TT.. CC.. EEggee nniivveerrssiitteessii DDii HHeekkiimmlliiii FFaakklltteessii AAzz,, DDii vvee eennee HHaassttaallkkllaarr CCeerrrraahhiissii AAnnaabbiilliimm DDaall

ODONTOJENK VE NON-ODONTOJENK KSTLER VE TEDAVLER

BTRME TEZ

Stj. Dihekimi Murat Cihan SOLMAZ

Danman retim yesi : Prof. Dr. Sevtap GNBAY

ZMR-22000077

NDEKLER NSZ

1.GR VE AMA............................1

2.GENEL BLGLER........................................................................2

2.1.KSTN TANIMI...................................2

2.2.KSTLERN OLUUMU2

2.3.KST SIVISININ ZELLKLER VE ER3

2.4.KSTLERN TANISI..........3

2.4.1.KLNK BULGULAR................................................4

2.4.2.RADYOGRAFK BULGULAR.4

2.5.ENE KSTLERNDE AYIRICI TANI....................................5

3.KSTLERN SINIFLANDIRILMASI...5

3.1.ODONTOJENK KSTLER..7

3.1.1.GELMSEL KSTLER...7

3.1.1.1.ODONTOJENK KERATOKST7

3.1.1.2.DENTGERZ KST..13

3.1.1.3.ERPSYON KST16

3.1.1.4.LATERAL PERODONTAL KST17

3.1.1.5.GNGVAL KST.19

3.1.1.6.GLANDULAR ODONTOJENK KST.20

3.1.2.LTHAB KSTLER.....22

3.1.2.1.RADKLER KST.....22

3.1.2.2.PARADENTAL KST..............................25

3.2.NON-ODONTOJENK KSTLER..26

3.2.1.NSSV KANAL KST...................26

3.2.2.NAZOLABAL KST.....28

4.FSSURAL KSTLER...............................................31

4.1.GLOBULOMAKSLLER KST..31

4.2.MEDAN PALATNAL KST..32

4.3.MEDAN MANDBULER KST................34

4.4.DOPATK KEMK KAVTES..35

4.5.SOLTER KEMK KST.36

4.6.ANEVRZMAL KEMK KST38

5.YUMUAK DOKU KSTLER.39

5.1.THYROGLOSSAL KANAL KST39

5.2.BRANAL KLEFT KST..40

5.3.TKRK BEZ RETANSYON KSTLER..41

5.4.DERMOD VE EPDERMOD KST..43

6.KSTLERN GENEL TEDAV PRENSPLER..44

6.1.ENKLEASYON.44

6.2.MARSPYALZASYON.44

6.3.KOMBNE TEDAV.46

6.4.KRETAJ + ENKLEASYON..47

7.ZET48

8.KAYNAKLAR.49

NNSSZZ

OOddoonnttoojjeenniikk vvee NNoonn OOddoonnttoojjeenniikk KKiissttlleerr vvee TTeeddaavviilleerrii kkoonnuulluu bbiittiirrmmee

tteezziimmii hhaazzrrllaarrkkeenn tteezz aallmmaammddaa bbeennddeenn iiyyii nniiyyeett vvee yyaarrddmmllaarrnn eessiirrggeemmeeyyeenn ddeeeerrllii hhooccaamm,, EEggee nniivveerrssiitteessii DDii HHeekkiimmlliiii FFaakklltteessii AAzz,, DDii vvee eennee HHaassttaallkkllaarr CCeerrrraahhiissii AAnnaabbiilliimm DDaall rreettiimm yyeessii SSaayynn PPrrooff.. DDrr.. SSeevvttaapp GGNNBBAAYY aa tteeeekkkkrr eeddeerriimm.. AAyyrrccaa oommzzuummddaa ddeesstteekklleerriinnii ddaaiimmaa hhiisssseettttiiiimm,, aaiilleemmee tteeeekkkkrr bbiirr bboorr bbiilliirriimm..

ZMR- 2007 Stj. Dt. Murat Cihan SOLMAZ.

1.GR VE AMA ene kemiklerinde yerleen kistler orjin aldklar epitele gre odontojenik ve nonodontojenik olarak ayrlrlar. Odontojenik kistler dilerle ilgili olan kistler, nonodontojenik kistler ise dilerle ilgili olmayan kistlerdir (1). Ayrca kist olarak isimlendirilen ancak epiteli olmad iin yalanc kist (psdokist) olarak bilinen lezyonlarda vardr (2).

Odontojenik ve non - odontojenik kistler, ene - yz blgesindeki patolojilerin

nemli bir blmn oluturmaktadr. Bu kistlerin oral kavitede sk gzlenmesi gerek cerrahi gereksede patoloji biliminin zel ve ilgin konularndan biri olmasna

neden olmutur. Odontojenik ve nonodontojenik kistler sklkla hastalarn rutin dental

radyografik muayeneleri sonucu ortaya karlar (1). Bu lezyonlar bazen nemli

sistemik hastalklarn az ii bulgularn temsil edebilirler ve hastaln tansnn konmasnda nemli rol oynayabilirler.

Komu evre dokular ve anatomik yaplar sklkla odontojenik ve non-odontojenik kistlerin oluturduu basn altndadr. Bu nedenle komu evre dokular ve anatomik yaplarda ciddi zararlar meydana gelebilir (1).

Tm bu saylan kriterlerden dolay hekimlerin odontojenik ve non -

odontojenik kistlerin klinik ve radyografik zelliklerini iyi bir biimde bilmeleri,

ayrc tan ve tadavi konusunda da gerekli ve yeterli bilgi ve beceriye sahip olmalar

gerekmektedir.

Bu tez almamda ki amacm; odontojenik ve nonodontojenik kistlerin etiyolojisi, patogenezi, klinik ve radyografik bulgular, tehisi, ayrc tans, tedavisi ve nks potansiyeli hakknda bilgi vermektir.

2

2.GENEL BLGLER 2.1.KSTN TANIMI Kistler; kemikte ya da yumuak dokuda yerleim gsteren, iten epitelle, dtan ba dokusuyla evrili patolojik boluklar olarak tanmlanabilir. Boluun iinde sv ya da yar kat yani pre kvamnda bir madde vardr. Kistler, merkezden

perifere doru genileyerek byyen oluumlardr ve bu byme yava gerekleir. Vcuttaki tm lokalizasyonlar dnldnde eneler kistlerin en fazla yerletikleri blgedir. Bunun sebebi, epitel artklarnn en fazla maksillo - fasiyal blgede bulunmasdr (2,3).

2.2.KSTLERN OLUUMU Kistlerin oluumuyla ilgili deiik teoriler olmakla birlikte kist oluumundan sorumlu 3 ana faktr vardr:

1-) Epitel ve ba dokusu kapsl proliferasyonu 2-) Kist svsnn kist boluu iinde birikmesi 3-) evredeki kemiin rezorbsiyonu ve yeni kemik apozisyonu Kistin evresinde bir ba dokusu kapsl ve iinde epitel yap vardr. Gerek anlamda bir kistten bahsedebilmemiz iin epitel yapda bir deiim olmas gerekir. Di jerminde, mine epitelinde, dental lamina artklarnda ya da malassez epitel artklarnda bir irritasyon sonucu kist oluumu iin bir eilim ortaya kar (4). Ardndan epitel proliferasyonu olur. Ba dokusu kapsl ile bir torba oluur. Bu torbada sv ya da yar kat materyal birikir. Kist duvar yar geirgen olduundan evre dokulardan ieri sv girii olur. Hidrostatik basn nedeniyle epitele bask olur ve kist kendi basncyla kendini bytr. Kistin balon eklinde byme eiliminde olmas iindeki basncn bymede etkili olduuna iarettir. Artan basn epitel hcrelerini evreye doru iter ve sonuta ba dokusu kapslnn i yz ok katl

3

epitelle denmi olur. evre kemik dokuda bu arada rezorbsiyon meydana gelir. Bu rezorbsiyonda prostoglandin E2 ve E3 etkilidir. Bu rezorbsiyonla kistin bymesi

iin yer alr.

Kistlerin etrafndaki ekstraselller matriks yapsda byk nem arzeder. Bu

ekstraselller matriks yaps lezyonlarn davranlar zerinde etkili olabilir. Matriks ierii di geliimi srasnda da histolojik ve morfolojik farkllamada rol oynar (2). Fibronektin, tenaskin, syndekan, tip 1 ve 6 kollagen, laminin ve heparan slfat

ekstraselller matriks proteinleridir. Proteinlerin kistlerin kapslnde farkl cins ve

miktarda bulunmalar kistin davrannda etkili olabilmektedir. rnein; tenaskinin ve fibronektinin odontojenik keratokistlerde radikler kistlerden daha fazla miktarda

bulunmas keratokiste agresif zellik verebilir (5).

2.3.KST SIVISININ ZELLKLER VE ER Kirli sar renkte ve akc kvamda ya da kahverengi pre kvamnda bir svdr.

Son almalar kist svsnn daha ok iltihabi eksuda olduunu ve molekl arl fazla olan protein ierdiini gstermitir. Kist svsnn iinde bulunan dier maddeler: Kolesterol, paralanm eritrositler, iltihap hcreleri, epitel hcreleri, fibrin ve kist svsna metalik parlaklk veren kollestrin kristalleridir (4). Bu ierik

osmotik basn asndan nemlidir. nk osmotik gerilim ile elde edilen basn,

kist duvarnn yar geirgen zellii sonucu dardan ieriye sv transferi olup birikmesi ile deil, kistin ieriinden kaynaklanmaktadr. 2.4.KSTLERN TANISI Kistlerin tansnda klinik ve radyografik bulgular birlikte deerlendirilmelidir (3,4).

4

2.4.1.KLNK BULGULAR Bymeleri olduka yavatr. Bymeleri sonucu komu dokularda asimetrilere, deformasyonlara neden

olabilirler. ene kistleri hem vestibl hem de lingual tarafa doru bymekle beraber, ounlukla vestibl tarafa doru byrler. Bu byme nedeniyle zellikle byk kistlerde intraoral ve / veya extraoral ilikler gzlenebilir.

Kemik iinde gelien kistler zamanla zerlerindeki kemii inceltirler. Kemiin inceldii durumlarda parmakla basda krepitasyon sesi, kemiin tamamen rezorbsiyona urad durumlarda ise fluktuasyon hissi alnr.

Kistler, komu dilerin kklerinde yer deiikliine, dolaysyla komu dilerde aprakla neden olabilirler.

Kistlere komu diler vitalitelerini kaybedebilirler. Kistlerin nemli damar - sinir paketlerine basks sonucu ar ve parastezi

gibi durumlar ortaya kabilir.

Byk kistler ene kemiinde zayflamalara neden olarak patolojik (spontan) fraktrlere neden olabilirler.

Kistler komu dilerin kklerinde rezorbsiyonlara neden olabilirler. Bu da dilerin lkse olmasna sebep olur.

2.4.2.RADYOGRAFK BULGULAR Kistler radyografide, dzgn ve keskin kenarl, genellikle maksillada

yuvarlak, mandibulada ise oval radyolsent bir grnm sergilerler. Bazen

evresinde radyoopak bir hale grlr (4).

Kist snrlarnn dzensiz ve iyi seilemiyor olmas enfeksiyona iarettir ve evre kemikte devam eden rezorbsiyonu gsterir

5

Ufak ve orta byklkteki kistlerde periapikal, oklzal, panoramik ve lateral

grafilerden yararlanlabilir. Byk kistlerde ise kisti 3 boyutlu

deerlendirmemize yardmc olmas asndan bilgisayarl tomografiyi tercih ederiz. Yumuak dokuda grlen kistlerde ise MRI kullanlabilir (1).

Klinik ve radyografik bulgularn dnda baz kistlerin tansnda aspirasyon yani ine biyopsiside nem arzeder. Aspirasyon ile enjektre ak sar renkte bir sv gelir.Baz kistlerde ise enjektre kan veya p gelir (4).

2.5.ENE KSTLERNDE AYIRICI TANI Kronik apiakal paradontitis (apikal granlom)

Kronik osteomyelitis ve sifilis gibi kemikte harabiyete neden olan hastalklar

Non - odontojenik tmrler (santral dev hcreli granlom, santral

hemanjiom vb.)

Multilokler grnt veren ameloblastoma

Malign tmrler

RES bozukluklar (eosinofilik granlom gibi)

Hiperparatiroidizm de grlen Brown tmr

Komu anatomik yaplar (foramen mentale, burun boluu, foramen insisivum, sinus maksillaris, foramen palatinum majus vb)

3.KSTLERN SINIFLANDIRILMASI ene kemiklerinde yerleen kistler orjin aldklar epitele gre odontojenik ya da non - odontojenik olarak 2ye ayrlrlar. Odontojen kistler az ve eneler blgesi kistlerinin % 95 96 sn, non-odontojen kistler ise % 4 5 ini olutururlar (1). Odontojenik kistler; dii oluturan epitel artklarndan geliirler ve etiyolojilerine gre geliimsel veya iltihabi zellikte olurlar. Dii oluturan epitelden 3 deiik artk doku kalr: Serres epitel artklar, mine epitel artklar ve malassez

6

epitel artklar. Serres epitel artklar veya bezleri dental laminadan geriye kalr ve

odontojenik keratokist, glandular odontojenik kist, periodontal ve gingival kistlerin

oluumundan sorumludur. Mine organndan geriye kalan mine epitel artklar dentigerz kist ve erpsiyon kistlerinin geliiminde etkilidir. Hertwig kk klfndan oluan malassez epitel artklar ise radikler kistlerin oluumunda rol alrlar (2). Non - odontojenik kistler ise dile ilikisi olmayan dier epitel artklarndan kken alrlar. Buradaki epitelin enelerin birleme ilevinden geriye kalan artklar olduu dnlerek nceleri fissural kist terimi kullanlm olmakla birlikte gnmzde bu tanmlama ok sk kullanlmamaktadr.

Kistlerin odontojenik ve non - odontojenik olarak ayrlmalar pek ok

almac tarafndan kist epitelinde bulunan sitokeratinlere gre yaplmtr. Sitokeratinler, sitoplazmik ipliksi materyaller olup epitel hcrelerinin yapsal

proteinleridir. 19 deiik polipeptidden oluurlar ve tm odontojenik kistlerde sitokeratin ierii ayndr (2). Kistlerle ilgili ok eitli snflandrmalar yaplmtr. 1992 senesinde Dnya Salk rgt (WHO) tarafndan yaplan snflandrma gncelliini korumaktadr (2). Bu snflandrma u ekildedir: EPTEL ERKL KSTLER 3.1.ODONTOJENK KSTLER 3.1.1.GELMSEL KSTLER Odontojenik keratokist

Dentigerz kist

Erpsiyon kisti

Lateral periodontal kist

Gingival kist

7

Glandular odontojenik kist

3.1.2.LTHAB KSTLER Radikler kist

- apikal

- lateral

- rezidel

Paradental kist

3.2.NON-ODONTOJENK KSTLER nsisiv kanal kisti Nazolabial kist

Bu snflandrmaya girmeyen, ancak nceki snflandrmalarda yer alp daha

sonra tanmlamas deien, klinik ve radyolojik olarak kist zellii tayan ve sert dokuda yerleen globulomaksiller, median palatinal, median mandibuler ve pseudokistlerden (anevrizmal kemik, stafne ve soliter kemik kisti) de bahsedilecektir

(2).

WHO yumuak doku kistleri (branial kleft kisti, tkrk bezi retansiyon kistleri, thyroglossal kanal kisti, dermoid ve epidermoid kist) iin ayr bir

snflandrma yapmamtr. (2) 3.1.ODONTOJENK KSTLER 3.1.1.GELMSEL KSTLER 3.1.1.1.ODONTOJENK KERATOKST (PRMORDAL KST) Odontojenik keratokist terimi ilk defa 1956 ylnda Philipsen tarafndan

tanmlanmtr (6). Odontojenik keratokist genellikle enelerde meydana gelen geliimsel bir kisttir (7). Buna ramen bu lezyonun nadirende olsa gingival yumuak dokularda da meydana geldii belirtilmitir. Buna ramen birok yazar bu yumuak

8

doku lezyonlarn periferal odontojenik keratokist olarak saym, yazarlarn bir ksmda bu lezyonlar erikinlerdeki gingival kistlerin histopatolojik bir eidi olarak grmeyi tercih etmilerdir (8). 1962 ylnda Pindborg , Philipsenve Henriksen bu lezyonla ilgili gnmzde de kabul gren histopatolojik kriterleri

oluturmulardr. Bu kriterler (9, 10): 1- Epitel rts genellikle ok incedir ve niform bir kalnla sahiptir. 2- Belirgin bir bazal hcre tabakas vardr ve bu tabaka da bulunan hcreler kbik ya

da dz ekilli olmakla birlikte savunma grevini stlenen kntl bir yerleim gsterirler.

3- nce bir spinz hcre tabakas vardr. Bu tabakada ki hcreler hcre ii demi engellerler.

4- Keratin tabakas genellikle buruuk bir yapya sahiptir. 5- Fibrz kist duvar genellikle incedir ve enflamasyonsuzdur.

Kistin nceleri mine organndaki kistik deiiklik ile olutuu dnlm ve di primordiumu sorumlu tutulduu iin primordial kisteklinde isimlendirilmitir. Oysaki kist die ait sert doku geliimi tamamlanmadan olumaktadr. Bu nedenle gnmzde kistin dental lamina artklarndan gelitii dnlmektedir ve primordial terimi kullanlmamaktadr. Ancak di primordiumu dental laminadan orjin ald iin primordial kelimesi tam olarak silinmemitir ve her ikiside ayn kist olarak deerlendirilmektedir. Keratokistlerin dental lamina artklarndan gelitikleri bilinmekle beraber hangi mekanizma ile olutuklar konusu net deildir. Kist ieriinin basnc evre dokunun ve serumun basncndan daha fazladr ve yar geirgen membran ieriye sv geiine izin verir. Bu durumda kistin tpk radikler kistler de olduu gibi balon eklinde imesi beklenir. Ancak keratokistler daha farkl byrler (2).

9

Keratokistlerin epiteli dier odontojenik kistlerin epiteli ile karlatrldnda mitotik aktivitesinin daha fazla olduu ve bu aktif epitel bymesinin sonucunda baz blgelerde daha youn toplanmalar olduu ve parmaks uzantlar yapt grlr (11). Dzenli olmayan snr evredeki medullar yapnn iine doru ok odakl olarak bymeye sebep olur. Keratokist tpk radikler kistlerde olduu gibi evredeki kemii rezorbe eden prostoglandin, kollagenaz, IL- 1 ve IL- 6 gibi rezorbe edici faktrleri salglar. Ancak kemik rezorbsiyonu radikler kistlerden daha azdr.

Keratokistler medullar kemikte hangi noktalar daha zayfsa o yne doru ilerler. Histolojik olarak odontojenik keratokistte kist lmeni, basit veya daha nadir

olarak ok katl squamoz epitel ile delidir. (Resim 1.) Bazal hcre tabakas tipik olarak koyu boyanr ve epitel hiperparakeratoz ya da hiperortokeratoz gsterir (4).

Parakeratinize yani hcrelerin ekirdeklerini tamamen kaybetmedikleri tipte nks

oran daha yksektir ve baz yazarlar tarafndan iyi huylu neoplazi olarak

dnlmektedir. Ancak ayn zamanda tmr basklayc gen olan ve mutasyona urayarak tmr lehine hareket eden p53 proteini keratokistler de bulunmaktadr (2). Odontojenik keratokistlerde kist duvar, lifden fakir, kollagen ba dokusundan olumaktadr. Kistin d duvarnda sekonder kist oluumlar (daughter microcysts) izlenebilir. Kistin yksek nks zellii bu oluumlara baldr.

Resim 1: Odontojenik keratokistin histolojik grnts

10

KLNK VE RADYOGRAFK GRNM Odontojenik keratokistler allmam byme tarz, biyolojik davran ve nks eilimiyle kendine zg karakteristik zellikler gsteren bir kist grubudur (2). Kist olduka farkl ya gruplarnda grlebilmektedir. Bilinen olgulara bakldnda 7- 93 gibi ok geni bir ya aral olmakla birlikte sklkla 30- 50li yalarda grlmtr. Yine erkeklerde bayanlara oranla daha sk grld tespit edilmitir(12). Keratokistler alveol kemik iinde daha ok mandibulada (vakalarn %65-

83nde), zellikle 3. molar die yakn veya distalinde yani ramus blgesinde geliirler (12). Bunun yannda maksiller sins tamamen kaplayan odontojenik keratokist vakalar da bildirilmitir (13). Bir ka mmden yarm eneyi tutan boyutlara kadar deiiklik gsterebilirler. (Resim 2 ve 3.)

Resim 2: Sinus maksillaris iinde Resim 3: Ramus mandibula blgesinde

Odontojenik keratokist Odontojenik keratokist

Emory niversitesinde 12 vaka zerinde yaplan almalar sonucu periferal odontojenik kistlerin klinik olarak asemptomatik bir nodl olduu belirtilmitir (7). Odontojenik kistlerin kk olanlar semptom vermezler ve rastlantsal olarak

radyografilerde fark edilirler. Geni ve enfekte olanlar ise ar, ilik ve bazende kistin derene olmasyla dikkati ekerler. Genellikle mandibulann iinde n-arka

11

ynde geliirler ve yzde fazla asimetri oluturmazlar. Sinsice ve agresif bir biimde kemiin medullasn takiben byrler ve bunun yllar almas baz kistlerin ancak ileri yalarda saptanmasna neden olmaktadr (2). Odontojenik keratokistler snrlar belirgin radyolsent glge eklinde bir grnme sahiptirler. Radyolsent grntnn etrafnda radyoopak sklerotik bir

snr vardr. Bazen radyolsent alan o kadar geni olur ki mandibula korpusunda anteriordan balayp ramusun st snrna kadar devam eder. Geni lezyonlar ou kez multiloklerdir (2). Alt enede mandibuler kanalda tutulum gzlenmez (4).

Ayrc tanda; dentigerz, rezidel, radikler ve lateral periodontal kistler

dnlmelidir. Bunun yannda dieti yumuak dokularnda keratokist tans konan olgular da vardr. Bu olgular bazen erikinlerde grlen gingival kistin bir varyasyonu olarak dnlmekle birlikte histopatolojik ve nks zellikleri ile bu lezyon kemik yerleimli odontojenik keratokistin periferik formuna uyum salamaktadr. Bazen hastalarda ok sayda keratokist olabilir. Bu olgular Gorlin Goldz

Sendromu (Nevoid bazal cell karsinoma sendromu) veya OFDS (orofasiyal

dijital sendrom) ile ilikili olabilirler. Gorlin Goldz Sendromunda; ciltte bazal hcreli nevuslar, iskelet anomalileri (ift kaburga gibi), ok yerleimli keratokist ve bunlarn yannda karakteristik bir yz yaps, az ii bulgular ve el-ayak bulgular mevcuttur (14). OFDS ise, ilk defa 1954 ylnda tanmlanmtr. OFDS; yz ve az blgesinde anomaliler gsteren, ayrca el ve ayak parmaklarnn yapk olmas ile karakterize bir hastalktr (4).

12

TEDAV Tedavi seiminde hasta ya, lezyonun bykl, lezyonun lokalizasyonu, lezyonun yumuak doku ierip iermemesi, hastann nceki tedavi hikayesi ve lezyonun histolojik eitlilii byk nem arz eder (15, 16). Tedavi seiminde hasta ya, lezyonun bykl, lezyonun lokalizasyonu, lezyonun yumuak doku ierip iermemesi, hastann nceki tedavi hikayesi ve lezyonun histolojik eitlilii byk nem arz eder (15, 16). Cerrahi tedavi enkleasyon + kretaj ya da marspyalizasyon eklindedir. Kistin bykl ve nks zellii hekimi bazen marjinal ya da segmental rezeksizyona ynlendirir (15). Kistin kapsl frajil olduundan yrtlmadan tek para olarak karlmas her zaman mmkn deildir. Bu kistler sklkla geni olduklar iin tedavide aamal olarak gerekletirilmelidir. Histolojik inceleme ile desteklenmedike operasyon ncesi kesin tan konulamadndan, ilk aamada kist duvarndan biopsi alnmaldr.

Keratokistler zellikle olduka yksek nks oranlar ve agresif olmalar ile

bilinirler (17). Nksn sebebi cerrahi ilem srasnda epitel art braklmas ya da kartlan kiste hemen komu alanda nceden kalm epitel artnn sonradan harekete gemesi olabilir. Keratokistlerde nks nlemek iin operasyon alanndaki

artk epitelin tamamen temizlenmesi gerekir. Bunun iin bir takm neriler

sunulmutur. Bunlardan biri kist enkle edildikten sonra kemik duvarlarnn frezlenmesidir. Bir dieri Carnoy solsyonu ile kaviteyi ykamaktr. Bir dier neri ise kist ieriinin boaltlmas ve dren yerletirilmesi yani dekompresyon yaplmasdr (15). Kist kapslnn btnyle kartlmayp zerinden pencere

almas eklinde uygulanan marspyalizasyon byk hacimli keratokistlerin

13

tedavisinde uygulanmaktadr. Kist lmeninin kemik apozisyonuna bal olarak klmesi iyilemenin gstergesidir. Nks olasl dnda keratokistlerde prognoz iyidir. Nks oranlar: Sadece rezeksiyon yaplan olgularda %0, sadece enkleasyon yaplan olgularda %17- 56,

enkleasyonla kombine dier tedavi ekillerinde (dekompresyon, marspyalizasyon, carnoy solsyonu uygulamasyla beraber periferal ostektomi, sv nitrojen

krioterapisi) %1- 8. 7dir. Yksek nks oranlar nedeniyle keratokiste sahip olgular

6 yldan 10 yla kadar dzenli olarak takip edilmelidir (15).

3.1.1.2. DENTGERZ KST (FOLKLER KST) Dentigerz kistler gmk ya da srmemi dilerin geliimini tamamlam kronlarnn etkilenmesi sonucu oluan benign odontojenik kistlerdir (18). Bunun yannda nadirende olsa dentigerz kistlerin spernmerer dilerden (vakalarn %5inde) ya da odontomalardan (vakalarn %9unda) meydana geldii de bilinmektedir (19). Kist kronu evreleyerek mine-sement birleim blgesinde die yapr. Bu kistlerin patogenezi tam olarak bilinmemektedir. Ancak srmemi di kronu ile artk mine epiteli arasndaki blgede sv akmlasyonuna bal olarak meydana geldii dnlmektedir. Histolojik olarak dentigerz kistler, iinde mukus salglayan hcrelerinde

bulunduu, ksmen keratinize, ok katl squamoz epitelden meydana gelmitir. KLNK VE RADYOGRAFK GRNM Dentigerz kistler geliim bozukluuna bal olarak meydana gelen odontojenik kistlerden en fazla grleni olmakla beraber, eneleri tutan kistik

lezyonlar iinde de radikler (periapikal) kistlerden sonra en yaygn olarak grlen

ikinci kist grubudur. Dentigerz kistler enelerde grlen kistlerin %14-20sini

olutururlar (20). Her ya grubunda grlmekle beraber 20 - 30 aras yalarda daha

14

sk grlrler. Erkeklerde ve ergenlik ann ge dnemlerinde daha sklkla grlmektedirler. Dentigerz kistlerin %75i mandibulada meydana gelmektedir.

Ancak maksillada grlen dentigerz kistler mandibulaya oranla enfeksiyona daha

yatkndrlar (21). Dentigerz kistlerin dilerdeki grlme yzdeleri: Alt akl dii %27, st kanin %25, alt premolar %23, st premolar % 9, st akl dii % 8, alt kanin %4, st lateral %1, alt molar % 1dir.

Resim 4: Dentigerz kistin klinik grnm

Dentigerz kistler genellikle srekli dilenme dneminde ortaya karlar.(Resim 4.) Olduka yava byrler ve enfekte olmadklar mddete sklkla semptom vermezler. Eer erken dnemlerde dental radyografilerle fark edilmezlerse gittike ilerleyerek hastalarda arsz yz iliklerine neden olabilirler. Bu kistlerin genellikle steril olduklar dnlmektedir. Buna ramen sk olmasada ba ve boyun enfeksiyonlarna ve derin boyun abselerine neden olduu baz vakalara (vakalarn %2. 1i) rastlamaktayz(22). Genellikle unilateral olarak grlrler. Bilateral

dentigerz kistler nadir olarak grlrler ve bu durum ounlukla bir sendroma elik eder. Bu sendromlar: Mukopolisakkaridozis tip 6 (Maroteaux-Lamy Sendromu),

Gorlin Goldz Sendromu, Gardners Sendromu, Cleidocranial Displazidir.

Sendromla ilikili olmayan olgulara da rastlanabilmektedir (23,24). Dentigerz kistlerin mukoepidermoid karsinom, ameloblastoma (vakalarn %17sinde) ve

15

squamoz hcreli karsinom gibi dier patolojik odontojenik olaylarla ilikili olduuda bilinmektedir (25). Kist ile kron arasndaki iliki 3 farkl ekilde olabilmektedir: 1- Santral yerleim: Kron kistin ierisinde merkezi konumdadr. En ok grlen tiptir.

2- Lateral yerleim: Kist diin kronunu kmen evreler ve kkde iine alr. 3- Sirkumferansiyel yerleim: Kist diim kronunu evreler ve kkn nemli bir ksmnda iine alr (2).

Dentigerz kistler komu di kklerinde rezorbsiyona sebep olurlar. Dentigerz kistler vakalarn birounda dental radyografilerle rastlantsal olarak saptanmlardr. Radyografide diin kronunu evreleyen yuvarlak, unilokler ve keskin snrl bir radyolsent alan vardr. Lezyon snrlar rahat seilir ve

evresinde ou zaman sklerotik bir alan vardr. (Resim 5 ve 6.) Enfekte kistlerde bu snr bu kadar dzgn grlmez. Bunun yannda ok geni lezyonlar henz rezorbe olmadndan, arada kalm trabekler yapya bal multilokler izlenimde verebilirler. Dentigerz kistler birka cm den, ok anormal boyutlara deiiklik gsterebilirler (2).

Resim 5: Sol alt enede dentigerz kist Resim 6: st enede dentigerz kist

16

TEDAV Dentigerz kistlerde esas olan tedavi gml dile birlikte kistin tamamen kartlmas yani enkleasyondur. Ancak gml diin srebilmesi iin kistin dnda baka bir sorun yoksa marspyalizasyon yaplr ve diin zeri alr. Daha sonra gerekiyorsa di ortodontik kuvvetlerle arktaki normal pozisyonuna getirilir. Geni apl kistlerde enkleasyon komu evre dokulara zarar vercekse marspyalizasyon uygulanarak dekompresyon salanr ve zamanla klen kist sonradan enkle edilir. Eer enfeksiyondan pheleniliyorsa cerrahi operasyon ncesi antibiyotik tedavisiyle ncelikle enfeksiyon ortadan kaldrlmaldr (20, 26).

Dentigerz kistlerde prognoz iyidir ve tamamen karlmalarn takiben nks

grlmez.

3.1.1.3.ERPSYON KST (SRME KST=ERPSYON HEMATOMU) Erpsiyon kisti, srmekte olan bir dii rten mukozann iinde meydana gelen bir lezyondur (27). Gemite erpsiyon kisti yumuak dokuda meydana gelen bir dentigerz kist olarak dnlyordu. Oysaki dentigerz kist srmemi bir diin kronunun etrafndaki kemik iinde geliirken, erpsiyon kisti diin srme srecinde diin srmesini engelleyen kemii rten yumuak doku iinde meydana gelmektedir (28).

Erpsiyon kistinin kkeni tartmaldr. Baz yazarlar bu lezyonun kkenini amelogenezisin tamamlanmasn takiben mine epiteli artklarndaki dejeneratif kistik

deiikliklere balarken, baz yazarlarda kistin geliimini srmekte olan dii rten dental laminann epitel kalntlarna balamaktadr. Temel fark erpsiyon kistinde di kemikten ziyade gingival yumuak dokular tarafndan engellenmitir (29).

17

KLNK GRNM ocuklarda grlen ve erikinlerde pek rastlanmayan bir lezyondur. Belirtilen ortalama ya 7dir (30). Premolarlardan n tarafta kalan diler daha fazla etkilenirler. Srmesi beklenen st veya daimi di zerindeki dietinde mavimsi, yar saydam, tabandan ykselmi, sktrlabilir yani yumuak, yuvarlak, kubbemsi bir ekilde grlr.(Resim 7.) Renk deiikliinin sebebi travmaya bal olarak kistin iinde meydana gelen kanamadr. Bu nedenledir ki erpsiyon kistine erpsiyon

hematomu da denilmektedir . Enfekte olmadklar srece arszdrlar (2).

Resim 7: 40 yandaki bir bayan hastann sa st kanin blgesinde erpsiyon kistinin klinik

grnm

TEDAV ou zaman tedaviye gerek duyulmakszn kendiliinden alp kaybolurlar ve di normal srmesini gerekletirir. Kendiliinden almayan olgularda ise bireyin ya dolaysyla diin geliim durumu gz nnde bulundurularak basit bir eksizyon ile kist stnden bir pencere alr ve bu ilem diin srmesi iin yeterli olur. 3.1.1.4.LATERAL PERODONTAL KST (BOTYROD ODONTOJENK KST) Lateral periodontal kist, srm diin yan tarafnda kk yzeyini iine alacak ekilde yani srm dilerin periodontal aralnda yer alacak ekilde yerleirler.

18

Kist dental lamina artklarndan geliir (2). Etiyolojisinde spernmerer bir di jermi (ki bu durumda di vitaldir) ya da enfekte lateral pulpa kanalndan kaynakl enflamatuar bir lezyon (ki bu durumda di devitaldir) dnlebilir. Grlme skl dktr. (%2) Kistin az grlen bir baka formu olan botyroid odontojenik kistide 1973 ylnda tanmlanmtr ve lateral periodontal kistin multilokler formuna verilen addr (31).

Histolojik olarak lateral periodontal kistin i yzeyi ok katl yass epitelle

delidir. Hcre sitoplazmalar glikojenden zengindir. Bazen konnektif doku duvarnda dental lamina artklar bulunabilir. Botyroid tipinde ise glikojenden

zengin hcre daha fazladr. ltihabi hcreler sekonder reaksiyon rndr KLNK VE RADYOGRAFK GRNM Lateral periodontal kist zellikle alt ene kenin ve premolar diler blgesinde yerleir. st ene yerleimli olanlarda ayn ekilde lateral, kanin ve premolar diler blgesindedir. Grlme skl orta ya grubunda daha fazladr. Ekspansiyon yaptklar zaman ya da rastlantsal olarak radyografide fark edilirler (2).

Lateral periodontal kist radyografik olarak kenarlar dzgn, snrlar belirgin,

sklerotik radyolsent glge halinde grlr.(Resim 8.) Bu glge vital diin kk yzeyinin lateralindedir ve ap genellikle 1 cm civarndadr. Botyroid tip ise

radyografide zm salkmn andrr ve multilokler grntye sahiptir.

19

Resim 8: Lateral periodontal kist

TEDAV Komu vital dilere zarar verilmeden enkleasyon yaplr. Eer di korunamyorsa ekilir. Botyroid kistlerin nks olaslna karn lateral periodontal kistler genellikle nks gstermezler.

3.1.1.5.GNGVAL KST (EPSTEN NCLER=BOHN NODLLER) Yeni doanda ve erikinlerde olmak zere 2 tr gingival kist mevcuttur: Yeni doanda grlen tipi alveol mukozasnn zerinde ufak, yzeysel ve keratin dolu, birka tanesi yan yana, 2- 3 mm apnda beyaz papller olarak grlen bir

lezyondur.(Resim 9.) Dental lamina artklarndan gelimektedir. Maksillada daha fazla grlr (2).

Erikinlerde grlen tipi ise dietinde yerleim gsterir. Nadir olarak grlr ve bu tip de yine dental lamina artklarndan gelimektedir. Genellikle mandibulada kanin ve premolar diler blgesinde ve alveoln vestibl tarafnda yerleir. (Resim 10.) Maksilla yerleimli olanlar ise kesiciler, kanin ve premolar blgesindedir. 50- 60 yalarnda daha sk grlrler. Mavimsi renkte, aplar 0. 5 cm civarnda olan arsz iliklerdir. Bazen altndaki kemikte destrksiyon yapabilirler ve radyolojik grnt verebilirler (2).

20

Resim 9: Yenidoanda gingival kisti Resim 10: Erikinde gingival kist

TEDAV Yeni doanda grlen gingival kistler yaklak olarak 3 aylk bir zaman dilimi iinde kendiliinden patlayp kaybolduklar iin ou zaman fark edilmezler. Yani tedaviye gerek yoktur. Erikinde grlen gingival kistlerde ise basit cerrahi eksizyon yaplr ve prognozlar yz gldrcdr.

3.1.1.6.GLANDULAR ODONTOJENK KST (SALOODONTOJENK KST) Glandular odontojenik kist enelerin dileri tayan ksmnda yani kemik ierisinde gelien, kboid ya da stunsu hcrelere sahip bir epitel rtyle karakterize, epitel tabakasnn iinde kripta ya da kist benzeri alanlara sahip olan,

nispeten yakn zamanda tanmlanm bir lezyondur (32). Glandular odontojenik kistin zelliklerini tayan ilk iki hasta ilk defa 1987 ylnda Padayachee ve Van Wyktarafndan bildirilmitir (33). Bu lezyondan balangta sialoodontojenik kist olarak bahsedilmisede, tkrk bezi orjinli olduuna dair kantlarn yetersizlii nedeniyle Gardnertarafndan ismi glandular odontojenik kist olarak deitirilmi ve bu terim sonradan Dnya Salk rgtnce de (WHO) benimsenmitir (32, 34).

21

Glandular odontojenik kistin odontojenik kkeni ise ameloblastoma ile ilikide olduu iki vaka sayesinde tespit edilmitir. Bu kistin histolojik zellikleri Gardner tarafndan detayl bir biimde aklanmtr (34). Histolojik olarak ince bir tabaka ok katl yass epitel dikkat eker. Bu epitel tabakasnda yzeyde silia,

gland veya psdogland yaplar olabilir. Ancak ou kistte mkz salg bulunabilecei iin gland yapsnn tek bana tan iin yeterli olmayaca dnlmektedir (4). Tm bunlarn yannda glandular odontojenik kistin baz histolojik zellikleri odontojenik kistlerdeki mkz metaplazi, mukoepidermoid

karsinom ve botyroid kist gibi dier olgularla uyumutur. Glandular odontojenik kistin tans iin gerekli olan tipik zellikler ak bir biimde belirtilememitir ve benzer lezyonlardan ayrt etmemizi salayacak spesifik belirtiler yoktur. Magnussona gre oral kavitede grlen tm kistlerin sadece %0.012si

mikroskobik olarak glandular odontojenik kistin zelliklerini tamamiyle

tamaktadr (35). KLNK VE RADYOGRAFK GRNM enelerde nadir olarak grlen, potansiyel olarak agresif davran sergileyen bir kisttir. Yksek nks potansiyeline sahiptir.

Genellikle erikinlerde grlen bir kisttir. Ortalama ya 49 dur. Ancak literatrlerde 10- 90 yalar aras olgularada rastlanmaktadr. Erkeklerde bayanlara oranla ok az bir farkla daha sk rastlanmaktadr. Mandibulada maksillaya oranla 3

kat daha fazla grlmekle birlikte, zellikle anterior blgede grlmektedir (36).

Lezyon kk aplarda kalabildii gibi, mandibulann neredeyse tamamn kaplayacak kadar ( vakalarn %78,5in de )geni boyutlarada ulaabilmektedir. Ufak kistler asemptomatik iken, geni lezyonlar ar, asimetri ve parastezi oluturabilmektedir.

22

Lezyonlar radyografik olarak unilokler (vakalarn %53.6 sn da) ya da

multilokler (vakalarn %46,4 n de) grnt verirler. Lezyonun snrlar

belirgindir ve lezyon sklerotik bir alan ile evrilidir.(Resim 11 ve 12.)

Resim 11: Alt enede glandular Resim 12: st enede glandular

odontojenik kist odontojenik kist

TEDAV Farkl tedavi seenekleri vardr. Bunlar: Enkleasyon, marspyalizasyon,

enblok rezeksiyon, marginal rezeksiyon, periferal ostektomi ve parsiyel ene

rezeksiyonudur. Enkleasyon ve kretaj uygulanan olgularda kistin agresif karakteri

sebebiyle rekrrens olasl fazladr. Dier tedavi seenekleri olan enblok rezeksiyon ve kriyocerrahiyi takibende nks grlebildii belirtilmekte ve tedavinin geni snrlar dahilinde uygulanmas nerilmektedir. Byk unilokler ya da multilokler lezyonlardan nce tanya ynelik olarak mutlaka biopsi yaplmaldr.

zellikle multilokler lezyonlarda enblok rezeksiyon ncelikli tedavi yntemi

olmaldr (37).

Glanduler odontojenik kistlerde nks oran %21- %55 arasnda deimektedir. Unilokler lezyonlardaki nks riski multilokler lezyonlara gre daha dktr (38). 3.1.2.LTHAB KSTLER 3.1.2.1.RADKLER KST Radikler kistler enelerde en fazla grlen kist tipidir ve devital dilerin kk ularnda yerleirler. Derin rkl ve uzun sre tedavi edilmeden kalm dilerin

23

kknde oluan periapikal granlomun iindeki malassez epitel artklarnn proliferasyonu ile ortaya karlar. Ancak bu bilgi btn granlomlarn kiste

dnecei anlamn tamaz (2). Radikler kistler bazen travmaya bal olarak da oluabilirler. Histolojik olarak bu kistler, ok katl nonkeratinize squamoz epitelle

karakterizedir. Kist duvarnda lenfosit agregasyonu, kolesterol kristalleri,

Actinomyces kolonileri, makrofajlar ve goblet hcreleri bulunabilir. Kiste hemen

komu olan dokular, liflerden fakir kollajen ba dokusundan meydana gelmitir (4). KLNK VE RADYOGRAFK GRNM Radikler kistler her yata grlebilirler. St dentisyonda grlme skl fazla olmamakla birlikte zellikle st molarlarda radyografik olarak kkleri iine alan ve

interradikler boluu dolduran glgeler eklinde grlebilirler. 20- 60 ya aras ve erkeklerde daha sk grlrler. st enede alt eneye oranla 2 kat daha fazla

grlr. zellikle st ene n blgede daha sktr. Mandibulada ise yerleim alan zellikle premolarlardan arka blgede kalan dilerdir (2). Radikler kistlerin dilerdeki grlme yzdeleri: st lateral %32, st santral %14, alt birinci molar %9, st kanin %7, st birinci premolar %6, alt birinci premolar %5, st birinci molar %5,

alt ikinci premolar %4, st ikinci premolar %4, alt santral %4, alt kanin %3, alt

lateral %3, alt ikinci molar %3, st ikinci molar %1, alt akl dii %0.3 ve st akl dii % 0dr. Kk kistler asemptomatiktir. Perksyonda hassasiyet yoktur ve vitalite

cevab negatiftir. Genellikle evre dokuyu iterek arsz bir byme gsterirler. Genellikle byk hacme ulamamakla birlikte ender olarak evre kemikte geni destrksiyon oluturan olgulara rastlanabilir. lerleyen rezorbsiyona bal kortekste meydana gelen incelme nedeniyle periapikal blgeden klinik olarak palpasyonda

24

krepitasyon sesi alnabilir. Soames ve Southam radikler kist byme hzn

senede 5 mm olarak belirtmilerdir (2). Akut bir gei ve apse gelimedike radikler kistler arszdr. evre dokulara yaptklar basn sonucu rezorbsiyon ve migrasyonlara sebep olabilirler.

Radyografide kk apeksinde kesintisiz, sklerotik kemik ile evrelenmi, snrlar belirgin, yuvarlak ya da oval radyolsent bir alan eklinde izlenirler. Radyolsensi olduka koyudur. (Resim 13 ve 14.)

Resim 13: Radikler kist Resim 14: Radikler kist

Bahsettiimiz apikal radikler kistlerin yannda lateral radikler ve rezidel radikler kistlerde vardr. Lateral radikler kistler, diin lateralinde radyolsent bir glge eklinde grlrler. Pulpadaki iltihabn lateral kk kanalndan periodonsiyuma geii ile oluur. Rezidel radikler kistler ise, radikler kist artklarnn di ekimi sonras yeterince krete edilmeyip ene kemii ierisinde braklmasndan kaynaklanmaktadr (2). (Resim 15.)

25

Resim 15: Rezidel radikler kist

TEDAV Diin ve lezyonun durumuna bal olarak konservatif endodontik tedavi, apikal rezeksiyon ya da di ekimi ile birlikte enkleasyondur. Erken dnemde yaplan baarl bir endodontik tedavi sonucu cerrahi tedaviye gerek kalmaz. Lezyon ap 2 cm den byk olursa cerrahi tedavi tercih edilmelidir.

3.1.2.2.PARADENTAL KST (LTHAB KOLLATERAL KST=BUKKAL BFURKASYON KST) Spesifik inlamatuar odontojenik kist olarak saylan paradental kist terimi

Craigin ksmen srm alt 3. molar dilerle ilgisi olan 49 adet kisti aklamasyla tanmlanmtr (39). Craigin bu aklamasnn yannda yine alt 3. molarlarla ilgili 8 ayr vakada iltihabi kollateral kist olarak ve yine Conklintarafndan benzer

eklide gizli kistolarak tanmlanmtr (40, 41). Paradental kistler perikoronitisli yar gmk 3. molar dilerin bukkal ya da distobukkal ksmnda oluurlar (2). Olu mekanizmas tam olarak bilinmemekle beraber baz grler vardr. Kistin iltihaba bal olarak ortaya kt kabul edilmektedir. Kistin grld dilerde bifurkasyon blgesine doru bir mine kntsnn bulunmas artk mine epitelinin etkili olabileceini dndrmtr (39). Kistin histolojik zellikleri radikler kistten daha farkl deildir. Periodontal iltihaba bal kemik rezorbsiyonunun gelimesi bir defekt alan oluturur ve bylece

26

kist bukkal veya distobukkal tarafta kendisine yer bulmu olur. Yine patogenezde gda skklnn da nemli bir role sahip olduu belirtilmitir. Paradental kistler histolojik olarak, nonspesifik bir grnme sahiptir.

Granlasyon dokusuyla desteklenmi stratifiye squamoz epitel ve fibrz doku histolojik grnty oluturur (39, 42). KLNK VE RADYOGRAFK GRNM Kist 1. molarlarda 12 yan altnda ve 3. molarlarda ise 22- 25 yalarnda daha sklkla grlr. Bu dalm erpsiyonun ve iltihabi irritasyonun roln dndrmektedir. Muayenede ilgili dite ou zaman derin bir cep saptanr. Radyografide iyi snrl ve diin bifurkasyon ve kk blgesini iine alan radyolsent bir alan vardr. (Resim 16.) Oklzal filmlerle kistin bukkal yerleimde olduu olduka net grlr.

Resim 16: Alt 3. molar diin distalinde paradental kist

TEDAV Diin ekilmesi zorunlu deilse kistin enkleasyonu ile yetinilir. 3.2.NON-ODONTOJENK KSTLER 3.2.1.NSSV KANAL KST (NAZOPALATN KANAL KST) Non - odontojenik kistler iinde en fazla grlen kisttir. Nazopalatinal kanaln

yerleimi gznnde bulundurulduunda, epitelyal artklarn embriyogenezis

27

srasnda bu blgede kalmas ve sonradan kiste dnmesi sonucu olutuklar dnlmektedir. Epitel hcre artklarnn kaynana bal olarak, ok katl squamoz ya da solunum epitelini ya da her ikisini birden ve hatta sinir dokusuda (insizal sinir)

ieren histopatolojik yaplar gsterebilir (4).

KLNK VE RADYOGRAFK GRNM Sklkla 40- 60 ya grubunda ortaya karlar. En belirgin bulgu st n dilerin arkasndaki mukozann imesidir. Bu durum dilerin kklerinde yer deiikliine sebep olabilir. Kistin perforasyonu sonucu nazopalatin kanaldaki kk bir sinsten

kist svs aza drene olabilir ve tuzlu bir tat alnr. Bazen hastalar yanma ve uyumadan da ikayet ederler. ltihabi bir durum olmasa bile ar oluturabilir (2). Nazopalatin kanal kisti bazen kemik tutulumu olmadan insisiv papillada yani

yumuak dokuda yerleir. Bu durumda insisiv papilla kisti adn alr (2). Radyografide; santral kesicilerin apeksleri blgesinde orta hat zerinde,

kenarlar iyi seilen radyolsent bir glge vardr. Radyolsensi yuvarlak ya da oval,

bazen de kalp ya da ters armut eklini alr. (Resim 17.) Snrlar sklerotiktir. Ayrc tanda; foramen insisivum, radikler kist, median palatinal kist ya da primordial kist

dnlmelidir. Tan iin deiik alardan film alnmal ve vitalite baklmaldr.

Resim 17: nsisiv kanal kisti

28

TEDAV Palatinalden kaldrlan flep ile enkleasyondur.

3.2.2.NAZOLABAL KST (NAZOALVEOLER KST) Nazolabial kist terimi, ilk defa 1882 ylnda Zuckerkandl tarafndan

aklanmtr. Nazolabial terimi ise, Rao tarafndan tretilmi olup nazoalveoler terimine gre daha doru bir tanmlamadr (43). 10 yllk bir almada oral kavitede grlen 8000 kistik lezyon zerinde yaplan bir almada Allard sadece 7 nazolabial kist vakas tespit etmitir (44). Buna ramen yakn zamanda yaplan almalar nazolabial kistlerin dnldnden daha yaygn olarak grldn ortaya karmtr. Nazolabial kistlerin non-odontojenik epitelden gelien geliimsel kistler olduu dnlmektedir. Yalnz bu gr tartmaldr. Esasen nazolabial kistlerin patogeneziyle ilgili 2 ana gr ortaya atlmtr. Birinci gr, bu kistlerin lateral ve medial burun kntlar ile maksiler kntlarn birleiminden sonra mezenimi tutan epitelyal hcrelerden meydana gelen inklzyon kistlerinden olutun syler. kinci gr ise, bu kistlerin nazolakrimal kanala ait epitelyal artklardan meydana geldiini syler (44). Nazolabial kistlerin histolojik incelemelerde kaln fibrz bir kapsl ile evrili

kistik kitleler olduu tespit edilmitir. Yine bu kistlerin pseudostratifiye kolumnar epitele sahip olduu belirtilmitir. Buna ramen baz vakalarda stratifiye squamoz veya kboidal epitele ve goblet hcrelerinede rastlanlmtr. KLNK VE RADYOGRAFK GRNM Sklkla 40- 60 yalarnda grlrler. Kadnlarda erkeklere oranla daha sk rastlanr. (3: 1) Nadirende olsa bilateral olarak grlebilirler. (vakalarn %12sinden

daha aznda) (44, 45). Hastalarda tipik olarak orta hattn yan tarafnda burun

29

kanadn yukar kaldran ve dudada iine alan arsz bir ilik grlr. (Resim 18 ve 19.) Ancak bazen hastalar kistin enfekte olmas sonucu (hastalarn %30unda)

akut arl bir iliklede gelebilirler. Hastalar var olan bu ilikten dolay deformite ve nazal tkanklktan ikayet ederler. Nadiren de olsa bu kistler enfeksiyonun yaylmas sonucu fasial sellit, periodontal abse, akut maksiler sinzit ya da nazal

fronkl taklit edebilirler.

Nazolabial kistler nazolabial kvrm, azn vestibl ksm ve burnun vestibl ksm olmak zere dorultuda byme gsterebilirler. Klinik incelemelerde nazal tabann ykseldii ve ala nasinin anteriora doru yer deitirdii dikkat eker. Kist nazal vestiblden palpasyonla hissedilebilir. Palpasyonda dzgn, kaygan olmayan,

fluktuan, kremsi, hassas olmayan, ii svyla dolu bir yapyla karlalr (46).

Resim 18: Nazolabial kistin

klinik grnm

Kistin oluturduu basn nedeniyle alttaki kemik erozyona urayabilir ve yine maksiler alveolde zarara sebebiyet verebilir. Kistik ierik enfektif ya da hemorajik

olmad mddete mukoid ya da serz yapdadr (46).

30

Nazolabial kistler yumuak doku kistleri olduklar iin radyografik grnt vermezler. Ancak baz hastalarda kemikteki rarefaksiyon ve nazal tabandaki

deformiteler radyografilerde grlebilir (47).

Resim 19: Nazolabial kistin endoskopik

grnts

TEDAV Basit aspirasyon, sertletirici ajan enjeksiyonu, koterle destrksiyon, marspyalizasyon, ine aspirasyonu, insizyon ve drenaj, endoskobik marspyalizasyon tedavi seenekleri arasndadr.(Resim 20.) Ancak en gncel

tedavi ekli kistin btn olarak eksizyonudur. Yaknlna bal olarak burun mukozasndan bir blm alnmas gerekebilir (48).

Tedavinin temel amac enfeksiyonu nlemek ve kozmetik deformiteyi

dzeltmektir.

Resim 20: Nazolabial kistin operasyon srasndaki grntleri

31

1992 WHO snflandrmasnda yer alan kistler yukarda anlatlmtr. imdi daha nce de belirtildii gibi bu snflandrmaya girmeyen ancak nceki snflandrmalarda yer alp daha sonra tanmlamas deien fissural kistler den bahsedelim (2).

4.FSSURAL KSTLER 4.1.GLOBULOMAKSLLER KST Globulomaksiller kist, nceleri bir fissural kist olarak deerlendirilmitir. Bu kistin maksiller knt ile median nazal kntnn globler paras arasnda gmk

kalan epitel artklarndan gelitii dnlmekteydi. Ancak daha sonra maksiller knt ile medial nazal kntnn globler ksmnn zaten birleik olduu ve bu blgede epitel art kalmasnn olas olmad aklanarak kist tanmnn yanl olduu bildirilmitir. Bu nedenle globulomaksiller kistlerin odontojenik olduu varsaylmtr (2). Histolojik olarak yass epitelle delidir. KLNK VE RADYOGRAFK GRNM Globulomaksiller kist, klinik olarak maksiler lateral kesici ile kanin di arasnda vestiblde ilik eklinde belirti gsterir. Asemptomatiktirler ve tesadfen rutin radyografilerle tehis edilirler. Bymeleri ya da sekonder enfeksiyon olumas sonucu ar meydana gelebilir. lgili diler vitaldir. Radyografide maksiler lateral keser ile kanin dilerin kkleri arasnda ampul ya da ters armut eklinde snrlar belirgin oval bir radyolsensi izlenir.(Resim 21.) Di kkleri birbirinden uzaklamtr (2). Ayrc tanda; odontojenik kist, dev hcreli granlom, lateral periodontal kist

ve cerrahi defekt dnlmelidir.

32

Resim 21: Globulomaksiller kist

TEDAV lk olarak komu dilerin vitalite durumlar deerlendirilmelidir. Vital olan diler braklmal eer devital diler varsa kanal tedavisi ve apikal rezeksiyon asndan deerlendirme yaplmaldr. Bykle bal olarak enkleasyon yada marspyalizasyon uygulanabilir (2).

4.2.MEDAN PALATNAL KST Median palatinal kist nadir olarak grlen ve sert dama tutan non - odontojenik fissural kistlerden birisidir (49). Patogenezi tartmaldr. Gorlinve Goldman isimli aratrmaclar bu kistin patogenezini aratrmlar ve embriyogenezis srasnda normal olmayan damak geliimi nedeniyle olutuu sonucuna varmlardr. Maksillann her iki processus palatinusu arasndaki birleme anne karnnda 6. haftada meydana gelmektedir. te median damak kistleri her iki processus palatinus arasndaki birleme yerinde kalan epitel artklarndan kkenlidir (50). Histolojik olarak silindirik ya da yass epitel ile delidirler.

33

KLNK VE RADYOGRAFK GRNM Genellikle 20- 50 ya grubunda grlr. Erkeklerde bayanlara oranla daha sklkla grlmektedir (4: 1) (51). Klinik olarak damak orta hatt zerinde, insisiv

papillann arkasnda, yaklak 2 cm apnda, sert veya fluktuasyon alnan belirgin bir ilik ile karakterizedir. Genellikle asemptomatiktirler ve tesadfen rutin radyografilerle saptanrlar. Ancak bu kistler nazopalatin siniri iine alrlarsa,

sekonder olarak enfekte olurlarsa ya da maksiler sinsn az ortamna almasna sebep olurlarsa ar oluturabilirler (51). Kist nedeniyle etkilenmi diler vitaldir. Byk kistler dama harabiyete uratrlar. Radyografide sert daman ortasnda, burun tabannda kapsayabilen yuvarlak unilokler bir radyolsensi dikkat eker.(Resim 22.) Lokalizasyon olarak insisiv

kanal kistinden daha geride yer alrlar (52). En iyi grnt oklzal filmler ile elde

edilir.

Resim 22: Median palatinal kist

Ayrc tanda; insisiv kanal kisti, palatal abse, lipom, pleomorfik adenoma ve

mukoepidermoid tmr dnlmelidir.

34

TEDAV Enkleasyon ya da marspyalizasyon uygulanr. Nks grlmez (53).

4.3.MEDAN MANDBULER KST Median mandibuler kist, eski kaynaklarda embriyolojik yaamda iki tarafl mandibula birlemesinden arta kalan epitel artklarndan gelien fissural bir kist olarak tanmlanm olmakla birlikte, gerekte bu ekilde bir birleme olmamaktadr. Mandibula esasen mezenimden tek para olarak gelien, ortas entikli ve iki loblu bir kemiktir. Bu entik zamanla kaybolur. Sonradan birleme sz konusu olmad iin burada epitel artnn kalmas fikri geerli deildir (2). Histolojik olarak yass epitelle delidir. KLNK VE RADYOGRAFK GRNM Nadir olarak grlr. Asemptomatiktirler. Komu diler vitaldir. Di kkleri birbirinden uzaklamtr. Kortekste genileme yapabilirler. Radyografide mandibuler symphis blgesinde alt keser dilerin kklerinin arasnda ya da altnda unilokler radyolsent bir glge olarak grlrler.(Resim 23.)

Resim 23: Median mandibuler kist

TEDAV Cerrahi olarak karlrlar. Nks olasl yoktur (2).

35

4.4.DOPATK KEMK KAVTES (STAFNE KST=LATENT KEMK KST) ene kemiini etkileyen nadir olarak grlen non-odontojenik intraossz bir lezyondur. Kesin olmayan patogenezinden dolay bu lezyon iin terminolojide ok

farkl isimler kullanlmaktadr. Lezyonun oluum sebebi ak deildir. KLNK VE RADYOGRAFK GRNM Bu lezyon genellikle 40 yan altnda ve zellikle gen hastalarda posterior mandibuler blgede meydana gelen bir lezyondur. Baz almalarda bu lezyonun cinsiyet ve dier deikenlerle ilikisinin olmad tespit edilmise de ou yazar bu lezyonun erkeklerde daha yaygn olduunu belirtmitir. Genellikle tek tarafldr. Asemptomatiktirler ve tesadfen panoramik radyografilerle tespit edilirler. Dilerin tutulumu sz konusu deildir (2). Radyografide; genellikle corpus mandibulann angulus mandibulaya yakn

blmnde, mandibulann alt kenar ile mandibular kanal arasnda 1- 2 cm apnda

belirgin bir radyolsensi dikkat eker (2). N. alveolaris inferior boluk iinden bir ip gibi geer (4). (Resim 24.)

Resim 24: diopatik kemik kavitesi

36

Ayrc tanda; odontojenik keratokist, radikler kist, rezidel kist gibi deiik intraossz lezyonlar dnlmelidir. TEDAV Genellikle tedavi gerekmeden kendiliinden znrler. Mutlaka klinik ve radyografik takipler yaplmaldr.

4.5.SOLTER KEMK KST (TRAVMATK KEMK KST) Soliter kemik kisti; travmatik kemik kisti, basit kemik kisti, hemorajik kemik

kisti, progresif kemik kisti, soliter unikomeral kemik kisti gibi isimlerle bilinen bir

pseudokisttir. zellikle travmatik kemik kisti literatrler de olduka sk

kullanlmaktadr (54). Ancak 1992de Dnya Salk rgt (WHO) tarafndan yaplan uluslararas histolojik tmr snflandrlmasnda soliter kemik kisti

ifadesinin kullanlmas tavsiye edilmitir (55). Bu kistin patogenezi hala aka bilinmemektedir. Ancak dk dzeydeki enfeksiyon, intraossz damarsal anormallikler, kemik tmrlerindeki dejenerasyon, kemik metabolizmasndaki lokal

deiiklikler ve travma gibi faktrlerin bu lezyonlarn oluumunda etkili olduu belirtilmitir (56, 57). Bu ii bo kaviteler bazen epitelsiz, ince, fibrz konnektif yumuak bir rt ierebilir. Yine sersanguinz bir sv, granlasyon dokusu, eritrosit, hemosiderin ve osteoklast da ierebilir (57).

KLNK VE RADYOGRAFK GRNM Genellikle 10- 20 ya grubundaki hastalarda rastlanr. Erklerde bayanlara oranla daha sk grlr (3: 2) (58). Mandibuler premolar-molar blgesi ve ramusun

alt ksm ncelikli yerleim alandr. Baz vakalarda lezyon orta hattada ulaabilir. Soliter kemik kisti iskelet sistemindeki dier kemiklerde de grlebilir. skelet sisteminde en sk uzun kemiklerde ( humerus, femur ) grlr (59). Genellikle

asemptomatiktir ve rutin radyografik kontrollerle tespit edilir. Ancak baz hastalarda

37

ar, ilik, di hassasiyeti ve daha nadir olarak fistl, kk rezorbsiyonu, parastezi ve patolojik fraktr gibi bulgulara rastlanabilir (58). Etkilenen diler vitaldir. Radyografide iyi snrl, bulank mandibula tabanna kadar genilemi radyolsent osteoliz alanlar eklinde izlenir. Birka dii iine alan olgularda radyolsent alan di kklerinin arasna tarak gibi girmitir. Kemik trabekllerinin varl dikkat eker. Lamina dura devamll bozulmamtr. Byk lezyonlar koni, kk lezyonlar ise genellikle oval ekle sahiptirler (60). (Resim 25.)

Resim 25: Soliter kemik kisti

Ayrc tanda; lateral periodontal kist, primordial kist, santral dev hcreli

granlom ve ameloblastik fibroma dnlmelidir. Santral dev hcreli granlom ve ameloblastik fibromann soliter kemik kisti ile ayn ya grubunda meydana gelmesi ve benzer lokalizasyonda grlmesi dikkate deerdir (61). TEDAV En iyi tedavi kavitenin almas ve basite krete edilmesidir. Eer kavitede materyal varsa mikroskobik incelemesi mutlaka yaplmaldr. Kavitenin almas ve

basite kretaj hem tany glendirir, hem de tedavi edici olur. Eer defekt 2 cm den bykse ve blgede hasar ya da soruna neden oluyorsa liyofilize kartilaj ya da

38

benzer bir greft ile doldurulabilir. Kemik rejenerasyonu yani yara iyilemesi birka ay iinde gerekleir. 4.6.ANEVRZMAL KEMK KST Anevrizmal kemik kisti ilk defa 1942 ylnda Jaffe ve Lichensten

tarafndan tanmlanmtr. Vaskler orjinli bir patoloji olmakla birlikte anevrizma kelimesi vaskler orjini deil kemik kavitesinin ani olarak imesini ifade eder (2). Histolojik incelemelerde, eritrosit birikimi ile birlikte trombozis oluumu gsteren ba dokusu izlenir. Dev hcreler ieren zayf blmler, eitli byklkteki kanla dolu alanlar evreler. Boluun merkezi, kistlerden farkl olarak osteoklast tipi dev hcreler ierir. Kan dolu boluklarn etraf epitelsiz bir fibrz doku ile ayrlmtr. Patogenezi tam olarak bilinmemektedir. Ancak travmatik bir olayn ya da vaskler malformasyonlarn kistin oluumunda etkili olabilecei grleride belirtilmitir. KLNK VE RADYOGRAFK GRNM Lezyon 20li yalarda ortaya kar. Nadiren grlen bu kist zellikle uzun kemiklerde, pelvis ve vertebrada grlr. Az grlmekle birlikte enede olan

lezyonlarda mandibuler molar ve ramus blgelerinde grlr. En nemli klinik

bulgu ou zaman ani olarak gelien arsz iliklerdir. Ar, parastezi, basn hissi, krepitus ahstan ahsa deien klinik bulgulardr (2). Radyografide; kist benzeri, tek veya ok odal, balon eklinde imi, dzensiz snrl, unilokler radyolsent kemik boluu grlr. (Resim 26.) Bu lezyonun boyutlarn tam olarak saptayabilmek iin bilgisayarl tomografi alnmasnda yarar

vardr. Radyorafide ilgili blgedeki dilerde kk rezorbsiyonu grlebilir (2, 4).

39

Resim 26: Anevrizmal kemik kisti

TEDAV Enkleasyon ve kretajdr. Cerrahi ilem kriocerrahi ile desteklenebilir. Ameliyat iin kavite aldnda, venz karakteri belli olan kanama ile karlalr. Olgular genellikle 6 ay - 1 yl iinde yeni kemik yapm sonucu iyileir. Cerrahi ilemin yetersiz yaplmasna bal nks grlebilir (2, 4). WHO yumuak doku kistleri iin ayr bir snflandrma yapmamtr. Buraya kadar incelenen ksmda yumuak dokuda yerleen erpsiyon kisti, gingival kist ve nazolabial kist anlatlmtr. Bunlarn dnda kalan yumuak doku kistleride bundan sonraki ksmda incelenecektir (2).

5. YUMUAK DOKU KSTLER 5.1. THYROGLOSSAL KANAL KST Embriyonel geliim srasnda, dil kk ile tiroid bezi arasndaki ductus thyreoglossusda kalan epitel artklarndan kken alr. Kistin geliim sebebi evre dokudaki iltihabi irritasyon olabilir. Kistin kaltsal olabileceide dnlmektedir (2). Histolojik olarak silli silindirik epitel ile evrilidir.

40

KLNK GRNM Her yata grlmekle birlikte, sklkla ilk 20 ylda ortaya kar. Bu kist tiroid bezi ile foramen ekum arasnda yer alr ve orta izgi zerinde dilden balayarak sternuma kadar olan alanda yuvarlak kitleler eklinde gzlenir.(Resim 27 ve 28.) Sekonder olarak enfekte olmadka arszdr. Yumuak ve hareketlilerdir. aplar yaklak olarak 3 cm civarndadr. Bazen dar alabilirler. Bu durumda kist grnm ortadan kalkar ve bir fistle dnr (2).

Resim 27: Thyroglossal kanal kisti Resim 28: Thyroglossal kanal kistinin

bilgisayarl tomografi grnts

TEDAV Kist cerrahi olarak karlr. Cerrahi ilem srasnda hyoid kemiinin bir ksmyla ductus thyreoglossus u iine alan kaslardan bir blmnn karlmas ile

daha radikal allm olur. 5.2.BRANAL KLEFT KST (SERVKAL LENFOEPTELYAL KST) Geliimsel bir kisttir. Embriyonel geliim srasnda boyun ve farinksi oluturan oluk ve ceplerin epitellerinin artklarndan kken alr. Histolojik olarak; ya stratifiye

squamoz epitel (%90), ya solunum epiteli (%8) ya da her ikisine (%2) sahiptir (62).

41

KLNK GRNM Genellikle 20- 40 yalarnda grlr. Cinsiyet ayrm yoktur (62). Boynun yan tarafnda, m.sternocleidomastoideusun n kenarnda yerleen, sermkz sv ieren bir kisttir. (Resim 29.) Lezyonlarn ou unilateraldir, ancak %2 gibi bir oranda bilateral olarakta grlebilirler. 1 cmden 10 cme kadar deien byklklerde olan yumuak ve fluktuan iliklerdir (63). Enfekte olan olgularda ar grlebilir. st solunum yolu enfeksiyonu ve travmay takiben belirgin hale gelirler.

Resim 29: Servikal lenfoepitelyal kist

TEDAV Cerrahi olarak karlr.

5.3.TKRK BEZ RETANSYON KSTLER Tkrk bezi boaltm kanallarnn eitli nedenlerle (enfeksiyon, travma, doutan tkanklk vb.) obstrksiyonu nedeniyle salglarn darya boaltamamalar sonucu oluur (2). Histolojik olarak bakldnda 2 farkl retansiyon kistinin varlndan sz edilebilir; granlasyon dokusu ile evrili ekstravazasyon kisti ve daha nadir olarak grlen epitel ile evrili gerek retansiyon kisti (4). Bu

kistlerin ii mkz bir svyla doludur.

42

KLNK GRNM Dudakta, yanak gibi az mukozas iinde ya da az tabannda yerleim gsterebilirler (4).

Dudakta yerleim gsterenler genellikle dudak i yznde, birka mm apnda, mavi renkli ve sk bir ilik eklinde kendilerini gsterirler.(Resim 30.) Az tabannda unilateral yerleen, sublingual tkrk bezi kaynakl retansiyon kistleride zel grnmleri nedeniyle ranula olarak isimlendirilmitir. Ranula dil altnda, az tabannn bir tarafnda, dz yzeyli, mavi renkli, kresel bir ilik eklinde izlenir (64). (Resim 31.)

Resim 30: Dudakta tkrk Resim 31: Ranula

bezi retansiyon kisti

TEDAV Dudakta yerleim gsteren retansiyon kistleri cerrahi olarak karlmaldr. karlan doku mutlaka histopatolojik incelemeye gnderilmelidir. 3 mmden kk

olan retansiyon kistleri kriocerrahi ile de tedavi edilebilir (2).

Yanak gibi az mukozas iinde yer alan retansiyon kistleride cerrahi olarak karlmaldr. Kistin tek para halinde karlmas tercih edilir. Kist delinirse,

bzleceinden eksize edilmesi zor bir hale gelir. Cerrahi ncesinde, kist boluu iine lastik esasl bir l maddesinin enjekte edilmesi, bu tr bir durumun oluma olasln azaltr (4).

43

Az taban retansiyon kistlerinde ise en sk uygulanan tedavi yntemi marspyalizasyondur.

Tkrk bezi retansiyon kistlerinin tekrar etme eiliminden dolay hastalar mutlaka takip edilmelidirler (4).

5.4.DERMOD VE EPDERMOD KST Dermoid kist sk rastlanmayan geliimsel kistik bir malformasyondur. Kistin kapsl epidermis benzeri bir epitelle kapldr ve kist duvar deri eklentileri ierir.

Dermoid kist ayrca teratomann kistik formu olarak bilinmektedir.Az boluunda bulunan epidermis benzeri epitel ile evrili ancak kist duvarnda deri eklentileri bulunmayan lezyonlara ise epidermoid kist ad verilir. Epidermoid

kistler keratinize yass epitel ile delidirler (2). KLNK GRNM Genlerde daha sk grlen dermoid kist, genellikle az tabannda orta hat zerinde bulunur. (Resim 32.) ok kk olabildikleri gibi 10 cmden byk

boyutlarada ulaabilirler. Yava byrler, arszdrlar ve lastik kvamndadrlar. Lezyonun bykln ve snrlarn saptamak iin kontrast madde enjekte ederek alnan radyografilerden, BT ve MRGden yararlanlr.

Resim 32: Dermoid kist

44

TEDAV Cerrahi olarak karlr. Nks grlme oran dktr. 6.KSTLERN GENEL TEDAV PRENSPLER Uygun cerrahi ilemin seimini yapacak olan cerrahn, kistin patofizyolojik geliimi hakknda deneyimli olmas gerekir. Temel ilke, seilecek olan tedavinin fonksiyonel veya estetik sorunlara yol amamasdr (4).

Cerrahi ilem ncesi hastadan, tam bir tbbi yk alnmal ve kapsaml az ii muayene gerekletirilmelidir. Radyolojik deerlendirmede kesinlikle ihmal edilmemelidir (4).

Kist tedavisi denildii zaman klasik olarak enkleasyon, marspyalizasyon, her ikisinin kombinasyonu ve enkleasyon + kretaj akla gelir (65).

6.1.ENKLEASYON(PARTSCH II =KSTEKTOM) Enkleasyon, kistin btn ile ve tercihen tek para halinde kaviteden

karlmas ilemidir. Enkleasyonu uygularken, alet kist kapsl ile kemik duvarnn arasna sokularak, kemiin zerinden periostu soyar gibi kartlmaldr. Kist kaviteden uzaklatrldktan sonra sonra sivri kemik kenarlar dzeltilir, irrigasyon ve kanama kontrol yaplp yara yeri primer dikile kapatlr. enelerdeki btn kistlerde kullanm endikasyonu vardr. nemli olan alrken komu anatomik yaplara zarar vermemektir. 6- 12 ay gibi bir sre sonras kist

kavitesindeki kemik dolumu radyografide gzlenebilir (65).

6.2.MARSPYALZASYON (PARTSCH I = KSTOSTOM = DEKOMPRESYON)

Marspyalizasyon kist duvarna bir cerrahi pencere aarak iindeki basnc

azaltmaya ynelik uygulanan bir ilemdir. (Resim 33.) Bu ilem ile kist boluu, az boluunun bir devam haline gelir. Kist kapslnn tamam karlmaz. Kist

45

zerinde anatomik yaplarn izin verdii genilikte fakat fraktre sebep olmayacak bir pencere alr. Kistin karlan ksm bu kesilen pencere dokusudur. Dier ksm tabanda kalr. Zaman iinde alttan prolifere olan doku kaviteyi yukarya doru kaldrarak ufaltr ve kist kapslnn iini deyen epitelde az epiteline dnerek ayn karakteri kazanr. nemli olan pencere aldktan sonra bu akln uzun sre korunmasdr. Kendi haline braklrsa kapanr ve sv akmlasynu ile kist yeniden

geliir. Bu nedenle aklk obtratr (resim 34.) ya da protez kullanlarak muhafaza edilebilir. Obtratr uygulamasna hacmi ufaltlarak, kavite klp rahat

temizlenebilir hale gelene kadar devam edilir (65).

Marspyalizasyona karar verirken baz noktalara dikkat etmek gerekir:

Doku harabiyetinin miktar: Eer enkleasyon yapldnda anatomik yaplara zarar verilecei dnlyorsa bu durumda marspyalizasyon tercih edilmelidir.

Cerrahi ulam zorluu: Eer kistin btn blgelerine rahat ulaamyorsak ve rahat enkleasyon yapamayacamz dnyorsak marspyalizasyon yapmak daha doru olur.

Hastann genel durumu: Eer yal, dkn ve ilemin abuk bitirilmesi gereken bir hasta sz konusu ise ilemin basit olmas ve abuk uygulanmasndan dolay marspyalizasyon uygulanr.

Kistin bykl: ok geni kistlerde enede fraktr meydana gelebilir. Byle durumlarda nce marspyalizasyon uygulayp hacim ufaldktan sonra

enkleasyon yaplabilir.

Srmekte olan dilere yardmc olmak: Eer dental arkta srmemi bir di mevcutsa ve kist ile ilikide ise marspyalizasyon diin erpsiyonuna izin verir.

46

Resim 33: (A) Kistin operasyon ncesi radyografik grnts. (B) Marspyalizasyon kavitesi

Resim 34: (A) Stent. (B) Stentin model zerindeki grn. (C) Stentin marspyalizasyon kavitesi zerindeki grnts

6.3 KOMBNE TEDAV Marspyalizasyondan sonra hzl bir iyileme gerekleirken kavitede ok hzl bir klme gereklemeyebilir. Marspyalizasyon ile istenen sonu alndktan sonra enkleasyon komu dokulara zarar vermeden uygulanmaldr. Bylece lezyon ortadan kaldrlabilir ve defektin iyilemesi hzlandrlabilir. Gmk bir dile birlikte kist varlnda ya da kist kavitesinin temizlenmesinin zor olduu durumlarda tercih edilir (65).

47

6.4.KRETAJ + ENKLEASYON

Bu yntemde enkleasyon ile kist karldktan sonra bir kretle ya da frezle

evreden 1- 2 mm kemik kaldrlr. Bu ilemdeki ama eer kaldysa kist epitelinin tamamen ortamdan uzaklatrlmasdr. Kret kullanrken anatomik yaplara zarar verilmemelidir (65).

48

ZET

Odontojenik ve non-odontojenik kistler maksillofasiyal blgede olduka sk

gzlenen nemli patolojilerdir. Bu kistler komu evre dokular zerinde ciddi zararlanmalar meydana getirmektedir. Bu yzden bu lezyonlarla ilgili gerekli bilgiye

sahip olmak, bunlar tehis ve tedavide gerekeni yapmak tm dihekimlerinin grevidir. Bu almada ene ve yz blgesinde grlen kistlerin etiyolojisi, patogenezi, klinik ve radyografik bulgular, tehisi, ayrc tans, tedavisi ve nks potansiyeli anlatlmtr.

49

KAYNAKLAR

1-) M. Shear, Cysts of the oral region, Second ed, Wright, Boston, 1983, p.218

2-)Yceta . : Sert ve yumuak doku kistleri. G Dihek. Fak. Az ve evre Dokusu Hastalklar Kitab, 329 347 s. , 2004, Ankara.

3-) I.R.H. Kramer, Changing views on oral disease, Proc. R. Soc. Med. 67 (1974)

271- 276

4-)Kinici R , Tz H H. : Az Cerrahisi Atlas, Palme Yaynlar, 175 230 s. 2004.

5-) Oliveira M D C, Miranda J L, Amorim R F B, Sauza L B, Freitas R A. :

Tenascin and fibronectin expression in odontogenic cysts. J Oral Pathol Med, 33:

354- 359,2004

6-) Philipsen HP. On keratocysts in the jaws. Tandlaegebladet 1956; 60: 963- 80.

7-) Neville BW, Damm DD, Allen CM, Bouqout JE. Oral and maxillofacial

pathology. 2nd ed. Philadelphia: Saunders; 2002.

8-) Chehade A, Daley TD, Wysocki GP, Miller AS. Peripheral odontogenic

keratocyst. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1994;77: 494- 7.

9. Wright JM. The odontogenic keratocyst: orthokeratinized variant. Oral Surg

Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1981;51(6):609- 18

10. Crowley TE, Kaugars GE, Gunsolley JC. Odontogenic keratocysts: a clinical

and histologic comparison of the parakeratin and orthokeratin variants. J Oral

Maxillofac Surg 1992;50: 22- 6.

11-) Pindborg JJ, Philipsen HP, Henriksen J. Studies on odontogenic cyst

epithelium. In: Sognnaes RF, editor. Fundamentals of keratinization. Washington

(DC): American Association for the Advancement of Science; 1962. p. 151- 60.

50

12-) Thawley SE, Panje WR, Batsakis JG, et al: Comprehensive Management of

Head and Neck Tumors, Vol 2. 2nd edition. Philadelphia, WB Saunders, 1999, p

1556.

13-) Browne RM. The odontogenic keratocyst: histological features and their

correlation with clinical behaviour. Brit Dent J 1971;131:24959.

14-) Yceta , etiner S, Gngr N, Oygr T. : Odontojenik keratokistler, nevoid bazal hcreli karsinoma sendromu ve heredite. Trk Oral ve Maksillofasial

Cerrahi Dernei 10. uluslar aras Bilimsel Kongresi, 5 9 Haziran 2002, Antalya. 15-) Blanas N, Freud B, Schwartz M, et al: Systemic review of the treatment and

prognosis of the odontogenic keratocyst. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 90: 553,

2000.

16-) Williams TP: Surgical treatment of odontogenic keratocysts. Oral Maxillofac

Clin North Am 3: 137, 1991

17-) Chirapathomsakul D, Sastravaha P, Jansisyanont P. A review of

odontogenic keratocysts and the behavior of recurrences Oral Surg Oral Med Oral

Pathol Oral Radiol Endod 2006;101(1):510.

18-) Miller CS, Bean LR. Pericoronal radiolucencies with and without

radiopacities. Dent Clin North Am 1994;38: 51 61.

19-) C.A. Waldron, Odontogenic cysts and tumors, in: B.W. Neville, D.D. Damm,

C.M. Allen, J.E. Bouquot (Eds.), Oral and Maxillofacial Pathology, second ed.,

W.B. Saunders Company, 15 December 2001 (Chapter 15).

20-) M. H. K. Motamedi, K.T. Talesh, Management of extensive dentigerous

cysts, Br. Dent. J. 198 (4) (2005) 203206.

21-) Weber AL. Imaging of the cysts and odontogenic tumors of the jaw. Definition

and classification. Radiol Clin North Am 1993;31: 10120

51

22-) August M, Faquin WC, Troulis M, et al. Differentiation of odontogenic

keratocysts from nonkeratinizing cysts by use of fine-needle aspiration biopsy and

cytokeratin- 10 staining. J Oral Maxillofac Surg 2000;58: 935 40.

23-) E. Ustuner, S. Fitoz, C. Atasoy, I. Erden, S. Akyar, Bilateral maxillary

dentigerous cysts. A case report, Oral. Surg. Oral Med. Oral. Pathol. Oral. Radiol.

Endod. 95 (2003) 632635.

24-) K.S.C. Ko, D.G. Dover, R.C.K. Jordan, Bilateral dentigerous cystsreport of

an unusual case and review of the literature, J. Can Dent. Assoc. 65 (1999) 49- 51.

25-) K.E. Goldman, Mandibular cysts and odontogenic tumors,

www.emedicine.com 5 (1) 2004.

26-) Martinez-Perez D, Varela-Morales M. Conservative treatment of dentigerous

cysts in children: a report of 4 cases. J Oral Maxillofac Surg 2001;59: 331 4

27-) Seward MH. Eruption cyst: an analysis of its clinical features. J Oral Surg

1973: 31: 3135.

28-) SHEAR M. Cysts of the Oral Region. 2nd edn. London: Wright 1983: 7678.

29-)Toller P. Origin and growth of cysts of the jaws. Ann R Coll Surg Engl 1967:

40: 306336.

30-) Aguilo L, Cibrian R, Bagan JV, Gandia JL. Eruption cysts: retrospective

clinical study of 36 cases. J Dent Child 1998: 65: 102106.

31-) Kahraman S, etiner S, Yceta , Tokman B. : Botyroid odontojenik kist: Bir olgu raporu. Trk Oral ve Maksillofasiyal Cerrahi Dernei 11. Uluslar aras Bilimsel Kongresi, 4- 8 Haziran 2003, Antalya.

32-) Kramer IRH, Pindborg JJ, Shear M: Histological typing of odontogenic

tumors, in WHO International Histological Classification of Tumours (ed 2). Berlin,

Springer-Verlag, 1992

52

33-) Padayachee A, Van Wyk CW: Two cystic lesions with features of both the

botryoid odontogenic cyst and the central mucoepidermoid tumour: sialo-

odontogenic cyst? J Oral Pathol 16: 499, 1987

34-) Gardner DG, Kessler HP, Morency R, et al: The glandular odontogenic cyst:

An apparent entity. J Oral Pathol 17: 359, 1988

35-) Magnusson B, Gransson L, desj B, et al: Glandular odontogenic cyst.

Report of seven cases. Dentomaxillofac Radiol 26: 26, 1997

36-) Junior OF, Azevedo LR, SantAna E, et al: Glandular odontogenic cyst:

Case report and review of the literature. Quintessence Int 35: 385, 2004

37-) Stoelinga PJW: Long term follow up on keratocysts treated according to a

defined protocol. Int J Oral Maxillofac Surg 30: 14, 2001

38-) Economopoulou P, Patrikiou A: Glandular odontogenic cyst of the maxilla:

Report of case. J Oral Maxillofac Surg 53: 834, 1995

39-) Craig GT. The paradental cyst. A specific inflammatory odontogenic cyst. Br

Dent J 1976; 141: 9 14.

40-) Main DMG. Epithelial jaw cysts: a clinicopathologic reappraisal. Br J Oral

Surg 1970; 8: 114 125.

41-) Conklin WW. Hidden cyst (roentgeno-oddities). Oral Surg Oral Med Oral

Pathol 1974; 37: 138 139.

42-) Vedtofte P, Praetorius F. The inflammatory paradental cyst. Oral Surg Oral

Med Oral Pathol 1989; 68: 182 188.

43-) Kuriloff DB. The nasolabial cyst-nasal hamartoma. Otolaryngol Head Neck

Surg 1987;96: 268 72.

44-) Allard RHB. Nasolabial cyst. Review of the literature and report of 7 cases. Int

J Oral Surg 1982;11: 351 9.

53

45-) Rao RV. Nasolabial cyst. J Laryngol Otol 1955;69: 352 4.

46-) El-Din K, el-Hamd AA. Nasolabial cyst: a report of eight cases and a review

of the literature. J Laryngol Otol 1999;113:7479.

47-) Nixdorf DR, Peters E, Lung KE. Clinical presentation and differential

diagnosis of nasolabial cyst. J Can Dent Assoc 2003;69: 146 9.

48-) Walsh-WaringGP. Nasoalveolar cysts: aetiology, presentation, and treatment.

J Laryngol Otol 1967;81: 263 76.

49-) Gingell JC, Levy BA, Depaola LG. Median palatine cyst. J Oral Maxillofac

Surg 1985; 43: 47 51.

50-) Gorlin RJ, Goldman HM. Thomas Oral Pathology, 6th edn. St Louis; CV

Mosby, 1970: 462.

51-) Zachariades N, Papanikolaou S. The median palatal cyst: does it exist?

Report of three cases with oro-medical implications. J Oral Med 1984; 39: 173

176.

52-) Donnelly JC, Koudelka BM, Hartwell GR. Median palatal cyst. J Endod

1986; 12: 546 549.

53-) Clark M. Median palatal cyst: report of a case of unusual size. N Y State Dent

J 1980; 46: 20 22.

54-) Langland O, Langlais RE Morris CR. Principles and practice of panoramic

radiology. Philadelphia: WB Saunders; 1982. p. 279- 81.

55-) Kramer IRH, Pindborg JJ, Shear M. Histological typing of odontogenic

tumours. 2nd ed. New York: Springer-Verlag; 1992. p. 33.

56-) Cohen J. Etiology of simple bone cyst. J Bone Joint Surg 1970; 52A: 1493- 97.

57-) Neville BW, Datum DD, Allen CM, Bouquot JE. Oral & maxillofacial

pathology. Philadelphia: WB Saunders; 1995. p. 458- 9.

54

58-) Morris CR, Steed DL, Jacoby JJ. Traumatic bone cysts. J Oral Surg 1970;28:

188- 95.

59-) Jaffe H, Lichtenstein L. Solitary unicameral bone cyst: with emphasis on the

roentgen picture, the pathologic appearance and the pathogenesis. Arch Surg 1942;

44: 1004- 25.

60-) McGlynn E Mickelson M, EI-Khoury G. The fallen fragment sign in

unicameral bone cyst. Clin Orthoped Rel Res 1981; 156: 157- 9.

61-) Langlais RP, Kasle MJ. Exercises in oral radiographic interpretation, 3rd ed.

Philadelphia: WB Saunders; 1992. p. 234.

62-) Barnes L: Surgical Pathology of the Head and Neck. New York, Dekker, 1985,

pp 1285- 1291

63-) Deane SA, Telander RL: Surgery for thyroglossal duct and branchial cleft

anomalies. Am J Surg 136: 348, 1978

64-) Crile G Jr: Ranulas with extension into the neck. Surgery 42: 819, 1957

65-) Trker M, Yceta . : Az, Di, ene Hastalklar ve Cerrahisi. 338 342 s. , 2004.

55

1KAPAK2NDEKLER3NSZ4TEZ SON