2016

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE

„CAROL DAVILA” BUCUREȘTI

FACULTATEA DE MEDICINĂ GENERALĂ

DEPARTAMENTUL 9: RECUPERARE MEDICALĂ

Optimizare cognitivă

pentru creșterea calității vieții la persoanele

cu și fără afazie post accident vascular cerebral

TEZĂ DE DOCTORAT (rezumat)

Coordonator științific:

Prof. Univ. Dr. MIHAI BERTEANU Doctorand:

Marin (Budrică) Andreea Georgiana

Psiholog clinician/Logoped

1

CUPRINS

I. STADIUL ACTUAL AL CUNOAȘTERII 3

I.1. Accidentul vascular cerebral – problematica generală 3

I.2. Deteriorarea cognitivă post accident vascular cerebral – arii cognitive de interes 3

I.2.1. Atenție 5

I.2.2. Memorie 5

I.2.3. Funcții executive 5

I.2.4. Percepție 6

I.2.5. Limbaj 6

I.3. Recuperarea cognitivă - principii, strategii, metode de ordin general folosite în recuperarea deficitului

cognitiv post accident vascular cerebral 6

I.3.1. Strategii directe de recuperare a deficitului cognitiv restant unui accident vascular cerebral 7

I.3.2. Strategii compensatorii de recuperare a deficitului cognitiv post accident vascular cerebral 7

I.4. Calitatea vieții post accident vascular cerebral 9

I.4.1. Factori care influențează calitatea vieții post accident vascular cerebral 9

I.4.2. Factori de solicitare implicați în patologia generatoare de accident vascular cerebral 10

II. CONTRIBUȚIA PERSONALĂ 10

II.1. Crearea instrumentului de lucru Fișa PSI-RM – Fișa de evaluare psihologică dedicată pacientului aflat în

procesul de recuperare medicală 10

II.1.1. Elaborarea instrumentului de lucru 11

II.1.2. Teste psihologice folosite pentru colectarea datelor 14

II.1.3. Opinii ale experților 15

II.1.4. Concluzii 15

II.2. Conceperea unui protocol de lucru privind evaluarea, inițierea și asistența programului de optimizare

cognitivă dedicat persoanelor ce au suferit un accident vascular cerebral 15

II.2.1. Elaborarea protocolului de lucru pentru optimizare cognitivă 16

II.2.2. Arbore decizional 16

II.3. Studiu clinic de intervenție de optimizare cognitivă individuală 18

II.3.1. Obiectivele studiului 18

II.3.2. Designul studiului 18

II.3.3. Metodologie de lucru 20

II.3.4. Rezultate, discuții și concluzii 22

CONCLUZII GENERALE 26

BIBLIO-WEBOGRAFIE 28

2

Scopul lucrării

Tema de cercetare propusă în cadrul acestei teze constă în conceperea unui protocol

de lucru pentru intervenția de optimizare cognitivă și în evaluarea efectului intervenției de

optimizare cognitivă aplicată conform acestui protocol pacienților care au suferit un accident

vascular cerebral şi care manifestă tulburări ale funcțiilor cognitive: limbaj și comunicare,

atenție, concentrare, gândire, memorie, calcul mental.

Lucrarea de față este structurată în două părți:

1. STADIUL ACTUAL AL CUNOAȘTERII – conține date teoretice și

metodologico-aplicative de maximă relevanță legate de conceptele cheie urmărite în

lucrare. Pentru aceasta am făcut o cercetare bibliografică apelând atât la literatura de

specialitate existentă, cu mențiunea că aceasta și-a menținut actualitatea, cât și la

studiile clinice realizate până în prezent.

2. CONTRIBUȚIA PERSONALĂ - conține elaborarea unei strategii de lucru

specifice pentru abordarea persoanei ce a suferit un accident vascular cerebral, de la

contactul inițial până la externarea din Clinica de Recuperare Medicală.

Cuvinte cheie:

accident vascular cerebral, dizabilitate, calitatea vieții, deficit cognitiv, optimizare cognitivă.

Obiectivele demersului științific

Obiectivele demersului științific ce face obiectul acestei teze și acțiuni întreprinse

pentru atingerea obiectivelor propuse:

Crearea unui tablou sintetic al deficitelor cognitive post accident vascular cerebral

identificarea ariilor cognitive afectate post accident vascular cerebral

Sistematizarea modalităților de evaluare a deficitelor cognitive post accident vascular

cerebral

documentare cu privire la bateriile de testare neuropsihologică utilizate pentru

evidențierea tulburărilor cognitive

Crearea unui instrument de organizare a informației obținută în urma evaluării

psihologice, specific Clinicii de Recuperare Medicală

construirea instrumentului de lucru ”Fișa de evaluare psihologică destinată

persoanelor aflate în procesul de recuperare medicală – Fișa PSI-RM”

3

Construirea unui protocol de lucru pentru intervenția de optimizare cognitivă post

accident vascular cerebral

elaborarea unui arbore decizional ce are scopul de a orienta intervenția

terapeutică

Definirea capacității funcționale și participative a persoanei ce a suferit un accident

vascular cerebral

aplicarea instrumentului de lucru creat conform protocolului elaborat

Analiza și evaluarea efectului intervenției de optimizare cognitivă asupra calității

vieții persoanei ce a suferit un accident vascular cerebral

studiu clinic – intervenție de optimizare cognitivă individuală.

I. STADIUL ACTUAL AL CUNOAȘTERII

I.1. Accidentul vascular cerebral – problematica generală

Numărul pacienților ce suferă un accident vascular cerebral a crescut uimitor în

ultimii ani, iar vârsta producerii acestuia a scăzut considerabil față de anii anteriori. Studiile

arată că, din 1990 până în 2010, incidența vârstei producerii accidentului vascular cerebral a

scăzut cu 12% în țările cu venituri ridicate și a crescut cu 12% în țările cu venituri mici și

medii. Rata mortalității a scăzut semnificativ în ambele situații: cu 37% în țările cu venituri

mari și cu 20% în țările cu venituri mici și medii.1

Conform Organizației Mondiale a Sănătății (OMS), accidentul vascular cerebral este

prima și cea mai repezentativă patologie generatoare de dizabilitate din Europa.

Pacienţii care supravieţuiesc unui accident vascular cerebral prezintă dizabilităţi cu un

grad mai mic sau mai mare de afectare din punct de vedere motric şi/sau cognitiv, majoritatea

neputând să-şi reia activitatea pe care o desfăşurau înaintea debutului bolii.2

Accidentul vascular cerebral reprezintă un eveniment traumatic în viața individului.3

Este momentul în care acesta pierde controlul asupra propriei persoane, asupra motricității,

cogniției, asupra simțurilor, trăind totul cu un alt grad de intenstate decât până atunci.

Deteriorarea capacităților cognitive duce la imposibilitatea de a procesa stimuli

primiți din exterior. Tipul de accident vascular cerebral, aria cerebrală afectată și intensitatea

acestuia conduc la un grad mai mic sau mai mare de restricționare a funcțiilor participative

ale persoanei.

I.2. Deteriorarea cognitivă post accident vascular cerebral – arii cognitive de interes

Procesualitatea internă și manifestarea sunt supuse personalității. Funcțiile cognitive

sunt active în toate aspectele existenței ființei umane. Funcționalitatea cognitivă optimă,

4

asigură desfășurarea eficientă a tuturor activităților zilnice și integrarea persoanei în mediul

socio-economic. Funcțiile cognitive ale psihicului uman ce pot fi supuse unui proces de

evaluare obiectiv se descriu ca abilități (capacități), dar și ca act, și se subînscriu unuia dintre

următoarele domenii cognitive: atenție, memorie, funcții executive, percepție și praxis,

limbaj. Metacogniția, domeniul cunoașterii conștiente a propriei vieți cognitive, nu este

expusă în mod direct observației și ne poate fi dezvăluită în mod subiectiv de către persoana

în cauză.

Funcțiile cognitive sunt afectate ca urmare a producerii unui accident vascular

cerebral. Deficitul cognitiv restant unui accident vascular se manifestă cu o prevalență de

20% până la 80% post accident vascular cerebral.4

Cogniția nu este un concept unitar ci încorporează mai multe domenii cognitive.

Deficitele cognitive restante unui accident vascular cerebral pot interesa una sau mai multe

arii cognitive și sunt în relație directă de dependență cu severitatea accidentului vascular

cerebral.

Deficitul cognitiv restant unui accident vascular cerebral este întâlnit în literatura de

specialitate sub denumirea de deficit cognitiv vascular (VCI = Vascular Cognitive

Impairment), termen generic ce a fost introdus pentru a descrie un spectru larg de modificări

cognitive relaționate cu afecțiuni vasculare, ce nu sunt incluse în diagnosticul de demență.5

Deficitul cognitiv restant unui accident vascular cerebral este reversibil, spre

deosebire de deficitul cognitiv cu referire la stadiul preclinic al demenței (MCI).6 La

aproximativ 16% până la 20% dintre supraviețuitorii unui accident vascular deficitul cognitiv

se ameliorează spontan în primele trei luni, recuperarea putând continua cel puțin timp de un

an de la producerea accidentului vascular cerebral.7

Studiile efectuate până în prezent, ce au drept scop identificarea domeniilor cognitive

afectate cu precădere în urma unui accident vascular cerebral, sunt numeroase. Tatemichi8 și

alți specialiști9,10,11,12

au delimitat un profil general al problemelor apărute cu referire la

domeniile cognitive de interes, afectate în urma unui accident vascular cerebral.

Domeniile cognitive afectate post accident vascular cuantificabile:13

5

Funcționalitatea și integritatea acestora este verificată de către psihologul clinician cu

scopul de a identifica pe de o parte natura disfuncţiilor și pe de altă parte specificitatea

acestora. Evaluarea psihologică post accident vascular cerebral presupune evaluarea funcțiilor

mentale prin diferite metode psihometrice, clinice, cognitive și neuropsihologice.

Investigarea psihometrică și psihopatologică utilizează instrumente uni- și multi-

dimensionale, bateriile de teste neuropsihologice putând indica precoce o alterare a funcțiilor

cognitive, lucru extrem de important pentru abordarea terapeutică globală. Indiferent de

gradul de afectare, deficitul cognitiv restant accidentului vascular cerebral poate fi o piedică

în procesul de recuperare medicală și necesită intervenție imediată.

I.2.1. Atenție

Deficitul de atenție reprezintă cea mai notabilă modificare de status cognitiv post

accident vascular cerebral, cu o rată de raportare de la 46% la 92% în cazul accidentului

vascular cerebral acut14

, ajungând la 37.9% după trei luni de la producerea acestuia.7

Deficitul de atenție și gradul de distractibilitate a atenției sunt asociate cu deficitul de

echilibru și cu deficitele funcționale post accident vascular cerebral influențând evoluția

parametrilor fizici și nivelul de independență și participare al persoanei.15,16

Nivelul de atenție

susținută la 2 luni post accident vascular cerebral este predictor pentru nivelul de reabilitare

atins la 2 ani de la producerea accidentului vascular cerebral.17

Studii de mici dimensiuni și

slabe din punct de vedere metodologic și o sinteză Cochrane indică faptul că deficitele de

atenție post accident vascular cerebral tratate (în sensul îmbunătățirii stării de vigilență și al

atenției susținute) duc la îmbunătățirea rezultatelor programelor de reabilitare.18,19

I.2.2. Memorie

Spre deosebire de tulburările cognitive cauzate de Demența Alzheimer, în care

memoria reprezintă un prim domeniu cognitiv afectat, tulburările cognitive post accident

vascular cerebral sunt asociate cu factori vasculari20

și nu afectează în principal memoria, ci

un număr relativ de diferite domenii cognitive, în special funcții executive, abilitatea de

comunicare, viteza de procesare.21,22

I.2.3. Funcții executive

Funcțiile executive sunt frecvent afectate post accident vascular cerebral. 21,23

Prevalența apariției disfucției executive variază de la 3% până la 76% în cazul persoanelor ce

au suferit un accident vascular cerebral.24

Disfuncția executivă post accident vascular cerebral

este mai pronunțată în cazul pacienților vârstnici și în cazul persoanelor cu nivel scăzut de

școlarizare.25

6

I.2.4. Percepție

Prevalența neglijării unilaterale spațiale în cazul persoanelor ce au suferit un accident

vascular cerebral este de 25%, fiind mai frecventă în cazul leziunilor cerebrale de partea

dreaptă (42%), față de leziunile cerebrale de partea stângă (8%).26

I.2.5. Limbaj

Afazia este prezentă la 31% dintre persoanele care suferă un accident vascular

cerebral, imediat postacut, și este prezentă la 60% dintre aceștia la 12 luni post accident

vascular cerebral.27,28,29

Vârsta înaintată, nivelul scăzut de școlarizare și accidentele vasculare

anterioare reprezintă factori de risc în ceea ce privește tulburarea de limbaj dobândită post

accident vascular cerebral.25

Evaluările neuropsihologice tind să măsoare performanța cognitivă pe domenii

specifice, de referință. În activitățile zilnice, domeniile cognitive nu funcționează izolat.

Acestea interacționează permanent pentru a se atinge un nivel optim de performanță, adaptat

momentului și situației specifice.

I.3. Recuperarea cognitivă - principii, strategii, metode de ordin general folosite în

recuperarea deficitului cognitiv post accident vascular cerebral

S-a descoperit recent că și creierul uman adult beneficiază de pe urma fenomenelor de

plasticitate neuronală adaptativă.30

Se constată modificări în activitate la nivelul întregului

creier: fenomene de diaschiză și de reorganizare a zonelor preinfarct, se dezactivează arii

funcționale asociate cu cele afectate de leziune și se activează hărțile din cortexul motor –

reorganizare vicariană, prin care funcțiile ariilor cerebrale lezate sunt preluate de arii

cerebrale indemne. Fenomenele se constată nu doar în cadrul emisferei cerebrale în care se

află leziunea, ci și în emisfera cerebrală contralaterală, precoce după producerea accidentului

vascular cerebral.30,31, 32

Funcțiile cognitive se pare că se recuperează mai lent decât funcțiile motorii asociate

sarcinilor din cadrul activităților zilnice. Deficitul de memorie persistă la 3 luni post accident

vascular cerebral la 29% dintre participanți în cadrul unui studiu.33

Termenul de „recuperare cognitivă” sau „antrenament cognitiv” este folosit, într-un

sens restrâns, pentru a face referire la exerciții cu efect de stimulare asupra unuia sau mai

multor domenii cognitive, deficitare post accident vascular cerebral. Deși nu există un suport

pentru utilizarea unui anumit tip de exerciții de memorie, raționament logic sau gândire

abstractă, există totuși studii, restrânse, cu număr mic de pacienți, care aduc în discuție

efectul benefic al acestui tip de antrenament asupra funcțiilor cognitive deficitare.

Scopul acestui tip de antrenament constă în dezvoltarea unor noi strategii ce au rolul

de a compensa deficitul restant și de a susține persoana ce a suferit un accident vascular

cerebral în formarea de noi deprinderi cu rol compensator sau, de ce nu, ameliorarea gradului

7

de afectare până la atingerea unui nivel optim de performanță, atât în ceea ce privește

capacitatea cognitivă, cât și cea participativă.

I.3.1. Strategii directe de recuperare a deficitului cognitiv restant unui

accident vascular cerebral

Strategiile directe de recuperare a deficitului cognitiv restant unui accident vascular

cerebral pun accent pe restaurarea funcțiilor cognitive deficitare (atenție, memorie, funcții

executive, raționament logic, limbaj), modalitățile de intervenție fiind diferite după cum

urmează:

intervenție farmacologică, utilizată pentru a modula procesul de neuroplasticitate

cerebrală și pentru a îmbunătăți potențialul de recuperare neurologică.

intervenții non-farmacologice, precum: terapie de stimulare magnetică transcraniană,

terapie de stimulare cognitivă, terapie ocupațională, art-terapie, meloterapie, terapie

multisenzorială, etc.

Terapia de stimulare cognitivă este una dintre tehnicile de recuperare neurocognitivă,

nonfarmacologică, de interes pentru cercetătorii în domeniu , ce are drept obiectiv stimularea,

unitară sau concomitentă, a uneia sau mai multor arii cognitive deficitare. Stadiul actual al

cercetărilor privind eficacitatea terapiilor de stimulare cognitivă indică atât randamentul

crescut al operativității post intervenție, cât și existența unor instrumente de evaluare

cognitivă valide. Una dintre limitele terapiei de stimulare cognitivă este generată de

tulburarea de limbaj restantă accidentului vascular cerebral.

Organizația Mondială a Sănătății (OMS) evidențiază importanța integrării terapiei de

optimizare cognitivă în programul de recuperare medicală și evidențiază existența mai multor

abordări terapeutice34

de stimulare cognitivă dintre care, cel mai frecvent menționate în

literatura de specialitate sunt: „Reminiscence Therapy‟ (terapia prin reminiscență),

„Validation Therapy” (terapia de validare), „Reality Orientation Therapy” (terapia de

orientare în realitate), „Cognitive Stimulation Therapy” (CST), „Cognitive Rehabilitation

Therapy” (CRT), „Attention Process Training” (APT), „Program Stimulare Cognitivă SC-

ART”.

I.3.2. Strategii compensatorii de recuperare a deficitului cognitiv post

accident vascular cerebral

Strategiile compensatorii au ca scop îmbunătățirea capacității de a desfășura diferite

activități și a capacității de participare la viața comunității, prin modificarea factorilor

personali și de mediu, în speță, prin utilizarea de dispozitive asistive pentru diferitele funcții

cognitive afectate. Strategiile compensatorii pot avea efecte restaurative, ca urmare a

fluidizării funcționalității cognitive a persoanei.

8

Numeroase studii susțin eficiența și eficacitatea utilizării de dispozitive asistive pentru

creșterea nivelului de independență și a capacității participative a persoanelor cu deficite

cognitive și, ca urmare, îmbunătățirea calității vieții acestora.

Dispozitivele asistive pentru funcțiile cognitive au fost denumite orteze cognitive,

proteze cognitive, tehnologie asistivă (Cole. 1999)35

și, mai recent, tehnologie asistivă pentru

cogniție (LoPresti. 2004).36

Literatura cu privire la tehnologia asistivă descrie o gamă variată de dispozitive

mergând de la instrumente de tehnologie joasă (low tech) dezvoltate pentru ghidarea unui

singur tip de sarcini, până la instrumente de înaltă tehnologie (high tech) care compensează

deficite cognitive complexe pe domenii de sarcini și pentru anumite tipuri de mediu.37

În scopul fluidizării și asigurării comprehensibilității procesului de alegere a

tehnologiei pentru intervenții directe și/sau indirecte de reabilitare cognitivă, am elaborat o

schemă de flux logic, prezentată în figura următoare.

Raționament pentru alegerea tehnologiei potrivite pentru reabilitare cognitivă

38

În domeniul psihologiei clinice aplicate, delimitările între instrument de evaluare,

instrument de monitorizare, dispozitiv de antrenament și dispozitiv asistiv nu sunt stricte. De

9

exemplu, instrumente de tipul cuburilor Yerkes și testul ceasului desenat pot fi utilizate atât

pentru evaluare cât și pentru antrenament.

Unele programe de reabilitare cognitivă se bazează pe o singură strategie de lucru

(antrenament cognitiv bazat pe aplicații computerizate) în timp ce altele aplică o abordare

integrată, restaurativ-compensativă sau chiar o abordare interdisciplinară.39

Activitatea de stimulare cognitivă susținută și consistentă protejează funcționalitatea

cognitivă și încetinește declinul cognitiv. Pe de altă parte, ca urmare a stimulării diferitelor

structuri cerebrale ce implică memoria și funcțiile executive, antrenamentul cognitiv

eficientizează funcțiile cognitive și potențează reziliența acestor procese, contribuind la o mai

bună rezervă cognitivă și reducând riscul de demență.40

I.4. Calitatea vieții post accident vascular cerebral

Accidentul vascular cerebral, ca urmare a debutului brusc, surprinde persoana într-o

situație în care este complet nepregătită pentru a face față deficitelor fizice și mentale restante

și funcțiilor sociale afectate. Pentru persoana ce a suferit un accident vascular cerebral,

percepția răspunsurilor corporale automate nu mai este un simplu exercițiu al conceptualizării

cognitive, ci implică un proces de conștientizare al înțelegerii modului în care toate acestea

funcționează la unison, dificultățile de coordonare și de menținere a echilibrului afectând în

mod semnificativ calitatea vieții acesteia.41

Conform definiţiei Organizației Mondiale a Sănătății (OMS) „calitatea vieţii este dată

de percepţiile indivizilor asupra situaţiilor lor sociale, în contextul sistemelor de valori

culturale în care trăiesc, ţinând seama de propriile trebuinţe, standarde şi aspiraţii”

(1997).42

Calitatea vieții este asociată în mod frecvent cu satisfacția de viață și este deseori

subîmpărțită în câteva dimensiuni: socială, fizică/motrică, emoțională și cognitivă.43

Evaluarea calității vieții este importantă atunci când facem referire la monitorizarea în timp a

evoluției în ceea ce privește recuperarea deficitelor funcționale, cognitive și participative ale

persoanei ce se află într-un proces de reabilitare medicală post accident vascular cerebral.

I.4.1. Factori care influențează calitatea vieții post accident vascular

cerebral

Factorii care determină aspectele de calitate a vieții legate de condiția de sănătate cel

mai frecvent întâlniți sunt: depresia,44

dizabilitatea45

și funcționarea socială.46

Studiile arată că, din punct de vedere calitativ, calitatea vieții este influențată de:

activitate, capacitatea de deplasare, abilitățile de comunicare, gradul de dependență, gradul de

interacțiune socială și satisfacerea performanțelor profesionale.47

Sănătatea fizică și psihică a persoanei ce a suferit un accident vascular cerebral

reprezintă factori predictivi în ceea ce privește participarea socială post accident vascular

cerebral.48

10

În țările cu nivel ridicat de trai, un nivel crescut al calității vieții este asociat cu un

nivel crescut de independență, studii superioare, un statut socio-economic crescut și un bun

suport social,49,50

în timp ce, un nivel redus al calității vieții este asociat cu anxietate, depresie

și oboseală.51,52

I.4.2. Factori de solicitare implicați în patologia generatoare de accident

vascular cerebral

Etiologia accidentului vascular cerebral este un domeniu extrem de controversat.

Specialiștii din domeniul medical consideră că producerea accidentului vascular cerebral se

datorează cauzelor medicale, însă factorii de risc generatori de stress psihologic, tipul de

personalitate și stilul de viață al persoanei fac parte din ceea ce numim în acest subcapitol,

factori de solicitare implicați în patologia generatoare de accident vascular cerebral.

Etiologia accidentului vascular cerebral trebuie privită din perspectivă biopsihosocială

deoarece acesta apare în urma interacţiunii dintre cei trei factori de risc: biologici, psihologici

şi sociali. Modificarea factorilor de risc multipli, prin combinarea unor intervenții

comprehensive de schimbare a stilului de viață al individului, deține un rol foarte important

în prevenția accidentului vascular cerebral.

Cunoașterea factorilor de risc, a măsurilor de prevenție și recunoașterea semnalelor

specifice declanșării unui accident vascular cerebral, o conduită adecvată și accesarea rapidă

a sistemului medical reprezintă elemente pozitive în ceea ce privește o primă intervenție în

cazul producerii unui accident vascular cerebral.

Instruirea persoanelor cu privire la prevenție, informarea acestora cu privire la factorii

de risc și semnalele de alarmă ale unui accident vascular cerebral, dar și în ceea ce privește

abordarea terapeutică, tipurile de intervenție cu referire la reabilitarea cognitivă și motrică,

sunt necesare și reprezintă un bun predictor pentru un nivel ridicat al calității vieții.

II. CONTRIBUȚIA PERSONALĂ

Partea originală a tezei cuprinde dezvoltarea unei strategii de lucru specifică pentru

intervenția de optimizare cognitivă în cazul persoanelor ce au suferit un accident vascular

cerebral și sunt supuse unui program complex de reabilitare medicală, de la momentul

contactului inițial până la externarea din Clinica de Recuperare Medicală.

II.1. Crearea instrumentului de lucru Fișa PSI-RM – Fișa de evaluare psihologică

dedicată pacientului aflat în procesul de recuperare medicală

• Scop → acest demers a avut ca scop crearea unui instrument integrativ, organizator,

specific Clinicii de Recuperare Medicală, care să prezinte un tablou cât mai complet

11

al statusului cognitiv și psihoemoțional al persoanei care urmează un program de

recuperare post accident vascular cerebral.

• Obiective → găsirea modalității optime de:

1. înregistrare a datelor obținute la evaluarea psihologică,

2. monitorizare a evoluției statusului mental și psihoemoțional,

3. evaluare a progresului cognitiv și a indicilor de calitatea vieții.

Rezultat → Fișa PSI-RM – Fișa de evaluare psihologică dedicată pacientului aflat în

procesul de recuperare medicală

II.1.1. Elaborarea instrumentului de lucru

Primul pas în acest demers a fost crearea instrumentului de lucru Fișa PSI-RM – fișa

de evaluare psihologică dedicată pacientului aflat în procesul de recuperare medicală -

instrument integrativ necesar pentru organizarea datelor rezultate în urma evaluării

psihologice a persoanei referite psihologului clinician. Acest organizator este creat pentru a

răspunde necesităților specifice clinicii de recuperare medicală, ce conferă accesibilitate și

concizie, cu evidențierea tuturor aspectelor importante pentru proiectarea și monitorizarea

persoanei pe durata programului de recuperare, atât din partea psihologului clinician, care va

implementa intervenția de optimizare cognitivă, cât și din partea medicului specialist de

recuperare, care este managerul de caz pentru fiecare dintre acești pacienți.

Fișa de evaluare PSI-RM conține date legate de:

statusul psihoemoțional

statusul mental-cognitiv

limbaj și comunicare

motivație

calitatea vieții

funcționalitatea persoanei ce a suferit un accident vascular cerebral.

Status psihoemoțional. Fișa de evaluare PSI-RM conține două rubrici dedicate

statusului psihoemoțional: una pentru depresie și una pentru anxietate – acestea fiind cele mai

frecvent întâlnite patologii post accident vascular cerebral. Studiile arată că 24% dintre

supraviețuitorii unui accident vascular cerebral vor dezvolta anxietate și între 29% și 33% vor

dezvolta depresie53

Pentru depistarea prezenței și/sau intensității tulburărilor afective pot fi

folosite scale clinice de evaluare a depresiei și/sau anxietății, a tulburării de stress

posttraumatic, scale clinice ce pot evidenția probleme legate de stima de sine și autocontrol.

Interviul și observația sunt în mod frecvent utilizate pentru evaluarea statusului

psihoemoțional, surprinzând aspecte de finețe referitoare la dispoziție, motivație, implicarea

în activități, energie, somn, apetit, aspecte ce pot fi trecute cu vederea la evaluarea

standardizată.54

12

Status mental. Declinul cognitiv este frecvent întâlnit în rândul persoanelor ce au

suferit un accident vascular cerebral. Studiile indică prezența deficitului cognitiv la 39%

dintre supraviețuitori la 3 luni post accident vascular cerebral, la 35% după 1 an, la 30% după

2 ani, și la 32% după 3 ani (Pater et al.2003).

Pe fața fișei de evaluare PSI-RM întâlnim rubrica destinată statusului mental, cu

încadrarea gradului de deficit cognitiv (ușor, moderat, sever/fără deficit cognitiv), iar pe

verso sunt detaliate domeniile cognitive specifice, frecvent afectate post accident vascular

cerebral. Astfel, au fost create rubrici pentru: atenție, percepție, memorie, gândire, voință,

orientare temporo-spațială, orientare la propria persoană și starea de conștiență, fiecare dintre

acestea conținând date relevante în ceea ce privește tipul de deficit și severitatea acestuia.

Pe verso, în a doua jumătate a fișei, există o rubrică destinată notării scorurilor de

screening cognitiv, și anume: scorul total obținut la MoCA test, scorul CDT – varianta

Sunderland și încadrarea pe scala Reisberg.

La finalul fișei PSI-RM a fost creată o rubrică de recomandări în ceea ce privește

necesitatea introducerii ulterioare a pacientului într-un program de optimizare cognitivă și

indicații legate de modul de abordare al intervenției. Aceste recomandări sunt făcute în

funcție de scorul obținut la subtestul 7 (asociere verbală) inclus în bateria de testare

neuropsihologică Wechsler Memory Scale (WMS). Ne interesează, în mod special,

capacitatea de învățare a elementelor nou introduse. Conservarea acesteia face trimitere către

terapie prin intervenție de optimizare cognitivă.

Limbaj. Tulburarea de limbaj dobândită post accident vascular cerebral este prezentă

la aproximativ 38% dintre supraviețuitori55

și la 60% dintre aceștia, la 12 luni post accident

vascular cerebral.56

În funcție de severitatea accidentului vascular cerebral și de localizarea

acestuia, unul, mai multe, sau toate nivelurile limbajului pot fi afectate.

Examinarea performanțelor de limbaj și/sau examinarea tipului tulburărilor de limbaj

este realizată prin utilizarea unor probe pentru evaluarea abilităților:

expresive → repetare, denumire, automatisme, ieșire din automtisme

receptive → Token Test, decodare cuvinte izolate, ordine simple și complexe,

proba Pierre Marie

lexice → discriminare fonetică, decodare limbaj scris

grafice → grafia dictată și/sau grafia copiată pentru grafeme, foneme, cuvinte,

propoziții.

Aceste probe vor fi înregistrate corespunzător pentru a putea fi calculat indicele general de

deteriorare (Ig), acesta având o importanță aparte atunci când facem referire la „prognosticul

de recuperare”57

al tulburării de limbaj, dar și pentru a putea fi determinat tipul de afazie,

înscris pe verso în fișa de evaluare PSI-RM, la rubrica „Limbaj”.

Indicele de recepție verbală (Ir) calculat și înscris la rubrica ”Comunicare” pe fața

fișei de evaluare PSI-RM, reprezintă un punct de plecare în ceea ce privește abordarea

terapeutică. Orice mică diferență față de normal (normal însemnând 1 sau 100%) poate

13

semnifica un deficit de atenție sau o tulburare de recepție verbală, ceea ce necesită investigații

suplimentare și, implicit, intervenție terapeutică imediată.

Motivație → se apreciază, din interviul clinic, nivelul de conștientizare al stării de

boală, ea fiind strâns legată de existența sau absența unui sens al tuturor lucrurilor, unui simț

al coerenței. Aaron Antonovsky menționează că „simțul coerenței exprimă gradul în care

cineva are un simțământ durabil al încrederii în predictibilitatea mediului extern și intern,

precum și în faptul că există o foarte mare probabilitate ca lucrurile să se rezolve cât mai bine

posibil.”58

Mai multe studii au oferit suport pentru ipoteza conform căreia motivația

pacientului este un factor determinant în ceea ce privește rezultatul procesului de reabilitare

medicală.59

Calitatea vieții. Calitatea vieții este întotdeauna afectată în urma unui accident

vascular cerebral. Examinarea calității vieții urmărește proporția gradului de afectare

funcțională și participativă pe mai multe domenii: autoîngrijire, vedere, limbaj, mobilitate,

muncă/productivitate, funcționalitatea membrului superior, rol social, rol familial, gândire,

personalitate, dispoziție, energie.

În fișa de evaluare PSI-RM, pe verso, am creat o rubrică dedicată indicilor de calitatea

vieții, aceasta fiind măsurată cu ajutorul instrumentului de lucru Stroke Specific Quality of

Life Questionnaire (SSQoL). Itemii chestionarului SSQoL ce evaluează componenta de

participare în conformitate cu recomandările ICF, prezintă o distribuție adecvată, cu itemi

simpli pentru persoanele cu un grad mai mare de restricție din punct de vedere participativ și

itemi dificili pentru cei cu puține restricții de participare. Toți itemii au demonstrat o

fiabilitate adecvată.60

Studiile relevă faptul că SSQoL este un instrument clinic util în

evaluarea calității vieții supraviețuitorilor unui accident vascular cerebral.61

Funcționalitate. Corelând toți indici descriși mai sus putem realiza o predicție legată

de modul de progresie al statusului funcțional al pacientului inclus în programul de reabilitare

medicală în ceea ce privește gradul de funcționalitate și capacitatea participativă a acestuia la

finalul programului.

Fișa de evaluare PSI-RM elaborată conține informații relevante legate de gradul de

participare și implicare al persoanei ce a suferit un accident vascular cerebral, ce se află în

momentul de față într-un proces de recuperare medicală. Au fost create rubrici pentru

înregistrarea sarcinilor zilnice realizate de pacientul ce a suferit un accident vascular cerebral,

modul de realizare al acestora – cu sau fără ajutor, aspect determinant în ceea ce privește

nivelul de independență al acestuia. Este important să cunoaștem aspecte legate de modul de

viață, cu cine domiciliază, are sau nu are suport, fiind bine cunoscut faptul că, în urma

producerii unui accident vascular cerebral gradul de dizabilitate variază de la foarte ușor până

la foarte sever – situație în care supraviețuitorul are nevoie de supraveghere si asistență

permanentă. De asemenea, ne interesează gradul lui de implicare în viața de comunitate

având în vedere noul statut, limitele și restricțiile pentru care este necesar un efort

suplimentar de adaptare.

14

În Fișa de evaluare PSI-RM există, de asemenea, rubrici pentru înregistrarea datelor

demografice, comorbidităților prezente, factorilor de risc prezenți/absenți și a altor aspecte

medicale de interes: antecedente personale patologice, etc.62

II.1.2. Teste psihologice folosite pentru colectarea datelor

În prezent nu există un protocol standard pentru evaluarea și diagnosticul tulburărilor

cognitive post accident vascular cerebral.63

Testele și scalele utilizate în evaluarea

psihologică, în cadrul studiului realizat, clasificate în funcție de domeniul de interes, sunt:

Montreal Cognitive Assessment (MoCA) – test screening de evaluare rapidă a

abilităților cognitive, conceput pentru a detecta disfuncția cognitivă ușoară, creat în

1996 de către Dr. Ziad Nasreddine din Montreal, Quebec. Testul conține 16 itemi,

structurați în subcategorii, pentru a evalua diferite domenii cognitive: funcții

executive, denumire, memorie, atenție și concentrare, limbaj, capacitate de

abstractizare, orientare temporo-spațială.

Wechsler Memory Scale (WMS) – baterie de testare neuropsihologică concepută

pentru a evalua o varietate de funcții cognitive → performanța generală a memoriei

putând fi exprimată în termeni de „coeficient mnezic”. Bateria de testare WMS I a

fost publicată, pentru prima dată, în 1945 și poate fi aplicată oricărei persoane cu

vârsta între 16 și 90 de ani, fiind frecvent administrată într-o evaluare

neuropsihologică.64

Bateria este formată din șapte subteste: informații generale,

orientare temporală, control mental, memorie logică, memorie cifre (digit span),

memorie vizuală și asociere verbală – perechi.

Clock Drawing Test (CDT) – instrument de lucru pentru evaluarea funcționalității

cortexului frontal și temporo-parietal,65

oferă un screening rapid al praxiei si al

abilităților visuo-spațiale. Acesta poate fi relevant atât în ceea ce privește deficitul de

atenție, cât și în ceea ce privește disfuncția executivă.66,67

Testul „Labirint” – instrument de lucru pentru evaluarea atenției concentrate. Proba

constă în identificarea a 25 de trasee ce alcătuiesc fișa de lucru. Liquz-Lecznar și

colab. consideră că acest tip de sarcină ar putea fi valoroasă în evaluarea utilității

terapiilor de recuperare cognitivă post accident vascular cerebral.68

Testul AD2 – instrument de lucru cu importantă valoare psiho-diagnostică pentru

evaluarea distributivității atenției, concentrare și mobilitate a atenției. Proba de lucru

constă în identificarea a 10 numere lipsă – dintr-un total de 70 de numere de

dimensiuni diferite (mai mari sau mai mici) așezate aleator, în formă de romb.

Fișa de evaluare logopedică – conține șase probe de repetare (foneme, cuvinte,

propoziții), șase probe de denumire (obiecte izolate, imagini uzuale, imagini acțiuni,

culori, părți anatomice, prepoziții), trei probe pentru evaluarea conservării seriilor

automate (numărare directă de la 1 la 20, lunile anului și zilele săptămânii) și două

probe specifice pentru verificarea posibilității ieșirii din automatisme.

15

Stroke Specific Quality of Life Questionaire (SSQoL)69

- instrument de măsură

cunoscut, standardizat, special conceput pentru a evalua calitatea vieții persoanelor ce

au suferit un accident vascular cerebral. Chestionarul conține 49 itemi structurați în 12

subscale/subdomenii principale: autocontrol (5 itemi), vedere (3 itemi), mobilitate (6

itemi), muncă/productivitate (3 itemi), funcționalitatea membrului superior (5 itemi),

limbaj (5 itemi), gândire (3 itemi), personalitate (3 itemi), dispoziție (5 itemi), rol

social (5 itemi), rol familial (3 itemi), energie (3 itemi).

La anumiți pacienți nu este posibil un diagnostic ferm după o singură evaluare psihologică,

chiar și în condițiile unei testări neuropsihologice formale. Acest lucru este valabil cu atât

mai mult în cazul bolilor neurodegenerative, în stadiile ușoare, incipiente, reflectând

insensibilitatea relativă față de evaluare, atât cea clinică, cât și cea imagistică, pentru

afectarea timpurie a funcțiilor cognitive. Evaluarea repetată la intervale regulate de timp și

monitorizarea longitudinală este neprețuită în astfel de cazuri, și este de luat în seamă.70

II.1.3. Opinii ale experților

Fișa de evaluare PSI-RM elaborată cu scopul de a înregistra datele obținute în urma

testării pacientului ce a suferit un accident vascular cerebral a fost acceptată și apreciată de

specialiștii în recuperare medicală și de către specialiștii în psihologie clinică, ca fiind un bun

instrument de lucru, dovedindu-și utilitatea în sintetizarea informațiilor obținute în urma

evaluării și reproducerii acestora într-un tablou complet al stării fiecărui pacient din punct de

vedere emoțional, mental și al calității vieții.

II.1.4. Concluzii

Fișa de evaluare PSI-RM este mai mult decât un instrument de testare, este un

intrument de organizare integrativ, complex și eficace, a informației obținută în urma testării

psihologice, instrument util și utilizabil de către echipa de recuperare medicală.

Ea a fost creată cu scopul de a oferi o imagine completă, longitudinală, a evoluției

deficitelor funcționale și afectiv-motivaționale ale pacientului internat în Clinica de

Recuperare Medicală, după ce a suferit un accident vascular cerebral, permițând orientarea

intervenției terapeutice în funcție de nevoile imediate ale persoanei evaluate, cu accent pe

domeniile cognitive deficitare, sau, dacă este cazul, reorientarea intervenției, în orice

moment al terapiei.

II.2. Conceperea unui protocol de lucru privind evaluarea, inițierea și asistența

programului de optimizare cognitivă dedicat persoanelor ce au suferit un accident

vascular cerebral

Scop → conceperea protocolului de evaluare, intervenție și monitorizare a

programului de intervenție de optimizare cognitivă, necesar pentru

ghidarea procesului terapeutic;

16

• Obiective → sistematizarea tipurilor și nivelurilor de deficit cognitiv

→ elaborarea arborelui decizional privind practica de optimizare cognitivă

→ sistematizarea tipurilor și nivelurilor de complexitate ale instrumentelor

de lucru, pentru fiecare domeniu cognitiv în parte

• Rezultat → protocol de lucru privind evaluarea, inițierea și asistența intervenției de

optimizare cognitivă dedicat persoanelor ce au suferit un accident

vascular cerebral

II.2.1. Elaborarea protocolului de lucru pentru optimizare cognitivă

Ghidurile de bune practici recomandă evaluarea periodică a deficitului cognitiv

atrăgând atenția asupra riscului major de afectare a calității vieții persoanelor cu declin

cognitiv post accident vascular cerebral.71

În cadrul Protocolul Clinic Național de Reabilitare Medicală a bolnavului cu Accident

Vascular Cerebral 72

al Republicii Moldova (2012) este menționată utilitatea intervenției de

recuperare a cogniției prin intermediul „tehnicilor de recalificare cognitivă.

Ghidul EFNS de Recuperare Cognitivă, pus la dispoziția specialiștilor din țara noastră

de către Societatea Română de Neurologie, reprezintă o analiză a diferitelor studii prin care s-

a încercat evaluarea eficienței diferitelor abordări terapeutice de stimulare cognitivă adresate

domeniilor cognitive (atenție, memorie, limbaj, neglijare spațială unilaterală) și emite o serie

de recomandări de ordin general, dar nu impune atenției terapeutului anumite tehnici ca

reprezentând varianta optimă de lucru pentru un domeniu anume și pentru un anumit grad de

deficit specific, nici nu indică un flux de lucru care să poată sta la organizarea unui program

terapeutic.73

În continuare este descris raționamentul care a stat la baza proiectării protocolului de

optimizare cognitivă specific persoanelor cu accident vascular cerebral internați în Clinica de

Recuperare Medicală și este prezentat arborele decizional corespunzător.

II.2.2. Arbore decizional

Întrucât nu există un protocol național de lucru în ceea ce privește intervenția de

optimizare cognitivă, am elaborat acest instrument integrativ cu scopul de a oferi o direcție în

ceea ce privește evaluarea, inițierea și nivelul de asistență optim pe durata intervenției de

optimizare cognitivă.

Algoritmul protocolului face obligatorie parcurgerea întregului arbore decizional

prezentat, din căsuță în căsuță, fără a se sări peste nici o etapă, cu respectarea traseului impus

de pragurile de comutare.

Raționamentul de parcurgere a protocolului elaborat are drept punct de plecare

pacientul ce a suferit un accident vascular cerebral. Pacientul referit psihologului clinician

17

este supus evaluării psihologice. Procesul de evaluare clinică și înregistrarea datelor în fișa de

evaluare PSI-RM se desfășoară așa cum am descris în capitolul anterior.

Evaluarea repetată a funcțiilor cognitive este necesară, acestea fiind deseori afectate în

urma unui accident vascular cerebral. Ghidurile de practică clinică recomandă evaluarea

psihologică a tuturor supravețuitorilor accidentelor vasculare cerebrale, în vederea depistării

și cuantificării deficitelor restante.74,75

Lipsa unui deficit cognitiv face necesară reevaluarea

periodică. Literatura de specialitate atrage atenția asupra riscului ca deficitele cognitive

restante accidentului vascular cerebral să rămână neidentificate.76

După stabilirea parametrilor cognitivi și a obiectivelor specifice etapei de optimizare

cognitivă în care se află pacientul stabilim:

ariile cognitive ce necesită intervenție;

tipul de abordare;

tipul de instrumente terapeutice;

nivelul de asistare;

intensitatea antrenamentului.

Intervenția de optimizare cognitivă planificată, în conformitate cu problemele individuale ale

pacientului și bazată pe capacitățile cognitive reziduale, poate fi eficientă!

Concluzie. Protocolul terapeutic de optimizare cognitivă este un instrument

organizator necesar și util ce asigură fluența procesului de optimizare, permițând o abordare

unitară și comprehensivă a acestuia, de la referirea pacientului către psihologul clinician în

18

vederea evaluării și până la procedura de evaluare înainte de externarea pacientului în vederea

stabilirii progresului funcțional obținut ca urmare a intervenției de optimizare cognitivă.

Protocolul terapeutic de optimizare cognitivă reprezintă de asemenea un instrument de

organizare a fluxului de lucru în cadrul studiilor de cercetare din psihologia clinică.

II.3. Studiu clinic de intervenție de optimizare cognitivă individuală

Urmează prezentarea studiului prin care s-a urmărit evidențierea efectelor benefice ale

intervenției de optimizare cognitivă, administrată conform protocolului nou creat, asupra

funcțiilor cognitive și asupra calității vieții persoanei cu accident vascular cerebral ce a

beneficiat de intervenție terapeutică specifică, în cadrul programului de recuperare integrat.

Scop → analiza şi evaluarea efectului intervenţiei terapiei de optimizare cognitivă

asupra calităţii vieţii persoanei ce a suferit un accident vascular cerebral.

Obiectiv general → potențarea funcțiilor cognitive restante post accident vascular

cerebral cu efect asupra îmbunătățirii indicilor de calitatea vieții.

II.3.1. Obiectivele studiului

Au fost stabilite obiectivele specifice ce vor face subiectul interpretării datelor, analizării

rezultatelor și dezbaterii discuțiilor.

• O1. - identificarea variabilelor ce ar putea avea o influență asupra indicilor de

performanță cognitivă și asupra calității vieții

• O2. - descrierea performanței cognitive a pacienților incluși în studiu înaintea

intervenției de optimizare cognitivă individuală și observarea, în dinamică, a

parametrilor ce o măsoară

• O3. - descrierea factorilor care se asociază cu statusul cognitiv / performanța

cognitivă a pacienților incluși în studiu ce pot avea calitatea de factori de prognostic

pentru performanța cognitivă

• O4. - descrierea calității vieții a pacienților incluși în studiu, înaintea intervenției de

optimizare cognitivă, și observarea, în dinamică, a indicilor ce o măsoară

• O5. - descrierea efectului intervenției de terapie de optimizare cognitivă asupra

calității vieții la pacienții incluși în studiu → prin urmărirea evoluției coeficientului

mnezic.

II.3.2. Designul studiului

Studiul clinic de intervenție de optimizare cognitivă individuală a avut drept scop

analiza și evaluarea efectului intervenției de optimizare cognitivă asupra calității vieții

persoanei ce a suferit un accident vascular cerebral.

19

Principalul obiectiv pentru atingerea scopului propus a constat în potențarea funcțiilor

cognitive restante post accident vascular cerebral cu efect asupra îmbunătățirii indicilor de

calitatea vieții.

Demersul metodologic al studiului realizat este format din trei etape diferite:

1. Evaluarea psihologică inițială cu înregistrarea datelor în fișa de evaluare psihologică,

cu accent pe domeniile de interes, decrise în capitolul II.1.1. al lucrării.

2. Aplicarea intervenției de optimizare cognitivă conform protocolului de lucru elaborat,

descris în capitolul II.2.2. al lucrării.

3. Reevaluare psihologică post intervenție de optimizare cognitivă – după zece ședințe

de lucru consecutive, cu excepția week-end-urilor.

Au fost selectați pentru studiu un număr de 50 de participanți, cu vârsta cuprinsă între

23 și 77 de ani, recrutați dintre pacienții internați în Clinica de Recuperare Medicală a

Spitalului Universitar de Urgență Elias pentru recuperare medicală post accident vascular

cerebral. Pentru efectuarea studiului s-a procedat la obținerea Consimțământului Informat

pentru fiecare pacient recrutat pentru studiu. Studiul s-a desfășurat cu aprobarea Comisiei de

Etică a Spitalului Universitar de Urgență Elias.

Au fost recrutați pentru studiu acei pacienți cu indicație terapeutică specifică, conform

recomandărilor înregistrate în fișa de evaluare PSI-RM, discutată în capitolul anterior, cu

referire către intervenția de optimizare cognitivă - ca urmare a evaluării psihologice realizate

și în conformitate cu recomandările generale ale membrilor echipei de reabilitare medicală.

Recrutarea participanților a fost efectuată conform criteriilor de includere/excludere:

criterii includere:

deficit cognitiv ușor până la moderat

păstrarea abilității de învățare

afazie expresivă/motorie ușoară până la moderată, fără afectare receptivă importantă

criterii excludere:

deficit cognitiv sever - nu vor fi incluşi în studiu pacienţii cu un scor MoCA < 11 sau cei

care se află în tratament pentru demenţă

afazie receptivă/expresivă moderată și severă - nu vor fi incluşi în studiu pacienţi ce au

obţinut în urma evaluării nivelului de comunicare un indice mai mic de 60% *

depresia severă

Întrucât nu există o baterie standard pentru evaluarea deficitelor cognitive restante

unui accident vascular cerebral, am folosit pentru evaluarea statusului mental MoCA test

ajustat la nivelul de școlarizare - pentru sreening-ul cognitiv și WMS I - pentru evidențierea

coeficientului mnezic (QM). Coeficientul mnezic a fost calculat în cazul a 39 de participanți -

WMS a fost aplicat persoanelor cu studii superioare și persoanelor care au finalizat studii

liceale. Caracteristicile demografice și comorbiditățile acestui subgrup sunt comparabile cu

cele ale lotului complet. Pentru măsurarea indicilor de calitatea vieții am aplicat Stroke

20

Specific Quality of Life Questionnaire (SSQoL). Instrumentele folosite sunt valide și

confirmate în ceea ce privește evaluarea deficitului cognitiv al pacientului ce a suferit un

accident vascular cerebral. Testele de atenție și reprezentare spațială au fost utilizate drept

indicatori în ceea ce privește evoluția cognitivă și viteza de execuție, aceste teste fiind rapide

și ușor de aplicat, comparativ cu o baterie de testare neuropsihologică completă. Subtestul 4

(memorie vizuală) al WMS este reprezentativ pentru pacienții ce au suferit un accident

vascular cerebral. Subtestul 7 (memorie asociativă) reprezintă un bun indicator în ceea ce

privește capacitatea de învățare.

II.3.3. Metodologie de lucru

În urma completării consimțământului informat s-a procedat la demararea aplicării

protocolului terapeutic elaborat, de evaluare și intervenție pentru persoana ce a suferit un

accident vascular cerebral, prezentat în capitolul anterior.

Pacientul a fost evaluat:

la momentul t1 → anterior instituirii terapiei de stimulare cognitivă individuală

la momentul t2 → post intervenție de terapie de stimulare cognitivă individuală.

Intervenția de optimizare cognitivă s-a desfășurat pe o perioadă de 10 zile

consecutive, cu excepția zilelor de week-end, cu o frecvență de 1 ședință/zi, timpul alocat

fiecărei ședințe fiind de 60 de minute.

Toate ședințele au fost efectuate în partea a doua a zilei (după masa de prânz), pentru

a evita posibilele influențe datorate grijii de participare la celelalte proceduri desfășurate în

cadrul programului de recuperare medicală (kinetoterapie, fizioterapie, masaj, hidroterapie,

etc.) ce sunt realizate, cu precădere, în prima parte a zilei. Ședințele de optimizare cognitivă

s-au desfășurat în cabinetul de psihologie, mediul terapeutic fiind deosebit de important

pentru succesul acestui tip de intervenție. Acesta trebuie să fie plăcut, intim, stimulant pentru

pacient și adecvat nevoilor acestuia.

Intervenția de optimizare cognitivă individuală a constat în aplicarea fișelor de lucru

creion - hârtie și/sau a aplicațiilor de training cognitiv compatibile cu smartphone sau tabletă,

respectând algoritmul de lucru în ceea ce privește intervenția de optimizare cognitivă,

prezentat în capitolul precedent, cu scopul de a antrena funcțiile cognitive restante evidențiate

la testarea psihologică.

Studiul clinic realizat este un studiu longitudinal, de tip serie de cazuri. 77

Ne

propunem să urmărim, în dinamică, evoluția parametrilor cu care este evaluată performanța

cognitivă și a indicilor de calitatea vieții, în urma intervenției de optimizare cognitivă, pentru

ca, ulterior să evaluăm legatura dintre ameliorarea QoL și variația indicilor de performanță

cognitivă.

Am stabilit drept variabile principale scorurile obținute la MoCA test, QM total și

SSQoL total. Am stabilit drept variabile secundare scorurile obținute la testele de atenție,

reprezentare spațială, limbaj și scorurile obținute la subtestele WMS: orientare temporo-

21

spațială, control mental, memorie logică, memorie vizuală, memorie cifre, memorie

asociativă, respectiv indicii de calitatea vieții reprezentați de scorurile obținute la

subdomeniile SSQoL (autoîngrijire, vedere, mobilitate, muncă/productivitate, energe, rol

social, rol familial, dispoziție, gândire, limbaj, personalitate, funcționalitatea membrelor

superioare). Chestionarul autoadministrat SSQoL este validat și este considerat un bun

instrument de evaluare a calității vieții pentru persoanele ce au suferit un accident vascular

cerebral.78,79

Datele obținute în urma evaluării au fost analizate statistic, ulterior, cu ajutorul

programului SPSS versiunea 21.

Pentru determinarea mediei și medianei am folosit metoda bootstrap cu 1000 de

eșantioane, eșantionare simplă, interval de încredere de 95%.

Pentru descrierea corelațiilor între diverse variabile am folosit testul Spearman

semnificație unilaterală; am considerat semnificative statistic valori p-value unilateral <

0,05.

Pentru a evalua semificația statistică a diferențelor între valorile indicilor la t2

(post-intervenție de optimizare cognitivă) și t1(pre-intervenție de optimizare cognitivă) a

fost aplicat testul nonparametric Wilcoxon, de semn al rangului împerecheat pentru

variabilele cantitative sau ordinale. Am determinat semnificația statistică bilateral pentru

testele aplicate.

recomandat pentru a compara rezultatele pre și post intervenție terapeutică.

Pentru determinarea existenței unei legături între factorii demografici și

comorbidități, pe de o parte, și diferența de scor WMS QM, pe de altă parte, am efectuat

regresie liniară multiplă, metoda de selecție forward sau backward de includere a

predictorilor. Am considerat semnificativă statistic o valoare p-value bilaterală mai mică

de 0.05.

Pentru modelele de regresie liniară utilizate am verificat și constat îndeplinirea

următoarelor condiții:

normalitatea variabilelor dependente (metoda: analiză grafică QQplot);

normalitatea reziduurilor (metoda: graficul normal PPplot al rezidurilor);

independența erorilor (metoda: testul Durbin-Watson);

impactul valorilor extreme asupra modelului de regresie este în limite

acceptabile (metoda: indicii Mahalanobis și Cook);

evitarea multicoliniarității (metodele: VIF – Variation Inflation Factor și

Tolerance).

Pentru a studia efectul ameliorării cognitive sau al performanței cognitive la t1

asupra ameliorării QoL am efectuat regresie logistică multiplă binomială, metoda

Verosimilității Maxime - selecție anterogradă/retrogradă, având pe rând ca variabile

dependente valorile SSQoL diferență (scor global/subdomenii) dihotomizate față de

mediană.

22

Pentru a evalua legătura între calitatea vieții și parametri de performanță cognitivă

am efectuat regresie liniară multiplă. Am folosit ca variabilă dependentă valoarea SSQoL

diferență transformată logaritmic natural (SSQoLdiferențăLogN) datorită asimetriei

pozitive a variabilei SSQoLdiferență. Am aplicat metoda de selecție

anterogradă/retrogradă a predictorilor, folosind aceiași predictori ca în regresia logistică.

Pentru a compara medianele subgrupului ce se află în stadiu cronic de recuperare

medicală și a subgrupului ce se află în stadiul subacut de recuperare medicală, stabilind

drept variabile diferențele de scor (t2-t1) pentru SSQoL, WMSQM și MoCA ajustat la

nivelul de școlarizare, am aplicat testul U al lui Mann Whithney

Pentru a vedea dacă există o diferență între subgrupurile subacut și acut în ceea ce

privește conversia afectare neurocognitivă ușoară ≥ normal, am folosit ca marker surogat

scorul MoCA ajustat la nivelul educațional. Am urmărit conversia scorurilor MoCA sub

prag (< 24) la scoruri peste prag (normale) și am clasificat pacienții în converteri și non-

converteri. Pentru compararea converterilor și non-convererilor între subgrupurile

subacut și cronic am folosit testul Fisher exact.

II.3.4. Rezultate, discuții și concluzii

Datele înregistrate la momentul t1 – pre-intervenție de optimizare cognitivă și la

momentul t2 – post-intervenție de optimizare cognitivă, au fost analizate statistic cu ajutorul

programului SPSS versiunea 21. Pentru fiecare obiectiv stabilit au fost formulate ipoteze de

lucru specifice, au fost analizate și prelucrate statistic datele pentru obținerea rezultatelor ce

au fost ulterior dezbătute la discuții. Rezultatele studiului sunt prezentate sub formă de tabele

și figuri grafice, avându-se în vedere obiectivele menționate.

O1. - Vârsta medie a grupului de participant incluși în studiu este de 52 de ani.

Proporția barbați vs. femei este de 56% vs. 44%, 76% dintre participanți locuiesc în mediu

urban. Nivelul de școlarizare - 48% dintre participanții incluși în studiu sunt absolvenți de

studii superioare în timp ce, aproximativ 38% sunt absolvenți de studii liceale. Grupul de

participanți este un grup neomogen din punctul de vedere al vârstei cronologice și relativ

omogen din punct de vedere gen, proporția barbați/femei fiind aproximativ egală.

Prelucrarea statistică a datelor indică faptul că scorurile la testele de evaluare

cognitivă se asociază cu vârsta, mediul de proveniență, nivelul de școlarizare, factori de risc

comportamentali (consum de tutun, alcool) și comorbidități prezente (HTA, diabet). Acești

factori demografici pot reprezenta predictori pentru capacitatea de ameliorare a indicilor

cognitivi după intervenția de optimizare cognitivă.

O2. - Profilul cognitiv al grupului de participanți la momentul t1 – pre-intervenție de

optimizare cognitivă indică prezența deficitului cognitiv, cu o medie a scorului MoCA ajustat

la nivelul de școlarizare de 23.05 iar media coeficientului mnezic de 101.71. Mediile

calculate pentru scorurile testelor de atenție și concentrare, reprezentare spațială și mediile

calculate pentru scorurile obținute la subtestele WMS sunt relativ scăzute față de scorul

maxim pentru fiecare test. Media pentru atenție AD2 este de 4.87 (față de 10), media pentru

23

reprezentare spațială Yerkes este de 6.40 (față de 15), pentru limbaj a fost înregistrată o

medie de 0.80 (față de 1). Dintre mediile calculate pentru subtestele WMS, la nivelul

grupului de pacienți, se indică un nivel bun de orientare temporo-spațială, cu o medie de 4.45

(față de 5); abilitate scăzută de a asculta informațiile transmise pe cale orală și de a le

reproduce imediat – cu o medie de 8.60 (față de 23); control mental bun cu o medie de 5.00

(față de 9); capacitate bună de a reproduce imagini din memorie, cu o medie de 7.17 (față de

14); capacitate bună de învățare imediată a asociațiilor verbale pe mai multe expuneri, cu o

medie de 13.63 (față de 21).

Analiza frecvențelor pentru scorul MoCA 2 – categorii, ajustat la nivelul de

școlarizare, indică o proporție de 78% de participanți care au opținut peste 24 puncte la

evaluarea post intervenție de optimizare cognitivă (t2) față de 46% pre intervenție de

optimizare cognitivă (t1).

Prelucrarea statistică a diferențelor între scorurile coeficientului mnezic pre (t1) și

post (t2) indică îmbunătățirea tuturor parametrilor evaluați.

Compararea scorurilor pre (t1) și post (t2) intervenție de stimulare cognitivă a arătat

diferențe importante la t2 față de t1 la toate testele de evaluare cognitivă. Media pentru scorul

cognitiv MoCA ajustat este de 23.05 (t1) vs. 26.02 (t2) iar pentru QM este 101.71 (t1) vs.

115.91 (t2). De aici reiese că, la nivelul grupului de participanți incluși în studiu, post

intervenție de optimizare cognitivă a fost depășit pragul QM de 111 puncte, respectiv scorul

MoCA test ajustat la nivelul de școlarizare de 26 de puncte.

Rezultatele analizei statistice la aplicarea testului non-parametric Wilcoxon atât

pentru WMSQM total și MoCA ajustat la nivelul de școlarizare, cât și pentru subtestele

WMS ce măsoară funcționalitatea pe diferite domenii cognitive afectate post accident

vascular cerebral (control mental, memorie logică, memorie cifre, memorie vizuală, memorie

asociativă) și compararea rezultatelor la testele de atenție (AD2, labirint), reprezentare

spațială (Yerkes) pre (t1) și post (t2) sunt semnificative statistic. Scorurile indicilor de

performanță cognitivă obținute la t2 au crescut post intervenție de optimizare cognitivă,

această creștere având semnificație statistică: p-value = .000.

O3. - Pentru a vedea dacă diferențele de scoruri cognitive t2 - t1 reprezintă predictori

pentru diferența WMS QM am testat un model de regresie liniară multiplă, selecție forward,

incluzând predictorii Yerkes_diferență, Labirint_diferență, AD2_diferență, precum și

diferența de scor de limbaj dihotomizată ca ameliorare (diferență de scor > ca 0) sau fără

ameliorare (diferență de scor = 0) și diabet zaharat. Cu excepția diabetului zaharat nu am

constatat predictori semnificativi statistic (p-value < 0.05).

Diabetul zaharat este recunoscut ca fiind factor predictor pentru declinul cognitiv.80

Există studii care indică faptul că există o legătură între diabetul de tip II și o performanță

cognitivă slabă. În acest studiu se constată că, în cazul pacienților cu diabet zaharat tip II

incluși, în urma intervenției de optimizare cognitivă, performanța cognitivă a înregistrat o

creștere semnificativă statistic și importantă din punct de vedere clinic.

Este posibil să ne confruntăm cu un fenotip cognitiv particular care răspunde bine la

stimularea cognitivă (media MoCA1 = 23.16 pentru persoanele cu diabet), sau că este un

24

rezultat obținut aleator (eroare de tip I) datorită numărului scăzut (n=6) de pacienți

diagnosticați cu diabet zaharat tip II incluși în studiu.

Studii următoare sunt necesare pentru verificarea acestor ipoteze.

O4. - Rezultatele prelucrate statistic indică o medie a scorului total SSQoL de 132.37,

cu o DS de 25.28. Dacă ne raportăm la scorul SSQoL maxim posibil (245) se constată un

nivel al calității vieții al grupului de participanți de 54% ceea ce indică un nivel moderat

(46%) de afectare a calității vieții, în urma accidentului vascular cerebral.

Analiza scorurilor SSQoL pe domenii, indică o afectare semnificativă a domeniilor

muncă/productivitate (W) cu o medie de 5.48 și o DS de 2.38 și rolul social cu o medie de

8.05 și o DS de 3.47. Cel mai puțin afectate domenii ale calității vieții ale grupului de

participanți sunt personalitatea (P) cu o medie de 11.25 și o DS de 3.06, și vederea (V) cu o

medie de 13.08 și o DS de 2.42.

Analiza scorurilor SSQoL pe dimensiuni indică o afectare semnificativă a dimensiunii

sociale, în timp ce, dimensiunea cognitivă este cel mai puțin afectată.

SSQoL a înregistrat o creștere importantă post intervenție de optimizare cognitivă.

Prelucrarea statistică a datelor indică o creștere a mediei scorului SSQoL total la t2 – post-

intervenție de optimizare cognitivă (media = 169.8, DS = 27.57), față de t1 – pre-intervenție

de optimizare cognitivă (media = 132.37, DS = 25.28). Dacă ne raportăm la scorul SSQoL

maxim posibil (245) pentru grupul de participanți la acest studiu se constată un nivel al

calității vieții la t2, de 69%, față de 54% la t1.

Toate subdomeniile SSQoL analizate au înregistrat scoruri crescute post intervenție de

optimizare cognitivă. Cea mai importantă ameliorare este înregistrată la nivelul subscalei

SSQoL T (gândirea) cu o medie de 3.06 (20%), cu o DS de 2.06. Alte creșteri importante se

observă pentru subscala SSQoL W (muncă/productivitate) cu o medie de 2.70 și o DS de 1.69

și pentru subscala SSQoL E (energie) cu o medie de 2.86 și o DS de 1.59.

Analiza rezultatelor pe dimensiuni ale calității vieții indică o ameliorare de 18% la

nivel cognitiv (T, L), în timp ce alte dimensiuni ale calității vieții prezintă o ameliorare de

14% - dimeniunea emoțională (E, P, Md) și dimensiunea socială (SR, FR), respectiv 15% -

dimensiunea fizică/motrică (M, V, UE, SC, W). Dimensiunea socială rămâne în continuare

cel mai afectat domeniu al calității vieții grupului de participanți.

Valorile negative obținute la analiza cu Wilcoxon Signed Ranks Test a scorului

SSQoL total și subscale SSQoL pre și post intervenție de optimizare cognitivă, indică un

efect pozitiv, benefic, al acesteia. Aşadar, la nivelul lotului de pacienți, participanți la

intervenția de optimizare cognitivă, se constată o îmbunătățire semnificativă statistic (p-value

= 0.000) a calității vieții.

Studiul aduce argumente în sprijinul ideii că intervenția de optimizare cognitivă

proiectată conform protocolului dezvoltat și prezentat în cap.II.2.2 al tezei, și individualizată

conform nevoilor specifice ale participantului la studiu, duce la modificarea parametrilor

indicatori de calitatea vieții la persoanele ce au suferit un accident vascular cerebral. În

studiul prezentat s-a înregistrat o îmbunătățire semnificativă statistic a scorului SSQoL total,

25

cu o valoare medie de 15%, modificare ușor de observat la consultarea fișei de evaluare PSI-

RM. Studiile efectuate, conform cărora intervențiile de recuperare duc la îmbunătățirea

calității vieții pe plan fizic, cognitiv, emoțional și social81

confirmă rezultatele prezentului

studiu.

O5. - Analiza legăturii dintre ameliorarea SSQoL și diferiți indici de performanță

cognitivă s-a realizat prin aplicarea unor modele de regresie liniară multiplă și regresie

logistică multiplă binomială, fiind considerate variabile independente indicii de performanță

cognitivă, iar ca variabilă dependentă indicele de calitatea vieții reprezentat de scorul total

pentru SSQoL. Am considerat semnificative statistic valori p-value ˂ 0.05 atât pentru regresia

liniară multiplă, cât și pentru regresia logistică multiplă.

În urma aplicării diferitelor modele de regresie (regresie liniară multiplă și regresie

logistică multiplă binomială), se mențin, în final, două variabile a căror ameliorare prezintă

semnificație statistică. Considerând variabilă prezisă SSQoL diferență și variabile predictor

AD2categorii t1 și Yerkes t1, se constată o semnificație statistică a acestor relații, cu variabila

predictor AD2 cu valoare pozitivă în timp ce variabila predictor Yerkes prezintă valoare

negativă. Un nivel inițial mai ridicat al atenției se corelează cu o ameliorare mai importantă a

coeficienților cognitivi și a nivelului de calitate a vieții, în timp ce un scor inițial scăzut la

testul de reprezentare spațială se corelează cu o ameliorare importantă a indicilor de calitatea

vieții.

Ca o concluzie, regresia liniară scoate în evidență existența a două categorii de

predictori: assets (legătură pozitivă cu ameliorarea SSQoL) și deficite (legătură negativă cu

ameliorarea SSQoL). Se poate considera că nivelul inițial de atenție la t1 reprezintă un

„asset”, care va influența pozitiv atât procesul de recuperare cognitivă cât și nivelul de

calitate a vieții post intervenție de optimizare cognitivă, în timp ce variabila predictor Yerkes

reprezintă cuantificarea unui deficit ce va fi compensat în urma intervenției de optimizare

cognitivă, dar și ca urmare indirectă a intervenției, prin creșterea nivelului de calitate a vieții.

Individualizarea intervenției de optimizare cognitivă în funcție de necesarul specific

fiecărui domeniu cognitiv asigură succesul demersului terapeutic, indiferent de încadrarea

persoanei în stadiul subacut sau cronic post accident vascular cerebral.

Progresul cu trend similar al participanților din cele două subgrupe (subacut și cronic)

în ce privește indicii ce cuantifică obiectiv domeniile cognitive și subiectiv dimensiunile

calității vieții, pe durata unui program terapeutic de 10 ședințe de optimizare cognitive, indică

faptul că evoluția parametrilor cognitivi se datorează intervenției de optimizare cognitivă.

Limitele studiului. Au existat unele limite ale acestui studiu, limite de care se va

ține cont la evaluarea rezultatelor. Principala limită a studiului este lipsa unui lot martor.

Totuși, designul de tip serie de cazuri - studiu terapeutic fără grup martor - permite

prezentarea experienței personale în domeniul intervenției de optimizare cognitivă, având

valoare orientativă (Băicuș 2007).

Din raționamente etice și practice, în prezentul studiu s-a decis a nu se opta pentru un

lot de pacienți de control, deși acest tip de abordare ar fi ideal pentru a fi clar evidențiat

26

efectul intervenției de optimizare cognitivă asupra calității vieții persoanei ce a suferit un

accident vascular cerebral.

În condițiile în care, în cazul studiului nostru, specificul activității clinicii nu face

posibilă evaluarea persoanelor aflate pe lista de așteptare pentru internare și urmărirea

acestora pe termen mediu pentru reevaluare, s-a renunțat la utilizarea unui grup de control de

tip ”lista de așteptare”. Întrucât nu ar fi etic să nu intervenim în sensul optimizării cognitive,

în măsura în care este posibil, în cazul tuturor persoanelor care necesită acest tip de abordare

terapeutică, dat fiind specificul activității în clinica noastră, am renunțat la a compune un lot

martor.

Alte limite ale acestui studiu sunt numărul scăzut de subiecți și ne-omogenitatea

grupului. Desi acest tip de studiu este mai puțin semnificativ din punct de vedere clinic,

datorită faptului ca nu există lot martor, el poate avea semnificație statistică pozitivă, astfel

încât, necesitatea unor studii ulterioare, folosind loturi mai mari de subiecți și având în vedere

utilizarea unui lot martor non-contact pentru a realiza o asociere statistică, poate fi utilă și cu

mai mare semnificație clinică.

CONCLUZII GENERALE

1. Fișa de evaluare PSI-RM elaborată cu scopul de a înregistra datele obținute în urma

testării pacientului ce a suferit un accident vascular cerebral și de a oferi o imagine completă,

longitudinală, a evoluției deficitelor funcționale și afectiv-motivaționale ale pacientului aflat

în proces de recuperare medicală, a fost acceptată și apreciată de specialiștii în psihologie

clinică și de către specialiștii în recuperare medicală, ca fiind un bun instrument de lucru.

2. Fișa de evaluare PSI-RM reprezintă un instrument organizator integrativ, util pentru

psihologul clinician, asigurând comprehensibilitatea procesului de evaluare psihologică a

persoanelor cu status post accident vascular cerebral internate în Clinica de Recuperare

Medicală, totodată reprezentând un instrument util pentru prezentarea completă și concisă a

statusului cognitiv și psihoemoțional al pacientului accesibilă tuturor membrilor echipei de

recuperare medicală, în vederea optimizării coordonării programului complex de recuperare

pe durata internării.

3. Protocolul terapeutic de optimizare cognitivă este un instrument organizator necesar și

util ce asigură fluența procesului de optimizare, permițând o abordare unitară și

comprehensivă a acestuia, de la referirea pacientului către psihologul clinician în vederea

evaluării și până la procedura de evaluare înainte de externarea pacientului în vederea

stabilirii progresului funcțional obținut ca urmare a intervenției de optimizare cognitivă.

Protocolul terapeutic de optimizare cognitivă reprezintă de asemenea un instrument de

organizare a fluxului de lucru în cadrul studiilor de cercetare din psihologia clinică.

27

4. Individualizarea intervenției de optimizare cognitivă în funcție de necesarul specific

fiecărui domeniu cognitiv asigură succesul demersului terapeutic, indiferent de încadrarea

persoanei în stadiul subacut sau cronic post accident vascular cerebral.

5. Conlucrarea cu pacientul în ce privește stabilirea scopului și obiectivelor programului

de recuperare și asigurarea complianței și participării active și interesate a acestuia la

intervențiile terapeutice sunt obligatorii pentru augmentarea beneficiilor recuperării, creșterea

indicilor de performanță cognitivă, fiind atât rezultate, cât și factori favorizanți de tip

catalizator pentru orice intervenție de recuperare, cu toate beneficiile asupra calității vieții.

6. Progresul cu trend similar al participanților din cele două subgrupuri (subacut și

cronic) în ce privește indicii ce cuantifică obiectiv domeniile cognitive și subiectiv

dimensiunile calității vieții, pe durata unui program terapeutic de 10 ședințe de optimizare

cognitive, indică faptul că evoluția parametrilor cognitivi se datorează intervenției de

optimizare cognitivă.

7. Regresia liniară a scos în evidență existența a două categorii de predictori: assets

(legătură pozitivă cu indicii de calitate a vieții) și deficite (legătură negativă cu indicia de

calitate a vieții). Astfel, se consideră că nivelul inițial de atenție la t1 reprezintă un „assets”,

care va influența pozitiv atât procesul de recuperare cognitivă cât și nivelul de calitate a vieții

post intervenție de optimizare cognitivă, în timp ce nivelul de performanță la testul de

reprezentare spațială reprezintă cuantificarea unui ”deficit” ce va fi compensat în urma

intervenției de optimizare cognitivă, dar și ca urmare indirectă a intervenției, prin creșterea

nivelului de calitate a vieții.

8. În urma intervenției de optimizare cognitivă s-au îmbunătățit semnificativ statistic

scorurile tuturor subdomeniilor chestionarului de calitatea vieții cu precădere indicii privitori

la autoevalurea capacității de gândire și autoevaluarea dimensiunii sociale. S-a înregistrat o

îmbunătățire semnificativă statistic a scorului SSQoL total, cu o valoare medie de 15%,

modificare ușor de observat la consultarea fișei de evaluare PSI-RM.

9. Intervenția de optimizare cognitivă proiectată conform protocolului dezvoltat

(prezentat în cap. 2 al tezei) și individualizată duce la modificarea parametrilor ce măsoară

performanța cognitivă la persoanele ce au suferit un accident vascular cerebral.

10. MoCA și coeficientul mnezic sunt instrumente de măsură sensibile și utile pentru a

evalua îmbunătățirea parametrilor cuantificabili ai funcțiilor cognitive post intervenție de

optimizare cognitivă în cazul persoanelor ce au suferit un accident vascular cerebral și se află

internați în clinica de recuperare medicală pentru un program complex de recuperare.

28

BIBLIO-WEBOGRAFIE

1 Feigin VL, Forouzanfar MH, Krishnamurthi R, et al. ”Global and regional burden of stroke during

1990–2010: findings from the Global Burden of Disease Study 2010”, Lancet 2014; 383: 245–254

2 Dementia – resource evidence.

http://www.who.int/mental_health/mhgap/evidence/resource/dementia_q5.pdf

3 Noble AJ, Schenk T. Posttraumatic stress disorder in the family and friends of patients who have

suffered spontaneous subarachnoid hemorrhage. J Neurosurg. 2008; 109: 1027–1033

4 Sun J-H, Tan L, Yu J-T.,”Post-stroke cognitive impairment: epidemiology, mechanisms and

management”, Annals of Translational Medicine. 2014;2(8):80. doi:10.3978/j.issn.2305-

5839.2014.08.05.

5 Stephan BC, Matthews FE, Khaw K-T, Dufouil C, Brayne C. Beyond mild cognitive impairment:

vascular cognitive impairment, no dementia (VCIND). Alzheimer’s Research & Therapy.

2009;1(1):4. doi:10.1186/alzrt4

6 Tang WK, Chen YK, Lu JY, Wong A, Mok V, Chu WC, Ungvari GS, Wong KS,”Absence of

cerebral microbleeds predicts reversion of vascular cognitive impairment no dementia' in stroke”, Int J

Stroke. 2011 Dec; 6(6):498-505

7Teasell R, Hussein N.,”Rehabilitation of cognitive impairment post stroke”, Stroke Rehabilitation

Clinician Handbook, 2014, p.8/41, www.ebrsr.com

8 Tatemichi et al,”Cognitive impairment after stroke: frequency, patterns and relationship to functional

abilities”, J Neurol Neurosurg Psychiatry 1994;57:202-207 doi:10.1136/jnnp.57.2.202

9 Wong GKC, Lam SW, Ngai K, et al.,”Cognitive domain deficits in patients with aneurysmal

subarachonoid haemorrhage at 1 year”, J Neurol Neurosurg Psychiatry 2013;84:1054–105

10 Hochstenbach J, Mulder T, van Limbeek J, Donders R, Schoonderwaldt H. Cognitive decline

following stroke: a comprehensive study of cognitive decline following stroke. J Clin Exp

Neuropsychol 1998; 20:503–517

11 Teasell R, Hussein N,”Rehabilitation of Cognitive Impairment Post Stroke”, Stroke Clinician

Handbook, 2014, p.1-41, www.ebrsr.com

12 Conti J, Sterr A, Brucki SMD, Conforto AB. ”Diversity of approaches in assessment of executive

functions in stroke: limited evidence?”, eNeurologicalSci. 2015;1(1):12-20.

doi:10.1016/j.ensci.2015.08.002

13 Teasell R., Hussein N. ,”Rehabilitation of Cognitive Impairment Post Stroke”, Stroke Clinician

Handbook, 2014, p.1/www.ebrsr.com

14 Hyndman D, Pickering R.M., Ashburn A.,”The influence of attention deficits on functional

recovery post stroke during first 12 months after discharge from hospital”,

J.Neurol.Neurosurg.Psych.2009;79:656-663

15 Stapleton T.et al.,”A pilot study of attention deficits, balance control and falls in the subacute stage

following stroke”, Clin Rehabil.2001;15:437-444

29

16

McDowd J.et al.,”Attentional abilities and funcțional outcomes following stroke”, J Gerontol Series

B Psych Sci Soc Sci.2003; 58:45-53

17 Robertson I.H.et al.,”Motor recovery after stroke depends on intact sustained attention: A 2-year

follow up study”, Neuropsychology, 1997;11:290-295

18 Sturm W., Willmes K.,”Efficacy of a reaction training on various attentional and cognitive function

in stroke patients”, Neuropsych Rehabil.1991;1:259-280

19 Lincoln N.et al.,”Cognitive rehabilitation for attention deficits following stroke”, Cochrane

Database System Rev.2004;4:CD002842

20 Gorelick P.B.et al,”Vascular cognitive impairment”, Lancet Neurol 2003; 2:89-98

21 Cumming T.B. Et al, ”Stroke, cognitive deficits and rehabilitation: still an incomplet picture”, IJ of

Stroke, 8:38-45.doi: 10.1111/j.1747-4949.2012.00972.x

22 Hochstenbach J, Mulder T, van Limbeek J, Donders R, Schoonderwaldt H. Cognitive decline

following stroke: a comprehensive study of cognitive decline following stroke. J Clin Exp

Neuropsychol 1998; 20:503–517.

23 Timour Al-Khindi, R.Loch Macdonald, Tom A.Schweizer,”Cognitive and Functional Outcome

after Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage”, Stroke 2010;41:e519 – e536, doi:

10.1161/strokeaha.110.581975

24 Mayer SA, Kreiter KT, Copeland D, Bernardini GL, Bates JE, Peery S, Claassen J, Du YE,

Connolly ES Jr. Global and domain-specific cognitive impairment and outcome after subarachnoid

hemorrhage. Neurology. 2002; 59: 1750–1758

25 Kreiter KT, Copeland D, Bernardini GL, Bates JE, Peery S, Claassen J, Du YE, Stern Y, Connolly

ES, Mayer SA, Matz PG. Predictors of cognitive dysfunction after subarachnoid hemorrhage. Stroke.

2002; 33: 200–209

26 Teasell R., Hussein N., Viana R., Donaldson S., Madady M.,”Clinical Consequences of Stroke”,

Stroke Rehabilitation Clinician Handbook. 2014, p.9/29 (www.ebrsr.com)

27 Engelter ST, Gostynski M, Papa S, Frei M, Born C, Ajdacic-Gross V, Gutzwiller F, Lyrer

PA(2006). ”Epidemiology of Aphasia Attributable to First Ischemic Stroke”, Stroke. 2006;37:1379-

1384 ...

28 Berthier ML (2005). ”Poststroke aphasia: epidemiology, pathophysiology and treatment”, Drugs

Aging. 22 (2), 163-82

29 Dickey L, Kagan A, Lindsay MP, Fang J, Rowland A, Black S (2010) ”Incidence and profile of

inpatient stroke-induced aphasia in Ontario, Canada”, Archives of Physical Medicine and

Rehabilitation. 91 (2), 196-202

30 Harvey R, Roth E., Yu D, Celnik P. C50-Stroke Syndromes, Randal L, Braddom et al. Physical

Medicine and Rehabilitation Fourth Edition 2011. Pag.1260.

31 Jorgensen HS, Nakayama H et al. Stroke Rehabilitation: Outcome and speed of recovery. Part II

Speed of recovery: the Copenhagen Stroke Study. Arch Phy Med Rehabil 1995;76:406-412

32 Ruxandra Ileana Badea. Corelații între structura mușchiului triceps sural și severitatea disfuncției de

mers la pacientul cu hemipareză spastică restantă accidentului vascular cerebral. U.M.F. „Carol

Davila” București. 2014. Pag.22.

30

33

Wade DT, Parker V, Langton-Hewer RL: Memory losses after stroke: Frequency and associated

losses.International Rehabilitation Medicine 1986; 8 : 68-74

34 WHO. Dementia. http://www.who.int/mental_health/mhgap/evidence/resource/dementia_q5.pdf

35 Cole E,”Cognitive prosthetics: An overview to a method of treatment”, Neurorehabilitation, 1999,

Vol.12, pg.39-51

36 LoPresti E.F., Mihailidis A., Kirsch N.L.,”Assistive technology for cognitive rehabilitation: State of

the art”, Neuropsychological Rehabilitation, 2004, Vol.14, pg.5-39

37 Sohlberg M.M.”Assistive Technology for Cognition”, the ASHA Leader, Feb.2011

38 Marin A.G., Seiciu P.L., Popescu A.M., Bighea A., Berteanu M. „Technology for post-stroke

cognitive rehabilitation”., IJPMBS, Vol.4, No. 2, Aprilie 2015, ISSN: 2278-5221, pp. 146 – 150.

39 Teasell R., Hussein N.,”Rehabilitation of cognitive impairment post stroke”, Stroke Rehabilitation

Clinician Handbook, 2014. Cap.5 www.ebrsr.com

40 Teixeira J.C., Freitas S., Alecrim P., Cardoso V., Costa J., Caridade L., Mano T.,”Cognitive

stimulation, maintenance and rehabilitation”, Procedia Technology 9(2013) 1335-1343

41 Taylor J.B.,”Revelații despre creier”, Ed.Curtea Veche, București.2011, p.43

42World Health Organization (1997),”Programme on Mental Health: WHOQOL - Measuring Quality

of Life”, WHO/MSA/MNH/PSF/97.4, p.1/13 (http://www.who.int/mental_health/media/68.pdf)

43 McKevitt C, Redfern J, La-Placa V, Wolfe CDA,”Defining and using quality of life: a survey of

health care professionals”, Clin Rehabil. 2003; 17: 865–870

44 Buijck B.I. et al.,” Determinants o geriatric patients quality of life after stroke rehabilitation”, Aging

and Mental Health, 2014, Vol.18 (8): 980-985

45 Delcourt C. et al.,”Determinants of quality of life after stroke in China: the ChinaQUEST (Quality

Evaluation of Stroke care and Treatment) study”, Stroke.2011, Feb;42(2):433-438

46Hamza AM, Al-Sadat N, Loh SY, Jahan NK. Predictors of Poststroke Health-Related Quality of

Life in Nigerian Stroke Survivors: A 1-Year Follow-Up Study. BioMed Research International.

2014;2014:350281. doi:10.1155/2014/350281.

47 Cuice M., Worrall L., Hickson L.,”Health-related Quality of Life in people with aphasia:

implications for fluency disorders quality of life research”, Journal for fluency disorders, 2010,

Vol.35, pg: 173-189

48 King R.B.,”Quality of Life After Stroke”, Stroke, 1996; 27:1467-1472, doi:

10.1161/01.STR.27.9.1467

49 Jonkman EJ, de Weerd AW, Vrijens NL. Quality of life after a first ischemic stroke. long-term

developments and correlations with changes in neurological deficit, mood and cognitive impairment.

Acta Neurol Scand. 1998 Sep;98(3):169–175

50 Baumann M, Couffignal S, Le Bihan E, Chau N. Life satisfaction two-years after stroke onset: The

effects of gender, sex occupational status, memory function and quality of life among stroke patients

(Newsqol) and their family caregivers (Whoqol-bref) in Luxembourg. BMC Neurol. 2012;12:105

51 Baumann M, Lurbe K, Leandro ME, Chau N. Life satisfaction of two-year post-stroke survivors:

Effects of socio-economic factors, motor impairment, Newcastle stroke-specific quality of life

31

measure and world health organization quality of life: Bref of informal caregivers in Luxembourg and

a rural area in Portugal. Cerebrovasc Dis. 2012;33(3):219–230

52 Tang WK, Lu JY, Chen YK, Mok VC, Ungvari GS, Wong KS. Is fatigue associated with short-term

health-related quality of life in stroke? Arch Phys Med Rehabil. 2010 Oct;91(10):1511–1515

53Joanne A. Byars, Ricardo E. Jorge, ”Neuropsychiatric Sequelae of Stroke: Issues and Implications for

Clinicians”, Geriatric Psychiatry, Neuropsychiatry, March 27, 2015

54Memoire on-line. Manifestations neuropsychiatriques des accidents vasculaire cerebraux.

http://www.memoireonline.com/09/11/4825/Manifestations-neuropsychiatriques-des-accidents-

vasculaires-cerebraux--Kinshasa.html#_Toc293446139

55 Allen L. et al.,”Therapeutic interventions for aphasia initiated more than six months post stroke: a

review of the evidence” Top Stroke Rehabil. 2012 Nov-Dec;19(6):523-35. doi: 10.1310/tsr1906-523

56 Engelter S.T. et al. ”Epidemiology of aphasia attributable to first ischemic stroke: incidence,

severity, fluency, etiology, and thrombolysis”, Stroke. 2006; 37(6):1379–84. doi:

10.1161/01.STR.0000221815.64093.8c

57 Voinescu I.,”Metodologia recuperării la bolnavii afazici”, Ed.Acad.de Științe Med., București, 1978

58 Antonovsky A.”Studying Health vs. Studying Disease”, Lecture at the Congress for Clinical

Psychology and Psychotherapy, Berlin, 19 Feb.1990, disponibilă online (Universidade Nova de

Lisboa): www.ensp.unl.pt/saboga/soc/public/soc_AAconference_berlim_91.pdf

59 Clark M.S., Smith D.S.,”Abnormal illness behavior in rehabilitation from stroke”, Clin

Rehabil. 1997; 11: 162–70

60 Silva S.M. et al.,”Psychometric properties of the stroke specific quality of life scale for the

assessment of participation in stroke survivors using the rasch model: a preliminary study”, J Phys

Ther Sci.2015 Feb;27(2):389-392, doi:10.1589/jpts27.389

61 Lima R.C.M. et al. ”Propriedades psicométricas da versão brasileira da escala de qualidade de vida

específica para acidente vascular encefálico: aplicação do modelo Rasch”, Rev Bras fisioter, 2008, 12:

149–156

62 „Implementarea Fisei Psihologice in Clinica de Recuperare Medicala a Spitalului Universitar de

Urgenta Elias”. Andreea Marin, Ileana Ciobanu, Ro J Phys Rehabil Med, Vol. 21, No.1, 2011,

pages16-18.

63 Teasell R, Hussein N, ”Clinical Consequences of Stroke”, Evidence – Based Review of Stroke

Rehabilitation, last update Nov.2013, www.ebrsr.com

64 Rabin L.A. et al.,”Assessment practices of clinical neuropsychologists in the United States and

Canada: a survey of INS, NAN, and APA Division 40 members”, Arch Clin Neuropsychol. 2005

Jan;20(1):33-65.

65 Kaplan E. ”A process approach to neuropsychological assessment. In: Clinical neuropsychology

and brain function: Research, measurement, and practice.”, Washington, D.C: American

Psychological Association; 1988

66 Suhr J.et al., ”Quantitative and qualitative performance of stroke versus normal elderly on six clock

drawing systems”, Archives of Clinical Neuropsychology.1998;13:495–502.

67 RehabMeasures. Clock Drawing test.

32

http://www.rehabmeasures.org/PDF%20Library/Clock%20Drawing%20Test%20Instructions.pdf

68 Liquz-Lecznar M., Azkrewska R., Daniszewska K., Kossut M.,”Functional assessment of sensory

functions after photothrombotic stroke in the barrel field of mice”, Behav Brain Res.2014 Mar

15;261:202-9. Doi:10.1016/j.bbr.2013.12.027

69 Stroke center. Stroke Specific Quality of Life Questionaire (SSQoL)

http://www.strokecenter.org/wp-content/uploads/2011/07/Stroke-Specific-Quality-of-Life-Scale.pdf

70 Kipps C.M., Hodges J.R.,”Cognitive Assessment for Clinicians”, J Neurol Neurosurg Psychiatry

2005;76(Suppl I):i22-i30.doi:10.1136/jnnp.2004.059758

71 Paolucci S, Antonucci G, Gialloreti L, E, Traballesi M, Lubich S, Pratesi L, Palombi L, Predicting

Stroke Inpatient Rehabilitation Outcome: The Prominent Role of Neuropsychological Disorders. Eur

Neurol 1996;36:385-390

72 Moraru A., Pascal O., Hamițchi E., Munteanu L., Agapii E., Cojocari D., Cebotari A., ”Reabilitarea medicală

a bolnavului cu accident vascular cerebral – Protocol Clinic naționa. PCN -181” aprobat de Ministerul Sănătății

al Republicii Moldova, Chișinău, 2012, Rev. 2014, pg. 8, http://inn.md/sites/default/files/reabilitareaavc.pdf

(Cap.C.2.12./Caseta 36 – Recuperarea cogniției, p.46)

73 Monitorul Juridic. Ghidul EFNS de Recuperare Cognitivă. http://www.monitoruljuridic.ro/act/ghid-

din-16-septembrie-2010-de-practica-medicala-pentru-specialitatea-neurologie-ghidul-efns-de-

recuperare-cognitiva-raportul-grupului-de-lucru-efns-2005-anexa-15-123648.html

74 National Stroke Foundation. Clinical Guidelines for Stroke Management, 2010. Melbourne

Australia. ISBN: 0-978-0-9805933-3-4.

75 European Stroke Organization. Ghid de management al accidentului vascular cerebral ischemic şi

accidentului ischemic tranzitor. 2008. http://www.ms.ro/documente/ghid%201_8292_5994.pdf.

76 Engstad T., Viitanen M., Almkvist O.,”Cognitive impairment after stroke--diagnosis and

management”, Tidsskr Nor Laegeforen, 2007 May 17;127(10):1390-3

77 Băicuș Cristian 2007, ”Medicina bazată pe dovezi. Cum înțelegem studiile”, Editura Medicală 2007

78 Muus Ingrid et al.,”Validation of the Stroke Specific Quality of Life Scale (SS-QoL): test of

reliability and validity of the Danish version (SS-QoL-DK)”, Clinical Rehabilitation, July 2007,

vol.21(7);620-627; doi:10.1177/0269215507075504

79 Ewert T. et al.,”Validity of the SS-QOL in Germany and in Survivors of Hemorrhagic or Ischemic

Stroke”, Neurorehabil Neural Repair March/April 2007 21: 161-168, doi: doi:

10.1177/1545968306292255

80 Feinkohl I, Price JF, Strachan MWJ, Frier BM,”The impact of diabetes on cognitive decline:

potential vascular, metabolic, and psychosocial risk factors”, Alzheimer’s Research & Therapy.

2015;7(1):46. doi:10.1186/s13195-015-0130-5.

81 Stroke Strategy Steering Committee, Heart and Stroke Foundation of Ontario. Stroke Rehabilitation

Consensus Panel Report. Toronto, Ontario, Canada: Heart and Stroke Foundation of Ontario; 2000