La Oncología Radioterápica del 2010

Alcoi, 15 Abril 2010Alcoi, 15 Abril 2010L. Arribas, A. Moreno, J. ClementeL. Arribas, A. Moreno, J. ClementeOncologOncologíía Radiotera Radioteráápica IVO Alcoipica IVO Alcoi

GuiGuióón presentacin presentacióónn

1.1. Generalidades.Generalidades.2.2. Servicio de ORT IVOServicio de ORT IVO--Alcoi.Alcoi.3.3. Cartera de servicios de ORT del IVO.Cartera de servicios de ORT del IVO.4.4. Conclusiones Conclusiones

Generalidades: Generalidades: Objetivo de la RTObjetivo de la RT

Administrar la mAdministrar la mááxima xima dosis de radiacidosis de radiacióón al tumor, n al tumor, con la mcon la míínima irradiacinima irradiacióón n del tejido sano.del tejido sano.Minimizando los efectos 2Minimizando los efectos 2ºº..Aumento del Control Local.Aumento del Control Local.Provocando la curaciProvocando la curacióón o la n o la paliacipaliacióón de sn de sííntomas.ntomas.Mejora la Supervivencia ??Mejora la Supervivencia ??

Generalidades: Utilidad de la Radioterapia Generalidades: Utilidad de la Radioterapia contra el ccontra el cááncerncer::

100 pacientes diagnosticados de c100 pacientes diagnosticados de cááncer:ncer:22 podr22 podráán ser curados con cirugn ser curados con cirugíía a exclusiva.exclusiva.12 con Radioterapia.12 con Radioterapia.7 con Cirug7 con Cirugíía y Radioterapia.a y Radioterapia.7 con combinaciones de Quimioterapia 7 con combinaciones de Quimioterapia con o sin Cirugcon o sin Cirugíía y/o Radioterapia.a y/o Radioterapia.

JM Vermorken JM Vermorken ““Towards coordination of Cancer Research in Europe Towards coordination of Cancer Research in Europe ““19951995

Generalidades: Tipos de Generalidades: Tipos de Tratamiento RT:Tratamiento RT:

RT Externa:RT Superficial.RT Profunda.

Braquiterapia:Intersticial.Endocavitaria.Metabólica.

Radioterapia ExternaRadioterapia Externa

Superficial.Superficial.Profunda:Profunda:

Acelerador Lineal Acelerador Lineal Electrones.Electrones.Hadrones Hadrones (Protones e iones (Protones e iones pesados)pesados)

TomoterTomoteráápia.pia.CyberknifeCyberknifeGammaknifeGammaknife

RT Externa: RT Externa: Cyberknife, Tomoterapia Cyberknife, Tomoterapia GammaknifeGammaknife

RT Externa: A. ProtonesRT Externa: A. Protones

Braquiterapia:Braquiterapia:

Intersticial, Intersticial, mama, mama, prpróóstata, cabeza y cuello stata, cabeza y cuello etc.etc.

Endocavitaria, Endocavitaria, ginecolginecolóógicos, esgicos, esóófago fago etc.etc.

MetabMetabóólica, lica, tiroides.tiroides.

Generalidades: Coste de los Generalidades: Coste de los Tratamientos RTTratamientos RT

En EspaEn Españña, no supera el 5 a, no supera el 5 -- 7 % del coste 7 % del coste total de los tratamientos oncoltotal de los tratamientos oncolóógicosgicos

I. Herruzo. Presidente de SEOR I. Herruzo. Presidente de SEOR ““ Congreso SEOR MCongreso SEOR Máálagalaga-- 20072007””

Avances del tratamiento Radioterápico

Mejora tecnolMejora tecnolóógica del gica del procedimiento RT.procedimiento RT.Mayor nMayor nºº de servicios de ORT.de servicios de ORT.Mejor comunicaciMejor comunicacióón con los n con los diferentes especialistas: diferentes especialistas: ComitComitéés de tumores.s de tumores.Mayor nMayor nºº de tratamientos de tratamientos combinados con QT, combinados con QT, hormonoterapia y cirughormonoterapia y cirugíía.a.Mejor tto.soporte.Mejor tto.soporte.

PrincipalesPrincipales indicaciones de la RTindicaciones de la RTTumores de prTumores de próóstata.stata.Tumores de mama.Tumores de mama.Tumores de pulmTumores de pulmóón.n.Tumores de cabeza y cuelloTumores de cabeza y cuelloTumores digestivos.Tumores digestivos.Tumores ginecolTumores ginecolóógicos.gicos.Tumores cerebrales.Tumores cerebrales.Linfomas.Linfomas.Tumores Tumores cutcutááneos.neos.

EvoluciEvolucióón de la Oncologn de la Oncologíía RT en la a RT en la Comunidad ValencianaComunidad Valenciana

1.9891.989 20102010Servicios 66 1313

Unidad Co - 60 66 2*2*

A. Lineal 33 2424(Faltan 6 Unidades)(Faltan 6 Unidades)

Unidad MV/Hb 1 / 416.6661 / 416.666 1 / 208.0001 / 208.000(Espa(Españña promedio 216.000)a promedio 216.000)

Braquiterapia 2277

(Espa(Españña 40 % de los servicios ;a 40 % de los servicios ;CV el 53 % )CV el 53 % )

Radiocirugía 00 6 6 (Espa(Españña 18 % de los serviciosa 18 % de los servicios

CV el 45 %)CV el 45 %)

2.2.-- Servicio ORT del IVOServicio ORT del IVO--AlcoiAlcoi

AÑO Nº pacientes tratados2007 (5 meses) 72

2008 3382009 365

28 % con intención paliativa

2.2.-- Pacientes tratados en 2009Pacientes tratados en 2009

Pacientes

Primeras visitas 315

Prevalentes 65

TOTAL 380

Patología Tratada % del total Mama 27

Próstata 23 Pulmón 15

ORL 8Recto 7

Linfomas 4Piel 3

Vejiga 3Cerebro 2

Sarcomas 2

2.2.-- Tasa de utilizaciTasa de utilizacióón de la RT en Alcoin de la RT en Alcoi

Oscila entre el 53 al 59 %, en funciOscila entre el 53 al 59 %, en funcióón de la n de la incidencia real de cincidencia real de cááncer en la comarca.ncer en la comarca.Las cifras Las cifras óóptimas son del 52 %. ptimas son del 52 %. Denota que la RT estDenota que la RT estáá muy presente en los muy presente en los tratamientos oncoltratamientos oncolóógicos de la comarca de gicos de la comarca de Alcoi.Alcoi.

2.2.-- ORT IVO Alcoi: ObjetivosORT IVO Alcoi: Objetivos

Iniciar tratamientos de RT Imagen Guiada Iniciar tratamientos de RT Imagen Guiada con semillas de orocon semillas de oro--198, en tumores de 198, en tumores de prpróóstata.stata.Proponer la realizaciProponer la realizacióón de implantes n de implantes peroperatoriosperoperatorios de Braquiterapia, a nivel de de Braquiterapia, a nivel de tumores de la esfera ORL y mama.tumores de la esfera ORL y mama.

3.- Cartera de servicios de ORT IVO

A) TUMORES CUTÁNEOS:

Braquiterapia Técnica Indicaciones

Tumores superficiales de calota

Tubos plásticos sobre aplicadores de contacto

Lesiones < 3 mm de grosor

Tumores superficiales de pirámide nasal

Tubos plásticos sobre moldes de cera nasales

Lesiones < 3 mm de grosor

Tumores en ángulo interno ocular, surco, preauricular

Mohs (Dermatología) + RT Adyuvante, Incluso con bordes (-)

RT externa Técnica Indicaciones

Linfomas cutáneosIrradiación Corporal con electrones (A lo largo de 2010)

Micosis Fungoide, en fase de generalización

Braquiterapia/Plesioterapia en tumores cutáneos

Braquiterapia/Plesioterapia en tumores cutáneos

B) TUMORES DE LA ESFERA ORL:

Braquiterapia Técnica Indicaciones

Lengua y suelo de boca

Implante de tubos plásticos durante 4 a 10 días

Tumores precoces de forma exclusiva o avanzados tras RT externa 50 - 60 Gy

Base de lengua y orofaringe

Implante de tubos plásticos curvados (4 a 10 días)

Tumores < 3 cm

Cavidad oral y orofaringe

Tubos plásticos implantados durante la cirugía

Tumores < 3 cm

Labio y comisura Implante con agujas en cinco días Todos los tumores

Cavum Sobreimpresión con aplicador de silicona

T1-3 al concluir RT externa 60 Gy

Braquiterapiaintraoperatoria

Tumores de la esfera Tumores de la esfera ORL, principalmente ORL, principalmente labio, lengua, amlabio, lengua, amíígdala gdala tanto post como tanto post como peroperatorio.peroperatorio.Asociado a la cirugAsociado a la cirugíía a ORL, con exORL, con exééresis resis econeconóómica mmica máás s implante, tanto de inicio implante, tanto de inicio como de rescate.como de rescate.

Braquiterapia radical lenguaBraquiterapia radical lengua

Braquiterapia: Lengua

Braquiterapia: Cavum

Braquiterapia de labioBraquiterapia de labio

BRAQUITERAPIA OFTÁLMICA

BRAQUITERAPIA OFTÁLMICA

Localización de la sombra del melanoma

Marcaje con rotulador

BRAQUITERAPIA OFTÁLMICA

RT externa Técnica Indicaciones

Tumores ORL(cavum, orofaringe)

Radioterapia de Intensidad Modulada

- Tratamientos radicales sóla o concomitante a QT.

Sobreimpresión, Reirradiaciones,

RT Estereotáctica Fraccionada con Arcoterapia Dinámica conformada o Campos fijos.

- En tumores de cavum con afectación en profundidad de la mucosa, recidivas en pacientes ya irradiados.

B) TUMORES DE LA ESFERA ORL:

IMRT en cabeza y cuello

RT EstereotRT Estereotááctica Fraccionada cervicalctica Fraccionada cervical

C) TUMORES DE MAMA:

Braquiterapia Técnica Indicaciones

Carcinoma de mama de bajo riesgo

Implante de tubos plásticos en cinco días, Irradiación Parcial de la Mama

Mujeres > 60 años, Tumores <3cm, pN0

Carcinoma de mama de riesgo estándar

Implante con agujas en sesión única ambulatoria

Sobreimpresión tras RT externa 50 Gy

Carcinoma de mama de riesgo alto (Borde afecto, < de 50 años, tras Neoadyuvanciaen T > 4 cm)

Implante con agujas en tres sesiones en dos días

Sobreimpresión tras RT externa 50 Gy en casos con borde afecto o próximo y en T3 tras PQT

Carcinoma de mama precoz

Técnica peroperatoria durante el acto quirúrgico

Carcinoma de bajo riesgo

BT INTERSTICIAL DE MAMA CON TUBOS PLÁSTICOS

BT INTERSTICIAL DE MAMA CON AGUJAS

Implante peroperatorio 2 x 470 cGy a las 24 y 48 h.

Braquiterapia Mama PeroperatoriaBraquiterapia Mama Peroperatoria

DosimetrDosimetríía implante mamarioa implante mamario

D) TUMORES DE PROSTATA

Braquiterapia Técnica Indicaciones

Tumores precoces

Semillas de Yodo-125 en tiempo real

Tumores de riesgo bajo Organoconfinados)

Tumores avanzados

Alta tasa de dosis con agujas en una - dos sesiones durante la RTE

Tumores de riesgo intermedio y alto

Recaídas tras RT externa o semillas

Alta tasa de dosis con agujas en 4 sesiones

Recaídas locales confirmadas organoconfinadas

Implante permanente tiempo real

Implante permanente Implante permanente tiempo realtiempo real

Implante permanenteImplante permanenteImplante permanente

BT. prBT. próóstata, implante temporalstata, implante temporal

RT Externa Técnica Indicaciones

Próstata de riego intermedio ó alto

- Radioterapia de Intensidad Modulada (IMRT) /con Imagen Guiada( IGRT) con Cone beam de megavoltaje ( MVCB) ó- Técnica Forward/ IGRT con MVCB +/- semillas de Au-198

Tumores localmente avanzados.

D) TUMORES DE PROSTATA

RT imagen guiada: IGRTRT imagen guiada: IGRT

E) TUMORES GINECOLÓGICOS:

Braquiterapia Técnica Indicaciones

Cervix uterino y endometrio no operado

Aplicadores ginecológicos guiados por eco planificados por TAC y/o RM

Todo tumor no operado, 4-5 aplicaciones una o dos veces semanas al concluir RT externa 50 Gy

Endometrio no operado en pacientes obesas

Aplicador endouterino con dos sondas guiado por eco

Pacientes imposibles de planificar con RT externa por la obesidad

Endometrio y cervix operado Cilindros vaginales

Tratamiento ambulatorio. exclusivo en 6 sesiones

Tumores de vagina y vulva

Agujas plásticasAplicador Vaginal multicateter.

Sobreimpresión en tumor residual tras RT externa

GTVGTV

HR CTVHR CTV

Imágenes cedidas por S. Rodriguez

Braquiterapia Guiada por RMBraquiterapia Guiada por RM

Imágenes cedidas por S. Rodriguez

Braquiterapia Guiada por RMBraquiterapia Guiada por RM

Braquiterapia Guiada por RMBraquiterapia Guiada por RM

BT intersticial vaginaBT intersticial vagina

F) DIGESTIVOS:

Braquiterapia Técnica Indicaciones

Canal anal Agujas plásticas- Sobreimpresión tras RT externa, trat. Conservadores.

Esófago

Sonda endoesofágica una vez semana ambulatoria

- Sobreimpresión tras RT externa cuando no se puede operar

BQT intraluminal: esófago

Antes del tratamiento Tras la Braquiterapia

Pulmón

Braquiterapia Técnica Indicaciones

Tumor bronquial sin extensión extra-luminal ( > 5 mm)

Sonda endobronquial ambulatoria por broncoscopia

- Sobreimpresión tras RT externa o 2ºtumor en zona ya irradiada- Paliativo

G) PULMON:

RT Estereotáctica Fraccionada Técnica Indicaciones

Tumores iniciales no quirúrgicos, M + pulmonares no subsidiarias de tratamiento quirúrgico.

RTEF/ Imagen Guiada (IGRT)

con Cone beam de megavoltaje (MVCB)

T1-2 no quirúrgicos, metástasis pulmonares como alternativa al tratamiento Q.

RT EstereotRT Estereotááxica pulmonarxica pulmonar

H) TUMORES CEREBRALES.

Braquiterapia intersticial

Técnica Indicaciones

Recidiva óreirradiación cerebral

Exéresis +implante Recidivas, persistencias tumorales tras trat. Estándar.

Braquiterapia cerebralBraquiterapia cerebral

H) TUMORES O LESIONES CEREBRALES.

Radiocirugía óRT Estereotáctica Fraccionada

Técnica Indicaciones

Metástasis cerebrales(Hasta 3 lesiones) Radiocirugía (RC)

- Lesiones < 3 cm, nºhasta 3-4.- Pronóstico Vida > 6 meses. IK ≥ 70- Dosis única 20 Gy.

Metástasis cerebrales(Hasta 10 lesiones)

RT Estereotáxica Fraccionada (RTEF)

con marco reposicionable

(Frameless) / Imagen Guiada MVCB

- Según volumen dosis única o fraccionada.- Pronóstico vida > 6 meses. IK ≥ 70

Recidiva óreirradiación cerebral RC o RTEF

- En función del volumen tumoral, dosis única o fraccionada.- Combinada o no a QT.

Radiocirugía

Indicaciones de RadiocirugíaPatologPatologíía Benigna:a Benigna:

Vascular: MAV, fVascular: MAV, fíístulas CC, glomus.stulas CC, glomus.Tumoral: Neurinomas, Meningiomas, Astrocitomas Tumoral: Neurinomas, Meningiomas, Astrocitomas bajo grado, tumores selares y supraselares, bajo grado, tumores selares y supraselares, pinealomas.pinealomas.PatologPatologíía funcional, epilepsia, neuralgia V par.a funcional, epilepsia, neuralgia V par.

Maligna:Maligna:MetMetáástasis cerebrales.stasis cerebrales.Tumores primarios cerebrales.Tumores primarios cerebrales.Otros: recaOtros: recaíídas locales de cavum, ependimomas, das locales de cavum, ependimomas, meduloblastomas etc.meduloblastomas etc.

MetMetáástasis encefstasis encefáálicas:licas:Alternativa a cirugAlternativa a cirugíía, a, excepto > 30excepto > 30--40 mm, 40 mm, úúnica accesibles, nica accesibles, hemorragia intratumoral, hemorragia intratumoral, provoque una obstrucciprovoque una obstruccióón n LCR.LCR.Primario +/Primario +/--controlado, controlado, tratamiento activo si M+.tratamiento activo si M+.Dosis 16 Dosis 16 –– 20 Gy.20 Gy.AsociaciAsociacióón RT externa.n RT externa.Mejora la supervivencia.Mejora la supervivencia.22ªª edema 6 %.edema 6 %.

Tumores benignos (Neurinomas, meningiomas)

RC ó RTEF- En función del volumen tumoral, dosis única o fraccionada

MAV RC ó RTEFEn función del volumen, dosis única o fraccionada

H) TUMORES O LESIONES CEREBRALES.

Neurinomas:

Menor morbilidad que la Menor morbilidad que la cirugcirugíía. Alternativa en > a. Alternativa en > 60 a60 añños, < 3cm., oos, < 3cm., oíído do sano, condiciones sano, condiciones mméédicas inapropiadas.dicas inapropiadas.Dosis: 12 Dosis: 12 –– 14 Gy.14 Gy.ÚÚltimamente lesiones > 2 ltimamente lesiones > 2 cm. RT Esterot. fracc.cm. RT Esterot. fracc.Objetivo: estabilizaciObjetivo: estabilizacióón.n.Tasa control 96 %Tasa control 96 %22ªª. lesiones pares. lesiones pares, , hipoacusia, hidrocefaliahipoacusia, hidrocefalia..

RadiocirugRadiocirugíía del Neurinomaa del Neurinoma

Neurinomas:

Día de la Radiocirugía 5 años después

Meningiomas:

Elección: Cirugía.RC alternativa a la exéresis parcial o irresecable.Lesiones < 4 cm, +/- RT Externa 50 – 54 GyDosis 12 -20 Gy.Objetivo estabilización, se consigue 90 %, a 5 a.2ª: edema, déficits motores..

Meningiomas / IVO:95 pacientes, recidivas tras una o dos 95 pacientes, recidivas tras una o dos cirugcirugíías, con o sin RT Externa, exclusivas de as, con o sin RT Externa, exclusivas de cualquier localizacicualquier localizacióón.n.Control local (Ausencia de crecimiento, no Control local (Ausencia de crecimiento, no requiere mrequiere máás tratamiento): 95 %.s tratamiento): 95 %.Efectos secundarios leves, disestesias del Efectos secundarios leves, disestesias del trigtrigéémino, nunca neuralgias.mino, nunca neuralgias.Tiempo de seguimiento medio de 5 aTiempo de seguimiento medio de 5 añños.os.

Malformaciones Arterio-venosas:IndicaciIndicacióón segn segúún:n:

TamaTamañño.o.PatrPatróón drenaje.n drenaje.LocalizaciLocalizacióón.n.

Entre 70 Entre 70 –– 80 % de 80 % de cierres , latencia 1cierres , latencia 1--3 3 aañños.os.Dosis 16 Dosis 16 –– 20 Gy.20 Gy.22ºº: edema,radionecrosis.: edema,radionecrosis.Cierre con arteriografCierre con arteriografíía.a.

RT Esterotáxica Fraccionada

Sist. Ester. reposicionableVolúmenes mayores.Dosis fracción menores( 2 -5 Gy)/ 3-5 días semana.Dosis total alta ( 50-60 Gy).Tumores malignos, radio-biológicamente más lógica.T. benignos > 3 cm.como meningiomas de base de cráneo, astrocitomas de bajo grado, etc.

RT EstereotRT Estereotááctica Cerebralctica Cerebral

CONCLUSIONESCONCLUSIONESCon la ayuda de la informCon la ayuda de la informáática y la tecnologtica y la tecnologíía de la a de la imagen mejoramos la delimitaciimagen mejoramos la delimitacióón del volumen n del volumen tumoral, tejidos sanos, planificacitumoral, tejidos sanos, planificacióón y administracin y administracióón n de la RT, los tratamientos son muchde la RT, los tratamientos son muchíísimo msimo máás s precisos, con menores volprecisos, con menores volúúmenes irradiados y con < menes irradiados y con < efectos 2efectos 2ºº. .

Gracias a ello podemos aumentar la dosis Gracias a ello podemos aumentar la dosis administrada, aumentando el control local y en administrada, aumentando el control local y en ocasiones la supervivencia (?).ocasiones la supervivencia (?).

CONCLUSIONESCONCLUSIONESLa RT actual (Externa y Braquiterapia), La RT actual (Externa y Braquiterapia), dispone de un amplio abanico de posibilidades dispone de un amplio abanico de posibilidades terapterapééuticas que pueden complementar los uticas que pueden complementar los tratamientos loco tratamientos loco -- regionales actuales.regionales actuales.

Se hace necesaria la presencia de todos los Se hace necesaria la presencia de todos los especialistas implicados en la patologespecialistas implicados en la patologíía a neoplneopláásica en los diferentes comitsica en los diferentes comitéés de s de Tumores, para una mejor utilizaciTumores, para una mejor utilizacióón de las n de las terapias actuales y en un mejor tratamiento terapias actuales y en un mejor tratamiento oncoloncolóógico.gico.

Es la hora del café ??

Gracias por la atención