opiaattiriippuvuus sairautena näyttöön perustuvaa hoitoa?

Opiaattiriippuvuus sairautena, näyttöön perustuvaa hoitoa?

Hannu Alho, Ph.D., M.D. Professor of Addiction Medicine, University of Helsinki Research Professor, National institute of Public Health*

Chief Physician, Unit of Substance Abuse, Helsinki University Hospital International Society for Addiction Medicine, President

*POB 30, 00271 Helsinki, Finland

Phone: +358-20-6108123 Fax: +358-20-6108133

E-mail: [email protected]

Opioidikorvaushoidon 20-vuotisjuhlaseminaari, 18.-19.8.2015, Biomedicum, LS1.

mailto:[email protected]

• Päätoimi – Professori, Helsingin yliopisto, Päihdelääketieteen tutkimusyksikkö, Kliininen laitos

• Sivutoimet – Tutkimusprofessori, Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, THL

– Ylilääkäri, HUS, alkoholisairauksien poliklinikka, gastroenterologia • Luottamustoimet terveydenhuollon alalla

– International Society of Addicction Medicine, President

• Toiminta terveydenhuollon ohjaukseen pyrkivissä hankkeissa – A-klinikkasäätiön valtuuskunta

– VAMP, valtakunnallinen mini-interventioprojekti, ohjaustyöryhmä

• Tutkimuksen rahoitus

– THL, STM, Alkoholitutkimussäätiö, HUS-EVO, Y Jahnsson säätiö

• Muut sidonnaisuudet – Toistuvia luentoja eri lääkealan yritysten koulutuksissa: (Profession Oy, Reckitt Benckiser Plc,

Oy Lundbeck Ab, MSD)

– Advisory Board, jäsen: Indivior Pharma, Oy Lundbeck Ab, Mundipharma Inc, Appliedstrategies Ltd

Sidonnaisuudet 2010-2015

18.8.2015 2

Opioidiriippuvuus sairautena, näyttöön perustuvaa hoitoa? / Hannu Alho /

Opioidikorvaushoito 20 vuotta -juhlaseminaari

18.8.2015



3

Huumeiden käytön yleisyys väestössä, huumeisiin liittyvät asenteet sekä

kannabiksen kotikasvatus • Huumekysely 2010, THL, vuodesta 1992 (käyttö,

asenteet ja doping) • Kouluterveyskysely 2010, THL, vuodesta 2000 • ESPAD 2011: eurooppalainen koululaisten (15–16-

vuotiaat) päihdekysely, THL, vuodesta 1995 • Erillistutkimukset kannabiksen kotikasvatuksesta, THL • Päihdetilastollinen vuosikirja:

http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-302-295-9

18.8.2015 4













Huumeiden kokeilu ja käyttö Lähde: Vuoden 2010 huumekysely, THL

Huumeita elämänsä aikana kokeilleet:

• Amfetamiini 2,1 % → vrt. 6,4% 25–34 ikäluokassa

• Ekstaasi 1,7 % → vrt. 5,9 % 25–34 ikäluokassa

• Kokaiini 1,5 % → vrt. 4,3 % 25–34 ikäluokassa

• Opiaatit 1,0 % → vrt. 2,9 % 25–34 ikäluokassa

• Kannabis 17 % → vrt. 36 % 25–34 ikäluokassa – Kannabiksen kotikasvatus lisääntynyt

• Huumausaineiden ja alkoholin sekakäyttö – huumausaineita viimeisen vuoden aikana käyttäneistä yli puolet käyttää alkoholia riskialttiisti

18.8.2015 5



Jotain huumausainetta käyttäneet 1992–2010, %

Lähde: Vuoden 2010 huumekysely 2010, THL

18.8.2015 6

0

5

10

15

20

25

1992 1996 1998 2002 2006 2010

Elinaikana, miehet

Elinaikana, naiset

Viime 12 kk, miehet

Viime 12 kk, naiset

Viime 30 pv, miehet

Viime 30 pv, naiset



Sosiaali- ja terveydenhuollon päihde-asiakkaiden päihteiden käyttö 2011, 2007, 2003

THL, päihdetapauslaskenta 2011 *Käytetyt päihteet

**Viimeisen 12 kk:n aikainen päihteiden käyttö

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Opioidi

Amfetamiini

Kannabis

Lääkeaine

Liuotin tms.

Korvikealkoholi

Alkoholi

2011**

2007*

2003*

18.8.2015



7

Huumeiden ongelmakäyttö

• Arvio vuodelta 2005: Huumeiden ongelmakäytöllä tarkoitetaan opiaattien, kokaiinin ja/tai amfetamiinien suonensisäistä tai pitkäaikaista/säännöllistä käyttöä

18.8.2015 8

Arviot huumeiden ongelmakäytöstä Euroopan unionin jäsenvaltioissa (viimeisen vuoden aikana käyttäneet tuhatta 15–64-vuotiasta asukasta kohti, lähde EMCDDA raportti)



Uusi tutkimus 2014: J Ollgren & Forsell & V Varjonen & H Alho

et al. : Amfetamiinien ja opioidien ongelmakäytön yleisyys Suomessa 2012 , http://www.thl.fi/fi/ajankohtaista/lehdet/yhteiskuntapolitiikka/arkisto/52014

• Tässä tutkimuksessa huumeiden ongelmakäytöllä tarkoitetaan sosiaalisia tai terveydellisiä haittoja aiheuttanutta amfetamiinien tai opioidien käyttöä, johon viranomaiset ovat puuttuneet tavalla tai toisella ja josta on seurannut merkintä viranomaisrekisteriin.

• Esitetyt arviot eivät siis koske vain huumeiden pistoskäytön tai riippuvuuskäytön yleisyyttä. Mallin arvioissa painottuu kuitenkin se, että havainnot tulevat useista rekistereistä, mikä vähentää satunnaiskäyttäjien mahdollista osuutta loppuarvioissa.

18.8.2015 9



http://urn.fi/URN:NBN:fi-fe2014102145466

http://urn.fi/URN:NBN:fi-fe2014102145466

http://www.thl.fi/fi/ajankohtaista/lehdet/yhteiskuntapolitiikka/arkisto/52014

http://www.thl.fi/fi/ajankohtaista/lehdet/yhteiskuntapolitiikka/arkisto/52014

PDU aineisto

Aineisto koottiin henkilöistä, jotka oli kirjattu amfetamiinien tai opioidien käytön vuoksi vuonna 2012 johonkin seuraavista rekistereistä: • Sairaaloiden avo- ja laitoshoidon

hoitoilmoitusrekisteri (HILMO) • Poliisiasiain tietojärjestelmä (PATJA) • Keskusrikospoliisin huumaantuneena ajaneiden

rekisteri LOLA (ennen Kansanterveyslaitoksen ylläpitämä huumaantuneena ajaneiden rekisteri (HULAVA/ HULRE)

• Tartuntatautirekisterin C-hepatiittitapaukset (TTR).

18.8.2015 10



Kuvio 1. Ongelmakäyttäjien määrä (x-akseli) on sitä todennäköisempi, mitä korkeampi arvo y-akselilla. • Musta – Amfetamiinien ja

opioidien kokonaiskäyttäjämääräarvio

• Punainen – Amfetamiinien käyttäjämääräarvio

• Sininen – Opioidien käyttäjämääräarvio

• Vihreä – Kumpaakin ainetta käyttävien määrä arvio

18.8.2015 11



1997 1998 1999 2001 2002 2005 2012

Koko Suomi 9 400 –

14 700

11 500 –

16 400

11 100 –

14 000

13 700 – 17

500

13 700 –

17 500

14 500 –

19000

18 000 –

30 000

Opioidien käyttäjät 1 500 –

3 300

1 800 –

2 700

2 500 –

3 300

3 900 –

4 900

4 200 –

5 900

3 700 –

4 900

13 000 -

15 000

Amfetamiinin

käyttäjät

6 800 –

11 600

7 600 –

13 000

8 300 –

12 400

10 100 –

15 400

10 900 –

18 500

12 000 –

22 000

11 000 –

18 000

Pääkaupunkiseutu 4 100 –

5 400

4 900 –

5 400

5 300 –

7 800

5 100 –

8 200

5600 –

10 300

Opioidien käyttäjät 1 800 –

2 700

2 000 –

3 200

1 300 –

2 400

3500 –

4200

Amfetamiinin

käyttäjät

3 200 –

6 900

3 300 –

6000

4 000 –

6 000

3700 –

5 900

Amfetamiinien ja opioidien ongelmakäytön yleisyys Suomessa (

18.8.2015 Opioidiriippuvuus sairautena, näyttöön perustuvaa hoitoa? / Hannu Alho / Opioidikorvaushoito 20 vuotta -juhlaseminaari 12

Ollgren et al, yhteiskuntapolitiikka79(2014):5

Huumekuolemat 2000–2010

18.8.2015 13

170 151 153 146

176 175 183

234 248

256

304

134

110 97 101 135 126 138

143 169 175 156

96

60 66 67 74 72 88 94

112 105

132

0

30

60

90

120

150

180

210

240

270

300

330

2000 2002 2004 2006 2008 2010

Ainelöydökset(Oikeuslääket. laitos)

Huumekuolematkuolisyyrekisterinmukaan(Tilastokeskus)

Huumemyrkytykset(Hjelt-instituutti)



Onko opiaattiriippuvuus sairaus, aivojen sairaus???

18.8.2015 14



“Addiction is a brain disease and it matters, Sicence 1997”

• “The most effective treatment approach, as in many psychiatric diseases, includes biological, behavioral and social-context treatment approaches...”

• “Addiction is a chronic relapsing psychiatric disorder.........”

15 18.8.2015



NEUROTRANSMITTER SYSTEMS INVOLVED TO THE DEVELOPMENT OF ADDICTION

? ? Serotonin

Neurpeptides

CRF/CRH

CRAVING

GABA

Glutamate

ADDICTION

RELAPSING

Endorphins

Dopamine

Endocannabinoids

SP/NK1

18.8.2015



16

The mesolimbic motivational and rewarding system

DA

Cocaine

Alcohol

Heroin

Nicotine

18.8.2015



17

CONCLUSION: drug dependence = dysfunction of

the brain rewad circuity

(Gilman et al. J Neurosci 2008)

Addiction is a disease of the brain

Addiction is relapsing, chronic disease

DA

Cocaine

Alcohol

Heroin

Nicotine

18.8.2015



18

ICD-10 (WHO) Diagnostic criteria for Opioid dependence, F12

• A definite diagnosis of opioid dependence should usually be made only if three or more of the following have been present together at some time during the previous year: – A strong desire or sense of compulsion to take the substance; – Difficulties in controlling substance-taking behavior in terms of its onset, termination, or levels of

use; – A physiological withdrawal state when substance use has ceased or have been reduced, as

evidenced by: the characteristic withdrawal syndrome for the substance; or use of the same (or closely related) substance with the intention of relieving or avoiding withdrawal symptoms;

– Evidence of tolerance, such that increased doses of the psychoactive substance are required in order to achieve effects originally produced by lower doses (clear examples of this are found in alcohol- and opiate-dependent individuals who may take daily doses sufficient to incapacitate or kill nontolerant users);

– Progressive neglect of alternative pleasures or interests because of psychoactive substance use, increased amount of time necessary to obtain or take the substance or to recover from its effects;

– Persisting with substance use despite clear evidence of overtly harmful consequences, such as harm to the liver through excessive drinking, depressive mood states consequent to periods of heavy substance use, or drug-related impairment of cognitive functioning; efforts should be made to determine that the user was actually, or could be expected to be, aware of the nature and extent of the harm

18.8.2015



19

Onko korvaushoidon tehosta näyttöä ?

18.8.2015 20



Guidelines for the Maintenance Treatment of Opioid Dependence, PubMed (restrict guidelines),

8 osumaa 8 • Yleisiä korvaushoitosuosituksia 2

– The World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) guidelines for the biological treatment of substance use and related disorders.

– Opioid dependence. Soyka M, Kranzler HR, van den Brink W, Krystal J, Möller HJ, Kasper S; WFSBP Task Force on Treatment, Guidelines for Substance Use Disorders. World J Biol Psychiatry. 2011 Apr;12(3):160-87.

• Kliinisiä tai hoito-ohjesuosituksia 2 – Practice guideline for the treatment of patients with substance use

disorders: alcohol, cocaine, opioids. American Psychiatric Association. Am J Psychiatry. 1995 Nov;152(11 Suppl):1-59.

– Substance use in pregnancy. Wong S, Ordean A, Kahan M; Maternal Fetal Medicine Committee; Family Physicians Advisory Committee; Medico-Legal Committee; Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. J Obstet Gynaecol Can. 2011 Apr;33(4):367-84

18.8.2015



21

PubMed

• Kansallisia hoitosuosituksia 1 – [Brazilian guideline for the treatment of patients with opioids

dependence syndrome]. Baltieri DA, Strain EC, Dias JC, Scivoletto S, Malbergier A, Nicastri S, Jerônimo C, Andrade AG. Rev Bras Psiquiatr. 2004 Dec;26(4):259-69

– Googlesta löytyy ainakin 12: Australia (3), UK, Ruotsi, Suomi

• Kivunhoitosuosituksia opiaatella 7 – Clinical guidelines for the use of chronic opioid therapy in chronic

noncancer pain.Chou R, Fanciullo GJ, Fine PG, Adler JA, Ballantyne JC, Davies P, Donovan MI, Fishbain DA, Foley KM, Fudin J, Gilson AM, Kelter A, Mauskop A, O'Connor PG, Passik SD, Pasternak GW, Portenoy RK, Rich BA, Roberts RG, Todd KH, Miaskowski C; American Pain Society-American Academy of Pain Medicine Opioids Guidelines Panel. J Pain. 2009 Feb;10(2):113-30

• Muut, Harm Reduction and Maintenance Therapy, 1

18.8.2015



22

18.8.2015 23



• National Guidelines for Medication-Assisted Treatment of Opioid Dependence, 22 Apr 2015, www.nationaldrugstra...tegy/Publishing.nsf/content/ng-mat-op-dep - 13k

• Clinical guidelines and procedures for the use of methadone in the maintenance treatment of opioid dependence. Guidelines to aid medical practitioners in the selection and..., www.health.gov.au/in...shing.nsf/Content/drugtreat-pubs-meth-toc - 32k , August 2013

18.8.2015 24



Cochrane Database of Systematic Reviews : 17th, August 2015

• 8 results from 9025 records for your search on 'opiate maintenance treatment in Title, Abstract, Keywords in Cochrane Reviews

• Maintenance treatments for opiatedependent adolescents, S Minozzi , L Amato , C Bellisario and M Davoli, Online Publication Date: June 2014

• Maintenance agonist treatments for opiate -dependent pregnant women, S Minozzi et al. , December 2013

18.8.2015 25



< 0.2

ei vaik.

0.2-0.5

pieni

0.5-0.8

koht.

> 0.8

suuri

Lääk.

korvaus-

hoito

1.4

(retentio) PS

0.5

(retentio)

Lääk.

korvaus-

hoito +

psykosos.

hoito

1.6-1.7

(retentio)

Lähde, Cohrane database, Amato et al 2003

Korvaushoitojen vaikuttavuus

(pysyminen hoidossa)

18.8.2015



26

http://www.who.int/substance_abuse/publications/Opioid_dependence_guidelines.pdf

18.8.2015



27

18

18.8.2015



28

18.8.2015



29

Opioidikorvaushoidon vaikuttavuus • Duodecim, Käypä hoito -suositus

(http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/naytaartikkeli/tunnus/hoi50041#s8_7) • Korvaushoidon tavoitteena on estää tai merkittävästi vähentää

laittomien opioidien käyttöä, rikollisuutta ja suonensisäiseen käyttöön ja yliannostukseen liittyviä riskejä ja mahdollistaa riippuvuuksien hoito ja psykososiaalinen kuntoutus 65, 11.

• Hoidon tulee perustua hoitosuunnitelmaan, jossa määritellään hoidon tavoitteet, lääketieteellinen ja psykososiaalinen hoito, kuntoutus ja seuranta.

• Korvaushoito on pitkäkestoista, joten se tulee pyrkiä toteuttamaan mahdollisimman lähellä potilaan asuinpaikkaa.

• Metadoni- ja buprenorfiinikorvaushoidot lisäävät hoidossa pysymistä ja vähentävät laittomien opioidien käyttöä, rikollisuutta, kuolleisuutta ja

HIV-riskikäyttäytymistä A

• Suomalaisten seurantatutkimusten mukaan (Selin. Mikä vaikutus? Korvaushoidon seurantatutkimukset kertovat. Tiimi 2/2013, aineistot 2000-2008) – Korvaushoito lisää hoidossa pysymistä, vähentää päihteidenkäyttöä ja

kohentaa sosiaalisen tilanteen kohtaamista

18.8.2015 30



http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/naytaartikkeli/tunnus/hoi50041#s8_7



http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/suositus?id=hoi50041#R64

http://www.who.int/substance_abuse/publications/opioid_dependence_guidelines.pdf

http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/nak05141

Psykososiaaliset hoitoja

kuntoutusmuodot − Huumeongelmaisen hoidossa käytetään samoja psykososiaalisia

hoitoja kuin alkoholiongelmaisen hoidossa.

− Käytössä ovat esimerkiksi seuraavat psykososiaaliset hoidot

(aakkosjärjestyksessä):

• kahdentoista askeleen hoito, jossa päihderiippuvuus katsotaan

sairaudeksi

• kognitiivinen käyttäytymisterapia

• motivoiva potilaskeskeinen haastattelu

• palkitsemiseen perustuvat hoidot

• palveluohjaus (potilas saa tarvitsemansa palvelut)

• ratkaisukeskeinen terapia

• retkahdusten ehkäisy

• yhteisöhoito

• yhteisövahvistusohjelma (community reinforcement approach, CRA)

− Käytännössä psykososiaalisia hoitomuotoja on vain harvoin

mahdollista valita.

18.8.2015



31

Opioidiriippuvuuden lääkkeellinen vieroitus- ja korvaushoito 30.11.2011 –

lääkemuodot (%)

18.8.2015 32

Kokonais-lukumäärä (n, %, %)

Buprenorfiinihoito

Buprenorfiini-naloksoni –yhdistelmä-valmiste

Metadoni

Terveyskeskus 500 (100%)

(21%) 6%

70%

24%

Päihdehuollon erityispalvelu

1624 (100%)

(67%) 3%

56%

41%

Erikoissairaan-hoito

276 (100%)

(11%) 6%

50%

44%

Vankilan terveyden-huolto

39 (100%)

(2%) 0%

33%

67%

Kaikki 2439 (100%)

(100%) 4%

58%

38%



Opioidiriippuvuuden lääkkeellisessä vieroitus- tai korvaushoidossa 30.11.2011 olleet potilaat

sairaanhoitopiireittäin

• hoidossa olleiden potilaiden määrä kokonaismäärä

• suhteutettuna / 100 000 asukasta

18.8.2015 33



Arviot opioidiriippuvaisten vieroitus- ja korvaushoitoa saavien asiakkaiden määrästä 2000-2011 (Huumetilanne Suomessa 2013)

18.8.2015 34



Unintended child exposure1

Mortality2

HIV/hepatitis C risk3,4

Prison5

Onko korvaushoitolääkkeiden ongelmakäyttö ja väärinkäyttö uhka hoitojen jatkumiselle / tarjonnalle / laadulle?

1. Dasgupta N. RADARS presentation. 2010. 2. CDC. Vital signs. 2012. 3. Wang X. J Neuroimmune Pharmacol. 2011; 6:477. 4. Nelson PK. Lancet. 2011; 378:571. 5. HM Inspectorate of Prisons. Annual Report 2011–12. 6. Noroozi A. Iran J Psych Behav Sci. 2008; 2:54.

Diversion of medication has consequences for public health –

not only the individual

Misuse and diversion of medication puts patients at risk of blood-borne

viruses through the practice of injection drug use

Misuse and diversion of medication can result in

mortality through unintended overdose

Threat to future treatment availability6

Diversion is found in the majority of prisons, resulting in a

variety of problems including drug debts and bullying

• Ruotsalainen MMT RTC: 2v seuranta hoidon aloituksesta – 12% vieroittautuneet lääkkeestä (Gunne et al 1981, Drug and Alcohol

Dependence)

• 5 vuoden 38 potilaan seuranta Tukholmassa – 7/38 (18%) onnistuneesti viroittuneet (Hiltunen et al 2011, nordic

Journal of Psychiatry)

• 18 kk 4183 potilaan seuranta, jotka lopettaneet MMT Kandassa – 13% onnistuneesti vieroittautuneet (Nosky et al 2012, Addiction)

Hoitoajat ja vieroittautuminen

18.8.2015



36

Yhteenveto, quote, Markus Heilig,

NIH/NIAAA director:

• Addiction is a brain disease

• The addicted brain is changed

• Therefore, addiction is chronic and relapsing

• Strong evidence for opioid maintenance treatment exists

• Quick fixes – 28 day treatments, etc. – are naive

• Chronic disease management is required

• A major role for (personalized) pharmacotherapies

• A medical, evidence based model, in which treatment is based on pathophysiology requires physicians!

18.8.2015



37

International Society of Addiction Medicine, ISAM, 17th Annual Meeting, 5th-8th October

2015, Dundee, Scotland

http://www.isamdundee2015.com 18.8.2015 38



http://www.isamdundee2015.com/

http://www.isamdundee2015.com/

opiaattiriippuvuus sairautena näyttöön perustuvaa hoitoa?

Health & Medicine