLEŞİMLERİ
Enterohepatik resirkuumllasyonu etkileyen bazı antibiyotikler KOK etkinliğini azaltabilir
Siklosporin OK ile etki
Potasyum tutan diuumlretikler drospirenon ile hiperkalemi riski
49
KC enzim induumlksiyonu yapan antiepileptikler rifampisin ve bazı antiretroviral ilaccedillar KOK etkinliğini azaltabilir
3 Adımda Etkin ve Guumlvenli Danışmanlık
Neler sorgulanmalı
Nasıl karar verilmeli
Hangi bilgiler verilmeli
SORULARINI YANITLA
WHO KAYNAKLARI UYGUNLUK KRİTERLERİ-2010
WHO Web site at httpwwwwhointreproductionhealthpublicationsfamily_planning
Tuumlrkiyersquode Ulusal Aile Planlaması Hizmet
Rehberi(1994 1995 2000 2005) DSOuml Kontraseptif Youmlntem Kullanımı İccedilin Tıbbi
Uygunluk Kriterleri Diski Guumlncellenmiş (2008)
bull 1-Kısıtlama yok kullanılabilir
bull 2-Youmlntemin avantajları olası veya ispatlanmış risklerinden daha fazla kullanılabilir
bull 3-Olası veya ispatlanmış riskler youmlntemin avantajlarından daha fazla
bull 4-Kullanımı kabul edilemez kullanılmamalı
Değerlendirme kriterleri
bull Başlangıccedil (Initiation=I)
bull Devam (Continuation=C)
Kombine Oral Kontraseptif kullanımı Kategori 3
Geccedilirilmiş meme kanseri 5 yıldır nuumlks yok
Kompanse siroz
Emziren postpartum kadında lt1ay
Emzirmeyen postpartum kadına lt21 guumln
gt35 yaş lt15 sigaraguumln
Retinovir proteaz inhibitoumlruuml ile retroviral tedavi
Antikonvuumllzan tedavi
Rifampisin kullanımı
Rifabutin kullanımı
Kardiyovaskuumller hastalık iccedilin ccediloklu risk faktoumlruuml (ileri
yaş sigara iccedilimi hipertansiyon diyabet)
Kombine oral kontraseptif kullanımı Kategori 3
Derin ven trombozu (DVT)Pulmoner emboli (PE)
geccedilrimiş antikoaguumllan kullanmıyor nuumlks riski duumlşuumlk
DVTPE geccedilirmiş en az 3 aydır antikoaguumllan
kullanıyor nuumlks riski duumlşuumlk
Medikal tedavi goumlren veya akut safra kesesi hastalığı
Peripartum kardiyomiyopati gt6ay kardiyak
fonksiyonlar normal veya hafif bozuk
Uumllseratif kolit Chron hastalığı
ge35yaş aurasız migren
Kontrol altında hipertansiyon
Sistolik 140-159mmHg Diastolik 90-99 mmHg
Kombine oral kontraseptif kullanımı Kategori 4
Halen Meme kanseri
Dekompanse siroz
Trombojenik mutasyonlar
Sistemik lupus eritomatozisde antifosfolipid antikor (+)
gt35 yaş ve gt15 sigaraguumln
Komplike organ transplantasyonu
Serebrovaskuumller hastalık oumlykuumlsuuml
İnme
Komplike kalp kapak hastalığı
Akut viral hepatit
Auralı migren veya kullanım sırasında migrenin ortaya ccedilıkması
Kombine oral kontraseptif Kategori 4
Hepatoselluumller adenom
Malign karaciğer tuumlmoumlruuml
gt20yıl diabet vaskuumller komponent nefropati
retinopati venoumlropati ile komplike diabetes mellitus
Herhangi bir yaşta auralı migren
Hipertansiyon + Vaskuumller hastalık
Sistolik 160 mmHg diastolik 100 mmHg uumlstuumlnde
Olgu sunumu
bull KH 32 yaşında G6 P2 3 yıl oumlnce PID geccedilirmiş bu nedenle tedavi goumlrmuumlş Bundan 1 yıl sonra da sol tubal gebelik nedeniyle MTX tedavisi almış Şu anda gebelik duumlşuumlnmuumlyor
bull Bir kez aşırı kanaması olmuş rahim duvarında kalınlaşma nedeniyle probe curettage yapılmış endometriyal hiperplazi rapor edilmişAltı ay gestagen kullanmış kontrol patolojisi ve adet duumlzeni normal
bull KOK kullanabilir mi
KOK kullanabilir mi
bull A-Hayır PID oumlykuumlsuuml var
bull B-Hayır endometriyal hiperplazi oumlykuumlsuumlvar
bull C-Hayır ektopik gebelik oumlykuumlsuuml var
bull D-A + B + C
bull E-Kullanabilir sakınca yok
K O K
A
Y L I K E N J
N U V A R İ N G
P O P
D E P O P R O V E R A
İ M P L A N T
R I A
L N G I U S
S T E R L L Z A S Y O N
Geccedilirilmiş ektopik
1 1 1 2 1 1 1 1 +
GTH szlig-HCG duumlşuumlk
1 1 1 1 1 1 3 3 +
GTH szlig-HCG yuumlksek
1 1 1 1 1 1 4 4 +
K O K
A
Y L I K E N J
N U V A R İ N G
P O P
D E P O P R O V E R A
İ M P L A N T
R I A
L N G I U S
Endomet hiperplazi
1 1 1 1 1 1 1 1
PID oumlykuumlsuuml sonrası gebelik +
1 1 1 1 1 1 1 1
PID oumlykuumlsuuml sonrası gebelik -
1 1 1 1 1 1 2 2
PID + 1 1 1 1 1 1 4 4
Organik bir patolojisi olmadan aşırı menstruumlyel kanaması (menoraji) olan
anemik bir kadında kombine oral kontraseptif kullanılabilir mi
bull A-Evet
bull B-Hayır
Uumlreme ccedilağındaki kadınlarda aşırı menstruumlel kanama (gt80 ml)
bull Aşırı mentruel kanama oumlnemli bir sağlık sorunu yaşam kalitesini bozar (Lukes 2012)
bull Her iki saatte bir pet veya tampon değiştirme guumlnluumlk hayatı etkileyecek oumllccediluumlde kanama olması
bull Anemi eşlik eder
bull Sıklık menarş ve premenopozal doumlnemde daha fazla (Vessey 1993) 30-49 yaşda 5
bull (Karlson 2014) 40-45 yaşda 32
Obstet Gynecol 2013 Mar121(3)
Nonsurgical management of heavy menstrual bleeding a systematic review Matteson KA1 Rahn DD Wheeler TL 2nd Casiano E Siddiqui NY Harvie HS Mamik MM Balk EM Sung VW Society of Gynecologic Surgeons Systematic
Review Group
bull Endometriyal disfonksiyona bağlı aşırı menstruumlyel kanama miktarında
AZALMA bull LNG-IUS 71-95 bull KOK lar 35-69 bull Uzamış siklus oral progestinler 87 bull Traneksamik asit 26-54 bull NSAIDs 10-52
bull LNG-IUS KOK antifibrinolitikler gt luteal fazda progesteron kullanımdan ccedilok daha etkili
bull LNGgt KOK ve NSAID bull Luteal-faz progestin kullanımı 20 artma- 67 azalmayla
sonuccedillanabilir
Adv Ther 2013 Jan30(1)1-13
Treatment of heavy menstrual bleeding with the estradiol valerate and dienogest oral contraceptive pill
Micks EA1 Jensen JT
bull Oumlstradiol valerat + dienogest iccedileren KOK
FDAlsquodan aşırı menstrual kanama tedavisinde kullanılmak uumlzere onay almıştır
bull Kanama miktarını 81 azaltır
bull İlk siklusdan itibaren etkisini goumlsterir
bull Kan kaybında azalma diğer KOKrsquolar NSAID ve traneksamik aside goumlre daha fazla
Contraception 2009 Bleeding pattern and cycle control with an estradiol-based oral
contraceptive a seven-cycle randomized comparative trial of estradiol valeratedienogest and ethinyl estradiollevonorgestrel
Ahrendt HJ1 Makalovaacute D Parke S Mellinger U Mansour D
E₂VDNG 20 mcg EELNG p
1Siklus (90 guumln) KL guumln
173+-104 215+-86 p lt0001
2Siklus (90 guumln) KL guumln
134+-9 159+-71 plt0001
7 siklusda ccedilekilme kanaması olma oranı ()
777-832 895-938 plt0001 siklus
Siklus iccedili kanama sıklığı ()
105-186 99-171 Pgt005 siklus
ANEMİ K O K
A Y L I K E N J
N U V A R İ N G
P O P
D E P O P R O V E R A
İ M P L A N T
A C İ L
R I A
L N G I U S
S T E R L l
Talasemi 1 1 1 1 1 1 - 2 1
Sickle-cell 2 2 2 1 1 1 - 2 1
Fe eksikliği 1 1 1 1 1 1 - 2 1 Hbgt7
Int J Gynaecol Obstet
A randomized clinical trial of a levonorgestrel-releasing intrauterine system and a low-dose combined oral contraceptive
for fibroid-related menorrhagia Sayed GH1 Zakherah MS El-Nashar SA Shaaban MM
bull Randomize klinik ccedilalışma menorajisi olan kontrasepsiyon isteyen 58 kadın LNG-IUS vs COC
bull Başarısızlık
bull LNG-IUS 231 KOK 379
bull MKM azalması
bull LNG-IUS 909 plusmn 128 KOK 134 plusmn 111 (Plt0001)
bull Hemoglobin artışı
bull LNG-IUS 97 plusmn 19gdL lsquoden 117 plusmn 12gdL (Plt0001)
bull SONUCcedil OLARAK Tedavi başarısızlığı her iki grupta benzer olmasına rağmen LNG-IUS myom nedeniyle menorajisi olan kadınlarda MKKrsquoni azaltmakta daha etkilidir
Olgu sunumu
bull AE 1999 doğumlu oumlğrenci bull Menstuumlrasyonu 28-35 guumln aralıklı bull 2 yıldır adet goumlruumlyor bull Bir yıldır adetleri ccedilok ağrılı ve duumlzensiz bull Adet sırasında ağrının yanısıra kusma ve diare de
oluyor bull Oumlzellikle menstuumlrasyonun ilk 2 guumlnuuml kanaması ccedilok
fazla her 2 saatte bir pet değiştiriyor okula bile gidemiyor
bull Ağrı iccedilin ağrı kesici kullanıyor ağrısı azalmıyor bull Muayene bulguları normal ultrasonografisi normal
Bu hastada kombine oral kontraseptif (KOK) veririm ccediluumlnkuuml
bull A-Dismenoreyi 70-80 azaltır
bull B-Menstruumlel kanamayı 40-50 azaltır
bull C-A + B
bull D-KOK vermem adolesana KOK verilmez
bull E-KOK vermem akneye ve kıllanmayı şiddetlendirebilir
Dismenore
bull Adolesan ve genccedillerde dismenorede başlangıccedil tedavisi NSAID 3 siklus denenmesine rağmen NSAIDrsquolara yanıt vermeyen ağrıda KOK tercih edilir (Harel 2012)
bull KOK kullanımı dismenore şiddetini azaltır (The ESHRE Capri Workshop Group 2005)
bull Dismenoresi azalan kadınlarda KOKrsquoa devamlılık daha fazla (Robinson et al 1992)
bull A- 45 guumln
bull B- 50 guumln
bull C-21 guumln
bull D-24 guumln
bull E- 32 guumln
Doğum kontrol haplarını bıraktıktan ortalama ne kadar zaman sonra
mensturasyonun başlaması beklenilir
Fertil Steril 2008
Occurrence of menses or pregnancy after cessation of a continuous oral contraceptive
Davis AR1 Kroll R Soltes B Zhang N Grubb GS Constantine GD
bull Suumlrekli guumlnluumlk 20 microgram Etinil oumlstradiol
(EE)90 microgram LNG kullanımı sonrası mensturasyonun doumlnuumlşuuml ortalama 32 guumln
bull le 90 guumlnde spontan menses veya gebelik oluşumu 989
bull KOK kullanım suumlresi ile hap bırakılması sonrası amenore suumlresi arasında bağlantı yok
bull A-Kondom
bull B-Geri ccedilekme
bull C-Rahimiccedili araccedil
bull D-KOK
bull E-Hiccedilbiri
Hangi kontraseptif youmlntem bırakıldıktan sonra doğurganlık daha
geccedil normale doumlner
Fertil Steril 2009
Return to fertility following discontinuation of oral contraceptives
Barnhart KT1 Schreiber CA
Youmlntem bıraktıktan sonraki ilk 12 ay iccedilerisindeki
gebelik oranları
bull KOK 72-94
bull RİA 71-92
bull POP 70-95
bull Kondom 91
bull Geleneksel youmlntemler 92
KOKrsquolar aşağıdaki kanserlerden hangisini azaltıcı etkiye sahiptir
bull A-Over
bull B-Endometrium
bull C-Serviks
bull D- A + B
bull E- A + C
Evid Rep Technol Assess (Full Rep) 2013 Jun(212)1-514
Oral contraceptive use for the primary prevention of ovarian cancer Havrilesky LJ Gierisch JM Moorman PG Coeytaux RR Urrutia RP Lowery WJ Dinan M McBroom AJ Wing L Musty MD Lallinger KR Hasselblad V Sanders
GD Myers ER
KOK kullanıcılarında over kanseri insidansı azalır OR [odds ratio] 073 95 CI [confidence interval] 066 to 081)
Kullanım suumlresi uzadıkccedila azaltıcı etkisi artar
KOK kullanıcılarında kolorektal kanser (OR 086 95 CI 079 to 095) ve endometriyal kanser (OR 057 95 CI 043 to 076)insidansı azalır
2010-2050 Over kanseri insidansı ve mortalitesinin projeksiyonu
1946-1964 yılları arası baby boom jenerasyonu
Duumlşuumlk doz oumlstrojen iccedileren KOK + over kanseri ilişkisi
Koruyuculuk kullanım suumlresi ile bağlantılı 10 yıl ve uumlzeri kullanımda over kanseri insidansında 50 azalma
Kolorektal kanser insidansı KOK kullanıcılarında (eski yeni) 100 000rsquo de 50 azalıyor kullanım suumlresi ve kullanmaya başlama yaşından bağımsız
KOK kullanıcılarında (eskiyeni) meme kanseri insidansı 100 000 kanser vakasında 22 olgu artış goumlsterir
KOK kullanıcısı (eskiyeni) vs hiccedil kullanmamış Meme kanseri =R 107
KOK kullanıcısı (eskiyeni) olanlarla hiccedil KOK kullanmamış kadınlarda yaşa spesifik kanser insidansı
Olgu sunumu
bull SC 36 yaşında RİA ile fazla kanamaları olmuş bu nedenle RİArsquosını ccedilıkartmış Guumlvenli bir youmlntemle korunmak istiyor Arkadaşları sen haftada 1-2 sigara iccediliyorsun 35 yaşını geccediltin hap kullanamazsın demişler
bull Ayrıca SC bir yıl sonra uumlccediluumlncuuml bir ccedilocuk istiyor ama bu yaşta hap kullanırsa bir daha ccedilocuğu olmayabilir diye korkuyor
bull Ayrıca biraz kilolu (Boy158 kilo 68 BMI27 kgmsup2) KOK kullanması sakıncalı mı
Bu olguda KOK kullanımı iccedilin ne duumlşuumlnuumlyorsunuz
bull A-36 yaşında olduğundan kullanamaz
bull B-Sigara iccediltiği iccedilin kullanamaz
bull C-36 yaş + sigara + BMI nedeniyle kullanamaz
bull D-Kullanabilir sigarayı bırakması tavsiye edilir
bull E-KOK kullanması ileride gebe kalmasını geciktirebilir kullanmamalı
K O K
A Y L I K E N J
N U V A R İ N G
Sadece progesteron iccedilerenler
A C İ L
Obezite
BMIgt30kgmsup2 2 2 2 1 -
Sigara + lt35 yaş
2 2 2 1 -
lt15 SigaraG gt35 yaş
3 2 3 1 -
gt15 SigaraG gt 35 yaş
4 3 4 1 -
bull Yılda 93 milyon kadın Duumlnyarsquoda OK hap kullanmaktadır
bull 20000 civarı VTE yıl (ilk raporlar 1960rsquolarda)
bull VTE riski oumlzellikle ilk 1 yılda (3 ayda) belirgin
bull Eskiden kullananlarda risk artışı yok
Tyler ET Oral contraception and venous thrombosis JAMA 1963185131ndash2 Mishell DR Jr Int J Fertil 200045121
WHO Wkly Epidemiol Rec 1997 72361ndash363 Lothar AJ ve ark Contraception 200775 328ndash 336
Tromboemboli
Venoumlz tromboemboli
Derin ven trombozu
Pulmoner emboli
Arteriyel tromboemboli
Akut Mİ
İnme-Stroke
VTE
RR İnsidans (100000)
Genel populasyon 1 4-5 Gebeler 12 48-60 Doz KOK 6-10 24-50 Doz KOK 3-4 12-20 Leiden mut taşıyıcı 6-8 24-40 Leiden heterozigot+ KOK 30 120-150 Leiden homozigot 80 320-400
bull Erken postpartum doumlnem 300-40010 000
bull le 35 microg of ethinyl estradiol KOKrsquolarda VTE riski 50 microg KOK lsquolara goumlre daha duumlşuumlk
SOGC clinical practice guideline No 252 December 2010 Oral
contraceptives and the risk of venous thromboembolism an update
VTE riski (10000 kadın-yıl)
Uumlreme ccedilağında 4-5
KOK hap kullanlarda 9-10
Gebelerde 29
Erken postpartum doumlnem 300-400
Postpartum 51
VTE- DSOuml Kriterleri
KOK
Transder
mal
Vajinal
Kombine
Hormonal
POP
Depo
inj
Proges
tatif
LNGET
G
Implant
Cu-
RIA
LNG-
RIA
Geccedilirilmiş
VTE hikayesi
4 4 2 2 2 1 2
Akut VTE 4 4 3 3 3 1 3
Ailede VTE
hikayesi
(1derece)
2
2 1 1 1 1 1
Varrikoumlz venler 1 1 1 1 1 1 1
Valvuler
hastalık
2 2 1 1
(K=1)
1
(K=1)
1 1(K=
1)
K komplike olmuş
VTE Riski
bull VTErsquoye bağlı oumlluumlm riski
bull KOK kullanıcısı olmayanlarda yılda 1 milyonda 6 kadın
bull 2jenerasyon KOK kullanıcılarında 1 milyonda 14 kadın
bull 3 jenerasyon Kok kullanıcılarında 1 milyonda
20 kadın
Spitzer BMJ 1996
Different combined oral contraceptives and the
risk of venous thrombosis systematic review and network meta-analysis Stegeman et al BMj 2013
Non-use 1jenerasyon 2jenerasyon 3jenerasyon
Non-use 1
1jenerasyon 32 1 - -
2jenerasyon 28 (2-41)
09 (06-14)
1 -
3jenerasyon 38 (27-54)
12 (08-19)
13 (1-18)
1
Drospirenone scare
bull EURAS ccedilalışması (Dinger 2007) drospirenon kullanan KOKlarla 2 ve 3 jenerasyon progestin iccedileren KOKlar arasında VTE accedilısından fark yok
bull INAS study (Dinger 2010b) 2012rsquodeki oumln sonuccedillarda drospirenone iccedileren KOKlarla diğer KOKlar arsında VTE accedilısından fark yok
bull Ingenix trial (Seeger 2007) (FDA) drospirenone iccedileren KOKlarla diğer KOKlar arsında VTE accedilısından fark yok
PLoS One 2014 A Estimate of venous thromboembolism and related-deaths attributable to the use of combined oral contraceptivesin France Tricotel A Raguideau F Collin C Zureik M
Fransız datası 2000-2011 12jenerasyon KOKlara goumlre 3 ve 4 jenerasyon KOKlarla fazladan 1167 VTE ve 9 oumlluumlm vakası oluşmuştur
Combined oral contraceptives venous thrombosis De Bastos et al Cochrane Database Syst Rev 2014 Mart
bull KOK kullanımında VT riski kullanmayanlara goumlre artmış (relative risk 35 95 confidence interval 29 to 43)
bull VT relatif riski 30-35 μg Etinil oumlstradiol + gestodene desogestrel cyproterone acetatedrospirenone kullananlarda benzer levonorgestrel iccedilerenlere goumlre 50-80 yuumlksek
bull LNG iccedilerenlerde de risk iccedilerdiği oumlstrodiol dozuna bağlı
KOK-İnme
bull Duumlşuumlk doz oumlstrojen iccedileren KOKrsquolarda RR 193 bull Bu nedenle yıllık inme goumlruumllme oranı 100 000 de
44rsquoden 85rsquoe ccedilıkacaktır bull ABDrsquode 10 milyon kadın kullanıyor yaklaşık yılda
425 inme olgusu ortaya ccedilıkacaktır bull Bu kadınlar kondom gibi daha az guumlvenli bir
youmlntemle korunsaydı 687 000 istenmeyen gebelik duumlşuumlk ve gebelik sırasında 26 inme olgusu 33 oumlluumlm gerccedilekleşecekti
Gillum et al JAMA 2010
bull İngiltere Aile Hekimlerinin datası
bull 46thinsp112 kadının 39 yıllık izlemi
bull SonuccedillarHerhangi bir doumlnem KOK kullananlarda mortalitede azalma 100 000 kadın yılında 52
Hannaford et al BMJ 2010
KOK Kullanmayan 378 006 kadın yılı
KOK kullanmış 819175 kadın yılı
Oumlluumlm 1747 2864
Herhangi bir sebepten oumlluumlm riski
RR 088
Kanserden oumlluumlm Kolon endometriyum over Dolaşım bozuklukları iskemik kalp hastalığından oumlluumlm daha az
Kombine hormonal kontraseptiflerin yararları
Menstrual siklusu duumlzenlerler Menstrual kan kaybını azaltırlar Demir eksikliği anemisini duumlzeltirler Dismenoreyi azaltırlar Endometriotik odakları baskılarlar Uumlst genital sistem enfeksiyonlarına karşı koruyucudurlar Ektopik gebelik riskini azaltırlar
100
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
İlk kez KOK kullananlar Duumlşuumlk doz etinil oumlstradiol iccedilerenler
Yazz Qlairista Miranova Myralon
20 mcg
Aşırı adet kanaması olanlar Dienogest iccedileren preparatlar
Qlairista Şiddetli Kanama
Endikasyonu
Doğala oumlzdeş KOK kullanmak isteyen kadınlar
Doğala oumlzdeş oumlstrojen iccedileren preparatlar
Qlairista Estradiol Valerat
Akne ve hirsutizmi olanlar Antiandrojenik etkili preparatlar
Yazz Qlairista Yasmin Belara
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
Unutma sorunu olanlar gibi tedavi uyumunun artırılması gerekenler (oumlr adolesanlar)
28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz Qlairista
Premenstruumlel sendrom veya disforik bozukluğu olanlar
Drospirenon iccedileren ve 28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz PMSPMDD Endikasyonu
Dismenore Dienogest iccedileren preperatlar
Qlairista
Emzirme doumlnemindeki kadınlar Oumlstrojen iccedilermeyen preparatlar
Cerazette
Kadınlar ve erkekler iccedilin i-phone uygulamasıwebsitesiFacebook sayfası
Kadınlar iccedilin adet takibi uygulaması Erkekler iccedilin eşlerinin adetdoğurganlık takvimini takip etme imkanı
Doğum kontrol hapı hatırlatıcı
Tuumlm doğum kontrol youmlntemleri ve kullanımı hakkında detaylı bilgi
Cevabı merak edilen soruları karşı cinse veya doktora sorma imkanı
Aşkı Şansa Bırakma
Kombine hormonal kontraseptiflerin avantajları
Kontraseptif etkinlikleri ccedilok yuumlksek Kullanıcı memnuniyeti yuumlksek Uumlreme ccedilağı boyunca birccedilok kadın iccedilin guumlvenli Genellikle iyi tolere edilir Kullanımları koitustan bağımsız Bireysel olarak kullanım sonlandırılabilir Ovulasyonun geri doumlnuumlşuuml hızlı
104
teşekkuumlrler
Neden Değişik progesteron preparatları denenmiştir
Anti-androjenik etkili metabolik etkisi az daha duumlşuumlk dozda ovulasyonu baskılayıcı Antiandrojenik etkilerine goumlre
progesteronlar
Progesteronamp
Progestinler
Farmakolojik Aktivite
Progestoje
nik
Androjenik Anti
androjenik
Antimineralo
kortikoid
Glukokortikoid
Progesteron + - (+) + -
Drospirenon + - + + -
Gestoden + (+) - (+) -
Norgestimate + (+) - - -
Levonogestrel + (+) - - -
Desogestrel + (+) - - -
Siproteron
asetat
+ - + - (+)
Dienogest + - + - -
Nomegestrol + - + - -
Nestorone + - - - -
Trimegestone + - (+) (+) -
- etki yok (+) zayıf etki + etkili
Krattenmacher R Contraception 20066229-38
PROGESTİNLERİN FARMAKOLOJİK AKTİVİTELERİ
Ovuumllasyon baskılaması iccedilin gereken dozu en yuumlksek olan progesteron hangisidir
bull A-Mikronize progesteron
bull B-Medroskiprogesteron asetat
bull C-Klormadion asetat
bull D-Desogestrel
Ovuumllasyon inhibisyonu iccedilin gereken progestin dozu (mgguumln)
Mikronize progesteron 300
Didrogesteron gt30
MPA 10
Medrogeston 10
Klormadion asetat 1
Siproteron asetat 15-20
Nomegestrol asetat 5
Promegeston 05
Trimegeston 05
Norethisteron 05
Desogestrel 75 microgramG (0075 mgG)
Kombine OK
Monofazik E ve P sabit
Multifazik E ve P dozu siklus boyu değişken
Amaccedil daha az metabolik etki ve daha az ara kanama
insidansı
Estrafazik Sabit duumlşuumlk doz P
Siklus başında duumlşuumlk E dozu daha az bulantı ile
ilişkili Siklus sonunda yuumlksek E ile SHBG artar ve
duumlşuumlk androjenik profil elde edilir
21 GUumlNLUumlK HAP 7 GUumlN ARA
24 GUumlN ETKEN MADDE + 4 GUumlN PLASEBO
24 GUumlN ETKEN MADDE + 7 GUumlN PLASEBO
24 GUumlN ETKEN MADDE + 7 GUumlN Demir takviyesi
K
O
N
T
İ
N
Uuml
26 GUumlN ETKEN MADDE + 2 GUumlN PLASEBO
bullAmaccedil Kolay kullanım hormonsuz doumlnemde ortaya ccedilıkacak yan etkileri azaltmak
Kombine OK Formlar
Ajan Oumlstrojen- EE Progesteron
Eugynon 50 microg Norgestrel 500 g
Ovral 50 microg Norgestrel 250 g
Lyndiol 50 microg Lynestrenol 25 mg
Triquilar 30-40-50 microg Levonorgesrtel 50-75-125 g
Kombine OK Formlar
Ajan Oumlstrojen- EE
Progesteron Kullanım
Myralon 20 microg Desogestrel ndash 150 g 21 HAP + 7 ARA
Yazz 20 microg Drospirenon ndash 3 mg 28 HAP (24 + 4)
Yasmin 30 microg Drospirenon ndash 3 mg 21 HAP + 7 ARA
Desolett 30 microg Desogestrel - 150g 21 HAP + 7 ARA
Belara 30 microg Klormadion asetat ndash 2mg 21 HAP + 7 ARA
Ginera 30 microg Gestoden 150g 21 HAP + 7 ARA
Minulett 30 microg Gestoden 75g 21 HAP + 7 ARA
Mycrogynon 30 microg Levonergestrel 150 g 21 HAP + 7 ARA
Miranova 20 microg Levonorgestrel 100 g
21 HAP + 7 ARA
Qlairista Oumlstradiol valerat
Dienogest 28 HAP (26 + 2)
HORMONAL YOumlNTEM BAŞLAMA
bull AYRINTILI ANAMNEZ
bull Yaş (adolesan reproduumlktif doumlnem perimenopoz)
bull Postabortif postpartum interval quick start
bull GPemzirme durumu
bull Sigara iccedilimi sistemik hastalıklar ilaccedil kullanımı
Hormonal youmlntemlere BAŞLAMA
bull Kan basıncı KONTROLUuml OumlNERİLİYOR
bull Pelvik muayene gerekmez
bull Rutin kan testlerine gerek yok (anemi vb)
bull CVS meme muayenesi koşulu yok(bunların yapılması bir avantaj)
bull Gebelik olmadığından emin olduğumuz herhangi bir zamanda (Menstuumlrasyonda başlama ve quick start-gebelik testi negatif)
bull İzlem takvimi- acil durumlar
İLACcedil ETKİLEŞİMLERİ
Enterohepatik resirkuumllasyonu etkileyen bazı antibiyotikler KOK etkinliğini azaltabilir
Siklosporin OK ile etki
Potasyum tutan diuumlretikler drospirenon ile hiperkalemi riski
49
KC enzim induumlksiyonu yapan antiepileptikler rifampisin ve bazı antiretroviral ilaccedillar KOK etkinliğini azaltabilir
3 Adımda Etkin ve Guumlvenli Danışmanlık
Neler sorgulanmalı
Nasıl karar verilmeli
Hangi bilgiler verilmeli
SORULARINI YANITLA
WHO KAYNAKLARI UYGUNLUK KRİTERLERİ-2010
WHO Web site at httpwwwwhointreproductionhealthpublicationsfamily_planning
Tuumlrkiyersquode Ulusal Aile Planlaması Hizmet
Rehberi(1994 1995 2000 2005) DSOuml Kontraseptif Youmlntem Kullanımı İccedilin Tıbbi
Uygunluk Kriterleri Diski Guumlncellenmiş (2008)
bull 1-Kısıtlama yok kullanılabilir
bull 2-Youmlntemin avantajları olası veya ispatlanmış risklerinden daha fazla kullanılabilir
bull 3-Olası veya ispatlanmış riskler youmlntemin avantajlarından daha fazla
bull 4-Kullanımı kabul edilemez kullanılmamalı
Değerlendirme kriterleri
bull Başlangıccedil (Initiation=I)
bull Devam (Continuation=C)
Kombine Oral Kontraseptif kullanımı Kategori 3
Geccedilirilmiş meme kanseri 5 yıldır nuumlks yok
Kompanse siroz
Emziren postpartum kadında lt1ay
Emzirmeyen postpartum kadına lt21 guumln
gt35 yaş lt15 sigaraguumln
Retinovir proteaz inhibitoumlruuml ile retroviral tedavi
Antikonvuumllzan tedavi
Rifampisin kullanımı
Rifabutin kullanımı
Kardiyovaskuumller hastalık iccedilin ccediloklu risk faktoumlruuml (ileri
yaş sigara iccedilimi hipertansiyon diyabet)
Kombine oral kontraseptif kullanımı Kategori 3
Derin ven trombozu (DVT)Pulmoner emboli (PE)
geccedilrimiş antikoaguumllan kullanmıyor nuumlks riski duumlşuumlk
DVTPE geccedilirmiş en az 3 aydır antikoaguumllan
kullanıyor nuumlks riski duumlşuumlk
Medikal tedavi goumlren veya akut safra kesesi hastalığı
Peripartum kardiyomiyopati gt6ay kardiyak
fonksiyonlar normal veya hafif bozuk
Uumllseratif kolit Chron hastalığı
ge35yaş aurasız migren
Kontrol altında hipertansiyon
Sistolik 140-159mmHg Diastolik 90-99 mmHg
Kombine oral kontraseptif kullanımı Kategori 4
Halen Meme kanseri
Dekompanse siroz
Trombojenik mutasyonlar
Sistemik lupus eritomatozisde antifosfolipid antikor (+)
gt35 yaş ve gt15 sigaraguumln
Komplike organ transplantasyonu
Serebrovaskuumller hastalık oumlykuumlsuuml
İnme
Komplike kalp kapak hastalığı
Akut viral hepatit
Auralı migren veya kullanım sırasında migrenin ortaya ccedilıkması
Kombine oral kontraseptif Kategori 4
Hepatoselluumller adenom
Malign karaciğer tuumlmoumlruuml
gt20yıl diabet vaskuumller komponent nefropati
retinopati venoumlropati ile komplike diabetes mellitus
Herhangi bir yaşta auralı migren
Hipertansiyon + Vaskuumller hastalık
Sistolik 160 mmHg diastolik 100 mmHg uumlstuumlnde
Olgu sunumu
bull KH 32 yaşında G6 P2 3 yıl oumlnce PID geccedilirmiş bu nedenle tedavi goumlrmuumlş Bundan 1 yıl sonra da sol tubal gebelik nedeniyle MTX tedavisi almış Şu anda gebelik duumlşuumlnmuumlyor
bull Bir kez aşırı kanaması olmuş rahim duvarında kalınlaşma nedeniyle probe curettage yapılmış endometriyal hiperplazi rapor edilmişAltı ay gestagen kullanmış kontrol patolojisi ve adet duumlzeni normal
bull KOK kullanabilir mi
KOK kullanabilir mi
bull A-Hayır PID oumlykuumlsuuml var
bull B-Hayır endometriyal hiperplazi oumlykuumlsuumlvar
bull C-Hayır ektopik gebelik oumlykuumlsuuml var
bull D-A + B + C
bull E-Kullanabilir sakınca yok
K O K
A
Y L I K E N J
N U V A R İ N G
P O P
D E P O P R O V E R A
İ M P L A N T
R I A
L N G I U S
S T E R L L Z A S Y O N
Geccedilirilmiş ektopik
1 1 1 2 1 1 1 1 +
GTH szlig-HCG duumlşuumlk
1 1 1 1 1 1 3 3 +
GTH szlig-HCG yuumlksek
1 1 1 1 1 1 4 4 +
K O K
A
Y L I K E N J
N U V A R İ N G
P O P
D E P O P R O V E R A
İ M P L A N T
R I A
L N G I U S
Endomet hiperplazi
1 1 1 1 1 1 1 1
PID oumlykuumlsuuml sonrası gebelik +
1 1 1 1 1 1 1 1
PID oumlykuumlsuuml sonrası gebelik -
1 1 1 1 1 1 2 2
PID + 1 1 1 1 1 1 4 4
Organik bir patolojisi olmadan aşırı menstruumlyel kanaması (menoraji) olan
anemik bir kadında kombine oral kontraseptif kullanılabilir mi
bull A-Evet
bull B-Hayır
Uumlreme ccedilağındaki kadınlarda aşırı menstruumlel kanama (gt80 ml)
bull Aşırı mentruel kanama oumlnemli bir sağlık sorunu yaşam kalitesini bozar (Lukes 2012)
bull Her iki saatte bir pet veya tampon değiştirme guumlnluumlk hayatı etkileyecek oumllccediluumlde kanama olması
bull Anemi eşlik eder
bull Sıklık menarş ve premenopozal doumlnemde daha fazla (Vessey 1993) 30-49 yaşda 5
bull (Karlson 2014) 40-45 yaşda 32
Obstet Gynecol 2013 Mar121(3)
Nonsurgical management of heavy menstrual bleeding a systematic review Matteson KA1 Rahn DD Wheeler TL 2nd Casiano E Siddiqui NY Harvie HS Mamik MM Balk EM Sung VW Society of Gynecologic Surgeons Systematic
Review Group
bull Endometriyal disfonksiyona bağlı aşırı menstruumlyel kanama miktarında
AZALMA bull LNG-IUS 71-95 bull KOK lar 35-69 bull Uzamış siklus oral progestinler 87 bull Traneksamik asit 26-54 bull NSAIDs 10-52
bull LNG-IUS KOK antifibrinolitikler gt luteal fazda progesteron kullanımdan ccedilok daha etkili
bull LNGgt KOK ve NSAID bull Luteal-faz progestin kullanımı 20 artma- 67 azalmayla
sonuccedillanabilir
Adv Ther 2013 Jan30(1)1-13
Treatment of heavy menstrual bleeding with the estradiol valerate and dienogest oral contraceptive pill
Micks EA1 Jensen JT
bull Oumlstradiol valerat + dienogest iccedileren KOK
FDAlsquodan aşırı menstrual kanama tedavisinde kullanılmak uumlzere onay almıştır
bull Kanama miktarını 81 azaltır
bull İlk siklusdan itibaren etkisini goumlsterir
bull Kan kaybında azalma diğer KOKrsquolar NSAID ve traneksamik aside goumlre daha fazla
Contraception 2009 Bleeding pattern and cycle control with an estradiol-based oral
contraceptive a seven-cycle randomized comparative trial of estradiol valeratedienogest and ethinyl estradiollevonorgestrel
Ahrendt HJ1 Makalovaacute D Parke S Mellinger U Mansour D
E₂VDNG 20 mcg EELNG p
1Siklus (90 guumln) KL guumln
173+-104 215+-86 p lt0001
2Siklus (90 guumln) KL guumln
134+-9 159+-71 plt0001
7 siklusda ccedilekilme kanaması olma oranı ()
777-832 895-938 plt0001 siklus
Siklus iccedili kanama sıklığı ()
105-186 99-171 Pgt005 siklus
ANEMİ K O K
A Y L I K E N J
N U V A R İ N G
P O P
D E P O P R O V E R A
İ M P L A N T
A C İ L
R I A
L N G I U S
S T E R L l
Talasemi 1 1 1 1 1 1 - 2 1
Sickle-cell 2 2 2 1 1 1 - 2 1
Fe eksikliği 1 1 1 1 1 1 - 2 1 Hbgt7
Int J Gynaecol Obstet
A randomized clinical trial of a levonorgestrel-releasing intrauterine system and a low-dose combined oral contraceptive
for fibroid-related menorrhagia Sayed GH1 Zakherah MS El-Nashar SA Shaaban MM
bull Randomize klinik ccedilalışma menorajisi olan kontrasepsiyon isteyen 58 kadın LNG-IUS vs COC
bull Başarısızlık
bull LNG-IUS 231 KOK 379
bull MKM azalması
bull LNG-IUS 909 plusmn 128 KOK 134 plusmn 111 (Plt0001)
bull Hemoglobin artışı
bull LNG-IUS 97 plusmn 19gdL lsquoden 117 plusmn 12gdL (Plt0001)
bull SONUCcedil OLARAK Tedavi başarısızlığı her iki grupta benzer olmasına rağmen LNG-IUS myom nedeniyle menorajisi olan kadınlarda MKKrsquoni azaltmakta daha etkilidir
Olgu sunumu
bull AE 1999 doğumlu oumlğrenci bull Menstuumlrasyonu 28-35 guumln aralıklı bull 2 yıldır adet goumlruumlyor bull Bir yıldır adetleri ccedilok ağrılı ve duumlzensiz bull Adet sırasında ağrının yanısıra kusma ve diare de
oluyor bull Oumlzellikle menstuumlrasyonun ilk 2 guumlnuuml kanaması ccedilok
fazla her 2 saatte bir pet değiştiriyor okula bile gidemiyor
bull Ağrı iccedilin ağrı kesici kullanıyor ağrısı azalmıyor bull Muayene bulguları normal ultrasonografisi normal
Bu hastada kombine oral kontraseptif (KOK) veririm ccediluumlnkuuml
bull A-Dismenoreyi 70-80 azaltır
bull B-Menstruumlel kanamayı 40-50 azaltır
bull C-A + B
bull D-KOK vermem adolesana KOK verilmez
bull E-KOK vermem akneye ve kıllanmayı şiddetlendirebilir
Dismenore
bull Adolesan ve genccedillerde dismenorede başlangıccedil tedavisi NSAID 3 siklus denenmesine rağmen NSAIDrsquolara yanıt vermeyen ağrıda KOK tercih edilir (Harel 2012)
bull KOK kullanımı dismenore şiddetini azaltır (The ESHRE Capri Workshop Group 2005)
bull Dismenoresi azalan kadınlarda KOKrsquoa devamlılık daha fazla (Robinson et al 1992)
bull A- 45 guumln
bull B- 50 guumln
bull C-21 guumln
bull D-24 guumln
bull E- 32 guumln
Doğum kontrol haplarını bıraktıktan ortalama ne kadar zaman sonra
mensturasyonun başlaması beklenilir
Fertil Steril 2008
Occurrence of menses or pregnancy after cessation of a continuous oral contraceptive
Davis AR1 Kroll R Soltes B Zhang N Grubb GS Constantine GD
bull Suumlrekli guumlnluumlk 20 microgram Etinil oumlstradiol
(EE)90 microgram LNG kullanımı sonrası mensturasyonun doumlnuumlşuuml ortalama 32 guumln
bull le 90 guumlnde spontan menses veya gebelik oluşumu 989
bull KOK kullanım suumlresi ile hap bırakılması sonrası amenore suumlresi arasında bağlantı yok
bull A-Kondom
bull B-Geri ccedilekme
bull C-Rahimiccedili araccedil
bull D-KOK
bull E-Hiccedilbiri
Hangi kontraseptif youmlntem bırakıldıktan sonra doğurganlık daha
geccedil normale doumlner
Fertil Steril 2009
Return to fertility following discontinuation of oral contraceptives
Barnhart KT1 Schreiber CA
Youmlntem bıraktıktan sonraki ilk 12 ay iccedilerisindeki
gebelik oranları
bull KOK 72-94
bull RİA 71-92
bull POP 70-95
bull Kondom 91
bull Geleneksel youmlntemler 92
KOKrsquolar aşağıdaki kanserlerden hangisini azaltıcı etkiye sahiptir
bull A-Over
bull B-Endometrium
bull C-Serviks
bull D- A + B
bull E- A + C
Evid Rep Technol Assess (Full Rep) 2013 Jun(212)1-514
Oral contraceptive use for the primary prevention of ovarian cancer Havrilesky LJ Gierisch JM Moorman PG Coeytaux RR Urrutia RP Lowery WJ Dinan M McBroom AJ Wing L Musty MD Lallinger KR Hasselblad V Sanders
GD Myers ER
KOK kullanıcılarında over kanseri insidansı azalır OR [odds ratio] 073 95 CI [confidence interval] 066 to 081)
Kullanım suumlresi uzadıkccedila azaltıcı etkisi artar
KOK kullanıcılarında kolorektal kanser (OR 086 95 CI 079 to 095) ve endometriyal kanser (OR 057 95 CI 043 to 076)insidansı azalır
2010-2050 Over kanseri insidansı ve mortalitesinin projeksiyonu
1946-1964 yılları arası baby boom jenerasyonu
Duumlşuumlk doz oumlstrojen iccedileren KOK + over kanseri ilişkisi
Koruyuculuk kullanım suumlresi ile bağlantılı 10 yıl ve uumlzeri kullanımda over kanseri insidansında 50 azalma
Kolorektal kanser insidansı KOK kullanıcılarında (eski yeni) 100 000rsquo de 50 azalıyor kullanım suumlresi ve kullanmaya başlama yaşından bağımsız
KOK kullanıcılarında (eskiyeni) meme kanseri insidansı 100 000 kanser vakasında 22 olgu artış goumlsterir
KOK kullanıcısı (eskiyeni) vs hiccedil kullanmamış Meme kanseri =R 107
KOK kullanıcısı (eskiyeni) olanlarla hiccedil KOK kullanmamış kadınlarda yaşa spesifik kanser insidansı
Olgu sunumu
bull SC 36 yaşında RİA ile fazla kanamaları olmuş bu nedenle RİArsquosını ccedilıkartmış Guumlvenli bir youmlntemle korunmak istiyor Arkadaşları sen haftada 1-2 sigara iccediliyorsun 35 yaşını geccediltin hap kullanamazsın demişler
bull Ayrıca SC bir yıl sonra uumlccediluumlncuuml bir ccedilocuk istiyor ama bu yaşta hap kullanırsa bir daha ccedilocuğu olmayabilir diye korkuyor
bull Ayrıca biraz kilolu (Boy158 kilo 68 BMI27 kgmsup2) KOK kullanması sakıncalı mı
Bu olguda KOK kullanımı iccedilin ne duumlşuumlnuumlyorsunuz
bull A-36 yaşında olduğundan kullanamaz
bull B-Sigara iccediltiği iccedilin kullanamaz
bull C-36 yaş + sigara + BMI nedeniyle kullanamaz
bull D-Kullanabilir sigarayı bırakması tavsiye edilir
bull E-KOK kullanması ileride gebe kalmasını geciktirebilir kullanmamalı
K O K
A Y L I K E N J
N U V A R İ N G
Sadece progesteron iccedilerenler
A C İ L
Obezite
BMIgt30kgmsup2 2 2 2 1 -
Sigara + lt35 yaş
2 2 2 1 -
lt15 SigaraG gt35 yaş
3 2 3 1 -
gt15 SigaraG gt 35 yaş
4 3 4 1 -
bull Yılda 93 milyon kadın Duumlnyarsquoda OK hap kullanmaktadır
bull 20000 civarı VTE yıl (ilk raporlar 1960rsquolarda)
bull VTE riski oumlzellikle ilk 1 yılda (3 ayda) belirgin
bull Eskiden kullananlarda risk artışı yok
Tyler ET Oral contraception and venous thrombosis JAMA 1963185131ndash2 Mishell DR Jr Int J Fertil 200045121
WHO Wkly Epidemiol Rec 1997 72361ndash363 Lothar AJ ve ark Contraception 200775 328ndash 336
Tromboemboli
Venoumlz tromboemboli
Derin ven trombozu
Pulmoner emboli
Arteriyel tromboemboli
Akut Mİ
İnme-Stroke
VTE
RR İnsidans (100000)
Genel populasyon 1 4-5 Gebeler 12 48-60 Doz KOK 6-10 24-50 Doz KOK 3-4 12-20 Leiden mut taşıyıcı 6-8 24-40 Leiden heterozigot+ KOK 30 120-150 Leiden homozigot 80 320-400
bull Erken postpartum doumlnem 300-40010 000
bull le 35 microg of ethinyl estradiol KOKrsquolarda VTE riski 50 microg KOK lsquolara goumlre daha duumlşuumlk
SOGC clinical practice guideline No 252 December 2010 Oral
contraceptives and the risk of venous thromboembolism an update
VTE riski (10000 kadın-yıl)
Uumlreme ccedilağında 4-5
KOK hap kullanlarda 9-10
Gebelerde 29
Erken postpartum doumlnem 300-400
Postpartum 51
VTE- DSOuml Kriterleri
KOK
Transder
mal
Vajinal
Kombine
Hormonal
POP
Depo
inj
Proges
tatif
LNGET
G
Implant
Cu-
RIA
LNG-
RIA
Geccedilirilmiş
VTE hikayesi
4 4 2 2 2 1 2
Akut VTE 4 4 3 3 3 1 3
Ailede VTE
hikayesi
(1derece)
2
2 1 1 1 1 1
Varrikoumlz venler 1 1 1 1 1 1 1
Valvuler
hastalık
2 2 1 1
(K=1)
1
(K=1)
1 1(K=
1)
K komplike olmuş
VTE Riski
bull VTErsquoye bağlı oumlluumlm riski
bull KOK kullanıcısı olmayanlarda yılda 1 milyonda 6 kadın
bull 2jenerasyon KOK kullanıcılarında 1 milyonda 14 kadın
bull 3 jenerasyon Kok kullanıcılarında 1 milyonda
20 kadın
Spitzer BMJ 1996
Different combined oral contraceptives and the
risk of venous thrombosis systematic review and network meta-analysis Stegeman et al BMj 2013
Non-use 1jenerasyon 2jenerasyon 3jenerasyon
Non-use 1
1jenerasyon 32 1 - -
2jenerasyon 28 (2-41)
09 (06-14)
1 -
3jenerasyon 38 (27-54)
12 (08-19)
13 (1-18)
1
Drospirenone scare
bull EURAS ccedilalışması (Dinger 2007) drospirenon kullanan KOKlarla 2 ve 3 jenerasyon progestin iccedileren KOKlar arasında VTE accedilısından fark yok
bull INAS study (Dinger 2010b) 2012rsquodeki oumln sonuccedillarda drospirenone iccedileren KOKlarla diğer KOKlar arsında VTE accedilısından fark yok
bull Ingenix trial (Seeger 2007) (FDA) drospirenone iccedileren KOKlarla diğer KOKlar arsında VTE accedilısından fark yok
PLoS One 2014 A Estimate of venous thromboembolism and related-deaths attributable to the use of combined oral contraceptivesin France Tricotel A Raguideau F Collin C Zureik M
Fransız datası 2000-2011 12jenerasyon KOKlara goumlre 3 ve 4 jenerasyon KOKlarla fazladan 1167 VTE ve 9 oumlluumlm vakası oluşmuştur
Combined oral contraceptives venous thrombosis De Bastos et al Cochrane Database Syst Rev 2014 Mart
bull KOK kullanımında VT riski kullanmayanlara goumlre artmış (relative risk 35 95 confidence interval 29 to 43)
bull VT relatif riski 30-35 μg Etinil oumlstradiol + gestodene desogestrel cyproterone acetatedrospirenone kullananlarda benzer levonorgestrel iccedilerenlere goumlre 50-80 yuumlksek
bull LNG iccedilerenlerde de risk iccedilerdiği oumlstrodiol dozuna bağlı
KOK-İnme
bull Duumlşuumlk doz oumlstrojen iccedileren KOKrsquolarda RR 193 bull Bu nedenle yıllık inme goumlruumllme oranı 100 000 de
44rsquoden 85rsquoe ccedilıkacaktır bull ABDrsquode 10 milyon kadın kullanıyor yaklaşık yılda
425 inme olgusu ortaya ccedilıkacaktır bull Bu kadınlar kondom gibi daha az guumlvenli bir
youmlntemle korunsaydı 687 000 istenmeyen gebelik duumlşuumlk ve gebelik sırasında 26 inme olgusu 33 oumlluumlm gerccedilekleşecekti
Gillum et al JAMA 2010
bull İngiltere Aile Hekimlerinin datası
bull 46thinsp112 kadının 39 yıllık izlemi
bull SonuccedillarHerhangi bir doumlnem KOK kullananlarda mortalitede azalma 100 000 kadın yılında 52
Hannaford et al BMJ 2010
KOK Kullanmayan 378 006 kadın yılı
KOK kullanmış 819175 kadın yılı
Oumlluumlm 1747 2864
Herhangi bir sebepten oumlluumlm riski
RR 088
Kanserden oumlluumlm Kolon endometriyum over Dolaşım bozuklukları iskemik kalp hastalığından oumlluumlm daha az
Kombine hormonal kontraseptiflerin yararları
Menstrual siklusu duumlzenlerler Menstrual kan kaybını azaltırlar Demir eksikliği anemisini duumlzeltirler Dismenoreyi azaltırlar Endometriotik odakları baskılarlar Uumlst genital sistem enfeksiyonlarına karşı koruyucudurlar Ektopik gebelik riskini azaltırlar
100
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
İlk kez KOK kullananlar Duumlşuumlk doz etinil oumlstradiol iccedilerenler
Yazz Qlairista Miranova Myralon
20 mcg
Aşırı adet kanaması olanlar Dienogest iccedileren preparatlar
Qlairista Şiddetli Kanama
Endikasyonu
Doğala oumlzdeş KOK kullanmak isteyen kadınlar
Doğala oumlzdeş oumlstrojen iccedileren preparatlar
Qlairista Estradiol Valerat
Akne ve hirsutizmi olanlar Antiandrojenik etkili preparatlar
Yazz Qlairista Yasmin Belara
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
Unutma sorunu olanlar gibi tedavi uyumunun artırılması gerekenler (oumlr adolesanlar)
28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz Qlairista
Premenstruumlel sendrom veya disforik bozukluğu olanlar
Drospirenon iccedileren ve 28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz PMSPMDD Endikasyonu
Dismenore Dienogest iccedileren preperatlar
Qlairista
Emzirme doumlnemindeki kadınlar Oumlstrojen iccedilermeyen preparatlar
Cerazette
Kadınlar ve erkekler iccedilin i-phone uygulamasıwebsitesiFacebook sayfası
Kadınlar iccedilin adet takibi uygulaması Erkekler iccedilin eşlerinin adetdoğurganlık takvimini takip etme imkanı
Doğum kontrol hapı hatırlatıcı
Tuumlm doğum kontrol youmlntemleri ve kullanımı hakkında detaylı bilgi
Cevabı merak edilen soruları karşı cinse veya doktora sorma imkanı
Aşkı Şansa Bırakma
Kombine hormonal kontraseptiflerin avantajları
Kontraseptif etkinlikleri ccedilok yuumlksek Kullanıcı memnuniyeti yuumlksek Uumlreme ccedilağı boyunca birccedilok kadın iccedilin guumlvenli Genellikle iyi tolere edilir Kullanımları koitustan bağımsız Bireysel olarak kullanım sonlandırılabilir Ovulasyonun geri doumlnuumlşuuml hızlı
104
teşekkuumlrler
Progesteronamp
Progestinler
Farmakolojik Aktivite
Progestoje
nik
Androjenik Anti
androjenik
Antimineralo
kortikoid
Glukokortikoid
Progesteron + - (+) + -
Drospirenon + - + + -
Gestoden + (+) - (+) -
Norgestimate + (+) - - -
Levonogestrel + (+) - - -
Desogestrel + (+) - - -
Siproteron
asetat
+ - + - (+)
Dienogest + - + - -
Nomegestrol + - + - -
Nestorone + - - - -
Trimegestone + - (+) (+) -
- etki yok (+) zayıf etki + etkili
Krattenmacher R Contraception 20066229-38
PROGESTİNLERİN FARMAKOLOJİK AKTİVİTELERİ
Ovuumllasyon baskılaması iccedilin gereken dozu en yuumlksek olan progesteron hangisidir
bull A-Mikronize progesteron
bull B-Medroskiprogesteron asetat
bull C-Klormadion asetat
bull D-Desogestrel
Ovuumllasyon inhibisyonu iccedilin gereken progestin dozu (mgguumln)
Mikronize progesteron 300
Didrogesteron gt30
MPA 10
Medrogeston 10
Klormadion asetat 1
Siproteron asetat 15-20
Nomegestrol asetat 5
Promegeston 05
Trimegeston 05
Norethisteron 05
Desogestrel 75 microgramG (0075 mgG)
Kombine OK
Monofazik E ve P sabit
Multifazik E ve P dozu siklus boyu değişken
Amaccedil daha az metabolik etki ve daha az ara kanama
insidansı
Estrafazik Sabit duumlşuumlk doz P
Siklus başında duumlşuumlk E dozu daha az bulantı ile
ilişkili Siklus sonunda yuumlksek E ile SHBG artar ve
duumlşuumlk androjenik profil elde edilir
21 GUumlNLUumlK HAP 7 GUumlN ARA
24 GUumlN ETKEN MADDE + 4 GUumlN PLASEBO
24 GUumlN ETKEN MADDE + 7 GUumlN PLASEBO
24 GUumlN ETKEN MADDE + 7 GUumlN Demir takviyesi
K
O
N
T
İ
N
Uuml
26 GUumlN ETKEN MADDE + 2 GUumlN PLASEBO
bullAmaccedil Kolay kullanım hormonsuz doumlnemde ortaya ccedilıkacak yan etkileri azaltmak
Kombine OK Formlar
Ajan Oumlstrojen- EE Progesteron
Eugynon 50 microg Norgestrel 500 g
Ovral 50 microg Norgestrel 250 g
Lyndiol 50 microg Lynestrenol 25 mg
Triquilar 30-40-50 microg Levonorgesrtel 50-75-125 g
Kombine OK Formlar
Ajan Oumlstrojen- EE
Progesteron Kullanım
Myralon 20 microg Desogestrel ndash 150 g 21 HAP + 7 ARA
Yazz 20 microg Drospirenon ndash 3 mg 28 HAP (24 + 4)
Yasmin 30 microg Drospirenon ndash 3 mg 21 HAP + 7 ARA
Desolett 30 microg Desogestrel - 150g 21 HAP + 7 ARA
Belara 30 microg Klormadion asetat ndash 2mg 21 HAP + 7 ARA
Ginera 30 microg Gestoden 150g 21 HAP + 7 ARA
Minulett 30 microg Gestoden 75g 21 HAP + 7 ARA
Mycrogynon 30 microg Levonergestrel 150 g 21 HAP + 7 ARA
Miranova 20 microg Levonorgestrel 100 g
21 HAP + 7 ARA
Qlairista Oumlstradiol valerat
Dienogest 28 HAP (26 + 2)
HORMONAL YOumlNTEM BAŞLAMA
bull AYRINTILI ANAMNEZ
bull Yaş (adolesan reproduumlktif doumlnem perimenopoz)
bull Postabortif postpartum interval quick start
bull GPemzirme durumu
bull Sigara iccedilimi sistemik hastalıklar ilaccedil kullanımı
Hormonal youmlntemlere BAŞLAMA
bull Kan basıncı KONTROLUuml OumlNERİLİYOR
bull Pelvik muayene gerekmez
bull Rutin kan testlerine gerek yok (anemi vb)
bull CVS meme muayenesi koşulu yok(bunların yapılması bir avantaj)
bull Gebelik olmadığından emin olduğumuz herhangi bir zamanda (Menstuumlrasyonda başlama ve quick start-gebelik testi negatif)
bull İzlem takvimi- acil durumlar
İLACcedil ETKİLEŞİMLERİ
Enterohepatik resirkuumllasyonu etkileyen bazı antibiyotikler KOK etkinliğini azaltabilir
Siklosporin OK ile etki
Potasyum tutan diuumlretikler drospirenon ile hiperkalemi riski
49
KC enzim induumlksiyonu yapan antiepileptikler rifampisin ve bazı antiretroviral ilaccedillar KOK etkinliğini azaltabilir
3 Adımda Etkin ve Guumlvenli Danışmanlık
Neler sorgulanmalı
Nasıl karar verilmeli
Hangi bilgiler verilmeli
SORULARINI YANITLA
WHO KAYNAKLARI UYGUNLUK KRİTERLERİ-2010
WHO Web site at httpwwwwhointreproductionhealthpublicationsfamily_planning
Tuumlrkiyersquode Ulusal Aile Planlaması Hizmet
Rehberi(1994 1995 2000 2005) DSOuml Kontraseptif Youmlntem Kullanımı İccedilin Tıbbi
Uygunluk Kriterleri Diski Guumlncellenmiş (2008)
bull 1-Kısıtlama yok kullanılabilir
bull 2-Youmlntemin avantajları olası veya ispatlanmış risklerinden daha fazla kullanılabilir
bull 3-Olası veya ispatlanmış riskler youmlntemin avantajlarından daha fazla
bull 4-Kullanımı kabul edilemez kullanılmamalı
Değerlendirme kriterleri
bull Başlangıccedil (Initiation=I)
bull Devam (Continuation=C)
Kombine Oral Kontraseptif kullanımı Kategori 3
Geccedilirilmiş meme kanseri 5 yıldır nuumlks yok
Kompanse siroz
Emziren postpartum kadında lt1ay
Emzirmeyen postpartum kadına lt21 guumln
gt35 yaş lt15 sigaraguumln
Retinovir proteaz inhibitoumlruuml ile retroviral tedavi
Antikonvuumllzan tedavi
Rifampisin kullanımı
Rifabutin kullanımı
Kardiyovaskuumller hastalık iccedilin ccediloklu risk faktoumlruuml (ileri
yaş sigara iccedilimi hipertansiyon diyabet)
Kombine oral kontraseptif kullanımı Kategori 3
Derin ven trombozu (DVT)Pulmoner emboli (PE)
geccedilrimiş antikoaguumllan kullanmıyor nuumlks riski duumlşuumlk
DVTPE geccedilirmiş en az 3 aydır antikoaguumllan
kullanıyor nuumlks riski duumlşuumlk
Medikal tedavi goumlren veya akut safra kesesi hastalığı
Peripartum kardiyomiyopati gt6ay kardiyak
fonksiyonlar normal veya hafif bozuk
Uumllseratif kolit Chron hastalığı
ge35yaş aurasız migren
Kontrol altında hipertansiyon
Sistolik 140-159mmHg Diastolik 90-99 mmHg
Kombine oral kontraseptif kullanımı Kategori 4
Halen Meme kanseri
Dekompanse siroz
Trombojenik mutasyonlar
Sistemik lupus eritomatozisde antifosfolipid antikor (+)
gt35 yaş ve gt15 sigaraguumln
Komplike organ transplantasyonu
Serebrovaskuumller hastalık oumlykuumlsuuml
İnme
Komplike kalp kapak hastalığı
Akut viral hepatit
Auralı migren veya kullanım sırasında migrenin ortaya ccedilıkması
Kombine oral kontraseptif Kategori 4
Hepatoselluumller adenom
Malign karaciğer tuumlmoumlruuml
gt20yıl diabet vaskuumller komponent nefropati
retinopati venoumlropati ile komplike diabetes mellitus
Herhangi bir yaşta auralı migren
Hipertansiyon + Vaskuumller hastalık
Sistolik 160 mmHg diastolik 100 mmHg uumlstuumlnde
Olgu sunumu
bull KH 32 yaşında G6 P2 3 yıl oumlnce PID geccedilirmiş bu nedenle tedavi goumlrmuumlş Bundan 1 yıl sonra da sol tubal gebelik nedeniyle MTX tedavisi almış Şu anda gebelik duumlşuumlnmuumlyor
bull Bir kez aşırı kanaması olmuş rahim duvarında kalınlaşma nedeniyle probe curettage yapılmış endometriyal hiperplazi rapor edilmişAltı ay gestagen kullanmış kontrol patolojisi ve adet duumlzeni normal
bull KOK kullanabilir mi
KOK kullanabilir mi
bull A-Hayır PID oumlykuumlsuuml var
bull B-Hayır endometriyal hiperplazi oumlykuumlsuumlvar
bull C-Hayır ektopik gebelik oumlykuumlsuuml var
bull D-A + B + C
bull E-Kullanabilir sakınca yok
K O K
A
Y L I K E N J
N U V A R İ N G
P O P
D E P O P R O V E R A
İ M P L A N T
R I A
L N G I U S
S T E R L L Z A S Y O N
Geccedilirilmiş ektopik
1 1 1 2 1 1 1 1 +
GTH szlig-HCG duumlşuumlk
1 1 1 1 1 1 3 3 +
GTH szlig-HCG yuumlksek
1 1 1 1 1 1 4 4 +
K O K
A
Y L I K E N J
N U V A R İ N G
P O P
D E P O P R O V E R A
İ M P L A N T
R I A
L N G I U S
Endomet hiperplazi
1 1 1 1 1 1 1 1
PID oumlykuumlsuuml sonrası gebelik +
1 1 1 1 1 1 1 1
PID oumlykuumlsuuml sonrası gebelik -
1 1 1 1 1 1 2 2
PID + 1 1 1 1 1 1 4 4
Organik bir patolojisi olmadan aşırı menstruumlyel kanaması (menoraji) olan
anemik bir kadında kombine oral kontraseptif kullanılabilir mi
bull A-Evet
bull B-Hayır
Uumlreme ccedilağındaki kadınlarda aşırı menstruumlel kanama (gt80 ml)
bull Aşırı mentruel kanama oumlnemli bir sağlık sorunu yaşam kalitesini bozar (Lukes 2012)
bull Her iki saatte bir pet veya tampon değiştirme guumlnluumlk hayatı etkileyecek oumllccediluumlde kanama olması
bull Anemi eşlik eder
bull Sıklık menarş ve premenopozal doumlnemde daha fazla (Vessey 1993) 30-49 yaşda 5
bull (Karlson 2014) 40-45 yaşda 32
Obstet Gynecol 2013 Mar121(3)
Nonsurgical management of heavy menstrual bleeding a systematic review Matteson KA1 Rahn DD Wheeler TL 2nd Casiano E Siddiqui NY Harvie HS Mamik MM Balk EM Sung VW Society of Gynecologic Surgeons Systematic
Review Group
bull Endometriyal disfonksiyona bağlı aşırı menstruumlyel kanama miktarında
AZALMA bull LNG-IUS 71-95 bull KOK lar 35-69 bull Uzamış siklus oral progestinler 87 bull Traneksamik asit 26-54 bull NSAIDs 10-52
bull LNG-IUS KOK antifibrinolitikler gt luteal fazda progesteron kullanımdan ccedilok daha etkili
bull LNGgt KOK ve NSAID bull Luteal-faz progestin kullanımı 20 artma- 67 azalmayla
sonuccedillanabilir
Adv Ther 2013 Jan30(1)1-13
Treatment of heavy menstrual bleeding with the estradiol valerate and dienogest oral contraceptive pill
Micks EA1 Jensen JT
bull Oumlstradiol valerat + dienogest iccedileren KOK
FDAlsquodan aşırı menstrual kanama tedavisinde kullanılmak uumlzere onay almıştır
bull Kanama miktarını 81 azaltır
bull İlk siklusdan itibaren etkisini goumlsterir
bull Kan kaybında azalma diğer KOKrsquolar NSAID ve traneksamik aside goumlre daha fazla
Contraception 2009 Bleeding pattern and cycle control with an estradiol-based oral
contraceptive a seven-cycle randomized comparative trial of estradiol valeratedienogest and ethinyl estradiollevonorgestrel
Ahrendt HJ1 Makalovaacute D Parke S Mellinger U Mansour D
E₂VDNG 20 mcg EELNG p
1Siklus (90 guumln) KL guumln
173+-104 215+-86 p lt0001
2Siklus (90 guumln) KL guumln
134+-9 159+-71 plt0001
7 siklusda ccedilekilme kanaması olma oranı ()
777-832 895-938 plt0001 siklus
Siklus iccedili kanama sıklığı ()
105-186 99-171 Pgt005 siklus
ANEMİ K O K
A Y L I K E N J
N U V A R İ N G
P O P
D E P O P R O V E R A
İ M P L A N T
A C İ L
R I A
L N G I U S
S T E R L l
Talasemi 1 1 1 1 1 1 - 2 1
Sickle-cell 2 2 2 1 1 1 - 2 1
Fe eksikliği 1 1 1 1 1 1 - 2 1 Hbgt7
Int J Gynaecol Obstet
A randomized clinical trial of a levonorgestrel-releasing intrauterine system and a low-dose combined oral contraceptive
for fibroid-related menorrhagia Sayed GH1 Zakherah MS El-Nashar SA Shaaban MM
bull Randomize klinik ccedilalışma menorajisi olan kontrasepsiyon isteyen 58 kadın LNG-IUS vs COC
bull Başarısızlık
bull LNG-IUS 231 KOK 379
bull MKM azalması
bull LNG-IUS 909 plusmn 128 KOK 134 plusmn 111 (Plt0001)
bull Hemoglobin artışı
bull LNG-IUS 97 plusmn 19gdL lsquoden 117 plusmn 12gdL (Plt0001)
bull SONUCcedil OLARAK Tedavi başarısızlığı her iki grupta benzer olmasına rağmen LNG-IUS myom nedeniyle menorajisi olan kadınlarda MKKrsquoni azaltmakta daha etkilidir
Olgu sunumu
bull AE 1999 doğumlu oumlğrenci bull Menstuumlrasyonu 28-35 guumln aralıklı bull 2 yıldır adet goumlruumlyor bull Bir yıldır adetleri ccedilok ağrılı ve duumlzensiz bull Adet sırasında ağrının yanısıra kusma ve diare de
oluyor bull Oumlzellikle menstuumlrasyonun ilk 2 guumlnuuml kanaması ccedilok
fazla her 2 saatte bir pet değiştiriyor okula bile gidemiyor
bull Ağrı iccedilin ağrı kesici kullanıyor ağrısı azalmıyor bull Muayene bulguları normal ultrasonografisi normal
Bu hastada kombine oral kontraseptif (KOK) veririm ccediluumlnkuuml
bull A-Dismenoreyi 70-80 azaltır
bull B-Menstruumlel kanamayı 40-50 azaltır
bull C-A + B
bull D-KOK vermem adolesana KOK verilmez
bull E-KOK vermem akneye ve kıllanmayı şiddetlendirebilir
Dismenore
bull Adolesan ve genccedillerde dismenorede başlangıccedil tedavisi NSAID 3 siklus denenmesine rağmen NSAIDrsquolara yanıt vermeyen ağrıda KOK tercih edilir (Harel 2012)
bull KOK kullanımı dismenore şiddetini azaltır (The ESHRE Capri Workshop Group 2005)
bull Dismenoresi azalan kadınlarda KOKrsquoa devamlılık daha fazla (Robinson et al 1992)
bull A- 45 guumln
bull B- 50 guumln
bull C-21 guumln
bull D-24 guumln
bull E- 32 guumln
Doğum kontrol haplarını bıraktıktan ortalama ne kadar zaman sonra
mensturasyonun başlaması beklenilir
Fertil Steril 2008
Occurrence of menses or pregnancy after cessation of a continuous oral contraceptive
Davis AR1 Kroll R Soltes B Zhang N Grubb GS Constantine GD
bull Suumlrekli guumlnluumlk 20 microgram Etinil oumlstradiol
(EE)90 microgram LNG kullanımı sonrası mensturasyonun doumlnuumlşuuml ortalama 32 guumln
bull le 90 guumlnde spontan menses veya gebelik oluşumu 989
bull KOK kullanım suumlresi ile hap bırakılması sonrası amenore suumlresi arasında bağlantı yok
bull A-Kondom
bull B-Geri ccedilekme
bull C-Rahimiccedili araccedil
bull D-KOK
bull E-Hiccedilbiri
Hangi kontraseptif youmlntem bırakıldıktan sonra doğurganlık daha
geccedil normale doumlner
Fertil Steril 2009
Return to fertility following discontinuation of oral contraceptives
Barnhart KT1 Schreiber CA
Youmlntem bıraktıktan sonraki ilk 12 ay iccedilerisindeki
gebelik oranları
bull KOK 72-94
bull RİA 71-92
bull POP 70-95
bull Kondom 91
bull Geleneksel youmlntemler 92
KOKrsquolar aşağıdaki kanserlerden hangisini azaltıcı etkiye sahiptir
bull A-Over
bull B-Endometrium
bull C-Serviks
bull D- A + B
bull E- A + C
Evid Rep Technol Assess (Full Rep) 2013 Jun(212)1-514
Oral contraceptive use for the primary prevention of ovarian cancer Havrilesky LJ Gierisch JM Moorman PG Coeytaux RR Urrutia RP Lowery WJ Dinan M McBroom AJ Wing L Musty MD Lallinger KR Hasselblad V Sanders
GD Myers ER
KOK kullanıcılarında over kanseri insidansı azalır OR [odds ratio] 073 95 CI [confidence interval] 066 to 081)
Kullanım suumlresi uzadıkccedila azaltıcı etkisi artar
KOK kullanıcılarında kolorektal kanser (OR 086 95 CI 079 to 095) ve endometriyal kanser (OR 057 95 CI 043 to 076)insidansı azalır
2010-2050 Over kanseri insidansı ve mortalitesinin projeksiyonu
1946-1964 yılları arası baby boom jenerasyonu
Duumlşuumlk doz oumlstrojen iccedileren KOK + over kanseri ilişkisi
Koruyuculuk kullanım suumlresi ile bağlantılı 10 yıl ve uumlzeri kullanımda over kanseri insidansında 50 azalma
Kolorektal kanser insidansı KOK kullanıcılarında (eski yeni) 100 000rsquo de 50 azalıyor kullanım suumlresi ve kullanmaya başlama yaşından bağımsız
KOK kullanıcılarında (eskiyeni) meme kanseri insidansı 100 000 kanser vakasında 22 olgu artış goumlsterir
KOK kullanıcısı (eskiyeni) vs hiccedil kullanmamış Meme kanseri =R 107
KOK kullanıcısı (eskiyeni) olanlarla hiccedil KOK kullanmamış kadınlarda yaşa spesifik kanser insidansı
Olgu sunumu
bull SC 36 yaşında RİA ile fazla kanamaları olmuş bu nedenle RİArsquosını ccedilıkartmış Guumlvenli bir youmlntemle korunmak istiyor Arkadaşları sen haftada 1-2 sigara iccediliyorsun 35 yaşını geccediltin hap kullanamazsın demişler
bull Ayrıca SC bir yıl sonra uumlccediluumlncuuml bir ccedilocuk istiyor ama bu yaşta hap kullanırsa bir daha ccedilocuğu olmayabilir diye korkuyor
bull Ayrıca biraz kilolu (Boy158 kilo 68 BMI27 kgmsup2) KOK kullanması sakıncalı mı
Bu olguda KOK kullanımı iccedilin ne duumlşuumlnuumlyorsunuz
bull A-36 yaşında olduğundan kullanamaz
bull B-Sigara iccediltiği iccedilin kullanamaz
bull C-36 yaş + sigara + BMI nedeniyle kullanamaz
bull D-Kullanabilir sigarayı bırakması tavsiye edilir
bull E-KOK kullanması ileride gebe kalmasını geciktirebilir kullanmamalı
K O K
A Y L I K E N J
N U V A R İ N G
Sadece progesteron iccedilerenler
A C İ L
Obezite
BMIgt30kgmsup2 2 2 2 1 -
Sigara + lt35 yaş
2 2 2 1 -
lt15 SigaraG gt35 yaş
3 2 3 1 -
gt15 SigaraG gt 35 yaş
4 3 4 1 -
bull Yılda 93 milyon kadın Duumlnyarsquoda OK hap kullanmaktadır
bull 20000 civarı VTE yıl (ilk raporlar 1960rsquolarda)
bull VTE riski oumlzellikle ilk 1 yılda (3 ayda) belirgin
bull Eskiden kullananlarda risk artışı yok
Tyler ET Oral contraception and venous thrombosis JAMA 1963185131ndash2 Mishell DR Jr Int J Fertil 200045121
WHO Wkly Epidemiol Rec 1997 72361ndash363 Lothar AJ ve ark Contraception 200775 328ndash 336
Tromboemboli
Venoumlz tromboemboli
Derin ven trombozu
Pulmoner emboli
Arteriyel tromboemboli
Akut Mİ
İnme-Stroke
VTE
RR İnsidans (100000)
Genel populasyon 1 4-5 Gebeler 12 48-60 Doz KOK 6-10 24-50 Doz KOK 3-4 12-20 Leiden mut taşıyıcı 6-8 24-40 Leiden heterozigot+ KOK 30 120-150 Leiden homozigot 80 320-400
bull Erken postpartum doumlnem 300-40010 000
bull le 35 microg of ethinyl estradiol KOKrsquolarda VTE riski 50 microg KOK lsquolara goumlre daha duumlşuumlk
SOGC clinical practice guideline No 252 December 2010 Oral
contraceptives and the risk of venous thromboembolism an update
VTE riski (10000 kadın-yıl)
Uumlreme ccedilağında 4-5
KOK hap kullanlarda 9-10
Gebelerde 29
Erken postpartum doumlnem 300-400
Postpartum 51
VTE- DSOuml Kriterleri
KOK
Transder
mal
Vajinal
Kombine
Hormonal
POP
Depo
inj
Proges
tatif
LNGET
G
Implant
Cu-
RIA
LNG-
RIA
Geccedilirilmiş
VTE hikayesi
4 4 2 2 2 1 2
Akut VTE 4 4 3 3 3 1 3
Ailede VTE
hikayesi
(1derece)
2
2 1 1 1 1 1
Varrikoumlz venler 1 1 1 1 1 1 1
Valvuler
hastalık
2 2 1 1
(K=1)
1
(K=1)
1 1(K=
1)
K komplike olmuş
VTE Riski
bull VTErsquoye bağlı oumlluumlm riski
bull KOK kullanıcısı olmayanlarda yılda 1 milyonda 6 kadın
bull 2jenerasyon KOK kullanıcılarında 1 milyonda 14 kadın
bull 3 jenerasyon Kok kullanıcılarında 1 milyonda
20 kadın
Spitzer BMJ 1996
Different combined oral contraceptives and the
risk of venous thrombosis systematic review and network meta-analysis Stegeman et al BMj 2013
Non-use 1jenerasyon 2jenerasyon 3jenerasyon
Non-use 1
1jenerasyon 32 1 - -
2jenerasyon 28 (2-41)
09 (06-14)
1 -
3jenerasyon 38 (27-54)
12 (08-19)
13 (1-18)
1
Drospirenone scare
bull EURAS ccedilalışması (Dinger 2007) drospirenon kullanan KOKlarla 2 ve 3 jenerasyon progestin iccedileren KOKlar arasında VTE accedilısından fark yok
bull INAS study (Dinger 2010b) 2012rsquodeki oumln sonuccedillarda drospirenone iccedileren KOKlarla diğer KOKlar arsında VTE accedilısından fark yok
bull Ingenix trial (Seeger 2007) (FDA) drospirenone iccedileren KOKlarla diğer KOKlar arsında VTE accedilısından fark yok
PLoS One 2014 A Estimate of venous thromboembolism and related-deaths attributable to the use of combined oral contraceptivesin France Tricotel A Raguideau F Collin C Zureik M
Fransız datası 2000-2011 12jenerasyon KOKlara goumlre 3 ve 4 jenerasyon KOKlarla fazladan 1167 VTE ve 9 oumlluumlm vakası oluşmuştur
Combined oral contraceptives venous thrombosis De Bastos et al Cochrane Database Syst Rev 2014 Mart
bull KOK kullanımında VT riski kullanmayanlara goumlre artmış (relative risk 35 95 confidence interval 29 to 43)
bull VT relatif riski 30-35 μg Etinil oumlstradiol + gestodene desogestrel cyproterone acetatedrospirenone kullananlarda benzer levonorgestrel iccedilerenlere goumlre 50-80 yuumlksek
bull LNG iccedilerenlerde de risk iccedilerdiği oumlstrodiol dozuna bağlı
KOK-İnme
bull Duumlşuumlk doz oumlstrojen iccedileren KOKrsquolarda RR 193 bull Bu nedenle yıllık inme goumlruumllme oranı 100 000 de
44rsquoden 85rsquoe ccedilıkacaktır bull ABDrsquode 10 milyon kadın kullanıyor yaklaşık yılda
425 inme olgusu ortaya ccedilıkacaktır bull Bu kadınlar kondom gibi daha az guumlvenli bir
youmlntemle korunsaydı 687 000 istenmeyen gebelik duumlşuumlk ve gebelik sırasında 26 inme olgusu 33 oumlluumlm gerccedilekleşecekti
Gillum et al JAMA 2010
bull İngiltere Aile Hekimlerinin datası
bull 46thinsp112 kadının 39 yıllık izlemi
bull SonuccedillarHerhangi bir doumlnem KOK kullananlarda mortalitede azalma 100 000 kadın yılında 52
Hannaford et al BMJ 2010
KOK Kullanmayan 378 006 kadın yılı
KOK kullanmış 819175 kadın yılı
Oumlluumlm 1747 2864
Herhangi bir sebepten oumlluumlm riski
RR 088
Kanserden oumlluumlm Kolon endometriyum over Dolaşım bozuklukları iskemik kalp hastalığından oumlluumlm daha az
Kombine hormonal kontraseptiflerin yararları
Menstrual siklusu duumlzenlerler Menstrual kan kaybını azaltırlar Demir eksikliği anemisini duumlzeltirler Dismenoreyi azaltırlar Endometriotik odakları baskılarlar Uumlst genital sistem enfeksiyonlarına karşı koruyucudurlar Ektopik gebelik riskini azaltırlar
100
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
İlk kez KOK kullananlar Duumlşuumlk doz etinil oumlstradiol iccedilerenler
Yazz Qlairista Miranova Myralon
20 mcg
Aşırı adet kanaması olanlar Dienogest iccedileren preparatlar
Qlairista Şiddetli Kanama
Endikasyonu
Doğala oumlzdeş KOK kullanmak isteyen kadınlar
Doğala oumlzdeş oumlstrojen iccedileren preparatlar
Qlairista Estradiol Valerat
Akne ve hirsutizmi olanlar Antiandrojenik etkili preparatlar
Yazz Qlairista Yasmin Belara
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
Unutma sorunu olanlar gibi tedavi uyumunun artırılması gerekenler (oumlr adolesanlar)
28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz Qlairista
Premenstruumlel sendrom veya disforik bozukluğu olanlar
Drospirenon iccedileren ve 28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz PMSPMDD Endikasyonu
Dismenore Dienogest iccedileren preperatlar
Qlairista
Emzirme doumlnemindeki kadınlar Oumlstrojen iccedilermeyen preparatlar
Cerazette
Kadınlar ve erkekler iccedilin i-phone uygulamasıwebsitesiFacebook sayfası
Kadınlar iccedilin adet takibi uygulaması Erkekler iccedilin eşlerinin adetdoğurganlık takvimini takip etme imkanı
Doğum kontrol hapı hatırlatıcı
Tuumlm doğum kontrol youmlntemleri ve kullanımı hakkında detaylı bilgi
Cevabı merak edilen soruları karşı cinse veya doktora sorma imkanı
Aşkı Şansa Bırakma
Kombine hormonal kontraseptiflerin avantajları
Kontraseptif etkinlikleri ccedilok yuumlksek Kullanıcı memnuniyeti yuumlksek Uumlreme ccedilağı boyunca birccedilok kadın iccedilin guumlvenli Genellikle iyi tolere edilir Kullanımları koitustan bağımsız Bireysel olarak kullanım sonlandırılabilir Ovulasyonun geri doumlnuumlşuuml hızlı
104
teşekkuumlrler
Ovuumllasyon baskılaması iccedilin gereken dozu en yuumlksek olan progesteron hangisidir
bull A-Mikronize progesteron
bull B-Medroskiprogesteron asetat
bull C-Klormadion asetat
bull D-Desogestrel
Ovuumllasyon inhibisyonu iccedilin gereken progestin dozu (mgguumln)
Mikronize progesteron 300
Didrogesteron gt30
MPA 10
Medrogeston 10
Klormadion asetat 1
Siproteron asetat 15-20
Nomegestrol asetat 5
Promegeston 05
Trimegeston 05
Norethisteron 05
Desogestrel 75 microgramG (0075 mgG)
Kombine OK
Monofazik E ve P sabit
Multifazik E ve P dozu siklus boyu değişken
Amaccedil daha az metabolik etki ve daha az ara kanama
insidansı
Estrafazik Sabit duumlşuumlk doz P
Siklus başında duumlşuumlk E dozu daha az bulantı ile
ilişkili Siklus sonunda yuumlksek E ile SHBG artar ve
duumlşuumlk androjenik profil elde edilir
21 GUumlNLUumlK HAP 7 GUumlN ARA
24 GUumlN ETKEN MADDE + 4 GUumlN PLASEBO
24 GUumlN ETKEN MADDE + 7 GUumlN PLASEBO
24 GUumlN ETKEN MADDE + 7 GUumlN Demir takviyesi
K
O
N
T
İ
N
Uuml
26 GUumlN ETKEN MADDE + 2 GUumlN PLASEBO
bullAmaccedil Kolay kullanım hormonsuz doumlnemde ortaya ccedilıkacak yan etkileri azaltmak
Kombine OK Formlar
Ajan Oumlstrojen- EE Progesteron
Eugynon 50 microg Norgestrel 500 g
Ovral 50 microg Norgestrel 250 g
Lyndiol 50 microg Lynestrenol 25 mg
Triquilar 30-40-50 microg Levonorgesrtel 50-75-125 g
Kombine OK Formlar
Ajan Oumlstrojen- EE
Progesteron Kullanım
Myralon 20 microg Desogestrel ndash 150 g 21 HAP + 7 ARA
Yazz 20 microg Drospirenon ndash 3 mg 28 HAP (24 + 4)
Yasmin 30 microg Drospirenon ndash 3 mg 21 HAP + 7 ARA
Desolett 30 microg Desogestrel - 150g 21 HAP + 7 ARA
Belara 30 microg Klormadion asetat ndash 2mg 21 HAP + 7 ARA
Ginera 30 microg Gestoden 150g 21 HAP + 7 ARA
Minulett 30 microg Gestoden 75g 21 HAP + 7 ARA
Mycrogynon 30 microg Levonergestrel 150 g 21 HAP + 7 ARA
Miranova 20 microg Levonorgestrel 100 g
21 HAP + 7 ARA
Qlairista Oumlstradiol valerat
Dienogest 28 HAP (26 + 2)
HORMONAL YOumlNTEM BAŞLAMA
bull AYRINTILI ANAMNEZ
bull Yaş (adolesan reproduumlktif doumlnem perimenopoz)
bull Postabortif postpartum interval quick start
bull GPemzirme durumu
bull Sigara iccedilimi sistemik hastalıklar ilaccedil kullanımı
Hormonal youmlntemlere BAŞLAMA
bull Kan basıncı KONTROLUuml OumlNERİLİYOR
bull Pelvik muayene gerekmez
bull Rutin kan testlerine gerek yok (anemi vb)
bull CVS meme muayenesi koşulu yok(bunların yapılması bir avantaj)
bull Gebelik olmadığından emin olduğumuz herhangi bir zamanda (Menstuumlrasyonda başlama ve quick start-gebelik testi negatif)
bull İzlem takvimi- acil durumlar
İLACcedil ETKİLEŞİMLERİ
Enterohepatik resirkuumllasyonu etkileyen bazı antibiyotikler KOK etkinliğini azaltabilir
Siklosporin OK ile etki
Potasyum tutan diuumlretikler drospirenon ile hiperkalemi riski
49
KC enzim induumlksiyonu yapan antiepileptikler rifampisin ve bazı antiretroviral ilaccedillar KOK etkinliğini azaltabilir
3 Adımda Etkin ve Guumlvenli Danışmanlık
Neler sorgulanmalı
Nasıl karar verilmeli
Hangi bilgiler verilmeli
SORULARINI YANITLA
WHO KAYNAKLARI UYGUNLUK KRİTERLERİ-2010
WHO Web site at httpwwwwhointreproductionhealthpublicationsfamily_planning
Tuumlrkiyersquode Ulusal Aile Planlaması Hizmet
Rehberi(1994 1995 2000 2005) DSOuml Kontraseptif Youmlntem Kullanımı İccedilin Tıbbi
Uygunluk Kriterleri Diski Guumlncellenmiş (2008)
bull 1-Kısıtlama yok kullanılabilir
bull 2-Youmlntemin avantajları olası veya ispatlanmış risklerinden daha fazla kullanılabilir
bull 3-Olası veya ispatlanmış riskler youmlntemin avantajlarından daha fazla
bull 4-Kullanımı kabul edilemez kullanılmamalı
Değerlendirme kriterleri
bull Başlangıccedil (Initiation=I)
bull Devam (Continuation=C)
Kombine Oral Kontraseptif kullanımı Kategori 3
Geccedilirilmiş meme kanseri 5 yıldır nuumlks yok
Kompanse siroz
Emziren postpartum kadında lt1ay
Emzirmeyen postpartum kadına lt21 guumln
gt35 yaş lt15 sigaraguumln
Retinovir proteaz inhibitoumlruuml ile retroviral tedavi
Antikonvuumllzan tedavi
Rifampisin kullanımı
Rifabutin kullanımı
Kardiyovaskuumller hastalık iccedilin ccediloklu risk faktoumlruuml (ileri
yaş sigara iccedilimi hipertansiyon diyabet)
Kombine oral kontraseptif kullanımı Kategori 3
Derin ven trombozu (DVT)Pulmoner emboli (PE)
geccedilrimiş antikoaguumllan kullanmıyor nuumlks riski duumlşuumlk
DVTPE geccedilirmiş en az 3 aydır antikoaguumllan
kullanıyor nuumlks riski duumlşuumlk
Medikal tedavi goumlren veya akut safra kesesi hastalığı
Peripartum kardiyomiyopati gt6ay kardiyak
fonksiyonlar normal veya hafif bozuk
Uumllseratif kolit Chron hastalığı
ge35yaş aurasız migren
Kontrol altında hipertansiyon
Sistolik 140-159mmHg Diastolik 90-99 mmHg
Kombine oral kontraseptif kullanımı Kategori 4
Halen Meme kanseri
Dekompanse siroz
Trombojenik mutasyonlar
Sistemik lupus eritomatozisde antifosfolipid antikor (+)
gt35 yaş ve gt15 sigaraguumln
Komplike organ transplantasyonu
Serebrovaskuumller hastalık oumlykuumlsuuml
İnme
Komplike kalp kapak hastalığı
Akut viral hepatit
Auralı migren veya kullanım sırasında migrenin ortaya ccedilıkması
Kombine oral kontraseptif Kategori 4
Hepatoselluumller adenom
Malign karaciğer tuumlmoumlruuml
gt20yıl diabet vaskuumller komponent nefropati
retinopati venoumlropati ile komplike diabetes mellitus
Herhangi bir yaşta auralı migren
Hipertansiyon + Vaskuumller hastalık
Sistolik 160 mmHg diastolik 100 mmHg uumlstuumlnde
Olgu sunumu
bull KH 32 yaşında G6 P2 3 yıl oumlnce PID geccedilirmiş bu nedenle tedavi goumlrmuumlş Bundan 1 yıl sonra da sol tubal gebelik nedeniyle MTX tedavisi almış Şu anda gebelik duumlşuumlnmuumlyor
bull Bir kez aşırı kanaması olmuş rahim duvarında kalınlaşma nedeniyle probe curettage yapılmış endometriyal hiperplazi rapor edilmişAltı ay gestagen kullanmış kontrol patolojisi ve adet duumlzeni normal
bull KOK kullanabilir mi
KOK kullanabilir mi
bull A-Hayır PID oumlykuumlsuuml var
bull B-Hayır endometriyal hiperplazi oumlykuumlsuumlvar
bull C-Hayır ektopik gebelik oumlykuumlsuuml var
bull D-A + B + C
bull E-Kullanabilir sakınca yok
K O K
A
Y L I K E N J
N U V A R İ N G
P O P
D E P O P R O V E R A
İ M P L A N T
R I A
L N G I U S
S T E R L L Z A S Y O N
Geccedilirilmiş ektopik
1 1 1 2 1 1 1 1 +
GTH szlig-HCG duumlşuumlk
1 1 1 1 1 1 3 3 +
GTH szlig-HCG yuumlksek
1 1 1 1 1 1 4 4 +
K O K
A
Y L I K E N J
N U V A R İ N G
P O P
D E P O P R O V E R A
İ M P L A N T
R I A
L N G I U S
Endomet hiperplazi
1 1 1 1 1 1 1 1
PID oumlykuumlsuuml sonrası gebelik +
1 1 1 1 1 1 1 1
PID oumlykuumlsuuml sonrası gebelik -
1 1 1 1 1 1 2 2
PID + 1 1 1 1 1 1 4 4
Organik bir patolojisi olmadan aşırı menstruumlyel kanaması (menoraji) olan
anemik bir kadında kombine oral kontraseptif kullanılabilir mi
bull A-Evet
bull B-Hayır
Uumlreme ccedilağındaki kadınlarda aşırı menstruumlel kanama (gt80 ml)
bull Aşırı mentruel kanama oumlnemli bir sağlık sorunu yaşam kalitesini bozar (Lukes 2012)
bull Her iki saatte bir pet veya tampon değiştirme guumlnluumlk hayatı etkileyecek oumllccediluumlde kanama olması
bull Anemi eşlik eder
bull Sıklık menarş ve premenopozal doumlnemde daha fazla (Vessey 1993) 30-49 yaşda 5
bull (Karlson 2014) 40-45 yaşda 32
Obstet Gynecol 2013 Mar121(3)
Nonsurgical management of heavy menstrual bleeding a systematic review Matteson KA1 Rahn DD Wheeler TL 2nd Casiano E Siddiqui NY Harvie HS Mamik MM Balk EM Sung VW Society of Gynecologic Surgeons Systematic
Review Group
bull Endometriyal disfonksiyona bağlı aşırı menstruumlyel kanama miktarında
AZALMA bull LNG-IUS 71-95 bull KOK lar 35-69 bull Uzamış siklus oral progestinler 87 bull Traneksamik asit 26-54 bull NSAIDs 10-52
bull LNG-IUS KOK antifibrinolitikler gt luteal fazda progesteron kullanımdan ccedilok daha etkili
bull LNGgt KOK ve NSAID bull Luteal-faz progestin kullanımı 20 artma- 67 azalmayla
sonuccedillanabilir
Adv Ther 2013 Jan30(1)1-13
Treatment of heavy menstrual bleeding with the estradiol valerate and dienogest oral contraceptive pill
Micks EA1 Jensen JT
bull Oumlstradiol valerat + dienogest iccedileren KOK
FDAlsquodan aşırı menstrual kanama tedavisinde kullanılmak uumlzere onay almıştır
bull Kanama miktarını 81 azaltır
bull İlk siklusdan itibaren etkisini goumlsterir
bull Kan kaybında azalma diğer KOKrsquolar NSAID ve traneksamik aside goumlre daha fazla
Contraception 2009 Bleeding pattern and cycle control with an estradiol-based oral
contraceptive a seven-cycle randomized comparative trial of estradiol valeratedienogest and ethinyl estradiollevonorgestrel
Ahrendt HJ1 Makalovaacute D Parke S Mellinger U Mansour D
E₂VDNG 20 mcg EELNG p
1Siklus (90 guumln) KL guumln
173+-104 215+-86 p lt0001
2Siklus (90 guumln) KL guumln
134+-9 159+-71 plt0001
7 siklusda ccedilekilme kanaması olma oranı ()
777-832 895-938 plt0001 siklus
Siklus iccedili kanama sıklığı ()
105-186 99-171 Pgt005 siklus
ANEMİ K O K
A Y L I K E N J
N U V A R İ N G
P O P
D E P O P R O V E R A
İ M P L A N T
A C İ L
R I A
L N G I U S
S T E R L l
Talasemi 1 1 1 1 1 1 - 2 1
Sickle-cell 2 2 2 1 1 1 - 2 1
Fe eksikliği 1 1 1 1 1 1 - 2 1 Hbgt7
Int J Gynaecol Obstet
A randomized clinical trial of a levonorgestrel-releasing intrauterine system and a low-dose combined oral contraceptive
for fibroid-related menorrhagia Sayed GH1 Zakherah MS El-Nashar SA Shaaban MM
bull Randomize klinik ccedilalışma menorajisi olan kontrasepsiyon isteyen 58 kadın LNG-IUS vs COC
bull Başarısızlık
bull LNG-IUS 231 KOK 379
bull MKM azalması
bull LNG-IUS 909 plusmn 128 KOK 134 plusmn 111 (Plt0001)
bull Hemoglobin artışı
bull LNG-IUS 97 plusmn 19gdL lsquoden 117 plusmn 12gdL (Plt0001)
bull SONUCcedil OLARAK Tedavi başarısızlığı her iki grupta benzer olmasına rağmen LNG-IUS myom nedeniyle menorajisi olan kadınlarda MKKrsquoni azaltmakta daha etkilidir
Olgu sunumu
bull AE 1999 doğumlu oumlğrenci bull Menstuumlrasyonu 28-35 guumln aralıklı bull 2 yıldır adet goumlruumlyor bull Bir yıldır adetleri ccedilok ağrılı ve duumlzensiz bull Adet sırasında ağrının yanısıra kusma ve diare de
oluyor bull Oumlzellikle menstuumlrasyonun ilk 2 guumlnuuml kanaması ccedilok
fazla her 2 saatte bir pet değiştiriyor okula bile gidemiyor
bull Ağrı iccedilin ağrı kesici kullanıyor ağrısı azalmıyor bull Muayene bulguları normal ultrasonografisi normal
Bu hastada kombine oral kontraseptif (KOK) veririm ccediluumlnkuuml
bull A-Dismenoreyi 70-80 azaltır
bull B-Menstruumlel kanamayı 40-50 azaltır
bull C-A + B
bull D-KOK vermem adolesana KOK verilmez
bull E-KOK vermem akneye ve kıllanmayı şiddetlendirebilir
Dismenore
bull Adolesan ve genccedillerde dismenorede başlangıccedil tedavisi NSAID 3 siklus denenmesine rağmen NSAIDrsquolara yanıt vermeyen ağrıda KOK tercih edilir (Harel 2012)
bull KOK kullanımı dismenore şiddetini azaltır (The ESHRE Capri Workshop Group 2005)
bull Dismenoresi azalan kadınlarda KOKrsquoa devamlılık daha fazla (Robinson et al 1992)
bull A- 45 guumln
bull B- 50 guumln
bull C-21 guumln
bull D-24 guumln
bull E- 32 guumln
Doğum kontrol haplarını bıraktıktan ortalama ne kadar zaman sonra
mensturasyonun başlaması beklenilir
Fertil Steril 2008
Occurrence of menses or pregnancy after cessation of a continuous oral contraceptive
Davis AR1 Kroll R Soltes B Zhang N Grubb GS Constantine GD
bull Suumlrekli guumlnluumlk 20 microgram Etinil oumlstradiol
(EE)90 microgram LNG kullanımı sonrası mensturasyonun doumlnuumlşuuml ortalama 32 guumln
bull le 90 guumlnde spontan menses veya gebelik oluşumu 989
bull KOK kullanım suumlresi ile hap bırakılması sonrası amenore suumlresi arasında bağlantı yok
bull A-Kondom
bull B-Geri ccedilekme
bull C-Rahimiccedili araccedil
bull D-KOK
bull E-Hiccedilbiri
Hangi kontraseptif youmlntem bırakıldıktan sonra doğurganlık daha
geccedil normale doumlner
Fertil Steril 2009
Return to fertility following discontinuation of oral contraceptives
Barnhart KT1 Schreiber CA
Youmlntem bıraktıktan sonraki ilk 12 ay iccedilerisindeki
gebelik oranları
bull KOK 72-94
bull RİA 71-92
bull POP 70-95
bull Kondom 91
bull Geleneksel youmlntemler 92
KOKrsquolar aşağıdaki kanserlerden hangisini azaltıcı etkiye sahiptir
bull A-Over
bull B-Endometrium
bull C-Serviks
bull D- A + B
bull E- A + C
Evid Rep Technol Assess (Full Rep) 2013 Jun(212)1-514
Oral contraceptive use for the primary prevention of ovarian cancer Havrilesky LJ Gierisch JM Moorman PG Coeytaux RR Urrutia RP Lowery WJ Dinan M McBroom AJ Wing L Musty MD Lallinger KR Hasselblad V Sanders
GD Myers ER
KOK kullanıcılarında over kanseri insidansı azalır OR [odds ratio] 073 95 CI [confidence interval] 066 to 081)
Kullanım suumlresi uzadıkccedila azaltıcı etkisi artar
KOK kullanıcılarında kolorektal kanser (OR 086 95 CI 079 to 095) ve endometriyal kanser (OR 057 95 CI 043 to 076)insidansı azalır
2010-2050 Over kanseri insidansı ve mortalitesinin projeksiyonu
1946-1964 yılları arası baby boom jenerasyonu
Duumlşuumlk doz oumlstrojen iccedileren KOK + over kanseri ilişkisi
Koruyuculuk kullanım suumlresi ile bağlantılı 10 yıl ve uumlzeri kullanımda over kanseri insidansında 50 azalma
Kolorektal kanser insidansı KOK kullanıcılarında (eski yeni) 100 000rsquo de 50 azalıyor kullanım suumlresi ve kullanmaya başlama yaşından bağımsız
KOK kullanıcılarında (eskiyeni) meme kanseri insidansı 100 000 kanser vakasında 22 olgu artış goumlsterir
KOK kullanıcısı (eskiyeni) vs hiccedil kullanmamış Meme kanseri =R 107
KOK kullanıcısı (eskiyeni) olanlarla hiccedil KOK kullanmamış kadınlarda yaşa spesifik kanser insidansı
Olgu sunumu
bull SC 36 yaşında RİA ile fazla kanamaları olmuş bu nedenle RİArsquosını ccedilıkartmış Guumlvenli bir youmlntemle korunmak istiyor Arkadaşları sen haftada 1-2 sigara iccediliyorsun 35 yaşını geccediltin hap kullanamazsın demişler
bull Ayrıca SC bir yıl sonra uumlccediluumlncuuml bir ccedilocuk istiyor ama bu yaşta hap kullanırsa bir daha ccedilocuğu olmayabilir diye korkuyor
bull Ayrıca biraz kilolu (Boy158 kilo 68 BMI27 kgmsup2) KOK kullanması sakıncalı mı
Bu olguda KOK kullanımı iccedilin ne duumlşuumlnuumlyorsunuz
bull A-36 yaşında olduğundan kullanamaz
bull B-Sigara iccediltiği iccedilin kullanamaz
bull C-36 yaş + sigara + BMI nedeniyle kullanamaz
bull D-Kullanabilir sigarayı bırakması tavsiye edilir
bull E-KOK kullanması ileride gebe kalmasını geciktirebilir kullanmamalı
K O K
A Y L I K E N J
N U V A R İ N G
Sadece progesteron iccedilerenler
A C İ L
Obezite
BMIgt30kgmsup2 2 2 2 1 -
Sigara + lt35 yaş
2 2 2 1 -
lt15 SigaraG gt35 yaş
3 2 3 1 -
gt15 SigaraG gt 35 yaş
4 3 4 1 -
bull Yılda 93 milyon kadın Duumlnyarsquoda OK hap kullanmaktadır
bull 20000 civarı VTE yıl (ilk raporlar 1960rsquolarda)
bull VTE riski oumlzellikle ilk 1 yılda (3 ayda) belirgin
bull Eskiden kullananlarda risk artışı yok
Tyler ET Oral contraception and venous thrombosis JAMA 1963185131ndash2 Mishell DR Jr Int J Fertil 200045121
WHO Wkly Epidemiol Rec 1997 72361ndash363 Lothar AJ ve ark Contraception 200775 328ndash 336
Tromboemboli
Venoumlz tromboemboli
Derin ven trombozu
Pulmoner emboli
Arteriyel tromboemboli
Akut Mİ
İnme-Stroke
VTE
RR İnsidans (100000)
Genel populasyon 1 4-5 Gebeler 12 48-60 Doz KOK 6-10 24-50 Doz KOK 3-4 12-20 Leiden mut taşıyıcı 6-8 24-40 Leiden heterozigot+ KOK 30 120-150 Leiden homozigot 80 320-400
bull Erken postpartum doumlnem 300-40010 000
bull le 35 microg of ethinyl estradiol KOKrsquolarda VTE riski 50 microg KOK lsquolara goumlre daha duumlşuumlk
SOGC clinical practice guideline No 252 December 2010 Oral
contraceptives and the risk of venous thromboembolism an update
VTE riski (10000 kadın-yıl)
Uumlreme ccedilağında 4-5
KOK hap kullanlarda 9-10
Gebelerde 29
Erken postpartum doumlnem 300-400
Postpartum 51
VTE- DSOuml Kriterleri
KOK
Transder
mal
Vajinal
Kombine
Hormonal
POP
Depo
inj
Proges
tatif
LNGET
G
Implant
Cu-
RIA
LNG-
RIA
Geccedilirilmiş
VTE hikayesi
4 4 2 2 2 1 2
Akut VTE 4 4 3 3 3 1 3
Ailede VTE
hikayesi
(1derece)
2
2 1 1 1 1 1
Varrikoumlz venler 1 1 1 1 1 1 1
Valvuler
hastalık
2 2 1 1
(K=1)
1
(K=1)
1 1(K=
1)
K komplike olmuş
VTE Riski
bull VTErsquoye bağlı oumlluumlm riski
bull KOK kullanıcısı olmayanlarda yılda 1 milyonda 6 kadın
bull 2jenerasyon KOK kullanıcılarında 1 milyonda 14 kadın
bull 3 jenerasyon Kok kullanıcılarında 1 milyonda
20 kadın
Spitzer BMJ 1996
Different combined oral contraceptives and the
risk of venous thrombosis systematic review and network meta-analysis Stegeman et al BMj 2013
Non-use 1jenerasyon 2jenerasyon 3jenerasyon
Non-use 1
1jenerasyon 32 1 - -
2jenerasyon 28 (2-41)
09 (06-14)
1 -
3jenerasyon 38 (27-54)
12 (08-19)
13 (1-18)
1
Drospirenone scare
bull EURAS ccedilalışması (Dinger 2007) drospirenon kullanan KOKlarla 2 ve 3 jenerasyon progestin iccedileren KOKlar arasında VTE accedilısından fark yok
bull INAS study (Dinger 2010b) 2012rsquodeki oumln sonuccedillarda drospirenone iccedileren KOKlarla diğer KOKlar arsında VTE accedilısından fark yok
bull Ingenix trial (Seeger 2007) (FDA) drospirenone iccedileren KOKlarla diğer KOKlar arsında VTE accedilısından fark yok
PLoS One 2014 A Estimate of venous thromboembolism and related-deaths attributable to the use of combined oral contraceptivesin France Tricotel A Raguideau F Collin C Zureik M
Fransız datası 2000-2011 12jenerasyon KOKlara goumlre 3 ve 4 jenerasyon KOKlarla fazladan 1167 VTE ve 9 oumlluumlm vakası oluşmuştur
Combined oral contraceptives venous thrombosis De Bastos et al Cochrane Database Syst Rev 2014 Mart
bull KOK kullanımında VT riski kullanmayanlara goumlre artmış (relative risk 35 95 confidence interval 29 to 43)
bull VT relatif riski 30-35 μg Etinil oumlstradiol + gestodene desogestrel cyproterone acetatedrospirenone kullananlarda benzer levonorgestrel iccedilerenlere goumlre 50-80 yuumlksek
bull LNG iccedilerenlerde de risk iccedilerdiği oumlstrodiol dozuna bağlı
KOK-İnme
bull Duumlşuumlk doz oumlstrojen iccedileren KOKrsquolarda RR 193 bull Bu nedenle yıllık inme goumlruumllme oranı 100 000 de
44rsquoden 85rsquoe ccedilıkacaktır bull ABDrsquode 10 milyon kadın kullanıyor yaklaşık yılda
425 inme olgusu ortaya ccedilıkacaktır bull Bu kadınlar kondom gibi daha az guumlvenli bir
youmlntemle korunsaydı 687 000 istenmeyen gebelik duumlşuumlk ve gebelik sırasında 26 inme olgusu 33 oumlluumlm gerccedilekleşecekti
Gillum et al JAMA 2010
bull İngiltere Aile Hekimlerinin datası
bull 46thinsp112 kadının 39 yıllık izlemi
bull SonuccedillarHerhangi bir doumlnem KOK kullananlarda mortalitede azalma 100 000 kadın yılında 52
Hannaford et al BMJ 2010
KOK Kullanmayan 378 006 kadın yılı
KOK kullanmış 819175 kadın yılı
Oumlluumlm 1747 2864
Herhangi bir sebepten oumlluumlm riski
RR 088
Kanserden oumlluumlm Kolon endometriyum over Dolaşım bozuklukları iskemik kalp hastalığından oumlluumlm daha az
Kombine hormonal kontraseptiflerin yararları
Menstrual siklusu duumlzenlerler Menstrual kan kaybını azaltırlar Demir eksikliği anemisini duumlzeltirler Dismenoreyi azaltırlar Endometriotik odakları baskılarlar Uumlst genital sistem enfeksiyonlarına karşı koruyucudurlar Ektopik gebelik riskini azaltırlar
100
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
İlk kez KOK kullananlar Duumlşuumlk doz etinil oumlstradiol iccedilerenler
Yazz Qlairista Miranova Myralon
20 mcg
Aşırı adet kanaması olanlar Dienogest iccedileren preparatlar
Qlairista Şiddetli Kanama
Endikasyonu
Doğala oumlzdeş KOK kullanmak isteyen kadınlar
Doğala oumlzdeş oumlstrojen iccedileren preparatlar
Qlairista Estradiol Valerat
Akne ve hirsutizmi olanlar Antiandrojenik etkili preparatlar
Yazz Qlairista Yasmin Belara
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
Unutma sorunu olanlar gibi tedavi uyumunun artırılması gerekenler (oumlr adolesanlar)
28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz Qlairista
Premenstruumlel sendrom veya disforik bozukluğu olanlar
Drospirenon iccedileren ve 28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz PMSPMDD Endikasyonu
Dismenore Dienogest iccedileren preperatlar
Qlairista
Emzirme doumlnemindeki kadınlar Oumlstrojen iccedilermeyen preparatlar
Cerazette
Kadınlar ve erkekler iccedilin i-phone uygulamasıwebsitesiFacebook sayfası
Kadınlar iccedilin adet takibi uygulaması Erkekler iccedilin eşlerinin adetdoğurganlık takvimini takip etme imkanı
Doğum kontrol hapı hatırlatıcı
Tuumlm doğum kontrol youmlntemleri ve kullanımı hakkında detaylı bilgi
Cevabı merak edilen soruları karşı cinse veya doktora sorma imkanı
Aşkı Şansa Bırakma
Kombine hormonal kontraseptiflerin avantajları
Kontraseptif etkinlikleri ccedilok yuumlksek Kullanıcı memnuniyeti yuumlksek Uumlreme ccedilağı boyunca birccedilok kadın iccedilin guumlvenli Genellikle iyi tolere edilir Kullanımları koitustan bağımsız Bireysel olarak kullanım sonlandırılabilir Ovulasyonun geri doumlnuumlşuuml hızlı
104
teşekkuumlrler
Ovuumllasyon inhibisyonu iccedilin gereken progestin dozu (mgguumln)
Mikronize progesteron 300
Didrogesteron gt30
MPA 10
Medrogeston 10
Klormadion asetat 1
Siproteron asetat 15-20
Nomegestrol asetat 5
Promegeston 05
Trimegeston 05
Norethisteron 05
Desogestrel 75 microgramG (0075 mgG)
Kombine OK
Monofazik E ve P sabit
Multifazik E ve P dozu siklus boyu değişken
Amaccedil daha az metabolik etki ve daha az ara kanama
insidansı
Estrafazik Sabit duumlşuumlk doz P
Siklus başında duumlşuumlk E dozu daha az bulantı ile
ilişkili Siklus sonunda yuumlksek E ile SHBG artar ve
duumlşuumlk androjenik profil elde edilir
21 GUumlNLUumlK HAP 7 GUumlN ARA
24 GUumlN ETKEN MADDE + 4 GUumlN PLASEBO
24 GUumlN ETKEN MADDE + 7 GUumlN PLASEBO
24 GUumlN ETKEN MADDE + 7 GUumlN Demir takviyesi
K
O
N
T
İ
N
Uuml
26 GUumlN ETKEN MADDE + 2 GUumlN PLASEBO
bullAmaccedil Kolay kullanım hormonsuz doumlnemde ortaya ccedilıkacak yan etkileri azaltmak
Kombine OK Formlar
Ajan Oumlstrojen- EE Progesteron
Eugynon 50 microg Norgestrel 500 g
Ovral 50 microg Norgestrel 250 g
Lyndiol 50 microg Lynestrenol 25 mg
Triquilar 30-40-50 microg Levonorgesrtel 50-75-125 g
Kombine OK Formlar
Ajan Oumlstrojen- EE
Progesteron Kullanım
Myralon 20 microg Desogestrel ndash 150 g 21 HAP + 7 ARA
Yazz 20 microg Drospirenon ndash 3 mg 28 HAP (24 + 4)
Yasmin 30 microg Drospirenon ndash 3 mg 21 HAP + 7 ARA
Desolett 30 microg Desogestrel - 150g 21 HAP + 7 ARA
Belara 30 microg Klormadion asetat ndash 2mg 21 HAP + 7 ARA
Ginera 30 microg Gestoden 150g 21 HAP + 7 ARA
Minulett 30 microg Gestoden 75g 21 HAP + 7 ARA
Mycrogynon 30 microg Levonergestrel 150 g 21 HAP + 7 ARA
Miranova 20 microg Levonorgestrel 100 g
21 HAP + 7 ARA
Qlairista Oumlstradiol valerat
Dienogest 28 HAP (26 + 2)
HORMONAL YOumlNTEM BAŞLAMA
bull AYRINTILI ANAMNEZ
bull Yaş (adolesan reproduumlktif doumlnem perimenopoz)
bull Postabortif postpartum interval quick start
bull GPemzirme durumu
bull Sigara iccedilimi sistemik hastalıklar ilaccedil kullanımı
Hormonal youmlntemlere BAŞLAMA
bull Kan basıncı KONTROLUuml OumlNERİLİYOR
bull Pelvik muayene gerekmez
bull Rutin kan testlerine gerek yok (anemi vb)
bull CVS meme muayenesi koşulu yok(bunların yapılması bir avantaj)
bull Gebelik olmadığından emin olduğumuz herhangi bir zamanda (Menstuumlrasyonda başlama ve quick start-gebelik testi negatif)
bull İzlem takvimi- acil durumlar
İLACcedil ETKİLEŞİMLERİ
Enterohepatik resirkuumllasyonu etkileyen bazı antibiyotikler KOK etkinliğini azaltabilir
Siklosporin OK ile etki
Potasyum tutan diuumlretikler drospirenon ile hiperkalemi riski
49
KC enzim induumlksiyonu yapan antiepileptikler rifampisin ve bazı antiretroviral ilaccedillar KOK etkinliğini azaltabilir
3 Adımda Etkin ve Guumlvenli Danışmanlık
Neler sorgulanmalı
Nasıl karar verilmeli
Hangi bilgiler verilmeli
SORULARINI YANITLA
WHO KAYNAKLARI UYGUNLUK KRİTERLERİ-2010
WHO Web site at httpwwwwhointreproductionhealthpublicationsfamily_planning
Tuumlrkiyersquode Ulusal Aile Planlaması Hizmet
Rehberi(1994 1995 2000 2005) DSOuml Kontraseptif Youmlntem Kullanımı İccedilin Tıbbi
Uygunluk Kriterleri Diski Guumlncellenmiş (2008)
bull 1-Kısıtlama yok kullanılabilir
bull 2-Youmlntemin avantajları olası veya ispatlanmış risklerinden daha fazla kullanılabilir
bull 3-Olası veya ispatlanmış riskler youmlntemin avantajlarından daha fazla
bull 4-Kullanımı kabul edilemez kullanılmamalı
Değerlendirme kriterleri
bull Başlangıccedil (Initiation=I)
bull Devam (Continuation=C)
Kombine Oral Kontraseptif kullanımı Kategori 3
Geccedilirilmiş meme kanseri 5 yıldır nuumlks yok
Kompanse siroz
Emziren postpartum kadında lt1ay
Emzirmeyen postpartum kadına lt21 guumln
gt35 yaş lt15 sigaraguumln
Retinovir proteaz inhibitoumlruuml ile retroviral tedavi
Antikonvuumllzan tedavi
Rifampisin kullanımı
Rifabutin kullanımı
Kardiyovaskuumller hastalık iccedilin ccediloklu risk faktoumlruuml (ileri
yaş sigara iccedilimi hipertansiyon diyabet)
Kombine oral kontraseptif kullanımı Kategori 3
Derin ven trombozu (DVT)Pulmoner emboli (PE)
geccedilrimiş antikoaguumllan kullanmıyor nuumlks riski duumlşuumlk
DVTPE geccedilirmiş en az 3 aydır antikoaguumllan
kullanıyor nuumlks riski duumlşuumlk
Medikal tedavi goumlren veya akut safra kesesi hastalığı
Peripartum kardiyomiyopati gt6ay kardiyak
fonksiyonlar normal veya hafif bozuk
Uumllseratif kolit Chron hastalığı
ge35yaş aurasız migren
Kontrol altında hipertansiyon
Sistolik 140-159mmHg Diastolik 90-99 mmHg
Kombine oral kontraseptif kullanımı Kategori 4
Halen Meme kanseri
Dekompanse siroz
Trombojenik mutasyonlar
Sistemik lupus eritomatozisde antifosfolipid antikor (+)
gt35 yaş ve gt15 sigaraguumln
Komplike organ transplantasyonu
Serebrovaskuumller hastalık oumlykuumlsuuml
İnme
Komplike kalp kapak hastalığı
Akut viral hepatit
Auralı migren veya kullanım sırasında migrenin ortaya ccedilıkması
Kombine oral kontraseptif Kategori 4
Hepatoselluumller adenom
Malign karaciğer tuumlmoumlruuml
gt20yıl diabet vaskuumller komponent nefropati
retinopati venoumlropati ile komplike diabetes mellitus
Herhangi bir yaşta auralı migren
Hipertansiyon + Vaskuumller hastalık
Sistolik 160 mmHg diastolik 100 mmHg uumlstuumlnde
Olgu sunumu
bull KH 32 yaşında G6 P2 3 yıl oumlnce PID geccedilirmiş bu nedenle tedavi goumlrmuumlş Bundan 1 yıl sonra da sol tubal gebelik nedeniyle MTX tedavisi almış Şu anda gebelik duumlşuumlnmuumlyor
bull Bir kez aşırı kanaması olmuş rahim duvarında kalınlaşma nedeniyle probe curettage yapılmış endometriyal hiperplazi rapor edilmişAltı ay gestagen kullanmış kontrol patolojisi ve adet duumlzeni normal
bull KOK kullanabilir mi
KOK kullanabilir mi
bull A-Hayır PID oumlykuumlsuuml var
bull B-Hayır endometriyal hiperplazi oumlykuumlsuumlvar
bull C-Hayır ektopik gebelik oumlykuumlsuuml var
bull D-A + B + C
bull E-Kullanabilir sakınca yok
K O K
A
Y L I K E N J
N U V A R İ N G
P O P
D E P O P R O V E R A
İ M P L A N T
R I A
L N G I U S
S T E R L L Z A S Y O N
Geccedilirilmiş ektopik
1 1 1 2 1 1 1 1 +
GTH szlig-HCG duumlşuumlk
1 1 1 1 1 1 3 3 +
GTH szlig-HCG yuumlksek
1 1 1 1 1 1 4 4 +
K O K
A
Y L I K E N J
N U V A R İ N G
P O P
D E P O P R O V E R A
İ M P L A N T
R I A
L N G I U S
Endomet hiperplazi
1 1 1 1 1 1 1 1
PID oumlykuumlsuuml sonrası gebelik +
1 1 1 1 1 1 1 1
PID oumlykuumlsuuml sonrası gebelik -
1 1 1 1 1 1 2 2
PID + 1 1 1 1 1 1 4 4
Organik bir patolojisi olmadan aşırı menstruumlyel kanaması (menoraji) olan
anemik bir kadında kombine oral kontraseptif kullanılabilir mi
bull A-Evet
bull B-Hayır
Uumlreme ccedilağındaki kadınlarda aşırı menstruumlel kanama (gt80 ml)
bull Aşırı mentruel kanama oumlnemli bir sağlık sorunu yaşam kalitesini bozar (Lukes 2012)
bull Her iki saatte bir pet veya tampon değiştirme guumlnluumlk hayatı etkileyecek oumllccediluumlde kanama olması
bull Anemi eşlik eder
bull Sıklık menarş ve premenopozal doumlnemde daha fazla (Vessey 1993) 30-49 yaşda 5
bull (Karlson 2014) 40-45 yaşda 32
Obstet Gynecol 2013 Mar121(3)
Nonsurgical management of heavy menstrual bleeding a systematic review Matteson KA1 Rahn DD Wheeler TL 2nd Casiano E Siddiqui NY Harvie HS Mamik MM Balk EM Sung VW Society of Gynecologic Surgeons Systematic
Review Group
bull Endometriyal disfonksiyona bağlı aşırı menstruumlyel kanama miktarında
AZALMA bull LNG-IUS 71-95 bull KOK lar 35-69 bull Uzamış siklus oral progestinler 87 bull Traneksamik asit 26-54 bull NSAIDs 10-52
bull LNG-IUS KOK antifibrinolitikler gt luteal fazda progesteron kullanımdan ccedilok daha etkili
bull LNGgt KOK ve NSAID bull Luteal-faz progestin kullanımı 20 artma- 67 azalmayla
sonuccedillanabilir
Adv Ther 2013 Jan30(1)1-13
Treatment of heavy menstrual bleeding with the estradiol valerate and dienogest oral contraceptive pill
Micks EA1 Jensen JT
bull Oumlstradiol valerat + dienogest iccedileren KOK
FDAlsquodan aşırı menstrual kanama tedavisinde kullanılmak uumlzere onay almıştır
bull Kanama miktarını 81 azaltır
bull İlk siklusdan itibaren etkisini goumlsterir
bull Kan kaybında azalma diğer KOKrsquolar NSAID ve traneksamik aside goumlre daha fazla
Contraception 2009 Bleeding pattern and cycle control with an estradiol-based oral
contraceptive a seven-cycle randomized comparative trial of estradiol valeratedienogest and ethinyl estradiollevonorgestrel
Ahrendt HJ1 Makalovaacute D Parke S Mellinger U Mansour D
E₂VDNG 20 mcg EELNG p
1Siklus (90 guumln) KL guumln
173+-104 215+-86 p lt0001
2Siklus (90 guumln) KL guumln
134+-9 159+-71 plt0001
7 siklusda ccedilekilme kanaması olma oranı ()
777-832 895-938 plt0001 siklus
Siklus iccedili kanama sıklığı ()
105-186 99-171 Pgt005 siklus
ANEMİ K O K
A Y L I K E N J
N U V A R İ N G
P O P
D E P O P R O V E R A
İ M P L A N T
A C İ L
R I A
L N G I U S
S T E R L l
Talasemi 1 1 1 1 1 1 - 2 1
Sickle-cell 2 2 2 1 1 1 - 2 1
Fe eksikliği 1 1 1 1 1 1 - 2 1 Hbgt7
Int J Gynaecol Obstet
A randomized clinical trial of a levonorgestrel-releasing intrauterine system and a low-dose combined oral contraceptive
for fibroid-related menorrhagia Sayed GH1 Zakherah MS El-Nashar SA Shaaban MM
bull Randomize klinik ccedilalışma menorajisi olan kontrasepsiyon isteyen 58 kadın LNG-IUS vs COC
bull Başarısızlık
bull LNG-IUS 231 KOK 379
bull MKM azalması
bull LNG-IUS 909 plusmn 128 KOK 134 plusmn 111 (Plt0001)
bull Hemoglobin artışı
bull LNG-IUS 97 plusmn 19gdL lsquoden 117 plusmn 12gdL (Plt0001)
bull SONUCcedil OLARAK Tedavi başarısızlığı her iki grupta benzer olmasına rağmen LNG-IUS myom nedeniyle menorajisi olan kadınlarda MKKrsquoni azaltmakta daha etkilidir
Olgu sunumu
bull AE 1999 doğumlu oumlğrenci bull Menstuumlrasyonu 28-35 guumln aralıklı bull 2 yıldır adet goumlruumlyor bull Bir yıldır adetleri ccedilok ağrılı ve duumlzensiz bull Adet sırasında ağrının yanısıra kusma ve diare de
oluyor bull Oumlzellikle menstuumlrasyonun ilk 2 guumlnuuml kanaması ccedilok
fazla her 2 saatte bir pet değiştiriyor okula bile gidemiyor
bull Ağrı iccedilin ağrı kesici kullanıyor ağrısı azalmıyor bull Muayene bulguları normal ultrasonografisi normal
Bu hastada kombine oral kontraseptif (KOK) veririm ccediluumlnkuuml
bull A-Dismenoreyi 70-80 azaltır
bull B-Menstruumlel kanamayı 40-50 azaltır
bull C-A + B
bull D-KOK vermem adolesana KOK verilmez
bull E-KOK vermem akneye ve kıllanmayı şiddetlendirebilir
Dismenore
bull Adolesan ve genccedillerde dismenorede başlangıccedil tedavisi NSAID 3 siklus denenmesine rağmen NSAIDrsquolara yanıt vermeyen ağrıda KOK tercih edilir (Harel 2012)
bull KOK kullanımı dismenore şiddetini azaltır (The ESHRE Capri Workshop Group 2005)
bull Dismenoresi azalan kadınlarda KOKrsquoa devamlılık daha fazla (Robinson et al 1992)
bull A- 45 guumln
bull B- 50 guumln
bull C-21 guumln
bull D-24 guumln
bull E- 32 guumln
Doğum kontrol haplarını bıraktıktan ortalama ne kadar zaman sonra
mensturasyonun başlaması beklenilir
Fertil Steril 2008
Occurrence of menses or pregnancy after cessation of a continuous oral contraceptive
Davis AR1 Kroll R Soltes B Zhang N Grubb GS Constantine GD
bull Suumlrekli guumlnluumlk 20 microgram Etinil oumlstradiol
(EE)90 microgram LNG kullanımı sonrası mensturasyonun doumlnuumlşuuml ortalama 32 guumln
bull le 90 guumlnde spontan menses veya gebelik oluşumu 989
bull KOK kullanım suumlresi ile hap bırakılması sonrası amenore suumlresi arasında bağlantı yok
bull A-Kondom
bull B-Geri ccedilekme
bull C-Rahimiccedili araccedil
bull D-KOK
bull E-Hiccedilbiri
Hangi kontraseptif youmlntem bırakıldıktan sonra doğurganlık daha
geccedil normale doumlner
Fertil Steril 2009
Return to fertility following discontinuation of oral contraceptives
Barnhart KT1 Schreiber CA
Youmlntem bıraktıktan sonraki ilk 12 ay iccedilerisindeki
gebelik oranları
bull KOK 72-94
bull RİA 71-92
bull POP 70-95
bull Kondom 91
bull Geleneksel youmlntemler 92
KOKrsquolar aşağıdaki kanserlerden hangisini azaltıcı etkiye sahiptir
bull A-Over
bull B-Endometrium
bull C-Serviks
bull D- A + B
bull E- A + C
Evid Rep Technol Assess (Full Rep) 2013 Jun(212)1-514
Oral contraceptive use for the primary prevention of ovarian cancer Havrilesky LJ Gierisch JM Moorman PG Coeytaux RR Urrutia RP Lowery WJ Dinan M McBroom AJ Wing L Musty MD Lallinger KR Hasselblad V Sanders
GD Myers ER
KOK kullanıcılarında over kanseri insidansı azalır OR [odds ratio] 073 95 CI [confidence interval] 066 to 081)
Kullanım suumlresi uzadıkccedila azaltıcı etkisi artar
KOK kullanıcılarında kolorektal kanser (OR 086 95 CI 079 to 095) ve endometriyal kanser (OR 057 95 CI 043 to 076)insidansı azalır
2010-2050 Over kanseri insidansı ve mortalitesinin projeksiyonu
1946-1964 yılları arası baby boom jenerasyonu
Duumlşuumlk doz oumlstrojen iccedileren KOK + over kanseri ilişkisi
Koruyuculuk kullanım suumlresi ile bağlantılı 10 yıl ve uumlzeri kullanımda over kanseri insidansında 50 azalma
Kolorektal kanser insidansı KOK kullanıcılarında (eski yeni) 100 000rsquo de 50 azalıyor kullanım suumlresi ve kullanmaya başlama yaşından bağımsız
KOK kullanıcılarında (eskiyeni) meme kanseri insidansı 100 000 kanser vakasında 22 olgu artış goumlsterir
KOK kullanıcısı (eskiyeni) vs hiccedil kullanmamış Meme kanseri =R 107
KOK kullanıcısı (eskiyeni) olanlarla hiccedil KOK kullanmamış kadınlarda yaşa spesifik kanser insidansı
Olgu sunumu
bull SC 36 yaşında RİA ile fazla kanamaları olmuş bu nedenle RİArsquosını ccedilıkartmış Guumlvenli bir youmlntemle korunmak istiyor Arkadaşları sen haftada 1-2 sigara iccediliyorsun 35 yaşını geccediltin hap kullanamazsın demişler
bull Ayrıca SC bir yıl sonra uumlccediluumlncuuml bir ccedilocuk istiyor ama bu yaşta hap kullanırsa bir daha ccedilocuğu olmayabilir diye korkuyor
bull Ayrıca biraz kilolu (Boy158 kilo 68 BMI27 kgmsup2) KOK kullanması sakıncalı mı
Bu olguda KOK kullanımı iccedilin ne duumlşuumlnuumlyorsunuz
bull A-36 yaşında olduğundan kullanamaz
bull B-Sigara iccediltiği iccedilin kullanamaz
bull C-36 yaş + sigara + BMI nedeniyle kullanamaz
bull D-Kullanabilir sigarayı bırakması tavsiye edilir
bull E-KOK kullanması ileride gebe kalmasını geciktirebilir kullanmamalı
K O K
A Y L I K E N J
N U V A R İ N G
Sadece progesteron iccedilerenler
A C İ L
Obezite
BMIgt30kgmsup2 2 2 2 1 -
Sigara + lt35 yaş
2 2 2 1 -
lt15 SigaraG gt35 yaş
3 2 3 1 -
gt15 SigaraG gt 35 yaş
4 3 4 1 -
bull Yılda 93 milyon kadın Duumlnyarsquoda OK hap kullanmaktadır
bull 20000 civarı VTE yıl (ilk raporlar 1960rsquolarda)
bull VTE riski oumlzellikle ilk 1 yılda (3 ayda) belirgin
bull Eskiden kullananlarda risk artışı yok
Tyler ET Oral contraception and venous thrombosis JAMA 1963185131ndash2 Mishell DR Jr Int J Fertil 200045121
WHO Wkly Epidemiol Rec 1997 72361ndash363 Lothar AJ ve ark Contraception 200775 328ndash 336
Tromboemboli
Venoumlz tromboemboli
Derin ven trombozu
Pulmoner emboli
Arteriyel tromboemboli
Akut Mİ
İnme-Stroke
VTE
RR İnsidans (100000)
Genel populasyon 1 4-5 Gebeler 12 48-60 Doz KOK 6-10 24-50 Doz KOK 3-4 12-20 Leiden mut taşıyıcı 6-8 24-40 Leiden heterozigot+ KOK 30 120-150 Leiden homozigot 80 320-400
bull Erken postpartum doumlnem 300-40010 000
bull le 35 microg of ethinyl estradiol KOKrsquolarda VTE riski 50 microg KOK lsquolara goumlre daha duumlşuumlk
SOGC clinical practice guideline No 252 December 2010 Oral
contraceptives and the risk of venous thromboembolism an update
VTE riski (10000 kadın-yıl)
Uumlreme ccedilağında 4-5
KOK hap kullanlarda 9-10
Gebelerde 29
Erken postpartum doumlnem 300-400
Postpartum 51
VTE- DSOuml Kriterleri
KOK
Transder
mal
Vajinal
Kombine
Hormonal
POP
Depo
inj
Proges
tatif
LNGET
G
Implant
Cu-
RIA
LNG-
RIA
Geccedilirilmiş
VTE hikayesi
4 4 2 2 2 1 2
Akut VTE 4 4 3 3 3 1 3
Ailede VTE
hikayesi
(1derece)
2
2 1 1 1 1 1
Varrikoumlz venler 1 1 1 1 1 1 1
Valvuler
hastalık
2 2 1 1
(K=1)
1
(K=1)
1 1(K=
1)
K komplike olmuş
VTE Riski
bull VTErsquoye bağlı oumlluumlm riski
bull KOK kullanıcısı olmayanlarda yılda 1 milyonda 6 kadın
bull 2jenerasyon KOK kullanıcılarında 1 milyonda 14 kadın
bull 3 jenerasyon Kok kullanıcılarında 1 milyonda
20 kadın
Spitzer BMJ 1996
Different combined oral contraceptives and the
risk of venous thrombosis systematic review and network meta-analysis Stegeman et al BMj 2013
Non-use 1jenerasyon 2jenerasyon 3jenerasyon
Non-use 1
1jenerasyon 32 1 - -
2jenerasyon 28 (2-41)
09 (06-14)
1 -
3jenerasyon 38 (27-54)
12 (08-19)
13 (1-18)
1
Drospirenone scare
bull EURAS ccedilalışması (Dinger 2007) drospirenon kullanan KOKlarla 2 ve 3 jenerasyon progestin iccedileren KOKlar arasında VTE accedilısından fark yok
bull INAS study (Dinger 2010b) 2012rsquodeki oumln sonuccedillarda drospirenone iccedileren KOKlarla diğer KOKlar arsında VTE accedilısından fark yok
bull Ingenix trial (Seeger 2007) (FDA) drospirenone iccedileren KOKlarla diğer KOKlar arsında VTE accedilısından fark yok
PLoS One 2014 A Estimate of venous thromboembolism and related-deaths attributable to the use of combined oral contraceptivesin France Tricotel A Raguideau F Collin C Zureik M
Fransız datası 2000-2011 12jenerasyon KOKlara goumlre 3 ve 4 jenerasyon KOKlarla fazladan 1167 VTE ve 9 oumlluumlm vakası oluşmuştur
Combined oral contraceptives venous thrombosis De Bastos et al Cochrane Database Syst Rev 2014 Mart
bull KOK kullanımında VT riski kullanmayanlara goumlre artmış (relative risk 35 95 confidence interval 29 to 43)
bull VT relatif riski 30-35 μg Etinil oumlstradiol + gestodene desogestrel cyproterone acetatedrospirenone kullananlarda benzer levonorgestrel iccedilerenlere goumlre 50-80 yuumlksek
bull LNG iccedilerenlerde de risk iccedilerdiği oumlstrodiol dozuna bağlı
KOK-İnme
bull Duumlşuumlk doz oumlstrojen iccedileren KOKrsquolarda RR 193 bull Bu nedenle yıllık inme goumlruumllme oranı 100 000 de
44rsquoden 85rsquoe ccedilıkacaktır bull ABDrsquode 10 milyon kadın kullanıyor yaklaşık yılda
425 inme olgusu ortaya ccedilıkacaktır bull Bu kadınlar kondom gibi daha az guumlvenli bir
youmlntemle korunsaydı 687 000 istenmeyen gebelik duumlşuumlk ve gebelik sırasında 26 inme olgusu 33 oumlluumlm gerccedilekleşecekti
Gillum et al JAMA 2010
bull İngiltere Aile Hekimlerinin datası
bull 46thinsp112 kadının 39 yıllık izlemi
bull SonuccedillarHerhangi bir doumlnem KOK kullananlarda mortalitede azalma 100 000 kadın yılında 52
Hannaford et al BMJ 2010
KOK Kullanmayan 378 006 kadın yılı
KOK kullanmış 819175 kadın yılı
Oumlluumlm 1747 2864
Herhangi bir sebepten oumlluumlm riski
RR 088
Kanserden oumlluumlm Kolon endometriyum over Dolaşım bozuklukları iskemik kalp hastalığından oumlluumlm daha az
Kombine hormonal kontraseptiflerin yararları
Menstrual siklusu duumlzenlerler Menstrual kan kaybını azaltırlar Demir eksikliği anemisini duumlzeltirler Dismenoreyi azaltırlar Endometriotik odakları baskılarlar Uumlst genital sistem enfeksiyonlarına karşı koruyucudurlar Ektopik gebelik riskini azaltırlar
100
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
İlk kez KOK kullananlar Duumlşuumlk doz etinil oumlstradiol iccedilerenler
Yazz Qlairista Miranova Myralon
20 mcg
Aşırı adet kanaması olanlar Dienogest iccedileren preparatlar
Qlairista Şiddetli Kanama
Endikasyonu
Doğala oumlzdeş KOK kullanmak isteyen kadınlar
Doğala oumlzdeş oumlstrojen iccedileren preparatlar
Qlairista Estradiol Valerat
Akne ve hirsutizmi olanlar Antiandrojenik etkili preparatlar
Yazz Qlairista Yasmin Belara
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
Unutma sorunu olanlar gibi tedavi uyumunun artırılması gerekenler (oumlr adolesanlar)
28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz Qlairista
Premenstruumlel sendrom veya disforik bozukluğu olanlar
Drospirenon iccedileren ve 28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz PMSPMDD Endikasyonu
Dismenore Dienogest iccedileren preperatlar
Qlairista
Emzirme doumlnemindeki kadınlar Oumlstrojen iccedilermeyen preparatlar
Cerazette
Kadınlar ve erkekler iccedilin i-phone uygulamasıwebsitesiFacebook sayfası
Kadınlar iccedilin adet takibi uygulaması Erkekler iccedilin eşlerinin adetdoğurganlık takvimini takip etme imkanı
Doğum kontrol hapı hatırlatıcı
Tuumlm doğum kontrol youmlntemleri ve kullanımı hakkında detaylı bilgi
Cevabı merak edilen soruları karşı cinse veya doktora sorma imkanı
Aşkı Şansa Bırakma
Kombine hormonal kontraseptiflerin avantajları
Kontraseptif etkinlikleri ccedilok yuumlksek Kullanıcı memnuniyeti yuumlksek Uumlreme ccedilağı boyunca birccedilok kadın iccedilin guumlvenli Genellikle iyi tolere edilir Kullanımları koitustan bağımsız Bireysel olarak kullanım sonlandırılabilir Ovulasyonun geri doumlnuumlşuuml hızlı
104
teşekkuumlrler
Kombine OK
Monofazik E ve P sabit
Multifazik E ve P dozu siklus boyu değişken
Amaccedil daha az metabolik etki ve daha az ara kanama
insidansı
Estrafazik Sabit duumlşuumlk doz P
Siklus başında duumlşuumlk E dozu daha az bulantı ile
ilişkili Siklus sonunda yuumlksek E ile SHBG artar ve
duumlşuumlk androjenik profil elde edilir
21 GUumlNLUumlK HAP 7 GUumlN ARA
24 GUumlN ETKEN MADDE + 4 GUumlN PLASEBO
24 GUumlN ETKEN MADDE + 7 GUumlN PLASEBO
24 GUumlN ETKEN MADDE + 7 GUumlN Demir takviyesi
K
O
N
T
İ
N
Uuml
26 GUumlN ETKEN MADDE + 2 GUumlN PLASEBO
bullAmaccedil Kolay kullanım hormonsuz doumlnemde ortaya ccedilıkacak yan etkileri azaltmak
Kombine OK Formlar
Ajan Oumlstrojen- EE Progesteron
Eugynon 50 microg Norgestrel 500 g
Ovral 50 microg Norgestrel 250 g
Lyndiol 50 microg Lynestrenol 25 mg
Triquilar 30-40-50 microg Levonorgesrtel 50-75-125 g
Kombine OK Formlar
Ajan Oumlstrojen- EE
Progesteron Kullanım
Myralon 20 microg Desogestrel ndash 150 g 21 HAP + 7 ARA
Yazz 20 microg Drospirenon ndash 3 mg 28 HAP (24 + 4)
Yasmin 30 microg Drospirenon ndash 3 mg 21 HAP + 7 ARA
Desolett 30 microg Desogestrel - 150g 21 HAP + 7 ARA
Belara 30 microg Klormadion asetat ndash 2mg 21 HAP + 7 ARA
Ginera 30 microg Gestoden 150g 21 HAP + 7 ARA
Minulett 30 microg Gestoden 75g 21 HAP + 7 ARA
Mycrogynon 30 microg Levonergestrel 150 g 21 HAP + 7 ARA
Miranova 20 microg Levonorgestrel 100 g
21 HAP + 7 ARA
Qlairista Oumlstradiol valerat
Dienogest 28 HAP (26 + 2)
HORMONAL YOumlNTEM BAŞLAMA
bull AYRINTILI ANAMNEZ
bull Yaş (adolesan reproduumlktif doumlnem perimenopoz)
bull Postabortif postpartum interval quick start
bull GPemzirme durumu
bull Sigara iccedilimi sistemik hastalıklar ilaccedil kullanımı
Hormonal youmlntemlere BAŞLAMA
bull Kan basıncı KONTROLUuml OumlNERİLİYOR
bull Pelvik muayene gerekmez
bull Rutin kan testlerine gerek yok (anemi vb)
bull CVS meme muayenesi koşulu yok(bunların yapılması bir avantaj)
bull Gebelik olmadığından emin olduğumuz herhangi bir zamanda (Menstuumlrasyonda başlama ve quick start-gebelik testi negatif)
bull İzlem takvimi- acil durumlar
İLACcedil ETKİLEŞİMLERİ
Enterohepatik resirkuumllasyonu etkileyen bazı antibiyotikler KOK etkinliğini azaltabilir
Siklosporin OK ile etki
Potasyum tutan diuumlretikler drospirenon ile hiperkalemi riski
49
KC enzim induumlksiyonu yapan antiepileptikler rifampisin ve bazı antiretroviral ilaccedillar KOK etkinliğini azaltabilir
3 Adımda Etkin ve Guumlvenli Danışmanlık
Neler sorgulanmalı
Nasıl karar verilmeli
Hangi bilgiler verilmeli
SORULARINI YANITLA
WHO KAYNAKLARI UYGUNLUK KRİTERLERİ-2010
WHO Web site at httpwwwwhointreproductionhealthpublicationsfamily_planning
Tuumlrkiyersquode Ulusal Aile Planlaması Hizmet
Rehberi(1994 1995 2000 2005) DSOuml Kontraseptif Youmlntem Kullanımı İccedilin Tıbbi
Uygunluk Kriterleri Diski Guumlncellenmiş (2008)
bull 1-Kısıtlama yok kullanılabilir
bull 2-Youmlntemin avantajları olası veya ispatlanmış risklerinden daha fazla kullanılabilir
bull 3-Olası veya ispatlanmış riskler youmlntemin avantajlarından daha fazla
bull 4-Kullanımı kabul edilemez kullanılmamalı
Değerlendirme kriterleri
bull Başlangıccedil (Initiation=I)
bull Devam (Continuation=C)
Kombine Oral Kontraseptif kullanımı Kategori 3
Geccedilirilmiş meme kanseri 5 yıldır nuumlks yok
Kompanse siroz
Emziren postpartum kadında lt1ay
Emzirmeyen postpartum kadına lt21 guumln
gt35 yaş lt15 sigaraguumln
Retinovir proteaz inhibitoumlruuml ile retroviral tedavi
Antikonvuumllzan tedavi
Rifampisin kullanımı
Rifabutin kullanımı
Kardiyovaskuumller hastalık iccedilin ccediloklu risk faktoumlruuml (ileri
yaş sigara iccedilimi hipertansiyon diyabet)
Kombine oral kontraseptif kullanımı Kategori 3
Derin ven trombozu (DVT)Pulmoner emboli (PE)
geccedilrimiş antikoaguumllan kullanmıyor nuumlks riski duumlşuumlk
DVTPE geccedilirmiş en az 3 aydır antikoaguumllan
kullanıyor nuumlks riski duumlşuumlk
Medikal tedavi goumlren veya akut safra kesesi hastalığı
Peripartum kardiyomiyopati gt6ay kardiyak
fonksiyonlar normal veya hafif bozuk
Uumllseratif kolit Chron hastalığı
ge35yaş aurasız migren
Kontrol altında hipertansiyon
Sistolik 140-159mmHg Diastolik 90-99 mmHg
Kombine oral kontraseptif kullanımı Kategori 4
Halen Meme kanseri
Dekompanse siroz
Trombojenik mutasyonlar
Sistemik lupus eritomatozisde antifosfolipid antikor (+)
gt35 yaş ve gt15 sigaraguumln
Komplike organ transplantasyonu
Serebrovaskuumller hastalık oumlykuumlsuuml
İnme
Komplike kalp kapak hastalığı
Akut viral hepatit
Auralı migren veya kullanım sırasında migrenin ortaya ccedilıkması
Kombine oral kontraseptif Kategori 4
Hepatoselluumller adenom
Malign karaciğer tuumlmoumlruuml
gt20yıl diabet vaskuumller komponent nefropati
retinopati venoumlropati ile komplike diabetes mellitus
Herhangi bir yaşta auralı migren
Hipertansiyon + Vaskuumller hastalık
Sistolik 160 mmHg diastolik 100 mmHg uumlstuumlnde
Olgu sunumu
bull KH 32 yaşında G6 P2 3 yıl oumlnce PID geccedilirmiş bu nedenle tedavi goumlrmuumlş Bundan 1 yıl sonra da sol tubal gebelik nedeniyle MTX tedavisi almış Şu anda gebelik duumlşuumlnmuumlyor
bull Bir kez aşırı kanaması olmuş rahim duvarında kalınlaşma nedeniyle probe curettage yapılmış endometriyal hiperplazi rapor edilmişAltı ay gestagen kullanmış kontrol patolojisi ve adet duumlzeni normal
bull KOK kullanabilir mi
KOK kullanabilir mi
bull A-Hayır PID oumlykuumlsuuml var
bull B-Hayır endometriyal hiperplazi oumlykuumlsuumlvar
bull C-Hayır ektopik gebelik oumlykuumlsuuml var
bull D-A + B + C
bull E-Kullanabilir sakınca yok
K O K
A
Y L I K E N J
N U V A R İ N G
P O P
D E P O P R O V E R A
İ M P L A N T
R I A
L N G I U S
S T E R L L Z A S Y O N
Geccedilirilmiş ektopik
1 1 1 2 1 1 1 1 +
GTH szlig-HCG duumlşuumlk
1 1 1 1 1 1 3 3 +
GTH szlig-HCG yuumlksek
1 1 1 1 1 1 4 4 +
K O K
A
Y L I K E N J
N U V A R İ N G
P O P
D E P O P R O V E R A
İ M P L A N T
R I A
L N G I U S
Endomet hiperplazi
1 1 1 1 1 1 1 1
PID oumlykuumlsuuml sonrası gebelik +
1 1 1 1 1 1 1 1
PID oumlykuumlsuuml sonrası gebelik -
1 1 1 1 1 1 2 2
PID + 1 1 1 1 1 1 4 4
Organik bir patolojisi olmadan aşırı menstruumlyel kanaması (menoraji) olan
anemik bir kadında kombine oral kontraseptif kullanılabilir mi
bull A-Evet
bull B-Hayır
Uumlreme ccedilağındaki kadınlarda aşırı menstruumlel kanama (gt80 ml)
bull Aşırı mentruel kanama oumlnemli bir sağlık sorunu yaşam kalitesini bozar (Lukes 2012)
bull Her iki saatte bir pet veya tampon değiştirme guumlnluumlk hayatı etkileyecek oumllccediluumlde kanama olması
bull Anemi eşlik eder
bull Sıklık menarş ve premenopozal doumlnemde daha fazla (Vessey 1993) 30-49 yaşda 5
bull (Karlson 2014) 40-45 yaşda 32
Obstet Gynecol 2013 Mar121(3)
Nonsurgical management of heavy menstrual bleeding a systematic review Matteson KA1 Rahn DD Wheeler TL 2nd Casiano E Siddiqui NY Harvie HS Mamik MM Balk EM Sung VW Society of Gynecologic Surgeons Systematic
Review Group
bull Endometriyal disfonksiyona bağlı aşırı menstruumlyel kanama miktarında
AZALMA bull LNG-IUS 71-95 bull KOK lar 35-69 bull Uzamış siklus oral progestinler 87 bull Traneksamik asit 26-54 bull NSAIDs 10-52
bull LNG-IUS KOK antifibrinolitikler gt luteal fazda progesteron kullanımdan ccedilok daha etkili
bull LNGgt KOK ve NSAID bull Luteal-faz progestin kullanımı 20 artma- 67 azalmayla
sonuccedillanabilir
Adv Ther 2013 Jan30(1)1-13
Treatment of heavy menstrual bleeding with the estradiol valerate and dienogest oral contraceptive pill
Micks EA1 Jensen JT
bull Oumlstradiol valerat + dienogest iccedileren KOK
FDAlsquodan aşırı menstrual kanama tedavisinde kullanılmak uumlzere onay almıştır
bull Kanama miktarını 81 azaltır
bull İlk siklusdan itibaren etkisini goumlsterir
bull Kan kaybında azalma diğer KOKrsquolar NSAID ve traneksamik aside goumlre daha fazla
Contraception 2009 Bleeding pattern and cycle control with an estradiol-based oral
contraceptive a seven-cycle randomized comparative trial of estradiol valeratedienogest and ethinyl estradiollevonorgestrel
Ahrendt HJ1 Makalovaacute D Parke S Mellinger U Mansour D
E₂VDNG 20 mcg EELNG p
1Siklus (90 guumln) KL guumln
173+-104 215+-86 p lt0001
2Siklus (90 guumln) KL guumln
134+-9 159+-71 plt0001
7 siklusda ccedilekilme kanaması olma oranı ()
777-832 895-938 plt0001 siklus
Siklus iccedili kanama sıklığı ()
105-186 99-171 Pgt005 siklus
ANEMİ K O K
A Y L I K E N J
N U V A R İ N G
P O P
D E P O P R O V E R A
İ M P L A N T
A C İ L
R I A
L N G I U S
S T E R L l
Talasemi 1 1 1 1 1 1 - 2 1
Sickle-cell 2 2 2 1 1 1 - 2 1
Fe eksikliği 1 1 1 1 1 1 - 2 1 Hbgt7
Int J Gynaecol Obstet
A randomized clinical trial of a levonorgestrel-releasing intrauterine system and a low-dose combined oral contraceptive
for fibroid-related menorrhagia Sayed GH1 Zakherah MS El-Nashar SA Shaaban MM
bull Randomize klinik ccedilalışma menorajisi olan kontrasepsiyon isteyen 58 kadın LNG-IUS vs COC
bull Başarısızlık
bull LNG-IUS 231 KOK 379
bull MKM azalması
bull LNG-IUS 909 plusmn 128 KOK 134 plusmn 111 (Plt0001)
bull Hemoglobin artışı
bull LNG-IUS 97 plusmn 19gdL lsquoden 117 plusmn 12gdL (Plt0001)
bull SONUCcedil OLARAK Tedavi başarısızlığı her iki grupta benzer olmasına rağmen LNG-IUS myom nedeniyle menorajisi olan kadınlarda MKKrsquoni azaltmakta daha etkilidir
Olgu sunumu
bull AE 1999 doğumlu oumlğrenci bull Menstuumlrasyonu 28-35 guumln aralıklı bull 2 yıldır adet goumlruumlyor bull Bir yıldır adetleri ccedilok ağrılı ve duumlzensiz bull Adet sırasında ağrının yanısıra kusma ve diare de
oluyor bull Oumlzellikle menstuumlrasyonun ilk 2 guumlnuuml kanaması ccedilok
fazla her 2 saatte bir pet değiştiriyor okula bile gidemiyor
bull Ağrı iccedilin ağrı kesici kullanıyor ağrısı azalmıyor bull Muayene bulguları normal ultrasonografisi normal
Bu hastada kombine oral kontraseptif (KOK) veririm ccediluumlnkuuml
bull A-Dismenoreyi 70-80 azaltır
bull B-Menstruumlel kanamayı 40-50 azaltır
bull C-A + B
bull D-KOK vermem adolesana KOK verilmez
bull E-KOK vermem akneye ve kıllanmayı şiddetlendirebilir
Dismenore
bull Adolesan ve genccedillerde dismenorede başlangıccedil tedavisi NSAID 3 siklus denenmesine rağmen NSAIDrsquolara yanıt vermeyen ağrıda KOK tercih edilir (Harel 2012)
bull KOK kullanımı dismenore şiddetini azaltır (The ESHRE Capri Workshop Group 2005)
bull Dismenoresi azalan kadınlarda KOKrsquoa devamlılık daha fazla (Robinson et al 1992)
bull A- 45 guumln
bull B- 50 guumln
bull C-21 guumln
bull D-24 guumln
bull E- 32 guumln
Doğum kontrol haplarını bıraktıktan ortalama ne kadar zaman sonra
mensturasyonun başlaması beklenilir
Fertil Steril 2008
Occurrence of menses or pregnancy after cessation of a continuous oral contraceptive
Davis AR1 Kroll R Soltes B Zhang N Grubb GS Constantine GD
bull Suumlrekli guumlnluumlk 20 microgram Etinil oumlstradiol
(EE)90 microgram LNG kullanımı sonrası mensturasyonun doumlnuumlşuuml ortalama 32 guumln
bull le 90 guumlnde spontan menses veya gebelik oluşumu 989
bull KOK kullanım suumlresi ile hap bırakılması sonrası amenore suumlresi arasında bağlantı yok
bull A-Kondom
bull B-Geri ccedilekme
bull C-Rahimiccedili araccedil
bull D-KOK
bull E-Hiccedilbiri
Hangi kontraseptif youmlntem bırakıldıktan sonra doğurganlık daha
geccedil normale doumlner
Fertil Steril 2009
Return to fertility following discontinuation of oral contraceptives
Barnhart KT1 Schreiber CA
Youmlntem bıraktıktan sonraki ilk 12 ay iccedilerisindeki
gebelik oranları
bull KOK 72-94
bull RİA 71-92
bull POP 70-95
bull Kondom 91
bull Geleneksel youmlntemler 92
KOKrsquolar aşağıdaki kanserlerden hangisini azaltıcı etkiye sahiptir
bull A-Over
bull B-Endometrium
bull C-Serviks
bull D- A + B
bull E- A + C
Evid Rep Technol Assess (Full Rep) 2013 Jun(212)1-514
Oral contraceptive use for the primary prevention of ovarian cancer Havrilesky LJ Gierisch JM Moorman PG Coeytaux RR Urrutia RP Lowery WJ Dinan M McBroom AJ Wing L Musty MD Lallinger KR Hasselblad V Sanders
GD Myers ER
KOK kullanıcılarında over kanseri insidansı azalır OR [odds ratio] 073 95 CI [confidence interval] 066 to 081)
Kullanım suumlresi uzadıkccedila azaltıcı etkisi artar
KOK kullanıcılarında kolorektal kanser (OR 086 95 CI 079 to 095) ve endometriyal kanser (OR 057 95 CI 043 to 076)insidansı azalır
2010-2050 Over kanseri insidansı ve mortalitesinin projeksiyonu
1946-1964 yılları arası baby boom jenerasyonu
Duumlşuumlk doz oumlstrojen iccedileren KOK + over kanseri ilişkisi
Koruyuculuk kullanım suumlresi ile bağlantılı 10 yıl ve uumlzeri kullanımda over kanseri insidansında 50 azalma
Kolorektal kanser insidansı KOK kullanıcılarında (eski yeni) 100 000rsquo de 50 azalıyor kullanım suumlresi ve kullanmaya başlama yaşından bağımsız
KOK kullanıcılarında (eskiyeni) meme kanseri insidansı 100 000 kanser vakasında 22 olgu artış goumlsterir
KOK kullanıcısı (eskiyeni) vs hiccedil kullanmamış Meme kanseri =R 107
KOK kullanıcısı (eskiyeni) olanlarla hiccedil KOK kullanmamış kadınlarda yaşa spesifik kanser insidansı
Olgu sunumu
bull SC 36 yaşında RİA ile fazla kanamaları olmuş bu nedenle RİArsquosını ccedilıkartmış Guumlvenli bir youmlntemle korunmak istiyor Arkadaşları sen haftada 1-2 sigara iccediliyorsun 35 yaşını geccediltin hap kullanamazsın demişler
bull Ayrıca SC bir yıl sonra uumlccediluumlncuuml bir ccedilocuk istiyor ama bu yaşta hap kullanırsa bir daha ccedilocuğu olmayabilir diye korkuyor
bull Ayrıca biraz kilolu (Boy158 kilo 68 BMI27 kgmsup2) KOK kullanması sakıncalı mı
Bu olguda KOK kullanımı iccedilin ne duumlşuumlnuumlyorsunuz
bull A-36 yaşında olduğundan kullanamaz
bull B-Sigara iccediltiği iccedilin kullanamaz
bull C-36 yaş + sigara + BMI nedeniyle kullanamaz
bull D-Kullanabilir sigarayı bırakması tavsiye edilir
bull E-KOK kullanması ileride gebe kalmasını geciktirebilir kullanmamalı
K O K
A Y L I K E N J
N U V A R İ N G
Sadece progesteron iccedilerenler
A C İ L
Obezite
BMIgt30kgmsup2 2 2 2 1 -
Sigara + lt35 yaş
2 2 2 1 -
lt15 SigaraG gt35 yaş
3 2 3 1 -
gt15 SigaraG gt 35 yaş
4 3 4 1 -
bull Yılda 93 milyon kadın Duumlnyarsquoda OK hap kullanmaktadır
bull 20000 civarı VTE yıl (ilk raporlar 1960rsquolarda)
bull VTE riski oumlzellikle ilk 1 yılda (3 ayda) belirgin
bull Eskiden kullananlarda risk artışı yok
Tyler ET Oral contraception and venous thrombosis JAMA 1963185131ndash2 Mishell DR Jr Int J Fertil 200045121
WHO Wkly Epidemiol Rec 1997 72361ndash363 Lothar AJ ve ark Contraception 200775 328ndash 336
Tromboemboli
Venoumlz tromboemboli
Derin ven trombozu
Pulmoner emboli
Arteriyel tromboemboli
Akut Mİ
İnme-Stroke
VTE
RR İnsidans (100000)
Genel populasyon 1 4-5 Gebeler 12 48-60 Doz KOK 6-10 24-50 Doz KOK 3-4 12-20 Leiden mut taşıyıcı 6-8 24-40 Leiden heterozigot+ KOK 30 120-150 Leiden homozigot 80 320-400
bull Erken postpartum doumlnem 300-40010 000
bull le 35 microg of ethinyl estradiol KOKrsquolarda VTE riski 50 microg KOK lsquolara goumlre daha duumlşuumlk
SOGC clinical practice guideline No 252 December 2010 Oral
contraceptives and the risk of venous thromboembolism an update
VTE riski (10000 kadın-yıl)
Uumlreme ccedilağında 4-5
KOK hap kullanlarda 9-10
Gebelerde 29
Erken postpartum doumlnem 300-400
Postpartum 51
VTE- DSOuml Kriterleri
KOK
Transder
mal
Vajinal
Kombine
Hormonal
POP
Depo
inj
Proges
tatif
LNGET
G
Implant
Cu-
RIA
LNG-
RIA
Geccedilirilmiş
VTE hikayesi
4 4 2 2 2 1 2
Akut VTE 4 4 3 3 3 1 3
Ailede VTE
hikayesi
(1derece)
2
2 1 1 1 1 1
Varrikoumlz venler 1 1 1 1 1 1 1
Valvuler
hastalık
2 2 1 1
(K=1)
1
(K=1)
1 1(K=
1)
K komplike olmuş
VTE Riski
bull VTErsquoye bağlı oumlluumlm riski
bull KOK kullanıcısı olmayanlarda yılda 1 milyonda 6 kadın
bull 2jenerasyon KOK kullanıcılarında 1 milyonda 14 kadın
bull 3 jenerasyon Kok kullanıcılarında 1 milyonda
20 kadın
Spitzer BMJ 1996
Different combined oral contraceptives and the
risk of venous thrombosis systematic review and network meta-analysis Stegeman et al BMj 2013
Non-use 1jenerasyon 2jenerasyon 3jenerasyon
Non-use 1
1jenerasyon 32 1 - -
2jenerasyon 28 (2-41)
09 (06-14)
1 -
3jenerasyon 38 (27-54)
12 (08-19)
13 (1-18)
1
Drospirenone scare
bull EURAS ccedilalışması (Dinger 2007) drospirenon kullanan KOKlarla 2 ve 3 jenerasyon progestin iccedileren KOKlar arasında VTE accedilısından fark yok
bull INAS study (Dinger 2010b) 2012rsquodeki oumln sonuccedillarda drospirenone iccedileren KOKlarla diğer KOKlar arsında VTE accedilısından fark yok
bull Ingenix trial (Seeger 2007) (FDA) drospirenone iccedileren KOKlarla diğer KOKlar arsında VTE accedilısından fark yok
PLoS One 2014 A Estimate of venous thromboembolism and related-deaths attributable to the use of combined oral contraceptivesin France Tricotel A Raguideau F Collin C Zureik M
Fransız datası 2000-2011 12jenerasyon KOKlara goumlre 3 ve 4 jenerasyon KOKlarla fazladan 1167 VTE ve 9 oumlluumlm vakası oluşmuştur
Combined oral contraceptives venous thrombosis De Bastos et al Cochrane Database Syst Rev 2014 Mart
bull KOK kullanımında VT riski kullanmayanlara goumlre artmış (relative risk 35 95 confidence interval 29 to 43)
bull VT relatif riski 30-35 μg Etinil oumlstradiol + gestodene desogestrel cyproterone acetatedrospirenone kullananlarda benzer levonorgestrel iccedilerenlere goumlre 50-80 yuumlksek
bull LNG iccedilerenlerde de risk iccedilerdiği oumlstrodiol dozuna bağlı
KOK-İnme
bull Duumlşuumlk doz oumlstrojen iccedileren KOKrsquolarda RR 193 bull Bu nedenle yıllık inme goumlruumllme oranı 100 000 de
44rsquoden 85rsquoe ccedilıkacaktır bull ABDrsquode 10 milyon kadın kullanıyor yaklaşık yılda
425 inme olgusu ortaya ccedilıkacaktır bull Bu kadınlar kondom gibi daha az guumlvenli bir
youmlntemle korunsaydı 687 000 istenmeyen gebelik duumlşuumlk ve gebelik sırasında 26 inme olgusu 33 oumlluumlm gerccedilekleşecekti
Gillum et al JAMA 2010
bull İngiltere Aile Hekimlerinin datası
bull 46thinsp112 kadının 39 yıllık izlemi
bull SonuccedillarHerhangi bir doumlnem KOK kullananlarda mortalitede azalma 100 000 kadın yılında 52
Hannaford et al BMJ 2010
KOK Kullanmayan 378 006 kadın yılı
KOK kullanmış 819175 kadın yılı
Oumlluumlm 1747 2864
Herhangi bir sebepten oumlluumlm riski
RR 088
Kanserden oumlluumlm Kolon endometriyum over Dolaşım bozuklukları iskemik kalp hastalığından oumlluumlm daha az
Kombine hormonal kontraseptiflerin yararları
Menstrual siklusu duumlzenlerler Menstrual kan kaybını azaltırlar Demir eksikliği anemisini duumlzeltirler Dismenoreyi azaltırlar Endometriotik odakları baskılarlar Uumlst genital sistem enfeksiyonlarına karşı koruyucudurlar Ektopik gebelik riskini azaltırlar
100
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
İlk kez KOK kullananlar Duumlşuumlk doz etinil oumlstradiol iccedilerenler
Yazz Qlairista Miranova Myralon
20 mcg
Aşırı adet kanaması olanlar Dienogest iccedileren preparatlar
Qlairista Şiddetli Kanama
Endikasyonu
Doğala oumlzdeş KOK kullanmak isteyen kadınlar
Doğala oumlzdeş oumlstrojen iccedileren preparatlar
Qlairista Estradiol Valerat
Akne ve hirsutizmi olanlar Antiandrojenik etkili preparatlar
Yazz Qlairista Yasmin Belara
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
Unutma sorunu olanlar gibi tedavi uyumunun artırılması gerekenler (oumlr adolesanlar)
28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz Qlairista
Premenstruumlel sendrom veya disforik bozukluğu olanlar
Drospirenon iccedileren ve 28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz PMSPMDD Endikasyonu
Dismenore Dienogest iccedileren preperatlar
Qlairista
Emzirme doumlnemindeki kadınlar Oumlstrojen iccedilermeyen preparatlar
Cerazette
Kadınlar ve erkekler iccedilin i-phone uygulamasıwebsitesiFacebook sayfası
Kadınlar iccedilin adet takibi uygulaması Erkekler iccedilin eşlerinin adetdoğurganlık takvimini takip etme imkanı
Doğum kontrol hapı hatırlatıcı
Tuumlm doğum kontrol youmlntemleri ve kullanımı hakkında detaylı bilgi
Cevabı merak edilen soruları karşı cinse veya doktora sorma imkanı
Aşkı Şansa Bırakma
Kombine hormonal kontraseptiflerin avantajları
Kontraseptif etkinlikleri ccedilok yuumlksek Kullanıcı memnuniyeti yuumlksek Uumlreme ccedilağı boyunca birccedilok kadın iccedilin guumlvenli Genellikle iyi tolere edilir Kullanımları koitustan bağımsız Bireysel olarak kullanım sonlandırılabilir Ovulasyonun geri doumlnuumlşuuml hızlı
104
teşekkuumlrler
21 GUumlNLUumlK HAP 7 GUumlN ARA
24 GUumlN ETKEN MADDE + 4 GUumlN PLASEBO
24 GUumlN ETKEN MADDE + 7 GUumlN PLASEBO
24 GUumlN ETKEN MADDE + 7 GUumlN Demir takviyesi
K
O
N
T
İ
N
Uuml
26 GUumlN ETKEN MADDE + 2 GUumlN PLASEBO
bullAmaccedil Kolay kullanım hormonsuz doumlnemde ortaya ccedilıkacak yan etkileri azaltmak
Kombine OK Formlar
Ajan Oumlstrojen- EE Progesteron
Eugynon 50 microg Norgestrel 500 g
Ovral 50 microg Norgestrel 250 g
Lyndiol 50 microg Lynestrenol 25 mg
Triquilar 30-40-50 microg Levonorgesrtel 50-75-125 g
Kombine OK Formlar
Ajan Oumlstrojen- EE
Progesteron Kullanım
Myralon 20 microg Desogestrel ndash 150 g 21 HAP + 7 ARA
Yazz 20 microg Drospirenon ndash 3 mg 28 HAP (24 + 4)
Yasmin 30 microg Drospirenon ndash 3 mg 21 HAP + 7 ARA
Desolett 30 microg Desogestrel - 150g 21 HAP + 7 ARA
Belara 30 microg Klormadion asetat ndash 2mg 21 HAP + 7 ARA
Ginera 30 microg Gestoden 150g 21 HAP + 7 ARA
Minulett 30 microg Gestoden 75g 21 HAP + 7 ARA
Mycrogynon 30 microg Levonergestrel 150 g 21 HAP + 7 ARA
Miranova 20 microg Levonorgestrel 100 g
21 HAP + 7 ARA
Qlairista Oumlstradiol valerat
Dienogest 28 HAP (26 + 2)
HORMONAL YOumlNTEM BAŞLAMA
bull AYRINTILI ANAMNEZ
bull Yaş (adolesan reproduumlktif doumlnem perimenopoz)
bull Postabortif postpartum interval quick start
bull GPemzirme durumu
bull Sigara iccedilimi sistemik hastalıklar ilaccedil kullanımı
Hormonal youmlntemlere BAŞLAMA
bull Kan basıncı KONTROLUuml OumlNERİLİYOR
bull Pelvik muayene gerekmez
bull Rutin kan testlerine gerek yok (anemi vb)
bull CVS meme muayenesi koşulu yok(bunların yapılması bir avantaj)
bull Gebelik olmadığından emin olduğumuz herhangi bir zamanda (Menstuumlrasyonda başlama ve quick start-gebelik testi negatif)
bull İzlem takvimi- acil durumlar
İLACcedil ETKİLEŞİMLERİ
Enterohepatik resirkuumllasyonu etkileyen bazı antibiyotikler KOK etkinliğini azaltabilir
Siklosporin OK ile etki
Potasyum tutan diuumlretikler drospirenon ile hiperkalemi riski
49
KC enzim induumlksiyonu yapan antiepileptikler rifampisin ve bazı antiretroviral ilaccedillar KOK etkinliğini azaltabilir
3 Adımda Etkin ve Guumlvenli Danışmanlık
Neler sorgulanmalı
Nasıl karar verilmeli
Hangi bilgiler verilmeli
SORULARINI YANITLA
WHO KAYNAKLARI UYGUNLUK KRİTERLERİ-2010
WHO Web site at httpwwwwhointreproductionhealthpublicationsfamily_planning
Tuumlrkiyersquode Ulusal Aile Planlaması Hizmet
Rehberi(1994 1995 2000 2005) DSOuml Kontraseptif Youmlntem Kullanımı İccedilin Tıbbi
Uygunluk Kriterleri Diski Guumlncellenmiş (2008)
bull 1-Kısıtlama yok kullanılabilir
bull 2-Youmlntemin avantajları olası veya ispatlanmış risklerinden daha fazla kullanılabilir
bull 3-Olası veya ispatlanmış riskler youmlntemin avantajlarından daha fazla
bull 4-Kullanımı kabul edilemez kullanılmamalı
Değerlendirme kriterleri
bull Başlangıccedil (Initiation=I)
bull Devam (Continuation=C)
Kombine Oral Kontraseptif kullanımı Kategori 3
Geccedilirilmiş meme kanseri 5 yıldır nuumlks yok
Kompanse siroz
Emziren postpartum kadında lt1ay
Emzirmeyen postpartum kadına lt21 guumln
gt35 yaş lt15 sigaraguumln
Retinovir proteaz inhibitoumlruuml ile retroviral tedavi
Antikonvuumllzan tedavi
Rifampisin kullanımı
Rifabutin kullanımı
Kardiyovaskuumller hastalık iccedilin ccediloklu risk faktoumlruuml (ileri
yaş sigara iccedilimi hipertansiyon diyabet)
Kombine oral kontraseptif kullanımı Kategori 3
Derin ven trombozu (DVT)Pulmoner emboli (PE)
geccedilrimiş antikoaguumllan kullanmıyor nuumlks riski duumlşuumlk
DVTPE geccedilirmiş en az 3 aydır antikoaguumllan
kullanıyor nuumlks riski duumlşuumlk
Medikal tedavi goumlren veya akut safra kesesi hastalığı
Peripartum kardiyomiyopati gt6ay kardiyak
fonksiyonlar normal veya hafif bozuk
Uumllseratif kolit Chron hastalığı
ge35yaş aurasız migren
Kontrol altında hipertansiyon
Sistolik 140-159mmHg Diastolik 90-99 mmHg
Kombine oral kontraseptif kullanımı Kategori 4
Halen Meme kanseri
Dekompanse siroz
Trombojenik mutasyonlar
Sistemik lupus eritomatozisde antifosfolipid antikor (+)
gt35 yaş ve gt15 sigaraguumln
Komplike organ transplantasyonu
Serebrovaskuumller hastalık oumlykuumlsuuml
İnme
Komplike kalp kapak hastalığı
Akut viral hepatit
Auralı migren veya kullanım sırasında migrenin ortaya ccedilıkması
Kombine oral kontraseptif Kategori 4
Hepatoselluumller adenom
Malign karaciğer tuumlmoumlruuml
gt20yıl diabet vaskuumller komponent nefropati
retinopati venoumlropati ile komplike diabetes mellitus
Herhangi bir yaşta auralı migren
Hipertansiyon + Vaskuumller hastalık
Sistolik 160 mmHg diastolik 100 mmHg uumlstuumlnde
Olgu sunumu
bull KH 32 yaşında G6 P2 3 yıl oumlnce PID geccedilirmiş bu nedenle tedavi goumlrmuumlş Bundan 1 yıl sonra da sol tubal gebelik nedeniyle MTX tedavisi almış Şu anda gebelik duumlşuumlnmuumlyor
bull Bir kez aşırı kanaması olmuş rahim duvarında kalınlaşma nedeniyle probe curettage yapılmış endometriyal hiperplazi rapor edilmişAltı ay gestagen kullanmış kontrol patolojisi ve adet duumlzeni normal
bull KOK kullanabilir mi
KOK kullanabilir mi
bull A-Hayır PID oumlykuumlsuuml var
bull B-Hayır endometriyal hiperplazi oumlykuumlsuumlvar
bull C-Hayır ektopik gebelik oumlykuumlsuuml var
bull D-A + B + C
bull E-Kullanabilir sakınca yok
K O K
A
Y L I K E N J
N U V A R İ N G
P O P
D E P O P R O V E R A
İ M P L A N T
R I A
L N G I U S
S T E R L L Z A S Y O N
Geccedilirilmiş ektopik
1 1 1 2 1 1 1 1 +
GTH szlig-HCG duumlşuumlk
1 1 1 1 1 1 3 3 +
GTH szlig-HCG yuumlksek
1 1 1 1 1 1 4 4 +
K O K
A
Y L I K E N J
N U V A R İ N G
P O P
D E P O P R O V E R A
İ M P L A N T
R I A
L N G I U S
Endomet hiperplazi
1 1 1 1 1 1 1 1
PID oumlykuumlsuuml sonrası gebelik +
1 1 1 1 1 1 1 1
PID oumlykuumlsuuml sonrası gebelik -
1 1 1 1 1 1 2 2
PID + 1 1 1 1 1 1 4 4
Organik bir patolojisi olmadan aşırı menstruumlyel kanaması (menoraji) olan
anemik bir kadında kombine oral kontraseptif kullanılabilir mi
bull A-Evet
bull B-Hayır
Uumlreme ccedilağındaki kadınlarda aşırı menstruumlel kanama (gt80 ml)
bull Aşırı mentruel kanama oumlnemli bir sağlık sorunu yaşam kalitesini bozar (Lukes 2012)
bull Her iki saatte bir pet veya tampon değiştirme guumlnluumlk hayatı etkileyecek oumllccediluumlde kanama olması
bull Anemi eşlik eder
bull Sıklık menarş ve premenopozal doumlnemde daha fazla (Vessey 1993) 30-49 yaşda 5
bull (Karlson 2014) 40-45 yaşda 32
Obstet Gynecol 2013 Mar121(3)
Nonsurgical management of heavy menstrual bleeding a systematic review Matteson KA1 Rahn DD Wheeler TL 2nd Casiano E Siddiqui NY Harvie HS Mamik MM Balk EM Sung VW Society of Gynecologic Surgeons Systematic
Review Group
bull Endometriyal disfonksiyona bağlı aşırı menstruumlyel kanama miktarında
AZALMA bull LNG-IUS 71-95 bull KOK lar 35-69 bull Uzamış siklus oral progestinler 87 bull Traneksamik asit 26-54 bull NSAIDs 10-52
bull LNG-IUS KOK antifibrinolitikler gt luteal fazda progesteron kullanımdan ccedilok daha etkili
bull LNGgt KOK ve NSAID bull Luteal-faz progestin kullanımı 20 artma- 67 azalmayla
sonuccedillanabilir
Adv Ther 2013 Jan30(1)1-13
Treatment of heavy menstrual bleeding with the estradiol valerate and dienogest oral contraceptive pill
Micks EA1 Jensen JT
bull Oumlstradiol valerat + dienogest iccedileren KOK
FDAlsquodan aşırı menstrual kanama tedavisinde kullanılmak uumlzere onay almıştır
bull Kanama miktarını 81 azaltır
bull İlk siklusdan itibaren etkisini goumlsterir
bull Kan kaybında azalma diğer KOKrsquolar NSAID ve traneksamik aside goumlre daha fazla
Contraception 2009 Bleeding pattern and cycle control with an estradiol-based oral
contraceptive a seven-cycle randomized comparative trial of estradiol valeratedienogest and ethinyl estradiollevonorgestrel
Ahrendt HJ1 Makalovaacute D Parke S Mellinger U Mansour D
E₂VDNG 20 mcg EELNG p
1Siklus (90 guumln) KL guumln
173+-104 215+-86 p lt0001
2Siklus (90 guumln) KL guumln
134+-9 159+-71 plt0001
7 siklusda ccedilekilme kanaması olma oranı ()
777-832 895-938 plt0001 siklus
Siklus iccedili kanama sıklığı ()
105-186 99-171 Pgt005 siklus
ANEMİ K O K
A Y L I K E N J
N U V A R İ N G
P O P
D E P O P R O V E R A
İ M P L A N T
A C İ L
R I A
L N G I U S
S T E R L l
Talasemi 1 1 1 1 1 1 - 2 1
Sickle-cell 2 2 2 1 1 1 - 2 1
Fe eksikliği 1 1 1 1 1 1 - 2 1 Hbgt7
Int J Gynaecol Obstet
A randomized clinical trial of a levonorgestrel-releasing intrauterine system and a low-dose combined oral contraceptive
for fibroid-related menorrhagia Sayed GH1 Zakherah MS El-Nashar SA Shaaban MM
bull Randomize klinik ccedilalışma menorajisi olan kontrasepsiyon isteyen 58 kadın LNG-IUS vs COC
bull Başarısızlık
bull LNG-IUS 231 KOK 379
bull MKM azalması
bull LNG-IUS 909 plusmn 128 KOK 134 plusmn 111 (Plt0001)
bull Hemoglobin artışı
bull LNG-IUS 97 plusmn 19gdL lsquoden 117 plusmn 12gdL (Plt0001)
bull SONUCcedil OLARAK Tedavi başarısızlığı her iki grupta benzer olmasına rağmen LNG-IUS myom nedeniyle menorajisi olan kadınlarda MKKrsquoni azaltmakta daha etkilidir
Olgu sunumu
bull AE 1999 doğumlu oumlğrenci bull Menstuumlrasyonu 28-35 guumln aralıklı bull 2 yıldır adet goumlruumlyor bull Bir yıldır adetleri ccedilok ağrılı ve duumlzensiz bull Adet sırasında ağrının yanısıra kusma ve diare de
oluyor bull Oumlzellikle menstuumlrasyonun ilk 2 guumlnuuml kanaması ccedilok
fazla her 2 saatte bir pet değiştiriyor okula bile gidemiyor
bull Ağrı iccedilin ağrı kesici kullanıyor ağrısı azalmıyor bull Muayene bulguları normal ultrasonografisi normal
Bu hastada kombine oral kontraseptif (KOK) veririm ccediluumlnkuuml
bull A-Dismenoreyi 70-80 azaltır
bull B-Menstruumlel kanamayı 40-50 azaltır
bull C-A + B
bull D-KOK vermem adolesana KOK verilmez
bull E-KOK vermem akneye ve kıllanmayı şiddetlendirebilir
Dismenore
bull Adolesan ve genccedillerde dismenorede başlangıccedil tedavisi NSAID 3 siklus denenmesine rağmen NSAIDrsquolara yanıt vermeyen ağrıda KOK tercih edilir (Harel 2012)
bull KOK kullanımı dismenore şiddetini azaltır (The ESHRE Capri Workshop Group 2005)
bull Dismenoresi azalan kadınlarda KOKrsquoa devamlılık daha fazla (Robinson et al 1992)
bull A- 45 guumln
bull B- 50 guumln
bull C-21 guumln
bull D-24 guumln
bull E- 32 guumln
Doğum kontrol haplarını bıraktıktan ortalama ne kadar zaman sonra
mensturasyonun başlaması beklenilir
Fertil Steril 2008
Occurrence of menses or pregnancy after cessation of a continuous oral contraceptive
Davis AR1 Kroll R Soltes B Zhang N Grubb GS Constantine GD
bull Suumlrekli guumlnluumlk 20 microgram Etinil oumlstradiol
(EE)90 microgram LNG kullanımı sonrası mensturasyonun doumlnuumlşuuml ortalama 32 guumln
bull le 90 guumlnde spontan menses veya gebelik oluşumu 989
bull KOK kullanım suumlresi ile hap bırakılması sonrası amenore suumlresi arasında bağlantı yok
bull A-Kondom
bull B-Geri ccedilekme
bull C-Rahimiccedili araccedil
bull D-KOK
bull E-Hiccedilbiri
Hangi kontraseptif youmlntem bırakıldıktan sonra doğurganlık daha
geccedil normale doumlner
Fertil Steril 2009
Return to fertility following discontinuation of oral contraceptives
Barnhart KT1 Schreiber CA
Youmlntem bıraktıktan sonraki ilk 12 ay iccedilerisindeki
gebelik oranları
bull KOK 72-94
bull RİA 71-92
bull POP 70-95
bull Kondom 91
bull Geleneksel youmlntemler 92
KOKrsquolar aşağıdaki kanserlerden hangisini azaltıcı etkiye sahiptir
bull A-Over
bull B-Endometrium
bull C-Serviks
bull D- A + B
bull E- A + C
Evid Rep Technol Assess (Full Rep) 2013 Jun(212)1-514
Oral contraceptive use for the primary prevention of ovarian cancer Havrilesky LJ Gierisch JM Moorman PG Coeytaux RR Urrutia RP Lowery WJ Dinan M McBroom AJ Wing L Musty MD Lallinger KR Hasselblad V Sanders
GD Myers ER
KOK kullanıcılarında over kanseri insidansı azalır OR [odds ratio] 073 95 CI [confidence interval] 066 to 081)
Kullanım suumlresi uzadıkccedila azaltıcı etkisi artar
KOK kullanıcılarında kolorektal kanser (OR 086 95 CI 079 to 095) ve endometriyal kanser (OR 057 95 CI 043 to 076)insidansı azalır
2010-2050 Over kanseri insidansı ve mortalitesinin projeksiyonu
1946-1964 yılları arası baby boom jenerasyonu
Duumlşuumlk doz oumlstrojen iccedileren KOK + over kanseri ilişkisi
Koruyuculuk kullanım suumlresi ile bağlantılı 10 yıl ve uumlzeri kullanımda over kanseri insidansında 50 azalma
Kolorektal kanser insidansı KOK kullanıcılarında (eski yeni) 100 000rsquo de 50 azalıyor kullanım suumlresi ve kullanmaya başlama yaşından bağımsız
KOK kullanıcılarında (eskiyeni) meme kanseri insidansı 100 000 kanser vakasında 22 olgu artış goumlsterir
KOK kullanıcısı (eskiyeni) vs hiccedil kullanmamış Meme kanseri =R 107
KOK kullanıcısı (eskiyeni) olanlarla hiccedil KOK kullanmamış kadınlarda yaşa spesifik kanser insidansı
Olgu sunumu
bull SC 36 yaşında RİA ile fazla kanamaları olmuş bu nedenle RİArsquosını ccedilıkartmış Guumlvenli bir youmlntemle korunmak istiyor Arkadaşları sen haftada 1-2 sigara iccediliyorsun 35 yaşını geccediltin hap kullanamazsın demişler
bull Ayrıca SC bir yıl sonra uumlccediluumlncuuml bir ccedilocuk istiyor ama bu yaşta hap kullanırsa bir daha ccedilocuğu olmayabilir diye korkuyor
bull Ayrıca biraz kilolu (Boy158 kilo 68 BMI27 kgmsup2) KOK kullanması sakıncalı mı
Bu olguda KOK kullanımı iccedilin ne duumlşuumlnuumlyorsunuz
bull A-36 yaşında olduğundan kullanamaz
bull B-Sigara iccediltiği iccedilin kullanamaz
bull C-36 yaş + sigara + BMI nedeniyle kullanamaz
bull D-Kullanabilir sigarayı bırakması tavsiye edilir
bull E-KOK kullanması ileride gebe kalmasını geciktirebilir kullanmamalı
K O K
A Y L I K E N J
N U V A R İ N G
Sadece progesteron iccedilerenler
A C İ L
Obezite
BMIgt30kgmsup2 2 2 2 1 -
Sigara + lt35 yaş
2 2 2 1 -
lt15 SigaraG gt35 yaş
3 2 3 1 -
gt15 SigaraG gt 35 yaş
4 3 4 1 -
bull Yılda 93 milyon kadın Duumlnyarsquoda OK hap kullanmaktadır
bull 20000 civarı VTE yıl (ilk raporlar 1960rsquolarda)
bull VTE riski oumlzellikle ilk 1 yılda (3 ayda) belirgin
bull Eskiden kullananlarda risk artışı yok
Tyler ET Oral contraception and venous thrombosis JAMA 1963185131ndash2 Mishell DR Jr Int J Fertil 200045121
WHO Wkly Epidemiol Rec 1997 72361ndash363 Lothar AJ ve ark Contraception 200775 328ndash 336
Tromboemboli
Venoumlz tromboemboli
Derin ven trombozu
Pulmoner emboli
Arteriyel tromboemboli
Akut Mİ
İnme-Stroke
VTE
RR İnsidans (100000)
Genel populasyon 1 4-5 Gebeler 12 48-60 Doz KOK 6-10 24-50 Doz KOK 3-4 12-20 Leiden mut taşıyıcı 6-8 24-40 Leiden heterozigot+ KOK 30 120-150 Leiden homozigot 80 320-400
bull Erken postpartum doumlnem 300-40010 000
bull le 35 microg of ethinyl estradiol KOKrsquolarda VTE riski 50 microg KOK lsquolara goumlre daha duumlşuumlk
SOGC clinical practice guideline No 252 December 2010 Oral
contraceptives and the risk of venous thromboembolism an update
VTE riski (10000 kadın-yıl)
Uumlreme ccedilağında 4-5
KOK hap kullanlarda 9-10
Gebelerde 29
Erken postpartum doumlnem 300-400
Postpartum 51
VTE- DSOuml Kriterleri
KOK
Transder
mal
Vajinal
Kombine
Hormonal
POP
Depo
inj
Proges
tatif
LNGET
G
Implant
Cu-
RIA
LNG-
RIA
Geccedilirilmiş
VTE hikayesi
4 4 2 2 2 1 2
Akut VTE 4 4 3 3 3 1 3
Ailede VTE
hikayesi
(1derece)
2
2 1 1 1 1 1
Varrikoumlz venler 1 1 1 1 1 1 1
Valvuler
hastalık
2 2 1 1
(K=1)
1
(K=1)
1 1(K=
1)
K komplike olmuş
VTE Riski
bull VTErsquoye bağlı oumlluumlm riski
bull KOK kullanıcısı olmayanlarda yılda 1 milyonda 6 kadın
bull 2jenerasyon KOK kullanıcılarında 1 milyonda 14 kadın
bull 3 jenerasyon Kok kullanıcılarında 1 milyonda
20 kadın
Spitzer BMJ 1996
Different combined oral contraceptives and the
risk of venous thrombosis systematic review and network meta-analysis Stegeman et al BMj 2013
Non-use 1jenerasyon 2jenerasyon 3jenerasyon
Non-use 1
1jenerasyon 32 1 - -
2jenerasyon 28 (2-41)
09 (06-14)
1 -
3jenerasyon 38 (27-54)
12 (08-19)
13 (1-18)
1
Drospirenone scare
bull EURAS ccedilalışması (Dinger 2007) drospirenon kullanan KOKlarla 2 ve 3 jenerasyon progestin iccedileren KOKlar arasında VTE accedilısından fark yok
bull INAS study (Dinger 2010b) 2012rsquodeki oumln sonuccedillarda drospirenone iccedileren KOKlarla diğer KOKlar arsında VTE accedilısından fark yok
bull Ingenix trial (Seeger 2007) (FDA) drospirenone iccedileren KOKlarla diğer KOKlar arsında VTE accedilısından fark yok
PLoS One 2014 A Estimate of venous thromboembolism and related-deaths attributable to the use of combined oral contraceptivesin France Tricotel A Raguideau F Collin C Zureik M
Fransız datası 2000-2011 12jenerasyon KOKlara goumlre 3 ve 4 jenerasyon KOKlarla fazladan 1167 VTE ve 9 oumlluumlm vakası oluşmuştur
Combined oral contraceptives venous thrombosis De Bastos et al Cochrane Database Syst Rev 2014 Mart
bull KOK kullanımında VT riski kullanmayanlara goumlre artmış (relative risk 35 95 confidence interval 29 to 43)
bull VT relatif riski 30-35 μg Etinil oumlstradiol + gestodene desogestrel cyproterone acetatedrospirenone kullananlarda benzer levonorgestrel iccedilerenlere goumlre 50-80 yuumlksek
bull LNG iccedilerenlerde de risk iccedilerdiği oumlstrodiol dozuna bağlı
KOK-İnme
bull Duumlşuumlk doz oumlstrojen iccedileren KOKrsquolarda RR 193 bull Bu nedenle yıllık inme goumlruumllme oranı 100 000 de
44rsquoden 85rsquoe ccedilıkacaktır bull ABDrsquode 10 milyon kadın kullanıyor yaklaşık yılda
425 inme olgusu ortaya ccedilıkacaktır bull Bu kadınlar kondom gibi daha az guumlvenli bir
youmlntemle korunsaydı 687 000 istenmeyen gebelik duumlşuumlk ve gebelik sırasında 26 inme olgusu 33 oumlluumlm gerccedilekleşecekti
Gillum et al JAMA 2010
bull İngiltere Aile Hekimlerinin datası
bull 46thinsp112 kadının 39 yıllık izlemi
bull SonuccedillarHerhangi bir doumlnem KOK kullananlarda mortalitede azalma 100 000 kadın yılında 52
Hannaford et al BMJ 2010
KOK Kullanmayan 378 006 kadın yılı
KOK kullanmış 819175 kadın yılı
Oumlluumlm 1747 2864
Herhangi bir sebepten oumlluumlm riski
RR 088
Kanserden oumlluumlm Kolon endometriyum over Dolaşım bozuklukları iskemik kalp hastalığından oumlluumlm daha az
Kombine hormonal kontraseptiflerin yararları
Menstrual siklusu duumlzenlerler Menstrual kan kaybını azaltırlar Demir eksikliği anemisini duumlzeltirler Dismenoreyi azaltırlar Endometriotik odakları baskılarlar Uumlst genital sistem enfeksiyonlarına karşı koruyucudurlar Ektopik gebelik riskini azaltırlar
100
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
İlk kez KOK kullananlar Duumlşuumlk doz etinil oumlstradiol iccedilerenler
Yazz Qlairista Miranova Myralon
20 mcg
Aşırı adet kanaması olanlar Dienogest iccedileren preparatlar
Qlairista Şiddetli Kanama
Endikasyonu
Doğala oumlzdeş KOK kullanmak isteyen kadınlar
Doğala oumlzdeş oumlstrojen iccedileren preparatlar
Qlairista Estradiol Valerat
Akne ve hirsutizmi olanlar Antiandrojenik etkili preparatlar
Yazz Qlairista Yasmin Belara
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
Unutma sorunu olanlar gibi tedavi uyumunun artırılması gerekenler (oumlr adolesanlar)
28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz Qlairista
Premenstruumlel sendrom veya disforik bozukluğu olanlar
Drospirenon iccedileren ve 28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz PMSPMDD Endikasyonu
Dismenore Dienogest iccedileren preperatlar
Qlairista
Emzirme doumlnemindeki kadınlar Oumlstrojen iccedilermeyen preparatlar
Cerazette
Kadınlar ve erkekler iccedilin i-phone uygulamasıwebsitesiFacebook sayfası
Kadınlar iccedilin adet takibi uygulaması Erkekler iccedilin eşlerinin adetdoğurganlık takvimini takip etme imkanı
Doğum kontrol hapı hatırlatıcı
Tuumlm doğum kontrol youmlntemleri ve kullanımı hakkında detaylı bilgi
Cevabı merak edilen soruları karşı cinse veya doktora sorma imkanı
Aşkı Şansa Bırakma
Kombine hormonal kontraseptiflerin avantajları
Kontraseptif etkinlikleri ccedilok yuumlksek Kullanıcı memnuniyeti yuumlksek Uumlreme ccedilağı boyunca birccedilok kadın iccedilin guumlvenli Genellikle iyi tolere edilir Kullanımları koitustan bağımsız Bireysel olarak kullanım sonlandırılabilir Ovulasyonun geri doumlnuumlşuuml hızlı
104
teşekkuumlrler
Kombine OK Formlar
Ajan Oumlstrojen- EE Progesteron
Eugynon 50 microg Norgestrel 500 g
Ovral 50 microg Norgestrel 250 g
Lyndiol 50 microg Lynestrenol 25 mg
Triquilar 30-40-50 microg Levonorgesrtel 50-75-125 g
Kombine OK Formlar
Ajan Oumlstrojen- EE
Progesteron Kullanım
Myralon 20 microg Desogestrel ndash 150 g 21 HAP + 7 ARA
Yazz 20 microg Drospirenon ndash 3 mg 28 HAP (24 + 4)
Yasmin 30 microg Drospirenon ndash 3 mg 21 HAP + 7 ARA
Desolett 30 microg Desogestrel - 150g 21 HAP + 7 ARA
Belara 30 microg Klormadion asetat ndash 2mg 21 HAP + 7 ARA
Ginera 30 microg Gestoden 150g 21 HAP + 7 ARA
Minulett 30 microg Gestoden 75g 21 HAP + 7 ARA
Mycrogynon 30 microg Levonergestrel 150 g 21 HAP + 7 ARA
Miranova 20 microg Levonorgestrel 100 g
21 HAP + 7 ARA
Qlairista Oumlstradiol valerat
Dienogest 28 HAP (26 + 2)
HORMONAL YOumlNTEM BAŞLAMA
bull AYRINTILI ANAMNEZ
bull Yaş (adolesan reproduumlktif doumlnem perimenopoz)
bull Postabortif postpartum interval quick start
bull GPemzirme durumu
bull Sigara iccedilimi sistemik hastalıklar ilaccedil kullanımı
Hormonal youmlntemlere BAŞLAMA
bull Kan basıncı KONTROLUuml OumlNERİLİYOR
bull Pelvik muayene gerekmez
bull Rutin kan testlerine gerek yok (anemi vb)
bull CVS meme muayenesi koşulu yok(bunların yapılması bir avantaj)
bull Gebelik olmadığından emin olduğumuz herhangi bir zamanda (Menstuumlrasyonda başlama ve quick start-gebelik testi negatif)
bull İzlem takvimi- acil durumlar
İLACcedil ETKİLEŞİMLERİ
Enterohepatik resirkuumllasyonu etkileyen bazı antibiyotikler KOK etkinliğini azaltabilir
Siklosporin OK ile etki
Potasyum tutan diuumlretikler drospirenon ile hiperkalemi riski
49
KC enzim induumlksiyonu yapan antiepileptikler rifampisin ve bazı antiretroviral ilaccedillar KOK etkinliğini azaltabilir
3 Adımda Etkin ve Guumlvenli Danışmanlık
Neler sorgulanmalı
Nasıl karar verilmeli
Hangi bilgiler verilmeli
SORULARINI YANITLA
WHO KAYNAKLARI UYGUNLUK KRİTERLERİ-2010
WHO Web site at httpwwwwhointreproductionhealthpublicationsfamily_planning
Tuumlrkiyersquode Ulusal Aile Planlaması Hizmet
Rehberi(1994 1995 2000 2005) DSOuml Kontraseptif Youmlntem Kullanımı İccedilin Tıbbi
Uygunluk Kriterleri Diski Guumlncellenmiş (2008)
bull 1-Kısıtlama yok kullanılabilir
bull 2-Youmlntemin avantajları olası veya ispatlanmış risklerinden daha fazla kullanılabilir
bull 3-Olası veya ispatlanmış riskler youmlntemin avantajlarından daha fazla
bull 4-Kullanımı kabul edilemez kullanılmamalı
Değerlendirme kriterleri
bull Başlangıccedil (Initiation=I)
bull Devam (Continuation=C)
Kombine Oral Kontraseptif kullanımı Kategori 3
Geccedilirilmiş meme kanseri 5 yıldır nuumlks yok
Kompanse siroz
Emziren postpartum kadında lt1ay
Emzirmeyen postpartum kadına lt21 guumln
gt35 yaş lt15 sigaraguumln
Retinovir proteaz inhibitoumlruuml ile retroviral tedavi
Antikonvuumllzan tedavi
Rifampisin kullanımı
Rifabutin kullanımı
Kardiyovaskuumller hastalık iccedilin ccediloklu risk faktoumlruuml (ileri
yaş sigara iccedilimi hipertansiyon diyabet)
Kombine oral kontraseptif kullanımı Kategori 3
Derin ven trombozu (DVT)Pulmoner emboli (PE)
geccedilrimiş antikoaguumllan kullanmıyor nuumlks riski duumlşuumlk
DVTPE geccedilirmiş en az 3 aydır antikoaguumllan
kullanıyor nuumlks riski duumlşuumlk
Medikal tedavi goumlren veya akut safra kesesi hastalığı
Peripartum kardiyomiyopati gt6ay kardiyak
fonksiyonlar normal veya hafif bozuk
Uumllseratif kolit Chron hastalığı
ge35yaş aurasız migren
Kontrol altında hipertansiyon
Sistolik 140-159mmHg Diastolik 90-99 mmHg
Kombine oral kontraseptif kullanımı Kategori 4
Halen Meme kanseri
Dekompanse siroz
Trombojenik mutasyonlar
Sistemik lupus eritomatozisde antifosfolipid antikor (+)
gt35 yaş ve gt15 sigaraguumln
Komplike organ transplantasyonu
Serebrovaskuumller hastalık oumlykuumlsuuml
İnme
Komplike kalp kapak hastalığı
Akut viral hepatit
Auralı migren veya kullanım sırasında migrenin ortaya ccedilıkması
Kombine oral kontraseptif Kategori 4
Hepatoselluumller adenom
Malign karaciğer tuumlmoumlruuml
gt20yıl diabet vaskuumller komponent nefropati
retinopati venoumlropati ile komplike diabetes mellitus
Herhangi bir yaşta auralı migren
Hipertansiyon + Vaskuumller hastalık
Sistolik 160 mmHg diastolik 100 mmHg uumlstuumlnde
Olgu sunumu
bull KH 32 yaşında G6 P2 3 yıl oumlnce PID geccedilirmiş bu nedenle tedavi goumlrmuumlş Bundan 1 yıl sonra da sol tubal gebelik nedeniyle MTX tedavisi almış Şu anda gebelik duumlşuumlnmuumlyor
bull Bir kez aşırı kanaması olmuş rahim duvarında kalınlaşma nedeniyle probe curettage yapılmış endometriyal hiperplazi rapor edilmişAltı ay gestagen kullanmış kontrol patolojisi ve adet duumlzeni normal
bull KOK kullanabilir mi
KOK kullanabilir mi
bull A-Hayır PID oumlykuumlsuuml var
bull B-Hayır endometriyal hiperplazi oumlykuumlsuumlvar
bull C-Hayır ektopik gebelik oumlykuumlsuuml var
bull D-A + B + C
bull E-Kullanabilir sakınca yok
K O K
A
Y L I K E N J
N U V A R İ N G
P O P
D E P O P R O V E R A
İ M P L A N T
R I A
L N G I U S
S T E R L L Z A S Y O N
Geccedilirilmiş ektopik
1 1 1 2 1 1 1 1 +
GTH szlig-HCG duumlşuumlk
1 1 1 1 1 1 3 3 +
GTH szlig-HCG yuumlksek
1 1 1 1 1 1 4 4 +
K O K
A
Y L I K E N J
N U V A R İ N G
P O P
D E P O P R O V E R A
İ M P L A N T
R I A
L N G I U S
Endomet hiperplazi
1 1 1 1 1 1 1 1
PID oumlykuumlsuuml sonrası gebelik +
1 1 1 1 1 1 1 1
PID oumlykuumlsuuml sonrası gebelik -
1 1 1 1 1 1 2 2
PID + 1 1 1 1 1 1 4 4
Organik bir patolojisi olmadan aşırı menstruumlyel kanaması (menoraji) olan
anemik bir kadında kombine oral kontraseptif kullanılabilir mi
bull A-Evet
bull B-Hayır
Uumlreme ccedilağındaki kadınlarda aşırı menstruumlel kanama (gt80 ml)
bull Aşırı mentruel kanama oumlnemli bir sağlık sorunu yaşam kalitesini bozar (Lukes 2012)
bull Her iki saatte bir pet veya tampon değiştirme guumlnluumlk hayatı etkileyecek oumllccediluumlde kanama olması
bull Anemi eşlik eder
bull Sıklık menarş ve premenopozal doumlnemde daha fazla (Vessey 1993) 30-49 yaşda 5
bull (Karlson 2014) 40-45 yaşda 32
Obstet Gynecol 2013 Mar121(3)
Nonsurgical management of heavy menstrual bleeding a systematic review Matteson KA1 Rahn DD Wheeler TL 2nd Casiano E Siddiqui NY Harvie HS Mamik MM Balk EM Sung VW Society of Gynecologic Surgeons Systematic
Review Group
bull Endometriyal disfonksiyona bağlı aşırı menstruumlyel kanama miktarında
AZALMA bull LNG-IUS 71-95 bull KOK lar 35-69 bull Uzamış siklus oral progestinler 87 bull Traneksamik asit 26-54 bull NSAIDs 10-52
bull LNG-IUS KOK antifibrinolitikler gt luteal fazda progesteron kullanımdan ccedilok daha etkili
bull LNGgt KOK ve NSAID bull Luteal-faz progestin kullanımı 20 artma- 67 azalmayla
sonuccedillanabilir
Adv Ther 2013 Jan30(1)1-13
Treatment of heavy menstrual bleeding with the estradiol valerate and dienogest oral contraceptive pill
Micks EA1 Jensen JT
bull Oumlstradiol valerat + dienogest iccedileren KOK
FDAlsquodan aşırı menstrual kanama tedavisinde kullanılmak uumlzere onay almıştır
bull Kanama miktarını 81 azaltır
bull İlk siklusdan itibaren etkisini goumlsterir
bull Kan kaybında azalma diğer KOKrsquolar NSAID ve traneksamik aside goumlre daha fazla
Contraception 2009 Bleeding pattern and cycle control with an estradiol-based oral
contraceptive a seven-cycle randomized comparative trial of estradiol valeratedienogest and ethinyl estradiollevonorgestrel
Ahrendt HJ1 Makalovaacute D Parke S Mellinger U Mansour D
E₂VDNG 20 mcg EELNG p
1Siklus (90 guumln) KL guumln
173+-104 215+-86 p lt0001
2Siklus (90 guumln) KL guumln
134+-9 159+-71 plt0001
7 siklusda ccedilekilme kanaması olma oranı ()
777-832 895-938 plt0001 siklus
Siklus iccedili kanama sıklığı ()
105-186 99-171 Pgt005 siklus
ANEMİ K O K
A Y L I K E N J
N U V A R İ N G
P O P
D E P O P R O V E R A
İ M P L A N T
A C İ L
R I A
L N G I U S
S T E R L l
Talasemi 1 1 1 1 1 1 - 2 1
Sickle-cell 2 2 2 1 1 1 - 2 1
Fe eksikliği 1 1 1 1 1 1 - 2 1 Hbgt7
Int J Gynaecol Obstet
A randomized clinical trial of a levonorgestrel-releasing intrauterine system and a low-dose combined oral contraceptive
for fibroid-related menorrhagia Sayed GH1 Zakherah MS El-Nashar SA Shaaban MM
bull Randomize klinik ccedilalışma menorajisi olan kontrasepsiyon isteyen 58 kadın LNG-IUS vs COC
bull Başarısızlık
bull LNG-IUS 231 KOK 379
bull MKM azalması
bull LNG-IUS 909 plusmn 128 KOK 134 plusmn 111 (Plt0001)
bull Hemoglobin artışı
bull LNG-IUS 97 plusmn 19gdL lsquoden 117 plusmn 12gdL (Plt0001)
bull SONUCcedil OLARAK Tedavi başarısızlığı her iki grupta benzer olmasına rağmen LNG-IUS myom nedeniyle menorajisi olan kadınlarda MKKrsquoni azaltmakta daha etkilidir
Olgu sunumu
bull AE 1999 doğumlu oumlğrenci bull Menstuumlrasyonu 28-35 guumln aralıklı bull 2 yıldır adet goumlruumlyor bull Bir yıldır adetleri ccedilok ağrılı ve duumlzensiz bull Adet sırasında ağrının yanısıra kusma ve diare de
oluyor bull Oumlzellikle menstuumlrasyonun ilk 2 guumlnuuml kanaması ccedilok
fazla her 2 saatte bir pet değiştiriyor okula bile gidemiyor
bull Ağrı iccedilin ağrı kesici kullanıyor ağrısı azalmıyor bull Muayene bulguları normal ultrasonografisi normal
Bu hastada kombine oral kontraseptif (KOK) veririm ccediluumlnkuuml
bull A-Dismenoreyi 70-80 azaltır
bull B-Menstruumlel kanamayı 40-50 azaltır
bull C-A + B
bull D-KOK vermem adolesana KOK verilmez
bull E-KOK vermem akneye ve kıllanmayı şiddetlendirebilir
Dismenore
bull Adolesan ve genccedillerde dismenorede başlangıccedil tedavisi NSAID 3 siklus denenmesine rağmen NSAIDrsquolara yanıt vermeyen ağrıda KOK tercih edilir (Harel 2012)
bull KOK kullanımı dismenore şiddetini azaltır (The ESHRE Capri Workshop Group 2005)
bull Dismenoresi azalan kadınlarda KOKrsquoa devamlılık daha fazla (Robinson et al 1992)
bull A- 45 guumln
bull B- 50 guumln
bull C-21 guumln
bull D-24 guumln
bull E- 32 guumln
Doğum kontrol haplarını bıraktıktan ortalama ne kadar zaman sonra
mensturasyonun başlaması beklenilir
Fertil Steril 2008
Occurrence of menses or pregnancy after cessation of a continuous oral contraceptive
Davis AR1 Kroll R Soltes B Zhang N Grubb GS Constantine GD
bull Suumlrekli guumlnluumlk 20 microgram Etinil oumlstradiol
(EE)90 microgram LNG kullanımı sonrası mensturasyonun doumlnuumlşuuml ortalama 32 guumln
bull le 90 guumlnde spontan menses veya gebelik oluşumu 989
bull KOK kullanım suumlresi ile hap bırakılması sonrası amenore suumlresi arasında bağlantı yok
bull A-Kondom
bull B-Geri ccedilekme
bull C-Rahimiccedili araccedil
bull D-KOK
bull E-Hiccedilbiri
Hangi kontraseptif youmlntem bırakıldıktan sonra doğurganlık daha
geccedil normale doumlner
Fertil Steril 2009
Return to fertility following discontinuation of oral contraceptives
Barnhart KT1 Schreiber CA
Youmlntem bıraktıktan sonraki ilk 12 ay iccedilerisindeki
gebelik oranları
bull KOK 72-94
bull RİA 71-92
bull POP 70-95
bull Kondom 91
bull Geleneksel youmlntemler 92
KOKrsquolar aşağıdaki kanserlerden hangisini azaltıcı etkiye sahiptir
bull A-Over
bull B-Endometrium
bull C-Serviks
bull D- A + B
bull E- A + C
Evid Rep Technol Assess (Full Rep) 2013 Jun(212)1-514
Oral contraceptive use for the primary prevention of ovarian cancer Havrilesky LJ Gierisch JM Moorman PG Coeytaux RR Urrutia RP Lowery WJ Dinan M McBroom AJ Wing L Musty MD Lallinger KR Hasselblad V Sanders
GD Myers ER
KOK kullanıcılarında over kanseri insidansı azalır OR [odds ratio] 073 95 CI [confidence interval] 066 to 081)
Kullanım suumlresi uzadıkccedila azaltıcı etkisi artar
KOK kullanıcılarında kolorektal kanser (OR 086 95 CI 079 to 095) ve endometriyal kanser (OR 057 95 CI 043 to 076)insidansı azalır
2010-2050 Over kanseri insidansı ve mortalitesinin projeksiyonu
1946-1964 yılları arası baby boom jenerasyonu
Duumlşuumlk doz oumlstrojen iccedileren KOK + over kanseri ilişkisi
Koruyuculuk kullanım suumlresi ile bağlantılı 10 yıl ve uumlzeri kullanımda over kanseri insidansında 50 azalma
Kolorektal kanser insidansı KOK kullanıcılarında (eski yeni) 100 000rsquo de 50 azalıyor kullanım suumlresi ve kullanmaya başlama yaşından bağımsız
KOK kullanıcılarında (eskiyeni) meme kanseri insidansı 100 000 kanser vakasında 22 olgu artış goumlsterir
KOK kullanıcısı (eskiyeni) vs hiccedil kullanmamış Meme kanseri =R 107
KOK kullanıcısı (eskiyeni) olanlarla hiccedil KOK kullanmamış kadınlarda yaşa spesifik kanser insidansı
Olgu sunumu
bull SC 36 yaşında RİA ile fazla kanamaları olmuş bu nedenle RİArsquosını ccedilıkartmış Guumlvenli bir youmlntemle korunmak istiyor Arkadaşları sen haftada 1-2 sigara iccediliyorsun 35 yaşını geccediltin hap kullanamazsın demişler
bull Ayrıca SC bir yıl sonra uumlccediluumlncuuml bir ccedilocuk istiyor ama bu yaşta hap kullanırsa bir daha ccedilocuğu olmayabilir diye korkuyor
bull Ayrıca biraz kilolu (Boy158 kilo 68 BMI27 kgmsup2) KOK kullanması sakıncalı mı
Bu olguda KOK kullanımı iccedilin ne duumlşuumlnuumlyorsunuz
bull A-36 yaşında olduğundan kullanamaz
bull B-Sigara iccediltiği iccedilin kullanamaz
bull C-36 yaş + sigara + BMI nedeniyle kullanamaz
bull D-Kullanabilir sigarayı bırakması tavsiye edilir
bull E-KOK kullanması ileride gebe kalmasını geciktirebilir kullanmamalı
K O K
A Y L I K E N J
N U V A R İ N G
Sadece progesteron iccedilerenler
A C İ L
Obezite
BMIgt30kgmsup2 2 2 2 1 -
Sigara + lt35 yaş
2 2 2 1 -
lt15 SigaraG gt35 yaş
3 2 3 1 -
gt15 SigaraG gt 35 yaş
4 3 4 1 -
bull Yılda 93 milyon kadın Duumlnyarsquoda OK hap kullanmaktadır
bull 20000 civarı VTE yıl (ilk raporlar 1960rsquolarda)
bull VTE riski oumlzellikle ilk 1 yılda (3 ayda) belirgin
bull Eskiden kullananlarda risk artışı yok
Tyler ET Oral contraception and venous thrombosis JAMA 1963185131ndash2 Mishell DR Jr Int J Fertil 200045121
WHO Wkly Epidemiol Rec 1997 72361ndash363 Lothar AJ ve ark Contraception 200775 328ndash 336
Tromboemboli
Venoumlz tromboemboli
Derin ven trombozu
Pulmoner emboli
Arteriyel tromboemboli
Akut Mİ
İnme-Stroke
VTE
RR İnsidans (100000)
Genel populasyon 1 4-5 Gebeler 12 48-60 Doz KOK 6-10 24-50 Doz KOK 3-4 12-20 Leiden mut taşıyıcı 6-8 24-40 Leiden heterozigot+ KOK 30 120-150 Leiden homozigot 80 320-400
bull Erken postpartum doumlnem 300-40010 000
bull le 35 microg of ethinyl estradiol KOKrsquolarda VTE riski 50 microg KOK lsquolara goumlre daha duumlşuumlk
SOGC clinical practice guideline No 252 December 2010 Oral
contraceptives and the risk of venous thromboembolism an update
VTE riski (10000 kadın-yıl)
Uumlreme ccedilağında 4-5
KOK hap kullanlarda 9-10
Gebelerde 29
Erken postpartum doumlnem 300-400
Postpartum 51
VTE- DSOuml Kriterleri
KOK
Transder
mal
Vajinal
Kombine
Hormonal
POP
Depo
inj
Proges
tatif
LNGET
G
Implant
Cu-
RIA
LNG-
RIA
Geccedilirilmiş
VTE hikayesi
4 4 2 2 2 1 2
Akut VTE 4 4 3 3 3 1 3
Ailede VTE
hikayesi
(1derece)
2
2 1 1 1 1 1
Varrikoumlz venler 1 1 1 1 1 1 1
Valvuler
hastalık
2 2 1 1
(K=1)
1
(K=1)
1 1(K=
1)
K komplike olmuş
VTE Riski
bull VTErsquoye bağlı oumlluumlm riski
bull KOK kullanıcısı olmayanlarda yılda 1 milyonda 6 kadın
bull 2jenerasyon KOK kullanıcılarında 1 milyonda 14 kadın
bull 3 jenerasyon Kok kullanıcılarında 1 milyonda
20 kadın
Spitzer BMJ 1996
Different combined oral contraceptives and the
risk of venous thrombosis systematic review and network meta-analysis Stegeman et al BMj 2013
Non-use 1jenerasyon 2jenerasyon 3jenerasyon
Non-use 1
1jenerasyon 32 1 - -
2jenerasyon 28 (2-41)
09 (06-14)
1 -
3jenerasyon 38 (27-54)
12 (08-19)
13 (1-18)
1
Drospirenone scare
bull EURAS ccedilalışması (Dinger 2007) drospirenon kullanan KOKlarla 2 ve 3 jenerasyon progestin iccedileren KOKlar arasında VTE accedilısından fark yok
bull INAS study (Dinger 2010b) 2012rsquodeki oumln sonuccedillarda drospirenone iccedileren KOKlarla diğer KOKlar arsında VTE accedilısından fark yok
bull Ingenix trial (Seeger 2007) (FDA) drospirenone iccedileren KOKlarla diğer KOKlar arsında VTE accedilısından fark yok
PLoS One 2014 A Estimate of venous thromboembolism and related-deaths attributable to the use of combined oral contraceptivesin France Tricotel A Raguideau F Collin C Zureik M
Fransız datası 2000-2011 12jenerasyon KOKlara goumlre 3 ve 4 jenerasyon KOKlarla fazladan 1167 VTE ve 9 oumlluumlm vakası oluşmuştur
Combined oral contraceptives venous thrombosis De Bastos et al Cochrane Database Syst Rev 2014 Mart
bull KOK kullanımında VT riski kullanmayanlara goumlre artmış (relative risk 35 95 confidence interval 29 to 43)
bull VT relatif riski 30-35 μg Etinil oumlstradiol + gestodene desogestrel cyproterone acetatedrospirenone kullananlarda benzer levonorgestrel iccedilerenlere goumlre 50-80 yuumlksek
bull LNG iccedilerenlerde de risk iccedilerdiği oumlstrodiol dozuna bağlı
KOK-İnme
bull Duumlşuumlk doz oumlstrojen iccedileren KOKrsquolarda RR 193 bull Bu nedenle yıllık inme goumlruumllme oranı 100 000 de
44rsquoden 85rsquoe ccedilıkacaktır bull ABDrsquode 10 milyon kadın kullanıyor yaklaşık yılda
425 inme olgusu ortaya ccedilıkacaktır bull Bu kadınlar kondom gibi daha az guumlvenli bir
youmlntemle korunsaydı 687 000 istenmeyen gebelik duumlşuumlk ve gebelik sırasında 26 inme olgusu 33 oumlluumlm gerccedilekleşecekti
Gillum et al JAMA 2010
bull İngiltere Aile Hekimlerinin datası
bull 46thinsp112 kadının 39 yıllık izlemi
bull SonuccedillarHerhangi bir doumlnem KOK kullananlarda mortalitede azalma 100 000 kadın yılında 52
Hannaford et al BMJ 2010
KOK Kullanmayan 378 006 kadın yılı
KOK kullanmış 819175 kadın yılı
Oumlluumlm 1747 2864
Herhangi bir sebepten oumlluumlm riski
RR 088
Kanserden oumlluumlm Kolon endometriyum over Dolaşım bozuklukları iskemik kalp hastalığından oumlluumlm daha az
Kombine hormonal kontraseptiflerin yararları
Menstrual siklusu duumlzenlerler Menstrual kan kaybını azaltırlar Demir eksikliği anemisini duumlzeltirler Dismenoreyi azaltırlar Endometriotik odakları baskılarlar Uumlst genital sistem enfeksiyonlarına karşı koruyucudurlar Ektopik gebelik riskini azaltırlar
100
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
İlk kez KOK kullananlar Duumlşuumlk doz etinil oumlstradiol iccedilerenler
Yazz Qlairista Miranova Myralon
20 mcg
Aşırı adet kanaması olanlar Dienogest iccedileren preparatlar
Qlairista Şiddetli Kanama
Endikasyonu
Doğala oumlzdeş KOK kullanmak isteyen kadınlar
Doğala oumlzdeş oumlstrojen iccedileren preparatlar
Qlairista Estradiol Valerat
Akne ve hirsutizmi olanlar Antiandrojenik etkili preparatlar
Yazz Qlairista Yasmin Belara
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
Unutma sorunu olanlar gibi tedavi uyumunun artırılması gerekenler (oumlr adolesanlar)
28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz Qlairista
Premenstruumlel sendrom veya disforik bozukluğu olanlar
Drospirenon iccedileren ve 28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz PMSPMDD Endikasyonu
Dismenore Dienogest iccedileren preperatlar
Qlairista
Emzirme doumlnemindeki kadınlar Oumlstrojen iccedilermeyen preparatlar
Cerazette
Kadınlar ve erkekler iccedilin i-phone uygulamasıwebsitesiFacebook sayfası
Kadınlar iccedilin adet takibi uygulaması Erkekler iccedilin eşlerinin adetdoğurganlık takvimini takip etme imkanı
Doğum kontrol hapı hatırlatıcı
Tuumlm doğum kontrol youmlntemleri ve kullanımı hakkında detaylı bilgi
Cevabı merak edilen soruları karşı cinse veya doktora sorma imkanı
Aşkı Şansa Bırakma
Kombine hormonal kontraseptiflerin avantajları
Kontraseptif etkinlikleri ccedilok yuumlksek Kullanıcı memnuniyeti yuumlksek Uumlreme ccedilağı boyunca birccedilok kadın iccedilin guumlvenli Genellikle iyi tolere edilir Kullanımları koitustan bağımsız Bireysel olarak kullanım sonlandırılabilir Ovulasyonun geri doumlnuumlşuuml hızlı
104
teşekkuumlrler
Kombine OK Formlar
Ajan Oumlstrojen- EE
Progesteron Kullanım
Myralon 20 microg Desogestrel ndash 150 g 21 HAP + 7 ARA
Yazz 20 microg Drospirenon ndash 3 mg 28 HAP (24 + 4)
Yasmin 30 microg Drospirenon ndash 3 mg 21 HAP + 7 ARA
Desolett 30 microg Desogestrel - 150g 21 HAP + 7 ARA
Belara 30 microg Klormadion asetat ndash 2mg 21 HAP + 7 ARA
Ginera 30 microg Gestoden 150g 21 HAP + 7 ARA
Minulett 30 microg Gestoden 75g 21 HAP + 7 ARA
Mycrogynon 30 microg Levonergestrel 150 g 21 HAP + 7 ARA
Miranova 20 microg Levonorgestrel 100 g
21 HAP + 7 ARA
Qlairista Oumlstradiol valerat
Dienogest 28 HAP (26 + 2)
HORMONAL YOumlNTEM BAŞLAMA
bull AYRINTILI ANAMNEZ
bull Yaş (adolesan reproduumlktif doumlnem perimenopoz)
bull Postabortif postpartum interval quick start
bull GPemzirme durumu
bull Sigara iccedilimi sistemik hastalıklar ilaccedil kullanımı
Hormonal youmlntemlere BAŞLAMA
bull Kan basıncı KONTROLUuml OumlNERİLİYOR
bull Pelvik muayene gerekmez
bull Rutin kan testlerine gerek yok (anemi vb)
bull CVS meme muayenesi koşulu yok(bunların yapılması bir avantaj)
bull Gebelik olmadığından emin olduğumuz herhangi bir zamanda (Menstuumlrasyonda başlama ve quick start-gebelik testi negatif)
bull İzlem takvimi- acil durumlar
İLACcedil ETKİLEŞİMLERİ
Enterohepatik resirkuumllasyonu etkileyen bazı antibiyotikler KOK etkinliğini azaltabilir
Siklosporin OK ile etki
Potasyum tutan diuumlretikler drospirenon ile hiperkalemi riski
49
KC enzim induumlksiyonu yapan antiepileptikler rifampisin ve bazı antiretroviral ilaccedillar KOK etkinliğini azaltabilir
3 Adımda Etkin ve Guumlvenli Danışmanlık
Neler sorgulanmalı
Nasıl karar verilmeli
Hangi bilgiler verilmeli
SORULARINI YANITLA
WHO KAYNAKLARI UYGUNLUK KRİTERLERİ-2010
WHO Web site at httpwwwwhointreproductionhealthpublicationsfamily_planning
Tuumlrkiyersquode Ulusal Aile Planlaması Hizmet
Rehberi(1994 1995 2000 2005) DSOuml Kontraseptif Youmlntem Kullanımı İccedilin Tıbbi
Uygunluk Kriterleri Diski Guumlncellenmiş (2008)
bull 1-Kısıtlama yok kullanılabilir
bull 2-Youmlntemin avantajları olası veya ispatlanmış risklerinden daha fazla kullanılabilir
bull 3-Olası veya ispatlanmış riskler youmlntemin avantajlarından daha fazla
bull 4-Kullanımı kabul edilemez kullanılmamalı
Değerlendirme kriterleri
bull Başlangıccedil (Initiation=I)
bull Devam (Continuation=C)
Kombine Oral Kontraseptif kullanımı Kategori 3
Geccedilirilmiş meme kanseri 5 yıldır nuumlks yok
Kompanse siroz
Emziren postpartum kadında lt1ay
Emzirmeyen postpartum kadına lt21 guumln
gt35 yaş lt15 sigaraguumln
Retinovir proteaz inhibitoumlruuml ile retroviral tedavi
Antikonvuumllzan tedavi
Rifampisin kullanımı
Rifabutin kullanımı
Kardiyovaskuumller hastalık iccedilin ccediloklu risk faktoumlruuml (ileri
yaş sigara iccedilimi hipertansiyon diyabet)
Kombine oral kontraseptif kullanımı Kategori 3
Derin ven trombozu (DVT)Pulmoner emboli (PE)
geccedilrimiş antikoaguumllan kullanmıyor nuumlks riski duumlşuumlk
DVTPE geccedilirmiş en az 3 aydır antikoaguumllan
kullanıyor nuumlks riski duumlşuumlk
Medikal tedavi goumlren veya akut safra kesesi hastalığı
Peripartum kardiyomiyopati gt6ay kardiyak
fonksiyonlar normal veya hafif bozuk
Uumllseratif kolit Chron hastalığı
ge35yaş aurasız migren
Kontrol altında hipertansiyon
Sistolik 140-159mmHg Diastolik 90-99 mmHg
Kombine oral kontraseptif kullanımı Kategori 4
Halen Meme kanseri
Dekompanse siroz
Trombojenik mutasyonlar
Sistemik lupus eritomatozisde antifosfolipid antikor (+)
gt35 yaş ve gt15 sigaraguumln
Komplike organ transplantasyonu
Serebrovaskuumller hastalık oumlykuumlsuuml
İnme
Komplike kalp kapak hastalığı
Akut viral hepatit
Auralı migren veya kullanım sırasında migrenin ortaya ccedilıkması
Kombine oral kontraseptif Kategori 4
Hepatoselluumller adenom
Malign karaciğer tuumlmoumlruuml
gt20yıl diabet vaskuumller komponent nefropati
retinopati venoumlropati ile komplike diabetes mellitus
Herhangi bir yaşta auralı migren
Hipertansiyon + Vaskuumller hastalık
Sistolik 160 mmHg diastolik 100 mmHg uumlstuumlnde
Olgu sunumu
bull KH 32 yaşında G6 P2 3 yıl oumlnce PID geccedilirmiş bu nedenle tedavi goumlrmuumlş Bundan 1 yıl sonra da sol tubal gebelik nedeniyle MTX tedavisi almış Şu anda gebelik duumlşuumlnmuumlyor
bull Bir kez aşırı kanaması olmuş rahim duvarında kalınlaşma nedeniyle probe curettage yapılmış endometriyal hiperplazi rapor edilmişAltı ay gestagen kullanmış kontrol patolojisi ve adet duumlzeni normal
bull KOK kullanabilir mi
KOK kullanabilir mi
bull A-Hayır PID oumlykuumlsuuml var
bull B-Hayır endometriyal hiperplazi oumlykuumlsuumlvar
bull C-Hayır ektopik gebelik oumlykuumlsuuml var
bull D-A + B + C
bull E-Kullanabilir sakınca yok
K O K
A
Y L I K E N J
N U V A R İ N G
P O P
D E P O P R O V E R A
İ M P L A N T
R I A
L N G I U S
S T E R L L Z A S Y O N
Geccedilirilmiş ektopik
1 1 1 2 1 1 1 1 +
GTH szlig-HCG duumlşuumlk
1 1 1 1 1 1 3 3 +
GTH szlig-HCG yuumlksek
1 1 1 1 1 1 4 4 +
K O K
A
Y L I K E N J
N U V A R İ N G
P O P
D E P O P R O V E R A
İ M P L A N T
R I A
L N G I U S
Endomet hiperplazi
1 1 1 1 1 1 1 1
PID oumlykuumlsuuml sonrası gebelik +
1 1 1 1 1 1 1 1
PID oumlykuumlsuuml sonrası gebelik -
1 1 1 1 1 1 2 2
PID + 1 1 1 1 1 1 4 4
Organik bir patolojisi olmadan aşırı menstruumlyel kanaması (menoraji) olan
anemik bir kadında kombine oral kontraseptif kullanılabilir mi
bull A-Evet
bull B-Hayır
Uumlreme ccedilağındaki kadınlarda aşırı menstruumlel kanama (gt80 ml)
bull Aşırı mentruel kanama oumlnemli bir sağlık sorunu yaşam kalitesini bozar (Lukes 2012)
bull Her iki saatte bir pet veya tampon değiştirme guumlnluumlk hayatı etkileyecek oumllccediluumlde kanama olması
bull Anemi eşlik eder
bull Sıklık menarş ve premenopozal doumlnemde daha fazla (Vessey 1993) 30-49 yaşda 5
bull (Karlson 2014) 40-45 yaşda 32
Obstet Gynecol 2013 Mar121(3)
Nonsurgical management of heavy menstrual bleeding a systematic review Matteson KA1 Rahn DD Wheeler TL 2nd Casiano E Siddiqui NY Harvie HS Mamik MM Balk EM Sung VW Society of Gynecologic Surgeons Systematic
Review Group
bull Endometriyal disfonksiyona bağlı aşırı menstruumlyel kanama miktarında
AZALMA bull LNG-IUS 71-95 bull KOK lar 35-69 bull Uzamış siklus oral progestinler 87 bull Traneksamik asit 26-54 bull NSAIDs 10-52
bull LNG-IUS KOK antifibrinolitikler gt luteal fazda progesteron kullanımdan ccedilok daha etkili
bull LNGgt KOK ve NSAID bull Luteal-faz progestin kullanımı 20 artma- 67 azalmayla
sonuccedillanabilir
Adv Ther 2013 Jan30(1)1-13
Treatment of heavy menstrual bleeding with the estradiol valerate and dienogest oral contraceptive pill
Micks EA1 Jensen JT
bull Oumlstradiol valerat + dienogest iccedileren KOK
FDAlsquodan aşırı menstrual kanama tedavisinde kullanılmak uumlzere onay almıştır
bull Kanama miktarını 81 azaltır
bull İlk siklusdan itibaren etkisini goumlsterir
bull Kan kaybında azalma diğer KOKrsquolar NSAID ve traneksamik aside goumlre daha fazla
Contraception 2009 Bleeding pattern and cycle control with an estradiol-based oral
contraceptive a seven-cycle randomized comparative trial of estradiol valeratedienogest and ethinyl estradiollevonorgestrel
Ahrendt HJ1 Makalovaacute D Parke S Mellinger U Mansour D
E₂VDNG 20 mcg EELNG p
1Siklus (90 guumln) KL guumln
173+-104 215+-86 p lt0001
2Siklus (90 guumln) KL guumln
134+-9 159+-71 plt0001
7 siklusda ccedilekilme kanaması olma oranı ()
777-832 895-938 plt0001 siklus
Siklus iccedili kanama sıklığı ()
105-186 99-171 Pgt005 siklus
ANEMİ K O K
A Y L I K E N J
N U V A R İ N G
P O P
D E P O P R O V E R A
İ M P L A N T
A C İ L
R I A
L N G I U S
S T E R L l
Talasemi 1 1 1 1 1 1 - 2 1
Sickle-cell 2 2 2 1 1 1 - 2 1
Fe eksikliği 1 1 1 1 1 1 - 2 1 Hbgt7
Int J Gynaecol Obstet
A randomized clinical trial of a levonorgestrel-releasing intrauterine system and a low-dose combined oral contraceptive
for fibroid-related menorrhagia Sayed GH1 Zakherah MS El-Nashar SA Shaaban MM
bull Randomize klinik ccedilalışma menorajisi olan kontrasepsiyon isteyen 58 kadın LNG-IUS vs COC
bull Başarısızlık
bull LNG-IUS 231 KOK 379
bull MKM azalması
bull LNG-IUS 909 plusmn 128 KOK 134 plusmn 111 (Plt0001)
bull Hemoglobin artışı
bull LNG-IUS 97 plusmn 19gdL lsquoden 117 plusmn 12gdL (Plt0001)
bull SONUCcedil OLARAK Tedavi başarısızlığı her iki grupta benzer olmasına rağmen LNG-IUS myom nedeniyle menorajisi olan kadınlarda MKKrsquoni azaltmakta daha etkilidir
Olgu sunumu
bull AE 1999 doğumlu oumlğrenci bull Menstuumlrasyonu 28-35 guumln aralıklı bull 2 yıldır adet goumlruumlyor bull Bir yıldır adetleri ccedilok ağrılı ve duumlzensiz bull Adet sırasında ağrının yanısıra kusma ve diare de
oluyor bull Oumlzellikle menstuumlrasyonun ilk 2 guumlnuuml kanaması ccedilok
fazla her 2 saatte bir pet değiştiriyor okula bile gidemiyor
bull Ağrı iccedilin ağrı kesici kullanıyor ağrısı azalmıyor bull Muayene bulguları normal ultrasonografisi normal
Bu hastada kombine oral kontraseptif (KOK) veririm ccediluumlnkuuml
bull A-Dismenoreyi 70-80 azaltır
bull B-Menstruumlel kanamayı 40-50 azaltır
bull C-A + B
bull D-KOK vermem adolesana KOK verilmez
bull E-KOK vermem akneye ve kıllanmayı şiddetlendirebilir
Dismenore
bull Adolesan ve genccedillerde dismenorede başlangıccedil tedavisi NSAID 3 siklus denenmesine rağmen NSAIDrsquolara yanıt vermeyen ağrıda KOK tercih edilir (Harel 2012)
bull KOK kullanımı dismenore şiddetini azaltır (The ESHRE Capri Workshop Group 2005)
bull Dismenoresi azalan kadınlarda KOKrsquoa devamlılık daha fazla (Robinson et al 1992)
bull A- 45 guumln
bull B- 50 guumln
bull C-21 guumln
bull D-24 guumln
bull E- 32 guumln
Doğum kontrol haplarını bıraktıktan ortalama ne kadar zaman sonra
mensturasyonun başlaması beklenilir
Fertil Steril 2008
Occurrence of menses or pregnancy after cessation of a continuous oral contraceptive
Davis AR1 Kroll R Soltes B Zhang N Grubb GS Constantine GD
bull Suumlrekli guumlnluumlk 20 microgram Etinil oumlstradiol
(EE)90 microgram LNG kullanımı sonrası mensturasyonun doumlnuumlşuuml ortalama 32 guumln
bull le 90 guumlnde spontan menses veya gebelik oluşumu 989
bull KOK kullanım suumlresi ile hap bırakılması sonrası amenore suumlresi arasında bağlantı yok
bull A-Kondom
bull B-Geri ccedilekme
bull C-Rahimiccedili araccedil
bull D-KOK
bull E-Hiccedilbiri
Hangi kontraseptif youmlntem bırakıldıktan sonra doğurganlık daha
geccedil normale doumlner
Fertil Steril 2009
Return to fertility following discontinuation of oral contraceptives
Barnhart KT1 Schreiber CA
Youmlntem bıraktıktan sonraki ilk 12 ay iccedilerisindeki
gebelik oranları
bull KOK 72-94
bull RİA 71-92
bull POP 70-95
bull Kondom 91
bull Geleneksel youmlntemler 92
KOKrsquolar aşağıdaki kanserlerden hangisini azaltıcı etkiye sahiptir
bull A-Over
bull B-Endometrium
bull C-Serviks
bull D- A + B
bull E- A + C
Evid Rep Technol Assess (Full Rep) 2013 Jun(212)1-514
Oral contraceptive use for the primary prevention of ovarian cancer Havrilesky LJ Gierisch JM Moorman PG Coeytaux RR Urrutia RP Lowery WJ Dinan M McBroom AJ Wing L Musty MD Lallinger KR Hasselblad V Sanders
GD Myers ER
KOK kullanıcılarında over kanseri insidansı azalır OR [odds ratio] 073 95 CI [confidence interval] 066 to 081)
Kullanım suumlresi uzadıkccedila azaltıcı etkisi artar
KOK kullanıcılarında kolorektal kanser (OR 086 95 CI 079 to 095) ve endometriyal kanser (OR 057 95 CI 043 to 076)insidansı azalır
2010-2050 Over kanseri insidansı ve mortalitesinin projeksiyonu
1946-1964 yılları arası baby boom jenerasyonu
Duumlşuumlk doz oumlstrojen iccedileren KOK + over kanseri ilişkisi
Koruyuculuk kullanım suumlresi ile bağlantılı 10 yıl ve uumlzeri kullanımda over kanseri insidansında 50 azalma
Kolorektal kanser insidansı KOK kullanıcılarında (eski yeni) 100 000rsquo de 50 azalıyor kullanım suumlresi ve kullanmaya başlama yaşından bağımsız
KOK kullanıcılarında (eskiyeni) meme kanseri insidansı 100 000 kanser vakasında 22 olgu artış goumlsterir
KOK kullanıcısı (eskiyeni) vs hiccedil kullanmamış Meme kanseri =R 107
KOK kullanıcısı (eskiyeni) olanlarla hiccedil KOK kullanmamış kadınlarda yaşa spesifik kanser insidansı
Olgu sunumu
bull SC 36 yaşında RİA ile fazla kanamaları olmuş bu nedenle RİArsquosını ccedilıkartmış Guumlvenli bir youmlntemle korunmak istiyor Arkadaşları sen haftada 1-2 sigara iccediliyorsun 35 yaşını geccediltin hap kullanamazsın demişler
bull Ayrıca SC bir yıl sonra uumlccediluumlncuuml bir ccedilocuk istiyor ama bu yaşta hap kullanırsa bir daha ccedilocuğu olmayabilir diye korkuyor
bull Ayrıca biraz kilolu (Boy158 kilo 68 BMI27 kgmsup2) KOK kullanması sakıncalı mı
Bu olguda KOK kullanımı iccedilin ne duumlşuumlnuumlyorsunuz
bull A-36 yaşında olduğundan kullanamaz
bull B-Sigara iccediltiği iccedilin kullanamaz
bull C-36 yaş + sigara + BMI nedeniyle kullanamaz
bull D-Kullanabilir sigarayı bırakması tavsiye edilir
bull E-KOK kullanması ileride gebe kalmasını geciktirebilir kullanmamalı
K O K
A Y L I K E N J
N U V A R İ N G
Sadece progesteron iccedilerenler
A C İ L
Obezite
BMIgt30kgmsup2 2 2 2 1 -
Sigara + lt35 yaş
2 2 2 1 -
lt15 SigaraG gt35 yaş
3 2 3 1 -
gt15 SigaraG gt 35 yaş
4 3 4 1 -
bull Yılda 93 milyon kadın Duumlnyarsquoda OK hap kullanmaktadır
bull 20000 civarı VTE yıl (ilk raporlar 1960rsquolarda)
bull VTE riski oumlzellikle ilk 1 yılda (3 ayda) belirgin
bull Eskiden kullananlarda risk artışı yok
Tyler ET Oral contraception and venous thrombosis JAMA 1963185131ndash2 Mishell DR Jr Int J Fertil 200045121
WHO Wkly Epidemiol Rec 1997 72361ndash363 Lothar AJ ve ark Contraception 200775 328ndash 336
Tromboemboli
Venoumlz tromboemboli
Derin ven trombozu
Pulmoner emboli
Arteriyel tromboemboli
Akut Mİ
İnme-Stroke
VTE
RR İnsidans (100000)
Genel populasyon 1 4-5 Gebeler 12 48-60 Doz KOK 6-10 24-50 Doz KOK 3-4 12-20 Leiden mut taşıyıcı 6-8 24-40 Leiden heterozigot+ KOK 30 120-150 Leiden homozigot 80 320-400
bull Erken postpartum doumlnem 300-40010 000
bull le 35 microg of ethinyl estradiol KOKrsquolarda VTE riski 50 microg KOK lsquolara goumlre daha duumlşuumlk
SOGC clinical practice guideline No 252 December 2010 Oral
contraceptives and the risk of venous thromboembolism an update
VTE riski (10000 kadın-yıl)
Uumlreme ccedilağında 4-5
KOK hap kullanlarda 9-10
Gebelerde 29
Erken postpartum doumlnem 300-400
Postpartum 51
VTE- DSOuml Kriterleri
KOK
Transder
mal
Vajinal
Kombine
Hormonal
POP
Depo
inj
Proges
tatif
LNGET
G
Implant
Cu-
RIA
LNG-
RIA
Geccedilirilmiş
VTE hikayesi
4 4 2 2 2 1 2
Akut VTE 4 4 3 3 3 1 3
Ailede VTE
hikayesi
(1derece)
2
2 1 1 1 1 1
Varrikoumlz venler 1 1 1 1 1 1 1
Valvuler
hastalık
2 2 1 1
(K=1)
1
(K=1)
1 1(K=
1)
K komplike olmuş
VTE Riski
bull VTErsquoye bağlı oumlluumlm riski
bull KOK kullanıcısı olmayanlarda yılda 1 milyonda 6 kadın
bull 2jenerasyon KOK kullanıcılarında 1 milyonda 14 kadın
bull 3 jenerasyon Kok kullanıcılarında 1 milyonda
20 kadın
Spitzer BMJ 1996
Different combined oral contraceptives and the
risk of venous thrombosis systematic review and network meta-analysis Stegeman et al BMj 2013
Non-use 1jenerasyon 2jenerasyon 3jenerasyon
Non-use 1
1jenerasyon 32 1 - -
2jenerasyon 28 (2-41)
09 (06-14)
1 -
3jenerasyon 38 (27-54)
12 (08-19)
13 (1-18)
1
Drospirenone scare
bull EURAS ccedilalışması (Dinger 2007) drospirenon kullanan KOKlarla 2 ve 3 jenerasyon progestin iccedileren KOKlar arasında VTE accedilısından fark yok
bull INAS study (Dinger 2010b) 2012rsquodeki oumln sonuccedillarda drospirenone iccedileren KOKlarla diğer KOKlar arsında VTE accedilısından fark yok
bull Ingenix trial (Seeger 2007) (FDA) drospirenone iccedileren KOKlarla diğer KOKlar arsında VTE accedilısından fark yok
PLoS One 2014 A Estimate of venous thromboembolism and related-deaths attributable to the use of combined oral contraceptivesin France Tricotel A Raguideau F Collin C Zureik M
Fransız datası 2000-2011 12jenerasyon KOKlara goumlre 3 ve 4 jenerasyon KOKlarla fazladan 1167 VTE ve 9 oumlluumlm vakası oluşmuştur
Combined oral contraceptives venous thrombosis De Bastos et al Cochrane Database Syst Rev 2014 Mart
bull KOK kullanımında VT riski kullanmayanlara goumlre artmış (relative risk 35 95 confidence interval 29 to 43)
bull VT relatif riski 30-35 μg Etinil oumlstradiol + gestodene desogestrel cyproterone acetatedrospirenone kullananlarda benzer levonorgestrel iccedilerenlere goumlre 50-80 yuumlksek
bull LNG iccedilerenlerde de risk iccedilerdiği oumlstrodiol dozuna bağlı
KOK-İnme
bull Duumlşuumlk doz oumlstrojen iccedileren KOKrsquolarda RR 193 bull Bu nedenle yıllık inme goumlruumllme oranı 100 000 de
44rsquoden 85rsquoe ccedilıkacaktır bull ABDrsquode 10 milyon kadın kullanıyor yaklaşık yılda
425 inme olgusu ortaya ccedilıkacaktır bull Bu kadınlar kondom gibi daha az guumlvenli bir
youmlntemle korunsaydı 687 000 istenmeyen gebelik duumlşuumlk ve gebelik sırasında 26 inme olgusu 33 oumlluumlm gerccedilekleşecekti
Gillum et al JAMA 2010
bull İngiltere Aile Hekimlerinin datası
bull 46thinsp112 kadının 39 yıllık izlemi
bull SonuccedillarHerhangi bir doumlnem KOK kullananlarda mortalitede azalma 100 000 kadın yılında 52
Hannaford et al BMJ 2010
KOK Kullanmayan 378 006 kadın yılı
KOK kullanmış 819175 kadın yılı
Oumlluumlm 1747 2864
Herhangi bir sebepten oumlluumlm riski
RR 088
Kanserden oumlluumlm Kolon endometriyum over Dolaşım bozuklukları iskemik kalp hastalığından oumlluumlm daha az
Kombine hormonal kontraseptiflerin yararları
Menstrual siklusu duumlzenlerler Menstrual kan kaybını azaltırlar Demir eksikliği anemisini duumlzeltirler Dismenoreyi azaltırlar Endometriotik odakları baskılarlar Uumlst genital sistem enfeksiyonlarına karşı koruyucudurlar Ektopik gebelik riskini azaltırlar
100
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
İlk kez KOK kullananlar Duumlşuumlk doz etinil oumlstradiol iccedilerenler
Yazz Qlairista Miranova Myralon
20 mcg
Aşırı adet kanaması olanlar Dienogest iccedileren preparatlar
Qlairista Şiddetli Kanama
Endikasyonu
Doğala oumlzdeş KOK kullanmak isteyen kadınlar
Doğala oumlzdeş oumlstrojen iccedileren preparatlar
Qlairista Estradiol Valerat
Akne ve hirsutizmi olanlar Antiandrojenik etkili preparatlar
Yazz Qlairista Yasmin Belara
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
Unutma sorunu olanlar gibi tedavi uyumunun artırılması gerekenler (oumlr adolesanlar)
28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz Qlairista
Premenstruumlel sendrom veya disforik bozukluğu olanlar
Drospirenon iccedileren ve 28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz PMSPMDD Endikasyonu
Dismenore Dienogest iccedileren preperatlar
Qlairista
Emzirme doumlnemindeki kadınlar Oumlstrojen iccedilermeyen preparatlar
Cerazette
Kadınlar ve erkekler iccedilin i-phone uygulamasıwebsitesiFacebook sayfası
Kadınlar iccedilin adet takibi uygulaması Erkekler iccedilin eşlerinin adetdoğurganlık takvimini takip etme imkanı
Doğum kontrol hapı hatırlatıcı
Tuumlm doğum kontrol youmlntemleri ve kullanımı hakkında detaylı bilgi
Cevabı merak edilen soruları karşı cinse veya doktora sorma imkanı
Aşkı Şansa Bırakma
Kombine hormonal kontraseptiflerin avantajları
Kontraseptif etkinlikleri ccedilok yuumlksek Kullanıcı memnuniyeti yuumlksek Uumlreme ccedilağı boyunca birccedilok kadın iccedilin guumlvenli Genellikle iyi tolere edilir Kullanımları koitustan bağımsız Bireysel olarak kullanım sonlandırılabilir Ovulasyonun geri doumlnuumlşuuml hızlı
104
teşekkuumlrler
HORMONAL YOumlNTEM BAŞLAMA
bull AYRINTILI ANAMNEZ
bull Yaş (adolesan reproduumlktif doumlnem perimenopoz)
bull Postabortif postpartum interval quick start
bull GPemzirme durumu
bull Sigara iccedilimi sistemik hastalıklar ilaccedil kullanımı
Hormonal youmlntemlere BAŞLAMA
bull Kan basıncı KONTROLUuml OumlNERİLİYOR
bull Pelvik muayene gerekmez
bull Rutin kan testlerine gerek yok (anemi vb)
bull CVS meme muayenesi koşulu yok(bunların yapılması bir avantaj)
bull Gebelik olmadığından emin olduğumuz herhangi bir zamanda (Menstuumlrasyonda başlama ve quick start-gebelik testi negatif)
bull İzlem takvimi- acil durumlar
İLACcedil ETKİLEŞİMLERİ
Enterohepatik resirkuumllasyonu etkileyen bazı antibiyotikler KOK etkinliğini azaltabilir
Siklosporin OK ile etki
Potasyum tutan diuumlretikler drospirenon ile hiperkalemi riski
49
KC enzim induumlksiyonu yapan antiepileptikler rifampisin ve bazı antiretroviral ilaccedillar KOK etkinliğini azaltabilir
3 Adımda Etkin ve Guumlvenli Danışmanlık
Neler sorgulanmalı
Nasıl karar verilmeli
Hangi bilgiler verilmeli
SORULARINI YANITLA
WHO KAYNAKLARI UYGUNLUK KRİTERLERİ-2010
WHO Web site at httpwwwwhointreproductionhealthpublicationsfamily_planning
Tuumlrkiyersquode Ulusal Aile Planlaması Hizmet
Rehberi(1994 1995 2000 2005) DSOuml Kontraseptif Youmlntem Kullanımı İccedilin Tıbbi
Uygunluk Kriterleri Diski Guumlncellenmiş (2008)
bull 1-Kısıtlama yok kullanılabilir
bull 2-Youmlntemin avantajları olası veya ispatlanmış risklerinden daha fazla kullanılabilir
bull 3-Olası veya ispatlanmış riskler youmlntemin avantajlarından daha fazla
bull 4-Kullanımı kabul edilemez kullanılmamalı
Değerlendirme kriterleri
bull Başlangıccedil (Initiation=I)
bull Devam (Continuation=C)
Kombine Oral Kontraseptif kullanımı Kategori 3
Geccedilirilmiş meme kanseri 5 yıldır nuumlks yok
Kompanse siroz
Emziren postpartum kadında lt1ay
Emzirmeyen postpartum kadına lt21 guumln
gt35 yaş lt15 sigaraguumln
Retinovir proteaz inhibitoumlruuml ile retroviral tedavi
Antikonvuumllzan tedavi
Rifampisin kullanımı
Rifabutin kullanımı
Kardiyovaskuumller hastalık iccedilin ccediloklu risk faktoumlruuml (ileri
yaş sigara iccedilimi hipertansiyon diyabet)
Kombine oral kontraseptif kullanımı Kategori 3
Derin ven trombozu (DVT)Pulmoner emboli (PE)
geccedilrimiş antikoaguumllan kullanmıyor nuumlks riski duumlşuumlk
DVTPE geccedilirmiş en az 3 aydır antikoaguumllan
kullanıyor nuumlks riski duumlşuumlk
Medikal tedavi goumlren veya akut safra kesesi hastalığı
Peripartum kardiyomiyopati gt6ay kardiyak
fonksiyonlar normal veya hafif bozuk
Uumllseratif kolit Chron hastalığı
ge35yaş aurasız migren
Kontrol altında hipertansiyon
Sistolik 140-159mmHg Diastolik 90-99 mmHg
Kombine oral kontraseptif kullanımı Kategori 4
Halen Meme kanseri
Dekompanse siroz
Trombojenik mutasyonlar
Sistemik lupus eritomatozisde antifosfolipid antikor (+)
gt35 yaş ve gt15 sigaraguumln
Komplike organ transplantasyonu
Serebrovaskuumller hastalık oumlykuumlsuuml
İnme
Komplike kalp kapak hastalığı
Akut viral hepatit
Auralı migren veya kullanım sırasında migrenin ortaya ccedilıkması
Kombine oral kontraseptif Kategori 4
Hepatoselluumller adenom
Malign karaciğer tuumlmoumlruuml
gt20yıl diabet vaskuumller komponent nefropati
retinopati venoumlropati ile komplike diabetes mellitus
Herhangi bir yaşta auralı migren
Hipertansiyon + Vaskuumller hastalık
Sistolik 160 mmHg diastolik 100 mmHg uumlstuumlnde
Olgu sunumu
bull KH 32 yaşında G6 P2 3 yıl oumlnce PID geccedilirmiş bu nedenle tedavi goumlrmuumlş Bundan 1 yıl sonra da sol tubal gebelik nedeniyle MTX tedavisi almış Şu anda gebelik duumlşuumlnmuumlyor
bull Bir kez aşırı kanaması olmuş rahim duvarında kalınlaşma nedeniyle probe curettage yapılmış endometriyal hiperplazi rapor edilmişAltı ay gestagen kullanmış kontrol patolojisi ve adet duumlzeni normal
bull KOK kullanabilir mi
KOK kullanabilir mi
bull A-Hayır PID oumlykuumlsuuml var
bull B-Hayır endometriyal hiperplazi oumlykuumlsuumlvar
bull C-Hayır ektopik gebelik oumlykuumlsuuml var
bull D-A + B + C
bull E-Kullanabilir sakınca yok
K O K
A
Y L I K E N J
N U V A R İ N G
P O P
D E P O P R O V E R A
İ M P L A N T
R I A
L N G I U S
S T E R L L Z A S Y O N
Geccedilirilmiş ektopik
1 1 1 2 1 1 1 1 +
GTH szlig-HCG duumlşuumlk
1 1 1 1 1 1 3 3 +
GTH szlig-HCG yuumlksek
1 1 1 1 1 1 4 4 +
K O K
A
Y L I K E N J
N U V A R İ N G
P O P
D E P O P R O V E R A
İ M P L A N T
R I A
L N G I U S
Endomet hiperplazi
1 1 1 1 1 1 1 1
PID oumlykuumlsuuml sonrası gebelik +
1 1 1 1 1 1 1 1
PID oumlykuumlsuuml sonrası gebelik -
1 1 1 1 1 1 2 2
PID + 1 1 1 1 1 1 4 4
Organik bir patolojisi olmadan aşırı menstruumlyel kanaması (menoraji) olan
anemik bir kadında kombine oral kontraseptif kullanılabilir mi
bull A-Evet
bull B-Hayır
Uumlreme ccedilağındaki kadınlarda aşırı menstruumlel kanama (gt80 ml)
bull Aşırı mentruel kanama oumlnemli bir sağlık sorunu yaşam kalitesini bozar (Lukes 2012)
bull Her iki saatte bir pet veya tampon değiştirme guumlnluumlk hayatı etkileyecek oumllccediluumlde kanama olması
bull Anemi eşlik eder
bull Sıklık menarş ve premenopozal doumlnemde daha fazla (Vessey 1993) 30-49 yaşda 5
bull (Karlson 2014) 40-45 yaşda 32
Obstet Gynecol 2013 Mar121(3)
Nonsurgical management of heavy menstrual bleeding a systematic review Matteson KA1 Rahn DD Wheeler TL 2nd Casiano E Siddiqui NY Harvie HS Mamik MM Balk EM Sung VW Society of Gynecologic Surgeons Systematic
Review Group
bull Endometriyal disfonksiyona bağlı aşırı menstruumlyel kanama miktarında
AZALMA bull LNG-IUS 71-95 bull KOK lar 35-69 bull Uzamış siklus oral progestinler 87 bull Traneksamik asit 26-54 bull NSAIDs 10-52
bull LNG-IUS KOK antifibrinolitikler gt luteal fazda progesteron kullanımdan ccedilok daha etkili
bull LNGgt KOK ve NSAID bull Luteal-faz progestin kullanımı 20 artma- 67 azalmayla
sonuccedillanabilir
Adv Ther 2013 Jan30(1)1-13
Treatment of heavy menstrual bleeding with the estradiol valerate and dienogest oral contraceptive pill
Micks EA1 Jensen JT
bull Oumlstradiol valerat + dienogest iccedileren KOK
FDAlsquodan aşırı menstrual kanama tedavisinde kullanılmak uumlzere onay almıştır
bull Kanama miktarını 81 azaltır
bull İlk siklusdan itibaren etkisini goumlsterir
bull Kan kaybında azalma diğer KOKrsquolar NSAID ve traneksamik aside goumlre daha fazla
Contraception 2009 Bleeding pattern and cycle control with an estradiol-based oral
contraceptive a seven-cycle randomized comparative trial of estradiol valeratedienogest and ethinyl estradiollevonorgestrel
Ahrendt HJ1 Makalovaacute D Parke S Mellinger U Mansour D
E₂VDNG 20 mcg EELNG p
1Siklus (90 guumln) KL guumln
173+-104 215+-86 p lt0001
2Siklus (90 guumln) KL guumln
134+-9 159+-71 plt0001
7 siklusda ccedilekilme kanaması olma oranı ()
777-832 895-938 plt0001 siklus
Siklus iccedili kanama sıklığı ()
105-186 99-171 Pgt005 siklus
ANEMİ K O K
A Y L I K E N J
N U V A R İ N G
P O P
D E P O P R O V E R A
İ M P L A N T
A C İ L
R I A
L N G I U S
S T E R L l
Talasemi 1 1 1 1 1 1 - 2 1
Sickle-cell 2 2 2 1 1 1 - 2 1
Fe eksikliği 1 1 1 1 1 1 - 2 1 Hbgt7
Int J Gynaecol Obstet
A randomized clinical trial of a levonorgestrel-releasing intrauterine system and a low-dose combined oral contraceptive
for fibroid-related menorrhagia Sayed GH1 Zakherah MS El-Nashar SA Shaaban MM
bull Randomize klinik ccedilalışma menorajisi olan kontrasepsiyon isteyen 58 kadın LNG-IUS vs COC
bull Başarısızlık
bull LNG-IUS 231 KOK 379
bull MKM azalması
bull LNG-IUS 909 plusmn 128 KOK 134 plusmn 111 (Plt0001)
bull Hemoglobin artışı
bull LNG-IUS 97 plusmn 19gdL lsquoden 117 plusmn 12gdL (Plt0001)
bull SONUCcedil OLARAK Tedavi başarısızlığı her iki grupta benzer olmasına rağmen LNG-IUS myom nedeniyle menorajisi olan kadınlarda MKKrsquoni azaltmakta daha etkilidir
Olgu sunumu
bull AE 1999 doğumlu oumlğrenci bull Menstuumlrasyonu 28-35 guumln aralıklı bull 2 yıldır adet goumlruumlyor bull Bir yıldır adetleri ccedilok ağrılı ve duumlzensiz bull Adet sırasında ağrının yanısıra kusma ve diare de
oluyor bull Oumlzellikle menstuumlrasyonun ilk 2 guumlnuuml kanaması ccedilok
fazla her 2 saatte bir pet değiştiriyor okula bile gidemiyor
bull Ağrı iccedilin ağrı kesici kullanıyor ağrısı azalmıyor bull Muayene bulguları normal ultrasonografisi normal
Bu hastada kombine oral kontraseptif (KOK) veririm ccediluumlnkuuml
bull A-Dismenoreyi 70-80 azaltır
bull B-Menstruumlel kanamayı 40-50 azaltır
bull C-A + B
bull D-KOK vermem adolesana KOK verilmez
bull E-KOK vermem akneye ve kıllanmayı şiddetlendirebilir
Dismenore
bull Adolesan ve genccedillerde dismenorede başlangıccedil tedavisi NSAID 3 siklus denenmesine rağmen NSAIDrsquolara yanıt vermeyen ağrıda KOK tercih edilir (Harel 2012)
bull KOK kullanımı dismenore şiddetini azaltır (The ESHRE Capri Workshop Group 2005)
bull Dismenoresi azalan kadınlarda KOKrsquoa devamlılık daha fazla (Robinson et al 1992)
bull A- 45 guumln
bull B- 50 guumln
bull C-21 guumln
bull D-24 guumln
bull E- 32 guumln
Doğum kontrol haplarını bıraktıktan ortalama ne kadar zaman sonra
mensturasyonun başlaması beklenilir
Fertil Steril 2008
Occurrence of menses or pregnancy after cessation of a continuous oral contraceptive
Davis AR1 Kroll R Soltes B Zhang N Grubb GS Constantine GD
bull Suumlrekli guumlnluumlk 20 microgram Etinil oumlstradiol
(EE)90 microgram LNG kullanımı sonrası mensturasyonun doumlnuumlşuuml ortalama 32 guumln
bull le 90 guumlnde spontan menses veya gebelik oluşumu 989
bull KOK kullanım suumlresi ile hap bırakılması sonrası amenore suumlresi arasında bağlantı yok
bull A-Kondom
bull B-Geri ccedilekme
bull C-Rahimiccedili araccedil
bull D-KOK
bull E-Hiccedilbiri
Hangi kontraseptif youmlntem bırakıldıktan sonra doğurganlık daha
geccedil normale doumlner
Fertil Steril 2009
Return to fertility following discontinuation of oral contraceptives
Barnhart KT1 Schreiber CA
Youmlntem bıraktıktan sonraki ilk 12 ay iccedilerisindeki
gebelik oranları
bull KOK 72-94
bull RİA 71-92
bull POP 70-95
bull Kondom 91
bull Geleneksel youmlntemler 92
KOKrsquolar aşağıdaki kanserlerden hangisini azaltıcı etkiye sahiptir
bull A-Over
bull B-Endometrium
bull C-Serviks
bull D- A + B
bull E- A + C
Evid Rep Technol Assess (Full Rep) 2013 Jun(212)1-514
Oral contraceptive use for the primary prevention of ovarian cancer Havrilesky LJ Gierisch JM Moorman PG Coeytaux RR Urrutia RP Lowery WJ Dinan M McBroom AJ Wing L Musty MD Lallinger KR Hasselblad V Sanders
GD Myers ER
KOK kullanıcılarında over kanseri insidansı azalır OR [odds ratio] 073 95 CI [confidence interval] 066 to 081)
Kullanım suumlresi uzadıkccedila azaltıcı etkisi artar
KOK kullanıcılarında kolorektal kanser (OR 086 95 CI 079 to 095) ve endometriyal kanser (OR 057 95 CI 043 to 076)insidansı azalır
2010-2050 Over kanseri insidansı ve mortalitesinin projeksiyonu
1946-1964 yılları arası baby boom jenerasyonu
Duumlşuumlk doz oumlstrojen iccedileren KOK + over kanseri ilişkisi
Koruyuculuk kullanım suumlresi ile bağlantılı 10 yıl ve uumlzeri kullanımda over kanseri insidansında 50 azalma
Kolorektal kanser insidansı KOK kullanıcılarında (eski yeni) 100 000rsquo de 50 azalıyor kullanım suumlresi ve kullanmaya başlama yaşından bağımsız
KOK kullanıcılarında (eskiyeni) meme kanseri insidansı 100 000 kanser vakasında 22 olgu artış goumlsterir
KOK kullanıcısı (eskiyeni) vs hiccedil kullanmamış Meme kanseri =R 107
KOK kullanıcısı (eskiyeni) olanlarla hiccedil KOK kullanmamış kadınlarda yaşa spesifik kanser insidansı
Olgu sunumu
bull SC 36 yaşında RİA ile fazla kanamaları olmuş bu nedenle RİArsquosını ccedilıkartmış Guumlvenli bir youmlntemle korunmak istiyor Arkadaşları sen haftada 1-2 sigara iccediliyorsun 35 yaşını geccediltin hap kullanamazsın demişler
bull Ayrıca SC bir yıl sonra uumlccediluumlncuuml bir ccedilocuk istiyor ama bu yaşta hap kullanırsa bir daha ccedilocuğu olmayabilir diye korkuyor
bull Ayrıca biraz kilolu (Boy158 kilo 68 BMI27 kgmsup2) KOK kullanması sakıncalı mı
Bu olguda KOK kullanımı iccedilin ne duumlşuumlnuumlyorsunuz
bull A-36 yaşında olduğundan kullanamaz
bull B-Sigara iccediltiği iccedilin kullanamaz
bull C-36 yaş + sigara + BMI nedeniyle kullanamaz
bull D-Kullanabilir sigarayı bırakması tavsiye edilir
bull E-KOK kullanması ileride gebe kalmasını geciktirebilir kullanmamalı
K O K
A Y L I K E N J
N U V A R İ N G
Sadece progesteron iccedilerenler
A C İ L
Obezite
BMIgt30kgmsup2 2 2 2 1 -
Sigara + lt35 yaş
2 2 2 1 -
lt15 SigaraG gt35 yaş
3 2 3 1 -
gt15 SigaraG gt 35 yaş
4 3 4 1 -
bull Yılda 93 milyon kadın Duumlnyarsquoda OK hap kullanmaktadır
bull 20000 civarı VTE yıl (ilk raporlar 1960rsquolarda)
bull VTE riski oumlzellikle ilk 1 yılda (3 ayda) belirgin
bull Eskiden kullananlarda risk artışı yok
Tyler ET Oral contraception and venous thrombosis JAMA 1963185131ndash2 Mishell DR Jr Int J Fertil 200045121
WHO Wkly Epidemiol Rec 1997 72361ndash363 Lothar AJ ve ark Contraception 200775 328ndash 336
Tromboemboli
Venoumlz tromboemboli
Derin ven trombozu
Pulmoner emboli
Arteriyel tromboemboli
Akut Mİ
İnme-Stroke
VTE
RR İnsidans (100000)
Genel populasyon 1 4-5 Gebeler 12 48-60 Doz KOK 6-10 24-50 Doz KOK 3-4 12-20 Leiden mut taşıyıcı 6-8 24-40 Leiden heterozigot+ KOK 30 120-150 Leiden homozigot 80 320-400
bull Erken postpartum doumlnem 300-40010 000
bull le 35 microg of ethinyl estradiol KOKrsquolarda VTE riski 50 microg KOK lsquolara goumlre daha duumlşuumlk
SOGC clinical practice guideline No 252 December 2010 Oral
contraceptives and the risk of venous thromboembolism an update
VTE riski (10000 kadın-yıl)
Uumlreme ccedilağında 4-5
KOK hap kullanlarda 9-10
Gebelerde 29
Erken postpartum doumlnem 300-400
Postpartum 51
VTE- DSOuml Kriterleri
KOK
Transder
mal
Vajinal
Kombine
Hormonal
POP
Depo
inj
Proges
tatif
LNGET
G
Implant
Cu-
RIA
LNG-
RIA
Geccedilirilmiş
VTE hikayesi
4 4 2 2 2 1 2
Akut VTE 4 4 3 3 3 1 3
Ailede VTE
hikayesi
(1derece)
2
2 1 1 1 1 1
Varrikoumlz venler 1 1 1 1 1 1 1
Valvuler
hastalık
2 2 1 1
(K=1)
1
(K=1)
1 1(K=
1)
K komplike olmuş
VTE Riski
bull VTErsquoye bağlı oumlluumlm riski
bull KOK kullanıcısı olmayanlarda yılda 1 milyonda 6 kadın
bull 2jenerasyon KOK kullanıcılarında 1 milyonda 14 kadın
bull 3 jenerasyon Kok kullanıcılarında 1 milyonda
20 kadın
Spitzer BMJ 1996
Different combined oral contraceptives and the
risk of venous thrombosis systematic review and network meta-analysis Stegeman et al BMj 2013
Non-use 1jenerasyon 2jenerasyon 3jenerasyon
Non-use 1
1jenerasyon 32 1 - -
2jenerasyon 28 (2-41)
09 (06-14)
1 -
3jenerasyon 38 (27-54)
12 (08-19)
13 (1-18)
1
Drospirenone scare
bull EURAS ccedilalışması (Dinger 2007) drospirenon kullanan KOKlarla 2 ve 3 jenerasyon progestin iccedileren KOKlar arasında VTE accedilısından fark yok
bull INAS study (Dinger 2010b) 2012rsquodeki oumln sonuccedillarda drospirenone iccedileren KOKlarla diğer KOKlar arsında VTE accedilısından fark yok
bull Ingenix trial (Seeger 2007) (FDA) drospirenone iccedileren KOKlarla diğer KOKlar arsında VTE accedilısından fark yok
PLoS One 2014 A Estimate of venous thromboembolism and related-deaths attributable to the use of combined oral contraceptivesin France Tricotel A Raguideau F Collin C Zureik M
Fransız datası 2000-2011 12jenerasyon KOKlara goumlre 3 ve 4 jenerasyon KOKlarla fazladan 1167 VTE ve 9 oumlluumlm vakası oluşmuştur
Combined oral contraceptives venous thrombosis De Bastos et al Cochrane Database Syst Rev 2014 Mart
bull KOK kullanımında VT riski kullanmayanlara goumlre artmış (relative risk 35 95 confidence interval 29 to 43)
bull VT relatif riski 30-35 μg Etinil oumlstradiol + gestodene desogestrel cyproterone acetatedrospirenone kullananlarda benzer levonorgestrel iccedilerenlere goumlre 50-80 yuumlksek
bull LNG iccedilerenlerde de risk iccedilerdiği oumlstrodiol dozuna bağlı
KOK-İnme
bull Duumlşuumlk doz oumlstrojen iccedileren KOKrsquolarda RR 193 bull Bu nedenle yıllık inme goumlruumllme oranı 100 000 de
44rsquoden 85rsquoe ccedilıkacaktır bull ABDrsquode 10 milyon kadın kullanıyor yaklaşık yılda
425 inme olgusu ortaya ccedilıkacaktır bull Bu kadınlar kondom gibi daha az guumlvenli bir
youmlntemle korunsaydı 687 000 istenmeyen gebelik duumlşuumlk ve gebelik sırasında 26 inme olgusu 33 oumlluumlm gerccedilekleşecekti
Gillum et al JAMA 2010
bull İngiltere Aile Hekimlerinin datası
bull 46thinsp112 kadının 39 yıllık izlemi
bull SonuccedillarHerhangi bir doumlnem KOK kullananlarda mortalitede azalma 100 000 kadın yılında 52
Hannaford et al BMJ 2010
KOK Kullanmayan 378 006 kadın yılı
KOK kullanmış 819175 kadın yılı
Oumlluumlm 1747 2864
Herhangi bir sebepten oumlluumlm riski
RR 088
Kanserden oumlluumlm Kolon endometriyum over Dolaşım bozuklukları iskemik kalp hastalığından oumlluumlm daha az
Kombine hormonal kontraseptiflerin yararları
Menstrual siklusu duumlzenlerler Menstrual kan kaybını azaltırlar Demir eksikliği anemisini duumlzeltirler Dismenoreyi azaltırlar Endometriotik odakları baskılarlar Uumlst genital sistem enfeksiyonlarına karşı koruyucudurlar Ektopik gebelik riskini azaltırlar
100
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
İlk kez KOK kullananlar Duumlşuumlk doz etinil oumlstradiol iccedilerenler
Yazz Qlairista Miranova Myralon
20 mcg
Aşırı adet kanaması olanlar Dienogest iccedileren preparatlar
Qlairista Şiddetli Kanama
Endikasyonu
Doğala oumlzdeş KOK kullanmak isteyen kadınlar
Doğala oumlzdeş oumlstrojen iccedileren preparatlar
Qlairista Estradiol Valerat
Akne ve hirsutizmi olanlar Antiandrojenik etkili preparatlar
Yazz Qlairista Yasmin Belara
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
Unutma sorunu olanlar gibi tedavi uyumunun artırılması gerekenler (oumlr adolesanlar)
28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz Qlairista
Premenstruumlel sendrom veya disforik bozukluğu olanlar
Drospirenon iccedileren ve 28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz PMSPMDD Endikasyonu
Dismenore Dienogest iccedileren preperatlar
Qlairista
Emzirme doumlnemindeki kadınlar Oumlstrojen iccedilermeyen preparatlar
Cerazette
Kadınlar ve erkekler iccedilin i-phone uygulamasıwebsitesiFacebook sayfası
Kadınlar iccedilin adet takibi uygulaması Erkekler iccedilin eşlerinin adetdoğurganlık takvimini takip etme imkanı
Doğum kontrol hapı hatırlatıcı
Tuumlm doğum kontrol youmlntemleri ve kullanımı hakkında detaylı bilgi
Cevabı merak edilen soruları karşı cinse veya doktora sorma imkanı
Aşkı Şansa Bırakma
Kombine hormonal kontraseptiflerin avantajları
Kontraseptif etkinlikleri ccedilok yuumlksek Kullanıcı memnuniyeti yuumlksek Uumlreme ccedilağı boyunca birccedilok kadın iccedilin guumlvenli Genellikle iyi tolere edilir Kullanımları koitustan bağımsız Bireysel olarak kullanım sonlandırılabilir Ovulasyonun geri doumlnuumlşuuml hızlı
104
teşekkuumlrler
Hormonal youmlntemlere BAŞLAMA
bull Kan basıncı KONTROLUuml OumlNERİLİYOR
bull Pelvik muayene gerekmez
bull Rutin kan testlerine gerek yok (anemi vb)
bull CVS meme muayenesi koşulu yok(bunların yapılması bir avantaj)
bull Gebelik olmadığından emin olduğumuz herhangi bir zamanda (Menstuumlrasyonda başlama ve quick start-gebelik testi negatif)
bull İzlem takvimi- acil durumlar
İLACcedil ETKİLEŞİMLERİ
Enterohepatik resirkuumllasyonu etkileyen bazı antibiyotikler KOK etkinliğini azaltabilir
Siklosporin OK ile etki
Potasyum tutan diuumlretikler drospirenon ile hiperkalemi riski
49
KC enzim induumlksiyonu yapan antiepileptikler rifampisin ve bazı antiretroviral ilaccedillar KOK etkinliğini azaltabilir
3 Adımda Etkin ve Guumlvenli Danışmanlık
Neler sorgulanmalı
Nasıl karar verilmeli
Hangi bilgiler verilmeli
SORULARINI YANITLA
WHO KAYNAKLARI UYGUNLUK KRİTERLERİ-2010
WHO Web site at httpwwwwhointreproductionhealthpublicationsfamily_planning
Tuumlrkiyersquode Ulusal Aile Planlaması Hizmet
Rehberi(1994 1995 2000 2005) DSOuml Kontraseptif Youmlntem Kullanımı İccedilin Tıbbi
Uygunluk Kriterleri Diski Guumlncellenmiş (2008)
bull 1-Kısıtlama yok kullanılabilir
bull 2-Youmlntemin avantajları olası veya ispatlanmış risklerinden daha fazla kullanılabilir
bull 3-Olası veya ispatlanmış riskler youmlntemin avantajlarından daha fazla
bull 4-Kullanımı kabul edilemez kullanılmamalı
Değerlendirme kriterleri
bull Başlangıccedil (Initiation=I)
bull Devam (Continuation=C)
Kombine Oral Kontraseptif kullanımı Kategori 3
Geccedilirilmiş meme kanseri 5 yıldır nuumlks yok
Kompanse siroz
Emziren postpartum kadında lt1ay
Emzirmeyen postpartum kadına lt21 guumln
gt35 yaş lt15 sigaraguumln
Retinovir proteaz inhibitoumlruuml ile retroviral tedavi
Antikonvuumllzan tedavi
Rifampisin kullanımı
Rifabutin kullanımı
Kardiyovaskuumller hastalık iccedilin ccediloklu risk faktoumlruuml (ileri
yaş sigara iccedilimi hipertansiyon diyabet)
Kombine oral kontraseptif kullanımı Kategori 3
Derin ven trombozu (DVT)Pulmoner emboli (PE)
geccedilrimiş antikoaguumllan kullanmıyor nuumlks riski duumlşuumlk
DVTPE geccedilirmiş en az 3 aydır antikoaguumllan
kullanıyor nuumlks riski duumlşuumlk
Medikal tedavi goumlren veya akut safra kesesi hastalığı
Peripartum kardiyomiyopati gt6ay kardiyak
fonksiyonlar normal veya hafif bozuk
Uumllseratif kolit Chron hastalığı
ge35yaş aurasız migren
Kontrol altında hipertansiyon
Sistolik 140-159mmHg Diastolik 90-99 mmHg
Kombine oral kontraseptif kullanımı Kategori 4
Halen Meme kanseri
Dekompanse siroz
Trombojenik mutasyonlar
Sistemik lupus eritomatozisde antifosfolipid antikor (+)
gt35 yaş ve gt15 sigaraguumln
Komplike organ transplantasyonu
Serebrovaskuumller hastalık oumlykuumlsuuml
İnme
Komplike kalp kapak hastalığı
Akut viral hepatit
Auralı migren veya kullanım sırasında migrenin ortaya ccedilıkması
Kombine oral kontraseptif Kategori 4
Hepatoselluumller adenom
Malign karaciğer tuumlmoumlruuml
gt20yıl diabet vaskuumller komponent nefropati
retinopati venoumlropati ile komplike diabetes mellitus
Herhangi bir yaşta auralı migren
Hipertansiyon + Vaskuumller hastalık
Sistolik 160 mmHg diastolik 100 mmHg uumlstuumlnde
Olgu sunumu
bull KH 32 yaşında G6 P2 3 yıl oumlnce PID geccedilirmiş bu nedenle tedavi goumlrmuumlş Bundan 1 yıl sonra da sol tubal gebelik nedeniyle MTX tedavisi almış Şu anda gebelik duumlşuumlnmuumlyor
bull Bir kez aşırı kanaması olmuş rahim duvarında kalınlaşma nedeniyle probe curettage yapılmış endometriyal hiperplazi rapor edilmişAltı ay gestagen kullanmış kontrol patolojisi ve adet duumlzeni normal
bull KOK kullanabilir mi
KOK kullanabilir mi
bull A-Hayır PID oumlykuumlsuuml var
bull B-Hayır endometriyal hiperplazi oumlykuumlsuumlvar
bull C-Hayır ektopik gebelik oumlykuumlsuuml var
bull D-A + B + C
bull E-Kullanabilir sakınca yok
K O K
A
Y L I K E N J
N U V A R İ N G
P O P
D E P O P R O V E R A
İ M P L A N T
R I A
L N G I U S
S T E R L L Z A S Y O N
Geccedilirilmiş ektopik
1 1 1 2 1 1 1 1 +
GTH szlig-HCG duumlşuumlk
1 1 1 1 1 1 3 3 +
GTH szlig-HCG yuumlksek
1 1 1 1 1 1 4 4 +
K O K
A
Y L I K E N J
N U V A R İ N G
P O P
D E P O P R O V E R A
İ M P L A N T
R I A
L N G I U S
Endomet hiperplazi
1 1 1 1 1 1 1 1
PID oumlykuumlsuuml sonrası gebelik +
1 1 1 1 1 1 1 1
PID oumlykuumlsuuml sonrası gebelik -
1 1 1 1 1 1 2 2
PID + 1 1 1 1 1 1 4 4
Organik bir patolojisi olmadan aşırı menstruumlyel kanaması (menoraji) olan
anemik bir kadında kombine oral kontraseptif kullanılabilir mi
bull A-Evet
bull B-Hayır
Uumlreme ccedilağındaki kadınlarda aşırı menstruumlel kanama (gt80 ml)
bull Aşırı mentruel kanama oumlnemli bir sağlık sorunu yaşam kalitesini bozar (Lukes 2012)
bull Her iki saatte bir pet veya tampon değiştirme guumlnluumlk hayatı etkileyecek oumllccediluumlde kanama olması
bull Anemi eşlik eder
bull Sıklık menarş ve premenopozal doumlnemde daha fazla (Vessey 1993) 30-49 yaşda 5
bull (Karlson 2014) 40-45 yaşda 32
Obstet Gynecol 2013 Mar121(3)
Nonsurgical management of heavy menstrual bleeding a systematic review Matteson KA1 Rahn DD Wheeler TL 2nd Casiano E Siddiqui NY Harvie HS Mamik MM Balk EM Sung VW Society of Gynecologic Surgeons Systematic
Review Group
bull Endometriyal disfonksiyona bağlı aşırı menstruumlyel kanama miktarında
AZALMA bull LNG-IUS 71-95 bull KOK lar 35-69 bull Uzamış siklus oral progestinler 87 bull Traneksamik asit 26-54 bull NSAIDs 10-52
bull LNG-IUS KOK antifibrinolitikler gt luteal fazda progesteron kullanımdan ccedilok daha etkili
bull LNGgt KOK ve NSAID bull Luteal-faz progestin kullanımı 20 artma- 67 azalmayla
sonuccedillanabilir
Adv Ther 2013 Jan30(1)1-13
Treatment of heavy menstrual bleeding with the estradiol valerate and dienogest oral contraceptive pill
Micks EA1 Jensen JT
bull Oumlstradiol valerat + dienogest iccedileren KOK
FDAlsquodan aşırı menstrual kanama tedavisinde kullanılmak uumlzere onay almıştır
bull Kanama miktarını 81 azaltır
bull İlk siklusdan itibaren etkisini goumlsterir
bull Kan kaybında azalma diğer KOKrsquolar NSAID ve traneksamik aside goumlre daha fazla
Contraception 2009 Bleeding pattern and cycle control with an estradiol-based oral
contraceptive a seven-cycle randomized comparative trial of estradiol valeratedienogest and ethinyl estradiollevonorgestrel
Ahrendt HJ1 Makalovaacute D Parke S Mellinger U Mansour D
E₂VDNG 20 mcg EELNG p
1Siklus (90 guumln) KL guumln
173+-104 215+-86 p lt0001
2Siklus (90 guumln) KL guumln
134+-9 159+-71 plt0001
7 siklusda ccedilekilme kanaması olma oranı ()
777-832 895-938 plt0001 siklus
Siklus iccedili kanama sıklığı ()
105-186 99-171 Pgt005 siklus
ANEMİ K O K
A Y L I K E N J
N U V A R İ N G
P O P
D E P O P R O V E R A
İ M P L A N T
A C İ L
R I A
L N G I U S
S T E R L l
Talasemi 1 1 1 1 1 1 - 2 1
Sickle-cell 2 2 2 1 1 1 - 2 1
Fe eksikliği 1 1 1 1 1 1 - 2 1 Hbgt7
Int J Gynaecol Obstet
A randomized clinical trial of a levonorgestrel-releasing intrauterine system and a low-dose combined oral contraceptive
for fibroid-related menorrhagia Sayed GH1 Zakherah MS El-Nashar SA Shaaban MM
bull Randomize klinik ccedilalışma menorajisi olan kontrasepsiyon isteyen 58 kadın LNG-IUS vs COC
bull Başarısızlık
bull LNG-IUS 231 KOK 379
bull MKM azalması
bull LNG-IUS 909 plusmn 128 KOK 134 plusmn 111 (Plt0001)
bull Hemoglobin artışı
bull LNG-IUS 97 plusmn 19gdL lsquoden 117 plusmn 12gdL (Plt0001)
bull SONUCcedil OLARAK Tedavi başarısızlığı her iki grupta benzer olmasına rağmen LNG-IUS myom nedeniyle menorajisi olan kadınlarda MKKrsquoni azaltmakta daha etkilidir
Olgu sunumu
bull AE 1999 doğumlu oumlğrenci bull Menstuumlrasyonu 28-35 guumln aralıklı bull 2 yıldır adet goumlruumlyor bull Bir yıldır adetleri ccedilok ağrılı ve duumlzensiz bull Adet sırasında ağrının yanısıra kusma ve diare de
oluyor bull Oumlzellikle menstuumlrasyonun ilk 2 guumlnuuml kanaması ccedilok
fazla her 2 saatte bir pet değiştiriyor okula bile gidemiyor
bull Ağrı iccedilin ağrı kesici kullanıyor ağrısı azalmıyor bull Muayene bulguları normal ultrasonografisi normal
Bu hastada kombine oral kontraseptif (KOK) veririm ccediluumlnkuuml
bull A-Dismenoreyi 70-80 azaltır
bull B-Menstruumlel kanamayı 40-50 azaltır
bull C-A + B
bull D-KOK vermem adolesana KOK verilmez
bull E-KOK vermem akneye ve kıllanmayı şiddetlendirebilir
Dismenore
bull Adolesan ve genccedillerde dismenorede başlangıccedil tedavisi NSAID 3 siklus denenmesine rağmen NSAIDrsquolara yanıt vermeyen ağrıda KOK tercih edilir (Harel 2012)
bull KOK kullanımı dismenore şiddetini azaltır (The ESHRE Capri Workshop Group 2005)
bull Dismenoresi azalan kadınlarda KOKrsquoa devamlılık daha fazla (Robinson et al 1992)
bull A- 45 guumln
bull B- 50 guumln
bull C-21 guumln
bull D-24 guumln
bull E- 32 guumln
Doğum kontrol haplarını bıraktıktan ortalama ne kadar zaman sonra
mensturasyonun başlaması beklenilir
Fertil Steril 2008
Occurrence of menses or pregnancy after cessation of a continuous oral contraceptive
Davis AR1 Kroll R Soltes B Zhang N Grubb GS Constantine GD
bull Suumlrekli guumlnluumlk 20 microgram Etinil oumlstradiol
(EE)90 microgram LNG kullanımı sonrası mensturasyonun doumlnuumlşuuml ortalama 32 guumln
bull le 90 guumlnde spontan menses veya gebelik oluşumu 989
bull KOK kullanım suumlresi ile hap bırakılması sonrası amenore suumlresi arasında bağlantı yok
bull A-Kondom
bull B-Geri ccedilekme
bull C-Rahimiccedili araccedil
bull D-KOK
bull E-Hiccedilbiri
Hangi kontraseptif youmlntem bırakıldıktan sonra doğurganlık daha
geccedil normale doumlner
Fertil Steril 2009
Return to fertility following discontinuation of oral contraceptives
Barnhart KT1 Schreiber CA
Youmlntem bıraktıktan sonraki ilk 12 ay iccedilerisindeki
gebelik oranları
bull KOK 72-94
bull RİA 71-92
bull POP 70-95
bull Kondom 91
bull Geleneksel youmlntemler 92
KOKrsquolar aşağıdaki kanserlerden hangisini azaltıcı etkiye sahiptir
bull A-Over
bull B-Endometrium
bull C-Serviks
bull D- A + B
bull E- A + C
Evid Rep Technol Assess (Full Rep) 2013 Jun(212)1-514
Oral contraceptive use for the primary prevention of ovarian cancer Havrilesky LJ Gierisch JM Moorman PG Coeytaux RR Urrutia RP Lowery WJ Dinan M McBroom AJ Wing L Musty MD Lallinger KR Hasselblad V Sanders
GD Myers ER
KOK kullanıcılarında over kanseri insidansı azalır OR [odds ratio] 073 95 CI [confidence interval] 066 to 081)
Kullanım suumlresi uzadıkccedila azaltıcı etkisi artar
KOK kullanıcılarında kolorektal kanser (OR 086 95 CI 079 to 095) ve endometriyal kanser (OR 057 95 CI 043 to 076)insidansı azalır
2010-2050 Over kanseri insidansı ve mortalitesinin projeksiyonu
1946-1964 yılları arası baby boom jenerasyonu
Duumlşuumlk doz oumlstrojen iccedileren KOK + over kanseri ilişkisi
Koruyuculuk kullanım suumlresi ile bağlantılı 10 yıl ve uumlzeri kullanımda over kanseri insidansında 50 azalma
Kolorektal kanser insidansı KOK kullanıcılarında (eski yeni) 100 000rsquo de 50 azalıyor kullanım suumlresi ve kullanmaya başlama yaşından bağımsız
KOK kullanıcılarında (eskiyeni) meme kanseri insidansı 100 000 kanser vakasında 22 olgu artış goumlsterir
KOK kullanıcısı (eskiyeni) vs hiccedil kullanmamış Meme kanseri =R 107
KOK kullanıcısı (eskiyeni) olanlarla hiccedil KOK kullanmamış kadınlarda yaşa spesifik kanser insidansı
Olgu sunumu
bull SC 36 yaşında RİA ile fazla kanamaları olmuş bu nedenle RİArsquosını ccedilıkartmış Guumlvenli bir youmlntemle korunmak istiyor Arkadaşları sen haftada 1-2 sigara iccediliyorsun 35 yaşını geccediltin hap kullanamazsın demişler
bull Ayrıca SC bir yıl sonra uumlccediluumlncuuml bir ccedilocuk istiyor ama bu yaşta hap kullanırsa bir daha ccedilocuğu olmayabilir diye korkuyor
bull Ayrıca biraz kilolu (Boy158 kilo 68 BMI27 kgmsup2) KOK kullanması sakıncalı mı
Bu olguda KOK kullanımı iccedilin ne duumlşuumlnuumlyorsunuz
bull A-36 yaşında olduğundan kullanamaz
bull B-Sigara iccediltiği iccedilin kullanamaz
bull C-36 yaş + sigara + BMI nedeniyle kullanamaz
bull D-Kullanabilir sigarayı bırakması tavsiye edilir
bull E-KOK kullanması ileride gebe kalmasını geciktirebilir kullanmamalı
K O K
A Y L I K E N J
N U V A R İ N G
Sadece progesteron iccedilerenler
A C İ L
Obezite
BMIgt30kgmsup2 2 2 2 1 -
Sigara + lt35 yaş
2 2 2 1 -
lt15 SigaraG gt35 yaş
3 2 3 1 -
gt15 SigaraG gt 35 yaş
4 3 4 1 -
bull Yılda 93 milyon kadın Duumlnyarsquoda OK hap kullanmaktadır
bull 20000 civarı VTE yıl (ilk raporlar 1960rsquolarda)
bull VTE riski oumlzellikle ilk 1 yılda (3 ayda) belirgin
bull Eskiden kullananlarda risk artışı yok
Tyler ET Oral contraception and venous thrombosis JAMA 1963185131ndash2 Mishell DR Jr Int J Fertil 200045121
WHO Wkly Epidemiol Rec 1997 72361ndash363 Lothar AJ ve ark Contraception 200775 328ndash 336
Tromboemboli
Venoumlz tromboemboli
Derin ven trombozu
Pulmoner emboli
Arteriyel tromboemboli
Akut Mİ
İnme-Stroke
VTE
RR İnsidans (100000)
Genel populasyon 1 4-5 Gebeler 12 48-60 Doz KOK 6-10 24-50 Doz KOK 3-4 12-20 Leiden mut taşıyıcı 6-8 24-40 Leiden heterozigot+ KOK 30 120-150 Leiden homozigot 80 320-400
bull Erken postpartum doumlnem 300-40010 000
bull le 35 microg of ethinyl estradiol KOKrsquolarda VTE riski 50 microg KOK lsquolara goumlre daha duumlşuumlk
SOGC clinical practice guideline No 252 December 2010 Oral
contraceptives and the risk of venous thromboembolism an update
VTE riski (10000 kadın-yıl)
Uumlreme ccedilağında 4-5
KOK hap kullanlarda 9-10
Gebelerde 29
Erken postpartum doumlnem 300-400
Postpartum 51
VTE- DSOuml Kriterleri
KOK
Transder
mal
Vajinal
Kombine
Hormonal
POP
Depo
inj
Proges
tatif
LNGET
G
Implant
Cu-
RIA
LNG-
RIA
Geccedilirilmiş
VTE hikayesi
4 4 2 2 2 1 2
Akut VTE 4 4 3 3 3 1 3
Ailede VTE
hikayesi
(1derece)
2
2 1 1 1 1 1
Varrikoumlz venler 1 1 1 1 1 1 1
Valvuler
hastalık
2 2 1 1
(K=1)
1
(K=1)
1 1(K=
1)
K komplike olmuş
VTE Riski
bull VTErsquoye bağlı oumlluumlm riski
bull KOK kullanıcısı olmayanlarda yılda 1 milyonda 6 kadın
bull 2jenerasyon KOK kullanıcılarında 1 milyonda 14 kadın
bull 3 jenerasyon Kok kullanıcılarında 1 milyonda
20 kadın
Spitzer BMJ 1996
Different combined oral contraceptives and the
risk of venous thrombosis systematic review and network meta-analysis Stegeman et al BMj 2013
Non-use 1jenerasyon 2jenerasyon 3jenerasyon
Non-use 1
1jenerasyon 32 1 - -
2jenerasyon 28 (2-41)
09 (06-14)
1 -
3jenerasyon 38 (27-54)
12 (08-19)
13 (1-18)
1
Drospirenone scare
bull EURAS ccedilalışması (Dinger 2007) drospirenon kullanan KOKlarla 2 ve 3 jenerasyon progestin iccedileren KOKlar arasında VTE accedilısından fark yok
bull INAS study (Dinger 2010b) 2012rsquodeki oumln sonuccedillarda drospirenone iccedileren KOKlarla diğer KOKlar arsında VTE accedilısından fark yok
bull Ingenix trial (Seeger 2007) (FDA) drospirenone iccedileren KOKlarla diğer KOKlar arsında VTE accedilısından fark yok
PLoS One 2014 A Estimate of venous thromboembolism and related-deaths attributable to the use of combined oral contraceptivesin France Tricotel A Raguideau F Collin C Zureik M
Fransız datası 2000-2011 12jenerasyon KOKlara goumlre 3 ve 4 jenerasyon KOKlarla fazladan 1167 VTE ve 9 oumlluumlm vakası oluşmuştur
Combined oral contraceptives venous thrombosis De Bastos et al Cochrane Database Syst Rev 2014 Mart
bull KOK kullanımında VT riski kullanmayanlara goumlre artmış (relative risk 35 95 confidence interval 29 to 43)
bull VT relatif riski 30-35 μg Etinil oumlstradiol + gestodene desogestrel cyproterone acetatedrospirenone kullananlarda benzer levonorgestrel iccedilerenlere goumlre 50-80 yuumlksek
bull LNG iccedilerenlerde de risk iccedilerdiği oumlstrodiol dozuna bağlı
KOK-İnme
bull Duumlşuumlk doz oumlstrojen iccedileren KOKrsquolarda RR 193 bull Bu nedenle yıllık inme goumlruumllme oranı 100 000 de
44rsquoden 85rsquoe ccedilıkacaktır bull ABDrsquode 10 milyon kadın kullanıyor yaklaşık yılda
425 inme olgusu ortaya ccedilıkacaktır bull Bu kadınlar kondom gibi daha az guumlvenli bir
youmlntemle korunsaydı 687 000 istenmeyen gebelik duumlşuumlk ve gebelik sırasında 26 inme olgusu 33 oumlluumlm gerccedilekleşecekti
Gillum et al JAMA 2010
bull İngiltere Aile Hekimlerinin datası
bull 46thinsp112 kadının 39 yıllık izlemi
bull SonuccedillarHerhangi bir doumlnem KOK kullananlarda mortalitede azalma 100 000 kadın yılında 52
Hannaford et al BMJ 2010
KOK Kullanmayan 378 006 kadın yılı
KOK kullanmış 819175 kadın yılı
Oumlluumlm 1747 2864
Herhangi bir sebepten oumlluumlm riski
RR 088
Kanserden oumlluumlm Kolon endometriyum over Dolaşım bozuklukları iskemik kalp hastalığından oumlluumlm daha az
Kombine hormonal kontraseptiflerin yararları
Menstrual siklusu duumlzenlerler Menstrual kan kaybını azaltırlar Demir eksikliği anemisini duumlzeltirler Dismenoreyi azaltırlar Endometriotik odakları baskılarlar Uumlst genital sistem enfeksiyonlarına karşı koruyucudurlar Ektopik gebelik riskini azaltırlar
100
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
İlk kez KOK kullananlar Duumlşuumlk doz etinil oumlstradiol iccedilerenler
Yazz Qlairista Miranova Myralon
20 mcg
Aşırı adet kanaması olanlar Dienogest iccedileren preparatlar
Qlairista Şiddetli Kanama
Endikasyonu
Doğala oumlzdeş KOK kullanmak isteyen kadınlar
Doğala oumlzdeş oumlstrojen iccedileren preparatlar
Qlairista Estradiol Valerat
Akne ve hirsutizmi olanlar Antiandrojenik etkili preparatlar
Yazz Qlairista Yasmin Belara
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
Unutma sorunu olanlar gibi tedavi uyumunun artırılması gerekenler (oumlr adolesanlar)
28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz Qlairista
Premenstruumlel sendrom veya disforik bozukluğu olanlar
Drospirenon iccedileren ve 28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz PMSPMDD Endikasyonu
Dismenore Dienogest iccedileren preperatlar
Qlairista
Emzirme doumlnemindeki kadınlar Oumlstrojen iccedilermeyen preparatlar
Cerazette
Kadınlar ve erkekler iccedilin i-phone uygulamasıwebsitesiFacebook sayfası
Kadınlar iccedilin adet takibi uygulaması Erkekler iccedilin eşlerinin adetdoğurganlık takvimini takip etme imkanı
Doğum kontrol hapı hatırlatıcı
Tuumlm doğum kontrol youmlntemleri ve kullanımı hakkında detaylı bilgi
Cevabı merak edilen soruları karşı cinse veya doktora sorma imkanı
Aşkı Şansa Bırakma
Kombine hormonal kontraseptiflerin avantajları
Kontraseptif etkinlikleri ccedilok yuumlksek Kullanıcı memnuniyeti yuumlksek Uumlreme ccedilağı boyunca birccedilok kadın iccedilin guumlvenli Genellikle iyi tolere edilir Kullanımları koitustan bağımsız Bireysel olarak kullanım sonlandırılabilir Ovulasyonun geri doumlnuumlşuuml hızlı
104
teşekkuumlrler
İLACcedil ETKİLEŞİMLERİ
Enterohepatik resirkuumllasyonu etkileyen bazı antibiyotikler KOK etkinliğini azaltabilir
Siklosporin OK ile etki
Potasyum tutan diuumlretikler drospirenon ile hiperkalemi riski
49
KC enzim induumlksiyonu yapan antiepileptikler rifampisin ve bazı antiretroviral ilaccedillar KOK etkinliğini azaltabilir
3 Adımda Etkin ve Guumlvenli Danışmanlık
Neler sorgulanmalı
Nasıl karar verilmeli
Hangi bilgiler verilmeli
SORULARINI YANITLA
WHO KAYNAKLARI UYGUNLUK KRİTERLERİ-2010
WHO Web site at httpwwwwhointreproductionhealthpublicationsfamily_planning
Tuumlrkiyersquode Ulusal Aile Planlaması Hizmet
Rehberi(1994 1995 2000 2005) DSOuml Kontraseptif Youmlntem Kullanımı İccedilin Tıbbi
Uygunluk Kriterleri Diski Guumlncellenmiş (2008)
bull 1-Kısıtlama yok kullanılabilir
bull 2-Youmlntemin avantajları olası veya ispatlanmış risklerinden daha fazla kullanılabilir
bull 3-Olası veya ispatlanmış riskler youmlntemin avantajlarından daha fazla
bull 4-Kullanımı kabul edilemez kullanılmamalı
Değerlendirme kriterleri
bull Başlangıccedil (Initiation=I)
bull Devam (Continuation=C)
Kombine Oral Kontraseptif kullanımı Kategori 3
Geccedilirilmiş meme kanseri 5 yıldır nuumlks yok
Kompanse siroz
Emziren postpartum kadında lt1ay
Emzirmeyen postpartum kadına lt21 guumln
gt35 yaş lt15 sigaraguumln
Retinovir proteaz inhibitoumlruuml ile retroviral tedavi
Antikonvuumllzan tedavi
Rifampisin kullanımı
Rifabutin kullanımı
Kardiyovaskuumller hastalık iccedilin ccediloklu risk faktoumlruuml (ileri
yaş sigara iccedilimi hipertansiyon diyabet)
Kombine oral kontraseptif kullanımı Kategori 3
Derin ven trombozu (DVT)Pulmoner emboli (PE)
geccedilrimiş antikoaguumllan kullanmıyor nuumlks riski duumlşuumlk
DVTPE geccedilirmiş en az 3 aydır antikoaguumllan
kullanıyor nuumlks riski duumlşuumlk
Medikal tedavi goumlren veya akut safra kesesi hastalığı
Peripartum kardiyomiyopati gt6ay kardiyak
fonksiyonlar normal veya hafif bozuk
Uumllseratif kolit Chron hastalığı
ge35yaş aurasız migren
Kontrol altında hipertansiyon
Sistolik 140-159mmHg Diastolik 90-99 mmHg
Kombine oral kontraseptif kullanımı Kategori 4
Halen Meme kanseri
Dekompanse siroz
Trombojenik mutasyonlar
Sistemik lupus eritomatozisde antifosfolipid antikor (+)
gt35 yaş ve gt15 sigaraguumln
Komplike organ transplantasyonu
Serebrovaskuumller hastalık oumlykuumlsuuml
İnme
Komplike kalp kapak hastalığı
Akut viral hepatit
Auralı migren veya kullanım sırasında migrenin ortaya ccedilıkması
Kombine oral kontraseptif Kategori 4
Hepatoselluumller adenom
Malign karaciğer tuumlmoumlruuml
gt20yıl diabet vaskuumller komponent nefropati
retinopati venoumlropati ile komplike diabetes mellitus
Herhangi bir yaşta auralı migren
Hipertansiyon + Vaskuumller hastalık
Sistolik 160 mmHg diastolik 100 mmHg uumlstuumlnde
Olgu sunumu
bull KH 32 yaşında G6 P2 3 yıl oumlnce PID geccedilirmiş bu nedenle tedavi goumlrmuumlş Bundan 1 yıl sonra da sol tubal gebelik nedeniyle MTX tedavisi almış Şu anda gebelik duumlşuumlnmuumlyor
bull Bir kez aşırı kanaması olmuş rahim duvarında kalınlaşma nedeniyle probe curettage yapılmış endometriyal hiperplazi rapor edilmişAltı ay gestagen kullanmış kontrol patolojisi ve adet duumlzeni normal
bull KOK kullanabilir mi
KOK kullanabilir mi
bull A-Hayır PID oumlykuumlsuuml var
bull B-Hayır endometriyal hiperplazi oumlykuumlsuumlvar
bull C-Hayır ektopik gebelik oumlykuumlsuuml var
bull D-A + B + C
bull E-Kullanabilir sakınca yok
K O K
A
Y L I K E N J
N U V A R İ N G
P O P
D E P O P R O V E R A
İ M P L A N T
R I A
L N G I U S
S T E R L L Z A S Y O N
Geccedilirilmiş ektopik
1 1 1 2 1 1 1 1 +
GTH szlig-HCG duumlşuumlk
1 1 1 1 1 1 3 3 +
GTH szlig-HCG yuumlksek
1 1 1 1 1 1 4 4 +
K O K
A
Y L I K E N J
N U V A R İ N G
P O P
D E P O P R O V E R A
İ M P L A N T
R I A
L N G I U S
Endomet hiperplazi
1 1 1 1 1 1 1 1
PID oumlykuumlsuuml sonrası gebelik +
1 1 1 1 1 1 1 1
PID oumlykuumlsuuml sonrası gebelik -
1 1 1 1 1 1 2 2
PID + 1 1 1 1 1 1 4 4
Organik bir patolojisi olmadan aşırı menstruumlyel kanaması (menoraji) olan
anemik bir kadında kombine oral kontraseptif kullanılabilir mi
bull A-Evet
bull B-Hayır
Uumlreme ccedilağındaki kadınlarda aşırı menstruumlel kanama (gt80 ml)
bull Aşırı mentruel kanama oumlnemli bir sağlık sorunu yaşam kalitesini bozar (Lukes 2012)
bull Her iki saatte bir pet veya tampon değiştirme guumlnluumlk hayatı etkileyecek oumllccediluumlde kanama olması
bull Anemi eşlik eder
bull Sıklık menarş ve premenopozal doumlnemde daha fazla (Vessey 1993) 30-49 yaşda 5
bull (Karlson 2014) 40-45 yaşda 32
Obstet Gynecol 2013 Mar121(3)
Nonsurgical management of heavy menstrual bleeding a systematic review Matteson KA1 Rahn DD Wheeler TL 2nd Casiano E Siddiqui NY Harvie HS Mamik MM Balk EM Sung VW Society of Gynecologic Surgeons Systematic
Review Group
bull Endometriyal disfonksiyona bağlı aşırı menstruumlyel kanama miktarında
AZALMA bull LNG-IUS 71-95 bull KOK lar 35-69 bull Uzamış siklus oral progestinler 87 bull Traneksamik asit 26-54 bull NSAIDs 10-52
bull LNG-IUS KOK antifibrinolitikler gt luteal fazda progesteron kullanımdan ccedilok daha etkili
bull LNGgt KOK ve NSAID bull Luteal-faz progestin kullanımı 20 artma- 67 azalmayla
sonuccedillanabilir
Adv Ther 2013 Jan30(1)1-13
Treatment of heavy menstrual bleeding with the estradiol valerate and dienogest oral contraceptive pill
Micks EA1 Jensen JT
bull Oumlstradiol valerat + dienogest iccedileren KOK
FDAlsquodan aşırı menstrual kanama tedavisinde kullanılmak uumlzere onay almıştır
bull Kanama miktarını 81 azaltır
bull İlk siklusdan itibaren etkisini goumlsterir
bull Kan kaybında azalma diğer KOKrsquolar NSAID ve traneksamik aside goumlre daha fazla
Contraception 2009 Bleeding pattern and cycle control with an estradiol-based oral
contraceptive a seven-cycle randomized comparative trial of estradiol valeratedienogest and ethinyl estradiollevonorgestrel
Ahrendt HJ1 Makalovaacute D Parke S Mellinger U Mansour D
E₂VDNG 20 mcg EELNG p
1Siklus (90 guumln) KL guumln
173+-104 215+-86 p lt0001
2Siklus (90 guumln) KL guumln
134+-9 159+-71 plt0001
7 siklusda ccedilekilme kanaması olma oranı ()
777-832 895-938 plt0001 siklus
Siklus iccedili kanama sıklığı ()
105-186 99-171 Pgt005 siklus
ANEMİ K O K
A Y L I K E N J
N U V A R İ N G
P O P
D E P O P R O V E R A
İ M P L A N T
A C İ L
R I A
L N G I U S
S T E R L l
Talasemi 1 1 1 1 1 1 - 2 1
Sickle-cell 2 2 2 1 1 1 - 2 1
Fe eksikliği 1 1 1 1 1 1 - 2 1 Hbgt7
Int J Gynaecol Obstet
A randomized clinical trial of a levonorgestrel-releasing intrauterine system and a low-dose combined oral contraceptive
for fibroid-related menorrhagia Sayed GH1 Zakherah MS El-Nashar SA Shaaban MM
bull Randomize klinik ccedilalışma menorajisi olan kontrasepsiyon isteyen 58 kadın LNG-IUS vs COC
bull Başarısızlık
bull LNG-IUS 231 KOK 379
bull MKM azalması
bull LNG-IUS 909 plusmn 128 KOK 134 plusmn 111 (Plt0001)
bull Hemoglobin artışı
bull LNG-IUS 97 plusmn 19gdL lsquoden 117 plusmn 12gdL (Plt0001)
bull SONUCcedil OLARAK Tedavi başarısızlığı her iki grupta benzer olmasına rağmen LNG-IUS myom nedeniyle menorajisi olan kadınlarda MKKrsquoni azaltmakta daha etkilidir
Olgu sunumu
bull AE 1999 doğumlu oumlğrenci bull Menstuumlrasyonu 28-35 guumln aralıklı bull 2 yıldır adet goumlruumlyor bull Bir yıldır adetleri ccedilok ağrılı ve duumlzensiz bull Adet sırasında ağrının yanısıra kusma ve diare de
oluyor bull Oumlzellikle menstuumlrasyonun ilk 2 guumlnuuml kanaması ccedilok
fazla her 2 saatte bir pet değiştiriyor okula bile gidemiyor
bull Ağrı iccedilin ağrı kesici kullanıyor ağrısı azalmıyor bull Muayene bulguları normal ultrasonografisi normal
Bu hastada kombine oral kontraseptif (KOK) veririm ccediluumlnkuuml
bull A-Dismenoreyi 70-80 azaltır
bull B-Menstruumlel kanamayı 40-50 azaltır
bull C-A + B
bull D-KOK vermem adolesana KOK verilmez
bull E-KOK vermem akneye ve kıllanmayı şiddetlendirebilir
Dismenore
bull Adolesan ve genccedillerde dismenorede başlangıccedil tedavisi NSAID 3 siklus denenmesine rağmen NSAIDrsquolara yanıt vermeyen ağrıda KOK tercih edilir (Harel 2012)
bull KOK kullanımı dismenore şiddetini azaltır (The ESHRE Capri Workshop Group 2005)
bull Dismenoresi azalan kadınlarda KOKrsquoa devamlılık daha fazla (Robinson et al 1992)
bull A- 45 guumln
bull B- 50 guumln
bull C-21 guumln
bull D-24 guumln
bull E- 32 guumln
Doğum kontrol haplarını bıraktıktan ortalama ne kadar zaman sonra
mensturasyonun başlaması beklenilir
Fertil Steril 2008
Occurrence of menses or pregnancy after cessation of a continuous oral contraceptive
Davis AR1 Kroll R Soltes B Zhang N Grubb GS Constantine GD
bull Suumlrekli guumlnluumlk 20 microgram Etinil oumlstradiol
(EE)90 microgram LNG kullanımı sonrası mensturasyonun doumlnuumlşuuml ortalama 32 guumln
bull le 90 guumlnde spontan menses veya gebelik oluşumu 989
bull KOK kullanım suumlresi ile hap bırakılması sonrası amenore suumlresi arasında bağlantı yok
bull A-Kondom
bull B-Geri ccedilekme
bull C-Rahimiccedili araccedil
bull D-KOK
bull E-Hiccedilbiri
Hangi kontraseptif youmlntem bırakıldıktan sonra doğurganlık daha
geccedil normale doumlner
Fertil Steril 2009
Return to fertility following discontinuation of oral contraceptives
Barnhart KT1 Schreiber CA
Youmlntem bıraktıktan sonraki ilk 12 ay iccedilerisindeki
gebelik oranları
bull KOK 72-94
bull RİA 71-92
bull POP 70-95
bull Kondom 91
bull Geleneksel youmlntemler 92
KOKrsquolar aşağıdaki kanserlerden hangisini azaltıcı etkiye sahiptir
bull A-Over
bull B-Endometrium
bull C-Serviks
bull D- A + B
bull E- A + C
Evid Rep Technol Assess (Full Rep) 2013 Jun(212)1-514
Oral contraceptive use for the primary prevention of ovarian cancer Havrilesky LJ Gierisch JM Moorman PG Coeytaux RR Urrutia RP Lowery WJ Dinan M McBroom AJ Wing L Musty MD Lallinger KR Hasselblad V Sanders
GD Myers ER
KOK kullanıcılarında over kanseri insidansı azalır OR [odds ratio] 073 95 CI [confidence interval] 066 to 081)
Kullanım suumlresi uzadıkccedila azaltıcı etkisi artar
KOK kullanıcılarında kolorektal kanser (OR 086 95 CI 079 to 095) ve endometriyal kanser (OR 057 95 CI 043 to 076)insidansı azalır
2010-2050 Over kanseri insidansı ve mortalitesinin projeksiyonu
1946-1964 yılları arası baby boom jenerasyonu
Duumlşuumlk doz oumlstrojen iccedileren KOK + over kanseri ilişkisi
Koruyuculuk kullanım suumlresi ile bağlantılı 10 yıl ve uumlzeri kullanımda over kanseri insidansında 50 azalma
Kolorektal kanser insidansı KOK kullanıcılarında (eski yeni) 100 000rsquo de 50 azalıyor kullanım suumlresi ve kullanmaya başlama yaşından bağımsız
KOK kullanıcılarında (eskiyeni) meme kanseri insidansı 100 000 kanser vakasında 22 olgu artış goumlsterir
KOK kullanıcısı (eskiyeni) vs hiccedil kullanmamış Meme kanseri =R 107
KOK kullanıcısı (eskiyeni) olanlarla hiccedil KOK kullanmamış kadınlarda yaşa spesifik kanser insidansı
Olgu sunumu
bull SC 36 yaşında RİA ile fazla kanamaları olmuş bu nedenle RİArsquosını ccedilıkartmış Guumlvenli bir youmlntemle korunmak istiyor Arkadaşları sen haftada 1-2 sigara iccediliyorsun 35 yaşını geccediltin hap kullanamazsın demişler
bull Ayrıca SC bir yıl sonra uumlccediluumlncuuml bir ccedilocuk istiyor ama bu yaşta hap kullanırsa bir daha ccedilocuğu olmayabilir diye korkuyor
bull Ayrıca biraz kilolu (Boy158 kilo 68 BMI27 kgmsup2) KOK kullanması sakıncalı mı
Bu olguda KOK kullanımı iccedilin ne duumlşuumlnuumlyorsunuz
bull A-36 yaşında olduğundan kullanamaz
bull B-Sigara iccediltiği iccedilin kullanamaz
bull C-36 yaş + sigara + BMI nedeniyle kullanamaz
bull D-Kullanabilir sigarayı bırakması tavsiye edilir
bull E-KOK kullanması ileride gebe kalmasını geciktirebilir kullanmamalı
K O K
A Y L I K E N J
N U V A R İ N G
Sadece progesteron iccedilerenler
A C İ L
Obezite
BMIgt30kgmsup2 2 2 2 1 -
Sigara + lt35 yaş
2 2 2 1 -
lt15 SigaraG gt35 yaş
3 2 3 1 -
gt15 SigaraG gt 35 yaş
4 3 4 1 -
bull Yılda 93 milyon kadın Duumlnyarsquoda OK hap kullanmaktadır
bull 20000 civarı VTE yıl (ilk raporlar 1960rsquolarda)
bull VTE riski oumlzellikle ilk 1 yılda (3 ayda) belirgin
bull Eskiden kullananlarda risk artışı yok
Tyler ET Oral contraception and venous thrombosis JAMA 1963185131ndash2 Mishell DR Jr Int J Fertil 200045121
WHO Wkly Epidemiol Rec 1997 72361ndash363 Lothar AJ ve ark Contraception 200775 328ndash 336
Tromboemboli
Venoumlz tromboemboli
Derin ven trombozu
Pulmoner emboli
Arteriyel tromboemboli
Akut Mİ
İnme-Stroke
VTE
RR İnsidans (100000)
Genel populasyon 1 4-5 Gebeler 12 48-60 Doz KOK 6-10 24-50 Doz KOK 3-4 12-20 Leiden mut taşıyıcı 6-8 24-40 Leiden heterozigot+ KOK 30 120-150 Leiden homozigot 80 320-400
bull Erken postpartum doumlnem 300-40010 000
bull le 35 microg of ethinyl estradiol KOKrsquolarda VTE riski 50 microg KOK lsquolara goumlre daha duumlşuumlk
SOGC clinical practice guideline No 252 December 2010 Oral
contraceptives and the risk of venous thromboembolism an update
VTE riski (10000 kadın-yıl)
Uumlreme ccedilağında 4-5
KOK hap kullanlarda 9-10
Gebelerde 29
Erken postpartum doumlnem 300-400
Postpartum 51
VTE- DSOuml Kriterleri
KOK
Transder
mal
Vajinal
Kombine
Hormonal
POP
Depo
inj
Proges
tatif
LNGET
G
Implant
Cu-
RIA
LNG-
RIA
Geccedilirilmiş
VTE hikayesi
4 4 2 2 2 1 2
Akut VTE 4 4 3 3 3 1 3
Ailede VTE
hikayesi
(1derece)
2
2 1 1 1 1 1
Varrikoumlz venler 1 1 1 1 1 1 1
Valvuler
hastalık
2 2 1 1
(K=1)
1
(K=1)
1 1(K=
1)
K komplike olmuş
VTE Riski
bull VTErsquoye bağlı oumlluumlm riski
bull KOK kullanıcısı olmayanlarda yılda 1 milyonda 6 kadın
bull 2jenerasyon KOK kullanıcılarında 1 milyonda 14 kadın
bull 3 jenerasyon Kok kullanıcılarında 1 milyonda
20 kadın
Spitzer BMJ 1996
Different combined oral contraceptives and the
risk of venous thrombosis systematic review and network meta-analysis Stegeman et al BMj 2013
Non-use 1jenerasyon 2jenerasyon 3jenerasyon
Non-use 1
1jenerasyon 32 1 - -
2jenerasyon 28 (2-41)
09 (06-14)
1 -
3jenerasyon 38 (27-54)
12 (08-19)
13 (1-18)
1
Drospirenone scare
bull EURAS ccedilalışması (Dinger 2007) drospirenon kullanan KOKlarla 2 ve 3 jenerasyon progestin iccedileren KOKlar arasında VTE accedilısından fark yok
bull INAS study (Dinger 2010b) 2012rsquodeki oumln sonuccedillarda drospirenone iccedileren KOKlarla diğer KOKlar arsında VTE accedilısından fark yok
bull Ingenix trial (Seeger 2007) (FDA) drospirenone iccedileren KOKlarla diğer KOKlar arsında VTE accedilısından fark yok
PLoS One 2014 A Estimate of venous thromboembolism and related-deaths attributable to the use of combined oral contraceptivesin France Tricotel A Raguideau F Collin C Zureik M
Fransız datası 2000-2011 12jenerasyon KOKlara goumlre 3 ve 4 jenerasyon KOKlarla fazladan 1167 VTE ve 9 oumlluumlm vakası oluşmuştur
Combined oral contraceptives venous thrombosis De Bastos et al Cochrane Database Syst Rev 2014 Mart
bull KOK kullanımında VT riski kullanmayanlara goumlre artmış (relative risk 35 95 confidence interval 29 to 43)
bull VT relatif riski 30-35 μg Etinil oumlstradiol + gestodene desogestrel cyproterone acetatedrospirenone kullananlarda benzer levonorgestrel iccedilerenlere goumlre 50-80 yuumlksek
bull LNG iccedilerenlerde de risk iccedilerdiği oumlstrodiol dozuna bağlı
KOK-İnme
bull Duumlşuumlk doz oumlstrojen iccedileren KOKrsquolarda RR 193 bull Bu nedenle yıllık inme goumlruumllme oranı 100 000 de
44rsquoden 85rsquoe ccedilıkacaktır bull ABDrsquode 10 milyon kadın kullanıyor yaklaşık yılda
425 inme olgusu ortaya ccedilıkacaktır bull Bu kadınlar kondom gibi daha az guumlvenli bir
youmlntemle korunsaydı 687 000 istenmeyen gebelik duumlşuumlk ve gebelik sırasında 26 inme olgusu 33 oumlluumlm gerccedilekleşecekti
Gillum et al JAMA 2010
bull İngiltere Aile Hekimlerinin datası
bull 46thinsp112 kadının 39 yıllık izlemi
bull SonuccedillarHerhangi bir doumlnem KOK kullananlarda mortalitede azalma 100 000 kadın yılında 52
Hannaford et al BMJ 2010
KOK Kullanmayan 378 006 kadın yılı
KOK kullanmış 819175 kadın yılı
Oumlluumlm 1747 2864
Herhangi bir sebepten oumlluumlm riski
RR 088
Kanserden oumlluumlm Kolon endometriyum over Dolaşım bozuklukları iskemik kalp hastalığından oumlluumlm daha az
Kombine hormonal kontraseptiflerin yararları
Menstrual siklusu duumlzenlerler Menstrual kan kaybını azaltırlar Demir eksikliği anemisini duumlzeltirler Dismenoreyi azaltırlar Endometriotik odakları baskılarlar Uumlst genital sistem enfeksiyonlarına karşı koruyucudurlar Ektopik gebelik riskini azaltırlar
100
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
İlk kez KOK kullananlar Duumlşuumlk doz etinil oumlstradiol iccedilerenler
Yazz Qlairista Miranova Myralon
20 mcg
Aşırı adet kanaması olanlar Dienogest iccedileren preparatlar
Qlairista Şiddetli Kanama
Endikasyonu
Doğala oumlzdeş KOK kullanmak isteyen kadınlar
Doğala oumlzdeş oumlstrojen iccedileren preparatlar
Qlairista Estradiol Valerat
Akne ve hirsutizmi olanlar Antiandrojenik etkili preparatlar
Yazz Qlairista Yasmin Belara
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
Unutma sorunu olanlar gibi tedavi uyumunun artırılması gerekenler (oumlr adolesanlar)
28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz Qlairista
Premenstruumlel sendrom veya disforik bozukluğu olanlar
Drospirenon iccedileren ve 28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz PMSPMDD Endikasyonu
Dismenore Dienogest iccedileren preperatlar
Qlairista
Emzirme doumlnemindeki kadınlar Oumlstrojen iccedilermeyen preparatlar
Cerazette
Kadınlar ve erkekler iccedilin i-phone uygulamasıwebsitesiFacebook sayfası
Kadınlar iccedilin adet takibi uygulaması Erkekler iccedilin eşlerinin adetdoğurganlık takvimini takip etme imkanı
Doğum kontrol hapı hatırlatıcı
Tuumlm doğum kontrol youmlntemleri ve kullanımı hakkında detaylı bilgi
Cevabı merak edilen soruları karşı cinse veya doktora sorma imkanı
Aşkı Şansa Bırakma
Kombine hormonal kontraseptiflerin avantajları
Kontraseptif etkinlikleri ccedilok yuumlksek Kullanıcı memnuniyeti yuumlksek Uumlreme ccedilağı boyunca birccedilok kadın iccedilin guumlvenli Genellikle iyi tolere edilir Kullanımları koitustan bağımsız Bireysel olarak kullanım sonlandırılabilir Ovulasyonun geri doumlnuumlşuuml hızlı
104
teşekkuumlrler
3 Adımda Etkin ve Guumlvenli Danışmanlık
Neler sorgulanmalı
Nasıl karar verilmeli
Hangi bilgiler verilmeli
SORULARINI YANITLA
WHO KAYNAKLARI UYGUNLUK KRİTERLERİ-2010
WHO Web site at httpwwwwhointreproductionhealthpublicationsfamily_planning
Tuumlrkiyersquode Ulusal Aile Planlaması Hizmet
Rehberi(1994 1995 2000 2005) DSOuml Kontraseptif Youmlntem Kullanımı İccedilin Tıbbi
Uygunluk Kriterleri Diski Guumlncellenmiş (2008)
bull 1-Kısıtlama yok kullanılabilir
bull 2-Youmlntemin avantajları olası veya ispatlanmış risklerinden daha fazla kullanılabilir
bull 3-Olası veya ispatlanmış riskler youmlntemin avantajlarından daha fazla
bull 4-Kullanımı kabul edilemez kullanılmamalı
Değerlendirme kriterleri
bull Başlangıccedil (Initiation=I)
bull Devam (Continuation=C)
Kombine Oral Kontraseptif kullanımı Kategori 3
Geccedilirilmiş meme kanseri 5 yıldır nuumlks yok
Kompanse siroz
Emziren postpartum kadında lt1ay
Emzirmeyen postpartum kadına lt21 guumln
gt35 yaş lt15 sigaraguumln
Retinovir proteaz inhibitoumlruuml ile retroviral tedavi
Antikonvuumllzan tedavi
Rifampisin kullanımı
Rifabutin kullanımı
Kardiyovaskuumller hastalık iccedilin ccediloklu risk faktoumlruuml (ileri
yaş sigara iccedilimi hipertansiyon diyabet)
Kombine oral kontraseptif kullanımı Kategori 3
Derin ven trombozu (DVT)Pulmoner emboli (PE)
geccedilrimiş antikoaguumllan kullanmıyor nuumlks riski duumlşuumlk
DVTPE geccedilirmiş en az 3 aydır antikoaguumllan
kullanıyor nuumlks riski duumlşuumlk
Medikal tedavi goumlren veya akut safra kesesi hastalığı
Peripartum kardiyomiyopati gt6ay kardiyak
fonksiyonlar normal veya hafif bozuk
Uumllseratif kolit Chron hastalığı
ge35yaş aurasız migren
Kontrol altında hipertansiyon
Sistolik 140-159mmHg Diastolik 90-99 mmHg
Kombine oral kontraseptif kullanımı Kategori 4
Halen Meme kanseri
Dekompanse siroz
Trombojenik mutasyonlar
Sistemik lupus eritomatozisde antifosfolipid antikor (+)
gt35 yaş ve gt15 sigaraguumln
Komplike organ transplantasyonu
Serebrovaskuumller hastalık oumlykuumlsuuml
İnme
Komplike kalp kapak hastalığı
Akut viral hepatit
Auralı migren veya kullanım sırasında migrenin ortaya ccedilıkması
Kombine oral kontraseptif Kategori 4
Hepatoselluumller adenom
Malign karaciğer tuumlmoumlruuml
gt20yıl diabet vaskuumller komponent nefropati
retinopati venoumlropati ile komplike diabetes mellitus
Herhangi bir yaşta auralı migren
Hipertansiyon + Vaskuumller hastalık
Sistolik 160 mmHg diastolik 100 mmHg uumlstuumlnde
Olgu sunumu
bull KH 32 yaşında G6 P2 3 yıl oumlnce PID geccedilirmiş bu nedenle tedavi goumlrmuumlş Bundan 1 yıl sonra da sol tubal gebelik nedeniyle MTX tedavisi almış Şu anda gebelik duumlşuumlnmuumlyor
bull Bir kez aşırı kanaması olmuş rahim duvarında kalınlaşma nedeniyle probe curettage yapılmış endometriyal hiperplazi rapor edilmişAltı ay gestagen kullanmış kontrol patolojisi ve adet duumlzeni normal
bull KOK kullanabilir mi
KOK kullanabilir mi
bull A-Hayır PID oumlykuumlsuuml var
bull B-Hayır endometriyal hiperplazi oumlykuumlsuumlvar
bull C-Hayır ektopik gebelik oumlykuumlsuuml var
bull D-A + B + C
bull E-Kullanabilir sakınca yok
K O K
A
Y L I K E N J
N U V A R İ N G
P O P
D E P O P R O V E R A
İ M P L A N T
R I A
L N G I U S
S T E R L L Z A S Y O N
Geccedilirilmiş ektopik
1 1 1 2 1 1 1 1 +
GTH szlig-HCG duumlşuumlk
1 1 1 1 1 1 3 3 +
GTH szlig-HCG yuumlksek
1 1 1 1 1 1 4 4 +
K O K
A
Y L I K E N J
N U V A R İ N G
P O P
D E P O P R O V E R A
İ M P L A N T
R I A
L N G I U S
Endomet hiperplazi
1 1 1 1 1 1 1 1
PID oumlykuumlsuuml sonrası gebelik +
1 1 1 1 1 1 1 1
PID oumlykuumlsuuml sonrası gebelik -
1 1 1 1 1 1 2 2
PID + 1 1 1 1 1 1 4 4
Organik bir patolojisi olmadan aşırı menstruumlyel kanaması (menoraji) olan
anemik bir kadında kombine oral kontraseptif kullanılabilir mi
bull A-Evet
bull B-Hayır
Uumlreme ccedilağındaki kadınlarda aşırı menstruumlel kanama (gt80 ml)
bull Aşırı mentruel kanama oumlnemli bir sağlık sorunu yaşam kalitesini bozar (Lukes 2012)
bull Her iki saatte bir pet veya tampon değiştirme guumlnluumlk hayatı etkileyecek oumllccediluumlde kanama olması
bull Anemi eşlik eder
bull Sıklık menarş ve premenopozal doumlnemde daha fazla (Vessey 1993) 30-49 yaşda 5
bull (Karlson 2014) 40-45 yaşda 32
Obstet Gynecol 2013 Mar121(3)
Nonsurgical management of heavy menstrual bleeding a systematic review Matteson KA1 Rahn DD Wheeler TL 2nd Casiano E Siddiqui NY Harvie HS Mamik MM Balk EM Sung VW Society of Gynecologic Surgeons Systematic
Review Group
bull Endometriyal disfonksiyona bağlı aşırı menstruumlyel kanama miktarında
AZALMA bull LNG-IUS 71-95 bull KOK lar 35-69 bull Uzamış siklus oral progestinler 87 bull Traneksamik asit 26-54 bull NSAIDs 10-52
bull LNG-IUS KOK antifibrinolitikler gt luteal fazda progesteron kullanımdan ccedilok daha etkili
bull LNGgt KOK ve NSAID bull Luteal-faz progestin kullanımı 20 artma- 67 azalmayla
sonuccedillanabilir
Adv Ther 2013 Jan30(1)1-13
Treatment of heavy menstrual bleeding with the estradiol valerate and dienogest oral contraceptive pill
Micks EA1 Jensen JT
bull Oumlstradiol valerat + dienogest iccedileren KOK
FDAlsquodan aşırı menstrual kanama tedavisinde kullanılmak uumlzere onay almıştır
bull Kanama miktarını 81 azaltır
bull İlk siklusdan itibaren etkisini goumlsterir
bull Kan kaybında azalma diğer KOKrsquolar NSAID ve traneksamik aside goumlre daha fazla
Contraception 2009 Bleeding pattern and cycle control with an estradiol-based oral
contraceptive a seven-cycle randomized comparative trial of estradiol valeratedienogest and ethinyl estradiollevonorgestrel
Ahrendt HJ1 Makalovaacute D Parke S Mellinger U Mansour D
E₂VDNG 20 mcg EELNG p
1Siklus (90 guumln) KL guumln
173+-104 215+-86 p lt0001
2Siklus (90 guumln) KL guumln
134+-9 159+-71 plt0001
7 siklusda ccedilekilme kanaması olma oranı ()
777-832 895-938 plt0001 siklus
Siklus iccedili kanama sıklığı ()
105-186 99-171 Pgt005 siklus
ANEMİ K O K
A Y L I K E N J
N U V A R İ N G
P O P
D E P O P R O V E R A
İ M P L A N T
A C İ L
R I A
L N G I U S
S T E R L l
Talasemi 1 1 1 1 1 1 - 2 1
Sickle-cell 2 2 2 1 1 1 - 2 1
Fe eksikliği 1 1 1 1 1 1 - 2 1 Hbgt7
Int J Gynaecol Obstet
A randomized clinical trial of a levonorgestrel-releasing intrauterine system and a low-dose combined oral contraceptive
for fibroid-related menorrhagia Sayed GH1 Zakherah MS El-Nashar SA Shaaban MM
bull Randomize klinik ccedilalışma menorajisi olan kontrasepsiyon isteyen 58 kadın LNG-IUS vs COC
bull Başarısızlık
bull LNG-IUS 231 KOK 379
bull MKM azalması
bull LNG-IUS 909 plusmn 128 KOK 134 plusmn 111 (Plt0001)
bull Hemoglobin artışı
bull LNG-IUS 97 plusmn 19gdL lsquoden 117 plusmn 12gdL (Plt0001)
bull SONUCcedil OLARAK Tedavi başarısızlığı her iki grupta benzer olmasına rağmen LNG-IUS myom nedeniyle menorajisi olan kadınlarda MKKrsquoni azaltmakta daha etkilidir
Olgu sunumu
bull AE 1999 doğumlu oumlğrenci bull Menstuumlrasyonu 28-35 guumln aralıklı bull 2 yıldır adet goumlruumlyor bull Bir yıldır adetleri ccedilok ağrılı ve duumlzensiz bull Adet sırasında ağrının yanısıra kusma ve diare de
oluyor bull Oumlzellikle menstuumlrasyonun ilk 2 guumlnuuml kanaması ccedilok
fazla her 2 saatte bir pet değiştiriyor okula bile gidemiyor
bull Ağrı iccedilin ağrı kesici kullanıyor ağrısı azalmıyor bull Muayene bulguları normal ultrasonografisi normal
Bu hastada kombine oral kontraseptif (KOK) veririm ccediluumlnkuuml
bull A-Dismenoreyi 70-80 azaltır
bull B-Menstruumlel kanamayı 40-50 azaltır
bull C-A + B
bull D-KOK vermem adolesana KOK verilmez
bull E-KOK vermem akneye ve kıllanmayı şiddetlendirebilir
Dismenore
bull Adolesan ve genccedillerde dismenorede başlangıccedil tedavisi NSAID 3 siklus denenmesine rağmen NSAIDrsquolara yanıt vermeyen ağrıda KOK tercih edilir (Harel 2012)
bull KOK kullanımı dismenore şiddetini azaltır (The ESHRE Capri Workshop Group 2005)
bull Dismenoresi azalan kadınlarda KOKrsquoa devamlılık daha fazla (Robinson et al 1992)
bull A- 45 guumln
bull B- 50 guumln
bull C-21 guumln
bull D-24 guumln
bull E- 32 guumln
Doğum kontrol haplarını bıraktıktan ortalama ne kadar zaman sonra
mensturasyonun başlaması beklenilir
Fertil Steril 2008
Occurrence of menses or pregnancy after cessation of a continuous oral contraceptive
Davis AR1 Kroll R Soltes B Zhang N Grubb GS Constantine GD
bull Suumlrekli guumlnluumlk 20 microgram Etinil oumlstradiol
(EE)90 microgram LNG kullanımı sonrası mensturasyonun doumlnuumlşuuml ortalama 32 guumln
bull le 90 guumlnde spontan menses veya gebelik oluşumu 989
bull KOK kullanım suumlresi ile hap bırakılması sonrası amenore suumlresi arasında bağlantı yok
bull A-Kondom
bull B-Geri ccedilekme
bull C-Rahimiccedili araccedil
bull D-KOK
bull E-Hiccedilbiri
Hangi kontraseptif youmlntem bırakıldıktan sonra doğurganlık daha
geccedil normale doumlner
Fertil Steril 2009
Return to fertility following discontinuation of oral contraceptives
Barnhart KT1 Schreiber CA
Youmlntem bıraktıktan sonraki ilk 12 ay iccedilerisindeki
gebelik oranları
bull KOK 72-94
bull RİA 71-92
bull POP 70-95
bull Kondom 91
bull Geleneksel youmlntemler 92
KOKrsquolar aşağıdaki kanserlerden hangisini azaltıcı etkiye sahiptir
bull A-Over
bull B-Endometrium
bull C-Serviks
bull D- A + B
bull E- A + C
Evid Rep Technol Assess (Full Rep) 2013 Jun(212)1-514
Oral contraceptive use for the primary prevention of ovarian cancer Havrilesky LJ Gierisch JM Moorman PG Coeytaux RR Urrutia RP Lowery WJ Dinan M McBroom AJ Wing L Musty MD Lallinger KR Hasselblad V Sanders
GD Myers ER
KOK kullanıcılarında over kanseri insidansı azalır OR [odds ratio] 073 95 CI [confidence interval] 066 to 081)
Kullanım suumlresi uzadıkccedila azaltıcı etkisi artar
KOK kullanıcılarında kolorektal kanser (OR 086 95 CI 079 to 095) ve endometriyal kanser (OR 057 95 CI 043 to 076)insidansı azalır
2010-2050 Over kanseri insidansı ve mortalitesinin projeksiyonu
1946-1964 yılları arası baby boom jenerasyonu
Duumlşuumlk doz oumlstrojen iccedileren KOK + over kanseri ilişkisi
Koruyuculuk kullanım suumlresi ile bağlantılı 10 yıl ve uumlzeri kullanımda over kanseri insidansında 50 azalma
Kolorektal kanser insidansı KOK kullanıcılarında (eski yeni) 100 000rsquo de 50 azalıyor kullanım suumlresi ve kullanmaya başlama yaşından bağımsız
KOK kullanıcılarında (eskiyeni) meme kanseri insidansı 100 000 kanser vakasında 22 olgu artış goumlsterir
KOK kullanıcısı (eskiyeni) vs hiccedil kullanmamış Meme kanseri =R 107
KOK kullanıcısı (eskiyeni) olanlarla hiccedil KOK kullanmamış kadınlarda yaşa spesifik kanser insidansı
Olgu sunumu
bull SC 36 yaşında RİA ile fazla kanamaları olmuş bu nedenle RİArsquosını ccedilıkartmış Guumlvenli bir youmlntemle korunmak istiyor Arkadaşları sen haftada 1-2 sigara iccediliyorsun 35 yaşını geccediltin hap kullanamazsın demişler
bull Ayrıca SC bir yıl sonra uumlccediluumlncuuml bir ccedilocuk istiyor ama bu yaşta hap kullanırsa bir daha ccedilocuğu olmayabilir diye korkuyor
bull Ayrıca biraz kilolu (Boy158 kilo 68 BMI27 kgmsup2) KOK kullanması sakıncalı mı
Bu olguda KOK kullanımı iccedilin ne duumlşuumlnuumlyorsunuz
bull A-36 yaşında olduğundan kullanamaz
bull B-Sigara iccediltiği iccedilin kullanamaz
bull C-36 yaş + sigara + BMI nedeniyle kullanamaz
bull D-Kullanabilir sigarayı bırakması tavsiye edilir
bull E-KOK kullanması ileride gebe kalmasını geciktirebilir kullanmamalı
K O K
A Y L I K E N J
N U V A R İ N G
Sadece progesteron iccedilerenler
A C İ L
Obezite
BMIgt30kgmsup2 2 2 2 1 -
Sigara + lt35 yaş
2 2 2 1 -
lt15 SigaraG gt35 yaş
3 2 3 1 -
gt15 SigaraG gt 35 yaş
4 3 4 1 -
bull Yılda 93 milyon kadın Duumlnyarsquoda OK hap kullanmaktadır
bull 20000 civarı VTE yıl (ilk raporlar 1960rsquolarda)
bull VTE riski oumlzellikle ilk 1 yılda (3 ayda) belirgin
bull Eskiden kullananlarda risk artışı yok
Tyler ET Oral contraception and venous thrombosis JAMA 1963185131ndash2 Mishell DR Jr Int J Fertil 200045121
WHO Wkly Epidemiol Rec 1997 72361ndash363 Lothar AJ ve ark Contraception 200775 328ndash 336
Tromboemboli
Venoumlz tromboemboli
Derin ven trombozu
Pulmoner emboli
Arteriyel tromboemboli
Akut Mİ
İnme-Stroke
VTE
RR İnsidans (100000)
Genel populasyon 1 4-5 Gebeler 12 48-60 Doz KOK 6-10 24-50 Doz KOK 3-4 12-20 Leiden mut taşıyıcı 6-8 24-40 Leiden heterozigot+ KOK 30 120-150 Leiden homozigot 80 320-400
bull Erken postpartum doumlnem 300-40010 000
bull le 35 microg of ethinyl estradiol KOKrsquolarda VTE riski 50 microg KOK lsquolara goumlre daha duumlşuumlk
SOGC clinical practice guideline No 252 December 2010 Oral
contraceptives and the risk of venous thromboembolism an update
VTE riski (10000 kadın-yıl)
Uumlreme ccedilağında 4-5
KOK hap kullanlarda 9-10
Gebelerde 29
Erken postpartum doumlnem 300-400
Postpartum 51
VTE- DSOuml Kriterleri
KOK
Transder
mal
Vajinal
Kombine
Hormonal
POP
Depo
inj
Proges
tatif
LNGET
G
Implant
Cu-
RIA
LNG-
RIA
Geccedilirilmiş
VTE hikayesi
4 4 2 2 2 1 2
Akut VTE 4 4 3 3 3 1 3
Ailede VTE
hikayesi
(1derece)
2
2 1 1 1 1 1
Varrikoumlz venler 1 1 1 1 1 1 1
Valvuler
hastalık
2 2 1 1
(K=1)
1
(K=1)
1 1(K=
1)
K komplike olmuş
VTE Riski
bull VTErsquoye bağlı oumlluumlm riski
bull KOK kullanıcısı olmayanlarda yılda 1 milyonda 6 kadın
bull 2jenerasyon KOK kullanıcılarında 1 milyonda 14 kadın
bull 3 jenerasyon Kok kullanıcılarında 1 milyonda
20 kadın
Spitzer BMJ 1996
Different combined oral contraceptives and the
risk of venous thrombosis systematic review and network meta-analysis Stegeman et al BMj 2013
Non-use 1jenerasyon 2jenerasyon 3jenerasyon
Non-use 1
1jenerasyon 32 1 - -
2jenerasyon 28 (2-41)
09 (06-14)
1 -
3jenerasyon 38 (27-54)
12 (08-19)
13 (1-18)
1
Drospirenone scare
bull EURAS ccedilalışması (Dinger 2007) drospirenon kullanan KOKlarla 2 ve 3 jenerasyon progestin iccedileren KOKlar arasında VTE accedilısından fark yok
bull INAS study (Dinger 2010b) 2012rsquodeki oumln sonuccedillarda drospirenone iccedileren KOKlarla diğer KOKlar arsında VTE accedilısından fark yok
bull Ingenix trial (Seeger 2007) (FDA) drospirenone iccedileren KOKlarla diğer KOKlar arsında VTE accedilısından fark yok
PLoS One 2014 A Estimate of venous thromboembolism and related-deaths attributable to the use of combined oral contraceptivesin France Tricotel A Raguideau F Collin C Zureik M
Fransız datası 2000-2011 12jenerasyon KOKlara goumlre 3 ve 4 jenerasyon KOKlarla fazladan 1167 VTE ve 9 oumlluumlm vakası oluşmuştur
Combined oral contraceptives venous thrombosis De Bastos et al Cochrane Database Syst Rev 2014 Mart
bull KOK kullanımında VT riski kullanmayanlara goumlre artmış (relative risk 35 95 confidence interval 29 to 43)
bull VT relatif riski 30-35 μg Etinil oumlstradiol + gestodene desogestrel cyproterone acetatedrospirenone kullananlarda benzer levonorgestrel iccedilerenlere goumlre 50-80 yuumlksek
bull LNG iccedilerenlerde de risk iccedilerdiği oumlstrodiol dozuna bağlı
KOK-İnme
bull Duumlşuumlk doz oumlstrojen iccedileren KOKrsquolarda RR 193 bull Bu nedenle yıllık inme goumlruumllme oranı 100 000 de
44rsquoden 85rsquoe ccedilıkacaktır bull ABDrsquode 10 milyon kadın kullanıyor yaklaşık yılda
425 inme olgusu ortaya ccedilıkacaktır bull Bu kadınlar kondom gibi daha az guumlvenli bir
youmlntemle korunsaydı 687 000 istenmeyen gebelik duumlşuumlk ve gebelik sırasında 26 inme olgusu 33 oumlluumlm gerccedilekleşecekti
Gillum et al JAMA 2010
bull İngiltere Aile Hekimlerinin datası
bull 46thinsp112 kadının 39 yıllık izlemi
bull SonuccedillarHerhangi bir doumlnem KOK kullananlarda mortalitede azalma 100 000 kadın yılında 52
Hannaford et al BMJ 2010
KOK Kullanmayan 378 006 kadın yılı
KOK kullanmış 819175 kadın yılı
Oumlluumlm 1747 2864
Herhangi bir sebepten oumlluumlm riski
RR 088
Kanserden oumlluumlm Kolon endometriyum over Dolaşım bozuklukları iskemik kalp hastalığından oumlluumlm daha az
Kombine hormonal kontraseptiflerin yararları
Menstrual siklusu duumlzenlerler Menstrual kan kaybını azaltırlar Demir eksikliği anemisini duumlzeltirler Dismenoreyi azaltırlar Endometriotik odakları baskılarlar Uumlst genital sistem enfeksiyonlarına karşı koruyucudurlar Ektopik gebelik riskini azaltırlar
100
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
İlk kez KOK kullananlar Duumlşuumlk doz etinil oumlstradiol iccedilerenler
Yazz Qlairista Miranova Myralon
20 mcg
Aşırı adet kanaması olanlar Dienogest iccedileren preparatlar
Qlairista Şiddetli Kanama
Endikasyonu
Doğala oumlzdeş KOK kullanmak isteyen kadınlar
Doğala oumlzdeş oumlstrojen iccedileren preparatlar
Qlairista Estradiol Valerat
Akne ve hirsutizmi olanlar Antiandrojenik etkili preparatlar
Yazz Qlairista Yasmin Belara
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
Unutma sorunu olanlar gibi tedavi uyumunun artırılması gerekenler (oumlr adolesanlar)
28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz Qlairista
Premenstruumlel sendrom veya disforik bozukluğu olanlar
Drospirenon iccedileren ve 28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz PMSPMDD Endikasyonu
Dismenore Dienogest iccedileren preperatlar
Qlairista
Emzirme doumlnemindeki kadınlar Oumlstrojen iccedilermeyen preparatlar
Cerazette
Kadınlar ve erkekler iccedilin i-phone uygulamasıwebsitesiFacebook sayfası
Kadınlar iccedilin adet takibi uygulaması Erkekler iccedilin eşlerinin adetdoğurganlık takvimini takip etme imkanı
Doğum kontrol hapı hatırlatıcı
Tuumlm doğum kontrol youmlntemleri ve kullanımı hakkında detaylı bilgi
Cevabı merak edilen soruları karşı cinse veya doktora sorma imkanı
Aşkı Şansa Bırakma
Kombine hormonal kontraseptiflerin avantajları
Kontraseptif etkinlikleri ccedilok yuumlksek Kullanıcı memnuniyeti yuumlksek Uumlreme ccedilağı boyunca birccedilok kadın iccedilin guumlvenli Genellikle iyi tolere edilir Kullanımları koitustan bağımsız Bireysel olarak kullanım sonlandırılabilir Ovulasyonun geri doumlnuumlşuuml hızlı
104
teşekkuumlrler
WHO KAYNAKLARI UYGUNLUK KRİTERLERİ-2010
WHO Web site at httpwwwwhointreproductionhealthpublicationsfamily_planning
Tuumlrkiyersquode Ulusal Aile Planlaması Hizmet
Rehberi(1994 1995 2000 2005) DSOuml Kontraseptif Youmlntem Kullanımı İccedilin Tıbbi
Uygunluk Kriterleri Diski Guumlncellenmiş (2008)
bull 1-Kısıtlama yok kullanılabilir
bull 2-Youmlntemin avantajları olası veya ispatlanmış risklerinden daha fazla kullanılabilir
bull 3-Olası veya ispatlanmış riskler youmlntemin avantajlarından daha fazla
bull 4-Kullanımı kabul edilemez kullanılmamalı
Değerlendirme kriterleri
bull Başlangıccedil (Initiation=I)
bull Devam (Continuation=C)
Kombine Oral Kontraseptif kullanımı Kategori 3
Geccedilirilmiş meme kanseri 5 yıldır nuumlks yok
Kompanse siroz
Emziren postpartum kadında lt1ay
Emzirmeyen postpartum kadına lt21 guumln
gt35 yaş lt15 sigaraguumln
Retinovir proteaz inhibitoumlruuml ile retroviral tedavi
Antikonvuumllzan tedavi
Rifampisin kullanımı
Rifabutin kullanımı
Kardiyovaskuumller hastalık iccedilin ccediloklu risk faktoumlruuml (ileri
yaş sigara iccedilimi hipertansiyon diyabet)
Kombine oral kontraseptif kullanımı Kategori 3
Derin ven trombozu (DVT)Pulmoner emboli (PE)
geccedilrimiş antikoaguumllan kullanmıyor nuumlks riski duumlşuumlk
DVTPE geccedilirmiş en az 3 aydır antikoaguumllan
kullanıyor nuumlks riski duumlşuumlk
Medikal tedavi goumlren veya akut safra kesesi hastalığı
Peripartum kardiyomiyopati gt6ay kardiyak
fonksiyonlar normal veya hafif bozuk
Uumllseratif kolit Chron hastalığı
ge35yaş aurasız migren
Kontrol altında hipertansiyon
Sistolik 140-159mmHg Diastolik 90-99 mmHg
Kombine oral kontraseptif kullanımı Kategori 4
Halen Meme kanseri
Dekompanse siroz
Trombojenik mutasyonlar
Sistemik lupus eritomatozisde antifosfolipid antikor (+)
gt35 yaş ve gt15 sigaraguumln
Komplike organ transplantasyonu
Serebrovaskuumller hastalık oumlykuumlsuuml
İnme
Komplike kalp kapak hastalığı
Akut viral hepatit
Auralı migren veya kullanım sırasında migrenin ortaya ccedilıkması
Kombine oral kontraseptif Kategori 4
Hepatoselluumller adenom
Malign karaciğer tuumlmoumlruuml
gt20yıl diabet vaskuumller komponent nefropati
retinopati venoumlropati ile komplike diabetes mellitus
Herhangi bir yaşta auralı migren
Hipertansiyon + Vaskuumller hastalık
Sistolik 160 mmHg diastolik 100 mmHg uumlstuumlnde
Olgu sunumu
bull KH 32 yaşında G6 P2 3 yıl oumlnce PID geccedilirmiş bu nedenle tedavi goumlrmuumlş Bundan 1 yıl sonra da sol tubal gebelik nedeniyle MTX tedavisi almış Şu anda gebelik duumlşuumlnmuumlyor
bull Bir kez aşırı kanaması olmuş rahim duvarında kalınlaşma nedeniyle probe curettage yapılmış endometriyal hiperplazi rapor edilmişAltı ay gestagen kullanmış kontrol patolojisi ve adet duumlzeni normal
bull KOK kullanabilir mi
KOK kullanabilir mi
bull A-Hayır PID oumlykuumlsuuml var
bull B-Hayır endometriyal hiperplazi oumlykuumlsuumlvar
bull C-Hayır ektopik gebelik oumlykuumlsuuml var
bull D-A + B + C
bull E-Kullanabilir sakınca yok
K O K
A
Y L I K E N J
N U V A R İ N G
P O P
D E P O P R O V E R A
İ M P L A N T
R I A
L N G I U S
S T E R L L Z A S Y O N
Geccedilirilmiş ektopik
1 1 1 2 1 1 1 1 +
GTH szlig-HCG duumlşuumlk
1 1 1 1 1 1 3 3 +
GTH szlig-HCG yuumlksek
1 1 1 1 1 1 4 4 +
K O K
A
Y L I K E N J
N U V A R İ N G
P O P
D E P O P R O V E R A
İ M P L A N T
R I A
L N G I U S
Endomet hiperplazi
1 1 1 1 1 1 1 1
PID oumlykuumlsuuml sonrası gebelik +
1 1 1 1 1 1 1 1
PID oumlykuumlsuuml sonrası gebelik -
1 1 1 1 1 1 2 2
PID + 1 1 1 1 1 1 4 4
Organik bir patolojisi olmadan aşırı menstruumlyel kanaması (menoraji) olan
anemik bir kadında kombine oral kontraseptif kullanılabilir mi
bull A-Evet
bull B-Hayır
Uumlreme ccedilağındaki kadınlarda aşırı menstruumlel kanama (gt80 ml)
bull Aşırı mentruel kanama oumlnemli bir sağlık sorunu yaşam kalitesini bozar (Lukes 2012)
bull Her iki saatte bir pet veya tampon değiştirme guumlnluumlk hayatı etkileyecek oumllccediluumlde kanama olması
bull Anemi eşlik eder
bull Sıklık menarş ve premenopozal doumlnemde daha fazla (Vessey 1993) 30-49 yaşda 5
bull (Karlson 2014) 40-45 yaşda 32
Obstet Gynecol 2013 Mar121(3)
Nonsurgical management of heavy menstrual bleeding a systematic review Matteson KA1 Rahn DD Wheeler TL 2nd Casiano E Siddiqui NY Harvie HS Mamik MM Balk EM Sung VW Society of Gynecologic Surgeons Systematic
Review Group
bull Endometriyal disfonksiyona bağlı aşırı menstruumlyel kanama miktarında
AZALMA bull LNG-IUS 71-95 bull KOK lar 35-69 bull Uzamış siklus oral progestinler 87 bull Traneksamik asit 26-54 bull NSAIDs 10-52
bull LNG-IUS KOK antifibrinolitikler gt luteal fazda progesteron kullanımdan ccedilok daha etkili
bull LNGgt KOK ve NSAID bull Luteal-faz progestin kullanımı 20 artma- 67 azalmayla
sonuccedillanabilir
Adv Ther 2013 Jan30(1)1-13
Treatment of heavy menstrual bleeding with the estradiol valerate and dienogest oral contraceptive pill
Micks EA1 Jensen JT
bull Oumlstradiol valerat + dienogest iccedileren KOK
FDAlsquodan aşırı menstrual kanama tedavisinde kullanılmak uumlzere onay almıştır
bull Kanama miktarını 81 azaltır
bull İlk siklusdan itibaren etkisini goumlsterir
bull Kan kaybında azalma diğer KOKrsquolar NSAID ve traneksamik aside goumlre daha fazla
Contraception 2009 Bleeding pattern and cycle control with an estradiol-based oral
contraceptive a seven-cycle randomized comparative trial of estradiol valeratedienogest and ethinyl estradiollevonorgestrel
Ahrendt HJ1 Makalovaacute D Parke S Mellinger U Mansour D
E₂VDNG 20 mcg EELNG p
1Siklus (90 guumln) KL guumln
173+-104 215+-86 p lt0001
2Siklus (90 guumln) KL guumln
134+-9 159+-71 plt0001
7 siklusda ccedilekilme kanaması olma oranı ()
777-832 895-938 plt0001 siklus
Siklus iccedili kanama sıklığı ()
105-186 99-171 Pgt005 siklus
ANEMİ K O K
A Y L I K E N J
N U V A R İ N G
P O P
D E P O P R O V E R A
İ M P L A N T
A C İ L
R I A
L N G I U S
S T E R L l
Talasemi 1 1 1 1 1 1 - 2 1
Sickle-cell 2 2 2 1 1 1 - 2 1
Fe eksikliği 1 1 1 1 1 1 - 2 1 Hbgt7
Int J Gynaecol Obstet
A randomized clinical trial of a levonorgestrel-releasing intrauterine system and a low-dose combined oral contraceptive
for fibroid-related menorrhagia Sayed GH1 Zakherah MS El-Nashar SA Shaaban MM
bull Randomize klinik ccedilalışma menorajisi olan kontrasepsiyon isteyen 58 kadın LNG-IUS vs COC
bull Başarısızlık
bull LNG-IUS 231 KOK 379
bull MKM azalması
bull LNG-IUS 909 plusmn 128 KOK 134 plusmn 111 (Plt0001)
bull Hemoglobin artışı
bull LNG-IUS 97 plusmn 19gdL lsquoden 117 plusmn 12gdL (Plt0001)
bull SONUCcedil OLARAK Tedavi başarısızlığı her iki grupta benzer olmasına rağmen LNG-IUS myom nedeniyle menorajisi olan kadınlarda MKKrsquoni azaltmakta daha etkilidir
Olgu sunumu
bull AE 1999 doğumlu oumlğrenci bull Menstuumlrasyonu 28-35 guumln aralıklı bull 2 yıldır adet goumlruumlyor bull Bir yıldır adetleri ccedilok ağrılı ve duumlzensiz bull Adet sırasında ağrının yanısıra kusma ve diare de
oluyor bull Oumlzellikle menstuumlrasyonun ilk 2 guumlnuuml kanaması ccedilok
fazla her 2 saatte bir pet değiştiriyor okula bile gidemiyor
bull Ağrı iccedilin ağrı kesici kullanıyor ağrısı azalmıyor bull Muayene bulguları normal ultrasonografisi normal
Bu hastada kombine oral kontraseptif (KOK) veririm ccediluumlnkuuml
bull A-Dismenoreyi 70-80 azaltır
bull B-Menstruumlel kanamayı 40-50 azaltır
bull C-A + B
bull D-KOK vermem adolesana KOK verilmez
bull E-KOK vermem akneye ve kıllanmayı şiddetlendirebilir
Dismenore
bull Adolesan ve genccedillerde dismenorede başlangıccedil tedavisi NSAID 3 siklus denenmesine rağmen NSAIDrsquolara yanıt vermeyen ağrıda KOK tercih edilir (Harel 2012)
bull KOK kullanımı dismenore şiddetini azaltır (The ESHRE Capri Workshop Group 2005)
bull Dismenoresi azalan kadınlarda KOKrsquoa devamlılık daha fazla (Robinson et al 1992)
bull A- 45 guumln
bull B- 50 guumln
bull C-21 guumln
bull D-24 guumln
bull E- 32 guumln
Doğum kontrol haplarını bıraktıktan ortalama ne kadar zaman sonra
mensturasyonun başlaması beklenilir
Fertil Steril 2008
Occurrence of menses or pregnancy after cessation of a continuous oral contraceptive
Davis AR1 Kroll R Soltes B Zhang N Grubb GS Constantine GD
bull Suumlrekli guumlnluumlk 20 microgram Etinil oumlstradiol
(EE)90 microgram LNG kullanımı sonrası mensturasyonun doumlnuumlşuuml ortalama 32 guumln
bull le 90 guumlnde spontan menses veya gebelik oluşumu 989
bull KOK kullanım suumlresi ile hap bırakılması sonrası amenore suumlresi arasında bağlantı yok
bull A-Kondom
bull B-Geri ccedilekme
bull C-Rahimiccedili araccedil
bull D-KOK
bull E-Hiccedilbiri
Hangi kontraseptif youmlntem bırakıldıktan sonra doğurganlık daha
geccedil normale doumlner
Fertil Steril 2009
Return to fertility following discontinuation of oral contraceptives
Barnhart KT1 Schreiber CA
Youmlntem bıraktıktan sonraki ilk 12 ay iccedilerisindeki
gebelik oranları
bull KOK 72-94
bull RİA 71-92
bull POP 70-95
bull Kondom 91
bull Geleneksel youmlntemler 92
KOKrsquolar aşağıdaki kanserlerden hangisini azaltıcı etkiye sahiptir
bull A-Over
bull B-Endometrium
bull C-Serviks
bull D- A + B
bull E- A + C
Evid Rep Technol Assess (Full Rep) 2013 Jun(212)1-514
Oral contraceptive use for the primary prevention of ovarian cancer Havrilesky LJ Gierisch JM Moorman PG Coeytaux RR Urrutia RP Lowery WJ Dinan M McBroom AJ Wing L Musty MD Lallinger KR Hasselblad V Sanders
GD Myers ER
KOK kullanıcılarında over kanseri insidansı azalır OR [odds ratio] 073 95 CI [confidence interval] 066 to 081)
Kullanım suumlresi uzadıkccedila azaltıcı etkisi artar
KOK kullanıcılarında kolorektal kanser (OR 086 95 CI 079 to 095) ve endometriyal kanser (OR 057 95 CI 043 to 076)insidansı azalır
2010-2050 Over kanseri insidansı ve mortalitesinin projeksiyonu
1946-1964 yılları arası baby boom jenerasyonu
Duumlşuumlk doz oumlstrojen iccedileren KOK + over kanseri ilişkisi
Koruyuculuk kullanım suumlresi ile bağlantılı 10 yıl ve uumlzeri kullanımda over kanseri insidansında 50 azalma
Kolorektal kanser insidansı KOK kullanıcılarında (eski yeni) 100 000rsquo de 50 azalıyor kullanım suumlresi ve kullanmaya başlama yaşından bağımsız
KOK kullanıcılarında (eskiyeni) meme kanseri insidansı 100 000 kanser vakasında 22 olgu artış goumlsterir
KOK kullanıcısı (eskiyeni) vs hiccedil kullanmamış Meme kanseri =R 107
KOK kullanıcısı (eskiyeni) olanlarla hiccedil KOK kullanmamış kadınlarda yaşa spesifik kanser insidansı
Olgu sunumu
bull SC 36 yaşında RİA ile fazla kanamaları olmuş bu nedenle RİArsquosını ccedilıkartmış Guumlvenli bir youmlntemle korunmak istiyor Arkadaşları sen haftada 1-2 sigara iccediliyorsun 35 yaşını geccediltin hap kullanamazsın demişler
bull Ayrıca SC bir yıl sonra uumlccediluumlncuuml bir ccedilocuk istiyor ama bu yaşta hap kullanırsa bir daha ccedilocuğu olmayabilir diye korkuyor
bull Ayrıca biraz kilolu (Boy158 kilo 68 BMI27 kgmsup2) KOK kullanması sakıncalı mı
Bu olguda KOK kullanımı iccedilin ne duumlşuumlnuumlyorsunuz
bull A-36 yaşında olduğundan kullanamaz
bull B-Sigara iccediltiği iccedilin kullanamaz
bull C-36 yaş + sigara + BMI nedeniyle kullanamaz
bull D-Kullanabilir sigarayı bırakması tavsiye edilir
bull E-KOK kullanması ileride gebe kalmasını geciktirebilir kullanmamalı
K O K
A Y L I K E N J
N U V A R İ N G
Sadece progesteron iccedilerenler
A C İ L
Obezite
BMIgt30kgmsup2 2 2 2 1 -
Sigara + lt35 yaş
2 2 2 1 -
lt15 SigaraG gt35 yaş
3 2 3 1 -
gt15 SigaraG gt 35 yaş
4 3 4 1 -
bull Yılda 93 milyon kadın Duumlnyarsquoda OK hap kullanmaktadır
bull 20000 civarı VTE yıl (ilk raporlar 1960rsquolarda)
bull VTE riski oumlzellikle ilk 1 yılda (3 ayda) belirgin
bull Eskiden kullananlarda risk artışı yok
Tyler ET Oral contraception and venous thrombosis JAMA 1963185131ndash2 Mishell DR Jr Int J Fertil 200045121
WHO Wkly Epidemiol Rec 1997 72361ndash363 Lothar AJ ve ark Contraception 200775 328ndash 336
Tromboemboli
Venoumlz tromboemboli
Derin ven trombozu
Pulmoner emboli
Arteriyel tromboemboli
Akut Mİ
İnme-Stroke
VTE
RR İnsidans (100000)
Genel populasyon 1 4-5 Gebeler 12 48-60 Doz KOK 6-10 24-50 Doz KOK 3-4 12-20 Leiden mut taşıyıcı 6-8 24-40 Leiden heterozigot+ KOK 30 120-150 Leiden homozigot 80 320-400
bull Erken postpartum doumlnem 300-40010 000
bull le 35 microg of ethinyl estradiol KOKrsquolarda VTE riski 50 microg KOK lsquolara goumlre daha duumlşuumlk
SOGC clinical practice guideline No 252 December 2010 Oral
contraceptives and the risk of venous thromboembolism an update
VTE riski (10000 kadın-yıl)
Uumlreme ccedilağında 4-5
KOK hap kullanlarda 9-10
Gebelerde 29
Erken postpartum doumlnem 300-400
Postpartum 51
VTE- DSOuml Kriterleri
KOK
Transder
mal
Vajinal
Kombine
Hormonal
POP
Depo
inj
Proges
tatif
LNGET
G
Implant
Cu-
RIA
LNG-
RIA
Geccedilirilmiş
VTE hikayesi
4 4 2 2 2 1 2
Akut VTE 4 4 3 3 3 1 3
Ailede VTE
hikayesi
(1derece)
2
2 1 1 1 1 1
Varrikoumlz venler 1 1 1 1 1 1 1
Valvuler
hastalık
2 2 1 1
(K=1)
1
(K=1)
1 1(K=
1)
K komplike olmuş
VTE Riski
bull VTErsquoye bağlı oumlluumlm riski
bull KOK kullanıcısı olmayanlarda yılda 1 milyonda 6 kadın
bull 2jenerasyon KOK kullanıcılarında 1 milyonda 14 kadın
bull 3 jenerasyon Kok kullanıcılarında 1 milyonda
20 kadın
Spitzer BMJ 1996
Different combined oral contraceptives and the
risk of venous thrombosis systematic review and network meta-analysis Stegeman et al BMj 2013
Non-use 1jenerasyon 2jenerasyon 3jenerasyon
Non-use 1
1jenerasyon 32 1 - -
2jenerasyon 28 (2-41)
09 (06-14)
1 -
3jenerasyon 38 (27-54)
12 (08-19)
13 (1-18)
1
Drospirenone scare
bull EURAS ccedilalışması (Dinger 2007) drospirenon kullanan KOKlarla 2 ve 3 jenerasyon progestin iccedileren KOKlar arasında VTE accedilısından fark yok
bull INAS study (Dinger 2010b) 2012rsquodeki oumln sonuccedillarda drospirenone iccedileren KOKlarla diğer KOKlar arsında VTE accedilısından fark yok
bull Ingenix trial (Seeger 2007) (FDA) drospirenone iccedileren KOKlarla diğer KOKlar arsında VTE accedilısından fark yok
PLoS One 2014 A Estimate of venous thromboembolism and related-deaths attributable to the use of combined oral contraceptivesin France Tricotel A Raguideau F Collin C Zureik M
Fransız datası 2000-2011 12jenerasyon KOKlara goumlre 3 ve 4 jenerasyon KOKlarla fazladan 1167 VTE ve 9 oumlluumlm vakası oluşmuştur
Combined oral contraceptives venous thrombosis De Bastos et al Cochrane Database Syst Rev 2014 Mart
bull KOK kullanımında VT riski kullanmayanlara goumlre artmış (relative risk 35 95 confidence interval 29 to 43)
bull VT relatif riski 30-35 μg Etinil oumlstradiol + gestodene desogestrel cyproterone acetatedrospirenone kullananlarda benzer levonorgestrel iccedilerenlere goumlre 50-80 yuumlksek
bull LNG iccedilerenlerde de risk iccedilerdiği oumlstrodiol dozuna bağlı
KOK-İnme
bull Duumlşuumlk doz oumlstrojen iccedileren KOKrsquolarda RR 193 bull Bu nedenle yıllık inme goumlruumllme oranı 100 000 de
44rsquoden 85rsquoe ccedilıkacaktır bull ABDrsquode 10 milyon kadın kullanıyor yaklaşık yılda
425 inme olgusu ortaya ccedilıkacaktır bull Bu kadınlar kondom gibi daha az guumlvenli bir
youmlntemle korunsaydı 687 000 istenmeyen gebelik duumlşuumlk ve gebelik sırasında 26 inme olgusu 33 oumlluumlm gerccedilekleşecekti
Gillum et al JAMA 2010
bull İngiltere Aile Hekimlerinin datası
bull 46thinsp112 kadının 39 yıllık izlemi
bull SonuccedillarHerhangi bir doumlnem KOK kullananlarda mortalitede azalma 100 000 kadın yılında 52
Hannaford et al BMJ 2010
KOK Kullanmayan 378 006 kadın yılı
KOK kullanmış 819175 kadın yılı
Oumlluumlm 1747 2864
Herhangi bir sebepten oumlluumlm riski
RR 088
Kanserden oumlluumlm Kolon endometriyum over Dolaşım bozuklukları iskemik kalp hastalığından oumlluumlm daha az
Kombine hormonal kontraseptiflerin yararları
Menstrual siklusu duumlzenlerler Menstrual kan kaybını azaltırlar Demir eksikliği anemisini duumlzeltirler Dismenoreyi azaltırlar Endometriotik odakları baskılarlar Uumlst genital sistem enfeksiyonlarına karşı koruyucudurlar Ektopik gebelik riskini azaltırlar
100
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
İlk kez KOK kullananlar Duumlşuumlk doz etinil oumlstradiol iccedilerenler
Yazz Qlairista Miranova Myralon
20 mcg
Aşırı adet kanaması olanlar Dienogest iccedileren preparatlar
Qlairista Şiddetli Kanama
Endikasyonu
Doğala oumlzdeş KOK kullanmak isteyen kadınlar
Doğala oumlzdeş oumlstrojen iccedileren preparatlar
Qlairista Estradiol Valerat
Akne ve hirsutizmi olanlar Antiandrojenik etkili preparatlar
Yazz Qlairista Yasmin Belara
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
Unutma sorunu olanlar gibi tedavi uyumunun artırılması gerekenler (oumlr adolesanlar)
28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz Qlairista
Premenstruumlel sendrom veya disforik bozukluğu olanlar
Drospirenon iccedileren ve 28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz PMSPMDD Endikasyonu
Dismenore Dienogest iccedileren preperatlar
Qlairista
Emzirme doumlnemindeki kadınlar Oumlstrojen iccedilermeyen preparatlar
Cerazette
Kadınlar ve erkekler iccedilin i-phone uygulamasıwebsitesiFacebook sayfası
Kadınlar iccedilin adet takibi uygulaması Erkekler iccedilin eşlerinin adetdoğurganlık takvimini takip etme imkanı
Doğum kontrol hapı hatırlatıcı
Tuumlm doğum kontrol youmlntemleri ve kullanımı hakkında detaylı bilgi
Cevabı merak edilen soruları karşı cinse veya doktora sorma imkanı
Aşkı Şansa Bırakma
Kombine hormonal kontraseptiflerin avantajları
Kontraseptif etkinlikleri ccedilok yuumlksek Kullanıcı memnuniyeti yuumlksek Uumlreme ccedilağı boyunca birccedilok kadın iccedilin guumlvenli Genellikle iyi tolere edilir Kullanımları koitustan bağımsız Bireysel olarak kullanım sonlandırılabilir Ovulasyonun geri doumlnuumlşuuml hızlı
104
teşekkuumlrler
Tuumlrkiyersquode Ulusal Aile Planlaması Hizmet
Rehberi(1994 1995 2000 2005) DSOuml Kontraseptif Youmlntem Kullanımı İccedilin Tıbbi
Uygunluk Kriterleri Diski Guumlncellenmiş (2008)
bull 1-Kısıtlama yok kullanılabilir
bull 2-Youmlntemin avantajları olası veya ispatlanmış risklerinden daha fazla kullanılabilir
bull 3-Olası veya ispatlanmış riskler youmlntemin avantajlarından daha fazla
bull 4-Kullanımı kabul edilemez kullanılmamalı
Değerlendirme kriterleri
bull Başlangıccedil (Initiation=I)
bull Devam (Continuation=C)
Kombine Oral Kontraseptif kullanımı Kategori 3
Geccedilirilmiş meme kanseri 5 yıldır nuumlks yok
Kompanse siroz
Emziren postpartum kadında lt1ay
Emzirmeyen postpartum kadına lt21 guumln
gt35 yaş lt15 sigaraguumln
Retinovir proteaz inhibitoumlruuml ile retroviral tedavi
Antikonvuumllzan tedavi
Rifampisin kullanımı
Rifabutin kullanımı
Kardiyovaskuumller hastalık iccedilin ccediloklu risk faktoumlruuml (ileri
yaş sigara iccedilimi hipertansiyon diyabet)
Kombine oral kontraseptif kullanımı Kategori 3
Derin ven trombozu (DVT)Pulmoner emboli (PE)
geccedilrimiş antikoaguumllan kullanmıyor nuumlks riski duumlşuumlk
DVTPE geccedilirmiş en az 3 aydır antikoaguumllan
kullanıyor nuumlks riski duumlşuumlk
Medikal tedavi goumlren veya akut safra kesesi hastalığı
Peripartum kardiyomiyopati gt6ay kardiyak
fonksiyonlar normal veya hafif bozuk
Uumllseratif kolit Chron hastalığı
ge35yaş aurasız migren
Kontrol altında hipertansiyon
Sistolik 140-159mmHg Diastolik 90-99 mmHg
Kombine oral kontraseptif kullanımı Kategori 4
Halen Meme kanseri
Dekompanse siroz
Trombojenik mutasyonlar
Sistemik lupus eritomatozisde antifosfolipid antikor (+)
gt35 yaş ve gt15 sigaraguumln
Komplike organ transplantasyonu
Serebrovaskuumller hastalık oumlykuumlsuuml
İnme
Komplike kalp kapak hastalığı
Akut viral hepatit
Auralı migren veya kullanım sırasında migrenin ortaya ccedilıkması
Kombine oral kontraseptif Kategori 4
Hepatoselluumller adenom
Malign karaciğer tuumlmoumlruuml
gt20yıl diabet vaskuumller komponent nefropati
retinopati venoumlropati ile komplike diabetes mellitus
Herhangi bir yaşta auralı migren
Hipertansiyon + Vaskuumller hastalık
Sistolik 160 mmHg diastolik 100 mmHg uumlstuumlnde
Olgu sunumu
bull KH 32 yaşında G6 P2 3 yıl oumlnce PID geccedilirmiş bu nedenle tedavi goumlrmuumlş Bundan 1 yıl sonra da sol tubal gebelik nedeniyle MTX tedavisi almış Şu anda gebelik duumlşuumlnmuumlyor
bull Bir kez aşırı kanaması olmuş rahim duvarında kalınlaşma nedeniyle probe curettage yapılmış endometriyal hiperplazi rapor edilmişAltı ay gestagen kullanmış kontrol patolojisi ve adet duumlzeni normal
bull KOK kullanabilir mi
KOK kullanabilir mi
bull A-Hayır PID oumlykuumlsuuml var
bull B-Hayır endometriyal hiperplazi oumlykuumlsuumlvar
bull C-Hayır ektopik gebelik oumlykuumlsuuml var
bull D-A + B + C
bull E-Kullanabilir sakınca yok
K O K
A
Y L I K E N J
N U V A R İ N G
P O P
D E P O P R O V E R A
İ M P L A N T
R I A
L N G I U S
S T E R L L Z A S Y O N
Geccedilirilmiş ektopik
1 1 1 2 1 1 1 1 +
GTH szlig-HCG duumlşuumlk
1 1 1 1 1 1 3 3 +
GTH szlig-HCG yuumlksek
1 1 1 1 1 1 4 4 +
K O K
A
Y L I K E N J
N U V A R İ N G
P O P
D E P O P R O V E R A
İ M P L A N T
R I A
L N G I U S
Endomet hiperplazi
1 1 1 1 1 1 1 1
PID oumlykuumlsuuml sonrası gebelik +
1 1 1 1 1 1 1 1
PID oumlykuumlsuuml sonrası gebelik -
1 1 1 1 1 1 2 2
PID + 1 1 1 1 1 1 4 4
Organik bir patolojisi olmadan aşırı menstruumlyel kanaması (menoraji) olan
anemik bir kadında kombine oral kontraseptif kullanılabilir mi
bull A-Evet
bull B-Hayır
Uumlreme ccedilağındaki kadınlarda aşırı menstruumlel kanama (gt80 ml)
bull Aşırı mentruel kanama oumlnemli bir sağlık sorunu yaşam kalitesini bozar (Lukes 2012)
bull Her iki saatte bir pet veya tampon değiştirme guumlnluumlk hayatı etkileyecek oumllccediluumlde kanama olması
bull Anemi eşlik eder
bull Sıklık menarş ve premenopozal doumlnemde daha fazla (Vessey 1993) 30-49 yaşda 5
bull (Karlson 2014) 40-45 yaşda 32
Obstet Gynecol 2013 Mar121(3)
Nonsurgical management of heavy menstrual bleeding a systematic review Matteson KA1 Rahn DD Wheeler TL 2nd Casiano E Siddiqui NY Harvie HS Mamik MM Balk EM Sung VW Society of Gynecologic Surgeons Systematic
Review Group
bull Endometriyal disfonksiyona bağlı aşırı menstruumlyel kanama miktarında
AZALMA bull LNG-IUS 71-95 bull KOK lar 35-69 bull Uzamış siklus oral progestinler 87 bull Traneksamik asit 26-54 bull NSAIDs 10-52
bull LNG-IUS KOK antifibrinolitikler gt luteal fazda progesteron kullanımdan ccedilok daha etkili
bull LNGgt KOK ve NSAID bull Luteal-faz progestin kullanımı 20 artma- 67 azalmayla
sonuccedillanabilir
Adv Ther 2013 Jan30(1)1-13
Treatment of heavy menstrual bleeding with the estradiol valerate and dienogest oral contraceptive pill
Micks EA1 Jensen JT
bull Oumlstradiol valerat + dienogest iccedileren KOK
FDAlsquodan aşırı menstrual kanama tedavisinde kullanılmak uumlzere onay almıştır
bull Kanama miktarını 81 azaltır
bull İlk siklusdan itibaren etkisini goumlsterir
bull Kan kaybında azalma diğer KOKrsquolar NSAID ve traneksamik aside goumlre daha fazla
Contraception 2009 Bleeding pattern and cycle control with an estradiol-based oral
contraceptive a seven-cycle randomized comparative trial of estradiol valeratedienogest and ethinyl estradiollevonorgestrel
Ahrendt HJ1 Makalovaacute D Parke S Mellinger U Mansour D
E₂VDNG 20 mcg EELNG p
1Siklus (90 guumln) KL guumln
173+-104 215+-86 p lt0001
2Siklus (90 guumln) KL guumln
134+-9 159+-71 plt0001
7 siklusda ccedilekilme kanaması olma oranı ()
777-832 895-938 plt0001 siklus
Siklus iccedili kanama sıklığı ()
105-186 99-171 Pgt005 siklus
ANEMİ K O K
A Y L I K E N J
N U V A R İ N G
P O P
D E P O P R O V E R A
İ M P L A N T
A C İ L
R I A
L N G I U S
S T E R L l
Talasemi 1 1 1 1 1 1 - 2 1
Sickle-cell 2 2 2 1 1 1 - 2 1
Fe eksikliği 1 1 1 1 1 1 - 2 1 Hbgt7
Int J Gynaecol Obstet
A randomized clinical trial of a levonorgestrel-releasing intrauterine system and a low-dose combined oral contraceptive
for fibroid-related menorrhagia Sayed GH1 Zakherah MS El-Nashar SA Shaaban MM
bull Randomize klinik ccedilalışma menorajisi olan kontrasepsiyon isteyen 58 kadın LNG-IUS vs COC
bull Başarısızlık
bull LNG-IUS 231 KOK 379
bull MKM azalması
bull LNG-IUS 909 plusmn 128 KOK 134 plusmn 111 (Plt0001)
bull Hemoglobin artışı
bull LNG-IUS 97 plusmn 19gdL lsquoden 117 plusmn 12gdL (Plt0001)
bull SONUCcedil OLARAK Tedavi başarısızlığı her iki grupta benzer olmasına rağmen LNG-IUS myom nedeniyle menorajisi olan kadınlarda MKKrsquoni azaltmakta daha etkilidir
Olgu sunumu
bull AE 1999 doğumlu oumlğrenci bull Menstuumlrasyonu 28-35 guumln aralıklı bull 2 yıldır adet goumlruumlyor bull Bir yıldır adetleri ccedilok ağrılı ve duumlzensiz bull Adet sırasında ağrının yanısıra kusma ve diare de
oluyor bull Oumlzellikle menstuumlrasyonun ilk 2 guumlnuuml kanaması ccedilok
fazla her 2 saatte bir pet değiştiriyor okula bile gidemiyor
bull Ağrı iccedilin ağrı kesici kullanıyor ağrısı azalmıyor bull Muayene bulguları normal ultrasonografisi normal
Bu hastada kombine oral kontraseptif (KOK) veririm ccediluumlnkuuml
bull A-Dismenoreyi 70-80 azaltır
bull B-Menstruumlel kanamayı 40-50 azaltır
bull C-A + B
bull D-KOK vermem adolesana KOK verilmez
bull E-KOK vermem akneye ve kıllanmayı şiddetlendirebilir
Dismenore
bull Adolesan ve genccedillerde dismenorede başlangıccedil tedavisi NSAID 3 siklus denenmesine rağmen NSAIDrsquolara yanıt vermeyen ağrıda KOK tercih edilir (Harel 2012)
bull KOK kullanımı dismenore şiddetini azaltır (The ESHRE Capri Workshop Group 2005)
bull Dismenoresi azalan kadınlarda KOKrsquoa devamlılık daha fazla (Robinson et al 1992)
bull A- 45 guumln
bull B- 50 guumln
bull C-21 guumln
bull D-24 guumln
bull E- 32 guumln
Doğum kontrol haplarını bıraktıktan ortalama ne kadar zaman sonra
mensturasyonun başlaması beklenilir
Fertil Steril 2008
Occurrence of menses or pregnancy after cessation of a continuous oral contraceptive
Davis AR1 Kroll R Soltes B Zhang N Grubb GS Constantine GD
bull Suumlrekli guumlnluumlk 20 microgram Etinil oumlstradiol
(EE)90 microgram LNG kullanımı sonrası mensturasyonun doumlnuumlşuuml ortalama 32 guumln
bull le 90 guumlnde spontan menses veya gebelik oluşumu 989
bull KOK kullanım suumlresi ile hap bırakılması sonrası amenore suumlresi arasında bağlantı yok
bull A-Kondom
bull B-Geri ccedilekme
bull C-Rahimiccedili araccedil
bull D-KOK
bull E-Hiccedilbiri
Hangi kontraseptif youmlntem bırakıldıktan sonra doğurganlık daha
geccedil normale doumlner
Fertil Steril 2009
Return to fertility following discontinuation of oral contraceptives
Barnhart KT1 Schreiber CA
Youmlntem bıraktıktan sonraki ilk 12 ay iccedilerisindeki
gebelik oranları
bull KOK 72-94
bull RİA 71-92
bull POP 70-95
bull Kondom 91
bull Geleneksel youmlntemler 92
KOKrsquolar aşağıdaki kanserlerden hangisini azaltıcı etkiye sahiptir
bull A-Over
bull B-Endometrium
bull C-Serviks
bull D- A + B
bull E- A + C
Evid Rep Technol Assess (Full Rep) 2013 Jun(212)1-514
Oral contraceptive use for the primary prevention of ovarian cancer Havrilesky LJ Gierisch JM Moorman PG Coeytaux RR Urrutia RP Lowery WJ Dinan M McBroom AJ Wing L Musty MD Lallinger KR Hasselblad V Sanders
GD Myers ER
KOK kullanıcılarında over kanseri insidansı azalır OR [odds ratio] 073 95 CI [confidence interval] 066 to 081)
Kullanım suumlresi uzadıkccedila azaltıcı etkisi artar
KOK kullanıcılarında kolorektal kanser (OR 086 95 CI 079 to 095) ve endometriyal kanser (OR 057 95 CI 043 to 076)insidansı azalır
2010-2050 Over kanseri insidansı ve mortalitesinin projeksiyonu
1946-1964 yılları arası baby boom jenerasyonu
Duumlşuumlk doz oumlstrojen iccedileren KOK + over kanseri ilişkisi
Koruyuculuk kullanım suumlresi ile bağlantılı 10 yıl ve uumlzeri kullanımda over kanseri insidansında 50 azalma
Kolorektal kanser insidansı KOK kullanıcılarında (eski yeni) 100 000rsquo de 50 azalıyor kullanım suumlresi ve kullanmaya başlama yaşından bağımsız
KOK kullanıcılarında (eskiyeni) meme kanseri insidansı 100 000 kanser vakasında 22 olgu artış goumlsterir
KOK kullanıcısı (eskiyeni) vs hiccedil kullanmamış Meme kanseri =R 107
KOK kullanıcısı (eskiyeni) olanlarla hiccedil KOK kullanmamış kadınlarda yaşa spesifik kanser insidansı
Olgu sunumu
bull SC 36 yaşında RİA ile fazla kanamaları olmuş bu nedenle RİArsquosını ccedilıkartmış Guumlvenli bir youmlntemle korunmak istiyor Arkadaşları sen haftada 1-2 sigara iccediliyorsun 35 yaşını geccediltin hap kullanamazsın demişler
bull Ayrıca SC bir yıl sonra uumlccediluumlncuuml bir ccedilocuk istiyor ama bu yaşta hap kullanırsa bir daha ccedilocuğu olmayabilir diye korkuyor
bull Ayrıca biraz kilolu (Boy158 kilo 68 BMI27 kgmsup2) KOK kullanması sakıncalı mı
Bu olguda KOK kullanımı iccedilin ne duumlşuumlnuumlyorsunuz
bull A-36 yaşında olduğundan kullanamaz
bull B-Sigara iccediltiği iccedilin kullanamaz
bull C-36 yaş + sigara + BMI nedeniyle kullanamaz
bull D-Kullanabilir sigarayı bırakması tavsiye edilir
bull E-KOK kullanması ileride gebe kalmasını geciktirebilir kullanmamalı
K O K
A Y L I K E N J
N U V A R İ N G
Sadece progesteron iccedilerenler
A C İ L
Obezite
BMIgt30kgmsup2 2 2 2 1 -
Sigara + lt35 yaş
2 2 2 1 -
lt15 SigaraG gt35 yaş
3 2 3 1 -
gt15 SigaraG gt 35 yaş
4 3 4 1 -
bull Yılda 93 milyon kadın Duumlnyarsquoda OK hap kullanmaktadır
bull 20000 civarı VTE yıl (ilk raporlar 1960rsquolarda)
bull VTE riski oumlzellikle ilk 1 yılda (3 ayda) belirgin
bull Eskiden kullananlarda risk artışı yok
Tyler ET Oral contraception and venous thrombosis JAMA 1963185131ndash2 Mishell DR Jr Int J Fertil 200045121
WHO Wkly Epidemiol Rec 1997 72361ndash363 Lothar AJ ve ark Contraception 200775 328ndash 336
Tromboemboli
Venoumlz tromboemboli
Derin ven trombozu
Pulmoner emboli
Arteriyel tromboemboli
Akut Mİ
İnme-Stroke
VTE
RR İnsidans (100000)
Genel populasyon 1 4-5 Gebeler 12 48-60 Doz KOK 6-10 24-50 Doz KOK 3-4 12-20 Leiden mut taşıyıcı 6-8 24-40 Leiden heterozigot+ KOK 30 120-150 Leiden homozigot 80 320-400
bull Erken postpartum doumlnem 300-40010 000
bull le 35 microg of ethinyl estradiol KOKrsquolarda VTE riski 50 microg KOK lsquolara goumlre daha duumlşuumlk
SOGC clinical practice guideline No 252 December 2010 Oral
contraceptives and the risk of venous thromboembolism an update
VTE riski (10000 kadın-yıl)
Uumlreme ccedilağında 4-5
KOK hap kullanlarda 9-10
Gebelerde 29
Erken postpartum doumlnem 300-400
Postpartum 51
VTE- DSOuml Kriterleri
KOK
Transder
mal
Vajinal
Kombine
Hormonal
POP
Depo
inj
Proges
tatif
LNGET
G
Implant
Cu-
RIA
LNG-
RIA
Geccedilirilmiş
VTE hikayesi
4 4 2 2 2 1 2
Akut VTE 4 4 3 3 3 1 3
Ailede VTE
hikayesi
(1derece)
2
2 1 1 1 1 1
Varrikoumlz venler 1 1 1 1 1 1 1
Valvuler
hastalık
2 2 1 1
(K=1)
1
(K=1)
1 1(K=
1)
K komplike olmuş
VTE Riski
bull VTErsquoye bağlı oumlluumlm riski
bull KOK kullanıcısı olmayanlarda yılda 1 milyonda 6 kadın
bull 2jenerasyon KOK kullanıcılarında 1 milyonda 14 kadın
bull 3 jenerasyon Kok kullanıcılarında 1 milyonda
20 kadın
Spitzer BMJ 1996
Different combined oral contraceptives and the
risk of venous thrombosis systematic review and network meta-analysis Stegeman et al BMj 2013
Non-use 1jenerasyon 2jenerasyon 3jenerasyon
Non-use 1
1jenerasyon 32 1 - -
2jenerasyon 28 (2-41)
09 (06-14)
1 -
3jenerasyon 38 (27-54)
12 (08-19)
13 (1-18)
1
Drospirenone scare
bull EURAS ccedilalışması (Dinger 2007) drospirenon kullanan KOKlarla 2 ve 3 jenerasyon progestin iccedileren KOKlar arasında VTE accedilısından fark yok
bull INAS study (Dinger 2010b) 2012rsquodeki oumln sonuccedillarda drospirenone iccedileren KOKlarla diğer KOKlar arsında VTE accedilısından fark yok
bull Ingenix trial (Seeger 2007) (FDA) drospirenone iccedileren KOKlarla diğer KOKlar arsında VTE accedilısından fark yok
PLoS One 2014 A Estimate of venous thromboembolism and related-deaths attributable to the use of combined oral contraceptivesin France Tricotel A Raguideau F Collin C Zureik M
Fransız datası 2000-2011 12jenerasyon KOKlara goumlre 3 ve 4 jenerasyon KOKlarla fazladan 1167 VTE ve 9 oumlluumlm vakası oluşmuştur
Combined oral contraceptives venous thrombosis De Bastos et al Cochrane Database Syst Rev 2014 Mart
bull KOK kullanımında VT riski kullanmayanlara goumlre artmış (relative risk 35 95 confidence interval 29 to 43)
bull VT relatif riski 30-35 μg Etinil oumlstradiol + gestodene desogestrel cyproterone acetatedrospirenone kullananlarda benzer levonorgestrel iccedilerenlere goumlre 50-80 yuumlksek
bull LNG iccedilerenlerde de risk iccedilerdiği oumlstrodiol dozuna bağlı
KOK-İnme
bull Duumlşuumlk doz oumlstrojen iccedileren KOKrsquolarda RR 193 bull Bu nedenle yıllık inme goumlruumllme oranı 100 000 de
44rsquoden 85rsquoe ccedilıkacaktır bull ABDrsquode 10 milyon kadın kullanıyor yaklaşık yılda
425 inme olgusu ortaya ccedilıkacaktır bull Bu kadınlar kondom gibi daha az guumlvenli bir
youmlntemle korunsaydı 687 000 istenmeyen gebelik duumlşuumlk ve gebelik sırasında 26 inme olgusu 33 oumlluumlm gerccedilekleşecekti
Gillum et al JAMA 2010
bull İngiltere Aile Hekimlerinin datası
bull 46thinsp112 kadının 39 yıllık izlemi
bull SonuccedillarHerhangi bir doumlnem KOK kullananlarda mortalitede azalma 100 000 kadın yılında 52
Hannaford et al BMJ 2010
KOK Kullanmayan 378 006 kadın yılı
KOK kullanmış 819175 kadın yılı
Oumlluumlm 1747 2864
Herhangi bir sebepten oumlluumlm riski
RR 088
Kanserden oumlluumlm Kolon endometriyum over Dolaşım bozuklukları iskemik kalp hastalığından oumlluumlm daha az
Kombine hormonal kontraseptiflerin yararları
Menstrual siklusu duumlzenlerler Menstrual kan kaybını azaltırlar Demir eksikliği anemisini duumlzeltirler Dismenoreyi azaltırlar Endometriotik odakları baskılarlar Uumlst genital sistem enfeksiyonlarına karşı koruyucudurlar Ektopik gebelik riskini azaltırlar
100
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
İlk kez KOK kullananlar Duumlşuumlk doz etinil oumlstradiol iccedilerenler
Yazz Qlairista Miranova Myralon
20 mcg
Aşırı adet kanaması olanlar Dienogest iccedileren preparatlar
Qlairista Şiddetli Kanama
Endikasyonu
Doğala oumlzdeş KOK kullanmak isteyen kadınlar
Doğala oumlzdeş oumlstrojen iccedileren preparatlar
Qlairista Estradiol Valerat
Akne ve hirsutizmi olanlar Antiandrojenik etkili preparatlar
Yazz Qlairista Yasmin Belara
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
Unutma sorunu olanlar gibi tedavi uyumunun artırılması gerekenler (oumlr adolesanlar)
28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz Qlairista
Premenstruumlel sendrom veya disforik bozukluğu olanlar
Drospirenon iccedileren ve 28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz PMSPMDD Endikasyonu
Dismenore Dienogest iccedileren preperatlar
Qlairista
Emzirme doumlnemindeki kadınlar Oumlstrojen iccedilermeyen preparatlar
Cerazette
Kadınlar ve erkekler iccedilin i-phone uygulamasıwebsitesiFacebook sayfası
Kadınlar iccedilin adet takibi uygulaması Erkekler iccedilin eşlerinin adetdoğurganlık takvimini takip etme imkanı
Doğum kontrol hapı hatırlatıcı
Tuumlm doğum kontrol youmlntemleri ve kullanımı hakkında detaylı bilgi
Cevabı merak edilen soruları karşı cinse veya doktora sorma imkanı
Aşkı Şansa Bırakma
Kombine hormonal kontraseptiflerin avantajları
Kontraseptif etkinlikleri ccedilok yuumlksek Kullanıcı memnuniyeti yuumlksek Uumlreme ccedilağı boyunca birccedilok kadın iccedilin guumlvenli Genellikle iyi tolere edilir Kullanımları koitustan bağımsız Bireysel olarak kullanım sonlandırılabilir Ovulasyonun geri doumlnuumlşuuml hızlı
104
teşekkuumlrler
Değerlendirme kriterleri
bull Başlangıccedil (Initiation=I)
bull Devam (Continuation=C)
Kombine Oral Kontraseptif kullanımı Kategori 3
Geccedilirilmiş meme kanseri 5 yıldır nuumlks yok
Kompanse siroz
Emziren postpartum kadında lt1ay
Emzirmeyen postpartum kadına lt21 guumln
gt35 yaş lt15 sigaraguumln
Retinovir proteaz inhibitoumlruuml ile retroviral tedavi
Antikonvuumllzan tedavi
Rifampisin kullanımı
Rifabutin kullanımı
Kardiyovaskuumller hastalık iccedilin ccediloklu risk faktoumlruuml (ileri
yaş sigara iccedilimi hipertansiyon diyabet)
Kombine oral kontraseptif kullanımı Kategori 3
Derin ven trombozu (DVT)Pulmoner emboli (PE)
geccedilrimiş antikoaguumllan kullanmıyor nuumlks riski duumlşuumlk
DVTPE geccedilirmiş en az 3 aydır antikoaguumllan
kullanıyor nuumlks riski duumlşuumlk
Medikal tedavi goumlren veya akut safra kesesi hastalığı
Peripartum kardiyomiyopati gt6ay kardiyak
fonksiyonlar normal veya hafif bozuk
Uumllseratif kolit Chron hastalığı
ge35yaş aurasız migren
Kontrol altında hipertansiyon
Sistolik 140-159mmHg Diastolik 90-99 mmHg
Kombine oral kontraseptif kullanımı Kategori 4
Halen Meme kanseri
Dekompanse siroz
Trombojenik mutasyonlar
Sistemik lupus eritomatozisde antifosfolipid antikor (+)
gt35 yaş ve gt15 sigaraguumln
Komplike organ transplantasyonu
Serebrovaskuumller hastalık oumlykuumlsuuml
İnme
Komplike kalp kapak hastalığı
Akut viral hepatit
Auralı migren veya kullanım sırasında migrenin ortaya ccedilıkması
Kombine oral kontraseptif Kategori 4
Hepatoselluumller adenom
Malign karaciğer tuumlmoumlruuml
gt20yıl diabet vaskuumller komponent nefropati
retinopati venoumlropati ile komplike diabetes mellitus
Herhangi bir yaşta auralı migren
Hipertansiyon + Vaskuumller hastalık
Sistolik 160 mmHg diastolik 100 mmHg uumlstuumlnde
Olgu sunumu
bull KH 32 yaşında G6 P2 3 yıl oumlnce PID geccedilirmiş bu nedenle tedavi goumlrmuumlş Bundan 1 yıl sonra da sol tubal gebelik nedeniyle MTX tedavisi almış Şu anda gebelik duumlşuumlnmuumlyor
bull Bir kez aşırı kanaması olmuş rahim duvarında kalınlaşma nedeniyle probe curettage yapılmış endometriyal hiperplazi rapor edilmişAltı ay gestagen kullanmış kontrol patolojisi ve adet duumlzeni normal
bull KOK kullanabilir mi
KOK kullanabilir mi
bull A-Hayır PID oumlykuumlsuuml var
bull B-Hayır endometriyal hiperplazi oumlykuumlsuumlvar
bull C-Hayır ektopik gebelik oumlykuumlsuuml var
bull D-A + B + C
bull E-Kullanabilir sakınca yok
K O K
A
Y L I K E N J
N U V A R İ N G
P O P
D E P O P R O V E R A
İ M P L A N T
R I A
L N G I U S
S T E R L L Z A S Y O N
Geccedilirilmiş ektopik
1 1 1 2 1 1 1 1 +
GTH szlig-HCG duumlşuumlk
1 1 1 1 1 1 3 3 +
GTH szlig-HCG yuumlksek
1 1 1 1 1 1 4 4 +
K O K
A
Y L I K E N J
N U V A R İ N G
P O P
D E P O P R O V E R A
İ M P L A N T
R I A
L N G I U S
Endomet hiperplazi
1 1 1 1 1 1 1 1
PID oumlykuumlsuuml sonrası gebelik +
1 1 1 1 1 1 1 1
PID oumlykuumlsuuml sonrası gebelik -
1 1 1 1 1 1 2 2
PID + 1 1 1 1 1 1 4 4
Organik bir patolojisi olmadan aşırı menstruumlyel kanaması (menoraji) olan
anemik bir kadında kombine oral kontraseptif kullanılabilir mi
bull A-Evet
bull B-Hayır
Uumlreme ccedilağındaki kadınlarda aşırı menstruumlel kanama (gt80 ml)
bull Aşırı mentruel kanama oumlnemli bir sağlık sorunu yaşam kalitesini bozar (Lukes 2012)
bull Her iki saatte bir pet veya tampon değiştirme guumlnluumlk hayatı etkileyecek oumllccediluumlde kanama olması
bull Anemi eşlik eder
bull Sıklık menarş ve premenopozal doumlnemde daha fazla (Vessey 1993) 30-49 yaşda 5
bull (Karlson 2014) 40-45 yaşda 32
Obstet Gynecol 2013 Mar121(3)
Nonsurgical management of heavy menstrual bleeding a systematic review Matteson KA1 Rahn DD Wheeler TL 2nd Casiano E Siddiqui NY Harvie HS Mamik MM Balk EM Sung VW Society of Gynecologic Surgeons Systematic
Review Group
bull Endometriyal disfonksiyona bağlı aşırı menstruumlyel kanama miktarında
AZALMA bull LNG-IUS 71-95 bull KOK lar 35-69 bull Uzamış siklus oral progestinler 87 bull Traneksamik asit 26-54 bull NSAIDs 10-52
bull LNG-IUS KOK antifibrinolitikler gt luteal fazda progesteron kullanımdan ccedilok daha etkili
bull LNGgt KOK ve NSAID bull Luteal-faz progestin kullanımı 20 artma- 67 azalmayla
sonuccedillanabilir
Adv Ther 2013 Jan30(1)1-13
Treatment of heavy menstrual bleeding with the estradiol valerate and dienogest oral contraceptive pill
Micks EA1 Jensen JT
bull Oumlstradiol valerat + dienogest iccedileren KOK
FDAlsquodan aşırı menstrual kanama tedavisinde kullanılmak uumlzere onay almıştır
bull Kanama miktarını 81 azaltır
bull İlk siklusdan itibaren etkisini goumlsterir
bull Kan kaybında azalma diğer KOKrsquolar NSAID ve traneksamik aside goumlre daha fazla
Contraception 2009 Bleeding pattern and cycle control with an estradiol-based oral
contraceptive a seven-cycle randomized comparative trial of estradiol valeratedienogest and ethinyl estradiollevonorgestrel
Ahrendt HJ1 Makalovaacute D Parke S Mellinger U Mansour D
E₂VDNG 20 mcg EELNG p
1Siklus (90 guumln) KL guumln
173+-104 215+-86 p lt0001
2Siklus (90 guumln) KL guumln
134+-9 159+-71 plt0001
7 siklusda ccedilekilme kanaması olma oranı ()
777-832 895-938 plt0001 siklus
Siklus iccedili kanama sıklığı ()
105-186 99-171 Pgt005 siklus
ANEMİ K O K
A Y L I K E N J
N U V A R İ N G
P O P
D E P O P R O V E R A
İ M P L A N T
A C İ L
R I A
L N G I U S
S T E R L l
Talasemi 1 1 1 1 1 1 - 2 1
Sickle-cell 2 2 2 1 1 1 - 2 1
Fe eksikliği 1 1 1 1 1 1 - 2 1 Hbgt7
Int J Gynaecol Obstet
A randomized clinical trial of a levonorgestrel-releasing intrauterine system and a low-dose combined oral contraceptive
for fibroid-related menorrhagia Sayed GH1 Zakherah MS El-Nashar SA Shaaban MM
bull Randomize klinik ccedilalışma menorajisi olan kontrasepsiyon isteyen 58 kadın LNG-IUS vs COC
bull Başarısızlık
bull LNG-IUS 231 KOK 379
bull MKM azalması
bull LNG-IUS 909 plusmn 128 KOK 134 plusmn 111 (Plt0001)
bull Hemoglobin artışı
bull LNG-IUS 97 plusmn 19gdL lsquoden 117 plusmn 12gdL (Plt0001)
bull SONUCcedil OLARAK Tedavi başarısızlığı her iki grupta benzer olmasına rağmen LNG-IUS myom nedeniyle menorajisi olan kadınlarda MKKrsquoni azaltmakta daha etkilidir
Olgu sunumu
bull AE 1999 doğumlu oumlğrenci bull Menstuumlrasyonu 28-35 guumln aralıklı bull 2 yıldır adet goumlruumlyor bull Bir yıldır adetleri ccedilok ağrılı ve duumlzensiz bull Adet sırasında ağrının yanısıra kusma ve diare de
oluyor bull Oumlzellikle menstuumlrasyonun ilk 2 guumlnuuml kanaması ccedilok
fazla her 2 saatte bir pet değiştiriyor okula bile gidemiyor
bull Ağrı iccedilin ağrı kesici kullanıyor ağrısı azalmıyor bull Muayene bulguları normal ultrasonografisi normal
Bu hastada kombine oral kontraseptif (KOK) veririm ccediluumlnkuuml
bull A-Dismenoreyi 70-80 azaltır
bull B-Menstruumlel kanamayı 40-50 azaltır
bull C-A + B
bull D-KOK vermem adolesana KOK verilmez
bull E-KOK vermem akneye ve kıllanmayı şiddetlendirebilir
Dismenore
bull Adolesan ve genccedillerde dismenorede başlangıccedil tedavisi NSAID 3 siklus denenmesine rağmen NSAIDrsquolara yanıt vermeyen ağrıda KOK tercih edilir (Harel 2012)
bull KOK kullanımı dismenore şiddetini azaltır (The ESHRE Capri Workshop Group 2005)
bull Dismenoresi azalan kadınlarda KOKrsquoa devamlılık daha fazla (Robinson et al 1992)
bull A- 45 guumln
bull B- 50 guumln
bull C-21 guumln
bull D-24 guumln
bull E- 32 guumln
Doğum kontrol haplarını bıraktıktan ortalama ne kadar zaman sonra
mensturasyonun başlaması beklenilir
Fertil Steril 2008
Occurrence of menses or pregnancy after cessation of a continuous oral contraceptive
Davis AR1 Kroll R Soltes B Zhang N Grubb GS Constantine GD
bull Suumlrekli guumlnluumlk 20 microgram Etinil oumlstradiol
(EE)90 microgram LNG kullanımı sonrası mensturasyonun doumlnuumlşuuml ortalama 32 guumln
bull le 90 guumlnde spontan menses veya gebelik oluşumu 989
bull KOK kullanım suumlresi ile hap bırakılması sonrası amenore suumlresi arasında bağlantı yok
bull A-Kondom
bull B-Geri ccedilekme
bull C-Rahimiccedili araccedil
bull D-KOK
bull E-Hiccedilbiri
Hangi kontraseptif youmlntem bırakıldıktan sonra doğurganlık daha
geccedil normale doumlner
Fertil Steril 2009
Return to fertility following discontinuation of oral contraceptives
Barnhart KT1 Schreiber CA
Youmlntem bıraktıktan sonraki ilk 12 ay iccedilerisindeki
gebelik oranları
bull KOK 72-94
bull RİA 71-92
bull POP 70-95
bull Kondom 91
bull Geleneksel youmlntemler 92
KOKrsquolar aşağıdaki kanserlerden hangisini azaltıcı etkiye sahiptir
bull A-Over
bull B-Endometrium
bull C-Serviks
bull D- A + B
bull E- A + C
Evid Rep Technol Assess (Full Rep) 2013 Jun(212)1-514
Oral contraceptive use for the primary prevention of ovarian cancer Havrilesky LJ Gierisch JM Moorman PG Coeytaux RR Urrutia RP Lowery WJ Dinan M McBroom AJ Wing L Musty MD Lallinger KR Hasselblad V Sanders
GD Myers ER
KOK kullanıcılarında over kanseri insidansı azalır OR [odds ratio] 073 95 CI [confidence interval] 066 to 081)
Kullanım suumlresi uzadıkccedila azaltıcı etkisi artar
KOK kullanıcılarında kolorektal kanser (OR 086 95 CI 079 to 095) ve endometriyal kanser (OR 057 95 CI 043 to 076)insidansı azalır
2010-2050 Over kanseri insidansı ve mortalitesinin projeksiyonu
1946-1964 yılları arası baby boom jenerasyonu
Duumlşuumlk doz oumlstrojen iccedileren KOK + over kanseri ilişkisi
Koruyuculuk kullanım suumlresi ile bağlantılı 10 yıl ve uumlzeri kullanımda over kanseri insidansında 50 azalma
Kolorektal kanser insidansı KOK kullanıcılarında (eski yeni) 100 000rsquo de 50 azalıyor kullanım suumlresi ve kullanmaya başlama yaşından bağımsız
KOK kullanıcılarında (eskiyeni) meme kanseri insidansı 100 000 kanser vakasında 22 olgu artış goumlsterir
KOK kullanıcısı (eskiyeni) vs hiccedil kullanmamış Meme kanseri =R 107
KOK kullanıcısı (eskiyeni) olanlarla hiccedil KOK kullanmamış kadınlarda yaşa spesifik kanser insidansı
Olgu sunumu
bull SC 36 yaşında RİA ile fazla kanamaları olmuş bu nedenle RİArsquosını ccedilıkartmış Guumlvenli bir youmlntemle korunmak istiyor Arkadaşları sen haftada 1-2 sigara iccediliyorsun 35 yaşını geccediltin hap kullanamazsın demişler
bull Ayrıca SC bir yıl sonra uumlccediluumlncuuml bir ccedilocuk istiyor ama bu yaşta hap kullanırsa bir daha ccedilocuğu olmayabilir diye korkuyor
bull Ayrıca biraz kilolu (Boy158 kilo 68 BMI27 kgmsup2) KOK kullanması sakıncalı mı
Bu olguda KOK kullanımı iccedilin ne duumlşuumlnuumlyorsunuz
bull A-36 yaşında olduğundan kullanamaz
bull B-Sigara iccediltiği iccedilin kullanamaz
bull C-36 yaş + sigara + BMI nedeniyle kullanamaz
bull D-Kullanabilir sigarayı bırakması tavsiye edilir
bull E-KOK kullanması ileride gebe kalmasını geciktirebilir kullanmamalı
K O K
A Y L I K E N J
N U V A R İ N G
Sadece progesteron iccedilerenler
A C İ L
Obezite
BMIgt30kgmsup2 2 2 2 1 -
Sigara + lt35 yaş
2 2 2 1 -
lt15 SigaraG gt35 yaş
3 2 3 1 -
gt15 SigaraG gt 35 yaş
4 3 4 1 -
bull Yılda 93 milyon kadın Duumlnyarsquoda OK hap kullanmaktadır
bull 20000 civarı VTE yıl (ilk raporlar 1960rsquolarda)
bull VTE riski oumlzellikle ilk 1 yılda (3 ayda) belirgin
bull Eskiden kullananlarda risk artışı yok
Tyler ET Oral contraception and venous thrombosis JAMA 1963185131ndash2 Mishell DR Jr Int J Fertil 200045121
WHO Wkly Epidemiol Rec 1997 72361ndash363 Lothar AJ ve ark Contraception 200775 328ndash 336
Tromboemboli
Venoumlz tromboemboli
Derin ven trombozu
Pulmoner emboli
Arteriyel tromboemboli
Akut Mİ
İnme-Stroke
VTE
RR İnsidans (100000)
Genel populasyon 1 4-5 Gebeler 12 48-60 Doz KOK 6-10 24-50 Doz KOK 3-4 12-20 Leiden mut taşıyıcı 6-8 24-40 Leiden heterozigot+ KOK 30 120-150 Leiden homozigot 80 320-400
bull Erken postpartum doumlnem 300-40010 000
bull le 35 microg of ethinyl estradiol KOKrsquolarda VTE riski 50 microg KOK lsquolara goumlre daha duumlşuumlk
SOGC clinical practice guideline No 252 December 2010 Oral
contraceptives and the risk of venous thromboembolism an update
VTE riski (10000 kadın-yıl)
Uumlreme ccedilağında 4-5
KOK hap kullanlarda 9-10
Gebelerde 29
Erken postpartum doumlnem 300-400
Postpartum 51
VTE- DSOuml Kriterleri
KOK
Transder
mal
Vajinal
Kombine
Hormonal
POP
Depo
inj
Proges
tatif
LNGET
G
Implant
Cu-
RIA
LNG-
RIA
Geccedilirilmiş
VTE hikayesi
4 4 2 2 2 1 2
Akut VTE 4 4 3 3 3 1 3
Ailede VTE
hikayesi
(1derece)
2
2 1 1 1 1 1
Varrikoumlz venler 1 1 1 1 1 1 1
Valvuler
hastalık
2 2 1 1
(K=1)
1
(K=1)
1 1(K=
1)
K komplike olmuş
VTE Riski
bull VTErsquoye bağlı oumlluumlm riski
bull KOK kullanıcısı olmayanlarda yılda 1 milyonda 6 kadın
bull 2jenerasyon KOK kullanıcılarında 1 milyonda 14 kadın
bull 3 jenerasyon Kok kullanıcılarında 1 milyonda
20 kadın
Spitzer BMJ 1996
Different combined oral contraceptives and the
risk of venous thrombosis systematic review and network meta-analysis Stegeman et al BMj 2013
Non-use 1jenerasyon 2jenerasyon 3jenerasyon
Non-use 1
1jenerasyon 32 1 - -
2jenerasyon 28 (2-41)
09 (06-14)
1 -
3jenerasyon 38 (27-54)
12 (08-19)
13 (1-18)
1
Drospirenone scare
bull EURAS ccedilalışması (Dinger 2007) drospirenon kullanan KOKlarla 2 ve 3 jenerasyon progestin iccedileren KOKlar arasında VTE accedilısından fark yok
bull INAS study (Dinger 2010b) 2012rsquodeki oumln sonuccedillarda drospirenone iccedileren KOKlarla diğer KOKlar arsında VTE accedilısından fark yok
bull Ingenix trial (Seeger 2007) (FDA) drospirenone iccedileren KOKlarla diğer KOKlar arsında VTE accedilısından fark yok
PLoS One 2014 A Estimate of venous thromboembolism and related-deaths attributable to the use of combined oral contraceptivesin France Tricotel A Raguideau F Collin C Zureik M
Fransız datası 2000-2011 12jenerasyon KOKlara goumlre 3 ve 4 jenerasyon KOKlarla fazladan 1167 VTE ve 9 oumlluumlm vakası oluşmuştur
Combined oral contraceptives venous thrombosis De Bastos et al Cochrane Database Syst Rev 2014 Mart
bull KOK kullanımında VT riski kullanmayanlara goumlre artmış (relative risk 35 95 confidence interval 29 to 43)
bull VT relatif riski 30-35 μg Etinil oumlstradiol + gestodene desogestrel cyproterone acetatedrospirenone kullananlarda benzer levonorgestrel iccedilerenlere goumlre 50-80 yuumlksek
bull LNG iccedilerenlerde de risk iccedilerdiği oumlstrodiol dozuna bağlı
KOK-İnme
bull Duumlşuumlk doz oumlstrojen iccedileren KOKrsquolarda RR 193 bull Bu nedenle yıllık inme goumlruumllme oranı 100 000 de
44rsquoden 85rsquoe ccedilıkacaktır bull ABDrsquode 10 milyon kadın kullanıyor yaklaşık yılda
425 inme olgusu ortaya ccedilıkacaktır bull Bu kadınlar kondom gibi daha az guumlvenli bir
youmlntemle korunsaydı 687 000 istenmeyen gebelik duumlşuumlk ve gebelik sırasında 26 inme olgusu 33 oumlluumlm gerccedilekleşecekti
Gillum et al JAMA 2010
bull İngiltere Aile Hekimlerinin datası
bull 46thinsp112 kadının 39 yıllık izlemi
bull SonuccedillarHerhangi bir doumlnem KOK kullananlarda mortalitede azalma 100 000 kadın yılında 52
Hannaford et al BMJ 2010
KOK Kullanmayan 378 006 kadın yılı
KOK kullanmış 819175 kadın yılı
Oumlluumlm 1747 2864
Herhangi bir sebepten oumlluumlm riski
RR 088
Kanserden oumlluumlm Kolon endometriyum over Dolaşım bozuklukları iskemik kalp hastalığından oumlluumlm daha az
Kombine hormonal kontraseptiflerin yararları
Menstrual siklusu duumlzenlerler Menstrual kan kaybını azaltırlar Demir eksikliği anemisini duumlzeltirler Dismenoreyi azaltırlar Endometriotik odakları baskılarlar Uumlst genital sistem enfeksiyonlarına karşı koruyucudurlar Ektopik gebelik riskini azaltırlar
100
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
İlk kez KOK kullananlar Duumlşuumlk doz etinil oumlstradiol iccedilerenler
Yazz Qlairista Miranova Myralon
20 mcg
Aşırı adet kanaması olanlar Dienogest iccedileren preparatlar
Qlairista Şiddetli Kanama
Endikasyonu
Doğala oumlzdeş KOK kullanmak isteyen kadınlar
Doğala oumlzdeş oumlstrojen iccedileren preparatlar
Qlairista Estradiol Valerat
Akne ve hirsutizmi olanlar Antiandrojenik etkili preparatlar
Yazz Qlairista Yasmin Belara
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
Unutma sorunu olanlar gibi tedavi uyumunun artırılması gerekenler (oumlr adolesanlar)
28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz Qlairista
Premenstruumlel sendrom veya disforik bozukluğu olanlar
Drospirenon iccedileren ve 28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz PMSPMDD Endikasyonu
Dismenore Dienogest iccedileren preperatlar
Qlairista
Emzirme doumlnemindeki kadınlar Oumlstrojen iccedilermeyen preparatlar
Cerazette
Kadınlar ve erkekler iccedilin i-phone uygulamasıwebsitesiFacebook sayfası
Kadınlar iccedilin adet takibi uygulaması Erkekler iccedilin eşlerinin adetdoğurganlık takvimini takip etme imkanı
Doğum kontrol hapı hatırlatıcı
Tuumlm doğum kontrol youmlntemleri ve kullanımı hakkında detaylı bilgi
Cevabı merak edilen soruları karşı cinse veya doktora sorma imkanı
Aşkı Şansa Bırakma
Kombine hormonal kontraseptiflerin avantajları
Kontraseptif etkinlikleri ccedilok yuumlksek Kullanıcı memnuniyeti yuumlksek Uumlreme ccedilağı boyunca birccedilok kadın iccedilin guumlvenli Genellikle iyi tolere edilir Kullanımları koitustan bağımsız Bireysel olarak kullanım sonlandırılabilir Ovulasyonun geri doumlnuumlşuuml hızlı
104
teşekkuumlrler
Kombine Oral Kontraseptif kullanımı Kategori 3
Geccedilirilmiş meme kanseri 5 yıldır nuumlks yok
Kompanse siroz
Emziren postpartum kadında lt1ay
Emzirmeyen postpartum kadına lt21 guumln
gt35 yaş lt15 sigaraguumln
Retinovir proteaz inhibitoumlruuml ile retroviral tedavi
Antikonvuumllzan tedavi
Rifampisin kullanımı
Rifabutin kullanımı
Kardiyovaskuumller hastalık iccedilin ccediloklu risk faktoumlruuml (ileri
yaş sigara iccedilimi hipertansiyon diyabet)
Kombine oral kontraseptif kullanımı Kategori 3
Derin ven trombozu (DVT)Pulmoner emboli (PE)
geccedilrimiş antikoaguumllan kullanmıyor nuumlks riski duumlşuumlk
DVTPE geccedilirmiş en az 3 aydır antikoaguumllan
kullanıyor nuumlks riski duumlşuumlk
Medikal tedavi goumlren veya akut safra kesesi hastalığı
Peripartum kardiyomiyopati gt6ay kardiyak
fonksiyonlar normal veya hafif bozuk
Uumllseratif kolit Chron hastalığı
ge35yaş aurasız migren
Kontrol altında hipertansiyon
Sistolik 140-159mmHg Diastolik 90-99 mmHg
Kombine oral kontraseptif kullanımı Kategori 4
Halen Meme kanseri
Dekompanse siroz
Trombojenik mutasyonlar
Sistemik lupus eritomatozisde antifosfolipid antikor (+)
gt35 yaş ve gt15 sigaraguumln
Komplike organ transplantasyonu
Serebrovaskuumller hastalık oumlykuumlsuuml
İnme
Komplike kalp kapak hastalığı
Akut viral hepatit
Auralı migren veya kullanım sırasında migrenin ortaya ccedilıkması
Kombine oral kontraseptif Kategori 4
Hepatoselluumller adenom
Malign karaciğer tuumlmoumlruuml
gt20yıl diabet vaskuumller komponent nefropati
retinopati venoumlropati ile komplike diabetes mellitus
Herhangi bir yaşta auralı migren
Hipertansiyon + Vaskuumller hastalık
Sistolik 160 mmHg diastolik 100 mmHg uumlstuumlnde
Olgu sunumu
bull KH 32 yaşında G6 P2 3 yıl oumlnce PID geccedilirmiş bu nedenle tedavi goumlrmuumlş Bundan 1 yıl sonra da sol tubal gebelik nedeniyle MTX tedavisi almış Şu anda gebelik duumlşuumlnmuumlyor
bull Bir kez aşırı kanaması olmuş rahim duvarında kalınlaşma nedeniyle probe curettage yapılmış endometriyal hiperplazi rapor edilmişAltı ay gestagen kullanmış kontrol patolojisi ve adet duumlzeni normal
bull KOK kullanabilir mi
KOK kullanabilir mi
bull A-Hayır PID oumlykuumlsuuml var
bull B-Hayır endometriyal hiperplazi oumlykuumlsuumlvar
bull C-Hayır ektopik gebelik oumlykuumlsuuml var
bull D-A + B + C
bull E-Kullanabilir sakınca yok
K O K
A
Y L I K E N J
N U V A R İ N G
P O P
D E P O P R O V E R A
İ M P L A N T
R I A
L N G I U S
S T E R L L Z A S Y O N
Geccedilirilmiş ektopik
1 1 1 2 1 1 1 1 +
GTH szlig-HCG duumlşuumlk
1 1 1 1 1 1 3 3 +
GTH szlig-HCG yuumlksek
1 1 1 1 1 1 4 4 +
K O K
A
Y L I K E N J
N U V A R İ N G
P O P
D E P O P R O V E R A
İ M P L A N T
R I A
L N G I U S
Endomet hiperplazi
1 1 1 1 1 1 1 1
PID oumlykuumlsuuml sonrası gebelik +
1 1 1 1 1 1 1 1
PID oumlykuumlsuuml sonrası gebelik -
1 1 1 1 1 1 2 2
PID + 1 1 1 1 1 1 4 4
Organik bir patolojisi olmadan aşırı menstruumlyel kanaması (menoraji) olan
anemik bir kadında kombine oral kontraseptif kullanılabilir mi
bull A-Evet
bull B-Hayır
Uumlreme ccedilağındaki kadınlarda aşırı menstruumlel kanama (gt80 ml)
bull Aşırı mentruel kanama oumlnemli bir sağlık sorunu yaşam kalitesini bozar (Lukes 2012)
bull Her iki saatte bir pet veya tampon değiştirme guumlnluumlk hayatı etkileyecek oumllccediluumlde kanama olması
bull Anemi eşlik eder
bull Sıklık menarş ve premenopozal doumlnemde daha fazla (Vessey 1993) 30-49 yaşda 5
bull (Karlson 2014) 40-45 yaşda 32
Obstet Gynecol 2013 Mar121(3)
Nonsurgical management of heavy menstrual bleeding a systematic review Matteson KA1 Rahn DD Wheeler TL 2nd Casiano E Siddiqui NY Harvie HS Mamik MM Balk EM Sung VW Society of Gynecologic Surgeons Systematic
Review Group
bull Endometriyal disfonksiyona bağlı aşırı menstruumlyel kanama miktarında
AZALMA bull LNG-IUS 71-95 bull KOK lar 35-69 bull Uzamış siklus oral progestinler 87 bull Traneksamik asit 26-54 bull NSAIDs 10-52
bull LNG-IUS KOK antifibrinolitikler gt luteal fazda progesteron kullanımdan ccedilok daha etkili
bull LNGgt KOK ve NSAID bull Luteal-faz progestin kullanımı 20 artma- 67 azalmayla
sonuccedillanabilir
Adv Ther 2013 Jan30(1)1-13
Treatment of heavy menstrual bleeding with the estradiol valerate and dienogest oral contraceptive pill
Micks EA1 Jensen JT
bull Oumlstradiol valerat + dienogest iccedileren KOK
FDAlsquodan aşırı menstrual kanama tedavisinde kullanılmak uumlzere onay almıştır
bull Kanama miktarını 81 azaltır
bull İlk siklusdan itibaren etkisini goumlsterir
bull Kan kaybında azalma diğer KOKrsquolar NSAID ve traneksamik aside goumlre daha fazla
Contraception 2009 Bleeding pattern and cycle control with an estradiol-based oral
contraceptive a seven-cycle randomized comparative trial of estradiol valeratedienogest and ethinyl estradiollevonorgestrel
Ahrendt HJ1 Makalovaacute D Parke S Mellinger U Mansour D
E₂VDNG 20 mcg EELNG p
1Siklus (90 guumln) KL guumln
173+-104 215+-86 p lt0001
2Siklus (90 guumln) KL guumln
134+-9 159+-71 plt0001
7 siklusda ccedilekilme kanaması olma oranı ()
777-832 895-938 plt0001 siklus
Siklus iccedili kanama sıklığı ()
105-186 99-171 Pgt005 siklus
ANEMİ K O K
A Y L I K E N J
N U V A R İ N G
P O P
D E P O P R O V E R A
İ M P L A N T
A C İ L
R I A
L N G I U S
S T E R L l
Talasemi 1 1 1 1 1 1 - 2 1
Sickle-cell 2 2 2 1 1 1 - 2 1
Fe eksikliği 1 1 1 1 1 1 - 2 1 Hbgt7
Int J Gynaecol Obstet
A randomized clinical trial of a levonorgestrel-releasing intrauterine system and a low-dose combined oral contraceptive
for fibroid-related menorrhagia Sayed GH1 Zakherah MS El-Nashar SA Shaaban MM
bull Randomize klinik ccedilalışma menorajisi olan kontrasepsiyon isteyen 58 kadın LNG-IUS vs COC
bull Başarısızlık
bull LNG-IUS 231 KOK 379
bull MKM azalması
bull LNG-IUS 909 plusmn 128 KOK 134 plusmn 111 (Plt0001)
bull Hemoglobin artışı
bull LNG-IUS 97 plusmn 19gdL lsquoden 117 plusmn 12gdL (Plt0001)
bull SONUCcedil OLARAK Tedavi başarısızlığı her iki grupta benzer olmasına rağmen LNG-IUS myom nedeniyle menorajisi olan kadınlarda MKKrsquoni azaltmakta daha etkilidir
Olgu sunumu
bull AE 1999 doğumlu oumlğrenci bull Menstuumlrasyonu 28-35 guumln aralıklı bull 2 yıldır adet goumlruumlyor bull Bir yıldır adetleri ccedilok ağrılı ve duumlzensiz bull Adet sırasında ağrının yanısıra kusma ve diare de
oluyor bull Oumlzellikle menstuumlrasyonun ilk 2 guumlnuuml kanaması ccedilok
fazla her 2 saatte bir pet değiştiriyor okula bile gidemiyor
bull Ağrı iccedilin ağrı kesici kullanıyor ağrısı azalmıyor bull Muayene bulguları normal ultrasonografisi normal
Bu hastada kombine oral kontraseptif (KOK) veririm ccediluumlnkuuml
bull A-Dismenoreyi 70-80 azaltır
bull B-Menstruumlel kanamayı 40-50 azaltır
bull C-A + B
bull D-KOK vermem adolesana KOK verilmez
bull E-KOK vermem akneye ve kıllanmayı şiddetlendirebilir
Dismenore
bull Adolesan ve genccedillerde dismenorede başlangıccedil tedavisi NSAID 3 siklus denenmesine rağmen NSAIDrsquolara yanıt vermeyen ağrıda KOK tercih edilir (Harel 2012)
bull KOK kullanımı dismenore şiddetini azaltır (The ESHRE Capri Workshop Group 2005)
bull Dismenoresi azalan kadınlarda KOKrsquoa devamlılık daha fazla (Robinson et al 1992)
bull A- 45 guumln
bull B- 50 guumln
bull C-21 guumln
bull D-24 guumln
bull E- 32 guumln
Doğum kontrol haplarını bıraktıktan ortalama ne kadar zaman sonra
mensturasyonun başlaması beklenilir
Fertil Steril 2008
Occurrence of menses or pregnancy after cessation of a continuous oral contraceptive
Davis AR1 Kroll R Soltes B Zhang N Grubb GS Constantine GD
bull Suumlrekli guumlnluumlk 20 microgram Etinil oumlstradiol
(EE)90 microgram LNG kullanımı sonrası mensturasyonun doumlnuumlşuuml ortalama 32 guumln
bull le 90 guumlnde spontan menses veya gebelik oluşumu 989
bull KOK kullanım suumlresi ile hap bırakılması sonrası amenore suumlresi arasında bağlantı yok
bull A-Kondom
bull B-Geri ccedilekme
bull C-Rahimiccedili araccedil
bull D-KOK
bull E-Hiccedilbiri
Hangi kontraseptif youmlntem bırakıldıktan sonra doğurganlık daha
geccedil normale doumlner
Fertil Steril 2009
Return to fertility following discontinuation of oral contraceptives
Barnhart KT1 Schreiber CA
Youmlntem bıraktıktan sonraki ilk 12 ay iccedilerisindeki
gebelik oranları
bull KOK 72-94
bull RİA 71-92
bull POP 70-95
bull Kondom 91
bull Geleneksel youmlntemler 92
KOKrsquolar aşağıdaki kanserlerden hangisini azaltıcı etkiye sahiptir
bull A-Over
bull B-Endometrium
bull C-Serviks
bull D- A + B
bull E- A + C
Evid Rep Technol Assess (Full Rep) 2013 Jun(212)1-514
Oral contraceptive use for the primary prevention of ovarian cancer Havrilesky LJ Gierisch JM Moorman PG Coeytaux RR Urrutia RP Lowery WJ Dinan M McBroom AJ Wing L Musty MD Lallinger KR Hasselblad V Sanders
GD Myers ER
KOK kullanıcılarında over kanseri insidansı azalır OR [odds ratio] 073 95 CI [confidence interval] 066 to 081)
Kullanım suumlresi uzadıkccedila azaltıcı etkisi artar
KOK kullanıcılarında kolorektal kanser (OR 086 95 CI 079 to 095) ve endometriyal kanser (OR 057 95 CI 043 to 076)insidansı azalır
2010-2050 Over kanseri insidansı ve mortalitesinin projeksiyonu
1946-1964 yılları arası baby boom jenerasyonu
Duumlşuumlk doz oumlstrojen iccedileren KOK + over kanseri ilişkisi
Koruyuculuk kullanım suumlresi ile bağlantılı 10 yıl ve uumlzeri kullanımda over kanseri insidansında 50 azalma
Kolorektal kanser insidansı KOK kullanıcılarında (eski yeni) 100 000rsquo de 50 azalıyor kullanım suumlresi ve kullanmaya başlama yaşından bağımsız
KOK kullanıcılarında (eskiyeni) meme kanseri insidansı 100 000 kanser vakasında 22 olgu artış goumlsterir
KOK kullanıcısı (eskiyeni) vs hiccedil kullanmamış Meme kanseri =R 107
KOK kullanıcısı (eskiyeni) olanlarla hiccedil KOK kullanmamış kadınlarda yaşa spesifik kanser insidansı
Olgu sunumu
bull SC 36 yaşında RİA ile fazla kanamaları olmuş bu nedenle RİArsquosını ccedilıkartmış Guumlvenli bir youmlntemle korunmak istiyor Arkadaşları sen haftada 1-2 sigara iccediliyorsun 35 yaşını geccediltin hap kullanamazsın demişler
bull Ayrıca SC bir yıl sonra uumlccediluumlncuuml bir ccedilocuk istiyor ama bu yaşta hap kullanırsa bir daha ccedilocuğu olmayabilir diye korkuyor
bull Ayrıca biraz kilolu (Boy158 kilo 68 BMI27 kgmsup2) KOK kullanması sakıncalı mı
Bu olguda KOK kullanımı iccedilin ne duumlşuumlnuumlyorsunuz
bull A-36 yaşında olduğundan kullanamaz
bull B-Sigara iccediltiği iccedilin kullanamaz
bull C-36 yaş + sigara + BMI nedeniyle kullanamaz
bull D-Kullanabilir sigarayı bırakması tavsiye edilir
bull E-KOK kullanması ileride gebe kalmasını geciktirebilir kullanmamalı
K O K
A Y L I K E N J
N U V A R İ N G
Sadece progesteron iccedilerenler
A C İ L
Obezite
BMIgt30kgmsup2 2 2 2 1 -
Sigara + lt35 yaş
2 2 2 1 -
lt15 SigaraG gt35 yaş
3 2 3 1 -
gt15 SigaraG gt 35 yaş
4 3 4 1 -
bull Yılda 93 milyon kadın Duumlnyarsquoda OK hap kullanmaktadır
bull 20000 civarı VTE yıl (ilk raporlar 1960rsquolarda)
bull VTE riski oumlzellikle ilk 1 yılda (3 ayda) belirgin
bull Eskiden kullananlarda risk artışı yok
Tyler ET Oral contraception and venous thrombosis JAMA 1963185131ndash2 Mishell DR Jr Int J Fertil 200045121
WHO Wkly Epidemiol Rec 1997 72361ndash363 Lothar AJ ve ark Contraception 200775 328ndash 336
Tromboemboli
Venoumlz tromboemboli
Derin ven trombozu
Pulmoner emboli
Arteriyel tromboemboli
Akut Mİ
İnme-Stroke
VTE
RR İnsidans (100000)
Genel populasyon 1 4-5 Gebeler 12 48-60 Doz KOK 6-10 24-50 Doz KOK 3-4 12-20 Leiden mut taşıyıcı 6-8 24-40 Leiden heterozigot+ KOK 30 120-150 Leiden homozigot 80 320-400
bull Erken postpartum doumlnem 300-40010 000
bull le 35 microg of ethinyl estradiol KOKrsquolarda VTE riski 50 microg KOK lsquolara goumlre daha duumlşuumlk
SOGC clinical practice guideline No 252 December 2010 Oral
contraceptives and the risk of venous thromboembolism an update
VTE riski (10000 kadın-yıl)
Uumlreme ccedilağında 4-5
KOK hap kullanlarda 9-10
Gebelerde 29
Erken postpartum doumlnem 300-400
Postpartum 51
VTE- DSOuml Kriterleri
KOK
Transder
mal
Vajinal
Kombine
Hormonal
POP
Depo
inj
Proges
tatif
LNGET
G
Implant
Cu-
RIA
LNG-
RIA
Geccedilirilmiş
VTE hikayesi
4 4 2 2 2 1 2
Akut VTE 4 4 3 3 3 1 3
Ailede VTE
hikayesi
(1derece)
2
2 1 1 1 1 1
Varrikoumlz venler 1 1 1 1 1 1 1
Valvuler
hastalık
2 2 1 1
(K=1)
1
(K=1)
1 1(K=
1)
K komplike olmuş
VTE Riski
bull VTErsquoye bağlı oumlluumlm riski
bull KOK kullanıcısı olmayanlarda yılda 1 milyonda 6 kadın
bull 2jenerasyon KOK kullanıcılarında 1 milyonda 14 kadın
bull 3 jenerasyon Kok kullanıcılarında 1 milyonda
20 kadın
Spitzer BMJ 1996
Different combined oral contraceptives and the
risk of venous thrombosis systematic review and network meta-analysis Stegeman et al BMj 2013
Non-use 1jenerasyon 2jenerasyon 3jenerasyon
Non-use 1
1jenerasyon 32 1 - -
2jenerasyon 28 (2-41)
09 (06-14)
1 -
3jenerasyon 38 (27-54)
12 (08-19)
13 (1-18)
1
Drospirenone scare
bull EURAS ccedilalışması (Dinger 2007) drospirenon kullanan KOKlarla 2 ve 3 jenerasyon progestin iccedileren KOKlar arasında VTE accedilısından fark yok
bull INAS study (Dinger 2010b) 2012rsquodeki oumln sonuccedillarda drospirenone iccedileren KOKlarla diğer KOKlar arsında VTE accedilısından fark yok
bull Ingenix trial (Seeger 2007) (FDA) drospirenone iccedileren KOKlarla diğer KOKlar arsında VTE accedilısından fark yok
PLoS One 2014 A Estimate of venous thromboembolism and related-deaths attributable to the use of combined oral contraceptivesin France Tricotel A Raguideau F Collin C Zureik M
Fransız datası 2000-2011 12jenerasyon KOKlara goumlre 3 ve 4 jenerasyon KOKlarla fazladan 1167 VTE ve 9 oumlluumlm vakası oluşmuştur
Combined oral contraceptives venous thrombosis De Bastos et al Cochrane Database Syst Rev 2014 Mart
bull KOK kullanımında VT riski kullanmayanlara goumlre artmış (relative risk 35 95 confidence interval 29 to 43)
bull VT relatif riski 30-35 μg Etinil oumlstradiol + gestodene desogestrel cyproterone acetatedrospirenone kullananlarda benzer levonorgestrel iccedilerenlere goumlre 50-80 yuumlksek
bull LNG iccedilerenlerde de risk iccedilerdiği oumlstrodiol dozuna bağlı
KOK-İnme
bull Duumlşuumlk doz oumlstrojen iccedileren KOKrsquolarda RR 193 bull Bu nedenle yıllık inme goumlruumllme oranı 100 000 de
44rsquoden 85rsquoe ccedilıkacaktır bull ABDrsquode 10 milyon kadın kullanıyor yaklaşık yılda
425 inme olgusu ortaya ccedilıkacaktır bull Bu kadınlar kondom gibi daha az guumlvenli bir
youmlntemle korunsaydı 687 000 istenmeyen gebelik duumlşuumlk ve gebelik sırasında 26 inme olgusu 33 oumlluumlm gerccedilekleşecekti
Gillum et al JAMA 2010
bull İngiltere Aile Hekimlerinin datası
bull 46thinsp112 kadının 39 yıllık izlemi
bull SonuccedillarHerhangi bir doumlnem KOK kullananlarda mortalitede azalma 100 000 kadın yılında 52
Hannaford et al BMJ 2010
KOK Kullanmayan 378 006 kadın yılı
KOK kullanmış 819175 kadın yılı
Oumlluumlm 1747 2864
Herhangi bir sebepten oumlluumlm riski
RR 088
Kanserden oumlluumlm Kolon endometriyum over Dolaşım bozuklukları iskemik kalp hastalığından oumlluumlm daha az
Kombine hormonal kontraseptiflerin yararları
Menstrual siklusu duumlzenlerler Menstrual kan kaybını azaltırlar Demir eksikliği anemisini duumlzeltirler Dismenoreyi azaltırlar Endometriotik odakları baskılarlar Uumlst genital sistem enfeksiyonlarına karşı koruyucudurlar Ektopik gebelik riskini azaltırlar
100
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
İlk kez KOK kullananlar Duumlşuumlk doz etinil oumlstradiol iccedilerenler
Yazz Qlairista Miranova Myralon
20 mcg
Aşırı adet kanaması olanlar Dienogest iccedileren preparatlar
Qlairista Şiddetli Kanama
Endikasyonu
Doğala oumlzdeş KOK kullanmak isteyen kadınlar
Doğala oumlzdeş oumlstrojen iccedileren preparatlar
Qlairista Estradiol Valerat
Akne ve hirsutizmi olanlar Antiandrojenik etkili preparatlar
Yazz Qlairista Yasmin Belara
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
Unutma sorunu olanlar gibi tedavi uyumunun artırılması gerekenler (oumlr adolesanlar)
28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz Qlairista
Premenstruumlel sendrom veya disforik bozukluğu olanlar
Drospirenon iccedileren ve 28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz PMSPMDD Endikasyonu
Dismenore Dienogest iccedileren preperatlar
Qlairista
Emzirme doumlnemindeki kadınlar Oumlstrojen iccedilermeyen preparatlar
Cerazette
Kadınlar ve erkekler iccedilin i-phone uygulamasıwebsitesiFacebook sayfası
Kadınlar iccedilin adet takibi uygulaması Erkekler iccedilin eşlerinin adetdoğurganlık takvimini takip etme imkanı
Doğum kontrol hapı hatırlatıcı
Tuumlm doğum kontrol youmlntemleri ve kullanımı hakkında detaylı bilgi
Cevabı merak edilen soruları karşı cinse veya doktora sorma imkanı
Aşkı Şansa Bırakma
Kombine hormonal kontraseptiflerin avantajları
Kontraseptif etkinlikleri ccedilok yuumlksek Kullanıcı memnuniyeti yuumlksek Uumlreme ccedilağı boyunca birccedilok kadın iccedilin guumlvenli Genellikle iyi tolere edilir Kullanımları koitustan bağımsız Bireysel olarak kullanım sonlandırılabilir Ovulasyonun geri doumlnuumlşuuml hızlı
104
teşekkuumlrler
Kombine oral kontraseptif kullanımı Kategori 3
Derin ven trombozu (DVT)Pulmoner emboli (PE)
geccedilrimiş antikoaguumllan kullanmıyor nuumlks riski duumlşuumlk
DVTPE geccedilirmiş en az 3 aydır antikoaguumllan
kullanıyor nuumlks riski duumlşuumlk
Medikal tedavi goumlren veya akut safra kesesi hastalığı
Peripartum kardiyomiyopati gt6ay kardiyak
fonksiyonlar normal veya hafif bozuk
Uumllseratif kolit Chron hastalığı
ge35yaş aurasız migren
Kontrol altında hipertansiyon
Sistolik 140-159mmHg Diastolik 90-99 mmHg
Kombine oral kontraseptif kullanımı Kategori 4
Halen Meme kanseri
Dekompanse siroz
Trombojenik mutasyonlar
Sistemik lupus eritomatozisde antifosfolipid antikor (+)
gt35 yaş ve gt15 sigaraguumln
Komplike organ transplantasyonu
Serebrovaskuumller hastalık oumlykuumlsuuml
İnme
Komplike kalp kapak hastalığı
Akut viral hepatit
Auralı migren veya kullanım sırasında migrenin ortaya ccedilıkması
Kombine oral kontraseptif Kategori 4
Hepatoselluumller adenom
Malign karaciğer tuumlmoumlruuml
gt20yıl diabet vaskuumller komponent nefropati
retinopati venoumlropati ile komplike diabetes mellitus
Herhangi bir yaşta auralı migren
Hipertansiyon + Vaskuumller hastalık
Sistolik 160 mmHg diastolik 100 mmHg uumlstuumlnde
Olgu sunumu
bull KH 32 yaşında G6 P2 3 yıl oumlnce PID geccedilirmiş bu nedenle tedavi goumlrmuumlş Bundan 1 yıl sonra da sol tubal gebelik nedeniyle MTX tedavisi almış Şu anda gebelik duumlşuumlnmuumlyor
bull Bir kez aşırı kanaması olmuş rahim duvarında kalınlaşma nedeniyle probe curettage yapılmış endometriyal hiperplazi rapor edilmişAltı ay gestagen kullanmış kontrol patolojisi ve adet duumlzeni normal
bull KOK kullanabilir mi
KOK kullanabilir mi
bull A-Hayır PID oumlykuumlsuuml var
bull B-Hayır endometriyal hiperplazi oumlykuumlsuumlvar
bull C-Hayır ektopik gebelik oumlykuumlsuuml var
bull D-A + B + C
bull E-Kullanabilir sakınca yok
K O K
A
Y L I K E N J
N U V A R İ N G
P O P
D E P O P R O V E R A
İ M P L A N T
R I A
L N G I U S
S T E R L L Z A S Y O N
Geccedilirilmiş ektopik
1 1 1 2 1 1 1 1 +
GTH szlig-HCG duumlşuumlk
1 1 1 1 1 1 3 3 +
GTH szlig-HCG yuumlksek
1 1 1 1 1 1 4 4 +
K O K
A
Y L I K E N J
N U V A R İ N G
P O P
D E P O P R O V E R A
İ M P L A N T
R I A
L N G I U S
Endomet hiperplazi
1 1 1 1 1 1 1 1
PID oumlykuumlsuuml sonrası gebelik +
1 1 1 1 1 1 1 1
PID oumlykuumlsuuml sonrası gebelik -
1 1 1 1 1 1 2 2
PID + 1 1 1 1 1 1 4 4
Organik bir patolojisi olmadan aşırı menstruumlyel kanaması (menoraji) olan
anemik bir kadında kombine oral kontraseptif kullanılabilir mi
bull A-Evet
bull B-Hayır
Uumlreme ccedilağındaki kadınlarda aşırı menstruumlel kanama (gt80 ml)
bull Aşırı mentruel kanama oumlnemli bir sağlık sorunu yaşam kalitesini bozar (Lukes 2012)
bull Her iki saatte bir pet veya tampon değiştirme guumlnluumlk hayatı etkileyecek oumllccediluumlde kanama olması
bull Anemi eşlik eder
bull Sıklık menarş ve premenopozal doumlnemde daha fazla (Vessey 1993) 30-49 yaşda 5
bull (Karlson 2014) 40-45 yaşda 32
Obstet Gynecol 2013 Mar121(3)
Nonsurgical management of heavy menstrual bleeding a systematic review Matteson KA1 Rahn DD Wheeler TL 2nd Casiano E Siddiqui NY Harvie HS Mamik MM Balk EM Sung VW Society of Gynecologic Surgeons Systematic
Review Group
bull Endometriyal disfonksiyona bağlı aşırı menstruumlyel kanama miktarında
AZALMA bull LNG-IUS 71-95 bull KOK lar 35-69 bull Uzamış siklus oral progestinler 87 bull Traneksamik asit 26-54 bull NSAIDs 10-52
bull LNG-IUS KOK antifibrinolitikler gt luteal fazda progesteron kullanımdan ccedilok daha etkili
bull LNGgt KOK ve NSAID bull Luteal-faz progestin kullanımı 20 artma- 67 azalmayla
sonuccedillanabilir
Adv Ther 2013 Jan30(1)1-13
Treatment of heavy menstrual bleeding with the estradiol valerate and dienogest oral contraceptive pill
Micks EA1 Jensen JT
bull Oumlstradiol valerat + dienogest iccedileren KOK
FDAlsquodan aşırı menstrual kanama tedavisinde kullanılmak uumlzere onay almıştır
bull Kanama miktarını 81 azaltır
bull İlk siklusdan itibaren etkisini goumlsterir
bull Kan kaybında azalma diğer KOKrsquolar NSAID ve traneksamik aside goumlre daha fazla
Contraception 2009 Bleeding pattern and cycle control with an estradiol-based oral
contraceptive a seven-cycle randomized comparative trial of estradiol valeratedienogest and ethinyl estradiollevonorgestrel
Ahrendt HJ1 Makalovaacute D Parke S Mellinger U Mansour D
E₂VDNG 20 mcg EELNG p
1Siklus (90 guumln) KL guumln
173+-104 215+-86 p lt0001
2Siklus (90 guumln) KL guumln
134+-9 159+-71 plt0001
7 siklusda ccedilekilme kanaması olma oranı ()
777-832 895-938 plt0001 siklus
Siklus iccedili kanama sıklığı ()
105-186 99-171 Pgt005 siklus
ANEMİ K O K
A Y L I K E N J
N U V A R İ N G
P O P
D E P O P R O V E R A
İ M P L A N T
A C İ L
R I A
L N G I U S
S T E R L l
Talasemi 1 1 1 1 1 1 - 2 1
Sickle-cell 2 2 2 1 1 1 - 2 1
Fe eksikliği 1 1 1 1 1 1 - 2 1 Hbgt7
Int J Gynaecol Obstet
A randomized clinical trial of a levonorgestrel-releasing intrauterine system and a low-dose combined oral contraceptive
for fibroid-related menorrhagia Sayed GH1 Zakherah MS El-Nashar SA Shaaban MM
bull Randomize klinik ccedilalışma menorajisi olan kontrasepsiyon isteyen 58 kadın LNG-IUS vs COC
bull Başarısızlık
bull LNG-IUS 231 KOK 379
bull MKM azalması
bull LNG-IUS 909 plusmn 128 KOK 134 plusmn 111 (Plt0001)
bull Hemoglobin artışı
bull LNG-IUS 97 plusmn 19gdL lsquoden 117 plusmn 12gdL (Plt0001)
bull SONUCcedil OLARAK Tedavi başarısızlığı her iki grupta benzer olmasına rağmen LNG-IUS myom nedeniyle menorajisi olan kadınlarda MKKrsquoni azaltmakta daha etkilidir
Olgu sunumu
bull AE 1999 doğumlu oumlğrenci bull Menstuumlrasyonu 28-35 guumln aralıklı bull 2 yıldır adet goumlruumlyor bull Bir yıldır adetleri ccedilok ağrılı ve duumlzensiz bull Adet sırasında ağrının yanısıra kusma ve diare de
oluyor bull Oumlzellikle menstuumlrasyonun ilk 2 guumlnuuml kanaması ccedilok
fazla her 2 saatte bir pet değiştiriyor okula bile gidemiyor
bull Ağrı iccedilin ağrı kesici kullanıyor ağrısı azalmıyor bull Muayene bulguları normal ultrasonografisi normal
Bu hastada kombine oral kontraseptif (KOK) veririm ccediluumlnkuuml
bull A-Dismenoreyi 70-80 azaltır
bull B-Menstruumlel kanamayı 40-50 azaltır
bull C-A + B
bull D-KOK vermem adolesana KOK verilmez
bull E-KOK vermem akneye ve kıllanmayı şiddetlendirebilir
Dismenore
bull Adolesan ve genccedillerde dismenorede başlangıccedil tedavisi NSAID 3 siklus denenmesine rağmen NSAIDrsquolara yanıt vermeyen ağrıda KOK tercih edilir (Harel 2012)
bull KOK kullanımı dismenore şiddetini azaltır (The ESHRE Capri Workshop Group 2005)
bull Dismenoresi azalan kadınlarda KOKrsquoa devamlılık daha fazla (Robinson et al 1992)
bull A- 45 guumln
bull B- 50 guumln
bull C-21 guumln
bull D-24 guumln
bull E- 32 guumln
Doğum kontrol haplarını bıraktıktan ortalama ne kadar zaman sonra
mensturasyonun başlaması beklenilir
Fertil Steril 2008
Occurrence of menses or pregnancy after cessation of a continuous oral contraceptive
Davis AR1 Kroll R Soltes B Zhang N Grubb GS Constantine GD
bull Suumlrekli guumlnluumlk 20 microgram Etinil oumlstradiol
(EE)90 microgram LNG kullanımı sonrası mensturasyonun doumlnuumlşuuml ortalama 32 guumln
bull le 90 guumlnde spontan menses veya gebelik oluşumu 989
bull KOK kullanım suumlresi ile hap bırakılması sonrası amenore suumlresi arasında bağlantı yok
bull A-Kondom
bull B-Geri ccedilekme
bull C-Rahimiccedili araccedil
bull D-KOK
bull E-Hiccedilbiri
Hangi kontraseptif youmlntem bırakıldıktan sonra doğurganlık daha
geccedil normale doumlner
Fertil Steril 2009
Return to fertility following discontinuation of oral contraceptives
Barnhart KT1 Schreiber CA
Youmlntem bıraktıktan sonraki ilk 12 ay iccedilerisindeki
gebelik oranları
bull KOK 72-94
bull RİA 71-92
bull POP 70-95
bull Kondom 91
bull Geleneksel youmlntemler 92
KOKrsquolar aşağıdaki kanserlerden hangisini azaltıcı etkiye sahiptir
bull A-Over
bull B-Endometrium
bull C-Serviks
bull D- A + B
bull E- A + C
Evid Rep Technol Assess (Full Rep) 2013 Jun(212)1-514
Oral contraceptive use for the primary prevention of ovarian cancer Havrilesky LJ Gierisch JM Moorman PG Coeytaux RR Urrutia RP Lowery WJ Dinan M McBroom AJ Wing L Musty MD Lallinger KR Hasselblad V Sanders
GD Myers ER
KOK kullanıcılarında over kanseri insidansı azalır OR [odds ratio] 073 95 CI [confidence interval] 066 to 081)
Kullanım suumlresi uzadıkccedila azaltıcı etkisi artar
KOK kullanıcılarında kolorektal kanser (OR 086 95 CI 079 to 095) ve endometriyal kanser (OR 057 95 CI 043 to 076)insidansı azalır
2010-2050 Over kanseri insidansı ve mortalitesinin projeksiyonu
1946-1964 yılları arası baby boom jenerasyonu
Duumlşuumlk doz oumlstrojen iccedileren KOK + over kanseri ilişkisi
Koruyuculuk kullanım suumlresi ile bağlantılı 10 yıl ve uumlzeri kullanımda over kanseri insidansında 50 azalma
Kolorektal kanser insidansı KOK kullanıcılarında (eski yeni) 100 000rsquo de 50 azalıyor kullanım suumlresi ve kullanmaya başlama yaşından bağımsız
KOK kullanıcılarında (eskiyeni) meme kanseri insidansı 100 000 kanser vakasında 22 olgu artış goumlsterir
KOK kullanıcısı (eskiyeni) vs hiccedil kullanmamış Meme kanseri =R 107
KOK kullanıcısı (eskiyeni) olanlarla hiccedil KOK kullanmamış kadınlarda yaşa spesifik kanser insidansı
Olgu sunumu
bull SC 36 yaşında RİA ile fazla kanamaları olmuş bu nedenle RİArsquosını ccedilıkartmış Guumlvenli bir youmlntemle korunmak istiyor Arkadaşları sen haftada 1-2 sigara iccediliyorsun 35 yaşını geccediltin hap kullanamazsın demişler
bull Ayrıca SC bir yıl sonra uumlccediluumlncuuml bir ccedilocuk istiyor ama bu yaşta hap kullanırsa bir daha ccedilocuğu olmayabilir diye korkuyor
bull Ayrıca biraz kilolu (Boy158 kilo 68 BMI27 kgmsup2) KOK kullanması sakıncalı mı
Bu olguda KOK kullanımı iccedilin ne duumlşuumlnuumlyorsunuz
bull A-36 yaşında olduğundan kullanamaz
bull B-Sigara iccediltiği iccedilin kullanamaz
bull C-36 yaş + sigara + BMI nedeniyle kullanamaz
bull D-Kullanabilir sigarayı bırakması tavsiye edilir
bull E-KOK kullanması ileride gebe kalmasını geciktirebilir kullanmamalı
K O K
A Y L I K E N J
N U V A R İ N G
Sadece progesteron iccedilerenler
A C İ L
Obezite
BMIgt30kgmsup2 2 2 2 1 -
Sigara + lt35 yaş
2 2 2 1 -
lt15 SigaraG gt35 yaş
3 2 3 1 -
gt15 SigaraG gt 35 yaş
4 3 4 1 -
bull Yılda 93 milyon kadın Duumlnyarsquoda OK hap kullanmaktadır
bull 20000 civarı VTE yıl (ilk raporlar 1960rsquolarda)
bull VTE riski oumlzellikle ilk 1 yılda (3 ayda) belirgin
bull Eskiden kullananlarda risk artışı yok
Tyler ET Oral contraception and venous thrombosis JAMA 1963185131ndash2 Mishell DR Jr Int J Fertil 200045121
WHO Wkly Epidemiol Rec 1997 72361ndash363 Lothar AJ ve ark Contraception 200775 328ndash 336
Tromboemboli
Venoumlz tromboemboli
Derin ven trombozu
Pulmoner emboli
Arteriyel tromboemboli
Akut Mİ
İnme-Stroke
VTE
RR İnsidans (100000)
Genel populasyon 1 4-5 Gebeler 12 48-60 Doz KOK 6-10 24-50 Doz KOK 3-4 12-20 Leiden mut taşıyıcı 6-8 24-40 Leiden heterozigot+ KOK 30 120-150 Leiden homozigot 80 320-400
bull Erken postpartum doumlnem 300-40010 000
bull le 35 microg of ethinyl estradiol KOKrsquolarda VTE riski 50 microg KOK lsquolara goumlre daha duumlşuumlk
SOGC clinical practice guideline No 252 December 2010 Oral
contraceptives and the risk of venous thromboembolism an update
VTE riski (10000 kadın-yıl)
Uumlreme ccedilağında 4-5
KOK hap kullanlarda 9-10
Gebelerde 29
Erken postpartum doumlnem 300-400
Postpartum 51
VTE- DSOuml Kriterleri
KOK
Transder
mal
Vajinal
Kombine
Hormonal
POP
Depo
inj
Proges
tatif
LNGET
G
Implant
Cu-
RIA
LNG-
RIA
Geccedilirilmiş
VTE hikayesi
4 4 2 2 2 1 2
Akut VTE 4 4 3 3 3 1 3
Ailede VTE
hikayesi
(1derece)
2
2 1 1 1 1 1
Varrikoumlz venler 1 1 1 1 1 1 1
Valvuler
hastalık
2 2 1 1
(K=1)
1
(K=1)
1 1(K=
1)
K komplike olmuş
VTE Riski
bull VTErsquoye bağlı oumlluumlm riski
bull KOK kullanıcısı olmayanlarda yılda 1 milyonda 6 kadın
bull 2jenerasyon KOK kullanıcılarında 1 milyonda 14 kadın
bull 3 jenerasyon Kok kullanıcılarında 1 milyonda
20 kadın
Spitzer BMJ 1996
Different combined oral contraceptives and the
risk of venous thrombosis systematic review and network meta-analysis Stegeman et al BMj 2013
Non-use 1jenerasyon 2jenerasyon 3jenerasyon
Non-use 1
1jenerasyon 32 1 - -
2jenerasyon 28 (2-41)
09 (06-14)
1 -
3jenerasyon 38 (27-54)
12 (08-19)
13 (1-18)
1
Drospirenone scare
bull EURAS ccedilalışması (Dinger 2007) drospirenon kullanan KOKlarla 2 ve 3 jenerasyon progestin iccedileren KOKlar arasında VTE accedilısından fark yok
bull INAS study (Dinger 2010b) 2012rsquodeki oumln sonuccedillarda drospirenone iccedileren KOKlarla diğer KOKlar arsında VTE accedilısından fark yok
bull Ingenix trial (Seeger 2007) (FDA) drospirenone iccedileren KOKlarla diğer KOKlar arsında VTE accedilısından fark yok
PLoS One 2014 A Estimate of venous thromboembolism and related-deaths attributable to the use of combined oral contraceptivesin France Tricotel A Raguideau F Collin C Zureik M
Fransız datası 2000-2011 12jenerasyon KOKlara goumlre 3 ve 4 jenerasyon KOKlarla fazladan 1167 VTE ve 9 oumlluumlm vakası oluşmuştur
Combined oral contraceptives venous thrombosis De Bastos et al Cochrane Database Syst Rev 2014 Mart
bull KOK kullanımında VT riski kullanmayanlara goumlre artmış (relative risk 35 95 confidence interval 29 to 43)
bull VT relatif riski 30-35 μg Etinil oumlstradiol + gestodene desogestrel cyproterone acetatedrospirenone kullananlarda benzer levonorgestrel iccedilerenlere goumlre 50-80 yuumlksek
bull LNG iccedilerenlerde de risk iccedilerdiği oumlstrodiol dozuna bağlı
KOK-İnme
bull Duumlşuumlk doz oumlstrojen iccedileren KOKrsquolarda RR 193 bull Bu nedenle yıllık inme goumlruumllme oranı 100 000 de
44rsquoden 85rsquoe ccedilıkacaktır bull ABDrsquode 10 milyon kadın kullanıyor yaklaşık yılda
425 inme olgusu ortaya ccedilıkacaktır bull Bu kadınlar kondom gibi daha az guumlvenli bir
youmlntemle korunsaydı 687 000 istenmeyen gebelik duumlşuumlk ve gebelik sırasında 26 inme olgusu 33 oumlluumlm gerccedilekleşecekti
Gillum et al JAMA 2010
bull İngiltere Aile Hekimlerinin datası
bull 46thinsp112 kadının 39 yıllık izlemi
bull SonuccedillarHerhangi bir doumlnem KOK kullananlarda mortalitede azalma 100 000 kadın yılında 52
Hannaford et al BMJ 2010
KOK Kullanmayan 378 006 kadın yılı
KOK kullanmış 819175 kadın yılı
Oumlluumlm 1747 2864
Herhangi bir sebepten oumlluumlm riski
RR 088
Kanserden oumlluumlm Kolon endometriyum over Dolaşım bozuklukları iskemik kalp hastalığından oumlluumlm daha az
Kombine hormonal kontraseptiflerin yararları
Menstrual siklusu duumlzenlerler Menstrual kan kaybını azaltırlar Demir eksikliği anemisini duumlzeltirler Dismenoreyi azaltırlar Endometriotik odakları baskılarlar Uumlst genital sistem enfeksiyonlarına karşı koruyucudurlar Ektopik gebelik riskini azaltırlar
100
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
İlk kez KOK kullananlar Duumlşuumlk doz etinil oumlstradiol iccedilerenler
Yazz Qlairista Miranova Myralon
20 mcg
Aşırı adet kanaması olanlar Dienogest iccedileren preparatlar
Qlairista Şiddetli Kanama
Endikasyonu
Doğala oumlzdeş KOK kullanmak isteyen kadınlar
Doğala oumlzdeş oumlstrojen iccedileren preparatlar
Qlairista Estradiol Valerat
Akne ve hirsutizmi olanlar Antiandrojenik etkili preparatlar
Yazz Qlairista Yasmin Belara
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
Unutma sorunu olanlar gibi tedavi uyumunun artırılması gerekenler (oumlr adolesanlar)
28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz Qlairista
Premenstruumlel sendrom veya disforik bozukluğu olanlar
Drospirenon iccedileren ve 28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz PMSPMDD Endikasyonu
Dismenore Dienogest iccedileren preperatlar
Qlairista
Emzirme doumlnemindeki kadınlar Oumlstrojen iccedilermeyen preparatlar
Cerazette
Kadınlar ve erkekler iccedilin i-phone uygulamasıwebsitesiFacebook sayfası
Kadınlar iccedilin adet takibi uygulaması Erkekler iccedilin eşlerinin adetdoğurganlık takvimini takip etme imkanı
Doğum kontrol hapı hatırlatıcı
Tuumlm doğum kontrol youmlntemleri ve kullanımı hakkında detaylı bilgi
Cevabı merak edilen soruları karşı cinse veya doktora sorma imkanı
Aşkı Şansa Bırakma
Kombine hormonal kontraseptiflerin avantajları
Kontraseptif etkinlikleri ccedilok yuumlksek Kullanıcı memnuniyeti yuumlksek Uumlreme ccedilağı boyunca birccedilok kadın iccedilin guumlvenli Genellikle iyi tolere edilir Kullanımları koitustan bağımsız Bireysel olarak kullanım sonlandırılabilir Ovulasyonun geri doumlnuumlşuuml hızlı
104
teşekkuumlrler
Kombine oral kontraseptif kullanımı Kategori 4
Halen Meme kanseri
Dekompanse siroz
Trombojenik mutasyonlar
Sistemik lupus eritomatozisde antifosfolipid antikor (+)
gt35 yaş ve gt15 sigaraguumln
Komplike organ transplantasyonu
Serebrovaskuumller hastalık oumlykuumlsuuml
İnme
Komplike kalp kapak hastalığı
Akut viral hepatit
Auralı migren veya kullanım sırasında migrenin ortaya ccedilıkması
Kombine oral kontraseptif Kategori 4
Hepatoselluumller adenom
Malign karaciğer tuumlmoumlruuml
gt20yıl diabet vaskuumller komponent nefropati
retinopati venoumlropati ile komplike diabetes mellitus
Herhangi bir yaşta auralı migren
Hipertansiyon + Vaskuumller hastalık
Sistolik 160 mmHg diastolik 100 mmHg uumlstuumlnde
Olgu sunumu
bull KH 32 yaşında G6 P2 3 yıl oumlnce PID geccedilirmiş bu nedenle tedavi goumlrmuumlş Bundan 1 yıl sonra da sol tubal gebelik nedeniyle MTX tedavisi almış Şu anda gebelik duumlşuumlnmuumlyor
bull Bir kez aşırı kanaması olmuş rahim duvarında kalınlaşma nedeniyle probe curettage yapılmış endometriyal hiperplazi rapor edilmişAltı ay gestagen kullanmış kontrol patolojisi ve adet duumlzeni normal
bull KOK kullanabilir mi
KOK kullanabilir mi
bull A-Hayır PID oumlykuumlsuuml var
bull B-Hayır endometriyal hiperplazi oumlykuumlsuumlvar
bull C-Hayır ektopik gebelik oumlykuumlsuuml var
bull D-A + B + C
bull E-Kullanabilir sakınca yok
K O K
A
Y L I K E N J
N U V A R İ N G
P O P
D E P O P R O V E R A
İ M P L A N T
R I A
L N G I U S
S T E R L L Z A S Y O N
Geccedilirilmiş ektopik
1 1 1 2 1 1 1 1 +
GTH szlig-HCG duumlşuumlk
1 1 1 1 1 1 3 3 +
GTH szlig-HCG yuumlksek
1 1 1 1 1 1 4 4 +
K O K
A
Y L I K E N J
N U V A R İ N G
P O P
D E P O P R O V E R A
İ M P L A N T
R I A
L N G I U S
Endomet hiperplazi
1 1 1 1 1 1 1 1
PID oumlykuumlsuuml sonrası gebelik +
1 1 1 1 1 1 1 1
PID oumlykuumlsuuml sonrası gebelik -
1 1 1 1 1 1 2 2
PID + 1 1 1 1 1 1 4 4
Organik bir patolojisi olmadan aşırı menstruumlyel kanaması (menoraji) olan
anemik bir kadında kombine oral kontraseptif kullanılabilir mi
bull A-Evet
bull B-Hayır
Uumlreme ccedilağındaki kadınlarda aşırı menstruumlel kanama (gt80 ml)
bull Aşırı mentruel kanama oumlnemli bir sağlık sorunu yaşam kalitesini bozar (Lukes 2012)
bull Her iki saatte bir pet veya tampon değiştirme guumlnluumlk hayatı etkileyecek oumllccediluumlde kanama olması
bull Anemi eşlik eder
bull Sıklık menarş ve premenopozal doumlnemde daha fazla (Vessey 1993) 30-49 yaşda 5
bull (Karlson 2014) 40-45 yaşda 32
Obstet Gynecol 2013 Mar121(3)
Nonsurgical management of heavy menstrual bleeding a systematic review Matteson KA1 Rahn DD Wheeler TL 2nd Casiano E Siddiqui NY Harvie HS Mamik MM Balk EM Sung VW Society of Gynecologic Surgeons Systematic
Review Group
bull Endometriyal disfonksiyona bağlı aşırı menstruumlyel kanama miktarında
AZALMA bull LNG-IUS 71-95 bull KOK lar 35-69 bull Uzamış siklus oral progestinler 87 bull Traneksamik asit 26-54 bull NSAIDs 10-52
bull LNG-IUS KOK antifibrinolitikler gt luteal fazda progesteron kullanımdan ccedilok daha etkili
bull LNGgt KOK ve NSAID bull Luteal-faz progestin kullanımı 20 artma- 67 azalmayla
sonuccedillanabilir
Adv Ther 2013 Jan30(1)1-13
Treatment of heavy menstrual bleeding with the estradiol valerate and dienogest oral contraceptive pill
Micks EA1 Jensen JT
bull Oumlstradiol valerat + dienogest iccedileren KOK
FDAlsquodan aşırı menstrual kanama tedavisinde kullanılmak uumlzere onay almıştır
bull Kanama miktarını 81 azaltır
bull İlk siklusdan itibaren etkisini goumlsterir
bull Kan kaybında azalma diğer KOKrsquolar NSAID ve traneksamik aside goumlre daha fazla
Contraception 2009 Bleeding pattern and cycle control with an estradiol-based oral
contraceptive a seven-cycle randomized comparative trial of estradiol valeratedienogest and ethinyl estradiollevonorgestrel
Ahrendt HJ1 Makalovaacute D Parke S Mellinger U Mansour D
E₂VDNG 20 mcg EELNG p
1Siklus (90 guumln) KL guumln
173+-104 215+-86 p lt0001
2Siklus (90 guumln) KL guumln
134+-9 159+-71 plt0001
7 siklusda ccedilekilme kanaması olma oranı ()
777-832 895-938 plt0001 siklus
Siklus iccedili kanama sıklığı ()
105-186 99-171 Pgt005 siklus
ANEMİ K O K
A Y L I K E N J
N U V A R İ N G
P O P
D E P O P R O V E R A
İ M P L A N T
A C İ L
R I A
L N G I U S
S T E R L l
Talasemi 1 1 1 1 1 1 - 2 1
Sickle-cell 2 2 2 1 1 1 - 2 1
Fe eksikliği 1 1 1 1 1 1 - 2 1 Hbgt7
Int J Gynaecol Obstet
A randomized clinical trial of a levonorgestrel-releasing intrauterine system and a low-dose combined oral contraceptive
for fibroid-related menorrhagia Sayed GH1 Zakherah MS El-Nashar SA Shaaban MM
bull Randomize klinik ccedilalışma menorajisi olan kontrasepsiyon isteyen 58 kadın LNG-IUS vs COC
bull Başarısızlık
bull LNG-IUS 231 KOK 379
bull MKM azalması
bull LNG-IUS 909 plusmn 128 KOK 134 plusmn 111 (Plt0001)
bull Hemoglobin artışı
bull LNG-IUS 97 plusmn 19gdL lsquoden 117 plusmn 12gdL (Plt0001)
bull SONUCcedil OLARAK Tedavi başarısızlığı her iki grupta benzer olmasına rağmen LNG-IUS myom nedeniyle menorajisi olan kadınlarda MKKrsquoni azaltmakta daha etkilidir
Olgu sunumu
bull AE 1999 doğumlu oumlğrenci bull Menstuumlrasyonu 28-35 guumln aralıklı bull 2 yıldır adet goumlruumlyor bull Bir yıldır adetleri ccedilok ağrılı ve duumlzensiz bull Adet sırasında ağrının yanısıra kusma ve diare de
oluyor bull Oumlzellikle menstuumlrasyonun ilk 2 guumlnuuml kanaması ccedilok
fazla her 2 saatte bir pet değiştiriyor okula bile gidemiyor
bull Ağrı iccedilin ağrı kesici kullanıyor ağrısı azalmıyor bull Muayene bulguları normal ultrasonografisi normal
Bu hastada kombine oral kontraseptif (KOK) veririm ccediluumlnkuuml
bull A-Dismenoreyi 70-80 azaltır
bull B-Menstruumlel kanamayı 40-50 azaltır
bull C-A + B
bull D-KOK vermem adolesana KOK verilmez
bull E-KOK vermem akneye ve kıllanmayı şiddetlendirebilir
Dismenore
bull Adolesan ve genccedillerde dismenorede başlangıccedil tedavisi NSAID 3 siklus denenmesine rağmen NSAIDrsquolara yanıt vermeyen ağrıda KOK tercih edilir (Harel 2012)
bull KOK kullanımı dismenore şiddetini azaltır (The ESHRE Capri Workshop Group 2005)
bull Dismenoresi azalan kadınlarda KOKrsquoa devamlılık daha fazla (Robinson et al 1992)
bull A- 45 guumln
bull B- 50 guumln
bull C-21 guumln
bull D-24 guumln
bull E- 32 guumln
Doğum kontrol haplarını bıraktıktan ortalama ne kadar zaman sonra
mensturasyonun başlaması beklenilir
Fertil Steril 2008
Occurrence of menses or pregnancy after cessation of a continuous oral contraceptive
Davis AR1 Kroll R Soltes B Zhang N Grubb GS Constantine GD
bull Suumlrekli guumlnluumlk 20 microgram Etinil oumlstradiol
(EE)90 microgram LNG kullanımı sonrası mensturasyonun doumlnuumlşuuml ortalama 32 guumln
bull le 90 guumlnde spontan menses veya gebelik oluşumu 989
bull KOK kullanım suumlresi ile hap bırakılması sonrası amenore suumlresi arasında bağlantı yok
bull A-Kondom
bull B-Geri ccedilekme
bull C-Rahimiccedili araccedil
bull D-KOK
bull E-Hiccedilbiri
Hangi kontraseptif youmlntem bırakıldıktan sonra doğurganlık daha
geccedil normale doumlner
Fertil Steril 2009
Return to fertility following discontinuation of oral contraceptives
Barnhart KT1 Schreiber CA
Youmlntem bıraktıktan sonraki ilk 12 ay iccedilerisindeki
gebelik oranları
bull KOK 72-94
bull RİA 71-92
bull POP 70-95
bull Kondom 91
bull Geleneksel youmlntemler 92
KOKrsquolar aşağıdaki kanserlerden hangisini azaltıcı etkiye sahiptir
bull A-Over
bull B-Endometrium
bull C-Serviks
bull D- A + B
bull E- A + C
Evid Rep Technol Assess (Full Rep) 2013 Jun(212)1-514
Oral contraceptive use for the primary prevention of ovarian cancer Havrilesky LJ Gierisch JM Moorman PG Coeytaux RR Urrutia RP Lowery WJ Dinan M McBroom AJ Wing L Musty MD Lallinger KR Hasselblad V Sanders
GD Myers ER
KOK kullanıcılarında over kanseri insidansı azalır OR [odds ratio] 073 95 CI [confidence interval] 066 to 081)
Kullanım suumlresi uzadıkccedila azaltıcı etkisi artar
KOK kullanıcılarında kolorektal kanser (OR 086 95 CI 079 to 095) ve endometriyal kanser (OR 057 95 CI 043 to 076)insidansı azalır
2010-2050 Over kanseri insidansı ve mortalitesinin projeksiyonu
1946-1964 yılları arası baby boom jenerasyonu
Duumlşuumlk doz oumlstrojen iccedileren KOK + over kanseri ilişkisi
Koruyuculuk kullanım suumlresi ile bağlantılı 10 yıl ve uumlzeri kullanımda over kanseri insidansında 50 azalma
Kolorektal kanser insidansı KOK kullanıcılarında (eski yeni) 100 000rsquo de 50 azalıyor kullanım suumlresi ve kullanmaya başlama yaşından bağımsız
KOK kullanıcılarında (eskiyeni) meme kanseri insidansı 100 000 kanser vakasında 22 olgu artış goumlsterir
KOK kullanıcısı (eskiyeni) vs hiccedil kullanmamış Meme kanseri =R 107
KOK kullanıcısı (eskiyeni) olanlarla hiccedil KOK kullanmamış kadınlarda yaşa spesifik kanser insidansı
Olgu sunumu
bull SC 36 yaşında RİA ile fazla kanamaları olmuş bu nedenle RİArsquosını ccedilıkartmış Guumlvenli bir youmlntemle korunmak istiyor Arkadaşları sen haftada 1-2 sigara iccediliyorsun 35 yaşını geccediltin hap kullanamazsın demişler
bull Ayrıca SC bir yıl sonra uumlccediluumlncuuml bir ccedilocuk istiyor ama bu yaşta hap kullanırsa bir daha ccedilocuğu olmayabilir diye korkuyor
bull Ayrıca biraz kilolu (Boy158 kilo 68 BMI27 kgmsup2) KOK kullanması sakıncalı mı
Bu olguda KOK kullanımı iccedilin ne duumlşuumlnuumlyorsunuz
bull A-36 yaşında olduğundan kullanamaz
bull B-Sigara iccediltiği iccedilin kullanamaz
bull C-36 yaş + sigara + BMI nedeniyle kullanamaz
bull D-Kullanabilir sigarayı bırakması tavsiye edilir
bull E-KOK kullanması ileride gebe kalmasını geciktirebilir kullanmamalı
K O K
A Y L I K E N J
N U V A R İ N G
Sadece progesteron iccedilerenler
A C İ L
Obezite
BMIgt30kgmsup2 2 2 2 1 -
Sigara + lt35 yaş
2 2 2 1 -
lt15 SigaraG gt35 yaş
3 2 3 1 -
gt15 SigaraG gt 35 yaş
4 3 4 1 -
bull Yılda 93 milyon kadın Duumlnyarsquoda OK hap kullanmaktadır
bull 20000 civarı VTE yıl (ilk raporlar 1960rsquolarda)
bull VTE riski oumlzellikle ilk 1 yılda (3 ayda) belirgin
bull Eskiden kullananlarda risk artışı yok
Tyler ET Oral contraception and venous thrombosis JAMA 1963185131ndash2 Mishell DR Jr Int J Fertil 200045121
WHO Wkly Epidemiol Rec 1997 72361ndash363 Lothar AJ ve ark Contraception 200775 328ndash 336
Tromboemboli
Venoumlz tromboemboli
Derin ven trombozu
Pulmoner emboli
Arteriyel tromboemboli
Akut Mİ
İnme-Stroke
VTE
RR İnsidans (100000)
Genel populasyon 1 4-5 Gebeler 12 48-60 Doz KOK 6-10 24-50 Doz KOK 3-4 12-20 Leiden mut taşıyıcı 6-8 24-40 Leiden heterozigot+ KOK 30 120-150 Leiden homozigot 80 320-400
bull Erken postpartum doumlnem 300-40010 000
bull le 35 microg of ethinyl estradiol KOKrsquolarda VTE riski 50 microg KOK lsquolara goumlre daha duumlşuumlk
SOGC clinical practice guideline No 252 December 2010 Oral
contraceptives and the risk of venous thromboembolism an update
VTE riski (10000 kadın-yıl)
Uumlreme ccedilağında 4-5
KOK hap kullanlarda 9-10
Gebelerde 29
Erken postpartum doumlnem 300-400
Postpartum 51
VTE- DSOuml Kriterleri
KOK
Transder
mal
Vajinal
Kombine
Hormonal
POP
Depo
inj
Proges
tatif
LNGET
G
Implant
Cu-
RIA
LNG-
RIA
Geccedilirilmiş
VTE hikayesi
4 4 2 2 2 1 2
Akut VTE 4 4 3 3 3 1 3
Ailede VTE
hikayesi
(1derece)
2
2 1 1 1 1 1
Varrikoumlz venler 1 1 1 1 1 1 1
Valvuler
hastalık
2 2 1 1
(K=1)
1
(K=1)
1 1(K=
1)
K komplike olmuş
VTE Riski
bull VTErsquoye bağlı oumlluumlm riski
bull KOK kullanıcısı olmayanlarda yılda 1 milyonda 6 kadın
bull 2jenerasyon KOK kullanıcılarında 1 milyonda 14 kadın
bull 3 jenerasyon Kok kullanıcılarında 1 milyonda
20 kadın
Spitzer BMJ 1996
Different combined oral contraceptives and the
risk of venous thrombosis systematic review and network meta-analysis Stegeman et al BMj 2013
Non-use 1jenerasyon 2jenerasyon 3jenerasyon
Non-use 1
1jenerasyon 32 1 - -
2jenerasyon 28 (2-41)
09 (06-14)
1 -
3jenerasyon 38 (27-54)
12 (08-19)
13 (1-18)
1
Drospirenone scare
bull EURAS ccedilalışması (Dinger 2007) drospirenon kullanan KOKlarla 2 ve 3 jenerasyon progestin iccedileren KOKlar arasında VTE accedilısından fark yok
bull INAS study (Dinger 2010b) 2012rsquodeki oumln sonuccedillarda drospirenone iccedileren KOKlarla diğer KOKlar arsında VTE accedilısından fark yok
bull Ingenix trial (Seeger 2007) (FDA) drospirenone iccedileren KOKlarla diğer KOKlar arsında VTE accedilısından fark yok
PLoS One 2014 A Estimate of venous thromboembolism and related-deaths attributable to the use of combined oral contraceptivesin France Tricotel A Raguideau F Collin C Zureik M
Fransız datası 2000-2011 12jenerasyon KOKlara goumlre 3 ve 4 jenerasyon KOKlarla fazladan 1167 VTE ve 9 oumlluumlm vakası oluşmuştur
Combined oral contraceptives venous thrombosis De Bastos et al Cochrane Database Syst Rev 2014 Mart
bull KOK kullanımında VT riski kullanmayanlara goumlre artmış (relative risk 35 95 confidence interval 29 to 43)
bull VT relatif riski 30-35 μg Etinil oumlstradiol + gestodene desogestrel cyproterone acetatedrospirenone kullananlarda benzer levonorgestrel iccedilerenlere goumlre 50-80 yuumlksek
bull LNG iccedilerenlerde de risk iccedilerdiği oumlstrodiol dozuna bağlı
KOK-İnme
bull Duumlşuumlk doz oumlstrojen iccedileren KOKrsquolarda RR 193 bull Bu nedenle yıllık inme goumlruumllme oranı 100 000 de
44rsquoden 85rsquoe ccedilıkacaktır bull ABDrsquode 10 milyon kadın kullanıyor yaklaşık yılda
425 inme olgusu ortaya ccedilıkacaktır bull Bu kadınlar kondom gibi daha az guumlvenli bir
youmlntemle korunsaydı 687 000 istenmeyen gebelik duumlşuumlk ve gebelik sırasında 26 inme olgusu 33 oumlluumlm gerccedilekleşecekti
Gillum et al JAMA 2010
bull İngiltere Aile Hekimlerinin datası
bull 46thinsp112 kadının 39 yıllık izlemi
bull SonuccedillarHerhangi bir doumlnem KOK kullananlarda mortalitede azalma 100 000 kadın yılında 52
Hannaford et al BMJ 2010
KOK Kullanmayan 378 006 kadın yılı
KOK kullanmış 819175 kadın yılı
Oumlluumlm 1747 2864
Herhangi bir sebepten oumlluumlm riski
RR 088
Kanserden oumlluumlm Kolon endometriyum over Dolaşım bozuklukları iskemik kalp hastalığından oumlluumlm daha az
Kombine hormonal kontraseptiflerin yararları
Menstrual siklusu duumlzenlerler Menstrual kan kaybını azaltırlar Demir eksikliği anemisini duumlzeltirler Dismenoreyi azaltırlar Endometriotik odakları baskılarlar Uumlst genital sistem enfeksiyonlarına karşı koruyucudurlar Ektopik gebelik riskini azaltırlar
100
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
İlk kez KOK kullananlar Duumlşuumlk doz etinil oumlstradiol iccedilerenler
Yazz Qlairista Miranova Myralon
20 mcg
Aşırı adet kanaması olanlar Dienogest iccedileren preparatlar
Qlairista Şiddetli Kanama
Endikasyonu
Doğala oumlzdeş KOK kullanmak isteyen kadınlar
Doğala oumlzdeş oumlstrojen iccedileren preparatlar
Qlairista Estradiol Valerat
Akne ve hirsutizmi olanlar Antiandrojenik etkili preparatlar
Yazz Qlairista Yasmin Belara
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
Unutma sorunu olanlar gibi tedavi uyumunun artırılması gerekenler (oumlr adolesanlar)
28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz Qlairista
Premenstruumlel sendrom veya disforik bozukluğu olanlar
Drospirenon iccedileren ve 28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz PMSPMDD Endikasyonu
Dismenore Dienogest iccedileren preperatlar
Qlairista
Emzirme doumlnemindeki kadınlar Oumlstrojen iccedilermeyen preparatlar
Cerazette
Kadınlar ve erkekler iccedilin i-phone uygulamasıwebsitesiFacebook sayfası
Kadınlar iccedilin adet takibi uygulaması Erkekler iccedilin eşlerinin adetdoğurganlık takvimini takip etme imkanı
Doğum kontrol hapı hatırlatıcı
Tuumlm doğum kontrol youmlntemleri ve kullanımı hakkında detaylı bilgi
Cevabı merak edilen soruları karşı cinse veya doktora sorma imkanı
Aşkı Şansa Bırakma
Kombine hormonal kontraseptiflerin avantajları
Kontraseptif etkinlikleri ccedilok yuumlksek Kullanıcı memnuniyeti yuumlksek Uumlreme ccedilağı boyunca birccedilok kadın iccedilin guumlvenli Genellikle iyi tolere edilir Kullanımları koitustan bağımsız Bireysel olarak kullanım sonlandırılabilir Ovulasyonun geri doumlnuumlşuuml hızlı
104
teşekkuumlrler
Kombine oral kontraseptif Kategori 4
Hepatoselluumller adenom
Malign karaciğer tuumlmoumlruuml
gt20yıl diabet vaskuumller komponent nefropati
retinopati venoumlropati ile komplike diabetes mellitus
Herhangi bir yaşta auralı migren
Hipertansiyon + Vaskuumller hastalık
Sistolik 160 mmHg diastolik 100 mmHg uumlstuumlnde
Olgu sunumu
bull KH 32 yaşında G6 P2 3 yıl oumlnce PID geccedilirmiş bu nedenle tedavi goumlrmuumlş Bundan 1 yıl sonra da sol tubal gebelik nedeniyle MTX tedavisi almış Şu anda gebelik duumlşuumlnmuumlyor
bull Bir kez aşırı kanaması olmuş rahim duvarında kalınlaşma nedeniyle probe curettage yapılmış endometriyal hiperplazi rapor edilmişAltı ay gestagen kullanmış kontrol patolojisi ve adet duumlzeni normal
bull KOK kullanabilir mi
KOK kullanabilir mi
bull A-Hayır PID oumlykuumlsuuml var
bull B-Hayır endometriyal hiperplazi oumlykuumlsuumlvar
bull C-Hayır ektopik gebelik oumlykuumlsuuml var
bull D-A + B + C
bull E-Kullanabilir sakınca yok
K O K
A
Y L I K E N J
N U V A R İ N G
P O P
D E P O P R O V E R A
İ M P L A N T
R I A
L N G I U S
S T E R L L Z A S Y O N
Geccedilirilmiş ektopik
1 1 1 2 1 1 1 1 +
GTH szlig-HCG duumlşuumlk
1 1 1 1 1 1 3 3 +
GTH szlig-HCG yuumlksek
1 1 1 1 1 1 4 4 +
K O K
A
Y L I K E N J
N U V A R İ N G
P O P
D E P O P R O V E R A
İ M P L A N T
R I A
L N G I U S
Endomet hiperplazi
1 1 1 1 1 1 1 1
PID oumlykuumlsuuml sonrası gebelik +
1 1 1 1 1 1 1 1
PID oumlykuumlsuuml sonrası gebelik -
1 1 1 1 1 1 2 2
PID + 1 1 1 1 1 1 4 4
Organik bir patolojisi olmadan aşırı menstruumlyel kanaması (menoraji) olan
anemik bir kadında kombine oral kontraseptif kullanılabilir mi
bull A-Evet
bull B-Hayır
Uumlreme ccedilağındaki kadınlarda aşırı menstruumlel kanama (gt80 ml)
bull Aşırı mentruel kanama oumlnemli bir sağlık sorunu yaşam kalitesini bozar (Lukes 2012)
bull Her iki saatte bir pet veya tampon değiştirme guumlnluumlk hayatı etkileyecek oumllccediluumlde kanama olması
bull Anemi eşlik eder
bull Sıklık menarş ve premenopozal doumlnemde daha fazla (Vessey 1993) 30-49 yaşda 5
bull (Karlson 2014) 40-45 yaşda 32
Obstet Gynecol 2013 Mar121(3)
Nonsurgical management of heavy menstrual bleeding a systematic review Matteson KA1 Rahn DD Wheeler TL 2nd Casiano E Siddiqui NY Harvie HS Mamik MM Balk EM Sung VW Society of Gynecologic Surgeons Systematic
Review Group
bull Endometriyal disfonksiyona bağlı aşırı menstruumlyel kanama miktarında
AZALMA bull LNG-IUS 71-95 bull KOK lar 35-69 bull Uzamış siklus oral progestinler 87 bull Traneksamik asit 26-54 bull NSAIDs 10-52
bull LNG-IUS KOK antifibrinolitikler gt luteal fazda progesteron kullanımdan ccedilok daha etkili
bull LNGgt KOK ve NSAID bull Luteal-faz progestin kullanımı 20 artma- 67 azalmayla
sonuccedillanabilir
Adv Ther 2013 Jan30(1)1-13
Treatment of heavy menstrual bleeding with the estradiol valerate and dienogest oral contraceptive pill
Micks EA1 Jensen JT
bull Oumlstradiol valerat + dienogest iccedileren KOK
FDAlsquodan aşırı menstrual kanama tedavisinde kullanılmak uumlzere onay almıştır
bull Kanama miktarını 81 azaltır
bull İlk siklusdan itibaren etkisini goumlsterir
bull Kan kaybında azalma diğer KOKrsquolar NSAID ve traneksamik aside goumlre daha fazla
Contraception 2009 Bleeding pattern and cycle control with an estradiol-based oral
contraceptive a seven-cycle randomized comparative trial of estradiol valeratedienogest and ethinyl estradiollevonorgestrel
Ahrendt HJ1 Makalovaacute D Parke S Mellinger U Mansour D
E₂VDNG 20 mcg EELNG p
1Siklus (90 guumln) KL guumln
173+-104 215+-86 p lt0001
2Siklus (90 guumln) KL guumln
134+-9 159+-71 plt0001
7 siklusda ccedilekilme kanaması olma oranı ()
777-832 895-938 plt0001 siklus
Siklus iccedili kanama sıklığı ()
105-186 99-171 Pgt005 siklus
ANEMİ K O K
A Y L I K E N J
N U V A R İ N G
P O P
D E P O P R O V E R A
İ M P L A N T
A C İ L
R I A
L N G I U S
S T E R L l
Talasemi 1 1 1 1 1 1 - 2 1
Sickle-cell 2 2 2 1 1 1 - 2 1
Fe eksikliği 1 1 1 1 1 1 - 2 1 Hbgt7
Int J Gynaecol Obstet
A randomized clinical trial of a levonorgestrel-releasing intrauterine system and a low-dose combined oral contraceptive
for fibroid-related menorrhagia Sayed GH1 Zakherah MS El-Nashar SA Shaaban MM
bull Randomize klinik ccedilalışma menorajisi olan kontrasepsiyon isteyen 58 kadın LNG-IUS vs COC
bull Başarısızlık
bull LNG-IUS 231 KOK 379
bull MKM azalması
bull LNG-IUS 909 plusmn 128 KOK 134 plusmn 111 (Plt0001)
bull Hemoglobin artışı
bull LNG-IUS 97 plusmn 19gdL lsquoden 117 plusmn 12gdL (Plt0001)
bull SONUCcedil OLARAK Tedavi başarısızlığı her iki grupta benzer olmasına rağmen LNG-IUS myom nedeniyle menorajisi olan kadınlarda MKKrsquoni azaltmakta daha etkilidir
Olgu sunumu
bull AE 1999 doğumlu oumlğrenci bull Menstuumlrasyonu 28-35 guumln aralıklı bull 2 yıldır adet goumlruumlyor bull Bir yıldır adetleri ccedilok ağrılı ve duumlzensiz bull Adet sırasında ağrının yanısıra kusma ve diare de
oluyor bull Oumlzellikle menstuumlrasyonun ilk 2 guumlnuuml kanaması ccedilok
fazla her 2 saatte bir pet değiştiriyor okula bile gidemiyor
bull Ağrı iccedilin ağrı kesici kullanıyor ağrısı azalmıyor bull Muayene bulguları normal ultrasonografisi normal
Bu hastada kombine oral kontraseptif (KOK) veririm ccediluumlnkuuml
bull A-Dismenoreyi 70-80 azaltır
bull B-Menstruumlel kanamayı 40-50 azaltır
bull C-A + B
bull D-KOK vermem adolesana KOK verilmez
bull E-KOK vermem akneye ve kıllanmayı şiddetlendirebilir
Dismenore
bull Adolesan ve genccedillerde dismenorede başlangıccedil tedavisi NSAID 3 siklus denenmesine rağmen NSAIDrsquolara yanıt vermeyen ağrıda KOK tercih edilir (Harel 2012)
bull KOK kullanımı dismenore şiddetini azaltır (The ESHRE Capri Workshop Group 2005)
bull Dismenoresi azalan kadınlarda KOKrsquoa devamlılık daha fazla (Robinson et al 1992)
bull A- 45 guumln
bull B- 50 guumln
bull C-21 guumln
bull D-24 guumln
bull E- 32 guumln
Doğum kontrol haplarını bıraktıktan ortalama ne kadar zaman sonra
mensturasyonun başlaması beklenilir
Fertil Steril 2008
Occurrence of menses or pregnancy after cessation of a continuous oral contraceptive
Davis AR1 Kroll R Soltes B Zhang N Grubb GS Constantine GD
bull Suumlrekli guumlnluumlk 20 microgram Etinil oumlstradiol
(EE)90 microgram LNG kullanımı sonrası mensturasyonun doumlnuumlşuuml ortalama 32 guumln
bull le 90 guumlnde spontan menses veya gebelik oluşumu 989
bull KOK kullanım suumlresi ile hap bırakılması sonrası amenore suumlresi arasında bağlantı yok
bull A-Kondom
bull B-Geri ccedilekme
bull C-Rahimiccedili araccedil
bull D-KOK
bull E-Hiccedilbiri
Hangi kontraseptif youmlntem bırakıldıktan sonra doğurganlık daha
geccedil normale doumlner
Fertil Steril 2009
Return to fertility following discontinuation of oral contraceptives
Barnhart KT1 Schreiber CA
Youmlntem bıraktıktan sonraki ilk 12 ay iccedilerisindeki
gebelik oranları
bull KOK 72-94
bull RİA 71-92
bull POP 70-95
bull Kondom 91
bull Geleneksel youmlntemler 92
KOKrsquolar aşağıdaki kanserlerden hangisini azaltıcı etkiye sahiptir
bull A-Over
bull B-Endometrium
bull C-Serviks
bull D- A + B
bull E- A + C
Evid Rep Technol Assess (Full Rep) 2013 Jun(212)1-514
Oral contraceptive use for the primary prevention of ovarian cancer Havrilesky LJ Gierisch JM Moorman PG Coeytaux RR Urrutia RP Lowery WJ Dinan M McBroom AJ Wing L Musty MD Lallinger KR Hasselblad V Sanders
GD Myers ER
KOK kullanıcılarında over kanseri insidansı azalır OR [odds ratio] 073 95 CI [confidence interval] 066 to 081)
Kullanım suumlresi uzadıkccedila azaltıcı etkisi artar
KOK kullanıcılarında kolorektal kanser (OR 086 95 CI 079 to 095) ve endometriyal kanser (OR 057 95 CI 043 to 076)insidansı azalır
2010-2050 Over kanseri insidansı ve mortalitesinin projeksiyonu
1946-1964 yılları arası baby boom jenerasyonu
Duumlşuumlk doz oumlstrojen iccedileren KOK + over kanseri ilişkisi
Koruyuculuk kullanım suumlresi ile bağlantılı 10 yıl ve uumlzeri kullanımda over kanseri insidansında 50 azalma
Kolorektal kanser insidansı KOK kullanıcılarında (eski yeni) 100 000rsquo de 50 azalıyor kullanım suumlresi ve kullanmaya başlama yaşından bağımsız
KOK kullanıcılarında (eskiyeni) meme kanseri insidansı 100 000 kanser vakasında 22 olgu artış goumlsterir
KOK kullanıcısı (eskiyeni) vs hiccedil kullanmamış Meme kanseri =R 107
KOK kullanıcısı (eskiyeni) olanlarla hiccedil KOK kullanmamış kadınlarda yaşa spesifik kanser insidansı
Olgu sunumu
bull SC 36 yaşında RİA ile fazla kanamaları olmuş bu nedenle RİArsquosını ccedilıkartmış Guumlvenli bir youmlntemle korunmak istiyor Arkadaşları sen haftada 1-2 sigara iccediliyorsun 35 yaşını geccediltin hap kullanamazsın demişler
bull Ayrıca SC bir yıl sonra uumlccediluumlncuuml bir ccedilocuk istiyor ama bu yaşta hap kullanırsa bir daha ccedilocuğu olmayabilir diye korkuyor
bull Ayrıca biraz kilolu (Boy158 kilo 68 BMI27 kgmsup2) KOK kullanması sakıncalı mı
Bu olguda KOK kullanımı iccedilin ne duumlşuumlnuumlyorsunuz
bull A-36 yaşında olduğundan kullanamaz
bull B-Sigara iccediltiği iccedilin kullanamaz
bull C-36 yaş + sigara + BMI nedeniyle kullanamaz
bull D-Kullanabilir sigarayı bırakması tavsiye edilir
bull E-KOK kullanması ileride gebe kalmasını geciktirebilir kullanmamalı
K O K
A Y L I K E N J
N U V A R İ N G
Sadece progesteron iccedilerenler
A C İ L
Obezite
BMIgt30kgmsup2 2 2 2 1 -
Sigara + lt35 yaş
2 2 2 1 -
lt15 SigaraG gt35 yaş
3 2 3 1 -
gt15 SigaraG gt 35 yaş
4 3 4 1 -
bull Yılda 93 milyon kadın Duumlnyarsquoda OK hap kullanmaktadır
bull 20000 civarı VTE yıl (ilk raporlar 1960rsquolarda)
bull VTE riski oumlzellikle ilk 1 yılda (3 ayda) belirgin
bull Eskiden kullananlarda risk artışı yok
Tyler ET Oral contraception and venous thrombosis JAMA 1963185131ndash2 Mishell DR Jr Int J Fertil 200045121
WHO Wkly Epidemiol Rec 1997 72361ndash363 Lothar AJ ve ark Contraception 200775 328ndash 336
Tromboemboli
Venoumlz tromboemboli
Derin ven trombozu
Pulmoner emboli
Arteriyel tromboemboli
Akut Mİ
İnme-Stroke
VTE
RR İnsidans (100000)
Genel populasyon 1 4-5 Gebeler 12 48-60 Doz KOK 6-10 24-50 Doz KOK 3-4 12-20 Leiden mut taşıyıcı 6-8 24-40 Leiden heterozigot+ KOK 30 120-150 Leiden homozigot 80 320-400
bull Erken postpartum doumlnem 300-40010 000
bull le 35 microg of ethinyl estradiol KOKrsquolarda VTE riski 50 microg KOK lsquolara goumlre daha duumlşuumlk
SOGC clinical practice guideline No 252 December 2010 Oral
contraceptives and the risk of venous thromboembolism an update
VTE riski (10000 kadın-yıl)
Uumlreme ccedilağında 4-5
KOK hap kullanlarda 9-10
Gebelerde 29
Erken postpartum doumlnem 300-400
Postpartum 51
VTE- DSOuml Kriterleri
KOK
Transder
mal
Vajinal
Kombine
Hormonal
POP
Depo
inj
Proges
tatif
LNGET
G
Implant
Cu-
RIA
LNG-
RIA
Geccedilirilmiş
VTE hikayesi
4 4 2 2 2 1 2
Akut VTE 4 4 3 3 3 1 3
Ailede VTE
hikayesi
(1derece)
2
2 1 1 1 1 1
Varrikoumlz venler 1 1 1 1 1 1 1
Valvuler
hastalık
2 2 1 1
(K=1)
1
(K=1)
1 1(K=
1)
K komplike olmuş
VTE Riski
bull VTErsquoye bağlı oumlluumlm riski
bull KOK kullanıcısı olmayanlarda yılda 1 milyonda 6 kadın
bull 2jenerasyon KOK kullanıcılarında 1 milyonda 14 kadın
bull 3 jenerasyon Kok kullanıcılarında 1 milyonda
20 kadın
Spitzer BMJ 1996
Different combined oral contraceptives and the
risk of venous thrombosis systematic review and network meta-analysis Stegeman et al BMj 2013
Non-use 1jenerasyon 2jenerasyon 3jenerasyon
Non-use 1
1jenerasyon 32 1 - -
2jenerasyon 28 (2-41)
09 (06-14)
1 -
3jenerasyon 38 (27-54)
12 (08-19)
13 (1-18)
1
Drospirenone scare
bull EURAS ccedilalışması (Dinger 2007) drospirenon kullanan KOKlarla 2 ve 3 jenerasyon progestin iccedileren KOKlar arasında VTE accedilısından fark yok
bull INAS study (Dinger 2010b) 2012rsquodeki oumln sonuccedillarda drospirenone iccedileren KOKlarla diğer KOKlar arsında VTE accedilısından fark yok
bull Ingenix trial (Seeger 2007) (FDA) drospirenone iccedileren KOKlarla diğer KOKlar arsında VTE accedilısından fark yok
PLoS One 2014 A Estimate of venous thromboembolism and related-deaths attributable to the use of combined oral contraceptivesin France Tricotel A Raguideau F Collin C Zureik M
Fransız datası 2000-2011 12jenerasyon KOKlara goumlre 3 ve 4 jenerasyon KOKlarla fazladan 1167 VTE ve 9 oumlluumlm vakası oluşmuştur
Combined oral contraceptives venous thrombosis De Bastos et al Cochrane Database Syst Rev 2014 Mart
bull KOK kullanımında VT riski kullanmayanlara goumlre artmış (relative risk 35 95 confidence interval 29 to 43)
bull VT relatif riski 30-35 μg Etinil oumlstradiol + gestodene desogestrel cyproterone acetatedrospirenone kullananlarda benzer levonorgestrel iccedilerenlere goumlre 50-80 yuumlksek
bull LNG iccedilerenlerde de risk iccedilerdiği oumlstrodiol dozuna bağlı
KOK-İnme
bull Duumlşuumlk doz oumlstrojen iccedileren KOKrsquolarda RR 193 bull Bu nedenle yıllık inme goumlruumllme oranı 100 000 de
44rsquoden 85rsquoe ccedilıkacaktır bull ABDrsquode 10 milyon kadın kullanıyor yaklaşık yılda
425 inme olgusu ortaya ccedilıkacaktır bull Bu kadınlar kondom gibi daha az guumlvenli bir
youmlntemle korunsaydı 687 000 istenmeyen gebelik duumlşuumlk ve gebelik sırasında 26 inme olgusu 33 oumlluumlm gerccedilekleşecekti
Gillum et al JAMA 2010
bull İngiltere Aile Hekimlerinin datası
bull 46thinsp112 kadının 39 yıllık izlemi
bull SonuccedillarHerhangi bir doumlnem KOK kullananlarda mortalitede azalma 100 000 kadın yılında 52
Hannaford et al BMJ 2010
KOK Kullanmayan 378 006 kadın yılı
KOK kullanmış 819175 kadın yılı
Oumlluumlm 1747 2864
Herhangi bir sebepten oumlluumlm riski
RR 088
Kanserden oumlluumlm Kolon endometriyum over Dolaşım bozuklukları iskemik kalp hastalığından oumlluumlm daha az
Kombine hormonal kontraseptiflerin yararları
Menstrual siklusu duumlzenlerler Menstrual kan kaybını azaltırlar Demir eksikliği anemisini duumlzeltirler Dismenoreyi azaltırlar Endometriotik odakları baskılarlar Uumlst genital sistem enfeksiyonlarına karşı koruyucudurlar Ektopik gebelik riskini azaltırlar
100
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
İlk kez KOK kullananlar Duumlşuumlk doz etinil oumlstradiol iccedilerenler
Yazz Qlairista Miranova Myralon
20 mcg
Aşırı adet kanaması olanlar Dienogest iccedileren preparatlar
Qlairista Şiddetli Kanama
Endikasyonu
Doğala oumlzdeş KOK kullanmak isteyen kadınlar
Doğala oumlzdeş oumlstrojen iccedileren preparatlar
Qlairista Estradiol Valerat
Akne ve hirsutizmi olanlar Antiandrojenik etkili preparatlar
Yazz Qlairista Yasmin Belara
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
Unutma sorunu olanlar gibi tedavi uyumunun artırılması gerekenler (oumlr adolesanlar)
28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz Qlairista
Premenstruumlel sendrom veya disforik bozukluğu olanlar
Drospirenon iccedileren ve 28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz PMSPMDD Endikasyonu
Dismenore Dienogest iccedileren preperatlar
Qlairista
Emzirme doumlnemindeki kadınlar Oumlstrojen iccedilermeyen preparatlar
Cerazette
Kadınlar ve erkekler iccedilin i-phone uygulamasıwebsitesiFacebook sayfası
Kadınlar iccedilin adet takibi uygulaması Erkekler iccedilin eşlerinin adetdoğurganlık takvimini takip etme imkanı
Doğum kontrol hapı hatırlatıcı
Tuumlm doğum kontrol youmlntemleri ve kullanımı hakkında detaylı bilgi
Cevabı merak edilen soruları karşı cinse veya doktora sorma imkanı
Aşkı Şansa Bırakma
Kombine hormonal kontraseptiflerin avantajları
Kontraseptif etkinlikleri ccedilok yuumlksek Kullanıcı memnuniyeti yuumlksek Uumlreme ccedilağı boyunca birccedilok kadın iccedilin guumlvenli Genellikle iyi tolere edilir Kullanımları koitustan bağımsız Bireysel olarak kullanım sonlandırılabilir Ovulasyonun geri doumlnuumlşuuml hızlı
104
teşekkuumlrler
Olgu sunumu
bull KH 32 yaşında G6 P2 3 yıl oumlnce PID geccedilirmiş bu nedenle tedavi goumlrmuumlş Bundan 1 yıl sonra da sol tubal gebelik nedeniyle MTX tedavisi almış Şu anda gebelik duumlşuumlnmuumlyor
bull Bir kez aşırı kanaması olmuş rahim duvarında kalınlaşma nedeniyle probe curettage yapılmış endometriyal hiperplazi rapor edilmişAltı ay gestagen kullanmış kontrol patolojisi ve adet duumlzeni normal
bull KOK kullanabilir mi
KOK kullanabilir mi
bull A-Hayır PID oumlykuumlsuuml var
bull B-Hayır endometriyal hiperplazi oumlykuumlsuumlvar
bull C-Hayır ektopik gebelik oumlykuumlsuuml var
bull D-A + B + C
bull E-Kullanabilir sakınca yok
K O K
A
Y L I K E N J
N U V A R İ N G
P O P
D E P O P R O V E R A
İ M P L A N T
R I A
L N G I U S
S T E R L L Z A S Y O N
Geccedilirilmiş ektopik
1 1 1 2 1 1 1 1 +
GTH szlig-HCG duumlşuumlk
1 1 1 1 1 1 3 3 +
GTH szlig-HCG yuumlksek
1 1 1 1 1 1 4 4 +
K O K
A
Y L I K E N J
N U V A R İ N G
P O P
D E P O P R O V E R A
İ M P L A N T
R I A
L N G I U S
Endomet hiperplazi
1 1 1 1 1 1 1 1
PID oumlykuumlsuuml sonrası gebelik +
1 1 1 1 1 1 1 1
PID oumlykuumlsuuml sonrası gebelik -
1 1 1 1 1 1 2 2
PID + 1 1 1 1 1 1 4 4
Organik bir patolojisi olmadan aşırı menstruumlyel kanaması (menoraji) olan
anemik bir kadında kombine oral kontraseptif kullanılabilir mi
bull A-Evet
bull B-Hayır
Uumlreme ccedilağındaki kadınlarda aşırı menstruumlel kanama (gt80 ml)
bull Aşırı mentruel kanama oumlnemli bir sağlık sorunu yaşam kalitesini bozar (Lukes 2012)
bull Her iki saatte bir pet veya tampon değiştirme guumlnluumlk hayatı etkileyecek oumllccediluumlde kanama olması
bull Anemi eşlik eder
bull Sıklık menarş ve premenopozal doumlnemde daha fazla (Vessey 1993) 30-49 yaşda 5
bull (Karlson 2014) 40-45 yaşda 32
Obstet Gynecol 2013 Mar121(3)
Nonsurgical management of heavy menstrual bleeding a systematic review Matteson KA1 Rahn DD Wheeler TL 2nd Casiano E Siddiqui NY Harvie HS Mamik MM Balk EM Sung VW Society of Gynecologic Surgeons Systematic
Review Group
bull Endometriyal disfonksiyona bağlı aşırı menstruumlyel kanama miktarında
AZALMA bull LNG-IUS 71-95 bull KOK lar 35-69 bull Uzamış siklus oral progestinler 87 bull Traneksamik asit 26-54 bull NSAIDs 10-52
bull LNG-IUS KOK antifibrinolitikler gt luteal fazda progesteron kullanımdan ccedilok daha etkili
bull LNGgt KOK ve NSAID bull Luteal-faz progestin kullanımı 20 artma- 67 azalmayla
sonuccedillanabilir
Adv Ther 2013 Jan30(1)1-13
Treatment of heavy menstrual bleeding with the estradiol valerate and dienogest oral contraceptive pill
Micks EA1 Jensen JT
bull Oumlstradiol valerat + dienogest iccedileren KOK
FDAlsquodan aşırı menstrual kanama tedavisinde kullanılmak uumlzere onay almıştır
bull Kanama miktarını 81 azaltır
bull İlk siklusdan itibaren etkisini goumlsterir
bull Kan kaybında azalma diğer KOKrsquolar NSAID ve traneksamik aside goumlre daha fazla
Contraception 2009 Bleeding pattern and cycle control with an estradiol-based oral
contraceptive a seven-cycle randomized comparative trial of estradiol valeratedienogest and ethinyl estradiollevonorgestrel
Ahrendt HJ1 Makalovaacute D Parke S Mellinger U Mansour D
E₂VDNG 20 mcg EELNG p
1Siklus (90 guumln) KL guumln
173+-104 215+-86 p lt0001
2Siklus (90 guumln) KL guumln
134+-9 159+-71 plt0001
7 siklusda ccedilekilme kanaması olma oranı ()
777-832 895-938 plt0001 siklus
Siklus iccedili kanama sıklığı ()
105-186 99-171 Pgt005 siklus
ANEMİ K O K
A Y L I K E N J
N U V A R İ N G
P O P
D E P O P R O V E R A
İ M P L A N T
A C İ L
R I A
L N G I U S
S T E R L l
Talasemi 1 1 1 1 1 1 - 2 1
Sickle-cell 2 2 2 1 1 1 - 2 1
Fe eksikliği 1 1 1 1 1 1 - 2 1 Hbgt7
Int J Gynaecol Obstet
A randomized clinical trial of a levonorgestrel-releasing intrauterine system and a low-dose combined oral contraceptive
for fibroid-related menorrhagia Sayed GH1 Zakherah MS El-Nashar SA Shaaban MM
bull Randomize klinik ccedilalışma menorajisi olan kontrasepsiyon isteyen 58 kadın LNG-IUS vs COC
bull Başarısızlık
bull LNG-IUS 231 KOK 379
bull MKM azalması
bull LNG-IUS 909 plusmn 128 KOK 134 plusmn 111 (Plt0001)
bull Hemoglobin artışı
bull LNG-IUS 97 plusmn 19gdL lsquoden 117 plusmn 12gdL (Plt0001)
bull SONUCcedil OLARAK Tedavi başarısızlığı her iki grupta benzer olmasına rağmen LNG-IUS myom nedeniyle menorajisi olan kadınlarda MKKrsquoni azaltmakta daha etkilidir
Olgu sunumu
bull AE 1999 doğumlu oumlğrenci bull Menstuumlrasyonu 28-35 guumln aralıklı bull 2 yıldır adet goumlruumlyor bull Bir yıldır adetleri ccedilok ağrılı ve duumlzensiz bull Adet sırasında ağrının yanısıra kusma ve diare de
oluyor bull Oumlzellikle menstuumlrasyonun ilk 2 guumlnuuml kanaması ccedilok
fazla her 2 saatte bir pet değiştiriyor okula bile gidemiyor
bull Ağrı iccedilin ağrı kesici kullanıyor ağrısı azalmıyor bull Muayene bulguları normal ultrasonografisi normal
Bu hastada kombine oral kontraseptif (KOK) veririm ccediluumlnkuuml
bull A-Dismenoreyi 70-80 azaltır
bull B-Menstruumlel kanamayı 40-50 azaltır
bull C-A + B
bull D-KOK vermem adolesana KOK verilmez
bull E-KOK vermem akneye ve kıllanmayı şiddetlendirebilir
Dismenore
bull Adolesan ve genccedillerde dismenorede başlangıccedil tedavisi NSAID 3 siklus denenmesine rağmen NSAIDrsquolara yanıt vermeyen ağrıda KOK tercih edilir (Harel 2012)
bull KOK kullanımı dismenore şiddetini azaltır (The ESHRE Capri Workshop Group 2005)
bull Dismenoresi azalan kadınlarda KOKrsquoa devamlılık daha fazla (Robinson et al 1992)
bull A- 45 guumln
bull B- 50 guumln
bull C-21 guumln
bull D-24 guumln
bull E- 32 guumln
Doğum kontrol haplarını bıraktıktan ortalama ne kadar zaman sonra
mensturasyonun başlaması beklenilir
Fertil Steril 2008
Occurrence of menses or pregnancy after cessation of a continuous oral contraceptive
Davis AR1 Kroll R Soltes B Zhang N Grubb GS Constantine GD
bull Suumlrekli guumlnluumlk 20 microgram Etinil oumlstradiol
(EE)90 microgram LNG kullanımı sonrası mensturasyonun doumlnuumlşuuml ortalama 32 guumln
bull le 90 guumlnde spontan menses veya gebelik oluşumu 989
bull KOK kullanım suumlresi ile hap bırakılması sonrası amenore suumlresi arasında bağlantı yok
bull A-Kondom
bull B-Geri ccedilekme
bull C-Rahimiccedili araccedil
bull D-KOK
bull E-Hiccedilbiri
Hangi kontraseptif youmlntem bırakıldıktan sonra doğurganlık daha
geccedil normale doumlner
Fertil Steril 2009
Return to fertility following discontinuation of oral contraceptives
Barnhart KT1 Schreiber CA
Youmlntem bıraktıktan sonraki ilk 12 ay iccedilerisindeki
gebelik oranları
bull KOK 72-94
bull RİA 71-92
bull POP 70-95
bull Kondom 91
bull Geleneksel youmlntemler 92
KOKrsquolar aşağıdaki kanserlerden hangisini azaltıcı etkiye sahiptir
bull A-Over
bull B-Endometrium
bull C-Serviks
bull D- A + B
bull E- A + C
Evid Rep Technol Assess (Full Rep) 2013 Jun(212)1-514
Oral contraceptive use for the primary prevention of ovarian cancer Havrilesky LJ Gierisch JM Moorman PG Coeytaux RR Urrutia RP Lowery WJ Dinan M McBroom AJ Wing L Musty MD Lallinger KR Hasselblad V Sanders
GD Myers ER
KOK kullanıcılarında over kanseri insidansı azalır OR [odds ratio] 073 95 CI [confidence interval] 066 to 081)
Kullanım suumlresi uzadıkccedila azaltıcı etkisi artar
KOK kullanıcılarında kolorektal kanser (OR 086 95 CI 079 to 095) ve endometriyal kanser (OR 057 95 CI 043 to 076)insidansı azalır
2010-2050 Over kanseri insidansı ve mortalitesinin projeksiyonu
1946-1964 yılları arası baby boom jenerasyonu
Duumlşuumlk doz oumlstrojen iccedileren KOK + over kanseri ilişkisi
Koruyuculuk kullanım suumlresi ile bağlantılı 10 yıl ve uumlzeri kullanımda over kanseri insidansında 50 azalma
Kolorektal kanser insidansı KOK kullanıcılarında (eski yeni) 100 000rsquo de 50 azalıyor kullanım suumlresi ve kullanmaya başlama yaşından bağımsız
KOK kullanıcılarında (eskiyeni) meme kanseri insidansı 100 000 kanser vakasında 22 olgu artış goumlsterir
KOK kullanıcısı (eskiyeni) vs hiccedil kullanmamış Meme kanseri =R 107
KOK kullanıcısı (eskiyeni) olanlarla hiccedil KOK kullanmamış kadınlarda yaşa spesifik kanser insidansı
Olgu sunumu
bull SC 36 yaşında RİA ile fazla kanamaları olmuş bu nedenle RİArsquosını ccedilıkartmış Guumlvenli bir youmlntemle korunmak istiyor Arkadaşları sen haftada 1-2 sigara iccediliyorsun 35 yaşını geccediltin hap kullanamazsın demişler
bull Ayrıca SC bir yıl sonra uumlccediluumlncuuml bir ccedilocuk istiyor ama bu yaşta hap kullanırsa bir daha ccedilocuğu olmayabilir diye korkuyor
bull Ayrıca biraz kilolu (Boy158 kilo 68 BMI27 kgmsup2) KOK kullanması sakıncalı mı
Bu olguda KOK kullanımı iccedilin ne duumlşuumlnuumlyorsunuz
bull A-36 yaşında olduğundan kullanamaz
bull B-Sigara iccediltiği iccedilin kullanamaz
bull C-36 yaş + sigara + BMI nedeniyle kullanamaz
bull D-Kullanabilir sigarayı bırakması tavsiye edilir
bull E-KOK kullanması ileride gebe kalmasını geciktirebilir kullanmamalı
K O K
A Y L I K E N J
N U V A R İ N G
Sadece progesteron iccedilerenler
A C İ L
Obezite
BMIgt30kgmsup2 2 2 2 1 -
Sigara + lt35 yaş
2 2 2 1 -
lt15 SigaraG gt35 yaş
3 2 3 1 -
gt15 SigaraG gt 35 yaş
4 3 4 1 -
bull Yılda 93 milyon kadın Duumlnyarsquoda OK hap kullanmaktadır
bull 20000 civarı VTE yıl (ilk raporlar 1960rsquolarda)
bull VTE riski oumlzellikle ilk 1 yılda (3 ayda) belirgin
bull Eskiden kullananlarda risk artışı yok
Tyler ET Oral contraception and venous thrombosis JAMA 1963185131ndash2 Mishell DR Jr Int J Fertil 200045121
WHO Wkly Epidemiol Rec 1997 72361ndash363 Lothar AJ ve ark Contraception 200775 328ndash 336
Tromboemboli
Venoumlz tromboemboli
Derin ven trombozu
Pulmoner emboli
Arteriyel tromboemboli
Akut Mİ
İnme-Stroke
VTE
RR İnsidans (100000)
Genel populasyon 1 4-5 Gebeler 12 48-60 Doz KOK 6-10 24-50 Doz KOK 3-4 12-20 Leiden mut taşıyıcı 6-8 24-40 Leiden heterozigot+ KOK 30 120-150 Leiden homozigot 80 320-400
bull Erken postpartum doumlnem 300-40010 000
bull le 35 microg of ethinyl estradiol KOKrsquolarda VTE riski 50 microg KOK lsquolara goumlre daha duumlşuumlk
SOGC clinical practice guideline No 252 December 2010 Oral
contraceptives and the risk of venous thromboembolism an update
VTE riski (10000 kadın-yıl)
Uumlreme ccedilağında 4-5
KOK hap kullanlarda 9-10
Gebelerde 29
Erken postpartum doumlnem 300-400
Postpartum 51
VTE- DSOuml Kriterleri
KOK
Transder
mal
Vajinal
Kombine
Hormonal
POP
Depo
inj
Proges
tatif
LNGET
G
Implant
Cu-
RIA
LNG-
RIA
Geccedilirilmiş
VTE hikayesi
4 4 2 2 2 1 2
Akut VTE 4 4 3 3 3 1 3
Ailede VTE
hikayesi
(1derece)
2
2 1 1 1 1 1
Varrikoumlz venler 1 1 1 1 1 1 1
Valvuler
hastalık
2 2 1 1
(K=1)
1
(K=1)
1 1(K=
1)
K komplike olmuş
VTE Riski
bull VTErsquoye bağlı oumlluumlm riski
bull KOK kullanıcısı olmayanlarda yılda 1 milyonda 6 kadın
bull 2jenerasyon KOK kullanıcılarında 1 milyonda 14 kadın
bull 3 jenerasyon Kok kullanıcılarında 1 milyonda
20 kadın
Spitzer BMJ 1996
Different combined oral contraceptives and the
risk of venous thrombosis systematic review and network meta-analysis Stegeman et al BMj 2013
Non-use 1jenerasyon 2jenerasyon 3jenerasyon
Non-use 1
1jenerasyon 32 1 - -
2jenerasyon 28 (2-41)
09 (06-14)
1 -
3jenerasyon 38 (27-54)
12 (08-19)
13 (1-18)
1
Drospirenone scare
bull EURAS ccedilalışması (Dinger 2007) drospirenon kullanan KOKlarla 2 ve 3 jenerasyon progestin iccedileren KOKlar arasında VTE accedilısından fark yok
bull INAS study (Dinger 2010b) 2012rsquodeki oumln sonuccedillarda drospirenone iccedileren KOKlarla diğer KOKlar arsında VTE accedilısından fark yok
bull Ingenix trial (Seeger 2007) (FDA) drospirenone iccedileren KOKlarla diğer KOKlar arsında VTE accedilısından fark yok
PLoS One 2014 A Estimate of venous thromboembolism and related-deaths attributable to the use of combined oral contraceptivesin France Tricotel A Raguideau F Collin C Zureik M
Fransız datası 2000-2011 12jenerasyon KOKlara goumlre 3 ve 4 jenerasyon KOKlarla fazladan 1167 VTE ve 9 oumlluumlm vakası oluşmuştur
Combined oral contraceptives venous thrombosis De Bastos et al Cochrane Database Syst Rev 2014 Mart
bull KOK kullanımında VT riski kullanmayanlara goumlre artmış (relative risk 35 95 confidence interval 29 to 43)
bull VT relatif riski 30-35 μg Etinil oumlstradiol + gestodene desogestrel cyproterone acetatedrospirenone kullananlarda benzer levonorgestrel iccedilerenlere goumlre 50-80 yuumlksek
bull LNG iccedilerenlerde de risk iccedilerdiği oumlstrodiol dozuna bağlı
KOK-İnme
bull Duumlşuumlk doz oumlstrojen iccedileren KOKrsquolarda RR 193 bull Bu nedenle yıllık inme goumlruumllme oranı 100 000 de
44rsquoden 85rsquoe ccedilıkacaktır bull ABDrsquode 10 milyon kadın kullanıyor yaklaşık yılda
425 inme olgusu ortaya ccedilıkacaktır bull Bu kadınlar kondom gibi daha az guumlvenli bir
youmlntemle korunsaydı 687 000 istenmeyen gebelik duumlşuumlk ve gebelik sırasında 26 inme olgusu 33 oumlluumlm gerccedilekleşecekti
Gillum et al JAMA 2010
bull İngiltere Aile Hekimlerinin datası
bull 46thinsp112 kadının 39 yıllık izlemi
bull SonuccedillarHerhangi bir doumlnem KOK kullananlarda mortalitede azalma 100 000 kadın yılında 52
Hannaford et al BMJ 2010
KOK Kullanmayan 378 006 kadın yılı
KOK kullanmış 819175 kadın yılı
Oumlluumlm 1747 2864
Herhangi bir sebepten oumlluumlm riski
RR 088
Kanserden oumlluumlm Kolon endometriyum over Dolaşım bozuklukları iskemik kalp hastalığından oumlluumlm daha az
Kombine hormonal kontraseptiflerin yararları
Menstrual siklusu duumlzenlerler Menstrual kan kaybını azaltırlar Demir eksikliği anemisini duumlzeltirler Dismenoreyi azaltırlar Endometriotik odakları baskılarlar Uumlst genital sistem enfeksiyonlarına karşı koruyucudurlar Ektopik gebelik riskini azaltırlar
100
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
İlk kez KOK kullananlar Duumlşuumlk doz etinil oumlstradiol iccedilerenler
Yazz Qlairista Miranova Myralon
20 mcg
Aşırı adet kanaması olanlar Dienogest iccedileren preparatlar
Qlairista Şiddetli Kanama
Endikasyonu
Doğala oumlzdeş KOK kullanmak isteyen kadınlar
Doğala oumlzdeş oumlstrojen iccedileren preparatlar
Qlairista Estradiol Valerat
Akne ve hirsutizmi olanlar Antiandrojenik etkili preparatlar
Yazz Qlairista Yasmin Belara
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
Unutma sorunu olanlar gibi tedavi uyumunun artırılması gerekenler (oumlr adolesanlar)
28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz Qlairista
Premenstruumlel sendrom veya disforik bozukluğu olanlar
Drospirenon iccedileren ve 28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz PMSPMDD Endikasyonu
Dismenore Dienogest iccedileren preperatlar
Qlairista
Emzirme doumlnemindeki kadınlar Oumlstrojen iccedilermeyen preparatlar
Cerazette
Kadınlar ve erkekler iccedilin i-phone uygulamasıwebsitesiFacebook sayfası
Kadınlar iccedilin adet takibi uygulaması Erkekler iccedilin eşlerinin adetdoğurganlık takvimini takip etme imkanı
Doğum kontrol hapı hatırlatıcı
Tuumlm doğum kontrol youmlntemleri ve kullanımı hakkında detaylı bilgi
Cevabı merak edilen soruları karşı cinse veya doktora sorma imkanı
Aşkı Şansa Bırakma
Kombine hormonal kontraseptiflerin avantajları
Kontraseptif etkinlikleri ccedilok yuumlksek Kullanıcı memnuniyeti yuumlksek Uumlreme ccedilağı boyunca birccedilok kadın iccedilin guumlvenli Genellikle iyi tolere edilir Kullanımları koitustan bağımsız Bireysel olarak kullanım sonlandırılabilir Ovulasyonun geri doumlnuumlşuuml hızlı
104
teşekkuumlrler
KOK kullanabilir mi
bull A-Hayır PID oumlykuumlsuuml var
bull B-Hayır endometriyal hiperplazi oumlykuumlsuumlvar
bull C-Hayır ektopik gebelik oumlykuumlsuuml var
bull D-A + B + C
bull E-Kullanabilir sakınca yok
K O K
A
Y L I K E N J
N U V A R İ N G
P O P
D E P O P R O V E R A
İ M P L A N T
R I A
L N G I U S
S T E R L L Z A S Y O N
Geccedilirilmiş ektopik
1 1 1 2 1 1 1 1 +
GTH szlig-HCG duumlşuumlk
1 1 1 1 1 1 3 3 +
GTH szlig-HCG yuumlksek
1 1 1 1 1 1 4 4 +
K O K
A
Y L I K E N J
N U V A R İ N G
P O P
D E P O P R O V E R A
İ M P L A N T
R I A
L N G I U S
Endomet hiperplazi
1 1 1 1 1 1 1 1
PID oumlykuumlsuuml sonrası gebelik +
1 1 1 1 1 1 1 1
PID oumlykuumlsuuml sonrası gebelik -
1 1 1 1 1 1 2 2
PID + 1 1 1 1 1 1 4 4
Organik bir patolojisi olmadan aşırı menstruumlyel kanaması (menoraji) olan
anemik bir kadında kombine oral kontraseptif kullanılabilir mi
bull A-Evet
bull B-Hayır
Uumlreme ccedilağındaki kadınlarda aşırı menstruumlel kanama (gt80 ml)
bull Aşırı mentruel kanama oumlnemli bir sağlık sorunu yaşam kalitesini bozar (Lukes 2012)
bull Her iki saatte bir pet veya tampon değiştirme guumlnluumlk hayatı etkileyecek oumllccediluumlde kanama olması
bull Anemi eşlik eder
bull Sıklık menarş ve premenopozal doumlnemde daha fazla (Vessey 1993) 30-49 yaşda 5
bull (Karlson 2014) 40-45 yaşda 32
Obstet Gynecol 2013 Mar121(3)
Nonsurgical management of heavy menstrual bleeding a systematic review Matteson KA1 Rahn DD Wheeler TL 2nd Casiano E Siddiqui NY Harvie HS Mamik MM Balk EM Sung VW Society of Gynecologic Surgeons Systematic
Review Group
bull Endometriyal disfonksiyona bağlı aşırı menstruumlyel kanama miktarında
AZALMA bull LNG-IUS 71-95 bull KOK lar 35-69 bull Uzamış siklus oral progestinler 87 bull Traneksamik asit 26-54 bull NSAIDs 10-52
bull LNG-IUS KOK antifibrinolitikler gt luteal fazda progesteron kullanımdan ccedilok daha etkili
bull LNGgt KOK ve NSAID bull Luteal-faz progestin kullanımı 20 artma- 67 azalmayla
sonuccedillanabilir
Adv Ther 2013 Jan30(1)1-13
Treatment of heavy menstrual bleeding with the estradiol valerate and dienogest oral contraceptive pill
Micks EA1 Jensen JT
bull Oumlstradiol valerat + dienogest iccedileren KOK
FDAlsquodan aşırı menstrual kanama tedavisinde kullanılmak uumlzere onay almıştır
bull Kanama miktarını 81 azaltır
bull İlk siklusdan itibaren etkisini goumlsterir
bull Kan kaybında azalma diğer KOKrsquolar NSAID ve traneksamik aside goumlre daha fazla
Contraception 2009 Bleeding pattern and cycle control with an estradiol-based oral
contraceptive a seven-cycle randomized comparative trial of estradiol valeratedienogest and ethinyl estradiollevonorgestrel
Ahrendt HJ1 Makalovaacute D Parke S Mellinger U Mansour D
E₂VDNG 20 mcg EELNG p
1Siklus (90 guumln) KL guumln
173+-104 215+-86 p lt0001
2Siklus (90 guumln) KL guumln
134+-9 159+-71 plt0001
7 siklusda ccedilekilme kanaması olma oranı ()
777-832 895-938 plt0001 siklus
Siklus iccedili kanama sıklığı ()
105-186 99-171 Pgt005 siklus
ANEMİ K O K
A Y L I K E N J
N U V A R İ N G
P O P
D E P O P R O V E R A
İ M P L A N T
A C İ L
R I A
L N G I U S
S T E R L l
Talasemi 1 1 1 1 1 1 - 2 1
Sickle-cell 2 2 2 1 1 1 - 2 1
Fe eksikliği 1 1 1 1 1 1 - 2 1 Hbgt7
Int J Gynaecol Obstet
A randomized clinical trial of a levonorgestrel-releasing intrauterine system and a low-dose combined oral contraceptive
for fibroid-related menorrhagia Sayed GH1 Zakherah MS El-Nashar SA Shaaban MM
bull Randomize klinik ccedilalışma menorajisi olan kontrasepsiyon isteyen 58 kadın LNG-IUS vs COC
bull Başarısızlık
bull LNG-IUS 231 KOK 379
bull MKM azalması
bull LNG-IUS 909 plusmn 128 KOK 134 plusmn 111 (Plt0001)
bull Hemoglobin artışı
bull LNG-IUS 97 plusmn 19gdL lsquoden 117 plusmn 12gdL (Plt0001)
bull SONUCcedil OLARAK Tedavi başarısızlığı her iki grupta benzer olmasına rağmen LNG-IUS myom nedeniyle menorajisi olan kadınlarda MKKrsquoni azaltmakta daha etkilidir
Olgu sunumu
bull AE 1999 doğumlu oumlğrenci bull Menstuumlrasyonu 28-35 guumln aralıklı bull 2 yıldır adet goumlruumlyor bull Bir yıldır adetleri ccedilok ağrılı ve duumlzensiz bull Adet sırasında ağrının yanısıra kusma ve diare de
oluyor bull Oumlzellikle menstuumlrasyonun ilk 2 guumlnuuml kanaması ccedilok
fazla her 2 saatte bir pet değiştiriyor okula bile gidemiyor
bull Ağrı iccedilin ağrı kesici kullanıyor ağrısı azalmıyor bull Muayene bulguları normal ultrasonografisi normal
Bu hastada kombine oral kontraseptif (KOK) veririm ccediluumlnkuuml
bull A-Dismenoreyi 70-80 azaltır
bull B-Menstruumlel kanamayı 40-50 azaltır
bull C-A + B
bull D-KOK vermem adolesana KOK verilmez
bull E-KOK vermem akneye ve kıllanmayı şiddetlendirebilir
Dismenore
bull Adolesan ve genccedillerde dismenorede başlangıccedil tedavisi NSAID 3 siklus denenmesine rağmen NSAIDrsquolara yanıt vermeyen ağrıda KOK tercih edilir (Harel 2012)
bull KOK kullanımı dismenore şiddetini azaltır (The ESHRE Capri Workshop Group 2005)
bull Dismenoresi azalan kadınlarda KOKrsquoa devamlılık daha fazla (Robinson et al 1992)
bull A- 45 guumln
bull B- 50 guumln
bull C-21 guumln
bull D-24 guumln
bull E- 32 guumln
Doğum kontrol haplarını bıraktıktan ortalama ne kadar zaman sonra
mensturasyonun başlaması beklenilir
Fertil Steril 2008
Occurrence of menses or pregnancy after cessation of a continuous oral contraceptive
Davis AR1 Kroll R Soltes B Zhang N Grubb GS Constantine GD
bull Suumlrekli guumlnluumlk 20 microgram Etinil oumlstradiol
(EE)90 microgram LNG kullanımı sonrası mensturasyonun doumlnuumlşuuml ortalama 32 guumln
bull le 90 guumlnde spontan menses veya gebelik oluşumu 989
bull KOK kullanım suumlresi ile hap bırakılması sonrası amenore suumlresi arasında bağlantı yok
bull A-Kondom
bull B-Geri ccedilekme
bull C-Rahimiccedili araccedil
bull D-KOK
bull E-Hiccedilbiri
Hangi kontraseptif youmlntem bırakıldıktan sonra doğurganlık daha
geccedil normale doumlner
Fertil Steril 2009
Return to fertility following discontinuation of oral contraceptives
Barnhart KT1 Schreiber CA
Youmlntem bıraktıktan sonraki ilk 12 ay iccedilerisindeki
gebelik oranları
bull KOK 72-94
bull RİA 71-92
bull POP 70-95
bull Kondom 91
bull Geleneksel youmlntemler 92
KOKrsquolar aşağıdaki kanserlerden hangisini azaltıcı etkiye sahiptir
bull A-Over
bull B-Endometrium
bull C-Serviks
bull D- A + B
bull E- A + C
Evid Rep Technol Assess (Full Rep) 2013 Jun(212)1-514
Oral contraceptive use for the primary prevention of ovarian cancer Havrilesky LJ Gierisch JM Moorman PG Coeytaux RR Urrutia RP Lowery WJ Dinan M McBroom AJ Wing L Musty MD Lallinger KR Hasselblad V Sanders
GD Myers ER
KOK kullanıcılarında over kanseri insidansı azalır OR [odds ratio] 073 95 CI [confidence interval] 066 to 081)
Kullanım suumlresi uzadıkccedila azaltıcı etkisi artar
KOK kullanıcılarında kolorektal kanser (OR 086 95 CI 079 to 095) ve endometriyal kanser (OR 057 95 CI 043 to 076)insidansı azalır
2010-2050 Over kanseri insidansı ve mortalitesinin projeksiyonu
1946-1964 yılları arası baby boom jenerasyonu
Duumlşuumlk doz oumlstrojen iccedileren KOK + over kanseri ilişkisi
Koruyuculuk kullanım suumlresi ile bağlantılı 10 yıl ve uumlzeri kullanımda over kanseri insidansında 50 azalma
Kolorektal kanser insidansı KOK kullanıcılarında (eski yeni) 100 000rsquo de 50 azalıyor kullanım suumlresi ve kullanmaya başlama yaşından bağımsız
KOK kullanıcılarında (eskiyeni) meme kanseri insidansı 100 000 kanser vakasında 22 olgu artış goumlsterir
KOK kullanıcısı (eskiyeni) vs hiccedil kullanmamış Meme kanseri =R 107
KOK kullanıcısı (eskiyeni) olanlarla hiccedil KOK kullanmamış kadınlarda yaşa spesifik kanser insidansı
Olgu sunumu
bull SC 36 yaşında RİA ile fazla kanamaları olmuş bu nedenle RİArsquosını ccedilıkartmış Guumlvenli bir youmlntemle korunmak istiyor Arkadaşları sen haftada 1-2 sigara iccediliyorsun 35 yaşını geccediltin hap kullanamazsın demişler
bull Ayrıca SC bir yıl sonra uumlccediluumlncuuml bir ccedilocuk istiyor ama bu yaşta hap kullanırsa bir daha ccedilocuğu olmayabilir diye korkuyor
bull Ayrıca biraz kilolu (Boy158 kilo 68 BMI27 kgmsup2) KOK kullanması sakıncalı mı
Bu olguda KOK kullanımı iccedilin ne duumlşuumlnuumlyorsunuz
bull A-36 yaşında olduğundan kullanamaz
bull B-Sigara iccediltiği iccedilin kullanamaz
bull C-36 yaş + sigara + BMI nedeniyle kullanamaz
bull D-Kullanabilir sigarayı bırakması tavsiye edilir
bull E-KOK kullanması ileride gebe kalmasını geciktirebilir kullanmamalı
K O K
A Y L I K E N J
N U V A R İ N G
Sadece progesteron iccedilerenler
A C İ L
Obezite
BMIgt30kgmsup2 2 2 2 1 -
Sigara + lt35 yaş
2 2 2 1 -
lt15 SigaraG gt35 yaş
3 2 3 1 -
gt15 SigaraG gt 35 yaş
4 3 4 1 -
bull Yılda 93 milyon kadın Duumlnyarsquoda OK hap kullanmaktadır
bull 20000 civarı VTE yıl (ilk raporlar 1960rsquolarda)
bull VTE riski oumlzellikle ilk 1 yılda (3 ayda) belirgin
bull Eskiden kullananlarda risk artışı yok
Tyler ET Oral contraception and venous thrombosis JAMA 1963185131ndash2 Mishell DR Jr Int J Fertil 200045121
WHO Wkly Epidemiol Rec 1997 72361ndash363 Lothar AJ ve ark Contraception 200775 328ndash 336
Tromboemboli
Venoumlz tromboemboli
Derin ven trombozu
Pulmoner emboli
Arteriyel tromboemboli
Akut Mİ
İnme-Stroke
VTE
RR İnsidans (100000)
Genel populasyon 1 4-5 Gebeler 12 48-60 Doz KOK 6-10 24-50 Doz KOK 3-4 12-20 Leiden mut taşıyıcı 6-8 24-40 Leiden heterozigot+ KOK 30 120-150 Leiden homozigot 80 320-400
bull Erken postpartum doumlnem 300-40010 000
bull le 35 microg of ethinyl estradiol KOKrsquolarda VTE riski 50 microg KOK lsquolara goumlre daha duumlşuumlk
SOGC clinical practice guideline No 252 December 2010 Oral
contraceptives and the risk of venous thromboembolism an update
VTE riski (10000 kadın-yıl)
Uumlreme ccedilağında 4-5
KOK hap kullanlarda 9-10
Gebelerde 29
Erken postpartum doumlnem 300-400
Postpartum 51
VTE- DSOuml Kriterleri
KOK
Transder
mal
Vajinal
Kombine
Hormonal
POP
Depo
inj
Proges
tatif
LNGET
G
Implant
Cu-
RIA
LNG-
RIA
Geccedilirilmiş
VTE hikayesi
4 4 2 2 2 1 2
Akut VTE 4 4 3 3 3 1 3
Ailede VTE
hikayesi
(1derece)
2
2 1 1 1 1 1
Varrikoumlz venler 1 1 1 1 1 1 1
Valvuler
hastalık
2 2 1 1
(K=1)
1
(K=1)
1 1(K=
1)
K komplike olmuş
VTE Riski
bull VTErsquoye bağlı oumlluumlm riski
bull KOK kullanıcısı olmayanlarda yılda 1 milyonda 6 kadın
bull 2jenerasyon KOK kullanıcılarında 1 milyonda 14 kadın
bull 3 jenerasyon Kok kullanıcılarında 1 milyonda
20 kadın
Spitzer BMJ 1996
Different combined oral contraceptives and the
risk of venous thrombosis systematic review and network meta-analysis Stegeman et al BMj 2013
Non-use 1jenerasyon 2jenerasyon 3jenerasyon
Non-use 1
1jenerasyon 32 1 - -
2jenerasyon 28 (2-41)
09 (06-14)
1 -
3jenerasyon 38 (27-54)
12 (08-19)
13 (1-18)
1
Drospirenone scare
bull EURAS ccedilalışması (Dinger 2007) drospirenon kullanan KOKlarla 2 ve 3 jenerasyon progestin iccedileren KOKlar arasında VTE accedilısından fark yok
bull INAS study (Dinger 2010b) 2012rsquodeki oumln sonuccedillarda drospirenone iccedileren KOKlarla diğer KOKlar arsında VTE accedilısından fark yok
bull Ingenix trial (Seeger 2007) (FDA) drospirenone iccedileren KOKlarla diğer KOKlar arsında VTE accedilısından fark yok
PLoS One 2014 A Estimate of venous thromboembolism and related-deaths attributable to the use of combined oral contraceptivesin France Tricotel A Raguideau F Collin C Zureik M
Fransız datası 2000-2011 12jenerasyon KOKlara goumlre 3 ve 4 jenerasyon KOKlarla fazladan 1167 VTE ve 9 oumlluumlm vakası oluşmuştur
Combined oral contraceptives venous thrombosis De Bastos et al Cochrane Database Syst Rev 2014 Mart
bull KOK kullanımında VT riski kullanmayanlara goumlre artmış (relative risk 35 95 confidence interval 29 to 43)
bull VT relatif riski 30-35 μg Etinil oumlstradiol + gestodene desogestrel cyproterone acetatedrospirenone kullananlarda benzer levonorgestrel iccedilerenlere goumlre 50-80 yuumlksek
bull LNG iccedilerenlerde de risk iccedilerdiği oumlstrodiol dozuna bağlı
KOK-İnme
bull Duumlşuumlk doz oumlstrojen iccedileren KOKrsquolarda RR 193 bull Bu nedenle yıllık inme goumlruumllme oranı 100 000 de
44rsquoden 85rsquoe ccedilıkacaktır bull ABDrsquode 10 milyon kadın kullanıyor yaklaşık yılda
425 inme olgusu ortaya ccedilıkacaktır bull Bu kadınlar kondom gibi daha az guumlvenli bir
youmlntemle korunsaydı 687 000 istenmeyen gebelik duumlşuumlk ve gebelik sırasında 26 inme olgusu 33 oumlluumlm gerccedilekleşecekti
Gillum et al JAMA 2010
bull İngiltere Aile Hekimlerinin datası
bull 46thinsp112 kadının 39 yıllık izlemi
bull SonuccedillarHerhangi bir doumlnem KOK kullananlarda mortalitede azalma 100 000 kadın yılında 52
Hannaford et al BMJ 2010
KOK Kullanmayan 378 006 kadın yılı
KOK kullanmış 819175 kadın yılı
Oumlluumlm 1747 2864
Herhangi bir sebepten oumlluumlm riski
RR 088
Kanserden oumlluumlm Kolon endometriyum over Dolaşım bozuklukları iskemik kalp hastalığından oumlluumlm daha az
Kombine hormonal kontraseptiflerin yararları
Menstrual siklusu duumlzenlerler Menstrual kan kaybını azaltırlar Demir eksikliği anemisini duumlzeltirler Dismenoreyi azaltırlar Endometriotik odakları baskılarlar Uumlst genital sistem enfeksiyonlarına karşı koruyucudurlar Ektopik gebelik riskini azaltırlar
100
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
İlk kez KOK kullananlar Duumlşuumlk doz etinil oumlstradiol iccedilerenler
Yazz Qlairista Miranova Myralon
20 mcg
Aşırı adet kanaması olanlar Dienogest iccedileren preparatlar
Qlairista Şiddetli Kanama
Endikasyonu
Doğala oumlzdeş KOK kullanmak isteyen kadınlar
Doğala oumlzdeş oumlstrojen iccedileren preparatlar
Qlairista Estradiol Valerat
Akne ve hirsutizmi olanlar Antiandrojenik etkili preparatlar
Yazz Qlairista Yasmin Belara
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
Unutma sorunu olanlar gibi tedavi uyumunun artırılması gerekenler (oumlr adolesanlar)
28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz Qlairista
Premenstruumlel sendrom veya disforik bozukluğu olanlar
Drospirenon iccedileren ve 28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz PMSPMDD Endikasyonu
Dismenore Dienogest iccedileren preperatlar
Qlairista
Emzirme doumlnemindeki kadınlar Oumlstrojen iccedilermeyen preparatlar
Cerazette
Kadınlar ve erkekler iccedilin i-phone uygulamasıwebsitesiFacebook sayfası
Kadınlar iccedilin adet takibi uygulaması Erkekler iccedilin eşlerinin adetdoğurganlık takvimini takip etme imkanı
Doğum kontrol hapı hatırlatıcı
Tuumlm doğum kontrol youmlntemleri ve kullanımı hakkında detaylı bilgi
Cevabı merak edilen soruları karşı cinse veya doktora sorma imkanı
Aşkı Şansa Bırakma
Kombine hormonal kontraseptiflerin avantajları
Kontraseptif etkinlikleri ccedilok yuumlksek Kullanıcı memnuniyeti yuumlksek Uumlreme ccedilağı boyunca birccedilok kadın iccedilin guumlvenli Genellikle iyi tolere edilir Kullanımları koitustan bağımsız Bireysel olarak kullanım sonlandırılabilir Ovulasyonun geri doumlnuumlşuuml hızlı
104
teşekkuumlrler
K O K
A
Y L I K E N J
N U V A R İ N G
P O P
D E P O P R O V E R A
İ M P L A N T
R I A
L N G I U S
S T E R L L Z A S Y O N
Geccedilirilmiş ektopik
1 1 1 2 1 1 1 1 +
GTH szlig-HCG duumlşuumlk
1 1 1 1 1 1 3 3 +
GTH szlig-HCG yuumlksek
1 1 1 1 1 1 4 4 +
K O K
A
Y L I K E N J
N U V A R İ N G
P O P
D E P O P R O V E R A
İ M P L A N T
R I A
L N G I U S
Endomet hiperplazi
1 1 1 1 1 1 1 1
PID oumlykuumlsuuml sonrası gebelik +
1 1 1 1 1 1 1 1
PID oumlykuumlsuuml sonrası gebelik -
1 1 1 1 1 1 2 2
PID + 1 1 1 1 1 1 4 4
Organik bir patolojisi olmadan aşırı menstruumlyel kanaması (menoraji) olan
anemik bir kadında kombine oral kontraseptif kullanılabilir mi
bull A-Evet
bull B-Hayır
Uumlreme ccedilağındaki kadınlarda aşırı menstruumlel kanama (gt80 ml)
bull Aşırı mentruel kanama oumlnemli bir sağlık sorunu yaşam kalitesini bozar (Lukes 2012)
bull Her iki saatte bir pet veya tampon değiştirme guumlnluumlk hayatı etkileyecek oumllccediluumlde kanama olması
bull Anemi eşlik eder
bull Sıklık menarş ve premenopozal doumlnemde daha fazla (Vessey 1993) 30-49 yaşda 5
bull (Karlson 2014) 40-45 yaşda 32
Obstet Gynecol 2013 Mar121(3)
Nonsurgical management of heavy menstrual bleeding a systematic review Matteson KA1 Rahn DD Wheeler TL 2nd Casiano E Siddiqui NY Harvie HS Mamik MM Balk EM Sung VW Society of Gynecologic Surgeons Systematic
Review Group
bull Endometriyal disfonksiyona bağlı aşırı menstruumlyel kanama miktarında
AZALMA bull LNG-IUS 71-95 bull KOK lar 35-69 bull Uzamış siklus oral progestinler 87 bull Traneksamik asit 26-54 bull NSAIDs 10-52
bull LNG-IUS KOK antifibrinolitikler gt luteal fazda progesteron kullanımdan ccedilok daha etkili
bull LNGgt KOK ve NSAID bull Luteal-faz progestin kullanımı 20 artma- 67 azalmayla
sonuccedillanabilir
Adv Ther 2013 Jan30(1)1-13
Treatment of heavy menstrual bleeding with the estradiol valerate and dienogest oral contraceptive pill
Micks EA1 Jensen JT
bull Oumlstradiol valerat + dienogest iccedileren KOK
FDAlsquodan aşırı menstrual kanama tedavisinde kullanılmak uumlzere onay almıştır
bull Kanama miktarını 81 azaltır
bull İlk siklusdan itibaren etkisini goumlsterir
bull Kan kaybında azalma diğer KOKrsquolar NSAID ve traneksamik aside goumlre daha fazla
Contraception 2009 Bleeding pattern and cycle control with an estradiol-based oral
contraceptive a seven-cycle randomized comparative trial of estradiol valeratedienogest and ethinyl estradiollevonorgestrel
Ahrendt HJ1 Makalovaacute D Parke S Mellinger U Mansour D
E₂VDNG 20 mcg EELNG p
1Siklus (90 guumln) KL guumln
173+-104 215+-86 p lt0001
2Siklus (90 guumln) KL guumln
134+-9 159+-71 plt0001
7 siklusda ccedilekilme kanaması olma oranı ()
777-832 895-938 plt0001 siklus
Siklus iccedili kanama sıklığı ()
105-186 99-171 Pgt005 siklus
ANEMİ K O K
A Y L I K E N J
N U V A R İ N G
P O P
D E P O P R O V E R A
İ M P L A N T
A C İ L
R I A
L N G I U S
S T E R L l
Talasemi 1 1 1 1 1 1 - 2 1
Sickle-cell 2 2 2 1 1 1 - 2 1
Fe eksikliği 1 1 1 1 1 1 - 2 1 Hbgt7
Int J Gynaecol Obstet
A randomized clinical trial of a levonorgestrel-releasing intrauterine system and a low-dose combined oral contraceptive
for fibroid-related menorrhagia Sayed GH1 Zakherah MS El-Nashar SA Shaaban MM
bull Randomize klinik ccedilalışma menorajisi olan kontrasepsiyon isteyen 58 kadın LNG-IUS vs COC
bull Başarısızlık
bull LNG-IUS 231 KOK 379
bull MKM azalması
bull LNG-IUS 909 plusmn 128 KOK 134 plusmn 111 (Plt0001)
bull Hemoglobin artışı
bull LNG-IUS 97 plusmn 19gdL lsquoden 117 plusmn 12gdL (Plt0001)
bull SONUCcedil OLARAK Tedavi başarısızlığı her iki grupta benzer olmasına rağmen LNG-IUS myom nedeniyle menorajisi olan kadınlarda MKKrsquoni azaltmakta daha etkilidir
Olgu sunumu
bull AE 1999 doğumlu oumlğrenci bull Menstuumlrasyonu 28-35 guumln aralıklı bull 2 yıldır adet goumlruumlyor bull Bir yıldır adetleri ccedilok ağrılı ve duumlzensiz bull Adet sırasında ağrının yanısıra kusma ve diare de
oluyor bull Oumlzellikle menstuumlrasyonun ilk 2 guumlnuuml kanaması ccedilok
fazla her 2 saatte bir pet değiştiriyor okula bile gidemiyor
bull Ağrı iccedilin ağrı kesici kullanıyor ağrısı azalmıyor bull Muayene bulguları normal ultrasonografisi normal
Bu hastada kombine oral kontraseptif (KOK) veririm ccediluumlnkuuml
bull A-Dismenoreyi 70-80 azaltır
bull B-Menstruumlel kanamayı 40-50 azaltır
bull C-A + B
bull D-KOK vermem adolesana KOK verilmez
bull E-KOK vermem akneye ve kıllanmayı şiddetlendirebilir
Dismenore
bull Adolesan ve genccedillerde dismenorede başlangıccedil tedavisi NSAID 3 siklus denenmesine rağmen NSAIDrsquolara yanıt vermeyen ağrıda KOK tercih edilir (Harel 2012)
bull KOK kullanımı dismenore şiddetini azaltır (The ESHRE Capri Workshop Group 2005)
bull Dismenoresi azalan kadınlarda KOKrsquoa devamlılık daha fazla (Robinson et al 1992)
bull A- 45 guumln
bull B- 50 guumln
bull C-21 guumln
bull D-24 guumln
bull E- 32 guumln
Doğum kontrol haplarını bıraktıktan ortalama ne kadar zaman sonra
mensturasyonun başlaması beklenilir
Fertil Steril 2008
Occurrence of menses or pregnancy after cessation of a continuous oral contraceptive
Davis AR1 Kroll R Soltes B Zhang N Grubb GS Constantine GD
bull Suumlrekli guumlnluumlk 20 microgram Etinil oumlstradiol
(EE)90 microgram LNG kullanımı sonrası mensturasyonun doumlnuumlşuuml ortalama 32 guumln
bull le 90 guumlnde spontan menses veya gebelik oluşumu 989
bull KOK kullanım suumlresi ile hap bırakılması sonrası amenore suumlresi arasında bağlantı yok
bull A-Kondom
bull B-Geri ccedilekme
bull C-Rahimiccedili araccedil
bull D-KOK
bull E-Hiccedilbiri
Hangi kontraseptif youmlntem bırakıldıktan sonra doğurganlık daha
geccedil normale doumlner
Fertil Steril 2009
Return to fertility following discontinuation of oral contraceptives
Barnhart KT1 Schreiber CA
Youmlntem bıraktıktan sonraki ilk 12 ay iccedilerisindeki
gebelik oranları
bull KOK 72-94
bull RİA 71-92
bull POP 70-95
bull Kondom 91
bull Geleneksel youmlntemler 92
KOKrsquolar aşağıdaki kanserlerden hangisini azaltıcı etkiye sahiptir
bull A-Over
bull B-Endometrium
bull C-Serviks
bull D- A + B
bull E- A + C
Evid Rep Technol Assess (Full Rep) 2013 Jun(212)1-514
Oral contraceptive use for the primary prevention of ovarian cancer Havrilesky LJ Gierisch JM Moorman PG Coeytaux RR Urrutia RP Lowery WJ Dinan M McBroom AJ Wing L Musty MD Lallinger KR Hasselblad V Sanders
GD Myers ER
KOK kullanıcılarında over kanseri insidansı azalır OR [odds ratio] 073 95 CI [confidence interval] 066 to 081)
Kullanım suumlresi uzadıkccedila azaltıcı etkisi artar
KOK kullanıcılarında kolorektal kanser (OR 086 95 CI 079 to 095) ve endometriyal kanser (OR 057 95 CI 043 to 076)insidansı azalır
2010-2050 Over kanseri insidansı ve mortalitesinin projeksiyonu
1946-1964 yılları arası baby boom jenerasyonu
Duumlşuumlk doz oumlstrojen iccedileren KOK + over kanseri ilişkisi
Koruyuculuk kullanım suumlresi ile bağlantılı 10 yıl ve uumlzeri kullanımda over kanseri insidansında 50 azalma
Kolorektal kanser insidansı KOK kullanıcılarında (eski yeni) 100 000rsquo de 50 azalıyor kullanım suumlresi ve kullanmaya başlama yaşından bağımsız
KOK kullanıcılarında (eskiyeni) meme kanseri insidansı 100 000 kanser vakasında 22 olgu artış goumlsterir
KOK kullanıcısı (eskiyeni) vs hiccedil kullanmamış Meme kanseri =R 107
KOK kullanıcısı (eskiyeni) olanlarla hiccedil KOK kullanmamış kadınlarda yaşa spesifik kanser insidansı
Olgu sunumu
bull SC 36 yaşında RİA ile fazla kanamaları olmuş bu nedenle RİArsquosını ccedilıkartmış Guumlvenli bir youmlntemle korunmak istiyor Arkadaşları sen haftada 1-2 sigara iccediliyorsun 35 yaşını geccediltin hap kullanamazsın demişler
bull Ayrıca SC bir yıl sonra uumlccediluumlncuuml bir ccedilocuk istiyor ama bu yaşta hap kullanırsa bir daha ccedilocuğu olmayabilir diye korkuyor
bull Ayrıca biraz kilolu (Boy158 kilo 68 BMI27 kgmsup2) KOK kullanması sakıncalı mı
Bu olguda KOK kullanımı iccedilin ne duumlşuumlnuumlyorsunuz
bull A-36 yaşında olduğundan kullanamaz
bull B-Sigara iccediltiği iccedilin kullanamaz
bull C-36 yaş + sigara + BMI nedeniyle kullanamaz
bull D-Kullanabilir sigarayı bırakması tavsiye edilir
bull E-KOK kullanması ileride gebe kalmasını geciktirebilir kullanmamalı
K O K
A Y L I K E N J
N U V A R İ N G
Sadece progesteron iccedilerenler
A C İ L
Obezite
BMIgt30kgmsup2 2 2 2 1 -
Sigara + lt35 yaş
2 2 2 1 -
lt15 SigaraG gt35 yaş
3 2 3 1 -
gt15 SigaraG gt 35 yaş
4 3 4 1 -
bull Yılda 93 milyon kadın Duumlnyarsquoda OK hap kullanmaktadır
bull 20000 civarı VTE yıl (ilk raporlar 1960rsquolarda)
bull VTE riski oumlzellikle ilk 1 yılda (3 ayda) belirgin
bull Eskiden kullananlarda risk artışı yok
Tyler ET Oral contraception and venous thrombosis JAMA 1963185131ndash2 Mishell DR Jr Int J Fertil 200045121
WHO Wkly Epidemiol Rec 1997 72361ndash363 Lothar AJ ve ark Contraception 200775 328ndash 336
Tromboemboli
Venoumlz tromboemboli
Derin ven trombozu
Pulmoner emboli
Arteriyel tromboemboli
Akut Mİ
İnme-Stroke
VTE
RR İnsidans (100000)
Genel populasyon 1 4-5 Gebeler 12 48-60 Doz KOK 6-10 24-50 Doz KOK 3-4 12-20 Leiden mut taşıyıcı 6-8 24-40 Leiden heterozigot+ KOK 30 120-150 Leiden homozigot 80 320-400
bull Erken postpartum doumlnem 300-40010 000
bull le 35 microg of ethinyl estradiol KOKrsquolarda VTE riski 50 microg KOK lsquolara goumlre daha duumlşuumlk
SOGC clinical practice guideline No 252 December 2010 Oral
contraceptives and the risk of venous thromboembolism an update
VTE riski (10000 kadın-yıl)
Uumlreme ccedilağında 4-5
KOK hap kullanlarda 9-10
Gebelerde 29
Erken postpartum doumlnem 300-400
Postpartum 51
VTE- DSOuml Kriterleri
KOK
Transder
mal
Vajinal
Kombine
Hormonal
POP
Depo
inj
Proges
tatif
LNGET
G
Implant
Cu-
RIA
LNG-
RIA
Geccedilirilmiş
VTE hikayesi
4 4 2 2 2 1 2
Akut VTE 4 4 3 3 3 1 3
Ailede VTE
hikayesi
(1derece)
2
2 1 1 1 1 1
Varrikoumlz venler 1 1 1 1 1 1 1
Valvuler
hastalık
2 2 1 1
(K=1)
1
(K=1)
1 1(K=
1)
K komplike olmuş
VTE Riski
bull VTErsquoye bağlı oumlluumlm riski
bull KOK kullanıcısı olmayanlarda yılda 1 milyonda 6 kadın
bull 2jenerasyon KOK kullanıcılarında 1 milyonda 14 kadın
bull 3 jenerasyon Kok kullanıcılarında 1 milyonda
20 kadın
Spitzer BMJ 1996
Different combined oral contraceptives and the
risk of venous thrombosis systematic review and network meta-analysis Stegeman et al BMj 2013
Non-use 1jenerasyon 2jenerasyon 3jenerasyon
Non-use 1
1jenerasyon 32 1 - -
2jenerasyon 28 (2-41)
09 (06-14)
1 -
3jenerasyon 38 (27-54)
12 (08-19)
13 (1-18)
1
Drospirenone scare
bull EURAS ccedilalışması (Dinger 2007) drospirenon kullanan KOKlarla 2 ve 3 jenerasyon progestin iccedileren KOKlar arasında VTE accedilısından fark yok
bull INAS study (Dinger 2010b) 2012rsquodeki oumln sonuccedillarda drospirenone iccedileren KOKlarla diğer KOKlar arsında VTE accedilısından fark yok
bull Ingenix trial (Seeger 2007) (FDA) drospirenone iccedileren KOKlarla diğer KOKlar arsında VTE accedilısından fark yok
PLoS One 2014 A Estimate of venous thromboembolism and related-deaths attributable to the use of combined oral contraceptivesin France Tricotel A Raguideau F Collin C Zureik M
Fransız datası 2000-2011 12jenerasyon KOKlara goumlre 3 ve 4 jenerasyon KOKlarla fazladan 1167 VTE ve 9 oumlluumlm vakası oluşmuştur
Combined oral contraceptives venous thrombosis De Bastos et al Cochrane Database Syst Rev 2014 Mart
bull KOK kullanımında VT riski kullanmayanlara goumlre artmış (relative risk 35 95 confidence interval 29 to 43)
bull VT relatif riski 30-35 μg Etinil oumlstradiol + gestodene desogestrel cyproterone acetatedrospirenone kullananlarda benzer levonorgestrel iccedilerenlere goumlre 50-80 yuumlksek
bull LNG iccedilerenlerde de risk iccedilerdiği oumlstrodiol dozuna bağlı
KOK-İnme
bull Duumlşuumlk doz oumlstrojen iccedileren KOKrsquolarda RR 193 bull Bu nedenle yıllık inme goumlruumllme oranı 100 000 de
44rsquoden 85rsquoe ccedilıkacaktır bull ABDrsquode 10 milyon kadın kullanıyor yaklaşık yılda
425 inme olgusu ortaya ccedilıkacaktır bull Bu kadınlar kondom gibi daha az guumlvenli bir
youmlntemle korunsaydı 687 000 istenmeyen gebelik duumlşuumlk ve gebelik sırasında 26 inme olgusu 33 oumlluumlm gerccedilekleşecekti
Gillum et al JAMA 2010
bull İngiltere Aile Hekimlerinin datası
bull 46thinsp112 kadının 39 yıllık izlemi
bull SonuccedillarHerhangi bir doumlnem KOK kullananlarda mortalitede azalma 100 000 kadın yılında 52
Hannaford et al BMJ 2010
KOK Kullanmayan 378 006 kadın yılı
KOK kullanmış 819175 kadın yılı
Oumlluumlm 1747 2864
Herhangi bir sebepten oumlluumlm riski
RR 088
Kanserden oumlluumlm Kolon endometriyum over Dolaşım bozuklukları iskemik kalp hastalığından oumlluumlm daha az
Kombine hormonal kontraseptiflerin yararları
Menstrual siklusu duumlzenlerler Menstrual kan kaybını azaltırlar Demir eksikliği anemisini duumlzeltirler Dismenoreyi azaltırlar Endometriotik odakları baskılarlar Uumlst genital sistem enfeksiyonlarına karşı koruyucudurlar Ektopik gebelik riskini azaltırlar
100
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
İlk kez KOK kullananlar Duumlşuumlk doz etinil oumlstradiol iccedilerenler
Yazz Qlairista Miranova Myralon
20 mcg
Aşırı adet kanaması olanlar Dienogest iccedileren preparatlar
Qlairista Şiddetli Kanama
Endikasyonu
Doğala oumlzdeş KOK kullanmak isteyen kadınlar
Doğala oumlzdeş oumlstrojen iccedileren preparatlar
Qlairista Estradiol Valerat
Akne ve hirsutizmi olanlar Antiandrojenik etkili preparatlar
Yazz Qlairista Yasmin Belara
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
Unutma sorunu olanlar gibi tedavi uyumunun artırılması gerekenler (oumlr adolesanlar)
28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz Qlairista
Premenstruumlel sendrom veya disforik bozukluğu olanlar
Drospirenon iccedileren ve 28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz PMSPMDD Endikasyonu
Dismenore Dienogest iccedileren preperatlar
Qlairista
Emzirme doumlnemindeki kadınlar Oumlstrojen iccedilermeyen preparatlar
Cerazette
Kadınlar ve erkekler iccedilin i-phone uygulamasıwebsitesiFacebook sayfası
Kadınlar iccedilin adet takibi uygulaması Erkekler iccedilin eşlerinin adetdoğurganlık takvimini takip etme imkanı
Doğum kontrol hapı hatırlatıcı
Tuumlm doğum kontrol youmlntemleri ve kullanımı hakkında detaylı bilgi
Cevabı merak edilen soruları karşı cinse veya doktora sorma imkanı
Aşkı Şansa Bırakma
Kombine hormonal kontraseptiflerin avantajları
Kontraseptif etkinlikleri ccedilok yuumlksek Kullanıcı memnuniyeti yuumlksek Uumlreme ccedilağı boyunca birccedilok kadın iccedilin guumlvenli Genellikle iyi tolere edilir Kullanımları koitustan bağımsız Bireysel olarak kullanım sonlandırılabilir Ovulasyonun geri doumlnuumlşuuml hızlı
104
teşekkuumlrler
K O K
A
Y L I K E N J
N U V A R İ N G
P O P
D E P O P R O V E R A
İ M P L A N T
R I A
L N G I U S
Endomet hiperplazi
1 1 1 1 1 1 1 1
PID oumlykuumlsuuml sonrası gebelik +
1 1 1 1 1 1 1 1
PID oumlykuumlsuuml sonrası gebelik -
1 1 1 1 1 1 2 2
PID + 1 1 1 1 1 1 4 4
Organik bir patolojisi olmadan aşırı menstruumlyel kanaması (menoraji) olan
anemik bir kadında kombine oral kontraseptif kullanılabilir mi
bull A-Evet
bull B-Hayır
Uumlreme ccedilağındaki kadınlarda aşırı menstruumlel kanama (gt80 ml)
bull Aşırı mentruel kanama oumlnemli bir sağlık sorunu yaşam kalitesini bozar (Lukes 2012)
bull Her iki saatte bir pet veya tampon değiştirme guumlnluumlk hayatı etkileyecek oumllccediluumlde kanama olması
bull Anemi eşlik eder
bull Sıklık menarş ve premenopozal doumlnemde daha fazla (Vessey 1993) 30-49 yaşda 5
bull (Karlson 2014) 40-45 yaşda 32
Obstet Gynecol 2013 Mar121(3)
Nonsurgical management of heavy menstrual bleeding a systematic review Matteson KA1 Rahn DD Wheeler TL 2nd Casiano E Siddiqui NY Harvie HS Mamik MM Balk EM Sung VW Society of Gynecologic Surgeons Systematic
Review Group
bull Endometriyal disfonksiyona bağlı aşırı menstruumlyel kanama miktarında
AZALMA bull LNG-IUS 71-95 bull KOK lar 35-69 bull Uzamış siklus oral progestinler 87 bull Traneksamik asit 26-54 bull NSAIDs 10-52
bull LNG-IUS KOK antifibrinolitikler gt luteal fazda progesteron kullanımdan ccedilok daha etkili
bull LNGgt KOK ve NSAID bull Luteal-faz progestin kullanımı 20 artma- 67 azalmayla
sonuccedillanabilir
Adv Ther 2013 Jan30(1)1-13
Treatment of heavy menstrual bleeding with the estradiol valerate and dienogest oral contraceptive pill
Micks EA1 Jensen JT
bull Oumlstradiol valerat + dienogest iccedileren KOK
FDAlsquodan aşırı menstrual kanama tedavisinde kullanılmak uumlzere onay almıştır
bull Kanama miktarını 81 azaltır
bull İlk siklusdan itibaren etkisini goumlsterir
bull Kan kaybında azalma diğer KOKrsquolar NSAID ve traneksamik aside goumlre daha fazla
Contraception 2009 Bleeding pattern and cycle control with an estradiol-based oral
contraceptive a seven-cycle randomized comparative trial of estradiol valeratedienogest and ethinyl estradiollevonorgestrel
Ahrendt HJ1 Makalovaacute D Parke S Mellinger U Mansour D
E₂VDNG 20 mcg EELNG p
1Siklus (90 guumln) KL guumln
173+-104 215+-86 p lt0001
2Siklus (90 guumln) KL guumln
134+-9 159+-71 plt0001
7 siklusda ccedilekilme kanaması olma oranı ()
777-832 895-938 plt0001 siklus
Siklus iccedili kanama sıklığı ()
105-186 99-171 Pgt005 siklus
ANEMİ K O K
A Y L I K E N J
N U V A R İ N G
P O P
D E P O P R O V E R A
İ M P L A N T
A C İ L
R I A
L N G I U S
S T E R L l
Talasemi 1 1 1 1 1 1 - 2 1
Sickle-cell 2 2 2 1 1 1 - 2 1
Fe eksikliği 1 1 1 1 1 1 - 2 1 Hbgt7
Int J Gynaecol Obstet
A randomized clinical trial of a levonorgestrel-releasing intrauterine system and a low-dose combined oral contraceptive
for fibroid-related menorrhagia Sayed GH1 Zakherah MS El-Nashar SA Shaaban MM
bull Randomize klinik ccedilalışma menorajisi olan kontrasepsiyon isteyen 58 kadın LNG-IUS vs COC
bull Başarısızlık
bull LNG-IUS 231 KOK 379
bull MKM azalması
bull LNG-IUS 909 plusmn 128 KOK 134 plusmn 111 (Plt0001)
bull Hemoglobin artışı
bull LNG-IUS 97 plusmn 19gdL lsquoden 117 plusmn 12gdL (Plt0001)
bull SONUCcedil OLARAK Tedavi başarısızlığı her iki grupta benzer olmasına rağmen LNG-IUS myom nedeniyle menorajisi olan kadınlarda MKKrsquoni azaltmakta daha etkilidir
Olgu sunumu
bull AE 1999 doğumlu oumlğrenci bull Menstuumlrasyonu 28-35 guumln aralıklı bull 2 yıldır adet goumlruumlyor bull Bir yıldır adetleri ccedilok ağrılı ve duumlzensiz bull Adet sırasında ağrının yanısıra kusma ve diare de
oluyor bull Oumlzellikle menstuumlrasyonun ilk 2 guumlnuuml kanaması ccedilok
fazla her 2 saatte bir pet değiştiriyor okula bile gidemiyor
bull Ağrı iccedilin ağrı kesici kullanıyor ağrısı azalmıyor bull Muayene bulguları normal ultrasonografisi normal
Bu hastada kombine oral kontraseptif (KOK) veririm ccediluumlnkuuml
bull A-Dismenoreyi 70-80 azaltır
bull B-Menstruumlel kanamayı 40-50 azaltır
bull C-A + B
bull D-KOK vermem adolesana KOK verilmez
bull E-KOK vermem akneye ve kıllanmayı şiddetlendirebilir
Dismenore
bull Adolesan ve genccedillerde dismenorede başlangıccedil tedavisi NSAID 3 siklus denenmesine rağmen NSAIDrsquolara yanıt vermeyen ağrıda KOK tercih edilir (Harel 2012)
bull KOK kullanımı dismenore şiddetini azaltır (The ESHRE Capri Workshop Group 2005)
bull Dismenoresi azalan kadınlarda KOKrsquoa devamlılık daha fazla (Robinson et al 1992)
bull A- 45 guumln
bull B- 50 guumln
bull C-21 guumln
bull D-24 guumln
bull E- 32 guumln
Doğum kontrol haplarını bıraktıktan ortalama ne kadar zaman sonra
mensturasyonun başlaması beklenilir
Fertil Steril 2008
Occurrence of menses or pregnancy after cessation of a continuous oral contraceptive
Davis AR1 Kroll R Soltes B Zhang N Grubb GS Constantine GD
bull Suumlrekli guumlnluumlk 20 microgram Etinil oumlstradiol
(EE)90 microgram LNG kullanımı sonrası mensturasyonun doumlnuumlşuuml ortalama 32 guumln
bull le 90 guumlnde spontan menses veya gebelik oluşumu 989
bull KOK kullanım suumlresi ile hap bırakılması sonrası amenore suumlresi arasında bağlantı yok
bull A-Kondom
bull B-Geri ccedilekme
bull C-Rahimiccedili araccedil
bull D-KOK
bull E-Hiccedilbiri
Hangi kontraseptif youmlntem bırakıldıktan sonra doğurganlık daha
geccedil normale doumlner
Fertil Steril 2009
Return to fertility following discontinuation of oral contraceptives
Barnhart KT1 Schreiber CA
Youmlntem bıraktıktan sonraki ilk 12 ay iccedilerisindeki
gebelik oranları
bull KOK 72-94
bull RİA 71-92
bull POP 70-95
bull Kondom 91
bull Geleneksel youmlntemler 92
KOKrsquolar aşağıdaki kanserlerden hangisini azaltıcı etkiye sahiptir
bull A-Over
bull B-Endometrium
bull C-Serviks
bull D- A + B
bull E- A + C
Evid Rep Technol Assess (Full Rep) 2013 Jun(212)1-514
Oral contraceptive use for the primary prevention of ovarian cancer Havrilesky LJ Gierisch JM Moorman PG Coeytaux RR Urrutia RP Lowery WJ Dinan M McBroom AJ Wing L Musty MD Lallinger KR Hasselblad V Sanders
GD Myers ER
KOK kullanıcılarında over kanseri insidansı azalır OR [odds ratio] 073 95 CI [confidence interval] 066 to 081)
Kullanım suumlresi uzadıkccedila azaltıcı etkisi artar
KOK kullanıcılarında kolorektal kanser (OR 086 95 CI 079 to 095) ve endometriyal kanser (OR 057 95 CI 043 to 076)insidansı azalır
2010-2050 Over kanseri insidansı ve mortalitesinin projeksiyonu
1946-1964 yılları arası baby boom jenerasyonu
Duumlşuumlk doz oumlstrojen iccedileren KOK + over kanseri ilişkisi
Koruyuculuk kullanım suumlresi ile bağlantılı 10 yıl ve uumlzeri kullanımda over kanseri insidansında 50 azalma
Kolorektal kanser insidansı KOK kullanıcılarında (eski yeni) 100 000rsquo de 50 azalıyor kullanım suumlresi ve kullanmaya başlama yaşından bağımsız
KOK kullanıcılarında (eskiyeni) meme kanseri insidansı 100 000 kanser vakasında 22 olgu artış goumlsterir
KOK kullanıcısı (eskiyeni) vs hiccedil kullanmamış Meme kanseri =R 107
KOK kullanıcısı (eskiyeni) olanlarla hiccedil KOK kullanmamış kadınlarda yaşa spesifik kanser insidansı
Olgu sunumu
bull SC 36 yaşında RİA ile fazla kanamaları olmuş bu nedenle RİArsquosını ccedilıkartmış Guumlvenli bir youmlntemle korunmak istiyor Arkadaşları sen haftada 1-2 sigara iccediliyorsun 35 yaşını geccediltin hap kullanamazsın demişler
bull Ayrıca SC bir yıl sonra uumlccediluumlncuuml bir ccedilocuk istiyor ama bu yaşta hap kullanırsa bir daha ccedilocuğu olmayabilir diye korkuyor
bull Ayrıca biraz kilolu (Boy158 kilo 68 BMI27 kgmsup2) KOK kullanması sakıncalı mı
Bu olguda KOK kullanımı iccedilin ne duumlşuumlnuumlyorsunuz
bull A-36 yaşında olduğundan kullanamaz
bull B-Sigara iccediltiği iccedilin kullanamaz
bull C-36 yaş + sigara + BMI nedeniyle kullanamaz
bull D-Kullanabilir sigarayı bırakması tavsiye edilir
bull E-KOK kullanması ileride gebe kalmasını geciktirebilir kullanmamalı
K O K
A Y L I K E N J
N U V A R İ N G
Sadece progesteron iccedilerenler
A C İ L
Obezite
BMIgt30kgmsup2 2 2 2 1 -
Sigara + lt35 yaş
2 2 2 1 -
lt15 SigaraG gt35 yaş
3 2 3 1 -
gt15 SigaraG gt 35 yaş
4 3 4 1 -
bull Yılda 93 milyon kadın Duumlnyarsquoda OK hap kullanmaktadır
bull 20000 civarı VTE yıl (ilk raporlar 1960rsquolarda)
bull VTE riski oumlzellikle ilk 1 yılda (3 ayda) belirgin
bull Eskiden kullananlarda risk artışı yok
Tyler ET Oral contraception and venous thrombosis JAMA 1963185131ndash2 Mishell DR Jr Int J Fertil 200045121
WHO Wkly Epidemiol Rec 1997 72361ndash363 Lothar AJ ve ark Contraception 200775 328ndash 336
Tromboemboli
Venoumlz tromboemboli
Derin ven trombozu
Pulmoner emboli
Arteriyel tromboemboli
Akut Mİ
İnme-Stroke
VTE
RR İnsidans (100000)
Genel populasyon 1 4-5 Gebeler 12 48-60 Doz KOK 6-10 24-50 Doz KOK 3-4 12-20 Leiden mut taşıyıcı 6-8 24-40 Leiden heterozigot+ KOK 30 120-150 Leiden homozigot 80 320-400
bull Erken postpartum doumlnem 300-40010 000
bull le 35 microg of ethinyl estradiol KOKrsquolarda VTE riski 50 microg KOK lsquolara goumlre daha duumlşuumlk
SOGC clinical practice guideline No 252 December 2010 Oral
contraceptives and the risk of venous thromboembolism an update
VTE riski (10000 kadın-yıl)
Uumlreme ccedilağında 4-5
KOK hap kullanlarda 9-10
Gebelerde 29
Erken postpartum doumlnem 300-400
Postpartum 51
VTE- DSOuml Kriterleri
KOK
Transder
mal
Vajinal
Kombine
Hormonal
POP
Depo
inj
Proges
tatif
LNGET
G
Implant
Cu-
RIA
LNG-
RIA
Geccedilirilmiş
VTE hikayesi
4 4 2 2 2 1 2
Akut VTE 4 4 3 3 3 1 3
Ailede VTE
hikayesi
(1derece)
2
2 1 1 1 1 1
Varrikoumlz venler 1 1 1 1 1 1 1
Valvuler
hastalık
2 2 1 1
(K=1)
1
(K=1)
1 1(K=
1)
K komplike olmuş
VTE Riski
bull VTErsquoye bağlı oumlluumlm riski
bull KOK kullanıcısı olmayanlarda yılda 1 milyonda 6 kadın
bull 2jenerasyon KOK kullanıcılarında 1 milyonda 14 kadın
bull 3 jenerasyon Kok kullanıcılarında 1 milyonda
20 kadın
Spitzer BMJ 1996
Different combined oral contraceptives and the
risk of venous thrombosis systematic review and network meta-analysis Stegeman et al BMj 2013
Non-use 1jenerasyon 2jenerasyon 3jenerasyon
Non-use 1
1jenerasyon 32 1 - -
2jenerasyon 28 (2-41)
09 (06-14)
1 -
3jenerasyon 38 (27-54)
12 (08-19)
13 (1-18)
1
Drospirenone scare
bull EURAS ccedilalışması (Dinger 2007) drospirenon kullanan KOKlarla 2 ve 3 jenerasyon progestin iccedileren KOKlar arasında VTE accedilısından fark yok
bull INAS study (Dinger 2010b) 2012rsquodeki oumln sonuccedillarda drospirenone iccedileren KOKlarla diğer KOKlar arsında VTE accedilısından fark yok
bull Ingenix trial (Seeger 2007) (FDA) drospirenone iccedileren KOKlarla diğer KOKlar arsında VTE accedilısından fark yok
PLoS One 2014 A Estimate of venous thromboembolism and related-deaths attributable to the use of combined oral contraceptivesin France Tricotel A Raguideau F Collin C Zureik M
Fransız datası 2000-2011 12jenerasyon KOKlara goumlre 3 ve 4 jenerasyon KOKlarla fazladan 1167 VTE ve 9 oumlluumlm vakası oluşmuştur
Combined oral contraceptives venous thrombosis De Bastos et al Cochrane Database Syst Rev 2014 Mart
bull KOK kullanımında VT riski kullanmayanlara goumlre artmış (relative risk 35 95 confidence interval 29 to 43)
bull VT relatif riski 30-35 μg Etinil oumlstradiol + gestodene desogestrel cyproterone acetatedrospirenone kullananlarda benzer levonorgestrel iccedilerenlere goumlre 50-80 yuumlksek
bull LNG iccedilerenlerde de risk iccedilerdiği oumlstrodiol dozuna bağlı
KOK-İnme
bull Duumlşuumlk doz oumlstrojen iccedileren KOKrsquolarda RR 193 bull Bu nedenle yıllık inme goumlruumllme oranı 100 000 de
44rsquoden 85rsquoe ccedilıkacaktır bull ABDrsquode 10 milyon kadın kullanıyor yaklaşık yılda
425 inme olgusu ortaya ccedilıkacaktır bull Bu kadınlar kondom gibi daha az guumlvenli bir
youmlntemle korunsaydı 687 000 istenmeyen gebelik duumlşuumlk ve gebelik sırasında 26 inme olgusu 33 oumlluumlm gerccedilekleşecekti
Gillum et al JAMA 2010
bull İngiltere Aile Hekimlerinin datası
bull 46thinsp112 kadının 39 yıllık izlemi
bull SonuccedillarHerhangi bir doumlnem KOK kullananlarda mortalitede azalma 100 000 kadın yılında 52
Hannaford et al BMJ 2010
KOK Kullanmayan 378 006 kadın yılı
KOK kullanmış 819175 kadın yılı
Oumlluumlm 1747 2864
Herhangi bir sebepten oumlluumlm riski
RR 088
Kanserden oumlluumlm Kolon endometriyum over Dolaşım bozuklukları iskemik kalp hastalığından oumlluumlm daha az
Kombine hormonal kontraseptiflerin yararları
Menstrual siklusu duumlzenlerler Menstrual kan kaybını azaltırlar Demir eksikliği anemisini duumlzeltirler Dismenoreyi azaltırlar Endometriotik odakları baskılarlar Uumlst genital sistem enfeksiyonlarına karşı koruyucudurlar Ektopik gebelik riskini azaltırlar
100
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
İlk kez KOK kullananlar Duumlşuumlk doz etinil oumlstradiol iccedilerenler
Yazz Qlairista Miranova Myralon
20 mcg
Aşırı adet kanaması olanlar Dienogest iccedileren preparatlar
Qlairista Şiddetli Kanama
Endikasyonu
Doğala oumlzdeş KOK kullanmak isteyen kadınlar
Doğala oumlzdeş oumlstrojen iccedileren preparatlar
Qlairista Estradiol Valerat
Akne ve hirsutizmi olanlar Antiandrojenik etkili preparatlar
Yazz Qlairista Yasmin Belara
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
Unutma sorunu olanlar gibi tedavi uyumunun artırılması gerekenler (oumlr adolesanlar)
28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz Qlairista
Premenstruumlel sendrom veya disforik bozukluğu olanlar
Drospirenon iccedileren ve 28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz PMSPMDD Endikasyonu
Dismenore Dienogest iccedileren preperatlar
Qlairista
Emzirme doumlnemindeki kadınlar Oumlstrojen iccedilermeyen preparatlar
Cerazette
Kadınlar ve erkekler iccedilin i-phone uygulamasıwebsitesiFacebook sayfası
Kadınlar iccedilin adet takibi uygulaması Erkekler iccedilin eşlerinin adetdoğurganlık takvimini takip etme imkanı
Doğum kontrol hapı hatırlatıcı
Tuumlm doğum kontrol youmlntemleri ve kullanımı hakkında detaylı bilgi
Cevabı merak edilen soruları karşı cinse veya doktora sorma imkanı
Aşkı Şansa Bırakma
Kombine hormonal kontraseptiflerin avantajları
Kontraseptif etkinlikleri ccedilok yuumlksek Kullanıcı memnuniyeti yuumlksek Uumlreme ccedilağı boyunca birccedilok kadın iccedilin guumlvenli Genellikle iyi tolere edilir Kullanımları koitustan bağımsız Bireysel olarak kullanım sonlandırılabilir Ovulasyonun geri doumlnuumlşuuml hızlı
104
teşekkuumlrler
Organik bir patolojisi olmadan aşırı menstruumlyel kanaması (menoraji) olan
anemik bir kadında kombine oral kontraseptif kullanılabilir mi
bull A-Evet
bull B-Hayır
Uumlreme ccedilağındaki kadınlarda aşırı menstruumlel kanama (gt80 ml)
bull Aşırı mentruel kanama oumlnemli bir sağlık sorunu yaşam kalitesini bozar (Lukes 2012)
bull Her iki saatte bir pet veya tampon değiştirme guumlnluumlk hayatı etkileyecek oumllccediluumlde kanama olması
bull Anemi eşlik eder
bull Sıklık menarş ve premenopozal doumlnemde daha fazla (Vessey 1993) 30-49 yaşda 5
bull (Karlson 2014) 40-45 yaşda 32
Obstet Gynecol 2013 Mar121(3)
Nonsurgical management of heavy menstrual bleeding a systematic review Matteson KA1 Rahn DD Wheeler TL 2nd Casiano E Siddiqui NY Harvie HS Mamik MM Balk EM Sung VW Society of Gynecologic Surgeons Systematic
Review Group
bull Endometriyal disfonksiyona bağlı aşırı menstruumlyel kanama miktarında
AZALMA bull LNG-IUS 71-95 bull KOK lar 35-69 bull Uzamış siklus oral progestinler 87 bull Traneksamik asit 26-54 bull NSAIDs 10-52
bull LNG-IUS KOK antifibrinolitikler gt luteal fazda progesteron kullanımdan ccedilok daha etkili
bull LNGgt KOK ve NSAID bull Luteal-faz progestin kullanımı 20 artma- 67 azalmayla
sonuccedillanabilir
Adv Ther 2013 Jan30(1)1-13
Treatment of heavy menstrual bleeding with the estradiol valerate and dienogest oral contraceptive pill
Micks EA1 Jensen JT
bull Oumlstradiol valerat + dienogest iccedileren KOK
FDAlsquodan aşırı menstrual kanama tedavisinde kullanılmak uumlzere onay almıştır
bull Kanama miktarını 81 azaltır
bull İlk siklusdan itibaren etkisini goumlsterir
bull Kan kaybında azalma diğer KOKrsquolar NSAID ve traneksamik aside goumlre daha fazla
Contraception 2009 Bleeding pattern and cycle control with an estradiol-based oral
contraceptive a seven-cycle randomized comparative trial of estradiol valeratedienogest and ethinyl estradiollevonorgestrel
Ahrendt HJ1 Makalovaacute D Parke S Mellinger U Mansour D
E₂VDNG 20 mcg EELNG p
1Siklus (90 guumln) KL guumln
173+-104 215+-86 p lt0001
2Siklus (90 guumln) KL guumln
134+-9 159+-71 plt0001
7 siklusda ccedilekilme kanaması olma oranı ()
777-832 895-938 plt0001 siklus
Siklus iccedili kanama sıklığı ()
105-186 99-171 Pgt005 siklus
ANEMİ K O K
A Y L I K E N J
N U V A R İ N G
P O P
D E P O P R O V E R A
İ M P L A N T
A C İ L
R I A
L N G I U S
S T E R L l
Talasemi 1 1 1 1 1 1 - 2 1
Sickle-cell 2 2 2 1 1 1 - 2 1
Fe eksikliği 1 1 1 1 1 1 - 2 1 Hbgt7
Int J Gynaecol Obstet
A randomized clinical trial of a levonorgestrel-releasing intrauterine system and a low-dose combined oral contraceptive
for fibroid-related menorrhagia Sayed GH1 Zakherah MS El-Nashar SA Shaaban MM
bull Randomize klinik ccedilalışma menorajisi olan kontrasepsiyon isteyen 58 kadın LNG-IUS vs COC
bull Başarısızlık
bull LNG-IUS 231 KOK 379
bull MKM azalması
bull LNG-IUS 909 plusmn 128 KOK 134 plusmn 111 (Plt0001)
bull Hemoglobin artışı
bull LNG-IUS 97 plusmn 19gdL lsquoden 117 plusmn 12gdL (Plt0001)
bull SONUCcedil OLARAK Tedavi başarısızlığı her iki grupta benzer olmasına rağmen LNG-IUS myom nedeniyle menorajisi olan kadınlarda MKKrsquoni azaltmakta daha etkilidir
Olgu sunumu
bull AE 1999 doğumlu oumlğrenci bull Menstuumlrasyonu 28-35 guumln aralıklı bull 2 yıldır adet goumlruumlyor bull Bir yıldır adetleri ccedilok ağrılı ve duumlzensiz bull Adet sırasında ağrının yanısıra kusma ve diare de
oluyor bull Oumlzellikle menstuumlrasyonun ilk 2 guumlnuuml kanaması ccedilok
fazla her 2 saatte bir pet değiştiriyor okula bile gidemiyor
bull Ağrı iccedilin ağrı kesici kullanıyor ağrısı azalmıyor bull Muayene bulguları normal ultrasonografisi normal
Bu hastada kombine oral kontraseptif (KOK) veririm ccediluumlnkuuml
bull A-Dismenoreyi 70-80 azaltır
bull B-Menstruumlel kanamayı 40-50 azaltır
bull C-A + B
bull D-KOK vermem adolesana KOK verilmez
bull E-KOK vermem akneye ve kıllanmayı şiddetlendirebilir
Dismenore
bull Adolesan ve genccedillerde dismenorede başlangıccedil tedavisi NSAID 3 siklus denenmesine rağmen NSAIDrsquolara yanıt vermeyen ağrıda KOK tercih edilir (Harel 2012)
bull KOK kullanımı dismenore şiddetini azaltır (The ESHRE Capri Workshop Group 2005)
bull Dismenoresi azalan kadınlarda KOKrsquoa devamlılık daha fazla (Robinson et al 1992)
bull A- 45 guumln
bull B- 50 guumln
bull C-21 guumln
bull D-24 guumln
bull E- 32 guumln
Doğum kontrol haplarını bıraktıktan ortalama ne kadar zaman sonra
mensturasyonun başlaması beklenilir
Fertil Steril 2008
Occurrence of menses or pregnancy after cessation of a continuous oral contraceptive
Davis AR1 Kroll R Soltes B Zhang N Grubb GS Constantine GD
bull Suumlrekli guumlnluumlk 20 microgram Etinil oumlstradiol
(EE)90 microgram LNG kullanımı sonrası mensturasyonun doumlnuumlşuuml ortalama 32 guumln
bull le 90 guumlnde spontan menses veya gebelik oluşumu 989
bull KOK kullanım suumlresi ile hap bırakılması sonrası amenore suumlresi arasında bağlantı yok
bull A-Kondom
bull B-Geri ccedilekme
bull C-Rahimiccedili araccedil
bull D-KOK
bull E-Hiccedilbiri
Hangi kontraseptif youmlntem bırakıldıktan sonra doğurganlık daha
geccedil normale doumlner
Fertil Steril 2009
Return to fertility following discontinuation of oral contraceptives
Barnhart KT1 Schreiber CA
Youmlntem bıraktıktan sonraki ilk 12 ay iccedilerisindeki
gebelik oranları
bull KOK 72-94
bull RİA 71-92
bull POP 70-95
bull Kondom 91
bull Geleneksel youmlntemler 92
KOKrsquolar aşağıdaki kanserlerden hangisini azaltıcı etkiye sahiptir
bull A-Over
bull B-Endometrium
bull C-Serviks
bull D- A + B
bull E- A + C
Evid Rep Technol Assess (Full Rep) 2013 Jun(212)1-514
Oral contraceptive use for the primary prevention of ovarian cancer Havrilesky LJ Gierisch JM Moorman PG Coeytaux RR Urrutia RP Lowery WJ Dinan M McBroom AJ Wing L Musty MD Lallinger KR Hasselblad V Sanders
GD Myers ER
KOK kullanıcılarında over kanseri insidansı azalır OR [odds ratio] 073 95 CI [confidence interval] 066 to 081)
Kullanım suumlresi uzadıkccedila azaltıcı etkisi artar
KOK kullanıcılarında kolorektal kanser (OR 086 95 CI 079 to 095) ve endometriyal kanser (OR 057 95 CI 043 to 076)insidansı azalır
2010-2050 Over kanseri insidansı ve mortalitesinin projeksiyonu
1946-1964 yılları arası baby boom jenerasyonu
Duumlşuumlk doz oumlstrojen iccedileren KOK + over kanseri ilişkisi
Koruyuculuk kullanım suumlresi ile bağlantılı 10 yıl ve uumlzeri kullanımda over kanseri insidansında 50 azalma
Kolorektal kanser insidansı KOK kullanıcılarında (eski yeni) 100 000rsquo de 50 azalıyor kullanım suumlresi ve kullanmaya başlama yaşından bağımsız
KOK kullanıcılarında (eskiyeni) meme kanseri insidansı 100 000 kanser vakasında 22 olgu artış goumlsterir
KOK kullanıcısı (eskiyeni) vs hiccedil kullanmamış Meme kanseri =R 107
KOK kullanıcısı (eskiyeni) olanlarla hiccedil KOK kullanmamış kadınlarda yaşa spesifik kanser insidansı
Olgu sunumu
bull SC 36 yaşında RİA ile fazla kanamaları olmuş bu nedenle RİArsquosını ccedilıkartmış Guumlvenli bir youmlntemle korunmak istiyor Arkadaşları sen haftada 1-2 sigara iccediliyorsun 35 yaşını geccediltin hap kullanamazsın demişler
bull Ayrıca SC bir yıl sonra uumlccediluumlncuuml bir ccedilocuk istiyor ama bu yaşta hap kullanırsa bir daha ccedilocuğu olmayabilir diye korkuyor
bull Ayrıca biraz kilolu (Boy158 kilo 68 BMI27 kgmsup2) KOK kullanması sakıncalı mı
Bu olguda KOK kullanımı iccedilin ne duumlşuumlnuumlyorsunuz
bull A-36 yaşında olduğundan kullanamaz
bull B-Sigara iccediltiği iccedilin kullanamaz
bull C-36 yaş + sigara + BMI nedeniyle kullanamaz
bull D-Kullanabilir sigarayı bırakması tavsiye edilir
bull E-KOK kullanması ileride gebe kalmasını geciktirebilir kullanmamalı
K O K
A Y L I K E N J
N U V A R İ N G
Sadece progesteron iccedilerenler
A C İ L
Obezite
BMIgt30kgmsup2 2 2 2 1 -
Sigara + lt35 yaş
2 2 2 1 -
lt15 SigaraG gt35 yaş
3 2 3 1 -
gt15 SigaraG gt 35 yaş
4 3 4 1 -
bull Yılda 93 milyon kadın Duumlnyarsquoda OK hap kullanmaktadır
bull 20000 civarı VTE yıl (ilk raporlar 1960rsquolarda)
bull VTE riski oumlzellikle ilk 1 yılda (3 ayda) belirgin
bull Eskiden kullananlarda risk artışı yok
Tyler ET Oral contraception and venous thrombosis JAMA 1963185131ndash2 Mishell DR Jr Int J Fertil 200045121
WHO Wkly Epidemiol Rec 1997 72361ndash363 Lothar AJ ve ark Contraception 200775 328ndash 336
Tromboemboli
Venoumlz tromboemboli
Derin ven trombozu
Pulmoner emboli
Arteriyel tromboemboli
Akut Mİ
İnme-Stroke
VTE
RR İnsidans (100000)
Genel populasyon 1 4-5 Gebeler 12 48-60 Doz KOK 6-10 24-50 Doz KOK 3-4 12-20 Leiden mut taşıyıcı 6-8 24-40 Leiden heterozigot+ KOK 30 120-150 Leiden homozigot 80 320-400
bull Erken postpartum doumlnem 300-40010 000
bull le 35 microg of ethinyl estradiol KOKrsquolarda VTE riski 50 microg KOK lsquolara goumlre daha duumlşuumlk
SOGC clinical practice guideline No 252 December 2010 Oral
contraceptives and the risk of venous thromboembolism an update
VTE riski (10000 kadın-yıl)
Uumlreme ccedilağında 4-5
KOK hap kullanlarda 9-10
Gebelerde 29
Erken postpartum doumlnem 300-400
Postpartum 51
VTE- DSOuml Kriterleri
KOK
Transder
mal
Vajinal
Kombine
Hormonal
POP
Depo
inj
Proges
tatif
LNGET
G
Implant
Cu-
RIA
LNG-
RIA
Geccedilirilmiş
VTE hikayesi
4 4 2 2 2 1 2
Akut VTE 4 4 3 3 3 1 3
Ailede VTE
hikayesi
(1derece)
2
2 1 1 1 1 1
Varrikoumlz venler 1 1 1 1 1 1 1
Valvuler
hastalık
2 2 1 1
(K=1)
1
(K=1)
1 1(K=
1)
K komplike olmuş
VTE Riski
bull VTErsquoye bağlı oumlluumlm riski
bull KOK kullanıcısı olmayanlarda yılda 1 milyonda 6 kadın
bull 2jenerasyon KOK kullanıcılarında 1 milyonda 14 kadın
bull 3 jenerasyon Kok kullanıcılarında 1 milyonda
20 kadın
Spitzer BMJ 1996
Different combined oral contraceptives and the
risk of venous thrombosis systematic review and network meta-analysis Stegeman et al BMj 2013
Non-use 1jenerasyon 2jenerasyon 3jenerasyon
Non-use 1
1jenerasyon 32 1 - -
2jenerasyon 28 (2-41)
09 (06-14)
1 -
3jenerasyon 38 (27-54)
12 (08-19)
13 (1-18)
1
Drospirenone scare
bull EURAS ccedilalışması (Dinger 2007) drospirenon kullanan KOKlarla 2 ve 3 jenerasyon progestin iccedileren KOKlar arasında VTE accedilısından fark yok
bull INAS study (Dinger 2010b) 2012rsquodeki oumln sonuccedillarda drospirenone iccedileren KOKlarla diğer KOKlar arsında VTE accedilısından fark yok
bull Ingenix trial (Seeger 2007) (FDA) drospirenone iccedileren KOKlarla diğer KOKlar arsında VTE accedilısından fark yok
PLoS One 2014 A Estimate of venous thromboembolism and related-deaths attributable to the use of combined oral contraceptivesin France Tricotel A Raguideau F Collin C Zureik M
Fransız datası 2000-2011 12jenerasyon KOKlara goumlre 3 ve 4 jenerasyon KOKlarla fazladan 1167 VTE ve 9 oumlluumlm vakası oluşmuştur
Combined oral contraceptives venous thrombosis De Bastos et al Cochrane Database Syst Rev 2014 Mart
bull KOK kullanımında VT riski kullanmayanlara goumlre artmış (relative risk 35 95 confidence interval 29 to 43)
bull VT relatif riski 30-35 μg Etinil oumlstradiol + gestodene desogestrel cyproterone acetatedrospirenone kullananlarda benzer levonorgestrel iccedilerenlere goumlre 50-80 yuumlksek
bull LNG iccedilerenlerde de risk iccedilerdiği oumlstrodiol dozuna bağlı
KOK-İnme
bull Duumlşuumlk doz oumlstrojen iccedileren KOKrsquolarda RR 193 bull Bu nedenle yıllık inme goumlruumllme oranı 100 000 de
44rsquoden 85rsquoe ccedilıkacaktır bull ABDrsquode 10 milyon kadın kullanıyor yaklaşık yılda
425 inme olgusu ortaya ccedilıkacaktır bull Bu kadınlar kondom gibi daha az guumlvenli bir
youmlntemle korunsaydı 687 000 istenmeyen gebelik duumlşuumlk ve gebelik sırasında 26 inme olgusu 33 oumlluumlm gerccedilekleşecekti
Gillum et al JAMA 2010
bull İngiltere Aile Hekimlerinin datası
bull 46thinsp112 kadının 39 yıllık izlemi
bull SonuccedillarHerhangi bir doumlnem KOK kullananlarda mortalitede azalma 100 000 kadın yılında 52
Hannaford et al BMJ 2010
KOK Kullanmayan 378 006 kadın yılı
KOK kullanmış 819175 kadın yılı
Oumlluumlm 1747 2864
Herhangi bir sebepten oumlluumlm riski
RR 088
Kanserden oumlluumlm Kolon endometriyum over Dolaşım bozuklukları iskemik kalp hastalığından oumlluumlm daha az
Kombine hormonal kontraseptiflerin yararları
Menstrual siklusu duumlzenlerler Menstrual kan kaybını azaltırlar Demir eksikliği anemisini duumlzeltirler Dismenoreyi azaltırlar Endometriotik odakları baskılarlar Uumlst genital sistem enfeksiyonlarına karşı koruyucudurlar Ektopik gebelik riskini azaltırlar
100
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
İlk kez KOK kullananlar Duumlşuumlk doz etinil oumlstradiol iccedilerenler
Yazz Qlairista Miranova Myralon
20 mcg
Aşırı adet kanaması olanlar Dienogest iccedileren preparatlar
Qlairista Şiddetli Kanama
Endikasyonu
Doğala oumlzdeş KOK kullanmak isteyen kadınlar
Doğala oumlzdeş oumlstrojen iccedileren preparatlar
Qlairista Estradiol Valerat
Akne ve hirsutizmi olanlar Antiandrojenik etkili preparatlar
Yazz Qlairista Yasmin Belara
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
Unutma sorunu olanlar gibi tedavi uyumunun artırılması gerekenler (oumlr adolesanlar)
28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz Qlairista
Premenstruumlel sendrom veya disforik bozukluğu olanlar
Drospirenon iccedileren ve 28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz PMSPMDD Endikasyonu
Dismenore Dienogest iccedileren preperatlar
Qlairista
Emzirme doumlnemindeki kadınlar Oumlstrojen iccedilermeyen preparatlar
Cerazette
Kadınlar ve erkekler iccedilin i-phone uygulamasıwebsitesiFacebook sayfası
Kadınlar iccedilin adet takibi uygulaması Erkekler iccedilin eşlerinin adetdoğurganlık takvimini takip etme imkanı
Doğum kontrol hapı hatırlatıcı
Tuumlm doğum kontrol youmlntemleri ve kullanımı hakkında detaylı bilgi
Cevabı merak edilen soruları karşı cinse veya doktora sorma imkanı
Aşkı Şansa Bırakma
Kombine hormonal kontraseptiflerin avantajları
Kontraseptif etkinlikleri ccedilok yuumlksek Kullanıcı memnuniyeti yuumlksek Uumlreme ccedilağı boyunca birccedilok kadın iccedilin guumlvenli Genellikle iyi tolere edilir Kullanımları koitustan bağımsız Bireysel olarak kullanım sonlandırılabilir Ovulasyonun geri doumlnuumlşuuml hızlı
104
teşekkuumlrler
Uumlreme ccedilağındaki kadınlarda aşırı menstruumlel kanama (gt80 ml)
bull Aşırı mentruel kanama oumlnemli bir sağlık sorunu yaşam kalitesini bozar (Lukes 2012)
bull Her iki saatte bir pet veya tampon değiştirme guumlnluumlk hayatı etkileyecek oumllccediluumlde kanama olması
bull Anemi eşlik eder
bull Sıklık menarş ve premenopozal doumlnemde daha fazla (Vessey 1993) 30-49 yaşda 5
bull (Karlson 2014) 40-45 yaşda 32
Obstet Gynecol 2013 Mar121(3)
Nonsurgical management of heavy menstrual bleeding a systematic review Matteson KA1 Rahn DD Wheeler TL 2nd Casiano E Siddiqui NY Harvie HS Mamik MM Balk EM Sung VW Society of Gynecologic Surgeons Systematic
Review Group
bull Endometriyal disfonksiyona bağlı aşırı menstruumlyel kanama miktarında
AZALMA bull LNG-IUS 71-95 bull KOK lar 35-69 bull Uzamış siklus oral progestinler 87 bull Traneksamik asit 26-54 bull NSAIDs 10-52
bull LNG-IUS KOK antifibrinolitikler gt luteal fazda progesteron kullanımdan ccedilok daha etkili
bull LNGgt KOK ve NSAID bull Luteal-faz progestin kullanımı 20 artma- 67 azalmayla
sonuccedillanabilir
Adv Ther 2013 Jan30(1)1-13
Treatment of heavy menstrual bleeding with the estradiol valerate and dienogest oral contraceptive pill
Micks EA1 Jensen JT
bull Oumlstradiol valerat + dienogest iccedileren KOK
FDAlsquodan aşırı menstrual kanama tedavisinde kullanılmak uumlzere onay almıştır
bull Kanama miktarını 81 azaltır
bull İlk siklusdan itibaren etkisini goumlsterir
bull Kan kaybında azalma diğer KOKrsquolar NSAID ve traneksamik aside goumlre daha fazla
Contraception 2009 Bleeding pattern and cycle control with an estradiol-based oral
contraceptive a seven-cycle randomized comparative trial of estradiol valeratedienogest and ethinyl estradiollevonorgestrel
Ahrendt HJ1 Makalovaacute D Parke S Mellinger U Mansour D
E₂VDNG 20 mcg EELNG p
1Siklus (90 guumln) KL guumln
173+-104 215+-86 p lt0001
2Siklus (90 guumln) KL guumln
134+-9 159+-71 plt0001
7 siklusda ccedilekilme kanaması olma oranı ()
777-832 895-938 plt0001 siklus
Siklus iccedili kanama sıklığı ()
105-186 99-171 Pgt005 siklus
ANEMİ K O K
A Y L I K E N J
N U V A R İ N G
P O P
D E P O P R O V E R A
İ M P L A N T
A C İ L
R I A
L N G I U S
S T E R L l
Talasemi 1 1 1 1 1 1 - 2 1
Sickle-cell 2 2 2 1 1 1 - 2 1
Fe eksikliği 1 1 1 1 1 1 - 2 1 Hbgt7
Int J Gynaecol Obstet
A randomized clinical trial of a levonorgestrel-releasing intrauterine system and a low-dose combined oral contraceptive
for fibroid-related menorrhagia Sayed GH1 Zakherah MS El-Nashar SA Shaaban MM
bull Randomize klinik ccedilalışma menorajisi olan kontrasepsiyon isteyen 58 kadın LNG-IUS vs COC
bull Başarısızlık
bull LNG-IUS 231 KOK 379
bull MKM azalması
bull LNG-IUS 909 plusmn 128 KOK 134 plusmn 111 (Plt0001)
bull Hemoglobin artışı
bull LNG-IUS 97 plusmn 19gdL lsquoden 117 plusmn 12gdL (Plt0001)
bull SONUCcedil OLARAK Tedavi başarısızlığı her iki grupta benzer olmasına rağmen LNG-IUS myom nedeniyle menorajisi olan kadınlarda MKKrsquoni azaltmakta daha etkilidir
Olgu sunumu
bull AE 1999 doğumlu oumlğrenci bull Menstuumlrasyonu 28-35 guumln aralıklı bull 2 yıldır adet goumlruumlyor bull Bir yıldır adetleri ccedilok ağrılı ve duumlzensiz bull Adet sırasında ağrının yanısıra kusma ve diare de
oluyor bull Oumlzellikle menstuumlrasyonun ilk 2 guumlnuuml kanaması ccedilok
fazla her 2 saatte bir pet değiştiriyor okula bile gidemiyor
bull Ağrı iccedilin ağrı kesici kullanıyor ağrısı azalmıyor bull Muayene bulguları normal ultrasonografisi normal
Bu hastada kombine oral kontraseptif (KOK) veririm ccediluumlnkuuml
bull A-Dismenoreyi 70-80 azaltır
bull B-Menstruumlel kanamayı 40-50 azaltır
bull C-A + B
bull D-KOK vermem adolesana KOK verilmez
bull E-KOK vermem akneye ve kıllanmayı şiddetlendirebilir
Dismenore
bull Adolesan ve genccedillerde dismenorede başlangıccedil tedavisi NSAID 3 siklus denenmesine rağmen NSAIDrsquolara yanıt vermeyen ağrıda KOK tercih edilir (Harel 2012)
bull KOK kullanımı dismenore şiddetini azaltır (The ESHRE Capri Workshop Group 2005)
bull Dismenoresi azalan kadınlarda KOKrsquoa devamlılık daha fazla (Robinson et al 1992)
bull A- 45 guumln
bull B- 50 guumln
bull C-21 guumln
bull D-24 guumln
bull E- 32 guumln
Doğum kontrol haplarını bıraktıktan ortalama ne kadar zaman sonra
mensturasyonun başlaması beklenilir
Fertil Steril 2008
Occurrence of menses or pregnancy after cessation of a continuous oral contraceptive
Davis AR1 Kroll R Soltes B Zhang N Grubb GS Constantine GD
bull Suumlrekli guumlnluumlk 20 microgram Etinil oumlstradiol
(EE)90 microgram LNG kullanımı sonrası mensturasyonun doumlnuumlşuuml ortalama 32 guumln
bull le 90 guumlnde spontan menses veya gebelik oluşumu 989
bull KOK kullanım suumlresi ile hap bırakılması sonrası amenore suumlresi arasında bağlantı yok
bull A-Kondom
bull B-Geri ccedilekme
bull C-Rahimiccedili araccedil
bull D-KOK
bull E-Hiccedilbiri
Hangi kontraseptif youmlntem bırakıldıktan sonra doğurganlık daha
geccedil normale doumlner
Fertil Steril 2009
Return to fertility following discontinuation of oral contraceptives
Barnhart KT1 Schreiber CA
Youmlntem bıraktıktan sonraki ilk 12 ay iccedilerisindeki
gebelik oranları
bull KOK 72-94
bull RİA 71-92
bull POP 70-95
bull Kondom 91
bull Geleneksel youmlntemler 92
KOKrsquolar aşağıdaki kanserlerden hangisini azaltıcı etkiye sahiptir
bull A-Over
bull B-Endometrium
bull C-Serviks
bull D- A + B
bull E- A + C
Evid Rep Technol Assess (Full Rep) 2013 Jun(212)1-514
Oral contraceptive use for the primary prevention of ovarian cancer Havrilesky LJ Gierisch JM Moorman PG Coeytaux RR Urrutia RP Lowery WJ Dinan M McBroom AJ Wing L Musty MD Lallinger KR Hasselblad V Sanders
GD Myers ER
KOK kullanıcılarında over kanseri insidansı azalır OR [odds ratio] 073 95 CI [confidence interval] 066 to 081)
Kullanım suumlresi uzadıkccedila azaltıcı etkisi artar
KOK kullanıcılarında kolorektal kanser (OR 086 95 CI 079 to 095) ve endometriyal kanser (OR 057 95 CI 043 to 076)insidansı azalır
2010-2050 Over kanseri insidansı ve mortalitesinin projeksiyonu
1946-1964 yılları arası baby boom jenerasyonu
Duumlşuumlk doz oumlstrojen iccedileren KOK + over kanseri ilişkisi
Koruyuculuk kullanım suumlresi ile bağlantılı 10 yıl ve uumlzeri kullanımda over kanseri insidansında 50 azalma
Kolorektal kanser insidansı KOK kullanıcılarında (eski yeni) 100 000rsquo de 50 azalıyor kullanım suumlresi ve kullanmaya başlama yaşından bağımsız
KOK kullanıcılarında (eskiyeni) meme kanseri insidansı 100 000 kanser vakasında 22 olgu artış goumlsterir
KOK kullanıcısı (eskiyeni) vs hiccedil kullanmamış Meme kanseri =R 107
KOK kullanıcısı (eskiyeni) olanlarla hiccedil KOK kullanmamış kadınlarda yaşa spesifik kanser insidansı
Olgu sunumu
bull SC 36 yaşında RİA ile fazla kanamaları olmuş bu nedenle RİArsquosını ccedilıkartmış Guumlvenli bir youmlntemle korunmak istiyor Arkadaşları sen haftada 1-2 sigara iccediliyorsun 35 yaşını geccediltin hap kullanamazsın demişler
bull Ayrıca SC bir yıl sonra uumlccediluumlncuuml bir ccedilocuk istiyor ama bu yaşta hap kullanırsa bir daha ccedilocuğu olmayabilir diye korkuyor
bull Ayrıca biraz kilolu (Boy158 kilo 68 BMI27 kgmsup2) KOK kullanması sakıncalı mı
Bu olguda KOK kullanımı iccedilin ne duumlşuumlnuumlyorsunuz
bull A-36 yaşında olduğundan kullanamaz
bull B-Sigara iccediltiği iccedilin kullanamaz
bull C-36 yaş + sigara + BMI nedeniyle kullanamaz
bull D-Kullanabilir sigarayı bırakması tavsiye edilir
bull E-KOK kullanması ileride gebe kalmasını geciktirebilir kullanmamalı
K O K
A Y L I K E N J
N U V A R İ N G
Sadece progesteron iccedilerenler
A C İ L
Obezite
BMIgt30kgmsup2 2 2 2 1 -
Sigara + lt35 yaş
2 2 2 1 -
lt15 SigaraG gt35 yaş
3 2 3 1 -
gt15 SigaraG gt 35 yaş
4 3 4 1 -
bull Yılda 93 milyon kadın Duumlnyarsquoda OK hap kullanmaktadır
bull 20000 civarı VTE yıl (ilk raporlar 1960rsquolarda)
bull VTE riski oumlzellikle ilk 1 yılda (3 ayda) belirgin
bull Eskiden kullananlarda risk artışı yok
Tyler ET Oral contraception and venous thrombosis JAMA 1963185131ndash2 Mishell DR Jr Int J Fertil 200045121
WHO Wkly Epidemiol Rec 1997 72361ndash363 Lothar AJ ve ark Contraception 200775 328ndash 336
Tromboemboli
Venoumlz tromboemboli
Derin ven trombozu
Pulmoner emboli
Arteriyel tromboemboli
Akut Mİ
İnme-Stroke
VTE
RR İnsidans (100000)
Genel populasyon 1 4-5 Gebeler 12 48-60 Doz KOK 6-10 24-50 Doz KOK 3-4 12-20 Leiden mut taşıyıcı 6-8 24-40 Leiden heterozigot+ KOK 30 120-150 Leiden homozigot 80 320-400
bull Erken postpartum doumlnem 300-40010 000
bull le 35 microg of ethinyl estradiol KOKrsquolarda VTE riski 50 microg KOK lsquolara goumlre daha duumlşuumlk
SOGC clinical practice guideline No 252 December 2010 Oral
contraceptives and the risk of venous thromboembolism an update
VTE riski (10000 kadın-yıl)
Uumlreme ccedilağında 4-5
KOK hap kullanlarda 9-10
Gebelerde 29
Erken postpartum doumlnem 300-400
Postpartum 51
VTE- DSOuml Kriterleri
KOK
Transder
mal
Vajinal
Kombine
Hormonal
POP
Depo
inj
Proges
tatif
LNGET
G
Implant
Cu-
RIA
LNG-
RIA
Geccedilirilmiş
VTE hikayesi
4 4 2 2 2 1 2
Akut VTE 4 4 3 3 3 1 3
Ailede VTE
hikayesi
(1derece)
2
2 1 1 1 1 1
Varrikoumlz venler 1 1 1 1 1 1 1
Valvuler
hastalık
2 2 1 1
(K=1)
1
(K=1)
1 1(K=
1)
K komplike olmuş
VTE Riski
bull VTErsquoye bağlı oumlluumlm riski
bull KOK kullanıcısı olmayanlarda yılda 1 milyonda 6 kadın
bull 2jenerasyon KOK kullanıcılarında 1 milyonda 14 kadın
bull 3 jenerasyon Kok kullanıcılarında 1 milyonda
20 kadın
Spitzer BMJ 1996
Different combined oral contraceptives and the
risk of venous thrombosis systematic review and network meta-analysis Stegeman et al BMj 2013
Non-use 1jenerasyon 2jenerasyon 3jenerasyon
Non-use 1
1jenerasyon 32 1 - -
2jenerasyon 28 (2-41)
09 (06-14)
1 -
3jenerasyon 38 (27-54)
12 (08-19)
13 (1-18)
1
Drospirenone scare
bull EURAS ccedilalışması (Dinger 2007) drospirenon kullanan KOKlarla 2 ve 3 jenerasyon progestin iccedileren KOKlar arasında VTE accedilısından fark yok
bull INAS study (Dinger 2010b) 2012rsquodeki oumln sonuccedillarda drospirenone iccedileren KOKlarla diğer KOKlar arsında VTE accedilısından fark yok
bull Ingenix trial (Seeger 2007) (FDA) drospirenone iccedileren KOKlarla diğer KOKlar arsında VTE accedilısından fark yok
PLoS One 2014 A Estimate of venous thromboembolism and related-deaths attributable to the use of combined oral contraceptivesin France Tricotel A Raguideau F Collin C Zureik M
Fransız datası 2000-2011 12jenerasyon KOKlara goumlre 3 ve 4 jenerasyon KOKlarla fazladan 1167 VTE ve 9 oumlluumlm vakası oluşmuştur
Combined oral contraceptives venous thrombosis De Bastos et al Cochrane Database Syst Rev 2014 Mart
bull KOK kullanımında VT riski kullanmayanlara goumlre artmış (relative risk 35 95 confidence interval 29 to 43)
bull VT relatif riski 30-35 μg Etinil oumlstradiol + gestodene desogestrel cyproterone acetatedrospirenone kullananlarda benzer levonorgestrel iccedilerenlere goumlre 50-80 yuumlksek
bull LNG iccedilerenlerde de risk iccedilerdiği oumlstrodiol dozuna bağlı
KOK-İnme
bull Duumlşuumlk doz oumlstrojen iccedileren KOKrsquolarda RR 193 bull Bu nedenle yıllık inme goumlruumllme oranı 100 000 de
44rsquoden 85rsquoe ccedilıkacaktır bull ABDrsquode 10 milyon kadın kullanıyor yaklaşık yılda
425 inme olgusu ortaya ccedilıkacaktır bull Bu kadınlar kondom gibi daha az guumlvenli bir
youmlntemle korunsaydı 687 000 istenmeyen gebelik duumlşuumlk ve gebelik sırasında 26 inme olgusu 33 oumlluumlm gerccedilekleşecekti
Gillum et al JAMA 2010
bull İngiltere Aile Hekimlerinin datası
bull 46thinsp112 kadının 39 yıllık izlemi
bull SonuccedillarHerhangi bir doumlnem KOK kullananlarda mortalitede azalma 100 000 kadın yılında 52
Hannaford et al BMJ 2010
KOK Kullanmayan 378 006 kadın yılı
KOK kullanmış 819175 kadın yılı
Oumlluumlm 1747 2864
Herhangi bir sebepten oumlluumlm riski
RR 088
Kanserden oumlluumlm Kolon endometriyum over Dolaşım bozuklukları iskemik kalp hastalığından oumlluumlm daha az
Kombine hormonal kontraseptiflerin yararları
Menstrual siklusu duumlzenlerler Menstrual kan kaybını azaltırlar Demir eksikliği anemisini duumlzeltirler Dismenoreyi azaltırlar Endometriotik odakları baskılarlar Uumlst genital sistem enfeksiyonlarına karşı koruyucudurlar Ektopik gebelik riskini azaltırlar
100
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
İlk kez KOK kullananlar Duumlşuumlk doz etinil oumlstradiol iccedilerenler
Yazz Qlairista Miranova Myralon
20 mcg
Aşırı adet kanaması olanlar Dienogest iccedileren preparatlar
Qlairista Şiddetli Kanama
Endikasyonu
Doğala oumlzdeş KOK kullanmak isteyen kadınlar
Doğala oumlzdeş oumlstrojen iccedileren preparatlar
Qlairista Estradiol Valerat
Akne ve hirsutizmi olanlar Antiandrojenik etkili preparatlar
Yazz Qlairista Yasmin Belara
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
Unutma sorunu olanlar gibi tedavi uyumunun artırılması gerekenler (oumlr adolesanlar)
28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz Qlairista
Premenstruumlel sendrom veya disforik bozukluğu olanlar
Drospirenon iccedileren ve 28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz PMSPMDD Endikasyonu
Dismenore Dienogest iccedileren preperatlar
Qlairista
Emzirme doumlnemindeki kadınlar Oumlstrojen iccedilermeyen preparatlar
Cerazette
Kadınlar ve erkekler iccedilin i-phone uygulamasıwebsitesiFacebook sayfası
Kadınlar iccedilin adet takibi uygulaması Erkekler iccedilin eşlerinin adetdoğurganlık takvimini takip etme imkanı
Doğum kontrol hapı hatırlatıcı
Tuumlm doğum kontrol youmlntemleri ve kullanımı hakkında detaylı bilgi
Cevabı merak edilen soruları karşı cinse veya doktora sorma imkanı
Aşkı Şansa Bırakma
Kombine hormonal kontraseptiflerin avantajları
Kontraseptif etkinlikleri ccedilok yuumlksek Kullanıcı memnuniyeti yuumlksek Uumlreme ccedilağı boyunca birccedilok kadın iccedilin guumlvenli Genellikle iyi tolere edilir Kullanımları koitustan bağımsız Bireysel olarak kullanım sonlandırılabilir Ovulasyonun geri doumlnuumlşuuml hızlı
104
teşekkuumlrler
Obstet Gynecol 2013 Mar121(3)
Nonsurgical management of heavy menstrual bleeding a systematic review Matteson KA1 Rahn DD Wheeler TL 2nd Casiano E Siddiqui NY Harvie HS Mamik MM Balk EM Sung VW Society of Gynecologic Surgeons Systematic
Review Group
bull Endometriyal disfonksiyona bağlı aşırı menstruumlyel kanama miktarında
AZALMA bull LNG-IUS 71-95 bull KOK lar 35-69 bull Uzamış siklus oral progestinler 87 bull Traneksamik asit 26-54 bull NSAIDs 10-52
bull LNG-IUS KOK antifibrinolitikler gt luteal fazda progesteron kullanımdan ccedilok daha etkili
bull LNGgt KOK ve NSAID bull Luteal-faz progestin kullanımı 20 artma- 67 azalmayla
sonuccedillanabilir
Adv Ther 2013 Jan30(1)1-13
Treatment of heavy menstrual bleeding with the estradiol valerate and dienogest oral contraceptive pill
Micks EA1 Jensen JT
bull Oumlstradiol valerat + dienogest iccedileren KOK
FDAlsquodan aşırı menstrual kanama tedavisinde kullanılmak uumlzere onay almıştır
bull Kanama miktarını 81 azaltır
bull İlk siklusdan itibaren etkisini goumlsterir
bull Kan kaybında azalma diğer KOKrsquolar NSAID ve traneksamik aside goumlre daha fazla
Contraception 2009 Bleeding pattern and cycle control with an estradiol-based oral
contraceptive a seven-cycle randomized comparative trial of estradiol valeratedienogest and ethinyl estradiollevonorgestrel
Ahrendt HJ1 Makalovaacute D Parke S Mellinger U Mansour D
E₂VDNG 20 mcg EELNG p
1Siklus (90 guumln) KL guumln
173+-104 215+-86 p lt0001
2Siklus (90 guumln) KL guumln
134+-9 159+-71 plt0001
7 siklusda ccedilekilme kanaması olma oranı ()
777-832 895-938 plt0001 siklus
Siklus iccedili kanama sıklığı ()
105-186 99-171 Pgt005 siklus
ANEMİ K O K
A Y L I K E N J
N U V A R İ N G
P O P
D E P O P R O V E R A
İ M P L A N T
A C İ L
R I A
L N G I U S
S T E R L l
Talasemi 1 1 1 1 1 1 - 2 1
Sickle-cell 2 2 2 1 1 1 - 2 1
Fe eksikliği 1 1 1 1 1 1 - 2 1 Hbgt7
Int J Gynaecol Obstet
A randomized clinical trial of a levonorgestrel-releasing intrauterine system and a low-dose combined oral contraceptive
for fibroid-related menorrhagia Sayed GH1 Zakherah MS El-Nashar SA Shaaban MM
bull Randomize klinik ccedilalışma menorajisi olan kontrasepsiyon isteyen 58 kadın LNG-IUS vs COC
bull Başarısızlık
bull LNG-IUS 231 KOK 379
bull MKM azalması
bull LNG-IUS 909 plusmn 128 KOK 134 plusmn 111 (Plt0001)
bull Hemoglobin artışı
bull LNG-IUS 97 plusmn 19gdL lsquoden 117 plusmn 12gdL (Plt0001)
bull SONUCcedil OLARAK Tedavi başarısızlığı her iki grupta benzer olmasına rağmen LNG-IUS myom nedeniyle menorajisi olan kadınlarda MKKrsquoni azaltmakta daha etkilidir
Olgu sunumu
bull AE 1999 doğumlu oumlğrenci bull Menstuumlrasyonu 28-35 guumln aralıklı bull 2 yıldır adet goumlruumlyor bull Bir yıldır adetleri ccedilok ağrılı ve duumlzensiz bull Adet sırasında ağrının yanısıra kusma ve diare de
oluyor bull Oumlzellikle menstuumlrasyonun ilk 2 guumlnuuml kanaması ccedilok
fazla her 2 saatte bir pet değiştiriyor okula bile gidemiyor
bull Ağrı iccedilin ağrı kesici kullanıyor ağrısı azalmıyor bull Muayene bulguları normal ultrasonografisi normal
Bu hastada kombine oral kontraseptif (KOK) veririm ccediluumlnkuuml
bull A-Dismenoreyi 70-80 azaltır
bull B-Menstruumlel kanamayı 40-50 azaltır
bull C-A + B
bull D-KOK vermem adolesana KOK verilmez
bull E-KOK vermem akneye ve kıllanmayı şiddetlendirebilir
Dismenore
bull Adolesan ve genccedillerde dismenorede başlangıccedil tedavisi NSAID 3 siklus denenmesine rağmen NSAIDrsquolara yanıt vermeyen ağrıda KOK tercih edilir (Harel 2012)
bull KOK kullanımı dismenore şiddetini azaltır (The ESHRE Capri Workshop Group 2005)
bull Dismenoresi azalan kadınlarda KOKrsquoa devamlılık daha fazla (Robinson et al 1992)
bull A- 45 guumln
bull B- 50 guumln
bull C-21 guumln
bull D-24 guumln
bull E- 32 guumln
Doğum kontrol haplarını bıraktıktan ortalama ne kadar zaman sonra
mensturasyonun başlaması beklenilir
Fertil Steril 2008
Occurrence of menses or pregnancy after cessation of a continuous oral contraceptive
Davis AR1 Kroll R Soltes B Zhang N Grubb GS Constantine GD
bull Suumlrekli guumlnluumlk 20 microgram Etinil oumlstradiol
(EE)90 microgram LNG kullanımı sonrası mensturasyonun doumlnuumlşuuml ortalama 32 guumln
bull le 90 guumlnde spontan menses veya gebelik oluşumu 989
bull KOK kullanım suumlresi ile hap bırakılması sonrası amenore suumlresi arasında bağlantı yok
bull A-Kondom
bull B-Geri ccedilekme
bull C-Rahimiccedili araccedil
bull D-KOK
bull E-Hiccedilbiri
Hangi kontraseptif youmlntem bırakıldıktan sonra doğurganlık daha
geccedil normale doumlner
Fertil Steril 2009
Return to fertility following discontinuation of oral contraceptives
Barnhart KT1 Schreiber CA
Youmlntem bıraktıktan sonraki ilk 12 ay iccedilerisindeki
gebelik oranları
bull KOK 72-94
bull RİA 71-92
bull POP 70-95
bull Kondom 91
bull Geleneksel youmlntemler 92
KOKrsquolar aşağıdaki kanserlerden hangisini azaltıcı etkiye sahiptir
bull A-Over
bull B-Endometrium
bull C-Serviks
bull D- A + B
bull E- A + C
Evid Rep Technol Assess (Full Rep) 2013 Jun(212)1-514
Oral contraceptive use for the primary prevention of ovarian cancer Havrilesky LJ Gierisch JM Moorman PG Coeytaux RR Urrutia RP Lowery WJ Dinan M McBroom AJ Wing L Musty MD Lallinger KR Hasselblad V Sanders
GD Myers ER
KOK kullanıcılarında over kanseri insidansı azalır OR [odds ratio] 073 95 CI [confidence interval] 066 to 081)
Kullanım suumlresi uzadıkccedila azaltıcı etkisi artar
KOK kullanıcılarında kolorektal kanser (OR 086 95 CI 079 to 095) ve endometriyal kanser (OR 057 95 CI 043 to 076)insidansı azalır
2010-2050 Over kanseri insidansı ve mortalitesinin projeksiyonu
1946-1964 yılları arası baby boom jenerasyonu
Duumlşuumlk doz oumlstrojen iccedileren KOK + over kanseri ilişkisi
Koruyuculuk kullanım suumlresi ile bağlantılı 10 yıl ve uumlzeri kullanımda over kanseri insidansında 50 azalma
Kolorektal kanser insidansı KOK kullanıcılarında (eski yeni) 100 000rsquo de 50 azalıyor kullanım suumlresi ve kullanmaya başlama yaşından bağımsız
KOK kullanıcılarında (eskiyeni) meme kanseri insidansı 100 000 kanser vakasında 22 olgu artış goumlsterir
KOK kullanıcısı (eskiyeni) vs hiccedil kullanmamış Meme kanseri =R 107
KOK kullanıcısı (eskiyeni) olanlarla hiccedil KOK kullanmamış kadınlarda yaşa spesifik kanser insidansı
Olgu sunumu
bull SC 36 yaşında RİA ile fazla kanamaları olmuş bu nedenle RİArsquosını ccedilıkartmış Guumlvenli bir youmlntemle korunmak istiyor Arkadaşları sen haftada 1-2 sigara iccediliyorsun 35 yaşını geccediltin hap kullanamazsın demişler
bull Ayrıca SC bir yıl sonra uumlccediluumlncuuml bir ccedilocuk istiyor ama bu yaşta hap kullanırsa bir daha ccedilocuğu olmayabilir diye korkuyor
bull Ayrıca biraz kilolu (Boy158 kilo 68 BMI27 kgmsup2) KOK kullanması sakıncalı mı
Bu olguda KOK kullanımı iccedilin ne duumlşuumlnuumlyorsunuz
bull A-36 yaşında olduğundan kullanamaz
bull B-Sigara iccediltiği iccedilin kullanamaz
bull C-36 yaş + sigara + BMI nedeniyle kullanamaz
bull D-Kullanabilir sigarayı bırakması tavsiye edilir
bull E-KOK kullanması ileride gebe kalmasını geciktirebilir kullanmamalı
K O K
A Y L I K E N J
N U V A R İ N G
Sadece progesteron iccedilerenler
A C İ L
Obezite
BMIgt30kgmsup2 2 2 2 1 -
Sigara + lt35 yaş
2 2 2 1 -
lt15 SigaraG gt35 yaş
3 2 3 1 -
gt15 SigaraG gt 35 yaş
4 3 4 1 -
bull Yılda 93 milyon kadın Duumlnyarsquoda OK hap kullanmaktadır
bull 20000 civarı VTE yıl (ilk raporlar 1960rsquolarda)
bull VTE riski oumlzellikle ilk 1 yılda (3 ayda) belirgin
bull Eskiden kullananlarda risk artışı yok
Tyler ET Oral contraception and venous thrombosis JAMA 1963185131ndash2 Mishell DR Jr Int J Fertil 200045121
WHO Wkly Epidemiol Rec 1997 72361ndash363 Lothar AJ ve ark Contraception 200775 328ndash 336
Tromboemboli
Venoumlz tromboemboli
Derin ven trombozu
Pulmoner emboli
Arteriyel tromboemboli
Akut Mİ
İnme-Stroke
VTE
RR İnsidans (100000)
Genel populasyon 1 4-5 Gebeler 12 48-60 Doz KOK 6-10 24-50 Doz KOK 3-4 12-20 Leiden mut taşıyıcı 6-8 24-40 Leiden heterozigot+ KOK 30 120-150 Leiden homozigot 80 320-400
bull Erken postpartum doumlnem 300-40010 000
bull le 35 microg of ethinyl estradiol KOKrsquolarda VTE riski 50 microg KOK lsquolara goumlre daha duumlşuumlk
SOGC clinical practice guideline No 252 December 2010 Oral
contraceptives and the risk of venous thromboembolism an update
VTE riski (10000 kadın-yıl)
Uumlreme ccedilağında 4-5
KOK hap kullanlarda 9-10
Gebelerde 29
Erken postpartum doumlnem 300-400
Postpartum 51
VTE- DSOuml Kriterleri
KOK
Transder
mal
Vajinal
Kombine
Hormonal
POP
Depo
inj
Proges
tatif
LNGET
G
Implant
Cu-
RIA
LNG-
RIA
Geccedilirilmiş
VTE hikayesi
4 4 2 2 2 1 2
Akut VTE 4 4 3 3 3 1 3
Ailede VTE
hikayesi
(1derece)
2
2 1 1 1 1 1
Varrikoumlz venler 1 1 1 1 1 1 1
Valvuler
hastalık
2 2 1 1
(K=1)
1
(K=1)
1 1(K=
1)
K komplike olmuş
VTE Riski
bull VTErsquoye bağlı oumlluumlm riski
bull KOK kullanıcısı olmayanlarda yılda 1 milyonda 6 kadın
bull 2jenerasyon KOK kullanıcılarında 1 milyonda 14 kadın
bull 3 jenerasyon Kok kullanıcılarında 1 milyonda
20 kadın
Spitzer BMJ 1996
Different combined oral contraceptives and the
risk of venous thrombosis systematic review and network meta-analysis Stegeman et al BMj 2013
Non-use 1jenerasyon 2jenerasyon 3jenerasyon
Non-use 1
1jenerasyon 32 1 - -
2jenerasyon 28 (2-41)
09 (06-14)
1 -
3jenerasyon 38 (27-54)
12 (08-19)
13 (1-18)
1
Drospirenone scare
bull EURAS ccedilalışması (Dinger 2007) drospirenon kullanan KOKlarla 2 ve 3 jenerasyon progestin iccedileren KOKlar arasında VTE accedilısından fark yok
bull INAS study (Dinger 2010b) 2012rsquodeki oumln sonuccedillarda drospirenone iccedileren KOKlarla diğer KOKlar arsında VTE accedilısından fark yok
bull Ingenix trial (Seeger 2007) (FDA) drospirenone iccedileren KOKlarla diğer KOKlar arsında VTE accedilısından fark yok
PLoS One 2014 A Estimate of venous thromboembolism and related-deaths attributable to the use of combined oral contraceptivesin France Tricotel A Raguideau F Collin C Zureik M
Fransız datası 2000-2011 12jenerasyon KOKlara goumlre 3 ve 4 jenerasyon KOKlarla fazladan 1167 VTE ve 9 oumlluumlm vakası oluşmuştur
Combined oral contraceptives venous thrombosis De Bastos et al Cochrane Database Syst Rev 2014 Mart
bull KOK kullanımında VT riski kullanmayanlara goumlre artmış (relative risk 35 95 confidence interval 29 to 43)
bull VT relatif riski 30-35 μg Etinil oumlstradiol + gestodene desogestrel cyproterone acetatedrospirenone kullananlarda benzer levonorgestrel iccedilerenlere goumlre 50-80 yuumlksek
bull LNG iccedilerenlerde de risk iccedilerdiği oumlstrodiol dozuna bağlı
KOK-İnme
bull Duumlşuumlk doz oumlstrojen iccedileren KOKrsquolarda RR 193 bull Bu nedenle yıllık inme goumlruumllme oranı 100 000 de
44rsquoden 85rsquoe ccedilıkacaktır bull ABDrsquode 10 milyon kadın kullanıyor yaklaşık yılda
425 inme olgusu ortaya ccedilıkacaktır bull Bu kadınlar kondom gibi daha az guumlvenli bir
youmlntemle korunsaydı 687 000 istenmeyen gebelik duumlşuumlk ve gebelik sırasında 26 inme olgusu 33 oumlluumlm gerccedilekleşecekti
Gillum et al JAMA 2010
bull İngiltere Aile Hekimlerinin datası
bull 46thinsp112 kadının 39 yıllık izlemi
bull SonuccedillarHerhangi bir doumlnem KOK kullananlarda mortalitede azalma 100 000 kadın yılında 52
Hannaford et al BMJ 2010
KOK Kullanmayan 378 006 kadın yılı
KOK kullanmış 819175 kadın yılı
Oumlluumlm 1747 2864
Herhangi bir sebepten oumlluumlm riski
RR 088
Kanserden oumlluumlm Kolon endometriyum over Dolaşım bozuklukları iskemik kalp hastalığından oumlluumlm daha az
Kombine hormonal kontraseptiflerin yararları
Menstrual siklusu duumlzenlerler Menstrual kan kaybını azaltırlar Demir eksikliği anemisini duumlzeltirler Dismenoreyi azaltırlar Endometriotik odakları baskılarlar Uumlst genital sistem enfeksiyonlarına karşı koruyucudurlar Ektopik gebelik riskini azaltırlar
100
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
İlk kez KOK kullananlar Duumlşuumlk doz etinil oumlstradiol iccedilerenler
Yazz Qlairista Miranova Myralon
20 mcg
Aşırı adet kanaması olanlar Dienogest iccedileren preparatlar
Qlairista Şiddetli Kanama
Endikasyonu
Doğala oumlzdeş KOK kullanmak isteyen kadınlar
Doğala oumlzdeş oumlstrojen iccedileren preparatlar
Qlairista Estradiol Valerat
Akne ve hirsutizmi olanlar Antiandrojenik etkili preparatlar
Yazz Qlairista Yasmin Belara
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
Unutma sorunu olanlar gibi tedavi uyumunun artırılması gerekenler (oumlr adolesanlar)
28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz Qlairista
Premenstruumlel sendrom veya disforik bozukluğu olanlar
Drospirenon iccedileren ve 28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz PMSPMDD Endikasyonu
Dismenore Dienogest iccedileren preperatlar
Qlairista
Emzirme doumlnemindeki kadınlar Oumlstrojen iccedilermeyen preparatlar
Cerazette
Kadınlar ve erkekler iccedilin i-phone uygulamasıwebsitesiFacebook sayfası
Kadınlar iccedilin adet takibi uygulaması Erkekler iccedilin eşlerinin adetdoğurganlık takvimini takip etme imkanı
Doğum kontrol hapı hatırlatıcı
Tuumlm doğum kontrol youmlntemleri ve kullanımı hakkında detaylı bilgi
Cevabı merak edilen soruları karşı cinse veya doktora sorma imkanı
Aşkı Şansa Bırakma
Kombine hormonal kontraseptiflerin avantajları
Kontraseptif etkinlikleri ccedilok yuumlksek Kullanıcı memnuniyeti yuumlksek Uumlreme ccedilağı boyunca birccedilok kadın iccedilin guumlvenli Genellikle iyi tolere edilir Kullanımları koitustan bağımsız Bireysel olarak kullanım sonlandırılabilir Ovulasyonun geri doumlnuumlşuuml hızlı
104
teşekkuumlrler
Adv Ther 2013 Jan30(1)1-13
Treatment of heavy menstrual bleeding with the estradiol valerate and dienogest oral contraceptive pill
Micks EA1 Jensen JT
bull Oumlstradiol valerat + dienogest iccedileren KOK
FDAlsquodan aşırı menstrual kanama tedavisinde kullanılmak uumlzere onay almıştır
bull Kanama miktarını 81 azaltır
bull İlk siklusdan itibaren etkisini goumlsterir
bull Kan kaybında azalma diğer KOKrsquolar NSAID ve traneksamik aside goumlre daha fazla
Contraception 2009 Bleeding pattern and cycle control with an estradiol-based oral
contraceptive a seven-cycle randomized comparative trial of estradiol valeratedienogest and ethinyl estradiollevonorgestrel
Ahrendt HJ1 Makalovaacute D Parke S Mellinger U Mansour D
E₂VDNG 20 mcg EELNG p
1Siklus (90 guumln) KL guumln
173+-104 215+-86 p lt0001
2Siklus (90 guumln) KL guumln
134+-9 159+-71 plt0001
7 siklusda ccedilekilme kanaması olma oranı ()
777-832 895-938 plt0001 siklus
Siklus iccedili kanama sıklığı ()
105-186 99-171 Pgt005 siklus
ANEMİ K O K
A Y L I K E N J
N U V A R İ N G
P O P
D E P O P R O V E R A
İ M P L A N T
A C İ L
R I A
L N G I U S
S T E R L l
Talasemi 1 1 1 1 1 1 - 2 1
Sickle-cell 2 2 2 1 1 1 - 2 1
Fe eksikliği 1 1 1 1 1 1 - 2 1 Hbgt7
Int J Gynaecol Obstet
A randomized clinical trial of a levonorgestrel-releasing intrauterine system and a low-dose combined oral contraceptive
for fibroid-related menorrhagia Sayed GH1 Zakherah MS El-Nashar SA Shaaban MM
bull Randomize klinik ccedilalışma menorajisi olan kontrasepsiyon isteyen 58 kadın LNG-IUS vs COC
bull Başarısızlık
bull LNG-IUS 231 KOK 379
bull MKM azalması
bull LNG-IUS 909 plusmn 128 KOK 134 plusmn 111 (Plt0001)
bull Hemoglobin artışı
bull LNG-IUS 97 plusmn 19gdL lsquoden 117 plusmn 12gdL (Plt0001)
bull SONUCcedil OLARAK Tedavi başarısızlığı her iki grupta benzer olmasına rağmen LNG-IUS myom nedeniyle menorajisi olan kadınlarda MKKrsquoni azaltmakta daha etkilidir
Olgu sunumu
bull AE 1999 doğumlu oumlğrenci bull Menstuumlrasyonu 28-35 guumln aralıklı bull 2 yıldır adet goumlruumlyor bull Bir yıldır adetleri ccedilok ağrılı ve duumlzensiz bull Adet sırasında ağrının yanısıra kusma ve diare de
oluyor bull Oumlzellikle menstuumlrasyonun ilk 2 guumlnuuml kanaması ccedilok
fazla her 2 saatte bir pet değiştiriyor okula bile gidemiyor
bull Ağrı iccedilin ağrı kesici kullanıyor ağrısı azalmıyor bull Muayene bulguları normal ultrasonografisi normal
Bu hastada kombine oral kontraseptif (KOK) veririm ccediluumlnkuuml
bull A-Dismenoreyi 70-80 azaltır
bull B-Menstruumlel kanamayı 40-50 azaltır
bull C-A + B
bull D-KOK vermem adolesana KOK verilmez
bull E-KOK vermem akneye ve kıllanmayı şiddetlendirebilir
Dismenore
bull Adolesan ve genccedillerde dismenorede başlangıccedil tedavisi NSAID 3 siklus denenmesine rağmen NSAIDrsquolara yanıt vermeyen ağrıda KOK tercih edilir (Harel 2012)
bull KOK kullanımı dismenore şiddetini azaltır (The ESHRE Capri Workshop Group 2005)
bull Dismenoresi azalan kadınlarda KOKrsquoa devamlılık daha fazla (Robinson et al 1992)
bull A- 45 guumln
bull B- 50 guumln
bull C-21 guumln
bull D-24 guumln
bull E- 32 guumln
Doğum kontrol haplarını bıraktıktan ortalama ne kadar zaman sonra
mensturasyonun başlaması beklenilir
Fertil Steril 2008
Occurrence of menses or pregnancy after cessation of a continuous oral contraceptive
Davis AR1 Kroll R Soltes B Zhang N Grubb GS Constantine GD
bull Suumlrekli guumlnluumlk 20 microgram Etinil oumlstradiol
(EE)90 microgram LNG kullanımı sonrası mensturasyonun doumlnuumlşuuml ortalama 32 guumln
bull le 90 guumlnde spontan menses veya gebelik oluşumu 989
bull KOK kullanım suumlresi ile hap bırakılması sonrası amenore suumlresi arasında bağlantı yok
bull A-Kondom
bull B-Geri ccedilekme
bull C-Rahimiccedili araccedil
bull D-KOK
bull E-Hiccedilbiri
Hangi kontraseptif youmlntem bırakıldıktan sonra doğurganlık daha
geccedil normale doumlner
Fertil Steril 2009
Return to fertility following discontinuation of oral contraceptives
Barnhart KT1 Schreiber CA
Youmlntem bıraktıktan sonraki ilk 12 ay iccedilerisindeki
gebelik oranları
bull KOK 72-94
bull RİA 71-92
bull POP 70-95
bull Kondom 91
bull Geleneksel youmlntemler 92
KOKrsquolar aşağıdaki kanserlerden hangisini azaltıcı etkiye sahiptir
bull A-Over
bull B-Endometrium
bull C-Serviks
bull D- A + B
bull E- A + C
Evid Rep Technol Assess (Full Rep) 2013 Jun(212)1-514
Oral contraceptive use for the primary prevention of ovarian cancer Havrilesky LJ Gierisch JM Moorman PG Coeytaux RR Urrutia RP Lowery WJ Dinan M McBroom AJ Wing L Musty MD Lallinger KR Hasselblad V Sanders
GD Myers ER
KOK kullanıcılarında over kanseri insidansı azalır OR [odds ratio] 073 95 CI [confidence interval] 066 to 081)
Kullanım suumlresi uzadıkccedila azaltıcı etkisi artar
KOK kullanıcılarında kolorektal kanser (OR 086 95 CI 079 to 095) ve endometriyal kanser (OR 057 95 CI 043 to 076)insidansı azalır
2010-2050 Over kanseri insidansı ve mortalitesinin projeksiyonu
1946-1964 yılları arası baby boom jenerasyonu
Duumlşuumlk doz oumlstrojen iccedileren KOK + over kanseri ilişkisi
Koruyuculuk kullanım suumlresi ile bağlantılı 10 yıl ve uumlzeri kullanımda over kanseri insidansında 50 azalma
Kolorektal kanser insidansı KOK kullanıcılarında (eski yeni) 100 000rsquo de 50 azalıyor kullanım suumlresi ve kullanmaya başlama yaşından bağımsız
KOK kullanıcılarında (eskiyeni) meme kanseri insidansı 100 000 kanser vakasında 22 olgu artış goumlsterir
KOK kullanıcısı (eskiyeni) vs hiccedil kullanmamış Meme kanseri =R 107
KOK kullanıcısı (eskiyeni) olanlarla hiccedil KOK kullanmamış kadınlarda yaşa spesifik kanser insidansı
Olgu sunumu
bull SC 36 yaşında RİA ile fazla kanamaları olmuş bu nedenle RİArsquosını ccedilıkartmış Guumlvenli bir youmlntemle korunmak istiyor Arkadaşları sen haftada 1-2 sigara iccediliyorsun 35 yaşını geccediltin hap kullanamazsın demişler
bull Ayrıca SC bir yıl sonra uumlccediluumlncuuml bir ccedilocuk istiyor ama bu yaşta hap kullanırsa bir daha ccedilocuğu olmayabilir diye korkuyor
bull Ayrıca biraz kilolu (Boy158 kilo 68 BMI27 kgmsup2) KOK kullanması sakıncalı mı
Bu olguda KOK kullanımı iccedilin ne duumlşuumlnuumlyorsunuz
bull A-36 yaşında olduğundan kullanamaz
bull B-Sigara iccediltiği iccedilin kullanamaz
bull C-36 yaş + sigara + BMI nedeniyle kullanamaz
bull D-Kullanabilir sigarayı bırakması tavsiye edilir
bull E-KOK kullanması ileride gebe kalmasını geciktirebilir kullanmamalı
K O K
A Y L I K E N J
N U V A R İ N G
Sadece progesteron iccedilerenler
A C İ L
Obezite
BMIgt30kgmsup2 2 2 2 1 -
Sigara + lt35 yaş
2 2 2 1 -
lt15 SigaraG gt35 yaş
3 2 3 1 -
gt15 SigaraG gt 35 yaş
4 3 4 1 -
bull Yılda 93 milyon kadın Duumlnyarsquoda OK hap kullanmaktadır
bull 20000 civarı VTE yıl (ilk raporlar 1960rsquolarda)
bull VTE riski oumlzellikle ilk 1 yılda (3 ayda) belirgin
bull Eskiden kullananlarda risk artışı yok
Tyler ET Oral contraception and venous thrombosis JAMA 1963185131ndash2 Mishell DR Jr Int J Fertil 200045121
WHO Wkly Epidemiol Rec 1997 72361ndash363 Lothar AJ ve ark Contraception 200775 328ndash 336
Tromboemboli
Venoumlz tromboemboli
Derin ven trombozu
Pulmoner emboli
Arteriyel tromboemboli
Akut Mİ
İnme-Stroke
VTE
RR İnsidans (100000)
Genel populasyon 1 4-5 Gebeler 12 48-60 Doz KOK 6-10 24-50 Doz KOK 3-4 12-20 Leiden mut taşıyıcı 6-8 24-40 Leiden heterozigot+ KOK 30 120-150 Leiden homozigot 80 320-400
bull Erken postpartum doumlnem 300-40010 000
bull le 35 microg of ethinyl estradiol KOKrsquolarda VTE riski 50 microg KOK lsquolara goumlre daha duumlşuumlk
SOGC clinical practice guideline No 252 December 2010 Oral
contraceptives and the risk of venous thromboembolism an update
VTE riski (10000 kadın-yıl)
Uumlreme ccedilağında 4-5
KOK hap kullanlarda 9-10
Gebelerde 29
Erken postpartum doumlnem 300-400
Postpartum 51
VTE- DSOuml Kriterleri
KOK
Transder
mal
Vajinal
Kombine
Hormonal
POP
Depo
inj
Proges
tatif
LNGET
G
Implant
Cu-
RIA
LNG-
RIA
Geccedilirilmiş
VTE hikayesi
4 4 2 2 2 1 2
Akut VTE 4 4 3 3 3 1 3
Ailede VTE
hikayesi
(1derece)
2
2 1 1 1 1 1
Varrikoumlz venler 1 1 1 1 1 1 1
Valvuler
hastalık
2 2 1 1
(K=1)
1
(K=1)
1 1(K=
1)
K komplike olmuş
VTE Riski
bull VTErsquoye bağlı oumlluumlm riski
bull KOK kullanıcısı olmayanlarda yılda 1 milyonda 6 kadın
bull 2jenerasyon KOK kullanıcılarında 1 milyonda 14 kadın
bull 3 jenerasyon Kok kullanıcılarında 1 milyonda
20 kadın
Spitzer BMJ 1996
Different combined oral contraceptives and the
risk of venous thrombosis systematic review and network meta-analysis Stegeman et al BMj 2013
Non-use 1jenerasyon 2jenerasyon 3jenerasyon
Non-use 1
1jenerasyon 32 1 - -
2jenerasyon 28 (2-41)
09 (06-14)
1 -
3jenerasyon 38 (27-54)
12 (08-19)
13 (1-18)
1
Drospirenone scare
bull EURAS ccedilalışması (Dinger 2007) drospirenon kullanan KOKlarla 2 ve 3 jenerasyon progestin iccedileren KOKlar arasında VTE accedilısından fark yok
bull INAS study (Dinger 2010b) 2012rsquodeki oumln sonuccedillarda drospirenone iccedileren KOKlarla diğer KOKlar arsında VTE accedilısından fark yok
bull Ingenix trial (Seeger 2007) (FDA) drospirenone iccedileren KOKlarla diğer KOKlar arsında VTE accedilısından fark yok
PLoS One 2014 A Estimate of venous thromboembolism and related-deaths attributable to the use of combined oral contraceptivesin France Tricotel A Raguideau F Collin C Zureik M
Fransız datası 2000-2011 12jenerasyon KOKlara goumlre 3 ve 4 jenerasyon KOKlarla fazladan 1167 VTE ve 9 oumlluumlm vakası oluşmuştur
Combined oral contraceptives venous thrombosis De Bastos et al Cochrane Database Syst Rev 2014 Mart
bull KOK kullanımında VT riski kullanmayanlara goumlre artmış (relative risk 35 95 confidence interval 29 to 43)
bull VT relatif riski 30-35 μg Etinil oumlstradiol + gestodene desogestrel cyproterone acetatedrospirenone kullananlarda benzer levonorgestrel iccedilerenlere goumlre 50-80 yuumlksek
bull LNG iccedilerenlerde de risk iccedilerdiği oumlstrodiol dozuna bağlı
KOK-İnme
bull Duumlşuumlk doz oumlstrojen iccedileren KOKrsquolarda RR 193 bull Bu nedenle yıllık inme goumlruumllme oranı 100 000 de
44rsquoden 85rsquoe ccedilıkacaktır bull ABDrsquode 10 milyon kadın kullanıyor yaklaşık yılda
425 inme olgusu ortaya ccedilıkacaktır bull Bu kadınlar kondom gibi daha az guumlvenli bir
youmlntemle korunsaydı 687 000 istenmeyen gebelik duumlşuumlk ve gebelik sırasında 26 inme olgusu 33 oumlluumlm gerccedilekleşecekti
Gillum et al JAMA 2010
bull İngiltere Aile Hekimlerinin datası
bull 46thinsp112 kadının 39 yıllık izlemi
bull SonuccedillarHerhangi bir doumlnem KOK kullananlarda mortalitede azalma 100 000 kadın yılında 52
Hannaford et al BMJ 2010
KOK Kullanmayan 378 006 kadın yılı
KOK kullanmış 819175 kadın yılı
Oumlluumlm 1747 2864
Herhangi bir sebepten oumlluumlm riski
RR 088
Kanserden oumlluumlm Kolon endometriyum over Dolaşım bozuklukları iskemik kalp hastalığından oumlluumlm daha az
Kombine hormonal kontraseptiflerin yararları
Menstrual siklusu duumlzenlerler Menstrual kan kaybını azaltırlar Demir eksikliği anemisini duumlzeltirler Dismenoreyi azaltırlar Endometriotik odakları baskılarlar Uumlst genital sistem enfeksiyonlarına karşı koruyucudurlar Ektopik gebelik riskini azaltırlar
100
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
İlk kez KOK kullananlar Duumlşuumlk doz etinil oumlstradiol iccedilerenler
Yazz Qlairista Miranova Myralon
20 mcg
Aşırı adet kanaması olanlar Dienogest iccedileren preparatlar
Qlairista Şiddetli Kanama
Endikasyonu
Doğala oumlzdeş KOK kullanmak isteyen kadınlar
Doğala oumlzdeş oumlstrojen iccedileren preparatlar
Qlairista Estradiol Valerat
Akne ve hirsutizmi olanlar Antiandrojenik etkili preparatlar
Yazz Qlairista Yasmin Belara
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
Unutma sorunu olanlar gibi tedavi uyumunun artırılması gerekenler (oumlr adolesanlar)
28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz Qlairista
Premenstruumlel sendrom veya disforik bozukluğu olanlar
Drospirenon iccedileren ve 28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz PMSPMDD Endikasyonu
Dismenore Dienogest iccedileren preperatlar
Qlairista
Emzirme doumlnemindeki kadınlar Oumlstrojen iccedilermeyen preparatlar
Cerazette
Kadınlar ve erkekler iccedilin i-phone uygulamasıwebsitesiFacebook sayfası
Kadınlar iccedilin adet takibi uygulaması Erkekler iccedilin eşlerinin adetdoğurganlık takvimini takip etme imkanı
Doğum kontrol hapı hatırlatıcı
Tuumlm doğum kontrol youmlntemleri ve kullanımı hakkında detaylı bilgi
Cevabı merak edilen soruları karşı cinse veya doktora sorma imkanı
Aşkı Şansa Bırakma
Kombine hormonal kontraseptiflerin avantajları
Kontraseptif etkinlikleri ccedilok yuumlksek Kullanıcı memnuniyeti yuumlksek Uumlreme ccedilağı boyunca birccedilok kadın iccedilin guumlvenli Genellikle iyi tolere edilir Kullanımları koitustan bağımsız Bireysel olarak kullanım sonlandırılabilir Ovulasyonun geri doumlnuumlşuuml hızlı
104
teşekkuumlrler
Contraception 2009 Bleeding pattern and cycle control with an estradiol-based oral
contraceptive a seven-cycle randomized comparative trial of estradiol valeratedienogest and ethinyl estradiollevonorgestrel
Ahrendt HJ1 Makalovaacute D Parke S Mellinger U Mansour D
E₂VDNG 20 mcg EELNG p
1Siklus (90 guumln) KL guumln
173+-104 215+-86 p lt0001
2Siklus (90 guumln) KL guumln
134+-9 159+-71 plt0001
7 siklusda ccedilekilme kanaması olma oranı ()
777-832 895-938 plt0001 siklus
Siklus iccedili kanama sıklığı ()
105-186 99-171 Pgt005 siklus
ANEMİ K O K
A Y L I K E N J
N U V A R İ N G
P O P
D E P O P R O V E R A
İ M P L A N T
A C İ L
R I A
L N G I U S
S T E R L l
Talasemi 1 1 1 1 1 1 - 2 1
Sickle-cell 2 2 2 1 1 1 - 2 1
Fe eksikliği 1 1 1 1 1 1 - 2 1 Hbgt7
Int J Gynaecol Obstet
A randomized clinical trial of a levonorgestrel-releasing intrauterine system and a low-dose combined oral contraceptive
for fibroid-related menorrhagia Sayed GH1 Zakherah MS El-Nashar SA Shaaban MM
bull Randomize klinik ccedilalışma menorajisi olan kontrasepsiyon isteyen 58 kadın LNG-IUS vs COC
bull Başarısızlık
bull LNG-IUS 231 KOK 379
bull MKM azalması
bull LNG-IUS 909 plusmn 128 KOK 134 plusmn 111 (Plt0001)
bull Hemoglobin artışı
bull LNG-IUS 97 plusmn 19gdL lsquoden 117 plusmn 12gdL (Plt0001)
bull SONUCcedil OLARAK Tedavi başarısızlığı her iki grupta benzer olmasına rağmen LNG-IUS myom nedeniyle menorajisi olan kadınlarda MKKrsquoni azaltmakta daha etkilidir
Olgu sunumu
bull AE 1999 doğumlu oumlğrenci bull Menstuumlrasyonu 28-35 guumln aralıklı bull 2 yıldır adet goumlruumlyor bull Bir yıldır adetleri ccedilok ağrılı ve duumlzensiz bull Adet sırasında ağrının yanısıra kusma ve diare de
oluyor bull Oumlzellikle menstuumlrasyonun ilk 2 guumlnuuml kanaması ccedilok
fazla her 2 saatte bir pet değiştiriyor okula bile gidemiyor
bull Ağrı iccedilin ağrı kesici kullanıyor ağrısı azalmıyor bull Muayene bulguları normal ultrasonografisi normal
Bu hastada kombine oral kontraseptif (KOK) veririm ccediluumlnkuuml
bull A-Dismenoreyi 70-80 azaltır
bull B-Menstruumlel kanamayı 40-50 azaltır
bull C-A + B
bull D-KOK vermem adolesana KOK verilmez
bull E-KOK vermem akneye ve kıllanmayı şiddetlendirebilir
Dismenore
bull Adolesan ve genccedillerde dismenorede başlangıccedil tedavisi NSAID 3 siklus denenmesine rağmen NSAIDrsquolara yanıt vermeyen ağrıda KOK tercih edilir (Harel 2012)
bull KOK kullanımı dismenore şiddetini azaltır (The ESHRE Capri Workshop Group 2005)
bull Dismenoresi azalan kadınlarda KOKrsquoa devamlılık daha fazla (Robinson et al 1992)
bull A- 45 guumln
bull B- 50 guumln
bull C-21 guumln
bull D-24 guumln
bull E- 32 guumln
Doğum kontrol haplarını bıraktıktan ortalama ne kadar zaman sonra
mensturasyonun başlaması beklenilir
Fertil Steril 2008
Occurrence of menses or pregnancy after cessation of a continuous oral contraceptive
Davis AR1 Kroll R Soltes B Zhang N Grubb GS Constantine GD
bull Suumlrekli guumlnluumlk 20 microgram Etinil oumlstradiol
(EE)90 microgram LNG kullanımı sonrası mensturasyonun doumlnuumlşuuml ortalama 32 guumln
bull le 90 guumlnde spontan menses veya gebelik oluşumu 989
bull KOK kullanım suumlresi ile hap bırakılması sonrası amenore suumlresi arasında bağlantı yok
bull A-Kondom
bull B-Geri ccedilekme
bull C-Rahimiccedili araccedil
bull D-KOK
bull E-Hiccedilbiri
Hangi kontraseptif youmlntem bırakıldıktan sonra doğurganlık daha
geccedil normale doumlner
Fertil Steril 2009
Return to fertility following discontinuation of oral contraceptives
Barnhart KT1 Schreiber CA
Youmlntem bıraktıktan sonraki ilk 12 ay iccedilerisindeki
gebelik oranları
bull KOK 72-94
bull RİA 71-92
bull POP 70-95
bull Kondom 91
bull Geleneksel youmlntemler 92
KOKrsquolar aşağıdaki kanserlerden hangisini azaltıcı etkiye sahiptir
bull A-Over
bull B-Endometrium
bull C-Serviks
bull D- A + B
bull E- A + C
Evid Rep Technol Assess (Full Rep) 2013 Jun(212)1-514
Oral contraceptive use for the primary prevention of ovarian cancer Havrilesky LJ Gierisch JM Moorman PG Coeytaux RR Urrutia RP Lowery WJ Dinan M McBroom AJ Wing L Musty MD Lallinger KR Hasselblad V Sanders
GD Myers ER
KOK kullanıcılarında over kanseri insidansı azalır OR [odds ratio] 073 95 CI [confidence interval] 066 to 081)
Kullanım suumlresi uzadıkccedila azaltıcı etkisi artar
KOK kullanıcılarında kolorektal kanser (OR 086 95 CI 079 to 095) ve endometriyal kanser (OR 057 95 CI 043 to 076)insidansı azalır
2010-2050 Over kanseri insidansı ve mortalitesinin projeksiyonu
1946-1964 yılları arası baby boom jenerasyonu
Duumlşuumlk doz oumlstrojen iccedileren KOK + over kanseri ilişkisi
Koruyuculuk kullanım suumlresi ile bağlantılı 10 yıl ve uumlzeri kullanımda over kanseri insidansında 50 azalma
Kolorektal kanser insidansı KOK kullanıcılarında (eski yeni) 100 000rsquo de 50 azalıyor kullanım suumlresi ve kullanmaya başlama yaşından bağımsız
KOK kullanıcılarında (eskiyeni) meme kanseri insidansı 100 000 kanser vakasında 22 olgu artış goumlsterir
KOK kullanıcısı (eskiyeni) vs hiccedil kullanmamış Meme kanseri =R 107
KOK kullanıcısı (eskiyeni) olanlarla hiccedil KOK kullanmamış kadınlarda yaşa spesifik kanser insidansı
Olgu sunumu
bull SC 36 yaşında RİA ile fazla kanamaları olmuş bu nedenle RİArsquosını ccedilıkartmış Guumlvenli bir youmlntemle korunmak istiyor Arkadaşları sen haftada 1-2 sigara iccediliyorsun 35 yaşını geccediltin hap kullanamazsın demişler
bull Ayrıca SC bir yıl sonra uumlccediluumlncuuml bir ccedilocuk istiyor ama bu yaşta hap kullanırsa bir daha ccedilocuğu olmayabilir diye korkuyor
bull Ayrıca biraz kilolu (Boy158 kilo 68 BMI27 kgmsup2) KOK kullanması sakıncalı mı
Bu olguda KOK kullanımı iccedilin ne duumlşuumlnuumlyorsunuz
bull A-36 yaşında olduğundan kullanamaz
bull B-Sigara iccediltiği iccedilin kullanamaz
bull C-36 yaş + sigara + BMI nedeniyle kullanamaz
bull D-Kullanabilir sigarayı bırakması tavsiye edilir
bull E-KOK kullanması ileride gebe kalmasını geciktirebilir kullanmamalı
K O K
A Y L I K E N J
N U V A R İ N G
Sadece progesteron iccedilerenler
A C İ L
Obezite
BMIgt30kgmsup2 2 2 2 1 -
Sigara + lt35 yaş
2 2 2 1 -
lt15 SigaraG gt35 yaş
3 2 3 1 -
gt15 SigaraG gt 35 yaş
4 3 4 1 -
bull Yılda 93 milyon kadın Duumlnyarsquoda OK hap kullanmaktadır
bull 20000 civarı VTE yıl (ilk raporlar 1960rsquolarda)
bull VTE riski oumlzellikle ilk 1 yılda (3 ayda) belirgin
bull Eskiden kullananlarda risk artışı yok
Tyler ET Oral contraception and venous thrombosis JAMA 1963185131ndash2 Mishell DR Jr Int J Fertil 200045121
WHO Wkly Epidemiol Rec 1997 72361ndash363 Lothar AJ ve ark Contraception 200775 328ndash 336
Tromboemboli
Venoumlz tromboemboli
Derin ven trombozu
Pulmoner emboli
Arteriyel tromboemboli
Akut Mİ
İnme-Stroke
VTE
RR İnsidans (100000)
Genel populasyon 1 4-5 Gebeler 12 48-60 Doz KOK 6-10 24-50 Doz KOK 3-4 12-20 Leiden mut taşıyıcı 6-8 24-40 Leiden heterozigot+ KOK 30 120-150 Leiden homozigot 80 320-400
bull Erken postpartum doumlnem 300-40010 000
bull le 35 microg of ethinyl estradiol KOKrsquolarda VTE riski 50 microg KOK lsquolara goumlre daha duumlşuumlk
SOGC clinical practice guideline No 252 December 2010 Oral
contraceptives and the risk of venous thromboembolism an update
VTE riski (10000 kadın-yıl)
Uumlreme ccedilağında 4-5
KOK hap kullanlarda 9-10
Gebelerde 29
Erken postpartum doumlnem 300-400
Postpartum 51
VTE- DSOuml Kriterleri
KOK
Transder
mal
Vajinal
Kombine
Hormonal
POP
Depo
inj
Proges
tatif
LNGET
G
Implant
Cu-
RIA
LNG-
RIA
Geccedilirilmiş
VTE hikayesi
4 4 2 2 2 1 2
Akut VTE 4 4 3 3 3 1 3
Ailede VTE
hikayesi
(1derece)
2
2 1 1 1 1 1
Varrikoumlz venler 1 1 1 1 1 1 1
Valvuler
hastalık
2 2 1 1
(K=1)
1
(K=1)
1 1(K=
1)
K komplike olmuş
VTE Riski
bull VTErsquoye bağlı oumlluumlm riski
bull KOK kullanıcısı olmayanlarda yılda 1 milyonda 6 kadın
bull 2jenerasyon KOK kullanıcılarında 1 milyonda 14 kadın
bull 3 jenerasyon Kok kullanıcılarında 1 milyonda
20 kadın
Spitzer BMJ 1996
Different combined oral contraceptives and the
risk of venous thrombosis systematic review and network meta-analysis Stegeman et al BMj 2013
Non-use 1jenerasyon 2jenerasyon 3jenerasyon
Non-use 1
1jenerasyon 32 1 - -
2jenerasyon 28 (2-41)
09 (06-14)
1 -
3jenerasyon 38 (27-54)
12 (08-19)
13 (1-18)
1
Drospirenone scare
bull EURAS ccedilalışması (Dinger 2007) drospirenon kullanan KOKlarla 2 ve 3 jenerasyon progestin iccedileren KOKlar arasında VTE accedilısından fark yok
bull INAS study (Dinger 2010b) 2012rsquodeki oumln sonuccedillarda drospirenone iccedileren KOKlarla diğer KOKlar arsında VTE accedilısından fark yok
bull Ingenix trial (Seeger 2007) (FDA) drospirenone iccedileren KOKlarla diğer KOKlar arsında VTE accedilısından fark yok
PLoS One 2014 A Estimate of venous thromboembolism and related-deaths attributable to the use of combined oral contraceptivesin France Tricotel A Raguideau F Collin C Zureik M
Fransız datası 2000-2011 12jenerasyon KOKlara goumlre 3 ve 4 jenerasyon KOKlarla fazladan 1167 VTE ve 9 oumlluumlm vakası oluşmuştur
Combined oral contraceptives venous thrombosis De Bastos et al Cochrane Database Syst Rev 2014 Mart
bull KOK kullanımında VT riski kullanmayanlara goumlre artmış (relative risk 35 95 confidence interval 29 to 43)
bull VT relatif riski 30-35 μg Etinil oumlstradiol + gestodene desogestrel cyproterone acetatedrospirenone kullananlarda benzer levonorgestrel iccedilerenlere goumlre 50-80 yuumlksek
bull LNG iccedilerenlerde de risk iccedilerdiği oumlstrodiol dozuna bağlı
KOK-İnme
bull Duumlşuumlk doz oumlstrojen iccedileren KOKrsquolarda RR 193 bull Bu nedenle yıllık inme goumlruumllme oranı 100 000 de
44rsquoden 85rsquoe ccedilıkacaktır bull ABDrsquode 10 milyon kadın kullanıyor yaklaşık yılda
425 inme olgusu ortaya ccedilıkacaktır bull Bu kadınlar kondom gibi daha az guumlvenli bir
youmlntemle korunsaydı 687 000 istenmeyen gebelik duumlşuumlk ve gebelik sırasında 26 inme olgusu 33 oumlluumlm gerccedilekleşecekti
Gillum et al JAMA 2010
bull İngiltere Aile Hekimlerinin datası
bull 46thinsp112 kadının 39 yıllık izlemi
bull SonuccedillarHerhangi bir doumlnem KOK kullananlarda mortalitede azalma 100 000 kadın yılında 52
Hannaford et al BMJ 2010
KOK Kullanmayan 378 006 kadın yılı
KOK kullanmış 819175 kadın yılı
Oumlluumlm 1747 2864
Herhangi bir sebepten oumlluumlm riski
RR 088
Kanserden oumlluumlm Kolon endometriyum over Dolaşım bozuklukları iskemik kalp hastalığından oumlluumlm daha az
Kombine hormonal kontraseptiflerin yararları
Menstrual siklusu duumlzenlerler Menstrual kan kaybını azaltırlar Demir eksikliği anemisini duumlzeltirler Dismenoreyi azaltırlar Endometriotik odakları baskılarlar Uumlst genital sistem enfeksiyonlarına karşı koruyucudurlar Ektopik gebelik riskini azaltırlar
100
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
İlk kez KOK kullananlar Duumlşuumlk doz etinil oumlstradiol iccedilerenler
Yazz Qlairista Miranova Myralon
20 mcg
Aşırı adet kanaması olanlar Dienogest iccedileren preparatlar
Qlairista Şiddetli Kanama
Endikasyonu
Doğala oumlzdeş KOK kullanmak isteyen kadınlar
Doğala oumlzdeş oumlstrojen iccedileren preparatlar
Qlairista Estradiol Valerat
Akne ve hirsutizmi olanlar Antiandrojenik etkili preparatlar
Yazz Qlairista Yasmin Belara
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
Unutma sorunu olanlar gibi tedavi uyumunun artırılması gerekenler (oumlr adolesanlar)
28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz Qlairista
Premenstruumlel sendrom veya disforik bozukluğu olanlar
Drospirenon iccedileren ve 28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz PMSPMDD Endikasyonu
Dismenore Dienogest iccedileren preperatlar
Qlairista
Emzirme doumlnemindeki kadınlar Oumlstrojen iccedilermeyen preparatlar
Cerazette
Kadınlar ve erkekler iccedilin i-phone uygulamasıwebsitesiFacebook sayfası
Kadınlar iccedilin adet takibi uygulaması Erkekler iccedilin eşlerinin adetdoğurganlık takvimini takip etme imkanı
Doğum kontrol hapı hatırlatıcı
Tuumlm doğum kontrol youmlntemleri ve kullanımı hakkında detaylı bilgi
Cevabı merak edilen soruları karşı cinse veya doktora sorma imkanı
Aşkı Şansa Bırakma
Kombine hormonal kontraseptiflerin avantajları
Kontraseptif etkinlikleri ccedilok yuumlksek Kullanıcı memnuniyeti yuumlksek Uumlreme ccedilağı boyunca birccedilok kadın iccedilin guumlvenli Genellikle iyi tolere edilir Kullanımları koitustan bağımsız Bireysel olarak kullanım sonlandırılabilir Ovulasyonun geri doumlnuumlşuuml hızlı
104
teşekkuumlrler
ANEMİ K O K
A Y L I K E N J
N U V A R İ N G
P O P
D E P O P R O V E R A
İ M P L A N T
A C İ L
R I A
L N G I U S
S T E R L l
Talasemi 1 1 1 1 1 1 - 2 1
Sickle-cell 2 2 2 1 1 1 - 2 1
Fe eksikliği 1 1 1 1 1 1 - 2 1 Hbgt7
Int J Gynaecol Obstet
A randomized clinical trial of a levonorgestrel-releasing intrauterine system and a low-dose combined oral contraceptive
for fibroid-related menorrhagia Sayed GH1 Zakherah MS El-Nashar SA Shaaban MM
bull Randomize klinik ccedilalışma menorajisi olan kontrasepsiyon isteyen 58 kadın LNG-IUS vs COC
bull Başarısızlık
bull LNG-IUS 231 KOK 379
bull MKM azalması
bull LNG-IUS 909 plusmn 128 KOK 134 plusmn 111 (Plt0001)
bull Hemoglobin artışı
bull LNG-IUS 97 plusmn 19gdL lsquoden 117 plusmn 12gdL (Plt0001)
bull SONUCcedil OLARAK Tedavi başarısızlığı her iki grupta benzer olmasına rağmen LNG-IUS myom nedeniyle menorajisi olan kadınlarda MKKrsquoni azaltmakta daha etkilidir
Olgu sunumu
bull AE 1999 doğumlu oumlğrenci bull Menstuumlrasyonu 28-35 guumln aralıklı bull 2 yıldır adet goumlruumlyor bull Bir yıldır adetleri ccedilok ağrılı ve duumlzensiz bull Adet sırasında ağrının yanısıra kusma ve diare de
oluyor bull Oumlzellikle menstuumlrasyonun ilk 2 guumlnuuml kanaması ccedilok
fazla her 2 saatte bir pet değiştiriyor okula bile gidemiyor
bull Ağrı iccedilin ağrı kesici kullanıyor ağrısı azalmıyor bull Muayene bulguları normal ultrasonografisi normal
Bu hastada kombine oral kontraseptif (KOK) veririm ccediluumlnkuuml
bull A-Dismenoreyi 70-80 azaltır
bull B-Menstruumlel kanamayı 40-50 azaltır
bull C-A + B
bull D-KOK vermem adolesana KOK verilmez
bull E-KOK vermem akneye ve kıllanmayı şiddetlendirebilir
Dismenore
bull Adolesan ve genccedillerde dismenorede başlangıccedil tedavisi NSAID 3 siklus denenmesine rağmen NSAIDrsquolara yanıt vermeyen ağrıda KOK tercih edilir (Harel 2012)
bull KOK kullanımı dismenore şiddetini azaltır (The ESHRE Capri Workshop Group 2005)
bull Dismenoresi azalan kadınlarda KOKrsquoa devamlılık daha fazla (Robinson et al 1992)
bull A- 45 guumln
bull B- 50 guumln
bull C-21 guumln
bull D-24 guumln
bull E- 32 guumln
Doğum kontrol haplarını bıraktıktan ortalama ne kadar zaman sonra
mensturasyonun başlaması beklenilir
Fertil Steril 2008
Occurrence of menses or pregnancy after cessation of a continuous oral contraceptive
Davis AR1 Kroll R Soltes B Zhang N Grubb GS Constantine GD
bull Suumlrekli guumlnluumlk 20 microgram Etinil oumlstradiol
(EE)90 microgram LNG kullanımı sonrası mensturasyonun doumlnuumlşuuml ortalama 32 guumln
bull le 90 guumlnde spontan menses veya gebelik oluşumu 989
bull KOK kullanım suumlresi ile hap bırakılması sonrası amenore suumlresi arasında bağlantı yok
bull A-Kondom
bull B-Geri ccedilekme
bull C-Rahimiccedili araccedil
bull D-KOK
bull E-Hiccedilbiri
Hangi kontraseptif youmlntem bırakıldıktan sonra doğurganlık daha
geccedil normale doumlner
Fertil Steril 2009
Return to fertility following discontinuation of oral contraceptives
Barnhart KT1 Schreiber CA
Youmlntem bıraktıktan sonraki ilk 12 ay iccedilerisindeki
gebelik oranları
bull KOK 72-94
bull RİA 71-92
bull POP 70-95
bull Kondom 91
bull Geleneksel youmlntemler 92
KOKrsquolar aşağıdaki kanserlerden hangisini azaltıcı etkiye sahiptir
bull A-Over
bull B-Endometrium
bull C-Serviks
bull D- A + B
bull E- A + C
Evid Rep Technol Assess (Full Rep) 2013 Jun(212)1-514
Oral contraceptive use for the primary prevention of ovarian cancer Havrilesky LJ Gierisch JM Moorman PG Coeytaux RR Urrutia RP Lowery WJ Dinan M McBroom AJ Wing L Musty MD Lallinger KR Hasselblad V Sanders
GD Myers ER
KOK kullanıcılarında over kanseri insidansı azalır OR [odds ratio] 073 95 CI [confidence interval] 066 to 081)
Kullanım suumlresi uzadıkccedila azaltıcı etkisi artar
KOK kullanıcılarında kolorektal kanser (OR 086 95 CI 079 to 095) ve endometriyal kanser (OR 057 95 CI 043 to 076)insidansı azalır
2010-2050 Over kanseri insidansı ve mortalitesinin projeksiyonu
1946-1964 yılları arası baby boom jenerasyonu
Duumlşuumlk doz oumlstrojen iccedileren KOK + over kanseri ilişkisi
Koruyuculuk kullanım suumlresi ile bağlantılı 10 yıl ve uumlzeri kullanımda over kanseri insidansında 50 azalma
Kolorektal kanser insidansı KOK kullanıcılarında (eski yeni) 100 000rsquo de 50 azalıyor kullanım suumlresi ve kullanmaya başlama yaşından bağımsız
KOK kullanıcılarında (eskiyeni) meme kanseri insidansı 100 000 kanser vakasında 22 olgu artış goumlsterir
KOK kullanıcısı (eskiyeni) vs hiccedil kullanmamış Meme kanseri =R 107
KOK kullanıcısı (eskiyeni) olanlarla hiccedil KOK kullanmamış kadınlarda yaşa spesifik kanser insidansı
Olgu sunumu
bull SC 36 yaşında RİA ile fazla kanamaları olmuş bu nedenle RİArsquosını ccedilıkartmış Guumlvenli bir youmlntemle korunmak istiyor Arkadaşları sen haftada 1-2 sigara iccediliyorsun 35 yaşını geccediltin hap kullanamazsın demişler
bull Ayrıca SC bir yıl sonra uumlccediluumlncuuml bir ccedilocuk istiyor ama bu yaşta hap kullanırsa bir daha ccedilocuğu olmayabilir diye korkuyor
bull Ayrıca biraz kilolu (Boy158 kilo 68 BMI27 kgmsup2) KOK kullanması sakıncalı mı
Bu olguda KOK kullanımı iccedilin ne duumlşuumlnuumlyorsunuz
bull A-36 yaşında olduğundan kullanamaz
bull B-Sigara iccediltiği iccedilin kullanamaz
bull C-36 yaş + sigara + BMI nedeniyle kullanamaz
bull D-Kullanabilir sigarayı bırakması tavsiye edilir
bull E-KOK kullanması ileride gebe kalmasını geciktirebilir kullanmamalı
K O K
A Y L I K E N J
N U V A R İ N G
Sadece progesteron iccedilerenler
A C İ L
Obezite
BMIgt30kgmsup2 2 2 2 1 -
Sigara + lt35 yaş
2 2 2 1 -
lt15 SigaraG gt35 yaş
3 2 3 1 -
gt15 SigaraG gt 35 yaş
4 3 4 1 -
bull Yılda 93 milyon kadın Duumlnyarsquoda OK hap kullanmaktadır
bull 20000 civarı VTE yıl (ilk raporlar 1960rsquolarda)
bull VTE riski oumlzellikle ilk 1 yılda (3 ayda) belirgin
bull Eskiden kullananlarda risk artışı yok
Tyler ET Oral contraception and venous thrombosis JAMA 1963185131ndash2 Mishell DR Jr Int J Fertil 200045121
WHO Wkly Epidemiol Rec 1997 72361ndash363 Lothar AJ ve ark Contraception 200775 328ndash 336
Tromboemboli
Venoumlz tromboemboli
Derin ven trombozu
Pulmoner emboli
Arteriyel tromboemboli
Akut Mİ
İnme-Stroke
VTE
RR İnsidans (100000)
Genel populasyon 1 4-5 Gebeler 12 48-60 Doz KOK 6-10 24-50 Doz KOK 3-4 12-20 Leiden mut taşıyıcı 6-8 24-40 Leiden heterozigot+ KOK 30 120-150 Leiden homozigot 80 320-400
bull Erken postpartum doumlnem 300-40010 000
bull le 35 microg of ethinyl estradiol KOKrsquolarda VTE riski 50 microg KOK lsquolara goumlre daha duumlşuumlk
SOGC clinical practice guideline No 252 December 2010 Oral
contraceptives and the risk of venous thromboembolism an update
VTE riski (10000 kadın-yıl)
Uumlreme ccedilağında 4-5
KOK hap kullanlarda 9-10
Gebelerde 29
Erken postpartum doumlnem 300-400
Postpartum 51
VTE- DSOuml Kriterleri
KOK
Transder
mal
Vajinal
Kombine
Hormonal
POP
Depo
inj
Proges
tatif
LNGET
G
Implant
Cu-
RIA
LNG-
RIA
Geccedilirilmiş
VTE hikayesi
4 4 2 2 2 1 2
Akut VTE 4 4 3 3 3 1 3
Ailede VTE
hikayesi
(1derece)
2
2 1 1 1 1 1
Varrikoumlz venler 1 1 1 1 1 1 1
Valvuler
hastalık
2 2 1 1
(K=1)
1
(K=1)
1 1(K=
1)
K komplike olmuş
VTE Riski
bull VTErsquoye bağlı oumlluumlm riski
bull KOK kullanıcısı olmayanlarda yılda 1 milyonda 6 kadın
bull 2jenerasyon KOK kullanıcılarında 1 milyonda 14 kadın
bull 3 jenerasyon Kok kullanıcılarında 1 milyonda
20 kadın
Spitzer BMJ 1996
Different combined oral contraceptives and the
risk of venous thrombosis systematic review and network meta-analysis Stegeman et al BMj 2013
Non-use 1jenerasyon 2jenerasyon 3jenerasyon
Non-use 1
1jenerasyon 32 1 - -
2jenerasyon 28 (2-41)
09 (06-14)
1 -
3jenerasyon 38 (27-54)
12 (08-19)
13 (1-18)
1
Drospirenone scare
bull EURAS ccedilalışması (Dinger 2007) drospirenon kullanan KOKlarla 2 ve 3 jenerasyon progestin iccedileren KOKlar arasında VTE accedilısından fark yok
bull INAS study (Dinger 2010b) 2012rsquodeki oumln sonuccedillarda drospirenone iccedileren KOKlarla diğer KOKlar arsında VTE accedilısından fark yok
bull Ingenix trial (Seeger 2007) (FDA) drospirenone iccedileren KOKlarla diğer KOKlar arsında VTE accedilısından fark yok
PLoS One 2014 A Estimate of venous thromboembolism and related-deaths attributable to the use of combined oral contraceptivesin France Tricotel A Raguideau F Collin C Zureik M
Fransız datası 2000-2011 12jenerasyon KOKlara goumlre 3 ve 4 jenerasyon KOKlarla fazladan 1167 VTE ve 9 oumlluumlm vakası oluşmuştur
Combined oral contraceptives venous thrombosis De Bastos et al Cochrane Database Syst Rev 2014 Mart
bull KOK kullanımında VT riski kullanmayanlara goumlre artmış (relative risk 35 95 confidence interval 29 to 43)
bull VT relatif riski 30-35 μg Etinil oumlstradiol + gestodene desogestrel cyproterone acetatedrospirenone kullananlarda benzer levonorgestrel iccedilerenlere goumlre 50-80 yuumlksek
bull LNG iccedilerenlerde de risk iccedilerdiği oumlstrodiol dozuna bağlı
KOK-İnme
bull Duumlşuumlk doz oumlstrojen iccedileren KOKrsquolarda RR 193 bull Bu nedenle yıllık inme goumlruumllme oranı 100 000 de
44rsquoden 85rsquoe ccedilıkacaktır bull ABDrsquode 10 milyon kadın kullanıyor yaklaşık yılda
425 inme olgusu ortaya ccedilıkacaktır bull Bu kadınlar kondom gibi daha az guumlvenli bir
youmlntemle korunsaydı 687 000 istenmeyen gebelik duumlşuumlk ve gebelik sırasında 26 inme olgusu 33 oumlluumlm gerccedilekleşecekti
Gillum et al JAMA 2010
bull İngiltere Aile Hekimlerinin datası
bull 46thinsp112 kadının 39 yıllık izlemi
bull SonuccedillarHerhangi bir doumlnem KOK kullananlarda mortalitede azalma 100 000 kadın yılında 52
Hannaford et al BMJ 2010
KOK Kullanmayan 378 006 kadın yılı
KOK kullanmış 819175 kadın yılı
Oumlluumlm 1747 2864
Herhangi bir sebepten oumlluumlm riski
RR 088
Kanserden oumlluumlm Kolon endometriyum over Dolaşım bozuklukları iskemik kalp hastalığından oumlluumlm daha az
Kombine hormonal kontraseptiflerin yararları
Menstrual siklusu duumlzenlerler Menstrual kan kaybını azaltırlar Demir eksikliği anemisini duumlzeltirler Dismenoreyi azaltırlar Endometriotik odakları baskılarlar Uumlst genital sistem enfeksiyonlarına karşı koruyucudurlar Ektopik gebelik riskini azaltırlar
100
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
İlk kez KOK kullananlar Duumlşuumlk doz etinil oumlstradiol iccedilerenler
Yazz Qlairista Miranova Myralon
20 mcg
Aşırı adet kanaması olanlar Dienogest iccedileren preparatlar
Qlairista Şiddetli Kanama
Endikasyonu
Doğala oumlzdeş KOK kullanmak isteyen kadınlar
Doğala oumlzdeş oumlstrojen iccedileren preparatlar
Qlairista Estradiol Valerat
Akne ve hirsutizmi olanlar Antiandrojenik etkili preparatlar
Yazz Qlairista Yasmin Belara
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
Unutma sorunu olanlar gibi tedavi uyumunun artırılması gerekenler (oumlr adolesanlar)
28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz Qlairista
Premenstruumlel sendrom veya disforik bozukluğu olanlar
Drospirenon iccedileren ve 28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz PMSPMDD Endikasyonu
Dismenore Dienogest iccedileren preperatlar
Qlairista
Emzirme doumlnemindeki kadınlar Oumlstrojen iccedilermeyen preparatlar
Cerazette
Kadınlar ve erkekler iccedilin i-phone uygulamasıwebsitesiFacebook sayfası
Kadınlar iccedilin adet takibi uygulaması Erkekler iccedilin eşlerinin adetdoğurganlık takvimini takip etme imkanı
Doğum kontrol hapı hatırlatıcı
Tuumlm doğum kontrol youmlntemleri ve kullanımı hakkında detaylı bilgi
Cevabı merak edilen soruları karşı cinse veya doktora sorma imkanı
Aşkı Şansa Bırakma
Kombine hormonal kontraseptiflerin avantajları
Kontraseptif etkinlikleri ccedilok yuumlksek Kullanıcı memnuniyeti yuumlksek Uumlreme ccedilağı boyunca birccedilok kadın iccedilin guumlvenli Genellikle iyi tolere edilir Kullanımları koitustan bağımsız Bireysel olarak kullanım sonlandırılabilir Ovulasyonun geri doumlnuumlşuuml hızlı
104
teşekkuumlrler
Int J Gynaecol Obstet
A randomized clinical trial of a levonorgestrel-releasing intrauterine system and a low-dose combined oral contraceptive
for fibroid-related menorrhagia Sayed GH1 Zakherah MS El-Nashar SA Shaaban MM
bull Randomize klinik ccedilalışma menorajisi olan kontrasepsiyon isteyen 58 kadın LNG-IUS vs COC
bull Başarısızlık
bull LNG-IUS 231 KOK 379
bull MKM azalması
bull LNG-IUS 909 plusmn 128 KOK 134 plusmn 111 (Plt0001)
bull Hemoglobin artışı
bull LNG-IUS 97 plusmn 19gdL lsquoden 117 plusmn 12gdL (Plt0001)
bull SONUCcedil OLARAK Tedavi başarısızlığı her iki grupta benzer olmasına rağmen LNG-IUS myom nedeniyle menorajisi olan kadınlarda MKKrsquoni azaltmakta daha etkilidir
Olgu sunumu
bull AE 1999 doğumlu oumlğrenci bull Menstuumlrasyonu 28-35 guumln aralıklı bull 2 yıldır adet goumlruumlyor bull Bir yıldır adetleri ccedilok ağrılı ve duumlzensiz bull Adet sırasında ağrının yanısıra kusma ve diare de
oluyor bull Oumlzellikle menstuumlrasyonun ilk 2 guumlnuuml kanaması ccedilok
fazla her 2 saatte bir pet değiştiriyor okula bile gidemiyor
bull Ağrı iccedilin ağrı kesici kullanıyor ağrısı azalmıyor bull Muayene bulguları normal ultrasonografisi normal
Bu hastada kombine oral kontraseptif (KOK) veririm ccediluumlnkuuml
bull A-Dismenoreyi 70-80 azaltır
bull B-Menstruumlel kanamayı 40-50 azaltır
bull C-A + B
bull D-KOK vermem adolesana KOK verilmez
bull E-KOK vermem akneye ve kıllanmayı şiddetlendirebilir
Dismenore
bull Adolesan ve genccedillerde dismenorede başlangıccedil tedavisi NSAID 3 siklus denenmesine rağmen NSAIDrsquolara yanıt vermeyen ağrıda KOK tercih edilir (Harel 2012)
bull KOK kullanımı dismenore şiddetini azaltır (The ESHRE Capri Workshop Group 2005)
bull Dismenoresi azalan kadınlarda KOKrsquoa devamlılık daha fazla (Robinson et al 1992)
bull A- 45 guumln
bull B- 50 guumln
bull C-21 guumln
bull D-24 guumln
bull E- 32 guumln
Doğum kontrol haplarını bıraktıktan ortalama ne kadar zaman sonra
mensturasyonun başlaması beklenilir
Fertil Steril 2008
Occurrence of menses or pregnancy after cessation of a continuous oral contraceptive
Davis AR1 Kroll R Soltes B Zhang N Grubb GS Constantine GD
bull Suumlrekli guumlnluumlk 20 microgram Etinil oumlstradiol
(EE)90 microgram LNG kullanımı sonrası mensturasyonun doumlnuumlşuuml ortalama 32 guumln
bull le 90 guumlnde spontan menses veya gebelik oluşumu 989
bull KOK kullanım suumlresi ile hap bırakılması sonrası amenore suumlresi arasında bağlantı yok
bull A-Kondom
bull B-Geri ccedilekme
bull C-Rahimiccedili araccedil
bull D-KOK
bull E-Hiccedilbiri
Hangi kontraseptif youmlntem bırakıldıktan sonra doğurganlık daha
geccedil normale doumlner
Fertil Steril 2009
Return to fertility following discontinuation of oral contraceptives
Barnhart KT1 Schreiber CA
Youmlntem bıraktıktan sonraki ilk 12 ay iccedilerisindeki
gebelik oranları
bull KOK 72-94
bull RİA 71-92
bull POP 70-95
bull Kondom 91
bull Geleneksel youmlntemler 92
KOKrsquolar aşağıdaki kanserlerden hangisini azaltıcı etkiye sahiptir
bull A-Over
bull B-Endometrium
bull C-Serviks
bull D- A + B
bull E- A + C
Evid Rep Technol Assess (Full Rep) 2013 Jun(212)1-514
Oral contraceptive use for the primary prevention of ovarian cancer Havrilesky LJ Gierisch JM Moorman PG Coeytaux RR Urrutia RP Lowery WJ Dinan M McBroom AJ Wing L Musty MD Lallinger KR Hasselblad V Sanders
GD Myers ER
KOK kullanıcılarında over kanseri insidansı azalır OR [odds ratio] 073 95 CI [confidence interval] 066 to 081)
Kullanım suumlresi uzadıkccedila azaltıcı etkisi artar
KOK kullanıcılarında kolorektal kanser (OR 086 95 CI 079 to 095) ve endometriyal kanser (OR 057 95 CI 043 to 076)insidansı azalır
2010-2050 Over kanseri insidansı ve mortalitesinin projeksiyonu
1946-1964 yılları arası baby boom jenerasyonu
Duumlşuumlk doz oumlstrojen iccedileren KOK + over kanseri ilişkisi
Koruyuculuk kullanım suumlresi ile bağlantılı 10 yıl ve uumlzeri kullanımda over kanseri insidansında 50 azalma
Kolorektal kanser insidansı KOK kullanıcılarında (eski yeni) 100 000rsquo de 50 azalıyor kullanım suumlresi ve kullanmaya başlama yaşından bağımsız
KOK kullanıcılarında (eskiyeni) meme kanseri insidansı 100 000 kanser vakasında 22 olgu artış goumlsterir
KOK kullanıcısı (eskiyeni) vs hiccedil kullanmamış Meme kanseri =R 107
KOK kullanıcısı (eskiyeni) olanlarla hiccedil KOK kullanmamış kadınlarda yaşa spesifik kanser insidansı
Olgu sunumu
bull SC 36 yaşında RİA ile fazla kanamaları olmuş bu nedenle RİArsquosını ccedilıkartmış Guumlvenli bir youmlntemle korunmak istiyor Arkadaşları sen haftada 1-2 sigara iccediliyorsun 35 yaşını geccediltin hap kullanamazsın demişler
bull Ayrıca SC bir yıl sonra uumlccediluumlncuuml bir ccedilocuk istiyor ama bu yaşta hap kullanırsa bir daha ccedilocuğu olmayabilir diye korkuyor
bull Ayrıca biraz kilolu (Boy158 kilo 68 BMI27 kgmsup2) KOK kullanması sakıncalı mı
Bu olguda KOK kullanımı iccedilin ne duumlşuumlnuumlyorsunuz
bull A-36 yaşında olduğundan kullanamaz
bull B-Sigara iccediltiği iccedilin kullanamaz
bull C-36 yaş + sigara + BMI nedeniyle kullanamaz
bull D-Kullanabilir sigarayı bırakması tavsiye edilir
bull E-KOK kullanması ileride gebe kalmasını geciktirebilir kullanmamalı
K O K
A Y L I K E N J
N U V A R İ N G
Sadece progesteron iccedilerenler
A C İ L
Obezite
BMIgt30kgmsup2 2 2 2 1 -
Sigara + lt35 yaş
2 2 2 1 -
lt15 SigaraG gt35 yaş
3 2 3 1 -
gt15 SigaraG gt 35 yaş
4 3 4 1 -
bull Yılda 93 milyon kadın Duumlnyarsquoda OK hap kullanmaktadır
bull 20000 civarı VTE yıl (ilk raporlar 1960rsquolarda)
bull VTE riski oumlzellikle ilk 1 yılda (3 ayda) belirgin
bull Eskiden kullananlarda risk artışı yok
Tyler ET Oral contraception and venous thrombosis JAMA 1963185131ndash2 Mishell DR Jr Int J Fertil 200045121
WHO Wkly Epidemiol Rec 1997 72361ndash363 Lothar AJ ve ark Contraception 200775 328ndash 336
Tromboemboli
Venoumlz tromboemboli
Derin ven trombozu
Pulmoner emboli
Arteriyel tromboemboli
Akut Mİ
İnme-Stroke
VTE
RR İnsidans (100000)
Genel populasyon 1 4-5 Gebeler 12 48-60 Doz KOK 6-10 24-50 Doz KOK 3-4 12-20 Leiden mut taşıyıcı 6-8 24-40 Leiden heterozigot+ KOK 30 120-150 Leiden homozigot 80 320-400
bull Erken postpartum doumlnem 300-40010 000
bull le 35 microg of ethinyl estradiol KOKrsquolarda VTE riski 50 microg KOK lsquolara goumlre daha duumlşuumlk
SOGC clinical practice guideline No 252 December 2010 Oral
contraceptives and the risk of venous thromboembolism an update
VTE riski (10000 kadın-yıl)
Uumlreme ccedilağında 4-5
KOK hap kullanlarda 9-10
Gebelerde 29
Erken postpartum doumlnem 300-400
Postpartum 51
VTE- DSOuml Kriterleri
KOK
Transder
mal
Vajinal
Kombine
Hormonal
POP
Depo
inj
Proges
tatif
LNGET
G
Implant
Cu-
RIA
LNG-
RIA
Geccedilirilmiş
VTE hikayesi
4 4 2 2 2 1 2
Akut VTE 4 4 3 3 3 1 3
Ailede VTE
hikayesi
(1derece)
2
2 1 1 1 1 1
Varrikoumlz venler 1 1 1 1 1 1 1
Valvuler
hastalık
2 2 1 1
(K=1)
1
(K=1)
1 1(K=
1)
K komplike olmuş
VTE Riski
bull VTErsquoye bağlı oumlluumlm riski
bull KOK kullanıcısı olmayanlarda yılda 1 milyonda 6 kadın
bull 2jenerasyon KOK kullanıcılarında 1 milyonda 14 kadın
bull 3 jenerasyon Kok kullanıcılarında 1 milyonda
20 kadın
Spitzer BMJ 1996
Different combined oral contraceptives and the
risk of venous thrombosis systematic review and network meta-analysis Stegeman et al BMj 2013
Non-use 1jenerasyon 2jenerasyon 3jenerasyon
Non-use 1
1jenerasyon 32 1 - -
2jenerasyon 28 (2-41)
09 (06-14)
1 -
3jenerasyon 38 (27-54)
12 (08-19)
13 (1-18)
1
Drospirenone scare
bull EURAS ccedilalışması (Dinger 2007) drospirenon kullanan KOKlarla 2 ve 3 jenerasyon progestin iccedileren KOKlar arasında VTE accedilısından fark yok
bull INAS study (Dinger 2010b) 2012rsquodeki oumln sonuccedillarda drospirenone iccedileren KOKlarla diğer KOKlar arsında VTE accedilısından fark yok
bull Ingenix trial (Seeger 2007) (FDA) drospirenone iccedileren KOKlarla diğer KOKlar arsında VTE accedilısından fark yok
PLoS One 2014 A Estimate of venous thromboembolism and related-deaths attributable to the use of combined oral contraceptivesin France Tricotel A Raguideau F Collin C Zureik M
Fransız datası 2000-2011 12jenerasyon KOKlara goumlre 3 ve 4 jenerasyon KOKlarla fazladan 1167 VTE ve 9 oumlluumlm vakası oluşmuştur
Combined oral contraceptives venous thrombosis De Bastos et al Cochrane Database Syst Rev 2014 Mart
bull KOK kullanımında VT riski kullanmayanlara goumlre artmış (relative risk 35 95 confidence interval 29 to 43)
bull VT relatif riski 30-35 μg Etinil oumlstradiol + gestodene desogestrel cyproterone acetatedrospirenone kullananlarda benzer levonorgestrel iccedilerenlere goumlre 50-80 yuumlksek
bull LNG iccedilerenlerde de risk iccedilerdiği oumlstrodiol dozuna bağlı
KOK-İnme
bull Duumlşuumlk doz oumlstrojen iccedileren KOKrsquolarda RR 193 bull Bu nedenle yıllık inme goumlruumllme oranı 100 000 de
44rsquoden 85rsquoe ccedilıkacaktır bull ABDrsquode 10 milyon kadın kullanıyor yaklaşık yılda
425 inme olgusu ortaya ccedilıkacaktır bull Bu kadınlar kondom gibi daha az guumlvenli bir
youmlntemle korunsaydı 687 000 istenmeyen gebelik duumlşuumlk ve gebelik sırasında 26 inme olgusu 33 oumlluumlm gerccedilekleşecekti
Gillum et al JAMA 2010
bull İngiltere Aile Hekimlerinin datası
bull 46thinsp112 kadının 39 yıllık izlemi
bull SonuccedillarHerhangi bir doumlnem KOK kullananlarda mortalitede azalma 100 000 kadın yılında 52
Hannaford et al BMJ 2010
KOK Kullanmayan 378 006 kadın yılı
KOK kullanmış 819175 kadın yılı
Oumlluumlm 1747 2864
Herhangi bir sebepten oumlluumlm riski
RR 088
Kanserden oumlluumlm Kolon endometriyum over Dolaşım bozuklukları iskemik kalp hastalığından oumlluumlm daha az
Kombine hormonal kontraseptiflerin yararları
Menstrual siklusu duumlzenlerler Menstrual kan kaybını azaltırlar Demir eksikliği anemisini duumlzeltirler Dismenoreyi azaltırlar Endometriotik odakları baskılarlar Uumlst genital sistem enfeksiyonlarına karşı koruyucudurlar Ektopik gebelik riskini azaltırlar
100
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
İlk kez KOK kullananlar Duumlşuumlk doz etinil oumlstradiol iccedilerenler
Yazz Qlairista Miranova Myralon
20 mcg
Aşırı adet kanaması olanlar Dienogest iccedileren preparatlar
Qlairista Şiddetli Kanama
Endikasyonu
Doğala oumlzdeş KOK kullanmak isteyen kadınlar
Doğala oumlzdeş oumlstrojen iccedileren preparatlar
Qlairista Estradiol Valerat
Akne ve hirsutizmi olanlar Antiandrojenik etkili preparatlar
Yazz Qlairista Yasmin Belara
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
Unutma sorunu olanlar gibi tedavi uyumunun artırılması gerekenler (oumlr adolesanlar)
28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz Qlairista
Premenstruumlel sendrom veya disforik bozukluğu olanlar
Drospirenon iccedileren ve 28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz PMSPMDD Endikasyonu
Dismenore Dienogest iccedileren preperatlar
Qlairista
Emzirme doumlnemindeki kadınlar Oumlstrojen iccedilermeyen preparatlar
Cerazette
Kadınlar ve erkekler iccedilin i-phone uygulamasıwebsitesiFacebook sayfası
Kadınlar iccedilin adet takibi uygulaması Erkekler iccedilin eşlerinin adetdoğurganlık takvimini takip etme imkanı
Doğum kontrol hapı hatırlatıcı
Tuumlm doğum kontrol youmlntemleri ve kullanımı hakkında detaylı bilgi
Cevabı merak edilen soruları karşı cinse veya doktora sorma imkanı
Aşkı Şansa Bırakma
Kombine hormonal kontraseptiflerin avantajları
Kontraseptif etkinlikleri ccedilok yuumlksek Kullanıcı memnuniyeti yuumlksek Uumlreme ccedilağı boyunca birccedilok kadın iccedilin guumlvenli Genellikle iyi tolere edilir Kullanımları koitustan bağımsız Bireysel olarak kullanım sonlandırılabilir Ovulasyonun geri doumlnuumlşuuml hızlı
104
teşekkuumlrler
Olgu sunumu
bull AE 1999 doğumlu oumlğrenci bull Menstuumlrasyonu 28-35 guumln aralıklı bull 2 yıldır adet goumlruumlyor bull Bir yıldır adetleri ccedilok ağrılı ve duumlzensiz bull Adet sırasında ağrının yanısıra kusma ve diare de
oluyor bull Oumlzellikle menstuumlrasyonun ilk 2 guumlnuuml kanaması ccedilok
fazla her 2 saatte bir pet değiştiriyor okula bile gidemiyor
bull Ağrı iccedilin ağrı kesici kullanıyor ağrısı azalmıyor bull Muayene bulguları normal ultrasonografisi normal
Bu hastada kombine oral kontraseptif (KOK) veririm ccediluumlnkuuml
bull A-Dismenoreyi 70-80 azaltır
bull B-Menstruumlel kanamayı 40-50 azaltır
bull C-A + B
bull D-KOK vermem adolesana KOK verilmez
bull E-KOK vermem akneye ve kıllanmayı şiddetlendirebilir
Dismenore
bull Adolesan ve genccedillerde dismenorede başlangıccedil tedavisi NSAID 3 siklus denenmesine rağmen NSAIDrsquolara yanıt vermeyen ağrıda KOK tercih edilir (Harel 2012)
bull KOK kullanımı dismenore şiddetini azaltır (The ESHRE Capri Workshop Group 2005)
bull Dismenoresi azalan kadınlarda KOKrsquoa devamlılık daha fazla (Robinson et al 1992)
bull A- 45 guumln
bull B- 50 guumln
bull C-21 guumln
bull D-24 guumln
bull E- 32 guumln
Doğum kontrol haplarını bıraktıktan ortalama ne kadar zaman sonra
mensturasyonun başlaması beklenilir
Fertil Steril 2008
Occurrence of menses or pregnancy after cessation of a continuous oral contraceptive
Davis AR1 Kroll R Soltes B Zhang N Grubb GS Constantine GD
bull Suumlrekli guumlnluumlk 20 microgram Etinil oumlstradiol
(EE)90 microgram LNG kullanımı sonrası mensturasyonun doumlnuumlşuuml ortalama 32 guumln
bull le 90 guumlnde spontan menses veya gebelik oluşumu 989
bull KOK kullanım suumlresi ile hap bırakılması sonrası amenore suumlresi arasında bağlantı yok
bull A-Kondom
bull B-Geri ccedilekme
bull C-Rahimiccedili araccedil
bull D-KOK
bull E-Hiccedilbiri
Hangi kontraseptif youmlntem bırakıldıktan sonra doğurganlık daha
geccedil normale doumlner
Fertil Steril 2009
Return to fertility following discontinuation of oral contraceptives
Barnhart KT1 Schreiber CA
Youmlntem bıraktıktan sonraki ilk 12 ay iccedilerisindeki
gebelik oranları
bull KOK 72-94
bull RİA 71-92
bull POP 70-95
bull Kondom 91
bull Geleneksel youmlntemler 92
KOKrsquolar aşağıdaki kanserlerden hangisini azaltıcı etkiye sahiptir
bull A-Over
bull B-Endometrium
bull C-Serviks
bull D- A + B
bull E- A + C
Evid Rep Technol Assess (Full Rep) 2013 Jun(212)1-514
Oral contraceptive use for the primary prevention of ovarian cancer Havrilesky LJ Gierisch JM Moorman PG Coeytaux RR Urrutia RP Lowery WJ Dinan M McBroom AJ Wing L Musty MD Lallinger KR Hasselblad V Sanders
GD Myers ER
KOK kullanıcılarında over kanseri insidansı azalır OR [odds ratio] 073 95 CI [confidence interval] 066 to 081)
Kullanım suumlresi uzadıkccedila azaltıcı etkisi artar
KOK kullanıcılarında kolorektal kanser (OR 086 95 CI 079 to 095) ve endometriyal kanser (OR 057 95 CI 043 to 076)insidansı azalır
2010-2050 Over kanseri insidansı ve mortalitesinin projeksiyonu
1946-1964 yılları arası baby boom jenerasyonu
Duumlşuumlk doz oumlstrojen iccedileren KOK + over kanseri ilişkisi
Koruyuculuk kullanım suumlresi ile bağlantılı 10 yıl ve uumlzeri kullanımda over kanseri insidansında 50 azalma
Kolorektal kanser insidansı KOK kullanıcılarında (eski yeni) 100 000rsquo de 50 azalıyor kullanım suumlresi ve kullanmaya başlama yaşından bağımsız
KOK kullanıcılarında (eskiyeni) meme kanseri insidansı 100 000 kanser vakasında 22 olgu artış goumlsterir
KOK kullanıcısı (eskiyeni) vs hiccedil kullanmamış Meme kanseri =R 107
KOK kullanıcısı (eskiyeni) olanlarla hiccedil KOK kullanmamış kadınlarda yaşa spesifik kanser insidansı
Olgu sunumu
bull SC 36 yaşında RİA ile fazla kanamaları olmuş bu nedenle RİArsquosını ccedilıkartmış Guumlvenli bir youmlntemle korunmak istiyor Arkadaşları sen haftada 1-2 sigara iccediliyorsun 35 yaşını geccediltin hap kullanamazsın demişler
bull Ayrıca SC bir yıl sonra uumlccediluumlncuuml bir ccedilocuk istiyor ama bu yaşta hap kullanırsa bir daha ccedilocuğu olmayabilir diye korkuyor
bull Ayrıca biraz kilolu (Boy158 kilo 68 BMI27 kgmsup2) KOK kullanması sakıncalı mı
Bu olguda KOK kullanımı iccedilin ne duumlşuumlnuumlyorsunuz
bull A-36 yaşında olduğundan kullanamaz
bull B-Sigara iccediltiği iccedilin kullanamaz
bull C-36 yaş + sigara + BMI nedeniyle kullanamaz
bull D-Kullanabilir sigarayı bırakması tavsiye edilir
bull E-KOK kullanması ileride gebe kalmasını geciktirebilir kullanmamalı
K O K
A Y L I K E N J
N U V A R İ N G
Sadece progesteron iccedilerenler
A C İ L
Obezite
BMIgt30kgmsup2 2 2 2 1 -
Sigara + lt35 yaş
2 2 2 1 -
lt15 SigaraG gt35 yaş
3 2 3 1 -
gt15 SigaraG gt 35 yaş
4 3 4 1 -
bull Yılda 93 milyon kadın Duumlnyarsquoda OK hap kullanmaktadır
bull 20000 civarı VTE yıl (ilk raporlar 1960rsquolarda)
bull VTE riski oumlzellikle ilk 1 yılda (3 ayda) belirgin
bull Eskiden kullananlarda risk artışı yok
Tyler ET Oral contraception and venous thrombosis JAMA 1963185131ndash2 Mishell DR Jr Int J Fertil 200045121
WHO Wkly Epidemiol Rec 1997 72361ndash363 Lothar AJ ve ark Contraception 200775 328ndash 336
Tromboemboli
Venoumlz tromboemboli
Derin ven trombozu
Pulmoner emboli
Arteriyel tromboemboli
Akut Mİ
İnme-Stroke
VTE
RR İnsidans (100000)
Genel populasyon 1 4-5 Gebeler 12 48-60 Doz KOK 6-10 24-50 Doz KOK 3-4 12-20 Leiden mut taşıyıcı 6-8 24-40 Leiden heterozigot+ KOK 30 120-150 Leiden homozigot 80 320-400
bull Erken postpartum doumlnem 300-40010 000
bull le 35 microg of ethinyl estradiol KOKrsquolarda VTE riski 50 microg KOK lsquolara goumlre daha duumlşuumlk
SOGC clinical practice guideline No 252 December 2010 Oral
contraceptives and the risk of venous thromboembolism an update
VTE riski (10000 kadın-yıl)
Uumlreme ccedilağında 4-5
KOK hap kullanlarda 9-10
Gebelerde 29
Erken postpartum doumlnem 300-400
Postpartum 51
VTE- DSOuml Kriterleri
KOK
Transder
mal
Vajinal
Kombine
Hormonal
POP
Depo
inj
Proges
tatif
LNGET
G
Implant
Cu-
RIA
LNG-
RIA
Geccedilirilmiş
VTE hikayesi
4 4 2 2 2 1 2
Akut VTE 4 4 3 3 3 1 3
Ailede VTE
hikayesi
(1derece)
2
2 1 1 1 1 1
Varrikoumlz venler 1 1 1 1 1 1 1
Valvuler
hastalık
2 2 1 1
(K=1)
1
(K=1)
1 1(K=
1)
K komplike olmuş
VTE Riski
bull VTErsquoye bağlı oumlluumlm riski
bull KOK kullanıcısı olmayanlarda yılda 1 milyonda 6 kadın
bull 2jenerasyon KOK kullanıcılarında 1 milyonda 14 kadın
bull 3 jenerasyon Kok kullanıcılarında 1 milyonda
20 kadın
Spitzer BMJ 1996
Different combined oral contraceptives and the
risk of venous thrombosis systematic review and network meta-analysis Stegeman et al BMj 2013
Non-use 1jenerasyon 2jenerasyon 3jenerasyon
Non-use 1
1jenerasyon 32 1 - -
2jenerasyon 28 (2-41)
09 (06-14)
1 -
3jenerasyon 38 (27-54)
12 (08-19)
13 (1-18)
1
Drospirenone scare
bull EURAS ccedilalışması (Dinger 2007) drospirenon kullanan KOKlarla 2 ve 3 jenerasyon progestin iccedileren KOKlar arasında VTE accedilısından fark yok
bull INAS study (Dinger 2010b) 2012rsquodeki oumln sonuccedillarda drospirenone iccedileren KOKlarla diğer KOKlar arsında VTE accedilısından fark yok
bull Ingenix trial (Seeger 2007) (FDA) drospirenone iccedileren KOKlarla diğer KOKlar arsında VTE accedilısından fark yok
PLoS One 2014 A Estimate of venous thromboembolism and related-deaths attributable to the use of combined oral contraceptivesin France Tricotel A Raguideau F Collin C Zureik M
Fransız datası 2000-2011 12jenerasyon KOKlara goumlre 3 ve 4 jenerasyon KOKlarla fazladan 1167 VTE ve 9 oumlluumlm vakası oluşmuştur
Combined oral contraceptives venous thrombosis De Bastos et al Cochrane Database Syst Rev 2014 Mart
bull KOK kullanımında VT riski kullanmayanlara goumlre artmış (relative risk 35 95 confidence interval 29 to 43)
bull VT relatif riski 30-35 μg Etinil oumlstradiol + gestodene desogestrel cyproterone acetatedrospirenone kullananlarda benzer levonorgestrel iccedilerenlere goumlre 50-80 yuumlksek
bull LNG iccedilerenlerde de risk iccedilerdiği oumlstrodiol dozuna bağlı
KOK-İnme
bull Duumlşuumlk doz oumlstrojen iccedileren KOKrsquolarda RR 193 bull Bu nedenle yıllık inme goumlruumllme oranı 100 000 de
44rsquoden 85rsquoe ccedilıkacaktır bull ABDrsquode 10 milyon kadın kullanıyor yaklaşık yılda
425 inme olgusu ortaya ccedilıkacaktır bull Bu kadınlar kondom gibi daha az guumlvenli bir
youmlntemle korunsaydı 687 000 istenmeyen gebelik duumlşuumlk ve gebelik sırasında 26 inme olgusu 33 oumlluumlm gerccedilekleşecekti
Gillum et al JAMA 2010
bull İngiltere Aile Hekimlerinin datası
bull 46thinsp112 kadının 39 yıllık izlemi
bull SonuccedillarHerhangi bir doumlnem KOK kullananlarda mortalitede azalma 100 000 kadın yılında 52
Hannaford et al BMJ 2010
KOK Kullanmayan 378 006 kadın yılı
KOK kullanmış 819175 kadın yılı
Oumlluumlm 1747 2864
Herhangi bir sebepten oumlluumlm riski
RR 088
Kanserden oumlluumlm Kolon endometriyum over Dolaşım bozuklukları iskemik kalp hastalığından oumlluumlm daha az
Kombine hormonal kontraseptiflerin yararları
Menstrual siklusu duumlzenlerler Menstrual kan kaybını azaltırlar Demir eksikliği anemisini duumlzeltirler Dismenoreyi azaltırlar Endometriotik odakları baskılarlar Uumlst genital sistem enfeksiyonlarına karşı koruyucudurlar Ektopik gebelik riskini azaltırlar
100
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
İlk kez KOK kullananlar Duumlşuumlk doz etinil oumlstradiol iccedilerenler
Yazz Qlairista Miranova Myralon
20 mcg
Aşırı adet kanaması olanlar Dienogest iccedileren preparatlar
Qlairista Şiddetli Kanama
Endikasyonu
Doğala oumlzdeş KOK kullanmak isteyen kadınlar
Doğala oumlzdeş oumlstrojen iccedileren preparatlar
Qlairista Estradiol Valerat
Akne ve hirsutizmi olanlar Antiandrojenik etkili preparatlar
Yazz Qlairista Yasmin Belara
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
Unutma sorunu olanlar gibi tedavi uyumunun artırılması gerekenler (oumlr adolesanlar)
28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz Qlairista
Premenstruumlel sendrom veya disforik bozukluğu olanlar
Drospirenon iccedileren ve 28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz PMSPMDD Endikasyonu
Dismenore Dienogest iccedileren preperatlar
Qlairista
Emzirme doumlnemindeki kadınlar Oumlstrojen iccedilermeyen preparatlar
Cerazette
Kadınlar ve erkekler iccedilin i-phone uygulamasıwebsitesiFacebook sayfası
Kadınlar iccedilin adet takibi uygulaması Erkekler iccedilin eşlerinin adetdoğurganlık takvimini takip etme imkanı
Doğum kontrol hapı hatırlatıcı
Tuumlm doğum kontrol youmlntemleri ve kullanımı hakkında detaylı bilgi
Cevabı merak edilen soruları karşı cinse veya doktora sorma imkanı
Aşkı Şansa Bırakma
Kombine hormonal kontraseptiflerin avantajları
Kontraseptif etkinlikleri ccedilok yuumlksek Kullanıcı memnuniyeti yuumlksek Uumlreme ccedilağı boyunca birccedilok kadın iccedilin guumlvenli Genellikle iyi tolere edilir Kullanımları koitustan bağımsız Bireysel olarak kullanım sonlandırılabilir Ovulasyonun geri doumlnuumlşuuml hızlı
104
teşekkuumlrler
Bu hastada kombine oral kontraseptif (KOK) veririm ccediluumlnkuuml
bull A-Dismenoreyi 70-80 azaltır
bull B-Menstruumlel kanamayı 40-50 azaltır
bull C-A + B
bull D-KOK vermem adolesana KOK verilmez
bull E-KOK vermem akneye ve kıllanmayı şiddetlendirebilir
Dismenore
bull Adolesan ve genccedillerde dismenorede başlangıccedil tedavisi NSAID 3 siklus denenmesine rağmen NSAIDrsquolara yanıt vermeyen ağrıda KOK tercih edilir (Harel 2012)
bull KOK kullanımı dismenore şiddetini azaltır (The ESHRE Capri Workshop Group 2005)
bull Dismenoresi azalan kadınlarda KOKrsquoa devamlılık daha fazla (Robinson et al 1992)
bull A- 45 guumln
bull B- 50 guumln
bull C-21 guumln
bull D-24 guumln
bull E- 32 guumln
Doğum kontrol haplarını bıraktıktan ortalama ne kadar zaman sonra
mensturasyonun başlaması beklenilir
Fertil Steril 2008
Occurrence of menses or pregnancy after cessation of a continuous oral contraceptive
Davis AR1 Kroll R Soltes B Zhang N Grubb GS Constantine GD
bull Suumlrekli guumlnluumlk 20 microgram Etinil oumlstradiol
(EE)90 microgram LNG kullanımı sonrası mensturasyonun doumlnuumlşuuml ortalama 32 guumln
bull le 90 guumlnde spontan menses veya gebelik oluşumu 989
bull KOK kullanım suumlresi ile hap bırakılması sonrası amenore suumlresi arasında bağlantı yok
bull A-Kondom
bull B-Geri ccedilekme
bull C-Rahimiccedili araccedil
bull D-KOK
bull E-Hiccedilbiri
Hangi kontraseptif youmlntem bırakıldıktan sonra doğurganlık daha
geccedil normale doumlner
Fertil Steril 2009
Return to fertility following discontinuation of oral contraceptives
Barnhart KT1 Schreiber CA
Youmlntem bıraktıktan sonraki ilk 12 ay iccedilerisindeki
gebelik oranları
bull KOK 72-94
bull RİA 71-92
bull POP 70-95
bull Kondom 91
bull Geleneksel youmlntemler 92
KOKrsquolar aşağıdaki kanserlerden hangisini azaltıcı etkiye sahiptir
bull A-Over
bull B-Endometrium
bull C-Serviks
bull D- A + B
bull E- A + C
Evid Rep Technol Assess (Full Rep) 2013 Jun(212)1-514
Oral contraceptive use for the primary prevention of ovarian cancer Havrilesky LJ Gierisch JM Moorman PG Coeytaux RR Urrutia RP Lowery WJ Dinan M McBroom AJ Wing L Musty MD Lallinger KR Hasselblad V Sanders
GD Myers ER
KOK kullanıcılarında over kanseri insidansı azalır OR [odds ratio] 073 95 CI [confidence interval] 066 to 081)
Kullanım suumlresi uzadıkccedila azaltıcı etkisi artar
KOK kullanıcılarında kolorektal kanser (OR 086 95 CI 079 to 095) ve endometriyal kanser (OR 057 95 CI 043 to 076)insidansı azalır
2010-2050 Over kanseri insidansı ve mortalitesinin projeksiyonu
1946-1964 yılları arası baby boom jenerasyonu
Duumlşuumlk doz oumlstrojen iccedileren KOK + over kanseri ilişkisi
Koruyuculuk kullanım suumlresi ile bağlantılı 10 yıl ve uumlzeri kullanımda over kanseri insidansında 50 azalma
Kolorektal kanser insidansı KOK kullanıcılarında (eski yeni) 100 000rsquo de 50 azalıyor kullanım suumlresi ve kullanmaya başlama yaşından bağımsız
KOK kullanıcılarında (eskiyeni) meme kanseri insidansı 100 000 kanser vakasında 22 olgu artış goumlsterir
KOK kullanıcısı (eskiyeni) vs hiccedil kullanmamış Meme kanseri =R 107
KOK kullanıcısı (eskiyeni) olanlarla hiccedil KOK kullanmamış kadınlarda yaşa spesifik kanser insidansı
Olgu sunumu
bull SC 36 yaşında RİA ile fazla kanamaları olmuş bu nedenle RİArsquosını ccedilıkartmış Guumlvenli bir youmlntemle korunmak istiyor Arkadaşları sen haftada 1-2 sigara iccediliyorsun 35 yaşını geccediltin hap kullanamazsın demişler
bull Ayrıca SC bir yıl sonra uumlccediluumlncuuml bir ccedilocuk istiyor ama bu yaşta hap kullanırsa bir daha ccedilocuğu olmayabilir diye korkuyor
bull Ayrıca biraz kilolu (Boy158 kilo 68 BMI27 kgmsup2) KOK kullanması sakıncalı mı
Bu olguda KOK kullanımı iccedilin ne duumlşuumlnuumlyorsunuz
bull A-36 yaşında olduğundan kullanamaz
bull B-Sigara iccediltiği iccedilin kullanamaz
bull C-36 yaş + sigara + BMI nedeniyle kullanamaz
bull D-Kullanabilir sigarayı bırakması tavsiye edilir
bull E-KOK kullanması ileride gebe kalmasını geciktirebilir kullanmamalı
K O K
A Y L I K E N J
N U V A R İ N G
Sadece progesteron iccedilerenler
A C İ L
Obezite
BMIgt30kgmsup2 2 2 2 1 -
Sigara + lt35 yaş
2 2 2 1 -
lt15 SigaraG gt35 yaş
3 2 3 1 -
gt15 SigaraG gt 35 yaş
4 3 4 1 -
bull Yılda 93 milyon kadın Duumlnyarsquoda OK hap kullanmaktadır
bull 20000 civarı VTE yıl (ilk raporlar 1960rsquolarda)
bull VTE riski oumlzellikle ilk 1 yılda (3 ayda) belirgin
bull Eskiden kullananlarda risk artışı yok
Tyler ET Oral contraception and venous thrombosis JAMA 1963185131ndash2 Mishell DR Jr Int J Fertil 200045121
WHO Wkly Epidemiol Rec 1997 72361ndash363 Lothar AJ ve ark Contraception 200775 328ndash 336
Tromboemboli
Venoumlz tromboemboli
Derin ven trombozu
Pulmoner emboli
Arteriyel tromboemboli
Akut Mİ
İnme-Stroke
VTE
RR İnsidans (100000)
Genel populasyon 1 4-5 Gebeler 12 48-60 Doz KOK 6-10 24-50 Doz KOK 3-4 12-20 Leiden mut taşıyıcı 6-8 24-40 Leiden heterozigot+ KOK 30 120-150 Leiden homozigot 80 320-400
bull Erken postpartum doumlnem 300-40010 000
bull le 35 microg of ethinyl estradiol KOKrsquolarda VTE riski 50 microg KOK lsquolara goumlre daha duumlşuumlk
SOGC clinical practice guideline No 252 December 2010 Oral
contraceptives and the risk of venous thromboembolism an update
VTE riski (10000 kadın-yıl)
Uumlreme ccedilağında 4-5
KOK hap kullanlarda 9-10
Gebelerde 29
Erken postpartum doumlnem 300-400
Postpartum 51
VTE- DSOuml Kriterleri
KOK
Transder
mal
Vajinal
Kombine
Hormonal
POP
Depo
inj
Proges
tatif
LNGET
G
Implant
Cu-
RIA
LNG-
RIA
Geccedilirilmiş
VTE hikayesi
4 4 2 2 2 1 2
Akut VTE 4 4 3 3 3 1 3
Ailede VTE
hikayesi
(1derece)
2
2 1 1 1 1 1
Varrikoumlz venler 1 1 1 1 1 1 1
Valvuler
hastalık
2 2 1 1
(K=1)
1
(K=1)
1 1(K=
1)
K komplike olmuş
VTE Riski
bull VTErsquoye bağlı oumlluumlm riski
bull KOK kullanıcısı olmayanlarda yılda 1 milyonda 6 kadın
bull 2jenerasyon KOK kullanıcılarında 1 milyonda 14 kadın
bull 3 jenerasyon Kok kullanıcılarında 1 milyonda
20 kadın
Spitzer BMJ 1996
Different combined oral contraceptives and the
risk of venous thrombosis systematic review and network meta-analysis Stegeman et al BMj 2013
Non-use 1jenerasyon 2jenerasyon 3jenerasyon
Non-use 1
1jenerasyon 32 1 - -
2jenerasyon 28 (2-41)
09 (06-14)
1 -
3jenerasyon 38 (27-54)
12 (08-19)
13 (1-18)
1
Drospirenone scare
bull EURAS ccedilalışması (Dinger 2007) drospirenon kullanan KOKlarla 2 ve 3 jenerasyon progestin iccedileren KOKlar arasında VTE accedilısından fark yok
bull INAS study (Dinger 2010b) 2012rsquodeki oumln sonuccedillarda drospirenone iccedileren KOKlarla diğer KOKlar arsında VTE accedilısından fark yok
bull Ingenix trial (Seeger 2007) (FDA) drospirenone iccedileren KOKlarla diğer KOKlar arsında VTE accedilısından fark yok
PLoS One 2014 A Estimate of venous thromboembolism and related-deaths attributable to the use of combined oral contraceptivesin France Tricotel A Raguideau F Collin C Zureik M
Fransız datası 2000-2011 12jenerasyon KOKlara goumlre 3 ve 4 jenerasyon KOKlarla fazladan 1167 VTE ve 9 oumlluumlm vakası oluşmuştur
Combined oral contraceptives venous thrombosis De Bastos et al Cochrane Database Syst Rev 2014 Mart
bull KOK kullanımında VT riski kullanmayanlara goumlre artmış (relative risk 35 95 confidence interval 29 to 43)
bull VT relatif riski 30-35 μg Etinil oumlstradiol + gestodene desogestrel cyproterone acetatedrospirenone kullananlarda benzer levonorgestrel iccedilerenlere goumlre 50-80 yuumlksek
bull LNG iccedilerenlerde de risk iccedilerdiği oumlstrodiol dozuna bağlı
KOK-İnme
bull Duumlşuumlk doz oumlstrojen iccedileren KOKrsquolarda RR 193 bull Bu nedenle yıllık inme goumlruumllme oranı 100 000 de
44rsquoden 85rsquoe ccedilıkacaktır bull ABDrsquode 10 milyon kadın kullanıyor yaklaşık yılda
425 inme olgusu ortaya ccedilıkacaktır bull Bu kadınlar kondom gibi daha az guumlvenli bir
youmlntemle korunsaydı 687 000 istenmeyen gebelik duumlşuumlk ve gebelik sırasında 26 inme olgusu 33 oumlluumlm gerccedilekleşecekti
Gillum et al JAMA 2010
bull İngiltere Aile Hekimlerinin datası
bull 46thinsp112 kadının 39 yıllık izlemi
bull SonuccedillarHerhangi bir doumlnem KOK kullananlarda mortalitede azalma 100 000 kadın yılında 52
Hannaford et al BMJ 2010
KOK Kullanmayan 378 006 kadın yılı
KOK kullanmış 819175 kadın yılı
Oumlluumlm 1747 2864
Herhangi bir sebepten oumlluumlm riski
RR 088
Kanserden oumlluumlm Kolon endometriyum over Dolaşım bozuklukları iskemik kalp hastalığından oumlluumlm daha az
Kombine hormonal kontraseptiflerin yararları
Menstrual siklusu duumlzenlerler Menstrual kan kaybını azaltırlar Demir eksikliği anemisini duumlzeltirler Dismenoreyi azaltırlar Endometriotik odakları baskılarlar Uumlst genital sistem enfeksiyonlarına karşı koruyucudurlar Ektopik gebelik riskini azaltırlar
100
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
İlk kez KOK kullananlar Duumlşuumlk doz etinil oumlstradiol iccedilerenler
Yazz Qlairista Miranova Myralon
20 mcg
Aşırı adet kanaması olanlar Dienogest iccedileren preparatlar
Qlairista Şiddetli Kanama
Endikasyonu
Doğala oumlzdeş KOK kullanmak isteyen kadınlar
Doğala oumlzdeş oumlstrojen iccedileren preparatlar
Qlairista Estradiol Valerat
Akne ve hirsutizmi olanlar Antiandrojenik etkili preparatlar
Yazz Qlairista Yasmin Belara
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
Unutma sorunu olanlar gibi tedavi uyumunun artırılması gerekenler (oumlr adolesanlar)
28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz Qlairista
Premenstruumlel sendrom veya disforik bozukluğu olanlar
Drospirenon iccedileren ve 28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz PMSPMDD Endikasyonu
Dismenore Dienogest iccedileren preperatlar
Qlairista
Emzirme doumlnemindeki kadınlar Oumlstrojen iccedilermeyen preparatlar
Cerazette
Kadınlar ve erkekler iccedilin i-phone uygulamasıwebsitesiFacebook sayfası
Kadınlar iccedilin adet takibi uygulaması Erkekler iccedilin eşlerinin adetdoğurganlık takvimini takip etme imkanı
Doğum kontrol hapı hatırlatıcı
Tuumlm doğum kontrol youmlntemleri ve kullanımı hakkında detaylı bilgi
Cevabı merak edilen soruları karşı cinse veya doktora sorma imkanı
Aşkı Şansa Bırakma
Kombine hormonal kontraseptiflerin avantajları
Kontraseptif etkinlikleri ccedilok yuumlksek Kullanıcı memnuniyeti yuumlksek Uumlreme ccedilağı boyunca birccedilok kadın iccedilin guumlvenli Genellikle iyi tolere edilir Kullanımları koitustan bağımsız Bireysel olarak kullanım sonlandırılabilir Ovulasyonun geri doumlnuumlşuuml hızlı
104
teşekkuumlrler
Dismenore
bull Adolesan ve genccedillerde dismenorede başlangıccedil tedavisi NSAID 3 siklus denenmesine rağmen NSAIDrsquolara yanıt vermeyen ağrıda KOK tercih edilir (Harel 2012)
bull KOK kullanımı dismenore şiddetini azaltır (The ESHRE Capri Workshop Group 2005)
bull Dismenoresi azalan kadınlarda KOKrsquoa devamlılık daha fazla (Robinson et al 1992)
bull A- 45 guumln
bull B- 50 guumln
bull C-21 guumln
bull D-24 guumln
bull E- 32 guumln
Doğum kontrol haplarını bıraktıktan ortalama ne kadar zaman sonra
mensturasyonun başlaması beklenilir
Fertil Steril 2008
Occurrence of menses or pregnancy after cessation of a continuous oral contraceptive
Davis AR1 Kroll R Soltes B Zhang N Grubb GS Constantine GD
bull Suumlrekli guumlnluumlk 20 microgram Etinil oumlstradiol
(EE)90 microgram LNG kullanımı sonrası mensturasyonun doumlnuumlşuuml ortalama 32 guumln
bull le 90 guumlnde spontan menses veya gebelik oluşumu 989
bull KOK kullanım suumlresi ile hap bırakılması sonrası amenore suumlresi arasında bağlantı yok
bull A-Kondom
bull B-Geri ccedilekme
bull C-Rahimiccedili araccedil
bull D-KOK
bull E-Hiccedilbiri
Hangi kontraseptif youmlntem bırakıldıktan sonra doğurganlık daha
geccedil normale doumlner
Fertil Steril 2009
Return to fertility following discontinuation of oral contraceptives
Barnhart KT1 Schreiber CA
Youmlntem bıraktıktan sonraki ilk 12 ay iccedilerisindeki
gebelik oranları
bull KOK 72-94
bull RİA 71-92
bull POP 70-95
bull Kondom 91
bull Geleneksel youmlntemler 92
KOKrsquolar aşağıdaki kanserlerden hangisini azaltıcı etkiye sahiptir
bull A-Over
bull B-Endometrium
bull C-Serviks
bull D- A + B
bull E- A + C
Evid Rep Technol Assess (Full Rep) 2013 Jun(212)1-514
Oral contraceptive use for the primary prevention of ovarian cancer Havrilesky LJ Gierisch JM Moorman PG Coeytaux RR Urrutia RP Lowery WJ Dinan M McBroom AJ Wing L Musty MD Lallinger KR Hasselblad V Sanders
GD Myers ER
KOK kullanıcılarında over kanseri insidansı azalır OR [odds ratio] 073 95 CI [confidence interval] 066 to 081)
Kullanım suumlresi uzadıkccedila azaltıcı etkisi artar
KOK kullanıcılarında kolorektal kanser (OR 086 95 CI 079 to 095) ve endometriyal kanser (OR 057 95 CI 043 to 076)insidansı azalır
2010-2050 Over kanseri insidansı ve mortalitesinin projeksiyonu
1946-1964 yılları arası baby boom jenerasyonu
Duumlşuumlk doz oumlstrojen iccedileren KOK + over kanseri ilişkisi
Koruyuculuk kullanım suumlresi ile bağlantılı 10 yıl ve uumlzeri kullanımda over kanseri insidansında 50 azalma
Kolorektal kanser insidansı KOK kullanıcılarında (eski yeni) 100 000rsquo de 50 azalıyor kullanım suumlresi ve kullanmaya başlama yaşından bağımsız
KOK kullanıcılarında (eskiyeni) meme kanseri insidansı 100 000 kanser vakasında 22 olgu artış goumlsterir
KOK kullanıcısı (eskiyeni) vs hiccedil kullanmamış Meme kanseri =R 107
KOK kullanıcısı (eskiyeni) olanlarla hiccedil KOK kullanmamış kadınlarda yaşa spesifik kanser insidansı
Olgu sunumu
bull SC 36 yaşında RİA ile fazla kanamaları olmuş bu nedenle RİArsquosını ccedilıkartmış Guumlvenli bir youmlntemle korunmak istiyor Arkadaşları sen haftada 1-2 sigara iccediliyorsun 35 yaşını geccediltin hap kullanamazsın demişler
bull Ayrıca SC bir yıl sonra uumlccediluumlncuuml bir ccedilocuk istiyor ama bu yaşta hap kullanırsa bir daha ccedilocuğu olmayabilir diye korkuyor
bull Ayrıca biraz kilolu (Boy158 kilo 68 BMI27 kgmsup2) KOK kullanması sakıncalı mı
Bu olguda KOK kullanımı iccedilin ne duumlşuumlnuumlyorsunuz
bull A-36 yaşında olduğundan kullanamaz
bull B-Sigara iccediltiği iccedilin kullanamaz
bull C-36 yaş + sigara + BMI nedeniyle kullanamaz
bull D-Kullanabilir sigarayı bırakması tavsiye edilir
bull E-KOK kullanması ileride gebe kalmasını geciktirebilir kullanmamalı
K O K
A Y L I K E N J
N U V A R İ N G
Sadece progesteron iccedilerenler
A C İ L
Obezite
BMIgt30kgmsup2 2 2 2 1 -
Sigara + lt35 yaş
2 2 2 1 -
lt15 SigaraG gt35 yaş
3 2 3 1 -
gt15 SigaraG gt 35 yaş
4 3 4 1 -
bull Yılda 93 milyon kadın Duumlnyarsquoda OK hap kullanmaktadır
bull 20000 civarı VTE yıl (ilk raporlar 1960rsquolarda)
bull VTE riski oumlzellikle ilk 1 yılda (3 ayda) belirgin
bull Eskiden kullananlarda risk artışı yok
Tyler ET Oral contraception and venous thrombosis JAMA 1963185131ndash2 Mishell DR Jr Int J Fertil 200045121
WHO Wkly Epidemiol Rec 1997 72361ndash363 Lothar AJ ve ark Contraception 200775 328ndash 336
Tromboemboli
Venoumlz tromboemboli
Derin ven trombozu
Pulmoner emboli
Arteriyel tromboemboli
Akut Mİ
İnme-Stroke
VTE
RR İnsidans (100000)
Genel populasyon 1 4-5 Gebeler 12 48-60 Doz KOK 6-10 24-50 Doz KOK 3-4 12-20 Leiden mut taşıyıcı 6-8 24-40 Leiden heterozigot+ KOK 30 120-150 Leiden homozigot 80 320-400
bull Erken postpartum doumlnem 300-40010 000
bull le 35 microg of ethinyl estradiol KOKrsquolarda VTE riski 50 microg KOK lsquolara goumlre daha duumlşuumlk
SOGC clinical practice guideline No 252 December 2010 Oral
contraceptives and the risk of venous thromboembolism an update
VTE riski (10000 kadın-yıl)
Uumlreme ccedilağında 4-5
KOK hap kullanlarda 9-10
Gebelerde 29
Erken postpartum doumlnem 300-400
Postpartum 51
VTE- DSOuml Kriterleri
KOK
Transder
mal
Vajinal
Kombine
Hormonal
POP
Depo
inj
Proges
tatif
LNGET
G
Implant
Cu-
RIA
LNG-
RIA
Geccedilirilmiş
VTE hikayesi
4 4 2 2 2 1 2
Akut VTE 4 4 3 3 3 1 3
Ailede VTE
hikayesi
(1derece)
2
2 1 1 1 1 1
Varrikoumlz venler 1 1 1 1 1 1 1
Valvuler
hastalık
2 2 1 1
(K=1)
1
(K=1)
1 1(K=
1)
K komplike olmuş
VTE Riski
bull VTErsquoye bağlı oumlluumlm riski
bull KOK kullanıcısı olmayanlarda yılda 1 milyonda 6 kadın
bull 2jenerasyon KOK kullanıcılarında 1 milyonda 14 kadın
bull 3 jenerasyon Kok kullanıcılarında 1 milyonda
20 kadın
Spitzer BMJ 1996
Different combined oral contraceptives and the
risk of venous thrombosis systematic review and network meta-analysis Stegeman et al BMj 2013
Non-use 1jenerasyon 2jenerasyon 3jenerasyon
Non-use 1
1jenerasyon 32 1 - -
2jenerasyon 28 (2-41)
09 (06-14)
1 -
3jenerasyon 38 (27-54)
12 (08-19)
13 (1-18)
1
Drospirenone scare
bull EURAS ccedilalışması (Dinger 2007) drospirenon kullanan KOKlarla 2 ve 3 jenerasyon progestin iccedileren KOKlar arasında VTE accedilısından fark yok
bull INAS study (Dinger 2010b) 2012rsquodeki oumln sonuccedillarda drospirenone iccedileren KOKlarla diğer KOKlar arsında VTE accedilısından fark yok
bull Ingenix trial (Seeger 2007) (FDA) drospirenone iccedileren KOKlarla diğer KOKlar arsında VTE accedilısından fark yok
PLoS One 2014 A Estimate of venous thromboembolism and related-deaths attributable to the use of combined oral contraceptivesin France Tricotel A Raguideau F Collin C Zureik M
Fransız datası 2000-2011 12jenerasyon KOKlara goumlre 3 ve 4 jenerasyon KOKlarla fazladan 1167 VTE ve 9 oumlluumlm vakası oluşmuştur
Combined oral contraceptives venous thrombosis De Bastos et al Cochrane Database Syst Rev 2014 Mart
bull KOK kullanımında VT riski kullanmayanlara goumlre artmış (relative risk 35 95 confidence interval 29 to 43)
bull VT relatif riski 30-35 μg Etinil oumlstradiol + gestodene desogestrel cyproterone acetatedrospirenone kullananlarda benzer levonorgestrel iccedilerenlere goumlre 50-80 yuumlksek
bull LNG iccedilerenlerde de risk iccedilerdiği oumlstrodiol dozuna bağlı
KOK-İnme
bull Duumlşuumlk doz oumlstrojen iccedileren KOKrsquolarda RR 193 bull Bu nedenle yıllık inme goumlruumllme oranı 100 000 de
44rsquoden 85rsquoe ccedilıkacaktır bull ABDrsquode 10 milyon kadın kullanıyor yaklaşık yılda
425 inme olgusu ortaya ccedilıkacaktır bull Bu kadınlar kondom gibi daha az guumlvenli bir
youmlntemle korunsaydı 687 000 istenmeyen gebelik duumlşuumlk ve gebelik sırasında 26 inme olgusu 33 oumlluumlm gerccedilekleşecekti
Gillum et al JAMA 2010
bull İngiltere Aile Hekimlerinin datası
bull 46thinsp112 kadının 39 yıllık izlemi
bull SonuccedillarHerhangi bir doumlnem KOK kullananlarda mortalitede azalma 100 000 kadın yılında 52
Hannaford et al BMJ 2010
KOK Kullanmayan 378 006 kadın yılı
KOK kullanmış 819175 kadın yılı
Oumlluumlm 1747 2864
Herhangi bir sebepten oumlluumlm riski
RR 088
Kanserden oumlluumlm Kolon endometriyum over Dolaşım bozuklukları iskemik kalp hastalığından oumlluumlm daha az
Kombine hormonal kontraseptiflerin yararları
Menstrual siklusu duumlzenlerler Menstrual kan kaybını azaltırlar Demir eksikliği anemisini duumlzeltirler Dismenoreyi azaltırlar Endometriotik odakları baskılarlar Uumlst genital sistem enfeksiyonlarına karşı koruyucudurlar Ektopik gebelik riskini azaltırlar
100
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
İlk kez KOK kullananlar Duumlşuumlk doz etinil oumlstradiol iccedilerenler
Yazz Qlairista Miranova Myralon
20 mcg
Aşırı adet kanaması olanlar Dienogest iccedileren preparatlar
Qlairista Şiddetli Kanama
Endikasyonu
Doğala oumlzdeş KOK kullanmak isteyen kadınlar
Doğala oumlzdeş oumlstrojen iccedileren preparatlar
Qlairista Estradiol Valerat
Akne ve hirsutizmi olanlar Antiandrojenik etkili preparatlar
Yazz Qlairista Yasmin Belara
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
Unutma sorunu olanlar gibi tedavi uyumunun artırılması gerekenler (oumlr adolesanlar)
28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz Qlairista
Premenstruumlel sendrom veya disforik bozukluğu olanlar
Drospirenon iccedileren ve 28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz PMSPMDD Endikasyonu
Dismenore Dienogest iccedileren preperatlar
Qlairista
Emzirme doumlnemindeki kadınlar Oumlstrojen iccedilermeyen preparatlar
Cerazette
Kadınlar ve erkekler iccedilin i-phone uygulamasıwebsitesiFacebook sayfası
Kadınlar iccedilin adet takibi uygulaması Erkekler iccedilin eşlerinin adetdoğurganlık takvimini takip etme imkanı
Doğum kontrol hapı hatırlatıcı
Tuumlm doğum kontrol youmlntemleri ve kullanımı hakkında detaylı bilgi
Cevabı merak edilen soruları karşı cinse veya doktora sorma imkanı
Aşkı Şansa Bırakma
Kombine hormonal kontraseptiflerin avantajları
Kontraseptif etkinlikleri ccedilok yuumlksek Kullanıcı memnuniyeti yuumlksek Uumlreme ccedilağı boyunca birccedilok kadın iccedilin guumlvenli Genellikle iyi tolere edilir Kullanımları koitustan bağımsız Bireysel olarak kullanım sonlandırılabilir Ovulasyonun geri doumlnuumlşuuml hızlı
104
teşekkuumlrler
bull A- 45 guumln
bull B- 50 guumln
bull C-21 guumln
bull D-24 guumln
bull E- 32 guumln
Doğum kontrol haplarını bıraktıktan ortalama ne kadar zaman sonra
mensturasyonun başlaması beklenilir
Fertil Steril 2008
Occurrence of menses or pregnancy after cessation of a continuous oral contraceptive
Davis AR1 Kroll R Soltes B Zhang N Grubb GS Constantine GD
bull Suumlrekli guumlnluumlk 20 microgram Etinil oumlstradiol
(EE)90 microgram LNG kullanımı sonrası mensturasyonun doumlnuumlşuuml ortalama 32 guumln
bull le 90 guumlnde spontan menses veya gebelik oluşumu 989
bull KOK kullanım suumlresi ile hap bırakılması sonrası amenore suumlresi arasında bağlantı yok
bull A-Kondom
bull B-Geri ccedilekme
bull C-Rahimiccedili araccedil
bull D-KOK
bull E-Hiccedilbiri
Hangi kontraseptif youmlntem bırakıldıktan sonra doğurganlık daha
geccedil normale doumlner
Fertil Steril 2009
Return to fertility following discontinuation of oral contraceptives
Barnhart KT1 Schreiber CA
Youmlntem bıraktıktan sonraki ilk 12 ay iccedilerisindeki
gebelik oranları
bull KOK 72-94
bull RİA 71-92
bull POP 70-95
bull Kondom 91
bull Geleneksel youmlntemler 92
KOKrsquolar aşağıdaki kanserlerden hangisini azaltıcı etkiye sahiptir
bull A-Over
bull B-Endometrium
bull C-Serviks
bull D- A + B
bull E- A + C
Evid Rep Technol Assess (Full Rep) 2013 Jun(212)1-514
Oral contraceptive use for the primary prevention of ovarian cancer Havrilesky LJ Gierisch JM Moorman PG Coeytaux RR Urrutia RP Lowery WJ Dinan M McBroom AJ Wing L Musty MD Lallinger KR Hasselblad V Sanders
GD Myers ER
KOK kullanıcılarında over kanseri insidansı azalır OR [odds ratio] 073 95 CI [confidence interval] 066 to 081)
Kullanım suumlresi uzadıkccedila azaltıcı etkisi artar
KOK kullanıcılarında kolorektal kanser (OR 086 95 CI 079 to 095) ve endometriyal kanser (OR 057 95 CI 043 to 076)insidansı azalır
2010-2050 Over kanseri insidansı ve mortalitesinin projeksiyonu
1946-1964 yılları arası baby boom jenerasyonu
Duumlşuumlk doz oumlstrojen iccedileren KOK + over kanseri ilişkisi
Koruyuculuk kullanım suumlresi ile bağlantılı 10 yıl ve uumlzeri kullanımda over kanseri insidansında 50 azalma
Kolorektal kanser insidansı KOK kullanıcılarında (eski yeni) 100 000rsquo de 50 azalıyor kullanım suumlresi ve kullanmaya başlama yaşından bağımsız
KOK kullanıcılarında (eskiyeni) meme kanseri insidansı 100 000 kanser vakasında 22 olgu artış goumlsterir
KOK kullanıcısı (eskiyeni) vs hiccedil kullanmamış Meme kanseri =R 107
KOK kullanıcısı (eskiyeni) olanlarla hiccedil KOK kullanmamış kadınlarda yaşa spesifik kanser insidansı
Olgu sunumu
bull SC 36 yaşında RİA ile fazla kanamaları olmuş bu nedenle RİArsquosını ccedilıkartmış Guumlvenli bir youmlntemle korunmak istiyor Arkadaşları sen haftada 1-2 sigara iccediliyorsun 35 yaşını geccediltin hap kullanamazsın demişler
bull Ayrıca SC bir yıl sonra uumlccediluumlncuuml bir ccedilocuk istiyor ama bu yaşta hap kullanırsa bir daha ccedilocuğu olmayabilir diye korkuyor
bull Ayrıca biraz kilolu (Boy158 kilo 68 BMI27 kgmsup2) KOK kullanması sakıncalı mı
Bu olguda KOK kullanımı iccedilin ne duumlşuumlnuumlyorsunuz
bull A-36 yaşında olduğundan kullanamaz
bull B-Sigara iccediltiği iccedilin kullanamaz
bull C-36 yaş + sigara + BMI nedeniyle kullanamaz
bull D-Kullanabilir sigarayı bırakması tavsiye edilir
bull E-KOK kullanması ileride gebe kalmasını geciktirebilir kullanmamalı
K O K
A Y L I K E N J
N U V A R İ N G
Sadece progesteron iccedilerenler
A C İ L
Obezite
BMIgt30kgmsup2 2 2 2 1 -
Sigara + lt35 yaş
2 2 2 1 -
lt15 SigaraG gt35 yaş
3 2 3 1 -
gt15 SigaraG gt 35 yaş
4 3 4 1 -
bull Yılda 93 milyon kadın Duumlnyarsquoda OK hap kullanmaktadır
bull 20000 civarı VTE yıl (ilk raporlar 1960rsquolarda)
bull VTE riski oumlzellikle ilk 1 yılda (3 ayda) belirgin
bull Eskiden kullananlarda risk artışı yok
Tyler ET Oral contraception and venous thrombosis JAMA 1963185131ndash2 Mishell DR Jr Int J Fertil 200045121
WHO Wkly Epidemiol Rec 1997 72361ndash363 Lothar AJ ve ark Contraception 200775 328ndash 336
Tromboemboli
Venoumlz tromboemboli
Derin ven trombozu
Pulmoner emboli
Arteriyel tromboemboli
Akut Mİ
İnme-Stroke
VTE
RR İnsidans (100000)
Genel populasyon 1 4-5 Gebeler 12 48-60 Doz KOK 6-10 24-50 Doz KOK 3-4 12-20 Leiden mut taşıyıcı 6-8 24-40 Leiden heterozigot+ KOK 30 120-150 Leiden homozigot 80 320-400
bull Erken postpartum doumlnem 300-40010 000
bull le 35 microg of ethinyl estradiol KOKrsquolarda VTE riski 50 microg KOK lsquolara goumlre daha duumlşuumlk
SOGC clinical practice guideline No 252 December 2010 Oral
contraceptives and the risk of venous thromboembolism an update
VTE riski (10000 kadın-yıl)
Uumlreme ccedilağında 4-5
KOK hap kullanlarda 9-10
Gebelerde 29
Erken postpartum doumlnem 300-400
Postpartum 51
VTE- DSOuml Kriterleri
KOK
Transder
mal
Vajinal
Kombine
Hormonal
POP
Depo
inj
Proges
tatif
LNGET
G
Implant
Cu-
RIA
LNG-
RIA
Geccedilirilmiş
VTE hikayesi
4 4 2 2 2 1 2
Akut VTE 4 4 3 3 3 1 3
Ailede VTE
hikayesi
(1derece)
2
2 1 1 1 1 1
Varrikoumlz venler 1 1 1 1 1 1 1
Valvuler
hastalık
2 2 1 1
(K=1)
1
(K=1)
1 1(K=
1)
K komplike olmuş
VTE Riski
bull VTErsquoye bağlı oumlluumlm riski
bull KOK kullanıcısı olmayanlarda yılda 1 milyonda 6 kadın
bull 2jenerasyon KOK kullanıcılarında 1 milyonda 14 kadın
bull 3 jenerasyon Kok kullanıcılarında 1 milyonda
20 kadın
Spitzer BMJ 1996
Different combined oral contraceptives and the
risk of venous thrombosis systematic review and network meta-analysis Stegeman et al BMj 2013
Non-use 1jenerasyon 2jenerasyon 3jenerasyon
Non-use 1
1jenerasyon 32 1 - -
2jenerasyon 28 (2-41)
09 (06-14)
1 -
3jenerasyon 38 (27-54)
12 (08-19)
13 (1-18)
1
Drospirenone scare
bull EURAS ccedilalışması (Dinger 2007) drospirenon kullanan KOKlarla 2 ve 3 jenerasyon progestin iccedileren KOKlar arasında VTE accedilısından fark yok
bull INAS study (Dinger 2010b) 2012rsquodeki oumln sonuccedillarda drospirenone iccedileren KOKlarla diğer KOKlar arsında VTE accedilısından fark yok
bull Ingenix trial (Seeger 2007) (FDA) drospirenone iccedileren KOKlarla diğer KOKlar arsında VTE accedilısından fark yok
PLoS One 2014 A Estimate of venous thromboembolism and related-deaths attributable to the use of combined oral contraceptivesin France Tricotel A Raguideau F Collin C Zureik M
Fransız datası 2000-2011 12jenerasyon KOKlara goumlre 3 ve 4 jenerasyon KOKlarla fazladan 1167 VTE ve 9 oumlluumlm vakası oluşmuştur
Combined oral contraceptives venous thrombosis De Bastos et al Cochrane Database Syst Rev 2014 Mart
bull KOK kullanımında VT riski kullanmayanlara goumlre artmış (relative risk 35 95 confidence interval 29 to 43)
bull VT relatif riski 30-35 μg Etinil oumlstradiol + gestodene desogestrel cyproterone acetatedrospirenone kullananlarda benzer levonorgestrel iccedilerenlere goumlre 50-80 yuumlksek
bull LNG iccedilerenlerde de risk iccedilerdiği oumlstrodiol dozuna bağlı
KOK-İnme
bull Duumlşuumlk doz oumlstrojen iccedileren KOKrsquolarda RR 193 bull Bu nedenle yıllık inme goumlruumllme oranı 100 000 de
44rsquoden 85rsquoe ccedilıkacaktır bull ABDrsquode 10 milyon kadın kullanıyor yaklaşık yılda
425 inme olgusu ortaya ccedilıkacaktır bull Bu kadınlar kondom gibi daha az guumlvenli bir
youmlntemle korunsaydı 687 000 istenmeyen gebelik duumlşuumlk ve gebelik sırasında 26 inme olgusu 33 oumlluumlm gerccedilekleşecekti
Gillum et al JAMA 2010
bull İngiltere Aile Hekimlerinin datası
bull 46thinsp112 kadının 39 yıllık izlemi
bull SonuccedillarHerhangi bir doumlnem KOK kullananlarda mortalitede azalma 100 000 kadın yılında 52
Hannaford et al BMJ 2010
KOK Kullanmayan 378 006 kadın yılı
KOK kullanmış 819175 kadın yılı
Oumlluumlm 1747 2864
Herhangi bir sebepten oumlluumlm riski
RR 088
Kanserden oumlluumlm Kolon endometriyum over Dolaşım bozuklukları iskemik kalp hastalığından oumlluumlm daha az
Kombine hormonal kontraseptiflerin yararları
Menstrual siklusu duumlzenlerler Menstrual kan kaybını azaltırlar Demir eksikliği anemisini duumlzeltirler Dismenoreyi azaltırlar Endometriotik odakları baskılarlar Uumlst genital sistem enfeksiyonlarına karşı koruyucudurlar Ektopik gebelik riskini azaltırlar
100
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
İlk kez KOK kullananlar Duumlşuumlk doz etinil oumlstradiol iccedilerenler
Yazz Qlairista Miranova Myralon
20 mcg
Aşırı adet kanaması olanlar Dienogest iccedileren preparatlar
Qlairista Şiddetli Kanama
Endikasyonu
Doğala oumlzdeş KOK kullanmak isteyen kadınlar
Doğala oumlzdeş oumlstrojen iccedileren preparatlar
Qlairista Estradiol Valerat
Akne ve hirsutizmi olanlar Antiandrojenik etkili preparatlar
Yazz Qlairista Yasmin Belara
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
Unutma sorunu olanlar gibi tedavi uyumunun artırılması gerekenler (oumlr adolesanlar)
28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz Qlairista
Premenstruumlel sendrom veya disforik bozukluğu olanlar
Drospirenon iccedileren ve 28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz PMSPMDD Endikasyonu
Dismenore Dienogest iccedileren preperatlar
Qlairista
Emzirme doumlnemindeki kadınlar Oumlstrojen iccedilermeyen preparatlar
Cerazette
Kadınlar ve erkekler iccedilin i-phone uygulamasıwebsitesiFacebook sayfası
Kadınlar iccedilin adet takibi uygulaması Erkekler iccedilin eşlerinin adetdoğurganlık takvimini takip etme imkanı
Doğum kontrol hapı hatırlatıcı
Tuumlm doğum kontrol youmlntemleri ve kullanımı hakkında detaylı bilgi
Cevabı merak edilen soruları karşı cinse veya doktora sorma imkanı
Aşkı Şansa Bırakma
Kombine hormonal kontraseptiflerin avantajları
Kontraseptif etkinlikleri ccedilok yuumlksek Kullanıcı memnuniyeti yuumlksek Uumlreme ccedilağı boyunca birccedilok kadın iccedilin guumlvenli Genellikle iyi tolere edilir Kullanımları koitustan bağımsız Bireysel olarak kullanım sonlandırılabilir Ovulasyonun geri doumlnuumlşuuml hızlı
104
teşekkuumlrler
Fertil Steril 2008
Occurrence of menses or pregnancy after cessation of a continuous oral contraceptive
Davis AR1 Kroll R Soltes B Zhang N Grubb GS Constantine GD
bull Suumlrekli guumlnluumlk 20 microgram Etinil oumlstradiol
(EE)90 microgram LNG kullanımı sonrası mensturasyonun doumlnuumlşuuml ortalama 32 guumln
bull le 90 guumlnde spontan menses veya gebelik oluşumu 989
bull KOK kullanım suumlresi ile hap bırakılması sonrası amenore suumlresi arasında bağlantı yok
bull A-Kondom
bull B-Geri ccedilekme
bull C-Rahimiccedili araccedil
bull D-KOK
bull E-Hiccedilbiri
Hangi kontraseptif youmlntem bırakıldıktan sonra doğurganlık daha
geccedil normale doumlner
Fertil Steril 2009
Return to fertility following discontinuation of oral contraceptives
Barnhart KT1 Schreiber CA
Youmlntem bıraktıktan sonraki ilk 12 ay iccedilerisindeki
gebelik oranları
bull KOK 72-94
bull RİA 71-92
bull POP 70-95
bull Kondom 91
bull Geleneksel youmlntemler 92
KOKrsquolar aşağıdaki kanserlerden hangisini azaltıcı etkiye sahiptir
bull A-Over
bull B-Endometrium
bull C-Serviks
bull D- A + B
bull E- A + C
Evid Rep Technol Assess (Full Rep) 2013 Jun(212)1-514
Oral contraceptive use for the primary prevention of ovarian cancer Havrilesky LJ Gierisch JM Moorman PG Coeytaux RR Urrutia RP Lowery WJ Dinan M McBroom AJ Wing L Musty MD Lallinger KR Hasselblad V Sanders
GD Myers ER
KOK kullanıcılarında over kanseri insidansı azalır OR [odds ratio] 073 95 CI [confidence interval] 066 to 081)
Kullanım suumlresi uzadıkccedila azaltıcı etkisi artar
KOK kullanıcılarında kolorektal kanser (OR 086 95 CI 079 to 095) ve endometriyal kanser (OR 057 95 CI 043 to 076)insidansı azalır
2010-2050 Over kanseri insidansı ve mortalitesinin projeksiyonu
1946-1964 yılları arası baby boom jenerasyonu
Duumlşuumlk doz oumlstrojen iccedileren KOK + over kanseri ilişkisi
Koruyuculuk kullanım suumlresi ile bağlantılı 10 yıl ve uumlzeri kullanımda over kanseri insidansında 50 azalma
Kolorektal kanser insidansı KOK kullanıcılarında (eski yeni) 100 000rsquo de 50 azalıyor kullanım suumlresi ve kullanmaya başlama yaşından bağımsız
KOK kullanıcılarında (eskiyeni) meme kanseri insidansı 100 000 kanser vakasında 22 olgu artış goumlsterir
KOK kullanıcısı (eskiyeni) vs hiccedil kullanmamış Meme kanseri =R 107
KOK kullanıcısı (eskiyeni) olanlarla hiccedil KOK kullanmamış kadınlarda yaşa spesifik kanser insidansı
Olgu sunumu
bull SC 36 yaşında RİA ile fazla kanamaları olmuş bu nedenle RİArsquosını ccedilıkartmış Guumlvenli bir youmlntemle korunmak istiyor Arkadaşları sen haftada 1-2 sigara iccediliyorsun 35 yaşını geccediltin hap kullanamazsın demişler
bull Ayrıca SC bir yıl sonra uumlccediluumlncuuml bir ccedilocuk istiyor ama bu yaşta hap kullanırsa bir daha ccedilocuğu olmayabilir diye korkuyor
bull Ayrıca biraz kilolu (Boy158 kilo 68 BMI27 kgmsup2) KOK kullanması sakıncalı mı
Bu olguda KOK kullanımı iccedilin ne duumlşuumlnuumlyorsunuz
bull A-36 yaşında olduğundan kullanamaz
bull B-Sigara iccediltiği iccedilin kullanamaz
bull C-36 yaş + sigara + BMI nedeniyle kullanamaz
bull D-Kullanabilir sigarayı bırakması tavsiye edilir
bull E-KOK kullanması ileride gebe kalmasını geciktirebilir kullanmamalı
K O K
A Y L I K E N J
N U V A R İ N G
Sadece progesteron iccedilerenler
A C İ L
Obezite
BMIgt30kgmsup2 2 2 2 1 -
Sigara + lt35 yaş
2 2 2 1 -
lt15 SigaraG gt35 yaş
3 2 3 1 -
gt15 SigaraG gt 35 yaş
4 3 4 1 -
bull Yılda 93 milyon kadın Duumlnyarsquoda OK hap kullanmaktadır
bull 20000 civarı VTE yıl (ilk raporlar 1960rsquolarda)
bull VTE riski oumlzellikle ilk 1 yılda (3 ayda) belirgin
bull Eskiden kullananlarda risk artışı yok
Tyler ET Oral contraception and venous thrombosis JAMA 1963185131ndash2 Mishell DR Jr Int J Fertil 200045121
WHO Wkly Epidemiol Rec 1997 72361ndash363 Lothar AJ ve ark Contraception 200775 328ndash 336
Tromboemboli
Venoumlz tromboemboli
Derin ven trombozu
Pulmoner emboli
Arteriyel tromboemboli
Akut Mİ
İnme-Stroke
VTE
RR İnsidans (100000)
Genel populasyon 1 4-5 Gebeler 12 48-60 Doz KOK 6-10 24-50 Doz KOK 3-4 12-20 Leiden mut taşıyıcı 6-8 24-40 Leiden heterozigot+ KOK 30 120-150 Leiden homozigot 80 320-400
bull Erken postpartum doumlnem 300-40010 000
bull le 35 microg of ethinyl estradiol KOKrsquolarda VTE riski 50 microg KOK lsquolara goumlre daha duumlşuumlk
SOGC clinical practice guideline No 252 December 2010 Oral
contraceptives and the risk of venous thromboembolism an update
VTE riski (10000 kadın-yıl)
Uumlreme ccedilağında 4-5
KOK hap kullanlarda 9-10
Gebelerde 29
Erken postpartum doumlnem 300-400
Postpartum 51
VTE- DSOuml Kriterleri
KOK
Transder
mal
Vajinal
Kombine
Hormonal
POP
Depo
inj
Proges
tatif
LNGET
G
Implant
Cu-
RIA
LNG-
RIA
Geccedilirilmiş
VTE hikayesi
4 4 2 2 2 1 2
Akut VTE 4 4 3 3 3 1 3
Ailede VTE
hikayesi
(1derece)
2
2 1 1 1 1 1
Varrikoumlz venler 1 1 1 1 1 1 1
Valvuler
hastalık
2 2 1 1
(K=1)
1
(K=1)
1 1(K=
1)
K komplike olmuş
VTE Riski
bull VTErsquoye bağlı oumlluumlm riski
bull KOK kullanıcısı olmayanlarda yılda 1 milyonda 6 kadın
bull 2jenerasyon KOK kullanıcılarında 1 milyonda 14 kadın
bull 3 jenerasyon Kok kullanıcılarında 1 milyonda
20 kadın
Spitzer BMJ 1996
Different combined oral contraceptives and the
risk of venous thrombosis systematic review and network meta-analysis Stegeman et al BMj 2013
Non-use 1jenerasyon 2jenerasyon 3jenerasyon
Non-use 1
1jenerasyon 32 1 - -
2jenerasyon 28 (2-41)
09 (06-14)
1 -
3jenerasyon 38 (27-54)
12 (08-19)
13 (1-18)
1
Drospirenone scare
bull EURAS ccedilalışması (Dinger 2007) drospirenon kullanan KOKlarla 2 ve 3 jenerasyon progestin iccedileren KOKlar arasında VTE accedilısından fark yok
bull INAS study (Dinger 2010b) 2012rsquodeki oumln sonuccedillarda drospirenone iccedileren KOKlarla diğer KOKlar arsında VTE accedilısından fark yok
bull Ingenix trial (Seeger 2007) (FDA) drospirenone iccedileren KOKlarla diğer KOKlar arsında VTE accedilısından fark yok
PLoS One 2014 A Estimate of venous thromboembolism and related-deaths attributable to the use of combined oral contraceptivesin France Tricotel A Raguideau F Collin C Zureik M
Fransız datası 2000-2011 12jenerasyon KOKlara goumlre 3 ve 4 jenerasyon KOKlarla fazladan 1167 VTE ve 9 oumlluumlm vakası oluşmuştur
Combined oral contraceptives venous thrombosis De Bastos et al Cochrane Database Syst Rev 2014 Mart
bull KOK kullanımında VT riski kullanmayanlara goumlre artmış (relative risk 35 95 confidence interval 29 to 43)
bull VT relatif riski 30-35 μg Etinil oumlstradiol + gestodene desogestrel cyproterone acetatedrospirenone kullananlarda benzer levonorgestrel iccedilerenlere goumlre 50-80 yuumlksek
bull LNG iccedilerenlerde de risk iccedilerdiği oumlstrodiol dozuna bağlı
KOK-İnme
bull Duumlşuumlk doz oumlstrojen iccedileren KOKrsquolarda RR 193 bull Bu nedenle yıllık inme goumlruumllme oranı 100 000 de
44rsquoden 85rsquoe ccedilıkacaktır bull ABDrsquode 10 milyon kadın kullanıyor yaklaşık yılda
425 inme olgusu ortaya ccedilıkacaktır bull Bu kadınlar kondom gibi daha az guumlvenli bir
youmlntemle korunsaydı 687 000 istenmeyen gebelik duumlşuumlk ve gebelik sırasında 26 inme olgusu 33 oumlluumlm gerccedilekleşecekti
Gillum et al JAMA 2010
bull İngiltere Aile Hekimlerinin datası
bull 46thinsp112 kadının 39 yıllık izlemi
bull SonuccedillarHerhangi bir doumlnem KOK kullananlarda mortalitede azalma 100 000 kadın yılında 52
Hannaford et al BMJ 2010
KOK Kullanmayan 378 006 kadın yılı
KOK kullanmış 819175 kadın yılı
Oumlluumlm 1747 2864
Herhangi bir sebepten oumlluumlm riski
RR 088
Kanserden oumlluumlm Kolon endometriyum over Dolaşım bozuklukları iskemik kalp hastalığından oumlluumlm daha az
Kombine hormonal kontraseptiflerin yararları
Menstrual siklusu duumlzenlerler Menstrual kan kaybını azaltırlar Demir eksikliği anemisini duumlzeltirler Dismenoreyi azaltırlar Endometriotik odakları baskılarlar Uumlst genital sistem enfeksiyonlarına karşı koruyucudurlar Ektopik gebelik riskini azaltırlar
100
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
İlk kez KOK kullananlar Duumlşuumlk doz etinil oumlstradiol iccedilerenler
Yazz Qlairista Miranova Myralon
20 mcg
Aşırı adet kanaması olanlar Dienogest iccedileren preparatlar
Qlairista Şiddetli Kanama
Endikasyonu
Doğala oumlzdeş KOK kullanmak isteyen kadınlar
Doğala oumlzdeş oumlstrojen iccedileren preparatlar
Qlairista Estradiol Valerat
Akne ve hirsutizmi olanlar Antiandrojenik etkili preparatlar
Yazz Qlairista Yasmin Belara
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
Unutma sorunu olanlar gibi tedavi uyumunun artırılması gerekenler (oumlr adolesanlar)
28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz Qlairista
Premenstruumlel sendrom veya disforik bozukluğu olanlar
Drospirenon iccedileren ve 28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz PMSPMDD Endikasyonu
Dismenore Dienogest iccedileren preperatlar
Qlairista
Emzirme doumlnemindeki kadınlar Oumlstrojen iccedilermeyen preparatlar
Cerazette
Kadınlar ve erkekler iccedilin i-phone uygulamasıwebsitesiFacebook sayfası
Kadınlar iccedilin adet takibi uygulaması Erkekler iccedilin eşlerinin adetdoğurganlık takvimini takip etme imkanı
Doğum kontrol hapı hatırlatıcı
Tuumlm doğum kontrol youmlntemleri ve kullanımı hakkında detaylı bilgi
Cevabı merak edilen soruları karşı cinse veya doktora sorma imkanı
Aşkı Şansa Bırakma
Kombine hormonal kontraseptiflerin avantajları
Kontraseptif etkinlikleri ccedilok yuumlksek Kullanıcı memnuniyeti yuumlksek Uumlreme ccedilağı boyunca birccedilok kadın iccedilin guumlvenli Genellikle iyi tolere edilir Kullanımları koitustan bağımsız Bireysel olarak kullanım sonlandırılabilir Ovulasyonun geri doumlnuumlşuuml hızlı
104
teşekkuumlrler
bull A-Kondom
bull B-Geri ccedilekme
bull C-Rahimiccedili araccedil
bull D-KOK
bull E-Hiccedilbiri
Hangi kontraseptif youmlntem bırakıldıktan sonra doğurganlık daha
geccedil normale doumlner
Fertil Steril 2009
Return to fertility following discontinuation of oral contraceptives
Barnhart KT1 Schreiber CA
Youmlntem bıraktıktan sonraki ilk 12 ay iccedilerisindeki
gebelik oranları
bull KOK 72-94
bull RİA 71-92
bull POP 70-95
bull Kondom 91
bull Geleneksel youmlntemler 92
KOKrsquolar aşağıdaki kanserlerden hangisini azaltıcı etkiye sahiptir
bull A-Over
bull B-Endometrium
bull C-Serviks
bull D- A + B
bull E- A + C
Evid Rep Technol Assess (Full Rep) 2013 Jun(212)1-514
Oral contraceptive use for the primary prevention of ovarian cancer Havrilesky LJ Gierisch JM Moorman PG Coeytaux RR Urrutia RP Lowery WJ Dinan M McBroom AJ Wing L Musty MD Lallinger KR Hasselblad V Sanders
GD Myers ER
KOK kullanıcılarında over kanseri insidansı azalır OR [odds ratio] 073 95 CI [confidence interval] 066 to 081)
Kullanım suumlresi uzadıkccedila azaltıcı etkisi artar
KOK kullanıcılarında kolorektal kanser (OR 086 95 CI 079 to 095) ve endometriyal kanser (OR 057 95 CI 043 to 076)insidansı azalır
2010-2050 Over kanseri insidansı ve mortalitesinin projeksiyonu
1946-1964 yılları arası baby boom jenerasyonu
Duumlşuumlk doz oumlstrojen iccedileren KOK + over kanseri ilişkisi
Koruyuculuk kullanım suumlresi ile bağlantılı 10 yıl ve uumlzeri kullanımda over kanseri insidansında 50 azalma
Kolorektal kanser insidansı KOK kullanıcılarında (eski yeni) 100 000rsquo de 50 azalıyor kullanım suumlresi ve kullanmaya başlama yaşından bağımsız
KOK kullanıcılarında (eskiyeni) meme kanseri insidansı 100 000 kanser vakasında 22 olgu artış goumlsterir
KOK kullanıcısı (eskiyeni) vs hiccedil kullanmamış Meme kanseri =R 107
KOK kullanıcısı (eskiyeni) olanlarla hiccedil KOK kullanmamış kadınlarda yaşa spesifik kanser insidansı
Olgu sunumu
bull SC 36 yaşında RİA ile fazla kanamaları olmuş bu nedenle RİArsquosını ccedilıkartmış Guumlvenli bir youmlntemle korunmak istiyor Arkadaşları sen haftada 1-2 sigara iccediliyorsun 35 yaşını geccediltin hap kullanamazsın demişler
bull Ayrıca SC bir yıl sonra uumlccediluumlncuuml bir ccedilocuk istiyor ama bu yaşta hap kullanırsa bir daha ccedilocuğu olmayabilir diye korkuyor
bull Ayrıca biraz kilolu (Boy158 kilo 68 BMI27 kgmsup2) KOK kullanması sakıncalı mı
Bu olguda KOK kullanımı iccedilin ne duumlşuumlnuumlyorsunuz
bull A-36 yaşında olduğundan kullanamaz
bull B-Sigara iccediltiği iccedilin kullanamaz
bull C-36 yaş + sigara + BMI nedeniyle kullanamaz
bull D-Kullanabilir sigarayı bırakması tavsiye edilir
bull E-KOK kullanması ileride gebe kalmasını geciktirebilir kullanmamalı
K O K
A Y L I K E N J
N U V A R İ N G
Sadece progesteron iccedilerenler
A C İ L
Obezite
BMIgt30kgmsup2 2 2 2 1 -
Sigara + lt35 yaş
2 2 2 1 -
lt15 SigaraG gt35 yaş
3 2 3 1 -
gt15 SigaraG gt 35 yaş
4 3 4 1 -
bull Yılda 93 milyon kadın Duumlnyarsquoda OK hap kullanmaktadır
bull 20000 civarı VTE yıl (ilk raporlar 1960rsquolarda)
bull VTE riski oumlzellikle ilk 1 yılda (3 ayda) belirgin
bull Eskiden kullananlarda risk artışı yok
Tyler ET Oral contraception and venous thrombosis JAMA 1963185131ndash2 Mishell DR Jr Int J Fertil 200045121
WHO Wkly Epidemiol Rec 1997 72361ndash363 Lothar AJ ve ark Contraception 200775 328ndash 336
Tromboemboli
Venoumlz tromboemboli
Derin ven trombozu
Pulmoner emboli
Arteriyel tromboemboli
Akut Mİ
İnme-Stroke
VTE
RR İnsidans (100000)
Genel populasyon 1 4-5 Gebeler 12 48-60 Doz KOK 6-10 24-50 Doz KOK 3-4 12-20 Leiden mut taşıyıcı 6-8 24-40 Leiden heterozigot+ KOK 30 120-150 Leiden homozigot 80 320-400
bull Erken postpartum doumlnem 300-40010 000
bull le 35 microg of ethinyl estradiol KOKrsquolarda VTE riski 50 microg KOK lsquolara goumlre daha duumlşuumlk
SOGC clinical practice guideline No 252 December 2010 Oral
contraceptives and the risk of venous thromboembolism an update
VTE riski (10000 kadın-yıl)
Uumlreme ccedilağında 4-5
KOK hap kullanlarda 9-10
Gebelerde 29
Erken postpartum doumlnem 300-400
Postpartum 51
VTE- DSOuml Kriterleri
KOK
Transder
mal
Vajinal
Kombine
Hormonal
POP
Depo
inj
Proges
tatif
LNGET
G
Implant
Cu-
RIA
LNG-
RIA
Geccedilirilmiş
VTE hikayesi
4 4 2 2 2 1 2
Akut VTE 4 4 3 3 3 1 3
Ailede VTE
hikayesi
(1derece)
2
2 1 1 1 1 1
Varrikoumlz venler 1 1 1 1 1 1 1
Valvuler
hastalık
2 2 1 1
(K=1)
1
(K=1)
1 1(K=
1)
K komplike olmuş
VTE Riski
bull VTErsquoye bağlı oumlluumlm riski
bull KOK kullanıcısı olmayanlarda yılda 1 milyonda 6 kadın
bull 2jenerasyon KOK kullanıcılarında 1 milyonda 14 kadın
bull 3 jenerasyon Kok kullanıcılarında 1 milyonda
20 kadın
Spitzer BMJ 1996
Different combined oral contraceptives and the
risk of venous thrombosis systematic review and network meta-analysis Stegeman et al BMj 2013
Non-use 1jenerasyon 2jenerasyon 3jenerasyon
Non-use 1
1jenerasyon 32 1 - -
2jenerasyon 28 (2-41)
09 (06-14)
1 -
3jenerasyon 38 (27-54)
12 (08-19)
13 (1-18)
1
Drospirenone scare
bull EURAS ccedilalışması (Dinger 2007) drospirenon kullanan KOKlarla 2 ve 3 jenerasyon progestin iccedileren KOKlar arasında VTE accedilısından fark yok
bull INAS study (Dinger 2010b) 2012rsquodeki oumln sonuccedillarda drospirenone iccedileren KOKlarla diğer KOKlar arsında VTE accedilısından fark yok
bull Ingenix trial (Seeger 2007) (FDA) drospirenone iccedileren KOKlarla diğer KOKlar arsında VTE accedilısından fark yok
PLoS One 2014 A Estimate of venous thromboembolism and related-deaths attributable to the use of combined oral contraceptivesin France Tricotel A Raguideau F Collin C Zureik M
Fransız datası 2000-2011 12jenerasyon KOKlara goumlre 3 ve 4 jenerasyon KOKlarla fazladan 1167 VTE ve 9 oumlluumlm vakası oluşmuştur
Combined oral contraceptives venous thrombosis De Bastos et al Cochrane Database Syst Rev 2014 Mart
bull KOK kullanımında VT riski kullanmayanlara goumlre artmış (relative risk 35 95 confidence interval 29 to 43)
bull VT relatif riski 30-35 μg Etinil oumlstradiol + gestodene desogestrel cyproterone acetatedrospirenone kullananlarda benzer levonorgestrel iccedilerenlere goumlre 50-80 yuumlksek
bull LNG iccedilerenlerde de risk iccedilerdiği oumlstrodiol dozuna bağlı
KOK-İnme
bull Duumlşuumlk doz oumlstrojen iccedileren KOKrsquolarda RR 193 bull Bu nedenle yıllık inme goumlruumllme oranı 100 000 de
44rsquoden 85rsquoe ccedilıkacaktır bull ABDrsquode 10 milyon kadın kullanıyor yaklaşık yılda
425 inme olgusu ortaya ccedilıkacaktır bull Bu kadınlar kondom gibi daha az guumlvenli bir
youmlntemle korunsaydı 687 000 istenmeyen gebelik duumlşuumlk ve gebelik sırasında 26 inme olgusu 33 oumlluumlm gerccedilekleşecekti
Gillum et al JAMA 2010
bull İngiltere Aile Hekimlerinin datası
bull 46thinsp112 kadının 39 yıllık izlemi
bull SonuccedillarHerhangi bir doumlnem KOK kullananlarda mortalitede azalma 100 000 kadın yılında 52
Hannaford et al BMJ 2010
KOK Kullanmayan 378 006 kadın yılı
KOK kullanmış 819175 kadın yılı
Oumlluumlm 1747 2864
Herhangi bir sebepten oumlluumlm riski
RR 088
Kanserden oumlluumlm Kolon endometriyum over Dolaşım bozuklukları iskemik kalp hastalığından oumlluumlm daha az
Kombine hormonal kontraseptiflerin yararları
Menstrual siklusu duumlzenlerler Menstrual kan kaybını azaltırlar Demir eksikliği anemisini duumlzeltirler Dismenoreyi azaltırlar Endometriotik odakları baskılarlar Uumlst genital sistem enfeksiyonlarına karşı koruyucudurlar Ektopik gebelik riskini azaltırlar
100
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
İlk kez KOK kullananlar Duumlşuumlk doz etinil oumlstradiol iccedilerenler
Yazz Qlairista Miranova Myralon
20 mcg
Aşırı adet kanaması olanlar Dienogest iccedileren preparatlar
Qlairista Şiddetli Kanama
Endikasyonu
Doğala oumlzdeş KOK kullanmak isteyen kadınlar
Doğala oumlzdeş oumlstrojen iccedileren preparatlar
Qlairista Estradiol Valerat
Akne ve hirsutizmi olanlar Antiandrojenik etkili preparatlar
Yazz Qlairista Yasmin Belara
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
Unutma sorunu olanlar gibi tedavi uyumunun artırılması gerekenler (oumlr adolesanlar)
28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz Qlairista
Premenstruumlel sendrom veya disforik bozukluğu olanlar
Drospirenon iccedileren ve 28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz PMSPMDD Endikasyonu
Dismenore Dienogest iccedileren preperatlar
Qlairista
Emzirme doumlnemindeki kadınlar Oumlstrojen iccedilermeyen preparatlar
Cerazette
Kadınlar ve erkekler iccedilin i-phone uygulamasıwebsitesiFacebook sayfası
Kadınlar iccedilin adet takibi uygulaması Erkekler iccedilin eşlerinin adetdoğurganlık takvimini takip etme imkanı
Doğum kontrol hapı hatırlatıcı
Tuumlm doğum kontrol youmlntemleri ve kullanımı hakkında detaylı bilgi
Cevabı merak edilen soruları karşı cinse veya doktora sorma imkanı
Aşkı Şansa Bırakma
Kombine hormonal kontraseptiflerin avantajları
Kontraseptif etkinlikleri ccedilok yuumlksek Kullanıcı memnuniyeti yuumlksek Uumlreme ccedilağı boyunca birccedilok kadın iccedilin guumlvenli Genellikle iyi tolere edilir Kullanımları koitustan bağımsız Bireysel olarak kullanım sonlandırılabilir Ovulasyonun geri doumlnuumlşuuml hızlı
104
teşekkuumlrler
Fertil Steril 2009
Return to fertility following discontinuation of oral contraceptives
Barnhart KT1 Schreiber CA
Youmlntem bıraktıktan sonraki ilk 12 ay iccedilerisindeki
gebelik oranları
bull KOK 72-94
bull RİA 71-92
bull POP 70-95
bull Kondom 91
bull Geleneksel youmlntemler 92
KOKrsquolar aşağıdaki kanserlerden hangisini azaltıcı etkiye sahiptir
bull A-Over
bull B-Endometrium
bull C-Serviks
bull D- A + B
bull E- A + C
Evid Rep Technol Assess (Full Rep) 2013 Jun(212)1-514
Oral contraceptive use for the primary prevention of ovarian cancer Havrilesky LJ Gierisch JM Moorman PG Coeytaux RR Urrutia RP Lowery WJ Dinan M McBroom AJ Wing L Musty MD Lallinger KR Hasselblad V Sanders
GD Myers ER
KOK kullanıcılarında over kanseri insidansı azalır OR [odds ratio] 073 95 CI [confidence interval] 066 to 081)
Kullanım suumlresi uzadıkccedila azaltıcı etkisi artar
KOK kullanıcılarında kolorektal kanser (OR 086 95 CI 079 to 095) ve endometriyal kanser (OR 057 95 CI 043 to 076)insidansı azalır
2010-2050 Over kanseri insidansı ve mortalitesinin projeksiyonu
1946-1964 yılları arası baby boom jenerasyonu
Duumlşuumlk doz oumlstrojen iccedileren KOK + over kanseri ilişkisi
Koruyuculuk kullanım suumlresi ile bağlantılı 10 yıl ve uumlzeri kullanımda over kanseri insidansında 50 azalma
Kolorektal kanser insidansı KOK kullanıcılarında (eski yeni) 100 000rsquo de 50 azalıyor kullanım suumlresi ve kullanmaya başlama yaşından bağımsız
KOK kullanıcılarında (eskiyeni) meme kanseri insidansı 100 000 kanser vakasında 22 olgu artış goumlsterir
KOK kullanıcısı (eskiyeni) vs hiccedil kullanmamış Meme kanseri =R 107
KOK kullanıcısı (eskiyeni) olanlarla hiccedil KOK kullanmamış kadınlarda yaşa spesifik kanser insidansı
Olgu sunumu
bull SC 36 yaşında RİA ile fazla kanamaları olmuş bu nedenle RİArsquosını ccedilıkartmış Guumlvenli bir youmlntemle korunmak istiyor Arkadaşları sen haftada 1-2 sigara iccediliyorsun 35 yaşını geccediltin hap kullanamazsın demişler
bull Ayrıca SC bir yıl sonra uumlccediluumlncuuml bir ccedilocuk istiyor ama bu yaşta hap kullanırsa bir daha ccedilocuğu olmayabilir diye korkuyor
bull Ayrıca biraz kilolu (Boy158 kilo 68 BMI27 kgmsup2) KOK kullanması sakıncalı mı
Bu olguda KOK kullanımı iccedilin ne duumlşuumlnuumlyorsunuz
bull A-36 yaşında olduğundan kullanamaz
bull B-Sigara iccediltiği iccedilin kullanamaz
bull C-36 yaş + sigara + BMI nedeniyle kullanamaz
bull D-Kullanabilir sigarayı bırakması tavsiye edilir
bull E-KOK kullanması ileride gebe kalmasını geciktirebilir kullanmamalı
K O K
A Y L I K E N J
N U V A R İ N G
Sadece progesteron iccedilerenler
A C İ L
Obezite
BMIgt30kgmsup2 2 2 2 1 -
Sigara + lt35 yaş
2 2 2 1 -
lt15 SigaraG gt35 yaş
3 2 3 1 -
gt15 SigaraG gt 35 yaş
4 3 4 1 -
bull Yılda 93 milyon kadın Duumlnyarsquoda OK hap kullanmaktadır
bull 20000 civarı VTE yıl (ilk raporlar 1960rsquolarda)
bull VTE riski oumlzellikle ilk 1 yılda (3 ayda) belirgin
bull Eskiden kullananlarda risk artışı yok
Tyler ET Oral contraception and venous thrombosis JAMA 1963185131ndash2 Mishell DR Jr Int J Fertil 200045121
WHO Wkly Epidemiol Rec 1997 72361ndash363 Lothar AJ ve ark Contraception 200775 328ndash 336
Tromboemboli
Venoumlz tromboemboli
Derin ven trombozu
Pulmoner emboli
Arteriyel tromboemboli
Akut Mİ
İnme-Stroke
VTE
RR İnsidans (100000)
Genel populasyon 1 4-5 Gebeler 12 48-60 Doz KOK 6-10 24-50 Doz KOK 3-4 12-20 Leiden mut taşıyıcı 6-8 24-40 Leiden heterozigot+ KOK 30 120-150 Leiden homozigot 80 320-400
bull Erken postpartum doumlnem 300-40010 000
bull le 35 microg of ethinyl estradiol KOKrsquolarda VTE riski 50 microg KOK lsquolara goumlre daha duumlşuumlk
SOGC clinical practice guideline No 252 December 2010 Oral
contraceptives and the risk of venous thromboembolism an update
VTE riski (10000 kadın-yıl)
Uumlreme ccedilağında 4-5
KOK hap kullanlarda 9-10
Gebelerde 29
Erken postpartum doumlnem 300-400
Postpartum 51
VTE- DSOuml Kriterleri
KOK
Transder
mal
Vajinal
Kombine
Hormonal
POP
Depo
inj
Proges
tatif
LNGET
G
Implant
Cu-
RIA
LNG-
RIA
Geccedilirilmiş
VTE hikayesi
4 4 2 2 2 1 2
Akut VTE 4 4 3 3 3 1 3
Ailede VTE
hikayesi
(1derece)
2
2 1 1 1 1 1
Varrikoumlz venler 1 1 1 1 1 1 1
Valvuler
hastalık
2 2 1 1
(K=1)
1
(K=1)
1 1(K=
1)
K komplike olmuş
VTE Riski
bull VTErsquoye bağlı oumlluumlm riski
bull KOK kullanıcısı olmayanlarda yılda 1 milyonda 6 kadın
bull 2jenerasyon KOK kullanıcılarında 1 milyonda 14 kadın
bull 3 jenerasyon Kok kullanıcılarında 1 milyonda
20 kadın
Spitzer BMJ 1996
Different combined oral contraceptives and the
risk of venous thrombosis systematic review and network meta-analysis Stegeman et al BMj 2013
Non-use 1jenerasyon 2jenerasyon 3jenerasyon
Non-use 1
1jenerasyon 32 1 - -
2jenerasyon 28 (2-41)
09 (06-14)
1 -
3jenerasyon 38 (27-54)
12 (08-19)
13 (1-18)
1
Drospirenone scare
bull EURAS ccedilalışması (Dinger 2007) drospirenon kullanan KOKlarla 2 ve 3 jenerasyon progestin iccedileren KOKlar arasında VTE accedilısından fark yok
bull INAS study (Dinger 2010b) 2012rsquodeki oumln sonuccedillarda drospirenone iccedileren KOKlarla diğer KOKlar arsında VTE accedilısından fark yok
bull Ingenix trial (Seeger 2007) (FDA) drospirenone iccedileren KOKlarla diğer KOKlar arsında VTE accedilısından fark yok
PLoS One 2014 A Estimate of venous thromboembolism and related-deaths attributable to the use of combined oral contraceptivesin France Tricotel A Raguideau F Collin C Zureik M
Fransız datası 2000-2011 12jenerasyon KOKlara goumlre 3 ve 4 jenerasyon KOKlarla fazladan 1167 VTE ve 9 oumlluumlm vakası oluşmuştur
Combined oral contraceptives venous thrombosis De Bastos et al Cochrane Database Syst Rev 2014 Mart
bull KOK kullanımında VT riski kullanmayanlara goumlre artmış (relative risk 35 95 confidence interval 29 to 43)
bull VT relatif riski 30-35 μg Etinil oumlstradiol + gestodene desogestrel cyproterone acetatedrospirenone kullananlarda benzer levonorgestrel iccedilerenlere goumlre 50-80 yuumlksek
bull LNG iccedilerenlerde de risk iccedilerdiği oumlstrodiol dozuna bağlı
KOK-İnme
bull Duumlşuumlk doz oumlstrojen iccedileren KOKrsquolarda RR 193 bull Bu nedenle yıllık inme goumlruumllme oranı 100 000 de
44rsquoden 85rsquoe ccedilıkacaktır bull ABDrsquode 10 milyon kadın kullanıyor yaklaşık yılda
425 inme olgusu ortaya ccedilıkacaktır bull Bu kadınlar kondom gibi daha az guumlvenli bir
youmlntemle korunsaydı 687 000 istenmeyen gebelik duumlşuumlk ve gebelik sırasında 26 inme olgusu 33 oumlluumlm gerccedilekleşecekti
Gillum et al JAMA 2010
bull İngiltere Aile Hekimlerinin datası
bull 46thinsp112 kadının 39 yıllık izlemi
bull SonuccedillarHerhangi bir doumlnem KOK kullananlarda mortalitede azalma 100 000 kadın yılında 52
Hannaford et al BMJ 2010
KOK Kullanmayan 378 006 kadın yılı
KOK kullanmış 819175 kadın yılı
Oumlluumlm 1747 2864
Herhangi bir sebepten oumlluumlm riski
RR 088
Kanserden oumlluumlm Kolon endometriyum over Dolaşım bozuklukları iskemik kalp hastalığından oumlluumlm daha az
Kombine hormonal kontraseptiflerin yararları
Menstrual siklusu duumlzenlerler Menstrual kan kaybını azaltırlar Demir eksikliği anemisini duumlzeltirler Dismenoreyi azaltırlar Endometriotik odakları baskılarlar Uumlst genital sistem enfeksiyonlarına karşı koruyucudurlar Ektopik gebelik riskini azaltırlar
100
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
İlk kez KOK kullananlar Duumlşuumlk doz etinil oumlstradiol iccedilerenler
Yazz Qlairista Miranova Myralon
20 mcg
Aşırı adet kanaması olanlar Dienogest iccedileren preparatlar
Qlairista Şiddetli Kanama
Endikasyonu
Doğala oumlzdeş KOK kullanmak isteyen kadınlar
Doğala oumlzdeş oumlstrojen iccedileren preparatlar
Qlairista Estradiol Valerat
Akne ve hirsutizmi olanlar Antiandrojenik etkili preparatlar
Yazz Qlairista Yasmin Belara
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
Unutma sorunu olanlar gibi tedavi uyumunun artırılması gerekenler (oumlr adolesanlar)
28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz Qlairista
Premenstruumlel sendrom veya disforik bozukluğu olanlar
Drospirenon iccedileren ve 28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz PMSPMDD Endikasyonu
Dismenore Dienogest iccedileren preperatlar
Qlairista
Emzirme doumlnemindeki kadınlar Oumlstrojen iccedilermeyen preparatlar
Cerazette
Kadınlar ve erkekler iccedilin i-phone uygulamasıwebsitesiFacebook sayfası
Kadınlar iccedilin adet takibi uygulaması Erkekler iccedilin eşlerinin adetdoğurganlık takvimini takip etme imkanı
Doğum kontrol hapı hatırlatıcı
Tuumlm doğum kontrol youmlntemleri ve kullanımı hakkında detaylı bilgi
Cevabı merak edilen soruları karşı cinse veya doktora sorma imkanı
Aşkı Şansa Bırakma
Kombine hormonal kontraseptiflerin avantajları
Kontraseptif etkinlikleri ccedilok yuumlksek Kullanıcı memnuniyeti yuumlksek Uumlreme ccedilağı boyunca birccedilok kadın iccedilin guumlvenli Genellikle iyi tolere edilir Kullanımları koitustan bağımsız Bireysel olarak kullanım sonlandırılabilir Ovulasyonun geri doumlnuumlşuuml hızlı
104
teşekkuumlrler
KOKrsquolar aşağıdaki kanserlerden hangisini azaltıcı etkiye sahiptir
bull A-Over
bull B-Endometrium
bull C-Serviks
bull D- A + B
bull E- A + C
Evid Rep Technol Assess (Full Rep) 2013 Jun(212)1-514
Oral contraceptive use for the primary prevention of ovarian cancer Havrilesky LJ Gierisch JM Moorman PG Coeytaux RR Urrutia RP Lowery WJ Dinan M McBroom AJ Wing L Musty MD Lallinger KR Hasselblad V Sanders
GD Myers ER
KOK kullanıcılarında over kanseri insidansı azalır OR [odds ratio] 073 95 CI [confidence interval] 066 to 081)
Kullanım suumlresi uzadıkccedila azaltıcı etkisi artar
KOK kullanıcılarında kolorektal kanser (OR 086 95 CI 079 to 095) ve endometriyal kanser (OR 057 95 CI 043 to 076)insidansı azalır
2010-2050 Over kanseri insidansı ve mortalitesinin projeksiyonu
1946-1964 yılları arası baby boom jenerasyonu
Duumlşuumlk doz oumlstrojen iccedileren KOK + over kanseri ilişkisi
Koruyuculuk kullanım suumlresi ile bağlantılı 10 yıl ve uumlzeri kullanımda over kanseri insidansında 50 azalma
Kolorektal kanser insidansı KOK kullanıcılarında (eski yeni) 100 000rsquo de 50 azalıyor kullanım suumlresi ve kullanmaya başlama yaşından bağımsız
KOK kullanıcılarında (eskiyeni) meme kanseri insidansı 100 000 kanser vakasında 22 olgu artış goumlsterir
KOK kullanıcısı (eskiyeni) vs hiccedil kullanmamış Meme kanseri =R 107
KOK kullanıcısı (eskiyeni) olanlarla hiccedil KOK kullanmamış kadınlarda yaşa spesifik kanser insidansı
Olgu sunumu
bull SC 36 yaşında RİA ile fazla kanamaları olmuş bu nedenle RİArsquosını ccedilıkartmış Guumlvenli bir youmlntemle korunmak istiyor Arkadaşları sen haftada 1-2 sigara iccediliyorsun 35 yaşını geccediltin hap kullanamazsın demişler
bull Ayrıca SC bir yıl sonra uumlccediluumlncuuml bir ccedilocuk istiyor ama bu yaşta hap kullanırsa bir daha ccedilocuğu olmayabilir diye korkuyor
bull Ayrıca biraz kilolu (Boy158 kilo 68 BMI27 kgmsup2) KOK kullanması sakıncalı mı
Bu olguda KOK kullanımı iccedilin ne duumlşuumlnuumlyorsunuz
bull A-36 yaşında olduğundan kullanamaz
bull B-Sigara iccediltiği iccedilin kullanamaz
bull C-36 yaş + sigara + BMI nedeniyle kullanamaz
bull D-Kullanabilir sigarayı bırakması tavsiye edilir
bull E-KOK kullanması ileride gebe kalmasını geciktirebilir kullanmamalı
K O K
A Y L I K E N J
N U V A R İ N G
Sadece progesteron iccedilerenler
A C İ L
Obezite
BMIgt30kgmsup2 2 2 2 1 -
Sigara + lt35 yaş
2 2 2 1 -
lt15 SigaraG gt35 yaş
3 2 3 1 -
gt15 SigaraG gt 35 yaş
4 3 4 1 -
bull Yılda 93 milyon kadın Duumlnyarsquoda OK hap kullanmaktadır
bull 20000 civarı VTE yıl (ilk raporlar 1960rsquolarda)
bull VTE riski oumlzellikle ilk 1 yılda (3 ayda) belirgin
bull Eskiden kullananlarda risk artışı yok
Tyler ET Oral contraception and venous thrombosis JAMA 1963185131ndash2 Mishell DR Jr Int J Fertil 200045121
WHO Wkly Epidemiol Rec 1997 72361ndash363 Lothar AJ ve ark Contraception 200775 328ndash 336
Tromboemboli
Venoumlz tromboemboli
Derin ven trombozu
Pulmoner emboli
Arteriyel tromboemboli
Akut Mİ
İnme-Stroke
VTE
RR İnsidans (100000)
Genel populasyon 1 4-5 Gebeler 12 48-60 Doz KOK 6-10 24-50 Doz KOK 3-4 12-20 Leiden mut taşıyıcı 6-8 24-40 Leiden heterozigot+ KOK 30 120-150 Leiden homozigot 80 320-400
bull Erken postpartum doumlnem 300-40010 000
bull le 35 microg of ethinyl estradiol KOKrsquolarda VTE riski 50 microg KOK lsquolara goumlre daha duumlşuumlk
SOGC clinical practice guideline No 252 December 2010 Oral
contraceptives and the risk of venous thromboembolism an update
VTE riski (10000 kadın-yıl)
Uumlreme ccedilağında 4-5
KOK hap kullanlarda 9-10
Gebelerde 29
Erken postpartum doumlnem 300-400
Postpartum 51
VTE- DSOuml Kriterleri
KOK
Transder
mal
Vajinal
Kombine
Hormonal
POP
Depo
inj
Proges
tatif
LNGET
G
Implant
Cu-
RIA
LNG-
RIA
Geccedilirilmiş
VTE hikayesi
4 4 2 2 2 1 2
Akut VTE 4 4 3 3 3 1 3
Ailede VTE
hikayesi
(1derece)
2
2 1 1 1 1 1
Varrikoumlz venler 1 1 1 1 1 1 1
Valvuler
hastalık
2 2 1 1
(K=1)
1
(K=1)
1 1(K=
1)
K komplike olmuş
VTE Riski
bull VTErsquoye bağlı oumlluumlm riski
bull KOK kullanıcısı olmayanlarda yılda 1 milyonda 6 kadın
bull 2jenerasyon KOK kullanıcılarında 1 milyonda 14 kadın
bull 3 jenerasyon Kok kullanıcılarında 1 milyonda
20 kadın
Spitzer BMJ 1996
Different combined oral contraceptives and the
risk of venous thrombosis systematic review and network meta-analysis Stegeman et al BMj 2013
Non-use 1jenerasyon 2jenerasyon 3jenerasyon
Non-use 1
1jenerasyon 32 1 - -
2jenerasyon 28 (2-41)
09 (06-14)
1 -
3jenerasyon 38 (27-54)
12 (08-19)
13 (1-18)
1
Drospirenone scare
bull EURAS ccedilalışması (Dinger 2007) drospirenon kullanan KOKlarla 2 ve 3 jenerasyon progestin iccedileren KOKlar arasında VTE accedilısından fark yok
bull INAS study (Dinger 2010b) 2012rsquodeki oumln sonuccedillarda drospirenone iccedileren KOKlarla diğer KOKlar arsında VTE accedilısından fark yok
bull Ingenix trial (Seeger 2007) (FDA) drospirenone iccedileren KOKlarla diğer KOKlar arsında VTE accedilısından fark yok
PLoS One 2014 A Estimate of venous thromboembolism and related-deaths attributable to the use of combined oral contraceptivesin France Tricotel A Raguideau F Collin C Zureik M
Fransız datası 2000-2011 12jenerasyon KOKlara goumlre 3 ve 4 jenerasyon KOKlarla fazladan 1167 VTE ve 9 oumlluumlm vakası oluşmuştur
Combined oral contraceptives venous thrombosis De Bastos et al Cochrane Database Syst Rev 2014 Mart
bull KOK kullanımında VT riski kullanmayanlara goumlre artmış (relative risk 35 95 confidence interval 29 to 43)
bull VT relatif riski 30-35 μg Etinil oumlstradiol + gestodene desogestrel cyproterone acetatedrospirenone kullananlarda benzer levonorgestrel iccedilerenlere goumlre 50-80 yuumlksek
bull LNG iccedilerenlerde de risk iccedilerdiği oumlstrodiol dozuna bağlı
KOK-İnme
bull Duumlşuumlk doz oumlstrojen iccedileren KOKrsquolarda RR 193 bull Bu nedenle yıllık inme goumlruumllme oranı 100 000 de
44rsquoden 85rsquoe ccedilıkacaktır bull ABDrsquode 10 milyon kadın kullanıyor yaklaşık yılda
425 inme olgusu ortaya ccedilıkacaktır bull Bu kadınlar kondom gibi daha az guumlvenli bir
youmlntemle korunsaydı 687 000 istenmeyen gebelik duumlşuumlk ve gebelik sırasında 26 inme olgusu 33 oumlluumlm gerccedilekleşecekti
Gillum et al JAMA 2010
bull İngiltere Aile Hekimlerinin datası
bull 46thinsp112 kadının 39 yıllık izlemi
bull SonuccedillarHerhangi bir doumlnem KOK kullananlarda mortalitede azalma 100 000 kadın yılında 52
Hannaford et al BMJ 2010
KOK Kullanmayan 378 006 kadın yılı
KOK kullanmış 819175 kadın yılı
Oumlluumlm 1747 2864
Herhangi bir sebepten oumlluumlm riski
RR 088
Kanserden oumlluumlm Kolon endometriyum over Dolaşım bozuklukları iskemik kalp hastalığından oumlluumlm daha az
Kombine hormonal kontraseptiflerin yararları
Menstrual siklusu duumlzenlerler Menstrual kan kaybını azaltırlar Demir eksikliği anemisini duumlzeltirler Dismenoreyi azaltırlar Endometriotik odakları baskılarlar Uumlst genital sistem enfeksiyonlarına karşı koruyucudurlar Ektopik gebelik riskini azaltırlar
100
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
İlk kez KOK kullananlar Duumlşuumlk doz etinil oumlstradiol iccedilerenler
Yazz Qlairista Miranova Myralon
20 mcg
Aşırı adet kanaması olanlar Dienogest iccedileren preparatlar
Qlairista Şiddetli Kanama
Endikasyonu
Doğala oumlzdeş KOK kullanmak isteyen kadınlar
Doğala oumlzdeş oumlstrojen iccedileren preparatlar
Qlairista Estradiol Valerat
Akne ve hirsutizmi olanlar Antiandrojenik etkili preparatlar
Yazz Qlairista Yasmin Belara
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
Unutma sorunu olanlar gibi tedavi uyumunun artırılması gerekenler (oumlr adolesanlar)
28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz Qlairista
Premenstruumlel sendrom veya disforik bozukluğu olanlar
Drospirenon iccedileren ve 28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz PMSPMDD Endikasyonu
Dismenore Dienogest iccedileren preperatlar
Qlairista
Emzirme doumlnemindeki kadınlar Oumlstrojen iccedilermeyen preparatlar
Cerazette
Kadınlar ve erkekler iccedilin i-phone uygulamasıwebsitesiFacebook sayfası
Kadınlar iccedilin adet takibi uygulaması Erkekler iccedilin eşlerinin adetdoğurganlık takvimini takip etme imkanı
Doğum kontrol hapı hatırlatıcı
Tuumlm doğum kontrol youmlntemleri ve kullanımı hakkında detaylı bilgi
Cevabı merak edilen soruları karşı cinse veya doktora sorma imkanı
Aşkı Şansa Bırakma
Kombine hormonal kontraseptiflerin avantajları
Kontraseptif etkinlikleri ccedilok yuumlksek Kullanıcı memnuniyeti yuumlksek Uumlreme ccedilağı boyunca birccedilok kadın iccedilin guumlvenli Genellikle iyi tolere edilir Kullanımları koitustan bağımsız Bireysel olarak kullanım sonlandırılabilir Ovulasyonun geri doumlnuumlşuuml hızlı
104
teşekkuumlrler
Evid Rep Technol Assess (Full Rep) 2013 Jun(212)1-514
Oral contraceptive use for the primary prevention of ovarian cancer Havrilesky LJ Gierisch JM Moorman PG Coeytaux RR Urrutia RP Lowery WJ Dinan M McBroom AJ Wing L Musty MD Lallinger KR Hasselblad V Sanders
GD Myers ER
KOK kullanıcılarında over kanseri insidansı azalır OR [odds ratio] 073 95 CI [confidence interval] 066 to 081)
Kullanım suumlresi uzadıkccedila azaltıcı etkisi artar
KOK kullanıcılarında kolorektal kanser (OR 086 95 CI 079 to 095) ve endometriyal kanser (OR 057 95 CI 043 to 076)insidansı azalır
2010-2050 Over kanseri insidansı ve mortalitesinin projeksiyonu
1946-1964 yılları arası baby boom jenerasyonu
Duumlşuumlk doz oumlstrojen iccedileren KOK + over kanseri ilişkisi
Koruyuculuk kullanım suumlresi ile bağlantılı 10 yıl ve uumlzeri kullanımda over kanseri insidansında 50 azalma
Kolorektal kanser insidansı KOK kullanıcılarında (eski yeni) 100 000rsquo de 50 azalıyor kullanım suumlresi ve kullanmaya başlama yaşından bağımsız
KOK kullanıcılarında (eskiyeni) meme kanseri insidansı 100 000 kanser vakasında 22 olgu artış goumlsterir
KOK kullanıcısı (eskiyeni) vs hiccedil kullanmamış Meme kanseri =R 107
KOK kullanıcısı (eskiyeni) olanlarla hiccedil KOK kullanmamış kadınlarda yaşa spesifik kanser insidansı
Olgu sunumu
bull SC 36 yaşında RİA ile fazla kanamaları olmuş bu nedenle RİArsquosını ccedilıkartmış Guumlvenli bir youmlntemle korunmak istiyor Arkadaşları sen haftada 1-2 sigara iccediliyorsun 35 yaşını geccediltin hap kullanamazsın demişler
bull Ayrıca SC bir yıl sonra uumlccediluumlncuuml bir ccedilocuk istiyor ama bu yaşta hap kullanırsa bir daha ccedilocuğu olmayabilir diye korkuyor
bull Ayrıca biraz kilolu (Boy158 kilo 68 BMI27 kgmsup2) KOK kullanması sakıncalı mı
Bu olguda KOK kullanımı iccedilin ne duumlşuumlnuumlyorsunuz
bull A-36 yaşında olduğundan kullanamaz
bull B-Sigara iccediltiği iccedilin kullanamaz
bull C-36 yaş + sigara + BMI nedeniyle kullanamaz
bull D-Kullanabilir sigarayı bırakması tavsiye edilir
bull E-KOK kullanması ileride gebe kalmasını geciktirebilir kullanmamalı
K O K
A Y L I K E N J
N U V A R İ N G
Sadece progesteron iccedilerenler
A C İ L
Obezite
BMIgt30kgmsup2 2 2 2 1 -
Sigara + lt35 yaş
2 2 2 1 -
lt15 SigaraG gt35 yaş
3 2 3 1 -
gt15 SigaraG gt 35 yaş
4 3 4 1 -
bull Yılda 93 milyon kadın Duumlnyarsquoda OK hap kullanmaktadır
bull 20000 civarı VTE yıl (ilk raporlar 1960rsquolarda)
bull VTE riski oumlzellikle ilk 1 yılda (3 ayda) belirgin
bull Eskiden kullananlarda risk artışı yok
Tyler ET Oral contraception and venous thrombosis JAMA 1963185131ndash2 Mishell DR Jr Int J Fertil 200045121
WHO Wkly Epidemiol Rec 1997 72361ndash363 Lothar AJ ve ark Contraception 200775 328ndash 336
Tromboemboli
Venoumlz tromboemboli
Derin ven trombozu
Pulmoner emboli
Arteriyel tromboemboli
Akut Mİ
İnme-Stroke
VTE
RR İnsidans (100000)
Genel populasyon 1 4-5 Gebeler 12 48-60 Doz KOK 6-10 24-50 Doz KOK 3-4 12-20 Leiden mut taşıyıcı 6-8 24-40 Leiden heterozigot+ KOK 30 120-150 Leiden homozigot 80 320-400
bull Erken postpartum doumlnem 300-40010 000
bull le 35 microg of ethinyl estradiol KOKrsquolarda VTE riski 50 microg KOK lsquolara goumlre daha duumlşuumlk
SOGC clinical practice guideline No 252 December 2010 Oral
contraceptives and the risk of venous thromboembolism an update
VTE riski (10000 kadın-yıl)
Uumlreme ccedilağında 4-5
KOK hap kullanlarda 9-10
Gebelerde 29
Erken postpartum doumlnem 300-400
Postpartum 51
VTE- DSOuml Kriterleri
KOK
Transder
mal
Vajinal
Kombine
Hormonal
POP
Depo
inj
Proges
tatif
LNGET
G
Implant
Cu-
RIA
LNG-
RIA
Geccedilirilmiş
VTE hikayesi
4 4 2 2 2 1 2
Akut VTE 4 4 3 3 3 1 3
Ailede VTE
hikayesi
(1derece)
2
2 1 1 1 1 1
Varrikoumlz venler 1 1 1 1 1 1 1
Valvuler
hastalık
2 2 1 1
(K=1)
1
(K=1)
1 1(K=
1)
K komplike olmuş
VTE Riski
bull VTErsquoye bağlı oumlluumlm riski
bull KOK kullanıcısı olmayanlarda yılda 1 milyonda 6 kadın
bull 2jenerasyon KOK kullanıcılarında 1 milyonda 14 kadın
bull 3 jenerasyon Kok kullanıcılarında 1 milyonda
20 kadın
Spitzer BMJ 1996
Different combined oral contraceptives and the
risk of venous thrombosis systematic review and network meta-analysis Stegeman et al BMj 2013
Non-use 1jenerasyon 2jenerasyon 3jenerasyon
Non-use 1
1jenerasyon 32 1 - -
2jenerasyon 28 (2-41)
09 (06-14)
1 -
3jenerasyon 38 (27-54)
12 (08-19)
13 (1-18)
1
Drospirenone scare
bull EURAS ccedilalışması (Dinger 2007) drospirenon kullanan KOKlarla 2 ve 3 jenerasyon progestin iccedileren KOKlar arasında VTE accedilısından fark yok
bull INAS study (Dinger 2010b) 2012rsquodeki oumln sonuccedillarda drospirenone iccedileren KOKlarla diğer KOKlar arsında VTE accedilısından fark yok
bull Ingenix trial (Seeger 2007) (FDA) drospirenone iccedileren KOKlarla diğer KOKlar arsında VTE accedilısından fark yok
PLoS One 2014 A Estimate of venous thromboembolism and related-deaths attributable to the use of combined oral contraceptivesin France Tricotel A Raguideau F Collin C Zureik M
Fransız datası 2000-2011 12jenerasyon KOKlara goumlre 3 ve 4 jenerasyon KOKlarla fazladan 1167 VTE ve 9 oumlluumlm vakası oluşmuştur
Combined oral contraceptives venous thrombosis De Bastos et al Cochrane Database Syst Rev 2014 Mart
bull KOK kullanımında VT riski kullanmayanlara goumlre artmış (relative risk 35 95 confidence interval 29 to 43)
bull VT relatif riski 30-35 μg Etinil oumlstradiol + gestodene desogestrel cyproterone acetatedrospirenone kullananlarda benzer levonorgestrel iccedilerenlere goumlre 50-80 yuumlksek
bull LNG iccedilerenlerde de risk iccedilerdiği oumlstrodiol dozuna bağlı
KOK-İnme
bull Duumlşuumlk doz oumlstrojen iccedileren KOKrsquolarda RR 193 bull Bu nedenle yıllık inme goumlruumllme oranı 100 000 de
44rsquoden 85rsquoe ccedilıkacaktır bull ABDrsquode 10 milyon kadın kullanıyor yaklaşık yılda
425 inme olgusu ortaya ccedilıkacaktır bull Bu kadınlar kondom gibi daha az guumlvenli bir
youmlntemle korunsaydı 687 000 istenmeyen gebelik duumlşuumlk ve gebelik sırasında 26 inme olgusu 33 oumlluumlm gerccedilekleşecekti
Gillum et al JAMA 2010
bull İngiltere Aile Hekimlerinin datası
bull 46thinsp112 kadının 39 yıllık izlemi
bull SonuccedillarHerhangi bir doumlnem KOK kullananlarda mortalitede azalma 100 000 kadın yılında 52
Hannaford et al BMJ 2010
KOK Kullanmayan 378 006 kadın yılı
KOK kullanmış 819175 kadın yılı
Oumlluumlm 1747 2864
Herhangi bir sebepten oumlluumlm riski
RR 088
Kanserden oumlluumlm Kolon endometriyum over Dolaşım bozuklukları iskemik kalp hastalığından oumlluumlm daha az
Kombine hormonal kontraseptiflerin yararları
Menstrual siklusu duumlzenlerler Menstrual kan kaybını azaltırlar Demir eksikliği anemisini duumlzeltirler Dismenoreyi azaltırlar Endometriotik odakları baskılarlar Uumlst genital sistem enfeksiyonlarına karşı koruyucudurlar Ektopik gebelik riskini azaltırlar
100
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
İlk kez KOK kullananlar Duumlşuumlk doz etinil oumlstradiol iccedilerenler
Yazz Qlairista Miranova Myralon
20 mcg
Aşırı adet kanaması olanlar Dienogest iccedileren preparatlar
Qlairista Şiddetli Kanama
Endikasyonu
Doğala oumlzdeş KOK kullanmak isteyen kadınlar
Doğala oumlzdeş oumlstrojen iccedileren preparatlar
Qlairista Estradiol Valerat
Akne ve hirsutizmi olanlar Antiandrojenik etkili preparatlar
Yazz Qlairista Yasmin Belara
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
Unutma sorunu olanlar gibi tedavi uyumunun artırılması gerekenler (oumlr adolesanlar)
28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz Qlairista
Premenstruumlel sendrom veya disforik bozukluğu olanlar
Drospirenon iccedileren ve 28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz PMSPMDD Endikasyonu
Dismenore Dienogest iccedileren preperatlar
Qlairista
Emzirme doumlnemindeki kadınlar Oumlstrojen iccedilermeyen preparatlar
Cerazette
Kadınlar ve erkekler iccedilin i-phone uygulamasıwebsitesiFacebook sayfası
Kadınlar iccedilin adet takibi uygulaması Erkekler iccedilin eşlerinin adetdoğurganlık takvimini takip etme imkanı
Doğum kontrol hapı hatırlatıcı
Tuumlm doğum kontrol youmlntemleri ve kullanımı hakkında detaylı bilgi
Cevabı merak edilen soruları karşı cinse veya doktora sorma imkanı
Aşkı Şansa Bırakma
Kombine hormonal kontraseptiflerin avantajları
Kontraseptif etkinlikleri ccedilok yuumlksek Kullanıcı memnuniyeti yuumlksek Uumlreme ccedilağı boyunca birccedilok kadın iccedilin guumlvenli Genellikle iyi tolere edilir Kullanımları koitustan bağımsız Bireysel olarak kullanım sonlandırılabilir Ovulasyonun geri doumlnuumlşuuml hızlı
104
teşekkuumlrler
2010-2050 Over kanseri insidansı ve mortalitesinin projeksiyonu
1946-1964 yılları arası baby boom jenerasyonu
Duumlşuumlk doz oumlstrojen iccedileren KOK + over kanseri ilişkisi
Koruyuculuk kullanım suumlresi ile bağlantılı 10 yıl ve uumlzeri kullanımda over kanseri insidansında 50 azalma
Kolorektal kanser insidansı KOK kullanıcılarında (eski yeni) 100 000rsquo de 50 azalıyor kullanım suumlresi ve kullanmaya başlama yaşından bağımsız
KOK kullanıcılarında (eskiyeni) meme kanseri insidansı 100 000 kanser vakasında 22 olgu artış goumlsterir
KOK kullanıcısı (eskiyeni) vs hiccedil kullanmamış Meme kanseri =R 107
KOK kullanıcısı (eskiyeni) olanlarla hiccedil KOK kullanmamış kadınlarda yaşa spesifik kanser insidansı
Olgu sunumu
bull SC 36 yaşında RİA ile fazla kanamaları olmuş bu nedenle RİArsquosını ccedilıkartmış Guumlvenli bir youmlntemle korunmak istiyor Arkadaşları sen haftada 1-2 sigara iccediliyorsun 35 yaşını geccediltin hap kullanamazsın demişler
bull Ayrıca SC bir yıl sonra uumlccediluumlncuuml bir ccedilocuk istiyor ama bu yaşta hap kullanırsa bir daha ccedilocuğu olmayabilir diye korkuyor
bull Ayrıca biraz kilolu (Boy158 kilo 68 BMI27 kgmsup2) KOK kullanması sakıncalı mı
Bu olguda KOK kullanımı iccedilin ne duumlşuumlnuumlyorsunuz
bull A-36 yaşında olduğundan kullanamaz
bull B-Sigara iccediltiği iccedilin kullanamaz
bull C-36 yaş + sigara + BMI nedeniyle kullanamaz
bull D-Kullanabilir sigarayı bırakması tavsiye edilir
bull E-KOK kullanması ileride gebe kalmasını geciktirebilir kullanmamalı
K O K
A Y L I K E N J
N U V A R İ N G
Sadece progesteron iccedilerenler
A C İ L
Obezite
BMIgt30kgmsup2 2 2 2 1 -
Sigara + lt35 yaş
2 2 2 1 -
lt15 SigaraG gt35 yaş
3 2 3 1 -
gt15 SigaraG gt 35 yaş
4 3 4 1 -
bull Yılda 93 milyon kadın Duumlnyarsquoda OK hap kullanmaktadır
bull 20000 civarı VTE yıl (ilk raporlar 1960rsquolarda)
bull VTE riski oumlzellikle ilk 1 yılda (3 ayda) belirgin
bull Eskiden kullananlarda risk artışı yok
Tyler ET Oral contraception and venous thrombosis JAMA 1963185131ndash2 Mishell DR Jr Int J Fertil 200045121
WHO Wkly Epidemiol Rec 1997 72361ndash363 Lothar AJ ve ark Contraception 200775 328ndash 336
Tromboemboli
Venoumlz tromboemboli
Derin ven trombozu
Pulmoner emboli
Arteriyel tromboemboli
Akut Mİ
İnme-Stroke
VTE
RR İnsidans (100000)
Genel populasyon 1 4-5 Gebeler 12 48-60 Doz KOK 6-10 24-50 Doz KOK 3-4 12-20 Leiden mut taşıyıcı 6-8 24-40 Leiden heterozigot+ KOK 30 120-150 Leiden homozigot 80 320-400
bull Erken postpartum doumlnem 300-40010 000
bull le 35 microg of ethinyl estradiol KOKrsquolarda VTE riski 50 microg KOK lsquolara goumlre daha duumlşuumlk
SOGC clinical practice guideline No 252 December 2010 Oral
contraceptives and the risk of venous thromboembolism an update
VTE riski (10000 kadın-yıl)
Uumlreme ccedilağında 4-5
KOK hap kullanlarda 9-10
Gebelerde 29
Erken postpartum doumlnem 300-400
Postpartum 51
VTE- DSOuml Kriterleri
KOK
Transder
mal
Vajinal
Kombine
Hormonal
POP
Depo
inj
Proges
tatif
LNGET
G
Implant
Cu-
RIA
LNG-
RIA
Geccedilirilmiş
VTE hikayesi
4 4 2 2 2 1 2
Akut VTE 4 4 3 3 3 1 3
Ailede VTE
hikayesi
(1derece)
2
2 1 1 1 1 1
Varrikoumlz venler 1 1 1 1 1 1 1
Valvuler
hastalık
2 2 1 1
(K=1)
1
(K=1)
1 1(K=
1)
K komplike olmuş
VTE Riski
bull VTErsquoye bağlı oumlluumlm riski
bull KOK kullanıcısı olmayanlarda yılda 1 milyonda 6 kadın
bull 2jenerasyon KOK kullanıcılarında 1 milyonda 14 kadın
bull 3 jenerasyon Kok kullanıcılarında 1 milyonda
20 kadın
Spitzer BMJ 1996
Different combined oral contraceptives and the
risk of venous thrombosis systematic review and network meta-analysis Stegeman et al BMj 2013
Non-use 1jenerasyon 2jenerasyon 3jenerasyon
Non-use 1
1jenerasyon 32 1 - -
2jenerasyon 28 (2-41)
09 (06-14)
1 -
3jenerasyon 38 (27-54)
12 (08-19)
13 (1-18)
1
Drospirenone scare
bull EURAS ccedilalışması (Dinger 2007) drospirenon kullanan KOKlarla 2 ve 3 jenerasyon progestin iccedileren KOKlar arasında VTE accedilısından fark yok
bull INAS study (Dinger 2010b) 2012rsquodeki oumln sonuccedillarda drospirenone iccedileren KOKlarla diğer KOKlar arsında VTE accedilısından fark yok
bull Ingenix trial (Seeger 2007) (FDA) drospirenone iccedileren KOKlarla diğer KOKlar arsında VTE accedilısından fark yok
PLoS One 2014 A Estimate of venous thromboembolism and related-deaths attributable to the use of combined oral contraceptivesin France Tricotel A Raguideau F Collin C Zureik M
Fransız datası 2000-2011 12jenerasyon KOKlara goumlre 3 ve 4 jenerasyon KOKlarla fazladan 1167 VTE ve 9 oumlluumlm vakası oluşmuştur
Combined oral contraceptives venous thrombosis De Bastos et al Cochrane Database Syst Rev 2014 Mart
bull KOK kullanımında VT riski kullanmayanlara goumlre artmış (relative risk 35 95 confidence interval 29 to 43)
bull VT relatif riski 30-35 μg Etinil oumlstradiol + gestodene desogestrel cyproterone acetatedrospirenone kullananlarda benzer levonorgestrel iccedilerenlere goumlre 50-80 yuumlksek
bull LNG iccedilerenlerde de risk iccedilerdiği oumlstrodiol dozuna bağlı
KOK-İnme
bull Duumlşuumlk doz oumlstrojen iccedileren KOKrsquolarda RR 193 bull Bu nedenle yıllık inme goumlruumllme oranı 100 000 de
44rsquoden 85rsquoe ccedilıkacaktır bull ABDrsquode 10 milyon kadın kullanıyor yaklaşık yılda
425 inme olgusu ortaya ccedilıkacaktır bull Bu kadınlar kondom gibi daha az guumlvenli bir
youmlntemle korunsaydı 687 000 istenmeyen gebelik duumlşuumlk ve gebelik sırasında 26 inme olgusu 33 oumlluumlm gerccedilekleşecekti
Gillum et al JAMA 2010
bull İngiltere Aile Hekimlerinin datası
bull 46thinsp112 kadının 39 yıllık izlemi
bull SonuccedillarHerhangi bir doumlnem KOK kullananlarda mortalitede azalma 100 000 kadın yılında 52
Hannaford et al BMJ 2010
KOK Kullanmayan 378 006 kadın yılı
KOK kullanmış 819175 kadın yılı
Oumlluumlm 1747 2864
Herhangi bir sebepten oumlluumlm riski
RR 088
Kanserden oumlluumlm Kolon endometriyum over Dolaşım bozuklukları iskemik kalp hastalığından oumlluumlm daha az
Kombine hormonal kontraseptiflerin yararları
Menstrual siklusu duumlzenlerler Menstrual kan kaybını azaltırlar Demir eksikliği anemisini duumlzeltirler Dismenoreyi azaltırlar Endometriotik odakları baskılarlar Uumlst genital sistem enfeksiyonlarına karşı koruyucudurlar Ektopik gebelik riskini azaltırlar
100
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
İlk kez KOK kullananlar Duumlşuumlk doz etinil oumlstradiol iccedilerenler
Yazz Qlairista Miranova Myralon
20 mcg
Aşırı adet kanaması olanlar Dienogest iccedileren preparatlar
Qlairista Şiddetli Kanama
Endikasyonu
Doğala oumlzdeş KOK kullanmak isteyen kadınlar
Doğala oumlzdeş oumlstrojen iccedileren preparatlar
Qlairista Estradiol Valerat
Akne ve hirsutizmi olanlar Antiandrojenik etkili preparatlar
Yazz Qlairista Yasmin Belara
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
Unutma sorunu olanlar gibi tedavi uyumunun artırılması gerekenler (oumlr adolesanlar)
28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz Qlairista
Premenstruumlel sendrom veya disforik bozukluğu olanlar
Drospirenon iccedileren ve 28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz PMSPMDD Endikasyonu
Dismenore Dienogest iccedileren preperatlar
Qlairista
Emzirme doumlnemindeki kadınlar Oumlstrojen iccedilermeyen preparatlar
Cerazette
Kadınlar ve erkekler iccedilin i-phone uygulamasıwebsitesiFacebook sayfası
Kadınlar iccedilin adet takibi uygulaması Erkekler iccedilin eşlerinin adetdoğurganlık takvimini takip etme imkanı
Doğum kontrol hapı hatırlatıcı
Tuumlm doğum kontrol youmlntemleri ve kullanımı hakkında detaylı bilgi
Cevabı merak edilen soruları karşı cinse veya doktora sorma imkanı
Aşkı Şansa Bırakma
Kombine hormonal kontraseptiflerin avantajları
Kontraseptif etkinlikleri ccedilok yuumlksek Kullanıcı memnuniyeti yuumlksek Uumlreme ccedilağı boyunca birccedilok kadın iccedilin guumlvenli Genellikle iyi tolere edilir Kullanımları koitustan bağımsız Bireysel olarak kullanım sonlandırılabilir Ovulasyonun geri doumlnuumlşuuml hızlı
104
teşekkuumlrler
Duumlşuumlk doz oumlstrojen iccedileren KOK + over kanseri ilişkisi
Koruyuculuk kullanım suumlresi ile bağlantılı 10 yıl ve uumlzeri kullanımda over kanseri insidansında 50 azalma
Kolorektal kanser insidansı KOK kullanıcılarında (eski yeni) 100 000rsquo de 50 azalıyor kullanım suumlresi ve kullanmaya başlama yaşından bağımsız
KOK kullanıcılarında (eskiyeni) meme kanseri insidansı 100 000 kanser vakasında 22 olgu artış goumlsterir
KOK kullanıcısı (eskiyeni) vs hiccedil kullanmamış Meme kanseri =R 107
KOK kullanıcısı (eskiyeni) olanlarla hiccedil KOK kullanmamış kadınlarda yaşa spesifik kanser insidansı
Olgu sunumu
bull SC 36 yaşında RİA ile fazla kanamaları olmuş bu nedenle RİArsquosını ccedilıkartmış Guumlvenli bir youmlntemle korunmak istiyor Arkadaşları sen haftada 1-2 sigara iccediliyorsun 35 yaşını geccediltin hap kullanamazsın demişler
bull Ayrıca SC bir yıl sonra uumlccediluumlncuuml bir ccedilocuk istiyor ama bu yaşta hap kullanırsa bir daha ccedilocuğu olmayabilir diye korkuyor
bull Ayrıca biraz kilolu (Boy158 kilo 68 BMI27 kgmsup2) KOK kullanması sakıncalı mı
Bu olguda KOK kullanımı iccedilin ne duumlşuumlnuumlyorsunuz
bull A-36 yaşında olduğundan kullanamaz
bull B-Sigara iccediltiği iccedilin kullanamaz
bull C-36 yaş + sigara + BMI nedeniyle kullanamaz
bull D-Kullanabilir sigarayı bırakması tavsiye edilir
bull E-KOK kullanması ileride gebe kalmasını geciktirebilir kullanmamalı
K O K
A Y L I K E N J
N U V A R İ N G
Sadece progesteron iccedilerenler
A C İ L
Obezite
BMIgt30kgmsup2 2 2 2 1 -
Sigara + lt35 yaş
2 2 2 1 -
lt15 SigaraG gt35 yaş
3 2 3 1 -
gt15 SigaraG gt 35 yaş
4 3 4 1 -
bull Yılda 93 milyon kadın Duumlnyarsquoda OK hap kullanmaktadır
bull 20000 civarı VTE yıl (ilk raporlar 1960rsquolarda)
bull VTE riski oumlzellikle ilk 1 yılda (3 ayda) belirgin
bull Eskiden kullananlarda risk artışı yok
Tyler ET Oral contraception and venous thrombosis JAMA 1963185131ndash2 Mishell DR Jr Int J Fertil 200045121
WHO Wkly Epidemiol Rec 1997 72361ndash363 Lothar AJ ve ark Contraception 200775 328ndash 336
Tromboemboli
Venoumlz tromboemboli
Derin ven trombozu
Pulmoner emboli
Arteriyel tromboemboli
Akut Mİ
İnme-Stroke
VTE
RR İnsidans (100000)
Genel populasyon 1 4-5 Gebeler 12 48-60 Doz KOK 6-10 24-50 Doz KOK 3-4 12-20 Leiden mut taşıyıcı 6-8 24-40 Leiden heterozigot+ KOK 30 120-150 Leiden homozigot 80 320-400
bull Erken postpartum doumlnem 300-40010 000
bull le 35 microg of ethinyl estradiol KOKrsquolarda VTE riski 50 microg KOK lsquolara goumlre daha duumlşuumlk
SOGC clinical practice guideline No 252 December 2010 Oral
contraceptives and the risk of venous thromboembolism an update
VTE riski (10000 kadın-yıl)
Uumlreme ccedilağında 4-5
KOK hap kullanlarda 9-10
Gebelerde 29
Erken postpartum doumlnem 300-400
Postpartum 51
VTE- DSOuml Kriterleri
KOK
Transder
mal
Vajinal
Kombine
Hormonal
POP
Depo
inj
Proges
tatif
LNGET
G
Implant
Cu-
RIA
LNG-
RIA
Geccedilirilmiş
VTE hikayesi
4 4 2 2 2 1 2
Akut VTE 4 4 3 3 3 1 3
Ailede VTE
hikayesi
(1derece)
2
2 1 1 1 1 1
Varrikoumlz venler 1 1 1 1 1 1 1
Valvuler
hastalık
2 2 1 1
(K=1)
1
(K=1)
1 1(K=
1)
K komplike olmuş
VTE Riski
bull VTErsquoye bağlı oumlluumlm riski
bull KOK kullanıcısı olmayanlarda yılda 1 milyonda 6 kadın
bull 2jenerasyon KOK kullanıcılarında 1 milyonda 14 kadın
bull 3 jenerasyon Kok kullanıcılarında 1 milyonda
20 kadın
Spitzer BMJ 1996
Different combined oral contraceptives and the
risk of venous thrombosis systematic review and network meta-analysis Stegeman et al BMj 2013
Non-use 1jenerasyon 2jenerasyon 3jenerasyon
Non-use 1
1jenerasyon 32 1 - -
2jenerasyon 28 (2-41)
09 (06-14)
1 -
3jenerasyon 38 (27-54)
12 (08-19)
13 (1-18)
1
Drospirenone scare
bull EURAS ccedilalışması (Dinger 2007) drospirenon kullanan KOKlarla 2 ve 3 jenerasyon progestin iccedileren KOKlar arasında VTE accedilısından fark yok
bull INAS study (Dinger 2010b) 2012rsquodeki oumln sonuccedillarda drospirenone iccedileren KOKlarla diğer KOKlar arsında VTE accedilısından fark yok
bull Ingenix trial (Seeger 2007) (FDA) drospirenone iccedileren KOKlarla diğer KOKlar arsında VTE accedilısından fark yok
PLoS One 2014 A Estimate of venous thromboembolism and related-deaths attributable to the use of combined oral contraceptivesin France Tricotel A Raguideau F Collin C Zureik M
Fransız datası 2000-2011 12jenerasyon KOKlara goumlre 3 ve 4 jenerasyon KOKlarla fazladan 1167 VTE ve 9 oumlluumlm vakası oluşmuştur
Combined oral contraceptives venous thrombosis De Bastos et al Cochrane Database Syst Rev 2014 Mart
bull KOK kullanımında VT riski kullanmayanlara goumlre artmış (relative risk 35 95 confidence interval 29 to 43)
bull VT relatif riski 30-35 μg Etinil oumlstradiol + gestodene desogestrel cyproterone acetatedrospirenone kullananlarda benzer levonorgestrel iccedilerenlere goumlre 50-80 yuumlksek
bull LNG iccedilerenlerde de risk iccedilerdiği oumlstrodiol dozuna bağlı
KOK-İnme
bull Duumlşuumlk doz oumlstrojen iccedileren KOKrsquolarda RR 193 bull Bu nedenle yıllık inme goumlruumllme oranı 100 000 de
44rsquoden 85rsquoe ccedilıkacaktır bull ABDrsquode 10 milyon kadın kullanıyor yaklaşık yılda
425 inme olgusu ortaya ccedilıkacaktır bull Bu kadınlar kondom gibi daha az guumlvenli bir
youmlntemle korunsaydı 687 000 istenmeyen gebelik duumlşuumlk ve gebelik sırasında 26 inme olgusu 33 oumlluumlm gerccedilekleşecekti
Gillum et al JAMA 2010
bull İngiltere Aile Hekimlerinin datası
bull 46thinsp112 kadının 39 yıllık izlemi
bull SonuccedillarHerhangi bir doumlnem KOK kullananlarda mortalitede azalma 100 000 kadın yılında 52
Hannaford et al BMJ 2010
KOK Kullanmayan 378 006 kadın yılı
KOK kullanmış 819175 kadın yılı
Oumlluumlm 1747 2864
Herhangi bir sebepten oumlluumlm riski
RR 088
Kanserden oumlluumlm Kolon endometriyum over Dolaşım bozuklukları iskemik kalp hastalığından oumlluumlm daha az
Kombine hormonal kontraseptiflerin yararları
Menstrual siklusu duumlzenlerler Menstrual kan kaybını azaltırlar Demir eksikliği anemisini duumlzeltirler Dismenoreyi azaltırlar Endometriotik odakları baskılarlar Uumlst genital sistem enfeksiyonlarına karşı koruyucudurlar Ektopik gebelik riskini azaltırlar
100
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
İlk kez KOK kullananlar Duumlşuumlk doz etinil oumlstradiol iccedilerenler
Yazz Qlairista Miranova Myralon
20 mcg
Aşırı adet kanaması olanlar Dienogest iccedileren preparatlar
Qlairista Şiddetli Kanama
Endikasyonu
Doğala oumlzdeş KOK kullanmak isteyen kadınlar
Doğala oumlzdeş oumlstrojen iccedileren preparatlar
Qlairista Estradiol Valerat
Akne ve hirsutizmi olanlar Antiandrojenik etkili preparatlar
Yazz Qlairista Yasmin Belara
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
Unutma sorunu olanlar gibi tedavi uyumunun artırılması gerekenler (oumlr adolesanlar)
28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz Qlairista
Premenstruumlel sendrom veya disforik bozukluğu olanlar
Drospirenon iccedileren ve 28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz PMSPMDD Endikasyonu
Dismenore Dienogest iccedileren preperatlar
Qlairista
Emzirme doumlnemindeki kadınlar Oumlstrojen iccedilermeyen preparatlar
Cerazette
Kadınlar ve erkekler iccedilin i-phone uygulamasıwebsitesiFacebook sayfası
Kadınlar iccedilin adet takibi uygulaması Erkekler iccedilin eşlerinin adetdoğurganlık takvimini takip etme imkanı
Doğum kontrol hapı hatırlatıcı
Tuumlm doğum kontrol youmlntemleri ve kullanımı hakkında detaylı bilgi
Cevabı merak edilen soruları karşı cinse veya doktora sorma imkanı
Aşkı Şansa Bırakma
Kombine hormonal kontraseptiflerin avantajları
Kontraseptif etkinlikleri ccedilok yuumlksek Kullanıcı memnuniyeti yuumlksek Uumlreme ccedilağı boyunca birccedilok kadın iccedilin guumlvenli Genellikle iyi tolere edilir Kullanımları koitustan bağımsız Bireysel olarak kullanım sonlandırılabilir Ovulasyonun geri doumlnuumlşuuml hızlı
104
teşekkuumlrler
Koruyuculuk kullanım suumlresi ile bağlantılı 10 yıl ve uumlzeri kullanımda over kanseri insidansında 50 azalma
Kolorektal kanser insidansı KOK kullanıcılarında (eski yeni) 100 000rsquo de 50 azalıyor kullanım suumlresi ve kullanmaya başlama yaşından bağımsız
KOK kullanıcılarında (eskiyeni) meme kanseri insidansı 100 000 kanser vakasında 22 olgu artış goumlsterir
KOK kullanıcısı (eskiyeni) vs hiccedil kullanmamış Meme kanseri =R 107
KOK kullanıcısı (eskiyeni) olanlarla hiccedil KOK kullanmamış kadınlarda yaşa spesifik kanser insidansı
Olgu sunumu
bull SC 36 yaşında RİA ile fazla kanamaları olmuş bu nedenle RİArsquosını ccedilıkartmış Guumlvenli bir youmlntemle korunmak istiyor Arkadaşları sen haftada 1-2 sigara iccediliyorsun 35 yaşını geccediltin hap kullanamazsın demişler
bull Ayrıca SC bir yıl sonra uumlccediluumlncuuml bir ccedilocuk istiyor ama bu yaşta hap kullanırsa bir daha ccedilocuğu olmayabilir diye korkuyor
bull Ayrıca biraz kilolu (Boy158 kilo 68 BMI27 kgmsup2) KOK kullanması sakıncalı mı
Bu olguda KOK kullanımı iccedilin ne duumlşuumlnuumlyorsunuz
bull A-36 yaşında olduğundan kullanamaz
bull B-Sigara iccediltiği iccedilin kullanamaz
bull C-36 yaş + sigara + BMI nedeniyle kullanamaz
bull D-Kullanabilir sigarayı bırakması tavsiye edilir
bull E-KOK kullanması ileride gebe kalmasını geciktirebilir kullanmamalı
K O K
A Y L I K E N J
N U V A R İ N G
Sadece progesteron iccedilerenler
A C İ L
Obezite
BMIgt30kgmsup2 2 2 2 1 -
Sigara + lt35 yaş
2 2 2 1 -
lt15 SigaraG gt35 yaş
3 2 3 1 -
gt15 SigaraG gt 35 yaş
4 3 4 1 -
bull Yılda 93 milyon kadın Duumlnyarsquoda OK hap kullanmaktadır
bull 20000 civarı VTE yıl (ilk raporlar 1960rsquolarda)
bull VTE riski oumlzellikle ilk 1 yılda (3 ayda) belirgin
bull Eskiden kullananlarda risk artışı yok
Tyler ET Oral contraception and venous thrombosis JAMA 1963185131ndash2 Mishell DR Jr Int J Fertil 200045121
WHO Wkly Epidemiol Rec 1997 72361ndash363 Lothar AJ ve ark Contraception 200775 328ndash 336
Tromboemboli
Venoumlz tromboemboli
Derin ven trombozu
Pulmoner emboli
Arteriyel tromboemboli
Akut Mİ
İnme-Stroke
VTE
RR İnsidans (100000)
Genel populasyon 1 4-5 Gebeler 12 48-60 Doz KOK 6-10 24-50 Doz KOK 3-4 12-20 Leiden mut taşıyıcı 6-8 24-40 Leiden heterozigot+ KOK 30 120-150 Leiden homozigot 80 320-400
bull Erken postpartum doumlnem 300-40010 000
bull le 35 microg of ethinyl estradiol KOKrsquolarda VTE riski 50 microg KOK lsquolara goumlre daha duumlşuumlk
SOGC clinical practice guideline No 252 December 2010 Oral
contraceptives and the risk of venous thromboembolism an update
VTE riski (10000 kadın-yıl)
Uumlreme ccedilağında 4-5
KOK hap kullanlarda 9-10
Gebelerde 29
Erken postpartum doumlnem 300-400
Postpartum 51
VTE- DSOuml Kriterleri
KOK
Transder
mal
Vajinal
Kombine
Hormonal
POP
Depo
inj
Proges
tatif
LNGET
G
Implant
Cu-
RIA
LNG-
RIA
Geccedilirilmiş
VTE hikayesi
4 4 2 2 2 1 2
Akut VTE 4 4 3 3 3 1 3
Ailede VTE
hikayesi
(1derece)
2
2 1 1 1 1 1
Varrikoumlz venler 1 1 1 1 1 1 1
Valvuler
hastalık
2 2 1 1
(K=1)
1
(K=1)
1 1(K=
1)
K komplike olmuş
VTE Riski
bull VTErsquoye bağlı oumlluumlm riski
bull KOK kullanıcısı olmayanlarda yılda 1 milyonda 6 kadın
bull 2jenerasyon KOK kullanıcılarında 1 milyonda 14 kadın
bull 3 jenerasyon Kok kullanıcılarında 1 milyonda
20 kadın
Spitzer BMJ 1996
Different combined oral contraceptives and the
risk of venous thrombosis systematic review and network meta-analysis Stegeman et al BMj 2013
Non-use 1jenerasyon 2jenerasyon 3jenerasyon
Non-use 1
1jenerasyon 32 1 - -
2jenerasyon 28 (2-41)
09 (06-14)
1 -
3jenerasyon 38 (27-54)
12 (08-19)
13 (1-18)
1
Drospirenone scare
bull EURAS ccedilalışması (Dinger 2007) drospirenon kullanan KOKlarla 2 ve 3 jenerasyon progestin iccedileren KOKlar arasında VTE accedilısından fark yok
bull INAS study (Dinger 2010b) 2012rsquodeki oumln sonuccedillarda drospirenone iccedileren KOKlarla diğer KOKlar arsında VTE accedilısından fark yok
bull Ingenix trial (Seeger 2007) (FDA) drospirenone iccedileren KOKlarla diğer KOKlar arsında VTE accedilısından fark yok
PLoS One 2014 A Estimate of venous thromboembolism and related-deaths attributable to the use of combined oral contraceptivesin France Tricotel A Raguideau F Collin C Zureik M
Fransız datası 2000-2011 12jenerasyon KOKlara goumlre 3 ve 4 jenerasyon KOKlarla fazladan 1167 VTE ve 9 oumlluumlm vakası oluşmuştur
Combined oral contraceptives venous thrombosis De Bastos et al Cochrane Database Syst Rev 2014 Mart
bull KOK kullanımında VT riski kullanmayanlara goumlre artmış (relative risk 35 95 confidence interval 29 to 43)
bull VT relatif riski 30-35 μg Etinil oumlstradiol + gestodene desogestrel cyproterone acetatedrospirenone kullananlarda benzer levonorgestrel iccedilerenlere goumlre 50-80 yuumlksek
bull LNG iccedilerenlerde de risk iccedilerdiği oumlstrodiol dozuna bağlı
KOK-İnme
bull Duumlşuumlk doz oumlstrojen iccedileren KOKrsquolarda RR 193 bull Bu nedenle yıllık inme goumlruumllme oranı 100 000 de
44rsquoden 85rsquoe ccedilıkacaktır bull ABDrsquode 10 milyon kadın kullanıyor yaklaşık yılda
425 inme olgusu ortaya ccedilıkacaktır bull Bu kadınlar kondom gibi daha az guumlvenli bir
youmlntemle korunsaydı 687 000 istenmeyen gebelik duumlşuumlk ve gebelik sırasında 26 inme olgusu 33 oumlluumlm gerccedilekleşecekti
Gillum et al JAMA 2010
bull İngiltere Aile Hekimlerinin datası
bull 46thinsp112 kadının 39 yıllık izlemi
bull SonuccedillarHerhangi bir doumlnem KOK kullananlarda mortalitede azalma 100 000 kadın yılında 52
Hannaford et al BMJ 2010
KOK Kullanmayan 378 006 kadın yılı
KOK kullanmış 819175 kadın yılı
Oumlluumlm 1747 2864
Herhangi bir sebepten oumlluumlm riski
RR 088
Kanserden oumlluumlm Kolon endometriyum over Dolaşım bozuklukları iskemik kalp hastalığından oumlluumlm daha az
Kombine hormonal kontraseptiflerin yararları
Menstrual siklusu duumlzenlerler Menstrual kan kaybını azaltırlar Demir eksikliği anemisini duumlzeltirler Dismenoreyi azaltırlar Endometriotik odakları baskılarlar Uumlst genital sistem enfeksiyonlarına karşı koruyucudurlar Ektopik gebelik riskini azaltırlar
100
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
İlk kez KOK kullananlar Duumlşuumlk doz etinil oumlstradiol iccedilerenler
Yazz Qlairista Miranova Myralon
20 mcg
Aşırı adet kanaması olanlar Dienogest iccedileren preparatlar
Qlairista Şiddetli Kanama
Endikasyonu
Doğala oumlzdeş KOK kullanmak isteyen kadınlar
Doğala oumlzdeş oumlstrojen iccedileren preparatlar
Qlairista Estradiol Valerat
Akne ve hirsutizmi olanlar Antiandrojenik etkili preparatlar
Yazz Qlairista Yasmin Belara
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
Unutma sorunu olanlar gibi tedavi uyumunun artırılması gerekenler (oumlr adolesanlar)
28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz Qlairista
Premenstruumlel sendrom veya disforik bozukluğu olanlar
Drospirenon iccedileren ve 28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz PMSPMDD Endikasyonu
Dismenore Dienogest iccedileren preperatlar
Qlairista
Emzirme doumlnemindeki kadınlar Oumlstrojen iccedilermeyen preparatlar
Cerazette
Kadınlar ve erkekler iccedilin i-phone uygulamasıwebsitesiFacebook sayfası
Kadınlar iccedilin adet takibi uygulaması Erkekler iccedilin eşlerinin adetdoğurganlık takvimini takip etme imkanı
Doğum kontrol hapı hatırlatıcı
Tuumlm doğum kontrol youmlntemleri ve kullanımı hakkında detaylı bilgi
Cevabı merak edilen soruları karşı cinse veya doktora sorma imkanı
Aşkı Şansa Bırakma
Kombine hormonal kontraseptiflerin avantajları
Kontraseptif etkinlikleri ccedilok yuumlksek Kullanıcı memnuniyeti yuumlksek Uumlreme ccedilağı boyunca birccedilok kadın iccedilin guumlvenli Genellikle iyi tolere edilir Kullanımları koitustan bağımsız Bireysel olarak kullanım sonlandırılabilir Ovulasyonun geri doumlnuumlşuuml hızlı
104
teşekkuumlrler
Kolorektal kanser insidansı KOK kullanıcılarında (eski yeni) 100 000rsquo de 50 azalıyor kullanım suumlresi ve kullanmaya başlama yaşından bağımsız
KOK kullanıcılarında (eskiyeni) meme kanseri insidansı 100 000 kanser vakasında 22 olgu artış goumlsterir
KOK kullanıcısı (eskiyeni) vs hiccedil kullanmamış Meme kanseri =R 107
KOK kullanıcısı (eskiyeni) olanlarla hiccedil KOK kullanmamış kadınlarda yaşa spesifik kanser insidansı
Olgu sunumu
bull SC 36 yaşında RİA ile fazla kanamaları olmuş bu nedenle RİArsquosını ccedilıkartmış Guumlvenli bir youmlntemle korunmak istiyor Arkadaşları sen haftada 1-2 sigara iccediliyorsun 35 yaşını geccediltin hap kullanamazsın demişler
bull Ayrıca SC bir yıl sonra uumlccediluumlncuuml bir ccedilocuk istiyor ama bu yaşta hap kullanırsa bir daha ccedilocuğu olmayabilir diye korkuyor
bull Ayrıca biraz kilolu (Boy158 kilo 68 BMI27 kgmsup2) KOK kullanması sakıncalı mı
Bu olguda KOK kullanımı iccedilin ne duumlşuumlnuumlyorsunuz
bull A-36 yaşında olduğundan kullanamaz
bull B-Sigara iccediltiği iccedilin kullanamaz
bull C-36 yaş + sigara + BMI nedeniyle kullanamaz
bull D-Kullanabilir sigarayı bırakması tavsiye edilir
bull E-KOK kullanması ileride gebe kalmasını geciktirebilir kullanmamalı
K O K
A Y L I K E N J
N U V A R İ N G
Sadece progesteron iccedilerenler
A C İ L
Obezite
BMIgt30kgmsup2 2 2 2 1 -
Sigara + lt35 yaş
2 2 2 1 -
lt15 SigaraG gt35 yaş
3 2 3 1 -
gt15 SigaraG gt 35 yaş
4 3 4 1 -
bull Yılda 93 milyon kadın Duumlnyarsquoda OK hap kullanmaktadır
bull 20000 civarı VTE yıl (ilk raporlar 1960rsquolarda)
bull VTE riski oumlzellikle ilk 1 yılda (3 ayda) belirgin
bull Eskiden kullananlarda risk artışı yok
Tyler ET Oral contraception and venous thrombosis JAMA 1963185131ndash2 Mishell DR Jr Int J Fertil 200045121
WHO Wkly Epidemiol Rec 1997 72361ndash363 Lothar AJ ve ark Contraception 200775 328ndash 336
Tromboemboli
Venoumlz tromboemboli
Derin ven trombozu
Pulmoner emboli
Arteriyel tromboemboli
Akut Mİ
İnme-Stroke
VTE
RR İnsidans (100000)
Genel populasyon 1 4-5 Gebeler 12 48-60 Doz KOK 6-10 24-50 Doz KOK 3-4 12-20 Leiden mut taşıyıcı 6-8 24-40 Leiden heterozigot+ KOK 30 120-150 Leiden homozigot 80 320-400
bull Erken postpartum doumlnem 300-40010 000
bull le 35 microg of ethinyl estradiol KOKrsquolarda VTE riski 50 microg KOK lsquolara goumlre daha duumlşuumlk
SOGC clinical practice guideline No 252 December 2010 Oral
contraceptives and the risk of venous thromboembolism an update
VTE riski (10000 kadın-yıl)
Uumlreme ccedilağında 4-5
KOK hap kullanlarda 9-10
Gebelerde 29
Erken postpartum doumlnem 300-400
Postpartum 51
VTE- DSOuml Kriterleri
KOK
Transder
mal
Vajinal
Kombine
Hormonal
POP
Depo
inj
Proges
tatif
LNGET
G
Implant
Cu-
RIA
LNG-
RIA
Geccedilirilmiş
VTE hikayesi
4 4 2 2 2 1 2
Akut VTE 4 4 3 3 3 1 3
Ailede VTE
hikayesi
(1derece)
2
2 1 1 1 1 1
Varrikoumlz venler 1 1 1 1 1 1 1
Valvuler
hastalık
2 2 1 1
(K=1)
1
(K=1)
1 1(K=
1)
K komplike olmuş
VTE Riski
bull VTErsquoye bağlı oumlluumlm riski
bull KOK kullanıcısı olmayanlarda yılda 1 milyonda 6 kadın
bull 2jenerasyon KOK kullanıcılarında 1 milyonda 14 kadın
bull 3 jenerasyon Kok kullanıcılarında 1 milyonda
20 kadın
Spitzer BMJ 1996
Different combined oral contraceptives and the
risk of venous thrombosis systematic review and network meta-analysis Stegeman et al BMj 2013
Non-use 1jenerasyon 2jenerasyon 3jenerasyon
Non-use 1
1jenerasyon 32 1 - -
2jenerasyon 28 (2-41)
09 (06-14)
1 -
3jenerasyon 38 (27-54)
12 (08-19)
13 (1-18)
1
Drospirenone scare
bull EURAS ccedilalışması (Dinger 2007) drospirenon kullanan KOKlarla 2 ve 3 jenerasyon progestin iccedileren KOKlar arasında VTE accedilısından fark yok
bull INAS study (Dinger 2010b) 2012rsquodeki oumln sonuccedillarda drospirenone iccedileren KOKlarla diğer KOKlar arsında VTE accedilısından fark yok
bull Ingenix trial (Seeger 2007) (FDA) drospirenone iccedileren KOKlarla diğer KOKlar arsında VTE accedilısından fark yok
PLoS One 2014 A Estimate of venous thromboembolism and related-deaths attributable to the use of combined oral contraceptivesin France Tricotel A Raguideau F Collin C Zureik M
Fransız datası 2000-2011 12jenerasyon KOKlara goumlre 3 ve 4 jenerasyon KOKlarla fazladan 1167 VTE ve 9 oumlluumlm vakası oluşmuştur
Combined oral contraceptives venous thrombosis De Bastos et al Cochrane Database Syst Rev 2014 Mart
bull KOK kullanımında VT riski kullanmayanlara goumlre artmış (relative risk 35 95 confidence interval 29 to 43)
bull VT relatif riski 30-35 μg Etinil oumlstradiol + gestodene desogestrel cyproterone acetatedrospirenone kullananlarda benzer levonorgestrel iccedilerenlere goumlre 50-80 yuumlksek
bull LNG iccedilerenlerde de risk iccedilerdiği oumlstrodiol dozuna bağlı
KOK-İnme
bull Duumlşuumlk doz oumlstrojen iccedileren KOKrsquolarda RR 193 bull Bu nedenle yıllık inme goumlruumllme oranı 100 000 de
44rsquoden 85rsquoe ccedilıkacaktır bull ABDrsquode 10 milyon kadın kullanıyor yaklaşık yılda
425 inme olgusu ortaya ccedilıkacaktır bull Bu kadınlar kondom gibi daha az guumlvenli bir
youmlntemle korunsaydı 687 000 istenmeyen gebelik duumlşuumlk ve gebelik sırasında 26 inme olgusu 33 oumlluumlm gerccedilekleşecekti
Gillum et al JAMA 2010
bull İngiltere Aile Hekimlerinin datası
bull 46thinsp112 kadının 39 yıllık izlemi
bull SonuccedillarHerhangi bir doumlnem KOK kullananlarda mortalitede azalma 100 000 kadın yılında 52
Hannaford et al BMJ 2010
KOK Kullanmayan 378 006 kadın yılı
KOK kullanmış 819175 kadın yılı
Oumlluumlm 1747 2864
Herhangi bir sebepten oumlluumlm riski
RR 088
Kanserden oumlluumlm Kolon endometriyum over Dolaşım bozuklukları iskemik kalp hastalığından oumlluumlm daha az
Kombine hormonal kontraseptiflerin yararları
Menstrual siklusu duumlzenlerler Menstrual kan kaybını azaltırlar Demir eksikliği anemisini duumlzeltirler Dismenoreyi azaltırlar Endometriotik odakları baskılarlar Uumlst genital sistem enfeksiyonlarına karşı koruyucudurlar Ektopik gebelik riskini azaltırlar
100
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
İlk kez KOK kullananlar Duumlşuumlk doz etinil oumlstradiol iccedilerenler
Yazz Qlairista Miranova Myralon
20 mcg
Aşırı adet kanaması olanlar Dienogest iccedileren preparatlar
Qlairista Şiddetli Kanama
Endikasyonu
Doğala oumlzdeş KOK kullanmak isteyen kadınlar
Doğala oumlzdeş oumlstrojen iccedileren preparatlar
Qlairista Estradiol Valerat
Akne ve hirsutizmi olanlar Antiandrojenik etkili preparatlar
Yazz Qlairista Yasmin Belara
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
Unutma sorunu olanlar gibi tedavi uyumunun artırılması gerekenler (oumlr adolesanlar)
28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz Qlairista
Premenstruumlel sendrom veya disforik bozukluğu olanlar
Drospirenon iccedileren ve 28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz PMSPMDD Endikasyonu
Dismenore Dienogest iccedileren preperatlar
Qlairista
Emzirme doumlnemindeki kadınlar Oumlstrojen iccedilermeyen preparatlar
Cerazette
Kadınlar ve erkekler iccedilin i-phone uygulamasıwebsitesiFacebook sayfası
Kadınlar iccedilin adet takibi uygulaması Erkekler iccedilin eşlerinin adetdoğurganlık takvimini takip etme imkanı
Doğum kontrol hapı hatırlatıcı
Tuumlm doğum kontrol youmlntemleri ve kullanımı hakkında detaylı bilgi
Cevabı merak edilen soruları karşı cinse veya doktora sorma imkanı
Aşkı Şansa Bırakma
Kombine hormonal kontraseptiflerin avantajları
Kontraseptif etkinlikleri ccedilok yuumlksek Kullanıcı memnuniyeti yuumlksek Uumlreme ccedilağı boyunca birccedilok kadın iccedilin guumlvenli Genellikle iyi tolere edilir Kullanımları koitustan bağımsız Bireysel olarak kullanım sonlandırılabilir Ovulasyonun geri doumlnuumlşuuml hızlı
104
teşekkuumlrler
KOK kullanıcılarında (eskiyeni) meme kanseri insidansı 100 000 kanser vakasında 22 olgu artış goumlsterir
KOK kullanıcısı (eskiyeni) vs hiccedil kullanmamış Meme kanseri =R 107
KOK kullanıcısı (eskiyeni) olanlarla hiccedil KOK kullanmamış kadınlarda yaşa spesifik kanser insidansı
Olgu sunumu
bull SC 36 yaşında RİA ile fazla kanamaları olmuş bu nedenle RİArsquosını ccedilıkartmış Guumlvenli bir youmlntemle korunmak istiyor Arkadaşları sen haftada 1-2 sigara iccediliyorsun 35 yaşını geccediltin hap kullanamazsın demişler
bull Ayrıca SC bir yıl sonra uumlccediluumlncuuml bir ccedilocuk istiyor ama bu yaşta hap kullanırsa bir daha ccedilocuğu olmayabilir diye korkuyor
bull Ayrıca biraz kilolu (Boy158 kilo 68 BMI27 kgmsup2) KOK kullanması sakıncalı mı
Bu olguda KOK kullanımı iccedilin ne duumlşuumlnuumlyorsunuz
bull A-36 yaşında olduğundan kullanamaz
bull B-Sigara iccediltiği iccedilin kullanamaz
bull C-36 yaş + sigara + BMI nedeniyle kullanamaz
bull D-Kullanabilir sigarayı bırakması tavsiye edilir
bull E-KOK kullanması ileride gebe kalmasını geciktirebilir kullanmamalı
K O K
A Y L I K E N J
N U V A R İ N G
Sadece progesteron iccedilerenler
A C İ L
Obezite
BMIgt30kgmsup2 2 2 2 1 -
Sigara + lt35 yaş
2 2 2 1 -
lt15 SigaraG gt35 yaş
3 2 3 1 -
gt15 SigaraG gt 35 yaş
4 3 4 1 -
bull Yılda 93 milyon kadın Duumlnyarsquoda OK hap kullanmaktadır
bull 20000 civarı VTE yıl (ilk raporlar 1960rsquolarda)
bull VTE riski oumlzellikle ilk 1 yılda (3 ayda) belirgin
bull Eskiden kullananlarda risk artışı yok
Tyler ET Oral contraception and venous thrombosis JAMA 1963185131ndash2 Mishell DR Jr Int J Fertil 200045121
WHO Wkly Epidemiol Rec 1997 72361ndash363 Lothar AJ ve ark Contraception 200775 328ndash 336
Tromboemboli
Venoumlz tromboemboli
Derin ven trombozu
Pulmoner emboli
Arteriyel tromboemboli
Akut Mİ
İnme-Stroke
VTE
RR İnsidans (100000)
Genel populasyon 1 4-5 Gebeler 12 48-60 Doz KOK 6-10 24-50 Doz KOK 3-4 12-20 Leiden mut taşıyıcı 6-8 24-40 Leiden heterozigot+ KOK 30 120-150 Leiden homozigot 80 320-400
bull Erken postpartum doumlnem 300-40010 000
bull le 35 microg of ethinyl estradiol KOKrsquolarda VTE riski 50 microg KOK lsquolara goumlre daha duumlşuumlk
SOGC clinical practice guideline No 252 December 2010 Oral
contraceptives and the risk of venous thromboembolism an update
VTE riski (10000 kadın-yıl)
Uumlreme ccedilağında 4-5
KOK hap kullanlarda 9-10
Gebelerde 29
Erken postpartum doumlnem 300-400
Postpartum 51
VTE- DSOuml Kriterleri
KOK
Transder
mal
Vajinal
Kombine
Hormonal
POP
Depo
inj
Proges
tatif
LNGET
G
Implant
Cu-
RIA
LNG-
RIA
Geccedilirilmiş
VTE hikayesi
4 4 2 2 2 1 2
Akut VTE 4 4 3 3 3 1 3
Ailede VTE
hikayesi
(1derece)
2
2 1 1 1 1 1
Varrikoumlz venler 1 1 1 1 1 1 1
Valvuler
hastalık
2 2 1 1
(K=1)
1
(K=1)
1 1(K=
1)
K komplike olmuş
VTE Riski
bull VTErsquoye bağlı oumlluumlm riski
bull KOK kullanıcısı olmayanlarda yılda 1 milyonda 6 kadın
bull 2jenerasyon KOK kullanıcılarında 1 milyonda 14 kadın
bull 3 jenerasyon Kok kullanıcılarında 1 milyonda
20 kadın
Spitzer BMJ 1996
Different combined oral contraceptives and the
risk of venous thrombosis systematic review and network meta-analysis Stegeman et al BMj 2013
Non-use 1jenerasyon 2jenerasyon 3jenerasyon
Non-use 1
1jenerasyon 32 1 - -
2jenerasyon 28 (2-41)
09 (06-14)
1 -
3jenerasyon 38 (27-54)
12 (08-19)
13 (1-18)
1
Drospirenone scare
bull EURAS ccedilalışması (Dinger 2007) drospirenon kullanan KOKlarla 2 ve 3 jenerasyon progestin iccedileren KOKlar arasında VTE accedilısından fark yok
bull INAS study (Dinger 2010b) 2012rsquodeki oumln sonuccedillarda drospirenone iccedileren KOKlarla diğer KOKlar arsında VTE accedilısından fark yok
bull Ingenix trial (Seeger 2007) (FDA) drospirenone iccedileren KOKlarla diğer KOKlar arsında VTE accedilısından fark yok
PLoS One 2014 A Estimate of venous thromboembolism and related-deaths attributable to the use of combined oral contraceptivesin France Tricotel A Raguideau F Collin C Zureik M
Fransız datası 2000-2011 12jenerasyon KOKlara goumlre 3 ve 4 jenerasyon KOKlarla fazladan 1167 VTE ve 9 oumlluumlm vakası oluşmuştur
Combined oral contraceptives venous thrombosis De Bastos et al Cochrane Database Syst Rev 2014 Mart
bull KOK kullanımında VT riski kullanmayanlara goumlre artmış (relative risk 35 95 confidence interval 29 to 43)
bull VT relatif riski 30-35 μg Etinil oumlstradiol + gestodene desogestrel cyproterone acetatedrospirenone kullananlarda benzer levonorgestrel iccedilerenlere goumlre 50-80 yuumlksek
bull LNG iccedilerenlerde de risk iccedilerdiği oumlstrodiol dozuna bağlı
KOK-İnme
bull Duumlşuumlk doz oumlstrojen iccedileren KOKrsquolarda RR 193 bull Bu nedenle yıllık inme goumlruumllme oranı 100 000 de
44rsquoden 85rsquoe ccedilıkacaktır bull ABDrsquode 10 milyon kadın kullanıyor yaklaşık yılda
425 inme olgusu ortaya ccedilıkacaktır bull Bu kadınlar kondom gibi daha az guumlvenli bir
youmlntemle korunsaydı 687 000 istenmeyen gebelik duumlşuumlk ve gebelik sırasında 26 inme olgusu 33 oumlluumlm gerccedilekleşecekti
Gillum et al JAMA 2010
bull İngiltere Aile Hekimlerinin datası
bull 46thinsp112 kadının 39 yıllık izlemi
bull SonuccedillarHerhangi bir doumlnem KOK kullananlarda mortalitede azalma 100 000 kadın yılında 52
Hannaford et al BMJ 2010
KOK Kullanmayan 378 006 kadın yılı
KOK kullanmış 819175 kadın yılı
Oumlluumlm 1747 2864
Herhangi bir sebepten oumlluumlm riski
RR 088
Kanserden oumlluumlm Kolon endometriyum over Dolaşım bozuklukları iskemik kalp hastalığından oumlluumlm daha az
Kombine hormonal kontraseptiflerin yararları
Menstrual siklusu duumlzenlerler Menstrual kan kaybını azaltırlar Demir eksikliği anemisini duumlzeltirler Dismenoreyi azaltırlar Endometriotik odakları baskılarlar Uumlst genital sistem enfeksiyonlarına karşı koruyucudurlar Ektopik gebelik riskini azaltırlar
100
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
İlk kez KOK kullananlar Duumlşuumlk doz etinil oumlstradiol iccedilerenler
Yazz Qlairista Miranova Myralon
20 mcg
Aşırı adet kanaması olanlar Dienogest iccedileren preparatlar
Qlairista Şiddetli Kanama
Endikasyonu
Doğala oumlzdeş KOK kullanmak isteyen kadınlar
Doğala oumlzdeş oumlstrojen iccedileren preparatlar
Qlairista Estradiol Valerat
Akne ve hirsutizmi olanlar Antiandrojenik etkili preparatlar
Yazz Qlairista Yasmin Belara
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
Unutma sorunu olanlar gibi tedavi uyumunun artırılması gerekenler (oumlr adolesanlar)
28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz Qlairista
Premenstruumlel sendrom veya disforik bozukluğu olanlar
Drospirenon iccedileren ve 28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz PMSPMDD Endikasyonu
Dismenore Dienogest iccedileren preperatlar
Qlairista
Emzirme doumlnemindeki kadınlar Oumlstrojen iccedilermeyen preparatlar
Cerazette
Kadınlar ve erkekler iccedilin i-phone uygulamasıwebsitesiFacebook sayfası
Kadınlar iccedilin adet takibi uygulaması Erkekler iccedilin eşlerinin adetdoğurganlık takvimini takip etme imkanı
Doğum kontrol hapı hatırlatıcı
Tuumlm doğum kontrol youmlntemleri ve kullanımı hakkında detaylı bilgi
Cevabı merak edilen soruları karşı cinse veya doktora sorma imkanı
Aşkı Şansa Bırakma
Kombine hormonal kontraseptiflerin avantajları
Kontraseptif etkinlikleri ccedilok yuumlksek Kullanıcı memnuniyeti yuumlksek Uumlreme ccedilağı boyunca birccedilok kadın iccedilin guumlvenli Genellikle iyi tolere edilir Kullanımları koitustan bağımsız Bireysel olarak kullanım sonlandırılabilir Ovulasyonun geri doumlnuumlşuuml hızlı
104
teşekkuumlrler
KOK kullanıcısı (eskiyeni) vs hiccedil kullanmamış Meme kanseri =R 107
KOK kullanıcısı (eskiyeni) olanlarla hiccedil KOK kullanmamış kadınlarda yaşa spesifik kanser insidansı
Olgu sunumu
bull SC 36 yaşında RİA ile fazla kanamaları olmuş bu nedenle RİArsquosını ccedilıkartmış Guumlvenli bir youmlntemle korunmak istiyor Arkadaşları sen haftada 1-2 sigara iccediliyorsun 35 yaşını geccediltin hap kullanamazsın demişler
bull Ayrıca SC bir yıl sonra uumlccediluumlncuuml bir ccedilocuk istiyor ama bu yaşta hap kullanırsa bir daha ccedilocuğu olmayabilir diye korkuyor
bull Ayrıca biraz kilolu (Boy158 kilo 68 BMI27 kgmsup2) KOK kullanması sakıncalı mı
Bu olguda KOK kullanımı iccedilin ne duumlşuumlnuumlyorsunuz
bull A-36 yaşında olduğundan kullanamaz
bull B-Sigara iccediltiği iccedilin kullanamaz
bull C-36 yaş + sigara + BMI nedeniyle kullanamaz
bull D-Kullanabilir sigarayı bırakması tavsiye edilir
bull E-KOK kullanması ileride gebe kalmasını geciktirebilir kullanmamalı
K O K
A Y L I K E N J
N U V A R İ N G
Sadece progesteron iccedilerenler
A C İ L
Obezite
BMIgt30kgmsup2 2 2 2 1 -
Sigara + lt35 yaş
2 2 2 1 -
lt15 SigaraG gt35 yaş
3 2 3 1 -
gt15 SigaraG gt 35 yaş
4 3 4 1 -
bull Yılda 93 milyon kadın Duumlnyarsquoda OK hap kullanmaktadır
bull 20000 civarı VTE yıl (ilk raporlar 1960rsquolarda)
bull VTE riski oumlzellikle ilk 1 yılda (3 ayda) belirgin
bull Eskiden kullananlarda risk artışı yok
Tyler ET Oral contraception and venous thrombosis JAMA 1963185131ndash2 Mishell DR Jr Int J Fertil 200045121
WHO Wkly Epidemiol Rec 1997 72361ndash363 Lothar AJ ve ark Contraception 200775 328ndash 336
Tromboemboli
Venoumlz tromboemboli
Derin ven trombozu
Pulmoner emboli
Arteriyel tromboemboli
Akut Mİ
İnme-Stroke
VTE
RR İnsidans (100000)
Genel populasyon 1 4-5 Gebeler 12 48-60 Doz KOK 6-10 24-50 Doz KOK 3-4 12-20 Leiden mut taşıyıcı 6-8 24-40 Leiden heterozigot+ KOK 30 120-150 Leiden homozigot 80 320-400
bull Erken postpartum doumlnem 300-40010 000
bull le 35 microg of ethinyl estradiol KOKrsquolarda VTE riski 50 microg KOK lsquolara goumlre daha duumlşuumlk
SOGC clinical practice guideline No 252 December 2010 Oral
contraceptives and the risk of venous thromboembolism an update
VTE riski (10000 kadın-yıl)
Uumlreme ccedilağında 4-5
KOK hap kullanlarda 9-10
Gebelerde 29
Erken postpartum doumlnem 300-400
Postpartum 51
VTE- DSOuml Kriterleri
KOK
Transder
mal
Vajinal
Kombine
Hormonal
POP
Depo
inj
Proges
tatif
LNGET
G
Implant
Cu-
RIA
LNG-
RIA
Geccedilirilmiş
VTE hikayesi
4 4 2 2 2 1 2
Akut VTE 4 4 3 3 3 1 3
Ailede VTE
hikayesi
(1derece)
2
2 1 1 1 1 1
Varrikoumlz venler 1 1 1 1 1 1 1
Valvuler
hastalık
2 2 1 1
(K=1)
1
(K=1)
1 1(K=
1)
K komplike olmuş
VTE Riski
bull VTErsquoye bağlı oumlluumlm riski
bull KOK kullanıcısı olmayanlarda yılda 1 milyonda 6 kadın
bull 2jenerasyon KOK kullanıcılarında 1 milyonda 14 kadın
bull 3 jenerasyon Kok kullanıcılarında 1 milyonda
20 kadın
Spitzer BMJ 1996
Different combined oral contraceptives and the
risk of venous thrombosis systematic review and network meta-analysis Stegeman et al BMj 2013
Non-use 1jenerasyon 2jenerasyon 3jenerasyon
Non-use 1
1jenerasyon 32 1 - -
2jenerasyon 28 (2-41)
09 (06-14)
1 -
3jenerasyon 38 (27-54)
12 (08-19)
13 (1-18)
1
Drospirenone scare
bull EURAS ccedilalışması (Dinger 2007) drospirenon kullanan KOKlarla 2 ve 3 jenerasyon progestin iccedileren KOKlar arasında VTE accedilısından fark yok
bull INAS study (Dinger 2010b) 2012rsquodeki oumln sonuccedillarda drospirenone iccedileren KOKlarla diğer KOKlar arsında VTE accedilısından fark yok
bull Ingenix trial (Seeger 2007) (FDA) drospirenone iccedileren KOKlarla diğer KOKlar arsında VTE accedilısından fark yok
PLoS One 2014 A Estimate of venous thromboembolism and related-deaths attributable to the use of combined oral contraceptivesin France Tricotel A Raguideau F Collin C Zureik M
Fransız datası 2000-2011 12jenerasyon KOKlara goumlre 3 ve 4 jenerasyon KOKlarla fazladan 1167 VTE ve 9 oumlluumlm vakası oluşmuştur
Combined oral contraceptives venous thrombosis De Bastos et al Cochrane Database Syst Rev 2014 Mart
bull KOK kullanımında VT riski kullanmayanlara goumlre artmış (relative risk 35 95 confidence interval 29 to 43)
bull VT relatif riski 30-35 μg Etinil oumlstradiol + gestodene desogestrel cyproterone acetatedrospirenone kullananlarda benzer levonorgestrel iccedilerenlere goumlre 50-80 yuumlksek
bull LNG iccedilerenlerde de risk iccedilerdiği oumlstrodiol dozuna bağlı
KOK-İnme
bull Duumlşuumlk doz oumlstrojen iccedileren KOKrsquolarda RR 193 bull Bu nedenle yıllık inme goumlruumllme oranı 100 000 de
44rsquoden 85rsquoe ccedilıkacaktır bull ABDrsquode 10 milyon kadın kullanıyor yaklaşık yılda
425 inme olgusu ortaya ccedilıkacaktır bull Bu kadınlar kondom gibi daha az guumlvenli bir
youmlntemle korunsaydı 687 000 istenmeyen gebelik duumlşuumlk ve gebelik sırasında 26 inme olgusu 33 oumlluumlm gerccedilekleşecekti
Gillum et al JAMA 2010
bull İngiltere Aile Hekimlerinin datası
bull 46thinsp112 kadının 39 yıllık izlemi
bull SonuccedillarHerhangi bir doumlnem KOK kullananlarda mortalitede azalma 100 000 kadın yılında 52
Hannaford et al BMJ 2010
KOK Kullanmayan 378 006 kadın yılı
KOK kullanmış 819175 kadın yılı
Oumlluumlm 1747 2864
Herhangi bir sebepten oumlluumlm riski
RR 088
Kanserden oumlluumlm Kolon endometriyum over Dolaşım bozuklukları iskemik kalp hastalığından oumlluumlm daha az
Kombine hormonal kontraseptiflerin yararları
Menstrual siklusu duumlzenlerler Menstrual kan kaybını azaltırlar Demir eksikliği anemisini duumlzeltirler Dismenoreyi azaltırlar Endometriotik odakları baskılarlar Uumlst genital sistem enfeksiyonlarına karşı koruyucudurlar Ektopik gebelik riskini azaltırlar
100
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
İlk kez KOK kullananlar Duumlşuumlk doz etinil oumlstradiol iccedilerenler
Yazz Qlairista Miranova Myralon
20 mcg
Aşırı adet kanaması olanlar Dienogest iccedileren preparatlar
Qlairista Şiddetli Kanama
Endikasyonu
Doğala oumlzdeş KOK kullanmak isteyen kadınlar
Doğala oumlzdeş oumlstrojen iccedileren preparatlar
Qlairista Estradiol Valerat
Akne ve hirsutizmi olanlar Antiandrojenik etkili preparatlar
Yazz Qlairista Yasmin Belara
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
Unutma sorunu olanlar gibi tedavi uyumunun artırılması gerekenler (oumlr adolesanlar)
28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz Qlairista
Premenstruumlel sendrom veya disforik bozukluğu olanlar
Drospirenon iccedileren ve 28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz PMSPMDD Endikasyonu
Dismenore Dienogest iccedileren preperatlar
Qlairista
Emzirme doumlnemindeki kadınlar Oumlstrojen iccedilermeyen preparatlar
Cerazette
Kadınlar ve erkekler iccedilin i-phone uygulamasıwebsitesiFacebook sayfası
Kadınlar iccedilin adet takibi uygulaması Erkekler iccedilin eşlerinin adetdoğurganlık takvimini takip etme imkanı
Doğum kontrol hapı hatırlatıcı
Tuumlm doğum kontrol youmlntemleri ve kullanımı hakkında detaylı bilgi
Cevabı merak edilen soruları karşı cinse veya doktora sorma imkanı
Aşkı Şansa Bırakma
Kombine hormonal kontraseptiflerin avantajları
Kontraseptif etkinlikleri ccedilok yuumlksek Kullanıcı memnuniyeti yuumlksek Uumlreme ccedilağı boyunca birccedilok kadın iccedilin guumlvenli Genellikle iyi tolere edilir Kullanımları koitustan bağımsız Bireysel olarak kullanım sonlandırılabilir Ovulasyonun geri doumlnuumlşuuml hızlı
104
teşekkuumlrler
KOK kullanıcısı (eskiyeni) olanlarla hiccedil KOK kullanmamış kadınlarda yaşa spesifik kanser insidansı
Olgu sunumu
bull SC 36 yaşında RİA ile fazla kanamaları olmuş bu nedenle RİArsquosını ccedilıkartmış Guumlvenli bir youmlntemle korunmak istiyor Arkadaşları sen haftada 1-2 sigara iccediliyorsun 35 yaşını geccediltin hap kullanamazsın demişler
bull Ayrıca SC bir yıl sonra uumlccediluumlncuuml bir ccedilocuk istiyor ama bu yaşta hap kullanırsa bir daha ccedilocuğu olmayabilir diye korkuyor
bull Ayrıca biraz kilolu (Boy158 kilo 68 BMI27 kgmsup2) KOK kullanması sakıncalı mı
Bu olguda KOK kullanımı iccedilin ne duumlşuumlnuumlyorsunuz
bull A-36 yaşında olduğundan kullanamaz
bull B-Sigara iccediltiği iccedilin kullanamaz
bull C-36 yaş + sigara + BMI nedeniyle kullanamaz
bull D-Kullanabilir sigarayı bırakması tavsiye edilir
bull E-KOK kullanması ileride gebe kalmasını geciktirebilir kullanmamalı
K O K
A Y L I K E N J
N U V A R İ N G
Sadece progesteron iccedilerenler
A C İ L
Obezite
BMIgt30kgmsup2 2 2 2 1 -
Sigara + lt35 yaş
2 2 2 1 -
lt15 SigaraG gt35 yaş
3 2 3 1 -
gt15 SigaraG gt 35 yaş
4 3 4 1 -
bull Yılda 93 milyon kadın Duumlnyarsquoda OK hap kullanmaktadır
bull 20000 civarı VTE yıl (ilk raporlar 1960rsquolarda)
bull VTE riski oumlzellikle ilk 1 yılda (3 ayda) belirgin
bull Eskiden kullananlarda risk artışı yok
Tyler ET Oral contraception and venous thrombosis JAMA 1963185131ndash2 Mishell DR Jr Int J Fertil 200045121
WHO Wkly Epidemiol Rec 1997 72361ndash363 Lothar AJ ve ark Contraception 200775 328ndash 336
Tromboemboli
Venoumlz tromboemboli
Derin ven trombozu
Pulmoner emboli
Arteriyel tromboemboli
Akut Mİ
İnme-Stroke
VTE
RR İnsidans (100000)
Genel populasyon 1 4-5 Gebeler 12 48-60 Doz KOK 6-10 24-50 Doz KOK 3-4 12-20 Leiden mut taşıyıcı 6-8 24-40 Leiden heterozigot+ KOK 30 120-150 Leiden homozigot 80 320-400
bull Erken postpartum doumlnem 300-40010 000
bull le 35 microg of ethinyl estradiol KOKrsquolarda VTE riski 50 microg KOK lsquolara goumlre daha duumlşuumlk
SOGC clinical practice guideline No 252 December 2010 Oral
contraceptives and the risk of venous thromboembolism an update
VTE riski (10000 kadın-yıl)
Uumlreme ccedilağında 4-5
KOK hap kullanlarda 9-10
Gebelerde 29
Erken postpartum doumlnem 300-400
Postpartum 51
VTE- DSOuml Kriterleri
KOK
Transder
mal
Vajinal
Kombine
Hormonal
POP
Depo
inj
Proges
tatif
LNGET
G
Implant
Cu-
RIA
LNG-
RIA
Geccedilirilmiş
VTE hikayesi
4 4 2 2 2 1 2
Akut VTE 4 4 3 3 3 1 3
Ailede VTE
hikayesi
(1derece)
2
2 1 1 1 1 1
Varrikoumlz venler 1 1 1 1 1 1 1
Valvuler
hastalık
2 2 1 1
(K=1)
1
(K=1)
1 1(K=
1)
K komplike olmuş
VTE Riski
bull VTErsquoye bağlı oumlluumlm riski
bull KOK kullanıcısı olmayanlarda yılda 1 milyonda 6 kadın
bull 2jenerasyon KOK kullanıcılarında 1 milyonda 14 kadın
bull 3 jenerasyon Kok kullanıcılarında 1 milyonda
20 kadın
Spitzer BMJ 1996
Different combined oral contraceptives and the
risk of venous thrombosis systematic review and network meta-analysis Stegeman et al BMj 2013
Non-use 1jenerasyon 2jenerasyon 3jenerasyon
Non-use 1
1jenerasyon 32 1 - -
2jenerasyon 28 (2-41)
09 (06-14)
1 -
3jenerasyon 38 (27-54)
12 (08-19)
13 (1-18)
1
Drospirenone scare
bull EURAS ccedilalışması (Dinger 2007) drospirenon kullanan KOKlarla 2 ve 3 jenerasyon progestin iccedileren KOKlar arasında VTE accedilısından fark yok
bull INAS study (Dinger 2010b) 2012rsquodeki oumln sonuccedillarda drospirenone iccedileren KOKlarla diğer KOKlar arsında VTE accedilısından fark yok
bull Ingenix trial (Seeger 2007) (FDA) drospirenone iccedileren KOKlarla diğer KOKlar arsında VTE accedilısından fark yok
PLoS One 2014 A Estimate of venous thromboembolism and related-deaths attributable to the use of combined oral contraceptivesin France Tricotel A Raguideau F Collin C Zureik M
Fransız datası 2000-2011 12jenerasyon KOKlara goumlre 3 ve 4 jenerasyon KOKlarla fazladan 1167 VTE ve 9 oumlluumlm vakası oluşmuştur
Combined oral contraceptives venous thrombosis De Bastos et al Cochrane Database Syst Rev 2014 Mart
bull KOK kullanımında VT riski kullanmayanlara goumlre artmış (relative risk 35 95 confidence interval 29 to 43)
bull VT relatif riski 30-35 μg Etinil oumlstradiol + gestodene desogestrel cyproterone acetatedrospirenone kullananlarda benzer levonorgestrel iccedilerenlere goumlre 50-80 yuumlksek
bull LNG iccedilerenlerde de risk iccedilerdiği oumlstrodiol dozuna bağlı
KOK-İnme
bull Duumlşuumlk doz oumlstrojen iccedileren KOKrsquolarda RR 193 bull Bu nedenle yıllık inme goumlruumllme oranı 100 000 de
44rsquoden 85rsquoe ccedilıkacaktır bull ABDrsquode 10 milyon kadın kullanıyor yaklaşık yılda
425 inme olgusu ortaya ccedilıkacaktır bull Bu kadınlar kondom gibi daha az guumlvenli bir
youmlntemle korunsaydı 687 000 istenmeyen gebelik duumlşuumlk ve gebelik sırasında 26 inme olgusu 33 oumlluumlm gerccedilekleşecekti
Gillum et al JAMA 2010
bull İngiltere Aile Hekimlerinin datası
bull 46thinsp112 kadının 39 yıllık izlemi
bull SonuccedillarHerhangi bir doumlnem KOK kullananlarda mortalitede azalma 100 000 kadın yılında 52
Hannaford et al BMJ 2010
KOK Kullanmayan 378 006 kadın yılı
KOK kullanmış 819175 kadın yılı
Oumlluumlm 1747 2864
Herhangi bir sebepten oumlluumlm riski
RR 088
Kanserden oumlluumlm Kolon endometriyum over Dolaşım bozuklukları iskemik kalp hastalığından oumlluumlm daha az
Kombine hormonal kontraseptiflerin yararları
Menstrual siklusu duumlzenlerler Menstrual kan kaybını azaltırlar Demir eksikliği anemisini duumlzeltirler Dismenoreyi azaltırlar Endometriotik odakları baskılarlar Uumlst genital sistem enfeksiyonlarına karşı koruyucudurlar Ektopik gebelik riskini azaltırlar
100
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
İlk kez KOK kullananlar Duumlşuumlk doz etinil oumlstradiol iccedilerenler
Yazz Qlairista Miranova Myralon
20 mcg
Aşırı adet kanaması olanlar Dienogest iccedileren preparatlar
Qlairista Şiddetli Kanama
Endikasyonu
Doğala oumlzdeş KOK kullanmak isteyen kadınlar
Doğala oumlzdeş oumlstrojen iccedileren preparatlar
Qlairista Estradiol Valerat
Akne ve hirsutizmi olanlar Antiandrojenik etkili preparatlar
Yazz Qlairista Yasmin Belara
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
Unutma sorunu olanlar gibi tedavi uyumunun artırılması gerekenler (oumlr adolesanlar)
28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz Qlairista
Premenstruumlel sendrom veya disforik bozukluğu olanlar
Drospirenon iccedileren ve 28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz PMSPMDD Endikasyonu
Dismenore Dienogest iccedileren preperatlar
Qlairista
Emzirme doumlnemindeki kadınlar Oumlstrojen iccedilermeyen preparatlar
Cerazette
Kadınlar ve erkekler iccedilin i-phone uygulamasıwebsitesiFacebook sayfası
Kadınlar iccedilin adet takibi uygulaması Erkekler iccedilin eşlerinin adetdoğurganlık takvimini takip etme imkanı
Doğum kontrol hapı hatırlatıcı
Tuumlm doğum kontrol youmlntemleri ve kullanımı hakkında detaylı bilgi
Cevabı merak edilen soruları karşı cinse veya doktora sorma imkanı
Aşkı Şansa Bırakma
Kombine hormonal kontraseptiflerin avantajları
Kontraseptif etkinlikleri ccedilok yuumlksek Kullanıcı memnuniyeti yuumlksek Uumlreme ccedilağı boyunca birccedilok kadın iccedilin guumlvenli Genellikle iyi tolere edilir Kullanımları koitustan bağımsız Bireysel olarak kullanım sonlandırılabilir Ovulasyonun geri doumlnuumlşuuml hızlı
104
teşekkuumlrler
Olgu sunumu
bull SC 36 yaşında RİA ile fazla kanamaları olmuş bu nedenle RİArsquosını ccedilıkartmış Guumlvenli bir youmlntemle korunmak istiyor Arkadaşları sen haftada 1-2 sigara iccediliyorsun 35 yaşını geccediltin hap kullanamazsın demişler
bull Ayrıca SC bir yıl sonra uumlccediluumlncuuml bir ccedilocuk istiyor ama bu yaşta hap kullanırsa bir daha ccedilocuğu olmayabilir diye korkuyor
bull Ayrıca biraz kilolu (Boy158 kilo 68 BMI27 kgmsup2) KOK kullanması sakıncalı mı
Bu olguda KOK kullanımı iccedilin ne duumlşuumlnuumlyorsunuz
bull A-36 yaşında olduğundan kullanamaz
bull B-Sigara iccediltiği iccedilin kullanamaz
bull C-36 yaş + sigara + BMI nedeniyle kullanamaz
bull D-Kullanabilir sigarayı bırakması tavsiye edilir
bull E-KOK kullanması ileride gebe kalmasını geciktirebilir kullanmamalı
K O K
A Y L I K E N J
N U V A R İ N G
Sadece progesteron iccedilerenler
A C İ L
Obezite
BMIgt30kgmsup2 2 2 2 1 -
Sigara + lt35 yaş
2 2 2 1 -
lt15 SigaraG gt35 yaş
3 2 3 1 -
gt15 SigaraG gt 35 yaş
4 3 4 1 -
bull Yılda 93 milyon kadın Duumlnyarsquoda OK hap kullanmaktadır
bull 20000 civarı VTE yıl (ilk raporlar 1960rsquolarda)
bull VTE riski oumlzellikle ilk 1 yılda (3 ayda) belirgin
bull Eskiden kullananlarda risk artışı yok
Tyler ET Oral contraception and venous thrombosis JAMA 1963185131ndash2 Mishell DR Jr Int J Fertil 200045121
WHO Wkly Epidemiol Rec 1997 72361ndash363 Lothar AJ ve ark Contraception 200775 328ndash 336
Tromboemboli
Venoumlz tromboemboli
Derin ven trombozu
Pulmoner emboli
Arteriyel tromboemboli
Akut Mİ
İnme-Stroke
VTE
RR İnsidans (100000)
Genel populasyon 1 4-5 Gebeler 12 48-60 Doz KOK 6-10 24-50 Doz KOK 3-4 12-20 Leiden mut taşıyıcı 6-8 24-40 Leiden heterozigot+ KOK 30 120-150 Leiden homozigot 80 320-400
bull Erken postpartum doumlnem 300-40010 000
bull le 35 microg of ethinyl estradiol KOKrsquolarda VTE riski 50 microg KOK lsquolara goumlre daha duumlşuumlk
SOGC clinical practice guideline No 252 December 2010 Oral
contraceptives and the risk of venous thromboembolism an update
VTE riski (10000 kadın-yıl)
Uumlreme ccedilağında 4-5
KOK hap kullanlarda 9-10
Gebelerde 29
Erken postpartum doumlnem 300-400
Postpartum 51
VTE- DSOuml Kriterleri
KOK
Transder
mal
Vajinal
Kombine
Hormonal
POP
Depo
inj
Proges
tatif
LNGET
G
Implant
Cu-
RIA
LNG-
RIA
Geccedilirilmiş
VTE hikayesi
4 4 2 2 2 1 2
Akut VTE 4 4 3 3 3 1 3
Ailede VTE
hikayesi
(1derece)
2
2 1 1 1 1 1
Varrikoumlz venler 1 1 1 1 1 1 1
Valvuler
hastalık
2 2 1 1
(K=1)
1
(K=1)
1 1(K=
1)
K komplike olmuş
VTE Riski
bull VTErsquoye bağlı oumlluumlm riski
bull KOK kullanıcısı olmayanlarda yılda 1 milyonda 6 kadın
bull 2jenerasyon KOK kullanıcılarında 1 milyonda 14 kadın
bull 3 jenerasyon Kok kullanıcılarında 1 milyonda
20 kadın
Spitzer BMJ 1996
Different combined oral contraceptives and the
risk of venous thrombosis systematic review and network meta-analysis Stegeman et al BMj 2013
Non-use 1jenerasyon 2jenerasyon 3jenerasyon
Non-use 1
1jenerasyon 32 1 - -
2jenerasyon 28 (2-41)
09 (06-14)
1 -
3jenerasyon 38 (27-54)
12 (08-19)
13 (1-18)
1
Drospirenone scare
bull EURAS ccedilalışması (Dinger 2007) drospirenon kullanan KOKlarla 2 ve 3 jenerasyon progestin iccedileren KOKlar arasında VTE accedilısından fark yok
bull INAS study (Dinger 2010b) 2012rsquodeki oumln sonuccedillarda drospirenone iccedileren KOKlarla diğer KOKlar arsında VTE accedilısından fark yok
bull Ingenix trial (Seeger 2007) (FDA) drospirenone iccedileren KOKlarla diğer KOKlar arsında VTE accedilısından fark yok
PLoS One 2014 A Estimate of venous thromboembolism and related-deaths attributable to the use of combined oral contraceptivesin France Tricotel A Raguideau F Collin C Zureik M
Fransız datası 2000-2011 12jenerasyon KOKlara goumlre 3 ve 4 jenerasyon KOKlarla fazladan 1167 VTE ve 9 oumlluumlm vakası oluşmuştur
Combined oral contraceptives venous thrombosis De Bastos et al Cochrane Database Syst Rev 2014 Mart
bull KOK kullanımında VT riski kullanmayanlara goumlre artmış (relative risk 35 95 confidence interval 29 to 43)
bull VT relatif riski 30-35 μg Etinil oumlstradiol + gestodene desogestrel cyproterone acetatedrospirenone kullananlarda benzer levonorgestrel iccedilerenlere goumlre 50-80 yuumlksek
bull LNG iccedilerenlerde de risk iccedilerdiği oumlstrodiol dozuna bağlı
KOK-İnme
bull Duumlşuumlk doz oumlstrojen iccedileren KOKrsquolarda RR 193 bull Bu nedenle yıllık inme goumlruumllme oranı 100 000 de
44rsquoden 85rsquoe ccedilıkacaktır bull ABDrsquode 10 milyon kadın kullanıyor yaklaşık yılda
425 inme olgusu ortaya ccedilıkacaktır bull Bu kadınlar kondom gibi daha az guumlvenli bir
youmlntemle korunsaydı 687 000 istenmeyen gebelik duumlşuumlk ve gebelik sırasında 26 inme olgusu 33 oumlluumlm gerccedilekleşecekti
Gillum et al JAMA 2010
bull İngiltere Aile Hekimlerinin datası
bull 46thinsp112 kadının 39 yıllık izlemi
bull SonuccedillarHerhangi bir doumlnem KOK kullananlarda mortalitede azalma 100 000 kadın yılında 52
Hannaford et al BMJ 2010
KOK Kullanmayan 378 006 kadın yılı
KOK kullanmış 819175 kadın yılı
Oumlluumlm 1747 2864
Herhangi bir sebepten oumlluumlm riski
RR 088
Kanserden oumlluumlm Kolon endometriyum over Dolaşım bozuklukları iskemik kalp hastalığından oumlluumlm daha az
Kombine hormonal kontraseptiflerin yararları
Menstrual siklusu duumlzenlerler Menstrual kan kaybını azaltırlar Demir eksikliği anemisini duumlzeltirler Dismenoreyi azaltırlar Endometriotik odakları baskılarlar Uumlst genital sistem enfeksiyonlarına karşı koruyucudurlar Ektopik gebelik riskini azaltırlar
100
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
İlk kez KOK kullananlar Duumlşuumlk doz etinil oumlstradiol iccedilerenler
Yazz Qlairista Miranova Myralon
20 mcg
Aşırı adet kanaması olanlar Dienogest iccedileren preparatlar
Qlairista Şiddetli Kanama
Endikasyonu
Doğala oumlzdeş KOK kullanmak isteyen kadınlar
Doğala oumlzdeş oumlstrojen iccedileren preparatlar
Qlairista Estradiol Valerat
Akne ve hirsutizmi olanlar Antiandrojenik etkili preparatlar
Yazz Qlairista Yasmin Belara
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
Unutma sorunu olanlar gibi tedavi uyumunun artırılması gerekenler (oumlr adolesanlar)
28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz Qlairista
Premenstruumlel sendrom veya disforik bozukluğu olanlar
Drospirenon iccedileren ve 28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz PMSPMDD Endikasyonu
Dismenore Dienogest iccedileren preperatlar
Qlairista
Emzirme doumlnemindeki kadınlar Oumlstrojen iccedilermeyen preparatlar
Cerazette
Kadınlar ve erkekler iccedilin i-phone uygulamasıwebsitesiFacebook sayfası
Kadınlar iccedilin adet takibi uygulaması Erkekler iccedilin eşlerinin adetdoğurganlık takvimini takip etme imkanı
Doğum kontrol hapı hatırlatıcı
Tuumlm doğum kontrol youmlntemleri ve kullanımı hakkında detaylı bilgi
Cevabı merak edilen soruları karşı cinse veya doktora sorma imkanı
Aşkı Şansa Bırakma
Kombine hormonal kontraseptiflerin avantajları
Kontraseptif etkinlikleri ccedilok yuumlksek Kullanıcı memnuniyeti yuumlksek Uumlreme ccedilağı boyunca birccedilok kadın iccedilin guumlvenli Genellikle iyi tolere edilir Kullanımları koitustan bağımsız Bireysel olarak kullanım sonlandırılabilir Ovulasyonun geri doumlnuumlşuuml hızlı
104
teşekkuumlrler
Bu olguda KOK kullanımı iccedilin ne duumlşuumlnuumlyorsunuz
bull A-36 yaşında olduğundan kullanamaz
bull B-Sigara iccediltiği iccedilin kullanamaz
bull C-36 yaş + sigara + BMI nedeniyle kullanamaz
bull D-Kullanabilir sigarayı bırakması tavsiye edilir
bull E-KOK kullanması ileride gebe kalmasını geciktirebilir kullanmamalı
K O K
A Y L I K E N J
N U V A R İ N G
Sadece progesteron iccedilerenler
A C İ L
Obezite
BMIgt30kgmsup2 2 2 2 1 -
Sigara + lt35 yaş
2 2 2 1 -
lt15 SigaraG gt35 yaş
3 2 3 1 -
gt15 SigaraG gt 35 yaş
4 3 4 1 -
bull Yılda 93 milyon kadın Duumlnyarsquoda OK hap kullanmaktadır
bull 20000 civarı VTE yıl (ilk raporlar 1960rsquolarda)
bull VTE riski oumlzellikle ilk 1 yılda (3 ayda) belirgin
bull Eskiden kullananlarda risk artışı yok
Tyler ET Oral contraception and venous thrombosis JAMA 1963185131ndash2 Mishell DR Jr Int J Fertil 200045121
WHO Wkly Epidemiol Rec 1997 72361ndash363 Lothar AJ ve ark Contraception 200775 328ndash 336
Tromboemboli
Venoumlz tromboemboli
Derin ven trombozu
Pulmoner emboli
Arteriyel tromboemboli
Akut Mİ
İnme-Stroke
VTE
RR İnsidans (100000)
Genel populasyon 1 4-5 Gebeler 12 48-60 Doz KOK 6-10 24-50 Doz KOK 3-4 12-20 Leiden mut taşıyıcı 6-8 24-40 Leiden heterozigot+ KOK 30 120-150 Leiden homozigot 80 320-400
bull Erken postpartum doumlnem 300-40010 000
bull le 35 microg of ethinyl estradiol KOKrsquolarda VTE riski 50 microg KOK lsquolara goumlre daha duumlşuumlk
SOGC clinical practice guideline No 252 December 2010 Oral
contraceptives and the risk of venous thromboembolism an update
VTE riski (10000 kadın-yıl)
Uumlreme ccedilağında 4-5
KOK hap kullanlarda 9-10
Gebelerde 29
Erken postpartum doumlnem 300-400
Postpartum 51
VTE- DSOuml Kriterleri
KOK
Transder
mal
Vajinal
Kombine
Hormonal
POP
Depo
inj
Proges
tatif
LNGET
G
Implant
Cu-
RIA
LNG-
RIA
Geccedilirilmiş
VTE hikayesi
4 4 2 2 2 1 2
Akut VTE 4 4 3 3 3 1 3
Ailede VTE
hikayesi
(1derece)
2
2 1 1 1 1 1
Varrikoumlz venler 1 1 1 1 1 1 1
Valvuler
hastalık
2 2 1 1
(K=1)
1
(K=1)
1 1(K=
1)
K komplike olmuş
VTE Riski
bull VTErsquoye bağlı oumlluumlm riski
bull KOK kullanıcısı olmayanlarda yılda 1 milyonda 6 kadın
bull 2jenerasyon KOK kullanıcılarında 1 milyonda 14 kadın
bull 3 jenerasyon Kok kullanıcılarında 1 milyonda
20 kadın
Spitzer BMJ 1996
Different combined oral contraceptives and the
risk of venous thrombosis systematic review and network meta-analysis Stegeman et al BMj 2013
Non-use 1jenerasyon 2jenerasyon 3jenerasyon
Non-use 1
1jenerasyon 32 1 - -
2jenerasyon 28 (2-41)
09 (06-14)
1 -
3jenerasyon 38 (27-54)
12 (08-19)
13 (1-18)
1
Drospirenone scare
bull EURAS ccedilalışması (Dinger 2007) drospirenon kullanan KOKlarla 2 ve 3 jenerasyon progestin iccedileren KOKlar arasında VTE accedilısından fark yok
bull INAS study (Dinger 2010b) 2012rsquodeki oumln sonuccedillarda drospirenone iccedileren KOKlarla diğer KOKlar arsında VTE accedilısından fark yok
bull Ingenix trial (Seeger 2007) (FDA) drospirenone iccedileren KOKlarla diğer KOKlar arsında VTE accedilısından fark yok
PLoS One 2014 A Estimate of venous thromboembolism and related-deaths attributable to the use of combined oral contraceptivesin France Tricotel A Raguideau F Collin C Zureik M
Fransız datası 2000-2011 12jenerasyon KOKlara goumlre 3 ve 4 jenerasyon KOKlarla fazladan 1167 VTE ve 9 oumlluumlm vakası oluşmuştur
Combined oral contraceptives venous thrombosis De Bastos et al Cochrane Database Syst Rev 2014 Mart
bull KOK kullanımında VT riski kullanmayanlara goumlre artmış (relative risk 35 95 confidence interval 29 to 43)
bull VT relatif riski 30-35 μg Etinil oumlstradiol + gestodene desogestrel cyproterone acetatedrospirenone kullananlarda benzer levonorgestrel iccedilerenlere goumlre 50-80 yuumlksek
bull LNG iccedilerenlerde de risk iccedilerdiği oumlstrodiol dozuna bağlı
KOK-İnme
bull Duumlşuumlk doz oumlstrojen iccedileren KOKrsquolarda RR 193 bull Bu nedenle yıllık inme goumlruumllme oranı 100 000 de
44rsquoden 85rsquoe ccedilıkacaktır bull ABDrsquode 10 milyon kadın kullanıyor yaklaşık yılda
425 inme olgusu ortaya ccedilıkacaktır bull Bu kadınlar kondom gibi daha az guumlvenli bir
youmlntemle korunsaydı 687 000 istenmeyen gebelik duumlşuumlk ve gebelik sırasında 26 inme olgusu 33 oumlluumlm gerccedilekleşecekti
Gillum et al JAMA 2010
bull İngiltere Aile Hekimlerinin datası
bull 46thinsp112 kadının 39 yıllık izlemi
bull SonuccedillarHerhangi bir doumlnem KOK kullananlarda mortalitede azalma 100 000 kadın yılında 52
Hannaford et al BMJ 2010
KOK Kullanmayan 378 006 kadın yılı
KOK kullanmış 819175 kadın yılı
Oumlluumlm 1747 2864
Herhangi bir sebepten oumlluumlm riski
RR 088
Kanserden oumlluumlm Kolon endometriyum over Dolaşım bozuklukları iskemik kalp hastalığından oumlluumlm daha az
Kombine hormonal kontraseptiflerin yararları
Menstrual siklusu duumlzenlerler Menstrual kan kaybını azaltırlar Demir eksikliği anemisini duumlzeltirler Dismenoreyi azaltırlar Endometriotik odakları baskılarlar Uumlst genital sistem enfeksiyonlarına karşı koruyucudurlar Ektopik gebelik riskini azaltırlar
100
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
İlk kez KOK kullananlar Duumlşuumlk doz etinil oumlstradiol iccedilerenler
Yazz Qlairista Miranova Myralon
20 mcg
Aşırı adet kanaması olanlar Dienogest iccedileren preparatlar
Qlairista Şiddetli Kanama
Endikasyonu
Doğala oumlzdeş KOK kullanmak isteyen kadınlar
Doğala oumlzdeş oumlstrojen iccedileren preparatlar
Qlairista Estradiol Valerat
Akne ve hirsutizmi olanlar Antiandrojenik etkili preparatlar
Yazz Qlairista Yasmin Belara
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
Unutma sorunu olanlar gibi tedavi uyumunun artırılması gerekenler (oumlr adolesanlar)
28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz Qlairista
Premenstruumlel sendrom veya disforik bozukluğu olanlar
Drospirenon iccedileren ve 28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz PMSPMDD Endikasyonu
Dismenore Dienogest iccedileren preperatlar
Qlairista
Emzirme doumlnemindeki kadınlar Oumlstrojen iccedilermeyen preparatlar
Cerazette
Kadınlar ve erkekler iccedilin i-phone uygulamasıwebsitesiFacebook sayfası
Kadınlar iccedilin adet takibi uygulaması Erkekler iccedilin eşlerinin adetdoğurganlık takvimini takip etme imkanı
Doğum kontrol hapı hatırlatıcı
Tuumlm doğum kontrol youmlntemleri ve kullanımı hakkında detaylı bilgi
Cevabı merak edilen soruları karşı cinse veya doktora sorma imkanı
Aşkı Şansa Bırakma
Kombine hormonal kontraseptiflerin avantajları
Kontraseptif etkinlikleri ccedilok yuumlksek Kullanıcı memnuniyeti yuumlksek Uumlreme ccedilağı boyunca birccedilok kadın iccedilin guumlvenli Genellikle iyi tolere edilir Kullanımları koitustan bağımsız Bireysel olarak kullanım sonlandırılabilir Ovulasyonun geri doumlnuumlşuuml hızlı
104
teşekkuumlrler
K O K
A Y L I K E N J
N U V A R İ N G
Sadece progesteron iccedilerenler
A C İ L
Obezite
BMIgt30kgmsup2 2 2 2 1 -
Sigara + lt35 yaş
2 2 2 1 -
lt15 SigaraG gt35 yaş
3 2 3 1 -
gt15 SigaraG gt 35 yaş
4 3 4 1 -
bull Yılda 93 milyon kadın Duumlnyarsquoda OK hap kullanmaktadır
bull 20000 civarı VTE yıl (ilk raporlar 1960rsquolarda)
bull VTE riski oumlzellikle ilk 1 yılda (3 ayda) belirgin
bull Eskiden kullananlarda risk artışı yok
Tyler ET Oral contraception and venous thrombosis JAMA 1963185131ndash2 Mishell DR Jr Int J Fertil 200045121
WHO Wkly Epidemiol Rec 1997 72361ndash363 Lothar AJ ve ark Contraception 200775 328ndash 336
Tromboemboli
Venoumlz tromboemboli
Derin ven trombozu
Pulmoner emboli
Arteriyel tromboemboli
Akut Mİ
İnme-Stroke
VTE
RR İnsidans (100000)
Genel populasyon 1 4-5 Gebeler 12 48-60 Doz KOK 6-10 24-50 Doz KOK 3-4 12-20 Leiden mut taşıyıcı 6-8 24-40 Leiden heterozigot+ KOK 30 120-150 Leiden homozigot 80 320-400
bull Erken postpartum doumlnem 300-40010 000
bull le 35 microg of ethinyl estradiol KOKrsquolarda VTE riski 50 microg KOK lsquolara goumlre daha duumlşuumlk
SOGC clinical practice guideline No 252 December 2010 Oral
contraceptives and the risk of venous thromboembolism an update
VTE riski (10000 kadın-yıl)
Uumlreme ccedilağında 4-5
KOK hap kullanlarda 9-10
Gebelerde 29
Erken postpartum doumlnem 300-400
Postpartum 51
VTE- DSOuml Kriterleri
KOK
Transder
mal
Vajinal
Kombine
Hormonal
POP
Depo
inj
Proges
tatif
LNGET
G
Implant
Cu-
RIA
LNG-
RIA
Geccedilirilmiş
VTE hikayesi
4 4 2 2 2 1 2
Akut VTE 4 4 3 3 3 1 3
Ailede VTE
hikayesi
(1derece)
2
2 1 1 1 1 1
Varrikoumlz venler 1 1 1 1 1 1 1
Valvuler
hastalık
2 2 1 1
(K=1)
1
(K=1)
1 1(K=
1)
K komplike olmuş
VTE Riski
bull VTErsquoye bağlı oumlluumlm riski
bull KOK kullanıcısı olmayanlarda yılda 1 milyonda 6 kadın
bull 2jenerasyon KOK kullanıcılarında 1 milyonda 14 kadın
bull 3 jenerasyon Kok kullanıcılarında 1 milyonda
20 kadın
Spitzer BMJ 1996
Different combined oral contraceptives and the
risk of venous thrombosis systematic review and network meta-analysis Stegeman et al BMj 2013
Non-use 1jenerasyon 2jenerasyon 3jenerasyon
Non-use 1
1jenerasyon 32 1 - -
2jenerasyon 28 (2-41)
09 (06-14)
1 -
3jenerasyon 38 (27-54)
12 (08-19)
13 (1-18)
1
Drospirenone scare
bull EURAS ccedilalışması (Dinger 2007) drospirenon kullanan KOKlarla 2 ve 3 jenerasyon progestin iccedileren KOKlar arasında VTE accedilısından fark yok
bull INAS study (Dinger 2010b) 2012rsquodeki oumln sonuccedillarda drospirenone iccedileren KOKlarla diğer KOKlar arsında VTE accedilısından fark yok
bull Ingenix trial (Seeger 2007) (FDA) drospirenone iccedileren KOKlarla diğer KOKlar arsında VTE accedilısından fark yok
PLoS One 2014 A Estimate of venous thromboembolism and related-deaths attributable to the use of combined oral contraceptivesin France Tricotel A Raguideau F Collin C Zureik M
Fransız datası 2000-2011 12jenerasyon KOKlara goumlre 3 ve 4 jenerasyon KOKlarla fazladan 1167 VTE ve 9 oumlluumlm vakası oluşmuştur
Combined oral contraceptives venous thrombosis De Bastos et al Cochrane Database Syst Rev 2014 Mart
bull KOK kullanımında VT riski kullanmayanlara goumlre artmış (relative risk 35 95 confidence interval 29 to 43)
bull VT relatif riski 30-35 μg Etinil oumlstradiol + gestodene desogestrel cyproterone acetatedrospirenone kullananlarda benzer levonorgestrel iccedilerenlere goumlre 50-80 yuumlksek
bull LNG iccedilerenlerde de risk iccedilerdiği oumlstrodiol dozuna bağlı
KOK-İnme
bull Duumlşuumlk doz oumlstrojen iccedileren KOKrsquolarda RR 193 bull Bu nedenle yıllık inme goumlruumllme oranı 100 000 de
44rsquoden 85rsquoe ccedilıkacaktır bull ABDrsquode 10 milyon kadın kullanıyor yaklaşık yılda
425 inme olgusu ortaya ccedilıkacaktır bull Bu kadınlar kondom gibi daha az guumlvenli bir
youmlntemle korunsaydı 687 000 istenmeyen gebelik duumlşuumlk ve gebelik sırasında 26 inme olgusu 33 oumlluumlm gerccedilekleşecekti
Gillum et al JAMA 2010
bull İngiltere Aile Hekimlerinin datası
bull 46thinsp112 kadının 39 yıllık izlemi
bull SonuccedillarHerhangi bir doumlnem KOK kullananlarda mortalitede azalma 100 000 kadın yılında 52
Hannaford et al BMJ 2010
KOK Kullanmayan 378 006 kadın yılı
KOK kullanmış 819175 kadın yılı
Oumlluumlm 1747 2864
Herhangi bir sebepten oumlluumlm riski
RR 088
Kanserden oumlluumlm Kolon endometriyum over Dolaşım bozuklukları iskemik kalp hastalığından oumlluumlm daha az
Kombine hormonal kontraseptiflerin yararları
Menstrual siklusu duumlzenlerler Menstrual kan kaybını azaltırlar Demir eksikliği anemisini duumlzeltirler Dismenoreyi azaltırlar Endometriotik odakları baskılarlar Uumlst genital sistem enfeksiyonlarına karşı koruyucudurlar Ektopik gebelik riskini azaltırlar
100
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
İlk kez KOK kullananlar Duumlşuumlk doz etinil oumlstradiol iccedilerenler
Yazz Qlairista Miranova Myralon
20 mcg
Aşırı adet kanaması olanlar Dienogest iccedileren preparatlar
Qlairista Şiddetli Kanama
Endikasyonu
Doğala oumlzdeş KOK kullanmak isteyen kadınlar
Doğala oumlzdeş oumlstrojen iccedileren preparatlar
Qlairista Estradiol Valerat
Akne ve hirsutizmi olanlar Antiandrojenik etkili preparatlar
Yazz Qlairista Yasmin Belara
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
Unutma sorunu olanlar gibi tedavi uyumunun artırılması gerekenler (oumlr adolesanlar)
28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz Qlairista
Premenstruumlel sendrom veya disforik bozukluğu olanlar
Drospirenon iccedileren ve 28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz PMSPMDD Endikasyonu
Dismenore Dienogest iccedileren preperatlar
Qlairista
Emzirme doumlnemindeki kadınlar Oumlstrojen iccedilermeyen preparatlar
Cerazette
Kadınlar ve erkekler iccedilin i-phone uygulamasıwebsitesiFacebook sayfası
Kadınlar iccedilin adet takibi uygulaması Erkekler iccedilin eşlerinin adetdoğurganlık takvimini takip etme imkanı
Doğum kontrol hapı hatırlatıcı
Tuumlm doğum kontrol youmlntemleri ve kullanımı hakkında detaylı bilgi
Cevabı merak edilen soruları karşı cinse veya doktora sorma imkanı
Aşkı Şansa Bırakma
Kombine hormonal kontraseptiflerin avantajları
Kontraseptif etkinlikleri ccedilok yuumlksek Kullanıcı memnuniyeti yuumlksek Uumlreme ccedilağı boyunca birccedilok kadın iccedilin guumlvenli Genellikle iyi tolere edilir Kullanımları koitustan bağımsız Bireysel olarak kullanım sonlandırılabilir Ovulasyonun geri doumlnuumlşuuml hızlı
104
teşekkuumlrler
bull Yılda 93 milyon kadın Duumlnyarsquoda OK hap kullanmaktadır
bull 20000 civarı VTE yıl (ilk raporlar 1960rsquolarda)
bull VTE riski oumlzellikle ilk 1 yılda (3 ayda) belirgin
bull Eskiden kullananlarda risk artışı yok
Tyler ET Oral contraception and venous thrombosis JAMA 1963185131ndash2 Mishell DR Jr Int J Fertil 200045121
WHO Wkly Epidemiol Rec 1997 72361ndash363 Lothar AJ ve ark Contraception 200775 328ndash 336
Tromboemboli
Venoumlz tromboemboli
Derin ven trombozu
Pulmoner emboli
Arteriyel tromboemboli
Akut Mİ
İnme-Stroke
VTE
RR İnsidans (100000)
Genel populasyon 1 4-5 Gebeler 12 48-60 Doz KOK 6-10 24-50 Doz KOK 3-4 12-20 Leiden mut taşıyıcı 6-8 24-40 Leiden heterozigot+ KOK 30 120-150 Leiden homozigot 80 320-400
bull Erken postpartum doumlnem 300-40010 000
bull le 35 microg of ethinyl estradiol KOKrsquolarda VTE riski 50 microg KOK lsquolara goumlre daha duumlşuumlk
SOGC clinical practice guideline No 252 December 2010 Oral
contraceptives and the risk of venous thromboembolism an update
VTE riski (10000 kadın-yıl)
Uumlreme ccedilağında 4-5
KOK hap kullanlarda 9-10
Gebelerde 29
Erken postpartum doumlnem 300-400
Postpartum 51
VTE- DSOuml Kriterleri
KOK
Transder
mal
Vajinal
Kombine
Hormonal
POP
Depo
inj
Proges
tatif
LNGET
G
Implant
Cu-
RIA
LNG-
RIA
Geccedilirilmiş
VTE hikayesi
4 4 2 2 2 1 2
Akut VTE 4 4 3 3 3 1 3
Ailede VTE
hikayesi
(1derece)
2
2 1 1 1 1 1
Varrikoumlz venler 1 1 1 1 1 1 1
Valvuler
hastalık
2 2 1 1
(K=1)
1
(K=1)
1 1(K=
1)
K komplike olmuş
VTE Riski
bull VTErsquoye bağlı oumlluumlm riski
bull KOK kullanıcısı olmayanlarda yılda 1 milyonda 6 kadın
bull 2jenerasyon KOK kullanıcılarında 1 milyonda 14 kadın
bull 3 jenerasyon Kok kullanıcılarında 1 milyonda
20 kadın
Spitzer BMJ 1996
Different combined oral contraceptives and the
risk of venous thrombosis systematic review and network meta-analysis Stegeman et al BMj 2013
Non-use 1jenerasyon 2jenerasyon 3jenerasyon
Non-use 1
1jenerasyon 32 1 - -
2jenerasyon 28 (2-41)
09 (06-14)
1 -
3jenerasyon 38 (27-54)
12 (08-19)
13 (1-18)
1
Drospirenone scare
bull EURAS ccedilalışması (Dinger 2007) drospirenon kullanan KOKlarla 2 ve 3 jenerasyon progestin iccedileren KOKlar arasında VTE accedilısından fark yok
bull INAS study (Dinger 2010b) 2012rsquodeki oumln sonuccedillarda drospirenone iccedileren KOKlarla diğer KOKlar arsında VTE accedilısından fark yok
bull Ingenix trial (Seeger 2007) (FDA) drospirenone iccedileren KOKlarla diğer KOKlar arsında VTE accedilısından fark yok
PLoS One 2014 A Estimate of venous thromboembolism and related-deaths attributable to the use of combined oral contraceptivesin France Tricotel A Raguideau F Collin C Zureik M
Fransız datası 2000-2011 12jenerasyon KOKlara goumlre 3 ve 4 jenerasyon KOKlarla fazladan 1167 VTE ve 9 oumlluumlm vakası oluşmuştur
Combined oral contraceptives venous thrombosis De Bastos et al Cochrane Database Syst Rev 2014 Mart
bull KOK kullanımında VT riski kullanmayanlara goumlre artmış (relative risk 35 95 confidence interval 29 to 43)
bull VT relatif riski 30-35 μg Etinil oumlstradiol + gestodene desogestrel cyproterone acetatedrospirenone kullananlarda benzer levonorgestrel iccedilerenlere goumlre 50-80 yuumlksek
bull LNG iccedilerenlerde de risk iccedilerdiği oumlstrodiol dozuna bağlı
KOK-İnme
bull Duumlşuumlk doz oumlstrojen iccedileren KOKrsquolarda RR 193 bull Bu nedenle yıllık inme goumlruumllme oranı 100 000 de
44rsquoden 85rsquoe ccedilıkacaktır bull ABDrsquode 10 milyon kadın kullanıyor yaklaşık yılda
425 inme olgusu ortaya ccedilıkacaktır bull Bu kadınlar kondom gibi daha az guumlvenli bir
youmlntemle korunsaydı 687 000 istenmeyen gebelik duumlşuumlk ve gebelik sırasında 26 inme olgusu 33 oumlluumlm gerccedilekleşecekti
Gillum et al JAMA 2010
bull İngiltere Aile Hekimlerinin datası
bull 46thinsp112 kadının 39 yıllık izlemi
bull SonuccedillarHerhangi bir doumlnem KOK kullananlarda mortalitede azalma 100 000 kadın yılında 52
Hannaford et al BMJ 2010
KOK Kullanmayan 378 006 kadın yılı
KOK kullanmış 819175 kadın yılı
Oumlluumlm 1747 2864
Herhangi bir sebepten oumlluumlm riski
RR 088
Kanserden oumlluumlm Kolon endometriyum over Dolaşım bozuklukları iskemik kalp hastalığından oumlluumlm daha az
Kombine hormonal kontraseptiflerin yararları
Menstrual siklusu duumlzenlerler Menstrual kan kaybını azaltırlar Demir eksikliği anemisini duumlzeltirler Dismenoreyi azaltırlar Endometriotik odakları baskılarlar Uumlst genital sistem enfeksiyonlarına karşı koruyucudurlar Ektopik gebelik riskini azaltırlar
100
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
İlk kez KOK kullananlar Duumlşuumlk doz etinil oumlstradiol iccedilerenler
Yazz Qlairista Miranova Myralon
20 mcg
Aşırı adet kanaması olanlar Dienogest iccedileren preparatlar
Qlairista Şiddetli Kanama
Endikasyonu
Doğala oumlzdeş KOK kullanmak isteyen kadınlar
Doğala oumlzdeş oumlstrojen iccedileren preparatlar
Qlairista Estradiol Valerat
Akne ve hirsutizmi olanlar Antiandrojenik etkili preparatlar
Yazz Qlairista Yasmin Belara
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
Unutma sorunu olanlar gibi tedavi uyumunun artırılması gerekenler (oumlr adolesanlar)
28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz Qlairista
Premenstruumlel sendrom veya disforik bozukluğu olanlar
Drospirenon iccedileren ve 28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz PMSPMDD Endikasyonu
Dismenore Dienogest iccedileren preperatlar
Qlairista
Emzirme doumlnemindeki kadınlar Oumlstrojen iccedilermeyen preparatlar
Cerazette
Kadınlar ve erkekler iccedilin i-phone uygulamasıwebsitesiFacebook sayfası
Kadınlar iccedilin adet takibi uygulaması Erkekler iccedilin eşlerinin adetdoğurganlık takvimini takip etme imkanı
Doğum kontrol hapı hatırlatıcı
Tuumlm doğum kontrol youmlntemleri ve kullanımı hakkında detaylı bilgi
Cevabı merak edilen soruları karşı cinse veya doktora sorma imkanı
Aşkı Şansa Bırakma
Kombine hormonal kontraseptiflerin avantajları
Kontraseptif etkinlikleri ccedilok yuumlksek Kullanıcı memnuniyeti yuumlksek Uumlreme ccedilağı boyunca birccedilok kadın iccedilin guumlvenli Genellikle iyi tolere edilir Kullanımları koitustan bağımsız Bireysel olarak kullanım sonlandırılabilir Ovulasyonun geri doumlnuumlşuuml hızlı
104
teşekkuumlrler
Tromboemboli
Venoumlz tromboemboli
Derin ven trombozu
Pulmoner emboli
Arteriyel tromboemboli
Akut Mİ
İnme-Stroke
VTE
RR İnsidans (100000)
Genel populasyon 1 4-5 Gebeler 12 48-60 Doz KOK 6-10 24-50 Doz KOK 3-4 12-20 Leiden mut taşıyıcı 6-8 24-40 Leiden heterozigot+ KOK 30 120-150 Leiden homozigot 80 320-400
bull Erken postpartum doumlnem 300-40010 000
bull le 35 microg of ethinyl estradiol KOKrsquolarda VTE riski 50 microg KOK lsquolara goumlre daha duumlşuumlk
SOGC clinical practice guideline No 252 December 2010 Oral
contraceptives and the risk of venous thromboembolism an update
VTE riski (10000 kadın-yıl)
Uumlreme ccedilağında 4-5
KOK hap kullanlarda 9-10
Gebelerde 29
Erken postpartum doumlnem 300-400
Postpartum 51
VTE- DSOuml Kriterleri
KOK
Transder
mal
Vajinal
Kombine
Hormonal
POP
Depo
inj
Proges
tatif
LNGET
G
Implant
Cu-
RIA
LNG-
RIA
Geccedilirilmiş
VTE hikayesi
4 4 2 2 2 1 2
Akut VTE 4 4 3 3 3 1 3
Ailede VTE
hikayesi
(1derece)
2
2 1 1 1 1 1
Varrikoumlz venler 1 1 1 1 1 1 1
Valvuler
hastalık
2 2 1 1
(K=1)
1
(K=1)
1 1(K=
1)
K komplike olmuş
VTE Riski
bull VTErsquoye bağlı oumlluumlm riski
bull KOK kullanıcısı olmayanlarda yılda 1 milyonda 6 kadın
bull 2jenerasyon KOK kullanıcılarında 1 milyonda 14 kadın
bull 3 jenerasyon Kok kullanıcılarında 1 milyonda
20 kadın
Spitzer BMJ 1996
Different combined oral contraceptives and the
risk of venous thrombosis systematic review and network meta-analysis Stegeman et al BMj 2013
Non-use 1jenerasyon 2jenerasyon 3jenerasyon
Non-use 1
1jenerasyon 32 1 - -
2jenerasyon 28 (2-41)
09 (06-14)
1 -
3jenerasyon 38 (27-54)
12 (08-19)
13 (1-18)
1
Drospirenone scare
bull EURAS ccedilalışması (Dinger 2007) drospirenon kullanan KOKlarla 2 ve 3 jenerasyon progestin iccedileren KOKlar arasında VTE accedilısından fark yok
bull INAS study (Dinger 2010b) 2012rsquodeki oumln sonuccedillarda drospirenone iccedileren KOKlarla diğer KOKlar arsında VTE accedilısından fark yok
bull Ingenix trial (Seeger 2007) (FDA) drospirenone iccedileren KOKlarla diğer KOKlar arsında VTE accedilısından fark yok
PLoS One 2014 A Estimate of venous thromboembolism and related-deaths attributable to the use of combined oral contraceptivesin France Tricotel A Raguideau F Collin C Zureik M
Fransız datası 2000-2011 12jenerasyon KOKlara goumlre 3 ve 4 jenerasyon KOKlarla fazladan 1167 VTE ve 9 oumlluumlm vakası oluşmuştur
Combined oral contraceptives venous thrombosis De Bastos et al Cochrane Database Syst Rev 2014 Mart
bull KOK kullanımında VT riski kullanmayanlara goumlre artmış (relative risk 35 95 confidence interval 29 to 43)
bull VT relatif riski 30-35 μg Etinil oumlstradiol + gestodene desogestrel cyproterone acetatedrospirenone kullananlarda benzer levonorgestrel iccedilerenlere goumlre 50-80 yuumlksek
bull LNG iccedilerenlerde de risk iccedilerdiği oumlstrodiol dozuna bağlı
KOK-İnme
bull Duumlşuumlk doz oumlstrojen iccedileren KOKrsquolarda RR 193 bull Bu nedenle yıllık inme goumlruumllme oranı 100 000 de
44rsquoden 85rsquoe ccedilıkacaktır bull ABDrsquode 10 milyon kadın kullanıyor yaklaşık yılda
425 inme olgusu ortaya ccedilıkacaktır bull Bu kadınlar kondom gibi daha az guumlvenli bir
youmlntemle korunsaydı 687 000 istenmeyen gebelik duumlşuumlk ve gebelik sırasında 26 inme olgusu 33 oumlluumlm gerccedilekleşecekti
Gillum et al JAMA 2010
bull İngiltere Aile Hekimlerinin datası
bull 46thinsp112 kadının 39 yıllık izlemi
bull SonuccedillarHerhangi bir doumlnem KOK kullananlarda mortalitede azalma 100 000 kadın yılında 52
Hannaford et al BMJ 2010
KOK Kullanmayan 378 006 kadın yılı
KOK kullanmış 819175 kadın yılı
Oumlluumlm 1747 2864
Herhangi bir sebepten oumlluumlm riski
RR 088
Kanserden oumlluumlm Kolon endometriyum over Dolaşım bozuklukları iskemik kalp hastalığından oumlluumlm daha az
Kombine hormonal kontraseptiflerin yararları
Menstrual siklusu duumlzenlerler Menstrual kan kaybını azaltırlar Demir eksikliği anemisini duumlzeltirler Dismenoreyi azaltırlar Endometriotik odakları baskılarlar Uumlst genital sistem enfeksiyonlarına karşı koruyucudurlar Ektopik gebelik riskini azaltırlar
100
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
İlk kez KOK kullananlar Duumlşuumlk doz etinil oumlstradiol iccedilerenler
Yazz Qlairista Miranova Myralon
20 mcg
Aşırı adet kanaması olanlar Dienogest iccedileren preparatlar
Qlairista Şiddetli Kanama
Endikasyonu
Doğala oumlzdeş KOK kullanmak isteyen kadınlar
Doğala oumlzdeş oumlstrojen iccedileren preparatlar
Qlairista Estradiol Valerat
Akne ve hirsutizmi olanlar Antiandrojenik etkili preparatlar
Yazz Qlairista Yasmin Belara
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
Unutma sorunu olanlar gibi tedavi uyumunun artırılması gerekenler (oumlr adolesanlar)
28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz Qlairista
Premenstruumlel sendrom veya disforik bozukluğu olanlar
Drospirenon iccedileren ve 28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz PMSPMDD Endikasyonu
Dismenore Dienogest iccedileren preperatlar
Qlairista
Emzirme doumlnemindeki kadınlar Oumlstrojen iccedilermeyen preparatlar
Cerazette
Kadınlar ve erkekler iccedilin i-phone uygulamasıwebsitesiFacebook sayfası
Kadınlar iccedilin adet takibi uygulaması Erkekler iccedilin eşlerinin adetdoğurganlık takvimini takip etme imkanı
Doğum kontrol hapı hatırlatıcı
Tuumlm doğum kontrol youmlntemleri ve kullanımı hakkında detaylı bilgi
Cevabı merak edilen soruları karşı cinse veya doktora sorma imkanı
Aşkı Şansa Bırakma
Kombine hormonal kontraseptiflerin avantajları
Kontraseptif etkinlikleri ccedilok yuumlksek Kullanıcı memnuniyeti yuumlksek Uumlreme ccedilağı boyunca birccedilok kadın iccedilin guumlvenli Genellikle iyi tolere edilir Kullanımları koitustan bağımsız Bireysel olarak kullanım sonlandırılabilir Ovulasyonun geri doumlnuumlşuuml hızlı
104
teşekkuumlrler
VTE
RR İnsidans (100000)
Genel populasyon 1 4-5 Gebeler 12 48-60 Doz KOK 6-10 24-50 Doz KOK 3-4 12-20 Leiden mut taşıyıcı 6-8 24-40 Leiden heterozigot+ KOK 30 120-150 Leiden homozigot 80 320-400
bull Erken postpartum doumlnem 300-40010 000
bull le 35 microg of ethinyl estradiol KOKrsquolarda VTE riski 50 microg KOK lsquolara goumlre daha duumlşuumlk
SOGC clinical practice guideline No 252 December 2010 Oral
contraceptives and the risk of venous thromboembolism an update
VTE riski (10000 kadın-yıl)
Uumlreme ccedilağında 4-5
KOK hap kullanlarda 9-10
Gebelerde 29
Erken postpartum doumlnem 300-400
Postpartum 51
VTE- DSOuml Kriterleri
KOK
Transder
mal
Vajinal
Kombine
Hormonal
POP
Depo
inj
Proges
tatif
LNGET
G
Implant
Cu-
RIA
LNG-
RIA
Geccedilirilmiş
VTE hikayesi
4 4 2 2 2 1 2
Akut VTE 4 4 3 3 3 1 3
Ailede VTE
hikayesi
(1derece)
2
2 1 1 1 1 1
Varrikoumlz venler 1 1 1 1 1 1 1
Valvuler
hastalık
2 2 1 1
(K=1)
1
(K=1)
1 1(K=
1)
K komplike olmuş
VTE Riski
bull VTErsquoye bağlı oumlluumlm riski
bull KOK kullanıcısı olmayanlarda yılda 1 milyonda 6 kadın
bull 2jenerasyon KOK kullanıcılarında 1 milyonda 14 kadın
bull 3 jenerasyon Kok kullanıcılarında 1 milyonda
20 kadın
Spitzer BMJ 1996
Different combined oral contraceptives and the
risk of venous thrombosis systematic review and network meta-analysis Stegeman et al BMj 2013
Non-use 1jenerasyon 2jenerasyon 3jenerasyon
Non-use 1
1jenerasyon 32 1 - -
2jenerasyon 28 (2-41)
09 (06-14)
1 -
3jenerasyon 38 (27-54)
12 (08-19)
13 (1-18)
1
Drospirenone scare
bull EURAS ccedilalışması (Dinger 2007) drospirenon kullanan KOKlarla 2 ve 3 jenerasyon progestin iccedileren KOKlar arasında VTE accedilısından fark yok
bull INAS study (Dinger 2010b) 2012rsquodeki oumln sonuccedillarda drospirenone iccedileren KOKlarla diğer KOKlar arsında VTE accedilısından fark yok
bull Ingenix trial (Seeger 2007) (FDA) drospirenone iccedileren KOKlarla diğer KOKlar arsında VTE accedilısından fark yok
PLoS One 2014 A Estimate of venous thromboembolism and related-deaths attributable to the use of combined oral contraceptivesin France Tricotel A Raguideau F Collin C Zureik M
Fransız datası 2000-2011 12jenerasyon KOKlara goumlre 3 ve 4 jenerasyon KOKlarla fazladan 1167 VTE ve 9 oumlluumlm vakası oluşmuştur
Combined oral contraceptives venous thrombosis De Bastos et al Cochrane Database Syst Rev 2014 Mart
bull KOK kullanımında VT riski kullanmayanlara goumlre artmış (relative risk 35 95 confidence interval 29 to 43)
bull VT relatif riski 30-35 μg Etinil oumlstradiol + gestodene desogestrel cyproterone acetatedrospirenone kullananlarda benzer levonorgestrel iccedilerenlere goumlre 50-80 yuumlksek
bull LNG iccedilerenlerde de risk iccedilerdiği oumlstrodiol dozuna bağlı
KOK-İnme
bull Duumlşuumlk doz oumlstrojen iccedileren KOKrsquolarda RR 193 bull Bu nedenle yıllık inme goumlruumllme oranı 100 000 de
44rsquoden 85rsquoe ccedilıkacaktır bull ABDrsquode 10 milyon kadın kullanıyor yaklaşık yılda
425 inme olgusu ortaya ccedilıkacaktır bull Bu kadınlar kondom gibi daha az guumlvenli bir
youmlntemle korunsaydı 687 000 istenmeyen gebelik duumlşuumlk ve gebelik sırasında 26 inme olgusu 33 oumlluumlm gerccedilekleşecekti
Gillum et al JAMA 2010
bull İngiltere Aile Hekimlerinin datası
bull 46thinsp112 kadının 39 yıllık izlemi
bull SonuccedillarHerhangi bir doumlnem KOK kullananlarda mortalitede azalma 100 000 kadın yılında 52
Hannaford et al BMJ 2010
KOK Kullanmayan 378 006 kadın yılı
KOK kullanmış 819175 kadın yılı
Oumlluumlm 1747 2864
Herhangi bir sebepten oumlluumlm riski
RR 088
Kanserden oumlluumlm Kolon endometriyum over Dolaşım bozuklukları iskemik kalp hastalığından oumlluumlm daha az
Kombine hormonal kontraseptiflerin yararları
Menstrual siklusu duumlzenlerler Menstrual kan kaybını azaltırlar Demir eksikliği anemisini duumlzeltirler Dismenoreyi azaltırlar Endometriotik odakları baskılarlar Uumlst genital sistem enfeksiyonlarına karşı koruyucudurlar Ektopik gebelik riskini azaltırlar
100
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
İlk kez KOK kullananlar Duumlşuumlk doz etinil oumlstradiol iccedilerenler
Yazz Qlairista Miranova Myralon
20 mcg
Aşırı adet kanaması olanlar Dienogest iccedileren preparatlar
Qlairista Şiddetli Kanama
Endikasyonu
Doğala oumlzdeş KOK kullanmak isteyen kadınlar
Doğala oumlzdeş oumlstrojen iccedileren preparatlar
Qlairista Estradiol Valerat
Akne ve hirsutizmi olanlar Antiandrojenik etkili preparatlar
Yazz Qlairista Yasmin Belara
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
Unutma sorunu olanlar gibi tedavi uyumunun artırılması gerekenler (oumlr adolesanlar)
28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz Qlairista
Premenstruumlel sendrom veya disforik bozukluğu olanlar
Drospirenon iccedileren ve 28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz PMSPMDD Endikasyonu
Dismenore Dienogest iccedileren preperatlar
Qlairista
Emzirme doumlnemindeki kadınlar Oumlstrojen iccedilermeyen preparatlar
Cerazette
Kadınlar ve erkekler iccedilin i-phone uygulamasıwebsitesiFacebook sayfası
Kadınlar iccedilin adet takibi uygulaması Erkekler iccedilin eşlerinin adetdoğurganlık takvimini takip etme imkanı
Doğum kontrol hapı hatırlatıcı
Tuumlm doğum kontrol youmlntemleri ve kullanımı hakkında detaylı bilgi
Cevabı merak edilen soruları karşı cinse veya doktora sorma imkanı
Aşkı Şansa Bırakma
Kombine hormonal kontraseptiflerin avantajları
Kontraseptif etkinlikleri ccedilok yuumlksek Kullanıcı memnuniyeti yuumlksek Uumlreme ccedilağı boyunca birccedilok kadın iccedilin guumlvenli Genellikle iyi tolere edilir Kullanımları koitustan bağımsız Bireysel olarak kullanım sonlandırılabilir Ovulasyonun geri doumlnuumlşuuml hızlı
104
teşekkuumlrler
bull Erken postpartum doumlnem 300-40010 000
bull le 35 microg of ethinyl estradiol KOKrsquolarda VTE riski 50 microg KOK lsquolara goumlre daha duumlşuumlk
SOGC clinical practice guideline No 252 December 2010 Oral
contraceptives and the risk of venous thromboembolism an update
VTE riski (10000 kadın-yıl)
Uumlreme ccedilağında 4-5
KOK hap kullanlarda 9-10
Gebelerde 29
Erken postpartum doumlnem 300-400
Postpartum 51
VTE- DSOuml Kriterleri
KOK
Transder
mal
Vajinal
Kombine
Hormonal
POP
Depo
inj
Proges
tatif
LNGET
G
Implant
Cu-
RIA
LNG-
RIA
Geccedilirilmiş
VTE hikayesi
4 4 2 2 2 1 2
Akut VTE 4 4 3 3 3 1 3
Ailede VTE
hikayesi
(1derece)
2
2 1 1 1 1 1
Varrikoumlz venler 1 1 1 1 1 1 1
Valvuler
hastalık
2 2 1 1
(K=1)
1
(K=1)
1 1(K=
1)
K komplike olmuş
VTE Riski
bull VTErsquoye bağlı oumlluumlm riski
bull KOK kullanıcısı olmayanlarda yılda 1 milyonda 6 kadın
bull 2jenerasyon KOK kullanıcılarında 1 milyonda 14 kadın
bull 3 jenerasyon Kok kullanıcılarında 1 milyonda
20 kadın
Spitzer BMJ 1996
Different combined oral contraceptives and the
risk of venous thrombosis systematic review and network meta-analysis Stegeman et al BMj 2013
Non-use 1jenerasyon 2jenerasyon 3jenerasyon
Non-use 1
1jenerasyon 32 1 - -
2jenerasyon 28 (2-41)
09 (06-14)
1 -
3jenerasyon 38 (27-54)
12 (08-19)
13 (1-18)
1
Drospirenone scare
bull EURAS ccedilalışması (Dinger 2007) drospirenon kullanan KOKlarla 2 ve 3 jenerasyon progestin iccedileren KOKlar arasında VTE accedilısından fark yok
bull INAS study (Dinger 2010b) 2012rsquodeki oumln sonuccedillarda drospirenone iccedileren KOKlarla diğer KOKlar arsında VTE accedilısından fark yok
bull Ingenix trial (Seeger 2007) (FDA) drospirenone iccedileren KOKlarla diğer KOKlar arsında VTE accedilısından fark yok
PLoS One 2014 A Estimate of venous thromboembolism and related-deaths attributable to the use of combined oral contraceptivesin France Tricotel A Raguideau F Collin C Zureik M
Fransız datası 2000-2011 12jenerasyon KOKlara goumlre 3 ve 4 jenerasyon KOKlarla fazladan 1167 VTE ve 9 oumlluumlm vakası oluşmuştur
Combined oral contraceptives venous thrombosis De Bastos et al Cochrane Database Syst Rev 2014 Mart
bull KOK kullanımında VT riski kullanmayanlara goumlre artmış (relative risk 35 95 confidence interval 29 to 43)
bull VT relatif riski 30-35 μg Etinil oumlstradiol + gestodene desogestrel cyproterone acetatedrospirenone kullananlarda benzer levonorgestrel iccedilerenlere goumlre 50-80 yuumlksek
bull LNG iccedilerenlerde de risk iccedilerdiği oumlstrodiol dozuna bağlı
KOK-İnme
bull Duumlşuumlk doz oumlstrojen iccedileren KOKrsquolarda RR 193 bull Bu nedenle yıllık inme goumlruumllme oranı 100 000 de
44rsquoden 85rsquoe ccedilıkacaktır bull ABDrsquode 10 milyon kadın kullanıyor yaklaşık yılda
425 inme olgusu ortaya ccedilıkacaktır bull Bu kadınlar kondom gibi daha az guumlvenli bir
youmlntemle korunsaydı 687 000 istenmeyen gebelik duumlşuumlk ve gebelik sırasında 26 inme olgusu 33 oumlluumlm gerccedilekleşecekti
Gillum et al JAMA 2010
bull İngiltere Aile Hekimlerinin datası
bull 46thinsp112 kadının 39 yıllık izlemi
bull SonuccedillarHerhangi bir doumlnem KOK kullananlarda mortalitede azalma 100 000 kadın yılında 52
Hannaford et al BMJ 2010
KOK Kullanmayan 378 006 kadın yılı
KOK kullanmış 819175 kadın yılı
Oumlluumlm 1747 2864
Herhangi bir sebepten oumlluumlm riski
RR 088
Kanserden oumlluumlm Kolon endometriyum over Dolaşım bozuklukları iskemik kalp hastalığından oumlluumlm daha az
Kombine hormonal kontraseptiflerin yararları
Menstrual siklusu duumlzenlerler Menstrual kan kaybını azaltırlar Demir eksikliği anemisini duumlzeltirler Dismenoreyi azaltırlar Endometriotik odakları baskılarlar Uumlst genital sistem enfeksiyonlarına karşı koruyucudurlar Ektopik gebelik riskini azaltırlar
100
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
İlk kez KOK kullananlar Duumlşuumlk doz etinil oumlstradiol iccedilerenler
Yazz Qlairista Miranova Myralon
20 mcg
Aşırı adet kanaması olanlar Dienogest iccedileren preparatlar
Qlairista Şiddetli Kanama
Endikasyonu
Doğala oumlzdeş KOK kullanmak isteyen kadınlar
Doğala oumlzdeş oumlstrojen iccedileren preparatlar
Qlairista Estradiol Valerat
Akne ve hirsutizmi olanlar Antiandrojenik etkili preparatlar
Yazz Qlairista Yasmin Belara
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
Unutma sorunu olanlar gibi tedavi uyumunun artırılması gerekenler (oumlr adolesanlar)
28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz Qlairista
Premenstruumlel sendrom veya disforik bozukluğu olanlar
Drospirenon iccedileren ve 28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz PMSPMDD Endikasyonu
Dismenore Dienogest iccedileren preperatlar
Qlairista
Emzirme doumlnemindeki kadınlar Oumlstrojen iccedilermeyen preparatlar
Cerazette
Kadınlar ve erkekler iccedilin i-phone uygulamasıwebsitesiFacebook sayfası
Kadınlar iccedilin adet takibi uygulaması Erkekler iccedilin eşlerinin adetdoğurganlık takvimini takip etme imkanı
Doğum kontrol hapı hatırlatıcı
Tuumlm doğum kontrol youmlntemleri ve kullanımı hakkında detaylı bilgi
Cevabı merak edilen soruları karşı cinse veya doktora sorma imkanı
Aşkı Şansa Bırakma
Kombine hormonal kontraseptiflerin avantajları
Kontraseptif etkinlikleri ccedilok yuumlksek Kullanıcı memnuniyeti yuumlksek Uumlreme ccedilağı boyunca birccedilok kadın iccedilin guumlvenli Genellikle iyi tolere edilir Kullanımları koitustan bağımsız Bireysel olarak kullanım sonlandırılabilir Ovulasyonun geri doumlnuumlşuuml hızlı
104
teşekkuumlrler
VTE- DSOuml Kriterleri
KOK
Transder
mal
Vajinal
Kombine
Hormonal
POP
Depo
inj
Proges
tatif
LNGET
G
Implant
Cu-
RIA
LNG-
RIA
Geccedilirilmiş
VTE hikayesi
4 4 2 2 2 1 2
Akut VTE 4 4 3 3 3 1 3
Ailede VTE
hikayesi
(1derece)
2
2 1 1 1 1 1
Varrikoumlz venler 1 1 1 1 1 1 1
Valvuler
hastalık
2 2 1 1
(K=1)
1
(K=1)
1 1(K=
1)
K komplike olmuş
VTE Riski
bull VTErsquoye bağlı oumlluumlm riski
bull KOK kullanıcısı olmayanlarda yılda 1 milyonda 6 kadın
bull 2jenerasyon KOK kullanıcılarında 1 milyonda 14 kadın
bull 3 jenerasyon Kok kullanıcılarında 1 milyonda
20 kadın
Spitzer BMJ 1996
Different combined oral contraceptives and the
risk of venous thrombosis systematic review and network meta-analysis Stegeman et al BMj 2013
Non-use 1jenerasyon 2jenerasyon 3jenerasyon
Non-use 1
1jenerasyon 32 1 - -
2jenerasyon 28 (2-41)
09 (06-14)
1 -
3jenerasyon 38 (27-54)
12 (08-19)
13 (1-18)
1
Drospirenone scare
bull EURAS ccedilalışması (Dinger 2007) drospirenon kullanan KOKlarla 2 ve 3 jenerasyon progestin iccedileren KOKlar arasında VTE accedilısından fark yok
bull INAS study (Dinger 2010b) 2012rsquodeki oumln sonuccedillarda drospirenone iccedileren KOKlarla diğer KOKlar arsında VTE accedilısından fark yok
bull Ingenix trial (Seeger 2007) (FDA) drospirenone iccedileren KOKlarla diğer KOKlar arsında VTE accedilısından fark yok
PLoS One 2014 A Estimate of venous thromboembolism and related-deaths attributable to the use of combined oral contraceptivesin France Tricotel A Raguideau F Collin C Zureik M
Fransız datası 2000-2011 12jenerasyon KOKlara goumlre 3 ve 4 jenerasyon KOKlarla fazladan 1167 VTE ve 9 oumlluumlm vakası oluşmuştur
Combined oral contraceptives venous thrombosis De Bastos et al Cochrane Database Syst Rev 2014 Mart
bull KOK kullanımında VT riski kullanmayanlara goumlre artmış (relative risk 35 95 confidence interval 29 to 43)
bull VT relatif riski 30-35 μg Etinil oumlstradiol + gestodene desogestrel cyproterone acetatedrospirenone kullananlarda benzer levonorgestrel iccedilerenlere goumlre 50-80 yuumlksek
bull LNG iccedilerenlerde de risk iccedilerdiği oumlstrodiol dozuna bağlı
KOK-İnme
bull Duumlşuumlk doz oumlstrojen iccedileren KOKrsquolarda RR 193 bull Bu nedenle yıllık inme goumlruumllme oranı 100 000 de
44rsquoden 85rsquoe ccedilıkacaktır bull ABDrsquode 10 milyon kadın kullanıyor yaklaşık yılda
425 inme olgusu ortaya ccedilıkacaktır bull Bu kadınlar kondom gibi daha az guumlvenli bir
youmlntemle korunsaydı 687 000 istenmeyen gebelik duumlşuumlk ve gebelik sırasında 26 inme olgusu 33 oumlluumlm gerccedilekleşecekti
Gillum et al JAMA 2010
bull İngiltere Aile Hekimlerinin datası
bull 46thinsp112 kadının 39 yıllık izlemi
bull SonuccedillarHerhangi bir doumlnem KOK kullananlarda mortalitede azalma 100 000 kadın yılında 52
Hannaford et al BMJ 2010
KOK Kullanmayan 378 006 kadın yılı
KOK kullanmış 819175 kadın yılı
Oumlluumlm 1747 2864
Herhangi bir sebepten oumlluumlm riski
RR 088
Kanserden oumlluumlm Kolon endometriyum over Dolaşım bozuklukları iskemik kalp hastalığından oumlluumlm daha az
Kombine hormonal kontraseptiflerin yararları
Menstrual siklusu duumlzenlerler Menstrual kan kaybını azaltırlar Demir eksikliği anemisini duumlzeltirler Dismenoreyi azaltırlar Endometriotik odakları baskılarlar Uumlst genital sistem enfeksiyonlarına karşı koruyucudurlar Ektopik gebelik riskini azaltırlar
100
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
İlk kez KOK kullananlar Duumlşuumlk doz etinil oumlstradiol iccedilerenler
Yazz Qlairista Miranova Myralon
20 mcg
Aşırı adet kanaması olanlar Dienogest iccedileren preparatlar
Qlairista Şiddetli Kanama
Endikasyonu
Doğala oumlzdeş KOK kullanmak isteyen kadınlar
Doğala oumlzdeş oumlstrojen iccedileren preparatlar
Qlairista Estradiol Valerat
Akne ve hirsutizmi olanlar Antiandrojenik etkili preparatlar
Yazz Qlairista Yasmin Belara
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
Unutma sorunu olanlar gibi tedavi uyumunun artırılması gerekenler (oumlr adolesanlar)
28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz Qlairista
Premenstruumlel sendrom veya disforik bozukluğu olanlar
Drospirenon iccedileren ve 28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz PMSPMDD Endikasyonu
Dismenore Dienogest iccedileren preperatlar
Qlairista
Emzirme doumlnemindeki kadınlar Oumlstrojen iccedilermeyen preparatlar
Cerazette
Kadınlar ve erkekler iccedilin i-phone uygulamasıwebsitesiFacebook sayfası
Kadınlar iccedilin adet takibi uygulaması Erkekler iccedilin eşlerinin adetdoğurganlık takvimini takip etme imkanı
Doğum kontrol hapı hatırlatıcı
Tuumlm doğum kontrol youmlntemleri ve kullanımı hakkında detaylı bilgi
Cevabı merak edilen soruları karşı cinse veya doktora sorma imkanı
Aşkı Şansa Bırakma
Kombine hormonal kontraseptiflerin avantajları
Kontraseptif etkinlikleri ccedilok yuumlksek Kullanıcı memnuniyeti yuumlksek Uumlreme ccedilağı boyunca birccedilok kadın iccedilin guumlvenli Genellikle iyi tolere edilir Kullanımları koitustan bağımsız Bireysel olarak kullanım sonlandırılabilir Ovulasyonun geri doumlnuumlşuuml hızlı
104
teşekkuumlrler
VTE Riski
bull VTErsquoye bağlı oumlluumlm riski
bull KOK kullanıcısı olmayanlarda yılda 1 milyonda 6 kadın
bull 2jenerasyon KOK kullanıcılarında 1 milyonda 14 kadın
bull 3 jenerasyon Kok kullanıcılarında 1 milyonda
20 kadın
Spitzer BMJ 1996
Different combined oral contraceptives and the
risk of venous thrombosis systematic review and network meta-analysis Stegeman et al BMj 2013
Non-use 1jenerasyon 2jenerasyon 3jenerasyon
Non-use 1
1jenerasyon 32 1 - -
2jenerasyon 28 (2-41)
09 (06-14)
1 -
3jenerasyon 38 (27-54)
12 (08-19)
13 (1-18)
1
Drospirenone scare
bull EURAS ccedilalışması (Dinger 2007) drospirenon kullanan KOKlarla 2 ve 3 jenerasyon progestin iccedileren KOKlar arasında VTE accedilısından fark yok
bull INAS study (Dinger 2010b) 2012rsquodeki oumln sonuccedillarda drospirenone iccedileren KOKlarla diğer KOKlar arsında VTE accedilısından fark yok
bull Ingenix trial (Seeger 2007) (FDA) drospirenone iccedileren KOKlarla diğer KOKlar arsında VTE accedilısından fark yok
PLoS One 2014 A Estimate of venous thromboembolism and related-deaths attributable to the use of combined oral contraceptivesin France Tricotel A Raguideau F Collin C Zureik M
Fransız datası 2000-2011 12jenerasyon KOKlara goumlre 3 ve 4 jenerasyon KOKlarla fazladan 1167 VTE ve 9 oumlluumlm vakası oluşmuştur
Combined oral contraceptives venous thrombosis De Bastos et al Cochrane Database Syst Rev 2014 Mart
bull KOK kullanımında VT riski kullanmayanlara goumlre artmış (relative risk 35 95 confidence interval 29 to 43)
bull VT relatif riski 30-35 μg Etinil oumlstradiol + gestodene desogestrel cyproterone acetatedrospirenone kullananlarda benzer levonorgestrel iccedilerenlere goumlre 50-80 yuumlksek
bull LNG iccedilerenlerde de risk iccedilerdiği oumlstrodiol dozuna bağlı
KOK-İnme
bull Duumlşuumlk doz oumlstrojen iccedileren KOKrsquolarda RR 193 bull Bu nedenle yıllık inme goumlruumllme oranı 100 000 de
44rsquoden 85rsquoe ccedilıkacaktır bull ABDrsquode 10 milyon kadın kullanıyor yaklaşık yılda
425 inme olgusu ortaya ccedilıkacaktır bull Bu kadınlar kondom gibi daha az guumlvenli bir
youmlntemle korunsaydı 687 000 istenmeyen gebelik duumlşuumlk ve gebelik sırasında 26 inme olgusu 33 oumlluumlm gerccedilekleşecekti
Gillum et al JAMA 2010
bull İngiltere Aile Hekimlerinin datası
bull 46thinsp112 kadının 39 yıllık izlemi
bull SonuccedillarHerhangi bir doumlnem KOK kullananlarda mortalitede azalma 100 000 kadın yılında 52
Hannaford et al BMJ 2010
KOK Kullanmayan 378 006 kadın yılı
KOK kullanmış 819175 kadın yılı
Oumlluumlm 1747 2864
Herhangi bir sebepten oumlluumlm riski
RR 088
Kanserden oumlluumlm Kolon endometriyum over Dolaşım bozuklukları iskemik kalp hastalığından oumlluumlm daha az
Kombine hormonal kontraseptiflerin yararları
Menstrual siklusu duumlzenlerler Menstrual kan kaybını azaltırlar Demir eksikliği anemisini duumlzeltirler Dismenoreyi azaltırlar Endometriotik odakları baskılarlar Uumlst genital sistem enfeksiyonlarına karşı koruyucudurlar Ektopik gebelik riskini azaltırlar
100
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
İlk kez KOK kullananlar Duumlşuumlk doz etinil oumlstradiol iccedilerenler
Yazz Qlairista Miranova Myralon
20 mcg
Aşırı adet kanaması olanlar Dienogest iccedileren preparatlar
Qlairista Şiddetli Kanama
Endikasyonu
Doğala oumlzdeş KOK kullanmak isteyen kadınlar
Doğala oumlzdeş oumlstrojen iccedileren preparatlar
Qlairista Estradiol Valerat
Akne ve hirsutizmi olanlar Antiandrojenik etkili preparatlar
Yazz Qlairista Yasmin Belara
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
Unutma sorunu olanlar gibi tedavi uyumunun artırılması gerekenler (oumlr adolesanlar)
28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz Qlairista
Premenstruumlel sendrom veya disforik bozukluğu olanlar
Drospirenon iccedileren ve 28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz PMSPMDD Endikasyonu
Dismenore Dienogest iccedileren preperatlar
Qlairista
Emzirme doumlnemindeki kadınlar Oumlstrojen iccedilermeyen preparatlar
Cerazette
Kadınlar ve erkekler iccedilin i-phone uygulamasıwebsitesiFacebook sayfası
Kadınlar iccedilin adet takibi uygulaması Erkekler iccedilin eşlerinin adetdoğurganlık takvimini takip etme imkanı
Doğum kontrol hapı hatırlatıcı
Tuumlm doğum kontrol youmlntemleri ve kullanımı hakkında detaylı bilgi
Cevabı merak edilen soruları karşı cinse veya doktora sorma imkanı
Aşkı Şansa Bırakma
Kombine hormonal kontraseptiflerin avantajları
Kontraseptif etkinlikleri ccedilok yuumlksek Kullanıcı memnuniyeti yuumlksek Uumlreme ccedilağı boyunca birccedilok kadın iccedilin guumlvenli Genellikle iyi tolere edilir Kullanımları koitustan bağımsız Bireysel olarak kullanım sonlandırılabilir Ovulasyonun geri doumlnuumlşuuml hızlı
104
teşekkuumlrler
Different combined oral contraceptives and the
risk of venous thrombosis systematic review and network meta-analysis Stegeman et al BMj 2013
Non-use 1jenerasyon 2jenerasyon 3jenerasyon
Non-use 1
1jenerasyon 32 1 - -
2jenerasyon 28 (2-41)
09 (06-14)
1 -
3jenerasyon 38 (27-54)
12 (08-19)
13 (1-18)
1
Drospirenone scare
bull EURAS ccedilalışması (Dinger 2007) drospirenon kullanan KOKlarla 2 ve 3 jenerasyon progestin iccedileren KOKlar arasında VTE accedilısından fark yok
bull INAS study (Dinger 2010b) 2012rsquodeki oumln sonuccedillarda drospirenone iccedileren KOKlarla diğer KOKlar arsında VTE accedilısından fark yok
bull Ingenix trial (Seeger 2007) (FDA) drospirenone iccedileren KOKlarla diğer KOKlar arsında VTE accedilısından fark yok
PLoS One 2014 A Estimate of venous thromboembolism and related-deaths attributable to the use of combined oral contraceptivesin France Tricotel A Raguideau F Collin C Zureik M
Fransız datası 2000-2011 12jenerasyon KOKlara goumlre 3 ve 4 jenerasyon KOKlarla fazladan 1167 VTE ve 9 oumlluumlm vakası oluşmuştur
Combined oral contraceptives venous thrombosis De Bastos et al Cochrane Database Syst Rev 2014 Mart
bull KOK kullanımında VT riski kullanmayanlara goumlre artmış (relative risk 35 95 confidence interval 29 to 43)
bull VT relatif riski 30-35 μg Etinil oumlstradiol + gestodene desogestrel cyproterone acetatedrospirenone kullananlarda benzer levonorgestrel iccedilerenlere goumlre 50-80 yuumlksek
bull LNG iccedilerenlerde de risk iccedilerdiği oumlstrodiol dozuna bağlı
KOK-İnme
bull Duumlşuumlk doz oumlstrojen iccedileren KOKrsquolarda RR 193 bull Bu nedenle yıllık inme goumlruumllme oranı 100 000 de
44rsquoden 85rsquoe ccedilıkacaktır bull ABDrsquode 10 milyon kadın kullanıyor yaklaşık yılda
425 inme olgusu ortaya ccedilıkacaktır bull Bu kadınlar kondom gibi daha az guumlvenli bir
youmlntemle korunsaydı 687 000 istenmeyen gebelik duumlşuumlk ve gebelik sırasında 26 inme olgusu 33 oumlluumlm gerccedilekleşecekti
Gillum et al JAMA 2010
bull İngiltere Aile Hekimlerinin datası
bull 46thinsp112 kadının 39 yıllık izlemi
bull SonuccedillarHerhangi bir doumlnem KOK kullananlarda mortalitede azalma 100 000 kadın yılında 52
Hannaford et al BMJ 2010
KOK Kullanmayan 378 006 kadın yılı
KOK kullanmış 819175 kadın yılı
Oumlluumlm 1747 2864
Herhangi bir sebepten oumlluumlm riski
RR 088
Kanserden oumlluumlm Kolon endometriyum over Dolaşım bozuklukları iskemik kalp hastalığından oumlluumlm daha az
Kombine hormonal kontraseptiflerin yararları
Menstrual siklusu duumlzenlerler Menstrual kan kaybını azaltırlar Demir eksikliği anemisini duumlzeltirler Dismenoreyi azaltırlar Endometriotik odakları baskılarlar Uumlst genital sistem enfeksiyonlarına karşı koruyucudurlar Ektopik gebelik riskini azaltırlar
100
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
İlk kez KOK kullananlar Duumlşuumlk doz etinil oumlstradiol iccedilerenler
Yazz Qlairista Miranova Myralon
20 mcg
Aşırı adet kanaması olanlar Dienogest iccedileren preparatlar
Qlairista Şiddetli Kanama
Endikasyonu
Doğala oumlzdeş KOK kullanmak isteyen kadınlar
Doğala oumlzdeş oumlstrojen iccedileren preparatlar
Qlairista Estradiol Valerat
Akne ve hirsutizmi olanlar Antiandrojenik etkili preparatlar
Yazz Qlairista Yasmin Belara
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
Unutma sorunu olanlar gibi tedavi uyumunun artırılması gerekenler (oumlr adolesanlar)
28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz Qlairista
Premenstruumlel sendrom veya disforik bozukluğu olanlar
Drospirenon iccedileren ve 28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz PMSPMDD Endikasyonu
Dismenore Dienogest iccedileren preperatlar
Qlairista
Emzirme doumlnemindeki kadınlar Oumlstrojen iccedilermeyen preparatlar
Cerazette
Kadınlar ve erkekler iccedilin i-phone uygulamasıwebsitesiFacebook sayfası
Kadınlar iccedilin adet takibi uygulaması Erkekler iccedilin eşlerinin adetdoğurganlık takvimini takip etme imkanı
Doğum kontrol hapı hatırlatıcı
Tuumlm doğum kontrol youmlntemleri ve kullanımı hakkında detaylı bilgi
Cevabı merak edilen soruları karşı cinse veya doktora sorma imkanı
Aşkı Şansa Bırakma
Kombine hormonal kontraseptiflerin avantajları
Kontraseptif etkinlikleri ccedilok yuumlksek Kullanıcı memnuniyeti yuumlksek Uumlreme ccedilağı boyunca birccedilok kadın iccedilin guumlvenli Genellikle iyi tolere edilir Kullanımları koitustan bağımsız Bireysel olarak kullanım sonlandırılabilir Ovulasyonun geri doumlnuumlşuuml hızlı
104
teşekkuumlrler
Drospirenone scare
bull EURAS ccedilalışması (Dinger 2007) drospirenon kullanan KOKlarla 2 ve 3 jenerasyon progestin iccedileren KOKlar arasında VTE accedilısından fark yok
bull INAS study (Dinger 2010b) 2012rsquodeki oumln sonuccedillarda drospirenone iccedileren KOKlarla diğer KOKlar arsında VTE accedilısından fark yok
bull Ingenix trial (Seeger 2007) (FDA) drospirenone iccedileren KOKlarla diğer KOKlar arsında VTE accedilısından fark yok
PLoS One 2014 A Estimate of venous thromboembolism and related-deaths attributable to the use of combined oral contraceptivesin France Tricotel A Raguideau F Collin C Zureik M
Fransız datası 2000-2011 12jenerasyon KOKlara goumlre 3 ve 4 jenerasyon KOKlarla fazladan 1167 VTE ve 9 oumlluumlm vakası oluşmuştur
Combined oral contraceptives venous thrombosis De Bastos et al Cochrane Database Syst Rev 2014 Mart
bull KOK kullanımında VT riski kullanmayanlara goumlre artmış (relative risk 35 95 confidence interval 29 to 43)
bull VT relatif riski 30-35 μg Etinil oumlstradiol + gestodene desogestrel cyproterone acetatedrospirenone kullananlarda benzer levonorgestrel iccedilerenlere goumlre 50-80 yuumlksek
bull LNG iccedilerenlerde de risk iccedilerdiği oumlstrodiol dozuna bağlı
KOK-İnme
bull Duumlşuumlk doz oumlstrojen iccedileren KOKrsquolarda RR 193 bull Bu nedenle yıllık inme goumlruumllme oranı 100 000 de
44rsquoden 85rsquoe ccedilıkacaktır bull ABDrsquode 10 milyon kadın kullanıyor yaklaşık yılda
425 inme olgusu ortaya ccedilıkacaktır bull Bu kadınlar kondom gibi daha az guumlvenli bir
youmlntemle korunsaydı 687 000 istenmeyen gebelik duumlşuumlk ve gebelik sırasında 26 inme olgusu 33 oumlluumlm gerccedilekleşecekti
Gillum et al JAMA 2010
bull İngiltere Aile Hekimlerinin datası
bull 46thinsp112 kadının 39 yıllık izlemi
bull SonuccedillarHerhangi bir doumlnem KOK kullananlarda mortalitede azalma 100 000 kadın yılında 52
Hannaford et al BMJ 2010
KOK Kullanmayan 378 006 kadın yılı
KOK kullanmış 819175 kadın yılı
Oumlluumlm 1747 2864
Herhangi bir sebepten oumlluumlm riski
RR 088
Kanserden oumlluumlm Kolon endometriyum over Dolaşım bozuklukları iskemik kalp hastalığından oumlluumlm daha az
Kombine hormonal kontraseptiflerin yararları
Menstrual siklusu duumlzenlerler Menstrual kan kaybını azaltırlar Demir eksikliği anemisini duumlzeltirler Dismenoreyi azaltırlar Endometriotik odakları baskılarlar Uumlst genital sistem enfeksiyonlarına karşı koruyucudurlar Ektopik gebelik riskini azaltırlar
100
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
İlk kez KOK kullananlar Duumlşuumlk doz etinil oumlstradiol iccedilerenler
Yazz Qlairista Miranova Myralon
20 mcg
Aşırı adet kanaması olanlar Dienogest iccedileren preparatlar
Qlairista Şiddetli Kanama
Endikasyonu
Doğala oumlzdeş KOK kullanmak isteyen kadınlar
Doğala oumlzdeş oumlstrojen iccedileren preparatlar
Qlairista Estradiol Valerat
Akne ve hirsutizmi olanlar Antiandrojenik etkili preparatlar
Yazz Qlairista Yasmin Belara
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
Unutma sorunu olanlar gibi tedavi uyumunun artırılması gerekenler (oumlr adolesanlar)
28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz Qlairista
Premenstruumlel sendrom veya disforik bozukluğu olanlar
Drospirenon iccedileren ve 28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz PMSPMDD Endikasyonu
Dismenore Dienogest iccedileren preperatlar
Qlairista
Emzirme doumlnemindeki kadınlar Oumlstrojen iccedilermeyen preparatlar
Cerazette
Kadınlar ve erkekler iccedilin i-phone uygulamasıwebsitesiFacebook sayfası
Kadınlar iccedilin adet takibi uygulaması Erkekler iccedilin eşlerinin adetdoğurganlık takvimini takip etme imkanı
Doğum kontrol hapı hatırlatıcı
Tuumlm doğum kontrol youmlntemleri ve kullanımı hakkında detaylı bilgi
Cevabı merak edilen soruları karşı cinse veya doktora sorma imkanı
Aşkı Şansa Bırakma
Kombine hormonal kontraseptiflerin avantajları
Kontraseptif etkinlikleri ccedilok yuumlksek Kullanıcı memnuniyeti yuumlksek Uumlreme ccedilağı boyunca birccedilok kadın iccedilin guumlvenli Genellikle iyi tolere edilir Kullanımları koitustan bağımsız Bireysel olarak kullanım sonlandırılabilir Ovulasyonun geri doumlnuumlşuuml hızlı
104
teşekkuumlrler
PLoS One 2014 A Estimate of venous thromboembolism and related-deaths attributable to the use of combined oral contraceptivesin France Tricotel A Raguideau F Collin C Zureik M
Fransız datası 2000-2011 12jenerasyon KOKlara goumlre 3 ve 4 jenerasyon KOKlarla fazladan 1167 VTE ve 9 oumlluumlm vakası oluşmuştur
Combined oral contraceptives venous thrombosis De Bastos et al Cochrane Database Syst Rev 2014 Mart
bull KOK kullanımında VT riski kullanmayanlara goumlre artmış (relative risk 35 95 confidence interval 29 to 43)
bull VT relatif riski 30-35 μg Etinil oumlstradiol + gestodene desogestrel cyproterone acetatedrospirenone kullananlarda benzer levonorgestrel iccedilerenlere goumlre 50-80 yuumlksek
bull LNG iccedilerenlerde de risk iccedilerdiği oumlstrodiol dozuna bağlı
KOK-İnme
bull Duumlşuumlk doz oumlstrojen iccedileren KOKrsquolarda RR 193 bull Bu nedenle yıllık inme goumlruumllme oranı 100 000 de
44rsquoden 85rsquoe ccedilıkacaktır bull ABDrsquode 10 milyon kadın kullanıyor yaklaşık yılda
425 inme olgusu ortaya ccedilıkacaktır bull Bu kadınlar kondom gibi daha az guumlvenli bir
youmlntemle korunsaydı 687 000 istenmeyen gebelik duumlşuumlk ve gebelik sırasında 26 inme olgusu 33 oumlluumlm gerccedilekleşecekti
Gillum et al JAMA 2010
bull İngiltere Aile Hekimlerinin datası
bull 46thinsp112 kadının 39 yıllık izlemi
bull SonuccedillarHerhangi bir doumlnem KOK kullananlarda mortalitede azalma 100 000 kadın yılında 52
Hannaford et al BMJ 2010
KOK Kullanmayan 378 006 kadın yılı
KOK kullanmış 819175 kadın yılı
Oumlluumlm 1747 2864
Herhangi bir sebepten oumlluumlm riski
RR 088
Kanserden oumlluumlm Kolon endometriyum over Dolaşım bozuklukları iskemik kalp hastalığından oumlluumlm daha az
Kombine hormonal kontraseptiflerin yararları
Menstrual siklusu duumlzenlerler Menstrual kan kaybını azaltırlar Demir eksikliği anemisini duumlzeltirler Dismenoreyi azaltırlar Endometriotik odakları baskılarlar Uumlst genital sistem enfeksiyonlarına karşı koruyucudurlar Ektopik gebelik riskini azaltırlar
100
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
İlk kez KOK kullananlar Duumlşuumlk doz etinil oumlstradiol iccedilerenler
Yazz Qlairista Miranova Myralon
20 mcg
Aşırı adet kanaması olanlar Dienogest iccedileren preparatlar
Qlairista Şiddetli Kanama
Endikasyonu
Doğala oumlzdeş KOK kullanmak isteyen kadınlar
Doğala oumlzdeş oumlstrojen iccedileren preparatlar
Qlairista Estradiol Valerat
Akne ve hirsutizmi olanlar Antiandrojenik etkili preparatlar
Yazz Qlairista Yasmin Belara
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
Unutma sorunu olanlar gibi tedavi uyumunun artırılması gerekenler (oumlr adolesanlar)
28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz Qlairista
Premenstruumlel sendrom veya disforik bozukluğu olanlar
Drospirenon iccedileren ve 28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz PMSPMDD Endikasyonu
Dismenore Dienogest iccedileren preperatlar
Qlairista
Emzirme doumlnemindeki kadınlar Oumlstrojen iccedilermeyen preparatlar
Cerazette
Kadınlar ve erkekler iccedilin i-phone uygulamasıwebsitesiFacebook sayfası
Kadınlar iccedilin adet takibi uygulaması Erkekler iccedilin eşlerinin adetdoğurganlık takvimini takip etme imkanı
Doğum kontrol hapı hatırlatıcı
Tuumlm doğum kontrol youmlntemleri ve kullanımı hakkında detaylı bilgi
Cevabı merak edilen soruları karşı cinse veya doktora sorma imkanı
Aşkı Şansa Bırakma
Kombine hormonal kontraseptiflerin avantajları
Kontraseptif etkinlikleri ccedilok yuumlksek Kullanıcı memnuniyeti yuumlksek Uumlreme ccedilağı boyunca birccedilok kadın iccedilin guumlvenli Genellikle iyi tolere edilir Kullanımları koitustan bağımsız Bireysel olarak kullanım sonlandırılabilir Ovulasyonun geri doumlnuumlşuuml hızlı
104
teşekkuumlrler
Combined oral contraceptives venous thrombosis De Bastos et al Cochrane Database Syst Rev 2014 Mart
bull KOK kullanımında VT riski kullanmayanlara goumlre artmış (relative risk 35 95 confidence interval 29 to 43)
bull VT relatif riski 30-35 μg Etinil oumlstradiol + gestodene desogestrel cyproterone acetatedrospirenone kullananlarda benzer levonorgestrel iccedilerenlere goumlre 50-80 yuumlksek
bull LNG iccedilerenlerde de risk iccedilerdiği oumlstrodiol dozuna bağlı
KOK-İnme
bull Duumlşuumlk doz oumlstrojen iccedileren KOKrsquolarda RR 193 bull Bu nedenle yıllık inme goumlruumllme oranı 100 000 de
44rsquoden 85rsquoe ccedilıkacaktır bull ABDrsquode 10 milyon kadın kullanıyor yaklaşık yılda
425 inme olgusu ortaya ccedilıkacaktır bull Bu kadınlar kondom gibi daha az guumlvenli bir
youmlntemle korunsaydı 687 000 istenmeyen gebelik duumlşuumlk ve gebelik sırasında 26 inme olgusu 33 oumlluumlm gerccedilekleşecekti
Gillum et al JAMA 2010
bull İngiltere Aile Hekimlerinin datası
bull 46thinsp112 kadının 39 yıllık izlemi
bull SonuccedillarHerhangi bir doumlnem KOK kullananlarda mortalitede azalma 100 000 kadın yılında 52
Hannaford et al BMJ 2010
KOK Kullanmayan 378 006 kadın yılı
KOK kullanmış 819175 kadın yılı
Oumlluumlm 1747 2864
Herhangi bir sebepten oumlluumlm riski
RR 088
Kanserden oumlluumlm Kolon endometriyum over Dolaşım bozuklukları iskemik kalp hastalığından oumlluumlm daha az
Kombine hormonal kontraseptiflerin yararları
Menstrual siklusu duumlzenlerler Menstrual kan kaybını azaltırlar Demir eksikliği anemisini duumlzeltirler Dismenoreyi azaltırlar Endometriotik odakları baskılarlar Uumlst genital sistem enfeksiyonlarına karşı koruyucudurlar Ektopik gebelik riskini azaltırlar
100
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
İlk kez KOK kullananlar Duumlşuumlk doz etinil oumlstradiol iccedilerenler
Yazz Qlairista Miranova Myralon
20 mcg
Aşırı adet kanaması olanlar Dienogest iccedileren preparatlar
Qlairista Şiddetli Kanama
Endikasyonu
Doğala oumlzdeş KOK kullanmak isteyen kadınlar
Doğala oumlzdeş oumlstrojen iccedileren preparatlar
Qlairista Estradiol Valerat
Akne ve hirsutizmi olanlar Antiandrojenik etkili preparatlar
Yazz Qlairista Yasmin Belara
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
Unutma sorunu olanlar gibi tedavi uyumunun artırılması gerekenler (oumlr adolesanlar)
28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz Qlairista
Premenstruumlel sendrom veya disforik bozukluğu olanlar
Drospirenon iccedileren ve 28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz PMSPMDD Endikasyonu
Dismenore Dienogest iccedileren preperatlar
Qlairista
Emzirme doumlnemindeki kadınlar Oumlstrojen iccedilermeyen preparatlar
Cerazette
Kadınlar ve erkekler iccedilin i-phone uygulamasıwebsitesiFacebook sayfası
Kadınlar iccedilin adet takibi uygulaması Erkekler iccedilin eşlerinin adetdoğurganlık takvimini takip etme imkanı
Doğum kontrol hapı hatırlatıcı
Tuumlm doğum kontrol youmlntemleri ve kullanımı hakkında detaylı bilgi
Cevabı merak edilen soruları karşı cinse veya doktora sorma imkanı
Aşkı Şansa Bırakma
Kombine hormonal kontraseptiflerin avantajları
Kontraseptif etkinlikleri ccedilok yuumlksek Kullanıcı memnuniyeti yuumlksek Uumlreme ccedilağı boyunca birccedilok kadın iccedilin guumlvenli Genellikle iyi tolere edilir Kullanımları koitustan bağımsız Bireysel olarak kullanım sonlandırılabilir Ovulasyonun geri doumlnuumlşuuml hızlı
104
teşekkuumlrler
KOK-İnme
bull Duumlşuumlk doz oumlstrojen iccedileren KOKrsquolarda RR 193 bull Bu nedenle yıllık inme goumlruumllme oranı 100 000 de
44rsquoden 85rsquoe ccedilıkacaktır bull ABDrsquode 10 milyon kadın kullanıyor yaklaşık yılda
425 inme olgusu ortaya ccedilıkacaktır bull Bu kadınlar kondom gibi daha az guumlvenli bir
youmlntemle korunsaydı 687 000 istenmeyen gebelik duumlşuumlk ve gebelik sırasında 26 inme olgusu 33 oumlluumlm gerccedilekleşecekti
Gillum et al JAMA 2010
bull İngiltere Aile Hekimlerinin datası
bull 46thinsp112 kadının 39 yıllık izlemi
bull SonuccedillarHerhangi bir doumlnem KOK kullananlarda mortalitede azalma 100 000 kadın yılında 52
Hannaford et al BMJ 2010
KOK Kullanmayan 378 006 kadın yılı
KOK kullanmış 819175 kadın yılı
Oumlluumlm 1747 2864
Herhangi bir sebepten oumlluumlm riski
RR 088
Kanserden oumlluumlm Kolon endometriyum over Dolaşım bozuklukları iskemik kalp hastalığından oumlluumlm daha az
Kombine hormonal kontraseptiflerin yararları
Menstrual siklusu duumlzenlerler Menstrual kan kaybını azaltırlar Demir eksikliği anemisini duumlzeltirler Dismenoreyi azaltırlar Endometriotik odakları baskılarlar Uumlst genital sistem enfeksiyonlarına karşı koruyucudurlar Ektopik gebelik riskini azaltırlar
100
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
İlk kez KOK kullananlar Duumlşuumlk doz etinil oumlstradiol iccedilerenler
Yazz Qlairista Miranova Myralon
20 mcg
Aşırı adet kanaması olanlar Dienogest iccedileren preparatlar
Qlairista Şiddetli Kanama
Endikasyonu
Doğala oumlzdeş KOK kullanmak isteyen kadınlar
Doğala oumlzdeş oumlstrojen iccedileren preparatlar
Qlairista Estradiol Valerat
Akne ve hirsutizmi olanlar Antiandrojenik etkili preparatlar
Yazz Qlairista Yasmin Belara
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
Unutma sorunu olanlar gibi tedavi uyumunun artırılması gerekenler (oumlr adolesanlar)
28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz Qlairista
Premenstruumlel sendrom veya disforik bozukluğu olanlar
Drospirenon iccedileren ve 28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz PMSPMDD Endikasyonu
Dismenore Dienogest iccedileren preperatlar
Qlairista
Emzirme doumlnemindeki kadınlar Oumlstrojen iccedilermeyen preparatlar
Cerazette
Kadınlar ve erkekler iccedilin i-phone uygulamasıwebsitesiFacebook sayfası
Kadınlar iccedilin adet takibi uygulaması Erkekler iccedilin eşlerinin adetdoğurganlık takvimini takip etme imkanı
Doğum kontrol hapı hatırlatıcı
Tuumlm doğum kontrol youmlntemleri ve kullanımı hakkında detaylı bilgi
Cevabı merak edilen soruları karşı cinse veya doktora sorma imkanı
Aşkı Şansa Bırakma
Kombine hormonal kontraseptiflerin avantajları
Kontraseptif etkinlikleri ccedilok yuumlksek Kullanıcı memnuniyeti yuumlksek Uumlreme ccedilağı boyunca birccedilok kadın iccedilin guumlvenli Genellikle iyi tolere edilir Kullanımları koitustan bağımsız Bireysel olarak kullanım sonlandırılabilir Ovulasyonun geri doumlnuumlşuuml hızlı
104
teşekkuumlrler
bull İngiltere Aile Hekimlerinin datası
bull 46thinsp112 kadının 39 yıllık izlemi
bull SonuccedillarHerhangi bir doumlnem KOK kullananlarda mortalitede azalma 100 000 kadın yılında 52
Hannaford et al BMJ 2010
KOK Kullanmayan 378 006 kadın yılı
KOK kullanmış 819175 kadın yılı
Oumlluumlm 1747 2864
Herhangi bir sebepten oumlluumlm riski
RR 088
Kanserden oumlluumlm Kolon endometriyum over Dolaşım bozuklukları iskemik kalp hastalığından oumlluumlm daha az
Kombine hormonal kontraseptiflerin yararları
Menstrual siklusu duumlzenlerler Menstrual kan kaybını azaltırlar Demir eksikliği anemisini duumlzeltirler Dismenoreyi azaltırlar Endometriotik odakları baskılarlar Uumlst genital sistem enfeksiyonlarına karşı koruyucudurlar Ektopik gebelik riskini azaltırlar
100
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
İlk kez KOK kullananlar Duumlşuumlk doz etinil oumlstradiol iccedilerenler
Yazz Qlairista Miranova Myralon
20 mcg
Aşırı adet kanaması olanlar Dienogest iccedileren preparatlar
Qlairista Şiddetli Kanama
Endikasyonu
Doğala oumlzdeş KOK kullanmak isteyen kadınlar
Doğala oumlzdeş oumlstrojen iccedileren preparatlar
Qlairista Estradiol Valerat
Akne ve hirsutizmi olanlar Antiandrojenik etkili preparatlar
Yazz Qlairista Yasmin Belara
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
Unutma sorunu olanlar gibi tedavi uyumunun artırılması gerekenler (oumlr adolesanlar)
28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz Qlairista
Premenstruumlel sendrom veya disforik bozukluğu olanlar
Drospirenon iccedileren ve 28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz PMSPMDD Endikasyonu
Dismenore Dienogest iccedileren preperatlar
Qlairista
Emzirme doumlnemindeki kadınlar Oumlstrojen iccedilermeyen preparatlar
Cerazette
Kadınlar ve erkekler iccedilin i-phone uygulamasıwebsitesiFacebook sayfası
Kadınlar iccedilin adet takibi uygulaması Erkekler iccedilin eşlerinin adetdoğurganlık takvimini takip etme imkanı
Doğum kontrol hapı hatırlatıcı
Tuumlm doğum kontrol youmlntemleri ve kullanımı hakkında detaylı bilgi
Cevabı merak edilen soruları karşı cinse veya doktora sorma imkanı
Aşkı Şansa Bırakma
Kombine hormonal kontraseptiflerin avantajları
Kontraseptif etkinlikleri ccedilok yuumlksek Kullanıcı memnuniyeti yuumlksek Uumlreme ccedilağı boyunca birccedilok kadın iccedilin guumlvenli Genellikle iyi tolere edilir Kullanımları koitustan bağımsız Bireysel olarak kullanım sonlandırılabilir Ovulasyonun geri doumlnuumlşuuml hızlı
104
teşekkuumlrler
Kombine hormonal kontraseptiflerin yararları
Menstrual siklusu duumlzenlerler Menstrual kan kaybını azaltırlar Demir eksikliği anemisini duumlzeltirler Dismenoreyi azaltırlar Endometriotik odakları baskılarlar Uumlst genital sistem enfeksiyonlarına karşı koruyucudurlar Ektopik gebelik riskini azaltırlar
100
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
İlk kez KOK kullananlar Duumlşuumlk doz etinil oumlstradiol iccedilerenler
Yazz Qlairista Miranova Myralon
20 mcg
Aşırı adet kanaması olanlar Dienogest iccedileren preparatlar
Qlairista Şiddetli Kanama
Endikasyonu
Doğala oumlzdeş KOK kullanmak isteyen kadınlar
Doğala oumlzdeş oumlstrojen iccedileren preparatlar
Qlairista Estradiol Valerat
Akne ve hirsutizmi olanlar Antiandrojenik etkili preparatlar
Yazz Qlairista Yasmin Belara
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
Unutma sorunu olanlar gibi tedavi uyumunun artırılması gerekenler (oumlr adolesanlar)
28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz Qlairista
Premenstruumlel sendrom veya disforik bozukluğu olanlar
Drospirenon iccedileren ve 28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz PMSPMDD Endikasyonu
Dismenore Dienogest iccedileren preperatlar
Qlairista
Emzirme doumlnemindeki kadınlar Oumlstrojen iccedilermeyen preparatlar
Cerazette
Kadınlar ve erkekler iccedilin i-phone uygulamasıwebsitesiFacebook sayfası
Kadınlar iccedilin adet takibi uygulaması Erkekler iccedilin eşlerinin adetdoğurganlık takvimini takip etme imkanı
Doğum kontrol hapı hatırlatıcı
Tuumlm doğum kontrol youmlntemleri ve kullanımı hakkında detaylı bilgi
Cevabı merak edilen soruları karşı cinse veya doktora sorma imkanı
Aşkı Şansa Bırakma
Kombine hormonal kontraseptiflerin avantajları
Kontraseptif etkinlikleri ccedilok yuumlksek Kullanıcı memnuniyeti yuumlksek Uumlreme ccedilağı boyunca birccedilok kadın iccedilin guumlvenli Genellikle iyi tolere edilir Kullanımları koitustan bağımsız Bireysel olarak kullanım sonlandırılabilir Ovulasyonun geri doumlnuumlşuuml hızlı
104
teşekkuumlrler
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
İlk kez KOK kullananlar Duumlşuumlk doz etinil oumlstradiol iccedilerenler
Yazz Qlairista Miranova Myralon
20 mcg
Aşırı adet kanaması olanlar Dienogest iccedileren preparatlar
Qlairista Şiddetli Kanama
Endikasyonu
Doğala oumlzdeş KOK kullanmak isteyen kadınlar
Doğala oumlzdeş oumlstrojen iccedileren preparatlar
Qlairista Estradiol Valerat
Akne ve hirsutizmi olanlar Antiandrojenik etkili preparatlar
Yazz Qlairista Yasmin Belara
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
Unutma sorunu olanlar gibi tedavi uyumunun artırılması gerekenler (oumlr adolesanlar)
28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz Qlairista
Premenstruumlel sendrom veya disforik bozukluğu olanlar
Drospirenon iccedileren ve 28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz PMSPMDD Endikasyonu
Dismenore Dienogest iccedileren preperatlar
Qlairista
Emzirme doumlnemindeki kadınlar Oumlstrojen iccedilermeyen preparatlar
Cerazette
Kadınlar ve erkekler iccedilin i-phone uygulamasıwebsitesiFacebook sayfası
Kadınlar iccedilin adet takibi uygulaması Erkekler iccedilin eşlerinin adetdoğurganlık takvimini takip etme imkanı
Doğum kontrol hapı hatırlatıcı
Tuumlm doğum kontrol youmlntemleri ve kullanımı hakkında detaylı bilgi
Cevabı merak edilen soruları karşı cinse veya doktora sorma imkanı
Aşkı Şansa Bırakma
Kombine hormonal kontraseptiflerin avantajları
Kontraseptif etkinlikleri ccedilok yuumlksek Kullanıcı memnuniyeti yuumlksek Uumlreme ccedilağı boyunca birccedilok kadın iccedilin guumlvenli Genellikle iyi tolere edilir Kullanımları koitustan bağımsız Bireysel olarak kullanım sonlandırılabilir Ovulasyonun geri doumlnuumlşuuml hızlı
104
teşekkuumlrler
KOK seccediliminde hasta oumlzelliklerine goumlre uumlruumlnlerin ek avantajlarından yararlanılır
Yedi guumlnden uzun suumlren veya guumlnde 3rsquoten fazla pet kullanımına (80 mlrsquoden fazla kan kaybına) neden olan adet kanaması veya hastanın yaşam kalitesini fiziksel duygusal sosyal ve maddi olarak etkileyen tek başına veya diğer semptomlarla birlikte goumlruumllen aşırı kan kaybı
1 Demir D ve ark İtil İM (Ed) Oral Kontrasepsiyon Kılavuzu 2012 2 World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed GenevaWHO 2009
wwwwhointreproductivehealthpublicationsfamily_planning9789241563888en 542012 3 Bonnema RA et al Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions Am Fam Physician 201082(6)621-628
4 Estrogen and Progestin (Oral Contraceptives) httpwwwnlmnihgovmedlineplusdruginfomedsa601050html 24022014
Unutma sorunu olanlar gibi tedavi uyumunun artırılması gerekenler (oumlr adolesanlar)
28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz Qlairista
Premenstruumlel sendrom veya disforik bozukluğu olanlar
Drospirenon iccedileren ve 28 guumln suumlrekli kullanılan preparatlar
Yazz PMSPMDD Endikasyonu
Dismenore Dienogest iccedileren preperatlar
Qlairista
Emzirme doumlnemindeki kadınlar Oumlstrojen iccedilermeyen preparatlar
Cerazette
Kadınlar ve erkekler iccedilin i-phone uygulamasıwebsitesiFacebook sayfası
Kadınlar iccedilin adet takibi uygulaması Erkekler iccedilin eşlerinin adetdoğurganlık takvimini takip etme imkanı
Doğum kontrol hapı hatırlatıcı
Tuumlm doğum kontrol youmlntemleri ve kullanımı hakkında detaylı bilgi
Cevabı merak edilen soruları karşı cinse veya doktora sorma imkanı
Aşkı Şansa Bırakma
Kombine hormonal kontraseptiflerin avantajları
Kontraseptif etkinlikleri ccedilok yuumlksek Kullanıcı memnuniyeti yuumlksek Uumlreme ccedilağı boyunca birccedilok kadın iccedilin guumlvenli Genellikle iyi tolere edilir Kullanımları koitustan bağımsız Bireysel olarak kullanım sonlandırılabilir Ovulasyonun geri doumlnuumlşuuml hızlı
104
teşekkuumlrler
Kadınlar ve erkekler iccedilin i-phone uygulamasıwebsitesiFacebook sayfası
Kadınlar iccedilin adet takibi uygulaması Erkekler iccedilin eşlerinin adetdoğurganlık takvimini takip etme imkanı
Doğum kontrol hapı hatırlatıcı
Tuumlm doğum kontrol youmlntemleri ve kullanımı hakkında detaylı bilgi
Cevabı merak edilen soruları karşı cinse veya doktora sorma imkanı
Aşkı Şansa Bırakma
Kombine hormonal kontraseptiflerin avantajları
Kontraseptif etkinlikleri ccedilok yuumlksek Kullanıcı memnuniyeti yuumlksek Uumlreme ccedilağı boyunca birccedilok kadın iccedilin guumlvenli Genellikle iyi tolere edilir Kullanımları koitustan bağımsız Bireysel olarak kullanım sonlandırılabilir Ovulasyonun geri doumlnuumlşuuml hızlı
104
teşekkuumlrler
Kombine hormonal kontraseptiflerin avantajları
Kontraseptif etkinlikleri ccedilok yuumlksek Kullanıcı memnuniyeti yuumlksek Uumlreme ccedilağı boyunca birccedilok kadın iccedilin guumlvenli Genellikle iyi tolere edilir Kullanımları koitustan bağımsız Bireysel olarak kullanım sonlandırılabilir Ovulasyonun geri doumlnuumlşuuml hızlı
104
teşekkuumlrler
teşekkuumlrler