operační léčba vysokostupňových vysoce dysplastických ... · alone anterior lumbar interbody...
TRANSCRIPT
305/ Acta Chir Orthop Traumatol Cech. 85, 2018, No. 5p. 305–318 PŮVODNÍ PRÁCE
ORIGINAL PAPER
Operační léčba vysokostupňových vysoce dysplastických spondylolistéz u mladých jedinců – prospektivní monocentrická studie 29 pacientů
Surgical Treatment of High-Grade High-Dysplastic Spondylolistheses in YoungPatients – Prospective Monocentric Study of 29 Patients
J. ŠTULÍK, P. NESNÍDAL, K. KOZELNICKÁ, M. BARNA
Klinika spondylochirurgie 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice v Motole, Praha
ABSTRACT
PURPOSE OF THE STUDYAn optimal technique to surgically treat high-grade high-dysplastic (HG HD) spondylolistheses remains disputable. There
are multiple surgical procedures described, ranging from a simple posterior fusion in situ without fixation through a stand-alone anterior lumbar interbody fusion with the oblique insertion of a structural bonegraft to instrumented full reduction and360-degree fusion. At our department, preference is given to the instrumented monosegmental reduction and fixation by afixator with Schanz screws. The aim of this paper is a prospective clinical and radiological evaluation of the group of operatedpatients below 30 years of age with HG HD spondylolisthesis with a slip greater than 50%.
MATERIAL AND METHODSIn the period from 11/2007 to 2/2017, a total of 29 patients with HG HD spondylolisthesis always of the L5-S1 segment
were treated at the Department of Spinal Surgery of the First Faculty of Medicine of the Charles University and the TeachingHospital Motol. They were 10 men and 19 women aged 10 to 28 years, with the mean age of 18.4 years. In 27 patientsreduction and single-segment fixation of L5-S1 were performed as primary treatment, in one case decompression and non-instrumented-fusion only was carried out and in one case in situ fixation of L4-L5-S1 for distinctive osteoporosis.
RESULTSThe average duration of posterior surgery without the reconstruction of the anterior column was 88.9 min, in case of
anterior fusion it was 46.6 min and in case of only posterior approach and fusion with the reconstruction of the anteriorcolumn it was 141.5 min. The average blood loss in the posterior fusion without the reconstruction of the anterior columnreached 384.3 ml, in the stand-alone anterior fusion it was 21.6 ml. and in the posterior fusion with the reconstruction of theanterior column 430.0 ml. In 27 patients in whom the reduction was carried out, a shift of the L5 vertebral body observed onthe CT scan prior to the surgery was 64.3% on average, while postoperatively and also at 6 months after the surgery duringthe follow-up examination it was 8.1%. A clear bone posterolateral fusion was found by the CT examination after 4-6 monthsin all 29 patients (100%, N = 29), while bone intersomatic fusion was reported in 25 cases (96.2%, N = 26). Altogether 6.9%of residual neurological deficits were observed. The statistical processing of VAS values for lumbar back pain and ODI valuesbefore the surgery and after two years confirmed a significant improvement of the clinical condition (p < 0.001). When askedwhether they would undergo the same surgery with their current experience with the treatment, all the 29 patients answered“yes” and stressed the functional as well as the aesthetic results of the surgery.
DISCUSSIONIn agreement with the other authors, the PT, SS and PI values are measured and we consider the SA, SDSG LSA and
Dubousset s LSA assessments to be essential. All the measured values showed statistically significant changespostoperatively, only the pelvic incidence (PI) value remained unchanged. In patients with HG HD spondylolisthesis, weprefer reduction and the 360-degree monosegmental fusion, in the case of sacral osteotomy always using the posteriorapproach, in the cases where osteotomy is not performed using the next anterior approach. Even in the cases of the mostsevere deformities, we prefer to maintain the body of L5 and, where necessary, rather shorten the sacrum, which in ouropinion leads to a better aesthetic result.
CONCLUSIONS The reduction by single-segment instrumentation is a suitable alternative to the surgical therapy of HG HD
spondylolistheses in young patients. It provides a high success rate of bone fusion and good clinical results including theaesthetic aspects. The complications associated with full reduction are not markedly higher than in other surgical techniques.
Key words: spondylolisthesis, HGHD, high-grade, high-dysplastic, reduction, pelvic incidence, pelvic tilt, sacral slope.
Podpořeno MZ ČR – RVO, FN v Motole 00064203
305_318_stulik 11.10.18 16:04 Stránka 305
306/ Acta Chir Orthop Traumatol Cech. 85, 2018, No. 5 PŮVODNÍ PRÁCEORIGINAL PAPER
ÚVOD
Optimální technika pro chirurgickou léčku vysoko -stupňových vysoce dysplastických (HG HD, high-gradehigh-dysplastic) spondylolistéz zůstává kontroverzní, takzačíná mnoho publikací věnovaných významným posunůma jejich léčbě. Popsáno je množství operačních postupůod prosté zadní fúze in situ bez fixace přes samostatnoupřední meziobratlovou fúzi šikmým strukturálním štěpemaž po instrumentovanou kompletní repozici a 360° fúzi.Publikováno je rovněž množství individuálních postupůa implantátů, které jsou převážně používány pouze napracovišti, kde je vymysleli (1, 3, 17, 38). K úspěšnémucíli, stabilnímu lumbosakrálnímu přechodu ve vyváženémpostavení bez bolestí a neurologického postižení, můževést několik cest. Zastánci fixace in situ argumentujímenším rizikem neurologických kom plikací, zastáncirepozice a fixace upozorňují na lepší biomechanicképodmínky, vyšší počet dosažených fúzí a lepší kosmetickýefekt (2, 4, 14, 20, 21, 22, 31, 32). Na našem pracovištipreferujeme instrumentovanou monosegmentální repozicia fixaci fixátorem se Schanzovými šrouby. Cílem publikaceje prospektivní klinické a radiologické zhodnocení souboruoperovaných pacientů do 30 let s HG HD spondylolistézouse skluzem větším než 50 %.
MATERIÁL A METODIKA
V rozmezí 11/2007–2/2017 jsme na Klinice spondy-lochirurgie 1. LF UK a FN Motol léčili 29 pacientůs HG HD spondylolistézou lokalizovanou vždy v segmentuL5-S1. Jednalo se o 10 mužů a 19 žen ve věku od 10 do28 let s průměrem 18,4 roku. U 27 pacientů bylaprimárně provedena repozice a jednosegmentová fixaceL5-S1, v jednom případě pouze dekomprese s neinstru-mentovanou kostní dézou a v jednom případě in situfixace L4-L5-S1 pro výraznou osteopo rózu. U 2 pacientůbyla pro peroperační resp. časné pooperační selhánífixace prodloužena kraniálně do L4 nebo kaudálně doS2. Podle klasifikace Wiltseho et al. (39) se jednalovždy o dysplastický typ spondylolistézy. Podle Meyer-dingovy klasifikace (29) bylo 22 pacientů hodnocenostupněm III, 6 pacientů stupněm IV a jeden pacientstupněm V (spondyloptóza). Podle klasifikace Marchettihoa Bartolozziho (26) se ve všech případech jednalo o vý-vojovou formu spondylolistézy s vysokým stupněm dy-splazie. Podle klasifikace Mac-Thiong a Labelle (24) seopět ve všech případech jednalo o high-dys plastic spon-dylolistézu (tab. 1).
Ve všech případech jsme předoperačně provedli rtgvyšetření ve dvou projekcích, předozadní a bočné včetněsnímků celé páteře na dlouhý formát vestoje zachycujícípolovinu femurů, dále jsme prováděli CT vyšetření lum-bosakrálního přechodu včetně 3D rekonstrukce a MRvyšetření lumbosakrální páteře.
Pacienta jsme vždy primárně operovali ze zadníhopřístupu, uložili na operační stůl v pronační poloze s pod -ložením ramen a pánve. Řezem ve střední čáře jsmepronikali k lumbosakrálnímu přechodu a skeletizovaliL5-S1. U všech pacientů jsme nejprve provedli resekci
zadních struktur a dekompresi kořenů, dále jsme podleperoperačního a grafického nálezu v 8 případech reseko -vali sacral dome a rozvolnili lumbosakrální spojení,v ostatních případech to nebylo nutné. Následně jsmeu menších dětí zaváděli Schanzovy repoziční šrouby doL5 a standardní 6,5mm šrouby do S1 bikortikálně(TSRH-3D, Medtronic, USA), po složení fixátoru jsmepostupně reponovali skluz za vizuální kontroly kořenůL5 a S1. V případě potřeby jsme prováděli další dekom-presi příslušných kořenů. Po dosažení vyhovujícího po -stavení jsme dotáhli spojovací prvky fixátoru a zkrátilirepoziční šrouby. U adolescentů a dospělých jsme použilifixátor s rotačním mechanismem repozice obdobnou tech-nikou (Socon, Aesculap, Německo). Zadní operaci jsmestandardně dokončovali mohutnou posterolaterální fúzíL5-S1 spongiózními kostními štěpy z lopaty kosti kyčelní(26x) nebo aloštěpy z kostní banky (3x). Po celou dobuoperace jsme prováděli neuromonitoraci lumbálních a sa-králních kořenů (NIM-Eclipse, Medtronic, USA). V 8případech jsme zároveň aplikovali štěpy do intersomatickéhoprostoru po odstranění disku, nebo jsme vyplňovali prostorpo resekci sacral dome. V 16 případech jsme v druhédobě prováděli diskektomii z předního přístupu a interso-matickou fúzi. U 12 pacientů jsme použili spongiózníštěpy z lopaty kosti kyčelní nebo trikortikální štěp zestejného zdroje, ve dvou případech jsme zvolili aloštěpyz kostní banky, ve dvou případech kombinaci autoštěpůa arteficiální kostní náhrady (tab. 2). V případě dobréhodržení šroubů jsme ihned po odeznění bolestivé pooperačnífáze zahájili nácvik chůze o berlích. V případě horšíhodržení fixačních prvků jsme pacienty nechávali v klidovémrežimu na lůžku 4–6 týdnů.
U všech pacientů jsme prováděli před propuštěním dodomácího ošetřování kontrolní rtg a CT vyšetření. Stan-dardní klinické a rtg kontroly probíhaly v intervalech 6a 12 týdnů, 6 a 12 měsíců a dále v ročních intervalech.Další kontrolní CT vyšetření jsme prováděli za 4–6měsíců po operaci. Kromě pravidelných kontrol jsmevšechny pacienty vyšetřili ještě při uzavření studie, tedys odstupem 10–145 měsíců s průměrem 64,6 měsíce pooperaci. Ve studii jsme sledovali a hodnotili anatomiilumbosakrálního přechodu, spinopelvické parametry,průběh operačního výkonu, korekci deformity, kostnídézu, klinický stav pacienta a komplikace. Pro klinickéhodnocení jsme použili Visual Analogue Scale (VAS)pro bolesti zad a Oswestry Disability Index (ODI).Změny sledovaných klinických (VAS, ODI) i radiolo-gických (slip %, slip mm, slip angle, Dubousset angle,SDSG angle, PI, PT, SS) parametrů byly posouzenyv čase opakovanou analýzou rozptylu (ANOVA), následněporovnány LSD post-hoc testy. Hodnoty p pod hladinou0,05 jsme považovali za statisticky významné. Statistickáanalýza byla provedena v programu SPSS version 23(SPSS Inc., Chicago, IL, USA).
VÝSLEDKY
Operační charakteristikaPrůměrná délka zadního operačního výkonu bez ošetření
předního sloupce byla 88,9 min. v rozmezí 60–135 min.,
305_318_stulik 11.10.18 16:04 Stránka 306
307/ Acta Chir Orthop Traumatol Cech. 85, 2018, No. 5 PŮVODNÍ PRÁCEORIGINAL PAPER
NVě
kF-
UP
Sex
Etáž
Mey
erdi
ngW
-N c
Mac
-T/L
M-B
cLS
kyf
óza
Tvar
L5
Sakr
ální
dom
Dys
plaz
ie
Dys
plaz
ie z
adní
ch
Příč
né v
ýběž
ky>
10°
> 10
%sa
kra
stru
ktur
127
145,
0Ž
L5-S
1III
I.H
DH
DN
Ere
ctan
gulá
rní
NE
ANO
spin
a bi
fida
norm
ální
226
124,
0Ž
L5-S
1III
I.H
DH
DAN
Ore
ctan
gulá
rní
ANO
ANO
spin
a bi
fida,
elo
ngac
e, lý
zady
spla
stic
ké3
2612
3,7
ŽL5
-S1
IIII.
HD
HD
ANO
rect
angu
lárn
íAN
OAN
Osp
ina
bifid
a, e
long
ace,
lýza
dysp
last
ické
412
121,
3Ž
L5-S
1III
I.H
DH
DN
Ere
ctan
gulá
rní
NE
ANO
spin
a bi
fida
dysp
last
ické
512
111,
2Ž
L5-S
1IV
I.H
DH
DAN
Ore
ctan
gulá
rní
ANO
ANO
spin
a bi
fida,
elo
ngac
e, lý
zady
spla
stic
ké6
1010
2,9
ML5
-S1
IIII.
HD
HD
ANO
rect
angu
lárn
íAN
OAN
Osp
ina
bifid
a, e
long
ace,
lýza
dysp
last
ické
715
92,5
ML5
-S1
IIII.
HD
HD
ANO
rect
angu
lárn
íAN
OAN
Osp
ina
bifid
a, e
long
ace
dysp
last
ické
818
90,3
ŽL5
-S1
IIII.
HD
HD
NE
rect
angu
lárn
íAN
OAN
Osp
ina
bifid
a, e
long
ace,
lýza
dysp
last
ické
921
88,9
ML5
-S1
IIII.
HD
HD
ANO
rect
angu
lárn
íAN
OAN
Osp
ina
bifid
a, e
long
ace
dysp
last
ické
1024
86,6
ML5
-S1
IIII.
HD
HD
NE
rect
angu
lárn
íAN
OAN
Osp
ina
bifid
a, e
long
ace,
lýza
dysp
last
ické
1113
83,1
ŽL5
-S1
IIII.
HD
HD
ANO
rect
angu
lárn
íAN
OAN
Osp
ina
bifid
a, e
long
ace,
lýz
ady
spla
stic
ké12
2781
,0Ž
L5-S
1IV
I.H
DH
DAN
Ore
ctan
gulá
rní
ANO
ANO
spin
a bi
fida,
elo
ngac
e, l
ýza
dysp
last
ické
1314
76,7
ŽL5
-S1
IIII.
HD
HD
NE
rect
angu
lárn
íAN
OAN
Osp
ina
bifid
a, e
long
ace,
lýza
norm
ální
1414
59,7
ML5
-S1
IIII.
HD
HD
ANO
rect
angu
lárn
íAN
OAN
Osp
ina
bifid
a, e
long
ace,
lýza
dysp
last
ické
1519
59,0
ML5
-S1
IIII.
HD
HD
ANO
trap
ezoi
dní
ANO
NE
lýza
dysp
last
ické
1612
58,6
ŽL5
-S1
IIII.
HD
HD
ANO
rect
angu
lárn
íAN
OAN
Oel
onga
cedy
spla
stic
ké17
2845
,9Ž
L5-S
1IV
I.H
DH
DAN
Otr
apez
oidn
íAN
OAN
Olý
zady
spla
stic
ké18
1942
,4M
L5-S
1III
I.H
DH
DAN
Otr
apez
oidn
íAN
OAN
Olý
zady
spla
stic
ké19
1133
,6Ž
L5-S
1IV
I.H
DH
DAN
Ore
ctan
gulá
rní
ANO
ANO
, sko
liosa
spin
a bi
fida,
elo
ngac
e, lý
zady
spla
stic
ké20
1233
,5M
L5-S
1III
I.H
DH
DN
Ere
ctan
gulá
rní
NE
ANO
spin
a bi
fida,
elo
ngac
e, lý
zady
spla
stic
ké21
1533
,4Ž
L5-S
1III
I.H
DH
DAN
Otr
apez
oidn
íAN
OAN
Osp
ina
bifid
a, e
long
ace,
lýza
apla
sie
2220
31,3
ŽL5
-S1
VI.
HD
HD
ANO
trap
ezoi
dní
ANO
ANO
spin
a bi
fida,
elo
ngac
e, lý
zady
spla
stic
ké23
2530
,3M
L5-S
1III
I.H
DH
DAN
Otr
apez
oidn
íAN
ON
Eel
onga
ce, l
ýza
dysp
last
ické
2425
25,8
ŽL5
-S1
IVI.
HD
HD
ANO
trap
ezoi
dní
ANO
ANO
spin
a bi
fida,
lýza
dysp
last
ické
2513
24,5
ŽL5
-S1
IIII.
HD
HD
ANO
trap
ezoi
dní
ANO
ANO
spin
a bi
fida,
elo
ngac
eap
lasi
e26
2721
,5M
L5-S
1III
I.H
DH
DAN
Otr
apez
oidn
íN
EN
Esp
ina
bifid
a, lý
zady
spla
stic
ké27
2318
,5Ž
L5-S
1III
I.H
DH
DAN
Otr
apez
oidn
íN
EAN
Oel
onga
cedy
spla
stic
ké28
1418
,0Ž
L5-S
1III
I.H
DH
DAN
Otr
apez
oidn
íAN
OAN
Osp
ina
bifid
ady
spla
stic
ké29
1110
,3Ž
L5-S
1IV
I.H
DH
DAN
Ore
ctan
gulá
rní
NE
ANO
spin
a bi
fida,
elo
ngac
edy
spla
stic
ké
prům
ěr:
18,4
64,6
Vysv
ětliv
ky:
N–
pořa
dové
čís
lo,
F-U
P–
odst
up o
d pr
vní o
pera
ce v
měs
ícíc
h, S
ex–
pohl
aví,
Ž–
žena
, M
–m
už,
Mey
erdi
ng –
stup
ěň s
kluz
u po
dle
Mey
erdi
nga,
W-N
c–
klas
ifika
ce p
odle
Wilt
se-N
ewm
ana,
M
ac-T
/L –
klas
ifika
ce d
yspl
asie
pod
le M
ac-T
hion
g a
Labe
lleho
(ta
b. 5
), M
-B c
–kl
asifi
kace
pod
le M
arch
etti
a Ba
rtol
ozzi
ho, H
D–
vyso
ce d
yspl
astic
ká (
high
dys
plas
tic)
Tab.
1. C
hara
kter
istik
a so
ubor
u, k
lasi
fikac
e, m
orfo
logi
e Klas
ifika
ceM
orfo
logi
e, a
nato
mic
ké z
naky
a p
řípa
dný
rozs
ah d
yspl
azie
305_318_stulik 11.10.18 16:04 Stránka 307
308/ Acta Chir Orthop Traumatol Cech. 85, 2018, No. 5 PŮVODNÍ PRÁCEORIGINAL PAPER
NOd
stup v
ýkonů
(dny)
Počet
výkon
ůTyp
výkon
uPří
stupy
Délka
výkon
u (mi
n.)Kre
vní ztr
áta (m
l)RT
G osvi
t (s)
Mater
iál ko
stní d
ézyCT
vyho
dnoce
ní v 6
MTyp
Instr
umen
tace
ZP
ZPZ
PZP
ZP
ZPZ
PZP
Předn
í fúze
Zadn
í fůze
147
2rep
ozice
+ deko
mpres
eZ +
P60
40x
500
10x
246
xaut
oaut
ox
ANO
ANO
Socon
231
2rep
ozice
+ deko
mpres
eZ +
P80
40x
500
10x
257
xaut
oaut
ox
ANO
ANO
Socon
329
2rep
ozice
+ deko
mpres
eZ +
P80
35x
550
20x
246
xaut
oaut
ox
ANO
ANO
Socon
48
2rep
ozice
+ deko
mpres
eZ +
P80
40x
200
10x
246
xaut
oaut
ox
ANO
ANO
TSRH
59
2rep
ozice
+ deko
mpres
eZ +
P16
060
x30
010
x25
7x
auto
auto
xAN
OAN
OTS
RH6
NE1
repozi
ce + d
ekomp
rese
ZPx
x11
5x
x20
0x
x24
xx
aloAN
OAN
OSo
con7
NE1
repozi
ce + d
ekomp
rese
ZPx
x12
0x
x50
0x
x26
xx
auto
ANO
ANO
Socon
845
2rep
ozice
Z + P
7550
x20
010
x24
6x
auto
auto -
3Kx
ANO
ANO
Socon
933
2rep
ozice
Z + P
9030
x30
030
x23
6x
auto
auto
xNE
ANO
Socon
10NE
1rep
ozice
ZPx
x95
xx
400
xx
24x
xaut
oNE
ANO
Socon
1112
2rep
ozice
+ deko
mpres
eZ +
P10
040
x30
020
x27
8x
aloalo
xNE
vpravo
- ANO
, vlev
o - NE
TSRH
12NE
1dek
ompre
seZ
65x
x30
0x
x25
xx
auto
xx
ANO
ANO
pouze
dekom
prese
136
2rep
ozice
Z + P
8050
x50
020
x24
6x
auto
auto
xAN
OAN
OTS
RH14
62
repozi
ce + d
ekomp
rese
Z + P
7570
x30
010
x34
12x
auto
auto +
CemO
stetic
xAN
OAN
OTS
RH15
202
repozi
ceZ +
P70
45x
500
20x
2517
xaut
oaut
ox
ANO
ANO
Socon
16NE
1rep
ozice
+ deko
mpres
eZP
xx
135
xx
300
xx
36x
xalo
ANO
ANO
TSRH
1713
2rep
ozice
+ deko
mpres
eZ +
P13
560
x50
020
x46
9x
auto
auto
xAN
OAN
OSo
con18
3 - re
instru
menta
ce / 1
3 - P
2 + 1
reinst
rument
acerep
ozice
+ deko
mpres
eZ +
P80
45x
500
10x
387
xaut
o/0aut
ox
NEAN
OTS
RH L5
-S1 / r
einstr
ument
ace Le
gacy L
4-5-S1
19NE
1rep
ozice
+ deko
mpres
eZP
xx
160
xx
500
xx
45x
xaut
oAN
OAN
OTS
RH20
NE1 +
1 rev
izerep
ozice
+ deko
mpres
eZP
xx
100
xx
200
xx
34x
xaut
oAN
OAN
OTS
RH21
192
repozi
ce + d
ekomp
rese
Z + P
8060
x20
010
x43
12x
auto
alox
NOAN
OTS
RH22
5 - re
vize p
ro par
ezu L5
1 + 1
revize
repozi
ce + d
ekomp
rese
ZP88
x24
038
5x
1000
29x
89aut
ox
auto
ANO
ANO
TSRH
L4-5-
S123
NE1
repozi
ce + d
ekomp
rese
Z95
xx
350
xx
28x
xaut
ox
xAN
OAN
OSo
con24
6 - P,
6 - re
vize p
ro par
ezu L5
2+1 r
evize
repozi
ce + d
ekomp
rese
Z + P
9040
x50
010
0x
3710
xaut
oaut
o + Ce
mOste
ticx
ANO
ANO
TSRH
25NE
1+1 r
evize
repozi
ce + d
ekomp
rese
ZPx
x15
0x
x50
0x
x42
xx
auto
ANO
ANO
TSRH
- rein
strum
entace
22.12
.2015
266
2rep
ozice
+ deko
mpres
eZ +
P75
40x
300
35x
293
xaut
oaut
ox
ANO
ANO
Socon
27NE
1dek
ompre
se + f
ixace
in situ
Z12
0x
x50
0x
x34
xx
auto
xx
ANO
ANO
Diplom
at L4
-L5-S1
28NE
1rep
ozice
+ deko
mpres
eZP
xx
150
xx
200
xx
44x
xaut
oAN
OAN
OTS
RH29
NE1
repozi
ce + d
ekomp
rese
ZPx
x15
0x
x50
0x
x40
xx
auto
ANO
ANO
TSRH
Tab.
2. C
hara
kter
istik
a op
erač
ních
výk
onů
průmě
r:88
,946
,614
1,538
4,321
,643
0,029
,48,0
40,4
Vysv
ětliv
ky: N
–po
řado
vé č
íslo,
Z–
zadn
í výk
on b
ez o
šetře
ní p
ředn
ího
sloup
ce, P
–př
ední
výk
on, Z
P–
zadn
í ope
račn
í výk
on s
oše
tření
m p
ředn
ího
sloup
ce, a
uto
–vla
stní
spo
ngio
sní k
ostn
í ště
py p
acien
ta z
lopa
ty k
osti
kyče
lní,
alo
–ko
stní
ště
pyod
dár
ce z
kost
ní b
anky
, 3K
–tri
korti
káln
í ště
p, S
ocon
–So
con
Ti, A
escu
lap, G
erm
any,
TSRH
–TS
RH 3
D, M
edtro
nic,
USA
, Lea
gacy
–Le
gacy
PA,
Med
troni
c, U
SA, D
iplo
mat
–Di
plom
at, S
ignu
s, G
erm
any,
Cem
Oste
tic–
hydr
oxya
patit
ový
gran
ulát
CEM
-OST
ETIC
®(B
erke
ley A
dvan
ced
Biom
ater
ials,
Inc.
, Ber
keley
, USA
)
305_318_stulik 11.10.18 16:04 Stránka 308
309/ Acta Chir Orthop Traumatol Cech. 85, 2018, No. 5 PŮVODNÍ PRÁCEORIGINAL PAPER
průměrná délka samostatného předního výkonu byla46,6 min. (rozmezí 30–70 min.) a průměrná délka zadníhooperačního výkonu s ošetřením předního sloupce byla141,5 min. (rozmezí 95–240 min.). Průměrná krevníztráta u zadního operačního výkonu bez ošetření předníhosloupce byla 384,3 ml, v rozmezí 200–550 ml, průměrnákrevní ztráta u samostatného předního výkonu byla21,6 ml. (rozmezí 10–100 ml) a průměrná krevní ztrátau zadního operačního výkonu s ošetřením předníhosloupce byla 430,0 ml (rozmezí 200–1000 ml). Průměrnýrtg osvit u zadního operačního výkonu bez ošetřenípředního sloupce byl 29,4 sec., v rozmezí 23–46 sec.,průměrný rtg osvit u samostatného předního výkonubyl 8,0 sec. (rozmezí 3–17 sec.) a průměrný rtg osvitu zadního operačního výkonu s ošetřením předníhosloupce byl 40,4 sec. (rozmezí 24–89 sec.) (tab. 2).
Radiologické výsledkyU 27 reponovaných pacientů byl posun těla L5 na CT
vyšetření vpřed před operací průměrně 64,3 % (50,0–112,0 %), po operaci 8,1 % (0–37,5 %) a rovněž 8,1 %(0–37,5 %) při kontrolním vyšetření 6 měsíců po operaci.Úhel skluzu (slip angle, SA) byl před operací -18,9° (-74,1°–+2,1°), po operaci 3,5° (-19,2°–+19,3°), 6 měsícůpo operaci 3,5° (-18,4°–+19,2°). Lumbosakrální úhel(Dubousset) byl před operací 82,6° (45,7°–108,4°), pooperaci 101,3° (73,1°–117,9°), 6 měsíců po operaci101,4° (73,3°–118,0°). Lumbosakrální úhel (SDSG) bylpřed operací 0,0° (-35,2°-+27,1°), po operaci 16,8° (-19,0°-+39,5°), 6 měsíců po operaci 17,2° (-18,8°–+40,0°). Pelvic incidence (PI) byla před operací 78,5°(63,5°–96,9°), po operaci 75,1° (48,4°–92,3°), 6 měsícůpo operaci 75,8° (50,3°-93,0°). Sacral slope (SS) bylpřed operací 45,2° (27,7°–63,9°), po operaci 49,2°(30,8°–65,8°), 6 měsíců po operaci 49,4° (30,6°–65,9°).Pelvic tilt (PT) byl před operací 33,2° (21,0°–55,5°), pooperaci 26,0° (6,7°–41,7°), 6 měsíců po operaci 26,4°(15,6°–41,9°) (tab. 3). Jednoznačnou kostní posterolate -rální fúzi jsme na CT vyšetření zjistili po 4–6 měsícíchu všech 29 pacientů (100 %, N = 29), kostní intersoma-tickou fúzi ve 25 případech (96,2 %, N = 26), při finálníkontrole celého souboru se nález nezměnil (tab. 2).
Klinické výsledkyVAS (1–10) bolesti zad byla před operací 7,1 (2–10),
za 3 měsíce po operaci 4,4 (1–8), za 6 měsíců 2,7 (0–8),za 1 rok 1,3 (0–7), za 2 roky 1,3 (0–6), při závěrečnémkontrolním vyšetření 1,3 (0–5). ODI byl před operací42,6 (10–62), za 3 měsíce po operaci 33,8 (10–66), za 6měsíců 20,5 (0–60), za 1 rok 11,8 (0–52), za 2 roky11,3 (0–40), při závěrečném kontrolním vyšetření 11,3(0–38). Ve dvou případech jsme zjistili předoperačníparézu L5 oboustranně, která se v jednom případěupravila do 3 měsíců, ve druhém případě došlo pooperaci k mírnému zhoršení a následně k úplné úpravě.Ve dvou případech jsme po operaci zaznamenali jedno-strannou parézu L5, která i při závěrečném kontrolnímvyšetření částečně přetrvává. Na dotaz, jestli by pacientipodstoupili stejnou operaci i při současných zkušenostechs léčbou, odpovědělo všech 29 pacientů, že ano a kladli
důraz na funkční i estetickou stránku výsledku operace(tab. 4).
KomplikacePeroperačně jsme zaznamenali v jednom případě lik -
voreu, která byla řešena suturou durálního vaku. Vedvou případech jsme byli nuceni konvertovat jedno seg-mentovou fixaci na fixaci L4-L5-S1 pro nedostatečnékostní držení šroubů. V časném pooperačním obdobíjsme ve dvou případech zjistili vytržení šroubů apliko-vaných do S1 bikortikálně, šrouby jsme vyměnili zasilnější a přidali ještě další dva do laterální části sakra.Rovněž ve dvou případech jsme byli nuceni provéstjednostrannou doplňující dekompresi kořenu L5. V jed -nom případě jsme provedli revizi rány pro hematom.V pozdním pooperačním období jsme ve dvou případechnalezli posun obratle L4 vpřed o 20 % resp. 25 % poúspěšné repozici a fúzi L5-S1, jednou jsme doplnilifixaci L4-L5-S1 s korekcí, ve druhém případě náleznení klinicky vyjádřen a pacientku dále sledujeme. Neu-rologické postižení je prezentováno výše.
Statistické výsledkyStatistické zpracování hodnot VAS pro bolest bederní
páteře a hodnot ODI před operací a po dvou letech(N = 29) prokázalo signifikantní zlepšení klinické stavu(p < 0,001) (graf 1).
Statistické zpracování hodnot radiologických ukazatelůlumbosakrální anatomie (slip %, slip mm, slip angle,Dubousset angle, SDSG angle) před operací a po šestiměsících od operace (N = 29) prokázalo signifikantnízlepšení (p < 0,001) (graf 2).
Statistické zpracování radiologických hodnot spino-pelvické anatomie (SS, PT) (N = 29) prokázalo statistickyvýznamný rozdíl hodnoty před operací a po operaciresp. 6 měsíců po operaci (p < 0,001) (graf 2). HodnotaPI se ve stejných intervalech statisticky významně ne -liší.
DISKUSE
Diagnostika a detailní popis typu spondylolistézy jsouzásadní pro zvolení správného léčebného postupu. Většinaautorů doporučuje předoperačně provést rtg vyšetřenína dlouhý formát vestoje v zadopřední a boční projekcise zachycením páteře, pánve a hlavic femurů, někteřírovněž doporučují Fergusonovu předozadní projekcilumbosakrálního přechodu (36). CT vyšetření detailnězobrazí dysplastické změny a detailní obraz páteřníhokanálu a foramin. V případě neurologického postiženíje doporučováno provedení MR vyšetření pro identifikacinervových kořenů, neuroanatomických vztahů a stavumeziobratlových disků (24). Na našem pracovišti prefe-rujeme provedení všech třech vyšetření u všech spon-dylolistéz kromě degenerativních.
V současné době jsou nejčastěji používány dvě klasi-fikace (36): Marchetti a Bartolozzi (26), Mac-Thionga Labelle (24). Marchetti a Bartolozzi (26) navrhli v roce1997 klasifikaci akceptovanou většinou současnýchautorů, která rozděluje spondylolistézu na dva základní
305_318_stulik 11.10.18 16:04 Stránka 309
310/ Acta Chir Orthop Traumatol Cech. 85, 2018, No. 5 PŮVODNÍ PRÁCEORIGINAL PAPER
Npr
epo
st6M
pre
post
6Mpr
epo
st6M
pre
post
6Mpr
epo
st6M
pre
post
6Mpr
epo
st6M
pre
post
6M1
66,7
6,7
6,7
18,2
1,9
1,9
-22,
1-4
,6-4
,792
,310
5,8
105,
6-4
,218
,918
,965
,368
,168
,241
,248
,748
,824
,119
,419
,42
51,6
6,5
6,5
16,0
2,0
2,0
-12,
13,
73,
894
,995
,096
,010
,112
,812
,972
,871
,571
,542
,848
,248
,330
,023
,323
,23
60,0
20,0
20,0
12,0
4,0
4,0
-12,
00,
80,
897
,810
0,1
100,
126
,515
,815
,971
,772
,372
,342
,245
,145
,329
,527
,227
,04
70,8
4,2
4,2
17,0
1,0
1,0
-5,6
7,2
7,1
90,6
115,
111
5,3
0,5
19,4
19,6
81,6
86,1
83,3
50,6
50,5
53,3
31,0
35,6
30,0
575
,00,
00,
018
,00,
00,
0-2
4,0
3,6
3,7
67,1
96,8
96,7
5,3
19,9
19,8
85,0
85,0
83,9
61,0
50,4
50,6
24,0
34,6
33,3
666
,73,
73,
718
,01,
01,
0-2
7,1
14,6
14,6
81,6
106,
610
6,6
-1,2
33,3
33,2
78,2
59,2
68,1
38,2
39,4
41,7
40,0
19,8
26,4
774
,30,
00,
026
,00,
00,
0-2
4,2
3,7
3,6
64,9
94,1
94,2
-4,1
13,7
13,6
86,7
82,3
81,7
31,2
52,5
52,3
55,5
29,8
29,4
851
,50,
00,
017
,00,
00,
01,
95,
15,
110
8,4
110,
211
0,2
21,6
25,6
25,6
76,9
79,4
79,8
55,6
51,1
56,4
21,0
28,3
23,4
954
,012
,512
,513
,03,
03,
02,
16,
56,
510
4,5
111,
511
1,6
27,1
28,7
28,9
84,9
84,6
84,6
55,2
63,9
63,9
29,7
20,7
20,7
1057
,00,
00,
014
,00,
00,
0-5
,16,
86,
891
,910
7,2
107,
3-5
,67,
47,
463
,564
,564
,737
,241
,741
,726
,322
,823
,011
73,9
13,0
13,0
17,0
3,0
3,0
-45,
2-0
,2-0
,272
,397
,297
,2-3
5,2
9,2
9,2
70,0
71,2
73,5
41,1
47,1
48,6
28,9
24,1
24,9
1272
,072
,072
,013
,013
,013
,0-3
4,0
-34,
0-3
4,0
86,9
89,1
86,7
-9,1
-8,8
-8,8
106,
510
7,0
106,
883
,984
,284
,122
,622
,822
,713
51,9
14,0
14,0
14,0
4,0
4,0
-7,1
3,9
4,0
100,
010
4,1
104,
321
,225
,725
,875
,078
,079
,251
,054
,053
,024
,024
,026
,214
64,0
4,0
4,0
16,0
1,0
1,0
-17,
914
,914
,782
,899
,399
,5-0
,816
,716
,870
,573
,577
,334
,142
,443
,436
,431
,133
,915
50,0
0,0
0,0
14,0
0,0
0,0
-10,
90,
70,
886
,891
,591
,50,
511
,011
,058
,758
,558
,541
,241
,041
,017
,517
,517
,516
56,5
4,3
4,3
13,0
1,0
1,0
-10,
15,
04,
910
3,9
110,
311
0,4
13,3
22,2
21,8
87,9
77,3
74,5
63,9
55,1
57,9
24,0
22,2
16,6
1752
,00,
00,
013
,00,
00,
0-1
6,9
0,0
0,2
85,1
96,3
96,0
1,6
8,6
9,0
94,3
92,3
92,3
61,7
57,3
57,0
32,6
35,0
35,3
1856
,023
,323
,314
,07,
07,
0-4
,90,
10,
110
0,8
96,6
96,7
12,1
9,8
10,2
90,7
92,2
93,0
56,5
52,3
52,3
34,2
39,9
40,7
1985
,020
,020
,017
,04,
04,
0-4
0,6
-19,
2-1
8,4
45,8
73,1
73,3
-31,
8-3
,4-3
,066
,661
,763
,134
,855
,046
,131
,86,
717
,020
54,5
4,5
4,5
12,0
1,0
1,0
-9,4
2,7
1,5
64,1
80,0
82,6
-8,4
4,7
4,8
96,9
83,6
84,2
54,5
41,9
42,3
42,4
41,7
41,9
2166
,70,
00,
020
,00,
00,
0-2
4,7
9,8
10,3
77,8
111,
411
2,3
-6,4
39,5
39,6
69,2
65,0
67,0
28,1
40,1
38,7
41,1
24,9
28,3
2211
2,0
37,5
37,5
27,0
9,0
9,0
-74,
1-7
,0-7
,045
,710
2,7
102,
7-3
4,7
17,8
17,9
78,7
81,2
81,2
33,0
55,2
55,0
45,7
26,0
25,8
2356
,321
,921
,918
,07,
07,
0-1
4,0
-5,9
-6,0
100,
910
6,3
100,
920
,727
,227
,282
,384
,384
,545
,352
,652
,635
,031
,731
,924
66,7
6,7
6,7
20,0
2,0
2,0
-20,
110
,410
,278
,110
8,6
108,
85,
131
,231
,590
,488
,088
,057
,154
,754
,333
,333
,333
,725
65,2
8,7
8,7
15,0
2,0
2,0
-43,
01,
01,
455
,394
,496
,5-3
1,0
6,8
7,0
77,4
48,4
50,3
27,7
30,8
30,6
49,7
17,6
19,7
2680
,02,
82,
828
,01,
01,
0-2
,619
,319
,299
,811
7,9
118,
018
,730
,940
,082
,983
,584
,054
,265
,865
,928
,717
,718
,127
61,3
51,6
51,8
19,0
16,0
16,0
-31,
9-2
6,4
-26,
278
,076
,376
,2-1
1,0
5,9
6,0
63,5
64,6
64,6
37,3
38,6
38,8
26,2
26,0
25,8
2867
,04,
04,
016
,01,
01,
0-3
0,4
3,7
3,9
64,0
103,
010
3,0
-15,
1-1
9,0
-18,
887
,064
,765
,938
,842
,544
,048
,222
,215
,629
50,0
0,0
0,0
12,0
0,0
0,0
-10,
28,
28,
372
,810
0,1
100,
2-4
,818
,118
,373
,771
,771
,643
,047
,847
,530
,723
,929
,9
Tab.
3. R
adio
logi
cké
výsl
edky
průmě
r:64
,411
,811
,816
,82,
92,
9-1
9,9
1,2
1,2
82,6
100,
010
0,0
-0,7
15,5
15,9
78,9
75,9
76,5
46,3
50,0
50,2
32,6
25,9
26,3
Vysv
ětliv
ky:N
–po
řado
vé č
íslo
, pre
–př
edop
erač
ní h
odno
ty, p
ost–
poop
erač
ní h
odno
ty, 6
M–
hodn
oty
na 6
měs
íční
kon
trole
, Dub
ouss
et L
SA, S
DSG
LSA,
Pel
vic
Inci
denc
e, S
acra
l Slo
pe, P
elvi
c til
t –vi
z. te
xt
Posu
n (%
)Po
sun
(mm
)Úh
el sk
luzu (
Slip
Angle
, SA)
Dubo
usse
t LSA
SDSG
LSA
Pelv
ic In
cide
nce
Sacr
al S
lope
Pelv
ic T
ilt
305_318_stulik 11.10.18 16:04 Stránka 310
311/ Acta Chir Orthop Traumatol Cech. 85, 2018, No. 5 PŮVODNÍ PRÁCEORIGINAL PAPER
NPr
e3M
6M12
M24
MOu
tcom
ePr
e3M
6M12
M24
MOu
tcom
ePr
eOu
tcom
ePř
ední
přís
tup
Zadn
í přís
tup
Oper
aci z
novu
?1
105
31
11
5860
3410
1010
NENE
NENE
ANO
28
88
76
548
6660
5240
38NE
NENE
NEAN
O3
102
20
02
442
20
08
NENE
NENE
ANO
45
60
00
016
340
00
0NE
NENE
NEAN
O5
63
33
33
2224
2424
2323
NENE
NENE
ANO
64
42
00
040
6434
924
18NE
NENE
NEAN
O7
73
20
00
3424
00
06
NENE
NENE
ANO
89
75
54
460
5236
2832
18NE
NENE
NEAN
O9
36
31
11
1052
2620
2020
NENE
NENE
ANO
108
41
11
162
288
88
8NE
NENE
NEAN
O11
97
64
33
5837
3422
1818
NENE
NENE
ANO
129
54
33
360
5236
2828
28NE
NENE
NEAN
O13
46
00
00
2436
00
00
NENE
NENE
ANO
148
53
00
046
3224
44
3NE
NENE
NEAN
O15
74
11
11
3424
1914
1414
NENE
NENE
ANO
168
41
01
062
2810
86
4NE
NENE
NEAN
O17
82
42
23
5424
5624
2028
NENE
NENE
ANO
186
33
00
222
1916
44
16NE
NEAN
OAN
OAN
O19
43
22
11
3619
1416
1414
NENE
NENE
ANO
207
53
11
134
2218
22
0NE
NENE
NEAN
O21
22
30
11
1010
204
30
NENE
NENE
ANO
229
53
21
146
3822
1810
10NE
paré
za L
5 vl
evo
NENE
ANO
239
32
00
052
4224
1416
14NE
NENE
NEAN
O24
84
11
21
6234
2822
2522
NEpa
réza
L5
vpra
voNE
NEAN
O25
84
10
10
5837
2,2
86
6AN
ONE
NENE
ANO
269
42
11
134
306
00
0NE
NENE
NEAN
O27
61
22
12
4228
302
22
NENE
NENE
ANO
287
54
21
058
2612
00
0AN
ONE
NENE
ANO
298
63
01
049
350
00
0NE
NENE
NEAN
O
Tab.
4. K
linic
ké v
ýsle
dky
VAS
OD
IN
euro
logi
cký
nále
z, d
efic
itBo
lest
v m
ístě
odb
ěru
štěp
u
prům
ěr:
7,1
4,3
2,7
1,3
1,3
1,3
42,6
33,8
20,5
11,8
11,3
11,3
Vysv
ětliv
ky:N
–po
řado
vé č
íslo
, VAS
–ho
dnot
y po
dle
vizu
ální
šká
ly p
ro b
oles
t bed
erní
kra
jiny,
ODI–
Osw
estry
Dis
abili
ty In
dex,
Pre
–př
edop
erač
ní h
odno
ty, n
ález
, 3M
–ho
dnot
y na
3 m
ěsíč
ní k
ontro
le, 6
M–
hodn
oty
na 6
měs
íční
kont
role
, 12M
–ho
dnot
y na
12
měs
íční
kon
trole
, 24M
–ho
dnot
y na
24
měs
íční
kon
trole
, Out
com
e–
hodn
oty
na p
osle
dní k
ontro
le
305_318_stulik 11.10.18 16:04 Stránka 311
typy: vývojovou a získanou. Vývojový typ je dálerozdělen na vysoce dysplastický a nízce dysplastický nazákladě dysplastických změn L5 a S1 a rizika skluzu.Vysoce dysplastický (high-dysplastic, HD) typ se spojujes lumbosakrální kyfózou, trapezoidním tvarem těla L5,
dysplazií zadních struktur L5-S1 a anomálií horní krycíplochy S1. Nízce dysplastický (low-dysplastic, LD) typje naproti tomu charakteristický relativně normálnímlumbosakrálním profilem, pravoúhlým obdélníkovýmtvarem těla L5, zachováním normálního tvaru krycí
312/ Acta Chir Orthop Traumatol Cech. 85, 2018, No. 5 PŮVODNÍ PRÁCEORIGINAL PAPER
Graf 1. Grafické znázornění dekompozice efektivní hypotézy pro klinické výsledky: a – hodnoty pro vizuální analogovou škálubolesti (VAS), vertikální sloupce označují ± směrodatné chyby, b – hodnoty pro Oswestry Disability Index (ODI), vertikálnísloupce označují 0,95 intervaly spolehlivosti
Graf 2. Grafické znázornění dekompozice efektivní hypotézy pro radiologické parametry, vertikální sloupce označují 0,95intervaly spolehlivosti: a – posun L5 v % (slip %), b – úhel skluzu (slip angle, SA), c – pelvic tilt (PT), d – sacral slope (SS)
305_318_stulik 11.10.18 16:04 Stránka 312
a SDSG (Spinal Deformity StudyGroup) lumbosakrálního úhlu (33).Sacral dome S1 krycí plochy hodnotilijako signifikantní při výšce dómuvíce než 10 % délky krycí plochyS1. Pro hodnocení tvaru těla L5a stavu intervertebrálního disku zvolilikritéria z publikace Yue et al. (40).Sagitální spinopelvickou rovnováhudoporučují hodnotit podle Roussoulyet al. (34) pro LG spondylolistézya podle Hresko et al. (14) pro HGspondylolistézy. LG spondylolistézyjsou dále rozděleny na typ nutcracker(nízká PI/nízký SS, SS menší než40°) a typ shear (vysoka PI/vysokýSS, SS větší než 40°). HG spondylo-listézy jsou dále rozděleny na typbalanced pelvis (vysoký SS/nízkýPT) a typ retroverted pelvis (nízkýSS/vysoký PT). Spondyloptóza jehodnocena jako samostatná skupina.Na základě výše uvedených kritériidoporučují Mac-Thiong et al. (24)vhodné operační techniky pro chi-rurgickou léčbu spondylolistéz (tab. 6).V naší studii jsme použili Marchettihoa Bartolozziho klasifikaci a Mac-Thiong a Labelle klasifikaci doplně-nou o měření velikosti skluzu podleTaillarda. Všem jsme rovněž přidělilistupeň dislokace dle Meyerdinga.
Pro objektivní zhodnocení velikostia charakteru skluzu je popsáno několikgeometrických měření polohově zá-
vislých i nezávislých. Nejčastěji jsou měřeny hodnotyslip angle (SA), lumbosacral angle (LSA), pelvic tilt(PT), sacral slope (SS), pelvic incidence (PI) (obr. 5).SDSG doporučují pou žívat pro hodnocení morfologiea orientace pánve PI, PT a SS. PI je polohově nezávislýparametr specifický pro každého jedince a během růstuse mírně zvětšuje, SS a PT jsou polohově závislé para-metry. U dětí a dospívajících PI určuje SS a PT, PI a SSúzce souvisí s bederní lordózou a postavením pánve(25). U pacientů se spondylolistézou je sakropelvickámorfologie odlišná od zdravé populace a abnormalityspinopelvické rovnováhy a sacropelvické morfologiemohou mít tak vliv na patogenezi spondylolistézy (8,11, 18). Mac-Thiong et al. (24) uvádějí, že jsou jedincis abnormální sakropelvickou morfologií zatíženi vyššímrizikem vzniku spondylolýzy a spondylolistézy. VyššíPI u pacientů se spondylolistézou je typicky spojeno sezvětšením bederní lordózy (18). Hanson et al. (11)popsali signifikantní zvětšení PI u pacientů s vysoko-i nízkostupňovou istmickou spondylolistézou ve srovnánís kontrolní skupinou. Hresko et al. (14) studovali sagitálníuspořádání u pacientů s HG spondylolistézou. PrůměrnáPI v souboru 133 pacientů byla 78,9°. U pacientů s re-troverzí pánve (unbalanced) zjistili vyšší PT a nižší SS,u pacientů s vyváženou pánví (balanced pelvis) byla na-
313/ Acta Chir Orthop Traumatol Cech. 85, 2018, No. 5 PŮVODNÍ PRÁCEORIGINAL PAPER
plochy S1, bez sakrální vertikalizace nebo hyperlordózy.Každý z nich dále může být s lýzou v pars interarticularisL5 nebo jeho elongací. Získaný typ má 4 podtypy: trau-matický, pooperační, patologický a degenerativní.
Mac-Thiong a Labelle (24) publikovali v roce 2006chirurgickou klasifikaci založenou na měření spinopelvickérovnováhy a sakropelvické morfologii. Základem klasi-fikace jsou tři charakteristiky: stupeň skluzu, stupeň dy-splazie a sagitální spinopelvická rovnováha. Typya subtypy klasifikace jsou navrženy vzestupně podlevelikosti spondylolistézy, rizika progrese skluzu a před-pokládaného chirurgického výkonu. Klasifikace je rovněžalgoritmus pro chirurgickou léčbu, vždy však pouzeu pacientů, u kterých není indikována nebo selhala kon-zervativní terapie. Autoři nejprve hodnotí na laterálnímrtg snímku stupeň skluzu a tři základní typy postižení:LG spondylolistézu (0, 1, 2 podle Meyerdinga), HGspondylolistézu (3, 4 podle Meyerdinga) a spondyloptózu(5 podle Meyerdinga). Následně hodnotí na rtg a CTvyšetření stupeň dysplazie, za HD je považován náleztří a více kritérií uvedených v tabulce 5. LD nálezobsahuje méně než 2 znaky, v případě úplného chyběnídysplastických změn je pacient léčen jako LD. Lumbo-sakrální kyfózu hodnotí na základě úhlu skluzu (slipangle, SA), lumbosakrálního úhlu podle Dubousseta (9)
Tab. 5. Rozlišovací znaky a rozdělení spondylolistéz vysokého stupně podle klasifikaceMac-Thiong a Labelle
Nízce dysplastická LS kyfóza menší něž 10°obdélníkovitý (rectangulární) tvar L5minimální sacral domingminimální anatomické dysplazie ant. I post. Elementů
Vysoce dysplastická LS kyfóza větší než 10°trojúhelníkovitý (trapezoidní) tvar L5sakrální dominganatomické dysplaziepředních i zadních elementů
Balancovaná pánevvysoký SS / nízký PT
SS větší než 50°PT menší než 35°
balancované sakrumDysbalancovaná
nízký SS / vysoký PTSS menší než 50°
pánev PT větší než 25° vertikální sakrum
Vysvětlivky: SS – sacral slope, PT – pelvic tilt
Tab. 6. Chirurgická klasifikace Mac-Thiong a Labelle
LD nutcracker rekonstrukce pars versus in situ PLF, u MII repoziceshear in situ L5-S1 PLF, u MII repozice
LGHD nutcracker in situ L5-S1 PLF, u MII repozice
shear in situ L5-S1 PLF, u MII repoziceLD balanced in situ L4-S1 PLF, částečná repozice
HGretroverted parciální repozice L4-S1-pánev, L5-S1 IF
HD balanced parciální repozice L4-S1-pánev, L5-S1 IFretroverted parciální repozice L4-S1-pánev, L5-S1 IF
Ptóza HD 360° fúze +- repozice
Vysvětlivky: LG – nízkého stupně (low grade), HG – vysokého stupně (high grade), nutcracker –typ louskáček, shear – typ střižný, balanced – vyvážená, retroverted – retroverze pánve, PLF –posterolaterální fúze, MII – 2. stupeň podle Meyerdinga, IF – mezitělová fúze
305_318_stulik 11.10.18 16:04 Stránka 313
opak nižší PT a vyšší SS. Pacientis retroverzí pánve jsou podle autorůindikováni k repozici a fixaci. La-martina (19) navrhl předoperační mě-ření a čtvercovou definici nestabilnízóny. Obratle, které se nacházejí v ne-stabilní zóně, doporučuje zahrnoutdo stabilizace, a tím zajistit relativněoptimální léčbu k prevenci rizika pro-grese skluzu a zhoršení sagitální rov-nováhy. V předloženém souboru pa-cientů jsme měřili všechny hodnotydoporučené Mac-Thiong a Labelle(18, 24, 25) a kromě PT, SS a PI po-važujeme za zásadní hodnocení SA,LSA podle SDSG a Dubousseta (9,33). U všech měřených hodnot došlov pooperačním období ke statistickyvýznamným změnám, pouze hodnotapelvic incidence (PI) zůstala téměřnezměněna.
Rizikovými faktory spojenýmis progresí skluzu jsou podle různýchautorů: ženské pohlaví, vznik v mla-dém věku, velikost skluzu při prvotnímzáchytu, non-isthmic typ, zvětšenáSA a vysoký stupeň dysplazie (8, 9,15). Huang et al. (16) prokázali ne-dostatečnou validitu PI pro pre dikciprogrese skluzu, naopak pozitivníprediktivní hodnotu přisuzují velikostiskluzu a úhlu skluzu (SA). Hu a Brad-ford (15) uvádějí větší riziko progreseskluzu u pacientů se SA větším než55° při normě -10° až 0°. Dubousset(9) popisuje větší riziko skluzu u pa-cientů LSA menším než 100° přinormě 90°až 110°. Marchetti a Bar-Obr. 2. Peroperační rtg: a – před repozicí, b – po repozici.
Obr. 1. Dívka, 11+2, s HG HD spondylolistézou a skoliózou, předoperační vyšetření:a – boční rtg projekce na dlouhý formát vestoje, b – předozadní rtg projekce na dlouhýformát vestoje, c – CT sagitální rekonstrukce LS páteře, d – CT 3D rekonstrukce LSpáteře, e – MRI LS páteře v sagitálním T2 váženém řezu, f – MRI LS páteře v příčnémT2 váženém řezu v úrovni L5-S1, g – foto v pohledu z boku, h – foto v pohledu zezadu.
PŮVODNÍ PRÁCEORIGINAL PAPER
Acta Chir Orthop Traumatol Cech. 85, 2018, No. 5314/
a b
c d
f
e g h
a b
305_318_stulik 11.10.18 16:04 Stránka 314
PŮVODNÍ PRÁCEORIGINAL PAPER
Acta Chir Orthop Traumatol Cech. 85, 2018, No. 5315/
Obr. 3. Vyšetření 5 měsíců po operaci spondylo-listézy: a – CT sagitální rekonstrukce LS páteře,b – kostní posterolaterální déza na CT, c – CTsagitální rekonstrukce celé páteře, d –CT 3D re-konstrukce celé páteře zezadu, e – foto pohledz boku, f – foto pohled zezadu.
Obr. 4. Vyšetření po operaci skoliózy: a – boční rtg projekce na dlouhý formát vestoje, b – předozadní rtg projekce na dlouhýformát vestoje, c – foto pohled z boku, d – foto pohled zezadu.
tolozzi (26) zdůrazňují zásadní vliv stupněkostní dysplazie na riziko progrese skluzu.
Chirurgická léčba HG spondylolistéz jedosud nejednotná. Řada autorů preferujepouhou in situ fúzi případně dekompresi,výsledky jsou však nejisté a riziko vznikupakloubu nebo progrese skluzu až 50 % (2,21, 31, 32). Bourassa-Moreau et al. (5) po-rovnali in situ fixaci s dekompresí a konzer-vativní léčbou u dětských pacientů s HG
a b c d
e f g
a b c d
305_318_stulik 11.10.18 16:04 Stránka 315
spondylolistézou. Na základě studia28 případů doporučují konzervativníterapii pouze pro pacienty s malýmiklinickými obtížemi, bez progreseskluzu a bez neurologického posti-žení. Longo et al. (23) neprokázalivětší riziko neurologického postiženíu pacientů po repozici spondylolistézypři dosažení lepší korekce kyfózya obecně lepších biomechanickýchpoměrů ve srovnání s in situ fixací.Molinari et al. (31) uvádějí ve skupiněpacientů in situ fúzí 45 % pakloubůvětšinou s progresí skluzu a zhorše-ním obtíží, nezaznamenali však akutnípooperační neurologické postižení.V případě použití in situ fúze je do-poručováno prodloužení fixace dosegmentu L4 a tím omezení zatíženífúzovaného segmentu (15). Newtona Johnson (32) nalezli závislost kva-lity fúze na klinickém výsledkua špatné výsledky byly spojeny s těž-kou lumbosakrální kyfózou. Van Ooijet al. (37) popsali remodelaci dorzálněprominující části sakra při HG HDspondylolistéze u dvou adolescentůpo pouhé posterolaterální fúzi bezdekomprese a výborným grafickými klinickým výsledkem. Na srovnávacích MR vyšetřeních3,5 resp. 7 let po operaci nalezli výrazné rozšířenípáteřního kanálu a foramin s obnovením tukové tkáněkolem kořenů. Molinari et al. (31) nedoporučují in situfúzi pro pacienty s výraznou dysplazií zadních páteřníchstruktur a malými příčnými výběžky L4 a L5 s nedos-tatkem styčných kostních ploch. Za kritickou hranicipovažují plochu transverzů L4 a L5 menší než 2 cm2
měřeno na předozadníFergusonově projekci. Pro zmírněnírizika pakloubu a progrese skluzu bylo navrženo několikdalších operačních technik. Přední samostatná in situfúze vykazuje rovněž vyšší riziko vzniku pakloubu vesrovnání s 360° fúzí (24). Helenius et al. (13) porovnalipřední, zadní a 360° neinstrumentovanou fúzi u 84 dět-ských pacientů. U 41 % pacientů po zadní fúzi zjistiliprogresi lumbosakrální kyfózy, po přední fúzi u 13 %pacientů a po 360° fúzi rovněž u 13 % pacientů. Cir-kumferenciální fúze vykazovala signifikantně lepší dlou-hodobé klinické i radiologické výsledky. Nutnost repoziceu HG spondylolistéz zůstává kontroverzní. Dalším mo-mentem k diskusi je míra repozice, tj. parciální neboúplná. Většina autorů preferuje parciální repozici (24,27, 35). Martiniani et al. (27) porovnali pacienty s fúzíin situ a po repozici spondylolistézy, doporučují in situfixaci pouze u vyvážených spinopelvických poměrů,pro pacienty s nevyváženým spinopelvickým nálezemdoporučují repozici. Podle Bradforda et al. (6) márepozice ve srovnání s in situ fúzí několik potenciálníchvýhod. Repozice umožňuje přímou dekompresi nervovýchstruktur v páteřním kanálu i foraminech, dovoluje
316/ Acta Chir Orthop Traumatol Cech. 85, 2018, No. 5 PŮVODNÍ PRÁCEORIGINAL PAPER
Obr. 5. Schéma lumbosakrální anatomie: a – posun obratle měřený podle Taillarda,b – úhel skluzu (SA, slip angle), c – lumbosakrální úhel (LSA, lumbo-sacral angle)SDSG, d – lumbosakrální úhel (LSA, lumbo-sacral angle) Dubousset, e – SS, PT, PIpři anatomickém postavení, f – SS, PT, PI při skluzu.
korekci lumbosakrální kyfózy, a tím zlepšení sagitálnírovnováhy lumbopelvické oblasti, dále zlepšuje chůzia kosmetické hledisko je rovněž důležité. Obecně vý-hodnější biomechanické prostředí pro fúzi je dánozmenšením tlaku na fúzovanou oblast a zvětšením styč-ných ploch. Repozice rovněž zamezuje vzniku poope-račního syndromu cauda equina. Na druhou stranu jevšak v literatuře pouze několik málo publikací podpo-rujících teoretické výhody repozice. Lombardi et al.(22) doporučují jedno segmentovou repozici u všechspondylolistéz větších než 25 % bez ohledu na typa anatomii. Svoje tvrzení zdůvodňují zvětšením styčnéplochy obratlových těl po repozici, a tím větší úspěšnostfúze, rovněž posterolaterální fúze je u blíže lokalizovanýchtransverzálních výběžků jednodušší. Dalším důvodempro repozici je uvolnění ligamentózních a svalovýchstruktur, normalizace distribuce zatížení okolních seg-mentů a snížení rizika jejich postižení. Autoři zvláštěvyzdvihují znovuobnovení normální anatomie a správnélordózy pro dosažení stabilní sagitální rovnováhy. Ope-rační postup podporují dobré klinické výsledky a vysoképrocento dosažených kostních déz (91 %). Molinari etal. (31) zjistili u pacientů po pouze zadní repozicia fixaci 29 % pakloubů a 29 % pacientů s neurologickýmdeficitem. Ve všech případech se jednalo o transientnípostižení. Ve stejné skupině popsali rovněž 29 % kom -plikací spojených s instrumen tací, vytržení nebo zlomeníšroubů. Na našem pracovišti rovněž preferujeme jedno -segmentovou úplnou repozici u všech pacientů s HGHD spondylolistézou.
305_318_stulik 11.10.18 16:04 Stránka 316
317/ Acta Chir Orthop Traumatol Cech. 85, 2018, No. 5 PŮVODNÍ PRÁCEORIGINAL PAPER
V případě repozice spondylolistézy preferuje v současnédobě mnoho autorů 360° fúzi, která zajistí lepší distribucizatížení lumbosakrálního přechodu, zvyšuje stabilitusegmentu a rozšiřuje prostor pro fúzi (4, 13, 31). Většinaautorů preferuje v případě repozice prodloužení fixaceaž do L4 (18, 30, 31), ale dobré výsledky jsou popsányi při jedno segmentové fixaci (22). Obecně je navíc do-poručováno doplnění ilických šroubů, jako ochranaa podpora sakrálních šroubů, a to i po 360° výkonech,podle různých autorů snižují riziko selhání instrumentace(30, 31). Ilické šrouby omezují flexibilitu lumbosakrálnípáteře více než mezitělové klece, jejich kombinace ne-přináší výrazné zvýšení stability (7). Dubousset (9) do-poručuje doplnění přední fúze pouze při lumbosakrálnímúhlu menším než 100° po repozici. V případě dobré spi-nopelvické rovnováhy po repozici, zvláště při použitíilických šroubů a dobré kvalitě kosti, není podporapředního sloupce vyžadována. Min et al. (30) doporučujírepozici ze samostatného zadního přístupu po resekcisacral dome, zdůrazňují šetrnost manévru bez rizikapřetažení kořenů L5. Mehdian et al. (28) navrhli trojfázovýoperační výkon v jedné anestesii, zadní uvolnění ligamenta dysplastického sakra, přední transperitoneální resekcizesíleného anulus fibrosus a resekci vyklenutého disku,zadní osteotomii sacral dome s transpedikulární repozicía fixací L4-L5-S1, následuje meziobratlová stabilizaceL5-S1 PLIF klecemi. Za hlavní výhodu postupu považujíprevenci přetažení kořenů L5 a jednodušší repozici popředním uvolnění skluzu. Sailhan et al. (35) hodnotilisérii 44 pacientů po zadní instrumentované repozicia fúzi bez dekomprese, nalezli 11,4 % pakloubů, 9,1 %neurologických komplikací a 2,3 % trvalého motorickéhodeficitu. Výsledky považují vzhledem k závažnosti dia -gnózy za vyhovující. Molinari et al. (31) nalezli vevšech případech 360° fúze solidní kostní dézu bez pa-kloubu a neurologické postižení v 11 % případů. U jed-noho pacienta přetrvávalo jednostranné oslabení m. ex-tensor hallucis longus i s odstupem několika let. Kom -plikací spojených s instrumentací zde nalezli 16 %.Jednou bylo nutno provést 360° fixaci i v segmentuL4-L5 pro postupnou pooperační kyfotizaci nad instru-mentací. U jednoho pacienta léčili hlubokou infekci.V celém souboru našich pacientů jsme vždy preferovali360° dézu, v případě osteotomie sakra vše ze zadníhopřístupu, v případě bez osteotomie z následujícího před -ního přístupu. Rovněž v našem souboru pacientů jsmezaznamenali výše uvedené komplikace, reziduálníchneurologických postižení bylo 6,9 %.
Pro nejzávažnější deformity, spondyloptózy, je opětmožno zvolit několik operačních technik. Zadní de-kompresi a in situ fúzi, případně v kombinaci se struk-turálním fibulárním štěpem aplikovaným zezadu (12),zadní dekompresi s postupnou repozicí a posterolaterálnífúzí (24) nebo vertebrektomii L5 repozici a fúzi L4-S1(10). Všechny techniky jsou zde spojeny s vysokýmpočtem komplikací (24). Na našem pracovišti preferujemei u nejzávažnějších deformit zachování těla L5 a v případěnutnosti spíše zkracujeme sakrum. Podle našeho názorupodloženého zpětnou vazbou od pacientů je estetický
výsledek lepší než zachování nebo ještě prohloubenívýrazného zkrácení bederní páteře při spondyloptóze.
ZÁVĚR
Technika repozice jednosegmentovou instrumentacíje vhodnou alternativou pro operační terapii HG HDspondylolistéz u mladých pacientů. Zajišťuje vysokouúspěšnost kostní fúze a dobré klinické výsledky včetněestetického vyjádření. Komplikace spojené s úplnou re-pozicí nepřevyšují výrazně jiné operační techniky.Pacienty s HG HD spondylolistézou plánované k úplnérepozici je vhodné koncentrovat do specializovanýchcenter.
Literatura
1. Abdu WA, Wilber RG, Emery SE. Pedicular transvertebral screwfixation of the lumbosacral spine in spondylolisthesis. A newtechnique for stabilization. Spine (Phila Pa 1976). 1994;19:710–715.
2. Agabegi SS, Fischgrund JS. Contemporary management of isthmicspondylolisthesis: pediatric and adult. Spine J. 2010;10:530–543.
3. Bodin A, Roussouly P. Sacral and pelvic osteotomies for correctionof spinal deformities. Eur Spine J. 2015;24(Suppl 1):S72–82.
4. Boos N, Marchesi D, Zuber K, Aebi M. Treatment of severe spon-dylolisthesis by reduction and pedicular fixation. A 4–6-year fol-low-up study. Spine (Phila Pa 1976). 1993;18:1655–1661.
5. Bourassa-Moreau É, Mac-Thiong JM, Joncas J, Parent S, LabelleH. Quality of life of patients with high-grade spondylolisthesis:minimum 2-year follow-up after surgical and nonsurgical treatments.Spine J. 2013;13:770–774.
6. Bradford DS, Boachie-Adjei O. Treatment of severe spondylolisthesisby anterior and posterior reduction and stabilization. A long-termfollow-up study. J Bone Joint Surg Am. 1990;72:1060–1066.
7. Cunningham BW, Lewis SJ, Long J, Dmitriev AE, Linville DA,Bridwell KH. Biomechanical evaluation of lumbosacral recon-struction techniques for spondylolisthesis: an in vitro porcinemodel. Spine (Phila Pa 1976). 2002;27:2321–2327.
8. Curylo LJ, Edwards C, DeWald RW. Radiographic markers inspondyloptosis: implications for spondylolisthesis progression.Spine (Phila Pa 1976). 2002;27:2021–2025.
9. Dubousset J. Treatment of spondylolysis and spondylolisthesis inchildren and adolescents. Clin Orthop Relat Res. 1997;337:77–85.
10. Gaines RW. L5 vertebrectomy for the surgical treatment of spon-dyloptosis: thirty cases in 25 years. Spine (Phila Pa 1976).2005;30(6 Suppl):S66–70.
11. Hanson DS, Bridwell KH, Rhee JM, Lenke LG. Correlation ofpelvic incidence with low- and high-grade isthmic spondylolisthesis.Spine (Phila Pa 1976). 2002;27:2026–2029.
12. Hart RA, Domes CM, Goodwin B, D'Amato CR, Yoo JU, TurkerRJ, Halsey MF. High-grade spondylolisthesis treated usinga modified Bohlman technique: results among multiple surgeons.J Neurosurg Spine. 2014;20:523–530.
13. Helenius I, Lamberg T, Osterman K, Schlenzka D, Yrjönen T, Tervahartiala P, Seitsalo S, Poussa M, Remes V. Posterolateral,anterior, or circumferential fusion in situ for high-grade spondylo-listhesis in young patients: a long-term evaluation using theScoliosis Research Society questionnaire. Spine (Phila Pa 1976).2006;31:190–196.
14. Hresko MT, Labelle H, Roussouly P, Berthonnaud E. Classificationof high-grade spondylolistheses based on pelvic version and spinebalance: possible rationale for reduction. Spine (Phila Pa 1976).2007;32:2208–2213.
15. Hu SS, Bradford DS, Transfeldt EE, Cohen M. Reduction of high-grade spondylolisthesis using Edwards instrumentation. Spine(Phila Pa 1976). 1996;21:367–371.
305_318_stulik 11.10.18 16:04 Stránka 317
29. Meyerding HW. Spondylolisthesis. Surg Gynecol Obstet. 1932;54:7.30. Min K, Liebscher T, Rothenfluh D. Sacral dome resection and
single-stage posterior reduction in the treatment of high-gradehigh dysplastic spondylolisthesis in adolescents and young adults.Eur Spine J. 2012;21(Suppl 6):S785–791.
31. Molinari RW, Bridwell KH, Lenke LG, Ungacta FF, Riew KD.Complications in the surgical treatment of pediatric high-grade,isthmic dysplastic spondylolisthesis. A comparison of three surgicalapproaches. Spine (Phila Pa 1976). 1999;24:1701–1711.
32. Newton PO, Johnston CE. Analysis and treatment of poor outcomesfollowing in situ arthrodesis in adolescent spondylolisthesis. J Pediatr Orthop. 1997;17:754–761.
33. O'Brien MF, Kuklo TR, Blanke KM, Lenke LG. Radiographicmeasurements manual: Spinal Deformity Study Group. MedtronicSofamor Danek, USA, Inc.: Memphis, TN 2008.
34. Roussouly P, Gollogly S, Berthonnaud E, Labelle H, Weidenbaum M.Sagittal alignment of the spine and pelvis in the presence of L5-S1 isthmic lysis and low-grade spondylolisthesis. Spine (PhilaPa 1976). 2006;31:2484–2490.
35. Sailhan F, Gollogly S, Roussouly P. The radiographic results andneurologic complications of instrumented reduction and fusion ofhigh-grade spondylolisthesis without decompression of the neuralelements: a retrospective review of 44 patients. Spine (Phila Pa1976). 2006;31:161–169.
36. Suchomel P, Krbec M (eds). Spondylolistéza. Diagnostika a terapie.1. vyd. Galén, Praha, 2007.
37. van Ooij A, Weijers R, van Rhijn L. Remodelling of the sacrum inhigh-grade spondylolisthesis: a report of two cases. Eur Spine J.2003;12:332–338.
38. Vialle R, Charosky S, Padovani JP, Rigault P, Glorion C. Surgicaltreatment of high-grade lumbosacral spondylolisthesis in childhood,adolescent and young adult by the "double-plate" technique: a pastexperience. Eur Spine J. 2006;15:1210–1218.
39. Wiltse LL, Newman PH, Macnab I. Classification of spondylolisisand spondylolisthesis. Clin Orthop Relat Res. 1976;117:23–29.Yue WM, Brodner W, Gaines RW. Abnormal spinal anatomy in27 cases of surgically corrected spondyloptosis: proximal sacralendplate damage as a possible cause of spondyloptosis. Spine(Phila Pa 1976). 2005;30(6 Suppl):S22–26.
Korespondujicí autor: as. MUDr. Petr NesnídalKlinika spondylochirurgie 1. LF UK a FN MotolV Úvalu 84150 06 Praha 5E-mail: [email protected]
318/ Acta Chir Orthop Traumatol Cech. 85, 2018, No. 5 PŮVODNÍ PRÁCEORIGINAL PAPER
16. Huang RP, Bohlman HH, Thompson GH, Poe-Kochert C. Predictivevalue of pelvic incidence in progression of spondylolisthesis.Spine (Phila Pa 1976). 2003;28:2381–2385.
17. Jouve JL, Blondel B, Fuentes S, Choufani E, Pesenti S, Bollini G.Circumferential fusion using a custom-made screw in the ma-nagement of high-grade spondylolisthesis. Eur Spine J.2014;23(Suppl 4):S457–462.
18. Labelle H, Roussouly P, Berthonnaud E, Transfeldt E, O'Brien M,Chopin D, Hresko T, Dimnet J. Spondylolisthesis, pelvic incidence,and spinopelvic balance: a correlation study. Spine (Phila Pa1976). 2004;29:2049–2054.
19. Lamartina C. A square to indicate the unstable zone in severespondylolisthesis. Eur Spine J. 2001;10:444–448.
20. Lamartina C, Zavatsky JM, Petruzzi M, Specchia N. Novelconcepts in the evaluation and treatment of high-dysplastic spon-dylolisthesis. Eur Spine J. 2009;18(Suppl 1):133–142.
21. Lenke LG, Bridwell KH, Bullis D, Betz RR, Baldus C, SchoeneckerPL. Results of in situ fusion for isthmic spondylolisthesis. J SpinalDisord. 1992;5:433–442.
22. Lombardi F, Custodi VM, Pugliese R, Risso A, Gaetani P, Butti G.Treatment of high-grade spondylolisthesis with Schanz recoilscrews: our experience. Eur Spine J. 2013;22(Suppl 6):S914–918.
23. Longo UG, Loppini M, Romeo G, Maffulli N, Denaro V. Eviden-ce-based surgical management of spondylolisthesis: reduction orarthrodesis in situ. J Bone Joint Surg Am. 2014;96:53–58.
24. Mac-Thiong JM, Labelle H. A proposal for a surgical classificationof pediatric lumbosacral spondylolisthesis based on currentliterature. Eur Spine J. 2006;15:1425–1435.
25. Mac-Thiong JM, Labelle H, Berthonnaud E, Betz RR, RoussoulyP. Sagittal spinopelvic balance in normal children and adolescents.Eur Spine J. 2007;16:227–234.
26. Marchetti PC, Bartolozzi P. Classification of spondylolisthesis asa guideline for treatment. In: Bridwell KH, Dewald RL, HammerbergKW (eds). The textbook of spinal surgery. Philadelphia, Lippin-cott-Raven, 1997, pp 1211–1154.
27. Martiniani M, Lamartina C, Specchia N. "In situ" fusion orreduction in high-grade high dysplastic developmental spondylo-listhesis (HDSS). Eur Spine J. 2012;21(Suppl 1):S134–140.
28. Mehdian SM, Arun R, Jones A, Cole AA. Reduction of severeadolescent isthmic spondylolisthesis: a new technique. Spine(Phila Pa 1976). 2005;30:E579–584.
305_318_stulik 11.10.18 16:04 Stránka 318