어시스트카드는 동부화재/현대해상과 함께합니다.

어시스트카드 가입신청서

한국어시스트카드 귀중 가입일:

*가입자명 (국문) *가입자명 (영문)

*주민등록번호 - *여권번호

*가입기간 년 월 일 ~ 년 월 일 ( 가입기간: 일)

*가입상품 상품가격

여행(유학)국가

전화번호 *휴대폰번호

비상연락처 (국내) *E-Mail

*주소

담보사항

가입담보 보장금액 가입담보 보장금액

상해사망/후유장해 국내 상해/질병 입원의료비

해외상해의료비 국내 상해/질병 외래의료비

질병사망 국내 상해/질병 처방조제의료비

해외질병의료비 항공기납치담보

배상책임 (자기부담금 1 만원) 특별비용

휴대품손해 (자기부담금 1 만원) 해외안심솔루션 옵션가입 시 체크 □

※ 이 상품에서 보상하는 실손의료비는 실손의료비를 담보하는 다수의 보험계약이 체결되어 있는 경우 약관에 따라 비례보상합니다.

* 천재지변으로 인한 상해사망/후유장해, 상해치료비 또한 상해담보금액

범위 내에서 보상해 드립니다.

* 보험료는 청약일 외환은행 1차 고시 전신환 매도율이 적용됩니다.

* 사망을 보험사고로 하는 계약에서 만 15세 미만, 심신상실자, 심신박약

자인 경우 보험계약을 무효로 합니다. 따라서 보상되지 않습니다.

* 만 1세 이상, 만 69세(동부화재)/만 60세(현대해상)까지 가입하실 수 있

습니다.

* 국민건강보험법 미적용 시 금액의 40% 보상(국내 치료 시)

* 배상책임, 휴대품손해는 1사고당 자기부담금 1만원 입니다.

* 휴대품손해는 1품목당 최대 20만원까지 보상됩니다.

* 상해치료, 질병치료

1) 피보험자가 해외여행 중에 해외의료기관에서 의료비 발생시 의료비

전액 보상

2) 국내입원의 경우 본인부담금의 90% 보상

3) 피보험자가 해외여행 중에 입은 상해, 질병으로 인하여 병원에 통원

하여 치료를 받을 경우 25만원 한도 내에서 보상 (1회당 1만원 ~ 2만원

공제)

4) 피보험자가 해외여행 중에 입은 상해, 질병으로 인하여 처방조제를

받은 경우 5만원 한도 내에서 보상 (1회당 8천원 공제)

※ 계약내용 및 약관의 주요내용(보상하는 손해, 보상하지 않는 손해 등)을 설명 들었습니다.

※ 보험약관, 고객보관용 가입증명서를 전달받았습니다.

※ 이 상품은 미국에서 발생한 의료비를 보장하지 않으며, 가입 후 일정이 변경되어 미국을 방문하였다 하더라고 의료비보장

면책은 동일하게 적용됨을 확인하였습니다. (단, 단기여행상품(Silver/Gold/Platinum/EK), P1, P2, ID1(D)상품은 미국지역

면책 비적용 상품으로 미국의 의료기관에서 발생한 의료비 보장이 가능합니다.)

20 년 월 일

성명 주민등록번호 서명 성명 서명 법정대리인(친권자)

1 인이 서명한 경우 서명

가입자

법정

대리인 1

본인은 다른

법정대리인(친권자) 1 인과

합의하여 공동으로 친권을

행사합니다.

계약자 한국어시스트카드유한회사 법정

대리인 2

※ 계약관계자(피보험자)가 각각 서명하여 주시고, 미성년자인 경우 법정대리인(친권자) 또는 후견인이 서명 바랍니다. 부모가 공동친권자인 경우

부모 쌍방이 각자 서명하여야 합니다. 다만, 다른 일방의 의사에 반하지 않을 경우 부모 중 일방이 부모 공동명의로 동의할 수 있습니다

※ 피보험자 본인이 자필서명을 하지 않으신 경우에는 보험계약이 무효가 되어 보장을 받지 못할 수 있으니 반드시 피보험자 본인이 서명하시기

바랍니다.

□ 예 □ 아니오

□ 예 □ 아니오

□ 예 □ 아니오