El desbridamiento mecnico, que consiste en el ras-pado y alisado radicular, es un importante procedi-miento en el tratamiento de las enfermedades perio-dontales. Con la instrumentacin radicular se puedeneliminar las toxinas de las superficies radiculares afec-tadas; esto da como resultado un estado saludable dela superficie de las races, lo que a su vez favorece lacuracin de los tejidos periodontales. Adems del con-trol de la placa supragingival, el control de la placasubgingival mediante el desbridamiento mecnico esesencial para la eliminacin de los factores microbia-nos causales de la enfermedad periodontal. El raspadoy alisado meticuloso se lleva a cabo durante las fasesquirrgica y no quirrgica del tratamiento periodon-tal, as como en la fase de mantenimiento. Hasta la fe-cha, la instrumentacin se ha llevado a cabo con laayuda de raspadores. Los raspadores pueden ser ma-nuales, mecnicos y de otros tipos. En este captulose analizarn los diferentes usos de estos raspadores,as como los conceptos actuales y los ltimos avan-ces realizados en el campo de la instrumentacin pe-riodontal.

Instrumentos manuales

Los instrumentos manuales se clasifican general-mente en 5 tipos: hoces, curetas, limas, azadones ycinceles. En los ltimos tiempos los ms utilizados hansido las curetas y las hoces. Los raspadores en hoz seutilizan para la remocin del clculo supragingival,mientras que las curetas se utilizan habitualmente paraeliminar el clculo subgingival y para el alisado radi-cular (fig. 1). Los raspadores de tipo hoz ms impor-tantes son la hoz de la University of Southern Cali-fornia, la hoz de Turner, la hoz de Jaquette y la hoz deMorse. La seccin transversal de la hoja es triangular.Algunos raspadores de tipo hoz estn diseados paraser utilizados tanto en dientes anteriores como en pos-teriores.

Las curetas se utilizan ms hoy da que anterior-mente. Hay dos tipos bsicos de curetas: las curetasuniversales y las de Gracey. Estos dos tipos de curetasdifieren en el nmero de bordes de corte, curva delborde de corte, rea especfica a la que van dirigidosy ngulo entre la hoja y el mango terminal. Las cure-tas de Columbia y Gothenburg son representativas delas curetas universales. Las curetas de Gracey fuerondiseadas por el Dr. Gracey en la dcada de 1930 y seutilizan con un movimiento de presin seguido de unmovimiento de arrastre hacia la zona coronal. Inicial-mente las curetas de Gracey estaban disponibles enun juego de 14 instrumentos, aunque actualmente seutilizan 7 instrumentos con doble extremo (fig. 2). Losraspadores tipo lima se utilizan para fracturar o dis-gregar el clculo. Este grupo est formado por un juegode 7 instrumentos para su uso en sitios vestibulares,linguales, mesiales y distales. La hoja es estrecha parapoder acceder a bolsas profundas y estrechas. Los aza-dones se utilizan en la remocin del clculo subgin-gival y constituyen un juego de 4 instrumentos simi-lares a las limas. Pueden utilizarse en el alisadoradicular y para la eliminacin del clculo de la basede la bolsa. Los cinceles, diseados para las superfi-cies proximales, se utilizan normalmente en la parteanterior de la boca y, por lo tanto, el rea de adapta-cin es limitada.

Instrumentos mecnicos

Los raspadores mecnicos son los raspadores ul-trasnicos y snicos. Los raspadores ultrasnicos sontanto piezoelctricos como magnetoestrictivos. La altaenerga vibratoria producida por un generador osci-lante es conducida a la punta del raspador, generandovibraciones con frecuencias de 25.000-42.000 Hz (69).Los intervalos de amplitud varan entre 10 y 100 m.La microvibracin disgrega y elimina el clculo bajoun flujo refrigerante de agua (26, 69).

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Periodontology 2000 (Ed Esp), Vol. 11, 2005, 45-58

Conceptos actuales y avancesde la instrumentacin periodontalmanual y mecnicaSHIGERU ODA, HIROSHI NITTA, TAKASHI SETOGUCHI, YUICHI IZUMI Y ISAO ISHIKAWA

Copyright Blackwell Munksgaard

PERIODONTOLOGY 2000ISSN 0906-6713

Copyright Grupo Ars XXI de Comunicacin, S.L.

PERIODONTOLOGY 2000 (Ed Esp)ISSN 1695-1808

En el aparato piezoelctrico, el transductor est en-teramente contenido en la pieza de mano y no estconectado a la punta activa. La punta activa es pe-quea y se inserta fcilmente en la pieza de mano. Lacorriente elctrica alterna aplicada a cristales reacti-vos produce cambios dimensionales que son trans-mitidos a la punta activa como vibraciones ultrasni-

cas. Estas vibraciones pueden separar los tenaces de-psitos de clculo de la superficie radicular. El movi-miento de la punta del aparato piezoelctrico se pro-duce principalmente en direccin linear. Algunasmarcas populares disponibles en el mercado son: Pie-zon Master 27-30 kHz (EMS, Nyon, Suiza); ENAC 30kHz (Osada Electronics Co. Ltd, Tokio, Japn); Solphy

27-29 kHz (J-Morita Corp., Tokio, Japn); Amdent 25kHz (Amdent, Nynshamn, Suecia) y Suprasson 30kHz (Satelec, Merignac, Francia). En el aparato mag-netoestrictivo, una serie de barras metlicas planas(Cavitron 25 kHz, Dentsply, Des Plaines, Illinois, USA)o una varilla de materiales ferromagnticos (Odonto-son 42 kHz, Odont-wave, Fort Collins, Colorado, USA)actan como transductor. El transductor magnetoes-trictivo viene unido a la punta activa, constituyendouna pieza que se inserta en la pieza de mano. Con elpaso de la corriente elctrica, un serpentn dentro dela pieza de mano reacciona con el campo magntico,expandindose y contrayndose de acuerdo con la co-rriente alterna. Estas expansiones y contracciones r-pidas producen vibraciones que se transmiten a lapunta activa. La punta de los aparatos magnetoes-trictivos se mueve de modo elptico o circular. Los apa-ratos snicos utilizan vibraciones mecnicas, ms queelctricas, en la punta activa. La punta activa del apa-rato snico vibra gracias al aire comprimido de losequipos dentales con frecuencias que oscilan entre2.000 y 6.000 Hz (17, 57). Titan 6,5 kHz (StarDental,Lancaster, Pennsylvania, USA), Sonic-Flex 6,0 kHz(Kavo, Biberach, Alemania), Quixonic 6,0 kHz(Dentsply, Des Plaines, Illinois, USA) y Emie 560 6,0kHz (Micron Co., Ltd, Tokio, Japn) forman parte deeste grupo. La pieza de mano est formada por unavarilla hueca, un rotor y diferentes anillos de goma. Elaire comprimido es obligado a pasar a travs de la va-rilla hueca en la pieza de mano. El rotor est formadopor un delgado anillo metlico de 6 mm de ancho queenvuelve la varilla hueca por encima de una serie deorificios cientficamente angulados. El aire escapa atravs de los 10 orificios y hace vibrar el rotor, lo quea su vez hace vibrar toda la varilla. El movimiento detrabajo de un aparato snico es generalmente elptico.Aunque no es necesario el uso de un refrigerante, suutilizacin mejora la prestacin mediante corrientesacsticas y lavado. Los aparatos snicos son muy uti-lizados, debido a su eficacia clnica y a que causanmenos dolor.

Los raspadores mecnicos fueron diseados origi-nalmente para ser usados supragingivalmente. Susventajas son una menor fatiga del operador, su facili-dad de uso y un efecto irrigador simultneo produ-cido por el refrigerante. Sus inconvenientes son la di-ficultad para insertar las voluminosas puntas en lasprofundas bolsas periodontales, el riesgo de daar lasuperficie radicular, una sensacin tctil deficiente yla contaminacin por formacin de aerosoles. Algu-

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Fig. 1. Los raspadores tipo hoz se utilizan en la eliminacindel clculo supragingival. Universiity of Southern California#3/4 (Nordent Co. Ltd., Chicago, Illinois, Estados Unidos).

Fig. 2. Los raspadores tipo cureta se utilizan para la elimi-nacin del clculo subgingival. Juego de curetas dobles deGracey, de izquierda a derecha: Gracey 1-2, 3-4, 5-6, 7-8, 9-10, 11-12, 13-14 (Hu-Friedy Co. Ltd., Chicago, Illinois, Esta-dos Unidos).

Instrumentacin periodontal manual y mecnica

47

nos fabricantes han modificado el diseo de la puntaactiva para ser usada en reas subgingivales o furcas,en un esfuerzo por superar estas desventajas.

Otros instrumentos

Aparte de los mencionados anteriormente, existeninstrumentos que se montan en turbinas o micromo-tores. Los raspadores rotosnicos se montan en tur-binas. Una fresa en forma de pirmide hexagonal co-locada en la turbina elimina el clculo mediantemovimientos de rotacin. Tambin se utilizan fresasdiamantadas de partcula fina. Sin embargo, debido ala excesiva remocin de material dental, la utilizacinde aparatos rotosnicos y puntas diamantadas est li-mitada. Los instrumentos montados en micromoto-res son utilizados principalmente en limpiezas profe-sionales de los dientes. En este grupo se incluyen lacopa de goma, el cepillo, la copa de profilaxis, el sis-tema EVA, etc.

Diferentes aspectos de lainstrumentacin manual y mecnica

Eficacia en la remocin de placa y clculo(tabla 1)

Se ha observado que los raspadores manuales y me-cnicos son igualmente eficaces en la remocin de laplaca subgingival (7, 38, 49, 64, 65). Oosterwaal y cols.(49) investigaron los efectos del raspado manual y ul-trasnico (Cavitron con la punta TFI-10) en la mi-croflora subgingival en bolsas periodontales con unaprofundidad de sondaje de 6-9 mm. Concluyeron queambos tratamientos reducan igualmente los recuen-tos microscpicos de bacilos, espiroquetas y otros or-ganismos mviles, el total de unidades formadoras decolonias, el nmero de bacilos anaerobios nigropig-mentados y el nmero de Capnocytophaga. Copulosy cols. (13) publicaron similares observaciones des-pus de raspados manuales y mecnicos (Cavitron

con una punta modificada de 17,5 mm de largo y 1,1mm de ancho). Baehni y cols. (5) compararon los efec-tos de aparatos ultrasnicos (Piezon-Master conpunta tipo A) y aparatos snicos (Titan-S con puntaPerio tipo n 56420) en la microflora subgingival y noobservaron ninguna diferencia microscpica ni en loscultivos.

Jotikasthira y cols. (24) compararon la eficacia en laremocin de clculo y la extensin de la prdida desustancia dental in vitro de tres aparatos snicos (Pha-telus con una punta tipo cureta universal n T390761,Nakanishi Dental MFG, Tokio, Japn; Sonic-Flex 2000

con una punta tipo cureta universal n 5715071; Ti-tan-S con una punta tipo cureta universal n 56801),

dos aparatos ultrasnicos (Hygienist III con unapunta recta estndar tipo sonda, Lysta Trading A/S Fa-rum, Dinamarca; Cavitron con una punta tipo sondaTFI-EWPP) y un instrumento raspador recproco (EVA

con una punta tipo III para superficies lisas, DentatusInternational AB, Estocolmo, Suecia). Sus observacio-nes mostraron que los aparatos snicos eliminaban elclculo de un modo ms completo, aunque producansignificativamente mayor rugosidad y prdida de sus-tancia dental que los aparatos ultrasnicos o los ins-trumentos recprocos. Recientemente, Busslinger ycols. (8) observaron que el clculo remanente era si-milar tras la remocin mediante un aparato ultras-nico magnetoestrictivo (Cavitron Jet SPS con unapunta Slimline), un aparato ultrasnico piezoelc-trico (Sonosoft con un prototipo modificado de puntaKaVo Innovations-GmbH, Biberach, Alemania) y unacureta manual (una nueva cureta universal M23A, Dep-peler, Rolle, Suiza) in vitro. Por lo tanto, puede con-cluirse que los raspadores manuales y mecnicos sonigualmente eficaces en la remocin de la placa bac-teriana y el clculo.

Eficacia en la eliminacin de sustanciasvirulentas (endotoxinas y otras) de las racesperiodontalmente afectadas

Durante el desarrollo de la enfermedad periodon-tal, la superficie radicular, especialmente el cemento,se halla expuesto a un entorno nuevo y patgeno queproduce cambios estructurales. Estos cambios afec-tan la curacin tras el tratamiento.

Los cambios de la superficie radicular expuesta, es-pecialmente el cemento expuesto, han sido extensa-mente descritos desde la dcada de 1960: alteracionesen las concentraciones de calcio o de fosfato; degra-dacin de fibras de colgeno; descalcificacin de lasuperficie del cemento; hipercalcificacin, y absorcinde toxinas bacterianas, como las endotoxinas. Duranteel tratamiento periodontal, desde el control de placaa la fase de mantenimiento, el manejo de los efectosnocivos de la periodontitis en las superficies radicu-lares expuestas influye en el xito del tratamiento (2).El cambio ms importante y notable en el cementoexpuesto es la presencia de endotoxinas. En las lti-mas dcadas se han realizado diversas investigacio-nes acerca de la presencia, la toxicidad y el manejo delas endotoxinas.

En 1971, Hatfield y Baumhammers (19) observaronque las clulas cultivadas con races periodontalmenteafectadas mostraban cambios morfolgicos irreversi-bles, que sugeran la presencia de factores txicos aso-ciados a las races. En los aos siguientes, Aleo y cols.(2, 3) mostraron que la endotoxina unida al cementoera capaz de inhibir el crecimiento celular de los fi-broblastos y que la unin de los fibroblastos a las su-perficies radiculares periodontalmente afectadas se

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encontraba suprimida. La remocin del cemento en-fermo mejor la unin celular del fibroblasto. Estosestudios concluyeron que la superficie radicular ex-puesta contena endotoxinas que pudieron haber in-hibido la curacin.

En 1982, Daly y cols. (14) describieron la penetra-cin de microorganismos en la profundidad de launin cementodentinaria y sugirieron que todo el ce-mento periodontalmente afectado debera ser elimi-nado durante el alisado radicular, para conseguir unasuperficie radicular libre de contaminacin bacte-riana. Sin embargo, en el mismo ao, Nakib y cols. (44)sumergieron dientes sanos en una solucin de endo-toxina y examinaron el grado de penetracin de la en-dotoxina en el cemento mediante inmunofluorescen-cia indirecta. Concluyeron que la endotoxina adhierea la superficie radicular sin penetracin en el cemento,tanto en los dientes sanos como en los periodontal-mente afectados, y que la unin de la endotoxina a lasuperficie radicular parece dbil.

Otros investigadores han sugerido que un alisado ra-dicular extenso no es esencial para eliminar la endo-toxina de la superficie radicular (21, 42, 46, 48, 60). Oda(46) investig el grado de penetracin de la endoto-xina en 57 dientes extrados, periodontalmente afec-tados. Tras la remocin de la placa y el clculo, las su-perficies radiculares expuestas fueron raspadas conuna cureta universal en 13 movimientos. Se recogie-ron los restos radiculares tras los primeros dos movi-mientos (primera capa), los siguientes tres movimien-tos (segunda capa), los siguientes cuatro movimientos(tercera capa) y los cuatro ltimos movimientos (cuartacapa), para medir el contenido en endotoxina de cadacapa. Los resultados indicaron que la primera capacontena entre 7,4 y 24 veces ms endotoxina que lasotras capas. Concluyeron que con los dos primerosmovimientos con una cureta afilada era suficiente paraeliminar la endotoxina de las superficies radicularesperiodontalmente afectadas. Moore y cols. (42) inves-tigaron la distribucin de lipopolisacridos en super-ficies radiculares periodontalmente afectadas. Mos-traron que el 39 % del polisacrido poda ser eliminadofcilmente irrigando con agua durante 1 minuto y queel 60 % restante poda eliminarse mediante un cepi-llado suave, girando lentamente el cepillo. Estos estu-dios sugieren que se puede conseguir un desbrida-miento casi completo de las superficies radicularesmediante mtodos relativamente simples y no trau-mticos (21, 42, 46, 48, 60). Por lo tanto, no est justi-ficada la remocin intencional excesiva del cementodurante el alisado radicular para eliminar endotoxinasde la raz expuesta.

Se ha investigado la eficacia de los ultrasonidos enla remocin de endotoxina (10, 11, 41, 60). Se consi-dera que la actividad de estos instrumentos es eficazpara remover la placa y la endotoxina (42, 70-72). Es-tos estudios sugieren que los ultrasonidos son efica-

ces en el tratamiento periodontal, al ser capaces deeliminar la endotoxina localizada en la superficie ra-dicular sin producir una eliminacin excesiva de ce-mento o dentina.

Prdida de sustancia de la superficie radiculardurante el raspado y alisado

Horning y cols. informaron que la eliminacin decemento durante el raspado y alisado con instru-mentos manuales es de 57,8 m con 40 movimientos(20); segn Coldiron y cols. (12), dicha eliminacin esde 60 m con 20 movimientos. Ishizuka y cols. (22)observaron que la eliminacin de superficie radicularcon la cureta de Gracey era de 3-9 m con una pre-sin lateral por movimiento de 750 g durante los pri-meros 50 movimientos. La cantidad de sustancia eli-minada aumentaba con la fuerza. Cuando se utilizabauna cureta fina, la prdida de sustancia por movi-mientos de trabajo realizados con la fuerza habitualaplicada en clnica era de 9,1 m. Zappa y cols. (74)tambin observaron que se eliminaba significativa-mente ms sustancia cuando la fuerza aplicada eraintensa. Ritz y cols. (54) observaron que la cantidadde sustancia eliminada por movimiento mediante unaparato ultrasnico, un aparato snico, una fresa dia-mantada y una cureta fina era de 1-7,2 m, 4,3-7,8 m,7,9-15,5 m y 5-22 m, respectivamente. Cuando secompararon los instrumentos manuales con los apa-ratos ultrasnicos, algunos informes indicaron que losinstrumentos manuales eliminaban ms sustancia ra-dicular (55, 67) mientras que otras publicaciones se-alaron lo contrario (43, 50). De acuerdo con estos es-tudios, la eliminacin de sustancia por movimientoera de 1-20 m y variaba en funcin de la localizacinen el diente, la potencia del aparato, la forma de lapunta y el hecho de que la superficie radicular estu-viera o no expuesta.

Tiempo necesario y resultados clnicos delraspado y alisado radicular (tabla 2)

Badersten y cols. (4) compararon los efectos clni-cos del desbridamiento subgingival con instrumentosmanuales y con aparatos ultrasnicos y no observa-ron diferencias en trminos de profundidad de son-daje, nivel de insercin clnica y recesin gingival tras2 aos. Sin embargo, sealaron que la instrumenta-cin manual tomaba ms tiempo para conseguir si-milares resultados clnicos.

Copulos y cols. (13) utilizaron una cureta y un apa-rato de ultrasonidos (Cavitron) con una punta mo-dificada en 9 pacientes en tratamiento periodontal demantenimiento. A los 6 meses se evaluaron los par-metros clnicos ndice de placa, ndice gingival y san-grado al sondaje y se llevaron a cabo observacionesmicrobiolgicas con microscopia de campo oscuro.

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Los resultados mostraron que el tratamiento con ul-trasonidos era tan eficaz como el tratamiento con lacureta de Gracey en todos los parmetros clnicos ex-plorados. Sin embargo, el tiempo de instrumentacinen cinco localizaciones era significativamente menorcon la cureta (3,9 min frente a 5,9 min). Sherman ycols. (58) evaluaron la eficacia en la remocin de cl-culo de un aparato de ultrasonido (Cavitron con unapunta universal P-10) y una cureta de Gracey. El tiempototal de instrumentacin por diente fue de 3,6 mincon el ultrasonido y de 5,8 min con la cureta manual.En otros estudios en los que se compararon instru-mentos manuales y ultrasonidos se observaron simi-lares efectos clnicos (66), aunque hubo pequeas di-ferencias con respecto al tiempo de instrumentacin.

Jotikasthira y cols. (24) hicieron raspados en super-ficies radiculares con clculo y placa con aparatos s-nicos o ultrasnicos o con un nuevo instrumento deraspado acoplado al sistema EVA/PROFIN in vitro.Aunque este ltimo daba resultados similares al apa-rato ultrasnico, el tiempo era significativamente ma-yor. Busslinger y cols (8) compararon la remocin declculo, el tiempo empleado y la rugosidad de la su-perficie radicular tras el raspado con un aparato ul-trasnico magnetoestrictivo, un aparato ultrasnicopiezoelctrico y una cureta manual in vitro. El tiempode instrumentacin fue de 126,1 38,2 seg para la cu-reta, mayor que para el aparato ultrasnico piezoe-lctrico (74,1 27,6 seg; p < 0,005) y tambin mayorque el tiempo para el aparato ultrasnico magneto-estricitvo (104,9 25,4 seg; p > 0,005). El aparato ul-trasnico piezoelctrico fue ms eficiente que el apa-rato ultrasnico magnetoestricitvo en la remocin delclculo, aunque dejaba una superficie radicular msrugosa.

Loos y cols. (39) compararon los efectos de un nicoepisodio de desbridamiento supragingival y subgingi-val utilizando un aparato snico y un aparato ultra-snico en 10 pacientes con periodontitis del adulto.No observaron ninguna diferencia en cuanto a la res-puesta clnica entre las superficies tratadas con el apa-rato snico y las tratadas con el aparato ultrasnico.Se requiri un tiempo ligeramente mayor de instru-mentacin con el instrumento snico que con el ul-trasnico. El tiempo medio de instrumentacin activafue de 4,0 min/diente mediante el aparato snico y de3,3 min/diente mediante el aparato ultrasnico. La di-ferencia, sin embargo, no fue significativa. Puede ex-traerse la conclusin de que el raspado y alisado ra-dicular mediante instrumentacin manual requierems tiempo que el realizado mediante aparatos me-cnicos.

Limitaciones del raspado y alisado radicular

Waerhaug y cols. (68) examinaron hasta qu puntoera posible eliminar la placa y el clculo subgingiva-

les mediante instrumentacin manual. Tras el raspadoy alisado, se evalu la tasa de xito (reinsercin delepitelio de unin) o fracaso (nueva formacin de placasubgingival) en 212 superficies de 53 dientes. En lasbolsas con una profundidad de sondaje < 3 mm, elepitelio de insercin se reinsert en el 83 % de las su-perficies radiculares. En las bolsas con una profundi-dad de sondaje de 3-5 mm, la tasa de xito fue del39 %, y en las bolsas con una profundidad > 5 mm seobserv una tasa de xito del 11 %. De un modo si-milar, Stambaugh y cols. (61) observaron la incapaci-dad de eliminar todo el clculo y placa subgingival enlas superficies radiculares con bolsas periodontales dems de 3,73 mm.

Matsuo y cols. (40) extrajeron 40 dientes tras haberraspado y alisado con diferentes instrumentos ma-nuales y evaluaron los depsitos residuales de clculo.La cantidad de clculo residual era mayor en los mo-lares, seguidos por los premolares y los dientes ante-riores. Los dientes con bolsas < 3 mm tenan la can-tidad menor de depsitos residuales, mientras que losdientes con bolsas > 5 mm mostraban cantidades ma-yores de depsitos residuales, en comparacin con losdientes con bolsas < 5 mm. Concluyeron que el ras-pado y alisado con instrumentos manuales era eficazcuando la profundidad de la bolsa era < 5 mm. Lascondiciones diferan en los dientes unirradiculares ymultirradiculares.

Izumi y cols. (23) compararon los efectos del ras-pado y alisado llevados a cabo desde aproximada-mente 1 mm coronal hasta la base de la bolsa, o desdela base de la bolsa sondada hasta el margen gingival.En bolsas periodontales de ms de 3,5 mm, la reduc-cin de la bolsa y la ganancia en insercin eran ma-yores cuando el raspado y alisado se llevaba a cabodesde la base de la bolsa. Concluyeron que el traumacausado en la parte ms coronal de la insercin de te-jido conectivo por el raspado y alisado pareca teneruna importancia menor en comparacin con la re-mocin eficaz de los depsitos subgingivales.

Avances recientes en los instrumentosmanuales y mecnicos (tabla 3)

En los ltimos aos, los investigadores han inten-tado modificar los instrumentos de raspado para po-der utilizarlos en diferentes situaciones en las que losclnicos experimentaban dificultades para realizar eldesbridamiento mecnico (51). Estas modificacionesfueron llevadas a cabo para mejorar la eficacia y la fa-cilidad del raspado y alisado. Desde hace poco tiempose dispone de curetas con mango ms extenso parael raspado ms profundo o para las intervenciones concolgajo y curetas con hojas pequeas, para bolsas es-trechas en zonas mediopalatinas o mediolinguales (37,59). En otro tipo de curetas, se ha modificado el di-metro del mango (fig. 3). Adems, se han diseado

Instrumentacin periodontal manual y mecnica

51

Oda y cols.

52

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Han aparecido tambin nuevas puntas modifica-das para instrumentos mecnicos: mnimas, estre-chas, tipo sonda periodontal, redondeadas, diaman-tadas y puntas en contrangulo para utilizar en bolsas

Instrumentacin periodontal manual y mecnica

53

Fig. 5. Puntas finas tipo sonda periodontal para utilizar enbolsas profundas. De izquierda a derecha: punta PerioSlim, punta Perio, punta A (EMS).

Fig. 6. Puntas de bola para utilizar en las furcas. De izquierdaa derecha, tres juegos de puntas: Solfy (Morita), ENAC

(Osada) y Piezon Master (EMS).

Fig. 3. Curetas rgidas para la eliminacin de grandes dep-sitos de clculo, curetas con mango ms largo para raspadosubgingival profundo o intervenciones con colgajo, curetasde hoja pequea para bolsas estrechas en zonas mediopa-latinas o mediolinguales, curetas tipo Ohta para poblacio-nes asiticas. De izquierda a derecha: estndar, rgida, Mini-five, After-five y curetas tipo Ohta (Hu-Friedy Co. Ltd.,Chicago, Illinois, Estados Unidos).

Fig. 4. Nuevas curetas dobles diseadas para las superficiesmesiales y distales de los dientes posteriores, aadidas a lascuretas de Gracey. De izquierda a derecha: estndar 11-12,Fit 11-12, Fit 13-14 (Hu-Friedy Co. Ltd., Chicago, Illinois, Es-tados Unidos).

profundas (16) (figs. 5 y 6). Dragoo y cols. (15) exa-minaron una cureta manual (cureta universal), unaparato de ultrasonidos (Cavitron) con puntas mo-dificadas (puntas en contrangulo EW-P10R y EW-P10L parecidas a una sonda periodontal en tamaoy forma) y un instrumento con puntas no modifica-das (tipo P-10) en el desbridamiento de dientes uni-rradiculares o multirradiculares desahuciados. Eva-luaron la profundidad de la bolsa, el lmite delinstrumento y su eficiencia. Las puntas modificadasaportaron beneficios adicionales. Yukna y cols. (73)desarrollaron una punta ultrasnica diamantada conuna forma parecida a una punta universal (Cavitron)y evaluaron su eficacia en la eliminacin del clculosubgingival en dientes unirradiculares con profun-didad de sondaje de 5-12 mm en 15 pacientes. Losresultados indicaron que las puntas ultrasnicas dia-mantadas eran ms eficiaces que las puntas conven-cionales o universales en la eliminacin del clculo,aunque tras la instrumentacin las superficies radi-culares quedaban ms rugosas.

Gantes y cols. (18) desarrollaron una punta de pls-tico fabricada con un material plstico altamente re-sistente para utilizar en un aparato snico y evalua-ron su eficacia en la remocin de sustancia dentinariain vitro y placa supragingival madura in vivo. La ins-trumentacin con la punta de plstico y el aparato s-nico eliminaba considerablemente menos dentina ydejaba una superficie radicular ms lisa que la ins-trumentacin con cureta o con un aparato snico ypunta convencional de metal. La punta de plstico eli-minaba eficazmente la placa madura en menos de 5segundos. Concluyeron que estas puntas de plsticopodan ser de utilidad, especialmente en la fase demantenimiento, por su menor riesgo de efecto yatro-gnico en las superficies radiculares.

Kocher y cols. (27, 29, 30, 35) desarrollaron unaspuntas revestidas de tefln que demostraron ser taneficaces como las puntas convencionales en la elimi-nacin de la placa. Compararon los efectos clnicosdel desbridamiento subgingival con estas puntas detefln con el efectuado mediante instrumentos ma-nuales. Dado que el desbridamiento con puntas de te-fln result casi tan eficaz como el realizado medianteinstrumentos manuales, los autores sugirieron que seutilizara en la fase de mantenimiento de las bolsas re-siduales.

Se ha empezado a utilizar tambin un nuevo ins-trumento, el Periosonic, que es una versin modifi-cada de un aparato endodncico (6, 52, 56). El ins-trumento tiene dos tipos de limas insertadas en unapieza de mano snica. La lima Periosonic 1 se parecea un ensanchador con una punta de trabajo de 16 mmy se utiliza para eliminar acmulos grandes de clculosupragingival y subgingival. La lima Periosonic 2 esms flexible y menos traumtica que la Periosonic 1.Su punta de trabajo de un solo lado es de 21 mm. Se

dise para su uso subgingival, de modo que la parteno activa de la lima toque las paredes de tejido blandode la bolsa periodontal y se minimice el traumatismo.

Se realiz un estudio clnico con diseo de mediaboca para evaluar la eficacia clnica de los instru-mentos Periosonic, comparndolos con las curetasmanuales (6). Los resultados mostraron que los ins-trumentos Periosonic eran clnicamente tan eficacescomo las curetas en la reduccin de profundidad debolsa en bolsas con una profundidad inicial > 6 mmy originaban una mayor ganancia de insercin clnicacon una menor recesin en bolsas con una profundi-dad inicial > 7 mm.

Acceso a las reas de furcacin (tabla 4)

El acceso a las furcaciones o bolsas profundas estinfluido por la forma del instrumento y de la bolsa ola superficie radicular. Algunos estudios muestran quela habilidad del operador es muy importante (7, 25).El estudio comparativo del instrumentado manualfrente al ultrasnico llevado a cabo por Leon y Vogel(38) concluy que ambos eran igualmente eficaces enlas furcas de clase I. La instrumentacin ultrasnica,sin embargo, era significativamente ms eficaz que lamanual en las furcas de clase II y III.

Se ha diseado recientemente una punta parecidaa una sonda de furca de punta esfrica para mejorarel acceso a las reas de furcaciones. Oda y Ishikawa(47) introdujeron esta nueva punta ultrasnica dise-ada especficamente para reas de furcacin. Suforma es parecida a una seccin corta de una espiralcon un radio de curvatura de unos 9 mm. La punta esuna esfera con un dimetro de 0,8 mm. Con esta puntase tiene un mejor acceso a las furcas que con un ins-trumento recto, y los experimentos in vitro han de-mostrado que es significativamente ms eficaz que lascuretas de Gracey. Taskacs y cols. (63) compararon laeficacia en las reas de furcacin de 4 tipos de pun-tas modificadas de Cavitron: prototipo con punta es-frica de 0,8 mm de dimetro (Ball Point Tip), EWP-12 L Pointed Tip, ENAC (punta de furca esfrica conun dimetro de 0,8 mm) y raspador snico Titan

(punta universal n 56801). Observaron una mayor efi-cacia con las puntas esfricas de Cavitron y ENAC

o con la punta universal de Titan.Kocher y cols. (28, 31-34, 36) desarrollaron un sis-

tema snico con puntas elipsoides diamantadas y lascompararon in vitro con los instrumentos utilizadospara el tratamiento de furcas, instrumentos manua-les, instrumentos manuales junto con fresas dia-mantadas, puntas ultrasnicas convencionales y pun-tas snicas convencionales (28, 36). Se instrumentabauna mayor rea y se eliminaba ms sustancia dentalcon las puntas diamantadas que con los otros ins-trumentos. Concluyeron que las puntas diamantadaspodan ser utilizadas al principio del tratamiento y en

Oda y cols.

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Instrumentacin periodontal manual y mecnica

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las intervenciones con colgajo, pero con mucho cui-dado.

Efectos adicionales de la clorhexidina comoirrigante durante el raspado ultrasnico

Adriaens y cols. (1) examinaron mediante micros-copia electrnica de barrido la invasin bacteriana enel cemento y en la dentina radicular en dientes hu-manos periodontalmente afectados. Tras el raspado yalisado podan detectarse an bacterias en el cementoremanente y en los tbulos dentinales. Concluyeronque sera apropiado combinar el tratamiento perio-dontal mecnico con agentes antimicrobianos.

Algunos aparatos ultrasnicos con depsitos lqui-dos como Piezon Master 400, ENAC, Cavitron yOdontoson pueden utilizar lquidos salinos o anti-microbianos como irrigantes. Se ha estudiado la apli-cacin de clorhexidina en vez de agua en aparatos ul-trasnicos. Nosal y cols. (45) estudiaron la profundidadde penetracin del refrigerante acuoso con un apa-rato ultrasnico (Cavitron con punta EWPP) en bol-sas periodontales y concluyeron que el aparato ultra-snico poda ser un sistema tan eficaz en la eliminacinde la placa y el clculo como en la administracin deagentes quimioteraputicos. Taggart y cols. (62) ob-servaron que la clorhexidina al 0,02 % tiene un ligeroefecto adicional en la reduccin de la profundidad debolsa cuando se utiliza como refrigerante durante elalisado radicular con ultrasonidos (Cavitron) en eltratamiento de la periodontitis crnica. Reynolds ycols. (53) estudiaron los efectos clnicos y microbio-lgicos de un episodio nico de aplicacin simult-nea de ultrasonidos e irrigacin subgingival con clor-hexidina al 0,12 % y observaron que esta irrigacincon clorhexidina durante la instrumentacin con ul-trasonidos (CaviMed 200; Dentsply) proporcionababeneficios clnicos, diferenciados segn la localiza-cin. Sin embargo, Chapple y cols. (9) no consiguie-ron demostrar ningn beneficio con clorhexidina al0,2 % como irrigante durante el tratamiento de ras-pado y alisado con ultrasonidos (CaviMed 200). Elanlisis estadstico a los 3 y 6 meses despus del tra-tamiento no revel diferencias significativas entre losgrupos experimentales en los niveles de profundidadde sondaje (p > 0,5), ndice de sangrado (p > 0,1) e n-dice de placa (p > 0,05).

Resumen

Queda claro en la bibliografa que el raspado y ali-sado desempean una funcin importante en la eli-minacin de los factores causales de la enfermedadperiodontal durante el tratamiento periodontal, tantoen las fases quirrgica y no quirrgica como en la fasede mantenimiento. En el pasado se sostena que era

necesario remover una buena cantidad de superficieradicular con instrumentos manuales para eliminarlos depsitos de clculo. Sin embargo, la investigacinen los ltimos aos ha mostrado que la desintoxica-cin de la superficie radicular puede conseguirse sinuna eliminacin excesiva de cemento o sin una ins-trumentacin traumtica. La eliminacin completadel cemento ya no es un requisito. Numerosos estu-dios han demostrado que los instrumentos manualesy los aparatos mecnicos son igualmente eficaces enla reduccin de la profundidad de sondaje, la conse-cucin de ganancia de nivel de insercin y la reduc-cin de la inflamacin, al eliminar la placa bacteriana,el clculo y las endotoxinas. Los instrumentos mec-nicos ofrecen numerosas ventajas frente a los instru-mentos manuales; sin embargo, es necesario realizarms estudios para mejorar el funcionamiento de losinstrumentos ya conocidos, por ejemplo, desarrollarpuntas ms eficaces y mejores unidades generadorasde ultrasonidos. Se necesitan estudios aleatorizadoscontrolados a largo plazo para valorar la eficacia deestos nuevos instrumentos. Estos estudios ayudarna suministrar un tratamiento basado en una infor-macin ms exacta de los instrumentos y la tecnolo-ga.

Periodontology 2000, Vol. 36, 2004, 45-58

Bibliografa

Oda y cols.

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Instrumentacin periodontal manual y mecnica

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Oda y cols.

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