قطعیرسمی آزمایشی به رسمی علمي آموزشي متقاضی تبدیل وضعیت از علمی عضو هيات )شناسنامه(گزارش نامه شورای18/12/94 مورخ 776علمی مصوب جلسه نامه ارتقای مرتبه اعضای هیاتاز آیین 17/08/96 مورخ 189576/15 بر اساس درصد تعیین شده حسب ابالغیه شماره

نامه اجرايي آنعالی انقالب فرهنگی و شيوه کاربرگ

شماره ثبت اولیه در دبیرخانه هیات اجرایی جذبنام مؤسسه:الفتاریخ ثبت اولیه: موسسه :

- مشخصات عمومی متقاضی1الف - □وضXXXXXXXXXXXXXXعیت قبلی: کارشXXXXXXXXXXXXXXناس: گروه: رشته/گرایش:نام خانوادگی:

□پیمانی: تاریخ آخرین ترفیع: تاریخ تبديل وضعيت به رسمی آزمایشی:مرتبه علمی بدو استخدام:نام:

مرتبه علمی فعلی:تاریخ تولد:آیا از موسسه دیگر انتقال یافته اید:

پایه فعلی:کد ملی: نام موسسه:□ بلی□خیر

- سوابق تحصیلی2الف- حوزه/3( /سطح M.Scکارشناسی ارشد ) حوزه2(/ سطح B.Scکارشناسی )مقطع تحصیلی

حوزه4( /سطح Ph.Dدکترای تخصصی )(M.Dدکترای حرفه ای )رشته تحصیلی و گرایش

مؤسسه محل اخذ مدرک

شهر و کشور محل اخذمدرکمعدل

تاریخ اخذ مدرک

عنوان پایان نامه یا رساله

عضو هیات علمینام و نام خانوادگی:

امضاء:

دبیر کمیته منتخب:نام و نام خانوادگی:

امضاء:

رییس كميسيون تخصصي:نام و نام خانوادگی:

امضاء:

دبیر هیات اجرایی جذب موسسه:نام و نام خانوادگی:

امضاء:

تذکرات مهم:باشد.های دست نویس و یا مخدوش )دارای خط خوردگی، الک گرفتگی و ...( فاقد اعتبار بوده و قابل ثبت در دبیرخانه هیات اجرایی جذب نمیکاربرگ.1باشد.های "فاقد شماره و تاریخ ثبت دبیرخانه هیات اجرایی جذب " و "فاقد تایید مراجع ذیربط" قابل بررسی نمیکاربرگ.2هاي مربوط است.ها حسب مورد بر عهده امضا کنندگان یا مراجع تأیید کننده ذیل کاربرگمسئولیت تکمیل، تطبیق و تأیید مندرجات کلیه کاربرگ.3ها و ...( الزامی می باشد.ها )آثار و تألیفات، تأییدیهارائه مستندات موارد مندرج در کاربرگ.4شود.ای که صحت، اصالت و اعتبار مدرک و اطالعات ارائه شده از طرف متقاضی، مورد خدشه قرار گیرد، موضوع براي بررسی به مراجع ذيصالح ارجاع میدر هر مرحله.5تکمیل تمام موارد فوق الزامی می باشد..6

تاریخ ثبت در سامانه جذب اعضای هیأت علمی كاربرگ

1ب درخصوص تبدیل( 1)صورتجلسه کمیسیون تخصصی موضوع ماده صورتجلسه كميسيون فرهنگي

شماره و تاريخ ثبت:وضعیت از ...... به ...... آقاي/خانم …

آرمموسسه

تقاضای آقاي/ خانم ............ در جلسه مورخ .......... کمیسیون فرهنگي

(1صورتجلسه کمیسیون تخصصی موضوع ماده ) مطرح و با عنايت به اخذ ........... امتیـاز

هاي فرهنگي، حـداقل امتيــاز الزماز فعاليت « را براي تبدیل وضعیت از1از ماده »

: ........ به........

و بنا بر اين در صورتدارا مي باشدـ□ احراز ساير شــرايط مربــوط بــه مــواد »

2« ــورد )4« و »3«ـ، ــب م درصـــد« حســماره ــه ش ــابق ابالغی ــه و مط ــای موسس ــوب امن مص

ــورخ 189576/15 ــ ــ نامــــه از آیین(17/08/96 م ارتقـــای مرتبـــه از ســـوي كميســـيون تخصصي موسسه، پرونده نامبرده واجــدــات ــ ــرح در هی ــ ــرايط الزم جهت ط ــ ش اجــرایی جــذب موسســه تشــخيص داده

شد.

و بنا بر اين پروندهدارا نمي باشد□ نامبرده واجد شرايط الزم جهت طرح

در هیات اجرایی جذب موسسه تشخيصداده نشد.

ردیف

نام و نام مرتبهسمتخانوادگي

علمی رشته

امضاءتخصصي

توضیحات الزم در صورت عدم موافقت:

دبير کمیسیون فرهنگي

نام و نام خانوادگی:امضاء:

رييس کمیسیون فرهنگي

نام و نام خانوادگی: امضاء:

كاربرگ2ب

صورتجلسه كميته منتخب درخصوص تبدیل وضعیت از ........ به ......شماره و تاريخ ثبت:آقاي/خانم

تقاضای آقاي/خانم .... در جلسه مورخ .......... کمیته منتخب موسسه

مطرح و با عنايت به امتیازات اخذ شدهاز مواد ذیل:

ردیف

نام و نام مرتبهسمتخانوادگي

علمی رشته

امضاءتخصصي

امتیاز2ماده امتیاز3ماده امتیاز4ماده

مجموع حداقل امتياز الزم را براي تبدیل وضعیت

)درصد مصوب امنای موسسه و مطابقبراساس :((17/08/96 مورخ 189576/15ابالغیه شماره

و بنا بر اين دردارا مي باشد□ صورت احراز شرایط مربوط به ماده

« از سوي كميسيون1» فرهنگي)صورتجلسه کمیسیون

(، پرونده1تخصصی موضوع ماده نامبرده واجد شرايط الزم جهت طرح

در كميسيون تخصصي موسسهتشخيص داده شد.

و بنا بر اين پروندهدارا نمي باشد□ نامبرده واجد شرايط الزم جهت طرح

در كميسيون تخصصي ذي ربطتشخيص داده نشد.

داليل عدم موافقت:

دبير کمیته منتخب

نام و نام خانوادگی:امضاء:

رييس كميته منتخب

نام و نام خانوادگی: امضاء:

كاربرگ3ب

صورتجلسه كميسيون تخصصي درخصوص تبدیل وضعیت از ......... به ..........شماره و تاريخ ثبت:آقاي/خانم ......

تقاضای آقاي/خانم .... در جلسه مورخ .......... كميسيون تخصصي

موسسه مطرح و با عنايت به امتیازاتاخذ شده از مواد ذیل:

ردیف

نام و نام مرتبهسمتخانوادگي

علمی رشته

امضاءتخصصي

امتیاز2ماده امتیاز3ماده امتیاز4ماده

مجموع )درصد مصوبحداقل امتياز الزم براساس

189576/15امنای موسسه و مطابق ابالغیه شماره را براي تبدیل وضعیت((17/08/96مورخ

از ........ به ........ :

و بنا بر اين در صورتدارا مي باشد□ « از1احراز شرایط مربوط به ماده »

صورتجلسه)سوي كميسيون فرهنگي ، پرونده(1کمیسیون تخصصی موضوع ماده

نامبرده واجد شرايط الزم جهت طرح در هیات اجرایی جذب موسسه

تشخيص داده شد. و بنا بر اين پروندهدارا نمي باشد□

نامبرده واجد شرايط الزم جهت طرح در هیات اجرایی جذب موسسه

تشخيص داده نشد.

داليل عدم موافقت:

رییس كميسيون تخصصي:

نام و نام خانوادگی:امضاء:

دبیر هیات اجرایی جذب

نام و نام خانوادگی: امضاء:

كاربرگ4ب

صورتجلسه هیات اجرایی جذب درخصوص تبدیل وضعیت از .......شماره و تاريخ ثبت:به ........ آقاي/خانم .......

به پیشنهاد کمیسیون فرهنگي و همچنین مؤسسه مبنی بر تبدیلكميسيون تخصصي

وضعیت آقای/ خانم ............... از ............ به .................... در جلسه

مورخ ................. هيات اجرایی جذب مطرح و صالحیت ایشان با توجه به

به شرح جدول زیر: كسب ....... امتیاز

ردیف

نام و نام مرتبهسمتخانوادگي

علمی رشته

امضاءتخصصي

امتیاز1ماده امتیاز2ماده امتیاز3ماده امتیاز4ماده

مجموع )درصد مصوب امنای موسسه و گانه براساس 4از مواد

- از آيین((17/08/96 مورخ 189576/15مطابق ابالغیه شماره با ............ رأی موافقنامه ارتقاء مرتبه،

و ........... رأی مخالف

□ مورد تصویب قرار گرفت.

□ مورد تصويب قرار نگرفت.دبیر هیات اجرایی جذب

نام و نام خانوادگی: امضاء:

رییس هیات اجرایی جذب

نام و نام خانوادگی:امضاء:

کاربرگگروه:رشته تحصیلی:نام و نام خانوادگی عضو هیات علمی:نام موسسه:ج

فرهنگی:«1های ماده »خالصه امتیازات کسب شده از فعالیت1 -ج

هایاد ردیفدتعبندتکمیل شده

امتیازات کسب شدهفرهنگيکمیسیون

مالحظات

هایهزتدوین کتاب، مقاله و تولید اثر بدیع و ارزنده هنری با رويكرد اسالمي در حو -1-1 فرهنگی، تربیتی و اجتماعی

های مؤثر در اجرای امور فرهنگی برها و همکاریتهیه و تدوین پیوست فرهنگی برای فعالیت -1-2 های شورای اسالمی شدنهای پنج ساله توسعه و سیاستهای کلی برنامهاساس سیاست

ها و مراکز آموزشیدانشگاه علمی،های قانونمند دانشجویان، اعضای هیاتمشاوره فرهنگی یا همکاری مؤثر با تشکل- 1-3

طالب و نهادهای فرهنگی فعال در مؤسسه یا حوزه علمیه به منظور ترویج فعالیت در حوزهفرهنگ

استاد مشاور فرهنگی با حکم معاون فرهنگي مؤسسه یا معاون فرهنگی بنیاد ملی -1-4نخبگان و تایید موسسه محل خدمت

های مطلوب فـرهنگــی و مشـارکـت یــا انجامپذیری در اصالح و هدایت نگرشمسئولیت- 1-5 های فرهنگی، تربیتی، اجتماعی و یا عناوین مشابه برای کلیه اقشار دانشگاهیفعالیت

)دانشجویان، استادان و کارکنان( با کسب موافقت موسسه محل خدمت استمرار در تقید و پایبندی به ارزش های دینی، فرهنگی، ملی، انقالبی و صداقت و -1-6

ربطامانتداری با تایید کمیسیون تخصصی ذیهای فرهنگی و ...(کسب جوایز فرهنگی )در زمینه ترویج فرهنگ ایثار و شهادت، مسئولیت -1-7 پردازی با تاییدهای آزاداندیشی، نقد و نظریهطراحی و مشارکت فعاالنه در برگزاری کرسی -1-8

صالحمرجع ذی هایعلمی در زمینهشرکت در کارگاه های دانش افزایی و توانمندسازی اعضای هیات -1-9

افزايي و توانمند سازينامه طرح دانش آيين3)ماده فرهنگی، تربیتی، اجتماعی با ارائه گواهی معتبر ها و مراكز آموزشي( شوراي اسالمي شدن دانشگاه174علمي مصوب جلسه اعضاي هيات

برگزاری نمایشگاه آثار و کارگاه هنری با رویکرد فرهنگی- اسالمی - ايراني- 1-10

1جمع کل امتیازات ماده

رییس کمیسیون فرهنگي :دبیر کمیسیون فرهنگي:

نام و نام خانوادگی:امضاء

نام و نام خانوادگی:امضاء

کاربرگگروه:رشته تحصیلی:نام و نام خانوادگی عضو هیات علمی:نام موسسه:ج

« 2های ماده »خالصه امتیازات کسب شده از فعالیت2ج-

بند اددتع

ردیف هایتکمیل شده

امتیازات کسب شده

مالحظات هيات اجرايي جذبکمیسیون کمیته منتخب

موسسههيات مركزي جذب

رعایت نظم و انضباط درسی و شئونات آموزشی -2-1

کیفیت تدریس -2-2

کمیت تدریس -2-3

راهنمایی و سرپرستی پروژه کارشناسی در پایان -2-4 دوره تحصیل

2جمع كل امتیازات ماده

دبیر کمیته منتخب:امضاء

رييس کمیسیون تخصصی:امضاء

دبیر هیات اجرایی جذب موسسه :امضاء

کاربرگگروه:رشته تحصیلی:نام و نام خانوادگی عضو هیات علمی:نام موسسه:ج

«3هاي ماده »خالصه امتیازات کسب شده از فعاليت3ج-

بند اددتع

ردیف هایتکمیل شده

مالحظاامتیازات کسب شدهت کمیته

هيات اجرايي جذبکمیسیون منتخبهيات مركزي جذبموسسه

هاي علمي - پژوهشي معتبر پژوهشی منتشر شده در نشريه– مقاله علمی- 3-1داخلي و خارجي

های معتبر مروری منتشر شده در نشریه– مقاله علمی-3-2

ترویجی داخلیهای علمی-های علمی و تحشیه چاپ شده در نشریهمقاله- 3-3معتبر مورد تایید کمیسیون نشریات وزارتین

ها با نظر هیاتها و فرهنگالمعارفها، دایرهمداخل چاپ شده در دانشنامه -3-4ممیزه موسسهداوری مورد تایید هیات

المللیهای معتبر ملی و بینمقاله علمی کامل ارائه شده در همایش- 3-5الملليهای علمی معتبر ملي و بينهمایشخالصه مقاله علمي ارائه شده در - 3-6 پژوهشی مستخرج از رساله متقاضی– مقاله علمی- 3-7 سازی محصول یا تولید دانش فنی/ اختراع یا اکتشاف منجر به تولید و تجاری-3-8

صالح وزارتین و نیز هر نوآوری که برای حل مشکالت وفرآیند با تایید مراجع ذی معضالت کشور موثر باشد و یا منجر به تولید خدمت یا محصول جدیدی در کشور

شود.3-8-

1 ها و خدمات جديد به منظور حل معضالتها، روشطراحی سیستم

آموزشی، پژوهشی، بهداشتی و درمانی در سطح کشور با گواهی مراجعصالح وزارتینذی

3-8-2

ها و خدمات جديد به منظور حل معضالتها، روشطراحی سیستم آموزشی، پژوهشی، بهداشتی و درمانی در سطح منطقه با گواهی مراجع

صالح در منطقه آمايشيذیادامه در صفحه بعد

دبیر کمیته منتخب:امضاء

رييس کمیسیون تخصصی: امضاء

دبیر هیات اجرایی جذب موسسه : امضاء

کاربرگروه:رشته تحصیلی:نام و نام خانوادگی عضو هیات علمی:نام موسسه:گ ج

ادامه3ج-

« 3های ماده »خالصه امتیازات کسب شده از فعالیت

بند اددتع

ردیف هایتکمیل شده

امتیازات کسب شدهمالحظا

ت کمیته هيات اجرايي جذبکمیسیونمنتخب

هيات مركزي جذبموسسه

3-8-3 سازی وسـایل پزشـکی و آزمایشـگاهی و سـاخت هـر قطعـه کــهمدل

منجر به تولید دستگاه شود؛ بــا گــواهی اداره کــل تجهــیزات پزشــکیممیزه مرکزیوزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و تایید هیات

3-8-4 هــای پزشــکی و تولیــدات دارویی جدیــد ازتولیــد مــواد بــرای آزمــایش

طریق مهندسی معکــوس؛ بــه تــرتیب بــا گــواهی معــاونت درمــان یــا معــاونت غــذا و داروی وزارت بهداشــت، درمــان و آمــوزش پزشــکی

)حسب مورد( و تایید هیات ممیزه مرکزی وزارت مذکور

3-8-5 خودکفایی کشور کمک موثر كندهای جدید پزشکی که بهانجام فعالیت

بــار درهــای تشخیصــی- درمــانی نــوین بــرای اولینمانند اجرای روش ایران با گواهی هیات ممتحنــه رشــته مربوطــه و تاییــد هیــات ممــیزه

مرکزی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی3-8-6

تدوین راهنمــای طبــابت بــالینی کشــور، بــا اســتناد بــر پــژوهش و بــر اســاس شــواهد علمی بــا گــواهی معــاونت درمــان وزارت بهداشــت،درمان و آموزش پزشکی و تایید هیات ممیزه مرکزی وزارت مذکور

3-8-7 اختراع، اکتشاف و تولید محصوالت پژوهشی کاربردی ثبت شده در

مراجع قانونی داخل کشور با تایید معاونت پژوهش و فناوریوزارتین

3-8-8

اختراع، اکتشاف و تولید محصوالت پژوهشی کاربردی ثبت شده و هانامههای کاربردی، پایاندستاوردهای فناورانه که در چارچوب پژوهش

-های دکتری با رعایت مالکیت فکری در قالب شرکت دانشو رساله سازی آن با تایید مراجعبنیان یا شرکت دانشگاهی، مراحل تجاری

مربوطه به انجام رسيده باشد.3-8-9

ثبت مالکیت فکری )پتنت( دستاوردهای پژوهشی و فناوری به نام که به فروش رسیدهشرط اینموسسه محل خدمت متقاضی، به

صورت تحت لیسانس از آن استفاده شده باشد.و یا بهــا خــارج ازتعیین توالی ژن ثبت3-8-10 شده در مراجع قانونی يا علمی داخل ی

صالح وزارتینکشور با تایید مراجع ذیادامه در صفحه بعد

دبیر کمیته منتخب:امضاء

رييس کمیسیون تخصصی: امضاء

دبیر هیات اجرایی جذب موسسه :امضاء

کاربرگگروه:رشته تحصیلی:نام و نام خانوادگی عضو هیات علمی:نام موسسه:ج

ادامه3ج-

« 3های ماده »خالصه امتیازات کسب شده از فعالیت

بند اددتع

ردیف هایتکمیل شده

امتیازات کسب شدهمالحظا

ت کمیتهمنتخب

کمیسیون

هيات اجرايي جذبهيات مركزي جذبموسسه

3-9 يافته درگزارش های علمی طرح های پژوهشی و فناوری خاتمه- 3-9-1

داخل موسسه با تایید معاون پژوهش و فناوری موسسه - گزارش های علمی طرح های پژوهشی و فناوری با طرف قرارداد3-9-2

دهندهخارج از موسسه تایید شده نهاد سفارش- اثر بدیع و ارزنده هنری یا ادبی و فلسفی چاپ شده3-10

المللی ایجاد ظرفیت فعال در جذب اعتبار پژوهشی )گرنت( داخلی یا بین-3-11

تصنیف، تالیف، ترجمه انتقادی، ترجمه کتاب، دانشنامه- 3-12 3ای یا سطح ارشد یا دکتری حرفهنامه کارشناسیراهنمایی و مشاوره پایان- 3-13

حوزه4حوزه / رساله دکتری تخصصی یا سطح پردازیهای نظریه کرسی-3-14

های داخلی و خارجی کسب رتبه در جشنواره-3-15

های پژوهشیداوری و نظارت بر فعالیت- 3-16

3جمع کل امتیازات ماده

دبیر کمیته منتخب:امضاء

رييس کمیسیون تخصصی: امضاء

دبیر هیات اجرایی جذب موسسه :امضاء

کاربرگگروه:رشته تحصیلی:نام و نام خانوادگی عضو هیات علمی:نام موسسه:ج

«4های ماده »خالصه امتیازات کسب شده از فعالیت4ج-

بند اددتع

ردیف هایتکمیل شده

امتیازات کسب شدهمالحظا

ت هيات اجرايي جذبکمیسیون کمیته منتخبهيات مركزي جذبموسسه

وقت در موسسه و مشارکت بر اساس تکالیف تعیینحضور فعال و تمام -4-1 های آموزش عــالی، پژوهشــی ونامه مدیریت دانشگاه ها و موسسهشده در آیین

های اجرایی محولهفناوري و سایر فعالیت برنامــه پژوهشــي،هـای فــوقهـا، اردوهــا یـا ســایر فعــالیتبرپایی نمایشگاه -4-2

فناوري، آموزشی، فرهنگی، هــنری و مــدیریت اجــرایی آن بــا توجــه بــه ســطحبرگزاری

تخصصــی، اعم از فــني،هــایاندازی آزمایشــگاه ها و كارگــاهطراحی و راه -4-3 هـای تخصصـی،صـنعتی و پژوهشـی، کتابخانـهپژوهشي و هنري، واحدهای نیمـه

ــبکه ــيزانش ــود و م ــیزات موج ــب اهمیت و تجه ــازی، حس ــی مج ــای تخصص هبرداري بهره4-4 XX-همکــاری مــوثر در تاســيس دانشــگاه، مراكــز تحقيقــاتي، موسســه های

آموزش عالي، پژوهشی و فناوري، شهرک ها و پارک های علم و فناوری، مراکزبنیانرشد و شرکت های دانش

عضــویت در هیــات تحریریــه نشــریه های علمی مسئولی، سردبیری،مدیر -4-5های علمی کشورمعتبر و ریاست قطب

های قطب های علمی رسمی کشور/عضویت در عضویت در یکی از هسته-4-6های علمیهیات مدیره و بازرسی انجمن

ها/مراکز رشدعضویت در شوراهای پارک- 4-7ــیری همایش هــای علمی در ســطوح ملی، منطقــه-4-8 ــا دب اي و بین المللی، ب

تایید شوراي پژوهشي موسسه و يا نهادهای ذی ربطايفاي مسئولیت در قوای سه گانه- 4-9

ادامه در صفحه بعد

دبیر کمیته منتخب:امضاء

رييس کمیسیون تخصصی: امضاء

دبیر هیات اجرایی جذبموسسه :

امضاء

کاربرگروه:رشته تحصیلی:نام و نام خانوادگی عضو هیات علمی:نام موسسه:گ ج

ادامه4ج-

«4های ماده »خالصه امتیازات کسب شده از فعالیت

بند اد ردیف هایدتع

تکمیل شده

مالحظاامتیازات کسب شدهت هيات اجرايي جذبکمیسیون کمیته منتخب

هيات مركزي جذبموسسه

4-10 X-هـايهـا، کمیته هــا، هیات هــا و كميســيونشرکت در شــوراها، كــارگروه رسمی اعم از شورای عالی انقالب فرهنگی، شورای عتــف، معــاونت علمیو فناوری ریاست جمهوری، ستاد وزارتین، حوزه علمیه، فرهنگستان ها و ...

ای با رويكــرد رفــع نيازهــاي اساســيرشتههاي جديد و میان ايجاد رشته-4-11كشور و ترويج كارآفريني

4-12 X-اي )مــدیریت پــروژه( بــارشــتههاي بزرگ تحقیقــاتی بينراهبري پروژه تاييد شوراي پژوهشي موسسه

ــارآييها و فعاليت طراحي، تدوين و اجراي برنامه-4-13 ها با هدف افزايش ك نظام آموزش عاليو اثربخشي

4-14 X-های سراسری، با تایید سازمان سنجش آموزشطراحی سوال آزمون ــوزش ــان و آمـ ــت، درمـ ــوزش وزارت بهداشـ ــنجش آمـ ــز سـ ــور/ مرکـ کشـ

پزشکی/مرکز آزمون دانشگاه آزاد اسالمی ای و درون دانشــگاهي )جــامعهاي جــامع منطقــه طراحي سوال آزمون-4-15

هـای جــامع دكــتريعلــوم پايـه و پیش کــارورزی(، ارتقــای دســتياران، امتحــان( و نظایر آنPh.Dتخصصي )

تدوین کتاب به شیوه گردآوری- 4-16

های علمی معتبرهای همایشتدوین مجموعه مقاله -4-17 ایجــاد ظــرفیت فعــال در جــذب دانشــجویان خــارجی بــا تاییــد رئیس -4-18

موسسه4جمع امتيازات ماده

« 4« و »3« ، »2مجموع امتیازات مواد »

دبیر کمیته منتخب: امضاء

رييس کمیسیون تخصصی: امضاء

دبیر هیات اجرایی جذب موسسه : امضاء

کاربرگ هایگروه:رشته تحصیلی:نام و نام خانوادگی عضو هیات علمی:نام موسسه: 1ماده

های فرهنگی، تربیتی و اجتماعی تدوین کتاب، مقاله و تولید اثر بدیع و ارزنده هنری با رویکرد اسالمی در حوزه-1-1

ردیف

عنوان اثر)کتاب، مقاله و اثر بدیع و ارزنده هنری(

نوع فعالیت )فرهنگی، تربیتی،

اجتماعی،تلفیقی(

تاریخ انتشار نوع اثر و یا گواهی پذیرش

چاپ سال(–)ماه

نام متقاضي وهمکاران

به ترتیب اولویتثبت شده

امتیازکمیسیون فرهنگي کتا

بمقاله

اثر بدیع و ارزندههنری

جXمXع کXل

نام و نام خانوادگي متقاضي

امضاء

نام و نام خانوادگي دبير كميسيون فرهنگي

امضاء

کاربرگ ه ای ماده

1 گروه:رشته تحصیلی:نام و نام خانوادگی عضو هیات علمی:نام موسسه:

هایهای کلی برنامههاي موثر در اجرای امور فرهنگی بر اساس سیاستها و همکاری- تهیه و تدوین پیوست فرهنگی برای فعالیت1-2ها و مراکز آموزشیهاي شورای اسالمی شدن دانشگاهساله توسعه و سیاستپنج

ردیف

عنوان پیوست فرهنگی/عنوانفعالیت و همکاری موثر در اجرای امور فرهنگی

تاريخ انجامشرح فعالیتمرجع تأیید کنندهفعاليت

نام متقاضي وهمکاران

به ترتیب اولویتثبت شده

امتیازکمیسیون فرهنگي

جمع کل

نام و نام خانوادگي متقاضي

امضاء

نام و نام خانوادگي دبير كميسيون فرهنگي

امضاء

کاربرگ ه ای ماده

1 گروه:رشته تحصیلی:نام و نام خانوادگی عضو هیات علمی:نام موسسه:

علمی، طالب و نهادهای فرهنگی فعال درهای قانونمند دانشجویان، اعضای هیات- مشاوره فرهنگی یا همکاری موثر با تشکل1-3منظور ترویج فعالیت در حوزه فرهنگموسسه یا حوزه علمیه به

ردیف

عنوان مشاوره فرهنگی یا همکاریموثر

های قانونمند دانشجویان، .....با تشکلشرح فعاليت

تاريخ انجاممرجع فعاليت

تأييد کننده امتیاز

کمیسیون فرهنگيپايان شروع

جمXع کXل

نام و نام خانوادگي متقاضي

امضاء

نام و نام خانوادگي دبير كميسيون فرهنگي

امضاء

کاربرگشماره

کاربرگ های

1 ماده نام و نام خانوادگی عضو هیاتنام موسسه:

گروه:رشته تحصیلی:علمی:

- استاد مشاور فرهنگی با حکم معاون فرهنگی موسسه یا معاون فرهنگی بنیاد ملی نخبگان و تایید موسسه محل خدمت 1-4

دیر ف پايان شروعتاریخشماره

XمXکلع ج

نام و نام خانوادگي متقاضي

امضاء

نام و نام خانوادگي دبير كميسيون فرهنگي

امضاء

کاربرگ های 1ماده

گروه:رشته تحصیلی:علمی:نام و نام خانوادگی عضو هیاتنام موسسه:

های فرهنگی، تربیتی و اجتماعی و یاهای مطلوب فرهنگی و مشارکت یا انجام فعالیتپذیری در اصالح و هدایت نگرش- مسئولیت1-5عناوین مشابه برای کلیه اقشار دانشگاهی )دانشجویان، استادان و کارکنان( با کسب موافقت موسسه محل خدمت

ردیف

سالنيمعنوان متناسب با نوع فعالیتتحصيلي

امتیازکمیسیون فرهنگي

ریزی وطراحي، برنامه مشارکت در امور فرهنگی،

تربیتی، اجتماعی و علمی برای علمی،دانشجویان، اعضای هیات

طالبو کارکنان

هXXایعضXXویت در کمیتXXه اخالق مراکXXز تحقیقXXاتی،

هاها و دانشگاهبیمارستان

های مرتبط از قبیل:سایر فعالیت ای علمی، فXرهنگی، تربیXتی،الف( عرضه خدمات مشXXاوره

اجتماعی و آموزشی به دانشجویان و طالب ب( حضXXور مسXXتمر و مXXوثر در مراکXXز دانشXXجویی اعم از

ها و ...ها، مساجد، خوابگاهکانون ج( مشXXXXXارکت در تXXXXXرویج علمی و فXXXXXرهنگی الگXXXXXوی-اسالمی_ایرانی پیشرفت با تایید کمیسیون تخصصXXی ذی

ربطاندیشی اساتیدد( مشارکت فعاالنه در تشکیل جلسات هم

دوم اول

جمXع کXل

نام و نام خانوادگي متقاضي

امضاء

نام و نام خانوادگي دبير كميسيون فرهنگي

امضاء

کاربرگ های 1ماده

گروه:رشته تحصیلی:نام و نام خانوادگی عضو هیات علمی:نام موسسه:

صالحداری با تایید مرجع ذیهای دینی، فرهنگی، ملی، انقالبی و صداقت و امانت- استمرار در تقید و پایبندی به ارزش1-6

فدی

ر

دوماول

جXXXXXXXXXXXXمXXXXXXXXXXXع کXXXXXXXXXXXXXل

نام و نام خانوادگي متقاضي

امضاء

نام و نام خانوادگي دبير كميسيون فرهنگي

امضاء

کاربرگ های 1ماده

گروه:رشته تحصیلی:نام و نام خانوادگی عضو هیات علمی:نام موسسه:

های فرهنگی و...(کسب جوایز فرهنگی )در زمینه ترویج فرهنگ ایثار و شهادت، مسئولیت- 1-7

امتیاز اسامی سایر افرادی که جایزه به مرجع اعطایزمینه جایزه اعطا شدهعنوان جایزه ردی

صورت جایزهفکمیسیون فرهنگيمشترک به آنان تعلق گرفته است.

ترویجفرهنگ ایثار وشهادت

-مسئولیت های

فرهنگی سایرهازمینه

جXمXع کXل

نام و نام خانوادگي متقاضي

امضاء

نام و نام خانوادگي دبير كميسيون فرهنگي

امضاء

کاربرگ های 1ماده

نام و نام خانوادگی عضو هیاتنام موسسه:گروه:رشته تحصیلی:علمی:

صالحپردازی با تایید مرجع ذیهای آزاداندیشی، نقد و نظریه- طراحی و مشارکت فعاالنه در برگزاری کرسی1-8

ردیعنوان فعالیتف

نوع همکارینوع فعالیت مرجع تأیید

کننده

نام متقاضي وهمکاران

به ترتیب اولویتثبت شده

امتیازکمیسیون فرهنگي کرسی

آزاداندیشی

کرسی نقد

کرسی نظریهپردازی

طراحی

مشارکت

جXمع کXل

نام و نام خانوادگي متقاضي

امضاء

نام و نام خانوادگي دبير كميسيون فرهنگي

امضاء

کاربرگ ه ای ماده

1 گروه:رشته تحصیلی:علمی:نام و نام خانوادگی عضو هیاتنام موسسه:

هاي فرهنگی، تربیتی و اجتماعی با ارائه گواهیعلمی در زمینهسازی اعضای هیاتافزایی و توانمندهای دانش- شرکت در کارگاه1-9 معتبر

ردیف

هایافزایی و توانمندسازی در زمینهعنوان کارگاه دانشفرهنگی، تربیتی، .....

تاريخ برگزاریکارگاه

مدت زمان شرکتامتیازمرجع برگزار کنندهدر کارگاه )ساعت(

کمیسیون فرهنگي

جXمع کXل

نام و نام خانوادگي متقاضي

امضاء

نام و نام خانوادگي دبير كميسيون فرهنگي

امضاء

کاربرگ های 1ماده

گروه:رشته تحصیلی:علمی:نام و نام خانوادگی عضو هیاتنام موسسه:

- برگزاری نمایشگاه آثار و کارگاه هنری با رویکرد فرهنگی- اسالمی- ایرانی1-10

فدی

ر پايانشروع روز

ماه

سال

روز

ماه

سال

جXمع کXل

نام و نام خانوادگي متقاضي

امضاء

نام و نام خانوادگي دبير كميسيون فرهنگي

امضاء

کاربرگ ه ای ماده

2 گروه:رشته تحصیلی:نام و نام خانوادگی عضو هیات علمی:نام موسسه:

- رعایت نظم و انضباط درسی و شئونات آموزشی2-1

های مورد ارزیابی منتهی به تاریخ ثبت تقاضا درسالامتیاز کل هر یک از نیمهیات اجرایی جذب

های مربوط کسب شده از کاربرگ

امتیاز کلدوره

مرجع نام تأیید کننده

مالحظامتیازات

سودومم

چهار کمیتهدهمنهم هشتم هفتمششمپنجمم

منتخبکمیسیو

ن هیات اجرايي

جذبموسسه

هیات مركزيجذب

تظا

الحم

عجمکXل

نام و نام خانوادگي مدیر گروه

امضاء

نام و نام خانوادگي دبير كميتهمنتخب

امضاء

نام و نام خانوادگي رييسکمیسیون تخصصی

امضاء

نام و نام خانوادگي دبیر هیات اجرایی جذب

امضاء

کاربرگ ه ای ماده

2 گروه:رشته تحصیلی:نام و نام خانوادگی عضو هیات علمی:نام موسسه:

- کیفیت تدریس2-2

فدی

ر

کمیتهمنتخب

کمیسیون

هیات اجراييجذب موسسه

هیات مركزيجذب

مالحظات

دانشجویان1

مدیر گروه 2

ريیس دانشکده3

جمXع کل نام و نام خانوادگي مدیر گروه

امضاء

نام و نام خانوادگي دبير كميتهمنتخب

امضاء

نام و نام خانوادگي رييسکمیسیون تخصصی

امضاء

نام و نام خانوادگي دبیر هیات اجرایی جذب

امضاء

ــدیرگروه و رئیس5 تا 2های ارزیابی کیفیت تدریس متقاضی درکیفیت تدریس بر اساس میانگین امتیازدهي دانشجويان در کاربرگ-1 سال دوره تبدیل وضعیت و ارزیابی مشود.ممیزه( سنجيده ميدانشکده )با شیوه مورد تایید هیات

های ارزشیابی معاونت آموزشی و پژوهشی نهاد، مالک ارزیابی است. کاربرگ معارف گروه علمیهیات اعضای برای تبصره-امتیازهای قابل اعطا برحسب امتیازهای اخذ شده از نتایج ارزیابی به صورت زیر خواهد بود:-2

۰ ؛99/17 تا ۱6 امتیاز برای نتایج ارزیابی مابین  99/1 تا2 ؛99/18 تا ۱8 امتیاز برای نتایج ارزیابی مابین  99/3 تا4 20 تا 19 امتیاز برای نتایج ارزیابی مابین 8 تا.

کاربرگ های 2ماده

گروه:رشته تحصیلی:علمی:نام و نام خانوادگی عضو هیاتنام موسسه:

- کمیت تدریس2-3

(10)(9)(8)(7 )(6)(5)( 4)(3)(2)(1)ستون

ردیف

سالنيم سالتحصیلی

تحصیلی

تعدادنام درسواحد

تعداد مدرس

ینمؤسسه

محل تدریس

ضریمقطع تدریسب

مقط ع

تدری س

ضریبنوع تدریس

)حضوری، نیمه حضوری،غیرحضوری(

امتیاز مکتسبه ( 8)ستون

(9)ستون (4 )ستون

اول

دوم

کاردانی

کارشناسی

تحصیال ت

تکمیلی

ريیس دانشکده مدير گروهجXمXع كل

نام و نام خانوادگيمتقاضی

امضاء

نام و نام خانوادگي مدير گروه

امضاء

نام و نام خانوادگي دبير كميته منتخب

امضاء

نام و نام خانوادگي رييس کمیسیون تخصصی

امضاء

است.« 5/1»  و دکتری یا دکتری تخصصی «25/1» ارشد یا دکتری حرفه ای ، کارشناسی«1»، کارشناسی « 5/0». امتیاز کمیت تدریس برای هر واحد تدریس در دوره کاردانی 1 امتیازهای این بند را می توان پس از کسب مجوز از موسسه محل خدمت با تدریس در سایر موسسه ها به دست آورد. درصد20. حداکثر تا 2« برابر قابل افزایش است.2/1هاي خارج از كشور با مجوز موسسه تا »، شعب موسسه در خارج كشور يا دانشگاهالملليبينهاي مشترك امتیاز تدريس در دوره.3

شوند.های معارف از امتیاز مربوط به این بند برخوردار میهیات علمی گروه معارف در چارچوب واحدهای مصوب گروه اعضایتبصره-

کاربرگ های 2ماده

گروه:رشته تحصیلی:نام و نام خانوادگی عضو هیات علمی:نام موسسه:

- راهنمایی و سرپرستي پروژه کارشناسی در پايان دوره تحصيل2-4

عنوان پروژه

تاریخ سالانجام فعاليت

تحصیلی

مؤسسه محل

تحصیلدانشجو

نامدانشج

و تعدادواحد

حاصل ضرب تعدادواحد

در امتياز واحد كار

«3/0»

امتیاز

تظا

الحم

کمیسیوکمیته منتخبن

هیات اجرايي جذب

موسسه

هیات مركزيجذب -نيم

سالاول

-نيم سالدوم

جمXع کل

نام و نام خانوادگي متقاضيامضاء

نام و نام خانوادگي دبير كميتهمنتخبامضاء

نام و نام خانوادگي رييسکمیسیون تخصصی

امضاءنام و نام خانوادگي دبیر هیات اجرایی جذب

امضاء

کاربرگ های نام و نام خانوادگی عضو هیاتنام موسسه:3ماده

گروه:رشته تحصیلی:علمی:

مورد توضیحات و تبصره های15)با توجه به پژوهشی منتشر شده در مجالت علمي- پژوهشي معتبر داخلي و خارجي –- مقاله علمی3-1 نامه( آیین3ذیل این بند در جدول شماره

ردینام نشریه عنوا ن مقالهف

نوع نمایه علمیمؤسسه/نشریه

کشور محلانتشار

ضریبتأثیر

با ذكر پايگاه

استنادي

ضریبتأثیر

متوسط

مشخصاتنشريه

ناممتقاضي

و همکاران به ترتیب اولویت

ثبتشده

امتیازمالحظا

ت مانند: علمی پژوهشی

وزارتین/ علمی پژوهشیحوزه علمیه/

ISC/ISI.… / سال

انتشارشمار

همجله

کمیتهمنتخب

کمیسیون

هیات اجرايي جذب

موسسه

هیات مركزيجذب

جمع کل

نام و نام خانوادگي متقاضيامضاء

نام و نام خانوادگي دبير كميتهمنتخبامضاء

نام و نام خانوادگي رييس کمیسیونتخصصیامضاء

نام و نام خانوادگي دبیر هیات اجراییجذبامضاء

کاربرگ های3ماده

گروه:رشته تحصیلی:نام و نام خانوادگی عضو هیات علمی:نام موسسه:

های معتبر مروری منتشر شده در نشریه–- مقاله علمی3-2

فدی

ر مانند: علمی پژوهشی وزارتین/

علمی پژوهشیحوزه علمیه/

ISC/ISI.… /

کمیت ه

منتخب

کمیسیون

اجراييهیاتجذب موسسه

مركزيهیاتجذب

جمXع كل

نام و نام خانوادگي متقاضيامضاء

نام و نام خانوادگي دبير كميته منتخبامضاء

نام و نام خانوادگي رييس کمیسیونتخصصیامضاء

نام و نام خانوادگي دبیر هیاتاجرایی جذب

امضاء

کاربرگ ه ای ماده

3گروه:رشته تحصیلی:نام و نام خانوادگی عضو هیات علمی:نام موسسه:

ترویجی داخلی معتبر مورد تایید کمیسیون نشریات وزارتین–های علمیهای علمی و تحشیه چاپ شده در نشریه- مقاله3-3

رديتاریخ انتشارنام نشريهعنوان مقاله و تحشیه ف

)سال( شمارهمجله

نام متقاضي وهمکاران به ترتیب

امتیاز

مالحظات کمیته

منتخبکمیسی

ون اجرايي جذبهیات

مركزي جذبهیاتموسسه

جمXع کل

نام و نام خانوادگي متقاضي

امضاء

نام و نام خانوادگي دبير كميتهمنتخب

امضاء

نام و نام خانوادگي رييس کمیسیونتخصصی

امضاء

نام و نام خانوادگي دبیر هیاتاجرایی جذب

امضاء

کاربرگ های3 ماده

نام و نام خانوادگی عضو هیاتنام موسسه:گروه:رشته تحصیلی:علمی:

ممیزه موسسهها با نظر هیات داوری مورد تایید هیاتها و فرهنگالمعارفها، دایره- مداخل چاپ شده در دانشنامه3-4

ردینام نشریهعنوان مدخل چاپ شده ف

محل چاپ مدخل تاریخانتشار)سال(

نام متقاضي وهمکاران به ترتیب

امتیاز

مالحظات دایرهدانشنامهالمعارف

فرهنهاگ

کمیته اجراييهیاتکمیسیونمنتخب

جذب موسسه مركزيهیات

جذب

جXمع کل

نام و نام خانوادگي متقاضي

امضاء

نام و نام خانوادگي دبير كميتهمنتخب

امضاء

نام و نام خانوادگي رييس کمیسیونتخصصی

امضاء

نام و نام خانوادگي دبیر هیاتاجرایی جذب

امضاء

کاربرگ های3ماده

-نام و نام خانوادگی عضو هیاتنام موسسه:گروه:رشته تحصیلی:علمی:

المللي- مقاله علمی کامل ارائه شده در همایش های علمی معتبر ملي و بين3-5

ردیتاریخف

عنوان همایش علمیمعتبر

ملی و بین المللی

محل برگزاری برگزارکننده

همایش عنوانمقاله

نام متقاضي همکاران و

به ترتیب اولویت ثبت

شده

امتیاز

مالحظات کمیتهشهرکشور

منتخبکمیسی

ون اجراييهیات

جذب موسسه مركزيهیات

جذب

هجریشمسی

روز

ماه

سال

میالدیروز

ماه

سال

هجریشمسی

روز

ماه

سال

میالدیروز

ماه

سال

جمع کXل

نام و نام خانوادگيمتقاضي

امضاء

نام و نام خانوادگي دبيركميته منتخب

امضاء

نام و نام خانوادگي رييس کمیسیون تخصصی

امضاء

نام و نام خانوادگي دبیر هیاتاجرایی جذب

امضاء

کاربرگ ه ای ماده

3گروه:رشته تحصیلی:علمی:نام و نام خانوادگی عضو هیاتنام موسسه:

المللیخالصه مقاله علمی ارائه شده در همایش های علمی معتبر ملي و بين- 3-6

ردیتاریخف

عنوان همایش علمی معتبر ملی و

المللیبين

محل برگزاری

برگزار کننده

همایش

عنوان خالصهمقاله

ناممتقاضي

همکارانو به

ترتیب اولویت

ثبتشده

امتیاز

مالحظات کش کمیتهشهرور

اجراييهیاتکمیسیونمنتخبجذب موسسه

مركزيهیاتجذب

هجری شمسیروز

ماساله

میالدیروز

ماساله

هجری شمسیروز

ماساله

میالدیروز

ماساله

جXمع کل

نام و نام خانوادگي متقاضي

امضاء

نام و نام خانوادگي دبيركميته منتخب

امضاء

نام و نام خانوادگي رييس کمیسیونتخصصی

امضاء

نام و نام خانوادگي دبیر هیاتاجرایی جذب

امضاء

کاربرگ ه ای ماده

3-نام و نام خانوادگی عضو هیاتنام موسسه:

گروه:رشته تحصیلی:علمی:

- مقاله علمی- پژوهشي مستخرج از رساله متقاضي3-7

ردی نامعنوا ن مقالهف

نشریه

نوع نمایه علمینشریه

مؤسسه/ کشور محل

انتشار

ضریب تأثیر با ذكر پايگاه

استنادي

ضریب تأثیرمتوس

ط

مشخصاتنشريه

ي ض

تقا م

امن

ن ارا

مکو ه

برتی

ه تب

امتیاز

تظا

الحم مانند: علمی پژوهشی

وزارتین/ علمی پژوهشیحوزه علمیه/

ISC/ISI.… / لسا

ارش

شماانت ره

مجله کمیتهمنتخب

کمیسیون

هیات اجرايي جذب

موسسه

هیات مركزيجذب

جمعکXل

نام و نام خانوادگي متقاضيامضاء

نام و نام خانوادگي دبير كميته منتخبامضاء

نام و نام خانوادگي رييسکمیسیون تخصصی

امضاء

نام و نام خانوادگي دبیر هیات اجراییجذبامضاء

کاربرگ ه ای ماده

3 نام و نام خانوادگی عضو هیاتنام موسسه:

گروه:رشته تحصیلی:علمی:

صالح وزارتین و نیز هرسازی محصول یا فرآیند با تایید مراجع ذی- تولید دانش فنی/ اختراع یا اکتشاف منجر به تولید و تجاری3-8 نوآوری که برای حل مشکالت و معضالت کشور موثر باشد و یا منجر به تولید خدمت یا محصول جدیدی در کشور شود.

شمارهموضوعبند

فدی

عنوانرفعالیت

محل ثبت

ت ثب

یخار

ت

وي

ضقا

متم

نا

ن را

کاهم

برتی

ه تب

ع رج

مه

ندکن

د أیی

ت

باط

تباار

ر د

تسم

ت

الیفع

نما

ازس

یا د

اح و

امن

امتیاز

داخلکشور

خارجکشور )نام

کشور(

کمیتهکمیسیونمنتخب

هیات اجرايي جذب

موسسه

هیات مركزيجذب

3-8-1 ها و خدمات جديد به منظــور حــلها، روشطراحی سیستم

ــانی در ــتی و درم ــی، بهداش ــی، پژوهش ــالت آموزش معضصالح وزارتینسطح کشور با گواهی مراجع ذی

3-8-2 ها و خدمات جديد به منظــور حــلها، روشطراحی سیستم

ــانی در ــتی و درم ــی، بهداش ــی، پژوهش ــالت آموزش معضصالح در منطقه آمايشيسطح منطقه با گواهی مراجع ذی

3-8-3 سازی وســایل پزشــکی و آزمایشــگاهی و ســاخت هــرمدل

قطعه که منجر به تولید دستگاه شود؛ با گواهی اداره کــلــوزش ــان و آم ــت، درم ــکی وزارت بهداش ــیزات پزش تجه

ممیزه مرکزیپزشکی و تایید هیات

3-8-4

هــای پزشــکی و تولیــدات داروییتولید مواد بــرای آزمــایش جدید از طریق مهندســی معکــوس؛ بــه تــرتیب بــا گــواهیــذا و داروی وزارت بهداشــت، معاونت درمان یا معاونت غ درمــان و آمــوزش پزشــکی )حســب مــورد( و تاییــد هیــات

ممیزه مرکزی وزارت مذکور

3-8-5

خودکفــایی کشــورهای جدیــد پزشــکی کــه بــهانجام فعالیت هــای تشخیصــی- درمــانیکمک موثر كند مانند اجرای روش

بــار در ایــران بــا گــواهی هیــات ممتحنــهنوین بــرای اولین رشــته مربوطــه و تاییــد هیــات ممــیزه مرکــزی وزارت

بهداشت، درمان و آموزش پزشکی

3-8-6ــژوهش تدوین راهنمای طبابت بالینی کشور، با استناد بر پــان ــاونت درم ــواهی مع ــا گ ــر اســاس شــواهد علمی ب و ب وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشــکی و تاییــد هیــات

ممیزه مرکزی وزارت مذکورجXمXع کXل این

کاربرگادامه در صفحه بعد

نام و نام خانوادگي متقاضيامضاء

نام و نام خانوادگي دبير كميته منتخبامضاء

نام و نام خانوادگي رييسکمیسیون تخصصی

امضاء

نام و نام خانوادگي دبیر هیات اجراییجذبامضاء

کاربرگ های3ماده

نام و نام خانوادگی عضو هیاتنام موسسه:گروه:رشته تحصیلی:علمی:

صالح وزارتین و نیز هرسازی محصول یا فرآیند با تایید مراجع ذی- تولید دانش فنی/اختراع یا اکتشاف منجر به تولید و تجاری8-3ادامه نوآوری که برای حل مشکالت و معضالت کشور موثر باشد و یا منجر به تولید خدمت یا محصول جدیدی در کشور شود.

شمارهموضوعبند

فدی

عنوار ن

فعالیت

محل ثبت

تاری خ

ثبت

ناممتقاض

ي و

همکاران به

ترتیب

مرجع تأیی د

کننده

سمت در

ارتباط با

فعالیت

نام واحد یاسازما

ن-بهرهبردار

امتیاز

داخلکشور

خارجکشور )نام

کشور(

کمیتهمنتخب

کمیسیون

هیات اجرايي جذب

موسسه

هیاتمركزي جذب

3-8-7 اختراع، اکتشاف و تولید محصوالت پژوهشی کاربردی

ثبت شده در مراجع قانونی داخل کشور با تایید معاونتپژوهش و فناوری وزارتین

3-8-8

اختراع، اکتشاف و تولید محصوالت پژوهشی کاربردی ثبت شده و دستاوردهای فناورانه که در چارچوب

های دکتری باها و رسالهنامههای کاربردی، پایانپژوهش بنیان یارعایت مالکیت فکری در قالب شرکت دانش

سازی آن با تایید مراجعشرکت دانشگاهی، مراحل تجاریمربوطه به انجام رسيده باشد.

3-8-9 ثبت مالکیت فکری )پتنت( دستاوردهای پژوهشی و

شرطفناوری به نام موسسه محل خدمت متقاضی، به صورت تحت لیسانس از آنکه به فروش رسیده و یا بهاین

استفاده شده باشد. شده در مراجع قانونی يــا علمی داخــلتعیین توالی ژن ثبت

صالح وزارتینیا خارج از کشور با تایید مراجع ذی

جXمع کXلجمع کل با جمع کل کاربرگ قبل

نام و نام خانوادگي متقاضيامضاء

نام و نام خانوادگي دبير كميتهمنتخبامضاء

نام و نام خانوادگي رييس کمیسیونتخصصیامضاء

نام و نام خانوادگي دبیر هیاتاجرایی جذب

امضاء

گیرد.ای باشد به یک مورد امتیاز کامل و به مورد دیگر نصف امتیاز تعلق می( ، به همراه چاپ مقاله8-8-3المللی )موضوع بند چنانچه ثبت اختراع در سطح بینتبصره-

کاربرگ ه ای ماده

3 نام و نام خانوادگی عضو هیاتنام موسسه:

گروه:رشته تحصیلی:علمی:

يافته در داخل موسسه با تایید معاون پژوهش و فناوری موسسهگزارش های علمی طرح های پژوهشی و فناوری خاتمه- 3-9-1

ردیف عنوان گزارش علمی طرح پژوهشی و فناوری خاتمه

یافته در داخل موسسه

شماره و تاریخ گواهی خاتمه

طرح

ميزانوع طرحتاریخ انجام ن

اعتبار

نام متقاضي

و همکارانبه ترتیب

امتیازمالحظ

ات کاربردنظریپایانشروع ی

بنیادیو

توسعهای

کمیتهمنتخب

کمیسیون

اجراييهیاتجذب موسسه

هیاتمركزي جذب

جXمع کXل

نام و نام خانوادگي متقاضيامضاء

نام و نام خانوادگي دبير كميتهمنتخبامضاء

نام و نام خانوادگي رييس کمیسیونتخصصیامضاء

نام و نام خانوادگي دبیر هیاتاجرایی جذب

امضاء

کاربرگ های3ماده

گروه:رشته تحصیلی:علمی :نام و نام خانوادگی عضو هیاتنام موسسه:

دهنده - گزارش های علمی طرح های پژوهشی و فناوری با طرف قرارداد خارج از موسسه تایید شده نهاد سفارش3-9-2

امتیاز نامميزانوع طرحتاریخ انجام نهاد شماره و تاریخ عنوان گزارش علمی طرحردیف

پژوهشی و فناوریبا طرف قرارداد خارج از موسسه

گواهی خاتمهطرح

سفارش دهندهطرح

ناعتبار

متقاضي و

همکاران به

ترتیب

تظا

الحم

شرونظرپایانع

یکاربرد

ی

بنیادیو

توسعهبای

تخ من

یتهکم

کمیسیون هیات اجرايي جذب

موسسه

مركزيهیاتجذب

جXمع کXل

نام و نام خانوادگي متقاضيامضاء

نام و نام خانوادگي دبير كميتهمنتخبامضاء

نام و نام خانوادگي رييس کمیسیونتخصصیامضاء

نام و نام خانوادگي دبیر هیات اجرایی جذبامضاء

کاربرگ های3ماده

گروه:رشته تحصیلی:نام و نام خانوادگی عضو هیات علمی:نام موسسه:

- اثر بدیع و ارزنده هنری يا ادبي و فلسفي چاپ شده3-10

ردیمرجع ناشرنام اثرف

تأييدكننده

نام متقاضينوع اثر بدیع و ارزندههمکاران و

به ترتیب اولویت

ثبت شده

امتیازمالحظا

ت فلسفیادبیهنری کمیتهمنتخب

کمیسیون

هیات اجرايي جذب

موسسه مركزي جذبهیات

جXمع کXل

نام و نام خانوادگي متقاضيامضاء

نام و نام خانوادگي دبيركميته منتخب

نام و نام خانوادگي رييس کمیسیون تخصصیامضاءامضاء

نام و نام خانوادگي دبیر هیاتاجرایی جذب

امضاء

کاربرگ های3ماده

نام و نام خانوادگی عضو هیاتنام موسسه:گروه:رشته تحصیلی:علمی:

المللی- ایجاد ظرفیت فعال در جذب اعتبار پژوهشی )گرنت( داخلی یا بین3-11ف

دیر

کمیتهخارجیداخلی اجراييهیاتکمیسیونمنتخب

جذب موسسه مركزيهیات

جذب پايانشروع

جXمع کXل

نام و نام خانوادگي متقاضيامضاء

نام و نام خانوادگي دبير كميتهمنتخبامضاء

نام و نام خانوادگي رييس کمیسیونتخصصیامضاء

نام و نام خانوادگي دبیر هیات اجرایی جذبامضاء

کاربرگ ه ای ماده

3گروه:رشته تحصیلی:نام و نام خانوادگی عضو هیات علمی:نام موسسه:

- تصنیف، تالیف، تصحیح انتقادی، ترجمه کتاب، دانشنامه3-12

فدی

ر

فنی

صت

فألی

اولیت نچاپ

آخرین تجدید چاپ یا ویرایش

بتخ

منیته

کم

کمیسیون هیات

اجرايي جذبموسسه

هیاتمركزي جذب

تاریخ نشرمجدد

نوبت آخرينچاپ

درصدتجدیدن

ظر

جXمع کXل

نام و نام خانوادگي متقاضيامضاء

نام و نام خانوادگي دبير كميته منتخبامضاء

نام و نام خانوادگي رييس کمیسیونتخصصیامضاء

نام و نام خانوادگي دبیر هیات اجراییجذب

امضاء

کاربرگ هاگروه:رشته تحصیلی:نام و نام خانوادگی عضو هیات علمی:نام موسسه:3ی ماده

حوزه4 حوزه/رساله دکتری تخصصی یا سطح 3ای یا سطح ارشد یا دکتری حرفهنامه کارشناسی- راهنمایی و مشاوره پایان3-13

ردیف

عنوان پایان نامه/رسالهدکتری تخصصی

مقطع تحصیلی

نامدانشجو

تاریخدفاع

دانشگاهمحل

تحصيلدانشجو

امتیاز کارشناسی

ارشد/ 3سطح حوزه/ دکتری

حرفه ای

دکتری تخصصی/

حوزه4سطح

اسامي استادانراهنما

اسامي استادا

نمشاور

کمیتهمنتخب

کمیسیون

هیات اجرايي جذب

موسسه

مركزيهیاتجذب

جمع کل

نام و نام خانوادگي متقاضيامضاء

نام و نام خانوادگي دبير كميتهمنتخبامضاء

نام و نام خانوادگي رييس کمیسیونتخصصیامضاء

نام و نام خانوادگي دبیر هیات اجراییجذب

امضاء

کاربرگ ه ای ماده

3 نام و نام خانوادگی عضو هیاتنام موسسه:

گروه:رشته تحصیلی:علمی:

پردازیهای نظریه- کرسی3-14

رديموضوع بندف

عنوانفعاليت

مرجع تایید

کننده/ مرجعداوری

امتیازسطح کرسی نظریه پردازی

مالحظات

همایش ها ومیزگردهای مراکز علمی

بینملیالمللی

کمیتهمنتخب

کمیسیون

اجراييهیاتجذب موسسه

مركزيهیاتجذب

3-14-های علمی- ترویجیارائه کرسی1

3-14-2

ــی و نتایج علمی-ارائه دستاوردها پژوهش نظریه پــردازی در برگرفتــه از کرســی های

همایش هـــا و میزگردهـــای مراکـــز علمیملی و بین المللی

3-14-3

ويــژههــاي علــوم بــهنقــد علمی در حــوزهعلوم انسانی و معارف اسالمی

3-14-4

ــومهاي علوم بهنوآوری در حوزه ــژه عل ويانسانی و معارف اسالمی

3-14-5

ويــژههاي علوم بــهنظریه پردازی در حوزهعلوم انسانی و معارف اسالمی

جXمع کXل

نام و نام خانوادگي متقاضيامضاء

نام و نام خانوادگي دبيركميته منتخب

امضاء

نام و نام خانوادگي رييس کمیسیونتخصصیامضاء

نام و نام خانوادگي دبیر هیاتاجرایی جذب

امضاء

کاربرگ های3ماده

نام و نام خانوادگی عضو هیاتنام موسسه:گروه:رشته تحصیلی:علمی:

- کسب رتبه در جشنواره های داخلی و خارجی3-15

ردیف

عنوان اثر علمی، فنی، ادبی و هنری

ارائه شده در جشنواره

سطح و عنوان جشنوارهعنوان رتبه کسب شده

سال كسبرتبه

نام متقاضيهمکاران و

به ترتیب اولویت ثبت

شده

امتیازداخلي

)خوارزمی، رازی، عالمهطباطبائی، فارابی و هنری فجر و ...(

کمیتهخارجيمنتخب

کمیسیون

اجراييهیاتجذب موسسه

مركزيهیاتجذب

جXمع کXل

نام و نام خانوادگيمتقاضيامضاء

نام و نام خانوادگي دبير كميته منتخبامضاء

نام و نام خانوادگي رييس کمیسیونتخصصیامضاء

نام و نام خانوادگي دبیر هیات اجراییجذبامضاء

کاربرگ ه ای ماده

3 نام و نام خانوادگی عضو هیاتنام موسسه:

گروه:رشته تحصیلی:علمی:

های پژوهشیداوری و نظارت بر فعالیت- 3-16

ردیعنوان فعالیتف

نوع فعالیت

تاری خ

نام مجله یاموسسه

موضوع داوریو نظارت

امتیاز

مالحظات

داوری مقاله علمی-

پژوهشی مجالت معتبر

داوری اثر بدیع وارزنده هنری

داوریکتاب

داوری یا نظارت بر

طرح پژوهشییا فناوری

کمیتهمنتخب

کمیسیون

اجراييهیاتجذب موسسه

مركزيهیاتجذب

جXمع کXل1122 10

نام و نام خانوادگي متقاضيامضاء

نام و نام خانوادگي دبير كميته منتخبامضاء

نام و نام خانوادگي رييس کمیسیونتخصصیامضاء

نام و نام خانوادگي دبیر هیاتاجرایی جذب

امضاء

کاربرگ ه نام و نام خانوادگی عضو هیاتنام موسسه: ای ماده

گروه:رشته تحصیلی:علمی:

4

هاینامه مدیریت دانشگاه ها و موسسهوقت در موسسه و مشارکت بر اساس تکالیف تعیین شده در آیین-حضور فعال و تمام4-1های اجرایی محوله فعالیت آموزش عالی، پژوهشی و فناوري و سایر

سالنیم

تحصیلی نوع همکاری و حضور

امتیازهای انجام شده توسط عضو هیات علمی کمیت و کیفیت فعالیتدر مؤسسه کسبشده در هر

-نیمسال

امتیاز

مالحظات تمامدوماول

وقت نيمهوقت

نیمهحضوري

تعداد واحد موظفتدریس

تعداد واحد حق

التدریس

عناوین سایر هایفعالیت

اجرایی محوله

حضور فعال ومشارکت

کمیتهدر انجام تکالیف اجراييهیاتکمیسیونمنتخب

جذب موسسه مركزيهیات

جذب خوب

متوسط

ضعیف

جXمع کXل

نام و نام خانوادگي متقاضي امضاء

نام و نام خانوادگي دبيركميته منتخب

امضاء

نام و نام خانوادگي رييس کمیسیونتخصصیامضاء

نام و نام خانوادگي دبیر هیات اجراییجذب

امضاء

کاربرگ ه ای ماده

4 نام و نام خانوادگی عضو هیاتنام موسسه:

گروه:رشته تحصیلی:علمی:

برنامه پژوهشي، فناوري، آموزشی، فرهنگی، هنری و مدیریت اجرایی آن باهای فوقها، اردوها یا سایر فعالیت- برپایی نمایشگاه4-2توجه به سطح برگزاری

ردیعنوان فعالیت ف

سطح برگزاریتاریخ انجام

فعالیت

مرجع تأییدکننده

شماره و تاریخ

تأییدیه

ناممتقاض

ي و

همکاران به

ترتیب اولویت

ثبتشده

امتیاز

تظا

الحم

موسسه

استانی

ملی

-بینالمللی

شروع

پایان

کمیته اجراييهیاتکمیسیونمنتخب

جذب موسسه مركزيهیات

جذب

جXمع کXل

نام و نام خانوادگي متقاضيامضاء

نام و نام خانوادگي دبير كميتهمنتخبامضاء

نام و نام خانوادگي رييس کمیسیونتخصصیامضاء

نام و نام خانوادگي دبیر هیاتاجرایی جذب

امضاء

کاربرگ های 4ماده

نام و نام خانوادگی عضو هیاتنام موسسه:گروه:رشته تحصیلی:علمی:

صXXنعتی و پژوهشXXی،های تخصصی، اعم از فني، پژوهشي و هXXنري، واحXXدهای نیمXXهاندازی آزمایشگاه ها و كارگاه- طراحی و راه4-3هXXXXXای تخصصXXXXXی مجXXXXXازی، حسXXXXXب اهمیت و تجهXXXXXیزات موجXXXXXود و مXXXXXيزانهXXXXXای تخصصXXXXXی، شXXXXXبکهکتابخانXXXXXه

برداري بهره

ردیعنوان فعالیتف

تاریخ انجام محلفعالیت

انجام فعالیت

مرجع تأیید

کننده شماره و تاریخ

تأییدیه

نام متقاضي وهمکاران به ترتیب اولویت

ثبت شده

امتیازمالحظا

ت شرو کمیتهپایانع

منتخبکمیسی

ون اجراييهیات

جذب موسسه مركزيهیات

جذب

جXمع کXل

نام و نام خانوادگي متقاضيامضاء

نام و نام خانوادگي دبير كميتهمنتخبامضاء

نام و نام خانوادگي رييس کمیسیونتخصصیامضاء

نام و نام خانوادگي دبیر هیاتاجرایی جذب

امضاء

کاربرگ های4ماده

گروه:رشته تحصیلی:نام و نام خانوادگی عضو هیات علمی:نام موسسه:

- همکاری موثر در تاسيس دانشگاه، مراكز تحقيقاتي، موسسه های آموزش عالي، پژوهشی و فناوري، شهرک ها و پارک های علم4-4بنیانو فناوری، مراکز رشد و شرکت های دانش

مالحظامتیاز نام متقاضي ومرجع تاریخ تأسیس تاریخ و تاریخ و شمارهنوع فعالیتردی

موافقتفاصولی

شماره موافقتقطعی

و شروعفعالیت

تأییدکننده

همکاران به ترتیب اولویت

ثبت شدهات کمیته

منتخبکمیسیو

ن اجراييهیات

جذب موسسه مركزيهیات

جذب

جXمع کXل

نام و نام خانوادگي متقاضيامضاء

نام و نام خانوادگي دبير كميتهمنتخبامضاء

نام و نام خانوادگي رييس کمیسیونتخصصیامضاء

نام و نام خانوادگي دبیر هیاتاجرایی جذب

امضاء

کاربرگ های4ماده

نام و نام خانوادگی عضو هیاتنام موسسه:گروه:رشته تحصیلی:علمی:

های علمی کشورعضویت در هیات تحریریه نشریه های علمی معتبر و ریاست قطب مسئولی، سردبیری،- مدیر4-5

نام نشریه یا قطب تاریخ انجامنوع نشریهنوع همکاریعلمی

فعالیت شماره و

مالحظامتیازتاریخ ات

حکمانتصاب

مدیرمسئول

سردبیر

عضو هیات

تحریریه

رییس قطبعلمی

علمیپژوهشی

علمیترویج

یشرو

یتهپایانعکم

ب تخ

من

ونسی

میک

اجراييهیاتجذب موسسه

مركزيهیاتجذب

جXمع کXل

نام و نام خانوادگي

امضاء

نام و نام خانوادگي دبير كميتهمنتخبامضاء

نام و نام خانوادگي رييسکمیسیون تخصصی

امضاء

نام و نام خانوادگي دبیر هیاتاجرایی جذب

امضاء

کاربرگ های4ماده

نام و نام خانوادگی عضو هیاتنام موسسه:گروه:رشته تحصیلی:علمی:

های علمیهای قطب های علمی رسمی کشور/عضویت در هیات مدیره و بازرسی انجمن- عضویت در یکی از هسته4-6

فدی

ر

کمیتهپایانشروعمنتخب

کمیسیون

هیات اجرايي جذب

موسسه مركزي جذبهیات

جXمع کXل

نام و نام خانوادگي متقاضيامضاء

نام و نام خانوادگي دبير كميتهمنتخب

امضاء

نام و نام خانوادگي رييس کمیسیونتخصصیامضاء

نام و نام خانوادگي دبیر هیاتاجرایی جذب

امضاء

کاربرگ ه ای ماده

4 نام و نام خانوادگی عضو هیاتنام موسسه:

گروه:رشته تحصیلی:علمی:

ها/مراکز رشد- عضویت در شوراهای پارک4-7

فدی

ر

شروع

پایاکمیسیوکمیته منتخبن

ن اجراييهیات

جذب موسسه هیات

مركزي جذب

جمع كل

نام و نام خانوادگي متقاضيامضاء

نام و نام خانوادگي دبير كميتهمنتخب

امضاء

نام و نام خانوادگي رييس کمیسیونتخصصیامضاء

نام و نام خانوادگي دبیر هیات اجراییجذب

امضاء

کاربرگ ه ای ماده

4گروه:رشته تحصیلی:علمی:نام و نام خانوادگی عضو هیاتنام موسسه:

- دبیری همایش های علمی در سطوح منطقه ای، ملی و بین المللی، با تایید شوراي پژوهشي موسسه و يا نهادهای ذی ربط4-8

فدی

ر

منطقاي ه

مل ی

-بینالمللی

اجراييهیاتکمیسیونکمیته منتخبجذب موسسه

مركزيهیاتجذب

جمع کXل

نام و نام خانوادگي متقاضيامضاء

نام و نام خانوادگي دبير كميته

منتخبامضاء

نام و نام خانوادگي رييس کمیسیونتخصصیامضاء

نام و نام خانوادگي دبیر هیاتاجرایی جذب

امضاء

کاربرگ ه ای ماده

4گروه:رشته تحصیلی:علمی:نام و نام خانوادگی عضو هیاتنام موسسه:

- ايفاي مسئولیت در قوای سه گانه4-9

فدی

ر

شماره

تاریخ

مرجع صادر کنندهابالغ

شروع

پايان

روسال ماهز

کمیتهمنتخب

کمیسیون

هیات اجرايي جذب

موسسه

كارشناسان مركز جذب اعضاي

علميهیات هیات

مركزي جذب

جXمع کXل

نام و نام خانوادگي متقاضيامضاء

نام و نام خانوادگي دبير كميتهمنتخبامضاء

نام و نام خانوادگي رييس کمیسیونتخصصیامضاء

نام و نام خانوادگي دبیر هیاتاجرایی جذب

امضاء

کاربرگ های4ماده

نام و نام خانوادگی عضو هیاتنام موسسه:گروه:رشته تحصیلی:علمی:

هاي رسمی اعم از شورای عالی انقالب فرهنگی، شورای عتف،ها، کمیته ها، هیات ها و كميسيون- شرکت در شوراها، كارگروه4-10معاونت علمی و فناوری ریاست جمهوری، ستاد وزارتین، حوزه علمیه، فرهنگستان ها و ...

ردیعنوان فعالیتف

مشخصات ابالغ جهتشرکت در شوراها و ....

تاريخ انجامفعالیت

مدت فعاليتامتیازبر حسب ساعت و مشخصات مرجع تایید

مالحظات شما

ره تاریخ

مرجع صادر کننده

ابالغشرو

ساعپايانعت

مرجع تایید کننده

فعالیت

شماره و تاریخگواهی

انجام فعالیت

کمیتهمنتخب

کمیسیون هیات

اجرايي جذبموسسه

مركزيهیاتجذب

جXمع کXل

نام و نام خانوادگي متقاضيامضاء

نام و نام خانوادگي دبير كميته

منتخبامضاء

نام و نام خانوادگي رييس کمیسیونتخصصیامضاء

نام و نام خانوادگي دبیر هیاتاجرایی جذب

امضاء

کاربرگ های4ماده

نام و نام خانوادگی عضو هیاتنام موسسه:گروه:رشته تحصیلی:علمی:

ای با رويكرد رفع نيازهاي اساسي كشور و ترويج كارآفرينيرشتههاي جديد و میان- ايجاد رشته4-11

ردیعنوان رشته ایجاد شدهف

نوع رشتهتاریخ ایجادرشته

مقطع رشتهمرجع تأییدکننده

شماره و تاریخ

گواهی تایید

فعالیت

امتیاز

مالحظات

رشت ه

جدید

میان رشتهای

کاردانی

کارشناسی

کارشنا سیارشد

دکتریتهی

کمب

تخمن

ونسی

میک

اجراييهیاتجذب موسسه

مركزيهیاتجذب

جXمع کXل نام و نام خانوادگي متقاضي

امضاء نام و نام خانوادگي دبير

كميته منتخبامضاء

نام و نام خانوادگي رييس کمیسیونتخصصیامضاء

نام و نام خانوادگي دبیر هیاتاجرایی جذب

امضاء

کاربرگ ه ای ماده

4 نام و نام خانوادگی عضو هیاتنام موسسه :

گروه:رشته تحصیلی:علمی:

اي )مدیریت پروژه( با تاييد شوراي پژوهشي موسسهرشتههاي بزرگ تحقیقاتی بين- راهبري پروژه4-12

فدی

ر

استان بین ملیي

المللیشرو

اجراييهیاتکمیسیونکمیته منتخبپايانعجذب موسسه

مركزيهیاتجذب

جXمع کXل

نام و نام خانوادگي متقاضيامضاء

نام و نام خانوادگي دبير كميته منتخبامضاء

نام و نام خانوادگي رييسکمیسیون تخصصی

امضاء

نام و نام خانوادگي دبیر هیات اجرایی جذبامضاء

کاربرگ های 4ماده

نام و نام خانوادگی عضو هیاتنام موسسه:گروه:رشته تحصیلی:علمی:

نظام آموزش عاليها و فعاليت ها با هدف افزايش كارآيي و اثربخشي- طراحي، تدوين و اجراي برنامه4-13

ردیعنوان فعالیتف

شماره وتاریخ اجرانوع فعالیتتاریخ

گواهی مرجع تایید

کنندهمالحظامتیاز

ات طراحی

تدوین

اجرا

شروع

خات اجرايي جذبهیاتکمیسیونکمیته منتخبمه

موسسه مركزيهیات

جذب

جXمع کXل

نام و نام خانوادگي متقاضيامضاء

نام و نام خانوادگي دبير كميتهمنتخبامضاء

نام و نام خانوادگي رييس کمیسیونتخصصیامضاء

نام و نام خانوادگي دبیر هیات اجراییجذب

امضاء

کاربرگ های4ماده

نام و نام خانوادگی عضو هیاتنام موسسه:گروه:رشته تحصیلی:علمی:

- طراحی سوال آزمون های سراسری، با تایید سازمان سنجش آموزش کشور/مرکز سنجش آموزش وزارت بهداشت، درمان و4-14آموزش پزشکی/مرکز آزمون دانشگاه آزاد اسالمی

ردی سال انجامعنوان فعالیتف

فعالیت

مدتمجری آزمون همکار

ی بر

حسبساعت

شما ره وتاری خ

گواهی

امتیاز

مالحظات

سازمان سنجشآموزش کشور

مرکز سنجش آموزش وزارت بهداشت، درمان

و آموزشپزشکی

مرکز آزمون دانشگاه آزاد

اسالمی

کمیت ه

منتخب ون

سیمی

ک

اجراييهیاتجذب موسسه

هیاتمركزي جذب

جXمع کXل

نام و نام خانوادگي متقاضي امضاء

نام و نام خانوادگي دبير كميتهمنتخبامضاء

نام و نام خانوادگي رييس کمیسیونتخصصیامضاء

نام و نام خانوادگي دبیر هیاتاجرایی جذب

امضاء

کاربرگ های4ماده

گروه:رشته تحصیلی:نام و نام خانوادگی عضو هیات علمی:نام موسسه:

هایای و درون دانشگاهي )جامع علوم پايه و پیش کارورزی(، ارتقای دستياران، امتحانهاي جامع منطقه- طراحي سوال آزمون4-15( و نظایر آنPh.Dجامع دكتري تخصصي )

ردی سال انجامعنوان فعالیتف

فعالیت

نوع آزمون )جامع منطقه

ای، درون

دانشگاهی .....)

مدتهمکاری بر حسبساعت

مرجع صادر کننده

گواهی

شماره و تاریخگواهی

امتیاز

مالحظات کمیته

منتخبکمیسیو

ن

هیات اجرايي جذب

موسسه

مركزيهیاتجذب شما

تاریخره

جXمع کXل

نام و نام خانوادگي متقاضيامضاء

نام و نام خانوادگي دبير كميته منتخبامضاء

نام و نام خانوادگي رييس کمیسیونتخصصیامضاء

نام و نام خانوادگي دبیر هیاتاجرایی جذب

امضاء

کاربرگ های4ماده

نام و نام خانوادگی عضو هیاتنام موسسه:گروه:رشته تحصیلی:علمی:

- تدوین کتاب به شیوه گردآوری4-16

ردی تعدادعنوان کتابف

صفحات

نام ناشر )تعیین اعتبار ناشر

بر عهده هیاتممیزه است(

شمارهشابک

نام متقاضي وهمکاران به ترتیب

امتیازمالحظ

ات اجراييهیاتکمیسیونکمیته منتخبجذب موسسه

مركزيهیاتجذب

جXمع کXل

نام و نام خانوادگي متقاضيامضاء

نام و نام خانوادگي دبير كميته منتخبامضاء

نام و نام خانوادگي رييسکمیسیون تخصصی

امضاء نام و نام خانوادگي دبیر هیات اجرایی

جذبامضاء

کاربرگ های4ماده

نام و نام خانوادگی عضو هیاتنام موسسه:گروه:رشته تحصیلی:علمی:

های علمی معتبرهای همایش- تدوین مجموعه مقاله4-17

ردیف

هاینام مجموعه مقالههمایش

برگزار کننده

همایش محل

همایش شماره و

تاریخگواهی

تاریخ انجامفعالیت

نام متقاضي

و همکاران به ترتیب اولویت

ثبتشده

امتیاز

مالحظات شر

اجراييهیاتکمیسیونکمیته منتخبپایانوع جذب موسسه

مركزيهیاتجذب

جXمع کXلنام و نام خانوادگي متقاضي

امضاءنام و نام خانوادگي دبير كميته منتخب

امضاء نام و نام خانوادگي رييس کمیسیون

تخصصیامضاء

نام و نام خانوادگي دبیر هیاتاجرایی جذب

امضاء

کاربرگ های4ماده

نام و نام خانوادگی عضو هیاتنام موسسه:گروه:رشته تحصیلی:علمی:

- ایجاد ظرفیت فعال در جذب دانشجویان خارجی با تایید رئیس موسسه4-18

ردیف

نام دانشجو خارجیجذب شده

رشتهتحصیلی

مقطع سال پذیرشملیتتحصیلی

دانشجومالحظامتیاز

ات اجرايي جذبهیاتکمیسیونکمیته منتخبموسسه

مركزيهیاتجذب

جXمع کXل

نام و نام خانوادگي متقاضيامضاء

نام و نام خانوادگي دبير كميتهمنتخبامضاء

نام و نام خانوادگي رييس کمیسیونتخصصیامضاء

نام و نام خانوادگي دبیر هیات اجراییجذب

امضاء

) از پيماني بهاستادیار با مرتبة X حداقل امتياز الزم جهت تبديل وضعيت اعضاي هيأت علمي 5جدول شماره )مؤسسات آموزشي(رسمي آزمايشي و از رسمی آزمایشی به رسمي قطعی(

هیات علمی به نوع تبدیل وضعیت: از نام خانوادگي: نام: رشته: دانشگاه: مقطع:

مورد موافقت قرار گرفت توضیحات: مورد موافقت قرار نگرفت

امضاء )پرای پیمانی به رسمی آزمایشی( موسسه رییس کارگروه بررسی توانمندی علمی

)برای رسمی آزمایشی به رسمی قطعی( رييس کمیسیون تخصصي موسسه

امضاء

دبیر هیات اجرایی جذب موسسه

الزهـرا )س(، ارومیــه،بــوعلی سـینا،علــوم پایـه زنجـــان، خـــوارزمی، رازی، زنجـــان، ســـمنان، بــاهنر، چمــران، صــنعتی شــاهرود، نوشــیروانی بابل، علوم کشاورزی و منــابع طــبیعی گرگــان،

گیالن، مازندران، یزد، ــیر رجــایی، جــامع امــام حســین)ع(، ــربیت دب ت

شاهد، صنعت نفت، مالک اشتر

حداقل امتياز الزم

1از ماده )فرهنگي، تربيتي واجتماعي(

حداقل امتياز الزم2ازماده

)آموزشي(

حداقل امتياز الزم 3از ماده

)پژوهشي و فناوري(

حداقل امتياز

الزم ماده4

X علمي( اجرايي(

حداقل امتياز كل از مجموع

1مواد 4تا

هاند

ع بمو

مج

ندب

1

بند2

د بن

3

هاند

ع بمو

مج

د بن

1

د بن

13 ی دها

بنوع

جمم

3-1،

3-8 ،

3-9 ،

3-10

،3-

12 ،

3-14

هاند

ع بمو

مج

د بن

1

هاند

ع بمو

مج

وعجم

م

هاند

ب

شرز

ا

ز ا

20

امتیازات

استاديار به5 10دانشيار

*مطاب

قجدول

15202583065510120

استادیار

%45% 45

*مطاب ق

جدول% 45

% 45

% ند 45

ق بطاب

م

3 ابالغیه ابالغیه

شماره

189576/15

%45 % 45 %45 %

45 %45

%70%70

*مطاب ق

جدول%70

%70

%70

ه صر

تبق

طابم

6 ابالغیه

11035/96ش

/د

مورخ 03/07/96

%70%70%70%7

0%70

امتياز مورد تأييد كارگروهبررسي توانايي علمي

امتياز مورد تأييد کمیتهمنتخب موسسه

یسم

ری

شمای

آزمی

رسه

ب

امتياز مورد تأييد کمیسیونتخصصي موسسه

امتياز مورد تأييد هیات اجراییجذب موسسه

امتيازمورد تآييد هيأت مركزيجذب

) از پيماني به رسميمربّیX حداقل امتياز الزم جهت تبديل وضعيت اعضاي هيأت علمي با مرتبة 5جدول شماره )مؤسسات آموزشي(آزمايشي و از رسمی آزمایشی به رسمي قطعی(

هیات علمی به نوع تبدیل وضعیت: از نام خانوادگي: نام: رشته: دانشگاه: مقطع:

توضیحات:

مورد موافقت قرار نگرفت مورد موافقت قرار گرفت

نام خانوادگی )برای رسمی آزمایشی به رسمی قطعی( رييس کمیسیون تخصصي موسسه نام خانوادگی و امضاء

دبیر هیات اجرایی جذب موسسهو امضاء

الزهـرا )س(، ارومیــه،بــوعلی سـینا،علــوم پایـه زنجـــان، خـــوارزمی، رازی، زنجـــان، ســـمنان، بــاهنر، چمــران، صــنعتی شــاهرود، نوشــیروانی بابل، علوم کشاورزی و منــابع طــبیعی گرگــان،

گیالن، مازندران، یزد، ــیر رجــایی، جــامع امــام حســین)ع(، ــربیت دب ت

شاهد، صنعت نفت، مالک اشتر

حداقل امتياز الزم

1از ماده )فرهنگي، تربيتي واجتماعي(

حداقل امتياز الزم2ازماده

)آموزشي(

حداقل امتياز الزم 3از ماده

)پژوهشي و فناوري(

حداقل امتياز

الزم ماده4

X علمي( اجرايي(

حداقل امتياز كل از مجموع

1مواد 4تا

هاند

ع بمو

مج

ندب

1

بند2

د بن

3

هاند

ع بمو

مج

د بن

1

د بن

13 ی دها

بنوع

جمم

3-1،

3-8 ،

3-9 ،

3-10

،3-

12 ،

3-14

هاند

ع بمو

مج

د بن

1

هاند

ع بمو

مج

وعجم

م

هاند

ب

شرز

ا

ز ا

20

امتیازات

استاديار به5 10دانشيار

*مطاب

قجدول

15202583065510120

مربی

%30*مطاب

قجدول

% 30

% 30 ند

ق بطاب

م

3 ابالغیه ابالغیه

شماره

189576/15

%30 %30 %30

%55*مطاب

قجدول

%55

%55

ه صر

تبق

طابم

6 ابالغیه

11035/96ش

/د

مورخ 03/07/96

%55%55%55

امتياز مورد تأييد كارگروهبررسي توانايي علمي

امتياز مورد تأييد کمیتهمنتخب موسسه

یسم

ری

شمای

آزمی

رسه

ب

امتياز مورد تأييد کمیسیونتخصصي موسسه

امتياز مورد تأييد هیات اجراییجذب موسسه

امتيازمورد تآييد هيأت مركزيجذب