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    � 267

    Kieferorthopädie 2010;24(4):267–277

    Marc Schätzle, Roland Männchen

    Überlebensraten und Risikofaktoren von temporären skelettalen Verankerungen

    INDIZES Überlebensrate, Risikofaktoren, Verlust, skelettale Verankerung, systematische Literaturübersicht

    � Verankerungsprinzipien

    Schöne Zähne und ein ästhetisches Gebiss werden mit Erfolg, Vitalität und Attraktivität in Verbindung gebracht. Erwachsene Patienten mit hohen ästheti- schen Ansprüchen finden deshalb heute zunehmend den Weg in die Zahnarztpraxis und wünschen sich ein attraktives Lächeln. Der Wandel der ästhetischen Ansprüche innerhalb unserer Gesellschaft beeinflusst so auch das Tätigkeitsgebiet des Zahnarztes, denn der Wunsch nach optimaler Ästhetik kann durch einen einzelnen zahnmedizinischen Fachbereich oft

    nicht in idealer Weise erfüllt werden. Die interdiszi- plinäre Zusammenarbeit von Spezialisten verschie- dener Fachbereiche, wie zum Beispiel der Kiefer- orthopädie und der rekonstruktiven Zahnmedizin gewinnt so zunehmend an Bedeutung. Ungünstige Zahnmorphologie, asymmetrische Zahngrößen, Lü- cken, Nichtanlagen oder ein unharmonischer Zahn- fleischverlauf können nur bedingt ausschließlich kie- ferorthopädisch behandelt werden, rein prothetische Korrekturen sind im Gegensatz dazu oft mit hoher Invasivität verbunden. In einer interdisziplinären Zu- sammenarbeit kann dagegen ein optimales Behand-

    Die Verwendung von temporären skelettalen Verankerungen (Temporary Anchorage Devices = TADs) erweitert deutlich das Spektrum an skelettalen und dentalen Abweichungen, in denen eine rein kieferorthopädische Behandlung erfolgreich sein kann. Die Kenntnisse der verschiedenen Ver- lustraten, der Dynamiken des Verlusts über die Zeit und eventuelle Risikofaktoren sind ein entschei- dender Faktor bei der Wahl des adäquaten TADs, da bei einem eventuell auftretenden vorzeitigen Verlust eine Änderung des Behandlungsplans schwierig bis unmöglich ist. Ein vorzeitiger Verlust wäh- rend der kieferorthopädischen Behandlung kann weitreichende Änderungen des Behandlungskon- zepts bedingen. Im schlimmsten Fall kann auch eine rein kieferorthopädische Lösung ausgeschlossen und somit ein interdisziplinärer Lösungsansatz (Kieferchirurgie oder Prothetik) nötig werden. Im Oberkiefer stellt das Gaumenimplantat verglichen mit den anderen TADs die deutlich beste Behand- lungsvariante dar, während im Unterkiefer Miniplatten die erfolgversprechendsten Resultate liefern. Sowohl das Gaumenimplantat als auch Miniplatten ermöglichen eine sichere und effektive skelettale Verankerungsmöglichkeit mit hoher Erfolgswahrscheinlichkeit (> 90  %). Die Kenntnis möglicher Risikofaktoren, die zu einem vorzeitigen Verlust von TADs führen können, ist aber entscheidend für die kieferorthopädische Behandlungsplanung. Trotzdem darf man nicht vergessen, dass TADs keinerlei skelettale Wirkung haben. Deshalb muss beim wachsenden Patienten häufig der Einsatz von konventionellen Verankerungsstrategien wie beispielsweise Headgears, Aktivatoren oder Herbst- Apparaturen vorgezogen werden.

    Manuskript Eingang: 02.08.2010 Annahme: 20.08.2010

    Marc Schätzle Dr. med. dent. et Odont. Dr. E-Mail: marc.schaetzle@ zzmk.uzh.ch

    Roland Männchen Dr. med. dent. Klinik für Kieferorthopädie und Kinderzahnmedizin Zentrum für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde Plattenstrasse 11 CH-8032 Zürich

    Schätzle/Männchen Überlebensraten und Risikofaktoren von skelettalen Verankerungen

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    Kieferorthopädie 2010;24(4):267–277

    lungsergebnis für den betreffenden Patienten erzielt werden. Bei speziellen Fällen mit ausgeprägten ske- lettalen Dysgnathien kann sich diese Zusammenar- beit zusätzlich auf die Kieferchirurgie ausdehnen.

    Vor der Einführung der temporären skelettalen Verankerung (TADs: Gaumenimplantate, Miniplat- ten, Onplants® und Minischrauben) war die Kiefer- orthopädie aber bereits bei moderaten dentoalveo- lären Abweichungen auf eine Zusammenarbeit mit der Kieferchirurgie angewiesen, da die Patientenmit- arbeit und die damit verbundene Verankerung nicht immer garantiert werden konnten1.

    Der Begriff der Verankerung wurde von Angle2 in die Kieferorthopädie eingeführt und bezeichnet das Maß der Widerstandskraft einer anatomischen Ein- heit auf eine applizierte kieferorthopädische Kraft. Die eigentlichen Prinzipien der kieferorthopädischen Verankerung wurden aber bereits in Newtons drit- tem Axiom (1687) beschrieben: „Actioni contrariam semper et aequalem esse reactionem: sive corporum duorum actiones in se mutuo semper esse aequa- les et in partes contrarias dirigi (actio est reactio)“. Wirkung und Gegenwirkung halten sich das Gleich- gewicht und sind einander entgegengesetzt. Daraus folgt, dass der Widerstand der Verankerung größer als der des zu bewegenden Zahns sein muss, ansons- ten muss mit unerwünschten Nebeneffekten ge- rechnet werden. Schon Angle formulierte die ideale Verankerungsart: „Die idealste Verankerung wäre natürlich eine unbewegliche Basis.“

    Gewöhnlich orientiert sich die kieferorthopädi- sche Verankerung an der biologischen Verankerung der Zähne. Das Widerstandspotenzial der Anker- zähne wird durch mehrere Faktoren beeinflusst: die Größe der Zahnwurzeloberfläche mit parodontalem Attachment, die Dichte und Struktur des Alveo- larknochens und die Umbaurate des parodontalen Gewebes, Muskelaktivität / okklusale Kräfte, die kra- niofaziale Morphologie und die Art der Zahnbewe- gung (Kippung / körperliche Bewegung)3. Um eine zahngestützte Verankerung zu optimieren, können entweder differenzielle Drehmomente4 angewandt, die Wurzeln in die knöcherne Kortikalis verschoben5 oder die Molaren distal inkliniert werden6,7. Liegt eine ungenügende dentale Verankerung im Verhält- nis zum angestrebten Behandlungsziel vor, werden zudem extraorale und intermaxilläre Apparaturen zur Verankerungsverstärkung eingesetzt.

    Da extraorale und/oder intermaxilläre veranke- rungsverstärkende Apparaturen meist abhängig von der Patientenkooperation sind, die teilweise nicht immer optimal oder voraussagbar ist1, stellen tem- poräre skelettale Verankerungen eine Alternative dar8. Diese werden im Knochen verankert und, im Gegensatz zu dentalen Implantaten, nach Abschluss der kieferorthopädischen Behandlung wieder ent- fernt. Temporäre skelettale Verankerungen, wie beispielsweise Onplants®, Miniplatten, Gaumenim- plantate und Mini- oder Mikroschrauben, und anky- losierte Zähne sind zumindest teilweise in direktem Knochenkontakt und weisen kein normales paro- dontales Ligament auf. Folglich bewegen sie sich bei der Applikation einer kieferorthopädischen Kraft nicht9, können daher als „absolute Verankerung“ verwendet werden und sind unabhängig von jegli- cher Patientenkooperation.

    Die TADs wurden entwickelt, um die nicht ver- meidbaren Nebeneffekte der konventionellen kiefer- orthopädischen Verankerungsapparaturen zu über- winden. Eine Verankerung mit TADs gewährt eine Unabhängigkeit von der Mitarbeit des Patienten10 (Ausnahme: Mundhygiene) durch Stabilisierung der Zähne der reaktiven Einheit oder durch das gänzliche Vermeiden einer dentalen reaktiven Einheit.

    Normalerweise weisen kieferorthopädische Pati- enten eine komplette Dentition auf oder nur Extrak- tionslücken, die geschlossen werden sollten. Es steht für gewöhnlich kein zahnloser Alveolarknochen für die Insertion von TADs zur Verfügung. Diese müssen folglich in anderen topografischen Regionen plat- ziert werden, in genügendem Abstand zum eigentli- chen kieferorthopädischen Geschehen.

    Erst durch die Einführung von längenreduzierten Gaumenimplantaten11, einem resorbierbaren Implan- tatankern12, orthdontischen Implantaten mit Schul- terdesign13 (Orthosystem®, Institut Straumann AG, Basel, Schweiz) und der Grazer implantatgestützten Pendulum-Apparatur14 wurden Insertionsorte au- ßerhalb des zahntragenden Alveolarknochens für die Kieferorthopädie zugänglich gemacht. Minischrau- ben mit reduziertem Durchmesser (< 2 mm) unter- schiedlichster Länge15,16 und Titan-Pins17 werden in den zahntragenden Alveolarknochen zwischen die Zahnwurzeln gesetzt. L-förmige Miniplatten mit ei- nem Arm, der durch die Umschlagsfalte in die orale Kavität reicht18, und „bollard“-Anker19 werden mit

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    Schrauben im supra- oder subapikalen Bereich fi- xiert. Lediglich das Onplant® (Nobel Biocare, Zürich, Schweiz) wird nicht in den Knochen inseriert, sondern subperiostal platziert, um sich so mit dem Knochen zu verbinden20.

    � Verlustraten und Risikofaktoren

    Die Kenntnis der verschiedenen Verlustraten, der Dynamiken des Verlusts über die Zeit und eventuelle Risikofaktoren stellen einen entscheidenden Faktor bei der Wahl des adäquaten TADs dar, da bei einem unter Umständen vorzeitigen Verlust eine Änderung des Behandlungsplans schwierig bis unmöglich ist. Ein vorzeitiger Verlust während der kieferorthopädi- schen Behandlung kann weitreichende Änderungen des Behandlungskonzepts bedingen. Im schlimms- ten Fall ist es möglich, dass auch eine rein kiefer- orthopädische Lösung ausgeschlossen und somit ein interdisziplinärer Lösungsansatz (Kieferchirurgie oder Proth

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