Lista delle abbreviazioni

• ASA:American Society of Anesthesiologists• ACOG:American College of Obstetricians

Gynecologists• CEMDEW(UK):Confidential Enquiry into

maternal deaths of England and Wales(poi United Kingdom)

• C/S ;cesareo• AG o GA;anestesia generale• Reg;regionale

Report on Confidential enquiries into maternal deaths in England and Wales 1970-1990

0

5

10

15

20

25

30

1970-72

73-75

76-78

79-81

82-84

85-87

88-90

91-93

94-96

Frequenza per milione di gravid.stimate

emb.polmipertens

anestemb.fluido amniotico

abortogravid.ectopica

emorragiasepsi

rottura uteroaltre cause dirette

Entrata in vigore della nuova classificazione

Morti materne associate con l’anestesia in milioni di gravidanze stimate per England & Wales

0

5

10

15

20

25

30

35

40

70-72

73-75

76-78

79-81

82-84

85-87

88-90

91-93

94-96

morti associatedirettamentefreq.per milione

% delle morti dirette

Da Parker,J,Schiffer,MA,Nelson,F.“Maternal and perinatal mortality”in Clinical management

of mother and newborn,GF Marx ed.,Springer,New York 1979,pag 241-274.

0

5

10

15

20

25

30

Num %

Maternal mortality,New York 1973-76;122 morti.

emb.polmprecl-eclampsiaanest

Da Parker

0

5

10

15

20

%

Maternal mortality,New York 1980

gravid.ectopica

ipertens

emb polm

accid cerebrovasc

anestesia

Tabella comparativa della mortalità materna attribuita

all’anestesia

0

2

4

6

8

10

12

14

%

New York 73-76N.Y 77-80N.Y 81-83Indiana 60-80E-W 64-66E-W 67-69E-W. 70-72E-W.73-75E-W.79-81E-W.82-84E_W.85-87UK 88-90

Pattern di mortalità materna associata all’anestesia

• New York,1979-81:– 13 casi:

• 12 GA:failed intub,asp of gastric content

• 1 epid(iniez accid di bupi)

• Indiana 60-80– aspiraz di gastric

content

– cardioresp arrest

Pattern di mortalità materna associata all’anestesia

• England-Wales 1970-78

• 68 da GA;• 40 inalazioni

• 28 problemi di iot

• 7 da reg.

• England & Wales 1985-87

• 7 da GA– 5 iot sbagliata(2 nel periodo

‘91-93)– 1 inalaz– 1 tubo iot piegato

• 1 da reg;– collasso cardiovasc da

blocco epid in paz con insuff aortica :

Pattern di mortalità materna associata all’anestesia

CAUSA 1973-75 1976-78 1985-88

Inalaz all’induzanest.

9 4 1

Inalaz durante iotdifficile

4 7 0

Ipossia da iotesofagea/fallita/tubo piegato

3 9 6

Errori di farmaci 4 3 0

Iniezsubaracn.durantetentata epid

2 1 0

Varie 7 4 1

Frequenza di iot fallite

• Hawthorn et al BJA 1990;76:680-86.

• 16 anni di esperienza del St James

• 5802 GA per C/S

• 0.4% di iot fallite;1/300 1984,1/250 1994.

Frequenza di iot fallite(Tsen et al,Int J.Obset Anesth. 1998;7:147)

0

2

4

6

8

10

12

14

16

1990 1991 1992 1993 1994 1995

iot fallite

Cambiamento del Mallampati Score durante la

gravidanza(Piklington et al,BJA 1995;74:638)

0

10

20

30

40

50

60

%

1 2 3 4

12-set38 sett

score

Aumento delle iot difficili in ostetricia

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1,4

1,6

1,8

%

score 3

chir genC/S (Pilk)C/S (Durban)ost (Carli)

Cause delle iot difficili

• Variazioni anatomiche

• fattori organizzativi:– inesperienza– urgenze fuori orario– “stat” mentalità– panico

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

%

elettive emergenza

Iot fallite e tipo di C/S(Hawthorn,BJA 1996

% AG

fallite

Ricorso non necessario alla AG

• Inadeguata educazione della paziente• abitudini chirurgiche• chiamata tardiva• controindicazioni sorpassate:

– preeclampsia– placenta praevia– febbre– mal.cardiache

Prevenzione delle C/S di urgenza(Morgan,Brit J Obstet

Gynecol 1990;97:420)

• visite preop congiunte 3 volte al dì

• analgesia peridurale raccomandata per tutte le madri a rischio di C/S

• comunicazione continua fra reparto di ostetricia e anestesia

• …risoluzione dei problemi organizzativi…...

Carrello per intubazione

• In sala op.• laringoscopi:manico normale,sottile ,corto• lame curve,rette,Bizzarri,ecc• Guedel,Copa• LMA di vari calibri• mandrino di gomma,con ventilazione• set crico tiroidotomia:Patil,Ravussin,ecc• fibroscopio……..• jet ventilation……...

Conclusioni sulla intubazione difficile

• Mettere a punto l’organizzazione;informazione,visite,educazione,Sellick…...

• valutare le vie aeree

• adottare una pratica che sottolinei l’ossigenazione ed il risveglio della madre

• praticare regolarmente !

• evitare l’AG.

Cause di mortalità anestetiche in gravide classificate come “varie”:

• reazioni allergica

• inadeguato antagonismo miorisoluzione

• sovraccarico e.v.

• asfissia postop

• errore di conduzione epid in cardiopatica

Cause di mortalità ostetrica da anestesia

• Inalazione polmonare del contenuto gastrico

• impossibilità di intubare la trachea

• shock spinale

Hawkins JL,Koonin LM,Palmer SK,Gibbs CP.Anesthesia related deaths during obstetric delivery in the United States(Anesthesiology

1997;86:277-84).• Maternal deaths reported in USA 1979-

1990

• cause

• relation to anesthetic

• type of obstetric procedure

• associated materal conditions.

Stime dei denominatori della casistica CDC USA

• C/S:19%:GA 41%,reg 55%(1979-84)

• C/S 24%:GA 16%,reg 84%:(1990-92)

:82% da CS;5% da vaginal

• anestesia/analgesia in travaglio 16% (1981);

• 37%(1992),anest.regionale.

Hawkins JL,Koonin LM,Palmer SK,Gibbs CP.Anesthesia related deaths during obstetric delivery in the United States(Anesthesiology

1997;86:277-84).

02468

1012141618

%

79-81 82-84 85-87 88-90

num.tot=129

GAREGignotasedazione

Mortalità anestetica legata all’anestesia

• 4.3/milione di nati vivi( 1979—1981)

• 1.7/ milione di nati vivi (1988—1990).

• 8.7/milione di nati vivi( 1979—1981)

• 1.7/ milione di nati vivi (1988—1990).

CDC USA CEMDEW

Fatti salienti da CDC USA: la mortalità anestetica legata all’anestesia;cause e differenze

fra AG e reg.

• Il numero assoluto di morti materne da AG è rimasto stabile negli anni 1979-1990.

• I problemi di vie aeree sono la causa principale di mortalità da AG,mentre il numero assoluto di morti legate alla anest.reg. è in calo dal 1984,equamente divise fra tossicità da AL e anestesia spinale/perid alta.

• Tuttavia sono diminuite le morti da tossicità da AL da quando Food and Drug Administration ha tolto l’approvazione per la bupivacaina 0.75% in ostetricia.

Fatti salienti da CDC USA frequenza di fatalità per GA vs reg.

• GA 2.3 volte > reg (1979—1984)

• GA 16.7 volte > reg ( 1985—1990).

Complicanze della AG per C/S: CDC USA

• 20.0/milione GA ( 1979—1984)

• 32.3 morti/milione (1985—1990)

mortalità del CS in anest reg: CDC USA

• 8.6 /milioni di anest reg ( 1979—1984)

• 1.9 /milione ( 1985—1990).

Chadwick,HS,Posner,K,Kaplan,RA,Ward,RJ,Cheney FW.A comparison of obstetric and

nonobstetric anesthesia malpractice claims.Anesthesiology 1991;74:242-249.

• ASA closed claims project

• Malpractice claims against anesthesiologists

• ob vs non ob:190 vs 1351– ob cases 67% CS,33% vaginal– 65% associati a anest reg,;33% con GA– 2 claims per non disponibilità dell’anestesista!

ASA closed claims project

Malpractice claims against anesthesiologists

0

5

10

15

20

25

30

35

40

%

ob nonob

morte (materna)

danno cerebrale neonatale

cefalea

morte neonatale

dolore dur.anest

danno neurale

danno cerebrale paz.

distress emotivo

dolore dorso

Claims ostetrici:regionale vs GA.

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

%

reg GA

morte materna

danno cerebrale neonatale

cefalea

morte neonatale

dolore dur.anest

danno neurale

danno cerebrale paz

distress emoz

dolore dorso

*

*

**

Patogenesi del danno neonatale

• 45% attribuiti a cause anestetiche( 4 GA(1 broncospasmo,1 intub esofagea,i

aspir polm,1 ritardo abnest.) ,13 reg,9 convuls da iniez intravasc,1 eclampsia,1 ritardo disponibilità,3 spinali alte,);

• 37% a probl ostetrici o congeniti,

• 13% con probl di rianimaz.

Danno materno;CS vs vaginale

0

5

10

15

20

25

%

CS vag

morte materna

danno cerebrale neonatale

cefalea

morte neonatale

dolore dur.anest

danno neurale

danno cerebrale paz

distress emoz

dolore dorso

*

Eventi dannosi nei claims ostetrici

0

2

4

6

8

10

12

14

%

ob nonob

ventilaz inadeguata

iot difficile

aspiraz

intub esofag

broncospasmo

FiO2 inadeg

ostruz vie aeree

estubaz prematura

convuls

probl attrezz

errore farmacol

errore idrico..

perdite ematiche

errore trasf

*

*

*

Probl.resp

Probl cardiocirc

Inalazione polmonare

• 8% degli ob claims vs 2% dei non ob

• 50% dei casi associati a iot difficile,intubazione esofagea o inadeguata ventilazione.

• 14/16 associati a GA;

– in 7 anestesia somministrata in maschera;

– 6 casi con iot difficile o intubazione esofagea

• 2 casi associati alla reg;blocchi spinali,il I con tetrac 20 mg….;il II dopo tetrac 4 mg somministrata dall’ostetrico per il forcipe;iot tentata dall’ostetrico;inalazanestesisti-iot dopo 6-7 min. danno cerebrale.

Convulsioni

• 10% nei claims ob vs 1% dei non ob

• 83% associate a severo danno neurologico, morte materna,fetale o entrambe

• 18/19 durante anest epid.;– 10/17 no test dose di adr;– 15/17 bupi…– 2/19 eclampsia

Problemi di attrezzature

• 5/11 strappo del catetere perid

• defibrillatore non operativo

• 5 probl di ventilatore:– connessione al respiratore del braccio esp;– errore di connessione del circuito– N2 nel circuito

Classificazione della severità del danno

• Temporaneo: 0:non ovvio 1: emotivo

solo;paura,dolore… 2:insignificante;lacerazione,c

ontusione,senza ritardo della ripresa

3:minore:p.es ;caduta in ospedale,ritardo di ripresa

4:maggiore;danno cerebrale,neurologico,ritardo di ripresa

• Permanente 5:minore:danno ad

organi,non debilitante; 6:significativo;p.es;perdita

di un occhio, di un rene… sordità,

7:maggiore;paraplegia,cecità,danno cerebrale

8:grave;severo danno cerebrale,quadriplegia, cure a vita

9:morte.

Severità del punteggio di danno(SIS)

• Ob: SIS con mediana 3 vs non ob ,mediana 7

• massimi di SIS eguali

• distribuzione diversa……….

• Mediana + alta dopo GA; morte materna 47% dei claims in AG vs 12% dopo regionale

05

1015

2025

3035

40

%

minore(0-3) magg(4-6) invalidità(7-8)

morte(9)

ob

non ob

Dati relativi ai pagamenti

claims non ob claims ob Claims obregionale generale

non pagati(%) 32 38 43 27

pagati(%) 59 53 48 63

pagamento mediano($) 85000 203000 91000 225000

range di pagamento($) 15000-6 milioni 675000-5.4 milioni 675-2.5 mil 750-5.4 mil

GA pagata il 63% vs 48% delle reg.

Conclusioni dai closed claims:1

• Danno cerebrale neonatale è il claim più frequente,anche se solo il 50% è LEGATO ALL’ANESTESIA!.

• Pagamento mediano per il danno cerebr. Neonatale:500.000 $ ,vs 120.000 $ dei danni ob;

Conclusioni dai closed claims:2

• Cefalea è il III problema: e risulta in pagamento il 56% delle volte……...

CEMDUK 1988–1990:I

The major finding of CEMDUK 1988–1990 is that the total number of direct and indirect deaths did not differ from the previous triennium. There was evidence of substandard care in almost 50% of all such deaths (in common with the previous triennium). Of the main causes of direct maternal deaths , thrombosis and thromboembolism and those resulting from hypertensive disorders of pregnancy, remain unchanged from the previous triennium but maternal deaths from haemorrhage have doubled since the 1985–1987 report.

CEMDUK 1988–1990:II

• It is particularly noteworthy that there has been a sharp reduction in the percentage of direct maternal deaths associated directly with anaesthesia. These data provided by CEMDUK do not however provide a true indication of the improvement in quality of anaesthesia. As Morgan observed in 1986 , between 1970–1972 and 1979–1981, there was a marked increase in the total number of Caesarean sections and an enormous increase in the number of legal abortions. It is likely that this trend has continued and so the number of anaesthetic deaths as a proportion of the number of anaesthetic

interventions may have shown an even greater rate of decline.

CEMDUK 1988–1990:III

• In the last two triennia, there was a reduction in the percentage of direct anaesthetic deaths (of all maternal deaths) from 4.3 to 2.7%.

• In the period 1988–1990, there were four deaths directly attributable to anaesthesia. One death directly caused by anaesthesia was classified as a late death and in 10 patients, anaesthesia was a contributory factor.

CEMDUK 1988–1990:IV

• Of the four deaths directly attributable to anaesthesia, all had risk factors which were easily identifiable at an early stage: case 1, previous anaesthetic difficulties (high inflation pressure); case 2, anxiety and obesity; case 3, smoking, obesity, hypertension (treated with atenolol); case 4, obesity, smoking, anaemia and a past history of difficult tracheal intubation. Recognition by midwives and obstetricians of anaesthetic risk factors preferably during the antenatal period should lead to discussion of potential problems with an anaesthetist and result in a management

plan which might avert catastrophies.

CEMDUK 1988–1990:V

• Every triennial report has identified a strong link between maternal death and associated disease or risk factors. Of the 10 deaths in the current report where anaesthesia was a contributory factor, two had pre–existing respiratory disease, two suffered severe haemorrhage and in six there was substandard postoperative care.

Raccomandazioni finali CEMDUK 88-90

• Capnografia per AG:• bloccanti recettori H2;• antiacidi liquidi non particolati prima della AG;• svuotamento gastrico prima della estubaz tracheale;• vie venose di largo calibro e monitoraggio PVC quando c’è il

rischio di o inizia emorragia• miglioramento degli standard di assistenza postop;• linee guida dipartimentali e precoce chiamata per aiuto da

parte di esperti…• uso prolungato della pulsossimetria nel postop per allertare

sulle complicanze polmonari.....

CEMDUK 1988–1990:VII

• This triennial report recommends that all maternity unit staff should have a higher level of awareness of potential problems and that early consultant involvement is essential when problems develop. The view of the Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland and of the Obstetric Anaesthetists Association is that this is achieved best by formal attachment to the maternity unit of a consultant obstetric anaesthetist who must be based on the labour ward with minimal other commitments when on duty. The anaesthetist thus becomes a member of the delivery suite team and takes an active part in the day to day work of the unit, including ward rounds and teaching.

MORTALITA’ MATERNA E DECESSI ASSOCIATI PRIMARIAMENTE CON

L’ANESTESIA:Engl & Wales fino al 1985,poi UK.

0

5

10

15

20

25

30

%

73-75

76-78

79-81

82-84

85-87

88-90

91-93

94-96

MORTI MATERNETOT

MORTAL.MATERN/100000

MORTIPRIMARIAM.DAANESTMORTI PER MILIONDI GRAVID

MORT % DELLEMORTI MATERNEDIRETTE

Cambiamenti nell’anest.ostetrica in UK(da Brown et al.Int J.Obstet.Anesth.1995;4:214)

0%

20%

40%

60%

80%

100%

1982 1987 1992

EpidSpiGA

Endler GC,Mariona FG,Sokol RJ,Stevenson LB.Anesthesia related maternal mortality in

Michigan 1972-84.Am.J.Obstet.Gynecol. 1988;159:187-83.

• Obesità

• chirurgia di emergenza

• ipertensione

Failed intubation drill (St Jame’s Unversity Hospital

maternity Unit) • Una intubazione fallita è una iot che non può

essere effettuata con una unica dose di succi• non somministrare una altra dose di succi

• chiama tutto l’aiuto possibile

• gira la paz sul lato sinistro,testa in basso

• somministra O2 100%

• se ventilazione difficile,rilascia la pressione sulla cricoide

• supporta la ventilazione fino al ritorno della ventilazione spontanea

• discuti il trattamento ulteriore con il consulente.

Ricoveri in TI legati alla gravidanza

A total of 11 359 patients were admitted to 14 ICU in the study period: 210 obstetric patients were identified, representing 1.01% (median 0.89% (range 0.18–3.18%)) of all ICU admissions and 0.17% (0.04–0.6%) of total deliveries in the obstetric units concerned. Median age was 30 (16–45) yr and the median length of stay (LOS) in the ICU was 1 (1–34) days. Therapeutic interventions are shown in . A total of 205 (97.6%) patients had severity of illness data available. Admissions to ICU during pregnancy and childbirth are infrequent, often require minimal intervention and have low mortality, with wide variation between ICU. The SMR suggest good ICU performance and the ROC data indicate reasonable goodness of fit but the small overall numbers limit full statistical inference.

Sequele materne del parto;dati di Crawford 1978-85.

• Birmingham,UK,11701 questionari su 30096 parti:

• dolore dorsale 14%

• cefalea 4%

• parestesie mani 2.5%,arti inferiori 0,2 %(associate ad anest.reg)

• incontinenza vescicale da stress 15%,disuria 4%(associate a travagli prolungati e forcipe)

Scott DB, Hibbard BM. Serious non-fatal complications associated with extradural block in obstetric practice. British Journal of Anaesthesia

1990; 64:537-541. • 505000 blocchi extradurali,84% per travaglio e

16%per C/S(da 203 unità ostetriche ,1982-86,su 2580000 parti):

• 108 eventi;5 sequele permanenti• 60 reaz acute• 5 paralisi nn cranici,• 1 ematoma subdurale bilat dopo puntura durale accidentale• 38 neuropatie periferiche di un singolo nervo• 1 quadriplegia da trombosi di emangioma cervicale• 1 paraplegia di ndd.• 1 ascesso ed 1 ematoma subdurale evacuati con successo

Scott DB, Tunstall ME. Serious complications associated with epidural/spinal blockade in

obstetrics. International Journal of Obstetric Anesthesia 1995; 4:131-137.

• inchiesta fra anestesisti ostetrici

• 123000 blocchi/216816 parti

• 46 neuropatie isolate di un singolo nervo spinale

• 8 casi di ritenzione urinaria prolungata

Holdcroft A, Gibberd FB, Hargrove RL, Hawkins DF, Dellaportas CI. Neurological complications associated with pregnancy. British Journal of

Anaesthesia 1995; 75:522-526. • Tutti i 48066 parti della regione North West Thames in un anno:19

disturbi neurologici – 2 danno cerebrale ipossico:

– 1 dopo arresto da cardiomiopatia : decesso– 1 dopo emorragia con tetraparesi residua;

– 5 danni delle radici nervose;– Bell,cervicale,L5 da prolasso dicale, esacerbazione di sciatica preesistente, 1 fot drop

(spontaneous delivery under nitrous oxide analgesia of a large baby via a small pelvis)

– 3 paralisi nervi periferici:– popliteo laterale,– ulnare,– meralgia parestetica)

– 5 con concause mediche;– 2 da lesioni occupanti spazio,1 esacerbazione di sclerosi multipla,1 neuropatia diabetica,1

meningite)

– 2 casi di dolore dorsale– 1 parestesia della distribuzione della radice nervosa

Schäfer RD.Anesthesiology89:1288-90, 1998

Rheinische Perinatal-Erhebung bei der

Ärztekammer Nordrhein/RPE.

Complicanze neurologiche relate all’anestesia regionale: 78 casi in (

Medline fino al 1998:Lee CC.Int J Obstet.Anest.

• ascesso epidurale• meningite• meningite asettica• aracnoidite• ematoma spinale• ematoma subdurale cranico• sindrome dell’arteria spinale anteriore• paralisi nn.cranici• danno diretto legato all’ago o catetere epidurale

Perché i problemi in ostetricia……..per l’anestesista…...

• Dovrebbe essere un momento di gioia

• visibilità dell’anestesia regionale vs invisibilità della testa fetale

• scaricabarile dell’ostetrico nel parto vaginale………….

• preferenza accordata all’anestesia/analgesia regionale per:– maggiore sicurezza– maggiore efficacia

Eziologia del danno neurologico in ostetricia

• Cause mediche intercorrenti;– ascesso o ematoma epidurale spontaneo– esacerbazione di:

• malattie del collagene• patologie vascolari• polineuropatie• neuriti postinfettive• sclerosi multipla

• discesa del feto nella pelvi:– compressione del tronco lombosacrale;

• nn.sciatico,femorale,otturatorio,lat.cutaneo,peroneo comune……..

• anestesia regionale per se

Eziologia delle paralisi materne

• Paralisi ostetriche agli arti inferiori:( Bademosi.Int J.Obstet Gynecol 1980)

• foot drop 88%(peroneo comune..)– posizione inappropriata dei reggigambe;

– posizione inadeguata durante l’espulsione

• neuropatia femorale 27%

• paraparesi spastica 15%:– compromissione della irrorazione del midollo spinale;art

di Adamkievicz &/o da branche dalle art.iliache int.

Altre cause non anestetiche di danno nervoso

• Prolungata compressione da parte della testa fetale

• lame del forcipe

• da posizione durante il parto

Complicanze neurologiche dell’anestesia regionale in

ostetricia• Kandel (1965);0 su 1000• Crawford(1972);0 su 1035• Holdcroft(1976);1 su 1000• Bleyaert(1979);0 su 3000• Abouleish(1981);3 su 1417• Crawfoed(1985);4 su 27000• Ong(1987);34 su 9403• Scott(1990);43 su 505000• Scott(1995):38 su 108133• Holdcroft(1995);1 su 13007• Puech(1999);1 su 10995

Meccanismi del danno neurologico legato all’anestesia

• Trauma diretto da ago,catetere,iniezione…

• neurotossicità da AL

Rischio di ematoma peridurale o spinale

• Travaglio di parto:• peridurali :1:500.000(Scott,BJA 1990)

• spinali;0

• interventi:– peridurali;1:190.000(CI 1/4060000-1/97000)

(Wolf-Tryba)– spinali :1/240000

Ong BY,Cohen MM,Esmail A,Cumming M,Kozody R,Palahniuk RJ.Paresthesias and motor dysfunction

after labor and delivery.AA,1987;66:18-22.

• Winnipeg Women Hospital,1975-83,23827 parti• Tipo di analgesia/anestesia

– nessuno 8198– analg.inalatoria 4766– anest. Epidurale 9403– AG 864– altre 381– non codif 215

– modalità del parto:• spont. vag. 53.4%• forcipe/vacuum 27.9%• C/S 18.6%

Paresthesias and motor dysfunction after labor and delivery

Incidenza di parestesia e disfunz motoria;18.9/10.000(45 casi)

0

5

10

15

20

25

30

35

40

/10.

000

multiparaprimiparavag spontforceps,vacuumno analganalg. Inalatepid soloGA

* ** *

Incidenza di parestesia dopo anest.epidurale

• Autore casi incid /10.000

• Crawford 2035 14.7

• Eisen 9532 16.8

• Abouleish 1417 42.3

• Lund 10000 5

• Bonica 3637 24.7

• ONG 9403 36.2

Incidenza di deficit motorio dopo anest.epidurale

• Autore casi incid /10.000• Dawkins 32718 14.7/2.1(trans/perm)• Crawford 2035 0• Aboulesih 1417 14.1• Bonica 3637 2.7• Lund 10000 1• Hellman 26127 0• Moore 6729 0• Bleyaert 3000 0 • Ong 9403 0.8

Rischio di ascesso epidurale

• Per travaglio:– da 1:500.000(Scott) a 1:27.000(Crawford)

• per anest.epidurale:– 1:75.000 tra 1987-95 da Acta Anesth.Scand.– 45 casi in Medline (Scneider ,com.WCA 2000.)

Altri problemi attribuiti all’anestesia

• Problemi associati alla PDPH:– 8 ematomi subdurali cranici(Medline 1966-90)

– paralisi dei nn.cranici:diplopia,tinnitus,vertigo,ecc

• dorsalgia a lungo termine postpartum:– debole legame con la neurologia

– può arrivare al 49% durante la gravidanza

– non incremento per 1 anno dopo analg.peird(MacArthur ,AA)

– dorsalgia a lungo termine postpartum

Conclusioni sulle complicanze neurol. attribuibili al travaglio ed al parto:

• Non sono rare(incid stimata 1: 2530

• frequentemente associate con un travaglio prolungato o difficile

• quelle che accompagnano l’anest/analg regionale:– si accompagnano più spesso al travaglio prolungato o

difficile;

• non costituiscono un fattore di rischio per complicanze particolari per se…...

• ma necessitano dei migliori standard di pratica!

Controllo e prevenzione

• Standard assistenziali• total quality management:

– valutazione del rischio/beneficio individuale;

– controllo delle pazienti

– audit delle complicanze

– insegnamento del team responsabile dell’assistenza peripartum

– informazione sulle possibilità delle complicanze

Anesthesia for Cesarean Section and Acid Aspiration Prophylaxis: A German Survey

Schneck, Hajo, MD; Scheller, Michaela, MD; Wagner, Richard, MD; von Hundelshausen,

Burkhard

MD; Kochs, Eberhard, MD Anesth Analg 1999; 88:63–6

We surveyed routine anesthetic practice and measures to prevent acid aspiration syndrome (AAS) in patients undergoing cesarean section (CS) throughout Germany. Of 1061 questionnaires, 81.9% were returned. For scheduled CS, general anesthesia was used in 63% of cases, and for urgent CS, it was used in 82% of cases. Regional anesthesia was used less often for both scheduled and urgent CS in smaller (£500 deliveries/yr; 28% and 16%, respectively) than in medium-sized (500–1000 deliveries/yr; 42% and 19%, respectively) or major obstetric departments (>1000 deliveries/yr; 45% and 21%, respectively). Among the regional techniques, epidural anesthesia (59%) was preferred more than spinal anesthesia (40%) in scheduled CS. In urgent CS, spinal anesthesia predominated (56% vs 42%). Pharmacological AAS prophylaxis is routinely used in 69% (68%) of departments before elective (urgent) CS under general anesthesia and in 52% under regional anesthesia. H2-blocking drugs are preferred for AAS prophylaxis over H2-blocker plus sodium citrate and sodium citrate alone. Both the incidence of and the mortality from AAS at CS are very low in Germany (<1 fatality per year). Nevertheless, AAS prophylaxis deserves more widespread use in obstetric anesthesia and in other patients at risk (e.g., children, outpatients). Implications: According to a countrywide survey, the use of regional anesthesia for cesarean section and pharmacological prophylaxis of acid aspiration syndrome is considerably less common in Germany than in the United States, United Kingdom, or other European countries.