OPIJATSKA SUPSTITUCIONA TERAPIJA

U PREVENCIJI I LIJEČENJU HIV/AIDS-a

-STRATEGIJA SA MNOGO BENEFITA-

Snježana Marjanović-Lisac, Nermana Mehić-Basara, Magbula Grabovica

DROGE i HIV/AIDSDROGE i HIV/AIDS -činjenice- -činjenice-

Oko 230 miliona ljudi širom svijeta /5%opšte populacije /je koristilo droge

• Više od 34 miliona ljudi u svijetu živi sa HIVom• 2,7 mil.novih slučajeva HIV-a u 2010 god./*/

Prevalenca HIV je 20%, Hepatitisa C 46,7%, Hepatitisa B 14,6% među injektionim korisnicima droga, što dodatno

pogoršava globalnu sliku ovoga problema

World Health Org., december 2011**EMCDDA/iz 2012 god.

*World Health Org., december 2011**EMCDDA/iz 2012 god.

DROGE i HIV/AIDSDROGE i HIV/AIDS -činjenice- -činjenice-

Prema posljednjim epidemiološkim podacima za BiH:-

10.000-15.000 ovisnika /0,3%-0,4% opće populacije/

• 5000-7500 injektioni korisnici droga/ IDU/ o,1%-0,2% opće populacije

• prevalenca HIVa 0,1%, Hepatitisa C 40-50%, hepatitisa B 5-10% kod ovisnika.

• Najčešće korištene ilegalne droge su kanabis,opijati psihostimulansi, benzodiazepini.

• Prosječna starosna dob osoba koje su prvi put ubrizgale droge je oko 21 god.

DROGE i HIV/AIDSDROGE i HIV/AIDS -činjenice- -činjenice-

• Prema izvještajima /EMCDDA/, više od polovine procjenjene populacije problematičnih korisnika opioida je dobilo supstitucionu terapiju, a brojne zemlje su osnovale programe zamjene igala i šprica sa sve većim obuhvatom injektirajućih korisnika droge.

• Podaci iz zemalja sa dobro utemeljenim sistemima nadzora ukazuju da je u protekloj deceniji broj novih HIV infekcija među injektirajućim korisnicima droge znatno smanjen u većini, ali ne i u svim zemljama EU.

Kako zloupotreba droga utiče na HIV ?

• Zloupotreba droga i ovisnost 0drogama su od početka HIV epidemije ektremno povezani.

• Injektioni korisnici su visoko rizični i dobro prepoznati u ovoj vezi

• Uloga neinjektionih korisnika droga je manje prepoznata, ali je veoma značajna u širenju HIVa

• Povećava se mogućnost visokorizičnog seksa sa inficiranim partnerom

• Toksični efekti mnogih droga mijenjaju rasuđivanje osobe i smanjuju inhibicije,uvode osobe u impulsivna, nesigurna i visokorizična ponašanja

Kako zloupotreba droga utiče na HIV ?

• Izazov predstojeće apst.krize, ovisnike dovodi do rušenja svih ograda razumnog razmišljanja i logike, u cilju dolaženja do droge. Takvo stanje svijesti i ponašanja traje sve do uzimanja (ubrizgavanja) supstance

• Injektioni i neinjektioni ovisnici vrlo često boluju od krvlju prenosivih zaraznih bolesti (hepatitisa B, hepatitisa C i HIV-a/AIDS-a: ▫ zajedničko korištenje pribora za primjenu i

ubrizgavanje droge.▫ različiti oblici prostitucije (s kojom se svaki od

ovisnika u određenom trenutku ovisničkog života susreće)

Kako zloupotreba droga utiče na HIV ?

• Stupanje u nesigurne seksualne odnose u zamjenu za drogu ili novac za droge

• Blizu ¼ AIDS slučajeva je vezana za injektiono korištenje droga

• 1 od 4 osobe sa HIV/AIDSom u periodu od 2005-2009, su upotrebljavali droge ili alkohol .

• Zloupotreba droga i ovisnost mogu pogoršati progresiju HIVa i njegovih posljedica,posebno u mozgu

• Metamfetamini povećavaju količinu HIV virusa u mozgu/*/

• HIV prouzrokuje velika neuralna oštećenja i kognitivne poremećaje kod metafetaminskih korisnika, u poređenju sa ne korisnicima droga/*/

• Marcondes,MC i sur,Am.J.Pathol, 2010.

Tko je pod rizikom za HIV infekciju?

•Bilo tko može se inficirati HIVom, ali najrizičnije populacije su :

•Injektioni(IDU) i neinjektioni korisnici droga:▫ način korištenja droga ▫ nesiguran seks/npr: nezaštičen seks sa inficiranim partnerom/

•Muškarac koji ima seks sa muškarcem/ MSM/

•Žene:▫ heteroseksulni kontakt sa HIV+ partnerom /1/4 svih novih infekcija u 2010 je glavni put

infekcije/▫ injekciono korištenje droga 40% bijelih žena/Massachusetts Department of Public

Health/▫ žene seksulano i fizičko zlostavljanje u djetinjstvu i mladosti.

Tko je pod rizikom za HIV infekciju?

• Mladi ljudi • Oko 9,800 mladih između 13-24 godine su

HIV+u 2010god.• 20% novo dijagnosticiranih slučajeva je

između 20 i 24 godine• HIV rizično ponašanje unutar ove grupe je

uključivalo seksualno eksperimentiranje i zloupotrebu droga, sa često jakim utjecajem vršnjačke grupe.

Tko je pod rizikom za HIV infekciju?

• Etničke manjine-nivo HIV infekcije je posebno povećan kod Afro Amerikanaca. Mladi muškarci iz etničkih manjina/13-24 godine/ imaju najveći procenat/ 53%/ HIV infekcije u periodu između 2006-2009.

• Starija populacija:• 16% novo dijagnosticiranih u US u 2010 su

osobe iznad 50 godina i ovaj broj se povećavao posljednjih 11 godina.

• Mnogi stariji ljudi ne vjeruju da su pod rizikom i često primjenjuju nesiguran seks

• Povećan broj je i zbog primjene HAART/dužina života/ .

Tko je pod rizikom za HIV infekciju?

• Zatvorenici ovisnici:• Populacija zatvorenika ovisnika spada u značajnu

grupu HIV inficiranih /2-5 puta više nego u zajednici/.

• Procjenjuje se da 1 od 7 HIV + osoba u US prođe kroz zatvorske sisteme svake godine.

• Shodno načelu „jednakost pružanja usluga“, zatvorenici imaju pravo da bez diskriminacije imaju pristup zdravstvenim uslugama koje postoje u zemlji.

Kako se HIV može prevenirati i tretirati kod heroinskih ovisnika?

• Mnogobrojna istraživanja pokazuju da najefektivniji načini reduciranja HIV transmisije medju ovisnicima je

• MULTIDISCIPLINARNI pristup prevenciji i tretmanu ovisnosti

• Uključenje kompletne zajednice/vladinih i nevladinih isntitucija• Dobrovoljno i povjerljivo savjetovanje i testiranje na HIV

• Kombinacija Opijatske i kognitivno bihejvioralne terapije(KBT)

- / ½ heroinskih ovisnika prestala injektiono koristiti heroin/

- preko 90% prestali su sa mijenjanjem i korištenjem zajedničkog pribora

Kako se HIV može prevenirati i tretirati kod heroinskih ovisnika

• pogrešno uvjerenje da su injektioni ovisnici nesigurni i sa malo benefita od HAART, zbog haotičnog životnog stila, rezultira odgađanjem HIV tretmana ili čak uskraćivanjem i obustavom ovog tretmana, što dramatično kompromitira kvalitet života ovih individua i njihovih partnera.

• Opterećenje za zdravstvenu njegu i kompletnu zajednicu, ostavljajući nezaustavljivu bolest unutar populacije

Mogućnosti za poboljšanje HIV prevencije i tretmana

• Učiniti da HIV testiranje postane rutinski dio zdravstvene brige

• Uključivanje HAART terapije kod HIV +ovisnika što ranijoj fazi

• Uspostavljanje kontinuiteta brige u poboljšanju veze tretmana ovisnosti i HIV-a unutar zatvorskih sistema

• Poboljšanje nivoa testiranja i tretmana među ovisnicima, etničkim manjinama, MSM i drugim rizičnim grupama.

SEEK, TEST, TREAT, RETAIN• Na osnovu svih dosadašnjih istraživanja,

istraživači i kliničari promoviraju naučni pristup:

• SEEK,TEST.TREAT and RETAIN /STTR/ sa ciljem povećanja HIV testiranja i reduciranja viralnosti i HIV transmisije kroz početnu HAART terapiju kod HIV+ osoba.

• SEEK-uključenje ovisnika o drogama i u zatvorskim sistemima na OST

• TEST-testiranje ove populacije na HIV• TREAT- uvođenje i praćenje HAART za ovisnike

koji su HIV+• RETAIN: uvodjenje i zadržavanja u tretmanu i

ovisnosti i HIVa.

Komponente ključnih intervencija

• Oprema za injektiranje: besplatno obezbjedjivanje,legalan pristup čistoj opremi za injektiranje.

• Vakcine protiv hepatitisa A i B, naročito za pojedince koji su HIV pozitivni

Opioidna supstituciona terapija i drugi efikasni oblici liječenja ovisnosti od droga

• Testiranje: Dobrovoljno i povjerljivo uz informisani pristanak na HIV, Hepatitis C Hepatitis B za one koji nisu vakcinisani

Tretmanske opcijeTretmanske opcije

•Ovisnici zaraženi HIV-om uključuju se u postojeće tretmane liječenja ovisnosti primjenom Opijatske supstitucione terapije/OST/ i u programe liječenja HIVa.

•Ovisnici s hepatitisom B ili C također se upućuju na programe liječenja. I u tim slučajevima, uz osnovno liječenje hepatitisa, primjenjuje se liječenje bolesti ovisnosti OST.

Multidisciplinarni pristup • Kompletan multidisciplinarni pristup bi

trebao podrazumjevati:• liječenje ovisnosti/OST/i psihosocijlne

intervencije• Liječenje HIV/AIDSa/HAART/• dijagnostika i liječenje komorbiditetnih

mentalnih i somatskih poremećaja povezanih sa ovisnošću o drogama

• liječenje koinfekcija /Hepatitisa B i Hepatitis C/• njega i liječenje pacijenta sa uznapredovalom

bolesti HIV/AIDSa• Vakcinacija protiv hepatitis B

Opijatska supstituciona terapija OST

•OST /Metadon,Buprenorfin-Subuxon,Subutex/ je tretman izbora u liječenju:

•Heroinskih ovisnika

•Heroinskih ovisnika sa HIV/AIDSom

Opijatska supstituciona terapija OST

OST u Zavodu za bolesti ovisnosti 2002-2015 godine

• Ukupan broj pacijenata na OST u navedenom periodu je bio oko 1500

• Trenutno na OST ukupno 419 pacijenta:

▫ Metadon - 338▫ Suboxon - 66▫ Buprenorfin - 15

• Od navedenog broja 4 pacijenta su bila HIV pozitivna.

• Tri pacijenta su bila uključen na OST, a dva pacijenta uz OST primali i ARV terapiju.

Naši rezultati...• Naša studija je uključila 100 heroinskih injektionih ovisnika,

liječenih na OST u periodu od aprila 2012 do aprila 2015 godine

• U uzorku od 100 pacijenata najveći broj je muškaraca (85%) - odnos M : Ž = 5,6 : 1

2,0%

42,0%

54,0%

2,0%

Dob

18-25 god. 26-35 god. 36-50 god. Iznad 50 god.

• Najveći procenat je dobne skupine 36-50 godina (prosječna dob 36,8 godina). Najmlađi pacijent u dobi od 18 godina, najstariji u dobi od 52 godine.

Naši rezultati...

• Najveći broj je nezaposlenih 84%.

• 50% ispitanaka je neoženjeno.

Naši rezultati...

• Prosječna dužina korištenja heroina 10,8 godina

• Prosječna dužina injektionog korištenja heroina 6,95 godina

Naši rezultati...

• Najveći broj pacijenata – 41% je na OST terapiji između 1-5 godina.

• Po uključenju na OST 78% je prestalo injektiono koristiti heroin.

Svi pacijenti iz našeg uzorka su testirani na HIV i svi su bili HIV-negativni.

Benefiti OST

• Smanjenje rizika od recidiva, intoksikacije i smrti zbog predoziranja

• Preveniranje HIV/AIDS, Preveniranje Hepatitisa B i C• Poboljšanje ishoda trudnoće ovisnica

trudnica• Reduciranje seksualno rizičnog

ponašanja• Smanjenje kriminalnih aktivnosti

Benefiti OST

•OST /Metadon, Suboxon, Buprenorfin/ značajno utječe na:

• Smanjenje upotrebe heroina i drugih nelegalnih droga

•Smanjenje injektiranja droga•Smanjenje upotrebe zajedničkog pribora•Smanjenje prakse sex za droge ili novac

Benefiti OST

•Prihvatanje liječenja u zatvorskim sistemima

• zadržavanje na liječenju • Kontinuirani medicinski nadzor ovisnika•Poboljšanje kvaliteta života ovisnika i

odnosa u porodici•Smanjenje javnih izdataka u zdravstvu•Smanjenje javnih izdataka u pravosudju

Izazovi ...

•Učiniti sve da je terapija isplativija•Povećati dostupnost OST na području

cijele BiH•Obezbjediti dodatna sredstva za

finansiranje liječenja ovisnosti od opijata•Koordinirati sa drugim zdravstvenim i

socijalnim službama•Poboljštati kontrolu kvaliteta/monitoring i

procjena pojedinačnih programa/

Izazovi ...•Nedostatak kontrole kvaliteta:potrebni su

monitoring i procjena pojedinačnih progama/•Ograničena dostupnost:mnogi ovisnici od

opijata ne primaju OST/jer im nije na raspolaganjuzbog otpora ili zbog nedostatka finansijskih sredstava za potrebe pacijenata/

•Problemi politike:iako postoji evidence base dokazi za OST, često protivni politički i ideološki

stavovi pretegnu• Izostanak konsenzusa: o koristi OST

Zaključci...

•Uspješnost prevencije i tretmana HIV/AIDS kod ovisnika poboljšava:▫sveobuhvatan javno zdravstveni pristup▫korištenje više strategija iz različitih

sistema i aktiviranje više sektora▫holistički pristup▫integriranje službi za ovisnost, HIV i HCV

Zaključci...•Integrisani pristup u području ovisnosti o

drogama i HIV/AIDS-a mora slijediti načela:▫ Humanizma▫ Ravnopravnosti spolova▫ Tolerancije▫ Poštivanja ljudskih prava i sloboda▫ Odnosa oslobođenog stigme i

diskriminacije

Zaključci...

•Uprkos internacionalnim naučnim preporukama tretman OST je još uvijek ograničen u mnogim zemljama, tako i u pojedinim dijelovima BiH.

RENOIR

OST IMA ZNAČAJNE BENEFITE I PREDSTAVLJA GLAVNI PROTEKTIVNI FAKTOR U PREVENCIJI HIV-a KOD OVISNIKA

Reference:• Degenhardt L et al. Prevention of HIV infection for

people who inject drugs: Why individual,structural, and combination approaches are needed Lancet2010;376:285-301

• Georgie J MacArthur et a. Opiate subtitutione treatment and HIV transmission in peple who inject drugs: sistematic review and metaanalisis BMJ 2012;345.

• Larney S. Does opiod substitution treatment in prisons reducr injedcting-related HIV risk behaviours?A sistematic review.Addiction 2010;105:2016-23.

Reference:• Palepu A et al. Antiretroviral adherence and HIV

treatment outcomes among HIV/HCV co-infected injected drug users: the role Methadone maintenance therapy.Drug Alcohol depend, 2006;84:188-94.

• Sharma M.et al.Coverage of HIV prevention programmes for drug users: confusions, aspirations, definitions and ways forward,Int J Drug Pol 2007;18:92-8.