DATOS PARTICIPANTE Nome e Apelidos: _______________________________________________________________ D.N.I._________________________________Data de Nacemento: _____________________ Enderezo: ______________________________________________________________________ Concello: _______________ C.P.: __________ E-Mail_________________________________ Teléfono/s: _____________________________________________________________________

Sada, _______ de __________ de 20__

Asdo.:

Autorizo a realización de fotografías cos participantes desta actividade organizada pola

Dirección Xeral de Xuventude da Xunta de Galicia en colaboración co CONCELLO DE SADA e a súa publicación nas webs das entidades mencionadas e redes sociais (Twitter,

Facebook…etc). En caso de negarse marque o seguinte recadro �. Conforme ao establecido na Ley Orgánica 15/1999 de Protección de Datos de Carácter

Personal, accedo que os datos personais proporcionados voluntariamente sexan incorporados nun ficheiro propiedade e responsabilidade do Concello de Sada, autorizando expresando a

utilización dos mesmos para a realización de comunicación periódicas incluíndo as que se realicen vía correo electrónico. � Acepto � Non acepto

Data entrega: Selo da entidade: