office use only fòm enskripsyon pou nouvo ak ansyen elèv … · pbsd 0636 cr (rev. 9/4/2015)...

PBSD 0636 CR (Rev. 9/4/2015) RECORD COPY - Student Cumulative Record Folder (CRF) Paj 1 nan 4

The Department of Multicultural Education Translation Team certifies that this is a true and faithful translation of the original document. (561) 434-8620 - October 2015- SY15-1439

# telefòn domisil elèv la# sekirite sosyal elèv la (si ou vle)

Distri Lekòl Rejyon Palm Beach

Ranpli TOUT PATI ki nan toude bò fòm nan. Korije tout enfòmasyon ou te enprime. Pa kite okenn pati san repons. TOUT elèv DWE RANPLI yon fòm enskripsyon CHAK ANE.

Fòm Enskripsyon pou Nouvo ak Ansyen Elèv

Student Number

SAC CodeGrade Level

Student Entry Date

EN CD

OFFICE USE ONLYTransportation

TERMS Data Entry: Name/Date

School Number

Kote elèv la fèt (vil, eta)

Meyè nimewo telefòn pou kontakte paran/responsab elèv la

Peyi kote elèv la fèt

Sèks elèv la

Kondisyon legal elèv la

VERIFIKASYON Office Use Only

Non legal elèv la (Siyati, prenon, dezyèm prenon) Non elèv la te gen anvan oswa alyas

Adrès lokal elèv la (nimewo kay la ak non ri a, nimewo apatman, vil, eta, kòd postal) Non gwoup apatman kote li rete a (si li aplikab)

Lajounen oswa pòtab

Aswè oswa pòtab

Dat nesans elèv la (mwa/jou/ane)M F

USA Lòt peyi

Orijin etnik elèv la (Dwe tcheke Wi oswa Non)

Wi, Ispanofòn oswa Latino (moun kiben, Meksiken, Pòtoriken, ki soti Amerikdisid Non, pa ni Panyòl ni Latino

0. Etidyan annechanj aletranje 1. Etidyan ki pa nan rejyon an 2. Etidyan ki pa nan eta a 3. Etidyan nan rejyon an

Ras elèv la (dwe tcheke omwen yon kazye - tcheke tout sa ki aplikab)Endyen Ameriken oswa natif natal Alaska - I (ras sa a soti nan Amerikdinò oswa nan Amerikdisid [enkli Amerik Santral) epi yo

Azyatik - A (ras sa a soti nan Ekstrèm oryan, Azi sidès oswa nan soukontinan endyen an, paegzanp, Kanbòdj, chin, End,

Nwa oswa Afriken Ameriken - B (ras sa a soti nan nenpòt gwoup ras nwa an Afrik)Natif Awayi oswa lòt zile pasifik - H (ras sa a soti Awayi, Guam, Samoa, oswa lòt zile pasifik yo.)Blan - W (ras sa a soti ann Ewòp, Mwayen Oryan oswa Afrikdinò)

toujou kenbe afilyasyon ak tribi yo oswa atachman ak kominote yo.)

Japon, Kore, Malezi, Pakistan, il Filipin, Tayland ak Vyetam)

Enfòmasyon sou enskripsyon nan klas matènèl - pou elèv k ap antre nan jadendanfan sèlman (tcheke tout pwogram li te suiv.)

Sondaj sou èd federal

Si "E" se Wi? Èske paran an toujou nan sèvis?

Èske ELÈV K AP ENSKRI NAN LEKÒL SA A gen yon paran selibatè?

Kalite sèvis

A. Elèv la abite nan kay gouvènman. B. Elèv la abite nan kay bon mache. C. Paran elèv la ap travay sou chantye federal ki nan Rejyon Palm Beach la. D. Paran elèv la ap travay nan pwojè kay bon mache nan Rejyon Palm Beach la E. Paran elèv la nan sèvis militè nan Etazini.

Wi Non (si se Wi, tcheke ki kalite sèvis sou bò dwat)

Si elèv la te nan Pre-K, bay non Pre-K a:

Wi Non

Pa t janm ale nan matènèl (Z)Head Start (H)Pre-K pou travayè sezonye (M)

Frè pou sèvis yo (F)Pre-K pou elèv andikap (D)Kowalisyon pou preparasyon (L)

Pre-K distri lekòl la (S)Pwogram pou paran adolesan (T)

Pre-K Tit I (C)

Pre-K volontè(V)

Fòs ayeryènAmeGadkòtGad nasyonalKò neviKò lamarin

Wi NonNonWi

ELÈVSÈLMAN POU NOUVO ELÈV NAN REJYON PALM BEACH

Èske gen yon lòt lang ki pale nan kay la ki pa anglè? Èske elèv la gen yon lang natifnatal ki pa anglè? Èske elèv la gen yon lòt lang li pale pi souvan pase anglè?

Wi Non

Wi Non

Wi Non

Wi NonNonWi

Wi Non

oswa santral, oswa ki gen lòt orijin ak kilti panyòl, kèlkeswa ras li)

PARANPremye lang?

Premye lang?

Ki lang ou prefere pale?

Ki lang ou prefere ekri?



Toude paran Manman Papa Granparan Fwaye adopsyon Sant d akèy

piblik enkli lekòl semiprive yoprive pre-k lekòl adomisil

Wi Non

Enfòmasyon divilge (tcheke tout sa ki aplikab)

Ki kalite lekòl (tcheke youn sèlman)

Plan Edikasyon, si nesesè tcheke tout sa ki aplikab. Bay yon kopi plan an ak fòm enskripsyon an.

Èske elèv la te nan yon lekòl piblik nan Rejyon PalmBeach avan?

Peyi dènye lekòl elèv la te frekante

ENFÒMASYON SOU LEKÒL KOTE ELÈV LA TE YE AVAN

Endike avèk ki moun elèv la rete (tcheke youn sèlman)Enfòmasyon sou kay elèv la

Distri Lekòl Rejyon Palm Beach Fòm Enskripsyon pou Nouvo ak Ansyen Elèv

Non legal elèv la (siyati, prenon, dezyèm non) # ID elèv

Yo te arete elèv la oswa yo te pousuiv li pou yon vyolasyon lwa kriminèl ki lakòz yo kondane l.

Yo te mete elèv la deyò lekòl. Pa aplikab

Klas li t ap fè ane pase Klas l ap fè ane sa a Dènye dat li te lekòl

Non dènye lekòl elèv la te frekante

Vil dènye lekòl elèv la te frekante

# telefòn dènye lekò frekante

Rejyon dènye lekòl elèv la te frekante

Eta dènye lekòl elèv la te frekante

USA Lòt peyi

Plan Edikasyon Endividyèl (IEP) Plan 504 Lòt Plan

ENFÒMASYON SOU PARAN/RESPONSAB

PAR

AN

OSW

A R

ESPO

NSA

B

Telefòn lakay

Telefòn selilè

Manman oswa responsab

Telefòn lajounen

Adrès si l pa menm ak pa elèv la (# kay, non ri a, # apatman., vil, eta, kòd postal)

Adrès Imèl (si ou vle)

Telefòn lakay

Telefòn selilè

Papa oswa responsab

Telefòn lajounen

Adrès si l pa menm ak pa elèv la (# kay, non ri a, # apatman., vil, eta, kòd postal)

Adrès Imèl (si ou vle)

PAR

AN

OSW

A R

ESPO

NSA

B

Eske paran/responsab la te travay nan agrikilti oswa lapèch? Wi Non

Dat li antre nan lekòl ozetazini

Dat

Telefòn aswè

Telefòn aswè

Ou aksepte tèks sou telefòn selilè?

Ou aksepte tèks sou telefòn selilè?

Wi Non

Wi

Pa sou sipèvizyon fizik paran/responsab (jèn ki pa akonpaye)

Endike kote elèv la rete (tcheke sa ki aplikab)

Ap viv nan espas kote ki pa t fèt pou moun abite (D)

Otèl/Motèl (E) Abri (A) Atant pou swen adopsyon (F)

Kay pou dòmi pa relèv akoz pwoblèm (B)

Non



Bay non moun (yo) ki kapab vin chèche elèv la, men ki pa paran.

# telefòn kay laLyen parante ak elèv laNon (prenon, inisyal dezyèm non, siyati) Pibon # telefòn lajounen

Bay yon mopas ki pou sèvi lè y ap vin chèche timoun nan lekòl. Mete 10 lèt nan mopas la oswa mwens.

ENFÒMASYON NAN KA IJAN

Èske paran/responsab yo gen lòt timoun ki lekòl nan rejyon Palm Beach la. Si wi, bay non ak dat nesans lòt timoun yo.

ENPÒTAN, TOUT MOUN DWE REPONN KESYON A - D ANBA A

A. Èske gen yon òdonans tribinal ki bay pou anpeche youn nan paran yo retire timoun nan lekòl la? Si wi, bay lekòl la yon kopi òdonans tribinal la.

B. Èske paran yo pataje (separe) dwa responsabilite yo? Si non, bay lekòl la yon

DISTRI LEKÒL REJYON PALM BEACH Fòm enskripsyon pou nouvo ak ansyen elèv

* *NonWi

Wi Non

Wi Non

# ID elèv laNon legal elèv la (siyati, prenon, dezyèm non)

Pwogram Fliyorid: Yo bay pwogram sa a nan lekòl kote dlo a gen fliyorid ladan l. Mwen bay pèmisyon pou pitit mwen an patisipe nan pwogram pou prevansyon kont kari dantè.

Egzamen sante: Elèv yo ap resevwa yon seri egzamen sante ki pa ofansif daprè sa lalwa § 381.0056(7)(d) eta Florid egzije. Egzamen ki pa ofansif sa yo gen ladan yo egzamen zye, zòrèy, eskolyoz, wotè ak gwosè. Tès sa yo kapab fèt angwoup oswa endividyèlman. Men paran oswa responsab yo gen dwa ekri fòmèlman pou refize pitit yo pran egzamen sa yo. (Lèt egzanpsyon sa a ap valab pou tout tès yo.)Si ou PA VLE pitit ou a resevwa egzamen sante yo, ekri mo sa yo ''Do not screen" la a:

Èske elèv la fè alèji?

Asirans sante elèv la (tcheke tout sa ki aplikab)

Wi (Pèmisyon sa a valab pou jis nan klas 5yèm Non

Wi (ekri alèji anba a) Non Non doktè a

Nimewo telefòn doktè a

Medicaid Healthy Kids/Kid Care Prive Ayen

Bay lis tout pwoblèm sante elèv la genyen, alèji, pwoblèm konpòtman oswa limitasyon fizik (opresyon, dyabèt, kriz malkadi, elatriye.).

Bay lis tout medikaman elèv la pran lakay ak nan lekòl (endike izaj lekòl lakay) (Doktè a ap bay fòm otorizasyon pou bay elèv la medikaman nan lekòl la).

ENFÒMASYON SOU SANTE

D. Èske gen yon lòd kanpelwen tanporè, pèmanan, lòd pou pa gen kontak oswa lòt òdonans tribinal ki entèdi oswa Wi Non

C. Èske gen youn nan paran yo ki gen otorite pou pran desizyon final konsènan edikasyon elèv la?Wi Non Si wi, bay lekòl la yon kopi òdonans la ki di gen youn nan paran yo ki gen otorite pou pran

pran desizyon final konsènan edikasyon.

kreye enpak pou nenpòt moun, enkli paran, pa ta gen aksè a elèv la? Si wi, bay lekòl la dokiman òdonans tribinal ki aplikab la.

kopi òdonans tribinal la ki limite dwa oswa responsabilite nenpòt paran an vizavi elèv la.



Konsantman paran pou pibliye foto ak enfòmasyon elèv: Mwen bay lekòl la oswa Distri a pèmisyon fòmèl pou itilize foto, imaj videyo, atik ekri, anrejistreman vwa, non, nivo klas, non lekòl pitit mwen, deskripsyon patisipasyon ak statistik nan aktivite ofisyèl ak espò lekòl la rekonèt, pwa ak wotè kòm yon manb yon ekip atletik, dat prezans, diplòm ak prim, dat ak lye nesans, ak dènye lekòl li te frekante, nan albòm pwomosyon lekòl la, jounal, pwogram gradyasyon, afich teyat, pwodiksyon lekòl, sit entènèt, elatriye ak/oswa lòt piblikasyon lekòl la oswa Distri a finanse, oswa entèvyou medya, atik, ak foto Distri a apwouve. Epi mwen bay pèmisyon pou lekòl la oswa Distri a livre bay medya oswa antite gouvènmantal non, klas, non lekòl ak onè pitit mwen te resevwa nan anons piblik akonplisman pitit mwen. Mwen konprann si mwen pa siyen bwat pèmisyon an, yo p ap kapab enkli non ak foto pitit mwen nan okenn piblikasyon oswa prezantasyon; sa enkli yon liv foto lekòl la.

Li pòsyon apre a avèk swen. Tcheke bwat ki apwopriye anba deklarasyon yo epi siyen anba.

DatSiyati paran/responsab (amwenske elèv la emansipe)

Distri Lekòl Rejyon Palm Beach Fòm enskripsyon pou nouvo ak ansyen elèv

# ID elèv laNon legal elèv la (siyati, prenon, dezyèm non)

POU ELÈV LEKÒL SEGONDÈ SÈLMAN - pa dakò pou bay militè enfòmasyon: Lwa 2001 NCLB a mande pou distri lekòl yo bay militè k ap fè rekritman yo aksè ak non, adrès, avèk nimewo telefòn elèv lekòl segondè yo. Paran yo gen dwa pou PA DAKÒ pou bay enfòmasyon sa a. Si w pa vle yo bay enfòmasyon sou pitit ou pou sèvis militè san konsantman ou davans alekri , tcheke anba a. Byenke n ap aksepte ou di ou PA DAKÒ nenpòt lè nan ane a, voye li nan entèval 10 premye jou ane lekòl la, ap asire nou pa voye okenn enfòmasyon pandan ane lekòl sa a.

Enfòmasyon sou dosye medikal: Dosye medikal oswa enfòmasyon medikal pitit ou a yo te bay lekòl la fè pati dosye elèv ki anba egzijans FERPA, 20 U,S.C.C 1232g. Dapre lwa sa a, enfòmasyon sa a kab aladispozisyon san konsantman alekri paran /responsab la jan FERPA pèmèt li a; sa enkli si yon pwofesè oswa lòt responsab lekòl la ki genyen yon enterè edikatif lejitim itilize li, oswa si revelasyon an se pou yon pati apwopriye epi li nesesè pou pwoteje sante ak sekirite elèv la oswa lòt endividyèl yo.

POU ELÈV ESE SÈLMAN: Dapre FERPA, nan 34 CFR 99.30 ak kondisyon IDEA, Mwen otorize Distri Lekòl Rejyon Palm Beach nan Florid pou bay ajans leta ki nan Florid yo enfòmasyon konfidansyèl sou pitit mwen pou kab pèmèt Distri Lekòl Piblik Rejyon Palm Beach resevwa lajan èd medikal pou nenpòt sèvis espesyal y ap bay pitit mwen an pandan li lekòl la.Mwen konprann konsantman mwen an volontè e mwen kapab retire l nenpòt lè. Pitit mwen an ap kontinye resevwa sèvis dapre IEP menm si mwen dakò ou pa. Anplis mwen konprann mwen pa oblije enskri nan okenn benefis piblik oswa pwogram asirans, epi mwen pap peye lajan pou sèvis ki bay nan kad FAPE, epi pap gen okenn konsekans nan benefis Medicaid mwen kòm rezilta ranbousman distri lekòl la resevwa pou sèvis yo.

Mwen bay pèmisyon Mwen pa bay pèmisyon

Mwen otorize sa Mwen pa otorize sa

Mwen pa otorize pou bay militè enfòmasyon pitit mwen an

Sou pèn kondanasyon pou fo temwayaj, mwen deklare tout enfòmasyon mwen bay nan fòm enskripsyon elèv la se verite epi yo kòrèk. Lwa Florid Sec. 92.525 (3) fè konnen nenpòt moun yo rekonèt ki fè yon fo deklarasyon, koupab krim twazyèm degre sou pèn kondanasyon pou fo temwayaj.

ENSKRIPSYON AN PA VALAB SI PA GEN SIYATI AK DAT

Avètisman pou izaj teknoloji ki akseptab pou elèv yo: Pandan pitit ou a lekòl la, li kapab gen aksè nan kèk resous teknolojik distri a pou anpil aktivite ki gen rapò ak lekòl la, ki gen ladan entènèt ak entranèt distri a. Yo filtre aksè nan entènèt lekòl la pitit ou a genyen an pou soumèt anba Lwa Pwoteksyon Entènèt ak Lwa Distri lekòl 8.125 pou timoun yo. Yo egzije pitit ou a pou swiv izaj akseptab pou estanda ak règleman ki deklare nan Lwa 8.123, Manyèl referans la, ak Avètisman sou Kondisyon pou elèv k ap fè izaj teknoloji Distri a epi atache ak kondisyon yo. Gen sèlman yon atant pèsonèl ki limite dapre limit lalwa egzije ki gen rapò ak yon elèv k ap fè izaj resous teknolojik yo. Avan pitit ou a itilize resous Distri a, l ap li, y ap li pou li, ak/oswa eksplike dokiman sa yo epi l ap rekonèt elektwonikman li konprann ak li dakò pou l swiv yo.

Nou envite w pou li Lwa sa a, Manyèl la, ak Avètisman an. Si ou bezwen èd pou li dokiman yo, ou kapab mande lekòl la asistans. Lwa a disponib nan adrès elektwonik distri a nan: http://www.palmbeach.k12.fl.us/policies/ anba chapit 8 --Regleman 8.123.

office use only fòm enskripsyon pou nouvo ak ansyen elèv … · pbsd 0636 cr (rev. 9/4/2015)...

Documents