odpc9.ddc.moph.go.thodpc9.ddc.moph.go.th/trc/sheet/sheet50/epiadvance/sheetepiadvance50-9.pdf ·...
TRANSCRIPT
![Page 1: odpc9.ddc.moph.go.thodpc9.ddc.moph.go.th/trc/Sheet/Sheet50/EpiAdvance/SheetEpiAdvance50-9.pdf · J.M.Last, 1995 The study of the distribution and determinants of health -related states](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042105/5e82db323714123d05103822/html5/thumbnails/1.jpg)
หลกัระบาดวทิยาและ
การป้องกนัควบคุมโรค
หลกัระบาดวทิยาและ
การป้องกนัควบคุมโรค
1
กลัยาณ ี จันธิมา
![Page 2: odpc9.ddc.moph.go.thodpc9.ddc.moph.go.th/trc/Sheet/Sheet50/EpiAdvance/SheetEpiAdvance50-9.pdf · J.M.Last, 1995 The study of the distribution and determinants of health -related states](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042105/5e82db323714123d05103822/html5/thumbnails/2.jpg)
Influenza A (H5N1) Pneumonia
2Hien. NEJM 2004;350:1179
![Page 3: odpc9.ddc.moph.go.thodpc9.ddc.moph.go.th/trc/Sheet/Sheet50/EpiAdvance/SheetEpiAdvance50-9.pdf · J.M.Last, 1995 The study of the distribution and determinants of health -related states](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042105/5e82db323714123d05103822/html5/thumbnails/3.jpg)
3
![Page 4: odpc9.ddc.moph.go.thodpc9.ddc.moph.go.th/trc/Sheet/Sheet50/EpiAdvance/SheetEpiAdvance50-9.pdf · J.M.Last, 1995 The study of the distribution and determinants of health -related states](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042105/5e82db323714123d05103822/html5/thumbnails/4.jpg)
Avian flu cases by date of onset, Thailand, Dec.
2003 - Mar. 2004
3
4
No. of case
4
0
1
2
26 -
27 D
ec.
30 -
31 D
ec.
3 -4 J
an
.
7 -8 J
an
.
![Page 5: odpc9.ddc.moph.go.thodpc9.ddc.moph.go.th/trc/Sheet/Sheet50/EpiAdvance/SheetEpiAdvance50-9.pdf · J.M.Last, 1995 The study of the distribution and determinants of health -related states](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042105/5e82db323714123d05103822/html5/thumbnails/5.jpg)
5
![Page 6: odpc9.ddc.moph.go.thodpc9.ddc.moph.go.th/trc/Sheet/Sheet50/EpiAdvance/SheetEpiAdvance50-9.pdf · J.M.Last, 1995 The study of the distribution and determinants of health -related states](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042105/5e82db323714123d05103822/html5/thumbnails/6.jpg)
SARS epidemicsPatients
Hospitals I.C. Failure 9
6
Family 1 Family 2 Family 3….…………... Family N Communities
InternationalDr. Somsak Wattanasri
![Page 7: odpc9.ddc.moph.go.thodpc9.ddc.moph.go.th/trc/Sheet/Sheet50/EpiAdvance/SheetEpiAdvance50-9.pdf · J.M.Last, 1995 The study of the distribution and determinants of health -related states](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042105/5e82db323714123d05103822/html5/thumbnails/7.jpg)
7
![Page 8: odpc9.ddc.moph.go.thodpc9.ddc.moph.go.th/trc/Sheet/Sheet50/EpiAdvance/SheetEpiAdvance50-9.pdf · J.M.Last, 1995 The study of the distribution and determinants of health -related states](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042105/5e82db323714123d05103822/html5/thumbnails/8.jpg)
นิยาม “ระบาดวิทยา” ของ J.M.Last, 1995
“The study of the distribution and
determinants of health-related states
ระบาดวทิยา หมายถงึอะไร
8
determinants of health-related states
or events in specified populations,
and the application of this study to
control of health problems ”
![Page 9: odpc9.ddc.moph.go.thodpc9.ddc.moph.go.th/trc/Sheet/Sheet50/EpiAdvance/SheetEpiAdvance50-9.pdf · J.M.Last, 1995 The study of the distribution and determinants of health -related states](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042105/5e82db323714123d05103822/html5/thumbnails/9.jpg)
ระบาดวทิยาคอื ...
• การศึกษาเกี<ยวกบั สาเหตุ(ตวักาํหนด)และการกระจายของ
การเกดิโรคในประชากร โดยมุ่งนําผลไปใช้ควบคุมโรค
9
![Page 10: odpc9.ddc.moph.go.thodpc9.ddc.moph.go.th/trc/Sheet/Sheet50/EpiAdvance/SheetEpiAdvance50-9.pdf · J.M.Last, 1995 The study of the distribution and determinants of health -related states](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042105/5e82db323714123d05103822/html5/thumbnails/10.jpg)
• ศาสตร์ (Science) • สาขาวชิา (Discipline)
ระบาดวทิยา หมายถงึอะไร
10
• เครื<องมือ (Tools)
• ระบบความคดิ (Epidemiological thinking)(เหตุผล + สร้างสรรค์ + ความจริง)
![Page 11: odpc9.ddc.moph.go.thodpc9.ddc.moph.go.th/trc/Sheet/Sheet50/EpiAdvance/SheetEpiAdvance50-9.pdf · J.M.Last, 1995 The study of the distribution and determinants of health -related states](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042105/5e82db323714123d05103822/html5/thumbnails/11.jpg)
จดุเดน่ของระบาดวทิยา
�องค์ความรู้ทางระบาดวทิยา
� วธิีการศึกษาทางระบาดวทิยา
�วธิีคดิ
11
�วธิีคดิ
![Page 12: odpc9.ddc.moph.go.thodpc9.ddc.moph.go.th/trc/Sheet/Sheet50/EpiAdvance/SheetEpiAdvance50-9.pdf · J.M.Last, 1995 The study of the distribution and determinants of health -related states](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042105/5e82db323714123d05103822/html5/thumbnails/12.jpg)
Understanding the natural history of disease
12
![Page 13: odpc9.ddc.moph.go.thodpc9.ddc.moph.go.th/trc/Sheet/Sheet50/EpiAdvance/SheetEpiAdvance50-9.pdf · J.M.Last, 1995 The study of the distribution and determinants of health -related states](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042105/5e82db323714123d05103822/html5/thumbnails/13.jpg)
Prerequisites of a Pandemic• A novel influenza virus must emerge to which the general population has
little or no immunity and for which there is no effective vaccine
• The new virus must be able to replicate in humans and cause disease
13
?
• The new virus must be efficiently transmitted from one human to another causing global spread of disease
![Page 14: odpc9.ddc.moph.go.thodpc9.ddc.moph.go.th/trc/Sheet/Sheet50/EpiAdvance/SheetEpiAdvance50-9.pdf · J.M.Last, 1995 The study of the distribution and determinants of health -related states](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042105/5e82db323714123d05103822/html5/thumbnails/14.jpg)
หลกัการของระบาดวทิยา• เป็นวธิีการทางวทิยาศาสตร์ (Scientific method)
• เป็นสหวทิยาการ (Multi - disciplinary study)
ระบาดวทิยา หมายถงึอะไร
14
• เป็นสหวทิยาการ (Multi - disciplinary study)
• เป้าหมายเป็นกลุ่มประชากร (Population)
• ผลเป็นความรู้ (Knowledge)
![Page 15: odpc9.ddc.moph.go.thodpc9.ddc.moph.go.th/trc/Sheet/Sheet50/EpiAdvance/SheetEpiAdvance50-9.pdf · J.M.Last, 1995 The study of the distribution and determinants of health -related states](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042105/5e82db323714123d05103822/html5/thumbnails/15.jpg)
• ระบาดวทิยา เป็นการศึกษาเรื<องโรค หรือสถานะสุขภาพ หรือเหตุการณ์ที<สัมพนัธ์กบัสุขภาพอนามัยในด้านการเกดิโรค การกระจาย สิ<งกาํหนด(occurrence) (distribution) (determinants)
ระบาดวทิยา หมายถงึอะไร
15
(occurrence) (distribution) (determinants)ทราบได้ด้วย- นิยาม- ขนาด- ความรุนแรง
ตามตวัแปร- บุคคล- เวลา- สถานที<
พบในองค์ประกอบ 3 - Agent- Host- Environment
และการใช้ประโยชน์จากความรู้นั_น (applications)
![Page 16: odpc9.ddc.moph.go.thodpc9.ddc.moph.go.th/trc/Sheet/Sheet50/EpiAdvance/SheetEpiAdvance50-9.pdf · J.M.Last, 1995 The study of the distribution and determinants of health -related states](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042105/5e82db323714123d05103822/html5/thumbnails/16.jpg)
- การเกดิ- การกระจาย องค์ความรู้
ระบาดวทิยา หมายถงึอะไร
16
- การกระจาย องค์ความรู้- องค์ประกอบ- กระบวนการ
วธิีการศึกษา- เชิงบรรยาย- เชิงวเิคราะห์- เชิงทดลอง
กจิกรรม- การเฝ้าระวงัโรค- การสอบสวนโรค- การศึกษาวจิัย
สถิติ IT.
![Page 17: odpc9.ddc.moph.go.thodpc9.ddc.moph.go.th/trc/Sheet/Sheet50/EpiAdvance/SheetEpiAdvance50-9.pdf · J.M.Last, 1995 The study of the distribution and determinants of health -related states](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042105/5e82db323714123d05103822/html5/thumbnails/17.jpg)
Basic Epidemiological Concept
Community Health ProblemCommunity Health Problem
-- WHATWHAT
-- WHOWHO
17
FactsFacts
-- WHOWHO
-- WHEREWHERE
--WHENWHEN
--HOW MUCHHOW MUCH
-- WHYWHY
-- HOWHOW
![Page 18: odpc9.ddc.moph.go.thodpc9.ddc.moph.go.th/trc/Sheet/Sheet50/EpiAdvance/SheetEpiAdvance50-9.pdf · J.M.Last, 1995 The study of the distribution and determinants of health -related states](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042105/5e82db323714123d05103822/html5/thumbnails/18.jpg)
ผู้ป่วย
10
15
20
25
600
800
1000
1200
บุคคล สถานที� เวลา
55.. ตั�งสมมตฐิานจากข้อมูลทั�งหมดของการระบาดตั�งสมมตฐิานจากข้อมูลทั�งหมดของการระบาด
18
0
5
10
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
0
200
400
0-4 '5-14 '15-44 '45-64 '64+
กAge Group
วเิคราะห์ข้อมูล
ชนิดของเชื อ? แหล่งโรค? การแพร่ของโรค?สมมตฐิานสมมตฐิาน ::
![Page 19: odpc9.ddc.moph.go.thodpc9.ddc.moph.go.th/trc/Sheet/Sheet50/EpiAdvance/SheetEpiAdvance50-9.pdf · J.M.Last, 1995 The study of the distribution and determinants of health -related states](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042105/5e82db323714123d05103822/html5/thumbnails/19.jpg)
NS 1NS 2 1 / 1 1 / 2 3 / 2 3 / 1
2 / 1
การระบาดชนิดแหล่งโรคแพร่กระจายการระบาดชนิดแหล่งโรคแพร่กระจาย
19
0
2
4
6
8
10
18 - 24 May
25 - 31 May
1 - 7 Jun
8 - 14 Jun
15 - 21 Jun
22 - 28 Jun
29 Jun - 5 Jul
6 - 12 Jul
13 - 19 Jul
20 - 26 Jul
27 Jul - 2 Aug
3 - 9 Aug
10 - 16 Aug
17 - 23 Aug
24 - 30 Aug
31 Aug - 6 Sep
7 - 13 Sep
14 - 20 Sep
21 - 27 Sep
28 Sep - 4 Oct
5 - 11 Oct
Weekly interval
2 / 2 Kit.
ผู้ป่วยโรคคางทูมแยกตามวันเริ�มป่วยและห้องเรียน ในโรงเรียนอนบุาลแห่งหนึ�ง, พ.ค. – ก.ย 2542
นักเรียน 1คน
ครู1คน
2 / 1
![Page 20: odpc9.ddc.moph.go.thodpc9.ddc.moph.go.th/trc/Sheet/Sheet50/EpiAdvance/SheetEpiAdvance50-9.pdf · J.M.Last, 1995 The study of the distribution and determinants of health -related states](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042105/5e82db323714123d05103822/html5/thumbnails/20.jpg)
20
![Page 21: odpc9.ddc.moph.go.thodpc9.ddc.moph.go.th/trc/Sheet/Sheet50/EpiAdvance/SheetEpiAdvance50-9.pdf · J.M.Last, 1995 The study of the distribution and determinants of health -related states](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042105/5e82db323714123d05103822/html5/thumbnails/21.jpg)
ประโยชนข์องระบาดวิทยา
• บอกธรรมชาตขิองโรค (Natural history of disease)
• หาสาเหตุของโรค (Causation)
21
• หาสาเหตุของโรค (Causation)
• วดัสถานะสุขภาพและการเปลี<ยนแปลง (Description of health status and changing in time)
• ประเมนิมาตรการ (Evaluation of health intervention)
![Page 22: odpc9.ddc.moph.go.thodpc9.ddc.moph.go.th/trc/Sheet/Sheet50/EpiAdvance/SheetEpiAdvance50-9.pdf · J.M.Last, 1995 The study of the distribution and determinants of health -related states](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042105/5e82db323714123d05103822/html5/thumbnails/22.jpg)
องค์ความรู้ทางระบาดวทิยา
โรค(ภัย) คอือะไร ทราบได้อย่างไร- นิยาม - ขนาด-ความรุนแรง
โรค(ภัย) เกดิขึ_นได้อย่างไร- องค์ประกอบ - กระบวนการเกดิโรค- สิ<งกาํหนด
22
-ความรุนแรง - สิ<งกาํหนด- ขั_นตอน (หรือธรรมชาต)ิ การเกดิโรค- รูปแบบการเกดิโรค
โรค(ภัย) มีการกระจายอย่างไร -บุคคล
- เวลา- สถานที< ใช้ประโยชน์จากความรู้ได้อย่างไร
![Page 23: odpc9.ddc.moph.go.thodpc9.ddc.moph.go.th/trc/Sheet/Sheet50/EpiAdvance/SheetEpiAdvance50-9.pdf · J.M.Last, 1995 The study of the distribution and determinants of health -related states](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042105/5e82db323714123d05103822/html5/thumbnails/23.jpg)
องค์ความรู้ทางระบาดวทิยา : โรคและภยั
โรค คอืภาวะที<ทาํให้เกดิการเปลี<ยนแปลงหรือขดัขวางต่อการทาํงานตามปกติของร่างกายส่วนใดส่วนหนึ<ง อวยัวะใดอวยัวะหนึ<ง หรือระบบใดระบบหนึ<ง จนปรากฏอาการและอาการแสดงซึ<งมีลกัษณะเฉพาะ
23
ลกัษณะเฉพาะ
ภยั ในทางสาธารณสุข หมายถึง เหตุที<ทาํให้มนุษย์ตายหรือบาดเจ็บอย่างรวดเร็ว และส่วนมากจะมีการแตกหักหรือฉีกขาดของร่างกายหรืออวยัวะบางส่วน
![Page 24: odpc9.ddc.moph.go.thodpc9.ddc.moph.go.th/trc/Sheet/Sheet50/EpiAdvance/SheetEpiAdvance50-9.pdf · J.M.Last, 1995 The study of the distribution and determinants of health -related states](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042105/5e82db323714123d05103822/html5/thumbnails/24.jpg)
EPIDEMIOLOGICAL SURVEILLANCEEPIDEMIOLOGICAL SURVEILLANCE
DATADATA INFORMATIONINFORMATION CASE DEFINITIONCASE DEFINITION
standardizestandardize
24
ACTIONACTION
standardizestandardizeuniformly applieduniformly applied
![Page 25: odpc9.ddc.moph.go.thodpc9.ddc.moph.go.th/trc/Sheet/Sheet50/EpiAdvance/SheetEpiAdvance50-9.pdf · J.M.Last, 1995 The study of the distribution and determinants of health -related states](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042105/5e82db323714123d05103822/html5/thumbnails/25.jpg)
WHO case definition 1997
PROBABLE Fever with 2/7
1. headache
2. retro-orbital pain
3. rash
4. myalgia
5. arthralgia
6. WBC (< 5,000/mm3)
DFAND
+ supportive serologyOR
+ occur. same location / time with a confirmed case of DF
25
6. WBC (< 5,000/mm3)7. hemorr. manifestation
WHO..DHF:diagnosis,treatment........2 nd edition 1997
case of DF
CONFIRMED a case confirmed
by more specific
laboratory criteria
REPORTABLE any probable or
confirmed case
![Page 26: odpc9.ddc.moph.go.thodpc9.ddc.moph.go.th/trc/Sheet/Sheet50/EpiAdvance/SheetEpiAdvance50-9.pdf · J.M.Last, 1995 The study of the distribution and determinants of health -related states](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042105/5e82db323714123d05103822/html5/thumbnails/26.jpg)
all of the following;
1. High fever 2 -7 days
2. Hemorrhagic manifestation
3. Platelet < 100,000 cells/mm3
4. Plasma leakage
Hct > 20% of normal Hct
DHF
WHO case definition 1997
26
Hct > 20% of normal Hct
Hct > 20% after vol. replace. Px
pleural effusion, ascites, low alb.
DSSthe all 4 + signs of circulatory failure
![Page 27: odpc9.ddc.moph.go.thodpc9.ddc.moph.go.th/trc/Sheet/Sheet50/EpiAdvance/SheetEpiAdvance50-9.pdf · J.M.Last, 1995 The study of the distribution and determinants of health -related states](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042105/5e82db323714123d05103822/html5/thumbnails/27.jpg)
27
นิยามของโรค มปีระโยชน์- ชัดเจนในการปฏิบัติ- เปรียบเทียบได้ เป็นมาตรฐานเดยีวกนั
![Page 28: odpc9.ddc.moph.go.thodpc9.ddc.moph.go.th/trc/Sheet/Sheet50/EpiAdvance/SheetEpiAdvance50-9.pdf · J.M.Last, 1995 The study of the distribution and determinants of health -related states](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042105/5e82db323714123d05103822/html5/thumbnails/28.jpg)
ไข้ไม่ทราบสาเหตุ
อุจจาระร่วง
โรคที<เฝ้าระวังทางระบาดวทิยาที<สําคญั ภาคเหนือ พฤษภาคม 2544อตัราป่วยสูงสุด 5 อนัดบั จํานวนผู้ป่วยผดิปกติ
จํานวน มัธยฐาน
เดือนนี_ (39-43)
ไข้เลอืดออก 1,113 183
องค์ความรู้ทางระบาดวทิยา : โรคและภยั
28
0 20 40 60 80 100
ปอดบวม
ไข้เลือดออก
อาหารเป็นพิษ
อตัราป่วย/แสน
ไข้เลอืดออก 1,113 183
งูกดั 175 124
เลปโตสไปโรคซิส 11 1
อจุจาระร่วงอย่างแรง 9 0
ขนาด / ความรุนแรง มปีระโยชน์ - จัดลาํดบัความสําคญั- ใช้ในการวางแผน / ประเมนิผล
![Page 29: odpc9.ddc.moph.go.thodpc9.ddc.moph.go.th/trc/Sheet/Sheet50/EpiAdvance/SheetEpiAdvance50-9.pdf · J.M.Last, 1995 The study of the distribution and determinants of health -related states](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042105/5e82db323714123d05103822/html5/thumbnails/29.jpg)
องค์ความรู้ทางระบาดวทิยา : การกระจาย
50
60
70
อัตราป่วยโรคไข้เลือดออกจําแนกตามกลุ่มอายุ รายเขต ภาคเหนือ 2543อตัราป่วย/แสน
การกระจายตามบุคคล มปีระโยชน์ ?
29
0
10
20
30
40
< 5 5- 10 - 15 - 25 - 35 - 45 - 55 - 65 +
เขต 8 เขต 9 เขต 10 อาย ุ(ปี)
![Page 30: odpc9.ddc.moph.go.thodpc9.ddc.moph.go.th/trc/Sheet/Sheet50/EpiAdvance/SheetEpiAdvance50-9.pdf · J.M.Last, 1995 The study of the distribution and determinants of health -related states](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042105/5e82db323714123d05103822/html5/thumbnails/30.jpg)
องค์ความรู้ทางระบาดวทิยา : การกระจาย จํานวนรายงานผู้ป่วยไข้เลอืดออก ภาคเหนือและประเทศไทย 2530-2545
140000
160000
180000 ประเทศไทย
ภาคเหนือ
เขต 10
cases
การกระจายตามเวลา มปีระโยชน์ ?
30
0
20000
40000
60000
80000
100000
120000
30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45year
![Page 31: odpc9.ddc.moph.go.thodpc9.ddc.moph.go.th/trc/Sheet/Sheet50/EpiAdvance/SheetEpiAdvance50-9.pdf · J.M.Last, 1995 The study of the distribution and determinants of health -related states](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042105/5e82db323714123d05103822/html5/thumbnails/31.jpg)
น่าน
การกระจายตามสถานที< มปีระโยชน์ ?
31
น่าน35.18 ต่อแสน
ตาก438.93 ต่อแสน
![Page 32: odpc9.ddc.moph.go.thodpc9.ddc.moph.go.th/trc/Sheet/Sheet50/EpiAdvance/SheetEpiAdvance50-9.pdf · J.M.Last, 1995 The study of the distribution and determinants of health -related states](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042105/5e82db323714123d05103822/html5/thumbnails/32.jpg)
Dengue Serotype in Thailand; 1999
DEN-2
DEN-2
DEN-3
32Source : Department of Medical Science and Children Hospital Bangkok, ThailandData as of November 3, 2000Prepared by : Office of Dengue Control CDC Dept., Ministry of Public Health , Thailand
การกระจายตามสถานที< มปีระโยชน์ ?
![Page 33: odpc9.ddc.moph.go.thodpc9.ddc.moph.go.th/trc/Sheet/Sheet50/EpiAdvance/SheetEpiAdvance50-9.pdf · J.M.Last, 1995 The study of the distribution and determinants of health -related states](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042105/5e82db323714123d05103822/html5/thumbnails/33.jpg)
องค์ความรู้ทางระบาดวทิยา : การกระจาย
บุคคล– แบ่งตามคุณลกัษณะ
ประจําตวั (เพศ,
อายุ, ภูมคิุ้มกนั)
เวลา– การเปลี<ยนแปลง
ระยะยาว
– การเปลี<ยนแปลง
สถานที<– แบ่งตามธรรมชาติ
(ปชก., ภูมิประเทศ,ป่าไม้ )
33
อายุ, ภูมคิุ้มกนั)
– แบ่งตามกจิกรรม
(งาน, กฬีา, ศาสนา)
– แบ่งตามฐานะ
– การเปลี<ยนแปลงเป็นรอบ
– การเปลี<ยนแปลงระยะสั_น
ประเทศ,ป่าไม้ )
– แบ่งตามเขตการปกครอง
![Page 34: odpc9.ddc.moph.go.thodpc9.ddc.moph.go.th/trc/Sheet/Sheet50/EpiAdvance/SheetEpiAdvance50-9.pdf · J.M.Last, 1995 The study of the distribution and determinants of health -related states](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042105/5e82db323714123d05103822/html5/thumbnails/34.jpg)
โรคไข้เลอืดออกเกดิขึ_นได้อย่างไร
ยุงลายบ้าน(Aedes aegypti)
กนิเลอืดผู้ป่วย
เชื,อไวรัสจะเขา้ไปเจริญในยงุแลว้ไปอยูใ่นต่อมนํ,าลาย
ยุงลายกนิเลอืดคน ครั_งใหม่ จะปล่อยเชื_อยุง
34
สํานักงานควบคุมโรคไข้เลอืดออก 1
คน
เชื_อไวรัสเดงกจีะอยู่ในกระแสเลอืดขณะมีไข้
กนิเลอืดผู้ป่วย
อาจเป็นเชื_อ DEN-1 หรือ DEN-2 หรือDEN-3 หรือ DEN-4 แล้วเพิ<มจาํนวนในเซล
ครั_งใหม่ จะปล่อยเชื_อ
เชื_อไวรัสเข้าสู่คนป่วย
![Page 35: odpc9.ddc.moph.go.thodpc9.ddc.moph.go.th/trc/Sheet/Sheet50/EpiAdvance/SheetEpiAdvance50-9.pdf · J.M.Last, 1995 The study of the distribution and determinants of health -related states](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042105/5e82db323714123d05103822/html5/thumbnails/35.jpg)
การเกดิโรคไข้เลอืดออก
เชื_อไวรัส เดก็ / ผู้ใหญ่ ที<ไม่มภีูมคิุ้มกนั
ยุงลายกดั
35
ผู้ป่วยรายเก่า
![Page 36: odpc9.ddc.moph.go.thodpc9.ddc.moph.go.th/trc/Sheet/Sheet50/EpiAdvance/SheetEpiAdvance50-9.pdf · J.M.Last, 1995 The study of the distribution and determinants of health -related states](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042105/5e82db323714123d05103822/html5/thumbnails/36.jpg)
• กาํจดัลูกนํ,า
การป้องกนัและควบคุมโรคไข้เลอืดออก
เชื_อไวรัส เดก็ / ผู้ใหญ่ ที<ไม่มภีูมคิุ้มกนั
ยุงลายกดั
36
• การวินิจฉยั/รักษาทีMถูกตอ้งรวดเร็ว
• การแยกกกัผูป้่วย• การชนัสูตร• การรายงานโรค
• กาํจดัลูกนํ,า• ทาํลายแหล่ง
เพาะพนัธุ์ยงุ
• การพน่หมอกควนั
• ใชย้ากนัยงุ, สมุนไพรไล่ยงุ
• นอนในทีMปลอดยงุ (หอ้งมุง้ลวด,ใน
มุง้)• ไม่นอนหรือเล่น
ในทีMมืดอบัลมเวลากลางวนั
ผู้ป่วยรายเก่า
![Page 37: odpc9.ddc.moph.go.thodpc9.ddc.moph.go.th/trc/Sheet/Sheet50/EpiAdvance/SheetEpiAdvance50-9.pdf · J.M.Last, 1995 The study of the distribution and determinants of health -related states](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042105/5e82db323714123d05103822/html5/thumbnails/37.jpg)
ระบาดวทิยา
เชื_อโรค / ปัจจัยเสี<ยง
คนที<มีความไวรับ / กลุ่มเสี<ยง
วธิีการถ่ายทอดโรค
37
แหล่งโรค/รังโรค
กาํจัดแหล่งโรค / ปัจจัยเสี<ยง
ตัดการ ถ่ายทอดโรค
สร้างเสริม ความต้านทาน
หลกัการป้องกนัและควบคุมโรค
![Page 38: odpc9.ddc.moph.go.thodpc9.ddc.moph.go.th/trc/Sheet/Sheet50/EpiAdvance/SheetEpiAdvance50-9.pdf · J.M.Last, 1995 The study of the distribution and determinants of health -related states](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042105/5e82db323714123d05103822/html5/thumbnails/38.jpg)
EPIDEMIOLOGICAL TRIADS vs. DETERMINANTS
38
![Page 39: odpc9.ddc.moph.go.thodpc9.ddc.moph.go.th/trc/Sheet/Sheet50/EpiAdvance/SheetEpiAdvance50-9.pdf · J.M.Last, 1995 The study of the distribution and determinants of health -related states](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042105/5e82db323714123d05103822/html5/thumbnails/39.jpg)
AgentHost
39
Environment
![Page 40: odpc9.ddc.moph.go.thodpc9.ddc.moph.go.th/trc/Sheet/Sheet50/EpiAdvance/SheetEpiAdvance50-9.pdf · J.M.Last, 1995 The study of the distribution and determinants of health -related states](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042105/5e82db323714123d05103822/html5/thumbnails/40.jpg)
ผู้ป่วย / พาหะ
การป้องกนัและควบคุมอหิวาตกโรค
V.cholerae กลุ่มเสี<ยง : ไม่สะอาด,เดก็,(ไม่มีภูมิฯ)
-> มืออุจจาระ -> นํ_า --> อาหาร -> แมลงวนั
40
• รักษาผู้ป่วย• ค้นหาพาหะ• แยกกกั• LAB• รายงาน,สอบสวน
โรค
• ส้วม• นํ_าสะอาด• กาํจัดแมลงวนั• สุขาภบิาลอาหาร
• สุขศึกษา• อนามยัแม่และเดก็• วคัซีน ?
![Page 41: odpc9.ddc.moph.go.thodpc9.ddc.moph.go.th/trc/Sheet/Sheet50/EpiAdvance/SheetEpiAdvance50-9.pdf · J.M.Last, 1995 The study of the distribution and determinants of health -related states](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042105/5e82db323714123d05103822/html5/thumbnails/41.jpg)
No DiseaseSymptomatic
Disease
Asymptom
Disease
ธรรมชาต(ิหรือขั_นตอน)การเกดิโรค
41
No Disease Disease
InfectedComplication
Disability
Death
Disease
Symptoms
![Page 42: odpc9.ddc.moph.go.thodpc9.ddc.moph.go.th/trc/Sheet/Sheet50/EpiAdvance/SheetEpiAdvance50-9.pdf · J.M.Last, 1995 The study of the distribution and determinants of health -related states](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042105/5e82db323714123d05103822/html5/thumbnails/42.jpg)
ธรรมชาตขิองการเกดิโรคไข้เลอืดออกสุขภาพดี
1. ระยะมีความไวต่อการเกิดโรค
2. ระยะก่อนมีอาการของโรค
(ยุงชุม / ลูกนํ_ามาก / ค่า BI สูง)
(เดก็ถูกยุงมเีชื_อกดั ยงัไม่แสดงอาการ)
42
2. ระยะก่อนมีอาการของโรค
3. ระยะมีอาการของโรค
4. ระยะสูญเสียความสามารถ
หายหรือตาย
(เดก็ถูกยุงมเีชื_อกดั ยงัไม่แสดงอาการ)
(เดก็มอีาการป่วย / DF, DHF)
(มอีาการหนัก, Shock / DSS)
![Page 43: odpc9.ddc.moph.go.thodpc9.ddc.moph.go.th/trc/Sheet/Sheet50/EpiAdvance/SheetEpiAdvance50-9.pdf · J.M.Last, 1995 The study of the distribution and determinants of health -related states](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042105/5e82db323714123d05103822/html5/thumbnails/43.jpg)
ระดบัของการป้องกนัโรคไข้เลอืดออกสุขภาพดี
1. ระยะมีความไวต่อการเกิดโรค
2. ระยะก่อนมีอาการของโรค
การป้องกนัเฉพาะโรค - มุ้ง / กาํจัดลูกนํ_า(ยุงชุม / ลูกนํ_ามาก / ค่า BI สูง)
การคดักรองโรค - ……..(เดก็ถูกยุงมเีชื_อกดั ยงัไม่แสดงอาการ)
การส่งเสริมสุขภาพ
43
2. ระยะก่อนมีอาการของโรค
3. ระยะมีอาการของโรค
4. ระยะสูญเสียความสามารถ
หายหรือตาย
(เดก็ถูกยุงมเีชื_อกดั ยงัไม่แสดงอาการ)
การวนิิจฉัยแต่แรกเริ<ม - นิยาม / LAB(เดก็มอีาการป่วย / DF, DHF)
การจํากดัความพกิาร - ……..(มอีาการหนัก, Shock / DSS)
การฟื_ นฟูสภาพ
![Page 44: odpc9.ddc.moph.go.thodpc9.ddc.moph.go.th/trc/Sheet/Sheet50/EpiAdvance/SheetEpiAdvance50-9.pdf · J.M.Last, 1995 The study of the distribution and determinants of health -related states](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042105/5e82db323714123d05103822/html5/thumbnails/44.jpg)
การป้องกนัและควบคุมโรค
ระดบั 1 เพื<อลดอุบัติการของโรค
ระบาดวทิยา
สุขภาพดี
1. ระยะมีความไวต่อการเกิดโรค
2. ระยะก่อนมีอาการของโรค
การป้องกนัเฉพาะโรค
การคดักรองโรค
การส่งเสริมสุขภาพ
ระดบั 2 เพื<อลดความชุกและผลของโรค
44
2. ระยะก่อนมีอาการของโรค
3. ระยะมีอาการของโรค
4. ระยะสูญเสียความสามารถ
หายหรือตาย
การวนิิจฉัยแต่แรกเริ<ม
การจํากดัความพกิาร
การฟื_ นฟูสภาพ
ระดบั 2 เพื<อลดความชุกและผลของโรค
ระดบั 3 เพื<อลดความพกิาร/สูญเสีย
![Page 45: odpc9.ddc.moph.go.thodpc9.ddc.moph.go.th/trc/Sheet/Sheet50/EpiAdvance/SheetEpiAdvance50-9.pdf · J.M.Last, 1995 The study of the distribution and determinants of health -related states](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042105/5e82db323714123d05103822/html5/thumbnails/45.jpg)
ICEBERG
PHENOMINON
45
![Page 46: odpc9.ddc.moph.go.thodpc9.ddc.moph.go.th/trc/Sheet/Sheet50/EpiAdvance/SheetEpiAdvance50-9.pdf · J.M.Last, 1995 The study of the distribution and determinants of health -related states](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042105/5e82db323714123d05103822/html5/thumbnails/46.jpg)
46
![Page 47: odpc9.ddc.moph.go.thodpc9.ddc.moph.go.th/trc/Sheet/Sheet50/EpiAdvance/SheetEpiAdvance50-9.pdf · J.M.Last, 1995 The study of the distribution and determinants of health -related states](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042105/5e82db323714123d05103822/html5/thumbnails/47.jpg)
47
![Page 48: odpc9.ddc.moph.go.thodpc9.ddc.moph.go.th/trc/Sheet/Sheet50/EpiAdvance/SheetEpiAdvance50-9.pdf · J.M.Last, 1995 The study of the distribution and determinants of health -related states](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042105/5e82db323714123d05103822/html5/thumbnails/48.jpg)
รูปแบบการเกดิโรค
• SPORADIC DISEASE
• ENDEMIC DISEASE
• EPIDEMIC DISEASE
48
• EPIDEMIC DISEASE
• PANDEMIC DISEASE
![Page 49: odpc9.ddc.moph.go.thodpc9.ddc.moph.go.th/trc/Sheet/Sheet50/EpiAdvance/SheetEpiAdvance50-9.pdf · J.M.Last, 1995 The study of the distribution and determinants of health -related states](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042105/5e82db323714123d05103822/html5/thumbnails/49.jpg)
49
![Page 50: odpc9.ddc.moph.go.thodpc9.ddc.moph.go.th/trc/Sheet/Sheet50/EpiAdvance/SheetEpiAdvance50-9.pdf · J.M.Last, 1995 The study of the distribution and determinants of health -related states](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042105/5e82db323714123d05103822/html5/thumbnails/50.jpg)
วธิีการศึกษาทางระบาดวทิยา1. การศึกษาระบาดวทิยาเชิงพรรณนา (Descriptive epidemiology)
เพืMอศึกษา - ขนาด (Magnitude) ของโรคหรือปัญหา - การกระจาย (Distribution)ของโรคหรือปัญหา
2. การศึกษาระบาดวทิยาเชิงวเิคราะห์ (Analytical epidemiolgy)
50
การศึกษาระบาดวทิยาเชิงวเิคราะห์ (Analytical epidemiolgy)
เพื<อศึกษา - ความสัมพนัธ์ระหว่างโรคหรือปัญหา กบัปัจจัยต่าง ๆ- สาเหตุ, สิ<งกาํหนดของปัญหา และความเสี<ยงของประชากร
3. การศึกษาระบาดวทิยาเชิงทดลอง (Experimental epidemiology)
เพื<อพสิูจน์ - ความสัมพนัธ์ระหว่างโรคหรือปัญหา กบัปัจจัยต่าง ๆ - สาเหตุ, สิ<งกาํหนดของปัญหา และความเสี<ยงของ
ประชากร
![Page 51: odpc9.ddc.moph.go.thodpc9.ddc.moph.go.th/trc/Sheet/Sheet50/EpiAdvance/SheetEpiAdvance50-9.pdf · J.M.Last, 1995 The study of the distribution and determinants of health -related states](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042105/5e82db323714123d05103822/html5/thumbnails/51.jpg)
วธิีการศึกษา : ระบาดวทิยาเชิงบรรยาย
Pertussis (Whooping Cough)
United States, 1998
1,5001,500
1,8001,800
2,1002,100
2,4002,400
Reported Cases
Reported Cases
?
51Source: CDC. Summary of notifiable diseases. 1998.
00
300300
600600
900900
1,2001,200
1,5001,500
Age Group (Years)Age Group (Years)
<1<1 1–41–4 5–95–9 10–1410–14 15–1915–19 20–2920–29 30–3930–39 40–4940–49 50–5950–59 >60>60
Reported Cases
Reported Cases
?
![Page 52: odpc9.ddc.moph.go.thodpc9.ddc.moph.go.th/trc/Sheet/Sheet50/EpiAdvance/SheetEpiAdvance50-9.pdf · J.M.Last, 1995 The study of the distribution and determinants of health -related states](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042105/5e82db323714123d05103822/html5/thumbnails/52.jpg)
วธิีการศึกษา : ระบาดวทิยาเชิงวเิคราะห์
รายการอาหารกบัการป่วยโรคอาหารเป็นพษิ
ขนมจีน
รายการอาหาร . กนิ .
ป่วย ไม่ป่วย
. ไม่กนิ .
ป่วย ไม่ป่วย 16.2 30.726 11 1 13
ไคสแควร์
O.R.
52
ขนมจีนนํ_ายานํ_าเงี_ยวข้าว
แกงไก่ขนมรวมมิตร
ป่วย ไม่ป่วย ป่วย ไม่ป่วย 16.24
5.09
7.02
12.17
1.46
30.73
4.81
4.75
0.11
0.45
0.96
26
11
19
5
5
11
11
3
8
16
8
10
1
16
8
22
22
16
13
21
16
8
16
14
![Page 53: odpc9.ddc.moph.go.thodpc9.ddc.moph.go.th/trc/Sheet/Sheet50/EpiAdvance/SheetEpiAdvance50-9.pdf · J.M.Last, 1995 The study of the distribution and determinants of health -related states](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042105/5e82db323714123d05103822/html5/thumbnails/53.jpg)
อาหารที�ทาน ผูป้่วย กลุ่มเปรียบเทียบ ค่า OR. 95 %CI
กิน ไมก่ิน กิน ไมก่ิน
วธิีการศึกษา : ระบาดวทิยาเชิงวเิคราะห์
รายการอาหารกบัการป่วยโรคอาหารเป็นพษิ
53
กิน ไมก่ิน กิน ไมก่ิน
หน่อไมอ้ดัปี$ ปจากร้านใดๆ 13 0 15 51 89.7* (5.0 -1596.8)
หน่อไมอ้ดัปี$ ปจากร้านที�สงสัย 13 0 4 62 375.0* (19.0- 7385.6)
เหลา้ขาว 6 7 6 60 8.57 (2.2 - 33.9)
เหลา้สาเก 8 5 25 41 2.62 (0.77-8.92)
เห็ดจากตลาด 3 10 16 50 0.94 (0.23-3.8)
![Page 54: odpc9.ddc.moph.go.thodpc9.ddc.moph.go.th/trc/Sheet/Sheet50/EpiAdvance/SheetEpiAdvance50-9.pdf · J.M.Last, 1995 The study of the distribution and determinants of health -related states](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042105/5e82db323714123d05103822/html5/thumbnails/54.jpg)
• Cross - sectional
• Retrospective (Case - control)
ปชก.ป่วย
ไม่ป่วย
มสีาเหตุ
ไม่มสีาเหตุ
มสีาเหตุ
ไม่มสีาเหตุ
ป่วยมสีาเหตุ
ไม่มสีาเหตุ
วธิีการศึกษา : ระบาดวทิยาเชิงวเิคราะห์
54
• Prospective (Cohort)
ป่วย
ป่วย
ไม่ป่วย
ไม่ป่วย
มสีาเหตุ
ไม่มสีาเหตุ
ไม่มสีาเหตุ
มสีาเหตุ
ไม่มสีาเหตุ
ปชก. ป่วย
ไม่ป่วย
![Page 55: odpc9.ddc.moph.go.thodpc9.ddc.moph.go.th/trc/Sheet/Sheet50/EpiAdvance/SheetEpiAdvance50-9.pdf · J.M.Last, 1995 The study of the distribution and determinants of health -related states](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042105/5e82db323714123d05103822/html5/thumbnails/55.jpg)
วธิีการศึกษา : ระบาดวทิยาเชิงวจิยั
• การทดสอบสาเหตุ และกระบวนการเกดิโรค
• การทดสอบวธิีการป้องกนัควบคุมโรค– ทดสอบยา
55
– ทดสอบยา
– ทดสอบวัคซีน
– ทดสอบวิธีการ
![Page 56: odpc9.ddc.moph.go.thodpc9.ddc.moph.go.th/trc/Sheet/Sheet50/EpiAdvance/SheetEpiAdvance50-9.pdf · J.M.Last, 1995 The study of the distribution and determinants of health -related states](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042105/5e82db323714123d05103822/html5/thumbnails/56.jpg)
กจิกรรม(หรืองาน)ทางระบาดวทิยา
1. การเฝ้าระวงัทางระบาดวทิยา
2. การสอบสวนทางระบาดวทิยา
56
2. การสอบสวนทางระบาดวทิยา
3. การศึกษาวจิัยทางระบาดวทิยา
![Page 57: odpc9.ddc.moph.go.thodpc9.ddc.moph.go.th/trc/Sheet/Sheet50/EpiAdvance/SheetEpiAdvance50-9.pdf · J.M.Last, 1995 The study of the distribution and determinants of health -related states](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042105/5e82db323714123d05103822/html5/thumbnails/57.jpg)
ขั_นตอนการดาํเนินงานเฝ้าระวงัฯ
1. การรวบรวมข้อมูล (Collection of data)
2. การเรียบเรียงข้อมูล (Collation of data)
3. การวเิคราะห์และแปลผล
การสงัเกตการสังเกต
การสังเกต
การสังเกต
57
3. การวเิคราะห์และแปลผล
(Analysis and interpretation of data)
4. การกระจายข้อมูลข่าวสาร
(Dissemination of information)
การสังเกต
การสังเกต
![Page 58: odpc9.ddc.moph.go.thodpc9.ddc.moph.go.th/trc/Sheet/Sheet50/EpiAdvance/SheetEpiAdvance50-9.pdf · J.M.Last, 1995 The study of the distribution and determinants of health -related states](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042105/5e82db323714123d05103822/html5/thumbnails/58.jpg)
ขั_นตอนการสอบสวนโรค1. ตรวจสอบแหล่งข่าว
2. สอบถามสถานที<รักษา
3. รวบรวมผู้ป่วยและผู้สงสัยในพื_นที<
4. แยกแยะกลุ่มผู้ป่วย
58
4. แยกแยะกลุ่มผู้ป่วย
5. ตั_งข้อสงสัยว่าอะไรเป็นสาเหตุ
6. เกบ็ข้อมูลมาพสิูจน์
7. สรุปและแก้ไขปัญหา
![Page 59: odpc9.ddc.moph.go.thodpc9.ddc.moph.go.th/trc/Sheet/Sheet50/EpiAdvance/SheetEpiAdvance50-9.pdf · J.M.Last, 1995 The study of the distribution and determinants of health -related states](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042105/5e82db323714123d05103822/html5/thumbnails/59.jpg)
การเฝ้าระวงัทางระบาดวทิยา
59
![Page 60: odpc9.ddc.moph.go.thodpc9.ddc.moph.go.th/trc/Sheet/Sheet50/EpiAdvance/SheetEpiAdvance50-9.pdf · J.M.Last, 1995 The study of the distribution and determinants of health -related states](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042105/5e82db323714123d05103822/html5/thumbnails/60.jpg)
การสอบสวนทางระบาดวทิยา
60
![Page 61: odpc9.ddc.moph.go.thodpc9.ddc.moph.go.th/trc/Sheet/Sheet50/EpiAdvance/SheetEpiAdvance50-9.pdf · J.M.Last, 1995 The study of the distribution and determinants of health -related states](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042105/5e82db323714123d05103822/html5/thumbnails/61.jpg)
การสอบสวนทางระบาดวทิยา
61
NIPAH ENCEPHALITIS, MALAYSIA, 1998-1999
![Page 62: odpc9.ddc.moph.go.thodpc9.ddc.moph.go.th/trc/Sheet/Sheet50/EpiAdvance/SheetEpiAdvance50-9.pdf · J.M.Last, 1995 The study of the distribution and determinants of health -related states](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042105/5e82db323714123d05103822/html5/thumbnails/62.jpg)
การศึกษาวจิยัทางระบาดวทิยา
62
![Page 63: odpc9.ddc.moph.go.thodpc9.ddc.moph.go.th/trc/Sheet/Sheet50/EpiAdvance/SheetEpiAdvance50-9.pdf · J.M.Last, 1995 The study of the distribution and determinants of health -related states](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042105/5e82db323714123d05103822/html5/thumbnails/63.jpg)
กจิกรรม(หรืองาน)ทางระบาดวทิยา
1. การเฝ้าระวงัทางระบาดวทิยา– ความปกติ– ความผดิปกติ
2. การสอบสวนทางระบาดวทิยา
63
2. การสอบสวนทางระบาดวทิยา– ขอบเขตความผดิปกติ– สาเหตุความผดิปกติ
3. การศึกษาวจิัยทางระบาดวทิยา– ทดสอบสาเหตุความปกติ
– ทดสอบวิธีแก้ไขความผดิปกติ
![Page 64: odpc9.ddc.moph.go.thodpc9.ddc.moph.go.th/trc/Sheet/Sheet50/EpiAdvance/SheetEpiAdvance50-9.pdf · J.M.Last, 1995 The study of the distribution and determinants of health -related states](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042105/5e82db323714123d05103822/html5/thumbnails/64.jpg)
64