objetivos de control glucémico en diabetes 2 · intolerancia a la glucosa como frcv supervivencia...

Objetivos de control

glucémico en diabetes 2

Jesús Castillo

Médico A.P Monistrol de Montserrat

Josep Cañellas

Médico A.P Balsareny

Retinopatía

Diabética

Primera causa de

ceguera en adultos

Nefropatía

Diabética

Primera causa de

insuficiencia renal terminal

Enfermedad

Cardiovascular

ACV

Incremento mortalidad 2 – 4 veces por

enfermedad CV y ACV

Neuropatía

Diabética

Primera causa de

amputación no

traumática de EEII

8/10 individuos con

diabetes muere por

enfermedad CV

Diabetes “Alteración metabólica principalmente caracterizada por

una elevación de la glucemia y por complicaciones

microvasculares y cardiovasculares que incrementan

sustancialmente la morbilidad y la mortalidad asociada con la

enfermedad y que reducen la calidad de vida”( ADA 2000)

Control glucémico:

HbA1c < 7 %

Glucemia capilar preprandial 70 –130 mg/dl

Glucemia capilar posptrandial < 180 mg/dl

Presión arterial < 130/80

Control lipídico:

Colesterol LDL < 100 mg/dl

Triglicéridos < 150 mg/dl

Colesterol HDL > 40 mg/dl (V) > 50 mg/dl (M)

Abandono del tabaco

Lograr y mantener un peso adecuado. Si es posible, el índice de masa

corporal debe ser < 25 Kg/m2

Objetivos de control en personas con

diabetes

Adaptada de American Diabetes Asociation. Diabetes Care 2011;31 Sppl 1: s12-s54

Ministerio 20071 Guia RedGDPS 20112

HbA1c % <7 < 7

Glucemia preprandial mg/dL -- --

Glucemia postprandial mg/dL -- --

PA mmHg ≤ 140/80 ≤ 140/80

c-LDL mg/dL -- < 100

c-HDL mg/dL -- > 40 *

TG mg/dL -- < 150

* >50 para mujeres

HbA1c : Hemoglobina glicosilada; c-LDL: Colesterol LDL; c-HDL: Colesterol HDL; TG: Triglicéridos;

1. Guía de Práctica Clínica sobre Diabetes tipo 2. Ministerio de sanidad y consumo. Madrid. 2007.

2. Cano Pérez JF. Guía RedGDPS. Barcelona. Elsevier. 2011

Objetivos de control en personas con

diabetes

Importancia relativa del control de cada FR

según complicaciones en la DM2

Retinop Nefrop Coronaria Cerebral Periférica Neuropatía

Genética ++ ++ ++ ++ ++ +

Etnia +/- +/- +/- +/- +/- +/-

Tiempo

evolución

++ ++ + + + ++

Glucemia ++ ++ +/- +/- +/- ++

Presión

arterial

++ ++ ++ ++ + -

Lípidos + + ++ ++ ++ -

Tabaco + + ++ ++ ++ +

Obesidad + + + + + +

Adaptado de Marshall, S. BMJ 2006;333;475-480

++ Intensa

+ Moderada

+/- Dudosa

- Negativa

Complicaciones

microvasculares

(nefrotatía, ceguera)***

Amputación o

afección severa de

vasos periféricos ***

Ictus*

Muertes

relacionadas con

DM***

21%

37%

12%

43%

IAM*** 14%

1%

HbA1c

Stratton IM et al. (UKPDS 35). BMJ 2000; 321: 405–412.

Descenso de HbA1c y morbimortalidad (UKPDS)

* p<0.05

** p<0.01

*** p<0.001

Complicaciones

microvasculares

(nefrotatía, ceguera)**

Afectación vascular

periférica ***

Ictus*

Muertes

relacionadas con

DM***

32%

37%

44%

49%

IAM 21%

* p<0.05

** p<0.01

*** p<0.001

1O

mmHg

PAS

Descenso de la PA y morbimortalidad (UKPDS)

UKPDS-23. BMJ .1998; 316: 823–828

Eventos

cardiovasculares

mayores*

Ictus* 21%

21%

IAM* 22%

* p<0.05

38,6

mg/dl

Colesterol

LDL

Descenso de cLDL y morbimortalidad

CTT Collaborators. Lancet .2008; 371: 117-125

Impacto de los diferentes factores de riesgo

cardiovascular sobre el riesgo coronario(UKPDS)

UKPDS-23. BMJ .1998; 316: 823–828

Colesterol–LDL (p <0,0001) ▲ 39 mg/dl ▲57 % riesgo coronario

Colesterol -HDL (p <0,0001) ▼3,9 mg/dl ▲15 % riesgo coronario

HbA1c (p =0,002) ▲ 1 punto ▲11 % riesgo coronario

PAS (p =0,007) ▲ 10 mm Hg ▲15 % riesgo coronario

Tabaquismo (p =0,056) Fumar ▲41 % riesgo coronario

El hombre realmente culto no se avergüenza de hacer preguntas a los menos

instruidos. (Lao-Tsé 老子)‏

Evidencias en hiperglucemia y

enfermedad macrovascular

¿ES LA HIEPERGLUCEMIA DE

RANGO NO DIABÉTICO F DE R

DE ENFERMEDADES

CARDIOVASCULARES?

Desayuno comida cena

Endotelio

Stress

oxidativo Oxidación deLDL

FVIIa

Disfunción

endotelial

Aterosclerosis

Consumo antioxidantes

Hipertrigliceridemia

Ceriello A Diabetes Metab Rev 2000; 125-132

Hiperglucemia posprandial y riesgo cardiovascular

Glucemia y riesgo CV

Glucemia Coutinho. Diabetes Care 1999; 22: 233-240

Metaanálisis de 20 estudios.

95.783 sujetos no diabéticos

seguidos durante 12,4 años

Glucemia y riesgo CV

Glucemia

70 90 110 130 150 170 190 210 mg/dl

Riesgo relativo

Enfermedad CV

3

2,5

2

1,5

1

G. basal

G. PP 2h

Coutinho. Diabetes Care 1999; 22: 233-240

Metaanálisis de 20 estudios.

95.783 sujetos no diabéticos

seguidos durante 12,4 años

INTOLERANCIA A LA GLUCOSA COMO FRCV Supervivencia acumulada por ECV (CI y AVC). Funagata Study (Japón).

2016 normales, 382 intolerantes, 253 DM2. Seguimiento 7 años.

1.00

0.98

0.96

0.94

0.92

0

Normal

GBA (GB 110-125)

DM (GB > 126)

0 1 2 3 4 5 6 7

Año

Supervivencia según ADA 97

HR 1,1 (ns)

Tominaga et al, Diabetes Care 1999; 22: 920-924.

INTOLERANCIA A LA GLUCOSA COMO FRCV Supervivencia acumulada por ECV (CI y AVC). Funagata Study (Japón).

2016 normales, 382 intolerantes, 253 DM2. Seguimiento 7 años.

Normal

IG (G2h 140-200)

DM (G2h > 200)

1.00

0.99

0.98

0.97

0.96

0.95

0.94

0

0 1 2 3 4 5 6 7

Año

Supervivencia según OMS 85

HR 2,2

1.00

0.98

0.96

0.94

0.92

0

Normal

GBA (GB 110-125)

DM (GB > 126)

0 1 2 3 4 5 6 7

Año

Supervivencia según ADA 97

HR 1,1 (ns)

Tominaga et al, Diabetes Care 1999; 22: 920-924.

Los valores de glucemia a las 2 horas de la SOG

predicen mejor la mortalidad CV que las

glucemias basales en población general (Estudio

DECODE)

DECODE Study Group. Lancet 1999; 354:617-621

2,5

2,0

1,5

1,0

0,5

0,0

<110

Glucosa en ayunas (mg/dl)

110-125 126-140 140

<140

140-200

200

Rie

sg

o r

ela

tivo

mo

rtali

dad

CV

GPP 2h

>200

140-200

<140

‹#›

BENEFICIOS DEL TRATAMIENTO INTENSIVO

CON INSULINA EN LA DIABETES

Hb

A1c (

%)

11

10

9

8

7

6

5 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Años

Convencional 9,1%

Intensivo 7,2%

DCCT,1993

Tipo 1

Kumamoto,1995

Tipo 2

UKPDS,1998

Tipo 2

Convencional 9,4%

Intensivo 7,1%

Años

9

0

Hb

A1c (

%)

12

11

10

8

6

5

7

1 2 3 4 5 6 9

0 6

7

8

0 3 6 9 12 15

Hb

A

1c

(%

)

Años

Convencional 7,9%

Intensivo 7,0%

BENEFICIOS DEL TRATAMIENTO INTENSIVO

CON INSULINA EN LA DIABETES TIPO 1

Reducción del riesgo relativo

Retinopatía 76%

Nefropatía 56%

Neuropatía 60%

Eventos CV 44% (n.s.)

1.441 DM1 de EEUU y Canadá

Edad media: 27 años. Duración: 9 años

DCCT (The Diabetes Control and Complications Trial). N Engl J Med 1993; 329:978-986

Hb

A1

c (

%)

11

10

9

8

7

6

5 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Años

Terapia convencional 9,1%

Terapia intensiva 7,2%

Limite superior

de la normalidad

- 1,9%

HbA1c

EFECTO DEL TRATAMIENTO INTENSIVO CON INSULINA EN LA

DIABETES TIPO 2 (ESTUDIO KUMAMOTO, 1995)

Reducción del riesgo relativo

Retinopatía 69% (13 vs 38%)

Nefropatía 70% (10 vs 30%)

Neuropatía 64% (13 vs 65%)

Eventos CV: 1 en cada grupo

110 DM2 japoneses, edad: 49 a, IMC:21

no HTA, ni obesos ni hipercolesterolémicos.

Convencional

Intensivo

Años

9

0

Hb

A1c (

%)

12

11

10

8

6

5

7

1 2 3 4 5 6

- 2,3%

HbA1c

7,1%

9,4%

Ohkubo Y et al, Diabet Res Clin Pract 1995

‹#›

‹#›

Reducción del riesgo relativo por tratamiento intensivo (HbA1c 6,0%) frente al

convencional

60

50

40

30

20

10

0

IM no fatal, ACV

y muerte CV† Total de

eventos CV

57%

P=0,02

42%

P=0,02

ACV=Accidente cardiovascular; CV=cardiovascular; DCCT=Ensayo de control de diabetes y complicaiones (Diabetes Control and Complications Trial);

EDIC=Epidemiología de las intervenciones de diabetes y complicaciones (Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications);

HbA1c=hemoglobina A1c; IM=infarto de miocardio

*Grupo de tratamiento intensivo ( 3 inyecciones de insulina/día o bomba de insulina, prueba de glucosa en sangre frecuente, y HbA1c 6%) frente al

grupo con tratamiento convencional (1–2 inyecciones de insulina/día y prueba de glucosa en orina/sangre) †Subanálisis de los resultados más severos

Adaptado de Nathan DM, et al. N Engl J Med. 2005; 353: 2643–2653.

N=1422 pacientes con

diabetes tipo 1 tratados

entre 1983 y 1993

(seguimiento medio de 6,5

años); 1340 pacientes se

siguieron posteriormente

hasta 1 de febrero de 2005

(seguimiento medio total 17

años). Edad media en el

momento del análisis,

45 ± 7 años.

Re

du

cc

ión

de

l ri

es

go

re

lati

vo

(%

) En el estudio del DCCT/EDIC el control estricto de la

glucosa redujo el riesgo CV a largo plazo

¿que efecto tendría un abordaje multifactorial de la DM2 ?

Aterosclerosis


Aterosclerosis

Estilo de Vida


Aterosclerosis

Dislipemia

Estatinas Fibratos

Estilo de Vida


Aterosclerosis

Dislipemia

Estatinas Fibratos

Estilo de Vida

Hipertensión

IECA ARA II

-bloqueantes Calcioantagonistas

Aspirina Clopidogrel

Agregación y Activación Plaquetaria


Aterosclerosis

Dislipemia

Estatinas Fibratos

Estilo de Vida

Hipertensión

IECA ARA II


Aspirina Clopidogrel

Agregación y Activación Plaquetaria

Hiperglicemia Insulinorresistencia

Insulina Metformina

Acarbosa


Aterosclerosis

Dislipemia

Estatinas Fibratos

Estilo de Vida

Hipertensión

IECA ARA II


Steno-2: Porcentaje de pacientes diabéticos que

alcanzan objetivos con tratamiento intensivo.

Gaede P et al. N Engl J Med. 2003;348:383-393.

80

70

60

50

40

30

20

10

0 Hemoglobina

Glicosilada

<6.5%

Colesterol

<175 mg/dL

Triglicéridos

<150 mg/dL

PAS

<130 mm Hg

PAD

<80 mm Hg

P = .06

P < .001

P < .19

P < .001

P < .21 Terapia intensiva

Terapia convencional

Pacie

nte

s (

%)

Media seguimiento 7.8 Años

Gaede P et a. N Engl J Med 2003:348:383-393

HbA1c (%) Colesterol total (mg/dl)

TA sistólica (mm Hg)

TA diastólica (mm Hg) Triglicéridos (mg/dl)

LDL colesterol (mg/dl)

11

10

9

8

7

6

5

350

300

250

150

100

50

170

160

150

140

130

120

110

200

175

150

125

100

75

50

95

90

85

80

75

70

65

350

300

250

200

150

100

50

0 1 2 3 4 5 6 7 8 0 1 2 3 4 5 6 7 8

200

Años de seguimiento

-10

-4 -50

-34

-47 -0,7

Steno 2: parámetros de control

- Convencional

- Intensivo Diferencias entre grupos

Gaede P et al: N Engl J Med 2003:348:383-393

Estudio Steno 2: Reducción de complicaciones



0.0 0.5 1 1.5 2.0 2.5

Riesgo relativo

Nefropatía

Retinopatía

Neuropatía

Autonómica

Neuropatía

Periférica

Valor p

0,39 (0,17-0,87)

0,42 (0,21-0,86)

0,37 (0,18-0,79)

1,09 (0,54-2,22)

0.003

0.02

0.002

0.66

60% C. Microvasculares



0.0 0.5 1 1.5 2.0 2.5

Riesgo relativo

Nefropatía

Retinopatía

Neuropatía

Autonómica

Neuropatía

Periférica

Valor p

0,39 (0,17-0,87)

0,42 (0,21-0,86)

0,37 (0,18-0,79)

1,09 (0,54-2,22)

0.003

0.02

0.002

0.66

60% C. Microvasculares

60

50

40

30

20

10

0

0 1 2 3 4 5 6 7 8

Años de seguimiento

p=0.007

Even

tos

cad

iovasc

ula

res

com

bin

ad

os

(%)

53% Eventos

Cardiovasculares

Intensivo

Convencional

objetivos de control glucémico en diabetes 2 · intolerancia a la glucosa como frcv supervivencia...

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