opmaak binnenwerk

Rookbeleid in de GGZ en verslavingszorg

Werkboek met adviezen voor de ontwikkeling en implementatie van rookbeleid

2 Werkboek rookbeleid in de GGZ en verslavingszorg

Inhoudsopgave

Inleiding 5

Fase A Opdracht vastleggen 7

Algemeen 8

Over de opdracht ‘ontwikkelen rookbeleid’ 8

Organisatie 10

Financiën 11

Fase B Voorstel maken voor rookbeleid 12

Inventariseren huidige situatie 12

Opstellen rookbeleid 13

Beleidsdocument rookbeleid 15

Aanbieden Beleidsplan 17

Fase C Invoering rookbeleid 18

Opdracht vastleggen 18

Organisatie en financiën 18

Aandachtspunten 19

Afsluiting project 20

Bijlage 1: Plan van Aanpak ‘Ontwikkelen Rookbeleid’ 21

Bijlage 2: Checklist Tabakswet 25

Bijlage 3: Krachtenveldanalyse 28

Bijlage 4: Voorbeeld enquête en brief 29

Bijlage 5: Werkwijze enquête 34

Bijlage 6: Document ‘Invoering Rookbeleid’ 36

Bijlage 7: Informatie over meeroken 40

Bijlage 8: Tips voor rookruimtes 42

Bijlage 9: Ondersteuning bij het stoppen met roken 44

Bijlage 10: Ondersteuning bij het stoppen met roken voor psychiatrische patiënten 47

Bijlage 11: Richtlijn behandeling tabaksverslaving CBO 48

Bjlage 12: Geen rook zonder vuur: roken vanuit psychiatrisch perspectief (artikel) 52

Bijlage 13: Roken in de psychiatrie: de stand van zaken 63

Bijlage 14: Knelpunten rookbeleid: casus 69

Bijlage 15: Materialen 71

Bijlage 16: Informatie en advies 74

Colofon 75


Voorwoord

Dit werkboek is bestemd voor managers, leiding-

gevenden of projectleiders in de geestelijke

gezondheidszorg en de verslavingszorg die ver-

antwoordelijk zijn voor het ontwikkelen of aan-

passen van het rookbeleid in hun organisatie. De

afgelopen jaren zijn steeds meer instellingen aan

de slag gegaan om een rookbeleid te ontwikke-

len; de invoering van de (gewijzigde) Tabakswet

op 1 januari 2004 vormt dikwijls een belangrijke

reden om het onderwerp weer eens op de agen-

da te zetten.

Discussies over rookbeleid in een instelling roe-

pen niet zelden de reactie op: “Dat lukt nooit”.

Er lijken zoveel onoplosbare situaties. Wellicht

herkent u de volgende uitspraken:

• “Iemand woont hier, is hier thuis. Die kan je

toch het roken niet afnemen?”

• “In onze instelling is absoluut geen

mogelijkheid om rookruimtes te maken.”

• “Bij ons rookt 80% van de cliënten, dan

kunnen we toch niet anders dan dat

toestaan?”

• “Iedereen in de instelling is tegen een

rookbeleid.”

• “Als familie hier niet meer mag roken,

zal er niemand meer op bezoek komen.”

• “Niet roken in een ontmoetingsruimte is

gewoon ondenkbaar, mensen komen daar

voor de gezelligheid!”

Veelal blijken deze uitspraken gebaseerd op ver-

onderstellingen of een onjuiste weergave van de

feiten. Bijvoorbeeld: wordt een cliënt zijn sigaret

echt ontnomen of verandert alleen de plek waar

hij mag roken? En: weet u wel zeker dat 80% van

de cliënten rookt? Uit de praktijk blijkt dat het

goed mogelijk is om ook in de GGZ en de ver-

slavingszorg een rookbeleid te ontwikkelen dat

niet alleen rekening houdt met niet-rokers én

rokers, maar ook aan de Tabakswet voldoet.

Met opzet is hier al een paar keer het woord

“ontwikkelen” gebruikt. Daarmee wordt aangege-

ven dat het maken van een rookbeleid niet iets is

wat je 1-2-3 even regelt. "Ontwikkelen" wil zeg-

gen dat er een proces doorlopen moet worden.

In de praktijk gebeurt het nog regelmatig dat de

persoon die de opdracht krijgt om een rookbe-

leid te maken, direct begint bij de oplossing ‘dan

richten we daar een rookruimte in...’ Geen aan-

dacht schenken aan het proces heeft vaak tot

gevolg dat niemand zich aan de regels houdt, de

mensen die het rookbeleid moeten handhaven

niet meer weten waar te beginnen en dat de

afspraken in korte tijd verwateren. Het invoeren

van een rookbeleid betekent namelijk een cul-

tuurverandering in de instelling, waarbij rokers

en niet-rokers zich betrokken moeten voelen.

Maar laat u niet afschrikken. Dit werkboek wil u

in staat stellen om het rookbeleid stap voor stap

en in de juiste volgorde te ontwikkelen. Met de

methodiek die wij aanreiken, kunt u - en de

directie - het hele proces met succes doorlopen.

Het afgelopen jaar heeft een vijftal instellingen

deelgenomen aan een pilot, een initiatief van

GGZ Nederland en STIVORO. Deze instellingen

zijn onder begeleiding aan de slag gegaan met

het ontwikkelen van een rookbeleid. Hun ervarin-

gen hebben geleid tot dit werkboek.

Zo is dit werkboek een praktische uitwerking

geworden van een methodiek die in het verleden

haar bruikbaarheid heeft bewezen bij het ontwik-

kelen van rookbeleid. Deze zogenaamde ‘7-stap-

pen-methodiek’ is jaren geleden ontwikkeld door

STIVORO en wordt, bijvoorbeeld in het bedrijfs-

leven, nog veel toegepast. De 7 stappen zijn in

dit werkboek verwerkt tot 3 fases die u na elkaar

doorloopt. Bij elke fase in het werkboek vindt u

voorbeelden, oefeningen of wordt u op een

andere manier op weg geholpen.

In 2000 kreeg STIVORO een legaat van Eric

Christiaan Goldbach. Hij had cystic fibrosis (een

taaislijmziekte) en toen hij werd opgenomen in

een psychiatrische inrichting was er voor hem

geen mogelijkheid om in een rookvrije omgeving

te verblijven. Met zijn legaat heeft STIVORO het

in 2002 uitgekomen ‘Handboek rookbeleid in de

GGZ’ gemaakt. De methodiek beschreven in dit

werkboek is een vervolg op dat handboek.

STIVORO wenst u veel succes bij het ontwikkelen

van het rookbeleid!


Inleiding

Decentraal rookbeleidDoor de ontwikkelingen binnen de GGZ en de

verslavingszorg zijn de laatste jaren veel instel-

lingen samengevoegd, waardoor grote organisa-

ties zijn ontstaan. Dit brengt met zich mee dat

een instelling uit verschillende locaties kan

bestaan en dat verschillende locaties ook vaak

uiteenlopende functies vervullen.

Wanneer dit bij uw instelling zo is, kunt u ervoor

kiezen om decentraal rookbeleid te ontwikkelen.

In dat geval bepaalt een werkgroep een alge-

meen rookbeleid (uitgangspunten en richtlijnen)

waaraan het rookbeleid op alle locaties moet

voldoen. De uitwerking van het rookbeleid op de

verschillende locaties, aangepast aan de eigen-

heid van die locaties, vindt decentraal plaats.

WerkwijzeIn principe verschilt de werkwijze voor het

opstellen van een decentraal rookbeleid niet van

de gang van zaken die in dit werkboek wordt

beschreven. Er zijn wel enkele punten, die bij het

bestuderen van de volgende hoofdstukken aan-

dacht verdienen.

• Het centrale rookbeleid gaat minder op details

in (zoals het aantal rookruimtes dat ingericht

moet gaan worden) en beschrijft meer de grote

lijnen. De details worden namelijk in een later

stadium op locatie vastgelegd.

• Het uitzetten van een enquête binnen een

grote instelling met veel verschillende locaties

zal om praktische redenen niet altijd de voor-

keur genieten. In dat geval is het raadzaam om

slechts in een beperkt aantal locaties zo'n

enquête te houden en de gegevens te gebrui-

ken voor alle locaties. Wanneer een werkgroep

binnen een bepaalde locatie echter voorkeur

heeft voor een eigen enquête (bijvoorbeeld bij

grote weerstand of een complexe situatie), is

dat uiteraard altijd aan te bevelen.

• Bij het werken met een decentraal rookbeleid

bestaat het gevaar dat er uiteindelijk geen of

niet overal rookbeleid wordt ontwikkeld. Het is

dan ook goed om in het centrale rookbeleid te

beschrijven hoe de uitwerking op de locatie

wordt georganiseerd. Wie is er op de verschil-

lende locaties verantwoordelijk? Wie contro-

leert vanuit de centrale werkgroep? Hoe ver-

loopt de communicatie? Hoe verloopt de

implementatie van het rookbeleid?

• De centrale werkgroep initieert de ontwikkeling

van het rookbeleid en fungeert als de aanjager

voor het 'uitrollen' ervan naar de locaties. Het

is belangrijk dat de centrale werkgroep vinger

aan de pols houdt en de verantwoordelijken op

de locaties stimuleert aan het rookbeleid te

werken. De taak van de centrale werkgroep is

pas klaar wanneer alle locaties een adequaat

rookbeleid hebben.

• Per locatie wordt een verantwoordelijke project-

leider aangewezen. Deze stelt bij voorkeur een

locale werkgroep samen. Wat heeft de locale

werkgroep nodig?

-Het centrale rookbeleid waarin de uitgangs-

punten zijn vastgelegd

-De kaders waarbinnen zij het decentrale rook-

beleid moeten vormgeven

-Kennis over de Tabakswet

-Een tijdpad

-Een ‘vraagbaak’

Vaak is het zo dat de centrale werkgroep in de

loop der tijd deskundig is geworden. U weet

waarschijnlijk meer af van rookbeleid en de

Tabakswet dan uw collega’s op de locaties. Het

is zinvol om uw kennis te delen. Daarbij is het

echter wel aan te bevelen om uw ‘vraagbaak’-

functie goed te organiseren. Zo kunt u bijvoor-

beeld een (telefonisch)spreekuur inbouwen of

u kunt aangeven alle vragen bij voorkeur per

e-mail te willen ontvangen.


• Dit werkboek

Ook voor het ontwikkelen van rookbeleid op de

locatie vormt dit werkboek een goede leidraad.

Waarschijnlijk zal veel van het werk uit fase A

door de centrale werkgroep zijn uitgevoerd, en

zijn met name fases B en C interessant voor de

locale werkgroep.


Tip

Vraag een apart emailadres aan, bijvoorbeeld [email protected], zodat u zelf kunt

bepalen wanneer u vragen beantwoordt. Misschien bestaat in uw instelling de mogelijkheid om

intranet hierbij in te zetten; u kunt dan vragen een eigen pagina te krijgen.

Fase A

Opdracht vastleggen

Na fase A heeft u:

• een Plan van Aanpak;

• inzicht in hoeverre het huidige rookbeleid vol-

doet aan de Tabakswet;

• inzicht in met welke ‘spelers’ u rekening moet

houden;

• draagvlak voor het aanpassen van het rookbe-

leid bij sleutelfiguren als directie, OR,

Cliëntenraad, etc.;

• een werkgroep “Rookbeleid” samengesteld (of

bewust gekozen om het rookbeleid alleen te

ontwikkelen; u kent de voor- en nadelen van

het alleen werken);

• goedkeuring van de directie;

• een afspraak met de werkgroep voor de eerste

bijeenkomst.

Het goed omschrijven en vastleggen van de pro-

jectopdracht is misschien wel de belangrijkste

stap op weg naar een goed functionerend rook-

beleid. Voordat u inhoudelijk aan de slag kunt

met het rookbeleid, is het van belang dat de

randvoorwaarden optimaal zijn. Daarmee bedoe-

len we dat duidelijk moet zijn wat er van u wordt

verwacht en dat degene die eindverantwoordelijk

is voor het rookbeleid (in de meeste gevallen zal

dat de directie zijn) op de hoogte is van uw

werkwijze en deze werkwijze ook goedkeurt.

Wanneer het in uw instelling gebruikelijk is pro-

jectmatig te werken, kunt u ook bij het ontwikke-

len van het rookbeleid uitgaan van deze werkwij-

ze. De methodiek uit dit werkboek sluit daar

goed op aan en is te gebruiken als naslagwerk.

Er staan veel tips in die u verder op weg kunnen

helpen.

Plan van aanpakOm de randvoorwaarden duidelijk te krijgen is

het aan te raden om een (beknopt) Plan van

Aanpak ‘Ontwikkelen Rookbeleid’ te maken en

dit te laten ondertekenen door de directie. In

Bijlage 1 vindt u een formulier Plan van Aanpak

‘Ontwikkelen Rookbeleid’ dat u kunt gebruiken

in uw situatie. Hieronder wordt toegelicht wat

er in het plan thuishoort.

Algemeen1. Aan wie wordt de opdracht gegeven?

(Projectleider, u)

2. Wie is uiteindelijk verantwoordelijk?

(Opdrachtgever, veelal de directie)

Over de opdracht ‘OntwikkelenRookbeleid’3. Waarom wordt het rookbeleid aangepast en

wat zijn de uitgangspunten? (Aanleiding)

4. In hoeverre voldoet het huidige rookbeleid

aan de Tabakswet? (Analyse uitgangssituatie)

5. Wat dient u te bereiken? (Uitgangspunten en

doelstelling van het project)

6. Welke concrete resultaten heeft u aan het

eind? (Projectresultaat)

7. Wat gaat de werkgroep níet doen?

(Projectafbakening)

Organisatie8. Wie doet wat in de werkgroep? (Samenstelling

en taakverdeling werkgroep)

9. Op welke wijze gaat u te werk? (Methode, tijd-

planning)

10. Hoe vindt afstemming plaats met de directie

en de instelling? (Tussen- en eindrapportage)

Financiën11. Hoeveel tijd en geld gaat de opdracht kosten?

(Schatting benodigde uren, overige kosten)


Algemeen (1 - 2)Door te benoemen wie de opdrachtgever/

eindverantwoordelijke is, zorgt u ervoor dat dui-

delijk is wie “probleemeigenaar” is. Dat voor-

komt dat u als persoon teveel vereenzelvigd

wordt met het (naleven van het) rookbeleid.

Op het formulier Plan van Aanpak ‘Ontwikkelen

Rookbeleid’ (Bijlage 1) kunt u deze gegevens

noteren bij de kopjes 1 en 2.

Over de opdracht ‘ontwikkelenrookbeleid’

Aanleiding (3)Uw instelling valt sinds 1990 onder de

Tabakswet en heeft hoogstwaarschijnlijk al een

rookbeleid. De Tabakswet schrijft immers sinds-

dien voor dat gangen, trappen en andere

gemeenschappelijke en publiekstoegankelijke

ruimtes rookvrij dienen te zijn. Waarom het

rookbeleid nu aanpassen? Wil de directie aan de

gewijzigde Tabakswet voldoen? Wil de directie

volledig aan de Tabakswet voldoen en zo boetes

voorkomen? Of zijn er klachten van cliënten of

medewerkers? Op het formulier Plan van Aanpak

‘Ontwikkelen Rookbeleid’ (Bijlage 1) kunt u deze

uitgangspunten noteren bij kopje 3 ‘Aanleiding’.

Uitgangssituatie (4)Om de opdracht goed te kunnen omschrijven is

het voor u van belang om een beeld te hebben

van de huidige situatie. In hoeverre voldoet het

huidige rookbeleid aan de Tabakswet? Op ver-

schillende manieren kunt u aan deze informatie

komen.

• Zoek het huidige ‘rookbeleid op papier’ op. Is

er een dossier ‘Rookbeleid’? Kunt u achterhalen

hoe het huidige rookbeleid tot stand is geko-

men? Wie was verantwoordelijk voor de ontwik-

keling ervan? Wat vindt hij/zij ervan dat het

rookbeleid wordt aangepast?

• Verzamel informatie over de Tabakswet.

Aangezien wetgeving van tijd tot tijd verandert,

kunt u voor de meest recente informatie kijken

op verschillende websites:

www.rokenendewet.nl

www.rokenendewerkplek.nl

U kunt ook bellen naar de gratis infolijn van

Roken en de Wet: 0800 – 0600.

• Loop eens rond door de instelling. Is op alle

plekken even duidelijk waar wel en niet gerookt

mag worden? Houden mensen zich aan de

regels? Wat valt u nog meer op?

Oefening 1

Vergelijking met de Tabakswet

Vul de checklist uit Bijlage 2 in. U heeft dan in

beeld in hoeverre het huidige rookbeleid voldoet

aan de Tabakswet.

Bespreking

De kans is groot dat uw instelling een rookbeleid

heeft dat deels aan de wet voldoet en dat in een

aantal situaties uitgaat van onderlinge afspraken.

Vermoedelijk wordt op een aantal plaatsen

gerookt terwijl dat volgens de wet niet zou

mogen.

Belangrijk: Probeer u te beperken tot het beschrijven

van de situatie. Inventariseer alleen. Het bedenken

van oplossingen voor eventuele knelpunten is van

later zorg.


Rookbeleid’ noteert u deze informatie bij kopje

4 ‘Uitgangssituatie’.

Uitgangspunten en doelstelling (5)Wat wil de directie?

Voordat u verder werkt aan de opdracht om het

rookbeleid te ontwikkelen, moet u weten welke

opvattingen en uitgangspunten de directie han-

teert. Door te formuleren waaraan het rookbeleid

moet voldoen, kunt u richting geven aan het

rookbeleid. Voorbeelden van dergelijke uitgangs-

punten kunnen zijn:

• elke werknemer moet zijn werk kunnen doen

zonder hinder van tabaksrook;

• geen medewerker, cliënt of bezoeker wordt

ongewenst blootgesteld aan tabaksrook;

• medewerkers roken niet waar cliënten bij zijn;


• oplossingen mogen niet afhangen van onder-

linge afspraken, omdat die kunnen wisselen;

• cliënten moeten kunnen roken in de instelling;

• landelijke weten regelgeving wordt nageleefd.

Wat dient u te bereiken?

Met de directie kunt u afstemmen wat het pre-

cieze doel van de opdracht is. Dit lijkt een schot

voor open doel (u zult zeggen: het doel is het

maken van een rookbeleid), maar toch is het

belangrijk dit goed te overleggen. Hiermee wordt

namelijk duidelijk wat er allemaal bij de opdracht

hoort. Is het doel een beleidsvoorstel te ontwik-

kelen? In dat geval bent u niet verantwoordelijk

voor de invoering van het rookbeleid of voor de

communicatie daarover. Is het doel echter om

een rookbeleid in te voeren, dan hoort de prakti-

sche uitwerking en de communicatie wel tot uw

taak. Moet het plan een kader bieden voor de

hele organisatie en vindt de uitwerking in de klei-

nere units plaats? Of geldt het beleid alleen voor

uw eigen locatie? Verder wordt tijdens het over-

leg met de directie duidelijk wat u nodig heeft

om de opdracht te vervullen. Is het doel dat er

‘over een half jaar een rookbeleid van kracht is’,

dan heeft u bijvoorbeeld mandaat van de directie

nodig om beslissingen te nemen.

Praktijkvoorbeeld

Bij een instelling in het oosten van het land is

het doel om per 1 januari een rookbeleid te heb-

ben dat volledig voldoet aan de Tabakswet. De

werkgroep gaat voortvarend aan de slag, verza-

melt op verschillende manieren informatie uit de

instelling en informeert de directie op gezette tij-

den door middel van verslagen en documenten.

Op 1 januari gaat het rookbeleid in: er mag in de

instelling nergens meer gerookt worden, behalve

in de privé-ruimtes (slaapkamers) van de bewo-

ners. Medewerkers worden geacht niet meer te

roken in de instelling. Vijf dagen lang gaat dit

heel voorspoedig, er zijn eigenlijk weinig proble-

men. Tot de nieuwjaarsreceptie op 5 januari waar

de directeur (zelf een roker) aankondigt dat er

door bewoners in de huiskamers toch gewoon

mag worden gerookt, tot er rookfaciliteiten zijn

gerealiseerd.

In deze instelling zijn drie zaken misgegaan:

• de directie heeft de schriftelijke informatie niet

doorgenomen;

• de directie en de werkgroep hebben elkaar

onvoldoende geïnformeerd over nieuwe

ontwikkelingen

• de werkgroep heeft onvoldoende mandaat

om de regels te stellen.

Dit voorbeeld maakt duidelijk dat schriftelijke

informatie onvoldoende is om de directie en

werkgroep op één lijn te krijgen.


Rookbeleid’ (Bijlage 1) kunt u ‘ Uitgangspunten

en doelstelling' opschrijven bij kopje 5.

Projectresultaat (6)Op grond van de doelstelling die u heeft afge-

sproken met de directie, geeft u aan wat u con-

creet oplevert als u klaar bent. Bijvoorbeeld:

Doelstelling Resultaat

Ontwikkelen voorstel Document met

tot een rookbeleid voorstellen waarover

de directie beslist

Invoering rookbeleid Rookreglement voor

bewoners, personeel

en bezoekers, signaal-

materiaal en voldoen-

de rookruimtes

Noteer het projectresultaat op het formulier in

Bijlage 1 onder kopje 6.

Projectafbakening (7)Afbakening, grenzen stellen aan de opdracht,

is heel belangrijk. Zo voorkomt u dat er telkens

nieuwe aspecten aan de opdracht worden toege-

voegd en dat deze uitgroeit tot een onbeheers-

baar meerjarentraject. Wanneer het doel van uw

opdracht is ‘ontwikkelen van een beleidsvoorstel

rookbeleid’ dan hoort de implementatie van het

rookbeleid niet tot uw taak. Wanneer de imple-

mentatie aan de orde is, zal er een nieuwe

opdracht moeten komen. Die kan aan u gegeven


worden, maar het kan ook zijn dat iemand

anders wordt verzocht zorg te dragen voor de

implementatie van het rookbeleid. In dat geval

zal er ook een nieuw Plan van Aanpak

‘Implementatie Rookbeleid’ worden opgesteld.

In het Plan van Aanpak kunt u de afbakening

opschrijven bij kopje 7.

Organisatie

Samenstelling en taakverdelingwerkgroep (8)Rookbeleid is een veelomvattend thema, waar

iedereen (medewerkers, cliënten, familie, vrijwil-

ligers) een mening over heeft. Wij raden u aan

om een paar collega’s te vragen om samen met

u te werken aan (het ontwikkelen van) rookbe-

leid. Om helder in beeld te krijgen wie u het

beste daarvoor kunt vragen, is onderstaande

oefening (oefening 2) geschikt.

Oefening 2

Krachtenveldanalyse

Neem een blad voor u en teken in het midden

een cirkel. Schrijf in het midden ‘Rookbeleid’. Ga

al brainstormend na wie allemaal te maken heb-

ben met het rookbeleid. Trek telkens een lijn

vanaf het midden en schrijf de persoon/groep

erbij. Zie onderstaand voorbeeld, dat in Bijlage 3

verder is uitgewerkt.

Wanneer u bovenstaande oefening heeft uitge-

voerd, ziet u dat veel mensen partij zijn in het

rookbeleid, elk met een eigen belang. Het rook-

beleid staat in een behoorlijk spanningsveld!

Om enige orde in de hoeveelheid spelers te

brengen, maakt u nu eerst categorieën.

Vervolgens geeft u het belang van elk aan.

Bijvoorbeeld: categorie ‘directie’ zeer belangrijk,

categorie ‘bezoek’ minder belangrijk. In overleg

met de directie kunt u nu een aantal mensen uit-

nodigen om in de werkgroep plaats te nemen.

Het is aan te raden zowel rokers als niet-rokers

uit te nodigen. De namen van de werkgroeple-

den, plus hun functie of deskundigheden,

noteert u in het Plan van Aanpak bij kopje 8.

Is uw instelling niet gewend om projectmatig te

werken, en voert u de opdracht liever alleen uit,

dan kan dat natuurlijk ook. Zorgt u er dan wel

voor dat u voldoende rugdekking heeft. Het is

belangrijk dat u mandaat heeft of dat u nauw

communiceert met de directie. Ook belangrijk in

dat geval: zorg voor een duidelijk eindpunt,

zodat u niet jaren geassocieerd blijft met het

rookbeleid. Zet op schrift wanneer uw opdracht

is afgerond en door de instelling wordt overge-

nomen (bijvoorbeeld na het opstellen van het

beleidsplan).


oefening 2

Methode (9a), tijdplanning (9b) Hier kunt u allereerst uw werkwijze beschrijven.

Wanneer u dit werkboek als leidraad neemt, kunt

u op deze plaats noteren dat u gebruik maakt

van de methodiek ‘Rookbeleid in de GGZ en de

verslavingszorg' die door STIVORO is ontwik-

keld. Deze methodiek gaat uit van 3 fases

(‘Vastleggen opdracht’, ‘Maken voorstel voor

rookbeleid” en ‘Invoering rookbeleid’) waarbij in

elke fase een aantal stappen worden genomen.

Maak ook een tijdplanning, waarbij u ervan uit

kunt gaan dat het ontwikkelen van een rookbe-

leid een maand of drie in beslag zal nemen.

Tussenrapportage (10a),Eindrapportage (10b)U moet de directie op verschillende momenten

informeren over de voortgang. Bespreek wan-

neer dat dient te gebeuren: daarmee voorkomt

u dat de directie stappen mist en de werkgroep

niet meer kan volgen. Ook wanneer een directie-

lid in de werkgroep zit en de lijnen kort zijn, is

het goed om (bij kopje 10a en 10b) op te schrij-

ven wanneer er officiële informatiemomenten

zijn. Bijvoorbeeld wanneer de resultaten van een

enquête worden gepresenteerd.

Financiën (11)

Maak een inschatting van het aantal uren (11a)

dat werkgroepleden gaan besteden aan de ont-

wikkeling van het rookbeleid. Daarnaast is het

belangrijk om een inschatting te maken van de

overige kosten (11b). Wanneer de werkgroep bij-

voorbeeld besluit om de enquête extern te laten

verwerken, kost dat geld.

En nu ‘aan het werk’Wanneer u het Plan van Aanpak hebt voorgelegd

aan de opdrachtgever (de directie) en deze heeft

het plan goedgekeurd, is het tijd om de leden

van de werkgroep uit te nodigen voor de eerste

bijeenkomst. Allereerst om de inhoud van het

Plan van Aanpak goed met elkaar door te

nemen. En vervolgens om te bespreken op welke

manier de werkgroep inzicht kan krijgen in de

wensen en behoeften van medewerkers en

cliënten aangaande roken in de instelling.


Fase B

Voorstel makenvoor rookbeleid

Na fase B heeft u:

• informatie verzameld over roken in de instel-

ling of op diverse locaties;

• inzicht gekregen in de “rooksituatie” (zoals

aantal rokers, mate van hinder van tabaks-

rook);

• een voorstel tot rookbeleid op papier gezet;

• een advies aan de directie gegeven over:

naleving, sancties, communicatie, evaluatie.

Inventariseren huidige situatie

Bij het ontwikkelen van een rookbeleid is het van

belang goed inzicht te hebben in de wensen en

behoeften van de medewerkers, cliënten en

bezoekers. Zoals we in de inleiding al aangaven,

bestaat er dikwijls een vertekend beeld over het

roken in de instelling. Uitspraken als “bij ons

rookt 95% van de cliënten” en “niet-rokende

cliënten hebben geen last van de rook, want ze

zitten altijd samen koffie te drinken” blijken vaak

niet te kloppen met de werkelijkheid. Zo wordt

het aantal rokers geregeld te hoog ingeschat.

Bovendien wordt het beeld over roken meestal

bepaald door degene die het hardst roept en niet

door de zwijgende meerderheid.

Het verzamelen van feitelijke gegevens over

roken in de eigen instelling of locatie is belang-

rijk omdat u dan weet waar u het over heeft.

Rookt nu 30 of 60% van de medewerkers? En

om hoeveel rokende cliënten gaat het daadwer-

kelijk? Op welke afdelingen wordt het meest

gerookt? Hebben niet-rokers en rokers last van

tabaksrook? Waar hebben ze last van tabaks-

rook? Hoeveel steun is er eigenlijk voor een

rookbeleid? Wanneer u antwoord heeft gekregen

op deze vragen, helpt u dat bij het nemen van

beslissingen.

Een effectieve manier om inzicht te krijgen in de

situatie in uw instelling of locatie, is het afnemen

van een schriftelijke enquête onder medewerkers

en cliënten. Afhankelijk van de aandacht die er

tevoren aan de enquête is gegeven, blijkt de

respons vaak goed te zijn. Het is immers een

onderwerp dat iedereen aangaat.

De resultaten van de enquête geven u inzicht in

wat er binnen uw instelling nodig is om het

rookbeleid op een goede manier invulling te

geven. Doordat iedereen de kans krijgt zijn of

haar mening te geven, voelt men zich serieus

genomen. Uit ervaring weten we dat dit gevoel

het draagvlak voor een rookbeleid vergroot. Door

het afnemen van een enquête komt tevens het

gesprek over roken op gang; in de praktijk blijkt

er alleen al door deze aandacht een positief

effect te ontstaan op het rookgedrag van mede-

werkers en cliënten. Een bijkomend voordeel van

zo'n schriftelijke vragenlijst is dat de resultaten

ervan ook gebruikt kunnen worden om na ver-

loop van tijd de effecten van het rookbeleid vast

te stellen.

Een nadeel van een enquête kan zijn dat de ver-

spreiding onder de cliënten van de instelling

moeilijk te realiseren is, of dat veel cliënten zelf

niet in staat zijn de enquête in te vullen. U kunt

overwegen de vragenlijst alleen onder personeel

en zorgmanagers te verspreiden. Of om de familie

van de cliënt te vragen de enquête in te vullen.

U kunt er ook voor kiezen om per afdeling één

leidinggevende te vragen een inventarisatie te

maken: van het aantal rokers en niet-rokers,

hoe vaak niet-rokers in een ruimte zitten waar

gerookt wordt en of niet-rokers daar hinder van

ondervinden.


Hieronder vindt u de voordelen en nadelen van

een enquête nog eens op een rij:

Voordelen enquête

• Feitelijke gegevens

• Iedereen heeft de kans gehad zijn mening te

geven

• Gegevens uit alle groepen belanghebbenden

• Men voelt zich serieus genomen

• Vergroting draagvlak

• Brengt het gesprek op gang

• Levert bruikbare informatie voor invoering op

• Kan dienst doen als informatie voor de

evaluatie

Nadelen enquête

• Moeilijk/niet in te vullen door bepaalde

cliënten

• Kennis niet in huis om enquête te verwerken

• Kosten (geld)

• Neemt tijd in beslag

Een enquête kan de volgende informatie

opleveren:

a. Rookgedrag

Hoeveel cliënten roken?

Hoeveel medewerkers roken?

Hoeveel rookt men gemiddeld per dag?

Willen rokers stoppen?

b. Blootstelling

Hoe vaak worden cliënten blootgesteld aan

tabaksrook?

Hoe vaak worden medewerkers blootgesteld aan

tabaksrook?

Waar worden cliënten blootgesteld aan tabaks-

rook?

Waar worden medewerkers blootgesteld aan

tabaksrook?

c. Hinder

Hoe vaak hebben cliënten hinder van tabaksrook

van anderen?

Hoe vaak hebben medewerkers hinder van

tabaksrook van anderen?

In welke gebouwen/ruimtes ervaart men hinder?

d. Steun voor beleid

Is er draagvlak voor een (aangescherpt) rookbe-

leid?

e. Eventueel: Toekomstige activiteiten

Willen rokers geholpen worden bij het stoppen

met roken?

In Bijlage 4 vindt u een voorbeeld van een

enquête en een voorbeeldbrief die u kunt gebrui-

ken. In Bijlage 5 wordt beschreven hoe het uit-

zetten van een enquête in zijn werk gaat en hoe

u de gegevens kunt verwerken. Wanneer u het

uitzetten van een enquête en de verwerking lie-

ver wilt uitbesteden aan een extern bureau, dan

leest u in Bijlage 5 hoe u met een dergelijk

bureau in contact kunt komen.

Opstellen rookbeleid

Wanneer u de stappen in dit werkboek gevolgd

heeft, heeft op dit moment:

• inzicht in het aantal rokers en niet-rokers in de

instelling of locatie. U heeft een beeld van het

aantal mensen dat hinder ondervindt van

tabaksrook en van de plaatsen waar die hinder

het grootst is. Ook heeft u een idee van het

draagvlak voor een (aangepast) rookbeleid

(fase B).

• kennis van de eisen van de Tabakswet aan de

instelling. U weet in hoeverre het huidige rook-

beleid aan de Tabakswet voldoet (fase A).

• kennis over de uitgangspunten die de directie

voor een rookbeleid hanteert (fase A).

Met deze drie ingrediënten is het mogelijk om

een rookbeleid te formuleren en er in praktische

zin naar te kijken. Wat betekenen de regels op de

afdeling en op de verschillende locaties? Moeten

er faciliteiten komen en zo ja, waar?


De praktijk heeft uitgewezen dat het goed is om

voor medewerkers en cliënten een apart rook-

beleid te maken. Beide groepen hebben immers

hun eigen belangen bij zo'n beleid. Ook verschilt

hun situatie sterk: medewerkers gaan na hun

dienst weer naar huis, terwijl cliënten vaak lang-

durig in de instelling verblijven of er wonen.

Verder is het belangrijk om een rookbeleid zo

helder mogelijk te houden. Hoe meer uitzonde-

ringen er worden gemaakt, des te groter is de

kans dat het rookbeleid zal verwateren. Benoem

duidelijk in welke ruimtes een algeheel rookver-

bod geldt. Ruimtes die door derden worden

gehuurd (zoals een kapsalon of fitness) vallen

eveneens onder de Tabakswet.

Stel met de werkgroep verder regels op voor

feesten, evenementen en uitstapjes.

Praktijkvoorbeeld

Bij een instelling in het westen geldt sinds

1 januari 2004 een algeheel rookverbod.

Medewerkers en bezoekers roken alleen in

speciale rookruimtes. In het voorjaar van 2004

vinden de jaarfeesten plaats. Elk jaar wordt er

een feesttent op het terrein gezet en is er drie

dagen feest.

In het rookbeleid van de instelling staat niets

over dergelijke evenementen. Tijdens de feeste-

lijkheden wordt er dan ook in de feesttent uit-

bundig gerookt, zowel door medewerkers,

cliënten en bezoekers. Uiteraard niet tot ieders

tevredenheid! Later wordt de discussie gevoerd

of een feesttent op het terrein wel of niet tot de

instelling behoort.

Door in het rookbeleid een duidelijke aantekening

te maken over het roken in dergelijke situaties voor-

komt u dat er achteraf discussie ontstaat.

VerankeringOm te voorkomen dat het rookbeleid na verloop

van tijd verwatert, is het belangrijk om ervoor te

zorgen dat het wordt verankerd in de organisa-

tie. Het rookbeleid moet op de agenda blijven.

Er zijn verschillende manieren om dat te doen.

Zo kan het rookbeleid worden opgenomen in het

huisreglement, in het Arbo-jaarplan of op het

intranet bij andere beleidsafspraken; het kan een

hoofdstuk zijn in het sociaal jaarverslag. Ook

moet het rookbeleid worden opgenomen in de

algemene informatie voor nieuwe medewerkers,

cliënten en hun familieleden. Verder zou het

rookbeleid een vast onderwerp moeten zijn bij

intakegesprekken met cliënten en hun familie.

Uiteraard is het essentieel dat nieuwe medewer-

kers, cliënten en tijdelijke medewerkers goed op

de hoogte zijn van de regels rondom roken. De

werkgroep brengt hierover een advies uit aan de

directie.

Het rookbeleid noteert u in een beleidsdocu-

ment. Wanneer u interesse heeft in een beleids-

document van een GGZ-instelling, kijkt u dan op

GGZ Kennisnet (www.ggzkennisnet.nl). Daar

treft u recente voorbeelden aan. U kunt ook eens

informeren bij collega-instellingen. Hieronder

wordt beschreven hoe u een beleidsdocument

‘Rookbeleid’ kunt opbouwen.


Beleidsdocument Rookbeleid

Er zijn vele manieren om het rookbeleid te

beschrijven. Misschien beschikt uw instelling wel

over een standaard voor beleidsplannen als het

rookbeleid. Om u een idee te geven wat er in

een beleidsplan zou kunnen horen, geven we

hieronder aan de hand van een inhoudsopgave

tips en ideeën.

Inhoudsopgave

- inleiding

- wetgeving

- resultaten enquete

- algemeen over rookbeleid

- rookbeleid ten aanzien van

medewerkers en vrjwilligers

- rookbeleid ten aan zien van

cliënten, familie en bezoekers

- voorwaarden en handhaving

- voorziene knelpunten

- communicatie

Onder de kopjes ‘Wetgeving’ en ‘Resultaten

enquête’ kunt u de informatie samenvatten die

u in fase A en B heeft verzameld.

Algemeen over rookbeleidWat kan er in zijn algemeenheid worden gezegd

over het rookbeleid? Welke regel geldt voor

iedereen?

Rookbeleid ten aanzien van mede-werkers en vrijwilligersIn de Tabakswet staat dat iedereen in Nederland

recht heeft op een rookvrije werkplek. Dat bete-

kent dat alle medewerkers hun werk zouden

moeten kunnen doen zonder daarbij ongewild

blootgesteld te worden aan tabaksrook van ande-

ren (rekening houdend met de uitzonderingen

op de rookvrije werkplek).

Het rookbeleid is een onderdeel van het

Arbobeleid van de instelling. In het kader van het

Arbobeleid of het terugdringen van het ziektever-

zuim kan de instelling overwegen om rokende

medewerkers die willen stoppen met roken, hier-

bij te ondersteunen. U kunt hierbij denken aan

het aanbieden van informatie of een training. In

bijlagen 9 en 10 vindt u meer informatie over

stoppen met roken.

Rookbeleid ten aanzien van cliënten, familie en bezoekersEen van de ruimtes die door de wet uitgezon-

derd wordt van ‘het recht op een rookvrije werk-

plek’, is de privé-ruimte van de cliënt. In de GGZ

en verslavingszorg levert deze uitzondering extra

discussies op: bij veel cliënten is het uit veilig-

heidsoverwegingen niet toelaatbaar dat ze op de

eigen (slaap)kamer roken. Sommige cliënten

kunnen in zo'n geval vragen om begeleiding bij

het roken op de privé-kamer. Er kan ook een

rookruimte voor hen worden ingericht waar ze

onder begeleiding mogen roken. Het is aan de

werkgroep om hierover een standpunt te bepalen.

Bij het inrichten van rookruimtes dient ook

rekening gehouden te worden met de specifieke

situatie van cliënten. Een verwarde bewoner kan

nalaten de deur van de rookruimte te sluiten;

een deurdranger kan voorkomen dat er hinder

van tabaksrook in de andere ruimtes is.

Knelpunten die naar voren komen bij het opstel-

len van een rookbeleid voor cliënten, leiden vaak

naar de vraag ‘waar ligt de scheiding tussen

privé of openbaar?’ Zo mag er volgens de wet

gerookt worden op privé-kamers maar niet in

huiskamers waar meerdere cliënten gebruik van

maken. Daarbij zijn er praktische knelpunten,

zoals de hulp die nodig is om bepaalde cliënten

naar de rookruimte te begeleiden. En wat te

doen wanneer een cliënt in een separeerruimte

verblijft? Is dat een privé-ruimte of niet?

Wanneer er cliënten zijn die, wellicht naar aanlei-

ding van het rookbeleid, het plan opvatten om

met roken te stoppen, is het goed om hen hierbij

te ondersteunen. Ook hierover vindt u in de bij-

lagen 9 en 10 meer informatie over.

Voorwaarden en HandhavingOm het rookbeleid te kunnen uitvoeren zal er

meestal aan enkele voorwaarden voldaan moeten

worden. Zo zal bij elke ingang van de instelling


een bordje dienen te komen met de mededeling

dat er binnen de instelling alleen gerookt wordt

in speciale rookruimtes. Dergelijke ruimtes zul-

len moeten worden aangewezen en ingericht (zie

ook Bijlage 8: Tips voor rookruimtes). Bij STIVO-

RO kunt u stickers bestellen waarmee u het

rookbeleid van de instelling inzichtelijk kunt

maken. Voor actuele informatie over controle,

boetes en handhaving kijkt u op

www.rokenendewet.nl of in de brochure ‘Roken

en de werkplek’ die u bij STIVORO kunt bestel-

len (Bijlage 15). In deze paragraaf in de beleids-

notitie ‘Rookbeleid’ kunt u dergelijke randvoor-

waarden beschrijven.

De Voedsel en Waren Autoriteit (VWA, voorheen

de Keuringsdienst van Waren) is belast met de

controle op het rookbeleid. De VWA is bevoegd

om bestuurlijke boetes uit te delen aan instellin-

gen die niet voldoen aan de Tabakswet.* Er zijn

instellingen die overwegen om in het huisregle-

ment vast te leggen dat deze boetes worden

doorberekend aan degene die de regels over-

treedt: de roker die ergens rookt waar het niet is

toegestaan. In de praktijk blijken hier nogal wat

juridische haken en ogen aan te zitten. Beter is

het om overtredingen van het rookbeleid op

dezelfde manier te benaderen als alle andere

regels die de instelling kent.

Als werkgroep kunt u een advies geven over de

verantwoordelijkheid voor handhaving. Bent u

van mening dat die bij de direct leidinggevende

ligt of bijvoorbeeld bij de directie? Let er op dat

die verantwoordelijkheid niet bij u of de werk-

groep komt te liggen.

De personen belast met de handhaving moeten

hierover geïnformeerd worden en er moet voor

worden gezorgd dat ze ook weten hoe ze deze

taak uit moeten voeren.

Voorziene knelpuntenHier beschrijft u welke knelpunten de werkgroep

verwacht bij het invoeren van het voorgestelde

rookbeleid. U kunt dan samen met de directie

bekijken welke oplossingen er mogelijk zijn.

Soms is het verstandig om het rookbeleid eerst

in te voeren en na een paar maanden nog eens

te bekijken welke knelpunten er nog bestaan.

Wellicht zijn er knelpunten die zich in de praktijk

hebben opgelost.

Het is ook denkbaar dat er ondanks alle inspan-

ningen bepaalde knelpunten blijven bestaan.

Deze kunt u melden aan GGZ Nederland.

Vragen over het oplossen van knelpunten kunt u

ook stellen aan het adviescentrum van STIVORO

(0800 – 0600, gratis telefoonnummer).

Praktijkvoorbeeld

Bij een inloopcentrum in de Randstad heeft men

de beschikking over twee huiskamers, een grote

en een kleine. Aangezien dit twee recreatieruimtes

zijn op dezelfde etage, is het bij wet toegestaan

om de kleinste ervan voor het roken aan te wijzen.

Bij sommige activiteiten komen echter zoveel

cliënten (van wie naar schatting de meerderheid

rookt) dat de kleine ruimte totaal ongeschikt is.

Alle rokers zitten bij elkaar in een te kleine ruimte,

terwijl de niet-rokende cliënten in de grote huis-

kamer verblijven. Het gebeurt zelfs regelmatig

dat de niet-rokende cliënten zich al gauw bij de

rokers voegen. De grote huiskamer wordt dan

helemaal niet meer gebruikt…

Een oplossing zou kunnen zijn om de activiteit in

de grote huiskamer te organiseren en tijdens de

avond een paar rookpauzes in te lassen. Alleen

tijdens deze rookpauzes wordt de kleine huiskamer

gebruikt. Als organisatie moet je dan wel duidelijk

zijn hoe laat de rookpauzes staan gepland.


* Deze boetes bedragen € 300 bij een eerste overtreding tot € 2.400 bij herhaling. De minister van VWS heeft besloten dat

de VWA in 2004 geen boetes uitschrijft aan woon-zorginstellingen die niet voldoen aan de Tabakswet. Voorwaarde is wel dat

de betreffende instelling serieus bezig is om het rookbeleid vorm te geven en dat er sprake is van een instelling waar cliënten

langdurig verblijven. Dit betekent dat in bijvoorbeeld locaties waar dagopvang plaatsvindt wél voldaan moet worden aan de

Tabakswet en de VWA wél een bestuurlijke boete kan uitschrijven. Zie voor informatie www.rokenendewet.nl.

CommunicatieCommuniceren over het rookbeleid is van essen-

tieel belang. Communicatie kan op verschillende

manieren en op verschillende momenten plaats-

vinden. In het beleidsdocument ‘Rookbeleid’

kunt u volstaan met aan te geven dat het rookbe-

leid gecommuniceerd moet worden naar mede-

werkers, cliënten en bezoekers. U kunt wel al een

tijdsspanne vermelden. Een uitgebreid commu-

nicatieplan hoort thuis in het ‘Invoeringsplan’,

dat in het volgende hoofdstuk wordt beschreven.

Praktijkvoorbeeld

Bij een GGZ-instelling in het oosten van het land

is de werkgroep aan de slag gegaan met een

zeer enthousiaste projectleider. Hij communi-

ceert veel en vaak per mail en via het intranet

over het aankomende rookbeleid. In de loop van

de tijd merkt hij dat collega’s met asbakken

beginnen te schuiven als hij binnenkomt. Hij

wordt door deze collega’s geassocieerd met het

‘niet meer mogen roken’. Hij vindt dat duidelijk

een minder prettige kant aan zijn klus als pro-

jectleider ‘Rookbeleid’. Niet veel later krijgt hij

ook een leuke reactie: een collega heeft hem

aangemeld voor de STIVORO-actie ‘dat verdient

een boeket’. Deze actie die liep in het najaar van

2003, nodigde iedereen uit een collega die zich

inspant voor een goed rookbeleid te bedanken

met een bos bloemen.

Deze casus geeft aan dat communicatie ook

belangrijk is voordat het rookbeleid van kracht

wordt. Door daar in een vroeg stadium mee te

beginnen wennen collega’s al aan het idee van

een rookbeleid, wat uiteindelijk tot minder weer-

stand zal leiden. Let wel op dat de werkgroep

rookbeleid de afzender is en niet de projectleider.

Anders loopt u de kans teveel vereenzelvigd te

worden met het rookbeleid.

Aanbieden Beleidsplan

De werkgroep heeft hard gewerkt aan het

beleidsplan ‘Ontwikkelen Rookbeleid’, dat nu

gereed is. Een belangrijke en omvangrijke klus

is geklaard. Dit is een goed moment om het

beleidsplan feestelijk aan te bieden aan de direc-

tie, die nu aan zet is om het rookbeleid formeel

goed te keuren en het voor te leggen aan de OR

en de cliëntenraad. In de wet is geregeld dat de

OR instemmingsrecht en de CR adviesrecht

heeft. Waarschijnlijk waren deze al betrokken

bij de ontwikkeling van het rookbeleid.


Fase C

Invoering rookbeleid

Na fase C heeft u:

• een door de directie goedgekeurd document

'Invoering Rookbeleid';

• een communicatieplan;

• een rookbeleid dat is ingevoerd in de

instelling;

• het rookbeleid dat is verankerd in de instelling;

• een planning van de evaluatie van het rook-

beleid.

Wanneer u fase A en B hebt doorlopen, dan

heeft uw instelling op dit moment een “papieren

rookbeleid” dat, als het goed is, door de directie

is goedgekeurd. De volgende stap is de invoering

van het rookbeleid. Het kan zijn dat de directie

de opdracht om het rookbeleid in te voeren aan

de persoon geeft die het heeft ontwikkeld, maar

het is ook mogelijk dat iemand anders de aange-

wezen persoon is. Verder is het niet noodzakelijk

dat dezelfde werkgroep zich over de invoering

buigt. Misschien zijn andere functionarissen

nodig om de invoering van het rookbeleid te

bewerkstelligen.

Opdracht vastleggenInvullen onder 1 t/m 7 in Bijlage 6: Document

'Invoering Rookbeleid'

De invoering van het rookbeleid kan gezien wor-

den als een nieuwe opdracht. Dit betekent dat

het ook nu van wezenlijk belang is om eerst met

de directie om de tafel te gaan zitten en de

opdracht te verduidelijken, af te bakenen en de

randvoorwaarden te bespreken. Wordt de invoe-

ring rookbeleid decentraal georganiseerd, dan is

het goed om bij deze bijeenkomst ook iemand

van de centrale werkgroep rookbeleid uit te nodi-

gen. Het is aan te bevelen om ook ditmaal een

document ‘Invoering Rookbeleid’ te maken,

zodat de opdracht duidelijk is. U kunt hiervoor

het al eerder besproken format (zie fase A)

gebruiken. In Bijlage 6 vindt u een formulier dat

u kunt invullen. Ook nu is het van belang om dit

document door uw opdrachtgever te laten goed-

keuren voordat u aan de slag gaat.

Organisatie en financiënPunt 8 t/m 10 in Bijlage 6

Ook in deze fase van de ontwikkeling van het

rookbeleid is het belangrijk om de klus niet

alleen te klaren, maar een paar collega’s erbij te

betrekken. Wie er in de werkgroep ‘Invoering

Rookbeleid’ plaatsneemt, hangt af van de situatie

in uw instelling (hoe ziet het rookbeleid er uit,

grootte van de instelling). In het algemeen zijn

de volgende functionarissen of afdelingen van

belang:

• Facilitaire dienst

• Arbo-coördinator

• P&O-functionaris

• Communicatiemedewerker

• Locatiemanager

• Zorgmedewerker

Voordat het rookbeleid daadwerkelijk van kracht

wordt, moeten er tal van zaken worden geregeld:

een definitieve datum prikken, inventariseren

hoeveel rookruimtes er moeten komen en waar

die zouden moeten komen, rookruimtes inrichten,

stukjes schrijven in het instellingsblad, draagvlak

creëren bij cliënten etc. Soms zal de werkgroep

dit zelf organiseren, soms is het uw taak ervoor

te zorgen dat anderen in de instelling zaken uit-

voeren. De werkgroep draagt echter de eindver-

antwoordelijkheid dat iedereen zijn of haar taken

naar afspraak uitvoert.

U beschrijft de methode die u gaat gebruiken en

maakt een tijdplanning (9a en b). Verder legt u

de terugkoppelmomenten vast (10) en maakt

een inschatting van de kosten (11).

Als u deze opzet op papier heeft gezet, bespreekt u

dit met de directie en ondertekent u beiden het

document.


Aandachtspunten

Termijn bepalenWat is de datum dat het rookbeleid moet zijn

ingevoerd? Geldt voor de gehele instelling

dezelfde datum of kiest u ervoor om een of twee

locaties voor te laten gaan?

CommunicatieMet goede communicatie staat of valt het rook-

beleid. Iedereen dient op de hoogte zijn van de

regels, de achtergronden en van de gevolgen van

het rookbeleid. Het is aan te bevelen gebruik te

maken van de normale communicatiekanalen in

de instelling, zoals een nieuwsbrief, intranet,

posters of een persoonlijke brief.

Onder communicatie valt ook het aanbrengen

van signaalmateriaal (zie voorbeelden in Bijlage

15), zodat iedereen weet waar er wel en niet

gerookt mag worden. Iedereen moet straks de

rookruimtes kunnen vinden, het ophangen van

‘bewegwijzering’ is dan ook onmisbaar.

Draagvlak creëren bij zelfstandigwonende cliëntenBij het vaststellen en invoeren van het rookbeleid

is ook op elke afzonderlijke locatie draagvlak

nodig. Het is van belang dat woonbegeleiders in

gesprek met cliënten gaan, het rookbeleid en de

Tabakswet uitleggen en dat ze afspraken maken

met de cliënten. In huizen waar cliënten zo zelf-

standig mogelijk wonen, is bijvoorbeeld heel wat

weerstand te verwachten van de rokende bewo-

ners. Zij zien de woning als hun huis en niet als

het verlengde van de instelling. Toch valt een

(door meerdere cliënten gedeelde) woning ook

onder de Tabakswet. Om draagvlak te krijgen

voor het rookbeleid is het belangrijk om in

gesprek te gaan met de bewoners van een huis.

Leg hun uit waar de regels vandaan komen en

vraag wat men ervan vindt. Vervolgens zijn er

verschillende manieren te bedenken om aan het

rookbeleid te wennen.

Praktijkvoorbeeld

Bij een woongroep in het midden van het land

was er veel hectiek rondom het nieuwe rookbe-

leid. Volgens de wet mocht er alleen nog gerookt

worden op de slaapkamer van de cliënt en niet

meer in de huiskamer. Van de vier bewoners

roken er twee en de anderen klaagden eigenlijk

nooit over de rook. Met de woonbegeleider is

afgesproken om het eerst eens twee weken te

proberen en er daarna nog eens over te praten.

Na die twee weken bleek dat de niet-rokers het

eigenlijk heel plezierig vonden niet meer in de

rook te zitten. De twee rokers waren het nog

steeds niet eens met de regels, maar konden wel

wat meer begrip opbrengen voor de niet-rokende

huisgenoten. Het huis was er wel wat frisser

door geworden.

Randvoorwaarden scheppenVoordat het rookbeleid ingaat moeten alle rook-

ruimtes ook klaar zijn voor gebruik. Dit vergt de

nodige voorbereiding: waar moeten rookruimtes

komen, wie gaat die inrichten (meubilair, afsluit-

bare asbakken, ventilatie, luchtzuivering)?

Wanneer roken toegestaan is op de privé-kamer

van de cliënt, moet waarschijnlijk de rookmelder

worden aangepast.

Uitvoering handhavingsbeleidIn het beleidsdocument ‘Rookbeleid’ staat

beschreven bij wie de verantwoordelijkheid voor

de handhaving van het rookbeleid ligt. Het is

belangrijk om na te gaan wat diegene nodig

heeft om het rookbeleid te handhaven. Wanneer

gekozen is om de verantwoordelijkheid voor

handhaving bij een lijnfunctionaris te leggen,

dan moeten deze leidinggevenden worden voor-

bereid op die taak. Wat hebben zij hiervoor

nodig? Denkt u aan:

• precieze regels (waar mag er wel en waar niet

gerookt worden);

• achtergronden (waarom dit beleid, waar komt

het vandaan);

• training: Hoe om te gaan met weerstand?

• welke sancties kunnen worden opgelegd?


Eerste dag nieuwe RookbeleidOp de dag dat het nieuwe rookbeleid ingaat, is

het goed om op een positieve manier aandacht

te besteden aan het roken. Aardige ideeën zijn:

• bloemen of lekkernijen in de rookruimtes neer-

zetten;

• interview houden met een roker in de rook-

ruimte en dat vervolgens publiceren in het

instellingsblad;

• uitdelen van iets gezonds (appel, zoethout)

met het nieuwe rookbeleid op papier;

• de ruimtes die voor het eerst rookvrij zijn,

versieren met een bloemetje op tafel.

EvaluatieEen half jaar na invoering van het rookbeleid is

een goed moment om het rookbeleid te evalue-

ren. Zijn de gestelde doelen gehaald? Houdt

men zich aan het rookbeleid? Wat zijn de knel-

punten die na een half jaar nog niet zijn opge-

lost? Een dergelijke evaluatie kunt u uitvoeren

door de enquête nogmaals af te nemen, aange-

vuld met enkele vragen naar de tevredenheid

met het rookbeleid en mogelijke knelpunten.

Denk hierbij ook aan het verankeren van het

rookbeleid in huisregels en jaarverslagen.

Afsluiting project

Nadat het rookbeleid is ingevoerd, is het tijd om

het project af te sluiten. De opdracht is voltooid,

de werkgroep heeft een flinke klus geklaard. Het

is belangrijk dat u het project ook officieel

afsluit, zodat duidelijk is dat vanaf nu de directie

verantwoordelijk is voor het rookbeleid. Afsluiten

kunt u doen door bijvoorbeeld een laatste verga-

dering te beleggen waarin u met elkaar

bespreekt hoe het project gegaan is. Het is ook

een idee om iets leuks te gaan doen met de

werkgroep (lunch, borrel). Een artikel in het

instellingsblad zorgt ervoor dat alle medewerkers

en cliënten ervan op de hoogte zijn dat het rook-

beleid is ontwikkeld en de werkgroep is opgeheven.


Bijlage 1

Plan van Aanpak ‘Ontwikkelen Rookbeleid’AlgemeenDatum

1. Auteur

2. Eindverantwoordelijke

Over de opdracht ‘Ontwikkelen Rookbeleid’3. Aanleiding

Waarom wordt het huidige rookbeleid aangepast?

4. Uitgangssituatie

In hoeverre voldoet het huidige rookbeleid aan de Tabakswet?

5. Uitgangspunten en doelstelling

Wat zijn de uitgangspunten van de directie?

Wat dient u te bereiken?


6. Projectresultaat

Welke concrete resultaten heeft u aan het eind?

7. Projectafbakening

Wat gaat u niet doen?

Wanneer is uw opdracht klaar?

Richt zich op alle locaties of niet?

Organisatie

8. Samenstelling en taakverdeling werkgroep

Wie gaan er met u meewerken?

Welke taak hebben de werkgroepleden?


9a. Methode

Welke methodiek volgt u?

9b. Tijdplanning

Kunt u een grove tijdplanning maken van de stappen die genomen worden?

10a. Tussenrapportage

Wanneer en op welke manier informeert u de directie over de voortgang?

10b. Eindrapportage

Wanneer en op welke manier levert u het eindproduct af?


Financiën

11a. Schatting benodigde uren

Kunt u inschatten hoeveel tijd u en de werkgroepleden gaan besteden?

11b. Overige kosten

Kunt u inschatten hoeveel budget er gereserveerd moet worden voor overige kosten (enquête bijvoorbeeld)?

Akkoord,

Datum

Uw handtekening Handtekening eindverantwoordelijke

Deze bijlage kunt u vinden op www.rokenendewerkplek.nl onder invoeren rookbeleid voor geestelijke

gezondheidszorg en verslavingszorg.


De Tabakswet voor zorginstellingen in vogelvlucht

In de gebouwen en instellingen van de overheid mag niet worden gerookt op plekken die bedoeld

zijn voor gemeenschappelijk gebruik of die voor het publiek toegankelijk zijn. Het gaat om bijvoor-

beeld wachtruimten, hallen, gangen, leslokalen, vergaderzalen en kantines. Sinds 1999 mogen niet

meer delen van wachtruimtes, kantines, recreatieve ruimtes of soortgelijke ruimtes voor roken

bestemd worden (de zogenaamde ‘1/3e–2/3e regeling’), en volstaan uitsluitend nog aparte afsluitbare

ruimten als rookruimtes.

Een uitzondering kan worden gemaakt voor gebouwen met twee of meer wachtruimtes, kantines of

recreatieruimtes. In dat geval mag in de kleinste ruimte worden gerookt. Dit geldt alleen als hierdoor

geen hinder of overlast wordt veroorzaakt en als niet-rokers in deze ruimtes niet hoeven te komen

voor activiteiten e.d. Het is overigens niet verplicht om een rookruimte te creëren.

Op 1 januari 2004 is het recht op een rookvrije werkplek in werking getreden. Werkgevers zijn nu ver-

plicht om ervoor te zorgen dat werknemers kunnen werken zonder hinder of overlast te ondervinden

van tabaksrook. Het maakt daarbij geen verschil of de werknemer bij de overheid of in het bedrijfs-

leven werkt.

De Tabakswet voorziet in de mogelijkheid om door middel van nadere regelgeving uitzonderingen te

maken op de rookvrije werkplek. Het Besluit Uitzonderingen Rookvrije Werkplek zondert een aantal

ruimten van de rookvrije werkplek uit. Voor de geestelijke gezondheidszorg en verslavingszorg zijn dat:

• als privé aan te merken ruimten;

• speciale afgesloten rookruimten;

• de open lucht.

Het Besluit Uitzonderingen Rookvrije Werkplek zondert ook de publieksruimtes van horecagelegen-

heden die aangesloten zijn bij het Bedrijfschap Horeca en Catering uit. In “horeca-achtige” ruimtes

in instellingen, zoals een café of een restaurant, geldt echter een rookverbod, omdat de instellingen

onder het Beperkingenbesluit vallen en daar deze uitzondering niet voor geldt.

Voor actuele informatie over de Tabakswet:

Internet: www.rokenendewet.nl

Gratis Infolijn STIVORO: 0800 - 0600

InvulwijzerOp de volgende pagina vindt u een schema. In de eerste kolom staat kort beschreven wat de

Tabakswet zegt. In de tweede kolom kunt u aangeven of u hier al voldoet aan de Tabakswet. In de

derde kolom kunt u een toelichting schrijven wat er aan de hand is of wat er zou moeten gebeuren.

Onder het schema vindt u een controle-vraag. Wanneer er naast deze 4 ruimtes nog ergens anders

wordt gerookt in de instelling, voldoet het rookbeleid in uw instelling (nog) niet aan de Tabakswet.

Het is overigens niet nodig dat u alle mogelijkheden kunt aankruisen.


Bijlage 2

Checklist Tabakswet

Tabakswet

Sinds 1990 geldt de Tabakswet

in Nederland, waarin geregeld

is dat in plekken voor gemeen-

schappelijk gebruik of voor het

publiek toegankelijk van open-

bare instellingen zoals zorgin-

stellingen een rookverbod

geldt.

Voor deze ruimtes geldt:

wanneer er in hetzelfde

gebouw twee ruimtes met

dezelfde functie zijn, dan mag

er in de kleinste daarvan wor-

den gerookt. Zijn er meerdere,

dan mag tot de helft uitgezon-

derd worden van het rookver-

bod. De niet-roker moet echter

wel van alle voorzieningen

gebruik kunnen maken.

Verkoopverbod

Verkoop van tabakswaar is

toegestaan aan personen van

16 jaar en ouder.

Rookruimtes

Een rookruimte moet een afge-

sloten ruimte zijn en mag geen

hinder of overlast veroorzaken.

(zie ook bijlage Tips voor rook-

ruimtes)

Rookvrij zijn

ja nee

Gangen ❒ ❒

Hallen ❒ ❒

Liften ❒ ❒

Trappen ❒ ❒

Ruimtes met

loketten ❒ ❒

Wachtruimtes ❒ ❒

Vergaderzalen ❒ ❒

Leslokalen ❒ ❒

Toiletten ❒ ❒

Kantines ❒ ❒

Recreatie en

soortgelijke

ruimtes ❒ ❒

Publieks-

toegankelijke

ruimtes ❒ ❒

ja nee

Wachtruimtes ❒ ❒

Kantines ❒ ❒

Recreatie en

soortgelijke

ruimtes, zoals

Café ❒ ❒

Huiskamers ❒ ❒

Ontspannings-

ruimtes ❒ ❒

Verkoop via

ja nee

Handverkoop ❒ ❒

Automaten ❒ ❒

Rookruimtes voldoen aan

ja nee

Afgesloten

ruimte ❒ ❒

Luchtzuivering ❒ ❒

Deurdranger ❒ ❒

Geen rook-

overlast vanuit

rookruimte ❒ ❒

Bewegbewijzering ❒ ❒

Toelichting

Toelichting

Toelichting


Naleving

Worden de huidige afspraken

nageleefd?

Rookbeleid wordt nageleefd

door de meerderheid van de

ja nee

Directie ❒ ❒

Medewerkers ❒ ❒

Vrijwilligers ❒ ❒

Cliënten ❒ ❒

Bezoek

en familie ❒ ❒

Nog aandacht behoeft


Om te controleren dat het rookbeleid aan de Tabakswet voldoet, kunt u de volgende controle-

vraag stellen:

Klopt het dat in uw instelling ALLEEN nog wordt gerookt in één of meer van de volgende ruimtes:

ja nee

afgesloten rookruimtes, waar buiten geen tabaksrook is waar te nemen ❒ ❒

privé-kamer van de bewoner ❒ ❒

buiten, maar niet bij de ingang, in het fietsenhok of parkeergarage ❒ ❒

in recreatieruimtes *, mits er in hetzelfde gebouw meerdere aanwezig zijn ❒ ❒

* Wachtruimte, kantine, restaurant, ontmoetingsruimte, ontspanningsruimte, huiskamer

Bijlage 3

Krachtenveldanalyse


Bijlage 4

Voorbeeld enquête en briefVragenlijst ‘Roken in de instelling’

Aanwijzingen voor het invullen van de vragenlijstDeze vragenlijst bestaat uit 17 vragen. Bij de meeste vragen is slechts één antwoord mogelijk. U kunt

dan het hokje aankruisen van het antwoord dat het meest op u van toepassing is. Soms vragen wij u

zelf een antwoord te formuleren, u kunt dat dan doen op de aangebrachte stippellijn. Bij één vraag

staat bij een bepaald antwoord een pijl en een aanwijzing ( door naar vraag...). Volgt u dan deze

aanwijzing.

Als iets uit de vragenlijst niet duidelijk is, dan kunt u zich wenden tot [naam]. Als u de vragenlijst

heeft ingevuld, wilt u hem dan inleveren bij [naam, locatie]. De vragenlijst moet vóór [datum]

ingeleverd zijn.

Alvast bedankt voor uw medewerking!

© Trivent 2003


Persoonlijke gegevens

1. In welk huis woont u of bent u werkzaam?

❒

❒

❒

❒

2. Bent u een vrouw of een man?

❒ Vrouw

❒ Man

3. Wat is uw leeftijd?

❒ Jonger dan 26 jaar

❒ 26 – 40 jaar

❒ 41 – 54 jaar

❒ 55 – 64 jaar

❒ 65 – 74 jaar

❒ 75 – 84 jaar

❒ 85 en ouder

4. Bent u een cliënt of een medewerker/vrijwilliger?

❒ Bewoner

❒ Medewerker / vrijwilliger

5. Indien u een medewerker bent, tot welke groep behoort u?

❒ Zorg

❒ Horeca & service

❒ Kantoor (administratie)

❒ (para)medisch

Rookgedrag

6. Rookt u?

❒ ja, door naar vr. 7

❒ nee, door naar vr. 10

7. Wat rookt u en hoeveel rookt u gemiddeld per dag?

----- sigaretten/shagjes

----- sigaren/pijp

Let op, deze vraag is alleen voor medewerkers!

8. Hoeveel rookt u daarvan gemiddeld per dag op het werk?

----- sigaretten/shagjes

----- sigaren/pijp


9. Bent u van plan om binnen een half jaar te stoppen met roken?

❒ zeker wel

❒ waarschijnlijk wel

❒ weet niet

❒ waarschijnlijk niet

❒ zeker niet

Vragen over roken in de instelling

10. Hoe vaak wordt er binnen de instelling gemiddeld op een dag in uw bijzijn gerookt?

❒ altijd

❒ vaak

❒ regelmatig

❒ soms

❒ nooit

11. Heeft u binnen de instelling wel eens hinder van tabaksrook?

❒ altijd

❒ vaak

❒ regelmatig

❒ soms

❒ nooit

12. Kunt u aangeven hoe vaak u in een ruimte hinder heeft van tabaksrook?

Wanneer u in een bepaalde ruimte nooit komt, kruist u dan nvt (niet van toepassing) aan.

altijd regelmatig vaak soms nooit nvt

Mijn privé-ruimte ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒

Privé-ruimtes van anderen ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒

Huiskamers ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒

Gangen ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒

Toiletten ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒

Recreatieruimte ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒

Teampost ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒

Restaurant ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒

Café ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒

Anders ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒

Mogelijkheden voor een rookbeleid

Hieronder volgen drie stellingen. Wilt u telkens aangeven in hoeverre u het eens dan wel oneens bent

met de stelling.

13. Het moet geheel aan medewerkers en cliënten zelf worden overgelaten waar er in de instelling

gerookt mag worden. ❒ geheel mee eens

❒ mee eens

❒ neutraal

❒ mee oneens

❒ geheel mee oneens


14. In de instelling zou nergens gerookt moeten worden, behalve in speciale rookruimtes.

❒ geheel mee eens

❒ mee eens

❒ neutraal

❒ mee oneens


15. Het zou zo moeten zijn dat er helemaal nergens in de instelling gerookt mag worden

(dus ook niet in rookruimtes).

❒ geheel mee eens

❒ mee eens

❒ neutraal

❒ mee oneens


16. Vindt u het belangrijk als de instelling een eenduidig rookbeleid invoert?

❒ heel belangrijk

❒ belangrijk

❒ neutraal

❒ onbelangrijk

❒ heel onbelangrijk

17. Wanneer de instelling rokers zou helpen bij het stoppen met roken, zou u dan interesse

hebben in hulp?

❒ nvt, ik rook niet

❒ ja, zeker wel

❒ ja, waarschijnlijk wel

❒ nee, waarschijnlijk niet

❒ nee, zeker niet

Ruimte voor opmerkingen:

Bedankt voor het invullen!


Voorbeeldbrief

Beste,

Roken of niet-roken staat de laatste tijd steeds meer in de belangstelling. De overheid houdt zich er

voortdurend mee bezig; per 1 januari 2004 is de gewijzigde Tabakswet in werking getreden. Dit bete-

kent dat de regels aangaande roken strenger zijn geworden. Zo mag buiten de tabakswinkels geen

reclame meer gemaakt worden voor tabak en hebben medewerkers recht op een rookvrije werkplek.

In Nederland zijn dan ook steeds meer bedrijven en instellingen bezig met het vormgeven van een

rookbeleid.

Ook [naam instelling] is bezig om het huidige rookbeleid zodanig aan te passen dat het aan de wet

voldoet. Voor het opstellen van het rookbeleid en de invoering ervan is het belangrijk te weten wat u,

als medewerker, en u, als cliënt, nu eigenlijk van het roken binnen [instelling] vindt.

Vandaar dat u hierbij deze vragenlijst vindt. Wij vragen u vriendelijk om deze vragenlijst in te vullen

en voor [datum] in te leveren bij [persoon].

Alleen als zoveel mogelijk medewerkers en cliënten de vragenlijst invullen, kunnen we een goed beeld

krijgen van wat er leeft binnen [instelling]. Wij vinden dit het heel belangrijk bij de uitwerking van de

rookregels en het toepassen van de wet.

[De ingevulde vragenlijsten worden direct doorgestuurd naar een extern adviesbureau die ze zal

invoeren en analyseren]. Uiteraard zijn de vragenlijsten anoniem en worden uw gegevens vertrouwe-

lijk behandeld.

Wanneer u nog vragen heeft, neemt u dan gerust contact op met [persoon].

Alvast hartelijk dank,

Met vriendelijke groet,

Werkgroep Rookbeleid


Bijlage 5

Werkwijze enquête

In bijlage 4 vindt u een enquête en een begeleidende brief die u kunt gebruiken in uw instelling. Deze

begeleidende brief kunt u aanpassen aan uw situatie. U kunt de enquête en brief ook downloaden via

de website www.rokenendewerkplek.nl. In deze bijlage wordt beschreven hoe u een enquête kunt

organiseren.

Aan wie versturen?Het is aan te bevelen om de enquête te versturen naar alle medewerkers, vrijwilligers, cliënten en

eventueel familie. Wanneer de instelling te groot is, kunt u er ook voor kiezen om de vragenlijst te

verspreiden onder een deel van de medewerkers, vrijwilligers en cliënten. U kunt dan een steekproef

nemen uit de gehele instelling. In onderstaande tabel kunt u aflezen hoe groot deze steekproef onge-

veer moet zijn:

Overzicht steekproefomvang

Grootte instelling Minimaal benodigde respons Omvang steekproef

(uitgaande van 50% respons)

100 80 allen

150 110 allen

300 168 allen

500 220 440

1000 280 560

1500 300 600

2000 320 640

2500 330 660

Het is niet nodig dat medewerkers, vrijwilligers en cliënten hun naam invullen.

Het is aan te raden om medewerkers, vrijwilligers en cliënten drie weken de tijd te geven voor het

invullen van de enquête. Tussendoor kunt u, wanneer de respons wat tegen valt, een herinnering

versturen of op het prikbord hangen.

Hoe inleveren?Het is belangrijk dat in de begeleidende brief staat, vóór welke datum en waar de vragenlijst ingeleverd

moet worden. U kunt de medewerkers en cliënten vragen om de ingevulde vragenlijst in een gesloten

envelop (die u had ingesloten bij de enquête) in te leveren op een centraal punt. Zo kunt u bijvoor-

beeld een doos neerzetten bij de receptie. U kunt ook verzoeken de vragenlijst op te sturen.

Hoe verwerk ik een enquête?Op de website www.rokenendewerkplek.nl kunt u een Excelsheet downloaden waarin u de enquête

kunt invoeren. Hieronder staat uitgelegd hoe u dat kan doen. Wellicht bent u zelf of een collega handig

met het programma “Excel”. U kunt dan alle terugontvangen enquêtes intikken en vervolgens de resul-

taten in kruistabellen berekenen.


Invoeren enquêtesWanneer u de Excel-sheet ‘Enquête-resultaten Rookbeleid’ heeft gedownload, ziet u een invoerscherm.

U kunt nu de ingevulde enquêtes gaan intypen. Boven aan het scherm ziet u een oranje balk met het

nummer van de vraag. Wanneer u met de muis over het vakje gaat, verschijnt er een gele “post-it” met

daarop de mogelijke antwoorden en een bijbehorend cijfer. Tikt u het cijfer van het antwoord dat is

aangekruist.

UitbestedingWanneer u opziet tegen de verwerking van de enquêtes of er geen tijd voor heeft, is het mogelijk om

dit werk uit te besteden aan een extern bureau. Informeert u dan bij STIVORO waar u dan terechtkunt

(0800 – 0600, gratis).


Bijlage 6

Document ‘Invoering Rookbeleid’

AlgemeenDatum

1. Auteur

2. Eindverantwoordelijke

Over de opdracht ‘Invoeren Rookbeleid’3. Aanleiding

(Verwijzen naar plan van aanpak ontwikkelen rookbeleid en het nieuwe rookbeleid.)

4. Uitgangssituatie

(Welke regels gelden er nu?)

5. Uitgangspunten en doelstelling

(Wat dient u te bereiken?)


6. Projectresultaat

(Welke concrete resultaten heeft u aan het eind?)

7. Afbakening

(Wat gaat u niet doen? Wanneer is uw opdracht klaar? Richt u zich op alle locaties of niet?)

Organisatie

8. Werkgroep

(Wie gaan er met u meewerken? Welke taak hebben de werkgroepleden?)


9.a Methode

(Welke methodiek volgt u?)

9.b Tijdplanning

(Kunt u een grove tijdplanning maken van de stappen die genomen worden)

10.a Tussenrapportage

(Wanneer en op welke manier informeert u de directie over de voortgang)

10.b Eindrapportage

(Wanneer en op welke manier levert u het eindproduct af?)


Financiën

11.a Uren

(kunt u inschatten hoeveel tijd u en de werkgroepleden gaan besteden)

11.b Overige kosten

(Kunt u inschatten hoeveel budget er gereserveerd moet worden voor overige kosten voor bijvoor-

beeld rookruimtes of cursussen stoppen met roken?)

Akkoord,

Datum

Uw handtekening Handtekening eindverantwoordelijke

Ook te vinden op www.rokenendewerkplek.nl invoeren rookbeleid.



Bijlage 7

Informatie over meerokenZo’n 30 % van de Nederlanders rookt. De meerderheid van de niet-rokers (zo’n 85%) heeft regelmatig

hinder van andermans rook. In 2002 werd 65% van de niet-rokers regelmatig blootgesteld aan tabaksrook

tijdens het werk. En veel niet-rokers vragen niet zo gemakkelijk aan rokers om in hun aanwezigheid niet te

roken.

RokenDat roken een gevaar voor de gezondheid is, staat onomstotelijk vast. Rond 1950 wees wetenschap-

pelijk onderzoek al uit dat veel mensen voortijdig sterven doordat ze roken. De tabaksindustrie, die

lang de negatieve cijfers over roken ontkende, heeft dat in 1997 toegegeven. Per dag sterven in

Nederland meer dan 60 mensen doordat ze roken. Dat betekent 23.000 vroegtijdige sterfgevallen

per jaar. Roken kan tot longkanker, hartziekten, vaatziekten, beroerten, astma of COPD leiden. Meer

informatie op www.kwfkankerbestrijding.nl

Tabaksrook Tabaksrook bevat ongeveer 4.000 chemische stoffen. Daarvan zijn er ruim 40 kankerverwekkend.

Niet alleen de roker, maar ook omstanders ademen deze rook in. Hoewel de eigenschappen van

omgevingstabaksrook anders zijn dan die van direct ingeademde tabaksrook, blijven er risico's. Een

niet-roker die zes uur bij een roker doorbrengt, krijgt bij normale ventilatie ongeveer evenveel tabaks-

rook binnen als wanneer hij zelf 1 sigaret zou roken. Mensen die roken, moeten zich daarom realiseren

dat ze niet alleen hun eigen gezondheid in gevaar brengen, maar ook die van anderen.

MeerokenIn 2003 heeft de Gezondheidsraad, het onafhankelijke adviesorgaan over volksgezondheid van de

regering, een nieuw rapport uitgebracht over de gevaren van meeroken. Daarin staat dat de kans op

longkanker bij meeroken toeneemt met ongeveer 20%. Dat betekent dat in Nederland ongeveer 200

mensen per jaar sterven aan longkanker door het inademen van andermans rook.

De risico’s op hartaandoeningen nemen toe met 20% tot 30%, wat enkele duizenden vroegtijdige

sterfgevallen tot gevolg heeft. De luchtwegklachten bij volwassenen nemen eveneens toe als men

regelmatig in een rokerige omgeving zit. Ook kinderen lopen grote risico’s bij meeroken. Bij hen

neemt de kans op ernstige infecties en luchtwegaandoeningen toe met 20% à a 30% en het risico op

wiegendood zelf met 100%. (Voor het volledige rapport zie www.gr.nl of www.rokenendewerkplek.nl)

Tabaksrook is zo schadelijk dat de WHO (Wereldgezondheidsorganisatie) stelt dat voor het meeroken geen

veilige ondergrens kan worden gesteld. Roken en meeroken staan wereldwijd bovenaan als

veroorzakers van ziekten en sterfgevallen die zeer goed te vermijden zijn.

RisicogroepenEen extra groot risico lopen de één tot anderhalf miljoen mensen die aan ademhalingsziekten lijden:

astma, chronische bronchitis of longemfyseem. Voor hen betekent het roken van anderen een beper-

king van hun bewegingsvrijheid: de rook die ze thuis, op het werk, in de bioscoop of het café inademen,

kunnen ze immers absoluut niet verdragen. Een andere groep met een verhoogd risico vormen de

mensen met aandoeningen van het hart- en vaatstelsel. Koolmonoxide en nicotine zijn de stoffen uit


tabaksrook die hierop van invloed zijn. Ook voor zwangere vrouwen en de ongeboren baby is een

rokerige omgeving slecht.

HinderLos van de schadelijke effecten van meeroken ervaren veel niet-rokers hinder van tabaksrook. Het

stinkt, het veroorzaakt prikkende ogen, het irriteert de keel en andere luchtwegen en kan bij langere

blootstelling hoofdpijn, misselijkheid en duizeligheid veroorzaken.

WetgevingDe Tabakswet is er op gericht om niet-rokers te beschermen tegen meeroken. De basis voor de wet

is gebaseerd op de bescherming van de lichamelijke integriteit zoals vastgelegd in artikel 11 van de

grondwet.


Bijlage 8

Tips voor rookruimtes

De Tabakswet stelt het creëren van rookruimtes niet verplicht. De instelling zelf bepaalt hoe zij het

rookbeleid wil invullen. Het is echter goed om in het rookbeleid rekening te houden met zowel niet-

rokers als rokers. Daarom raden we u aan om rookruimtes in te richten die de bewoners, bezoekers

en medewerkers kunnen gebruiken. In de Tabakswet zijn de rookruimtes uitgezonderd van het recht

op een rookvrije werkplek. Het is niet de bedoeling dat er in de rookruimtes gewerkt wordt. De uit-

zondering is gemaakt voor de mensen die vanwege hun werk in de rookruimte moeten zijn, zoals

schoonmakers, onderhoudspersoneel en de begeleider die toezicht moet houden op een bepaalde

groep rokende bewoners.

De Tabakswet stelt formeel geen eisen aan rookruimtes, maar er kunnen wel een aantal zaken uit

worden afgeleid.

• De rookruimte dient een speciaal daarvoor aangewezen en afgesloten ruimte te zijn. STIVORO

adviseert u deurdrangers aan te brengen zodat de deur naar de rookruimtes niet open blijft staan.

• Geen rookoverlast. Enige overlast zal waarschijnlijk niet te vermijden zijn, maar in de toelichting

van de wet staat wel dat dit tot een minimum beperkt moet blijven. STIVORO adviseert u daarom

goede ventilatie te installeren via een apart systeem zodat de rook zich niet via de ventilatie door

het gebouw verspreidt.

• Een raam open zetten heeft eerder tot effect dat de rook het gebouw in gaat in plaats van naar

buiten. De combinatie van ventilatie met luchtzuivering is een goede oplossing voor rookruimtes.

Het streven is om de omgeving van de rookruimte zo rookvrij mogelijk te houden.

STIVORO adviseert verder:

• Gladde vloerbedekking, het liefst zeil zodat het goed schoon kan worden gemaakt. De geur van

tabaksrook blijft dan minder hangen.

• Afsluitbare asbakken die regelmatig worden geleegd en schoongemaakt. Doe dit schoonmaken niet

met de stofzuiger, u verspreidt dan alsnog geur en schadelijke stoffen door het gebouw heen.

• Enkele statafels. Wilt u zitgelegenheid bieden in de rookruimte? Kies dan voor stoelen of banken

die gemakkelijk af te nemen zijn met water. Hang geen gordijnen op, maar gebruik gladde raam-

bedekking die gemakkelijk kan worden schoongemaakt.

• Het is handig om de rookruimtes goed bereikbaar te maken en aan te geven waar ze zijn. Op

www.rokenendewerkplek.nl vindt u materiaal dat u kan helpen bij het aangeven waar de rookruimtes

zijn.

• Buiten roken. U kunt er ook voor kiezen dat er buiten wordt gerookt. Het kan helpen om daar een

speciale plek voor in te richten waar de rokers droog en windvrij kunnen staan. Zorg ook daar voor

asbakken. Bedrijven en instellingen verbieden vaak roken binnen helemaal, maar plaatsen dan de

asbakken in de hal. Dit is geen goede oplossing. Uw entree zal dan niet voldoen aan de eisen van

de Tabakswet, aangezien deze dan niet rookvrij is.


• Regelmatig schoonmaken. Het is belangrijk om de rookruimte regelmatig schoon te maken. De

kankerverwekkende, schadelijke en geurstoffen in tabaksrook slaan neer op de tafels, stoelen, vloer

en andere oppervlakten in de rookruimte. Schilder de rookruimtes vaker dan andere ruimtes in het

gebouw. De muren zullen sneller verkleuren door de nicotine dan andere ruimtes. Uw rokende

bewoners of patiënten zullen er dan prettiger kunnen roken.

• Zorg ervoor dat er geen redenen zijn om na het roken in de rookruimte te blijven. Leg geen tijd-

schriften neer, plaats er geen koffieautomaat e.d.

• Eventueel kunnen er voor personeel en bewoners aparte rookruimtes worden ingericht.


Bijlage 9

Ondersteuning bij het stoppen met rokenHet invoeren van rookbeleid kan medewerkers en cliënten stimuleren om te stoppen met roken of dit

te overwegen. U kunt ze hierbij op verschillende manieren bijstaan: door ondersteuning aan te bieden

wanneer rokers willen stoppen en door rokers te motiveren om te stoppen met roken. Roken is een

verslaving, de roker moet zelf beslissen dat hij of zij wil stoppen. Door de rokers wordt begrip voor

de verslaving als positief ervaren. Respect voor zowel rokers als niet-rokers is de basis voor een goed

afgestemd rookbeleid.

De hier beschreven methodieken zijn geschikt voor werknemers en bewoners van gezondheidszorg-

instellingen. Het is echter raadzaam om vooraf in te schatten wat een bewoner aan kan en nodig

heeft en welke begeleiding de organisatie kan bieden. Het Adviescentrum van STIVORO (0900-9390,

€ 0,10/min) heeft ervaren stoppen-met-roken adviseurs, die u kunnen helpen bij het maken van de

goede keuze.

Activiteiten die motiveren te stoppen met rokenBij de invoering van het rookbeleid kunt u activiteiten meenemen die medewerkers en bewoners

motiveren om te stoppen met roken. Het aantal plekken waar gerookt mag worden wordt beperkt en

dit kan medewerkers en bewoners motiveren om te willen stoppen met roken. Door het wegnemen

van de hinder van rook voor de niet-rokers wordt de roker bewust gemaakt van het eigen rookgedrag.

MateriaalU kunt folders en posters inzetten om het thema niet roken onder de aandacht van werknemers en

bewoners te brengen. STIVORO heeft hiervoor een aantal materialen ontwikkeld die u via www.stop-

effectief.nl of 0900-9390 (€ 0,10/min) kunt bestellen.

ExpotheekSTIVORO heeft een Expotheek ontwikkeld over roken, stoppen met roken en meeroken. U kunt deze

Expotheek huren voor € 450,- per week. U kunt hierover contact opnemen met:

Stichting Expotheek

Marianne van de Weerd

071 527 65 04

[email protected]

InformatieVia uw eigen media, bewonerskrant, intranet, prikborden e.d. kunt u rokers informeren over de

mogelijkheden om met roken te stoppen. U kunt dit doen via artikelen of door aan te geven bij wie of

waar ze informatie kunnen vinden. Het is goed om regelmatig aandacht te besteden aan roken en de

mogelijkheden om te stoppen met roken. Maak een plan wanneer u welke boodschap, via welk medium

op welk tijdstip wilt overbrengen. Belangrijk is dat alle uitingen positief en enthousiasmerend van

toon zijn.

Wilt u bijvoorbeeld een informatieavond organiseren over roken en stoppen met roken maar u heeft

niet de goede deskundigheid in huis, dan kunt u contact opnemen met de GGD. Medewerkers van


de GGD kunnen informatie over roken en stoppen met roken geven en vertellen wat zij bieden aan

ondersteuning.

Activiteiten die rokers ondersteunen bij het stoppen met rokenU kunt rokers ondersteunen bij het stoppen met roken door informatie in huis te hebben over de ver-

schillende vormen van ondersteuning bij het stoppen. De brochure ‘STOP, Informatie voor stoppers’

van STIVORO gaat in op de verschillende methodes om te stoppen met roken en op de effectiviteit

van de verschillende manieren om te stoppen. De roker kan zelf kiezen welke methode het beste bij

hem of haar past. U kunt de brochure bestellen via www.stopeffectief.nl of 0900-9310 (€ 0,10/min).

Op dezelfde website kunt u ook het Startpakket bestellen voor € 7,50/stuk (incl. verzendkosten). Het

pakket wordt naar u toegestuurd. In dit pakket wordt aandacht besteed aan stoppen met roken, wat u

tegen kunt komen en de verschillende hulpmiddelen bij het stoppen. Er wordt ook uitgebreid aan-

dacht besteed aan nicotinevervangers.

Groepstraining Pakje Kans – samen stoppen met rokenDe GGD, Thuiszorg en Instellingen voor Verslavingszorg geven cursussen voor stoppen met roken.

U kunt uw medewerkers en bewoners wijzen op de Pakje Kans trainingen bij u in de buurt. Als u belt

naar 0900-0930 (€ 0,10/min) dan wordt u in contact gebracht met de instelling bij u in de buurt of

kijk op www.stopeffectief.nl/pakjekans.

U kunt ook een stoppen met roken cursus in de instelling organiseren. U kunt hiervoor het beste

contact opnemen met STIVORO 0900-9390 (€ 0,10/min), waar u adressen van bedrijven kunt krijgen

die in company stoppen-met-roken cursussen organiseren.

Vaak werkt het goed als collega’s en/of bewoners samen stoppen. Ze hebben steun aan elkaar en

stimuleren elkaar om niet opnieuw te beginnen met roken. Ze kunnen er samen voor kiezen om op

dezelfde dag te stoppen. De instelling kan ze steunen door bijvoorbeeld een stoppen-met-roken dag

te organiseren.

Advies op Maat (schriftelijk)Niet alle rokers vinden het prettig om samen met collega’s of medebewoners te stoppen.Voor rokers

die op eigen gelegenheid willen stoppen, maar toch persoonlijke begeleiding wensen, is Advies op

Maat een geschikt hulpmiddel. De roker vult een vragenlijst in op www.stopeffectief.nl/adviesopmaat.

U kunt de vragenlijst ook bestellen via 0900-9390 (€ 0,10/min). Op basis van de antwoorden stelt

STIVORO een persoonlijk advies op dat de roker binnen 10 dagen op zijn huisadres ontvangt. Net als

bij de andere hulpmiddelen geldt ook hier: hoe gemotiveerder de roker is om te stoppen, hoe hoger

de kans van slagen.

Telefonische coachMedewerkers en cliënten kunnen zich ook telefonisch aanmelden voor begeleiding bij het stoppen

met roken op 0900-9390 (€ 0,10/min). De basis voor de telefonische coach is het advies op maat.

Nadat de roker zijn/haar persoonlijk stopadvies heeft ontvangen, kan hij/zij de coach inschakelen.

Het hele begeleidingstraject verloopt via de telefoon. Het eerste gesprek is een intakegesprek. Tijdens

dit gesprek wordt een dag ‘geprikt’ waarop gestopt wordt met roken. Er worden drie data in de agenda

vastgelegd waarop de telefonische coach contact opneemt met de stopper. Het terugbellen kan zowel

overdag als ’s avonds plaatsvinden. Er wordt ingegaan op persoonlijke behoeften cq. problemen van

de stopper. Het hele begeleidingstraject duurt ongeveer 1 maand. De stopper heeft altijd contact met

dezelfde begeleider.


NicotinevervangersSommige rokers hebben veel baat bij het gebruiken van nicotinevervangers ter ondersteuning van

het stoppen met roken. Deze middelen zorgen ervoor dat de stopper minder last heeft van

ontwenningsverschijnselen. Vooral zware rokers kunnen veel voordeel hebben bij het gebruik van

nicotinevervangers. Het verdient aanbeveling eerst de huisarts of de instellingsarts te raadplegen

alvorens deze middelen te gebruiken.


Bijlage 10

Ondersteuning bij het stoppen metroken voor psychiatrsche patiënten

In 2004 is het initiatief genomen voor het ontwikkelen van een stoppen met roken interventie

voor psychiatrische patiënten. Zodra hier meer over bekend is, zullen we u informeren via

www.ggznederland.nl en www.rokenendewerkplek.nl


Bijlage 11

Richtlijn behandeling tabaksverslaving CBO

Psychiatrische, rokende patiënten en meervoudig verslaafde rokersPatiënten met psychiatrische ziektebeelden roken meer dan de gemiddelde populatie (Haustein

2002; Upadhyahya 2002; Parrot 2003).1-3 Dit geldt waarschijnlijk voor patiënten met psychotische

stoornissen, stemmingsstoornissen, alcohol- en drugsverslaving en ook voor adolescenten met

ADHD of gedragsstoornissen. Als verklaring hiervoor bestaan meerdere theorieën, waarbij - zoals

voor alle verslavingen - geldt dat de factoren die het gebruik in gang zetten, andere kunnen zijn dan

die het gebruik onderhouden. Een van de verklaringen voor de relatie met de andere verslavingen is

een mogelijke genetische aanleg voor verslaving en door de overeenkomende werking op de neurore-

ceptoren waardoor ze elkaar versterken en onderhouden. De centrale receptor waar het bij alle versla-

vingen om draait is de dopaminereceptor.

Bij de aanvang van het roken zouden sociale factoren een rol kunnen spelen, zoals aansluiting bij een

peergroep waarin ook veel stoornissen voorkomen, zoals bij voorbeeld een groep jongeren met

gedragsstoornissen, maar ook mogelijk neurobiologische factoren. Nicotine heeft een werking op

meerdere neurotransmittersystemen in de hersenen, en het is mogelijk dat symptomen van sommige

ziektebeelden verminderen als nicotine wordt gebruikt. In het bijzonder is dit geopperd voor de nega-

tieve symptomen van schizofrenie, zoals verlies van initiatief en vervlakking van de emoties

(Haustein 2002).1 De samenhang tussen psychiatrische klachten en roken is echter verre van eendui-

dig; bij prospectief onderzoek bij groepen jongeren bleek de aanwezigheid van klachten lang niet

altijd meer rookgedrag te voorspellen (Parrot 2003).3

Bij een eenmaal langer lopend nicotinegebruik, en met het optreden van verslaving, gaan andere fac-

toren een rol spelen bij rokende psychiatrische patiënten. Nicotine vermindert waarschijnlijk de wer-

king van sommige medicijnen (Haustein 2002),1 en roken zou dus een manier kunnen zijn om min-

der last van bijwerkingen te ervaren. Verder gaan algemene factoren een rol spelen: het zou kunnen

zijn dat een patiënt met een ernstig psychiatrisch ziektebeeld wel iets anders aan zijn hoofd heeft

dan de schadelijke effecten van roken, en dus minder snel aan stoppen denkt. Of de mogelijkheden

op een gewone manier aan plezierige ervaringen te komen kan dramatisch afnemen, waardoor zowel

de patiënt als behandelaars de patiënt zijn sigaretje maar blijven “gunnen”.

Ook kan de werking van langduriger nicotinegebruik zelf ook weer klachten veroorzaken (Parrot

2003):3 Bij prospectief onderzoek bij jongeren zijn aanwijzingen gevonden dat vooral stressverschijn-

selen en depressieve klachten verergerden naar mate meer werd gerookt.

Dat roken een negatief effect heeft op de slaap is eveneens bekend.

VerslavingStoppen met roken veroorzaakt bij normale mensen klachten van onrust, prikkelbaarheid en angst,

maar dit geldt alleen voor de eerste weken tot maanden. Daarna neemt het welbevinden weer toe en

wordt vaak beter dan voor het stoppen. Er is geen reden te veronderstellen waarom dit voor psychia-

trische patiënten anders zou zijn. Maar wel blijkt dat de symptomen van detoxificatie bij psychiatri-

sche patiënten heftig kunnen zijn en dat psychiatrische symptomen, en dan met name depressieve

klachten sterk kunnen toenemen kort na het stoppen met roken (D’Mello 2001).4


Dit kan ertoe leiden dat niet alleen de patiënt ervoor terugschrikt om de abstinentiepoging voort te

zetten, maar ook behandelaars en de omgeving van de patiënt (min of meer onder het motto ‘liever

rokend dan suïcidaal’).

AlcoholistenAlcoholisten roken meer dan gemiddeld. Zeker 80% van deze groep rookt. Omgekeerd is er bij 33%

van de zware rokers sprake van een alcoholprobleem, nu of in het verleden (Tromp-Beelen 2001).7

Onder alcoholisten kan worden verstaan "alcohol dependent people", "alcohol addiction" en

"alcoholics". Het gaat om mensen die in de ICD-10 worden geplaatst onder “afhankelijkheid van

alcohol (F12)”: Een cluster verschijnselen van lichamelijke, gedragsmatige en cognitieve aard, dat

zich ontwikkelt na herhaaldelijk gebruik van middelen en waaronder typerend voorkomen een sterk

verlangen om het middel te gebruiken, moeilijk in de hand te houden gebruik ervan, aanhoudend

gebruik ervan in weerwil van de schadelijke gevolgen, een aan andere activiteiten en verplichtingen

voorbijgaande prioriteit gegeven aan het gebruik van het middel, toegenomen tolerantie en soms

een lichamelijke onthoudingstoestand.

Bij alcoholproblemen in het heden of verleden is stoppen met roken moeilijker (Daeppen 2000,

Marks 1997, Miller 1998).8-10 Het gebruik van beide middelen is sterk geconditioneerd. Het drinken

van alcohol geeft trek in een sigaret en andersom. Nicotine en alcohol werken allebei behalve op de

dopaminereceptor ook nog samen op diverse andere neuroreceptoren zoals de noradrenaline-,

serotonine-, GABA-, glutamaat- en b-endorfinereceptoren.

Heroïne en methadonHeroïne en methadon doen de behoefte aan nicotine toenemen en andersom. Van de drugsverslaaf-

den en methadongebruikers rookt 98%. De helft van deze populatie is vóór het 15e levensjaar gestart

met roken (Rook 2000).11

CocaïneCocaïne is net als nicotine een sterk verslavend middel. Nicotine kan leiden tot een verhoogd gebruik

van cocaïne. Omdat het ontwikkelen van een afhankelijkheid ook wordt bepaald door factoren als

prijs, verkrijgbaarheid en sociale omstandigheden komt cocaïneverslaving veel minder vaak voor

(Henningfield 1991).12

MotivatieBij het stimuleren met roken te stoppen kan de ernst van het psychiatrisch ziektebeeld van belang

zijn. Zo kan het zijn dat chronisch psychotische mensen een dusdanige kijk hebben op hun lichaam

en wat daarin kan gebeuren dat praten over stoppen met roken geen zin heeft, terwijl een patiënt met

een depressie of een alcoholprobleem daar wel bij gebaat is. Ook is voor alle bestaande interventies

vereist dat er probleembesef aanwezig is en dat de roker over een zekere mate van zelfcontrolemoge-

lijkheden beschikt. In het geval van ziektebeelden die juist die functies aantasten, zoals bijvoorbeeld

hersenorganische beschadigingen of chronische psychotische beelden, valt niet te verwachten dat

bestaande interventies zullen aanslaan.

Dit laat onverlet dat pogingen patiënten binnen de psychiatrie te motiveren met roken te stoppen

weinig worden ondernomen, en dat de psychiatrisch patiënt daarmee alle risico’s loopt die andere

rokers ook lopen. Het onderwerp zou in psychiatrische behandelsettings vaker aan de orde kunnen

komen.

De kennis over de samenhang tussen nicotineverslaving en psychiatrische klachten en ziektebeelden


is verre van volledig, en bestaat voornamelijk uit hypothesen. Veel meer onderzoek, en vooral pros-

pectief onderzoek is nodig om de samenhang te achterhalen. Daarbij gaat het om een populatie die

zowel praktisch als ethisch gezien niet gemakkelijk voor onderzoek beschikbaar is.

BehandelingBij de behandeling van deze categorie nicotineverslaafden worden positieve resultaten gemeld van

zowel gedragsmatige als farmacologische interventies (D’Mello 2001).4 Er zijn geen aanwijzingen dat

therapie met nicotinevervangers voor psychiatrische patiënten nadelig zou zijn. Het toepassen van

bupropion ligt bij deze categorie patiënten minder voor de hand (Farmacotherapeutisch Kompas

2002),5 gezien het mogelijke bijwerkingenprofiel (o.a. het optreden van agitatie, angst, depressie en

concentratieverlies bij 1-10% van de gebruikers). Verder kan bupropion gevaarlijke reacties (met

name insulten) geven in combinatie met andere medicijnen die juist door psychiatrische patiënten

veel gebruikt worden: antidepressiva, antipsychotica, anti-epileptica en antihistaminica.

Voor de groep psychiatrische patiënten geldt dat de behandelend psychiater op de hoogte moet zijn

van de stoppoging en de patiënt gedurende enige tijd (enkele maanden) vaker zal moeten zien. Niet

alleen kunnen onthoudingsverschijnselen optreden of verschuivingen in het bekende klachtenpa-

troon, maar ook zou de werking van medicijnen kunnen toenemen met toxische verschijnselen als

gevolg.

Een apart probleem doet zich voor bij patiënten die voor langere tijd of zelfs levenslang aangewezen

zijn op algemene voorzieningen zoals woonafdelingen binnen de psychiatrie of beschermde woon-

vormen (Bakker 2001).6 De nieuwe tabakswet vereist dat in vele door de deze patiënten gebruikte

voorzieningen niet meer gerookt mag worden. Aangezien deze patiënten geen alternatieven hebben

om hun tijd door te brengen, kan dit leiden tot een aanzienlijke verslechtering van de kwaliteit van

leven. Tevens is er dan kans op toenemende overlast van her en der rondhangende rokende patiën-

ten die hun vertrouwde plek kwijt zijn, en gevaarlijk rookgedrag op plekken waar niet gerookt mag

worden.

Aanbevelingen- Patiënten met psychiatrische ziektebeelden kunnen net zo goed als anderen profiteren van de

positieve effecten van stoppen met roken.

- De behandelaar van een psychiatrisch patiënt zou in de gaten moeten houden dat stoppen met

roken gevolgen kan hebben zowel voor het klachtenpatroon, alsook voor de werking en bijwerkingen

van medicatie. Het is mogelijk dat wijziging van medicatie of van dosering na stoppen met roken

noodzakelijk is.

- Gezien het bijwerkingenprofiel en de mogelijke interacties met andere geneesmiddelen ligt het

voorschrijven van Bupropion bij patiënten met psychiatrische ziektebeelden minder voor de hand

dan behandeling met nicotinevervangende middelen. Aangezien nicotine bij sommige psychiatrische

ziektebeelden een positief effect kan hebben, lijken ook om deze reden nicotinevervangende

middelen het geschiktst.

- Voor ernstige, chronische psychiatrische patiënten kunnen er redenen zijn waarom behandeling

van hun nicotineverslaving niet mogelijk is, bijvoorbeeld omdat hun vermogen tot probleembesef

en tot zelfcontrole zijn aangetast. Indien zij langdurig afhankelijk zijn van verblijf in zorginstellingen

moet de kwaliteit van leven centraal staan, rekening houdend met aanwezige handicaps.


Literatuurverwijzingen:

1. Haustein, K.O., Haffner, S., Woodcock, B.G., A review of the pharmacological psychopharma-

cological aspects of smoking and smoking cessation in psychiatric patients. International Journal

of Clinical Pharmacology and Therapeutics 2002; 40: 404-418

2. Upadhyahya, H.P., Deas, D., Brady, K.T., Kruesi, M., Cigarette smoking and psychiatric comorbidity

in children and adolescents. Journal of American Academy of Child and Adolescent Psychiatry

2002; 4: 1294-1305

3. Parrott, A.C., Cigarette-derived nicotine is not a medicine. The World Journal of Biological

Psychiatry 2003; 4: 49-55

4. D’Mello, D.A., Bandlamundi, G.R., Colenda, C.C., Nicotine replacement methods on a psychiatric

unit. American Journal of Drug and Alcohol Abuse 2001; 27:525-529

5. Farmacotherapeutisch Kompas 2002, Amstelveen, CVZ, 2002

6. Bakker, J.B., Hovens, J.E., Loonen, A.J.M., Soms is roken beter. Medisch Contact 2001,

2 november

7. Tromp-Beelen, P.G., Boonstra, M.H., Verslaving aan alcohol en nicotine. Bijblijven 2001; 17(4): 44-54

8. Daeppen, J.B., Smith, T.L., Danko, G.P. et al., Clinical correlates of cigarette smoking and nicotine

dependence in alcohol dependent men and women. Alcohol Alcohol 2000; 35(2):171-175

9. Marks JL et al., Nicotine dependence and withdrawal in alcoholic and non-alcoholic ever-smokers.,

Journal of Substance Abuse Treatment 1997;14(6):521

10. Miller, N.S., Gold, M.S., Comorbid cigarette and alcohol addiction: epidemiology and treatment.

Journal of Addictive Diseases 1998;17(1)55-56

11. Rook, L., Buster, M., Luchtwegaandoening en druggebruik. Rapport GG&GD, Amsterdam, 2000;

1-40

12. Henningfiefd, J.E., Cohen C., Slade J.D., Is nicotine more addictive than cocaine. British Journal

of Addiction 1991;86:565-569

Overgenomen met toestemming van het Partnership Stop met roken.

Deze tekst is integraal overgenomen uit de voorlopige Richtlijn behandeling tabaksverslaving. Utrecht

Kwaliteitsinstituut voor Gezondheidszorg CBO; versie mei 2004

U kunt de tekst vinden op www.cbo.nl. Naar verwachting zal de definitieve richtlijn medio 2004 in druk

verschijnen.


Bijlage 12

Geen rook zonder vuur: roken vanuitpsychiatrisch perspectief (artikel) Door C.A.G. van Houten

SamenvattingRoken is een volksgezondheidsprobleem dat een toenemende belangstelling heeft vanuit de psychia-

trie. Naast psychosociale factoren zijn de neuroregulatoire effecten van nicotine belangrijk bij het ont-

staan en persisteren van de rookgewoonte. Nicotine is een psychoactieve stof die aanleiding kan

geven tot afhankelijkheid, die hardnekkig is en moeilijk te behandelen. Nicotineafhankelijkheid ver-

toont veel overeenkomsten met andere vormen van afhankelijkheid van psychoactieve middelen en is

op te vatten als een psychiatrische aandoeningen zoals schizofrenie, depressie en alcoholisme. De

aard van de relatie is vooralsnog onduidelijk, maar het effect van nicotine op verschillende neuro-

transmittersystemen speelt vermoedelijk een belangrijke rol. Roken blijkt voor de psychiatrische kliniek

en het wetenschappelijk onderzoek een factor van relevante betekenis. Maatregelen gericht op het

terugdringen van roken vragen in het psychiatrische ziekenhuis om een beleid dat oog heeft voor de

bijzondere betekenis van roken in deze subcultuur.

InleidingDe historische, sociale en culturele context van tabaksgebruik heeft een rol gespeeld in de late onder-

kenning van het gebruik van tabak als een psychoactief middel met een zeer schadelijke invloed op

de gezondheid. De laatste jaren staat roken echter steeds vaker ter discussie. De gezondheidsrisico’s

en verslavende werking van tabak hebben ertoe geleid dat sigaretten en andere rookwaar geen alge-

meen geaccepteerd genotmiddel meer zijn. Roken lijkt in toenemende mate een uiting van sociaal

onaangepast gedrag te worden. Ook vanuit de psychiatrie is er een groeiende belangstelling voor het

roken. Nicotine, de fysiologisch meest actieve component van tabaksrook, blijkt een stof met bijzonder

psychofarmacalogische eigenschappen. Deze eigenschappen spelen een rol in het ontstaan van de

tabaksverslaving en maken psychiatrische patiënten mogelijk meer vatbaar voor nicotinegebruik.

Verder lijkt het invoeren van maatregelen ter beperking van het tabaksgebruik in het psychiatrisch

ziekenhuis aanleiding te geven tot meer verzet en complicaties dan elders. Doel van dit artikel is een

overzicht te geven van de recente strook van publicaties die het roken als verslaving en de relatie

tussen roken en de psychiatrie in een nieuw licht plaatsen.

Biochemische eigenschappen van nicotineNicotine is een tertiair amine, dat zelf carcinogeen is en een halfwaardetijd heeft van ongeveer twee

uur (Benowitz 1988). De belangrijkste perifere effecten van nicotine zijn een toename van de hart-

frequentie, de bloeddruk en het slagvolume en een afname van de perifere doorbloeding (Levine en

Johnson 1985). Nicotine dringt ongeveer zeven seconde na inhalatie door de bloed-hersenbarriere en

verspreidt zich vervolgens snel in de hersenen. Het bindt zich vooral in de hypothalamus, hippocam-

pus, thalamus, middenhersenen, hersenstam en delen van de cortex. Het werkingsmechanisme van

nicotine in het centrale zenuwstelsel wordt gekenmerkt door een complexe dosis-responsrelatie en

een snelle ontwikkeling van tolerantie voor sommige effecten. Blootstelling aan nicotine leidt tot


activatie van verschillende centrale neurohumorale systemen met als gevolg het vrijkomen van acetyl-

choline , noradrenaline, dopamine, serotonine, ADH, groeihormoon en ACTH (Benowitz 1988).

De interactie tussen nicotine en dopamine is het meest onderzocht. Op nigrostriatale en mesolimbi-

sche depaminerge neuronen zijn specifieke nicotinereceptoren gevonden (Goff e.a. 1992). Kirch e.a.

(1987) toonden in dierexperimenteel onderzoek aan dat nicotinegebruik een hogere dopamineacti-

viteit in sub- en neocorticale regio’s tot gevolg heeft. Ook op het mesolimbische dopaminerge

systeem heeft nicotine een stimulerende werking, een eigenschap die het gemeen heeft met andere

psychoactieve stoffen, zoals alcohol, opiaten, amfetamine en cocaïne (Imperato e.a. 1986; Corrigall

e.a. 1992).

Nicotinegebruik en nicotineafhankelijkheid

Nicotinegebruik is een moeilijk te onderzoeken verschijnsel gebleken. Methodologische problemen,

zoals het gebruik van verschillende definities van roken en uiteenlopende manieren waarop gegevens

over rookgedrag werden verkregen, maken de onderzoekresultaten onderling moeilijk vergelijkbaar.

Etiologie en gedragsmatige analyse In etiologische modellen over roken wordt een rol toegekend aan psychologische, sociale en biologi-

sche factoren. Psychoanalytische visies op het roken benadrukken de onbewuste betekenis, die kan

verwijzen naar de behoefte aan verzorging, controle, agressie, competitie en gezelschap (Levine en

Johnson 1985). Verder wordt gesteld dat de psychologische functie van roken kan worden begrepen

door de sigaret op te vatten als een ‘transitional object’. Verschijnselen die dit gezichtspunt illustreren

zijn de sigaret als ‘steun en toeverlaat’, de laatste sigaret voor het slapen, het alleen roken, het roken

als zich sterke emoties aandienen en het vaak beschreven gevoel iets essentieels te blijven missen na

het stoppen met roken (Hyllienmark 1986).

Het beginnen met roken wordt vooral bepaald door psychosociale factoren, zoals het imiteren van

vrienden, nieuwsgierigheid en opstandigheid. Ook de beschikbaarheid van sigaretten en het imago

dat het roken heeft zijn van betekenis (Kaplan en Sadock 1989). Verder toont een groeiende hoeveel-

heid onderzoeksgegevens aan dat affectregulatie een rol speelt bij het ontstaan en de continuering

van nicotineafhankelijkheid (Carmody 1989). Ook erfelijke factoren zijn hierop van invloed. De grootte

van deze genetische invloed is gering, maar vergelijkbaar met die bij alcoholisme (Hughes 1986).

De handelingen rondom het roken hebben de kenmerken van een ritueel en kunnen als zodanig deel

uitmaken van het ‘coping-gedrag’. De farmacologische effecten van nicotine blijken echter de belang-

rijkste factor in de rookgewoonte. Nicotine is een psychoactieve stof, die bij rokers een subjectieve

stemmingsverbetering geeft en anxiolytisch werkt (Henningfield 1984). Nicotine maakt alert, geeft

ontspanning in stressvolle situaties en veroorzaakt bij rokers een verbetering van de aandacht, de

reactietijd en het probleemoplossend vermogen (Benowitz 1988). Verschillende onderzoekers hebben

aangetoond dat de nicotine-inname door de roker per inhalatie wordt aangepast om bepaalde effecten

op te roepen (Pomerleau en Pomerleau 1984; Levine en Johnson 1985). Nicotine is een sterke

bekrachtiger van gedrag: het snelle effect van nicotine geeft een bijna onmiddellijke bekrachtiging van

het roken. Vele situaties kunnen een discriminatieve stimulus worden die bij de roker de drang tot

roken oproept (Lichtenstein 1982; Pomerleau en Pomerleau 1984; Levine en Johnson 1985).

Roken heeft een reductie tot gevolg van de symptomen die ontstaan bij nicotineonthouding. Het

nicotineonthoudingssyndroom (APA 1987) begint enige uren na de laatste nicotine-inname en

bestaat uit een zucht naar tabak, prikkelbaarheid, frustratie of woede, angst, concentratieproblemen,

rusteloosheid, een verlaagde hartfrequentie, toegenomen eetlust of gewichtstoename. Andere


verschijnselen die worden beschreven zijn hoofdpijn, tremor, hoesten, slaapstoornissen, veranderin-

gen van de hoeveelheid REM-slaap en EEG-veranderingen. De piek van de onthoudingssymptomen

ligt in de eerste 24 uur en neemt geleidelijk af in een periode die enkele weken kan duren. De zucht

naar tabak kan nog lange tijd worden opgeroepen door stimuli die geassocieerd zijn geraakt met het

roken (Kaplan en Sadock 1989).

Er is een grote overeenkomst tussen nicotine en het gebruik van andere psychoactieve middelen. Een

groot deel van de rokers is op te vatten als nicotineafhankelijk (Hughes e.a. 1987; Benowitz 1988).

Met het opnemen van ‘tabaksafhankelijkheid’ in de DSM-II (APA 1980) werd roken ook in de psychia-

trie als een verslaving onderkend. Na het identificeren van nicotine als de voornaamste factor in het

verslavend effect van roken, wordt in de DSM-II-R (APA 1987) gesproken van ‘nicotineafhankelijkheid’.

Samenvattend kan roken worden begrepen als het persisterend gebruik van nicotine, dat beïnvloed

wordt door een groot aantal psychosociale en biologische factoren. De neuroregulatoire effecten van

nicotine, met name het effect op de biologische beschikbaarheid van verschillende gedragsmatig

actieve stoffen, worden door de roker gebruikt om een tijdelijke verbetering in prestatie en affect te

induceren en onthoudingsverschijnselen tegen te gaan. Een groot aantal ineroceptieve en exterocep-

tieve signalen, waaronder emoties en omgevingsstimuli, functioneert hierbij als discrimatieve stimu-

lus. De snelle werking en de centrale effecten van nicotine maken roken hiermee tot een effectief

‘coping-mechanisme’ voor allerlei alledaagse problemen.

Behandeling Reclameboodschappen laten het beeld zien van de roker die voor zijn plezier rookt. De werkelijkheid

is anders: de meerderheid van de mensen die roken zou willen stoppen en heeft dit al meerdere

keren geprobeerd (Benowitz 1988). In de loop der jaren is er een groot aantal methoden ontwikkeld

om het stoppen met roken te bevorderen. De behandelingsresultaten van de nicotineverslaving zijn

echter teleurstellend. Het abstinentiepercentage na een jaar ligt voor de gemiddelde behandeling op

slechts 15 à 20% (Lichtenstein 1982; Glassman e.a. 1988; Kottke e.a. 1988; Kaplan en Sadock 1989).

Factoren die samenhangen met succesvolle abstinentie zijn gering neuroticisme, leeftijd boven de 59

jaar, mannelijk geslacht, ex-rokers in de vriendenkring en de afwezigheid van jonge kinderen in huis.

Ook patiënten met een longziekte of myocardinfarct zijn meer succesvol. Het risico op terugval

neemt toe door de omgang met rokers, situaties die een negatief affect oproepen, alcoholgebruik,

een ernstiger rookverslaving en een depressie in de voorgeschiedenis (Levine en Johnson 1985;

Dalack en Glassman 1992).

Er is nog steeds geen effectieve behandeling voor de roker die gemotiveerd is om met roken te stop-

pen. De verschillende gedragsmatige en cognitieve (groeps)behandelingen scoren niet significant

beter dan controlegroepen. Hypnose is als methode nauwelijks onderzocht (Levine en Johnson 1985),

accupunctuur blijkt in gecontroleerde onderzoeken niet effectief (Kaplan en Sadock 1989). Het inrui-

len van de sigaret voor een pijp of sigaar levert weinig op omdat de roker tot inhaleren geneigd is, en

sigaretten met een laag teer-nicotinegehalte zijn eveneens geen oplossing omdat rokers de inname

van nicotine aanpassen (Petitti en Friedman 1983; Levine en Johnson 1985). Het advies van een arts

of andere hulpverlener om met roken te stoppen heeft een succespercentage van 5% na een jaar

(Levine en Johnson 1985; Russell 1989). Voor nicotinesubstantie lijkt een rol weggelegd bij met name

de ernstige nicotineverslaafde (Lichtenstein 1982; Kortland-Brinkman 1988). Ook clonidine gaat het

optreden van ontwenningsverschijnselen tegen (Benowitz 1988; Glassman e.a. 1988). Uit een onder-

zoek waarbij meer dan 100 soorten interventies uit 39 gecontroleerde studies werden vergeleken,


blijkt dat de meest effectieve interventiestrategie bestaat uit een krachtig, vaak en op verschillende

manieren herhaald advies om het roken te staken (Kottke e.a. 1988).

Roken en psychiatrische stoornissenHet idee dat de psychiatrische patiënt gepredisponeerd is tot roken, is zeker niet nieuw. In het verle-

den heeft het rookgedrag van psychiatrische patiënten onderzoekers echter vooral geïnspireerd tot

het bestuderen van de relatie tussen roken en somatische pathologie (Giel e.a. 1978; Tsuang e.a.

1983; Masterson en O’Shea 1984). Opmerkelijk genoeg hebben de klinische praktijk en het weten-

schappelijk onderzoek in de psychiatrie tot voor kort nauwelijks oog gehad voor roken.

Deze verwaarlozing is de laatste jaren doorbroken door met name epidemiologisch onderzoek, waar-

bij een duidelijk verband wordt aangetoond tussen roken en verschillende psychiatrische patiënten is

vergeleken met niet psychiatrische controlegroepen aanzienlijk hoger (Masterson en O’Shea 1984;

Anda e.a. 1990). Hughes e.a. (1986) en Brown (1991) toonden aan dat ook onder poliklinisch behan-

delde patiënten significant meer rokers voorkomen.

Mede naar aanleiding van deze bevindingen zijn er verschillende hypothesen geopperd over de aard

van het verband tussen roken en psychiatrische aandoeningen. Vanouds wordt gesuggereerd dat het

rookgedrag van de psychiatrische patiënt verband houdt met de stress van de aandoening en hospi-

talisatie (Carpentier 1990). Vanuit biologisch-psychiatrisch gezichtspunt wordt benadrukt dat de bio-

chemische werking van nicotine mogelijk interfereert met bij psychiatrische aandoeningen veronder-

stelde neurotransmitterstoornissen (Hughes e.a. 1986; Kirch 1991). Hoewel het onderzoek van deze

en andere hypothesen nog in de kinderschoenen staat, beginnen zich bepaalde lijnen af te tekenen.

Persoonlijkheidspathalogie en verslaving Vanaf 1960 zijn er verschillende grote studies geweest naar de persoonlijkheidskenmerken van

rokers, welke echter weinig consistente resultaten hebben opgeleverd. Rokers blijken wel meer extra-

vert dan niet-rokers, maar het verband tussen roken en neuroticisme werd niet eenduidig aangetoond

(Cherry en Kiernan 1976; Haines e.a. 1980). Uit de literatuur komt wel een sterk bewijs naar voren

voor een relatie tussen roken en alc0holisme (Chiles e.a. 1990; Glassman 1993), en uit onderzoek

van Breslau e.a. (1991) blijkt dat roken ook is geassocieerd met andere vormen van middelenmisbruik.

Depressie en angststoornissen Uit de literatuur van voor 1985 komt een duidelijk verband naar voren tussen roken en ‘negatief

affect’, waaronder symptomen als angst, spanning, dysforie en depressie worden verstaan (Glassman

1993). Ook uit recent onderzoek blijkt een sterk verband tussen roken en depressie, het verband tus-

sen roken en angststoornissen is minder consistent en niet eenduidig (Glassman e.a. 1990; Breslau

e.a. 1991; Glassman 1993). Glassman e.a. (1988) toonden in een geselecteerde groep rokers aan dat

bij 60% een depressie in de voorgeschiedenis voorkwam. Ook bleek een negatief verband tussen

depressie en het stoppen met roken. Deze bevindingen werden bevestigd in verschillende grote

cross-sectionele onderzoeken onder at random samengestelde onderzoeksgroepen (Anda e.a. 1990;

Glassman e.a. 1990). Uit onderzoek van Breslau e.a. (1991) blijkt dat de sterkte van het verband tus-

sen roken en depressie samenhangt met de ernst van de nicotineafhankelijkheid. Het geringe succes

van rokers met een depressie in de voorgeschiedenis om met roken te stoppen, wordt mogelijk ver-

klaard doordat tijdens abstinentie de frequentie en de intensiteit van depressieve symptomen bij

deze groep veel hoger zijn (Covey e.a. 1990).


Recent verschenen in de Verenigde Staten enkele onderzoeken naar de aard van het verband tussen

depressie en nicotineafhankelijkheid. Uit een prospectief onderzoek onder 1000 jonge volwassen, die

met een interval van veertien maanden werden geïnterviewd, blijkt dat het voorkomen van een

depressie in de voorgeschiedenis de kans op het ontwikkelen van een nicotineverslaving vergroot of

een bestaande verslaving verergert. Andersom blijkt dat de kans op het krijgen van een depressie

onder rokers groter is dan niet-rokers. De auteurs concluderen dat het verband tussen roken en

depressie zowel causaal (in beide richtingen) kan zijn, als het gevolg van gemeenschappelijke predis-

ponerende factoren (Breslau e.a. 1993). In een onderzoek van Kendler e.a. (1993) onder meer dan

1500 tweelingen bleek dat de aanwezigheid van rokers in de familie de kans om een depressie te krij-

gen vergroot. Het omgekeerde gaat ook op: het vóórkomen van depressie in de familie is een voor-

speller van toekomstig roken. Deze auteurs komen tot de conclusie dat het verband tussen roken en

depressie niet causaal is, maar het gevolg lijkt van een gemeenschappelijke genetische factor die pre-

disponeert voor zowel roken als depressie.

Schizofrenie Uit diverse studies blijkt dat patiënten met schizofrenie niet alleen veel meer roken dan niet-psychia-

trische patiënten, maar ook meer dan andere psychiatrische patiënten (Masterson en O’Shea 1984;

Hughes e.a. 1986; Goff e.a. 1992). Meer expliciet dan bij andere psychiatrische aandoeningen die

met roken zijn geassocieerd, veronderstellen onderzoekers dat er een biologische relatie tussen nico-

tine en schizofrenie aan dit gegeven ten grondslag ligt. Nijman e.a. (1994) gaven hiervan recent een

overzicht in dit tijdschrift, waarbij ook de mogelijkheid wordt geopperd dat nicotine een rol speelt in

de etiologie van schizofrenie.

In de literatuur worden drie soorten argumenten gebruikt om het bestaan van een biologische relatie

tussen roken en schizofrenie te onderbouwen. Ten eerste zouden patiënten met schizofrenie nicotine

als een vorm van zelfmedicatie gebruiken. Hoewel er nog geen directe studie is gedaan naar het

effect van nicotine op de symptomen van schizofrenie, gebruiken patiënten nicotine mogelijk om de

met de aandoening samenhangende hyperarousal en stoornissen in de concentratie, stemming en

cognitie tegen te gaan (Kirch 1991; Goff e.a. 1992). Ook zijn er aanwijzingen dat patiënten met schi-

zofrenie roken om de bijwerkingen van neuroleptica te bestrijden. Roken leidt via enzyminductie in

de lever tot een verhoogde ‘clearance’ van onder andere neuroleptica (Erehefsky e.a. 1985; Jann e.a.

1986). In overeenstemming hiermee zijn de bevindingen dat rokende patiënten met schizofrenie sig-

nificant hogere doses neuroleptica krijgen voorgeschreven (Vinarova e.a. 1984; Yassam e.a. 1987;

Decina e.a. 1990; Menza e.a. 1991; Goff e.a. 1992) en dat eenzelfde dosis bij rokende patiënten een

lagere bloedspiegel geeft dan bij niet-rokende patiënten (Jann e.a. 1986).

Een tweede argument voor een biologische relatie tussen roken en schizofrenie komt voort uit epide-

miologische studies naar de ziekte van Parkinson en tardieve dyskinesie. De neuropathologie van de

ziekte van Parkinson betreft een verlies van dopaminerge neuronen in de substantia nigra, waardoor

een nigrostriataal dopaminetekort ontstaat, terwijl tardieve dyskinesie juist in verband wordt gebracht

met een toegenomen dopmineactiviteit in het striatum. De ziekte van Parkinson komt minder vaak

voor onder rokers (Baron 1986), en roken lijkt te beschermen tegen het voorkomen van door neuro-

leptica geïnduceerd parkinsonisme (Yassam e.a. 1987; Decina e.a. 1990; Menza e.a. 1991; Goff e.a.

1992). Anderzijds lijkt roken een risicofactor voor het optreden van tardieve dyskinesie (Binder e.a.

1987; Yassam e.a. 1987). Deze bevindingen zijn in overeenstemming met de dopamineagonistische

werking van nicotine in de hersenen (Kirch e.a. 1988; Menza e.a. 1991; Glassman 1993).

Een derde aanwijzing voor en verband tussen schizofrenie en de neuroregulatoire effecten van nicotine


is recent naar voren gekomen uit onderzoek naar de invloed van nicotine op mogelijke ‘markers’ van

schizofrenie. Bij onderzoek van de ‘P50 auditory evoked response’ en ‘smooth pursuit eye movements’

worden psychofysiologische afwijkingen gevonden die significant vaker voorkomen bij patiënten met

schizofrenie en hun verwanten. Deze parameters blijken echter ook afhankelijk van nicotinegebruik

(Klein en Andresen 1991; Thaker e.a. 1991; Adler e.a. 1992). Aangezien patiënten met schizofrenie

excessief roken (Masterson en O’Shea 1984; Hughes e.a. 1986; Goff e.a. 1992) en binnen het onder-

zoek naar biologische markers tot nu niet is gecorrigeerd voor nicotinegebruik, heeft deze bevinding

implicaties voor zowel de specificiteit van deze afwijkingen als het toekomstig onderzoek schizofrenie.

Roken in het psychiatrische ziekenhuisIedereen die een psychiatrisch ziekenhuis van binnen kent zal het zijn opgevallen dat patiënten veel

roken. Roken maakt deel uit van de psychiatrische cultuur. Psychiatrische patiënten besteden een

groot deel van hun beperkte financiële middelen aan roken, en sigaretten worden door patiënten en

de staf gebruikt als een vorm van ‘token economy’. Ongeveer een vierde van de opgenomen rokers

blijkt tijdens de opname met roken te zijn begonnen (Masterson en O’Shea 1984).

In samenhang met de ontwikkelingen in de maatschappij staat ook het roken in de psychiatrie ter

discussie. Roken houdt risico’s in voor de gezondheid van de rokende patiënt en de gezondheid van

niet-rokende patiënten en het personeel. Verder is roken de belangrijkste oorzaak van brand, geeft

het frequent aanleiding tot een verstoring van het afdelingsmilieu en worden sigaretten gebruikt bij

automutilatie (Geller en Kaye 1990). Carpentier (1990) neemt het op voor de rokende patiënt.

Patiënten wenden zich niet tot de psychiatrie om van het roken af te komen, hetgeen in nog sterkere

mate geldt voor de verblijfspatiënt. Hij stelt dat het niet in het belang is van de psychiatrische gede-

compenseerde roker om geen gelegenheid tot roken te krijgen. Bovendien is stoppen met roken niet

eenvoudig, zeker niet voor de psychiatrische patiënt met zijn beperkte vermogen tot gedragsvermin-

dering. Deze uiteenlopende standpunten hebben er mogelijk aan bijgedragen dat de maatregelen ter

beperking van het roken, die met de inwerktreding van de Tabakswet in 1990 in de Nederlandse psy-

chiatrische ziekenhuizen zijn genomen, in de dagelijkse praktijk moeilijk te verwezenlijken zijn geble-

ken.

In de Verenigde Staten, waar het overheidsbeleid inzake het terugdringen van het tabaksgebruik meer

rigoureus is en soms de kenmerken heeft van een ‘heilige oorlog’, is ook binnen psychiatrische

instellingen in toenemende mate een totaal rookverbod van kracht. Voor een deel van de patiënten

komt dit neer op een gedwongen abstinentie. Vanaf 1989 wordt in de literatuur verslag gedaan van

het invoeren van deze ‘smoking ban’ in Noordamerikaanse psychiatrische ziekenhuizen. Uit de

onderzoeksresultaten kan worden geconcludeerd dat het invoeren van een rookverbod mogelijk is,

indien het door de staf en de directie voldoende ondersteund wordt en er beschutte rookplaatsen

buiten de afdeling worden gecreëerd. Een rookverbod op de afdeling hoeft niet te leiden tot een toe-

name van het aantal incidenten, meer medicatie of toename in het gebruik van ‘middelen en maatre-

gelen’ (Dawley e.a. 1989; Resnick en Bosworth 1989; Resnick e.a.; Hartman e.a. 1993). Andere

auteurs beschrijven echter ook negatieve effecten van het instellen van een totaal rookverbod. Een

aanzienlijk deel van de rokende patiënten heeft moeite zich aan het rookverbod aan te passen, en bij

een kleine minderheid heeft het zelfs een verstoring van de behandeling tot gevolg (Greeman en

McClellan 1991). Verder wordt erop gewezen dat patiënten het rookverbod niet aangrijpen om daad-

werkelijk met roken te stoppen. Het rookverbod lijkt dan ook primair het belang van de niet-rokende

patiënt en –personeelsleden te dienen (Lavin 1989). Hartman e.a. (1991) en Dalack e.a. (1992) con-

cluderen dat het rookgedrag van de psychiatrische patiënt niet als een geïsoleerd probleem kan worden

gezien dat met een rookverbod alleen valt op te lossen.


Nog een ander gegeven vraagt om een genuanceerde opstelling tegenover een rookverbod voor

psychiatrische patiënten. Uit onderzoek blijkt dat nicotineonthouding de diagnostiek, het beloop en

de behandeling van psychiatrische stoornissen negatief kan beïnvloeden (Hughes 1986; Hughes e.a.

1986; Dalack en Glassman 1992) en zelfs aanleiding kan geven tot een exacerbatie van verschillende

stoornissen (Glassman 1993; Hughes 1993; Benazzi en Mazzoli 1994). Verder heeft het stoppen of

weer beginnen met roken een verandering van de serumspiegels van (psycho)farmaca tot gevolg,

waardoor de reactie op medicatie en de kans op bijwerkingen worden beïnvloed (Jann e.a. 1986;

Blumberg en Safran 1991). Sommige auteurs adviseren dan ook om eerst de psychiatrische stoornis

optimaal behandelen, voordat een weloverwogen behandeling van de nicotineverslaving plaatsvindt.

Farmacologische ondersteuning bij het stoppen met roken is hierbij vaak geïndiceerd (Hartman e.a.

1991; Dalack en Glassman 1992).

ConclusiesRoken is een belangrijk volksgezondheidsprobleem, dat binnen en buiten de psychiatrie lange tijd is

veronachtzaamd. Nicotine is een potente psychoactieve stof, met invloed op de stemming en de cog-

nitieve functies en een verslavende werking. Nicotineafhankelijkheid vertoont veel overeenkomsten

met andere vormen van afhankelijkheid van psychoactieve middelen en is op te vatten als een psychi-

atrische stoornis. Nicotineafhankelijkheid blijkt bijzonder resistent, en een specifieke behandeling is

nog niet voorhanden. Nicotinesubstitutie kan zinvol zijn bij de behandeling van een ernstige nicoti-

neverslaving en als er sprake is van een nicotineverslaving bij een ernstige psychiatrische aandoe-

ning. De meest effectieve ‘behandeling’ blijkt een krachtig, gevarieerd en vaak herhaald advies om

met roken te stoppen.

Voor de klinische psychiatrische praktijk is roken een verschijnsel van relevante betekenis. Het ont-

staan, het beloop, de diagnostiek en de (medicamenteuze) behandeling van psychiatrische stoornis-

sen kunnen door roken of het stoppen met roken worden beïnvloed. Verder zal bij het nemen van

maatregelen ter beperking van het roken in het psychiatrische ziekenhuis rekening moeten worden

gehouden met het gegeven dat roken onderdeel uitmaakt van de psychiatrische cultuur.

Uit epidemiologisch onderzoek komt een duidelijk verband naar voren tussen roken en psychiatri-

sche aandoeningen zoals schizofrenie, depressie en alcoholisme. Hoewel nog weinig duidelijkheid

bestaat over de aard van dit verband, bieden de psychofarmacalogische eigenschappen van nicotine

veelbelovende aanknopingspunten voor een verklaring. Nicotine heeft een significant effect op de

neurotransmitters die vermoedelijk een sleutelrol spelen in diverse ernstige psychiatrische aandoe-

ningen. Dit gegeven en de hoge prevalentie van nicotinegebruik onder psychiatrische patiënten impli-

ceren dat er in het wetenschappelijk onderzoek in de psychiatrie meer aandacht zal moeten zijn voor

de rookstatus van de onderzochten.

Verder onderzoek naar de effecten van nicotine op de stofwisseling in de hersenen en het gedrag, en

het verband tussen nicotinegebruik en psychiatrische stoornissen, zou kunnen leiden tot de ontwik-

keling van meer effectieve maatregelen tegen de nicotineverslaving en nieuwe inzichten in de etiolo-

gie en behandeling van met roken geassocieerde psychiatrische aandoeningen. Dergelijk onderzoek

kan tot het domein van de psychiatrie worden gerekend.


Literatuur

- Adler, L.E., L.J. Hoffer, J. Griffith e.a. (1992), Normalization by nicotine of deficient auditory sensory

gating in the relatives of schizophrenics. Biological Psychiatry, 32, 607-616

- American Psychiatric Association (1980), DSM-III, Diagnostic and Statistical Manual of Mental

Disorders (third edition). Washington DC.

- American Psychiatric Association (1987), DSM-III-R, Diagnostic and Statistical Manual of Mental

Disorders (third edition-revised). Washington DC.

- Anda, R.F., D.F. Williamson, L.G. Escobedo e.a. (1990), Depression and the dynamics of smoking;

a national perspective. Journal of the American Medical Association, 264, 1541-1545.

- Baron, J.A. (1986), Cigarette smoking and Parkinson’s disease. Neurology, 36, 1490-1496

- Benazzi, F., en M. Mazzoli (1994), Psychotic affective disorder after nicotine withdrawal. American

Journal of Psychiatry, 151,452.

- Benowitz, N.L. (1988), Pharmacologic aspects of cigarette smoking and nicotine addiction. The

New England Journal of Medicine, 319, 1318-1330.

- Binder, R.L., H. Kazamatsuri, T. Nishimura e.a. (1987), Smoking and tardive dyskinesia. Biological

Psychiatry, 22, 1280-1282.

- Blumberg, D., en M. Safran (1991), Effects of smoking cessation on serum neuroleptic levels.

American Journal of Psychiatric, 148, 1269.

- Breslau, N., M.M. Klibey en P. Andreski (1993), Nicotine dependence, major depression; new

evidence from a prospective investigation. Archives of General Psychiatry, 50,31-35.

- Brown, S. (1991), Cigarette smoking among psychiatric out-patients. Psychiatric Bulletin, 15,

413-414.

- Carmody, T.P. (1989), Affect regulation, nicotine addiction and smoking cessation. Journal of

Psychoactive Drugs, 21, 331-342.

- Carpentier, P.J. (1990), De rokende psychiatrische patient. Maandblad Geestelijke Volksgezondheid,

45, 399-405.

- Cherry, N., en K. Kiernan (1976), Personality scores and smoking behaviour. Britisch Journal of pre-

ventive and social Medicine, 30, 123-131.

- Chiles, J.A., A.H. Benjamin en T.S. Cahn (1990), Who smokes? Why?: psychiatric aspects of conti-

nued cigarette usage among lawyers in Washington state. Comprehensive Psychiatry, 31, 176-184.

- Corrigall, W.A., K.B.J. Franklin, K.M. Coen e.a. (1992), The mesolimbic dopaminergic system is

implicated in the reinforcing effects of nicotine. Psychopharmacology, 107, 285-289.

- Covey, L.S.., A.H. Glassman en F. Stetner (1990), Depression and depressive symptoms in smo-

king cessation. Comprehensive Psychiatry, 31, 350-354.

- Dalack, G.W., en A.J. Glassman (1992), A clinical approach to help psychiatric patients with smo-

king cessation. Psychiatry Quarterly, 63, 27-39.

- Dawley, H.H., J.L. Williams, L.S. Guidry e.a. (1989), Smoking control in a psychiatric setting.

Hospital and Community Psychiatry, 40, 1299-1302.

- Decina, P., G. Caracci, R. Sandik e.a. (1990), Cigarette smoking and neuroleptic-induced

parkinsonism. Biological Psychiatry, 28, 502-508.

- Ereshefsky, L., M.W. Jann, S.R. Saklad e.a. (1985), Effects of smoking on fluphenazine clearance in

psychiatric inpatients. Biological Psychiatry, 20, 329-332.

- Geller, J.L., en N. Kaye (1990), Smoking in psychiatric hospitals: a historical view of a hot topic.

Hospital and Community Psychiatry, 41, 1349-1350.

- Giel, R., S, Dijke en J.R.. van Weerden-Dijkstra (1978), Mortality in the long-stay population of all

Dutch mental hospitals. Acta Psychiatrica Scandinavica, 57, 361-368.


- Glassman, A.H., F. Stetner, P.S. Walsh Raizman e.a. (1988), Heavy smokers, smoking cessation,

and clonidine: results of a double-blind, randomised trial. Journal of the American Medical

Association, 259, 2863-2866.

- Glassman, A.H., J.E. Helzer, L.S. Covey e.a. (1990), Smoking, smoking cessation, and major

depression. Journal of the American Association, 264, 1546-1549.

- Glassman, A.H. (1993), Cigarette Smoking: implications for psychiatric illness. American Journal

of Psychiatry, 150, 546-553.

- Goff, D.C., D.C. Henderson en E. Amico (1992), Cigarette smoking in schizophrenia; relationship

to psychopathology and medication side effects. American Journal of Psychiatry, 149, 1189-1194.

- Greeman, M., en T.A. McClellan (1991), Negative effects of a smoking ban on an inpatient

sychiatry service. Hospital and Community Psychiatry, 42, 408-412.

- Hartman, N., G.B. Leong, S.M. Glynn e.a. (1991), Transdermal nicotine and smoking behavior in

psychiatric patients. American Journal of Psychiatry, 148, 374-375.

- Haines, P.A., J.D. Imeson en T.W. Meade (1980), , Psychoneurotic profiles of smokers and

non-smokers. British Medical Journal, 1422.

- Henningfield, J.E. (1984). Pharmacological basis and treatment of cigarette smoking. Journal of

Clinical Psychiatry, 45, 24-34.

- Hoffman, B.F., en G. Eryavec (1992), Implementation of a no smoking policy on a psychiatric unit.

Canadian Journal of Psychiatry, 37, 74-75.

- Hughes, J.R. (1986), Genetics of smoking: a brief review. Behavior Therapy, 17, 335-345.

- Hughes, J.R., D.K. Hatsukami, J.E. Mitchell e.a. (1986), Prevalence of smoking among psychiatric

outpatients. American Journal of Psychiatry, 143, 993-997.

- Hughes, J.R.., S.W. Gust en T.F. Pechacek (1987), Prevalence of tobacco dependence and

withdrawal. American Journal of Psychiatry, 144, 205-208.

- Hughes, J.R. (1993), Possible effects of smoke-free inpatient units on psychiatric diagnosis and

treatment. Journal of Clinical Psychiatry, 54, 109-114.

- Hyllienmark, G. (1986), Smoking as a transitional object. British Journal of Medical Psychology, 59,

263-267.

- Imperato, A., A. Mulas en G. Di Chiara (1986), Nicotine preferentially stimulates dopamine release

in the limbic system of freely moving rats. European Journal of Pharmacology, 132, 337-338.

- Jann, M.W., S.R. Saklad, L. Ereshefsky e.a. (1986), Effects of smoking on haloperidol and reduced

haloperidol plasma concentrations and haloperidol clearance. Psychopharmacology, 90, 468-470.

- Kaplan, H.I., en B.J. Sadock (1989), Psychoactive substance use disorders: nicotine (tobacco). In:

Comprehensive Textbook of Psychiatry V, 680-683.

- Kendler, K.S., M.C. Neale, C.J. MacLean e.a. (1993), Smoking and major depression; a causal

analysis. Archives of General Psychiatry, 50, 36-43.

- Klein, C., en B. Andresen (1991), On the influence of smoking upon smooth pursuit eye move-

ments of schizophrenics and normal controls. Journal of Psychophysiology, 5, 361-369.

- Kirch, D.G., G.A. Gerhardt, R.C. Shelton e.a. (1987), Effect of chronic nicotine administration on

monoamine and monoamine metabolite concentrations in rat brain. Clinical Neuropharmacology,

10, 376-383.

- Kirch, D.G., A. Alho en R.J. Wyatt (1988), Hypothesis: a nicotine-dopamine interaction linking

smoking with Parkinson’s disease and tardive dyskinesia. Cellular and Molecular Neurobiology, 8,

285-291.

- Kirch, D.G. (1991), Where there’s smoke…. Nicotine and psychiatric disorders. Biological

Psychiatry, 30, 107-108.


- Kortland-Brinkman, H.J. (1988), Nicotinekauwgom als hulpmiddel bij het stoppen met roken.

Geneesmiddelenbulletin, 22, 23-26.

- Kottke, T.E., R.N. Battista, G.H. DeFriese e.a. (1988), Attributes of successful smoking cessation

interventions in medical practice; a meta-analysis of 39 controlled trials. Journal of the American

Medical Association, 259, 2882-2889.

- Lavin, M. (1989), Let the patient smoke. Hospital and Community Psychiatry, 40, 1301-1302.

- Levine, D.J., R.W. Johnson (1985), Psychiatric aspects of cigarette smoking. Advances in

Psychosomatic Medicine, 14, 48-63.

- Lichtenstein, E. (1982), The smoking problem: a behavioural perspective. Journal of Consulting and

Clinical Psychology, 50, 804-819.

- Masterson, E., en B. O’Shea (1984), Smoking and malignancy in schizophrenia. British Journal of


- Menza, M.A., N. Grossman, M. van Horn e.a. (1991), Smoking and movement disorders in

psychiatric patients. Biological Psychiatry, 30, 109-115.

- Nijman, H.L.I., H.L.G.J. Merckelbach en D.P. Ravelli (1994), De relatie tussen roken en schizofrenie.

Tijdschrift voor Psychiatrie, 36, 243-253.

- Parks, J.J., en D.D. Devine (1993), The effects of smoking bans on extended care units at state

psychiatric hospitals. Hospital and Community Psychiatry, 44, 774-886.

- Petitti, D.B., en G.D. Friedman (1983), Evidence for compensation in smokers of low yield

cigarettes. International Journey of Epidemiology, 12, 487-489.

- Pomerleau, O.F., en C.S. Pomerleau (1984), Neuroregulators and the reinforcement of smoking:

towards a biobehavioral explanation. Neuroscience and Biobehavioral Reviews, 8, 503-513.

- Resnick, M.P., en E.E. Bosworth (1989), A smoke-free psychiatric unit. Hospital and Community


- Russel, M.A.H. (1989), The addiction research unit of the Institute of Psychiatry University of

London-II. The work of the unit’s smoking section. British Journal of Addiction, 84, 853-863.

- Taylor, N.E., R.N. Rosenthal, B. Chabus e.a. (1993), The feasibility of smoking bans on psychiatric

unit. General Hospital Psychiatry, 15, 36-40.

- Thaker, G.K., R. Ellsberry, M. Moran e.a. (1991), Tobacco smoking increases square-wave jerks

during pursuit eye movements. Biological Psychiatry, 29, 82-88.

- Tsuang, M.T., K. Perkins en J.C. Simpson (1983), Physical diseases in schizophrenia and affective

disorder. Journal of Clinical Psychiatry, 44, 42-46.

- Vinarova, E., O. Vinar en Z. Kalvach (1984), Smokers need higher doses of neuroleptic drugs.

Biological Psychiatry, 10, 1265-1268.

- Yassam R. S. Lal, A. Korpassy e.a. (1987), Nicotine exposure and tardive dyskinesia. Biological



Summary

No smoke without fire. Smoking considered from a psychiatric perspective.

Smoking is a public health problem for which psychiatrists show increasing interest. For the develop-

ment and the continuation of the smoking habit both psychosocial factors and the neuroregulating

effects of nicotine are important. Nicotine is a psychoactive drug that may cause a persistent depen-

dence which is hard to treat. Nicotinedependence is very similar to other types of dependence on

psychoactive drugs, and has consequently to be considered as a psychiatric disorders. Epidemiology

has shown that smoking is related to psychiatric disorders such as schizophrenia, depression and

alcoholism. The nature of this relationship is not yet clear, but the effects of nicotine on different

neurotransmitters probably play an important role. In psychiatric clinics, and in scientific research,

smoking appears to be a relevant factor. Implementation of no-smoking policies in psychiatric hospi-

tals should take account of the special meaning of smoking in the psychiatric subculture.

C.A.G. van Houten, psychiater, was ten tijde van deze literatuurstudie in opleiding in het Psychiatrisch

Centrum Zon en Schild te Amersfoort. Met dank aan dr. G. Hellinga, psychiater, voor zijn kritische bijdrage

bij de bewerking van dit artikel. Correspondentieadres: C.A.G. van Houten, Goethelaan 69, 3533 VR

Utrecht.

Het artikel werd voor publicatie geaccepteerd op 2-1-1995.

Deze bijlage is integraal overgenomen uit ‘Rookbeleid binnen de GGZ’ STIVORO 2002


Bijlage 13

Roken in de psychiatrie: de stand van zaken

Deze bijlage bevat de samenvatting, conclusies en aanbevelingen van het onderzoek ‘Roken in de psychiatrie’.

Dit onderzoek is in 2000 uitgevoerd door dr. Carien Görts en dr. Ruud Jonkers van Rescon in opdracht van

STIVORO. Het volledige rapport kunt u opvragen bij STIVORO. (De wijzigingen in de Tabakswet per

1 januari 2004 zijn niet meegenomen in deze tekst.)

SamenvattingSTIVORO krijgt regelmatig signalen uit het veld van de psychiatrie dat werknemers last hebben van

passief roken. Veel personeelsleden en cliënten roken en er is slechts op zeer beperkte schaal sprake

van effectieve bescherming van niet-rokers tegen tabaksrook.

Overheidsinstellingen voor psychiatrische behandeling, zoals psychiatrische ziekenhuizen, Regionale

Instellingen voor Beschermde Woonvormen en Riagg's, vallen officieel onder de Tabakswet. Deze wet

bepaalt dat het roken in organisaties – waartoe ook vrijwel alle psychiatrische instellingen behoren –

verboden is voor publiekstoegankelijke ruimten en ruimten voor gemeenschappelijk gebruik.

Uitzondering in geval van psychiatrische instellingen zijn kamers van cliënten en werkkamers van

personeel.

STIVORO wil in de toekomst meer aandacht besteden aan roken in de psychiatrie. Zij wil daarbij een

ondersteuningsaanbod ontwikkelen naar psychiatrische instellingen, waarbij rookbeperkende maat-

regelen kunnen worden gerealiseerd en waar tevens zoveel mogelijk rekening wordt gehouden met

mogelijkheden die binnen de instellingen zelf worden gezien. Tegelijkertijd zal er echter ook rekening

moeten worden gehouden met voornemens van de overheid, die regels voor het roken in bedrijven

(en instellingen) wil aanscherpen.

Gelet op de toenemende belangstelling voor rookproblematiek vanuit de psychiatrie zelf en het

gebrek aan inzicht in ervaren overlast van tabaksrook door zowel cliënten als intermediairs werkzaam

in de psychiatrie in Nederland, is ResCon gevraagd hier een onderzoek naar te doen.

Hoofdstuk 2 van deze rapportage geeft een beschrijving van de opzet en uitvoering van het onder-

zoek dat is gehouden onder intermediairs die werkzaam zijn in de psychiatrie en onder leden van

cliëntenraden.

De vraagstelling voor het onderzoek is zesledig en luidt als volgt:

1. Hoe is het rookbeleid binnen diverse typen instellingen geregeld volgens intermediairs, werkzaam

in de psychiatrie, en volgens cliënten(raden)?

2. In welke mate wordt er door intermediairs en cliënten gerookt binnen de instellingen?

3. Hoe groot is naar de opvatting van intermediairs en van cliënten(raden) de overlast door tabaks-

rook en op welke plaatsen (afdelingen, soort instellingen) manifesteert zich dit probleem met

name?

4. Wat zijn opvattingen van intermediairs en cliënten(raden) over rookbeperkende maatregelen

binnen de instelling?


5. Welke voor- en nadelen verwachten intermediairs en cliëntenraden van (verdergaande) rook-

beperkende maatregelen voor cliënten en personeel?

6. Wat zien intermediairs en cliënten(raden) als mogelijkheden ter oplossing van de betreffende

problematiek?

Het onderzoek is uitgevoerd door middel van een schriftelijke enquête onder intermediairs die werk-

zaam zijn in de psychiatrie en cliëntenraden, bewonersraden en cliëntencommissies. Hierbij is

getracht een zo'n breed mogelijk beeld te krijgen van opvattingen en ervaringen. In het onderzoek

zijn de volgende groepen respondenten onderscheiden:

Intermediairs- psychiaters (werkzaam in de ambulante GGZ en in psychiatrische instellingen)

- psychologen (werkzaam in de ambulante GGZ en in psychiatrische instellingen)

- psychiatrisch verpleegkundigen (werkzaam in psychiatrische instellingen)

- sociaal psychiatrisch verpleegkundigen (werkzaam in de ambulante GGZ)

- instellingsartsen (in deeltijd of fulltime verbonden aan psychiatrische instellingen)

- groepsleiders (werkzaam in instellingen voor beschermde woonvormen)

CliëntenradenIntermediairs zijn op persoonlijke titel benaderd, aangezien het benaderen van betrokkenen via

instellingen waar zij werkzaam zijn nagenoeg onmogelijk bleek te zijn. Adressenbestanden zijn

verkregen via beroepsverenigingen en via een verhuurder van adresbestanden van beroepsgroepen

werkzaam in de gezondheidszorg.

In totaal zijn er 1457 vragenlijsten verstuurd naar intermediairs uit de verschillende beroepsgroepen.

Hiervan hebben er 871 een vragenlijst geretourneerd (respons van gemiddeld 60%).

Via het adressenbestand van de LPR (Stichting Landelijke Patiënten- en bewonersraden) zijn 200

cliëntenraden benaderd om aan het onderzoek deel te nemen. Hiervan hebben er 108 een vragenlijst

geretourneerd (respons van 54%).

Hoofdstuk 3 geeft een beschrijving van de resultaten van het onderzoek onder intermediairs en

cliëntenraden. Hierbij zijn vergelijkingen gemaakt tussen opvattingen van: intermediairs uit de

verschillende beroepsgroepen, intermediairs werkzaam in de ambulante GGZ en de intramurale

GGZ, rokende en niet-rokende intermediairs, en intermediairs en cliëntenraden.

In deze samenvatting wordt in het kort een antwoord gegeven op de verschillende vraagstellingen

van het onderzoek.

1. Hoe is het rookbeleid binnen diverse typen instellingen geregeld volgens intermediairs,

werkzaam in de psychiatrie, en volgens cliënten(raden)?

De meest voorkomende manier waarop het roken voor zowel cliënten als werknemers is geregeld, is

dat roken alleen is toegestaan in speciale rookruimten (in bijna 60% van de instellingen). In ca. 20%

van de instellingen geldt voor cliënten en werknemers alleen voor algemeen toegankelijke ruimten

een rookverbod, maar mag verder overal worden gerookt; in ca. 10% van de instellingen mag nergens

in de instelling worden gerookt; en in ca. tien procent van de instellingen wordt het volledig aan de

cliënten en werknemers zelf overgelaten waar en wanneer ze binnen de instelling roken.


Volgens ruim de helft van de intermediairs en leden van cliëntenraden leven zowel cliënten als werk-

nemers de regels rond roken (heel) goed na.

In de meeste instellingen geldt volgens de intermediairs een rookverbod voor de overlegruimten/

vergaderruimten, de behandelruimten/spreekkamers, de slaapkamers van cliënten en de toiletten. In

ruim de helft van de instellingen geldt een rookverbod voor de eigen werkkamer, de eigen afdeling,

de activiteitenruimten, het restaurant/ kantine en de gangen.

2. In welke mate wordt er door intermediairs en cliënten gerookt binnen de instellingen?

Ongeveer eenderde van de ondervraagde intermediairs rookt wel eens. Hiervan rookt tweederde op

het werk. Van de ondervraagde leden van cliëntenraden rookt ruim de helft wel eens. Op één na

roken al deze respondenten binnen de instelling.

Van alle ondervraagde intermediairs rookt 20% soms tot vaak in de instelling en van alle ondervraag-

de leden van cliëntenraden 60%. Hierbij zijn echter ook de niet-rokende respondenten meegerekend.

3. Hoe groot is naar de opvatting van intermediairs en van cliënten(raden) de overlast door tabaks-

rook en op welke plaatsen (afdelingen, soort instellingen) manifesteert zich dit probleem met

name?

Ruim de helft van de intermediairs ervaart altijd tot soms hinder van tabaksrook op het werk. Van de

ondervraagde cliëntenraden ervaart driekwart hinder van tabaksrook.

Van de intermediairs geeft een kwart aan dat er gemiddeld op een dag (tamelijk tot zeer) veel rook is

op hun werk, van de cliëntenraden geeft 40% aan dat er gemiddeld op een dag (tamelijk tot zeer)

veel rook is binnen de instelling.

Meer dan de helft van de intermediairs en cliëntenraden ervaart overlast van tabaksrook op de eigen

afdeling en op andere afdelingen. Intermediairs ervaren weinig rookoverlast op de eigen werkkamer,

de overlegruimten/ vergaderruimten en de behandelruimten/ spreekkamers.

Intermediairs en cliëntenraden verschillen duidelijk van elkaar in de mate waarin zij roken en de mate

waarin zij overlast van tabaksrook ervaren. Leden van cliëntenraden roken vaker binnen de instelling

dan intermediairs, zij ervaren vaker hinder van tabaksrook binnen de instelling en zij geven aan dat

er op een dag meer tabaksrook binnen de instelling is.

4. Wat zijn opvattingen van intermediairs en cliënten(raden) over rookbeperkende maatregelen

binnen de instelling?

Gevraagd is naar manieren waarop het rookbeleid in instellingen zou moeten worden geregeld, varië-

rend van geen regels tot een algeheel rookverbod. De voorkeur van de respondenten ligt duidelijk bij

de mogelijkheid dat roken alleen zou moeten zijn toegestaan in speciale rookruimten. Met deze

mogelijkheid stemt driekwart van de intermediairs en de helft van de cliëntenraden in.

Voor wat betreft de plaatsen waarvan men vindt dat er een rookverbod zou moeten gelden, bestaat er

een vrij sterke consensus onder de intermediairs. Vrijwel iedereen vindt dat er niet gerookt dient te

worden in overleg- en/of vergaderruimten, in behandelruimten/ spreekkamers, activiteitenruimten,

op toiletten of op gangen. De eigen afdeling, andere afdelingen, slaapkamers van cliënten en het

restaurant/ kantine zouden volgens ca. driekwart van de intermediairs rookvrij moeten zijn. In de


eigen werkkamer moet volgens tweederde een rookverbod gelden. In de woonruimten van cliënten

moet volgens ruim de helft een rookverbod gelden.

Vrijwel alle ondervraagde leden van cliëntenraden vinden dat er niet gerookt dient te worden op de

toiletten, op de gangen en in de behandelruimten/ spreekkamers. Ruim de helft vindt dat er een

rookverbod moet gelden in de activiteitenruimten en de slaapkamers van cliënten.

5. Welke voor- en nadelen verwachten intermediairs en cliëntenraden van (verdergaande) rookbeper-

kende maatregelen voor cliënten en personeel?

Er zijn nauwelijks intermediairs die geen voordelen zien in het treffen van (verdere) rookbeperkende

maatregelen (5%). Bij de cliëntenraden ligt dit percentage hoger (15%). Beide groepen zien als

belangrijkste voordelen het tot stand brengen van een gezondere (werk)omgeving, de afname van de

rookoverlast en meer duidelijkheid over waar er gerookt mag worden. Intermediairs noemen deze

voordelen vaker dan cliëntenraden.

Twintig procent van de intermediairs en 10% van de cliëntenraden verwacht geen nadelen van het

treffen van (verdere) rookbeperkende maatregelen. De belangrijkste verwachte nadelen zijn weer-

stand bij cliënten, stresserend voor cliënten die andere prioriteiten hebben, inperking van de vrijheid

van cliënten en praktische problemen bij het creëren van rookvrije ruimten (zoals woonruimten van

cliënten). Deze voordelen worden iets vaker door cliëntenraden genoemd dan door intermediairs.

6. Wat zien intermediairs en cliënten(raden) als mogelijkheden ter oplossing van de betreffende

problematiek?

Het instellen van aparte rookruimten wordt door een groot aantal intermediairs en cliëntenraden

genoemd als een goede manier om vorm te geven aan het rookbeleid binnen instellingen. Ook wordt

voorgesteld dat er bepaalde tijden worden vastgesteld waarop mag worden gerookt, of dat er bepaal-

de plaatsen worden aangewezen waar mag worden gerookt (b.v. buiten, in de huiskamers van cliën-

ten, of in de werkkamers van personeel). Een aantal respondenten onderstreept het belang van goede

ventilatie en afzuiging.

Vaak wordt gesteld dat het belangrijk is dat er goede afspraken worden gemaakt over waar en wan-

neer er mag worden gerookt. Duidelijkheid over de regels en het consequent naleven van deze regels

zijn hierbij cruciaal. Bij een aantal instellingen is er een duidelijk rookbeleid, bij sommigen bestaat dit

uit een algeheel rookverbod. Van dit laatste wordt door een aantal intermediairs opgemerkt dat dit

het meest duidelijk is en tevens het beste te handhaven.

Conclusies en aanbevelingenDe belangrijkste conclusies die uit dit onderzoek onder intermediairs werkzaam in de psychiatrie en

cliënten(-raden) getrokken kunnen worden zijn dat:

- er veel hinder wordt ervaren van tabaksrook in psychiatrische instellingen door zowel intermediairs

als cliënten(-raden),

- met name patiënten / cliënten slecht beschermd zijn tegen de blootstelling aan tabaksrook,

- er behoefte én bereidheid is bij beide groepen om de naleving van bestaande rookbeperkende

maatregelen te verbeteren en eventueel verder aan te scherpen.


Hinder door tabaksrook is een vraagstuk in de psychiatrie dat leeft, dat wordt herkend en erkend. Een

eerste indicatie die deze conclusie rechtvaardigt is de relatieve hoge respons die gerealiseerd is in het

onderzoek onder een brede groep hulpverleners (psychiaters, instellingsartsen, psychologen, (soci-

aal) psychiatrisch verpleegkundigen, begeleiders) en cliënten(-raden).

In ‘de psychiatrie’ wordt door intermediairs gemiddeld minder gerookt dan door de Nederlandse

bevolking. De gemiddelde leeftijd van de onderzochte groep intermediairs is 43 jaar en hun rookper-

centage bedraagt 30%, terwijl het landelijk gemiddeld rookpercentage van deze leeftijdsgroep op 39%

ligt. Het minst wordt gerookt door psychologen werkzaam in de intramurale psychiatrie: 22%; het

meest door psychiaters werkzaam in de ambulante zorg (41%).

Het beeld voor cliënten is echter geheel anders. De ondervraagden in deze groep geven in 55% van

de gevallen aan te roken. Vergeleken met een landelijke leeftijdsgroep (de gemiddelde leeftijd van

deze respondentgroep is eveneens 43 jaar) ligt dit percentage dus aan zienlijk hoger (landelijk: 38%).

Hoewel instellingen in de psychiatrie onder de tabakswet vallen en het roken verboden is voor ruim-

ten voor gemeenschappelijk gebruik, blijkt uit het onderzoek dat de naleving van deze regel nogal te

wensen overlaat. Uit het onderzoek komt naar voren dat in algemene ruimten, zoals gangen, toilet-

ten, kantines, restaurants e.d., toch regelmatig overlast van tabaksrook wordt ervaren. Ongeveer 60%

van de ondervraagde intermediairs geeft aan dat het roken in principe beperkt blijft tot de daarvoor

speciaal ingestelde rookruimten, maar tevens blijkt dat handhaving daarvan in veel gevallen niet is te

realiseren. In ruim tien procent van de gevallen worden cliënten volgens de ondervraagde intermedi-

airs zelfs geheel vrij gelaten te bepalen waar en wanneer zij roken. Cliënten(raden) geven overigens

zelf aan hier meer vrijheid in te hebben. Ongeveer eenderde zegt zelf te kunnen bepalen waar en

wanneer zij roken. Verder geeft 8% van de intermediairs aan dat er binnen hun instelling een totaal

rookverbod geldt voor werknemers en cliënten.

Het handhaven van regels omtrent het roken is in het algemeen wat beter te realiseren in instellingen

in de ambulante zorg dan in intramurale instellingen; toch is het treffen van (verdere) rookbeperken-

de maatregelen een regelmatig terugkerend gespreksonderwerp in beide type instellingen.

Gesprekken worden gevoerd door hulpverleners onderling, door cliënten onderling en worden tussen

beide groepen gevoerd.

Er wordt veel hinder van tabaksrook ervaren in psychiatrische instellingen. Intermediairs ervaren hier

in ca. 30% van de gevallen geregeld tot altijd hinder van en ervaren hier in 45% van de gevallen soms

hinder van. De hinder die in de ambulante zorg wordt ervaren is minder dan in intramurale instellin-

gen, maar is toch nog vrij hoog. Niet-rokende intermediairs geven vaker aan hinder van tabaksrook te

ervaren dan rokende intermediairs.

Cliënten ervaren meer hinder van tabaksrook dan intermediairs. Veertig procent van de ondervraagde

cliënten(raden) geeft aan geregeld tot altijd hinder van tabaksrook te ervaren, en 10% soms.

Zowel intermediairs als cliënten zijn slecht beschermd tegen hinder door roken. Voor de cliënten

geldt dit echter in sterkere mate: 99% van alle ondervraagde leden van cliëntenraden zegt aan

tabaksrook te worden blootgesteld en 35% zegt zelfs dat dit permanent het geval is. Van de interme-

diairs zegt 85% aan tabaksrook te worden blootgesteld, waarvan 4% permanent.

Ruim driekwart van de ondervraagde intermediairs en ruim de helft van de ondervraagde

cliënten(raden) zijn er voorstander dat het roken alleen wordt toegestaan in speciaal daartoe beschik-

bare rookruimten. Een algeheel rookverbod wordt noch door intermediairs, noch door cliënten als


een goed idee gezien, maar ook het volkomen ‘vrijlaten’ van het roken niet. Ruim 90% van de inter-

mediairs en 55% van de cliënten(raden) zouden daar tegen zijn. Ruim 80% van de intermediairs en

tweederde van de cliënten(raden) vinden het belangrijk dat men binnen de instelling beschermd

wordt tegen gezondheidsschade door passief roken.

Het tot stand brengen van een gezondere (werk)omgeving en beperken van overlast worden door

beide groepen als belangrijke voordelen gezien van rookbeperkende maatregelen. De belangrijkste

nadelen van rookbeperkende maatregelen worden gezien in het feit dat dit weerstand bij cliënten

opwekt, dit stresserend is voor cliënten, men de vrijheid van cliënten inperkt en de handhaving

moeilijk is. Verder kennen deze maatregelen praktische beperkingen, omdat gewoonweg niet

voldoende ruimte beschikbaar is om speciale rookruimten in te richten.

Hoewel de meeste respondenten aangeven dat roken kalmerend kan werken, is een relatief laag per-

centage hulpverleners en cliënten(-raden) én van mening dat een rookverbod een negatieve werking

zou hebben op het ziektebeloop of de behandeling van cliënten. Circa een kwart van de ondervraag-

den is van mening dat er een negatieve werking op de behandelrelatie zou kunnen optreden.

In het algemeen kan geconcludeerd worden dat er draagvlak lijkt te bestaan, zowel bij intermediairs

als bij cliënten(-raden) voor verdere verbetering en aanscherping van het rookbeleid in psychiatrische

instellingen. Het verdient derhalve aanbeveling om nadere plannen op dit terrein te ontwikkelen en

aan te bieden aan instellingen binnen de psychiatrie. Het is wel van groot belang ervoor te zorgen dat

deze verbetering / aanscherping geen repressief karakter heeft. Het louter instellen van verdere

gebods- / verbodsregels heeft, gelet op de opvattingen van de ondervraagden, weinig zin. Belangrijke

winst m.b.t. het terugdringen van (overlast door) passief roken valt wel te boeken door het treffen

van een aantal voorzieningen.

Een eerste belangrijke, doch wellicht ook lastig te realiseren, voorziening is het instellen / beschik-

baar stellen van speciale rookruimten met adequate ventilatie.

Een andere en eenvoudiger te realiseren voorziening is het zorgen voor meer duidelijkheid over waar

en wanneer binnen instellingen gerookt mag worden. Uit het onderzoek komt naar voren dat de

onduidelijkheid daarover, met name bij cliënten, groot is. Instellingen zouden zich in dit opzicht wat

actiever kunnen opstellen door betere informatieverstrekking, maar ook door het stoppen met roken

meer te ondersteunen en te faciliteren. Slechts 15% van de ondervraagde intermediairs geeft aan dat

er binnen hun instelling sprake is van een actief (stoppen met) roken beleid. Betere informatiever-

strekking, maar ook het aanbieden van cursussen (voor cliënten) kunnen een bijdrage leveren aan

verbetering van de situatie.

Belangrijk is nogmaals te benadrukken dat, welke aanscherping/ verbetering ook wordt overwogen,

overleg met zowel (vertegenwoordigers van) intermediairs als cliënten(raden) de effectiviteit van te

treffen maatregelen zal verhogen.


Bijlage 14

Knelpunten rookbeleid: casus

Rookbeleid binnen gedragsstructurerende afdelingBinnen een van de gedragsgestructureerde afdelingen is afgesproken dat er alleen gerookt kan wor-

den binnen een daarvoor aangewezen ruimte. De rest van de afdeling, inclusief eigen kamers van de

bewoners, is rookvrij. Het beleid is vooraf met de bewoners doorgesproken en in overleg met de

bewoners vastgesteld. De situatie doet zich nu voor dat bewoners conflicten opzoeken met de bege-

leiders of met medebewoners door provocerend op die plaatsen te roken waar dit niet is toegestaan.

Dit levert op momenten grote spanningen op binnen de afdeling, met de kans op het ontstaan van

conflicten waarbij fysieke agressie aan de orde komt. De discussie rondom de uitvoering van het

rookbeleid spitst zich dan ook toe op de vraag of toepassing van het rookbeleid dusdanig consequent

moet zijn dat dit resulteert in conflicten. Bij de ontwikkeling en de invoering van het rookbeleid had

men niet gerekend op een dergelijke reactie. Hoe kunnen we de begeleiders steunen in het omgaan

met dit gedrag?

Uitvoering van rookbeleid bij bewoner met ernstig agressief gedragBinnen een afdeling is een man opgenomen die ten gevolge van een niet aangeboren hersenafwijking

gedrag vertoont waarbij impulsbeheersing volledig afwezig is. Dit gedrag resulteert frequent in zeer

agressief gedrag op momenten dat niet voldaan kan worden aan impulsieve wensen of behoeften van

de bewoner. Het roken van een sigaret is een dergelijke behoefte. In het rookbeleid op de afdeling is

afgesproken dat alleen gerookt kan worden op een hiervoor aangewezen plaats. De betreffende bewo-

ner kan echter vanwege zijn gedrag niet in de groep aanwezig zijn en rookt zijn sigaretten onder toe-

zicht van een verpleegkundige in de ruimte waar hij veelvuldig verblijft (dus niet in de daarvoor aan-

gewezen rookruimte).De begeleider die het toezicht houdt wordt hierbij blootgesteld aan tabaksrook.

Toezicht tijdens roken is noodzakelijk. Uitstel van roken door de desbetreffende bewoner is onmoge-

lijk, vanwege de daarop volgende agressieve reactie. Aangezien het geen rookruimte is in de zin van

de tabakswet, hoe voldoen we toch aan de bescherming van medewerkers tegen meeroken. Is de

ruimte waar de bewoner rookt aan te merken als privé-ruimte? Wat te doen op het moment dat er

alleen begeleiders dienst hebben die liever niet blootgesteld willen worden aan tabaksrook?

Beperkingen in observatiemomenten binnen opnameafdelingenDe ervaring is dat het merendeel van de cliënten die binnen een psychiatrisch ziekenhuis worden

opgenomen rookt. In het huidige rookbeleid is roken alleen binnen de daarvoor aangewezen ruimten

toegestaan. Dit resulteert vaak in situaties waarbij veel rokers zich in een relatief kleine ruimte bevin-

den en de tabaksrook te snijden is. Vaak is het zelfs zo dat de betreffende cliënten vanwege hun rook-

verslaving gedurende het merendeel van hun tijd in deze ruimte verblijven.

Met name niet-rokende verpleegkundigen begeven zich niet of nauwelijks in deze ruimte. Dit betekent

dat momenten waarop gedrag van de betreffende cliënten geobserveerd kan worden sterk terugloopt.

Dit kan zijn weerslag hebben in het bepalen van de juiste behandelstrategie. Hoe lossen we dit op?


Wel of geen afsprakenAl geruime tijd loopt de discussie binnen onze werkgroep 'rookbeleid' over de mogelijkheid tot

afspraken maken met de cliënt over het roken. Voorstanders geven aan dat het gebruikelijk is met

cliënten afspraken te maken. De cliënt heeft steeds meer keuzevrijheid gekregen en is daardoor

misschien wel meer gaan roken. Roken is een aangeleerd gedrag. Binnen de instelling leren we ze dit

gedrag mede aan, dus hebben we nu de taak het roken te ontmoedigen. De tegenstanders zeggen

dat de sigaretten nodig zijn voor de cliënt, omdat de behandeling anders niet adequaat kan verlopen.

Wat is nu waar?


Bijlage 15

Materialen

Signaleringsmateriaal• Posters (alleen downloadbaar, er zijn meer versies dan hier afgebeeld in kleur en zwart/wit)

• Tafelstandaards

• Rookbeleidstickers

• Rookruimtesticker

• Rookverbodstickers

Brochures1. Roken en de werkplek

(brochure met uitleg over meeroken, rookbeleid, wetten en jurisprudentie, informatie en advies)

2. Roken en de wet

(brochure over de tabakswet)

3. Een rookvrije werkomgeving: ook voor u!

(brochure voor werknemers over het recht op een rookvrije werkplek

Extra• Voor op de computer zijn een screensaver en wallpaper beschikbaar.

Al deze materialen zijn te bestellen of te downloaden via www.rokenendewerkplek.nl


poster 1

poster 3 Brochure 1

poster 2

73 Werkboek rookbeleid gehandicaptenzorg

Brochure 2 Brochure 3

Tafelstandaard

Rookbeleidstickers


Bijlage 16

Informatie en advies

Meer informatie over dit werkboek is te krijgen bij:

GGZ Nederland

Postadres

Postbus 8400,

3503 RK Utrecht

Bezoekadres

Australiëlaan 1b,

3526 AB Utrecht

Tel. 030 287 33 33

Fax: 030 289 48 70

Let op: per september 2004 is het adres:

GGZ Nederland

Postadres

Postbus 830,

3800 AV Amersfoort

Bezoekadres

Piet Mondriaanlaan 50/52,

3812 GV Amersfoort

Telefoon: 033 469 89 00

Fax: 033 460 89 99

E-mail: [email protected]

www.ggznederland.nl

www.ggzkennisnet.nl

Wilt u extra exemplaren bestellen, dan kunt u het beste contact opnemen met GGZ Nederland.

Meer informatie over roken, meeroken en stoppen met roken:

STIVORO

Postbus 16070

2500 BB Den Haag

telefoon: 0800-0600

e-mail: [email protected]

www.stivoro.nl

www.rokenendewerkplek.nl

www.rokenendewet.nl

Colofon

Initiatief en voortraject

Peter van Soelen

Auteur

Eef Hollman, (Trivent, Utrecht)

Redactie

Anja Kroodsma, Dominique Hamerlijnck

Eindredactie

Michael Elias (Lexis, Amersfoort)

Advies en training

José Merks

Projectleider

Ine Last (Astmafonds, Leusden)

Grafisch ontwerp en opmaak

hollandse meesters BNO (Utrecht)

Drukwerk

Den Haag offset

Met dank aan GGZ-Nederland en de instellingen en die hebben deelgenomen aan de pilot.

Zonder hun inspanning zou dit werkboek er niet zijn geweest.

Leesgroep: Ernest Franken, Willy Kwakernaat, Hans Kooistra.

STIVORO

Postbus 16070

2500 BB Den Haag

070 312 04 00

[email protected]

STIVORO is een initiatief van:


opmaak binnenwerk

Documents