opsporing og forebyggelse af tryksår - rigshospitalet.dk · kategori 4 klinisk sygeplejespecialist...

Opsporing og forebyggelse af tryksår

Sårsygeplejerske og Klinisk sygeplejespecialist Alexandra Iuel

Klinisk sygeplejespecialist Alexandra Iuel

Opstil teksten i punkter

Niveauer

1. Niveau = Bullets 22 pkt




5. – 9. Niveau = Bullets 16 - 10 pkt

For at få punktopstillet teksten (flere

niveauer findes) brug Forøg

listeniveau

For at få venstrestillet teksten

uden punktopstilling, brug

Formindsk listeniveau

Rigshospitalet

Prævalenstal HovedOrtocentret

Tryksårsprævalensen 2015 4

Enhed for kvalitet og data, Forbedringsafdelingen

Grafen omfatter alle inkluderede patienter i HOC, (N = 133 patienter)

12

24

9

22

5 6 3 4

21

26

1

25%

11%

18% 17%

14%

4%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

0

10

20

30

40

50

60

Afsnit

An

del

An

tal

Prævalenstal for HOC, pr. afsnit

Antal patienter

Andel patienter, der harmindst et tryksår,udviklet underindlæggelse


Niveauer








listeniveau




Rigshospitalet

Prævalenstal HovedOrtocentret

Tryksårsprævalensen 2015 5

Enhed for kvalitet og data, Forbedringsafdelingen

Grafen omfatter alle inkluderede patienter i HOC, (N = 133 patienter)

12

24

9

22

5 6 3 4

21

26

1

25%

11%

18% 17%

14%

4%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

0

10

20

30

40

50

60

Afsnit

An

del

An

tal

Prævalenstal for HOC, pr. afsnit

Antal patienter

Andel patienter, derhar mindst et tryksår,udviklet underindlæggelse


Niveauer








listeniveau




Rigshospitalet

Tryksårsprævalensundersøgelsen 2015 6

Grafen omfatter tryksår, udviklet under indlæggelse, på voksne patienter på

sengeafsnit, der blev Braden scoret på prævalensdagen (N= 20)

Der var ingen patienter i ”høj risiko” på prævalensdagen

6. Braden score og forekomst af tryksår Antal tryksår udviklet under indlæggelse, fordelt på risikogruppe og tryksårskategori

10

7

1

2

Antal tryksår udviklet under indlæggelse, fordelt på risikogruppe

Meget lav risiko

Lav risiko

Middel risiko

Høj risiko

Meget høj risiko

9

1

Meget lav risiko

6

1

Lav risiko

1

Middel risiko

2

Meget høj risiko

VIP ”Tryksår – risikovurdering og sårklassifikation –

voksne (16 år og derover)”


•Risikovurdering senest 6 timer efter

indlæggelsen for pt der hvor der er svaret

ja på et af sp. i præscreeningen

•Vurdering af patientens risiko for at

udvikle tryksår via Braden skalaen

•Inspektion af hud

patienter i meget lav risiko (19-23 point) må

udføre selvinspektion (pjece udleveres til patienter)

•Dokumenteres i KISO

Rigshospitalet strategi for tryksårs forebyggelse 2015-2016


• Inddragelse af patienten/pårørende • Identificering og konkretisering af problemområder i de

enkelte centre/klinikker • Kompetenceudvikling af personalet i forhold til viden,

holdninger og handlinger • Implementering af eksisterende vejledninger og

udarbejdelse af center/klinik specifikke hvis nødvendigt • Optimering af kendskab og tilgængelighed af relevante

hjælpemidler. • Monitorering af indsats • Forskning og udvikling

Forebyggelse handler om teamwork

Alexandra Iuel 2015

Tryksår

The problem of pressure sores is timeless. Despite increasingly sophisticated technology enabling us to diagnose and treat disease, few problems develop so quickly, persist so tenaciously and heal so slowly as the pressure sore.

In addition, perhaps no other problem is so directly seen as a reflection of the quality of nursing care the patient has received

Pajk et al 1989


Tryksår

Et tryksår er en lokaliseret skade på huden

og/eller underliggende væv, normalt over

knoglefremspring, der er et resultat af tryk

eller tryk kombineret med forskydning. Kilde: European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP)

Tryksår opstår på grund af celle deformation. Deformationen forstyrre optag og udskillelse af stoffer i og fra cellerne


Kategori 1


Erythem/rødme der ikke bleger af ved

fingertryk

Intakt hud med en rødme, der ikke bleger af ved

tryk på et lokalt område, normalt over et knoglefremspring. Mørk pigmenteret hud har ikke

nødvendigvis synlig blegning; farven kan være

anderledes end på omkringliggende områder.

Området kan være smertefuldt, fast, blødt,

varmere eller koldere end omkringliggende væv.

Kategori I kan være svær at opdage hos

personer med mørkere hudfarve. Kategori I kan

indikere at personen er i risikogruppen

Kilde: European Pressure Ulcer Advisory Panel

Kategori 2


Ses delvis tab af dermis, fremstående som

et overfladisk, åbent sår med en rød/pink

sårbund, uden dødt væv. Kan også vise sig

som en intakt, eller åben /revnet serøs eller

blodig vabel. Ses som et skinnende eller

tørt, overfladisk sår uden dødt væv eller

hæmatom. Denne kategori bør ikke bruges

til at beskrive flænger i huden, tape

skader, inkontinens-relaterede dermatitis,

maceration eller hudafskrabninger.

Hæmatom indikerer dyb vævsskade

Kategori 3


Fuldstændigt tab af hudlag.

Subkutant fedt kan være synligt,

men knogler, sener eller muskler

er ikke blotlagt. Der kan ses

nekroser, men de skjuler ikke

dybden af vævstabet. Der kan

være underminering og fistler.

Dybden af kategori III tryksår

varierer efter anatomisk placering.

Knogler /sener er ikke synlige eller

direkte palpable

Kategori 4


Tab af alle vævslag med synlige knogler,

sener eller muskler. Nekroser eller pus kan

være til stede. Ofte ses underminering og

fistler.

Dybden af kategori IV tryksår varierer efter

anatomisk placering. Kategori IV sår kan

strække sig til muskler og / eller støttende

strukturer (f.eks. muskelfascier, sener eller

led), hvilket gør osteomyelitis eller osteitis

sandsynlig. Blotlagte knogler/muskler er

synlige og direkte palpable

Braden - hvad kan den bruges til? Identificere hvilke patienter der er i risiko for at

udvikle tryksår - Jo lavere score, jo større risiko

Identificerer den enkelte patients risiko faktor(er)

Målrette interventionerne/sygeplejehandlingerne

mod risikofaktorerne.

• Sensorisk perception

• Fugt

• Aktivitet

• Mobilitet

• Ernæring

• Gnidning og forskydning


Hvilke

interventioner?

Hudinspektion

Hvornår ?

Hvordan?

Hvilke patienter må selv gøre det?

Hvorfor er det nødvendigt?

Hvor dokumenteres hudinspektionn?

Undervisning tryksår

Forskydningskrafter Shear Friktion


shear demo

https://www.youtube.com/watch?v=QQWPZ2e5dbs



Shear


RH VIP: Tryksår - repositionering og lejring ved

forebyggelse og behandling

Trykudsatte områder - husk også tryk fra medicinsk udstyr


Madrasoversigt


Hjælpe ”midler”

f


Obs en forflytning

er ikke et løft

Pentaflex Arjo Huntleigh


Vending af madras

Kontrol af slid

Atmos Air madras KCI Selvjusterende skum/luftmadras Max. Vægt 220 kg


Autologig (Arjo Huntleigh) Indstiller sig automatisk efter patientvægt Der kan brugs alm. bomuldslagner Obs ingen skum bundmadras Max. Vægt 200 kg

Un

der

vis

nin

g t

ryk

sår

Clin Activ mikroklima (AP Botved) og Enterprise 5000 seng (Arjo Huntleigh) Max. Vægt 30-160 kg Alm. lagner Obs ingen skum bundmadras Indstiller selv vægt


Dormilet


Vekselstryksmadras med pumpe.

Madrassen består af luft fyldte lameller

med skum i midten, der henholdsvis fyldes

og tømmes for luft ved hjælp af den

tilsluttede selvjusterende pumpe. 0-254 kg

Peroperativ lejring


Individuals in the operating room Overvej risiko faktorer specifikt for individer der opereres

Tidsrummet af immobilitet før kirurgi

Kirurgi tid

Hypotensive episoder under op

Lav central temperatur (opvarmning af op leje, undgå afkølning inden op start.

Nedsat postoperativ mobilitet efter operationen

Specialiseret trykaflastende madras (viskoelsstisk skum)

Kilde: EPUAP Prevention and Treatment of Pressure Ulcers: Clinical Practice Guideline 2014

Alexandra Iuel 2015

Individuals in the operating room

Lejring af patienten

Aflastning under tryktruede områder og stillingsskift

Undgå at lejre patienten på medicinsk udstyr hvis muligt

Sikre at hælene er fri af underlag

Anvend hælaflaster der fordeler tryk på hele lægen uden at trykke på achillscenen

Knæene placeres i let fleksion

Overvej præ og postoperativ lejring

Dokumenter peroperativ lejring og om områder har væres særligt udsat for tryk

Lejr pt. anderledes før og efter operationen end under operationen

Friktion og share Obs evt, medgivet spiegler dug fra sengeafdelingen

Obs. fugt under pt. Efter desinfektion , efter KAD anlæggelse

Friktion ved forflytning af pt. fra leje til seng. Shear ved flytning til seng, lejring i trendelenburg

Kilde: EPUAP Prevention and Treatment of Pressure Ulcers: Clinical Practice Guideline 2014

Charlotte Walsøe masteropgave (hjertecentret)

Alexandra Iuel 2015

VIP

Regional VIP

Tryksår - risikovurdering og sårklassifikation -

voksne (16 år og derover)

Rigshospitalet VIP

• VIP repositionering

• Madras rekvirering

Clinical Practice Guideline EPUAP 2014

Prevention and treatment of Pressure Ulcers


opsporing og forebyggelse af tryksår - rigshospitalet.dk · kategori 4 klinisk sygeplejespecialist...

Documents