OPA EPIDEMIOLOGIJA

ZARAZNIH BOLESTI

Profesor dr.sc. Darko Ropac prim.

DEFINICIJA I PREDMET

EPIDEMIOLOGIJE

Pojam EPIDEMIOLOGIJA poznat je 2 500 godina (Hipokrat,

460-370 p. K.).

Bolesti je izveo iz podruja mistike i uveo u podruje prirodnih

procesa .

Hipokrat: znaaj zraka, vode i trulei i utjecaja raznih tetnih

isparivanja (mijazmi).

Pod epidemiologijom (O epidemijama) podrazumijeva

pojavu i prouavanje svake bolesti koja se pojavila u starom

vijeku.

Epidemiologija je nastala od grkih rijei:

EPI to znai NA

DEMOS to znai NAROD

LOGOS, to znai GOVOR, RIJE ili, ire, ZNANOST.

To je prouavanje neke pojave (bolesti) o kojoj se govori u narodu.

Hipokrat je definirao epidemiologiju kao znanost koja se bavi

prouavanjem pojava bolesti vanih za populaciju.

Njegovo uenje prihvaa najvei grki lijenik Galen, pod ijim

je utjecajem bila medicina tijekom slijedeih 16 stoljea.

Zaetnikom znanstvene epidemiologije smatra se Girolamo

Fracastoro (1483-1553).

U raspravi O zarazama i zaraznim bolestima uvodi pojam

kontagije i kontagioznih bolesti.

Girolamo je utvrdio tri temeljna naina prijenosa meu

ljudima:

kontaktom

predmetima

na udaljenost.

Od tada se zapravo epidemiologija odnosi na znanost koja se

bavi prouavanjem masovnih zaraznih bolesti.

Zaboravljeno je na prvobitno ire etimoloko znaenje ove

kovanice.

Sredinom 19. stoljea Londonsko epidemioloko drutvo

definiralo je epidemiologiju kao znanost o epidemijama

zaraznih bolesti.

Poslije je proireno na znanost koja se bavi prouavanjem

epidemijskog procesa.

Od polovice 20. stoljea pod epidemiologijom se misli na

znanost koja prouava pojavu bolesti i poremeaja zdravlja u

ljudskoj populaciji, bez obzira na vrstu uzroka.

Gordon definira epidemiologiju kao medicinsku ekologiju

Smatra da se lijenik istodobno mora baviti epidemiologijom

bolesti i epidemiologijom zdravlja.

Definicija zdravlja (SZO, 1948.):

ZDRAVLJE je stanje potpunog fizikog, psihikog i socijalnog

blagostanja, a ne samo odsutnost bolesti i iznemoglosti

Stoga je epidemiologija znanost koja se bavi prouavanjem svih

imbenika zdravlja i bolesti

Meunarodna epidemioloka udruga definirala je

epidemiologiju kao disciplinu koja prouava distribuciju i

determinante koje utjeu na stanje zdravlja i pojava u ljudskim

skupinama, s primjenom ovih prouavanja u rjeavanju

zdravstvenih problema.

PODRUJE interesa epidemiologije znatno se razlikuje od

onoga u klinikoj medicini.

Klinika medicina-usmjerena na pojedinca-bolesnika.

Epidemiologija-znatno ire podruje zanimanja.

Nastoji otkriti:

neregistrirane bolesnike

inaparentne infekcije

latentne infekcije.

Prouava populaciju u riziku.

Epidemiologija prije svega izuava uzajamnu povezanost i

uvjetovanost imbenika okoline s pojavom bolesti ili zdravlja.

Predmet klinikog interesa jest vrh ledenog brijega

Predmet epidemiolokog interesa je i sve drugo to se na prvi

pogled i ne uoava

Efikasne metode:

prevencije

specifine zatite

antibiotske terapije.

Epidemiologija mijenja podruje svojeg interesa sa zaraznih na

nezarazne bolesti.

Podruje interesa su, dakle, ponovno bolesti o kojima se u

narodu govori.

Epidemiologija prouava multikauzalnosti svake pojave:

meuodnos domaina (ovjeka), agensa (bilo koje vrste) i

okolia (svih elemenata) (Gordonov ekoloki trijas).

Naruavanje uspostavljene ekoloke ravnotee usmjerava neku

pojavu u populaciji prema stanju zdravlja ili bolesti.

ZADACI EPIDEMIOLOGIJE

Temeljni zadatak epidemiologije je:

utvrivanje znaaja neke pojave (bolesti) u populaciji,

utvrivanje imbenika koji utjeu na stanje zdravlja,

postavljanje konane epidemioloke dijagnoze i prognoze,

upozoravanje na pravce djelovanja zdravstvene slube u obnovi,

ouvanju i unapreenju zdravlja.

Konkretni zadaci epidemiologije posve su razliiti u razliitim

populacijama (drutvenim sredinama), ovisno o vrsti i znaaju

problema, potrebama i mogunostima drutva u cjelini, a time,

naravno, i zdravstvene slube.

Neposredni, osnovni i stalni zadatak epidemiologije je:

prouavanje imbenika koji utjeu na stanje zdravlja i bolesti

u populaciji

prouavanje pojave i proirenosti bolesti u populaciji

definiranje zdravstvenih problema i odreivanje znaaja za

zdravstvenu slubu i drutvo u cjelini

prikupljanje, sreivanje i analiziranje podataka o bolestima

radi planiranja i provoenja zatitnih mjera

organiziranje multidisciplinarnih, terenskih istraivanja u

svrhu utvrivanja znaaja neke pojave ili postupaka za njezino

svladavanje

predlaganje efikasnih i moguih mjera u prevenciji i

suzbijanju masovnih bolesti i oteenja zdravlja

procjenjivanje efikasnosti i opravdanosti preventivnih i

protuepidemijskih mjera.

Ovisno o vrsti agensa, ciljevi su:

eliminacija bolesti ili patolokog stanja iz populacije (nozoloka

eliminacija, ali ne i etioloka eradikacija)

sniavanje morbiditeta

sniavanje letaliteta od pojedine bolesti

sprjeavanje invalidnosti ili nesposobnosti

unaprjeenje zdravlja.

Krajnji je cilj epidemiologije stanje stalnoga zdravlja

populacije.

KONTROLNE SKUPINE

Temeljne su analitike epidemioloke studije (case-control ili

kohortne studije) u kojima se usporeuju po relevantnim

obiljejima usporedive skupine ispitanika.

Do odgovora je mogue doi i usporedbom dviju ili vie

skupina osoba.

Kontrolna skupina potvruje sumnju na uzronu povezanost

nekih pojava.

Kod nje izostaje osumnjien uzroni imbenik ili okolnosti i

pretpostavljen uinak tog imbenika, tj. bolest.

Kontrolna skupina ne treba biti posebno ujednaena s

ispitivanom skupinom.

Kontrolna skupina u irem poimanju jest svaka skupina u

analitikoj epidemiologiji, koja se usporeuje s nekom drugom

skupinom.

KONTROLIRANO TERENSKO

ISPITIVANJE To je epidemioloka metoda utvrivanja uinka, odnosno

uinkovitosti neke intervencijske mjere (npr. cjepiva).

Prva faza su laboratorijska i klinika ispitivanja (nekodjivost,

sterilnost, apirogenost i dr.), te analitika potvrda predvienog

sastava cjepiva (adjuvans, konzervans, koncentracija eljenih

protutijela i dr.)

Druga faza je posljednji stupanj prethodnog ispitivanja, a to je

terenski pokus na manjem broju ljudi - ispitanika, u kojih se

mora demonstrirati serokonverzija (vrijeme odgovora,

razmaci, doza, nuspojave cijepljenja).

Trea faza je epidemioloko ispitivanje na veem broju

ispitanika (nekoliko stotina do nekoliko tisua-reprezentativni

uzorak populacije).

Takav pokus, ne moe zamijeniti ni jedno drugo ispitivanja, pa

ni klinika ispitivanja na ispitanicima izuzetima iz ivotne

okoline.

Povoljan ishod eksperimenata jest visoki postotak

serokonverzije (visoka imunogenost) i niska reaktogenst.

Najvanije u terenskom pokusu jest tite li stvorena protutijela

od infekcije i obolijevanja (zatitna vrijednost cjepiva,

biotolerabilnost).

Ovisno o preciznosti (strogosti) izbora sastava skupine

ispitanika koji e primiti cjepivo i kontrolne skupine, terensko

se ispitivanje obiava nazivati kontroliranim ili strogo

kontroliranim terenskim ispitivanjem (dvostruko slijepo

ispitivanje).

Ispitanici daju tzv. informirani pristanak ili pristanak

informiranog (prethodno upoznavanje i obavjetavanje o

razlozima, oekivanoj koristi i moguim neeljenim

posljedicama).

Osobito je osjetljivo pokus provoditi na djeci.

Etike dvojbe (komu e se dati neko obeavajue cjepivo), a tko

e ostati nezatien.

Odobrenje tzv. etikih povjerenstava.

Terenski je pokus analogan tzv. klinikom pokusu (slijepom i

dvostruko slijepom), u kojem se epidemiolokom analitikom

metodologijom najee ispituje djelotvornost lijekova ili

terapijskih postupaka.

Terenski kontrolirani eksperiment u praksu su uveli nai

epidemiolozi prof. dr. Branko Cvjetanovi, i prof. dr. Hinko

Emili (cjepivo protiv trbunog tifusa na podruju Osijeka,

1954., 1955. i 1956.).

Primjer terenskog pokusa (cjepivo protiv hepatitisa B-

proizvedenog genetskim inenjerstvom) u Hrvatskoj godine

1988.

Tablica 1. Serokonverzija

Vidi se da je zatitni titar, >10 IJ/mL, razvilo 95,5 % cjepljenika tj.

serokonverzija je 95,5 %

Titar Broj cjepljenika %

10 3 4,5

11-99 7 10,4

100-999 28 41,8

1000 29 43,3

ukupno 67

ukupno s titrom >10 63 95,5 %

Tablica 2. Reaktogenost HBV cjepiva

Reakcija I. doza II. doza III. doza

ukupno poz. % ukupno poz. % ukupno poz. %

bol 54 24 44,4 47 19 40,4 47 16 34,0

crvenilo 54 9 16,7 47 7 14,9 47 8 17,0

oteklina 54 2 3,7 47 8 17,0 47 9 19,0

T 37oC 54 1 1,9 47 1 2,1 47 1 2,1

glavobolja 54 4 7,4 47 4 8,5 47 1 2,1

vrtoglavica 54 5 9,3 47 3 6,4 47 0 0umor 54 10 18,5 47 7 14,9 47 2 4,3

PRIRODNI EKSPERIMENT

Ispitivanje na ljudima je vrlo delikatno provoditi (etiki

razlog).

Prirodni eksperiment se odigrava bez aktivnoga utjecaja

ispitivaa (sluajno izlaganje nekoj tvari, doseljene skupine

ljudi na drugo podruje, dolazak kliconoa na drugi kontinent i

sl.).

Epidemioloke studije koje to planski iskoritavaju nazivamo

opservacijskim studijama, za razliku od eksperimentalnih.

Napr. sluaj doseljenja ljudi iz Ukrajine (Galicije) u Posavinu

prije stotinjak godina. U novoj domovini u jednakoj mjeri

obolijevaju od endemske nefropatije kao i starosjedioci.

EPIDEMIJSKI PROCES

To je ekoloki proces nastanka, irenja i nestanka infekcije

unutar ljudske populacije. Njegovo razumijevanje omoguuje

postavljanje epidemioloke dijagnoze i prognoze. Brojni

imbenici utjeu na tijek epidemijskoga procesa.

Promatrano globalno, epidemijski proces ukljuuje u sebe tri

osnovna dijela:

imbenike epidemijskoga procesa

mehanizme razvoja epidemijskoga procesa

manifestacije epidemijskoga procesa.

Pojava, irenje te nestajanje infekcije u populaciji je

kompleksan splet odnosa izmeu:

odreenog uzronika zarazne bolesti sa svim njegovim svojstvima

ovjeka s njegovim biolokim i drutvenim karakteristikama

unutar odreene bioloke, prirodne, ali i drutvene sredine

Vieuzronost nastanka zarazne bolesti je posve evidentna pa

je uzronik (agens) samo jedan od imbenika u odvijanju

epidemijskoga procesa, a bolest nikako ne ovisi samo o njemu.

Ekoloki model koji objanjavaju teoriju vieuzronosti u

epidemijskom procesu. Najee se rabi Gordonov ekoloki

trijas (sl. 1).

DOMAIN

(ovjek)

bioloko bie,

drutveno bie

SREDINA

bioloka,

fizika,

socijalna

AGENS

bioloki,

fiziki,

kemijski

U prirodi je uspostavljen odnos po principima ekoloke

ravnotee.

Svaka promjena dovodi do promjene u postavljenoj prirodnoj

ravnotei

Ovaj model upuuje na vieuzronost svake bolesti (pa ak i

zarazne).

Tablica: Osnovne znaajke agensa, domaina i okoline

AGENS DOMAIN OKOLINA

1. Bioloki- bakterije i njihovi

toksini

- virusi- gljivice- metazoa- protozoa- prioni2. Kemijski- otrovi- lijekovi- alergeni3. Fizikalni- mehaniki- termiki- zraenja4. Nutritivni- nedostatak (vitamini,

minerali, proteini i dr.)

- viak (eera u krvi,kolesterola i dr.)

- genetski imbenici- dob- spol- fizioloko stanje- etnika pripadnost- brano stanje- bolesti- ponaanje i navike

1. Fizika- sastav i osobine tla- klima2. Bioloka- tip populacije- flora- fauna3. Socijalna- radna sredina- karakteristike naselja- uvjeti stanovanja- ekonomsko stanje- nesree (prirodne i

izazvane)

Tablica: Dijelovi epidemijskoga procesa

imbenici epidemijskoga

procesa

Mehanizmi razvoja

epidemijskoga procesa

Manifestacije

epidemijskoga procesa

1. bioloki2. socijalni3. prirodni

1. rezervoar infekcije2. nain prijenosa3. primljivost organizma

Osobitosti irenjainfekta (vremenski,

prostorno, zahvaanostpopulacije)

- endemija- epidemija

imbenici epidemijskoga procesa

Bioloki imbenici

Osigurava postojanje uzronika kao bioloke vrste.

Najvre veze meu ivim biima jesu lanci prehrane.

Temeljna bioloka osobina uzronika jest parazitizam.

Paraziti ive na raun druge vrste.

Domain u meuodnosu s uzronikom nije bespomoan.

Stvara se imunost kao specifina vrsta zatite.

Genotipska i fenotipska razliitost ivih bia (parazit-domain),

odreuju manifestacije epidemijskoga procesa.

Socijalni imbenici

Utjecaj na epidemijski proces pokazuju socijalni imbenici

(gustoa naseljenosti, uvjeti rada i prehrane, transport,

sanitarni uvjeti u mjestu stanovanja, sistem vodoopskrbe,

uklanjanja neistoe, razina ope kulture, pismenosti,

migracijski i drugi demografski procesi, dostignua medicinske

znanosti, organizacija, opskrbljenost i opremljenost slube

zdravstvene zatite, materijalno blagostanje naroda i, na kraju,

gospodarski i dravni ustroj).

Socijalni uvjeti razliito reguliraju intenzivnost epidemijskoga

procesa. Kod antroponoza njihov utjecaj izuzetno je vaan.

Utjecaj na izvor infekcije kod zoonoza pojavljuje se dvojako:

kod domaih ivotinjama (kompleks sanitarno-veterinarskih mjera,

imunizacija, lijeenje ili klanje)

kod sinantropnih ivotinja (niz sanitarno-tehnikih mjera,

unitavanje).

Aktivirajue djelovanje socijalnih potresa (rat, glad) na

epidemijski proces.

Prirodni imbenici

Prirodni uvjeti utjeu preko izvora i prijenosnika uzronika

bolesti.

Osobitosti godinjega biolokog ciklusa utjeu na aktivnosti

epizootijskog i posredno epidemijskoga procesa.

Kod transmisivnih antroponoza ovaj se utjecaj izraava

neposredno.

Zamijeeno je aktiviranje epidemijskoga procesa tijekom

stihijskih prirodnih pojava (prirodne katastrofe), poput

potresa i poplava.

Mehanizam razvoja epidemijskoga procesa

Mehanizam razvoja epidemijskog procesa ovisi o rezervoaru

infekcije.

Ako je to ovjek, kao kod antroponoza, onda je

epidemijski proces zapravo proces ouvanja uzronika kao

bioloke vrste.

Rezervoar zaraze i rtva je ovjek. To je neprekinuti lanac ljudi

povezan infekcijom.

Ako je to ivotinja onda se uzronici zoonoza odravaju u prirodi

na raun stalne pasae kroz ivotinje, zahvaljujui epizootijskom

procesu.

Epidemijski proces nastaje kada uzronik zoonoze prodre u

ovjekov organizam. Epidemijski proces kod zoonoza nije lanac

posljedinih infekcija, ve se ovjek sluajno zaraava.

Zoonozne infekcije ovjeka obino nisu kontagiozne, tj. uzronik

se ne prenosi s ovjeka na ovjeka (izuzeci: kuga-pluni oblik,

krimska-kongo hemoragijska groznica ili ebola groznica-dodir s

krvlju bolesnika).

Infekcijom se naziva evolucijski uvjetovani proces meusobnog

djelovanja mikroorganizma i makroorganizma.

Odlikuje se:

razmnoavanjem uzronika u organizmu

patolokim reakcijama

imunolokim reakcijama makroorganizma na njegovo prodiranje.

Pojam rezervoara infekcije u epidemiologiji oznauje rezervoar

uzronika infekcije.

U njemu se uzronik razmnoava i odrava.

Pojam izvora infekcije razumijeva zaraeni organizam od

kojega se mogu inficirati drugi ljudi

Osnovni rezervoar zaraze jest zapravo prirodna sredina u kojoj

obitava uzronik. Osnovni rezervoar antroponoza je zaraeni

organizam ovjeka.

Osnovni rezervoar zoonoza je zaraeni organizam ivotinje.

Dopunski rezervoar jest organizam koji nije prirodna sredina

boravka uzronika

Manifestacije epidemijskog procesa

Oblici manifestacije infekcije

INFEKCIJA

MANIFESTNA BOLEST BEZSIMPTOMNA

(KLICONOTVO)

Akutna Kronina Kronino

Tipina

Atipina

Nepre

kidna

Recidiv

irajua

INAPARENTNA

INFEKCIJA Akutno Neprekidno

RecidivirajueLatentno

Kod razliitih nozolokih jedinica uoavaju se razliite manifestacije

infekcije.

Neke bolesti redovito imaju akutnu formu, poput ospica ili velikih

boginja. Tu gotovo svaki inficirani neimuni organizam razvija

akutnu manifestaciju bolesti.

Manifestacije ovise o koliini uzronika, njegovoj virulenciji i

reaktivnosti organizma. S epidemiolokoga stajalita pojedini oblik

manifestacije infekcije ima razliit znaaj.

Izluivanje uzronika odreeno je lokalizacijom uzronika u

organizmu i reakcijom organizma na ulazak patogenog uzronika.

Epidemiologa zanimaju sva mjesta razmnoavanja nekog

uzronika, a kliniara ne. Osnovni tipovi epidemiolokih

lokalizacija uzronika antroponoza u dinim su putovima,

probavnom traktu, krvi te na koi i sluznicama.

Kod zoonoza rezervoar uzronika su:

domae ivotinje

sinantropne ivotinje

divlje ivotine.

Mehanizam prijenosa uzronika evolucijski je uvjetovana

sposobnost prelaska uzronika iz jednog u drugi organizam, ime

je osigurano njegovo neprekidno postojanje kao bioloke vrste.

Prijenos se moe podijeliti uvjetno na tri faze:

izluivanje iz organizma

boravak u vanjskoj sredini

prodiranje u drugi organizam.

Drugi i trei stadij ovog mehanizma odvija se s pomou

elemenata vanjske

sredine-imbenicima prijenosa (zrak, voda, hrana, zemlja,

predmeti i ivi prijenosnici-bioloki vektori).

Mogu je prijenos razliitim putovima.

Kod antroponoza postoje pet mehanizama prijenosa koji ovise o

lokalizaciji uzronika:

1. Lokalizacija uzronika u dinom sustavu uvjetuje zrano-

kapljini mehanizam.

2. Crijevna lokalizacija uzronika odgovara feko-oralnom

mehanizmu prijenosa.

3. Za lokalizaciju u krvi nuan je transmisivni mehanizam

prijenosa.

4. Uzronicima na koi i sluznicama odgovara kontaktni mehanizam

prijenosa.

5. peti tip prijenosa se odvija vertikalno, s jednog narataja na drugi.

U sklopu epidemijskoga procesa primljivost (prijemivost)

organizma posebno je vana

To je sposobnost organizma da na prodiranje uzronika odgovori

infektivnim procesom, koji se razliito manifestira.

Stupanj primljivosti ovisi o reaktivnosti organizma koja je uvjetovana

nespecifinom (rezistencija) i specifinom (imunost) otpornosti

organizma.

Manifestacije epidemijskoga procesa

Manifestacija ovisi o osobitostima uzronika i domaina te o njihovu

evolucijskom meuodnosu.

Dva su temeljna oblika manifestacije:

endemijski

epidemijski.

Endemija znai neprekinuto kruenje uzronika bolesti u nekoj populaciji. Neprekinutost epidemijskog procesa jedna je od njegovih zakonitosti.

Endeminost se najee oituje kao sporadina bolest, ali moe i

epidemijski. Obolijevaju samo neimuni (novoroeni i novopridoli) pa

se epidemijski proces manifestira u obliku pojedinanih (sporadinih)

bolesti.

Sporadino obolijevanje karakterizirano je pojavom odvojenih

sluajeva bolesti meu kojima nije mogue utvrditi povezanost.

Endemija je uobiajena razina odreene bolesti koja se pojavljuje u

odreenom podruju i u odreenom vremenu.

Pri odravanju uzronika meu ivotinjama u okvirima epizootijskoga

procesa (zoonoze) govori se o enzootiji.

Epidemija oznauje poveanje broja u odreenom vremenu i prostoru.

Teko je precizno odrediti kriterije razgranienja izmeu sporadine

i epidemijske manifestacije endemijskih infekcija.

Tipian primjer endeminosti u naim krajevima jest zarazna

utica, a tijek endemijskog procesa prikazan je na slici

Epidemijska manifestacija epidemijskoga procesa nastaje kada se

izmijeni ekoloka ravnotea meuodnosa uzronika i domaina.

Sniavanje udjela imunih osoba u populaciji u odnosu prema

specifinom uzroniku. Kao primjer moe posluiti epidemija

gripe.

Manifestacije epidemijskoga procesa ovise o veem broju

imbenika:

karakteristike populacije (kolektiva) i uzronika:

imunoloki status

osobine uzronika

indeks zaraznosti

duina inkubacije

nain prijenosa infekcije.

Bitna karakteristika populacije jest njezina veliina i gustoa

(kolektiva).

Za neprekidno odravanje nekog uzronika u populaciji znaajna je

njena veliina. Npr. kod zarazne utice-nekoliko tisua osoba. Kod

ospica potrebna je veliina populacije od milijun osoba

Ako je indeks zaraznosti (kontagioznosti) vei udio manifestno

oboljelih je vei.

Potrebna je via razina imunoloke zatite u populaciji kako bi se

prekinuo epidemijski proces. Stoga je kod ospica nuna razina

imunoloke zatite populacije iznad 95%.

Graf. Zakonitost samoregulacije epidemijskoga procesa.

Pri visokom udijlu imunih osoba, bez obzira na visoku

kontagioznost uzronika, epidemijski e se proces odvijati kao

endemija (ospice).

bolesni

imuni

Srednje visoka kontagioznost

(streptokokni infekt)

Epidemijski proces moe biti izmijenjen primjenom

kemoprofilakse (streptokokni i meningokokn infekt).

Prekid epidemijskoga procesa kemoprofilaksom kolektiva

Utjecaj duine inkubacije na manifestnost epidemijskoga procesa

moe se prouiti na nekoliko primjera.

Epidemijski proces pri kratkoj inkubaciji

(alimentarna toksoinfekcija)

Epidemijski proces pri srednje

dugoj inkubaciji (salmoneloza)

Epidemijski proces pri dugoj inkubaciji

(trbuni tifus)

Transmisivni put prijenosa znatno komplicira tijek ovoga procesa.

Prijenos uzronika komarcem

(malarija)

Prijenos uzronika

buhom (kuga)

Prijenos uzronika

preko ui (pjegavac)

Kontaktni put prijenosa-spolne zarazne bolesti.

Kapavac

(dani)

Sifilis

(tjedni)

AIDS

(godine)

ZARAZA I ZARAZNA BOLEST

Zaraza ili infekcija znai naseljavanje domaina

mikroorganizmima.

Parazitizam je oblik suivota u kojemu manji organizam

iskoritava vei.

Parazita koji uzrokuje bolest nazivamo patogenim

mikroorganizmom.

Parazitiraju u domainu (endoparasiti), a rjee na njemu

(ektoparasiti).

Kod veih parazita govorimo o infestaciji.

Izvor je zaraze svaka zaraena osoba ili ivotinja.

Bolesnik je najvei izvor zaraze.

Parazit ivi i umnoava se samo u ivim organizmima. Voda, hrana

i slino nisu izvori zaraze, iako parazit u njima moe ivjeti.

Odgovor domaina moe zavriti na nekoliko naina:

obostranom prilagodbom domaina i parazita

pokretanjem obrambenih mehanizama domaina i uklanjanjem uzronika

zaraze iz domaina

boleu s prolaznim ili trajnim posljedicama (invalidnou)

kroninou

smru domaina.

Zarazna je bolest posljedica meusobnog ili uzajamnog djelovanja

triju bitnih imbenika:

broja nekog patogenog mikroorganizma u ili na domainu

virulenciji mikroorganizma

otpornosti domaina

Vei broj patogenih mikroba poveava vjerojatnost bolesti

(infektivna doza).

Mali broj uzronika moe razviti bolest ako su virulentniji ili ako je

otpornost domaina oslabjela.

Virulencija je stupanj ili mjera patogenosti. Odreena je

invazivnou, infektivnou (zaraznou) i patogenim

potencijalom.

Invazivnost je sposobnost mikroorganizma da zaposjedne neki

organizam i proiri se na susjedna ili druga tkiva ili organe.

Infektivnost ili zaraznost jest sposobnost mikroorganizma da

izazove infekciju. Patogenost je sposobnost mikroba da izazove

simptome i znakove bolesti.

Za nastanak zarazne bolesti potrebno je da:

patogeni mikroorganizam

nekim putom doe u dodir s

izloenom osobom

koja je osjetljiva ili sklona zarazi.

Da bi uzrokovao bolest, patogeni mikroorganizam mora bit

sposoban:

zaposjesti ili primiti se u ili na domainu

umnoavati se u ili na domainu

krae ili dulje vrijeme izbjei njegovu obranu

otetiti domaina mehaniki, kemijski ili molekularno.

Mikroorganizmi se najprije sukobljavanju s nespecifinim

sustavom obrane.

Razliiti obrambeni mehanizmi prve crte ukljuuju

bioloku (upala, fagocitoza)

kemijsku (enzimatske aktivnosti, interferon)

opu (groznica ili temperatura)

fiziku obranu (koa, sluznica).

Potom se ukljuuju specifini mehanizmi obrane (protutijela).

Infekcija ili zaraza moe imati razliite oblike: simptomatska zaraza

asimptomatska zaraza

supklinika, inaparentna zaraza

oportunistika zaraza

lokalna zaraza ograniena je na neki dio tijela

sistemna ili opa zaraza obuhvaa cijeli organizam

fokalna je zaraza sistemna iji je izvor neka lokalna zaraza

primarna zaraza nastaje nakon prve kolonizacije nekog mikroorganizma

sekundarna zaraza nastaje u organizmu oslabljenom nekom drugom bolesti

mjeovita je zaraza posljedica istodobnoga djelovanja vie mikroorganizama.

akutna zaraza razvija se brzo i traje, u pravilu, kratko

kronina zaraza nastaje sporo i dugo traje

subakutna zaraza (do est tjedana)

latentna zaraza.

bakterijemija oznauje prisutnost bakterija u krvi

septikemija znai umnoavanje bakterija u krvi

viremija je prisutnost virusa u krvi

intracelularna zaraza jest infekcija pojedinih stanica organa ili organizma.

Ima nekoliko razloga zbog kojih otpornost na natibiotike brzo

raste:

lijenici neopravdano daju antibiotike

bolesnici samovoljno uzimaju antibiotike

antibiotici se ne daju pod kontrolom (bolesnik ne provede terapiju do

kraja)

rabe se u velikim koliinama u biljnom i ivotinjskom svijetu kao

preventiva.

Postantibiotska era:

proizvodnja izrazito specifinih antibiotika

proizvodnja cjepiva.

NASTANAK I IRENJE ZARAZNIH

BOLESTI

Epidemioloki (Vogralikov) lanac ine:

izvor zaraze

putovi prijenosa i irenja zaraze

ulazno mjesto zaraze

dostatna koliina i virulencija uzronika

osjetljivost ili dispozicija domaina za dotinu bolest.

IZVOR ZARAZE

Izvor je zaraze zaraeni organizam koji izluuju klice u svoju

okolinu.

Klice naputaju svojeg domaina na razliite naine:

pri crijevnoj zarazi zaraena osoba izluuje stolicom

pri respiratornoj zarazi izluuju se prigodom govora, kihanja ili kaljanja

pri zarazi sluznica (oi, spolni organi) ili ozljeda na koi putem sekreta.

Patogene se klice razliito dugo vremena mogu odrati izvan

svojeg domaina:

strogi ili obligatni parazita uginu odmah (npr. virus morbila, bjesnila,

gonokok, meningokok, treponema palidum, parasiti malarije)

neki se zadravaju u vanjskoj sredini krae ili dulje vrijeme, ali se ne

razvija i mnoi (virus variole, variele, patogene vrste streptokoka, C.

diphteriae, Mycobact. tuberculosis)

neki mikrobi se pod povoljnim uvjetima (toplina, vlaga, hrana) mogu

stanovito vrijeme razmnoavati izvan svog domaina (salmonele, igele,

stafilokok, streptokok)

klice koje se neogranieno dugo mogu odrati na ivotu u vanjskoj

sredini (anaerobni bacili tetanusa i plinske gangrene).

Vie izvora zaraze tvori arite zaraze.

Rezervoar zaraze mjesto je gdje se infektivni agens odrava i odatle se iri u okolinu.

Zaraeni ovjek kao izvor zaraze moe biti bolesnik ili kliconoa.

Bolestan je ovjek ei izvor zaraze (od inkubacije do kasne rekonvalescencije bolesti).

Pojavom klinikih simptoma poinje druga faza bolesti: oboljeli organizam u tom periodu ima najvie uzronika

pojedini simptomi bolesti (kaalj, kihanje, proljev) olakavaju prijenos klica.

Trea faza bolesti (rekonvalescencija)- rekonvalescentno kliconotvo.

Skriveni oblici zaraznih bolesti najopasniji su izvori infekcije.

Kliconoa je izvor zaraze.

Kliconotvo moe biti akutno i kronino.

Akutno kliconotvo podrazumijeva izluivanje klica nakon

preboljele bolesti

Kod kroninog kliconotva izluivanje klica dulje od tri mjeseca

(po Froschu).

Postoje i akutni zdravi ili kontaktni kliconoe

Bolesti kod kojih je ovjek iskljuivo izvor zaraze su:

spolne zarazne bolesti

crijevne zarazne bolesti (trbuni tifus, paratifus A i C, dizenterija, kolera,

infekciozni hepatitis, poliomijelitis i druge enteroviroze)

respiratorne bolesti uzrokovane kokima (stafilokokima, streptokokima,

meningokokima), difterija, virusne egzantematine djeje zaraze, druge

virusne infekcije raspiratornoga trakta

transmisivne bolesti (malarija i neke druge).

Drugu veliku skupinu zaraznih bolesti ine antropozoonoze, bolesti

koje se prenose od ivotinje na ovjeka.

Izvor zaraze za ovjeka kod antropozoonoza mogu biti:

bolesne ivotinje

leevi ili dijelovi uginulih ili zaklanih ivotinja (meso, koa, vuna, dlaka).

PUTOVI IRENJA BOLESTI

Zarazne se bolesti mogu iriti (jedna od moguih podjela):

1. Dodirom (kontaktom):

neposrednim ili direktnim dodirom

posrednim ili indirektnim dodirom;

2. Hranom,

3. Oneienom vodom,

4. Zrakom,

5. Oneienom zemljom,

6. Preko lankonoaca, (artropoda),

7. Preko posteljice (transplacentarno).

Putovi irenja mogu se razvrstati u etiri skupine:

1. Izravni dodir preko

koe i sluznica (rukovanje, poljubac u usta, ugriz, spolni odnos),

krvi (transfuzija i placente),

velikih kapi (kaalj i kihanje),

2. Posredni dodir preko zaraenih predmeta, hrane, vode i zemlje,

3. Zrakom (malim kapima i prainom),

4. Preko lankonoaca (antropoda).

irenje zaraznih bolesti kontaktom (dodirom)

Kontakt ili dodir biti direktan (neposredan) i indirektan (posredan).

Direktni kontakt-direktan fiziki kontakt izmeu izvora zaraze i zdrave

osobe (rukovanje, ljubljenje, spolni odnos, masaa, ugriz i sl.).

Indirektni kontakt-prenoenje klica preko oneienih predmeta i stvari

kojima se slui bolesnik (maramice, runici, rublje, posteljina, pribor za

jelo, igrake i sl.)..

Indirektnim kontaktom, osim crijevnih zaraza, mogu se iriti i neke

kapljine infekcije (arlah, difterija, velike boginje i dr.).

Epidemija nastala dodirom, ima razmjeno mali broj oboljelih.

Epidemijska je krivulja plitka, razvuena na vie tjedana ili mjeseci.

Locirane su na uskom, ogranienom prostoru, mogu se pojaviti u bilo

koje doba godine.

irenje zaraznih bolesti hranom

Najei je prijenos mesom i mlijekom.

Hrana se moe kontaminirati prije i nakon toplinske obrade.

Namirnice ivotinjskog porijekla mogu bit zaraene intravitalno.

Klinika je slika tea i smrtnost je vea, to je uvjetovano

masovnou klica.

Hranom se prenose:

crijevne zarazne bolesti

alimentarne toksoinfekcije.

Epidemije su karakteristine po eksplozivnom nastajanju i postoje

kontrolne grupe.

Ne pokazuju izraziti sezonski karakter.

Epidemije su kratke, a broj oboljelih ovisi o broju osoba koje su

konzumirale hranu. Kontrolnu grupu ine manji i vei broj osoba

koje nisu jele sumnjivu hranu.

irenje zaraznih bolesti vodom

To je najee ona voda koja se upotrebljava za pie.

Voda iz dubokih slojeva zemlje u bakteriolokom je pogledu

besprijekorna.

Pukotinska ili kraka voda nije sigurna za pie.

Oborinska voda (kinica, snijeg, inje) upotrebljava se za pie na

otocima i u primorju.

Voda u vodovodnoj mrei moe se oneistiti na vie naina:

kvar na ureaju za proiavanje, pri uporabi povrinske rijene vode

kod velikih pljuskova i poplava zbog prodora otpadnih voda u samu

kaptau

usisavanjem fekalnih tvari kod elementarnih nepogoda (krianje

vodovodnih i kanalizacijskih cijevi)

namjerno oneienje (sabotaa).

Vodom za pie najee se prenose crijevne zarazne bolesti, a vodom

druge namjene (npr. kupanje) mogu se prenijeti leptospiroze, virusni

konjunktivitis, pa i neke streptokokoze.

Hidrine epidemije imaju tipinu simptomatologiju:

inkubacija je produljena zbog razrjeenja uzronika,

prije izbijanja epidemije pojavljuju se nespecifini proljevi (vodena

bolest)

eksplozivni nastup epidemije crijevne zaraze iji su uzronici dospjeli u

vodu za pie

epidemija je ograniena na osobe koje su pile oneienu vodu (kontrolne

skupine)

epidemija traje kratko vrijeme (razlika izmeu najdulje i najkrae

inkubacije)

rep epidemije karakteristian je za hidrine epidemije

nisu vezane za sezonu

u trenutku oneienja voda ima fekalni miris

rezultati kemijskih analiza vode upuuju na fekalno oneienje

izolacija istog uzronika bolesti iz oneiene vode i oboljelih osoba.

irenje zaraznih bolesti zrakom

Zrakom se prenosi velik broj zaraznih bolesti.

Taj se prijenos moe ostvariti:

velikim kapima

kapljinim jezgrama

prainom.

Pri kaljanju, kihanju i glasnom govoru iz respiratornog trakta

izlaze kapljica razliite veliine.

Vee kapljice mogu se izbaciti koji metar i brzo padaju na tlo.

Prijenos velikim kapljicama (kapljine infekcije) naziva se i

infekcijom direktnim dodirom.

Najei je kod infekcije velikog kalja, ospica, gripe, plune

tuberkuloze, arlaha, difterije, vodenih kozica i dr.

Drukiju sudbinu imaju male kapljice (kapljine jezgre ili

nukleusi).

Mogu se dugo zadrati u zraku kao infektivni aerosol (i do 16 sati).

Osobe ne moraju doi u neposrednu blizinu bolesnika ili kliconoe.

To je aerogena infekcija.

Aerogene infekcije openito se najlake prenose u zatvorenim

prostorijama.

Trei nain kontaminacije zraka jest kontaminacija preko praine.

Karakteristike aerogenih epidemija.

Razvijaju se vrlo brzo, zahvaaju velik broj osoba i velika prostran

irenje zaraznih bolesti oneienom zemljom

Patogeni mikroorganizmi:

sporogeni anaerobni bacili (izluuju jaki toksin)

paraziti ovjeka i ivotinja.

Prvoj skupini pripadaju:

-tetanus

-plinska gangrena

-antraks

-botulizam.

Uzronici ovih bolesti odravaju se u zemlji u obliku spora.

U drugoj su skupini uzronici crijevnih zaraznih bolesti:

-trbuni tifus i paratifus

-dizenterija

-vei paraziti (Ascaris lumbricoides, Trichuris trichiura i

Ancylostoma duodenale).

irenje zaraznih bolesti preko lankonoaca (artropoda)

To su transmisivne bolesti, a prijenosnici vektori zaraze.

lankonoci-najvaniji su razred kukaca (insekata) i razred

paunjaka (arachnida). Kukci su muhe, pele, ose, komarci,

flebotomi, buhe i ui.

Paunjaci su krpelji, grinje, pauci i korpioni.

U nas kao prenosioci bolesti dolaze u obzir komarci, ui, krpelji i

muhe.

Sve se transmisivne bolesti mogu podijeliti u pet skupina:

insekt je bioloki prijenosnik (malarija, filarijaza i tripanosomijaza). Ako

se razmnoava spolno u insektu-glavni domain, ako ne-sporedni

domain.

bakterijske i virusne bolesti koje se prenose ubodom insekta (kuga,

murini tifus, arbovirusi)

bolesti kod kojih je vektor glavni rezervoar infekcije (pjegava groznica,

tsutsugamushi groznica)

u vektoru se uzronici razmnoavaju u epitelnim stanicama crijeva, a

izlaze izmetom vektora (epidemini pjegavac)

bolesti kod kojih vektor mehanikim putem (na krilcima, nogama)

prenose klice.

Transplacentarni prijenos zaraznih bolesti

Infekcija majke u trudnoi-prijenos na plod i njegovo oteenje

(embriopatija) Napr. sifilis, velike boginje, rubeola ospice, vodene

kozice, citomegalovirus, HIV, toksoplazm.

ULAZNO MJESTO INFEKCIJE

Mjesto kroz koje infektivni agens ulazi su ulazna vrata.

Tri su mjesta ulaska zarazne klice u organizam:

dini sustav

probavni sustav

koa i vidljive sluznice.

Podjela zaraznih bolesti moe se izvriti u tri skupine:

1. skupina: Bolesti koje se prenose respiratornim putem - ulazno mjesto

dini putovi:

kapljicama i aerogene infekcije: difterija, krlet, streptokokna angina,

epidemini meningitis, hripavac, pluna kuga, ospice, vodene kozice,

rubeola, velike boginje, gripa, pneumonije, tuberkuloza plua, veina drugih

respiratornih infekcija;

infekcije prainom: tuberkuloza plua, pluni antraks, Q-groznica, tularemija,

psitakoza, ornitoza, stafilokokne i streptokokne infekcije.

2. skupina: Bolesti koje se prenose crijevnim putem - ulazno mjesto

probavni sustav:

a) infekcije hranom: trbuni tifus, paratifus, dizenterija, alimentarne

toksoinfekcije, infekciozni hepatitis, bruceloza, Q-groznica, djeja paraliza, a

mogue i difterija, krlet, tularemija, crijevni antraks;

b) infekcije vodom: trbuni tifus, paratifus, dizenterija, kolera, infekciozni

hepatitis, leptospiroze, tularemija, vjerojatno poliomijelitis i druge

enteroviroze.

3. skupina: transmisivne i druge zarazne bolesti - ulazno mjesto koa i

vidljive sluznice:

a) bolesti koje prenose lankonoci:

- nekrilati insekti:

- ui: pjegavi tifus, povratna groznica, rovovska groznica,

- buhe: bubonska kuga, murini pjegavac

- krpelji: Q-groznica, tularemija, krpeljni encefalitis, razne vrste

povratnih groznica

- grinje: tsutsugamushi groznica

- krilati insekti:

- komarci: malarija, uta groznica, dangue, razne vrste encefalitisa,

- flebotomi: papatai groznica, kala-azar, kona leimanioza,

- muhe: bolest spavanja, antraks, tularemija, trbuni tifus.

b) zoonoze: antraks, sakagija, bjesnoa bruceloza, tularemija, erizipeloid,

leptospiroze, psitakoza, ornitoza, tuberkuloza (bovini tip)

c) infekcije rana: tetanus, plinska gangrena, erizipel, puerperalna groznica,

sepsa, difterija rana, arlah nakon opeklina

d) kone bolesti: tuberkuloza koe, favus, trihofitija, aktinomikoza, impetigo

contagioza, furunkoloza, flegmona

e) one bolesti: trahom, epidemini konjuktivitis, difterija oka, gonoreja oka,

ulcus serpens.

OSOBINE UZRONIKA

Virulencija je sposobnost prodiranja i aktivnog razmnoavanj

mikroorganizama u organima i tkivima ivih bia.

Vea virulencija = tea bolest.

Koliina klica = infektivna doza.

Velika infektivna doza = tea klinika slika.

Odnos infektivne doze i virulencije obrnuto je proporcionalan.

DISPOZICIJA DOMAINA

Dispozicija ili sklonost organizma da oboli od neke zarazne bolesti.

Domain mora biti osjetljiv na uzronika bolesti.

Bolesti s apsolutnom osjetljivou jesu: ospice, velike boginje,

vodene kozice, gripa, spolne bolesti.

Bolesti s relativnom ili ogranienom dispozicijom-pojava ovisi o:

patogenim osobinama uzronika

virulenciji i koliini uzronika

dispoziciji domaina.

Indeks kontagioznosti (Gottstein) pokazuje broj oboljelih na 100

izloenih nekoj zaraznoj bolesti.

Kod ospica indeks kontagioznosti gotovo je 100.

Kod djeje paralize indeks iznosi 0,2 do 0,5.

Indeks kontagioznosti ne pokazuje broj inficiranih nego oboljelih

od 100 izloenih.

Indeks klinike manifestacije-ukljuuje oboljele a ne zaraene.

Druga mjera osjetljivosti jest sekundarna incidencija.

To je postotak sekundarnih sluajeva obolijevanja.

Glavne osobine domaina jesu.

dob

spol

kondicija

imunoloko stanje.

EKOLOKI IMBENICI U NASTANKU

ZARAZNIH BOLESTI Ekologija: oikos (kua, dom) i logos (rije, govor, znanost).

Znanost o mjestu, okoliu u kojem se odvija ivot.

Ekosustav je poseban dio cjelokupnog zemaljskog ekolokog sustava (pustinjski ekosustav, ledenjaki ekosustav).

Vrlo je teko znati i biti siguran, kakve e posljedice u budunosti imati neke promjene u sastavnicama sustava.

Ekologija treba pratiti i upozoriti nas na teko uoljive promjene, mogue dugorone utjecaje ljudskih zahvata u prirodu, ili pak promjene u ekosustavu neovisne o ljudima, mijenjanja brojnosti ivotinjskih vrsta i dr, te procijeniti korisnost i granice nekodljivog utjecaja na promjene u prirodi.

Ekoloki pogled na zarazne bolesti

Postoji meuodnos izmeu ljudskog organizma-makroorganizma,

mikroorganizama i ostale ive i neive okoline.

Disciplina unutar medicine koja se posebno posvetila tomu jest

epidemiologija, koju se katkad zna nazivati i medicinskom ekologijom.

Neivi dio prirode

Ultraljubiaste (UV) zrake utjeu na imunoloki sustav ljudi (i ivotnija).

Izlaganje sunevim zrakama je i protektivno i korisno za zdravlje openito.

Kozmiko, radioaktivno, ionizacijsko zraenje utjee na genske mutacije i tako moe potaknuti nastanak novih vrsta mikroorganizama ili izmijeniti

svojstva postojeih.

Temperatura ima takoer utjecaja na nastanak zaraznih bolesti i njihovu brojnost.

Voda je nuna za odravanje ivota a moe utjecati na nastanak zaraza.

Klima, (vlanost, temperatura, insolacija, vjetar , padaline) utjee na pojavu bolesti.

Biotop (fizikalni uvjeti, geoloki, klimatski, geomorfoloki).

Ljudska je vrsta kao osobito prilagodljiva, uspjela stii i odrati svoj ivot u najrazliitijim biotopima, od tropskih do polarnih, od pustinjskih do

movarnih.

Bolesti prirodnih arita (prirodno arine antropozoonoze).

ivi svijet

Prioni, viroidi, virusi na razmeu su izmeu ivog i neivog svijeta

Neke bakterije na razdjelnici su biljnog i ivotinjskog svijeta.

Ekoloka svojstva jesu velika bioloka varijabilnost i enormna sposobnost umnoavanja.

Ekoloko je iskustvo da nestanak pojedinih mikroorganizama iz nekog biotopa omoguuje naseljavanje nekim drugima, tzv. popunjavanje

ekolokih nia. Epidemiologija trebat e dati nije li povoljnije odrati

nisku prirodnu cirkulaciju pojedinih uzronika (prirodna i cijepna imunost

ljudi).

ivotinje imaju svoje zasebne bolesti uzrokovane mikroorganizmima (zoonoze).

Ljudi imaju svoje bolesti (antroponoze).

Zarazne bolesti zajednike ljudima i ivotinjama (antropozoonoze).

Velika brojnost i gustoa ivotinjskih populacija pogoduje irenju epizootija.

Postoji i zbiva se proces prilagodbe makroorganizama i mikroorganizama. Mikroorganizmi izazivaju zarazu i bolest makroorganizma, kadto i

njegovu smrt.

Evolutivni tijek ide u smjeru simbioze, odnosno parazitizma (smanjenjem virulencije, poveanjem otpornosti).

Ljudi su drutvena bia to stalno utjee na nastanak zaraznih bolesti (kontaktom). Nain ivota, stanovanje, privreivanje, lov, stoarstvo,

zemljoradnja, urbanizacija odraavaju se i u specifinim zaraznim

bolestima.

Razni drutveni obiaji, posjeivanje bolesnika, njega bolesnika, toaleta umrlih.

Utjecaj ovjeka i ljudske zajednice na ostale ive i neive sastavnice ekosustava: -Obrada tla, -krenje uma, -isuivanje, mijenjaju ekoloke

uvjete i stvaraju mjesta za izmijenjene biotope.

Uinak staklenika, koji nastaje sagorijevanjem fosilnih goriva i skupljanjem plinova izgaranja CO2, metana i dr. (zatopljenje).

Primjer nepovoljnih nesvjesnih uinaka na ekosustav jest i isputanje otpadnih voda u otvorene vode i vodotoke.

Mjere uvanja ekolokog sustava i njegove ravnotee (izbjegavanjem iroke primjene insekticida), moe imati kao posljedicu poveanje rizika

od trasmisivnih zaraznih bolesti, malarije (koja je iskorijenjena) i

leishmaniaze (koja je posve rijetka).

Zadaa ekologije (epidemiologije) da pomogne odabrati upravo odgovarajuu mjeru izmeu pretjeranog i preslabog unitavanja tetnika,

kako bi se to vie ouvala ravnotea cijelog ekosustava, a takoer zatita

i dobrobit ljudi.

Planska modifikacija mikroorganizama (dobivanje cjepiva) koji mogu "pobjei " iz laboratorija i nastave svoj posve nepredvidiv put

zemaljskom kuglom.

Modifikacija mikroorganizma. Prirodni jest nastanak novih sojeva virusa gripe u ivotinjama, rekombinacijom s ljudskim sojevima.

Biokemijskim genetskim inenjerstvu te raznim enzimski pomognutim rekombinantnim tehnikama mijenja se sastav genskog materijala mikroba.

PROFILAKSA I SUZBIJANJE

ZARAZNIH BOLESTI

Openito je tee provedivo kod tzv. kroninih nezaraznih-

multifaktorske etiologije.

Kod zaraznih bolesti razmjeno je lake-monofaktorske ili preteno

monofaktorske.

Iz Vogralikova lanca iskljui se samo jedan od pet

lanova i kruenje se prekine. 1.Intervencija na razini izvora zaraze.

Izvor, inficirani ovjek ili ivotinja, moe se inaktivirati tako da se obesklii, odnosno izlijei.

Njegova izolacija. Oblik stroge izolacije jest karantena.

Zdravstveni je nadzor blai oblik izolacije osoba potencijalno izloenih zarazi u vremenu inkubacije.

Segregacija je odvajanje zdravih od bolesnih tako da se sprijei prijenos zaraze na neimune osobe (grupiranje imunih osoba).

Ako je izvor zaraze ivotinja, mogu se primijeniti i mjere unitenja izvora.

2. Intervencija na razini uzronika.

Mjere dezinfekcije i sterilizacije.

Sterilizacija-potpuno unitenje svih mikroorganizama na nekom predmetu.

Dezinfekcija bitno reducira njihov.

Glavni oblici sterilizacije

* gama-zrake i etilen oksid ne eliminiraju aktivnost priona i stoga se

pratkino i ne mogu smatrati sterilizacijom, nego visokom dezinfekcijom.

Unitavanje uzronika u/na samom makroorganizmu obuhvaa neke oblike

dezinfekcije i antimikrobno lijeenje

Vrsta sterilizacije Nain Napomena

termika autoklavsuhi sterilizator

121 oC 3-20 min, 134

oC 30 min (prion BSE!)

180 oC, 1 h (>300

oC za prione BSE-a !)

aktinika gama-zrake* Tvorniki, ili u posebnim ustanovamaplinska etilen oksid* Tvorniki: jednokratni pribor,

Aparature postoje i u nekim zdravstvenim

ustanovama

Vaniji naini fizikalne dezinfekcije

Pasterizacija je postupak termike dezinfekcije u kojoj temperatura ne prelazi

100 oC.

Duina trajanja i temperatura pasterizacije prilagoavaju se konkretnim

potrebama: 90 oC 1 min; 60 oC-15 min.

Dezinfekcija ultraljubiastim zrakama-dezinfekcijski uinak samo na

ozraenoj strani.

Svaki dezinficijens ima svoj spektar djelovanja.

Najslabije je djelovanje na gramnegativne bakterije te na viruse i spore, a

takoer je slabo i neujednaeno djelovanje na prione.

Vrsta Nainuklanjanje mikroorganizama mehaniko ienje i pranje

isuivanje (eksikacija)

termika dezinfekcija pasterizacijakuhanje

opaljivanje plamenom

aktinika dezinfekcija izlaganje suncuUV-zrake

Pri uporabi kemijskih dezinificijensa nuno je:

rabiti propisanu koncentraciju

mijenjati, a ne nadolijevati dezinficijens

potrebno je misliti i na inaktivaciju dezinficijensa organskim tvarima,

plastikom

dezinficijens ne djeluje trenutano,potrebno je odreeno tzv. kontaktno

vrijeme da postigne optimalni uinak. To je vrijeme za razne

dezinficijense razliito.

Pregled vanijih kemijskih dezinficijensa

Primjena Vrsta Poznatiji preparati

Povrine, posue, pitka voda, ruke klorni preparati Na diklor izocijanuratNa hipoklorit

klorno-vapno

Koa, pitka voda jodni preparati povidon jojdid, jodna tinkturaRuke, predmeti vrlo oneienibiolokim materijalom, instrumenti

fenolni preparati lizol, krezol, polifen

predmeti, povrine, aparati glutaraldehid, aldehidipovrine, instrumenti,pranje ruku, pranje posua

kvarterne amonijske baze cetrimid

koa, povrine, instrumenti alkoholi izopropilni alkohol 75%etilni alkohol 75%

koa, ruke Digvanidi klorheksidinklorheksidin - alkohol

dekontaminacija instrumenata prije

sterilizacije (prioni)

NaOH (1 M otopina)

Na hipoklorit

klor izocijanuat i dr.

Aktualna potreba da se eliminiraju prioni.

Djelomini se uspjeh postie 1 M otopinom NaOH kroz jedan sat.

Vrlo dobar inaktivacijski uinak na prione-mravlja kiselina (formika

kiselina)

Antimikrobni lijekovi koji mogu unititi mikroorganizme.

Uzronici se lake unitavaju ako ive ekstracelularno (bakterije), a tee, ako vegetiraju intracelularno ili ak intranuklearno (virusi).

Pojava otpornosti (rezistencije) mikroorganizama na pojedine antimikrobne lijekove.

3. Intervencija na razini puta prijenosa. Na ovom mjestu Vogralikova

lanca najvie je mogunosti utjecaja.

Hidrini put prekida se uvoenjem opskrbe sigurnom vodom za pie.

Alimentarni put-pravilno uvanje, priprema i raspodjela hrane.

Nadzor nad osobljem kuhinja, nad ispravnou termike obrade, zatim pranje i

dezinfekcija posua i dr.

Higijenski nadzor nad kvalitetom i zdravstvenom ispravnou namirnica.

Kontaktni put moe se onemoguiti provedbom dezinfekcije predmeta u okolici, stanu, kuhinjama i dr., DDD mjerama te osobnom higijenom.

4. Intervencije na razini ulaznih vrata. Prirodna ulazna vrata - oi,

nos, usta, spolovilo i dr. mogu se zatititi od ulaska uzronika

bolesti mehaniki, primjerice maskom, odjeom, naoalama,

prezervativom.

5.Intervencije na razini domaina.

Nastoji se podii otpornost domaina.

To se postie nespecifinim mjerama, podizanjem ope otpornosti i tjelesne kondicije, dovoljnom koliinom prehrambenih tvari i vitamina,

ispravnou, fizikom aktivnou.

Posebnim imunolokim medicinskim postupcima: cijepljenje (aktivnom imunizacijom), pasivnom imunizacijom primjenom hiperimunih

gamaglobulina i sl. Usto, mogue je primijeniti i kemoprofilaksu.

Trenutak aplikacije mjera za prekid kruenja infekcije

Prije nego to se neka bolest ili epidemija dogodila-rana prevencija.

Kad se obolijevanje ili ak epidemija ve dogaa-kasna prevencija (protuepidemijska intervencija)

SANITARNO-PROFILAKTINE MJERE

Rana prevencija-te se mjere kadto nazivaju sanitarnim ili

higijenskim mjerama.

Cijeli kompleks ranih mjera prevencije bolesti obiava se nazivati i

sanitarno-profilaktinim mjerama ili higijensko-profilaktinim

mjerama.

Ta skupina mjera u veini je openita, naelna, ujednaena

(redovita provedba programa masovnog obveznog cijepljenja djece

i mladei, mjere trajne dezinfekcije i kontrole kakvoe vode za

pie, ili stalni nadzor i provedba ispravnog rada u bolnicama,

kuhinjama trgovinama namirnica i dr.).

PROTUEPIDEMIJSKE MJERE

Ova je skupina mjera u pravilu specifina, ciljana, prilagoena

konkretnim okolnostima.

Taj se posao kadto naziva epidemiolokim istraivanjem ili

ispitivanje.

Temeljna tehnika za prikupljanje tih podataka jest epidemioloko

izvianje.

Rano otkrivanje oboljelih i sumnjivih podrazumijeva lijeniki

pregled, laboratorijske testove ili ankete i dr. Svrha je to prije i

uspjenije izlijeiti oboljele, a istodobno lijeenjem, tj.

obesklienjem i izolacijom pacijenata sprijeiti daljnje zaraavanje

i obolijevanje. Izolacija i lijeenje naziv je za taj skup mjera.

Prema vrsti bolesti potrebno je provesti neku od ovih mjera:

osiguranje ispravne vodoopskrbe i prehrane

rabiti propisanu koncentraciju

imunoprofilaksa (cijepljenje ili seroprofilaksa) i kemoprofilaksa

zdravstveni nadzor

karantena

prijavljivanje i praenje pobola, odnosno uinka poduzetih mjera.

Komunikacija s medijima jedan je od vrlo vanih i osjetljivih

segmenata epidemiolokog rada.

PROTUEPIDEMIJSKA INTERVENCIJA

Protuepidemijska intervencija sastoji se od ovih elemenata:

1. Obavijest. Jedan od stalnih i najsigurnijih izvora obavijesti jest sustavno

praenje pobola (obvezne prijave).

2. Epidemioloki izvid. Ima dva cilja:

a) prikupiti sve podatke potrebne da se shvati kako je do obolijevanja dolo

b) utvrditi ima li jo oboljelih ili sumnjivih.

Epidemioloki izvid se sastoji od ovih dijelova

* lijeniki pregled - postavljanje dijagnoze (preliminarne?)

- otkrivanje novooboljelih (rano otkrivanje),

* epidemioloka anketa meu oboljelima i ljudima u njihovoj okolini

* oevid na terenu kako bi se uoili vani detalji,

* uzimanje uzoraka za laboratorijske analize.

3. Analiza podataka: vremenska dinamika raspodjela oboljelih (dob, spol, zanimanje, adresa itd.) laboratorijski i kliniki nalazi ostalo.

4. Izbor prikladnih protuepidemijskih mjera

5. Protuepidemijske mjere i njihova provedba:

* kljuna mjesta i osobe

* plan mjera i podjelu zadaa

Vlastita intervencija. Ako se pak ustanovi, da se neke mjere ne provode ili ih netko ne zna provesti, epidemioloka ekipa mora biti osposobljena i

pripravna sama ih izvesti odnosno provesti, npr. dopunsko cijepljenje kod

preslabog cijepnog obuhvata, primjena masovne kemoprofilakse, DDD

mjere i dr.

Naela protuepidemijskog rada

* ne remetiti uobiajeni ivot ljudi

* ne prebacivati odgovornost i dunosti na graane,

* mjere prisile rabiti samo u krajnjoj nudi, kada se iscrpe druge

mogunosti.

U svakom se protuepidemijskom djelovanju treba razmotriti i

procijeniti jo i: - opravdanost

- cijena

- psiholoki uinak predvienih ili poduzetih mjera

Odnos s javnou

Dunost je epidemiologa da komuniciraju s javnou.

Obavijesti i s njima uvijek povezani savjeti, esto zahtijevaju velik ulog truda, znanja i vremena, kako bi bili razumljivi, uvjerljivi, toni i korisni

ljudima.

Paziti kako ne bi nastale nepoeljne posljedice za turizam i opu sliku o naoj zemlji kao europskom partneru. Strah nastao meu stanovnitvom

zbog neznanja..

Na kraju svakog epidemiolokog rada, osobito nakon primjene

protuepidemijskih mjera, slijedi procjena uspjeha mjera (praenje

pobola).

IMUNOPROFILAKSA ZARAZNIH

BOLESTI Definicija

Imunoprofilaksa je specifina mjera spreavanja zaraznih bolesti.

Rije je o artificijelnom stvaranju imunosti.

Prvi nain je da osobu cijepimo:

-ivim atenuiranim mikroorganizmima

-ubijenim mikroorganizmima

-dijelovima mikroorganizama

-njihovim toksoidima.

Time potiemo ljudski organizam na stvaranje aktivne imunosti.

Drugi nain je da se primijene ve gotova protutijela (imunoglobulini)

(pasivna imunost).

Strategijom cijepljenja skupina modificiramo kretanje odreene zarazne

bolesti.

Povijesni razvoj cijepljenja Edwarda Jennera (1798.)-uinkovitost inokulacije sadraja vezikula kravljih

boginja u zatiti od velikih boginja (variola vera).

U 7. st. u Indiji su budisti pili zmijski otrov i tako nastojali stvoriti imunost.

Variolizacija (inokulacija osuenog sadraja pustula oboljelih od variole u kou pacijenta radi stvaranja imuniteta) provodila se vjerojatno od 16.st. u Kini, te Indiji.

Variolizaciju je u Europu, tonije, u Englesku, donijela lady Mary Vortley Montagu (1669-1762.), supruga britanskog veleposlanika u Carigradu. Dala je variolizirati i svoje dvoje djece (1717.) a godine 1722. cijepljena su tako i dva mlada lana britanske kraljevske obitelji.

Pruski kralj Fridrich Wilhelm Veliki II. je dao variolizirati svoju vojsku.

Na podruju Jastrebarskog u nas kirurg Karlo Hadvig predloio je variolizaciju Hrvatskom saboru 1791. godine.

Svoju je akciju zamislio kao socijalni in, bez naplate, i etiki jer je traio da majke dovode svoju djecu na cijepljenje po slobodnoj odluci.

Luis Pasteur je godine 1885. upotrijebio prvo humano cjepivo protiv bjesnoe, a njegovi eksperimenti s kolerom u pilia i antraksom najavljuju novo doba znanstvene vakcinologije.

U 19. st. otkrivena su inaktivirana cjepiva protiv kolere, tifusa i kuge.

U 20. st. razvijena su iva cjepiva protiv tuberkuloze, ute groznice, poliomijelitisa, morbila, parotitisa, rubeole, adenovirusa, tifusa, variela i rotta virusa.

Mrtva cjepiva od cijelih organizama protiv poliomijelitisa, bjesnoe, japanskog encefalitisa i hepatitisa A.

Cjepiva od purificiranih proteina i polisaharida (protiv hemofilus influence tipa B, meningokoka, hepatitisa B, krpeljnog meningoencefalitisa, tifusa i pertusis-acelularno cjepivo).

Prvo rekombinantno DNA cjepivo registrirana je godine 1986. Genetskim ininjerstvom kloniran je gen za HBsAg u kvasnice.

Masovnim cijepljenjem i stvaranjem kolektivne imunosti eradicirane su velike boginje.

Poliomijelitis je eradiciran iz svih zapadnoeuropskih zemalja 2002-godine.

Redukcija pobola od bolesti protiv kojih se cijepi u Hrvatskoj

Bolest Razdoblje

prosjeni broj oboljelih ()Redukcija (%)

difterija1950-'54

1133

1995-'99

0100

tetanus 1950-'54

186

1995-'99

1293

pertusis 1954-'58

7393

1995-'99

45894

poliomijelitis1956-'60

219

1995-'99

0100

ospice1963-'67

15183

1995-'99

34798

rubeola1976-'80

11248

1995-'99

35097

parotitis1976-'80

8569

1995-'99

20297

TBC1950-'54

13765

1995-'99

211185

Cjepiva ili vakcine

Jedna od moguih podjela cjepiva jest na:

-iva atenuirana cjepiva

-mrtva inaktivirana cjelostanina cjepiva

-purificirane proteine ili polisaharide

-cjepiva dobivena genetskim ininjerstvom.

iva atenuirana cjepiva sastoje se od ivih oslabljenih uzronika zarazne bolesti (cjepivo protiv velikih boginja, BCG cjepivo protiv tuberkuloze, ute groznice, poliomijelitisa-OPV, ospica, rubeole i parotitisa, adenovirusa, tifusa, vodenih kozica, rotavirusa).

Mrtva (inaktivirana) cjelostanina cjepiva proizvode se tako da se kultiviraju mikrorganizmi, nakon ega se koncentriraju, purificiraju i inaktiviraju (cjepivo protiv bjesnoe, hepatitisa A, japanskog encefalitisa, hripavca-cjelostanino).

Purificirani proteini ili polisaharidi dijelovi su uzronika, a zadravaju snana antigenska svojstva (anatoksini difterije i tetanusa, pneumokokno i meningokokno cjepivo, cjepivo protiv Haemophilus influenzae tipa B, cjepivo protiv krpeljnog meningoencefalisa, tifusa-Vi, acelularno cjepivo protiv pertusisa. Takva se cjepiva zovu i subunit cjepiva).

Cjepiva dobivena genetskim inenjerstvom isto su tako subunit cjepiva-rabi se rekombinantna tehnologija kojom se klonira gen za dio uzronika koji kao antigen stimulira najbolji imunogeni odgovor (hepatitisa B kloniran je u kvasnicama).

to je antigen kompleksniji, to je, u pravilu, i bolji imunoloki odgovor. Inaktivirana cjepiva ne induciraju trajnu imunost-ponavljanje cijepljenja i buster (booster) doze.

U cjepivima se nalaze i adjuvansi.

Funkcija adjuvansa je:

formiraju depo antigena

poveaju preuzimanje antigena od stanicama T

indukcija sinteze i sekrecije faktora koji pojaavaju imuni odgovor (citokini).

Adjuvansi su vodeno uljne emulzije, aluminij, proteinski nosai, povrinski aktivni materijali itd.

Antibiotici su esto sastavni dio virusnih cjepiva-suprimiraju rast neeljenih kontaminanata.

Konzervansi se upotrebljavaju kada postoji rizik od vanjske kontaminacije cjepiva.

Stabilizatori koji dugo odravaju cjepivo u integralnom stanju, kao laktoza-sorbitol, sorbitol-elatina, dugo odravaju stabilnost i integritet cjepiva.

Princip proizvodnje i nakon toga registracije cjepiva jest da se upotrebljava originalno sigurni izvor materijala ivotinjskog ili humanog porijekla (zdrave ivotinje, zdravi davaoci krvi), te da se provode inaktivacijski postupci (bovini spongiforni encefalitis-BSE i Creutzfeldt-Jakobova bolest).

Svi dodatni sastojci cjepiva moraju biti poznati cjepitelju s obzirom na mogunost alergijskih reakcija na ove sastojke.

Patogeneza infekcije i cijepljenja

Tri mogue situacije indukcije imunosti nakon cijepljenja:

1.Poliovirus inficira crijevnu mukozu i virusna progenija lui se u crijevima. iva oralna poliovakcina (OPV) inducira stvaranje IgM (imunoglobulin frakcije M), IgG i sekretorne IgA (sIgA).

2. Kod infekcija poput morbila, i djelomino rubeole, injicijalna infekcija dovodi do primarne viremije. Budui da viremija nije povezana sa stanicama, vano je da cjepivo inducira jaki odgovor protutijela, kao i indukciju specifinog CD8 i CD44, te tip 1 T staninog odgovora.

3. eljeno cjepivo mora inducirati snani tip T-staninog odgovora, koji e ograniiti odnosno zaustaviti infekciju. Pox i rabies virusne infekcije u ovoj su kategoriji. Nakon ekspozicije mikroorganizmu M. tuberculosis inficirane stanice prenose uzronika iz plua na druge lokacije u tijelu. Tu je takoer potrebno cjepivo koje snano inducira T-stanini odgovor tipa 1.

Temeljna je uloga cjepiva da inducira stvaranje jakoga imunolokog pamenja. Stanice pamenja cirkuliraju po tijelu. Kada te stanice ponovno dou limfno tkivo koje sadri antigen, ponovno zapoinje ciklus diferencijacije koji rezultira stvaranjem protutijela vrlo visokog afiniteta.

Cijepljenjem ne titimo samo pojedinca koji prima cjepiva, ve cijelo drutvo, ukljuujui i one koji se zbog rane dobi jo nisu stigli cijepiti, ili se zbog kontraindikacija ne mogu cijepiti.

Epidemioloki uvjeti potrebni za izradu programa obveznog ili masovnog cijepljenja

Masovno cijepljenje populacije javnozdravstveni je program ija se izrada, provoenje i evaluacija temelje na epidemiolokim metodama.

Ispitivanje cjepiva na ljudima ima najmanje tri faze.

Pretklinika ispitivanja moraju dati dovoljno podataka o komponentama cjepiva, procesu proizvodnje i kvaliteti kontrole postupaka u produkciji cjepiva.

Prva faza na malom broju zdravih dobrovoljaca (obino 20-80 ispitanika) kako bi se prikupila temeljna znanja o sigurnosti i efikasnosti cjepiva.

Druga faza ispitivanja na malom broju (100-200) osoba, koja daju prve podatke o efikasnosti cjepiva kod predvienog naina primjene.

U treoj fazi ispitivanja cjepiva se primjenjuje na velikoj skupini ispitanika (nekoliko stotina ili tisua) da bi se utvrdila nekodljivost cjepiva, efikasnost (uinkovitost), te odredilo najbolje doziranje.

Cjepiva koja su namijenjena obveznom programu cijepljenja trebala bi proi i ispitivanje nekodljivosti na populaciji kojoj su namijenjena.

U modeliranje optimalnoga programa cijepljenja valja ukljuiti i potrebnu razinu kolektivne imunosti koja e dovesti do eliminacije bolesti.

Uinkovitost obveznog cijepljenja ovisi o injenici da je to cijepljenje besplatno

KALENDAR KONTINUIRANOG CIJEPLJENJA

Novoroenad: BCG cijepljenja

a) Ako su roena u rodilitima, cijepit e se BCG cjepivom odmah u rodilitu.

b) Ako nisu roena u rodilitu, cijepit e se BCG cjepivom do navrena dva mjeseca ivota.

c) Sva djeca koja nisu cijepljena u rodilitu, odnosno do dva mjeseca ivota moraju se cijepiti BCG cjepivom do navrene prve godine ivota.

Kao dokaz da su djeca uspjeno cijepljena slui oiljak na mjestu cijepljenja.

Ako taj nedostaje djeca e se cijepiti bez prethodnoga tuberkulinskog testiranja.

S navrena dva mjeseca ivota (uz dva docjepljivanja s razmakom od 6 tjedana)

Kombinirano cjepivo: DI-TE-PER acelularno + POLIO inaktivirano + HiB (Haemophilus influenze tip B)

Nakon est tjedana:

DI-TE-PER- cjelostanino + POLIO ivo atenuirano

2. godina ivota:

- nakon navrenih 12 mjeseci ivota: OSPICE-ZAUNJACI-RUBEOLA (Mo-Pa-Ru), s razmakom ne kraim od 21 dan

- tuberkulinsko testiranje i BCG cijepljenje nereaktora, s razmakom ne kraim od 42 dana

Kombinirano cjepivo: DI-TE-PER cjelostanino + POLIO ivo atenuirano + Hib

4. godina ivota:

DI-TE-PER acelularno + POLIO ivo atenuirano

I. razred osnovne kole (ili prigodom upisa)

DI-TE pro adultis + POLIO inaktivirano (IPV)

OSPICE-ZAUNJACI-RUBEOLA (Mo-Pa-Ru)

II. razred osnovne kole:

tuberkulinsko testiranje i BCG docjepljivanje nereaktora

VI. razred osnovne kole:

OSPICE-ZAUNJACI-RUBEOLA (Mo-Pa-Ru)

HEPATITIS B 2 puta s razmakom od mjesec dana i trei put nakon pet mjeseci od druge doze

VII. razred osnovne kole:

tuberkulinsko testiranje i BCG docjepljivanje nereaktora

VIII. razred osnovne kole:

DI-TE pro adultis + POLIO - IPV

Zavrni razred srednjih kola:

ANA-DI-TE pro adultis (19. godina ivota)

S navrenih 60 godina potpuno cijepljenje (tri doze) protiv tetanusa-

ANA-TE

Ope kontraindikacije za cijepljenje u Programu obveznih cijepljenja -akutna bolest

-febrilna stanja

-preosjetljivost na sastojke cjepiva

-neuobiajena reakcija nakon prethodnog cijepljenja,

a za iva cjepiva i -stanja oslabljene imunosti

-trudnoa.

CJEPIVA PROTIV ODREENIH BOLESTI

Cjepivo protiv tuberkuloze

Bacille Calmette-Gurin (BCG) sadri ivi atenuirani soj Mycobacterium bovis. Tuberkulinski se test rabi kao dokaz infekcije mikobakterijama i kao marker adekvatnog imunog odgovora na cijeplje s BCG cjepivom. Cijepi se novoroenad intrakutano u gornju treinu lijeve nadlaktice-deltoidni mii. Doza je za novoroenad 0,05 mL., a za djecu iznad jedne godine ivota 0,1 mL. Nakon godine dana cijepe se samo tuberkulinski nereaktori (promjer induracije nakon tuberkulinskog testa s 0,1 ml. PPD od 2 I.J. nakon 72 h manji od 6 mm).

Na mjestu injekcije bjelkasta papula promjera oko 8 mm (u novoroenadi oko 4 mm) Tri tjedna nakon cijepljenja na mjestu aplikacije pojavi se vori koji naraste do veliine zrna graka, nakon ega se zagnoji i eksulcerira. Eksudacija moe trajati 3 do 4 tjedna, a onda ranica spontano zacijeli. Oko tri mjeseca nakon cijepljenja na mjestu aplikacije vidi se krusta, koja otpadne i ostaje bjelkasti oiljak.

Osim opih kontraindikacija za iva cjepiva, BCG je kontraindiciran i kod HIV pozitivnih osoba.

Nakon obavljenog BCG cijepljenja s bilo kojim drugim cijepljenjem moe se zapoeti tek nakon 42 dana.

Cjepivo protiv difterije

Toksoid difterije jest purificirani inaktivnirani toksin Corynebacterium diphtheriae. Difterini se toksoid najee kombinira s toksoidom tetanusa (DiTe ili DT) i u kombiniranom DiTePer cjepivu, s cjelostaninim ili acelularnim cjepivom protiv pertusisa (DTwP ili DTaP).

U Hrvatskoj se DTwP cjepivom cijepi djecu s navrena tri mjeseca ivota. Primovakcinacija se sastoji od 2 doze cjepiva u razmaku od mjesec dana i revakcinacije nakon 12 mjeseci.

Cjepivo se primjenjuje intramuskularno u dozi od 0,5 mL.

Pokazuje visoku efikasnost, iako ne i 100%-tnu.

Preporuuje docjepljivanje nakon 10 godina.

Kontraindikacije za cijepljenje protiv difterije su ope.

Cjepivo protiv tetanusa

Anatoksin tetanusa (Ana Te) purificirani je i inaktivirani toksin tetanusa.

Za primarno cijepljenje dovoljne su dvije doze u razmaku od mjesec dana.

Revakcinira se s jednom dozom nakon 6-12 mjeseci.

Takvo cijepljenje zatiuje vie od 95% cijepljenih.

Doza je 0,5 mL i primjenjuje se intramuskularno.

Preporuuje se docjepljivanje svakih 10 godina.

A. Necijepljena osoba, nepotpuno cijepljena osoba ili osoba bez cjepne dokumentacije: Odmah: humani hiperimuni gamaglobulin 250 IJ

prva doza Ana Te cjepiva 0,5 mL.

Nakon 3-4 tjedna:

druga doza Ana Te cjepiva 0,5 cm3

nakon jedne godine se daje se

trea doza Ana Te 0,5 cm3

B. Osoba koja je potpuno cijepljena (dvije doze u razmaku od oko 1 mjesec i trea doza nakon godinu dana) 1. ako je ranjena unutar prve godine od posljednje doze:

NITA se ne daje jer postoji potpuna zatita

2. ako je ranjena nakon prve godine pa do deset godina od posljednje doze: 1 DOZA Ana Te

3. ako je u vrijeme ranjavanja prolo vie od deset godina od posljednje doze:

nain opisan pod tokom A.

Najee nuspojave jesu blage lokalne reakcije i poviena temperatura.

Cjepivo protiv pertusisa (hripavca)

Cjelostanino cjepivo protiv pertusisa uz tetaniki i difteriki toksoid upotrebljava se od godine 1948.

S tri mjeseca ivota, u razdoblju optimalnoga imunog odgovora.

Cijepi se trima dozama od 0,5 mL intramuskularno.

Revakcinira se s 12 mjeseci i s etiri godine.

Uinkovitost je cjepiva visoka jer sadri sve antigene bakterije (92-98%).

Danas postoji vie vrsta acelularnih cjepiva protiv pertusisa.

Uinkovitost acelularnih cjepiva protiv pertusisa kretala se od 59 do 93%.

U Programu obaveznog cijepljenja u Hrvatskoj prva doza primovakcinacije, od godine 2001. obavlja se acelularnim cjepivom, dok se za ostale doze primjenjuje cjelostanino cjepivo.

Kontraindikacije za cijepljenje protiv pertusisa, osim opih jesu i evolutivna bolest sredinjega ivanog sustava (nekontrolirana epilepsija, infantilni spazmi, progresivna encefalopatija).

Nuspojave nakon cijepljenja jesu lokalne (bol, oteklina, crvenilo), poviena temperatura, somnolencija i rjeeanafilaktine reakcije, te produeni visokotonalni pla

Cjepivo protiv poliomijelitisa (djeje paralize)

U uporabi su dvije vrste cjepiva:

ivo atenuirano cjepivo (OPV)

inaktivirano cjepivo protiv poliomijelitisa (IPV).

ivo cjepivo u mukozi gastrointestinalnog sustava inducira lokalnu imunost. Cjepni se virusi mogu prenijeti fekalno oralnim putem na kontakte i tako imunizirati necijepljene.

Produkcija IgM i IgG protutijela nakon cijepljenja spreava viremiju koja moe nastati u nekim sluajevima. Nakon primarne imunizacije od tri doze 95% i vie cijepljenih stjee protektivna protutijela i dugotrajnu imunost.

Interferencija s divljim virusom ini OPV efikasnom protuepidemijskom mjerom u sluaju pojave epidemije poliomijelitisa.

Iako rijetka komplikacija nakon primjene OPV cjepiva, postvakcinalni poliomijelitis postao je problem, pogotovo u onim zemljama u kojima je eliminirana djeja paraliza. Rizik od postvakcinalnog poliomijelitisa i u cijepljenih i u kontakata iznosi manje od 0,3/1 milijun

Kontraindikacije za primjenu OPV cjepiva jesu ope, ukljuujui i trudnou, te stanja imunodeficijencije. U godini 2001. Program obveznog cijepljenja u Hrvatskoj predvia IPV za prvu dozu primovakcinacije.

Inaktivirano cjepivo protiv poliomijelitisa sadri sva tri virusa poliomijelitisa uzgojena na staninim kulturama i inaktivirana formalinom. IPV se primjenjuje intramuskularno u dozi od 0,5 mL.

Cjepivo inducira stvaranje neutralizirajuih protutijela. Kombinirano cijepljenje IPV i OPV cjepivom osigurava solidnu razinu lokalne intestinalne imunosti.

Kontraindikacije za primjenu IPV cjepiva jesu ope. Inaktivirano cjepivo protiv poliomijelitisa sadri sva tri virusa

poliomijelitisa uzgojena na staninim kulturama i inaktivirana formalinom. IPV se primjenjuje intramuskularno u dozi od 0,5 mL.

Cjepivo inducira stvaranje neutralizirajuih protutijela. Kombinirano cijepljenje IPV i OPV cjepivom osigurava solidnu razinu lokalne intestinalne imunosti.

Kontraindikacije za primjenu IPV cjepiva jesu ope.

Cjepivo protiv morbila (ospica)

Protiv ospica cijepi se ivim atenuiranim cjepivom. Djeca se s 12 mjeseci ivota cijepe MoPaRu kombiniranim. Doza od 0,5 mL daje se supkutano u nadlakticu. Samo jednom dozom cjepiva, ako se cijepi s navrenih 12 mjeseci, postie se

95%-tna zatita i dugotrajna, vjerojatno doivotna imunost.

Nakon uvoenja cijepljenja morbili su u Hrvatskoj reducirani 98%. Razina kolektivne imunosti za eradikaciju morbila mora biti vea od 94%. U Hrvatskoj je obuhvat nakon prve doze vei od 90%, ali nije dostigao zakonski

minimum od 95%.

Primjena cjepiva protiv morbila u roku od 72 sata nakon ekspozicije moe sprijeiti pojavu bolesti.

Kontraindikacije su za cijepljenje protiv morbila ope i kao za sva iva cjepiva trudnoa i stanja oteenog imuniteta.

Cijepljenje protiv rubeole (crljenke)

Cjepivo protiv rubeole sadri ivi atenuirani soj virusa rubelle (RA 27/3)

uzgojen na humanim diploidnim stanicama. Ako se primijeni u djece s 12 mjeseci ivota ili poslije postie se 95%-tna ili via zatita. Imunost je dugotrajna.

Masovno je cijepljenje uvedeno ponajprije radi zatite trudnica i prevencije rubeolarnih embriopatija.

Cijepljenje protiv zaunjaka (parotitis epidemica ili mumps)

Protiv parotitisa cijepi se ivim atenuiranim sojem virusa parotitisa. Cjepivo se primjenjuje kao MoPaRu s 12 mjeseci ivota i u I razredu

osnovne kole.

Nakon jedne doze moe se oekivati 90%-tnim stvaranje protektivnih protutijela.

Protutijela perzistiraju najmanje 12 godina.

Cjepivo protiv hepatitisa B

Cjepivo protiv hepatitisa B sastoji se od purificiranog HBsAg dobivenog

rekombinantnom DNA tehnologijom na stanicama kvasnica.

Cijepi se intramuskularno s 1 mL cjepiva.

Djeca do 15 godina cijepe se djejom dozom od 10 I.U., a odrasli sa 20 I.U. Za osobe pod poveanim rizikom od hepatitisa B:

zaposleni u zdravstvu,

novoroenad HBsAg pozitivnih majki,

bolesnici na hemodijalizi,

spolni partneri HBsAg pozitnih osoba,

osoblje zavoda za duevno zaostale osobe,

intravenski narkomani

bolesnici koji boluju od hemofilije.

Za osobe oteene imunosti i one na hemodijalizi daje se dvostruka doza cjepiva.

Imunizacija se obavlja trima dozama po shemi 0, 1, 6 mjeseci.

Imunizacija novoroenadi i osoba koje su imale akcident sa zaraenim materijalom obavlja se s etiri doze (0, 1, 2 i 12 mjeseci).

Osobe prije poetka dijalize cijepe se po shemi 0, 1, 2 i 6 mjeseci.

Revakcinacija se obavlja osam godina nakon primovakcinacije.

Cijepljenje trima dozama cjepiva obvezna je imunizacija za uenike VII. razreda.

Kontraindikacije za cijepljenje su ope.

Cjepivo protiv infekcije s Haemophilus influenzae B

Intramuskularno u dozi od 0,5 mL. Imunost u djece do 6 mjeseci postie se trima dozama u razmaku od 1 do

2 mjeseca. Djeca od 6 do 12 mjeseci cijepe se dvjema dozama u razmaku od 1 do 2 mjeseca.

Za djecu od 12 mjeseci do 5 godina daje se jedna doza cjepiva. Djeci do 12 mjeseci preporuuje se docjepljivanje s 18 mjeseci.

Cjepivo protiv variele (vodenih kozica)

Cjepivo se primijenju supkutano u dozi od 0,5 mL uinovitou od 67 do

95%.

Zatita od tekih oblika bolesti vea je od 95%. Imunost bi mogla biti dugotrajna. Cjepivo je namijenjeno djeci u dobi od 12 do18 mjeseci. Djeca starija od 13 godina i odrasli trebaju dvije doze s razmakom od 1

do 2 mjeseca.

Kontraindikacija za cijepljenje jest i trudnoa.

Cjepivo protiv humanog papiloma virusa HPV

U RH cijepljenje nije obavezno a provodi se u 7. razredu O

U RH su registrirana dva cjepiva protiv HPV infekcije.

Oba cjepiva tite od HPV genotipova 16 i 18, koji su odgovorni za 70-tak posto invazivnog karcinoma cerviksa u Europi, te za oko 50-tak posto intraepitelnih neoplazija visokog stupnja, koje prethode invazivnom karcinomu cerviksa.

Djelotvornost oba cjepiva u spreavanju intraepitelnih neoplazija visokog stupnja uzrokovanih HPV 16 i HPV 18 je >90% kroz cijelo vrijeme praenja cijepljenih ena ukljuenih u klinike studije, tj. kroz pet do est godina.

U ovom trenutku je nepoznato hoe li se s vremenom pokazati potreba za docjepljivanjem, jer se ne zna koliko e dugo nakon cijepljenja trajati ovako visok stupanj zatite.

Dvovalentno cjepivo je namijenjeno djevojicama i djevojkama u dobi od 10 do 25 godina starosti, a etverovalentno cjepivo u dobi od 9 do 26 godina starosti.

etverovalentno cjepivo, osim HPV tipova 16 i 18, sadri HPV tipove 6 i 11, koji su odgovorni za 90% anogenitalnih bradavica u Europi. Djelotvornost u spreavanju anogenitalnih bradavica uzrokovanih tipovima 6 i 11 se u klinikim ispitivanjima etverovalentnog cjepiva pokazala vrlo visoka (>90%).

Cjepivo protiv tifusa

Postoje tri vrste cjepiva protiv tifusa:

oralno ivo cjepivo,

Vi kapsularno cjepivo,

mrtvo cjepivo.

U Hrvatskoj je registrirano Vi kapsularno cjepivo.

Primjenjuje se jednokratno, intramuskularno u dozi od 0,5 mL. .

Zatita se postie u 64-72% cijepljenih.

Imunost traje najmanje tri godine.

Zatita takvim cjepivom u Hrvatskoj je obvezna za ljude zaposlene na ienju kanalizacija, septikih jama i uklanjanju smea i drugih otpadnih tvari, te za one koji ive u zajednikom kuanstvu s kliconoom trbunog tifusa.

Cjepivo protiv kolere U Hrvatskoj je registrirano polivalentno inaktivirano cjepivo protiv

kolere.

Imunost se postie dvjema dozama cjepiva u razmaku od 1 do 4 tjedna. Prva je doza 0,5 mL, a druga 1mL. Djeci do deset godina daje se upola

manja doza.

Da bi se odrala imunost booster doze su potrebne svakih est mjeseci. Uinkovitost cjepiva nakon 6 mjeseci kree se oko 50%. SZO ne preporuuje cijepljenje putnika u krajeve gdje postoji rizik od ove

bolesti.

Cjepivo protiv ute groznice Cjepivo je pripravljeno od ivog atenuiranog soja 17D virusa ute

groznice.

Cijepi se supkutano u dozi od 0,5 mL. Dovoljna je jedna doza cjepiva kojom se postie dugotrajna zatita. Zatitni titar protutijela pojavljuje se 8 do 9 dana nakon cijepljenja. Meunarodni certifikat o cijepljenju valjan je deset godina nakon

primjene cjepiva.

Moe se cijepiti nakon 6. mjeseca trudnoe.

Cjepivo protiv hepatitisa A

Protiv hepatitisa A cijepi se inaktiviranim cjepivom. Cjepivo za djecu i odrasle, gdje se u dobi od 2 do 17 godina daje pola

doze za odrasle. Nakon primarnog cijepljenja preporuuje se booster-doza nakon 6 do 12 mjeseci. Cijepi se intramuskularno.

Visoko je imunogena (95-100%). Zatita traje barem deset godina nakon primovakcinacije i revakcinacije.

Cjepivo protiv meningokokne bolesti

Cjepivo sadri purificirane meningokokne saharide grupe A i grupe C. Efikasnost je cjepiva 90%. Cjepivo nije uinkovito u djece mlae od dvije godine.

Cjepivo protiv krpeljnog meningoencefalitisa

Cijepi se dvjema dozama od po 0,5 mL im. u razmaku od 1 do 3 mjeseca. Docjepljivanje se obavlja 6 do 12 mjeseci nakon primovakcinacije. Protektivna protutijela nakon dvije doze doseu 99,5-100%. Booster-doze preporuuju se nakon 3 do 5 godina. Postekspozicijsko se cijepljenje ne primijenjuje, treba primijeniti

hiperimuni gamaglobulin unutar etiri dana od ekspozicije.

Cijepljenje protiv influence (gripe)

U dananjim se cjepivima nalaze antigeni A/H1N1, A/H2N3 i B virusa

gripe.

Cjepivo se primijenjuje intramuskularno u dozi od 0,5 mL za odrasle. Humoralna protutijela se pojavljuju sedam dana nakon cijepljenja. Uinkovitost cjepiva je od 70 do 90%. Preporuuje se:

osobama starijim od 65 godina,

kroninim bolesnicima,

zdravstvenim radnicima.

Cjepivo protiv pneumokokne bolesti

Cjepivo se primijenjuje intramuskularno u dozi od 0,5 mL.

Primarna imunizacija s jednom dozom cjepiva, a revakcinacija nakon pet godina.

Cjepivo se upotrebljava u odraslih i djece nakon dvije godine pod poveanim rizikom.

Cjepivo protiv japanskog encefalitisa

Namijenjeno je osobama koje putuju i dugo borave u endemskim

podrujima.

Cjepivo nije registrirano u Hrvatskoj.

Ozbiljne neuroloke i alergijske nuspojave zahtijevaju procjenu rizika od infekcije.

Cjepivo protiv kuge

Upotrebljava se samo u osoba pod iznimnim rizikom od kuge.

Cjepivo nije registrirano u Hrvatskoj.

Nuspojave su este i mogu se javiti u 70% cijepljenih.

Cjepivo protiv antraksa

Cjepivo za ljudsku uporabu nije registrirano u Hrvatskoj.

Preporuuje se cijepljenje profesionalno eksponirane.

Nuspojave su lokalne i najee blage.

Kombinirana cjepiva

Cjepiva se kombiniraju da se smanji broj posjeta lijeniku, broj parenteralnih zahvata, a u programima masovnog cijepljenja kombiniranim cjepivima postie se bolji obuhvat cijepljenjem.

d) Imunoglobulini Dva tipa imunoglobulina: normalni i specifini.

Normalni sepriprema iz humane plazme ne manje od 1 000 donacija krvi. Nalaze se protutijela protiv ospica, hepatitisa A, varicelle, kao i drugih

virusnih infekcija koje kolaju u opoj populaciji davatelja.

Specifini se imunoglobulini pripremaju skupljanjem plazme odabranih davatelja koji imaju visok titar protutijela prema odreenoj zaraznoj bolesti.

Normalni ljudski imunoglobulin (16%) primjenjuje se intramuskularno. Za prevenciju hepatitisa A daje se u roku od 14 dana nakon ekspozicije

(0,02 mL/kg) ili prije ekspozicije (0,02 mL/kg za putovanja u endemine krajeve u trajanju 1 do 2 mjeseca i u dozi 0,06 mL/kg svakih 5 mjeseci za dua putovanja).

Ako se aplicira u roku od 6 dana nakon ekspozicije morbilima moe sprijeiti ili modificirati bolest u dozi od 0,25 mL/kg za zdrave osobe ili 0,5 mL/kg (do maksimum 15 mL) za imunokompromitirane osobe.

Za zatitu od rubeole se daje 0,55 mL/kg .

Gamaglobulin moe inhibirati imuni odgovor na neka iva virusna cjepiva

Imunoglobulin protiv bjesnoe (HRIG) pripremljeno je iz plazme davalaca cijepljenih protiv bjesnoe.

HRIG se obvezno rabi kod svakog postekspozicijskog cijepljenja prethodno necijepljenih osoba.

Ova je kombinacija 100% efikasna u zatiti od bjesnoe.

Primjenjuje se u koliini od 20 IJ/kg (pola u okolinu rane, a ostalo im. glutealno).

Imunoglobulin protiv tetanusa jest hiperimuni globulin iz plazme davalaca s visokim tirom protutijela nakon cijepljenja.

Primijenjuje se u zbrinjavanju osoba s tetanogenim ozljedama koje nisu prethodno cijepljene.

Standarna je doza 250 IJ, iako neki preporuuju i vee doze do 500 IJ.

Primjenjuje se istovremeno s anatoksinom protiv tetanusa, ali se aplicira

na razliita mjesta.

Imunoglobulin protiv hepatitisa B (HBIG) hiperimuni je gamaglobulin

proizveden iz plazme davalaca s visokim titrom protutijela na HBsAg.

Primjenjuje se u dozi od 0,06 mL/kg kod necijepljenih osoba eksponiranih pozitivnoj krvi, to prije, a najkasnije do 24 sata od ekspozicije.

Istodobno se zapoinje s imunizacijom protiv hepatitisa B.

Nakon seksualne ekspozicije primijenjuje se doza od 0,06 mL/kg u razdoblju do 14 dana od posljednjega spolnog kontakta. Ujedno se primjenjuje i cijepljenje.

HBIG se upotrebljava u novoroenadi HBsAg pozitivnih majki u dozi od 0,5 mL.

Varicella-Zoster imunoglobulin (VZIG) hiperimuni je gamaglobulin pripravljen od seruma osoba s visokim tirom protutijela na virus varicella-zoster. U roku od 96 sati nakon ekspozicije moe modificirati ili sprijeiti nastanak bolesti.

Indiciran je u novoroenadi majki koje su dobile varielu u razdoblju od pet dana prije poroda ili u roku od 48 sati nakon poroaja.

Nije sigurno da e primjena VZIG-a u trudnica sprijeiti kongenitalne malformacije u djeteta.

Imunoglobulin protiv krpeljnog meningoencefalitisa jest hiperimuni gamglobulin.

Primjenjuje se u dozi od 0,1 mL/kg u prva dva dana nakon ekspozicije krpelju iz prirodnog arita krpeljnog meningoencefalitisa (KME) i u dozi od 0,2 mL/kg u 3. i 4. danu od ekspozicije. Kasnija je upotreba gamaglobulina kontraindicirana.