observation en gynecologie - examen clinique salle de travail

L’examen clinique L’examen clinique en salle de travailen salle de travail

• Dr Foumane P, HGOPY 1

L’observation en L’observation en gynécologie-gynécologie-obstétriqueobstétrique

LA PRISE DE LA PRISE DE L’OBSERVATION EN L’OBSERVATION EN

GYNECOLOGIE / GYNECOLOGIE / OBSTETRIQUEOBSTETRIQUE

Dr FOUMANE P, Dr FOUMANE P, Gynécologue/Obstétricien, Gynécologue/Obstétricien,

HGOPY)HGOPY)

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PlanPlan

Présentation Motif de

consultation Histoire de la

maladie Enquête des

systèmes Antécédents

Examen physique

Résumé Diagnostics Examens

paracliniques Prise en charge

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Présentation Présentation

• Nom et Prénoms• Age: • G P P A L: Gravidity, Parity, Premature

deliveries, Abortions, Living children• DDR: Aménorrhée ou grossesse• Statut matrimonial• Profession• Religion• Origine Ethnique• Domicile 4

Motif de consultationMotif de consultation

• Douleur (date d’apparition, siège, type, périodicité par rapport au cycle, irradiation, signes d’accompagnement urinaires ou rectaux, intermittente ou continue, dysménorrhée primaire ou secondaire, etc.)

• Saignement (métrorragies, ménorragies) • Leucorrhées (couleur, consistance, odeur,

abondance, périodicité, mode de début, etc.)

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• Troubles du cycle – Aménorrhée primaire ou secondaire, – Troubles de la durée des règles :

hypoménorrhée(<3j) et hyperménorrhée (>7j), – Troubles de l’abondance des règles :

oligomenorrhees et polymenorrhees (>150g/j)– Troubles du rythme des règles : pollakimenorrhee

et spanioménorrhée)– Douleurs durant le cycle : dysménorrhée,

syndrome prémenstruel, syndrome intermenstruel (ovulation douloureuse).

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• Désir de conception ou de contraception,

• Trouble sexuel : impossibilité du coït, vaginisme, dyspareunie, frigidité

• Trouble urinaire : pollakiurie, dysurie, incontinence

• Trouble digestif : constipation, ténesme

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Enquête des systèmesEnquête des systèmes

• Cette partie recherche les symptômes et signes associés au motif de consultation, système par système, en commençant par le système uro-génital.

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Histoire de la maladie :Histoire de la maladie :

• Elle relate – l’apparition et l’évolution des symptômes

et signes ayant motivé la consultation, – les examens effectués,– les soins medico-chirurgicaux reçus – et les médicaments pris

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AntécédentsAntécédents

• Gynécologiques : – Menarches, 1er coit,– Cycle : durée des règles/ longueur, trouble …– DDR : formule de Naegel pour DPA (jour+7,

mois-3, année+1)– Antécédents infectieux pelviens (PID,

péritonite), algiques ou hémorragiques,– Contraception : pilule, stérilet, moyen

mécanique– Les traitements hormonaux– Frottis cervical

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• Obstétricaux : G P P A L– Nombre de grossesses et leur devenir, poids des

enfants nés, terme, année, hôpital, complications de la grossesse de l’accouchement et de la lactation

– (Exemple : G1 : 2006, accht normal à terme d’une fille vivante pesant 3850g, déchirure du périnée 1er degré suturée, hémorragie du post-partum ayant nécessité une transfusion, CHU de Yaoundé)

– Nombre de césariennes et leurs indications

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AntécédentsAntécédents• Médicaux :

– Maladies chroniques ou héréditaires : HTA, diabète, asthme, drépanocytose, etc.

– Notion d’ictère par hépatite ou en grossesse,

– Maladie thrombo-embolique,– Infections : salpingite, péritonite,

septicémies, tuberculose, toxoplasmose, rubéole,

– Groupe sanguin Rhésus– Statut sérologique par rapport au VIH.

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AntécédentsAntécédents• Chirurgicaux :

– Seront particulièrement recherchées les interventions chirurgicales du pelvis et de l’abdomen : • appendicectomie, • GEU, Césariennes,• myomectomie, hystérectomie, • péritonite, abcès pelvien, etc.

– Il est souhaitable d’entrer en possession du compte-rendu opératoire.

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• Médicamenteux :– Tranquillisants et neuroleptiques

(galactorrhée, aménorrhée, problèmes d’anesthésie, incompatibilités médicamenteuses avec les contraceptifs oraux)

– Traitements hormonaux (perturbation du cycle)

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AntécédentsAntécédents• Allergiques :

– Sulfamides,– Antibiotiques,– Anti-inflammatoires,– Produits d’anesthésie, etc.

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AntécédentsAntécédents• Familiaux

– Cancers : sein, ovaire, digestifs, autres.– Maladies : Diabète, HTA, Fibromyomes

utérins, Drépanocytose, Malformations, etc.

– Partenaire : âge, profession, polygamie, nombre d’enfants

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Examen physiqueExamen physique• Topographique• Paramètres vitaux : TA, Poids, Pouls,

Température• Morphologie générale• Pilosité• Tête et cou• La thyroïde

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Examen physiqueExamen physique• Seins : quadrant par quadrant• Thorax: IPPA • Abdomen : inspection, palpation,

percussion, auscultation.• Examen des OGE et du périnée• Examen au spéculum : inspection

des parois vaginales et du col utérin

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Examen physiqueExamen physique• Les touchers pelviens

– Toucher vaginal : palpation des parois vaginales, du col utérin, du corps utérin, des annexes et du CDS péritonéal retro-utérin (Douglas)

– Toucher rectal : permet d’apprécier l’hymen (vierge), la face postérieure du col, les paramètres (cancer du col), le CDS de Douglas et l’ampoule rectale.

• Les membres inférieurs19

Résumé de l’anamnèse et Résumé de l’anamnèse et de l’examen physiquede l’examen physique

• Il résume les trouvailles positives (ou négatives) importantes et propose des diagnostics possibles ainsi que des diagnostics différentiels.

• Aboutit aux hypothèses diagnostiques

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DiagnosticDiagnostic

• Diagnostic positif– Arguments en faveur– Arguments en defaveur

• Diagnostic differenciels

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Examens paracliniquesExamens paracliniques• Ils seront demandés en fonction des

hypothèses diagnostiques et ont plusieurs buts.– La précision du diagnostic– Le bilan biologique de base– La recherche de pathologies associées– Le bilan d’extension ou de gravité– Le bilan préopératoire et/ou

préthérapeutique. 22

Prise en chargePrise en charge• Il précise le traitement :

– Les buts du traitement– les moyens du traitement

(médicamenteux et non médicamenteux)– les modalités d’administration du

traitement (les doses des médicaments, la fréquence d’administration, etc.)

– les modalités et les moyens de la surveillance

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Examen Examen clinique en clinique en

salle de travailsalle de travail

Dr Foumane P, HGOPYDr Foumane P, HGOPY

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PlanPlan• Introduction• Présentation• Motif de consultation• Histoire de la grossesse actuelle• Enquête des systèmes• Antécédents• Examen physique• Résumé• Examens paracliniques• Traitement• Conclusion

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IntroductionIntroduction

• L’examen clinique en salle de travail est celui effectué en dehors d’un contexte d’urgence.

• Doivent être les signes de gravité suivants :– Hémorragie antépartum (placenta

praevia, placenta abruptio).– Convulsions (éclampsie)– Procidence du cordon.

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PrésentationPrésentation

• Nom et Prénoms• Age• G P P A L• DDR : âge de la grossesse• Statut matrimonial• Profession• Religion• Origine Ethnique• Domicile

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Motif de consultation en Motif de consultation en salle de travailsalle de travail

• Les contractions utérines:– La fréquence : 3 à 4 CU/10mn– La durée : 40 à 60 secondes– L’intensité : 40 à 60 mmHg

• Une perte de liquide par le vagin:– Perte de bouchon muqueux (sanglant ou non)– Perte de liquide amniotique (heure, fièvre, contractions)

• Saignement– Bouchon muqueux sanglant= ("heavy show")– Hémorragie antépartum (gestes d’urgence+++)

• Signes et symptômes extra-obstétricaux : signes urinaires, fièvre, coliques abdominaux, lombalgies, douleurs du bassin, etc.

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Motif de consultation en Motif de consultation en salle de travailsalle de travail

• Saignement– Bouchon muqueux sanglant= ("heavy

show")– Hémorragie antépartum (gestes

d’urgence+++)

• Signes et symptômes extra-obstétricaux : signes urinaires, fièvre, coliques abdominales, lombalgies, douleurs du bassin, etc.

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Histoire de la grossesse Histoire de la grossesse actuelleactuelle

• Permet de préciser le terme exact de la grossesse– DDR corrélée au cycle menstruel– DDR : formule de Naegel pour DPA

(jour+7, mois-3, année+1)– Echographie précoce (entre 8 et 18

semaines)– Toujours calculer l’âge de la grossesse.

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• Donne une idée du suivi prénatal :– le nombre de consultations prénatales– TA de base– Prise de poids– Pathologies de la grossesse : Paludisme, MAV,

MAP, HTA, Diabète, Pyélonéphrite, etc.– Le bilan prénatal : GS-Rhésus, Echographies

obstétricales, NFS, HP, Glycémie, TPHA/VDRL, Toxoplasmose, Rubéole, HIV, ECBU, Albuminurie, Glycosurie, PCV, Selles, etc.

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• Précise les traitements reçus : Fer+acide folique, TPI (Fansidar), Calcium, Magnésium, anti-hypertenseurs, etc.

• Relate l’apparition et l’évolution des symptômes et signes ayant motivé la consultation ainsi que les examens et soins effectués.

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Enquête des systèmesEnquête des systèmes

• Cette partie recherche les symptômes et signes associés au motif de consultation, système par système, en commençant par le système uro-génital.

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AntécédentsAntécédents• Obstétricaux : GPPAL

– Recense toutes les grossesses et leur devenir, poids des enfants nés, terme, année, hôpital, complications de la grossesse, de l’accouchement et de la lactation

– Nombre d’avortements– Nombre de césariennes et leurs indications

(protocole opératoire si possible)– Nombre d’extractions instrumentales

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AntécédentsAntécédents• Gynécologiques

– Ménarches, 1er coït,– Cycle : durée des règles/ longueur, trouble …– DDR : formule de Naegel pour DPA (jour+7,

mois-3, année+1)– Antécédents infectieux pelviens (PID,

péritonite), algiques ou hémorragiques,– Contraception : pilule, stérilet, moyen

mécanique– Les traitements hormonaux– Frottis cervical

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• Médicaux :– Maladies chroniques ou héréditaires :

HTA, diabète, drépanocytose, etc.– Maladie thrombo-embolique,– Infections urinaires

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• Chirurgicaux : – Seront particulièrement recherchés tout

antécédent de chirurgie gynécologique, obstétricale, abdominale, traumatologique (bassin+) et osseuse (rachis).

– Il est toujours souhaitable d’entrer en possession du compte-rendu opératoire.

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• Allergiques :– Sulfamides,– Antibiotiques,– Anti-inflammatoire,– Produits d’anesthésie, etc.

• Familiaux– Malformations, maladies héréditaires,

Diabète, HTA– Cancers gynécologiques.

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Examen physiqueExamen physique

• Paramètres vitaux : TA, Poids, Pouls, Température, Taille

• Etat général• Tête et cou (coloration des

conjonctives +)• Seins: seins ombiliqués? • Thorax • Examen obstétrical

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Examen obstétricalExamen obstétrical• Examen de l’abdomen :

– Inspection : distension abdominale asymétrique, ligna nigra, vergetures, scarifications, cicatrices, pilosité pubienne, etc

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Examen obstétricalExamen obstétrical

• Examen de l’abdomen :– Palpation : manœuvres de Léopold

• Palpation du fond utérin: régulier et mou (siège)• Palpation des parois latérales de l’utérus: surface

régulière (le dos), surface opposée irrégulière (les membres).

• Palpation du segment inférieur: présentation (surface dure et arrondie: tête fœtale)

• Mobilisation de la partie présentante: engagement.

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– Les mensurations : la hauteur utérine (HU) et la circonférence abdominale (CA).• HUxCA= estimation du poids fœtal en g

(Nasah)• HUx3HU= estimation du poids fœtal en g (Mbu)• 155x(HU-n)= estimation du poids fœtal en g

(n=12 si tête non engagée et 11 si tête engagée, Johnson)

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– Auscultation des BDCF (140-160/min) : sont audibles au foetoscope dès 24 semaines de grossesse.

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Examen obstétrical :Examen obstétrical :• Examen du périnée

– Lésions vulvaires (condylomes)– Cicatrices

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Examen obstétrical :Examen obstétrical :• Toucher vaginal :

– Apprécie le col : position, consistance, effacement, dilatation, station (score de Bishop)

– La présentation et la position– L’intégrité des membranes– La pelvimétrie clinique : chez toute

primipare à 36 semaines.

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Examen obstétricalExamen obstétrical

Score de Bishop

0 1 2 3

Dilatation 0 1 à 2cm 3 à 4cm 5cm et +

Effacement 30% 40 à 50% 60 à 70% 80 à 100%

Station -3 -2 à -1 0 +1 et +2

Consistance ferme moyenne molle

Position postérieure médian antérieur

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Examen obstétrical :Examen obstétrical :

• La pelvimétrie clinique :– Détroit supérieur : promonto-sous-pubien,

lignes innominées (suivies aux 2/3)– Détroit moyen : épines sciatiques

(diamètre bisciatique), concavité sacrée régulière

– Détroit inférieur : angle sous-pubien, distance intertubérositaire, pédale coccygienne, distance ano-vulvaire

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Examen obstétrical :Examen obstétrical :

• Examen des membres :• Œdème des membres inférieurs• Varices• Pointure des chaussures

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Résume de l’anamnèse et Résume de l’anamnèse et de l’examen physiquede l’examen physique

• Il résume les trouvailles positives (ou négatives) importantes et propose des diagnostics possibles ainsi que des diagnostics différentiels.

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Examens paracliniquesExamens paracliniques

• En salle de travail sera vérifié, le bilan prénatal, notamment :– Le Groupe Sanguin - Rhésus– La numération Formule Sanguine,

systématique au 3ème trimestre– Les sérologies de syphilis,

toxoplasmose, rubéole– La recherche de la protéinurie– La sérologie du VIH

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Examens paracliniquesExamens paracliniques

• Le bilan d’hémostase (TP, TCK) si une anesthésie loco-régionale ou une chirurgie est prévue.

• Echographie obstétricale du 3ème trimestre

• Amnioscopie (non réalisée chez nous),

• Radiopelvimétrie si bassin douteux

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TraitementTraitement

• Plusieurs situations possibles :– Faux travail :

• CU irrégulières et peu fréquentes, pas de modification du col.

• Prescription d’un antispasmodique et retour à domicile.

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TraitementTraitement

• Plusieurs situations possibles :– 1er stade du travail (phase latente ou

phase active). • Admission en salle de travail et examen clinique

toutes les 2 heures (ou toutes les 4 heures chez les PPVS).

• Ouverture d’un partogramme à 4 cm de dilatation.

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TraitementTraitement• Plusieurs situations possibles :

– Rupture prématurée des membranes : en fonction du terme, traitement conservateur ou induction du travail.

– Indication d’une césarienne posée d’emblée : bassin étroit, malprésentation, etc.

– Indication d’une épreuve du travail : bassin limite, poids fœtal normal.

– Indication d’une épreuve de la cicatrice.

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ConclusionConclusion

• L’examen en salle de travail – Doit être systématique à l’entrée; – Doit être suivi d’une surveillance

materno-fœtale au cours du travail.

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Merci pour votre

attention56

observation en gynecologie - examen clinique salle de travail

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