opioides tardesterap2014

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Vicente Baos VicenteMédico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria del Centro de Salud de Collado Villalba (Madrid). Miembro del Grupo de Fármacos de la SEMFyC.

Mara Sempere ManuelMédico residente de MFYC. Consultorio auxiliar de AlgemesíMiembro del Grupo del Medicamento de la SVMFyC.

X Tardes Terapéuticas

27.02.2014 Hospital de La Ribera

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Utilización razonable de medicamentos en

el tratamiento del dolor moderado-grave

1. Concepto de opiode y situación actual2. Evidencia y opioides. Nuevos opiodes ¿necesitamos

más?3. Utilización razonada de opiodes en la consulta de

AP

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SITUACIÓN ACTUAL:una pequeña revisión

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http://www.elmedicointeractivo.com/ap1/emiold/documentos/anuarioap2001/116-121.pdf

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Experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con una lesión real o potencial, por lo tanto la

sensación dolorosa es consecuencia de la integración de un componente nociceptivo o sensorial y un componente afectivo o reactivo que modela el sufrimiento asociado al dolor

CONCEPTO DE DOLOR

Gran complejidad del tto del dolor que debe ser individualizado, bien caracterizado (duración, presentación, origen...) y evaluado de forma continua.

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–Origen somático: por exceso de nocicepción, se encuentra en gran parte de los dolores agudos y en las patologías reumáticas crónicas o en el cáncer.

–Origen neurógeno: por desaferenciación. Causa muy frecuente de dolores crónicos. Tiene importancia para el tratamiento, ya que son de primera elección los fármacos de acción central antidepresivos y antiepilépticos.

–Origen psicógeno: suele ser consecuencia de la mezcla de factores somáticos y psicosociales

TIPOS DE DOLOR

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•El dolor crónico es un motivo de consulta frecuente en Atención Primaria (20% a 50% de los pacientes atendidos)

•No existe unanimidad a la hora de definir el dolor crónico.

•En el dolor crónico a diferencia del dolor agudo, no juega ningún papel fisiológico

•El dolor crónico está ampliamente infratratado en nuestra sociedad

DOLOR AGUDO vs DOLOR CRÓNICO

«dolor que dura al menos 3-6 meses o que persiste más allá del tiempo esperado para la cicatrización de los tejidos o la

resolución de la enfermedad subyacente»

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•ANALGÉSICOS NO OPIOIDES

•OPIOIDES

•ANTIEPILÉPTICOS

•ANTIDEPRESIVOS

•ZICONOTIDA(analgésico intratecal)

•MEDICAMENTOS ADYUVANTESBZD,antiespasmódicos, agentes tópicos, toxina botulínica

•TTO NO FARMACOLÓGICO

TTO DEL DOLOR

OPIOIDES

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OPIOIDES

Constituyen el segundo y tercer escalón de la escalera analgésica de la OMS.

El papel indispensable en: .-formas más graves de dolor agudo

.-dolor oncológico

.-dolor crónico moderado a grave, que repercute en la calidad de vida

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http://revista.sedolor.es/pdf/2002_05_04.pdf

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http://www.aemps.gob.es/medicamentosUsoHumano/observatorio/docs/opioides.pdf

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•El manejo adecuado del dolor se liga al desarrollo sanitario de un país.

•Para utilizar de un modo adecuado los opioides es necesario derrumbar barreras que aún permanecen arraigadas como son:

el miedo a la adicción a opioides, a la posible tolerancia y a los efectos secundarios,relegando su uso para las "etapas finales de la vida".

VENCER LA OPIO-FOBIA

http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S1134-80462011000200005&script=sci_arttext

Esto más que una una "opio-fobia", es una "opio-ignorancia" que atenta contra el derecho a la salud y el bienestar de los pacientes

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La prescripción de un opioide obliga a:

1. Realizar un análisis funcional del paciente

2. Seleccionar el opioide y la dosis adecuados para la intensidad y el tipo de dolor que presenta.

3. Elegir la vía de administración más adecuada.

4. Ajustar las dosis según las necesidades del paciente para conseguir una razón efectividad-seguridad adecuada.

5. Revisar el resto de tratamiento prescrito para poder disminuir al máximo las interacciones farmacológicas.

PRESCRIPCIÓN DE OPIODES

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REVISANDO LA BIBLIOGRAFÍA…

OPIODES Y EFICACIA

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Vicente Baos Vicente

Médico de Familia

Nuevos Opioides ¿Necesitamos más?

22Oxicodona

23

Oxicodona

24Oxicodona• Agonista puroAgonista puro con afinidad receptores opiáceos k, μ y δ de cerebro y médula

espinal• Alta biodisponibilidad 87%87% oral• Metabolizadores lentos pueden tener menos efecto analgésico• La liberación prolongada tiene dos picosdos picos, uno rápido y otro a 12 horas de acción.• Semivida de 4.5h y estado estacionario en 1 díaestado estacionario en 1 día• Disponible liberación rápidaliberación rápida (Oxynorm 5, 10, 20mg) y en forma líquida 1ml = 10mg• Disponible liberación prolongadaliberación prolongada (Oxycontin 5, 10, 20 ,40, 80mg y genéricos)

• La Oxicodona liberación inmediata 5mg cada 4-6h• La Oxicodona de liberación prolongada:

– Iniciar 10mg cada 12 horas. Incrementos del 25-50%– Medicación de rescate mas de dos veces al día: Incrementar dosis

• Conversión morfina oral 1:2Conversión morfina oral 1:2 10mg oxicodona=20mg morfina oral En los ensayos clínicos se uso 1:1,5 a 1:1,8

• Menor dosis en insuficiencia renal y hepática 1/3 a ½ de la dosis inicial• Estreñimiento y náuseas 28-30% pacientes• El estreñimiento no disminuye con el tiempo

25Oxicodona• Dolor crónico oncológico comparado con morfina e hidromorfona.

– Dirigidos a buscar las dosis equianalgésicas 1mg oxicodona: 1,5 morfina con muchas variaciones individuales

– Valoración subjetiva del dolor – Sin diferencias entre ambos,

• Dolor no oncológico: neuropatía diabética, neuralgia postherpética, artrosis, cirugía. Todos comparados placebo– Breve duración– No comparadores activos, salvo uno con morfina (similar)– Siempre más eficacia analgésica y mayores efectos adversos que placebo

King SJ, Reid C, Forbes K, Hanks G. A systematic review of oxycodone in the management of cancer pain. Palliat Med. 2011 Jul;25(5):454-70. doi:

10.1177/0269216311401948.

Gómez-Vega, C. et al. Oxicodona en el dolor crónico no oncológico. Rev. Soc. Esp. Dolor. 2007, vol.14, n.2, pp. 125-132

26

• Efectos adversosEfectos adversos– Náuseas y estreñimiento hasta el 30% y resto efectos típicos opiáceos

– Similar morfina

– Escaso número de participantes para establecer diferencias

• CosteCoste– Oxicodona liberación controlada es más caro que morfina liberación

controlada

Oxycontin 20mg / 12 h/ 4 semanas 36.72 euros (2 cajas de 28 comp)

MST Continus 30mg / 12h / 4 semanas 26.91 euros (1 caja de 60 comp)

Oxicodona

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¿Y si le añadimos naloxona?¿Y si le añadimos naloxona?

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¿Y si le añadimos naloxona?¿Y si le añadimos naloxona?

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¿Y si le añadimos naloxona?¿Y si le añadimos naloxona?• Naloxona es antagonista puroantagonista puro todos los tipos de receptores opioides.

• Gran metabolismo de primer paso, biodisponibilidad de naloxona oral < 3%biodisponibilidad de naloxona oral < 3%

• Improbable efecto sistémico clínicamente relevante.

• Debido al efecto del antagonismo competitivo local por el receptor opioide que ejerce naloxona sobre la oxicodona en el intestino, la naloxona reduce los naloxona reduce los trastornos de la función intestinal habituales del tratamiento con opioidestrastornos de la función intestinal habituales del tratamiento con opioides.

• En dos estudio se observó menor uso de laxantesmenor uso de laxantes en el grupo que contenía naloxona en pacientes oncológicos y no oncológicos

• Añadir naloxona no modifica la farmacocinética de oxicodonanaloxona no modifica la farmacocinética de oxicodona

• La relación en mg entre oxicodona y naloxona es 2:1oxicodona y naloxona es 2:1

• Ningún estudio publicado consiguió prescindir del uso de laxantesNingún estudio publicado consiguió prescindir del uso de laxantes de rescate en una proporción reseñable de pacientes.

• No existen estudios comparativos directosNo existen estudios comparativos directos de oxicodona/naloxona frente al tratamiento considerado de elección (opiodes con laxantes profilácticos).

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¿Y si le añadimos ¿Y si le añadimos

naloxona?naloxona?• Un reciente trabajo recomienda una mayor evaluación de la mayor evaluación de la seguridadseguridad en las dosis altas.

• También se ha descartado por falta de eficaciadescartado por falta de eficacia la combinación entre oxicodona y dosis bajas de naltrexonaoxicodona y dosis bajas de naltrexona

Davis M, Goforth HW, Gamier P. Oxycodone combined with opioid receptor antagonists: efficacy and safety. Expert Opin Drug Saf. 2013 May;12(3):389-402. doi:

10.1517/14740338.2013.783564.

31

¿Y si le añadimos ¿Y si le añadimos

naloxona?naloxona?

32Hidromorfona OrosHidromorfona OrosJurnista 4, 8, 16 y 32mg de liberación prolongada

Palladone continus 4, 8, 16 y 24mg de liberación prolongada

33Palladone continus®Palladone continus®

Comercializado Europa

Retirado USA

http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafetyInformationforPatientsandProviders/ucm129288.htm

34Hidromorfona OrosHidromorfona Oros• Derivado semisintético de la morfina

• Agonista receptores µ

• Liberación prolongada: una vez al díauna vez al día

• El factor de conversión de Morfina a Hidromorfona es 1:5Morfina a Hidromorfona es 1:5

• Comenzar con 4-8mg/día

• Ningún factor de conversión entre opioides es totalmente satisfactorio. Redondear a la baja

• Incrementos cada 2 díasIncrementos cada 2 días

• Concentración estable en 3 díasestable en 3 días

• Medicación de rescate

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Los medicamentos de Los medicamentos de

liberación prolongada liberación prolongada

pueden eliminarse pueden eliminarse

“enteros“enteros””

36Hidromorfona OrosHidromorfona Oros

• Eficacia similar a Morfina oral a dosis equipotentesEficacia similar a Morfina oral a dosis equipotentes• 13 estudios, 1.208 pacientes• 7 estudios compararon hidromorfona con otros opioides

– 5 con morfina

– 1 con oxicodona

– 1 con fentanilo y buprenorfina

• 5 ECA. La mayoría de los estudios en pacientes que ya reciben tratamiento con opioides

• Comparando hidromorfona con morfina y con oxicodona mostraron resultados Comparando hidromorfona con morfina y con oxicodona mostraron resultados analgésicos similaresanalgésicos similares. Pequeñas diferencias en efectos adversos no consistentes

• Debido a la heterogeneidad clínica y metodológica de los estudios, no se realizó un metaanálisis.

• En conclusión; Eficacia y tolerabilidad de hidromorfona para el dolor moderado Eficacia y tolerabilidad de hidromorfona para el dolor moderado a intenso del cáncer similar a morfina y oxicodonaa intenso del cáncer similar a morfina y oxicodona

• No hay evidencia para demostrar su superioridad o inferioridadNo hay evidencia para demostrar su superioridad o inferioridad en comparación con la morfina como la primera opción de opioides para el mismo indicación .

Pigni A1, Brunelli C, Caraceni A. The role of hydromorphone in cancer pain treatment: a systematic review. Palliat Med. 2011

Jul;25(5):471-7. doi: 10.1177/0269216310387962.

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Hidromorfona OrosHidromorfona Oros

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TapentadolTapentadol

Palexia retard 25, 50, 100, 150, 200 y 250 mg

Palexia comprimidos 50, 75 y 100 mg

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En el último Congreso Europeo del Dolor, celebrado en Lisboa, se presentó tapentadol

para el dolor agudo y crónico. El primer analgésico que aparece en 25 años de una nueva generación que marcará un antes y un después en el control de ese problema.

Se trata de un opioide, o derivado de la morfina, que actúa sobre el sistema

nervioso central, con una gran potencia analgésica y un buen perfil de tolerancia. Los expertos aseguraron en Lisboa que se

inicia una nueva era en el manejo difícil del dolor agudo y crónico.

La Plataforma SinDOLOR (constituida en 2007 por las fundaciones para la

Investigación en Salud y la Grünenthal) ha desarrollado estos meses la I Campaña de

Sensibilización de la Importancia del Dolor, para concienciar a los profesionales

sanitarios y a la sociedad de que hoy en día, con los avances en medicina, el dolor puede y debe controlarse. De que merece la pena

intentar que no se sufra por dolor, sea agudo o crónico. Una iniciativa que, con el

lema cada dolor tiene su historia. EVAlúalo, ha contado con el apoyo del

Ministerio de Sanidad, las consejerías de Salud y numerosas sociedades científicas.

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Varios médicos llamaron a la Defensora para quejarse de que se diera tan mala imagen de su trabajo sin citar el origen de la estadística. Pero

uno de ellos, Enrique Gavilán, de Plasencia, observó algo más: "He estado buscando en la

principal base de datos de estudios científicos, la librería PubMed de Estados Unidos, he analizado

los estudios que se han publicado sobre este nuevo medicamento y, créame, los resultados

muestran que no es muy superior al placebo y en todo caso es muy similar en cuanto a eficacia respecto de otros de los que hay mucha más

experiencia clínica y cuyo precio, sospecho, será muy inferior". En su escrito a la Defensora pide

que investigue si se trata de un caso de publicidad encubierta y conflicto de intereses.

42TapentadolTapentadolRiemsma R1, Forbes C, Harker J, Worthy G, Misso K, Schäfer M, Kleijnen J, Stürzebecher S.

Systematic review of tapentadol in chronic severe pain. Curr Med Res Opin. 2011 Oct;27(10):1907-30. doi: 10.1185/03007995.2011.611494. Epub 2011 Sep 12.

Afilalo, M; Morlion, B Efficacy of Tapentadol ER for Managing Moderate to Severe Chronic Pain. Pain Physician. 2013 Jan;16(1):27-40

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TapentadolTapentadol• Agonista de los receptores µAgonista de los receptores µ e inhibición de la recaptación de

noradrenalina• Biodisponibilidad 32%.Biodisponibilidad 32%. Concentración máxima entre 3 y 6 horas• Buena distribución. Baja unión (20%) a proteínas• Metabolismo por conjugación (70%)conjugación (70%) y 15% por citocromo P450• Metabolitos inactivosMetabolitos inactivos• Eliminación renal (99%) y semivida de 4 horas• Disponible de liberación inmediata y prolongadaliberación inmediata y prolongada (dos veces al

día, máximo 500mg/d)• Dosis de inicio 50mg cada 12h. Subir 50mg cada 12 horas cada 3

días• Equivalencia tapentadol:morfina 2.5:1tapentadol:morfina 2.5:1 y tapentadol:oxicodona tapentadol:oxicodona

5:15:1

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• En artrosis de rodilla y lumbalgiaartrosis de rodilla y lumbalgia comparados placebo y control activo de oxicodona retardada.– No diseñado para comparación directa tapentadol – oxicodona– Mayor eficacia que placebo– Altas tasas de abandono (placebo 39-52%) (tapentadol 43 – 48%) (oxicodona 60 – 65%)

• En neuropatía diabéticaneuropatía diabética frente a placebo– Superior a placebo– Altas tasas de abandono (32% en ambos grupos)

• No hay ensayos aleatorizados comparando directamente con otros opiáceos mayoresNo hay ensayos aleatorizados comparando directamente con otros opiáceos mayores o con tramadol en neuropatía periférica

• La tasa de efectos adversos fue muy altatasa de efectos adversos fue muy alta en todos los grupos– Algo menor estreñimiento que oxicodona pero con reparos por las limitaciones metodológicas

Evaluado para el dolor crónico intenso: osteoartritis, lumbalgia y neuropatía

diabética

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TapentadolTapentadolEvaluado para el dolor crónico intenso:

osteoartritis, lumbalgia y neuropatía diabética

Pertenece al mismo grupo ATC (N02AX: OTROS ANALGESICOS OPIACEOS) que tramadol, pero necesita receta estupefacientes

Antes de iniciar una terapia crónica con opioides en dolor no oncológico debe hacerse una valoración cuidadosa del paciente

y de su riesgo de abuso o dependencia

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47¿Combinar dos ¿Combinar dos

opioides?opioides?

¿Futuro?¿Futuro?• MOXDUO• Morfina/ Oxycodona 3/2Morfina/ Oxycodona 3/2 en dolor agudo y crónico• Menos efectos adversos de náuseas que sus dosis

separadas equipotentes

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Utilización razonada de opiodes en la consulta de AP

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Inicio del tratamiento

1.Hª Clínica + Exploración física

2.Evaluación del dolor: Intensidad, localización , descripción, tratamientos previos

1.Evaluación de: funcionalidad, función cognitiva, distress emocional, actividad ocupacional, sueño, vida sexual

2.Evaluar contraindicaciones

3.Información detallada al paciente y familiares

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Opioides de elección

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Durante el tratamiento

1.Explorar la efectividad analgésica y funcionalidad

2.Ajustar dosis: 25%-50% en cada control ~ 3-4 semanas hasta dosis razonable eficaz (100 mg/dia morfina o equivalentes?).

3.Vigilar aumentos rápidos

4.A ser posible opioide de liberación lenta+ Rescates de liberación normal

5.Explorar efectos adversos + Profilaxis

6.Evaluar cambios de comportamientos, cambios de ttos....

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Retirada del tratamientoLa retirada del tratamiento se hará cuando:

1.- El alivio del dolor sea escaso

2. Los incrementos de dosis no se traduzcan en aumento del alivio

3. Se alcance una dosis máxima preestablecida ineficaz

4.- Los efectos adversos son importantes

5.- La retirada debe ser lenta: Dependerá de la dosis y del tiempo de duración del tto.

Los efectos secundarios pueden clasificarse en :

1. Efectos gastrointestinales: náusea, vómitos y estreñimiento.2. Efectos autonómicos: sequedad de boca, retención de orina e hipotensión postural.3. Efectos sobre el sistema nervioso central: somnolencia, fallo cognitivo, alucinaciones, delirium, depresión respiratoria, mioclonías e hiperalgesia.4. Efectos cutáneos: prurito y sudoración.

54

http://www.osakidetza.euskadi.net/contenidos/informacion/cevime_infac/es_cevime/adjuntos/INFAC_Vol_21_N_2.pdf

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Calcular la dosis total del opioide que está tomando el paciente en 24h (incluir las dosis de rescate por dolor irruptivo).

Establecer la dosis equianalgésica utilizando las tablas existentes

Realizar una reducción del 25-30% de la dosis equianalgésica (otros autores reducen un 25-50%), debido a:

a) Tolerancia cruzada incompleta entre opioides. El efecto analgésico y los efectos secundarios podrían ser superiores a los esperados.

b) Gran variabilidad individual en la potencia relativa entre los distintos opioides

c) Necesidad de ajuste de dosis por la situación clínica del enfermo: edad y comorbilidad.

Titular la dosis hasta obtener analgesia adecuada

Rotación de opioides

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Rotación de opioides5. Considerar si es necesario reducir aún más la dosis.

El fentanilo transdérmico no precisa la reducción del 25-30% ya que en las tablas de conversión habitual ya se ha incluido esta reducción.

6. Calcular la dosis de rescate entre un 5 -15 % (1/6) de la dosis total de opioide y administrarla a intervalos adecuados

7. Revisar con frecuencia efectos secundarios y control del dolor

8. Escalar el nuevo opioide si es necesario para el control del dolor

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http://opioides.heortiz.net/opioides/index.html

Sistema automatizado para la rotación equianalgésica de opioides

60

http://elrincondesisifo.es/2014/01/14/ann-intern-med-calidad-de-las-guias-de-uso-de-opioides-y-recomendaciones-para-incrementar-la-seguridad-del-paciente/

61

http://www.aafp.org/afp/2012/0801/p252.html

63

MUCHAS GRACIASVicente Baos Vicente

http://vicentebaos.blogspot.com.es/

Mara Sempere Manuel

http:// docenciaalgemesi.blogspot.com.es

opioides tardesterap2014

Health & Medicine