obravnava bolnika s poklicno boleznijo – »poklicna anamneza«medrazgl.si/arhiv/mr09_3_10.pdf ·...

22
MED RAZGL 2009; 48: 277–298 PREGLEDNI ^LANEK 277 Marjan Bilban 1 Obravnava bolnika s poklicno boleznijo – »poklicna anamneza« Evaluation of Patients with Occupational Diseases – Occupational History IZVLE^EK KLJU^NE BESEDE: poklicna izpostavljenost, poklicne bolezni – diagnostika, delovna sposobnost ocena, rehabilitacija poklicna Cilj delovne anamneze je, da se zdravnik medicine dela spozna z dejavniki iz delovnega okolja, ki lahko {kodljivo vplivajo na ~loveka, in da ugotovi vzro~no zvezo z boleznijo. Iz~rpni podatki o tehnolo{kem procesu dela, delovnih operacijah, prisotnih poklicnih {kodljivostih, pogojih dela, ritmu in re`imu dela, uporabi splo{ne in osebne varovalne opreme, higienskih pogojih dela ipd. so neizogibni pri postavljanju diagnoze bolezni, dolo~itvi terapije in {e posebno pri izbiri profilakti~nih aktivnosti. Podatki iz delovne anamneze v mo`nih poklicnih tveganjih se ne nana{ajo samo na aktualni poklic, ampak na vse aktivnosti, ki jih je delavec opravljal med svojo delovno dobo (mo`ni pozni ali zapozneli vplivi poklicne {kodljivosti). Pri poklicnih bolez- nih potrditev klini~ne slike, prizadetosti funkcije in morfologija organov vklju~ujejo tudi poseb- ne postopke, ki se ne uporabljajo pri diagnostiki nepoklicnih obolenj. Diagnoza se mora obvezno potrditi z diagnosti~no metodo, ki lahko objektivno potrdi prizadetost zdravja (prizadetost se lahko izka`e s koli~inskim kazalcem). Diagnosti~ni postopek se pri nekaterih poklicnih bolez- nih ne razlikuje glede na poklicni vzrok (okvara se potrjuje enako ne glede na to, ali gre za poklicni ali nepoklicni dejavnik), pri drugih pa je diagnosti~ni postopek specifi~en in zna~i- len samo zanje (npr. potrjevanje povezanosti odstopanj ocenjevalnih parametrov z delovno izpostavljenostjo). Poznavanje specifi~nosti delovne anamneze je prav zato zelo pomembno tako za izbranega zdravnika kot tudi za vse druge zdravnike, ki bodo ob stiku s pacientom na podlagi iz~rpne anamneze in klini~ne slike lahko sumili, da gre za poklicno etiologijo bolez- ni, kar bo kasneje specialist medicine dela ob natan~nem poznavanju delovnega okolja potr- dil ali zavrnil. ABSTRACT KEY WORDS: occupational exposure, occupational diseases – diagnosis, disability evaluation, rehabilitation vocational The objective of taking occupational history is for occupational medicine practitioners to find out about the relevant factors from the patient's work environment which may have a detri- mental effect on humans and are known to have a causative association with various diseases. Extensive data on the used technological work processes and operations, harmful occupa- tional factors, work conditions, the rhythm of work and work regimen, use of general and personal protective equipment, hygienic conditions at work etc. are essential for determin- ing the diagnosis and proper treatment, as well as for selecting prophylactic activities. Data from a patient's occupational history that are related to potential occupational risks refer not only to the patient's current profession, but to all activities performed during his/her years 1 Prim. prof. dr. Marjan Bilban, dr. med., ZVD Zavod za varstvo pri delu, d.d., Chengdujska cesta 25, 1000 Ljubljana.

Upload: others

Post on 21-Feb-2020

6 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Page 1: Obravnava bolnika s poklicno boleznijo – »poklicna anamneza«medrazgl.si/arhiv/mr09_3_10.pdf · M. BILBAN OBRAVNAVA BOLNIKA S POKLICNO BOLEZNIJO – »POKLICNA ANAMNEZA« MED RAZGL

MED RAZGL 2009; 48: 277–298 PREGLEDNI ^LANEK

277

Marjan Bilban1

Obravnava bolnika s poklicno boleznijo –»poklicna anamneza«

Evaluation of Patients with Occupational Diseases –Occupational History

IZVLE^EK

KLJU^NE BESEDE: poklicna izpostavljenost, poklicne bolezni – diagnostika, delovna sposobnost ocena, rehabilitacija poklicna

Cilj delovne anamneze je, da se zdravnik medicine dela spozna z dejavniki iz delovnega okolja,ki lahko {kodljivo vplivajo na ~loveka, in da ugotovi vzro~no zvezo z boleznijo. Iz~rpni podatkio tehnolo{kem procesu dela, delovnih operacijah, prisotnih poklicnih {kodljivostih, pogojihdela, ritmu in re`imu dela, uporabi splo{ne in osebne varovalne opreme, higienskih pogojihdela ipd. so neizogibni pri postavljanju diagnoze bolezni, dolo~itvi terapije in {e posebno priizbiri profilakti~nih aktivnosti. Podatki iz delovne anamneze v mo`nih poklicnih tveganjihse ne nana{ajo samo na aktualni poklic, ampak na vse aktivnosti, ki jih je delavec opravljal medsvojo delovno dobo (mo`ni pozni ali zapozneli vplivi poklicne {kodljivosti). Pri poklicnih bolez-nih potrditev klini~ne slike, prizadetosti funkcije in morfologija organov vklju~ujejo tudi poseb-ne postopke, ki se ne uporabljajo pri diagnostiki nepoklicnih obolenj. Diagnoza se mora obveznopotrditi z diagnosti~no metodo, ki lahko objektivno potrdi prizadetost zdravja (prizadetostse lahko izka`e s koli~inskim kazalcem). Diagnosti~ni postopek se pri nekaterih poklicnih bolez-nih ne razlikuje glede na poklicni vzrok (okvara se potrjuje enako ne glede na to, ali gre zapoklicni ali nepoklicni dejavnik), pri drugih pa je diagnosti~ni postopek specifi~en in zna~i-len samo zanje (npr. potrjevanje povezanosti odstopanj ocenjevalnih parametrov z delovnoizpostavljenostjo). Poznavanje specifi~nosti delovne anamneze je prav zato zelo pomembnotako za izbranega zdravnika kot tudi za vse druge zdravnike, ki bodo ob stiku s pacientomna podlagi iz~rpne anamneze in klini~ne slike lahko sumili, da gre za poklicno etiologijo bolez-ni, kar bo kasneje specialist medicine dela ob natan~nem poznavanju delovnega okolja potr-dil ali zavrnil.

ABSTRACT

KEY WORDS: occupational exposure, occupational diseases – diagnosis, disability evaluation, rehabilitation vocational

The objective of taking occupational history is for occupational medicine practitioners to findout about the relevant factors from the patient's work environment which may have a detri-mental effect on humans and are known to have a causative association with various diseases.Extensive data on the used technological work processes and operations, harmful occupa-tional factors, work conditions, the rhythm of work and work regimen, use of general andpersonal protective equipment, hygienic conditions at work etc. are essential for determin-ing the diagnosis and proper treatment, as well as for selecting prophylactic activities. Datafrom a patient's occupational history that are related to potential occupational risks refer notonly to the patient's current profession, but to all activities performed during his/her years

1 Prim. prof. dr. Marjan Bilban, dr. med., ZVD Zavod za varstvo pri delu, d. d., Chengdujska cesta 25,1000 Ljubljana.

Page 2: Obravnava bolnika s poklicno boleznijo – »poklicna anamneza«medrazgl.si/arhiv/mr09_3_10.pdf · M. BILBAN OBRAVNAVA BOLNIKA S POKLICNO BOLEZNIJO – »POKLICNA ANAMNEZA« MED RAZGL

M. BILBAN OBRAVNAVA BOLNIKA S POKLICNO BOLEZNIJO – »POKLICNA ANAMNEZA« MED RAZGL 2009; 48

278

of service (i. e. any potential late or delayed effects of harmful occupational factors also needto be taken into account). With respect to occupational diseases, the confirmation of clini-cal presentation, functional impairment and organ morphology also necessitate special pro-cedures that are not used in the diagnosis of other, non-occupational diseases. The diagnosisalways needs to be confirmed with a diagnostic method which can objectively verify healthimpairment (the degree of which may also be expressed using a quantitative index). In someoccupational diseases, the diagnostic procedure does not differ because of occupational caus-es (i. e. the impairment is verified in the same way, irrespective of whether occupational ornon-occupational factors are involved), while in others the diagnostic procedure is highly spe-cific and is characteristic only of such diseases (e. g. confirmation of association between devi-ations of evaluation parameters and occupational exposure). For this reason, it is very importantfor the selected personal physician, as well as for all other physicians who come into contactwith the patient and may express a suspicion of occupational etiology of his/her disease basedon an exhaustive medical history and clinical presentation, to be well aware of the specificitiesof occupational history. Such a suspicion can be subsequently confirmed or rejected by anoccupational medicine specialist by performing a more detailed study of the patient's workenvironment.

Poklicno delo je opredeljeno kot delo, s ka-terim delavec pridobiva (ustvarja) sredstva za`ivljenje, ne glede na to, ali je delo telesno aliumsko, enostavno ali zahtevno (seveda pa sita sredstva lahko pridobiva tudi z nepoklic-nim delom). Poklicno delo naj bi bilo rav-note`je med tem, za kar je ~lovek najboljnadarjen in ga veseli, in razli~nimi delovni-mi potrebami v njemu dosegljivem okolju.Poklicno delo prina{a ~loveku dohodek in sta-tus na dru`beni lestvici. Daje mu mo`nostspro{~anja telesne in du{evne energije, pome-ni pa mu tudi socialni stik in dru`abnost terzadovoljevanje specifi~nih ~lovekovih potreb.Poklicno delo razvija ob~utek biolo{ke varno-sti posameznika in njegove dru`ine, spodbu-ja te`nje po ustvarjalnosti in po doseganjuekonomskega blagostanja.

Delo pripomore k ob~utku sre~e in zado-voljstva ob uresni~itvi te`enj in ciljev, pripo-more k samopotrjevanju ter ob~utku samo-zavesti, razvija psiholo{ke in socialne kompo-nente medsebojnih odnosov, jih bogati terprispeva k socialni potrditvi in socialni var-nosti posameznika, vendar ga odtujuje nara-vi in naravnemu `ivljenju.

Po definiciji je zmo`nost za delo tak{nopsihofizi~no stanje ~loveka, ki mu omogo~a,da se uspe{no poklicno udejstvuje, s polnimali delnim delovnim u~inkom, brez {kode zanjegovo zdravje, od prvega delovnega mesta

UVOD

Ena od opredelitev pravi: ~lovek je bitje, ki jezmo`no delati. U~inek je tudi obraten: delo~loveka oblikuje in izpopolnjuje. Delo je kon~-no vedno ustvarjalno dopolnjevanje sveta inv enaki meri najve~je mogo~e uresni~evanje~loveka samega.

Delo je v svojih najrazli~nej{ih oblikahdolo~ilo ~loveka za dru`beno bitje. Vsekakorje delo ena od osnovnih ~lovekovih potreb terpomemben dejavnik za razvoj zdrave in vse-stranske osebnosti.

Delo je tudi ~love{ka nuja za pre`ivetje.Kdor je zdrav in sposoben za delo, je pred nei-zogibno izbiro: ali dela ali pa `ivi na ra~undrugih, ki delajo. Z delom ~lovek razvija svo-je sposobnosti, krepi mo~, spretnost, odpor-nost proti boleznim, zbira znanje in izku{nje,bistri inteligentnost, uri vztrajnost, pridobi-va delovne navade in osebnostno zori. Deloprispeva k telesnemu zdravju, {e zlasti pa k du-{evnemu ravnovesju. Delovni dose`ki ~love-ka osre~ujejo, oblikujejo njegovo samozavestin samospo{tovanje. Ob uspehih in morda {ebolj ob neuspehih ̀ ivljenje ~loveka u~i in obli-kuje. Ve~ina ̀ ivljenjskih izku{enj posamezni-ka in kulturnih izku{enj ~love{tva se porodiob delu. Z delom ~lovek preda ve~ino svojegaznanja in izku{enj v zaklad zgodovinske izku{-nje ~love{tva. Vse to pa so temelji zdrave oseb-nosti.

Page 3: Obravnava bolnika s poklicno boleznijo – »poklicna anamneza«medrazgl.si/arhiv/mr09_3_10.pdf · M. BILBAN OBRAVNAVA BOLNIKA S POKLICNO BOLEZNIJO – »POKLICNA ANAMNEZA« MED RAZGL

MED RAZGL 2009; 48

279

do upokojitve. Vendar je le-ta preozka, ker nezajema ~loveka v celoti, ne obravnava splo-{ne ~lovekove aktivnosti od za~etka razvojapa do smrti. Kajti delo, bodisi telesno bodisidu{evno, je ~lovekova osnovna lastnost, kipoleg poklicnega udejstvovanja vklju~uje {epotrebo po opravljanju osnovnih `ivljenj-skih funkcij, rekreaciji in {portnem udejstvo-vanju od otro{ke dobe pa do visoke starosti.

OCENJEVANJE SPOSOBNOSTIZA DELO

Vsaka bolezen, tako telesna kot du{evna, imabolj ali manj pomemben vpliv na sposobnostza delo. Morda je ta »bolezenska« sestavinasposobnosti za delo za ocenjevalca te sposob-nosti {e najmanj problemati~na. Problem sezelo zaplete, ko naletimo na mno`ico »nebo-lezenskih« dejavnikov, ki v vsakem primeruzelo vplivajo na bolnikovo delovno naravna-nost oz. na njegovo motivacijo za delo.

Upo{tevati moramo vrsto podzavestnih,pa tudi zavestnih mehanizmov, kadar ~lovekdela ne do`ivlja ve~ kot nekaj pozitivnegaali osre~ujo~ega, ampak mu postane hudobreme. To se hitro zgodi pri duhamornih,te`a{kih in slabo pla~anih delih, ki ~lovekatelesno in du{evno iz~rpavajo. Ob tem so zelopomembni tudi drugi dejavniki, npr. stanjena tr`i{~u delovne sile, nezaposlenost, gospo-darske krize, dru`inske te`ave, vojni dogodki,odselitev. V soigri teh dejavnikov in ~loveko-ve osebnostne naravnanosti lahko tako nasta-jajo mehanizmi bega v bolezen ali bega oddela oz. iskanje (ali celo izsiljevanje) praviciz zavarovanja.

IZPOSTAVLJENOST

Delavec je izpostavljen obremenitvam (angl.external stress, nem. Belastung, fra. charge), kinastopajo posami~no ali skupaj, naenkrat alizaporedno. Podobne so glasbeni partituri,v kateri imajo glasbila svojo jakost, frekvencoin trajanje. Glede na spreminjanje modalitetnastajajo razli~ni u~inki z razli~nimi dimenzi-jami.

Posledica obremenitev je obremenjenost,oblikovana s ~lovekovimi lastnostmi. Takoobremenitev v delovnem okolju predstavljaizmerjena vrednost nevarne snovi v zraku

v prostoru, kjer so ji delavci izpostavljeni.Obremenjenost je tista vrednost, s katero jedelavec realno obremenjen in je odvisna npr.od lastnosti, koncentracije in ~asa izpostav-ljenosti nevarni snovi ter od delav~evih oseb-nostnih lastnosti (trenutnega po~utja oz.zapletenega psihofizi~nega stanja, stanja tar~-nih organov), na~ina dela pa tudi uporabesplo{ne in osebne varovalne opreme, vzdr`e-vanja reda in higiene na delu itd. Zato odzivina iste (enake) obremenitve niso vselej enaki.Meritve in analize obremenitev na delovnemmestu niso dovolj za oceno stopnje zdravstve-ne ogro`enosti. Samo na podlagi ekolo{kihmeritev ne moremo oceniti zdravstvene ogro-`enosti. Meritve si namre~ ne sledijo zapored-no, ampak se izvajajo le v obdobjih, ki nisopodrobno odrejena, in zato ni povezave medstopnjo prizadetosti ter ekolo{kimi meritvami.Prav gotovo pa obstaja statisti~no pomemb-na povezava med stopnjo biolo{kega moni-toringa in epidemiolo{ko situacijo. Biolo{kimonitoring predstavlja meritve in oceno obre-menjenosti delavcev z analizo specifi~negabiolo{kega materiala za dolo~eno obremeni-tev ali {kodljivost. Prednost te metode je, daupo{teva na~in dela in delovne ter higienskenavade vsakega delavca posebej. Tako je bio-lo{ki monitoring kazalnik obremenjenostiorganizma na podlagi prou~evanja biolo{kegamateriala (tistega, kar je kljub vsem poprej{-njim ukrepom ~lovek prejel in po procesu bio-transformacije lahko dokazujemo v biolo{kemmaterialu).

Biolo{ka mejna vrednost pomeni mak-simalno dopustno dovoljeno biolo{ko kon-centracijo snovi v organizmu kot posledicopoklicne izpostavljenosti {kodljivi snovi in jodolo~amo v organizmu po dogovorjenemna~inu, npr. v krvi, urinu, izdihanem zraku,tkivih ipd. Omogo~a oceno notranje doze izpo-stavljenosti in tveganja pri posamezniku aliskupini, upo{teva razlike v privzemu, razde-litvi in izlo~anju med posamezniki in pri posa-mezniku, omogo~a oceno celotne zunanjeizpostavljenosti (zrak, hrana itd.) – skupnadoza (odmerek), upo{teva fizi~ne obremeni-tve pri delu, ima prednost pri oceni u~inkovna zdravje ter upo{teva tudi posamezno obna-{anje dolo~enega delavca. Oceno tveganjapodamo na podlagi informacij o poteku vno-sa in privzema (biotransformacija), kriti~nem

Page 4: Obravnava bolnika s poklicno boleznijo – »poklicna anamneza«medrazgl.si/arhiv/mr09_3_10.pdf · M. BILBAN OBRAVNAVA BOLNIKA S POKLICNO BOLEZNIJO – »POKLICNA ANAMNEZA« MED RAZGL

M. BILBAN OBRAVNAVA BOLNIKA S POKLICNO BOLEZNIJO – »POKLICNA ANAMNEZA« MED RAZGL 2009; 48

280

organu, kriti~ni koncentraciji in kriti~nihu~inkih, kopi~enju (razpolovni dobi – t/2) termetabolnem modelu, ki omogo~a oceno vseb-nosti v biolo{kem materialu in kriti~nemorganu.

V medicini dela sta pri tem uporabljanadva modela:

menitvenih dejavnikov neodvisno drug oddrugega vpliva na isti parameter obremenitve.

Zmogljivost in pripravljenost na obre-menjenost sta po eni strani bistveni koli~ini»davka« za prilagoditveni sindrom, po drugipa sta povezani tudi z obremenjenostjo. Kadarje individualna zmogljivost glede na odmerekin trajanje preobremenjena, preneha delova-ti fiziolo{ki uravnavalni krog prilagoditvenegasindroma in za~nejo u~inkovati patofiziolo{-ki uravnavalni mehanizmi. Na tak na~in posta-ne obremenitev bolezenski dejavnik razli~nestopnje pomembnosti. Isto~asno je treba ugo-toviti, da pri nedotaknjenem uravnavanemmehanizmu obremenitev ne preide vednonujno v bolezenski odgovor organov in organ-skih sistemov.

Najva`nej{i prakti~ni problem varstvadelavcev pred ne`elenimi vplivi delovnegaokolja je dolo~itev stopnje izpostavljenosti, kije {e dopustna ob majhnem oz. sprejemljivemzdravstvenem tveganju. Tveganje je pri~ako-vana frekvenca ne`elenih u~inkov izpostav-ljenosti dolo~enim dejavnikom okolja. Relativnotveganje je razmerje med tveganjem izpostav-ljenih in neizpostavljenih.

Razlago odnosa med obremenitvijo orga-nizma in nivojem sprememb v organizmu pri-kazuje slika 1. Razlikovati moramo obreme-nitve organizma, ki povzro~ajo prizadetostzdravja zaradi izpostavljenosti »stresu« izdelovnega okolja, od obremenitev, ki se ka`e-jo s spremembo funkcije organizma v proce-sih prilagajanja in kompenzacije. Prilagaja-nja in kompenzacije so neposredne fiziolo{-ke reakcije, s katerimi se organizem brani predstresom, in {e ne predstavljajo odstopanja odzdravja. Organizem, izpostavljen delovne-mu stresu, najprej preide fazo homeostatskeprilagoditve, sledi faza kompenzacijskih pro-cesov, pri ~emer pride do sprememb nekate-rih funkcij, vendar brez pomembnega zmanj-{anja »integralnega nivoja zdravja«. [ele ko sofiziolo{ki obrambni mehanizmi iz~rpani, pri-de do »zloma« sistema in posledi~no tudi dopravih sprememb zdravja. Zato krivulja prinizkih obremenitvah organizma ne ka`e veli-kih sprememb, vse dokler nivo obremenitevne prese`e kriti~ne meje. Nad to obremeni-tvijo zelo hitro pride do prehoda v bolezen,nad dolo~eno ravnijo obremenitve pa se kri-vulja pribli`a smrti. To~ka A ozna~uje zgornjo

Model 1

Obremenitev kot kakovostno in koli~inskoto~no opredeljiv vpliv na organizem vodi doobremenjenosti. Medtem ko je obremenitevmogo~e obdr`ati na stalni ravni, pa je obre-menjenost odvisna od posameznikove telesne,du{evne in intelektualne zmogljivosti ter pri-pravljenosti nanjo.

Kadar je posameznikova zmogljivost gle-de na odmerek in trajanje preobremenjena,preneha delovati fiziolo{ki uravnavalni krogprilagoditvenega sindroma ter za~nejo u~in-kovati patofiziolo{ki uravnavalni mehanizmi.

Na tak na~in postane obremenitev bole-zenski dejavnik razli~ne stopnje pomemb-nosti. Isto~asno je treba ugotoviti, da pri nedo-taknjenem uravnavanem mehanizmu obre-menitev ne preide vedno nujno v bolezenskoreagiranje organov in organskih sistemov.

Model 2

Predstavlja odnose med ~lovekom in delov-nimi procesi. Ljudje uporabljajo delovne pri-pomo~ke, orodje in stroje, da dose`ejo dolo~enu~inek. Dejavniki okolja, kot so na primer kli-ma, ropot in osvetlitev, lahko obremenitev, kiizhaja iz konkretne naloge, {e pove~ajo. Obre-menjenost razli~nih organov in organskihsistemov zaradi delovnih postopkov in delov-nih sredstev lahko spoznavamo s pomo~jo bio-lo{kih parametrov. Kadar so mejne vrednostipod dolo~enimi pogoji dose`ene ali prekora-~ene, pomeni, da je obremenitev prevelika intako ni prilagojena posamezniku. Vrednostposameznega biolo{kega parametra, na pod-lagi katerega presojamo obremenjenost, jerazli~na. Zmanj{uje se tem bolj, ~im ve~ obre-

MODEL 1: obremenitev – obremenjenost

MODEL 2: ~lovek – delovni proces

Page 5: Obravnava bolnika s poklicno boleznijo – »poklicna anamneza«medrazgl.si/arhiv/mr09_3_10.pdf · M. BILBAN OBRAVNAVA BOLNIKA S POKLICNO BOLEZNIJO – »POKLICNA ANAMNEZA« MED RAZGL

MED RAZGL 2009; 48

281

povratna

nepovratna

okvara

preventiva

normalna funkcija brez pomembnega naprezanja

normalno prilagajanje kompenzacija »zlom«

obremenitev organizma

homeostaza A

B

zdra

vjesp

rem

emnj

ena

funk

cija

spre

mem

be z

drav

ja

bole

zen

mej

a ko

mpe

nzac

ije

smrt

kurativa

Slika 1. Odnos med obremenitvijo organizma in spremembo zdravja.

prilagoditev

u~in

ek

kompenzacija

povratne spremembe zdravja

nepovratne okvare

S1

A B

C

D

E

S2 S3 S4 S5

doza (ali izpostavljenost)

Slika 2. Odnos med dozo in u~inkom na organizem.

Page 6: Obravnava bolnika s poklicno boleznijo – »poklicna anamneza«medrazgl.si/arhiv/mr09_3_10.pdf · M. BILBAN OBRAVNAVA BOLNIKA S POKLICNO BOLEZNIJO – »POKLICNA ANAMNEZA« MED RAZGL

M. BILBAN OBRAVNAVA BOLNIKA S POKLICNO BOLEZNIJO – »POKLICNA ANAMNEZA« MED RAZGL 2009; 48

282 mejo popolnoma nespremenjene psihofizio-lo{ke funkcije, to~ka B pa mejo, nad katerolahko pri~akujemo negativne zdravstveneu~inke.

Slika 2 prikazuje model krivulje doze (alinivoja izpostavljenosti) in u~inka. Na podla-gi takih krivulj lahko dolo~imo ekolo{ke stan-darde okolja. Numeri~ne vrednosti standarda(S1–S5) so odvisne od stopnje varovanja zdrav-ja, ki jo `elimo zagotoviti. ^e nam je merilomeja povratnih sprememb (izognitev nepo-vratnim), bo vrednost standarda okolja S5(to~ka E na krivulji). ̂ e ̀ elimo delavce zava-rovati tudi pred povratnimi spremembami,bomo morali vrednost standarda zmanj{atina S4 (to~ka D). Standard S3 zagotavlja takozdravstveno stanje organizma, pri katerem sene bodo razvili niti tisti odgovori kompenza-cije, ki so lahko predhodnica povratne bolez-ni (to~ka C). ̂ e bi se tudi odgovori prilagaja-nja upo{tevali kot obremenitev organizma, biizbrali standard S2 (to~ka B). Z izbiro standar-da S1 (to~ka A) pa bi prepre~ili merljiv odgo-vor organizma. Na kateri stopnji dolo~imostandard, ni ve~ le zdravstvena, ampak tudiekonomska kategorija in v kon~ni fazi prete`-

no dru`bena odlo~itev. Seveda pa tudi nesmemo zanemariti dejstva, da stro{ki zmanj-{evanja ne`elenih vplivov okolja rastejo eks-ponentno z nivojem zmanj{evanja le-teh.

Na podlagi krivulje doza – u~inek lahkodolo~imo dopustne vrednosti (mejne vredno-sti) v obliki primarnih zdravstveno-ekolo{kihstandardov (najve~ji {e sprejemljiv u~inek naorganizem ali populacijo, najve~ja dopustnadoza v organizmu ob {e sprejemljivem tvega-nju – biolo{ke mejne vrednosti) in sekundar-ne zdravstveno-ekolo{ke standarde (dopustneravni izpostavljenosti vplivom okolja, ki sodolo~ene tako, da ne izzovejo reakcije v orga-nizmu nad odgovarjajo~im primarnim stan-dardom – mejna vrednost).

Zaradi preobremenitev se homeostazalahko poru{i. Odgovor na to je preobremenje-nost, ki lahko vodi do patolo{kih reakcij – dokazalnikov negativnega zdravja. Pove~an dele`kazalnikov negativnega zdravja (od tistihnajbla`jih, npr. utrujenosti, fluktuacije, bolni{-kega dopusta, po{kodb pri delu, do poklicnihbolezni, bolezni v zvezi z delom in invalidno-sti) je impulz za podjetje (in tudi za medicinodela ter v skrajni obliki celo za delovno in{-

Delovno mesto (okolje) Delavec

analizazdravstveni

pregled

kompatibilnost

da

nenezmo`en za delo

zmo`en za delo

Kara

kter

istik

e

Kara

kter

istik

e

Neza

neslj

ive

Neza

neslj

ive

Slika 3. Ocenjevanje delovne zmo`nosti.

Page 7: Obravnava bolnika s poklicno boleznijo – »poklicna anamneza«medrazgl.si/arhiv/mr09_3_10.pdf · M. BILBAN OBRAVNAVA BOLNIKA S POKLICNO BOLEZNIJO – »POKLICNA ANAMNEZA« MED RAZGL

MED RAZGL 2009; 48

283

pekcijo), da so potrebne analize (npr. usmer-jene merske analize), ki bodo razjasnile nastaleprobleme ter nakazale re{itve z morebitnimiergonomskimi, organizacijskimi in drugimiukrepi.

Obremenitve in {kodljivosti pri delu inizven dela, ki povzro~ajo akutno ali kroni~nookvaro zdravja, delimo na:

1. nefiziolo{ke delovne razmere:a) delovni ~as,b) tempo dela, ritem dela, intenzivnost,c) slaba organizacija dela,d) stati~ne obremenitve tere) preobremenjenost posameznih

organskih sistemov in organov;

2. {kodljive fizikalne dejavnike:a) toplotno okolje (mikroklima): zra~ni

tlak, temperatura zraka, vlaga v zraku,gibanje zraka, toplotno sevanje,

b) mehanski vplivi: mehanske po{kodbe,hrup, vibracije, eksplozije,

c) sevanja: radioaktivne snovi,rentgenski, ultravijoli~ni, svetlobni,infrarde~i `arki, komunikacijskoelektromagnetno valovanje, radar,

d) razsvetljava;

3. {kodljive kemi~ne dejavnike:a) {kodljivi plini in pare: enostavni

du{ljivci, kemi~ni du{ljivci, dra`ljivcizgornjih in dra`ljivci spodnjih dihal,anestetiki, narkotiki in toksi~ni plinimetaloidov,

b) aerosoli (prah, dim, megla) s svojimiu~inki: toksi~nim, iritativnim,alergogenim, kancerogenim,fotodinami~nim, infektivnimin fibrogenim (pnevmokonioze);

4. {kodljive biolo{ke dejavnike:a) mikroorganizmi, virusi, bakterije,

glivice, itd.,b) `ivali inc) rastline;

5. {kodljive psiholo{ke dejavnike:a) odgovornost,b) delo z ljudmi,c) ~asovni pritiski ind) nefiziolo{ki ritem (izmene),

nesocialni ritem itd.;

6. {kodljive socialno-ekonomske dejavnike:a) na~in `ivljenja, stanovanje, naselje,

prehrana, prosveta, socialna varnost.

POKLICNA BOLEZEN

Pojem poklicne bolezni z medicinskega vidi-ka obsega v naj{ir{em smislu besede vsa obo-lenja ali okvare zdravja, kroni~nega ali akut-nega poteka, ki so povzro~ene na delu, v ~a-su opravljanja del in nalog. Poleg vzro~negadejavnika so v nastanku poklicnih boleznipomembne tudi individualne lastnosti po-sameznika, njegova prirojena in pridobljenaodpornost ter sovpadanje s splo{nimi nepo-klicnimi obolenji. Pozitiven ali negativen vplivna pojav poklicnega obolenja imajo prav takozunanji dejavniki izven delovnega okolja,`ivljenjski in kulturni standard ter vsako-dnevni na~in ̀ ivljenja v prostem ~asu. Vzro~-ni dejavniki, ki povzro~ajo poklicna obolenja,delujejo obi~ajno nezaznavno, zaporedno,skozi dalj{e obdobje, ~esar pa ne sre~amo pripojavu poklicne travme. Za~etek poklicne-ga obolenja te`ko opazimo, ker {ele s se{te-vanjem dejavnikov, ki vplivajo na nastanekbolezni in so posamezno lahko celo neopaz-ni, prihaja do jasno izra`ene patolo{ke in kli-ni~ne oblike kroni~nega poklicnega obolenja.Kolikor so posami~ni dejavniki, ki vplivajo nanastanek bolezni, mo~nej{i, toliko so patolo{-ke in klini~ne oblike mo~nej{e ter v kraj{em~asovnem razmaku privedejo do spremembfiziolo{kega ravnovesja – to pomeni, da tokobolenja postane akutnej{i.

Pri potrjevanju poklicne bolezni in daja-nju mnenja o sposobnosti za delo, je treba odgo-voriti na naslednja vpra{anja:

• ali gre za poklicno obolenje (je na seznamupoklicnih bolezni),

• ali obstaja ~asovna in prostorska vzro~nazveza, med delom in nastankom bolezni,

• ali je poklicna {kodljivost pomemben pov-zro~itelj sedanje bolezni,

• ali obstaja sovpadanje splo{nega obolenjas poklicnim,

• ali {kodljivi poklicni dejavniki vplivajo napodalj{anje in ponovitev poklicnega obo-lenja,

• ali so~asno nepoklicno obolenje pospe{ujerazvoj in poslab{uje potek poklicnega obo-lenja,

• kak{na je epidemiolo{ka slika (masovnostobolevanja) dolo~ene poklicne bolezniv odnosu do sanitarnih lastnosti delovnegamesta,

Page 8: Obravnava bolnika s poklicno boleznijo – »poklicna anamneza«medrazgl.si/arhiv/mr09_3_10.pdf · M. BILBAN OBRAVNAVA BOLNIKA S POKLICNO BOLEZNIJO – »POKLICNA ANAMNEZA« MED RAZGL

M. BILBAN OBRAVNAVA BOLNIKA S POKLICNO BOLEZNIJO – »POKLICNA ANAMNEZA« MED RAZGL 2009; 48

284

• kak{ne so mo`nosti uporabe preventivnih,terapevtskih in drugih aktivnosti pri pre-pre~evanju, zmanj{evanju, zdravljenju inrehabilitaciji poklicne bolezni,

• ali obstaja popolna, delna, za~asna ali trajnanezmo`nost za delo ter

• ali obstaja telesna okvara.

Vzrok in izvori po{kodb na delu so najpogo-steje jasni in o~itni, ker se po{kodba klini~noizra`a v toku dogodka ali neposredno za tem.Dokazati vzro~no povezanost nekega kro-ni~nega patolo{kega stanja ali bolezni z delomje izjemno pomembno, vendar pa obi~ajnozelo te`ko. Poleg dobrega poznavanja tehno-lo{kega procesa in podatkov o kakovosti terkoli~ini poklicnih {kodljivosti, ki smo jihdobili z ekolo{kim monitoringom, je za potr-ditev poklicne bolezni nujno, da od samegadelavca dobimo iz~rpne anamnesti~ne podat-ke o delu. Cilj delovne anamneze je, da sezdravnik medicine dela spozna s skupkomdejavnikov iz delovne sredine, ki lahko po{-kodujejo organizem, in da so v vzro~ni zveziz boleznijo. Iz~rpni podatki o tehnolo{kemprocesu dela, delovnih operacijah, prisotnihpoklicnih {kodljivostih, pogojih dela, ritmu inre`imu dela, uporabi splo{ne in osebne varo-valne opreme, higienskih pogojih dela ipd. soneizogibni pri postavljanju diagnoze bolez-ni, dolo~itvi terapije in {e posebno pri izbiriprofilakti~nih aktivnosti. Podatki iz delov-ne anamneze v mo`nih poklicnih tveganjih sene nana{ajo samo na aktualni poklic, ampakna vse aktivnosti, ki jih je delavec opravljalmed svojo delovno dobo (mo`ni pozni alizapozneli vplivi poklicne {kodljivosti).

Pri poklicih boleznih potrditev klini~neslike, prizadetosti funkcije in morfologijaorganov vklju~ujejo tudi posebne postopke,ki se ne uporabljajo pri diagnostiki nepoklic-nih obolenj. Pri nepoklicnih obolenjih se pri-zadetost zdravja lahko dokazuje z uporaboobjektivnih diagnosti~nih metod, lahko pa sediagnoza postavi tudi na podlagi podatkovbolnika ali subjektivne ocene zdravnika. Pripoklicnih boleznih se mora diagnoza obvez-no potrditi z diagnosti~no metodo, ki lahkoobjektivno potrdi prizadetost zdravja (priza-detost se lahko izka`e s koli~inskim kazalcem).Pri nekaterih boleznih se diagnosti~ni posto-pek ne razlikuje glede na poklicni vzrok (ok-vara se potrjuje enako ne glede na to, ali gre

za poklicni ali nepoklicni dejavnik). Pri neka-terih poklicnih boleznih pa je diagnosti~nipostopek specifi~en in zna~ilen samo za njih(npr. potrjevanje povezanosti odstopanj oce-njevalnih parametrov z delovno izpostavlje-nostjo). Diagnosti~ni postopek pri poklicnibolezni obsega ob{irno diferencialno diagno-stiko, ker se poklicna bolezen pogosto potr-juje {ele takrat, ko so na podlagi negativnihdiferencialnodiagnosti~nih postopkov izklju-~ene druge bolezni enake klini~ne slike.

Odkrivanje poklicnih bolezni, bolezni, kiso povezane z delom, ali odkrivanje simpto-mov, ki bi lahko bili povezani z delom, se obi-~ajno za~ne v ambulanti izbranega oz. oseb-nega zdravnika. Zelo lahko jih je spregleda-ti, posebno {e, ~e nimamo osnovne informa-cije o pacientovem delu, izpostavljenosti intudi ne vemo, kak{na je povezava med more-bitno izpostavljenostjo ter simptomi (znakiobolenja). Prepogosto po{iljanje na bolni{kidopust zaradi iste diagnoze mora vzbuditisum, da gre za vzrok, ki se ponavlja. Od izbra-nega zdravnika ne pri~akujemo, da poklicnobolezen potrdi, ampak da poglavitne te`avein morebitne odklone v zdravju pove`e z de-lovnim okoljem pacienta ter sodeluje s poob-la{~enimi zdravniki, ki pa morajo svoje znanjeusmeriti v bolj izbrano smer.

Obdobni pregledi, ki jih opravljajo poob-la{~eni zdravniki, ne morejo biti opravi~ilo,da bi izklju~no nanje prelagali breme odkri-vanja izpostavljenosti in razvoja poklicnesimptomatike. Ti delavca pregledujejo le natri do pet let, vmesno obdobje pa pripadaizbranemu zdravniku, prav tako pa je izbra-ni zdravnik tisti, ki mu pacient tudi najve~pove. Zato bi bilo izjemno pomembno, da bimed izbranim in poobla{~enim zdravnikomobstajala neprestana (tudi predpisana) pove-zava.

EU v direktivi 90/326/EEC dr`avam ~la-nicam priporo~a, da sprejmejo seznam poklic-nih bolezni, ki jih je objavila v aneksu I. Navajapa tudi seznam bolezni v zvezi z delom (angl.Additional list of diseases suspected of beingoccupational in origin), objavljenih v aneksu II,za katere priporo~a, da jih dr`ave ~lanice poz-neje vklju~ijo na seznam poklicnih bolezni.

V obeh seznamih so diagnoze navedenele redko, gre bolj za izpostavljenost. Vsakadr`ava ~lanica se mora sama odlo~iti, katere

Page 9: Obravnava bolnika s poklicno boleznijo – »poklicna anamneza«medrazgl.si/arhiv/mr09_3_10.pdf · M. BILBAN OBRAVNAVA BOLNIKA S POKLICNO BOLEZNIJO – »POKLICNA ANAMNEZA« MED RAZGL

MED RAZGL 2009; 48

285

diagnoze bo vklju~ila med poklicne bolezniin predvsem kak{ni bodo pogoji, da bo nekabolezen priznana kot poklicna.

Za poklicno bolezen je pomembna izpo-stavljenost, ki je povezana z verjetnostjo na-stanka bolezni. Diagnoza poklicne bolezni senamre~ ne razlikuje od klini~ne v ni~emer,razen v izpostavljenosti ali vzroku. Npr. plju~-ni rak, povzro~en zaradi izpostavljenostiazbestu ali niklju, se ne razlikuje od tistega, kiga povzro~a kajenje, bistven pa je podatek o iz-postavljenosti, ki bo v enem primeru plju~nirak priznal za poklicno bolezen, v drugempa ne. Zdravljenje je v obeh primerih enako.Vpra{anje pa je, ali so snovi, razmere ali dru-gi dejavniki delovnega okolja bistveno aliv celoti vplivali na nastanek neke bolezni, dabi jo lahko imenovali poklicno. Jasno je torej,da je diagnoza poklicne bolezni pomembnapredvsem zaradi: pravic, ki jih ima poklicnobolan delavec, potrebe po takoj{nji terapijidelovnega mesta in kon~no za raziskovalneter posledi~no preventivne namene.

Za zdravnika, ki dela v splo{ni praksi, jepomembno, da se zaveda velike verjetnosti,da se bo ob eni poklicni bolezni pojavila {edruga in tretja in je torej treba zdraviti delov-no mesto (okolje), ~e ho~emo, da se bo pojav-ljanje bolezni ustavilo. Delavec, ki je za takoboleznijo zbolel, pa ima pravico do od{kod-nine.

Pri raziskovanju poklicnih bolezni se neukvarjamo s tem, ali naj neko bolezen {teje-mo za poklicno ali ne, ampak raziskujemo,kak{en dele` je imel pri nastanku boleznivzrok iz delovnega mesta (okolja). Pri temupo{tevamo {e vse druge vzroke za nastanekiste bolezni in jih tudi poimenujemo, med nji-mi i{~emo razmerja (neodvisna ali odvisna,torej sinergisti~na) ter jih koli~insko vredno-timo. [tevilni raziskovalci namre~ pogostoopisujejo bolezen kot posledico enega samegavzroka, vendar nas izku{nje silijo k ugotovi-tvi, da vzrok sestavljajo {tevilne komponen-te. Zato lahko »zadosten vzrok«, ki povzro~abolezen, definiramo kot niz minimalnih vzro-kov, ki bolezen povzro~ijo. Ve~ina minimal-nih vzrokov za nastanek bolezni je neznanih.V vsakdanji praksi obstaja nagnjenost, da setakrat, ko je znan en ali nekaj dejavnikov tve-ganja, vsem ljudem, ki ga imajo, pripisuje ena-ko tveganje za nastanek bolezni. Dejstvo pa

je, da bodo nekateri izpostavljeni {kodljivi sno-vi vse ̀ ivljenje in ne bodo zboleli, pri drugihpa bo za nastanek bolezni zadostovala ̀ e krat-kotrajna izpostavljenost.

Poklicne bolezni in bolezni, ki so poveza-ne z delom, izhajajo iz ve~ vzrokov, njihove-ga pojavljanja pa najve~krat ne pripisujemole delu. Tako je npr. pri astmi, plju~nem raku,raku na mehurju, skupini levkemij in raku nadojki individualna vzro~na diagnoza najve~-krat te`ka ali po ve~ini celo nemogo~a. Govo-rimo le o stopnji verjetnosti, s katero trdimo,da ima ~lovek, ki je bil izpostavljen dolo~enikoncentraciji {kodljive snovi dolo~eno ~asovnoobdobje (skupna izpostavljenost), dolo~enotveganje, da je bila bolezen pogojena prete`nozaradi dolo~ene izpostavljenosti neki snovi.V poklicni vzro~nosti le redko govorimo o stood-stotni verjetnosti, da je bolezen poklicna.

Pri odkrivanju poklicnih vzro~nih dejav-nikov je nujno zelo dobro poznati delo, ki gadelavec opravlja, kamor sodi tudi poznavanjemetod industrijske higiene oz. metod preu-~evanja izpostavljenosti. Ni dovolj, ~e re~emo,da je delavec varilec, ampak moramo npr.vedeti, po kateri metodi vari. Razli~ne meto-de varjenja namre~ ustvarjajo razli~ne pline,razli~ne kemi~ne sestave in razli~no velikepra{ne delce. V takih razmerah je pomemb-no definirati snov, ki bolezen povzro~i. ̂ e paho~emo dolo~ati povezavo med odmerkom inu~inkom, je pomembno izmeriti jakost dolo-~enega dejavnika.

Ko dolo~amo povzro~itelja, hkrati meri-mo tudi druge sodelujo~e mo`ne povzro~ite-lje, ki lahko u~inek spremenijo, lahko delujejokot »confounderji« ali »sinergisti«, npr. v topil-nicah so delavci izpostavljeni formaldehiduin furanom, poleg tega pa {e prahu peska insaj. Zato je pomembno definirati, ~emu je bilpacient izpostavljen, koliko ~asa in kdaj. Izve-deti je treba tudi, katere razvade ima in aliso te kakor koli pripomogle k nastanku poklic-ne bolezni. Npr. pri delavcu, ki je izpostavljenazbestu, je verjetnost, da bo dobil raka na plju-~ih, pribli`no {tirikrat ve~ja kot pri neizpo-stavljenem. ̂ e pa je le kadilec, je ta verjetnostpribli`no osemkrat ve~ja kot pri nekadilcu.^e je kadilec izpostavljen hkrati {e azbestu,je verjetnost, da bo zbolel za plju~nim rakom,ve~ kot {tiriinpetdesetkrat ve~ja. Povzro~i-telji poklicnih bolezni so lahko tudi stranski

Page 10: Obravnava bolnika s poklicno boleznijo – »poklicna anamneza«medrazgl.si/arhiv/mr09_3_10.pdf · M. BILBAN OBRAVNAVA BOLNIKA S POKLICNO BOLEZNIJO – »POKLICNA ANAMNEZA« MED RAZGL

M. BILBAN OBRAVNAVA BOLNIKA S POKLICNO BOLEZNIJO – »POKLICNA ANAMNEZA« MED RAZGL 2009; 48

286

proizvodi ali me{anice, ki jih je treba {ele odkri-ti, lahko so neergonomski pogoji delovnegamesta, stresna situacija, ki jo kot tako do`iv-ljajo le posamezniki ali celo ve~ina delavcev.

OBRAVNAVA IN DIAGNOZABOLNIKA S SUMOM, DA IMAPOKLICNO BOLEZEN

Obravnava in diagnoza pri bolnikih z bolez-nijo, ki je povezana z njihovim delom, zahtevaveliko ve~ ~asa kot splo{na obravnava bolni-ka. Pri tem bi morali paziti, da diagnoze nepostavimo prehitro, {e preden preu~imo vsepodatke, saj ima lahko nepravilna diagno-za dolgoro~ne {kodljive posledice za bolnika.Za postavitev pravilne diagnoze so pogostopotrebni pregled zdravstvene kartoteke bol-nika, razli~na testiranja in druge diagnosti~nepreiskave, pa tudi obisk zdravnika na delov-nem mestu bolnika. Mnogi delavci le s te`a-vo sprejmejo diagnozo. ^etudi gre npr. zadedno motnjo in se bolezen pri bolniku pogo-sto prvi~ pojavi v odrasli dobi, jo lahko spro-`ijo dejavniki, povezani z delovnim mestom.Tudi poslab{anje bolezni pogosto povezujejoz delovnim mestom. Podobno velja za mnogedruge konstitucionalne bolezni.

Medicinska ekspertiza je ocena stopnje invrednosti ohranjenih funkcij, ocena njihoveuporabnosti, pogojev in na~inov ter vpogle-da v prognozo bolezni.

Oris pregleda delavcev zaradi poklicnebolezni:

1. anamneza,2. opis del in nalog na delovnem mestu,3. sedanje zdravljenje,4. sedanje te`ave,5. zdravstvena anamneza,6. dru`inska anamneza,7. socialna anamneza,8. osebni podatki,9. pregled zdravstvene kartoteke,

10. fizikalni status,11. diagnoza,12. utemeljitev diagnoze,13. razprava,14. stanje glede ne/sposobnosti za delo,15. dejavniki nesposobnosti za delo:

• subjektivni,• objektivni,

16. dolo~itev odstotka vzro~ne povezanosti,

17. zdravstvena oskrba v prihodnje,18. poklicna rehabilitacija:

• omejitev dela.

Po{kodbe v anamneziin sedanje te`ave

Pomembno je natan~no ugotoviti, katero ana-tomsko podro~je je bilo prvi~ prizadeto. Datumprvega pojava bolezni je pomemben, saj lah-ko sprememba ergonomskih zna~ilnostidelovnega mesta in stik z novimi snovmi, alicelo ve~ji ali mo~nej{i stik s snovmi, ki jih jesicer bolnik lahko brez te`av uporabljal ̀ e dlje~asa pred tem, povzro~i izbruh bolezni. ̂ e pri-de v ~asu, ko je oseba odsotna z dela, do izbolj-{anja, po vrnitvi na (isto) delovno mesto pase stanje vedno poslab{a, skoraj vedno ugo-tovimo povezavo bolezni z delovnim mestom.Tudi zdravila, ki se dobijo brez recepta, indoma~a zdravila pogosto vsebujejo kontakt-ne alergene, ki so v~asih lahko edini vzrok bol-nikovih te`av.

Delovna anamneza

Bolnikov opis del in nalog na delovnem mestuje pogosto natan~nej{i in to~nej{i kot uradninaziv delovnega mesta. Niso redki primeri, koje bolnik dolo~eno delo opravljal dlje ~asa {epred pojavom bolezni. To nakazuje na more-bitno uvedbo oz. pojav novega proizvodnegapostopka ali novih snovi, bodisi na delovnemmestu bolnika, ali pa na bolnikovem domu.Opi{emo tudi ~as nastanka prvih sprememb,morebitno obolevnost sodelavcev, potek bolez-ni ob morebitni spremembi delovnega mesta,podatke o honorarni zaposlitvi ter povezano-sti lokacije `ari{~ bolezni in obremenitev nadelu. Zahteva se opis snovi, s katerimi je obo-leli v kontaktu med procesom proizvodnje(varnostni list, ki vsebuje podatke o istovet-nosti nevarne snovi, fizikalnih lastnostih,stopnji nevarnosti po`ara in eksplozije, nevar-nosti za zdravje, reaktivnosti, ekolo{ke nevar-nosti, postopke pri razlivanju, raztresanjuali uhajanju snovi, podatke o posebnih vars-tvenih ukrepih, na~inu skladi{~enja in ozna-~evanja ter transporta), ob podatku, ali greza stalen ali ob~asen (opredelitev) kontakt.

Opisi del in nalog, ki jih imajo podjetja terso bili prvotno namenjeni nagrajevanju delav-

Page 11: Obravnava bolnika s poklicno boleznijo – »poklicna anamneza«medrazgl.si/arhiv/mr09_3_10.pdf · M. BILBAN OBRAVNAVA BOLNIKA S POKLICNO BOLEZNIJO – »POKLICNA ANAMNEZA« MED RAZGL

MED RAZGL 2009; 48

287

cev, vsebujejo podatke o telesnih, du{evnihin socialnih pogojih dela, vendar so s tega vidi-ka kakovostno in koli~insko presplo{ni, o~ita-mo pa jim lahko tudi nezadostno strokovnost.Podjetja pogosto razpolagajo tudi z merjeni-mi podatki o delovnem okolju, ki so sicer zelonatan~ni, niso pa vselej reprezentativni (spre-menljivost delovnih razmer, meritve le enelokacije celovitega delovnega mesta, kraj{i inne polni delovni ~as ipd.). Seveda pa nas koneckoncev zanima predvsem ~lovekovo delova-nje, pa tudi skladnost z obstoje~imi predpisi.

Bistveno ve~ podatkov nam prav gotovoda preiskava delovnega mesta, ki nam v smi-slu diagnoze delovnega mesta pove kaj, kje,v kak{nih pogojih, s ~im in kako delavec dela,kak{ne obremenitve pri tem nastajajo, kate-re telesne in du{evne lastnosti in zmogljivo-sti so potrebne pri tem ter kak{na je stopnjazdravstvene ogro`enosti in tveganja za po{-kodbe.

Nevarnost je okoli{~ina ali stanje, ki lahkoogrozi ali po{koduje delavca oz. okvari njego-vo zdravje.

Tveganje je verjetnost, velika ali majhna,da nevarnost povzro~i po{kodbo ali zdrav-stveno okvaro (mo`ne po{kodbe ali bolezni).

Tveganje, povezano s posebno situacijo alitehni~nim procesom, izhaja iz kombinacije:

• verjetnosti, da pride do po{kodbe ali zdrav-stvene okvare; ta je povezana s pogostostjodostopa ali ~asom prisotnosti oseb v ne-varnem delovnem okolju (izpostavljenostnevarnosti), in

• najvi{je predvidljive {kode; merilo za {ko-do na ~loveku je lahko resnost po{kodbeali zdravstvene okvare ({tevilo izgubljenihdelovnih dni), ki variira kot funkcija ve~deloma predvidljivih spremenljivk.

Ocenjevanje tveganja je sistemati~no bele`e-nje in prou~evanje vseh dejavnikov delovnegaprocesa z namenom ugotoviti mo`ne vzrokeza nastanek po{kodb pri delu, poklicnih bolez-ni, bolezni v zvezi z delom ter {kode in mo`-nosti prepre~evanja, odpravljanja in zmanj{e-vanja tveganj.

Nadzorovanje tveganja pomeni, da seizvedejo vsi ukrepi, ki so mogo~i, da delavecali druga oseba ne bo utrpela po{kodbe alizdravstvene okvare.

Analiza varnosti je uporabno orodje, kate-rega namen je zlasti trojen:

• spoznavanje varnostnih razmer (skrbnoraziskovanje, kaj je tisto, kar lahko ogrozivarnost in zdravje delavca),

• oblikovanje na~rta ukrepanja (hierarhija –prednostni red ukrepov za dvig varnosti inzdravja pri delu) ter

• na~in monitoringa za trajno izbolj{evanjerazmer.

Cilj ocene tveganja je zagotoviti, da nih~e nebo po{kodovan oz. ne bo zbolel zaradi dela,ki ga opravlja, ali {e {ir{e, da bodo delavciopravljali svoje delo zdravi in zadovoljni.

Temelj novega koncepta varnosti in zdrav-ja delavcev pri delu je ekonomika, podporagospodarnemu poslovanju podjetij, konku-ren~nosti in boniteti. Filozofija temelji navzpostavitvi in poglobitvi motiviranosti za var-nost in zdravje pri delu pri vseh zaposlenih.Pri nizki stopnji varnosti so stro{ki zaradi nez-god in zdravstvenih okvar visoki, z nara{~a-jo~o skrbjo za varnost pa padajo. Novo je, dastro{ki za motivacijo in ve~anje »kulture var-nosti« tudi od za~etnih velikih stro{kov z na-daljnjo skrbjo za varnost in zdravje padajo.Torej ne nastane minimum kot ekonomskikompromis med stro{ki zaradi nevarnosti intistimi za varnost, ampak oboji z rastjo oza-ve{~enosti vseh v podjetju upadajo.

Analiza varnosti oz. tveganja, ki zagotavljatrajni napredek, je orodje za ~im bolj u~inkovi-to ukrepanje, za ukrepanje ravno v pravi sme-ri in orodje za presojo u~inkovitosti izvedenihukrepov. Pri tem ukrepanje zajame tri ena-kovredne podpore varnosti in zdravja, ki so:

• tehnika (+ nevarne snovi): verjetnost nez-god ali zdravstvenih okvar zaradi odpovediali nezadostne varnosti tehnike (naprav,priprav, okolja),

• ~lovek (delavec): verjetnost nezgod alizdravstvenih okvar zaradi napa~nega rav-nanja uporabnikov, upravljavcev tehniketer nezgod in okvar, ki jim botrujejo napa~-no razpoznavanje nevarnosti in stanja alinapa~en odziv, neznanje, neusposoblje-nost, lahkomiselnost, nepazljivost ipd., in

• organizacija: verjetnost nezgod ali zdrav-stvenih okvar zaradi slabe organizacije dela,neprilagojenosti zahtev in obremenitevzmo`nostim delavca, neusklajenosti preno-sa informacij in materiala, obremenjeva-nja ljudi, za katere to ni potrebno, ipd.

Page 12: Obravnava bolnika s poklicno boleznijo – »poklicna anamneza«medrazgl.si/arhiv/mr09_3_10.pdf · M. BILBAN OBRAVNAVA BOLNIKA S POKLICNO BOLEZNIJO – »POKLICNA ANAMNEZA« MED RAZGL

M. BILBAN OBRAVNAVA BOLNIKA S POKLICNO BOLEZNIJO – »POKLICNA ANAMNEZA« MED RAZGL 2009; 48

288

Do odkrivanja tveganja pridemo s:a) sodelovanjem z delavci oz. posvetovanji

z njimi, s soo~anji z njihovimi pogledi namorebitna tveganja in njihove {kodljiveu~inke;

b) sistemati~nim preverjanjem vseh dejavni-kov, ki sestavljajo dejavnost:• spremljanje, kaj se dejansko dogaja na

delovnem mestu oz. med delovnim pro-cesom (v praksi se lahko delo razliku-je od tega, kar je dolo~eno v navodilih).Delovne razmere, ki bi jih morali obrav-navati, so med drugim: nove instalacije,prevzem in distribucija, obi~ajne dejav-nosti, vzdr`evanje in ~i{~enje;

• obravnavanje nerutinskih in nestalnihdejavnosti (npr. vzdr`evanje, natovar-janje in raztovarjanje, zbiranje vzorcev,spremembe v proizvodnem ciklu);

• upo{tevanje nena~rtovanih, a predvi-dljivih dogodkov, kot so npr. motnjedelovnega procesa;

c) seznanjanjem z dejavniki dela, ki lahkopovzro~ijo {kodo (tveganja), in osredoto-~anjem na tiste, ki imajo zaradi zna~ilnostidelovne dejavnosti ve~jo mo`nost pojava.

Namen ocenjevanja tveganja vklju~uje pre-pre~evanje le-tega na delovnem mestu, karnaj bi bil vedno tudi cilj, ~eprav v praksi nivedno uresni~ljiv. Kadar tveganja ni mogo~epopolnoma odstraniti, bi bilo treba njegovobseg vsaj zmanj{ati in preostanek nadzoro-vati.

Ocenjevanje tveganja bi moralo biti zasno-vano in izpeljano na na~in, da bi bilo v pomo~tako delodajalcem kot delavcem, ki opravlja-jo svoje delo v prostoru, kjer se ocenjevanjeizvaja.

Pri vsakem ocenjevanju in odpravljanjutveganja oz. izvajanju kontrolnih ukrepovna podlagi njegovih spoznanj je bistveno, datveganja ne prestavljamo. To pomeni, da z re-{itvijo enega problema ne smemo povzro~itidrugega.

Ravno tako je pomembno, da se tveganjene prena{a navzven; npr. pri odvajanju {ko-dljivih snovi s prezra~evanjem na na~in, dabi odvod teh snovi pomenil tveganje za drugodelovno mesto oz. obmo~je, kjer se nahajajoljudje.

Cilj ocene tveganja je s ~im manj{imisredstvi odpraviti preostale nevarnosti ali jih

zmanj{ati na najmanj{o mo`no mero. Ocenaje tudi trajni proces za dvig ravni varnosti invarnostne kulture v podjetju, zato jo je trebaposodabljati in ukrepe preveriti in spremeniti,~e se poka`e, da je to potrebno in mogo~e.

Ocena tveganja nikakor ni le izpolnjevanjepredpisane formalnosti, {e manj pa dodatnamo`nost tr`enja oz. zaslu`karstva izvajalcevna ra~un neve{~ih delodajalcev, kot jo neka-teri preradi razumejo.

Ne glede na vrsto postopka ocene tvega-nja, vsebujejo vsi postopki praviloma nasled-nje zna~ilne korake:• opredelitev podro~ja ocene,• seznam delavcev, njihove zna~ilnosti

in opravila,• sistemati~ni pregled in ozna~bo mo`nih

nevarnosti in ogro`enosti, ki temelji na:podatkih o dosedanjih po{kodbah, zdrav-stvenih okvarah, poklicnih boleznih, inva-lidnosti, zmanj{ani delovni zmo`nosti ipd.,podatkih o nevarnostih in {kodljivostih pripodobnih delovnih in proizvodnih postop-kih,

• kontrolnik (opomnik) ali seznam nevarnostiin {kodljivosti,

• opredelitev ugotovljenih nevarnosti in{kodljivosti (tukaj se metode razlikujejo):po velikosti (kakovostni postopek) ali poskladnosti s predpisi (koli~inski postopek),

• izbira vrste ukrepov za odpravo oz.zmanj{anje nevarnosti in {kodljivosti,

• dolo~itev ukrepov: po vsebini, rokihin zadol`itvah za njihovo izvedbo,

• kontrola izvedbe in u~inkovitostiizvedenih ukrepov ter

• na~rt nadaljnjih aktivnosti za zvi{anjeravni varnosti in zdravja pri delu.

Obisk v obratu

Ugotavljanje pogojev dela v obratu je pomem-ben del {tudije primera bolnika s poklicnoboleznijo, ki pa ga zdravniki pogosto zanemar-jajo. Pri obisku naj se zdravnik ne bi osredoto-~il izklju~no na delovno mesto delavca, ampakna celoten obrat ali vsaj na celoten oddelek.Z izku{enim delavcem kot vodi~em naj sezdravnik sprehodi med razli~nimi delovnimimesti v obratu. Ugotavlja naj pojavnost bolez-ni v preteklosti, prisotnost in`enirske kontrole(delovanje strokovne slu`be varstva pri delu,kontrole obremenitev, nevarnosti in {kodlji-

Page 13: Obravnava bolnika s poklicno boleznijo – »poklicna anamneza«medrazgl.si/arhiv/mr09_3_10.pdf · M. BILBAN OBRAVNAVA BOLNIKA S POKLICNO BOLEZNIJO – »POKLICNA ANAMNEZA« MED RAZGL

MED RAZGL 2009; 48

289

vosti pri delu, morebitne podatke ekolo{ke-ga, biolo{kega in epidemiolo{kega monitorin-ga), varstvene ukrepe ({e posebno uporaboosebne varovalne opreme) in splo{ne zna~il-nosti delovnega okolja v obratu, vklju~nos splo{no temperaturo in relativno vla`nost-jo. Varnostni listi morajo biti na razpolagodelavcem, ~e pa ima obrat tudi oddelek zaraziskave in razvoj, lahko zdravnik tudi tamdobi dodatne informacije. Pogovor z delavcemnaj zdravnik opravi na samem in pri temdelavcu da mo`nost, da se odprto pogovorio delovnih pogojih, svojem mnenju o odnosuvodstva obrata do tega problema itn. Pripra-vi naj tudi natan~no pisno poro~ilo o obisku.

Predhodna zaposlitev

Pomembne so tudi zna~ilnosti predhodnezaposlitve bolnika in morebitne obolevnostiter predhodna izpostavljenost delovnemuokolju, ki bi lahko predstavljalo tveganje zadelav~evo zdravje. Pomembno vpra{anje je,ali je bila tudi na predhodnih delovnih mestihopravljena ocena tveganja in ali so delovnamesta ovrednotena kot zdravju {kodljiva inzakaj, ali je delovno mesto primerno za `en-ske, nose~e delavke, ̀ enske, ki dojijo, ali je pri-merno za kroni~ne bolnike s prizadetimiorgani (`iv~evje, ~utila, obto~ila, gibala, diha-la, ko`a), ali je primerno za invalide, mladeali starej{e delavce.

Dejavnosti v prostem ~asu

[tirideseturni delovnik zajema le pribli`noeno tretjino tedna, zato je v preostalem ~asu{e vedno precej prilo`nosti za {tevilne obre-menitve, {kodljivosti in tveganja oz. za stiks snovjo ali energijami, ki bi lahko povzro~i-le te`ave pri bolniku: drugo honorarno delo,konji~ki, delo v hi{i in na vrtu ipd. Posebnopomemben podatek je, kako so se morebit-ne te`ave spreminjale v ~asu izven izpostav-ljenosti (letni dopust, vikend, bolni{ki dopust),ob zdravljenju in brez njega (ponovitev spre-memb v odvisnosti od izpostavljenosti).

Pretekla zdravstvena anamneza

Zelo pomembna je pretekla osebna anamneza.Npr. – ~etudi ima 15–20 % splo{ne populaci-je v dru`inski ali osebni anamnezi atopi~nobolezen, to pogosto spregledajo kot morebiten

vzrok ponavljajo~ega se dermatitisa, {e poseb-no pri frizerkah, gostinskem osebju, medicin-skem in zobozdravstvenem osebju, pri servi-serjih avtomobilov in tovornjakov ipd. Celopri osebah, ki imajo le blago atopijo, se lah-ko pojavi hud poklicni dermatitis rok v ~asuprve zaposlitve na tem delovnem mestu, insicer po ve~kratnem stiku z dra`ilnimi snov-mi. Tudi luskavico lahko poslab{ajo meha-ni~ne po{kodbe ko`e, {e posebno ponavljajo~ese mo~no trenje in pritisk na roke.

Dru`inska anamneza

Prav tako nam dragocene podatke lahko dadru`inska anamneza. Zanimajo nas dru`in-sko pogojena obolenja kot npr. sladkornabolezen, rak, zvi{an krvni tlak, du{evne bolez-ni, `iv~no mi{i~ne bolezni, epilepsija, dednopogojena naglu{nost in druge.

Navade

Pri jemanju anamneze je treba bolnika pov-pra{ati tudi o navadah oz. razvadah: kajenje,pitje alkoholnih pija~, jemanje psihoaktivnihsnovi, u`ivanju kave, pa tudi o rednosti dnev-ne prehrane, prehrane med delom in telesneaktivnosti.

Pregled po sistemih

Ker je za u~inkovito in varno opravljanje delapotrebno usklajeno delovanje ~loveka kot celo-te, moramo za potrebe ocenjevanja delovnezmo`nosti pri oceni zmogljivosti bolnika lo~i-ti vsaj dve ravni.

Prva raven predstavlja oceno funkcijskesposobnosti organa oz. organskega sistema,tako kot jo omogo~ajo klini~no razpolo`ljivein strokovno utemeljene metode in tehnike,skladno z bolezenskim stanjem in obsega:

• primeren opis zdravstvenega stanja z izvi-dom klini~nega pregleda, rezultate oprav-ljenih funkcijskih testov in preizkusov, pri-merjane z veljavnimi standardi/normativi,ki lahko prispevajo k objektivnosti funkcij-ske sposobnosti bolnika in/ali potrdijo traj-no morfolo{ko okvaro;

• ob simptomih in znakih, za katere ni narazpolago dovolj standardiziranih metodin tehnik merjenja (npr. strah, bole~ina,zadihanost, utrujenost, nemir), je dragocenopodrobnej{e mnenje specialista klinika o tem,

Page 14: Obravnava bolnika s poklicno boleznijo – »poklicna anamneza«medrazgl.si/arhiv/mr09_3_10.pdf · M. BILBAN OBRAVNAVA BOLNIKA S POKLICNO BOLEZNIJO – »POKLICNA ANAMNEZA« MED RAZGL

M. BILBAN OBRAVNAVA BOLNIKA S POKLICNO BOLEZNIJO – »POKLICNA ANAMNEZA« MED RAZGL 2009; 48

290

v kolik{nem obsegu so povezani z bolezen-skimi spremembami posameznega organa,organskega sistema oz. organizma v celotiter drugimi lastnostmi bolnika (npr. spol,starost, prisotnost drugih bolezni in z nji-mi povezano jemanje dolo~enih zdravil);

• prognosti~no oceno zdravstvenega stanjabolnika (kratkoro~na oz. dolgoro~na, ~e jemogo~e) glede na osnovno bolezen. Z njoje povezana ocena stopnje ogro`enosti (z vi-dika vitalne ogro`enosti, z vidika lastne invarnosti drugih), npr. mo`nost nenadnihmotenj zavesti, vklju~no s spro`ilnimi dejav-niki;

• za vklju~evanje v delo in delovno okolje jelahko pomembna ocena mo`nih stranskihu~inkov in postopkov zdravljenja – kako seka`ejo (lokalno, sistemsko), koliko ~asa lah-ko trajajo (prehodni, trajni);

• neredko je potrebna objektivna in podrob-nej{a ocena posebnih potreb in odvisnosti,npr. od dolo~enih tehni~nih pripomo~kov,posebne potrebe pri prehranjevanju, potreb-na pomo~ druge osebe.

Vendar pa vsi ti podatki praviloma ne zado{-~ajo za oceno dolo~ene delovne zmo`nosti.Druga raven ocenjevanja posega na vsa podro~-ja ~lovekovega delovanja, ki so lahko pomemb-na za delo. Upo{teva funkcijsko zmogljivostvseh organskih sistemov in njihov pomen priizvedbi enostavnih in sestavljenih aktivnosti,ki jih zahteva delo.

Ocenjevanje na tej ravni praviloma pre-sega delo in znanje specialista posameznestroke. Opravi ga lahko interdisciplinarna sku-pina, ki naj bi jo vodil specialist medicine dela,kot npr. skupina za poklicno rehabilitacijo.Mogo~e je tudi, da izbrani osebni zdravnik pri-dobi ocene ustreznih strokovnjakov, vklju~noz mnenjem specialista medicine dela.

Ta stopnja lahko obsega:

• oceno splo{ne telesne vzdr`ljivosti: po-membna je za oceno opravljanja dela kottudi za uresni~evanje rekreativno-rehabi-litacijskega in socialnega ̀ ivljenja, za dolo-~anje dol`ine delovnega ~asa – dolgotrajninapori naj ne bi presegli 30–40 % obreme-nitve, ki jo je oseba vzdr`ala med testombrez pojava bolezenskih simptomov in zna-kov –, za oceno pojava pove~ane utrudlji-vosti (v kolik{ni meri je pogojena psihi~no)in z njo povezane sposobnosti za delo v iz-menah ipd.;

• oceno gibalne sposobnosti: pomembna jeizvedba in vzdr`ljivost za trajanje in ponav-ljanje vseh enostavnih in sestavljenih tele-snih aktivnosti, pri katerih sodelujejo trup,zgornja in spodnja uda, obvladovanje pre-hodov oz. menjavanje telesnih polo`ajev;ta ocena ugotavlja tudi, ali gibalna sposob-nost zado{~a za uporabo osebnih in javnihprevoznih sredstev itd.;

• oceno sposobnosti vida, sluha, ravnote`ja;• oceno sposobnosti sporazumevanja: govorno

sporazumevanje je lahko prizadeto na rav-ni razumevanja govora, izra`anja ali sluha;

• oceno mo`ganskih funkcij: preiskave pose-gajo na podro~je ocene vi{jih psihi~nihfunkcij – lahko so motnje klini~no slabozaznavne, nanje ka`ejo le heteroanamne-sti~ni podatki, vplivajo pa na ponovno vrni-tev na delo ipd.;

• oceno psihi~nega stanja: pomembna je pra-vo~asna zaznava razli~nih strahov, tesnob-nosti, spremenljivega razpolo`enja, slabevklju~enosti v socialno okolje, pomembna jeocena stopnje resnosti motenega spanja ipd.;

• oceno motivacije, osebnostne zrelosti instali{~: za vra~anje na delo so to pomemb-ne lastnosti, ne more jih jasno in pravilnoopredeliti zdravnik, ki osebe ne poznadobro oz. je sploh ne pozna iz ~asa predzbolelostjo; posebno za presojo motivacijeje pomembno sodelovanje izbranega oseb-nega zdravnika.

Seveda ni pri vsakem bolniku potrebna ocenavseh navedenih zmogljivosti in sposobnosti.

Pregled zdravstvene kartoteke

^eprav je zdravstvena kartoteka pogosto zeloobse`na, jo je treba temeljito pregledati, daz dobljenimi podatki dopolnimo anamnezo,ki jo je podal bolnik.

Fizikalni pregled

Pregled naj ne bo omejen le na prizadeti deltelesa, saj lahko prisotnost sprememb na dru-gem predelu spremeni za~etni klini~ni vtiszdravnika.

Posebne preiskave

Specifi~en biolo{ki monitoring, v kateremspremljamo prisotnost vpletene snovi ali nje-nih presnovkov v biolo{kem materialu ~loveka.

Page 15: Obravnava bolnika s poklicno boleznijo – »poklicna anamneza«medrazgl.si/arhiv/mr09_3_10.pdf · M. BILBAN OBRAVNAVA BOLNIKA S POKLICNO BOLEZNIJO – »POKLICNA ANAMNEZA« MED RAZGL

MED RAZGL 2009; 48

291

Diagnoza

Vpi{emo specifi~no diagnozo in mnenje gledepovezave bolezni z delovnim mestom.

Za~asna in stalna nesposobnostza delo

Vpi{emo in opi{emo stanje za~asne ali stalnenezmo`nosti za delo (invalidnosti).

V za~etku vsake bolezni ali po{kodbe, torejv akutni ali subakutni fazi, se moramo odlo-~iti o sposobnosti za delo obolelega. V temprimeru gre za za~asno nezmo`nost za delo.Ocenjujemo trenutno zdravstveno stanjedelavca, ki je prizadeto zaradi bolezni ali po{-kodbe, oz. sposobnost delavca, da pri dolo~e-nem zdravstvenem stanju opravlja svoje delov tem trenutku.

Absolutna za~asna nezmo`nost za delo niodvisna od delovnega mesta, del in nalog, kijih delavec opravlja. Nezmo`nost je absolut-na, in to ne samo za dolo~eno, ampak za kate-ro koli delo, ne glede na spol, starost ali poklic.V tej fazi bolezni je za~asna nezmo`nost zadelo medicinsko opravi~ena in nujna ter se{teje za integralni del zdravljenja in medicin-ske rehabilitacije. V fazi rekonvalescence jezelo te`ko odlo~iti o prekinitvi za~asne nez-mo`nosti za delo, saj obstaja relativna za~asnanezmo`nost za delo. O ~asu prenehanja le-tebo odlo~al poklic, delovno mesto, spol, odda-ljenost delovnega mesta od stanovanja ipd.

Permanentno ali stacionarnostanje bolezni

Ko bolezen dose`e plato in ne pri~akujemonadaljnjega izbolj{anja, vpi{emo permanent-no ali stacionarno (P ali S) stanje bolezni. To{e ne pomeni, da zdravljenja ne bomo nadalje-vali, ~e pride do ponovnega izbruha in poslab-{anja znakov bolezni.

Objektivne ugotovitve

Tu podamo kratek pregled objektivnega izvi-da (opis dejanskega trenutnega stanja, ki nambo pri spremljanju obolenja prikazal dinamikooz. potek, raz{irjenost oz. re{itev ali ponovitev).

Subjektivne ugotovitve

Podamo pregled te`av, ki jih navaja bolnik, inopis prizadetosti oz. zmanj{anja sposobnosti

(tu mislimo na bolnikove subjektivne te`ave,ki jih ima zaradi bolezni same, zaradi ocenezdravstvenega stanja oz. sposobnosti za delo).

Omejitev dela

Vpi{emo morebitno omejitev dela, ki jo sve-tujemo za bolnika. Bolnik je lahko zmo`en zasvoje (z dolo~enimi omejitvami oz. opozori-li) ali pa za drugo (preostali sposobnosti zadelo primerno) delo.

O zmanj{anju delovne zmo`nosti govo-rimo, ~e zavarovanec ne more ve~ s polnimdelovnim ~asom in normalnim delovnim u~in-kom opravljati dela na delovnem mestu, nakatero je trajno razporejen. O njej govorimotudi v tistih primerih, ko zavarovanec {e ved-no lahko dela na istem delovnem mestu kotpred nastankom invalidnosti, vendar z dolo-~enimi omejitvami. Preostala delovna zmo`-nost pomeni, da zavarovanec, pri katerem jenastalo zmanj{anje delovne zmo`nosti, gledena svoje zdravstveno stanje {e lahko opravlja»svoje« ali drugo »ustrezno delo« vsaj polovi-co delovnega ~asa ali da lahko opravlja »dru-go ustrezno delo« s polnim delovnim ~asom,bodisi po predhodni poklicni rehabilitaciji alibrez nje. O izgubi delovne zmo`nosti govo-rimo, ~e zavarovanec ni ve~ zmo`en za nobe-no delo niti s polovi~nim delovnim ~asom.»Svoje delo« je delo na tistem delovnem mestu,na katerega je bil zavarovanec trajno razpo-rejen pred nastankom invalidnosti in po kate-rem se ocenjuje invalidnost. »Drugo ustreznodelo« pa je delo na delovnem mestu, na kate-rem je zavarovanec, pri katerem se je delov-na zmo`nost zmanj{ala, glede na zdravstvenostanje {e zmo`en delati najmanj polovico pol-nega delovnega ~asa.

Izguba sposobnosti gledena stanje pred boleznijo

Za namen ocene invalidnosti (nesposobnostiza delo) opi{emo vsakr{no izgubo sposobnostiza delo glede na stanje pred boleznijo, kar sena primer lahko zgodi pri kontaktni alergiji.

Vzro~na povezava z delovnimmestom

^e je kateri koli vidik bolezni oz. zmanj{anjasposobnosti povezan s predhodno zaposlitvijoali predhodno obstoje~o boleznijo, to navede-mo na tem mestu.

Page 16: Obravnava bolnika s poklicno boleznijo – »poklicna anamneza«medrazgl.si/arhiv/mr09_3_10.pdf · M. BILBAN OBRAVNAVA BOLNIKA S POKLICNO BOLEZNIJO – »POKLICNA ANAMNEZA« MED RAZGL

M. BILBAN OBRAVNAVA BOLNIKA S POKLICNO BOLEZNIJO – »POKLICNA ANAMNEZA« MED RAZGL 2009; 48

292

Medicinsko zdravljenjev prihodnje

Podamo oceno na~ina in trajanja medicin-skega zdravljenja v prihodnje (prognoza obo-lenja oz. opredelitev kon~nosti dogajanja,kar se prav tako zahteva pri predstavitvi nainvalidski komisiji oz. pri svetovanju poklic-ne rehabilitacije).

Poklicna rehabilitacija

Ko bolezen preide v permanentno ali stacio-narno fazo, je treba pri bolniku razmisliti o po-klicni rehabilitaciji. Pomembno je, da zdravniksodeluje v tem postopku s svetovanjem osebjuza poklicno rehabilitacijo glede izbire ustrez-nih nadomestnih delovnih mest za invalidneoz. delovno nesposobne delavce.

Poklicna rehabilitacija je tisti del komplek-sne rehabilitacije, ki pomaga obravnavanimosebam razre{iti te`ave, povezane z njihovimpoklicem/delovnim uveljavljanjem.

Poklicno rehabilitacijo opredeljujejo aktiv-nosti in ukrepi, katerih cilj je omogo~iti inva-lidu, da si zagotovi in obdr`i ustrezno zapo-slitev ter v njej napreduje, kot del njegove (po-novne) vklju~itve v dru`bo, izena~eno z zdra-vimi osebami. Za uresni~itev tega cilja upo{tevana~elo potrebne skladnosti med izvedbenozmogljivostjo osebe in zahtevami dela, vsebin-sko pa to skladje vzpostavlja tako, da sku{aizkoristiti mo`nosti razvijanja in preoblikova-nja lastnosti osebe kakor tudi dela in delovnegaokolja.

Prekvalifikacija je malo o`ji pojem kom-pleksne rehabilitacije in obsega del poklicnerehabilitacije.

V invalidskem zavarovanju in preventiviinvalidnosti je pomembna preventivna dejav-nost, ki v sebi zdru`uje aktivnosti poklicneopredelitve, odgovarjajo~e dalj{e ali kraj{e,prakti~ne ali teoreti~ne izobrazbe in izbranega,v naprej potrjenega zaposlovanja (prilagaja-nje invalida na novo ali adaptirano delovnomesto – poudarek na izobra`evanju).

Med medicinsko rehabilitacijo se lahkopoka`e, da je pri{lo do posledic bolezni ali po{-kodbe, ki se ne popravljajo in ki ne dopu{~a-jo vrnitve na prej{nje delo, in se zato za~asnapoklicna nesposobnost za delo spremeni v traj-no poklicno nezmo`nost – invalidnost. To jetrenutek, ko se izbrani zdravnik odlo~i, da svo-jega varovanca po{lje na invalidsko komisijo,ki daje mnenje o trajni poklicni nezmo`nosti.

Specifi~ni biolo{ki monitoring

Dodatni diagnosti~ni testi

^e sklepamo, da gre za kontaktno urtikarijo,so v~asih potrebni glivi~ni, bakterijski in viru-sni brisi ter kulture, biopsija in vbodno testi-ranje (angl. prick test).

ZA^ETNI KLINI^NI PRISTOPK RAZPOZNAVANJU BOLEZNI,POVZRO^ENIH Z DELOVNOIZPOSTAVITVIJO

1. Hitri vpra{alnik pri razpoznavanju poklic-nih bolezniGlavni simptomi in zgodovina sedanjebolezni:• S kak{nim delom se ukvarjate?• Ali menite, da so va{e zdravstvene te`ave

povezane z va{im delom?• Ali se simptomi poslab{ajo ali izbolj{ajo,

ko ste v slu`bi oz. doma?

Pregled obremenitev, {kodljivosti in tve-ganj delovnega okolja:

• Ali ste bili oz. ste sedaj izpostavljeni prahu,plinom, aerosolom, kemikalijam, sevanju,hrupu …?

2. Podrobnej{a vpra{anja glede na za~etnisum, da obstaja poklicna bolezenVpra{alnik, ki ga izpolni pacient sam:• kronolo{ki seznam zaposlitev,• vpra{anja o izpostavitvah.

Pregled izpostavljenosti glede na vpra-{alnik:• natan~en opis sedanje zaposlitve:• naziv delovnega mesta, panoge …

(kaj se proizvaja),• leto za~etka in konca zaposlitve

(~e ni zaposlen),• opis dela – posebno tistih delov, za kate-

re pacienti menijo, da so nevarni (opisdelovnih postopkov, postopkov ~i{~enja),

• delovni ~as,• trenutna izpostavljenost fizikalnim,

kemijskim, biolo{kim in psiholo{kimnevarnostim ter obremenitvam,

• kak{no je ravnanje z nevarnimi snovmi,kako je urejeno tehni~no varstvo (ven-tilacija …),

• uporaba osebne varovalne opreme,

Page 17: Obravnava bolnika s poklicno boleznijo – »poklicna anamneza«medrazgl.si/arhiv/mr09_3_10.pdf · M. BILBAN OBRAVNAVA BOLNIKA S POKLICNO BOLEZNIJO – »POKLICNA ANAMNEZA« MED RAZGL

MED RAZGL 2009; 48

293

• spremembe na~ina (ali koli~ine) dela,uvedba novih materialov;

• pregled kronolo{kega seznama zaposli-tev in z njimi povezanih izpostavitev.

Raziskave povezav med delom in glavnimisimptomi:• klini~na dejstva,• podobne raziskave povezav,• morebitne podobne te`ave pri drugih

delavcih.

Doma~e okolje:• potencialne izpostavitve doma (stavba:

starost, gretje, izolacija, voda, plini, barve),• hobiji,• popoldansko delo (uporaba razli~nih

kemi~nih substanc, pesticidov …),• bivalno okolje, onesna`eno zaradi bli`-

nje industrije, odlagali{~a …,• prenos nevarnosti iz delovnega okolja

(z obleko …).

Vpra{alnik o izpostavljenosti

Datum rojstva: ______________________________________ Spol: M @

1. Ali ste pri sedanji zaposlitvi izpostavljeni ~emu od spodaj na{tetega?

kovine Ne Da

prah ali vlakna Ne Da

kemikalije Ne Da

pare Ne Da

sevanje Ne Da

hrup, vibracije Ne Da

ekstremna vro~ina ali mraz Ne Da

biolo{ki agensi Ne Da

2. Ali ste bili v preteklosti izpostavljeni ~emu od zgoraj na{tetega?

Ne Da

3. Ali je kateri od ~lanov gospodinjstva v stiku s kovinami, prahom, vlakni,kemikalijami, parami, sevanjem ali biolo{kimi agensi?

Ne Da

^e ste na katero koli vpra{anje zgoraj odgovorili z »Da«, opi{ite svojo izpostavljenostpodrobneje – kako ste bili izpostavljeni, ~emu ste bili izpostavljeni. ^e potrebujeteve~ prostora za odgovor, prosimo, uporabite dodaten list papirja.

4. Ali poznate imena kovin, prahu, vlaken, kemikalij, par ali sevanja, ki ste jim (bili)izpostavljeni?

Ne Da – na{tejte:

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5. Ali so te snovi v stiku z va{o ko`o ali obla~ili? Ne Da

6. Ali delovna obla~ila perete doma? Ne Da

7. Ali se v slu`bi tu{irate? Ne Da

Page 18: Obravnava bolnika s poklicno boleznijo – »poklicna anamneza«medrazgl.si/arhiv/mr09_3_10.pdf · M. BILBAN OBRAVNAVA BOLNIKA S POKLICNO BOLEZNIJO – »POKLICNA ANAMNEZA« MED RAZGL

M. BILBAN OBRAVNAVA BOLNIKA S POKLICNO BOLEZNIJO – »POKLICNA ANAMNEZA« MED RAZGL 2009; 48

294

8. Ali vonjate snovi, s katerimi delate? Ne Da

9. Ali uporabljate za{~itno opremo, kot so maske, rokavice, respirator, za{~ito za sluh?

Ne Da – na{tejte za{~itno opremo, ki jo uporabljate:

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

10. Ali so vam svetovali osebno varovalno opremo? Ne Da

11. Ali ste bili pou~eni o uporabi osebne varovalne opreme? Ne Da

12. Ali si roke umivate z raztopili? Ne Da

13. Ali na delovnem mestu kadite? Ne Da

14. Ali na delovnem mestu jeste? Ne Da

15. Ali ima kateri va{ sodelavec nenavadne simptome ali simptome, podobne va{im?

Ne Da

16. Ali ima kateri va{ dru`inski ~lan nenavadne simptome ali simptome, podobneva{im?

Ne Da

17. Ali opa`ate spremembe v zdravju svojih doma~ih `ivali? Ne Da

18. Ali kak{ne dolo~ene dejavnosti poslab{ajo va{e simptome? Ne Da

19. Ali se va{i simptomi izbolj{ajo ali poslab{ajo na delovnem mestu?

V doma~em okolju? Ne Da

Med vikendi? Ne Da

Na dopustu? Ne Da

20. Ali se je v va{i slu`bi v zadnjih mesecih kaj spremenilo (delovne naloge, delovnipostopki, delo preko polnega delovnega ~asa)?

Ne Da

^e ste na vpra{anja od {t. 15 do 20 odgovorili z »Da«, spodaj obrazlo`ite:

Page 19: Obravnava bolnika s poklicno boleznijo – »poklicna anamneza«medrazgl.si/arhiv/mr09_3_10.pdf · M. BILBAN OBRAVNAVA BOLNIKA S POKLICNO BOLEZNIJO – »POKLICNA ANAMNEZA« MED RAZGL

MED RAZGL 2009; 48

295

Poklicna anamneza

Profil delovnega mesta Datum rojstva: ___________________________________ Spol: M @

Naslednja vpra{anja se nana{ajo na va{o zadnjo zaposlitev:

Naziv delovnega mesta: ______________________________________________________________________________________________________

Vrsta industrije: ___________________________________________________________________________________________________________________

Ime delodajalca: ___________________________________________________________________________________________________________________

Datum za~etka zaposlitve: _________________________________________________________________________________________________

Ali {e vedno delate na tem delovnem mestu? Da Ne

^e »Ne«, kdaj se je zaposlitev kon~ala? _____________________________________________________________________________

Opi{ite svoje delo: _______________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

V spodnjo tabelo vpi{ite vse svoje zaposlitve, vklju~no s kratkotrajnimi zaposlitvami,sezonskimi deli, zaposlitvami s kraj{im delovnim ~asom in slu`enjem voja{kega roka.

Datum za~etka Naziv in opis delovnega Izpostavljenosti* Za{~itna in konca zaposlitve mesta oprema

* Na{tejte kemikalije, prah, vlakna, pare, sevanje, biolo{ke agense (npr. plesni, virusi) in fizikalne agense(npr. ekstremno vro~ino, mraz, vibracije, hrup), ki ste jim bili izpostavljeni na tem delovnem mestu.

Page 20: Obravnava bolnika s poklicno boleznijo – »poklicna anamneza«medrazgl.si/arhiv/mr09_3_10.pdf · M. BILBAN OBRAVNAVA BOLNIKA S POKLICNO BOLEZNIJO – »POKLICNA ANAMNEZA« MED RAZGL

M. BILBAN OBRAVNAVA BOLNIKA S POKLICNO BOLEZNIJO – »POKLICNA ANAMNEZA« MED RAZGL 2009; 48

296

Ali ste kdaj na delovnem mestu ali v prostem ~asu bili v stiku z na{tetim preko vdihavanja,dotikanja in zau`itja (po`iranja). ^e »Da«, prosimo, ozna~ite kvadratek pred imenom.

σ kisline

σ alkoholi (industrijski)

σ baze

σ amonijak

σ arzen

σ azbest

σ benzen

σ berilij

σ kadmij

σ ogljikov tetraklorid

σ klorirani naftaleni

σ kloroform

σ kloropren

σ kromati

σ premogov prah

σ diklorobenzen

σ etilen dibromid

σ etilen diklorid

σ steklena vlakna

σ halotan

σ izocianati

σ ketoni

σ svinec

σ mangan

σ `ivo srebro

σ metilen klorid

σ nikelj

σ PBB-ji

σ PCB-ji

σ perkloroetilen

σ pesticidi

σ fenol

σ fosgen

σ sevanje

σ pe{~en prah

σ silicijev dioksid

σ topila

σ stiren

σ smukec (talk)

σ toluen

σ TDI ali MDI

σ trikloroetilen

σ trinitrotoluen

σ vinilklorid

σ hlapi pri varjenju

σ rentgenski `arki

σ drugo (navedi): ______________________________________

__________________________________________________________________

1. Ali ste bili kdaj odsotni z dela ve~ kot en dan zaradibolezni, povezane z delom? Ne Da

2. Ali so vam kdaj svetovali spremembo delovnega mestaali delovnih nalog zaradi zdravstvenih te`av ali po{kodb? Ne Da

3. Ali se je va{ delovni postopek v zadnjem ~asu spremenil? Ne Da

4. Ali je na va{em delovnem mestu slabo prezra~evanje? Ne Da

Vpra{alnik o poklicni izpostavljenosti

Page 21: Obravnava bolnika s poklicno boleznijo – »poklicna anamneza«medrazgl.si/arhiv/mr09_3_10.pdf · M. BILBAN OBRAVNAVA BOLNIKA S POKLICNO BOLEZNIJO – »POKLICNA ANAMNEZA« MED RAZGL

MED RAZGL 2009; 48

297

LITERATURA

1. Bilban M. Medicina dela. Ljubljana: ZVD Zavod za varstvo pri delu; 1998.2. Fatur Videti~ A, [ilc T. Ocenjevanje delovne zmo`nosti. PIZ – IK II. stopnje. In: Simpozij Ocenjevanje delovne

zmo`nosti, invalidnosti in telesne okvare pri kardiolo{kih bolnikih. Ljubljana: Klini~ni oddelek za kardiologijoKC Ljubljana, Zdru`enje kardiologov Slovenije; 1998. p. 47–56.

3. Bilban M. Medicina dela za {tudente tehni{ke varnosti. Ljubljana: ZVD Zavod za varstvo pri delu; 2005.4. Dodi~ FM. Ocena izpostavljenosti delavcev pri dolo~anju poklicne bolezni in bolezni, povezane z delom.

In: Bilban M, ed. Medicina dela za zdravnike dru`inske medicine. Ljubljana: Zdru`enje za medicino dela, pro-meta in {porta; 2002. p. 39–45.

5. Dodi~ FM. Poklicne bolezni. In: Bilban M, ed. Medicina dela za zdravnike dru`inske medicine. Ljubljana: Zdru-`enje za medicino dela, prometa in {porta; 2002. p. 53–9.

6. Bilban M. Prva pomo~ v delovnem okolju. Ljubljana: ZVD Zavod za varstvo pri delu; 2003.

1. Ali stanujete poleg ali v bli`ini industrijskega obrata, poslovnihprostorov, odlagali{~a ali nestanovanjskega poslopja? Ne Da

2. Kaj od naslednjega imate doma?Prosimo, obkro`ite.

Klimatska naprava ^istilec zraka Centralno ogrevanje (plinsko ali oljno)

Plinska pe~ Elektri~na pe~ Kamin

Pe~ na les Vla`ilec zraka

3. Ali ste v zadnjem ~asu kupili novo pohi{tvo ali parket,obnovili pohi{tvo ali prenavljali svoj dom? Ne Da

4. Ali ste v zadnjem ~asu toplotno izolirali svoj dom? Ne Da

5. Ali za za{~ito doma, vrta ali doma~ih `ivali uporabljate pesticideali herbicide (uni~evalce mr~esa in plevela; pr{ila proti bolhamin klopom, ovratnice, pra{ke ali {ampone)? Ne Da

6. Ali imate vi ali ~lan va{ega gospodinjstva hobi ali obrt? Ne Da

7. Ali sami popravljate svoj avto? Ne Da

8. Ali ste zaradi zdravstvenih te`av kdaj zamenjali prebivali{~e? Ne Da

9. Ali pijete vodo iz zasebnega zajetja, mestnega (javnega) vodovoda ali ustekleni~eno

vodo? __________________________________________________________________________________________________________________________

10. Katerega leta (pribli`no) je bil zgrajen va{ dom? _______________________________________________

^e ste na katero od vpra{anj odgovorili z »Da«, prosimo, obrazlo`ite.

Okoljska anamneza

Page 22: Obravnava bolnika s poklicno boleznijo – »poklicna anamneza«medrazgl.si/arhiv/mr09_3_10.pdf · M. BILBAN OBRAVNAVA BOLNIKA S POKLICNO BOLEZNIJO – »POKLICNA ANAMNEZA« MED RAZGL

M. BILBAN OBRAVNAVA BOLNIKA S POKLICNO BOLEZNIJO – »POKLICNA ANAMNEZA« MED RAZGL 2009; 48

298

7. Su{nik J. Erogonomska fiziologija. Radovljica: Didakta; 1992.8. Vali} F. Zdravstvena ekologija. Zagreb: Medicinska naklada; 2001.9. [ari} M, @u{kin E. Medicina rada i okoli{a. Zagreb: Medicinska naklada; 2002.

10. Vidakovi~ A. Osnovi medicine rada. Beograd: CIBIF MF Univerziteta u Beogradu; 2002.11. La Dou J. Occupational & Environmental Medicine. Upper Saddle River: Prentice – Hall International Inc; 1997.12. McCunney RJ. A Practical Approach to Occupational and Environmental Medicine. Philadelphia: Lippincott

Williams & Wilkins; 2003.

Prispelo 16. 3. 2009