Operativa i anestezija

BEZBOLAN OPERATIVNI ZAHVAT ISIGURNOST ZA PACIJENTA 

 PRIPREMILA: Jovanovic Milena

Danas su, zahvaljujuci paralelnom razvoju hirurgije i anestezije, moguci i najslozeniji zahvati koji su donedavno bili samo stvar maste. Anestezija, je medicinska metoda anesteziologije, koja uz primjenu anestetika i drugih ljekova u organizmu covjeka obezbjedjuje „gubitak bola” i  “izaziva san”.Primjenjuje se u toku operativnih zahvata, dijagnostickih metoda i lijecenja vrlo slozenih stanja koji se mogu svrstati pod pojmom „intenzivno lijecenje”.Anestetici su razne vrste ljekova u gasovitom, tecnom ili drugom obliku koji kada se unesu u organizam svojim djelovanjem dovode do gubitka osjecaja i svijesti.

 

VRSTE ANESTEZIJE

Sama anestezija moze biti:– opsta i– lokalna

Opsta je postepeno, povratno smanjivanje funkcije centralnog nervnog sistema koje uzrokuje gubitak svijesti, zatim neosjetljivost na bol (analgezija), gubitak sjecanja na operaciju (amnezija) i na kraju misicnu relaksaciju. Postize se davanjem jednog ili mnogo cesce, istovremenim davanjem razlicitih anestetika. Za vrijeme ove vrste anestezije u prisustvu anesteziologa pacijentu se kontrolisu sve vitalne funkcije kako bi se primjenom ljekova i drugih metoda organizam bolesnika u toku operacije odrzavao u optimalnom stanju. I pored primjene najsavremenijih ljekova i savremenih metoda ponekad nije moguce eliminisati neke nezeljene efekte, kao sto su postoperativni bol, mucnina i povracanje itd. Umjerena doza straha od gubitka svijesti tokom anestezije je normalna pojava kod vecine bolesnika sto zahtijeva dobru premedikaciju i psiholosku pripremu bolesnika od strane ljekara.

 

 

 

 

 

slika 1. pacijent u opstoj anesteziji

 

 

Prema nacinu unosa anestetika u tijelo, opsta anestezija dijeli se na:– inhalacionu,– intravensku i– rektalnu.I nhalaciona anestezija postize se i odrzava anesteticima u gasovitom obliku, koji u organizam dospijevaju sa udahnutim vazduhom u plucima. Za ovu vrstu anestezije koristi se smjesa gasova (kiseonik, azotsuboksid, izofluran itd.), cija se smjesa priprema u posebnim aparatima i plasticnim sistemom cijevi preko endotrahealnog tubusa ili putem maske za lice, u strogo kontrolisanim uslovima unosi u disajni sistem bolesnika.

 

 

 

 

 

slika 2. Izvodjenje intubacije

 

Uz gasove za anesteziju, dodaju se ljekovi koji obezbjedjuju relaksaciju misica i neosjetljivost na bol. Ova vrsta anestezije je najcesce primenjivani oblik anestezije.

DOBRE STRANE INHALACIONE ANESTEZIJE:• dejstvo anestezije nastupa brzo,• dubina anestezije je dozirana,• lako odrzavanje i kontrola anestezije,• brzo budjenje bolesnika iz anestezije.NEDOSTACI INHALACIONE ANESTEZIJE:• nadrazaj disajnih puteva uz nagon na kasalj,• prolazni bol u grlu,• ostecenja u usnoj duplji,

I ntravenskom anestezijom postize se i odrzava ubrizgavanje anestetika u venu.Prednost ove anestezije je jednostavan i lak nacin primjene i brzo uspavljivanje bolesnika. Uglavnom se koristi kao uvod u inhalacionu anesteziju kako bi se izbjegli negativni ucinci udisanja gasovitih anestetika. Kao samostalnaanestezija koristi se kod kratkotrajnih operativnih zahvata (manje operacije, invazivna dijagnostika, namijestanje kostijui zglobova itd.). Glavni nedostatak ove metode je slaba kontrola anestetika cija sudbina zavisi od individualne sposobnosti organizma za njegovu razgradnju i eliminaciju iz organizma. Moguce komplikacije kod ove vrste anestezije su: prolazno peckanje i bol duz vene u koju je ubrizgan anestetik, alergijske reakcije na anestetik, zbunjenost, pospanost, mucnina.Rektalna anestezija postize se uvodjenjem anestetika u debelo crijevo. Ona se najredje primjenjuje i to uglavnom kod male djece.Lokalna anestezija je postupak koji izaziva neosjetljivost na bol odredjenog dijela tijela primjenom ljekova koji prekidaju provodjenje impulsa kroz nerve u toj regiji, pri cemu je pacijent budan ili lagano uspavan.

 

 

 

 

slika 3. Lokalna anestezija

 

Prema mjestu i nacinu primjene anestetika lokalnu anesteziju mozemo podijeliti na:– povrsinsku,– infiltracionu i– regionalnu.

Povrsinska anestezija postize se primjenom anestetika u obliku kapi, spreja ili masti na povrsinu tijela (oci, sluznica usne duplje, disajnih puteva, mokracne besike), u cilju dijagnostike ili manjih operativnih zahvata.Ovu vrstu anestezije obicno primjenjuju sami hirurzi ili ljekari dijagnosticari.

I nfiltraciona anestezija postize se primjenom  anestetika  na mjestu i oko mjesta operativnog polja, sa ciljem da se to podrucje obezboli. Anestetik se primenjuje ubrizgavanjem oko operativnog polja na potrebnu dubinu zavisno od operativne tehnike. Ova vrsta anestezije se primjenjuje kod manjih operativnih zahvata (usivanje rana, odstranjivanje koznih i potkoznih promjena, ingvinalnih kila kod kojih je kontraindikovana druga vrsta anestezije i sl.). Ovu vrstuanestezije sprovodi hirurg. Radi potenciranja ove anestezije, (smirivanje pa i uspavljivanje bolesnika tokom operativnog zahvata), u ovu vrstu anestezije moze se ukljuciti i anesteziolog koji ce primijeniti i druge medikamente pored anestetika.Regionalna anestezija postize se primjenom anestetika  u blizinu zivca ili kicmene mozdine, pri cemu se postize neosjetljivost na bol (blokada) jedne vece regije na tijelu. Zavisno od lokacije primjena anestetika dijeli se na:– centralni blok,– periferni blok i– regionalnu intravensku anesteziju.

C entralni blok je vrsta anestezije cije djelovanje anestetika traje 2 – 4 casa, a anestetik se ubrizgava oko kicmene mozdine, te tako blokira prenos bolnih nadrazaja do mozga. Ako se slucajno dogodi da izvodjenje ove vrste anestezijene uspije, prelazi se na opstu anesteziju. Zavisno od mjesta ubrizgavanja centralni blok dijelimo na:– spinalni i– epiduralni.S pinalna anestezija je anestezioloska tehnika u kojoj anestetik dajemo u tecnost koja okruzuje ledjnu mozdinu. Spinalna anestezija se moze primijeniti na gotovo sve zahvate na nogama, kukovima, karlice, donjem dijelu trbuha(ukljucujuci i carski rez). Ova vrsta anestezije podrazumijeva ubrizgavanje anestetika direktno u spinalni kanal u donjem dijelu ledja, uzrokujuci oduzetost donje polovine tijela. Moze se takodje postaviti kateter putem koga se mogu dodavatiljekovi. Komplikacije ove vrste anestezije su veoma rijetke i prolazne, da bi se one ublazile, nakon spinalne anestezije, bolesnik 24 sata mora da lezi na ravnom i da pije puno tecnosti.

 

 

 

 

 

 

slika 4. Spinalna anestezija

 E piduralna anestezija je anestezioloska tehnika u kojoj se anestetik daje u prostor izmedju prsljena i ovojnice kicmene mozdine (epiduralni prostor).Ovom vrstom anestezije mozemo anestezirati odredjenu regiju na trupu i tako je uciniti neosjetljivom na bol. Pri tome ostatak trupa ostaje ocuvan. Takodje primjenom nizih koncentracija anestetika mozemo blokirati samo osjecaj bola dok je misicna snaga ocuvana (sto se koristi kod bezbolnog porodjaja). Ako se u epiduralniprostor postavi tanka plasticna cjevcica (epiduaralni kateter) postoji mogucnost trajnog davanja anestetika i na taj nacin se obezbjedjuje dugotrajna anestezija. Epiduralna anestezija se primjenjuje za razne zahvate na nogama, karlici, donjem dijelu trbuha, grudnom kosu i plucima. Takodje se primjenjuje kao metoda trajnog uklanjanja bola kod pacijenata sa malignom bolescu.

 

 

 

 

 

slika 5. Epiduralna anestezija

 

 

Ucestalost komplikacija u anesteziji u odnosu na broj izvrsenih anestezija jeoko 9 %.

 

NAJUCESTALIJE KOMPLIKACIJE:• nedovoljna ventilacija pluca,• hipotenzija,• aritmije,• povrede nerava,• dejstvo anestetika i drugih ljekova.KOMPLIKACIJE NASTAJU KOD:• dugotrajnih zahvata,• kod gojaznih bolesnika,• bolesnika u poodmakloj zivotnoj dobi,• hitnih zahvata,• anestezije porodilja.UZROCI KOMPLIKACIJA:• ljudska greska (nesvjestan rad ili losa obucenost),• los monitoring vitalnih parametara,• neispravna oprema,• losa organizacija rada.IZBOR ANESTEZIJENakon sto hirurg ili drugi ljekar postavi indikaciju za operativni ili neki drugi zahvat, obavljaju se preanestezioloske pretrage i donosi konacna odluka o vrsti anestezije.Ako postoji mogucnost primjene vise vrsta anestezije, bolesniku se daje mogucnost da ucestvuje u njenom izboru.

 

 Glavne smjernice koje anesteziologa rukovode pri odlucivanju o vrsti anestezije su:• vrsta bolesti,• lokalizacija promjena (bolesti),• vrsta operativnog zahvata,• trajanje operativnog zahvata,• zdravstveno stanje i prethodne bolesti bolesnika,• ljekovi koje bolesnik upotrebljava,• odluka bolesnika o izboru anestezije.

 

 

KAKO SE PRIPREMITI ZA OPERACIJUBilo da je rijec o laksim ili tezim hirurskim zahvatima, svaki pacijent mora da se pridrzava nekoliko pravila prije nego stolegne na operacioni sto. Predstavljam vam pet najvaznijih savjeta kojima se izbjegavaju nepotrebne komplikacije.Bilo da je rijec o operaciiji zuci ili krajnika, ili nekim daleko tezim hirurskim zahvatima, pripreme pacijenta koji se uvodeu anesteziju su iste. Kako bi se izbjegle nepotrebne komplikacije, postoji nekoliko stvari kojih pacijnt mora da se pridrzava, bilo da li ce intervencija biti obavljena pod totalnom ili lokalnom anestezijom.1. Ostavite cigareteSvima je dobro poznato da je pusenjestetno po zdravlje. Ali oni koji nisu odoljeli ovom poroku, a treba da budu podvrgnuti nekomhirurskom zahvatu (ako nisu u stanju da potpuno prestanu da puse) trebalo bi da se privremeno odreknu cigareta osam nedelja prije opracije.Pusaci su jedna od najriskantnijih grupa za uvod u opstu anesteziju. Nezavisno od toga koji se ljekovi koriste i da li seradi anestezija inhalacijskim ili intavenskim anesteicima, budjenje iz anestezije je za pusace vrlo neugodno i praceno jakim kasljem i osjecajem gusenja. Taj osjecaj je toliko neprijatan za pusace da mnogi odluce definitivno da prestanu da puse tek nakon iskustva takvog budjenja.2.  Bez hrane i vode osam sati Nije rijetkost da bolesnik neposredno pred operaciju na pitanje anesteziologa: „Jeste li nesto jeli ili pili?”, odgovara: „Nisam. Samo casu vode”.Kad je rijec o laksim operacijama, pacijenti cesto u bolnicu dolaze ujutro onoga dana kada im je operacija zakazana. Ljekari opste medicine i hirurzi cesto ih upozore da moraju da dodju bez ikavog unosa hrane i tecnosti u organizam. Ali, nazalost,mnogi zanemaruju te savjete ili ih pogresno interpretiraju.

3.  Vaznost komunikacije Cesto se dogadja da bolesnici na preoperativnom pregledu precute neku stvar koja im se cini nevazna, a bas ta naizgled nevazna sitnica moze da bude vrlo vazan faktor za uspjeh operacije. Kao i u svim ostalim ljudskim aktivnostima, ispravna i sadrzajna komunikacija cesto je onaj jezicak na vagi koji moze da prevagne izmedjuu uspjeha i neuspjeha. Komunikacija je dvostrana vjestina, zato na preoperativnom pregledu bolesnik nije „onaj koji odgovara na pitanja”, negorazgovorom oboje dolaze do zeljenih informacija – ljekar o eventualnim faktorima rizika i alergijama,a bolesnik do odgovora o tipu operacije i anestezije.

 

PREOPERATIVNA MEDIKACIJA– PREMEDIKACIJAPremedikacija podrazumijeva upotrebu jednog ili vise ljekova prije davanja anestezije, da bi se pacijent doveou optimalno stanje za anesteziju i operaciju. Svaki bolesnik predstavlja problem za sebe i, prema tome,iziskuje posebo razmatranje prije izbora premedikacije, zavisno od njegovog fizickog i psihickog stanja, sredstava za anesteziju, kao i namjeravane hirurske intervencije.SVRHA PREMEDIKACIJE:1. da smanji napetost i strah, (Benzodiazepini: diazepam, lorazepam, midazolam).Ovi ljekovi u zavisnosti od doze izazivaju sedaciju, laku hipnozu i amneziju.Dobra strana ovih ljekova je i sto dovode do anterogradne amnezije.2. da obezbijedi analgeziju i smanji refleksnu nadrazljivost, (Opiodni analgetici:morfin, fentanil, petidin, dolantin). Podicu prag bola i smanjuju potrebu za opstim anesteticima u toku operacije.3. da smanjenjem straha i obezbjedjenjem analgezije smanji vrijednost bazalnogmetabolizma, a time i ukupnu kolicinu potrebnog anestetika i olaksa uvod u anesteziju.4. da inhibira sekreciju disajnih puteva, kao i pljuvacnih zlijezdi, (Antiholinergicni ljekovi: atropin, skopolamin, glikopirolat).5. da smanji opasnost od aspiracije zeludacnog sadrzaja. Poseban tretman zahtijevaju pacijenti sa „punim stomakom”, oni zahtijevaju brz uvod u anesteziju „kras intubacija”, intubacija budnog pacijenta i sl. Stoga preoperativna medikacija koja se odnosi na ovu stavku treba da smanji aciditet (Blokatori H2 receptora – ranitidin) i volumen gastricnog sadrzaja (Prokiretin), (Metoklopamid – klometol).6. da obezbijedi da pacijent dobije ljekove koji su mu potrebni radi lijecenja njegove hronicne bolesti, alergije ili perioperativne infekcije.

 

Ukljuciti aparat za neinvazivno mjerenje krvnog pritiska i EKG, kao i kapnograf i druge elektronske uredjaje za monitoring pacijenta radi zagrijevanja i kalibrisanja. Posto je primio premedikaciju, pacijent ne bi trebao da ustaje iz postelje, jer zbog moguce ortostatske hipotenzije i povecane osjetljivosti labirinta moze doci do kolapsa. Stoga pacijenta koji je primio premedikaciju treba dovesti u operacionu salu kolicima, u lezecem polozaju.

 

 

 

 

 

 

slika 6. Pracenje EKG pacijenta

 Ako je pacijent na sjedecim kolicima doveden do operacionog stola, ne bi trebalo traziti da ustane prije nego sto se pod noge prostre kompresa, kako on ne bi bosim nogama stao na hladan pod. Zatim se pacijentu kaze da sjedne na ivicu operacionog stola, ali da ne legne prije nego sto mu skinemo gornji dio pidzame. Pacijent zatim treba da legne na operacioni sto i pri tome treba obratiti paznju da zauzme optimalan polozaj, u odnosu na djelove stola koji ce se eventualno prelamati, jer ce kasnije biti mnogo teze pomjerati vec anesteziranog pacijenta. Prekontrolisati da li je uklonjen lak na noktima i eventualne zubne i druge proteze.Kada je pacijent na operacionom stolu, treba provjeriti tjelesnu temperaturu  palapacijom koze u predjelu grudnog kosa. Ako je pacijent zazaren u licu ili na osnovu palapacije pretpostavljamo da je tjelesna temperatura povisena, treba je prekontrolisati toplomjerom.Zatim se na nadlaktiucu, najcesce lijevu, postavi manzetna aparata za mjerenje krvnog pritiska i pomocu stetoskopa izmjeri krvni pritisak. Izmjerene vrijednosti krvnog pritiska i pulsa treba odmah unijeti u kartu anestezije.Ako postoji bilo sta sto nije primijereno preoperativno ili pri ordiniranju premedikacije, kao npr., ozbiljna aritmija ili hipotenzija, anesteziju netreba zapocinjati dok se nastale promjene ne razjasne ili koriguju. Poslije toga, kod svih, osim najmanjih zahvata, treba prikljuciti elektrode monitora za registrovanje elektrokardiograma. Ako se operativni zahvat ne izvodi na grudnom kosu, onda se elektrode najcesce postavljaju na prednju stranu grudnog kosa.

 

Samo ako je rijec o malim i kratkotrajnim zahvatima, poslije kojih ce pacijent ubrzo moci da uzima tecnost per os, dovoljno je uvodjenje igle u venu, kroz koju ce se dati intravenski anestetici i drugi medikamenti. U svim ostalim slucajevima, potrebno je u venu uvesti plasticnu kanilu sa intravenskom infuzijom. Izboru vene i uvodjenju igle, odnosno kanile, treba pristupiti imajuci u vidu sve opasnosti. Igla, odnosno kanila treba da bude takvog promjera da u slucaju potrebe omoguci intravensko unosenje dovoljne, nekada velike, kolicine tecnosti odnosno krvi. U nekim slucajevima se vec unaprijed moze ocekivati veliki gubitak krvi ili pak postoji opasnost od naglog krvarenja (operacije slezine, aneurizme aorte i dr.), pa se odmah na pocetku anestezije uvode dvije ili tri kanile sa infuzijama u odgovarajuce vene.

 

 

 

 

 

slika 7. Intravensko ubrizgavanje anestetika

 

 

POSTOPERATIVNO ZBRINJAVANJE BOLESNIKA UOPERACIONOJ SALINakon zavrsenog hirurskog zahvata operativna rana se pere fizioloskim rastvorom, posusi, dezinfikuje povidon rastvorom, stavi sloj sterilne gaze i fiksira leukoplastom. Ukoliko su postavljeni drenovi takodje se

mjesto oko drenova pere fizioloskim rastvorom, dezinfikuje i stavlja sterilna gaza. Vodi se racuna o konektiranju drenova na boci i klemovanju ukoliko je neophodno.

Bolesnik se iz operacione sale transportuje u ledjno horizontalni polozaj sa glavom u stranu i u tom polozaju ostaje zbog moguceg povracanja i aspiracije sadrzaja. Nakon transporta i primopredaje bolesnika iz operacionog bloka postanesteticko pracenje nastavlja strucna ekipa u sali za budjenje.ZAKLJUCAKOd dobre pripreme pacijenta zavisi i uspjeh operativnog zahvata. Mnogo puta to i nije moguce jer zbog hitne hirurske intervencije pacijent mora da ide u operacionu salu sto se i vidi na prikazanim slikama.